חומר רקע

1 לא ערוכים למשבר תרופות מרשם אופיואידיות: תמונת המצב בישראל ) ושירי מרמלשטייןPhD( כתיבה: ד"ר נועה כהן תחקיר: ד"ר נועה כהן, שירי מרמלשטיין, הדס זיו, מור אפרת ואליסה חאג' יחיא ייעוץ ועריכה: הדס זיו ומור אפרת עריכה לשונית: רעות כ"ץ עיצוב: דוד מוסקוביץ / דוד ויוסף תקשורת חזותית Pexels/ Kevin Bidwell :צילום תודה מיוחדת שמורה לעובדות ועובדים בקהילה הרפואית ששיתפו אותנו בחוויותיהם וחלקו עמנו מהידע שלהם בתחום, ולכל מי שקראו והעירו על המסמך. 2023 ינואר "כבוד השופט ד' מינץ: רצינו לשאול, כתוב 'עלול לגרום לתלות'. האם זה עלול לגרום לתלות או שזה גורם לתלות? עו"ד קולודני: אתייעץ עם המומחית להתמכרויות שנוכחת באולם. ד"ר רושקה, מנהלת המחלקה להתמכרויות משרד הבריאות: מה שאני חייבת לומר שתלות פיזית תהיה בטוח... כבוד השופטת ר' רונן: ותלות פיזית זה לא עלול לגרום, זה גורם. ד"ר רושקה: גורם בטוח." .2.8.2022 ,מתוך דיון בבג"ץ 3 תוכן העניינים תקציר מבוא, או בעצם: מה אתה רושם לי דוקטור? רקע א. משבר האופיואידים בפרספקטיבה גלובלית ב. תרופות מרשם אופיואידיות בישראל פרק ראשון: היקף ומגמות במתן מרשמים ובשימוש באופיואידים פרק שני: תלות יתר ותופעות נוספות הנלוות לשימוש באופיואידים פרק שלישי: תמותה פרק רביעי: ניטור, רגולציה ואסטרטגיות לשיפור איכות הטיפול בכאב א. מסמכי הנחיות וסטנדרטים רפואיים ב. מניעה וטיפול בתלות יתר באופיואידים סיכום ביבליוגרפיה נספחים מגרמניה ומארה”בTool Boxes-נספח א': מסמכי הנחיות ו טיפול בכאב ומניעת התמכרויות - נספח ב’: דו”חות הבקרה של משרד הבריאות 4 .בעשור האחרון חלה עלייה דרמטית ברישום של תרופות אופיואידיות לשיכוך כאב בישראל כמו במדינות רבות, ובראשן ארה"ב, העלייה ברישום הביאה עמה גם עלייה בנזקי השימוש אך בישראל המצב לא הוביל לשינויים מהותיים במדיניות הרישום והמעקב. בינתיים - בתרופות מתרבים נפגעי ונפגעות השימוש בתרופות, כמו גם הנתונים המצביעים על נזק בריאותי רחב היקף. מדו"חות רשמיים ניכר כי משרד הבריאות מודע לצורך הדחוף בשינוי המדיניות בנושא, אך בשטח השינוי מבושש להגיע, על רקע הטענה החוזרת כי אין מספיק נתונים המעידים על חומרת המצב. דו"ח זה נכתב אפוא על מנת לאגד את המידע הקיים בנוגע למגמות רישום ושימוש במשככי כאבים אופיואידים בישראל. ממצאי הדו"ח מצביעים על עלייה משמעותית בזמינות ובשימוש בפרט בקרב מטופלים - ובעיקר בתרופות חזקות כמו פנטניל ואוקסיקודון- בתרופות אלו ומטופלות הסובלות מכאב כרוני ממקור שאינו סרטני. ממצאים נוספים מעידים על התרחבות תופעות של תלות, התמכרות וצריכה של מנות יתר ברחבי הארץ, אשר נובעות מרישום עודף של אופיואידים ומהיעדר מעקב ובקרה מספקים, לצד פערים בידע ובהתנהלות בקרב הקהילה הרפואית. על פי הנתונים שאספנו, סביר להניח שאלפי אנשים ונשים בישראל מטופלים כיום בתרופות לעיתים תוך גרימת נזק משמעותי - אופיואידיות לתקופה ממושכת וללא מעקב מספק וזאת בניגוד להנחיות בינלאומיות. מתוך סקירת מגמות במדיניות הרישום של - לבריאותם תרופות אלו, נראה כי ניתן לשנות את המסלול ולבלום את הפגיעה המהותית בבריאות הציבור. לשם כך נדרש תחילה להכיר בבעיה, לקדם קמפיין ציבורי להעלאת המודעות ולעידוד השיח בנושא, ולהטמיע במערכת הבריאות הנחיות והכשרות מקצועיות לרישום מושכל ולניהול נכון יתר; כל זאת, לצד פיתוח אלטרנטיבות יעילות ובריאות לטיפול בכאב.-של מצבי תלות 5 תקציר הוקמה במשרד הבריאות ועדה מיוחדת להסדרת השימוש בתרופות מרשם 2018 בשנת אופיואידיות לטיפול בכאב (להלן, "אופיואידים"). הוועדה קמה בעקבות עלייה משמעותית בשימוש בתרופות אלו בישראל, לצד הצטברות עדויות על הנזק שנגרם בעקבותיו. עלייה זו בשימוש מיוחסת בעיקר להרחבת הרישום של אופיואידים למטופלות ומטופלים עם אבחנה ) שעבורם chronic non-cancer pain( של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני, להלן הונגש טיפול זה לראשונה בעשורים האחרונים בהמלצת ארגוני בריאות בינלאומיים. בשנים האחרונות, המלצות אלו עברו שינוי יסודי ברחבי העולם לנוכח התרעות חוזרות ונשנות מפני פרקטיקות רישום ומעקב לא נאותות, ועל רקע הצטברות הנתונים לגבי הסכנות נזקים בריאותיים חמורים 1,הטמונות בשימוש ממושך באופיואידים, לרבות פיתוח תלות יתר ואף מוות. דו"חות ממשלתיים ומאמרים מקצועיים עדכניים מצביעים על עלייה בנזקי ובפרט תלות יתר, הגעה לחדרי מיון ופנייה למרכזי גמילה. - השימוש באופיואידים בישראל ממצאים אלו מעוררים דאגה על רקע מגפת האופיואידים המשתוללת בצפון אמריקה, אשר גבתה קורבנות רבים וחוללה סערה ציבורית בעלת השלכות דרמטיות על מדיניות השימוש בתרופות אופיואידיות. עם זאת, הוועדה המיוחדת שהקים משרד הבריאות לבחינת השימוש באופיואידים עדיין לא פרסמה את מסקנותיה, ולא נעשו צעדים משמעותיים להגבלת הרישום ולהסדרת המעקב אחר הטיפול בתרופות אלו. במערכת הבריאות נשמעת פעמים רבות הטענה כי הנתונים הקיימים אינם מספיקים כדי להעיד על היקף התופעה בארץ. אך כאן קיים מלכוד: איסוף מידע מהימן דורש שינוי מערכתי, הכולל הקמת מערכת בקרה מרכזית למעקב אחר רישום והנפקת תרופות אופיואידיות בקופות החולים, בבתי המרקחת ובבתי החולים, וכן קבלת מידע משלים על היקפי הנזק ממרכזי גמילה ומהמכון הפתולוגי; אלא שעל מנת לקדם מהלך כזה, אותם גופים דורשים מידע מהימן ועדכני על היקף התופעה. כך, ההימנעות מאיסוף נתונים גוררת הימנעות בדומה להגדרות משרד הבריאות, המונח "תלות יתר" ישמש כאן לסירוגין במקום המונח "התמכרות", על מנת לתאר תלות נפשית ופיזית1 ) בתרופות מרשםmisuse( "המלווה בשינויים התנהגותיים, שעלולה להתפתח כתוצאה משימוש באופיואידים לאורך זמן. “שימוש מזיק יוגדר כשימוש שלא לפי הנחיות הרופאה ו/או שלא לצרכים רפואיים. 6 מצב שאינו מאפשר את גיוס הציבור, הקהילה הרפואית והרגולטור- מפעולה וחוזר חלילה לבלימת המשבר הבריאותי. על רקע זה, ומתוך מטרה לשבור את מעגל הקסמים, בחרנו להציג בדו"ח שלפניכן.ם את כלל המידע שבידינו, בהסתמך על מחקרים, נתונים רשמיים על הנזק הנגרם בשל מדיניות - כמו גם עדויות מהקהילה הרפואית- ופרסומים בתקשורת (או אי מדיניות) הרישום של תרופות אופיואידיות בישראל. עיקרי הממצאים עלייה חדה ברישום תרופות אופיואידיות ובשימוש בהן בעשור האחרון. העלייה בצריכת ). עפ"י נתוני קופת OECD, 2019( אופיואידים בישראל היא מן המהירות בעולם המערבי חולים כללית, העלייה חדה אף יותר כשבוחנים את נתוני הצריכה של האופיואידים החזקים ). Miron et al., 2021( וללא גידול סרטני65-דוגמת פנטניל, ובקרב קבוצת גיל מתחת ל מנתוני משרד הבריאות עולה כי בכל רחבי הארץ ישנם עשרות אלפי א.נשים המטופלות באופיואידים מעל לחצי שנה, וכי הרוב המכריע של המקרים הוא על רקע כאב שאינו ממקור מקרים שעבורם שימוש ארוך טווח הוכח כממכר אך לא יעיל (ראו נספח א'). נתונים - סרטני אלו מראים גם כי חידוש המרשמים וניטור המטופלים הנוטלים אופיואידים אינו מתנהל לפי ההנחיות הקיימות; בשל המחסור במרפאות, ברופאות ורופאי כאב, ובמערכת בקרה ובפרט - אוטומטית ומקיפה, רק מיעוט מהמטופלים והמטופלות באופיואידים לאורך זמן מופנים לאחר חצי שנה למעקב ולחידוש המרשם אצל רופאת כאב או - באזורי הפריפריה נוירולוגית. תלות יתר והפרעת שימוש באופיואידים אינן תופעות שוליים. המידע הקיים בנוגע לזמינות ולהיקף השימוש באופיואידים הוא מועט, ואילו הנתונים על היקף המטופלות.ים חלקיים - במרשם ושלא במרשם- הנמצאות על רצף התלות במשככי כאבים אופיואידים עוד יותר. במחקר שנערך בשתיים ממרפאות הכאב הגדולות בישראל נמצא כי כשליש מכלל החולות והחולים שנטלו אופיואידים מעל לחצי שנה, וכמעט מחצית מהמטופלים Feingold et al., 2017;( המתמודדים בנוסף עם דיכאון וחרדה פיתחו תלות יתר באופיואידים חלה עלייה משמעותית במספר החולות.ים 2013-2019 ). ממצאים נוספים מראים כי בין2018 ), וכן במספר האשפוזיםMiron et al., 2022( המוגדרים כבעלי הפרעת שימוש באופיואידים ). במקביל, בסקר שנערך 2020 ,בעקבות שימוש לא בטיחותי בתרופות אלו (רושקה ועמיתים , למעלה ממחצית מהמטופלות דיווחו כי לא קיבלו הסבר מקיף על הסיכונים הכרוכים 2015-ב ).2017 ,בנטילת אופיואידים (גיאוקרטוגרפיה נתוני התמותה כתוצאה משימוש באופיואידים אינם משקפים את התמונה המלאה. מסקירת הספרות המחקרית והדו"חות הממשלתיים עולה כי נתוני התמותה כתוצאה מצריכת משככי כאבים בישראל נמוכים מהצפוי לנוכח העלייה החדה בצריכת אופיואידים. גם במשרד הבריאות סבורים כי הנתונים הזמינים כיום אינם משקפים את המצב בפועל. מפאת רגישות חברתית - זאת, בשל השיטה הנהוגה בישראל בקביעת גורם המוות, אשר אינה מחייבת בדיקת - ודתית, וכן היעדר מודעות לנושא בקרב א.נשי מקצוע והציבור הרחב 7 ). חשוב לציין גם כי בדיקה לאיתור פנטניל בדם2020 ,שימוש בסמים (רושקה ועמיתים אינה נכללת כיום בפאנל הבדיקות השגרתי לסמים בחדרי המיון, וכי אין מעקב ארצי אחר אנטגוניסט המשמש לטיפול במקרי חירום של מנת יתר של אופיואידים. - השימוש בנלוקסון הצורך ברגולציה ובמערכת בקרה ופיקוח מרכזית. באופן רשמי משרד הבריאות מכיר בסכנות הטמונות בשימוש באופיואידים, כפי שעולה מפרסומי המשרד האחרונים (דולב, ד"ר פאולה רושקה, 2022 א), מוועדות ומכנסים שונים. באוגוסט2022 ,א; משרד הבריאות2022 מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, העידה במסגרת דיון בעתירה שהוגשה על ידי רופאים לזכויות אדם ועמותת "לאלתר" כי אופיואידים גורמים לתלות פיזית הוקמה הוועדה של משרד הבריאות לבחינת "שימוש יתר 2018-לכלל המטופלים. כבר ב בתרופות מרשם לאופיואידים", ונושא הטיפול בכאב ומניעת התמכרות לתרופות מרשם הוכנס לדו"חות הבקרה השנתיים שמפרסם המשרד, אשר משמשים אותו להערכת תפקודן של קופות החולים ולמעקב אחר יישום נהלים וסטנדרטים. יחד עם זאת, עמדת משרד הבריאות בנושא לא עקבית: הוועדה דחתה מספר פעמים את התכנסותה בגלל מגפת הקורונה, ולא פרסמה את מסקנותיה עד לרגע כתיבת שורות אלו; כמו כן, מערכת הבקרה , לא הוקמה לבסוף 2003-המרכזית לתרופות מרשם אופיואידיות, שהקמתה נידונה כבר ב בגלל בעיות תקציב וסוגיות הקשורות בפרטיות המטופלות. פרסום מסקנות הוועדה, אכיפת ההנחיות הקיימות, והקמתה של מערכת בקרה ופיקוח מרכזית הם צעדים חיוניים לתפקודם כך מעידות רופאות.ים ורוקחות.ים בקהילה שרואיינו עבור דו"ח זה.- של הצוותים בשטח פערי ידע, התנהלות לקויה וסטיגמות בקרב הקהילה הרפואית. בסקר רחב היקף שנערך לאחרונה בהובלת מומחים בכירים בבית החולים איכילוב ומהמרכז לבריאות הנפש אברבנאל נחשפו בקרב הקהילה הרפואית בישראל פערי ידע, ליקויים בהתנהלות, סטיגמות ודעות קדומות בנוגע לטיפול באופיואידים ותלות יתר (פלס, שרייבר, דליהו ובריל, ). ממצאי הסקר מצביעים על ידע חסר אצל כלל הרופאות והרופאים, ועל סטיגמות 2022 משמעותיות בקרב רופאות שרושמות אופיואידים. ציוני ההתנהלות של כלל הרופאים היו נמוכים אף הם, למעט אלו של מומחות ומומחים בכאב ושל רופאי משפחה. ממצאים אלו מצטרפים לעדויות הרופאות.ים אשר יוצגו להלן, על היעדר הכשרה בנושא כאב ובנושא שימוש באופיואידים במהלך לימודי הרפואה וההתמחות; וכן לנתוני דו"חות הבקרה של משרד הבריאות, המראים כי לצוותים הרפואיים ברחבי הארץ חסר מידע נגיש בנושא מניעת התמכרויות, טיפול אחזקתי ואפשרויות גמילה, וכי לא נערכות השתלמויות בנושא ואף לא הופצו נהלים מעודכנים (ראו נספח ב'). עדכון ההנחיות לרישום וטיפול באופיואידים נעשה ללא שקיפות וללא שיתוף הציבור והמטופלות.ים. בעקבות התפרצות משבר האופיואידים בארה"ב ובמוקדים נוספים, ארגון הבריאות העולמי עדכן בשנים האחרונות את המלצותיו לרישום אופיואידים לטיפול בכאב שאינו ממקור סרטני. מגמות דומות, של עדכון תכוף ושיפור של תהליכי הטמעת ההנחיות בנושא זה, קיימות במדינות רבות. תהליך כתיבת ההנחיות במדינות שונות דוגמת גרמניה, בריטניה וארה"ב מתבצע בשקיפות ובשיתוף הציבור, תוך התייחסות לניגודי עניינים פוטנציאליים של מחברי ההנחיות, הנובעים מקשרי עבודה עם חברות התרופות. לעומת , במסגרת נייר עמדה שפורסם על ידי המכון2016-זאת, בישראל ההנחיות עודכנו לאחרונה ב לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), מטעם מספר איגודי רופאים.ות וככל הידוע לנו, לא הוטמעו בפועל מאז. יתר על כן, פיתוח ההנחיות - בולטים בתחום וכתיבתן לא נעשו בשיתוף עם ציבור המטופלות.ים ועם נציגות ממקצועות הבריאות הנלווים, וכן לא נכללה התייחסות שקופה לניגודי עניינים אפשריים של מחברי.ות הדו"ח. מסקנות ויעדים להמשך  · ' של המאה הקודמת, גובר השיח בישראל ובעולם סביב זכות החולה 90-מאז שנות ה לקבל טיפול נגד כאב. תחילה הושם דגש על מדידה ואבחון של כאב ועל הרחבת תרופתיים; ואילו בעשור האחרון, -תחומיים, תרופתיים ולא-נגישותם של טיפולים רב סביב משבר האופיואידים, מוקד השיח עבר למניעת התמכרויות. אלא שלמרות העיסוק המתמשך בנושא, ממצאי דו"ח זה מעידים על פערי ידע וסטיגמות בקרב הקהילה הרפואית, רישום יתר, היעדר בקרה ופיקוח, ועל מגמות שימוש מזיקות בתרופות אופיואידיות בישראל. · קיים פער בין הדרישה הגוברת לטיפול יעיל ומבוסס מדעית בכאב כרוני לבין ההיצע הדל והנגישות הנמוכה של טיפולים בתחום זה. על מנת לאזן בין זכות החולה לטיפול בכאב לבין הגנה על בריאות הציבור, אנו קוראות לאיגודי רופאות ורופאים ולארגוני מטופלות.ים לפעול יחד למען שיפור איכות הטיפול, באמצעות ניסוח מסמכי הנחיות, פעילויות הסברה, פיתוח מנגנונים למניעת רישום יתר של אופיואידים ולזיהוי מוקדם והטמעת מנגנונים אלו במערכת, בהתאם לשינויים בתפיסת הטיפול - של תלות בהם בכאב כפי שהם משתקפים בספרות המחקר העדכנית. · מתוקף חובתה של הממשלה להגן על זכויות תושביה ותושבותיה, עליה לקדם את לצורך - תוך שימוש בכל הכלים הזמינים לה- המחקר בסוגיית התלות באופיואידים עדכון והתאמת המדיניות בנושא. עלינו, כתושבות ותושבי המדינה, וכחברות.ים בקהילה הרפואית, מוטלת האחריות לדרוש קבלת מידע מהימן וטיפול רפואי מבוסס מחקר, איכותי ויעיל; ולהניע את הגורמים הרלוונטיים לפעולה מהירה ואפקטיבית, תוך התחשבות בתנאים החברתיים והבריאותיים הייחודיים לישראל.  · בראש ובראשונה יש לחתור לפרסום מסקנות הוועדה הייעודית של משרד הבריאות ולהנגשת הידע הרלוונטי לציבור, לצד הטמעת כלים לאיסוף נתונים מהימנים ולפיתוח הנחיות מבוססות מחקר ועדכניות שישמשו את הקהילה הרפואית. 9 :מבוא, או בעצם מה אתה רושם לי דוקטור? ה ד ס ז י ו הדו"ח שתקראו להלן נכתב על ידי מתנדבות רופאים לזכויות אדם (רל"א), לאחר שבמספר מפגשים שבהם דיברתי על תופעת התלות באופיואידים בישראל עלה הצורך בנתונים עדכניים ככל האפשר על ממדיו של משבר זה. דו"ח זה הוא ניסיון ייחודי לענות על שאלות שהפנו אלינו חברותינו וחברינו מהקהילה הרפואית בנושא זה, ולכן אני רואה לנכון להקדים לדו"ח כמה מילים על התפיסה שהובילה אותנו ברל"א בהחלטה לעסוק בנושא. כל הקורא.ת דו"ח זה צריכה לשאול את עצמה, האם כשהיא מבקשת תרופה לכאב היא יודעת מה רושם.ת לה הרופא.ה? האם היא שמעה על מגפת האופיואידים, ויודעת להיזהר ממה שנרשם על ידי רופאים ורופאות? אחד מנפגעי המגפה הגדיר זאת כמטוס שנותנים לו להמריא מבלי שהטייס יודע להנחית אותו; ואילו אחד הרוקחים על רופאים שיודעים איך "להעלות" מטופל על אופיואידים אבל אין להם מושג איך "להוריד" אותו מהם. מצוקת -הרופאה אל מול חולה הסובל מכאב כרוני, יחד עם ההיצע המוגבל של טיפולים לא תרופתיים, דורשים מענה מערכתי כולל. נאמר מיד, הדו"ח עוסק בחולות וחולים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור סרטני; הם אלו שהיוו את קהל היעד של חברות התרופות המייצרות ומשווקות את האופיואידים ' המוקדמות של המאה הקודמת, להרחיב את ההתוויה 90-בניסיונותיהן, החל משנות ה מכאב אקוטי במצבים אונקולוגיים וסופניים - )לרישום של תרופות אלו (ואת הרווחים שלהן לכאב כרוני. היות שמדובר במגפה שאינה מכת טבע, אלא תוצר של חמדנותן של חברות התרופות ושל אוזלת ידו של הרגולטור בריסונן, חלק מהאחריות מוטל על כתפי המטופלות 10 להכיר; להיזהר; לבקש מידע על אלטרנטיבות טיפוליות ועל הסיכונים והתועלות של כל- אחת מהן. לאחר ששמענו מרופאים ורופאות על כך שפעמים רבות ציבור המטופלים הוא שדורש משככי כאבים חזקים, חשוב לנו להגיע אל ציבור זה, ולשאול: האם הפחתה זמנית של הכאב בחסות תרופות אופיואידיות חזקות שווה את הסיכון המוחשי לחלות במחלה או כפי שמגדירים זאת גורמי רפואה רשמיים: התמכרות, - קשה בהרבה? לפתח תלות קשה אשר תוביל ל"קריז" - הגדרה שלא אנקוט בה כאן עקב השיפוטיות והסטיגמה הנלוות אליה ולהגדלת המינון? נשאלתי לא פעם מדוע נושא זה שייך לתחום זכויות האדם ולתחום עיסוקה של רל"א. לתפיסתי, בסוגיית האופיואידים זכותנו לבריאות נפגעת הן בגלל חברות מסחריות, המשווקות תרופות אלו תוך הטעיית הציבור והקהילה הרפואית, והן בגלל אוזלת ידה של מערכת הבריאות, שאינה מחזיקה בידע ובכלים הדרושים על מנת לעצור את התופעה. משבר האופיואידים פוגע לא רק בבריאותו של האדם; מדובר בפגיעה נרחבת ביכולת כך שרדיוס הפגיעה הולך וגדל, ומשפיע - הפרנסה, בחיי המשפחה, בתפקוד ההורי ועוד על א.נשים רבים נוספים מלבד המטופל.