חומר רקע
מסמך זה נכתב לקראת דיון הוועדה לזכויות הילד של הכנסת בראשות חה"כ זבולון אורלב בנושא "אשפוז ילדים במחלקות פסיכיאטריות כתוצאה ממחסור במקומות השמה חוץ ביתיות" ובו תסקר סוגיית העיכובים בשחרור ילדים ובני נוער מאשפוז פסיכיאטרי. סוגיה זאת היא חלק מסוגיה רחבה יותר הנוגעת להמתנה להשמה במסגרת חוץ-ביתית לילדים ובני נוער בסיכון. לצורך מתן היבט רחב ככל הניתן בחודש ינואר 2011 פנינו למשרד הרווחה בבקשה לקבלת נתונים בנושא המתנה להשמה חוץ-ביתית. עד למועד הדיון לא התקבל מענה המשרד, הובהר כי למשרד הרווחה אין נתונים זמינים בנושא זה.
מן המסמך עולות כמה נקודות עיקריות:
• בשנת 2010 התקבלו לאשפוז פסיכיאטרי 832 ילדים ובני נוער ב-12 מחלקות אשפוז פסיכיאטרי לילדים ולבני נוער ובהן 292 מיטות אשפוז ו-143 מיטות אשפוז יום.
• במקרים שבהם נזקק מאושפז בשל גורמים שונים להשמה במסגרת חוץ-ביתית הוא אמור להשתחרר מאשפוז למסגרת זאת. לצורך כך מפעיל משרד הרווחה מסגרות פוסט-אשפוזיות ייעודיות. במידה ואין אפשרות להשמה של המטופל במסגרת חוץ-ביתית מתאימה עשוי שחרורו של הקטין להתעכב. לדברי משרד הבריאות בכל שנה מתעכב שחרורם מאשפוז פסיכיאטרי של כ-30 ילדים ובני נוער בשל היעדר זמינות של מענה חוץ-ביתי. מנהלי מחלקות אשפוז פסיכיאטרי אליהם פנינו העידו כי בכל אחת מן המחלקות התעכב שחרורם מאשפוז של חמישה עד שבעה קטינים בשנה האחרונה, ובמקרים אחדים שוחררו קטינים לקהילה במקום למסגרת חוץ-ביתית.
• עיכוב בשחרור מאשפוז עשו לגרום להשלכות קשות על המטופל ובהן החמרה במצבו הנפשי, יצירת תלות באשפוז והקטנת הסיכויים להסתגלות למסגרת אחרת. עוד יצוין כי עלות השהיה באשפוז פסיכיאטרי גבוהה מעלות השהיה במסגרת של משרד הרווחה וכי אשפוז שלא לצורך מצמצם את היצע המיטות הפנויות באשפוז פסיכיאטרי לילדים ולבני נוער הנזקקים לכך.
• בישיבה משותפת לגורמים רלוונטיים במשרדי הבריאות והרווחה שהתקיימה בינואר 2011 הוחלט כי וועדת ההכרעה הבין-משרדית שתפקידה להכריע במקרים שבהם ישנה אבחנה מורכבת תייחד ישיבות לדיון בילדים ובני נוער הממתינים לשחרור מאשפוז ותרכז את הטיפול בנושא זה. עם זאת הוועדה טרם התכנסה לדיון בנושא.
• נציגי משרד הרווחה מסרו כי המשרד פותח בהליכים לפרסום מכרז חדש למסגרת פוסט-אישפוזית הצפוי להיפתח בעוד חודשים אחדים, זאת לאחר שמכרז קודם שפרסם המשרד נכשל.
1. אשפוז פסיכיאטרי של ילדים ובני נוער1
הטיפול בחולי הנפש במערך בריאות הנפש בישראל מחולק לשני מסלולים עיקריים. מסלולים אלה מורכבים ממסגרות שונות: מסלול הטיפול האמבולטורי כולל טיפול פסיכיאטרי שאינו כרוך באשפוז בבית-חולים ומסלול האשפוז הפסיכיאטרי המופעל בבתי-חולים פסיכיאטריים או במחלקות פסיכיאטריות בבתי-חולים כלליים.
