חומר רקע

מסדרון המחלקה הפנימית במרכז הרפואי רמב " ם בחיפה , דצמבר 2009 כתיבה : שלי לוי , רכזת מחקר בכירה אישור : שרון סופר , ראש צוות עריכה לשונית : מערכת " דברי הכנסת " י " ט באייר תש ע" 3 במאי2010 מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות הכנסת מרכז המחקר והמידע הכנסת , מרכז המחקר והמידע קריית בן-גוריון , ירושלים 91950 :' טל 6 4 0 8 2 4 0 / 1 - 02 פקס : 6 4 9 6 1 0 3 - 02 www.knesset.gov.il/mmm עמוד 1 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע תוכן העניינים תמצית 2 1 .מבוא 5 2 .האגף הפנימי באשפוז הכללי 7 3 .מיטות האשפוז במחלקות הפנימיות 9 3.1 . מחלקה פנימית 9 3.2 . פנימית מוגבר 12 4 .תפוסת מיטות במחלקות הפנימיות על-פי נתוני משרד הבריאות 13 5 .מספר מיטות האשפוז בפועל במחלקות הפנימיות בבתי-החולים הכלליים 15 6 .אשפוז חולים מונשמים במחלקות הפנימיות 20 7. אשפוזים חוזרים במחלקות הפנימיות 24 8. כוח -אדם במחלקות הפנימיות 26 8.1 . כוח-אדם רפואי 26 8.2 . היקף כוח -אדם סיעודי 29 9 .התמחות ומומחיות ברפואה פנימית 31 מקורות 34 עמוד 2 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע תמצית מסמך זה עוסק במצוקת האשפו ז במחלקות הפנימיות בישראל , ומטרתו לה מחיש את המצוקה הקיימת ב מחלקות אלו – הנדבך המרכזי במערך האשפוז הכללי . שיעור מיטות האשפוז הכללי ל- 1,000 נפש בישראל הוא הנמוך ביותר בהשוואה למדינות ה- OECD ,למעט מקסיקו ו , הוא עומד על פחות מ-2 מיטות ל - 1,000 נפש . שיעור מיטות זה נובע אי מ -הלימה בין הוספת מיטות אשפוז על-פי ה מומלץ בתוכניות התכנון של משרד הבריאות ו בין הגידול באוכלוסי יה בישראל , והוא יוצר מצוקת אשפוז בכמה ממחלקות האשפוז הכללי ובעיקר במחלקה הפנימית . בשל המחסור במיטות אשפוז העומס על המחלקות הפנימיות מורגש כל השנה , אך הוא מתגבר מאוד בעונת החורף . בכל שנה בעונת החורף מתנהל דיון ציבורי סוער בשיעורי ה תפוסה במחלקות הפנימיות , שיעורים ה גבוהים מ- 100% ו יוצרים תנאי אשפוז לא נאותים , מקשים את פעילות הצוותים הרפואיים ועלולים לפגוע באיכות הטיפול הני תן למאושפזים . ואולם , מציאות זו של ה שנים האחרונות לא השתנתה . בישראל יש כיום3,671 מיטות אשפוז המוגדרות " פנימית " ו " פנימית מוגבר " בתקן . ממשרד הבריאות נמסר כי במחלקות הפנימיות בישראל חסרות כיום כ- 800 מיטות אשפוז כ – - 22% ממספר המיטות הקיימות כיום . על- פי הערכות המשרד , עד לשנת 2015 , כלומר עוד כחמש ש נים מהיום , תחסרנה בישראל כ- 1,500 מיטות אשפוז במחלקות הפנימיות , כמחציתן במחוז תל-אביב והמרכז , כרבע מהן במחוזות חיפה והצפון כ , - 19% בירושלים וכ - 6% במחוז דרום . המחסור במיטות אשפוז במחלקות הפנימיות מתבטא כאמור בשיעורי תפוסה גבוהים מאוד . לשם המחשה ב , -5 בינואר2010 היתה התפוסה הממוצעת במחלקות הפנימיות בישראל113% , וב- 16 בפברואר2010 היא היתה 119% . נציין כי התפוסה המקסימלית במועד זה היתה 150% .כדי להבהיר את המשמעות של שיעורי תפוסה הגבוהים מ- 100% פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת בת חילת חודש דצמבר2009 ל- 25 בתי- חולים שיש בהם מחלקות פנימיות וביקש מהם לענות על שאלון אחיד בעניין זה . בתי-החולים שנשלחה אליהם הבקשה הם : 11 בתי-חולים ממשלתיים , 8 בתי- חולים של שירותי בריאות כללית , 2 בתי-חולים בבעלות הדסה ו-4 בתי-חולים בבעלות ציבורית . נציין כי ב- 25 מוסדות אלה פועלות כ- 93% ממיטות אשפוז פנימית בישראל . מן הנתונים שנאספו עולה כי שיעורי התפוסה מחייבים את בתי- החולים להפעיל מיטות במספר שמעבר לקבוע בתקן : ב- 25 בתי-חולים אלה פעלו 312 מיטות יותר ממספר המיטות בתקן ללא תוספת כוח-אדם להפעלתן כ . שליש ממיטות אל ה הן מיטות אשפוז פנימית מוגבר , שהן מיטות המיועדות , בין השאר , לחולים מונשמים ה זקוקים משום כך לטיפול מוגבר . מיטות אשפוז פנימית מוגבר מצריכות כוח- אדם בהיקף גדול מזה הדרוש להפעלת מיט ו ת אשפוז פנימית רגיל ות , תוספת שכאמור אינה ניתנת . עוד עולה מהנתונים כי ב- 25 בתי-חולים אלה דרושה תוספת של 620 מיטות אשפוז פנימי ת ופנימית מוגבר על מספרן בתקן . סיבה נוספת ל מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות היא ש בשנים האחרונות הולך וגדל מספרם של החולים המונשמים המאושפזים במחלקות אלו יה . עדר ו של תִ קנון כוח- אדם הולם לטיפול בחולים מונשמים מטיל מעמסה נוספת על המחלקות הפנימיות . על-פי דוחות משרד הבריאות , רוב החולים המונשמים מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ ; לדוגמה ב , - 11 בינואר 2010 כ- 63% מה חולים ה מונשמים אושפזו מחוץ למחלקות אלה . חולים מונשמים מאושפזים ב כמה מה יחידות ב בתי- החולים ובעיקר במחלקות הפנימי ות . על-פי הערכות משרד הבריאות , מקומם של רוב החולים המונשמים המאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ אינו במחלקות טיפול נמרץ אלא במסגרות אחרות . עמוד 3 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע אחת מאפשרויות האשפוז של חולים אלו היא אשפוז במסגרת פנימית מוגבר כאמור . מסגרת זו צמחה ממצוקת בתי -החולים , והם החלו בהפעל ת מיטות אלה עוד טרם הוגדר לכך תקן בידי משרד הבריאות . בישראל יש כיום רק 33 מיטות פנימית מוגבר בתקן , אולם מתשובות בתי- החולים על פנייתנו עולה כי בפועל בתי-חולים רבים מפעילים מיטות פנימית מוגבר ו כי בישראל פועלות לכל הפחות 108 מיטות כאלה ללא תקן . משרד הבריאות מ ודע לצורך להוסיף מיטות פנימית מוגבר ו ל צורך בתוספת כוח-אדם להפעלתן . בתשובה שהעביר לנו המשרד בנושא זה נכתב " : כיום קיימות 33 מיטות כאלו ] פנימית מוגבר [ ברמה הארצית והן נותנות מענה חלקי ביותר לחולים מונשמים ". עוד נכתב בתשובת המשרד כי הוא סוקר כיום את כלל הצרכים הן במיטות טיפול נמרץ והן במיטות פנימית מוגבר על . -פי הנכתב שם ל , משרד הבריאות ברור שה תקינה הנוכחית אינה מספקת , ברם ה סקירה עוד לא הסתיימה . היקף כוח-האדם הרפואי בבתי-החולים נקבע על- פי מפתחות תקינה שנקבעו בשנת1976 ; תקינת כוח - האדם הסיעודי עודכנה בשנת1997 .מאח ר שתקני כוח-האדם הרפואי והסיעודי בבתי - החולים נקבעים על- פי מספר המיטות בתקן ולא בפועל ,המחסור במיטות אשפוז פנימית מתבטא גם במחסור בכוח-אדם . התפוסה הגבוהה במחלקות הפנימיות , מורכבות הטיפול במאושפזים במחלקות אלה ואי-ה הלימה בין היקף כוח - האדם ו בין הצרכים בפועל י וצרים עומס עבודה כבד מאוד על הצוותים הרפואיים והסיעודיים . עומס זה עלול לפגוע באיכות הטיפול והשירות הנית נים למאושפזים ול הביא ל שחיקה גבוהה של כוח-האדם במחלקות אלה . להמחשת מצוקת כוח – האדם , בשל ההכרח להפעיל בבתי - החולים מיטות אשפוז רבות יותר מאלו שנקבע ו בתקן ללא תוספת כוח-אדם , חישבנו את שיעורה של תוספת כוח - האדם שהיתה ניתנת ל בתי- החולים לו היו 312 המיטות שהם מפעילים כיום מיטות בתקן . מחישוב זה עולה כי הפעלת 312 מיטות ה אשפוז מעל התקן מצריכה תוספת של 88 תקני רופאים ו- 360 תקני אחיות , ומהם 187 תקני אחיות עבור הפעלת מיטו ת פנימית מוגבר . חישוב זה נעשה על סמך מפתחות התקינה הקיימים כיום , ש לפיהם יש להקצות11 תקני רופאים למחלקה שבה 38 מיטות בתקן ו - 0.85 תקן אחות למיטת פנימית רגילה , לעומת1.73 תקן אחות למיטת פנימית מוגבר . הוספת620 מיטות אשפוז פנימית , מספר המיטות ה דרוש ל בתי-החול ים על-פי הערכתם , מצריכה תוספת של 176 תקני רופאים ולכל הפחות תוספת של 527 תקני אחיות ) לא כולל תוספת תקנים בגין מיטות פנימית מוגבר (. כלומר ה וספת 620 מיטות מצריכה תוספת של כ- 18% כוח מ- האדם הרפואי והסיעודי על , -פי מפתחות התקינה הקיימים . עומס העבודה בתחום הרפואה הפנימית , פריחתם של מקצועות -העל ברפואה , התגמול הכלכלי הנמוך והאפשרות המצומצמת של רופאים ברפואה פנימית לזכות לתגמול כלכלי בעבודה נוספת מובילים לכך שפחות רופאים בוחרים להתמחות ברפואה פנימית או להמשיך לעסוק בתחום , והם מעדיפים לעסוק בתחומי רפואה יוקרתיים יותר ומתגמלים יותר . משום כך , רפואה פנימית היא אחד ממקצועות הבריאות שיש בהם מצוקת כוח-אדם ויש , חשש כי ללא התערבות המדינה מצוקה זו תחריף עם השנים . מנתונים שנמסרו מההסתדרות הרפואית בישראל עולה כי מספר הרופאים שהחלו התמחות ברפואה פנימית בשנת2009 נמוך ב- 27% ממספר ה רופאים שהחלו התמחות זו בשנת 2000 . גם בקרב הרופאים המסיימים התמחות ברפואה פנימית גדל והולך מספרם של הבוחרים להמשיך להתמחות -, על כגון טיפול נמרץ , רפואה דחופה , קרדיולוגיה , נפרולוגיה ועוד , ואולי אף בוחרים לעסוק במקצוע -העל ולא ברפואה פנימית . ממחקר שערך מכון מאי ירס –ג' וינט – מכון ברוקדייל בנושא מקצועות רפואיים במצוקה עולה כי ב שנים 2000 – 2005 סיימו את התמחותם ברפואה פנימית646 רופאים ו , - 601 עמוד 4 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע רופאים החלו התמחות באחד ממקצועות- העל ) שהקבלה אליהם מותנית בתעודת מומחה ברפואה פנימית ( באותה שנה ש בה סיימו את התמחותם ברפואה פנימי ת או שנה לאחר מכן . דהיינו , שיעור הממשיכים להתמחות בקרב כלל המסיימים באותה תקופה היה כ- 93% . עורכי המחקר ס ים בר ו כי הנתונים מעידים " על מחסור אפשרי במומחים ברפואה פנימית במחלקות בתי-החולים ". הסקירה המוצגת במסמך זה מחדדת את הצורך הדחוף בהוספת מיטות אשפוז פנימית בתקן ; את הצורך להפנות מאושפזים שמקומם אינו במחלקות הפנימיות למסגרות האשפוז המתאימות להם ; את הצורך להגדיר את י יעודן של מיטות פנימית מוגבר , להרחיב את מערך ה מיטות מסוג זה ולקבוע להן היקף כוח-אדם מתאים ; את הצורך לבחון את תקני כוח-האדם הרפואי והסיעודי המוקצ ים למחלקות הפנימיות בישראל , וכן את הצורך ב התערבות המדינה כדי למנוע מחסור עתידי חמור בכוח- אדם רפואי וסיעודי בתחום הרפואה הפנימית , בישראל בכלל ובפריפריה בפרט . עמוד 5 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע 1 .מבוא1 רפואה פנימית )Internal Medicine (, המכונה גם " מלכת הרפואה ", נחשבת לעמוד השדרה של הרפואה . המחלקות הפנימיות הן ה ציר ה מרכזי במערך האשפוז הכללי ש סביבו ננקטות אלפי פעילויות רפואיו ת ב מחלקות השונות של בתי-החולים ו , הן מהוות בסיס חיוני להתמחויות רפואיות רבות . בשלוש ת העשורים האחרונים הועם זוהרה של הרפוא ה הפנימית , ויש המייחסים זאת בעיקר ל פריחת ם של מקצועות -העל , כלומר תת-המקצועות ברפואה , כגון קרדיולוגיה וגסטרואנט ר ולוגיה , המתמקדים בתחומים פרטניים וצרים יותר . מחד גיסא , תהליך זה הוביל לרפואה מתקדמת , המספקת מענה על הצרכים תוך התמחות בתחומים מסוימים ; מאידך גיסא , יש הסבורים כי הוא פגע בראייה הרפואית הר חבה , המאפיינת את הרפואה הפנימית והמבוססת על ההכרה שהחולה המאושפז איננו בנוי מא י ברים נפרדים , ולעתים קרובות הוא סובל מיותר ממחלה אחת או מפגיעה באיבר אחד בלבד ת . הליך זה , וכן התפתחויות נוספות , פגעו ביוקרתה של הרפואה הפנימית ו החליש ו את המחלקות הפנימיות המסורתיו . ת קהל המטופלים ב מחלקה הפנימית הו א מגוון מאוד . במחלקה זו מאושפזים , למשל , חולים הסובלים מבצקת ריאות , חום מסיבה לא ברורה , דלקות מפרקים , יתר לחץ דם , סוכרת , דלקת ריאות ודלקת במערכת העיכול ; לעומת זאת , חולה המאושפז לצורך בירור ל קראת ניתוח , סביר ש יאושפז במחלקה כ ירורגית , וחולה עם שבץ מוחי – במחלקה לנוירולוגיה .2 עם זאת , לא פעם מועלית הטענה כי המחלקה הפנימית הי א גם ברירת מחדל לחולה שלא נמצאה לו מחלקה ייעודית או שהמחלקה הייעודית סירבה לקבלו ו וא . מנם , במחלקות הפנימיות מאושפזים גם חולים סיעודיים רבים שמקומם במחלקה הסיעו דית וחולים קשים שמקומם במחלקות טיפול נמרץ , אולם הם אינם מאושפזים במחלקות אלה בשל המחסור ב מיטות .3 פרופיל החולים במחלקה הפנימית השתנה מאוד עם השנים , עם ה שינויים הדמוגרפיים בחברה וב , ין היתר הזדקנותה של האוכלוסייה . כיום מאושפזים במחלקות אלה חולים מבוגרים יותר , הסובלים מ מחלות קשות ומורכבות יותר ל ו , חלקם אף מאפיינים סיעודיים . מחלקות אלה מאופיינות בשיע ו ר גבוה של מאושפזים קשישים הסובלים מ מחלות כרוניות . בישראל יש כיום 3,671 מיטות אשפוז פנימית ופנימית מוגבר בתקן , וממשרד הבריאות נמסר כי במחלקות הפנימיות בישראל חסרות כ- 800 מיטות אשפוז כ – - 22% ממספר המיטות הקיימות כיום .4 בשל המחסור במיטות אשפוז , העומס ב מחלקות הפנימיות מורגש כל השנה אך הוא מתגבר מאוד בעונת החורף . בכל שנה בעונת החורף אנו עדים לדיון ציבורי סוער בשיעורי ה תפוסה במחלקות הפנימיות – הגבוהים מ- 100% – היוצרים תנא י אשפוז לא נאותים , מקשים את פעילות הצוותים הרפואיים ועלולים לפ גוע באיכות הטיפול הניתן למאושפזים . 1 פרק זה מבוסס , בין השאר , על המאמרים האלה : יהודה שינפלד , דרור דיקר , משה מ יטלמן וחיים ביטרמן " , הרפואה הפנימית לאן ? 2007 הלצמצם או להרחיב , " הרפואה , 146 , 4 ) 2007 ( ,עמ ' 496 – 497 ;יהודה שינפלד " , פיגוע המוני במחלקה לרפואה פנימית , " הרפואה , 140 , 3 ) 2001 ( ,עמ ' 230 – 231 ;יהודה שינפלד , יחזקאל סידי ודוד עזרא " , המחלקה לרפואה פנימית – מלכת הרפ ואה : השבת עטרה ליושנה , " הרפואה , 140 ,) ' ט ספטמבר 2001 ( ,עמ ' 835 – 836 ;רונית הראל " , עתיד לא מבטיח , " זמן הרפואה , 2 , 13 ) 2004 ( ,' עמ26 – 33 . 2 יהודה שינפלד , יחזקאל סידי ודוד עזרא " , המחלקה לרפואה פנימית – מלכת הרפואה : השבת עטרה ליושנה , " הרפואה , 140 , ', ט ספטמבר 2001 ,' עמ836-835 . 