חומר רקע

ירושלים, כ"ז בסיוון תשע"ב 17 ביוני 2012 מידע ונתונים בנושא פריון ומודעות לפוריות בישראל לקראת דיון משותף לוועדת המדע והטכנולוגיה ולוועדה למעמד האישה בנושא: "קידום מודעות של נשים לפוריותן", להלן מידע ונתונים על פריון ומודעות לפוריות בישראל. כפי שיוצג בקצרה להלן, נושא הפריון בישראל מורכב מחד, ממגמות המאפיינות מדינות מערביות רבות, דוגמת עליית גיל האם בלידה הראשונה ועליית גיל האם בלידה בכלל, ומאידך, ממגמות המאפיינות מדינות מתפתחות1 כמו שיעור פריון כולל (נתון המייצג את מספר הילדים הממוצע שאישה צפויה ללדת במהלך חייה) גבוה יחסית – כ- 3 ילדים לאישה בישראל (נתון שלא השתנה משמעותית מזה כשני עשורים).2 נוסף על האמור, ישראל היא בין המדינות שבהן טכנולוגיות הפריון הן מן המפותחות ביותר והסבסוד הממשלתי של השימוש בטכנולוגיות אלה גבוה משמעותית ברמתו יחסית למדינות אחרות. כפועל יוצא מן המגמות האמורות, שיעור טיפולי ההפריה לנפש בישראל הם הגבוהים בעולם.3 מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות בישראל4 ובעולם5 מצביעים על מודעות חלקית למדי להשפעות גיל האם על מידת הפוריות ועל הסיכוי להביא לעולם ילד הן באופן טבעי והן באמצעות התערבות רפואית. יש הגורסים כי דווקא התפתחותן של טכנולוגיות הפריון ובפרט הייצוג שלהן בתקשורת ובתרבות, הן בין הגורמים למודעות החלקית להשפעות הגיל על סיכויי הפריון. 1. נתונים נבחרים על פריון בישראל טבלה 1. נתונים נבחרים על פריון בישראל, שנים נבחרות6   1994 1997 2000 2003 2006 2010 סך הכל יילודים חיים 114,543 124,478 136,390 144,936 148,170 166,255 יילודים בלידות מרובות עוברים .. 5,348 6,508 6,566 6,777 .. שיעור פריון כולל *2.88 .. 2.95 2.95 2.88 3.03 גיל אם ממוצע בלידה 28.3 28.9 29.0 29.3 29.6 30.0 גיל אם ממוצע בלידה ראשונה 24.6 25.5 25.7 26.3 26.8 27.2 *שנת 1995 כפי שניתן לראות בטבלה 1 לעיל, בין השנים 1994 – 2010 עלה גיל האם הממוצע בלידה מ- 28.3 ל-30; גיל האם הממוצע בלידה הראשונה עלה באותן השנים מ-24.6 ל- 27.2. בניגוד לעליית גיל הלידה, שיעור הפריון הכולל לא השתנה משמעותית ואף חלה בו עלייה קטנה מ-2.88 בשנת 1995 ל-3.03 בשנת 2010. על פי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה "שכיחותן הגבוהה של הלידות מרובות העוברים בישראל נובעת, בין היתר, מטיפולי הפוריות הניתנים בארץ במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי".7 על פי מידע שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, "הגיל שבו נשים יולדות עולה, בין השאר בעקבות העלייה בגיל הנישואין. חלקן של הלידות של יולדות בנות 35 ומעלה מכלל הלידות עלה מ-14% ב- 1990 ל-19% ב-2009 וחלקן של הלידות של יולדות שגילן מתחת ל-20 ירד מ-4% ל-2%, בהתאמה."8 1.1. טיפולי הפרייה חוץ-גופית בישראל9 הפריה חוץ-גופית (IVF – In Vitro Fertilization) היא