חומר רקע
כתיבה: גדעון זעירא
אישור: שלי לוי, ראשת צוות
כ"ג באדר תשע"ז
20
במרס2017
גרסה לפני עריכה לשונית
סוגיית
ת הה מכרות לתרופות מרשם
בישראל
מוגש ל
וועדה
המיוחדת למאבק בנגעי הסמים
והאלכוהול
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
הכנסת, מרכז המחקר והמידע
קריית בן-
גוריון, ירושלים91950
:'טל
6 4 0 8 2 4 0 / 1
-
02
:פקס
6 4 9 6 1 0 3
-
02
www.knesset.gov.il/mmm
עמוד 2 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
תוכן עניינים
מבוא
3
1. רקע 5
2. נתוני משרד הבריאות על שימוש בתרופות מרשם על ידי מבוטחי הקופות 9
3. נתוני קופות החולים על התמכרות לתרופות מרשם
17
4
.הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם ומסגרות אמבולטוריות ייעודיות לטיפול
20
5.
ס
וגיות באיסוף נתונים על התמכרות לתרופות מרשם ,שימושים שונים בהן
ובהתמודדות עם התופעה
23
עמוד 3 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
מסמך זה נכתב לבקשת יו"ר הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול לקראת דיון
בוועדה, והוא מבקש לנסות למפות את סוגיית ההתמכרו.ת לתרופות מרשם בישראל1
מבוא
על-
פי סיכום
המחלקה ל
טיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות
לשנת2015
, בשנים האחרונות יש מגמה
בעולם
של עלייה בשימוש מזיק בתרופות מרשם ובתלות בהן, ובמיוחד
ב
משככי כאבים אופיאט
י,ים2
ב
תרופות הרגעה ושינה בנזודיאזפ
י
ניות ו
ב תרופות מעוררות להפרעת קשב וריכוז (למשל המבוססות על
החומר הפעיל
מטיל
פנ.)ידאט
לפי
ה
סיכום,
בישראל
אין מסד נתונים ארצי על היקף התופעה
הנדרש
לשם החלטה על צעדים אופרטיביים בתחום, ולכן תוכנן
איסוף מידע בנושא זה
מקופות החולים.
3
מתשובות משרד הבריאות במענה לפנייתנו עולה כי איסוף המידע הראשוני, שהתמקד בתרופות
אופיאטיות, אכן נערך בשנת2016
, אך המידע שהתקבל היה חלקי (ראו פרק2
במסמך זה), ונכון להיום
טרם הוקם מסד
נתונים ארצי על היקף התופעה.
אשר לתרופות מרשם,
לפי תשובות
משרד הבריאות,
שימוש מזיק(
misuse
,) הוא שימוש בתרופות מרשם
לרבות משככי כאבים, שלא לפי ההנחיות הרפואיות (מזיק לבריאות הגופנ .)ית והנפשית שימוש לרעה
(
buse
a)
.הוא שימוש בתרופה שלא לצרכים רפואיים, לשם הנאה4 התמכרות
לתרופות מרשם, לרבות
( משככי כאביםaddiction
)
היא מקבץ של תופעות פיזיולוגיות, התנהגותיות וקוגניטיביות שבהן מקנה
הפרט עדיפות גבוהה לשימוש ב חומר והשגתו על פני תחומים שבעבר נתן להם ערך גבוה יותר, כך שרמת
התפקוד שלו יורדת באופן משמעותי. צוין כי התמכרות בסיווג האבחנות ה-
ICD-10
מוגדרת תסמונת
.של תלות הגדרת ההתמכרות לסמים ולאלכוהול זהה להגדרת ההתמכרות לתרופות מרשם, לרבות
משככי כאבים.
5
מכאן עולה כי לצד העדרו של מסד נתונים ארצי יש נה בעיה יסודית באיסוף מידע בנושא, שכן אין הבחנה
קלינית בין התמכרות לתרופות מרשם, הניתנות על-ידי מערכת הבריאות, לבין התמכרות לסמים
לא
חוקיים
. יתר
,על כן, ריבוי הקטגוריות, ובהן קטגוריות נוספות: תלות, התרגלות והתמכרות מדומה
מעורר קשיים ו עלול ליצור
מצב של העדר
.שפה אחידה אף בקרב אנשי מקצוע6
1 הוועדה קיימה שני דיונים בכנסת ה-
20
בהיבטים בנושא: הכנסת ה-
20
,
ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי
'הסמים והאלכוהול, פרוטוקול מס18
,שי
מוש לרעה בתרופות מרשם ומניעת זליגתן וזליגת סמים מסוכני
ם ,
30
בנובמבר
2015
;
'פרוטוקול מס36
,התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים ,
30
במרס2016
.
2 מקורות שונים עושים שימוש במושגים "אופיו אידים" ו"ואופיאטים"; במסמך זה
השתדלנו לה ציג את המושגים כפי
.שהופיעו
3 ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,ד"ר אנטולי מרגוליס, סגן מנהלת המחלקה ומפקח ארצי ,
'גב
,קרן גולדמן, מרכזת בכירה אלכוהול והתנהגות ממכרת ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד
הבריאות
לשנת2015
', לא צוין מועד הפרסום, עמ27
.
עוד נכתב כי יש עלייה בדיווח בקרב מטופלים במסגרות גמילה גופנית
)(אשפוזיות
על שימושים
שונים ברטלין, ובכלל זה בליעה, הסנפה והזרקה. נכתב כי בשנת2016
המחלקה תערוך פיילוט
בכמה מרכזים כדי לאמוד את היקף התופעה . שם, עמ׳1.
4
אם כי צוין כי לעתים התרגום שלabuse
."הוא "שימוש מזיק
5
,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות ,מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
;
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,, דוא"ל ושיחת טלפון20
במרס2017
.
6
למשל בנייר עמדה לטיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני שנכתב על ידי גורמים הקשורים לתחום, הועלה כי
יש צורך ליצור שפה משותפת ב ,ין רופאים וכי לעתים אין אבחנה נכונה והבחנה בין תופעות של תלות פיזיולוגית, סבילות
.התמכרות מדומה והתמכרות, וצורפה להן הגדרה
לשם המחשת הסוגיה נציין כי בנייר עמדה זה ההגדרה ל-
misuse
דומה
"להגדרה שנתן משרד הבריאות והובאה לעיל, אך המושג תורגם בתור "שימוש לרעה , בעוד כאמור משרד הבריאות הגדירו
."שימוש מזיק", אף כי ההגדרה דומה בשני המקורות ,נייר עמדה לטיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני
עמוד 4 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
בהעדר מסד נתונים ארצי בנושא, ומתוך ההבנה כי חלק ניכר מתרופות המרשם ניתנות במסגרת הטיפול
,בקופות החולים7
פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת לכל אחת מארבע קופות החולים בישראל
בבקשה לקבלת נתונים על מבוטחים הסובלים מהתמכרות לתרופות
.מרשם ולמשככי כאבים בהעדר
,קטגוריה מבחינה, הקופות התבקשו לספק את הנתונים
ו
לספק את ההגדרה שלפיה הפיקו נתונים אלו .
נתונים אלו מוצגים בפרק3
להלן. נדגיש כי
לא ניתן לראות בנתונים אלו כמשקפים את המצב לאשורו
שכן השונות בהגדרות שהשתמשו בהן קופות החולים, כפי שנסב יר בהמשך, לא מאפשרת איחוד של
הנתונים , והיא ממחישה
את הצורך בקביעת פרמטרים מוסכמים לאיסוף מידע בנושא ,. יתר על כן
המידע שבידי קופות החולים על רכישת תרופות מרשם אינו מלא , למשל, להבנתנו הוא אינו כולל
תרופות שניתנו בבתי החולים או תרופות שנרכשו בבתי מרקחת שאינם .בהסכם עם הקופה
,נוסף על כך
לבקש
ה נוספת של
יו״ר הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול
ל קבל נתונים על
היקף ה שימוש בתרופות מרשם בעלות פוטנציאל להתמכרות בעקבות דיון בוועדה
,שעסק ברפואת התמכרויות8 ומתוך ההבנה כי לא ניתן לגבש תמונה ארצית מהנתונים
הראשוניים
שאסף המשרד מקופות החולים, פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת למשרד הבריאות בבקשה לקבל
רשימה מובחנת של תרופות מרשם או חומרים פעילים (חומר פעיל זהה עשוי להיות ביותר מתרופה אחת
)הניתנת לשם אותה מטרה בעלי פוטנציאל להתמכרות
שהמשרד
סבור שצריכה להיות בסיס לאיסוף
.נתונים מקופות החולים
הרשימה שהעביר המשרד במענה לפנייה זו כללה את 7
החומרים האופיאטים
הפעילים שהופנו בבקשתו
לקופות בשנת2016
וכן רשימה של9
חומרים פעילים מקבוצת
.הבנזודיאזפינים, אשר לפי התשובה, מיועדים לטיפול קצר טווח
נדגיש כי מדובר ברשימה שאינה כול לת
את כל
החומרים הפעילים בקבוצות אלו ו
מאושרים לשיווק בישראל,
9 ו כי הרשימה הועברה במענה
לבקשתנו בקוצר זמן, ואין לראות בה רשימה מלאה.
ייתכן כי דיון מקצועי מעמיק בסוגיה של משרד
הבריאות עם גורמים מקצועיים שונים
הייתה מעלה רשימה שונה של חומרים פעילים בקבוצות אלו , כמו
גם קבוצות נוספות. לרשימה זו הוספנו את החומר הפעילMETHYLPHENIDATE
(החומר הפעיל
בתרופות להפרעת קשב וריכוז ) שכן כאמור המחלקה
ל טיפול בהתמכרויות ציינה אותו בדוח פעילותה
בתור חומר ששימוש
מזיק ותלות בו מצוי במגמת עלייה בעולם, וכי יש בכוונתה לאמוד את התופע ה
בקרב מטופלים במרכזי גמילה.
10
נציין כי אגף הרוקחות במשרד הבריאות האיר בפנינו כי חומר זה
אמנם קשור לנושא של שימוש לרעה
ופשיעה
פרמצבטית., אך לדבריו לא להתרגלות ולהתמכרות11
בסך
הכול נכללו18
חומרים פעילים
(ראו הסבר בפרק2
.)
בשל קוצר הזמן ובשל הרצון לאסוף נתונ ים אחידים ברמה הארצית, מרכז המחקר והמידע של הכנסת
פנה בבקשה לאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות במשרד הבריאות לעיבוד נתונים על-
פי רשימה זו
,ההסתדרות הרפואית בישראל, האגודה הישראלית לכאב, איגוד הפסיכיאטריה בישראלILSAM
, איגוד רופאי המשפחה
בישראל, האיגוד הישראלי
'לפרמקולוגיה קלינית, לא צוין תאריך, עמ5.
7
לפי דברי סגן מנהל אגף הרוקחות בדיון בוועדה בנובמבר2015
, יותר
מ-
%
90
מהמרשמים בישראל הם מרשמי
קופה, ולא
מרשמים פרטיים. ראו
הכנסת ה-
20
,
'ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, פרוטוקול מס
18
,שימוש לרעה בתרופות מרשם ומניעת זליגתן וזליגת סמים מסוכני
ם ,
30
בנובמבר2015
, עמ׳19
.
8 הכנסת ה-
20
,ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול,
תחום רפואת התמכרויות, טרם
פ ,ורסם פרוטוקול7
במרס2017
.
9
,אגף הרוקחות במשרד הבריאות
מאגר התרופות
, מעודכן לתאריך ה-
13
במרס2017
.
10
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,ד"ר א
נטולי מרגוליס, סגן מנהלת המחלקה ומפקח ארצי ,
'גב
,קרן גולדמן, מרכזת בכירה אלכוהול והתנהגות ממכרת ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד
הבריאות
לשנת2015
', לא צוין מועד הפרסום, עמ1.
11
מגר' אלי מרום ,סגן מנהל אגף הרוקחות
,במשרד הבריאות, דוא"ל15
במרס2017
.
עמוד 5 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
בהתבסס על דיווח
ים
על חומרים פעילים שעל קופות החולים להעביר לאגף מתוקף תקנות ביטוח
בריאות ממלכתי (דיווח של קופות חולים
על ניפוק תכשירים), התשנ"ט–
1998
.
הנתונים השנתיים
שהועברו לנו כוללים
,נתונים על מטופלים על
מספר אריזות ו על כמות הרכישה הכוללת של החומר
הפעיל ב-
DDD
(ראו
הסברים בפרק2). ה נתונים והגדרות לקטגוריות יוצגו בפרק2
להלן, אך
יש לראות
בהם נתוני רקע להיקף השימוש בחומר
ים הפעילים לפי הפרמטרים המוגדרים ,ו בשום אופן
לא ניתן
ללמוד מהם על היקף השימוש המלא
והטיפול בפועל בתרופות מרשם, ועל
התמכרות
ם של המבוטחים .
,כמו כן הנתונים לגבי החומרים הפעילים הכלולים ברשימה הם חלקיים: לגבי חלק מהחומרים הפעילים
לא כל הקופות דיווחו לפי כל הפר
מטרים ,
וכן גם אם הדיווח של הקופות למשרד היה מלא, אין בידי
הקופות כל המידע. כך, למשל, הנתונים כוללים רק רכישות בבתי מרקחת שבהסכם עם הקופות, ולא
.כוללים מידע מבתי החולים
ל ,התמכרות
שימוש לרעה, שימוש מזיק והתמכרות ל
תרופות מרשם ולמשככי כאבים ,
יש ,היבטים רבים
וב הם העלאת המודעות לנושא בקרב מטפלים ומטופלים והכשרת מטפלים, אסדרת שיווק ,התרופות
התוויות טיפול ובקרה אחריהן, פשיעה פרמצבטית ו
אכיפה כנגד נותני מרשמים שלא כחוק ,
איסוף
מוסדר של תרופות שאינן בשימוש
, ועוד.
12
מסמך זה לא יעסוק בנושאים אלו ואחרים, אלא יעסוק
בעיקר בק ושי בעמידה על היקף
ההתמכרות לתרופות מרשם
, וכן בהיבטים הקשורים לכך.