3 . שם 4 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 25 בפברואר2010 . עמוד 6 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע העומס בתקופת החורף נובע , בין השאר , מהקשר בין עונות השנה לבין התחלואה . ממחקר שנערך בבית - החולים סורוקה בשנים1990 – 1991 ב משך 21 חודשים עלה כי חולים הסובלים ממחלו ת לב וכלי דם ומ מחלות ריאה היו כמחצית מה מאו שפזים במחלקות הפנימיות בתקופה זו . מחלות אלה היו סיבה שכיחה יותר לאשפוז בחודשי החורף בהשוואה לחודשי הקיץ ) יחס של 1.01 אשפוזים בחורף לעומת0.75 בקיץ (. ה מאושפזי ם במחלקות לרפואה פנימית בחודשי החורף היו חולים מבוגרים י ותר , שלהם יותר מאבחנה אחת של מחלות לב וכלי דם ומחלות ריאה ומשך ה אשפוז שלהם ארוך יותר . למעשה , מאושפזים הסובלים מ מחלות לב כלליות ו מ מחלות דרכי נשימה כרוניות הם חלק מרכזי מה מאושפזי ם במחלקות הפנימיות בחורף .5 יש להוסיף כי במחלקות הפנימיות מאושפזים גם חולים הסובל ים מחיידקים אלימים ועמידים , הזקוקים לאשפוז בבידוד . הצורך בבידוד חולים לא רק מטיל עבודה נוספת על צוותי כוח-האדם , אלא הוא אף מקטין את מספר מיטות האשפוז הפנויות במחלקה . למעשה , בנסיבות מסוימות חולה הזקוק לבידוד עלול להיות מאושפז בחדר שבו שלוש מיטות אשפוז , בהיע דר חלופה אחרת , וכך בית - החולים מנוע מלהשתמש בשתי מיטות האשפוז האחרות בחדר . להתנהלות זו השפעה ישירה על היקף מיטות האשפוז הפנויות במחלקה הפנימית . לנוכח התהליכים שתוארו לעיל , המחלקות הפנימיות בישראל סובלות מכמה בעיות מרכזיות . להלן ה סוגיות ה מרכזיות ש יי דונו במס מך זה : • מחסור במיטות אשפוז: במחלקות הפנימיות בישראל , כמו ב אשפוז הכללי כולו , יש מחסור ב מיטות אשפוז , הנובע בעיקר מאי-הלימה בין הגידול באוכלוס י יה ל קצב הוספת מיטות אשפוז . כאמור על , -פי הערכות משרד הבריאות , בישראל חס רות כיום כ- 800 מיטות אשפוז במחלקות ה פנימיות .6 מאחר שתקני כוח- האדם הרפואי והסיעודי בבתי- החולים נקבעים על - פי מספר המיטות בתקן ולא בפועל ,המחסור במיטות אשפוז במחלקות ה פנימיות מתבטא גם במחסור בכוח-אדם . • עומס עבודה: התפוסה הגבוהה במחלקות הפנימיות , מורכבות הטיפול ב מאושפזים במחלקות אלה ואי -ה הלימה בין היקף כו ח - האדם ו בין הצרכים בפועל יוצרים עומס עבודה כבד מאוד על הצוותים הרפואיים והסיעודיים . עומס זה עלול לפגוע באיכות הטיפול והשירות הנית נים למאושפזים ו ל הביא ל שחיקה גבוהה של כוח - האדם במחלקות אלה . • מחסור בכוח-אדם: עומס העבודה בתחום זה , פריחתם של מקצועות-העל ברפואה , התגמול הכלכלי הנמוך והאפשרות המצומצמת של רופאים ברפואה פנימית לזכות לתגמול כלכלי בעבודה נוספת מובילים לכך שפחות רופאים בוחרים להתמחות או ל המשיך לעסוק ברפואה פנימית , והם מעדיפים לעסוק בתחומי רפו אה יוקרתיים יותר ומתגמלים יותר . רפואה פנימית היא אחד ממקצועות הבריאות שיש בהם מצוקת כוח-אדם , ויש חשש ש מצוקה זו תחריף עם השנים . על כך יש להוסיף כי כבר כיום יש בישראל מחסור באחיות בבתי-החולים . ה בעיות המאפיינות את המחלקות הפנימיות מחייבות התייחסות מערכתית כוללת , שתספק מענה על ה צרכים המ שתנים של מחלקות אלה . הפתרון לבעיות אלה הוא בעיקר הוספת מיטות אשפוז בתקן , 5 אבי פורת , גבי גרינברג , נפתלי מידן , חיים ראובני ודב היימר " , אשפוזי חורף במחלקות לרפואה פנימית , " הרפואה , 128 ,' ד ) פברואר 1995 ( ,עמ ' 207 – 210 . 6 ד" ר חזי לוי ר , אש מינהל רפואה במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 25 בפברואר2010 . עמוד 7 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע שתלווה בהוספת תקני כוח-אדם רפואי וסיעודי . על-פי הערכות משרד הבריאות , עד לשנת 2015 , כלומר עוד כחמש שנ ים מהיום , תחסרנה בישראל כ- 1,500 מיטות אשפוז במחלקות הפנימיות )כ- 41% ממספר המיטות כיום , ( כמחציתן במחוז תל-אביב והמרכז , כרבע מהן במחוזות חיפה והצפון כ , - 19% בירושלים וכ - 6% במחוז דרום . עלות הפעלתן של כ - 1,500 מיטות אשפוז אלה היא כ- 700י מ ליון ; ח"ש לדברי משרד הבריאות , סכום זה אינו כולל הוצאות על כוח-אדם .7 אין ספק ש הפתרון למחסור במיטות אלה ו בכוח-האדם יכול להימצא רק במסגרת מענה כ ול ל על ה מחסור במיטות אשפוז כללי בישראל . נציין כי המחסור במיטות אשפוז במחלקות הפנימיות ו הצורך להתמודד עם מחסור זה ידוע ים ומוכר ים זה שנים רבות . כבר בבדיקה שערך מבקר המדינה בשנת 1994 נמצאו שיעורי תפוסה גבוהים מאוד במחלקות הפנימיות וכבר אז קרא המבקר להיערכות טובה יותר של משרד הבריאות בנושא זה . לדברי המבקר , " בבתי-חולים לא מעטים קיימת מצוקת אשפוז במחלקות הפנימיות . עקב תפוסה גבוהה נאלצו בתי-החולים להוסיף מיטות למחלקות הקיימות . דחיסת מיטות נוספות מקשה את הטיפול בחולים , מגדילה את הסיכון שלהם להידבקות ועלולה לפגוע ב נוחותם ורווחתם .... כדי למנוע תפוסת יתר , על המשרד להיערך מבעוד מועד לבניית מחלקות האשפוז הכלליות ולזרז את הליכי הקמתן ".8 מסמך זה י עסוק בב עיות המרכזיות במחלקות הפנימיות בישראל באמצעות בחינת ה דיון בנושאים האלה : מספר מיטות אשפוז באגף הפנימי באשפוז הכללי ושיעו ; רן מספר מיטות אשפוז ומדדי אשפוז מרכזיים במחלקות הפנימיות ; נתוני משרד הבריאות על תפוסת המיטות במחלקות הפנימיות בישראל ; סקר מרכז המחקר והמידע של הכנסת במחלקות הפנימיות , שנערך כדי להמחיש את התפוסה הקיימת במחלקות אלה ואת המחסור הקיים במיטות אשפוז פנימית ; שיע ור המונשמים במחלקות הפנימיות ; שיעור האשפוזים החוזרים במחלקות אלה ; מצוקת כוח-האדם הרפואי והסיעודי במחלקות אלה , ולבסוף ההתמחות ברפואה פנימית והמחסור הקיים והצפוי במתמחים ובמומחים בתחום רפואי מרכזי . זה 2. ה אגף ה פנימי באשפוז הכללי בטרם נדון במחלקות הפנימיות נציג להלן את המסגרת ש בה פועל ות מחלקות אלה . המחלקה הפנימית היא המחל קה המרכזית באגף הפנימי , ואגף זה הוא האגף הגדול ביותר בין חמש ת ה אגפים של האשפוז הכללי ב . אשפוז כללי נ כלל ים האגפים האלה : אגף פנימי , אגף טיפול נמרץ , אגף ילדים , אגף כירורגי , אגף י ולדות ומחלקות שהייה . להלן התפלגות 14,582 מיטות ה אשפוז ה כללי בתקן על-פי אגפים ושיעורן ל- 1,000 נפש , ב סוף שנת 2008 : 9 אגף פנימי אגף כירורגי אגף טיפול נמרץ אגף ילדים אגף יולדות מחלקות שהייה מספר מיטות 5,290 5,181 619 2,056 1,386 50 שיעור המיטות מכלל מיטות האשפוז הכללי 36.3% 35.5% 4.2% 14.1% 9.5% 0.3% 7 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 ,ושיחת טלפון , 25 בפברואר2010 . 8 ההדגשות שלנו . מבקר המדינה , דוח שנתי 45 לשנת הכספים1994 ולחשבונות שנת הכספים1993 , אפריל1995 ,' עמ180 . 9 משרד הבריאות , תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב , מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל , 2008 ,חלק א ', ע " תש )2009 .( עמוד 8 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע כאמור ה , אגף ה פנימי הוא האגף הגדול ביותר באשפוז הכללי , ופועלות בו המחלקות שלהלן : פנימית , פנימית מוגבר , ראומטולוגיה , קרדיולוגיה , מטבולית , אנדוקרינולוגיה , נפרולוגיה , גסטרואנט ולו ר גיה , המטולוגיה , המטואונקולוגיה , ריאות , גריאטריה חריפה , פנימית גריאטרית , נוירולוגיה , שבץ מוחי , י ויד או EEG ,אונקולוגיה , טיפול נמרץ אונקולוגיה , כימותרפיה רד , יותרפיה , עור ומין , השתלת מח עצם , טיפול נמרץ מח עצם והשתלת מח עצם ילדים .10 להלן מספר המיטות באגף הפנימי ושיעורן ל- 1,000 נפש בני45 שנים ומעלה , בכמה שנים נבחרות :11 שנה מספר מיטות באגף ה פנימי שיעור מיטות ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה 1988 3,745 3.551 2000 5,093 2.885 2005 5,321 2.663 2006 5,285 2.589 2007 5,283 2.536 2008 5,290 2.448 כפי שניתן לראות , מספר מיטות האשפוז באגף ה פנימי גדל במהלך השנים עד לשנת 2005 ,אולם משנה זו קטן מספר המיטות באגף זה . מגמה זו נעצרה במעט בשנת 2008 .על אף הגידול במספר המיטות ב שנים 1988 – 2005 , שיעור המיטות קטן בשל אי-הלימה בין הגידול באוכלוסייה לגידול במספר המיטות . שיעור המיטות ל - 1,000 נפש בני 45 שנים ומעלה בשנת2008 נמוך ב - 30% משיעור המיטות כאמור בישראל בשנת 1988 ,וב- 15% משיעור המיטות כאמור בשנת 2000 . חשוב לציין כי שיעור ה מיטות חושב בידי משרד הבריאות ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה . כ , אכן- 83% מה מאושפזים באגף פנימי בשנת 2008 היו בני45 שנים ומעלה , אולם גילם של כ - 17% מהמאושפזים הי ה עד 45 שנים .12 חישוב על- פי כלל האוכלוסייה ) כפי שנעשה גם בתוכניות תכנון מערך האשפוז של משרד הבריאות מ ( עלה כי בשנת 2008 היו בישראל0.72 מיטות אשפוז באגף ה פנימי ל- 1,000 נפש בכלל האוכלוסייה , לעומת 0.76 מיטות בשנת2005 . 13 השאלה מהו גודלו הרצוי של האגף הפנימי זכתה למענה בתוכניו ת תכנון מערך האשפוז של משרד הבריאות . במשרד הבריאות פעלו בשנים 1995 – 2005 שתי ועדות שערכו תוכניות להת אמת מערך האשפוז הכללי בישראל לגידול באוכלוסייה ולצרכיה : תוכנית אשפוז 2000 , שתאריך היעד שלה נקבע לשנת2000 , ותוכנית אשפוז2015 – 2025 ) להלן : תוכנית אשפוז 2015 (, שנכתבה במשרד הבריאות בשנת2005 ותאריכי היעד שלה הם 2015 ו- 2025 . שתי ועדות אלה המליצו על הגדלת מספר מיטות האשפוז הכללי בישראל על אגפיו השונים , ושתיהן המליצו כי תמהיל המיטות בתאריך היעד שהוגדר בכל תוכנית ישתנה , כך שיגדל חלקן של מיטות ה אגף הפנימי ו טיפול נמרץ בכלל מיטות האשפוז הכלליות , ובמקביל חלקן של מיטות אגף כירורגי ו אגף ילדים יקטן .14 לדוגמה , בתוכנית אשפ וז 2015 נקבע כי עד לשנה זו מיטות 10 . שם 11 . שם 12 . שם 13 על- פי אוכלוסייה של7,374,000 נפש – בסוף שנת 2008 , ואוכלוסייה של6,983,000 נפש – בסוף שנת 2005 . 14 משרד הבריאות , תוכנית אשפוז לשנים 1996 – 2000 , אוגוסט1996 ,וגם : משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת2015 ושנת2025 , 2005 . עמוד 9 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע האשפוז באגף הפנימי יהוו 46% מכלל מיטות האשפוז הכללי בישראל ,15 לעומת36% מהמיטות ב סוף שנת 2008 . להלן מספר מיטות האשפוז באגף פנימי בשנת2008 לעומת מספר המיטות הדרוש בישראל על- פי דוח אשפוז 2000 ודוח אשפוז2015 : 16 מספר מיטות ד רוש בשנת 2000 מספר מיטות נכון לשנת2008 מספר מיטות דרוש בשנת 2015 מספר מיטות אשפוז כללי 15,316 14,582 17,191 מספר מיטות באגף פנימי 5,710 5,290 7,896 שיעור מיטות האגף הפנימי מכלל מיטות האשפוז הכללי 37% 36% 46% שיעור מיטות האגף הפנימי ל- 1,000 נפש 0.91 17 0.72 18 0.96 19 אפשר לראות כי הנתון על מ ספר המיטות באגף הפנימי ב סוף שנת 2008 נמוך ב- 420 מיטות מהנתון שעל- פי משרד הבריאות אמו ר היה להיות בישראל בשנת 2000 , ו כי יש צורך בתוספת של 2,606 מיטות על המיטות הקיימות בשנת 2008 כדי לעמוד ביעד שהוצב לשנת 2015 . אשר לשיעור מ יטות האגף הפנימי מכלל מיטות האשפוז הכללי , ניתן לראות כי שיעור זה בשנת 2008 תואם את היעד שנקבע בתוכנית אשפוז 2000 ,אך הוא נמוך ב - 10% מהיעד בתוכנית אשפוז2015 . גם שיעור המיטות באגף פנימי ל- 1,000 נפש בישראל בסוף שנת 2008 נמוך בכ - 21% מזה שאמור היה להיות בה בשנ ת 2000 , ובכ- 25% מהיעד שהוצב ל שנת 2015 . אין ספק שלתכנון מערך האשפוז הכללי בכלל ולאגף הפנימי בפרט יש השפעה ישירה על מצב המחלקות הפנימיות , שהן חלק ממערך זה , אולם במסמך זה נתמקד אך ו רק במחלקה פנימית וב מחלקה פנימית מוגבר ולא ב אגף הפנימי כולו . 3. מיטות האשפוז ב מחל קות הפנימיות 3.1 . מחלקה פנימית מחלקה פנימית במסמך זה משמעה מחלקה פנימית כללית שא ינה ידועה כמתמחה בתחום מ ים וס , ומכונה מחלקה פנימית א ' ג , 'ב ', וכדומה . ב ינואר 2010 היו בישראל3,638 מיטות אשפוז פנימית בתקן )ב- 36 מוסדות אשפוז , ( לעומת 3,660 מיטות אשפוז בסוף שנת 2008 , קרי22 מיטות פחות ממספרן בסוף שנת2008 . ל הלן מספר מיטות 15 משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת 2015 ושנת2025 , 2005 . 16 משרד הבריאות , תוכנית אשפוז לשנים 1996 – 2000 , אוגוסט1996 ,גם ו : משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת2015 ושנת2025 , 2005 ,וגם : משרד הבריאות , תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב , מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל , 2008 , חלק א ', ) ע " תש2009 .( 17 על- פי אוכלוסייה מוערכת של6,251,000 נפש . 18 על-פי אוכלוסייה של 7,374,000 נפש , בסוף שנת 2008 . 19 על- פי אוכלוסייה מוערכת של8,202,000 נפש . עמוד 10 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע אשפוז פנימית בשנים 2007 , 2008 ובינואר2010 , וכן הסבר ים על השינוי במספר המיטות לעומת ה שנה הקודמת :20 שנה מספר מיטות אשפוז פנימי הסבר השינוי במספר המיטות 2007 3,657 2008 3,660 נסגרו2 מיטות בתקן במרכז הרפואי פור י ) יה ממשלתי ( ו נוספו 5 מיטות בתקן בבית- החולים העמק בעפולה ) שירותי בריאות כללית ( ינואר2010 3,638 נסגרו6 מיטות בבית-החולים לגליל מערבי בנהרי יה ) ממשלתי , ( נוספו 4 מיטות ב בית- החולים וולפסון בחולון ) ממשלתי , ( נסגרו 14 מיטות באסותא תל- אביב ) פרטי ( והומ רו 6 מיטות במעייני הישועה למיטות פנימית מוגבר ) ציבורי ( 53% ממ יטות האשפוז במחלקה הפנימית הן בב עלות ממשלתית21 ורק1% הן בבעלות פרטית . להלן התפלגות מיטות ה אשפוז ב מחלקה ה פנימית על-פי הבעלות על מוסד , ב ינואר 2010 : 22 מיטות אשפוז פנימית לפי הבעלות על מוסד 53% 33% 3% 3% 7% 1% ממשלתית שירותי בריאות כללית הדסה מיסיון ציבורית פרטית שיעור המיטות ל- 1,000 נפש במחלקה הפנימית בישר אל נמוך , ועומד על 0.5 מיטות . להלן נציג נתון זה . נציין כי החישוב נעשה על- פי מספר המיטות ב ינואר 2010 ו על בסיס נתוני אוכלוסי ה י מיום 30 בספטמבר 2009 , והוא מתייחס אך ורק למיטות אשפוז פנימית , ללא מיטות אשפוז פנימית מוגבר . כפי שאפשר לראות , גם במשאב בריאות זה , כמו במשאבי בריאות אחרים , התפלגות המיטות בין המחוזות אינה אחידה :23 20 הנתונים התקבלו מתחום מידע , שירותי מידע ומחשוב במשרד הבריאות , פקס , 16 בפברואר2010 . 21 ב - 11 בתי-חולים כלליים ובשני מוסדות אשפוז למחלות ממושכות . 22 הנתונים התקבלו מתחום מידע , שירות י מידע ומחשוב במשרד הבריאות , פקס , 16 בפברואר2010 . 