חומר רקע
תקנות בית הדין לעבודה (אגרות), התשס"זח-20072008
בתוקף סמכותי לפי סעיף 43(ב) לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-19691 (להלן – החוק), סעיף 58 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, ולאחר התייעצות עם שר התעשייה, המסחר והתעסוקה, באישור שר האוצר לפי סעיף 39ב לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-19852 ובאישור ועדת החוקה, חוק ומשפט של הכנסת לפי סעיף 1(ב) לחוק יסוד: משק המדינה, אני מתקין תקנות אלה:
הגדרות
1.
בתקנות אלה –
"בית דין" – בית דין לעבודה, לרבות רשם, כשאין העניין מחייב אחרת;
"גישור" – כמשמעותו בסעיף 79ג לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-19843 (להלן – חוק בתי המשפט);
"דיון" – שמיעת ראיות בעל-פה או שמיעת טענות הצדדים אם אינם מביאים ראיות, ולמעט שמיעת ראיות או שמיעת טענות כאמור במסגרת ישיבת קדם משפט;
"ישיבת קדם משפט" – כהגדרתה בתקנה 1 לתקנות בית משפט (אגרות), התשס"ז-2007;
"תובענה" או "הליך" – תביעה, לרבות תביעה שכנגד והודעות לצד שלישי, בקשותה, ערעורים , לרבות ערעור שכנגד ושאר עניינים שמביא בעל דין לפני בית דין באחת הדרכים שנקבעו לכך על פי דין, ושנדרשת בהם החלטה או פסיקה של בית דין; (התאמה מלאה)
"לשכת סיוע משפטי" – לשכה ששר המשפטים הקים או הסמיך לפי חוק הסיוע המשפטי, התשל"ב- 19724 (להלן – חוק הסיוע המשפטי) לפעול כלשכת סיוע משפטי, הן דרך כלל והן בתחום שיפוטו של בית משפט מסוים;
"מדד" – מדד המחירים לצרכן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;
"פשרה" – לרבות פסיקה בדרך של פשרה לפי סעיף 31(ג) לחוק ולפי סעיף 79א(א) לחוק בתי המשפט.
חובת תשלום אגרה
2.
(א)
המביא הליך לבית דין ישלם עם הבאתו לראשונה, את האגרה הקבועה בתוספת הראשונה, והוא כשאין הוראה אחרת בכל דין.
(ב)
כלל הליך מספר עניינים, תשולם אגרה לפי פרט אחד בלבד מבין הפרטים המפורטים לגבי אותו הליך בתוספת הראשונה, לפי הסכום הגבוה.
(ג)
לא ייזקק בית דין לכל הליך, אלא אם כן שולמה האגרה החלה או שמביא ההליך פטור מתשלום האגרה.
(ד)
הליך שלא שולמה בעדו האגרה, כאמור בתקנת משנה (א), כולה או חלקה, לא יקובל לרישום, אלא אם כן מביא ההליך פטור מתשלום אגרה או הוגשה בקשה לפטור מאגרה.
(ה)
אין בהוראות תקנה זו כדי לגרוע מהוראות תקנה 5 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין במצב חירום מיוחד), התשנ"א-19915.
(ו)
נזקק בית הדין להליך, והתברר כי לא שולמה האגרה, כולה או חלקה, תינתן דרישת תשלום לחייב בתשלום האגרה; לא שולמה האגרה בתוך עשרים ימים מיום המצאת הדרישה או פרק זמן ארוך יותר שנקבע בה, ולא ניתנה החלטה המסיימת את ההליך, רשאי בית הדין למחוק את ההליך, ולא יוחזר כל סכום אגרה ששולם בעדו.
(ז)
דרישה לתשלום אגרה כאמור בתקנת משנה (ו) דינה כדין כל החלטה לתשלום כסף לטובת אוצר המדינה, וניתן לבצעה בהליכי הוצאה לפועל.
(ח)
בעד הפעולות המפורטות בתוספת הראשונה תשולם אגרה ויחולו הוראות התקנות, בשינויים המחויבים.
בעלי דין פטורים מאגרה
3.