בפרק הרקע
להלן נציג כמה נתונים על המצב בארצות הברית וכן נציג את ה קטגוריות המרכזיות של תרופות מרשם
ש זוהו בארצות הברית ככאלה שנעשה בהן שימוש
מזיק. נדגיש כי
לא ברור עד כמה, אם בכלל, ניתן
להשלי ך מהנעשה בארצות הברית על הנעשה בישראל, אך ייתכן כי אפשר להיעזר בזיהוי קטגוריות אלה
בדיון על איסוף מידע על-פי קבוצות תרופה מסוימות . עוד נציג בפרק הרקע נתונים חלקיים אשר קיימים
בישראל, ובכלל זה שימוש בתרופות מרשם שלא לפי הוראות הרופא על בסיס סקרים. בפרק2 כא מור
נציג את נתוני משרד הבריאות על שימוש ב-
18
חומרים פעילים בעלי פוטנציאל להתמכרות בשנים2016-
2013, בהתבסס על דיווחי קופות החולים על-
פי הרשימה שהעביר לידנו משרד הבריאות. בפרק3
נציג
את נתוני קופות החולים
שביקשנו כדי לנסות לאמוד את מספר המבוטחים הסובלים מהתמ כרות
,לתרופות מרשם
כפי שכל אחת מהן הגדירה . פרק4
,יעסוק בטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם בישראל
,בדגש על המסגרות הציבוריות האמבולטוריות הייעודיות הקיימות לטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם
בהתבסס על תשובת משרד הבריאות. בפרק5
יובאו כמה סוגיות הקשורות
לאיסוף הנתונים על
/התמכרות לתרופות מרשם ושימושים שונים בהן ובהתמודדות עם התופעה, כפי שעלו משיחות
.מתשובות עם גורמי מקצוע שונים במהלך כתיבת מסמך זה
1. רקע
גורמי ממשל בארצות הברית הכירו בשימוש
מזיק (
misuse
) ובשימוש לרעה(
abuse
) בתרופות מרשם
בתור בעיה חמורה בבריאות הציבור, וב.צורך לטפל בה13
בטרם נעסוק בישראל, נציג כמה נתונים על
המצב בארה"ב וכן נציג את ה קטגוריות המרכזיות של
תרופות מרשם ש זוהו בארצות הברית ככאלה
12
ראו למשל
US Executive Office of the President, Epidemic: Responding to America's Prescription Drug Abuse Crisis,
2011.
13
ל( משל, במסמך של הבית הלבן נכתב כי הנושא הוא משבר גדולmajor
) בארצות הברית אשר לבריאות הציבור ולבטיחות
הציבור. ראו שם
, עמ׳
10
.
עמוד 6 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
שנעשה בהן שימוש מזיק. נדגיש כי לא ברור עד כמה, אם בכלל, ניתן להשליך מהנעשה בארצות הברית
על הנעשה בישראל, אך ייתכן כי אפש
ר להיעזר בזיהוי קטגוריות אלה בדיון על איסוף מידע על-
פי
.קבוצות תרופה מסוימות
לפי ה-
National Institute on Drug Abuse
, בהתבסס על
סקר לאומי משנת2014
שעסק בשימוש בתרופות
ובבריאות, מוערך כי כ-
54
מיליון אנשים בארצות הברית, יותר מ-
20%
בני ה-
12
ומעלה, השתמשו
בתר ופות מרשם מסיבות לא רפואיות לפחות פעם אחת בחייהם. עוד הוערך כי2.1
מיליון אמריקאים
השתמשו בתרופות מרשם באופן לא רפואי בפעם הראשונה בשנה האחרונה, כ-
54%
מהם נשים וכ-
30%
.מתבגרים14
לפי ניטור דיווחים באזורים מסוימים בארצות הברית, בשנת2011
מעט יותר ממחצית (כ-
51%
( ) מהביקורים בחדרי המיוןemergency department
,) הקשורים בשימוש מזיק בסמים ותרופות
( אפשר לייחסattribute) לתרופות מרשם (יותר מ-
1.2
)מיליון ביקורים
. כ-
40%
מהביקורים הקשורים
לתרופות מרשם כללו אופיואידים
משככי כאב במרשם (כ-
488
אלף ביקורים); שיעור מעט קטן יותר
היו
ל
מדכא
ים של מערכת העצבים המרכזית (כ-
422
אלף), מהם כ-
85%
כללו (
involved
) בנזודיאזפינים
(
benzodiazepines
).
15
לפי דוח של האו"ם משנת2016
בהתבסס על נתוני המרכז הלאומי לסטטיסטיקת
בריאות בארצות הברית, כ ל שנה מאז2002
יותר מ-
40%
מ
מקרי המוות ממנת יתר בארצות הב
רית הי
ו
קשור( יםrelated
)
.לאופיואידים במרשם16
לפי ה-
National Institute on Drug Abuse
, בארצות הברית
יש שלוש קטגוריות שכיחות של תרופות
מרשם שעושים בהן שימוש
מזיק (
isuse
m
)
:אופיואידים (
pioids
o
,)מדכאי מערכת העצבים המרכזית
(
entral nervous system depressants
c) ו ממריצים(
stimulants
.)
17
,לפי מוסד זה
אופיואידים
הם תרופות
המפחיתות את עצמת תפיסת הכאב ו בין היתר
משפיעות על חלקים במוח השולטים על תחושה, ו
ב כך
מפחיתים גירויי
ל כאב. במשך מאות שנים נעשה שימוש באופיואידים
כדי
.לטפל בכאב, שיעול ושלשולים
השימוש
הנפוץ ביותר בימינו הוא טיפול בכאב אקוטי, אך מאז שנות ה-
90
היה שימוש הולך וגובר בהם
לטיפול בכאב כרוני .
בין השאר צוין כי נוסף על ההקלה בכאב, אופיואידים מפעילים אזורים במוח
,הגורמים לתחושת אופוריה
דבר
שיש בו פוטנציאל לשימוש
מזיק
.ולהתמכרות ,לפי הדברים מבחינה
כימית התרופות הללו דומות להרואין, ו
במאפיינים שלהם
טמון סיכון מוגדל להתמכרות ולמנת יתר
גם
.בקרב מטופלים הנוטלים את תרופותיהם בהתאם למרשם
בקטגוריה של מדכאי מערכת העצבים המרכזית
( נכללות תרופות הרגעה ושינהsedatives, hypnotics
tranquilizers,
,)
ובהם בנזודיאזפינים
ואלו חומרים שי כולים להאט את פעילות המוח. תכונה זו מאפשרת
.שימוש בהם בטיפול בחרדה ובהפרעות שינה
אשר ל
בנזודיאזפינים
נכתב כי בדרך כלל הם לא ניתנים
לטווח
ארוך
.בשל הסיכון הגבוה לפתח סבילות, תלות או התמכרות
14 National Institute on Drug Abuse, Misuse of Prescription Drugs, What is the scope of prescription drug
misuse?, Last Updated: August 2016, Accessed: February 7, 2017.
15 National Institute on Drug Abuse, Misuse of Prescription Drugs, How many people suffer adverse health
consequences from misuse of prescription drugs?, Last Updated: August 2016, Accessed: February 7, 2017.
16
הנתון מתייחס ככל הנראה עד לשנת2015
.)(כולל
UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME, World Drug Report, May 2016, p. 69.
17 US National Institute on Drug Abuse, Misuse of Prescription Drugs, Which classes of prescription drugs are
commonly misused?, Last Updated: August 2016, Accessed: February 7, 2017
עמוד 7 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
ממריצים מגבירים ערנות, תשומת לב, אנרגיה, כמו גם מעלים את לחץ הדם, קצ ב הלב והנשימה. באופן
היסטורי נעשה שימוש בממריצים לטפל באסתמה ובעיות נשימה נוספות, השמנת יתר, הפרעות
נוירולוגיות ועוד. עם זאת לאחר שנודע הפוטנציאל שלהם
לשימוש מזיק
ולהתמכרות, פחת מספר
המצבים המטופלים בממריצים. כיום ממריצים ניתנים במרשם כדי לטפל בכמה מצבי בר יאות ובהם
( הפרעת קשב וריכוזattention-deficit hyperactivity disorder - ADHD
,)
( נרקולפסיהnarcolepsy
)
ובמקרים מסוימים דיכאון. גרימת הממריצים להפרשת חומרים מסוימים במוח עשויה להביא לתחושת
.אופוריה
נציין כי18
החומרים הפעילים שעל בסיסה הפיק משרד הבריאות את נ תוני השימוש שיוצגו בפרק
הבא
, נכללים בקטגוריות אלו ,, אך להבנתנו הקטגוריות שהוצגו לעיל לגבי ארצות הברית רחבות יותר
וכמו כן אין בהכרח חפיפה בין החומרים הפעילים הנפוצים בישראל לבין החומרים הנפוצים בארצות
.הברית
לפיSubstance Abuse and Mental Health Services Administration
בארצות הברית, בספר
האבחנות של בריאות הנפש, ה-
DSM-5
(
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders
( ) יש התייחסות להפרעות שימוש בחומריםsubstance use disorders
.) לפי דרגת חומרה18
( הפרעות אלו מתרחשות כאשר שימוש חוזרrecurrent use
) באלכ( והול או בחומרdrugs
) או שניהם
גורם לפגיעה קלינית ותפקודית משמעותית, כגון בעיות בריאות, נכות וחוסר יכולת להתמודד עם
.אחריות מרכזית בעבודה, בבית הספר או בבית19
אבחון של הפרעת שימ וש בחומרים מבוסס על פגמים
,בשליטה
קשיים ב תפקוד
הח
ברתי
, שימוש מסוכן ותבחין פרמקול.וגי20
להבנתנו, בהתבסס על רשימה
,שפרסם המִ נהל על הפרעות השימוש בחומרים השכיחות בארצות הברית בארצות הברית יש שתי
הפרעות שימוש שכיחות המתייחסות בין היתר לצריכת תרופות ,: האחת הפרעת שימוש באופיואידים
(
opioid use disorder
)
בשל צריכת
מס)ים לא חוקיים (למשל, הרואין או
משככי כאבים הזמינים באופן
חוקי.
,לפי מקור זה
( מנות יתר של אופיואידים פרמצטיקאלייםopioid pharmaceuticals
) גרמו לכמעט
17,000
מקרי מוות
בארצות הברית
בשנת2011
.
בשנת2014
הוערך כי לכ-
1.9
מיליון איש בארצות הברית
הייתה הפרעת שימוש באופיואידים הקשורים למשככי
כאבים במרשם (בעוד שהפרעה הקשורה לשימוש
בהרואין הוערכה בכ-
586
.)אלף איש21
,השנייה
הפרעת שימוש בממריצים (
Stimulant Use Disorder
). אלו כוללים טווח רחב של ,חומרים
( תרופות וסמים לא חוקיים. הממריצים השכיחים שעושים בהם שימוש לרעהabused
) בארצות הברית
הם אמפטמיני ם(
amphetamines
,)מתאמפטמין (
methamphetamine) וקוקאין .
לפי המוסד שהוזכר
לעיל, מוערך כי בשנת2014
לכ-
913
אלף בני12
ומעלה בארצות הברית
הייתה הפרעת שימוש בממריצים
18
( מוגדרות כחלשות או מתונותmild
( ), בינוניותate
moder
( ) או חמורותsevere
) כדי להצביע על רמת החומרה הנקבעת
באמצעות מספר קריטריונים מאבחנים אצל אדם מסוים. בגרסה זו, ב-
DSM-5
, כבר לא נעשה שימוש במושגים
substance abuse and substance dependence
.
19"Substance use disorders occur when the recurrent use of alcohol and/or drugs causes clinically and
functionally significant impairment, such as health problems, disability, and failure to meet major
responsibilities at work, school, or home".
20 US Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Substance Use Disorders, Last Updated:
October 27, 2015, Accessed: February 5, 2017.
21
.שם
עמוד 8 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
כתוצאה מ ,שימוש בקוקאין
לכ-
476
אלף אנשים הייתה הפרעת שימוש בממריצים כתוצאה משימוש
בממריצים
אחרים
, ושאינם מתאמפטמי
ן.
22
,כאמור בישראל אין מסד נתונים ארצי
על
היקף
השימוש המזיק והתלות בתרופות מרשם .
כאמור, לפי
,המשרד
יש בעולם.מגמה של עלייה בשימוש מזיק ובהתמכרות לתרופות מרשם23
אשר לתרופות
אופיאטיות ציין המשרד כי חל שינוי בעולם בנוגע למענה התרופתי לאנשים הס ובלים מכאב כרוני. ארגון
הבריאות העולמי והאו"ם הנחו את המדינות לשפר את הנגישות לתרופות מרשם אופיאטיות, דבר
שגרם, לפי הדברים, לעלייה בשימוש בתרופות אלו. עם זאת בשנת2016
הודגש הצורך באיזון בין נגישות
,ומתן טיפול הולם להקלת הסבל לבין שימוש מזיק
ל
התמכרות ו
זלי ל."גת התרופות ל"שוק השחור24
( לפי הסקר האפידמיולוגי האחרון2009
) שהתפרסם באתר האינטרנט של הרשות הלאומית למלחמה
בסמים ובאלכוהול בישראל בהתבסס על נתונים שנאספו בשנת2008
,
25
%
3.35
מבני ה-
18
-
40
דיווחו על
( שימוש בתרופות
כדורי מרץ והרזיה, תרופות שינה ותרופות הרגעה )שלא לפי הוראות הרופא ב-
12
החודשים האחרונים; כ-
2.8%
מהנשאלים דיווחו על שימוש שכזה בתרופות שינה או הרגעה וכ-
1%
–
.בכדורי מרץ%
7.82
דיווחו על שימוש אי-
.פעם בתרופות שלא לפי הוראת הרופא26
מדו"ח מחקר ארצי
(
2014) במסגרת תכנית מחקר רב-לאומי בשיתוף ארגון הבריאות העו
למי ובחסותו27
שעסק בשימוש של
בני נוער בישראל בחומרים פסיכו-
אקטיביים עולה כי10.6%
'מתלמידי י-
י"ב דיווחו על שימוש בריטלין
ללא מרשם רופא לפחות פעם אחת ב-
30
הימים האחרונים (כ-
12%
במגזר היהודי וכ-
6%
;במגזר הערבי
12.5%
מהבנים ו-
8.8%
.)מהבנות6.6%
'מתלמידי י-
י"ב דיווחו על שימוש ללא מרשם רופא לפחות פעם
אחת ב-
12
הח
ודשים האחרונים בכדורי מרץ, הרזי
ה, שינה או הרגעה (כ-
12%
במגזר הערבי, כ-
19%
מהבנים במגזר הערבי; כ-
5%
;במגזר היהודי7.8%
מהבנים ו-
5.3%
מהבנות). כ-
4%
'מתלמידי י-
י"ב
דיווחו על שימוש במתדון (אדולן) לפחות פעם אחת ב-
12
( החודשים האחרונים12%
במגזר הערבי ו-
%
1.9
;במגזר היהודי%
6.7
מהבנים ו-
%
1.1
.)מהבנות28
בתשובת משרד הבריאות במענה לפנייתנו צוין כי ניתן לזהות שלושה סוגי קבוצות בעולם ובארץ
של
אנשים ה
סובלים מהתמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים. נאיר כי המשרד נתן דגש באפיון
זה
:לתרופות לטיפול בכאב
22 US Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Substance Use Disorders, Last Updated:
October 27, 2015, Accessed: February 5, 2017.