האשפוז הפסיכיאטרי הוא נושא מורכב וקשה בכל היבטיו, הן עבור המטופל והן עבור משפחתו. חלק מהקושי מתבטא בתווית השלילית שמלווה את המטופל בתחנות שונות בחייו. השלכות של התווית השלילית עשויות לבוא לידי ביטוי במצבו החברתי של הילד שיושפע מעצם האשפוז הפסיכיאטרי, באפשרות שהוא לא יגויס לצה"ל ואף עשוי שלא להיקלט במקומות עבודה שונים בעתיד. נוכח קשיים אלו, חשוב במיוחד טיפוח מסגרות הטיפול בקהילה (טרום ופוסט אשפוז פסיכיאטרי), שאינן מנתקות את הקטין מסביבתו ומשגרת חייו. נכון להיום קיים מחסור בתחום השירותים בקהילה, ויש הטוענים, כי מחסור זה מסביר את מגמת האשפוזים החוזרים בבתי-חולים פסיכיאטרים והעלייה בשנים האחרונות בשיעורם.
אין בישראל בית-חולים פסיכיאטרי המיועד לילדים ובני-נוער, אלא רק מחלקות נפרדות בבתי-חולים פסיכיאטריים למבוגרים ולקטינים כאחד ובבתי-חולים כלליים. במסגרות אלה יש 292 מיטות לאשפוז פסיכיאטרי מלא ו-143 מיטות לאשפוז יום עבור אשפוז פסיכיאטרי של ילדים ונוער, על פי החלוקה הבאה: שתי מחלקות אשפוז לילדים עד גיל 13 בבתי-חולים פסיכיאטריים; שבע מחלקות אשפוז פסיכיאטרי לקטינים בני 13 עד 18 בבתי-חולים פסיכיאטריים; שלוש מחלקות לילדים ולבני נוער בבתי-חולים כלליים.
מאז משנות ה-70 של המאה ה-20 המגמה הכללית היא של הפחתת מיטות האשפוז לבריאות הנפש, בהתאם למדיניות משרד הבריאות בדבר צמצום שירותי האשפוז ופיתוח שירותים בקהילה. כאשר בין 1995 ל-2009 צומצם מספר מיטות האשפוז לילדים ובני נוער בכ-30%.2
לפי נתוני משרד הבריאות, בכל שנה מתקבלים לאשפוז מאות ילדים ובני נוער, כרבע מן המאושפזים מתחת לגיל 12. פירוט מספר הילדים ובני הנוער שהתקבלו לאשפוז במחלקות פסיכיאטריות מאז 1998 בטבלה הבאה3:
סה"כ
עד גיל 11
גיל 12 עד 17
1998
503
71
432
1999
684
98
586
2000
794
110
683
2001
783
121
662
2002
775
134
641
2003
841
119
722
2004
756
111
645
2005
821
141
680
2006
753
120
633
2007
677
146
531
2008
753
146
607
2009
789
178
611
2010
832
204
628
אשפוז פסיכיאטרי של מבוגרים ושל קטינים כאחד, עשוי להתקיים אם אובחן בהם אחד מאלה: הפרעה אורגנית; הפרעה נפשית או התנהגותית עקב שימוש בחומרים פסיכואקטיבים; סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונלית; הפרעה אקטיבית; הפרעה נוירוטית; תסמונת התנהגותית הקשורה להפרעה פיזיולוגית ולגורמים גופניים; הפרעת אישיות; פיגור שכלי; הפרעה בהתפתחות הנפשית; הפרעה התנהגותית שתחילתה בגיל הילדות או בגיל ההתבגרות או גורמי פנייה אחרים. פילוח הילדים ובני הנוער המתקבלים לאשפוז פסיכיאטרי לפי אבחנה בשנת 2007 מוצג בתרשים להלן4:
כ-46% מן הילדים ובני נוער המתקבלים לאשפוז מאושפזים בין חודש לחצי שנה, 25% בין שבוע לחודש, כ-16% עד שבעה ימים, כ-10% בין חצי שנה לשנה ו-3.3% למעלה משנה5.
