חומר רקע
תמצית
ב-1 לינואר 1995 נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר קבע שכל תושב במדינת ישראל זכאי לקבל סל שירותים מקופת החולים בה הוא מבוטח. בסל השירותים נכללו רק השירותים הרפואיים אותם סיפקה קופת-חולים כללית ב-1 לינואר 2004, אולם מרבית שירותי בריאות הנפש נשארו באחריות המדינה, במימון תקציבי של משרד הבריאות.i
בספטמבר 2006 נחתם הסכם בנושא בין משרדי הבריאות והאוצר, שחלקים מרכזיים ממנו מעוגנים בהצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס. 41) (בריאות הנפש). הצעת החוק וההסכם מהווים את הרפורמה בבריאות הנפש, שבה דן המסמך שבפניכם.
הנושאים שידונו במסמך זה הם:
1. המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO) לשיפור שירותי בריאות הנפש.
2. איחוד שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכלליים.
3. תקצוב שירותי בריאות הנפש.
4. סגירת מרפאות בריאות הנפש הממשלתיות.
5. קביעת מכסות ותנאים למתן השירותים.
6. הוצאתם של המסווגים תחת קוד iiZ מסל השירותים.
7. תיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה.
כמו כן מציג המסמך את עמדות הגורמים במערך בריאות הנפש ביחס להיבטים שונים של הרפורמה, ובהתייחס לחלק מן הנושאים מוצגת סקירה משווה של המצב הקיים במדינות מפותחות.
1. מבוא
בשנת 1990 ציינה ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל (ועדת-נתניהו), כי המגמה הרווחת בעולם בתחום הפסיכיאטריה היא העברת חולים לטיפול קהילתי וצמצום מספר המיטות במחלקות הפסיכיאטריות.iii הוועדה הצביעה על ירידה במספר המאושפזים בבתי-החולים הפסיכיאטריים בישראל וקבעה כי ירידה זו לא לוותה בפיתוח מקביל של השירותים הקהילתיים. לנוכח ממצאים אלו המליצה הוועדה כי שירותי השיקום הקהילתי ישופרו וכי יוקצו משאבים לצורך זה. עוד המליצה הוועדה כי האחריות לאספקת מכלול שירותי בריאות הנפש תוטל על קופות-החולים, ושירותי בריאות הנפש ישולבו ברפואה הכללית. המלצות אלה הובילו לגיבוש שתי רפורמות במערכת הבריאות בכל הקשור לסוג השירותים ולגורם המספק אותם – רפורמה מבנית ורפורמה ביטוחית.
הרפורמה המבנית הביאה לצמצום שירותי האשפוז ולהמרתם בשירותים קהילתיים המוענקים בין השאר באמצעות חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000.
הרפורמה הביטוחית עניינה העברת שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לאחריות קופות-החולים. החלטה ברוח זו כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1995, אך יישומה נדחה כבר 12 שנים, מסיבות שונות. בספטמבר 2006 נחתם הסכם בין משרד האוצר ומשרד הבריאות שתכליתו העברת מלוא האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש לידי קופות-החולים, וצמצום מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות (להלן: ההסכם).iv כעת נדרש לעגן בחקיקה את הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007 (להלן הרפורמה בבריאות הנפש או הצעת החוק).
1.1 המלצות ארגון הבריאות העולמי לשיפור שירותי בריאות הנפש
מערך בריאות הנפש עבר שינויים משמעותיים במדינות רבות בעולם המערבי במהלך העשורים האחרונים. מודלים רבים הוצעו ליישום רפורמות בבריאות הנפש במדינות שונות, אולם השוואה בין מדינות וחיקוי מודלים מחייב זהירות רבה, מאחר ששירותי בריאות בכלל ושירותי בריאות הנפש בפרט, תלויים בתרבות הארגונית של מערכת הבריאות במדינה.v
דוח ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization) משנת 2001 הנושא את השם:
Mental Health: New Understanding, New Hope, מציג עשר המלצות לשיפור שירותי בריאות הנפש שניתן ליישמן בכל מדינה בהתאם לצרכים ולמשאבים העומדים לרשותה: vi
1. מתן טיפול באמצעות שירותי הבריאות הראשוניים. הטיפול בחולי הנפש ברמה הבסיסית, וניהול הטיפול בהמשך ייעשה באמצעות הרופא הראשוני. לשם כך יש לערוך לצוותי הרפואה הראשונית הכשרות מיוחדות בתחום בריאות הנפש. לפי כותבי הדוח אספקת השירותים במסגרת הרפואה הראשונית תאפשר זיהוי מוקדם, טיפול מהיר ומעקב נאות, וכן תגדיל את נגישות השירותים ואת זמינותם.
2. תרופות פסיכוטרופיות חיוניות יהיו זמינות בכל רמות השירות ויכללו בסל התרופות של כל מדינה.
3. שירותי בריאות הנפש יסופקו בקהילה ולא בבתי-חולים או במוסדות. לפי כותבי הדוח מתן השירות בקהילה במסגרות שונות המותאמות לחולים, מוביל לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולאיכות חיים טובה יותר של אנשים בעלי הפרעות נפשיות כרוניות. יתרה מזאת העברת חולים מבתי חולים לשירותים בקהילה כדאית מבחינה כלכלית, עוזרת להבטיח את השמירה על זכויות החולה ועל כבודו ומפחיתה תיוג שלילי. בכדי למלא את הפער שייווצר בתהליך החלפת השירותים, בתקופת השינוי יוגדל מספר המיטות בבתי החולים הכלליים ויורחבו שירותי הטיפול הביתי.
4. יש לפעול להסברה אפקטיבית הפונה לציבור הרחב. המטרה העיקרית של מסעות הסברה אלו היא להפחית את החששות והמחסומים המעכבים אנשים מלגשת לטיפול וזאת באמצעות הגברת המודעות לטיפולים הנהוגים, לתהליך ההחלמה ולזכויותיהם של אנשים עם הפרעות נפשיות.
5. שיתוף הקהילה, המשפחות והצרכנים בתכנון ופיתוח מדיניות, תוכניות ושירותים בתחום בריאות הנפש. מעורבות זו, כך מצופה, תבטיח כי השירותים יותאמו לאנשים הזקוקים להם.
6. כינון מדיניות לאומית הכוללת תוכניות וחקיקה אשר יאפשרו פעולה משמעותית. הדוח קובע כי רפורמה במערך בריאות הנפש צריכה להתבסס על ידע עכשווי תוך התחשבות בזכויות אדם, ותהווה חלק מרפורמה כוללת במערכת הבריאות.vii
7. פיתוח כח-האדם המקצועי העוסק בתחום בריאות הנפש. יש להגדיל ולשפר את ההכשרה של כח האדם המיומן העוסק במקצועות בריאות הנפש בכל הרמות.
8. שילוב מערכות נוספות בתהליך שיפור מערך בריאות הנפש. שיפור מערך בריאות הנפש צריך להיעשות תוך שילוב עם מערכות ציבוריות נוספות בתחומי החינוך, העבודה, הרווחה והמשפט שהם בעלי השפעה על איכות החיים של אנשים עם מוגבלויות. כמו כן יש לעודד ארגונים לא-ממשלתיים (NGO’s) לתמוך ולהשתתף ביוזמות מקומיות.
9. מערכת בריאות הנפש צריכה להימצא תחת פיקוח הכולל בין היתר גם מערכות מידע ממוחשבות המאפשרות הנפקת דוחות שוטפים.
