חומר רקע

הטמעת תפקיד עוזר רופא במחלקות לרפואה דחופה רחל ניסנהולץ גנות רינה מעוז ברויאר המחקר מומן בסיוע משרד הבריאות 19-807-דמ מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות לקריאת התמצית האינפוגרפית של דוח זה, לחצו כאן עריכת לשון: רויטל אביב מתוק תרגום לאנגלית (תקציר): אוולין איבל עיצוב גרפי: אפרת ספיקר ברוקדייל-ג'וינט-מכון מאיירס מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות 9103702 ירושלים3886 ת"ד 02-6557400 :טלפון [email protected] | brookdale.jdc.org.il 2019 ירושלים | כסלו תש"ף | דצמבר i תקציר רקע ממדי לשיפור רמת השירות ואיכות הטיפול במחלקות לרפואה דחופה בישראל - החל משרד הבריאות במהלך רב2016 בשנת (מלר”דים). כחלק מן המהלך הזה הוחלט להטמיע תפקיד של עוזרי רופא במחלקות לרפואה דחופה אשר יצּוותו לרופא ויסייעו כינס מנכ”ל משרד 2012 . בשנת2016 לו במגוון פעולות. מיסוד התפקיד נידון בישראל פעמים אחדות בעבר, אך הבשיל רק בשנת הבריאות ועדה שמטרתה הייתה לבחון את הצורך במיסוד מקצוע או תפקיד שיסייע לרופאים במחלקות השונות (ועדת עוזר רופא, ). הוועדה החליטה שאכן יש צורך בכך, והמליצה ליצור תפקיד של עוזר רופא שיתבסס על מקצוע קיים ושפעילותו תוסדר 2013 נפתח קורס ייעודי להכשרה לתפקיד של עוזר רופא במלר”ד, במרכז ההדרכה של משרד הבריאות2016 בפקודת הרופאים. במאי במרכז הרפואי שיבא. אחת מהמלצות ועדת עוזר רופא הייתה שתהליך שילוב תפקיד עוזר הרופא ילווה במחקר. בשל כך, פנה ברוקדייל בבקשה להעריך את שילוב עוזרי הרופא במלר”ד.-ג’וינט-משרד הבריאות למכון מאיירס מטרת המחקר הייתה להעריך את השתלבותם של עוזרי הרופא במחלקות לרפואה דחופה בישראל, הן מנקודת מבטם של מנהלים בבתי החולים ובמחלקות לרפואה דחופה, הן מנקודת מבטם של הרופאים במחלקות לרפואה דחופה והן מנקודת מבטם של עוזרי הרופא. שיטות המחקר נחלק לשלושה חלקים שאפשרו לבחון את נקודות המבט של הגורמים המעורבים בתהליך השילוב. בחלק הראשון בוצעו שני סבבים של ראיונות עומק עם סגני מנהלים בבתי החולים, עם מנהלי המלר”דים ועם רופאים במלר”דים שבהם שולבו . בחלק השני נערך סקר 2017 והסבב השני בין מאי לנובמבר2016 ראיונות). הסבב הראשון נערך בין מאי לדצמבר33( עוזרי רופא ). הסקר עסק בתחומי הפעילות של עוזרי הרופא 2017 חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה (בין יוני לאוגוסט129 מקוון בקרב ובמידת הסיוע שלהם למגוון הפעולות במלר”ד. החלק השלישי כלל שני שאלונים שהועברו בקרב משתתפי המחזור הראשון של ). בתחילת ההכשרה נשאלו עוזרי הרופא 2017 ) והשני לאחר שנה (יוני2016 הכשרת עוזרי הרופא, האחד בתחילת ההכשרה (מאי על מניעיהם לבחירה בתפקיד ועל ציפיותיהם וחששותיהם מן התפקיד החדש, ובסיום ההכשרה הם נשאלו על קשיים ואתגרים בתפקיד ועל מידת מימוש ציפיותיהם. ממצאים בראיונות העומק העידו כל הרופאים ומנהלי המלר”דים שהם מעורבים מאוד בשילוב עוזרי רופא במלר”ד. ציפיותיהם של מנהלי בארה”ב, שם המקצוע מבוסס physician assistant המלר”דים מן התפקיד החדש היו מגוונות. היו שהשוו את התפקיד לתפקיד ועוזרי הרופא רשאים לבצע פעולות רבות, ואחרים לא ראו בו צורך או לא הבינו את ההבדל בינו ובין תפקידי הסיעוד. בבתי חולים שבהם מנהלי המלר”ד תלו ציפיות גבוהות בתפקיד החדש, נטו לתת יותר סמכויות לעוזרי הרופא, זאת לעומת בתי חולים אחרים. ii דרך שילוב התפקיד במלר”ד הייתה שונה בכל בית חולים והותאמה לכל מוסד, כאשר מרבית מנהלי המלר”דים אמרו שעוזר הרופא מסייע לרופא בלבד, מתוך אידיאל או מתוך הכרח (בשל התנגדות של האחיות לתפקיד). רוב מנהלי המלר”ד דיווחו על השתלבות אישית. עם זאת, ברוב בתי החולים -טובה של עוזרי הרופא בצוות ובעבודת המלר”ד, הן ברמת היכולת המקצועית והן ברמה הבין שמענו על התנגדויות בעוצמות שונות שעלו מצוות הסיעוד. קשיים נוספים שעלו היו: הגדרת התפקיד, רמת הכשרה ושכר נמוך. הרופאים ששולב אצלם עוזר 70 מן הרופאים (מבין60%-מן הסקר שנערך בקרב חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה עלה שכ רופא במלר”ד), ציינו שעוזרי הרופא מסייעים להם במידה רבה עד רבה מאוד בתחומי העבודה השונים (כגון מתן טיפול קליני או ליווי חולים מן המלר”ד למחלקות או להמשך טיפול/אבחון). עם זאת ישנו שוני רב במידת האוטונומיה שיש לעוזרי הרופא בביצוע ) אמרו שהיו מעוניינים 23( הרופאים שטרם שולב אצלם עוזר רופא במלר”ד, הרוב הגדול27 מגוון הפעולות. עוד עלה כי מבין בתוספת תפקיד כזה. עוזרי הרופא נשאלו בסקר באיזו מידה כל אחד מגורמי משיכה (מתוך רשימה שסופקה להם), שימש מניע לבחירה בתפקיד. כל ) כמניעים 90% גורמי המשיכה (אתגר מקצועי, אופק קידום, הגשמה עצמית, שדרוג סטטוס מקצועי) קיבלו דירוגים גבוהים (מעל לבחירה בתפקיד. נמצאה ירידה ניכרת בדירוג כלל גורמי המשיכה לבחירה בתפקיד בין תחילת הקורס לסופו, כשהירידה הבולטת ביותר הייתה בסיכוי לעלייה בשכר ובאופק הקידום בתפקיד. האתגרים המרכזיים שעלו היו סמכויות מוגבלות ומחסור באופק אמרו זאת בנוגע לאופק 48%- מעוזרי הרופא אמרו שהם חשים במידה רבה או רבה מאוד שסמכויותיהם מוגבלות ו72%) קידום מעוזרי הרופא אמרו שאינם חשים 44% .קידום). ההשתלבות בעבודה עם צוות המלר”ד הכללי ועם הרופאים לא דווחה כקושי מעוזרי הרופא דיווחו שהם חשים קושי במידה 25% קושי כלל, או חשים קושי רק במידה מועטה מאוד בעבודה עם האחיות, אך רבה עד רבה מאוד בעבודה עם האחיות. שביעות הרצון בתחילת הקורס מן הבחירה בתפקיד הייתה גבוהה ביותר. לאחר שנה הייתה ירידה ניכרת בשביעות הרצון של עוזרי הרופא, אם כי שיעור שבעי הרצון עודנו גבוה. כמו כן נמצא קשר שלילי בין רמת שביעות הרצון של עוזרי הרופא לבין התחושה שמעמדם אינו כפי שציפו שיהיה. דיון ממצאי המחקר מצביעים על כך שהטמעת תפקיד עוזר הרופא נמצאת בעיצומה, שעיצובו מתגבש בכיוונים משביעי רצון, ושמרבית הגורמים הרלוונטיים רואים בו פוטנציאל חיובי. עוד ניתן לראות כי ישנם תחומי עיסוק שבהם עוזרי הרופא משולבים ברוב המחלקות לרפואה דחופה בישראל. יחד עם זאת, עלו אתגרים המחייבים התייחסות. אחד האתגרים הבולטים ביותר שחזר ועלה במחקר, הוא השוני הרב בין בתי החולים בנוגע להגדרת התפקיד של עוזר הרופא ולהסדרת סמכויותיו. אנו ממליצים לקובעי המדיניות לבחון לעומק את הנושא הזה, ולמצוא דרכים להביא להסדרה ולעיגון של הסמכויות של עוזרי הרופא במלר”ד, כדי לאפשר מיצוי פוטנציאל העבודה של התפקיד וכדי להביא לסטנדרטיזציה של התפקיד בבתי החולים השונים. המלצה נוספת היא לבחון שילוב של עוזרי רופא גם במחלקות אחרות שבהן ישנו מחסור במטפלים, כדי להקל את העומס מן הצוותים הרפואיים. iii תמצית מנהלים . רקע1 החל בישראל מהלך של הוספת תפקיד חדש למחלקות לרפואה דחופה (מלר”דים) בבתי החולים ברחבי הארץ – עוזר2016 בשנת רופא. עוזרי רופא מצּוותים לרופא ומסייעים לו במגוון פעולות. במהלך זה, הצטרפה ישראל למגמה עולמית של יצירת תפקידים חדשים במערכת הבריאות כמענה לשלל בעיות, כגון מחסור בהספקת שירותים רפואיים לפריפריה ומחסור בכוח אדם רפואי בתחומים מסוימים. כינס מנכ”ל משרד הבריאות ועדה 2012 . בשנת2016 מיסוד התפקיד נידון בישראל פעמים אחדות בעבר, אך הבשיל רק בשנת ). הוועדה 2013 ,​שמטרתה הייתה לבחון את הצורך במיסוד מקצוע או תפקיד שיסייע לרופאים במחלקות השונות (ועדת עוזר רופא החליטה שאכן יש צורך בכך, והמליצה ליצור תפקיד של עוזר רופא שיתבסס על מקצוע קיים ושפעילותו תוסדר בפקודת הרופאים. התפרסם חוזר מנכ”ל המפרט את התנאים להכשרתם ולהעסקתם של עוזרי רופא וכן את רשימת סמכויותיהם. 2015 בשנת ממדי, לשיפור רמת השירות ואיכות הטיפול במלר”דים בארץ, והקצה למהלך -במקביל, החל משרד הבריאות במהלך משמעותי, רב 2016 מיליון ש”ח. כחלק מן המהלך הזה הוחלט להטמיע תפקיד של עוזרי רופא במחלקות לרפואה דחופה. במאי100-למעלה מ נפתח קורס ייעודי להכשרה לתפקיד של עוזר רופא במלר”ד, במרכז ההדרכה של משרד הבריאות במרכז הרפואי שיבא. (לבוגרי לימודי רפואה בחו”ל שלא עברו את בחינת MD תנאי הקבלה לקורס היו תואר ראשון וחמש שנות ניסיון כפרמדיק או תואר הרישוי הממשלתית בישראל). הקורס ארך אחד עשר חודשים, וכלל שבועיים לימודים עיוניים, ולאחר מכן יום בשבוע של למידה עיונית במשרד הבריאות ושאר הזמן הכשרה מעשית תוך התנסות קלינית במלר”ד, כל עוזר רופא במלר”ד שלו. בתי החולים הם שניהלו את תהליך הגיוס והקבלה של עוזרי הרופא ולכל בית חולים הייתה אפשרות לגייס עד שלושה תקנים; בקורס הראשון אנשים. מנהלי המלר”ד גייסו את המועמדים וכן היו מעורבים בקביעת תכני ההכשרה והובילו את ההכשרה 34 השתתפו בסך הכול המעשית שניתנה במסגרת ההתנסות הקלינית במלר”ד. אחת מהמלצות ועדת “עוזר רופא” הייתה שתהליך שילוב תפקיד עוזר הרופא ברוקדייל בבקשה להעריך את שילוב עוזרי הרופא במלר”דים.-ג’וינט-ילווה במחקר. בשל כך פנה משרד הבריאות למכון מאיירס . מטרת המחקר2 מטרת המחקר הייתה להעריך את השתלבותם של עוזרי הרופא במחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים בישראל, הן מנקודת מבטם של מנהלים בבתי החולים ובמחלקות לרפואה דחופה, הן מנקודת מבטם של הרופאים במחלקות לרפואה דחופה והן מנקודת מבטם של עוזרי הרופא. iv . מערך המחקר3 .בחינת נקודת מבטם של סגני מנהלי בית החולים, של מנהלי המלר”ד ושל רופאים במלר”ד: בוצעו שני סבבים של ראיונות עומק , נערכו ראיונות עומק עם סגני מנהלים בבתי החולים, עם מנהלי המלר”דים ועם 2016 בסבב הראשון, שהתבצע בין מאי לדצמבר , 2017 מנהלי מלר”ד); בסבב השני, שהתבצע בין מאי לנובמבר10 ראיונות, מהם23( רופאים במלר”דים שבהם שולבו עוזרי רופא מנהלי מלר”ד. הראיונות עסקו במבנה המלר”ד ובהתנהלותו, בבעיות ובאתגרים, בתפיסת תפקיד עוזר הרופא 10 רואיינו שוב ובציפייה ממנו, בטיב ההכנה שנעשתה לצוות המלר”ד ובאופן ההכשרה והשילוב במחלקה. 97 ; חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה129 בחינת נקודת מבטם של חברי האיגוד לרפואה דחופה: נערך סקר מקוון בקרב כל היענות). הסקר עסק בתחומי הפעילות של עוזרי הרופא ובמידה שהרופאים העריכו שעוזרי הרופא 75%( מהם השתתפו בסקר .2017 באמת מסייעים בביצוע פעולות במלר”ד. הסקר נערך לאחר שנה של שילוב עוזרי הרופא במלר”ד, בין החודשים יוני לאוגוסט בחינת נקודת מבטם של עוזרי הרופא: משתתפי המחזור הראשון של הכשרת עוזרי הרופא מילאו שני שאלונים, האחד בתחילת ). בתחילת ההכשרה נשאלו עוזרי הרופא על מניעיהם לפנייה לתפקיד ועל 2017 ) והשני לאחר שנה (יוני2016 ההכשרה (מאי ציפיותיהם וחששותיהם מן התפקיד החדש, ובסיום ההכשרה הם נשאלו על קשיים ואתגרים בתפקיד ועל מידת מימוש ציפיותיהם. . ממצאים4 חלק ראשון: בחינת נקודת מבטם של סגני מנהלי בתי חולים, של מנהלי מלר"ד ושל רופאי מלר"ד א. רקע כללי על המלר”ד צוות המחלקה לרפואה דחופה כולל בדרך כלל מנהל, סגן מנהל, מנהלת סיעוד, צוות של רופאים בכירים וכן מתמחים וצוות סיעודי. הבעיות המרכזיות במלר”ד שהועלו על ידי המרואיינים היו: עומס על הצוות, מחסור בכוח אדם, מחסור בציוד ובתשתיות ושחיקת הצוות. ב. עוזר הרופא ציפיות מעוזר הרופא – ציפיותיהם של מנהלי המלר”דים מן התפקיד החדש היו מגוונות. היו שהשוו את התפקיד לתפקיד בארה”ב (שם המקצוע מבוסס ועוזרי הרופא רשאים לבצע פעולות רבות) או לבעלי מקצוע אחרים במלר”ד; physician assistant היו שתיארו את התפקיד כתפקיד הנמצא בין “עוזר” ל”רופא”; ואחרים לא ראו צורך בו, או לא הבינו את ההבדל בינו ובין תפקידי סיעוד ואת היתרון בהכנסתו למלר”ד. עם זאת, כמחצית ממנהלי המלר”ד אמרו שהם מצפים לראות את עוזרי הרופא גדלים בתוך התפקיד, ועם הכשרה מתאימה ונכונות שלהם ללמוד ולהתפתח, מצליחים להגיע לבסוף לרמה של מתמחה או “תואם רופא”. v , הותירה מקום רב למנהלי המלר”ד2015 תפקידים וסמכויות – הגדרת תפקיד עוזר הרופא, כפי שהופיעה בחוזר המנכ”ל בשנת להגדיר את הסמכויות של עוזרי הרופא, בעיקר כדי ליצור גמישות מסוימת ביצירת התפקיד ולהתאימו לכל מלר”ד. מצאנו קשר בין הסמכויות שניתנו לעוזר הרופא בכל בית חולים, ובין גודל הציפיות של מנהל המלר”ד מן התפקיד. כך לדוגמה, מנהלים שהיו להם ציפיות גבוהות מן התפקיד, נטו להעניק סמכויות רבות יותר לעוזרי הרופא. בכמה מלר”דים קיבלו עוזרי הרופא הכשרות ייחודיות וכן אחריות ותפקידים מיוחדים, כגון נאמן אוטם והדרכות לצוות המלר”ד ולצוות בית החולים במגוון נושאים. ג. השתלבות במלר”ד דרך שילוב עוזרי הרופא בעבודה הייתה שונה בכל בית חולים והותאמה למוסד. מרבית מנהלי המלר”דים אמרו שעוזר הרופא מסייע לרופא בלבד, מתוך אידיאל או מתוך הכרח (בשל התנגדות של האחיות לתפקיד). רוב מנהלי המלר”ד דיווחו על השתלבות טובה של עוזרי הרופא בצוות ובעבודת המלר”ד, הן ברמת היכולת המקצועית והן ברמה אישית. -הבין ד. תרומה לפעילות המחלקה המרואיינים הביעו שביעות רצון מן התרומה של עוזרי הרופא לרופאים, בייחוד מצמצום הזמן שהרופאים מקדישים לעבודה טכנית, מהימצאותו של איש צוות קבוע עם ניסיון וותק במלר”ד ומן התרומה הייחודית של עוזרי הרופא, שהם פרמדיקים, בכל הקשור למיומנויות רפואה דחופה. ה. קשיים בשילוב והתמודדות עימם מנהלי המלר”ד סיפרו על כמה קשיים שבהם נתקלו עם כניסת עוזרי הרופא למלר”ד: 1 1 . קושי עם צוות הסיעוד – כמעט כל המנהלים התייחסו לממשק עם צוות הסיעוד כקושי אפשרי בשילוב עוזרי הרופא. כדי להתמודד עם הקושי נקטו מנהלי המלר”דים במגוון פעולות, כגון הפרדת תחומים ברורה בין עוזרי הרופא לבין האחיות ונקיטת עמדה ברורה שמדובר ב”צוות אחד”. בכל המלר”דים ציינו את החשיבות של תמיכת ההנהלה במהלך. בסבב השני ראינו כי למעט מקרים בודדים, לא תיארו מנהלי המלר”ד את הממשק של עוזרי הרופא עם צוות הסיעוד כבעיה אקוטית מתמשכת ושההתנגדויות המקומיות של האחיות שעלו בתחילה, טופלו ונמצאות בשליטה. 2 2 . .הגדרת תפקיד עוזר הרופא – אחת הבעיות שעלתה הייתה שעוזרי הרופא והצוות לא הבינו את התפקיד החדש 3 3 . רמת ההכשרה – חלק ממנהלי המלר”ד ומסגני מנהלי בתי החולים שרואיינו אמרו שרמת הידע של עוזרי הרופא נמוכה מזו של גורמים אחרים במלר”ד (למשל לעומת סטודנטים לרפואה שנה שישית העובדים שם). חלק מן המרואיינים סברו שקורס ההכשרה של משרד הבריאות קצר מדי ולא מקיף מספיק את כל הנושאים שהם צריכים לדעת לצורך העבודה במלר”ד. כדי להתמודד עם קושי זה הותאמה ההכשרה, בחלק מן התחומים, לצרכים של המלר”ד וגם הועבר ידע רב במהלך העבודה עצמה במלר”ד. 4 4 . .שכר – גובה שכר עוזרי הרופא עלה כקושי במשך כל תקופת ההכשרה ואף היווה עילה לשביתה של עוזרי הרופא vi ו. עתיד התפקיד רוב הרופאים והמנהלים הבכירים ששוחחנו עימם, סברו שתפקיד עוזר הרופא עתיד להתרחב לתחומים נוספים ולהגיע למחלקות אחרות בבית החולים כמו מיון כירורגי ואורתופדי וחדרי ניתוח (כעוזרי מרדים). סגני מנהלי בתי החולים אמרו שהם בעד הכנסה של תפקיד חדש למערכת הבריאות, ובפרספקטיבה רחבה יותר, היו שאמרו שזה הכיוון שבו מתקדמת המערכת הרפואית בכלל, ושיהיה צורך לייסד מקצועות חדשים, כדי למלא את החסר בתחומים מסוימים. חלק שני: סקר בקרב חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה עוזרי הרופא עובדים בעיקר עם הרופאים, ואחת המטרות המרכזיות של הכנסתם למלר”ד הייתה להקל על העומס של הרופאים, לפיכך הרופאים צריכים להיות הראשונים להעריך את מידת תרומתם לפעילות המלר”ד. הסקר נערך לאחר שנה של שילוב עוזרי .2017 הרופא במלר”ד, בין החודשים יוני לאוגוסט א. תחומים שבהם עוזרי הרופא יכולים לסייע לרופאים במלר”ד הרופאים ששולב אצלם עוזר רופא במלר”ד) ציינו שעוזרי הרופא מסייעים להם במידה רבה עד רבה 70 מן הרופאים (מבין60%-כ מאוד בתחומי העבודה השונים (מתן טיפול קליני, ליווי חולים מן המלר”ד למחלקות או להמשך טיפול/אבחון, קבלת חולים חדשים והצגתם לרופא, משימות ארגוניות ועוד). ב. תפקידים במלר”ד בדקנו עד כמה עוזרי הרופא מבצעים, על פי שיקול דעתם המקצועי, את התפקידים שיועדו להם בחוזר מנהל הרפואה שפורסם. נמצא שוני רב בין המלר”דים במידת האוטונומיה שיש לעוזרי הרופא בביצוע מגוון הפעולות. אומנם אחוז ניכר מן הרופאים אמרו שעוזרי הרופא מבצעים במידה רבה/רבה מאוד על פי שיקול דעתם המקצועי כמה פעולות, כגון הרכבת מסכת חמצן ומשקפי ). אך עדיין יש פעולות שרופאים רבים אמרו שעוזר הרופא 49%( ) והתחלת טיפול בנוזלים56%( ), הכנסת עירוי פריפרי64%( חמצן מן הרופאים אמרו שאפילו 50% ,כלל אינו מבצע או מבצע במידה מועטה/מועטה מאוד (על פי שיקול דעתו המקצועי). כך למשל פעולה בסיסית כמו מדידת סימנים חיוניים, עוזר הרופא מבצע במידה מועטה עד כלל לא. ג. פעולות שעוזר הרופא יכול לסייע בהן במלר”ד אך אינן בסמכותו הרופאים ששולב אצלם רופא במלר”ד נשאלו אילו פעולות נוספות, לדעתם, עוזר רופא צריך להיות מורשה לבצע במלר”ד ושאינן מן המשיבים). תשובות נפוצות נוספות היו: 25%( בסמכותו כעת. התשובה הנפוצה ביותר הייתה סמכות להחלטה על מתן תרופות החלטה על מתן עירויים, ביצוע פעולות אורתופדיות כגון תפירה וגיבוס, ליווי חולים והזמנת בדיקת הדמיה (אולטרסאונד וצילומי רנטגן). ד. רצון בהוספת תפקיד עוזר רופא למלר”ד רופאים, שטרם שילבו אצלם עוזר רופא במלר”ד, אמרו שהיו מעוניינים בתוספת תפקיד כזה למלר”ד, בין היתר משום שיש ביכולתו 23 .