חומר רקע

מסמך זה מתבסס ומעדכן מסמך של מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנושא ילדים ובני נוער עם הפרעות נפשיות: זכויות ושירותים במערכת הבריאות, החינוך והרווחה, שהוגש לדיון בוועדה לזכויות הילד בינואר 2012.1 לבקשת חברת הכנסת אורלי לוי אבוקסיס, יושבת-ראש הוועדה לזכויות הילד, לצורך דיון המשך בנושא יוצגו במסמך השירותים שקטינים הסובלים מהפרעות נפשיות זכאים להם כיום, ובהם שירותי בריאות, שירותי רווחה (ובכלל זה ביטוח לאומי) ושירותי חינוך. נוסף על כך ייבחן במסמך יישום המלצות והחלטות של הוועדה לזכויות הילד בדבר תיקון לקויים שהועלו לפניה בכל הנוגע לשירותים המוצעים לילדים ולבני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות בקהילה ובמסגרות חוץ-ביתיות. ממצאים עיקריים • השירותים לילדים ולבני-נוער עם הפרעות נפשיות ניתנים על-ידי מערכת הבריאות, מערכת הרווחה ומערכת החינוך, במסגרות חוץ-ביתיות (כגון מוסדות לאשפוז פסיכיאטרי של משרד הבריאות או מסגרות פוסט-אשפוזיות של משרד הרווחה והשירותים החברתיים) ובקהילה. • משרד הרווחה והשירותים החברתיים קיבל עליו את האחריות לטיפול בילדים ובני נוער הנזקקים למסגרת פוסט-אשפוזית, לאחר שבשנת 1990 פרץ משבר ציבורי בשל שהייתם של 212 ילדים נפגעי נפש וחולי נפש באשפוז בהיעדר מסגרת מתאימה אחרת. על-פי משרד הרווחה, רוב המטופלים במסגרות פוסט-אשפוזיות נזקקים לטיפול פסיכיאטרי אינטנסיבי ולאשפוזים במהלך שהותם במסגרת. לטענת נציגי משרד הרווחה, ראוי שמשרד הבריאות יוביל את הטיפול באוכלוסייה זו, בשיתוף משרד הרווחה ומשרד החינוך. במשרד הבריאות, לעומת זאת, סבורים שמשרד הרווחה צריך להוביל את הטיפול בילדים ובני נוער אלו. משרד הבריאות מכיר בצורך לגלם בחוק את סוגיית השיקום של קטינים אשר חוו משברים נפשיים, ומוכן להיות שותף בחקיקה שמטרתה קידום בני-נוער עם הפרעות נפשיות במסגרות של משרד הרווחה, אך לא להוביל חקיקה כזאת. טיפול במסגרות חוץ ביתיות • מערכת הבריאות ממונה על הטיפול הרפואי בלוקים בהפרעה פסיכיאטרית במסגרות האשפוז ובקהילה. מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, משרד הבריאות מקדם רפורמה בשירותי בריאות הנפש, שעיקריה הם צמצום מערך אשפוז בריאות הנפש והמרתו בשירותים שיפותחו בקהילה והעברת האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים. בשנים אלו צומצם מספר מיטות האשפוז לילדים ובני-נוער בכ-23%, וכיום יש 298 מיטות לאשפוז מלא ו-52 מיטות לאשפוז יום. שיעור המיטות ל-1,000 נפש ירד בכ-40% בעשרים שנים אחרונות. לא ניכרת ירידה מקבילה בשיעור האשפוזים ל-1,000 נפש בקבוצת הגיל הרלוונטית. בשנת 2012 אושפזו 892 ילדים ובני-נוער (825 באשפוז מלא ו-87 באשפוז יום). אין כיום בישראל מחלקות פסיכיאטריות נפרדות לבנים ולבנות. בנים ובנות המאושפזים במחלקה מתגוררים בחדרים נפרדים ומשתמשים בחדרי שירותים ומקלחות נפרדים אך השטחים הציבוריים, ובכלל זה חדרי האוכל והלימוד, משותפים. • בסיור של הוועדה לזכויות הילד בינואר 2012 במרכז לבריאות הנפש בנס-ציונה, שפועלת בו מחלקת אשפוז לילדים בני 12-6 ולבני-נוער עד גיל 18, עלה כי חסרות מיטות אשפוז בעבור ילדים בני 12-6 ויש בעיה של פיזור גיאוגרפי ברמה הארצית של המיטות לילדים בגילאים אלה. במשרד הבריאות פועלים להוספת מיטות אשפוז פסיכיאטריות. האגף לבריאות הנפש של המשרד מתכנן להוסיף יותר מ-30 מיטות למחלקות אשפוז לילדים ובני-נוער, ובהן כ-20 מיטות לאשפוז ילדים בני 12-6. לטענת המשרד, משרד האוצר הסכים להקצות מיטות נוספות. • הפסיכיאטריה של הילד והנוער היא מהתחומים הרפואיים שמשרד הבריאות מגדיר "מקצוע במצוקה". כיום עובדים בישראל כ-100 פסיכיאטרים של ילדים ונוער, ודרושים עוד כ-100 פסיכיאטרים בתחום.2 כמו כן, חסרים כיום פסיכולוגים קליניים. לפני שנים אחדות קיבל משרד הבריאות כ-30 מלגות לפתיחת מקומות להתמחות בתחום הפסיכיאטריה של ילדים ונוער ממשרד האוצר. כיום יש דרישה למלגות נוספות. המשרד פנה לאוצר בבקשה להקצות 30 מלגות נוספות בתחום ו-200 מלגות להתמחות פסיכולוגים קליניים. • ב-18 המסגרות הפוסט-אשפוזיות של השירות לילד ונוער של משרד הרווחה הפועלות כיום (מסגרות חוץ-ביתיות) מטופלים 912 ילדים ובני-נוער עד גיל 18 (כולל). 230 ילדים מטופלים במסגרת אומנה טיפולית. משרד הרווחה מעריך שכיום ממתינים למסגרת פוסט-אשפוזית ברשויות בין 30 ל-40 ילדים. כ-10 ילדים ממתינים בוועדת חריגים של השירות לילד ונוער של משרד הרווחה, רובם לא בשל חוסר מקום בפנימיות, אלא עקב מצבם המורכב או עקב התנגדות ההורים להשמתם במסגרת. בשאר המקרים ההמתנה נובעת בעיקר מהעיכובים בתהליך המכרזים לפתיחת פנימיות חדשות. ההמתנה נמשכת עד שלושה חודשים. חלק מהילדים ממתינים במרכזי חירום ובקלטי החירום בפנימיות, ואחדים – בבתי-חולים פסיכיאטריים. מקצתם חיים בקהילה ומקבלים סיוע ממחלקות הרווחה. • מקרים שבהם לא נמצאו לילדים מסגרות מתאימות בקהילה ולכן שחרורם מאשפוז מתעכב (מקרים בהם ישנה האבחנה מורכבת), נידונים בוועדת ההכרעה הבין-משרדית (שמרכזת את הטיפול בנושא מאז 2011). ממשרד הבריאות נמסר שפעילות הוועדה הופסקה לפני כשלושה חודשים עקב אי-הסכמה בסוגיות שאינן קשורות לטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות. בזמן הזה לא התקבלו החלטות בנוגע לילדים ששוהים באשפוז. • משנת 2012 פועלים משרד הרווחה ומשרד הבריאות לפתוח פנימייה משותפת המיועדת לבני-נוער אלו. כיום הקמת הפנימייה מתעכבת בשל תלות באישור התקציבי לשנה הבאה. • משרד הרווחה פועל לתגבור מערך הפנימיות הפוסט-אשפוזיות ומקדם את הרחבת מספר המסגרות: בתוכנית העבודה של השירות לילד ונוער במשרד הרווחה לשנים 2014-2011 נכללת פתיחה של חמש פנימיות פוסט-אשפוזיות חדשות והרחבה של פנימייה אחת. עד כה הסתיימו כמה מכרזים והתחילה קליטה לפנימייה חדשה בצפון המיועדת למגזר הערבי (30 מקומות), וקליטת ילדים לפנימייה פוסט-אשפוזית למגזר החרדי במחוז ירושלים (30 מקומות). במשרד הרווחה טוענים כי עם פתיחת הפנימיות – חלקן מייד וחלקן לקראת שנת הלימודים הבאה – צפוי כי מספר המקומות במסגרות יהיה גבוה ממספר הילדים הנזקקים להשמה במסגרות אלה. • באשפוז פסיכיאטרי ילדים ובני-נוער מקבלים טיפול תרופתי. בינואר 2012 עלה בדיון בוועדה לזכויות הילד של הכנסת כי ישנם מקרים בהם קטינים שבמסגרת אשפוז פסיכיאטרי של משרד הבריאות קיבלו תרופה מסוימת שאינה בסל התרופות, מפסיק לקבל אותה לאחר שהם עוברים למסגרת פוסט-אשפוזית, אלא אם כן משפחתם רוכשות בעבורם את התרופה במחיר מלא. בישיבת מעקב של הוועדה לזכויות הילד בפברואר 2012, התבקשו משרד הבריאות ומשרד הרווחה לדון בנושא ולמצוא פתרון לבעיה. לאור זאת, מנהלי מחלקות פסיכיאטריות של קטינים קיבלו הנחיה לוודא שקופת-החולים תמשיך לספק לקטין את התרופה לפני תחילת השימוש בה במסגרת האשפוז, קרי, שהתרופה בסל הבריאות והמטופל זכאי לקבלה. ממשרד הרווחה והשירותים החברתיים נמסר כי הבעיה עדיין קיימת. במשרד הוחלט על הקצאת משרה של פסיכיאטר יועץ לשירות לילד ונוער כדי שיהיה איש קשר מקצועי עם מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי שמאושפזים בהן ילדים כדי לתאם את המשך הטיפול התרופתי במסגרות פוסט-אשפוזיות. במשרד רואים לנכון להמתין בשלב זה לאיוש המשרה לשם בחינה מקצועית של המצב, קביעת מדיניות וניהול משא-ומתן עם משרד הבריאות בנושא. • במערכת החינוך לומדים תלמידים עם הפרעות נפשיות, הן במרכזים לימודיים הפועלים לפי חוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א-2001, והן במסגרות של חינוך מיוחד לתלמידים בעלי הפרעות נפשיות. למשרד החינוך אין נתונים מלאים על מספר התלמידים המאושפזים באשפוז פסיכיאטרי שלמדו במרכזים הלימודיים בבתי-החולים. על-פי הערכה מדובר ב-1,500 תלמידים מדי שנה. בדיון בוועדה לזכויות הילד בתחילת 2012 עלה כי יש קושי בשיבוץ תלמידים המשתחררים מאשפוז פסיכיאטרי ומושמים במסגרות פוסט-אשפוזיות של משרד הרווחה במסגרות חינוך מיוחד המתאימות להם: קליטת תלמידים בחינוך המיוחד מתבצעת אחת לשנה, ובאמצע שנת הלימודים אין מקום בכיתות. על-פי המשרד, האגף לחינוך מיוחד הוציא הנחיה למחוזות לשמור מקומות פנויים במצבת הכיתות כדי לאפשר קליטת תלמידים לאחר אשפוז, הן בחינוך הרשמי והן בחינוך המוכר שאינו רשמי. בשנת הלימודים תשע"ג נקלטו כל התלמידים במסגרות החינוך במהלך השנה. המידע על הצורך בשיבוץ במקום שאינו מקום הלימודים של התלמיד לפני האשפוז מועבר מייד עם ההחלטה על שחרור מאשפוז ומתן המלצה על סוג המסגרת אל הפיקוח ואל הרשות המקומית. בימים אלו משרד החינוך ומשרד הרווחה מגבשים מסגרת קליטה ייחודית לתלמידים המסיימים אשפוז, שוהים בפנימיות ואינם יכולים לעבור מייד למסגרת חינוך. טיפול בקהילה • המוסד לביטוח לאומי רואה בילדים עם הפרעות נפשיות קשות בעלי מוגבלויות, הזכאים לקבלת גמלת ילד נכה. 808 ילדים ובני-נוער מקבלים כיום גמלת ילד נכה בגין פסיכוזה. יצוין כי לפני שנת 2012 הגמלה ניתנה רק לילדים המתגוררים בבתיהם. עם כניסתו של הילד למסגרת חוץ-ביתית, ובכלל זה מוסד אשפוז פסיכיאטרי, תשלום הגמלה הופסק עד שחרורו של הילד מהמסגרת וחזרתו הביתה. הוועדה לזכויות הילד דנה בנושא במרס 2012, ולאחר דיונים נוספים בנושא בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, הותקנו ביוני 2012 תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) (תיקון מס' 2) התשע"ב-2012 בעניין זה. מאז אוגוסט 2012 גמלת ילד נכה המשולמת לילדים בגין הפרעה נפשית (המוגדרת "פסיכוזה") ניתנת גם בזמן אשפוז פסיכיאטרי. • סעיף 3 לחוק השיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000, קובע כי קטינים אינם זכאים לשיקום לפי חוק זה. סוגיית אי-החלתו של החוק על ילדים ובני נוער נדונה במסגרת המעקב של הוועדה לזכויות הילד. בדיון במשרד הבריאות הוחלט שלא להמליץ על החלת חוק שיקום נכי נפש על קטינים, מאחר שרבים מבני נוער המאושפזים ומטופלים במסגרות לבריאות הנפש אינם סובלים ממחלת נפש, וצפוי שלא יהיו נכי נפש בהמשך. מערך השיקום של בריאות הנפש אינו הכתובת המתאימה בעבורם, והוא עלול לקבע את מצבם ולא לקדמם. כאמור, במשרד הבריאות מכירים בצורך לגלם בחוק את סוגיית השיקום של בני נוער אשר חוו משברים נפשיים, אך המשרד לא יוכל להוביל חקיקה כזאת. על פי משרד הרווחה והשירותים החברתיים הקטינים הסובלים מהפרעות נפשיות אינם מוכרים כאוכלוסיית יעד של המשרד. ההגדרות והאבחנות הינן מקצועיות לתחום פסיכיאטריה ואינם בתחום סמכותו של עובד סוציאלי. עם זאת מוכרת במחלקות הרווחה נזקקות "מחלות נפש מאובחנות" וכן שירותי הרווחה מטפלים בפניות ובצווי חירום לאשפוז פסיכיאטרי על פי חוק הנוער. כאמור, לדעת המשרד, הטיפול באוכלוסייה זאת צריך להיות בהובלת משרד הבריאות ובשיתוף הרווחה והחינוך. המשרד סבור שיש לתת לילדים אלה שירותי הרווחה מתוקף היותם ילדים ובני-נוער בסיכון. לפיכך, כמעט אין שירותים בקהילה לילדים ולבני-נוער הלוקים בהפרעות נפשיות. • רוב הילדים ובני נוער הסובלים מהפרעות נפשיות מתגוררים בקהילה. שירותי רווחה בקהילה לילדים ולבני-נוער עם מוגבלויות אמורים לענות על הצרכים המגוונים של הילד ולהקל את ההתמודדות של משפחתו עם הקשיים הכרוכים בגידולו. אין מסגרות ציבוריות מסוג זה בקהילה, פרט למועדונית אחת, בראשון-לציון, שמטופלים