23
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,ד"ר אנטולי מרגוליס, סגן מנהלת המחלקה ומפקח ארצי ,
'גב
,קרן גולדמן, מרכזת בכירה אלכוהול והתנהגות ממכרת ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד
הבריאות
לשנת2015
', לא צוין מועד הפרסום, עמ27
.
24
,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר
משרד ה ,בריאות ,מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
25
סקר פנים אל פנים במאי-
אוגוסט2008
שבדק
תושבי ישראל בגיל18
-
40
הגרים בישובים שאינם מוסדיים, ללא שכונות
ערביות במזרח ירושלים
, באמצעות מילוי שאלונים בעברית, ערבית ואנגלית.
שיעור ההיענות לסקר היה62%. לא חר ניפוי
של שאלונים, התוצאות מבוססות על4,657
,שאלונים. תשובות לשאלות רגישות, כהגדרת הדוח, הנסקרים מילאו בעצמם
ובתום המילוי השאלון הוכנס למעטפה סגורה וצורף למעטפות נוספות. ראו הרשות הלאומית למלחמה בסמים
,ובאלכוהול השימוש בחומרים פסיכואקטיביים בקרב תושבי מדינת ישראל2009
, מחקר אפידמיולוגי7
, דצמבר2009
', עמ
44-37
.
26
%
1.54
דיווחו על שימוש בחודש האחרון ו-
%
0.82
בשבוע האח
רון. כמו כן כ-
%
0.5
דיווחו על שימוש ללא מרשם רופא
,בחודש האחרון ברטלין%
0.6
,בסינופד%
0.84
באיסוול ו-
%
0.83
ברוגען. ראו
שם ', עמ48
-
51
.
27
במחקר
כולו
השתתפו
16,145
'תלמידים מכיתות ו', ח', י-
.י"ב מהמגזר היהודי ומהמגזר הערבי תכנית המחקר הבינלאומי
על רווחתם ובריאותם של בני נוער, בית הספר לחינוך, אוניברסיטת בר-אילן
במימון ובשיתוף: הרשות הלאומית למלחמה
בסמים ובאלכוהול, וכן בש ,יתוף משרד החינוך ומשרד הבריאות
נוער בישראל:
דפוסי שימוש והתייחסות לחומרים
ממכרים ,סיכום ממצאי המחקר הארצי (
2014
,)
ניתוח מגמות בין השנים1994
-4
201
והשוואה בין – לאומית ', עמ1.
28
שם ', עמ61
-
65
.
עמוד 9 מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
אנשים שנפגעו בתאונות דרכים ואנשים הסובלים ממחלות קשות וכרוניות בעצמת כאב גבוהה
הדורשת טיפול בתרופות אופיאטיות לשם הקלת סבלם. חלק ממטופלים אלו מפתחים התמכרות
לתרופות, ולפי הדברים ל שם
השגת כמות נוספת הם פונים לרופאים רבים, פרטיים וב מסגרת קופת
החולים, ומממשים את המרשמים בבתי מרקחת של הקופה או בבתי מרקחת פרטיים, ובהעדר
מערכת מרכזית לא ניתן לחסום זאת. לפי המשרד, לרוב מדובר באוכלוסייה נורמטיבית שהגורמים
;המטפלים לא מיידעים אותה מראש לגבי הסכנה הפוטנציאלית להתמכרות לתרופות
מכורים כרוניים
לחומרים פסיכו-
אקטיביים (הנמצאים במרכזים לטיפול תרופתי ממושך) שעושים
שימוש מזיק בתרופות מרשם ו
ב משככי כאבים. אלו משיגים את המרשמים באמצעות רופאים שונים
;"או ב"שוק השחור
מטופלים שהיו מכורים בעבר לחומרים פסיכו-
אקטיביים ונגמלו, ובשל פגיעה תאונה או הידרדרות
במצ בם הגופני, נזקקים לטיפול בכאב, הכולל שימוש בתרופות המעורר את מחלת ההתמכרות
.שלהם29
2. נתוני משרד הבריאות על שימוש בתרופות מרשם על ידי מבוטחי הקופות
,כאמור בתשובת משרד הבריאות במענה לפנייתנו צוין כי המשרד פנה בשנת2016
לארבע הקופות כדי
לקבל נתונים על השימוש בתר ,ופות ובמשככי כאבים אופיאטיים במטרה
ל
נסות ול אמוד לראשונה את
היקף השימוש בתרופות אלה .בקרב מבוטחי הקופות מעיון בבקשה ששלח המשרד לקופות החולים
עולה כי
הקופות התבקשו להעביר נתונים מסוימים לגבי
רשימת תרופות הכוללת7
חומרים פעילים
(כולל אחד מהם בשילוב עם חומרים
)אחרים
לשם טיפול בכאב ש
אינו
ממקור סרטני שמטופלים צרכו
במשך3
חודשים לפחות בשנה.
30
הובהר
על-
ידי משרד הבריאות כי
לשם בד יקה ראשונית של המצב
בישראל, לאור זיהוי מגפה בשימוש לא ראוי של אופיאטים בארצות הברית וזיהוי מגמות במדינות
,אחרות הרשימה
כללה את ה
תרופות האופ
יאטיות הנפוצות , ולפי בדיקת המשרד מדובר ברוב החומרים
האופיאטיים המשווקים בישראל .
,עם זאת
הועלה
בפנינו כי ייתכן שיש לבדוק גם חומרים פעילים
מקבוצת הבנזודיא
זפינים ואולי גם משלשלים, אך זו סוגיה שהמשרד טרם התייחס אליה.
31
בתשובת משרד הבריאות
למרכז המחקר והמידע של
הכנסת נכללו רק
נתונים מעובדים שה
משרד
הגדיר
בתור בסיסיים וראשוניים. מעיון בקובצי נתונים גולמיים שמסר לנו המשרד מאוחר יותר
ע
לתה
שונות
גדולה בדיווח בין קופות החולים כמו גם
העדר דיווח על חלק מהקריטריונים לפחות .
בהינתן מגבלות
אלה,
לא ניתן היה להפיק מכך
תמונה כ
וללת
. על כן, לא נציג במסמך את הנתונים האלה.
נציין כי
29
מירי כהן, מנ ,הלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות, מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
30
,קרן גולדמן
מרכז
ת בכירה - אלכוהול והתנהגות ממכרת ,, המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, דוא"ל14
במרס2017
.
31
עוד הובהר לנו כי
מקובל להבחין בין טיפול בכאב ממקור סרטני לטיפול שאינו ממקור זה, גם מתוקף אמנה בין-
לאומית
שישראל חתומה עליה, ולפיה יש להנגיש תרופות לטיפול בכאב
לאנשים הסובלים מ
כאב קשה
וכרוני
תוך כדי איזון , מתן
טיפול מושכל בהם ומניעת התמכרות. ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות , משרד הבריאות, שיחת
,דוא"ל20
במרס2017
.
עמוד
10
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
המשרד בתשובתו כתב כי בהתבסס על איסוף המידע הראשוני מקופות החולים נמצא כי יש גידול
בשימוש בתרופות לטיפול בכאב, אך לדבריו.אין בנתונים כדי להראות שימוש לרעה32
לאור
מגבלות נתונים אלו
, ולבקשת הוועדה
המיוחדת
של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול ל קבל
,נתונים על שימוש בתרופות מרשם בעקבות דיון בוועדה שעסק ברפואת התמכרויות33
פנה מרכז המחקר
והמידע של הכנסת למשרד הבריאות בבקשה לקבל רשימה מובחנת של תרופות מרשם או חומרים
פעילים בעלי פוטנציאל להתמכרות שמשרד הבריאות סבור
שצריכה להיות בסיס לאיסוף נתונים
מקופות החולים . במענה לפנייתנו המשרד העביר לידנו את
רשימת התרופות האופיאטיות שה
פנה
בבקשתו לקופות בשנת2016
,
הכוללת7
,חומרים פעילים
וכן רשימה של9
חומרים פעילים מקבוצת
.הבנזודיאזפינים, אשר לפי התשובה, מיועדים לטיפול קצר טווח34
,כאמור
רשימת החומרים הפעילים
האופיאט
יי
ם לא כוללת את כל האופיאטים המאושרים לשיווק בישראל, וכן מחיפוש במאגר התרופות
של משרד הבריאות עולה כי
בישראל מאושרים לש
יווק חומרי
ם פעילים נוספים
על9
החומרים מקבוצת
הבנזודיאזפינים שהעביר אלינו המשרד.
35
נדגיש כי הרשימה ה ועברה במענה לבקשתנו בקוצר זמן, ואין
לראות בה רשימה מלאה.
ייתכן כי דיון מקצועי
מעמיק של המשרד בשיתוף גורמי מקצוע שונים
בסוגיה
הייתה מעלה רשימה רחבה יותר של חומרים פעילים בקבוצות אלו, כמו גם
מ.קבוצות נוספות
לרשימה
זו הוספנו את החומר
הפעילMETHYLPHENIDATE
(הח
ומר הפעיל בתרופות להפרעת קשב וריכוז )
שכן כאמור המחלקה
ל טיפול בהתמכרויות ציינה אותו בדוח פעילותה בתור חומר ששימוש מזיק ותלות
בו מצוי במגמת עלייה בעולם, וכי יש בכוונתה לאמוד את התופעה בקרב מטופלים במרכזי גמילה.
36
נציין כי אגף הרוקחות במשרד הבריאות האיר בפנינו כי חומר זה אמנם קשור לנושא של שימוש לרעה
ופשיעה
פרמצבטית , אך לדבריו.לא להתרגלות ולהתמכרות37
בשל קוצר הזמן ובשל הרצון לאסוף נתונים אחידים ברמה הארצית, מרכז המחקר והמידע של הכנסת
פנה בבקשה
ל
אגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות
במשרד הבריאות לעיבוד נתונים
על-פ י רשימה זו
בהתבסס על דיווח רכישת חומרים פעילים שעל קופות החולים להעביר לאגף מתוקף תקנות ביטוח
בריאות ממלכתי (דיווח של קופות חולים על ניפ
וק תכשירים), התשנ"ט–
1998
. במענה לפנייתנו קיבלנו
מהאגף נתונים לגבי כל
אחד מ-
18
חומר
ים פעיל
ים (כולל שני חומרים פעילים שכל
,אחד מהם בשילוב
combination
,
)עם חומרים פעילים אחרים.
38
נתונים שנתיים
המסכמים
את דיווחי כל
הקופות
באשר
32
בתשובה נכלל מה שהוגדר סיכום ביניים של נתונים אלו לגבי כל אחת מהקופות, ולהלן עיקרי הדברים: כללית–
לגבי
שלושה חומרים פעילים מסוימים נכתב כי בין השנים2010
ל-
2015
בקרב גברים יש ירידה לגבי חומר אחד של40%
במספר
המשתמשים, משך השימוש הממוצע הוכפל ל-
3.5
חודשים; בשני ירידה של20%
במספר המשתמשים, משך השימוש
( הממוצע נותר ללא שינוי3.2
חודשים); ו בשלישי עלייה של12%
במספר המשתמשים, משך השימוש הממוצע הגיע ל-
3.6
חודשים. מכבי–
רכישת אופיאטיים עלתה פי2.3
בין השנים2010
ל-
2014; כ-
70%
מהאופיאטים במרשם נתנו רופאי
משפחה, פנימאים וכלליים; מאוחדת–
עלייה פי2.4
בשימוש בין השנים2010
ל-
2015, מגמה של הארכת מ שך הטיפול, אך
;"הוגדרה "לא משמעותית
לאומית–
עלייה בשימוש בין השנים2010
ל-
2015
פי2.5
(לגבי בני74-45
פי3
ולגבי בני75
ומעלה פי2
), משך השימוש הממוצע הוא6.3
.חודשים מירי כהן, מנ ,הלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות
,מכתב6
במרס2017
", התקבל בדוא
ל ב-9
במרס2017
.
33
הכנסת ה-
20
,ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול,
תחום רפואת התמכרויות, טרם
,פורסם פרוטוקול7
במרס2017
.
34
מגר' אלי מרום ,סגן מנהל אגף הרוקחות
,במשרד הבריאות, דוא"ל14
במרס2017
.
35
,אגף הרוקחות במשרד הבריאות
מאגר התרופות
, מעודכן ל-
13
במרס2017
:, תאריך אחזור
20
במרס2017
.
36
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,ד"ר אנטולי מרגוליס, סגן מנהלת המחלקה ומפקח ארצי ,
'גב
קרן גולדמן,, מרכזת בכירה אלכוהול והתנהגות ממכרת ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד
הבריאות
לשנת2015
', לא צוין מועד הפרסום, עמ1.
37
מגר' אלי מרום ,סגן מנהל אגף הרוקחות
,במשרד הבריאות, דוא"ל15
במרס2017
.
38
.שילוב אחד לא הופיע ברשימה שהועברה בבקשה
עמוד
11
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
ל מספר
ה
רוכשים כל חומר פעיל לפחות פעם אח
ת
)בשנה (מטופלים , מספר האריזות (כולל אריזות שלא
נמכרו במלואן
, לגבי כל חומר פעיל תיתכן שונות במספר ה
כדורים ובכמות ה
חומר הפעיל בכדורים)
וכמות ה
רכישה
הכוללת של החומר הפעיל
ב-
DDD
.