23 החישוב נעשה על-פי אומדן אוכלוסיית ישראל ב- 30 בספטמבר2009 , ולפיו אוכלוסיית ישראל מנתה7,472,700 נפש . ראו לסטטיסטיק המרכזית הלשכה ה , " לוח1 ונפה מחוז לפי אוכלוסייה , " xls .1 table / 2010 _ new / population / il . gov . cbs . www :// http , תאריך כניסה : 7 במרס2010 . עמוד 11 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מחוז מספר מיטות24 שיעור המיטות שיעור מיטות פנימית ל- 1,000 נפש ארצי 3,638 100% 0.5 25 תל-אביב 834 23% 0.7 מרכז 1,064 29% 0.6 חיפה 528 15% 0.6 צפון 491 13% 0.4 דרום 426 12% 0.4 ירושלים 295 8% 0.3 על מאפייני האשפוז במחלקה הפנימית ועל מאפייני המאושפזים בה ניתן ללמוד מ כמה מדדי אשפוז מרכזיים , כדלקמן ) הנתונים מ סוף שנת 2008 ,מתייחסים למחלקות הפנימיות ל לא פנימית מוגבר , ומוצגים בהשוואה ל נתוני ה אשפוז הכללי כולו (:26 • בשנת2008 התקבלו ב כלל המחלקות ה פנימי ת ו323,441 חולים , שהם כ- 76% מכלל החולים שהתקבלו בשנה זו במחלקות האגף הפנימי כולו . • 58% מהאשפוזים במחלקה פנימית היו של בני 65 שנים ומעלה , לעומת שליש באשפוז הכללי כולו ; 38% מהאשפוזים במחלקה פנימית היו של בני 75 ומעלה , לעומת חמישית באשפוז הכללי כולו . • כ- 22% מה אשפוזים במחלקה פנימית היו אשפוזים של עד יום אחד ) חולים שהתקבלו בבית- החולים והשתחררו ממנו באותו יום או השתחררו יום לאחר קבלתם (, לעומת 30% מהאשפוזים באגף הפנימי כולו ו - 29% מהאשפוזים באשפוז הכללי כולו . • מספר ימי האשפוז של חולים אלה היה 1,326,722 ימים , שהם כ- 70% מימי האשפוז באגף הפנימי כולו ו- 26% מימי האשפוז באשפוז הכללי כולו בשנת2008 . • השהי י ה הממוצעת של מאושפזים במחלקה הפנימית היתה 3.9 ימים ) לא כולל העברות בין מחלקות באותו מוסד (, לעומת שהייה ממוצעת של 4 ימים באשפוז הכללי כולו . השהייה הממוצעת באשפוז הכללי בישרא ל היא כמעט הנמוכה ביותר בהשוואה למדינות ה- OECD , )מקום אחד לפני אחרון בהשוואה ל - 25 מדינות , ב שנת 2006 (, 27 וכאמור השהייה הממוצעת במחלקות הפנימיות אף נמוכה מ נתון . זה • התפוסה במחלקות אלה היתה 99.1% בתקן ו- 99.6% בפועל , לעומת תפוסה של 96.2% בתקן ותפוסה של 97.6% בפו על באשפוז הכללי כולו . תפוסת המיטות באשפוז הכללי בישראל היא 24 הנתונים התקבלו מתחום מידע , שירותי מידע ומחשוב במשרד הבריאות , פקס , 16 בפברואר2010 . 25 כולל אוכלוסיית יהודה ושומרון , שאינה נכללת בחלוקה למחוזות . 26 משרד הבריאות , תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב , מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל , 2008 ,חלק ב ', ע " תש )2009 .( 27 ראו : מרכז המחקר והמידע של הכנסת , מערך האשפוז הכללי בישראל 2008 , כתבה שלי לוי , 11 בינואר2010 , pdf . 02391 m / pdf / data / mmm / il . gov . knesset . www :// http . עמוד 12 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע הגבוהה ביותר בהשוואה ל- 20 מדינות ה- OECD , ב שנת 2006 , 28 וכאמור התפוסה במחלקות הפנימיות גבוהה עוד יותר . סב • ב המיטות במחלקות הפ נ ימי ות היה 89.2 , בדומה לסבב המיטות באשפוז הכללי כולו . סבב מיטות משמעותו מספר האשפוזים הממוצע למיטה בתקופה מסוימת . עקב העלייה בשיעור תפוסת המיטות והירידה בשהייה הממוצעת עלה מדד סבב המיטות עם השנים ; סבב המיטות באשפוז הכללי בישראל מצוי אף הוא בראש הדירוג בהשוואה למדינות ה- OECD . 29 מנתונים אלה עולה כי המאושפזים במחלקות הפנימיות מבוגרים יותר מהמאושפזים ב אשפוז הכללי כולו , התפוסה במחלקות אלה גבוהה יותר , השהייה הממוצעת בהן קצרה מאוד וסבב המיטות בהן גבוה מאוד ו דומה לזה הקיים באשפוז הכללי כולו . למעשה , במחלקות הפנימיות , כמו באשפוז הכללי כולו , לנוכח העובדה ש שיעור הגידול ב אוכלוסייה גבוה משיעור תו ספת מיטות האשפוז הכללי , הדרך היחידה לספק את צ ו רכי האשפוז הקיימים היא להגדיל את תפוסת המיטות ואת סבב המיטות , כלומר להגדיל את רמת הניצול של כל מיטה , בין היתר על-ידי קיצור משך השהייה באשפוז . 3.2 . פנימית מוגבר כאמור , נוסף על מיטות אשפוז פנימית יש מיטות אשפוז המכונו " ת פנימית מוגבר ". טיפול זה מיועד לחולים שלהם קשיים מורכבים על ו ,- פי רוב הם מונשמים ו מצבם מחייב השגחה צמודה ורצופה של סגל רפואי ושימוש במכשור רפואי מיוח ד; כפי שהגדיר זאת משרד הבריאות , " מחלקה פנימית מוגבר נועדה לטפל בחולים שאינם נזקקים עוד לטיפול במחלקות טיפ ול נמרץ ואשר חלק ניכר מהם מונשמים עדיין ולכן משתדלים לא לאשפזם במחלקה פנימית רגילה ".30 ב ינואר 2010 היו בישראל רק 33 מיטות פנימית מו גבר בתקן , כדלקמן :4 מיטות בבית - החולים האוניברסיטאי הדסה הר -הצופים , 8 מיטות ב מרכז הרפואי פורי יה בטבריה , 15 מיטות ב מרכז הרפואי ש "ע חיים שיבא תל -השומר ו-6 מיטות בבית- החולים מעייני הישועה בבני-ברק .31 תקנון מיטות אלה בישראל החל רק בשנת 2002 , תחילה במרכז הרפואי ע " ש שיבא תל-השומר , והוא נולד מדרישת בתי - החולים לתת מענה על הצורך לאשפז מונשמים רבים שאי-אפשר לשכנם במחלקות טיפול נמרץ בשל ה י עדר מקום או חולים שאינם זקוקים עוד לטיפול במחלקת טיפול נמרץ אולם זקוקים לטיפול אינטנסיבי יותר מזה ש מוצע במחלקות הפנימיות . בתי -החולים החלו להפעיל מיטות אלה ביוזמתם , עוד בטרם הוגדר לכך תקן בידי משרד הבריאות , וכפי שנציג בהמשך , גם כיום בתי - חולים רבים נאלצים לה פעיל מיטות אלה ללא תקן . מיטות פנימית מוגבר וכן , מיטות המכונות " טיפול נמרץ כללי ביניים ",32 נולדו בניסיון לתת מענה על צורכיהם של חולים הזקוקים לטיפול אינטנסיבי ו מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ . יש לזכור כי מדובר במיטות שעלות הפעלתן נמוכה יותר מעלות הפעלת מי טו ת טיפול נמרץ אולם גבוהה יותר מעלות 28 . שם 29 . שם 30 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 . 31 הנתונים התקבלו מתחום מידע , שירותי מידע ומחשוב במשרד הבריאות , פקס , 16 בפברואר2010 . 32 בישראל יש40 מיטות טיפול נמרץ כללי ביניים בבתי -החולים האלה : בית -החולים שערי צדק , המרכז הרפואי רמב ם " בחיפה , המרכז הרפואי ע " ש ברזילי באשקלון , המרכז הרפואי סורוקה בבאר -שבע , ובית-החולים אסותא בחיפה . הנתון על מיטות טיפול נמרץ כללי ביניים הוא מסוף שנת 2008 .משרד הבריאות , תח ום מידע , שירותי מידע ומחשוב , מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל , 2008 ,חלק ב ', ) ע " תש2009 .( עמוד 13 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע הפעלת מיט ות אשפוז פנימית רגי לות . חשוב לציין כי ברשיונות בתי- החולים יש הבחנה בין מיטות פנימית מוגבר למיטות טיפול נמרץ כללי ביניים , אולם מבחינה מקצועית אין הגדרה ברורה לכל אחד מהמונחים , וההבדל העיקרי בין מיטות אלה הוא במי קומן בבית-החולים : במחלקות הפנימיות הן יוגדרו על- פי רוב מיטות פנימית מוגבר , ו במחלקות טיפול נמרץ הן יוגדרו מיטות טיפול נמרץ ביניים .33 במסמך זה נתייחס רק ל מיטות המוצבות במחלקות הפנימיות , כלומר למיטות פנימית ופנימית מוגבר , וכך , לבקשתנו , עשו בתי-החולים שמסרו לנ ו מידע . לדוגמה , במרכז הרפואי רמב " ם בחיפה יש 14 מיטות טיפול נמרץ כללי ביניים בתקן , ובית- החולים מגדירן מיטות פנימית מוגבר , שכן הן ממוקמות באגף הפנימי ולא בטיפול נמרץ , אולם במסמך זה לא סיווגנו מיטות אלה כ מיטות פנימית מוגבר ) שכן כאמור הן קבועות בתקן כ מיטות טיפ ול נמרץ ביניים . ( עם זאת , מיטות טיפול נמרץ כללי ביניים שבית- חולים זה מפעיל מעל לתקן שנקבע לו ו ממוקמות באגף הפנימי נכללו במסמך זה והוגדרו מיטות פנימית מוגבר בפועל .34 נדגיש כי בתי-החולים העלו בפנינו את הצורך המיידי בתקנון מיטות פנימית מוגבר בבתי- החולים ובתקנון כוח- אדם רפואי וסיעודי מתאים למיטות אלה . 4. תפוסת מיטות ב מחלקות הפנימיות על-פי נתוני משרד הבריאות משרד הבריאות מקבל מבתי- החולים הכלליים מדי יום ביומו דיווח על ה תפוסה הכוללת בהם וכן על ה תפוסה ב מחלקות הפנימיות . על סמך מידע זה המשרד עורך חישוב תפוסה ממוצעת בכל ב תי- החולים גם יחד . בעמודה " אחוז תפוסה פנימיות " בדוחות משרד הבריאות מצוין הנתון % 0 ל גבי י בת- חולים שלא דיווח ו מהו שיעור התפוסה בהם באותו יום או בתי- חולים ש אין בהם מחלקות פנימיות . בחישוב התפוסה הממוצעת במחלקות הפנימיות של כל בתי-החולים בדוח נכללים בחישוב גם בת י- חולים שבהם 0% תפוסה , ולכן התפוסה הממוצעת הכוללת המוצגת בדוח משרד הבריאות נמוכה יותר מהמצב בפועל . בשל כך ערך מרכז המחקר והמידע של הכנסת חישוב מחודש של התפוסה הממוצעת ; בחישוב זה נ לא כללו בתי- חולים אי ש ן דיווח על מצבם אלא רק בתי-החולים שדיווחו על התפוסה . להל ן נציג את שיעורי התפוסה הממוצעת במחלקות הפנימיות כפי שצוינו בדוח משרד הבריאות בכמה תאריכים נבחרים , וכן את חישובנו אשר לשיעור התפוסה הממוצע ת במועדים אלה על , סמך נתוני אותו דוח :35 33 ד" ר מיכאל דור , ראש אגף רפואה כללית במינהל רפואה במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 23 במרס2010 . 34 בר ' ר י "ד-, אל סגן המרכז הרפואי רמב " ם בחיפה , מכתב , 6 בדצמבר2009 ,ושיחת טלפון , 18 בפברואר2010 . 35 משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי-החולים , שבוע מספר 47 ,תמונת מצב ליום שלישי , 17 בנובמבר2009 ;וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונ שמים בבתי-החולים , שבוע מספר 49 ,תמונת מצב ליום שלישי , 1 בדצמבר2009 ;וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 2 , תמונת מצב ליום שלישי , 5 בינואר2010 .וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כו ללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 3 ,תמונת מצב ליום שני , 11 בינואר2010 ,וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 8 , תמונת מצב ליום שלישי , 16 בפברואר2010גם ו : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי-החולים , שבוע מספר 11 ,תמונת מצב ליום רביעי , 10 במרס2010 . עמוד 14 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע תאריך שיעור תפוסה במחלקות הפנימיות על- פי ח י שוב מ" ממ שיעור תפוסה על- פי דוח מש רד הבריאות 17 בנובמבר2009 110% 102% 1 בדצמבר2009 104% 100% 5 בינואר2010 113% 108% 11 בינואר2010 112% 104% 16 בפברואר2010 119% 115% 10 במרס2010 113% 108% כפי שניתן לראות מהטבלה , התפוסה ה ממוצעת במחלקות הפנימיות על - פי חישובנו גבוה ה מז ו המצוי נת בד וחות משרד הבריאות . בכל המועדים שנסקרו במשך ארבעה חודשים , מחודש נובמבר 2009 ועד למרס2010 ,התפוסה הממוצעת בבתי-החולים היתה גבוהה מ- 100% , והיא נעה בין104% ל- 119% . לצד הנתונים על ה תפוסה ה ממוצעת יש חשיבות לתפוסה המקסימלית באות ם מועד ים . להלן התפוסה המקסימלי ת שנמצא ה בכל אחד מהתאריכים שצוינו לעיל וכן שיעור ם של בתי- החולים ש בהם שיעורי התפוסה היו גבוהים מ- 95% : 36 תאריך שיעור התפוסה המקסימלי שיעור בתי- החולים ש בהם התפוסה 95% ומעלה 17 בנובמבר2009 150% , הדסה הר-הצופים 85% ) 22 מתוך26 בתי-חולים ( 1 בדצמבר2009 144% , הד סה הר-הצופים 72% ) 18 מתוך25 בתי-חולים ( 5 בינואר2010 156% , הדסה הר-הצופים 88% ) 22 מתוך25 בתי-חולים ( 11 בינואר2010 136% , שערי צדק ירושלים 85% ) 22 מתוך26 בתי-חולים ( 16 בפברואר2010 150% , הדסה הר-הצופים 96% ) 25 מתוך26 בתי-חולים ( 10 במרס2010 156% , הד סה הר-הצופים 88% ) 22 מתוך25 בתי-חולים ( מהנתונים עולה כי שיעור התפוסה המקסימלי גבוה מאוד , ובמועדים אלה עמד על 136% – 156% . כמובן , שיעור של 150% תפוסה משמעו שבית- החולים מפעיל את כל המיטות שנקבעו לו בתקן ועוד חצי ממספרן של מיטות אלה . בהקשר זה נציין כי בין מש רד הבריאות לבין משרד האוצר יש מחלוקת בעניין שיעור התפוסה הראוי : משרד הבריאות סבור כי שיעור התפוסה באשפוז הכללי צריך לעמוד על 90% , למעט מחלקות טיפול נמרץ , ששם הומלץ על 80% תפוסה , ואילו משרד האוצר מבסס את תוכניותיו על 95% תפוסה .37 גם אם נבחן את המצב בפועל על- פי שיעור התפוסה שהגדיר משרד האוצר , 95% תפוסה , יתברר כי ברוב המכריע של בתי- החולים – ובנקודת זמן מסוימת ב- 96% מבתי-החולים – שיעור התפוסה במחלקות הפנימיות היה מעל לתפוסה המקלה שהגדיר משרד האוצר . 36 . שם 37 יאיר בירנבאום " , מערכת האשפוז בישראל – נתונים ואתגרים , " בתוך : גבי בן-נון וגור עופר ) עורכים (, עשור לחוק בריאות ממלכתי 1995 – 2005 ,המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות , 2005 ,' עמ376 – 389 . עמוד 15 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע 5. מספר מיטות האשפוז בפועל במחלקות הפנימיות בבתי -החולים הכלליים נת וני תפוסה אלה חושפים את העומס במחלקות הפנימיות ואת העובדה שרוב ה מחלקות מטפלות ביותר חולים משהן אמורות ומסוגלות לקלוט על-פי התקן שנקבע ל הן. אולם מהי המשמעות בפועל של % 2 11 תפוסה ממוצעת ? כדי להבהיר זאת פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת בתחילת חודש דצמבר 2009 ל- 25 בתי - החולים שבהם יש מחלקות פנימיות : 11 בתי-חולים ממשלתיים , 8 בתי- חולים של שירותי בריאות כללית , 2 בתי-חולים בבעלות הדסה ו -4 בתי-חולים בבעלות ציבורית , וביקש מהם לענות על שאלון אחיד בנושא זה . נציין כי ב - 25 מוסדות אלה פועלות כ- 93% ממיטות האשפוז הפנימיות בישרא ל.38 השאלות היו כמה מחלקות פנימי ו ת יש בבית -החולים ; כמה מיטות אשפוז בתקן נקבעו לבית- החולים למחלקות אלה ו כמה מיטות מפעיל בית-החולים בפועל . בשאל ותי נו ביקשנו גם נתונים על מספר מיטות פנימית מוגבר בתקן ו בפועל , וכן ביקשנו מ בתי- החולים לאמוד את תוספת מי טות אשפוז פנ ימית הדרוש ה להם לנוכח היקף המופנ ים אל בית-החולים במהלך השנה . התפוסה הממוצעת במחלקה מחושבת על-פי מספר המיטות בתקן , ועל כן חשוב לוודא שהערכת התפוסה מבוססת על מספר מיטות ה מוסכם על כל הגורמים המעריכים את התפוסה על . - פי הנתונים שנמסרו מ שירותי בריאות כללית ב ,-8 ב תי-החולים הכללי ם י שבבעלות הקופה מספר מיטות האשפוז בתקן קטן ב- 25 מיטות ממספר המיטות בתקן שמפרסם משרד הבריאות לגבי בתי-חולים אלו , בשל אי- התאמה אשר למספר המיטות בארבעה מ בתי-ה חולים . נציין כי חרף ניסיונותינו לברר אי-התאמה זו לא נמצאה על כך כל תשובה : בתחילה השיב ה שירותי בריאות כללית על שאלתנו בעניין זה כי " אכן קיים שוני בנתונים לגבי בתי-החולים שציינת , מדובר באופן רישום פנימי של הכללית ",39 ובהמשך נמסר שהעניין בבדיקה ,40 אולם עד לסיום כתיבת המסמך לא התקבלה תשובה לעניין זה . נדגיש שוב כי למספר המיטות בתקן יש השפעה ישירה על חישוב התפוסה , ועל כ ן יש חשיבות גדולה למידע זה . שירותי בריאות כללית מסרה כי שיעורי התפוסה שנמסרו לנו חושבו על-פי מספר המיטות בתקן שציינה הקופה במכתבה .41 תשובות בתי- החולים שיובאו להלן משקפות את המצב ב יום כתיבתן ) לתאריכים המדויקים ראו הערות שוליים (, ו יש ל זכור כי התפוסה משתנה כל הזמן . להערכתנו , על סמך שיחות טלפו ן שערכנו לאחר קבלת התשובות בכתב , הנתונים שיובאו להלן על מס פר המיטות המופעלות מעל לתקן הם בגדר הערכת חסר , שכן בתי- חולים רבים ציינו בפנינו כי בתשובתם כללו את מספר המיטות שהם מפעילים בפועל כמעט דרך קבע , ו חלקם לא ציינו את המיטות המכונות " תוספת מסדרון מזדמנת ". על קושי זה יש להוסיף את העובדה ש מספר המיטות המופעלות מעל התקן משתנה כמעט מדי יום ביומו . ל דוגמה , בית- החולים מעייני הישועה דיווח ב - 10 בדצמבר2009 כי הוא מפעיל3 מיטות יותר ממספר המיטות שיש לו בתקן , וב- 16 בפ ב רואר 2010 מסר כי הוא מפעיל 9 מיטות יותר מ אלו שנקבע ו לו בתקן בית .