חומר רקע
תוספת ראשונה
יומן
(תקנה 6(ב))
חלק א'
יומן רישום חלקים משומשים המורכבים ברכב או מפורקים ממנו
שם העסק וכתובתו .....................................................................
תיאור החלק
תיאור הרכב שממנו פורק/שבו הורכב החלק
פרטי בעל הרכב
תאריך ביצוע הפעולה בחלק
המחיר ששולם
מספר חשבונית או תעודת משלוח
פרטי השמאי שבדק את הרכב
תאריך הרישום
החלק
צבע
קדמי
אחורי
ימין
שמאל
פירוק
הרכבה
שם פרטי ומשפחה
מס' ת.ז./ מס' חברה
תוצר ודגם הרכב
מס' רישוי
שנת ייצור
תוצר ודגם הרכב
מס' רישוי
שנת ייצור
חלק ב'
יומן רישום חלקים משומשים ביבוא, קניה, מכירה או העברה של חלק
תיאור
פרטים על *
תאריך ביצוע העיסקה
המחיר ששולם
מספר חשבונית או תעודת משלוח
תאריך הוצאת הרשומון ומספרו
פרטי השמאי שבדק את הרכב
תאריך הרישום
היבואן
הקונה
המוכר
המעביר
המקבל
החלק
צבע
קדמי
אחורי
ימין
שמאל
שם פרטי ושם משפחה
מס' ת.ז./
מס' חברה
*הקף בעיגול לפי הענין