חומר רקע
נוסח לדיון בוועדת העבודה הרווחה והבריאות ביום 8.3.10
תקנות רופאי השיניים (שימוש בסדציה והרדמה כללית בריפוי שיניים), התשס"ח -–התש"ע-20102008
בתוקף הסמכות לפי סעיפים 42, 65 ו- 66 לפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט - 19791 (להלן - הפקודה), שנטלתי לפי סעיף 34 לחוק יסוד: הממשלה2 וסמכותי לפי 34(א) לפקודת בריאות העם, 19403, (להלן – פקודת בריאות העם), לאחר התייעצות עם ההסתדרות הרפואית בישראל, באישור שר האוצר לפי סעיף 39ב לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה –19854, ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת לפי סעיף 21א(א) לחוק יסוד: הכנסת5, ולפי סעיף 2(ב) לחוק העונשין, התשל"ז - 19776, אני מתקין תקנות אלה:
הגדרות
1.
בתקנות אלה -
"בית חולים רשום" – בית חולים הרשום לפי פקודת בריאות העם;
"הרדמה כללית" – שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה באמצעים תרופתיים המלווה(שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה באמצעים תרופתיים)שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה באמצעים תרופתיים, המלווה באיבוד רפלקסים חיוניים; באיבוד רפלקסים חיוניים ודורש תמיכה בפעולות גוף חיוניות;
"הועדה המייעצת" - ועדה שמונתה לפי תקנה 17;
"הכרה מלאה" – אחד מאלה:
(1) מצב שהמטופל מתמצא בזמן ובמקום ומסוגל ללכת בכוחות עצמו ללא עזרה;
(2) לגבי מטופל שהאמור בפסקה (1) לא התקיים בו לפני הטיפול, מצב שאינו פחות ממצב ההכרה לפני הטיפול;
"מטופל", "רשומה רפואית" -– כהגדרתם בחוק זכויות בחולה"מטופל ורשומה רפואית" – כהגדרתם בחוק זכויות החולה, התשנ"וו - 1996 7;
"מרפאת תאגיד" - כמשמעותה כהגדרתה בתקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ"ג - 19938;
"סדציה" –סדציה הכרתית, סדציה נשאפת או סדציה עמוקה;
"סדציה הכרתית" - שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה באמצעים תרופתיים, לשם שיפור שיתוף הפעולה של מטופל לצורך טיפול שיניים, שבו המטופל שומר על רפלקסים חיוניים ופוקח עיניים לקריאת שמו או למגע יד על עור גופו;
"סדציה נשאפת" - שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה, המושג באמצעות תערובת של דו-חנקן חמצני (O2N) בלבד;
"סדציה עמוקה" – שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה שבו רפלקסים החיוניים ירודים אך קיימים והמטופל אינו פוקח עיניים לקריאת שמו או למגע יד על עור גופו;
"סייעת" – עוזרת כמשמעה בסעיף 4 לפקודה, שעברה קורס סייעות לרופאי שיניים שהכיר בו המנהל;
"סם" סם מן המפורטים בתוספות הראשונה והשניה;
"קורס להחייאה בסיסית" (Basic Life Support) - קורס בסיסי להחייאה שאת תוכניתו אישר המנהל;
"קורס להחייאה פדיאטרית מתקדמת" – קורס מרוכז להחייאה ותמיכת חיים במצבי חירום פדיאטריים, שאישר כהגדרתו בתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) התשל"ג - 1973המנהל;
"קורס להחייאה קרדיולוגית מתקדמת" (Advanced Cardiac Life (Support - קורס מרוכז להחייאה ותמיכת חיים במצבי חירום קרדיולוגים, שאישר המנהל;
"רפלקסים חיוניים" – רפלקסי לב-נשימה נשימה (קרדיו-רספירטוריים) ושמירת נתיב אוויר;
"תואר מומחה" – תואר לפי תקנות רופאי השיניים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ז - 19779 (להלן – תקנות המומחיות).