של עוזר הרופא להקל על העומס על ידי מתן עזרה נוספת, וכן בשל יכולותיו המקצועיות וערכו המוסף בשל הכשרתו כפרמדיק vii חלק שלישי: סקר עוזרי רופא משתתפים 34 סקר עוזרי רופא הועבר לכלל תלמידי הקורס הראשון להסבה לעוזרי רופא במרכז ההכשרה בתל השומר (סך הכול ). N=32 , בסקר השניN=33 בקורס ההכשרה, בסקר הראשון א. גורמי המשיכה לתפקיד עוזר הרופא בתחילת הקורס נשאלו עוזרי הרופא באיזו מידה כל אחד מגורמי המשיכה (מתוך רשימה שסופקה להם), שימש מניע לבחירה בתפקיד. כל גורמי המשיכה (אתגר מקצועי, אופק קידום, הגשמה עצמית, שדרוג סטטוס מקצועי) קיבלו דירוגים גבוהים (מעל ציינו כגורם משיכה משמעותי. שנה לאחר מכן, הם נשאלו באיזו מידה הם חשים 73% ), למעט הסיכוי לעלייה בשכר, שרק90% בעבודתם כל אחד מן הגורמים האלה. נצפתה ירידה ניכרת בדירוג כלל גורמי המשיכה בין תחילת הקורס לסופו (ביניהם אתגר ) 13%- ל73%-מקצועי, הגשמה עצמית ושדרוג סטטוס מקצועי), כשהירידה הבולטת ביותר הייתה בסיכוי לעלייה בשכר (שירד מ ). 6%- ל97%-ובאופק קידום (שירד מ ב. אתגרים בעבודת עוזר הרופא מהם 72% .בסיום ההכשרה, דירגו עוזרי הרופא עד כמה הם מרגישים קשיים בעבודתם, מתוך רשימת קשיים סגורה שניתנה להם ציינו שיש מחסום באופק הקידום. הרוב הגדול חשו שביעות רצון בינונית עד מועטה בלבד מן 48%-אמרו שסמכויותיהם מוגבלות ו השכר. ההשתלבות בעבודה עם צוות המלר”ד לא דווחה כקושי מרכזי, הרוב אמרו שאינם חשים כלל או חשים רק במידה מועטה מעוזרי הרופא 25% ,). עם זאת44%( ) ובעבודה עם האחיות53%( ), בעבודת הצוות הכללית72%( מאוד קושי בעבודה עם הרופאים דיווחו שחשו קושי במידה רבה עד רבה מאוד בעבודה עם האחיות. ג. תחומי עיסוק מרכזיים נראה שישנה התכנסות של התפקיד לתחומים מסוימים. כך, רוב עוזרי הרופא רואים חלק מתפקידם במידה רבה עד רבה מאוד את ). מצד שני, 71%( ) ורישום ועבודה מנהלית81%( ), עבודה על פי הוראות הרופא97%( התחומים של הצגת תיקים רפואיים לרופא יש שוני בין עוזרי הרופא בבתי החולים השונים ויש תפקידים (כגון גיבוס וחבישה) שרק חלק קטן מעוזרי הרופא עושים לעיתים קרובות, בעוד הרוב אמרו שעיסוקים אלו אינם כלל חלק מתפקידם. ד. סמכויות עוזר הרופא ), ציינו עוזרי הרופא שהסמכויות שמסייעות להם 2017( סמכויות שמסייעות בעבודה – בשאלון שהועבר בסוף שנת ההכשרה ).34%( ), מתן תרופות41%( ), קבלה רפואית43%( במידה רבה בביצוע עבודתם הן: ביצוע החייאה ) ציינו עוזרי הרופא כי הסמכויות שחסרות להם 2017( סמכויות שחסרות בעבודה – בשאלון שהועבר בסוף שנת ההכשרה ). 28%( ) ומתן הוראות וחתימה על מסמכים44%( ), ביצוע פעולות רפואיות שונות59%( בעבודתם הן: מתן תרופות viii ה. תנאי העבודה ושביעות רצון מן הבחירה בתפקיד מעוזרי הרופא אמרו שהם שבעי רצון במידה רבה/91%( שביעות הרצון בתחילת הקורס מן הבחירה בתפקיד הייתה גבוהה ביותר רבה מאוד מן הבחירה בתפקיד). לאחר שנה, הייתה ירידה בשביעות הרצון של עוזרי הרופא, אם כי שיעור שבעי הרצון עודנו ). נמצא קשר חיובי בין שביעות רצון לתנאים שונים בעבודה, ובהם: תחושת השתייכות לצוות המלר”ד, תחושת אתגר 75%( גבוה ואחריות בתפקיד, עבודה שמאפשרת שימוש ביכולות המקצועיות ושעות עבודה נוחות יותר. קשר שלילי נמצא בין רמת שביעות הרצון לבין התחושה שהמעמד כעוזר רופא אינו כפי שציפו שיהיה. דיון הכנסת עוזרי הרופא למלר”דים היא צעד חדשני ופורץ דרך במערכת הבריאות בישראל. ההכרזה על היציאה למהלך ההיסטורי הזה לוותה בהתרגשות כל הנוגעים בדבר (כמו למשל הצוותים הרפואיים ומועמדים פוטנציאליים) וקיבלה כיסוי נכבד בתקשורת, אך גם ), בוגרי המחזור הראשון שסיימו את ההכשרה 2019 ,בלא מעט התנגדויות וחששות של בעלי עניין שונים. בעת כתיבת הדוח (ינואר הפורמלית משולבים במלר”דים ברחבי הארץ, והכשרת המחזור השני בעיצומה. הטמעה של תפקיד חדש אורכת זמן רב ודורשת לרוב השקעה רבה של משאבים וכן הירתמות ושיתוף פעולה של הצוות הקיים. המחקר אִ פשר לקבל משוב מכל הגורמים המעורבים בתהליך קליטת עוזרי הרופא כדי לטייב את תהליך קליטתם והכשרתם במלר”דים, ובכך חשיבותו. עיצוב התפקיד החדש וגבולותיו ממצאי המחקר מצביעים על כך שהטמעת התפקיד החדש נמצאת בעיצומה, שעיצובו של תפקיד עוזר הרופא מתגבש בכיוונים משביעי רצון, ושמרבית הגורמים הרלוונטיים רואים בו פוטנציאל חיובי. עוד ניתן לראות כי ישנם תחומי עיסוק שבהם עוזרי הרופא משולבים ברוב המחלקות לרפואה דחופה בישראל. יחד עם זאת, נמצא שוני בין בתי החולים באופן שילוב עוזרי הרופא במערך העבודה, ובסמכויות שניתנו להם במלר”דים. הכשרה לתפקיד עוזר רופא במחקר עלו התייחסויות שונות ולעיתים אף מנוגדות בנוגע להכשרה שעוזרי הרופא עברו לקראת התפקיד. הביקורת נסבה בעיקר על תוכני הקורס, על עומקם ועל היקפם. נוסף לכך, חלק ממנהלי המלר”ד טענו שאינם בקיאים בתוכני הקורס והיו רוצים להיות מעורבים יותר. המודל הישראלי להכשרת עוזרי הרופא בצורתו הנוכחית מזכיר את המודל של עוזרי הרופא בהולנד, שם עוזרי הרופא משולבים בעבודת המלר”ד, בד בבד עם ההכשרה בקורס. אם ההכשרה בארץ תישאר במבנה הנוכחי שלה, כדאי למצוא דרך שבה תהיה סינרגיה גדולה יותר בין ההכשרה במלר”ד לבין ההכשרה בקורס. לקראת ההכשרה של המחזור השני כבר נעשו שינויים, הן בקורס של משרד הבריאות והן בחלק שניתן במלר”ד. מומלץ להקים קבוצת חשיבה משותפת יחד עם מנהלי המלר”ד שתקבע את תוכנית קורס ההכשרה. ix שביעות רצון מן התפקיד ואתגרים עוזרי הרופא מרגישים שהעבודה שלהם חשובה ושהם תורמים למלר”ד. האתגרים העיקריים שעלו במשך השנה היו מחסום באופק קידום, תחושה שסמכויותיהם מוגבלות וקשיים עם צוות הסיעוד. נוסף לכך, הייתה ירידה דרסטית במשך שנת ההכשרה בציפיות שהיו לעוזרי הרופא מן התפקיד החדש, ירידה שנמצאה קשורה לירידה בשביעות הרצון. אין ספק כי הגדלת מספרם של עוזרי הרופא במערכת תחייב התייחסות לאתגרים אלו. המלצות לקובעי מדיניות אנו ממליצים לקובעי המדיניות לבחון לעומק את הגדרת התפקיד של עוזר הרופא ולהסדיר את סמכויותיו, כדי לאפשר את מיצוי פוטנציאל העבודה של התפקיד וכדי להביא לסטנדרטיזציה של התפקיד בבתי החולים השונים. המלצה נוספת היא לבחון שילוב של עוזרי רופא גם במחלקות אחרות שבהן ישנו מחסור במטפלים, כדי להקל את העומס מן הצוותים הרפואיים. חוזקות ומגבלות המחקר אחת מחוזקות מחקר זה היא התכנון והתיאום שנערך עם משרד הבריאות לפני תחילת ההכשרה, והמעקב אחר קבוצת עוזרי הרופא במשך שנת השילוב הראשונה. אומנם הקבוצה שנבדקה היא קטנה אך היא כוללת את כל המחזור הראשון של עוזרי הרופא. חוזקה נוספת היא שבחנו את השילוב משלוש נקודות מבט שונות – עוזרי הרופא, רופאי המלר”ד ומנהלים. מחקר זה יוכל לשמש גם כנקודת השוואה למחקרים עתידיים בנושא, ויהיה מעניין להמשיך לעקוב אחר קבוצה זו של עוזרי הרופא “החלוצים” בישראל. כמה נקודות מבט חשובות נוספות לא נבדקו במחקר זה, בהן של הצוות הסיעודי ושל המטופלים במלר”ד. נוסף על כך, בשל הקושי להפריד ולבודד את תרומת עוזרי הרופא לביצועי המלר”ד מהתערבויות נוספות שנעשו במלר”ד בתקופת זמן זו, לא נבדקה השפעת התערבות זו על מדדי הביצוע של המלר”ד. כמו כן, מכיוון שתקופת הזמן שנבחנה במחקר זה הייתה תקופת הכשרה בשלב ראשוני, לא נעשתה הערכה של האיכות הקלינית של עבודת עוזרי הרופא, וראוי לבדוק כל אלה בעתיד. x דברי תודה ברצוננו להודות לחברינו במשרד הבריאות, ד”ר ורד עזרא, ד”ר עידית סגל, ד”ר איל יעקבסון ומר אודי גלבשטיין על היוזמה לעריכת מחקר חשוב זה ועל הסיוע הרב לאורך כל הדרך. אנו מעריכים מאוד את נכונותם להקדיש מזמנם היקר למחקר, ומודים על פתיחת הדלתות ועל ההזדמנות להכיר את עוזרי הרופא. וכמובן תודה מעומק הלב על מימון המחקר החשוב הזה. יומית במחלקות -אנו מודים מאוד לחברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, שהשקיעו מזמנם וענו על שאלון הסקר. עבודתם היום לרפואה דחופה בכלל ועם עוזרי הרופא בפרט הייתה אבן הבניין למחקר. תודה מיוחדת לד”ר ערן טלאור, יו”ר האיגוד, אשר ליווה את המחקר בחלקיו השונים וסייע לנו בקשר עם מנהלי מלר”דים ברחבי הארץ. תודה לראשי המחלקות לרפואה דחופה, לסגני מנהלי בתי החולים ולרופאי המלר”ד אשר התראיינו למחקר והקדישו מזמנם היקר להעביר את הידע ואת תחושותיהם בנוגע לעוזרי הרופא. תודה מיוחדת לעוזרי הרופא במסלול ההכשרה הראשון, אשר שמחו לשתף אותנו בחוויית הלמידה שלהם, בתחושותיהם ובציפיותיהם מן התפקיד החדש, כמו גם בהתרגשותם מהפיכתם לעוזרי רופא. אין לנו ספק כי הרצון שלהם לפתח את התפקיד ולתרום למחלקות שבהן הם עובדים, ישמש בסיס לפיתוח תפקיד עוזר הרופא בעתיד. תודה מיוחדת לד”ר אורן ברקוביץ, על הסיוע בפרשנות הנתונים ועל פתיחת הצוהר לעולמם של עוזרי רופא בארצות הברית. ברוקדייל על קריאת הטיוטות ועל הערותיהם החשובות, ובמיוחד לברוך רוזן שסייע לנו -ג’וינט-אנו מודים לעמיתינו במכון מאיירס רבות לחדד את המסרים. xi תוכן עניינים . סקירת ספרות ורקע למחקר1 1 . מטרת המחקר2 3 . מערך המחקר3 3 . ממצאים4 4 חלק ראשון: בחינת נקודת מבטם של סגני מנהלי בתי חולים, של מנהלי מלר”ד ושל רופאי מלר”ד4 חלק שני: סקר בקרב חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה22 חלק שלישי: סקר עוזרי רופא29 . דיון5 39 מקורות43 נספח א: ציטוטים של מנהלי מלר”ד בנוגע לתפקידים של עוזרי הרופא במלר”ד שלהם45 נספח ב: נוהלי עבודה לעוזר רופא ברפואה דחופה47 נספח ג: סיכום ראיונות עם עוזרי רופא51 רשימת לוחות : ראיונות עומק עם רופאי ומנהלי המלר”ד ועם סגני מנהלי בתי חולים1 לוח4 ))N=97 : מאפייני הרקע של הרופאים שהשתתפו בסקר, באחוזים2 לוח22 : התפלגות עוזרי הרופא הנסקרים לפי משתני רקע, באחוזים3 לוח30 : קשר בין תנאי העבודה לבין שביעות הרצון מן הבחירה בתפקיד עוזר רופא4 לוח37 xii רשימת תרשימים ), עד כמה עוזר N=60( : תפיסת תרומת עוזר הרופא בקרב רופאים שיש להם עוזר רופא במלר”ד1 תרשים הרופא מסייע להם בתחומי עבודה שונים, באחוזים23 ), עד כמה יוכלN=37( : תפיסת תרומת עוזר הרופא בקרב רופאים שאין להם עוזר רופא במלר”ד2 תרשים עוזר הרופא לסייע להם בתחומי עבודה שונים, באחוזים24 : תפיסת הרופאים שיש להם עוזר רופא: עד כמה עוזרי הרופא מבצעים במלר”ד פעולות על פי3 תרשים ), באחוזיםN=59( שיקול דעתם המקצועי25 )N=47( : סמכויות שחסרות לעוזרי הרופא, על פי הרופאים במלר”ד, במספרים4 תרשים26 : השפעת הקשיים בתפקיד הפרמדיק על הבחירה בתפקיד עוזר הרופא, באחוזים5 תרשים31 רבה מאוד), באחוזים-: גורמי משיכה לבחירה בתפקיד ומימושם (דירוג במידה רבה6 תרשים32 , באחוזים2017 : דירוג קשיים בתפקיד עוזר הרופא, סקר יוני7 תרשים33 , באחוזים2017 : תחומי העיסוק של עוזרי הרופא במלר”ד, סקר יוני8 תרשים34 : עמדת עוזרי הרופא בנוגע למידה שבה הסמכויות שהוקנו להם מספיקות לביצוע מלא של9 תרשים עבודתם בתחילת קורס ההכשרה ובסופו, באחוזים35 : שביעות הרצון מן הבחירה בתפקיד עוזר רופא בתחילת קורס ההכשרה ובסופו, באחוזים10 תרשים36 1 . סקירת ספרות ורקע למחקר1 ) – למחלקות לרפואה דחופהphysician assistant( החל בישראל מהלך של הוספת תפקיד חדש – עוזר רופא2016 בשנת (מלר”דים) בבתי החולים ברחבי הארץ. במהלך זה, הצטרפה ישראל למגמה עולמית של יצירת תפקידים חדשים במערכת הבריאות כמענה לשלל בעיות, כגון הספקת שירותים רפואיים לפריפריה ומחסור בכוח אדם רפואי בתחומים מסוימים. המחסור בכוח אדם רפואי הוא אחת מן הסיבות העיקריות לקושי לספק שירות מיטבי, איכותי ובזמן למטופלים. עוזרי רופא מצּוותים לרופא ומסייעים לו במגוון פעולות. תחום הפעילות של עוזרי הרופא רחב מאוד, משתנה ותלוי בכמה גורמים, בהם: ניסיונו של עוזר הרופא, הסמכויות שהרופא האציל לו, הכשרות ספציפיות, מדיניות המוסד וחוקי המדינה. Mittman,( בארה”ב, הנחשבת חלוצה בתחום, נפתח המחזור הראשון של תוכנית ההכשרה לעוזרי רופא כבר בשלהי שנות השישים ). בעוד בתחילה שולבו עוזרי הרופא בעיקר בתחומי הרפואה הראשונית, בהמשך הם נכנסו לתחומים Cawley, & Fenn, 2002 ). עשרה אחוזים מכלל עוזריKleinpell, Ely, & Grabenkort, 2008( אחרים וכיום ניתן למצוא עוזרי רופא כמעט בכל הפרקטיקות Doan, Sabhaney, Kissoon, Sheps,( הרופא בארה”ב עובדים במחלקות לרפואה דחופה (מלר”ד) ברבע מבתי החולים במדינה &). הם משולבים בכל אגפי המלר”ד, לרבות בטריאז’, במסלול המהיר, במיון הכללי, בטראומה ובאדמיניסטרציה, Singer, 2011 .ותורמים לשיפור קצב מעבר החולים במלר”ד, להעלאת איכות הטיפול ולשביעות רצון החולים תוכניות ההכשרה בעולם לעוזרי רופא מוצעות בבתי ספר לרפואה, באוניברסיטאות, במכללות ובבתי חולים אוניברסיטאיים, חודשים. בתום 27 כשרובן המוחלט הן לימודי תואר שני, אולם זו אינה דרישת סף למקצוע. משך זמן ההכשרה הממוצע עומד על הלימודים על עוזרי הרופא לעבור בחינת הסמכה, ומדי עשר שנים עליהם לעבור בחינת הסמכה נוספת כדי לחדש את רישיונם שעות של למידת תכנים רפואיים.100 (אקרדיטציה). נוסף על כך, עליהם להשלים כל שנתיים בארה”ב, מקצוע עוזר הרופא נחשב כאחד מן המקצועות המספקים ביותר בתחום הרפואה. סקרי שביעות רצון מראים שעוזרי הרופא מרגישים סיפוק רב מן הקריירה שלהם ומבחירת המומחיות שלהם, ואחוז ניכר מהם אמרו שימליצו על המקצוע לאחרים ). כמו כן, בדיקת שביעות רצון שנערכה בקרב מטופלים של אחיות מוסמכות, של עוזרי רופא ושל רופאים, LaBarbera, 2004( Hooker, Cipher, &( מצאה שאין הבדל ברמת שביעות הרצון של המטופלים מן הטיפול שניתן על ידי אנשי המקצוע השונים אנליזה שהשוותה בין טיפול של עוזרי רופא לבין טיפול בידי הצוות הרפואי הראתה שאין כמעט הבדל -). מטאSekscenski, 2005 ). בשל הצלחת הטמעת המקצוע בארה”ב, וכן בשל המחסור הרב בכוחHalter et al., 2018( בתוצאות בריאות ובעלויות הטיפול אדם שישנו במערכות הבריאות ברחבי העולם, החלו מדינות נוספות כמו קנדה, אוסטרליה, הולנד ואנגליה לפתח מודלים שונים של נתן האיגוד הרפואי 2004 מקצוע עוזר רופא. כך למשל בצבא הקנדי קיים תפקיד מקביל לעוזר רופא כבר משנות השמונים. בשנת הקנדי הסמכה רשמית למרכז ההכשרה, וזו למעשה מסמנת את נקודת ההתחלה של מקצוע עוזר הרופא בקנדה. הולנד החלה עם במרכז האוניברסיטאי הרפואי בעיר ליידן. תוך שנתיים מן הפיילוט, שתי אוניברסיטאות אחרות הקימו 2001 תוכנית פיילוט בשנת תוכניות ללימודי עוזרי רופא במוסדותיהן. התוכנית היא לתואר מאסטר עם תזה ומשך ההכשרה הוא שנתיים וחצי כאשר בזמן הלימודים יש תקופת הכשרה מעשית. עוזרי הרופא אינם מוסמכים לרשום תרופות אך נעשים מאמצים להגיע לחקיקה שתשנה 2 זאת. סך הכול הממשלה ההולנדית מגלה גמישות רבה בכל הנוגע למקצוע עוזר הרופא מתוך הבנה שמדובר במקצוע בהתהוות ).Hooker, Hogan, & Leeker, 2007( כינס מנכ”ל משרד הבריאות ועדה2012 בישראל נידון מיסוד תפקיד זה פעמים אחדות בעבר, אך נשלל ממגוון סיבות. בשנת ). הוועדה 2013 ,​שמטרתה הייתה לבחון את הצורך במיסוד מקצוע או תפקיד שיסייע לרופאים במחלקות השונות (ועדת עוזר רופא החליטה שיש הצדקה וצורך בכך והמליצה ליצור תפקיד של עוזר רופא שיתבסס על מקצוע קיים ושפעילותו תוסדר בפקודת יצא חוזר מנכ”ל המפרט את התנאים להכשרתם ולהעסקתם של עוזרי רופא, וכן את רשימת סמכויותיהם.2015 הרופאים. בשנת ממדי, לשיפור רמת השירות ואיכות הטיפול במלר”דים בארץ, והקצה למהלך -במקביל, החל משרד הבריאות במהלך משמעותי, רב מיליון ש”ח. כחלק מן המהלך הזה הוחלט להטמיע תפקיד של עוזרי רופא במחלקות לרפואה דחופה.100-למעלה מ ההכרזה על היציאה למהלך לוותה בלא מעט התנגדויות וחששות של בעלי עניין שונים, ביניהם איגוד האחיות וארגון ההצלה מד”א נפתח קורס ייעודי להכשרה לתפקיד של עוזר רופא במלר”ד, במרכז ההדרכה של משרד הבריאות 2016 (מגן דוד אדום). במאי (לבוגרי לימודי רפואה MD במרכז הרפואי שיבא. תנאי הקבלה לקורס היו תואר ראשון וחמש שנות ניסיון כפרמדיק או תואר בחו”ל שלא עברו את בחינת הרישוי הממשלתית בישראל). הקורס ארך אחד עשר חודשים, החל בשבועיים לימודים עיוניים, ולאחר מכן יום בשבוע של למידה עיונית במשרד הבריאות ושאר הזמן הכשרה מעשית תוך התנסות קלינית במלר”ד, כל עוזר רופא במלר”ד שלו. בתי החולים הם שניהלו את תהליך הגיוס והקבלה של עוזרי הרופא ולכל בית חולים הייתה אפשרות לגייס עד שלושה תקנים. מנהלי המלר”ד גייסו את המועמדים וכן היו מעורבים בקביעת תכני ההכשרה והובילו את ההכשרה המעשית שניתנה במסגרת ההתנסות הקלינית במלר”ד. אחת מהמלצות ועדת עוזר רופא הייתה שתהליך שילוב תפקיד עוזר הרופא ילווה במחקר. בשל כך פנה משרד הבריאות למכון ברוקדייל בבקשה להעריך את שילוב עוזרי הרופא במלר”ד.