חומר רקע
מסמך זה נכתב לקראת דיון בוועדת המדע והטכנולוגיה בנושא "אבחון גנטי טרום הריוני למטרת בחירת מין היילוד". המסמך מציג מידע ונתונים על הטכנולוגיה לברירת מין היילוד ועל דפוסי השימוש בה בישראל. בנוסף נידונות בקצרה סוגיות אתיות רלבנטיות.1
מן המסמך עולים הממצאים הבאים:
• כיום נושא ברירת מין היילוד בכללו, אינו מוסדר בחוק. ההכרעה בנושא במקרים רפואיים מוסדרת בחוזר מנכ"ל ונתונה להמלצתם של גנטיקאים ורופאים. במקרים שאינם רפואיים, הנושא מוסדר בנוהל של משרד הבריאות ממאי 2005.
• במאי 2005 פרסם משרד הבריאות נוהל בנושא והוקמה "ועדה ארצית לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום השרשתי" שדנה בבקשות להתרת הליך לברירת מין היילוד. למרות שחלפו מאז מינוי חברי הוועדה כ- 5 שנים, כמעט ולא חל שינוי בהרכב החברים בה ומינוים של החברים הוארך לכהונה נוספת.
• עד לאפריל 2010 הוגשו לוועדה 337 פניות, מתוכן אושרו 27 פניות, נדחו 111 והיתר – 199 פניות עדיין מצויות בהליך או שבחרו שלא להשלימו.
• המסמך מציג את הבעיות בנוהל משרד הבריאות הקיים, בתוכן: עמימות ההגדרות בנוהל; תנאי הסף של- 4 ילדים משותפים; תנאי הסף של קושי נפשי כעילה לאישור ומנגד הבעייתיות בלאשר הליך לזוגות שאצלם הקושי הנפשי נובע למעשה מבעיות בזוגיות.
• למרות שחלפו 5 שנים מאז פרסום הנוהל, טרם גובשה הצעת חוק בנושא וכן לא נערך דיון והערכה חוזרת של הנוהל לאור הניסיון הנצבר, זאת למרות שחלק מחברי הוועדה הארצית גרסו כבר במועד פרסומו של הדוח הראשון של הוועדה, בספטמבר 2006, כי יש לעגן את הנושא בחקיקה או בתקנות.
1. רקע
הרצון לשלוט בבחירת מינם של היילודים הוא עתיק יומין וכדי לממשו הוצעו מגוון רב של שיטות שמטרתן לסייע בהולדת המין הרצוי, אך אלה לא זכו לשיעורי הצלחה ניכרים. טכנולוגיות פריון מודרניות שפותחו בעשורים האחרונים מאפשרות כיום להגיע לשיעורי הצלחה גבוהים מאוד בברירת מינם של יילודים, אך במקביל טכנולוגיות אלה מעוררות שאלות אתיות ורפואיות באשר לצורך וללגיטימציה של השימוש בהן לשם בחירת מין היילוד.2
1.1. אבחון גנטי טרום-השרשתי - PGD3
אבחון גנטי טרום-השרשתי ( Pre-Implantation Genetic Diagnosisלהלן- PGD) מאפשר את קביעת מין העובר מראש, והוא אפשרי רק כחלק מהליך הפריה חוץ-גופית. הפריה חוץ-גופית (IVF – In Vitro Fertilization) נעשית על-ידי שאיבת ביציות מגוף האשה והפרייתן במעבדה. כ-72 שעות לאחר ההפריה, לפני שהטרום-עובר מוחזר אל רחם האשה ניתן לבצע PGD. בהליך זה תא אחד או שניים מן הטרום-עוברים שנוצרו בהפריה מוצאים לשם אבחון במהלכו ניתן לזהות בעיה כרומוזומלית וכן את מין הטרום-עובר. לאחר זיהוי מינם או תקינותם של הטרום עוברים – בהתאם לעילת ביצוע ההליך, מוחזר העובר הרצוי אל הרחם, ושאר העוברים מוקפאים. יש לציין כי באבחון המתואר נעשית בררה של ביציות קיימות, ולא התערבות בגנום האנושי. חשוב להדגיש כי אין בהליך זה ערובה לקבלת מין העובר המבוקש, שכן ייתכן שכל הביציות המופרות יהיו ממין אחד.