אלה פטורים מחובת תשלום אגרה:
(1)
המדינה וכל מי שהורשה לייצגה כשהוא מביא הליך מכוח הרשאתו;
(2)
האפוטרופוס הכללי, כמשמעותו בחוק האפוטרופוס הכללי, התשל"ח-1978;
(3)
האפוטרופוס לנכסי נפקדים כמשמעותו בחוק נכסי נפקדים, התש"י-1950 או האפוטרופוס לנכסי גרמנים כמשמעותו בחוק נכסי גרמנים, התש"י-1950, אם הגיש יחד עם הבאת ההליך הצהרה כי ברכושו של אדם שהוא מנהל או המוקנה לו, ואשר לגביו הובא או נדרש ההליך, אין כספים לתשלום האגרה;
(4)
המוסד לביטוח לאומי, כמשמעותו בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-19956 (להלן – חוק הביטוח הלאומי);
(5)
בעל דין המיוצג על ידי עורך דין מטעם לשכת סיוע משפטי, בהליך שלגביו אושרה בקשתו לקבלת שירות משפטי מהטעם שידו אינה משגת לשאת בו.
(6)
בעל דין הזכאי לשירות משפטי לפי התוספת לחוק הסיוע המשפטי, בעניינים ובהיקף שנקבעו בה.
עניינים הפטורים מאגרה
4.
פרט אם יש על כך הוראה מפורשת בתקנות אלה, לא תשולם אגרה בעד עניינים אלה:
(1)
בקשה בעל-פה בפני בית דין שאיננה פתיחת הליך;
(2)
בקשה לסעד ביניים, או הבאת הליך ביניים, עם הבאת ההליך או דרישתו או לאחר מכן ולפני מתן פסק הדין או אף לאחר נתינתו, והכל באותו הליך באותה ערכאה, לרבות בקשה לתיקון טעות סופר בפסק דין;
(3)
בקשה להצטרף להליך תלוי ועומד בבית הדין כנתבע או כמשיב;
(4)
בקשה להארכת מועד להגשת ערעור וכן בקשה להארכת מועד להגשת בקשה למתן רשות ערעור;
(5)
בקשה להשבת אגרה, לפטור מתשלום אגרה וכן ערעור על החלטה בבקשות אלה;
(6)
בקשה לביטול פסק דין, צו או החלטה שניתנו במעמד צד אחד בלבד, בקשה לביטול צו למחיקתה של תובענה שניתן בהעדר צד שהוזמן, ובלבד שהבקשה הוגשה תוך שלושים ימים מיום שהומצאו למבקש פסק הדין, ההחלטה או צו המחיקה;
(7)
בקשה או עניין במשפט פלילי וכן ערעור פלילי;
(8)
כל דרישה או פעולה להזמנת בעל דין או עדים או מסירת כתבי בי-דין וכיוצא באלה במסגרת מינהל בית הדין בקשר להליך ששולמה אגרה בעת הבאתו, או שהיו פטורים ממנה;
(9)
בקשה למתן תוקף של פסק דין לפשרה, הסדר גישור, או פסק בוררות;
(10)
בקשה לעיכוב פסק בורר שניתן לאחר שבית דין החזיר לבורר, מסיבה כלשהי, פסק קודם;
(11)
הגשת ערעור לאחר קבלת רשות ערעור;
(12)
הליכים לפי סעיף 24(א)(2), 24(א)(4), 25 לחוק;
(13)
הליכים לפי סעיף 43 לחוק שירות התעסוקה, התשי"ט-19597;
(14)
הליכים לפי סעיף 30 לחוק שעות עבודה ומנוחה, תשי"א-1951 8;
(15)
הליכים לפי סעיף 14 לחוק חופשה שנתית, התשי"א-19519;
(16)
הליכים לפי חוק שכר שווה לעובדת ולעובד, התשנ"ו-199610;
(17)
הליכים לפי חוק הגנת השכר , תשי"ח-111958 ;
(18)
הליכים לפי סעיף 13 לחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-197012;
(19)
הליכים שעניינם חוק שכר מינימום, התשמ"ז-198713;
(20)
הליכים לפי חוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-199414;
(21)
הליכים לפי חוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב-199215;
(22)
הליכים לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-198116 (להלן- חוק הבטחת הכנסה);
(23)
הליכים לפי חוק המזונות (הבטחת תשלום), התשל"ב-197217;
(24)
ערעור לפי סעיף 47 לחוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה), התשס"ד-200418.