10. תמיכה במחקר בתחומי הביולוגיה והפסיכולוגיה, ובתחום מתן השירותים בבריאות הנפש, חיונית להרחבת הידע לגבי הגורמים להפרעות הנפשיות, מהלך התנהלותן ותוצאותיהן, ומהווה אמצעי חשוב לפיתוח טיפול יעיל יותר.
2. איחוד שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכלליים
2.1. המתווה המוצע
הרפורמה המוצעת בתחום בריאות הנפש מבקשת להעביר את האחריות הביטוחית בתחום לידי קופות החולים.viii לפי דברי ההסבר להצעת החוק מהלך זה ימנע את פיצול תחומי האחריות הביטוחית בין המדינה וקופות החולים, יסייע לשלב את רפואת הנפש במערך שירותי הבריאות המובטח על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ויבטיח רצף טיפולי בין הטיפול הגופני והטיפול הנפשי ובין הטיפול באשפוז לטיפול בקהילה. העברת האחריות הביטוחית, כך נטען בדברי ההסבר, חיונית הן למשרד הבריאות המבקש לקדם את התפיסה הרואה במדינה רגולטור ולא נותן שירותים, והן לנזקקים לשירותי בריאות הנפש אשר יזכו לטיפול מוקדם ויעיל יותר באופן שיפחית את התיוג השלילי (סטיגמה) הכרוך בו.
2.2. סקירה משווה
בחלק זה נבקש לבחון את המבנה הארגוני של מערכת בריאות הנפש בכמה מן המדינות המפותחות ונידרש לשאלה האם מדינות שילבו את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכלליים כפי שהציע ארגון הבריאות העולמי.
בחמש מבין שש מן המדינות המפותחות שנסקרו מערכת בריאות הנפש משולבת במערכת הבריאות הכללית. בשלוש מדינות: בלגיהix, בריטניהx ושבדיהxi מערכת הבריאות נבנתה באופן זה, ובשתי מדינות אחרות: נורבגיהxii וספרדxiii הוחלה רפורמה בין אמצע שנות השמונים לסוף שנות התשעים אשר כללה את שילוב המערכות. יוצאת הדופן היחידה מבין המדינות שנסקרו היא קנדהxiv, בה מסיבות היסטוריות לא כל שירותי בריאות הנפש משולבים במערכת הבריאות הציבורית.
במסגרת איחוד מערכות בריאות הגוף והנפש, ניתן לראות מגמה של העברת האחריות הטיפולית והניהולית בתחום בריאות הנפש לידי הרופאים הראשוניים (המכונים בישראל רופאי משפחה). בנושא מעמדו של הרופא הראשוני בתהליך המיון והטיפול בחולה הנפש, הנוהג הקיים במדינות שנסקרו אינו אחיד. בבריטניה, נורבגיה וספרד יש לפנות לרופא הראשוני בכדי לקבל טיפול במסגרת שירותי בריאות הנפש. לעומת זאת בשבדיה החולים אינם נזקקים להפניה של הרופא הראשוני על אף שמערכות הבריאות מאוחדות. בקנדה מערכות הבריאות אינן מאוחדות ולפיכך אין צורך בהפניה של הרופא הראשוני.
בבריטניה, בנורבגיה ובשבדיה מודגש כי שירותי בריאות הנפש אינם מסופקים רק על-ידי מערכת הבריאות. למעשה הרפורמה שהוחלה במדינות אלה קבעה כי על שירותי הרווחה והרשויות המקומיות מוטלת האחריות להענקת שירותים סוציאליים לחולי הנפש בתחומי הדיור, התעסוקה והרווחה.
2.3. ניתוח הניסיון הבינלאומי
דוח ארגון הבריאות העולמי קובע כי ישנה חשיבות רבה לשילוב שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכלליים, משום שהוא יפחית את התיוג השלילי (סטיגמה) המאפיין את שירותי בריאות הנפש ויגדיל את נגישותם לאוכלוסייה. בנוסף הפרעות נפשיות ובריאות גופנית קשורות ולעיתים קרובות משפיעות זו על זו, ולכן שירות משולב יעודד זיהוי מוקדם וטיפול טוב יותר. יחד עם זאת, לשילוב מלא של מערך שירותי בריאות הנפש ברמה הקלינית, הניהולית וכן במערכות המידע, יש כמה חסרונות הנוגעים בין היתר לסיכון הזכות לחיסיון רפואי, לחוסר יכולת לשמור על תקציבים ייעודיים ובקושי לשמר את הזהות המקצועית של המטפלים.xv
בהתבסס על מחקרים אשר ביקשו לעקוב אחר תוצאות הרפורמה בבריאות הנפש בספרד בפרספקטיבה של עשרים שנהxvi, ועל חוות דעת של אנשי מקצוע בישראלxvii, ניתן להציג את היתרונות והחסרונות העיקריים של תהליך שילוב בריאות הנפש במערכת הבריאות הכללית:
יתרונות:
1. יצירת גורם מקצועי אחד האחראי על בריאות הגוף והנפש - במרבית המדינות בהן שירותי בריאות הגוף והנפש מאוחדים, הפניה לקבלת שירותי בריאות הנפש צריכה להיעשות באמצעות רופא ראשוני (רופא משפחה), וזאת בשל הצורך בגורם מקצועי המכיר את המטופל ומנתח את המידע הנוגע לבריאותו מתוך הסתכלות הוליסטית המשלבת את בריאות הגוף והנפש. יש טוענים כי מהלך זה יוביל לאבחון מהיר יותר, ובשל כך להגדלת יעילות הטיפול.
2. הרחבת נגישות השירותים - שירותי בריאות הנפש ברמתם הבסיסית יסופקו במסגרת המרפאות הראשוניות במקביל לשירותי הרפואה הכללית, וכך תגדל נגישותם. במסגרת הרפורמה בספרד למשל, נוצרו מסגרות טיפול חדשות עבור חולי הנפש ומספר הפסיכיאטרים גדל באופן משמעותי.
3. הפחתת התיוג השלילי - שילוב המערכות מאפשר להעניק שירותים שוויוניים לחולי הנפש ללא תיוג שליילי. מחקרים חברתיים שנערכו בספרד הוכיחו כי ההתייחסות החברתית לחולי הנפש השתנתה באופן משמעותי, כך למשל ניכרת ירידה משמעותית במספר מקרי האפליה על רקע של מחלות נפש.
חסרונות:
1. מניעת האפשרות לפנות לטיפול באופן ישיר – יש הטוענים כי מהלך זה מכניס למערכת גורם מתווך או ווסת אשר ימנע זרימה ישירה ובלתי אמצעית של מטופלים למערכת.
2. קשיים בטיפול במסגרת הרפואה הראשונית - בספרד, מנהלים רבים במערכת הבריאות הראשונית התקשו להבין את ההיבטים השונים של מחלות הנפש והטיפול בהן, בייחוד בהתייחס למחלות אשר רחוקות מהמודל הביולוגי-תרופתי.
3. העדפת שיקולים מערכתיים-כלכליים - מועלה החשש שהחלטות בנוגע לטיפול בחולי הנפש לא יתקבלו רק מתוך שיקול ענייני אלא גם מתוך שיקול מערכתי-כלכלי, שכן בטיפול נפשי לסוגיו - הדבר אפשרי יותר מאשר בתחומים אחרים.
4. שמירת חיסיון החולה – במידה ושירותי בריאות הנפש יוענקו במרפאות המקצועיות של קופות החולים ולא במרפאות ייעודיות לבריאות הנפש, הרי שחולי הנפש לא יוכלו לשמור על פרטיותם בעודם ממתינים בתור לשם קבלת טיפול. זאת ועוד, מערכת גביה בירוקראטית, תחשוף שמו של כל משתמש בשירותי בריאות הנפש. החשש המועלה הוא כי מרגע שאדם פנה לטיפול במרפאה, המידע עליו יועבר לגורמים נוספים כמו למשל במקרה של התחשבנות בין מוסדות. במקרים של ערעור על משך הטיפול, אורכו, האינטנסיביות שלו, וההצדקות לכך, יחשפו גם פרטים אבחוניים ואישיים.