לשם ביצוע ה- IVF האשה לעבור קודם לשאיבת הביציות טיפול תרופתי הורמונלי, בין השאר כדי לעודד יצירת ביציות. שאיבת הביציות נעשית בהרדמה בחדר ניתוח. יש לציין כי הליך ההפריה כרוך בסיכונים בריאותיים לאשה, ושיעורי ההצלחה של הטיפול הם כ- 30% למחזור טיפול. בנוסף, בהליך זה שיעור המומים ביילודים גבוה יותר משיעורם בקרב יילודים מהפריה טבעית. עם זאת, קיימת מחלוקת בקרב חוקרים האם שיעור המומים הגבוהה יותר נובע מן ההליך עצמו או מהאוכלוסייה שמבצעת אותו (נשים מבוגרות יחסית, זוגות עם בעיות פריון וכו').4
2. שאלת עילת ביצוע הליך ברירת מין היילוד5
מאז התפתחה טכנולוגיית ה- PGD נידונה השאלה מהי העילה הראויה לביצוע הליך התערבות רפואי זה. שאלה זו התעוררה הן עקב הסיכון הכרוך בהתערבות רפואית והן עקב השאלות האתיות שמעורר השימוש בטכנולוגיה זו. בניגוד ללגיטימציה הגבוהה, חברתית ומשפטית, לביצוע הליך זה עקב עילה רפואית, ברירת מין היילוד עקב נסיבות חברתיות שנויה במחלוקת ובמדינות רבות היא אף אסורה בחוק או בתקנות.6
באמצעות PGD ניתן לזהות עוברים הנושאים גן פגום ולהשריש ברחם רק עוברים בריאים. במקרים של מחלות תלויות-מגדר (Sex-Linked Disease) בהם לא ניתן לזהות את הגן הפגום, זיהוי מינו של הטרום-עובר מאפשר להשריש ברחם רק טרום-עוברים מ"המין הרצוי", וכך למנוע הולדת ילד חולה. בנוסף, באמצעות PGD ניתן להשריש עובר בריא אשר יתאים להיות תורם מוח עצם לאחיו שנולד לפניו החולה במחלה המחייבת השתלת מוח עצם לשם הצלת חייו.
למרות שביצוע הליך האבחון הגנטי במקרים של בעיות רפואיות ידועות נתפס כלגיטימי, שאלת הגבול של מהי בעיה רפואית המהווה עילה מספקת לביצוע ההליך נתונה גם היא במחלוקת מסוימת בהתאם לגישות שונות.
בחירת מין העובר שלא לצורך רפואי נדונה בוועדה משותפת של הוועדה לביו-אתיקה של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים וועדת הלסינקי לניסויים גנטיים בבני-אדם של משרד הבריאות. הוועדה המשותפת המליצה שלא להתיר לבחור את מין היילוד באבחון גנטי-טרום השרשתי שלא למטרה רפואית, אלא במקרים חריגים במיוחד ובמגבלות מחמירות ביותר.
במאי 2005 פרסם משרד הבריאות נוהל בנושא והוקמה "ועדה ארצית לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום השרשתי" שדנה בבקשות להתרת הליך לברירת מין היילוד.
לדברי הפרופ' אפרת להד לוי, מנהלת המכון הגנטי במרכז הרפואי שערי צדק והפרופ' אריאלה אופנהיים מבית החולים הדסה עין כרם, חברת ועדת הלסינקי העליונה, למרות שהתקיים דיון משותף לועדת הלסינקי העליונה ולוועדה המייעצת לביו אתיקה של האקדמיה בנושא ברירת מין היילוד, הרי שהנוהל עצמו מעולם לא הובא בפני הוועדות, לא הצביעו עליו והוא פורסם על ידי משרד הבריאות כתוצר מוגמר ללא הזדמנות נאותה לדיון בנוהל עצמו.7
יצוין כי מינויה של המועצה הלאומית לביו- אתיקה שהוקמה מתוקף החלטת ממשלה (1219) מאוקטובר 2004 לא חודש ואין לה תקציב, למרות פנייה של העומד בראשה – הפרופ' מישל רבל, לשר המדע ולמשרד הבריאות בנושא. 8
כיום נושא ברירת מין היילוד בכללו, אינו מוסדר בחוק. ההכרעה בנושא במקרים רפואיים מוסדרת בחוזר מנכ"ל ונתונה להמלצתם של גנטיקאים ורופאים.9 במקרים שאינם רפואיים, הנושא מוסדר בנוהל נפרד של משרד הבריאות ממאי 2005 כאמור לעיל, כפי שיוסבר בפירוט להלן.
3. נוהל משרד הבריאות10
על פי נוהל משרד הבריאות בחירת מין היילוד שלא למטרה רפואית אסורה, אך ייתכן שתיעשה במקרים נדירים ומיוחדים ולאחר קבלת אישור מראש מהוועדה הארצית לברירת מין היילוד. בוועדה חברים שבעה אנשים לפחות, בהם: פסיכולוג קליני, מומחה בתחום האתיקה הרפואית והביו-אתיקה, עובד סוציאלי, משפטן, רופא מומחה בגנטיקה רפואית, רופא מומחה ביילוד וגינקולוגיה העוסק בתחום הפריון ואיש דת לפי דת הפונים.11 בוועדה נדרש ייצוג לשני המינים בשיעור של שליש מההרכב לפחות וחבריה ממונים על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות לשלוש שנים.