-ג’וינט-מאיירס 3 . מטרת המחקר2 מטרת המחקר הייתה להעריך את השתלבותם של עוזרי הרופא במחלקות לרפואה דחופה בישראל, הן מנקודת מבטם של מנהלים בבתי החולים ובמחלקות לרפואה דחופה, הן מנקודת מבטם של הרופאים במחלקות לרפואה דחופה והן מנקודת מבטם של עוזרי הרופא. . מערך המחקר3 .בחינת נקודת מבטם של סגני מנהלי בית החולים, של מנהלי המלר”ד ושל רופאים במלר”ד: בוצעו שני סבבים של ראיונות עומק רופאים, בהם: שבעה סגני מנהלי בתי חולים, עשרה מנהלי 23 וכלל ראיונות עומק עם2016 הראשון נערך בין מאי לדצמבר וכלל עשרה ראיונות עם מנהלי מלר”דים (שמונה ראיונות 2017 מלר”דים ושישה רופאי מלר”ד. הסבב השני נערך בין מאי לנובמבר ).1 ראיונות (ראה לוח33 חוזרים ושני ראיונות עם מנהלים שלא היו בסבב הראשון). סך הכול נערכו הראיונות עסקו במבנה ובהתנהלות של המלר”ד, בבעיות ובאתגרים, בתפיסת תפקיד עוזר הרופא ובציפייה ממנו, בטיב ההכנה שנעשתה לצוות המלר”ד ובאופן ההכשרה והשילוב במחלקה. חברי האיגוד 129 נערך סקר מקוון בקרב2017 בחינת נקודת מבטם של חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה: בין יוני לאוגוסט היענות). הסקר עסק בתחומי הפעילות של עוזרי הרופא ובמידת הסיוע 75%( מהם השתתפו בסקר97 ;הישראלי לרפואה דחופה שלהם למגוון הפעולות במלר”ד. בחינת נקודת מבטם של עוזרי הרופא: משתתפי המחזור הראשון של הכשרת עוזרי הרופא מילאו שני שאלונים, האחד בתחילת .2017 , והשני בסיום ההכשרה ביוני2016 ההכשרה במאי בתחילת ההכשרה נשאלו עוזרי הרופא על מניעיהם לפנייה לתפקיד ועל ציפיותיהם וחששותיהם מן התפקיד החדש, ובסיום ההכשרה הם נשאלו על קשיים ואתגרים בתפקיד ועל מידת מימוש ציפיותיהם. 4 . ממצאים4 חלק ראשון: בחינת נקודת מבטם של סגני מנהלי בתי חולים, של מנהלי מלר”ד ושל רופאי מלר”ד נקודת מבטם של הרופאים ומנהלי המלר”דים היא אחת מנקודות המבט החשובות ביותר במהלך הכנסת עוזרי הרופא למלר”ד. כדי ללמוד על נקודת מבט זאת ערכנו ראיונות עומק טלפוניים חצי מובנים עם מנהלי מלר”ד, עם סגני מנהלי בית חולים ועם רופאי בתי חולים שבהם 17 . מתוך2016 מלר”ד שבהם שולבו עוזרי רופא. סבב הראיונות הראשון נערך במשך כחצי שנה, בין מאי לדצמבר מנהלי מלר”ד מבתי החולים: וולפסון, קפלן, הדסה הר הצופים, שערי צדק, פוריה, רבין, 12 שולבו עוזרי רופא ערכנו ראיונות עם סורוקה, רמב”ם, העמק, אסף הרופא, שיבא והמרכז הרפואי לגליל. כמו כן, נערכו ראיונות עם שבעה סגני מנהלי בתי חולים שהיו אחראים לליווי הפרויקט בבית החולים, מבתי החולים: וולפסון, שערי צדק, בלינסון, רמב”ם, העמק, הלל יפה ומאיר, וכן עם שישה רופאי מלר”ד מבתי החולים: קפלן, סורוקה, מאיר, המרכז הרפואי לגליל, כרמל והדסה עין כרם. מנהל מלר”ד אחד סירב להתראיין בטענה שהמחקר מוקדם מדי. המרואיינים נבחרו בהתייעצות עם משרד הבריאות, כאשר ראיינו נציג אחד לפחות מכל בית חולים שאליו נכנסו עוזרי הרופא, למעט אחד. הריאיון כלל שאלות בנוגע למבנה ולהתנהלות של המלר”ד, לבעיות ולאתגרים, לתפיסת תפקיד עוזר הרופא ולציפייה ממנו, לטיב ההכנה שנעשתה לצוות המלר”ד ולאופן ההכשרה והשילוב במחלקה. ). הסבב 2017 בסוף שנת השילוב הראשונה ערכנו סבב ראיונות נוסף, הפעם עם מנהלי המלר”ד בלבד (בחודשים מאי עד נובמבר כלל עשרה מנהלי מלר”ד, מתוכם שמונה שהתראיינו בסבב הראשון ושניים שלא רואיינו בסבב הראשון. ריאיון זה כלל שאלות דומות לשאלות שנשאלו בראיון הראשון, יחד עם שאלות על אתגרים שעלו במהלך השילוב ועל אופן ההתמודדות עימם. : ראיונות עומק עם רופאי ומנהלי המלר”ד ועם סגני מנהלי בתי חולים1 לוח מספר ראיונות תפקיד תאריך הריאיון 10מנהל מלר”ד2016 7סגן מנהל בית חולים 6רופא במלר”ד 10מנהל מלר”ד2017 ראיונות33 :סך הכול בחלק זה מוצגים הממצאים משני סבבי ראיונות העומק עם מנהלי המלר”ד. עמדותיהם של מנהלי המלר”ד לא השתנו מהותית בין הסבב הראשון לשני, לפיכך, ראינו לנכון להדגיש את  השינויים שהיו בין שני סבבי הראיונות ולהימנע מלחזור על ממצאים שהוצגו בסבב הראשון. 5 בהמשך נביא ציטוטים מדברי המרואיינים. בשל המספר הקטן של הנשים בקרב המרואיינים, כל הציטוטים שונו ללשון זכר כדי לשמור על חיסיון המידע. א. רקע כללי על המלר”ד שעות עומס ביום טיפוסי 11 רוב המרואיינים מתארים יום טיפוסי דומה. לדבריהם ישנן שתי נקודות שיא של עומס במשך היום, הראשונה, סביב השעה בערב, כשלעיתים יש נקודת עומס נוספת בצוהריים. בחלק מבתי החולים מתחילים את היום כבר במצב של 7 בבוקר והשנייה סביב עומס שנמשך מן הלילה. הימים העמוסים יותר הם ראשון וחמישי ובחלק מבתי החולים גם סופי השבוע. מבנה ארגוני צוות המלר”ד כולל מנהל, סגן מנהל, מנהלת סיעוד, צוות של רופאים בכירים, רופאים מתמחים ברפואה דחופה או פנימית וצוות סיעודי. חלק מן הצוות הוא צוות מתחלף, כמו למשל סטז’רים. ברוב בתי החולים שבהם ראיינו ישנם סטודנטים לרפואה שעובדים בתפקיד “סייעי רופא”. כמו כן, יש כוננים ממחלקות אחרות, כוח עזר, טכנאי רנטגן ואחראים על אק”ג. בעיות במלר”ד בעיית העומס במלר”ד היא בעיה ארצית, והיא גם אחת מן הסיבות ליוזמה להכנסת התפקיד החדש של עוזר הרופא למלר”ד. מלבד העומס, דיברו המנהלים על עוד כמה בעיות שבהן הם נתקלים בניהול המלר”ד: 1 1 . .מחסור בכוח אדם: מרבית המרואיינים ציינו את המחסור בכוח אדם כאחת מן הבעיות הקשות שהם מתמודדים עימן במלר”ד הסיבה העיקרית למחסור זה היא תקינה מיושנת שלא תואמת את צורכי המלר”ד. סיבה נוספת היא שבחלק מבתי החולים, בעיקר בפריפריה, יש בעיה באיוש התקנים. המחסור מורגש בכל המקצועות, בצוות רפואי בכיר עם מומחיות שונה, בצוות רפואי, ומתבטא בכל בית חולים בדרך אחרת (כך, בחלק מבתי החולים אמרו שהמחסור העיקרי הוא -סיעודי ובצוות פרה בצוות הסיעודי ובאחרים ציינו מחסור בצוות רפואי בכיר עם מומחיות שונה). בבתי חולים אחדים הורגש המחסור בייחוד בשעות הערב והלילה, שבהן יש קושי לאייש את המלר”ד בכוח אדם מיומן. יש מחסור ספציפי בכוח אדם קבוע שמיומן ברפואה דחופה. 2 2 . מחסור בציוד ובתשתיות: חוסר במיטות, מבנה מיושן שלא תואם את הצרכים ומערכת ממוחשבת שלא מותאמת לצורכי המלר”ד וגורמת לעיכובים במעבר החולים. 3 3 . בעיות בהעברת מטופלים למחלקות האשפוז: ההעברה למחלקות האשפוז עלולה להתעכב בשל התמהמהות בקבלת החלטה או בשל חוסר מקום במחלקה. עיכובים אלה יוצרים צווארי בקבוק. 4 4 .שחיקת הצוות 6 ב. עוזר הרופא המחלקות לרפואה דחופה גייסו מועמדים באמצעות מכרז. בשלושה בתי חולים היה קושי לגייס מועמדים מתאימים ובחלקם לא איישו את כל התקנים. מעורבות בתוכנית להכנסת עוזרי רופא למלר”ד בראיונות, העידו כל הרופאים ומנהלי המלר”דים שהם מכירים את התוכנית ומעורבים מאוד בהכנסת עוזרי הרופא למלר”ד. לדבריהם, הם מכירים אישית את עוזרי הרופא במחלקה, מסייעים להם לפתור בעיות שצצות ואף מעורבים ישירות בתהליך הכשרתם והדרכתם. מידת המעורבות של הנהלת בית החולים במהלך הייתה שונה בכל בית חולים, כשברוב המקומות נציגי ההנהלה אמרו שהם מעורבים בדרך כלשהי בהטמעת התפקיד. חלק מסגני המנהלים סיפרו על פגישות קבועות שלהם עם עוזרי הרופא, על הדרכות והרצאות. חלק סיפרו על שיחות שניהלו במטרה ליישב סכסוכים ועל עבודות הסברה נרחבות כדי להרגיע את הרוחות (ראה פירוט בתת פרק “השתלבות עוזרי הרופא בצוות המלר”ד”). סגן מנהל סיפר על מעורבות גבוהה בשילוב התפקיד החדש: “אני יושב איתם בעצמי אחת לחודשיים ואנחנו מעלים את הבעיות, והיתרונות והחסרונות עולים ואני רואה את זה כחשיבות עליונה, זה ממש אצלי. ואני מוודא שכל הדברים מתבטאים במה שאנחנו יכולים לשנות, לבדוק איפה הם יכולים לעשות יותר ואיפה אנחנו יכולים לעשות יותר בשבילם.” ]131[ סגן מנהל בית חולים ציפיות מעוזר הרופא בארה”ב physician assistant ציפיותיהם של מנהלי המלר”דים מן התפקיד החדש היו מגוונות. היו שהשוו את התפקיד לתפקיד (שם המקצוע מבוסס ועוזרי הרופא רשאים לבצע פעולות רבות). היו שהשוו את עוזרי הרופא לבעלי מקצוע אחרים במלר”ד, כמו מתמחה או סטאז’ר. “אני עבדתי מול בתי חולים של ארצות הברית אז אני מכיר את העבודה שלהם משם, ואני רוצה שהם יהיו כמו עוזרי הרופא בארה”ב ואני מוכן לוותר על תקן שלי כדי לקבל אותם. זה ישפיע מעולה על העבודה שלנו. וכשנכנסתי לפה, אני קראתי את המטרה שלי לעשות זאת, אנחנו כרופאים רק נעבור מחולה לחולה ונחליט אם זה נכון או לא נכון ושאר הדברים ייעשו על ידי עוזרי הרופא וסטז’רים, כך אני רואה את זה. מפה עד ביצוע הדרך ארוכה, אך אני מקווה שאם כולם יהיו בעד, אנחנו נצליח” ]082-1[ מנהל מלר”ד הוא יהיה כמונו בערך”-“כמו סטאז’ בערך אם לא יותר מזה, כי אם הוא נשאר אצלי הרבה זמן אז הוא יהיה יותר מסטז’ר ]082-1[ מנהל מלר”ד 7 חלק תיארו את תפקידם כ”עוזר” לרופא בלבד; מנהלים אחרים לא ראו צורך בתפקיד, או לא הבינו את ההבדל בינו לבין תפקידי סיעוד ואת היתרון בהכנסה של התפקיד למלר”ד: “לא רואה הבדל עצום ומהותי ומשמעותי בין אחות ובין עוזר רופא מבחינת התפקוד” ]072-1[ מנהל מלר”ד ”רופא”. פשוט הם באים לעזור, לעזור לתהליכים מסוימים. ובמקרה -”עוזרי” ולא את ה-“מבחינה מקצועית צריך להדגיש את ה אלה שהם פרמדיקים בהכשרה שלהם יכולים לעזור בעוד כמה דברים” ]112-2[ מנהל מלר”ד כאמור, ההתייחסות לתפקיד של עוזרי רופא בארה”ב הייתה בלתי נמנעת. מצד אחד, כמה מן המרואיינים אמרו שזה מבחינתם אכן המודל שאליו הם מכוונים. מן הצד האחר היו גם שהסתייגו מהשוואה כזו, בעיקר משום שההכשרה בשתי המדינות שונה, ובישראל מדובר בהכשרה צרה וממוקדת יותר לעומת ההכשרה בארה”ב. כמחצית ממנהלי המלר”ד אמרו שהם מצפים לראות את עוזרי הרופא גדלים בתוך התפקיד, ועם הכשרה מתאימה ונכונות שלהם ללמוד ולהתפתח, מצליחים להגיע לבסוף לרמה של מתמחה או “תואם רופא”. דברים דומים שמענו בראיונות עם רופאי המלר”ד שכולם מלבד אחד, תיארו את עוזר הרופא כמקביל לרופא זוטר או לסטז’ר. הרופא שחלק על עמדת שאר הרופאים טען שלא נכון לשייך לעוזר הרופא תפקידים של רופא מתחיל, ועדיף שיקבל תפקידים לאומיים, ליווי חולים למחלקות, החייאות, ערנות לדגלים אדומים ולמקרי חירום, -ייחודיים, כמו אחריות על עמידה בסטנדרטים בין קשר עם המשפחות במלר”ד והשתתפות בפרוצדורות שמוודאות תקינות של תהליכים. עמדת המנהלים בנוגע לתפקיד עוזר הרופא כל נציגי הנהלת בתי החולים סיפרו שיש תמיכה רחבה של ההנהלה בתוכנית ובתפקיד החדש, ושלא הייתה התנגדות בדרגים הגבוהים לשילוב עוזרי הרופא. “ברמה העקרונית במערכת הבריאות צריך יותר מטפלים ובטח במלר”דים. כשהציעו לי את העוזרי רופא ראיתי בזה סוג של מתנה, מבחינתי זו הוספה של כוח אדם במלר”ד” ]121[ סגן מנהל בית חולים עמדות מנהלי המלר”ד בנוגע לתפקיד עוזר הרופא נחלקו בין כאלה שהביעו התלהבות רבה מן התפקיד החדש, לבין מעטים שהביעו אמביוולנטיות, ציפיות נמוכות ואפילו חשש מהשתלטות התפקיד ומשינוי פני המלר”ד. שנה, אז הם יהיו המתמחים הכי טובים”20 “עוד כמה שנים הם יהיו איפה שאני רוצה. כשאני אצא לפנסיה בעוד ]012-2[ מנהל מלר”ד 8 “לא חסיד גדול של זה... יש עוד הרבה מנהלי מלר”דים שחושבים שזה יהיה הפתרון. אני חושב שזה יהיה הקבר... בסופו של דבר אם אני אגיע למצב שהמחלקה הזו מוצפת בעוזרי רופא, ושהם עושים את העבודה ובסוף הרופאים הם יהיו אנשים רק עוזרי רופא, אז 15 שמציגים להם אז המקום הזה יהפוך להיות בלתי אטרקטיבי לחלוטין למתמחים... נגיד שמחר יהיו לי פה עוזרי רופאים, למה אתה רוצה מתמחים? יש מי שעושה את העבודה. 15 קודם כל יגידו לי, כל הנהלה נורמלית תגיד לי יש לך ודבר שני, לא בטוח שמתמחים בולטים ירצו לבוא למקום, שבעצם הם עושים, פרקטיקלי, את אותה עבודה כמו עוזר רופא ]032-2[ מנהל מלר”ד בשני בתי חולים שילוב התפקיד לא עלה יפה. באחד מהם נאמר שהסיבה לכך הייתה צירוף של כמה גורמים, כגון חוסר התאמה של האנשים הספציפיים וחוסר תמיכה של ההנהלה. תפקידים וסמכויות , הותירה מקום רב למנהלי המלר”ד 2015 המרואיינים אמרו כי הגדרת תפקיד עוזר הרופא, כפי שהופיעה בחוזר המנכ”ל בשנת להגדיר את הסמכויות של עוזרי הרופא, בעיקר כדי ליצור גמישות מסוימת ביצירת התפקיד תוך התאמה ספציפית לכל מלר”ד. מצאנו קשר בין הסמכויות שניתנו לעוזר הרופא בכל בית חולים, ובין גודל הציפיות של מנהל המלר”ד מן התפקיד. כך לדוגמה, מנהלים שהיו להם ציפיות גבוהות מן התפקיד, העניקו סמכויות רבות יותר לעוזרי הרופא. “הכול, הכול, ממש הכול. חוץ מלשחרר חולה ולחתום על תעודת פטירה הוא יעשה הכול” ]0921-1[ מנהל מלר”ד לעומת זאת, אחדים ממנהלי המלר”ד הביעו הסתייגות מחלק מן הסמכויות שניתנו לעוזרי הרופא בהגדרת התפקיד, והטילו ספק ביכולותיהם לתפקד בתחומים שונים מאלו שבהם עבדו כפרמדיקים. בין התפקידים שניתנו לעוזרי הרופא במלר”ד: קבלת חולים – לקיחת אנמנזה והתווית תוכנית עבודה ראשונית; הצגה לרופא; ניהול מקרה וחופש לפעולה לפי פרוטוקולים מובנים מותאמים; מיון חולים; לקיחת דמים; הכנסת עירוי; הכנסת קטטר; הכנסת זונדה ואינטובציה; עבודה במיון טראומה ואורתופדיה (תפירה וחבישת פצעים, הורדת גבס וגיבוס); הפניה לצילומים; אק”ג; עזרה בהחייאות; עבודה בחדר הלם; אחריות על הטמעת מדדי איכות של משרד הבריאות; שמירה על חולים קריטיים ומעקב אחריהם; הדרכת הצוות (בהחייאות למשל); אחריות על סדר וארגון הציוד להחייאות וכתיבת נהלים לצוות החייאה. רבים הדגישו את תפקידם של עוזרי הרופא בליווי ובשינוע החולים למחלקות כתורם ומקל מאוד על העבודה במלר”ד (לציטוטים של מנהלי מלר”ד ביחס לתפקידים של עוזרי הרופא, ראה נספח א). בכמה מלר”דים קיבלו עוזרי הרופא הכשרות ייחודיות וכן אחריות ותפקידים מיוחדים: 1 1 .נאמן אוטם – מקבל הודעות על חולים שיש חשש שיש להם אוטם לבבי ואוטם מוחי ומתמקד בטיפול בהם 2 2 . (קורס החייאה לבבית מתקדמת), הדרכהACLS-הדרכות לצוות המלר”ד ולצוות בית החולים – תרגול צוותי בית החולים ב של נתיב אוויר ועבודה בחדר הלם במהלך הכשרת סטז’רים, מתמחים ואחיות חדשות במלר”ד 9 3 3 . קורסים ייעודיים לביצוע פעולות רפואיות במלר”ד כמו למשל קורס שימוש באולטרסאונד 4 4 .