ת. לתלות הקשה מתווספות סטיגמות והאשמת הקורבן; אוכלוסיות מוחלשות ייתקלו בקשיים רבים יותר ובגישה מצומצמת יותר לטיפולים אלטרנטיביים ו/או לגמילה מכבדת. האינטרסים המסחריים, פערי הידע והיעדר ההכרה בממדי המשבר ובצורך לטפל בו תורמים כולם להיווצרותו של שטח הפקר, שאליו חייבת המדינה להיכנס ולגבש מדיניות סדורה ומקיפה לטיפול בנושא. חשוב כי מדיניות שכזו תשקף גם שיקולים של זכויות אדם; רק כך נבטיח פתרונות מיטיבים, שיונגשו באופן שוויוני ומותאם לכלל חלקי האוכלוסייה. עולם הרפואה מכיר בטיפול בכאב כזכות אדם. ואולם הטיפול בכאב כרוני ממקור - נדגיש לא סרטני אינו מחייב שימוש באופיואידים (בשונה מהמקובל בטיפול במצבים אונקולוגיים מסוימים): קיימים מודלים שונים, שפועלים בגישה מולטידיסיפלינרית המשלבת סוגי להשגת תוצאות מיטביות. אלא שטיפולים - חלקם ללא תרופות כלל- טיפולים שונים חלקם כלולים בסל הבריאות אך - אלו אינם בהישג ידם של רוב המטופלים והמטופלות בזמינות נמוכה, וחלקם זמינים בתשלום בלבד. צרות אופקים וראייה לטווח קצר גורמות לכך שהמערכת אינה מסוגלת להתמודד עם משבר האופיואידים באופן סביר ויעיל, ומאידך אינה משקיעה בהרחבת זמינותם ונגישותם של טיפולים שאינם תרופתיים. על רקע זה, דרוש מבט ביקורתי על השימוש בשיח זכויות האדם לקידום מתן אופיואידים דווקא. ואכן, הזכות לקבל טיפול הולם לכאב אין פירושה בהכרח הזכות לקבל אופיואידים כן, גם - כי אם לקבל טיפול מקצועי ואיכותי. משמעות הדבר היא שעל הרופא.ה לסרב- לרשום תרופות אופיואידיות באותם מקרים שבהם אין לכך שום- כשמטופלת דורשת זאת הצדקה, ולנוכח המסלול המוביל בבירור לפיתוח תלות יתר. ההגנה על בריאות המטופלת מפני תלות יתר בתרופות, ומפני הסבל וסכנת המוות המוחשית שתרופות אלו עלולות לגרום גם היא משימתה של הרופאה. מכאן שעל צוותי רפואה חלה החובה, במסגרת ההגנה על - בריאות המטופלים, להימנע ממתן תרופות שיכולות להביא אותם לפיתוח תלות הרסנית כאשר ניתן לפעול בדרכים אחרות. 11 ישנם מספר תנאים בסיסיים ההכרחיים למימושה של הזכות לבריאות. אחד מהם הוא הזכות למידע אמין באשר לטיפול הרפואי המוצע לאדם, כולל האלטרנטיבות. מעדויות שנציג בדו"ח זה עולה כי בכל הקשור לאופיואידים, הן הקהילה הרפואית והן ציבור המטופלים ). Hoffman and Benner, 2021( הולכו שולל על ידי חברות התרופות המייצרות אותם כאשר אותם מטופלים ומטופלות פיתחו תלות בתרופות, והוגדלו המינונים שלהם, הם תויגו לעיתים כ"מכורים" או "בעלי אישיות מתמכרת", ונותרו לבדם במאבק הקשה לחזור ולתפקד, כאשר אפשרויות הגמילה במסגרת מערכת הבריאות מועטות עד בלתי קיימות. האתיקה לפעול לתיקונו או לצמצומו. - הרפואית מצווה עלינו לא להזיק, ואם כבר נגרם נזק מסמך זה הוא פרי עבודתן של מתנדבות רל"א, והוא נולד מתוך הרצון שלנו לערב כמה שיותר א.נשים מקהילת הרפואה והבריאות בפעילות להגנה על זכויות אדם, ולעודד את קיומו של שיח ער ומיודע באשר לסוגיות שעל הפרק. אני רוצה להודות לנועה כהן ולשירי מרמלשטיין על הירתמותן לכתיבת הדו"ח, על איסוף המידע הנמרץ ועל מחויבותן העמוקה לדיון החשוב הזה. תודה מיוחדת גם לארגון "לאלתר", ולאביתר סמולסקי ואילה בת שאול שהליווי המקצועי שלהן.ם, והדרך שבה הלכו לבד במשך למעלה מעשור, אפשרו לנו - 2.להצטרף ולעסוק בנושא דו"ח זה הוא צעד אחד מתוך רבים שאנו מקדמות בניסיון להגן על העיקרון הבסיסי ברפואה, המחייב "ראשית לא לגרום נזק". מעבר להצגת המצב הקיים והנגשת הנתונים, הדו"ח מהווה תמרור אזהרה לכולנו בנוגע לקשר הבעייתי בין חברות התרופות המונעות משיקולי רווח, המטופלות והמטופלים.- לקהילה הרפואית ואלינו ראו גם: עתירת רל"א בשיתוף עם ארגון "לאלתר" בדרישה שמשרד הבריאות יחייב את חברות התרופות להוסיף אזהרה ברורה 2 .ובולטת על גבי אריזות של תרופות מרשם אופיואידיות, לטובת המטופלות והמטופלים 12 רקע א. משבר האופיואידים בפרספקטיבה גלובלית "משבר האופיואידים" הוא מונח המתאר תופעה של פגיעה משמעותית בבריאות הציבור הנובעת מעלייה ברישום תרופות אופיואידיות ובשימוש בהן לטיפול בכאב. המשבר התפרץ בעוצמה רבה בארה"ב, שם רופאות ורופאים החלו לרשום אופיואידים לטיפול בכאב כרוני . זאת, לאחר שנים רבות 20-' של המאה ה90-' וה80-) בשנות ה( ממקור לא סרטני לטיפול בכאב ממקור - בשל אופיין הממכר- שבהן השימוש בתרופות אלו היה מוגבל ניתוחי, ובמצבי סוף חיים. התרחבות השימוש באופיואידים גם -סרטני, בכאב אקוטי פוסט לטיפול בכאב כרוני מסוגים אחרים התרחשה בשל מגוון סיבות, ובהן דרישה גוברת של מטופלות ומטופלים שלא הוצעה להם אלטרנטיבה מספקת לטיפול במצבים אלו, המחייבים התייחסות רפואית מקיפה ומורכבת לאורך זמן. הרחבת הרישום של אופיואידים התבצעה בתמיכתם של איגודי הבריאות המובילים, ובעידודן של חברות תרופות, אשר נקטו שיטות שיווק אגרסיביות תוך הטעיית הציבור באשר לאופיין הממכר של התרופות; זאת, למרות היעדר ביסוס מדעי מהימן ליעילות הטיפול בחלק מהמקרים, לצד הוכחות רבות לסיכונים , התמותה 1999-2017 ). בשניםChou et al., 2015( 6 הכרוכים בו, כפי שיפורט להלן בפרק Seth( כתוצאה מנטילת מנת יתר של תרופות מרשם אופיואידיות בארה"ב זינקה פי ארבע ) מקרי המוות כתוצאה ממנת יתר עירבו 67%( 70,000 מתוך47,000-, כ2017-. ב3)et al., 2018 נתונים שהשאירו מאחור את ממדי- לפחות מחציתם במרשם- שימוש באופיואידים ). DeWeerdt, 2019( התמותה שגרמה מגפת האיידס בשיאה אופי המשבר בארה"ב הושפע ממבנה מערכת הבריאות האמריקאית וממאפייניה החברתיים, הכלכליים והרגולטוריים. אף כי ישנן עדויות למשבר אפידמי דומה בקנדה ובאוסטרליה ), במרבית מדינות העולם לא נצפה משבר בסדר הגודל של זה שפקד Häuser et al., 2017( את ארה"ב. עלייה משמעותית במספר הא.נשים שפיתחו תלות יתר באופיואידים דווחה ,)Seth et al., 2018 : למרות שהיקפי התחלואה והתמותה מאופיואידים בשימוש רפואי ולא רפואי קשורים זה בזה (להרחבה ראו3 ) בלבד. לכן, הנתונים המוצגים לאורך מסמך מתייחסים ברובםpharmaceutical opioids( בסקירה זו אנו דנות בנזקי תרופות מרשם המכריע לתרופות מרשם בלבד ולא לסמים בלתי חוקיים ממשפחת האופיואידים, מלבד במספר מחקרים בהם לא הייתה הפרדה בין סוגי האופיואידים. 13 ,)Häuser et al., 2017; Macleod et al., 2019( במספר מדינות, ובהן בריטניה וגרמניה ומחקרים עדכניים מצביעים על מדינות נוספות באירופה כמו שוודיה, פינלנד, ליטא ועוד, כמועדות להידרדרות למשבר בריאותי בעקבות עלייה בתמותה ממנת יתר של אופיואידים ). האו"ם וארגוני בריאות בינלאומיים Krausz et al., 2021( והיעדר תשתיות טיפול הולמות ממשיכים להתריע חדשות לבקרים על צמיחתו של משבר בעל פוטנציאל לפגוע במדינות ).United Nations Office On Drugs & Crime, 2021( מפותחות רבות בעקבות משבר האופיואידים בארה"ב נשמעו טענות כי המענה האיטי לתופעה נבע במידה לא מבוטלת מגישתן של הרשויות הרגולטוריות, שהושפעו מהמידע שאותו קיבלו מחברות אשר גלגלו את רוב האחריות לפתחם של המטופלות והמטופלים. - התרופות ומהלובי שלהן במקביל, היו קולות שטענו כי המשבר נגרם במידה רבה כתוצאה מרישום יתר של אופיואידים, וביקשו לנסח מחדש את אחריות הרופא.ה, כיחיד.ה וכחלק מקבוצה מקצועית, בקביעת ). הזכות לטיפול יעיל ובטוח Lown & Goldberg, 2020( המדיניות בנוגע לרישום אופיואידים בכאב לכל בני האדם, ללא אפליה, מעוגנת באמנות של איגוד הכאב הבינלאומי ושל ארגוני זכויות אדם בינלאומיים. עם זאת, לצד מחויבות הקהילה הרפואית לזכות הפרט לטיפול בכאב, מחובתה לאזן בין הנגשתם של משככי כאבים יעילים לבין הגנה מפני ). World Health Organization [WHO], 2019( הסכנות הכרוכות בשימוש בהם פרסם את מסמך ההנחיות המעודכן שלו למתן אופיואידים כחלק CDC-, ה2016-ב ). עפ"י הסקירה CDC, 2019a, 2019b; Dowell et al., 2016( מאסטרטגיית הטיפול בכאב כרוני המקיפה שנכללה במסמך בנוגע לניהול השימוש באופיואידים, אין כיום מספיק מידע לגבי . שורה של איגודי רופאים CNCP היעילות של מתן אופיואידים לטווח ארוך במטופלים עם ורופאות וארגונים בינלאומיים פרסמו אף הם ניירות עמדה, המתריעים כי במקרים רבים של כאב כרוני, הסכנות הכרוכות בטיפול באופיואידים עולות על התועלת האפשרית (להרחבה, ). American Academy of Neurology, 2018; Petzke et al., 2020a; 'ראו נספח ב פרסם ארגון הבריאות העולמי תיקונים להנחיות מוקדמות יותר שנגעו לטיפול 2019-ב ). הארגון חזר בו משני מסמכי WHO, 2019( CNCP בתרופות אופיואידיות במקרים של לאחר שהסתבר כי רבים ממנסחי המסמכים - שאף הוסרו מאתר האינטרנט שלו- הנחיות היו מקושרים לחברות תרופות, ובפרט לקמפיין השיווק האגרסיבי שניהלה חברת בת של קבע בית המשפט 2007-). כבר בDyer, 2020( בבעלות משפחת סאקלרPharma Purdue בארה"ב כי פרדו פארמה אשמה בהטעיית הציבור האמריקאי בנוגע לסיכונים הכרוכים , לאחר שהוגשו 2022 בנטילת אוקסיקודון, והחברה נקנסה במאות מיליוני דולרים. במרץ תביעות ענק נגדה בכל מדינות ארה"ב, החברה הגיעה להסדר טיעון עם שמונה 3,000-כ מהמדינות, שבמסגרתו היא הכריזה על פשיטת רגל ועל הקמת קרן פיצויים לקורבנות משבר האופיואידים. תביעות דומות הוגשו נגד חברות נוספות המייצרות ומשווקות אופיואידים, , חבר מושבעים בניו יורק קבע כי "טבע" נקטה 2021 ובהן חברת "טבע" הישראלית. בדצמבר מדיניות שיווק אגרסיבית באמצעות חברת בת שפעלה בשוק האמריקאי, ובכך נטלה חלק בהתפשטות מגפת ההתמכרות לאופיואידים בארה"ב. החברה צפויה לפצות את מדינת מיליארד דולר, אשר יופנו למסגרות טיפול וגמילה מאופיואידים ולתוכניות 1.5-ניו יורק ב ).New York State Attorney General, 2021( חינוכיות בנושא 14 ב. תרופות מרשם אופיואידיות בישראל , שכיחות הכאב הכרוני באוכלוסייה הבוגרת באירופה 2000-בעשור הראשון של שנות ה ). בישראל דווח בעבר על שיעור גבוה Breivik et al., 2006( 20%-50% ובישראל עמדה על , 25-50 מהמשיבות.ים לסקר בגילאי40%-במיוחד של א.נשים החווים כאבים ממושכים; כ חודשים ופגעו 3- ומעלה דיווחו על כאבים שנמשכו למעלה מ51 בגילאים60%-ולמעלה מ ). 4.7%( ). מתוכם, מיעוט טופל ע"י מומחי.ות כאבNeville et al., 2008( בתפקודם ואיכות חייהם ), הטיפול בו לוקה בחסר. 2016 ,על אף ההכרה בכאב כרוני כמחלה (אייזנברג ועמיתים לצד ההבנה המתגבשת בדבר חיוניותה של גישה מולטידיסיפלינרית לטיפול בכאב כרוני, קיים פער עצום בין הביקוש הגובר לפתרונות טיפוליים לבין ההיצע הקיים, הן בישראל ). עם זאת, בישראל מספר הרופאות Turk et al., 2011( והן במדינות מערביות אחרות והרופאים המומחים ברפואת כאב נמוך במיוחד, ומרבית הרופאות העוסקות במקצועות הרפואה השונים, לרבות רפואת משפחה, לא הוכשרו במהלך לימודיהן בתחום של שיכוך ) אף טען 2012( ). אייזנברג2012 ,כאב, או שהוכשרו בצורה מצומצמת בלבד. (אייזנברג בעבר כי הסילבוס בנושא רפואת כאב והתמכרות למשככי כאבים הנהוג בפקולטות לרפואה בארץ ובמהלך ההתמחות הוא מצומצם ואינו מקיף דיו, בהתחשב בשכיחות הפניות לגורמי הרפואה בשל כאבים בכלל וכאבים כרוניים בפרט. כתוצאה מהמחסור ברופאים מומחים, חלק קטן בלבד מהסובלים והסובלות מכאב כרוני יקבל טיפול ע"י רופאות כאב, ומרביתם אשר בשל העומס הרב במערכת, לא תמיד יכולים - יטופלו על ידי רופאות ורופאים בקהילה לבצע אבחון כאב מעמיק, המתייחס גם לאורחות החיים של המטופלת. של החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי המשפחה בישראל מצא כי שליש 2013-סקר מ מרופאי ורופאות המשפחה חשים שאינם מצוידים בכלים ובידע להערכה ולטיפול נחשפו - ומדאיגים אף יותר- ). ממצאים דומים2016 ,'אופטימלי בכאב כרוני (סימוביץ בסקר הערכה ומיפוי של ידע, עמדות, סטיגמה והתנהלות סביב הטיפול באמצעות אופיואידים אשר נערך לאחרונה בקרב ציבור הרופאות והרופאים בישראל וצפוי ). במסגרת המחקר, שנערך בהובלת 2022 ,להתפרסם בקרוב (פלס, שרייבר, דליהו ובריל מומחים בכירים ממרפאת אדלסון לטיפול בנפגעי ונפגעות סמים וממרפאת הכאב בבית החולים איכילוב, יחד עם מומחית בתחלואה כפולה מהמרכז לבריאות הנפש אברבנאל, רופאי 18,000 רופאות.ים (בלבד) לשאלונים ממוחשבים אנונימיים שנשלחו לכלל199 השיבו ראיונות עומק אישיים 50-ורופאות ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י); כמו כן, נערכו כ עם רופאות ורופאים בתפקידי ניהול בכירים. לצד ההיענות הנמוכה להשתתפות בסקר, 48.5 נמצאו פערי ידע משמעותיים בקרב כלל הרופאות.ים המשיבים (ציון ידע ממוצע של ), ומידה גבוהה של סטיגמה בקרב רופאים ורופאות 17.8 , עם סטיית תקן0-100 בסולם של ). מידה גבוהה של סטיגמה זוהתה 19.6 , סטיית תקן25.7 שרושמות אופיואידים (ציון ממוצע בקרב רופאות.ים - באופן מפתיע- בקרב אלו שדיווחו על ידע חלקי באחזקת מתדון, אך גם בעלות ציון ידע גבוה (לדוגמה, רופאות כאב). בתחום ההתנהלות, רופאות ורופאי משפחה ומומחים.ות בכאב קיבלו ציונים גבוהים יחסית, לעומת הממוצע הנמוך בקרב כלל הרופאים ). 22.8 , סטיית תקן31.7( 15 מטופלים ומטופלות רבות הסובלות מכאב כרוני מתמודדות עם טיפול לא אופטימלי במסגרת -מערכת הבריאות הישראלית, אשר נובע גם מהיעדר גישה למרפאות המציעות טיפולים לא דיסיפלינרים שדורשים זמן וכוח אדם, כגון פיזיותרפיה ורפואה משלימה. -תרופתיים ומולטי תואר פער גבוה בין הביקוש וההיצע של טיפולי 2017-למשל, בדו"ח מבקר המדינה מ פיזיותרפיה במיוחד באיזור הפריפריה (משרד ראש הממשלה ואגף התקציבים במשרד ). חשוב לציין גם כי נדרשת מידה לא מבוטלת של אוריינות רפואית על מנת להבין 2021 ,האוצר את האפשרויות והמגבלות של הטיפול בכאב בישראל ולקבל החלטות בהתאם, וזאת בשל זמינות נמוכה של המידע הרלוונטי. נוסף על כך, המטופלות נדרשות לעיתים להוצאה כספית לא קטנה, עקב תשלום דמי השתתפות עצמית בטיפול רפואי, פנייה לשירותי רפואה פרטיים, והיעדרות על חשבון זמן העבודה. כל אלה, כמו גם זמינות נמוכה יותר של שירותי הרפואה ) תורמים להיווצרותם של פערים משמעותיים באיכות הטיפול 2021 ,מחוץ למרכז הארץ (רוזנר ניטור ורגולציה, וכן נספח ב'). כתוצאה מהפער - 6 בכאב בישראל (להרחבה ראו פרק השנים האחרונות חלה עלייה 15-הטיפולי שתואר לעיל וממגמות עולמיות בניהול כאב, ב ).Herrera et al., 2019( משמעותית בהיקף הרישום של אופיואידים בישראל כפי שנראה בפרקים הבאים, בישראל אין מערכת ניטור ובקרה מרכזית המאפשרת מחקר מקיף של כלל אוכלוסיית המבוטחות והמבוטחים בנושאים כמו היקף המרשמים הניתנים והשימוש בפועל באופיואידים, מספר המטופלות.ים שפיתחו תלות יתר, התחלואה הנלווית, והתמותה הנגרמת כתוצאה מתלות ומשימוש לא בטיחותי בתרופות מרשם. עם זאת, מספר מחקרי עוקבה שנערכו בשני העשורים האחרונים, ובהם שני מחקרים שערך ), מצאו עדויות עקביות לעלייה חדה Ponizovsky et al., 2012, 2018( משרד הבריאות במתן מרשמים ובצריכה של אופיואידים בישראל. במאמר סקירה עדכני ומקיף שכתבו ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, וברק שפירא מאגף האכיפה והפיקוח של המשרד, סיכמו הכותבים כי למרות המחסור במידע מהימן ומקיף לגבי היקף התופעה, קיימים סימנים המעידים על משבר מתמשך סביב הטיפול ). Shapira & Rosca, 2021( באופיואידים, אשר פוגע בבריאות הציבור גם פרסומים אחרים של משרד הבריאות, וכן של גופים ציבוריים נוספים, משקפים את חומרת נכתב כי "גם בישראל יש אינדיקציות המעידות על 2019-הבעיה. בדו"ח מבקר המדינה מ עלייה בצריכה של התרופות האמורות, ובמספר צרכני תרופות מרשם הסובלים מהתמכרות ). עם זאת, באותו דו"ח צוין גם כי 1475 ', עמ2019 ,ומשימוש מזיק בתרופות" (מבקר המדינה "למשרד הבריאות אין מסד נתונים ארצי בנוגע להיקף המכורים לתרופות מרשם, ובלעדיו לא 2017-). דו"ח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת מ1460 'ניתן לגבש מדיניות בנושא" (עמ מסכם אף הוא כי הנתונים הקיימים אינם מלמדים על היקף השימוש המלא באופיואידים ).2017 ,בישראל, ועל ממדי ההתמכרות בקרב המבוטחות.ים בקופות החולים השונות (זעירא ההכרה בקיומה של מגמה מדאיגה בנוגע לצריכת תרופות אופיואידיות לכאב כרוני, לצד ההיאחזות במיעוט הנתונים על מנת להימנע מנקיטת פעולות יזומות בנושא, מייצרת פער תפקודי וניהולי בעל פוטנציאל הרסני לבריאות הציבור בישראל. העדויות הקיימות מתארות כפי שהגדירה זאת ראשת איגוד הרוקחים, - ""מצב חמור ובלתי נסבל מבחינה חברתית 16 וממחישות את הצורך בניסוח מדיניות חד משמעית ובנקיטת פעולה- ד"ר אלינה אמיתי ). עד היום נמנע משרד הבריאות, 4 ', עמ2019 ,מערכתית לטיפול יסודי בתופעה (אמיתי הגוף הרגולטורי האחראי על בריאות הציבור, מפרסום עמדה רשמית ומקביעת מדיניות אף הורה מנכ"ל משרד הבריאות 2018-בנושא. אמנם, המשרד הכיר בצורך לדון בנושא, וב דאז, משה בר סימן טוב, על הקמת ועדה מיוחדת בנושא "שימוש יתר בתרופות מרשם לאופיואידים", בראשותו של ד"ר הדר אלעד; אלא שהוועדה נפגשה רק מספר פעמים מאז הקמתה, ובהמשך פעילותה כמעט והוקפאה ע"י משרד הבריאות בשל מגפת הקורונה. רק לאחר פניות רל"א ועמותת "לאלתר" הוחלט להמשיך את עבודת הוועדה באמצעות פגישות . 4, מסקנות הוועדה טרם פורסמו ודיוניה אינם חשופים לציבור2022 מקוונות. נכון לנובמבר משבר האופיואידים מתאפיין בתופעות שונות, ובהן עלייה בהיקף הרישום של משככי כאבים נרקוטיים, עלייה בהיקף התמותה כתוצאה משימוש בתרופות אלו, עלייה בשימוש בסמים ). גורמים בכירים בשירותי הבריאות Shapira & Rosca, 2021( אופיאטיים לא חוקיים, ועוד בקהילה בישראל מתייחסים לנתונים חלקיים, הנוגעים בעיקר לעלייה ברישום אופיואידים ולהשפעתה על שיעור התמותה הנלווית, על מנת לפסוק כי אין עדויות לקיומו של משבר בישראל, וכי בהתאם לכך אין גם הכרח לנקוט צעדים מערכתיים מיידיים לבלימתו (דולב, ). הטענה המרכזית המושמעת היא כי העלייה בהיקף הרישום יכולה כשלעצמה 2021 להצביע על מגמת שיפור דווקא, שכן המענה שניתן בעבר לטיפול בכאב היה בלתי מספק; אך עמדה זו לא מתיישבת עם העובדה שמענה חסר זה תועד בעיקר בהקשר של כאב ממקור של גידול סרטני, ואילו העלייה המשמעותית ביותר בשימוש באופיואידים בשנים האחרונות התרחשה דווקא בקרב מטופלות.