חומר רקע
המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות ׁׁ(להלן: המועצה הלאומית לאונקולוגיה) הינה גוף מקצועי רב מערכתי, המייעץ להנהלת משרד הבריאות בתחום האונקולוגיה, ברובדי המניעה, האבחון והטיפול ובהיבטים הקונספטואליים, הארגוניים, רפואיים ולוגיסטיים, כמו גם סל תרופות וטכנולוגיות, הקשורים בתחום האונקולוגיה בישראל. המלצות המועצה מוגשות לקובעי המדיניות במשרד הבריאות, ולרוב מתורגמות לחוזרי מנכ"ל/מינהל רפואה, להחלטות ארגוניות והנחיות מקצועיות רפואיות של המשרד.
במועצה הלאומית לאונקולוגיה חברים 34 פרופסורים, דוקטורים ומנהלי מחלקות בכירים, שהינם מיטב המומחים האונקולוגים בישראל ומומחים רב-מקצועיים בתחום, ובכלל זה מומחים לאפידמיולוגיה, בריאות הציבור, אונקולוגים, המטולוגים, כירורגים, פסיכולוגים וסוציולוגים של הרפואה.
נושא הורדת גיל הממוגרפיה בכלל, ובקרב נשים ערביות בפרט, נדון בקרב מומחי המועצה הלאומית לעומק מספר פעמים ב-3 השנים האחרונות. (ב-2011, ב-2013, והשנה ב-2014).
לאחר בחינה מעמיקה של הנתונים, למידת רישום הסרטן של משרד-הבריאות ונתונים מדעיים בעולם, הוחלט, על דעת כל חברי המועצה, כי אין ראיות חדשות המצדיקות את שינוי המדיניות הקיימת בישראל, וכי המדיניות שנקבעה תואמת את זו הקיימת ברב מדינות העולם המערבי.
יש להדגיש כי המועצה אינה מתייחסת לשיקולים כלכליים, אלא לנתונים רפואיים-מדעיים בלבד, כשטובת הציבור, ובמקרה של סרטן השד – טובת בריאות הנשים, עומדת לנגד עיניה. (91% מהתחלואה בסרטן השד הינה בקרב נשים).
להלן ציטטות המשקפות את הנאמר במהלך הדיונים בנושא:
"ד"ר ליטל קינן בוקר, סגנית מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות: בהתאם לשקף שהוצג ע"י פרופ' זידאן, אכן עשויה להיות ירידה בתמותה של כ-15% בקבוצת גיל זו. אך, יחד עם זאת גם צויין באותו מחקר כי הירידה היא קטנה משמעותית מזו המתקבלת כתוצאה מסריקה של נשים מעל גיל 50, וכרוכה בפוטנציאל גדול יותר של נזק לעומת תועלת: יותר תשובות חיוביות ושליליות שגויות, חשיפה לקרינה שלא לצורך בגיל בו השד פעיל, חרדה ואבחון יתר. כלומר, גם במחקר זה צויין, כמו במחקרים רבים אחרים, שבקבוצת גיל זו יש גם שיעור גבוה של Negative False ושל Over-diagnosis והנזק עולה על התועלת.
החלטות דומות להחלטת המועצה לגבי ההמלצות לסריקה נתקבלו בקנדה, באוסטרליה, בקהילה האירופאית, וגם בארה"ב. (ובניגוד למשתמע מהמחקר שצוטט, גם בארה"ב הגוף המקצועי הבלתי תלוי ה- Preventive Task Force US מ-2009 ממליץ נגד סריקה רוטינית של נשים מגיל 40-49).
מדגישה כי הסיכון לחלות מתבטא בשיעור ההיארעות של קבוצת הגיל, והנתונים מראים כי שיעור ההיארעות בקרב נשים יהודיות בכל קבוצות הגיל, (ובמיוחד מגיל 35 ומעלה) גבוה מזה של נשים ערביות. ידוע כי האוכלוסייה הערבית הינה אוכלוסייה צעירה יותר, ואחוז הצעירות בה גבוה יותר מאשר בקרב היהודיות.
כדי להשוות בין האוכלוסיות יש להתייחס כאמור לשיעור החולות בכל אחת מהאוכלוסיות למאה אלף. (מדובר בשיעור של 160.84 ליהודיות למאה אלף, לעומת 115.58 בערביות). עפ"י אותה טבלה שהוצגה ע"י פרופ' זידאן ניתן לראות גם כי מדובר במספר כולל של 96 חולות ערביות שאובחנו בגילאים 40-50 - מספר הנמוך משמעותית מסך 512 החולות היהודיות שאובחנו בגילאים אלה עם סרטן שד חודרני ב-2011. מכאן, שאם ירד גיל הסריקה בממוגרפיה בישראל ל-40, יהיה צורך לסרוק הרבה יותר נשים ערביות כדי לזהות מקרה אחד של תחלואה. מצב זה יגרור יותר טעויות, איבחון יתר, וטיפול יתר.