קטינים ובני נוער עשויים להתאשפז במחלקה פסיכיאטרית בהסכמה או בכפייה. לצורך אשפוז בהסכמה נדרשת עד גיל 15 הסכמת ההורים בלבד ומגיל 15 עד 17 נדרשת גם הסכמת הקטין. אשפוז בכפייה מתבצע באמצעות צו בית משפט או הוראת פסיכיאטר מחוזי. עדות לסיכון פיזי לעצמו ולזולתו או פגיעה קשה בהתפתחותו של הקטין הם תנאי לאשפוז כפוי, פרט לקיום מחלת נפש או הפרעה נפשית. לפי חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 תקופת אשפוז של קטין לא תעלה על חודשיים. ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער יכולה להאריך את משך אשפוזו של קטין לשלושה חודשים נוספים בכל פעם. כאשר קטין מאושפז לפי צו בית משפט יכול השופט להאריך את משך האשפוז באמצעות צו חדש, זאת בהסתמך על בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער.6
2. שחרור מאשפוז פסיכיאטרי למסגרת השמה חוץ-ביתית
העילה לאשפוז פסיכיאטרי היא רפואית בלבד והוא מסתיים לאחר שעילה זאת חולפת. ישנם מקרים שבהם נדרש אשפוז פסיכיאטרי בשל חשד להפרעה נפשית חמורה וכאשר לאחר הסתכלות בתנאי אשפוז מתברר כי מדובר בבעיה שניתן לטפל בה בקהילה האשפוז מסתיים לאחר ימים ספורים.
ילדים ובני נוער המשתחררים מאשפוז חוזרים ככלל לבתיהם. במידה והוחלט כי יש להסדיר להם מסגרת חוץ-ביתית הם משתחררים למסגרת פוסט-אשפוזית של השירות לילד ונוער, האגף לשיקום של משרד הרווחה, המטפל בבעלי מוגבלויות קשות או רשות חסות הנוער.
פנימיות פוסט-אשפוזיות של השירות לילד ונוער במשרד הרווחה מיועדות לחניכים לאחר אשפוז פסיכיאטרי או כחלופה לאשפוז ומניעתו. פנימיות אלו קולטות גם אוכלוסיות קצה עם בעיות מורכבות והפרעות התנהגות קשות. מסגרות אומנה פוסט-אשפוזית מיועדת לילדים עד גיל 12 אחרי אשפוז פסיכיאטרי או כחלופה לאשפוז ומניעתו.7
לפי נתונים שפרסמה המועצה לשלום הילד בשנת 2007/8 שהו 1000 ילדים ובני נוער בפנימיות פוסט-אשפוזיות, בהן 326 ילדים ובני נוער בפנימיות פוסט-אשפוזיות ו-674 ילדים ובני נוער בפנימיות טיפוליות פוסט-אשפוזיות. ילדים השוהים בפנימיות פוסט-אשפוזיות מהווים כ-8% מן הילדים בפנימיות לילדים ובני נוער בסיכון של השירות לילד ולנוער ושיעורם הולך ועולה בהתאם למדיניות משרד הרווחה לטפל באוכלוסיות בסיכון במסגרת הקהילה. 179 ילדים ובני נוער שהו במאי 2010 במסגרת משפחות אומנה טיפוליות.8 פנייתנו לקבלת מידע עדכני ממשרד הרווחה בנושא מספר המטופלים במסגרות פוסט-אישפוזיות ומספר המקומות במסגרות אלה טרם נענתה אף שהופנתה למשרד כחודש וחצי לפני מועד הדיון.