(25)
תובענה לפי חוק משפחות חד-הוריות, התשנ"ב-199219.
(26)
ערעור ובקשת רשות לערער על החלטה שניתנה בהליכים כאמור בפסקאות (12) עד (25);
(27)
הליכים לפי סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי;
החזרת אגרה בבית דין אזורי
5.
הסתיים הליך בבית דין אזורי לעבודה, למעט הליך שלא בדיון מהיר לפי סעיף 31 לחוק, לפני שהסתיימה ישיבת קדם המשפט השלישית, ונתקיים אחד מאלה, תוחזר האגרה ששולמה, בניכוי הסכום הנקוב בפרט 910 או 18 בתוספת הראשונה, לפי העניין:
(1)
ההליך בוטל או נמחק בידי מגישו;
(2)
ההליך הסתיים בפשרה;
(3)
הסכסוך הנדון הועבר להכרעה בבוררות;
(4)
הסכסוך הנדון הועבר להליך של גישור ונסתיים בהסדר גישור.
אגרה בדיון מהיר
5א.
(א)
בעד כל הליך בדיון מהיר, לפי סעיף 31 לחוק, תשולם מחצית האגרה שהיתה משתלמת אילולא הובא ההליך בדיון מהיר כאמור.
(ב)
נפסק הדיון המהיר בלי לפסוק בו, כאמור בסעיף 31(ה) לחוק, והועבר ההליך לדיון רגיל, יורה הרשם על גביית עודף האגרה כאמור.
פטור מאגרה בערעור
6.
(א)
בערעור על פסק דין שניתן נגד יותר מאדם אחד, ביחד ולחוד, תשולם האגרה פעם אחת בלבד, בידי הראשון מבין מגישי הערעור שאינו פטור מתשלום אגרה.
(ב)
בערעור על כל פסק דין נוסף שניתן בתובענה לאחר החזרת הדיון בנושא הערעור מאת בית הדין הארצי אל בית דין אזורי עקב ערעור קודם של אותו מערער, אין המערער חייב בתשלום אגרה, ובלבד ששולמה אגרה בערעור הקודם ולא הוחזרה, זולת אם המערער אינו חייב באגרה בשל הערעור הקודם או שהוא פטור ממנה.
קביעת שווי
7.
(א)
כל הליך שהאגרה בעדו משתלמת לפי שווי הנושא, יבוטא שוויו בכסף אם ניתן לבטאו כך.
(ב)
לעניין שווי הנושא לחישוב אגרת בית הדין, יראו –
(1) סכום תביעה לקצבה ולפיצויי הלנת קצבה- כסכום הקצבה בעד החודש שקדם להגשת התביעה כפול מספר החודשים בהם הולנה הקצבה אך לא יותר מ 36;
(2) סכום תביעה לשכר מולן ופיצויי הלנת שכר - כסכום השכר המולן לבדו;
(3) סכום תביעה לפיצויי פיטורים ולפיצויי הלנת פיצויי פיטורים - כסכום פיצויי הפיטורים לבדו.
השלמת אגרה לאחר תיקון תובענה או החזרת הפרש
8.
(א)
התיר בית הדין תיקון תובענה על דרך של הגדלת הסכום הנתבע בתובענה לסכום קצוב, ישלים מגיש התובענה את סכום האגרה הנדרש לתובענה המתוקנת לפי פרטים 1, 2 או 3 לתוספת הראשונה, לפי העניין, בתוך עשרה ימים מהמועד שהותר התיקון.
(ב)
סכום האגרה יתוקן על פי ההפרש שבין סכום התביעה המתוקן לבין סכום התביעה המקורי, בתוספת הפרשי הצמדה על ההפרש כאמור; הפרשי ההצמדה יחושבו לפי שיעור שינוי המדד, מן המדד שפורסם לאחרונה לפני יום הגשת כתב התביעה המקורי עד המדד שפורסם לאחרונה לפני יום הגשת כתב התביעה המתוקן.
(ג)
התיר בית הדין תיקון תובענה על דרך של המרת הסעד הנתבע בסעד שסכום האגרה בעדו גבוה יותר, תשולם תוספת אגרה להשלמת סכום האגרה בעד הסעד המתוקן בתוך עשרה ימים מהמועד שהותר התיקון, ויחולו הוראות תקנת משנה (ב), בשינויים המחויבים.
