חומר רקע

דוח מבקר המדינה | אייר התשפ״ ג | מאי 2023 משרד הבריאות אשפוז ילדים בבתי חולים שם של הדוח שם של הדוח | 849 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים אשפוז ילדים בבתי חולים בסוף שנת2020 היו בישראל כ- 3.05 מיליון ילדים בקבוצת הגיל0 - 18 ( כשליש מאוכלוסיית המדינה) . רפואת ילדים (פדיאטרייה- Pediatrics ,) עוסקת באוכלוסיית התינוקות, הילדים והמתבגרים דהיינו, על פי המקובל בארץ , החל בלידה ועד גיל18 ,. רפואת ילדים היא ענף רפואי ייחודי המחייב התייחסות פרטנית למאפייני המטופלים ובהם גודל גופם ואיבריו השונים, המתפתחים ,עם השנים. הטיפול בילדים בקהילה וכך גם במרפאות ובמחלקות האשפוז שבבתי החולים (להלן גם - בתיה"ח), דורש גישה המתאימה לילדים, ולא פעם גם אמצעים השונים מאלו המיועדים לטיפול במבוגרי ם. מלבד הצוות הרפואי, הכולל את הרופאים, האחיות וצוות המקצועות הפָּרא- רפואיים, פועלים במחלקות האשפוז שבבתיה"ח מורים וגננות המספקים לילדים המאושפזים מסגרת חינוכית, וזאת מתוקף חוק חינוך לילדים חולים. גם הוריו של הילד המאושפז הם גורם משמעותי במהלך אשפוזו, הן מ בחינת מעורבותם בטיפולים, הן בנוגע לקבלת ההחלטות לגביו והן בשל הצורך ללוות אותו במהלך האשפוז . חלק מהילדים המתאשפזים במחלקות הילדים שבבתיה"ח מגיעים לאשפוז מתוכנן לצורך טיפול במחלה או לשם פעולה רפואית, חלקם מופנים מהמחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), ויש שהועברו מבי ת חולים אחר. מרבית האשפוזים קצרים, ואולם לעיתים תקופת האשפוז ארוכה. | 850 | אשפוז ילדים בבתי חולים 129,000 91% 691,000 יותר מ - 50% מספר הילדים שאושפזו במחלקות ילדים בשנת2021 , חלקם יותר מפעם אחת ה תפוסה ה ממוצעת במחלקות ה אשפוז ה כלליות (ובכללן )ילדים בישר א ל ב - 2019 , מול 76% במדינות ה- OECD . בתשע (כ- 43% ) מתוך21 מחלקות הילדים שבבתיה"ח התפוסה הייתה שווה ל תפוסה ה ממוצע ת במחלקות האשפוז הכלליות או גבוהה ממנה מספר ימי ה אשפוז המצטבר במחלקות הילדים1 בשנת 2021 . בשנת 2050 הוא צפוי להיות 1,158,000 מ חדרי האשפוז במחלקות הילדים בבתי ,ה"ח העמק כרמל, שניידר והלל יפה מיועדים לשלושה מאושפזים . מסמך הנחיות ה תכנון לבתי חולים כלליים מ אפריל 2007 בנוגע למחלקות חדשות הנבנות או משופצות קובע כי בחדרי האשפוז במחלקה יהיו שתי מיטות 21 - ( 2% ) 7 מתוך 21 15.4 שבועות 553 מספר המיטות בתקן שהופחתו במחלקות הילדים מ- 2009 ( 1,089 מיטות) ועד 2020 ( 1,068 .)מיטות בתקופה זו עלה מספר הילדים בישראל בכ - 23% ב הית "ח ש בהם אין במלר"ד ילדים במשמרת ה ערב רופא מומחה ברפואה דחופה או ב רפואת ילדים זמן ה המתנה ה ממוצע לניתוח כריתת שקדים לילדים בבתי חולים ציבוריים בשנת2022 ילדים ה מתינ ו ב אפריל2022 למסגרות אשפוז או לטיפול יום ;פסיכיאטרי258 מהם המתינו לאשפוז פסיכ יאטרי ו זמן ההמתנה היה 3 - 7 חודשים ; 295 ,המתינו לטיפול יום וזמן ההמתנה היה 3 - 12 חודשים 1 כולל מחלקות לטיפול מיוחד ביילוד )(פגיות , המהוות כ- 34% ממיטות האשפוז באגף הילדים . | 851 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים פעולות הביקורת בחודשים פברואר עד אוקטובר2022 בדק משרד מבקר המדינה את מצב האשפוז במחלקות הילדים בבתיה"ח הציבוריים- הכלליים. כמה מהנושאים שנבדקו: תכנון מערך אשפוז הילדים בבתי החולים והמצב בפועל; יחידות ומחלקות ייעודיות לטיפול בילדים )(טיפול נמרץ, מלר"ד, מחלקות כירורגיות; אשפוז ילדים במחלקת ילדים שאינה מתאימה למצבם; הכ"רה של משרד הבריאות ב"בית חולים לילדים; חוויית המטופל ומלוויו; כוח ה אדם ה ,רפואי ה סיעודי ו ה פרא-רפואי; שמירה על שגרה לימודית במהלך האשפוז; אשפוז בית לילדים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות; ב- 21 :בתי חולים כמפורט להלן11 בתי חולים כלליים ממשלתיים2, שבעה בתי חולי ם של הכללית3 ו :שני בתי חולים ציבוריים המרכז הרפואי הדסה ובית החולים אסותא באשדוד; בארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית (להלן- הכללית), מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת ולאומית שירותי בריאות ובמשרד החינוך . בדיקת השלמה נעש תה בנציבות שירות המדינה . ב מסגרת הביקורת נשלחו שאלונים לכל בתי החולים שנכללו בביקורת. כמו כן, התקיימו שיחות במסגרת ארבע קבוצות מיקוד, שבהן השתתפו28 הורים לילדים שהיו בני0 - 17 בזמן האשפוז ואושפזו במחלקות ילדים בשנים2020 - 2022 לתקופה של לפחות יומיים4 , וזאת לצורך קבלת עמדתם בנוגע לחוויית המטופל והוריו המלווים . תמונת המצב העולה מן הביקורת תוכנית לאומית למספר מיטות האשפוז במחלקות הילדים: בשנים2009 עד2020 עלה מספר הילדים בישראל בשיעור של כ- 23% . עם זאת , בתקופה זו ירד מספר המיטות בתקן במחלקות ה ילדים ב- 21 , מ- 1,089 מיטות ב- 2009 ל- 1,068 ב- 2020 . מספר הילדים שאושפזו במחלקות ה ילדים בשנת2021 היה 129,000, חלקם יותר מפעם אחת, ומספר ימי האשפוז המצטבר במחלקות הילדים בשנה זו היה כ- 425,000 (לא כולל אשפוז במחלקות .)לטיפול מיוחד ביילוד לפי אחד התרחישים המובאים ב תמ"א49 (תוכנית מתאר ארצית )למוסדות הבריאות, משנת2020 עד שנת2050 יגדל מספר ימי האשפוז באגפי הילדים בכ- 68% (מ- 691,000 בשנת2020 ל- 1.158 מיליון ימי אשפוז בשנת2050 , כולל אשפוז .)במחלקות לטיפול מיוחד ביילוד עלה שמשרד הבריאות לא הכין תו כנית אופרטיבית להפעלת בתי החולים ולא קבע יעדי יסוד ארוכי טווח למערכת האשפוז- מספר המיטות ל- 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים ומשך האשפוז הממוצע במחלקות 2 המרכז הרפואי זיו, רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם, המרכז הרפואי הלל יפה, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא תל השומר, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (איכילוב), המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, המרכז הרפואי ע"ש ברזילי, המרכז הרפואי לגליל, המרכז הרפואי בני ציון, המרכ ז הרפואי שמיר ומרכז רפואי צפון (להלן גם- .)פוריה 3 מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, המרכז הרפואי קפלן, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מרכז רפואי .העמק, מרכז רפואי כרמל, מרכז רפואי מאיר ומרכז רפואי יוספטל 4 מרבית הילדים היו מאושפזים ימים ספורים למעט ילד אחד שאושפז לתקופה ממושכת העולה על שבעה ימים . | 852 | אשפוז ילדים בבתי חולים :תפוסת המיטות במחלקות הילדים בשנת2019 ב- 10 (כ- 48% ) מתוך21 מחלקות הילדים שבבתיה"ח התפוסה הייתה שוו ה לממוצע התפוסה במדינות ה- OECD במחלקות האשפוז הכלליות (ובכללן ילדים) או נמוכה ממנו . ב- 11 מחלקות התפוסה הי ית ה גבוה ה מהממוצע במדינות ה - OECD ( באשפוז הכללי76% ). בולטים במיוחד בשיעור י התפוסה ,הגבוהים בתי החולים הדסה עין כרם, הדסה הר הצופים, רמב"ם, שניידר, קפלן שיבא - ספרא, וכן איכילוב-דנה, שבהם התפוסה הייתה יותר מ- 94% . ברמת הממוצע המחוזי ( השיעור הגבוה ביותר הוא במחוז תל אביב133% .)אשר ל מצב בפריפריה - במחוז צפון התפוסה הממוצעת הייתה 61% ובמחוז דרום75% . אומנם התפוסה הממוצעת במחוז דרום הייתה יחסית נמוכה- 75% , אול ם ב"מרכז- העל" סורוקה של הכללית בבאר שבע הייתה תפוסה גבוהה של87% . רופאי ילדים בקהילה ו רופאים מומחים: ההתמחות ברפואת ילדים חשובה למתן ה טיפול ה רפואי ה מיטבי לילדים חולים. רופא מומחה ברפואת ילדים המטפל בילדים בקהילה לומד לאבחן היטב מחלות, לתת טיפול מתאים ולנהל מקרי מחלה מורכבים בצורה טובה. טיפול של רופא מומחה ברפואת ילדים גם יכול למנוע החמרה של המחלה והפניה מיותרת למלר"ד וכן יכול לצמצם אשפוזים חוזרים ולשפר את הרצף הטיפולי לאחר השחרור מהאשפוז. שיעו ר הילדים בני0 - 12 שטופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים נע בין36% בלאומית ל- 90% ( במכבי65% בכללית ו- 70% במאוחדת). בכל הקופות שיעורם קטן יחסית במחוזות הפריפריאליים דרום וצפון , ובחלקן גם ,במחוז ירושלים; כך למשל במכבי, שבה שיעור ה ילדים ש טופלו בידי רופא מומחה ,הוא הגדול ביותר שיעורם נע בין 80% במחוז דרום ל- 97% במחוז מרכז; בלאומית , שבה ,השיעור הוא הקטן ביותר שיעורם נע בין16% במחוז דרום ל- 43% במחוז ירושלים . רופאים "מומחי- "על ומומחים בטיפול נמרץ בילדים וברפואה דחופה: המשרד לא קבע יעדים רצויים למספר הרופאים שהם "מומחי- על" ברפואת ילדים על פי תחומי ההתמקצעות השונים, ואין לו תוכנית ארוכת טווח המביאה בחשבון את הצורך ברופאים אלה ומספקת לו מענה מתאים. החוסר במומחי- על בא לידי ביטוי גם בזמני המתנה ארוכים אליהם בקהילה. בלית ברירה נאלצים לעי תים הורים לפנות לרפואה פרטית, ולחלופין ,למלר"ד ב .ציפייה לקבל במלר"ד טיפול מהיר של רופא מומחה כך נוצרים עומס ים מיותר ים על המלר"ד ועל מערכת האשפוז, וכן הוצאה פרטית גבוהה , שמשמעה גם פגיעה בשוויון בקבלת שירותים רפואיים - מי שידו משגת יכ ו ל לממן לילדו טיפול בידי רופא שהוא "מומחה-על" . עוד עלה שלמשרד הבריאות אין הערכה בדבר מספר ה רופאים ה מומחים ה נדרשים בתחום של טיפול נמרץ ב ילדים. המשרד גם לא קבע יעד רב - שנתי למספר הרופאים שיש להכשיר בתחום זה. ב - 7 מתוך21 בתיה"ח אין במלר"ד ילדים רופא מומחה ברפואה דחופה או ברפואת ילדי ם במשמרת ערב. בולט במיוחד היעדר רופא מומחה במשמרת ערב בשלושה מתוך שבעת בתי החולים בפריפריה (זיו, פוריה, נהרייה). במרכזי - העל - ,רמב"ם, סורוקה שניידר, איכילוב, שיבא והדסה עין כרם- אין רופא כזה במשמרת לילה . זמני ההמתנה לניתוח כפתורים באוזן ולניתוח כריתת שק:דים אף על פי שמשרד הבריאות מפעיל את התוכנית לקיצור תורים , ש עלות ה ה כוללת2.54 מיליארד ש ,"ח ואשר כוללת גם את שלושת ניתוחי הילדים השכיחים : ניתוח כריתת שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח בקע, ב- 11 מתוך17 בתי ה "ח זמן ההמתנה לניתוח כפתורים באוזן בשנת2022 היה | 853 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים ארוך מזמן ההמתנה ב שנת2020 ; אשר ל ניתוח כריתת שקדים לילדים , בתשעה בתי"ח זמן ההמתנה ב- 2022 היה ארוך מזה שבשנת2020 . ,למשל זמן המתנה ה ממוצע לניתוח זה בבתי חולים ציבוריים היה15.4 שבועות בשנת2022 . עוד עלה כי אף שהתוכנית נועדה בין ,היתר להגדלת שיעור הניתוחים הנעשים במערכת הציבורית כמעט לא חל שינוי בתמהיל הניתוחים ה נעשים ב מערכת הציבורית ובמערכת ה פרטית5 (עם עדיפות קלה למערכת )הפרטית בנוגע לניתוח כריתת שקדים וההתפלגות של שלושת הניתוחים ב ין ה מוסדות ה ציבוריים ל מוסדות ה פרטיים הייתה קרוב ה לשוויון: ב- 2021 חלה עלייה קלה בביצוע ניתוח כריתת שקדים וניתוחי בקע במוסדות הפרטיים (עלייה של5% בכל סוג ניתוח) ביחס ל- 2019, ואילו בניתוח כפתורים באוזן לא חל שינוי על פני התקופה . :אשפוז ילדים במחלקת ילדים שאינה מתאימה למצבם לעיתים ילד ים מאושפזים במחלקות הילדים במקום במסגרות המתאימות להם , כמו מסגרות לטיפול נפשי א ו לשיקום , וזאת בשל חוסר מקום במחלקות פסיכיאטריות לילדים או במסגרות האחרות שמתאימות להם. אי - ,קבלת טיפול מתאים עלולה להפוך את הילדים לחולים כרוניים מצמצמת את סיכויי הריפוי ואף מגדילה את סיכויי התמותה שלהם; כך ל דוגמה , כאשר יש עומס במחלקה לבריאות הנפש של ילדים, נאלץ בי ה"ח זיו לאשפז את הילדים במחלקת ילדים. בתקופה מסוימת ב- 2019 אושפזו14 ילדים במחלקת הילדים במקום במחלקה לבריאות הנפש לילדים וב- 2021 , בעת משבר הקורונה, נדרש לאשפז במחלקת הילדים36 ילדים שנזקקו לאשפוז במחלקה לבריאות הנפש. אשר לשיקום - לפי הנתונים שהעביר ביה"ח השיקומי לוינשטיין באמצע יולי2022 , היה מספר הילדים הממתינים באותה עת היה 19 , וזמן ההמתנה הגיע לשלושה חודשים. למשרד אין מידע על מספר הילדים ש בשל מצוקת מיטות במחלקות ייעודיות למצבם מאושפזים במחלקות הילדים בבתיה"ח . חוויית המטופל ומלוויו- לינה, מלונאות, טיפו ל וקבלת מידע: משרד הבריאות ביצע סקרים לניטור חוויית המטופל במחלקות אשפוז בבתי"ח כלליים ובמלר"דים (גם מלר"ד .ילדים), אך לא במחלקות הילדים כמו כן, בקבוצות המיקוד שקיים משרד מבקר המדינה עם הורים עלו הבדלים בין בתיה"ח הגדולים לבין בתיה"ח הקטנים בכל הנוגע לחווי ית המטופל של ההורים- ככלל, חוויית המטופל בבתיה"ח הגדולים נתפסה דורשת שיפור , ואילו בבתיה"ח הקטנים היא נתפסה חיובית. כך למשל, בבתיה"ח הגדולים ציינו הורים תחושה לא- נעימה של חוסר רגישות כלפי צורכי ההורה וכן משך המתנה ארוך לקליטה במחלקה, שלא הייתה ערוכה לקבלת מטופלים חדשים; בבתיה"ח הקטנים ציינו ההורים לחיוב קבלה מהירה למחלקה וקבלת מידע ראשוני, תנאי לינה ומלונאות טובים, אווירה נעימה במחלקה ויחס אדיב ושירותי כלפיהם. בכל הקשור למזון עלה חוסר שביעות רצון בבתיה"ח הקטנים והגדולים כאחד . כוח אדם לטיפול בילדים- רופאים, אחיות וצוות פרא-רפואי: כוח אדם רפואי- תקן הרופאים הנוכחי נקבע בשנת1976, ומאז עודכ ן כמה פעמים ולאחרונה ב- 2011 . כדי להתגבר על תקן שאינ ו מספק , בתי חולים מוסיפים לעיתים למחלקות השונות כוח אדם רפואי ממקורותיהם. כוח אדם סיעודי- לא נבחן הצורך בעדכון וב בדיקת הרלוונטיות של מפתח התקינה, שנקבע ב- 1996, ל נוכח ה שינויים שחלו בתחלואה ומורכבות הטיפול במחלות ובילדים; בשנת2020 נמצאה ישראל ברבע התחתון מבחינת מספר האחיות ל - 5 חלק מהניתוחים בבתי החולים הפרטים הם במסגרת סל שירותי הבריאות . | 854 | אשפוז ילדים בבתי חולים 1,000 נפש בקרב כ- 40 מדינות : 5.1 אחיות בישראל לעומת8.9 בממוצע במדינות ה - OECD (פחות מ- 60% מה ממו צע במדינות ה- OECD .) כוח אדם פרא- רפואי6 - אין תקן ל עובדים ב מקצועות הפרא -רפואיים בבתיה"ח על אף חשיבות תפקידם, ו בתי החולים מעסיקים אותם לפי יכולתם. :שמירה על שגרה לימודית במהלך האשפוז חוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א- 2001 , .נחקק לפני יותר מעשרים שנה למרות זאת, ו למרות החלטת הממשלה שחייבה להתקינן עד מרץ2018 ,משרד החינוך עדיין לא התקין תקנות לחוק זה . מכך עולה שאין מסגרת הפעלה סדורה לש שגרת הלימודים של ילדים חולים מאושפזים. עד שנת הלימ ודים ה תשע"ט פרסם משרד החינוך בכל שנה הנחיות כלליות בנושא, ומאז לא פורסמו הנחיות. בפועל יש מענה חינוכי ב- 20 בתי"ח כלליים ממשלתיים, של הכללית וציבוריים7 , עם זאת, לכ- 60% .מהמורים בבתיה"ח הכלליים אין הכשרה ייעודית לפעול במרחב רפואי בקפלן ובאסותא אשדוד אין מור ,ים למגזר הערבי והחרדי ו באיכילוב- דנה ובשניידר אין מורים למגזר החרדי. :אשפוז בית לילדים אף שאשפוז ביתי של ילדים כבר החל ב רחבי ה עולם, ובישראל כבר החל אשפוז בית ל ,מבוגרים אין בישראל אשפוז בית עבור ילדים. תוכנית מתאר ארצית למוסדות הבריאות בישראל: משרד הבריאות ומינהל התכנון במשרד הפנים הכינו בשיתוף מומחים את תמ"א49 לפריסת מוסדות בריאות ולהגדרת עתודות קרקע עבור הרחבת בתי החולים הקיימים והקמת חדשים. :"הכרה של משרד הבריאות ב"בית חולים לילדים במהלך הביקורת החל משרד הבריאות בגיבוש קריטריונים להכרה ב"בי ,"ת חולים לילדים ובהם: בית החולים הוא "מרכז - "על ; בית החולים לילדים פועל ב מבנה נפרד ו יש לו תשתיות רפואיות נפרדות; מתקיימת בו פעילות אקדמית ומחקרית משמעותית, ומחלקותיו מוכרות להתמחות . סקרי חוויית המטופל: הכללית מבצעת סקרי שביעות רצון במשך שנים ואף קבעה יעד ל שביעות ה רצון ה כללית של מטופליה בכל יחידות הטיפול בילדים. גם חלק מבתיה"ח הממשלתיים מבצעים סקרי חוויית מטופל במחלקות ילדים. עם זאת, משרד הבריאות מבצע סקרים לניטור חוויית המטופל במחלקות אשפוז בבתי"ח כלליים ובמלר"דים (גם מלר"ד )ילדים, אך אינו מקיים סקרים ייעוד יים למחלקות הילדים . 6 .בין המקצועות קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית 7 בבית החולים יוספטל של הכללית אין כיתה, ולילדים מוקצות שעות ה וראה בלבד . | 855 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים עיקרי המלצות הביקורת מו מלץ שמשרד הבריאות יכין תוכנית רב- שנתית שתפרט את מספר המיטות הנדרשות ב אגפים השונים במערך האשפוז, לרבות אגפי הילדים, וזאת לאחר שיקבע יעדים למערכת .האשפוז בגיבוש התוכנית מומלץ שהמשרד יתבסס על נתונים מלא ים על המצב הקיים ; על התחזית ארוכת הטווח לש ה ,גידול הדמוגרפי על פי מאפיינים שונים של האוכלוסייה לרבות הפיזור הגיאוגרפי שלה; על צפי התחלואה באוכלוסייה ועל מרכיבים נוספים כנדרש. מומלץ שבמסגרת הכנת התוכנית הרב-שנתית למספר המיטו ת הנדרשות באגפי הילדים יבחן משרד הבריאות את הצרכים העתידיים המעודכנים במחלקות בריאות ה נפש ל ילדים וב מחלקות ה שיקום לילדים; ימפה באופן מלא את המצב הקיים , לרבות המענה ,שקופות החולים מספקות ויכין תוכנית שתיתן מענה לצרכים העתידיים . מומלץ שמשרד הבריאות יוסיף לת וכנית קיצור התורים לניתוחים שהוא מפעיל גם יעדים ומדדים בנוגע לכל תור שהוא מצפה שיקוצר. עוד מומלץ שבתיה"ח ינתחו בשיתוף המשרד את התהליך משלב ההודעה לחולה על הצורך בניתוח ועד ביצוע ו , כדי לאתר שלבים בתהליך שניתן לייעל ולשפר . מומלץ שמשרד הבריאות ירחיב את סקרי ניטור חוויית המטופל גם למחלקות הילדים ויפרסם את תוצאותיהם .נוכח העולה מתהליך שיתוף הציבור שקיים צוות הביקורת, מומלץ לכל בתיה"ח, ובעיקר לבתיה"ח ,הגדולים סורוקה, שניידר, רמב"ם, שיבא- ספרא, הדסה עין כרם ואיכילוב- דנה, לוודא כי חוויית המטופל חיובית, ו אם עול ה שנדרש שיפור ב תחומים מסוימים , לפעול לביצוע השיפורים הנדרשים. כמו כן מומלץ שמשרד הבריאות יעקוב אחר תיקון הליקויים . :כוח אדם רפואי מומלץ למשרד הבריאות, למשרד האוצר ולנציבות שירות המדינה (נש"ם) ל בחון שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הילדים בפרט. מומלץ שבהמשך לכך תעודכן התקינה הקיימת של הרופאים שנקבעה עוד בשנת 1976 ועודכנה לאחרונה ב- 2011 , וזאת בכדי להתאימה לצרכים המתעדכנים של מערכת הבריאות- השינויים הטכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית שגדל וההתפתחות של מקצועות ותת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד. מומלץ גם שהעדכון יתבסס על צורך במיצוי יעיל וגמיש של המשאבים. עוד מומלץ שמשרד הבריאות והקופות יכינו תוכנית שתיתן מענה לצורך בר ופאים מומחים ברפואת ילדים בקהילה, ו בהכנתה יובא ו בחשבון המחסור ברופאים מומחים ברפואת ילדים בקהילה בפריפריה והדרכים לצמצום הפערים בין הפריפריה ל מרכז הארץ, וייבחנו כלים לעידוד ותמרוץ ל השגת המטרות. מומלץ לשקול לקבוע יעדים בדבר מספר הרופאים המומחים ברפואת ילדים בכלל ו מספר "מומחי-ה.על" במקצועות השונים בתחום זה :כוח אדם סיעודי מומלץ שמשרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם יבחנו עם האיגודים המקצועיים המתאימים את התאמת תקני כוח האדם הסיעודי- בפרט במחלקות הילדים- לצרכים המעודכנים, לאזור הגיאוגרפי, לדמוגרפיה ולתפוסות במחלקו ;ת כוח אדם פרא- :רפואי מומלץ שמשרד הבריאות ימפה את הצורך במקצועות הפרא - רפואיים בכלל בתיה"ח ו יבחן מהו התקן ש ל בעלי מקצועות אלו שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים. | 856 | אשפוז ילדים בבתי חולים על משרד החינוך ל השלים את התקנת התקנות לחוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א- 2001 , בתיאום עם משרד הבריאות. לאחר התקנת התקנות מומלץ שמשרד החינוך יקבע נוהלי קבע להסדרת המסגרת החינוכית עבור ילדים חולים המאושפזים בבתיה"ח, וככל שיידרש גם יפרסם ;חוזרים שנתיים עוד מומלץ שמשרד החינוך יפעל ל תת ל צוותי ה הוראה הרלוונטיים הכשרה המתאימה למרחב הרפואי ש בו הם;מלמדים יוודא כי אין מחסור במורים ל ילדים בני מגזרים שונים המאושפזים בבתי החולים, ואם י עלה חוסר- יפעל להשלימו. מומלץ שמשרד הבריאות ישקול, בשיתוף בתיה"ח, קופות החולים ו ה איגוד הישראלי לרפואת ילדי ם , לקדם את הסדרת סוגיית אשפוז הבית לילדים מתוך ראייה כוללת של שלומּותם ורווחתם של הילדים ומשפחותיהם . | 857 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה . מספר המיטות במחלקות הילדים בבתיה"ח הציבוריים - ,הכלליים, לפי בית חולים ומחוז2021 | 858 | אשפוז ילדים בבתי חולים המחוז בית החולים כפתורים באוזן כריתת שקדים בקע דרום ברזילי 24 24 8 סורוקה 26 12 24 יוספטל 5 2 אסותא אשדוד 7 7 4 ירושלים הדסה עין כרם 12 22 21 הדסה הר הצופים 9 15 4 תל-אביב שיבא- ספרא 12 8 2 וולפסון 3 3 2 איכילוב- דנה 16 20 3 מרכז שמיר 7 8 4 מאיר 9 16 6 קפלן 15 20 6 שניידר 11 13 11 חיפה רמב"ם-רות 4 24 9 הלל יפה 32 32 4 בני ציון 4 4 3 הכרמל 7 8 צפון זיו 4 8 8 נהר י יה 20 20 4 פוריה 8 32 1 המרכזי בעמק 13 26 10 ממוצע 11.8 15.4 7.1 חציון 9 15 4 .על פי נתוני בתיה"ח, בעיבוד משרד מבקר המדינה * ככל שהגוון הירוק עמוק יותר, זמן ההמתנה קצר יותר, וככל שהגוון על קשת הצבעים צהוב- אדום 'כהה יותר ., זמן ההמתנה ארוך יותר זמני ההמתנה לניתוחי בקע, כריתת שקדים וכפתורים באוזן לילדים בבתי החולים הציבוריים (בשבועות), יוני2022 | 859 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה תקציר | אשפוז ילדים בבתי חולים עמדות שהציגו ההורים בקבוצות המיקוד | 860 | אשפוז ילדים בבתי חולים סיכום לפי התחזיות, בשנת2035 תהיה אוכלוסיית הילדים בני0 - 14 גדולה בכ- 13.5% לעומת שנת 2020ב , ו שנת2050 צפוי מספר ימי האשפוז באגפי הילדים בבתי החולים להיות גדול ב כ- 68% לעומת שנת2020 . תחזיות אלה דורש ות היערכות של מערכת הבריאות בכלל ומערכת האשפוז .בפרט עלה כי משרד הבריאות לא קבע תוכנית אופרטיבית להפעלת בתי החולים המב ו ססת על יעדי יסוד ארוכי טווח למערכת האשפוז- מספר המיטות ל- 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים ומשך האשפוז הממוצע במחלקות - ו בפרט הוא לא קבע תוכנית כזו בנוגע לאגפי הילדים. כשליש ממיטות האשפוז במחלקות הילדים נמצאות בחדרים המיועדים ל שלושה ילדים. היעדר מקום במסגרות אשפוז בתחום בריאות הנפש, ובכלל ז ה הפרעות אכילה, ובמסגרות לשיקום, בפרט בפריפריה, מביא לידי כך שבמחלקות הילדים מאושפזים ילדים שמחלקות א לו אינ ן מתאי מות להם , תוך המתנה ממושכת לאשפוז ב .מסגרת מתאימה אחרת תקני הרופאים בבתי החולים אינם מעודכנים ואינ ם מתאימ ים לצרכים המשתנים, ויש מחסור ארצי ברופאים מומחים ברפואת ילדים. לא נבחן אם תקני האחיות מתאימים ל צרכים הנוכחיים, ולכוח ה אדם ה פרא- רפואי אין תקן כלל . בקבוצות מיקוד שקיים צוות הביקורת, ובהן השתתפו הורים שילדיהם אושפזו ,במחלקות ילדים בבתי החולים עלה חוסר שביעות רצון של הורים- מי שילדיהם אושפזו בבתי"ח גדולים היו ככלל פחות מרוצים מהורים לילדים שאושפזו בבתיה"ח הקטנים ב כל ה נוגע ליחס ולטיפול של הצוות הרפ .ואי, לקבלת מידע ולתנאים הסביבתיים מומלץ שמשרד הבריאות יכין תוכנית רב- שנתית שתפרט את מספר המיטות הנדרשות ב אגפים השונים במערך האשפוז, לרבות אגפי הילדים, לאחר שיקבע יעדים למערך זה. עוד מומלץ לבחון את תקני כוח האדם הרפואי והסיעודי ואת הצורך בעדכונ ם וכן לבחון מהו התקן למקצועות פרא- רפואיים שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים, ובהתאם לכך מומלץ שהמשרד ישקול להכין תוכנית רב- .שנתית להשלמת השירותים הנדרשים לאור החשיבות הטמונה בבדיקת חוויית המטופל והאפשרות לשיפור בתנאי האשפוז בעקבות סקרי שביעות רצון, מומלץ שמשרד ה .בריאות יבחן את הצורך לבדוק את חוויית המטופל גם במחלקות הילדים | 861 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים אשפוז ילדים בבתי חולים מבוא בסוף שנת2020 היו בישראל כ- 3.05 מיליון ילדים8 בקבוצת הגיל0 - 18 . מדובר בכשליש מאוכלוסיית המדינה, שמנתה אז כ- 9.29 מיליון נפש. בין שנת2009 לשנת2020 עלה מספר הילדים בקבוצת גיל זו בשיעור של כ- 23% . שיעור הפריון הממוצע בישראל היה בשנת2020 2.9 ילדים לאישה9, הנתון הגבוה ביותר ב- OECD 10. להלן תרשים :להשוואה תרשים1 : השוואת שיעור הפריון בשנת2020 בין ישראל ל כמה מדינות בארגון ה- OECD על פי נתוני ה - OECD בעיבוד משרד מבקר המדינה. 8 המונח "ילדים" מתייחס בדוח זה לילדים ובני נוער מגיל0 ועד גיל18 . 9 לפי נתוני הלמ"ס בשנת2020 שיעור הפריון הכולל של יהודיות ואחרות נאמד ב- 2.88 ילדים לאישה ושל ערביות - ב- 2.82 . בשנים2018 - 2020 היה שיעור הפריון בקרב נשים חרדיות6.64 ילדים לאישה, בקרב נשים דתיות - 3.92 ובקרב נשים חילוניות- 1.96 [ .קישור .] 10 [קישור .] Organization for Economic Cooperation and Development - הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי .בארג ון חברות כ- 30 מדינות ,מרביתן מערביות ,וישראל הצטרפה אליו בשנת 2010 . | 862 | אשפוז ילדים בבתי חולים בשנת2021 נולדו בישראל כ- 184,000 11 תינוקות, כ- 18,000 מהם פגים12 . לפי התחזית של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן- )הלמ"ס13, בש נת2035 אוכלוסיית הילדים בקבוצת הגיל0 - 14 תהיה כ- 2.95 מיליון (בהערכת גידול בינונית14), כלומר גידול של כ- 13.5% ביחס לשנת2020 15 . גידול זה הוא ללא תקדים בעולם המערבי, והוא דורש היערכות מתאימה של .מערכת הבריאות בכלל ומערכת האשפוז בפרט רפואת ילדים (פדיאטרייה - Pediatrics ) ,עוסקת באוכלוסיית התינוקות, הילדים והמתבגרים דהיינו, החל בלידה ועד גיל18 ,, על פי המקובל בארץ. רפואת ילדים היא ענף רפואי ייחודי המחייב התייחסות פרטנית למאפייני המטופלים ובהם גודל גופם ואיבריו השונים, המתפתחים עם השנים. רופאי הילדים נדרשים להתמודד עם מחלות זיהומיות, המתפתחות באופן תכוף יותר .