אמצעי לטיפול בבעיות אי-פריון, בעיקר של נשים. בתהליך זה מוצאות ביציות מהשחלה ומופרות על-ידי זרע מחוץ לגוף האשה בתנאי מעבדה. לאחר מכן ננקט תהליך של החזרת העוברים לרחם.10 הזכאות למימון ציבורי לטיפולי הפריה חוץ-גופית במימון המדינה מוסדרת במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, והיא נזכרת בתוספת השנייה לחוק. על פי החוק, הזכאות לטיפולי פוריות תינתן למי שאין לה שני ילדים מבן-זוגה הנוכחי. לפי הגדרה זו, הזכאות לטיפולי פוריות, ובהם טיפולי הפריה חוץ-גופית, מוקנית גם לנשים רווקות (לרבות נשים חד-מיניות).11 החוק בישראל אינו מגביל את מספר הטיפולים שבני-זוג יכולים לקבל אך ועדת מומחים שמינה שר הבריאות בשנת 1998 המליצה להגביל את מספר הטיפולים המותר בשנה ל-6-4, ובתנאי שמרווח הזמן המינימאלי בין שאיבת ביציות אחת לבאה לא יפחת מ-45 יום, וזאת מכיוון שתכיפות יתר של טיפולים עלולה להיות קשורה בסיכוני יתר. מספר מחזורי טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל גדל בהתמדה משנה לשנה. לדוגמה, בשנת 2001 בוצעו בישראל 20,512 מחזורי הפריה חוץ-גופית, ב-2005 עלה המספר ל-24,995 ובשנת 2009 הוא הגיע ל-31,978. גם שיעור מחזורי טיפולי ההפריה החוץ-גופית ביחס למספר הנשים בגיל הפוריות עולה בהתמדה. בין השנים 1994 ל-2000 הכפיל עצמו שיעור מחזורי הטיפול (ביחס למספר הנשים בגיל הפוריות) מ-6 מחזורי טיפול לאלף נשים ב-1994 ל-12 מחזורים ב-2000. ניתן להניח כי לפחות חלק מגידול זה נבע מחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהסדיר את הזכאות לטיפולים ומהטמעת השינויים בקופות החולים השונות. בשנת 2009 היה שיעור מחזורי הטיפול- 18 לאלף נשים. שיעור מחזורי טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל ביחס לאוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות גבוה באופן משמעותי מהקיים במדינות אחרות. עם זאת, כיוון שהנתון שנספר הוא מספר מחזורי הטיפול ולא מספר הנשים המטופלות, לא ניתן להעריך האם הדבר נובע מכך שמספר הנשים העוברות טיפולי הפריה חוץ-גופית גבוה יותר, או שכל אישה הפונה למסלול זה עוברת יותר מחזורי טיפול. סביר להניח כי מדובר בשילוב של השניים. מבדיקה שערך מרכז המחקר והמידע של הכנסת בתחילת שנת 2011 עלה, כי בשנת 2010 ההוצאה של קופות החולים על נושא פוריות (לרבות טיפולים שאינם טיפולי הפריה חוץ-גופית) היתה כ-400 מיליון ש"ח, שהם כ-1.4% מסך תקציב סל הבריאות לאותה שנה. יצוין, כי נתון זה מתייחס רק להוצאות של קופות החולים על טיפולים שנעשו במסגרת סל הבריאות, ואינם כוללים טיפולים שבוצעו במסגרת פרטית, גם אם מומנו בחלקם או במלואם על-ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים. במאמר מוסגר יצוין כי בינואר 2011 פרסם משרד הבריאות חוזר בנושא "הקפאת ביציות למטרת שמירת הפוריות של האישה". על פי החוזר, נשים בגילאי 30 -41 יוכלו לבצע