חומר רקע

הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 1 נוסח מיום.15 11 .1 השינויים בנוסח הנוכחי לעומת הנוסח שהופץ ביום29.10 מסומ נים בצבע כחול נוסח לדיון בוועדת הכספים ביום1.11.15 : פרק י': בריאות )(ו. כספים הגדרות 342 . בחוק בפרק זה– ""הסדר התייעצות– הסכם בין מבטח לבין רופא או מוסד רפואי למימון תשלום בסכום שנקבע בהסכם ושישולם בשל התייעצות רפואית על ידי ;המבטח או המטופל הסכם בין מבטח ול ,בין רופא או מוסד רפואי פיו לו מלוא התשלום המגיע לרופא או למוסד הרפואי, בעד התייעצות רפואית, נקבע ב אותו הסכם,, ו ימומן על ידי המבטח, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה בתכנית לשירותי בריאות נוספים או בתכנית הביטוח , ו; התשלום בעד ההתייעצות יכול שישולם על ידי המבטח או על ידי ;המטופל ""הסדר ניתוח– הסכם בין מבטח לבין ו בין ,רופא או מוסד רפואי ו לפיו מלוא התשלומים הקשורים לניתוח הנעשה שבוצע בישראל , לרבות התשלומים לרופא ולמוסד הרפואי, וכן התשלומים בעבור הציוד, האבזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו על ידי המבטח, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה בתכנית לשירותי בריאות נוספים או בתכנית הביטוח; ""חבר ו ""קופת חולים– ;כהגדרתם בחוק ביטוח בריאות ""חברת ביטוח– ;מבטח כהגדרתו בחוק הפיקוח על הביטוח ""חוק ביטוח בריאות– חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד– 1994 1; ""חוק הפיקוח על הביטוח– ,)חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח התשמ"א– 1981 2; ""מבטח – :כל אחד מאלה 1 'ס"ח התשנ"ד, עמ156 . 2 'ס"ח התשמ"א, עמ208 . הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 2 (1) קופת חולים במסגרת שירותי בריאות נוספים כמשמעותם בחוק ביטוח בריאות; (2) ;חברת ביטוח ""מוסד רפואי– ;בית חולים או מרפאה כירורגית ""מטופל– ;עמית או מבוטח, לפי העניין ""מימון ציבורי– :מימון מכל אחד מאלה (1) מקורות המימון המפורטים בסעיף13 ;(א) לחוק ביטוח בריאות (2) הכנסה מרכש של משרד ממשרדי הממשלה, צבא הגנה לישראל ;או המוסד לביטוח לאומי (3) מקורות מימון ציבוריים נוספים ;שקבעו השרים בצו ""מרפאה כירורגית– מרפאה כהגדרתה בסעיף34 ,(ג) לפקודת בריאות העם הטעונה רישום בהתאם להוראות לפי סעיף34 ()(א2) לפקודה האמורה ;ואשר מתבצעות בה פעולות כירורגיות ""עמית" ו"שירותי בריאות נוספים– כמשמעותם בסעיף10 לחוק ביטוח ;בריאות ""פוליסת ביטוח– פוליסה שהוצאה לפי תכנית ביטוח לניתוחים פרטיים או לו;התייעצויות רפואיות "עמית" ו- ""שירותי בריאות נוספים– כמשמעותם בסעיף10 לחוק ביטוח ;בריאות ""קופת חולים, ""חבר– ;כהגדרתם בחוק ביטוח בריאות ""רופא מומחה– ,]רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש התשל"ז– 1976 3; ""שירות מרפאה ציבורי– שירות הניתן במרפאת חוץ הפועלות במסגרת בתי חולים כלליים, לרבות מרפאת בריאות הנפש בבתי חולים כלליים וכן מכון המבצע פעולות אבחון בבית חולים ולמעט שירות רפואי פרטי ;)(שר"פ 3 דיני מדינת ישראל, נוסח חדש30 ', עמ594 . הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 3 ""שירות מרפאה קהילתי– שירות שמציעה קופת חולים כחלק מסל שרותי הבריאות, לרבות שירות ה;ניתן במכון המבצע פעולות אבחון ""תכנית ביטוח– כהגדרתה בסעיף40 ;לחוק הפיקוח על הביטוח ""השרים– .