3. תקצוב שירותי בריאות הנפש
ההסכם בין משרד הבריאות ומשרד האוצר קובע כי עלות סל שירותי בריאות הנפש עומדת על 1,226.9 מיליון ₪ (במחירי 2006) בחלוקה שלהלן: xviii
מיליוני ש"ח
748.9
אשפוז
63.7
אשפוז יום / טיפול יום
414.3
טיפול אמבולטורי
1,226.9
סך הכול
לפי ההסכם בשנה הראשונה יועבר לקופות-החולים סכום של 1,106.6 מיליון ש"ח, ובכל שנה במשך 3 השנים הבאות יגדל סכום זה עד שיגיע למלוא עלות הסל שנקבעה.
במהלך השנים וכחלק מהרפורמה המבנית, יחולו שינויים בחלק היחסי של מרכיבי התקציב, כאשר המרכיב האשפוזי יקטן והמרכיב האמבולטורי (המרפאתי) יגדל, כמפורט להלן:
שנה רביעית
שנה שלישית
שנה שניה
שנה ראשונה
769.4
769.4
769.4
769.4
אשפוז
457.5
417.4
377.3
337.2
אמבולטורי
1,226.9
1,186.8
1,146.7
1,106.6
סך הכול
התקציב הראשוני לשירותי בריאות הנפש בשלוש השנים הראשונות אינו בגובה עלות סל השירותים המלא (1,226.9 ש"ח), משום שלפי משרד הבריאות בשנים אלו לא יגיעו השירותים האמבולטורים למיצוי מלא. ההפחתה בעלות הסל בשנים הראשונות מתבססת על העובדה שממוצע הטיפולים כיום נמוך יחסית לממוצע הטיפולים על-פיו מחושבת הרפורמה. לאחר ארבע שנים יועבר התקציב המלא מתוך הנחה שבזמן זה יגיעו השירותים האמבולטורים בקהילה לידי מיצוי, ויעמדו על 4% מהמבוגרים ו-2% מהילדים.xix
הקצאת המקורות לקופות תיעשה על-ידי עדכון נוסחת הקפיטציה הקיימת תוך תיקון משקולות הגיל בנוכחיים בהתאם להוצאה האופיינית בבריאות (ראה הסתייגויות לנושא זה בהמשך חלק זה).
3.1. תקציב הטיפול האמבולטורי: הנחות יסוד
כיוון שעיקר המחלוקות בין הממשלה וקופות החולים נוגעות לתקציב הטיפול האמבולטורי, יתמקד המסמך בתקציב זה.
קביעת תקציב הטיפול האמבולטורי ברפורמה נשען על שלוש הנחות:
א. שיעור האוכלוסייה שתזדקק לשירותי בריאות הנפש – התקציב המוצע נקבע לפי ההערכה כי יינתנו שירותים ל-4% מהמבוגרים ול-2% מהילדים (בהמשך מובא הסבר לקביעת שיעורים אלה).
ב. ממוצע טיפולים לפונה – התקציב המוצע נקבע לפי ממוצע של 10 טיפולים למבוגר ו-15 טיפולים לילד.
ג. עלות שעת טיפול – התקציב המוצע נקבע לפי עלות של 167 ₪ ליחידת טיפול.
קופות החולים חולקות על ההנחות העומדות בבסיס התקציב שנקבע לטיפול האמבולטורי במסגרת הרפורמה:
1. לגבי שיעור האוכלוסייה שתזדקק לשירותי בריאות הנפש – לפי נתוני משרד הבריאות שיעור האוכלוסייה המקבלת שירותי בריאות הנפש במרפאות הציבוריות עומד על 2% מהמבוגרים ו-0.8% מהילדים. שיעור זה אינו כולל את האוכלוסייה המקבלת שירותים במרפאות קופת החולים או בשוק הפרטי אותה לא ניתן לאמוד. מתוך תפיסה שיהיה גידול בצריכת שירותי בריאות הנפש לאחר הרפורמה ובהתאם למקובל בעולם המערבי, ההנחה היא כי יינתנו שירותים ל-4% מהמבוגרים ול-2% מהילדים. לפי משרד הבריאות, קביעת השיעורים צריכה להתבסס גם על הגידול הריאלי האפשרי בצריכת השירותים ועל כח-האדם המקצועי הקיים לשם יישום הרפורמה.xx
לטענת נציגי שירותי בריאות כללית (להלן: הכללית) ונציגי קופת-חולים מאוחדת (להלן: מאוחדת) שיעורי האוכלוסייה שתזדקק לשירותי בריאות הנפש גבוהים יותר, ולפי הספרות העולמית הם עומדים על 5% מהמבוגרים ו-2.7% מהילדים.xxi גב' שרי מוזס, מנהלת המחלקה לבריאות הנפש והתפתחות הילד ב"מכבי" שירותי בריאות (להלן: מכבי) מסכימה עם ההערכה של נציגי הכללית לגבי שיעור המבוגרים שיפנו לטיפול, אולם מוסכמת עליה הקביעה כי שיעור הטיפול בילדים יעמוד על 2%.xxii
קופות החולים מבקשות לערער גם על העובדה כי התקציב חושב לפי 7 מיליון תושבי מדינת ישראל בארבע השנים האחרונות, כאשר כבר כיום עומד מספר התושבים במדינה על 7.1 מיליון והוא גדל בקצב של כ-2.5% לשנה בממוצע.xxiii
3. לגבי ממוצע טיפולים לפונה – ממוצע הטיפולים שנקבע מוסכם על הכללית ו"מכבי". לעומת זאת לטענת נציגי קופת חולים מאוחדת כמות המגעים תהיה גבוהה מזו שנקבעה בהנחות התקציביות, ולכן יש ליצור רשת בטחון תקציבית אשר תיתן מענה כלכלי במידה ותהיה חריגה מהותית מכמות המגעים המוערכת.xxiv
2. לגבי עלות שעת טיפול - משרד הבריאות תימחר יחידת טיפול על-פי עלותה במרפאות הממשלתיות בסכום של 143 ₪. הקופות טענו שאין באפשרותן להציע שירותים במחיר זה, ולפיכך נקבע כי עלות שעת טיפול תעמוד על 167 ₪.xxv מקופות החולים נמסר כי עלות מגע טיפולי גבוהה יותר מהתמחור שנקבע על-ידי משרד הבריאות. לפי נציגי הכללית המחיר בפועל הוא 184-200 ₪xxvi, לפי נציגי מאוחדת וקופת חולים לאומית (להלן: לאומית) עלות מגע אמבולטורי עומד על כ-190 ₪xxvii, ולפי נציגי מכבי העלות מסתכמת ב-200 ₪.
3.2. תקציב הטיפול האמבולטורי: טענות הקופות בדבר תקציב חסר
להלן יוצגו הנושאים אשר לטענת נציגי קופות-החולים לא תוקצבו כלל או לא תוקצבו כנדרש במסגרת ההסכם. הסכומים הנדרשים על-ידי הקופות, אלא אם צוין אחרת, הם עבור כלל הקופות (גם אם הדרישה היא של קופת חולים אחת). לסיכום חלק זה תוצג טבלה המסכמת את דרישות הקופות לתוספת תקציבית.
יש לציין את בקשת הקופות שתקציב הטיפול האמבולטורי, המהווה את ליבה של הרפורמה בבריאות הנפש, יוכנס גם הוא לנוסח החוק, כפי שמתקיים בנוגע לתקציב האשפוז הפסיכיאטרי.