אחריות על עוזרי הרופא הסטודנטים ועל שיבוץ העבודה שלהם ג. השתלבות במלר”ד הכנת צוות המלר”ד לקליטת עוזרי הרופא מרבית המנהלים ורופאי המלר”דים שרואיינו אמרו שנעשתה הכנה לצוות המלר”ד לקראת הכנסת עוזרי הרופא לתפקיד. שמענו תשובות מגוונות בנוגע לטיב ההכנה שנעשתה, כך למשל היו מנהלים שעשו סבב הצגה אישית או הצגה של התפקיד בישיבות צוות ; היו בתי חולים שבהם התקיימו פגישות מקדימות עם הנהלת הסיעוד; היו בתי חולים שבהם נשלחו מכתבים לצוות המלר”ד; ובמלר”ד אחד נשלח מכתב גם למנהלי המחלקות האחרות בבית החולים המציג את התפקיד החדש. מנהל מלר”ד אחד אמר שלא היה צורך בהכנה, שכן עוזר הרופא היה מוכר במחלקה עוד מעבודתו כפרמדיק והשתלב השתלבות טבעית. רופא מלר”ד אחר אמר שאצלם לא נעשתה הכנה בכלל ושייתכן שזה פגע בשילוב עוזרי הרופא. “מנקודת המבט שלי לא היו הכנות, למעשה לא היה ברור מה הפונקציה הזו. לא היה שום תיאום עם המחלקה, גם לא תיאום עם החבר’ה עצמם, ולא קביעת נהלים. רק ברגע שהם נחתו אז התחילה איזושהי עבודה. ככה זה התנהל, זאת אומרת הנהלים נקבעו תוך כדי. והיו גם בהם שינויים בגלל כל מיני לחצים. גם כל מיני התערבויות, הנהלת הסיעוד לחצה לכיוון אחד והרופאים לחצו לכיוון השני. ובסופו של דבר זה לא הלך לא לשם ולא לשם... אני מאמין שאם הייתה נעשית עבודת הכנה כמו שצריך, ברמה גם של בית החולים, גם של המחלקה, היו נקבעים תחומי אחריות מוגדרים וממשקים מוגדרים, גם עם הרופאים, גם עם האחיות, יכול להיות שזה היה נראה אחרת” ]123[ רופא מלר”ד חלק מן הרופאים הביעו עניין בתהליך ההשתלבות וההכשרה של עוזרי הרופא בבתי החולים האחרים, ואמרו שמידע זה יכול לעזור לשיפור תהליך הקליטה והשילוב של עוזרי רופא במחלקה בעתיד. הכשרת עוזרי הרופא במלר”ד התוכנית לשילובם של עוזרי הרופא במלר”ד כללה הכשרה מעשית במלר”ד. ההכשרה ניתנה במגוון דרכים, בין היתר באמצעות: שילוב בתוכנית הלימודים של המתמחים; שיעורים פרטניים עם רופאים בכירים; הצמדה לרופא בכיר; מעבר ועבודה בכל אגפי המלר”ד; והשתלמויות בנושאים ספציפיים (למשל גיבוס). בבית חולים אחד נאמר לנו שחלק מן ההכשרה המובנית הפורמלית של עוזרי הרופא כלל הכשרה בנוגע לדרך העבודה עם הצוות הסיעודי. שמענו מגוון קולות ממנהלי המלר”דים בנוגע למידת ההשקעה שלהם בהכשרה ובנוגע למחירים שההכשרה במחלקה גבתה מהם. חלק מן המנהלים אמרו שהם אינם מרגישים שההכשרה דורשת מהם משאבים רבים משום שמדובר במעט אנשים. לעומת זאת, אחרים אמרו שההכשרה גוזלת מהם משאבים רבים, בפרט מבחינת זמן העבודה של הרופאים. 10 שילוב עוזרי הרופא במערך עבודת המלר”ד אופן שילוב עוזר הרופא במערך העבודה במלר”ד היה שונה בין בתי החולים, ובכל בית חולים קבעו את ההיררכיה כך שהתאימה לצרכיו. מרבית מנהלי המלר”דים אמרו שעוזר הרופא מסייע לרופא בלבד, מתוך אידיאל או מתוך הכרח (בשל התנגדות של האחיות לתפקיד). היה מלר”ד שבו הגדירו את עוזר הרופא כמי שמסייע גם לרופאים וגם לאחיות. בסוגיה זו של שילוב עוזרי הרופא במערך עבודת המלר”ד בבתי החולים השונים, ראינו שתי גישות סותרות. מחד, היו שסברו שנכון שכל מלר”ד יקבע לעצמו את מקום עוזרי הרופא במערך העבודה: “[צריכה להיות] חלוקה הוגנת של סוגי המקרים של מי ניגש למה, [שתיקבע] פר מיון. ברגע שהסמכויות שלהם מוגדרות למנהל המלר”ד, מנהל המלר”ד צריך לנהל את המלר”ד שלו בתיאום עם כולם” ]051[ סגן מנהל בית חולים מאידך, היו שסברו שזוהי החלטה שצריכה להיקבע במשרד הבריאות כדי ליצור אחידות בתנאי ההעסקה של עוזרי הרופא בבתי החולים השונים: “צריך למצוא את האיזון של מה העבודה שלו מול הרופא ומול הסיעוד, זה דבר שצריך בצורה מאוד ברורה לראות איך עושים, לא בטוח שכל בתי החולים יעבדו באותה צורה... נכנס לתפקיד מישהו שלכאורה אם הוא יכול לתת פקודות לסיעוד כן או לא... [זה צריך להיקבע] ברמת משרד הבריאות. פר מיון יכול ליצור בעיות לשאול למה אצלם זה ככה ואצלנו זה ככה” ]011[ סגן מנהל בית חולים “אחיות לא מוכנות לקבל הוראות מהם. אם הרופא נותן לעוזר רופא לטפל והם נותנים הוראה לאחות, זה יוצר בעיות. ביקשנו... שהעניין הזה ייסגר בין הרופא הראשי והאחות הראשית... זו סיטואציה שיש בה מתח ומשרד הבריאות חייב לעגן את הסמכויות שלהם. אולי זה רק שלב מעבר, אולי לא רצו מלחמה עם האחיות. אצלנו במלר”ד יש אחיות מאוד חזקות והנושא לא פתור, אבל זה דורש הסדרה מרוכזת ולא מקומית” ]121[ סגן מנהל בית חולים וכך בחלק מבתי החולים יש הפרדה בין העבודה של עוזרי הרופא לבין עבודת הסיעוד ובחלקם יש תפקידים חופפים. השתלבות עוזרי הרופא בצוות המלר”ד רוב מנהלי המלר”ד דיווחו על השתלבות טובה של עוזרי הרופא בצוות ובעבודת המלר”ד. בדבריהם, התייחסו המנהלים ליכולות אישיות של עוזר הרופא הספציפי שלהם. היו הבדלים בין עוזרי הרופא ביכולות ההשתלבות המקצועית -המקצועיות וליכולות הבין והאישית, כשלרוב שני הדברים היו קשורים זה בזה. הרוב הגדול של מנהלי המלר”ד היו מרוצים מן התפקוד של עוזרי הרופא מבחינה מקצועית. 11 החשש מן הממשק עם האחיות עלה עוד בשלבים הראשונים של ההחלטה על הכנסת תפקיד עוזר הרופא למלר”ד ועוד בטרם נפתחה ההכשרה. היה זה אחד מן החששות העיקריים שעלו בראיונות. אחד מן הדברים שחזרו על עצמם בשלב הראיונות הראשון היה שמדובר בהתנגדות פוליטית שהגיעה מן הדרגים העליונים. “האחיות לא קיבלו אותם. האחיות קיבלו אותם בבסיס האישי מאוד יפה... אבל בבסיס המקצועי הייתה הסתייגות עוינת, אפילו עוינת מאוד. מוועד האחיות, ממשרד אחות ראשית, מהצוות הבכיר של הסיעוד במלר”ד ניסו לשים רגליים בהתחלה. אבל שמנהל המחלקה ורופאים בכירים ואני כולנו הבהרנו להם שהם באו הנה על מנת להישאר ושזה לא ישנה כלום וכדאי שיסתגלו, אז הם מסתגלים” ]043[ רופא מלר”ד היו מקרים ספורים שבהם התנגדות האחיות מנעה את כניסת עוזרי הרופא לתחומים מסוימים: “בעניין של העברת חולים, שזה משהו שהם כן יכלו לעשות. היה מאבק של הנהלת הסיעוד, כדי שהם לא יעשו את זה בשילוב עם אחות. ברגע שהם לא מסוגלים להחליף רופא, בנקודה הספציפית הזאת, אז הם מיותרים, כי לא צריך רופא, עוזר רופא ואחות. ואחיות לא הסכימו שיהיה עוזר רופא ואחות. אז לכן היה קשה לשלב אותם בתחומים אחרים” ]123[ רופא מלר”ד מנהל מלר”ד אחד השווה את ההתנגדות לעוזרי הרופא להתנגדות שבה נתקלו כשהתחילו לשלב את “הסייעים לרופא” (סטודנטים לרפואה שנה שישית). הוא ציפה שההתנגדות תשכך כפי ששככה ההתנגדות כלפי הסייעים לרופא כאשר נתגלתה התועלת שהם מביאים למחלקה. לא בכל בתי החולים נתגלעו מחלוקות עם צוות הסיעוד. היו בתי חולים שבהם החשש ממחלוקת שהיה קיים בתחילה התבדה. סגן מנהל בית חולים שסיפר על השתלבות קלה של עוזרי הרופא במלר”ד, זקף זאת דווקא לזכות צוות הסיעוד ולשיתוף הפעולה שלהם עם התוכנית. לדבריו, עוזרי הרופא שנקלטו היו מוכרים לצוות המלר”ד ומוערכים עוד מתפקידם הקודם כפרמדיקים מה שהקל על קליטתם. עם זאת, ברוב בתי החולים שמענו על התנגדויות בעוצמות שונות שעלו מצוות הסיעוד. שני סגני מנהלי בתי חולים תיארו לנו מחלוקות כבדות שעלו בתחילה, כאשר בעת הריאיון הצליחו ליישב אותן. באחד מבתי החולים אמרו שהם מודעים לכך שעוד לא נאמרה המילה האחרונה והעניין טרם נפתר. ד. תרומה לפעילות המחלקה תרומה לפעילות הרופאים שמענו קולות רבים המביעים שביעות רצון מן התרומה של עוזרי הרופא לרופאים, או המצפים לתרומה עתידית שלהם לפעילות המלר”ד ולהקלה על עבודת הרופאים, כך שיוכלו להתפנות מפעולות מסוימות ולעסוק באחרות. בדרך זו עוזר הרופא מאפשר לייעל את עבודת הרופא, והגברת היעילות תוביל להקלה בעומס. 12 ,“עוזר הרופא מאפשר לי לעשות יותר עבודה קלינית ופחות עבודה סיזיפית וטכנית. אם הוא בודק את החולה ומציג את התיק אני נכנס לתמונה כשצריך לקבל החלטות וזה חוסך המון זמן” ]102-2[ מנהל מלר”ד לעומתם, היו אחרים שהסתייגו ואמרו שעוד מוקדם לראות שינוי, או שקשה לזקוף שינוי לטובת עוזרי הרופא כשיש כל כך הרבה גורמים אחרים שיכלו לגרום לכך. הציפייה הייתה שהתרומה המשמעותית ביותר תהיה לעבודת הרופאים, אולם היו שחשבו ששילוב עוזרי הרופא יתרום גם לעבודת האחיות, אם מפני שסברו שיש חפיפה בפעולות, או מפני שחשבו שתהיה הקלה כללית בעומס שתקל גם על האחיות. “זה ייתן להן עוד מישהו שייתן מענה לצרכים של החולה שלהם. לא יצטרכו לחכות הרבה זמן לקבל מענה לדברים שהעוזר רופא יכול לעזור” ]062-1[ מנהל מלר”ד קביעות במחלקה נושא נוסף שעלה היה תרומת עוזר הרופא כאיש צוות קבוע במלר”ד. חלק ניכר מן הצוות במלר”ד הוא צוות מתחלף, ולכן הוספת תפקיד למערכת עם צפי של שנים קדימה מוסיפה איש צוות בעל ותק וניסיון בעבודת המלר”ד, וכן מאפשרת למנהלי המלר”ד להטמיע כלים ניהוליים לאורך זמן, כגון הטמעה של פרוטוקולים ונוהלי עבודה, הדרכה של אנשי צוות חדשים ועוד. מיומנויות רפואה דחופה היו לא מעט רופאים שהדגישו את התכונות ואת היכולות הייחודיות של עוזרי הרופא כפרמדיקים שניתן לרתום לעבודת המלר”ד, בייחוד בשעות שבהן יש מחסור בצוות מיומן ברפואה דחופה. “היתרון שלהם שהם מאוד מנוסים במצבי קצה, יש להם ניסיון בלאתר חולים במצב קשה ויודעים לטפל בהם בדקות הראשונות באופן הכי דחוף, לאבחן אותם כמו שצריך, דברים בסיסיים. אז בוא נגיד ככה מי שבודק את רוב החולים במיון זה לרוב הסטז’רים, אז דווקא המפגש הראשוני של החולה הוא תמיד עם מישהו שפחות מנוסה. אז חשוב לי מישהו שיש לו, שראה הרבה חולים קשים, שלפני שהחולה מתחיל לדבר הוא יודע שזה מישהו במצב לא טוב... אנחנו מקפידים בלילות העמוסים שיהיה לפחות עוזר רופא אחד. והתגובות גם של הצוות הסיעודי וגם של הרופאים שזה מאוד עוזר” ]052-1[ מנהל מלר”ד )2016 ה. קשיים צפויים בשילוב (ראיונות מנהלי המלר”ד סיפרו על כמה קשיים שבהם נתקלו כבר עם כניסת עוזרי הרופא למלר”ד, ועל קשיים שהם צפו שיעלו במהלך שילוב התפקיד החדש במחלקה. 13 1 1 . .קושי עם צוות הסיעוד – כאמור, כמעט כל המנהלים התייחסו לממשק עם צוות הסיעוד כקושי אפשרי בשילוב 2 2 . הגדרת תפקיד עוזר הרופא – מכיוון שמדובר בתפקיד חדש, אחת הבעיות שעלתה הייתה בהבנת התפקיד, הן של עוזרי הרופא והן של הצוות. “אף אחד, לא מהצוות הסיעודי ולא מהצוות הרפואי ולא מהצוות כוח עזר, לא מבין מה זה המקצוע. מי זה הבן אדם שמסתובב פה, יומית, כרגע זה לא פשוט”-וייקח זמן עד שאנשים יקבלו, עד שאנשים יבינו וייצרו קשר גם מבחינת האישיות ובפרט בעבודה היום ]093[ רופא מלר”ד בשני בתי חולים היה ניסיון של צוות הסיעוד לנכס את התפקיד החדש לאחיות במלר”ד. בשל כך הוגדר התפקיד, ברמה המקומית, בדרך ברורה יותר, כדי ליצור הפרדה בין שני התפקידים (אחות ועוזר רופא) וכדי למנוע הישנות של התופעה בעתיד. מרואיינים אחדים העלו כבעיה את הדרך שבה תפסו עוזרי הרופא את התפקיד, תפיסה שנובעת בין השאר מכך שמקומם בסולם ההיררכיה משתנה, ושחלק מן ההרשאות שניתנו להם כפרמדיקים לא ניתנו להם בתפקיד החדש. גם כאן היה צורך להתערב ולהגדיר להם את גבולות התפקיד. “יש להם מין עודף ביטחון... התוכנית החדשה מעתירה עליהם כל כך מחמאות וזה הם מרגישים כאילו הם למעשה יכולים לנהל את המיון ולפעמים צריך לרסן אותם ולהגיד להם ‘רבותיי, אתם עוזרי רופא ולא רופאים, יש לכם מגבלות ואתם צריכים להכיר את המגבלות שלכם’. וכבר קראנו להם לסדר כמה פעמים בנושא הזה. במה זה מתבטא? במתן פקודות לאחיות ‘תעשי את זה, תעשי את זה’ ורצון לבצע פעולות פולשניות, כמו החדרת נתבים או אינטובציות כשהם עדיין לא היו מוכשרים לגמרי לדבר הזה וצריך להבדיל. היו קשיים בהבנה של המעבר מפרה הוספיטל להוספיטל. פרה הוספיטל – אין מישהו אחר – אתם צריכים לעשות מה שאתם יודעים לעשות ובצורה הטובה ביותר. בבית חולים, אתם בכל זאת מוקפים בצוות מיומן של רופאים והכול. מבחינה זו יש אנשים שהם לפחות מבחינת הכשרה עולים עליכם, ואתם צריכים להתחשב בזה ולהבין את המגבלות שלכם” ]043[ רופא מלר”ד 3 3 . רמת ההכשרה – חלק ממנהלי המלר”ד ומסגני מנהלי בתי החולים שראיינו הביעו חשש שרמת הידע של עוזרי הרופא נמוכה מזו של גורמים אחרים במלר”ד, למשל מזו של סטודנטים לרפואה שנה שישית העובדים שם. חלק מן המרואיינים סברו שקורס ההכשרה של משרד הבריאות קצר מדי ולא מקיף מספיק את כל הנושאים שהם צריכים לדעת לצורך העבודה במלר”ד. “אני חושב שזה יותר נכון לבנות את המערכת כמו שיש בחו”ל, קורס של שנתיים, מי שעובר את הקורס מקבל תעודה ויכול ללכת לעשות עבודה בכל מיני מקומות, הוא בוחר בסוף איזה תחום מעניין אותו... גם הקורס קצר מדי, הם צריכים ללמוד את האל”ף בי”ת, הם לא למדו את זה כפרמדיקים” ]012-1[ מנהל מלר”ד מצד שני, היו שסברו שההכשרה במשרד הבריאות צריכה לתת לעוזר הרופא פחות ידע תיאורטי ויותר ידע מעשי וקליני על פעולות שהוא יבצע. 14 “צריך להיות יותר ידע בסיסי, להביא אותם ליישור קו כזה בדברים בסיסיים וגם ברמה של בית חולים, זאת אומרת אני בטוח , לעשות להם ACLS שכל בית חולים קצת עובד אחרת וצריך להיות איזה גשר כזה של ההכנסה של העוזר רופא... שיעשו קורס . מי החולים שיכולים להגיע למיון וצריך red flags-... מה הsuper emergency-סדנה קצת אינטנסיבית בעניין כל הדברים ה לקחת אותם בשיא הרצינות מרגע אפס” ]153[ רופא מלר”ד 4 4 . סמכויות מוגבלות – סגן מנהל בית חולים דיבר על הפער שבין הציפיות הגבוהות שהוא תלה בתפקיד החדש לבין הסמכויות המצומצמות שניתנו לעוזרי הרופא בפועל וגרמו למעשה לפגיעה במימוש הפוטנציאל של התפקיד. יתרה מכך, סגן מנהל בית חולים אחר קבל על כך שבמעבר ממשרת הפרמדיק לעוזר רופא הוגבלו הסמכויות שלהם ויש כעת פעולות שאין להם הרשאה לבצע. 5 5 . שכר – אחת מן הבעיות שעלו קשורה לשכרם של עוזרי הרופא. מנהלי המלר”ד לא היו עיוורים לכך, וכמחציתם ציינו שהם צופים שזאת תהיה התמודדות ובעיה שמשרד הבריאות יצטרך עוד לתת עליה את הדעת ולמצוא פתרונות. בעיה זו עלתה גם בראיונות עם מנהלים בכירים בבתי החולים. שני מרואיינים הביעו דאגה מתנאי השכר של עוזרי הרופא וציינו זאת כאחת מן הסוגיות המרכזיות שעימן הם מתמודדים בשילוב. יתרה מכך, בראייה רחבה יותר, אחד מן הבכירים העלה את החשש שבעיית השכר עלולה לעכב את ההתקדמות וההתפתחות של התפקיד בישראל. “אני גם דן [איתם] על סוגיות של שכר ויש כאן בעיה. הם צודקים בגדול... ברמת העיקרון לא יכול להיות שמערכת תציג קידום מקצועי בהגעה לבית חולים ובסוף יקבלו שכר נמוך יותר ממה שהם קיבלו במד”א, והם מקבלים יותר סמכויות וצריך לתת שכר הולם... ]131[ סגן מנהל בית חולים בפועל, נושא השכר אכן היה מוקד לוויכוח עז בין עוזרי הרופא למשרד הבריאות, ולאחר סיום הראיונות פתחו עוזרי הרופא בשביתה שנמשכה כארבעה חודשים וניהלו משא ומתן עם משרד הבריאות. בעקבות השביתה שבו עוזרי הרופא לעבודה ושכרם תוקן במסגרת הסכם שכר שנחתם עימם. הסכם זה שיפר את תנאיהם של עוזרי הרופא באופן משמעותי. אתגרים נוספים: מנהל מלר”ד אחד קבל על כך שהוא משקיע רבות בהכשרה, אך למורת רוחו אין סעיף האומר שעל עוזרי הרופא להישאר במחלקה בתום ההכשרה, וכך כל ההשקעה שלו, מבחינתו, עלולה לרדת לטמיון. הוא הציע להכניס סעיף מחויבות של פרק זמן שבו על עוזרי הרופא להישאר לעבוד במלר”ד שבו הוכשרו. מנהל מלר”ד אחר סיפר על קשיים בגיוס מועמדים לתפקיד ואמר שהאחריות על הגיוס ועל הסבר התפקיד למועמדים צריכה להיות של משרד הבריאות. 15 )2017 ו. קשיים שעלו בתום שנת השילוב הראשונה (ראיונות בראיונות שבוצעו עם מנהלי מלר”דים בתום השנה הראשונה לשילוב עוזרי הרופא, עלו הקשיים להלן: 1 1 . ממשק עם צוות הסיעוד: גם בסבב הראיונות השני, הבעיה הנפוצה ביותר שמנהלי המלר”ד נתקלו בה במשך השנה הייתה בממשק עם צוות הסיעוד (ראה פירוט בתת פרק “השתלבות עוזרי הרופא בצוות המלר”ד”) 2 2 . .פערי ידע: כמה מנהלים אמרו שעוזרי הרופא בתחילת הדרך ועוד נדרשים למידה ושיפור, שהם חלק מעקומת למידה טבעית הם דיברו על פערים בידע של עוזרי הרופא שהקורס לא הצליח לכסות ועל צורך בלמידה מתמשכת במלר”ד. 3 3 . בעיות בהגדרת תפקיד עוזר הרופא: בכמה בתי חולים עלה הצורך להגדיר לעוזרי הרופא את גבולות התפקיד, מפני שהם רצו לעשות יותר ממה שבהגדרת התפקיד שלהם. 4 4 .קושי שנבע ממעבר מתפקיד של פרמדיק לתפקיד בהיררכיה שונה ועם אופי עבודה שונה 5 5 . מחסור באופק קידום: אחדים ממנהלי המלר”ד העלו בעיה שלדעתם תצוץ בעתיד, כאשר עוזרי רופא יבינו שאין אפשרויות קידום בתפקיד, לפחות כפי שהוא מוגדר כעת. “אחת הבעיות של עוזרי רופא, זה שבסופו של דבר זה דד אנד. מי שמגיע להיות עוזר רופא במיון, אין לי שום דבר משמעותי , מה נוציא אותם בגיל 35 להציע לו בעוד עשר שנים, אין שום סולם התקדמות. אין שום סולם שכר רציני... הם נכנסים לפה בני אותו דבר בדיוק?”65 ]032-2[ מנהל מלר”ד 6 6 . מחסור בהרשאות מתאימות: שני מנהלי מלר”ד אמרו שמסיבות שונות עוזרי הרופא אצלם לא קיבלו את מלוא ההרשאות ), וכך לא מצליחים למלא את התפקיד שלהם באופן מלא.18/2016( שניתנו להם בחוזר מנהל הרפואה “הוא סטז’ר טוב שאין לו יכולת להיות סטז’ר. הוא היה כבר מזמן מבצע את התפקיד כי כל סטז’ר וזה אבסורד מלא, יכול להזמין צילום חזה, והעוזר רופא לא” ]0922-2[ מנהל מלר”ד 7 7 . מחסור בתקציב לתפקיד: בשנה הראשונה תוקצבו התקנים תקצוב מלא על ידי משרד הבריאות. בשנה השנייה ההסכם ודאות בנוגע להמשכיות -היה שמשרד הבריאות יתחלק עם בתי החולים בתקצוב התקנים, ובחלק מבתי החולים זה יצר אי התפקיד. ז. ההתמודדות עם הקשיים בתום שנת השילוב הראשונה, סיפרו מנהלי המלר”ד על הדרך שבה התמודדו עם האתגרים שעלו במשך השנה. התנגדות צוות הסיעוד מנהלי המלר”ד ציינו כמה דרכים שבהן נקטו כדי להתמודד עם התנגדות צוות הסיעוד: 16 1 1 .