בה 15 ילדים. בהיעדר שירותים מסוג זה לילדים עם הפרעות נפשיות ולמשפחותיהם ובהיעדר סיוע אחר, למשל סיוע על-פי חוק שיקום נכי נפש בקהילה, הניתן למבוגרים בלבד, נופל נטל כבד ביותר על משפחותיהם של ילדים הלוקים בהפרעות נפשיות, וחלקן נאלצות להסתייע בסידור חוץ-ביתי כלשהו. ראוי לציין כי האחריות לפיתוח שירותים בקהילה מוטלת על הרשויות המקומיות, אולם ילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות הם קבוצה קטנה יחסית ובעלת צרכים גדולים וייחודיים, והדבר מהווה חסם בפיתוח שירותים בקהילה בעבורם. • העברת האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש אל קופות-החולים התחילה במאי 2012 ועתידה להסתיים ביולי 2015. משרד הבריאות אישר תוכנית של קופות-החולים לפתיחת שירותים אמבולטוריים לשנים 2014-2013, ובמסגרתה עתידות להיפתח יותר מ-30 מרפאות קהילתיות למתן שירותי בריאות הנפש. בקופות-החולים הצביעו על כמה בעיות שהן מתמודדות עמן כיום בתחום מתן שירותי בריאות הנפש, ובהן מחסור באנשי מקצוע קליניים בתחום בריאות הנפש – פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים. המחסור חמור במיוחד במגזר הערבי. בקופות גם מציינים כי עדיין אין מידע מספיק על הביקוש העתידי לשירותי בריאות הנפש, ומנגד ישנו חשש כי המימון של משרד הבריאות לצורך קידום הרפורמה אינו מספיק. קופות-החולים מספקות שירותי בריאות נפש למבוטחיהן גם היום במסגרת הביטוחים המשך ימים, אך הזכאות לשירותים אלו מוגבלת והם מותנים בהשתתפות עצמית גבוהה. • שירותי בריאות הנפש בקהילה ניתנים כיום גם במסגרת מרפאות בריאות הנפש של משרד הבריאות. בכ-53 מרפאות ניתנים שירותים ילדים בגילאים שונים (טיפולים בהפרעות נפשיות ובמחלות נפש, שירותי מניעה, זיהוי ואיתור ילדים ובני-נוער בסיכון) על ידי צוותים רב-מקצועיים. מערך המרפאות לוקה זה שנים בפריסה לא מספקת של המרפאות, במחסור בכוח-אדם ובהמתנה ארוכה לטיפול. מספר הפונים לשירותי בריאות הנפש מצטמצם, ובשנת 2012 פנו למרפאות 5,446 ילדים ובני-נוער, לעומת 7,714 שש שנים קודם לכן. אנשי מקצוע העובדים כיום במרפאות סבורים שיש לתקצב כראוי ולחזק את מערך המרפאות הקיים ובקרבם קיים חשש רב שאופן מתן הטיפול והתמיכה כיום במרפאות של משרד הבריאות ישתנה וייפגע בעקבות מעברן תחת קופות החולים במסגרת הרפורמה. • במערכת החינוך המיוחד, ובכלל זה בכיתות מיוחדות לתלמידים עם הפרעות נפשיות בבתי-ספר רגילים ובמסגרות שילוב אישי בחינוך רגיל, לומדים בשנת הלימודים תשע"ג 2,376 תלמידים שאובחנו כלוקים בהפרעה נפשית. נוסף על כך 824 תלמידים עם הפרעות נפשיות משולבים במסגרות חינוך מיוחד המיועדות לבעלי לקות ראשית אחרת (שאינה הפרעה נפשית). • משרד החינוך מסר כי אנשי חינוך מיוחד לילדים עם הפרעות נפשיות מתמודדים כיום עם כמה בעיות. אחת מהן היא מתן חינוך לילדים אלו במגזר הערבי. כיום יש קושי לאתר אנשי מקצוע מומחים בתחום, וכאשר הם מאותרים קשה להעסיקם בתמיכה בתלמידים בשילוב ובהדרכה במסגרות החינוך המיוחד. יש קושי רב בהקמת מסגרות רשמיות לבעלי הפרעות נפשיות במגזר הערבי. המסגרות הפועלות כיום שייכות לחינוך המוכר שאינו רשמי. בעיה נוספת שהעלו גורמי המשרד היא פתיחת מסגרות על-אזוריות לתלמידים עם הפרעות התנהגות: כיום יש רשויות שאינן מסכימות לפתוח בתחומן מסגרות על-אזוריות לתלמידים כאלה. רקע כמו מבוגרים, ילדים ובני-נוער עלולים לסבול ממצוקה נפשית ומהפרעה פסיכיאטרית (להלן: הפרעות נפשיות).3 להפרעות נפשיות עלולה להיות השפעה הרת-אסון על תפקודו של הלוקה בהן, על משפחתו ועל סביבתו הקרובה. הסדרי הטיפול והתמיכה המוצעים לילדים ולבני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות ולמשפחותיהם שונים מאלה המיועדים למבוגרים, ומעורבות בהן מערכות החינוך והרווחה, בעוד עיקר התמיכה למבוגרים ניתנת על-ידי משרד הבריאות. ההתמודדות עם הפרעה נפשית בקרב ילדים ובני-נוער ועם הסטיגמות והחששות המלווים אותה מטילה מעמסה כבדה על המשפחה כולה. הטיפול הרפואי במי שסובל מהפרעה נפשית מוטל על מערכת הבריאות. ההתפתחות בתחום בריאות הנפש בעשורים האחרונים, ובכללה החידושים בתחום הפסיכו-פרמקולוגיה וההישגים בפיתוח שיטות טיפול קצרות מועד, מאפשרת לתת טיפול טוב יותר מבעבר לסובלים ממחלות נפשיות. עם זאת, שירותי בריאות הנפש הניתנים כיום לילדים ולבני-נוער לוקים בחסר. כיום, במקרים רבים הסובלים מהפרעות נפשיות יכולים לנהל חיי שגרה, כמו חולים במחלות כרוניות אחרות, בלי להזדקק לטיפול באשפוז. במקרים אלו יש חשיבות רבה לסיוע ללוקה בהפרעה נפשית ולמשפחתו באמצעות שירותי הרווחה והחינוך, הנותנים תמיכה ומאפשרים שיקום והתפתחות אישית מרבית. בינואר 2012, בדיון בוועדה לזכויות הילד של הכנסת בנושא "מסגרות ושירותים לילדים הסובלים מהפרעות נפשיות", ציין ד"ר איגור ברש, מנהל המערך הקליני בתחום בריאות הנפש של משרד הבריאות, כי שירותי בריאות הנפש ניתנים לפחות מ-1% מן הקטינים באוכלוסייה, ואילו על-פי החישוב של המשרד, היעד של הרפורמה בתחום בריאות הנפש (שאושרה במאי 2012 ותיושם החל מיולי 2015), הוא ש-2% מאוכלוסיית הקטינים יקבלו את השירותים בתחום. כך, במשרד הבריאות ערים לכך שיש מחסור במענים לקטינים שסובלים מהפרעות נפשיות וששיעור הקטינים שזקוקים לטיפול כפול משיעור המטופלים כיום.4 יצוין כי בדיון בנושא בריאות הנפש של ילדים ובני-נוער יש להבחין בין מצוקה נפשית זמנית, שעשויה ללוות מצבי חיים כגון משברים הקשורים בהתבגרות, לבין הפרעה פסיכיאטרית מאובחנת, למשל דיכאון, חרדה והפרעה כפייתית. המסמך שלהלן מתמקד בילדים ובני-נוער הלוקים בהפרעה פסיכיאטרית מאובחנת ובמשפחותיהם, ולא יידונו בו ילדים ובני-נוער הלוקים בהפרעות התנהגות ובקשיים רגשיים. חלק א': בריאות הנפש של ילדים ובני-נוער בישראל אין נתונים מדויקים בנוגע לילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות משום שאין מערכת אחת האחראית למתן שירותים בתחום זה. אין כיום איסוף נתונים שיטתי המשותף לכל הגורמים. יש נתונים על ילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות אצל הגורמים המטפלים במשרד הבריאות, במשרד הרווחה והשירותים החברתיים ובקופות-החולים, וכן במערכת החינוך. להלן יוצגו נתונים שפורסמו במחקרים ובסקרים שערכו בארץ. בהמשך המסמך יוצגו נתונים על ילדים ובני נוער עם הפרעות נפשיות המוכרים למערכות שצוינו לעיל. בסקר בנושא בריאות הנפש של בני-נוער שערכו שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, משרד החינוך, בית-החולים "זיו" ומרכז "שניידר" לרפואת ילדים בשנים 2005-2004 עלה כי שיעור בני-הנוער הלוקים בהפרעות נפשיות דומה לשיעור המבוגרים הלוקים בהן. 11.8% מבני-הנוער בגיל 15-14 סובלים מסימפטומים של הפרעה פסיכיאטרית הגורמת להם למצוקה ומפריעה לתפקודם. 8.1% מהם סבלו בשנה שקדמה לעריכת הסקר מסימפטומים של הפרעה נפשית מופנמת (למשל הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעה פוסט-טראומטית והפרעה טורדנית-כפייתית) ו-4.8% סבלו מסימפטומים של הפרעה נפשית מוחצנת (ובכלל זה הפרעת קשב וריכוז, הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות). ההפרעות הנפשיות הנפוצות: דיכאון (3.3%), הפרעת קשב וריכוז (3%), פוביות ספציפיות (2.5%), הפרעת התנגדות (1.8%), הפרעת חרדה כללית (1.4%) והפרעה טורדנית כפייתית (1.2%). שיעור גדול יותר של סובלים מסימפטומים של הפרעה נפשית נמצא בקרב יהודים, ילדים למשפחות חד-הוריות, ילדים למשפחות שבטיפול שירותי הרווחה, ילדים עם לקויות למידה וילדים עם מוגבלות חושית. נמצא כי השתייכות לקבוצת מיעוט, לידה מחוץ לישראל, חיים במשק בית שבו האב מובטל או חיים במשפחה מרובת ילדים אינם גורמי סיכון של ממש להתפתחות הפרעה נפשית בקרב בני-נוער. סיכום שכיחותה של הפרעה נפשית בקרב קבוצות אוכלוסייה מוצג בטבלה שלהלן:5 טבלה 1: שיעור בני ה-17-14 הלוקים בהפרעה נפשית בקבוצות אוכלוסייה שונות (2005-2004) שכיחות הפרעה נפשית שכיחות הפרעה מופנמת שכיחות הפרעה מוחצנת סה"כ 11.8% 8.1% 4.8% בנים 9.7% 4.8% 6.6% בנות 13.9% 11.6% 3.0% המגזר היהודי 12.5% 7.9% 5.7% המגזר הערבי 10.2% 9.9% 2.2% משפחות חד-הוריות 22.9% 13.4% 12.2% משפחות בטיפול שירותי הרווחה 23.4% 17.3% 8.9% עד שני ילדים במשפחה 15.3% 9.7% 8.8% לקויי למידה 31.4% 17.4% 19.4% מוגבלות חושית 33.8% 17.3% 22.4% סובלים ממחלה כרונית 17.3% 12.4% 6.7% לפי נתוני הסקר, רוב בני-הנוער הסובלים מהפרעות נפשיות ומשפחותיהם לא פנו לקבל סיוע. רק 34% מבני-הנוער שסבלו מסימפטומים של הפרעה נפשית ו-40% מן האימהות לבני-נוער שסבלו מסימפטומים כאלה פנו לסיוע מקצועי בשנה שקדמה לעריכת הסקר. שיעור הפנייה לסיוע מקצועי בשל בעיה נפשית או חברתית בקרב כלל המשתתפים במדגם היה 22% מבני-הנוער ו-11% מהאימהות. מבני-הנוער שפנו לסיוע, 11% פנו ליועץ בית-הספר, 8% פנו למורה, 1% – לפסיכולוג בית-הספר ופחות מ-1% – לאחות בית-הספר. מהאימהות, 6% פנו ליועץ בית-הספר, 6% – למורה, 4% – לבעל מקצוע בתחום בריאות הנפש ו-4% – לרופא משפחה או רופא ילדים. שיעור גדול במיוחד של מי שנזקקו לסיוע מקצועי אך לא פנו לקבלו נמצא בקרב אימהות במגזר הערבי. בקרב ילדים החיים במשפחות חד-הוריות, הסובלים מלקות למידה והמטופלים על-ידי רשויות הרווחה – ובקרב האימהות לילדים אלו – שיעור הפונים לקבלת סיוע מקצועי גדול במידה ניכרת. כמו כן, נמצא כי בני-נוער נוטים לפנות לסיוע כאשר הם סובלים מהפרעה מופנמת, ואילו אימהות נוטות לפנות לסיוע כאשר ילדיהן סובלים מהפרעה מוחצנת.6 שיעור בני-הנוער המתמודדים עם הפרעות נפשיות בישראל הוא בטווח הרחב של 7% עד 22% – הטווח שנמצא אצל ילדים ובני-נוער בעוד מדינות בעולם. השונות הרבה בממצאים בתחום זה מיוחסת לשימוש בכלי מחקר שונים ולבחינתן של קבוצות אוכלוסייה שונות וגילים שונים.7 לצד ההתמודדות של המשפחה עם המצוקה ועם הסימפטומים המאפיינים הפרעה פסיכיאטרית, הלוקים בהפרעות נפשיות ובני-משפחותיהם סובלים מן התפיסות של הסביבה כלפי אוכלוסייה זו ומחששות כבדים בדבר השפעת המחלה על עתיד הילדים. מחקר שנערך במכון ברוקדייל בקרב המבוגרים בנוגע לסטיגמה כלפי אנשים שחלו במחלה פסיכיאטרית מלמד כי התפיסה היא ש"חולי נפש" מתאפיינים בהתנהגות חריגה או בלתי צפויה ובאלימות. האפיון באלימות מתבטא גם בפחד מפני "חולי נפש" ומפני אנשים הלוקים בסכיזופרניה, בעוד כלפי הסובלים מדיכאון הובעו יותר רגשות של כעס, בשל תפיסה שהם אשמים במצבם. בבדיקת מידת הנכונות לקיים קשרים עם אנשים שחלו במחלת נפש נמצא ש-52% מהמשיבים אינם מוכנים להעסיק אדם שחלה, 35% אינם מוכנים לעבוד אתו, 34% לא יוכלו להמשיך להיות חברים קרובים של אדם חולה, 31% אינם מוכנים לקבלו כשכן ו-21% אינם מוכנים להיות ידידים של אדם הלוקה בהפרעה נפשית.8 לא נערך מחקר דומה בקרב ילדים ובני-נוער. חלק ב': שירותים לילדים ולבני-נוער הסובלים מהפרעה נפשית ילדים ובני-נוער הלוקים בהפרעות נפשיות ובני משפחותיהם מקבלים שירותים ממערכת הבריאות, ממערכת הרווחה וממערכת החינוך בקהילה ובמסגרות חוץ-ביתיות (מוסדות לאשפוז פסיכיאטרי, פנימיות פוסט-אשפוזיות ומסגרות השמה חוץ-ביתית אחרות). מערכת הבריאות ממונה על הטיפול הרפואי בלוקה בנפשו במסגרת אשפוז פסיכיאטרי ובקהילה. מערכת הרווחה נותנת למשפחות ילדים המוגדרים כלוקים