(ד)
התיר בית הדין תיקון תובענה על דרך של הקטנת הסכום הנתבע בתובענה לסכום קצוב או המרת הסעד הנתבע בסעד שסכום האגרה בעדו נמוך יותר, וטרם הסתיימה ישיבת קדם המשפט השנייה, רשאי הוא להורות, מטעמים מיוחדים שירשמו, כי יוחזר ההפרש בין סכום האגרה שנקבע על פי כתב התביעה המקורי לבין סכום האגרה שנקבע על פי כתב התביעה המתוקן, כולו או חלקו, ויחולו הוראות תקנת משנה (ב), בשינויים המחויבים.
הצמדה למדד
9.
(א)
הסכומים הנקובים בתוספת הראשונה, יעודכנו ב-1 בינואר של כל שנה (להלן- יום העדכון), לפי שיעור שינוי המדד שפורסם בחודש נובמבר שקדם לו, לעומת המדד שפורסם בחודש נובמבר שקדם ליום העדכון הקודם, אם השתנה, ולעניין יום העדכון הראשון שלאחר תחילתן של תקנות אלה- לעומת המדד שפורסם בחודש נובמבר שקדם לו.
(ב)
סכום שעודכן כאמור בתקנת משנה (א), יעוגל לשקל החדש השלם הקרוב, וסכום של מחצית השקל החדש יעוגל כלפי מעלה.
(ג)
מנהל בתי המשפט יפרסם בהודעה ברשומות את נוסח התוספת הראשונה כפי שהשתנתה עקב האמור בתקנה זו.
הפרשי הצמדה
10.
בעל דין שלא שילם אגרה במועד לפי תקנות אלה, ישלמה בתוספת הפרשי הצמדה; הפרשי ההצמדה יחושבו לפי שיעור שינוי המדד, מן המדד שפורסם לאחרונה לפני יום התשלום שלפי תקנות אלה עד המדד שפורסם לאחרונה לפני יום התשלום בפועל.
בקשה לפטור מאגרה
11.
(א)
בעל דין, הטוען שאין ביכולתו לשלם אגרה, יצרף לתובענה, עם הבאתה לראשונה לבית הדין, בקשה לפטור מתשלום אגרה בגין אותה תובענה, בצירוף תצהיר שיפרט בו את רכושו, רכוש בן זוגו ורכוש הוריו אם הוא סמוך על שולחנם, ומקורות הכנסתו בששת החדשים שקדמו לתאריך הבקשה; הבקשה והתצהיר יהיו לפי הטופס שבתוספת השניה.
(ב)
הוגשה בקשה לפטור מתשלום אגרה וראה בית הדין שאין ביכולתו של המבקש לשלם את האגרה, ונראה לבית הדין שההליך מגלה עילה, רשאי בית הדין לפטור את המבקש מתשלום האגרה, כולה או חלקה; בית הדין יתחשב ביכולתו האישית של המבקש בלבד, בהסתמך על רכושו, רכוש בן זוגו ורכוש הוריו אם הוא סמוך על שולחנם בלבד.
(ג)
ראיה לכאורה לחוסר יכולתו של המבקש לשלם את האגרה כאמור בתקנת משנה (ב), תשמש החלטה או הכרזה כמפורט להלן, אם ניתנה בשנתיים שקדמו להגשת הבקשה:
(1) החלטה של בית דין לפטור את המבקש מתשלום אגרה;
(2) הכרזה כי המבקש הוא חייב מוגבל באמצעים לפי סעיף 69ג לחוק ההוצאה לפועל 20.
(3) הכרזה כי החייב הוא פושט רגל לפי סעיף 42 לפקודת פשיטת הרגל [נוסח חדש], התש"ם- 1980.
(ד)
קבלת גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, בעת הגשת הבקשה לפטור מאגרה, תשמש ראיה לכאורה לחוסר יכולתו של המבקש לשלם את האגרה כאמור בתקנת משנה (ב).
