חומר רקע
תקרות צריכה - שירותים לנפגעי תאונות דרכים
חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002) (תיקון מס' ___), התשס"ח-2008
1.
בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-20021 (להלן - החוק העיקרי), בפרק ה' -
(1) בסעיף 12ג(ב) לחוק העיקרי -
(א) בפסקה (2), האמור בה החל במילים "הפחתה בסכום השווה" יסומן "(א)", ואחריו יבוא:
"(ב) הפחתה בסכום שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר, בצו;";
(ב) בפסקה (3)(א), במקום "בתוספת ריאלית של 1.2%" יבוא "בתוספת ריאלית של 0.6%";
(2) בסעיף 12ד לחוק העיקרי, במקום ההגדרה "מחוז" יבוא:
""מחוז" - כאמור בהודעה על חלוקת שטח המדינה למחוזות ולנפות ותיאור גבולותיהם, התשי"ז-19572";
(3) בסעיף 12ה(א) לחוק העיקרי -
(א) בפסקה (1), אחרי המילה "הפחתה" יבוא "של שניים אלה", ובמקום הקטע החל במילים "בסכום השווה" עד "בתוספת ריאלית של 0.6%" יבוא:
"(א) סכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנת 2007, במחיר המלא של כל שירות כאמור ביום ז' בשבט התשס"ט (1 בפברואר 2009), בתוספת ריאלית של 0.6%;
(ב) סכום השווה לסכום שנקבע לפי סעיף 12ג(ב)(2)(ב), כשהוא מוכפל ביחס שבין סכום המכפלות של כל שירות ושירות מהמנויים בפסקאות (1) עד (4) להגדרה "שירות מוחרג" שבסעיף 12ג(א) שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנת 2006 לבין סכום המכפלות של כל שירות ושירות כאמור שצרכו כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים באותה שנה;";
(ב) בפסקה (2)(א), במקום "בתוספת ריאלית בשיעור של 1.2%" יבוא "בתוספת ריאלית בשיעור של 0.6%";
(4) בסעיף 14א לחוק העיקרי, במקום "בשנת 2007" יבוא "בשנת 2006";
(5) בסעיף 15 לחוק העיקרי, במקום המילים "בסעיף 14(א)(2) או (ב)(2) או (3)" יבוא "בסעיף 14(א)(2), (ב)(2)או (3) או (ג)(2) או (3)";
(6) בסעיף 16(4) לחוק העיקרי, במקום "בסעיף 39" יבוא "בסעיף 17(ב)";
(7) בסעיף 17(א) לחוק העיקרי, בפסקה (1), המילים "הכלול בפוליסה לפי פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970" - יימחקו.
(8) אחרי סעיף 17 לחוק העיקרי יבוא:
"סימן ב'1: התחשבנות בעד שירותי אשפוז לנפגעי תאונות דרכים בבתי חולים ציבוריים כלליים
הגדרות
17א.