בפסיכוזה גמלת ילד נכה, וכן שירותי טיפול חוץ-ביתי לילדים עם הפרעות התנהגות קשות שאי-אפשר לטפל בהם בביתם במסגרות השירות לילד ונוער. מערכת החינוך נותנת שירותי חינוך לילדים מאושפזים ולילדים המתגוררים בקהילה. יש אינטגרציה בין השירותים שנותנות מערכות שונות לילדים המטופלים במסגרות שונות (למשל, ילדים באשפוז פסיכיאטרי מטעם משרד הבריאות מקבלים חינוך מטעם משרד החינוך). לפיכך, להלן יוצג מידע על שירותים הניתנים בתחום בריאות הנפש לקטינים לפי מסגרת בה הם נמצאים. תחילה נציג שירותים שנותנות מערכות שונות ומספר הילדים ובני-הנוער המקבלים את השירותים. יצוין כי יש חפיפה בין המספרים משום שיש ילדים שמקבלים בד בבד כמה שירותים. כמו כן, הנתונים להלן לא נוגעים רק לילדים הלוקים בהפרעה פסיכיאטרית מאובחנת, אלא גם לילדים ובני-נוער הלוקים בהפרעות התנהגות ובקשיים רגשיים שפנו למערכת בריאות הנפש לטיפול. טבלה 2: השירותים לילדים הסובלים מהפרעות נפשיות שירותי בריאות- 2012 שירותי חינוך (תשע"ב) שירותי רווחה – יוני 2013 סוג השירות מספר ילדים סוג השירות מספר תלמידים סוג השירות מספר הילדים בקהילה מרפאות אמבולטוריות לבריאות הנפש בבעלות ציבורית 9,945 מטופלים בשנת 2012 חינוך מיוחד משולבים בחינוך רגיל 1,511 787 ביטוח לאומי- מקבלי גמלת ילד נכה 808 שירותי בריאות הנפש בקופת-חולים יותר מ-24,000 מטופלים חוץ-ביתי אשפוז פסיכיאטרי 892 חינוך לילדים מאושפזים כ-1,500 תלמידים במהלך השנה מסגרות פוסט-אשפוזיות 9129 ארגונים העוסקים בזכויות ילדים עם צרכים מיוחדים ובזכויות אנשים עם הפרעות נפשיות, ובהם ארגונים המאגדים משפחות של אנשים עם הפרעות נפשיות, מציינים כי הטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות בישראל לוקה בחוסר תיאום ויש מחסור כללי בשירותים לאוכלוסייה הזאת. גב' עידית סרגוסטי, המופקדת על תחום בריאות הנפש בארגון "בזכות", מסרה כי אין מערכת מסודרת שנותנת מענה רב-תחומי ותמיכה לילדים עם הפרעות נפשיות המתגוררים בקהילה ולבני-משפחותיהם. המערכות הקיימות אינן נגישות וזמינות דיין. המסגרות החוץ-ביתיות מתקשות אף הן לתת מענה על צורכי הילדים ובני-הנוער הלוקים בהפרעות נפשיות, וחלק מן המסגרות אינן מקבלות אוכלוסייה זו.10 מר משה נצר, מנהל ממ"ן (מרכז למידע ושיתוף לקהילת משפחות מתמודדי נפש), העוסק בזכויות של מבוגרים עם הפרעות נפשיות, מציין כי ריבוי הגורמים העוסקים בתחום מקשה על בני המשפחה למצות את זכויותיהם ולקבל את השירותים שהם זכאים להם. לדבריו, יש צורך לתת מענה על הקשיים של משפחות בתקופת המעבר של החולה מילדות לבגרות ועם אובדן האפוטרופסות של הורים על ילדיהם.11 1. טיפול באשפוז פסיכיאטרי מערכת הבריאות ממונה על הטיפול הרפואי בלוקה בהפרעה פסיכיאטרית במסגרות האשפוז השונות ובקהילה. מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994, משרד הבריאות מקדם רפורמה בשירותי בריאות הנפש, שעיקריה הם צמצום מערך אשפוז בריאות הנפש והמרתו בשירותים שיפותחו בקהילה והעברת האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש מידי משרד הבריאות לקופות-החולים. אשפוז פסיכיאטרי של מבוגרים ושל ילדים ובני-נוער כאחד נדרש מטעמים רפואיים כאשר המטופל אובחן כלוקה בהפרעה פסיכיאטרית דוגמת סכיזופרניה, הפרעה פסיכוטית חריפה, הפרעה נוירוטית, הפרעת אישיות, הפרעה בגיל הילדות ועוד. האשפוז עשוי להיות מרצון או בכפייה.12 את הטיפול אפשר לתת במסגרת אשפוז מלא, שבה המטופל שוהה בבית-החולים כל שעות היממה, או במסגרת אשפוז יום, שבה המטופל מגיע לבית-החולים לשעות אחדות ביום. פעמים רבות הטיפול מתחיל באשפוז מלא ומוחלף באשפוז יום כאשר משתפר מצבו הנפשי והתפקודי של המטופל. כמו כן, בבתי-החולים ניתן טיפול יום. ילדים ובני-נוער הזקוקים לאשפוז פסיכיאטרי מאושפזים במחלקות נפרדות בבתי-חולים פסיכיאטריים (בתי חולים המיועדים למבוגרים ולקטינים כאחד) או במחלקות לאשפוז פסיכיאטרי בבתי-חולים כלליים. כל מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי לילדים ולנוער כיום מיועדות לבנים ולבנות כאחד.13 בנים ובנות המאושפזים במחלקה מתגוררים בחדרים נפרדים ומשתמשים בחדרי שירותים ומקלחות נפרדים אך השטחים הציבוריים, ובכלל זה חדרי האוכל והלימוד, משותפים. לדברי נציגי האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, בשנת 2004 נעשה ניסיון ליצור אגף נפרד לבנים חרדים בבית-החולים "אברבנאל". האגף נסגר כעבור כשנתיים מחוסר ביקוש, לצד עומס במחלקות האחרות.14 בדצמבר 2009 החליט בית-המשפט לנוער כי חוסר האפשרות לבחור באשפוז פסיכיאטרי נפרד לבנים ולבנות הוא פגיעה בזכויות הקטין והפרה של האמנה הבין-לאומית בדבר זכויות הילד.15 בעקבות ההחלטה פנה האגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים לשר הרווחה דאז יצחק הרצוג ולסגן שר הבריאות יעקב ליצמן בבקשה להבטיח את זכויותיהם של קטינים.16 עם קבלת המכתב הודיע סגן שר הבריאות כי בכוונתו לקיים את צו בית-המשפט ולדאוג להפרדה בין בנים לבנות במחלקות פסיכיאטריות לקטינים. עוד נמסר על כוונה לפתוח מחלקה נפרדת בבית-החולים הפסיכיאטרי "איתנים". חלק מגורמי המקצוע התנגדו להפרדה.17 כאמור, בפועל לא נפתחו מחלקות אשפוז פסיכיאטרי נפרדות לבנים ולבנות.18 1.1 נתונים על ילדים ובני-נוער באשפוז פסיכיאטרי להלן מספר הילדים ובני-הנוער באשפוז פסיכיאטרי ומספר הקבלות לאשפוז. מספר הקבלות לאשפוז של ילדים ובני-נוער גדול ממספר המאושפזים, כלומר יש מטופלים שאושפזו יותר מפעם אחת. על-פי נתונים של משרד הרווחה והשירותים החברתיים, בשנת 2012 נרשמו במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות 945 פניות לאשפוז פסיכיאטרי על-פי חוק הנוער והוצאו 209 צווי חירום לאשפוז פסיכיאטרי. גורמי המשרד מציינים כי ייתכן שחלקם סובלים מהפרעות התנהגות.19 אשפוז פסיכיאטרי הוא לעתים קרובות ממושך יחסית. בשנת 2011, כ-16% שהו באשפוז עד שבעה ימים, 25% שהו באשפוז בין שמונה ימים ל-30 יום, 46% – עד 180 יום, 10% – בין 180 יום לשנה ו-3% – יותר משנה. ילדים עד גיל 12 שהו באשפוז פסיכיאטרי כ-80 יום בממוצע, ובני-נוער שהו באשפוז כ-88 יום בממוצע. 20 לא התקבלו נתונים עדכניים לשנת 2012 אודות משך אשפוז פסיכיאטרי. 1.2 מיטות אשפוז במערך האשפוז הפסיכיאטרי מספר מיטות האשפוז בישראל נקבע בהסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר בנושא העברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות-החולים וצמצום מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות שנחתם בספטמבר 2006.21 כיום יש 298 מיטות לאשפוז פסיכיאטרי מלא לבני-נוער, 52 מיטות לאשפוז יום ו-155 מיטות לטיפול יום.22 חלוקת המיטות בין המסגרות: שתי מחלקות אשפוז לילדים עד גיל 12 בבתי-חולים פסיכיאטריים; שבע מחלקות אשפוז פסיכיאטרי לבני 18-13 בבתי-חולים פסיכיאטריים ושש מחלקות לילדים ולבני-נוער בבתי-חולים כלליים. להלן נתונים על פריסת מיטות האשפוז לילדים ולנוער כיום שהתקבלו ממשרד הבריאות.23 טבלה 4: מיטות אשפוז פסיכיאטרי לילדים ולבני-נוער24 בתי-חולים מיטות אשפוז מלא מיטות אשפוז יום מיטות טיפול יום דרום באר-שבע 20 (נוער) 5 (נוער) 10 (ילדים) סורוקה 8 ( טיפול בפרעות אכילה- ילדים ונוער) --- 12 (הפרעות אכילה – ילדים ונוער) ברזילי --- --- 10 (ילדים) ירושלים מרכז בריאות הנפש ירושלים (איתנים) 30 (15 ילדים, 15 נוער) 5 (ילדים ונוער) 10 (ילדים) הדסה עין כרם 10 (ילדים ונוער) 3 (ילדים ונוער) 12 (נוער) מרכז אברבנאל 35 (נוער) --- 10 (נוער) באר-יעקב–נס-ציונה 60 (30 ילדים, 30 נוער) 10 (5 – ילדים, 5-נוער) 10 (ילדים) שניידר 6 (ילדים ונוער) 6 (ילדים ונוער) --- גהה 30 (נוער) 5 (ילדים ונוער) 25 (10 ילדים, 15 נוער) שלוותה 30 (נוער) 6 (נוער) 10 (נוער) שיבא 20 (טיפול בהפרעות אכילה- ילדים ונוער) --- 5 (נוער) אסף-הרופא --- --- 10 ( טיפול בהפרעות אכילה – ילדים ונוער) צפון טירת-הכרמל 24 (נוער) 5 (נוער) 25 (נוער) זיו 10 (ילדים) 5 (ילדים ונוער) --- נהריה 15 (ילדים) 2 (ילדים ונוער) --- מזרע --- --- 6 (נוער) סה"כ 298 52 155 יישום מדיניות משרד הבריאות לצמצום המיטות, הביא לצמצום הדרגתי של מספר המיטות לאשפוז פסיכיאטרי לילדים ובני-נוער מאז אמצע שנות ה-90. לעומת שנת 1995 קטן מספר המיטות בכ-23%. אי-אפשר להבחין במגמה דומה בכל הנוגע למספר הילדים ובני-הנוער המתקבלים לאשפוז פסיכיאטרי, ובשנים האחרונות מספרם אף עולה (ב-2007 אושפזו כ-680 קטינים לעומת כ-890 קטינים שאושפזו בשנת 2012).25 בשנים 2011-1995 צומצם מספר המיטות לאשפוז פסיכיאטרי לכלל האוכלוסייה בכ-60%. נתוני שיעור המיטות ושיעור האשפוזים ל-1,000 נפש בקבוצת הגיל הרלוונטית מלמדים כי בין 1995 לסוף 2011 הצטמצם בהתמדה שיעור המיטות המיועדות לאשפוז פסיכיאטרי של ילדים ובני-נוער בכ-40%, עד לשפל של 0.114 מיטות ל-1,000 נפש בשנת 2011. לא ניכרת ירידה מקבילה בשיעור האשפוזים ל-1,000 נפש בקבוצת הגיל הרלוונטית.26 טבלה 5: שיעור מיטות לאשפוז פסיכיאטרי של ילדים ובני-נוער ושיעור אשפוזים ל-1,000 נפש בגיל הרלוונטי, 2010-1995 שנה שיעור מיטות ל-1,000 שיעור אשפוזים ל-1,000 1995 0.193 -- 1996 0.157 -- 1998 0.160 0.244 1999 0.159 0.324 2000 0.156 0.369 2001 0.157 0.361 2002 0.155 0.349 2003 0.153 0.373 2004 0.151 0.330 2005 0.152 0.353 2006 0.123 0.318 2007 0.121 0.281 2008 0.119 0.307 2009 0.118 0.320 2010 0.115 0.337 2011 0.114 0.343 • מחסור במיטות אשפוז מלא לילדים ובני נוער בסיור הוועדה לזכויות הילד בינואר 2012 במרכז לבריאות הנפש בנס-ציונה, שפועלת בו מחלקת האשפוז לילדים בני 12-6 ולבני נוער עד גיל 18, עלה כי חסרות מיטות אשפוז בעבור ילדים בני 12-6 ויש בעיה של פיזור גיאוגרפי של המיטות עבור ילדים בגילאים אלה. לדברי הגורמים המקצועיים במרכז, ילדים בגילים אלו יכולים להתאשפז רק בשני מרכזים הייעודיים לבריאות הנפש, השוכנים במרכז הארץ: המרכז בנס-ציונה ו"איתנים" שבאזור ירושלים. אלה מרכזים ארציים ובאים אליהם לאשפוז ילדים מכל הארץ (יצוין כי בשתי מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים: זיו בצפת ובבית חולים נהריה ישנן מיטות ילדים, אך כאמור, מדובר על בתי חולים כלליים). על פי אנשי צוות של המרכז, המחסור במיטות אשפוז במרכז בנס-ציונה גורם לכך שילדים משתחררים לעתים מוקדם מדי או לחלופין לא מתקבלים ילדים שמטופלים בקהילה אך זקוקים לאשפוז בשל מחסור במיטות.27 רופאים במרכז בנס-ציונה סבורים כי יש לפתוח מייד מחלקת אשפוז ילדים נוספת. במשרד הבריאות ערים לקיום הבעיה ופועלים לתוספת מיטות אשפוז פסיכיאטריות, ומוסרים כי משרד האוצר הסכים להקצות תוספת מיטות. האגף לבריאות הנפש של משרד הבריאות מתכנן להוסיף יותר מ-30 מיטות למחלקות אשפוז לילדים ובני-נוער, ובהן כ-20 מיטות לאשפוז ילדים בני 12-6: עשר למרכז בנס-ציונה, חמש באחד מבתי-החולים בצפון וחמש בדרום. המטרה בשלב זה היא לפתור את מצוקת המחסור המיידית, לכן לא מדובר בפתיחת מרכז חדש, שדורש בנייה, אלא בהוספת מיטות למרכזים הקיימים.28 1.3 המחסור בכוח אדם טיפולי קליני בתחום בריאות הנפש על-פי משרד הבריאות, כיום עובדים בישראל כ-100 פסיכיאטרים של ילדים והנוער, ודרושים עוד כ-100 פסיכיאטרים בתחום.29 כמו כן, כיום קיים מחסור בפסיכולוגים קליניים. הפסיכיאטריה של הילד והנוער היא מהתחומים הרפואיים שמשרד הבריאות מגדיר "מקצוע במצוקה" (מקצוע שיש בו מחסור של ממש בתשתיות ובכוח אדם). המשרד פועל להגדלת המשאבים המקצועיים בתחום באמצעות מתן מלגות מיוחדות לרופאים שפונים להתמחות זו: לפני שנים אחדות קיבל משרד הבריאות כ-30 מלגות להתמחות בתחום הפסיכיאטריה של ילדים ונוער ממשרד האוצר. מלגות אלו הועברו לבתי חולים. עם זאת, ישנה דרישה למלגות נוספות לפתיחת מקומות התמחות במקצוע זה. כמו כן, ההתמחות נמשכת כחמש שנים ויעבור זמן עד שרופאים מומחים בתחום יכנסו למערך בריאות הנפש. למשרד האוצר הועברה בקשה של משרד הבריאות להקצאת 30 מלגות נוספות להתמחות בפסיכיאטריה של ילדים ונוער וגם 200 מלגות להתמחות הפסיכולוגים בפסיכולוגיה קלינית30. בנוסף, פנה משרד הבריאות למשרד האוצר עם בקשה לייצר תגמול לרופאים להתמחות בפסיכיאטריה כללית. כיום הסוגיה נמצאת בבחינה של משרד האוצר31. 