(ה)
לדיון בבקשה, רשאי בית הדין להזמין את בעלי הדין וכל אדם אחר שיראה לנכון להזמינו, אולם רשאי בית הדין לדון בבקשה אף ללא הופעת בעלי הדין; היועץ המשפטי לממשלה או בא כוחו רשאי, במקום להתייצב לדיון, לתת הסכמתו בכתב לפטור מהאגרה, בין לגבי בקשה פלונית ובין לגבי סוג של בקשות; אין בהסכמת היועץ המשפטי לממשלה, כשלעצמה, כדי לחייב את בית הדין.
(ו)
דחה בית הדין את הבקשה, או פטר מתשלום חלק מהאגרה בלבד, רשאי הוא להרשות למבקש לשלם את האגרה, שלגביה לא ניתן הפטור, לשיעורין, ותוך הזמן שייקבע; שולמה האגרה בתוך הזמן שנקבע, יראו כאילו נעשה התשלום ביום שהובא ההליך; נדחה מועד תשלום האגרה, ישלם המבקש את האגרה בתוספת הפרשי הצמדה מיום התשלום לפי תקנות אלה אילולא הוגשה הבקשה, והוראות תקנה 10 יחולו בהתאמה, זולת אם הורה בית הדין אחרת.
(ז)
פטר בית הדין מתשלום חלק מהאגרה בלבד, ישלים המבקש את תשלום יתרת האגרה שלגביה לא ניתן פטור, ורשאי הוא בתוך חמישה עשר ימים לתקן את כתב התביעה בהתאם לפטור, כך שלא תחול עליו חובת תשלום יתרת האגרה או חלקה, ובמקרה זה יביא לבית הדין כתב תביעה מתוקן.
(ח)
ניתן לבעל דין פטור מתשלום מלוא האגרה, יחול הפטור גם על כל תשלום נוסף של אגרה שיחויב בו בעל דין בקשר עם אותו הליך שניתן לגביו הפטור הראשוני ובאותה ערכאה.
(ט)
ניתן פטור לפי תקנה זו, ומקבל הפטור זכה בתביעתו, רשאי בית הדין או רשם לחייב את בעל הדין שכנגד בתשלום האגרה החלה על ההליך, בתוספת הפרשי הצמדה מהמועד שבו היה על בעל הדין שקיבל פטור לשלם את האגרה, אילולא קיבל את הפטור; היה ההליך תביעה לסכום קצוב, תשולם האגרה לפי הסכום שנפסק.
הפרשי הצמדה בהחזר אגרה
11א
החזר אגרה לפי תקנות אלה ייעשה בתוספת הפרשי הצמדה לפי שיעור שינוי המדד מן המדד שפורסם לאחרונה לפני יום תשלום האגרה עד למדד שפורסם לאחרונה לפני יום החזר האגרה.
דין אגרה שלא שולמה כדין חוב פסוק
12.
אגרה שלא שולמה, דינה כחוב פסוק במשפט אזרחי לטובת המדינה, והיא תיגבה מהחייב בתשלומה מתוך כספים שהופקדו בקופת בית הדין אם הופקדו, או על ידי לשכת הוצאה לפועל על סמך צו של בית הדין.
ביטול
13.
תקנות בית הדין לעבודה (אגרות), התשכ"ט-196921 (להלן – התקנות הקודמותהמתבטלות) – בטלות.
תחילה
14.
תחילתן של תקנות אלה ביום ____________ (להלן- יום התחילה).
הוראת מעבר
15.
(א)
על הליכים שהסתיימו לפני יום התחילה יחולו התקנות הקודמותהמתבטלות.
(ב)
על הליכים תלויים ועומדים ביום התחילה יחולו תקנות אלה, אולם יראו את האגרה ששולמה במועד הבאת ההליך לפי התקנות הקודמות המתבטלות כאגרה החלה; בהליכים כאמור לא תוחזר אגרה שסכומה הופחת לפי תקנות אלה, ולא יחול פטור לפי תקנות אלה, למעט אם עילת הפטור קמה לאחר יום התחילה.
תוספת ראשונה
(תקנות 2(א) ו-(ב), 3, 9(א), 10(א) ו-(ג) ו-12(ו))
בית דין אזורי לעבודה
בשקלים חדשים
1.
הגשת תביעה לסכום קצוב שלא נקבעה לה אגרה בתוספת זו.