שר הבריאות ושר האוצר תשלומים בשל ניתוח 343 . )(א מבטח ישלם, בשל ניתוח לפי תכנית ביטוח או בשל ניתוח במסגרת לפי תכנית ל ,שירותי בריאות נוספים בשל ניתוח , רק לרופא או למוסד הרפואי שבו בוצע הניתוח ,רק ו ו לפי הסדר ניתוח , בלבד ;הסדר ניתוח לא יכלול כל תשלום המבטח לא י י תן למטופל החזר כספי או תשלום בשל הניתוח למטופל. )(ב המטופל לא יידרש רופא או מוסד רפואי או מי מטעמם לא ידרשו ולא יקבלו מהמטופל לשאת ב ,כל תשלום, במישרין או בעקיפין בשל הניתוח או בשל ,בחירת המנתח כאשר אם הניתוח נעשה בוצע במסגרת הסדר ניתוח, למעט השתתפות עצמית ככל שקיימת שנקבעה לפי התכנית לשירותי בריאות נוספים או לפי תכנית הביטוח. )(ג הוראות סעיף קטן (א) לא יחולו על תשלום שמשלמת חברת ביטוח לפי תכנית ביטוח למתן פיצוי למבוטח בסכום ,מוסכם מראש בשל אירוע רפואי, לרבות ניתוח . תשלומים בשל התייעצות 344 . מבטח ישלם לרופא או למוסד רפואי שיש לו הסדר ניתוח עמו, בעבור התייעצות, רק אם קיים בין המבטח לרופא או למוסד הרפואי הסדר .התייעצות תשלומים בשל התייעצות רפואית 344 . מבטח ישלם, לפי תכנית ביטוח או ,במסגרת שירותי בריאות נוספים ב עבור התייעצות עם רופא או עם מוסד רפואי , שיש לו הסדר ניתוח עמ,ם רק אם קיים הסדר התייעצות בין אותו רופא או מוסד רפואי לו בין ה מבטח הסדר התייעצות . הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 4 קביעת חריגים להסדר 345 . )(א קופת חולים רשאית להגיש לאישור שר הבריאות רשימה של עד50 ____ רופאים מומחים בתחומים ייחודיים, שבהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים, ולגביהם תהיה הקופה רשאית להציע החזר כספי כאשר אם לא קיים אין לקופה הסדר ניתוח או אם חלות הוראות סעיף 344 - אם אין לקופה הסדר התייעצות אתם ; .הרשימה תעודכן מעת לעת ,באישור השר ;כל קופת חולים תגיש לאישור השר, רשימה של רופאים מומחים נוספים, מעבר למכסה האמורה, שלגביהם הקופה תהיה רשאית להציע החזר כספי, לגבי הת ייעצויות או ניתוחים אשר אותם רופאים מקיימים ב אזורי ה פריפריה , בשים לב להסדרי הניתוח והסדרי ה ה תייעצות שיש לקופת החולים באותם אזורים , וליכולת של הקופה ליצור הסדרים כאמור. בסעיף זה ובסעיף346 - "אזור פריפריה" – מחוזות הצפון והדרום כמשמעותם בהודעה על חלוקת שטח המ דינה למחוזות וכן אזור יהודה והשומרון. הגדרה זו לקוחה מתוך הגדרת אזור פריפריה ב תקנות הכניסה לישראל(קב יעת א זורים גאוגרפיים להעסקת עובדים זרים בענף הסיעוד), התשע"ד- 2014 הגדרה חלופית: "אזור פריפריה" – רשות מקומית המסווגת תחת אחד מארבעת האשכולות התחתונים של "מד ד פריפריאליות של רשויות מ קומיות," שפ ורסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ה גדרה זו לקוחה מתוך הגדרת"תושב פריפריה" ב תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה- 1995 )(ב חברת ביטוח רשאית להגיש לאישור שר האוצר רשימה של עד50 __ רופאים מומחים בתחומים ייחודיים שבהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים, ולגביהם תהיה החברה רשאית להציע החזר כספי כאשר אם אין לחבר ת הביטוח ה לא קיים הסדר ניתוח או אם חלות הוראות סעיף 344 – אם אין לחברת הביטוח הסדר התייעצות אתם;. הרשימה תעודכן מעת לעת, באישור השר; כל חברת ביטוח תגיש לאישור השר, רשימה של רופאים מומחים נוספים, מעבר למכסה האמורה, שלגביהם חברת הביטוח תהיה רשאית להציע החזר כספי, לגבי הת ייעצויות או ניתוחים אשר אותם רופאים מקיימים ב אזורי ה פריפריה , בשים לב להסדרי הניתוח והסדרי ה ה תייעצות שיש לחברת הביטוח באותם אזורים , וליכולת של חברת הביטוח ליצור הסדרים כאמור. הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 5 )(ג השרים כאחד, רשאים לשנות בצו את המספר הקבוע בסעיפים קטנים (א) ו- )(ב, וכן רשאים הם לקבוע כי מספר הרופאים המרבי בכל רשימה כאמור בסעיפים קטנים אלו, ייקבע כשיעור מרבי ממספר הרופאים שאתם יש לכל .