חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור :כתיבה ד"ר רוני בלנק :| אישור שלי לוי, ראש צוות תאריך: כ"ח ,בתמוז תשפ"ג 17 ביולי 2023 סקירה מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 5 1. היקף התחלואה והתמותה ממלנומה ................................ ................................ ..................... 7 1.1 )שכיחות באוכלוסייה (הימצאות ................................ ................................ ......................... 8 1.2 )חולים חדשים (היארעות ................................ ................................ ................................ .. 8 1.3 הישרדות ותמותה ................................ ................................ ................................ ........... 12 2. איתור ואבחון................................ ................................ ................................ .................... 13 2.1 קבוצות סיכון ................................ ................................ ................................ .................. 13 2.2 בדיקה עצמית של שומות חשודות ................................ ................................ ................... 18 2.3 אבחון ה מחלה ................................ ................................ ................................ ................ 19 3. הטיפול במחלה ................................ ................................ ................................ ................ 22 4. מניעת המחלה ................................ ................................ ................................ ................. 24 4.1 תכנית לאומית למ ניעת סרטן העור ................................ ................................ .................. 25 4.2 הצללה ................................ ................................ ................................ ........................ 26 4.3 הפיקוח על תכשירים להגנה מקרינת השמש המשווקים בישראל ................................ ........ 27 4.4 הנחיות לשימוש בתכשירים להגנה מהשמש ................................ ................................ ...... 29 5. סרטן העור כמחלה תעסוקתית ................................ ................................ ........................... 32 מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 1 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת ועדת הבריאות של הכנסת ועניינו האיתור, הטיפול והמניעה של סרטן העור בישראל. סרטן העור הוא ממחלות הסרטן השכיחות בע לם ו , ומקובל לזהות בו :שני סוגים מרכזיים סרטן עור שאינו מלנומה , שלפי אומדן ארגון הבריאות העולמי מהווה כ- 80% מהמקרים החדשים של סרטן העור מדי שנה אך הרישום הלאומי לסרטן בישראל א ינו אוסף עליו נתונים; ו סרטן עור מסוג מלנומה, שהוא פחות שכיח אך הקטלני מבין סרטני העור ו עליו הרישום הלאומי לסרטן בישראל אוסף נתונים, .ובו נתמקד במסמך זה לפי הרישום הלאומי לסרטן, בסוף שנת2020 חיו בישראל8,195 אנשים שאובחנו עם מלנומה בשנים2020- 2016, מהם כ- 57% אובחנו עם מלנומה חודרנית (גידול שחדר מהרקמה שבתוכה ה תגלה )לרקמות נוספות ו- 43% אובחנו עם מלנומה ממוקדת (גידול שלא חדר מהרקמה שבתוכה ה תגלה) . יותר ממחצית מהמאובחנים בכל אחד מסוגי הגידול היו גברים . בשנת2020 אובחנו עם מלנומה1,786 חולים חדשים, שהם כ- 5.8% מ מקרי הסרטן החדשים שאובחנו באותה שנה . מתוכם, כ- 61% ( אובחנו עם גידול חודרני1,088 מקרים) ו- 39% אובחנו עם גידול ממוקד ( 698 מקרים.) יותר מחצי מהמאובחנים אובחנו אחרי גיל60 , ומעט יותר ממחצית מהמאובחנים בכל וג ס .גידול היו גברים ב שנת2020 נפטרו192 חולים מ מלנומה- כ- 1.6% מהנפטרים מסרטן בשנה זו. נתונים אלו אינם כוללים אבחנות של סרטן העור שאינו מלנומה, ולכן מדובר בהערכת חסר של התחלואה מסרטן העור בישראל . אפשר לשאול האם יש צורך בקביעת חובת דיווח לסרטן עור מסוג נון מלנומה, ואם כן- מה יהיו הקשיים ומה יהיו היתרונות בקידום חובה כזו . העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי קביעת חובת .דיווח על סרטני עור לרישום תביא להעלאת המודעות המחלה ולעידוד אבחון מוקדם יותר איתור ואבחון : בישראל אין בדיקת סקר בכלל האוכלוסייה לאיתור מלנומה . לפי משרד הבריאות אין הצדקה לביצוע בדיקות סק .ר בנושא זה, ולפי גורמי מקצוע בתחום לא הוכח שבדיקות אלו יביאו לירידה בתחלואה או בתמותה משרד הבריאות ממליץ ל חברים בקבוצות סיכון ,לבצע בדיקה עצמית ובדיקה אצל רופא עור באופן תקופתי אך לא מגדיר באיזו תדירות עליהם להיבדק . קבוצות הסיכון המוגדרות בחוזר משרד הברי ;אות הן: מי שנחשף לקרינה מייננת כטיפול במחלת בגזזת בעת הילדות מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במלנומה; מי שיש לו20 שומות מלנוציטריות ומעלה בכל שטח הגוף אחרי גיל17; מי שיש לו או לבן משפחה מדרגה ראשונה שומות לא טיפוסיות; מי שנחשף באופן שגרתי לשמש מע ל שעתיים מדי יום בין השעות16:00-10:00 . עם זאת, בתשובת משרד הבריאות כמו גם בפרסומי קופות החולים הוצגו קבוצות סיכון נוספות, אולם הן אינן כלולות בחוזר משרד הבריאות. כמו כן, בידי משרד הבריאות אין מידע על היקף האוכלוסייה המשתיי כת לקבוצות הסיכון. קופות החולים מ מליצות לחברים בקבוצות הסיכון לבצע בדיקה עצמית ולהיבדק אצל רופא עור אחת לשנה לפחות, אולם יש הבדלים בין הקופות בשאלה אילו קבוצות סיכון צריכות להגיע להיבדק , ויש הבדלים בין קבוצות הסיכון שנקבעו בחוזר משרד הבריאות לבין אלו שצוינו באתרי הקופות ( סעיף2.1 .) אבחון המוקדם של מלנומה משפר את סיכויי הריפוי מהמחלה .לא רק גידול מקומי מוגדר אבחון מוקדם , שכן .)ישנם כמה סוגים של גידול חודרני(מקומי, אזורי, גרורתי כ- 92% מהחולים שיש מידע על שלב המחלה שלהם בעת מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 2 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האבחון אובחנו בשנת 2020 עם מה שמגדיר ,"המלב"ם "מחלה בשלב מוקדם מאוד המשפר את סיכויי הריפוי ו נתון זה כולל חולים ש( אובחנו עם גידול ממוקד48%) או ( עם גידול חודרני מקומי44% ). כלומר, גילוי מוקדם של מלנומה .כולל לא רק אבחון גידול ממוקד אלא גם גידול חודרני מקומי יש כמה חסמים באבחון מוקדם של מלנומה . נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין העריך כי היקף השימוש .בבדיקה עצמית בישראל הוא זניח,כמו כן חרף החשיבות שמייחס המשרד לבדיקה העצמית, בחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות לא אותרו הנחיות לאופן ביצוע הבדיקה. האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותר פיה ציין כי אצל חולים לא מעטים יש ממד של היעדר חשד או דחיינות. לדברי העמותה הישראלית לסרטן העור יש גם מחסור בתורים לרופאי עור. בשנת2021 זמני ההמתנה החציוניים לרופאי עור נעו בין19 ימים ברבעון הראשון ו- 36 ימים ברבעון ה שלישי . הועלו בפנינו הצעות לכמה צעדים ל שיפור ה איתור של נגעי עור חשודים , ובהם עידוד הציבור לביצוע בדיקה עצמית; הדרכה באיתור נגעים לנותני שירותים הנחשפים לעור האדם, לדוגמה קוסמטיקאים; עידוד רופאים ראשוניים ואחיות להפנות שאלות סקר לאנשים בקבוצות סיכון או להפנות אותם לרופא עור מומחה; הדרכת רופאים ראשוניים בבדיקות לאיתור נגעים; עידוד רופאי עור לבצע בדיקות למלנומה בקרב אנשים שהגיעו מסיבות אחרות. הוצע גם להוסיף מדדים לאיתור סרטן העור למדדי האיכות של קופות החולים. נציין כי בשנת2014 המליץ מבקר המדינה כי משרד הבריאות וקופות החולים ישקלו יצירת מדדי איכות לקופות החולים הנוגעים לאיתור חולים עם סרטן עור, ובמאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כי הנושא בבחינה, אולם נכון להיום לא נקבעו מדדי איכות בנושא. במסגרת המסמך בחנו גם את הגדרת קבוצות הסיכון ו אופן איתור נגעי העור בצה"ל, ומשרד הביטחון מסר לנו שכלל המתגייסים עוברי ם בדיקה מקיפה, כולל בדיקת עור, ואם נמצאות עדויות רלוונטיות לסרטן העור החייל יקבל פרופיל מתאים ויוגדר כבעל סיכון מוגבר למלנומה. נוסף על כך מתבצעות בדיקות סקר למשרתי קבע מעל גיל30 , כולל .לסרטן העור משרד הביטחון לא ציין כמה חיילים חולים אותרו בשנים האחרונות. טיפול :הטיפול המרכזי במלנומה הוא ניתוח להסרת הגידול . בהתאם לאופי הגידול ומידת חודרנותו לרקמות הגוף יינתן גם טיפול תרופתי. לפי הקהילה המקצועית הטיפולים הניתוחיים יעילים מאוד בהתמודדות עם מלנומה שהתגלתה בשלב מוקדם ויכולים להוביל לריפוי מלא. לכל מטופל מאפיי נים משלו, אך באופן סכמטי ניתן לתאר את ,תהליך הטיפול של חולה מאובחן כך: הנגע החשוד, לרבות השוליים מסביבו, מוסר בידי רופא עור או כירורג פלסטי .)ונשלח לבדיקה פתולוגית. אם הגידול הוא עבה מקובל לבדוק את התפשטות המחלה (ביופסיה של בלוטת הזקיף המשך הטיפול יכלול ני תוחים נוספים או טיפול תרופתי (טיפולים אימנותרפיים או ביולוגיים) בהתאם לממצאי .הביופסיה ובדיקות נוספות האיגוד הישראלי לאונקולוגיה ורדיותרפיה קלינית מסר לנו כי המכונים האונקולוגים ברוב בתי החולים יודעים לטפל ולעקוב אחרי חולים המקבלים טיפולים אימנותרפיים, אך יש גם יתרון לריכוז החולים בכמה בתי חולים שיציעו מחקרים וכך ירחיבו את האפשרויות העומדות בפני מטופלים שמחלתם לא הגיבה לקווי טיפול קיימים . אפשר לשאול האם רצוי להגדיר מרכזי מצוינות מסוג זה, באילו בתי חולים, ומה תהיה המשמעות מבחינת הפניית משאבים או מטופלים וכן מבחינת נגישות החולים. מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 3 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מניעה: המניעה של סרטן העור היא סוגיה מורכבת המערבת גורמים שונים :. במסמך התייחסנו לשלושה ממדים יצירת מנגנון לתיאום פעילויות המניעה; הפיקוח והשימוש בתכשירי הגנה נגד השמש; .ונושא ההצללה בשנת2014 קרא מבקר המדינה למשרד הבריאות לשקול הכנה של תכנית לאומית למניעת סרטן העור, בין השאר כדי להתמודד עם חוסר התיאום בתחום. ביוני2022 ציין משרד הבריאות בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא ,מעוניין בגיבוש תכנית לאומית בנושא זה, אך שנה לאחר מכן ביוני2023 , מסר לנו המשרד כי שלב המיפוי של התכנית הלאומית הושלם אך טרם גובשה תכנית עבודה הכוללת צעדים מעשיים, ולא ידוע לנו בין השאר מה תכלול התכנית, אילו גופים ישתתפו בה, מהו תאריך היעד ליישומה ואילו משאבים אם בכלל הוקצו ליישומה. בשנת2014 מצא המבקר כי משרד הבריאות לא ביצע בדיקות מדגמיות ליעילות התכשירים להגנה מ השמש (לאחר קבלת הרישיון המקורי) ולעמידה בדרישות הסימון. שאלנו את משרד הבריאות בכמה מקרים נמצאו בעיות בתחום זה בשנים2021-2015 , והמשרד השיב לנו כי בשנת2021 נמצאה אי התאמה בין מרכיבי התכשיר שהוצהרו בעת קבלת הרישיון לבין מרכיביו בפועל בחמישה מתוך18 מקרים, כ לומר מעט פחות משליש מהמקרים . לא ידוע לנו באילו מוצרים מדובר ואילו צעדים ננקטו במקרים אלו. המבקר גם מצא בשנת2014 כי התכשירים אינם נגישים לחלק מהאוכלוסייה עקב מחירם הגבוה , והדבר ידוע למשרד הבריאות וזה אף פנה לקופות בנושא זה. במאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כ י הוא אינו מעורב בקביעת עלות תמרוקים לצרכן מאחר ומדובר בשוק חופשי . שאלנו גם גורמים שונים, ובהם משרד החינוך ומשרד הביטחון, מהן הנחיותיהם באשר לשימוש בתכשירי הגנה בקרב .האוכלוסיות עליהן הן אמונים משרד החינוך הפנה אותנו לחוזר שבו מופיעה ה נחייה באשר לשימוש בק רם הגנה, אך לא פירט כיצד הוא מפקח על יישום החוזר, האם הוא סבור כי היישום מספק וכן לא מסר האם המשרד מספק תכשירי .הגנה למוסדות הלימוד משרד הביטחון העביר לנו פקודה לחלוקת קרם הגנה בצה"ל וציין כי בשנת2022 הוקצו כ- 71,000 יחידות ( 50 )מ"ל של קרם הגנה אישי, אך לא ציין לפי איזה מפתח הוקצו יחידות אלו. נציין כי יש חוסר אחידות ברף הנמוך של מקדם ההגנה בין המלצות משרד החינוך והבריאות לבין המומלץ באתרי הקופות ובהנחיות שהעביר .לנו משרד הבריאות סרטן העור כמחלה תעסוקתית : עולה השאלה כמה אנשים חלו בסרטן העור ובפרט במלנומה עק ב חשיפה לשמש במסגרת העבודה . בשנים2021-2015 תועדו ברישום המחלות התעסוקתיות בסך הכל117 אבחנות של סרטן, מתוכן63 (כ- 54% ) אבחנות של סרטן העור ומתוכן12 אבחנות של סרטן העור מסוג מלנומה ,. עם זאת לפי זרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה יש תת דיווח משמעותי של מחלו ת תעסוקתיות לרבות סרטן תעסוקתי ברישום המחלות התעסוקתיות, ונתונים אלו אינם משקפים את המצב בפועל. חלק מתת הדיווח נובע מכך שחובת הדיווח לרישום המחלות התעסוקתיות מוטלת רק על רופאים תעסוקתיים, אך רוב המקרים אינם מגיעים לאבחון וטיפול על יד יהם . תת הדיווח יוחס בחל קו גם לקושי להבחין בין נזקי שמש שנגרמו בהקשר תעסוקתי לבין כאלו .שנגרמו בהקשר אחר יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד ציין בפנינו כמה צעדים שיכולים לשפר את הדיווח לרישום, ובהם הכנסת רופאים נוספים למעגל המדווחים על חשד לסרטן עור תעסוקתי, ובהם רופאי עור, אונקול וגים, מומחים בכירורגיה פלסטית ורופאי משפחה . בשנת2019 המליצה המועצה הלאומית לבריאות העובד למשרד הבריאות מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 4 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm להטמיע את משלח היד ברשומות הרפואיות בקופות במטרה לעודד מודעות לקשר למחלה תעסוקתית, אך המלצה זו לא יושמה. כמו כן, בדוח מבקר המדינה משנת2014 נכתב כי לפי מפקחת העבודה הראשית הגנה על עובדים מקרינת השמש אינה נמצאת בעדיפות גבוהה יחסית, ובאוקטובר2022 מסרה לנו זרוע העבודה כי קביעה זו משקפת .גם את סדר העדיפויות הנוכחי לסיכום, כמעט עשור לאחר דוח מבקר המדינה משנת2014 שהעיר על הצורך בתיאום בין הגופים הפועלים בתחום , עדיין אין תכנית לאומית למניעה של סרטן העור . לפי ארגון החולים וארגוני הרופאים המודעות הציבורית למלנומה אינה מספקת והיקף השימוש בבדיקה עצמית בישראל הוא נמוך, ויש פערים בין משרד הבריאות ובין הקופות, ובין הקופות עצמן, בהמלצות לקבוצות הסיכון למלנומה. נתונים ע ל סרטן העור בישראל אינם כוללים סרטן עור שאינו מלנומה, שהוא שכיח יותר אך פחות קטלני, ויש תת דיווח משמעותי על חולים בסרטן העור עקב חשיפה בעבודה . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 5 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מבוא המושג סרטן מתאר מגוון מחלות המאופיי נות בצמיחה בלתי מבוקרת של תאים שיכולה ליצור גידולים ממאירים בגוף .מקו בל לסווג את המחלה לפי האיבר שבו התפתחה לראשונה , לדוגמה סרטן הריאה או סרטן המוח, 1 .ובמסמך זה נתמקד בסרטן העור לפי ארגון הבריאות העולמי, סרטן הע ור הוא ממחלות הסרטן השכיחות ,בעולם והוא מעריך ש מספר האבחנות החדשות עומד על כמיליון וחצי בשנה. 2 מקובל להבחין בין ש :ני סוגי סרטן עור .סרטן שאינו מלנומה (נון מלנומה) וסרטן מסוג מלנומה סרטני העור העיקריים שאינם מלנומה ( הם סרטן העור של תאי הבסיסBCC ) וסרטן העור של ( תאי הקשקשSCC ), 3 המהווים לפי אומדני ארגון הבריאות העולמי כ- % 80 מאבחנות סרטן העור ברחבי העולם. 4 סרטנים אלו פח ות קטלניים ממלנומה, אך יכולים לגרום לטרדה ולנזק אסתטי, לדוגמה גידול באף או בעין, שיכול ים להשפיע על חיי היום- .יום5 הרישום הלאומי לסרטן בישראל אינו אוסף נתונים על סרטני עור שאינם מלנומה. סרטן העור מ( סוג מלנומהelanoma m ) שכיח פחות אך קטלני יותר מסרטני העור ה אחרים. 6 ארגון הבריאות העולמי מעריך שמדובר ב כ- 325,000 אבחנות של מלנומה ברחבי העולם– שהם כ .חמישית מאבחנות סרטן העור סרטן זה מתפתח בתאים האחראיים על יצירת הגוון החום של העור )(התאים המלנוציטים ויש לו סיכוי גבוה יותר מסרטני עור אחרים לח דור לרקמות קרובות ולהת פשט לאיברים נוספים. 7 גילוי מוקדם מגדיל משמעותית את סיכויי ההישרדות או הריפוי ,ו בשנים האחרונות הייתה התקדמות ניכרת ביכולת הטיפול במלנומה גרורתית, כלומר במלנומה בשלב מתקדם. 8 הרישום הלאומי לס רטן בישראל אוסף נתונים על סרטן העור מסוג מלנומה , ש בו נתמקד במסמך זה. 1 .יש גם דרכי סיווג נוספות, לדוגמה לפי סוג התאים שבתוכם נוצר הגידול National Cancer Institute, What is Cancer?, updated: October 11th 2021, accessed: February 19th 2023. 2 International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, Skin Cancer, accessed: July 16th 2023. 3 יש סוגים נוספים של סרטני עור שהם נדירים יותר, לדוגמ( ה קרצינומה בתאי מרקלMerkel ) או לימפומת עור של תאיT . American Academy of Detrmatology, Types of Skin Cancer, Cutaneous T-Cell Lymphoma Overview, Merkel Cell Carcinoma Overview, n.d., all accessed: March 20th 2023. 4 International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, Skin Cancer, accessed: July 16th 2023. 5 ,ארנון כהן, שירותי בריאות כללית סרטן ,העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 ; אלון סקופ, חבר ועד ,האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 :. ראו גם National Cancer Institute, Skin Cancer (Including Melanoma) - Patient Version, n.d. accessed: February 16th, 2023. 6 ,ארנון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022. ר:או גם US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295. 7 שם; המרכז הרפואי בני ,ציון מלנומה :, עדכון2 בפברואר2021 :, כניסה19 במרץ2023 . National Cancer Institute, Skin Cancer (including Melanoma)- Patient Version, accessed: March 28th 2023. 8 מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 6 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ג ורמי הסיכון ל סרטן עור מסוג מלנומה כוללים גורמים תורשתיים (עיניים בהירות ושיער ,בהיר ריבוי שומות ,הופעה של שומות שאינן טיפוסיות ,היסטוריה משפחתית למחלה), לצד גורמים סביבתיים ו התנהגותיי ם., כמו גם היסטוריה אישית של מלנומה בישראל החשיפה לקרינת השמש היא גורם הסיכון המרכזי, כאשר הסיכון גובר בקרב אנשים החשופים באופן ממושך לשמש או עם היסטוריה ש ל כוויות שמש, בעיקר בגיל הילדות .גם משתמשי מכונות שיזוף נמצאים בסיכון מוגבר. 9 בשנת 2014 פרסם מבקר המדינה דוח בנושא ,המניעה ה איתור ו הטיפול ב .סרטן העור בישראל הדוח עסק בין ה שאר במניעת המחלה באמצעות קידום הצללה במוסדות חינוך ובמרחב הציבורי, בהגבלת פעילותם של מכוני שיזוף ובפיקוח והסדרה של תכשירי ההגנה מק רינת השמש; באי תור קבוצות בסיכון וב אי- הפניית חולים מורכבים למרכזים גדולים המנוסים יותר במתן מענה טיפולי. הדוח הצביע גם על חוסר תיאום בין הגופים העוסקים באופן מ דידת הצל ובהסברה לציבור, והמבקר המליץ על בחינת האפשרות לגבש תכנית לאומית כדי להתמודד עם .חוסר התיאום10 בסוף אותה שנה פירסם משרד הבר יאות דוח העוסק במניעת מלנומה שכלל גם יעדים לשנת2020 ובהם צמצום מספר המקרים החדשים של מלנומה ח ודרנית ושיפור הגילוי .המוקדם של המחלה11 ביוני2022 ,שמונה שנים לאחר פרסום דוח מבקר המדינה, שבו כאמור המליץ מבקר המדינה למשרד הבריאות לבחון את האפשרות לגבש תכנית לאומית, ציין משרד הבריאות בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעוניין בגיבוש תכנית לאומית ל סרט.ן העור12 ,שנה לאחר מכן במאי 2023 , מסר המשרד למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי הוא השלים לאחרונה מיפוי של הגורמים הרלוונטיים וכי ה וא .יגבש הצעות לאמצעי מדיניות בתחום13 במסגרת מסמך זה ביקשנו לבחון מה נעשה בתחום המניעה, האיתור והטיפול בסרטן העור בישראל מאז פרסום דוח מבקר המדינה ,. לצורך כך פנינו למשרד הבריאות, למשרד החינוך ,למשרד הביטחון לזרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה ,לאיגודים מקצועיים בתחום הבריאות .ולארגוני חברה אזרחית העוסקים בתחום 9 ,חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כהן ואלי רוזנברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 ; ארנון כהן, שירותי בריאו ,ת כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 :. ראו גם National Cancer Institute, Skin Cancer Screening (PDQ®)–Patient Version, updated: June 10th, 2022, accessed: February 16th, 2023. 10 ,מבקר המדינה סר טן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 11 ,חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כהן ואלי רוזנברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 . 12 הכנסת ה- 24 ,, ועדת הבריאות 'פרוטוקול מס148 , קידום תכנית לאומית להעלאת המודעות ולמניעת סרטן העור לציון שבוע המודעות לסרטן העור , 20 ביוני2022 . 13 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאו ,ת, שיחה17 במאי2023 . מניעה, א יתור וטיפול בסרטן העור | 7 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפרק הראשון נציג נתונים על היקף התחלואה במלנומה בישראל בשנת2020 ו על מגמות שינוי לאורך השנים; בפרק השני נדון בקבוצות הסיכון למ לנומה ,באופן איתור החולים ו בתהליך האבחון; בפרק השלישי נדון בטיפול בחולי מלנומה ובכח האדם המטפל; בפרק הרביעי נציג סוגיות מרכזיות במניעת סרטן העור ובפרט במניעת מלנומה , כאשר בפרק זה תוזכר גם סוגיית ,ההצללה א ולם כיוון שמדיניות ההצללה במרחב הציבורי נדו נה בפירוט ב מסמך ממ"מ שפורסם ב- 29 ביוני2022 נעסוק בה בקצרה (ראו סעיף.2 4); 14 ב פרק האחרון של המסמך נדון בתת הדיווח על סרטן העור כמחלה תעסוקתית . 1. היקף התחלואה והתמותה ממלנומה הנתונים על תחלואת הסרטן בישראל נאספים על- ידי הרישום הלאומי לסרטן שהוא חלק מ המרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן: המלב"ם). הרישום פועל מכוח תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן), תשמ"ב– 1982 , המחייבות מוסדות רפואיים המאבחנים או מטפלים במחלת הסרטן .לדווח לרישום על שאת ממאירה שנמצאה בבדיקות מסוימות15 הרישום מבצע התאמה ב ין נתוני החולה, לרבות האבחנה, לנתונים דמוגרפיים שאותם הוא שואב .ממרשם האוכלוסין16 נתוני הרישום מסווגים לפי האתר הראשוני שבו התגלה הסרטן– ,כלומר אם מדובר בסרטן ששלח גרורות לאתרים אחרים בגוף הוא עדיין יסווג לפי האתר שבו זוהה לראשונה - ולפי התנהגות הגידול .מ סמך זה עוסק כאמור בסרטן שמקורו בעור ויוצגו בו נתוני שנת2020 שהם הנתונים המעודכנים ביותר על סרטן עור מסוג מלנומה בישראל , כפי שהופיעו ב פרסומי המלב"ם וב מערכת נתוני ה רישום הלאומי לסרטן ב- 12 ב או- 13 ביולי2023 . 17 נתוני הרישום הלאומי לסרטן מספקים הערכת חסר באשר לתחלואה בסרטן העור בישראל .ראשית, הרישום הלאומי אינו אוסף מידע על סרטני עור שאינם מסוג מלנומה ("נון )"מלנומה .שנית ,נתוני הר ישום הלאומי מספקים הערכת חסר ש ;ל התחלואה בסרטן באופן כללי ,לדוגמה בפרסום ממאי2023 המלב"ם ה עריך שהנתונים שפורסמו לגבי שנת2020 מכסים רק כ- 92% מהתחלואה ו הוא הניח ש נתונים אלו יתעדכנו בהמשך; כאמור, אנו משתמשים בנתונים .מעודכנים יותר אך לא ידוע לנו האם מדובר בכיסוי מלא18 בטרם נציג את הנתונים נציין כי אבחנות של מלנומה הן נדירות מאוד בחברה הערבית ומעל 98% מהמקרים החדשים שדווחו לרישום הלאומי לסרטן בישראל ב שנת2020 הם בקרב יהודים 14 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 15 נוסף לב דיקות יש לדווח גם על ממצאים לאחר ניתוח חקירה בלא בדיקה היסטופתולוגית, על בסיס אבחנה קלינית בלבד, או ממצא שעלה .במהלך אשפוזו של אדם 16 .הדיווח מתבצע באמצעות העברת העתקי מסמכים רפואיים תקנות בר יאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן), תשמ"ב– 1982 . 17 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, ע דכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 18 ,ברברה סילברמן, מאיה בן לסן, ליטל קינן בוקר וצוות הרישום הלאומי לסרטן עדכון נתונים לגבי האירעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת 2020 , 4 בפ ברואר2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 8 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ואחרים ,בהמשך לכך חלק ניכר מהחישובים בדוחות המלב"ם בנושא סרטן העור מתייחסים .ליהודים ואחרים בלבד 1.1 שכיחות באוכלוסייה )(הימצאות לפי פרסום המלב"ם ממאי2023 , בסוף שנת2020 חיו בישראל8,195 אנשים ש בין השנים 2020-2016 אובחנו עם מלנומה. הנתון אינו כולל את מי שאובחן בתקופה זו אך נכון לסוף שנת2020 נפטר (ממלנומה או מסיבות אחרות). גידול המלנומה יכול להיות ממוקד – כלומר, גידול שלא חדר את הרקמה שבה התגלה, א ו חודרני – כלומר, גידול שחדר.מהרקמה שבה התפתח לרקמות סמוכות אבחון גידול חודרני אינו מתבטא בהכרח בהתפשטות לאיבר אחר בגוף, 19 אך המצב הרצוי הוא שמקרים יתגלו בשלב הממוקד ולא בשלב החודרני , שכן סיכויי ההישרדות והריפוי גדלים משמעותי ת כאשר מקרים מתגלים בשלב הממוקד. 20 מבין8,195 האנשים שאובחנו עם מלנומה בשנים2016 - 020 2 והיו בחיים בסוף שנת2020, כ- 57% ( אובחנו עם מלנומה חודרנית4,679 איש) וכ- 43% ( אובחנו עם מלנומה ממוקדת3,516 )איש . נעיר כי נתונים אלו מתייחסים להתנהגות הגידול במועד האבחנה. יותר ממחצית המאובחנים בכל וג ס גידול היו גברים (בין כ- % 53 לכ- % 54 .) 21 4,679 חולי המלנומה החודרנית היוו כ- 5% מכל האנשים שבין ה שנים 2020-2016 אובחנו בישראל עם סרטן חודרני מכל סוג (כ- 95,000 ) ובסוף שנת2020 היו בחיים .שיעור זה היה מעט גבוה יותר בקרב גברים - כ- % 6 לעומת כ- % 4 בקרב נשים. 22 1.2 חולים חדשים )(היארעות לפ נתוני רישום הסרטן הלאומי מה- 12 ביולי2023 , בשנת2020 אובחנו1,786 חולים ,חדשים עם מלנומה שהיו כ- 5.8% ממקרי הסרטן החדשים שדווחו לרישום על שנת 2020 - מדובר ב עלייה לעומת כ- % 4.1 בשנת1996 . 23 מספר החולים שאובחנו עם מלנומה בישראל עלה 19 .המלב"ם אוסף גם מידע על גידולים שפירים שהתגלו במוח או במערכת העצבים המרכזית, מאחר ואלו יכולים ללחוץ על איברים סמוכים ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנו מה של העור– ,עדכון נתוני תחלואה ותמותה, ישראל1996 - 2019 , מאי2022 . ראו :גם National Cancer Institute, Cancer Staging, updated: October 14th2022, accessed: April 18th 2023. 20 אר ,נון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 ; מכון אלה למלבאום לאימנו-אונקולוגיה, סרטן העור ומלנומה, המרכז הרפוא ,י ע"ש שיבא תל השומר תסמינים ואבחון במלנומה של העור :, כניסה13 ביולי2023 ; מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור בישראל, עדכון נת וני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 21 המלב"ם מעריך שנתונים אלו מכסים כ- % 92 מהיקף התחלואה בפועל בשנת2020. מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 22 לפי אומדן המלב"ם, בסוף שנת2020 חיו בישראל94,992 אנשים שאובחנו עם סרטן חודרני בין השנים2016 - 2020. לפי חיש וב מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת. שם; ברברה סילברמן ואחרים עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת2020 , המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פברואר2023 . 23הרישום הלאומי לסר ,טן בורר מגמות הארעות התחלואה בסרטן , חולי סרטן חדשים,כל הגילים, כל הסוגים, ו- חולי סרטן חדשים, סרטן מסוג ,מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור12 ביוני2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 9 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ב שנים האחרונות, אם כי מדובר במגמה מעורבת ויש להביא בחשבון גם את הגידול באוכלוסייה כמו גם עלייה אפשרית במודעות למחלה המביאה לעלייה בהיקף האבחון. בממוצע בשנים 2020-2010 אותרו מדי שנה כ- 1,700 .חולי מלנומה חדשים על מנת להשוות את מספר המקרים החדשים בישראל למדינו ת אחרות ניתן להיעזר ב נתונים השוואתיים על שיעור המקרים החדש ים של מלנומה ל- 100,000 ,נפש שמפרסם ארגון הבריאות ,העולמי בתקנון לפי אוכלוסיית התקן העולמית. נדגיש כי נתונים אלו מבוססים על אומדנים ולא על מדידה, ולכן יש להתייחס אליהם בזהירות . לפי הערכות אלו בשנת2020 עמדה ישראל במקום ה- 22 מבין30 המדינות עם שיעורי ההיארעות הגבוהים בעולם של מלנומה חודרנית , בתיקנון לפי.