לאחרונה, פורסמו מחקרים הממליצים על מגמה הפוכה. –כלומר, קריאה לצמצם את בדיקות הסריקה, ובוודאי שלא להרחיבן לקבוצות גיל שבהן אין ראיות חזקות ליתרון ביחס לנזק.
"פרופ' סיגל סדצקי, אפדיומולוגית ומומחית לנזקי קרינה, סבורה כי ההתייחסות החשובה הינה הגישה הרפואית- מדעית. "יש לזכור כי כאשר מדובר בבדיקות סריקה, ההתייחסות היא לאוכלוסייה בריאה ברובה המוחלט, ולכן חשוב במיוחד לבדוק כמה נזק גורמים לנבדקות בבדיקות הסריקה (Screening). לרוב, את הנזקים, אי אפשר לאתר ביחס לנבדקת הספציפית. בדיוק כמו שלא ניתן לאתר בדיוק מי הם אלו שבדיקות ה-CT, העודפות ו/או המיותרות, גרמו למותם שלא לצורך.
הנזקים מסריקת יתר עלולים להיות חמורים, נכתב עליהם ונאמר הרבה. השאלה המרכזית שעלתה כאן, האם יש לבצע ממוגרפיה בקבוצת הגיל 40-50, קבוצת גיל לגביה רוב המחקרים מצביעים כי נגרם לנסרקות יותר נזק מתועלת. העדויות הקיימות היום אינן מצדיקות בדיקות סריקה בגילאים צעירים אלה, כשהשיקול הוא טובת הנשים הבריאות.
לגבי האוכלוסייה הערבית באופן ספציפי, הרי לאישה הערבייה בגיל זה, לא זו בלבד שיוסבו נזקים כמו ליהודייה, אלא בגלל העובדה שהסיכון שלה לחלות נמוך יותר, הסיכון שלה לנזק עולה. כך, שלדעת פרופ' סדצקי אין שום היגיון לחשוף אותה לסריקה ולקרינה, בגיל צעיר יותר שלא לצורך.
באשר להתפלגות הגיל השונה בקרב החולות היהודיות והערביות, הרי כשמסתכלים על שיעור התמותה הגולמי של האוכ' היהודית בכלל למול הערבים, הרי שהוא גבוה פי 2, האם משמעות הנתון שהמצב של היהודים יותר גרוע? לא. המשמעות היא שאצל היהודים התפלגות הגיל שונה ויש יותר זקנים. לכן, העובדה שיש יותר צעירות באוכלוסייה הערבית לא מצביעה על שיעור התחלואה (או הסיכון) של החולות בגיל זה, שהינו נמוך מזה של היהודיות.
ביחס לשאלה האם לאישה הערבייה בישראל יש סיכון יותר גבוה לחלות – התשובה היא: וודאי שלא. לכן, אין מקום והצדקה כלשהי לשנות את ההמלצה לגבי יהודיות וערביות."
ביחס לבדיקות שד ידניות:
ביוני 2014, התקיים דיון משותף של המועצה הלאומית לאונקולוגיה והמועצה הלאומית לבריאות הקהילה. לדעת המועצה הלאומית לאונקולוגיה והמועצה הלאומית לבריאות הקהילה, בדיקה זו לא הוכחה כיעילה להפחתת התמותה מסרטן השד, אינה בדיקת סריקה, ואינה מצדיקה תשלום לרופאים עבור בדיקה שגרתית. המועצות המליצו כי יש לשקול ריענון הנוהל שהבדיקה הינה חלק מבדיקת הבריא בתהליך הכשרת הרופאים בביה"ס לרפואה ובמהלך ההתמחות. ההמלצה לגבי בדיקת שד ידנית, התקבלה פה אחד כעמדה מקצועית משותפת של שתי המועצות הלאומיות.
לסיכום:
הפערים בשיעורי ההיענות, בין השאר בזכות ניידות הממוגרפיה, שיזמה האגודה למלחמה בסרטן, ומדדי האיכות, הובילו לסגירת הפער בין יהודיות וערביות, וצמצום משמעותי גם ביחס לחרדיות.
שיעורי האבחון המוקדם עולים בכל המגזרים, ושיעורי ההישרדות משתפרים בהתמדה בכל המגזרים בהתאמה. והחשוב מכל, שעורי התמותה מסרטן השד יורדים בכל המגזרים.
כשמפעילים תכנית סריקה לאומית לנשים בריאות, המטרה שהתוכנית תוביל לתועלת מירבית ולמינימום נזק. נכון להיום, המדיניות הקיימת בישראל, התואמת כאמור את זו של רוב מדינות המערב, הובילה להישגים משמעותיים ברמה הלאומית והבינלאומית בנושא סרטן השד, והמגמה מדברת בשם עצמה. לכן, המועצה אינה ממליצה לשנות את המדיניות הקיימת, וחשוב להמשיך לפעול כדי שמגמת שיפור זו תימשך.
21 אוקטובר 2014