הליך רפואי של שאיבת ביציות והקפאתן, גם מסיבות שאינן רפואיות. במקרים כאלה מספר הטיפולים המרבי המאושר הוא עד 4 שאיבות או השגת 20 ביציות (המוקדם ביניהם). לפי שקדי-רפיד והשילוני- דולב, ישראל היא בין המדינות הראשונות בעולם שהסדירו את נושא שאיבת והקפאת הביציות מסיבות שאינן רפואיות. עוד מציינות החוקרות כי בעוד הגופים העיקריים האחראים על ההסדרה בתחומי הרפואה בארצות הברית ובאירופה מגדירים את טכניקת ההקפאה (Vitrification- זיגוג) כ"ניסיונית", בישראל היא מוגדרת כסטנדרטית. לשיטתן של שקדי-רפיד והשילוני-דולב קיים חשש כי השילוב בין מודעות נמוכה להשפעות הגיל על הפריון; עמדות המצדדות בדחיית גיל היילודה; וטכנולוגיה המקנה כביכול "ביטוח פוריות" עלולה להוביל לחיזוק מגמת המדיקליזציה של הפריון ולחוסר יכולת להביא ילדים לעולם בקרב חלק מסוים מן האוכלוסייה.12 2. השפעות הגיל על הפריון על פי מידע שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, קיימת זיקה בין גיל האם לשיעורי תמותת תינוקות: שיעור התמותה של תינוקות שנולדו לאמהות בנות 45 ומעלה הוא 12 לאלף לידות, ולאמהות מתחת לגיל 20 -9 לאלף לידות, לעומת 4-5 מקרי תמותה לאלף לידות של תינוקות שנולדו לנשים בנות 25- 39. בנוסף שיעורי לידת תינוק מת גבוהים יותר בקרב יולדות מתחת לגיל 20 (12 לאלף לידות) או בנות 40 ומעלה (10 לאלף לידות), לעומת יולדות בנות 25- 29 (4 לאלף לידות).13 ד"ר השילוני- דולב ואחרים, מציינים כי הירידה בפוריות הנשית מתחילה בראשית שנות ה-30 לחיי האישה ונהיית משמעותית יותר בשנות ה-30 המאוחרות לחיי האישה. לבד מן הפגיעה בפוריות, היריון בגיל מאוחר גם מקושר לסיכון מוגבר להפלות וסיכון גבוה יותר לתמותה ותחלואה של העובר והאם.14 על פי מידע שמפרסמת האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) לאחרונה15: • שיעורי אי הפריון של נשים (העדר הריון במשך שנה של ניסיונות להרות) עולים עם גיל נישואי האישה: 6% בגילאי 24-20 ; 15% בגילאי 30- 34 ו64% בגילאי 40- 44. • שיעור ההפלות טבעיות עולה עם הגיל: 14% מתחת לגיל 35 לעומת 40% מעל גיל 40. • הסיכון ללידת עובר עם הפרעה גנטית (דוגמת תסמונת דאון) עולה עם עליית גיל האם: 1/500 לידות בגיל 30; 1/80 לידות בגיל 35; 1/60 לידות בגיל 40 ו-1/20 לידות בגיל 45. 3. המודעות בישראל לנושא גיל ופוריות בשל עליית גיל הלידה חוקרים שונים בתחומי רפואת הפריון והסוציולוגיה של הפריון בישראל ובעולם גורסים כי יש צורך בהעלאת המודעות לקשר בין גיל האם ופוריותה. המסמך דנן, אינו נוקט עמדה באשר לצורך זה או העדרו ואיננו בוחן את ההשלכות החברתיות והכלכליות שעשויות להיות להעלאת מודעות על גיל הלידה; על מעמדן הכלכלי והחברתי של נשים ועוד. במאמר מוסגר יצוין כי נראה כי יש מקום לבחון את מכלול ההשלכות האפשרויות של העלאת מודעות לפריון והמסר שעשוי להשתמע ממהלך כזה. יש שיגרסו כי המעורבות הממשלתית במימון