ים עם כאב שאינו ממקור סרטני, ).Miron et al., 2021( 65-ובקבוצת גיל מתחת ל שהיא הנתון העיקרי - כאמור, מלבד העלייה בהיקף הרישום והשימוש באופיואידים קיימים היבטים משמעותיים נוספים למפגע הבריאותי המתפתח, - המתועד כיום בישראל אשר אופיינו במחקרים בינלאומיים שונים אך לא נחקרו באופן מעמיק בארץ. בין היתר, יש להתייחס למגמת העלייה במספר המטופלים והמטופלות המפתחות תלות באופיואידים והפרעת שימוש בחומרים, וכן למגמת הזליגה של אופיואידים לרחוב כסמים לא חוקיים. מגמות אלו ניתנות להערכה בעזרת נתונים זמינים, כמו מספר האשפוזים על רקע שימוש באופיואידים, מספר הפניות החדשות למכוני גמילה, ומספר הא.נשים הנמצאים בטיפול Pierce et al.,( טיפול תרופתי נפוץ לגמילה מאופיואידים- אחזקתי במתדון וסובוקסון ). תופעות אלו לא זכו להתייחסות מקיפה ומגובה בממצאים 2020 ,; רושקה ועמיתים2021 למשל בחוות דעת רפואיות שהוגשו לבג"ץ מטעם התאחדות- מחקריים עדכניים 5.התעשיינים המייצגת את חברות התרופות בהיעדר מחקר ותיעוד מספקים, לא ניתן להיתלות בנתונים החלקיים אודות היקף צריכת האופיואידים בישראל כדי לקבוע כי הם אינם מעידים על משבר הדורש מענה מיידי. יתר על כן, ההימנעות מקיום דיון משמעותי בנושא גורמת לפגיעה מהותית בזכות הבסיסית )2021 , (דולב2021 חלקים מדיוני הוועדה התפרסמו בתחקיר ה"שומרים" בדצמבר4 עמר ואח' נ' מעבדות9547-06-20 בקשה לאישור תובענה ייצוגית- ראו חוות הדעת שהוגשו במסגרת הדיונים בבג"ץ: "חוות דעת רפואית5 .)2021 ); "חוות דעת מומחה" (חוות הדעת של פרופ' אילון אייזנברג, מרץ2.5.2021 ,רפא בע"מ ואח'" (חוות הדעת של פרופ' פ' שוורצמן 17 ). על מנת לספק מידע1996-לקבלת מידע רפואי הוגן ומדויק (חוק זכויות החולה, התשנ"ו מהימן ולגבש עמדה רלוונטית לגבי המצב בישראל, הכרחי להתייחס אל מכלול ההיבטים שלו. כחלק ממאמץ זה, נקדיש את הפרקים הבאים בדו"ח לסקירת כל המידע העדכני שברשותנו היקף הרישום והשימוש, נזקיו, וכן הפרקטיקות - בנוגע לרישום אופיואידים וצריכתם בישראל הנהוגות במערכת הבריאות, אשר תורמות ככל הנראה לפיתוח תלות בתרופות. 18 היקף ומגמות במתן מרשמים ובשימוש באופיואידים “עשיתי התמחות ברפואת משפחה ואני מלמדת בקורס ללימודי המשך שהוא חלק מההכשרה של המתמחים. אין בכלל בתהליך ההכשרה של רופאי המשפחה חשיפה לנושא ההתמודדות עם התמכרות לתרופות אופיואידיות, ובכלל טיפול בכאב, מלבד כמה נגיעות בקורס פליאטיבי וקורס התמכרויות שהוא קורס בחירה. בקיצור אין לנו מושג איך מתחילים, איך עוקבים, ומה הנהלים בכלל, מהם המרכזים שקיימים בסביבת העבודה שלנו שיכולים לעזור למטופלים בגמילה מאופיואידים.” 6)(רופאת משפחה, מחוז חיפה להלן מוצגים עיקרי הממצאים של מחקרים שבחנו את היקף הרישום והשימוש 1 בטבלה באופיואידים בישראל. מחקרים אלו תומכים בממצאים של סקרים שנערכו בעבר ע"י גופים ) ובממצאי דו"ח ארגון המדינות המפותחות Ponizovsky et al., 2012, 2018( ממשלתיים ) בנושא השימוש באופיואידים, אשר הראה כי צריכת האופיואידים בישראל הוכפלה OECD( Herrera( המדינות שנכללו בדו"ח36 העלייה המהירה ביותר מבין- 2011-2016 בין השנים ). מחקרים עדכניים יותר, שהתבססו על נתוני קופ"ח כללית, מראים כי העלייה et al., 2019 ) פנטנילpotent opioids( המשמעותית ביותר הייתה ברישום האופיואידים החזקים ממורפיום; 100 ואוקסיקודון. פנטניל לשימוש רפואי מבוסס על אופיואיד סינתטי החזק פי בארה"ב, פנטניל בשימוש רפואי או כרכיב בסמי רחוב נחשב לאחד הגורמים המרכזיים ). נתונים נוספים השופכים CDC, 2021; Shelley, 2020( לתמותה משימוש מזיק באופיואידים אור על היקף השימוש באופיואידים בישראל ניתן למצוא בדו"חות הבקרה של משרד הציטוטים המובאים להלן נלקחו משיחות שערכנו עם רופאות.ים ורוקחות.ים במערך שירותי הבריאות בקהילה אשר אישרו את פרסום6 .2022 תשובותיהם בעילום שם. השיחות נערכו בינואר וספטמבר 19 הבריאות, שם מתועדים בין השאר מספר המטופלות.ים הנוטלים תרופות מרשם אופיואידים במחוזות השונים בארץ, האינדיקציות לרישום התרופות, וכן מגבלות והמלצות הנוגעות ניטור ורגולציה, וכן בנספח ב).- 6 לטיפול (למידע נוסף לגבי ממצאי הדו"חות ראו בפרק נציין, כי בעוד שבישראל היקף המרשמים לאופיואידים נמצא עדיין במגמת עלייה, ברחבי העולם ניכרת דווקא מגמת ירידה ברישום בעקבות ניסיונות לצמצום יזום של המשבר. ) מצא כי שיעור NHS( בבריטניה, מחקר שהסתמך על נתוני שירותי הבריאות הלאומיים בין 4%-המטופלות והמטופלים שקיבלו מרשמים למשככי כאבים אופיואידים ירד בכ ). Marsden et al., 2019( 2018- ו2015 , נאספו ברובם לפני משבר הקורונה1 לבסוף, נדגיש כי הנתונים מישראל המוצגים בטבלה ואינם מתייחסים להשפעת הקורונה על דפוסי הרישום והשימוש בתרופות אופיואידיות. כלכליים הם -הערה זו באה על רקע עדויות רבות מהמחקר הבינלאומי על כך ששינויים מקרו בעלי השפעה דרסטית על דפוסי השימוש באופיואידים, בעיקר בקרב אוכלוסיות מוחלשות חברתי שנוצר -). מספר מחקרים הראו כי המשבר הכלכליKrausz et al., 2021 ,'(לדוג בעקבות מגפת הקורונה הביא לעלייה חדה בשימוש באופיואידים ברחבי העולם, כולל סחר ), וזאת במקביל לבלימת תהליכים של Chiappini et al., 2020; Shelley, 2020( בשוק השחור ).Davis & Samuels, 2020( שינוי מדיניות בתקופה זו 20 . מגמות בהנפקת מרשמים ובשימוש בתרופות אופיואידיות בישראל1 טבלה מקור תיאור המחקר ממצאים עיקריים דו”חות הבקרה של האגף לרפואה קהילתית במשרד הבריאות, 2018-2020 נתונים גולמיים *הדו”חות אינם מספקים נתונים מספריים מלאים עבור כל אחת מקופות החולים או המחוזות; תהליך שליפת הנתונים אינו מפורט . אלף מבוטחים17-לדוגמה, ב"כללית" מחוז צפון, כ טופלו באופיואידים במשך למעלה משישה חודשים - בשל אבחנה אורתופדית77% ;2018-2019-ב בשל מחלה אונקולוגית. 15%-ראומטית, ורק כ אלף מטופלות.ים קיבלו 12-ב"מכבי" מחוז מרכז, כ עם אבחנה 14% ,. מתוכם2019-מרשם לאופיואידים ב עם אבחנה אורתופדית 18.5% אונקולוגית, ולעומת זאת עברו תאונת דרכים; 22.3% ;)כרונית (כאבי גב תחתון חולות.ים בפיברומיאלגיה. ברוב הקטגוריות, 35%-ו השיעור הגבוה ביותר של מטופלות.ים באופיואידים היה באילת וביפו. Miron et al., 2021 מחקר שהסתמך על מאגר אלקטרוני של נתוני כלל המבוטחים והמבוטחות של קופ”ח כללית (המבטחת 50%-למעלה מ - מאוכלוסיית המדינה מ’ א.נשים) בין 4.5-כ .2008-2018 השנים ממבוטחי "כללית" מימשו לפחות 10%-, כ2018-ב 58% ,מרשם אחד לתרופות אופיואידיות. מתוכם היו מטופלים 12% , ורק65 היו מעל גיל39% ,היו נשים ומטופלות עם סרטן פעיל. , 65 מטופלות.ים ללא סרטן פעיל מתחת לגיל7.3 פי השתמשו 65 מטופלות.ים ללא סרטן מעל גיל2.9 ופי . העלייה בצריכת 2008 לעומת2018-באופיואידים ב האופיואידים הייתה חדה יותר בקרב מטופלות.ים מאזורים המוגדרים במצב סוציואקונומי נמוך. , נרשמה בצריכת תרופות 3 העלייה החדה ביותר, פי אוקסיקודון ופנטניל. מרשמי פנטניל היו בעלי - חזקות , 2018- והן ב2008-שיעור המימוש הגבוה ביותר הן ב בעוד שנרשמה ירידה בשימוש בתרופות חלשות יותר. Ponizovsky et al., 2018 [מטעם משרד הבריאות] מחקר רטרוספקטיבי שהסתמך על מאגר מידע ממשלתי אשר עוקב אחר כלל הצריכה סוגי 5 בקהילה של אופיואידים (מורפין, מתדון, אוקסיקודון, פנטניל ופתידין) בצריכה של אופיואידים בקהילה 68% עלייה של ובעיקר בצריכה של אוקסיקודון 2009-2016 בשנים ופנטניל. הנתונים לא כוללים מידע על סיבת השימוש ומאפיינים סוציודמוגרפיים של המטופלות.ים. פיש -הראל 2016 ,ומזרחי [הרשות הלאומית לביטחון קהילתי] סקר צריכת חומרים פסיכואקטיביים בקרב מדגם כלל ארצי שכלל משיבות ומשיבים 5,220 (לא נכללו18-65 בגיל משתתפות.ים מעל )65 גיל מכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל עשו שימוש 5.2% צרכו אופיואידים15.5%-, מתוכם כ2016-באופיואידים ב מכלל המדגם). שיעור השימוש 0.8%( ללא מרשם 4% לעומת4.8%( באופיואידים גבוה יותר בקרב נשים מהגברים), גבוה יותר בקרב בדואים ודרוזים לעומת ), וכן גבוה 4.5% לעומת7.5%- ו7.8%( שאר האוכלוסייה יותר בקרב א.נשים המתגוררים במשקי בית בעלי מבעלי ההכנסה 3% לעומת4.7%( רמת הכנסה נמוכה הגבוהה). מהמדגם עולה כי היקף השימוש באופיואידים ) ובאר 5.4%( ), חיפה9.9%( גבוה במיוחד באזור ירושלים ).5.2%( שבע 21 מתן מרשמים ודפוסי השימוש באופיואידים בישראל: מסקנות להמשך • בהיעדר מערכת ניטור מרכזית ומחקר הבוחן את נתוני כלל קופות החולים בנוגע להיקף הרישום והשימוש באופיואידים ולאורך זמן, לרבות פילוח לקבוצות שונות באוכלוסייה ולאזורי הארץ, קשה ליזום תוכניות מניעה והנחיות מיודעות ופרטניות. • ככל הידוע לנו, עד כה לא נערך בישראל מחקר על דפוסי השימוש באופיואידים במהלך משבר הקורונה. - לשימוש רפואי או כסם רחוב- 22 תלות יתר ותופעות נוספות הנלוות לשימוש באופיואידים וזו הערכה סובייקטיבית על פי דיווח - "תרופות אלו ניתנות בהתוויה של כאבים המטופל [...] כך שקשה לרופא המטפל למנוע עליה במינון שלא לצורך או שימוש יתר/התמכרות [...] חלק לא מבוטל של המשתמשים באופן קבוע בתרופות אופיואידיות מפתחים תלות ופונים בבקשה לקבל מרשמים לפני המועד" (רופאת משפחה, מחוז מרכז) בעוד שהמידע בנוגע לזמינות ולהיקף השימוש באופיואידים הוא מועט, הנתונים על במרשם ושלא - היקף המטופלים והמטופלות הנמצאות על רצף התלות במשככי כאבים חלקיים אף יותר. בדיוני ועדות הכנסת מהשנים האחרונות מוזכרת תדיר עלייה - במרשם במספר המתאשפזים.ות במרכזי גמילה בעקבות שימוש באופיואידים, אך לרוב ללא נתונים ). כמו כן, במהלך השנים החל להתפתח שיח בנושא Shapira & Rosca, 2021( מספריים בתוך הקהילה הרפואית, כפי שקרה למשל במסגרת החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי בתגובה למחסור ניכר בידע ובמומחים בתחום. דיון נרחב התקיים 2013-המשפחה, שהוקם ב בגיליון המיוחד של כתב העת של ארגון הרוקחות בישראל בנושא שימוש בטוח ומושכל החברה הישראלית לטיפול - ", ובכנס שקיימה "אילסם2019-במשככי כאב שפורסם ב צרת רבים."- בשיתוף עם הר"י, תחת הכותרת "אופיואידים2020-בהתמכרויות ב , המסכמת מחקרים אמפיריים עדכניים בנושא שימוש 2 אספנו את הנתונים הקיימים בטבלה לא בטיחותי ותלות בתרופות מרשם אופיואידיות, שנערכו במרכזי הכאב בבתי החולים בארץ, וכן נתונים גולמיים שנאספו במסגרת ועדות ודו"חות ממשלתיים. ידוע כי מטופלים מפתחים ונאלצים להגדיל את המינון על מנת להמשיך לחוות 7סבילות לאופיואידים בשימוש ממושך קיימת שונות רבה בין המחקרים והגופים השונים גם בהגדרת המושג "שימוש ארוך טווח" באופיואידים. שימוש ארוך טווח מוגדר לרוב על7 יום מהמרשם הראשון. עם זאת, מחקרים עדכניים מראים כי דווקא משך השימוש באופיואידים בחודש הראשון180 או90 ,45 פי הסף של ).Abdel Shaheed et al., 2019( יום) הוא גורם מנבא משמעותי לשימוש ארוך טווח בהמשך31 או21 ,12( 23 .. מצב זה יכול להוביל לתלות יתר ולהתפתח להפרעת שימוש באופיואידים8הקלה בכאב ככל הידוע לנו, עדיין לא נערך בישראל מחקר במדגם מייצג שעניינו תלות יתר באופיואידים כפי - בקרב כלל האוכלוסייה או בקרב כלל המטופלות והמטופלים הסובלים מכאב כרוני אחת הבעיות שעלו בסקירת הספרות, ושמונעות איסוף 9.שנעשה במדינות שונות בעולם נתונים מקיף בנושא, היא שקופות החולים בחרו הגדרות שונות למטופלות.ים שפיתחו תלות פיזית מתפתחת לרוב תוך כארבעה עד שמונה 10.)2017 ,תלות באופיואידים (זעירא שבועות מתחילת השימוש; עם זאת, ישנה שונות רבה ואתגר משמעותי בהגדרה של תלות שאינו לפי ההנחיות הרפואיות או שאינו - )misuse( יתר באופיואידים ושל שימוש מזיק לצרכים רפואיים. בחלק מקופות החולים ההגדרה נעשית על סמך אבחנה רשמית של ), על פי הקריטריונים של prescription opioid use disorder( הפרעת שימוש באופיואידים , הכוללים שילוב של תסמינים פיזיים, נפשיים והתנהגותיים שנמשכים ICD-10 אוDSM-5 -ה ), בעוד שקופות חולים אחרות משתמשות Patkar et al., 2020( חודשים לפחות12 לאורך .2 בהגדרות כמפורט בטבלה נתונים מקיפים ואחידים יותר בולטים בחסרונם לנוכח הצורך בהערכת ממדי התופעה והשפעתה על האוכלוסייה ועל מערכות הבריאות והרווחה בישראל, ולנוכח הקושי במעקב אחר היקף התמותה הנלווית. כמו כן, לא עלה בידנו לאתר מחקרים שאספו נתונים איכותניים המתארים את חוויית המטופלות.ים ומשפחותיהם בישראל. בספרות הבינלאומית, מחקרים מטופלת במהלך הטיפול באופיואידים -אלו האירו היבטים חשובים הנוגעים ליחסי רופאה ); לפערי מידע לגבי שימוש מושכל בתרופות Matthias et al., 2014( במצבים של כאב כרוני מכוונות של שינוי המדיניות וההחלטה -); ולהשפעות הלאFinstad et al., 2021( אופיואידיות ). Antoniou et al., 2019( לצמצם את רישום התרופות הללו על היחס למטופלות נדגיש כי המחקרים המובאים להלן אינם מתייחסים לשתי אוכלוסיות בסיכון גבוה לפתוח הפרעת שימוש באופיואידים: צעירות וצעירים שאינם סובלים מכאב כרוני, והאוכלוסייה ). בקרב צעירות.ים ובני נוער, ישנן עדויות לעלייה בשימוש 65 המבוגרת בישראל (מעל גיל ); עיקר הנתונים מגיע מכתבות תחקיר abuse( מזיק באופיואידים שלא לצרכים רפואיים בעיתונות שדיווחו על עלייה מהירה במספר הא.נשים שפיתחו תלות יתר בפנטניל לא חוקי ("פנטה"), בפרט בקרב אוכלוסייה חרדית ומשתמשים צעירים בתקופת הקורונה (איפרגן, ). בנוגע לקבוצת האוכלוסייה המבוגרת, מדובר בקבוצה שנוטלת תרופות 2020 ,; סניור2021 מרשם יותר מאשר קבוצות גיל אחרות, ולכן חשופה יותר לשימוש ממושך באופיואידים. על ומעלה המטופלות 65 מהא.נשים בגיל40%-פי נתוני הרשות הלאומית לביטחון קהילתי, כ מהם נוטלים אופיואידים 9%-4% ומטופלים במרפאות חוץ מדווחים על כאב מתמשך, ובין 6%-). כמו כן, למרות שקבוצת גיל זו גדלה בכ2021 ,(הרשות הלאומית לביטחון קהילתי , אחוז הא.נשים באוכלוסייה זו אשר פנו לטיפול בהפרעת שימוש 2013-2015 בין השנים באותה תקופה.54%-באופיואידים עלה ב מהמקרים המטופלים.ות יפתחו100%- בעדות דרמטית בבית המשפט העליון אמרה ד"ר רושקה כי ב2022 כפי שצוין לעיל, באוגוסט8 .)'א2022 ,תלות פיזית באופיואידים (דולב מכלל המטופלים.ות בשירותי בריאות ראשוניים 1%- לדוגמה, אחד מתוך חמישה מטופלים.ות שנטלו אופיואידים במדגם בגרמניה ו9 )Lapham et al., 2020; Just et al., 2020( .בארה"ב דיווחו על תסמינים של הפרעת שימוש באופיואידים ) כי יו"ר הוועדה של משרד הבריאות, ד"ר אלעד, הכריז שגובש פורמט אחיד 2021 , לאחרונה פורסם במסגרת תחקיר "השומרים" (דולב שלפיו קופות החולים יעבירו נתונים בנושא תלות באופיואידים לוועדה, אך היות שדיוני הוועדה אינם גלויים לציבור, לא ידוע אילו הגדרות ניתנו למושגים "תלות", "הפרעת שימוש" ו"שימוש מזיק" או "לא בטיחותי" באופיואידים. 24 . תלות יתר ושימוש מזיק באופיואידים בישראל2 טבלה מקור תיאור המחקר ממצאים עיקריים Miron, et al., 2022 מחקר שמתבסס על נתוני המבוטחות.ים בקופת חולים כללית על מנת להעריך את ההבדל בין ההוצאות הרפואיות של מטופלים עם הפרעת שימוש באופיואידים (על פי רישום הרופאה המטפלת ) ICD-9-או אבחנה לפי ה לעומת מטופלים שאינם צורכים אופיואידים. 2013-2019 ) בשנים2 עלייה הדרגתית (>פי במספר המטופלות.ים המוגדרים כבעלי הפרעת שימוש באופיואידים. הכותבים מציינים כי סביר להניח שמדובר בהערכת חסר של מספר המתמודדות עם תלות יתר בשל הקריטריונים . ההוצאות הרפואיות של ICD-לאבחון לפי ה מטופלות.ים עם הפרעת שימוש באופיואידים מאלו של מבוטחים שאינם 5 היו גבוהות פי צורכים תרופות אופיואידיות. בדומה למצב בארה”ב, ההבדל המשמעותי ביותר היה בקרב .65 מבוטחים מתחת לגיל המרכז הישראלי להתמכרויות, 2021 סקר בקרב מטפלות ומטפלים מתחומים שונים ) בנושא התמכרויות n=100( נפוצות שאבחנו בקרב מטופלות.ים תלות באופיואידים הייתה ההתמכרות השנייה ) בקרב מטופלות ומטופלים, 15%( הנפוצה ביותר ).44%( לאחר קנאביס Feingold et al., 2017a, 2017b, 2018 מחקר חתך שנערך בשתיים 2014-2015 בשנים ממרפאות הכאב הגדולות תל - בשיבא- בארץ - השומר ובאיכילוב אשר בחן שימוש מזיק באופיואידים באמצעות שאלוני דיווח עצמי בקרב מאות מטופלות ומטופלים ) n > 500( CNCP עם שהשתמשו באופיואידים במשך יותר משישה חודשים שהשתמשוCNCP בקרב כלל המטופלות.ים עם במשככי כאבים אופיואידים, שיעור השימוש לפי שאלון29.1% המזיק בתכשיר עמד על . COMM (Current Opioid Misuse Measure( בקרב מטופלות.ים שדיווחו על תסמיני דיכאון או חרדה, שיעור השימוש המזיק באופיואידים 7.6% בהתאמה, לעומת50%- ו45.7%-טיפס ל בלבד בקרב מטופלים שלא דיווחו על 10%-ו סימפטומים דיכאוניים או חרדתיים. גיאוקרטוגרפיה, 2017 מרואיינות2,000 סקר שכלל ומרואיינים המקבלים טיפול רופאי.ות 150 ,לכאב כרוני רופאי.ות כאב 10-משפחה ו וראומטולוגים. 35- (כ30%-רופאות ורופאי משפחה דיווחו כי כ אלף) מבין המטופלות והמטופלים שהגיעו אליהם פיתחו תלות באופיואידים בדרגה כלשהי. הסקר שנערך בקרב ציבור המטופלות והמטופלים הניב הערכה נמוכה יותר, שעל פיה מהם פיתחו תלות באופיואידים. למעלה 15,000-כ ממחצית המטופלות.