הימנעות מעימות על ידי הפרדת תחומים ברוב בתי החולים, עוזרי הרופא עוזרים לרופאים בלבד, אם כי חלק ממנהלי המלר”ד סיפרו שעוזרי הרופא מסייעים לאחיות במקרה הצורך, בעיקר בשעות הלילה או כשיש עומס. במלר”ד אחד נאמר שיש עבודה משותפת ואף תפקידים חופפים ושהנוכחות של עוזרי הרופא תורמת גם לאחיות. “אם הוא עוזר רופא אז הוא עוזר רופא, אתם רוצים עוזר אחות – בבקשה תבקשו עוזר אחות” ]0922-2[ מנהל מלר”ד ומן הצד השני: “זה עוד כתובת שהאחיות יכולות לגשת לקבל עזרה לטפל בחולה” ]062-2[ מנהל מלר”ד 2 2 .הדרגתיות במתן הסמכויות “אני לאט לאט מעלה להם את הסמכויות כדי לשמור על יחסים טובים עם הצוות הסיעודי” ]102-2[ מנהל מלר”ד 3 3 .שיתוף צוות הסיעוד והנהלת צוות הסיעוד במהלך השילוב שמענו מכמה מנהלי מלר”ד על שיתוף הנהלת צוות הסיעוד ברמות שונות של שילוב עוזרי הרופא. “לפתח מלחמות מול האחיות, זה דבר לא נכון, חסר תוחלת ולא מביא שום דבר. יש מספיק מקום ומרווח ומרחב לכולם במיון כזה גדול, בלי מלחמות. פה זה הולך חלק. האחות האחראית ישבה אצלי השבוע ואמרה לי ‘כל פעם שאני הולכת לחדר הלם אני לוקחת את העוזר רופא איתי, אני רוצה אותו לידי ואני סומכת עליו במאה אחוז’. וזה שהיא [האחות] כל כך חיובית זה בגלל שנתתי להן את התחושה שהן קובעות את גבול הגזרה” ]032-1[ מנהל מלר”ד 4 4 .תמיכה מן ההנהלה הודגשה החשיבות של תמיכת ההנהלה בקידום הנושא ובפתרון בעיות עם צוות הסיעוד. 5 5 . צוות אחד נקיטת עמדה ברורה שהעבודה היא עבודה משותפת ושלא תהיה הצדקה לאף צד לפתוח בעימות. אם בתחילה שמענו על התמודדויות, התנגדויות וחיכוכים רבים, נראה שבתום שנת השילוב הראשונה, ברוב המלר”דים הגיעו להסדר שנוח לכולם או למצב של סטטוס קוו. נראה שלמעט מקרים בודדים, הממשק של עוזרי הרופא עם צוות הסיעוד לא תואר כבעיה אקוטית מתמשכת, ושההתנגדויות המקומיות של האחיות שעלו בתחילה, טופלו ונמצאות בשליטה. 17 מחסור באופק קידום לתפקיד מנהלי המלר”ד התמודדו עם אתגר זה בעיקר באמצעות גיוון העבודה ומציאת אופק קידום בתחום המקצועי. “אנחנו מודעים לזה שיכול להיות תסכול לאורך זמן שנובע מזה שהעבודה יכולה להיות מונוטונית ואנחנו מחפשים אופק קידום בתחום המקצועי שהוא בעייתי, ולכן אנחנו משלבים אותם בכל הנושא של הדרכה ואורתופדיה. אנחנו מנסים גם להגדיל את תחום העיסוק שלהם וגם לייחד להם זמן שבו הם מתעסקים בדברים נוספים כמו הדרכה והוראה ולא רק בדיקת חולים כי זה לאורך שנים יכול להיות מאוד שוחק” ]052-2[ מנהל מלר”ד דרך אחרת שהוצעה הייתה לתאם ציפיות בעת הקבלה לתפקיד ובהכשרה לתפקיד. “הייתי מצפה שבשלב הלימוד יותר יסבירו להם שהם לא יהיו רופאים. בהכשרה במשרד הבריאות. כי אני ידעתי את זה מההתחלה ואמרתי להם והם לא כל כך הבינו כי הם עוד לא ידעו מה הם הולכים לעשות. עכשיו שהם יודעים, הם מבינים וזה די מתסכל. ויכול להיות בכלל שזה תפקיד שהוא לא יכול להיות לאורך זמן. זה לא יהיה פייר כלפיהם לעבוד בזה יותר מדי זמן כי זה נורא יתסכל אותם” ]112-2[ מנהל מלר”ד בעיית השכר גם לאחר הסכם השכר, נושא זה עלה כבעייתי וככזה שצריך תיקון, בפרט הצורך להתאים את השכר כדי שלא יצטרכו לעשות תורניות להשלמת הכנסה ויוכלו לעבוד בשעות היום כאשר הצוות הבכיר נמצא. ח. שינוי תהליך שילוב עוזר הרופא במערכת בסבב הראיונות השני, שאלנו את מנהלי המלר”ד על התוכניות לקליטת המחזור השני של עוזרי הרופא ועל ההיערכות שלהם לכך. רובם סיפרו שהם מתכננים לשלב את עוזרי הרופא ה”וותיקים” בצורה זו אחרת בתהליך הקליטה וההכשרה של עוזרי הרופא החדשים במלר”ד. מנהל מלר”ד אחד אמר שהם יצרו תוכנית מובנית לחשיפה לתחומים שבהם הם מיומנים פחות, כמו למשל גיבוס ותפירה. מנהל אחר סיפר שבעקבות לקחי העבר, השילוב הפעם יתבצע על ידי הצמדה למנטור. מן הראיונות עלו שתי גישות סותרות בנוגע לטיב ההכשרה בקורס של משרד הבריאות. השוני נבע, בין השאר, מן ההבדלים בתפיסת תפקיד “עוזר הרופא” בין מנהלי המלר”ד. אומנם שתי הגישות סברו שיש להתאים את התכנים המועברים בקורס לעבודת עוזר הרופא, אך בעוד גישה אחת גרסה שההכשרה היא יותר ממה שנדרש בפועל, הגישה השנייה גרסה שההכשרה לא מספקת ושיש צורך להעמיק ולהרחיב את היקף החומרים הנלמדים בקורס. “ההכשרה שלהם יפה מאוד ואולי קצת יותר מדי. שוב, מכשירים אותם והם צריכים ללמוד ספר שהוא טקסטבוק של רפואה דחופה שהרופאים לומדים. האמת, אני לא צריך שיהיו רופאים. מבחינתי יותר קטע של טכנאי קבלה של חולים. להגיע מהר 18 לחולים, לקחת אנמנזה כמו שצריך, בדיקה גופנית, לא צריכים לעשות אבחנה מבדלת ולא צריכים לעשות רפואה. הם לא יכולים לעשות ולא צריכים לעשות את זה” ]112-2[ מנהל מלר”ד ומאידך: “צריכים לשנות את הקורס, שהם ילמדו את האבחנה המבדלת ואיך לעבוד במיון. אני עד היום לא ראיתי ממש את התוכן של הקורס. אבל יש לי עוזרי רופא שהם מאוד חכמים ומאוד טובים ונראה לי שמה שעשיתי איתם במסגרת המיון, ההדרכה שקיבלו מהצוות במיון עזרה הרבה יותר מהקורס עצמו. אז הייתי שמח להצטרף ולעזור לבנות את הקורס מחדש כי לא יודע מה לימדו אותם” ]012-2[ מנהל מלר”ד דבר נוסף שעלה, כפי שרואים בציטוט לעיל, היה חוסר היכרות עם תכני הקורס ורצון ונכונות להיות יותר מעורבים בתכנון הקורס ותכניו. ט. עתיד התפקיד רבים מן הרופאים והמנהלים הבכירים ששוחחנו עימם, סברו שתפקיד עוזר הרופא עתיד להתרחב לתחומים נוספים ולהגיע למחלקות אחרות בבית החולים. המרואיינים אמרו שהם רואים את עוזרי הרופא משתלבים בעתיד בין השאר גם במיון הכירורגי והאורתופדי, ובחדרי ניתוח כעוזרי מרדים. “אני אגיד לך איפה הם יכולים לעזור מאוד, זה כשיצא החוזר הבא שאומר שהם יכולים במיון אורתופדי ומיון כירורגי לעשות פעולות. אז של החולים. אני רואה אותם משתלבים בחדרי turnover-אצלנו יש עומס מאוד גדול במיון אורתופדי והם יוכלו לעזור לי שם מאוד ב ניתוח בתור עוזרי מרדים. כן. בצוותי חירום של בית חולים, החייאה, טיפול נמרץ פחות ובמיונים בעיקר” ]111[ סגן מנהל בית חולים הדרישה לכך מגיעה גם מן המחלקות האחרות שמביעות עניין וצורך בתפקיד הזה אצלן. “שואלים אותנו כל הזמן מהמחלקות האחרות מתי יגיעו אלינו... מחלקות פנימיות ששם זה בעיה מאוד קשה, אורתופדיה, כירורגיה, כולם שואלים, חדרי ניתוח. ... כי רואים איך זה מצליח במלר”ד” ]043[ רופא מלר”ד זאת ועוד, חלק מן המרואיינים ראו את התפקיד הזה מתקדם והופך להיות חלק אינטגרלי מצוות בית החולים. שנים הם יהיו חלק מהצוות בכל המחלקות, לא רק במיון. אני רואה אותם כקבוצה שמוכשרת לעשות משהו מסוים 10 “לדעתי עוד ורופאים יתפנו לדברים אחרים” ]071[ סגן מנהל בית חולים 19 גם סגן מנהל בית חולים שסבר שהתפקיד לא יתרחב למחלקות אחרות, כן צפה הרחבה של התפקיד בעתיד (במספר התקנים או בסמכות למשל בסיוע לצוות ההחייאה של בית החולים), וטען שעוזרי הרופא צריכים להישאר במקומות שבהם יוכלו להביא לידי ביטוי את היכולות הייחודיות שלהם. “אני הייתי מגדיל את מספרם במיון כדי שיהיו נוכחים בכל משמרת. אני אשמח להכניס מישהו, שתהיה לי רזרבה ויהיו בצוות החייאה של בי”ח. אבל למחלקה פנימית הם לא יכולים להיכנס. הם למדו רפואה דחופה ולכן הם צריכים להימצא במקומות של רפואה דחופה. אם תכניסי אחד כזה למחלקה פנימית, הוא יהפוך להיות משרת שליחויות ואק”גאים ויברח משם אחרי יום כי בעצם לא תהיה לו שום סמכות לעשות משהו. “ ]051[ סגן מנהל בית חולים הדרישה להגדיל את מספרם של עוזרי הרופא במחלקה עלתה בכמה ראיונות. בהמשך לכך, צפו חלק מן המרואיינים כי התפקיד יתפתח למקצוע עם הכשרה ייעודית וכי יתאפשר גם לאנשים מרקעים אחרים להיכנס לתפקיד. חלק מן המרואיינים ציינו יתרון נלווה נוסף לתפקיד והוא פיתוח מקצוע הפרמדיק. אחת מן הבעיות במקצוע הפרמדיק היא שחיקה משמעותית ועזיבת המקצוע תוך שנים ספורות, וכך, על ידי פיתוח תפקיד עוזר הרופא נותנים אופק למקצוע הפרמדיק. “קשה מאוד להחזיק מעמד ולהתמיד באורח החיים הזה. זה טוב לגיל מסוים, אלא אם כן מצליחים להתקדם במסגרת מערכת הניהול של מד”א. אז העוזרי רופא זה פתרון ממש טוב עבור הפרמדיקים, זה נותן להם אופציה להתפתח לתחומים נוספים. וזה יגביר את אורך החיים שלו כפרמדיק” ]071[ סגן מנהל בית חולים סגני מנהלי בתי החולים אמרו שהם בעד הכנסה של תפקיד חדש למערכת הבריאות, מלבד אחד שהסתייג ואמר שהוא בעד אך שהתפקיד לא יוכל להוות תחליף לרופאים (שזו עמדה שכל המרואיינים למעשה דבקו בה, בדרך זו או אחרת). בפרספקטיבה רחבה יותר, היו שאמרו שזה הכיוון שבו מתקדמת המערכת הרפואית בכלל, ושיהיה צורך לייסד מקצועות חדשים, כדי למלא את החסרים בתחומים מסוימים. “הרפואה בארה”ב ובהולנד היא לא פחות טובה וזה עובד שם. צריך לשנות קופסה ולהסתכל על העתיד. לא תהיה לנו ברירה. אין לנו מספיק אחיות ורופאים ולא נוכל להכשיר יותר, הדרישה תלך ותעלה כי יש ספציפיקציה והאוכלוסייה גדלה והגיל גדל. הייתי מעדיף שזה יהיה תואר שני אבל המציאות תדרוש תואר ראשון. הייתי רוצה שילמד ביולוגיה או כימיה ואז יעשה השלמה לעוזר רופא, אך לא בטוח שזה אפשרי, אך זה האידאל. נניח מי שלא התקבל לרפואה ואז ילך לביולוגיה וילך להיות עוזר רופא. אם יהיה לי מספיק רופאים ולא הייתה לי בעיית משאבים אז לא צריך עוזרי רופא אבל ברמת העיקרון זה לא המצב ולכן הכנסת המקצוע החדש מחויבת” ]131[ סגן מנהל בית חולים י. תפיסת מנהלי המלר"ד את תפקיד משרד הבריאות בשיפור תהליך שילובם של עוזרי הרופא במלר"ד מנהלי המלר”ד נשאלו כיצד יכול משרד הבריאות לשפר את תהליך ההכשרה וההצבה של עוזרי הרופא במלר”ד. להלן הצעותיהם: 20 1 1 . .שיוך נכון של התפקיד מבחינה מנהלית “ההגדרה שלהם כעובדי מנמ”ש (מנהל ומשק) זה מאוד בעייתי. כי ההסכמים של עובדי מנמ”ש בנויים בעיקר לאנשים שהם לא צוות רפואי. ומבחינתי מבנה העבודה שלהם וסידור העבודה שלהם הוא כמו צוות רפואי ונוצר כאן איזשהו חוסר התאמה בין הדרישות של הסכמי העבודה לבין הדרישות של המיון” ]052-2[ מנהל מלר”ד 2 2 . .משמעיים בנוגע להרשאות של עוזרי הרופא-קביעה של נהלים ברורים וחד “אין אחידות בתפקוד שלהם בארץ מבחינת בתי החולים כי זה יותר מדי תלוי בטוב ליבו של המנהל, כי יש מקומות שכמעט לא עושים כלום ויש מקומות שמנצלים את כל ההרשאות שלהם ממשרד הבריאות עד הקצה... צריך תקנון כזה שיאפשר שיהיה לפחות עוזר רופא אחד בכל משמרת. ברגע שאין רציפות של הנוכחות שלהם, אז נוהלי עבודה לא יכולים להיות רציפים וזה גורם לבעיות” ]052-2[ מנהל מלר”ד 3 3 . הרחבת הסמכויות, כולל: תפירות פשוטות, הכנסת נקז חזה, ביצוע החייאה ללא פיקוח, לקיחת דמים, הזמנת בדיקות דם לדברים סטנדרטיים והזמנת צילומים. 4 4 . .הוצאת הוועדה לפעולות חריגות מאחריות מינהל הסיעוד והעברתו לגורם אחר במשרד הבריאות הוועדה לפעולות חריגות היא ועדה הממליצה על האצלת סמכויות רפואיות (פעולות חריגות) למי שאינו רופא. כיוון שכיום ועדה זו מנוהלת במינהל הסיעוד קשה לקדם הרחבת סמכויות נוספות לעוזרי הרופא. לכן, זהו מהלך שיעזור להרחיב את סמכויות עוזר הרופא. 5 5 . .שיתוף משרד הבריאות בשיחות עם הנהלת בית החולים על מימון התקנים בעתיד 6 6 . .קיום לימודי המשך וימי עיון להרחבה ולהעמקה של הידע של עוזרי הרופא הקיימים 7 7 . מציאת דרך לשמור על הקשר לפרה הוספיטל על ידי העסקת עוזרי הרופא כפרמדיקים במשרה חלקית, כדי שיוכלו לשמור על מיומנויותיהם ועל ניסיונם. 8 8 . הגמשת התנאים לקבלת מועמדים לתפקיד, כך שמועמדים ללא תואר ראשון יוכלו להתקבל לתוכנית תוך הצבת תנאי לסיום התואר במהלך שנת ההכשרה. 21 ,לסיכום ■ ■ ציפיותיהם של הרופאים והמנהלים מן התפקיד החדש היו מגוונות. ■ ■ שילוב עוזר הרופא במערך העבודה היה שונה בין בתי החולים, כאשר בכל בית חולים קבעו את ההיררכיה בדרך שהתאימה להם. ■ ■ היה שוני בין הסמכויות שניתנו לעוזרי הרופא במלר”דים השונים. היה קשר בין הדרך שבה תפס מנהל המלר”ד את התפקיד ובין הסמכויות שניתנו לעוזר הרופא. ■ ■ האתגרים העיקריים שעלו היו: קשיים עם צוות הסיעוד, בעיה בהגדרת התפקיד, סמכויות מוגבלות ומחסור בהרשאות מתאימות לפעולות במלר”ד, הכשרה ופערי ידע. ■ ■ מבחינת הממשק עם האחיות, מרבית המרואיינים לא תיארו זאת כבעיה מתמשכת, וגם אם הייתה בתחילה התנגדות מקומית של האחיות, ברוב בתי החולים הצליחו לבסוף ליישב אותן. ■ ■ רובם הגדול של מנהלי המלר”ד ראו את שילוב עוזרי הרופא כתוספת מבורכת למלר”ד, שעתידה לשפר את איכות השירות הניתן במלר”ד. ■ ■ מרבית הרופאים והמנהלים הבכירים ששוחחנו עימם סברו שתפקיד עוזר הרופא עתיד להתרחב לתחומים נוספים ולהגיע למחלקות אחרות בבית החולים. 22 חלק שני: סקר בקרב חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה עוזרי הרופא עובדים בעיקר עם הרופאים, ואחת המטרות העיקריות של הכנסת תפקיד זה למלר”ד הייתה להקל על העומס של הרופאים. לפיכך הרופאים צריכים להיות הראשונים להעריך את מידת תרומתם לפעילות המלר”ד. כמו כן, הרופאים הם שלקחו חלק פעיל בהכשרה, בחניכה ובשילוב של עוזרי הרופא במלר”ד. לכן, כדי להעריך את תרומת עבודתם של עוזרי הרופא, ערכנו סקר חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, ובדקנו כיצד הרופאים במלר”ד תופסים את תרומת התפקיד החדש. הסקר נערך 129 בקרב .2017 לאחר שנה של שילוב עוזרי הרופא במלר”ד, בין החודשים יוני לאוגוסט מטרות הסקר היו: ■ ■ לבדוק מהם תחומי הפעילות שעוזרי רופא יכולים לסייע בהם, על פי הרופאים ■ ■ לבחון עד כמה הרופאים שעובדים עם עוזרי הרופא מעריכים את הסיוע שלהם בתחומים שונים ■ ■ לבחון האם יש רצון לשלב עוזרי רופא בבתי חולים שבהם טרם שולבו איסוף הנתונים: בשלב הראשון שלח יו”ר האיגוד הישראלי לרפואה דחופה דוא”ל לחברי האיגוד ובו הסבר על המחקר וקישור שאלונים מלאים. בשלב השני 26 רופאים לסקר, מתוכם43 לסקר אינטרנטי. לאחר כמה ימים נשלח דוא”ל תזכורת. בשלב זה ענו התקשר צוות מראיינות לחברי האיגוד לראיין אותם טלפונית. הטלפונים בוצעו ממשרדי הר”י (ההסתדרות הרפואית בישראל). שאלונים 97 שאלונים, מתוכם106 רופאים שענו על הסקר. בשני השלבים מולאו בסך הכול71-בשלב זה היו עשרה סירובים ו היענות).75%( מלאים כלי המחקר: שאלון קצר וממוקד בנושא סיוע עוזרי הרופא לתחומי עבודה במלר”ד ופעולות רפואיות שעוזרי הרופא מבצעים (הרופאים שלא היה להם עוזר רופא התבקשו לענות עד כמה לדעתם עוזר הרופא יוכל לסייע בתחומי עבודה שונים במלר”ד). דרגות שנעו מ”במידה רבה מאוד” ל”לא בסמכותו של עוזר הרופא” (לרופאים 6 בשאלות הסגורות נעשה שימוש בסולם תשובות בן מפרט את מאפייני הרקע של 2 שהיה להם עוזר רופא במלר”ד) או ל”כלל לא” (לרופאים שלא היה להם עוזר רופא במלר”ד). לוח הרופאים אשר השיבו לסקר. )N=97( : מאפייני הרקע של הרופאים שהשתתפו בסקר, באחוזים2 לוח רופאים במלר”ד [אחוזים]N מתמחה ]8[ 8 מומחה ]92[ 89 יש עוזר רופא במחלקה ]62[ 60 אין עוזר רופא במחלקה ]38[ 37 23 א. תחומים שבהם עוזרי הרופא יכולים לסייע לרופאים במלר”ד מוצגות הערכות הרופאים 1 שאלנו את הרופאים באיזו מידה עוזר רופא יכול לסייע להם בתחומי עבודה שונים במלר”ד. בתרשים מוצגות הערכות הרופאים שאין להם עוזר רופא.2 ששולב אצלם רופא במלר”ד. בתרשים ), עד כמה עוזר הרופא מסייע N=60( : תפיסת תרומת עוזר הרופא בקרב רופאים ששולב אצלם עוזר רופא במלר”ד1 תרשים להם בתחומי עבודה שונים, באחוזים .N=26 * השגחה על חולים קשים בחדר הלם 24 ), עד כמה יוכל עוזר הרופאN=37( : תפיסת תרומת עוזר הרופא בקרב רופאים שטרם שולב אצלם עוזר רופא במלר”ד2 תרשים לסייע להם בתחומי עבודה שונים, באחוזים הערה: בשל דיווחים חלקיים, תוצאות סעיף “השגחה על חולים קשים בחדר הלם” הושמטו מניתוח התוצאות של הרופאים ללא עוזר רופא במלר”ד עולה כי רוב הרופאים ששולב אצלם רופא במלר”ד אומרים שעוזרי הרופא מסייעים להם במידה רבה עד רבה מאוד 1 מתרשים , קבלת חולים 68% , ליווי חולים מן המלר”ד למחלקות או להמשך טיפול/אבחון70% בתחומי העבודה השונים (פעולות קליניות והשגחה על חולים קשים 62% , השגחה על חולים קשים במלר”ד63% , הזמנת בדיקות מעבדה והדמיה68% חדשים והצגתם לרופא מן הרופאים אמרו שעוזר הרופא מסייע 45% ). התחום היחיד החריג מעט הוא דיון על דרך הטיפול בחולה, שרק62% בחדר הלם להם בתחום זה במידה רבה/רבה מאוד. על סמך התוצאות ניתן לומר שכבר לאחר שנה של שילוב עוזרי הרופא במלר”ד, הרופאים מעריכים שעוזרי הרופא מסייעים להם רבות בתחומים שונים של עבודתם במלר”ד. מן הרופאים אמרו 18% ,מן הצד השני, בכמה בתי חולים ישנם תחומים שסומנו ככאלה שאינם בסמכותו של עוזר הרופא. כך מן הרופאים אמרו שהשגחה בחדר הלם אינה בסמכותו של עוזר הרופא. 