3. עיכוב בשחרור ילדים ובני נוער מאשפוז פסיכיאטרי בשל היעדר זמינות של מסגרת מתאימה להשמה חוץ-ביתית
ברוב המקרים שירותי הרווחה מוצאים פתרון מוסדי לקטין עד ליום השחרור. במקרים בהם אין מקום במסגרת מתאימה השחרור מתעכב עד למציאת פתרון. לדברי נציגי משרד הבריאות, בכל רגע נתון ישנם חמישה עד שישה ילדים ובני נוער שממתינים באשפוז פסיכיאטרי למקום במסגרת חוץ ביתית.9 בישיבה שהתקיימה ב-25 בינואר 2011, בהשתתפות מנהלי מחלקות פסיכיאטריות לילדים ולנוער ונציגי משרד הרווחה נמצא כי כ-30 ילדים ובני נוער מדי שנה סובלים מעיכוב בשחרור באשפוז בשל המתנה למסגרת השמה חוץ-ביתית של משרד הרווחה. בין מאפייני קבוצה זאת, תחלואה כפולה, עבריינות, יתמות או חוסר מסוגלות הורית.10
גורמים רפואיים ובהם פרופ' זאב קפלן מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע, ומנהלי מחלקות ילדים ונוער בבתי חולים פסיכיאטריים ציינו כי אשפוז קטינים שלא לצורך עשוי לגרום נזקים רבים ובהם אימוץ דפוסי התנהגות פתולוגיים, החמרה במצבו הנפשי של המטופל, יצירת תלות באשפוז והקטנת הסיכויים להסתגלות ולשיקום באמצעות מסגרות אחרות. עוד צוין כי עלות האשפוז במוסד רפואי גבוהה מעלות ההשמה במוסד לילדים ועיכובים בשחרורם של ילדים ובני נוער ללא הצדקה רפואית גורמת להעדר מקומות פנויים באשפוז לצורך קבלת מאושפזים חדשים.11
דוח מבקר המדינה לשנת 2009 בדק סוגיות בבריאות הנפש. במסגרת הבדיקה העלה המבקר את הממצאים הבאים:
"בירור במרכזים רפואיים שונים ... מעלה כי יש עשרות ילדים ומתבגרים מאושפזים אף על פי שנקבע כי הם יכולים לעבור למסגרת אחרת או לקהילה. הדבר נובע בעיקר בגלל אי- העברתם לפנימייה טיפולית שבאחריות משרד הרווחה. [....] אשפוז קטינים שלא לצורך מחמיר את מחלתם עד כדי גרימת נזק בלתי הפיך. .... מלבד זאת שהייה באשפוז יקרה יותר משהייה בפנימייה."12
לטענת המועצה לשלום הילד, במכתב לסגן שר הבריאות מספטמבר 2009, כ-100 ילדים ובני נוער ממתינים להשמה בפנימייה פוסט-אשפוזית ושוהים באשפוז פסיכיאטרי או בביתם בהעדר פתרון ראוי. הפסקת הפגיעה בילדים תלויה בגיוס שיתוף פעולה בין משרד הרווחה למשרד הבריאות.13
במסגרת הכנת המסמך פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת לכל המחלקות הפסיכיאטריות שבהם מאושפזים ילדים ובני נוער. מתשובות המרכזים הרפואיים שהתקבלו בלוח הזמנים להגשת המסמך ובהם המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, המרכז לבריאות הנפש גהה והמרכז לבריאות הנפש בבית החולים זיו בצפת, עולה כי בכל אחד ממרכזים אלה התעכב שחרורם מאשפוז של חמישה עד שבעה קטינים בשנה האחרונה. העיכוב בשחרורם של קטינים מאשפוז עשוי לארוך חודשים מספר ונגרם הן בשל מחסור במקום במסגרות רווחה, בהן מסגרות פוסט-אשפוזיות, מסגרות שיקום, מסגרות המיועדות לילדים אוטיסטים ומסגרות רשות חסות הנוער והן בשל לוח הזמנים לקליטת מושמים במסגרות אלה. במקרים אחדים שוחררו קטינים שנזקקו למסגרת חוץ-ביתית לקהילה בהעדר מסגרת חוץ-ביתית שתוכל לקלוט אותם.14
לדברי הגב' דליה לב-שדה, מנהלת השירות לילד ונוער במשרד הרווחה ילדים ובני נוער ששחרורם מאשפוז מתעכב סובלים לרוב מבעיות מורכבות ויש קושי להחליט מהי המסגרת המתאימה להם ביותר. היעדר היצע מספיק של שירותי בריאות הנפש בקהילה מקשה על המשך הטיפול בילדים המשתחררים במסגרות משרד הרווחה. משרד הרווחה מקיים דיאלוג עם משרד הבריאות בנושא זה. ילדים ובני נוער שאבחנתם מורכבת או שאינם שייכים באופן מובהק לאוכלוסיית היעד של אגף מסויים במשרד הרווחה מופנים לועדת חריגים בין שירותית המשותפת לכל שירותי משרד הרווחה והשירותים החברתיים או לוועדת הכרעה בין-משרדית המשותפת למשרד הרווחה ולמשרד הבריאות. ועדות אלה דנות בפרופיל הייחודי לכל ילד ומקבלות החלטה באשר למסגרת המתאימה לו. מכרז שערך המשרד לפתיחת פנימייה פוסט-אשפוזית נוספת ובה כ-40 מקומות נכשל וכיום פועל המשרד לקיום מכרז חדש. להערכת הגב' לב-שדה, הליכי המכרז עשויים לארוך חודשים אחדים.15
4. שיתוף פעולה בין משרדי הרווחה והבריאות לצורך מתן מענה למצב זה
ב-25 בינואר 2011 התקיים במשרד הבריאות מפגש בהשתתפות כלל הגורמים הרלוונטיים ובהם: מנהלי מחלקות נוער בבתי חולים פסיכיאטריים, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות וגורמים במשרד הרווחה לצורך מתן מענה לבעיית זמנית המענה הפוסט-אשפוזי למטופלים ללא מסגרת משפחתית רלוונטית. בסיכום המפגש הוחלט כי ועדת ההכרעה הבין-משרדית המשותפת למשרדי הרווחה והבריאות תקדיש מפגשים ייחודיים לבני נוער. המענה יינתן על ידה ולא על ידי יוזמות מקומיות על מנת לאפשר לימוד צרכים ותכנון בהתאם.