ים דיווחו כי לא קיבלו הסבר מקיף על הסיכונים הכרוכים בנטילת תרופות אופיואידיות, וכי הן אינן מודעות להם; מהמטופלות.ים פנו לחדש את המרשם 60%-כ כיוון שנגמרו להם משככי הכאבים מוקדם מהצפוי. מרבית הרופאות והרופאים שהשתתפו במחקר השיבו כי הם אינם חשים שהתמכרות היא בתחום טיפולם ומומחיותם, וכי העדיפו להפנות מטופלות.ים למכון גמילה או לטיפול פסיכיאטרי לצורך הורדת המינון בהדרגה. 25 מקור תיאור המחקר ממצאים עיקריים 2017 ,זעירא נתונים אדמיניסטרטיביים שנאספו מקופות החולים 2017 בשנת [מתוך נתוני דו”ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת] מחברי הדו"ח ציינו כי כל אחת מקופות החולים בחרה הגדרה שונה של תלות בתרופות מרשם אופיואידיות, ולכן קשה לאמוד את התופעה. למשל, ב"כללית" התבססו על הגדרה מצומצמת ביותר, של מבוטחות.ים שאובחנו לראשונה עם , בהצלבה ICD-9-תלות באופיואידים על סמך ה מרשמים חודשיים 10 עם רכישה של לפחות בשנה בבתי מרקחת שבהסכם עם הקופה. מספר המבוטחות.ים שאובחנו לראשונה בכל שנה עלה . על אף שמספר 2016- ב186- ל2013- ב121-מ המבוטחות.ים של "מכבי" קטן יותר משמעותית, 2013- מספר המאובחנים החדשים השנתי בין , וזאת מפני שאיסוף 715- ל631 נע בין2016 הנתונים התבסס על הגדרה רחבה יותר, של “התמכרות לאופיואידים” על פי רישום הרופא.ה בתיק הרפואי. דוידוביץ’, -קוך 2021 N/A [מתוך נתוני דו”ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת] נצפתה עלייה בשימוש באופיואידים ובקנאביס וירידה בשימוש בסמי רחוב אופיאטיים. שתיים מקופות החולים טענו כי אין ברשותן מידע על מספר המבוטחות.ים עם תלות באופיואידים, וכי המידע נמצא בידי משרדי הבריאות והרווחה. רושקה 2020 ,ועמיתים N/A [מתוך נתוני דו”ח המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות] במספר מקרי האשפוז 229% נצפתה עלייה של בטיפול נמרץ כתוצאה משימוש מזיק באשפוזים 67% באופיואידים, לעומת עלייה של עקב שימוש בכלל סוגי הסמים. משרד 2019 ,הבריאות N/A [מתוך דיוני הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות] משתתפי הוועדה טענו כי "יש סטטיסטיקה חולים מכורים הגיעו 2,500 2017-שב וטופלו בהצלחה במוסדות overdose-ל ), ללא ציון מקור המידע, 67 ’הרפואיים” (עמ ושיערו כי המספר הכולל של מטופלות.ים שפיתחו הפרעת שימוש באופיואידים גבוה פי כמה וכמה. 26 מסקנות להמשך- תלות יתר ותופעות נוספות הנלוות לשימוש באופיואידים • עד לגיבוש הגדרה אחידה של תלות ושימוש יתר באופיואידים ופיתוח מערכת ניטור ממוחשבת, אשר יסייעו בבחינת מגמות בשימוש ותלות יתר באופיואידים בקהילה, ממצאי הסקירה מצביעים על פערי ידע בתחומים הבאים: • היעדר מחקרי חתך ברמת האוכלוסייה לצד מחקר ארוך טווח הכולל שיעורי מספר המקרים החדשים בשנה של מטופלות.ים שאובחנו עם הפרעת - היארעות שימוש בתרופות מרשם אופיואידיות; משך השימוש; טיב השימוש; חומרת תהליך הגמילה מאופיואידים; והאפשרות לקבלת טיפול מולטידיסיפלינרי. כמו כן, יש לנתח שיעורי היארעות לפי גיל, מין, דת, שיוך אתני, מעמד סוציואקונומי, וכן לפי האבחנה הרפואית שבגינה ניתן מרשם לאופיואידים. • הצורך בזיהוי גורמי סיכון לפיתוח תלות באופיואידים ברמת הפרט, בדגש על ) שלא נכללו 65 צעירים ובני נוער, והאוכלוסייה המבוגרת בישראל (מעל גיל במרבית המחקרים הקודמים, וזיהוי רישום יתר מצד רופאות ורופאים לפי התמחות, אזור וקופת חולים. • מחקרים איכותניים בנוגע לחוויות המטופלות.ים ומשפחותיהם, תקשורת עם ).clinical pathway( צוותי הרפואה, קבלת החלטות מיודעת ומסלול הטיפול 27 תמותה "לא ידוע לי [על הנחיות כיצד לפעול והאם יש מקום להפנות אליו מטופלות.ים במקרה של חשד לתלות יתר או שימוש מזיק]" אביב יפו)-(רופאת משפחה, תל א.נשים 17,000-, מגפת האופיואידים גבתה את חייהם של כ2016 בשיאו של המשבר, בשנת Seth et al., 2018; United Nations( 11בארה"ב שמתו כתוצאה ממנת יתר של תרופות מרשם משיעורי 3-4 ) שיעורים אלו גבוהים פיOffice on Drugs and Crimes [UNODC], 2021, p.71 .התמותה המיוחסים למנת יתר של אופיואידים במרשם שנצפו בתחילת שנות האלפיים ארגון הבריאות העולמי מייחס את העלייה הכללית במקרי התמותה כתוצאה משימוש בכלל סוגי האופיואידים גם להרחבת הרישום של אופיואידים למקרים של כאב כרוני ). מעבר למימדי המגיפה המאפיינים את צפון אמריקה, נצפתה עליה מתונה WHO, 2021( בתמותה מאופיואידים גם באיזורים אחרים בעולם ואף במדינות בעלות מערכת בריאות ). מחקר שנערך בגרמניה UNODC, 2021( ציבורית אוניברסלית כגון גרמניה וצפון אירלנד מיליון מבוטחות ומבוטחים לאורך זמן, ומצא כי הסיכון לתמותה היה 4.5-בחן נתונים של כ בקבוצת המבוטחות.ים שצרכו משככי כאבים אופיואידים, לעומת כאלה שקיבלו 1.6 גבוה פי ). Häuser et al., 2020( משככי כאבים שאינם ממשפחת האופיואידים ) 3 בשני מחקרים שמצאנו בנוגע לתמותה בעקבות שימוש באופיואידים בישראל (טבלה . עם זאת, כפי שצוין באחד 2017 דווח דווקא על מגמה של ירידה בהיקף התמותה עד המחקרים, ירידה זו יכולה לנבוע מהטיה של הדיווח על רקע רגישות חברתית ודתית, כמו גם מהשיטה הנהוגה בישראל בקביעת גורם המוות, אשר אינה מחייבת בדיקת ). גם במחקר השני צוין כי הנתונים המוצגים מצביעים על כך Feingold et al., 2018( סמים ), בסקירה זו אנו דנותSeth et al., 2018 : למרות שמקרי התמותה מאופיואידים לשימוש רפואי ולא רפואי קשורים זה בזה (להרחבה ראו11 ) בלבד. על כן, נתוני התמותה מתבססים על ההערכות השמרניות ביותר שאינן כוללותpharmaceutical opioids( בנזקי תרופות מרשם מקרים שעירבו שימוש בתרופות לצד צריכת סמים לא חוקיים ממשפחת האופיואידים. 28 )72 ', עמ2020 ,ש"סיבות מוות מהרעלת אופיואידים הן נמוכות מהצפוי" (רושקה ועמיתים לאור העלייה בהתמכרות לתרופות מרשם ומשככי כאבים, בייחוד פרקוסט ופנטניל. ואכן, עולה 2020 מעיון בתמלילי ישיבת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת תמונה אחרת: בדיון על הצורך בהוספת נלוקסון לסל למקרי חירום החשודים כמנת יתר של אופיואידים, טוענים הדוברים (שנותרו בעילום שם) כי על פי הנתונים (שמקורם לא צוין), חלה עלייה משמעותית במספר מקרי המוות הנובעים משימוש בתרופות מרשם (משרד ). לדבריהם, ניתן להניח כי "ככל שתעלה המודעות בקרב אנשי המקצוע 2019 ,הבריאות ). 2020 ,והציבור הרחב לנושא, הדיווח ישקף נכונה את היקף השימוש" (רושקה ועמיתים אין ספק כי בישראל חסרים נתונים מהימנים על היקף התמותה כתוצאה משימוש החל המכון לרפואה משפטית, בשיתוף 2018-באופיואידים. על פי דיווחים בעיתונות, רק ב עם הרשות למלחמה בסמים, לעקוב אחרי מקרי מוות כתוצאה משימוש במשככי כאבים ). 2018 ,(אפרתי נציין כי ישנה חשיבות רבה למעקב אחר התמותה הנלווית לצריכת תרופות אופיואידיות, שכן זו יכולה לשקף באופן חד משמעי שינויים לרעה בדפוסי השימוש והחרפה של המשבר הבריאותי, באופן שיעורר את מודעות הציבור לנושא. כך קרה בארה"ב למשל, שם העלייה המשמעותית בתמותה היא זו שהשפיעה בסופו של דבר על העמדה הציבורית, אשר הובילה בתורה לשינוי המדיניות. . תמותה הקשורה בשימוש מזיק באופיואידים בישראל 3 טבלה מקור תיאור המחקר ממצאים עיקריים משרד הבריאות, 2019 N/A [מתוך דיוני הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות] מקרי מוות מעל גיל 414 נרשמו2005-2014 * בין כתוצאה משימוש באופיואידים, אשר מהווים 15 . ממקרי המוות שנגרמו מתרופות50%-כ ממקרי המוות כתוצאה 25%-35% ,2019-* ב משימוש באופיואידים נבעו מ”שימוש תרפויטי 2014-2018 או הגעה למינון יתר ללא כוונה”. בין במקרים מסוג זה (מקור 250%-חלה עלייה של כ הנתונים לא מצוין). .25-44 * רוב המקרים הם של גברים בגיל רושקה ועמיתים, 2020 N/A [נתוני המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות] בעשור האחרון חלה ירידה במספר מקרי המוות המקושרים עם הרעלת אופיואידים (סמי רחוב או 2009- מקרי מוות ב56-תרופות אופיואידיות), מ .2017- ב17-ל 29 מקור תיאור המחקר ממצאים עיקריים Feingold et al., 2018 נבחנו מקרים של מוות כתוצאה מהרעלת סמים 2004-2015 בין השנים מתוך המאגר הלאומי לסיבות מוות. מתוכם הופרדו מקרים הקשורים לאופיואידים; נכללו מקרים של הרעלה מכוונת, מקרית וללא סיבה ידועה. הנתונים נורמלו לפי גיל, והסיכון למוות הושווה בין חציה הראשון והשני של התקופה שנבדקה. 2015- ל2004 חלה ירידה במספר מקרי המוות בין ), וזאת בניגוד למגמה 100,000- ל0.3- ל1.3-(מ במדינות אחרות. לעומת זאת, שכיחות מקרי המוות מסמים אחרים נשארה יציבה. הקבוצות בעלות הסיכון הגבוה ביותר היו גברים, מבוגרים צעירים, ועולים מברה”מ לשעבר. מגבלות המחקר נובעות מאופן קביעת סיבת המוות בישראל, אשר דיווח של מקרי מוות כתוצאה -עלול להוביל לתת מנטילת תרופות אופיואידיות. תמותה כתוצאה משימוש באופיואידים: מסקנות להמשך • בישראל קיים קושי לזהות מקרי מוות הנובעים משימוש באופיואידים, וזאת עקב דיווח על מקרי תמותה הקשורה בנטילת תרופות על רקע סטיגמה או דת, וכן -תת בשל שיטת התיעוד הנהוגה בישראל, שבה אין חובה לדגום לסמים לאחר המוות. מכאן שאין כיום מידע רשמי ומהימן בנוגע לתמותה כתוצאה משימוש בסמים, ומשימוש באופיואידים בפרט. • היעדר הנתונים לא מלמד על היעדר התופעה. שני מחקרים שהצביעו על מגמת ירידה במספר מקרי התמותה כתוצאה משימוש באופיואידים משמשים בידי קיומו של משבר בישראל; -גורמים בכירים בשירותי הבריאות בקהילה כהוכחה לאי עם זאת, יתכן שהמחקרים הושפעו מהטיות שונות כנזכר לעיל, שכן מסקנותיהם וכן בניגוד לנתונים - של עלייה במקרי התמותה- עומדות בניגוד למגמה העולמית המוכרים לנו על עלייה משמעותית בהיקף הרישום של אופיואידים בישראל ובמספר המטופלות.ים המפתחים תלות בהם. • בשל מיעוט הנתונים, לא ניתן להעריך את היקף הנזק ולערוך מחקרים המשווים את רמת הסיכון בקרב קבוצות סוציואקונומיות שונות לצורך אפיון התופעה וייעול המאבק נגדה. 30 ניטור, רגולציה ואסטרטגיות לשיפור איכות הטיפול בכאב "באופן כללי יש יותר מודעות והתייחסות לנושא התמכרות לתרופות אופיואידיות לאחרונה [...] כנראה על רקע תביעות הענק בארה"ב" (רופאת משפחה, מחוז מרכז) , CNCP בעקבות המפנה שחל בעשורים האחרונים בגישת המענה התרופתי לא.נשים עם הפכו תרופות מרשם אופיואידיות לנגישות יותר בעולם ובישראל. אולם, בעקבות נתונים מסמך 2016 פרסם במרץCDC-רבים שהצטברו על ממדי מגפת האופיואידים בארה"ב, ה הנחיות מקיף שדן בצורך לאזן בין הנגשת התרופות לשם הקלת הכאבים של המטופלים והמטופלות, לבין מניעת שימוש מזיק, תלות יתר וזליגת תרופות מרשם ממכרות לשוק השחור (ראו נספח א'). פרסום זה הכה גלים ברחבי העולם וגם בישראל. בסוף אותה שנה, האגודה הישראלית לכאב, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד לפרמקולוגיה קלינית, האיגוד לפסיכיאטריה והחברה לטיפול ורפואת התמכרויות פרסמו נייר עמדה בנוגע לרישום ). במקביל, במשרד 2016 ,אופיואידים לכאב כרוני ממקור לא סרטני (אייזנברג ועמיתים הבריאות החלו בניסיונות לאסוף נתונים מקופות החולים על היקף הצריכה של אופיואידים ולפעול להגבלת הרישום והשימוש ולחידוד ההנחיות למטפלות.ים ולמטופלות.ים והוקמה לפרסם מסמך הנחיות חדש CDC- צפוי ה2022 ועדה ייעודית לבחינת הנושא. לקראת סוף ומעודכן בנושא הטיפול באופיואידים, בהתבסס על הידע והניסיון שנצבר בשנים שחלפו ). בישראל, לעומת זאת, תהליך הטמעת השינוי CDC, 2022( מאז פרסום המסמך הקודם בשטח ממשיך להתעכב, ובמהלך מגיפת הקורונה הוא אף נעצר כמעט לחלוטין. ארבע שנים לאחר הקמת הוועדה של משרד הבריאות, מסקנותיה עדיין לא פורסמו לציבור, והמשרד עדיין מתקשה להציג נתונים מדויקים על היקף הנזק לבריאות הציבור 31 ,המיוחס לשימוש באופיואידים. על רקע הסיקור התקשורתי המתמשך והעתירה לבג"ץ חוזר של חטיבת הרפואה שנשלח אל מנהלי ומנהלות בתי 2022 משרד הבריאות הפיץ ביולי החולים והקופות, תוך הכרה כי בעשור האחרון חל "גידול מתמיד ומדאיג" ברישום אופיואידים בישראל, וכי "פעולות מגוונת שננקטו להתמודדות עם הבעיה בארץ טרם צלחו". בתגובה שהוגשה לבג"ץ באותו החודש, המשרד אף פירט שורת צעדים נוספים שיינקטו בנושא א'). בין הצעדים, הנמצאים בשלבי גיבוש שונים, נכללים קביעת מדדי איכות 2022 ,(דולב בנושא תרופות אופיואידיות והגבלות על רישום ראשוני של אופיואידים חזקים במקרים של כאב שמקורו אינו סרטני, וחיוב המוסדות הרפואיים לאתר מטופלות.ים הנדרשות להפחתה במינון או להפסקתו והפנייתן לגמילה או למרפאת כאב. אולם כפי שנכתב בסדרת תחקירי "השומרים", "מגפה במרשם", לא פורסם כל מידע על לוח הזמנים לביצוע המהלכים השונים א'). 2022 ,או התקציב שיוקדש לנושא והטמעת הצעדים בפועל עלולה להתמהמה (דולב בפרק זה נסקור את ההתפתחויות בעמדת הקהילה הרפואית בנוגע לטיפול באופיואידים, ודרכים אפשריות נוספות למניעה ולמזעור התופעה של רישום יתר של תרופות אופיואידיות במערכת הבריאות בישראל. כמו כן, יתוארו בקצרה קווי מדיניות והנחיות קליניות שאומצו בשנים האחרונות על ידי מערכות הבריאות ואיגודי הרופאים והרופאות בגרמניה ובארה"ב, במטרה להביא לצמצום משמעותי ברישום יתר של אופיואידים, ולשיפור ביעילות ובאיכות הטיפול (לדוגמאות מפורטות, ראו נספח א'). המשותף לתוכניות אלו הוא תהליך מובנה של חיבור מסמכי ההנחיות, הקמת מערך לניטור בזמן אמת של רישום תרופות אופיואידיות, והקפדה על שקיפות מלאה מול הציבור. א. מסמכי הנחיות וסטנדרטים רפואיים "מתביישת להגיד שלא מכירה את ההנחיות, השאלונים, ולא עושה בהם שימוש, ונראה לי שהרבה רופאים לא מכירים. לא נחשפים לזה בשום שלב בלימודי הרפואה." (רופאת משפחה, מחוז חיפה) תומך בשימוש בתרופות מרשם 2016-נייר העמדה שפרסמו איגודי הרופאים.ות של הר"י ב אופיואידיות לטיפול בכאב ממקור לא סרטני, אך בה בעת מכיר בסיכונים הנלווים לרישום ושימוש לא מושכל, ומדגיש את אחריות הרופא.ה בהבטחת שימוש מיטיב באופיואידים, וזאת באמצעות "אבחון מעמיק, קביעת יעדי טיפול, בחינת חלופות טיפוליות תחת הרעיון של טיפול מולטי־מודאלי, הערכת גורמי סיכון לשימוש ממושך באופיואידים והערכה ). עם זאת, המסמך כולל דיון 3 ', עמ2016 ,מחודשת תקופתית." (אייזנברג ועמיתים תמציתי בלבד בגורמי הסיכון ובהיבטים החברתיים הקשורים בפיתוח תלות, ואינו כולל הנחיות מפורטות למעקב רפואי בפועל. דוגמה לכך היא ההתייחסות המינימלית לשימוש בשאלונים מתוקפים בעברית להערכת הסיכון להתמכרות לפני מתן המרשמים וכן ככלי 32 . כלים אלו מהווים נדבך חשוב12לבחינת אפקטיביות הטיפול באופיואידים בשימוש ממושך , כחלק מרכזי מהאסטרטגיות למניעה ולניטור של שימוש מזיק CDC-ממסמכי ההנחיות של ה באופיואידים, אך בנייר העמדה הנוכחי לא מופיע הסבר לחשיבות ואופן השימוש בהם או קישור לשאלונים המתוקפים בתרגום לעברית. יתרה מכך, למיטב ידיעתנו ועל סמך שיחות עם רופאות משפחה, השאלונים לא הופצו לקהל המטפלות והמטפלים בישראל ואינם נמצאים בשימוש נרחב בפועל. , נדרש עדכון לנייר העמדה של איגודי 2016 יתר על כן: בשל הידע הרב שהצטבר מאז הרופאים.ות, הכולל התייחסות ישירה להשפעות אפשריות של חברות התרופות על ניסוח ההמלצות. במדינות רבות מקובל כי איגודי הבריאות מחויבים לעדכן את מסמכי ההנחיות שלהם כל מספר קבוע של שנים על סמך ספרות המחקר המתחדשת, ובמסגרת תהליך צפוי לפרסם בחודשים הקרובים מסמך הנחיות CDC-מובנה בשיתוף ארגוני מטופלות.ים. ה , בהתבסס על סקירת הספרות שנוספה מאז CNCP-מעודכן בנושא טיפול באופיואידים ל (נספח א'). המסמך הסופי צפוי להתפרסם לאחר עיבוד 2016-פרסום המסמך הקודם ב . בגרמניה, החוק מחייב איגודים רפואיים 2022 תגובות הציבור לטיוטה שפורסמה במרץ לפרסם הנחיות מעודכנות כל חמש שנים; מסמך ההנחיות המעודכן למתן אופיואידים פורסם ). Petzke et al., 2020b( כלים לשימוש קליני18- המלצות ו89 , והוא כולל2020-ב תהליך סקירת הספרות וגיבוש ההנחיות באיגוד הגרמני בוצע על ידי מספר צוותים, על מנת להבטיח ייצוג הולם לקבוצות השונות, ובפרט למטופלות ולמטופלים עצמם. ההחלטות התקבלו בדרך של קונצנזוס, ובשקיפות מלאה לגבי ניגודי עניינים פיננסיים כתוצאה משיתופי פעולה עם חברות התרופות. צוות הקונצנזוס כלל נציג או נציגה מכל איגודי הרופאים.ות המומחים בגרמניה, שלושה נציגים מאיגודי רוקחות, סיעוד 23-אחד מ ופסיכולוגיה, ושני נציגים של ארגוני מטופלים. ההנחיות של איגוד רופאי.ות הכאב הגרמני וזאת - (ראו נספח א') כוללות מספר מצומצם של אינדיקציות לשקול שימוש באופיואידים רק לאחר שמוצו כלל האפשרויות האחרות לטיפול בכאב. כמו כן, ההנחיות מבהירות כי הטיפול באופיואידים אינו יכול לשמש כטיפול יחיד בכאב מתמשך ממקור לא סרטני; מפרטות כיצד יש להתחיל את הטיפול, לאחר קביעת יעדים ריאליים בהסכמה עם המטופלת, ותוך ביצוע מעקב תדיר; ומספקות קווים מנחים לסיום הטיפול. חשוב לציין גם כי במסמך ההנחיות הגרמני מוזכרים ניגודי עניינים אפשריים של המחברים והמחברות, כמו מתן שירותי ייעוץ לחברות תרופות, בעוד שבמסמך של הר"י אין אזכור conflict of( כזה, על אף מקרים דומים של ניגוד עניינים. מידת ניגוד העניינים הפיננסי ) של המשתתפים.