"תכשיר" – תכשיר כהגדרתו בפקודת הרוקחים התמששמ"א -–198110, לרבות גז דו-חנקן חמצני כהגדרתו בתקנות הרוקחים (גז דו-חנקן חמצני) התשס"ו - 200511 והכל כמפורט בתוספת הראשונה והשנייה.
מטופלים טיפול שיניים
בהרדמה כללית וסדציה
2.
(א)
לא יתן מורשה לריפוי שיניים טיפול שיניים בהרדמה כללית, בסדציה עמוקה, בסדציה הכרתית או בסדציה נשאפת, לפי הענין, אלא במקרים שקיימת בהם הצדקה התוויה רפואית לשימוש באחד מהאמצעים האמורים, לפי הענין, ומצב בריאותו הכללית של המטופל מאפשר את הדבר, והכול בכפוף להוראות תקנות אלה.
(ב)
ברשומה הרפואית יירשמו פירוט בדבר הנסיבות וההתוויה הסיבות לבחירת האמצעי כאמור בתקנת משנה (א).
איסור טיפול בהרדמה כללית וסדציה
3.
(א) הרדמה כללית או סדציה , באחד מאלה, לא ייעשו אלא בבית חולים רשום:
(1) מטופל בסיווג האגודה האמריקאית להרדמה,כמפורט בתוספת השלישית, מדורג בדרגה 3 ומעלה;
(2) ילד למטה מגיל 24 חודשים.
(3) מטופל בעל BMI העולה על 35
(ב)
על אף האמור בתקנת משנה (א)(2), רופא שיניים בעל תואר מומחה ברפואת שיניים לילדים רשאי להשתמש בסדציה נשאפת בטיפול בילד שגילו 18 חודשים ומעלה;
המטפל בשיניים בסדציה או
בהרדמה כלליתתנאי כשירות
לריפוי שיניים בטיפול בהרדמה כללית ובסדציה
4.
(א)
לא ישתמש מורשה לריפוי שיניים בסדציה נשאפת אלא אם כן עבר בהצלחה קורס של 15 שעות לפחות בסדציה נשאפת, שהכיר בו המנהל.
(ב)
לא ישתמש מורשה לריפוי שיניים בסדציה הכרתית אלא אם כן הוא רופא שיניים בעל השכלה לפי סעיף 6(ב) לפקודה, מתקיים בו אחד התנאים כלהלן וקיבל אישור המנהל:
(1) הוא בעל תואר מומחה בתחום ברפואת שיניים לילדים, כירורגית הפה והלסתות, רפואת הפה או במומחיות אחרת בה מסלול התמחותו כוללת רוטציה בהרדמה.
(2) עבר בישראל קורס בסדציה הכרתית, שהמנהל, לאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, הכיר בו, וכן עמד בבחינה שקבע המנהל, וקיבל ממנו תעודה לשימוש בסדציה הכרתית;
(3) עבר מחוץ לישראל קורס בסדציה הכרתית ועמד בבחינה, שהמנהל, לאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, הכיר בהם כשווי ערך לקורס ולבחינה לפי פסקה (12), וקיבל ממנו אישור בכתב על כך.
(ג)
לא יטפל מורשה לריפוי שיניים במטופל בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה אלא אם כן הוא רופא השיניים בעל השכלה לפי סעיף 6(ב) לפקודה, מתקיים בו אחד התנאים להלן וקיבל אישור המנהל:
(1) הוא בעל תואר מומחה בתחוםברפואת שיניים ל ילדים, כירורגיהת
הפה והלסתות, רפואת הפה או במומחיות אחרת בההכוללת מסלול התמחותו כוללת רוטציה בהרדמה;
(2) הוא בעל תעודה לפי תקנת משנה (ב)(12);
(3) סיים קורס בישראל לטיפול שיניים בהרדמה כללית שהכיר בו המנהל, לאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, וקיבל ממנו תעודה;.
(4) בידו תעודה על סיום קורס לטיפול בשיניים בהרדמה כללית, מחוץ לישראל, שהכיר בו המנהל, לאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, כשווה ערך לקורס כאמור בתקנת משנה (ב)(2), וקיבל ממנו אישור בכתב על כך.