39
נציין כי דיווח הקופות למשרד הבריאות בפרמטר
ה-
DDD
החל בעקבות הצטרפות ישראל ל-
OECD
., ובהתאם לדרישות הארגון40
ה-
DDD
(
defined daily dose
)
הוא מינון התחזוקה היומי הממוצע המשוער עבור טיפול תרופתי
שההת.וויה העיקרית שלו היא למבוגרים41
המדד משמש לצורך הערכת הצריכה הכוללת של תרופות
( הכלולות בסיווג שאימץ ארגון הבריאות העולמיATC
-
Anatomical Therapeutic Chemical
). במסגרת
סיווג זה ה
חומרים הפעילים מסווגים לקבוצות על-
פי האזור האנטומי(
organ or system
)ש בו
הם
ים על פו ,פעילות
ן
התרפויטית והמבנה
הפרמקולוגי ו
הכימי שלה
ן. עם זאת ,ה-
DDD
לא משקף בהכרח
את המינון היומי המומלץ או המינון היומי הנרשם .הואר כי ה-
DDD
הוא כמעט תמיד פשרה המבוססת
על בחינ
ת המידע הקיים
, ובכלל זה מינונים בשימוש במגוון מדינות אם מידע זה זמין.
לפעמים
מד ובר
ב
מינון שרק לעתים נדירות רושמים אותו בפועל מכיוון שה
ו .א ממוצע בין שני מינונים שכיחים או יותר
,לפי המוצג באתר האינטרנט הייעודי לגבי השנים שיוצגו להלן לא חלו שינויים בחישוב ה-
DDD
לגבי
.החומרים הפעילים ברשימה42
נדגיש כי אין לראות בנתונים
שיוצגו להלן נתונים
המשקפים תמונה מלאה על השימוש בתרופות אלו
בשל כמה מגבלות עיקריות :
לגבי חלק מהחומרים הפעילים באחד הפרמטרים או יותר ידוע כי הנתונים
;)אינם מלאים (כפי שיוצג בטבלה הנתונים הם נתוני
חומרים פעילים
של הקופות בקהילה, כלומר
רכישת תרופות
בבתי מרקחת של הקופה או בתי מ
רקחת שבהסכם, ואינם כוללים בתי חולים
או רכישה
פרטית ;
;מנתונים אלה לא ניתן ללמוד מהי הכמות שרכש כל מטופל בשנה רכישה לא משקפת בהכרח
צריכה ;
;לא ניתן לקבוע כמה מטופלים רכשו יותר מחומר פעיל אחד מבוטח שעבר קופת חולים ורכש
אותו חומר
יי ;ספר יותר מפעם אחת באותה שנה
ייתכנו אי-
דיוקים
בדיווחי ה-
DDD
, אם כי להבנתנו
דיווח זה השתפר עם השנים
(הדיווח ביחידות אלו החל בשנת2013
) .
לאור המגבלות שצוינו לעיל, כמו גם קיומם של משתנים רבים המשפיעים על צריכת תרופות ,
כגון
מספר התרופות של ,אותו חומר פעיל שוני בין
תרופות ו,בהתוויות טיפול
,כניסת תרופות לסל הבריאות
( שוני בקווי הטיפול בסל כלומר חומרים פעילים הכלולים בסל רק עבור מקרים
ש בהם הטיפול בתרופות
,)שהוגדרו כקו ראשון נכשל שוני ב גודלה של ,אוכלוסיית היעד, גידול האוכלוסייה והזדקנותה לא ניתן
להסיק מנתונים אלו על אופי השימוש בהן, לא כל שכן ע
ל התמכרות .
עם זאת נתונים אלו עשויים
להוות בסיס ל
המשך דיון ול
בדיקה מעמיקה בקרב אנשי מקצוע.
39
אם לא צוין אחרת הנתונים וההסברים מתבססים על
טל מורגנשטיין ,מנהלת אגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות ,
,משרד הבריאות, קובצי אקסל שהתקבלו בדוא"ל16
ו-
19
במרס2017
,; שיחת טלפון19
במרס2017
.
40
מכתב המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות לקופות החולים באשר לדיווח על צריכת תרופות בשנת
2015
,
14
בדצמבר2015
.
41 "The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in
adults".
42 WHO Collaboration Center for Drugs Statistics and Norwegian Institute of Public Health, DDD: Definition
and general considerations, Last updated: December 20, 2016; ATC: Structure and principles, Last updated:
March 25, 2011; DDD alterations from 1982-2016, Last updated: December 18, 2015; All Accessed: March
20, 2017.
עמוד
12
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
בטבלה1
להלן נציג נתונים אלו על18
החומרים הפעילים
(כולל שניים מהם בשילוב עם חומרים אחרים )
לגבי כל אחת מהשנים2016-2013
.
לגבי שנת2013
נציג נתונים על מטופלים ואריזות
בלבד
שכן שתיים
מהקופות לא העבירו דיווחיDDD
בשנה זו, ו ככל הנראה הדיווח בחלק מהמקרים בשנת2013
אינו
מדויק. נציין כי ייתכנו אי-דיוקים בדיווחי ה-
DDD
גם בשנים שלאחר מכן, אם כי להבנתנו דיווח זה
.השתפר עם השנים
בטבלה נציג נתונים על אריזות
(כולל לגבי שנת2013, של גביה אחת הקופות לא
)דיווחה נתון זה בכל אחד מהחומרים ,, אך בסיכום שיוצג לאחר הטבלה
לא נעסוק ב
הן
מתוך ההבנה כי
ייתכן שוני בין אריזות לגבי מספר הכדורים (בין אם בשל מרשמים שונים ובין אם בשל שוני בתכולת
.האריזות) ואף בכמות החומר הפעיל בכדור
לגבי חלק
מהחומרים הפע ,ילים הנתונים אינם מלאים ועל
אלו תוצג הבהרה
בעמודת ההערות , ובהם שילוב של שני חומרים פעילים מהרשימה עם חומרים
נוספים.
טבלה1
: נתונים מסכמים על18
חומרים פעילים לפי רשימה שהורכבה עבור מסמך זה לגבי כל אחת
מהשנים2016-2013
,: מספר מטופלים, מספר האריזות שנרכשוDDD
(לגבי השנים2016-2014
)
שם הקבוצה
במסמך זה43
החומר הפעיל סוג הנתון
שנת
2013
44
שנת2014
שנת2015
שנת2016
הערות
אופיאטים
Fentanyl
מספר
המטופלים
16,112
17,309
15,690
17,047
הנתונים
את
סוכמים
על
המידע
החומר הפעיל
בהתאם לשני
קודיATC
אחד
שונים,
מהם בקבוצת
האופי ואידים
ואחד
;במאלחשים
ההתוויות
בקבוצות אלו
עשויות להיות
.שונות45
מספר
האריזות
193,204
212,472
260,014
264,417
DDD
4,948,380
5,488,172
6,867,800
Morphine
מספר
המטופלים
4,004
3,697
3,272
3,280
מספר
האריזות
42,896
43,404
36,010
37,680
DDD
250,616
237,750
242,205
Oxycodone
מספר
המטופלים
31,263
45,986
32,632
32,386
מספר
האריזות
348,284
425,423
419,852
435,483
DDD
1,268,348
1,361,898
1,558,588
43
שם הקבוצה במסמך זה הוא בהתאם לשם הקבוצה שנתן
משרד הבריאות, אולם הקבוצה
אינה תוא מת בהכרח לקיבוץ
החומרים לפי
ה-
ATC
.
כמו כן, החומר הפעילMethylphenidate
.יוצג בטבלה בנפרד
44
מספר האריזות בשנת2013
.לגבי כל החומרים הפעילים לא כולל את נתוני אחת הקופות
45
לפי סיווג ה-
ATC, ל-
Fentanyl
:שני קודיםN02AB03
המשתייך ל-
OPIOIDS
(
N02A), ו-
N01AH01
המשתייך ברמה
המקבילה של הסיווג ל-
ANESTHETICS, GENERAL
(
N01A
.)
לקוד השני איןDDD, כלומר בחישוב ה-
DDD
הוא לא
אמור לבוא.לידי ביטוי, אך אין באפשרותנו לדעת מה הייתה שיטת החישוב של הקופות בפועל
עמוד
13
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
שם הקבוצה
במסמך זה החומר הפעיל סוג הנתון
שנת2013
ש נת2014
שנת2015
שנת2016
הערות
אופיאטים
Oxycodone,
combinations
מספר
המטופלים
60,332
63,482
79,362
87,161
בשנת2014
–
כל הפרמטרים
לא כוללים את
אחת
נתוני
ה
הקופות;-
DDD
בכל
לא
השנים
כולל את נתוני
.קופה נוספת
מספר
האריזות
318,367
365,607
462,553
521,351
DDD
455,784
641,990
719,742
Tramadol
מספר
המטופלים
137,502
154,440
148,393
153,620
מספר
האריזות
430,536
487,060
492,015
500,753
DDD
3,412,049
3,561,957
3,676,585
Tramadol
combinations
מספר
המטופלים
80,886
117,553
155,856
169,061
השנים
בכל
לא
הנתונים
את
כוללים
אחת
נתוני
הקופות. נוסף
על כך, בשנים
2013
ו-
2014
לא
הנתונים
כוללים קופה
.נוספת
מספר
האריזות
177,721
289,607
421,096
488,677
DDD
1,448,034
1,994,506
2,311,157
Pregabalin
מספר
המטופלים
33,963
39,562
44,594
50,569
מספר
האריזות
204,517
249,381
283,525
311,642
DDD
5,714,681
6,507,810
7,214,557
Methadone
מספר
המטופלים
207
203
222
273
נתוני ה-
DDD
אינם מופיעים
שככל
משום
הם
הנראה
חושבו בצורה
שנת
שגויה.
2015
לא
את
כוללת
נתוני האריזות
אחת
של
.הקופות
מספ ר
האריזות
125,531
113,686
79,302
129,455
בנזודיאזפינים
Alprazolam
מספר
המטופלים
31,563
45,243
45,486
46,488
אחת הקופות
מנפיקה
לא
.חומר זה
מספר
האריזות
158,146
209,400
220,329
234,040
DDD
3,250,372
3,614,261
3,908,935
Brotizolam
מספר
המטופלים
189,336
212,775
217,889
221,206
מספר
האריזות
3,305,410
3,735,783
3,839,990
3,772,805
DDD
30,078,230
38,754,848
39,845,842
עמוד
14
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
שם הקבוצה
במסמך זה החומר הפעיל סוג הנתון
שנת2013
שנת2014
שנת2015
שנת2016
הערות
בנזודיאזפינים
Clonazepam
מספר
המטופלים
91,891
104,585
107,313
109,729
מספר
האריזות
723,324
786,750
832,433
848,872
DDD
2,747,885
2,892,505
2,935,847
Diazepam
מספר
המטופלים
60,130
69,303
67,394
68,018
בשנת2015
ו-
2016
ה-
DDD
לא כולל את
אחת
נתוני
.הקופות
מספר
האריזות
251,436
287,104
290,959
295,609
DDD
5,372,156
4,993,146
5,105,608
Flunitrazepam
מספר
המטופלים
294
273
378
356
אחת הקופות
מנפיקה
לא
חומר זה. נוסף
על כך, נתוני
השנים2013
ו-
2016
לא
את
כוללים
קופה
נתוני
נוס.פת
מספר
האריזות
2,759
2,496
3,182
3,537
DDD
49,918
63,634
70,746
Lorazepam
מספר
המטופלים
104,627
119,505
124,509
124,019
מספר
האריזות
431,886
484,957
695,982
1,237,562
DDD
9,699,104
9,765,409
9,919,062
Oxazepam
מספר
המטופלים
122,708
132,999
129,012
126,429
מספר
האריזות
613,237
649,995
641,819
634,480
DDD
3,899,967
3,850,837
3,806,794
Zolpidem
tartrate
מספר
המטופלים
84,389
101,909
105,675
116,382
השנים
בכל
אחת
דיווח
הקופות לגבי
חומר זה היה
עם
מקובץ
לגבי
הדיווח
Zopiclone
,
ולכן הנתונים
גבוהים מאשר
של
במקרה
דיווח לגבי כל
.חומר בנפרד
מספר
האריזות
555,353
699,625
741,147
789,352
DDD
14,858,461
15,964,284
17,046,488
Zopiclone
מספר
המטופלים
47,747
49,470
50,410
52,050
הנתונים אינם
את
כוללים
אחת
נתוני
הקופות (ראו
)הערה קודמת.
מספר
האריזות
367,052
391,339
406,600
422,383
DDD
7,124,458
7,429,190
7,645,435
עמוד
15
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
שם הקבוצה
במסמך זה החומר הפעיל סוג הנתון
שנת2013
שנת2014
שנת2015
שנת2016
הערות
Methylphenidate
Methylphenidate
מספר
המ
טופלים
192,219
249,795
260,369
259,642
מספר
האריזות
1,054,515
1,362,972
1,401,101
1,405,642
DDD
31,312,476
32,516,926
27,940,097
בהתבסס על טבלה1
נציג להלן לגבי כל קבוצת חומרים את החומרים הפעילים שחלו בהם שיעורי
השינוי הגדולים ביותר במטופלים בה שוואה בין שנת2013
לשנת2016, שינויים עיקריים ב-
DDD
בין
שנת2014
לשנת2016
,ושינויים עיקריים ב-
DDD
.אל מול שינויים במספר המטופלים באותן שנים לא
נתייחס לחומרים שיש לגביהם דיווחים חסרים, כפי שיתואר להלן,
עם זאת
ראוי
לבחון גם חומרים
אלו בבדיקות המשך מעמיקות ב
קרב אנשי מקצוע.
קבוצת האופיאטים:
בקבוצה זו נכללו6 חומרים פעילים ו-2
חומרים פעילים נוספים בשילוב עם חומרים פעילים
אחרים ,ו סך
לו הכ – 8.