ות בהכנת מסמך ההנחיות הגרמני נקבעה על סמך הדירוג interests - COI ) קל: תשלום חד פעמי עבור הרצאות2( ;) ללא כל אינטראקציה עם חברות התרופות1( :הבא )/ advisory board( ) בינוני: חבר בוועד המנהל המייעץ לחברת התרופות3( ;)honoraria( ) גבוה: פטנט רשום/ מועסק על ידי חברת4(-קבלת מענק מחקרי מחברת התרופות; ו התרופות. אחד המשתתפים בהכנת המסמך פרש מהוועדה לאחר שנקבע לו דירוג ניגוד עניינים "בינוני". כמו כן, מסקנות תהליך הקונצנזוס נשקלו פעמיים: פעם אחת עם התחשבות בקולם של שני משתתפים שזוהו כבעלי רמת ניגוד עניינים "בינונית", ופעם אחת בלעדיה. Current : שנערך לפני מתן המרשמים למשככי כאבים, ושאלונים ייעודיים למעקב במהלך הטיפולOpioid Risk Tool - דוגמת שאלון ה12 .Prescription Drug Use Questionnaire- וOpioid Misuse Measure 33 מחקרים רבים, בעיקר מצפון אמריקה, מדדו את שביעות רצונם של א.נשי הצוות הרפואי לפני ואחרי הטמעת ההנחיות ושיטות העבודה המומלצות בנוגע לשיפור היעילות והבטיחות של ניהול הכאב הכרוני; לרישום אופיואידים ומעקב אחר דפוסי נטילתם; ולהפניה לשירותי ). Leece et al., 2020; Liebschutz et al., 2017; van Eeghen et al., 2020( סיוע נוספים בראיונות העומק שנערכו עם מטפלות ומטפלים נמצאו מספר היבטים שהשפיעו על הטמעת ההנחיות, על תרומתן לתוצאות הטיפול ואף על רמת הסיכון של המטופל.ת לפתח תלות. למשל, רופאות.ים הביעו חשש שסעיפים מסוימים של ההנחיות יתפרשו על ידי מטופלות ומטופלים כפוגעניים, מפני שהם עלולים להציג את המטופלת כבעלת גורמי ). רופאות.ים דיווחו גם Leece et al., 2020( סיכון להתמכרות, או כאדם שלא ניתן לסמוך עליו על קושי בעריכת השיחות המורכבות עם המטופלים על מצבם הפסיכוסוציאלי, וחלקם נמנע מלבקש מהמטופל.ת לבצע בדיקת שתן לפני מתן המרשם. היבט אחר שעלה בראיונות עם הצוות הטיפולי הוא הצורך בהנגשת מסמכי ההנחיות המורכבים לרופאות ולרופאים. מרבית המטפלות.ים העדיפו להיעזר באפליקציה לטלפון המציגה את ההנחיות בממשק נוח, בדומה לאפליקציות עזר רפואיות ותיקות יותר המשמשות לניהול מרשמים ולמעקב אחר הטיפול במחלות לב וסוכרת. חשוב להדגיש כי על אף הבעיות השונות, מחקרים מבוקרים אלו מצאו שהטמעת הנחיות ברורות ונוחות לשימוש הביאה להפחתה בחידוש המרשמים לפני המועד, ולירידה במספר המטופלות והמטופלים המפתחים תלות בתרופות. ב. מניעה וטיפול בתלות יתר באופיואידים "אין מידע טוב ונגיש. אין פיקוח בכלל לגבי כמה אופיואידים נרשמים אצלנו [בזמן] שחרור של מטופלים [מהמחלקה לקהילה]." (רוקח קליני בבית חולים, תל אביב) מבחינת החקיקה בישראל, מתן המרשמים לתרופות אופיואידיות הוסדר תחת נוהלי אגף הרוקחות במשרד הבריאות, אשר מגדירים את מרבית התרופות ממשפחת האופיואידים ימים, ואילו 10-תחת פקודת הסמים המסוכנים. תוקף המרשם הראשון לאופיואידים מוגבל ל טיפול ממושך יותר דורש מרשם של רופא.ת משפחה או רופא.ה מומחית המצהירה כי הנחיות נוספות דורשות הפניה של מי שמטופלת במשככי 13.המטופלת נמצאת במעקב כאבים מעל שישה חודשים לרופא.ת כאב, וחיוב המטופלת לחזור לבית המרקחת כדי לקבל מרשמי המשך, על מנת שהרוקחים יוכלו לסייע ביישום ההוראות לשימוש בטיחותי באופיואידים, אחסונם והשמדתם. לטענתם של ראשי האגף לאכיפה ופיקוח במשרד הבריאות, הבעיה נדדה מתחום החקיקה הפלילית לתחום האכיפה והשימוש הרפואי ). מסמך פנימי שהופץ ע"י משרד הבריאות, אשר 2019 ,הלא בטיחותי (ברקוביץ' ושפירא ב') מחזק מסקנה זו, ומעיד על כך 2022 ,נחשף לאחרונה בסדרת תחקירי "השומרים" (דולב שהמערכת הרפואית נכשלה בבלימת משבר האופיואידים. עם זאת, משיחות שערכנו עם רופאות.ים ורוקחים.ות נראה שנוהל זה אינו מיושם בפועל; תוכנת המעקב מקפיצה חלון שדורש לסמן13 .שהמטופל נמצא במעקב הרופא, ללא שום פירוט, ומשיחות עם רופאות נראה שהן לרוב סוגרות את החלון "באוטומט", בלי בקרה 34 לקידום מספר אסטרטגיות למניעת רישום יתר ולעידוד2018-משרד הבריאות פועל החל מ השימוש הבטוח באופיואידים, לצד הפעלת תוכניות ייעודיות למתן מענה בקהילה לתלות ). במסגרת זו 2020 ,יתר בשיתוף עם הרשות למלחמה בסמים ואלכוהול (רושקה ועמיתים נעשה ניסיון לפתח שירותי טיפול ייעודיים באחריות קופות החולים, כמו מרפאת "מכבי" מודאלי בכאב בביה"ח רמב"ם, המשלב -ברמת השרון. במקביל, נפתח מרכז טיפול מולטי טיפול תרופתי עם טיפולים פיזיולוגיים ופסיכוסוציאליים, ונותן הכשרה מקיפה לרופאות ולרופאים בטיפול בהתמכרות וטיפולים אחזקתיים. אלא שהמידע הקיים בנושא זה הוא מועט ובלתי נגיש, ומרבית עובדי.ות מערכת הבריאות שהתראיינו לדו"ח זה לא היו מודעים לשירותים אלו. כאמור, על רקע הביקורות הגוברות בתקשורת, התרחבה הבקרה של משרד הבריאות נכללים תחומי הבקרה "טיפול בכאב ומניעת 2019-בנושא הטיפול באופיואידים. החל מ התמכרויות" בבקרות השנתיות שעורך משרד הבריאות בקופות החולים ברחבי הארץ (ראו פורסמו קריטריונים נוספים 2022-נספח ב' לסיכום ממצאי הדו"חות לפי קופה ומחוז). ב ב'). התמונה העולה מתוך 2022 ,לבקרת הטיפול במשככי כאבים בקהילה (משרד הבריאות , מעידה על 2019-דו"חות הבקרה האחרונים הזמינים לציבור, אשר מרביתם נערכו ב אכיפה בלתי מספקת ועל היעדר תשומת לב ניהולית של מרבית הקופות לנושא. חרף הנתונים החלקיים והשונות בהיקף המידע שסיפקו קופות החולים במחוזות, ניתן ללמוד למעט כמה - מהם כי על אף שהגישה החלה להשתנות, רוב קופות החולים ברחבי הארץ מקדמות את הנושא באיטיות רבה. אמנם, חלק מהקופות מכשירות - מסניפי המרכז רופאי.ות משפחה כ"נאמני כאב", וזאת מאחר שזמינותם של רופאי.ות כאב במחוזות השונים היא נמוכה (מרכז, חיפה) עד בלתי קיימת (צפון, דרום); אולם ברוב הבקרות צוין כי הכשרת הצוותים הרפואיים לוקה בחסר בכל הנוגע לניהול הטיפול בתרופות ממכרות ולמעקב אחריו, וכי צוותי הרפואה אינם מודעים למסגרות טיפול בכאב וכן מסגרות גמילה ייעודיות באחריות קופות החולים. יתר על כן, מסקירת דו"חות הבקרה ומשיחות שערכנו עם עובדות ועובדי קופות החולים השונות במהלך החודשים האחרונים, עולה כי השימוש במאגרי מידע אלקטרוניים לניטור המרשמים לאופיואידים אינו מפותח בישראל; זאת למרות המלצות משרד הבריאות ) על הקמת מערכת בקרה אלקטרונית למעקב אחרי הנפקה ורכישה של 2016( והר"י אופיואידים ולמניעת זיוף מרשמים. במחוז חיפה והגליל של קופ"ח כללית, לדוגמה, זוהו מרשמים מזויפים לאופיואידים, שהונפקו גם בבתי מרקחת פרטיים וגם 2019-בביקורת ב בבתי מרקחת של הקופה למטופלות.ים שפיתחו תלות יתר (ראו נספח ב'). Prescription Drug Monitoring-במדינות שונות, כולל ארה"ב, קיימות תוכניות (דוגמת ה ) שמטרתן זיהוי מספר סוגים של מטופלות.ים שיש להתייחס אליהן באופן מיוחד: Program )2( ;) מטופלות המנסות להשיג מרשמים לתרופות אופיואידיות ממספר רופאים במקביל1( ,תרופתית-מטופלים באופיואידים המקבלים גם תרופות אחרות שעלולות לגרום לתגובה בין למשל - ) מטופלות שניתן לייעל ולשפר את הטיפול התרופתי שלהן3( ;כמו בנזודיאפינים החלפה של שתי תרופות אופיואידיות קצרות טווח בתכשיר לשחרור מושהה כטיפול כרוני 35 ,). בישראל2019 ,; ניסן וארוטיוניאן2019 ,ותכשיר לשחרור מיידי כטיפול חירום (אמיתי על הקמת מערכת בקרה 2003-משרד הבריאות והרשות למלחמה בסמים המליצו כבר ב מרכזית, אלא שהנושא נזנח בעקבות אי הסכמה על עלויות ההקמה והתנגדות משרד המשפטים בשל חשש לפגיעה בפרטיות המטופלות והמטופלים (איגוד רופאי בריאות ).2019 ,הציבור בישראל משרד הבריאות אף פרסם באתר האינטרנט שלו דף הדרכה המתייחס לגורמים ולמאפיינים של תופעת ההתמכרות לאופיואידים עם הפניה לרשימת מרכזים טיפוליים, דף מידע למטופל.ת בנוגע לבטיחות השימוש באופיואידים, וכן דף מידע לרוקחות.ים העוסק בתקשורת מול המטופלת בעת ניפוק תרופות אופיואידיות. אולם דפי מידע אלו זמינים בעברית בלבד, תרופתי לכאב. יתר על כן, -והם אינם מסבירים למטופלת את זכויותיה לקבלת טיפול לא משיחות שערכנו עם רופאות משפחה ורוקחות קליניות, נראה כי החשיפה לדפי המידע מצומצמת ביותר גם בקרב הקהילה הרפואית. ככלל, נראה כי קבלת מידע בנושא הטיפול בכאב דורשת מחקר אקטיבי מצד המטופלים (ובני משפחותיהם), אשר בהיעדר הכוונה פרטנית עלולים להימנע מטיפול כלל או להשתמש באופיואידים גם כאשר אין בכך צורך. של - הפרטית והקולקטיבית- בנקודה זו חשוב להפנות זרקור מיוחד גם אל אחריותם צוותי הרפואה לרכוש ידע במסגרת תוכניות הכשרה, וליידע את המטופלות והמטופלים תרופתי, -לגבי סכנות הטיפול באופיואידים, אופן הפסקת הטיפול, אפשרויות לטיפול לא ומסגרות ייעודיות לסיוע למטופלים שפיתחו תלות יתר במשככי כאבים. לצד הרופאות והאחיות, לרוקחות ולרוקחים תפקיד משמעותי בהדרכת מטופלים ובני.ות משפחה בנושא שימוש בטוח ויעיל באופיואידים; בייעוץ לגבי התמודדות עם תופעות הלוואי הצפויות; וכן במעקב ובשיקוף של מצבי "דגלים אדומים", כגון שימוש ממושך במינונים עולים. נוסף על הצורך בשיפור נוהלי הרישום והטיפול התרופתי, גישה לשירותי בריאות הנפש ולמטפלות ומטפלים מומחים בתחלואה נלווית היא חיונית להחלמה ולמניעת תופעות לוואי חמורות ותמותה. במסגרת הרפורמה הביטוחית בשירותי בריאות הנפש, אשר יושמה באופן , הועברה האחריות על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, בעוד שהאחריות 2015-חלקי ב על הטיפול בהתמכרויות נשארה בידי משרדי הבריאות והרווחה. במציאות זו, מטופלות.ים רבות שאובחנו באחת מקופות החולים עם הפרעת שימוש באופיואידים או תחלואה כפולה מופנים לעתים למסגרות גמילה וטיפול פסיכוסוציאלי באחריות המדינה. התהליך המסורבל, הדורש לפנות באופן אקטיבי למרכז הטיפולי, מונע מאנשים רבים לקבל טיפול ). יתר על כן, בשל חלוקת האחריות בין המדינה וקופות החולים, 2021 ,הולם (בסר ועמיתים נפגע רצף המידע הרפואי בין מסגרת הגמילה והטיפול בהתמכרויות, שבאחריות משרד 14.הבריאות, לבין רופאת המשפחה או הפסיכיאטרית שעובדות דרך הקופה והעברת האחריות2015- לאחרונה הכנסת דנה בהצעת חוק חשובה שמטרתה להשלים את הרפורמה בבריאות הנפש שהחלה ב14 לטיפול בגמילה ובתחלואה כפולה ממשרד הבריאות והרווחה לקופות החולים. חוק זה נועד להבטיח רצף טיפולי הוליסטי עבור מטופלות ומטופלים רבים, ובהם אלו הסובלים מהפרעת שימוש באופיואידים, שנאלצו עד כה לנדוד בין שירותי הבריאות והרווחה ללא ). המהלך, הנידון כבר שנים ארוכות בהמלצת משרדי הממשלה, הארגונים 2021,'דוידוביץ-קורת גג מקצועית אחת (להרחבה ראו קוך עקב התנגדות קופות החולים. במקום, הוצע כי המדינה תעביר מימון לקופות לצורך פתיחת 2022 והמומחים בתחום, נדחה שוב במאי ). 2022 ,מסגרות תמיכה חדשות למטופלות.ים, ללא אחריות מלאה על הטיפול בהתמכרויות (קשתי 36 רגולציה, ניטור ומניעה: מסקנות להמשך • בנושא שימוש באופיואידים לטיפול בכאב 2016-מסמך ההנחיות שפורסם ע"י הר"י ב כרוני אינו מפרט כיצד יתבצע המעקב אחר מטופלות ומטופלים, ואינו מעודכן. עדכון ההנחיות יכול להתבסס על התהליך המובנה של כתיבת מסמכי הנחיות הנהוג בגרמניה, בקנדה ובארה"ב, שכולל סקירת ספרות עדכנית ושיתוף נציגות מארגוני מטופלות.ים ואיגודי פסיכולוגיה, רוקחות וסיעוד בתהליך קונצנזוס, כמו גם ביקורת עמיתים חיצונית וקמפיין פרסום רחב לכלל הציבור לאחר מכן. • ישנו חוסר שקיפות לציבור לגבי ניגודי עניינים פיננסיים (למשל, מתן שירותי ייעוץ לחברות התרופות) בקרב חברי הר"י ומומחים בוועדה שהקים משרד הבריאות בנושא רישום יתר של אופיואידים, וכמו כן לגבי תפקידן והיקף השפעתן של חברות התרופות בהליכי גיבוש המדיניות בנושא. • Prescription Drug Monitoring -כיום אין בישראל מערכת ניטור מרכזית דוגמת ה בבריטניה; משרד NHS- בארה"ב, או מסדי הנתונים המרכזיים של הProgram .הבריאות ציין מערכת דומה בחוזר האחרון שפורסם, אך ללא לוח זמנים להקמתה יש לפעול לזירוז הקמת המערכת, על מנת לשפר את איכות הטיפול והמעקב הרפואי ולהפחית את הסיכון לשימוש לא בטיחותי ותלות יתר. • על אף מספר פרסומים וקיום תוכניות הכשרה בקופות החולים, נראה שיש פערי ידע משמעותיים בתחום, ועניין רב מצד צוותי הרפואה והרוקחות לקבלת הכשרות בנושא ניהול כאב כרוני וטיפול מושכל באופיואידים (כגון העברת שאלוני הערכת הסיכון לשימוש לא בטיחותי ו/או להפרעת שימוש באופיואידים), דפי מידע ומסמכי הנחיות ברורים ונגישים. • כלים דיגיטליים נוחים לשימוש לסיוע בקבלת החלטות עבור המטפלת והמטופלת כגון אפליקציות לטלפון הנייד יוכלו לתרום להטמעה רחבה של ההנחיות הקליניות. • יש צורך בהגדרת הרצף הטיפולי וממשקי התקשורת בין הגורמים השונים המעורבים רופאות, אחיות, רוקחות קליניות, - במתן אופיואידים בישראל ובמסגרות הגמילה רפואיים ומטפלים בבריאות הנפש.-צוותים פרא 37 סיכום בשנים האחרונות השתנתה התפיסה ברחבי העולם בנוגע לניהול הכאב המתמשך באמצעות תרופות מרשם אופיואידיות. במדינות רבות יש הבנה כי צו השעה הוא שינוי מערכתי ויסודי באופן הטיפול בכאב, ובפרט במתן אופיואידים, וכן בהתמודדות עם מטופלים ומטופלות החוות תלות יתר. אנו קוראות להעמקת המחקר ולימוד הנושא במערכת הבריאות בישראל, ולנקיטת צעדים מיידיים שישפרו את המענה בשטח למטופלות.ים עם כאב כרוני כך שלא יוכנסו מראש למעגל התלות; זאת לצד הרחבת המסגרות למתמודדות.ים עם תלות יתר מטפלים ומטפלות מתחומי - באופן עקבי ושקוף- באופיואידים. אנו קוראות לשלב בתהליך זה הרפואה השונים, הרוקחות, בריאות הנפש והרווחה, כמו גם מטופלות ומטופלים המתמודדים עם כאב כרוני ו/או עם תלות באופיואידים על שלל השלכותיה על חייהם. נוסף על הפעילות מטעם עובדות ועובדי מערכת הבריאות, נדרשת מעורבות מיידית ומלאה של קופות החולים ושל משרד הבריאות בגיבוש חזון לטיפול מקיף בכאב מתמשך על סוגיו השונים. משבר התלות באופיואידים ההולך ומתהווה בישראל מחייב נקיטת צעדים משמעותיים בכל החזיתות, לרבות הרחבת ההכשרה ברפואת כאב וניהולו; הפצת מידע למטופלות; שיתוף פעולה בצוותים רב מקצועיים; הטמעת מנגנון בקרה, ניטור ודיווח שוטף על דפוסי רישום ושימוש באופיואידים בקופות החולים ובבתי המרקחת; והטמעת מדדי איכות הטיפול בכאב כרוני בתוכנית מדדי הבריאות הלאומית. התמונה העולה מסקירת הספרות הקיימת בנושא, ממעקב אחר הנעשה במערכות הבריאות בעולם, ומהבנה של המגבלות והחסמים הייחודיים למערכת הבריאות המערכת הרפואית, - בישראל, מצביעה על הצורך בפעולה מיידית. על כל הנוגעים בדבר לדרוש את כינונם של מנגנונים למניעת פגיעה - המטופלות והמטופלים, וכלל הציבור חמורה בזכות לבריאות, בכלל זה גיבוש ופרסום מסקנות הוועדה של משרד הבריאות תוך עמידה על חשיבות מתן מידע מדוייק ובולט. בד בבד, יש לפעול כבר כעת בכל הערוצים על בסיס הנתונים הקיימים, וזאת על מנת לבלום ולצמצם את היקפי הנזק הפוטנציאלי מהמשך המגמה הנוכחית. 38 מטרה נוספת שקיווינו להשיג בדו"ח זה הייתה זיהוי פערים במחקר העוסק בתרופות אופיואידיות ובבריאות הציבור בישראל. הרשימה להלן עשויה לשמש חוקרות, מטופלים, סטודנטים, קרנות מחקר ואחרים שיכולים לסייע במילוי החסר. הרשימה היא טיוטה חיה אנו מברכות על כל מידע נוסף לגבי מחקרים קיימים, או מחקרים חדשים שכבר יצאו - .לדרך ויכולים לעזור לצמצם פערים אלו אופיואידים ובריאות הציבור- כיווני מחקר א. היקף ומגמות ברישום תרופות אופיואידיות ובצריכתן • מחקר הבוחן את נתוני כלל קופות החולים בנוגע להיקף הרישום והשימוש באופיואידים לאורך זמן, כולל פילוח לפי קבוצות אוכלוסייה ויישובים בארץ. • זיהוי דפוסי הצריכה של אופיואידים לשימוש רפואי או כסם רחוב במהלך משבר הקורונה. ב. תלות יתר, הפרעת שימוש ותופעות נוספות הנלוות לצריכת תרופות מרשם אופיואידיות • מחקרי חתך אפידמיולוגיים ברמת האוכלוסיה ומחקר ארוך טווח הכולל שיעורי היארעות מספר המקרים החדשים בשנה של הפרעת שימוש באופיואידים, משך השימוש, טיב - .השימוש, גישה לטיפול מולטידיסיפלינרי וחומרת תהליך הגמילה מאופיואידים • הערכת שיעורי היארעות ספציפיים לפי גיל, מין, דת, מוצא אתני, מעמד חברתי וכן לפי האבחנה הרפואית שבגינה ניתן מרשם לתרופות אופיואידיות. • זיהוי גורמי סיכון לפיתוח תלות באופיואידים ברמת הפרט (מאפיינים סוציודמוגרפיים) ורמת המערכת (קופת החולים המבטחת, זמינות השירותים) • ומשפחותיהם בנוגע לקבלת CNCP מחקר איכותני על חוויות של מטופלות.ים עם החלטות מיודעת בנושא השימוש באופיואידים, דפוסי השימוש, המפגש והתקשורת ). clinical pathways( עם המטפלות.ים, ומסלולי הטיפול בכאב כרוני ג. תמותה כתוצאה מנטילת מנת יתר של אופיואידים • דגימה, זיהוי וניטור מקרי המוות כתוצאה משימוש באופיואידים. ד. השפעת שינויי מדיניות על הטיפול בכאב כרוני ועל דפוסי השימוש באופיואידים • - בחינת הרצף הטיפולי בין הגורמים השונים המעורבים במתן אופיואידים בישראל רפואיים ומטפלים מתחום בריאות הנפש.-רופאות, אחיות, רוקחות קליניות, צוותים פרא • מעקב אחר ניגודי עניינים בפרסומים ובוועדות הנוגעות לשימוש באופיואידים, ובמימון כנסים רפואיים. • פיתוח כלים עדכניים להטמעת הנחיות בשטח (לדוגמה, אפליקציות) ובחינת השפעתם בליווי מחקרי פיילוט והיתכנות. 39 ביבליוגרפיה ). רפואת שיכוך הכאב בישראל: אפשרויות בלתי מוגבלות או מגבלות בלתי אפשריות? 2012( .אייזנברג, א . 24 ,כאב . Mako . פברואר). כך הפכה תרופה לשיכוך כאבים לסם הפופולרי והקטלני בישראל7 ,2021( .איפרגן, ש . 4 , כתב העת של הרוקחים בישראל- ). דבר היו"ר. קפסולה2019( .אמיתי א דצמבר). המכון לרפואה משפטית החל לעקוב אחר מקרי מוות כתוצאה משימוש 4 ,2018( .אפרתי, ע במשככי כאבים. הארץ. הזווית - ). תופעת השימוש לרעה באופיואידים במרשם בישראל2019( .ברקוביץ', ר. & שפירא, ב כתב העת של הרוקחים בישראל. - האכיפתית. קפסולה בני אדם בישראל מכורים למשככי כאב אופיואידים. 15,000 :). הערכה2017( .גיאוקרטוגרפיה ישראלים בסכנת התמכרות. השומרים. 