1. הפחתה בגין מקורות קיימים - ממשרד הבריאות והאוצר נמסר כי לפי התוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, סל השירותים שמעניקות קופות החולים כולל גם את שירותי בריאות הנפש הניתנים במרפאות קופות-החולים בקהילה. לטענת נציגי המשרדים, כאשר נקבעה בשנת 1995 עלות סל הבריאות, עמד תקציב קופת חולים כללית בתחום הפסיכיאטריה על 120 מיליון ₪. לפיכך קיים בבסיס התקציב לשירותי בריאות סכום המיועד לטיפול בתחום בריאות הנפש אותו יש להפחית בעת תקצוב הרפורמה.xxviii
לטענת נציגי קופות החולים "מכבי" ומאוחדת העובדה שהקופות מקצות סכומים לנושא בריאות הנפש לפנים משורת הדין ובכדי להעניק שירות טוב יותר, ולא אמורה להיות בעוכריהן בתקצוב הרפורמה.xxix מקופת חולים לאומית נמסר כי כיום לא קיימת כל הוצאה של קופת חולים לאומית על שירותי בריאות הנפש בקהילה, ולכן כל הפחתה מקפחת את קופת החולים.xxx לפי הכללית, רק 11 מיליון ₪ מצויים בבסיס התקציב לכלל הקופות, לכן יש לנכות מהסכום שנקבע לשירותי הפסיכיאטריה (120 מיליון ₪) סכום זה. לפיכך, דרישת נציגי הכללית בנושא זה עומדת על 109 מיליון ₪.xxxi לטענת נציגי מאוחדת, באם תתקבל טענת המשרד שאין ליצור כפל תקציב, אזי יש לחשב את מחירי שרותי בריאות הנפש של קופות החולים כפי שהיו עם כניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתוקפו, בסך של 11 מיליון ₪ (במחירי 2006). לחילופין, הוצאות קופות החולים נכון להיום עבור שירותי פסיכיאטריה בקהילה הינו 45 מיליון ₪ לשנה.xxxii
2. הפרש בעלות השירות האמבולטורי - תקציב השירות האמבולטורי מבוסס על ההנחות שפורטו לעיל. משום העובדה שקופות החולים מערערות על הנחות שיסוד שנקבעו הרי שקיים פער בין התקציב שנקבע לבין עלות השירותים בפועל. לפי הכללית הפער נאמד בכ-181 מיליון ₪xxxiii (115 מיליון ₪ פער בהערכת היקף השימושים, 54 מיליון ₪ פער בתחשיב עלות למגע, 12 מיליון ₪ בסיס אוכלוסיה לא מעודכן). לפי "מכבי" בכ-104 מיליון ₪xxxiv ולפי מאוחדת בכ-210 מיליון ₪.xxxv
3. תקציב פיתוח – ההסכם קובע כי משרד האוצר יקצה במהלך שלוש השנים הראשונות לרפורמה סכום כולל של 30 מיליון ₪, כלומר 10 מיליון ₪ בשנה, לשם פיתוח שירותי בריאות הנפש בקהילה. נציגי קופות החולים טוענים כי סכום זה רחוק מלענות על הצרכים הנדרשים. לפי "מכבי" נדרש סכום נוסף של 90 מיליון ₪xxxvi, לפי הכללית נדרש סכום נוסף של 60 מיליון ₪xxxvii, ולפי מאוחדת נדרש סכום נוסף של 40 מיליון ₪xxxviii. מקופת חולים לאומית נמסר כי הסכום הדרוש לקופה עצמה (בניגוד לסכומים הנזכרים לעיל המתייחסים לכלל הקופות) הוא 13 מילון ₪.xxxix
נוסף על כך הקופות חולקות על פריסת התקציבים משום שאת עיקר ההשקעות בפיתוח יש לבצע בתחילת יישום הרפורמה. לטענתן, כל פיגור בהקמת התשתיות הנדרשות יפגע בשירותים הניתנים על-ידן.
4. עלות ביקורים במיון בבתי חולים פסיכיאטרים – ממשרד הבריאות נמסר כי אכן עלות זו המתומחרת בסכום של כ-3 מיליון ₪, לא נמצאת בבסיס התקציב ויש צורך להוסיפה.xl קופות החולים דורשות תקציב לכיסוי עלות זו בסכום הנע בין 3-6 מיליון ₪ בשנה.xli עוד נמסר מקופת-חולים מאוחדת כי במידה והקופות תישאנה בפטור מתשלום השתתפות עצמית במיון בבתי החולים הפסיכיאטריים, יש לגבות את הסכומים בתוספת תקציבית לקופות.
5. עלות טיפול בנזעי חשמל – הטיפול בנזעי חשמל הוא טיפול יקר מאוד בהשוואה לטיפולים פסיכיאטרים אחרים (כ-800 ₪ לטיפול), משום שהוא דורש כח-אדם מיוחד, רופא מרדים וכוננות של טיפול נמרץ. במשרדי הממשלה עלה החשש כי אם יחושבו הטיפולים בנזעי חשמל בממוצע עלות הטיפולים, תעדפנה הקופות לשלוח את מבוטחיהן לאשפוז (שם יטופלו בנזעי חשמל במסגרת עלות האשפוז) על פני מתן הטיפול בעצמן. ממשרד הבריאות נמסר כי ישנה נכונות לקבוע מחיר יקר יותר בעבור הטיפול בנזעי חשמל, אולם קיים עדיין קושי להעריך את מספר המטופלים להם נדרש טיפול זה.xlii קופות החולים מעריכות את התקציב הנדרש בגין טיפול בנזעי חשמל, בסכום של 6-5 מיליון ₪.
6. הקמת מערך ניהול ובקרה – קופות החולים מבקשות לתקצב גם את המערך הארגוני הנדרש לשם ניהול שירותי בריאות הנפש והבקרה עליהם. נציגי "מכבי" מעריכים כי עלות תקורות הניהול תסתכם ב-5% מעלות הרפורמה, כ-61 מיליון ₪xliii, נציגי מאוחדת מעריכים את הסכום הנדרש ב-20 מיליון ₪xliv.
ממשרד הבריאות נמסר כי התקורות הניהוליות כלולות בתקציב שכן קיים פער בין המחיר המלא לפיו מתוקצבת הקופה לבין המחיר שהיא תשלם בפועל. יתרה מזאת, לקופה ישנו תמריץ להפעיל מערך בקרה בכדי להביא לחסכון בעלויות אשר יממן גם את כח האדם הנדרש לשם כך.xlv
7. מימון הטיפול בכספי הביטוח הלאומי – חלק ממימון עלות המאושפזים בבתי-החולים מקורו בקצבאות הביטוח הלאומי שלהם. התפיסה היא שאדם מאושפז אינו נזקק לחלק מהקצבה שלו הדרוש לקיום, שכן הוא מקבל שירותים אלו במסגרת האשפוזית בה הוא נמצא. כיום בתי החולים גובים את הכסף מהמוסד לביטוח לאומי. לפי ההסכם בתי החולים יקבלו את כל התשלום מקופות החולים, ואלה תידרשנה לגבות את הכספים המגיעים להן מביטוח לאומי. ממשרד הבריאות נמסר כי קיימת אפשרות כי בתי החולים ימשיכו לגבות את כספי הביטוח הלאומי, אולם זאת כשירות שיינתן לקופות החולים בתשלום. קופות החולים מבקשות לקבל שירות זה בחינם או לחילופין שהוא יתוקצב בעלות של כ-2 מיליון ₪.xlvi
8. ניכוי השתתפות עצמית מעלות הסל – כל סכום המצורף לעלות הסל מנוכה ב-5.38% בגין השתתפות עצמית של המבוטחים (בהצעת חוק ההסדרים אף מתוכננת העלאת ניכוי הסכומים בגין השתתפות עצמית לכדי 6.45%). לטענת נציגי הקופות, בתחום בריאות הנפש כמעט ולא נגבה תשלום עבור השתתפות עצמית מהמבוטחים כיוון שחלק גדול מהם פטורים מתשלום (נכי נפש, זכאי ביטוח לאומי) או שלא ניתן לגבות אותו מהם. לפיכך מבקשים נציגי הקופות להוסיף לתקציב שנקבע סכום בערך של 5.38%. לפי נציגי מאוחדת מדובר בסכום של כ-84 מיליון ש"ח. xlvii
סיכום הדרישות של קופות החולים לתוספת תקציביתxlviii
דרישת הקופות לתוספת תקציבית במיליוני ₪
הנושא
מאוחדת
מכבי
כללית
3. 120
4. 120
5. 109
6.