טיפולי הפרייה מקנה את הזכות או החובה למדינה לעסוק בהעלאת מודעות בנושא הפריון. יש המדגישים כי מטרתה של העלאת המודעות איננה צמצום חופש הבחירה ביחס להולדה אלא חיזוק היכולת לבצע בחירה מושכלת ומבוססת מידע. מחקרים שונים בישראל ובעולם בוחנים את מודעותם של נשים וגברים - בפרט בקרב בעלי השכלה גבוהה - לנושא הפוריות. העילה להתמקדות באוכלוסייה משכילה מוסברת במחקר בראיות המצביעות כי קיים מתאם בין רמת ההשכלה לגיל הלידה: נשים משכילות נוטות ללדת מאוחר יותר, בין השאר כדי לצמצם את הקונפליקט: משפחה –קריירה. להלן יוצגו ממצאים של מחקר ישראלי בנושא של ד"ר יעל השילוני-דולב16 ואחרים ושל מחקר ישראלי נוסף של ד"ר חיימוב-קוכמן ואחרים.17 השילוני דולב ואחרים בחנו בשנת הלימודים האקדמית 2009 -2010 את ידיעותיהם של 410 סטודנטים בתחומי לימוד שונים אודות: הירידה בפוריות הנשית בעקבות הגיל; סיכויי ההצלחה של טיפולי הפרייה חוץ-גופית בהתאם לגיל וההליכים הרפואיים המאפשרים היריון מאוחר ובתר-וסתי. להלן יוצגו עיקרי הממצאים של מחקרם. טבלה 3. השוואת הערכת הסטודנטים ואומדני המידע הרפואי שפורסם בדבר סיכוייה של אישה בריאה להיכנס להיריון ספונטני בקיום יחסי מין, ללא אמצעי מניעה, בזמן הביוץ גיל האם אמדן על פי מידע רפואי (בממוצע) הערכת הסטודנטים (בממוצע) 22- 25 55% 77.7% 26- 30 40%- 50% 76.8% 31 -35 35%- 48% 67.3% 36- 40 28% -43% 57.3% 41- 45 20%-2% 43.3% 46- 50 0- 5% 31.9% כפי שניתן לראות בטבלה 3, החוקרים מצאו כי הסטודנטים שהשתתפו במחקר שלהם ידעו כי קיימת ירידה בפוריות האישה כתלות בגילה וכי הפוריות מצויה בירידה ככל שגיל האישה עולה. עם זאת, קיימת הערכת יתר של הסטודנטים את פוריות האישה במקרה של מין ספונטני ולא מוגן בזמן הביוץ בכל קבוצות הגיל. הערכת הסטודנטים איננה תואמת את המידע במחקר הרפואי על פוריות. הפער בין הערכות הסטודנטים לבין האומדן הידע הרפואי גדול במיוחד ביחס לגילאים מבוגרים: הערכת יתר של הפוריות בגילאי 41 -45 והערכת יתר גבוהה עוד יותר ביחס לגילאי 46 -50. בשאלה זו לא נמצאה שונות בידע שהפגינו נשים או גברים, אך נמצאה שונות במתאם לתחומי הלימוד: סטודנטים בתחומי הבריאות הפגינו ידע רב יותר מזה שהפגינו סטודנטים בתחומים אחרים (מדעי החברה והרוח ומדעי המחשב). עם זאת, גם סטודנטים במקצועות הבריאות, העריכו יתר על המידה את הסיכוי להיכנס להיריון במקרה האמור (למעט ביחס לקבוצת הגיל 40-36). בנוסף, סטודנטים שציינו כי הם מעוניינים להיות הורים הפגינו הערכות יתר גבוהות יותר מכאלה שאינם מעוניינים או שלא יודעים. טבלה 4. השוואת הערכת הסטודנטים ואומדני המידע הרפואי שפורסם בדבר סיכוייה של אישה ללדת תינוק חי בעקבות טיפולי הפרייה חוץ-גופית גיל האם אמדן על פי מידע רפואי (בממוצע) הערכת הסטודנטים (בממוצע) 20- 35 60%- 80% 63.8% 36- 39 30%- 78% 42.4% 40- 43 21%-20% 32% 44- 47 1.6%- 5.6% 25.2% 48- 