אצל ילדים, מומים מולדים ועם מחלות ממאירות תחום נוסף במסגרת זו הוא חיסוני פעוטות וילדים, פעילות המחייבת התארגנות מיוחדת והתאמת הטיפול הרפואי אליה. בדומה לרפואת מבוגרים, גם ברפואת ילדים התפתחו תתי -ה תמחויות, כגון רפואת לב ואונקולוגיה. תחומים נוספים ייחודיים מתמקדים בטרום הלידה בכלל ובשלב הסמוך ללידה- רפואת עוברים (הנכללת בגינקולוגיה), רפואת פגים (ניאונטולוגיה) ורפואת יילודים16 . הטיפול בילדים בקהילה, כמו גם במרפאות ובמחלקות האשפוז שבבתי החולים (להלן גם - בתיה"ח), דורש גישה המתאימה לילדים ולא פעם גם אמצעים השונים מאלו המיועדים לטיפול ,במבוגרים. כך למשל, כדי להשרות אווירה רגועה ונעימה המוכרת לילדים מחוץ לבית החולים יעוצבו בדרך כלל מ ,חלקות האשפוז לילדים בצבעוניות עליזה ויקושטו באופן המתאים לילדים ואף הריהוט בחדרי האשפוז יותאם להם. גם הציוד והמכשירים הרפואיים יותאמו פעמים רבות לילדים מבחינת גודלם ומבחינת הצורך להפחית את הכאב שהם עלולים לגרום, כגון לגבי מידות המחטים. גם הצוות הרפואי נדר ש להתאים את עצמו לילדים מבחינת היחס והגישה ולעיתים גם מבחינת המראה החיצוני- לבוש יום- .יומי, שאינו מדי צוות רפואי מלבד הצוות הרפואי, הכולל את הרופאים, האחיות וצוות המקצועות הפָּרא-רפואיים17 , פועלים במחלקות האשפוז שבבתיה"ח מורים וגננות המספקים לילדים המאוש ,פזים מסגרת חינוכית וזאת מתוקף חוק חינוך לילדים חולים18 . גם הוריו של הילד המאושפז הם גורם משמעותי במהלך אשפוזו, וזאת הן מבחינת מעורבותם בטיפולים, הן בנוגע לקבלת ההחלטות לגביו והן בשל .הצורך ללוות אותו במהלך האשפוז 11 הלמ"ס, אוכל וסיית ישראל בפתחה של שנת2022 [קישור .] 12 .פג הוא יילוד בלידה מוקדמת, עד שלושה שבועות לפני תאריך הלידה הצפוי 13 [ הלמ"ס קישור ], לוח10 [ .קישור .] 14 הלמ"ס מסבירה כי תחזית האוכלוסייה מבוססת על הנחות עתידיות (מערך תרחישים) של המרכיבים המשפיעים על גודל האוכלוסייה: ילודה, תמותה והגירה בין- לאומית. בלוח מוצגות שלוש תחזיות חלופיות: החלופה הנמוכה- 2.03 מיליון; הבינונית- 2.95 מיליון; הגבוהה- 3.89 .מיליון 15 בשנת 2020 מנתה קבוצת גיל זו כ- 2.6 מיליון ילדים. קבוצת הגיל הבאה בלוח הלמ"ס היא15 עד19 והתחזית לגודלה בשנת2035 היא כ- 900,000 . לוח10 [ .קישור .] 16 .דוח זה אינו עוסק בתחומים אלו 17 מקצוע פרא- רפואי הוא מקצוע הקשור בטיפול רפואי אישי באדם. יש לו בסיס תיאורטי מדעי, אך העוסק בו אינו רופא. בין המקצועות הפרא-רפואיים .קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית 18 חוק חינוך לילדים חולים, התשס"א- 2001 . | 863 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים חלק מהילדים המתאשפזים במחלקות הילדים שבבתי ה"ח מגיעים לאשפוז מתוכנן לצורך טיפול במחלה או לשם פעולה רפואית, חלקם מופנים מהמחלקה לרפואה דחופה (להלן - )מלר"ד לאחר שפנו אליה, ויש שהועברו מבית חולים אחר. מרבית האשפוזים קצרים, ואולם לעיתים תקופת האשפוז ארוכה- בשנת2021 אושפזו כ- 1,700 ילדים למשך יותר מ- 20 יום, וכ- 11,000 ( ילדים היו מאושפזים יותר משבעה ימים8.5% ממספר הילדים שאושפזו ) 19 . בעת אשפוז ארוך נזקקים לעיתים ההורים המלווים את הילד למקום חלופי לביתם, כדי שיתאפשר להם לשהות שם לצורך מנוחה, לינה והתרעננות. בארץ פועלים כמה ארגוני התנדבות המסייעים לחולים ב מתן שירותים שאינם בסל שירותי הבריאות20 , ובין השאר מספקים לחולה ולמשפחתו סיוע בלינה ובאספקת מזון. באורח זה הם תורמים הן לרווחת ההורים והן לסיכויי ההחלמה של .הילדים החולים אגף ילדים יכול לכלול ,)את המחלקות והיחידות האלו: ילדים (מחלקת ילדים פנימית או כללית א ונקולוגיה ילדים, קרדיולוגיה ילדים21, המטואונקולוגיה ילדים22 , נירולוגיה ילדים, טיפול נמרץ ,ילדים, טיפול נמרץ חזה ולב ילדים, טיפול נמרץ יילודים, כירורגייה ילדים, אורתופדיה ילדים .טיפול נמרץ כוויות ילדים, אורולוגיה ילדים, כירורגייה חזה ולב ילדים ועיניים ילדים הרכב האגף .הוא בהתאם לרישיון שנתן משרד הבריאות לבית החולים בסוף שנת2020 23 היו ב- 28 המרכזים הרפואיים הציבוריים- הכלליים (להלן - בתי"ח ציבוריים - כ)לליים או בתי"ח כלליים24 2,401 מיטות אשפוז (להלן - מיטות) באג פי ילדים (כ- 15% מכלל המיטות לאשפוז כללי). באזור המר כז נמצאים שלושה בתי"ח שמשרד הבריאות הגדירם מרכזי - על25 לטיפול במחלות ילדים- שניידר, שיבא-ספרא, איכילוב- דנה; באזור הדרום הוגדר כך בית החולים סורוקה; בירושלים- הדסה עין כרם; בחיפה- רמב"ם. בשנת2021 אושפזו בבתיה"ח הציבוריים-הכלליים כ- 129,000 ילדים, חלקם יות ר מפעם אחת, ובסה"כ נמנו בשנה זו כ- 425,000 ימי אשפוז של ילדים . כמוצג להלן, רוב המיטות שבאגפי הילדים( 59% )מרוכזות במחלקות הילדים ""הכלליות (שבה ן מטופלים ילדים החולים במחלות פנימיות, אונקולוגיה ילדים, קרדיולוגיה ילדים, המטואונקולוגיה )ילדים, נירולוגיה ילדים בו מחלקות כירורג י יה ילדים ( 44% במחלקות הילדים ו - 15% במחלקות )הכירורגייה. 19 מנתונים שהעביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביולי2022 [קישור .] 20 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 , קובע בין היתר את השירותים הרפואיים שחברי קופות החולים בישראל זכאים לקבל, שירותים הנכל .לים בסל שירותי הבריאות 21 .מומחיות ברפואה העוסקת באבחון מחלות מערכת הלב בגיל הצעיר ובטיפול בהן 22 .מחלקה המטפלת בילדים הסובלים ממחלת הסרטן וממחלות דם. כמו כן, מבוצעות בה השתלות מח עצם 23 משרד ,הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר דוח מ וסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2020 ( 2022 .) 24 בית חולים ציבורי כללי מוגדר בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים2002), התשס"ב- 2002 : "בית חולים ממשלתי כללי, בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית ח ולים כללי שבבעלות רשות מקומית וכן כל בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף9 ."לפקודת מס הכנסה 25 .בי"ח (מרכז רפואי) הנותן מענה בכל תחומי רפואת הילדים | 864 | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים2 : ,סוגי מיטות האשפוז באגפי הילדים בבתיה"ח הכלליים2021 26 על פי .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה במפה שלהלן מוצגות מחלקות הילדים בבתיה"ח הציבוריים- הכלליים בארץ ומספר המיטות ,שבהן. במחלקות המופיעות במפה נכללות מחלקות ילדים פנימיות וכלליות, אונקולוגיה ילדים קרדיולוגיה ילדים, המטואונקולוגיה ילדים ונירולוגיה י לדים . 26 באגפי הילדים יש עוד ארבע מיטות כירורגייה פלסטית ילדים שבשנת2022 הוסבו למיטות טיפו .ל נמרץ כוויות ילדים שיעורן0.2% .מהמיטות שבאגפי הילדים | 865 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מפה1 : מספר המיטות במחלקות הילדים בבתיה"ח הציבוריים - ,הכלליים ,לפי בית חולים ומחוז2021 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 866 | אשפוז ילדים בבתי חולים פעולות הביקורת בחודשים פברואר עד אוקטובר2022 בדק משרד מבקר המדינה את מצב האשפוז במחלקות הילדים27 בבתיה"ח הציבוריים- הכלליים. כמה מהנושאים שנבדקו: תכנון מערך אשפוז הילדים ,בבתי החולים והמצב בפועל, יחידות ומחלקות ייעודיות לטיפול בילדים (טיפול נמרץ, מלר"ד מחלקות כירורגיות), אשפוז ילדים במחלקת ילדים שאינה מתאימה למצבם, הכרה של משרד הבריאות ב"בית חולים ליל דים", חוויית המטופל ומלוויו, כוח אדם רפואי, סיעודי ופרא- ,רפואי שמירה על שגרה לימודית במהלך האשפוז ואשפוזי בית לילדים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות; ב- 1 2 :בתי חולים כמפורט להלן11 בתי חולים כלליים ממשלתיים28 , שבעה בתי חולים של שירותי בריאות כללית (להלן- הכלל ית) 29 , שני בתי חולים ציבוריים: המרכז הרפואי הדסה (להלן- הדסה הר הצופים והדסה עין כרם) ובית החולים אסותא באשדוד (להלן - אסותא :אשדוד); בארבע קופות החולים ה כללית, מכבי שירותי בריאות (להלן- מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן- מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להל ן- )לאומית ובמשרד החינוך . בדיקת השלמה נעש תה בנציבות שירות המדינה (להלן- .)נש"ם במסגרת הביקורת נשלחו שאלונים לכל בתי החולים שנכללו בביקורת (להלן- שאלון אשפוז )ילדים30 . כמו כן, התקיימו שיחות במסגרת ארבע קבוצות מיקוד (להלן- קבוצות מיקוד), שבהן השתתפו28 ה ורים לילדים שהיו בני0 - 17 בזמן האשפוז ואושפזו במחלקות ילדים בשנים2020 - 2022 לתקופה של לפחות יומיים31 , וזאת לצורך קבלת עמדתם בקשר לחוויית המטופל והוריו .המלווים 27 .ילדים, אונקולוגיה ילדים, קרדיולוגיה ילדים, המטואונקולוגיה ילדים, נירולוגיה ילדים 28 המרכז הרפואי זיו (להלן- זיו), רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם (להלן- רמב"ם), המרכז הרפואי הלל יפה (להלן- הלל יפה), המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא תל השומר (להלן- שיבא- ספרא), המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (איכילוב) (להלן איכילוב- דנה), המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון (להלן וולפסון), המרכז הרפואי ע"ש ברזילי (להלן- ברזילי), המרכז הרפואי לגליל (להלן- נהרייה), המרכז הר פואי בני ציון (להלן- בני ציון), המרכז הרפואי שמיר (להלן- שמיר) ומרכז רפואי צפון (לשעבר ע"ש ברוך פדה, פוריה, להלן גם - .)פוריה 29 מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל (להלן- שניידר), המרכז הרפואי קפלן (להלן - קפלן), המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה (להלן- סו רוקה), מרכז רפואי העמק (להלן- העמק), מרכז רפואי כרמל (להלן- ,)כרמל מרכז רפואי מאיר (להלן- מאיר) ומרכז רפואי יוספטל (להלן- .)יוספטל 30 בפועל נשלחו21 שאלונים, אולם הדסה הר הצופים והדסה עין כרם השיבו יחד כבי"ח אחד, ולכן נמנים20 בתי"ח .שענו לשאלון 31 .מרבית הילדים היו מאושפזים ימים ספורים למעט ילד אחד שאושפז לתקופה ממושכת העולה על שבעה ימים | 867 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תכנון מערך אשפוז הילדים בבתי חולים והמצב בפועל תוכנית לאומית למספר מיטות האשפוז במחלקות היל דים משרד הבריאות הוא המאסדר של מערכת הבריאות. מתוקף תפקידו הוא הגורם האחראי לגיבוש מדיניות בריאות לאומית, שבמסגרתה הגדיר מטרות ויעדים32 : המשרד נושא באחריות הממלכתית להבטחת הבריאות לתושבי המדינה. קובע את המדיניות בתחום שירותי הבריאות והרפואה ומופקד על התכנו ן, הפיקוח, הבקרה, הרישוי והתיאום בנוגע לשירותי מערכת .הבריאות :תכנון מבוסס נתונים תכנון שיטתי הוא ממחויבויותיה של הממשלה ונועד לשפר את תפקודה33. מדריך התכנון הממשלתי34 קובע כי בתהליך של הגדרת מדיניות ובניית תוכנית עבודה על קובעי המדיניות לייצר תמונת מצב כבסיס לקביעת סדרי עדיפויות וכיוונים לשינוי35 . עוד מדגיש המדריך כי על קובעי המדיניות לייצר את תמונת המצב על סמך נתונים ממערכי מידע ובסיסי נתונים. על מנת לממש את המדיניות נדרשים קובעי המדיניות להכין תוכנית עבודה .הכוללת יעדים מדידים ולעקוב אחר השגתם כדי לבחון את השינוי בכיוון שהתוותה המדיניות בדוחות קודמים הדגיש מבקר המדינה את החשיבות שבקביעת מדיניות על בסיס תשתית מידע ונתונים36 . על פי המדריך, יעדים הם הישגי ביניים המקרבים אל המטרה ומסמנים את השינוי .שאותו רוצים להשיג בתקופה מוגדרת. מימוש היעדים הוא מרכיב חיוני בדרך אל השגת המטרות כדי לממש את יעדיו, אמורות להיות בידי משרד הבריאות תוכניות להוספת מיטות, לסוגי ולמאפייני המיטות לפי המחלקות ולפיזורן הגיאוגרפי. בין היעדים המרכזיי ם ש מומלץ :לקבוע היחס של מספר המיטות ל- 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם. כן יש להביא בחשבון את גיל האוכלוסייה, המצב הסוציו- אקונומי ומאפייני התחלואה באזורים השונים בארץ. בהתאם למדיניות שנקבעה וליעדים יש לגבש תוכניות עבודה רב- שנתיות .ושנתיות, ולצורך מימושן יש להקצות משאבים, כגון תקציבים, כוח אדם, ציוד ומכשור 32 אתר משרד הבריאות, "אודות משרד הבריאות" בתאריך30.5.18 [ .קישור] 33 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי67ב ( 2017 '), "ילדים ובני נוער בסיכון בפנימיות של משרד הרווחה", עמ727 ; להרחבה ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי53 ב( 2003 '), "עבודת המטה במשרדי ממשלה", עמ110 . 34 ,משרד ראש הממשלה מדריך התכנון הממשלתי ( 2010 ) (להלן- מ דריך התכנון '), עמ108 . 35 תוכנית עבודה היא כלי עזר בתהליך חשיבה אסטרטגית, המגדיר את המצב שאליו שואף המשרד הממשלתי להגיע .ומתווה את הדרך למימושו 36 ,ראו למשל, מבקר המדינה דוח שנתי53ב ( 2003 '), "עבודת המטה במשרדי ממשלה", עמ105 - 109 ,; מבקר המדינה דוח שנתי68ג ( 2018 '), "עבודת המטה לפני קבלת החלטות", עמ1595 - 1610 . | 868 | אשפוז ילדים בבתי חולים מבקר המדינה כבר הע לה בדוח ביקורת קודם שפורסם בשנת2019 37 כי תוכניות משרד הבריאות לתוספת מיטות בטווח הארוך אינן שלמות: לא נקבעו בהן מאפייני המיטות- סוגי המיטות לפי המחלקות שיידר שו ופיזורן הגיאוגרפי. גם לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל - 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם. בדוח זה צוין כי קביעת יעדים אלו היא תנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות המאפשרות טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה38 . עוד צוין כי גיבוש תוכנית רב- שנתית לפתיחת מחלקות חשובה לקביעת היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות .והיחידות החדשות, באילו תחומי התמחות הוא יידרש וכמה מקומות התמחות יידרשו תוכנית מתאר ארצית למוסדות הבריאות בישראל- תמ"א49 : ביולי2020 פורסמה תוכנית המת אר הארצית למוסדות הבריאות בישראל- תמ"א49 39 (להלן- תמ"א49 ). את התוכנית גיבשו משרד הבריאות ומינהל התכנון במשרד הפנים בשיתוף מומחים40 . מטרתה להתוות אסטרטגיה ומדיניות תכנון לטווח הבינוני והארוך לפריסת מוסדות בריאות ולהגדרת עתודות קרקע עבור הרחבת בתי החולים הקיימים והקמת חדשים. היעד שנקבע הוא תכנון לאומי בראייה ארוכת טווח ובהתאם לצרכים המתפתחים של אוכלוסיית ישראל. תמ"א49 מבוססת בין השאר על אומדן של ימי האשפוז ו מספר מיטות האשפוז שצפוי שיידרשו משנת2020 עד שנת2050 , זאת לפי תרחישי הגידול באוכלוסייה ופריסתה הגיאוגרפית לפי מחוז ולפי הנחות על מאפייני התחלואה. על בסיס אומדן ימי האשפוז מחושב בתמ"א49 גם האומדן לכלל מיטות האשפוז .הכללי אומדן לכלל ימי האשפוז ששימש להכנת תמ"א49 : בתרשים שלהלן מוצג אומדן למספר ימי האשפוז באגפי היל דים בתרחיש אוכלוסייה בינוני41 ובתרחיש תחלואה בסיסי42 , לפי המצוין בתמ"א49 :, ובכללם ימי אשפוז במחלקות טיפול מיוחד ביילוד 37 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי69ב ( 2019 '), "פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים", עמ713 . 38 חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , קובע כי "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית ."והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש 39 [ קישור ,] [קישור ] 'התוכנית התפרסמה בשני חלקים: חלק א- מערכת מוסדות הבריאות בישראל במבט צופה עתיד: מסמך מדיניות '; חלק ב- :מערכת הבריאות במבט צופה עתיד תרחישים: דמוגרפיה, תחלואה ודרישה למיטות אשפוז . תמ"א49 נערכה ביוזמה ובהובלה של משרד הבריאות ומינהל התכנון במשרד הפנים , במטרה להתוות מדיניות עדכנית לפריסה ולפיתוח של מערכת מוסדות הבריאות כמענה לצרכים העתידיים לקראת שנת המאה למדינה. זאת תוך התחשבות בגידול המ .וערך באוכלוסייה, בצפי המיטות הנדרשות ובהזדקנות האוכלוסייה 40 צוות תכנון ממשרד אדריכלים ומתכנני ערים, צוות בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון, צוות מכון המחקר גיאוקרטוגרפיה. 41 הלמ"ס מפרסם תחזיות לאוכלוסיית ישראל לפי שלוש חלופות: גבוהה, בינונית ונמוכה. החלופות מספקות טווח [ .אפשרי לשינוי הצפוי בגודל האוכלוסייה קישור ] 42 תרחיש תחלואה בסיסי מתחשב רק במאפייני התחלואה הנוכחיים ובשינויים הדמוגרפיים. זאת לעומת תרחיש תחלואה נמוך, הכולל עלייה של5% בהיקף התחלואה לכל שכבת גיל (מגיל45 ומעלה) ומביא בחשבון גם התארכות במשך האשפוז לעומת המצב הקי ים. תרחיש תחלואה גבוה כולל עלייה של15% בהיקף התחלואה לכל שכבת גיל (מגיל45 .ומעלה) ומביא בחשבון גם התארכות במשך האשפוז | 869 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים3 : )אומדן מספר ימי האשפוז באגפי הילדים (באלפים על פי הנתונים מתמ"א49 ,'חלק ב תרחישים: דמוגרפיה, תחלואה ודרישה למיטות אשפוז , בעיב וד .משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה, כי על בסיס האומדן שבוצע לצורך הכנת תמ"א49 וההנחות על מאפייני ,התחלואה שנלקחו בין שנת2020 לשנת2050 צפוי לגדול מספר ימי האשפוז באגפי הילדים43 בשיעור של כ- 68% (מ- 691,000 ימי אשפוז בשנת2020 ל- 1.158 מיליון ימי )אשפוז . א ו מ ד ן ה מ י ט ו ת ל פ י ת מ " א4 9 : האומדן למספר המיטות הנדרש בכלל אגפי האשפוז הכללי לתקופה שעד2050 ,חושב גם הוא בתרחיש אוכלוסייה בינוני ובתרחיש תחלואה בסיסי לפי יעד של כשתי מיטות ל- 1,000 נפש ובתפוסת מיטות במחלקה של92% . החישוב התבסס על נתוני מערך האשפוז הכללי בשנת2020 , בהתייחס למספר המיטות בחמשת האגפים הראשיים של מחלקות האשפוז: פנימית, כירורגית, נשים, ילדים וטיפול נמרץ. כך, מתוך כ- 16,000 מיטות באשפוז הכללי בשנת2020, כ- 65% מהן (כ- 10,400 מיטות אשפוז) היו מ שויכות לאגפי הפנימיות והכירורגיות, וכ- 15% מהן משויכות לאגף הילדים (משמע כ- 2,400 .)מיטות 43 .)כולל מחלקות לטיפול מיוחד ביילוד (פגיות | 870 | אשפוז ילדים בבתי חולים בהתאם לכך נאמדה בתמ"א49 תוספת המיטות הנדרשת עד שנת2050 .באגפי האשפוז הכללי האומדן שנלקח נעשה לפי תרחיש :זה תרחיש אוכלוסייה- בינוני44 , תרחיש תחלואה- בסיסי45 ורמת שי רות- כרמה ה נוכחית46. באומדן זה עשויות לה ידרש כ- 32,000 מיטות באשפוז כללי47 . לצד תמ"א49 , אשר נותנת מענה תכנוני לטווח הבינוני והארוך לפריסת מוסדות בריאות ולהגדרת עתודות קרקע עבור הרחבת בתי החולים הקיימים והקמת חדשים , ולאחר שהתמ"א ;גובשה, נדרש שהמשרד יכין בהתאם תוכנית אופרטיבית להפעלת בתי החולים ראשית לכול נדרש שהוא י קבע יעדי יסוד ארוכי טווח למערכת האשפוז- מספר המיטות ל- 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים ו משך האשפוז הממוצע ב מחלקות . על תוכנית כזו להתבסס על ה מאפיינים ה דמוגרפיים של האוכלוסייה בראייה ארוכת טווח ו על מאפייני ה תחלואה באזורים השונים . בהתאם ליעדים ולתוכנית שייקבעו ניתן יהיה לקבוע גם את המשאבים שיידרשו למימוש ם לרבות גיבוש תוכנית תקציב מתאימה . מומלץ שמשרד הבריאות יכין תוכנית רב - שנתית שתפרט את המיטות הנדרשות לאגפים השונים במ ערך האשפוז, לרבות אגפי הילדים, וזאת לאחר שיקבע את יעדי היסוד למערכת האשפוז. מומלץ שהמשרד יתבסס בגיבוש התוכנית על איסוף נתונים מלא על המצב ,הקיים, על התחזית ארוכת הטווח לגידול הדמוגרפי על פי מאפיינים שונים של האוכלוסייה לרבות הפיזור הגיאוגרפי שלה, על צפי הת חלואה באוכלוסייה ועל מרכיבים נוספים .כנדרש .על בסיס התוכנית שתיקבע מומלץ שהמשרד יגבש גם תוכנית תקציב מתאימה משרד הבריאות ציין בתגובתו על ממצאי דוח הביקורת מ ינואר2023 (להלן- תגובת משרד הבריאות) כי הוא פועל להשלים ולאשר את תמ"א49 . בד בבד הוא מקדם בשיתוף הנהלות בתי החולים גיבוש של תוכנית אב שתיתן מענה לצרכים עד לשנת2050 . בהתאם לתוכנית האב תוכן תוכנית רב- שנתית לתוספת מיטות ולפיתוח בתי החולים שתהיה מבוססת על נתונים, על תחזית .דמוגרפית, על חלוקה גיאוגרפית ועל צפי התחלואה, והיא תעסוק גם בצורכי מחלקות הילדים ה נחיות לבינוי מחלקות ילדים ולמספר המיטות בחדר לאשפוז ילדים במחלקות ביה"ח יש מאפיינים מיוחדים המשפיעים על תכנון המחלקה וגודל החדרים, ובהם אופי התחלואה; שהיית הורים מלווים במשך האשפוז ליד מיטת הילד, המגדילה .את הצפיפות בחדר; הצורך בכיתות לימוד ובחדרי משחקים 44 .הלמ"ס מפרסם תחזיות לאוכלוסיית ישראל לפי שלוש חלופות: גבוהה, בינונית ונמוכה החלופות מספקות טווח [ .אפשרי לשינוי הצפוי בגודל האוכלוסייה קישור ] 45 תרחיש תחלואה בסיסי מתחשב רק במאפייני התחלואה הנוכחיי ם ובשינויים הדמוגרפיים. לעומת תרחיש תחלואה נמוך הכולל עלייה של5% בהיקף התחלואה לכל שכבת גיל (מגיל45 ומעלה) ומביא בחשבון גם את התארכות משך האשפוז למצב הקיים. תרחיש תחלואה גבוה כולל עלייה של15% בהיקף התחלואה לכל שכבת גיל (מגיל45 ומעלה) ומביא בחשבון גם את .התארכות משך האשפוז 46 רמת השירות באה לביטוי במספר המיטות ל- 1,000 .נפש ובשיעור התפוסה 47 ברמת השירות הנוכחית ובמעבר של15% מהמאושפזים לטיפול בקהילה יידרשו כ- 27,000 .מיטות | 871 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מינהל תכנון, :פיתוח ובינוי מוסדות רפואה מינהל תכנון , פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד הבריאות (להלן- המינהל לתכנון ובינוי או המינהל ) אחראי לפיתוח מוסדות הבריאות ובכלל זה מחלקות ילדים, והוא כפוף לסמנכ"ל בכיר וראש המינהל לתכנון ובינוי . המינהל פועל ,הן כגוף ביצוע המופקד על יישום תוכניות בנייה ותשתיות והן כגוף מטה לקביעת סטנדרטים פרוגרמות, הנחיות תכנון ונוהלי תפעול ו קו חז ת ה של מערכות אלקטרומכניות. על יסוד התפיסה כי לתנאים הפיזיים יש השפעה רבה על תהליכי ההחלמה, השיקום ורווחת המטופלים וכן על רמת הת פקוד של הצוות הרפואי, קבע המינהל לתכנון ובינוי כמטרות את שיפור תנאי האשפוז והשירותים הקהילתיים במערכת הבריאות ואת צמצום אי- השוויון בנושאי תשתיות פיזיות בין .מוסדות הרפואה השונים :מסמך הנחיות תכנון לבתי חולים כלליים באפריל2007 פרסם המינהל מסמך הנחיות תכנון לבתי"ח כלליים בנוגע למחלקות חדשות הנבנות או משופצות48 . המסמך גובש תוך בחינה של מרכיבים שונים ובהם תנאי האשפוז הקיימים, תקני כוח אדם, מגמות האשפוז, סטנדרטים מקבילים במדינות מפותחות ועוד. ההנחיות מתייחסות למחלקת אשפוז טיפוסית בבית חולים כל .לי מחלקת אשפוז טיפוסית היא מחלקה בת כ- 36 ,מיטות, המיועדת לחולים הזקוקים לאבחון לטיפול ולמעקב למשך זמן אשפוז המוגדר בדרך כלל כקצר טווח (שהייה ממוצעת של4 - 5 ימים) ומתאימה לחולים עם מחלות פנימיות וכירורגיות לסוגיהן. בחדרי האשפוז במחלקה יהיו שתי מיטות וחדר שירותים צמוד. כדי למנוע אשפוז במסדרונות, יתאפשר בעת עומס להוסיף מיטה בכל חדר- אפשרות לגידול של עד50% .במספר המיטות :"חוזר "אש פוז מטופלים אך ורק בחדר חולים ביוני2020 פרסם משרד הבריאות חוזר בדבר אשפוז מטופלים (להלן- )חוזר האשפוז49, הקובע את תמהיל החדרים ב מערך האשפוז הפנימי למטופל בודד ולשני מטופלים. החוזר יצא בעקבות המלצות דוח הוועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי משנת2019 )(ועדת טור כספא50 . החוזר מדגיש את מדיניות המשרד לראיית המטופל במרכז ואת סעיף10 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , המסדיר את המסגרת החוקית לשמירה על כבודו ופרטיותו של המטופל. החוזר קובע עקרונות וכללים למבנה מחלקות פנימיות חדשות ובכלל זה את חלוקת המיטות בחדרים במחלקה כך שבערך מחצית מהחדרים ייועדו לשני מטופלים וכמחצית- למטופל אחד (ועוד חדר גדול לטיפול מוגבר), ובסה"כ ניתן יהיה לאשפז במחל קה בעת שגרה עד37 :מטופלים, כמפורט להלן עשרה חדרים יכילו שני מטופלים, תשעה חדרים יכילו מטופל אחד בשגרה, אך בעת עומס של אשפוזים יוכלו להכיל מטופל נוסף. שני חדרים נוספים יהיו למטופל אחד בלבד, וכן חדר אחד לבידוד בתת- .לחץ וחדר טיפול מוגבר, המתאים לשישה מטופלים להשוואה יצוין כי בשנת2015 ( נחנך בניין חדש לבית החולים לילדים אלדר הייAlder Hey ) 51 ( שבליברפול, השייך לשירות הבריאות הלאומי באנגלייהNHS). יש בו יותר מ- 300 מיטות וניתנים 48 הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית חולים כללי, בהוצאת המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מו סדות רפואה, משרד הבריאות, אפריל2007 [ .קישור .] 49 ,משרד הבריאות חוזר מנכ"ל7/2020 , " אשפוז מטופלים אך ורק( "בחדר חולים9.6.20 [ .)קישור .] 50 .הוועדה הוקמה כדי לחולל שינוי לשם שיפור איכות האשפוז במחלקות הפנימיות בבתיה"ח 51 ward - here/your - youre - patients/while - and - https://alderhey.nhs.uk/parents | 872 | אשפוז ילדים בבתי חולים .בו כל השירותים והטיפולים לילדים75% מהמטופלים בבי"ח זה יאושפזו בחדר בודד עם .שירותים צמודים :עמדת היחידה הארצית למניעת זיהומים ,עמדת היחידה הארצית למניעת זיהומים הכפופה למרכז הארצי למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה שבחטיבת הבריאות במשרד הבריאות (להלן- היחידה הארצית), כפי שנמסרה לצוות הביקורת, היא כי לתפוסה בחדר אשפוז יש חשיבות רבה מבחינת החשיפה לזיהומים. הדבר נכון בחדר אשפוז כללי ועל אחת כמה וכמה במחלקות ילדים, שבהן שיעור ניכר מהילדים מאושפזים בשל מחלה מידבקת, ויש לשאוף .לאשפז ילדים בחדרים לילד בודד ה מלצת היחידה הארצית היא שבמחלקת ילדים יהיו לפחות מחצית מהחדרים לילד בודד, והשאר עבור לא יותר משני ילדים. נוסף על כך, נדרש שבכל מחלקה יהיה לפחות חדר ייעודי אחד עבור ילד עם זיהום הדורש בידוד מסוג "בידוד אוויר" (למשל, אבעבועות רוח וחצבת). היחידה הארצית מדגישה בהמלצתה כי אשפוז של כמה ילדים בחדר מעבר למתוכנן אינו בטיחותי ואינו מאפשר הפרדה בין חולה לחולה כנדרש. הפרדה הולמת בין ילדים מאושפזים יכולה לשפר גם את .הנוחות של המטופל והמטפל עולה ש חוזר האשפוז משנת2020 מרווח את הצפיפות בחדרי האשפוז החדשים ביחס ל מסמך ההנחי ות לתכנון, שגובש ב- 2007 ואולם הן במסמך ההנחיות לתכנון והן בחוזר .האשפוז אין התייחסות ייעודית לתכנון מחלקות ילדים מומלץ למשרד הבריאות לבחון את התאמת ההנחיות שבמסמך הנחיות התכנון, שנועד לבתי"ח כלליים, לתמהיל שנקבע בחוזר האשפוז, ובייחוד נוכח ההדגשים של היחידה הארצית למניעת זיהומים. הדבר נחוץ במיוחד כאשר נדרש לתכנן מחלקות חדשות או .לשפץ מחלקות קיימות. אשר לילדים, יש להביא בחשבון את הצורך במיטה למלווה מומלץ למשרד להתייחס גם ל צורך ב הבטחת פרטיות מרבית ולמאפיינים המיוחדים לאשפוז ילדים במחלקות, כמו אופי התחלואה, הצו רך בכיתות לימוד ובחדרי משחקים ומתן מענה מתאים להורים המלווים , לרבות חדר הנקה. במסגרת השיקולים מומלץ להביא בחשבון גם את השינויים החלים בשוק העבודה, דבר המשפיע על אפשרויות ההורה המלווה להמשיך לעבוד גם בעת שהייתו בבית החולים ליד מיטת ילדו החולה52 . תמונת מצב ש ל האשפוז במחלקות ילדים הלוח והתרשים שלהלן מציגים את הכמות והשיעור של החדרים במחלקות ילדים בבתיה"ח הכלליים, הילדים המאושפזים בהם והמיטות53 המיועדות למלווה לילד המאושפז, נכון לשנת 2022 ., כפי שעלה באיסוף הנתונים מהשאלונים שנשלחו לבתי"ח 52 כך למשל מומלץ להתייחס לצורך בתנאי עבודה מתאימים, כגון עמדת עבודה.