אוכלוסיית התקן העולמית24 מבין1,786 החולים החדשים שאובחנו בישראל בשנת2020 ,כ- 61% אובחנו עם גידול חודרני ( 1,088 )מקרים וכ- 39% אובחנו עם גידול ממוקד ( 698 מקרים). כמח צית מה מאובחנים בכל אחד מסוג י הגידול.היו גברים25 בתרשים1 הצגנו את התפלגות המקרים החדשים שאובחנו בכל אחת מהשנים2020-1996 לפי סוג הגידול במו ע ד האבחנה . תרשים1: ,אבחנות חדשות של מלנומה1996 - 2020 , לפי סוג הגידול במועד האבחנה26 בתרשים1 אפשר לראו ת כי בשנת2020 שיעור החולים החדשים שאובחנו עם גידול ממוקד מבין כלל חולי המלנומה עמד על כ- 39% לעומת כ- 18% מהמקרים בשנת1996 . 24 באתר משרד הברי אות נכתב כי ישראל היא במקום ה- 23 מתוך30 מדינות נכון לשנת2020, אך לפי חישובנו מדובר במקום ה- 22 . לא ידועה לנו הסיבה להבדל זה, אך נעיר כי שתי מדינות שבהן שיעור היארעות גבוה מאשר בישראל דיווחו על אותו שיעור היארעות (איטליה וקנדה); ייתכן ולשיטת משרד הבריאות ש ,תי מדינות אלו תופסות את אותו מקום בדירוג. משרד הבריאות שבוע המודעות לסרטן העור , 13 ביוני2023 :. ראו גם Internatioanl Agency for Research on Cancer, Cancer Today, Estimated number of new cases in 2020, melanoma of skin, both sexes, all ages, Retrieved: July 12th, 2023. 25 כ- % 52 מהמאובחנים עם סרטן חודרני וכ- % 50 .מהמאובחנים עם סרטן ממוקד 26 ,הרישום הלאומי לסרטן בורר מגמות הארעות התחלואה בסרטן ,, חולי סרטן חדשים, כל הגילים, מלנומה חודרנית, מלנומה ממוקדת :אחזור13 ביולי2023 . 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 חודרנית ממוקדת מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 10 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנת2020, כ- 53% מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה חודרנית וכ- 51% מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה ממוקדת היו גברים. אחוז הגברים מבין כל חולי המלנומה החדשים בשנים2020-2000 נע בין כ- 50% (לדוגמה בשנת2001) לכ- 57% (בשנת2019 .) אם בוחנים את שיעור ההיארעות של מלנומה לכל אחד מהמינים עולה כי בשנת2020 ו הי 25.68 מקרים חדשים של מלנומה חודרנית ל- 100,000 בקרב גברים יהודים ואחרים, לעומת כ- 22.86 מ קרים חדשים ל- 100,000 נפש בקרב נשים יהודיות ואחרות , ו כ- 9.88 מקרים חדשים של מלנומה ממוקדת בקרב גברים יהודים ואחרים, לעומת כ- 9.2 מקרים חדשים בקרב נשים יהודיות ואחרות. 27 נדגיש כי שיעורים אלו אינם מתוקננים לאוכלוסיית התקן העולמית ולכן שונים מהשיעורים בפרסומי המ לב"ם . המלב"ם מפרסם את השינוי בשיעור ההיארעות של מלנומה בישראל , מתוקנן לגיל ולפי אוכלוסיית התקן העולמית. ,לפי חישוב המלב"ם בשנים1996 - 2014 הייתה עלייה בשיעור ,ההיארעות של מלנומה בקרב גברים יהודים ואחרים אך בשנים2020-2015 .הייתה מגמת ירידה בקרב נשים יהודיו ת ואחרות היו שיעורי התחלואה יציבים עד שנת2015 ובשנים2020-2015 .נצפתה מגמת ירידה28 ,באשר לגיל החולים מתוך כ- 1,800 חולים חדשים שאובחנו עם מלנומה בשנת2020, כ- 15% היו בגיל15 - 44 , 29 כ- % 29 ביו בגיל45 - 64, וכ- % 56 נוספים היו בגיל65 ומעלה. כרבע מהחולים החדשים הי ו בגיל75 ( ומעלה438 איש). תמונה זו נותרת דומה גם בפילוח לפי סוג המלנומה (חודרני/ממוקד) ב מועד האבחנה. 30 ,לפי המלב"ם הגיל הממוצע לאבחנה בקרב חולים חדשים בשנת2020 היה65.7 בקרב גברים יהודים ואחרים והגיל החציוני– 68.8 . בקרב נשים יהודיות הגיל הממוצע לאבחנה הי ה61.5 והגיל החציוני- 63.5 . 31 כלומר, יותר מחצי מהמאובחנים אובחנו אחרי גיל60 . נציין כי בשנים האחרונות מתקיים דיון על עלייה בתחלואה במלנומה בקרב צעירים, בין השאר .עקב שיפור בגילוי המוקדם32 בשנת2020 התגלו179 אבחנות של מלנומה חודרנית ו- 90 אבחנות של מלנומה ממו קדת בקרב אנשים בגיל44-20, ואבחנות אלו היוו כ- 4% וכ- 2% 27 .שם 28 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 2023 . 29 בשנה זו לא תועדו מקרים של חולים מתחת לגיל15 במערכת נתוני רישום הסרטן הלאומי, נכון ל- 12 ביול י2023 . 30 מבין1,088 החולים במלנומה חודרנית, כ- % 16 היו בגיל15 - 44, כ- % 28 היו בגיל45 - 64, וכ- % 55 היו בגיל65 ומעלה. מעט יותר מרבע מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה חודרנית היו בגיל75 ( ומעלה286 איש). מבין698 החולים במלנומה ממוקדת, כ- 13% היו בגיל 15 - 44, כ- % 0 3 היו בגיל45 - 64, וכ- % 58 היו בגיל65 ומעלה. כ- % 22 מהחולים החדשים עם מלנומה ממוקדת היו בגיל75 ומעלה. הרישום ,הלאומי לסרטן תקציר מנהלים,, גילוי סרטן לפי קבוצות גיל, חולי סרטן חדשים ,סרטן מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת1996 - 2020 , :אחזור13 ביוני2023 . 31 .שם 32 ,שירה קופרמן, מנכ"לית, עמותת חלאסרטן, דוא"ל8 במרץ2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 11 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm (בהתאמה) מתוך כלל מ קרי הסרטן החדשים מכל הסוגים שהתגלו בשנת2020 ( 4,675 .)מקרים בקרב קבוצת היהודים והאחרים, שבקרבם כאמור מלנומה היא שכיחה יותר, מלנומה חודרנית ( היא הסרטן החמישי בשכיחותו170 מקרים) ומלנו מה ממוקדת היא במקום ה- 12 ( בשכיחותו87 מקרים). מחיבור אבחנות המלנומה )(ממוקדת וחודרנית עולה כי מלנומה היא הסרטן השלישי בשכיחותו בקרב יהודים ואחרים בגיל20 - 44 , יחד עם סרטן.בלוטת התריס33 כאמור ,, מאחר וגילוי מוקדם מגדיל את סיכויי ההישרדות והריפוי ביקש נו לעמוד גם על שלב אבחון המחלה. אחד מהיעדים שנקבעו בדוח משרד הבריאות משנת2014 הוא גידול ב שיעור מקרי המלנומה שאובחנו בשלב ממוקד מכ- % 33 בשנת2011 לכ- % 36 בשנת2020 . 34 לפי ,חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת שיעור האבחנות של מלנומה ממוקדת מכלל מקרי המל נומה החדשים בשנת20 20 עמד על כ- % 39 בשנת2020 , 35 כלומר שיעור המאובחנים בשלב הממוקד בשנת2020 גבוה יותר מהיעד שהוצב לשנה זו. נעיר כי לפי המלב"ם יש לייחס חלק מהעלייה בשיעור האבחנות המתגלות בשלב הממוקד לזכות פעילות האגודה למלחמה בסרטן לעידוד הגילוי המוק ד.ם36 הגידול ב שיעור האבחנות של מלנומה ממוקדת מכלל מקרי המלנומה החדשים בשנת 2020 ש עמד כאמור על כ- 39% ,הוביל לירידה בשיעור האבחנות של מלנומה חודרנית שעמד בשנה זו על כ- 61% . ,יתרה מכך יש לתת את הדעת לכך, ש ישנם גידולים חודרניים שיוגדרו גילוי מוקדם שכן גידול חודרני יכול להיות גידול חודרני מקומי, כלומר גידול עם התפשטות מינימלית, גידול חודרני אזורי, וגידול חודרני גרורתי, כלומר גידול ששלח גרורות .לאתרים מרוחקים בגוף37 בתרשים2 נציג את התפלגות המאובחנים בשנת2020 לפי סוג הגידול בשלב האבחנה. יש לשים לב לכך שלמלב "ם יש נתונים על שלב המחלה בעת האבחנ ה על כ- % 84 מהחולים שאובחנו במלנומה בשנת 2020 . 33 ,עיבוד מרכז המחקר והמידע של הכנסת. הרישום הלאומי לסרטן תקציר מנהלים , גילוי סרטן לפי קבוצות גיל, חולי סרטן חדשים, סרטן ,מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור13 ביוני2023 . 34 ,חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כהן ואלי רוזנברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 . 35 ,הרישום הלאומי לסרטן בורר מגמות הארעות התחלואה בסרטן , חולי סרטן חדשים,כל הגילים, כל הסוגים, ו- ,חולי סרטן חדשים סרטן ,מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור12 ביוני2023 . 36 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה מאי2023 , המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פברואר2023 . 37 ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור– עדכון נתוני תחלוא ,ה ותמותה, ישראל1996 - 2019 , מאי2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 12 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים2 : התנהגות גידולי המלנומה שעליהם יש מידע בשלב האבחנה בשנת2020 38 כפי שאפשר לראות בתרשים2 ,כ- 92% מהחולים שיש מידע על שלב המחלה שלהם בעת האבחון אובחנו עם מה שמגדיר המלב"ם "מחלה בשלב מוקדם מאוד המשפר את סיכ ויי ,"הריפוי נתון זה כולל חולים עם גידול ממוקד ( 48% ) או גידול חודרני מקומי ( 44% .) כלומר, גילוי מוקדם כולל לא .רק אבחון גידול ממוקד אלא גם גידול חודרני מקומי יתר החולים (כ- 8% ) ( אובחנו עם מחלה מתקדמת יותר גידול חודרני אזורי או גרורתי). 39 הממצא לפיו רוב רובם ש .ל החולים מאובחנים בשלב מוקדם עולה גם מנתוני שנים קודמות אם מחברים את שיעור המקרים החדשים שבשנים 2015 - 2020 אובחנו עם גידול ממוקד- בין כ- 42% בשנת 2015 לכ- 53% בשנת 2019 - לשיעור המקרים החדשים שאובחנו עם גידול חודרני מקומי- בין כ- % 40 לכ- % 49 מחולי המלנומה החד שים שלגביהם היה למלב"ם מידע מספק בשנים2015 - 2020 - ניתן לראות כי בין% 91 ( 2015 , 2016) לכ- % 93 ( 2021 ) מהחולים .החדשים אובחנו בשלב מוקדם נציין שוב כי למלב"ם אין מידע מלא על כלל המקרים, ובשנים2015 - 2020 היה למלב"ם מידע מספק על בין כ- % 79 לכ- % 84 מהמקרים החדשים בשנים אלו ,מכאן עולה כי בשנים 2020-2015 לא היה מידע על שלב המחלה במועד האבחנה על בין כ- 16% מהחולים החדשים (שנת2020) לכ- % 1 2 ( מהחולים החדשים2015 ו- 2019 ). 40 אפשר לשאול אילו משאבים נדרשים כדי להשלים איסוף מידע זה (לאופן איסוף המידע ראו פרק1 .) 1.3 הישרדות ותמותה המלב"ם מפרסם נתונים גם על שיעורי ההישרדות היחסית לחמש שנים בקרב חולי מלנומה חודרנית, כלומר שיעור חולי המלנומה החודרנית שנותרו בחיים חמש שנים לאחר שאובחנו ביחס ל שיעור ה הישרדות של אוכלוסייה של אנשים שאינם חולי מלנומה אך ת ואמים מבחינת גיל, מין .ומגזר בישראל באותה תקופה41 בהשוואה של ממוצע השנים1996 - 2001 לעומת2009 - 2015 38 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנו מה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 39 .שם 40 בדוח לשנת2023 מציין המלב"ם כי אין מידע על שלב האבחנה במקרים שבהם מקור הדיווח הוא תעודת פטירה, או לא בוצע ניתוח, או .שניתן טיפול מסוים לפני הניתוח. שם 41 יש להבחין בין הישרדות מוחלטת , כלומר שיעור החולים שנותרו בחיים אחרי חמש שנים, לבין הישרדות יחסית , המביאה בחשבון את .האפשרות שחלק מהחולים נפטרים עקב סיבות שאינן קשורות למחלה הנחקרת. שם התנהגות הגידול חודרני מקומי( 44% ) אזורי( 4.8% ) גרורתי( 3.4% ) ממוקד( 48% ) מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 13 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עולה ששיעורי ההישרדות לחמש שנים בקרב גברים יהודים ואחרים עלו מ- 83.7% ל- 88.1% , ובקר ב נשים יהודיות ואחרות- מ- % 86.3 ל- % 89.4 . 42 לפי המלב"ם, בשנת2020 נפטרו ממלנומה חודרנית 192 איש שהם כ- 1.6% מתושבי ישראל ( שנפטרו מסרטן באותה שנה11,752 .) 43 כ- % 63 ( מהנפטרים ממלנומה חודרנית היו גברים122 איש). הגיל הממוצע של יהודים ואחרים בעת הפטירה ממלנומה ממאירה בשנת2020 היה72.2 בגברים ו- 78 .בנשים לפי חישוב שביצע המלב"ם, בין1996 ל- 020 2 לא הייתה תנודה מובהקת ב שיעורי התמותה ממלנומה של העור בקרב גברים יהודים ואחרים, בעוד שבשנים אלו הייתה לדברי המלב"ם ירידה מובהקת מבחינה סטטיסטית של כ- % 2 לשנה בקרב נשים. 44 האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי מהשנים- 2015 2014 נצפית ירידה .שנתית קלה בשיעורי התמותה ממלנומה45 מנתוני ארגון הבריאות העולמי עולה כי ישראל מדורגת במקום ה- 33 מבין35 מבין המדינות עם שיעורי התמותה הגבוהים בעולם ל- 100,00 נפש (מת וקננים לאוכלוסיית התקן העולמית). עם זאת יש להביא בחשבון ש,יש כמה מדינות עם אותם שיעורי תמותה כלומר שהן מדורגות יחד .באותו מקום אם נקבץ יחד את המדינות שדיווחו על שיעורי תמותה זהים ישראל תהיה במקום ה- 15 מבין15 קבוצות המדינות שבהן שיעורי התמותה ממלנומה הם הגבוהים בעולם (יחד עם )גרמניה. 46 נעיר כי תו וא שו הב בין-לאומיות אלו נכללים אזרחי ישראל הערבים שב קרבם כאמור סרטן מסוג מלנומה הוא נדיר מאוד . יש המשווים את התחלואה והתמותה במלנומה של קבוצת היהודים והאחרים בלבד לאוכלוסיות של מדינות אחרות, אך ייתכן שגם באוכלוסיות של מדינות אחרות יש קבו צות בעלות גורמי חוסן נגד מלנומה, כך שהשוואה זו עלולה להיות.בעייתית 2 . אי תור ו אבחון גילוי מוקדם של סרטני עור עשוי להביא ור עישל י ריפוי גבוהים יותר. בפרק זה נדון בקבוצות הסיכון .לסרטן העור, באיתור של נגעים חשודים, ובתהליך האבחון על ידי רופא עור 2.1 קבוצות סיכון .בישראל אין בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור בחוזר מנכ"ל משרד הבריא ות משנת 2012 שכותרתו מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות נכתב ש אין הצדקה לבצע באופן 42 .שם 43 'מספר זה אינו כולל חולי סרטן שנפטרו מסיבות אחרות. שם, עמ8. 44 ברברה סילברמן, מאיה בן לס ן וליטל קינן- ,בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות מלנומה של העור, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי 2022 ,, משרד הבריאות15 במאי2022 . 45 מ יכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר, האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 46 Internatioanl Agency for Research on Cancer, Cancer Today, Estimated number of deaths in 2020, melanoma of skin, both sexes, all ages, Retrieved: July 8th, 2023. מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 14 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שגרתי בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור ומלנומה בכלל האוכלוסייה , אך לא פורט .הרציונאל בבסיסה של החלטה זו בדוח המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת של ההסתדרות הרפואית בישראל , שפורסמו באוקטובר2022 , נכתב כי לא הוכחה תועלת בביצוע סקירה מוקדמת למלנומה בכלל האוכלוסייה ולא ידוע האם סקירה כזו תפחית ת חלואה או תמותה. 47 ,עם זאת באתרי קופות החולים כללית, לאומית ומאוחדת מופיעה המלצה שכלל האוכלוסייה תבצע בדיקה תקופתית אצל רופא עור. 48 ל דברי העמותה הישראלית לסרטן העור אומנם רצוי לבצע ב דיקות סקר בקרב האוכלוסייה הכללית, אך הדבר אינו מעשי עקב המחסור ברופאים ובמשאב ים ולכן לדברי העמותה יש להתמקד .