לדברי ראש האגף בריאות הנפש במשרד הבריאות, ד"ר גד לובין, הוועדה הבין-משרדית טרם התכנסה לדון במקרים של ילדים ובני נוער ששחרורם מאשפוז מתעכב ודיון ראשון בנושא צפוי בשבועות הקרובים. עם זאת, מתן מענה למצב זה תלויה בעיקר בזמינות המסגרות להשמה חוץ-ביתית.
5. הצעות חוק
ועדת המשנה בנושא השמה חוץ-ביתית של הוועדה לבחינת עקרונות יסוד בתחום הילד והמשפט ויישומם בחקיקה בראשות השופטת סביונה רוטלוי שהגישה את מסקנותיה בפברואר 2003, ניסחה הצעת חוק כוללת בנושא השמה חוץ ביתית. סעיף 35 להצעת החוק קובע "חובת העמדת מסגרת השמה" ולפיו: "לכל ילד שנקבע לגביו על ידי גורם מוסמך כי יש להוציאו מביתו למסגרת של השמה חוץ ביתית הזכות להיות מושם המסגרת השמה המתאימה לו ולתוכנית הטיפול שנקבעה עבורו".16 המלצת זאת של ועדת רוטלוי, בדומה להמלצות אחרות, טרם יושמה.17
בשנים האחרונות הוגשו כמה הצעות חוק שמטרתן לחייב את משרד הרווחה לספק מסגרת חוץ-ביתית לקטין שנקבע כי הוא נזקק למסגרת מסוג זה. הצעות חוק אלה רלוונטיות גם למקרים של ילדים ובני נוער השוהים במסגרות פסיכיאטריות.
הצעת חוק הנוער (טיפול והשגחה)(תיקון מס' 17)(מסגרת חוץ ביתית לקטין נזקק), התשס"ו-200518 הציעה לקבוע במסגרת חוק הנוער(טיפול והשגחה), התש"ך-1960 כי על המדינה לספק לקטין נזקק מסגרת חוץ-ביתית כאשר בית המשפט או ועדת תכנון, טיפול והערכה קבעו כי אין דרך אחרת להבטיח את הטיפול בקטין וההשגחה עליו אלא במסגרת חוץ-ביתית. ההצעה שהוגשה על ידי קבוצת חברי כנסת לראשונה בשנת 2003, עברה קריאה ראשונה בכנסת ה-16 ולאחר החלת דין רציפות בכנסת ה-17 הועברה להמשך דיונים לצורך הכנה לקריאה שנייה ושלישית לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות. משרדי הממשלה ובהם משרד האוצר והרווחה התנגדו להצעת החוק ולאחר כמה דיונים בוועדה הוא לא הובא בסופו של דבר להצבעה.19
בכנסת ה-18 הוגשו שתי הצעות חוק דומות על ידי חברי כנסת, ובהן הצעת חוק של חה"כ זבולון אורלב והצעת חוק של חה"כ אורלי לוי-אבקסיס.20 ב-2 במרס 2011 עברו הצעות החוק בקריאה טרומית במליאת הכנסת והועברו להכנה לקריאה שנייה ושלישית בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. זאת לאחר שועדת השרים לענייני חקיקה תמכה בהעברת החוק בתיאום עם משרד האוצר והרווחה.21