אשר ל
מטופלים ,
נציג להלן את השינויים הגדולים ביותר בהשוואה בין השנים2013
ל-
2016
בהתייחס ל-
7 חומרים ,
לא כולל
חומר פעיל אח ד בשילוב(
combinations
,
Tramadol
(
בשל
דיווח חסר:
בין השנים2013
ל-
2016
הייתה עלייה במספר המטופלים (מבוטחים שרכשו את החומר הפעיל
)לפחות פעם אחת ב-6
חומרים פעילים (כולל חומר פעיל בשילוב) –
שני החומרים הפעילים
שהייתה לגביהם העלייה הגדולה ביותר במספר המטופלים הםPregabalin
(עלייה בכ-
49%
–
מ-
33,963
ל-
50,569) ו Oxycodone, combinations-(עלייה בכ-
44%
–
מ-
60,332
ל-
87,161
) .
לגבי4
:החומרים הפעילים האחרים3 עלו ב-
4%
עד12%
(
Oxycodone
,
Tramadol ,Fentanyl
)
וחומר אחד ב-
32%
(
Methadone, מ-
207
ל-
273
.)מטופלים
בחומר פעיל אח
ד הייתה ירידה :
ירידה
בכ-
%
18
ב-
orphine
M
(מ-
4,004
ל-
3,280
) .
לגביDDD
נציג את השינויים הגדולים ביותר בהשוואה בין שנת2014
לשנת2016
בהתייחס
,לשינויים במספר מטופלים מבלי לעסוק בשלושה חומרים פעילים
ב- ;
Tramadol combinations
Methadone
;
Oxycodone, combination
,ב
של דיווח חסר או לקוי:
מתוך5 חומרים פעילים: לגבי אחד מהם הייתה ירידה ב-
DDD
(
Morphine
- ירידה של כ-
3%
,)
ולגבי 4 מהם הייתה עלייה ב-
DDD: בין עלייה בכ-
8%
( ,
Tramadol) לעלייה בכ-
39%
(
Fentanyl
,
אם כי יש לציין כי חומר פעיל זה נכלל בעיבוד תחת שתי קבוצות
ATC
).
46
לג בי שניים נוספים
הייתה עלייה בכ-
26%-23%
(
Oxycodoneו-
Pregabalin
.)בהתאמה
46
כאמור, לקוד שאינו תחת האופיואידים, איןDDD
ולכן הוא לא אמור לבוא לידי ביטוי בחישוב, אך אין באפשרותנו לדעת
.לפי איזה קוד הייתה שיטת החישוב של הקופות בפועל
עמוד
16
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
מהשוואה בין שנת2014
לשנת2016
עולה
ב כי-3
חומרים פעילים
הייתה עלייה ב-
DDD
לעומת
ירידה במספר המטופלים :
לגביTramadol
הייתה עלייה בכ-
%
8 ב-
DDD
, לעומת ירידה של כ-
1%
במספר המטופלים;
לגביOxycodone
הייתה עלייה בכ-
23%
ב-
DDD, לעומת ירידה של כ-
30%
במספר המטופלים; לגבי Fentanyl
הייתה כאמור
עלייה בכ-
39%
ב-
DDD
, לעומת ירידה
כ של-
%
2 במספר המטופלים .אין בידנו לקבוע או להעריך
את הסיבות לכך אך ייתכן כי נתונים
אלו, למשל, ראויים לבדיקה מעמיקה יותר של אנש
י מקצוע .
קבוצת הבנזודיאזפינים:
בקבוצה זו נכללו9
חומרים פעילים, אך בבואנו לסכם את הנתונים נעסוק רק ב-7
מהם שכן לגבי2
מהחומרים הדיווח לקוי או חלקי:
לגביZopiclone
לא נכללו נתוני אחת הקופות
בחומר זה, אלא צורפו
לחומר
Zolpidem tartrate
.
ב מספר
ה
מטופלים שרכש ו את החומר הפעיל לפחות פעם אחת הייתה עלייה לגבי כל7
החומרים
בהשוואה בין שנת
2013
לשנת2016: החל מעלייה בכ-
%
3
(
Oxazepam) ועד לעלייה בכ-
%
47
(
Alprazolam
); לגבי5 החומרים הפעילים האחרים העלייה הייתה בכ-
21%-13%
.
אשר ל-
DDD
נעסוק רק ב-6 חומרים שכן אחת הקופות לא
דיווחהDDD
לגביDiazepam
בשנת2016
.
בין שנת2014
לשנת2016
הייתה עלייה ביחידות אלו לגבי5
חומרים פעילים, החל
מ
עלייה בכ-
2%
(
Lorazepam) ועד לעלייה בכ-
42%
(
Flunitrazepam
); העלייה לגבי
ה-3
הנוספים הייתה ב
כ-
7%
(
Clonazepam), ב
כ-
20%
(
Alprazolam) וב
כ-
32%
(
Brotizolam
.)
לגבי חומר
אחד חלה ירידה
בכ-
2%
(
Oxazepam
).
לגבי כל6 החומרים כיוון השינוי במספר המטופלים תאם לכיוון השינוי ב-
DDD
, כלומר אם הראשון
.עלה, גם השני עלה, ולהיפך
ע ם זאת
מספר המטופלים ב-
Brotizolamעלה בכ-
4%, וה-
DDD
עלה בכ-
32%
;מספר המטופלים ב-
Alprazolamעלה בכ-
3%, וה-
DDD
עלה בכ-
20%
; מספר המטופלים ב-
Flunitrazepam
עלה
בכ-
30%, וה-
DDD
עלה ב
כ-
42%
.
כאמור, משרד הבריאות הבהיר לגבי רשימת הבנזודיאזפינים שהעביר כי מדובר על קבוצת חומרים
פעילים המיועדים ל
טיפול קצר טווח ., אם כי טווח זה לא הוגדר אף כי כפי שהוסבר לא ניתן להסיק
,מנתונים אלו על דפוסי הטיפול בפועל שכן לא ידוע כמה מהמטופלים רכשו את החומרים רק פעם אחת
ואף כי יש להתייחס
לנתונים בשל המגבלות צוינו, ובין היתר דיווח לא מלא ,
עולה השאלה האם משך
הטיפול
ב
חומרים מ
רשימת הבנזודיאזפינים
תואם את משך הטיפול
הרצוי
, ולו לגבי חל ,ק מהמטופלים
נושא
שיש מקום לבחון בצורה
מעמיקה
על ידי אנשי מקצוע.
Methylphenidate
:
בהשוואה בין שנת2013
לשנת2016
עולה כי מספר המטופלים שרכשו לפחות פעם אחת את החומר
הפעיל גדל ב-
35%: מ-
192,219
ל-
259,642. יש לציין כי מירב הגידול (כ-
30%
) חל בין שנת2013
לשנת
2014: מ-
192,219
ל-
249,795. אשר ל-
DDD
בהשוואה בין שנת2014
לשנת2016
הייתה ירידה של כ-
11%, וזאת לעומת עלייה של כ-
4%
.במספר המטופלים
עמוד
17
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
,כאמור בהינתן כל המגבלות שצוינו בהרחבה לעיל ,לא ניתן להציג תמונה מלאה על היקף השימוש על
דפוסי השימוש ו על הטיפול בתרופות אלו
וב עיקר לא ניתן להסיק מהם על היקף תופעת ההתמכרות
לתרופות מרשם
.בישראל יש מקום לקיים דיון מקצועי מעמיק בקרב
אנשי מקצוע הנוגעים בדבר
ובראשם משרד הבריאות, אשר למשמעויות נתונים אלו ,
כמו גם על הפרמטרים הדרושים לאיסוף
נתונים שיטתי
בסוגיה זו ועל הדרכים להבטיח קבלת ד
יווח מלא על-פי הפרמטרים שיוגדרו.
3. נתוני קופות החולים על התמכרות לתרופות מרשם
במסגרת כתיבת המסמך פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת לארבע קופות החולים בישראל בבקשה
לקבלת נתונים על מבוטחים שאובחנה לגביהם התמכרות לתרופות מרשם ומשככי כאבים בכל אחת
מהשנים2016-2013
. בהעדר רשימת תרופות מוגדרת, כמו גם פרמטרים קליניים המבחינים בין
התמכרות לסמים לבין התמכרות לתרופות, הקופות התבקשו לספק את הנתונים תוך ציון ההגדרה
להתמכרות שבחרו כדי להפיק את הנתונים . כל ארבע הקופות השיבו לפנייתנו. עם זאת הקופות נבדלו
ביניהן בסוג התרופות ו ,ברשימת התרופות שהגדירו ,אם בכלל כמו גם בבחירת הקריטריונים לשליפת
:הנתונים, ובהם
.אופן האבחון ומשך השימוש
השוני בין ה הגדרות אינו מאפשר השוואה בין הנתונים או חיבור שלהם, על כן נציג את נתוני כל קופה
בנפרד .כמו כן, בשל השוני לא ניתן לקבוע עד כמה ההגדרה והקריט ריונים
ש בהם בחרה כל קופה
מייצגים, אם בכלל, את התופעה או מאפשרים לאמוד אותה, אפילו לגבי כל קופה בנפרד .
נראה כי
נתונים אלה לא מייצגים את התמונה המלאה, שכן בין היתר אין לקופות החולים מידע על כלל הרכישות
של מבוטחיהן
, למשל על רכישות בבתי מרקחת שאינם בהסכם עם הק ופה או על מרשמים שניתנו בבית
חולים, או על רכישה לא חוקית. לכך יש להוסיף כי לא ברור מהם הפרמטרים הקליניים שעל בסיסם
נרשמה
האבחנה.
.כמו כן, מהנתונים לא ניתן ללמוד על חומרת ההתמכרות השוני מעלה קושי באפיון
הנושא ומעלה את הצורך בהגדרת פרמטרים שכאלה לשם יצירת בס .יס נתונים אחיד
שירותי בריאות כללית47
שירותי בריאות כללית היא קופת החולים שבה מספר המבוטחים הגדול בישראל (מבין ארבע קופות), כ-
%
52
מכלל המבוטחים בישראל בנובמבר2015
(
4,355,775
.)מבוטחים48
:ההגדרה להתמכרות לתרופות מרשם שעל בסיסה הופקו הנתונים מבוטחים בני18
ו
מעלה
שנרשמה
לגביהם אחת או יותר מ-5 אבחנות על בסיס קידוד של ה-
ICD-9
שיש בהן התייחסות להתמכרות או
תלות בתרופות או בסמים (הובהר כי אבחנות המתייחסות רק לסמים לא נכללו), כפי שנרשמו על ידי
הרופא המטפל בקהילה–
,)רפואה ראשונית ויועצת49
בהצלבה עם רכישה (בבתי מרקחת של הקופה או
בהסכם עמה) על בסיס10
מרשמים חודשיים לפחות בשנה מסוימת לתרופות מקבוצת משככי הכאבים
47
אם לא צוין אחרת המקור לסע ,יף זה הוא ד"ר יאיר בירנבאום, רופא ראשי בשירותי בריאות כללית, מכתב22
בפברואר
2017
,, דוא"ל23
,
26
ו-
28
בפברואר ו-2 ו-
15
במרס2017
.
48
מתוך8,325,290
מבוטחים
בסך הכול בנובמבר2015
,. ראו המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון חברות בקופת
חולים
2015
, כתיבה: רפאלה כהן וחיה רבין, סקרים תקופתיים280
, ספטמבר2016
, לוח1
', עמ33
.
49OPIATE ABUSE; OPIOID TYPE DEPENDENCE; DRUG ABUSE; DEPENDENCY ON DRUGS;
UNSPECIFIED DRUG DEPENDENCE.
עמוד
18
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
(קבוצת ה-
Analgesics
בסיווג ה-
ATC, קבוצה המכילה בתוכה אופי
ואידים,), לא כולל: כדורי שינה50
.תרופות הרגעה, סטרואידים, כמו גם ממריצים
בטבלה2
להלן נציג את עיקרי נתו ני הכללית שפולחו על סמך הגדרה זו לגבי כל אחת מהשנים
2016-2013
.
טבלה2
: מספר מבוטחי שירותי בריאות כללית בשנים2016-2013
שענו על הקריטריונים של
התמכרות
לתרופות מרשם משככות כאב
, כפי שהגדירה הקופה
השנה גברים נשים סך הכול
2013
962
485
1,447
2014
1,018
495
1,513
2015
1,068
505
1,573
2016
1,149
512
1,661
מטבלה2
עולה כי בכל אחת מהשנים2016-2013
גדל מספר מבוטחי הכללית שענו על הקריטריונים
המצוינים מעלה בנוגע להתמכרות ל
תרופות מרשם משככות כאב
בכמה עשרות מבוטחים, ומספר זה
עומד על1,447
-
1,661
ב.שנה51
מספר המאובחנים החדשים בכל שנה (מבוטחים שענו על הקריטריונים
)לראשונה בשנה מסוימת גדל משנה לשנה, ומספר זה היה בין121
(שנת2013) ל-
186
(
2016
.)
,בכל אחת מהשנים מתוך כלל המבוטחים שענו על הקריטריונים66.5%
עד כ-
69%
היו גברים, ובהתאם
נשים כ-
31%
עד33.5%
.
נוסף על הנת( ונים המוצגים, קיבלנו נתונים בחלוקה לשלוש קבוצות גיל44-18
;
64-45
;
65
.)ומעלה
ההתפלגות של קבוצות אלו דומה בכל אחת מהשנים: כ-
55%-54%
מהעונים על הקריטריונים המוגדרים
להתמכרות למשככי כאבים בכל אחת מהשנים היו בני64-45; כ-
26%-25%
היו בני44-18
וכ-
21-20%
בני65
.ומעלה
מכבי שירותי בריאות52
מכבי שירותי בריאות היא קופת החולים השנייה בגודלה מבחינת מספר המבוטחים בישראל
(מבין ארבע
קופות), כ-
%
25
מכלל המבוטחים בישראל בנובמבר2015
(
2,094,737
.)מבוטחים53
:ההגדרה להתמכרות לתרופות מרשם שעל בסיסה הופקו הנתונים
הגדרת הרופא המטפ ל את המטופל
כסובל מהתמכרות לתרופות מרשם. הובהר כי הרופא המטפל יכול להגדיר אבחנה זו על סמך חוות דעתו
הקלינית והתרשמותו. הקופה ציינה כי ייתכנו מטופלים נוספים העונים להגדרה זו, אך הדבר אינו נרשם
.במערכת. לא הייתה הגבלת גיל
50
הוסבר כי לגבי אוכלוסייה מבוגרת–
.קשה להבחין בין "מתמכרים" ל"אחרים" בעיקר בשל שימוש נפוץ בכדורי שינה
51
עלייה ב-
66
מבוטחים בין שנת2013
לשנת2014; עלייה ב-
60
מבוטחים בין שנת2014
לשנת2015
ועלייה ב-
80
מבוטחים בין
שנת2015
לשנת2016
.