-החולים רמב ם " 38 מיטות אשפוז פנימית ופנימית מוגבר נמצאות ב - 36 מוסדות אשפוז בישראל . בסקירתנו לא נכללו : 2 מוסדות אשפוז למחלות ממושכות בבעלות ממשלתית )60 מיטות אשפוז פנימית ; (3 בת י- חולים כלליים פרטיים )43 מיטות אשפוז פנימית ; (4 בתי- חולים בבעלות מיסיון )92 מיטות אשפוז פנימית ; (2 בתי -חולים בבעלות ציבורית , אל- מקסד ואוגוסטה ויקטוריה )68 מיטות אשפוז פנימי (. בסך הכול לא נכללו 11 מוסדות ובהם263 מיטות אשפוז פנימית . 39 ד" ר קרלוס גרוזמן , מנה ל המחלקה לשירותי אשפוז בתי -חולים בשירותי בריאות כללית , מכתב בדואר אלקטרוני , 24 בפברואר2010 . 40 ד" ר קרלוס גרוזמן , מנהל המחלקה לשירותי אשפוז בתי -חולים בשירותי בריאות כללית , מכתב בדואר אלקטרוני , 25 בפברואר2010 . 41 ד" ר קרלוס גרוזמן , מנהל המחלקה לשירותי אשפוז בתי -חולים בשירותי בריאות כללית , מכתב בדואר אלקטרוני , 24 בפברואר2010 . עמוד 16 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מסר ב - 16 בדצמבר2009 כי הוא מפעיל16 מיטות יותר ממספר המיטות שנקבע לו בתקן בו , -9 במרס הורה משרד הבריאות למגן-דוד - אדום ש לא להפנות עוד חולים לבית-חולים זה בשל שיעורי תפוסה גב והים מאוד במחלקה לרפואה דחופה ובמחלקות השונות בבית-החולים . המרכז הרפואי ע " ש שיבא תל- השומר דיווח ב- 16 בינואר על96% תפוסה במחלקות הפנימיות בבית-החולים בו , - 14 בפברואר2010 הורה משרד הבריאות למ גן-דוד -אדום שלא להפנות אליו עוד חולים בשל שיעורי התפוסה הגבוהים במ חלקות השונות ובמחלקה לרפואה דחופה . כמעט בכל בתי-החולים יש יותר ממחלקה פנימית אחת , וייתכן ש במחלקה אחת ה תפוסה תהיה גבוהה מ - 100% אחוזים ו אילו במחלקה אחרת היא תהיה נמוכה מ- 100% . על כן החישוב שיוצג להלן מבוסס על תפוסה ממוצעת בכלל המחלקות הפנימיות בבית -החולים . בטבלה שלהלן נציג את נתוניהם של 17 בתי-חולים : 11 בתי- חולים ממשלתיים , 2 בתי- חולים בבעלות הדסה ו- 4 בתי- חולים ציבוריים . לאחר מכן נציג ב טבלה נפרד ת את המידע על 8 בתי- החולים ש בבעלות שירותי בריאות כללית . כאמור , ההפרדה בין בתי -החולים נובעת מהעובדה ששירותי בריאות כל לית השיבה על שאלותינו באופן אחר , מה שמקשה את ההשוואה בין בתי-החולים , וכן מהיעדרו של הסבר לאי-ההתאמה בין נתוני משרד הבריאות לנתוני קופת-ה חולים על מספר מיטות אשפוז פנימית בתקן . בפנייתנו לבתי- החולים ביקשנו הערכה של תוספת ה מיטות ה דרושה , לנוכח הדרישות מבית-החול ים במהלך השנה . רוב בתי-החולים נימקו בפנינו את תוספת המיטות הדרושה שציינו במכתבם . להלן הנתונים על מספר המחלקות הפנימיות בכל בית-חולים , מספר מיטות אשפוז פנימית בתקן ובפועל , מספר מיטות פנימית מוגבר בתקן ובפועל , הפער בין מספר מיטות בתקן וב ין מספרן ב פועל וכן מס פר מיטות אשפוז פנימית הנדרשות על , - פי דיווח בתי-החולים : עמוד 17 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מוסד מספר מחלקות פנימי תו מספר מיטות פנימי ת בתקן מספר מיטות פנימית מוגבר בתקן מספר מיטות בפועל הפער בין מספר מיטות בתקן למספרן בפועל תוספת המיטות הדרושה לבי ת- החולים מעבר ל תקן המרכז הרפוא י סוראסקי , תל-אביב – יפו42 9 300 0 328 )ן המ45 מוגבר ( 28 + 72 ) שתי מחלקות פנימיות נוספות ( המרכז הרפואי ע ש " וולפסון , חולון43 6 258 0 286 28 + 60 בית- החולים ביקור חולים , ירושלים44 2 33 0 32 1- 5 המרכז הרפואי אסף הרופא , באר-יעקב45 6.5 243 0 283 ) מהן30 מוגבר ( 40 + 40 )ן המ30 מוגבר ( המרכז הרפואי רמב , ם" חיפה46 5 177 0 193 ) מהן7 מוגבר ( 16 + 40 )ן המ10 מוגבר ( המרכז הרפואי ע ש " ברזילי , אשקלון47 4 152 0 182 30 + 38 ) מחלקה פנימית נוספת ( בית- החולים האוניברסיטאי הדסה עין-כרם48 3 82 0 104 ) מהן8 מוגבר ( 22 + 38 בית-החו לים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים49 2 32 4 55 ) מהן4 מוגבר ( 19 + 38 מרכז רפואי מעי ני י הישועה , בני-ברק50 1 30 6 39 3 + 36 ) מחלקה נוספת ( 42 פרופ ' גבי ברבש , מנהל המרכז הרפואי ע " ש סוראסקי בתל-אביב יפו – , מכתב , 16 בדצמבר2009 ,וגם ד " ר יניב שרר , חבר הנהלת המרכז הרפואי ע " ש סוראסקי בתל -אביב יפו – , שיחת טלפון , 15 בפברואר2010 . 43 ד" ר יצחק ברלוביץ , מנהל המרכז הרפואי ע " ש וולפסון בחולון , 3 בדצמבר2009 ,וגם ד " ר יובל לוי , המרכז הרפואי ע ש " וולפסון בחולון , שיחת טלפון , 7 בינואר2010 . 44 מר מוטי שטאובר , מנהל בית -החולים ביקור חולים בירושלים , מכתב , 13 בינואר2010 ,וגם ד " ר יוסף לישפין , בית-החול ים ביקור חולים , שיחת טלפון , 25 בפברואר2010 . מתוך38 מיטות פנימיות בתקן כ , -6 מיטות משמשות לאשפוז חולים הזקוקים לאשפוז סיעודי מורכב במסגרת הסכם בין בית- החולים לשירותי בריאות כללית – הסכם שככל הנראה יבוטל בחודש אפריל השנה ; על כן מספר המיטות בתקן הוא 33 . 45 ד" ר יצחק שרף , סגן מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא בבאר -יעקב , מכתב , 7 בינואר2010 ,ושיחת טלפון , 16 בפברואר 2010 . 46 בר ' ר י "ד-, אל סגן המרכז הרפואי רמב " ם בחיפה , מכתב , 6 בדצמבר2009 ,ושיחת טלפון , 18 בפברואר2010 . 47 ר א "ד , חי ' סגן מנהל המרכז הרפואי ברזילי באשקלון מ , כתב , 29 בדצמבר2009 . מספר המיטות בפועל חושב על סמך דיווח בית- החולים על120% תפוסה . 48 ד" ר יובל וייס , מנהל בית -החולים האוניברסיטאי הדסה עין-כרם , מכתב , 3 בדצמבר2009 . 49 פרופ ' צבי שטרן , מנהל בית -החולים האוניברסיטאי הדסה הר -הצופים , מכתב , 9 בדצמבר2009 . 50 פרופ ' מ ' רביד , מנהל המרכז הרפואי מעיני הישועה בבני-ברק , מכתב , 10 בדצמבר2009 ,ושיחת טלפון , 16 בפברואר2010 . עמוד 18 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מוסד מספר מחלקות פנימי תו מספר מיטות פנימי ת בתקן מספר מיטות פנימית מוגבר בתקן מספר מיטות בפועל הפער בין מספר מיטות בתקן למספ רן בפועל תוספת המיטות הדרושה לבתי- החולים על התקן המרכז הרפואי בני- ציון , חיפה51 3 106 0 126 ) מהן4 מוגבר ( 20 + 32 בית-החולים לניאדו , נתניה52 3 88 0 120 32 + 24 המרכז הרפואי זיו , צפת53 2 61 0 67 )ן המ5 מוגבר ( 6 + 19 )ן המ10 מוגבר ( בית- החולים לגליל המערבי נ , הי הרי54 5 180 0 191 11 + 20 המרכז הרפואי הלל יפה , חדרה55 3 108 0 117 9 + 100 המרכז הרפואי שערי צדק , ירושלים56 2 50 0 60 ) מהן5 מוגבר ( 10 + 10 המרכז הרפואי ע ש " חיים שיבא , תל- השומר57 9 213 15 )5 מיטות לא פעילות ( 214 9- 0 מרכז רפואי ע " ש ברוך פדה , פורי יה, טבריה58 2 54 8 62 0 0 סך הכול 67.5 2,167 33 2,459 264 572 ניתן לראות כי ב- 14 מ- 17 בתי- החולים האלה פעלו יותר מיטות אשפוז פנימית ממספר המיטות שנקבע לבית-החולים בתקן . במחלקות הפנימיות ב- 17 בתי- החולים האלה היתה במועד הבדיקה תפוסה ממוצעת של % 2 11 , שמשמעותה הפעלה של לכל הפחות 64 2 מיטות אשפוז יותר ממספר 51 ר א "ד ' קינרייך , סגן מנהל המרכז הרפואי בני-ציון בחיפה , מכתב , 6 בדצמבר2009 ,ושיחת טלפון , 16 בפברואר2010 . 52 ר א "ד ' שקולניק , מנהל רפואי בית-החולים לנ יאדו בנתניה , מכתב , 11 בינואר2010 . 53 ד" ר אוסקר אמבון , מנהל המרכז הרפואי זיו בצפת , מכתב , 6 בדצמבר2009 .לא כולל מחלקה פנימית גריאטריה . 54 ד" ר מסעד ברהום , מנהל בית -החולים לגליל המערבי בנהרייה , מכתב , 16 בדצמבר2009 .מבית- החולים לגליל מערבי בנהרייה נמסר כי תוס פת המיטות שציין בית - החולים דרושה כדי לעמוד בתפוסה של95% , ולא106% – התפוסה הקיימת כיום . 55 ד" ר בדר טריף , סגן מנהל המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה , מכתב , 15 בדצמבר2009 . תוספת המיטות הדרושה מבוססת על הערכת בית-החולים של היקף האוכלוסייה המקבלת שירותים בבית-החולים על . -פי הערכה אחרת , המבוססת על שיעור המיטות הפנימיות הכלל- ארצי )0.535 מיטות פנימיות ל - 1,000 נפש ( לבית- החולים דרושות214 מיטות פנימיות בסך הכול . 56 פרופ ' יונתן הלוי , " מנכ ל המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים , מכתב ושיחת טלפון , 6 בדצמבר2009 . המידע מתייחס רק למחלק ות פנימית א ו ' -' ב ולא לפנימית השהייה ופנימית גריאטריה . 57 ד" ר יצחק זיידס , המשנה למנכ " ל המרכז הרפואי ע " ש חיים שיבא , תל-השומר , מכתב , 6 בינואר2010 . בשיבא יש6 מחלקות פנימיות ו -3 מחלקות פנימית מוגבר , ומהן מחלקה אחת ) פנימית מוגבר ה ( ' נפתחה מחדש לפני כחודשיים מ . ספר המיטות בפועל חושב על-ידנו על סמך שיעורי התפוסה שעליהם דיווח בית החולים , לא כולל 5 המיטות שאינן פעילות . 58 ' ר י "ד פרבשטיין , מנהל המרכז הרפואי ע " ש ברוך פדה , פורייה , מכתב , 24 בדצמבר2009 . עמוד 19 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע המיטות הקבוע בתקן. כלומר , בבתי- חולים אלה פועלות2,464 מיטות על בסיס אותן תשתיות ו ב אותו היקף כוח-אדם שנקבע ו עבור 2,200 מיטות בתקן . נדגיש נקודה זו : ִת קנון כוח- אדם רפואי וסיעודי בישראל נקבע על-פי מיטות בתקן , ו על כן 64 2 מ יטות אלה , שאינן בתקן , מופעלות ללא הקצאה של כוח-אדם נוסף להפעלתן , ולמעשה צוות בהיקף מסוים , שנקבע שהוא ה דרוש להפעלה של מספר מיטות מסוים , נאלץ לטפל במספר מיטות גדול בהרבה מזה שהוקצה לו . על כך יש להוסיף כי 8 0 1 מיטות מ- 264 המיטות הנוספות כ )- % 41 מהמיטות הנוספות ( הן מיטות פנימית מוגבר, שכוח- האדם הנדרש להפעלתן על ,-פי התקן , גדול מ זה שנדרש ל הפעלת מיט ו ת פנימית רגילה . נציין כי כ- % 71 מהמיטות הנוספות מופעלות בבתי-החולים הממשלתיים . אשר לבתי- החולים ש בבעלות שירותי בריאות כללית , להלן תפוסת המיטות ב -8 בתי- החולים הכלליים האלה , ביום 12 בינואר2010 : 59 מוסד מספר מחלקות פנימי תו מספר מיטות פנימית בתקן תפוסה ממוצעת במחלקות פנימיות הפער בין מספר המיטות בתקן למספרן בפועל60 בית- המרכזי החולים בעמק , עפולה 4 120 123% 28 + בית-החולים ע " ש ליידי די יוויס , הכרמל , חיפה 3 93 113% 12 + בית- החולים ש "ע קפלן , רחובות 4 140 108% 11 + מרכז רפואי ע " ש רבין , קמפוס ב י לינסון , פתח- תקווה 6 227 103% 7 + מרכז רפואי ע ש " סורוקה , באר-שבע 7 258 102% 5 + מרכז רפואי ע " ש ספיר , מאיר , כפר-סבא 5 200 99% 2- מרכז רפואי ע " ש רבין , השרון , פתח-תקווה 4 130 93% 9- בית-החולים ע "ש יוספטל , אילת 1 15 69% 4- סך הכול 34 1,183 104% 48 + ניתן לראות כי ב- 5 מ- 8 בתי-חולים הופעלו מיטות יותר ממספרן בתקן וב , - 3 בתי-חולים ה ופעלו מיטות פחות מ הקבוע בתקן . מהנתונים שהוצגו לעיל עולה כי ב- 25 בתי- חולים לאשפוז כללי בישראל מופעלות312 מיטות אשפוז מעל לת קן. שירותי בריאות כללית , בניגוד ל גורמים המופקדים על בתי-החולים האחרים , לא מסרה לנו מהו מספר המיטות הדרוש בבתי- החולים שלה לנוכח צורכי המופנים אליהם המ . נתוני ם שנמסרו לנו על 59 ד" ר קרלוס גרוזמן , מנהל המחלקה לשירותי אשפוז בתי -חולים בשירותי ברי אות כללית , מכתב , 12 בינואר2010 . 60 חושב על-ידנו על סמך מספר המיטות בתקן ושיעור התפוסה הממוצע בכל בית – חולים , כפי שנמסרו בידי שירותי בריאות כללית . עמוד 20 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע 17 בתי-החולים הממשלתיים , הציבוריים ובתי- החולים ש בבעלות הדסה עולה כי יש צורך בתוספת ש ל 572 מיטות אשפוז למחלקות הפנימיות בבתי-חולים אלה . אם נוסיף על כך את מספר המיטות שמפעילה שירותי בריאות כללית מעל לתקן )48 מיטות (, נמצא כי ב- 25 בתי-חולים כלליים בישראל חסרות כיום 620 מיטות אשפוז במחלקות הפנימיות . להוספת מיטות אשפוז על אלה הקיימות בתקן , ובמ ילים אחרות , לדחיסת מיטות אשפוז נוספות במחלקות הפנימיות , יש השפעה ישירה על תנאי האשפוז של ה חולים . הוספת מיטות אשפוז נעשית במרחבים הקיימים , קרי במחלקה המתאימה ל מספר מסוים של מיטות בתי - החולים נאלצים לדחוס עוד מיט ות בחדרי ה אשפוז ואף במסדרונות , ובמקביל , כאמור , להתמודד עם הצורך בבידוד מאושפזים שמחלתם נגרמה מ חיידקים עמידים . משרד הבריאות מכיר בכך כי כיום אי - אפשר להוסיף מיטות אשפוז חדשות במרחבים הקיימים בבתי -החולים ויש צורך בבניית מבנים חדשים או מחלקות חדשות , ואפילו בתי-חולים חדשים .61 בשנת2007 פרסם המינהל לתכנון , פי תוח ובינוי מוסדות במשרד הבריאות הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבתי- החולים ה כלליים ובין היתר הנחיות לבניית מגוון מחלקות אשפוז . בפרסום זה נכתב כי פריסת החדרים במחלקת אשפוז טיפוסית של 36 מיטות תהיה כדלקמן : 14 חדרי אשפוז של שתי מיטות , 3 חדרי אשפוז של מיטה אחת , חד ר בידוד בתת -לחץ עם מיטה אחת , חדר טיפול מוגבר עם 4 עמדות . בכללים נקבעו רוחב השטח , פריסת המיטו , ת המרחק בין מיטות האשפוז ועוד .62 בהנחיות נכתב כדלקמן " : חדר האשפוז משמש את המאושפז לקבלת טיפולים , לינה , אכילה וקבלת מבקרים , בזמן שהייתו במחלקה . תכנון החדר חייב לתת מענה הולם לצורכי המאושפז במחלקה מבחינת התנאים הסביבתיים והאנושיים ומבחינת התנאים המאפשרים מתן טיפול הולם , בהתאם לחוק זכויות החולה . המאושפז שוהה בדרך כלל במיטה או בישיבה בכורסה המותאמת לכך . סביב המיטה יהיה פרגוד השומר על פרטיותו ובסמוך לה יהיה כיסא המיועד ל מבקר ".63 כאמור , הנחיות אלה נוגעות ל תכנון עתידי של בתי-חולים , אולם אין ספק שהן משקפות את עמדת משרד הבריאות אשר לתנאי האשפוז הנאותים . משיחות שקיימנו עם גורמים שונים , מביקורים שערכנו בכמה בתי-חולי ם ואף מהתמונה המוצגת בשער מסמך זה עולה בבירור כי תנאים אלה אינם קיימים במחלקות פנימיות רבות בישראל . מצב זה פוגע בזכויותיו של החולה , שנאלץ לקבל טיפול רפואי במיטת אשפוז המוצבת במסדרון , כשהוא חשוף , ב שעתו הקשה , בפני עוברים ושבים , המפרים , שלא מרצונם , את פרטיותו . 