בסימן זה -
"ביצוע במחיר קבוע" - סכום המכפלות של כל שירות ושירות לנפגעי תאונות דרכים שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנה נתונה, במחיר המלא של כל שירות כאמור, אף אם שולם בעבורו מחיר מופחת;
"ביצוע בסיסי כולל" - סך כל החשבונות שהגישו כל בתי החולים הציבוריים הכלליים לחברות הביטוח בשנת 2006 בשל שירותים לנפגעי תאונות דרכים;
"בית חולים ציבורי כללי", "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", "מחיר שירותי בריאות", "תאגיד בריאות", "תוספת", "תוספת ריאלית" - כהגדרתם בסעיף 10;
"חברת ביטוח" - מבטח כהגדרתו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-19813;
"שירות לנפגע תאונת דרכים" - שירות הניתן לנפגע תאונת דרכים בשל פגיעתו כאמור, ובלבד שהנפגע זכאי לשירות האמור מקופת החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי;
"תקרת צריכה בסיסית כוללת במחיר מלא" - תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים;
""תקרת צריכה בסיסית פרטנית במחיר מלא" - הסכום המרבי שנקבע לתשלום במחיר מלא שעל קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי לשנת 2009 בהתאם לסימן זה, עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים;
"תקרת צריכה בסיסית רעיונית כוללת במחיר מלא" - הסכום המתקבל מחיבור שניים אלה: סכום הביצוע הבסיסי הכולל והסכום שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר, בצו, עד יום _______ (1 במרס 2009);
"תקרת צריכה בסיסית רעיונית פרטנית במחיר מלא" – הסכום המרבי השנתי לתשלום במחיר מלא שהיה על קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי בשנת 2008 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, כקבוע בסעיף 17ב, אילו השירותים כאמור היו באחריות קופות החולים באותה שנה;
"תקרת צריכה כוללת במחיר מלא" - הסכום המרבי השנתי לתשלום במחיר מלא, עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים, בכל אחת מהשנים 2009 ו-2010, כפי שיפרסמו שר הבריאות ושר האוצר ברשומות עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים כאמור, השווה לסכום המפורט להלן:
(1) בשנת 2009 - סכום השווה לתקרת הצריכה הבסיסית הרעיונית הכוללת במחיר מלא, בתוספת ובהפחתה של אלה:
(א) תוספת ריאלית של 1.2%;
(ב) הפחתה בסכום, כפי שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו, השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים המוחרגים, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנת 2006 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחיר המלא של כל שירות מהשירותים המוחרגים כאמור ביום כ"ה בשבט התשס"ח (1 בפברואר 2008), בתוספת ריאלית של 1.2%;
(ג) הפחתה בסכום, כפי שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו, השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנת 2007 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחיר המלא של כל שירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת כאמור ביום ז' בשבט התשס"ט (1 בפברואר 2009), בתוספת ריאלית של 0.6%;
(2) בשנת 2010 - תקרת הצריכה הבסיסית הכוללת במחיר מלא, בתוספת ובהפחתה של אלה:
(א) תוספת ריאלית בשיעור של 0.6%;
(ב) הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים, שאינם שירותים מוחרגים ואינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בכל בתי החולים הציבוריים בשנת 2008 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחיר המלא של כל שירות מהשירותים האמבולטוריים כאמור ביום י"ז בשבט התש"ע (1 בפברואר 2010), בתוספת ריאלית של 0.6%;
"תקרת צריכה פרטנית במחיר מלא" - הסכום המרבי השנתי לתשלום במחיר מלא שעל קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי, עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, אשר תהיה לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי כמפורט להלן:
(1) בשנת 2009 - כקבוע בסעיף 17ג(א);
(2) בשנת 2010 - כקבוע בסעיף 17ג(ב);
ובלבד שסך כל תקרות הצריכה הפרטניות במחיר מלא, בכל אחת מהשנים כאמור, לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא באותה שנה.
תקרת צריכה בסיסית רעיונית פרטנית במחיר מלא
17ב.
(א) בסעיף זה -
"ביצוע בסיסי פרטני" - סך החשבונות שהגיש בית חולים ציבורי כללי לחברות הביטוח בשנת 2006 בשל שירותים לנפגעי תאונות דרכים;
"יחס המובטחים המשוקלל" - המכפלה של יחס החלוקה האזורי ביחס שבין סכום הביצוע הבסיסי הפרטני, לגבי בית החולים, לבין סכום הביצוע הבסיסי הכולל;
"יחס חלוקה אזורי" - היחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל של קופת החולים, אשר מקום מגוריהם הוא במחוז שבו מצוי בית החולים, ביום כ"ג בטבת התשס"ח (1 ביוני 2008), לבין מספר המבוטחים המשוקלל של כל קופות החולים, אשר מקום מגוריהם הוא באותו מחוז, בשנה האמורה;
"מחוז" ו"מספר מבוטחים משוקלל" - כהגדרתם בסעיף 12ד(א).