בקבוצות בסיכון גבוה49 חוזר משרד הבריאות משנת2012 ,מגדיר את קבוצות הסיכון לסרטן העור והן: מי שנחשף לקרינה מייננת כטיפול במחלת בגזזת בעת הילדות; מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה ;שחלה במלנומה מי שיש לו20 שומות מלנוציטריות ומ עלה בכל שטח הגוף אחרי גיל17 ; מי שיש לו או לבן משפחה מדרגה ראשונה שומות לא טיפוסיות; מי שנחשף באופן שגרתי לשמש במשך יותר משעתיים מדי יום בין השעות10:00 - 16:00 . 50 בתשובת משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת צוין כי גם אנשים בעלי מחלות גנטיות מסוימות (שלא פורטו) או מערכת ,חיסונית מוחלשת משתייכים לקבוצת הסיכון שעליה להיבדק מדי שנה51 אך קבוצות אלה לא .צוינו בחוזר כמו כן, נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין טען בפנינו כי "המטופלים בסיכון "הגבוה ביותר לסרטן עור הינם אלו שחלו בעבר בעצמם במלנומה ובסרטני עור אחרים, 52 אך גם .קבוצה זו אינה מופיעה בחוזר משרד הבריאות 47 גם בהמלצות כוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית, שפורסמו באפריל2023 , נכתב כי אין עדויות מספקות ליעילות הבדיקה ,באוכלוסייה הכללית. אמנון להד, חוה טבנקין ותם אקסלרוד המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא: קידום בריאות ורפואה מונעת , אוקטובר2022 ; US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295. 48 באתר לאומית נכתב כי מומלץ לפנות לרופא עור אחת לשנה, לסקירת שומות שגרתית; באתר מאוחדת לא צוינה תדיר ות הבדיקה, אך בהמלצה ובהסבר על בדיקה עצמית צוין כי "חשיבות הבדיקה העצמית גבוהה אך היא אינה מחליפה התיעצות ובדיקה עיתית על ידי רופא עור"; באתר כללית יש כמה עמודים בנושא. בעמוד העוסק בסרטן העור המעודכן ל- 15 במאי2022 נכתב כי כל האוכלוסייה כולל ילדים צריכים ל הגיע לבדיקה שגרתית אחת לשנה. בעמוד העוסק בבדיקת שומות נכתב כי יש מחלוקת באשר לצורך במעקב בקרב האוכלוסייה הרחבה, עם זאת "קיימת המלצה ברורה לעקוב אחרי נגעי עור אצל אנשים שיש להם גורמי סיכון לפתח מלנומה או סוגים אחרים של סרטן עור"; באחד מהדפים באתר מכבי מצוין רק לגבי כמה קבוצות סיכון שעליהן להיבדק אצל רופא עור אחת לשנה, אך בדף אחר נכתב רק כי ,מומלץ להגיע לבדיקה שנתית. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית בדיקת נקודות חן (בדיקת )שומות :, עדכון5 בפברואר2023, ו סרטן העור ,(מלנומהBCC, SCC ) :, עדכון15 במאי2022 :, כניסה12 ביולי2023 ,; שירותי בריאות לאומית לקחת את בריאות העור לידיים שלך ו שימרו !על העור :, כניסה12 ביולי2023 ,; קופת חולים מאוחדת שבוע המודעות למניעת סרטן העור וגילוי מוקדם :, כניסה12 ביולי2023 ; מכבי ,שירותי בריאות נזקי השמש :, עדכון6 ביוני2023 . 49 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 50 ,משרד הבריאות מניעה וגילוי של מוקדם של מחלות ממאירות , 19 ביוני2012 . 51 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות,מכתב18 במאי2022 . 52 לפי נציג האיגוד, "ברוב המקרים מדובר במטופלים שהבריאו לאחר הסרה כירורגית של סרטן העור בשלב מוקדם, יתכן וחלקם לא יקפיד ."על מעקב תקופתי ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 15 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm על- ,פי החוזר ל משתייכים ל קבוצות בסיכון חשוב לבצע מעקב עצמי תקופתי אחרי שומות ונגעים עוריים ו כן לבצע בדיקת עור תקופתית אצל רופא העור או אצל כירורג פלסטי ,אך החוזר אינו מציין מהי תדירות הבדיקה המומלצת לקבוצות אלה. נעיר כי בתשובת המשרד לפנייתנו נכתב כי "יש המלצה לאנשים בסיכון מוגבר לערוך בדיקת עור שנתית אצל רופא ,"מומחה53 והמלצה זו מופיעה גם בהודעת דוברות של המשרד לרגל שבוע המודעות לסרטן ,העור54 .אך כאמור פרק זמן זה לא צוין בחוזר באתרי כל ארבע הקופות מומלץ כי אנ שים בקבוצות סיכון ייבדקו אצל רופא עור פעם בשנה או יותר מכך. עם זאת, יש הבדלים בין אתרי הקופות בשאלה אילו קבוצות סיכון צריכות להיבדק. באתר מכבי מצוינות רוב קבוצות הסיכון המופיעות בחוזר משרד הבריאות, אך רק לגבי אנשים שיש להם יותר מ- 20 שומות ו אנשים עם היסטורי ה משפחתית של סרטן עור נכתב כי הם .צריכים להיבדק אחת לשנה55 באתר כללית מופיעות קבוצות סיכון נוספות, לדוגמה היסטוריה ( אישית של סרטן עור שאינו מלנומהBCC אוSCC ) ומצבים של דיכוי חיסוני. באתר מאוחדת מצוינות קבוצות סיכון דומות לאלו המופיעות בחוזר משרד הבריאות (מ לבד מי שנחשף לקרינה ;)לצורך טיפול בגזזת56 באתר לאומית מופיעות גם קבוצות הסיכון הבאות– אנשים מעל גיל10 , מי שנחשף לשיזוף מלאכותי ומי שגר באזורים גב ו.הים או שטופי שמש ,כלומר חוזר משרד הבריאות אינו מפרט את כלל הקבוצות בסיכון וכן יש הבדלים בין משרד הבריאות לקו פות ובין הקופות עצמן בהמלצות לביצוע הבדיקה העצמית באוכלוסייה הכללית, בזיהוי קבוצות הסיכון וב התמקדות בקבוצות ס כון י מסוימות. נעיר כי בחוזר משרד הבריאות נכתב גם כי חשוב שהמשתייכים לקבוצות סיכון ידווחו לרופא המשפחה, אם כי לא ברור האם הכוונה היא לדווח לרופא על עצם ההשתייכות לקבוצת סיכון או על ממצאים רלוונטיים. 57 בידי משרד הבריאות גם אין אומדן באשר להיקף האוכלוסייה המשתייכת לקבוצות הסיכון השונות . נציין כי בשנת2014 המליץ מבקר המדינה כי משרד הבריאות וקופות החולים ישקלו יצירת מדדי איכות לסיווג המבוטחים כמשתייכים ל ,קבוצת סיכון ויקבעו מדד איכות שיבוסס על 53 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות18 במאי2022 . 54 ,משרד הבריאות שבוע המודעות לסרט ן העור , 13 ביוני2023 . 55 כמו כן צוין כי יש להיבדק במקרים נוספים: הופעת שומה חדשה שהולכת וגדלה בהתמדה, בעת הופעת פצע עורי שאינו חולף, או בכל ,מקרה של ספק. מכבי שירותי בריאות נזקי השמש , עדכון : 6 ביוני2023 . 56 לפי כללית ולאומית, חברים בקבוצות סיכון צריכים להיבדק אצל רופא עור פעמיים בשנה; במאוחדת נכתב כי יש לבצע מעקב בידי רופא עור בתדירות של3-2 פעמים בשנה; באתר מכבי נכתב כי אנשים בקבוצות סיכון צריכים להיבדק בידי רופא עור פעם בשנה לפחות, ובאתר א ,חר של הקופה נכתב כי אנשים באופן כללי צריכים להיבדק בידי רופא עור פעם השנה. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית סרטן העור ,(מלנומהBCC, SCC ) :, עדכון15 במאי2022 :, כניסה12 בי ולי2023 ,; איתן ברמן, לאומית שירותי בריאות נקודת החן שמטילה מורא- המלנומה :, כניסה8 ביולי2023 :; מכבי שירותי בריאות, נזקי השמש, עדכון6 ביוני2023 ו-נבדקים ש :גרתית, עדכון30 באפריל2013 :, כניסה 8 ביולי2023 ,; קופת חולים מאוחדת חודש המודעות לסרטן העור: על שמש ישראלית ואבחון מוקדם :, כניסה8 ביולי2023 . 57 ,משרד הבריאות מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות , 19 ביוני2012 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 16 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,אחוז הביצוע של בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסייה בסיכון58 אך כיום אין מדדי איכות העוסקים .בנושאים אלו במערכת המדדים של המשרד במאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כי הנושא בבחינה, אולם כאמור נכון להיום לא נקבעו מדדי איכות בנוש.א59 נוסף על אי- ,הבהירות באשר לקבוצות המוגדרות בסיכון הגורמים השונים עמם שוחחנו סבורים כי מודעות הציבור להשתייכותו לקבוצת סיכון הינה נמוכה. לדברי העמותה " הישראלית לסרטן העור מודעות ציבורית לגבי ההשתייכות לקבוצות סיכון להערכתנו כמעט ולא קיימת", ו נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין העריך בפנינו כי בחברה הכללית יש .מודעות נמוכה, אם כי יש קבוצות סיכון שבקרבן יש עלייה מסוימת במודעות60 גם לפי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה "אין ספק שאצל חולים לא מעטים קיים מימד של ."העדר חשד או דחיינות61 העמותה הישראלי ת לסרטן העור מסרה לנו כי ניתן להעלו ת את המודעות הציבורית על- ידי הסברה ופרסום בנושא ובאמצעות קופות החולים שישקפו למטופלים הנמצאים בקבוצת סיכון את מצבם. 62 .לצד המצויים בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור יש לתת את הדעת גם על המצויים בסיכון נמוך מהספרות בתחום עולה כי חברים בקבוצות בסיכון נמוך למלנומה מאובחנים במקרים רבים בשלב מאוחר, שבו הסיכון למוות מהמחלה עולה, בין השאר עקב אי-מודעות לסיכון. 63 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין מסר לנו כי גם בישראל יש שיעור גבוה של חולים בקבוצות בסיכון נמוך, ובהם ערבים, יהודים יוצאי עדות המזרח או יהודים ממוצא אתיופי, שמאובחנים בשלב מאוחר יחסית בהשוואה לחולים מאוכלוסיות בסיכון גבוה. 64 ,בהיעדר בדיקת סקר בכלל האוכלוסייה ,ולצד התמקדות באוכלוסיות בסיכון הועלו בפנינו אפשרויות נוספות לאיתור חולים בסרטן העור. העמותה הישראלית לסרטן העור ונציג ה איגוד ,הישראלי לרפואת עור ומין ציינו בפנינו כמה גורמים שיכולים להשתתף באיתור נגעים חשודים ואת סדר הפנייה אליהם אפשר לתאר כ''פירמידה של מומחיות: ,בבסיס הפירמידה לפי הצעה זו , נמצא הציבור הרחב שאפשר לעודד אותו לבצע בדיקה עצמית (ראו סעיף2.2 ). ב שלב השני ,נמצאים נותני שירותים הנחשפים לעור האדם, לרבות אזורים מוצנעים שהוצע להדריכם על זיהוי נגעים חשודים, למשל רופאי נשים, רופאי שיניים, פיזיותרפיסטים, מטפלים סיעודיים של 58 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, א יתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ574 . 59 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות18 במאי2022 . 60 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 61 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר-סלע, יו"ר, האיג ,וד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 62 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 63 US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295; American Academy of Dermatology Association, Skin Cancer in People of Color, accessed: July 8th, 2023. 64 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 ,; ראו גם: ארנון כהן, שירותי בריאות כללית סר :טן העור14 מיתוסים מסוכנים , 6 ביוני2019 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 17 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm קשישים, ספרים, קוסמטיקאים עוד ו . בשלב השלישי נמצאים רופאים ראשונ יים או אחיות, שהוצע כי יפנו שאלות סקר לאנשים בקבוצות סיכון שמגיעים למטרה אחרת ויפנו אנ שים בסיכון גבוה .לרופא עור מומחה ,כמו כן רופאים ראשוניים יכולים ללמוד לבצע בדיקה דרמוסקופית אצל מטופל שהגיע מסיבה אחרת, או להשתמש במכשיר ייעודי לצילום נגע, ולשלוח אותו לב דיקה. 65 ב שלב העליון של הפירמידה נמצאים רופאי עור, שיכולים לבצע בדיקה למלנומה בקרב אנשים שמגיעים לרופאי עור מסיבה אחרת. כמו כן צוין בפנינו כי אפשר גם להוסיף למדדי האיכות של ,הקופות מדדים שנוגעים לביצוע שאלות הסקר או הבדיקות האמורות66 אך כאמור כיום אין מדדים ב .נושא זה ביקשנו לבחון גם מה נעשה בצה"ל לאיתור חיילים בסיכון לסרטן עור . משרד הביטחון מסר לנו כי במסגרת הצו הראשון עוברים כלל בני הנוער בדיקה מקיפה, כולל בדיקת העור, על מנת ,לזהות מחלות עור או סיכון מוגבר למחלות עור67 ואם נמצאות עדויות רלוונטיות68 החייל יקבל פרופיל45 .ויוגדר כבעל סיכון מוגבר למלנומה כמו כן מסר לנו המשרד הוראה של ענף בריאות הצבא בנושא זה , שלפיה מתבצעות כמה בדיקות סקר למשרתי קבע מעל גיל30 , כולל לסרטן העור. נבדקים ע ם נגעים חשודים יופנו למרפאת עור . ההוראה מגדירה גם שלוש קבוצות של נבדקים בסיכון ג בוה שאותם יש להפנות בהקדם על ידי מרפאת היחידה לבדיקת רופא עור בא ופן אלקטי.בי69 המשרד לא השיב לשאלתנו באשר למספר החיילים שאותרו בפועל. 70 מתשובת המשרד עולה כי גם משרתים בקבע יקבלו סעיף ליקוי מתאים, לרבות המלצה להיבדק על ידי רופא עור פעם בשנה. כמו כן יש ימים מר וכזים בהם כלל המשרתים עוברים בדיקת .שומות71 נציין כי לפי תשובת משרד הביטחון המועמד לשירות ביטחון הוא הגורם המעביר את המידע הרפואי בין קופות החולים .לצה"ל, כלומר אין מנגנון לשיתוף מידע בין הצבא לקופות בתשובת המשרד נכתב כי המועמד לשירות ביטחון משמש כמתווך, הש ולט באיזה מידע יועבר ובקצב 65 נציג האיגוד גם ציין כמה תנאים בסיסיים שנדרשים כדי שרופאי המשפחה יוכלו לבצע בדיקות אלו: הכשרה עיונית ומעשית על ידי רופאי עור מומחים; תאורה טובה בחדר; הסכמה של החולים להפשטה; וקיומו של דרמוסקופ אצל הרופא. אלון סק ופ, חבר ועד האיגוד הישראלי ,לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 66 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 67 .בין השאר באמצעות בדיקת מוצא משפחתי, סיפור משפחתי של ממאירות ובפרט מלנומה וגורמי סיכון נוספים 68 מקרים שבהם יש לבן נ וער מעל50 .שומות בעור (שחלקן דיספלסטיות) כמו גם עדות למלנומה בקרוב משפחה מדרגה ראשונה או שנייה בתשובה נכתב גם כי תתקבל החלטה במקרים שלבן הנוער שומה מולדת גדולה המכסה שטח רחב מעור הגוף בקוטר של לפחות20 ;ס"מ לא צוין מהי ההחלטה שתתקבל. רס"ן בני בכר, רמ"ד כנ ,סת ממשלה וציבור, לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 69 להלן קבוצות הסיכון: נבדק שסבל בעבר ממלנומה; נבדק שיש לו קרוב משפחה בדרגה ראשונה שסובל או סבל ממלנומה; נבדק עם סינדרום הנבוס הדיספלסטי או ריבוי שומות מלנוציטריות (לא מצוין בכמה שומות מדובר). הוראות ענף בריאות הצבא, בדיקות תקופתיות למשרתי קבע ורפואה מונעת למשרתי צה"ל, יוני2017 . 70 ,רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור, לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 71 ,רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור, לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 18 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ;העברתו72 אפשר לשאול האם יצירת ממשק להעברה אוטומטית של מידע זה יכול ה להביא לתוצאות משופרות מבחינה רפואית. 