אחד מהמבטחים הסדר הוראות בעניין קופת חולים שחלק הן בסך העמיתים נמוך מחמישה עשר אחוזים 346 . שר הבריאות רשאי, אם ראה שהדבר נדרש לשם הבטח ת התחרות, לקבוע כי הוראות סעיפים343 עד345ו- 344 עד345 , או חלקן, לא יחולו על קופת חולים שחלקה בסך העמיתים מכלל העמיתים בקופות החולים נמוך מ- 15חמישה עשר אחוזים, ובלבד שמספר הרופאים שלגביהם הקופה יכולה להציע החזר כספי במסגרת ת ו כנית לשירותי בריאות נוספים בלא שיש אתם הסדר ניתוח או הסדר התייעצות לא יעלה על חמישה אחוזים מכלל הרופאים ש יש אתם לקופה יש הסדר ניתוח אתם ים. ב,נוסף כל קופת חולים תגיש לאישור השר, רשימה של רופאים מומחים נוספים, מעבר למכסה האמורה, שלגביהם הקופה תהיה רשאית להציע החזר כספי, לגבי הת ייעצויות או ניתוחים אשר אותם רופאים מקיימים ב אזורי ה פריפריה , בשים לב להסדרי הניתוח והסדרי ה ה תייעצות שיש לקופת החולים באותם אזורים , וליכולת של הקופה ליצור הסדרים כאמור. הוראות בעניין חברת ביטוח בעלת נתח שוק קטן 347 . )(א הוראות סעיפים343 עד345ו- 344עד 345 לא יחולו על חברת ביטוח שנתח השוק שלה נמוך משיעור שהורה לגביו המפקח על הביטוח אם ראה כי הדבר נדרש לשם הבטחת התחרות, י שק וו בלה אישור מהמפקח לגבי על כך, ובלבד ששיעור כאמור לא יעלה על חמישה עשר עשרה אחוזים;; הודעה בדבר השיעור שעליו הורה המפקח על הביטוח תפורסם ברשומות.. )(ב עלה נתח השוק של חברת ביטוח על השיעור שקבע המפקח על הביטוח, ימשיכו לחול עליה הוראות )סעיף קטן (א לעניין השינוי בתחולת ההוראות כאמור בסעיף קטן (א), בשל שינוי בנתח השוק של חברת ביטוח לא יחול לגבי פוליסות ביטוח שהוצאו או שש חודשו בתקופה שבה היה ה אישור המפקח על ה ביטוח בתוקף.; (ג) הודעה על מתן הוראת המפקח בדבר השיעור שהורה כאמור בסעיף קטן (א) תפורסם ברשומות; (ג ) בסעיף זה– ""המפקח על הביטוח– ;כמשמעותו בחוק הפיקוח על הביטוח הצ"ח התכנית הכלכלית 21.10.15 6 ד (ב) ,בסעיף זה ""נתח שוק– היחס שבין סך דמי הביטוח שגבתה חברת הביטוח בשנת הכספים הקודמת בעד פוליסות ביטוח לבין ו בין סך דמי ,הביטוח שגבו כלל חברות הביטוח באותה שנה בעד פוליסות ביטוח .והכול לפי הנתונים שבידי המפקח על הביטוח החלת הוראות 348 . כל הוראה החלה על פי חוק ביטוח בריאות,על תכנית לשירותי בריאות נוספים לרבות הוראה המטילה חובות, המקנה זכויות למבוטח או המעניקה סמכויות לגוף או לאדם כלפי קופות חולים, יראו אותה כחלה גם על שירותי בריאות נוספים שסעיפים 343 עד 346 ים חל .עליהם תחילה ותחולה 349 . תחילתם של סעיפים343 עד348 347 ( , ביום כ"ה בסיוון התשע"ו1 ביולי2016 ), והם יחולו על פוליסות ביטוח שהוצאו או ש י חודשו מהמועד האמור ואילך על ו שירותי בריאות נוספים שיינתנו החל מאותו מועד ואילך . וכן על פוליסות .ביטוח שהוצאו או שיחודשו מהמועד האמור ואילך נוסח חלופי 349 .א הורא ות סעיפים343 עד349 לא יחולו על התייעצויות ועל ניתוחים המתקיימים .באזורי פריפריה הגדרת"אזור פריפריה" בהתאם לחלופות שהוצעו לעיל .