1.4 מסגרות חינוכיות בבתי-חולים פסיכיאטריים32 לפי חוק חינוך חינם לילדים חולים, התשס"א-2001, תלמידים מאושפזים, ובהם תלמידים המאושפזים בבתי-חולים פסיכיאטריים, זכאים להשלמת לימודים באמצעות תוכנית חינוכית המותאמת להם. תלמידים אלו לומדים במרכז החינוכי שבמתחם בית-החולים, הפועל במימון מלא של משרד החינוך. בצוות המרכז הן אנשי מקצוע בתחום החינוך המיוחד והן מורים מקצועיים שהתמחו במקצועות ליבה ובהוראה לקראת מבחני בגרות. למשרד החינוך אין נתונים מלאים על מספר הילדים המאושפזים אשפוז פסיכיאטרי שלמדו במרכזים חינוכיים בבתי-חולים. להערכתו, לומדים במרכזים אלו יותר מ-1,500 תלמידים בשנה ב-86 כיתות לימוד, שפועלות בשמונה מסגרות חינוך בבתי-חולים פסיכיאטריים ובשבע מחלקות פסיכיאטריות בבתי-חולים כלליים33 (נציין כי לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2012 אושפזו אשפוז פסיכיאטרי 892 ילדים ובני-נוער). תקן הכיתה שנקבע הוא שש מיטות אשפוז. השירותים במרכזים לימודיים אלו כוללים שעות הוראה, טיפולים באמנויות והארכת שנת הלימודים בחופשות. הלימודים מתנהלים עד השעה 16:00. תוכניות הלימודים לתלמידים מאושפזים הן בעיקרן תוכניות חינוך אישיות, המותאמות לתוכנית הלימודים של התלמיד בבית-הספר שבו למד טרם האשפוז. בקביעת תוכנית החינוך האישית שותפים התלמיד והוריו, המורה בבית-החולים והמורה המחנך בבית-הספר שבו למד התלמיד. בשל הדינמיות של הרכב הלומדים במרכזים הלימודיים אין אפשרות ליצור הפרדה מובנית בין מגזרים שונים. במרכזים מועסקים מורים שביכולתם ללמד תלמידים ממגזרים שונים, ובהם מורים ערבים וחרדים.34 2. שחרור מאשפוז פסיכיאטרי וטיפול במסגרות פוסט-אשפוזיות העילה לאשפוז פסיכיאטרי היא רפואית בלבד, והוא מסתיים לאחר שעילה זו חולפת. ילדים ובני-נוער המשתחררים מאשפוז פסיכיאטרי חוזרים בדרך כלל לבתיהם ומקבלים טיפול בקהילה. בחלק מן המקרים המטופלים שוהים באשפוז יום תקופת ביניים קצרה, כדי שיוכלו להסתגל בהדרגה ליציאה לקהילה (כאמור, כיום יש 52 מיטות לאשפוז יום ו-155 מיטות לטיפול יום). יצוין כי המיטות לאשפוז יום מיועדות לא רק למשתחררים מהאשפוז אלא גם למטופלים שאינם זקוקים לאשפוז מלא. מטופל שמשתחרר וחוזר לקהילה מקבל עם שחרורו מכתב שחרור ובו המלצה על המשך טיפול והפניה למרפאה לבריאות נפש במקום מגוריו, ובכלל זה קביעת תור ראשון למעקב פסיכיאטרי של הרופא המטפל במחלקת האשפוז.35 עם זאת, כיום פריסת המרפאות לבריאות הנפש בקהילה אינה מספקת, וההמתנה לטיפולים פסיכותרפיים בקהילה עשויה להימשך חודשים אחדים (להרחבה בנושא זה ראו פרק 4). במקרה של אשפוז לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960, או חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער, שחברים בה משפטן, פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער, פסיכולוג ועובד סוציאלי, היא הגורם המחליט על תוכנית הטיפול בילד. הוועדה מחליטה אם יש צורך בהמשך אשפוז של ילדים ובני-נוער מעבר לפרק הזמן הקבוע בחוק. אם הוועדה החליטה על סיום האשפוז, היא קובעת אם הילד יכול לחזור לקהילה או נזקק למסגרת חוץ-ביתית. אם נבחרת האפשרות השנייה, צוות המחלקה פונה למחלקה לשירותים חברתיים ברשות המקומית שבה הילד מתגורר כדי שתמצא בעבורו מסגרת חוץ-ביתית מתאימה בין המסגרות החוץ-ביתיות לילדים בסיכון של משרד הרווחה והשירותים החברתיים הפועלות ברשות.36 2.1 מסגרות פוסט-אשפוזיות רוב הילדים ובני-הנוער עם הפרעות נפשיות הנזקקים להשמה חוץ-ביתית מופנים למסגרות פוסט-אשפוזיות של השירות לילד ונוער, המיועדות לחניכים לאחר אשפוז פסיכיאטרי או משמשות חלופה לאשפוז או למניעתו. אחרים מופנים לפנימיות אגף השיקום, המיועדות לבעלי מוגבלויות קשות, או לפנימיות של רשות חסות הנוער, המיועדות לקטינים עוברי חוק מעל גיל 12. להלן נעסוק במסגרות השירות לילד ונוער. תחילה יוצג רקע היסטורי להחלטה לפתוח מערך חוץ-ביתי של משרד הרווחה לילדים ולבני-נוער עם בהפרעות נפשיות. • רקע היסטורי37 בשנת 1990 פרץ משבר ציבורי בשל שהייתם של 212 ילדים נפגעי נפש וחולי נפש בבתי-חולים לחולי נפש במחלקות לילדים ונוער ברחבי הארץ. בעקבות דיון בכנסת בנושא זה הגיעו הגורמים הנוגעים בדבר למסקנה שמקומם של ילדים אלו אינו בבתי-חולים פסיכיאטריים, ויש למצוא להם מקומות הולמים בפנימיות ובמשפחות אומנה. לפיכך התבקש השירות לילד ונוער במשרד הרווחה לבנות מערך של מענים חוץ-ביתיים בעבורם. משרד הרווחה קיבל עליו את האחריות לטיפול בנזקקים למסגרת פוסט-אשפוזית, אולם בתנאים מסוימים. קבלת האחריות חייבה פתיחת מסגרות מיוחדות וקליטת פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים המתמחים בטיפול בקבוצה זו. כמו כן מערך הפנימיות התבקש להתאים את עצמו לניהול מערך תרופות וטיפולים נפשיים מתקדמים. ראש שירותי בריאות הנפש באותה העת, ד"ר מוטי מרק, הבטיח להשתתף בעלויות השהייה של הילדים במסגרות פוסט-אשפוזיות. ואולם, כיום טוענים במשרד הרווחה כי בשני העשורים שחלפו מאז ההחלטה משרד הבריאות לא קיים את הבטחתו להשתתף בעלויות. רוב המטופלים במסגרות פוסט אשפוזיות נזקקים לטיפול פסיכיאטרי אינטנסיבי ולאשפוזים במהלך שהותם במסגרת. כאמור, לטענת נציגי משרד הרווחה, ראוי שמשרד הבריאות יטפל באוכלוסייה זו, ולא משרד הרווחה. נציגי משרד הרווחה דנו בעניין זה עם כמה גורמים במשרד הבריאות, אך עד כה לא הושגה הסכמה, ומשרד הרווחה ממשיך לתקצב את הטיפול.38 2.1.1 מסגרות פוסט-אשפוזיות – תמונת מצב כיום39 הפניית ילדים ובני-נוער המשתחררים מאשפוז פסיכיאטרי למסגרות פוסט-אשפוזיות של השירות לילד ונוער נעשית באמצעות ועדות פסיכיאטריות מחוזיות לילדים ולנוער, הדנות בעניינם של ילדים ובני-נוער שאושפזו לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960. הילדים שנזקקים לשירותים אלו הם ילדים שאושפזו בבית-חולים פסיכיאטרי לשבוע לפחות ונדרש בעבורם מעקב פסיכיאטרי40. בתיק החניך של הילד חייב להופיע מסמך המעיד על האשפוז, וכאשר יש המלצה של פסיכיאטר בקהילה – על חלופת אשפוז ומסמך של פסיכיאטר הממליץ על העברה למסגרת פנימייתית פוסט-אשפוזית. על פי עקרונות ההפעלה של פנימייה פוסט- אשפוזית של משרד הרווחה, מסגרת פוסט-אשפוזית היא פנימיית קצה שבה ניתן טיפול לילדים עם פרופיל מנפשי מורכב. בפנימיות סדר יום מובנה עבור החניכים. הפנימיה מעניקה מערכת חינוכית עוטפת ומכילה. הפנימיות, ברובן, אינן רשאיות לקלוט את הילדים באופן ישיר מבתי חולים או מהמחלקות לשירותים חברתיים אלא באמצעות וועדת חריגים עליונה של הרשות המקומית. מערך כוח אדם של הפנימייה הינו מורחב וחייב לכלול את כל הרצף המענים הטיפוליים: פסיכיאטר, פסיכולוג קליני, עובד סוציאלי ומטפל באומנות.בפנימיות מערכת השגחה הכוללת מדריכי לילה. קבוצת חניכים מונה עשרה ילדים בלבד. עלות ההשמה במסגרת פוסט-אשפוזית מתקרבת ל-12,500 שקלים לחודש (כ-150,000 ש"ח בשנה). 75% מהעלות מוטלים על משרד הרווחה וב-25% מהעלות נושאת הרשות המקומית שבה הילד מתגורר. כמו כן נדרשת השתתפות מן ההורים .41 ב-18 המסגרות הפוסט-אשפוזיות של השירות לילד ונוער הפועלות כיום מטופלים 912 ילדים ובני-נוער עד גיל 18 (כולל). 230 ילדים מטופלים במסגרת אומנה טיפולית.42 להלן פילוח של הפנימיות פוסט-אשפוזיות: • ארבע מסגרות פועלות במחוז הצפון, • ארבע מהן במחוז תל-אביב והמרכז, • שבע – במחוז ירושלים • שלוש מסגרות – במחוז הדרום. יצוין כי אחת הפנימיות במחוז זה (המיועדת ל-20 בנים במגזר הממלכתי) תסגר בסוף אוגוסט 2013. המכרז למסגרת החדשה מתוכנן במהלך 2014 ל-30 ילדים43. • חמש מסגרות (אחת במגזר הממלכתי-דתי ואחת במגזר חרדי) מיועדות לבנים בלבד. • בשתי מסגרות יש מקומות לבנות בלבד, שתיהן בחינוך הממלכתי. • שאר המסגרות הן מסגרות משותפות לבנים ולבנות. במסגרות אלו אזורי המגורים נפרדים (לעתים במבנים נפרדים באותו מתחם) אך רבות מן הפעילויות, ובכלל זה פעילות חינוכית, משותפות לשני המינים. להלן טבלה 6: מספר המקומות בפנימיות פוסט-אשפוזיות בחלוקה לפי מגזר: מגזר מחוז ממלכתי ממלכתי-דתי עצמאי חרדי ערבי חיפה והצפון 140 --- --- 60 תל-אביב והמרכז 255 --- --- --- ירושלים 221 80 65 --- דרום 91 --- --- --- סה"כ 657 80 65 60 סה"כ 912 על-פי נתוני המשרד, כיום ממתינים כ-10 ילדים בוועדת חריגים של השירות (מקרים שעדיין לא נדונו בוועדה ואין הכרעה לגביהם). במשרד מציינים ומדגישים כי "רוב הילדים הממתינים בוועדת חריגים, אינם ממתינים עקב היעדר מקום בפנימיות, אלא עקב מצבם המורכב". בפנימיות לא מקבלים אותם או שהם נפלטים מפנימיות עקב חוסר יכולת בפנימיות להתמודד עם המצבים המורכבים של אותם ילדים. סיבה נפוצה נוספת הינה התנגדות הורים למסגרת.44 כמו כן, יש למשרד הרווחה מידע על 40-30 ילדים שממתינים ברשויות. כיום ההמתנה נמשכת עד כשלושה חודשים. חלק מהילדים ממתינים במרכזי חירום ובקלטי החירום בפנימיות, ומעטים מהם (מספרים בודדים) – בבתי-חולים פסיכיאטריים. מקצתם חיים בקהילה ומקבלים סיוע ממחלקות הרווחה. • התמודדות גורמי הרווחה עם המחסור במסגרות פוסט- אשפוזיות בתוכנית העבודה של השירות לילד ונוער במשרד הרווחה לשנים 2014-2011 נכללת פתיחה של חמש פנימיות פוסט-אשפוזיות חדשות והרחבה של פנימייה אחת: • במחוז הצפון – שתי פנימיות, אחת למגזר הערבי (30 מקומות; התחילו תהליכי הקליטה למסגרת זו) ואחת למגזר היהודי (40 מקומות). • במחוז המרכז (תל-אביב וירושלים) – שתי פנימיות, אחת למגזר החרדי (30 מקומות; התחילו תהליכי קליטה למסגרת זו), ואחת למגזר הערבי (40 מקומות); • במחוז הדרום – פנימייה למגזר היהודי הממלכתי (30 מקומות); המכרז טרם פורסם. בשתי פנימיות – במגזר החרדי ובמגזר הערבי, תהליכי מכרז הסתיימו והתחילה קליטת הילדים. הצפי של משרד הרווחה הוא שלאחר שתושלם הקמת המסגרות יהיו בהן יותר מ-1,000 חניכים; כאמור, כיום שוהים 912 חניכים בפנימיות פוסט-אשפוזיות. על פי משרד הרווחה "עם פתיחת הפנימיות, חלקן מיידית וחלקן לקראת שנת הלימודים הבאה, צפוי עודף מקומות מתוכנן". המשרד התחיל בתהליך מכרוז הפנימיות החדשות ביוני 2011. העיכובים בתהליך הם תוצאה של הליכים ביורוקרטיים ומשפטיים.45 יצוין כי בפנימיות הקיימות ובפנימיות שמתוכננות להיפתח אין מסגרת המיועדת לבנות מהמגזר הממלכתי-דתי. לדברי דליה לב-שדה, מנהלת השירות לילד ונוער במשרד הרווחה, לא הוצא מכרז לאוכלוסיית יעד זו "מפני שלא קיימת דרישה מהשטח. כמעט ואין בנות ממתינות בוועדת חריגים ממגזר זה".  