2.2 בדיקה עצמית של שומות חשודות ,כפי שצוין בחוזר משרד הבריאות נכתב כי למשתייכים לקבוצות הסיכון חשוב לבצע מעקב עצמי תקופתי ,אם כי לא צוין באיזו תקופה מדובר. מכך עולה ש בדיקה עצמית תקופתית היא מרכיב חשוב במדיניות משרד הבריאות להתמודדות עם סרטן העור ו גם בהנחיות שהעביר לנו המשרד נכתב כי רצוי לעודד אנשים בקבוצות סיכון.להגביר את ערנותם להתפתחות נגעים73 חרף החשיבות שמייחס המשרד לבדיקה העצ מית ,בחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות לא אותרו הנחיות לאופן ביצוע הבדיקה. 74 באתרי חלק מקופות החולים מופיעות המלצות למבוטחים לבצע בדיקה עצמית תקופתית, אם כי לא בכל המקרים ברור האם הכוונה היא לאוכלוסי יה הכללית או רק לקבוצות בסיכון . יש הבדלים ב ין אתרי הקופות ברמת הפירוט וההנגשה של הנושא : באתר כללית יש מדריך מפורט לזיהוי נגעים ,, לרבות תמונות ובאתר מכבי יש מדריך דומה ; באתרי לאומית75 ו מאוחדת יש הסבר מילולי דומה לזה באתר .האגודה למלחמה בסרטן המדריך באתר כללית מרכז בצורה מפורטת ונגישה מידע על סרטן העור, על קבוצות הסיכון, על אופן איתור המחלה ועל אופן ביצוע הבדיקה העצמית. מדריכים לאופן ביצוע הבדיקה העצמית מפורסמים באתר האגודה למלחמה בסרטן , באתר העמותה הישראלית לסרטן העור ו בפרסומים של חלק מהקופות ו בתי חולים מסוימים. 76 לתיאור של אופן הבדיקה העצמית ראו קופסה1. בדיקה עצמית לאיתור ש ומות חשודות , לפי אתר האגודה למלחמה בסרטן77 .על הבדיקה להתבצע בכל אזורי הגוף לרבות אזורים שאינם חשופים לשמש כדי לבדוק את אזור .הגב, מומלץ להיעזר בבן או בבת הזוג ואפשר להיעזר במראה הנ בדק מונחה להחליט האם לפנות לרופא אב מצעות בחינת כמה ממדים של השומה, שאותם אפשר לסווג בין השאר :"באמצעות שיטת "חמשת הגימלים78 ג יאומטריה : שומה לא סימטרית שחלקה האחד אינו זהה לאחר גבול : שומה שגבולה אינו מעוגל, ברור ומוגדר 72 רס"ן בני בכר, רמ"ד כנ ,סת ממשלה וציבור, לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 73 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 74 בחנו את10 התוצאות הראשונות העולות מחיפוש של "סרטן העור" או "מלנומה" באתר הראשי של משרד הבריאות. נציין כי הסברים באשר לאופן ביצוע הבדיקה מופיעי .ם בקבצי הנחיות מניעתיות כלליים שאפשר להוריד מאתר המחלקה לבריאות העובד במשרד. שם 75 ,ראו גם: איתן ברמן, לאומית שירותי בריאות נקודת החן שמטילה מורא– המלנומה, :כניסה13 ביולי2023 . 76 ,לדוגמה, נדב אסטמן, מומחה לרפואת עור, המרכז הרפואי על שם שיבא תל השומר לאבחן את החן: מדריך לאבחון ש ומות :, כניסה13 ביולי2023 ,; המרכז הרפואי הדסה עין כרם המרכז למלנומה הדסה עין כרם :, כניסה13 ביולי2023 . 77 ,האגודה למלחמה בסרטן את החן יש לאבחן- גילוי מוקדם של סרטן העור- מידע כללי :, כניסה9 ביולי2023 . 78 ,האגודה למלחמה בסרטן את החן יש לאבחן- גילוי מוקדם של סרטן העור- מידע כללי :, כניסה9 ביולי2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 19 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm וון ג : שומה שצבעה אינו אחיד והיא מורכבת ממספר גוונים, כגון שחור, חום, ורוד ועוד גודל : שומה שהקוטר שלה עולה על5 מ"מ גובה): שינוי בגובה השומה (או באמות מידה אחרות חשוב לשים לב לשינויים בנקודות חן כמו גדילה פתאומית, שינוי צבע, שינו י צורה, או שליחת שלוחות ,, דימום, דלקת ,גרד הופעת נגעים חדשים או נג ע ורוד או מכוסה קשקש שאינו חולף. 79 למרות חשיבותה של הבדי,קה העצמית במדיניות משרד הבריאות וההמלצה עליה בידי הקופות לא ידוע מהו היקף האוכלוסיה המבצע בדיקות עצמיות ו נציג האיגוד לרפואת עור ומין העריך בפנינו כי היקף השימוש בבדיקה עצמית בישראל באופן שיטתי הוא זנ יח. 80 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין סבור כי הקופות יכולות לעודד את המבוטחים לבצע בדיקה עצמ ית, לדוגמה באמצעות שליחת מסרוני תזכורת .תקופתיים81 ,עם זאת לפי ההנחיות שהעביר לנו המשרד" אין ראיות התומכות ביעילות של סקירה עצמית של העור על ידי המטופל". 82 יש לצי ין כי כיום יש יישומונים (אפליקציות) לאיתור שומות במכשירים ניידים, אך לפי המוסד .הלאומי לסרטן של ארצות הברית נדרש מחקר נוסף כדי להעריך את יעילותם83 2.3 אבחון המחלה אדם שזיהה נגע חשוד יכול לפנות לרופא עור שיבדוק את ה נגע,. לפי רוב84 הבדיקה תתבצע באמצעות דרמוסקופ, מ כשיר ידני המאפשר צפייה במבנים הנמצאים בעומק שכבות העור ה מעלה משמעותית את רגישות אבחנת המלנומה על ידי רופא מיומן. 85 אם יש צורך, הנגע יוסר באופן מלא או חלקי, ככלל בידי רופא עור או כירורג פלסטי, ו יועבר למעבדה פתולוגית לביצוע ביופסיה לאבחון הממאירות של הגידול ו האם הוא סרטן מסוג מלנומה או לא מלנומה. אם הגידול אינו ממאיר התהליך הסתיים, אך אם מזוהה ממאירות החולה יופנה לטיפול שעליו נפרט בסעיף .הבא 79 ,העמותה הישראלית לסרטן העור גילוי מוקדם :, כניסה11 ביוני2023 ,; האגודה למלחמה בסרטן את החן יש לאב חן- גילוי מוקדם של סרטן העור- מידע כללי :, כניסה9 ביולי2023 . 80 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 81 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 82 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 83 National Cancer Institute, Skin Cancer Screening (PDQ®)–Patient Version, updated: June 10th, 2022, accessed: February 16th, 2023. 84 לפי פרופ' אלון סקופ מהאיגוד היש ראלי לרפואת עור ומין השימוש התרחב מאוד ואפשר להעריך שכיום הרוב הגדול של רופאי העור ,המומחים בישראל עושה שימוש בכלי זה. אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 85 דרמוסקופ, או דרמטוסקופ, הוא מכשיר ידני המאפשר צפייה במבנים הנמצ אים בעומק שכבות העור והוא מעלה משמעותית את רגישות אבחנת המלנומה על ידי רופא מיומן. המרכז הרפואי תל- ,)אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב גילוי מוקדם של סרטן העור:, כניסה 29 במרץ 2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 20 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .מכאן שהגורם המרכזי בבדיקת הנגע והסרתו לצורך ביצוע ביופסיה הוא רופא העור נכון לסוף שנת2021 , היו בישראל444 רופאים בעלי תעודת מומחה במחלות עור ומין, מתוכם304 מתחת לגיל67 (כ- % 68 .) 86 לא כל רופאי העור המועסקים בקהילה הם בעלי תעודת מומחה במחלות עור ומין, ושירות זה ניתן גם על- ידי רופאים בעלי רישיון לעסוק ברפואה כללית. משרד הבריאות מסר לנו באוגוסט2022 כי לפי נתוני קופות החולים מועסקים ברפואת עור ומין בקהילה314 רופאים, כ- 92% מהם בעלי תעודת מומחה במקצוע זה ( 288 .) ,עם זאת ממעני הקופות לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עלתה תמונה שונה לפיה שיעור המומחים עמד על כ- 71% ,בכללית% 99 במאוחדת, ו- % 5 8 ;בלאומית מכבי ציינה כי מדובר בקרוב ל- % 0 10 אך לא מסרה .לנו נתונים בנושא87 העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי קיים מחסור רב בתורים לרופאי עור, ש לדבריה .הוא קריטי במיוחד למטופלים חולי סרטן עור הנדרשים לבדיקה ואבחון דחופים88 נציין כי לפי משרד הבריאות בשנת2021 היו זמני ההמתנה החציוניים לרופאי עור בקהילה בין19 ימים ברבעון הראשון ל- 36 ימים ברבעון השלישי, כלומר, ברבעון הראשון של שנת2021 מחצית ממבקשי התור לרופא עור בישראל המתינו לפחות19 ימים , וברבעון השלישי – לפחות36 ימים. 89 ,כאמור בישראל מאובחנים מדי שנה כ- 1,700 חולים חדשים עם סרטן עור מסוג מלנומה וישנה .חשיבות לאבחון מוקדם של המחלה כפי שציינו קודם, יש גידול בשיעור המאובחנים עם סרטן מלנומה,בשלב מוקדם של המחלה שכן מעל% 90 מהמקרים החדשים שעליהם יש מידע מפורט על שלב הגילוי מתגלים בשלב ה ממוקד ו( בשלב חודרני מקומי נזכיר כי חישוב זה מתבצע על כ- % 80 מכלל ה;מקרים החדשים ראו סעיף2.1). לכך יש להוסיף כי לפי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, האיתור של גידול בשלב חודרני אינה מעידה בהכרח על קושי בגילוי מוקדם מאחר וייתכן וגידול מסוים הוא אלים יותר מאחרים ולכן מ תפתח מהר יותר. כמו כן, לפי האיגוד אין תיעוד לפרק הזמן מעת החשד באבחנה ועד סילוק הנגע החשוד ולכן לא ניתן .לומר אם מקור השיהוי באבחנה הוא ברופא או בחולה90 אפשר לשאול האם רצוי לאסוף מידע .זה, ואם כן כיצד לעשות זאת 86 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , 2021 'עמ54 ו- 57 . 87 יונת מייזל, מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת מערך הטיפול במחלות עור בקהילה , 4 באפריל2023 . 88 "עינבל תובל, מנכ ,לית העמותה הישראלית לסרטן העור, דוא"ל10 ביולי2023 . 89 יונת מי ,יזל, מרכז המחקר והמידע של הכנסת מערך הטיפול במחלות עור בקהילה , 4 באפריל2023 . 90 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין ציין בפנינו כמה סיבות אפשריו ת נוספות לכך שנגע לא יאובחן בזמן, והן: מקרים שבהם לא מוצאים את הנ גע הראשוני של הסרטן מסוג מלנומה ;; מקרים שבהם הגידול אגרסיבי מאוד ומתפתח במהירות ובהם המלנומה נראית לא אופיינית ;מלנומות שמתפתחות במיקומים לא שגרתיים חוסר בזיהוי מוקדם על ידי הצוות הרפואי . אלו ן סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת ,עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 21 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לעומת אבחון מלנומה , באשר לסרטן ש אינו מלנומה א ין שום מידע, שכן כאמור באשר לסרטן זה אין למשרד הבריאות מידע לא על היקף המאובחנים ולא על שלב אבחון המחלה. העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי יש תת אבחון של סרטני עור שאינם מלנומה וזאת לדבריה עקב חוסר מודעות לסרטני עור אלו שאינם נכללים ברישום הלאומי ל סרט ן ועקב אדישות לאבחון מחלות עוריות אצל בני הגיל השלישי והרביעי– הן בקרב החולים והן בקרב .הגורמים המטפלים91 בשנת 2014 מסר משרד הבריאות למבקר המדינה כי לשיטתו אין מקום לאסוף מידע על אבחון מקרי סרטן העור שאינם מלנומה, בין השאר מאחר וחומרתם אינה מצדיקה הקמת רי שום לאומי והמידע הנוגע להם קיים בקופות. המבקר הציע למשרד הבריאות לבחון את האפשרות לאסוף מקופות החולים מידע על מקרי ם אלו ללא ר ישום לאומי, ולפי המבקר המשרד מסר לו כי שינוי מסוים בתקנות פקודת בריאות העם מאפשר למנכ רד שמ "ל הבריאות לאסוף מידע על מחלות כרוניות מה קופות ,לרבות סרטני עור שאינם מלנומה. 92 במאי 2022 מסר לנו המשרד כי סרטני עור שאינם מלנומה אינם מחויבים בדיווח ,למעט אלו המאובחנים באיברי המין ,וכי "הסיבה היא ככל הנראה שגידולים אלה מטופלים לעיתים קרובות מחוץ לבתי החולים (וגם באופן פרטי )על ידי מגוון רופאים ואחוז השלמות הצפוי עבור דיווח זה הוא נמוך." 93 אפשר לשאול אם הקושי באיסוף המידע הוא טכני במהותו, ואם כן- כיצד אפשר להתגבר עליו, לדוגמה באמצעות קביעת חובת דיווח; באופן כללי יותר, אפשר לשאול האם רצוי לאסוף מידע על אבחון סרטני עור שאינם מלנומה ומה יכולה להיות ה תרומה של מידע זה .לבריאות הציבור המשרד הוסיף כי מדיניות דומה ננקטת ברישומי סרטן אחרים שבהם ניטור פסיבי, כל ו מר התבססות על חובת הדיווח של המקורות המדווחים ולא על רשמים שעוברים במתקני ם הרפואיים ואוספים את הדיווחים. 94 נציין כי העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה ל נו כי מבדיקה שערכה מול ב ית חולים מסוים בישראל מספר החולים בסרטני עור שאינ ו מלנומה המקבלים טיפולים זהה או גדול למספר חולי המלנומה , אך אין בידנו מידע על כך . לשיטת העמותה, קביעת חובת דיווח על סרטני עור לרישום תביא להעלאת המודעות למחלה בקרב מערכת הבריאות והאוכ לוסייה באופן כללי ובהמשך .לכך תסייע לצמצום התחלואה בסרטני עור אלו באמצעות עידוד אבחון מוקדם יותר95 91 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 92 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ568 . 93 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות18 במאי2022 . 94 .שם 95 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, דוא"ל10 ביולי2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 22 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 3 . ה טיפול במחלה אם בדיקת הביופסיה מצביעה על ממאירות הגידול יופנה המטופל לקבלת טיפול. נציין כי לפי העמותה הישראלית לסרטן העור יש מקרים שבהם תוצאות הביופסיה מגיעות באיחור ,ולעיתים נדרשות בקשות חוזרות של החולים96 עיכובים שעלולים להשפיע על תחילת קבלת .הטיפול הטיפול המרכזי במל נ ומה הוא ניתוח להסרת הגידול ובהתאם לאופי הגידול ומידת ח ודרנותו יינתן גם טיפול תרופתי . בטבלה1 הצגנו תיאור סכמטי של שלבי הטיפול בחולה מאובחן ושל אנ שי המקצוע המעורבים בכל שלב, על בסיס המידע שמפרסמים גופים העוסקים .במתן טיפול .נדגיש כי לכל חולה מאפיינים משלו המשפיעים על מהלך הטיפול טבלה1: שלבי הטיפול ואנשי המקצוע המעורבים ה טיפול נקבע בהתאם לשלב המחלה (חמישה שלבים, משלב0 ועד שלב4) , ובתוך כך בין השאר .על בסיס עובי הגידול ועומק חדירתו לעור97 אם עובי הגידול הוא נמוך , ,יבוצע טיפול ניתוחי כלומר הסרת הגידול והשוליים מסביב במטרה לצמצם את הסיכון לחזרת המחלה , כולל .בדיקה כי השוליים אכן נקיים מתאים סרטניים על- פי הקהילה המקצועית, הטיפולים הנ יתוחיים יעילים מאוד בהתמודדות עם מלנומה כאשר זו התגלתה בשלב מוקדם ואף יכולים לה וביל לריפוי מלא. 98 96 ;שם אלון סקופ, חבר ועד האיגו ,ד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 97 העור מחולק לשלוש שכבות: אפידרמיס, דרמיס, והיפודרמיס. בשלב0 הגידול נמצא רק בשכבה העליונה, האפירדמיס; בשלבים1- 2 הגידול חדר לשכבה השנייה, הדרמיס; בשלב3 הגידול התפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות או שלח מיקרו גרורו ת לסביבתו; ובשלב4 הגידול התפשט, כלומר שלח גרורות, לאיברים אחרים בגוף, לדוגמה הריאות או המוח. חלק מהשלבים מחולקים גם לתתי שלבים המשמשים לצורך קביעת הטיפול. מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר מלנומה של העור- שלבי המחלה :, כניסה14 ביולי 2023 . 