סכום שהופחת בגין מקורות קיימים בבסיס סל השירותים הפסיכיאטרים
14
7.
הפרש בין העלות בהסכם לעלות שהוצגה בעבר (1,241 מיליון ₪)
210
104
8. 181xlix
9.
הפרש בעלות השירות האמבולטורי
40
90
60
תקציב פיתוח (חד פעמי)
6
3
עלות ביקורים במיון בבתי חולים פסיכיאטרים
5
5
6
עלות טיפול בנזעי חשמל
20
61
15
הקמת מערך בקרה וניהול
2
מימון הטיפול בכספי הביטוח הלאומי
84
60
ניכוי השתתפות עצמית מעלות הסל
499
385
431
סה"כ תוספת תקציבית
3.3. נושאים תקציביים נוספים
1. העברת מקדמות מימון לבתי החולים - בסעיף 17ח להצעת החוק נקבע כי בשנת 2008 תעביר כל קופת חולים לאוצר המדינה סכום השווה ל-21% מסך תקרות הצריכה של קופת החולים בכלל בתי החולים הממשלתיים בתוספת 5.3 מיליון ₪ כהלוואה. לפי דברי ההסבר להצעת החוק, בתי החולים הממשלתיים נוהגים לספק לקופות החולים שירותי אשפוז פסיכיאטריים בתנאי אשראי, היוצרים פער בין עיתוי מועד ההוצאה למועד ההכנסה. לפיכך מוצע לקבוע סכום שישמש כהלוואה לצורך גישור שוטף על פער העיתוי האמור.
נציגי קופות החולים מתנגדים למתן מימון לבתי החולים הממשלתיים, שכן לטענתם אין זה מתפקיד הקופות לפתור בעיות תזרים או תקציב של בתי החולים הממשלתיים.l מקופת חולים מאוחדת נמסר כי הדרישה להלוואה יוצאת מהנחה כי קופות החולים ישלמו לבתי החולים בשוטף+45 יום. אולם קופות החולים זכאיות להגיע להסדרי תשלום אחרים עם בתי החולים, ולהקדים להם תשלומים כדי להגיע עמם להסכמים בתנאים נוחים יותר.li
2. תקרות הצריכה – במסגרת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, נקבעה בחוק תקרת צריכה שנועדה להסדיר את תשלומי הקופות לבתי החולים. שירותי בריאות הנרכשים מעבר לתקרה זו נרכשים על-ידי קופות החולים בעלות מופחתת באופן משמעותי. לדברי נציגי הקופות, הנוסחא המפורטת בסעיף 17ג להצעת החוק עומדת בניגוד לסיכומים ופרטיכלים שנערכו על בסיס דיונים רבים בין קופות החולים לנציגי משרדי הבריאות והאוצר. בנוסף בחלק מהנושאים מאפשרת הצעת החוק למשרד האוצר לשנות את תקרות הצריכה וכללי ההנחה לפי שיקול דעתו. לטענתם, התוצאה של האמור לעיל היא יצירת פער בין השירותים שהקופות מחויבות לספק על-פי חוק לבין המקורות המיועדים לכך. lii
3. עיוות בהקצאת המקורות לטיפולים מרפאתיים – לטענת נציגי הכללית חלוקת התקציב המיועד להפעלת שירותים אמבולטורים על ידי הקופות על פי קפיטציה רגילה, גורמת לפגיעה חמורה בהקצאת המשאבים למבוטחי הכללית, אשר מעניקה שירותים לכ-70% מנכי הנפש המוכרים על-ידי המוסד לביטוח לאומי (בעלי 40% נכות ומעלה), לעומת 56% בלבד שהוא חלקה של הכללית באוכלוסיה. לדבריהם, שיעור נכי הנפש בכל קופה הינו מדד אובייקטיבי המצוי בנתוני הביטוח הלאומי, ויש לתת לו ביטוי בנוסחת הקפיטציה. לפיכך, טוענים נציגי הכללית כי יש להקצות לקופה סכום נוסף של כ-64 מיליון ₪, מתוך סך הסכום המוקצה לאמבולטוריה.liii
4. סגירת מרפאות בריאות הנפש הממשלתיות
בסעיף מספר 4 בהסכם בין משרד הבריאות ומשרד האוצר נכתב כי משרד הבריאות יעביר בהדרגה את כל המרפאות האמבולטוריות הממשלתיות או יסגרן עד ל-31 בדצמבר 2010. כך, בשנת 2007 תיסגרנה או תועברנה מרפאת בני-ברק בתל-השומר ושלוחת בית-חולים רמב"ם בחיפה. ויתרת המרפאות תסגרנה או תועברנה במהלך השנים 2008-2009 ובמחצית הראשונה של שנת 2010.
לדברי נציגי משרד האוצר ומשרד הבריאות מוסכם כי עד לסוף שנת 2010 לא יסגרו מרפאות בריאות הנפש הציבוריות אלא יעשה מאמץ להעבירן לידי קופות החולים או גורם שלישי - יזם עצמאי (למשל האגודה לבריאות הציבור) שימכור שירותים לקופות החולים. לטענתם קופות החולים מקיימות היום דיונים בנושא זה וחלקן אף מצויות במשא ומתן מול מרפאות מסוימות.liv בנוסף החלו מהלכים לקיום ניסוי (פיילוט) במסגרתו יועברו מרפאות שמרבית עובדיהן שייכות לאגודה לבריאות הציבור לידי האגודה.lv מרפאות אשר לא יועברו מידי משרד הבריאות יסגרו עד סוף שנת 2010.