התנאים הנדרשים כדי לקבל אישור מהוועדה:
1. יש סיכון ממשי וניכר לפגיעה מהותית ומשמעותית בבריאות הנפשית של ההורים או אחד מהם, או של הילד העתיד להיוולד, אם לא ייעשה ההליך המבוקש.
2. למבקשים יש לפחות ארבעה ילדים משותפים בני מין אחד, למעט מקרים חריגים מיוחדים שיירשמו בהחלטת הוועדה.
3. ההורים המיועדים קיבלו ייעוץ גנטי ובו הובהרו להם פרטי התהליך, סיכוייו וסיכוניו, וכן השיקולים האתיים הכרוכים בבחירת המין, לרבות מעמדם וגורלם של עוברים מהמין שלא נבחר להשרשה. ההורים נתנו הסכמה בכתב לביצוע ההליך והסכמה נפרדת להפריה חוץ-גופית.
4. הוסבר להורים שאם העוברים שנוצרו אינם מהמין המבוקש, לא יינתן אישור נוסף לבחירת מין היילוד לפני שכל העוברים התקינים שנוצרו ישמשו למטרות רבייה.
5. הוועדה שוכנעה כי יש הצדקה כבדת משקל לבחירת מין היילוד.
שיקולי הוועדה הם בין היתר: האם ההורים המיועדים נזקקים להפריה חוץ-גופית שלא לצורך בחירת מין היילוד; מידת הסיכון והנטל לאשה אם ההפריה החוץ-גופית נעשית לשם בחירת מין היילוד בלבד; האם אמור להיערך בעוברים הליך מסיבה רפואית שלא לצורך בחירת מין היילוד; מצבם החברתי והמשפחתי של המבקשים, וכן גילם.
4. נתונים על עבודת הוועדה הארצית לברירת מין היילוד
הוועדה הארצית לברירת מין היילוד פעילה מאז יוני 2005. יצוין כי למרות שחלפו מאז מינוי חברי הוועדה כ- 5 שנים, כמעט ולא חל שינוי בהרכב החברים בה ומינוים של החברים הוארך לכהונה נוספת. עד לאפריל 2010 הוגשו לוועדה 337 פניות, מתוכן אושרו 27 פניות, נדחו 111 והיתר – 199 פניות עדיין מצויות בהליך או שבחרו שלא להשלימו.12 על פי נתונים אלה, מתוך הפניות שהוכרעו, כ- 19.5% אושרו. מתוך כלל הפניות, שיעור הפניות שנענו בחיוב הוא כ- 8%, שיעור הפניות שנדחו הוא כ- 33%. כאמור, רוב הפניות – כ- 59% נמצאות בעיצומו של ההליך או שהפונים בחרו שלא להשלימו. יש מקום לבחון, מדוע חלק כה ניכר מן הפניות, עדיין מצוי בהליך. האם רוב הפניות שטרם טופלו נובע מבחירה להפסיק את הליך הבקשה או מעיכובים בביצוע ההליך. מידע זה איננו ידוע כיום לוועדה הארצית.
מאז הקמתה פרסמה הוועדה שלושה דוחות פעילות, הדוח האחרון פורסם בדצמבר 2008. יצוין, כי על פי נוהל משרד הבריאות "הוועדה הארצית תגיש אחת לשנה דוח לשר הבריאות על בקשות שהוגשו לוועדה, החלטותיה והמלצותיה לעתיד" (ההדגשה שלי, ר.ג). לאחרונה, גובשה טיוטת דוח עדכני, אך זה טרם הוגש ופורסם. הטבלה שלהלן, מציגה נתונים מתוך טיוטת הדוח האחרון של הוועדה הארצית לברירת מין היילוד. מהנתונים ניתן ללמוד על מגמות בפניות לוועדה.
טבלה 1: נתוני פעילות הוועדה הארצית לברירת מין היילוד, עד לאפריל 201013
2006-2005
2007-2006
2008-2007
2010-2008
סה"כ
סה"כ פניות שנתקבלו:
124
73
52
88
337
סטטוס פניות:
א. אושרו
ב. נדחו
ג. טרם השלימו מסמכים ו/או דו"ח פסיכולוגי
10
54
60
3
21
49
7
11
34
7
25
56
27
111
199
פניות לפי גיל האישה:
א. עד גיל 35
ב. גילאי 35-44
ג. מעל גיל 44
ד. לא צוין גיל
15
85
5
19
27
46
--
--
19
33
1
--
32
55
--
--
93
219
6
19
פניות לפי מגזר:
א. יהודים
ב. ערבים
86
38
49
24
32
20
60
28
227
110
פניות לפי בקשת מין הילוד:
א. מבקשים בן:
ב. מבקשים בת:
95
29
57
16
45
7
68
20
265
72
הגישו ערעור והופיעו בפני הועדה (17 פניות)**
א. מתוכם אושרו:
ב. מתוכם נדחו:
14
4
10
3
--
3
--
--
--
1
1
18
8
10
* התקופות המדויקות של הדוחות הם : 6/05-9/06; 11/07 - 9/06; 11/07-11/08; 11/08 – 4/10