98 לפי אתר המרכז הרפואי שיבא תל-השומר, יותר מ- % 95 מהחולים עם מלנומה שטחית, בעובי של פחות מ-1 מ"מ, נרפא ים לאחר כריתה נאותה של הגידול. באתר שירותי בריאות כללית נכתב כי כאשר מדובר במלנומה שהוסרה כשהיא שטחית סיכויי הריפוי הם100% . מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 ,; ארנון כהן סרטן העור (מלנומ ,הSCC , BCC ) ,, שירותי בריאות כללית15 במאי2022 . שלבי הטיפול אנשי מקצוע מעורבים הסרת הנגע החשוד והשוליים ושליחתו לבדיקה רופא עור או כירורג פלסטי )בדיקה פתולוגית (ביופסיה פתולוג ניתוח להסרת+ צביעה וביופסיה של בלוטת הזקיף הגידול והשוליים כירורג פלסטי, כירורג או צוות משולב טיפול תרופתי אונקולוג מעקב אונקולוג, רופא עור מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 23 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אם הגידול הוא עבה יותר מקובל לב צע ביופסיה (דגימה של הרקמה) כדי לבחון את היקף התפשטות הסרטן והאם הוא הגיע לבלוטת הזקיף הקרובה. 99 שלב זה יבוצע בידי רופא בעל מומ .חיות בכירורגיה או בכירורגיה פלסטית או צוות משולב שלהם נציין כי טרם הניתוח מזריקים חומר מסוים לאזור הגידול הראשוני כדי למפות את האזור הרלוונטי לניתוח ('צביעה' של )התאים. 100 אם לא נמצאו תאים סרטניים בבדיקת הביופסיה .אין צורך להסיר בלוטות נוספות במקרה זה המטופ ,ל יעבור לבצע מעקב אונקולוגי בשנים הראשונות מדי כמה חודשים בשנים .הראשונות לאחר מכן כפעם בשנה. במקביל על המטופל לבצע מעקב אצל רופא העור101 אם נמצאה ממאירות בדגימה שנלקחה מבלוטת הזקיף יבוצע ניתוח נוסף להסרת הבלוטה או .הבלוטות הנגועות שלב זה יבוצע בידי רופא בע ל מומחיות בכירורגיה או בכירורגיה פלסטית או צוות משולב שלהם . ,כמו כן אם יש עדויות להתפשטות הסרטן ל,בלוטות הלימפה החולה יתחיל לקבל גם טיפולים תרופתיים הניתנים בידי רופא בעל מומחיות באונקולוגיה. ה טיפולים הת רופתים כ וללים אימנותרפיה , כלומר הפעלת המערכת החיסונית של המטופל לצורך הרס התאים הסרטניים ו טיפולים ביולוגיים (טיפול מוכוון מטרה) המתמקדים בגנטיקה של הגידול ומתאימים לאנשים בעלי מוטציות ספציפיות בגידולים אלו. השימוש ב כימותרפיה לטיפול במלנומה של העור.הצטמצם בשנים האחרונות והוא ניתן רק כאשר טיפולים אחרים כשלו הטיפול במלנומה גרורתית התקדם משמעותית בשנים האחרונות, ותוחלת החיים הצפויה של מטופלים עלתה מחודשים ספורים לכמה שנים. 102 לאחר השל מת הטיפול על המטופלים ל .היות במעקב האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי על מנת שבית חולים יוכל להעניק טיפול מיט בי לחולי מלנומה עליו :להכיל 1. שירות י כירורגי ה פלסטי ת שיהיו זמינים לנחשדים במלנומה ללא המתנה . נציין כי בסוף שנת 2021 היו בישראל285 רופאים בעלי תעודת מומחה בכירורגיה בפלסטית, מהם כרבע מעל גיל67 (כ- % 26 .) 103 בשנת2021, ש יעור המומחים בעלי תעודת מומחה בכירורגיה פל סטית מתחת לגיל67 עמד על0.022 .לאלף נפש 99 בגוף יש כמה בלוטות המנקזות אליהן נוזלים ממערכת הלימפה. הרופא יכול לדגום תאים מבלוטת הזקיף הקרובה לאתר שבו התגלה הסרטן כדי לבדוק האם יש בהם תאים ממאירים שמקורם בגידול; ממצא חיובי יעיד על צורך בחקירה מקיפה יותר מחשש להישנות המחלה ,באיברים נוספים. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה עין כרם סרטן העור– מלנומה :, כניסה7 ביוני2023 . 100 ה מרכז הרפואי תל-אביב ע" ש סוראסקי(איכילוב), ה יחידה לניתוחי מלנומה :, כניסה14 ביולי2023 . 101 מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . 102 מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . 103 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , 2021 'עמ54 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 24 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2. כירורג המבצע ניתוחים לאיתור קשר הזקיף על בסיס שבועי . בסוף שנת2021 היו בישראל 1,000 רופאים בעלי תעודת מומחה בכירורגה כללית, מהם כשליש מעל גיל67 (כ- % 32 .) 104 בשנת2021 שיעור המומחים בעלי תעודה בכירורגיה כללית מתחת לגיל 67 היה0.072 . 3. יחידה או שירות דרמטו- אונקולוגי כחלק מהאונקולוגיה העוקבת ומטפלת בחולים .המאובחנים שאלנו את משרד הבריאות האם בכל בתי החולים בישראל יש את הציוד וכוח האדם המומחה הנדרש לטיפול בחולי מלנומה וסרטני עור נוספים . המשרד השיב כי הוא אינו עוסק בהצטיידות.לחולים אונקולוגים ואין בידיו נתונים אלו105 לפי האיגוד, המיומנויות האונקולוגיות הנדרשות לטיפול במלנומה כוללת התנסות נרחבת במתן טיפולים אימנותרפים. אונוקלוגים רבים יודעים להשתמש בטיפולים אלו והמכונים האונקולוגיים ברוב בתי החולים יודעים לטפל ולעקוב אחרי חולים המקבלים תרופות אלו. עם זאת, לפי האיגוד יש יתרון גם לריכוזם של החולים במספר בתי חולים שיציעו גם מחקרים קליניים או "מחקרים ייזומי- חוקר" שירחיבו את האפשרויות העומדות בפני מטופלים שמחלתם לא הגיבה לקווי טיפול .קיימים106 אפשר לשאול האם רצוי להגדיר מרכזי מצוינות מ סוג זה, באילו בתי חולים, ומה תהיה המשמעות מבחינת הפניית משאבים או מטופלים ומבחינת נגישות גאוגרפית . עמותת חלאסרטן מסרה לנו כי מאחר ולצעירים צפויה תוחלת חיים גבוהה לאחר ההחלמה יש להתייחס למאפייניהם הייחודיים לרבות באמצעות ליווי המטופלים על ידי צוות רב-מקצוע י הכולל תזונאים, אנדוקריניולוגים, קרדיולוגים, פסיכולוגים ויועצי מיניות. העמותה הוסיפה שבתום תקופת הטיפול הפעיל ובשנות המעקב יש לנסות ולחבר את החולים למרפאות .מחלימים107 4 . מניע ת המחלה דוח מבקר המדינה משנת2014 התייחס להיבטים שונים ב מניעת סרטן העור, ב י ן השאר באמ צעות הצללה באתרים שונים, פיקוח והסדרה של מכוני שיזוף ושל תכשירי ההגנה מקרינת .השמש, ופעילויות בקרב אוכלוסיות ייעודיות בפרק זה נדון :בשלושה היבטים של מניעה פעילות משרד הבריאות לג יבו ש תכנית לאומית להתמודדות עם סרטן העור ; נושא הצללה במרחב הציבורי, ש מוצג בהרחב ה במסמך ממ "מ אחר , אך עקב חשיבותו נציג ו ב קצרה; וסוגיית .התכשירים להגנה מפני השמש 104 .שם 105 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות18 במאי2022 . 106 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר-סלע, יו"ר, האיגוד הישראלי לא ,ונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל 2022 . 107 ,שירה קופרמן, מנכ"לית, עמותת חלאסרטן, דוא"ל8 במרץ2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 25 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4.1 תכנית לאומית למניעת סרטן העור בשנת2014 קרא מבקר המדינה למשרד הבריאות לשקול הכנה של תכנית לאומית למניעת סרטן העור , בין השאר כדי לשפר את התיאום בין הגופים העוסקים בהסברה כמו גם .כדי לקבוע את כיווני הפעולה הרצויים108 ביוני2022 ציין המשרד בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעו ניין בגיבוש תוכנית לאומית בנושא. 109 לדברי המשרד התכנית תתמקד במניעה ותעסוק בין השאר בהצללה, בהסברה, בשימוש באמצעי הגנה ובעיצוב מחודש של המרחב הציבורי , אך לא תעסוק ב .איתור החולים המשרד מסר כי התכנית תופעל במתכונת של צוות בין- .משרדי בהובלת משרד הבריאות ובהשתתפות נציגי ארגוני חברה אזרחית110 במענה של אלת מרכז המחקר והמידע של הכנסת האם גובשה תוכנית לאומית למניעת סרטן העור מסר לנו משרד הבריאות במאי 2023 כי שלב המיפוי הסתיים ו כי המשרד יחל בימים הקרובים בגיבוש תוכנית עבודה שתכלול.צעדים קונקרטיים111 ,כלומר כשנה לאחר שציין המשרד בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעוניין בגיבוש תוכנית לאומית, עדיין אין תוכנית עבודה הכוללת צעדים מעשיים ,, ובאופן כללי ידוע לנו מעט מאוד על תוכנית זו לרבות ,תכניה אילו גופים ישתתפו בה, מהו תאריך היעד ליישומה, אילו מדדים נקבעו לבחינת הצלחת התוכנית, ואילו משאבים, אם בכלל, הוקצו לצורך יישומה . בהיעדר תוכנית לאומית שאלנו את משרד הבריאות כיצד הוא פועל למנוע את התפתחות סרטן העור באוכלוסייה , והמשרד מסר לנו בין השאר קישורים להנחיות בריאותיות כלליות המתייחסות גם לסרטן העור שמפורסמות באתר המשרד . לפי הנחיות אלו מומלץ לצמצם את הסיכון לסרטן העור בכל קבוצות הגיל באמצעות הפחתת השהייה בשמש בשעות אמצע היום, חבישת כובע רחב שוליים וביגוד עם שרוולים ארוכים ושימוש במשחה בעלת מקדם( הגנהSPF ) של30 לפחות. לפי ההנחיות המפורסמות באתר המשרד, מומלץ לייעץ לצעירים בקבוצת סיכון כיצד למזער את החשיפה והנזקים מהשמש, אך יש מחלוקת לגבי מועילות הייעוץ לבני25 .ומעלה112 נציין כי הנחיות אלו מפורסמות כקבצים בתוך אתר המשרד, כך שהנגישות שלהן לציבור אינה מיטבית; מחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות עולה כי בעמוד הראשון העוסק בסרטן העור ומניעתו מופיעות חלק מההנחיות כמו גם הפנייה לאתר האגודה למלחמה ;בסרטן113 .בעמוד אחר מופיע מידע מפורט יותר114 108 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, אית ור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ592 - 595 . 109 הכנסת ה- 24 ', ועדת הבריאות, פרוטוקול מס148 , קידום תכנית לאומית להעלאת המודעות ולמניעת סרטן העור לציון שבוע המודעות לסרטן העור , 20 ביוני2022 . 110 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, שיחה17 במאי2023 . 111 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, שיחה17 במאי2023 . 112 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 113 "חיפשנו "סרטן העור ,באתר משרד הבריאות. משרד הבריאות סרטן העור ומניעתו :, כניסה14 ביולי2023 . 114 ,משרד הבריאות ה גנה בחשיפה לשמש ומניעת התייבשות :, עדכון3 ביולי2023 :, כניסה14 ביולי2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 26 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נציין כי באוגוסט2014 אימצה ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכ נסת את הצעת שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות לחוקק תקנות למזעור החשיפה לקרינה במכוני שיזוף לרבות איסור השימוש במתקן השיזוף למי שטרם מלאו לו18 .שנה115 עם זאת לא ידוע לנו מהו היקף .השימוש בפועל והאם אכן איסור זה נאכף 4.2 הצללה הצללה איכותית היא מרכיב חשוב ביצי רת מרחב ציבורי בטיחותי ובריא, התורמת בין השאר ( לבריאות הציבור על ידי מניעת תחלואה בסרטן העור ושיפור התנאים להליכתיותwalkability ) .במרחב העירוני. חשיבות ההצללה עולה במיוחד באקלים חם ושמשי כפי שיש בישראל116 בשנת2014 המליץ מבקר המדינה על כמה צעדים בתחום ההצלל ה, ובהם בחינה מחודשת של ,שיעורי ההצללה במעונות יום לגיל הרך ובמשפחתונים, בגני ילדים ובבתי ספר על פיתוח הנחיות לגבי הצללה באתרים שונים ובהם חופי רחצה ובריכות שחייה. המבקר ציין בין השאר כי יש מחלוקות באשר לאופן מדידת שטחי ההצללה וכי יש מחסור במיד ע ממוחשב על לקויים בהצללה במוסדות החינוך. נושא מדיניות ההצללה במרחב הציבורי נדון בפירוט ב מסמך ממ"מ שפורסם ב- 29 ביוני 2022 . 117 בקצרה, נ ציין כי בישראל יש כיום הנחיות מחייבות להצללה בכמה מרחבים מוגדרים ובהם מוסדות חינוך, גני שעשועים, בריכות שחייה וחופי רחצה. עם זאת, נראה ש יש קושי בבקרה ובאכיפה של ההוראות בנושא ההצללה וזאת לנוכח ריבוי הגורמים המעורבים בתחום ,. לדוגמה נכון לזמן פרסום המסמך היי תה מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד החינוך באשר לזהות הגורם האחראי על יישום הנחיות ההצללה במוסדות החינו ך, וטרם יוש מה המלצת מבקר המדינה משנת2014 לגבי יצירת אחידות ב אופן מדידת ההצללה. ,כמו כן שיעורי היקף ההצללה הנדרשת בחצרות גני ילדים ובתי ספר לא עודכנו משנת1997 , וזאת אף על פי שמבקר המדינה המליץ על עדכונן בשנת2014 ומשרד הבריאות אף העביר למשרד החינוך המלצות בנושא זה לפני שנים אחדות. 118 נציין כי ב- 23 בינואר2022 התקבלה החלטת ממשלה1022 שכותרתה הצללה וקירור של המרחב העירוני באמצעות עצי רחוב במסגרת היערכות לשינויי אקלים , שעליה מרחיב מסמך .הממ"מ האמור החלטה זו מושתתת על תמריצים ותמיכה ממשלתית שתכליתם להשפיע על הרשויות המקומיות ,לקדם הצללה באמצעות עצי רחוב והיא עוסקת בין השאר ב הקצאת תקציבים לתמרי ,צים לרשויות ב איסוף נתונים על תשתיות העצים ברשויות וב הגנה על עצים 115 סעיף4 ל תקנות רישוי עסקים (אזהרת בריאות במכון שיזוף), תשע"ד– 2014 . 116 יהו ,דה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 ,; מבקר המדינה סרטן העור- ,מניעה איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 117 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 118 ,יהודה טרואן מדיני ות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 27 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .קיימים119 לפי אתר המעקב אחרי יישום החלטות הממשלה, נכון ל- 13 ביולי2023 בוצעו שלוש מבין29 המשימות שהוגדרו במסגרת החלטת ממשלה1022: גיבוש ת וכנית פעולה לנטיעת עצים כחלק מהקמת רשת אופניים ושבילי הליכה ; הקצאת סכום מסוים לקידום הליכתיות והצללה ברשויות המקומיות; והוטל על המרכז למיפוי ישראל לפתח תוך30 יום מיפוי להצגת .נתוני הצללה120 נעיר כי בסעיף האחרון להחלטה1022 נקבע כי המועצה הלאומית לכלכלה תפעל לביצוא מעקב ובקרה על קידום יישום ההחלטה. במרץ2022 מסרה המועצה למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי המועצה לומדת את אופן המעקב היעיל ביותר, ובתשובה לשאלה על יעדי הביניים שנקבעו צוין כי התקדמות התכנית תימדד בעיקר על ידי מספר הרשויות המקומיות שיצטרפו .אליה, בשים לב למידת ההתקדמות של כל רשות בתכנית שלה121 אפשר לשאול כמה רשויות הצטרפו לתכנית עד כה ו מהי מידת ההתקדמות של כל רשות בתכנית שלה. 4.3 הפיקוח על תכשירים להגנה מקרינת השמש המשווקים בישראל תכשירים להגנה מפני השמש מיועדים להגן על העור מפני קרינת אולטרה- סגול (קרינתUV - Ultra Violet ). התכשירים נדרשים לספק הגנה מפני שני סו גי קרינה: קרינתUVB וקרינת UVA , כאשר קרינתUVB נחשבת למסוכנת יותר אם כי שני הסוגים נושאים סיכון כלשהו. 122 .