לפי ארגון "בזכות" רפורמה המבקשת לערוך שינוי מהותי חייבת, כתנאי להצלחתה, להבטיח רצף מערכתי המבטיח מתן שירותים גם בתקופת הביניים (עד סוף 2010). סגירת מרפאות אלה, אשר מצויות גם כעת תחת עומס עבודה עצום, טרם פיתוח שירותים מקבילים בקהילה על-ידי קופות החולים, תוביל לקריסת מערך השירותים ותפגע קשות בזכות לבריאות של ציבור הנזקקים לשירותי בריאות הנפש.lvi
מקופת חולים מאוחדת נמסר כי המרפאות הציבוריות מהוות את התשתית המקצועית העיקרית לטפול מקצועי בחולים מורכבים, ועליהן להמשיך ולהתקיים לפחות כל עוד לא נמצא פתרון הולם אחר ברמה הארצית. נציגי מאוחדת רואים בהמשך קיום מרפאות בריאות הנפש בניהול ממשלתי או על-ידי גוף אחר, תנאי מהותי להיערכות הקופה לביצוע מיטבי של הרפורמה. לטענתם, טרם העברת האחריות הביטוחית יש לעבות ולחזק את השירותים הציבוריים ורק לאחר שאלה יעמדו בתנאי זמינות סבירים ניתן יהיה להעביר את הרפורמה הביטוחית.lvii
נציגי הכללית טוענים כי יש לעגן בחקיקה את הקבוע בהסכם, לפיו סגירת המרפאות תיעשה באופן הדרגתי ובד בבד עם פתיחת השירותים על-ידי הקופות, וזאת בכדי שלא ייווצר חסר במתן השירות באזור מסוים.lviii
לדברי עו"ד לאה ופנר, מנכ"ל ההסתדרות הרפואית, סגירת המרפאות טרם פיתוח שירותים אלו במסגרת קופות החולים תגרום להרס המערך הציבורי של בריאות הנפש ותעמיד בפני שוקת שבורה מטופלים ואנשים רבים שלא תהיה להם כתובת לקבלת טיפול. גם עו"ד ופנר מצטרפת לדרישה לעגן בחקיקה את נושא המרפאות הציבוריות, אולם מבקשת לקבוע באופן מפורש כי לא תיסגר כל מרפאה במסגרת העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים.lix
5. קביעת מכסות ותנאים למתן השירותים
5.1 המתווה המוצע בהצעת החוק
סעיף 23ב בהצעת החוק מפרט את כלל שירותי בריאות הנפש שיעניקו קופות החולים למבוטחיהן. במסגרת זו מוגדרות חמש קבוצות אבחון כאשר כל אחת מהן מקיפה 2-4 אבחנות פסיכיאטריות, לכל אחת מקבוצות האבחון נקבעו מכסות שנתיות (שנת טיפול ולא שנה קלנדרית) למספר מפגשי המיון, מספר הטיפולים הפרטניים, מספר הטיפולים המשפחתיים, מספר מפגשי ההדרכה ועוד.lx
כך למשל קובעת הצעת החוק כי לאנשים הסובלים מהפרעות כגון סכיזופרניה, הפרעות במצב הרוח, הפרעת אישיות אימפולסיבית והפרעת אישיות גבולית יינתנו 25 מפגשים בשנת טיפול (לקטין-30), ולאנשים הסובלים מהפרעות אכילה יינתנו עד 30 מפגשים בשנת הטיפול הראשונה ו-20 מפגשים בשנת הטיפול השניה.lxi
לדברי ד"ר יעקב פוליאקביץ, מנהל השירותים הפסיכיאטרים במשרד הבריאות, היקף השירותים כפי שהם מופיעים בהצעת החוק נקבע בוועדת סל השירותים על-סמך נתונים בדבר היקף צריכת השירותים במרפאות.lxii
5.2. הטענות בנוגע לקביעת המכסות
אנשי מקצוע מעלים טענות בנוגע לקביעת המכסות לשירותי בריאות הנפש, להלן העיקריות מביניהן:
1. קבוצות האבחון מקבצות בתוכן אבחנות פסיכיאטריות שהטיפול בהן שונה לחלוטין. כך למשל, לטענת פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג קליני בכירlxiii, בקבוצת אבחון א' נמצאת מחלת הסכיזופרניה שעיקר הטיפול בה תרופתי, יחד עם הפרעת אישיות גבולית שהחולים בה נזקקים לתמיכה פסיכותראפית אינטנסיבית לאורך זמן. לשתי ההפרעות הללו מאושרים מפגשים בהיקף זהה.
2. עוד נטען כי טבלת שירותי בריאות הנפש המפורטת בהצעת החוק מבוססת על חישוב ממוצעים של פגישות טיפוליות לאורך שנים, תוך התעלמות מידע מדעי וניסיון קליני בנוגע ליעילות טיפולית. לטענת ד"ר יופ מאיירס, ראש המגמה לפסיכולוגיה חינוכית וקלינית של הילד באוניברסיטה העברית בירושלים, הטבלה לא משקפת את הידע המקצועי הקיים לגבי טיפול יעיל.lxiv כך למשל לפי מחקרים בכתבי העת המובילים, טיפול מועיל להפרעת אישיות גבולית, צריך להימשך לפחות שנתיים עם שתי פגישות טיפוליות בשבוע לפחות. יותר פגישות לא יועילו באופן משמעותי, ופחות פגישות לא ישיגו את האפקט הטיפולי המבוקש.lxv הצעת החוק קובעת 25 מפגשים בשנת טיפול, ובכך מתעלמת מהמלצות אנשי המקצוע. לעומת זאת בבעיות של חרדה אצל ילדים טיפול של כ-15 פגישות הוא לעתים קרובות מספיק, ואילו בהצעת החוק בטבלה מדובר על מספר רב יותר של פגישות שלדעת אנשי המקצוע אין להן כל הצדקה.
גם לפי ההסתדרות הרפואית היקף השירותים שנקבע לחלק מהאבחנות אינו סביר ומהווה צמצומו של הסל. כך למשל מוגבל מספר מפגשי הטיפול של חולים סכיזופרנים ל-25 מפגשים לשנה, כשאף הטיפול בזריקות, אחת לשבועיים, לא מתאפשר במסגרת הסל. דוגמא נוספת אותה מציגה ההסתדרות הרפואית היא הגבלת מספר הטיפולים להפרעות במצב הרוח ל-6 טיפולים בשנה. לדברי עו"ד לאה ופנר, מזכ"ל ההסתדרות הרפואית בישראל, מצב זה יביא להותרתם של חולים הסובלים מהפרעות נפשיות ללא כל טיפול. השלכותיה של מציאות כזו תהיינה הרסניות, שכן מצבם של חולים אלו רק יחמיר וידרדר ויביא לנטל כבד בהרבה על החברה כולה.lxvi
3. לפי ההסתדרות הרפואית, משרד הבריאות הבטיח כי סל השירותים לבריאות הנפש יהיה סל שירותים ממוצע ולא יקבע סף מקסימלי למטופל כפי שקיים בהצעת החוק. קביעת מספר טיפולים מקסימלי יוביל לכך שקופות החולים לא תספקנה מספר טיפולים בהתאם למצבו של כל מטופל, אלא תתייחסנה למספר הטיפולים הקבוע בחוק. לטענתה, זהו מצב חמור ומסוכן במגרתו עלולים מטופלים רבים להיוותר ללא הטיפול המגיע להם.lxvii
5.3. סקירה משוווה
דוח של ארגון הבריאות העולמי ממליץ לקבוע הנחיות לאומיות לגבי התנאים בהם פסיכותרפיה מהווה אמצעי יעיל, כמו גם לגבי סוג הטיפול הפסיכותראפי ומשכו.lxviii לפיכך ביקשנו לבחון האם מדינות מגבילות בחוק את מספר המפגשים במסגרתן יטופלו אנשים בעלי הפרעות שונות:
באוסטריה אין מגבלה על מספר המפגשים, אולם הטיפול הרפואי נדרש להיות הולם ויעיל ולא יינתן טיפול מעבר לנדרש.lxix בבלגיה לא מוטלת מגבלה על מספר המפגשים בטיפולlxx, ובנורבגיה היקף שירותי בריאות הנפש הניתנים נקבע לפי צרכי המטופל.lxxi
משרד הבריאות באנגליה מאמץ הנחיות של National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) לגבי חלוקת מפגשים ושעות טיפול בשירותי בריאות הנפש הציבוריים. מוסד זה מורכב מאנשי מקצוע מכל הקשת הטיפולית המתמחים במגוון של תיאוריות טיפוליות, והוא קובע הנחיות לגבי טיפולים אחרי שאנשי המקצוע הגיעו להסכמות. ההנחיות מבוססות על הוכחות מחקריות ועל שיקול דעת קליני לגבי אופן הטיפול המיטיב ביותר.lxxii