52 0 18.2% 53- 58 0 14.4% כפי שניתן לראות בטבלה 4, בדומה לידע ביחס להיריון ספונטני, גם ביחס להיריון באמצעות הפרייה חוץ-גופית, הסטודנטים שהשתתפו במחקר ידעו כי קיימת ירידה בשיעור הלידות כתלות בעלייה בגילה של האישה. עם זאת, בניגוד להערכת היתר ביחס להיריון ספונטני שהייתה ביחס לכל הגילאים, סטודנטים העריכו נכונה את הסיכוי ללדת בעקבות הפרייה חוץ-גופית בגילאי 20- 39, אך לא העריכו נכונה את הסיכוי האמור בגילאי 40 ומעלה ובפרט מעל גיל 44. למרות שנשים בגילאי 48 – 52 אינן יכולות למעשה להרות באמצעות הפרייה חוץ-גופית (ללא שימוש בתרומת ביציות או בביציות שהוקפאו בשלב מוקדם יותר), כשליש מהסטודנטים חשבו שהסיכוי הוא 20% או יותר. כחמישית מהסטודנטים חשבו שסיכוייהן של נשים בנות 53- 58 ללדת הם 20% ומעלה. (נתונים שאינם מופיעים בטבלה). בשאלה זו לא נמצאה שונות בידע שהפגינו נשים או גברים, אך נמצאה שונות במתאם לתחומי הלימוד: סטודנטים בתחומי הבריאות הפגינו ידע רב יותר מזה שהפגינו סטודנטים בתחומים אחרים. הסבר אפשרי שמציעים מחברי המחקר לכך שהערכת היתר היא דווקא ביחס לגילאי 40 ומעלה היא היעדר הבחנה של הנשאלים בין "אמהות גנטית" ל"אמהות פונדקאית": חוסר ידע כי "אמהות מאוחרת מאוד" כפי שהיא מוגדרת במחקר של השילוני דולב ואחרים (45 ומעלה) תלויה בתרומת ביציות או בשימוש בביציות מוקפאות, ולכן באמהות שמתפתחת ברחמה של האם אך לא בהכרח על בסיס המטען הגנטי שלה. גם בשאלה זו לא נמצאה שונות מובהקת בידע שהפגינו נשים או גברים, אך בדומה לממצאים לעיל, נמצאה שונות במתאם לתחומי הלימוד: סטודנטים בתחומי הבריאות הפגינו ידע רב יותר מזה שהפגינו סטודנטים בתחומים אחרים. הסטודנטים נתבקשו להשיב לשאלה פתוחה שנוסחה כך: "בשנים האחרונות, דווח בישראל ובעולם על גידול במספר ההריונות של נשים מבוגרות - משנות ה-40 המאוחרות ועד לשנות ה-60 המאוחרות לחייהן. למיטב ידיעתך, מהם ההליכים הרפואיים שמאפשרים הריונות כאלה?" מתוך כלל הנשאלים רק כ- 11% מן המשיבים ידעו לציין את הצורך בתרומת ביציות או הקפאתן ומכאן כי רק 11% היו מודעים לכך שהגורם העיקרי המגביל את היכולת להרות בגילאים האמורים הוא מחסור או הזדקנות ביציות. חלק ניכר מן המשיבים התייחסו לטכנולוגיות הפריון, בייחוד הפרייה חוץ-גופית, כגורם המאפשר הריונות בגיל מאוחר. השילוני-דולב ואחרים מסיימים את המחקר שלהם כך: "שאלת 'השעון הביולוגי' של נשים היא סוגיה חברתית-פוליטית חשובה המושפעת מכמה גורמים נרחבים יותר: בתוכם, העלייה בשיעור הנשים שלומדות במערכת ההשכלה הגבוהה, הדרישות של שוק התעסוקה, פיתוחים טכנולוגיים ואינטרסים פיננסיים הנובעים מתעשיית הפריון. ארגונים רפואיים שונים הן באירופה והן בארה"ב [...] יזמו ניסיונות לחנך את הציבור ביחס לשנותיו הפוריות ביותר. ניסיונות כאלה חסרים בישראל בה אמהות גנטית מוערכת מאוד וטכנולוגיות מסייעות פריון הן לא רק מסחריות אלא גם