(ד)
(ה)
על אף האמור בתקנת משנה (ג), רופא שיניים הנמצא במסלול התמחות לפי תקנות המומחיות, רשאי לטפל בשיניים בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה במסגרת התמחותו, בפיקוחו הישיר של רופא שיניים בעל תואר מומחה או בעל תעודה או אישור כאמור בתקנת משנה (ג) ובהתקיים שאר התנאים להרדמה כללית או לסדציה עמוקה לפי תקנות אלה.
המנהל רשאי שלא לתת אישור כאמור בתקנת משנה (ב) ו-(ג) ובלבד שנתן הזדמנות למבקש לטעון את טענותיו, אם קיימת עובדה העשויה להראות שהמבקש איננו מסוגל או איננו ראוי לטפל ברפואת שיניים בסדציה או בהרדמה כללית.
חובת השתתפות בקורס
החייאה
5.
(א)
(ב)
(ג)
מורשה לריפוי שיניים המשתמש בסדציה נשאפת, ומורשה לריפוי שיניים בעל תעודה לטיפול שיניים בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה, יעבורו אחת לשלוש שנים לפחות, קורס להחייאה בסיסית.
בעל תעודה לשימוש בסדציה הכרתיתמורשה לריפוי שיניים המשתמש בסדציה הכרתית, יעבור אחת לשלוש שנים לפחות קורס להחייאה קרדיולוגית מתקדמת או קורס להחייאה פדיאטרית מתקדמת.
בעל תעודה לטיפול שיניים בהרדמה כללית או סדציה עמוקה יעבור אחת לשלוש שנים לפחות קורס להחייאה קרדיולוגית מתקדמת או קורס להחייאה פדיאטרית מתקדמת.
אישור מרפאה לשימוש בסדציה הכרתית
6.
(א)
לא תבוצע סדציה הכרתית אלא במרפאה שקבלה אישור לשימוש בה מאת המנהל או אישור מיוחד כאמור בתקנה 14.
(ב)
המנהל יתן אישור למרפאה כאמור בתקנת משנה (א), אם הוכח, להנחת דעתו, כי נתקיימו בה כל אלה:
(1) היא מרפאה של רופא שיניים או מרפאת תאגיד;
(2) נמצא בה מכשור כמפורט בתקנה 8;
(3) מתקיימים בה התנאים הנוספים המפורטים בתקנה 9.
(4) מקיימים בה את ההנחיות המקצועיות לרפואת שיניים שהוציא המנהל והמצויים לעיון הציבור בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות של משרד הבריאות, באגף לבריאות השן במשרד הבריאות, בהסתדרות לרפואת שיניים ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות.
הסמים המותרים בשימוש בסדציה נשאפת ובסדציה הכרתית
7.
לא ישתמש מורשה לריפוי שיניים לצורך סדציה נשאפת אלא בסם בתכשיר כמפורט בתוספת הראשונה, ולצורך סדציה הכרתית - בסם בתכשיר כמפורט בתוספת השניה, והכל לפי תנאי הרישום בפנקס התכשירים והכל בהתאם לרישום התכשיר בפנקס התכשירים המתנהל לפי ס' 47א(א) לפקודת הרוקחים [נוסח חדש] תשמ"א - 1981 ובהתאם להוראות הפקודה ותקנותיה. הרפואיים הקבוע בתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו - 198612, והתנאים שנקבעו בתקנות אלה.
חובת קיום
מכשירים
8.