**כל הערעורים משנים 2005-2006. חלקן (3) ערערו והופיעו בפני הועדה רק בשנת 2007.
מן הטבלה לעיל, ובהתאם למופיע בדוח השלישי, ניתן לזהות מספר מגמות בבקשות המופנות לוועדה14:
• חלה ירידה מסוימת במספר הפניות לוועדה: מ- 124 בתקופת הדוח הראשון, ל- 73 בתקופת הדוח השני ול- 52 בתקופה האחרונה.15 למרות האמור, מהנתונים העדכניים עולה כי מאז הדוח האחרון התווספו עוד 88 פניות בתקופה של שנה וחצי ומכאן כי מאז הדוח האחרון אף חלה עלייה מסוימת.
• חל גידול בשיעור הערבים הפונים לוועדה מ- 30.6% ל- 38.5% מן הפניות. עם זאת, על פי נתוני התקופה האחרונה, ירד שיעורם ל - 31.8% מכלל הפונים. יצוין כי שיעורם של הערבים מכלל הפונים גבוה משיעור הערבים בקרב אזרחי ישראל.
• רוב הנשים הפונות בכל שנה הוא בקרב קבוצת הגיל 34-44 ומספר הנשים הפונות מעל גיל 44 ירד (מ- 5 ל-1).
• רובם המוחלט של הפונים מבקשים יילוד בן זכר. שיעור המבקשים בן זכר מצוי במגמת עלייה בין התקופות השונות: 76.6%, 78.1% ו- 86.5%. עם זאת, שיעור המבקשים בן זכר בתקופה האחרונה ירד במקצת ל- 77.2%.
5. הבעיות בנוהל משרד הבריאות הקיים
5.1. עמימות ההגדרות הקבועות בנוהל
בדוח הראשון של הוועדה16 מצוינים קשיים שונים בפעילות הוועדה, בתוכם העמימות של ההגדרות הקבועות בנוהל. בסעיף 2.1 לנוהל נכתב כי ברירת מין היילוד למטרה שאינה רפואית "יתכן ותיעשה אך ורק במקרים יוצאי דופן, חריגים, נדירים ומיוחדים". בסעיף 2.2.1 הקובע את התנאים למתן היתר נכתב כי "קיים סיכון ממשי וניכר לפגיעה מהותית ומשמעותית בבריאות הנפשית של ההורים, או אחד מהם, או של הילד העתיד להיוולד, אם לא יבוצע ההליך המבוקש".
בשל העמימות של ההגדרות דלעיל מתאר דוח הוועדה הראשון את עבודתה כך: "בדיון על מקרים קונקרטיים למעשה על הוועדה לקבוע האם מידת הנזק האפשרי הופכת את המקרה לחריג, נדיר ומיוחד. כמו כן, על הוועדה לשערך, בעזרת הדו"ח הפסיכולוגי, את מידת הסיכון לפגיעה בבריאות הנפשית של ההורים ושל הילד העתיד להיוולד אם לא יבוצע ההליך המבוקש. פועל יוצא מכך הוא שההצבעה בכל מקרה משקפת את העמדה האתית ועולמו הפנימי של כל אחד מחברי הוועדה" (ההדגשה שלי, ר.ג).17
בתשובת משרד הבריאות לפניית ממרכז המחקר והמידע בשאלת העמימות בנוהל, נאמר כי אכן, לא קיימים מדדים אובייקטיביים להערכת סבל רגשי, אך כדי להעריך את הנושא הוחלט לקבל חוות דעת מגוף חיצוני מומחה בפסיכולוגיה. בנוסף, הוועדה מתייחסת לכל מקרה כמיוחד, חריג ונדיר, בהתאם לנסיבות ולתנאים הספציפיים.18
ייתכן כי דווקא בשל עמימותן של ההגדרות בנוהל והמקום הנרחב לשיקול דעת כי היה מקום לבחון ביצוע חילופי גברי בקרב חברי הוועדה.
לדברי הרב שרלו, ראש ישיבת ההסדר פתח תקווה וחבר הוועדה הארצית, התנאי לסיכון לפגיעה נפשית בהורה, בהורים או ביילוד יוצר מצב של "מלכוד 22": אם הזוג מפגין בריאות נפשית – הרי שהוא איננו זכאי להיתר על פי הנוהל, ומאידך, אם לזוג יש בעיות קשות בזוגיות הרי שלא ניתן לתת היתר כיוון שלידת יילוד מהמין הרצוי איננה מענה על בעיות בזוגיות.19 הפרופ' אפרת להד-לוי, מנהלת המכון הגנטי במרכז הרפואי שערי צדק, גורסת כי בתנאי של קשיים נפשיים משתמע כביכול כאילו דווקא יחסים עכורים בין בני הזוג על רקע מינם של הילדים מהווה עילה למתן היתר ובכך נראה כאילו ניתנת לגיטימציה ליחס מסוג זה.20
5.2. תנאי הסף של 4 ילדים משותפים לפונים
ביחס לרף ה-4 ילדים הושמעו ביקורות שונות. ד"ר יעל השילוני-דולב, סוציולוגית של רפואה21 והפרופ' שוקי דור, מנהל היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים שיבא22, גורסים כי הגדרת רף ה-4 ילדים מייעדת את הבקשות מלכתחילה רק לאוכלוסיות המרבות ביילודה.