מאידך, ישנן מסגרות טיפוליות הקולטות בנות בפרופיל טיפולי מורכב מהמגזר הממלכתי – דתי ויש פנימייה פוסט אשפוזית עצמאית בה התחלו תהליכי קליטת בנות מהמגזר החרדי, ממלכתי-דתי וחילוני.  על פי הגב' לב-שדה, היה ניסיון להרחיב אחת הפנימיות טיפוליות לפרופיל פוסט-אשפוזי, אך הוא כשל מסיבות של אי עמידה בתנאי המכרז46. יצוין כי החל מספטמבר 2013 פועלת מסגרת פוסט אשפוזית לטיפול יום לבנות מהמגזר הדתי והחרדי בירושלים. המסגרת נפתחה מיוזמה פרטית, בעקבות מקרה בו לא נמצאה מסגרת מתאימה העונה על הצרכים של בנות מהמגזר. המסגרת – מרכז "צ'רנה" נפתחה בשיתוף של עמותת "מניפה" וארגון ויצו, בה ניתן מענה לנערות בעלות קשיים רגשיים ונפשיים ולבני משפחותיהן. המרכז מיועד לנערות בגילאים 14 עד 24. נכון להיום במרכז מטופלות 9 בנות. בשל היעדר תקציבים המסגרת לא מפרסמת את פעילותה ונותנת מענה רק לבנות הללו. המרכז פועל חמישה ימים בשבוע בין השעות 9 עד 17. המרכז יכול להכיל עד 17 בנות. מרכז "צ'רנה" הנו מרכז יחיד בארץ המעניק טיפול אינטנסיבי לקטינות עם הפרעות נפשיות בקהילה ובגין היותו שכזה הוא פועל במתכונת ניסיונית. אנשי המרכז פנו למשרדים ממשלתיים הנוגעים בדבר (בריאות, רווחה וחינוך) על מנת להסדיר את מעמדו כמרכז מוכר ולקבל תקצוב ממקור ממשלתי. בעקבות דיונים בנושא משרד הרווחה סבור כי על משרד הבריאות להוביל את המאמץ העיקרי בנושא וכי במסגרת שיתוף הפעולה הבין משרדי, משרד הרווחה נכון לתרום את חלקו לטובת נושאים המצויים בתחום פעילותו ואחריותו.47 משרד הבריאות מסר כי בעקבות התחייבות משרד הרווחה לקחת על עצמו את היבטי הרווחה של הניסוי, משרד הבריאות מקבל על עצמו להוביל אותו48. עד כה לא התקבלו החלטות רשמיות בנוגע להסדר מעמדו של המרכז.49 • סוגיית הילדים השוהים באשפוז פסיכיאטרי עקב מחסור במסגרות פוסט-אשפוזיות בשנים 2009 ו-2010 כתבה המועצה לשלום הילד לגורמים בכירים במשרד הבריאות ובמשרד הרווחה מכתבים שעולה מהם כי כ-100 ילדים ובני-נוער ממתינים להשמה בפנימייה פוסט-אשפוזית ושוהים באשפוז פסיכיאטרי או בביתם בהיעדר פתרון ראוי.50 במחצית האחרונה של 2011 הגיעו לידיעתם כעשרה מקרים שבהם ילדים ובני-נוער המתינו עד קרוב לשנה למסגרת פוסט-אשפוזית או טיפולית מתאימה. יצוין כי כיום במחלקה לפניות הציבור של המועצה לשלום הילד אין פניות חדשות בנושא זה בטיפול המועצה.51 הוועדה לזכויות הילד של הכנסת בראשות חבר הכנסת זבולון אורלב דנה במרס 2011 באשפוז ילדים במחלקות פסיכיאטריות עקב מחסור במקומות להשמה חוץ-ביתית בקהילה. ממסמך של מרכז המחקר והמידע שהוכן לקראת הדיון עולה כי להערכת משרד הבריאות, בכל שנה מתעכב שחרורם של כ-30 ילדים ובני-נוער משום שלא נמצא להם פתרון חוץ-ביתי זמין. מנהלי מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי לילדים ובני-נוער העידו כי בכל אחת מן המחלקות התעכב שחרורם מאשפוז של חמישה עד שבעה קטינים בכל שנה, ובמקרים אחדים שוחררו קטינים לקהילה במקום למסגרת חוץ-ביתית.52 באותה שנה, ועדת ההכרעה הבין-משרדית, שתפקידה להכריע במקרים שבהם האבחנה מורכבת התחילה לייחד ישיבות לדיון בילדים ובני נוער הממתינים לשחרור מאשפוז (מקרים שבהם לא נמצאו לילדים מסגרות מתאימות ולכן שחרורם מאשפוז מתעכב) ולרכז את הטיפול בנושא. ברוב המקרים הצליחה הוועדה למצוא מקום לילד במסגרת פוסט-אשפוזית, אולם עדיין יש מקרים שבהם בשל מצבו הקשה והמורכב של הילד אי-אפשר לשבצו במסגרת שתיתן לו טיפול הולם. ממשרד הבריאות נמסר שפעילות הוועדה הופסקה לפני כחודשיים וחצי עקב אי-הסכמה בסוגיות נוספות שהוועדה דנה בהן שאינן קשורות לטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות. בזמן הזה לא התנהלו דיונים ולא התקבלו החלטות בנוגע לילדים ששוהים באשפוז.53 על-פי נתונים של נציגי הוועדה מטעם משרד הבריאות ומשרד הרווחה, כיום ממתינים במוסדות אשפוז ארבעה-חמישה ילדים שלא נמצאה בעבורם מסגרת מתאימה.54 מדובר בילדים הסובלים מהפרעות נפשיות קשות במיוחד ובעלי מאפיינים נוספים, אשר במסגרת פוסט-אשפוזית רגילה אין מענה מתאים בעבורם. יצוין כי בדיון בוועדה לזכויות הילד בנושא "מסגרות ושירותים לילדים הסובלים מהפרעות נפשיות" בתחילת 2012 הודיעו משרד הבריאות ומשרד הרווחה על כוונתם לפתוח בשנת 2012 מסגרת משותפת, שנועדה לתת מענה על צורכיהם של ילדים ובני-נוער הלוקים בהפרעות פסיכיאטריות קשות במיוחד. תקצוב המסגרת יתחלק בין משרד הרווחה, משרד הבריאות ומשרד האוצר. במסגרת יהיו כ-20 מקומות. המסגרת עדיין לא נפתחה וכיום הקמת הפנימייה מתעכבת בשל קשיים הנובעים מתלות באישור התקציבי לשנה הבאה.55 • סוגיית מתן טיפול תרופתי שנקבע באשפוז פסיכיאטרי לאחר מעבר למסגרות פוסט-אשפוזיות של משרד הרווחה באשפוז פסיכיאטרי ילדים ובני-נוער מקבלים טיפול תרופתי. בינואר 2012 עלה בדיון בוועדה לזכויות הילד של הכנסת בנושא "מסגרות ושירותים לילדים הסובלים מהפרעות נפשיות"56 כי לאחר מעבר ילדים מאשפוז לפנימייה פוסט-אשפוזית של משרד הרווחה, מופסק מימון התרופות שאינן בסל התרופות. כלומר, קטין שבמסגרת אשפוז פסיכיאטרי של משרד הבריאות קיבל תרופה מסוימת שאינה בסל התרופות, מפסיק לקבל אותה לאחר שהוא עובר למסגרת פוסט-אשפוזית, אלא אם משפחתו רוכשת עבורו את התרופה, במחיר מלא. בישיבת מעקב בפברואר 2012, בהשתתפות של מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו ונציגים של משרד הרווחה והשירותים החברתיים ושל משרד החינוך, התבקשו משרד הבריאות ומשרד הרווחה לדון בנושא ולמצוא פתרון לבעיה. ממשרד הבריאות נמסר כי התנהל דיון בנושא עם נציגי משרד הרווחה. מנהלי מחלקות פסיכיאטריות של קטינים קיבלו הנחיה לוודא שקופת-החולים תמשיך לספק לנער את התרופה לפני תחילת הטיפול בו במסגרת האשפוז, קרי, שהתרופה בסל הבריאות והמטופל זכאי לקבלה. לשאלת מרכז המחקר והמידע של הכנסת מה קורה כאשר תרופה אינה בסל, נמסר כי תמיד אפשר למצוא תרופות חלופיות או תרופות גנריות המתאימות לטיפול, והן שיינתנו למטופלים, ללא פגיעה בהם.57 ממשרד הרווחה והשירותים החברתיים נמסר כי הבעיה עדיין קיימת. המשרד ניסה לפתור את הבעיה ישירות מול קופות-החולים אך הניסיון לא צלח. בוועדה לבחינת מודל אחזקת ילד בפנימייה שהקים שר הרווחה לשעבר משה כחלון, הוחלט על הקצאת משרה של פסיכיאטר יועץ לשירות לילד ונוער כדי שיהיה איש קשר מקצועי עם מחלקות האשפוז הפסיכיאטרי שמאושפזים בהן ילדים כדי לתאם את המשך הטיפול תרופתי במסגרות פוסט-אשפוזיות. במשרד רואים לנכון להמתין בשלב זה לאיוש המשרה לשם בחינה מקצועית של המצב, קביעת מדיניות מתן תרופות פסיכיאטריות וניהול משא-ומתן עם משרד הבריאות בנושא.58 2.2 הקשיים בשיבוץ תלמידים המשתחררים מאשפוז פסיכיאטרי במסגרת חינוך מיוחד באמצע שנת הלימודים התקן לפתיחת מסגרת חינוך מיוחד לתלמידים עם הפרעות נפשיות הוא חמישה עד שמונה תלמידים. מסגרת נפתחת אם יש די תלמידים לקיים אותה, אם יש מקום פיזי ומקצועי ואם פתיחתה אינה גורמת לחריגה מן התקציב. ככלל, שיבוץ התלמידים נעשה במאי כל שנה, כדי לאפשר התארגנות לקראת השנה שאחריה. בדיון בוועדה לזכויות הילד בתחילת 2012 עלה כי אם תלמיד נזקק להשמה במועד מאוחר יותר ולא נמצא לו מקום במסגרות קיימות יש קושי לשבצו, שכן אי-אפשר לפתוח כיתות חדשות באמצע שנת לימודים. לפיכך, לעתים נדרשה לתלמיד הסעה יומית למסגרת החינוך המיוחד הקודמת שבה למד. לדברי נציגי משרד הרווחה בישיבה, היו קשיים לשבץ תלמידים במהלך שנית הלימודים בפנימיות פוסט-אשפוזיות משום שלא ניתן היה לשילובם במסגרות חינוך מיוחד במהלך שהותם בפנימיות. באותו דיון עלה כי יש הגבלה תקציבית על קבלת ילדים אלו במוסדות חינוך מיוחד, ובעיקר במסגרות של החינוך המוכר שאינו רשמי, ואין אפשרות לפתוח כיתות חדשות באמצע שנת לימודים. בעקבות הדיון בוועדה, בישיבת הוועדה עם נציגי המשרדים (רווחה, חינוך והבריאות) הוחלט כדלקמן: • על משרד החינוך לגבש נוהל להעברת מידע בין אגפי המשרד על ילדים המאושפזים במחלקות לבריאות הנפש באופן שיאפשר את היערכות המשרד לקבלתם במסגרות החינוכיות עם שחרורם. • הוצע למערכת החינוך לשמור מראש מקומות פנויים בכיתות בעבור הילדים המאושפזים. • הומלץ לקבוע נוהל המסדיר את העברת המידע בין משרד החינוך למשרד הרווחה על ילדים שעוברים לפנימיות פוסט-אשפוזיות. • הומלץ להקים צוות משותף של משרד החינוך ומשרד הבריאות בסוגיית מעבר מידע על ילדים שמשתחררים מאשפוז במחלקות לבריאות הנפש ועוברים למסגרות חינוכיות של משרד החינוך, כדי לסייע למערכת החינוכית להתארגן לקראת קבלתם. בשנת הלימודים תשע"ב היה קושי ניכר בשילובם של שלושה תלמידים באזור המרכז. על-פי משרד החינוך, האגף לחינוך מיוחד נתן אישור חריג לקליטתם במסגרות מאוכלסות ותגבר את המסגרות במשאבים לקליטה ולהתאמת השירותים בעבורם, וכך נקלטו התלמידים במסגרות ונשארו בהן בשנת הלימודים תשע"ג. על-פי המשרד, האגף לחינוך מיוחד הוציא הנחיה למחוזות לשמור מקומות פנויים במצבת הכיתות כדי לאפשר קליטת תלמידים לאחר אשפוז, הן בחינוך הרשמי והן בחינוך המוכר שאינו רשמי. מסגרות החינוך נערכו לקליטה כזאת מבעוד מועד, ולכן בשנת הלימודים תשע"ג נקלטו כל התלמידים במסגרות החינוך במהלך השנה. המידע על הצורך בשיבוץ במקום שאינו מקום הלימודים של התלמיד לפני האשפוז מועבר מייד עם ההחלטה על שחרור מאשפוז ומתן המלצה על סוג המסגרת אל הפיקוח ואל הרשות המקומית במחוז מגוריו של התלמיד. מכיוון שאי-אפשר להיערך לקליטה מראש, שכן השיבוץ תלוי בהמלצה, הוצא נוהל לפתיחת כיתות לתלמידים ולשמירת מקומות פנויים לקליטת תלמידים במהלך השנה. אם תלמיד, בהמלצת רופא, אינו יכול לשהות במסגרת לימודית לאחר אשפוזו, הוא במעמד "חולה בביתו", ומקבל תמיכה לימודית בביתו באמצעות עמותת תל"לים (זכיין של משרד החינוך), בתיאום עם המסגרת שאליה הוא שייך בקהילה. לשם היערכות לקראת פתיחה של פנימיות פוסט-אשפוזיות חדשות הוקם פורום שולחן עגול של משרד החינוך ומשרד הרווחה כדי לדון בפתיחתן ובשיבוץ התלמידים במסגרות לימוד. גובש נוהל יידוע והעברת מידע ברמה פרטנית בין המסגרת החינוכית בבית-החולים למוסד החינוכי בקהילה, בעזרת ממוני אגפי הגיל במשרד החינוך, השירות הפסיכולוגי-ייעוצי והממונה על הבריאות במשרד. נוהל זה ייצא בחוזר מנכ"ל. באגף לחינוך מיוחד ציינו כי "סוגיית מעבר המידע ברמה ארצית לתלמידים עם הפרעה נפשית, בעייתית משום חוק חיסיון והגנת הפרט. אי לכך נשמר החיסיון ואישור השימוש במידע על התלמיד ומצבו בידי ההורים. באישורם ניתן להעביר את המידע הרלוונטי בין המסגרות ...