חומר רקע
הכנסת
מרכז המחקר והמידע
ירושלים, כ"ד בחשוון תשס"ח
5 בנובמבר 2007
מחשוב בתי החולים הממשלתיים
ביום שלישי, ה-6 בנובמבר 2007, תתקיים ישיבה של ועדת המדע והטכנולוגיה בנושא: פרויקט 'מזור' למחשוב בתי החולים הממשלתיים. דיון זה ממשיך את העיסוק של ועדת המדע והטכנולוגיה בנושא טכנולוגיות מידע ומחשוב, כפי שבא לידי ביטוי בדיונים בעבר בנושא מחשוב בתי המשפט, נגישות למחשבים בבתי הספר ועוד.
לקראת הדיון יוצג להלן מידע תמציתי בנושאים הבאים: פרויקט מרכב"ה (מערכת רוחבית כוללת במשרדי הממשלה), פרויקט נמ"ר (ניהול מרכזים רפואיים), פרויקט מזור ופרויקט רשומה רפואית לאומית. כל הפרויקטים הנדונים, למעט פרויקט מרכב"ה, נועדו לתת מענה על צרכי המחשוב וניהול המידע של בתי החולים. פרויקט מרכב"ה רלבנטי לנושא הנדון עקב היותו פרויקט מחשוב ניהול משאבי הארגון המרכזי המופעל כיום במשרדי הממשלה, דבר המאפשר ללמוד ממנו על אתגרי המחשוב של מערכת הבריאות.
1. פרויקט מרכב"ה1
פרויקט מרכב"ה (מערכת רוחבית כוללת במשרדי הממשלה) הוקם כדי ליצור מערכת מידע ממוחשבת אחת במקום מספר מערכות ממוחשבות במשרדי הממשלה השונים. המערכת נועדה לשפר ולייעל את התהליכים המנהליים של משרדי הממשלה ושל יחידות הסמך תוך יישום והטמעה של נהלים אחידים ושל תשתית אחידה בתחומים הבאים: כספים, לוגיסטיקה, כוח אדם וניהול נכסי המדינה. אגף החשכ"ל באוצר, אשר יזם את הקמת הפרויקט בשנת 1999, החליט ליישם את המערכת באמצעות תוכנה לניהול משאבי הארגון Enterprise Resources Planning) - להלן ERP).
בשנת 2005 פורסם דוח מבקר המדינה 55ב הבוחן את פעילותו של פרויקט מרכב"ה. הדוח חושף שורה ארוכה של אי סדרים בניהולו של הפרויקט, להלן עיקרי ממצאי הדוח:
• תהליך הגדרת הבעיות במערכות המחשוב הקיימות, בחינת פתרונות המחשוב האפשריים ואפיון פתרון ה-ERP שנבחר לבסוף לקו בחסר. בנוסף, לא נערך אומדן עלויות מפורט של החלופות השונות.
• למרות שניהול השינויים הארגוניים עקב כניסתה של מערכת מחשוב חדשה הינו קריטי להצלחתה, אגף החשכ"ל החל לעסוק בניהול השינויים הארגוניים המתבקשים רק ביולי 2004, כשנה וחצי לאחר תחילת ההטמעה של המרכב"ה במשרדי הממשלה.
• אגף החשכ"ל לא פעל לפי עקרונות מחזור חיים מסודר של מערכת מידע, לא השלים כנדרש את שלבי הייזום והאפיון וניגש הישר לשלב המכרז.
• אגף החשכ"ל ואגף התקציבים לא הכינו אומדן עלות מבוסס של המערכת ותחשיב מפורט של ההחזר על ההשקעה, הצפוי בעקבות הפעלתה.