פרופ' מישל רבל ממכון וייצמן, יו"ר המועצה הלאומית לביו-אתיקה, גורס כי נוצרה בעיה כפולה: מחד, נוצר בציבור הרושם כי מי שיש לו ארבע ילדים יקבל אישור "אוטומטי"- ולא כך הם פני הדברים, ומאידך, בחלק ניכר מהמקרים קיימים קשיים שאינם פונקציה בהכרח של מס' הילדים. לדעתו, יש לבטל את רף הארבעה ילדים ולדון כל מקרה לגופו בהתאם לנסיבותיו. יתרה מכך, לדבריו כמי שישב בוועדה המייעצת לביו אתיקה של האקדמיה הלאומית למדעים כשדנה בנושא, להבנתו רף ה-4 לא הופיע בהמלצות דאז אלא התווסף לאחר מכן בעת גיבוש נוהל משרד הבריאות.23
ההגדרה הקבועה בנוהל כתנאי סף המחייבת ש"לזוג ארבעה ילדים משותפים מאותו מין ואין להם ילדים בני המין השני" יוצרת מצב שבו גרוש עם שלושה בנים הנושא גרושה עם שלושה בנים ולהם שלושה בנים משותפים, אינם יכולים לבקש ללדת בת. לכן גורס הרב שרלו כי להבנתו ראוי לשנות הנוהל כך שאין צורך שהילדים יהיו משותפים כדי שזה יהווה תנאי סף.
בנוסף, בשל המלכוד דלעיל (סעיף 5.1) והקושי לשער מצב נפשי קשה-עתידי גורס הרב שרלו, כי יש לשנות את הנוהל, כך שזוג שיש לו 4 או 5 ילדים לא יידרש לתנאים נוספים סובייקטיביים ואילו הוועדה תדון במקרים מיוחדים בהם אין את מספר הילדים המינימאלי הנדרש.24
5.3. הצורך בהסדרה ואופן ההסדרה
לבד מהתייחסויות פרטיקולאריות לסעיפים שונים בנוהל יש המסתייגים מעצם קיומו של נוהל. אלה גורסים כי חירויות הפרט במדינה דמוקרטית אמורות להותיר תחום זה בסמכותו ובאחריותו של הפרט עצמו ולא ברשותה של המדינה ולכן כי אין מקום לנוהל או לחקיקה בנושא.25 מנגד, גורסים רבים כי בשל חשיבות הנושא, ללא קשר לאופי ההחלטה בסוגיה זו, היא צריכה להיות מעוגנת בחקיקה ולא בנוהל.
יצוין כי מינוי הוועדה הארצית בעת הקמתה הוגבל ל- 3 שנים כדי לאפשר את קידומו של חוק בנושא בתום תקופה זו לאור הניסיון שייצבר בה.26 למרות שחלפו 5 שנים מאז פרסום הנוהל, טרם גובשה הצעת חוק בנושא. בתשובה לפניית מרכז המחקר לקראת הדיון, ציינה היועצת המשפטית של משרד הבריאות, עו"ד מירה היבנר-הראל כי "הניסיון המצטבר עדיין איננו מספיק כדי להחליט האם יש מקום לחוקק חוק בעניין".27 בניגוד לעמדתה של היבנר, חלק מחברי הוועדה הארצית גרסו כבר במועד פרסומו של הדוח הראשון של הוועדה, בספטמבר 2006, כי יש לעגן את הנושא בחקיקה או בתקנות. באותה עת גרסו רוב חברי הוועדה כי "בנושא רגיש מורכב ובעל חשיבות חברתית זה יש צורך בקביעת פרמטרים מובהקים ומדויקים יותר לאישור השימוש בטכנולוגיה של אבחון גנטי טרום השרשתי – (PGD) למטרת בחירת מין היילוד, שלא לצורך רפואי".28
6. עלות הטיפול
ממידע שנתקבל ממשרד הבריאות עולה כי עלות טיפול ראשון היא כ- 25,000 שקלים.29 בהינתן העובדה כי שיעורי ההצלחה של טיפול להביא להפריה הם כ-30% (שיעורי ההצלחה בברירת המין עצמה הם קרוב ל-100%), נדרשים לרוב מספר סבבי טיפול ומכאן כי העלות למעשה גבוהה הרבה יותר. עלותו של ההליך כולו מושתת על הפונים והוא איננו כלול בסל שירותי הבריאות. עם זאת, לדברי הפרופ' להד- לוי, בשל העובדה כי כל מעבדות ה- PGD בישראל הן ציבוריות הרי שהלכה למעשה, הציבור עצמו משלם עבור ברירת מין היילוד שאיננה רפואית. הן בשל העלויות הנוספות שאינן מגולמות במחיר המשולם והן בשל התור לטיפולים שמתארך במידה מסוימת עקב כך. לדידה, הדבר דומה למימון ציבורי של ניתוחי הגדלת חזה ולכן בלי קשר לשיקולים אתיים נוספים, להבנתה כל עוד הקליניקות הן ציבוריות, אין מקום לביצוע PGD "חברתי".30
להלן יוצגו בקצרה עמדות בעד ונגד ברירת מין היילוד שאיננה רפואית.