יש הטוענים כי ניתן ללמוד על ההשפעות ארוכות הטווח של הגבלת הטיפולים דרך בחינת המעבר לשיטת הטיפול המנוהל (managed care) במערכת הבריאות בארה"ב.lxxiii ההשפעה הברורה ביותר של גישת הטיפול המנוהל בארה"ב היא שהטיפול נעשה לפי שיקולים של חסכון כלכלי, יותר מאשר יעילות הטיפול. טיפולים ארוכים, גם כאשר נחוצים, מוחלפים בטיפולים קצרים, לרוב התנהגותיים, שנועדו לפתור משברים יותר מאשר לטפל בסיבותיהם או באישיות. הטיפולים ניתנים לפי תוכנית טיפולית סטנדרטית המבוססת על אבחנה, והחופש של המטפל מוגבל על-ידי הדרישה לשימוש ב"טיפול לפי מדריך". כמו כן ניתן לצפות בתהליך מדיקליזציה של שירותי בריאות הנפש, אומנם כחלק ממגמה עולמית הנשענת על אמונות אידיאולוגיות ותיאורטיות, שיקולים אדמינסטרטיבים ואינטרסים מקצועיים או פוליטיים, אולם גם משיקולים של יעילות כלכלית. במסגרת זו התחזקה השפעתם של הפסיכיאטרים והטיפול התרופתי, על חשבון הפסיכותראפיה שמעניקים הפסיכולוגים. הוכח במחקר שמספר הזכאים לטיפול נפשי ירד במעבר לשיטה הקובעת את הזכאות לטיפול לפי אבחנות. השימוש באשפוז, כולל אשפוז-יום ירד באופן דרמטי, והדירוגים של יעילות ושביעות רצון היו נמוכים. למעשה, שיטה זו משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, ועל-כן התמריץ הברור והחד-משמעי שלו הוא לספק כמה שפחות שירותים. שיטה זו הובילה גם להיעלמותם של שירותי מניעה והתערבויות מוקדמות.lxxiv
6. הוצאתם של המסווגים תחת קוד Z מסל השירותים
6.1 המוצע בהצעת החוק
ארגון הבריאות העולמי מסווג כל האבחנות הרפואיות במדריך סיווג ואבחון (ICD-10) בקודים על-פי אותיות ה-ABC. הפרעות נפשיות והתנהגותיות מסווגות באות F. קוד Z מציג "גורמים המשפיעים על מצב בריאותי ונוגעים לשירותי בריאות" (Factors influencing health status and contact with health services).lxxv
בקוד Z מסווגים אנשים אשר מבקשים עזרה נפשית בהתמודדות עם משברי חיים בתחומי המשפחה והעבודה, אנשים הפונים לקבל עזרה בהתמודדות עם התמכרויות, אנשים עם בעיות הקשורות באירועי חיים שליליים במהלך הילדות (כולל התעללות מינית) ועוד. לפי הצעת החוק האנשים המסווגים בקוד Z, לא יזכו לקבל שירותים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. נספח א' המצורף למסמך זה מציג את מלוא המצבים הכלולים בקוד Z.
6.2 טענות הצדדים בנוגע להצעת החוק
לפי משרד הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מיועד לתת מענה רפואי-טיפולי לאנשים הסובלים מבעיה רפואית הדורשת טיפול. מאחר וקוד Z מתאר מצבי חיים, הרי לא מדובר במצב הדורש טיפול רפואי. יחד עם זאת, אם אדם כתוצאה ממצב חיים מסוים סובל מהפרעה תפקודית או ממצב רפואי כמו חרדה, דכאון, הסתגלות וכד', הוא יכנס לקטגוריה של קוד F ויהיה זכאי לקבל טיפול רפואי-נפשי.lxxvi
נציגי קופות החולים, להן יש אינטרס ארגוני וכלכלי בקביעת המכסות, תומכים במהלך זה, ומציינים כי ממוצע הטיפולים במרפאות הממשלתיות שהינן ממוחשבות עמד על 10 טיפולים למבוגר ו- 15 לקטינים, המכסות שנקבעו גבוהות לאין שיעור.lxxvii נוסף על כך, כל קופה תקים, לפי האמור בהצעת החוק, ועדת חריגים אזורית שתפקידה לאשר למבוטחי הקופה, לפי בקשתם, חריגה מהמכסות או מהתנאים למתן השירותים המרפאתיים. לטענתם גם מתוך התפיסה המקצועית המנחה אותם וגם בשל העלויות הכספיות, הקופות יבקשו למנוע מחולים קשים להגיע לאשפוז ויעדיפו להרחיב בעבורם את מכסות הטיפול. lxxviii
שר הרווחה, יצחק הרצוג סבור כי אין להוציא באופן גורף את האוכלוסייה הסובלת ממצוקות נפשיות עקב מצבי משבר. לטענתו, נציגי משרד הבריאות הבהירו שכל המצוקות המאופיינות בהיבטים נפשיים כדיכאון, חרדה וכד', הנובעים ממצבי חיים משבריים, נכללים בשירותים שיינתנו על-ידי המרפאות, לאחר שיאובחנו על-ידי רופא שהוסמך לכך (בקוד F). לאור האמור משרד הרווחה מבקש לבטל בהצעת החוק את האמירה הגורפת המוציאה את אוכלוסיית האנשים הכלולות בקוד Z, ולהגדיר באופן ברור יותר את מחויבות החוק למתן שירותים על-פי קוד F.lxxix
ההסתדרות הרפואית מבקשת כי במידה ויוחלט שלא להעניק למסווגים בקוד Z שירותים במסגרת סל השירותים של קופות החולים, אזי יש לקבוע בחוק באופן ברור את ההתערבויות המניעתיות לאוכלוסיה וכן כל התערבות שאינה מסיבה רפואית. lxxx
6.3 סקירה משווה
מסקירה משווה של חמש מדינות (אוסטריה, אנגליה, בלגיה, נורבגיה ושבדיה) עולה כי כולן מעמידות את שירותי בריאות הנפש שלהן גם לרשותם של חולים המסווגים תחת קוד Z, ואינן מבחינות בין חולי הנפש לבין אלו המבקשים תמיכה נפשית בעת משבר.
בבלגיהlxxxi, בנורבגיהlxxxii ובאנגליהlxxxiii אין אבחנה בין חולים המאובחנים בקוד Z לשאר החולים לעניין היקף השירותים הניתנים. באוסטריה חולים המאובחנים בקוד Z זכאים לקבל טיפול במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי.lxxxiv בשבדיה אין מגבלה על מספר המפגשים בשנת טיפול להם זכאי מטופל המוגדר במסגרת קוד Z.lxxxv
7. תיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה
סעיף 1 לחוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 (להלן: חוק השיקום) קובע כי "מטרתו של חוק זה לשקוד על שיקומם ושילובם של נכי הנפש בכדי לעזור לאפשר להם להשיג דרגה מירבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו".
הן בהסכם והן בהצעת החוק נכרך ביצוע הרפורמה עם שינויים בחוק השיקום המפורטים להלן:
1. מתן השירותים יהיה כפוף למקורות המימון שיוקצו - הצעת החוק מבקשת להגביל בחקיקה את התקציב שיועבר לצורך מימוש חוק השיקום. בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כי מטרת סעיף זה להתאים את חוק השיקום לעיקרון הקבוע בסעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולפיו שירותים הכלולים בחוק יינתנו על-פי שיקול דעת מקצועי, באיכות סבירה ובתוך זמן סביר, בהתאם לתקציב העומד לרשות משרד הבריאות לעניין זה.