השפעת הקרינה תלויה גם במשתנים כגון זווית השמש, הרכב האוויר מגזים שונים, עננות ועוד123 תמרוקים,, כולל תכשירים להגנה מפני השמש משווקים בישראל על פי צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (תמרוקים) התשל"ג– 1973 ., הקובע חובת רישוי לכל יצור, יבוא ושיווק של תמרוק בפברואר2014 פרסם משרד הבריאות נוהל ל רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , :להלן נוהל124 . מטרת הנוהל היא "לאפשר יצור, יבוא ושיווק של מוצרי הגנה מפני קרינת השמש בכפוף לשמירה על בריאות הציבור ורווחתו. בהתאם לרגולציות המשתנות והמתפתחות ברחבי ".העולם124 119 שם; הממשלה ה- 36 , החלטה1022 ,הצללה וקירור של המרחב העירוני באמצעות עצי רחוב במסגרת היערכות לשינויי האקלים:, פרסום 23 בינואר2023 . 120 במאי2023 ,צורפה שכבת נתונים על מיפוי חופות עצים למאגר הדאטה הלאומי במרכז למיפוי ישראל. המרכז למיפוי ישראל מיפוי חופות עצים , 15 במאי2023 . 121 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 122 מקובל לחלק קרינה זו לכמה תחומים לפי אורך הגל: קרינתUVB היא ב אורך גל של380 - 320 ננומטר וקרינתUVA היא באורך גל של 320 - 400 ננומטר. השפעת הקרינה תלויה גם במשתנים כגון זווית השמש, הרכב האוויר מגזים שונים, עננות ועוד. השירות המטאורולוגי ,הישראלי תחזית אינדקס קרינה אולט רה סגולה :, אין תאריך, כניסה26 בפברואר2023 . 123 ,השירות המטאורולוגי הישראלי תחזית אינדקס קרינה אולטרה סגולה :, אין תאריך, כניסה26 בפברואר2023 . 124 משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 28 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תכשיר חד ש המשווק בישראל נדרש בין השאר להגן גם מקרניUVB וגם מקרניVA U . כל תכשיר הגנה125 מקבל ציון המבטא את יכולתו להגן מפני קרניVB U, להלן SPF ( unburn Protection S Factor ,) 126 כמ גם ציון המבטא את יכולתו להגן מפני קרניUVA . 127 לפי נוהל124 על היצרן לסמן את ערך ה- PF S על הת,כשיר128 כפי שהצגנו בטבלה 2. טבלה2 : התוויות שיש לסמן על תכשירי הגנה מהשמש, לפי ערכיF SP שנמדדו בפועל129 ערכיSPF שנמדדו סימון ה- SPF סימון הקטגוריה 9.9-6 6 Low protection 14.9-10 10 19.9-15 15 Medium Protection 24.9-20 20 29.9-25 25 49.9-30 30 High Protection 59.9-50 50 60 + 50 + Very high protection אפשר לראות בטבלה2 ( שסימון רמת מסנן הקרינהSPF ) נקבע בהתאם לרף התחתון בטווח הערכים שנמדדו. .נעיר כי לא נקבע בנוהל שהסימון צריך להיות מפורסם בשפה העברית אם לתכשיר ישSPF ברמה של15-6 יש לצרף את האזהרה: "מ פחית סי כון לכוויה, לא מונע סרטן העור", וכמו כן לפי הנוהל "לא יירשם על האריזה ערך גבוה יותר מSPF50+ ." 130 נעיר כי לפי איגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה , שיעור הגנה משמעותי הואSPF של30 .ומעלה131 סימון נוסף שיכול להופיע על התכשיר הוא "עמיד במים". בנו הל נכתב כי לצורך כך יש להגיש מבחני עמידות במים, כאשר יתקבלו מבחנים עם ירידה של25% ברמת ה- SPF לאחר חשיפה 125 בנוהל124 תכשירי הגנה מוגדרים כך: "תמרוקים הבאים במגע עם עור האדם ומכילים רכיבים המסוגלים לספוג, להחזיק או לפזר קרני UV". משרד הברי אות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 126 רוב התכשירים להגנה מהשמש פועלים על ידי קליטת אור השמש, החזרתו או פיזורו. מדדSPF מב טא את מנת הקרינה הנדרשת לגרום לכוויית שמש בשימוש בתכשיר הגנה מהשמש, בהשוואה למנת הקרינה שהייתה נדרשת לגרום לכוויה ללא שימוש בתכשיר ההגנה. ארנון ,כהן ,סרטן העור (מלנומהSCC , BCC ) ,, שירותי בריאות כללית15 במאי2022 . 127 הציון נקבע באמצעות מבחנים של הארגון הבין- ( לאומי לתקינהInternational Organization for Standization , ISO ) שבו167 ארגוני תקינה לרבות מכון התקנים הישראלי. מתקבלים גם מבחנים של תקנים מקבילים, לדוגמה תקני מִ נהל התר( ופות והמזון האמריקניFDA ) ( או איגוד הקוסמטיקה האירופיEuropean Cosmetics Association, Colipa ). מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות ,לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . International Organization for Standardization, About Us and Members, n.d., access: January 22nd, 2023. 128 היחס בין ההגנה מקרינת ה- UVA ל- SPF צריך לעמוד על שליש לכל הפחות; הגל הקרירטי המינימלי צריך להיות370 . עם זאת באתר כללית נרשם ,שאין סטנדרט בנושא. ארנון כהן ,סרטן העור (מלנומהSCC , BCC ) ,, שירותי בריאות כללית15 במאי2022 . 129 משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 130 סעיף3.7.2 לנוהל. משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 131 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר, האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל 2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 29 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm למים. מהנוהל עולה כי אין להשתמש במונחים " כגון"חסין למים""חסין לזיעה" או "לא נשטף שיכולים לגרום למשתמש להבין כי אין צורך במריחה נוספת של התכשיר לא חר חש יפה למים. עם זאת, הנוהל מאשר את השימוש במושג "עמיד במים" לתמרוק שעמד במבחנים .מתאימים132 בשנת2014 מצא מבקר המדינה, בין השאר, כי משרד הבריאות לא ביצע בעצמו בדיקות מדגמיות של תכשירי הגנה ואף לא היה לו את המיכשור והידע הנדרש לשם כך. כמו כן נמצא שהמשרד אינו בוח ן באופן תקופתי תכשירים שכבר אושרו על ידיו בעבר (מבחינת התכשיר עצמו .ומבחינת סימון האריזה) ולא עדכן את תקן תכשירי ההגנה נגד השמש שאלנו את משרד הבריאות כיצד הוא בוחן את יעילותם של תכשירים ובכמה מקרים נמצאו בשנים2021-2015 תכשירי ם שאינם תקינים או שהמידע בתוו יתם לא עמד בדרישות נוהל124 . המשרד השיב כי הוא "בודק "מעת לעת מספר מוצרים להגנה מהשמש באמצעות ב דיקת מעבדה , וכי שב נת2021 נמצאה אי התאמה בין מרכיבי התכשיר שהוצהרו בעת קבלת הרישיון לבין מרכיביו בפועל בחמישה מקרים מתוך18 שנבדקו, כלומר מעט פחות משליש מהמקרים. לא ידוע לנו האם מוצרים אלו יוצרו על ידי חברות שונות ואם כן בכמה חברות ובאילו .חברות מדובר המשרד לא מסר לנו נתונים על שנים קודמות. המשרד מסר לנו כי הוא פועל מ ול החברות שבמוצריהם נמצא ה אי התא מה על ידי שליחת מכתבים, שימועים ופרסום הודעות דובר במקרה שיש חשש ל.בריאות הציבור133 לא ידוע לנו מה היה היקף השימוש בכל אחד .מצעדים אלו או האם ננקטו צעדים נוספים 4.4 הנחיות לשימוש בתכשירים להגנה מהשמש ביקשנו לבחון את ההנחיות והפעולות בהם נוקטים גורמים ממשלתיים שונים לעידוד השימוש .בתכשירי הגנה מהשמש שאלנו את משרד הבריאות מהן ה נחיותיו באשר לשימוש בתכשירי הגנה נגד השמש וכיצד הוא פועל לפרסמן. המשרד מסר כי הוא מחייב לרשום הסבר על תכשירי ;הגנה נגד השמש134 מפרסם המלצות לשמירה על בריאות העור ונזקי השמש ברשתות .החברתיות; ומשתף פעולה עם האגודה למלחמה בסרטן שמפרסמת עלונים בנושא135 מבקר המדי נה מצא בשנת2014 כי התכשירים אינם נגישים לחלק מהאוכלוסייה עקב מחירם הגבוה, וכי משרד הבריאות מודע לצורך בהורדת המחיר ולדבריו אף פנה לקופות בנושא זה אך 132 סעיף3.9.2 לנוהל. משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 133 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 134 להלן לשון ההסבר: "יש להימנע מחשיפה לשמש .גם אם נעשה שימוש בתכשיר הגנה. יש להימרח מריחה ראשונה לפני היציאה לשמש מומלץ למרוח פעמיים ברציפות כדי ליצור שכבה נדיבה ואחידה של מקדם הגנה שתכסה את כל חלקי העור החשופים לשמש. יש להימרח כל שעתיים ומומלץ במקרים של הזעה כניסה למים ו/או ניגוב העור במגבת להימרח שוב. מומלץ להימנע מחשיפת תינוקות לשמש. לשימוש חיצוני בלבד, יש להפסיק את השימוש ברגע שמופיעים סימני גירוי , יש להימנע מאחסון במקום סגור עם טמפרטורה קיצונית, לדוגמא ,ברכב". מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 135 .המשרד ציין כי כמו כן פורסמו הנחיות להתנהגות בעומס חום מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 30 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לא בחן מה ניתן לעשות מעבר לכך. המבקר העיר ל משרד הבריאות כי עליו לבחון דרכים להנגיש את תכשירי ההגנה מהשמש ל ציבור לרבות פעילות להורדת מחירם הגבוה. שאלנו את המשרד האם הוא מעורב בקביעת עלות התכשירים לצרכן, מהי עמדתו בנושא והאם על המדינה לפעול .להנגשה כלכלית של מוצרים אלו המשרד לא התייחס בתשובתו לפעולות יו להנגש ת תכשירי הגנה מהשמש לציבור הרחב ורק מסר " כי משרד הבריאות אינו מעורב בקביעת עלות תמרוקים לצרכן מכיוון שמדובר בשוק חופשי." 136 נעיר כי בהמשך לשאלתנו על הנגשת התכשירים ציין משרד הבריאות כי לפי האגודה למלחמה .בסרטן תכשירים אלו אינם צריכים לשמש כ'קו ראשון' להגנה מהשמש137 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין אכ ן טען בפנינו כי חשוב יותר להימנע מחשיפה ממושכת לשמש בשעות החמות ,או משיזוף מכוון, וכאשר אדם נחשף לשמש עליו להשתדל לעשות זאת בשעות מתאימות לשהות בצל, לחבוש כובע רחב שוליים ולהשתמש בביגוד ארוך; השימוש בתכשירי ההגנה על אזורים חשופים הוא צעד משלים חשוב, אם כי.יודגש שהגנה פיזית כגון שרוול ארוך עדיפה138 במסגרת מסמך זה ש אלנו גם את משרד החינוך מהן הנחיותיו באשר ל הגנה מהשמש, לרבות .השימוש בתכשירים, וכיצד הוא מפקח על יישום הנחיות אלו משרד החינוך הפנה אותנו לחוזר מנכ"ל שכותרתו שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , הכולל המלצות והנחיות הנוגעות לחשיפה לשמש . להבנתנו הסעיף הרלוונטי לדיון ה נוכחי הוא סעיף2.2.3 "שכותרתו "הנחיות להתנהגות נכונה בשמש במוסד החינוך ולפיו ב שיעור י החינוך הגופני המתקיימים בין השעות10:00 - 16:00 יש לפעול במקומות מוצלים, ויש להנחות את התלמידים ללבוש חולצותT ו יש למרוח קרם הגנה על גופם . כמו כן יש לארגן את יום הלימודים– בגנים ובבתי הספר- בצורה שתצמצם חשיפה לשמש. לגבי גני ילדים נכתב כי כאשר הם שוהים בח צר הגן יש להקפיד לשהות בשטחים מוצלים, למרו ח תכשיר הגנה ולחבוש כובע או כיסוי ראש. כמו .כן יש לערוך פעילויות הדרכה והסברה בבתי הספר ובגני הילדים139 המשרד לא פירט כיצד הוא מפקח על יישום החוזר והאם הוא סבור כי היישום מספק ורק מסר כי הוא אוכף הנחיות אך לא המלצות. 140 נציין כי לא ידוע לנו האם המשרד מספק לתלמידים קרם הגנה או שהם .נדרשים לרכוש אותו בעצמם 136 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 137 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 138 אלון סקופ, חבר וע ,ד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 139 'משרד החינוך, הוראת קבע מס0231 ,שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , 5 בספטמבר2019. סעיף זה מציין שיש לעמוד גם בהנחיות המופיעות בחוזר אחר, שבו מצוין בין השאר כי רצוי לקיים את השיעורים במקומות מוצלים; חוזר זה מתמקד בסכנות 'של מכות חום והתייבשות. משרד החינוך, הוראת קבע מס0034 , החינוך הגופני במוסדות החינוך– היערכות להוראתו והנחיות כלליות , 4 ביוני2017 . 140 ,עדן יאיר, רכזת לשכה ב', לשכת המשנה המנכ"ל, משרד החינוך, דוא"ל19 ביוני2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 31 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שאלנו גם את משרד הביטחון מהן הנחיותיו באשר לש.ימוש בתכשירי הגנה בצה"ל משרד הביטחון העביר לנו כמענה פקודה לחלוקת קרם הגנה בצה"ל, לפיה אחד מאמצעי הזהירות הנדרשים כנגד סר טן העור הוא מריחת כל האזורים החשופים לשמש לקרם הגנה וחזרה על .הפעולה כל שעתיים בעת החשיפה לשמש שאלנו את המשרד מהו המפתח שלפיו מונפקים תכשירי הגנה לחיילים, וכמה תכשירים הונפקו בכל אחת מהשנים2021-2015 . המשרד לא מסר לנו מפתח זה א ך מסר כי בשנת2022 הוקצו כ- 71,000 יחידות של קרם הגנה אישי, בנפח של 50 מ"ל, בעל מקדם הגנהSPF = 30 . נעיר כי האחריות על דרישת ההקצאות האמורות, לפי .פקודה זו, מוטלת על היחידות141 לדברי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה חיילי צה"ל עדיין חובשים את הכומתה "שאין לה שום ערך מוסף להצל ע."ל הפנים142 נציין כי מבקר המדינה הציע בשנת2014 כי צה"ל ישקול לקבוע הוראות לחבישת כובע רחב שוליים במהלך .ביצוע תפקידים החושפים את החיילים לשמש במקרים מסוימים143 נציין כי בשנת2014 ציין מבקר המדינה כי אין אחידות בין ההמלצות שמפרסם משרד הבריאות לגבי מקדם ההגנה המזערי הרצוי לשימוש, ובינן לבין ההמלצות שמפרסמות הקופות. המבקר המליץ לפעול לאחידות ועקביות בהמלצות על גובה מקדמי ההגנה בתכשירי ההגנה שיפורסמו .לציבור, יעודכנו לפי הצורך ויותאמו לאוכלוסיות שונות ולמצבים שונים144 מתשובות משרד הבריאות, משרד החינוך ומשרד הביטחון כמו גם מפרסומים של קופות החולים עולה כי גם כיום לא ברור מהי רמת ה- SPF המזערית המומלצת. סעיף2.2.2 ,. לחוזר משרד החינוך כולל המלצות להתנהגות נכונה בשמש, לרבות שימוש בכובע במשקפי שמש, ובתכשיר הגנה בעל מסנן קרינה של15 .לפחות145 גם באתר משרד הבריאות מומלץ להשתמ ש בתכשיר עםSPF של בין15 ל- 50 ואף צוין כיSPF מתחת ל- 15 .אינו יעיל146 עם זאת כאמור בהנחיות שהעביר לנו המשרד מצוין כי יש להשתמש במקדם הגנהSPF של30 ומעלה, 147 "וגם משרד הביטחון מסר לנו כי לחיילי צה ל מסופקים תכשירי הגנה עם SPF 30 . באתרי כל ארבע הקופות מופיעה גם כן המלצה להשתמש בתכשירים עם מקדם הגנה של30 141 חיל הרפואה, ענף בריאו ת הצבא, מדור קידום בריאות, פקודת חלוקת קרם הגנה ליחידות צה"ל– קיץ2022 , 11 באפריל2022 . 142 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר, האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל 2022 . 143 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ585 . 144 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 145 'משרד החינוך, הוראת קבע מס0231 ,שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , 5 בספטמבר2019 146 ,משרד הבריאות הגנה בחשיפה לשמש ומניעת התייבשות :, עדכון24 ביוני2021 :, כניסה11 ביוני2023 . 147 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 32 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ומעלה148 נציין כי האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי שיעור הגנה משמעותי הואSPF של30 ומעלה. 149 5 . סרטן העור כמחלה תעסוקתית )מחלות תעסוקתיות (מחלות מקצוע הן מחלות שנגרמות בשל חשיפה מתמשכת ומשמעותית לגור מים מזיקים בעבודה. 