7. סוגיות אתיות בבחירת מין היילוד31
להלן יוצגו בקצרה שיקולים נגד ובעד בחירת מין היילוד בשל סיבות חברתיות- שאינן רפואיות:
• טענת המדרון החלקלק
טענת המדרון החלקלק היא טענה רווחת בדיוני אתיקה רפואית. הסברה היא כי כיום בוחרים מין יילוד ו"מחר" ייבחרו צבע עיניים ושיער, מנת משכל ושלל תכונות מועדפות – מצב לא רצוי חברתית שצפויות לא השלכות רבות וחמורות של סלקציה חברתית, מעמדות מבוססי מטען גנטי ועוד. טיעון זה למעשה מתמקד לא בתופעה עצמה אלא בחששות נלווים כפועל יוצא לאישור הליך זה.
לטענה זו משיבים המצדדים בברירת מין היילוד כי ברירת מין שונה מהותית מבחירת תכונות אחרות וכי מחקרים רבים מצביעים על כך כי בחברה המערבית משפחות מעוניינות ב"גיוון מין" היילודים ולא רק בבני מין אחד. לדידם של המצדדים, מין ספציפי איננו מועדף אלא כפונקציה של נסיבות משפחתיות של ריבוי בני המין השני ולכן לא משויכות לו תכונות מועדפות "אובייקטיביות" ובחירת מין איננה משקפת היררכיה חברתית.
• פגיעה באיזון הדמוגרפי הטבעי
יש החוששים כי אישור בלתי מבוקר של ברירת מינם של היילודים יוביל להעדפת מין אחד על פני מין אחר (הדוגמאות השכיחות לכך הן העדפת בנים בהודו וסין) ולכן יפר את האיזון הדמוגרפי הטבעי מה שישפיע בעתיד על מבנה החברה, מציאת בנות זוג ועוד.
• אל מול חשש זה משיבים המצדדים כי ראשית, כיוון שהליך זה עודנו מסובך ויקר הרי שגם במידה ויבוצע באופן מוטה מגדרית, לא צפויה לו השפעה דמוגרפית. שנית, לשיטתם, עדיין חלק לא מבוטל יבחר שלא לבצע התערבות רפואית זו בנסיבות שאינן רפואיות. בנוסף, כאמור לעיל, חלק ניכר מן המבקשים צפוי לבקש לאזן את ה"חוסר המשפחתי" בבני המין השני.
מעניין לציין בהקשר זה כי כאמור, רובן הגדול של הפניות לוועדה הארצית היו לבקשת בן. משתמע כי גם אם להליך זה לא צפויות השלכות דמוגרפיות, הרי שבישראל קיימת העדפה לבנים. עם זאת, כיוון שאין בידינו נתונים מלאים על הפונים, לא ברור האם יש הסבר חלופי לריבוי הפונים המבקשים בן. השילוני- דולב והירש- יחזקאל, מציאות במחקרן הסבר כי ייתכן והפונים לוועדה מייצגים קבוצה ייחודית של "מחפשי בנים" המוכנים לעבור לשם כך מסלול בירוקרטי מפרך וסיכונים רפואיים וכי אין בהכרח להשליך מכך על כלל החברה.32
• צמצום היילודה
יש הטוענים כי התרת בחירת מין היילוד ללא מגבלות צפויה לגרום לצמצום היילודה כיון שזוגות יסתפקו ביילוד אחד מכל מין. המצדדים, גורסים כי גם אם זהו מצב אפשרי הרי שאין זו מסמכותה של המדינה המערבית, דמוקרטית, לשלוט בפריון ולהתייחס ליילודה כמשאב לאומי, אלא שהכרעות אלה נתונות לפרט עצמו.
• הליך רפואי מסוכן ללא עילה מספקת
אחת מן העילות המרכזיות להתנגדות ל- PGD היא ביצוע הליך התערבות רפואי המסוכן לאם וליילוד ללא עילה מספקת. על פי טיעון זה, יש להבחין בין מניעת חולי או סיכון רפואי חמור ליילוד לבין רצון ההורים יילוד ממין ספציפי. הראשון- לגיטימי, האחרון – מסוכן ומיותר.