52
אם לא צוין אחרת, ה ,מקור לסעיף זה הוא שלהבת כהן צדקה, סגנית מנהל המחלקה לקשרי ממשל במכבי שירותי בריאות
,מכתבים1 ו-
15
במרס2017
.
53
,המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון
חברות בקופת חולים
2015
, כתיבה: רפאלה כהן וחיה רבין, סקרים
תקופתיים280
, ספטמבר2016
, לוח1
', עמ33
.
עמוד
19
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
:נתונים בתשובת הקופה נכתב כי ידוע לה על כ-
4,500
מטופלים המוגדרים כסובלים מהתמכרות
לתרופות מרשם–
רובם לתרופות ממשפחת האופיאטים. בכל אחת מהשנים2016-2013
מספר
המאובחנים החדשים היה בין631
(
2013) ל-
715
(
2014
.)
קופת חולים מאוחדת54
קופת חולים מאוחדת היא הקופה השלישית בגודלה בישראל מבחינת מספר המ
בוטחים, כ-
14%
מכלל
המבוטחים בישראל בנובמבר2015
(
1,148,974
.)מבוטחים55
:ההגדרה להתמכרות לתרופות מרשם שעל בסיסה הופקו הנתונים אבחנה שלDrug dependence/
abuse
,שתיעד הרופא המטפל בתיק הרפואי של המטופל או אשרר אותה56
בהצלבה עם ארבעה חודשי
רכישה של תרופות מרשם בח צי השנה שלאחר האבחנה או האשרור, בבתי מרקחת של הקופה או
שבהסכם
עמה.. לא הייתה הגבלת גיל בשליפת הנתונים
לאחר ההצלבה, הקופה בדקה באילו תרופות מרשם מדובר, ומבדיקה זו היא העלתה כי מדובר בעיקר
.באופיאטים, בנזודיאזפינים ותכשירי מתילפנידאט
נציין כי
בתשובת מאוחדת ה ועלה כי קביעת הגדרה להתמכרות לתרופות היא מאתגרת, כמו גם קביעת
קריטריונים לשליפת נתונים ,. הוער כי לכל שיטה שהייתה נבחרת לקביעת הקריטריונים יש מגבלות
ובכלל זה לדוגמה יש קושי בקביעת התמכרות על סמך שימוש כרוני שכן לעתים הטיפול נדרש ואין
בהכרח התמכרות של המטופל , ומנגד עולה כי יש תרופות שאינן נחשבות "קלאסיות" להתמכרות, כגון
.משככי כאבים "פשוטים", כגון להקלה על חום, אך נעשה בהן שימוש מופרז שיש בו השלכות רפואיות
בטבלה3
להלן נציג את עיקרי נתוני מאוחדת שפולחו לפי ההגדרה שצוינה לעיל לגבי כל אחת מהשנים
2013
-
2016
.
עם זאת בתשובה צוין שהוחלט להפיק את הנתונים לפי הגדרה זו כיוון שהם עשויים לשקף
בצורה נכונה יותר את הסוגיה, אך לאור המגבלות, מדובר ב"קצה הקרחון" ובתמונה חלקית של
התופעה.
טבלה3
: מספר מבוטחי
מאוחדת
בשנים2016-2013
שענו על הקריטריונים של התמכרות ל תרופות
מרשם, כפי שהגדירה הקופה
השנה
מספר המבוטחים
שענו על
הקריטריונים
2013
151
2014
251
2015
286
2016
314
54
,אם לא צוין אחרת, המקור לסעיף זה הוא ד"ר שי מושל, רוקח קליני, חטיבת הרפואה, מאוחדת, מכתב22
בפברואר2017
;
,דוא"ל5
במרס2017
.
55
,המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון
חברות בקופת חולים
2015
, ספטמבר2016
, לוח1
', עמ33
.
56
כלומר השנה שבה נקבעה האבחנה או שנה שהמטופל ביקר אצל הרופא
, הרופא הותיר את האבחנה בתוקף . עוד הובהר כי
האבחנות הן עד סמך ק ודים פנימיים של הקופה ולא מבוססות על סיווג
ה-
ICD-10
,
וכי
הקטגוריה כוללת תרופות וסמים.
עמוד
20
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
מטבלה3
עולה כי בכל אחת מהשנים2016-2013
מספר מבוטחי מאוחדת שענו על הקריטריונים שצוינו
לעיל לגבי התמכרות לתרופות מרשם גדל בכל שנה ועמד על בין151
ל-
314
בשנה. מספ ר המטופלים
החדשים שענו על הקריטריון בכל שנה היה35-20
(בשנים2013
,
2016-2015
), למעט שנת2014
שבה
מספרם היה100
, אך אין בידנו הסבר לכך. עוד צוין בתשובה כי שיעור הגברים בכל שנה היה בין72%
ל-
%
75
; וכי
הגיל החציוני בכל אחת
מהשנים היה41
, כלומר מחצית מהמבוטחים המוגדרים כאמור היו
בני פחות מ-
41
ומחציתם מבוגרים מגיל זה. ההצלבה נעשתה ללא הגבלת גיל, אך בפועל כל המבוטחים
שענו על הקריטריונים היו בני18
ומעלה, למעט
מבוטח אחד
.שגילו התקרב לגיל זה
לאומית שירותי בריאות57
לאומית שירותי בריאות היא הקופה הרביעית בגודלה בישראל
מבחינת מספר המבוטחים, כ-
9%
מכלל
המבוטחים בישראל
בנובמבר2015
(
725,804
.)מבוטחים58
:ההגדרה להתמכרות לתרופות מרשם שעל בסיסה הופקו הנתונים מבוטחים עם אבחנה בתוקף (בזמן
שליפת הנתונים במרס2017
( ) בתיק הרפואי הממוחשב של תלותdependence
) ואבחנות נוספות
הקשורות לסמ
ים ולתרופות, אחת או יותר, לפי רשימה ארוכה בסיווג ה-
ICD-9
, אשר לפחות באחת
מהשנים2017-2013
(עד מרס2017) נרשמ
ו
להם לפחות10
רכישות בשנה בבית מרקחת של הקופה
,ובבתי מרקחת שבהסכם אִ תה59
מרשימת תרופות ארוכה שהקופה אפיינה בתור תרופות בעלות
.פוטנציאל להתמכרות
.כמו כן לא הייתה מגבלת גיל בשליפת הנתונים
לפי הקריטריונים שהגדירה לאומית, נכון למרס2017
ל-
448
מבוטחים הייתה אבחנה בתוקף ובאחת
מהשנים2017-2013
נרשמה לגביהם לפחות10
רכישות של תרופ
ות
.מהרשימה
4. הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם ומסגרות אמבולטוריות ייעודיות לטי
פול
האחריות למתן שירותי גמילה בישראל מצויה בידי משרד הבריאות, ולא בידי קופות החולים, שכן
העברת האחריות לשירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים החל מיולי2015
לא כללה
את שירותי
בריאות הנפש לגמילה , ובכלל זה את.תהליך הגמילה הפיזית60
לפי תשובת משרד הבר יאות, הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם לא שונה במהותו מהטיפול בהתמכרות
לחומרים פסיכו-
אקטיביים אחרים: בשלב ראשון, המטופל עובר גמילה פיזית (דיטוקס) בשילוב עם
טיפול פסיכותרפויטי פרטני וקבוצתי באשפוזיות המיועדות לגמילה מחומרים פסיכו-
אקטיביים או
57
,אם לא צוין אחרת, המקור לסעיף זה הוא ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה לבריאות הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי
,לאומית שירותי בריאות, מכתב22
בפברואר2017; ומגר' טל רווה, רוקח ר,אשי
,דוא"ל14
ו-
16
במרס2017
.
58
,המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון
חברות בקופת חולים
2015
, כתיבה: רפאלה כהן וחיה רבין, סקרים
תקופתיים280
, ספטמבר2016
, לוח1
', עמ33
.
59
של אריזת תרופה אחת או יותר.
60
כמו כן, השירות להתמכרויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים מטפל במכורים הנקיים משימוש בסמים
.ומאוזנים מבחינה נפשית הפונים למסגרות שבאחריותו, ומעניק להם טיפול נפשי ושיקומי בתחום ההתמכרויות בלבד
ראו
פלורה קוך דבידוביץ' ,הטיפול בסובלים מתחלואה נפשית כפולה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת5
בדצמבר2016
', עמ
7
.
עמוד
21
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
במסגרות אמבולטוריות , ובהמשך מופנים לטיפול שיקומי שתחת אחריות משרד העבודה, הרווחה
.והשירותים החברתיים61
,לפי משרד הבריאות ,חלק ניכר מהסובלים להתמכרות לתרופות מרשם נחשב לאוכלוסייה נורמטיבית
אנשים ש
החלו להיות מטופלים בתרופות רפואיות, ופיתחו התמכרות להן , למשל, אנשים שפיתחו
התמכר
ות לאופיאטים שנרשמו להם בעקבות תאונה שחוו .
לאוכלוסייה זו יש קושי לעתים להיות
,"מטופלת עם הסובלים מהתמכרות כרונית לסמים, כגון הרואין, אשר נחשבים לאוכלוסייה "קשה
לעתים עם עבר פלילי. לפי המשרד יש מקום להפריד בין שתי האוכלוסיות בטיפול כדי לעודד את
הסובלים מ
התמ כרות לתרופות מרשם לפנות לקבלת ייעוץ וטיפול
ול א להימנע מכך על רקע תיוג
חברתי.
62
המשרד ציין בתשובתו כי לצערו אין מספיק מענים ייחודיים לקבוצה זו, ובלית ברירה מופנים
הסובלים להתמכרות לתרופות מרשם למסגרות שבהן יש גם אנשים עם התמכרות ל"סמי רחוב ."
המשרד ציין
כמה מסגרות
אמבולטוריות שבהן ניתן כיום
מענה ייעודי להתמכרות לתרופות מרשם:
:המכון הירושלמי לטיפול בבעיות סמים ותחלואה כפולה
הוא יחידה אמבולטורית (בשכונת
תלפיות בירושלים) של בית החולים הממשלתי לבריאות הנפש כפר שאול-
.איתנים
במסגרתה
מוצע
שירות
אבחון
, הכולל בחינת חו מרת השימוש לפי מדדי שימוש ומצבו הפיזי של הנבדק–
על ידי רופא
,נרקולוג, כמו גם הערכה פסיכיאטרית (תוך התייחסות להפרעות נפשיות או מחלות נפש). כמו כן
מוצע מעקב רפואי
הדוק וכן טיפול פסיכו-
סוציאלי
נלווה בהתמכרויות
(לרבות תחלואה כפולה) על
ידי פסיכולוג או עובד סוצ יאלי. הטיפול ניתן בהפניה של קופות החולים, וכרוך בתשלום דמי
.השתתפות של כמאה ש"ח לחודש עוד צ יין המשרד כי
ניתן לקבל
טיפול ייעודי במרפאה
:אמבולטורית השייכת לבית חולים מרפאה"בנתניה השייכת לבית החולים "לב השרון.
63
מרפאת "צור אביב" (בתל אביב-
:)יפו
היא מרפאה ציבו רית לטיפול,במתדון ובבופרנורפין
אך
בשעות אחר הצהריים, כאשר מטופלי המרפאה אינם, מופעלת במרפאה תכנית לאנשים המעוניינים
להפסיק נטילת תרופות. במרפאה ניתנים שירותי ייעוץ נרקולוגי, גמילה במידת הצורך וטיפול מעקב
בהסתייעות בטכנולוגיות תרופתיות חדשות. צוין כי יש כו ונה להוסיף טיפול קבוצתי להתמודדות עם
כאב והתמכרות. עלות הטיפול היא120
ש"ח בחודש לייעוץ ראשוני ו-
347
.ש"ח מדי חודש לטיפול
לאחר חצי שנה ניתנת הנחה של%
50
.
.צוין כי שירות זה חדש64
עוד צ יין המשרד כי
ל אחרונה טיפול
ייעודי החל להינתן
במרכז לטיפול תרופתי ממושך באש דוד )"("שוהם
בשעות נפ
רדות.
כמו כן
ביחידה לתחלואה כפולה במרכז קהילתי לבריאות הנפש
.ביפו65
שירות למשתמשי יתר בתרופות מרשם נרקוטיות ע"ש ד"ר מרגוליס ז"ל של מכבי שירותי בריאות
:)(סניף רמת השרון המרפאה נפתחה לאחרונה בתור פיילוט בשיתוף בין מנהלת תחום הכאב
במכבי, ה מחלקה לטיפול בהתמכרויות והרשות הלאומית במאבק בסמים ובאלכוהול. במרפאה
61
,אם לא צוין אחרת המקור לסעיף זה הוא מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות
מכתב ,
6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
62
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,
,משרד הבריאות ,דוא"ל ושיחת טלפון20
במרס2017
.
63
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,, דוא"ל20
במרס2017
.
64
קרן גולדמן ,מרכזת בכירה - אלכוהול והתנהגו
ת ממכרת ,, המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, דוא"ל20
במרס2017
.
65
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,
,משרד הבריאות ,דוא"ל20
במרס2017
.