ובאופן זה להבטיח מהלך תקין".59 על-פי המשרד, לקראת שנת הלימודים הבאה הוטמעו נוהלי קליטת התלמידים, שיבוצם והמשך לימודיהם במערכת החינוך בימי עיון בכל המחוזות ומתנהל מעקב ובקרה אחר הנעשה במחוזות. בימים אלו משרד החינוך ומשרד הרווחה מגבשים מסגרת קליטה ייחודית לתלמידים המסיימים אשפוז, שוהים בפנימיות ואינם יכולים לעבור מייד למסגרת חינוך. כדי לאפשר תקופת הסתגלות ושיקום לתלמידים אלו, נבנית תוכנית ייחודית לשנת הלימודים תשע"ד לפתיחת מסגרות לצורך זה ("כיתות נחיתה") כפיילוט לבחינה בין-משרדית משותפת של יעילותן. במשרד החינוך מדגישים כי האגף עומד בקשר מתמיד עם המסגרות בקהילה, עם גורמי הרווחה ועם המפקחים כדי ללמוד את סוגיות שילובם של התלמידים במערכת החינוך וכדי לשפר ולהרחיב את התמיכה בהם עם שילובם בקהילה. על-פי משרד הרווחה והשירותים החברתיים, השנה חל שיפור של ממש בקשרים בין המשרדים בכל הנוגע לשילוב תלמידים הסובלים מהפרעות נפשיות במערכת החינוך לאחר שחרורם מאשפוז פסיכיאטרי. לדברי גב' דליה לב-שדה, מנהלת השירות לילד ונוער, גובשו נוהלי עבודה ברורים המאפשרים מתן מענה לילדים במצבים האלה.60 3. גמלת ילד נכה לילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות על-פי נתונים של המוסד לביטוח לאומי, כיום 808 ילדים ובני-נוער עד גיל 18 שסובלים מפסיכוזה מקבלים קצבת ילד נכה (לצורך ההשוואה, בתחילת 2012 קיבלו 790 ילדים ובני נוער הסובלים מפסיכוזה גמלת ילד נכה). משפחתו של ילד נכה זכאית לקבל תוספת בגין לימודים ובגין ילד נכה נוסף במשפחה (לאו דווקא באותה עילה). להלן מספר הזכאים לגמלה בשנת 2013.61 טבלה 7: מספר הילדים ובני-הנוער המקבלים גמלת ילד נכה בגין פסיכוזה, 2013 שיעור הגמלה 100% תוספת לימודים 120% ילדים תלויים לחלוטין 128% ילדים תלויים לחלוטין ותוספת לימודים 148% תוספת בעבור ילד נכה נוסף במשפחה 150% תוספת בעבור לימודים וילד נוסף במשפחה 180% ילד תלוי לחלוטין וילד נוסף במשפחה 192% סכום גמלה 2,514 3,017 3,218 3,721 3,771 4,525 4,827 מספר הזכאים 617 39 34 2 101 9 6 • סוגיית מתן גמלת ילד נכה בעת אשפוז פסיכיאטרי בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010, נקבע כי ילד עם ליקוי מיוחד הוא, בין השאר, ילד אשר רופא מומחה ברפואת ילדים אשר המוסד הסמיכו לכך קבע כי הוא סובל מפסיכוזה, וכן ילד במצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה למצב זה. לפני שנת 2012 הגמלה ניתנה רק לילדים המתגוררים בבתיהם. אם הילד נכנס למסגרת חוץ-ביתית, ובכלל זה מוסד אשפוז פסיכיאטרי, היה על ההורים להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי ותשלום הגמלה הופסק עד שחרורו של הילד מהמסגרת וחזרתו הביתה. לעומת זאת, לפי תקנות הביטוח לאומי, ילד שזקוק לאשפוז רפואי בשל ליקוי גופני זכאי לגמלת ילד נכה גם בעת אשפוזו, לפי הגדרת "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" בתוספת הראשונה לתקנות. הוועדה לזכויות הילד דנה בנושא במרס 2012, ולאחר דיונים נוספים בנושא בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, ביוני 2012 הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) (תיקון מס' 2) התשע"ב-2012. מאז אוגוסט 2012 גמלת ילד נכה המשולמת לילדים בגין הפרעה נפשית (המוגדרת "פסיכוזה") ניתנת גם בזמן אשפוז פסיכיאטרי.62 לפי התקנות תשולם גמלה בעד תקופה המתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה. אם התקיימו בילד התנאים המזכים בגמלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד ילד עם ליקוי מיוחד בעד תקופה העולה על שישה חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה; לכל ילד אחר – בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה.63 המוסד רשאי לתת גמלה לפי תקנות אלו לזמן מוגבל, אם לדעתו יש נסיבות העשויות להשפיע על הזכאות לגמלה או על שיעורה.64 4. שירותים עבור ילדים עם הפרעות נפשיות בקהילה 4.1 שירותי ביראות הנפש בקהילה על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, האחריות למתן שירותי בריאות הנפש בישראל מוטלת על משרד הבריאות, ושירות זה אינו כלול בסל שירותי הבריאות שקופות-החולים מחויבות לספק למבוטחיהן. מאז אמצע שנות ה-90 ממשלת ישראל פועלת להעביר את רוב שירותי בריאות הנפש מבתי-החולים למסגרות בקהילה. המדיניות שלפיה הטיפול בחולי הנפש ייעשה בקהילה ורק חולים שמחלתם חריפה יאושפזו בבתי-החולים מבוססת הן על ההנחה הרפואית המקצועית שזוהי מתכונת הטיפול המיטבית לסובלים ממחלות נפש והן על שיקולים כלכליים, שלפיהם העברת מרכז הכובד של הטיפול לקהילה תקטין את ההוצאה על שירותי בריאות הנפש. השיקול הכלכלי מומחש בנתונים שמסר משרד האוצר למבקר המדינה בשנת 2006, שלפיהם עלות הטיפול הממוצעת במאושפז בבית-חולים פסיכיאטרי היא כ-250,000 ש"ח לשנה, ולעומת זאת עלות הטיפול השנתית הממוצעת במשתקם בקהילה היא כ-30,000 ש"ח בשנה.65 מדיניות משרד הבריאות בעניין זה באה לידי ביטוי ברפורמה בשירותי בריאות הנפש שהמשרד מנסה להנהיג מאז אמצע שנות ה-90. לרפורמה זו שלושה רכיבים מרכזיים: הרפורמה המבנית, שעיקרה צמצום מערך אשפוז בריאות הנפש והמרתו בפיתוח שירותי בריאות בקהילה; הרפורמה השיקומית, שעיקרה פיתוח מערכת שיקום לנכי נפש בקהילה; הרפורמה הביטוחית, שעיקרה העברת האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים.66 הרפורמה השיקומית יצאה לדרך עם חקיקת חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 (להלן: חוק השיקום), שנכנס לתוקף בשנת 2001. מטרתו של החוק "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו".67 חוק השיקום מאפשר שיקום כוללני בקהילה על-ידי מתן שיקום בתחומי הדיור, התעסוקה, ההשכלה, ההכשרה המקצועית, שעות הפנאי ותחומים נוספים, והוא הביא להתפתחות ניכרת בהיקף השירותים ובמספר מקבלי השירות.68 סעיף 3 לחוק השיקום קובע כי קטינים אינם זכאים לשיקום לפי חוק זה. סוגיית אי הכללתם של ילדים ובני נוער במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה נדונה במסגרת המעקב של הוועדה לזכויות הילד אחר נושא מתן שירותים לילדים עם הפרעות נפשיות: בפברואר 2012 התקיימה ישיבה עם מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו ובהשתתפות נציגים של משרד הרווחה והשירותים החברתיים ושל משרד החינוך. בישיבה התחייב פרופ' גמזו להעלות לדיון את סוגיית החלת חוק שיקום על קטינים בישיבה משותפת עם נציגי משרד הרווחה והשירותים החברתיים. על-פי משרד הבריאות, נערך דיון בראשות פרופ' ארנון אפק, ראש מנהל רפואה של המשרד, ובו הוחלט ש"לא להמליץ על הרחבת חוק שיקום נכי נפש לאוכלוסיית הקטינים, מאחר וחלק ניכר מבני נוער מאושפזים ומטופלים בבריאות הנפש אינם סובלים ממחלות נפש ולא צפויים לקבל נכות נפשית בהמשך"69. מהמשרד גם נמסר כי "הכללתם באוכלוסיית המשתקמים תגרום להטלת הסטיגמה של חולי נפש ולעידוד הנכות".70 פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות עוד במרץ 2012 , במכתבו לחה"כ זבולון אורלב, לשעבר יושב ראש הוועדה לזכויות הילד, מסר כי בשונה ממבוגרים, יותר מ-50% מבני-הנוער שהיו באשפוז פסיכיאטרי אינם סובלים ממחלת נפש (לדוגמה סכיזופרניה). "מכאן, שמאמץ השיקום של אוכלוסייה זו, הן בשל מאפייני השונים והן בשל גילה – נכון שייעשה במסגרות חינוך מיוחד מותאם. מערך השיקום של בריאות הנפש אינו הכתובת המתאימה עבורה, וככזה, עלול לקבע את מצבה ולא לקדמה"71. במשרד הבריאות מכירים בצורך לגלם בחוק את סוגיית השיקום של בני נוער אשר עברו משברים נפשיים. במשרד הבריאות מוכנים להיות שותפים בחקיקה שמטרתה היא קידום בני-נוער עם הפרעות נפשיות במסגרות של משרד הרווחה, אך לא יוכל המשרד להוביל חקיקה כזאת.72 על פי משרד הרווחה והשירותים החברתיים הקטינים הסובלים מהפרעות נפשיות אינם מוכרים כאוכלוסיית יעד של משרד הרווחה ואינם זכאים לשירותי שיקום בקהילה לפי חוק השיקום (בנתוני היסוד של משרד הרווחה אין נזקקות המוגדרת כ"הפרעה נפשית". ההגדרות והאבחנות הינן מקצועיות לתחום פסיכיאטריה ואינם בתחום סמכותו של עובד סוציאלי. עם זאת מוכרת במחלקות הרווחה נזקקות "מחלות נפש מאובחנות" וכן שירותי הרווחה מטפלים בפניות ובצווי חירום לאשפוז פסיכיאטרי על פי חוק הנוער). לדעת המשרד, "הטיפול באוכלוסייה זאת צריך להיות בהובלת משרד הבריאות ובשיתוף הרווחה והחינוך".73 הרפורמה הביטוחית, שמטרתה מעבר שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים – קרי, הכללת שירותים אלה בסל שירותי הבריאות שקופות-החולים מחויבות לספק למבוטחיהן – הייתה אמורה לצאת לדרך עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, שנכנס לתוקף בינואר 1995. בחוק נכלל סעיף 69 המקורי, שלפיו בתוך שלוש שנים מכניסת החוק לתוקף יועברו שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים. ואולם, בחוק ההסדרים לשנת 1997 תוקן סעיף זה ונקבע כי שירותי הבריאות שבתוספת השלישית, ובהם שירותי בריאות הנפש, יישארו באחריות משרד הבריאות עד אשר שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה, יחליט כי שירותים אלו יינתנו, כולם או חלקם, על-ידי קופות-החולים. מאז ניסה משרד הבריאות כמה וכמה פעמים לקדם את העברת השירותים74. במאי 2012 הוצא צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספות השנייה והשלישית לחוק), התשע"ב-2012, אשר קבע כי מעבר תחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים יושלם עד 1 ביולי 2015.75 במסגרת ההיערכות לרפורמה הוקמה במשרד הבריאות מינהלת הרפורמה, שחברים בה נציגי משרד הבריאות, משרד האוצר וקופות-החולים, והיא עוסקת בהכנה לרפורמה. בשלב זה מימון פיתוח השירותים על ידי קופות החולים יגיע ממשרד הבריאות, משום שהאחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש אינה עוברת ממשרד הבריאות לקופות-החולים בשלוש השנים הראשונות של הרפורמה. משרד הבריאות מעביר תקציבים לקופות-החולים לפי תוכניות ביצוע שקופות-החולים הגישו למשרד.76 עד כה אישר משרד הבריאות תוכנית של קופות-החולים לפיתוח שירותים אמבולטוריים של הקופות לשנים 2014-201377 (ראו הסבר בפרק 4.1.2). כיום השירותים בקהילה בתחום בריאות הנפש עדיין ניתנים בעיקר במרפאות ייעודיות שמפעיל משרד הבריאות, ובאמצעות שירותי בריאות הנפש שפותחו בעבור המבוטחים בקופות-החולים כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית טרם התחלתה של הרפורמה ובמרפאות פרטיות. 4.1.1 מרפאות בריאות הנפש של משרד הבריאות כאמור, משרד הבריאות הוא הגורם המפעיל כיום את רוב המרפאות לטיפול אמבולטורי בילדים ובני-נוער. כיום יש 44 מרפאות ממשלתיות ומרפאות ציבוריות אחרות שיש בהן שירות במימון ממשלתי וניתן בהן טיפול לילדים ובני-נוער ברחבי הארץ: שש מרפאות במחוז הצפון, חמש במחוז חיפה, 10 במחוז המרכז, שמונה במחוז תל-אביב, שמונה במחוז ירושלים ושבע במחוז הדרום (ב-25 מרפאות ניתנים שירותים רק לילדים ולבני נוער; ב-19 מרפאות ניתנים שירותים לכל הגילאים). 