6. אשפוז חולים מונשמים במחלקות הפנימיות תפוסת המיטות הגבוהה במחל קות הפנימיות נובעת לא רק מ ה מחסור במיטות אשפוז במחלקות אלה אלא גם מ ה מחסור במיטות אשפוז במחלקות אחרות באשפוז הכללי . במחלקות הפנימיות מאושפזים גם חולים שמקומם אינו בהכרח במחלקה הפנימית , אלא , לדוגמה , במחלקות סיעודיות או גריאטריות או במחלקות ייעודיות שונות . חול ים אלה מאושפזים במחלקה הפנימית הן בשל מחסור במיטות אשפוז 61 מר יהודה רון , סמנכ " ל בכיר וראש המינהל לתכ נון , פיתוח ובינוי מוסדות רפואה ב משרד הבריאות , שיחת טלפון , 11 בינואר 2010 . 62 משרד הבריאות , המינהל לתכנון , פיתוח ובינוי מוסדות רפואה , הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית-חולים כללי , אפריל 2007 . 63 . שם עמוד 21 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע במחלקות האחרות והן משום שגורמים ב מחלקות ה ייעודיות סבור ים כי מקומם ב מחלקה פנימית דווקא . על כך יש להוסיף כי ב שנים האחרונות הולך וגדל מספרם של החולים המונ שמים המאושפזים במחלקות הפנימיות יה . עדר ו של קנ תִ ון כוח- אדם הולם לטיפול בחולים מונשמים אלה מטיל מעמסה נוספת על המחלקות הפנימיות על . -פי דוח ות התפוסה של משרד הבריאות , הרוב המכריע של החולים המונשמים במוסדות אשפוז כללי בישראל מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ . להלן נתונים על מספר החולים המונשמים ומקום אשפוזם בתאריכים נבחרים :64 תאריך דיווח מספר חולים מונשמים ביחידות טיפול נמרץ מספר חולים מונשמים מחוץ ל יחידות טיפול נמרץ סך הכול חולים מונשמים 17 בנובמבר2009 261 332 593 1 בדצמבר2009 255 318 573 5 בינואר2010 260 388 648 11 בינואר2010 260 449 709 16 בפברואר 2010 279 419 698 10 במרס2010 246 378 624 לפי דוחות משרד הבריאות , רוב החולים המונשמים מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ . למשל , ב- 11 בינואר כ- 63% מהמונשמים אושפזו מחוץ למחלקות אלה . החולים ה מונשמים מאושפזים ב כמה מה יח ידות ב בתי-החולים ובעיקר במחלקות הפנימיות . מקומם של חלק מחולים מונשמים אל ו הוא ביחידות לטיפול נמרץ , אולם בשל מצוקת אשפוז במחלקה זו חולים רבים הזקוקים לטיפול נמרץ אינם מאושפזים ביחידות אלה . לעומת זאת , יש חולים מונשמים רבים , בעיקר חולים ה מונשמים לאורך זמן ש אינם זקוקים עוד לטיפול אינטנסיבי ) מונשמים כרוניים , ( שמקומם אינו בהכרח במחלקות טיפול נמרץ אלא במסגרת של טיפול גריאטרי ; חולים מונשמים אחרים זקוקים לטיפול אינטנסיבי יותר מזה המוצע במחלקות הפנימיות ואפשר לטפל בהם במסגרת פנימית מוגבר . אם כן , יש כמה אפשר ו יות ל התמודדות עם סוגיית החולים המונשמים : ה ראשונה, הוספת מיטות אשפוז למחלקות האחרות , לדוגמה הוספת מיטות במחלקת גריאטריה אקוטית ותת -אקוטית . פתרון זה יסייע בעיקר משום שבמחלקות הפנימיות מספר הקשישים גבוה .65 נציין כי לקופות- החולים יש עניין בהעברת חולים מונשמים כרוניים מהמחלקות הפנימיות למסגרות אלה , שכן בגין יו ם אשפוז של מו נשם כרוני שלא במחלקה פנימית תשלם קופת -החולים לבית- החולים 64 משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי-החולים , שבוע מספר 47 ,תמונת מצב ליום שלישי , 17 בנובמבר2009 ;וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי-החולים , שבוע מספר 49 ,תמונת מצב ליום שלישי , 1 בדצמבר2009 ;וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 2 , תמונת מצב ליום שלישי , 5 בינואר2010 .וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 3 ,תמונת מצב ליום שני , 11 בינואר2010 ,וגם : משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 8 , תמונת מצב ליום שלישי , 16 בפברואר2010 .משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי -החולים , שבוע מספר 11 ,תמונת מצב ליום רביעי , 10 במרס2010 . 65 המכון הלאומי ל חקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות , עשור לכנס ים -המלח : דוח מסכם לכנסי ים המלח 2000 – 2009 , יוני2009 ,' עמ27 . עמוד 22 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע תעריף מקסימלי של 1,291, ח" ש סכום ה נמוך ב - 335 ש"ח מה תעריף המקסימלי ליום אשפוז במחלקה הפנימית .66 השנייה , הגדלת מספר מיטות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ . טיפול נמרץ הוא טיפול שניתן לחולים שמצבם ק שה ומורכב והם זקוקים להשגחה צמודה בכל שעות היממה . רוב המאושפזים במחלקות האלה זקוקים להנשמה מלאכותית . במחלקות טיפול נמרץ בבתי - החולים הכלליים יש ציוד רפואי משוכלל המיועד לטיפול בחולים קשים , והן מאוישות בצוות רפואי מקצועי המתמחה בטיפול נמרץ מ . מחקר שהתפרסם בכת ב עת בין- לאומי שערכה ה מחלקה לחקר שירותי רפואה במשרד הבריאו ת,67 שבחן את ההישרדות של חולים קשים שאושפזו במחלקות טיפול נמרץ ל עומת הישרדות ם של חולים קשים שאושפזו במחלקות האחרות ו ע , לה כי בשלושת הימים הראשונים שלאחר ההידרדרות ) היום שבו הידרדר מצבו של החולה והוא ה וגדר כעומד בקריטריונים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ , ( שיעור ההישרדות של חולים במחלקות טיפול נמרץ היה גבוה הרבה יותר מ שיעור ההישרדות של חולים קשים שאושפזו במחלקות אחרות . מהיום הרביעי לה י דרדרות ועד ליום ה- 30 לא נמצא הבדל בין המחלקות מבחינת הישרדות החולים . על סמ ך הממצאים האלה הסיקו החוקרים שראוי ש יחידות ה טיפול ה נמרץ בכל מדינה יהיו נגישות באופן מיידי לחולים קשים רבים ככל האפשר , והמליצו למדינות לפעול ליישום המלצה זו .68 המחסור במיטות אשפוז טיפול נמרץ בישראל ידוע ומוכר , ומשרד הבריאות מודע לצורך לה וס יף מאות מיטות אשפוז באגף זה ;69 אולם מחסור זה הוא אחד הגורמים לגידול במספר המונשמים המאושפזים במחלקות הפנימיות , ולפיכך , לצד הגדלת מספר המיטות במחלקות טיפול נמרץ יש לקבוע מהו שיעור החולים המונשמים שמקומם במחלקות אלה . מתשובות 15 בתי- חולים על שאלתנו בנושא זה עולה כי מקומם של רוב החולים המונשמים המאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ אינו במחלקת טיפול נמרץ ו , ממצא זה תואם את הערכו ת אנשי מקצוע במשרד הבריאות ש לפיהן כשליש מהחולים המונשמים המאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ צריכים להיות מאושפזים במחלקות טיפול נמרץ .70 השלישית ,כאמור , לא את ל כ החולים המונשמים יש הכרח לאשפז במחלקות טיפול נמרץ ו , אפשר לאשפז את חלקם במחלקת פנימית מוגבר . משרד הבריאות מסר לנו כאמור כי " מחלק ת פנימית מוגבר נועדה לטפל בחולים שאינם נזקקים עוד לטיפול במחלקות טיפול נמרץ ואשר חלק ניכר מהם מונשמים עדיין , ולכן משתדלים לא לאשפז ם במחלקה פנימית רגילה ".71 כ יום יש רק 33 מיטות פנימית מוגבר בתקן , בארבעה בתי-חולים : במרכז הרפואי ע " ש שיבא תל-השומר , ב מרכז הרפואי ע " ש ברוך פדה פור יה י בית ב , -החולים האוניברסיטאי הדסה הר -הצופים ו בית ב- החולים 66 משרד הבריאות , מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ושירותי אשפוז מ-1 במרס2010 , xls . abc 010310 m / 01032010 / new _ file / taarifon / il . gov . health . www :// http , תאריך כניסה : 21 במרס2010 . 67 Elisheva Simchen, Charles L. Sprung, Noya Galai., Yana Zitser-Gurevich., Yaron Bar-Lavi, Gabriel Gurman, Moti Klein, Amiram Lev, Leon Levi, Fabio Zveibil, Micha Mandel and G. Mnatzaganian, "Survival of Critically Ill Patients Hospitalized in and out of Intensive Care Units Under Paucity of Intensive Care Unit Beds", Critical Care Med, 32, 8 (2004), pp. 1654–1661. 68 . שם 69 ראו גב ' מירי כ , הן עוזרת בכירה למשנה למנכ " ל משרד הבריאות , מכתב , 5 בפברואר2007 ,בתוך : מרכז המחקר והמידע של הכנסת , מצוקת האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי בבתי -החולים בישראל ,כתבה שלי לוי , 5 בפברואר2007 , pdf . 01691 m / pdf / data / MMM / il . gov . knesset . www :// http . 70 ד" ר מיכאל דור , ראש אגף רפואה כללית במינהל רפואה במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 23 במרס2010 . 71 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 . עמוד 23 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מעייני הישועה בבני -ברק . בפועל בתי-חולים רבים מפעילים מ יטות טיפול מוגבר , וכפי ש הוצג לעיל , בישראל פועלות לכל הפחות108 מיטות פנימית מוגבר בבתי-החולים בישראל ללא כל תקן . הפנינו למשרד הבריאות את השאלה אם יש הגבלה על מספר המונשמים שבית- החולים יכול לקלוט מחוץ למחלקות טיפול נמרץ . המשרד השיב כי " לא ניתן להוסיף חולים מונשמים עד אין קץ , שכן הם נדרשים לתוספת כוח-אדם מיומן , ובעיקר אחיות ורופאים , ובתי- החולים אינם יכולים לעמוד בזה ללא גבול ".72 מתשובת משרד הבריאות עולה כי אין הגבלה פורמלית ; הגבול הוא כושר העמידה של כל בית- חולים , והדבר נתון לשיקול דעתו של מנהל בית-החולים . עם זאת , יש לזכור כי ל בתי -חולים רבים , בעיקר בפריפריה , אין אפשרויות רבות לעניין קליטת חולים , וכל שאפשר לעשות הוא להעביר חולים לבתי-חולים אחרים , למשל בתי- חולים במרכז הארץ , אולם העברה כזאת שלא מסיבה רפואי ת מקצועי ת המחייבת אותה נדירה מאוד . מתשובת המשרד בנושא זה ל א ברור כיצד על בתי - החולים להתמודד עם סוגיה זו . הצורך בהוספת מיטות אשפוז פנימית מוגבר הוכר בידי משרד הבריאות , והוכר גם הצורך לתקנן את בתי- החולים בהתאם . ועדת אשפוז 2015 כללה בהמלצותיה להקטנת העומס במחלקות הפנימיות המלצה להקים יחידות ייעודיות לטיפול רפואי מוג בר בבתי -החולים לאשפוז כללי , בעיקר לחולים מונשמים – עקב מספר ם הרב של חולים מונשמים המאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ . הוועדה המליצה כי מספר המיטות בכל בית- חולים י יקבע בידי משרד הבריאות וכי יוקצו לכך משאבים מתאימים .73 משיחות שקיימנו במהלך כתיבת מסמך זה עולה כי אין הגדרה ברורה של ייעודה של מחלק ת פנימית מוגבר , והצורך בהגדרתה , ואף הצורך בתוספת מיטות למחלקה , זו עדיין נדונים במשרד הבריאות .74 בתשובה שהעביר לנו המשרד בנושא זה נכתב כי " כיום קיימות 33 מיטות כאלו ] פנימית מוגבר [ ברמה הארצית והן נותנות מענה חלקי ביותר לחו לים מונשמים , " עוד הוסיף המשרד כי הוא סוקר כיום את כלל הצרכים הן במיטות טיפול נמרץ והן במיטות טיפול מוגבר . לדברי המשרד ברור לו שהתקינה הנוכחית אינה מספקת , ברם העבודה טרם הסתיימה .75 למספרן הגדול של מיטות פנימית מוגבר ללא תקן , ש ן בגי הפעלתן בתי- החולים מקבלים מ קופות- החולים תעריף אשפוז במיטת פנימית רגילה בלבד , יש השלכה תקציבית על בתי-החולים : הסכום המקסימלי ש קופות - החולים משלמות לבתי- החולים בגין יום אשפוז במחלקה הפנימית הוא1,626 ש"ח ) נתון מ-1 במרס2010 (. 76 אומנם מדובר בסכום גבוה יותר מעלות הפעלת ה של מיטה זו ; מנגד , בתי- החולים מקבלים את אותו התעריף גם בגין אשפוז במיטת פנימית מוגבר , שעלות הפעלתה גבוה ה יותר מעלות הפעלת ה של מיטת פנימית רגילה .77 ה פתרונות שהוצגו לעיל עולים בקנה אחד עם היעד שהגדירו יהודה שינפלד , יחזקאל סידי ודוד עזרא במאמרם מ שנת 2001 , ש בו טענו כי " המחלקה לרפ ואה פנימית צריכה להיות ' מחלקת-' על ולא ברירת 72 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות מ , כתב , 24 בפברואר2010 . 73 משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת 2015 ושנת2025 , 2005 . 74 ' ר י "ד לוטן , ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 2 במרס2010 . 75 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר 2010 . 76 משרד הבריאות , מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ושירותי אשפוז מ-1 במרס2010 , xls . abc 010310 m / 01032010 / new _ file / taarifon / il . gov . health . www :// http , תאריך כניס : ה21 במרס2010 . 77 במערכת הבריאות בישראל שירותי הבריאות מתומחרים בעיקרם בשיטת התעריפים הממוצעים , דהיינו התעריף בגין יום אשפוז אינו משקף את עלות השירות בפועל אלא הוא ממוצע של עלויות . שיטה זו מובילה לכך ששירותים שונים הניתנים במערכת הבריאות מסבסדים זה את זה ) סבסוד צולב (. כך יש שירותים מסוימים שעלותם הריאלית גבוהה מתעריפם הממוצע ושירותים אחרים שעלותם הריאלית נמוכה מהתעריף הממוצע שנקבע להם . עמוד 24 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע מחדל לחולה שלא נמצאה לו מחלקה ייעודית או שרופאי המחלקה הייעודית אינם רוצים לקבלו אליהם ".78 יש להדגיש כי ה פתרונות אינם מבטלים א ת הצורך הדחוף בהוספת מאות מיטות אשפוז פנימית לבתי-החולים בישראל א אל , מדובר בהצעות לשינו יים שיש לערוך לצד הוספה זו . 7. אשפוזים חוזרים במחלקות הפנימיות בשל אי-התאמה בין מספר המטופלים לתשתית הקיי מת בבתי-החולים , החולים מאושפזים לתקופות אשפוז קצרות מבעבר , ונוהג זה עלול להוביל לכך שחולים ישוחררו מאשפוז מוקדם מהרצוי . לשחרור של חולה לביתו לאחר זמן קצר מהנדרש עלולה להיות השלכה לא רק על בריאותו אלא גם על מערכת הבריאות ה , נאלצת לטפל במקרים רבים יותר של אשפוזים חוזרים , על כל המשמעויות הכלכליות הכרוכות בכך . משמעו של המונח " אשפוז חוזר " במסמך זה הוא חזרה לאשפוז במחלקה פנימית בתוך זמן מסוי ם ) שבוע , חודש , שנה מ ( יום השחרור מהאשפוז הקודם במחלקה הפנימית . לאשפוז חוזר יכולות להיות סיבות מגוונות :79 1. גורמים פסיכו-סוציאליים של המאושפז : מאושפז חסר אמצעים כלכליים , נתמך סעד , חסר תמיכה חברתית , בעל אופי פסימי וכדומה ; 2. אופי המחלה : הידרדרות המחלה , ריבוי מחלות כרוניות ואשפוזים חוזר ים קודמים ; 3. היענות מוגבלת של החולה להוראות הרפואיות : אי-הקפדה על נטילת תרופות , על תזונה נכונה , על מנוחה ועל פעילות גופנית ; 4. טיב הטיפול הרפואי : אבחון שגוי של בעיית החולה באשפוז הקודם , טיפול לקוי , שחרור מוקדם מדי מאשפוז בשל הצורך לפנות מיטת אשפוז , תקשורת לקויה בין בית - החולים לגורמים המטפלים בקהילה וה י עדר מעקב רפואי לאחר השחרור . נציין כי אשפוז חוזר מהווה פעמים רבות מדד לאיכות הטיפול הרפואי . מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת 2008 כ- 8% מהאשפוזים במחלקות הפנימיות היו אשפוזים חוזרים בתוך שבוע מיום השחרור ה קודם מה מחלק כ , ה- 19% מהם היו בתוך חודש מהשחרור ו- 47% – בתוך שנה מ השחרור . להלן ש י עור האשפוזים החוזרים במחלקות הפנימיות בשנים 2000 – 2008 : 80 78 יהודה שינפלד , יחזקאל סידי ודוד עזרא " , המחלקה לרפואה פנימית – מלכת הרפואה : השבת עטרה ליושנה , " הרפואה , 140 ,', ט ספטמבר 2001 ,עמ ' 836-835 . 