ונקודת חשמל 53 .יש בתי"ח שבהם ניתן להוסיף שתי מיטות למלווים. אלו נספרו בלוח ובתרשים כמיטת מלווה אחת | 873 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים4 : התפלגות החדרים במחלקות ילדים, לפי מספר המיטות לילדים ,מאושפזים ולמלווים2022 .על פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים, בעיבוד משרד מבקר המדינה סכום הערכי ם בתרשים לעיתים אינו שווה ל- 100% .משום שערכים עוגלו מהתרשים עולה כי למעט אסותא אשדוד שהוא בית חולים חדש יחסית54 , באף אחד מבתיה"ח האחרים שיעור החדרים המיועדים לילד אחד אינו מתקרב למחצית מסך החדרים, כפי שנקבע בחוזר האשפוז שמתייחס למחלקות פנימיות חדשות (שנייד ר הקרוב ביותר- 41% ( ); כשליש ממיטות האשפוז במחלקות הילדים300 מתוך952 ) הם בתנאים של שלושה ילדים מאושפזים בחדר " וזאת בשעה שבמסמך הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית חולים כללי " מ- 2007 נקבע, שב מחלקות אשפוז חדשות הנבנות או משופצות יהיו שתי מיטות . במיוחד נמצא כי( בהעמק רוב גדול82% ) מהחדרים מיועדים לשלושה ילדים מאושפזים; גם בכרמל, בשניידר ובהלל יפה הצפיפות בחלק מהחדרים גדולה– יותר ( ממחצית החדרים מיועדים לשלושה מאושפזים67% , 55% ו- 53% בהתאמה); כמחצית ( ממיטות האשפוז530 מתוך952) הן בתנאים של שניים בחדר. עוד עולה כ י ליד221 מיטות (כ- 23% ממיטות האשפוז) לא ניתן להוסיף מיטה סמוכה שתאפשר תנאים נאותים למנוחה .עבור ההורה המלווה על פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים, שבעה מתוך21 מנהלי מחלקות הילדים ציינו כי המצב האידיאלי הוא חדר למטופל ולהורה; השאר ציינו שיש לאשפז ילד אחד או שניים בחדר ולאפשר מיטת מלווה לכל ילד. הם גם הצביעו על צפיפות, רעש, בכי של הילדים (בייחוד 54 בית החולים החל לפעול ביוני2017 . | 874 | אשפוז ילדים בבתי חולים בלילה), הפרעות רבות וחשש לזיהומים כגורמים המקשים על מהלך האשפוז. עוד ציינו כקושי .את הבדלי הגילים והמגדר בין המאושפזים מומלץ למשרד הבריאות ש בעת בנייה של מחלקות חדש ות ,לילדים או שיפוץ של מחלקות קיימות, הוא יפעל עפ"י החוזר מ- 2020. עוד מומלץ, ש נוכח תמונת המצב העולה מניתוח הנתונים שנאספו בביקורת, ,על מספר המיטות בחדרי האשפוז במחלקות הילדים הוא יבחן מחדש את ארגון ה מחלקות וי,קדם את התאמתן, ככל הניתן לחוזר זה. מומלץ למשרד לה .תחשב בעניין זה בהמלצות היחידה הארצית למניעת זיהומים עוד מומלץ כי במסגרת בחינת תנאי האשפוז הפיזיים במחלקות הילדים, יובאו בחשבון התנאים הייחודיים הנלווים לאשפוז ילדים- מלווה קבוע הנמצא בדרך כלל עם הילד המאושפז; חפצים שמלווים את הילדים, כמו צעצועים, ספרים ,, משחקים ואמצעי למידה; וכן מרחב להורים הנדרשים במקביל לאשפוז ילדם, להתנהל בשגרת יומם ועבודתם. כן מומלץ כי במסגרת התוכנית הרב- שנתית המומלצת בנוגע למיטות האשפוז הנדרשות לאגפים השונים, משרד הבריאות .יביא בחשבון המלצות אלו :מספר ימי האשפוז בשנה על פי נתוני משרד הבריאות, האבחנות השכיחות בעת אשפוז ילדים במחלקות הילדים (לפי סדר שכיחות יורד) קשורות לתופעות האלה: מחלות דרכי הנשימה העליונות, חום, עוויתות, דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, זיהומים נגיפיי ם ו ,חיידקיים, כאבי בטן בחיל ות והקא ות ., זיהומים במערכת העיכול להלן תרשים המציג את ימי האשפוז במחלקות הילדים בשנים2015 - 2020 : תרשים5 : ,ימי האשפוז במחלקות ילדים ביחס למספר הילדים באותה השנה 2015 - 2020 )(מעוגל למאות .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 875 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשים עולה שבכל אחת מהשנים2015 - 2019 מספר ימי האשפוז באגף הילדים היה יותר מ- 440,000 וכי המספר עלה עד שנת2018 . בשנת2019 חלה ירידה במספר ימי האשפוז. בשנת2020 חלה ירידה נוספת, שניתן לייחסה להתפרצות מגפת הקורונה החל ,בסוף פברואר באותה שנה, שבה בתי החולים נאלצו לסגור או לצמצם מחלקות קיימות להסב מיטות ולהסיט כוח אדם רפואי וסיעודי למחלקות הקורונה שנפתחו55 . יצוין כי בשנת 2021 שב ועלה מספר ימי האשפוז להיקף של כ- 425,000 ימי אשפוז בשנה , אך הוא עדיין היה נמוך ממספרם ב- 2019 . לעומת השינויים במספר ימי האשפוז, מספר הילדים בני 0 - 18 בתקופה זו הלך ועלה, ובס ה"כ משנת2015 עד2020 חל גידול של כ- 9% במספר הילדים56 . :מספר המיטות במחלקות הילדים כאמור, משרד הבריאות לא קבע יעדים ארוכי טווח למספר המיטות ל- 1,000 נפש. תמ"א49 התייחסה למדד של2.03 מיטות ל- 1,000 נפש כמדד .התכנון הבסיסי שלה להלן תרשים המציג את מספר המיטו ת ל- 1,000 נפש במחלקות הילדים בשנים2009 ו- 2020 :ביחס לגידול באוכלוסיית הילדים באותה תקופה תרשים6 : מספר המיטות בתקן57 במחלקות הילדים ומספרן ל- 1,000 נפש ,בהשוואה לגידול במספר הילדים2009 , 2020 על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה . 55 ,ראו גם מבקר המדינה דוח ביקורת מיוחד- התמודדות מדינת ישראל עם משבר הקורונה ( 2021 ;) דוח ביקורת מיוחד - רפואה בקהילה בעת משבר הקורונה ( 2020 .) 56 לפי נתוני הלמ"ס, בשנת2015 היו2,797,926 נפש בגילים0 - 18 , ובשנת20 20 - 3,048,586 [ .נפש קישור ] 57 מיטות בתקן- מספר המיטות כפי שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים . | 876 | אשפוז ילדים בבתי חולים עולה מהתרשים כי משנת2009 ועד2020 חלה ירידה של0.09 מיטות ל- 1,000 נפש מ - 0.44 ל- 0.35 (ירידה בשיעור של כ- 20% ). מספר המיטות בתקן בעת הזו ירד מ- 1,089 מיטות בשנת2009 ל- 1,068 מיטות בשנת2020 - ירידה של21 מיטות (ירידה בשיעור של כ- 2% .) בתקופה המוצגת חלה עלייה ש ל580,000 במספר הילדים בני0 - 18 (כ- 23% .) :משך תקופת האשפוז תקופת האשפוז של הילדים במחלקות ביה"ח יכולה להיות בת יום .אחד ועד תקופות ארוכות של יותר משבוע התרשים שלהלן מציג את מספר האשפוזים לפי משך ימי האשפוז במחלקות הילדים בשנים 2019 - 2021 . תרשים7 : מס ,פר האשפוזים של הילדים, לפי משך ימי האשפוז2019 - 2021 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה סכום הערכים בתרשים לעיתים אינו שווה ל - 100% .משום שערכים עוגלו מהתרשים עולה שבשנים2019 - 2021 לא חל כמעט שינוי מבחינת התפלגות תקופות האשפוז. עוד עולה שבערך כשני שלישים מהילדים מאושפזים לתקופה של עד שני ימים ( (יום, לילה ועוד יום השחרור); מיעוט קטן של הילדים8% ) מאושפזים לתקופות ממושכות .של יותר משבעה ימים | 877 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מומלץ למשרד הבריאות לתכנן את מערך האשפוז גם בהתבסס על הנתונים בדבר משך האשפוז ולהתאים את התכנו ן למאפייני ם השונים ש ל אשפוז קצר ואשפוז מתמשך. מומלץ שיביא מרכיב זה בחשבון גם בתוכנית ארוכת הטווח שהומלץ בדוח ,זה שהוא יגבש עבור מערך האשפוז . תפוסת המיטות במחלקות הילדים :רישיונות (תקן) למספר המיטות בבתיה"ח על פי תקנות בריאות העם ,)(רישום בתי חולים התשכ"ו- 1966 58 (להלן- התקנות), כל בית חולים צריך להגיש למנכ"ל המשרד בקשה לרישום בית החולים בפנקס בתי החולים. נרשם בית החולים, תינתן לבעליו תעודת רישום ש בה מפורט ות המחלקות הפועלות בבית החולים ומצוין מספר המיטות שרשאי בית החולים להציב בכל ,מחלקה. על פי התקנות אין להוסיף דרך קבע, מיטות מעל מספר המיטות שנקבע בתעודת .הרישום וכן לא לשנות את ייעודן, אלא אם אישר המשרד בקשה שהוגשה בעניין זה למספר המיטות המאושר לבית החולים יש משמעות גם מבחינת תקינת כוח האדם הרפואי והסיעודי. תקינת הרופאים במחלקות נקבעה עוד בסוף שנות השבעים של המא ה הקודמת, והיא .מתבססת על היחס הרצוי שנקבע אז בין מספר הרופאים והאחיות למספר המיטות במחלקה בפועל, בתיה"ח מוסיפים לעיתים כוח אדם רפואי וסיעודי למחלקות ממקורותיהם, למשל במימון של תאגיד י ה בריאות שלידם59 .. הסדרים אלו אינם חלק ממפתחות התקינה של בית החולים ב שנת 2016 החליט משרד הבריאות שיש להסדיר את הפער בין הרשום ברישיון ביה"ח לבין המצב בפועל מבחינת מספר המיטות, ולשם כך יש למפות את מספר המיטות הפועלות ללא רישיון בבתיה"ח. המשרד ציין אז כי "יש מקום להלבינן", כלומר, להתאים את התקן שנקבע בעבר למצב בפועל של מצאי המיט ות. בהמשך לכך הכין המשרד מסמך ובו הציג את מספר המיטות בכל בית חולים על פי התקן שנקבע לבית החולים ברישיון ההפעלה מול האומדן שערך בנוגע למספר המיטות בפועל60. ואולם, כפי שעלה בדוח מבקר המדינה מ- 2019 61 , לאחר ריכוז תמונת המצב- תקן המיטות אל מול המצב בפועל- המ שרד עצר את המשך פעילותו ולא ."הלבין" את המיטות העודפות בדוח מבקר המדינה מ - 2019 עלה שקיים צורך חיוני ביותר להתאים את הרישיונות שהעניק משרד הבריאות להפעלת בתיה"ח למצב בפועל. הדוח המליץ למשרד הבריאות לבחון בראייה כוללת ולאומית אם המצב בפועל מספק כראוי את צור כי האוכלוסייה ולגבש ת ו כנית שתתקן את המצב. עוד הומלץ למשרד להוביל לארגון מחדש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, וכך לאזן בין היצע התשתיות לבין הצרכים. צוין 58 www.nevo.co.il/law_html/law01/049_008.htm 59 ליד כל בית חולים ממשלתי פועל תאגיד בריאות (להלן גם- תאגיד), המאוגד כעמותה בשם "קרן מחקרים רפואיים פיתוח תשתיות ושירותי בריאות ליד [שם בית החולים]", והוא ישות משפטית נפרדת מבית החולים. מאחר שמפתחות תקינת כוח האדם של בתיה"ח ונוסחת עדכונם אינם עונים ,על הצורך בכוח האדם בפועל התאגידים מסייעים לבתיה"ח באמצעות כוח אדם .משלהם לעיתים כ- 40% מעובדי המרכזים הרפואיים הם עובדי תאגיד. ראו מבקר ,המדינה דוח שנתי59ב ( 2009 ) , " 'תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ399 . 60 את האומדן הוא הכין על בסיס מספר ימי האשפוז שדיווח בית החולים ובהנחת תפוסה של95% . 61 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי69 ב( 2019 ), '"פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים", עמ713 . | 878 | אשפוז ילדים בבתי חולים שהיות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נ דרשת בעניין זה .מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר ,עוד צוין שעל מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות וכן להבטיח כוח אדם איכותי . עלה כי אף שחלפו שלוש ש נים מההמלצה של מבקר המדינה, משרד הבריאות לא הסדיר את ארגון המיטות, ו ב בתיה"ח עדיין יש מיטות במספר החורג מן ה .קבוע בתעודת הרישום .כל זאת ללא אישור. הם אף אינם פועלים לעדכון תעודת הרישום של בית החולים בהתאם משרד הבריאות מסר בתגובתו כי בשנת2021 אומצה רפורמה במימון בתי ה "ח ה ציבוריים - כ לליים , ולפיה הם מתוקצבים, בין השאר, לפי מספר המיטות הנקובות ,בתעודת הרישום ו מדד זה משמש גם לצורך.הקצאות אחרות המשרד הסביר שהדבר נותן לבתי ה"ח תמריץ לפעול להסדרת תעודת הרישום, וכי הוא ימשיך לפעול להסדרת רישום המיטות וליצירת תמריצים לשם .כך משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו הקודמת וממליץ למשרד הבריאות לבחון בראייה כוללת ולאומית אם המצב בפועל במחלקות מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה , ואם יש צורך לעדכן את מספר המיטות במחלקות השונות ובכללן מחלקת הילדים, ובהתאם לתוצאות הבחינה לגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות. כן מומלץ למשרד כי נוסף על התקצוב בהתאם למספר המיטות שבתעודת הרישום של ביה"ח, הוא יפעל לעדכון .הנתונים בתעודות הרישום של בתיה"ח :התפוסה במחלקות הילדים ,כאמור משרד הבריאות לא קבע יעדים בסיסיים הנדרשים ,לתכנון מערכת האשפוז ובהם שיעור המיטות ל- 1,000 נפש והתפוסה הרצוי ה .במחלקות קביעה של שיעור תפוסה רצוי ולצידה קביעה של שיעור מיטות רצוי ל- 1,000 נפש נחוצים כדי ל קבוע את מסגרת המשאבים הנדרשת- צוותי כוח אדם ותשתיות. מסגרת המשאבים שנדרש לקבוע תהיה כזו שתוכל להבטיח טיפול רפואי ותנא י אשפוז נאותים ובטוחים לחולה62 ובמקביל לכך, מיצוי יעיל של המשאבים העומדים לרשות בית החולים; המשמעות היא, שמירה על תנאי אשפוז ואיכות טיפול נאותים גם בעת עומס גבוה- ב חודשי החורף (ובעיקר מאוקטובר ועד )פברואר אז יש עלייה בתפוסה , ומנגד הימנעות מבזבוז של ,משאבים בעת עומס נמוך. על כן ההתייחסות לתפוסה הרצויה מתורגמת לתפוסה שנתית ממוצעה (להלן- ;)התפוסה הממוצעת כך, ב בתי החולים הכלליים במדינות ה- OECD התפוסה הממוצעת של מיטות אשפוז כלליות עמדה בשנת2019 על כ- 76% ובישראל- על91% . 62 ,ראו גם: דב צ'רניחובסקי ורועי כפיר מערכת האשפוז הכללי בישראל: תמונת מצב , מרכז טאוב לחקר המדיניות הח( ברתית בישראל2019 ). בדוח זה נאמר: "משך אשפוז קצר… ושיעור תפוסה גבוה… מצביעים על מערכת אשפוז שיש לצפות בה את התוצאות הבאות: יכולת פחותה להתמודד עם מצבי חירום (לא בהכרח ביטחוניים); איכות טיפול ירודה נוכח משך אשפוז קצר ולחצים לקצרו בגלל ממתינים מחוץ לבית החו לים ובתוכו, בחדר המיון; היעדר יכולת של בתי"ח להתחרות ביניהם בשוק הפנימי, לפחות על טיב השירות, נוכח אי היכולת של מוסדות להגיב במונחי היצע ."לתנאים המשתנים של השוק | 879 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים התרשים שלהלן מציג את התפוסה63 של מיטות אשפוז כלליות (כולל ילדים) בכמה מדינות בארגון ה- OECD : תרשים8 : )התפוסה הממוצעת של מיטות אשפוז כלליות (ובכללן ילדים בכמה מדינות ב- OECD , 2019 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה שהתפוסה של מיטות אשפוז כלליות בישראל ה י א בין הגבוה ות במדינות ה- OECD - 91% אל מול ממוצע של76% .בכלל המדינות בארגון להלן תרשים המציג את ה תפוסה של מיטות האשפוז במחלקות הילדים בישראל בשנים 2014 - 2021 . 63 משרד הבריאות מציג את התפוסה בהתאם לדיווח בתי החולים על מספר ימי האשפוז בכל אחת ממחלקות האש פוז ובהתאם למספר המיטות בתקן כפי שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים. תפוסה: מספר ימי האשפוז .במחלקות האשפוז הכלליות שהיו בפועל במהלך השנה בהשוואה לימי האשפוז הפוטנציאליים | 880 | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים9 : ,התפוסה של מיטות האשפוז במחלקות הילדים2014 - 2021 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה שתפוסת המיטות במחלקות הילדים בכל אחת מהשנים2014 - 2019 הייתה כ- 85% . בשנת2020 , בתקופת התפרצות מגפת הקורונה, חלה ירידה חדה בתפוסה עד לכ- 66% , אך בשנת2021 התפוסה שבה ועלתה (לכ- 81% .) :תפוסת המיטות במחלקות הילדים לפי בי"ח בביקורת עלתה שונות בשיעורי התפוסה שבמחלקות הילדים בבתיה"ח ביחס למספר המיטות המאושרות בתקן ביה"ח, כמוצג בתרשים שלהלן. | 881 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים10 : התפוסה של המיטות לפי תקן בתיה"ח במחלקות הילדים , 2019 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 882 | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשים עולה שב עשר מתוך21 (כ- 48% ) מחלקות הילדים שבבתיה"ח בישראל התפוסה הייתה שווה או נמוכה מממוצע התפוסה במדינות ה - OECD במחלקות ה אשפוז ה כלליות (ובכללן ילדים ). ב- 11 מחלקות התפוסה הייתה גבוהה מהממוצע במדינות ה- OECD ( באשפוז הכללי76% .)בולטים במיוחד בתפוסה הגבוה ה בתי החולים הדסה עין ,כרם, הדסה הר הצופים, רמב"ם, שניידר מאיר , שיבא-ספרא, וכן איכילוב- דנה, שבהם התפוסה הייתה שווה או גבוהה מ- 94% . ברמת הממוצע המחוזי השיעור הגבוה ביותר הוא במחוז תל אביב( 133% ). מבחינת המצב בפריפריה, במחוז צפון התפוסה הממוצעת היא 61% ובמחוז דרום75% . אומנם התפוסה הממוצעת במחוז דרום היא יחסית נמוכה- 75% אולם במרכז- העל סורוקה קיימת תפוסה גבוהה של87% . דוגמה- :המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה על פי נתוני משרד הבריאות, מספר המיטו ת שנקבע בתקן בתיה"ח עבור מחלקת הילדים בהלל יפה הוא31 . התפוסה במחלקת ילדים הייתה בשנת2019 כ- 92% ובשנת2021 - 86% (כאמור, בשנה זו עדיין הייתה השפעה של מגפת .)הקורונה על התפוסה במחלקות האשפוז בבתי החולים בביקור של צוות הביקורת במחלקה ב- 7.6.22 נמצא שבאותו ה יום אושפזו במחלקה42 ילדים- יותר מ- 35% מעל התקן- 31 מיטות. ביום זה נצפה כי בחדרים המיועדים לשניים .אושפזו שלושה ילדים, וילד אחד אף אושפז במסדרון נתון זה משקף את המשמעות של קביעת התפוסה הממוצע ת - יש ימים שבהם העומס במחלקה גבוה במיוחד ויש ימי שבהם העומס פחות .בסה "כ התפוסה במחלקה בשנת 2019 (טרם הקורונה )עמד ה על 92% , י וה א גבוה ה מממוצע התפוסה במחלקות האשפוז הכלליות, דבר שהביא לעומס במחלקה ,ביום הביקור ואף לאשפוז של ילד במסדרון כפי שמוצג בתמונה הבאה : | 883 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תמונה1 : ילד מאושפז במסדרון במחלקת הילדים במרכז הרפו ,אי הלל יפה 7.6.22 צולם על ידי צוות הביקורת ב- 7.6.22 . בתגובת אגף התקציבים במשרד האוצר לממצאי הביקורת מינואר2023 (להלן- תגובת אגף תקציבים) הוא מסר כי נתוני "התפוסה" הם בשיעור מהמיטות לפי התקן הרשום ברישיונות המחלקות ולא מתוך מספר המיטות במחלקות הלכה.למעשה נוכח תמונת המצב העולה מניתוח הנתונים שנאספו בביקורת על התפוסה במחלקות הילדים, מומלץ כי משרד הבריאות יקבע את התפוסה הרצוי ה במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הילדים בפרט ובמקביל יקבע גם את תקן המיטות במחלקה . עליו להביא בחשבון את הצורך באיזון שבין מסגרת הקצ את המשאבים ובכלל זה מספר המיטות במחלקה לבין הצורך להבטיח את איכות הטיפול הרפואי ו את רמת השירות לאורך כל השנה. האיזון המתאים יכול למנוע את אשפוז ה ילדים במסדרון, דבר הפוגע בכבודו ובפרטיותו של החולה ואינו עולה בקנה אחד עם הנקבע בחוק זכויות החולה, וכן למנוע את שחיקת הצוות הרפואי בשל עומס יתר . | 884 | אשפוז ילדים בבתי חולים יחידות ומחלקות ייעודיות לטיפול בילדים יחידות לטיפול נמרץ ילדים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים מאושפזים תינוקות וילדים הסובלים ממחלות שונות ונמצאים במצב בריאותי לא- יציב, הדורש ניטור צמוד, טיפול מיוחד והתערבות מהירה. מגוון הצוות המקצועי ביחידות אלו מאפשר להעניק לחולה טיפול משולב וכוללני. את היחידות מנהלים רופאים מומחים בטיפו .ל נמרץ ילדים בית חולים שאין לו יחידת טיפול נמרץ לילדים נאלץ בשעת הצורך, למשל כשיש הידרדרות במצב הילד המאושפז, להעבירו לבית חולים אחר. העברה זו מחייבת תיאום בין שני בתיה"ח וליווי של רופא בעת ההעברה עד להגעתו של הילד לבית החולים האחר. עצם המעבר עלול לפגוע ברצף הטיפולי, ובמקרים חמורים הוא אף עלול לסכן את הילד בשל העיכוב שנוצר עד .לאשפוזו ביחידת הטיפול הנמרץ על פי תקן המיטות בבתיה"ח, בשנת2020 היו165 מיטות ב- 20 יחידות טיפול נמרץ ילדים ב- 20 בתי"ח64. באותה השנה אוכלוסיית המדינה כללה כ- 3 מיליון ילדים, ומכאן שה יחס היה כ- 5.5 מיטות ל- 100,000 :ילדים. להלן תרשים להשוואה עם ארה"ב תרשים11 : יחס מיטות טיפול נמרץ ילדים ל- 100,000 ילדים- השוואה בין ,ישראל לארה"ב 2020 על פי נתוני משרד הבריאות ו הלמ"ס ומאמר65 בעיבוד משרד מבקר המדינה. 64 ,משרד הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר מוסדות האשפוז והיחי דות לאשפוז יום בישראל ( 2022 .) 65 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31162205 | 885 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשים עולה שיחס מיטות טיפול נמרץ ילדים בארה"ב גבוה יותר מאשר בישראל בכ- 50% ( 8 לעומת5.5 מיטות לכל100,000 .)ילדים כדי להבטיח טיפול נאות לילדים הנזקקים לטיפול נמרץ נדרש- מלבד לקבוע מהו מספר המיטות המתחייב מכך- להתאים להיקף המיטות כוח אדם מתאים, ובכלל ז .ה רופאים מומחים,כך בשנת2008 נקבע בפסק בוררות בין מדינת ישראל, שירותי בריאות כללית וההסתדרות )המדיצינית הדסה (המעסיקים) לבין ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י66 כי טיפול נמרץ הוא מקצוע במצוקה אקוטית. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת2020 היו74 רופאים מומחים לטי פול .נמרץ ילדים נוכח המחסור ברופאים מומחים בתחום זה ובאחרים שהוגדרו "מקצועות במצוקה", אישרה נציבות שירות המדינה (נש"ם) בדצמבר2020 להמשיך להעסיק רופאים מומחים במקצועות שבמצוקה מעבר לגיל הפרישה67 . יצוין כי "מקצועות במצוקה" מקנים לעוסקים בהם הטבות כלכליות הנ וספות על שכר הרופא . .עלה שלמשרד הבריאות אין הערכה כמה רופאים נדרשים בתחום של טיפול נמרץ ילדים עוד עלה כי המשרד לא קבע יעד רב- .שנתי למספר הרופאים שיש להכשיר בתחום זה האיגוד הישראלי לטיפול נמרץ ילדים מסר בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 , כי מספר יחידות טיפול נמרץ ילדים בישראל הוא גדול מאוד לעומת המצוי במדינות המערב וכי עמדתו היא שטיפול נמרץ לילדים צרי ך להתבסס על יחידות גדולות בעלות ניסיון ב טיפול בחולים קשים, ו לצידן מערך שיבטיח העבר ה מקצועי ת ובטוחה של חולים בין המרכזים הרפואיים, כפי שנהוג ;ברחבי העולם רופאי ם מומחים ב טיפול נמרץ ילדים מנוסים ומוכשרים בהעברת חולים קשים ביותר בצורה בטוחה בין בתי חולים ; האיגוד ציין כי יש קשר ישיר בין איכות הטיפול, נפח הפעילות והחשיפה של הצוות לטיפול בחולים קשים; ול כן, לדעתו נדרש תכנון יעיל של מספר המיטות ופיזורן הגיאוגרפי תוך התחשבות ב וצ רכי האוכלוסייה והמרחק של בתי החולים בהן אין יחידות טיפול נמרץ או שיש בהם יחידות קטנות , מבתי חולים בהם יחידות טיפול נמרץ גדולות . כך יהיה אפשר לצמצם את ה סיכון לילדים החולים ולהגדיל את סיכויי החלמ תם. משרד הבריאות מסר בתגובתו כי נושא הטיפול הנמרץ לילדים נמצא בבחינה לשם קביעת תקן המיטות הדרושות, וכי הוא מגבש תחזית ארוכת טווח ל צורך ב רופאים במקצוע.ות השונים יחידות טיפול נמרץ לא- :פעילות בשנת1997 אישר משרד הבריאות לביה"ח לניאדו לפתוח יחידת טיפול נמרץ ילדים. כן אישר זאת להלל יפה בשנת2018 ולבתיה"ח מעייני הישועה68 ומאיר בשנת2019 . בשנים2019 - 2020 היו רשומות בארבעת בתיה"ח האלה בסה"כ14 מיטות טיפול 66 מיום הבוררות פסק 26.11.08 מיום הבוררות הסכם מכוח ניתן 13.7.00 בעניין שכר .הרופאים www.ima.org.il/collective/ViewCategory.aspx?CategoryId=5095 67 נציבות שרות המדינה, חוזר למנהלי בתי החולים הממשלתיים מתאריך8.12.20 בנוש א: עדכון רשימת המקצועות [ .הרפואיים במצוקה לצורך אישור הארכת שירות לרופאים קישור .] 68 לניאדו הוא בי"ח כללי, תאגיד ציבורי ללא כוונות רווח; מעייני הישועה הוא בי"ח כללי, בבעלות עמותה , שניהם אינם גופים מבוקרים לפי חוק מבקר המדינה , תשי"ח- 1958 .][נוסח משולב | 886 | אשפוז ילדים בבתי חולים נמרץ ילדים: בבית החולים לניאדו שתי מיטות ובכל אחד משלושת בתיה"ח האחרים ארבע .מיטות מנתוני משרד הבריאות , המתבססים על דיווחי ביה"ח, עולה69 כי בשנים2019 - 2020 לא נרשמו ימי אשפוז ביחידות טיפול נמרץ ילדים שבארבעת בתיה"ח לניאדו, הלל יפה, מעייני הישועה ומאיר. מתגובת הכללית בנוגע למאיר מינואר2023 (להלן- תגובת הכללית) ומתגובת מעייני הישועה מדצמבר2022 עלה שבכל אחד משני בתיה"ח הייתה מאז2019 פעילות ביחידות טיפול נמרץ ילדים בהיקף של קרוב ל- 1,000 .ימי אשפוז הלל יפה מסר למשרד מבקר המדינה בביקור שנערך אצלו ביוני2022 כי נוכח הקושי לגייס רופא מומחה בטיפול נמרץ ילדים לניהול היחידה, היחידה לא הייתה פעילה מיום הקמתה ב- 2018 . מכלל האמור עולה כי בשנים2019 - 2020 לא הייתה פעילות ביחידות טיפול נמרץ ילדים שב שני בתיה"ח לניאדו , הלל יפה וכי ביחידות טיפול נמרץ ילדים שבשני בתי החולים מעייני הישועה ומאיר ,לא דווחה הפעילות למשרד הבריאות ולא נרשמו בהן ימי ה אשפוז. משרד הבריאות מסר בתגובתו כי הוא מעריך שתופעת אי- מימוש המיטות לטיפול נמרץ ילדים שהוקצו לבתי החולים צפויה להיפסק עם הזמן בשל התמריצים הכלכליים שיינתנו לבתיה "ח, הכוללים שינוי מודל תקצובם . הוא הוסיף שהתקינה הנמוכה של מיטות ליחידות טיפול נמרץ ילדים בבתי"ח מסוימים מקשה עליהם לגייס כוח אדם מתאים, ולכן מצבת הרופאים ביחידות אלו קטנה והנטל על הרופאים בה רב; הדבר גורם לתחלופה גבוהה ו לפג יעה .בהתמקצעות מומלץ שמשרד הבריאות ימפה את בתיה"ח שאישר להם מיטות ליחידות טיפול נמרץ ילדים, יבחן את איושן בידי רופאים מומחים בתחום זה ונוכח תוצאות הבחינה יבדוק את הצורך לארגן מחדש את הקצאת המיטות .שנתן במסגרת הבחינה מומלץ שיביא בחשבון את היתרונות והחסרונות של הפעלת יחידות קטנות לטיפול נמרץ ילדים לעומת הפעלת יחידות מרכזיות שהן גדולות יותר, וכי הוא יפעל בכלים העומדים לרשותו כדי לצמצם את .המחסור ברופאי טיפול נמרץ מומלץ גם שהמשרד יבדוק את היעדר רישומי הפעילות ביחידות טיפול נמרץ ילדים במעייני הישועה ובמאיר ויווד א כי מתקיים תהליך דיווח סדור .על פעילותן ואודות כלל היחידות מחלקות לרפואה דחופה ילדים בכל בתיה"ח הכלליים פועלות מחלקות לרפואה דחופה לילדים (מלר"ד). מחלקות אלה הן שער הכניסה של בתיה"ח מהקהילה למחלקות האשפוז. במלר"ד מטפלים במגוון הבעיות הדחופות בתינוקות וילד ים הנזקקים לטיפול רפואי מיידי עקב מחלה או פציעה. סדר הקבלה לטיפול במלר"ד נקבע ברוב שעות היממה לאחר מיון ראשוני (טריאז'), שבו אחות ,ממיינת את הפונים 69 ,משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז (דוחות שנתיים2010 - 2020 ) . | 887 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים קובעת את רמת הדחיפות על פי בדיקות וההתרשמות מהמטופל, ומפנה את המטופל להמשך הבירור. העדיפות בתור היא בראש ובר אשונה לחולים קריטיים או לא- .יציבים ההחלטה על אשפוז חולה מהמלר"ד תלויה בשיקולים שונים ובהם שיקולים קליניים, מידת הדחיפות לאשפוז והשירותים שיכולים להינתן בקהילה. אשפוז שלא לצורך יכול ליצור עומס על מחלקות האשפוז ואף לסכן את החולה, לדוגמה בשל הידבקות במחלות זי .