(ב) תקרת הצריכה הבסיסית הרעיונית הפרטנית במחיר מלא, לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, תהיה הסכום המתקבל ממכפלת יחס המבוטחים המשוקלל בתקרת הצריכה הבסיסית הרעיונית הכוללת במחיר מלא.
(ג) נקבע צו לפי סעיף 12ד(ה), יחולו שיעורי ההתאמה של תקרות הצריכה לפי הצו האמור על תקרות הצריכה שנקבעו לפי סעיף זה, ובלבד שסך כל תקרות הצריכה הבסיסיות הרעיונית הפרטניות במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הבסיסית הרעיונית הכוללת במחיר מלא.
תקרות צריכה פרטניות בשנים 2009 ו-2010
17ג.
(א) בסעיף זה, "יחס חלוקה אזורי" - כהגדרתו בסעיף 17ב(א).
(ב) תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בשנת 2009 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הרעיונית הפרטנית במחיר מלא לכל קופת חולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים, בתוספת ריאלית בשיעור של 1.2%, כשהיא מוכפלת ביחס כמפורט בפסקה (1), ובהפחתת הסכומים המפורטים בפסקאות (2) ו-(3):
(1) היחס שבין השיעור מהסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לכל קופת חולים בשנת 2009 לבין השיעור האמור בשנה הקודמת (בפסקה זו - תקרת צריכה פרטנית מקודמת לשנת 2009) כשהוא מוכפל ביחס שבין תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא בשנת 2009 לבין סכום כל תקרות הצריכה הפרטניות המקודמות לשנת 2009 של כל קופות החולים בכל בתי החולים, או בשיעור אחר שקבעו שר הבריאות ושר האוצר, בצו, לאותה קופה ביחס לכל בתי החולים או ביחס לבית החולים שנקבעה לו תוספת לצריכה לבית חולים ציבורי כללי לפי הצו האמור;
(2) סכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים המוחרגים, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בבית החולים בשנת 2006 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחיר המלא של כל שירות מהשירותים המוחרגים כאמור ביום כ"ה בשבט התשס"ח (1 בפברואר 2008), כשהוא מוכפל ביחס החלוקה האזורי, ובתוספת ריאלית של 1.2%;
(3) סכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בבית החולים בשנת 2007 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחיר המלא של כל שירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת כאמור ביום ז' בשבט התשס"ט (1 בפברואר 2009) כשהוא מוכפל ביחס החלוקה האזורי, ובתוספת ריאלית של 0.6%.
(ג) תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בשנת 2010 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית במחיר מלא לכל קופת חולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים בשנה הקודמת, בתוספת ריאלית בשיעור של 0.6%, כשהיא מוכפלת ביחס כמפורט בפסקה (1), ובהפחתת הסכום המפורט בפסקה (2):
(1) היחס שבין השיעור מהסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לכל קופת חולים בשנת 2010, לבין השיעור האמור בשנה הקודמת (בפסקה זו - תקרת צריכה פרטנית מקודמת לשנת 2010) וביחס שבין תקרת הצריכה הכוללת בשנת 2010 לבין סכום כל תקרות הצריכה הפרטניות המקודמות לשנת 2010 של כל קופות החולים בכל בתי החולים, או בשיעור אחר שקבעו שר הבריאות ושר האוצר, בצו, לאותה קופה ביחס לכל בתי החולים או ביחס לבית החולים שנקבעה לו תוספת לצריכה לבית חולים ציבורי כללי לפי הצו האמור;
(2) סכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים, שאינם שירותים מוחרגים ואינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12ג(א), שצרכו כל חברות הביטוח בבית החולים בשנת 2008 עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, במחירו המלא של כל שירות מהשירותים האמבולטוריים כאמור ביום י"ז בשבט התש"ע (1 בפברואר 2010) כשהוא מוכפל ביחס החלוקה האזורי, ובתוספת ריאלית של 0.6%.