78 בנוסף, בשמונה מרפאות ניתנים טיפולים לילדים בגיל הרך עד גיל שש79. מרפאות לגיל הרך יש בצפת, חיפה (2), תל-אביב, ירושלים (2), בת-ים, ואשדוד. מבחינת פריסת המרפאות עולה כי יש ערים ומגזרים שבהם אין כיסוי מספיק של מרפאות אמבולטוריות לבריאות הנפש לילדים ובני-נוער. המחסור במגזר הערבי חמור: פועלות שלוש מרפאות בערים ערביות, במג'אר, באום-אלפחם, ובטירה; שלוש מרפאות בערים מעורבות – בלוד, יפו, ורמלה ושלוש מרפאות בחיפה. במגזר החרדי פועלות מרפאות בארבע ערים שיש בהן אוכלוסייה חרדית גדולה – צפת, אלעד, מודיעין-עילית–קריית-ספר וירושלים. כמו כן חסרות מרפאות במחוז הדרום, שבו בערים רבות, ובהן אופקים, רהט, ערד, ירוחם ודימונה, אין מרפאה לילדים ובני-נוער, ובאזור השומרון, שבו בערים אריאל ועמנואל אין מרפאות.80 מכיוון שלצורך טיפול בהפרעות נפשיות, בייחוד בקרב ילדים ובני-נוער, נדרש לעתים קרובות טיפול מתמשך וקבוע, הנסיעה למרפאה בעיר אחרת עשויה להטיל מעמסה כבדה על משפחתו של המטופל, הן מבחינה כלכלית והן מבחינת הזמן הנדרש לכך. בנוסף לבעיות נגישות ופיזור גאוגרפי של המרפאות, קיימים תורים ארוכים לקבלה לטיפול במרפאות אלו, העללוים להמשך ממספר חודשים עד שנה. יצוין כי במרפאות נותנים עדיפות למקרים דחופים ומקבלים לטיפול באופן מיידי את הילדים ובני נוער הזקוקים לכך81. בדוח מבקר המדינה לשנת 2009 נבדק גם הטיפול במרפאות בריאות הנפש. לפי הדוח, הפריסה הגיאוגרפית של שירותי המרפאות הללו אינה מספקת, ויש מחסור הן בכוח-אדם והן במבנים וציודם. בין השאר התריע המבקר על המתנה לטיפול עד שנה וחצי, גם של ילדים בגיל הרך ושל ילדים ובני-נוער. המבקר ציין כי בעבור ילדים זמן ההמתנה מכריע במיוחד, שכן הוא עלול להשפיע על התפתחותם ועל סביבתם הקרובה. בקרב הילדים הממתינים יש הסובלים מבעיות התנהגות קשות ואצל מקצתם יש חשש לאובדנות. עוד כתב המבקר כי המשרד ניצל רק חלק קטן מן התקציב שהוקצה לתגבור שירותי בריאות הנפש בשנים 2008 ו-2009. בסיכום הדברים כתב המבקר: בביקורת נמצא שבהכנות לקראת העברת האחריות לבריאות הנפש מהמשרד לקופות-החולים, משרד הבריאות ומשרד האוצר לא הביאו בחשבון את גורם הזמן שנדרש ליישום הרפורמה הביטוחית. בינתיים נפגעת אוכלוסיית הסובלים ממצוקה נפשית, שהיא אוכלוסייה חלשה. נמצא שלא פותחו שירותי קהילה, שלא הוגדלו תפוקות, שלא שופרו תנאי העבודה ואף שלא הוטבו התנאים הפיזיים... השירות לציבור מידרדר הן מבחינת מצבם הפיזי של מבני המרפאות והן מבחינת מיעוט הפניות היחסי הזוכה למענה. המציאות הקשה בשירותי המרפאה מחייבת לדעת משרד מבקר המדינה שיפור מיידי של המצב.82 במרפאות אמבולטוריות פועלים צוותים רב-מקצועיים שבהם פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים קליניים ואחיות. במרפאות ניתנים שירותי מניעה, זיהוי ואיתור ילדים ובני-נוער בסיכון, וטיפול בהפרעות נפשיות ובמחלות נפש קשות, בשיתוף פעולה עם שירותים בקהילה כגון לשכות הרווחה ברשויות, רופאים, מוסדות חינוך, תחנות טיפת חלב, המשטרה, בתי-המשפט וארגוני המגזר השלישי. 83 אנשים פונים למרפאות הן באופן עצמאי והן באמצעות גורמים מקצועיים אחרים בקהילה העובדים בשיתוף עם המרפאות. במרפאות נעשה אבחון, ניתן ייעוץ (הן לפונים והן לגורמים מקצועיים שעובדים עם המשפחה או הילד מחוץ למרפאה, כגון מסגרת החינוך ושירותי הרווחה) וניתנים טיפולים פסיכותרפיים וטיפולים פסיכיאטריים. במסגרת הטיפולים בילדים ובבני-הנוער אנשי המקצוע בוחנים את הצורך של ההורים בטיפול כדי שיוכלו, בין השאר, לתמוך בילדיהם בבית. הטיפול במרפאות ניתן חינם וללא הגבלה, לפי הצרכים של הילד ושל משפחתו84. בשנת 2012 פנו למרפאות לבריאות הנפש 5,446 מטופלים קטינים חדשים ו-9,945 ילדים ובני-נוער קיבלו טיפול במרפאות. בשנת 2011 טופלו 10,096 ילדים ובני-נוער ונרשמו 5,573 פניות לטיפול. פילוח המטופלים לפי גיל מעיד כי כ-57% מן המטופלים הם בני 12-6 (כמעט שני-שלישים מהמטופלים), כ-35% מהם בני 17-13 והשאר – עד גיל 5. בשנים האחרונות ניכרת ירידה במספר הפניות לטיפול במרפאות הממשלתיות ובמספר המטופלים, לאחר שבמחצית הראשונה של העשור חלה עלייה ניכרת במספרם. כמה גורמים לכך, ובהם מחסור במרפאות בפריסה הארצית ומחסור בתקציבים ובכוח אדם. לעומת זאת, במספר המטופלים הירידה מתונה יותר, כפי שמוצג בתרשים להלן.85 תרשים 2: פניות ילדים ובני-נוער למרפאות ממשלתיות לבריאות הנפש וילדים ובני-נוער המטופלים במרפאות, 2012-2000 כאמור, במסגרת הרפורמה בתחום בריאות הנפש יעברו בהדרגה שירותים בתחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות לידי קופות-החולים וקופות-החולים יפתחו שירותים בתחום בריאות הנפש בקהילה עד יולי 2015. עד אז המרפאות של משרד הבריאות בתחום בריאות הנפש ימשיכו את פעילותן. לאחר תחילתה של הרפורמה היקף פעילותן ייקבע בהסכמי רכש השירות בינן לבין קופות החולים. בקרב אנשי מקצוע העובדים כיום במרפאות בריאות הנפש של משרד הבריאות יש חשש רב כי אופן מתן הטיפול והתמיכה הקיים כיום במרפאות של משרד הבריאות ישתנה ויפגע בעקבות הרפורמה: הטיפול שיינתן לילדים ולבני-נוער בקופות-החולים יהיה טיפול נקודתי בבעיות ספציפיות, ולא יישאר מקום לטפל בגורמים הסובבים את הילד כגון ההורים והמשפחה, לעמוד בקשר עם הגורמים מקצועיים האחרים בקהילה ולפעול לאיתור ולזיהוי ילדים הנתונים במצוקה נפשית. הדבר נובע משיטת המימון של השירותים על-ידי הקופה: בעלות הטיפול לא נכללים שירותים נוספים שמקבלים כיום המטופלים במרכזי בריאות הנפש אלא המימון ניתן פר פגישה טיפולית. נוסף על כך יוגבל מספר הטיפולים שיהיה אפשר לקבל חינם, ובשל כך לא יטופלו ילדים ומשפחות שאינם יכולים לעמוד במעמסה הכספית של ההשתתפות העצמית במחיר הטיפולים הנוספים. אנשי מקצוע אלה סבורים כי יש להמשיך את פעילותן של המרפאות הקיימות תחת אחריות של משרד הבריאות לצד המרפאות שיפתחו מטעם קופות-החולים.86 במשרד הבריאות תומכים בקידום הרפורמה וסבורים כי מתן השירות מטעם קופות-החולים יאפשר זמינות ונגישות רבה יותר של שירותים בתחום בריאות הנפש בפריסה ארצית ובמגזרים שונים. במשרד מציינים כי אין כל דרישה לסגור את המרפאות בריאות הנפש הקיימות או לצמצם את פעילותן. כאמור, המרפאות יפעלו בהיקף הנוכחי עד לכניסת הרפורמה לתוקף (יולי 2015) ולאחר תחילת הרפורמה היקף פעילותן ייקבע בהסכמי רכש השירות בינן לבין קופות חולים87. 4.1.2 מתן שירותים בתחום בריאות הנפש על-ידי קופות-החולים כיום קופות-החולים נותנות למבוטחיהן שירותים בתחום בריאות הנפש במערכים שהוקמו לפי הצרכים והיכולת של כל קופה. שירותים אלו ניתנים בדרך כלל במסגרת שב"ן (שירותי בריאות נוספים) וביטוחים משלימים. כל השירותים בתחום בריאות הנפש ניתנים כיום בקופות בהשתתפות עצמית של המטופל, ומספר הטיפולים שאפשר לקבל במסגרתם מוגבל. מנתוני קופות-החולים משנת 2012 עולה כי יותר מ-24,000 ילדים ובני-נוער קיבלו שירות בתחום בריאות הנפש מקופות-החולים. חשוב להדגיש כי בשל ההבדלים בין הקופות באופי השירות ובדרך מתן השירות אי-אפשר להשוות ביניהן בהקשר זה. להלן המידע שנתקבל מקופות-החולים על מספר הילדים ובני-הנוער שקיבלו שירותים בתחום בריאות הנפש ועל עלות השירותים בתחום זה בשנת 2012. • שירותי בריאות כללית הקופה נותנת שירות למבוטחיה במרכזים קהילתיים של הקופה בתל-אביב ובירושלים, במרפאות הקהילה של הקופה. בשנת 2012 קיבלו שירותים במסגרות בריאות הנפש של הקופה 1,850 ילדים ובני-נוער.88 נוסף על כך, הקופה נותנת החזרים בעבור טיפולים פסיכולוגיים אצל גורם פרטי העובד בהסדר עם הקופה דרך ביטוח מושלם. ההחזר הוא לא יותר מ-110 ש"ח, בגין 45 טיפולים לילדים עד גיל 9 ובגין 30 טיפולים לילדים ונוער מגיל 9 עד גיל 18. ההחזרים ניתנים במקרים מיוחדים, באישור בקר פסיכיאטרי מחוזי. בשנת 2012 למשל קיבלו 22 בני-נוער קיבלו החזר בעבור טיפול פסיכולוגי פרטי. • מכבי שירותי בריאות89 בקופה ניתנים שירותי בריאות הנפש על-ידי רופאים מומחים בפסיכיאטריה ומטפלים בפסיכותרפיה, והמטופל יכול לפנות אליהם ישירות. בעבור הערכה פסיכיאטרית של פסיכיאטר מומחה תשולם השתתפות עצמית של 61 ש"ח. בגין מעקב רפואי נגבה תשלום רבעוני לצורך ביקור אצל רופא מקצועי. בכל הנוגע לטיפולי פסיכותרפיה, כל מבוטח זכאי ל-30 טיפולים עד הגעתו לגיל 18, ומגיל 18 הוא זכאי ל-30 טיפולים נוספים. ההשתתפות העצמית בעבור פגישה ראשונה היא כ-60 ש"ח, מהפגישה השנייה עד הפגישה ה-15 – 118 ש"ח, ומהפגישה ה-16 ועד הפגישה ה-30 – כ-170 ש"ח. כמו כן מוצעים במסגרת הביטוח המשלים טיפולים לילדים בני 12-6 שאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז על-ידי מטפלים בתחומים שונים. בשנת 2012 טופלו בתחום בריאות הנפש כ-15,000 ילדים ובני נוער. מספר זה כולל טיפולים אצל מפסיכולוגים, פסיכיאטריים או טיפול מאנשי מקצוע אחרים בתחום בריאות הנפש. • קופת-חולים מאוחדת90 הקופה מאפשרת למבוטחיה לקבל שירותי מומחים בפסיכותרפיה אצל מטפלים עצמאיים שיש להם הסכם עם קופת-החולים במסגרת השב"ן עבור מובטחים בעלי ביטוח משלים. הזכאות ניתנת ל-36 טיפולים למטופלים עד גיל 18, ומגיל 18 המטופלים זכאים ל-36 טיפולים נוספים. סכומי ההשתתפות העצמית: 123 ש"ח לטיפול ל-12 המפגשים הראשונים, 147 ש"ח ל-12 מפגשים נוספים ו-172 ש"ח ל-12 המפגשים הבאים. מעבר ל-36 המפגשים הראשונים ישלם המטופל 215 ש"ח למפגש למשך שנה וכ-280 ש"ח למפגשים שלאחר מכן. נוסף על כך במרפאות של הקופה בקהילה עובדים פסיכולוגים ופסיכיאטרים אשר נותנים מענה ראשוני ומפנים בשעת הצורך לגורמים טיפוליים אחרים. שירות זה ניתן חינם לכל המובטחים של הקופה. בשנת 2012 טופלו כ-6,500 ילדים ובני-נוער על-ידי מתאמי בריאות הנפש במרפאות הקופה. בשנת 2011 יותר מ-2,000 ילדים ובני-נוער טופלו אצל מטפלים עצמאיים. לדברי נציגי הקופה, מספר המטופלים במרפאות הקופה ואצל המטפלים העצמאיים נתון במגמת עלייה. קופת-חולים מאוחדת מפעילה כיום שש מרפאות אמבולטוריות לטיפול בהפרעות אכילה. חלק מהשירותים בהן ניתנים חינם וחלק – במסגרת שב"ן בתשלום. במרפאות מקבלים טיפול בין 300 ל-400 מטופלים מדי שנה. • קופת-חולים לאומית השירות הפסיכיאטרי לילדים ונוער בקופה ניתן על-ידי פסיכיאטרים מומחים לילדים ונוער, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים שהקופה מעסיקה. בנוסף, טיפולי פסיכותרפיה ניתנים במסגרת השב"ן בתשלום של 113 ש"ח למבוטחי "לאומית זהב". כל מבוטח זכאי ל-24 טיפולים בתקופת חברותו בשב"ן. בהמשך המטופלים יכולים לפנות לוועדה מיוחדת בבקשה לטיפולים נוספים. בשנת 2012 טופלו כ-2,100 ילדים ובני-נוער מבוטחי הקופה אצל פסיכיאטרים (לא כולל שב"ן, פסיכולוג פרטי או פסיכיאטר פרטי).91 • הערכות קופות החולים לקראת הרפורמה עד השלמת השלב הראשון שירותי בריאות הנפש עדיין באחריות משרד הבריאות, וקופות-החולים נותנות למבוטחיהן שירותים בתחום בריאות הנפש לפי המערכים שהקימו לפני הרפורמה. במקביל, הקופות התחילו לפתח שירותים קהילתיים במסגרת הרפורמה ולהקים מרפאות קהילתיות למתן שירותי בריאות הנפש. במרפאות יעבדו צוותים מקצועיים קליניים שבהם פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים ואחיות. המנהל הכללי של משרד הבריאות אישר תוכנית של קופות-החולים לפיתוח שירותים אמבולטוריים לשנים 2014-2013. להלן רשימת המרפאות העתידות להיפתח במסגרת קופות-החולים ב-2014-2013 לפי גודלן (שנקבע לפי מספר המטופלים שיקבלו בהן טיפול) והרשויות המקומיות שבהן יפתחו המרפאות.92 טבלה 8: מרפאות בריאות הנפש שקופות-החולים מתכננות להקים בשנים 2014-2013 מרפאה קטנה (עד 350 מטופלים) מרפאה בינונית (מ-350 עד 1,000מטופלים) מרפאה גדולה (יותר מ-1,000 מטופלים) שירותי בריאות כללית 13 מרפאות 1. קריית-שמונה 2. מעלות 3. גוש שגב 4. סח'נין 5. טייבה 1. נצרת 2. טבריה 3. רמת-גן– גבעתיים 4. רמת-אביב 5. מזרח ירושלים 6. הפזורה הבדואית 7. אשדוד–קריית-מלאכי 1. כפר-סבא–רעננה–הרצליה מכבי שירותי בריאות 7 מרפאות 1. קריות 2. הרצליה 3. נתניה 4. רמת-גן 5. מודיעין 1. בית-שמש 2. אשדוד קופת-חולים מאוחדת 8 מרפאות 1. נצרת 2. חיפה 3. נתניה 4. תל-אביב 5. בני-ברק – שתי מרפאות 6. ביתר 1. אשדוד–אשקלון קופת-חולים לאומית 4 מרפאות 1. יוקנעם 2. נתניה 3. ירושלים 4. אשדוד בחלק מהקופות ציינו כי כיום עדיין קשה לדעת מה