הומיות לפי נתוני משרד הבריאות70, במלר"דים ילדים שבבתיה"ח יש204 עמדות (מיטות) לרפואה דחופה. בשנת2021 היו כ- 611,000 ביקורים של ילדים בני0 - 18 (בשנת2020 - 454,721 ביקורים). שיעור האשפוזים הממוצע של מי שהגיע למלר"ד ילדים היה21% בשנת2020 . הסיבות השכיחות להגעת ילדים עד גיל4 למלר"ד הן חום, פגיעות .פנים ופגיעות גפיים מחקר של חוקרים ישראלים71 משנת2001 הראה שאשפוז ילדים בני1 - 4 כרוך בטראומה לילד ולכל המשפחה. כמו כן, קיים סיכון באשפוזם של פעוטות בגין זיהומים, חרדה וכדומה. בשל .ההשלכות הנפשיות והסיכונים חשוב להימנע מאשפוז ילדים צעירים שאינו מחויב נ:וכחות רופא מומחה במלר"ד ילדים ההחלטה לשחרר אדם שפנה למלר"ד משמעותה שהבירור הרפואי הסתיים ושהמטופל נמצא במצב שאינו מחייב אשפוז. התוצאה של טעות בקביעה לשחרר עלולה להגיע לסיכון חיים; ומנגד, אשפוז שלא לצורך כרוך כאמור בסיכון להידבק במחלות ובעומס על המשפחה, וכ .שמדובר בילד, גם בפגיעה נפשית ביולי2013 פרסם משרד הבריאות חוזר72 שעניינו חובת נוכחות של רופא מומחה במלר"ד (להלן - החוזר). זאת מפני שנדרשת מיומנות רבה של הרופא, שבין היתר עליו להחליט על אשפוז בתוך זמן קצר, לאחר היכרות מוגבלת עם המטופל ובתנאי עומס רב. החוז ר מבהיר כי הואיל ובשעות 08:00 - 23:00 מתנהלת עיקר הפעילות במלר"ד, ובכלל זה הגעה, שחרור לקהילה והעברה למחלקות אשפוז, הרי שבהתחשב במצוקת כוח האדם הרפואי, נדרש שחובת הנוכחות של רופא מומחה במלר"ד תהיה בשעות אלו. במרכזי העל (רמב"ם, סורוקה, רבין-שניידר, מרכז רפו אי תל אביב [איכילוב- סוראסקי], שיבא והדסה עין כרם) חובת הנוכחות של רופא מומחה היא במשך כל שעות היממה. בחוזר נקבע שרופא זה יכול להיות רופא מומחה ברפואה דחופה ("עדיף") או ,רופא מומחה ברפואה פנימית. החוזר מתייחס למלר"ד פנימי ולא למלר"ד מסוג אחר (ילדים נשים ואח רים), אשר להם לא נקבעו הוראות מיוחדות. עם זאת, נוכח הדמיון בין מאפייני מלר"ד .פנימי לבין מלר"ד ילדים, ניתן להניח שנוכחותו של רופא מומחה במלר"ד ילדים חיונית אף היא להלן תמונת המצב העולה מהביקורת בנוגע לנוכחות של רופאים מומחים במלר"ד ילדים ושיעורי האשפוז בע קבות המיון הרפואי. 70 ,משרד הבריאות ביקורים במחלקות לרפואה דחופה- מאפייני הפעילות2020 , דצמבר2021 [קישור .] 71 M. Katz, S.S. Warshawsky, A. Porat & J. Press., "Appropriateness of pediatric admissions to a tertiary care facility in Israel", IMAJ 3 (2001), pp. 501-503. ,; אלישבע שמחן ואחרים )סקר מחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים בישראל- דו"ח ראשון ( 2008 '), עמ60 . www.health.gov.il/PublicationsFiles/Malrad.pdf 72 ,הבריאות משרד הרפואה, מינהל חוזר23/2013 , ."במלר"ד מומחה רופא נוכחות "חובת www.health.gov.il/hozer/MR21_2013.pdf | 888 | אשפוז ילדים בבתי חולים לוח1 :נוכחות רופאים במלר"ד ילדים בבתיה"ח ושיעורי האשפוז שם בית החולים מספר הרופאים במלר"ד ילדים המומחים ברפואה דחופה או ברפואת ילדים שיעור האשפוזים מהמלר"ד בשנת2020 משמרת בוקר משמרת ערב משמרת לילה *הדסה עין כרם 4.5 0 0 35% הדסה הר הצופים 26% בני ציון 1 0 0 33% סורוקה 5 2 0 27% רמב"ם 6 2 0 25% כרמל 1 0.75 0 23% איכילוב- דנה 6 2 0 22% שיבא- ספרא 7 4 0 22% זיו 2 0 0 22% הלל יפה 2.5 0.5 0 22% נהר י יה 1 0 0 21% אסותא אשדוד 2 1 0 21% שמיר 3 1 0 19% העמק 4 4 0 19% פוריה 1 0 0 18% וולפסון 5 1.5 0 18% מאיר 4 2 0 17% קפלן 6 1 0 17% ברזילי 2 0.5 0 17% שניידר 6 4 0 16% יו ספטל 1 0 0 9% .על פי דיווחי בתי החולים בשאלונים ונתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה * המרכז הרפואי הדסה דיווח על מספר הרופאים במלר"ד הדסה עין כרם והדסה הר הצופים ביחד. | 889 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים עולה מהלוח כי בשבעה מתוך21 בתיה"ח אין רופא מומחה ברפואה דחופה או ברפואת ילדים במשמרת ערב. בולט במיוחד היעדר רופא מומחה במשמרת ערב בשלושה מתוך ,שבעת בתי החולים בפריפריה (זיו פוריה, נהרייה). במרכזי העל- ,רמב"ם, סורוקה, שניידר איכילוב, שיבא והדסה עין כרם - אין רופא כזה במשמרת לילה. עוד עולה מהלוח כי שיעור האשפוזים מהמלר"ד נע בין35% בהדסה עין כרם ל- 9% .ביוספטל נוכח החשיבות של אשפוז ילדים רק לפי הצורך, מומלץ שמשרד הבריאות יבחן את הקשר בין נוכחות רופא מומחה במלר"ד ילדים לבין שיעור הילדים שאושפזו לאחר שהגיעו ,למלר"ד וכי יביא בחשבון בשיקוליו, בין השאר, את מספר המיטות במלר"ד ילדים, מספר הרופאים המומחים בו ובתי"ח נוספים שנמצאים בסביבת המלר"ד. כן מומלץ ש בדומה ,לאמור בהוראות החוזר המשרד ישקול ל קבוע הוראות בעניין נוכחות רופא מומחה גם לגבי .מלר"ד ילדים משרד הבריאות מסר בתגובתו כי נוכחות רופא ילדים מומחה במלר"ד חשובה, אולם יש מחסור במומחים אלו. אשר לאיוש מלר"דים בפריפריה ברופאים מומחים, המשרד ציין שנדרשים לש ם כך מקורות תקציב ייעודיים. הוא ציין גם שהוא פועל לקביעת תחומי ההתמחות הנדרשים ומיפוי .תהליכי ההתמחות כדי לעודד את ההתמחות בתחומים האלו ובהם רפואה דחופה ילדים מחלקות כירורגייה ילדים מחלקת כירורגייה ילדים מבצעת מגוון רחב של ניתוחים בילדים עם בעיות כירורגיות דחופות וכן ניתוחים אלקטיביים (המוזמנים מראש). חלק מהניתוחים מבוצעים באשפוז יום, והילד משתחרר לביתו ביום שבו נותח. בשנת2020 היו במחלקות כירורגיית הילדים351 מיטות אשפוז. על פי נתוני משרד הבריאות, האבחנות השכיחות לאשפוז בכירורגיית ילדים (לפי סדר שכיחויות י )ורד הן אלו: דלקת התוספתן, ניתוח בקע מפשעתי/טבורי, ניתוח כריתת שקדים, כאבי בטן, פציעת ראש/פנים/צוואר. ניתוחים בילדים מבוצעים בבתי"ח ציבוריים, ובשנים האחרונות מתבצעים ניתוחים בבתי"ח פרטיים במסגרת הסל, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (להלן - תוכניות ה שב"ן) והביטוחים הפרטיים. ניתוח בבית חולים פרטי מאפשר בדרך כלל גם בחירת מנתח73 . זמני ההמתנה לניתוחים שכיחים :תוכנית קיצור תורים בסוף שנת2015 סיכמו משרד הבריאות ומשרד האוצר על תקצוב תוכנית לקיצור תורים. התוכנית נועדה להקטין את ההוצאה הפרטית לבריאות דרך הקטנת הפרמיות .שהציבור משלם עבור השב"ן בסיכום צוין כי תוקצה לבסיס ה תקציב תוספת של 2.54 מיליארד ש"ח עבור שלוש השנים2017 - 2019 - 880 מיליוני ש"ח לכל שנה. התקציב נועד לקיצור התורים לניתוחים ולהגדלת מספר הניתוחים המבוצעים בבתיה"ח הממשלתיים והציבוריים, תוך הגדלת רכש הקופות ומתן תמיכה ישירה לבתיה"ח הממשלתיים והציבוריים. התקציב שהוקצה אמור היה לאפשר להפעיל את חדרי הניתוח גם בשעות אחר- הצוהר ,יים במסגרת הרפואה הציבורית .תוך תגמול רופאים שיעבדו יום עבודה מלא בביה"ח הציבורי ויוותרו על פרקטיקה פרטית 73 יש הסדר .ים שונים בקופות החולים | 890 | אשפוז ילדים בבתי חולים בנובמבר2020 בחן משרד הבריאות את הישגי התוכנית, ולהערכתו היא הצליחה בחלקה- היא הביאה לירידה בהוצאה הפרטית לבריאות ולירידה בפרמיות השב"ן. לפי נתוני המשרד, בשנים 2015 - 2019 חל גידול של כ- 22% במספר הניתוחים שבוצעו במסגרת סל הבריאות, ומספר הניתוחים שבוצעו במסגרת השב"ן פחת בכ- 50% 74 . בהמשך לתוכנית לקיצור תורים פרסם המשרד מבחנים "לתמיכה בהוצאות הניתוחים של קופות החולים המבצעות תוכנית להסטת פעילות, ממימון "פרטי למימון ציבורי ולקיצור תורים75 . נקבע שקופות החולים יתחייבו להפחית את היקפי הניתוחים המבוצעים בתוכניות השב"ן ולהגדיל את היקף רכש הניתוחים במימון ציבורי, ובתמורה תעביר הממשלה סכומים למימון ניתוחים אלה וניתוחים נוספים במסגרת סל שירותי הבריאות. משרד הבריא ות פרסם מבחני תמיכה גם לבתי החולים הציבוריים- הכלליים המשתתפים בתוכנית להעברת פעילות ממימון פרטי לציבורי ולקיצור תורים76 , וציין כי מטרת התמיכה היא לצמצם את זמני ההמתנה לניתוחים במערכת הבריאות הציבורית. זאת בין השאר באמצעות מדידת זמני ההמתנה לניתוחים בבתיה"ח ופרסומם. בין הניתוחים שנכללו במסגרת זו גם, ניתוח כריתת שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח לבקע שכאמור אלו לרוב ניתוחי י לדים . שני מבחני התמיכה האחרונים לקופות החולים ולבתי החולים פורסמו בנובמבר2021 . משרד מבקר המדינה בדק את זמני ההמתנה לשלושה ניתוחים שכיחים שאינם דחופים וחלקם מבוצעים באשפוז יום- ניתוח כריתת שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח בקע (ומבוצעים גם בבתי"ח פרטיים). בדוח הקודם של משרד מבקר המדינה77 משנת2020 עלה כי משרד הבריאות לא קבע זמן המתנה מרבי לניתוחים אלה - ניתוח לכריתת .שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח בקע .בביקורת זו עלה כי המצב נשאר כפי שהוא החשיבות בביצוע הניתוחים בתוך זמן קצר מרגע האבחנה נובעת מנזקים ש עלולים להתפתח בשל עיכוב בטיפול. בעיות רפואיות המחייבות ניתוח כריתת שקדים עלולות לגרום לילדים דלקות לוע או שקדים חריפות חוזרות או כרוניות המצריכות תרופות. בעיות אלה גם עלולות להביא לקשיים בבליעת אוכל, לירידה באיכות השינה ולירידה בשמיעה- מצבים הפוגעים בהתפת חות ומשבשים את הרגלי הלמידה, ולעיתים אף מביאים לאבחון שגוי, כגון אבחון של הפרעות קשב וריכוז. ניתוח כפתורים באוזן נועד לשפר את השמיעה, לקדם את התפתחות הדיבור ולצמצם זיהומים חוזרים באוזן התיכונה, ולכן חשוב לבצעו בהקדם. גם ניתוח בקע חשוב לבצע בהקדם כדי למנוע .התפתחות של סיבוכים מסכני חיים הלוח שלהלן מציג את זמני ההמתנה בשבועות לניתוחי בקע, כריתת שקדים וכפתורים באוזן בילדים בבתי"ח ציבוריים נכון ל- 2022 . 74 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי71 ג( 2021 ), "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים- 'ביקורת מעקב", עמ721 . 75 www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/020120health3/he/2020.pdf 76 www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/9983/he/9983.pdf ; www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/261219health/he/050121health4.pdf 77 ,מבקר המדינה דוח שנתי71 ג( 021 2 ), "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים- 'ביקורת מעקב", עמ721 . | 891 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים לוח2 : זמני ההמתנה לניתוחי בקע, כריתת שקדים וכפתורים באוזן בילדים )בבתי החולים הציבוריים (בשבועות , יוני2022 המחוז בית החולים כפתורים באוזן כריתת שקדים בקע דרום ברזילי 24 24 8 סורוקה 26 12 24 יוספטל 5 2 אסותא אשדוד 7 7 4 ירושלים הדסה עין כרם 12 22 21 הדסה הר הצופים 9 15 4 תל-אביב שיבא- ספרא 12 8 2 וולפסון 3 3 2 איכילוב- דנה 16 20 3 מרכז שמיר 7 8 4 מאיר 9 16 6 קפלן 15 20 6 שניידר 11 13 11 חיפה רמב"ם-רות 4 24 9 הלל יפה 32 32 4 בני ציון 4 4 3 הכרמל 7 8 צפון זיו 4 8 8 נהר י יה 20 20 4 פוריה 8 32 1 המרכזי בעמק 13 26 10 ממוצע 11.8 15.4 7.1 חציון 9 15 4 .על פי נתוני בתיה"ח, בעיבוד משרד מבקר המדינה * ככל שהגוון הירוק עמוק יותר, זמן ההמתנה קצר יותר, וככל שהגוון על קשת הצבעים צהוב- אדום כהה .יותר, זמן ההמתנה ארוך יותר | 892 | אשפוז ילדים בבתי חולים מהלוח עולה כי זמן ההמתנה הקצר ביותר הוא לניתוחי בקע, שבהם ממוצע זמן ההמתנה עומד על7.1 שבועות , והחציון עומד על4 שבועות . זמן ההמתנה לניתוח כריתת שקדים הוא הארוך ביותר: הממוצע עומד על15.4 שבועות , והחציון גם הוא דומה- 15 שבועות . בחינת שלושת הניתוחים יחדיו מראה שבוולפסון ובבני ציון זמני ההמתנה לניתוחים הם ,הקצרים ביותר. בחינת שניים מתוך שלושת הניתוחים מצביעה על כך שבהלל יפה בברזילי, ברמב"ם, ב ה .עמק, בהדסה עין כרם ובנהרייה זמני ההמתנה הם הארוכים ביותר אשר לניתוח כריתת שקדים- זמני ההמתנה בבתיה"ח בפריפריה הם לרוב ארוכים יותר מזמני ההמתנה במרכז: בפוריה טבריה32 שבועות, בהעמק עפולה26 שבועות; בברזילי אשקלון24 שבועות, בסורוקה באר שבע12 שבועות. זאת לעומת זמני המתנה קצרים יותר בבתי"ח במחוז תל אביב ובמחוז חיפה: בוולפסון חולון3 שבועות, ב שמיר באר יעקב 8 שבועות, בכרמל חיפה8 שבועות ובבני ציון חיפה8 .שבועות התרשימים שלהלן משווים בין זמני ההמתנה לשני ניתוחים- כפתורים באוזן וכריתת שקדים שהתבצעו בשנים2020 ו- 2022 . | 893 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים12 : זמני ההמתנה לניתוח כפתורים באוזן בבתי חולים ציבוריים )(בשבועות, 2020 , 2022 .על פי נתוני משרד הבריאות ובתי החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 894 | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים13 : זמני ההמתנה לניתוח כריתת שקדים בבתי חולים ציבוריים )(בשבועות , 2020 , 2022 .על פי נתוני משרד הבריאות ובתי החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 895 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשימים עולה כי לא ניתן להצביע על מגמה קבועה ואחידה בזמני ההמתנה לניתוח י כפתורים באוזן וכריתת שקדים בין2020 ל- 2022 . יש בתי חולים שזמן ההמתנה בהם התקצר ויש שהתארך. מדובר הן בהבחנה בין מרכז- על לבי"ח רגיל והן בהבחנה בין פריפריה למרכז. עם זאת, ב- 11 מתוך17 בתי"ח זמן ההמתנה לניתוח כפתורים באוזן היה ארוך יותר בשנת2022 לעומת שנת2020 (חלה עלייה של2 עד25 )שבועות ; לגבי ניתוח כריתת שקדים, בתשעה בתי"ח זמן ההמתנה ב- 2022 היה ארוך מזה שבשנת2020 (חלה עלייה של1 עד19 )שבועות . הממצאים שהוצגו בתרשימים12 ו- 13 ( מצביעים על כך שברוב בתיה"ח53% ו- 65% , בהתאם ל שני סוג הניתוחים) זמן ההמתנה לניתוחים לעיל השכיחים בילדים עלה מ שנת 2020 לשנת2022 . על כן, מומלץ שמשרד הבריאות יבחן את האפקטיביות של מבחני התמיכה בכל הנ וגע למטרתם- קיצור תורים . מומלץ גם שהמשרד ישקול ל קבוע זמני המתנה מרביים לניתוחים, שכיחים בילדים (כמו ניתוח כריתת שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח בקע ), ויקבע לוח זמנים מדורג להשגתם, וכי הוא יעקוב אחר עמידת בתי החולים בזמנים שקבע. עוד מומלץ שהמשרד ישקול ל נ קוט צעדי עידוד נוספים לשם קיצור זמני ההמתנה . משרד הבריאות מסר בתגובתו כי נושא מדידת זמני ההמתנה נמצא בבדיקה, וכי עקב קשיים במדידה לא ניתן לקבוע אם התוכנית אכן קיצרה את זמני ההמתנה לניתוחים; עם זאת, להערכתו התוכנית הביאה לכך שניתוחים אשר בוצעו בעבר במימון פ רטי- באמצעות חברות הביטוח והשב"ן- נעשים במימון ציבורי (של קופות החולים). המשרד הוסיף כי הוא פועל לקביעת מתודולוגיה אחידה למדידת זמני ההמתנה לניתוחים, כדי שיהיה אפשר להשוותם, וכי הוא פועל .לצמצום זמני ההמתנה על ידי צעדים תקציביים ואסדרתיים שונים אגף התקצי בים מסר בתגובתו כי קביעת זמני המתנה מרביים לניתוחי ילדים תעוות את הקצאת המשאבים ותביא בהכרח לפגיעה בתחומים אחרים, משום שלדעתו אין תשובה חד- משמעית לשאלה אם שירותי אשפוז לילדים דחופים יותר משירותים רפואיים לחולים אחרים; כמו כן, קיצור זמני ההמתנה לניתוחים אלק טיביים בכל המערכת עלול לפגוע במטופלים הזקוקים לטיפול דחוף וכן לקצר את זמן הטיפול המוקדש לכל מטופל, וכך לגרום לפגיעה באיכות הטיפול. עוד הוסיף .כי קביעת זמני המתנה מרביים כרוכה בעלויות תקציביות נוספות גבוהות משרד מבקר המדינה מציין בהתייחס לתגובתו של אגף התקצ ,יבים כי תקצוב התכנית אשר סוכמה בסוף שנת2015 בין משרד הבריאות ומשרד האוצר נועדה .לקיצור תורים מ שכך , נדרש לקבוע יעדים ובכלל זה- זמני המתנה מרביים לניתוחים מסוימים ; קביעת היעדים ת שמש תשתית לבחינת העמידה ב םה בכל הנוגע לתקצוב ותה .כנית לקיצור תורים תקנים לזמני ההמתנה לניתוחים יכולים לשמש מצפן שאליו על מערכת הבריאות לכוון , ו קביעת יעדים יכולה לעודד שיפור תהליכים והתייעלות בלי לפגוע באיכות הטיפול הרפואי .ואינה מחייבת בהכרח תוספת תקציבית עוד מומלץ להביא בחשבון את צורכי ציבור הילדים הנזקק לניתוחים מסוימים ואת הנזק ,שיכול להיגרם בשל המתנה ממושכת מדי ולאזן בי ן צורך זה בין הצרכים ב .שאר תחומי הבריאות :ביצוע הניתוחים בבתי חולים פרטיים אחת הסיבות לפנייה של מטופלים לניתוח בבתי חולים פרטיים תמורת תשלום נוסף היא רצונם לקצר את זמן ההמתנ .ה לניתוח יצוין כי בבתי חולים | 896 | אשפוז ילדים בבתי חולים פרטיים מתבצעים גם ניתוחים שהם במסגרת סל שירותי הבריא ות והמנתחים הם רופאי קופות .החולים מבקר המדינה כבר העיר בדוח מ - 2021 לגבי ניתוחים שבוצעו בשנים2015 - 2019 ,כי רבים מהם שהיו אמורים להתבצע בבתיה"ח הממשלתיים והציבוריים, הוסטו לבתי"ח פרטיים, למשל לאסותא מרכזים רפואיים. כמו כן, בהיעדר מתודולוגיה אחידה וללא איסוף נתונים מכלל בתיה"ח בנושא זה, משרד הבריאות לא בחן את הצלחת התוכנית בהיבט של קיצור זמני ההמתנה- המטרה העיקרית של התוכנית78 . להלן תרשים שמציג את ביצוע שלושת הניתוחים שנבדקו בהשוואה בין בתי חולים ציבוריים לבתי חולים פרטיים. תרשים14 : ,ביצוע שלושה ניתוחי ילדים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים 2019 - 2021 .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה כי שיעור שלושת הניתוחים במוסדות ציבוריים ובמוסדות פרטיים קרוב לשוויון: ב- 2021 חלה עלייה קלה בביצוע ניתוח כריתת שקדים וניתוחי בקע במוסדות הפרטיים (עלייה של5% בכל סוג ניתוח) ביחס ל- 2019 , ואילו בניתוח כפתורים באוזן לא .חל שינוי על פני התקופה מש רד הבריאות מסר בתגובתו כי שיעור ה ניתוחים המבוצעים בבתי חולים פרטיים איננו מלמד על שיעור הפעילות הפרטית , שכן פעמים רבות מדובר בפעילות ציבורית הנעשית בבתי חולים .פרטיים 78 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי71 ג( 2021 ), "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים- 'ביקורת מעקב", עמ721 . | 897 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מומלץ כי משרד הבריאות ינתח את ה נתונים על ניתוחים בבתי חולים שאינם ציבוריים באופן ש ייתן בידו מידע על שיעור הניתוחים ש בוצעו בבתי חולים אלה במימון ציבורי ;ובמימון פרטי ה דבר יאפשר לו לבחון ביתר דיוק את הצלחת התוכנית להגדלת מספר .הניתוחים המבוצעים בבתיה"ח הממשלתיים והציבוריים ✰ עולה מניתוח הנתונים כי על אף הפעלת התוכנית לקיצור תורים שיישם מש רד הבריאות בעלות כוללת של2.54 מיליארד ש"ח ו שכוללת גם את שלושת הניתוחים: ניתוח כריתת שקדים, ניתוח כפתורים באוזן וניתוח בקע, ב- 11 מתוך17 בתי"ח זמן ההמתנה לניתוח כפתורים באוזן היה ארוך יותר בשנת2022 לעומת שנת2020 ,; לגבי ניתוח כריתת שקדים בתשעה בתי"ח זמן ה המתנה ב- 2022 היה ארוך מזה שבשנת2020 .עוד עולה ש כמעט שלא חל שינוי בתמהיל הניתוחים בין המערכת הציבורית לפרטית (עם עדיפות קלה )למערכת הפרטית בנוגע לניתוח שקדים - שיעור שלושת הניתוחים במוסדות ציבוריים ובמוסדות פרטיים קרוב לשוויון: ב- 2021 חלה עלייה קלה בביצוע ניתוח כריתת שקדים וניתוחי בקע במוסדות הפרטיים (עלייה של5% בכל סוג ניתוח) ביחס ל- 2019 , ואילו בניתוח כפתורים באוזן לא חל שינוי על פני התקופה. ואולם היות שמשרד הבריאות לא קבע זמן המתנה מרבי לניתוחים אלה, והיות שהוא גם לא קבע יעד לשינוי התמהיל בביצוע הניתוחים בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית, הרי שאף שהמשרד ציין כי התוכנית הצליחה חלקית, מדובר בהערכה שאינה נשענת על יעדים ומדדים ואינה מביאה בחשבון גורמים שיכולים להשפיע על הצלחת התוכנית, כמו זמינות הרופאים והגידול במספר .הילדים מומלץ שמשרד הבריאות יוסיף לתוכנית קיצור התורים שהוא מפעיל גם יעדים ומדדים בנוגע לכל תור לניתוח שהוא מצפה שיקוצר. עוד מומלץ שבתיה"ח בשיתוף המשרד ינתחו את התהליך משלב ההודעה לחולה על הצורך בניתוח ועד הביצוע בפועל שלו כדי לאתר צמתים בתהליך שניתן לייעל ולשפר. ראו בעניין זה את דוח מבקר המדינה משנת2021 על הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים79 , שבו המליץ מבקר המדינה למשרד הבריאות, לכללית ולבתיה"ח שלהם לפעול לשיפור אופן התכנון וההפעלה של מערך חדרי הניתוח בבתיה"ח הכלליים. כן מומלץ שהמשרד ישלב את היעדים והמדדים לתורים בתוכנית לקיצור תורים ובמבחני הת מיכה הנוגעים אליה, וכי הוא ינתח את ה נתונים על ניתוחים בבתי חולים שאינם ציבוריים באופן ש ייתן בידו מידע על שיעור הניתוחים ש בוצעו בבתי חולים אלה במימון ציבורי ובמימון פרטי ; ה דבר יאפשר לו לבחון ביתר דיוק את הצלחת התוכנית להגדלת מספר הניתוחים המבוצעים.בבתיה"ח הממשלתיים והציבוריים 79 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי71 ג( 2021 ), "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים- ביקורת מ 'עקב", עמ721 . | 898 | אשפוז ילדים בבתי חולים אשפוז ילדים במחלקת ילדים שאינה מתאימה למצבם ילדים עם הפרעה נפשית ,הפרעה נפשית היא שם כללי לקבוצת מחלות והפרעות המשפיעות על האופן שבו אדם מרגיש חושב, מתנהג ומתקשר עם הזולת. אבחון הפרעות נפשיות נעשה על פי אמות מידה מקצועיות מוג.דרות ובהתאם לסיווגי מחלות .הפרעות נפשיות יכולות להתפתח בעקבות גורמים שונים חלקן יכולות להיות חד- פעמיות וחולפות, אך יש הפרעות הנמשכות לאורך זמן ומצריכות טיפול ממושך80 . בסוף2021 היו בישראל3,560 מיטות אשפוז (אשפוז מלא ואשפוז יום במחלקות פסיכיאטריות בבתי"ח כלליים ובבתי"ח פסיכיאטריים) 81 לפי הפירוט הבא82 : 80 אתר משרד הבריאות www.health.gov.il/Subjects/mental_health/Pages/default.aspx . 81 אשפוז מלא כולל לינה, למשל יממה ומעלה. מסגרת של אשפוז יום היא מסגרת טיפולית במחלקת אשפוז יום או במחלקת אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או בבית חולים כללי, שמטרתה להמשיך את תהליך הטיפול והשיקום של המטופל לאחר סיום תקופת האש פוז המלא ולקראת שחרורו והשתלבותו בקהילה. המטופל מגיע ימים אחדים בשבוע .למשך שעות אחדות ביום, ללא לינה. מרכזים לאשפוז יום צמודים לבתי"ח 82 13 בתי"ח פסיכיאטריים: שמונה בתי"ח פסיכיאטריים ממשלתיים, שני בתי"ח של שירותי בריאות כללית, בי"ח ציבורי ושני בתי"ח פרטיי ,ם. משרד הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר מיטות אשפוז ועמדות ברישוי ( 2022 [ )קישור ,]; משרד הבריאות, אגף המידע מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל ( 2022 ;) ,"משרד הבריאות, "בריאות הנפש בישראל שנתון סטטיסטי2019 [ קישור .] | 899 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים15 : מיטות אשפוז במחלקות פסיכיאטריות * מסגרת טיפולית ב מרכזים לאשפוז יום ה צמודים לבתי חולים פסיכיאטריים או כלליים או במחלקות האשפוז (המלא) באותם בתי"ח . הטיפול נעשה ללא לינה ומטרתו המשך טיפול ושיקום של מטופל לאחר אשפוז ו .לקראת שחרורו והשתלבותו בקהילה ** טיפול יום נעשה ב מרכזי טיפול יום ה צמודים לרוב למרפאות בקהילה. מתוך404 המיטות76 משמשות .ילדים וגם מבוגרים *** מרפאות בריאות הנפש ש חלקן מיועדות לילדים ונוער בלבד וחלקן לכל הגילים . הן מופעלות על ידי .קופות חולים, בתי"ח ציבוריים, עמותות או ספקים פרטיים 3,560 2021 496 3,064 404 13 11 | 900 | אשפוז ילדים בבתי חולים מתן מענה מתאים ובזמן לילדים הזקוקים לטיפול נפשי הוא חשוב ומכריע בהקשר של התפתחות מחלת נפש. התערבות מוקדמת עשויה למנוע את התפתחות המחלה למצב כרוני, להביא להי ענות גבוהה יותר לטיפול ולהימנעות מתחלואה נוספת, שיכולה להיווצר מהמצב הנפשי83 . לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 , כל תושב זכאי לשירותי בריאות שיינתנו בזמן סביר ובמרחק סביר. לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , חובה על כל מטפל לתת לכל מטופליו טיפול רפוא י נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש. ילד הזקוק לטיפול נפשי ומאושפז במחלקה שאינה מתאימה לכך לא יקבל את הטיפול .שלו הוא זקוק, ואפשר שלא יתאים למחלקה שבה אושפז מבחינת מאפייני הילדים השוהים בה נוסף על כך, הוא תופס מיטה ומעמיס על הצוות, שלא הוכשר להתמודד עם מצבו, ואף עלול .להידבק במחלות על פי נתוני האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (להלן- האיגוד לפסיכיאטריה), באפריל2022 נמצאו553 ילדים הממתינים למסגרות אשפוז או לטיפול יום פסיכיאטרי; חלקם מאושפזים במחלקות ילדים כלליות .וחלקם בביתם258 מהם המתינו לאשפוז, וזמן ההמתנה שלהם היה3 - 7 חודשים. לדברי האיגוד, מדובר בילדים .)הממתינים לטיפול דחוף ונמצאים בסכנת חיים מיידית (כגון לאחר ניסיון אובדני קשה 295 הילדים הנותרים המתינו לטיפול יום, וזמן ההמתנה שלהם היה3 - 12 חודשים. למרות מצב הסיכון שבו היו נתונים, לא היה להם צפי קרוב לטיפול84 . האיגוד לפסיכיאטריה ציין בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי רק חלק קטן מהילדים ובני הנוער הזקוקים לאשפוז פסיכיאטרי אכן מאושפזים במסגרות המתאימות לטיפול נפשי, ורוב הפונים למרפאות ולאשפוז משוחררי ם להמתנה ממושכת בביתם, למרות הסיכון המ י .ידי לחייהם משום כך לעיתים גם מפנים מיטה ע ל די י ,שחרור מוקדם של חולה אף שהדבר עלול לגרום לרגרסיה יהו ,דרדרות במצבו ל אובדנות ו ל( אשפוז חוזר תופעת "הדלת ה .)"מסתובבת בביקורת עלה כי לעיתים ילדים מאושפזים במחלקות הילדים במקום ב מסגרות המתאימות לטיפול נפשי וזאת בשל חוסר מקום במחלקות פסיכיאטריות לילדים או ב מסגר ו ה ת אחר ות שמתאימות להם. ו אולם, ל בתי החולים אין מידע על מספר הילדים הממתינים אצלם ,במחלקות או משתחררים מהמחלקה לביתם ללא מענה מתאים ועל זמני ההמתנה שלהם עד לקבלת .מענה מתאים :השפעת מגפת הקורונה על הבריאות הנפשית של ילדים מחקרים בארץ ובעולם מצביעים על כך שבעקבות מגפת הקורונה ולאחריה נצפה גידול במספר הילדים ובני הנוער הסובלים 83 ,ברוקדייל מעני ם אינטגרטיביים בקהילה לילדים, נוער וצעירים עם קשיים נפשיים- סקירה בינלאומית ( 2021 [ )קישור .] 