עמוד
22
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
נעשה אבחון רפואי, טיפול גמילה אמבולטורי או טיפול תרופתי ממושך באמצעות תרופת סוב
ו קסון
.לסובלים מהתמכרות לתרופות אופיאטיות והפניה למסגרות טיפול אחרות במידת הצורך66
לשירות
זכאים רק מבוטחי מכב .י ללא השתתפות עצמית לפי תשובת הקופה, ההפניה לטיפול היא בהמלצת
הרופא המטפל, והוא מיועד לסובלים מהתמכרות למשככי הכאבים, שאינם מצליחים להיגמל
.בכוחות עצמם ומעוניינים לעבור את תהליך הגמילה67
לפי ה רשות הלאומית למלחמה בסמים
,ובאלכוהול הרשות מתקצבת את פעילות המרפ ,)אה (אין בידנו מידע לגבי שיעור התקצוב או גובהו
והיא אמורה לפעול בשנת2017
. לדברי הרשות, הפעלת המרפאה בשנת2018
תהיה בכפוף
.להתקדמות הפיילוט ולמידת הצלחתו68
לפי הקופה, מרפאה זו נפתחה בדצמבר2016
והמרפאה
מטפלת בכ-
25
מטופלים בחודש. נכתב כי המטרה היא הרחבת הפע ילות בכפוף להענקת תקציב
.מהמדינה69
המשרד לא ציין בתשובתו במענה לפנייתנו את מספר המטופלים הסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם–
לא במסגרות שלו
.ולא במסגרות לא ייעודיות נמסר לנו כי נתונים אלו ייכללו בדוח לשנת2016
של
.המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות70
בהעדר נ תונים על הסובלים מהתמכרות, על מספר
,המטופלים או הערכה לכך, לא ברור עד כמה המסגרות הקיימות מספקות מענה. עם זאת ,כאמור
המשרד ציין בתשובתו כי המענה הקיים מצומצם ואין מספיק מענים ייחודיים לקבוצה זו . עוד נציין כי
גם לאומית ציינה בפנינו כי חסרות מסגרות לטיפול בה תמכרות לחומרים (וידע בנושא), ובתוך כך
מסגרות ציבוריות לטיפול בהתמכרות לתרופות שנרשמו למטופל בשל נסיבות רפואיות, כמו גם מחסור
.באנשי מקצוע המתחמים בתחום ההתמכרויות71
יו"ר האגודה הישראלית לכאב העלה בפנינו כי אין
זמינות של מומחים להתמכרות לתרופות מרשם, ו
אף הוא
ציין כי יש מספר מסגרות ייעודיות מצומצמות
המעניקות טיפול נפרד ל אנשים שהתמכרו לתרופות מרשם על רקע
טיפול רפואי
(ולא סבלו מהתמכרות
)לסמים.
72
נאיר כי המסגרות הייעודיות
שציין המשרד הן במחוזות
ירושלים, תל-אביב, הדרום והמרכז ,
וכי הטיפול
הייעודי בחלקן הוא חדש .לא צ וינו כלל מסגרות ייעודיות
ב
מחוז חיפה ו
ב מחוז
הצפון .
באשר להרחבת מסגרות אלה, משרד הבריאות התייחס בתשובתו לשתי אפשרויות–
הרחבת השירות
:בקופות החולים וכן הרחבת השירות במסגרת המרפאות לטיפול תרופתי ממושך
לדברי המשרד בהתאם לתוצאות הפיילוט המתואר במרפאת מכבי ברמת
השרון, תישקל הקמת שירות
דומה בקופות חולים נוספות. בהקשר זה יש לציין כי ממכבי נמסר שעל-
,פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
התשנ"ד–
1994
תחום הטיפול בהתמכרויות הוא באחריות משרד הבריאות, וכי הקושי המשמעותי
בטיפול בתופעה זו הוא העדר משאבים שכן הקופות אינן מתוקצבות עבו ר טיפול זה. עוד ציינה הקופה כי
66
בתשובת הקופה צוין כי המרפאה עוסקת בטיפול בהתמכרות לתרופות אופיאטיות שניתנו במרשם ועדיין ניתנות לשם
מתן
.מענה למטופלים
67
,שלהבת כהן צדקה, סגנית מנהל המחלקה לקשרי ממשל במכבי שירותי בריאות, מכתב1 ו-
15
במרס2017
.
68
,חגי ברוש,ראש אגף טיפול ושיקום ברשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול
,דוא"ל27
בפברואר2017
.
69
שלהבת כהן צדקה, סגנית מנהל המחלקה לקשרי ממשל
,במכבי שירותי בריאות, מכתב15
במרס2017
.
70
,ד"ר פאולה רושקה ,דוא"ל ושיחת טלפון20
במרס2017
.
71
,ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה לבריאות הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי, לאומית שירותי בריאות, מכתב9
במרס2017
.
72
פרופ' אליעד דוידסון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב ומ ,נהל היחידה לשיכוך כאב בבית החולים "הדסה", שיחת טלפון16
במרס2017
.
עמוד
23
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
המרפאה הראשונה שנפתחה לא תוכל לתת מענה לאלפי מטופלים מכל רחבי הארץ, לכן חיוני לתת
.תקציב לפתיחת מרפאות נוספות ולהכשרת מומחים בתחום73
נציין כי בתשובת הרשות
הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול
במענה לפנייתנו נכתב כי במסגרת
פגישות שיז מה הרשות בין היתר בנושא תרופות המרשם בהשתתפות המחלקה לטיפול בהתמכרויות
במשרד הבריאות סוכם עם נציגי הנהלת כללית שבשלושה בתי חולים כלליים בבעלותה ייפתחו מרפאות
לגמילה מתרופות מרשם ("סורוקה" בבאר שבע, "מאיר" בכפר סבא ו"כרמל" בחיפה) ומשרד הב ריאות
יממן את
התרופ
ה המשמשת כחלק
.מהטיפול74
בתשובת הכללית במענה לפנייתנו נכתב כי בתקופה
האחרונה החל ניסיון לבנות תכנית בתחום ההתמכרויות לתרופות עם הרשות הלאומית למאבק בסמים
,ובאלכוהול, נוסף על טיפול נקודתי במקרים שהדבר נדרש75
אך לא פורט מה ו ניסיון זה וכן לא נמסר
מידע על ההסכמו.ת בדבר פתיחת מרפאות בשלושה בתי חולים של הכללית, כפי שהציגה בפנינו הרשות76
כאמור, משרד הבריאות מפעיל כמה סוגי מסגרות לגמילה גופנית (אשפוזיות). לפי דוח המחלקה לטיפול
בהתמכרויות, בשנת2015
ב-8
מרכזים היו2,309
מטופלים שהיו בהליך של גמילה מחומרים פסיכו-
אקטיביי
ם שונים. בשנה זו סיימו את הליך הגמילה
1,527
.מטופלים המשרד לא הציג נתונים על שיעור
הסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם מתוך מטופלים אלו . נציין כי לגבי6
מרכזים הוצגו בדוח חומרים
שמטופלים סבלו מהתמכרות אליהם. בין היתר צוין רטלין לגבי32
מטופלים, בנזודיאזפינים לגב י155
מטופלים, ו-
519
.לאופיאטים, אם כי לא הייתה הבחנה בקטגוריה זו בין סמים לתרופות מרשם77
משרד הבריאות מסר עוד כי יש אפשרות להרחיב את השירות במרפאת "צור אביב" וכן למרפאות
,נוספות לטיפול תרופתי ממושך, בתלות במתן תקציב לנושא78
אך המשרד לא ציין בתשובתו מהו
התק .ציב הנדרש לשם כך והאם הוא פעל או פועל להקצאתו
5.
סוגיות באיסוף נתונים על התמכרות לתרופות מרשם, שימושים שונים בהן
ובהתמודדות עם התופעה
כאמור, האחריות למתן שירותי בריאות הנפש
מצויה בידי
,קופות החולים
והאחריות ל שירותי בריאות
הנפש לגמילה –
בידי.משרד הבריאות פי צול זה יוצר מצב שבו אם מטופל מתמכר לתרופת מרשם שרשם
לו רופא מטפל בקופה, המענה הטיפולי יינתן לו מחוץ לקופה, באמצעות משרד הבריאות. נוסף על הקושי
שהדבר יוצר לגבי המבוטח, במצב זה המשרד תלוי בקופות החולים כדי לזהות את הבעיה ולהפנות
,למסגרות שבאחריותו את המטופל והקופות תלויות במשרד כדי לקבל טיפול עבור מבוטחיהן. השיתוף
במידע בין משרד הבריאות וקופות החולים עשוי להיות חשוב גם כדי שהקופות יוכלו לזהות פוטנציאל
להתמכרות לתרופות, ואף למנוע מצב של שימוש בתרופות הנוגדות אחת את השנייה. בכלל זה, עולה
73
,שלהבת כהן צדקה, סגנית מנהל המחלקה לקשרי ממשל במכבי שירותי בריאות, מכתב1
במרס2017
.
74
,חגי ברוש,ראש אגף טיפול ושיקום ברשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול
,דוא"ל27
בפברואר2017
.
75
"ד ,ר יאיר בירנבאום, רופא ראשי בשירותי בריאות כללית, מכתב22
בפברואר2017
.
76
,ד"ר יאיר בירנבאום, דוא"ל28
בפברואר2017
.
77
ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ,ד"ר אנטולי מרגוליס, סגן מנהלת המחלקה ומפקח ארצי ,
'גב
,קרן גולדמן, מרכזת בכירה אלכוהול וה
תנהגות ממכרת ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד
הבריאות
לשנת2015
', לא צוין מועד הפרסום, עמ1 ,5
.
78
מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שיר ,ותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות ,מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
עמוד
24
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
השאלה: האם הקופות יודעו ת על אדם שהיה מטופל או מטופל כיום במסגרת משרד הבריאות בתחליף
?סם
בסעיף זה נציג סוגיות שעלו מאיסוף הנתונים במסגרת כתיבת המסמך, וכן סוגיות שהציגו בפנינו גורמים
ש ונים, ובהם קופות החולים ומשרד הבריאות, נוסף על המחסור באפשרויות ציבוריות לטיפול
בהתמכרות לתרופות
.מרשם, שהוצג לעיל
קביעת קריטריונים לעמידה על היקף השימוש ועל ההתמכרות לתרופות מרשם
,בהעדר מסד נתונים ארצי על התמכרות לתרופות מרשם וסוגי השימוש בהם ובהינתן
ש לפי
המחלקה
לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, יש צורך במסד נתונים ארצי כדי להחליט על צעדים אופרטיביי ם
בתחום –
.יש צורך בקביעת קריטריונים לאיסוף נתונים אלו בעבודתנו על מסמך זה נתקלנו כאמור
בכמה קשיים באיסוף הנתונים, ובין היתר בשל
העדר פרמטרים ברורים ואחידים לאיסוף המידע
על
שימוש לא-
רפואי בתרופות מרשם, בשל
אי-
הבחנה קלינית בין התמכרות לסמים לבין התמכרות
לתר
ופות מרשם וכן בשל האפשרות ש
גורמי רפואה שונים עשויים לבנות ממדים שונים לאפיון התופעה .
,בקושי זה נתקלנו למשל בבואנו לבקש נתונים מקופות החולים: בהעדר קריטריונים מוגדרים לאיסוף
,ביקשנו מהקופות להגדיר זאת. כאמור
השונות בין הקריטריונים שבהם בחרו קופות החולים משק פת
קושי ואת הצורך בקביעת קריטריונים, ואף ממחישה את ה אפשרות כי גורמי רפואה שונים עשויים
להשתמש ב
ממדים שונים לאפיון התופעה . מתהליך איסוף המידע לצורך כתיבת מסמך זה ניתן לזהות
כמה סוגי קריטריון אפשריים והיבטים שיש לתת עליהם את הדעת בתהליך קביעת הקריטריונים, נו שא
.שחלק מהקופות התייחסו אליו79
,האחד
זיהוי חומרים פעילים ותרופות בעלי פוטנציאל להתמכרות . כאמור, בבואנו לאסוף נתונים על
שימוש
הורכבה רשימה שקיבלנו ממשרד הבריאות של
חומרים פעילים מסוימים
בעלי פוטנציאל
להתמכרות . שתי קופות במענה לפנייתנו הגדירו אף הן מלכתחילה קבוצה רחבה לבדיקה (כללית) או
.)רשימה ארוכה של תרופות (לאומית80
נציין כי יו"ר האגודה הישראלית לכאב
העלה בפנינו כי גוף
)מקצועי המורכב מאנשי מקצוע רלוונטיים (כגון רופא כאב, פסיכיאטר, מומחה להתמכרויות ורוקח
יכול לבנות
רשימה של חומרים פעילים או תרופות בעלי פוטנצ
יאל להתמכרות,
וזו יכולה לשמש בריכוז
מידע בנושא על מטופלים באמצעות מערכת שתשמש אנשי מקצוע רלוונטיים, ובכלל זה רופאים מטפלים
בבתי חולים יוכלו לקבל מידע מידי על המטופל (לניטור מידע באמצעות מערכות ממוחשבות ראו
בהמשך), כמו גם
בסיס לאיסוף נתונים.
81
בשימוש ברשימה מובחנת יש לתת את הדעת לכלים אפשריים
לזיהוי חריגות לגבי חומרים שלא מצויים ברשימה . בהקשר זה נציין כי קופה אחת (מאוחדת) לא
התמקדה במענה לפנייתנו בתרופות מסוימות, אלא שלפה את הנתונים על בסיס קריטריונים אחרים
79
,ד"ר שי מושל, רוקח קליני, חטיבת הרפואה, מאוחדת, מכתב22
בפברואר2017
;
ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה לבריאות
,הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי, לאומית שירותי בריאות, מכתב9
במרס2017
.
80
לאומית ציינה ש היא
מעריכה שלגבי
שימוש לרעה, שימוש מעבר להמלצה הרפואית או שימוש שנובע מתלות יש לבדוק את
משפחת האופיואידים, הבנזודיאזפינים והממ
ריצים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז.
ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה
לבריאות הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי, לאומית שירותי בר ,יאות, מכתב9
במרס2017
.
81
,פרופ' אליעד דוידסון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב ומנהל היחידה לשיכוך כאב בבית החולים "הדסה", שיחות טלפון16
ו-
20
במרס2017
.
עמוד
25
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
.(אבחנה ורכישה), ובדקה לאחר מכן באילו תרופות מדובר ע וד העלתה קופה זו שאלה לגבי תרופות שלא
מתייחסים אליהן כ"קלאסיות" להתמכרות, אך לשימוש מופרז בהן יש השלכות רפואיות.