10 מכל1 :). מגפה במרשם רופא2021( .דולב, ד א). משרד הבריאות הודיע על שורת צעדים נגד מגיפת האופיואידים. השומרים. 2022( .דולב, ד ב). משרד הבריאות מאשר: כשלנו בריסון השימוש במשככי כאבים ממכרים. השומרים. 2022( .דולב, ד רן, ש., מדברי, א., סימוביץ, ו., קריבוי, נ. -אריה, א., דולברג, א., דליהו, י., לב-איזנברג, א., בריל, ס., גור טיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני. האגודה הישראלית - ). נייר עמדה2016( .ושורצמן, פ לכאב, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד לפרמקולוגיה קלינית, האיגוד לפסיכיאטריה והחברה לטיפול ורפואת התמכרויות. – התמכרות בחדר הטיפול. 2021 ). תוצאות סקר2021( .המרכז הישראלי להתמכרויות ). דוח מחקר מסכם השימוש בחומרים פסיכואקטיביים בקרב האוכלוסיה 2016( .פיש, י. ומזרחי, י-הראל הבוגרת בישראל. הרשות הלאומית לביטחון קהילתי, המשרד לביטחון פנים. ). אוכלוסיות מיוחדות: שימוש בסמים בקרב מבוגרים. 2021( .הרשות הלאומית לביטחון קהילתי ). סוגיית ההתמכרות לתרופות מרשם בישראל. הכנסת – מרכז המחקר והמידע. 2017( .זעירא, ג 40 ‏היבטים בטיפול המדינה- ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים69 ). דוח2019( .מבקר המדינה בהתמכרויות למיניהן. ). 04.11.2019( 2020 ). ישיבת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2019( .משרד הבריאות הערכה, ניטור ושמוש מושכל בתכשירים - 2022/9 : 'א). חוזר חטיבת הרפואה מס2022( .משרד הבריאות אופיואידים לטיפול בכאב שאינו ממקור סרטני. ב). בקרה בתחום טיפול בכאב ומניעת שימוש מזיק / התמכרות לחומרים 2022( .משרד הבריאות פסיכואקטיביים, אלכוהול, סמים ותרופות מרשם. ). פערי כוח אדם במקצועות הבריאות: פיזיותרפיה, קלינאות 2021( .גבריאלי, א., דאובר, א., וצברי מ תקשורת וריפוי בעיסוק. אגף ממשל וחברה, משרד ראש הממשלה. ). תפקיד הרוקח בשימוש מושכל באופיואידים ומניעת התמכרות. 2019( .ניסן, ר. וארוטיוניאן, ס . 32–28 , כתב העת של הרוקחים בישראל- קפסולה ). דבר יו"ר החוג. מידעון החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי המשפחה. 2016( .סימוביץ, ורד . YNET . " ינואר). הסם הקטלני שהפך לתופעה: “שוטרים יצוידו במזרק עם נוגדן27 ,2020( .סניור, א ). הערכת מידת המוכנות של צוותים רפואיים למניעת 2022( .פלס, ע., שרייבר, ש., דליהו, י., ובריל, ס מגיפת האופיואידים בישראל. המאמר הוגש לפרסום. ). סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות 2021( .דוידוביץ', פ-קוך הנפש. הכנסת – מרכז המחקר והמידע. מאי). משרד הבריאות נסוג מהכוונה להעביר לקופות החולים את האחריות לטיפול 8 ,2022( .קשתי, א בהתמכרויות. הארץ. . קואליציית ארגוני הבריאות בנגב.2010-2020 ). אי שוויון בבריאות בנגב: תמונת מצב2021( .רוזנר, י ). סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות האגף לבריאות 2020( .רושקה, פ., גולדמן, ק. ואוסטין, ע . משרד הבריאות, המחלקה לטיפול בהתמכרויות. 2019 הנפש ). סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות 2019( .רושקה, פ., ספיבק, פ., גולדמן, ק., ואוסטין, ע . משרד הבריאות, המחלקה לטיפול בהתמכרויות. 2018 האגף לבריאות הנפש Abdel Shaheed, C., McLachlan, A. J., & Maher, C. G. (2019). Rethinking “long term” opioid therapy. In BMJ (Clinical research ed.) (Vol. 367). https://doi.org/10.1136/bmj.l6691 Antoniou, T., Ala-Leppilampi, K., Shearer, D., Parsons, J. A., Tadrous, M., & Gomes, T. (2019). “Like being put on an ice floe and shoved away”: A qualitative study of the impacts of opioid- related policy changes on people who take opioids. International Journal of Drug Policy, 66. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2019.01.015 Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4). https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.06.009 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2011). Vital signs: overdoses of prescription opioid pain relievers - United States, 1999-2008. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6043a4.htm 41 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2019a). About CDC’s Opioid Prescribing Guideline. https://www.cdc.gov/opioids/providers/prescribing/guideline.html Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2019b). CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain: At a Glance. https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_At-A-Glance-508.pdf Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2021). Fentanyl Facts. https://www.cdc.gov/stopoverdose/fentanyl/index.html Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2022). Process for Updating the Opioid Prescribing Guideline. https://www.cdc.gov/opioids/guideline-update/index.html Chiappini, S., Guirguis, A., John, A., Corkery, J. M., & Schifano, F. (2020). COVID-19: The Hidden Impact on Mental Health and Drug Addiction. Frontiers in Psychiatry, 11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00767 Chou, R., Turner, J. A., Devine, E. B., Hansen, R. N., Sullivan, S. D., Blazina, I., Dana, T., Bougatsos, C., & Deyo, R. A. (2015). The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: A systematic review for a national institutes of health pathways to prevention workshop. In Annals of Internal Medicine (Vol. 162, Issue 4). https://doi.org/10.7326/M14-2559 Clarke, H., Soneji, N., Ko, D. T., Yun, L., & Wijeysundera, D. N. (2014). Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: Population based cohort study. BMJ (Online), 348. https://doi.org/10.1136/bmj.g1251 Davis, C. S., & Samuels, E. A. (2020). Opioid Policy Changes During the COVID-19 Pandemic - and Beyond. Journal of Addiction Medicine, 14(4). https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000000679 DeWeerdt, S. (2019). Tracing the US opioid crisis to its roots. Nature, 573(7773). https://doi. org/10.1038/d41586-019-02686-2 Dowell, D., Haegerich, T. M., & Chou, R. (2016). CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA - Journal of the American Medical Association, 315(15). https://doi.org/10.1001/jama.2016.1464 Dyer, O. (2020). WHO retracts opioid guidelines after accepting that industry had an influence. BMJ (Clinical Research Ed.), 368. https://doi.org/10.1136/bmj.m105 Feingold, D., Brill, S., Goor-Aryeh, I., Delayahu, Y., & Lev-Ran, S. (2017). Misuse of prescription opioids among chronic pain patients suffering from anxiety: A cross-sectional analysis. General Hospital Psychiatry, 47. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2017.04.006 Feingold, D., Brill, S., Goor-Aryeh, I., Delayahu, Y., & Lev-Ran, S. (2018). The association between severity of depression and prescription opioid misuse among chronic pain patients with and without anxiety: A cross-sectional study. Journal of Affective Disorders, 235. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.058 Feingold, D., Goldberger, N., Haklai, Z., & Lev-Ran, S. (2018). Fatal Overdoses of Opioids in Israel 2005-2014. European Addiction Research, 23(6). https://doi.org/10.1159/000485033 42 Feingold, D., Goor-Aryeh, I., Bril, S., Delayahu, Y., & Lev-Ran, S. (2017). Problematic use of prescription opioids and medicinal cannabis among patients suffering from chronic pain. Pain Medicine (United States), 18(2). https://doi.org/10.1093/pm/pnw134 Finstad, J., Røise, O., Rosseland, L. A., Clausen, T., & Havnes, I. A. (2021). Discharge from the trauma centre: exposure to opioids, unmet information needs and lack of follow up-a qualitative study among physical trauma survivors. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 29(1). https://doi.org/10.1186/s13049-021-00938-7 Häuser, W., Schubert, T., Vogelmann, T., Maier, C., Fitzcharles, M. A., & Tölle, T. (2020). All-cause mortality in patients with long-term opioid therapy compared with non-opioid analgesics for chronic non-cancer pain: A database study. BMC Medicine, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01644-4 Häuser, W., Schug, S., & Furlan, A. D. (2017). The opioid epidemic and national guidelines for opioid therapy for chronic noncancer pain: A perspective from different continents. Pain Reports, 2(3). https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000599 Herrera, C. A., Wahal, E., Silva, S., & Cecchini, M. (2019). Addressing Problematic Opioid Use in OECD Countries. In Organisation for Economic Cooperation and Development. https://doi.org/10.1787/a18286f0-en Hoffman, J., & Benner, K. (2021, October 21). Purdue Pharma Pleads Guilty to Criminal Charges for Opioid Sales. The New York Times . https://www.nytimes.com/2020/10/21/health/purdue-opioids-criminal-charges.html Just, J. M., Scherbaum, N., Specka, M., Puth, M. T., & Weckbecker, K. (2020). Rate of opioid use disorder in adults who received prescription opioid pain therapy-A secondary data analysis. PLoS ONE, 15(7 July). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236268 Krausz, R. M., Westenberg, J. N., & Ziafat, K. (2021). The opioid overdose crisis as a global health challenge. In Current opinion in psychiatry (Vol. 34, Issue 4). https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000712 Lapham, G., Boudreau, D. M., Johnson, E. A., Bobb, J. F., Matthews, A. G., McCormack, J., Liu, D., Samet, J. H., Saxon, A. J., Campbell, C. I., Glass, J. E., Rossom, R. C., Murphy, M. T., Binswanger, I. A., Yarborough, B. J. H., & Bradley, K. A. (2020). Prevalence and treatment of opioid use disorders among primary care patients in six health systems. Drug and Alcohol Dependence, 207. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2019.107732 Leece, P., Shantharam, Y., Hassam, S., Buchman, D. Z., Hamilton, M., Persaud, N., Kahan, M., Spithoff, S., Srivastava, A., Sproule, B. A., Carlin, L., & Furlan, A. D. (2020). Improving opioid guideline adherence: Evaluation of a multifaceted, theory-informed pilot intervention for family physicians. BMJ Open, 10(1). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032167 Liebschutz, J., Xuan, Z., Shanahan, C., LaRochelle, M., Keosaian, J., Beers, D., Guara, G., O’Connor, K., Alford, D., Parker, V., Weiss, R., JH, S., Crosson, J., Cushman, P., & Lasser, K. (2017). Improving Adherence to Long-term Opioid Therapy Guidelines to Reduce Opioid Misuse in Primary Care: A Cluster-Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine, 177(9). 43 Lown, B. A., & Goldberg, M. J. (2020). Case and commentary: Do physicians have collective, not just individual, obligations to respond to the opioid crisis? In AMA Journal of Ethics (Vol. 22, Issue 8). https://doi.org/10.1001/amajethics.2020.668 Macleod, J., Steer, C., Tilling, K., Cornish, R., Marsden, J., Millar, T., Strang, J., & Hickman, M. (2019). Prescription of benzodiazepines, z-drugs, and gabapentinoids and mortality risk in people receiving opioid agonist treatment: Observational study based on the UK Clinical Practice Research Datalink and Office for National Statistics death records. PLoS Medicine, 16(11). https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002965 Marsden, J., White, M., Annand, F., Burkinshaw, P., Carville, S., Eastwood, B., Kelleher, M., Knight, J., O’Connor, R., Tran, A., Willey, P., Greaves, F., & Taylor, S. (2019). Medicines associated with dependence or withdrawal: a mixed-methods public health review and national database study in England. The Lancet Psychiatry, 6(11). https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30331-1 Matthias, M. S., Krebs, E. E., Bergman, A. A., Coffing, J. M., & Bair, M. J. (2014). Communicating about opioids for chronic pain: A qualitative study of patient attributions and the influence of the patient-physician relationship. European Journal of Pain (United Kingdom), 18(6). https://doi.org/10.1002/j.1532-2149.2013.00426.x Miron, O., Barda, N., Balicer, R., Kor, A., & Lev-Ran, S. (2021). Association of opioid use disorder with healthcare utilization and cost in a public health system. https://doi.org/10.1101/2021.06.15.21258943 Miron, O., Zeltzer, D., Shir, T., Balicer, R. D., Einav, L., & Feldman, B. S. (2021). Rising opioid prescription fulfilment among non-cancer and non-elderly patients-Israel’s alarming example. In Regional Anesthesia and Pain Medicine (Vol. 46, Issue 5). https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101924 Neville, A., Peleg, R., Singer, Y., Sherf, M., & Shvartzman, P. (2008). Chronic pain: A population-based study. Israel Medical Association Journal, 10(10). Patkar, A., Lee, J., & Burgess, D. (2020). BMJ Best Practice: Opioid use disorder. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/200/pdf/200/Opioid%20use%20disorder.pdf Petzke, F., Bock, F., Hüppe, M., Nothacker, M., Norda, H., Radbruch, L., Schiltenwolf, M., Schuler, M., Tölle, T., Viniol, A., & Häuser, W. (2020). Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain: Second update of the German guidelines. In Pain Reports (Vol. 5, Issue 5). https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000840 Pierce, M., van Amsterdam, J., Kalkman, G. A., Schellekens, A., & van den Brink, W. (2021). Is Europe facing an opioid crisis like the United States? An analysis of opioid use and related adverse effects in 19 European countries between 2010 and 2018. European Psychiatry, 64(1). https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2021.2219 Ponizovsky, A. M., Marom, E., Weizman, A., & Schwartzberg, E. (2018). Changes in consumption of opioid analgesics in Israel 2009 to 2016: An update focusing on oxycodone and fentanyl formulations. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 27(5). https://doi.org/10.1002/pds.4415 44 Ponizovsky, A. M., Pchelintsev, M. v., Marom, E., & Zvartau, E. E. (2012). Differences in the consumption rates and regulatory barriers to the accessibility of strong opioid analgesics in Israel and St. Petersburg. European Journal of Clinical Pharmacology, 68(1). https://doi.org/10.1007/s00228-011-1099-z Seth, P., Rudd, R. A., Noonan, R. K., & Haegerich, T. M. (2018). Quantifying the epidemic of prescription opioid overdose deaths. American journal of public health, 108(4), 500-502. https://doi.org/10.2105/AJPH.2017.304265 Shapira, B., & Rosca, P. (2021). Mountain or molehill? A scoping review of evidence on an opioid use problem in Israel. Drugs: Education, Prevention and Policy. https://doi.org/10.1080/09687637.2021.1922609 Shelley, L. (2020). Fentanyl, COVID-19, and Public Health. World Medical and Health Policy, 12(4). https://doi.org/10.1002/wmh3.355 Turk, D. C., Wilson, H. D., & Cahana, A. (2011). Treatment of chronic non-cancer pain. The Lancet, 377(9784), 2226-2235. https//:doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60402-9 United Nations Office on Drugs & Crime. (2021). World Drug Report 2021. https://doi.org/https://www.unodc.org/res/wdr2021/field/WDR21_Booklet_3.pdf van Eeghen, C., Kennedy, A. G., Pasanen, M. E., & MacLean, C. D. (2020). A new quality improvement toolkit to improve opioid prescribing in primary care. Journal of the American Board of Family Medicine, 33(1). https://doi.org/10.3122/jabfm.2019.01.190238 World Health Organization. (2019). Statement on pain management guidance. https://www.who.int/news/item/14-06-2019-statement-on-pain-management-guidance World Health Organization. (2021). Opioid Overdose . https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/opioid-overdose 45 נספחים 46 26 נספח א ' - מסמכי הנחיות ו - Tool Boxes מגרמניה וארה " ב I. גרמניה : מסמך ההנחיות המעודכן ( ,.2020 Petzke et al ) 5.1. Importance of opioids for the management of chronic noncancer pain 5.1.1. Before starting opioids, nonpharmacological treatment options should be optimised and pharmacological alternatives should be considered. 