84 ממסמך ששלח האיגוד לפסיכיאטריה אל שר הבריאות ב- 1.5.22 :: "הנדון553 ילדים ובני נוער נמצאים בסכנת חיים ממשית ללא מענה טיפולי, צורך מיידי בגיוס30 מתמחים להשלמת פערי טיפול במקרים דחופים שנמצאים בסכנת ["חיים קישור ]; עוד לעניין זמני ההמתנה הארוכים לקבלת אבחון וטיפול בבריאות הנפש בכל שכבות הגיל, עד כדי ,חודשים רבים, ראו מבקר המדינה דוח שנתי70 ב( 2020 ), "היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות 'הנפש", עמ771 [קישור .] | 901 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהפרעות אכילה וממצבי נפש קשים, ובכלל זאת עלייה בחרדה ובדיכאון85 ,. כך למשל בבריטניה נרשמה ב( מהלך השנה שחלפה מאז פרוץ המגפה2020 ) הכפלה של מספר הפניות בגין הפרעות אכילה86 . לפי מסמך של מרכז המחקר והמידע של הכנסת מאוגוסט2021 על מצבם הרגשי והנפשי של ,ילדים בעקבות משבר הקורונה, יש עלייה בדיווחים בארץ ובעולם על ילדים החשים לחץ ודאגה עצב ובדידות, חרד ה ודיכאון. כן צוין בו שלפני ואחרי כל אחד מהסגרים נצפה שינוי לרעה במצבם הרגשי של ילדים בבית87 . מכבי שירותי בריאות פרסמה בינואר2022 מחקר בנושא זה שהתבצע על אוכלוסייה של יותר מ- 200,000 בני נוער בני12 - 17 . מהמחקר עלה כי בעקבות משבר הקורונה יש עלייה ניכרת ב היקף ה אבחנות והתרופות החדשות שנרשמו בתחום בריאות הנפש- 50% באבחנות של ,)הפרעות אכילה (ראו להלן36% באבחנות של דיכאון ו- 31% באבחנות חרדה, ונמצאה גם עלייה של28% בצריכת סוגים שונים של תרופות פסיכיאטריות88 . על פי המחקר, שיעור הסובלים מהפרעות אכילה בגילים12 - 17 גדל ב- 50% בשנת2021 בהשוואה ל- 2019 . יצוין כי בביקורת קודמת של משרד מבקר המדינה מ- 2021 על הרפואה השוטפת בתקופת הקורונה הועלה שעל אף ההערכה שקיימת עלייה בביקוש לשירותי בריאות הנפש בעקבות מגפת הקורונה, הדבר השתקף חלקית מאוד בנתוני הקופות89 . לפי מסמך של האיגוד לפסיכיאטריה ממאי2022 90 , מספר הפניות למרפאות הפסיכיאטריות מתחילת המגפה עלה. לדוגמה, מספר הפניות למרפאות הפסיכיאטריות של מכבי הגיע בשלושה חודשים לסך מספר הפניות בשנה הקודמת. כמו כן, חלה עלייה של כ- 40% בפניות למיון בשל מצוקות פסיכיאטרי ות של ילדים ונוער ועלייה של כ- 20% באשפוזים הפסיכיאטריים . 85 "Mental health of children and adolescents amidst covid-19 and past pandemics: a rapid systematic review", ]; "Emotional and behavioral impact of link [ 4601/18/7/3432 - https://www.mdpi.com/1660 ) (2021 health Public https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102536/ 19 epidemic in adolescents" (1.2.22) - the covid ] LINK [ 86 "COVID-19 and eating disorders in young people", The Lancet (May 2021) ] INK L 8/fulltext - 4642(21)00094 - https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352 87 מרכז המידע והמחקר של הכנסת ,מצבם הרגשי והנפשי של הילדים בעקבות משבר הקורונה ( 12.8.21 ) [קישור ,]. ראו גם מבקר המדינה דוח ביקורת מיוחד- הוראה ולמידה מרחוק בתקופה הקורונה ( 2021 [ )קישור .] 88 במחקר זה לא נבדקו כל האבחנות הפ סיכיאטריות והוא כולל את מערך בריאות הנפש הפרטי והאמבולטורי .ברובו הנתונים נא ספו מתיקי המטופלים שבהם רשומות אבחנות ותרופות. www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.06.22268809v2.full.pdf 89 לפי נתוני הקופות, חלה אצלן עלייה כוללת של פחות מ- 3% במספר המטופלים (מבוגר ים וילדים) שקיבלו שירות ושל כ- 2% .במספר הטיפולים ראו מבקר המדינה, דוח מיוחד : התמודדות מדינת ישראל עם משבר הקורונה (התשפ"א- 2021 [ ") בפרק: "היבטים בפעילות השוטפת במהלך מגפת הקורונה קישור] . 90 במסמך ששלח האיגוד לשר הבריאות ב- 1.5.22 :"הנדון553 ילדים ובני נוער נמצאים בסכנת חיים ממשית ללא מענה טיפולי, צורך מיידי בגיוס30 מתמחים להשלמת פערי טיפול במקרים דחופים שנמצאים בסכנת חיים" [קישור]. מכת ב [ זה נשלח גם לשר האוצר, לשר החינוך ולשר הרווחה קישור .] | 902 | אשפוז ילדים בבתי חולים להלן תרשים המציג את השינויים במספר הביקורים והמבקרים בכל מסגרות הטיפול בבריאות הנפש בין השנים2015 - 2021 91 . תרשים16 : ,מספר הביקורים והמבקרים במסגרות הטיפול בבריאות הנפש 2015 - 2021 92 ב אשפוז יום ב מרפאות ב טיפול יום .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה 91 לעניין פערים בביקוש לטיפול בתקופת הקורונה לעומת תקופות קודמות, ראו גם מב ,קר המדינה דוח ביקורת מיוחד - התמודדות מדינת ישראל עם משבר הקורונה ( ", "היבטים בפעילות השוטפת במהלך מגפת הקורונה2021 [ ) קישור .] 92 יש לציין כי החל משנת2019 מוסד נוסף החל לדווח על מספר הביקורים והמבקרים במרפאה להפרעות אכילה אצלו, ולכן יש גידול משמעותי בש נת2019 .)(מספר הביקורים בכל שנה מגיע לכמה אלפים | 903 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשימים עולה כי בשנים2015 - 2021 חלה עלייה בכל מסגרות הטיפול בבריאות הנפש: אשפוז יום- עלייה של כ- 60 מבקרים (כ- 80%) וכ- 2,600 ביקורים (כ- 67% ;) מרפאות- עלייה של כ- 4,000 מבקרים (כ- 19%) וכ- 80,000 ביקורים (כ- 49%% ;) טיפולי יום- עלייה של כ- 300 מבקרים (כ- 78%) וכ- 21,000 ביקורים (כ- 137% .) עוד עולה שבין2020 ל- 2021 , שנות מגפת הקורונה, חלה עלייה בכל המסגרות במספר המבקרים (ולעיתים ירד מספר הביקורים). היקפי הגידול ושיעורם משתנים בין מסגרות הטיפול ובין השנים, ואין מגמה חד-משמעית שניתן להצביע עליה93 . משרד הבריאות מסר בתגובתו כי הוא מודע לנתונים ובהתאם להם הכין תו כנית לאומית בין- משרדית, אולם אין לתוכנית.מענה תקציבי המשרד ציין שהוא מ משיך להוביל את חלקו ו בת כנית, ובכלל זה פתח עוד עמדות טיפול יום, פרס ם מבחני תמיכה לקופות החולים שנועדו לתגמל הגדלת היקף שירותי מרפא ה , הקצ ה כספים להרחבת היקף האשפוז וטיפולי היום עבור ילדים ,הסובלים מהפרעות אכילה וכן פרסם מבחן תמיכה ל שם הקמת תשעה מרכזים בפריסה ארצית להתערבות במשבר והתחיל ביישומו. הלל יפה ציין ב תגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי בביה"ח פועלת מרפאה לבריאות הנפש לילדים ולנוער, וכי בשנים2019 עד2022 גדל מספר המטופלים בה בכ- 20% . בשל מצוקת מיטות האשפוז במחלקה לעיתים נדרש לאשפז ילדים במחלקת ילדים אף שאינה נותנת מענה .הולם מכבי ציינה בתגובתה על ממצ אי הביקורת מינואר2023 (להלן- תגובת מכבי) כי היא מקדמת הפעלת שירותים בתחום ל ילדים ונוער שאמורים למנוע אשפוז (כגון בתים מאזנים94), וש יש לקחת זאת בחשבון בעת בניית הת ו כנית. :הפרעות אכילה )הפרעות אכילה הן קבוצת הפרעות נפשיות (במערך בריאות הנפש המתאפיינות בעיסוק כפייתי באוכל, בצורת הגוף ובמשקלו95 . הפרעות אלה עלולות להשפיע על מערכות רבות בגוף ולגרום לסיבוכים רפואיים קשים. שיעור התמותה בקרב הסובלים מהן (בכל הגילים) הוא5% - 20% ., שיעור גבוה בהשוואה לחולים בכל המחלקות הפסיכיאטריות האחרות שכיחות תופע ות הפרעות האכילה בעולם עומדת על0.1% - 3.8% מהאוכלוסייה. מומחים בארץ ,ובעולם מציינים כי התחלת טיפול בשלב מוקדם ככל שניתן היא קריטית לסיכויי החלמה מלאה ואילו עיכוב בטיפול גורם לכך שסיכוי ההחלמה צונחים דרמטית96 . בדוח משנת2013 ציין מבקר 93 יש לציין כי ב שנת2019 ,מוסד נוסף החל לדווח על מספר הביקורים והמבקרים במרפאה להפרעות אכילה אצלו ולכן יש גידול משמעותי בשנת2019 .)(מספר הביקורים בכל שנה מגיע לכמה אלפים 94 " ,בתים מאזנים" נועדו למנוע אשפוז פסיכיאטרי על ידי מתן טיפול מקיף יותר מהטיפול ה ניתן .במרפאות יום 95 ארגוני בריאות בין- לאומיים מגדירים כמה סוגים של הפרעות אכילה. המרכזיים שבהם הם אנורקסיה נרבוזה, בולימיה ,נרבוזה, הפרעת אכילה התקפית, הפרעת אכילה נמנעת/מוגבלת הפרעות אכילה מסווגות והפרעות אכילה בלתי ,מסווגות; מרכז המחקר והמידע של הכנסת מערך הטיפול בהפרעות אכילה בישראל ( 13.2.22 [ )קישור .] 96 ,פורום ההורים למתמודדים עם הפרעות אכילה נייר עמדה בנושא הפרעות אכילה בישראל [ קישור ]; פורום ההורים למתמודדים עם הפרעות אכילה הוקם בתחילת שנת2022 על ידי קבוצת אימהות לבנות צעירות ובוגרות ;שמתמודדות עם הפרעות אכילהKenisha Kampbell & Rebecka Peebles, "Eating disorders in children and 592 - adolescents: state of the art review", Pediatrics, 134(3), pp. 582 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25157017 | 904 | אשפוז ילדים בבתי חולים המדינה כי ככל שהמחלה אינה מאובחנת בזמן, כך גם קטנים סיכויי ההחלמה, המחלה עלולה להפוך לכרונית, ועלויות הטיפול בה גדלות97 . ככלל, ילדים שלהם הפרעות אכילה מאושפזים לצורך טיפול בהפרעה זו במסגרות ייעודיות לטיפול במחלה או במחלקות לבריאות הנפש של .ילדים בדוח המוזכר של מבקר המדינה שעסק בטיפול בהפרעות אכילה98 )צוין כי חולות (בוגרות מתאשפזות גם במחלקות פנימיות, שבהן הן עלולות להידבק במחלות, או שהן נאלצות להמתין .בבתיהן ומגיעות לעיתים רק לטיפול מרפאתי חלקי, שאינו תואם את מצבן מנתוני משרד הבריאות עולה כי בכל שנה מאות ילדים עם הפרעות אכילה מאושפזים במחלקות הילדים הרגילות. הסיבות לכך הן חוסר מקום במחלקה הייעודית ולעיתים בעיות פיזיולוגיות הנלוות להפרעת האכילה. בין השנים2019 - 2021 חלה עלייה של כמעט 50% במספר הילדים שלא אושפזו במחלקות הייעודיות. ניתן להניח שהגידול במספר הילדים בשנת2021 אל מול 2020 נובע גם מהשלכות מגפת הקורונה: ב- 2019 אושפזו במחלקות הילדים307 ילדים עם הפרעות אכילה, ב- 2020 - 329 ילדים וב - 2021 - 446 ילדים. יש לציין את שניידר, שבשנת2021 אושפזו בו117 ,ילדים שלא במחלקה הייעודית ואת שיבא- ספרא- 158 ילדים99 . משרד הבריאות מסר בתגובתו כי הוא מודע למחסור במיטות בתחום בריאות הנפש של הילד ובפרט הפרעות אכילה, וכי גם המיטות שהתווספו ב- 2022 .אינן נותנות מענה מלא לצרכים ,המשרד ציין שיערוך מיפוי של כלל הצרכים, בהתחשב בשיעורי האשפוז ובפריסה הגיאוגרפית וייתן להשלמת המחסור עדיפות בתוכנית המיטות הבאה. המשרד הוסיף כי בחלק לא מבוטל ממקרי ,הפרעות אכילה מצבו הגופני הירוד של הילד המאושפז מחייב קודם כ ו ל איזון גופני וניטור במחלקת ילדים . דוגמה- הפרעות נפשיות- :ביה"ח זיו בצפת להלן נתונים על מספר המיטות במחלקת ילדים ומספר המיטות במח לקה לבריאות הנפש לילדים והתפוסה בהן ב שנים 2019 - 2021 ועל מספר הביקורים והמבקרים100 :באשפוזי היום בבריאות הנפש באותן שנים 97 ,מבקר המדינה דוח שנתי63 ג( 2013 ), '"הטיפול בהפרעות אכילה", עמ849 [קישור .] 98 שם . 99 יש לציין שהנתון הוא עבור אשפוז בגין הפרעת אכילה כאבחנה עיקרית; קובץ ממשרד הבריאות מאוגוסט2022 עם עדכונים במהלך החודשים ספטמבר- [ נובמבר קישור .] 100 מספר המבקרים הוא מספר המטופלים המוחלט ובמספר הביקורים בא לידי ביטוי כל ביקור של מטופל במסגרת .טיפולית | 905 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים17 : מיטות ותפוסה במחלקת ילדים ו במחלקה לבריאות הנפש לילדים וביקורים ומבקרים101 ב מרפאות בריאות הנפש ל אשפוזי יום בביה"ח ,זיו בצפת2019 - 2021 מנתוני משרד הבריאות וזיו, בעיבוד משרד מבקר המדינה . התפוסה במחלקה לבריאות הנפש לילדים בבית החולים זיו עמד ה בכל אחת מהשנים 2019 - 2021 על יותר מ- 100% , ובשנת2021 הי ית ה גבוה ה ( במיוחד130% ), וזאת לעומת התפוסה במחלקות ילדים, שעמדה באותן שנים על כ- 50% ואף פחות. באשפוזי היום במחלקה לבריאות הנפש הייתה עלייה של יותר מ- 40% במספר הביקורים בין השנים2019 ל- 2021 . עלה ש כאשר יש עומס בטיפולי בריאות הנפש של ילדים, נאלץ ביה"ח זיו לאשפז את הילדים במחלקת ילדים. כך, בתקופה מסוימת ב- 2019 אושפזו14 ילדים במחלקת הילדים במקום במחלקה לבריאות הנפש ילדים וב- 2021 , בעת משבר הקורונה, נדרש היה לאשפז במחלקת הילדים36 .ילדים שנזקקו לאשפוז במחלקה לבריאות הנפש בי"ח זיו ציין בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי נוסף על המחסור במיטות, לעיתים הוא נדרש לאשפז ילדים במחל קת ילדים ולא במחלקה לבריאות הנפש של הילד משום שמחלקה זו אינה נגישה- היא נמצאת בקומה השנייה ללא מעלית. עוד ציין כי הוא פועל מול 101 מספר המבקרים הוא מספר המטופלים המוחלט ובמספר הביקורים בא לידי ביטוי כל ביקור של מטופל במסגרת .טיפולית | 906 | אשפוז ילדים בבתי חולים משרד הבריאות לפתיחת מחלקת אשפוז נוספת לבריאות הנפש של הילד ובה15 מיטות עוד ברבעון הראשון של שנת2023, ודבר זה יפתור גם את בעיית .הנגישות של המחלקה משרד הבריאות מסר בתגובתו כי זיו נותן מענה לאזור גיאוגרפי גדול . מחלקת בריאות הנפש של הילד ה בי ב "ח קיבלה ב- 2023 תוספת מיטות, ו המשרד מודע לכך ש היא אינה.מספיקה אם ילד מתאשפז במחלקה שאינה מתאימה לאבחנה שקיבל או נשלח לביתו, וממתין שבועות או אף חודשים למסגרת מתאימה, הוא אינו מקבל את הטיפול הנאות אשר לו הוא נדרש, וזכויותיו על פי חוק נפגעות. מחלקת ילדים אינה יכולה לתת את המענה המתאים וההולם לילד הנזקק לטיפולים נפשיים- הצוות במחלקה זו אינו מוכשר לטפל בילדים שאובחנו כך, זמינות הרופאים ה מומחים בטיפול נפשי פחותה מזו שבמחלקה הייעודית, וגם הסביבה הפיזית אינה מותאמת לטיפולים הנדרשים. אי- קבלת טיפול מתאים עלולה להפוך את הילדים לחולים כרוניים, מצמצמת את סיכויי הירפאותם ואף מגדילה את סיכויי .התמותה שלהם מומלץ שבמסגרת התוכנית הרב-שנתית למספר המיטו ת הנדרשות באגפי הילדים יבחן משרד הבריאות מהם הצרכים העתידיים המעודכנים למיטות במחלקות בריאות נפש ילדים, ימפה באופן מלא את המצב הקיים ,, לרבות המענה שקופות החולים מספקות ויכין תוכנית מתאימה שתיתן לכך מענה. עד אז מומלץ שהמשרד, ובתיה"ח יחד יבחנו מהו המענה הזמנ י שניתן לתת לפערים הקיימים במיטות אשפוז לבריאות הנפש הקיימות .כיום היעדר מידע בידי משרד הבריאות על ילדים הזקוקים לטיפול בתחום בריאות הנפש :בכלל התהליך של בניית תוכנית עבודה מושפע מהערכת מצב שעוזרת למשרד להבין מהם הנושאים שיש לטפל בהם, וזאת על בסיס מידע ועובדות. הערכת המצב מתחילה ביצירת מערכי מידע ובמיצוי בסיסי נתונים. כשקיימים כל הנתונים, המשרד יכול לנתח את המצב ולהחליט אילו שינויים נדרשים, לקבוע מדיניות, להציב מטרות ויעדים ועוד102 . אם כן, מסד נתונים על הצרכים ,בתחום בריאות הנפש הכרחי לצורך הכנת יעדים לשינויים הנדרשים במסגרות הטיפול השונות .שיענו על הביקושים בתחום בביקורת עלה כי באגף המידע שבמשרד הבריאות יש נתונים על מספר המיטות בבתיה"ח בחלוקה למס גרות הטיפול השונות (מרפאות, מסגרות לטיפול יום ולאשפוז יום, מסגרות אשפוז מלא, בי"ח כללי/פסיכיאטרי) וכן על משך האשפוז בכל מסגרת ועל קבלת מאושפזים חדשים ומאושפזים חוזרים ,. ואולם אין בידיו, כמו גם בידי אגף בריאות הנפש נתונים על המספר הכולל של הילדים המאובחנים בבריאות הנפש ומספר המאובחנים החדשים בכל שנה, על מספר הממתינים ועל זמני ההמתנה לפי המסגרת הטיפולית. כן אין בידיו נתונים על מספר הילדים האמורים להתאשפז במחלקות לבריאות הנפש אך בשל מצוקת מיטות מאושפזים במחלקות ה ילדים בבתיה"ח. בהיעדר נתונים כאלו נפגעת היכולת ש ל המשרד לגבש תוכנית עבודה סדורה להתמודדות עם הגידול בהיקף הפרעות .אכילה בפרט והפרעות נפשיות בכלל 102 מדר ,יך התכנון'עמ 28 - 35 [קישור .] | 907 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים משרד בריאות מסר בתגובתו כי הוא פועל לקבלת מידע מ כל הקופות על ביקורים ב מרפאות ל .בריאות הנפש בקהילה מומלץ שמשרד הבריאות יאסוף נתונים מלאים בתחום בריאות הנפש של י לדים, ינתח את הצרכים ויתכנן את המענה שיינתן להם באמצעות מסגרות הטיפול השונות. מומלץ שיכין לשם כך תוכנית עבודה רב- .שנתית, שבה ייקבעו היעדים, המשאבים והמדדים המתאימים ילדים הזקוקים לשיקום באשפוז ילדים שחווים סוגים שונים של חבלות או מחלות, למשל תאונות דרכים , נפילות, ניתוחים, גידולים סרטניים, פגיעות במערכת העצבים ופגיעות אורתופדיות, זקוקים לעיתים לשיקום. שיקום הוא תהליך ארוך שנמשך לרוב שבועות אחדים עד חודשים ספורים ולעיתים אף שנה103 . מטרות התהליך השיקומי הן שיפור וקידום יכולות התפקוד, כדי שהילד יוכל לחזור לחיי ו הרגילים עד כמה שניתן. מורכבות השיקום של הילד מתבטאת בטווח הגילים הרחב, הדורש ידע נרחב של מטפלים, מגוון רחב של אביזרים המותאם לכל גיל וגודל, שילוב של מסגרת לימודית בתהליך .השיקומי, שיקום למשפחה ועוד שיקום רציף בהמשך לטיפול הרפואי נדרש על מנת למנוע נזק אפשרי, שכתוצאה ממנו עלולים להיפגע סיכויי ההחלמה של הילדים והשבתם לחיים מלאים ככל האפשר. הדבר גם עלול להחמיר את מחלתם, כמו גם לפגוע בשגרת ההורים והמשפחה, הנדרשים לא פעם ללוות את .ילדם ולשהות במחיצתו מספר :מוסדות השיקום לילדים ופיזורם בארץ ,שיקום ילדים נעשה במוסדות שיקום ייעודיים ואם התפוסה מלאה במוסדות אלו, נאלץ הילד להמתין עד שמתפנה מקום לטיפול, בין במחלקת ילדים בביה"ח שבו אושפז ובין בביתו. בסוף2021 היו בשלושה מוסדות וביחידת שיקום אחת79 מיטות אשפוז ילד ים104 : ביה"ח אלי"ן, שהוא בי"ח ציבורי; המרכז הרפואי לשיקום לוינשטיין של הכללית (להלן גם- )לוינשטיין ;המחלקה לשיקום ילדים ב שיבא -ספרא ; וכן היחידה באיכילוב- דנה, שבה שש מיטות105 . בשנת2022 ,אושרו שלוש מיטות נוספות ללוינשטיין. נוסף על כך במועד סיום הביקורת באוקטו בר2022 היו בבנייה שלוש מחלקות שיקום ילדים, להלן פירוט במפה. 103 ,ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי62 ( 2012 ), '"שיקום רפואי לקשישים", עמ283 [קישור .] 104 ,משרד הבריאות, אגף המידע חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל ( 2022 .) 105 התווספו לראשונה ב- 2021 . | 908 | אשפוז ילדים בבתי חולים מפה2 : מוסדות שיקום לילדים בשנת2021 ומחלקות עתידיות שש המיטות באיכילוב- דנה התווספו בשנת2021 , והחלו לפעול בשנת2022 . | 909 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהמפה עולה שהמוסדות המספקים כיום שיקום באשפוז לילדים ממוקמים במרכז הארץ - ירושלים, רעננה , תל אביב ורמת גן , ואין מענה לילדים בצפון הארץ ובדרומה. לאחר סיום הבנייה יתווספו21 מיטות שיקום לילדים בפוריה וברמב"ם בצפון ובסורוקה בדרום . המרכז הרפואי נהרייה ציין בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי היות שבאזור הצפון אין אפשרויות לשיקו .ם ילדים, פעמים רבות ילדים מועברים למחלקות שיקום במרכז הארץ המרכז הרפואי רמב"ם ציין בתגובתו מינואר2023 כי בתחילת2021 החלו להפעיל4 מתוך12 המיטות המתוכננות במחלקת אשפוז יום, וכי הצפי לסיום הבינוי ול הפעלת כלל המיטות הוא .כשנתיים מומלץ שמשרד הבריאות יבחן את הצרכים הלאומיים בתחום מיטות האשפוז בשיקום לילדים- ,כמה מיטות שיקום נדרשות, מהו מצאי המיטות, לרבות אלה הנמצאות בבנייה והצורך להשלימן- הן במרכזים הרפואיים הקיימים והן במוסדות ייעודיים , ובכלל זה מומלץ שתושלם התוספת של מיטות השיקום בפוריה, ברמב"ם ובסורוקה. משרד הבריאות מסר בתגובתו כי במסגרת התכנון ארוך ה טווח בנוגע למיטות אשפוז הוא יקיים תהליך של מיפוי צרכים ות י עדוף גם בתחום שיקום ה .ילדים אסדרת טיפול שיקומי : משרד הבריאות קבע בשנת2009 נוהל אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים106 . בנוהל פורטו אמות המידה להפניה לטיפול שיקומי, אופן מתן הטיפול ורצף .תהליך האשפוז והטיפול בקהילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי107 , השיקום הוא באחריות .קופת החולים שאליה משתייך החולה ובמימונה יצוין שמשרד הבריאות גיבש באוגוסט2020 טיוטת חוזר שעניינו אמות המידה למתן שיקום רפואי (באשפוז ובקהילה) לכל הגילים, תוך שמירה על רצף הטיפול108 . טיוטת החוזר מתייחסת למסגרות שיקום שונות. אשר לשיקום באשפוז, נקבע בה סוג הטיפול שיש לספק בזמן ההמתנה למסגרת האשפוזית במחלקה בבית החולים, ואולם לא נקבע זמן המתנה מרבי109 . הטיוטה נמ.צאת בשלב של הערות מטעם אגף השיקום עולה שאף על פי שלמשרד הבריאות יש נוהל ובו מסגרת של כללים להפניה לטיפול .ביחידות לשיקום קשישים, הוא לא קבע נוהל דומה בנוגע לשיקום ילדים דוגמה- :ביה"ח השיקומי לוינשטיין מנתוני ביה"ח השיקומי לוינשטיין של הכללית, עולה כי ב- 2014 טיפל ביה"ח ב- 58 ילדים ושבע שנים לאחר מכן, בשנת2021 , טופלו בו105 ילדים. ביה"ח משייך את העלייה עם השנים במספר הילדים הנזקקים לשיקום הן לגידול במספר הילדים והן לשיפור בטיפול במחלות שונות, כגון אונקולוגיה ילדים, פגות, מומי לב מורכבים, מחלות 106 חוזר מינהל רפואה4/2009 , ( ""אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים14.1.09 [ ) קישור .] 107 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . 108 טיוטת( "חוזר חטיבת הרפואה, "אמות מידה לשיקום רפואי בישראל30.3.20 .]) [קישור 109 ,משרד הבריאות קובע את הזמן המרבי שבו צריך להתחיל את השיקום בקהילה (לא באשפוז) לאחר השחרור מביה"ח .ואולם אין התייחסות למצב שבו לא נמצאת מסגרת שיקום | 910 | אשפוז ילדים בבתי חולים מטבוליות, ני תוחים וכן טיפולים חדשים התורמים להישרדות החולה ועם זאת מגבירים את הצורך .בשיקום מ נתוני ביה"ח השיקומי לוינשטיין מ אמצע יולי2022 , עלה ש מספר הילדים הממתינים באותה העת היה 19 .וזמן ההמתנה הגיע לשלושה חודשים :זמני ההמתנה לשיקום היות שמשרד הבריאות הוא הגורם המא ,סדר של מערכת הבריאות עליו להיות בעל יכולת לראיית- על כוללת ומערכתית, שתאפשר לו לעצב את תפיסתו בנוגע לטיפולים משקמים לילדים, לגבש בהתאם לכך תוכנית שתקבע את המשאבים והתשתיות שנדרשים לשם כך ושבהתאם לה הוא גם ינחה את הקופות. כפי שצוין לעיל, לצורך התכנון צריך ש יהיה בידיו מאגר נתונים הנוגע לשיקום ילדים - מידע על מספר הנדרשים לשיקום, הפיזור הגיאוגרפי שלהם, זמני ההמתנה לשיקום ועוד. נוסף על כך, נדרש שהמשרד יקבע יעד לפרקי .זמן מרביים להמתנה לטיפולים השיקומיים, לשירותים שיקבל הילד בזמן ההמתנה ועוד עלה שלמשרד הבריאות אין נתונים על מספר הילדים הנזקקים בכל שנה לשירותי שיקום באשפוז. כמו כן, הוא אינו אוסף נתונים על זמני ההמתנה לשיקום ילדים במסגרות, ואינו יודע את מספר הממתינים ואת זמני ההמתנה לשירות. בהיעדר הנתונים נפגעת היכולת של המשרד, כמאסדר, לגבש תוכנית עבודה סדורה ולתת .מענה לצרכים הקיימים משרד הבריאות ציין בפני משרד מבקר המדינה באוגוסט2022 כי בהיעדר רשם שיקום110 לא ניתן לספק נתונים כמותיים בנוגע לזמני ההמתנה ולמיקום הממתין. רשם שיקום גם היה מאפשר .הערכה מדויקת יותר של הצרכים ומשמש כלי עזר לקביעת מדיניות על פי מענה בתי ה"ח לשאלון אשפוז ילדים, בזמן ההמתנה לשיקום הילדים ממתינים לרוב בעודם מאושפזים במחלקת הילדים בביה"ח, וזמן ההמתנה נמשך בין ימים ספורים לשבועיים. בתרשים ,שלהלן מוצגים נתוני התשובות של בתיה"ח. יצוין כי מדובר בהערכה בלבד של מנהלי בתיה"ח הנכונה לנקודת הזמן שבה מ ילאו את השאלון. בתיה"ח אינם מנהלים רישום, ולכן גם לא ידוע :מספרם של הילדים הממתינים 110 רישום לאומי של מחלה או מצב תחלואה מסוים משמש כמערכת ניטור שיטתית, האוספת ברציפות מידע לגבי כל המקרים החדשים באוכלוסייה המאובחנים עם אותו מצב תחלואה ומתחזקת אותו. באופן זה מספקים רישומי המחלות את הבסיס לחישוב שיעורי היארעות והימצאות של מחלות. ברישומי מחלות מסוימים קיימת אפשרות להמשך מעקב ( .נוספים ומדדים הישרדות שיעורי לחשב ניתן גם ובאמצעותם מזוהים"), "רישומים www.health.gov.il/UnitsOffice/ICDC/disease_Registries/Pages/default.aspx | 911 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים18 : ,הערכת ממוצע ימי ההמתנה במחלקת ילדים למעבר לשיקום 2022 ,על פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים בעיבוד משרד מבקר המדינה . * בתיה"ח שאינם מופיעים לא ענו על .השאלה מהתרשים עולה כי לפי הערכות בתי החולים, זמן ההמתנה במחלקת הילדים או בביתו של הילד עד המעבר לשיקום נע בשנת2022 בין אי- המתנה כלל ברמב"ם, ביוספטל ובנהרייה ושלושה ימים בוולפסון ועד ל- 15 .יום במאיר ( לשאלה אם יש השלכות להתארכות זמן ההמתנה על המשך הטיפול ובכלל זה )השיקום111 ציינו16 מתוך21 בתיה"ח שהשיבו על שאלון אשפוז ילדים, שיש נזק בהמתנה להמשך טיפול. סורוקה גם ציין כי זמן המתנה להמשך טיפול מוביל לפגיעה באיכות החיים של ההורים והילדים, לחוסר במסגרת חינוכית לילד, לפגיעה באיכות הטיפול ולגידול בסיכוי לזיהומים נרכשים. וולפסון וברזילי ציינו שהעי כוב במעבר למסגרת שיקום פוגע .בטיפול בילדים ובאיכות השיקום וגם גורם לתסכול אצל הילד וההורים המשרד מסר בתגובתו כי הוא פועל להקמת "רשם שיקום" מתוך הבנה שרק כך יהיה אפשר לקבל החלטות ה מבוססות על נתונים, וכי הוא יבדוק את האפשרות לכלול ברישום בשלב מוקדם יחסית בפ יתוחו של הרשם, מידע על.שיקום ילדים 111 [ השאלה נגעה לתחומים נוספים שאליהם יש זמן המתנה, כגון אמצעי הדמיה (טומוגרפיה ממוחשבתCT ], דימות [ תהודה מגנטיתMRI .] וכו'), גסטרו וקרדיולוגיה | 912 | אשפוז ילדים בבתי חולים מומלץ שמשרד הבריאות יקדם את פרסום הנוהל בנוגע לאמות המידה למתן שיקום רפואי תוך שמירה על רצף הטיפול, וכי יקבע פרקי זמן מרביים לזמני ההמתנה לטיפולים משקמים .על פי סוגיהם .מומלץ גם שתיכלל בו התייחסות לשיקום ילדים בהתאם לכך מומלץ שיבחן אם המשאבים הקיימים מסוגלים לתת מענה ליעדים שייקבעו ויפעל ליישומם. כך ניתן יהיה להבטיח שיפור בתפקודים מוטוריים, קוגניטיביים, חושיים, לשוניים ורגשיים ולאפשר .לילדים אורח חיים פעיל ובריא ככל שניתן משרד ה ,בריאות מסר בתגובתו כי החוזר עוסק באופן ההפניה לשיקום באופן כולל וחל על מבוגרים וילדים כאחד. עם זאת, הוא יבדוק את האפשרות להוסיף הנחיות ממוקדות הנוגעות לשיקום ילדים, לרבות קביעת זמן ה המתנה ה.מרבי לקבלה לשיקום "הכרה של משרד הבריאות ב"בית חולים לילדים .חלק מאגפי הילדים נמצאים בבתי"ח כלליים, וחלקם כוללים מחלקות ייעודיות על פי התמחותן כך למשל, בוולפסון יש אגף ילדים הכולל מחלקת אשפוז ילדים, מחלקת כירורגייה ילדים ויחידות כמו נפרולוגיה ילדים ולב ילדים. מצד אחר, יש בתי"ח שבשטחם בי"ח משנה המיועד כולו לילדים וכ ולל מחלקות ילדים ויחידות רפואיות על פי התמחותן. למשל, המרכז הרפואי שיבא כולל את "ביה"ח לילדים אדמונד ולילי ספרא", שבו מחלקת ילדים, מחלקת כירורגייה .