150 רופאים בישראל מחויבים לדווח למשרד העבודה על מחלות תעסוקתיות מכוח פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 , 151 ו רשימת המחלות שעליהן יש לדווח נקבעה בפקודה והורחבה ב תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה- רשימה נוספת), תש"ם– 1980 . 152 .רשימה זו כוללת את סרטן העור153 החל מיולי2011 המידע על מחלות תעסוקתיות בישראל מרוכז ב רישום המחלות התעסוקתיות ה פועל כחלק מהמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות וממומן בידי מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה. הרישום מנוהל בידי ועדת היגוי שבה נציגי משרד הבריאות, משרד הכלכלה והתעשייה, נציג המוסד לביטוח לאומי ונציגי המחלקות לרפואה .תעסוקתית של קופות החולים154 הרישום מקבל מידע מדיווחי רופאים כמו גם מנתוני המוסד לביטוח לאומי, 155 ו כמעט כל דיווחי הרופאים מגיעים מרופאים תעסוקתיים- מעל% 99 בשנת 2018 ., שהיא השנה האחרונה שלגביה פורסם נתון זה156 להלן נציג נתונים על היקף תחלואת סרטן העור ומלנומה בפרט מתוך סך המחלות התעסוקתיות .שדווחו לרישום ראשית יש להבחין בין :שני מושגים ,האחד חולים, כלומר אנשים שאובחנו עם 148 באחד מאתרי מאוחדת נכתב כי מקדם ההגנה צריך להיות בין15 - 30 , ולרגישים במיוחד בין30 ל- 40 ,. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית תכשירי הגנה מהשמש: הוראות הפעלה , 15 ביוני2020 ,; מכבי שירותי בריאות נזקי השמש :, עדכון6 ביוני2023; לאומית שירותי בריאות , שימרו על העור :, כניסה16 ביולי2023; אריה ולדמן, קופת ח ,ולים מאוחדת אור על העור , ו חודש המודעות לסרטן העור: על שמש ישראלית ואבחון מוקדם :, כניסה16 ביולי2023 . 149 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר-סלע, יו"ר, האיגוד הישראלי לאונקולוגיה ק ,לינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל 2022 . 150 ,מבקר המדינה בריאות תעסוקתית בצה"ל , מאי2020 ', עמ7. 151 מעסיקים מחויבים לדווח על מקרים של מחלות תעסוקתיות או חש ד סביר למחלות כאלו בקרב עובדיהם למפקח האזורי מטעם משרד העבודה כמו גם לרופא הממשלתי מטעם משרד הבריאות האחראי על הנפה שבה נמצא מקום העבודה. סעיף5(3) ל פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 . 152 לפי מבקר המדינה חובת הדיווח אינה מוגבלת לרשימה והיא מוטלת גם במקרה של חשד לקשר סיבתי בין תעסוקה למחלה שאינה ,מופיעה ברשימה. גדעון זעירא, מרכז המחקר והמידע של הכנסת מיפוי נתוני בטיחות בעבודה ובריאות תעסוקתית , 26 בדצמבר2021 . סעיף5 ל פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 ;תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה- רשימה נוספת), תש"ם– 1980 . 153 סעיף4 ל תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה- רשימה נוספת), תש"ם– 1980 עוסק ב"מחלות הנגרמות על ידי גורמים פיזיקלים ומי "כנים ( וכולל גם "מחלות הנגרמות על ידי קרינה אולטרהסגוליתradiation ultraviolet .") לרבות סרטן העור 154 ,משרד הבריאות רישום מחלות תעסוקתיות :, אודות, עדכון2 בספטמבר2020 :, כניסה1 בינואר2023 ,, וזרוע העבודה רישום מחלות תעסוקתיות :, עדכון14 בפברואר2021 :, כניסה1 בינואר2023 . 155 לדברי זרוע העבודה המקורות שעליהם מתבסס הרישום לא השתנ ו במהלך השנים אם כי נעשה ניסיון להרחיב את בסיס הדיווח. הפקודה מחייבת גם מעסיקים לדווח על מחלות משלח— יד לרופא הממשלתי של משרד הבריאות האחראי על הנפה. ענת שולמן, מנהלת תחום ,גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה ,מכתב2 באוקטובר2022 . סעיף 5(3) ל פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 . 156 ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות הרישום למחלות תעסוקתיות בישראל- נתונים לשנת2018 , ינואר2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 33 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלה תעסוקתית, ו ,השני אבחנות של מחלה תעסוקתית, כאשר לאותו אדם יכולה להיות יותר .מאבחנה אחת בין השנים2015 ל- 2021 ירד מספר החולים שדווחו לרישום מ- 2,054 ל- 662 , ומספר האבחנות ירד מ- 2,127 ל- 692 . ניתן לראות ש היקף המקרים שבהם היה חשד למחלה תעסוקתית והיקף האבחנות בשנת2021 היו כשליש מסך המקרים והאבחנות המקבילים בשנת2015 . בשנים2021-2015 תועדו ברישום המחלות התעסוקתיות ב סך הכל 117 ,אבחנות של סרטן מתוכן63 (כ- 54% ) אבחנות של סרטן עור ומתוכן12 ( 19% )אבחנות היו של מלנומה . ,כלומר אבחנות של סרטן עור הן חלק משמעותי מסך אבחנות הסרטן, אך מדובר במספר קטן מאוד של אבחנות. נציין כי בשנת2021 הייתה ירידה יחסית ב היקף המקרים השנתי שתועד ברישום, א ך ייתכן כי משבר הקורונה שפרץ בשנת2020 השפיע על הנתונים . :בתשובת משרד הבריאות לפנייתנו נכתב כך" משרד הבריאות אינו שבע רצון מהיקף הדיווח על תחלואה תעסוקתית בכלל ומהיקף הדיווח על תחלואת סרטן תעסוקתי בפרט. תת הדיווח על כלל התחלואה התעסוקתית מוערך ב כ- 30%, כאשר התת- דיווח משמעותי אף יותר כשמדובר בסרטן תעסוקתי." 157 זרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה מסרה לנו אף היא כי שיעור הדיווח הנמוך אינו מספק וכי הוא יוצר "תמונה חלקית ביותר ואולי אף מעוותת לעניין "התחלואה התעסוקתית . עדות נוספת לתת-דיווח זה אפשר למצוא ב כך ש לדברי משרד הבריאות ברישום הסרטן הלאומי מתקבלים מדי שנה כ- 30,000 דיווחים חדשים על אבחנות סרטן לעומת כמה עשרות דיווחים ברישום למחלות תעסוקתיות . זאת למרות שלפי המשרד על בסיס הספרות הבין- לאומית אפשר להניח כי % 4 - % 2 ממק רי הסרטן הם ממקור תעסוקתי. 158 יו"ר המועצ,ה הלאומית לבריאות העובד159 המייעצת למשרד הבריאות, מסר לנו כי חלק מתת הדיווח נובע מכך שחובת הדיווח על מחלות תעסוקתיות מוטל ת רק על רופאים תעסוקתיים, בעוד על שאר המומחים בישראל יש חובת דיווח על מחלות סרטן לרישום הלאומי לסרטן אך לא על חשד למחלות מקצוע . נוסף על כך לדבריו רופאים רבים אינם שואלים את החולה במה הוא עוסק ומייחסים את המחלה לחשיפה לא תעסוקתית לשמה, ורבים .מחולי סרטן העור כלל לא מגיעים לרופא תעסוקתי נציין כי גם בהערות ראש הממשלה משנת 2015 לדוח מבקר המדינה משנת2014 נכתב בדוח כהערה למשרד הבריאות כי אין מנ גנון או 157 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 158 כמו כן צוין בתשובת זרוע העבודה כי% 3 - % 6 לערך ממקרי הסרטן נגרמים כתוצאה מחשיפה למקרים מסרטנים. ענת שולמן, מנהלת ,תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב2 באוקטובר2022 . 159 המועצה הלאומית לבריאות העובד היא גוף התנדבותי המייעץ למשרד הב ,ריאות. ראו: משרד הבריאות מועצות לאומיות :, כניסה11 ביולי2023 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 34 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm חובת דיווח מרופאי עור על חולי סרטן העור שלגב י הם יש חשש שהמחלה נגרמה מחשיפה לשמש .במהלך עבודתם160 משרד הבריאות וזרוע העבודה ציינו עוד כי רוב המקרים אינם מגיעים כלל לאבחון וטיפול על ידי רופאים תעסוקתיים, 161 שמהם מגיע כאמור כ- % 99 ,מהדיווח על מחלות מקצוע א לא .לרופאים אחרים יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד ייחס תופעה זו ל ,שתי סיבות: ראשית במקרים רבים הטיפול הוא ניתוח שהחולה מחלים ממנו תוך זמן קצר ללא שהופנה לרופא תעסוקתי, במחשבה שרק תקופת אי כושר ממושכת או פגיעה בכושר מצדיקה הפניה לרופא תעסוקתי; שנית, ברבים מהחולים הסרטן מתגלה אחרי שפרשו לגמלאות, ואז הגישה לרופא תעסוקתי נמוכה יותר. לדברי יו"ר המועצה, תקופת החביון של סרטן עור היא50-20 שנה ו"רופאים רבים מאמינים שתקופת החביון של מלנומה היא40-30 שנה". נוסף על כך, רבים מן העובדים בחקלאות ובבניה הם עובדים זרים א ,ו עובדים פלשתינאים שאינם שולטים בעברית אינם מודעים לזכויותיהם וגישתם לשירותי בריאות מוגבלת, וכמו כן ייתכן שהמחלה מתגלית רק .אחרי שחזרו לארצם162 ,כמו כן משרד הבריאות וזרוע העבודה ייחסו לפחות חלק מתת-ה דיווח לקושי להבחין בין נזקי שמש שנגרמו בהקשר תעסוקתי לבין כאלו שנגרמו בהקשר אחר . זרוע העבודה הוסיפה כי "גם ביטוח לאומי לא מאשר פעמים רבות את הקשר הסיבתי ככל שמוגשות תביעות בגין ."מחלת מקצוע זו מהסיבות שהוזכרו163 נציין כי נתוני המוסד לביטוח לאומי על מקבלי קצבת נכות מסווגים לפי האיבר שנפגע בעקבות המחלה; המוסד יכול לה בחין בין אנשים עם פגימות .בעור אך לא מי מתוכם סובל מסרטן העור164 יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד ציין כמה צעדים שיש לנקוט כדי לשפר את הדיווח :לרישום המחלות התעוסוקתיות  הגברת הפיקוח על מילוי חובת הדיווח של רופאים תעסוקתיים;  "הכנסת רופאים מומחים מתחומים נוספ ים למעגל המדווחים על חשד לסרטן עור תעסוקתי ובהם רופאי עור, אונק"נולוגים, מומחים כירורגיה פלסטית ורופאי משפחה;  יצירת דרך ממוחשבת לדיווח כדי לשפר את היענות הרופאים; 160 ,משרד ראש הממשלה, המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה מעקב אחר תיקון ליקויים מדוחות64 + 'א' ב' ג65 'א , 3 באוגוסט2015 , 'עמ458 . 161 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 ; ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסו ,קתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב2 באוקטובר2022 . ראו גם: משרד ,הבריאות, הרישום למחלות תעסוקתיות בישראל נתונים לשנת2018 , ינואר2023 . 162 ,חיים כהן, יו"ר, המועצה הלאומית לבריאות העובד, מכתב10 ביולי2023 . 163 ,ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באו קטובר2022 . 164 לירז אביטן, חוקר מומחה בכיר, מחקר ותכנון– ,משרד ראשי, המוסד לביטוח לאומי, דוא"ל15 באוגוסט2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 35 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  הדרכת ציבור הגמלאים בדבר האפשרות להופעת סרטן עור תעסוקתי גם לאחר הפרישה והצורך לפנות לרופאים .תעסוקתיים בהקשר זה בהקשר זה שאלנו את יו"ר המועצה האם יושמה המלצת המועצה משנת2019 להטמיע את משלח היד ברשומות הרפואיות בקופות החולים, וזאת במטרה לעודד מודעות לקשר למחלה תעסוקתית ואף לפתח התרעה לרופא המטפל שיש מקרים שרצוי ל הפנות לרופא .תעסוקתי יו"ר המועצה השיב כי ההמלצה לא יושמה וכי "הסיבות לכך אינן ברורות. היו מוסדות שטענו כי שינוי כזה בתוכנית המחשב, שמשמשת לניהול הרשומה הרפואית, כרוך בעלות כספית ורצו לקבל תמיכה כספית לצורך ביצוע השינוי." 165 ביקשנו לבחון כיצד פועלים הגורמים הממשלתיים להגנה על עובדים מפי נזקי .השמש לפי אתר המוסד לבטיחות וגהות עולה מ תקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי), התשנ"ז– 1977 כי על עובדים החשופים לשמש להתמגן בהתאם ועל המעסיק לספק להם אמצעים להגנה מקרינת השמש. כמו כן לפי א ותו אתר ,)תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים התשנ"ט– 1999 מחייבות את המעסיק למסור מידע לעובד בדבר הסיכונים במקום העבוד ה ולהדריך אותו כיצד למנוע אותם ולהתגונן מפניהם, לרב.ות הסיכון של חשיפה לשמש ,כמו כן באתר משרד הבריאות ובאתר המוסד לבטיחות וגיהות מופיעים פרסומים הנוגעים בין השאר בצורך לצמצם חשיפה לשמש בקרב עובדים; נציין כי המוסד לבטיחות ולגיהות מתייחס גם .לגורמים המעודדים סרטן עור מסוג שאינו מלנומה166 ,כמו כן המוסד לבטיחות וגיהות עוסק בין השאר בהסברים במקומות עבודה וש יתף פעולה עם העמותה הישראלית לסרטן העור בהסברה לעובדים במקומות עבודה. 167 ביקשנו ללמוד האם יש משלחי יד שבהם ישנה שכיחות גבוה יותר של מחלות תעסוקתיות מסוג .סרטן העור זרוע העבודה מסרה לנו כי יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן עו ר בקרב עובדי .חקלאות, ייעור ודיג 168 עם זאת, מאחר וכאמור היקף היקף הדיווחים על סרטן העור עקב מחלות ,תעסוקתיות ככל הנראה אינו משקף את המצב בשטח ראוי לנקוט משנה זהירות בניסיון ללמוד מנתוני הרישום על משלחי יד בסיכון ולדברי זרוע העבודה גם מקצועות הבניין ו האבטחה .מבוצעים בחשיפה לקרני השמש169 נציין בהקשר זה כי משרד הביטחון מסר לנו כי צה"ל יצר רשימה של דרישות סף להתאמה רפואית לכלל המקצועות הצה"ליים, וכי סעיף הליקוי המסמן 165 ,חיים כהן, יו"ר, המועצה הלאומית לבריאות העובד, מכתב10 ביולי2023 . 166 ,המוסד לבטיחות ולגיהות מחלות עור מקצועיות תעסוקתיות :, אין תאריך, כניסה10 ביולי2023 . 167 בין השאר, העמותה והמוסד לבטיחות ולגיהות גופים יצרו לומדה לעובדים המתמקדת בסרטן העור ובאיתור שומות ומפורסם באחד מעמודי אתר המוסד לבטיחות ולגיהות. המוסד לבטיחות ולגיהות,", ״החזון שלנו הוא לקדם תכנית לאומית למניעת סרטן העור ו- 5 דקות למידה בנושא מניעת נזקי שמש במקום העבודה , :כניסה14 ביולי2023 . 168 ,ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 . 169 ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והת ,עשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 . מניעה, איתור וטיפול בסרטן העור | 36 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סיכון מוגבר לממאירות עורית מונע את השיבוץ ליחידות ולמקצועות מסוימות לרבות מקצועות הלוחמה על סוגיהם ומקצועות תומכי לחימה וטכניים אחרים שבהם נדרשת חשיפה לשמש ולקרניUV . 170 בדוח מבקר המדינה משנת2014 נכתב כי לפי מפקחת העבודה הראשית הגנה על עובדים מקרינת השמש אינה נמצאת בעדיפות גבוהה יחסית. 171 באוקטובר2022 מסרה לנו זרוע העבודה כי קביעה זו משקפת גם את ס דר העדיפויות הנוכחי , וכי העיסוק של מפקחי זרוע העבודה בנושא החשיפה לשמש, ככל שהוא קיים, הוא זניח. כמו כן לפי זרוע העבודה, פערי המידע שנוצרים מביאים לפערים בניטורי מגמות תחלואה, מוקדי תחלואה והתרעה על מחלות חדשות, ואלו משליכים על המיקוד הנדרש בפעילות מינהל ה.בטיחות והבריאות התעסוקתית172 170 רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור, לשכת ,הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 171 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 172 ,ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה, משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 .