לפני תחילת סדציה יוודא המורשה לריפוי שיניים את קיומם במרפאה ותקינותם של כל המכשירים המפורטים להלן:
(1) מד לחץ דם וסטטוסקופ;
(2) ערכת החייאה הכוללת:
(א) מפוח להנשמה;
(ב) מסכות למפוח בשלושה גדלים המתאימים למטופליו;
(ג) מערכת של נוזלים לעירוי;
(ד) נתיבי אויר בשלושה גדלים;
(ה) אדרנלין בריכוז 1:1000 עם מזרקים מתאימים;
(ו) תרופה להרחבת כלי דם כליליים כגון ניטרוגליצרין;
(ז) משאף המכיל תרופה להרחבת סימפונות כגון ונטולין;
(3) מערכת אספקת חמצן בזרימה של 15 10 ליטרים לדקה לפחות, עם אפשרות להנשמה רצופה למשך 60 דקות לפחות;
(4) אם נעשה שימוש במערכת העברת גזים, היא תכלול מערכת אל-כשל (fail safe), שאינה מאפשרת ירידת ריכוז החמצן מתחת ל-30 אחוזים בכל עת, והמנתקת באופן אוטומטי זרימת דו-חנקן חמצני (O2N) בהעדר לחץ חמצן;
(5) מערכת תאורת חירום תקינה;
(6) מערכת שאיבה (suction) ומערכת גיבוי מכנית לשאיבה.
תנאים נוספים
למצב חירום
רפואי
9.
במרפאה שמטפלים בה בסדציה ובהרדמה כללית, יימצאו לשם טיפול במצב חירום רפואי, בין היתר, כל אלה:
(1) רשימת טלפונים מעודכנת של מגן דוד אדום ובתי חולים הקרובים;
(2) נוהל פעולות בשעת חירום רפואית, בהישג יד, שיכלול: סדר פעולות דחופות וחלוקת אחריות לביצוען, ציון מיקום ציוד ותרופות חירום וכן פרטי שירות אמבולנס לפינוי חירום למרכז הקרוב לרפואה דחופה.
הימצאות כוחות
עזר
10.
בכל עת שמתבצעת במרפאה סדציה, תהיה נוכחת בטיפול סייעת שעברה אחת לשלוש שנים לפחות, קורס להחייאה בסיסיתקורס החייאה בסיסי בשלוש השנים האחרונות.
תנאים
11.
בשימוש בסדציה הכרתית יתקיימו, בנוסף לאמור בתקנות 8 עד 10, גם כל אלה:
(1) במרפאה יימצאו מכשיר ניטור לרווי חמצן בדם היקפי (pulse oxymeter) עם התראה קולית, ותרופות הסותרות את התרופות המפורטות בתוספת השניה, כגון נלוקסון (Naloxone) ופלומזניל (Flumazenil);
(2) יתבצע ניטור רציף, של סימנים חיוניים, לרבות ריווי חמצן בדם היקפי, שיחל לפני הסדציה ויימשך עד לשובו של המטופל להכרה מלאה;
נוספים לשימוש בסדציה הכרתית
(3) רישום קצב פעימות הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה, וריווי חמצן בדם היקפי, יתבצע אחת ל- 15 דקות לפחות;
(4) ינוהל רישום בזמן אמת של התרופות הניתנות בעת הסדציה;
(5) כל זמן הסדציה יימצא במרפאה עובד בנוסף לסייעת, שיטפל במטלות חירום.
שמירת הכרה בטיפול בסדציה נשאפת והכרתית
12.
(א)
בכל טיפול בסדציה נשאפת או בסדציה הכרתית יקפיד המורשה לריפוי שיניים המטפל, שהמטופל לא יגיע למצב של הרדמה כללית או דיכוי נשימתי; לשם כך יעקוב אחר מצב ההכרה של המטופל, על ידי שיוודא באופן רציף, את תגובתו לגירוי מילולי, ושהמטופל שומר על נשימה עצמונית מספקת.
(ב)
נכנס מטופל למצב של סדציה עמוקה או הרדמה כללית, יפסיק המטפל, כל טיפול שיניים וינקוט כל האמצעים להחזרתו להכרה לפני המשך הטיפול.
שחרור המטופל לאחר סדציה
נשאפת וסדציה הכרתית
13.
(א)
מטופל יעזוב את המרפאה בסיום טיפול בסדציה נשאפת, רק לאחר שהמורשה לריפוי שיניים המטפל וידא את שובו להכרה מלאה ותיעד את הטיפול ברשומה הרפואית של המטופל.