ילדים, מחלקה להמטואונקולוגיה והשתלות מח עצם ועוד יחידות ומרפאות בתי החולים מסרו לצוות הביקורת כי הקמת ביה"ח .לילדים מומנה ברובה מתרומות עד נובמבר 2022 :קיבלו שני בתי"ח את הכרת משרד הבריאות במעמדם כבי"ח לילדים בשנת2013 אישר זאת המשרד ל"מרכז שניידר "לרפואת ילדים של הכללית , אשר התפתח כבי"ח נפרד מתוך המרכז הרפואי רבין בפתח תקווה; ובשנת2022 נתן רישיון למרכז הרפואי ע"ש שיבא לקרוא לאגף הילדים שבו "בית חולים לילדים " . בפועל, מרכזים רפואיים אחדים החלו גם הם לקרוא לאגפי הילדים שאצלם "בתי חולים לילדים", וזאת בלי שקיבלו את הכרת המשרד בכך: החל בשנת1992 במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי-איכילוב נקרא האגף "בי"ח דנה-דואק לילדי ם"; החל בשנת2014 ברמב"ם- "בית חולים רות לילדים"; והחל בשנת2018 בשערי צדק- "בית החולים וילף ."לילדים הרצון של בית חולים כללי שאגף הילדים שלו יוכר כ"בית חולים לילדים" נובע מרצונו ליצור מיתוג יוקרתי ואיכותי של האגף- בקרב הציבור ואף ברמה הבין-לאומית. ואולם כשלא מדובר בבי"ח בפועל אלא רק בכינוי "בית חולים", עלולה להיות בכינוי זה הטעיה, שכן מבי"ח מצופה ,שיהיה בעל תשתיות רפואיות נפרדות, צוותים רפואיים, ניהוליים ומינהליים, מחלקות רלוונטיות תשתית אקדמית- .מחקרית ואף מבנה נפרד | 913 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים עלה ש עד מאי2022 משרד הבריאות לא היה מ עורב בהחלטת בתי החולים להכריז על אגף ילדים כבית חולים לילדים; במאי2022 , במהלך הביקורת ובעקבות בקשה של שיבא להכיר באגף הילדים שבו כבית חולים לילדים ולקרוא לו "בית החולים לילדים אדמונד .ולילי ספרא", גיבש משרד הבריאות כללים להכרה שכזו הכללים שהגדיר משרד הברי אות להכרה בבית חולים לילדים הם אלו112 : 1 . בית החולים המבקש את ההכרה משמש כ"מרכז- ;"על 2 . קיימת הפרדה פיזית של המבנה, הכולל את מגוון המחלקות לרבות אלו: מיון, מחלקות ;אשפוז, מחלקות כירורגיות, טיפול נמרץ, אשפוז יום, שירותים אמבולטוריים 3 . יש לביה"ח תשתיות רפואיות נפר ;דות, כגון חדרי פעולות רפואיות, חדרי ניתוח, דימות 4 . ;מתבצעת בו פעילות אקדמית ומחקרית משמעותית 5 . ביה"ח ומחלקותיו מוכרים להתמחות והם חלק מהכשרתם של סטודנטים לרפואה, לסיעוד .ולמקצועות בריאות אחרים יש לציין לחיוב את פעולת משרד הבריאות במאי2022, במהלך הביקורת, ב גיבוש כללים להכרה בבי"ח לילדים. מומלץ שהמשרד ימשיך ויבחן מהן המשמעויות של כינוי אגף .הילדים "בית חולים לילדים" בלי שבתיה"ח הנוהגים כך קיבלו את אישורו חוויית המטופל ומלוויו- ,לינה, מלונאות טיפול וקבלת מידע חוויית המטופל משקפת את האופן שבו אדם תופס את מכלול ההתנסויות שלו עם מערכת הבריאות ברצף הטיפול. חוויה זו מושפעת ממכלול המפגשים שבין המטפל למטופל, מציפיות המטופל ממערכת הבריאות ומהתרבות הארגונית בכלל המסגרות שעימן הוא בא במגע. במהלך השנים גוברות דרישות המטופל ממערכת הבריאות, והוא מודע יותר לזכויותיו ול .טיפול המגיע לו ,הוא מצפה שהגורמים המטפלים בו ישתפו אותו במידע על אודות הטיפול ויתייחסו אליו בכבוד בהגינות ובאמפתיה. המטופל שם דגש גם על בטיחות הטיפול בו. גם משרד הבריאות רואה בחוויית המטופל, תוך קביעת סטנדרטים ומדדים לכך, גורם המשפיע על הצלחת הטיפול הרפוא י- ,היענות גבוהה יותר לטיפול, חיזוק הקשרים ושיפור התקשורת בין המטפל למטופל קידום איכות ובטיחות- ואף יוצר סיפוק בקרב הצוות הרפואי113 .הוא רואה ב שיפור השירות וחוויית המטופל במערכת הבריאות כחלק מיעדיו המרכזיים. גם משרד מבקר המדינה ציין ב דוח על 112 סיכום דיון בנושא בית החולים ספרא מיום9.5.22 . 113 אתר משרד הבריאותwww.health.gov.il/Subjects/Patient_Safety/hospitals/Pages/Patient.aspx . | 914 | אשפוז ילדים בבתי חולים שמירה על זכויו ת החולה המאושפז מ- 2015 114 את החשיבות הטמונה בשיפור חוויית המטופל .במערכת הבריאות סקרי שביעות רצון ככלי לבחינת חוויית המטופל כדי להבטיח חוויית טיפול חיובית, נדרש להגדיר מדדים (סטנדרטים) שייצגו את חוויית המטופל ועל בסיסם יפותחו כלים למדידה. מדדים אלו משולבי ם בסקרים שעורכים מוסדות בריאות ובהם .נמדדת ומוערכת חוויית המטופל מחקרים בעולם מראים כי בחינה כזו מובילה לשיפור השירות של הצוות, שמבין יותר את הצרכים של החולה ומשפחתו, והיא גם הבסיס לשיפור תהליכים והליכים רפואיים115. גם ה- OECD מציין את החשיבות והתרומה של השימוש בסקרי חוויית מטופל בכלל ואצל ילדים בפרט116 . עריכת סקרי שביעות רצון וחוויית שירות אצל ילדים מאושפזים מקובלת ונפוצה במדינות רבות בעולם .כמו אוסטרליה, קנדה, ארה"ב, אנגלייה בפרט ואירופה בכלל מהמחקרים עלה כי לרוב הורים וילדים מביעים שביעות רצון גבוהה מהטיפול בבית החולים. הם מייחסים זאת רבות לשירות שהם מקבלים- היחס מצד האחיות והרופאים; רמת ההסברים שקיבלו על הטיפול; מענה על שאלות; התייחסות לכאב ועוד. שביעות רצון נמוכה יותר הביעו בעניין המזון, רמת החדרים והתעסוקה במהלך האשפוז117 . חוק זכויות החולה הוא עוגן מרכזי במחויבות להבטחת חוויית מטופל חיובית118 ,. על פי החוק ,איכות הטיפול ואיכות השירות אינן ניתנות להפרדה. כל מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות וכל עובד מוסד רפואי נדרש לשמור על כבודו ופרטיותו של המטופל בכל שלבי הטיפול. החוק גם מגדי ר את המידע הרפואי שיש למסור למטופל119 . לאור זאת, בפברואר2013 פרסם משרד הבריאות חוזר מנכ"ל בנושא "שיפור חוויית המטופל "במערכת הבריאות120 (להלן- חוזר שיפור חוויית המטופל). בחוזר צוין כי טיפול איכותי הוא טיפול שמכבד את המטופל ומגיב להעדפות, לצרכים ולערכים של ו. נכללים בו ממדים כמו 114 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי65 ג( 2015), "השמירה על זכויות 'החולה המאושפז ועל כבודו", עמ503 [קישור .] 115 "- qi/toolkit/child - www.ahrq.gov/pqmp/implementation "CAHPS Child Hospital Survey (Child HCAHPS) Toolkit strategies.html - hcahps/qi ; "Children and young people's survey 2020" 2020 - survey - peoples - young - www.cqc.org.uk/publications/surveys/children ; illard, "Improving the Julie Rob ] LINK ) [ (21.4.20 BMJ paediatric surgery patient experience: an 8 year analysis of narrative quality data", 116 "Recommendations to OECD comparison of health system performance through patient-reported indicators" (January 2017). 117 "Review of patient experience and satisfaction surveys conducted within public and private hospitals in Australia" ]; "Factors Associated with family experience in pediatric inpatient car" (March 2020) LINK (5/5/12) [ reported experience measures in "pediatric - ]; "Use of patient LINK [ / https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32015139 ] LINK 0/12/21) [ care: A systematic review" (2 ; children and young people's survey 2020 , 12.5.2022 [ LINK .] 118 חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 . 119 חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 סעיפים13,10,5 . 120 חוזר מנכל6/13 ( 10.2.13 [ )קישור .] | 915 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תמיכה רגשית, יחס מכבד, תמיכה פיזית, מידע ותקשורת, רצף ותיאום הטיפול, מעורבות .המטופל ומשפחתו ונגישות לטיפול על פי החוזר, קידום חוויית המטופל ישולב באופן קבוע במערך מדדים שמשרד הבריאות יבחן באופן קבוע באמצעות סקרים עיתיים. בחוזר נקבעו המדדים למתן שירות איכותי לשיפור חוויית המטופל במערכת הבריאות, והחל בשנת2014 מוביל המשרד, באמצעות אגף השירות, את התוכנית הלאומית של הסקרים לניטור חוויית המטופל ומפרסם את תוצאותיהם מעת לעת121 . עלה שמשרד הבריאות ביצע את הסקרים לניטור חוויית המטופל במחלקות אשפוז בבתי"ח כלליים ובמלר"דים (גם מלר"ד ילדים), אך לא במחלקות הילדים. במלר"ד ילדים נבדקו ,מדדים הזהים לאלו שבמלר"ד מבוגרים, כגון יחס וכבוד למטופל, מתן מידע והסברים רצף הטיפול, זמני ההמתנה והתנאי ם הסביבתיים. הסקרים במלר"דים התבצעו כל שנתיים, החל משנת2015 ועד2021 . נצפה בהם שיפור בכל המדדים, והציון הכללי עלה מ- 77% ב- 2015 ל- 82 ב- 2021% 122 . מומלץ שמשרד הבריאות ירחיב את הסקרים גם למחלקות הילדים ויפרסמם. עוד מומלץ שהמשרד יקבע מדדים הרלוונטיים לאוכלוסיית יעד זו, כגון הסבר על הטיפול הרפואי .בשפה שילדים מבינים, תנאי הלינה למלווה של הילד, חינוך בזמן האשפוז משרד הבריאות מסר בתגובתו כי בכוונתו להקים ועדת היגוי לריענון ה מתודולוגיה לביצוע סקר לניטור חווי י ת המטופל במחלקות אשפוז , כך שתתייחס גם למחלקות ילדים ותכלו ל המלצות לבתי"ה ח וכן תאפשר השוואה בין בתי"ח . :סקרי חוויית המטופל שמבצעים בתי החולים בנוגע למחלקות ילדים 16 מתוך20 בתיה"ח שהשיבו לשאלון אשפוז ילדים ציינו שהם מבצעים סקרי שביעות רצון בקרב הורי הילדים המאושפזים123 . יצוין שמשרד הבריאות לא הנחה את בתיה"ח הממש לתיים לערוך סקרים, והדבר נתון .לשיקול דעתם עוד עלה כי בתיה"ח של הכללית עושים סקרים כחלק מהמדיניות הכוללת של הקופה, ולפיה יש לבצע סקרים שנתיים לניטור חוויית המטופל, לרבות במחלקות הילדים. בנוגע לכך ציין סורוקה כי נוסף על הסקר הוא שולח מסרונים למטופלים כדי לקבל מהם משוב מיידי על חוויית .האשפוז הכללית קבעה י עד לשביעות רצון כללית של מטופליה בכל יחידות הטיפול בילדים (מחלקות )אשפוז, מרפאות אמבולטוריות ומלר"ד- 85% . התרשים שלהלן מציג את תוצאות סקרי שביעות 121 סקר חוויית המטופל במחלקות האשפוז בבתי חולים כלליים נעשה בשנים2014 , 2016 , 2018 , 2021 ; סקר חוויית המטופל במחלקות לרפואה דחופ ה נעשה בשנים2015 , 2017 , 2019 , 2021 . 122 www.health.gov.il/NewsAndEvents/SpokemanMesseges/Pages/07012020_1.aspx מתוך מצגת סקר חוו י ית המטופל במחלקות לרפואה דחופה , 2021 - מדידה רביעית [קישור .] 123 בתיה"ח שציינו שאינם מבצעים סקרים הם אלו: פוריה, בני ציון, שמיר .)והדסה (הר הצופים ועין כרם | 916 | אשפוז ילדים בבתי חולים רצון המטופלים124 והוריהם שביצעה הכללית ב- 2021 במחלקות הילדים בשבעת בתיה"ח :הכלליים שלה תרשים 19 : שיעור שביעות הרצון של המטופלים והוריהם במחלקות הילדים ,של בתי החולים של הכללית2021 .על פי נתוני הכללית, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה רמת שביעות רצון גבוהה של יותר מ- 85% ברוב המדדים שבדק ה הכללית במחלקות הילדים בכל הנוגע ל חוויית המטופל. בנוגע לתנאים הסביבתיים, שביעות הרצון הייתה הנמוכה ביותר- שיעור של71% . שיעור שביעות הרצון הגבוה ביותר היה במדד של מתן הסברים במהלך האשפוז והיחס של הצוות המטפל- 88% . יש לציין לחיוב את הכללית שמבצעת סקרי שביעות במשך שנים ואף קבעה יעד. עם זא ,ת מומלץ שהכללית תבחן את הפער שעלה בסקרים בכל הנוגע לתנאי וסביבת האשפוז .ותפעל לשיפורם כן מומלץ שמשרד הבריאות יעיין בסקרים הפנימיים שחלק מבתיה"ח .עושים במחלקות אלה, יזהה מה שנדרש לתקן ויעקוב אחר השיפור 124 .אם הם בוגרים | 917 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים חוויית המטופל במחלקות ילדים על פי קבוצות המיקוד קבלה למחלקה ו קבלת מידע ראשוני: שלב הקבלה למחלקה המאשפזת ומתן המידע הראשוני והבסיסי לחולה יכול להשפיע רבות על חוויית המטופל ומלוויו. הקדשה ייעודית של תשומת לב הצוות המטפל לחולה ולמלוויו בשלב זה, קשב לשאלות, הסברת התהליך ומה צפוי בהמשך יכולים להרגיע, להפיג א ת החששות ככל הניתן, לצמצם אי- ודאות ולייצר קשרי אמון עם המחלקה. הדבר בא לידי ביטוי גם בדברי ההסבר להצעת חוק זכויות החולה, שבהם צוין כי מפאת מצבם המיוחד של המטופלים, הם נתונים במצב של תהייה ואי- ודאות, בהרגשה של תלות במטפלים ובמוסדות המטפלים ובתנאים של לחץ נפ שי. לכן גמלה ההכרה כי יש להבטיח למטופלים גישה אנושית נאותה ומתחשבת125 . בפרט במחלקת ילדים מחויבת תקשורת טובה .של הצוות המטפל עם ההורים, ומתחזק הצורך בשמירה הדוקה על ממשק רציף ושוטף מולם בקבוצת המיקוד עלה פער בחוויית המטופל בין בתי"ח קטנים לבתי"ח גדולים (למש ל מרכז- .)על 125 פורסם ב- 16.3.92 [קישור .] | 918 | אשפוז ילדים בבתי חולים בתי חולים קטנים126 : 14 הורים שילדם אושפז בבי"ח קטן ציינו שהקבלה במחלקה הייתה נעימה ומהירה על פי רוב : הצוות במחלקה היה מוכן וערוך לקבלה של המטופלים החדשים באופן מיידי, אם מבחינת העברת המידע על המטופל ואם מהבחינה הפיזית- החדר והמיטה היו מוכנים ל קליטת הילד; המטופלים החדשים ובני משפחתם התקבלו לרוב בסבר פנים יפות וקיבלו הסבר על המחלקה ועל המתקנים העומדים לשירותם, כגון זמני הארוחות והשימוש במקרר ובמיקרוגל, וכן הוסבר להורים מהן הדרכים להשיג איש צוות רפואי במידת הצורך. כך למשל, הורה ציין לטובה את הקבלה המהירה ואת ההסבר שקיבלו, בדגש על פניות :הרופאים לשאלותיהם. הורה נוסף ציין כי קבלתם הייתה מהירה ומדויקת בתי חולים גדולים127 : 14 הורים שילדם אושפז בבי"ח גדול ציינו משך המתנה ארוך לקליטה במחלקה, שלא הייתה ערוכה לקבלת מטופלים חדשים- ,לא היו מיטות פנויות לא היה צוות לקבלה, החדר לא היה נקי ומוכן; לרוב המתינו ההורים זמן ממושך עם הילדים בספסל שליד המחלקה, בלי שידעו מתי יקבלו חדר; הורי ם מסוימים ציינו כי הגיעו ל"אשפוז מתואם", שנקבע מראש לצורך ביצוע הליך רפואי (לרוב ניתוח), ולא דרך המלר"ד, אך האשפוז נדחה ליום המחרת בשל חוסר מוכנות במחלקה לקבלתם . כך למשל, אימא לפעוט יונק ציינה שהיא לא ידעה מה הצפי לכניסה למחלקה: ההורים הדגישו את חוסר הוו דאות והמחסור במידע רלוונטי, בדגש על תחילת .האשפוז ,הם ציינו שעבר זמן רב מהקליטה במחלקה ועד המפגש הראשון עם איש צוות רפואי וכך ההורה נדרש להמתין זמן רב עד לקבלת מידע ראשוני חשוב ורלוונטי לטיפול בילד. בין השאלות שהיו חשובות להורים: האם מותר להניק את התינוק א ו שהוא צריך להיות בצום? האם ביום ההגעה המתוכנן יקבלו ארוחה? האם מקבלים מגבות? מהם זמני הגעת הרופא? מתי ניתן :לשוחח עם הרופא? מהם זמני הארוחות. כך למשל ציינה אחת האימהות "לא ידעתי מה להגיד לבעלי להביא למחרת. באיזה שעות בדיוק... אני רוצה להרדים, ומתי אמורים להיכנס 126 ברזילי, וולפסון, כרמל, העמק, שמיר, בני ציון, מאיר, יוספ.טל, העמק, הלל יפה 127 רמב"ם, שניידר, שיבא-ספרא, איכילוב-דנה, סורוקה, שניידר, הדסה- עין כרם, הדסה- .הר הצופים | 919 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים ."?לחדר? איך לתכנן את הזמנים של הילד, לסנכרן אותו עם הארוחות אחרת ציינה שציפתה שתגיע אחות שתדע שהילד אמור להתקבל: :חוויית השהות גם בנושא חוויית השהות עלה בקבוצות המיקוד של ההורים ההבדל בין אלו שילדיהם אושפזו בבתי"ח קטנים לבין אלו שילדיהם אושפזו ב :בתי"ח גדולים :בתי חולים קטנים בבתי"ח קטנים הצביעו ההורים על שביעות רצון גבוהה מהשהייה .במחלקה, שמקורה בעיקר באווירה וביחס האדיב שקיבלו מצוות המחלקה ההורים ציינו שהם חשו בכך למשל בתגובות המהירות לבקשותיהם, וככלל הם חשו שמנסים לעזור להם ככל .האפשר ובכל שעה כך למשל ציין אחד ההורים שההתייחסות הייתה די מהירה, מאוד שירותית " :ואדיבה הצוות אכפתי ודואג ." :בתי חולים גדולים בבתי"ח גדולים הצביעו ההורים על תחושה לא- נעימה של חוסר רגישות כלפי צורכי ההורה, על תחושה כי "מי שלא מבקש לא מקבל", וזאת בהתייחס הן להקשר הרפואי.והן לתנאי האשפוז ולקידום הטיפול הרפואי הדבר התבטא בגישה של הצוות אליהם ובעיקר בחוסר סבלנות ובאי-אדיבות וכן בחוסר מענה ובאי- מתן פתרונות " לצרכים. ההורים חשו לעיתים."שקופים לעיתים גם הרגישו בחוסר רצון או אפשרות לעזרה מצוות המחלקה. עלתה בקרבם לעיתים תחושה של " "חוסר אכפתיות בכל מה שקשור לצרכיו של ההורה המלווה. כך למשל, הורה ציין שאם הרופא ביקש בדיקות, הוא הרגיש צורך לוודא בעצמו שהצוות אכן עושה זאת, ולאחר מכן שעליו לעקוב ולבדוק עם הצוות שתוצאות הבדיקות התקבלו. אימא לתינוקת בת חודש ציינה שהייתה צריכה לבקש כל דבר , ואחרת ציינה שהיה קשה לקבל תשובות: :תנאי לינה ומלונאות להורים מלווים ,מאפיין ייחודי לאשפוז ילדים הוא הצורך במלווה קבוע לעיתים לתקופה ממושכת. בשל עובדה זו נדרש להבטיח תנאים ראויים גם למלווה. כפי שהוזכר לעיל, לא בכל בתיה"ח יש מיטת מלווה לצד מיטת הילד, ובכשליש מבתיה"ח יש שלושה ילדים בחדר, ולכן רוב הזמן שוהים בחדר שלושה ילדים ו שלושה מלווים. כך נוצרת צפיפות ממשית בחדר, בפרט אם הוא אינו גדול דיו. ואולם אין המדובר רק בצפיפות בחדרים, אלא גם בסיכון .בחשיפה לזיהומים | 920 | אשפוז ילדים בבתי חולים :בתי חולים קטנים בקבוצות המיקוד ציינו הורים אשר ילדם אושפז בבתיה"ח הקטנים שהחדרים מרווחים יחסית, עם פרטיות מספקת, וכי גם כשיש יותר ממטופל אחד בחדר .הייתה הקפדה על ניקיון החדרים, השירותים והמקלחות :בתי חולים גדולים בקבוצות המיקוד ציינו הורים אשר ילדם אושפז בבתיה"ח .הגדולים ששביעות רצונם נמוכה עד בינונית בנוגע לתנאים הפיזיים במחלקה ההורים הצביעו על תנאים המקשים על השהייה, אף שאלו נתפסו בעיניהם חשובים פחות מהמצב הרפואי של ילדם: חדרי האשפוז במחלקה היו קטנים ולא- ,נוחים שכן מאושפזים בהם שניים או שלושה ילדים המלווים בהוריהם, במצב של צפיפות וחוסר פרטיות; הספות הייעודיות להורה אינן נוחות, עד כי יש מי שמביאים עימם מזרן מהבית כדי להניחו על הספה. אם אין פתרון סביר .ללינת ההורה, הוא חולק את המיטה עם הילד החולה עם זאת, הורים ליל דים שאושפזו בהדסה עין כרם ובשניידר (בתי"ח גדולים- )מרכזי על שיקפו תמונה טובה יותר של התנאים במחלקה בהשוואה לבתיה"ח הגדולים האחרים .שצוינו עלה מדבריהם שבמחלקות אלה ישנם מתקנים רבים יחסית לשימוש ההורים, כגון מטבחון ואמצעים לחימום ולאחסנת מזון; התנאים בחדר נ עימים למדי, והילדים המאושפזים והוריהם זוכים לקבל מראש את הציוד והשירותים שמספקת המחלקה (מצעים, מגבות וכריות .לשימושם האישי), ללא צורך לדרוש אותם בכלל בתיה"ח הצביעו ההורים על כך שמיטות התינוק גבוהות מאוד ומקשות על הטיפול בו. הם ציינו שהגישה לתינוק קשה בשל ג ובה המיטה וכי לתינוק קשה לראות את ההורה בטווח הראייה שלו: :מזון לילד המאושפז ולהורה חוזר מינהל רפואה של משרד הבריאות קובע עקרונות תזונה מומלצת למטופלים מאושפזים בכל הגילים השוהים בבית חולים כללי. בחוזר מפורטות דרישות תזונתיות, ומצוין בו הרכב התפריט ומי י רכיב אותו וכן האפיון התזונתי (למשל עבור קשישים )וילדים128 . ,בקבוצות המיקוד היו הורים שציינו כי ילדם אהב את האוכל ושתינוקות שנזקקו למזון מותאם כגון מזון טחון לתינוקות, קיבלו אותו. עם זאת, על פי רוב, הן לגבי בתיה"ח הקטנים והן לגבי הגדולים, ההורים ציינו שהילד ים לא אהבו את האוכל. נוכח זאת, ההורים נאלצו לקנות אוכל במסעדות שבסביבת בית החולים או להביאו מהבית. הורים גם ציינו שלא היה עבורם מקרר .לאחסון המזון, ולכן נאלצו לזרוק את האוכל שנשאר ההורים הצביעו על העלות הכלכלית 128 :בעניין המזון ראו גם חוזר מינהל רפואה32/2017 ( ", "סל המזון לבתי חולים כלליים7.12.17 [ )קישור .] | 921 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים :המכבידה בכל הנוגע לתזונה בביה"ח "כל האשפוז י."וצא כמו בית מלון, מלא כסף ההורים ציינו שהיה עוזר להם לדעת מראש מהו התפריט היומי, כדי שיוכלו להיערך מוקדם יותר לארוחות כך שיתאימו לילדם: אשר למזון עבור ההורים עצמם, יש שתפסו את האוכל כ"בלתי אכיל" ונמנעו מלאכול בבית החולים, ויתרה מזו, העידו על מחסור באמצ ,עיים חלופיים, כגון מקרר לאחסנת מזון .מיקרוגל או פינת קפה ההורים גם ציינו את אופן ההגשה הלא- מספק, שלעיתים אילץ את ההורים למצוא לכך פתרון בעצמם: ✰ ב קבוצות המיקוד עלו פערים בכל הנוגע לחוויית המטופל של ההורים בין בתיה"ח הגדולים לבין בתיה"ח הקטנים - ככלל, חוויית המטופל בבתיה"ח הגדולים נתפסה נדרשת לשיפור ואילו בבתיה"ח הקטנים היא נתפסה חיובית. כך למשל, בבתיה"ח הגדולים ציינו ההורים תחושה לא-נעימה של חוסר רג ישות כלפי צורכי ההור ה וכן משך המתנה ארוך לקליטה במחלקה, שלא הייתה ערוכה לקבלת מטופלים חדשים ; בבתיה"ח הקטנים ציינו ההורים לחיוב קבלה מהירה למחלקה וקבלת מידע ראשוני, תנאי לינה ומלונאות טובים, אווירה נעימה במחלקה ויחס אדיב ושירותי כלפיהם. בכל הקשור למזון, עלה חוסר שביעות רצון .בבתיה"ח הקטנים והגדולים כאחד שיבא ציין בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי בסקרי שביעות הרצון שהוא מבצע עולה שביעות רצון גבוהה של הורי הילדים המאושפזים מהמענה שהם מקבלים ומחוויית | 922 | אשפוז ילדים בבתי חולים .המטופל, התקשורת עם הצוות והאמון במטפלים ביה"ח הוסיף כ י הוא מספק להורים תשתיות כמו מטבחונים ו מקררים , מיטה הצמודה למיטת הילד וגם ציוד כמו שמיכות ו כלי רחצה. הכללית מסרה בתגובתה כי סורוקה ושניידר פועלים כל העת לשיפור חוויית המטופל ולניטורה .בסקרי שביעות רצון שוטפים נוכח העולה מתהליך שיתוף הציבור שקיים צוות הביקורת, משרד מבקר המדינה ממליץ לכל בתיה"ח, ובעיקר לבתיה"ח הגדולים- סורוקה, שניידר, רמב"ם, שיבא-ספרא, הד סה עין כרם ואיכילוב- ,דנה לבחון את תגובות ההורים, לוודא כי חוויית המטופל חיובית, ואם עולה הצורך בשיפור בתחומים מסוימים- לפעול לביצוע השיפור הנדרש. כמו כן מומלץ שנוסף על פיתוח ויישום של סקרים לניטור חוויית המטופל במחלקות הילדים , משרד .הבריאות יעקוב אחר תיקון ליקויים שעלו בסקרים שעשו בתיה"ח בתחום זה חוויי ת המטופל במחלקות ילדים על פי מענה בתי החולים לשאלון אשפוז ילדים במענה בתיה"ח לשאלון הם ציינו כי בסקרי שביעות רצון שהם מבצעים עלתה אי- שביעות רצון בעיקר בכל הנוגע ללינה, לתנאי האשפוז ולמזון המוגש. גם בתשובתם לשאלה מה לדעתם הקושי הגדול ביותר שבו נתקלים ההורי ם והילדים בנוגע לאשפוז בביה"ח ואין .לביה"ח יכולת לתת לו מענה, הם הצביעו על אותם הנושאים :להלן הפירוט | 923 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים משרד הבריאות מסר בתגובתו כי נוסף על ביצוע סקר חוויית המטופל ב ,מחלקות אשפוז ילדים הוא יקים צוות עבודה רב- מקצועי (בשיתוף נציגי מטופלים) לגיבוש מערכת ,תקנים ארגז כלים לצוותים המטפלים ומגנוני ניטור ובקרה שוטפים עבור בתי החולים. הצוות שיוקם יתחשב בעבודתו ב המלצות דוח הביקורת ,וכן ב ,תובנות של בתי החולים מהשטח על סמך הניטור שמרבית ם מבצעים גם כיום במחלקות ה .ילדים ✰ אשפוז של ילד מלווה אצל ההורים בחששות, במתח ובחוסר ודאות. חוויית ההורים העולה .מקבוצות המיקוד היא שלא תמיד הם מקבלים יחס נאות במחלקות הילדים בבתיה"ח היעדר המידע ותחושת חוסר הוודאות אצל ההורים מקשים על הטיפול השוטף בילד .ועלולים לייצר אצלם תסכול, כעס וחוסר אמון מומלץ למשרד הבריאות שנוסף על ביצוע סקרי שביעות רצון בקרב הורי הילדים המאושפזים בבתי"ח שיקבל את המידע על כך גם מבתיה"ח עצמם. עוד מומלץ שיביא בחשבון את עמדות ההורים, כפי שבאו לידי ביטוי במסגרת דוח זה , ובין היתר, תפוסה גבוהה במחלקות שלעיתים גורמת להמתנה בקבלה למחלקה, לצפיפות, היעדר תנאים מתאימים להורה מלווה ועומס על הצוות הרפואי והסיעודי . כן מומלץ שייקבעו מדדים לפיהם תנוטר חוויית המטופל, בין אם המשרד יקבע אותם בעצמו ובין אם ידרוש מבתיה"ח לקבוע אותם. למשל, מומלץ שהמדדים יתייחסו למוכנות חדר האשפוז לקבלת חולה חדש , להנחיות להורים טרם ההגעה למחלקה, לאופן שבו יש ליידע את ההורים בנוגע לתנאי .האשפוז, למהלך האשפוז, למועד הגעת רופא ולדרכי ההתקשרות עם המחלקה והרופא .לבסוף מומלץ שהמשרד יקבע גם יעדי שיפור של מדדים אלו ויעקוב אחר השגתם ,היות שמרבית בתיה"ח מבצעים גם הם ניטור מומלץ שיביאו בחשבון את הממצאים שעלו בביקורת זו, יאמצו מדדים ויעדים שלפיהם יבצעו את ניטור שביעות רצון ההורים מהשהייה במחלקות הילדים ויוודאו כי חל שיפור במדדים מבדיקה לבדיקה. אשר לבתיה"ח שטרם אימצו תהליך לניטור שביעות רצון ההורים, פור י ה, בני ציון, שמיר והדסה (הר הצופים ועין )כרם .מומלץ שיקדמו תהליך כזה בהתחשב בממצאים שעלו בביקורת כו ח אדם לטיפול בילדים- רופאים, אחיות וצוות פרא- רפואי לפי נתוני משרד הבריאות129 , בשנת2020 הועסקו בבתי החולים ובמרפאות בקהילה כ- 2,500 רופאים המומחים ברפואת ילדים130. מספר המתמחים ברפו את ילדים בסוף שנה זו היה כ- 770 . בתפקידו כמאסדר נדרש משרד הבריאות להתוות תוכניות אסטרטגיות ארוכות טווח לצורך מתן מענה לצורכי הבריאות של הציבור. בכלל זה, עליו לקבוע מה יהיה היקף הרופאים הנדרש ובאילו מקצועות. לשם כך עליו לתכנן את כל "שרשרת הייצור", מקביעת מס פר הלומדים רפואה 129 www.health.gov.il/PublicationsFiles/manpower2020.pdf 130 שגילם עד67 . | 924 | אשפוז ילדים בבתי חולים והבוגרים בכל מסגרות הלימוד ועד התוצר הסופי- מספר מתאים של רופאים מומחים לפי .ההתמחויות השונות הנדרשות משרד הבריאות קובע את תקינת הרופאים במחלקות בתיה"ח, וזו מתייחסת לכל הרופאים יחד - מומחים ומתמחים. לביה"ח שיקול דעת מסוים בנוגע להחלטה כמ .ה רופאים יהיו מכל דרג בדוח מבקר המדינה שהתפרסם בשנת2018 131 עלה כי למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מספר מקומות ההתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים. הוא אינו יודע אילו מהם מאוישים ואילו פנויים ומהו לוח הזמנים להתפנותם של המקומות התפוסים. למשרד גם אין תוכנית ר ב - שנתית שקובעת מה יהיו הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות וכמה מקומות התמחות הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. בדוח צוין שהדבר מצביע על ניהול לא- מושכל של מערך כוח האדם הרפואי והדבר משפיע על תחומים רבים, ובהם פגיעה ביכולת להכין תוכניות ארוכות טווח לפית.וח של מוסדות הבריאות וקושי בראייה ארוכת טווח של התכנון התקציבי בביקורת זו חזר ו עלה כי למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מספר מקומות ההתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים, לרבות במחלקות הילדים, וכי אינו יודע אם יש תקנים פנויים .