79 ניבה חזן , הדס נדלר , סמדר סקרבין , ולנטינה גליקמן , ישראלה כהן , מיכל רסין ודינה סילנר " , הגורמים המשפיעים על אשפוזים חוזרים במחלקות הפנימיות : השוואה בין תפיסות של חולים , בני משפחה וצוות מטפל , " האחות בישראל , 180 ) ינואר2009 ( ,' עמ40 – 43 . 80 ' גב ציונה חקלאי , מנהלת תחום מידע במשרד הבריאות , מכתב בדואר אלקטרוני , 20 בינואר2010 . עמוד 25 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע אשפוז חוזר 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 תוך שבוע 9.4% 9.2% 8.8% 8.7% 8.5% 8.2% 8% 8% 7.8% תוך חודש 20.7% 20.7% 20% 20% 19.7% 19.2% 19% 18.6% 18.6% תוך שנה 50.6% 50.7% 50% 49.9% 49.8% 49.2% 48.9% 48.3% 47% נראה כי עם השנים חלה ירידה קלה בשיעור האשפוזים החוזרים , ואת חלקה אפשר להסביר בשיפורים הטכנולוגיים והטיפולים החדשניים וכן ב התפתחותם של שירותי הבריאות בקהילה , לם או עדיין מדובר בשיעורים לא מבוטלים . נדגיש כי מדובר בשיעור האשפוזים מקרב כל המאושפזים , וכי שיעור האשפוזים החוזרים עולה עם הגיל . לדוגמה , בשנת 2001 כ- 21% מכלל האשפוזים במחלקות הפנימיות היו אשפוזים חוזרים , שנעשו בתוך חודש מיום שחרור החולה , ובקרב בני 85 שנים מד ובר בכרבע מהאשפוזים .81 קשה לקבוע במדויק את סיבת האשפוז החוזר ; נציג להלן ממצאי מחקר שנערך בשנת 2006 בקרב100 מאושפזים שחזרו לאשפוז במחלקות הפנימיות תוך30 יום ממועד שחרורם הקודם . המחקר ביקש לבחון מהם הגורמים לאשפוז חוזר מנקודת המבט של החולה , משפחתו והאחות ב מחלקה הפנימית . להלן תוצאות המחקר . נדגיש כי הנשאלים יכלו לסמן יותר מגורם אחד לאשפוז החוזר :82 הסיבות לחזרה לאשפוז עמדות החולים עמדות בני המשפחה עמדות האחיות מהלך טבעי של הידרדרות המחלה 49% 45% 51% שחרור מהיר מדי מאשפוז קודם 44% 37% 7% הי עדר מעקב בקהילה 19% 25% 32% מצב נפשי ) מתח וחרדה (10% 7% 16% אי-הקפדה על כלכלה 8% 10% 29% אי-הקפדה על נטילת תרופות 7% 5% 45% הדרכה לא מספקת בעת השחרור 6% 4% 25% פעילות פיזית מאומצת 3% 0 15% לא היה מי שיטפל ב חולה בבית 2% 3% 5% גם החולים ו בני משפחותיהם וגם האחיות ייחסו , בשיעורים גבוהים , את האשפוז החוזר למהלך הטבעי של המחלה )49% , 45% ו- 51% בהתאמה (. אולם בעוד החולים ו בני משפחותיהם י יחסו , בשיעורים גבוהים , את האשפוז החוזר גם לשחרור מהיר מדי מהאשפוז הקודם וה י עדר מעקב בקהילה , הסיב ות הנוספ ו ת לאשפוז חוזר שציינו האחיות בשיעורים גב והים הי אי ו-הקפדה על נטילת תרופות יה , עדר מעקב בקהילה אי , -הקפדה על כלכלה והדרכה לא מספקת בשחרור . 81 משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת 2015 ושנת2025 , 2005 . 82 ניבה חזן , הדס נדלר , סמדר סקרבין , ולנטינה גליקמן , ישראלה כהן , מיכל רסין ודינה סילנר " , הגורמים המש פיעים על אשפוזים חוזרים במחלקות הפנימיות : השוואה בין תפיסות של חולים , בני משפחה וצוות מטפל , " האחות בישראל , 180 ) ינואר2009 ( ,' עמ40 – 43 . עמוד 26 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע בנוגע לתוצאות שהתקבלו מהחולים ו מבני משפחותיהם ציינו הכותבים כי חוסר במיטות אשפוז יוצר אשפוזים קצרים יותר כיוון שבתי-החולים נאלצים לפנות מיטות לחולים אקוטיים . הכ ותבים הוסיפו : " אם כך מסתבר , ששחרור מוקדם הינו צעד שפועל כנגד עצמו , היות ש החולה לא בשל לשחרור ולכן תוך זמן קצר הוא חוזר לאשפוז נוסף , מאותה הסיבה של האשפוז הקודם ".83 כאמור , שחרור מוקדם מאשפוז הוא רק אחת הסיבות לאשפוזים חוזרים , ולא ברור מהי מרכזיותו לעומת גורמ ים אחרים . בשנת 1998 ערך משרד הבריאות מחקר מעמיק שבחן את החזרה לאשפוז במחלקות פנימיות בשנים 1994 – 1996 בבתי-החולים הכלליים . במחקר זה נכתב כי החזרה לאשפוז במחלקות הפנימיות היא תופעה בולטת בישראל , וכי יש להמשיך ולהעמיק בסוגיה זו כדי לצמצם את ה תופעה ככל האפשר , במתן דגש מיוחד ב סוג התחלואה , חומרת המחלה ותחלואה מרובה .84 במענה על שאלתנו א ם ערך המשרד מחקר מעודכן יותר בנושא האשפוזים החוזרים במחלקות הפנימיות , שכן מחקר זה פורסם לפני כ - 12 שנים , השיב המשרד כי אין מחקר מעודכן וכי הנושא נבחן לפי הצרכים השוטפים של המשרד .85 מאח ר שגם כיום יש שיעור לא מבוטל של אשפוזים חוזרים , יש מקום לערוך מחקר מעוד כ ן בנושא זה , שיבחן , בין השאר , את השפעת קיצור השהייה הממוצעת באשפוז על שיעור האשפוזים החוזרים . 8. כוח -אדם במחלקות הפנימיות בישראל יש מחסור בכוח- אדם רפואי וסיעודי ב מקצועות שונים ו ב אזורים גיא וגרפיים שונים ; מחסור זה מורגש במיוחד באזורי הפריפריה . מאחר שבישראל אין כיום הוספה של מיטות אשפוז בתקן , גם היקף כוח-האדם הרפואי והסיעודי אינו גדל , אף ש בשל ה גידול ב אוכלוסייה מספר המיטות בפועל גדל כל הזמן . הוספת מיטות אשפוז בתקן כרוכה לא רק בעלות בנייתן של מי טות אלה אלא גם בעלות הפעלתן ובעיקר בעלות תוספת כוח-האדם הדרושה לשם כך , ולכך יש השלכה ישירה על ההוצאה הלאומית על בריאות . להלן נדון בבעיות כוח-האדם המרכזיות המאפיינות הן את כוח -האדם הרפואי והן את כוח- האדם הסיעודי במחלקות הפנימיות . נציין שיש בבתי - החולים מח סו ר גם בכוח עזר ו , למחסור זה השפעה ישירה על תנאי האשפוז ) ניקיון , תזונה , סיוע בפעולות יומ יומ יות שונות , ( אולם במסמך זה לא נדון בכך . 8.1 . כוח-אדם רפואי היקף כוח-האדם הרפואי בבתי-החולים נקבע על - פי מפתחות תקינה שנקבעו בשנת1976 ובמהלך השנים עודכנו עדכונים קלים בלבד . הת קינה כיום מבוססת על מספר המיטות בתקן , דהיינו נקבע בה מספר ה רופאים למיטה בתקן .86 במפתח זה אין כל התייחסות לשיעורי התפוסה הגבוהים בפועל , לשינויים הטכנולוגיים , להזדקנותה של האוכלוסייה ולמורכבות הטיפול בה . הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה ) ועדת אמור , ( אי שהגישה את המלצותיה בשנת 2002 , המליצה לבטל בהדרגה את התקינה המושתתת על מספר מיטות ולקבוע מערך תקינה חדש ואף לעדכנו בדרך אחרת . הוועדה המליצה כי מערך התקינה ייקבע על - פי הצרכים ברמה הלאומית ובהתאם לשינויים שיחולו בתמהיל 83 שם ' עמ , 42 . 84 משרד הבריאות , שירותי מידע ומחשוב , תחום מידע , וקופת-חולים כללית , מחלקת מידע וסטטיסטיקה , המחלקות הפנימיות בישראל , אשפוזים חוזרים ומאפייני אשפוז 1994 – 1996 , מאי1998 . 85 ' גב ציונה חקלאי , מנהלת תחום מידע במשרד הבריאות , מכתב בדואר אלקטרוני , 20 בינואר2010 . 86 להרחבה ראו : מבקר המדינה , דוח ביקורת שנתי 59 ב לשנת2008 ולחשבונות הכספים 2007 ,', א מאי 2009 . עמוד 27 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע המטופלים ובטכנולוגיות הרפואיות .87 שי נוי זה לא נעשה , ותקינת כוח- האדם הרפואי בישראל2010 זהה לזו שהיתה בשנות ה- 70 של המאה הקודמת , חרף השיפורים הטכנולוגיים והשינויים במגמות התחלואה בקרב האוכלוסייה . על-פי התקינה , שנקבעה כאמור ב סוף שנות ה- 70 , במחלקה ש בה 15 – 19 מיטות אשפוז יהיו 5 רופאים כולל מנהל ו רופא בכיר , ובמחלקה ש בה 20 – 29 מיטות אשפוז יהיו 6 רופאים כולל מנהל ורופא בכיר . על כל 8 מיטות אשפוז נוספות י י נתן תקן של רופא אחד . כלומר על- פי המפתח , במחלקה ש בה 38 מיטות בתקן יהיו 8 תקני רופאים כולל מנהל מחלקה .88 בהסכם מאוחר יותר שנחתם בשנת 1997 )ו מכונה הסכם בר בש ( סוכם ל כי כל מחלקה פנימית שבה 30 מיטות אשפוז ויותר בתקן והתפוסה השנתית הממוצעת בה בשנת 1996 היתה80% ומעלה , תינתן תוספת של 3 תקני רופאים , המיועדת לקליטת רופאים מתמחים במחלקה . במחלקה ש בה יש פחות מ - 30 מיטות אשפוז בתקן התוספת שתינתן ת י קבע בין הצדדים .89 כלומ ר בעקבות הסכם זה מספר תקני הרופאים למחלקה פנימית שבה 38 מיטות אשפוז בתקן הוא 11 . מספר תקנים זה אינו עונ ה על הדרישות הקיימות במחלקות הפנימיות . להלן הקשיים המרכזיים , כפי שעלו מ שיחות עם גורמים הפועלים בתחום ומ תשובות שקיבלנו במהלך כתיבת מסמך זה :90 1. תקן לא ר י אל י :תק ן של 11 רופאים למחלקה שבה 38 מיטות בתקן אינו ר י אלי בהתחשב ב פרופיל המאושפזים במחלקה . כאמור , מדובר במחלקה שמתאשפזת בה אוכלוסי י ה מבוגרת יותר , הסובלת מ מחלות קשות ומורכבות יותר , וכן יש בה מספר רב של חולים מונשמים . לדברי ד" ר דרור דיקר " יו , ר איגוד רפואה פנימ ית בישראל , מבדיקה ש ערכה ההסתדרות הרפואית בישראל עולה כי ב מחלקה פנימית הבש38 מיטות יש צורך ב - 17 תקני רופאים ו לא ב- 11 תקנים , כפי שקיים כיום . מדובר בתקן מומלץ , המחושב על-ה פי תפוסה הממוצעת השנתית במחלקה ולא על- פי מספר המיטות בתקן .91 מתשובות בתי - החולים על פניית נו עולה כי רובם המכריע סבורים כי יש צורך ביותר רופאים מהקבוע בתקן במחלקות הפנימיות . לשם הבהרת הבעיה נציין ש ל- 3,383 מיטות אשפוז פנימית ופנימית מוגבר בתקן ב- 25 בתי- חולים דרושים979 תקני רופאים , לפי מפתח של 11 רופאים למחלקה של38 מיטות בתקן . אולם לפי מפתח של 17 תקנים למחלקה של38 מיטות בתקן יש צורך ב- 1,513 תקני רופא ים – כלומר תוספת של 534 תקני רופאים . 2. הפער בין מספר ה מיטות בתקן ל מספרן בפועל :מספר תקני ה רופאים נקבע על - פי מספר המיטות בתקן , ואולם הרוב המכריע של בתי- החולים מפעיל מספר מיטות גדול מזה שנקבע בתקן . כלומ ר היקף כוח- האדם הרפואי לא רק שאינו הולם את הדרישות במחלקה של 38 מיטות בתקן , אלא הוא מטפל במספר גדול יותר של חולים . למעשה , כל זמן שלא נוספות מיטות אשפוז 87 הוועדה לבחינ ת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה , 2002 . 88 נציבות שירות המדינה , תקני רופאים ביחידות מיוחדות , 26 בדצמבר1997 . 89 פרופ ' גבי ברבש , " מנכ ל משרד הבריאות , מכתב לד " ר יורם בלשר " יו , ר ההסתדרות הרפואית בישראל , בנושא : סיכום לגבי תוספת מיטות ותקנים , 18 במרס1997 . 90 ל תשו בות בתי -החולים לפנייתנו , ראו לעיל , הערות שוליים 42 – 58 וגם "ד : ר דרור דוקר " יו , ר איגוד רפואה פנימית בישראל , שיחת טלפון , 21 במרס2010 ,וגם : פרופ ' יהודה שינפלד , מנהל מחלקה פנימית ב ' במרכז הרפואי ע " ש שיבא , תל-השומר , שיחת טלפון , 9 במרס2010 ,וגם : שיחות טלפון עם מתמחים ברפואה פנימית בשלושה בתי-חולים בישראל , 21 ו- 22 במרס 2010 . 91 ד" ר דרור דוקר " יו , ר איגוד רפואה פנימית בישראל , שיחת טלפון , 21 במרס2010 וגם : ההסתדרות הרפואית בישראל , תקן רופאים בבתי-החולים בישראל מבוסס על עקרונות התקינה ההנדסית – חקר עבודה ,דוח מסכם א , פריל 2007 . המחקר נעשה על- ידי חברת " ארגו " בשיתוף עם חברת " מרטנס " עבור ההסתדרות הרפואית בישראל . עמוד 28 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע בתקן , כוח -האדם הרפואי המוקצה לכל מחלקה אינו גדל אף ש מספר המאושפזים גדל כל הזמן . על- פי הנתונים שהוצגו במס מך זה ב ,- 25 בתי- חולים פועלות312 מיטות פנימי ת יותר מהמיטות הקבועות בתקן על .-פי מפתח התקינה הנוכחי ) 11 תקנים ל מחלקה של38 מיטות אשפוז , ( לשם הפעלת מיטות אלה יש צורך בתוספת של כ- 88 תקני רופאים , כלומר 312 מיטות אלה פועלות במחסור של 88 תקני רופאים על-פי מפתח הת קינה הקיים . 3. היעדרות רופאים: בפועל מספר ה רופאים במחלקה הפנימית קטן מהמספר הקבוע בתקן , שכן רופאים נעדרים בשל שירות מילואים יה , ריון , מחלה וכדומה . נוסף על כך , שלבים שונים ב התמחות ברפואה פנימית כרוכים בהיעדרות מהמחלקה . למעשה , במהלך תקופת ההתמחות , שאורכת 4 שנים , המתמחה שוהה כשנה מחוץ למחלקה הפנימית בשל הצורך להתמחות בתת- מקצוע במשך חצי שנה ו הצורך להשלים עבוד ה ב מדע י היסוד במשך חצי שנה . על כך יש להוסיף חופשה של כחודשיים הניתנת למתמחה לקראת בחינות ההתמחות .92 להיעדרויות אלה יש השפעה על מצ בת כוח - האדם ב מחלקה הפנימית ולעו מס העבודה המוטל על הצוות הרפואי . למעשה , התקנים המצומצמים ו ההיעדרויות , בעיקר של רופאים מתמחים , אינם מאפשרים איוש מלא של התורנויות במחלקה . במחלקה של 38 מיטות יהיו ביום עבודה שגרתי כ -5 רופאים , ואלה נדרשים לטפל ביותר מ- 38 חולים , ובתוך כך לבצע פעולות נוספות לל , וות חולים במצב קשה , לבקר במיטות טיפול מוגבר , להשתתף בדיונים במחלקה , לערוך סיכומי מחלה לחולים משוחררים , לענות על שאלות בני משפחה , להדריך סטודנטים ועוד .93 על כל אלה יש להוסיף את העובדה שבאזורים מסוימים בישראל , בעיקר בפריפריה , יש מחסור במתמחים . 4. תורנויות: מתמחי ם ברפואה פנימית העובדי ם ב תורנות במחלקה הפנימית תחת פיקוחם של רופאים מומחים בכוננות , עובדים ב תורנוות ם ג במחלקה לרפואה דחופה ) חדר מיון פנימי (. על- פי ההסכם הקיבוצי משנת2000 , בתום עבודה במחלקה הפנימית בשעות 8:00 – 16:00 , יתחיל המתמחה תורנות בחדר מיון , שת י משך עד השעה 8:00 בבוקר . תורנות במחלקה הפנימית תחל ב- 8:00 בבוקר ותסתיים כעבור26 שעות לערך .94 ל כל מתמחה יש עד 6 תורנויות בחודש , ו בסיומה של כל תורנות אין לשבצו לעבודה עד ליום המחרת , ויום חופש זה נחשב יום עבודה רגיל שאינו גורע מהשכר . ההנחיות אשר ליום החופשי הניתן לת ורן בסיומה של כל תורנות מצמצמות את מספר המתמחים שאפשר לשבץ במחלקה ב כל יום והן החמירו את המחסור בכוח-אדם . מההסתדרות הרפואית נמסר כי הנחיות אלה לוו בתוספת תקנים במטרה להתמודד עם מחסור זה , אולם מדובר בתוספת תקנים מצומצמת מאוד ולא מספקת , ואף היו בעיות ב מתן התו ספת הלכה למעשה .95 92 בגין כל בחינה זכאי המתמחה לחופשה של25 ימי עבודה . בהתמחות יש בחינת שלב א ' ובחינת שלב ב ', כלומר המתמחה זכאי סך הכול לחופשה של 50 ימי עבודה לפחות בכל התמחות . 93 י הודה שינפלד , דרור דיקר , משה מיטלמן וחיים ביטרמן " , הרפואה הפנימית לאן ? 2007 הלצמצם או להרחיב , " הרפואה , 146 , 4 ) 2007 ( ,עמ ' 496 – 497 . 94 המתמחה אמור לסיים את התורנות ב- 8:00 ואת הפעילות הכרוכה בהעברת המחלקה עד10:00 , אולם מהשיחות שקיימנו עולה כי פעמים רבות המתמח ה נאלץ להישאר במחלקה מעבר לכך " עו . ד מיכל פומרנץ , ראש תחום יחסי עבודה באגף למדיניות וייעוץ משפטי של ההסתדרות הרפואית בישראל , שיחת טלפון , 25 במרס2010 ,וגם : אתר המתמחים של ההסתדרות הרפואית בישראל , 106 = catid ? asp . category / web / mitmachim / il . org . ima . www :// http , תאריך כניסה : 21 במרס2010 . 