23%-שתחום ליווי חולים אינו בסמכותו של עוזר הרופא ו שני אלו הם תחומים שבהם הייתה צפויה תרומה רבה של עוזרי הרופא, בשל הרקע שלהם כפרמדיקים ובשל הניסיון שלהם בתחום רפואת חירום, ומעניין שישנם בתי חולים שבהם דווקא התחומים הללו אינם בסמכות עוזרי הרופא. ) הראה שאין הבדל בתפיסת תרומת התפקיד בפעולות שנבדקו, בין χ2( בריבוע-ניתוח השוואתי של הממצאים באמצעות מבחן חי הרופאים שטרם שולב אצלם עוזר רופא במלר”ד לבין הרופאים ששולב אצלם עוזר רופא במלר”ד. 25 ב. תפקידים במלר”ד בדקנו עד כמה עוזרי הרופא מבצעים, על פי שיקול דעתם המקצועי, את התפקידים שיועדו להם בחוזר מנהל הרפואה (כפי ניתן לראות את דירוג 3 – ראה נספח ב). בתרשים18/2016 ,שפורסם בנספח פעולות חריגות שאושרו לביצוע על ידי עוזרי רופא תפיסת הרופאים ששולב אצלם רופא במלר”ד, בנוגע למידה שבה עוזרי הרופא מבצעים את הפעולות הרפואיות. ניכר שיש שוני רב במידת האוטונומיה שיש לעוזרי הרופא בביצוע מגוון הפעולות. אומנם אחוז ניכר מן הרופאים אמרו שעוזרי הרופא מבצעים במידה רבה/רבה מאוד על פי שיקול דעתם המקצועי כמה פעולות, כגון הרכבת מסכת חמצן ומשקפי חמצן, הכנסת עירוי פריפרי והתחלת טיפול בנוזלים. אך עדיין יש פעולות שרופאים רבים אמרו שעוזר הרופא כלל אינו מבצע או מבצע מן הרופאים אמרו שאפילו פעולה בסיסית כמו 50% במידה מועטה/מועטה מאוד (על פי שיקול דעתו המקצועי). כך למשל, כמעט מדידת סימנים חיוניים, עוזר הרופא מבצע במידה מועטה עד כלל לא. : תפיסת הרופאים ששולב אצלם עוזר רופא: עד כמה עוזרי הרופא מבצעים במלר”ד פעולות על פי שיקול דעתם 3 תרשים ), באחוזיםN=59( המקצועי 26 ג. פעולות שעוזר הרופא יכול לסייע בהן במלר”ד אך אינן בסמכותו הרופאים ששולב אצלם רופא במלר”ד נשאלו אילו פעולות נוספות, לדעתם, עוזר רופא צריך להיות מורשה לבצע במלר”ד ושאינן עולה כי התשובה הנפוצה ביותר 4 ענו על השאלה. מתרשים47 , רופאים60 בסמכותו כעת (שאלה פתוחה ללא חובת מענה). מתוך מן המשיבים). תשובות נפוצות נוספות היו: עירויים, אורתופדיה (תפירה וגיבוס), ליווי חולים 25% ,12( הייתה סמכות למתן תרופות וביצוע טובוס, לקיחת דמים, שחרור חולים, הכנסת צנטר והזמנת בדיקות הדמיה (אולטרסאונד וצילומי רנטגן). )N=47( : סמכויות שחסרות לעוזרי הרופא, על פי הרופאים במלר”ד, במספרים4 תרשים ד. רצון בהוספת תפקיד עוזר רופא למלר”ד רופאים שאין להם עוזר רופא במלר”ד נשאלו האם יהיו מעוניינים בתוספת תפקיד כזה למלר”ד שלהם. הייתה זאת שאלה פתוחה ) אמרו שהיו N=23( מן הרופאים שענו85% . ענו על השאלה27 , רופאים שלא היה להם עוזר רופא37 ללא חובת מענה. מתוך מעוניינים בתוספת תפקיד כזה למלר”ד. הם נתנו לכך כמה סיבות עיקריות: ■ ■ יכולתם של עוזרי הרופא להקל על העומס על ידי מתן עזרה נוספת במחלקה “כל מי שיסייע לשטף הזרימה – מבורך” ■ ■ יכולותיהם המקצועיות וערכם המוסף של הפרמדיקים “מאוד מעוניין... הפרמדיק טוב מבחינה מקצועית ויש לו יכולת ביניים בין רופא לאחות” ■ ■ הפוטנציאל של עוזר הרופא להפוך לאיש צוות אינטגרלי במלר”ד “כן (מעוניין בעוזר רופא)! יהיה לעזר למתמחה, כוח אדם קבוע ולא מתחלף” 27 ) עדיפות לתוספת תקנים1( :) אמרו שהם אינם מעוניינים בתוספת תפקיד זה. הסיבות שנתנו לכך היו15%( ארבעה רופאים נוספים ) הדבר אינו ישים במלר”ד שלהם.2( ;אחרים של רופאים, אחיות או סטודנטים לרפואה ענו על שאלה זו. שתי התמות העיקריות שעלו 37 .בשאלון הייתה אפשרות להוסיף הערות בנוגע לשילוב עוזרי הרופא במלר”ד בהקשר זה הן: ■ ■ תמיכה רחבה בפיתוח תפקיד עוזר הרופא מן המשיבים לסקר) התייחסו בחיוב לתפקיד החדש וטענו כי הוא 24%- מתוך אלה שענו על השאלה ו62%( מן הרופאים23 .כבר תורם בהקלת העומס על הרופאים וכי הוא עתיד לתרום לרפואה בישראל “עוזרי רופאים הם אחד הדברים הטובים שקרו לחדרי המיון שלנו. מעלה את הרמה, יש מה ללמוד מהם ועושה אותנו טובים יותר. אומר את זה בכל פורום אפשרי” “אני סבור כי תחום חדש זה הינו מבורך. מקצוע זה נמצא בתחילת דרכו בארץ אך סבור כי יתפתח וייתן מענה לחלק מהקשיים והאתגרים מולם אנו ניצבים במלר”ד” “הפרמדיק כעוזר רופא מוריד עומסים, טוב לחולים ולכן ביקשנו ונקבל עוזר רופא בסוף השנה הזאת. חייב שיהיו עוזרי רופא במלר”דים גדולים” “עוזרי הרופא במלר”ד שלנו הם מתנה. הם חלק מאיתנו, עוזרים ונותנים יד בכל חלק בעבודת המלר”ד” ■ ■ ביקורת על תהליך ההכשרה בקורס והשילוב במלר”ד מן המשיבים לסקר) העירו על תהליך ההכשרה והשילוב של עוזרי 8%- מן המשיבים לשאלה ו22%( שמונה מן הרופאים שענו הרופא החדשים. מתוכם, ארבעה רופאים ביקרו את קורס ההכשרה, חלקם מתוך השוואה להכשרה שנעשית לתפקיד זה בחו”ל. בפרט הם העירו על אורך הקורס, על היקפו ועל עומק התכנים: “עבדתי בארה”ב. אני חושב שהקורס לא הכשיר אותם נכון. תהליך ההכשרה לא היה נכון. היה צריך להיות דגש על שיפור ועזרה בהחייאה וטיפול בדברים במיון והיה דגש על חולים מסובכים שהם יהיו מוכשרים. הייתה בעיה עם הכשרה אף על פי שהם אנשים מצוינים בתור עוזרי רופא” יומי נמצא -“מבחינת הכשרה עוזר רופא הרבה פחות מאחות מוסמכת, לרוב עם תואר או קורס על בסיסי. במיצוב היום בתווך מתחת לרופא והפער יוצר בעיות תפעוליות ומתחים” ארבעה רופאים קבלו על תהליך השילוב בבית החולים ועל התפקידים שעוזרי הרופא קיבלו בבית החולים (למשל תפקידים של הסיעוד). הערות נוספות שעלו היו על כך שיש לשפר ולטייב את הליך ההכשרה וההשמה של עוזרי הרופא במלר”ד על ידי שיח ותיאום עם הרופאים בשטח ועל ידי הקצאה של חונכים לתהליך הלמידה והאינטגרציה במלר”ד. 28 ”“מבחינתי כל התהליך לשילובם במערכת היה לא מאורגן ולא מתואם עם הרופאים בשטח הבנה בסיסית של הרעיון הייעודי של תפקיד עוזר הרופא על ידי הנהלת בית החולים המעוניינת להטיל על-“קיימת אי עוזרי הרופא תפקידים סיעודיים של עזר לאחות כגון שינוע חולים, החלפות, וטיפול סיעודי בסיסי, יש להבהיר ולאסור על משמעית” -כך חד “מדובר בתפקיד חשוב שיסייע לעבודה במיון, אולם יש צורך בטיוב האינטגרציה של עוזרי הרופא במיונים... יש צורך בהגדרה מציאותית יותר של דרישות ההכשרה וההערכה במלר״דים ואף ייתכן ויהיה צורך בתוספת תקינה לרופא שיהווה חונך ייעודי לתקופת ההכשרה לפחות.” נוסף לכך היו התייחסויות בודדות נוספות, למשל ביקורת על כך שהתפקיד לא מוגדר מספיק, ביקורת שהתפקיד מוגבל ושיש דברים שעוזרי רופא לא יוכלו לעשות טוב כמו סטודנטים לרפואה, כמו אנמנזה או קבלת החלטות רפואיות. עוד עלה חשש “ כמו מזכירה רפואית, וכן case manager” מכך שהתפקיד יחליף תקן של רופא, והובעה העדפה לקבל תפקיד אחר של ביקורת על הקושי לגייס מועמדים לתפקיד. לסיכום, ■ ■ רוב הרופאים ששולב אצלם עוזר רופא במלר”ד אומרים שעוזרי הרופא מסייעים להם במידה רבה עד רבה מאוד בתחומי העבודה השונים במלר”ד. ■ ■ תפיסת תרומת התפקיד לפעולות שונות במלר”ד הייתה דומה בין רופאים שעבדו עם עוזר רופא לרופאים שלא עבדו עם עוזר רופא. ■ ■ יש שוני רב במידת האוטונומיה שיש לעוזרי הרופא בביצוע הפעולות. ■ ■ מרבית רופאי המלר”ד שאין להם עוזר רופא היו מעוניינים בהוספה של תפקיד זה למחלקה שלהם. 29 חלק שלישי: סקר עוזרי רופא סקר עוזרי רופא הועבר לכלל תלמידי הקורס הראשון להסבה לעוזרי רופא במרכז ההדרכה של משרד הבריאות בשיבא, תל השומר. מטרות הסקר היו: ■ ■ לבדוק את גורמי המשיכה לתפקיד בתחילת ההכשרה ■ ■ לבדוק את ציפיותיהם של עוזרי הרופא מן התפקיד החדש ואת המידה שבה הן מומשו ■ ■ להעריך את הקשיים של עוזרי הרופא ואת שביעות הרצון שלהם מהיבטים שונים בתפקיד ■ ■ לבחון מהם תחומי העיסוק ומהם התפקידים של עוזרי הרופא במלר”ד במהלך השבוע השני 2016 איסוף הנתונים: הנתונים נאספו באמצעות סקר למילוי ידני שהועבר פעמיים; בפעם הראשונה במאי , בשבוע האחרון להכשרה. שלושה עוזרי רופא שלא היו בעת חלוקת השאלון הראשון, 2017 של ההכשרה, ובפעם השנייה ביוני השלימו את השאלון למחרת והשאלונים הועברו אל החוקרות. נוסף לכך, בחרנו לראיין ארבעה עוזרי רופא מבתי חולים שונים (אחד מהם עבר בית חולים במשך השנה לאחר שהשיבוץ המקורי לא עלה יפה), כדי לקבל זווית נוספת של הנתונים ולהבין את התהליכים שעברו עליהם במשך השנה. סיכום הראיונות מובא בנספח ג. דרגות שנע מ”כלל לא” 6 שאלות, רובן סגורות. בשאלות הסגורות נעשה שימוש בסולם תשובות בן15 כלי המחקר: השאלון כלל ל”במידה רבה מאוד”. השאלות עסקו בתחומים האלה: ■ ■ גורמי המשיכה לפנייה לתפקיד עוזר רופא (בשאלון הראשון) ■ ■ קשיים בתפקיד הקודם (כפרמדיק) (בשאלון הראשון) ■ ■ שביעות הרצון מן ההחלטה להפוך לעוזר רופא (בשאלון השני) ■ ■ ציפיות וחששות ממגוון היבטים של התפקיד החדש (בשני השאלונים) ■ ■ תחומי עיסוק בתפקיד החדש (בשאלון השני) השאלות נבחרו בהתייעצות עם משרד הבריאות ועם מומחים בתחום ומסקרים בתחומים קרובים שנעשו במכון ברוקדייל ובוצעו ניתוחים בסיסיים בממצאים.SPSS ושפורסמו בספרות. התשובות לשאלונים הוקלדו לתוכנת על השאלון השני. הגיל 32- ענו על השאלון הראשון ו33 , אנשים בקורס ההכשרה34 מפרט את מאפייני הנסקרים. מתוך3 לוח 13 שנים. הוותק הממוצע בעבודה כפרמדיק היה53-32 ) והטווח נע בין5.5= (סטיית תקן40 הממוצע של הלומדים בקורס הוא מירושלים. 15%- מן הדרום ו12% , מן המרכז30% , הם מן הצפון43% .)5.4=שנים (סטיית תקן מחו”ל שלא עברו את בחינות הרישוי בישראל. MD מתוך המשתתפים, שלושה הם בעלי תואר 30 *]N=33[ : מאפייני עוזרי הרופא הנסקרים לפי משתני רקע, באחוזים3 לוח ] [אחוזיםNמשתנה ]84[ 27ילידי ישראל ]94[ 31 גברים ]88[ 29 יהודים עיסוק קודם ]94[ 31 פרמדיקים השכלה אקדמית ]27[ 9 תואר ראשון ניהול מערכות בריאות ]46[ 15 תואר ראשון רפואת חירום ]22[ 7 תואר שני ]6[ 2 **MD תואר . 2017 . כיוון שמדובר באותה קבוצה, לא דווחו מאפיינים לסקר יוני2016 * נתוני סקר יוני עברו את שנת ההכשרה, אך נשרו בסוף הקורס מסיבות שונות.MD **שלושת המשתתפים בעלי תואר א. השפעת הקשיים בתפקיד הפרמדיק על הבחירה בתפקיד עוזר הרופא עוזרי הרופא התבקשו לדרג עד כמה שימשו הקשיים שחוו בעבודתם כפרמדיקים מניע לבחירה בתפקיד עוזר רופא. הגורמים שדורגו כמניעים המשמעותיים ביותר לבחירה בתפקיד עוזר רופא היו מחסום באופק קידום מקצועי ותחושת שחיקה (ראה תרשים ), שהראתה Dopelt, Wacht, Strugo, Miller, & Kushnir 2016( ). ממצאים אלו מתאימים חלקית לספרות קודמת בנושא5 .שהסיבות הבולטות לעזיבת מקצוע הפרמדיק היו מחסור באפשרויות קידום ושכר נמוך 31 ]N=33[ , באחוזים2016 : השפעת הקשיים בתפקיד הפרמדיק על הבחירה בתפקיד עוזר הרופא, סקר מאי5 תרשים קשיים נוספים שהועלו הם אופי עבודת הפרמדיק והסטרס שנובע מכך, שכר נמוך, עבודה פיזית, חיכוכים עם ההנהלה וחוסר הערכה של ההנהלה לעבודתם. ב. גורמי המשיכה לתפקיד עוזר רופא בתחילת הקורס נשאלו עוזרי הרופא באיזו מידה שימש כל אחד מגורמי המשיכה (מתוך רשימה שסופקה להם), מניע לבחירה בתפקיד. כל גורמי המשיכה (אתגר מקצועי, אופק קידום, הגשמה עצמית, שדרוג סטטוס מקצועי) קיבלו דירוגים גבוהים (מעל ציינו כגורם משיכה משמעותי. שנה לאחר מכן, הם נשאלו באיזו מידה הם חשים 73% ), למעט הסיכוי לעלייה בשכר, שרק90% בעבודתם כל אחד מן הגורמים האלה (נוסח השאלות שונה מעט בין השנים כדי להתאים את השאלה לסטטוס התעסוקתי של נשאלו באיזו מידה הם 2017 נשאלו על ציפיותיהם בנוגע לכל אחד מן הגורמים בעבודה ואילו בשנת2016 עוזרי הרופא. בשנת חשים כל אחד מן הגורמים). נצפתה ירידה משמעותית בדירוג כלל גורמי המשיכה בין תחילת הקורס לסופו, כשהבולטים ביותר היו ).6 , ראה תרשים6%- ל97%-) ואופק קידום (שירד מ13%- ל73%-סיכוי לעלייה בשכר (שירד מ 32 , סקר יוניN=33 2016 רבה מאוד), באחוזים [סקר יוני-: גורמי המשיכה לבחירה בתפקיד ומימושם (דירוג במידה רבה6 תרשים ]N=32 2017 ג. קשיים בעבודת עוזר הרופא מהם אמרו 72% .בסיום ההכשרה, דירגו עוזרי הרופא עד כמה הם מרגישים קשיים בעבודתם, מתוך רשימה סגורה שניתנה להם ציינו שיש מחסום באופק הקידום. הרוב הגדול חשו שביעות 48%-שהם חשים במידה רבה או רבה מאוד שסמכויותיהם מוגבלות ו רצון בינונית עד מועטה בלבד מן השכר. ההשתלבות בעבודה עם צוות המלר”ד לא דווחה כקושי מרכזי, כשהרוב אמרו שאינם חשים כלל או חשים רק במידה מועטה מאוד מעוזרי הרופא דיווחו 25% ,). עם זאת44%( ) ובעבודה עם האחיות53%( ), בעבודת הצוות הכללית72%( קושי בעבודה עם הרופאים שחשו קושי במידה רבה עד רבה מאוד בעבודה עם האחיות. 33 ]N=32[ , באחוזים2017 : דירוג קשיים בתפקיד עוזר הרופא, סקר יוני7 תרשים :אתגרים נוספים בתפקיד ), עלו אתגרים נוספים מלבד הקשיים שצוינו בסעיף הקודם:2016( בשאלון הראשון, שהועבר לעוזרי הרופא בתחילת הכשרתם ■ ■ הצורך ללמוד מידע רפואי ברמה גבוהה והצורך בהתמקצעות תמידית ■ ■ סגנון עבודה שונה מבחינת: סולם ההיררכיה, קצב העבודה, אוטונומיה בעבודה וכד’ ■ ■ הצורך להגדיר את התפקיד ■ ■ תפקיד שאינו מוכר לחולים ולצוות ■ ■ הצורך להוכיח את עצמם בתפקיד החדש ) עלו אתגרים נוספים לאלו שעלו בתחילת ההכשרה:2017( בשאלון השני שהועבר בסוף ההכשרה ■ ■ מקצועי -האתגר שבעבודה בצוות רב ■ ■ חוסר ההכרה ביכולות המקצועיות כפרמדיק ■ ■ מחסור בסמכויות ■ ■ שכר נמוך 34 ד. תחומי עיסוק מרכזיים בסיום ההכשרה, התבקשו עוזרי הרופא לדרג באיזו מידה כל עיסוק, מתוך רשימה של עיסוקים שהוצגה להם, הוא חלק מתפקידם. על פי התוצאות נראה שישנה התכנסות של התפקיד לתחומים מסוימים. כך, רוב עוזרי הרופא רואים חלק מתפקידם במידה רבה עד רבה מאוד את התחומים של הצגת תיקים רפואיים לרופא, עבודה על פי הוראות הרופא ורישום ועבודה מנהלית. מצד שני, יש שוני בין עוזרי הרופא בבתי החולים השונים, ויש תפקידים שחלק קטן מעוזרי הרופא עושים לעיתים קרובות (כגון גיבוס וחבישה), ).8 בעוד הרוב אמרו שעיסוקים אלו אינם כלל חלק מתפקידם (ראה תרשים ]N=32[ , באחוזים2017 : תחומי העיסוק של עוזרי הרופא במלר”ד, סקר יוני8 תרשים 35 ה. סמכויות עוזר הרופא סמכויות שמסייעות בעבודה עוזרי הרופא נשאלו אילו מבין הסמכויות שניתנו להם מסייעות להם במידה רבה בביצוע עבודתם. הייתה זו שאלה פתוחה ולכן מגוון התשובות נרחב. מעוזרי הרופא שסמכות לביצוע החייאה מסייעת להם במידה רבה בביצוע עבודתם, 48% בשאלון שהועבר בתחילת הקורס, השיבו אמרו שסמכויות שמסייעות להם לביצוע עבודתם הן סמכויות לביצוע פעולות רפואיות (כולל נקז חזה, קוניוטומיה, הרכבה 39% הצביעו על27% ,)נידל, טובוס, טרוקר וריד מרכזי, תפירות+, החדרת קוצב לב, הוצאת דם ורידי, ביצוע טריקרbipap/cpap והסרה הצביעו על מתן תרופות (כולל התחלת טיפול בנוזלים והרכבת מסכת 24%-קבלה רפואית (כולל גם בדיקה פיזיקלית ואנמנזה) ו חמצן). סמכויות נוספות שעלו היו הזמנת הדמיות, ניטור מטופלים, ניהול חדר הלם, ניהול מקרים דחופים, השגחה על חולים דחופים וקשר בלתי אמצעי עם שירותי חירום. ) וביצוע מגוון פעולות 34%( ), מתן תרופות41%( ), קבלה רפואית43%( בסוף שנת ההכשרה התשובות לאותה שאלה היו: החייאה ). סמכויות נוספות שעלו היו הזמנת bipap/cpap ) (כולל סדציה, גיבוס, תפירה, ביצוע צנתר מרכזי, הרכבה והסרה25%( רפואיות בדיקת הדמיה, עבודה בחדר הלם (כולל ניהול שבץ מוחי, ניהול אירוע לבבי, ניהול והשגחה בחדר הלם), ניטור וליווי חולים. ביקשנו מעוזרי הרופא לדרג באיזו מידה הם מרגישים שהסמכויות שהוקנו להם מספיקות לביצוע מלא של עבודתם. במשך שנת ).9 ההכשרה הייתה ירידה ברמה שבה העריכו עוזרי הרופא שיש להם מספיק סמכויות לביצוע עבודתם (ראה תרשים : עמדת עוזרי הרופא בנוגע למידה שבה הסמכויות שהוקנו להם מספיקות לביצוע מלא של עבודתם, בתחילת קורס 9 תרשים ]N=32 2017 , סקר יוניN=33 2016 ההכשרה ובסופו, באחוזים [סקר יוני 36 סמכויות שחסרות בעבודה ), פעולות רפואיות 36%( ) ציינו עוזרי הרופא שהסמכויות החסרות להם הן: סמכות לתת תרופות2016( בשאלון שהועבר בתחילת הקורס ). עוד עלו סמכויות 24%( ) (כולל סדציה, צנתר מרכזי, וריד מרכזי, נידל/טרוקר/עירוי תוך גרמי/נקז חזה) והזמנת בדיקות הדמיה36%( הקשורות לביצוע החייאה (כולל היפוך חשמלי וקיצוב, נתיב אוויר מתקדם עם סיב אופטי, הרדמת חולים בפרוטוקול הפסקת נשימה מאיימת, החלטה על הרדמה ומתן שוק חשמלי בהפרעות קצב), ניטור וליווי חולים. הם ציינו כי ישנו רצון רב להרחבת הידע בתחומים של אורתופדיה וכירורגיה, תרופות אנטיביוטיות ומחלות זיהומיות. ), סמכות לביצוע 59%( ) ציינו עוזרי הרופא כי הסמכויות שחסרות להם בעבודתם הן: סמכות לתת תרופות2017( בסקר שהועבר לאחר שנה ) (כולל וריד מרכזי, עירוי ורידי, תפירה, סדציה, ניקור בטני או פליאורלי, לקיחת דם לסוג, נקז חזה) ומתן הוראות 44%( פעולות רפואיות שונות ). עוד עלו סמכויות לעבודה על פי פרוטוקולים מובנים, ביצוע החייאה, הוראה על בדיקת הדמיה וביצוע קבלה.28%( וחתימה על מסמכים ו. תנאי העבודה ושביעות רצון מן הבחירה בתפקיד מעוזרי הרופא אמרו שהם שבעי רצון במידה רבה/91% שביעות הרצון בתחילת הקורס מן הבחירה בתפקיד הייתה גבוהה ביותר, כאשר רבה מאוד מן הבחירה בתפקיד. לאחר שנה, הייתה ירידה גדולה בשביעות הרצון של עוזרי הרופא, אם כי שיעור שבעי הרצון עודנו גבוה ). 