או שעומדים להתפנות משרד הבריאות מ סר בתגובתו כי ביולי2022 , שר הבריאות תיקן את תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשע"ב- 2022 והחל מיום1.1.23 כל רופא המבקש לפתוח פנקס התמחות נדרש לדווח למשרד הבריאות. צעד זה, וכן יצירת מאגר מידע לראשונה לתלמידי רפואה ישראליים הלומדים בחו"ל, יסייעו ל הגביר את היקף המידע המהימן שבידי המשרד ובידי .הסטודנטים, שהם עתודת הרפואה הישראלית נוסף על הצעד החיובי בתיקון תקנות הרופאים שיביא לרישום רופאים בפנקס התמחות, מומלץ למשרד הבריאות לרכז את המידע על מקומות להתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים, לרבות במחלקות הילדים. הדבר יטייב את התכנון האסטרטגי של ניהול כוח האדם .הרפואי במערכת הבריאות תקינת כוח אדם רפואי תקינת כוח האדם הרפואי בבית החולים נגזרת מהרשום ברישיון שלו. תקינ ת הרופאים הקיימת נקבעה בשנת1976, ומאז עודכנה כמה פעמים ולאחרונה ב- 2011 132 . בדוח ביקורת על המחלקות הפנימיות בבתיה"ח הכלליים מ - 2011 133 עלה כי התקינה אינה מתאימה עוד לצורכי מערכת 131 ראו דוח שנתי68ג ( 2018 '), "הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה", עמ465 . 132 בתקן של בתי החולים הכלליים, שנקבע בשנת1976 , נכללת משרת רופא אחד לכל חמש מיטות, וזאת נוסף על המשרה של מנהל מחלקה ל- 30 המיטות הראשונות. לטיפול בכל שמונה מיטות נוספות יועסק רופא נוסף. כן נקבע שהתקן בבי"ח ציבורי כללי יהיה רופא אחד לכל מחלקת ילדים בת30 מיטות תקניות ומעלה שאחוז התפוסה בה בשנת1996 היה80% . התקן עודכן במשך השנים בהסכמים עם ההסתדרות הרפואית (הר"י). הסכם קיבוצי שנחתם עם הר"י באוגוסט2011 הגדיר הוספת1,000 .תקנים במהלך תקופה של כתשע שנים 133 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 '), "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ169 . | 925 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים הבריאות וזאת בשל שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית שגדל והתפתחות של מקצועות ותת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד. כל אלה מגדילים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי. תקינה נמוכה מהרצוי ,עלולה לפגוע באיכות הטיפול ובזמן שיכול הרופא המטפל להקדיש לכל מאושפז. כך למשל סקר ח וויית המטופל במחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים העלה כי המדד המשמעותי בחוויית המטופל היה היחס האישי בביקור הרופאים, מתן מידע ובהירות ההסברים- הזמן שהרופא מקדיש למטופל134 . עלה שכדי להתגבר על התקינה שאינה מתאימה, בתי חולים מוסיפים לעיתים למחלקות השונות כוח אדם רפואי ממקורותיהם. כך עלה בביקורת שמספר הרופאים במחלקות הילדים גדול לרוב מהתקן שנקבע. למשל, בביה"ח נהרייה תקן הרופאים הוא23 , ובפועל מועסקים30.66 רופאים; בבי"ח הלל יפה התקן הוא15 רופאים, ובפועל מועסקים27 ; במאיר התקן הוא 51.1 ובפועל מועסקים68.15; בוולפסו ן התקן הוא22.1 ובפועל מועסקים45 . מקורות המימון של התקנים הנוספים הם תאגיד הבריאות שליד ביה"ח או .אגודת הידידים, אולם תוספת זו אינה מוסדרת משרד הבריאות מסר בתגובתו כי תקינת כוח האדם אכן מבוססת על חישובים שנעשו בשנות השבעים, אינה נותנת מענה לצורכי מערכת ה בריאות ואינה תואמת את ההתפתחות ,וההתמקצעות בעולם הרפואה. המשרד הוסיף כי הוא מוכן לשיתוף פעולה עם משרד האוצר .נש"ם וגורמים רלוונטיים אחרים, שיביא לעדכון התקינה אגף התקציבים מסר בתגובתו כי היבטי התקינה הם סוגיה הסכמית בין ארגוני העובדים למעסיק. עוד ציין כי לקביעת מפתחות תקינה חסרונות, ובהם היעדר גמישות שתאפשר למנהלים להתאים את היקף כוח אדם לצרכים משתנים, הם גורמים לחוסר יעילות ואינם .מאפשרים לבצע במערכת שינויים ושיפורים המשנים את דרך העבודה ואת אופייה מומלץ למשרד הבריאות, למשרד האוצר ולנציבות שירות המדינה (נ ש"ם) לקבוע שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות ה ילדים בפרט . מומלץ שבהמשך לכך תעודכן התקינה הקיימת של ה רופאים ש נקבעה עוד בשנת1976 ועודכנה לאחרונה ב- 2011 ,וזאת בכדי להתאימה לצרכי ם המתעדכנים של מערכת הבריאות - ה שינויים ה טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית שגדל ה וה תפתחות של מקצועות ותת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד. מומלץ גם שהעדכון .יתבסס על צורך במיצוי יעיל וגמיש של המשאבים 134 משרד הבריאות, אגף שירות, מצגת: סקר חוו י ית המטופל במחלקו ת אשפוז בתי חולים כללים, מדידה שלישית2018 . [קישור .] משרד הבריאות, אגף שירות וחווי י ת האדם, מצגת: סקר חווי י ת המטופל במחלקות אשפוז בבתי חולים כללים, מדידה רביעית2021 [ .קישור ] | 926 | אשפוז ילדים בבתי חולים מצוקת רופאים מומחים ברפואת ילדים בקהילה ההתמחות ברפואת ילדים נמשכת4.5 ש .נים ונערכת בבתי חולים לאחר סיום לימודי הרפואה 33 חודשים מתקופה זו הם במחלקת הילדים של בית החולים, וההתמחות בשאר התקופה נעשית במחלקות האחרות המטפלות בילדים וכן במרפאת ילדים קהילתית או במרפאת י י עוץ כללי לילדים, בעבודה משולבת עם מחלקת ילדים או עם יחיד ה לאשפו ז .יום ילדים ההתמחות ברפואת ילדים חשובה למתן טיפול רפואי מיטבי לילדים חולים135 . רופא מומחה ברפואת ילדים לומד בתקופת התמחותו לאבחן היטב מחלות, לתת טיפול מתאים, לנהל מקרי ( "מחלה מורכבים בצורה טובה ואף לשמש "מנהל מחלת הילדCase Manager ). טיפול של רופא מומחה ג ם יכול למנוע החמרה של המחלה והפניה מיותרת של הילד למלר"ד וכן יכול לצמצם .אשפוזים חוזרים ולשפר את הרצף הטיפולי לאחר השחרור מהאשפוז הלוח שלהלן מציג את שיעור הילדים בני0 - 12 136 שטופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים בכל אחת מארבע הקופות לפי מחוזותיהן בשנת2022 137 מתוך כלל הילדים בגילים אלו שטופלו בקופה: 135 על חשיבות הטיפול בילדים בידי רופאים מומחים ברפואת ילדים יכול להעיד האמור במאמר שפורסם בשנת2011 ( בעיתון רפואיBMJ ), שלפיו השיטה של רפואת הילדים באנגלייה, שעל פיה רופאי המשפחה הם המטפלים ,הראשוניים בילדים בקהילה ורופאי הילדים משמשים רק כיועצים מסבירה את השיעור הגבוה של תמותת תינוקות וילדים באנגלייה בהשוואה למדינות אחרות באירופה. שיטה זו כרוכה בהפניות מיותרות לחדרי מיון, באבחון לקוי של [ .מחלות קריטיות ובעלויות גבוהות קישור ] 136 נבחרה להצגה קבוצת גיל זו, טרום ההתבגרות, כדי למזער את ה השפעה של בחירה מרצון של נער או נערה לקבל .את הטיפול אצל רופא המשפחה או רופא אחר 137 אין אחידות בין הקופות בחלוקה למחוזות. לכללית יש תשעה מחוזות (צפון, חיפה גליל מערבי, שרון שומרו ן, דן פתח ,)תקווה, מרכז, דרום, אילת, ירושלים, תל אביב. למכבי חמישה מחוזות (צפון, השרון, מרכז, ירושלים והשפלה, דרום .)למאוחדת ולאומית ארבעה מחוזות (צפון, מרכז, ירושלים, דרום | 927 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים לוח3 : שיעור הילדים בני0 - 12 שטופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים ,בקופות, לפי מחוזות2022 מחוז הכללית מכבי מאוחדת לאומית כלל המחוזות 65% 90% 70% 36% צפון 68% 86% 54% 34% חיפה גליל מערבי 74% שרון/שומרון 74% 94% דן פתח תקווה 80% מרכז 74% 97% 83% 47% תל אביב 82% ירושלים 46% 87% 69% 43% השפלה דרום 46% 80% 73% 16% אילת 72% .על פי נתוני הקופות, בעיבוד משרד מבקר המדינה עולה מלוח3 כי שיעור הילדים בני0 - 12 שטופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים נע בין 36% בלאומית ל- 90% ( במכבי65% בכללית ו- 70% .)במאוחדת בכל הקופות במחוזות הפריפריאליים דרום וצפון , ובחלקן גם במחוז ירושלים, שיעור הילדים שטופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים הוא נמוך לעומת המחוזות במרכז האר ץ; ,כך למשל במכבי, שבה שיעור ה ילדים ש טופלו בידי רופא מומחה הוא הגדול ביותר, שיעורם נע בין80% במחוז דרום ל- 97% במחוז מרכז; בלאומית, שבה שיעור ה ילדים ש טופלו בידי רופא מומחה הוא הקטן ביותר, שיעורם נע בין16% במחוז דרום ל- 43% .במחוז ירושלים יצוין כי ילדים בגילים שצוינו שלא טופלו בידי רופא מומחה ברפואת ילדים טופלו בידי רופאים אחרים- מומחים ברפואת משפחה138 ,רופאים מומחים ברפואה פנימית ורופאים כלליים139 . 138 תוכנית ההתמחות ברפואת משפחה נמשכת4 שנים מהן5 חודשים רפואת ילדים. ת וכנית ההתמחו ת ברפואת ילדים נמשכת4.5 .שנים 139 רופאים כלליים .הם רופאים שסיימו לימודי רפואה ללא מומחיות על פי נתוני הקופות , בכללית9% מהילדים טופלו בידי מומחה ברפואת משפחה ו- 26% בידי רופאים מומחים ברפואה פנימית ורופאים כלליים; במכבי- 5% ו- 5% בהתאמה; במאוחדת- 7% ו- 26% בהתאמה; בלאומית- 3% ו- 61% .בהתאמה | 928 | אשפוז ילדים בבתי חולים לאומית מסרה בתגובתה לממצאי דוח הבריאות בינואר2021 כי למומחים ברפואת משפחה יש הכשרה מסוימת גם ברפואת י.לדים עולה מתוך כך שילדים במחוזות המרכז יטופלו בסבירות גבוהה יותר בידי רופא המומחה ברפואת ילדים לעומת ילדים במחוזות אחרים. נתון זה מצביע על פערים בסיווג הרופא .המטפל על פי מקום מגוריו של הילד הכללית מסרה בתגובתה כי קיים קושי להעביר מומחים ברפואת ילדים לפר.יפריה מומלץ שמשרד הבריאות והקופות יכינו תוכנית שתיתן מענה לצורך ברופאים מומחים ברפואת ילדים בקהילה, אפשר שתוכנית זו תהיה חלק מהתחזית ארוכת הטווח שהמשרד הודיע שהוא מגבש בנוגע למספר הרופאים שיידרש בעתיד . מומלץ שהתוכנית תתבסס על איסוף נתונים מלא על המצב הקיי ם ועל התחזית ארוכת הטווח לגידול הדמוגרפי על פי מאפיינים שונים של האוכלוסייה, לרבות הפיזור הגיאוגרפי שלה. מומלץ שיובא בחשבון המחסור ברופאים מומחים ברפואת ילדים בקהילה בפריפריה, וכי י יבחנו דרכים לצמצום הפערים אל מול מרכז הארץ, לרבות באמצעות כלים לעידוד ותמרוץ ל.השגת המטרות משרד הבריאות מסר בתגובתו כי הוא בונה תחזית ארוכת טווח של מספר הרופאים הדרוש הכולל (לאו דווקא בתחום רפואת ילדים ) בהתחשב בגידול הדמוגרפי, בפרישת רופאים, בצמצום שעות ע בודה של רופאים וכו'. המשרד הוסיף כי הוא שוקד על יישום ת ו כניות לצמצום הפערים בין .הפריפריה למרכז מבחינת מספר הרופאים מחסור ב"מומחיות-על" ברפואת ילדים מומחיות- על ברפואת ילדים היא התמחות בתחום רפואי מקצועי מסוים, כמו למשל נירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, גסטרולוגיה ילדים וטיפול נמרץ ילדים. התמחות על משמעותה שאותו רופא שהוא מומחה- על השתלם, למד, התפתח והתנסה בתחום המסוים. לכן הוא יוכל להשתמש בשיטות טיפול חדש ניות ועדכניות וכך לספק טיפול איכותי לילד החולה. התמחויות .העל נעשות במרכזים רפואיים בארץ ובחו"ל עלה שמשרד הבריאות לא הגדיר יעדים רצויים למספר הרופאים שהם מומחי- על ברפואת ,ילדים על פי תחומי ההתמקצעות השונים ו אין לו תוכנית ארוכת טווח המביאה בחשבון את הצרכים ברופאי ילדים שהם מומחי- ,על ומספקת את המענה לצרכים אלו. בפועל ההחלטה על התמחות על של רופא נעשית באופן פרטני, על פי שיקול הדעת של ביה"ח או של הרופאים עצמם, באופן שמימון התמחות העל נעשה בדרך כלל ממקורות ביה"ח ששלח את הרופא להשתלם או במימון הקופות שמממנות התמח ות- על, ולפי ההסדרים הקיימים, המתמחה ישרת בהמשך את באי בית החולים או את.מבוטחי הקופה בהיעדר נתונים של משרד הבריאות על הפערים במספר רופאי הילדים שהם מומחי- על, אסף .צוות הביקורת מידע רלוונטי מבתיה"ח באמצעות השאלונים שהם התבקשו למלא | 929 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים המנהלים שמילאו את השאלונים שנשלחו אליהם במסגרת ביקורת זו הצביעו על מחסור במומחי- על במקצועות השונים ברפואת ילדים וציינו שמשמעות הדבר היא פגיעה במתן .השירות הרפואי למטופלים ושבהיעדרם קשה להכשיר רופאים חדשים בתחומים אלו .להסברם, כשחסר מומחה הם מתייעצים עם מומחים מבתי"ח אחרים החוסר במ ומחי- על בא לידי ביטוי גם בזמני המתנה ארוכים אליהם בקהילה . עלה שמשרד ( הבריאות לא קבע יעדים לזמני המתנהSLA) לרופאים מומחי- על, וכי בפועל זמני ההמתנה ,בתור לרופאים אלו הם ארוכים. למשל ,לפי נתוני הקופות זמן ההמתנה למומחה- על בנירולוגית ילדים הוא כ- 66 יום; בנפרולוגיה ילדים כ- 60 יום; בגסטרו ילדים כ- 60 .יום .זמן ההמתנה הארוך עלול לעכב בירורים וטיפולים חיוניים ולסכן את הילדים המטופלים בלית ברירה נאלצים לעיתים הורים לפנות לרפואה פרטית, ולחלופין למלר"ד, מתוך צי ,פייה לקבל במלר"ד טיפול מהיר של רופא מומחה. מדובר בהוצאה פרטית גבוהה בעומס מיותר על המלר"ד ועל מערכת האשפוז ואף בפגיעה בשוויון בקבלת שירותים רפואיים, שכן מי שידו משגת יוכל לממן לילדו טיפול בידי רופא שהוא מומחה- .על מומלץ שמשרד הבריאות ישקול להגדיר יעדים למ ספר הרופאים המומחים ברפואת ילדים בכלל ובמומחיות- על במקצועות השונים בתחום זה ולהגדיר את רמת השירות הרצויה במקצועות- .על ברפואת ילדים עוד מומלץ שהמשרד יבחן דרכים לעידוד רופאים להתמחות- על בכלל מקצועות רפואת הילדים הנדרשים. כוח אדם סיעודי- אחיות במחלקות ילדים התפתחויות טכנולוגיות, השקעה ברפואה מונעת ובקידום הבריאות, עלייה במספר החולים ,במחלות כרוניות, שהטיפול בהן דורש מעקב צמוד אחר החולה, והתפתחות הטיפול בקהילה כל אלה לא רק שמגבירות את הצורך בכוח אדם סיעודי, אלא גם מגדילות את המגמה להטיל אחריות רבה יותר על האחי ות בבתי החולים ובקהילה ולאצול להן סמכויות רבות יותר, שחלקן היו נתונות בידי רופאים- ובהן ייעוץ, הדרכה, תיאום וניהול הטיפול- שכן הן דורשות מידה רבה של מיומנות140 . צוות אחיות שמתאים בהיקפו לצורכי המחלקה מאפשר להעניק לחולים טיפול רפואי נאות, לשמור על כבודם ול ,התייחס אליהם באורך רוח. כאשר הצוות מצומצם ובחסר ועומס העבודה המוטל על האחיות במחלקה הוא רב, ונפגעים הטיפול בחולה והיחס אליו141 . השוואת שיעור האחיות ל- 1,000 :נפש להלן תרשים המציג את נתוני ה- OECD ב- 2020 על שיעור האחיות ל- 1,000 נפש בישראל ובכמה מדינות בעולם142 . 140 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי59 ב( 2009 ), "כוח אדם רפואי וסיעוד- 'תמונת מצב", עמ355 [קיש ור ] 141 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי65 ג( 2015 '), "השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו", עמ503 [קישור .] 142 https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC | 930 | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים20 : שיעור האחיות בישראל ובמדינות ה- OECD ל- 1,000 ,נפש2020 על פי נתוני ה - OECD ., בעיבוד משרד מבקר המדינה | 931 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים עולה מהתרשים כי בשנת2020 נמצאה ישראל ברבע התחתון מבחינת מספר האחיות ל- 1,000 נפש מתוך קרוב ל- 40 מדינות. שיעור האחיות ל- 1,000 נפש בישראל היה5.1 , ואילו הממוצע במדינות ה- OECD היה8.9 (המשמעות שבישראל יש פחות מכ- 60% אחיות לעומת ממוצע ה- OECD ,). בקנדה ובדנמרק יש בערך שיעור כפול של אחיות לעומת ישראל ובשווייץ יש18.4 אחיות ל- 1,000 איש (במקום הראשון במדינות ה- OECD ), פי3.6 לערך .מהשיעור בישראל מפתח תק:ינת אחיות הסכם האחיות משנת1996 קובע את מפתחות התקינה של כוח האדם ( הסיעודי במחלקות שבפועל כוללת .)אחיות, כוח עזר, סניטרים, מזכירות ואף בנות שירות לאומי ,תקינה זו אינה מבחינה בין מחלקות ילדים למחלקות מבוגרים שבאותה הקטגוריה. כך למשל במחלקה פנימית ילדים ובמ חלקה פנימית מבוגרים התקינה עומדת על0.85 ,אחיות למיטה בטיפול נמרץ ילדים ובטיפול נמרץ מבוגרים התקינה היא3.5 אחיות למיטה, ובכירורגייה ילדים וכירורגייה מבוגרים התקינה היא0.75 .אחיות למיטה יצוין כי משרד מבקר המדינה המליץ ב דוח על הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כ לליים מ- 2017, ובדוח על כוח אדם רפואי וסיעודי מ- 2009 למשרד הבריאות לבחון, בשיתוף המשרדים האחראיים, את תקינת האחיות בתחומים השונים ולהגדיל את כוח האדם הסיעודי143 . ( במסמך של המכללה המלכותית לסיעודRoyal College of Nursing ) באנגלייה צוין שמשך האשפוז של ילדים התקצר עם השנים, אך עם זאת האשפוז אקוטי ודורש טיפול רב יותר ליד מיטת החולה. עוד צוין שאופי התחלואה בילדים מביא לכך שיש הבדל קטן בין הצורך במספר האחיות ביום ובלילה וכי לאחות במחלקת ילדים יש תפקיד גם בתמיכה בבני המשפחה144 . עלה כי מאז קביעת מפתח תקינת האחיות ב- 1996 הוא לא השתנה ברוב תחומי רפואת הילדים, למעט בפגייה ובאונקולוגיה. גם עלה שלא נבחן הצורך בעדכון ובבדיקת הרלוונטיות של מפתח התקינה לשינויים שחלו בתחלואה ולמורכבות הטיפול במחלות ובילדים. עוד עלה שמשרד הבריאות לא בחן אם מפתח התקינה של כוח האד ם הסיעודי במחלקות לילדים צריך להיות זהה לזה של מחלקות המבוגרים, אף שאשפוז ילדים כרוך ,במענה של הסגל הסיעודי על צרכים ייחודיים. למשל, נדרשת גישה המותאמת לילדים תשומת לב פרטנית יותר ואף השגחה מוגברת לא רק ביום אלא גם בלילה . משרד מבקר המדינה ממליץ שמשרד הברי אות, משרד האוצר ונש"ם יבחנו יחד עם האיגודים המקצועיים המתאימים את התאמת תקינת כוח האדם הסיעודי- בפרט במחלקות הילדים לצרכים המעודכנים להיום, לאזור הגיאוגרפי, לדמוגרפיה ולתפוסות .במחלקות 143 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי67 ב( 2017), "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים '", עמ315 ; דוח שנתי59 ב ( 2009 ) ,"כוח אדם רפואי וסיעוד י - 'תמונת מצב", עמ355 . 144 ] LINK [ Defining staffing levels for children and young people's services Royal College of Nursing, | 932 | אשפוז ילדים בבתי חולים תפיסת ההורים את עבודת האחיות כפי שעלה מקבוצות המיקוד פרט להשפעה על הט יפול הרפואי, נוכחות האחיות במחלקה וזמינותן לחולים משפיעות גם על חוויית האשפוז של הילד ושל ההורה שלו. בקבוצות המיקוד עם ההורים הם ציינו כי חשו לרוב ,שביעות רצון גבוהה בנוגע לצוות האחיות, הנתפסות כמקור מידע אמין וכתחליף לקבלת מידע שאותו קשה להשיג מהרופאים. ה ,ם ציינו תחושות חיוביות כלפי האחיות מבחינת היחס האישי האכפתיות מצידן והשליחות בעבודתן. היו אף שכינו אותן "מלאכיות בלבן". הן מתוארות כמקצועיות, הערניות לשינויים במצבו הרפואי של הילד ומגיבות מהר. כך למשל ציינה אחת האימהות שהאחיות תמיד התעניינו לדעת אם היא רו :צה לאכול, והציעו להכין לה תה "כל הזמן "היה יחס אישי . עם זאת, היו כאלו שהצביעו על חוסר סבלנות מצידן, אך הדבר שויך לשחיקה ולעייפות של האחיות, שנתפסו כקורסות תחת העומס. כך למשל ציין הורה את שביעות הרצון מהאחיות של משמרת הערב, שהיו אדיבות מאוד לעומת משמרת הבו :קר מניתוח של קבוצות המיקוד בהתייחס לצוות האחיות עלה הבדל דק145 בין שני סוגי בתי .החולים, קטנים לעומת גדולים, שמקורו נעוץ בראש ובראשונה בעומס בבתיה"ח השונים בתיה"ח הגדולים נראו להורים כעובדים בעומס גדול בהרבה ומול קהל פונים רב יותר, כך שבמסגרת כוח האדם ה .קיים קשה מאוד לספק שירות ברמה אשר לה היו מצפים ההורים נראה שהפער בעומס משפיע הן על מידת השחיקה של הצוות (רופאים ואחיות) והן על .מידת סבלנותם כלפי ההורים אחות מרכזת טיפול מורכבות הטיפול בחולה המאושפז בבית חולים מחייבת העברת מידע סדיר על החולה, שיאפשר את שמירת הרצף הטיפולי באופן מדויק ושלם. לשם כך נדרש להפעיל ממשקים להעברת מידע בין הרופאים המטפלים הן במחלקה שבה הוא מאושפז והן אל מול רופאים מתחומים אחרים המטפלים בו. ממשק נוסף יש בין החולה ומשפחתו לבין הרופאים המטפלים בו וזאת כדי להנגיש מידע על מצבו, מהי תוכנית הטיפול שיעבור, מה צפוי במהלך החלמתו וכיוצא בכך. מידע זה יכול לצמצם את אי- הוודאות ולהגביר את אמון החולה ומשפחתו במערכת. הרצף הטיפולי חשוב למטפלים ולמטופלים כאחד, מסייע בי ישום ההמלצות הטיפוליות ומצמצם טעויות, למשל במתן .תרופות ובביצוע הבדיקות 145 .מדובר במחקר איכותני. הנימה הכללית בנוגע לבתיה"ח הגדולים הייתה מעט יותר חיובית לעומת בתיה"ח הקטנים | 933 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים בהמשך לחוזר שיפור חוויית המטופל146 ב- 2015 הטמיעה הכללית תפקיד של "אחות מרכזת טיפול" לכל מטופל המאושפז בבתי החולים שלה. תפקידיה הם לתכנן ולתאם את תוכנית הטיפול, לחבר בין נתונים ומידע ממ קורות שונים ולהיות אחראית לרצף הטיפול; לתת מענה אופטימלי לצורכי המטופלים בדמות קבועה; ולהעביר מידע מרוכז לצוותים המטפלים. הכללית גם בחנה ב- 2018 באמצעות מחקר שביצעה בבתיה"ח שלה, את הטמעת התפקיד והתועלת ממנו. עלה כי נראה שהמודל מצדיק את עצמו בעיני הצוות ובעי ני המטופלים. נמצא קשר חיובי בין תפיסת המטופלים ורמת ההערכה שלהם לאחיות לבין תפקוד האחיות במחלקה147 . בדוח מבקר המדינה שעסק בזכויות החולה המאושפז מ- 2015 ,צוין כי לפי התוכנית של הכללית תפקיד ה"אחות מרכזת הטיפול " יהיה קידום איכות הטיפול ושיפור השירות, מתן תחוש ת ביטחון לחולה ולמשפחתו ושמירה על הרצף הטיפולי בזמן האשפוז לאחריו. פעולת הכללית בנושא זה צוינה לחיוב, והומלץ שמשרד הבריאות יבחן את תוצאות התוכנית ואת השפעותיה וישקול אם לאמצה ולהטמיעה בכל בתיה"ח148 . נכון למועד הביקורת, משרד הבריאות לא בחן את תוצאות התוכנית של הכללית לאיוש תפקיד "אחות מרכזת טיפול" לכל מטופל המאושפז בבתי החולים שלה שבכוחו לשפר את חוויית השירות ., ובפועל בבתיה"ח הממשלתיים אין תפקיד של אחות מרכזת טיפול יצוין באשר לעניין זה כי ההורים מקבוצות המיקוד הצביעו על הצורך באחות ייעודית שתרכז את הטיפול בי .לד החולה ותהיה בקיאה בפרטים הרפואיים והאישיים של כל ילד מטופל לעמדתם, הדבר יאפשר להורים גישה ישירה לקבלת מענה ומידע במקום להתרוצץ בין אנשי צוות שונים, שאינם בקיאים תמיד בפרטי המטופל והטיפול. כך למשל ציינה אחת האימהות כי הייתה שמחה לדעת שיש אחות אחת שיודע ת ממתי התינוק שלה בצום ומתי צריך לקלח אותו לפני הניתוח. הורה נוסף ציין שפנה לאחות ולאחר שעברו5 - 10 דקות ללא תגובתה פנה לאחות .אחרת, שלא ידעה במה מדובר משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הבריאות י בחן הסדרת תפקיד של אחות מרכזת טיפול במחלקות האשפוז בכלל ובמחלק ות אשפוז ילדים בפרט. כן מומלץ שבמקביל ישקלו זאת גם בתיה"ח הממשלתיים עצמם. כך ניתן יהיה להבטיח רצף טיפולי, מענה .אופטימלי לצורכי המטופלים ומשפחותיהם והעברת מידע מרוכז לצוותים המטפלים משרד הבריאות מסר בתגובתו כי הוא מקבל את הערת הב וקי תר וילמד את הנושא. 146 חוזר המנהל הכללי6/13, "שיפור חוויית המטופל במערכת הבריאות " ( 10.2.13 [ )קישור .] 147 ממצגת שהעבירה הכללית למשרד מבקר המדינה ביולי2022 [קישור .] 148 ,מבקר המדינה דוח שנתי65 ג( 2015 ), '"השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו", עמ503 [קישור .] | 934 | אשפוז ילדים בבתי חולים כוח אדם פרא- רפואי תקן למקצועות פרא- רפואיים149 העוסקים במקצועות הפרא- רפואיים במחלקות הילדים מסייעים בתמיכה נפשית לילד ולמשפחתו, בהתמודדות עם חולי, במיצוי זכויות של מטופלים על פי הנאמר בחוקים, בתקנות .ובנהלים, בתמיכה בצוותים ועוד שלא כמו מקצוע הרפואה ומקצוע הסיעוד, למקצועות הפרא -רפוא יים לא נקבעה תקינה והיא גם לא נבחנה. כך למשל, במחלקת אונקולוגיה ילדים אין תקינה לפסיכולוג או לתזונאית, ובמחלקת הפרעות אכילה אין תקינה לעובד סוציאלי. נוכח חשיבות תפקידם .של בעלי מקצוע אלה, בתיה"ח מעסיקים אותם לפי יכולתם אם ילדים ובני משפחותיהם אינם מקבלים את מלוא המידע הנדרש ,ואינם זוכים לסיוע הולם זכויותיהם עשויות להיפגע , ובעקבות כך עולה חשש שאף הטיפול הרפואי שיקבלו ייפגע . משרד מבקר המדינה המליץ בעניין זה בדוח מ- 2015 שעל משרד הבריאות למפות ולבחון את הצורך במקצועות הפרא- רפואיים ותקינתם הרצויה בבתי החולים, וכי בהתאם לכך, ישקול להכין תוכנית רב-שנתית להשלמת השירותים הנדרשים150 . אף שכוח אדם פרא - רפואי הוא אחת החוליות החיוניות בשרשרת הטיפול בחולה ובבני ,משפחתו, שתפקידה להשלים את התמיכה בהחלמתו של החולה ובחזרתו לשגרה היומית משרד הבריאות לא קבע תקן לעובדים אלו בבתיה"ח, וכל בי"ח קובע לעצ מו את היקף .משרתם :עובדים סוציאליים ופסיכולוגים לפי נוהל משרד הבריאות, תפקיד העובד הסוציאלי בבית החולים, כחלק מהצוות הרב- מקצועי המטפל בחולה, הוא בין היתר איתור חולים בסיכון (אלימות במשפחה, תקיפה מינית, תת - ;תזונה ועוד); מתן תמיכה נפשית לחולים ולבני המשפחה סיוע לחולה בהתמודדות עם מצבו; איתור גורמים בקהילה שיתמכו בו אחרי שחרורו מבית החולים; וסיוע במיצוי זכויותיו ובהסדרת התיאום עם בני המשפחה ועם מוסדות אחרים להמשך הטיפול בו151 . 149 מקצוע פרא- .רפואי הוא מקצוע הקשור בטיפול רפואי אישי באדם, יש לו בסיס תאורטי מדעי, אך העוסק בו אינו רופא .בין המקצועות הכלולים בהגדרה קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית 150 ,עוד ראו בנושא מבקר המדינה דוח שנתי65 ג( 2015), "השמירה על זכויות החו 'לה המאושפז ועל כבודו", עמ503 [קישור .] 151 חוזר מינהל רפואה35/99 ( ", "הפעלת שירותי עבודה סוציאלית בבית חולים22.8.99 [ )קישור ;] חוזר חטיבת הרפואה , " שירותי עבודה סוציאלית במערכת הבריאות- אוגדן נהלים" ( 2.5.21 [ )קישור .] | 935 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים תרשים21 : היחס בין מספר מיטות האשפוז במחלקות הילדים לעובד סוציאלי אחד על פי.מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים ונתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה שונות במספר המיטות שעובד סוציאלי אחד צריך לתת להן שירות הן ,בבתי"ח שהם מרכזי על והן בבתי"ח קטנים יותר. יש מרכזי על שבהם היחס גבוה (כלומר יש במחלקה יותר עובדים סוציאלי ים יחסית למספר המיטות). למשל, ברמב"ם היחס הוא כ שש מיטות לעובד סוציאלי אחד ובשיבא - ספרא- ,שלוש מיטות לאחד. לעומת זאת בשניידר היחס הוא24 מיטות לאחד. מנגד יש בתי"ח קטנים יותר שבהם היחס נמוך, כמו בשמיר, שבו היחס הוא כ- 5 מיטות ל עובד סוציאלי אחד. לעומת זאת, בהע מק היחס הוא כ- 32 .מיטות לעובד סוציאלי אחד בביקורת עלה כי למשרד הבריאות יש נתונים חלקיים על מצבת העובדים הסוציאליים בבתיה"ח הממשלתיים152 , ואין לו מידע על כל מערכת הבריאות. הואיל וכך, אין לו תמונת מצב כוללת של השירות הסוציאלי שמוענק בפועל לילדים המאושפזים , ו אין הוא יכול .