95 " עו ד מיכל פומרנץ , ראש תחום יחסי עבודה באגף למדיניות וייעוץ משפטי של ההסתדרות הרפואית בישראל , שיחת טלפון , 25 במרס2010 . עמוד 29 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע 5. עומס עבודה רב במהלך התורנות: משיחות שקיימנו עם כמה מתמחים בשלבים שונים של ההתמחות נשמעו טענות קשות על עבודה אינטנסיבית ועומס עבודה כבד . לדוגמה , יש בתי- חולים ש בהם התורן מקבל במהלך התורנות 10 – 20 חולים חדשים למחלקה , נוסף על החולים המאושפזים ב ה ונמצאים בטיפולו . לדברי המתמחים , מדובר בעבודה הכרוכה בקשיים נפשיים ופיזיים ניכרים , שעות עבודה מרובות יה , עדר שעות שינה , שחיקה גבוהה ותגמול כספי נמוך . בעניין זה נציין כי התגמול על תורנות בחדר מיון גבוה יותר מהתגמול על תורנות במחלקה הפנימית , משום שזו תורנות קשה מאוד , ו עובדה זו מובילה לכך שמתמחים ותיקים יותר נוטים לשמש תורנים בחדר מיון ) גם משום ש ניסיונם רב יותר ( בעוד המתמחים הזוטרים עובדים ב תורנות במחלקה . בפנינו הועלה גם הצורך ב ייסוד מסגרת תמיכה פסיכולוגית למתמחים , שכן הם נאלצים להתמודד עם לחץ ועומס עבודה רב ים , מצבים קשים , מאושפזים במצב קשה ובני משפחותיהם וכן מקרי מוות . הצורך בסיוע פסיכולוגי ובתמיכה נפשית למתמחים הועל ה בפנינו לא פעם בתשובה על ה שאלה מה ניתן לעשות כדי להקל את עבודת המתמחים . 6. מנגנונים עוקפי תקינה: מאחר שהתקינה בבתי-החולים אינה משקפת את הצרכים ואת ה פעילויות של המוסד , בתי- החולים נאלצים להגדיל את מספר הרופאים המועסקים במחלקות הפנימיות באמצעות מקורות מימון שונים , תרומות , או לגבי בתי -חולים ממשלתיים , באמצעות תאגידי הבריאות . בתי - החולים הממשלתיים נשענים יותר ויותר על תאגידי הבריאות שלהם ל שם העסקת כוח-אדם נ וסף . את ה העסקה את זה , שכונתה בידי מבקר המדינה " מנגנון עוקף תקני כוח-אדם ", הסביר משרד הבריאות ב מענה ה חלקי שהיא נותנת על הצורך להעסיק כוח - אדם , בשל ה י עדר ו של מנגנון לעדכון תקנים .96 עם זאת , משרד הבריאות מודע לבעייתיות של מנגנון זה ובדוח הפיננסי על בתי-החולים הממ שלתיים נכתב כי " תרומה משמעותית של תאגידי הבריאות לתקציב בתי-החולים הינה בנושא כוח-האדם ... בהעברות אלו לטובת שכר עובדי בתי-החולים ישנה בעייתיות מסוימת , הן מפאת היותן אלטרנטיבות להעברות לפיתוח תשתיות הצטיידות בתי-החולים , והן משום שהן יוצרות תלות קבועה במקורו ת תאגידי הבריאות ".97 על כך יש להוסיף ש יש הבדלים בין תאגידי הבריאות של בתי-החולים השונים , ועל כן בתי- החולים הגדולים נהנים ממנוף כלכלי חזק יותר , המתבטא בין השאר ביכולת להעסיק כוח-אדם נוסף , לעומת בתי-החולים הבינוניים והקטנים ש להם אין כל יכולת , או יש להם יכולת מצומצמת בלבד , לעשות כן .98 8.2 . היקף כוח-אדם סיעודי תקינת כוח- אדם סיעודי בישראל עודכנה בשנת 1997 ,אולם אף היא אינה עונה על הצרכים בפועל .99 תקן אחיות במחלקות הפנימיות הוא 0.85 אחות למיטה , כלומר במחלקה של38 מיטות יהיו32.3 תקני אחיות .100 להלן הבעיות המרכזיות בתחום ח כו-ה אדם ה סיעודי במחלקות הפנימיות : 101 96 מבקר המדינה , דוח ביקורת שנתי 59'ב לשנת 2008 ולשנת הכספים2007 ,', א מאי 2009 . 97 משרד הבריאות , חשבות המשרד , ניתוח פיננסי 2008 :בתי-החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , אוקטובר 2009 . 98 . שם 99 מבקר המדינה , דוח ביקורת שנתי 59 ב לשנת2008 ולחשבונות הכספים 2007 ,', א מאי 2009 . 100 גב ' בת-ש בע בבלי , מנהלת תחום תקן וענייני עובדים , אגף מערכת הבריאות בנציבות שירות המדינה , מכתב בדואר אלקטרוני , 13 בדצמבר2009 . 101 ' גב אילנה כהן " יו , ר הסתדרות האחיות , שיחת טלפון , 22 במרס2010 ,וגם : תשובות בתי- החולים על פנייתנו לעיל , הערות שוליים 42 – 58 . עמוד 30 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע 1. תקינה לא ריאלי ת :כאמור , תקינת האחיות עודכנה בשנת 1997 אולם מתשובות בתי- החולים על פנייתנו עולה כי תקינה זו , שנקבעה לפני כ- 13 שנים , אינה תואמת את פרופיל המאושפזים ו את מאפיינ י התחלואה במחלקות הפנימיות , ועל כן היא אינה עונה ע ל הדרישות הקיימות . במחלקות הפנימיות יש חולים הסובלים מ מחלות מורכבות מאוד ומ זיהומים עמידים המצריכים בידוד , וכן יש חולים מונשמים – כלומר מדובר בפרופיל מאושפזים מורכב יותר מזה ש בעבר , ולפיכך נדרש במחלקות כוח- אדם סיעודי רב יותר . את הגדלת מספר ן של מיטות אשפוז פנ ימית מוגבר בתקן , עניין שנבחן כאמור בידי משרד הבריאות י , היה הכרח ללוות בתקן סיעודי מתאים למיטת פנימית מוגבר , תקן שיאפשר טיפול הולם במאושפז במיטה זו . 2. מחסור באחיות :על-פי המפתח הקיים , מאחר שיש 3,383 מיטות אשפוז פנימית ופנימית מוגבר בתקן ב - 25 בתי-חולים יש צורך ב- 2,905 תקני אחיות , אולם בבתי - חולים רבים בישראל מורגש כבר כ יום מחסור באחיות ב מגוון מחלקות .102 למעשה יש בתי - חולים שאינם מצליחים לאייש את כל תק ני הסיעוד שהוקצו להם וצופים כי ללא התערבות לשינוי המצב מ , חסור זה רק ילך ויחמיר . למחסור זה יש השלכה ישירה על עומס העב ודה של כוח- האדם המצומצם העומד לרשות המחלקה . מצב זה מוביל לשחיקת הצוות הסיעודי ועלול להוביל לפגיעה באיכות השירות הני תן על- . ידו 3. הפער בין מספר המיטות בתקן למספרן בפועל :כוח-ה אדם הסיעודי נקבע אף הוא על - פי מספר המיטות בתקן , אף שרוב בתי-החולים מפעילים מיטות בפוע ל בשיעור ניכר . על כך יש להוסיף ש חולים מונשמים או חולים אחרים ב טיפול מוגבר זקוקים לטיפול צמוד יותר ו , הטיפול הרציף בהם מוטל ברובו על כוח-האדם הסיעודי . יש בתי- חולים המציבים באגף הפנימי כולו ובעיקר במחלקות הפנימיות אחיות במספר גדול יותר מזה שעליהם להציב על - פי התקן , אולם תוספת זו באה על חשבון מחלקות אחרות , שאף ב הן יש במחסור . למעשה , בתי- החולים מניידים אחיות בין המחלקות על-פי ה תפוסה ו ה עומס , אולם לעתים אי- אפשר לנייד את ה אחיות ולכן לא תמיד ניתן להיעזר בפתרון זה . במסמך זה הוצג כי ב- 25 בתי- חולים פועלות312 מיטות יותר ממספר ן בתקן , ומהן 108 מיטות פנימית מוגבר . תוספת זו של מיטות מצריכה תוספת של 360 תקני אחיות , ומהם 187 תקני אחיות בגין108 מיטות פנימית מוגבר , על- פי מפתחות התקינה הקיימים . נציין כי כ- 108 מיטות פנימית מוגבר אלה לא רק שהן מופעלות ללא תוספת כוח- אדם סיעודי על -פי תקן מיטה פנימית רגילה )0.85 אחות למיטה ( אלא הן מצריכות תקן של 1.73 אחות למיטה , בדומה ל תקן לעניין מיטת טיפול נמרץ כללי ביניים ) לדוגמה כך , תוקננו מיטות טיפול מוגבר במרכז הרפואי ע " ש שיבא תל-השומר (. כאמור , מתשובות בתי- החולים על פנייתנו עולה כי ב- 25 בתי-חולים חסרות 620 מיטות אשפוז פנימיות . תו ספת של 620 מיטות מצריכה תוספת של 176 תקני רופאים על )- פי מפתח של11 רופאים למחלקה של38 מיטות , ( ולכל הפחות תוספת של 527 תקני אחיות ) לא כולל תוספת תקנים בגין מיטות פנימית מוגבר . ( כלומר תוספת של 620 מיטות מצריכה תוספת של כ- 18% כוח מ- האדם הרפואי והסיעודי על , -פי מפתחות התקינה הקיימים . אי- הלימה בין מספר המאושפזים והמטלות במחלקות הפנימיות ו בין היקף כוח- האדם הסיעודי והרפואי במחלקות אלו מטיל עומס עבודה כבד על צוותים אלה , מוביל לשחיקתם ועלול להוביל לפגיעה 102 מבקר המדינה , דוח ביקורת שנתי 59'ב לשנת 2008 ולשנת הכספים2007 ,', א מאי 2009 ,וגם : תשובות בתי- החולים על פנייתנו לעיל , הערות שוליים 42 – 58 . עמוד 31 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע באיכות הטיפול הרפואי הניתן ל מאושפזים במחלקות אלה וכן לירידה בנכונות של רופאים ואחיות לעסוק במקצוע זה בעתיד . 9. התמחות ומומחיות ברפואה פנימית רפואה פנימית ה י א אחד המקצועות הרפואיים שיש בהם מצוקת כוח-אדם רפואי , ולכל הפחות יש חשש שתתפתח בהם מצוקת כוח-אדם , בשל הירידה במספר המתמחים בתחום זה103 ובשל הנטייה של בעלי תעודת מומחה ברפואה פנימית להמשיך להתמחות במקצוע - על ואולי לעסוק בסופו של דבר בהתמחות זו ולא ברפואה פנימית . התמחות ברפואה פנימית ) שהינה מקצוע בסיס (104 נמשכת ארבע שנים כדלקמן :105 • 3 שנות התמחות ברפואה פנימית ; • התמחות של חצי שנה באחד מהמקצועות שלהלן או התמחות של שלושה חודשים בשניים מהם : אימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה , אונקולוגיה , אנדוקרינולוגיה , גסטרואנטרולוגיה , גריאטריה , המטולוגיה , השתלת מח עצם , חדר מיון , טיפול נמרץ כללי , טיפול נמרץ קרדיולוגי , מחלות ריאה , מרפאה פנימית או מרפאה לרפואת המשפחה או יחידה לטיפול יום פנימית , נוירולוגיה , נפרולוגיה , מחלות עור ומין , פסיכיאטריה , קרדיולוגיה , ריאומטולוגיה , רדיולוגיה אבחנתית , רפואה פיזיקלית ושיקום , מחלות זיהומיות , גנטיקה רפואית ; • חצי שנה לימודי מדעי היסוד – כתיבת עבודת מחקר בנושא רפואי במשך חצי שנה במשרה .הא מל השנה הראשונה וששת החודשים האחרונים של ההתמחות הם במקצוע הראשי .106 תואר מומחה ברפואה פנימית הו א תנ אי להתמחות ב מגוון מקצועות רפואיים , כגון טיפול נמרץ כללי , רפואה דחופה , קרדיולוגיה , נפרולוגיה , מחלות ריאה , המטולוגיה , גסטרואנטרולוגיה ואימונולוגיה . בישראל בסוף שנת 2008 היו 2,465 רופאים מומח ים ברפואה פנימית שגילם עד 65 שנים ב ; תחום רפואי זה מספר המומחים הגדול ביותר בישראל . לשם המחש ת נתון זה נציין ש התחום השני ברשימה מבחינת מספר המומחים בו הוא רפואת ילדים ו , בתחום זה יש 1,867 מומחים עד גיל65 שנים .107 נוסף על כך , מספר תעודות המומחה החדשות המונפקות מדי שנה בשנה בתחום ה רפואה ה פנימית הוא הגדול ביותר בין כל תחומי ההתמחות . 103 משרד הבריאות מסר לנו כי מדובר באחד המקצועות שיש בהם מצוקה של-כוח אדם , אולם גורמים אחרים סבורים כי מדובר במקצוע שיש חשש שתתפתח בו מצוקה בעתיד . בדוח מבקר המדינה שפורסם בשנת 2009 הוגדר מקצוע זה אחד המקצועות שיש חשש שתתפתח בו מצוקת כוח-אדם . 104 להרחבה בנושא התמחות רופאים ראו מרכז המחקר והמידע של הכנסת , רופאים בעלי תעודת מומחה, כתבה שלי לוי , 22 בפברואר2010 , pdf . 02452 m / pdf / data / mmm / il . net . netvision . bb . 230 - 5 - 235 - 212 cbl :// http . 105 אתר המתמחים של ההסתדרות הרפואית בישראל , 47 = catid ? asp . category / web / mitmachim / il . rg o. ima . www :// http , תאריך כניסה : 7 במרס2010 . 106 אתר המתמחים של ההסתדרות הרפואית בישראל , 47 = catid ? asp . category / web / mitmachim / il . org . ima . www :// http , תאריך כני סה : 7 במרס2010 . 107 משרד הבריאות , תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב , כוח- אדם במקצועות הבריאות2008 , יוני2009 . עמוד 32 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע להלן מספר תעודת מומחה חדשות בתחום הרפואה הפנימית שהונפקו בכמה שנים נבחרות :108 שנה מספר תעודות מומחה שהונפקו מספר תעודות בתחום רפואה פנימית שיעור תעודות המו מחה ב רפואה פנימית מכלל התעודות שהונפקו 2000 736 132 18% 2004 701 124 18% 2006 651 127 20% 2007 755 167 22% 2008 806 157 19% ניתן לראות כי כ- 20% מתעודות המומחה החדשות המונפקות מדי שנה בשנה הן בתחום הרפואה הפנימית – כאמור התחום ש בו מספר התעודות המונפקו ת הוא הגדול ביותר . אולם הנתונים אשר למספר המומחים ולמספר תעודות המומחה החדשות אינם מגלים את המציאות בשטח , שכן כאמור מקצוע ה רפואה ה פנימית הוא אחד המקצועות הרפואיים המצויים במצוקת כוח-אדם . מצוקת כוח -האדם בתחום זה אינה חדשה . כבר בשנת 2002 קבעה הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה ) ועדת אמוראי ( כי מעדויות שהובאו בפניה עולה כי רפואה פנימית , כירורגיה כללית , פגיות וטראומה , כהגדרתה , הם ארבע ת ה מקצועות הבולטים בין ה מקצועות במצוקה , אולם לוועדה לא היתה אפשרות לבדוק נושא זה באופן יסודי ומקיף בשל ה י עדר נתונים מע ודכנים ומהימנים .109 משרד הבריאות מסר לנו כי יש כמה מקצועות רפואיים יש ש בהם מחסור מיוחד , ורפואה פנימית י ה א אחד מהם .110 עומס העבודה הכבד במחלקות הפנימיות , הירידה ביוקרתו של המקצוע בשל התפתחותם של תת- המקצועות , האפשרות המצומצמת של יצירת אפיקי הכנסה נוספים , בניגוד לתחומים רפואיים אחרים וכן העובדה שניתן להתמחות בהתמחו ת יו-על מסוימות ללא התמחות בסיס ברפואה פנימית מוביל ים לכך שפחות רופאים פונים להתמחות ברפואה פנימית . על כך יש להוסיף את ה קושי ב גיוס מתמחים טובים , שבגינו בתי -החולים נאלצים להתפשר ולקבל להתמחות במחלקות הפנימ יות מתמחים שבעבר לא היו מתקבלים .111 נציין כי בתי- חולים רבים ציינו בפנינו בדאגה את הירידה במספר המתמחים בתחום זה , ירידה המשתקפת היטב בנתוני המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית על מספר הרופאים שהחלו התמחות ברפואה פנימית ב שנים 2000 – 2009 : 112 108 משרד הבריאות , תחום מידע , כוח-אדם במקצועות הבריאות , שנים נבחרות , 3713 = PageId & 667 = catId & 2 = maincat ? asp . default / pages / il . gov . health . www :// http , תאריך כניסה : 18 בפברואר 2010 . 109 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה ,תל-אביב , תשס "ג- 2002 . 110 ד" ר חזי לוי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 . 111 מכון מאיירס –ג' וינט – מכון ברוקדייל , מקצועות רפואיים במצוקה : מחקר גישוש, כתבו נורית ניראל , רונית מצליח , שלמה בירקנפלד , יוחנן בן-בסט , מאי 2008 ,' עמiv . 112 גב ' דנה פישביין , סגנית מנהלת המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל , מכתב בדואר אלקטרוני , 13 באפריל 2010 . עמוד 33 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע שנה 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 מספר מתמחים 227 196 166 163 160 151 145 168 164 165 בשנים2000 – 2005 קטן מספר הרופאים שהחלו התמחות ברפואה פנימית בכשליש . משנת 2005 גדל מספר הרופאים המתחילים התמחות ברפואה פנימית , ו מספר הרופאים המתחילים התמחות בשנת 2009 היה גדול בכ- 9% ממספרם בשנת2005 .