5.1.2. Monotherapy with opioid analgesics: Opioid analgesics should not be the sole treatment for CNCP. Self-help resources and physical, physiotherapeutic, and/or psychotherapeutic techniques (including patient education), and/or lifestyle modification, should accompany any drug treatment for pain. 5.1.3. Selection of drugs: The selection of drugs should consider the type of CNCP, the comorbidities of the patient, contraindications, patient's preferences, benefits and harms of previous therapies, and the benefit–risk ratio of available pharmacological and nonpharmacological alternative treatment options. 5.2. Starting rules 5.2.1. Potential evidence-based indications for opioids: Evidence-based recommendations based on RCTs with opioids were available for CLBP, OA pain, and some neuropathic pain syndromes (see Table 1) 5.2.2. Potential consensus-based indications for opioids: All medical associations of the guideline group were asked to identify diseases or syndromes within their specialties for which opioids were considered useful in clinical practice (Table 2). 5.2.3. Evidence- and consensus-based contraindications for opioids: The recommendations against use of opioids for primary headache and inflammatory bowel disease were based on cohort studies indicating increased risks of opioid therapy (Table 3). The recommendation against opioids for chronic pancreatitis pain was based on a negative RCT assessing opioid use. In addition, the negative recommendations for primary headache, irritable bowel syndrome, fibromyalgia syndrome, and somatoform disorders were in accordance with current German guidelines specifically addressing these diseases. 5.2.4. Treatment goals: Individual and realistic treatment goals should be determined together with the patient. 5.2.5. Initial dose: The initial dose should be low. 5.2.6. Optimal dose and treatment response: The optimal dose is reached when the previously determined goals of treatment have been attained (eg, improvement of function and/or pain relief of 30% and more) and adverse effects, if any, are mild and tolerable (=positive treatment response). 5.2.7. Maximum dose: Generally, a morphine equivalent dose of 120 mg/d should only be exceeded in exceptional cases. 5.2.8. Long-term treatment: Treatment for longer than 3 months should be restricted to patients identified as treatment responders. 5.3. Stopping rules 5.3.1. Regular treatment monitoring: The physician prescribing opioids should determine at regular intervals whether the treatment goals are still met and should check for presence of adverse effects (eg, loss of libido, mental changes such as loss of interest or attention deficit, falls) or misuse of the prescribed drug. An interval of 4 weeks is recommended for the initial phase of therapy. 5.3.2. Discontinuation of a treatment trial: If the individual therapeutic goals are not reached during the titration phase (maximum 12 weeks), or (in the view of the patient and/or the physician) insufficiently treatable or intolerable adverse events occur, treatment with opioid analgesics should be tapered. 5.3.3. Discontinuation of treatment >12 weeks: Long-term treatment should be tapered: • (1) If the individual therapeutic goals are no longer achieved, or (in the view of the patient and/or the physician) insufficiently treatable or intolerable adverse events occur, • (2) If the individual therapeutic goals are achieved by other medical (eg, surgery, radiation therapy, sufficient treatment of the underlying condition), physiotherapeutic, physical, or psychotherapeutic measures, • (3) If the patient uses the prescribed opioid in an abusive manner despite concomitant treatment from an addiction specialist. 5.3.4. Drug holidays: After 6 months of opioid treatment that has provided a satisfactory response, a dose reduction or drug holiday should be discussed. In a shared decision-making process with the patient, the need for continued treatment should be reviewed and a potential response to concomitant nonpharmacological treatments (eg, multimodal therapy) should be discussed. תהליך סקירת הספרות וגיבוש ההנחיות באיגוד הגרמני בוצע על ידי מספר צוותים על מנת להבטיח ייצוג הולם לקבוצות השונות, ובפרט למטופלות ולמטופלים עצמם . ההחלטות התקבלו בדרך של קונצנזוס ובשקיפות מלאה לגבי ניגודי עניינים פיננסיים כתוצאה משיתופי פעולה עם חברות התרופות . צוות הקונצנזוס כלל נציג או נציגה מכל אחד מ- 23 איגודי הרופאים המומחים בגרמניה , שלושה נציגים מאיגודי רוקחות ,סיעוד ופסיכולוגיה ,ו שני נציגים של ארגוני מטופלים . I. גרמניה : מסמך ההנחיות המעודכן (2020 ,. Petzke et al ) Contraindications for opioids Medical condition Level of evidence (Oxford) Strength of recommendation Strength of consensus Primary headache 3b Strong against Strong Functional disorders (eg, fibromyalgia syndrome*, irritable bowel syndrome) 5 Strong against Strong Chronic pain as a major manifestation of a mental disorder (atypical depression, persistent somatoform pain disorder, generalized anxiety disorder, and posttraumatic stress disorder) 5 Strong against Consensus Chronic pancreatitis† 2b Against Strong Chronic inflammatory bowel disease† 3b Against Strong Comorbid severe affective disorder and/or suicidality 5 Strong against Strong Current medication abuse or passing on of medications to unauthorized persons, and/or serious doubt concerning responsible use of opioid analgesics (eg, uncontrolled taking of medications and/or unwillingness or inability to adhere to the dosing schedule) 5 Strong against Strong Current or planned pregnancy 5 Strong against Strong Potential consensus-based indications for short-term use of opioids; long-term continuation only if positive therapy response is present (predefined goals of treatment reached and tolerable side effects). Clinical entity Level of evidence (Oxford) Strength of recommendation Strength of consensus Chronic pain due to brain lesions (eg, status after thalamic stroke, multiple sclerosis) 5 Open Strong consensus Chronic pain due to complex regional pain syndrome (CRPS), types I and II 5 Open Strong consensus Chronic secondary headache (eg, after subarachnoidal hemorrhage) 5 Open Strong consensus Chronic osteoporosis pain (eg, new vertebral body fractures) 5 Open Strong consensus Chronic pain due to other inflammatory rheumatic diseases except rheumatoid arthritis (eg, systemic lupus erythematodes and seronegative spondylarthritis) 5 Open Strong consensus Chronic postsurgical pain (eg, postthoracotomy, poststernotomy, and postmastectomy syndrome, and after abdominal, facial, or hernia surgery) 5 Open Strong consensus Chronic pain due to ischemic or inflammatory arterial occlusive disease 5 Open Strong consensus Chronic pain due to grade 3 and 4 decubitus ulcers 5 Open Strong consensus Chronic pain due to fixed contractures in nursing- dependent patients 5 Open Consensus Posttraumatic trigeminal neuropathy 5 Open Strong consensus Chronic pelvic pain by extensive adhesions and/or advanced endometriosis 5 Open Consensus 47 28 II. ארה "ב : תהליך עדכון מסמך ההנחיות של ה- CDC ( 2022 ) תוך שיתוף הציבור, המטופלות.ים והקהילה הרפואית ( מקור ) “As of today, the draft updated Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids is available for public comment in the Federal Register […] We encourage all patients, caregivers, providers, and others who care about safe, effective, and informed pain treatment options to submit their comments via the Federal Register docket. It is vitally important to CDC that we receive, process, and understand public feedback during the guideline update process. The guideline is intended to be a clinical tool to improve communication between providers and patients and empower them to make informed, patient-centered decisions related to safe and effective pain care” (CDC, 2022) III . ארה "ב : מסמך ההנחיות הקודם של ה- CDC מ- 2016 (מקור ) 48 30 IV . ארה "ב: אסטרטגיות לטיפול באופיואידים שנבחנו ב- 10 מרפאות בוורמונט במסגרת מחקר מבוקר ונמצאו יעילות בשיפור איכות הטיפול (et al., 2019 van Eeghen ) Maintain Regulatory Compliance 1. Consider nonopioid alternatives, where possible 2. Provide patient education on benefits and risks, initiate treatment agreement, and obtain informed consent* 3. Conduct ongoing risk assessment, such as the Current Opioid Misuse Measure (COMM), and update plan regularly* 4. Assess patient function 5. Assess patient pain 6. Check Prescription Drug Monitoring Program* 7. Screen urine at least annually for presence/absence of substances (may screen randomly, depending on risk)* 8. Use best practices in prescribing: prescribe immediate release opioids, monitor closely any doses of greater than 50 or 90 MME/day, or concurrent dosing of benzodiazepines, and provide naloxone 9. Track dosage in MMEs, not only quantity prescribed 10. Short interval follow up after initiating new opioid treatment to review effect 11. Ongoing visits at least every 3 months* Improve Workflow/Streamline Care 12. Prescribe in multiples of 7 days in duration of dosage (eg, for 28 day, 56 days, up to 84 days) to support consistent provider/patient relationships* 13. Prewrite prescriptions for up to 84 days when management is stable* 14. Use a flowsheet to document repeating strategies for opioid management* 15. Roster: Include patient in registry for population management reports* Provide Peer-to-Peer Support 16. Use a team-based care approach to opioid treatment* 17. Use strategies from the toolkit consistently, so that all patients receive care consistently across the clinic* 18. Convene clinic members in a “Pain Management Council” regularly to review and discuss complex patient needs* 19. Share skills that are widely useful; eg, how to have “trigger” conversations 20. Build community support with other partners/agencies Monitor and Respond to Patients who may be at Risk 21. Conduct an initial Risk Assessment* 22. Assess side effects (bowel habit, nausea, vomiting) 23. Recognize special issues presented by patients for therapeutic conversations 24. Prescribe bubble packs if risk level increasing, depending on availability† 25. Conduct pill counts or random pill counts* 26. Create a tapering schedule with visits based on individual need 27. Identify resources that may be helpful and update periodically 28. Build a patient resource list or offer a library with books, CDs, etc. 31 :'נספח ב סיכום " דו חות הבקרה של משרד הבריאות לפי מחוז וקופת חולים - טיפול בכאב ומניעת התמכרויות ( מקור ) צפון זמינות שירותים ניטור מחוזי של צריכת תרופות מרשם לשיכוך כאבים ותרופות פסיכואקטיביות הכשרות והנחיות מערך הרוקחות הפניה לשירותי גמילה ובריאות הנפש אפשרויות טיפול נוספות כללית ( 019 2- 2018 ) 2019 - ללא חיפה והגליל המערבי 2018 - חיפה והגליל המערבי בלבד *מחסור במרפאות כאב בכל המחוז . לא היו תורים בטבריה , צפת , וקריית שמונה ( מאז , רופא כאב החל לעבוד באזור ); המתנה של 100 + ימים לתור בנצרת . * לטענת הקופה , מכשירים רופאי משפחה בתחום הכאב שיתנו מענה בקהילה ; עם זאת, על פי הנתונים שנמסרו, אחוז בודד מהמטופלות באופיואידים פגשו רופאת כאב/נוירולוג לאחר 6 חודשים . *נמסר מידע מקיף הכולל נתונים מספריים . האיתור של התמכרות לתרופות הנובעת מניפוק תרופות ע י " הרופאה נעשה ע " י הנהלה רפואית ומועבר לטיפול הרופאה המטפלת , " עו ס ושירותי הרווחה במרכזי גמילה . * הקופה מסרה כי נערכים לעקוב אחר המטופלים באופיואידים באופן ממוחשב . אין מענה מספק לבקרות והכשרות לצוותים רפואיים על אופן מתן / המשך טיפול באמצעות תרופות ממכרות למטופ לים . *במחוז חיפה והגליל , מרשמים זהים מזויפים ( סרוקים ) לאופיואידים שהונפקו בבתי מרקחת פרטיים הונפקו גם בבתי מרקחת של הקופה ויש חשד שניתנו למטופלים.ות שפיתחו תלות באופיואידים . *המלצות משרה : ב" שילוב בין רופאה ורוקחת למטופלת , כך שניתן יהיה לקבל מרשמים .ולנפק רק ממקום אחד *לא קיימות בקרות של הקופה בתחום מניעת התמכרות . *המלצת משרה : ל ב" גבש נהלים ולוודא העלאת המודעות אצל הרופאות.ים לבחינה סדירה של הצורך בגמילה ( קביעת תדירות בדיקות המעקב לצורך המשך הטיפול ) והכרת המסגרות ליישום אפשרות זו . - מכבי( 2019 ) *אין מרפאת כאב בכל המחוז . *לטענת הקופה , קיים מענה בשירות קנוי – בתי חולים בני ציון, רמב " ם ואסותא ; נמסר כי ייפתח בית ספר לכאב בינואר2019 , יש מתמחה ברמב ם " ואישור לרישום קנביס לשני רופאים . מחברי דו"ח הבקרה סיכמו כי המענה הניתן מצד הקופה עלול .להיות מועט מדי ויש לפתח מענים נוספים מיידית .*לא נמסרו נתונים מספריים ,*נמסר כי אין איתור יזום של מטופלים.ות באופיואידים שרובם אינם מבקרים אצל רופאת כאב באופן סדיר להערכת הצורך הרפואי בהמשך הטיפול באו פיואידים. הפעילות היא .)פרטנית (הצמדה לרופא ורוקח מסוימים * הטיפול במבוטחים.ות הידועים לקופה כ " משתמשים לרעה " בתרופות מרשם פסיכואקטיביות ובאופיואידים מתבצע על פי נוהל פנימי של הקופה מ- 2010 , שנמצא כי אינו מונע או מצמצם את השימוש לרעה באופיואידים . אין פעילות מערכתית של המחוז להעלאת המודעות לאפשרויות הגמילה וגיבוש נהלים ברמת המרפאה . המלצת משרה"ב : ריכוז הטיפול ושילוב בין רופאה ורוקחת למטופלת , כך שניתן יהיה לקבל מרשמים ולנפק תרופה רק ממקום אחד . בנוסף, כיום אין לרוקחים במכבי פארם גישה למידע רפואי הנחוץ לעבודתם, לגבי ההתוויה שבגינה .ניתנה תרופת המרשם הנוהל לפיו פועלת הקופה אינו מפנה את המכורים.ות למסגרות הטיפוליות המתאימות / מרכזי גמילה לקבלת הטיפול הרפואי המתאים . - לאומית( 2018 ) *אין מומחי ומומחות כאב במחוז. נשלחו רופאים לקורס מומחים בכאב . *אין מענה הולם בתחום הטיפול בכאב בקשישים.ות מבחינת איתור, אומדן באמצעות כלי הערכה מובנים, תיעוד המידע, טיפול ומעקב אצל המטופלים בסיכון; אין התייחסות למידת ההשפעה של הטיפול התרופתי על רמת הכאב . *אין התייחסות מקיפה.בבקרה לנושא האופיואידים *במוקד הקופה נצפה מתן של כמויות חריגות של מורפין למספר מטופלים בכאב (בשעות הפעילות של המרפאה), ללא הפניה לרופא המטפל לצורך איזון. מספר דיווחים חריגים מהמוקד (ביקורים חוזרים של מטופלים.ות לקבלת משככי כאבים חזקים) הועברו לקופה, אך אי ן נהלים של .הקופה המפרטים רשימת מצבים שעליהם יש לדווח - - - - מאוחדת( 2018 ) .*לא הועבר מידע מקיף בנושא ישנם3 רופאי כאב ( במחוז2 .)מתמחים *אין מענה הולם בתחום הטיפול בכאב בקשישים.ות. לא נמסר מידע על פעילות בנושא מעקב מחוזי . - - - - 49 צפון - נתונים מחוזיים של קופות החולים על היקף הטיפול באופיואידים מתוך דו "חות הבקרה האחרונים :מקור דוח בקרה שירותי בריאות כללית מחוז צפון 2019 ', משרד הבריאות, עמ91 (ההדגשה במ קור) קופות חולים מכבי , לאומית ומאוחדת במחוז צפון : לא נמסרו נתונים מספריים כללית מחוז צפון2019 (לא כולל חיפה והגליל המערבי ) 33 מרכז זמינות שירותים ניטור מחוזי של צריכת תרופות מרשם לשיכוך כאבים ותרופות פסיכואקטיביות הכשרות והנחיות מערך הרוקחות הפניה לשירותי גמילה ובריאות הנפש אפשרויות טיפול נוספות כללית( 2020 , 2019 ) *זמינות נמוכה של רופאי.