• סדר הפעולות בפרויקט לא היה תקין: בשנת 2000 פרסם משרד האוצר מכרז, ובשנת 2001 נקבעה החברה שזכתה בו; באותה שנה החל סגן החשכ"ל להפעיל את הפרויקט. כל זאת - עוד לפני שהממשלה אישרה אותו, ולפני שאושרה מסגרת התקציב הכוללת בגינו. רק במאי 2004 נקבע כי תוקם מינהלת בקרה שתפקידיה, בין היתר, לבדוק את התועלת שתצמח מיישום הפרויקט.
• בידי סגן החשכ"ל הממונה על הפרויקט סמכויות רבות, וביניהן קביעת הוראות במסגרת תקנות כספים ומשק (תכ"ם) בענייני מחשוב בכלל ובעניין המרכב"ה בפרט; חתימה על התקשרויות עם ספקים שמוכרים שירותים ומוצרים לפרויקט; אישור החשבוניות של ספקים אלה. בכך מופר עקרון הפרדת הסמכויות בין קביעת ההוראות, בין הניהול והביצוע ובין הפיקוח והבקרה.
• העסקת עובדים ויועצים בפרויקט וקביעת שכרם נעשו באופן לא תקין.
2. פרויקט נמ"ר (ניהול מרכז רפואי)2
פרויקט נמ"ר (ניהול מרכז רפואי) הוקם בשנת 1998 בכדי להחליף מערכות מחשוב ב- 11 בתי החולים הממשלתיים הכלליים. תקציבו הכולל של הפרויקט עמד על כ – 200 מיליון ₪.
מטרתו העיקרית של פרויקט נמ"ר היא לטפל בצד האדמיניסטרטיבי-רפואי: קבלת המטופל, רישום ומעקב על השירותים הרפואיים הניתנים, שחרור והוצאת חשבון לחיוב עבור הטיפול. בנוסף, כוללת מערכת נמ"ר גם את מעבדות הבדיקה של בתי החולים, חדרי הניתוח ומערכת שיבוץ.3
בראש פרויקט נמ"ר עומדת ועדת היגוי עליונה בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, הנהלת המשרד ומנהלי בתי חולים. יישום הפרויקט מצוי באחריות מנהל יישום השייך לאגף המחשוב במשרד.
למרות שהשלמתו של פרויקט נמ"ר תוכננה לסוף ינואר 2001, הפרויקט אמור להסתיים רק בפברואר 2008, עם השלמת הכנסת מערכת המחשוב לבית החולים תל השומר ע"ש שיבא. לדברי מר איתן מלמד, ראש אגף מידע ומחשוב במשרד הבריאות, הסיבה לעיכוב בסיומו של הפרויקט נעוצה בכך שהחברה שזכתה בפרויקט נמכרה לחברה אחרת אשר הייתה צריכה ללמוד את הפרויקט.
יש לציין, כי לשם יישום פרויקט נמ"ר נבחרה במכרז מערכת ERP של חברת SAP הגרמנית, מערכת המשמשת גם את פרויקט מרכב"ה.
3. פרויקט מזור
פרויקט מזור, אשר עומד במוקד הדיון, הינו פרויקט ERP מקיף עבור בתי החולים הממשלתיים. היקף התקציב של הפרויקט עומד על כ- 250 מיליוני ₪. הפרויקט (ובהתאמה תקציבו) עתיד להתפרס על פני כ- 10 שנים בין השנים 2018-2008.
בניגוד לפרויקט נמ"ר אשר עסק אך ורק במחשוב בתי החולים הכלליים, פרויקט מזור מתעתד להכניס את מערכת ה- ERP גם לבתי החולים הגריאטריים ובתי החולים לחולי נפש (24 בתי חולים סה"כ). בעוד פרויקט נמ"ר התמקד בהליך האדמיניסטרטיבי-רפואי (קבלה, טיפול ושחרור החולה), פרויקט מזור מתעתד לטפל במחשוב כל מעטפת העבודה של בית החולים. פרויקט מזור מתואר כמעין פרויקט מרכב"ה – עבור בתי החולים, זאת מכיוון שהוא אמור ליצור תיאום וחיבור מיטביים בניהול כוח האדם, התשתיות, הבקרה והכספים של בתי החולים ולאפשר שליטה ובקרה על תפעולם של בתי החולים.