עם זאת , אפשר לראות בבירור כי מספר המתחילים התמחות ברפואה פנימית בשנת 2009 נמוך בכ- 27% ממספר המתחילים התמחות זו לפני כעשור . על הירידה במספר המתמחים בתחום ה רפואה ה פנימית אפשר ללמוד גם מנתונים שצוינו בדוח מבקר המדינה על המרכז הרפ ואי סורוקה . מהדוח עולה כי מספר המתמחים ברפואה פנימית במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע ירד מ- 52 מתמחים בתחילת שנת2007 ל- 47 מתמחים בתחילת שנת2008 ,ובתוך שנה יהיו בבית - החולים37 מתמחים .113 מדובר בירידה של כ - 29% . בקרב הרופאים המסיימים התמחות ברפואה פנימית גד ל והול ך מספרם של הבוחרים להמשיך להתמחות -על ואולי אף לעסוק במקצוע-העל ולא ברפואה פנימית . ממחקר שערך מכון מאיירס –ג' וינט – מכון ברוקדייל בנושא מקצועות רפואיים במצוקה עולה בין כי ב שנים 2000 – 2005 סיימו את התמחותם ברפואה פנימית 646 רופאים ו , - 601 רופאים החלו התמחות באחד ממקצועות - העל ) שהקבלה אליהם מותנית בתעודת מומחה ברפואה פנימית ( באותה השנה ש בה סיימו את התמחותם ברפואה פנימית או שנה לאחר מכן . דהיינו , שיעור הממשיכים להתמחות- על מכלל המסיימים באותה תקופה היה כ- 93% . כותבי המחקר סברו כי הנתונים מעידים " על מחסור אפשרי במומחים ב רפואה פנימית במחלקות בתי- החולים ",114 והם אף מצאו כי העובדה שרוב מסיימי ההתמחות ממשיכים להתמחות- על יצרה קושי באיוש תקנים של רופאים פנימאים בכירים .115 במענה על שאלתנו אשר להתמודדות עם המחסור הקיים או המסתמן בתחום רפואי זה השיב משרד הבריאות כי במשרד פועלת ועדת כו ח-אדם הסוקרת את הצרכים השונים בכוח -אדם רפואי ו את הדרכים לפעול ה כדי לשנות את מפת ההתמחות על -פי הצרכים . המשרד ציין עוד כי שיעור המומחים ברפואה פנימית גדל מאז שנת 2008 . 116 עם זאת , יש לזכור כי מנתוני משרד הבריאות על מספר הרופאים שקיבלו תעודות התמחות בתחום הרפואה הפנימית ו על מספר המומחים בתחום זה לא ניתן ללמוד כמה מהרופאים אכן עוסקים בתחום זה , שכן אין מידע על מספר ה רופאים הממשיכים להתמחות- על ובוחרים לעסוק במקצועות אלה ולא ברפואה פנימית . נקודה חשובה נוס פת היא שמחסור ארצי בכוח- אדם בתחום רפואי מסוים הוא על- פי רוב מור גש יותר וקיצוני יותר באזורי הפריפריה ו , מגמה זו מחייבת התייחסות והתמודדות מיוחד .תו לסיכום , גורמים שונים במערכת הבריאות רואים בדאגה את הירידה ביוקרתה של הרפואה הפנימית וחוששים מהתפתחות מחסור בכוח -אדם איכותי בתחום זה . חששות אלה קיבלו ביטוי גם במאמר שפרסם פרופ ' יהודה שינפלד , מנהל מחלקה פנימית ב ' במרכז הרפואי ע " ש שיבא תל-השומר , וכותרתו " הרפואה הפנימית במילניום השלישי – לאן ? אני מאשים !" במאמר משנת 2000 כתב פרופ ' שינפלד : 113 מבקר המדינה , דוח ביקורת שנתי 59'ב לשנת 2008 ולשנת הכספים2007 ,', א מאי 2009 . 114 מכון מאיירס –ג' וינט – מכון ברוקדייל , מקצועות רפואיים במצוקה : מחקר גישוש ,כתבו נורית ניראל , רונית מצליח , שלמה בירקנפלד , יוחנן בן-בסט , מאי 2008 ,' עמ20 . 115 . שם 116 ד" ר חזי לוי רא , ש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 . עמוד 34 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע אני מאשים את הממסד הרפואי ... בהזנחת הרפואה הפנימית ב -2 עשורי השנים האחרונות . ייתכן שהדבר נעשה מתוך התעלמות בלבד , ייתכן מתוך שגגה וייתכן מתוך מגמתיות כלשהי . בעוד עשור שנים לא יהיו כלל רופאים טובים ברפואה פנימית , שהיא עדיין , ותהיה לאורך זמן , הציר האישפוזי המרכזי של אזרחי המדינה . לא ניתן יהיה למצוא קדר של מנהלי מחלקות ומנהיגים רפואיים בתחום . הטיפול בח ולים המאושפזים ייפגם וילך . הדבר יגרור אחריו תביעות משפטיות חוזרות ונשנות ובסופו של דבר יביא לוועדת חקירה לאומית לשם בירור כיצד הגענו להידרדרות כזו בטיפול בחולים במחלות בתחום הרפואה הפנימית .117 בשיחה שקיימנו עם פרופ ' שינפלד במרס 2010 ,עשר שנים לאחר כתיבת מאמר זה , הוא הדגיש בפנינו כי דבר לא השתנה ודבריו לפני כעשור משקפים את מצב הרפואה הפנימית בישראל גם כיום .118 מקורות פרסומים רשמיים הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה , 2002 . ההסתדרות הרפואית בישראל , תקן רופאים בבתי- החולים בישראל מבוסס על עקרונות התקינה ההנדסית – חקר עבודה ,דוח מסכם , אפריל 2007 . המכון הלאומי לחקר ש י רותי הבריאות ומדיניות הבריאות , עשור לכנס ים-המלח : דוח מסכם לכנסי ים המלח , 2000 – 2009 , יוני2009 . מבקר המדינה , דוח שנתי 45 לשנת הכספים1994 ולחשבונות שנת הכספים1993 , אפריל1995 . מבקר המדינה דו , ח ביקורת שנתי 59 ב לשנת2008 ולחשבונות הכספים2007 ,', א מאי 2009 . מכון מאיירס-'ג וינט-מכון ברוקדייל , מקצועות רפואיים במצוקה : מחקר גישוש, כתב ו נורית ניראל , רונית מצליח , שלמה בירקנפלד , יוחנן בן-בסט , מאי 2008 . מרכז המחקר והמידע של הכנסת , מצוקת האשפוז במחלקות ט יפול נמרץ כללי בבתי-החולים בישראל , כתבה שלי לוי , 5 בפברואר2007 , pdf . 01691 m / pdf / data / MMM / il . gov . knesset . www :// http . מרכז המחקר והמידע של הכנסת , מערך האשפוז הכללי בישראל 2008 , כתבה שלי לוי , 11 בינואר2010 , pdf . 02391 m / pdf / data / mmm / il . gov . knesset . www :// http . מרכז המחקר והמידע של הכנסת , רופאים בעלי תעודת מומחה, כתבה שלי לוי , 22 בפברואר2010 , pdf . 02452 m / pdf / data / mmm / il . net . netvision . bb . 230 - 5 - 235 - 212 cbl :// http . משרד הבריאות , שירותי מידע ומח , וב ש תחום מידע , וקופת-חולים כללית , מחלקת מידע וסטטיסטיקה , המחלקות הפנימיות בישראל , אשפוזים חוזרים ומאפייני א שפוז 1994 – 1996 , מאי1998 . משרד הבריאות , תוכנית אשפוז לשנים 1996 – 2000 , אוגוסט1996 . משרד הבריאות , תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי עד שנת 2015 ושנת2025 , 2005 . 117 יהודה שינפלד " , הרפואה הפנימית במילניום השלישי – לאן ? אני מאשים , !" הרפואה , 138 , 5 ) מרס2000 ( ,' עמ207 – 209 . 118 פרופ ' יהודה שינפלד , מנהל מחלקה פנימית ב ' במרכז הרפואי ע " ש שיבא תל , -השומר , שיחת טלפון , 9 במרס2010 . עמוד 35 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע משרד הבריאות , המינהל לתכנון , פיתוח ובינוי מוסדות רפואה , הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית- חולים כללי, אפריל2007 . משרד הבריאות , תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב , מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל , 2008 ,חלק ים , 'ב–' א ) ע " תש2009 .( משרד הבריאות , חשבות המשרד , ניתוח פיננסי 2008 :בתי- החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , אוקטובר2009 . משרד הבריאות , תח ום מידע , שירותי מידע ומחשוב , כוח- אדם במקצועות הבריאות2008 , יוני2009 . הבריאות משרד , מידע תחום , כוח - הבריאות במקצועות אדם , נבחרות שנים , 3713 = PageId & 667 = catId & 2 = maincat ? asp . default / pages / il . gov . health . www :// http , תאריך כניסה : 18 בפברואר2010 . משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 47 ,תמונת מצב ליום שלישי , 17 בנובמבר2009 . משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כו ללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 49 ,תמונת מצב ליום שלישי , 1 בדצמבר2009 . משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 2 ,תמונת מצב ליום שלישי , 5 בינואר2010 . מש רד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 3 ,תמונת מצב ליום שני , 11 בינואר2010 . משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 8 ,תמונת מצב ל יום שלישי , 16 בפברואר2010 . משרד הבריאות , אחוזי תפוסת מיטות כוללת ובמחלקות פנימיות וילדים וסך הכול מונשמים בבתי- החולים , שבוע מספר 11 ,תמונת מצב ליום רביעי , 10 במרס2010 . נציבות שירות המדינה , תקני רופאים ביחידות מיוחדות , 26 בדצמבר1997 . פרוטוקול ישיבת ועדת הכספים של הכנסת בנושא מחלקות טיפול נמרץ בבתי-החולים ברחבי הארץ מ - 29 ביוני2005 . מאמרים בירנבאום יאיר " , מערכת האשפוז בישראל – נתונים ואתגרים , " בתוך : גבי בן-נון וגור עופר ) עורכים (, עשור לחוק בריאות ממלכתי 1995 – 2005 ,המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיני ות הבריאות , 2005 ,' עמ376 – 389 . הראל רונית " , עתיד לא מבטיח , " זמן הרפואה , 2 , 13 ) 2004 ( ,' עמ26 – 33 . חזן ניבה , הדס נדלר , סמדר סקרבין , ולנטינה גליקמן , ישראלה כהן , מיכל רסין ודינה סילנר " , הגורמים המשפיעים על אשפוזים חוזרים במחלקות הפנימיות : השוואה בין תפיסות של חולים , בני משפחה וצוות מטפל , " האחות בישראל , 180 ) ינואר2009 ( ,' עמ40 – 43 . עמוד 36 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע פורת אבי , גבי גרינברג , נפתלי מידן , חיים ראובני , ודב היימר " , אשפוזי חורף במחלקות לרפואה פנימית , " הרפואה , 128 , ) 'ד פברואר 1995 ( ,' עמ207 – 210 . שינפלד יהודה " , הרפואה הפנימית במילניום השל ישי – לאן ? אני מאשים !" , הרפואה , 138 , 5 ) מרס 2000 (, עמ ' 207 – 209 . שינפלד יהודה " , פיגוע המוני במחלקה לרפואה פנימית , " הרפואה , 140 , 3 ) 2001 ( ,' עמ230 – 231 . שינפלד יהודה , יחזקאל סידי ודוד עזרא " , המחלקה לרפואה פנימית – מלכת הרפואה : השבת עטרה ליושנה , " הרפואה , 140 ,) ' ט ספטמבר 2001 ( ,' עמ835 – 836 . שינפלד יהודה , דרור דיקר , משה מיטלמן וחיים ביטרמן " , הרפואה הפנימית לאן ? 2007 הלצמצם או להרחיב , " הרפואה , 146 , 4 ) 2007 ( ,' עמ496 – 497 . Simchen Elisheva, Charles L. Sprung, Noya Galai, Yana Zitser-Gurevich, Yaron Bar-Lavi, Gabriel Gurman, Moti Klein, Amiram Lev, Leon Levi, Fabio Zveibil, Micha Mandel and G. Mnatzaganian, "Survival of Critically Ill Patients Hospitalized in and out of Intensive Care Units Under Paucity of Intensive Care Unit Beds", Critical Care Med, 32, 8 (2004), pp. 1654–1661. מכתבים ושיחות טלפון אמבון אוסקר , מנהל המרכז הרפואי זיו בצפת , מכתב , 6 בדצמבר2009 . בבלי בת-שבע , מנהלת תחום תקן וענייני עובדים , אגף מערכת הבריאות בנציבות שירות המדינה , מכתב בדואר אלקטרוני , 13 בדצמבר2009 . בר-אל י , ' סגן המרכז הרפואי רמב ב ם " בחיפה , מכתב , 6 בדצמבר2009 , ושיחת טלפון , 18 בפברואר2010 . ברהום מסעד , מנהל בית-החולים לגליל המערבי בנהרי , הי מכתב , 16 בדצמבר2009 . ברבש גבי , " מנכ ל משרד הבריאות , מכתב לד " ר יורם בלשר " יו , ר ההסתדרות הרפואית בישראל , בנושא : סיכום לגבי תוספת מיטות ותקנים , 18 במרס 1997 . ברבש גבי , מנהל המרכז הרפואי ע " ש סוראסקי תל -אביב-יפו , מכתב , 16 בדצמבר2009 . ברלוביץ יצחק , מנהל המרכז הרפואי ע " ש וולפסון בחולון , 3 בדצמבר2009 גרוזמן קרלוס , מנהל המחלקה לשירותי אשפוז בתי -חולים בשירות י בריאות כללית , מכתב , 12 בינואר 2010 ,ומכתבים בדוא ר אלקטרוני , 24 ו- 25 בפברואר2010 . דור מיכאל , ראש אגף רפואה כללית במינהל רפואה במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 23 במרס2010 . דרוקר דרור " יו , ר איגוד רפואה פנימית בישראל , שיחת טלפון , 21 במארס2010 . הלוי יונתן , " מנכ ל המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים , מכתב ושיחת טלפ , ון6 בדצמבר2009 . וייס יובל , מנהל בית-החולים האוניברסיטאי הדסה עין * כרם , מכתב , 3 בדצמבר2009 . זיידס יצחק , המשנה למנכ " ל המרכז הרפואי ע " ש חיים שיבא , תל-השומר , מכתב , 6 בינואר2010 . חי א , ' סגן מנהל המרכז הרפואי ברזילי באשקלון , מכתב , 29 בדצמבר2009 . חקלאי צי ונה , מנהלת תחום מידע במשרד הבריאות , מכתב בדואר אלקטרוני , 20 בינואר2010 . עמוד 37 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע טריף בדר , סגן מנהל המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה , מכתב , 15 בדצמבר2009 . כהן אילנה " יו , ר הסתדרות האחיות , שיחת טלפון , 22 במרס2010 . כהן מירי , עוזרת בכירה למשנה למנכ " ל משרד הבריאות , מכתב , 5 בפברואר2007 . לוטן י , ' ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות , שיחת טלפון , 2 במרס2010 . לוי חזי , ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות , מכתב , 24 בפברואר2010 , ושיחת טלפון , 25 בפברואר 2010 . לוי יובל , המרכז הרפואי וולפסון בחולון , שיחת טלפון , 7 בי נואר 2010 . לישפין יוסף , בית-החולים ביקור חולים , שיחת טלפון , 25 בפברואר2010 . פומרנץ מיכל , ראש תחום יחסי עבודה באגף למדיניות וייעוץ משפטי של ההסתדרות הרפואית בישראל , שיחת טלפון , 25 במרס2010 . פישביין דנה , סגנית מנהלת המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל , מכתב בדואר אלקטרוני , 13 באפריל2010 . פרבשטיין י , ' מנהל המרכז הרפואי ע " ש ברוך פדה , פורי , הי מכתב , 24 בדצמבר2009 . קירייך א , ' סגן מנהל המרכז הרפואי בני-ציון בחיפה , מכתב , 6 בדצמבר2009 וגם : שיחת טלפון , 16 בפברואר2010 . רביד מ , ' מנהל המרכז הרפואי מעיני הישועה בבני ברק , מכתב , 10 בדצמבר2009 , ושיחת טלפון , 16 בפברואר2010 . רון יהודה , סמנכ " ל בכיר וראש המינהל לתכ נון , פיתוח ובינוי מוסדות רפואה ב משרד הבריאות , שיחת טלפון , 11 בינואר2010 . שטאובר מוטי , מנהל בית-החולים ביקור חולים , מכתב , 13 בינואר2010 . שטרן צבי , מנהל בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים בירושלים , מכתב , 9 בדצמבר2009 . שיחות טלפוניות עם מתמחים ברפואה פנימית בשלושה בתי-חולים בישראל , 21 ו- 22 במרס2010 . שינפלד יהודה , מנהל מחלקה פנימית ב ' במרכז הרפואי ע " ש שיבא , תל-השומר , שיחת טלפון , 9 במרס 2010 . שקולניק , ' א מנהל רפואי בית-החולים לניאדו בנתניה , מכתב , 11 בינואר2010 . שרף יצחק , סגן מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא בבאר יעקב , מכתב , 7 בינואר2010 ושיחת טלפון , 16 בפברואר2010 . שרר יניב , חבר הנהלת המרכז הרפואי ע " ש סוראסקי בתל-אביב יפו , שיחת טלפון , 15 בפברואר2010 . תחום מידע , שירותי מידע ומחשוב במשרד הבריאות , מכתב התקבל בפקס , 16 בפברואר2010 . אתרי אינטרנט אתר המתמחים של ההסתדרות הרפואית בישראל , asp . default / web / mitmachim / il . org . ima . www :// http . עמוד 38 מתוך 38 הכנסת מרכז המחקר והמידע משרד ה בריאות , il . gov . health . www :// http / . הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה , reader / il . gov . cbs . www :// http .