ות כאב- כ-3 חודשי המתנה ת "פ,ג"ר(- 3 חודשים , אלעד -כפר קאסם -אריאל : ) אין 2019 - אין תורים ברמלה , ראשל"צ , מודיעין וקרית מלאכי . רק באשדוד - המתנה של3 חודשים , אין תקנים מאוישים .של רופאי כאב * נמסרו נתונים מספריים * לא קיים מענה לאיתור ומניעת שימוש .בתרופות מרשם שלא לצורך רפואי * לא הוצגו הנחיות כתובות בעניין מתן מרשמים למשככי כאבים * נושא ההתמכרויות לא נכלל בתוכנית ההדרכה .וההשתלמויות - * לא קיימות בקרות של הקופה בתחום מניעת התמכרות *המלצת משרה : ב" לגבש נהלים ולוודא העלאת המודעות אצל הרופאים.ות לבחינה סדירה של הצורך בגמילה והכרת המסגרות ליישום אפשרות זו . בסניפי ת" א יש מדיניות להגבלת אופיואידים ושילוב פיזיותרפיה ורפואה .משלימה מכבי( 2020 ) *בת "א המתנה של חודש ,בר"ג רק פרטי , בשאר המחוז אין רופאי.ות כאב . לרופאת הכאב קיימת המתנה של כחצי שנה . בזמן ההמתנה לטיפול30% *עליה של (הכי מעט רופאות.ים2017-2018 בכאב – , והכי הרבה זמן המתנה3 – בהתמחות זו .) יום143 *נמסרו נתונים מספריים לגבי היקף השימוש באופיואידים לפי אבחנה רפואית (כאב גב תחתון ופיברומיאלגיה), ללא פירוט ביקורים אצל רופאי.ות כאב/נוירולוגיות *לא נמסר מידע על פעילות בנושא מעקב מחוזי . * עוברים הכשרות והשתלמויות . בתיקים שנבדקו נמצא תיעוד של גורמי סיכון ואורחות חיים * אין איתור יזום של מטופלים.ות ונהלים .להתמודדות אין נוהל המגדיר את התה ליך הנדרש לבירור וטיפול במצבים של חשד .להתמכרות * התרשמות חיובית מפעילות של רופאי.ות משפחה שנבדקו בנושא טיפול בכאב ומניעת התמכרות . * שיתוף פעולה עם הרשות למאבק באלימות , סמים ואלכוהול בהקמת יחידות גמילה מתרופות אופיואידיות באמצעות התרופהSUBOXONE *המלצת משרה : ב" לוודא העלאת המודעות אצל הרופאות.ים לבחינה סדירה של הצורך בגמילה והכרת המסגרות ליישום אפשרות זו. מאוחדת( 2019 ) *אין תורים זמינים לרופאי.ות כאב באזורים שנבדקו ( ראש העין , רעננה , אלעד , אריאל ) * זמן ההמתנה לרופא.ת כאב ( חציון מחוזי ) – 30 .יום מתקיימות השתלמויות , קיימת מדיניות המגבילה .מתן תרופות ממכרות - המלצת משרה"ב : ראוי להעמיק את הקשרים עם שירותי טיפול בהתמכרויות .בקהילה - לאומית( 2018 ) * רופא כאב אחד במחוז (עצמאי ,)כ-5 שבועות המתנה עקב הזמינות הנמוכה של רופאי.ות כאב, הקופה מכשירה רופאי.ות משפחה כ " נאמני כאב ". *אין איתור יזום של מטופלות.ים * מרבית המטופלות.ים הללו לא רואות רופא .כאב באופן סדיר * 60 רופאות ו רופאים ראשוניים מהמחוז עברו הכשרה במחלקה למניעת התמכרויות * אין בשלב זה נוהל מנחה * אין נוהל פנימי ואין טופס דיווח לנושא טיפול בהתמכרויות . אין נוהל של לאומית לטיפול בחשד להתמכרות של מטופלת ואין טופס .דיווח מסודר אין פעילות להעלאת המודעות לאפשרויות הגמילה או פעילות מערכתית של המחוז , וגיבוש נהלים ברמת המרפאה , המחוז והקופה – כיצד לנהוג , איתור יזום , הפניה למסגרות גמילה . דווח על אפשרויות חלופיות (כמו דיקור סיני ) במרפאה ספציפית . 50 34 מרכז: נתונים מחוזיים של קופות החולים על היקף הטיפול באופיואידים מתוך דוחות הבקרה האחרונים :מקור דוח בקרה שירותי בריאות כללית מחוז מרכז 2019 ', משרד הבריאות, עמ90 :מקור דוח בקרה מכבי שירותי בריאות מחוז מרכז 2019 ', משרד הבריאות, עמ113 - 111 * קופות החולים מאוחדת ולאומית : לא נמסרו נתונים מספריים כללית מחוז מרכז2019 מכבי מחוז מרכז2020 ירושלים זמינות שירותים ניטור מחוזי של צריכת תרופות מרשם לשיכוך כאבים ותרופות פסיכואקטיביות הכשרות והנחיות מערך הרוקחות הפניה לשירותי גמילה ובריאות הנפש אפשרויות טיפול נוספות כללית( 2018 ) נמסר על תור רגיל של90 יום ותור דחוף של45 .יום למרפאת כאב - - - - - מכבי( 2018 ) נמסר כי הזמינות ירודה מאוד וישנו קושי להשיג תורים למרפאת כאב . לדוגמה, מטופלים מאיזור ביתר עלית נדרשים להגיע למרפאות באגריפס .בירושלים או בראשל"צ חסר מעקב מחוזי אחר צרכני.ות תרופות מרשם לשיכוך כאבים .ותרופות פסיכואקטיביות, כגון בנזודיאזפינים, ליריקה וריטלין - - - - לאומית( 2019 ) - * :נמסרו נתונים מספריים חלקיים כ - 5,000 איש מטופלות.ים במשככי כאב אופיואידיות – כ - 5% מהמבוטחות.ים הבגירים במחוז (מתוכם566 בשל אבחנה אונקולוגית). מתוך כלל ,המטופלות.ים באופיואידים512 נוטלות אופיואידים מעל6 חודשים (עמ' 63 .) * /מהקופה נמסר כי לא ניתן לזהות המלצות של רופאת כאב נוירולוג ולקשור אותן לטיפו ל באופיואידים , וכי לא ניתן לערוך פילוח לפי אבחנות נוספות כי אין לקופה רשם אורתופדי/ ראומטולוגי או רשם תאונות דרכים. *לא נמסר על פעילות ממוקדת של ההנהלה הרפואית בנושא .זה - - *מחסור במודעות ומידע נגיש לצוות בנושא מניעת התמכרויות ואפשרויות גמילה *אין טיפול אחזקתי במתדון/ .סבוטקס - מאוחדת( 2018 ) מרפאת כאב אחת במחוז , בירושלים– תור של4.5 חודשים, ללא שיפור .מהבקרה הקודמת ,נמסר כי ידוע על מבוטחים.ות העונים על כך וכי הוחל באיתור יזום מטופלים אלו , למטרת גיבוש פעילות ממוקדת. - - מרפאת כאב: מחסור קשה במענה פסיכולוגי, עד כדי כך שהרופא מסר שהפסיק להפנות – מה ,שפוגע בטיפול שמקבלים המבוטחים.ות .במיוחד בבעיה זו - * לא נמסרו נתונים מספריים מלאים מאף אחת מקופות החולים במחוז ירושלים 51 36 דרום זמינות שירותים ניטור מחוזי של צריכת תרופות מרשם לשיכוך כאבים ותרופות פסיכואקטיביות הכשרות והנחיות מערך הרוקחות הפניה לשירותי גמילה ובריאות הנפש אפשרויות טיפול נוספות כללית ( 2019 ) *זמן ההמתנה לרופא.ת כאב הוא חודשיים בממוצע, ללא שיפור מאז הבקרה הקודמת. זמן המתנה של14 חודשים בסורוקה, ו-7 חודשים .בקפלן * אחוזים בודדים של מטופלים.ות ביצעו הערכה חוזרת לאחר חצי שנה של הצורך .בהמשך תרופות ממכרות אצל רופא.ת כאב מרבית המטופלים הם אורתופדיים, וההמתנה לתור לאורתופדיה במחוז היא3-2 חודשים, ולא .ברור כיצד מחודש המרשם * לא קיימות הנחיות ברורות וכתובות למתן טיפול באופיואידים. הרופא המחוזי מסר כי ישנה בעיה קשה בתחום זה ותהיה פעילות .ממוקדת בנושא *רושם של תת- איתור של מטופלות.ים שנוטלים אופיואידים יותר מ-6 חודשים, בהשוואה לקופות .ולמחוזות אחרים *לרופאים כלליים ומנהלי.ות סניפים יש מודעות לגבי סכנת התמכרות לתרופות מרשם . *לא הוצגה תוכנית הדרכה לצוותים רפואיים בנושא מתן טיפול באמצעות תרופות סטימולנטיות ומשככי כאבים אופיואידים - יש קשר בין רופאות בקופת החולים לרופאות במרכז מתדון ודיון לגבי מטופלים .משותפים - מכבי ( 2019 ) מטופלות.ים באשדוד ובאר שבע מופנות לאסותא- .לא ידוע אורך התורים אין תורים .למרפאת כאב בשאר ערי המחוז * ,נראה כי יש שימוש נרחב באופיואידים לדוגמה אצל מטופלות עם פיברומיאלגיה או כאבי גב ( תחתון35% ו- 19% מכלל המטופלים עם .)האבחנה, בהתאמה *אין איתור יזום של מט ופלים. :*התרשמות חיובית הרופאה המחוזית פיתחה דף מידע למנהלים הרפואיים ולרופאות.ים בשטח - .בהתאם לכלי הבקרה של משרד הבריאות "קיימת מודעות ורעננות חדשה לגבי פוטנציאל התמכרותי של מספר קבוצות של תרופות " וכן הנחיות ברורות לגבי מניעת תלות יתר באופיואידים. *המלצת משרה"ב : לכלול השתלמויות בנושא התמכרויות ואפשרויות הטיפול והגמילה מתרופות .מרשם, סמי רחוב ואלכוהול - ישנו שיתוף פעולה עם מוסדות לטיפול .בהתמכרויות קיים סדר דיווחים לכל הגורמים הרלוונטיים כולל שירותים סוציאליים, אך משרה"ב ממליץ לגבש נהלים לנושא .זה - מאוחדת ( 2019 ) נמסר כי משך ההמתנה לתורים הוא30 ,יום אך .אין אף רופא.ת כאב של הקופה במחוז הקופה מסרה כי השירות מונגש באמצעות רפואה - מרחוק כדי לגשר על פערי פריסת ,שירותים בשל הקושי בגיוס רופאות.ים במחוז אך לפי הנתונים רק 2.5% מהמטופלים במשככי כאבים אופיואידים מעל 6 חודשים נבדקו ע"י רופאת כאב . לא הועברו נתונים, אך הוקמה בקופה תוכנית לצמצום השימוש באופיואידים ובכלל זה מותווים הקריטריונים אשר יחייבו הפניה לרופא.ת כאב ( פרונטלית או בייעוץ מקוון ). במסגרת תוכנית חדשה של הקופה, יאותרו המשתמשים הכרוניים במחוז ובקופה כולה ורופאות.ים שרשמו מספרים גבוהים של מרשמים לאופיואידים . התכנית כוללת לומדה בנושא רישום מושכל של אופיואידים אשר תחייב תחילה כל רופא .ה שזוהו כ' שיא ני 'מרשמים ובהמשך - את כלל הרופאים הראשוניים . *בקופה מתבצעת ס דרת השתלמויות לגבי טיפול בכאב כולל משככי כאבים אופיואידים . * קיימת מודעות לגבי העברת מטופלים לרופאת כאב לאחר6 חודשי טיפול , אך אין הנחיות כתובות לתהליך . *קיים קשר בין הרופאה המטפלת לצוות בית המרקחת במטרה למנוע זיוף .מרשמים * קיימת מודעות לגבי פוטנציאל התמכרותי גבוה של משככי כאבים , אך לא לגבי אפשרויות הפניה של מטופלות.ים עם התמכרות לסמים או לאלכוהול . * יוצרות סיפור חדש– תוכנית התערבות לנשים המתמודדות עם מחלות כאב שקופות . התקיימו הדרכות ל- 150 א.נשי צוות רב מקצועי למתן מידע וכלים להתערבות מותאמת, וכן התקיימו סדנאות בהשתתפות נשים עם אבחנה של פיברומיאלגיה , אנדומטריוזיס, טרשת נפוצה, פריצות דיסק .ודלקות מפרקים לאומית ( 2018 ) קיים רופא אחד במחוז; זמן המתנה של3 .חודשים * קיים מעקב חודשי הכולל דו "ח מפורט על צריכת תרופות נגד כאבים (נרקוטיקה). הדו"ח מועבר לטיפול רופאות אזוריות מול הרופאים .האישיים - - התקיימו דיונים על בניית תוכנית התערבות בשיתוף הנהלת המחוז מול מכוני גמילה - 37 דרום – נתונים מחוזיים של קופות החולים על היקף הטיפול באופיואידים מתוך ד "וחות הבקרה האחרונים : לאומית מחוז דרום : לא נמסרו נתונים מספריים מאוחדת מחוז דרום : לא נמסרו נתונים מספריים מקור: דוח בקרה שירותי בריאות כללית מחוז דרום 2019 ', משרד הבריאות, עמ95 (הדגשות במ קור) :מקור דוח בקרה מכבי שירותי בריאות מחוז דרום 2019 ', משרד הבריאות, עמ63 - 61 )(הדגשות במקור כללית מחוז דרום2019 מכבי מחוז דרום , 2019 52 38 א ילת זמינות שירותים ניטור מחוזי של צריכת תרופות מרשם לשיכוך כאבים ותרופות פסיכואקטיביות הכשרות והנחיות מערך הרוקחות הפניה לשירותי גמילה ובריאות הנפש אפשרויות טיפול נוספות כללית ( 2020 ) .אין מרפאת כאב לא הוצגה לבקשת הבקרים תוכנית בקרה של הנהלת המחוז בנושא של מתן טיפול באופיואידים וסטימולנטים ולא בוצעו בקרות של המחוז בתחום . זה נמצאו 262 מטופלים.ות שמקבלים את הטיפול מעל6 חודשים ללא מחלה אונקולוגית פעילה ורק3 .מהם נבדקו ע "י רופא כאב *אין הנחיות כתובות לגבי מתן אופיואידים *לא הוצגה תוכנית הדרכה לצוות רפואי בנושא טיפול באמצעות תרופות סטימולנטיות ומשככי כאבים אופיואידים. *קיימת תוכנית השתלמות בנושא כאב והמלצה .לקיים השתלמות בנושא טיפול בהתמכרות - - - מכבי( 2019 ) תור לרופא.ת כאב– .חודשיים וחצי לא נמסר על פעילות ממוקדת עד כה של ההנהלה הרפואית בנושא, למרות שידוע שהמצב באילת חמור במיוחד, וששיעור המשתמשים בתרופות אלו גבוה משמעותית .מאשר בשאר האזורים המיקוד הוא בלשפר את המדדים באילת ביחס למדדים בכלל הארץ קיימות הנחיות ברורות לגבי מניעת התפתחות של התמכרות לתרופות מרשם : אופיואידים, בנזודיאזפינים, סטימולנטים וליריקה. גילוי מרשמים מזויפים, דיווח ללשכות בריאות, פנייה .לוועדת אתיקה - *יש קשר בין רופאת הקופה לבין מוסדות לטיפול בהתמכרויות, וגישה נכונה בטיפול נגד כאבים *המלצה לערוך השתלמויות בנושא התמכרויות לסמי רחוב .ואלכוהול והטיפול בהן - מאוחדת ( 2020 ) אין מרפאת כאב – רק מחוץ למחוז אילת )(בד״כ באזור באר שבע או תל אביב – .הטסה למרכז הארץ *לא דווח על סה "כ מטופלות.ים הנוטלים תרופות ממכרות באבחנות השונות (ידוע על כמה .)עשרות מטופלים עם אבחנת התמכרות *לא הוצגה תוכנית בקרה של הנהלת המחוז בנושא טיפול באופיואידים ובסטימולנטים ולא .בוצעו בקרות של המחוז בתחום זה *לרופאות.ים יש מודעות לסכנת ההתמכרות לתרופות מרשם *יש הנחיות כתובות לגבי מתן תרופות מ מכרות , קיימת תוכנית השתלמויות בנושא. - אין קשר בין רופאה מטפלת לבין מוסדות לטיפול בהתמכרויות ומוסדות לטיפול .באמצעות קנאביס רפואי לרופאה כללית אין מודעות לגבי טיפול אחזקתי וטיפול ,בקנאביס בקרב מטופליה .אשר יכול להוביל להתמכרות - לאומית ( 2019 ) אין מרפאת כאב – הפניה לבתי חולים .במרכז הארץ לא הועבר מידע ולא נמסר על פעילות ממוקדת של ההנהלה הרפואית בנושא, למרות שידוע לרופאות.ים שהשתתפו בבקרה שיש מבוטחים רבים המכורים לסמים, אלכוהול ותרופות אופיואידיות . קיימות הנחיות ברורות לגבי מניעת התפתחות של התמכרות לתרופות מרשם : אופיואידים, בנזודיאזפינים, סטימולנטים וליריקה. גילוי מרשמים מזויפים, דיווח ללשכות בריאות, פנייה .לוועדת אתיקה - *לרופאים יש מודעות לנושא ההתמכרות. עם זאת, לא נמצא מקרה לבדוק את הקשר בין מוסדות לטיפול .אחזקתי לבין הקופה באילת *המלצה לערוך השתלמויות בנושא התמכרויות לתרופות מרשם, סמי רחוב ואלכוהול .והטיפול בהן - 40 אילת – נתונים מחוזיים של קופות החולים על היקף הטיפול באופיואידים מתוך דו "חות הבקרה האחרונים : ,כללית מחוז אילת 2020 מכבי מחוז אילת , 2019 *(טיפול בכאבי גב תחתון ב השוואה למחוזות אחרים של הקופה ) :מקור דוח בקרה שירותי בריאות כללית מחוז אילת 2019 , 'משרד הבריאות, עמ58 :מקור דוח בקרה מכבי מחוז אילת 2019 , 'משרד הבריאות, עמ - 62 60 מאוחדת מחוז אילת , 2020 :מקור דוח בקרה קופת חולים מאוחדת מחוז אילת 2019 , 'משרד הבריאות, עמ 54 53 CDC RECOMMENDATIONS DETERMINING WHEN TO INITIATE OR CONTINUE OPIOIDS FOR CHRONIC PAIN 1 2 3 OPIOIDS ARE NOT FIRST-LINE THERAPY Nonpharmacologic therapy and nonopioid pharmacologic therapy are preferred for chronic pain. Clinicians should consider opioid therapy only if expected benefits for both pain and function are anticipated to outweigh risks to the patient. If opioids are used, they should be combined with nonpharmacologic therapy and nonopioid pharmacologic therapy, as appropriate. ESTABLISH GOALS FOR PAIN AND FUNCTION Before starting opioid therapy for chronic pain, clinicians should establish treatment goals with all patients, including realistic goals for pain and function, and should consider how opioid therapy will be discontinued if benefits do not outweigh risks. Clinicians should continue opioid therapy only if there is clinically meaningful improvement in pain and function that outweighs risks to patient safety. DISCUSS RISKS AND BENEFITS Nonpharmacologic therapies and nonopioid medications include: • Nonopioid medications such as acetaminophen, ibuprofen, or certain medications that are also used for depression or seizures • Physical treatments (eg, exercise therapy, weight loss) • Behavioral treatment (eg, CBT) • Interventional treatments (eg, injections) Before starting and periodically during opioid therapy, clinicians should discuss with patients known risks and realistic benefits of opioid therapy and patient and clinician responsibilities for managing therapy. OPIOID SELECTION, DOSAGE, DURATION, FOLLOW-UP, AND DISCONTINUATION 4 5 6 USE IMMEDIATE-RELEASE OPIOIDS WHEN STARTING When starting opioid therapy for chronic pain, clinicians should prescribe immediate-release opioids instead of extended-release/ long-acting (ER/LA) opioids. USE THE LOWEST EFFECTIVE DOSE When opioids are started, clinicians should prescribe the lowest effective dosage. Clinicians should use caution when prescribing opioids at any dosage, should carefully reassess evidence of individual benefits and risks when considering increasing dosage to ≥50 morphine milligram equivalents (MME)/day, and should avoid increasing dosage to ≥90 MME/day or carefully justify a decision to titrate dosage to ≥90 MME/day. PRESCRIBE SHORT DURATIONS FOR ACUTE PAIN Long-term opioid use often begins with treatment of acute pain. When opioids are used for acute pain, clinicians should prescribe the lowest effective dose of immediate-release opioids and should prescribe no greater quantity than needed for the expected duration of pain severe enough to require opioids. Three days or less will often be sufficient; more than seven days will rarely be needed. Immediate-release opioids: faster acting medication with a shorter duration of pain-relieving action Extended release opioids: slower acting medication with a longer duration of pain-relieving action Morphine milligram equivalents (MME)/day: the amount of morphine an opioid dose is equal to when prescribed, often used as a gauge of the abuse and overdose potential of the amount of opioid that is being given at a particular time LEARN MORE | www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html