10 ) (ראה תרשים75%( את מידת ההסכמה שלהם עם היגדים הנוגעים לתנאי העבודה. מידת ההסכמה הגבוהה ביותר6-1-עוזרי הרופא התבקשו לדרג בסולם מ הייתה עם היגדים שנגעו לתחושת תרומה לרופאים, למטופלים ולמלר”ד ולכך שהם נחשפים לעבודה עם מקרים קליניים מעניינים ). שימוש במדד ספירמן לבחינת קשר בין שביעות הרצון לתנאים שונים בעבודה הראה קשר חיובי לדירוג גבוה 4 ומגוונים (ראה לוח בגורמים שלהלן: שביעות רצון מהשתייכות לצוות המלר”ד, תחושת אתגר ואחריות בתפקיד, תחושת גיוון בעבודה, חשיפה גדולה יותר למקרים קליניים מגוונים ומעניינים בהשוואה לעבודה הקודמת, עבודה שמאפשרת שימוש ביכולות המקצועיות, ושעות עבודה נוחות ).4 יותר. קשר שלילי נמצא בין רמת שביעות הרצון לבין התחושה שהמעמד כעוזר רופא אינו כפי שציפו שיהיה (ראה לוח ]N=32 2017 , סקר יוניN=33 2016 : שביעות הרצון מן הבחירה בתפקיד עוזר רופא בתחילת קורס ההכשרה ובסופו, באחוזים [סקר יוני10 תרשים 37 *: קשר בין תנאי העבודה לבין שביעות רצון מן הבחירה בתפקיד עוזר רופא4 לוח היגד ממוצע סטיית תקן )**rho( מדד ספירמן אני סבור שתרומתי למטופלים במלר”ד היא משמעותית5.5 0.6 0.23 אני סבור שתרומתי לרופאים במלר”ד היא משמעותית5.5 0.7 0.13 במסגרת עבודתי כ”עוזר רופא” נחשפתי לעבודה עם מקרים קליניים מעניינים ומגוונים5.3 0.8 0.37 אני סבור שתרומתי למלר”ד היא משמעותית5.0 0.7 0.25 ”אני סבור שישנה דרישה בשוק ל”עוזרי רופא5.0 1.3 0.10 אני סבור שאוכל לבנות לעצמי מעמד ראוי במלר”ד4.9 1.1 0.37 אני מרוצה להיות חלק מצוות המלר”ד4.8 1.0 0.49 ”אני חש אתגר ואחריות בתפקיד “עוזר רופא4.8 1.2 0.47 אני סבור שכ”עוזר רופא” נחשפתי לעבודה עם מקרים קליניים מעניינים ומגוונים, יותר מאשר בעבודתי הקודמת4.8 1.3 0.44 עבודתי כ”עוזר רופא” מאפשרת לי שעות עבודה נוחות יותר מאשר בעבודתי הקודמת4.8 1.8 0.41 ”אני חש גיוון בעבודה כ”עוזר רופא4.4 1.3 0.37 אני חש כי מעמדי כ”עוזר רופא” אינו כפי שציפיתי4.3 1.3 -0.56 עבודתי כ”עוזר רופא” מאפשרת לי להשתמש ביכולות המקצועיות שלי4.2 1.0 0.41 אני צריך לעשות הרבה “עבודה שחורה” בתפקידי כ”עוזר רופא”3.8 1.0 0.02 כ”עוזר רופא” יש לי יותר סמכויות טיפוליות מאשר היו לי בתפקידי הקודם2.2 1.3 0.29 N=29 *הניתוח נעשה רק לתשובות קבוצת עוזרי הרופא הפרמדיקים **מכיוון שדגמנו את כל קבוצת עוזרי הרופא בישראל, אין משמעות להסקה על אוכלוסייה ולכן לא הוצגה מובהקות המדד. 38 ,לסיכום ■ ■ התפקיד מתחיל להתעצב ויש תחומים שבהם עוזרי הרופא משולבים ברוב המחלקות לרפואה דחופה. ■ ■ עוזרי הרופא החלו את הקורס בציפיות גבוהות מאוד, שאצל רבים מהם לא הגיעו לכדי מימוש. ■ ■ הקשיים המרכזיים שעליהם דיווחו עוזרי הרופא היו אופק קידום מוגבל וסמכויות מוגבלות. ■ ■ חרף הקשיים והירידה בציפיות, אחוזים גבוהים של עוזרי הרופא עודם שבעי רצון מאוד מן הבחירה בתפקיד. הירידה ברמת שביעות הרצון נמצאה קשורה לתחושה שהמעמד שלהם בתפקיד החדש שונה ממה שציפו שיהיה. 39 . דיון5 יצירה של תפקיד חדש במערכת הבריאות, קרי הוספת עוזרי רופא למלר”ד, היא צעד חדשני ופורץ דרך במערכת הבריאות בישראל. ההכרזה על היציאה למהלך ההיסטורי הזה לוותה בהתרגשות אך גם בלא מעט התנגדויות וחששות מצד בעלי עניין שונים, ביניהם איגוד האחיות ומד”א. התוכנית יצאה לדרך, ועל אף אי אלו חיכוכים ואף שביתה של המחזור הראשון במהלך תקופת ההכשרה, בוגרי המחזור הראשון סיימו את ההכשרה הפורמלית ומשולבים במלר”דים ברחבי הארץ, והכשרת המחזור השני אף היא בשלבי סיום. הטמעה של תפקיד חדש אורכת זמן רב ודורשת לרוב השקעה רבה של משאבים וכן הירתמות ושיתוף פעולה של הצוות הקיים. מדידה של תפיסות מוקדמות של הצוות הקיים ושל עוזרי הרופא על אודות התפקיד, תהליך ההכשרה והשילוב, יכולה לתרום רופא, המידע והתובנות שקיבלנו מהנהלת המלר”ד ומן הצוות -רבות לשלבי פיתוח התפקיד. מכיוון שהתפקיד הזה הוא תלוי הרפואי שעובדים עם עוזרי הרופא ואחראים להכשרה ולשילוב חשובים במיוחד להערכה של המהלך. המחקר אִ פשר לקבל משוב ממגוון רחב של גורמים המעורבים בתהליך קליטת עוזרי הרופא – סגני מנהלי בתי החולים, מנהלי המלר”ד והרופאים בו וכמובן עוזרי הרופא עצמם – כדי לטייב את תהליך קליטתם והכשרתם במלר”דים, ובכך חשיבותו. עיצוב התפקיד החדש וגבולותיו הטמעת התפקיד החדש הייתה בעיצומה, שעיצובו של תפקיד עוזר הרופא 2017-2016 ממצאי המחקר מצביעים על כך שבשנים מתגבש בכיוונים משביעי רצון, ושמרבית הגורמים הרלוונטיים רואים בו פוטנציאל חיובי. עוד ניתן לראות כי ישנם תחומי עיסוק שבהם עוזרי הרופא משולבים ברוב המחלקות לרפואה דחופה בישראל. יחד עם זאת, נמצא שוני ניכר בין בתי החולים באופן שילוב עוזרי הרופא במערך העבודה, ובסמכויות שניתנו להם במלר”דים השונים. הבדלים אלה היוו גם אחד האתגרים המרכזיים עבור עוזרי הרופא עצמם. במקומות אחרים בעולם, למשל בארה”ב או באוסטרליה, מקובל שיש שוני בסמכויות עוזר הרופא וישנה גמישות בעיצוב התפקיד ). לעוזרי הרופא Close & Zolcinski, 2016; American College of Emergency Physicians 2013( כתלות בגורמים שונים ניתן מגוון סמכויות רחב, בהן בדיקה פיזיקלית, לקיחת אנמנזה, טיפולים קליניים שונים, הפנייה לבדיקות וייעוצים ואף רישום ). עם זאת, בארצות אלה המצב שונה מן המצב בישראל, שכן הפיזור הגיאוגרפי Mittman et al., 2002; Selena, 2015( תרופות גדול יותר ועוזרי הרופא משולבים במגוון מקומות עבודה (בבית חולים, במרפאות בקהילה וכו’). ממצא מעניין בהקשר זה הוא שהַ עֲ רכות רופאים שלא עבדו עם עוזר רופא בנוגע לתחומים שבהם עוזר הרופא יכול לתרום היו דומות לדיווחים של רופאים שכן עבדו עם עוזר רופא. זה מראה שיש איזושהי הבנה או הסכמה בנוגע לסמכויות שהרופא יוכל להאציל לתפקיד החדש. 40 הכשרה לתפקיד עוזר רופא במחקר עלו התייחסויות שונות ולעיתים אף מנוגדות בנוגע להכשרה שעוזרי הרופא עברו לקראת התפקיד. הביקורת נסבה בעיקר על תכני הקורס, על עומקם ועל היקפם. נוסף לכך, חלק ממנהלי המלר”ד טענו שאינם בקיאים בתכני הקורס והיו רוצים להיות מעורבים יותר. בראיונות העומק איתם, אמרו עוזרי הרופא שההכשרה בקורס מנותקת מן ההכשרה במלר”ד, ושאם הייתה יותר הקבלה בין הנושאים הנלמדים בקורס לבין המקרים שהם מקבלים במלר”ד, הלמידה הייתה אפקטיבית יותר. המודל הישראלי להכשרת עוזרי הרופא בצורתו הנוכחית מזכיר את המודל של עוזרי הרופא בהולנד, שם עוזרי הרופא משולבים בעבודת המלר”ד, בד בבד עם ההכשרה בקורס. בארצות הברית לעומת זאת, עוזרי הרופא מועסקים בתפקידם רק בתום תקופת ). אם ההכשרה בארץ תישאר במבנה הנוכחי שלה Hooker & Kuilman, 2011( ההכשרה האקדמית ולאחר מעבר בחינת ההסמכה (כלומר, עבודה במלר”ד במקביל להכשרה בקורס), כדאי למצוא דרך שבה תהיה סינרגיה גדולה יותר בין ההכשרה במלר”ד לבין ההכשרה בקורס. לקראת ההכשרה של המחזור השני כבר נעשו שינויים, הן בקורס של משרד הבריאות (למשל הכנסה של פרק הכשרה לעבודה במלר”ד ילדים) והן בחלק מן המלר”דים (הוספה של קורסים ייעודיים לתחומים שונים במלר”ד, הצמדה לעוזרי הרופא ה”וותיקים” וכו’). ההכשרה עודנה בחיתוליה וצפויים עוד שינויים רבים (למשל, מתוכנן כי בעתיד תעבור ההכשרה ממשרד הבריאות למוסדות האקדמיים בארץ), לכן מומלץ להקים קבוצת חשיבה משותפת של מטה משרד הבריאות יחד עם מנהלי המלר”ד שתקבע את תוכנית קורס ההכשרה. שביעות רצון מן התפקיד ואתגרים מצאנו שמידת ההסכמה הגדולה ביותר של עוזרי הרופא הייתה להיגדים שנגעו לתרומת התפקיד לרופאים, למטופלים ולמלר”ד. עוזרי הרופא מרגישים שהעבודה שלהם חשובה ושהם תורמים לגורמים שונים במלר”ד. נוסף לכך, עוזרי הרופא חשים שהם נחשפים למגוון של מקרים קליניים מעניינים, ומעטים הסכימו עם ההיגד שבמסגרת התפקיד הם עושים הרבה “עבודה שחורה”. לפי עוזרי הרופא, האתגרים העיקריים שעלו במשך השנה היו מחסום באופק קידום וסמכויות מוגבלות. נוסף לכך עלו מעוזרי הרופא ומן הרופאים קשיים עם צוות הסיעוד, קשיים שנגעו להגדרת גבולות התפקיד ופערי ידע. כמו כן, הייתה ירידה דרסטית במשך שנת ההכשרה בציפיות שהיו לעוזרי הרופא מן התפקיד החדש, ירידה שנמצאה קשורה לירידה בשביעות הרצון. חרף זאת, אחוזים גבוהים של עוזרי הרופא דיווחו בסוף שנת ההכשרה שהם שבעי רצון מן הבחירה בתפקיד החדש. בראיונות הטלפוניים עם עוזרי הרופא (ר’ נספח ג) הרושם שניתן היה שיש לתפקיד עוד דרך להתקדם, אך על אף הקשיים, רובם שמחים מן הבחירה בו. אין ספק כי הגדלת מספרם של עוזרי הרופא במערכת תחייב התייחסות לאתגרים אלו כדי למנוע מצב שבו עוזרי הרופא יישארו ללא מענה לסוגיות שהעלו. 41 תרומת התפקיד אומנם התוכנית נמצאת בתחילת דרכה, אך כבר עתה רופאי המלר”ד, מנהליו וחברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה מעידים שלעוזרי הרופא תפקידים רבים במלר”ד ושהם מסייעים במגוון פעולות. רובם הגדול של מנהלי המלר”ד ראו את שילוב עוזרי הרופא כתוספת מבורכת למלר”ד שעתידה לשפר את איכות השירות הניתן במלר”ד, וסברו שתפקיד זה עתיד להתרחב לתחומים נוספים ולהגיע למחלקות אחרות בבית החולים. כמו כן, מרבית חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, שלא היה להם עוזר רופא במלר”ד, היו מעוניינים בהוספה של תפקיד זה למחלקה שלהם. המלצות לקובעי מדיניות כאמור, אחד האתגרים הגדולים ביותר שעלה במחקר, ושלא קיבל מענה מתאים, נגע להגדרת התפקיד של עוזר הרופא ולהסדרת סמכויותיו. עוזרי הרופא חשים מוגבלים במידה רבה, והניגוד שבין הסמכויות הרחבות והעצמאות שהיו/יש להם כפרמדיקים ובין הסמכויות היחסית מצומצמות שיש להם בתפקידם החדש מעצים את הקושי. אנו ממליצים לקובעי המדיניות לבחון לעומק את הנושא הזה ולמצוא דרכים להביא להסדרה ולעיגון של הסמכויות של עוזרי הרופא במלר”ד כדי לאפשר מיצוי פוטנציאל העבודה של התפקיד וכדי להביא לסטנדרטיזציה של התפקיד בבתי החולים השונים. מלבד זאת, אחד מן החששות שהועלו במחקר הוא שהתפקיד הזה “בא על חשבון” או במטרה להחליף תקן של אחות או רופא. חידוד והגדרה טובה יותר של התפקיד החדש לעומת המקצועות של רופא ואחות, ואופן ההשתלבות שלו במערך הקיים, יכולים לסייע בהפחתת חשש זה ולתרום לתהליך השילוב במערך העבודה במלר”ד. המלצה נוספת היא לבחון שילוב של עוזרי רופא גם במחלקות אחרות שבהן ישנו מחסור במטפלים, כדי להקל את העומס מן הצוותים הרפואיים. כאמור, כדאי למצוא דרך שבה תהיה סינרגיה גדולה יותר בין ההכשרה במלר”ד לבין ההכשרה בקורס ולשלב את מנהלי המלר”דים בתכנון קורס ההכשרה. חוזקות המחקר, מגבלות המחקר וכיוונים להמשך אחת מחוזקות מחקר זה היא התכנון והתיאום שנערך עם משרד הבריאות לפני תחילת ההכשרה, והמעקב אחרי הקבוצה במשך שנת השילוב הראשונה. אומנם הקבוצה שנבדקה היא קטנה אך היא כוללת את כל המחזור הראשון של עוזרי הרופא. חוזקה נוספת היא בחינת השילוב משלוש נקודות מבט שונות – עוזרי הרופא, רופאי המלר”ד ומנהלים. מחקר זה יוכל לשמש גם כנקודת השוואה למחקרים עתידיים בנושא, ויהיה חשוב ומעניין להמשיך לעקוב אחר קבוצה זו של עוזרי הרופא “החלוצים” בישראל. שהחלו את הקורס, לא השתלבו בסופו של דבר כעוזרי MD ממידע שנמסר לנו בעל פה ממשרד הבריאות, שלושת בעלי תואר קבוצה בעלת מאפיינים ייחודים ושונים מאלו של עמיתיהם לקורס, - הם למעשה תתMD רופא מסיבות שונות. בעלי תואר הפרמדיקים. קבוצה זו הייתה קטנה מכדי לנתח ולהציג את הנתונים בנפרד. במחזורים עתידיים כדאי לעקוב אחר בעלי תואר ולראות כיצד הם משתלבים בעבודה במלר”ד, וכן להשוות בינם לבין עוזרי הרופא הפרמדיקים ובין עוזרי הרופא מחו”ל. MD-ה 42 כמה נקודות מבט חשובות נוספות לא נבדקו במחקר זה, בהן של הצוות הסיעודי ושל המטופלים במלר”ד. מומלץ שמחקרים עתידיים בנושא זה יבחנו את השתלבות התפקיד ואת היחסים עם גורמי טיפול נוספים במלר”ד, וישוו את שביעות הרצון של המטופלים מנותני השירות השונים. כמו כן, מכיוון שתקופת הזמן שנבחנה במחקר זה הייתה תקופת ההכשרה בשלב ראשוני, לא נעשתה הערכה של האיכות הקלינית של עבודת עוזרי הרופא וראוי לבדוק זאת בעתיד. בשל הקושי להפריד ולבודד את תרומת עוזרי הרופא לביצועי המלר”ד מהתערבויות נוספות שנעשו במלר”ד בתקופת זמן זו (כמו למשל הטמעה של טכנולוגיות חדשות, הוספה של מנהלנים רפואיים והוספת תקנים), לא נבדקה השפעת התערבות זו על מדדי הביצוע של המלר”ד. לסיכום, עוזרי רופא ויותר 50 ושנה וחצי אחרי, שולבו2016 תוכנית השמת עוזרי רופא במלר”ד של משרד הבריאות יצאה לדרך במאי במלר”דים ברחבי הארץ, חלקם במלר”ד ילדים. המחקר שלנו מראה שלצד קשיים ואתגרים שעלו ביצירת התפקיד הזה ובשילובו במלר”ד, ישנו רצון הן של עוזרי הרופא והן של הצוות הרפואי במלר”ד לשלב ולהטמיע את התפקיד. 43 מקורות https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Ozer_rufe.pdf-). נדלה מ2013( .ועדת עוזר רופא American College of Emergency Physicians. (2013). Guidelines about the role of physician assistants and advanced practice registered nurses in the emergency department. Annals of emergency medicine, 62(4), 442.‏ Close, B., & Zolcinski, R. (2016). Physician assistants in Australian emergency departments. Emergency Medicine Australasia, 28(4), 475-477. doi:10.1111/1742-6723.12607 Doan, Q., Sabhaney, V., Kissoon, N., Sheps, S., & Singer, J. (2011). A Systematic Review: The Role and Impact of the Physician Assistant in the Emergency Department. Emergency Medicine Australasia 23(1), 7-15. Dopelt, K., Wacht, O., Strugo, R., Miller, R., & Kushnir, T. (2016). Between sense of mission and professional burnout: Integrating paramedics into healthcare systems. The European Journal of Public Health, 26(suppl_1), ckw174.107. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw174.107 Halter, M., Wheeler, C., Pelone, F., Gage, H., de Lusignan, S., Parle, J., ... & Drennan, V. M. (2018). Contribution of physician assistants/associates to secondary care: a systematic review. BMJ open, 8(6), e019573.‏ Hooker, R.S., Cipher, D.J., Sekscenski, E. (2005). Patient Satisfaction with Physician Assistant, Nurse Practitioner, and Physician Care: A National Survey of Medicare Beneficiaries. Jcom 12(2), 88-92. Hooker, R. S., Hogan, K., & Leeker, E. (2007). The globalization of the physician assistant profession. Journal of Physician Assistant Education (Physician Assistant Education Association), 18(3), 76-85. Hooker, R.S., & Kuilman, L. (2011). Physician Assistant Education: Five Countries. Journal of Physician Assistant Education (Physician Assistant Education Association), 22(1), 53-58. Kleinpell, R. M., Ely, E. W., & Grabenkort, R. (2008). Nurse practitioners and physician assistants in the intensive care unit: an evidence-based review. Critical care medicine, 36(10), 2888-2897.