בראש פרויקט מזור עומדת ועדת היגוי עליונה בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, ראש אגף תקציבים והחשב הכללי באוצר, מנהלי בתי חולים ונציג נציבות שירות המדינה.
לדברי מר איתן מלמד, ראש אגף מידע ומחשוב במשרד הבריאות, לא אמור להתפרסם מכרז חדש ונפרד עבור הפרויקט, כיון שהוא אמור לפעול באמצעות התוכנות של SAP שכבר מצויות ברשות בתי החולים. לדבריו, היישומים אשר עתידים להיות בשימוש בעקבות פרויקט מזור, כבר מותקנים על המחשבים בבתי החולים כחלק מחבילת התוכנה הקיימת. מהותו של הפרויקט היא קניית רישיונות, התאמה והפעלת היישומים בתחומים השונים.
גורמים שונים העלו טענות באשר לאופן ההחלטה והייזום של פרויקט מזור. בין השאר הועלו טענות לאי-הפקת לקחים מיישום פרויקט מרכב"ה בתכנון פרויקט מזור, בהיבט של תהליכי האפיון של צרכי המערכת ובתהליך בחינת החלופות האפשריות.4
4. רשומה רפואית לאומית
בשנת 2004 החליט משרד הבריאות על הקמת "רשומה רפואית לאומית לישראל". שר הבריאות דאז דני נווה, מינה לצורך הפרויקט ועדת היגוי עליונה בראשותו של מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' אבי ישראלי ובהשתתפות של נציגי משרד הבריאות, משרד האוצר, משרד המשפטים, בתי החולים וקופות החולים. מנכ"ל המשרד, פרופ' ישראלי, מינה צוות מנהל לפרויקט בראשות המשנה למנכ"ל, ד"ר בועז לב וארבע ועדות נוספות: אתיקה ומשפט, טכנולוגיה, מינוח וקידוד, ויישום.5
מטרתו של פרויקט רשומה רפואית לאומית היא שיפור איכות הטיפול והשירות הרפואי באמצעות יצירת מנגנון ממוחשב המאפשר שליפה והצגת נתונים ומידע רפואי מן התיק הרפואי של המטופלים ללא צורך באיסוף מחודש של המידע בכל מקום שבו מתבצע טיפול. בכך אמור הפרויקט לאפשר לגורם המטפל לקצר את התהליך האבחוני והטיפולי, לצמצם את הכפילות בביצוע בדיקות זהות על ידי גורמים שונים ולאפשר זיהוי מצבו של החולה גם במקרים בהם לא ניתן לתקשר איתו ולהבין ממנו פרטים אודות מצבו הרפואי.
בעוד פרויקט נמ"ר פעל בכדי למחשב את הליך הקבלה והטיפול המתבצע בכל בית חולים ממשלתי בנפרד, פרויקט רשומה רפואית לאומית עתיד ליצור ממשק בין מאגרי המידע הרפואי של הגורמים הרפואיים המטפלים.