(ב)
מורשה לריפוי שיניים המטפל ישחרר את המטופל מהמרפאה לאחר טיפול בסדציה הכרתית, כשהוא בהכרה ומלווה באדם מבוגר ואחראי, כאשר רפלקסי ההגנה שמורים עצמונית והמצב הנשימתי וההמודינמי יציב.
(ג)
מורשה לריפוי שיניים יוודא כי המטופל ומלווהו יקבלו, הן בעל פה והן בכתב, הוראות ברורות להתנהגות לאחר הסדציה כגון בדבר איסור נהיגה של המטופל.
תנאים לטיפול שיניים בהרדמה כללית או
בסדציה עמוקה
14.
לא יבוצע טיפול שיניים בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה אלא בבית חולים רשום או במרפאת שיניים שקבלה אישור מיוחד להרדמה כללית מהמנהל, ואלא אם כן התקיימו במרפאה בנוסף להוראות תקנות 7 עד 10 ו- 11(5) כל התנאים שלהלן:
(1)
הרדמה כללית או סדציה עמוקה תבוצע בידי רופא מורשה בעל תואר מומחה להרדמה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג - 197313 (להלן - תקנות הרופאים), או מורשה לאנסתזיה כמשמעותו בסעיף 43 לפקודה (בתקנה זו – המרדים) בנוסף לרופא שיניים המטפל.
(2)
בנוסף למכשירים המפורטים בתקנה 8, גם ציוד כמפורט להלן:
(א) דה-פיברילטור;
(ב) מכשיר א.ק.ג.;
(ג) מכשיר ניטור דו תחמוצת הפחמן בנשיפה End Tidal CO2 Capnography));
(3)
במרפאה מצוי מקום התאוששות צמוד לחדר הטיפולים;
(4)
במרפאה קיים מקור אספקת חשמל חלופי אשר בעת הפסקת זרם החשמל הסדיר יאפשר את החזרת המטופל להכרה מלאה;
(5)
קיימת אפשרות להכנסת אלונקה לחדר הטיפולים.
(6)
ההנחיות המקצועיות לשימוש בסדציה שהוציא המנהל, כאמור בתקנה 6(ב)(4).
תנאים נוספים להרדמה כללית וסדציה עמוקה
15.
(א)
במשך כל זמן הטיפול בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה יהיו המרדים והסייעת נוכחים בחדר הטיפולים.
(ב)
בנוסף לניטור ורישום לפי תקנה 11(2) ו-(4), ינוהל רישום קצב הלב, לחץ דם, קצב הנשימה, ריווי חמצן בדם היקפי, פחמן דו חמצני בנשיפה וא.ק.ג., אחת ל- 5 דקות לפחות.
שחרור המטופל לאחר הרדמה
כללית או סדציה עמוקה
16.
(א)
בסיום טיפול בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה, יוודא המרדים את שובו של המטופל להכרה מלאה, כאשר רפלקסי הגנה שמורים עצמונית והמצב הנשימתי וההמודינמי יציבים.
(ב)
החל בסיום הטיפול בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה ועד לשחרור המטופל, הוא יהיה בהשגחה של רופא מרדים או אחות מוסמכת.
(ג)
לאחר טיפול בהרדמה כללית או בסדציה עמוקה, הרופא המרדים ישחרר את המטופל כאשר הוא מלווה באדם מבוגר ואחראי לאחר שוידא כיש קבלו הן בעל פה והן בכתב, הוראות התנהגות ברורות.
ועדה מייעצת
17.
(א)
המנהל ימנה ועדה מייעצת של חמישה חברים, ובהם:
(1) נציג המנהל שהוא רופא שיניים בעל תואר מומחה, והוא יהיה היושב ראש;
(2) נציג המועצה המדעית של הסתדרות רופאי השיניים בישראל, שהוא רופא שיניים בעל תואר מומחה ובעל ניסיון של 5 שנים לפחות, בסדציה ובהרדמה כללית;
(3) נציג האגודה הישראלית לרפואת שיניים לילדים, ושהוא רופא שיניים בעל תואר מומחה ברפואת שיניים בילדים, בעל ניסיון של 5 שנים לפחות בסדציה ובהרדמה כללית;
(4) נציג האגודה הישראלית לסדציה, אנלגזיה והרדמה כללית ברפואת שיניים (איסאה"ר) שהוא בעל תואר מומחה ובעל ניסיון בסדציה והרדמה כללית;
(5) רופא בעל תואר מומחה בהרדמה, לפי תקנות הרופאים.