‏ 44 LaBarbera, D.M. (2004). Physician Assistant Vocational Satisfaction. JAAPA-Journal of the American Academy of Physicians Assistants 17(10), 34-41. Mittman, D. E., Cawley, J. F., & Fenn, W. H. (2002). Physician assistants in the United States. BMJ: British Medical Journal, 325(7362), 485.‏ Selena Hariharan MD, M. H. S. A. (2015). Using advance practice registered nurses and physician assistants to ease physician shortage. Physician leadership journal, 2(3), 46.‏ 45 נספח א: ציטוטים של מנהלי מלר”ד בנוגע לתפקידים של עוזרי הרופא במלר”ד שלהם “עובד בקבלה של החולים. חלק מהבירורים הם יכולים לעשות, למשל תרופות הם לא יכולים לתת אבל יכולים להזמין בדיקות, יכולים לעזור לנו בלקיחת דמים. עוזרים בפרוצדורות, הם מאוד מאוד עוזרים לנו בכל הנושא של ליווי חולים קריטיים לבדיקות ולמחלקות” ]112[ מנהל מלר”ד “הם עובדים פרקטיקלי כמו רופאים, כאשר אין להם סמכות לא לאשפוז ולא לשחרור. ולכן הם צריכים להציג את החולים. הם גם תופרים תחת השגחה. ומלווים חולים. ועוזרים בהחייאות כשיש” ]032[ מנהל מלר”ד “עוזר רופא בודק את החולה, קורא באופק על החולה, מציג לרופא ודנים בו והוא מציע דרכי התערבות ורושמים יחד. הם לא תופרים, למשל, אבל זה גם יגיע. גם צריך להבין שיש פערים ואני לא רוצה לתת להם לחתום על תרופות, בסוף זו אחריות שלי ולכן צריך בקרה ולכן אני מהסס. החייאה אני נותן לעשות חופשי” ]102[ מנהל מלר”ד “באגף הכירורגי/אורתופדי. והוא תופר, והוא מגבס, עושה הדבקות ולוקח דמים, מרכיב עירויים. כמובן הוא מלווה חולים קריטיים. הוא שומר עליהם” ]082[ מנהל מלר”ד “הם מקבלים את החולה, עושים אנמנזה, בדיקה גופנית. לקחת דמים, לתת נוזלים ותרופות מסוימות. הזמנת בדיקות נוספות, , הם צריכים להציג את המקרה קודם כל לרופא בכיר וזו CT צילומים, בדיקות דם. לגבי הדמיה מתקדמת כמו אולטרסאונד החלטה של הרופא בכיר. יש תרופות מסוימות שהם יכולים לתת בלי שרופא יחתום על הפקודה. הם עושים אולטרסאונד, אקו י” CT לב, אינטובציות, לא חושב שהם הכניסו וריד מרכזי. זה בעצם מה שעשו במהלך השנה. וליווי למחלקות ולקחת פצוע ל ]012[ מנהל מלר”ד “קבלת חולה, כתיבת אנמנזה ובדיקה פיזיקלית. בודקים חולה ומציגים חולה לרופאים, מזמינים בדיקות, עושים פרוצדורות החל מהכנסת וריד וכלה ביכולת לבצע החייאות. יש להם רקע, לעוזרי הרופא שלנו, של פרמדיקים. אז הם אחראים גם כן ומסוגלים לבצע פעולות של החייאה כמו אינטובציה והיפוך חשמלי. הם אחראים על ליווי חולים קשים מהמלר”ד למחלקות או לטיפול נמרץ. הם רשאים לתת תרופות ולתת הוראות לתרופות” ]062[ מנהל מלר”ד 46 “כל התפקידים שמוגדר להם שמורשה להם על פי המשרד. החל מקבלות רפואיות, הזמנת בדיקות עזר, בתיאום ואישור הרופאים כמובן. ליווי מטופלים קריטיים. מסייעים בהחייאות. לוקחים בדיקות כשצריך” ]042[ מנהל מלר”ד “מבצעים את כל הפעולות שרשומות במסמך של משרד הבריאות וגם יותר. למעשה הם השתלבו אצלנו בכל אתר של פעילות שמטפלת בחולים. החל מחדרי הלם, דרך החולים שמטופלים באלונקות, החולים המהלכים. יודעים להיכנס לכל עמדה, יודעים לקבל חולים, יודעים להציג את החולים, יודעים להציע טיפול תרופתי” ]022[ מנהל מלר”ד “הם עושים כל מה שיש בסמכותם, זאת אומרת מבחינת ליינים, מבחינת אינטובציות, מבחינת טיפול בחולה, כל מה שקשור בהכנת תרופות זה לא בסמכות שלהם” ]052[ מנהל מלר”ד “עד היום אין לנו מערכת מסודרת. מה אסור לעשות ומה מותר לו לעשות. הסמכויות שלו נמצאות על השולחן של סגן מנהל בית החולים כדי שהוא יאשר את זה באופן סופי. כולל רנטגן, כולל בדיקות, כולל כתיבה בתוך התיק, כולל מתן תרופה בזמן החייאה הכול הכול הכול ואני לא מדבר על דברים יותר מסובכים כמו ליווי מטופל לבדיקות, לאשפוזים ודברים כאלה. כל זה נמצא בשלב של התלבטויות, התנגדויות ומחשבות” ]0922[ מנהל מלר”ד 47 נספח ב: נוהלי עבודה לעוזר רופא ברפואה דחופה 48 49 50 51 נספח ג: סיכום ראיונות עם עוזרי רופא איסוף הנתונים: בוצעו ארבעה ראיונות טלפוניים עם עוזרי רופא מארבעה בתי חולים. מהם עוזר רופא שעבר בית חולים באמצע , במחצית השנייה של שנת ההכשרה.2017 שנת ההכשרה. הראיונות נערכו בחודש דצמבר הציטוטים מובאים בלשון זכר כדי להגן על חסיון המרואיינים. . תחומי העיסוק של עוזרי הרופא1 תחומי העיסוק של עוזרי הרופא כוללים: קבלת מטופלים, בדיקה פיזיקלית, הזמנת בדיקות דם, שליחה להדמיות, בניית תוכנית טיפול, הצגה לבכיר ועבודה בחדר טראומה. הבדלים בין בתי חולים עלו בהקשר של ליווי חולים – בבית חולים אחד נותנים לעוזרי הרופא את המקרים המורכבים ובבית חולים אחר מעדיפים לתת את המקרים המורכבים לסטז’רים, ובהקשר של המשמרות שמבצעים עוזרי הרופא – חלקם מבצעים את כל המשמרות (בוקר, ערב ולילה) וחלקם עובדים רק במשמרות בוקר. . השתלבות במחלקה2 .א. השתלבות מקצועית2 :עוזרי הרופא מספרים על השתלבות מקצועית טובה, אך מדגישים שמדובר בתהליך ושהם עדיין לומדים את העבודה “הכול תוך כדי תנועה. אנחנו מתחילת ההכשרה שלנו נדבקנו למיון במטרה שמהכול נלמד, ואכן מכל יום למדנו ואכן עד היום לומדים. לא סתם גם ממתמחים נדרשות מספר שנים לצבור ניסיון וביטחון. גם אנחנו – ככל שאתה רואה יותר חולים אתה לומד איך לעבוד” .ב. השתלבות אישית2 עוזרי הרופא אמרו שבאופן כללי חוו השתלבות טובה בצוות, אולם במהלך הריאיון צפו אתגרים שעלו במשך השנה, בעיקר למול הסיעוד (במקום אחד גם מול הצוות הרפואי, כפי שיפורט בהמשך בתת פרק אתגרים). עוזר רופא אחד אמר שעל אף שההשתלבות הייתה טובה, מדי פעם עולות הערות על כך שתפקיד עוזר הרופא הגיע על חשבון תקן נדרש אחר. “היו פה ושם איזה כמה דיבורים שלא כל כך מרוצים, כי כאילו אתם סטודנטים ובמקום שיביאו אחות הגיעו עוזרי רופא. זה בא מדי פעם גם מכיוון רופאים, כלומר שומעים את הדיבורים האלה ברקע מדי פעם, אבל לא ראיתי השפעה על העבודה יומית. כל פעם שיש את השיח הזה סביב תקנים של משרד הבריאות שאושרו או לא אושרו שומעים את ההערות האלה. -היום כשמנהל בית חולים הולכים אליו ומבקשים עוד תקן למיון אז הוא אומר רגע, אבל קיבלת עכשיו עוזרי רופא. זה מתפרש כאילו יומית זה לא מורגש כי סך הכול כולם למדו -באיזה מידה כאילו אנחנו באים במקום, על חשבון מישהו. סך הכול בעבודה יום להפיק את המרב מאיתנו ומרוצים. אבל זה קיים” 52 . אתגרים3 .א. השתלבות בעבודת הצוות3 עיקר האתגרים שעליהם שמענו בהשתלבות בצוות היו בעבודה עם צוות הסיעוד. שני מרואיינים סיפרו שאצלם לא היו היתקלויות ויש עבודת צוות משותפת עם האחיות. כפי שאמר אחד מהם: “אין אפשרות לעבוד במיון בלי עבודה משותפת. כל אחד הוא בורג חיוני. אצלנו באופן ספציפי הדינמיקה היא מצוינת ומקבלים את התפקיד די בהבנה, בשמחה. הרושם הוא שאנחנו מביאים פה גם ניסיון וגם הקלה בעומס. אנחנו מיון שנחשב מאוד עמוס בארץ אז זה שיש עוד מישהו שבודק, שנותן יחס למטופלים, למשפחות שלהם אז זה מוריד מהן קצת “ מנגד, שניים אחרים סיפרו על חוסר נכונות של הסיעוד לעבוד איתם ועל חילוקי דעות שמגבילים במידה רבה את העבודה שלהם. כפי שאמר אחד מהם: “מה שמגביל אותנו מאוד זה שאנחנו לא יכולים לכתוב הוראות במערכת הממוחשבת לאחיות כי זה לא מקובל על אף אחד, בגלל הכבוד שלהם. האחיות – זה לא מקובל עליהן. נקודה. המשפט הראשון ששמעתי מהאחות האחראית במיון, עוד לפני שאמרה לי שלום היא אמרה לי: ‘אתה לא תיתן לאחיות שלי הוראות’ וזה מאוד מגביל מבחינתנו. למשל לכתוב הוראה על מתן תרופה לחולה מסוים” במקום אחד שמענו על קושי שעלה מול המתמחים: “המתמחים ראו בנו מתחרים על פרוצדורות רפואיות שאנחנו מנוסים בהן ויודעים אותן וחששו שנתפוס להם, אבל בתכלס היום אני יכול להדריך מתמחה והוא יקבל את זה בהבנה, אבל זו דרך חתחתים ולא יעבוד עם כל מתמחה. זה לא פשוט” .ב. שינוי בסולם ההיררכיה3 שלושה מן המרואיינים דיברו על הקושי שלהם להפוך ממנהלי מקרים לעובדים חסרי אוטונומיה הצריכים לקבל אישורים לשם ביצוע פעולות שונות. כפי שאמר אחד מהם: “אם בחוץ היינו הסמכות הרפואית הבכירה ביותר, כאן אנחנו לא מקבלי ההחלטות וזה קושי. צריך להוריד את הראש ולהגיד – או קיי. זה לא שבשטח לא אמרו לי מה לעשות, שם זה היה פרוטוקולים כתובים שהיה צריך לשנן ולא לחרוג. אבל היה אמון שאתה עושה את העבודה כמו שצריך ופה אין פרוטוקולים וחופש לעשות את העבודה בשלמותה מאל”ף’ עד תי”ו” .ג. למידה3 .אתגר נוסף שעלה בראיונות עם עוזרי הרופא הוא פערי הידע והצורך להוכיח את עצמם מבחינה מקצועית יש פער ידע פסיכי כי לא למדנו רפואה והעבודה היא סיזיפית פנימאית של דברים PA -“מקצועית יש לי המון מה ללמוד, ל שאנחנו לא מבינים בהם. אני לומד לפענח צילומים ואיזו אנטיביוטיקה מתאימה ולאיזה חולה ואני לומד תוך כדי תנועה וזה לא כי מישהו לימד אותי או אמר לי ללמוד את זה. זה נוצר מטעויות ואז אני לומד וקורא. אני הקפדתי בסוף כל משמרת לגשת לרופא” 53 לעומת זאת, עוזר רופא אחד אמר שכעת כשהם במלר”ד, יש להם אפשרות לעקוב אחר תוצאות הטיפול והמטופל בבית החולים וכך ללמוד ולהשתפר, דבר זה לא היה אפשרי בתפקידם כפרמדיקים. “יש אופציה למעקב – אם פעלתי או לא פעלתי נכון, כאילו אני עוקב אחרי מטופלים – מי השתפר בעקבות הטיפול המהיר שנתנו וכו’. זה נותן תחושה יותר מחויבות לכל מטופל בטווח הארוך. אתה בודק נזקים או שיפורים לטווח הארוך. איך משפיע הטיפול שלך על ההמשך של אותו מטופל. במד”א זה היה קצת מנותק כי מה שמבחינתי הצלחתי בטיפול אין לי מושג איך האבחנה הייתה, כי מבחינתי יכול להיות שהשתפר והיה מצוין ובבית החולים מגלים שהאבחנה הייתה אחרת לחלוטין ואין לי דרך איך לדעת את זה. אין את המעקב על זה” .ד. שכר3 ,הפגיעה בשכר הייתה פגיעה קשה ואף הובילה להחלטה לצאת לשביתה. בעקבות השביתה הצליחו להגיע לפתרון מבחינת השכר אך עדיין עוזרי הרופא מספרים על שכר שאינו תואם את הציפיות שלהם. ש”ח לחודש הכניסו את כולנו לסחרור... וקיבלנו חלק ממה 6,400 “ברמה הכלכלית פגעו בנו בצורה קשה, עשרה חודשים שאנחנו רוצים אבל רוב חברי ההכשרה עובדים בכמה משרות... היום אני עובד פחות ממד”א ומרוויח יותר וזה מעודד אותי, אבל אנחנו מרגישים מרומים ומאוד פגועים ואנחנו חוששים שהמקצוע הזה הולך לכיוון של מה שעובר על מקצוע הפרמדיק” .ה. הגדרת תפקיד עוזר הרופא3 עוזרי הרופא הלינו על כך שהתפקיד לא מוכר בבית החולים ועדיין אין הגדרות ברורות ויעילות איך לנצל אותם ניצול מיטבי. כמו כן אמרו שהמחסור בהרשאות לביצוע פעולות פוגם ביכולת לתרום לעבודת המלר”ד ובהשתלבות המקצועית, אבל יותר מכך, בהיבט הכללי הוא פוגע בהתפתחות תפקיד עוזר הרופא בשל חוסר האחידות בין בתי החולים בהקשר לתפקיד זה. “אני עדיין לא בטוח במיקום שלי... אם מנהל המיון חושב שמותר לי משהו אז לא כל הבכירים יודעים וזה לא מחלחל לשטח” “כל בית חולים עדיין קובע את הסמכויות לפי מה שנראה לו, מה שהוא מבין מפקודות עוזר רופא, מפקודת הרופאים. ואז יש לנו פערים בין מה שמותר לי לעשות למה שמותר לחבר’ה מבתי חולים אחרים לעשות. יש חבר’ה שעובדים ביד חופשית, יש חברה מאוד מוגבלים, יש חבר’ה שבכלל רצו שיעשו את העבודה של האחיות. אין פה יישור קו” “רק עכשיו סוף סוף נוספנו לרשימת חירום שאם יש אירוע רב נפגעים (אר”ן) אז מזמנים אותנו ואיפה אנחנו אמורים להתייצב אם יש אר”ן. עד עכשיו, אם יש אר”ן לא היה לנו מושג היכן להתייצב, לא איך קוראים לנו, ואם יקראו אז מה אנחנו עושים שם. כשהיה תרגיל, אז השתתפנו בתרגיל ואז שמו אותי במקום רופא בתרגיל, שזה כאילו חוסר הבנה מוחלט לגבי מה כן או לא אני יכול לתרום ואיפה לשים אותי בצורה הכי טובה” אחד מעוזרי הרופא שראיינו עזב את המלר”ד בטרם נגמרה שנת הלימודים ועבר למלר”ד אחר. בריאיון הוא סיפר על הסיבות לעזיבתו, כשהסיבה העיקרית הייתה תחושה שהתפקיד שקיבל במלר”ד היה מוגבל מאוד ושהצוות לא מבין את התפקיד. 54 “התחושה שלנו הייתה שמצד אחד הם לא מפריעים לזה [להכנסת עוזרי הרופא למלר”ד] אבל לא באמת מבינים מה זה. כל PA הזמן שמענו מהם דברים, כמו: ‘הסתדרנו בלעדיכם’... ובגלל זה עזבנו כי באיזשהו שלב הבנו שלא מבינים מה זה בכלל באמת כמו מה זה אמור להיות... גם לא ניצלו את הניסיון שלנו, לא כלום. כאילו מין מישהו שעושה קבלות וזה הכול... מעבר לזה גם התחושה הייתה של ‘אתם פה, זה יופי, אבל לא באמת צריכים אתכם’. ואף אחד לא רוצה להיות במקום שלא מעריכים את הניסיון והידע שלו” אתגרים נוספים שעלו היו צורך להתרגל לסגנון עבודה שונה ולכך שיש פחות ריגושים ופחות אדרנלין בעבודה, ומחסור באופק קידום שלדבריהם סופו שיוביל לשחיקה. .ו. סמכויות חסרות 3 :לפי דברי עוזרי הרופא הסמכויות שחסרות להם בעבודה היו 1 1 . כל הסמכויות שהיו להם כפרמדיקים לרבות: קבלת החלטות בנוגע לאופן טיפול, ניהול טיפול בתחומים של רפואה דחופה (החלטה מתי ובאיזו צורה להרדים את המטופל, היפוכים חשמליים, טריאכסטומיה, החייאה) וטיפול תרופתי במצבים מסוימים 2 2 . כתיבת הוראות במערכת הממוחשבת 3 3 .הזמנת בדיקות הדמיה . המלצה על התפקיד החדש4 :שניים מעוזרי הרופא שעימם דיברנו אמרו שהם ממליצים לפרמדיקים שפונים אליהם לבחור בהסבה זו. כפי שאמר אחד מהם “אני ממליץ לכל פרמדיק שעונה על הקריטריונים ועשה מספר שנים במד”א. ממליץ לו באופן גורף שיעשה את המסלול” לעומת זאת, שניים אחרים היססו ואמרו שעדיין לא יודעים האם להמליץ. . הכשרה לתפקיד5 .א. קורס ההכשרה5 עוזרי הרופא אמרו שניכר שהושקעה הרבה מחשבה בבניית הקורס. עם זאת הם אמרו שמדובר בקורס ראשון ומטבע הדברים היו דברים שאפשר לשפר. כך למשל, חלק מן המרצים לא היו מומחים לרפואה דחופה והם הרגישו שההרצאות שנתנו לא היו בדגש ACLS- החייאה מתקדמת לטראומה וATLS ,זה. כמו כן היו נושאים שהקורס לא הספיק לכסות כגון עבודה במלר”ד ילדים החייאה לבבית מתקדמת. 55 .ב. הכשרה במלר”ד5 גם בנושא ההכשרה במלר”ד עלה העניין של חוסר אחידות בין בתי החולים. כך, עוזר רופא אחד טען שלא קיבל בכלל הכשרה במלר”ד, ואילו אחר טען שהוא מרוצה מאוד מן ההכשרה שקיבל במלר”ד שלו. “הכשרה במלר”ד עצמו היא כלום. אין שום דבר. אנחנו לומדים מהשטח ואמרו לנו להתחיל לקבל חולים. ביום הראשון מנהל המיון אמר לנו ‘בואו אני אראה לכם איך מקבלים חולה’. לקח אותנו, בחר איזו חולה והכניס אותה לחדר שנהיה שם לבד, דיבר איתה שלוש דקות ורשם במחשב כמה מילים ואמר לנו ‘ככה מקבלים חולה ועכשיו תתחילו אתם’” “אצלנו באמת בשנים האחרונות היה מהפך והסגל כולו מוכוון הדרכה... אז מצד אחד זרקו אותנו למים בקטע של ראינו אתכם פעם פעמיים יאללה רוצו על החולים. אבל מצד שני כל דבר ששואלים מקבלים הסבר מלא מפורט ואין נפנוף של נדבר על זה בהמשך. כל אחד מהרופאים ממש מרגיש את זה כתרומה אישית ואף פעם אנחנו לא נתקלים בשאלה של איך זה שאתם לא יודעים דבר כזה. הכול מוסבר גם אם זה בפעם האלף. מבחינה הדרכתית היה מעולה” עוזרי הרופא סיפרו על ימי עיון והכשרה שקיבלו במלר”ד לביצוע מיומנויות ספציפיות הדרושות לעבודה במלר”ד: “להכניס וריד מרכזי, אלו דברים שכן מלמדים אותנו. דברים שבאמת, כדי שבעוד חמש שנים זה כבר יהיה חלק מהתפקיד. בבית חולים הקודם שעבדתי בו היינו צריכים להתחנן כדי שיעשו את זה והם לא עשו את זה, זה היה נראה להם כאילו מה פתאום שתכניסו וריד מרכזי” למישהו עם שבץ מוחי”CT “ארגנו לנו יום עיון במחלקת נוירולוגיה, כדי שנוכל לקבל אישור להזמין עוד עלתה הטענה שצריך להסדיר את ההכשרה במחלקה כך שתהיה חשיפה מוסדרת למקצועות השונים במלר”ד (פנימית, אורתופדיה, כירורגיה), ובהתאמה לזמן שבו התכנים מועברים בקורס (כך שיהיה תיאום בין החומר העיוני למעשי). . הצעות להמשך6 1 1 . )גיוון העבודה באמצעות השתלבות בעבודה במחלקות אחרות (למשל במלר”ד ילדים או בהרדמה 2 2 . הוספה של לימודי המשך ואפשרויות להתמקצע לתפקידים נוספים בבתי החולים (משרות אדמיניסטרטיביות, העברת הדרכות, ניהול סיכונים וכדומה) 3 3 .עיגון התפקיד באמצעות הוצאת נהלים מוגדרים של משרד הבריאות בנוגע לסמכויות ולהרשאות והגדרה ברורה של שכר ותנאים 4 4 . שיפור פרסום ושיווק התפקיד כדי למשוך כוח אדם איכותי