נתמכות בחוזקה על ידי המדינה. לאור הממצאים שלנו, אנו מציעים לזרז את המאמץ החינוכי בבתי הספר, במערכת הבריאות ובתקשורת כדי להזים את מיתוס הפריון, בפרט בקרב אנשים צעירים, שכן הדבר עלול לגרום לתלות בטכנולוגיות שאינן נעימות ושעלולות להביא תוצאות מאכזבות". מחקר נוסף שבחן את מודעותם של סטודנטים בישראל נעשה על ידי ד"ר חיימוב-קוכמן ואחרים.18 החוקרים במחקר זה העבירו בשנים 2009 – 2011 שאלונים בקרב 432 סטודנטים בפקולטה לחקלאות ובפקולטה למשפטים באוניברסיטה העברית. בשאלונים נתבקשו הסטודנטים לציין ביחס למס' היגדים האם הם נכונים או שגויים. להלן כמה מן ההיגדים ושיעור המשיבים נכונה: ההיגד: טעו (ציינו היגד זה כנכון) ציינו "לא יודע" צדקו (ציינו את ההיגד כשגוי) ""לנשים בריאות שלהן מחזור סדיר יש סיכוי טוב להרות בגיל 45" 27% 13% 60% "נשים יכולות להרות באמצעות הפרייה חוץ-גופית בגיל 50" 54% 27% 19% "ניתן לדחות היריון ראשון עד מעל גיל 43" 33% 28% 39% "אי-פריון מוגדר ככישלון להיכנס להיריון במשך 3 שנים" 40% 39% 21% לדברי ד"ר חיימוב- קוכמן לתפיסה של הגדרת המונח "אי-פריון" ישנה חשיבות רבה כיוון שהיא עשויה להשפיע על מועד ההחלטה לקבל ייעוץ וטיפול רפואי. לדבריה, השילוב בין אי-ידיעה והדחקה, עלול לגרום לנשים לדחות קבלת ייעוץ רפואי עד למועד מאוחר מידי. חיימוב- קוכמן ואחרים גם מצביעים על כך שמקורות המידע שציינו הנשאלים ביחס לידע בתחומי הפריון הם במידה רבה בני משפחה או חברים: כ-70% מן הנשים ציינו בין מקורות המידע שלהן את בני המשפחה ויותר מ-60% מן הנשים ציינו בין מקורות הידע שלהם בנושאים אלה –חברים; לעומת זאת, רק כ-5% מהנשים ציינו את רופא המשפחה כמקור מידע ורק כ-15% מהנשים ציינו את הרופא הגניקולוג כמקור מידע. במחקר זה לא נמצאה שונות ברמת הידע בהתאם לתחום הלימודים: תלמידי הפקולטה למשפטים ותלמידי הפקולטה לחקלאות הפגינו ידע ברמה דומה. בסיכום תקציר המחקר שהוצג בכנס השנתי האחרון של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) ופורסם באתר איל"ה נכתב כך: "הממצאים מצביעים על מיתוס פריון מבוסס בקרב סטודנטים בישראל, בפרט האמונה המוטעית ביכולת להאריך אמהות גנטית מאוחרת באמצעות טכנולוגיות מסייעות פריון. תופעה זו יכולה להיות מוסברת ב'הייפ' טכנולוגי ובכיסוי תקשורתי חיובי של הורות מאוחרת מאוד. כיוון שהדבר יכול לגרום לחוסר יכולת להביא ילדים לעולם, חשוב מאוד להגביר את המודעות בקרב הציבור בישראל (נשים וגברים) לנושא הקשר בין גיל ופריון."19 לדברי ד"ר חיימוב-קוכמן, חברת ועד איל"ה, האיגוד החל לפעול לשיפור המודעות לנושא הפריון והקשר גיל-פריון באמצעות הפצת חוברת מידע בנושא בכל המרפאות של קופות החולים ובחדרי ההמתנה של רופאי נשים. בנוסף איל"ה מתעתדת לתרגם את החוברת לרוסית, ערבית ואנגלית. חיימוב-קוכמן ציינה כי בארצות הברית ובאירופה מתקיימים קמפיינים שמטרתם העלאת המודעות לנושא.20