למרות ההכרה בפוטנציאל החשוב של פרויקט הרשומה הרפואית הלאומית לשיפור איכות הטיפול ולשיפור השירות הרפואי, קיימות סוגיות אתיות, משפטיות וטכנולוגיות שנידונו בוועדות האמורות וחייבות לזכות למענה, טרם מימוש הפרויקט. קיים חשש כי זמינות המידע הרפואי תפגע בחיסיון המידע הרפואי ובפרטיות המטופלים ושיעשה שימוש לרעה במידע שיושג ממערכת מידע מקיפה שכזו. מאידך, הגורמים המטפלים עצמם עשויים להיות חשופים לתביעות של רשלנות רפואית כפועל יוצא של התיעוד הרפואי המלא. לזמינות המידע גם עשויות להיות השלכות על בחירת מטופלים להימנע מקבלת טיפול או לבחור בטיפול באופן שזה לא ידווח. עקב חששות אלה, עמדת הוועדות שבחנו את הנושא היא כי יש לבצע שינויי חקיקה שייתנו מענה על הבעיות הקיימות. לדברי ד"ר בת עמי סדן, יו"ר האיגוד הישראלי למערכות מידע בתחום הרפואה, כדי למנוע שימוש לרעה במידע יש צורך בשקיפות של המאגר כלפי המטופל, כך שיתאפשר לו לראות את פרטי התיק שלו עצמו, מי צפה בו ו/או הכניס לתוכו מידע.6
כיום, פועל פרויקט פיילוט המציג רשומות רפואיות במקרים של אלימות במשפחה ומאפשר מעקב אחר מקרי טיפול אלה. הרשומות הרפואיות במקרים אלה חשובות עקב תופעת "נדידה" של מקרים של אלימות במשפחה בין אתרי טיפול שונים כדי למנוע את זיהוי התופעה. בעתיד הקרוב אמור להתרחב הפיילוט גם לחדרי מיון.7 גם פרויקט הפיילוט בנושא הרשומות הרפואיות מתבצע על תשתיות של SAP.
5. נקודות לדיון
למרות ההתייחסות הנפרדת כביכול אל הפרויקטים שהוצגו לעיל, ברור כי יש ביניהם קשר מהותי: הן מבחינת הייעוד שלהם, הן מבחינת הצורך בממשק תואם או ניתן להתאמה בין הפונקציות הממוחשבות השונות והן מבחינת דפוסי העבודה, ההטמעה והשינוי הארגוני הכרוך בהכנסת מערכת מחשוב כזו. מסיבות אלה, יש צורך ללמוד מניסיון העבר בפרויקטים השונים. (אי-הסדרים בפרויקט מרכב"ה ובעיות העמידה בזמנים בפרויקט נמ"ר, לדוגמא).
לאור העלויות הגבוהות של פרויקטים בתחום המחשוב, ראוי כי תינקט בחינה של הנושא ובחירה מושכלת טרם התחלת יישומו של הפרויקט, תוך התייחסות להיבטים הבאים:
• תהליך אפיון שיכלול מיפוי והגדרה של בעיות במערכות הקיימות, צרכים של מערכת חדשה, חלופות אפשריות ליישום והערכת עלויות מפורטת.
• הגדרת מסגרת זמן לשלבים השונים בפרויקט עד למימושו המלא.
• עמידה בכללי מינהל תקין בכל הקשור למכרזים, אופן ההעסקה של גורמים מקצועיים וניהול תקציבי הולם.
סוגיית הבחירה בתוכנה מסוג מסויים הינה מורכבת: מחד קיים יתרון בשימוש במערכת יישומים זהה לזו המצויה בשימוש במרכב"ה ובנמ"ר גם בפרויקט מזור (בייחוד לאור טענתו של ראש אגף מחשוב במשרד הבריאות כי פרויקט מזור עושה שימוש ביישומים המצויים במערכת הקיימת ברשות המשרד), דבר המקל את הממשק בין המערכות השונות. מאידך, קיימת בעיתיות מסוימת בכך שחברה שזכתה במתן פתרון לבעיית מחשוב אחת תהפוך למועמדת כמעט בלעדית בפרויקטים עתידיים. בנוסף, הועלו טענות כי הבחירה ביישום של פתרון של חברה מחוץ לארץ, פוגעת בתעשייה המקומית וגורמת להוצאת ידע ישראלי החוצה במקום להפיק ממנו את המיטב במסגרת ישראלית.
יש לציין, כי בתי חולים פרטיים עושים שימוש בפתרונות תוכנה של חברות שונות וראוי לבחון כיצד ישפיע השימוש בתוכנות שונות על יישום פרויקט רשומה רפואית לאומית.
כתיבה: רועי גולדשמידט
אישור: הודיה קין, ראש צוות