• המצדדים לעומת זאת, גורסים כי זהו פטרנליזם מצד הממסד הרפואי המעוניין להכתיב את סדר היום החברתי- נורמטיבי. לשיטתם של אלה, לא ברור מה ההבחנה בין ניתוחים פלסטיים דוגמת, שאיבת שומן, הליכים הטומנים בחובם סיכונים דומים לבין ברירת מין היילוד וכשם שאלה מותרים בכפוף להסכמה מדעת כך צריכים להיות גם הליכים רפואיים לברירת מין היילוד.
• מעמדן של נשים בחברה
בהמשך לטענות להעדפה של יילודים ממין זכר, גורסים המתנגדים לברירה כי התרת בחירת מין היילוד תהווה מסר ההופך לנורמטיבי את הרעיון הפסול של היררכיה בין מגדרית ותיתן גושפנקא לתפיסות חברתיות המקדשות את הולדתם של זכרים כגילומה של הורות ראויה ורצויה.
• מנגד, גורסים המצדדים, כי ראשית כאמור, לא ברור האם אכן ישנה העדפה מובהקת ליילודים זכרים ושנית, אם ישנה תפיסה נורמטיבית פסולה, לא ברור מה התועלת בהתעלמות ממנה.
• קומודיפיקציה של הפריון ופגיעה בערך של אהבה ללא תנאים
בניגוד לתפיסה של הורות כאהבה ללא תנאים לפיה ההורים מקבלים את היילוד כפי שהוא בלי קשר לתכונות הפיזיולוגיות שלו, התרת בחירת מין היילוד תשדר מסר חברתי לפיו לגיטימי לבחור את ילדיך ולאהוב אותם באופן שונה בהתאם לתכונותיהם. הילד, על פי גישה זו, ייהפך למוצר סחיר בהתאם לתכונותיו ולא לעצם היותו יילוד להוריו. תפיסה זו תשפיע הן ברמת המאקרו על תפיסת הקשר ההורי- ילדי והן ברמת המיקרו על גורלם של הילדים הנבחרים ובני משפחתם בכך שתשדר להם מסר של אהבה על תנאי.
• המצדדים גורסים כי ראשית, המודל האידילי של אהבה ללא תנאים גם כך איננו קיים בפועל, הורים אינם אך ורק אלטרואיסטיים ומערך השיקולים שלהם ביחס לילדיהם איננו נטול פניות. ושנית, כאמור לעיל, בחירת מין שונה מהותית מבחירת תכונות ולכן לא ברור כי זהו המסר החברתי הצפוי. באשר לחשש לרגשותיהם של הילדים ובני ביתם הרי שגם ללא הטכנולוגיה מתמודדים ילדים והורים עם רגשותיהם והעדפותיהם הקיימות לבנים או לבנות, כמו לשלל סגולות אחרות של ילדיהם.
8. עמדות בציבור ביחס לברירת מין היילוד
ד"ר יעל השילוני- דולב, ד"ר גלית הירש-יחזקאל ואחרים33, בחנו את עמדות הציבור בישראל ביחס לסוגית ברירת מין היילוד, באמצעות סקר טלפוני רחב היקף בקרב בני זוג שלהם ילדים בני אותו מין. הבחירה בקבוצות אוכלוסייה זו נועדה לאפשר הבנת העמדות של מי שהטכנולוגיה של ברירת מין היילוד רלבנטית או עשויה להיות רלבנטית עבורו. להלן יוצגו עיקרי הממצאים:
• 55% מן המשיבים הביעו התנגדות למתן אפשרות חוקית לברירת מין היילוד מסיבות שאינן רפואיות ו- 45% צידדו במתן אפשרות חוקית זו.
• הנמקות המצדדים בברירת מין היילוד היו: "חירות הבחירה בנושאי פריון" (84%); "גיוון מגדרי" (77.5%); מניעת תחלואה או הפרעות תורשתיות (65.9%).
• המשיבים ציינו כי הם מעוניינים בגיוון מינם של היילודים במשפחתם: 99.7% מההורים לבנים בלבד השיבו כי היו מעוניינים בבת ו- 95.5% מן ההורים לבנות בלבד השיבו כי היו מעוניינות בבן.
• היחס להליך משתנה בהתאם לסוג ההליך הרפואי. 20.5% היו מוכנים ליטול זריקה לשם ברירת מין היילוד; 14.8% מן המשיבים היו מוכנים לעבור הליך הפריה חוץ גופית – IVF ו- 8.7% היו מוכנים לקחת תרופות. 5% היו מוכנים לבצע הפלה של ילד ממין שאינו רצוי.
• חילוניים ומסורתיים נטו יותר לצדד בבחירת מין היילוד מדתיים וחרדים.
• נשים נטו יותר לצדד בבחירת מין היילוד מגברים (כ- 48% לעומת כ- 42%).