(ד) נקבע צו לפי סעיף 12ה(ב), לשנת 2009 או 2010, יחולו שיעורי ההתאמה של תקרות הצריכה לפי הצו האמור על תקרות הצריכה שנקבעו לפי סעיף זה ביחס לאותה שנה שלגביה נקבע הצו, ובלבד שסך כל תקרות הצריכה הפרטניות במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא, עבור שירותים לנפגעי תאונות דרכים, לשנת 2009 או 2010, לפי העניין.
(ה) שר הבריאות ושר האוצר יפרסמו ברשומות עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2009 ו-2010, הודעה על תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא של כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, שנקבעה לפי סעיף זה.
תשלום בעד שירותי אשפוז לנפגעי תאונות דרכים
17ד.
קופת חולים תשלם בעד שירותים לנפגעי תאונות דרכים שרכשה בבית חולים ציבורי כללי בכל אחת מהשנים 2009 ו-2010 -
(1) עד לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא - לא יותר ממחיר שירותי הבריאות;
(2) מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא ועד לביצוע במחיר קבוע של התקרה הפרטנית במחיר מלא בתוספת 13%, למעט בשל אשפוז שחלות לגביו הוראות פסקה (4) - לא יותר מ-30% ממחירי שירותי הבריאות;
(3) מעבר לביצוע במחיר קבוע בשיעור של תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בתוספת 13%, למעט בשל אשפוז שחלות לגביו הוראות פסקה (4) - לא יותר מ-65% ממחירי שירותי הבריאות;
(4) בשל אשפוז בבית החולים של חבר הקופה שלגביו מסר בית החולים לקופה הודעה ולפיה החבר הוא מטופל המיועד להעברה - לא יותר ממחירי שירותי הבריאות, וזאת לאחר תום 48 שעות ממועד מסירת ההודעה כאמור, ואם נמסרה ההודעה בשבת או בחג - לאחר תום 72 שעות מהמועד האמור, אלא אם כן ערערה הקופה על ההודעה שנמסרה כאמור, לפני אותו מועד, בהתאם להוראות מינהל שהוציא לעניין זה משרד הבריאות; לעניין זה, "מטופל המיועד להעברה" - מי שמתקיים בו אחד מאלה:
(1) הוא בהנשמה מממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר מ-30 ימים ברציפות, וניתן להעבירו מחוץ לבית חולים כללי, בהתאם להוראות מינהל שהוציא לעניין זה משרד הבריאות;
(2) הוא מטופל פנימי-גריאטרי.
התחשבנות בין בית חולים לבין תאגידי בריאות
17ה.
בבית חולים ציבורי כללי שבו פועלים תאגידי בריאות, לא יפחת בכל אחת מהשנים 2009 ו-2010 היקף החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור בסעיף 17ד(2) או (3), לפי העניין, שייוחס לתאגידי הבריאות, מסכום השווה ל-48.67% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור; שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, בצו, ביחס לבית חולים ולתאגיד בריאות הפועל בתחומו, לכל אחת מהשנים 2009 ו-2010, שיעור אחר מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור, לאחר שמיעת עמדת בית החולים והתאגיד.
תחולת סעיפים 16 ו-17
17ו.
סעיפים 16 ו-17(א) יחולו על ההוראות לפי סימן זה לעניין שירותים לנפגעי תאונות דרכים הניתנים בבתי חולים ציבוריים כלליים, ואולם -
(1) בסעיף 16(4), יראו כאילו במקום "כאמור בסעיף 17(ב)" יבוא "כאמור בסעיף 17ז";
(2) בסעיף 17(א)(1), יראו כאילו במקום "שירות הניתן לנפגע" יבוא "שירות הכלול בפוליסה לפי פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-19704, הניתן לנפגע".
תחולה
17ז.
סימן זה יחול על שירותים לנפגעי תאונות דרכים שרוכשות קופות החולים בבתי חולים ציבוריים כלליים החל ביום _____ (1 בינואר 2009), והוא יחול ביחס לרכישת שירותים כאמור עד יום כ"ד בטבת התשע"א (31 בדצמבר 2010)."