לדברי מר ראובן קוגן, רפרט בריאות באגף תקציבים במשרד האוצר, קיים כיום פער בין אנשי המקצוע בשטח הקוראים את החוק ומבקשים לבנות את סל השירותים הנכון ביותר עבור נכי הנפש, ובין המציאות בה למשרד הבריאות נקבע תקציב שנתי במסגרתו הוא אמור לעמוד. לפי משרד האוצר, מערכת שיקום טובה ויעילה צריכה לדעת ליצור סדרי עדיפויות תוך שיקול דעת מקצועי - מהלך שיכול להתקיים רק כאשר קיימת מגבלה תקציבית. לדבריו במקביל למגבלה התקציבית שהצעת החוק קובעת, ישנה מודעות לצורך בגידול תקציבי של מערכת השיקום, וכפי שניתן לראות מהטבלה המוצגת להלן הוא מתקיים כבר לאורך שנים. לדבריו, מרגע שיקבע בחוק כי תקציב השיקום כפוף למגבלות התקציביות, הדיון בתקציב מדי שנה יתמקד בתוספת הדרושה לו.lxxxvi
בסיס התקציב לשיקום נכי נפש בקהילה בשנים 2002-2008 (במיליוני ש"ח)
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
394.5
358
371
302.3
279.1
252.8
213.5
בסיס התקציב
לדברי מר יחיאל שרשבסקי, הממונה על השיקום בתחום בריאות הנפש במשרד הבריאות, קביעת מסגרת תקציבית לחוק שיקום נכי נפש בקהילה משמעותה הסכמה עם מצב בו נכי נפש שיפנו לקבלת שירותי שיקום לא יוכלו לממש את זכאותם משום שהתקציב אזל (מצב שהתקיים גם בשנת 2006).lxxxvii
קופות החולים מתנגדות לכריכת נושא שיקום נכי הנפש עם הרפורמה. לטענת נציגי הקופות, הכוונה להפוך את חוק השיקום לתלוי תקציב מעקרת אותו מתוכנו ומכוונת המחוקק. שהרי אם לא יוקצה תקציב מספיק – לא יבוצע החוק, בניגוד למטלות המפורטות בו. נציגי קופות החולים סבורים כי הגבלת תקציב השיקום מובילה לנסיגה מהמחויבות לתהליך שיקום נכי הנפש שהוביל לקידום נכי הנפש והחברה הישראלית כאחד, ברמה הפרקטית, הכלכלית, המוסרית והבריאותית.lxxxviii
לדעת אנשי משרד הרווחה, תוצאת מהלך זה תהייה פניה מוגברת של אותם זכאי שיקום לסיוע שירותי הרווחה, מבלי שהתקיים דיון מקצועי על יכולתם של שירותי הרווחה לתת את המענים הן מהפן המקצועי והן בשל עומסי כח-אדם ומחסור בתקציב.lxxxix
לטענת נציגי ארגונים שונים, מדובר בשינוי מהותי של תפיסת שירותי השיקום, מגישה המדגישה כי מדובר בזכות מוקנית לבריאות הניתנת על-פי אבחון מקצועי לגישה המסכימה להגביל זכות זו בתקציב. לטענת ארגון "בזכות" גם כיום נלקחים בחשבון היבטים תקציביים - החל מקריטריוני סף לזכאות, דרך שיקול הדעת של ועדת סל השיקום וכלה בסמכות שר הבריאות לקבוע את השירותים בסל. xc
2. השתתפות קופות החולים במימון שירותי השיקום - הצעת החוק מבקשת להסמיך את שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לקבוע סכומים מתוך חוק השיקום שיועברו לקופות החולים לצורך השתתפותן במימון שירותי השיקום הניתנים לפי חוק שיקום למבוטחיהם. לפי דברי ההסבר אם יתקיים מצב בו האחריות לשירותים רפואיים תועבר לקופות החולים בעוד השיקום יוותר באחריות המדינה, ישנו חשש לניגודי אינטרסים בהתנהגות הקופות אשר עלולות לנסות להעביר את כובד הטיפול למסגרות השיקום במקום לתת שירות מלא וראוי במסגרת המרפאות.
לדברי מר ראובן קוגן, רפרט בריאות באגף תקציבים במשרד האוצר מערך בריאות הנפש נחלק לשלוש זרועות: טיפול מרפאתי, אשפוז ושיקום. העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים תוך השארת נושא השיקום באחריות משרד הבריאות יוצרת בעיית "תפר באחריות" המוכרת בתחומים אחרים בתחום הבריאות (למשל בתחום האשפוז הסיעודי). לפיכך, למרות שאין מעבירים את האחריות בתחום השיקום לקופות החולים, אסור שהן תהיינה אדישות אליו. לפיכך מוצע ליצור מנגנוני שיתוף סיכונים תקציביים המבוססים על העברת סכומים מתקציב השיקום לקופות החולים וחיובן במקביל בהשתתפות ישירה במימון מסגרות השיקום. מנגנון זה יתמרץ את הקופות לעבוד תוך יצירת סדרי עדיפויות, יחייב אותן להשקיע במוביליות של החולים, ובהעברתם ממסגרות 'כבדות' ויקרות למסגרות 'קלות' וזולות יותר ("קידום חולים" בלשון האוצר).xci
בהתייחס לנושא זה מעלים נציגי קופות-החולים ארבע טענות:
1. מערכת השיקום מהווה מערכת נפרדת הנמצאת באחריות בלעדית של משרד הבריאות ואמורה להישאר כך לאחר הרפורמה. קופות החולים אינן מוכנות להיות מעורבות באופן כלשהו בניהול או במעורבות תקציבית במערכת השיקום.xcii
2. אין הכוונה לתרגיל עקר של העברת סכום כסף לקופות על-מנת שהן תעברנה אותו חזרה למדינה. הכוונה היא להשית על הקופות תשלומים עודפים מעבר לסכומים שהועברו אליהן.xciii
3. קבוצת נכי הנפש הקשים, זכאי חוק השיקום, היא קבוצה קטנה יחסית מתוך כלל המטופלים והמאושפזים, ולכן הטענה כי קופות החולים תנסנה להעביר את כלל המטופלים למסגרות השיקום אינה נכונה ומקוממת. הטיפול הרפואי בנכי נפש הוא רכיב אחד מגורמי השיקום ואינו בא במקומם.xciv
4. מדובר בשירות ייחודי אשר קופות החולים אינן עוסקות בו ואינן ערוכות לספקו. לטענת נציגי הקופות יש להעביר לידי קופות החולים רק שירותים בהם יש להן ערך מוסף בהגשת השירות בהשוואה למצב הקיים כיום.
נציגי ההסתדרות הרפואית מעלים טענות נוספותxcv:
1. מסגרות השיקום עומדות על התפר שבין האשפוז לשיקום ולפיכך יש הצדקה מקצועית ומוסרית להותירן תחת פיקוח המערך הרפואי.
2. בהצעת החוק קיימים הסדרים היוצרים ניגוד עניינים מובנה של קופות החולים עם מטרות חוק השיקום, שכן הם מעניקים לקופות תמריץ כלכלי למנוע מהמטופלים את זכאותם לשיקום. כך למשל חיוב הקופות להשתתף בעלויות פתרונות השיקום, יביא בהכרח לניסיונות של קופות החולים למנוע העברת מטופלים למסגרות אלו.
3. אין לאפשר השתתפות של נציג קופות החולים בוועדות ההחלטה על הפניה לשיקום, גם לא כמשקיף. המדובר בהחלטה מקצועית גרידא ולפיכך נוכחות נציג קופת החולים בוועדה מעין זו, עלולה לשבש את השיקולים המקצועיים.
הערות