• המשתתפים נתבקשו לחוות דעתם ביחס לטיעונים נפוצים כנגד בחירת מין היילוד: כ- 68% הסכימו כי ברירת מין היילוד עשויה להוביל לבחירת תכונות אחרות בעתיד; כ- 63% הסכימו כי זוהי התערבות בבריאה; כ- 60% הסכימו כי היתר לברירת מין היילוד עשוי להטיל לחץ על נשים לעבור טיפולים רפואיים; כ- 53% הסכימו כי היתר עשוי להפר את האיזון הדמוגרפי בחברה ו- 51% הסכימו כי הטיפולים הנידונים יתאפשרו רק לעשירים ולכן יהוו אפליה של עניים.
• מידת ההסכמה לטיעונים אחרים הייתה פחותה: כ- 53% התנגדו לטיעון כי "ברירת מין היילוד לא הוגנת כלפי היילוד"; 54% התנגדו לטיעון כי הדבר יובל לבחירת יותר בנים; כ- 59% התנגדו לטיעון כי הדבר אסור מבחינה דתית; כ- 60% התנגדו לטיעון שברירת מין היילוד כוללת בזבוז של ביציות מופרות.
• רוב המשיבים (82.5%) גרסו כי גם אם היו בוחרים את מין היילודים מספר הילדים שהיו בוחרים להביא לעולם לא היה משתנה. 17.5% גרסו כי בחירה הייתה משנה את מספר הילדים- מתוכם כ- 36% חשבו שבחירה הייתה מובילה לקיטון בגודל משפחתם ו- כ- 42% חשבו שבחירה הייתה מובילה לגידול במשפחתם.
9. פרספקטיבה דתית ביחס לברירת מין היילוד
מנקודת מבט יהודית ניתן לחלק את הדיון לשני היבטים עיקריים: סוגיות הלכתיות טהורות וסוגיות אתיות- יהודיות.
בהיבט ההלכתי, הבעיות הנלוות אינן ייחודיות להפריה לשם ברירת מין היילוד, אלא רלבנטיות לשאלת הלגיטימיות של הפריה חוץ גופית בכללה. ועיקרן: הסיכון של האם והעובר עקב ההליך, חשש לאיסור הוצאת זרע לבטלה וספקות באשר למעמד של קיום מצוות פרייה ורבייה באמצעות הפריה חוץ גופית.34
הגישה הרווחת בקרב רבים מן הפוסקים היא כי אמנם אין לבצע IVF ללא עילה מספקת- דוגמת ברירת מין חברתית סתמית, ואולם, אם הליך IVF כבר מבוצע, או לדעת חלק מן הפוסקים גם במקרה של משפחה של חמישה ילדים בני מין אחד, יש שהתירו.35
ואולם הדיון בעיקרו הוא דיון אתי-יהודי. בקרב פוסקי זמננו ניטש הויכוח באשר לעמדתם של חכמי התלמוד בנושא. הגמרא מביאה כמה וכמה תיאורים של דרכים ללדת זכרים. החל מ"הוראות אופרטיביות" וכלה בהנהגות דתיות של הקפדה על הלכות אישות ודתיות מוסריות, דוגמת מתן צדקה לעניים. יש שראו במגוון התיאורים הללו גושפנקא לרצון בבנים. לעומתם אחרים מדגישים את הסכנה באבדן האיזון הדמוגרפי הבאה לידי ביטוי במימרא: "אין העולם יכול להתקיים בלא זכרים ובלא נקבות" וגורסים לכן, כי העמדה האתית היהודית, תתנגד לברירת מין היילוד בהעדר עילה רפואית מספקת. נראה שעל פי עמדה זו, יפורשו הביטויים התלמודיים המתארים פרקטיקות לברירת מין היילוד כהנהגות של יחידים ולא כהדרכה ציבורית מערכתית – דוגמת חוק או נוהל.
היבט נוסף, הוא הרתיעה מן ההתערבות בתהליך הטבעי של היילודה. הגמרא במסכת ברכות מתארת דיאלוג בין ישעיהו הנביא לבין חזקיהו המלך. האחרון נמנע במתכוון מהעמדת צאצאים משום שחש כי יצאו ממנו בנים רשעים. הנביא ישעיהו מוכיחו על כך במילים: "בהדי כבשא דרחמנא למה לך" – בסתרי הקב"ה למה לך [להתערב].36 יש הרואים בתוכחה זו ביטוי לתפיסת עולם רחבה הגורסת כי אל לו לאדם להתערב במעשה הבריאה. ברם, אחרים גורסים כי אין לראות בתוכחה זו איסור גורף אלא שהתערבות אנושית מותרת אך ורק במקרים יוצאי דופן.
גם שיקולים אתיים רווחים מהשיח הכללי, זוכים לדיון נרחב בקרב חכמי דורנו. בין השאר ביחס לשאלה מה הם הסייגים של עיקרון המדרון החלקלק.37