(ב)
תוקף המינוי ל-3 שנים וניתן לחזור ולמנות את חברי הועדה לתקופות נוספות של 3 שנים כל אחת.
(ג)
הועדה תקבע לעצמה את סדרי עבודתה.
תפקידי הועדה המייעצת
18.
תפקידי הועדה המייעצת הם:
(1) ייעוץ למנהל, לבקשתו, בנושא ריפוי שיניים בהרדמה כללית וסדציה;
(2) מתן המלצה להכרה בקורסים לרפואת שיניים בהרדמה כללית וסדציה לפי תקנה 4 (ב)(12) ו- (ג)(23);
(3) מתן המלצה למתן תעודה לשימוש בהרדמה כללית וסדציה למי שרכש הכשרתו בסדציה ברפואת שיניים מחוץ לישראל לענין תקנה 4(ב)(23) ו- (ג)(3).
עבירת משמעת
19.
מורשה לריפוי שיניים העובר על תקנה מתקנות אלה יראוהו לענין סעיף 45 לפקודה, כמי שנהג בדרך שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים.
אגרות
20.
בעד בחינה לפי תקנה 4(ב), בעד תעודה או אישור לפי תקנה 4(ב) או (ג), בעד אישור למרפאה לפי תקנה 6(ב) ובעד אישור מיוחד למרפאה לפי תקנה 14, תשולם אגרה כמפורט בתוספת השניה לתקנות אגרות בריאות, התשמ"ט-198914.
תחילה
21.
תחילתן של תקנות אלה שישה חודשים מיום פרסומן.
הוראת מעבר
22.
(א)
מורשה לריפוי שיניים שהוכיח להנחת דעתו של המנהל כי לפני יום פרסומן של תקנות אלה (להלן – יום הפרסום), טיפל בשיניים ב-25 20 מקרים מתועדים לפחות של כל אחד מאלה:
(1) סדציה נשאפת, רשאי להשתמש בה ללא קורס כאמור בתקנה 4(א);
(2) סדציה הכרתית, זכאי לקבל תעודה לפי תקנה 4(ב), ללא קורס ובחינה;
(3) הרדמה כללית, זכאי לקבל תעודה לטיפול לפי תקנה 4(ג) ללא קורס, ואולם לא ישמש מפקח על מתמחה כאמור בתקנה 4(ד).
(ב)
להוכחת נסיון כאמור בתקנה משנה (א), יגיש מורשה לריפוי שיניים בקשה למנהל בצירוף תעודות וראיות אחרות, לא יאוחר מתום שנה מיום הפרסום.
תוספת ראשונה
(תקנות 1 ו- 7)
1. דו חנקן חמצני (N2O) ("גז הצחוק")
תוספת שניה
(תקנות 1, 7 ו-11(1))
1. תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים;
2. הידרוקסיזין (Hydroxyzine) ופרומתזין Promethazine));
3. כלורל הידראט (Chloral Hydrate) ;
4. פנטניל (Fentanyl).
5. קטאמין Ketamine
תוספת שלישית
(תקנה 3)
דירוג מטופלים בטיפול שיניים על פי הסיכונים לפי הערכת האגדה האמריקאית להרדמה ) American society of anesthesiologists- "ASA")
1. מטופל בריא;
2. מטופל הסובל ממחלה מערכתית קלה או בינונית;
3. מטופל הסובל ממחלה מערכתית חמורה המגבילה את פעילותו היומיומית אך אינה משביתה
אותה לחלוטין.
4. מטופל הסובל ממחלה מערכתית חמורה המגבילה את פעילותו היומיומית והמהווה סיכון מתמשך
ומיידי לחייו.
_______________
בנימין נתניהו
ראש הממשלה
ושר הבריאות
______________התש"ע (_______________2010)
(חמ 3058 – 3)