לקבוע מהו התקן הראוי לשירות זה בבתי החולים תפיסת עבודת העובדים הפרא- רפואיים כפי שעלה בקבוצות המיקוד ובמענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים 152 ה נתונים שיש למשרד ה בריאות כוללים עובדים המועסקים במשרד הבריאות בלבד ,ולא עובדי תאגידי הבריאות .)(קרנות מחקר | 936 | אשפוז ילדים בבתי חולים בקבוצות המיקוד עלה כי מעטים ההורים שהיו צריכים להיעזר בעובדת סוציאלית או בפסיכולוג, אך מי שנדרש להם היה.מרוצה מהשירות שקיבל עלה מעמדות ההורים שהם היו לרוב מרוצים מצוות העובדים הסוציאליים והפסיכולוגים והרגישו שהם מסייעים מאוד בתמיכה נפשית ורגשית. אם אחת ציינה כי "הייתה פסיכולוגית של בית "החולים ו[היא] נתנה כלים מאוד נכונים . ההורים נזקקו לייעוץ ולהכוונה מהעו בדים הסוציאליים בנושא הזכויות הסוציאליות בעקבות מצבו הבריאותי של הילד; ואלה שנזקקו לליווי מקצועי :מהפסיכולוגים הרגישו שהליווי היה מועיל. עם זאת, הם הרגישו שזמינותם לא הייתה מספקת להלן מוצגות תשובותיהם של19 מתוך20 בתיה"ח שענו לשאלון אשפוז ילדים בנוגע לש אלה באיזו מידה הם מסכימים עם ההיגד ששירותי העבודה הסוציאלית ניתנו למטופלים באופן מלא :ואיכותי בתחומים שמפורטים להלן תרשים22 : תשובות בתיה"ח בדבר מידת הסכמתם עם ההיגד ששירותי העבודה הסוציאלית ניתנו למטופלים באופן מלא ואיכותי על .פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים, בעיבוד משרד מבקר המדינה | 937 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים מהתרשים ניתן לראות כי בתיה"ח מעריכים שעובדים סוציאליים נותנים שירות להורה ולילד המאושפז במיצוי זכויות, במענה לבעיות ובתמיכה נפשית באופן מלא במידה רבה .עד רבה מאוד, ונותנים תמיכה לצוות המטפל באופן חלקי משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הבריאות ימפה את הצורך במקצועות הפרא - רפואיים ב כלל בתיה"ח, יבחן מהו התקן המומלץ למקצועות אלו שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים, ובהתאם לכך ישקול להכין תוכנית רב- שנתית להשלמת השירותים הנדרשים. כן מומלץ שיביא בחשבון את עמדות ההורים לערך המוסף של מקצועות אלה ., כפי שבאו לידי ביטוי בדוח זה שמירה על שג רה לימודית במהלך האשפוז ילד המאושפז בבית חולים יוצא מהשגרה שאליה הוא רגיל למשך ימים אחדים או שבועות מספר ולעיתים גם לחודשים ארוכים. חוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א- 2001 (להלן- חוק החינוך לילדים חולים) נחקק כדי להבטיח מתן שירותי חינוך לתלמידים חולים ומ אושפזים הנעדרים מלימודיהם ולומדים בביתם או במסגרות החינוכיות שבבתי החולים (ב פרק זה נעסוק בילדים המאושפזים בבתי החולים בלבד), והמטרה המרכזית שלו היא לשמור על דפוסי חיים ולמידה תקינים ככל הניתן לכל תלמיד. החינוך יינתן לילד המאושפז על פי תוכנית חינוך במסגרת ח.ינוכית בבית החולים שבו הוא מאושפז ובהסכמת הוריו חוק החינוך לילדים חולים קובע כי המדינה תממן את לימודיהם של ילדים המאושפזים בבית חולים ושל ילדים חולים הזכאים לחינוך חינם על פי חוק לימוד חובה153 או חוק חינוך מיוחד154 (כלומר בני3 ומעלה ועד גיל18 בחינוך הרגיל או21 בחינוך המיוחד). הלימוד נעשה בכיתות בית ספר שמפעיל משרד החינוך במחלקות הילדים שבבתי החולים (להלן גם- מרכזים .)חינוכיים חוק החינוך לילדים חולים קובע כי לילדים החולים בביתם או המאושפזים21 יום ומעלה בונה בית הספר תוכנית חינוך אישית המותאמת לתוכנית הל ימודים של התלמיד בבית הספר שבו למד טרם אשפוזו155 . לקביעת תוכנית החינוך האישית שותפים התלמיד והוריו, המורים בבית החולים והמחנך בבית ספרו של התלמיד. אם הילד במצב פיזי שאינו מאפשר לו להגיע פיזית לכיתה, המורים מגיעים למיטתו. בפועל, כל ילד מאושפז , גם פחות מ- 21 י,ום יכול להשתתף .בפעילות 153 חוק לימוד חובה, התש"ט- 1949 . 154 ,חוק חינוך מיוחד התשמ"ח- 1988 . 155 ,מספר תקופות הטיפול או השהייה בבית הנובעות מאותה מחלה או מאותו ליקוי בריאותי נחשבות תקופה אחת .שבועות ארבעה על יעלה לא נתק שכל ובלבד התקופות, בין נתק חל אם גם https://edu.gov.il/minhalpedagogy/Special/Populations/specialdiseases/Pages/sickchildren.aspx | 938 | אשפוז ילדים בבתי חולים לפי נתוני משרד החינוך, המרכזים החינוכיים פועלים ב- 20 בתי"ח- ,הכלליים ממשלתיים של הכללית והציבוריים156 - והם מקיפים159 כיתות ו- 478 מורים. לפי נתוני משרד הבריאות, מתוך כ- 120,000 ילדים שאושפזו בשנת2021 ,בבתי"ח ממשלתיים ושל הכללית 664 1, ילדים אושפזו21 יום ומעלה157 . מהמשתתפים בקבוצות המיקוד עלה כי במהלך האשפוז לא היה שימוש נרחב ב מרכזים החינוכיים . אולם כמעט שלא היה בקבוצות מי שילדו אושפז למשך יותר מ- 21 ימים, כך שילדיהם של המשתתפים לא היו זכאים לקבלת תוכנית חינוך ה"מחליפה" את בית הספר מ לבד ילד אחד, שאושפז למשך זמן רב יותר158 . אמו ציינה שהיה חדר עם טושים וגננת בחצי משרה, אבל לדעתה היה "אפשר לעשות את זה "טוב יותר, שיהיה באמת גן . היו מי שנהנו מהשימוש במתקנים (כיתות לימוד, גן) ואף מפעילות .הצוות על פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים עלה כי באשפוזים שבהם נדרש הדבר, צוות ההוראה בביה"ח יוצר קשר עם המוסד החינוכי שבו לומד הילד. לעיתים הצוות מבקר בבית הספר של הילד, וקיים שיתוף פעולה ראוי עם המוסד החינוכי. על פי רוב, הקשר נוצר במהלך האשפוז ולא לפניו, ובמי .דת הצורך גם לאחר האשפוז קביעת מסגרת הלימוד בעת אשפוז באמצעות תקנות וחוזרים משרד מבקר המדינה העלה בדוח משנת2015 את חשיבות קביעת התקנות. בדוח נאמר שתקנה .היא "חקיקת משנה", המשלימה את החקיקה הראשית, ובה קובעים את פרטי יישום החוק חקיקת המשנה היא גם התשתית .לאופן יישום החוק עלה בדוח כי אי- התקנת התקנות עלולה להביא לכך שפעולת הרשויות המינהליות המופקדות על ביצוע החוק תיעשה בלא מדיניות וכללים לגבי דרכי ביצועו, וכי יש להתקין את התקנות החסרות159 . חוק החינוך לילדים חולים קובע כי שר החינוך ממונה על ביצוע חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות לחוק; לסוגיות הנוגעות לבריאות יהיה צורך באישור של שר הבריאות. לפי החלטת ממשלה מאפריל2017 , על שר החינוך להתקין תקנות לחוק החינוך לילדים חולים בכל הנוגע 156 על פי חומר שהתקבל ממשרד החינוך במרץ2022 [קישור ]. בבית החולים יוספטל של הכללית אין כיתה, ולילדים מוקצות שעות הוראה בלבד (התקן לכיתה הוא מחלקה בת20 מיטות, וביוספטל יש10 מיטות במחלקה). לכן בי"ח זה אינו נכלל בספירה המוצגת. הנתו נים לעיל אינם כוללים בתי ספר הפועלים בבתי"ח כלליים ציבוריים, כמו לניאדו .ומעייני הישועה, בבתי"ח לבריאות הנפש ובבתי"ח שיקומיים וסיעודיים 157 1,385 ילדים היו מאושפזים בין14 ל- 20 יום וכ- 117,000 פחות מכך. בכל בתי החולים הכלליים אושפזו1,728 ילדים 21 יום ומעלה מתוך133,000 ילדים בשנת2021 . 158 מדובר בילד בן6.5 שחולה בסרטן במשך כמעט שנתיים ומגיע לטיפולים כימותרפיים ברמב"ם. בחלק מהזמן הוא .)מאושפז למשך ימים אחדים, ובמצטבר אושפז עשרות רבות של ימים, עד כדי מאות (להערכת ההורים 159 ,מבקר המדינה דוח65 ג( 2015 ,) '"הטיפול בתהליכי חקיקת משנה במערכת הממשלתית", עמ111 [קישור .] | 939 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים לקביעת תוכנית חינ וך לילדים מאושפזים ולילדים חולים, וזאת עד מרץ2018 160 . המועד התעדכן בהמשך לסוף יולי2018 161 . עלה שעד אוגוסט2022 לא השל םי משרד החינוך את גיבוש התקנות לחוק החינוך לילדים .חולים בכל הנוגע לקביעת תוכנית חינוך לילדים מאושפזים ולילדים חולים משרד החינוך מסר לצוות הביקורת שבמאי2022 פרסם חלק מהתקנות להערות הציבור. טיוטת התקנות שפורסמה מתייחסת לתכנים הלימודיים, ויש בה פירוט בעניין מספר שעות הלימוד שיינתנו לילד חולה ביום והיקפן; סוג הכשרת הצוות החינוכי; אופן הפיקוח והבקרה על תוכני הלימוד; האכיפה ועוד162 . תקנות נוספות נוגעות לדרכי התקצוב והמימון של המרכזים החינוכיים במחלקות האשפוז בבתי החולים. אלה נחלקים בין משרד החינוך, משרד הבריאות והרשויות המקומיות, ו אלו לא פורסמו להערות הציבור. משרד החינוך ציין שמאז2017 הוא פועל מול משרד .הבריאות לקידום התקנות, אך התקנות לא קודמו ל הערכתו, אחת הסיבות לכך היא סוגיית התקצוב והמימון הנדרשת להסדרה163 . משרד הבריאות מסר לצוות הביקורת באוגוסט2022 כי הנושא טופל לאורך התקופה, אך לא באופן עקבי. בתקופת מגפת הקורונה המשרד לא התפנה לעסוק בכך. יש כמה סוגיות שיש עליהן מחלוקת בין המשרדים, והוא מגבש כעת את הערותיו לטיוטת התקנות164 . בפועל, משרד החינוך פרסם מדי שנה מסמך הנחיות ליישום חוק החינוך לילדים חולים (להלן - )ההנחיות השנתיות165 התקף לאותה שנה. מדובר בהנחיות כלליות, שאינן מפרטות את היקף שעות הלימוד הנדרשות, הדרך והתנאים למתן החינוך, מיהו הצוות .המחנך ועוד משרד החינוך ציין כי נוכח שינוי במתווה להפעלת החוק (בעיקר לגבי תלמידים חולים השוהים בביתם ובאופן חלוקת התקציב לנושא בין המשרדים השונים), ההנחיות השנתיות האחרונות שפרסם היו בשנת 2018 .עבור שנת הלימודים תשע"ט, ומאז לא פרסם הנחיות 160 החלטת הממשלה2588 ( ", "צמצום מספרן של תקנות חובה שטרם הותקנו2.4.17 [ )קישור ] 161 פרוטוקול661 "מישיבת ועדת החינוך, התרבות והספורט, "מעקב אחר התקנת תקנות לחוק חינוך חינם לילדים חולים ( 26.6.18 ) [קישור .] 162 טיוטת התקנות, "תקנות חינוך חינם לילדים חולים (ת ו כנית חינוך לילדים מאושפזים וילדים חולים בביתם), התשפ"ב - 2022 [ "קישור] 163 התקצוב כולל מורים, מטפלים פרא- .רפואיים, מזכירים, שרתים, סייעות, תקשוב, קיום בחינות בגרות ועוד 164 ,דוא"ל ממשרד הבריאות25.8.22 [קישור ] 165 הנחיות ליישום חוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א- 2001 , שנת הלימודים התשע"ט, דצמבר2018 . | 940 | אשפוז ילדים בבתי חולים חוק החינוך לילד ים חולים נחקק לפני יותר מעשרים שנה, ומשרד החינוך לא התקין לו תקנות . זאת למרות החלטת הממשלה שחייבה להתקינן עד מרץ2018 166 . מכך עולה שאין מסגרת הפעלה סדורה לשגרת הלימודים עבור ילדים חולים מאושפזים. עלה כי עד לשנת הלימודים תשע"ט פרסם משרד החינוך, מדי שנה, הנחי ות כלליות בנושא שאינן מפרטות את היקף שעות הלימוד הנדרשות, הדרך והתנאים למתן החינוך, מיהו הצוות המחנך ועוד .וכי מאז לא פורסמו הנחיות משרד החינוך ציין בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 (להלן- תגובת משרד החינוך) כי גיבוש תקנות חוק ה חינוך לילדים חולים נמצא .בשלבי סיום, ובסיומו הן יובאו לאישור על משרד החינוך ל השלים את התקנת התקנות , בתיאום עם מ שרד הבריאות. לאחר התקנת התקנות מומלץ שמשרד החינוך יקבע נוהלי קבע להסדרת המסגרת החינוכית עבור ילדים חולים המאושפזים בבתיה"ח, וככל שיידרש יפרסם .גם חוזרים שנתיים הכשרת ה צוותים לעבודת חינוך בסביבת בית חולים מורים וצוותים חינוכיים הפועלים בסביבה ייחודית כמו בית חולים נדרשים שתהיה להם הכשרה מותאמת לסביבה זו ולעבודה עם ילד המתמודד עם מחלה. המרכזים החינוכיים בבתי החולים משתייכים לאגף לחינוך מיוחד במשרד החינוך, ולכן המורים באו תם מרכזים הם מורים לחינוך .מיוחד "משרד החינוך החל בהכשרת צוותי ההוראה להיות "מומחה לעולמו הבריא של הילד החולה בתוכנית ייחודית דו- שנתית167 ( Child life specialist - CLS ) משנת2015 . התוכנית מכשירה את עובד ההוראה לפתח ולעודד אצל הילד החולה ומשפחתו מיומנויות שונות של התמודדות עם החיים בצל המחלה והאשפוז ולקראת החזרה אל השגרה. חוק החינוך לילדים חולים וההנחיות ליישומו שפרסם משרד החינוך מדי שנה עד שהפסיקן ב- 2018 אינם מחייבים הכ שרה ייעודית לעובדי הוראה אלו, אך בטיוטת התקנות שפורסמה יש לכך התייחסות- על הצוות החינוכי להיות בעל הכשרה מתאימה שתכלול דרכי עבודה המותאמות למגוון המוגבלויות השונות168 . עלה שלכ- 60% ( 290 מתוך478 )מ המורים בבתי החולים הכלליים אין הכשרה ייעודית לפעול במרחב הרפ ואי169 . 166 החלטת ממשלה2588 : ,צמצום מספרן של תקנות חובה שטרם הותקנו2.4.17 [קישור .] המועד התעדכן בהמשך לעד סוף יולי2018 , מתוך פרוטוקול661 :, מישיבת ועדת החינוך, התרבות והספורט מעקב אחר התקנת תקנות לחוק חינוך חינם לילדים חולים- 26.6.18 [קישור .] 167 work.biu.ac.il/node/5819 - https://social 168 טיוטת התקנות, "תקנות חינוך חינם לילדים חולים (ת ו כנית חינוך לילדים מאושפזים וילדים חולים בביתם), התשפ"ב - 2022 " [קישור .] 169 מספר המורים שהוכשרו הוא לפי נתונים ממשרד החינוך מאוגוסט2022 [קישור ] | 941 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים ,נוכח החשיבות בהכשרת צוותים חינוכיים היכולים להבין את עולמו של הילד החולה מומלץ שמשרד החינוך יפעל להכשרת צוותי הוראה אלה. עוד מומלץ שישקול להמליץ .למוסדות להכשרת מורים לכלול סוג הכשרה זה בהכשרתם של מורים חדשים משרד החינוך מסר בתגובתו כי הוא הכין ת ו כנית סדורה לל י ווי ו ל הדרכ ה של המורים המלמדים ילדים חולים . המפגש הראשון עם הצוותים החינוכיים יתקיי ם בינואר 2023 . מורים דוברי שפות ומורים למגזר הערבי והחרדי לבתי החולים מגיעים ילדים ממגוון אוכלוסיות- .דוברי עברית, ערבית, רוסית, אמהרית ועוד בשל כך קיימת חשיבות שהצוותים החינוכיים בבתי החולים יתקשרו עם הילדים בשפתם ועל פי .תרבותם ואורח חייהם לפי נתוני משרד החינוך, נכון לאוגוסט2022 , 199 מתוך478 המורים בבתיה"ח יודעים נוסף על עברית לפחות אחת מהשפות הבאות: ערבית, אנגלית, צרפתית, יידיש, אמהרית, ספרדית ורוסית. כמעט בכל מרכז חינוכי יש מורה אחד לפחות הדובר ערבית, מלבד בקפלן ובאסותא אשדוד, ובסה"כ יש144 מורים למגזר הערבי הדוברים את השפה. למגזר החרדי יש23 ,מורים והם נמצאים בכמחצית מהמרכזים החינוכיים בבתיה"ח170 . בקפלן ובאסותא אשדוד, שבהם אין מורים למגזר הערבי והחרדי, היו28 ילדים באשפוזים ארוכים בשנת2021 שבעבורם נדרשה בניית תוכנית חינוך אישית. מספר הי לדים המאושפזים21 יום ומעלה בכל אחד מבתי החולים איכילוב-דנה ,ושניידר היה כמה מאות .אולם אין שם מורים למגזר החרדי .משרד החינוך ציין לפני צוות הביקורת כי בקפלן ישקול את העסקתו של מורה דובר ערבית אשר לאסותא אשדוד ציין משרד החינוך כי באשפוזים של ילדים דוברי ער בית במחלקות הילדים הצוות החינוכי נעזר בצוות ביה"ח, וכאשר נדרש מענה ייחודי (בשפת היידיש, לימודי קודש ייחודיים, רגישות תרבותית), המנהלת והמפקחת של המוסד החינוכי במחוז גייסו מורה מותאם .מעבר לתקן אסותא אשדוד מסר בתגובתו על ממצאי הביקורת מינואר2023 כי בביה"ח יש הקפדה על מענה .)הולם למגזרים השונים (חרדים, ערבים משרד החינוך מסר בתגובתו כי בבתיה"ח שבהם אין מורה מהמגזר החרדי יש מורים מהמגזר הדתי-לאומי; המשרד הוסיף כי הוא נותן מענה מגזרי ותרבותי לפי הצורך , וכי לא ידוע לו על מחסור במורים מתאימים במוסדות אלו; עוד הוס יף כי למנהלים ול מפקחים שיקול דעת בהחלטה על שיבוץ.מורים במוסדות 170 בשלושה בתי"ח מתוך התשעה שבהם אין מורה מהמגזר החרדי, כל המורים מלמדים את כל המגזרים או מתגברים .באופן ייחודי כאשר הדבר נדרש | 942 | אשפוז ילדים בבתי חולים מומלץ שמשרד החינוך יוודא כי אין במחלקות הילדים מחסור במורים המתאימים לילדים ,בני מגזרים שונים ואם יעלה מחסור- .יפעל להשלימו אשפוזי בית לילדים אשפוז בית הוא חלופה המספקת התערבות ביתית קצרת טווח, שמטרתה להחליף אשפוז באופן מלא או חלקי בביה"ח. מתכונת אשפוזי הבית בשגרה קיימת במקרים מסוימים עבור מבוגרים שצריכים היו להתאשפז בבי"ח, אולם מחלתם מאפשרת לקבל בביתם טיפול הדומה לטיפול בביה"ח. בשנים האחרונות, ובפרט בעקבות מגפת הקורונה, עלה לסדר היום נושא אשפוזי בית כתחליף לאשפוז בבית חולים171 . אשפוז בית של ילדים יכול לשמש חלופה שבכוחה לסייע במניעת הניתוק של הילד והמשפחה ,מהשגרה שלה בעת אשפוז בבית חולים. הוא יכול לספק סביבה טובה ובטוחה עבור הילדים ללא החשש מפני הידבקות במחלות זיהומיות172 . בארצות שונות ב עולם מתחילים ליישם אשפוזי בית של ילדים, כגון בפלורידה שבארה"ב173 ובאנגלייה. במחקר שנעשה באנגלייה עלה כי הורים היו מרוצים מהאשפוז הביתי ואף העדיפו אותו. במחקר נוסף עלה כי90% מההורים ו- 63% מהילדים העדיפו אשפוז ביתי. במחקר זה אף עלה שהילדים מתאוששים מהר יותר בסביבה הביתית, הנוחה להם174 . מחקרים מסוימים מהעולם מצביעים על כך שאשפוז ביתי גם מביא לחיסכון בעלויות האשפוז. כך למשל, במחקר שנעשה בברצלונה ובאיטליה נערכה השוואה בין עלות האשפוז בבי"ח לעומת העלות באשפוז ביתי, ונמצא כי באשפוז ביתי מושג חיסכון בעלויות האשפוז ב שיעור של48% 175 . משרד מבקר המדינה עסק בנושא אשפוזי בית במסגרת דוח על התמודדות המדינה עם מגפת הקורונה, והמליץ בו שמשרד הבריאות יחד עם הקופות ינתחו את השינויים שחלו בהיקף הטיפולים של אשפוזי הבית בזמן הקורונה וכי יעמדו על האפשרות להרחיבם ולבססם לשימוש בשגרה176 . 171 ראו גם ,מבקר המדינה דוח ביקורת מיוחד - התמודדות מדינת יש ראל עם משבר הקורונה , "היבטים בפעילות "השוטפת במהלך מגפת הקורונה ( 2021 [ )קישור] . 172 מתוך קווים מנחים להפעלת אשפוזי בית בילדים (נובמבר2022 [ ) קישור .] 173 www.rch.org.au/wallaby The royal children's hospital melbourn 174 SA Sartain, MJ Maxwell, PJ Todd, et al., "Randomized controlled trial comparing an acute paediatric hospital at ] LINK , 87 (2002), p. 371 [ Arch Dis Child ntional hospital care", home scheme with conve 175 C. Hernandez, et al., "Implementation of Home Hospitalization and Early Discharge an Integrated Care Service: ] LINK , 18 (2018), p. 12, 1[ International Journal of Integrated Care A Ten Years Pragmatic Assessment", 176 ,מבקר המדינה דוח ביקורת מיוחד- התמודדות מדינת ישראל עם משבר הקורונה , "היבטים בפעילות השוטפת "במהלך מגפת הקורונה ( 2021 [ )קישור .] | 943 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים עלה כי בארצות שונות בעולם מתחילים ליישם אשפוזי בית של ילדים, כגון בפלורידה .שבארה"ב ובאנגלייה עם זאת, נ כון למועד סיום הביקורת, אוקטובר2022 , אין למשרד .הבריאות תפיסה בנוגע לאשפוז בית לילדים ואפשרות זו אינה מיושמת התרשים שלהלן מציג את עמדות20 בתיה"ח שע נו בשאלון אשפוז ילדים לשאלה באיזו מידה .אפשר לדעתם לתת טיפול איכותי ובטוח לילדים באשפוז בית כחלופה לאשפוז בבתיה"ח תרשים23 : עמדות20 בתי החולים בדבר מתן טיפול איכותי ובטוח לילדים באשפוז בית כחלופה לאשפוז ,על פי מענה בתיה"ח לשאלון אשפוז ילדים.בעיבוד משרד מבקר המדינה מהתרשים עולה ש- 95% ( 19 מתוך20 ) מבתיה"ח סבורים שאפשר ליישם את מתכונת ( אשפוזי הבית ולתת טיפול איכותי ובטוח במידה רבה עד רבה מאוד. בית חולים אחד5% ) היה בדעה שאפשר ליישם מתכונת זו במידה בינונית בלבד. אין אף בי"ח שסבר שהדבר אינו ניתן .ליישום כלל בינואר2022 הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים177 צוות שחברים בו נציגים של מנהלי מחלקות ילדים בבתיה"ח ושל קופות החולים. מטרת הצוות הייתה לגבש קווים מנחים להפעלת אשפוז בית עבור ילדים, שיתוו עקרונות בסיסיים להענקת טיפול רפואי איכותי, יעיל ובטוח בבית המטופל על ידי צוות מיומן בסביבה בטוחה, מוכרת, טבעית ונוחה, המאפשרת תמיכה ביתית והתפתחותית מיטבית178 . בקווים המנחים שגיבש האיגוד בנובמבר2022 פורטו התוויות לטיפול 177 האיגוד הוא חלק מההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). חבריו הם רופאים מומחים בכירים בתחומים הקשורים לרפואת ילדים ומטרותיו הן, בין היתר, לפתח ולקדם את רפואת הילדים בישראל, לנסח ה נחיות קליניות עדכניות .וליישמן, וכן לפתח ולקדם את מעמדם המקצועי של רופאי הילדים בישראל 178 טיוטה שהעביר איגוד רופאי הילדים למשרד מבקר המדינה באוגוסט2022 : "קווים מנחים להפעלת אשפוזי בית "בילדים[קישור .] | 944 | אשפוז ילדים בבתי חולים ,והתוויות נגד, הפניה וקבלה של חולים לאשפוזי בית, אופן הטיפול, הצורך במוקד רפואי תומך אופן השחר ור מאשפוז הבית ועוד179 . .בשאלון נשאלו בתיה"ח בנוגע למקרים שלדעתם ניתן בגינם לאפשר לילד להיות מאושפז בביתו ,הם הצביעו למשל על טיפול אנטיביוטי ממושך בחולה יציב וכן על טיפול במחלות כרוניות לרבות הנשמה. הם ציינו שכדי להבטיח טיפול רפואי איכותי, נדרשת תמיכה סיעוד ית ורפואית טובה ומקיפה וזמינות מצד הצוות המטפל. עוד הוסיפו שהדבר תלוי במסוגלות המשפחה ובאיזו .מידה קיים שיתוף פעולה מצידה בביקורת עלה, ש אף שאשפוז ביתי של ילדים כבר החל בעולם, ובישראל הוא כבר החל ,בקרב מבוגרים, עד מועד סיום הביקורת ב אוקטובר2022, לא יושם ב ישראל אשפוז בית .בקרב ילדים על פי הודעת הכללית ושניידר ,לצוות הביקורת סמוך למועד סיום הביקורת , בנובמבר 2022 , החלה בשניידר בדיקה מקדימה (פיילוט) של אשפוז בית לילדים ולנוער מגיל שישה חודשים עד 18 .שנים הפיילוט נבחן על פי מדדים, כמו אבחנות ומצבים המתאימים לאשפוז, התוויות נגד .ואופי הצוות המטפל מומלץ שמשרד הבריאות והכללית יבחנו את תוצאות הפיילוט בשניידר. לאור הקווים המנח ים של איגוד רופאי הילדים, וככל שהפיילוט יסתיים בהצלחה, מומלץ שמשרד הבריאות ישקול, בשיתוף בתיה"ח, קופות החולים והאיגוד, לקדם את הסדרת סוגיית .אשפוז הבית לילדים מתוך ראייה כוללת של שלומּותם ורווחתם של הילדים ומשפחותיהם אסותא אשדוד מסר בתגובתו כי הוא פועל מו ל מכבי ו כן מול יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים להרחבת פעילות אשפוז הבית גם לילדים, ע ל פי הקווים המנחים שפרסם האיגוד בנובמבר 2022 . מכבי מסרה בתגובתה כי ת ו כנית אשפוז ה בית ל ילדים צפויה להפחית את ה אשפוזים בבתי ,חולים אך יש להתחשב ביכולת של המשפחה לטפל בילד הח.ולה שיבא מסר בתגובתו כי יש לעודד ולקדם את הסדר ת אשפוז ה בית לילדים בשיתוף פעולה בין ,בתי החולים לקופות החולים וכן להתאים את שיטת ההתחשבנות לשינוי אופי האשפוז . משרד הבריאות מסר בתגובתו כי כשמדובר במחלות ילדים יש היתכנות גבוהה לאשפוז בית, וכי הוא יבחן את הנו שא ב שנה .הקרובה 179 קווים מנחים להפעלת אשפוז בית בילדים (נובמבר2022 [ )קישור .] | 945 | | דוח מבקר המדינה אייר | התשפ״ג מאי 2023 ה | אשפוז ילדים בבתי חולים סיכום רפואת ילדים היא ענף רפואי שתחום עיסוקו הוא אוכלוסיית התינוקות, הילדים והמתבגרים, דהיינו, החל בלידה ועד גיל18 , על פי המקובל בארץ. בסוף שנת2020 היו בישראל כ- 3.05 מיליון ילדים בקבוצת הגיל0 - 18 . בשנת2021 מספר מיטות האשפוז שבתקן מחלקות הילדים בבתיה"ח הציבוריים-הכלליים עמד על1,065 .מיטות בשנה זו אושפזו בבתיה"ח הציבוריים-הכלליים כ- 129,000 ילדים, חלקם יותר מפעם אחת, ובסה"כ נמנו בשנה זו כ- 425,000 .ימי אשפוז במחלקות אלה לפי התחזיות, בשנת2035 תהיה א וכלוסיית הילדים בני0 - 14 גדולה בכ- 13.5% לעומת שנת2020, ו בשנת 2050 צפוי מספר ימי האשפוז באגפי הילדים בבתי החולים להיות גדול בכ- 68% לעומת שנת2020 . תחזיות אלה דורש ות .היערכות של מערכת הבריאות בכלל ומערכת האשפוז בפרט בביקורת צוין לחיוב כי משרד הבריאות ומינ הל התכנון במשרד הפנים בשיתוף מומחים הכינו את תמ"א49 לפריסת מוסדות בריאות ולהגדרת עתודות קרקע עבור הרחבת בתי .החולים הקיימים והקמת חדשים ועם זאת עלה כי משרד הבריאות לא קבע תוכנית אופרטיבית להפעלת בתי החולים המבוססת על יעדי יסוד ארוכי טווח למערכת האשפוז - מספר המיטות ל- 1,000 נפש, התפוסה הרצוי ה בבתי החולים ומשך האשפוז הממוצע במחלקות ו בפרט הוא לא קבע תוכנית כזו בנוגע לאגפי הילדים . עלה ש כשליש ממיטות האשפוז במחלקות הילדים נמצאות בחדרים המיועדים ל שלושה .ילדים עלה גם שהיעדר מקום במסגרות אשפוז בתחום בריאות הנפש, ובכלל ז ה הפרעות אכילה, ובמסגרות לשיקום , בפרט בפריפריה , מביא לידי כך שבמחלקות הילדים מאושפזים ילדים שהאשפוז ש מחלקות אלו אינ ן מתאי מות להם , תוך המתנה ממושכת לאשפוז ב .מסגרת מתאימה אחרת עוד עלה כי תקני הרופאים בבתי החולים אינם מעודכנים ואינם מתאימים לצרכים המשתנים, ו יש מחסור ארצי ברופאים מומחים ברפואת .ילדים עלה שלא נבחן אם נ תק י האחיות מתאימים ל צרכים הנוכחיים, ו לכוח ה אדם ה פרא - רפואי אין תק ן כלל . לפיכך כל מנהל בית חולים מקצה את אנשי הצוות הדרושים לפי .יכולתו והעדפתו עלה גם ש משרד הבריאות אינו עורך סקרי שביעות רצון במחלקות ילדים. בקבוצות מיקוד ש קיים צוות הביקורת , ובהן השתתפו הורים שילדיהם אושפזו במחלקות ילדים בבתי ,החולים עלה חוסר שביעות רצון של ה ורים- מי שילדיהם אושפזו בבתי"ח גדולים היו ככלל פחות מרוצים מהורים לילדים שאושפזו בבתיה"ח הקטנים ב כל ה נוגע ליחס ולטיפול של הצוות הרפואי, לקבלת מידע ולתנאים הסביבתיים. בין התנאים הסביבתיים הלא- ראויים שחוו ההורים, מספר חולים רב בחדר, צפיפות והיעדר תנאי לינה .עבור ההורים | 946 | אשפוז ילדים בבתי חולים מומלץ שמשרד הבריאות יכין תוכנית רב- שנתית שתפרט את מספר המיטות הנדרשות ב,אגפים השונים במערך האשפוז, לרבות אגפי הילדים .לאחר שיקבע יעדים למערך זה עוד מומלץ כי במסגרת התוכנית הרב- שנתית יתייחס המשרד במיוחד לצרכים הנלווים .לאשפוז ילדים לאור החשיבות הטמונה בבדיקת חוויית המטופל והאפשרות לשיפור בתנאי ,האשפוז בעקבות סקרי שביעות רצון מומלץ שמשרד הבריאות יבחן את הצורך לבדוק את .חוויית המטופל גם במחלקות הילדים עוד מומלץ לבחון את תקנ י כוח האדם הרפואי והסיעודי ואת הצורך בעדכונ ם וכן לבחון מהו התק ן למקצועות פרא-רפואיים שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים, ובהתאם לכך מומלץ שהמשרד ישקול להכין תוכנית רב - שנתית להשלמת השירותים הנדרשים. יש צורך בתכנון ארוך טווח של המשאבים הנדרשים לטיפול בילדים- ,כוח האדם .התשתיות והאמצעים מומלץ שמשרד הבריאות יפעל בהתאם לאחריותו כמאסדר ויעצב את פני מערך השירות הרפואי שבבתי החולים בארץ. עליו להציג את הצרכים, לתכנן את המענה עליהם ולקבוע יעדים ומטרות כדי לאפ שר לצוותים הרפואיים, הסיעודיים והאחרים .להעניק טיפול נאות