יהיה הביקוש לשירותים במרפאות החדשות שיקומו במסגרת הרפורמה, ובשלב זה בקופות מתכננים לבחון את הצרכים ואת הביקוש לשירותים שונים במרפאות שייפתחו עד שנת 2015. בהמשך, על סמך נתונים אלו יוחלט על פיתוח שירותים נוספים ועל הקריטריונים למתן זכאות לשירותים. בשלב זה חלק מהקופות מסרו כי השירותים יינתנו במרפאות החדשות חינם וללא הגבלה. בקופות-החולים הצביעו על כמה בעיות שעמן הן מתמודדות כיום בתחום מתן שירותי בריאות הנפש ובמסגרת פיתוח השירותים לקראת הרפורמה. לדברי ד"ר יוסי בר-אל, מנהל תחום בריאות הנפש בשירותי בריאות כללית, חסרים אנשי מקצוע קליניים בתחום בריאות הנפש – פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים. המחסור חמור במיוחד במגזר הערבי. לדבריו, לאחר שכל הקופות יתחילו לפעול בתחום ותתחיל תחרות יהיה קושי גדול בגיוס עובדים. ד"ר בר-אל מניח כי עלולה להתעורר בעיה נוספת במגזר החרדי: ילדים שמדברים רק יידיש יתקשו לקבל טיפול בהיעדר אנשי מקצוע דוברי השפה; עם זאת, הוא ציין כי בשירותי בריאות כללית עד כה לא נתקלו בבעיה זו. בכללית מנסים לפתור את מצוקה כוח האדם, והשנה החליטו בקופה לחלק 24 מלגות: 12 מלגות לרופאים מתמחים בפסיכיאטריה ו-12 מלגות למתמחים בפסיכולוגיה קלינית. בשתי קבוצות אלו יהיו גם מטפלים בילדים. כאמור, קשה לגייס מתמחים, משום שלא כולם מוכנים להתחייב לעמוד בתנאים שהוצבו להם לעבודה במגזר הציבורי לאחר ההתמחות. כמו כן, ההתמחות בפסיכיאטריה נמשכת חמש שנים, ובפסיכולוגיה קלינית – כארבע שנים, ולכן גם מתמחים שמוכנים לעבוד במגזר הציבורי יתחילו לעבוד רק בעוד מספר שנים.93 גם ד"ר יצחק בן-ציון, פסיכיאטר ראשי ומנהל השירות לבריאות הנפש בקופת-חולים לאומית, ציין את המחסור בכוח אדם טיפולי. לדבריו יש ביקוש רב לפסיכולוגים ופסיכיאטרים, אך אין היצע. בשוק הפרטי טיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים יקרים מאוד, וגם בקופה מתמודדים עם מחירים גבוהים שאנשי מקצוע דורשים מהקופות.94 לדברי ד"ר לוביו סיגלר, מנהל מחלקת בריאות הנפש במכבי שירותי בריאות, ברפורמה (עד יולי 2015) אמורות להיפתח 16 מרפאות לבריאות הנפש בפריסה הארצית, ושש מהן ייתנו שירותים לילדים ולבני-נוער. על-פי מיפוי צרכים שנעשה במכבי שירותי בריאות על סמך נתונים שהקופה מחזיקה יש לפתוח 48 מרפאות. ואולם, כיום מצד אחד עדיין אין מידע מספיק על הביקוש העתידי לשירותי בריאות הנפש, ומצד אחר המימון של משרד הבריאות לצורך קידום הרפורמה אינו מספיק. קופת-חולים מכבי למשל קיבלה 14.7 מיליון ש"ח להקמת 16 מרפאות בשלב זה. במכבי סבורים שאם יהיה ביקוש לשירותי בריאות הנפש, מהר מאוד יתמלאו המרכזים וייווצרו תורים. לדעת הקופה החזון של משרד הבריאות מבורך, אך הסיכוי לממש אותו קטן.95 בקופת-החולים מאוחדת מתכננים לפתוח בכל מחוז מארבעת המחוזות של הקופה מרפאה אחת לפחות בתחום בריאות הנפש, שבה יינתן טיפול לקטינים. מתוכנן לפתוח לקראת סוף השנה הנוכחית מרפאה ראשונה באשדוד, ויטופלו בה בין השאר כ-200 ילדים ובני נוער בשנה. גם בקופה זו סבורים בשלב זה כי התקציב שהקופה קיבלה ממשרד הבריאות לפיתוח מרפאות במסגרת הרפורמה – כ-7 מיליון שקלים – אינו מספיק ולא יאפשר לתת טיפול לכל המעוניינים בו.96 4.2 שירותי רווחה בקהילה לילדים עם הפרעות נפשיות רוב הילדים ובני-הנוער הלוקים בהפרעות פסיכיאטריות מתגוררים בקהילה. הטיפול בהם ובמשפחותיהם חיוני, שכן הוא מאפשר להם להתמודד עם ההפרעה ועשוי להקטין את מספר המופנים לשירות חוץ-ביתי, הן לאשפוז פסיכיאטרי והן למסגרות פוסט-אשפוזיות של משרד הרווחה. שירותי הרווחה בקהילה לילדים ובני-נוער עם מוגבלויות בכלל ניתנים באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות. השירותים בקהילה הניתנים לילדים ובני-נוער אלו הם מועדוניות אחר הצהריים, שירותי מטפח פרטי בבית, קייטנות, נופשונים ועוד. כאמור, אחת המטרות המרכזיות של מתן שירותים בקהילה הוא למנוע את הוצאתו של הילד למסגרת חוץ-ביתית. כאמור, לפי משרד הרווחה, בהגדרות היסוד של המשרד אין נזקקות המוגדרת כ"הפרעה נפשית". ההגדרות והאבחנות שייכות לתחום הפסיכיאטריה ואינן בתחום סמכותם של העובדים הסוציאליים במחלקות לשירותים החברתיים.97 עם זאת, ישנה נזקקות של "מחלות נפש מאובחנות" ורשומים בה כיום ברשויות 477 קטינים עד גיל 18. אולם, כאמור, בפנימיות פוסט אשפוזיות של משרד הרווחה מתחנכים יותר מ-900 חניכים, כך שרוב הילדים רשומים במחלקות הרווחה ברשויות תחת נזקקויות אחרות. 98 לדברי דליה לב-שדה, מנהלת השירות לילד ונוער במשרד הרווחה, "הילדים המאותרים עם בעיות התנהגות או בעיות רגשיות ונפשיות מקבלים טיפול משירותי הרווחה בגין היותם במצבי סיכון ולא עקב הבעיות הנפשיות. על כן, הקריטריונים הם הקריטריונים של מצבי סיכון וסכנה".99 אגפים בשירותי הרווחה המטפלים בילדים עם מוגבלויות אינם מטפלים בילדים ובני-הנוער הלוקים בהפרעה נפשית כקבוצה מוגדרת, והם נכללים באוכלוסיית הילדים ובני-הנוער בסיכון שבטיפול השירות לילד ונוער. לדברי גב' לב-שדה, ילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות שמחלתם מטופלת ומאוזנת ומשפחותיהם יכולים להשתלב בכל השירותים הקהילתיים הקיימים לילדים ובני-נוער בסיכון.100 אין כיום מסגרות המטפלות בילדים ובני-הנוער הלוקים בהפרעה נפשית כקבוצה מוגדרת, פרט למועדונית אחת, בראשון-לציון, בה מטופלים 15 ילדים. ראוי לציין כי האחריות לפיתוח שירותים בקהילה מוטלת על הרשויות המקומיות, אולם ילדים ובני-נוער הסובלים מהפרעות נפשיות הם קבוצה קטנה יחסית ובעלת צרכים גדולים וייחודיים, והדבר מהווה חסם בפיתוח שירותים בקהילה בעבורם. במשרד הרווחה מציינים כי אוכלוסיית הקטינים הסובלים מבעיות נפשיות, אינה מוכרת כאוכלוסיית יעד של משרד הרווחה, וכאמור, הקטינים אלה אינם זכאים לשירותי שיקום בקהילה במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000. לדעת המשרד, הטיפול בילדים ובני נוער אלה צריך להיות בהובלת משרד הבריאות ובשיתוף הרווחה והחינוך101. 4.3 ילדים הלוקים בהפרעות נפשיות במערכת החינוך המיוחד102 במערכת החינוך המיוחד, ובכלל זה בכיתות מיוחדות לתלמידים עם הפרעות נפשיות בבתי-ספר רגילים ובמסגרות שילוב אישי בחינוך רגיל, לומדים בשנת הלימודים תשע"ג 2,376 תלמידים שאובחנו כלוקים בהפרעה נפשית (לצורך ההשוואה, בתשע"ב היו 2,065 תלמידים כאלה) לפי פילוח הבא: • 78 תלמידים לומדים ב-14 כיתות חינוך מיוחד בבתי הספר הרגילים103; • 1,511 לומדים ב-219 כיתות בבתי-ספר לחינוך מיוחד להפרעות נפשיות ובכיתות להפרעות נפשיות בבתי-ספר לחינוך מיוחד: בחינוך רשמי – 465 תלמידים; בחינוך המוכר שאינו רשמי – 1,015 תלמידים; בחינוך המוכר שאינו רשמי חרדי – 31 תלמידים. • 787 תלמידים עם הפרעות נפשיות משולבים בשילוב אישי בחינוך הרגיל (בתשע"ב שולבו בחינוך הרגיל 646 בעלי הפרעות נפשיות). להלן מספר התלמידים עם הפרעות נפשיות ומספר המסגרות המיועדות להם: טבלה 9: כיתות ומספר תלמידים עם הפרעות נפשיות במערכת החינוך, תשע"ג חינוך מיוחד שילוב אישי בחינוך הרגיל מסגרת חינוכית כיתות תלמידים מסגרת חינוכית תלמידים גני-ילדים אין אין גני-ילדים 32 כיתות חינוך מיוחד בבתי-ספר רגילים 14 78 בית-ספר יסודי 527 מסגרות לחינוך מיוחד 219 1,511 חטיבת-ביניים וחטיבה עליונה 228 סה"כ 233 1,589 סה"כ 787 סה"כ 2,376 נוסף על כך, 824 תלמידים עם הפרעות נפשיות משולבים במסגרות חינוך מיוחד רשמי (624), מוכר שאינו רשמי (94) ומוכר שאינו רשמי חרדי (106) המיועדות לבעלי לקות ראשית אחרת (שאינה הפרעה נפשית). השמת תלמיד במסגרת המיועדת לתלמידים עם הפרעה נפשית נעשית על-פי אבחנה של רופא מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער. לאחר שוועדת ההשמה קבעה את זכאותו של תלמיד ללמוד במסגרת לחינוך מיוחד, הוא משובץ במסגרת לימודים ספציפית המותאמת לצרכיו. השיבוץ נעשה על-ידי ועדת שיבוץ ברשות המקומית שבתחום שיפוטה מתגורר התלמיד, המרכזת את כלל הנתונים על אפשרויות השיבוץ והקליטה של תלמידי החינוך המיוחד בעיר. הוועדה משבצת את התלמיד מתוך התחשבות בנסיבות, כגון מקום פנוי, מרחק ממקום המגורים, התאמת להרכב התלמידים ועוד. הכיתות לתלמידים עם הפרעות נפשיות במסגרות החינוך המיוחד מלוות בפסיכולוג, ברופא ובעובד סוציאלי. תלמידים עם הפרעות נפשיות הלומדים במסגרת החינוך המיוחד זכאים ל-40 שעות שבועיות בגן ול-51 שעות שבועיות בבתי-ספר (לא כולל שעות ניהול, חינוך וייעוץ חינוכי). תלמידים בכיתת חינוך מיוחד בבתי-ספר רגילים זכאים ל-49 שעות שבועיות (לא כולל שעות ניהול, חינוך וייעוץ חינוכי). נוסף על כך מוקצה לכיתה סל שעות לטיפולים פארה-רפואיים או טיפולים בהבעה ויצירה, לפי מפתח הקצאה של 2.9 שעות שבועיות לתלמידי גן ו-2.4 שעות שבועיות לתלמידי בית-ספר. יום הלימודים במסגרות החינוך המיוחד מסתיים בשעה 16:00 בימים ראשון עד חמישי, וביום שישי – בשעה 11:50. בכל המסגרות פועלת תוכנית של הארכת שנת הלימודים בחופשות. השירותים לתלמידים עם הפרעות נפשיות במערכת החינוך המיוחד רחבים לעומת השירותים הניתנים לבעלי לקויות אחרות הלומדים במערכת זו, כמו תלמידים עם פיגור שכלי.104 לתלמידים המשולבים במסגרות הרגילות נקבע סל תמיכות על-פי תוכנית יחידנית הנכתבת על-ידי צוות רב-מקצועי של בית-הספר, בשיתוף התלמיד והוריו. בתוכנית אפשר לכלול מגוון שירותים, למשל שעות שילוב, סייעת, טיפול רגשי, תוכנית לניהול התנהגותי והדרכה לצוות בית-הספר, לפי צרכיו של התלמיד והמשאבים הכספיים והמקצועיים העומדים לרשות בית-הספר. ממשרד החינוך נמסר על מספר בעיות עמן מתמודדים כיום אנשי תחום חינוך מיוחד לילדים עם הפרעות נפשיות. אחת מהן היא מתן חינוך לילדים אלה במגזר הערבי. מדברי הגב' רעיה לוי-גודמן, מנהלת האגף לחינוך מיוחד "במגזר הערבי ישנה בעיה תרבותית וסגירות בטיפול בנושא הפרעות הנפש. מספר התלמידים המאובחנים והמאותרים קטן יחסית. חלקם נושר מהמערכת טרם הגעתם אל החינוך המיוחד (משום קשיי החינוך הרגיל להכילם ולתת להם מענה מותאם) וחלקם מגיע אל החינוך המיוחד מחוסר ברירה שכן אין מענה בתוך הקהילה לשיקום והכלה"105. בנוסף, במגזר הערבי מתקשים כיום לאתר אנשי מקצוע מתמחים בתחום וכאשר הם מאותרים ישנו קושי להעסיקם לתמיכה בתלמידים בשילוב ולהדרכה במסגרות החינוך המיוחד. קיים קושי רב בהקמת מסגרות להפרעות נפשיות רשמיות במגזר הערבי, המסגרות כיום הינן שייכות לחינוך מוכר שאינו רשמי. מעמדם מקשה על פקוח וליווי מקצועי106. ממשרד החינוך נמסר כי השנה נכנסו מדריכות ארציות, יחד עם המפקחים על החינוך המיוחד במגזר הערבי ללמידת הקיים ולחשיבה על פיתוח מענים נוספים בעתיד. בנוסף, לקראת שנת הלימודים הבאה ימופו הצרכים וייערכו מפגשי חשיפה בנושא, במחוזות הרלוונטיים107. הבעיה נוספת שהועלתה על ידי גורמי המשרד היא בנושא פתיחת מסגרות על אזוריות לתלמידים עם הפרעות התנהגות: כיום ישנן רשויות שאינן מסכימות לפתוח באזור רשותם מסגרות על אזוריות לתלמידים כאלה (כפי שהדבר נהוג בלקויות אחרות בחינוך המיוחד, הנותן שירות מקצועי ממוקד לקות ומגוון על רצף הגילאים). על מנת לפתור את הבעיה נציגי משרד החינוך משתתפים בישיבות בינוי. כמו כן במשרד ממליצים על גיבוש תכנית בינוי בין-משרדית, משרד החינוך ומשרד הפנים בשיתוף השלטון המקומי, למסגרות חינוך רשמיות לתלמידים עם הפרעות נפשיות108.