82
,השני
אבחנה:
כאמור, העדר הבחנה בהגדרות הקליניות בין התמכרות לסמים לבין התמכרות לתרופות
,יוצר קושי באיסוף הנתונים. נוסף על כך
מתשובות הקופות ע
ולה כי יש שוני בסיווגים שבה
ם
הקופות
משתמשות (הכללית ולאומית ציינו שהן משתמשות בסיווג ה-
ICD-9
, מאוחדת ציינה שהיא משתמשת
בקודים פנימיים ומכבי לא ציינה זאת). יתר על כן, מהתשובות עולה כי רישום האבחנות תלוי ברופא
המטפל, וכי ייתכן שלא כל הרופאים רושמים אותן כנדר :ש. ומכאן גם עולות השאלות על סמך מה
ביסס הרופא את אבחנתו ,
האם האבחון עונה על הפרמטרים
הפסיכיאטריים המקובלים לאבחון ,
באילו קטגוריות אבחנה רלוונטיות יש להשתמש וכיצד ניתן להבחין בסיווג בין תרופות לסמים?
בהקשר זה נציין כי מנייר עמדה לטיפול באופיואידים בכאב כרו ני ממקור לא סרטני מטעם ההסתדרות
הרפואית בישראל עולה כי יש צורך ליצור שפה משותפת בין רופאים,
וכי לעתים אין אבחנה נכונה או
.הבחנה בין תופעות של תלות פיזיולוגית, סבילות, התמכרות מדומה והתמכרות83
קריטריון נוסף
הוא
מדידת השימוש בתרופות המרשם. ש לוש קופות השתמשו
בשליפת נתוניהם
בנתוני
רכישה בפועל
ולא על נתוני
מרשמים שהונפקו
)(הרביעית לא התייחסה לנושא .ע ם זאת מהשונות
בקריטריון זה עולה השאלה?כיצד להגדיר שימוש חריג, והאם זה משתנה מחומר פעיל למשנהו
כמו
כן, יש לתת את הדעת ל
שאלה :האם לגבי חומרים פעילים מסוימים דפוסי הטי
פול והמינונים
שונים
בין קבוצות גיל או לפי מקור הכאב ,)(למשל, חולים סופניים
בשימת לב
לשוני בין צרכים בטיפול אקוטי
לבין צרכים ב?טיפול כרוני
היבט נוסף שיש לתת עליו את הדעת הוא
מקור הנתונים ,. כאמור המקור לנתונים המוצגים במסמך זה
הוא נתוני קופות החולים, ובאשר ל רכישת החומרים הפעילים–
רכישתם בבתי
מרקחת בקהילה
שבבעלות הקופות או בהסכם עמן ,. גם אם מדובר בחלק ניכר של התופעה, אין זו תמונה מלאה
למשל,
היא לא כוללת
רכישות בבתי מרקחת פרטיים שאינם בהסדר עם קופות החולים,
ואינה כוללת מידע על
מתן תרופות אלה בבתי-החולים;
ולכן
יש לבחון כיצד ניתן לאסוף מידע גם ממקורות נוספים,. כמו כן
ניתן לבחון אפשרות לשיתוף מידע או הצלבתו בין המקורות השונים לשם מניעת אפשרות של קבלת
מרשמים לאותו חומר פעיל, כמו גם
רכישה חריגה, מיותר מגורם אחד בו-זמנית.
סוגיית קביעת הקריטריונים רלוונטית לא רק לאי
סוף נתונים על התמכרות, אלא גם על שימוש מזיק ו על
.שימוש לרעה בתרופות
ניטור שימוש
מזיק, שימוש לרעה
והתמכרות באמצעות מערכות
ממוחשבות
בדיון קודם של הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול עלתה בין היתר סוגיית
מערכת ממוחשבת מרכזית
לפיקוח על הנפקת ת
רופות מרשם המכילות חומרים ממכרים ומסוכנים
לפי
פקודת הסמים . לפי הדיון, התכנית להקימה עלתה בעבר, ככל הנראה במחצית הראשונה של העשור
הקודם, ו
אי-הקמתה יוצרת קשיים בקרב
אנשי מקצוע, בין היתר בזיהוי שימוש מזיק ושימוש לרעה
82
,ד"ר שי מושל, רוקח קליני, חטיבת הרפואה, מאוחדת, מכתב22
בפברואר2017
.
83
נייר עמדה לטיפול באופיואידים בכא ,ב כרוני ממקור לא סרטני
ההסתדרות הרפואית בישראל,
,האגודה הישראלית לכאב
,איגוד הפסיכיאטריה בישראלILSAM
, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית, לא צוין
'תאריך, עמ5.
עמוד
26
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
.בתרופות84
בתשובת משרד הבריאות נכתב כי המשר ד פועל להקמת "מאגר מרשמים לסמים" שיכלול
את כל המרשמים שנופקו בבתי המרקחת בישראל, אך לא נמסר מתי הדבר צפוי. לפי התשובה, הדבר
יאפשר הצגת נתונים ארציים ובדיקת חריגות, כגון במינון, כמו
יו.ת ומשכי טיפול
עוד כתב המשרד כי
הוא
פועל לתיקון פקודת הסמים המסוכנים ותקנו תיה כדי לאפשר מרשמים אלקטרוניים להחלפת
מרשמים ידניים., בין היתר כדי להקטין את האפשרות לזיוף מרשמים85
נציין כי בתשובת הרשות
הלאומית למאבק בסמים ובאלכוהול נכתב כי הרשות מקדמת הקמת מערכת שכזאת בשיתוף אגף
הרוקחות במשרד הבריאות ונציגי ארגון הרוקחים, וכי הנושא מצ וי בהמתנה להחלטת מנכ"ל המשרד
.במסגרת הליך פנימי של המשרד הקובע סדרי עדיפויות לקידום נושאים86
שתי קופות, מאוחדת ולאומית, ציינו בפנינו כי אם יש זיהוי של שימוש לרעה במרשמים לתרופות או
דפוסים מעוררי חשד (כגון "נדידה" בין רופאים ובתי מרקחת), הקופה מגבילה את המט ופל לרופא
מסוים לקבלת מרשמים ולבית מרקחת מסוים לרכישת התרופות.
87
אין בידנו מידע לגבי אפשרות זו
בשתי הקופות הנוספות. כמו כן לאומית ציינה כי בקופה פועלת מערכת אשר מציינת בפני הרופא בעת
הפקת מרשם לתרופה אם הרישום במינון גבוה מהמקובל (לא צוין כיצד הדבר נקבע), ו מערכת זו
מתריעה אף לרוקח בניפוק התרופה (לא נכתב באילו סוגי תרופות מדובר, אך צוין כי בעבר הועברו
,לידיעת הרופאים המטפלים מקרים שבהם יש רישום גבוה של בנזודיאזפינים). נוסף על כך מאוחדת
ציינה כי כלי נוסף שעשוי לסייע בנושא הוא הגבלות שיקבע הרגולטור לאפשרות של ר
ישום חריג.
נציין כי מדינות בארצות הברית עושות שימוש בתכניות ניטור ומעקב אחר תרופות מרשם
(
prescription drug monitoring programs
-
PDMDs
)
:
מאגרי מידע אלקטרוניים הפועלים לשם
מעקב אחר רישום ומתן של תרופות מרשם מפוקחות למטופלים.
מאגרים אלו תוכננו לנטר מידע על
חש ד לשימוש מזיק או הסטה שלו (למשל, ניתוב תרופות לשימוש לא חוקי), ויכולים לתת לרושם או
.לרוקח מידע על היסטוריית תרופות המרשם של המטופל ולזהות מטופלים בסיכון גבוה88
לאור המצב הנתון בישראל שבו טרם הוקמה מערכת ארצית מרכזית לניטור המידע, עולה השאלה :
האם
ניתן לשכלל
את ניטור המידע באמצעות המערכות הקיימות של כל קופה הן לשם זיהוי בזמן אמת של
?חריגות ברמת המטופל והן לאיסוף נתונים ברמה הארצית, תוך קביעת פרמטרים אחידים לכך
קונפליקט בקרב רופאים והתמודדות עם המטופל ומצבו
שלוש קופות העלו בפנינו היבטים בקונפליקט שמצויים בו רופאים
(מאוחדת, לאומית ומכבי). להלן
איחוד של היבטים אלו, אלו לא רלוונטיים בהכרח לכל אחת מהקופות: בעת מצב של התמכרות נוצר
.מצב שבו יש קונפליקט אצל הרופא משום שהוא מתבקש לספק מרשם לתרופה שמזינה את ההתמכרות
במקרים מסוימים
מטופלים עם התמכרות לתרופות מרשם מפעי לים על רופאים לחץ כדי שירשמו
עבורם תרופות,
ואף מביא לעתים לתקריות של אלימות מילולית ואיומים כלפי
הצוות המטפל. לפי
אחת
84
ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, פרוטוק 'ול מס18
,
שימוש לרעה בתרופות מרשם
ומניעת זליגתן וזליגת סמים מסוכנים ,
30
בנובמבר2015
.
85
,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות ,מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
86
,חגי ברוש,ראש אגף טיפול ושיקום ברשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול
,דוא"ל27
בפברואר2017
.
87
,ד"ר שי מושל, רוקח קליני, חטיבת הרפואה, מאוחדת, מכתב22
בפברואר2017
;
ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה לבריאות
הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי, לאומית שירות ,י בריאות, מכתב9
במרס2017
.
88 CDC, Injury Prevention & Control: Opioid Overdose, Prescription Drug Monitoring Programs (PDMPs),
last updated: March 23, 2016, Accessed: March 2, 2017.
עמוד
27
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
הקופות, עולה כי מדובר במשככי כאבים נרקוטיים, בתרופות נוגדות חרדה והפרעות שינה, שבהן מוכרת
תופעת הסבילות והתלות בשימוש ממושך, כמו גם פוטנצי.אל התמכרות גבוה יחסית לתרופות אחרות
קופה אחרת העלתה
כי קיום שוק לא-חוקי לחלק מה
כת שירים (הוזכרו אופיאטים) מביא לניסיונות
להשיג את התכשירים מגורמי רפואה שלא לטיפול במטופל.
יו"ר האגודה הישראלית לכאב העלה בפנינו כי בשל עומס העבודה המוטל על רופאים בקהילה לעית ים
הם מתקשים לעקוב אחר מטופלים בכאב שכן הם נדרשים להקדיש זמן קצר לכל מטופל, בעוד הטיפול
בחולי כאב דורש זמן להבנת המצב ולהעברת מסרים. כמו כן לעתים רופאים אלו מתקשים להתמודד עם
מטופלים המגלים סימני התמכרות או דורשים להעלות את המינונים, ומפנים את המטופלים למו מחי
כאב. לאלו, לפי הדברים, יש כלים להפחית במבוקר את המינונים בקרב אנשים שגילו סימני תלות
ולמצוא תחליפים, אך לא לטיפול בהתמכרות . כאמור, לגבי טיפול הועלה כי אין זמינות של מומחים
להתמכרות לתרופות מרשם, ובכלל זה קיימות מרפאות ספורות.
89
סוגיה נוספת שהעלה יו"ר ה אגודה הוא
קשיים בקשר בין רופאי הכאב בבתי החולים לרופאים בקהילה .
לפי הדברים, רופאי הכאב פעמים רבות נותנים ייעוץ, מתווים את הטיפול ועורכים מעקב אחר המטופל
אחת לתקופה, אך את הטיפול התרופתי והמעקב השוטף אחריו עושה הרופא בקהילה. לדבריו, העדרו
של ערוץ פורמלי לתק שורת בין רופא הכאב לרופא בקהילה מקשה על הטיפול, במיוחד בחולים מורכבים
.שמכתב סיכום פגישת הייעוץ שלהם במרפאת כאב לא משקף את כל הדרוש90
הסברה והעלאה למודעות בקרב מטפלים ומטופלים והכשרת מטפלים
משרד הבריאות ציין כי משום שהתרופות ניתנות על ידי רופאים הוא פוע ל להעלאת המודעות בקרב
אנשי מקצוע. בכלל זה הוקם בשנת2011
פורום כאב, פורום רב-
מקצועי הכולל מומחים בתחום
ההתמכרויות, בריאות הנפש, רפואת כאב ונציג מטופלים כדי לתכנן מערך הסברה והעלאה למודעות
והעברת ידע בין תחום ההתמכרויות לתחום הכאב. נכתב כי בתור צעד ראשוני נ ערכו שני ימי עיון
במסגרת החברה הישראלית לרפואה וטיפול בהתמכרויות (אלסם), אך לא צוין מת ,י הם נערכו. כמו כן
ציין המשרד כי פורסם נייר עמדה לטיפול בכאב כרוני באמצעות אופיואידים מטעם ההסתדרות
הרפואית בישראל. עוד צוין כי
מתוכנן פיתוח של לומדה ממוחשבת לרופאים בנו שא טיפול בכאב
והתמכרות.
91
כמו כן, לפי התשובה, בשנת2016
המשרד קיים בשיתוף עם גורמים נוספים הכשרה של40
שעות
אקדמיות לרופאים בנושא טיפול בכאב ובהתמכרויות לכ-
30
,רופאים מתחומים שונים, כגון כאב
הרדמה, משפחה, נוירולוגיה, פסיכיאטריה ואור
ת
ופדיה. מטרתה הייתה העלא ,ת מודעות לתופעה
.מציאת דרכים לטיפול מושכל, תוך זיהוי מוקדם של התמכרות והפניה לשירותים הקיימים92
89
פרופ' אליעד דו
ידסון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב
,ומנהל היחידה לשיכוך כאב בבית החולים "הדסה", שיחות טלפון16
ו-
20
במרס2017
.
90
,פרופ' אליעד דוידסון, שיחת טלפון16
במרס2017
.
91
,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות ,מכתב6
במרס2017, התקבל בדוא"ל ב-9 במ רס2017
.
להרחבה על הכשרת אנשי מקצוע בתחום ההתמכרויות
,ראו נטע משה הכשרת בעלי מקצועות הבריאות והרווחה בתחום
ההתמכרויות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת6
במרס2016
.
92
,מירי כהן, מכתב6
במרס7
201, התקבל בדוא"ל ב-9
במרס2017
.
עמוד
28
מתוך
28
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
נציין כי לאומית העלתה בפנינו כי יש צורך בהעברת ידע מושכל ברמה הלאומית (למשל באתר משרד
הבריאות) לגבי התמכרות לתרופות וסימנים ראשונים לה ודרכים לטיפול ולמניעה. ל א צוין אם אנשי
.מקצוע זקוקים למידע זה93
93
,ד"ר ארי לאודן, מנהל המחלקה לבריאות הנפש ומגר' טל רווה, רוקח ראשי, לאומית שירותי בריאות, מכתב9
במרס2017
.