1% מהסכום הנתבע כערכו בעת הגשת ההליך ולא פחות מסכום של 120
2.
תביעה בעניין דמי טיפול ארגוני-מקצועי לארגון מעבידים לפי סעיף 33ז לחוק הסכמים קיבוציים, התשי"ז-195722.
1% מהסכום הנתבע כערכו בעת הגשת ההליך ולא פחות מ-300
3.
תביעה לסכום קצוב של קופת גמל או של מעביד נגד קופת גמל.
1% מהסכום הנתבע כערכו בעת הגשת ההליך ולא פחות מ-300
4.
תביעה של עמית נגד קופת גמל, או תביעה מכח חוק בריאות ממלכתי, התשנ"ד-199423 .
120
5.
ערעור על החלטה או על פסק דין של רשם בית דין אזורי לעבודה
120
6.
ערעור לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) [נוסח משולב], התש"ל-197024.
120
7.
ערעור אחר או ערר.
120
8.
תביעה להמצאת מסמכים אשר המעביד מחויב על פי חוק להמציאם לעובד או למלא בהם את חלקו.
?
9.
תביעה אחרת.
300 120
10.
סכום לניכוי לפי תקנה 5.
120
בית הדין הארצי לעבודה
11.
ערעור על החלטה או על פסק דין בהליכים לפי סעיפים 24(א)(2) או 24(א)(4) לחוק.
300
12.
ערעור על פסק דין של בית דין אזורי
300
13.
ערעור על החלטה או על צו בהליך ביניים (או בקשת רשות ערעור) או ערעור על החלטה של רשם.
150
14.
ערעור לפי סעיף 8 לחוק העסקת עובדים על ידי קבלני כוח אדם, התשנ"ו-199625
500
15.
ערעור על החלטה או על פסק דין בהליך של עמית נגד קופת גמל, או ערעור על החלטה או פסק דין לפי חוק ביטוח בריאות, או לפי חוק הביטוח הלאומי או ערעור לפי חוק משפחות חד-הוריות, או ערעור על פסק דין שעניינו ערעור על תביעה לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) (נוסח משולב).
150
16.
ערעור על החלטות בהליכים נגד המוסד לביטוח לאומי הפטורים מאגרה לפי תקנה 4 .
150
17.
הליך לעניין צו לפי חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד-195426 .
500
18.
סכום לניכוי לפי תקנה 5
19.
כללי
20.18
בקשה שאינה פטורה מתשלום אגרה
100
2120.
עשיית תצהיר
41
תוספת שניה
(תקנה 11(א))
בקשה לפטור מתשלום אגרה
בבית הדין לעבודה
תיק מספר
המבקש:
נגד
המשיבים:
מוגשת בזה בקשה לפטור מתשלום אגרה בעד התובענה המצ"ב מהנימוקים המפורטים בתצהיר דלהלן :
____________________________ ___________________
תאריך שם וחתימה
תצהיר
אני הח"מ ________________ נושא תעודת זהות מספר _____________לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן:
1. אין ביכולתי לשלם את האגרה .
2. אני מועסק בתפקיד _____________ אצל_________________ ומשכורתי הממוצעת בששת החודשים האחרונים היא בסך של ___________________ שקלים חדשים. מצ"ב ששה תלושי שכר האחרונים.
3. הכנסתי החודשית מקצבאות מאת המוסד לביטוח לאומי או מגופים אחרים: ___________________________________________________________________
4. אני עובד עצמאי. מצורפת הצהרת הון אחרונה למס הכנסה וכן דו"חות מע"מ של ששת החודשים האחרונים; הכנסתי הממוצעת החודשית מעסק/משלח יד/מרכוש שבבעלותי בששת החודשים האחרונים היתה ________________________שקלים חדשים.
5. פירוט הרכוש שבבעלותי _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
פירוט הרכוש שבבעלות בן/ בת זוגי ___________________________________________________
פירוט הרכוש שבבעלות הורי ______________________________________________________(נא לפרט נכסי דלא-ניידי, כספים בבנקים, תוכניות חסכון, וכל רכוש אחר)
6. אין לי הכנסה או רכוש לבד מהמפורט לעיל .
7. רשימת חובותיי לנושים שונים וכן רשימת תיקי ההוצאה לפועל שבהם אני חייב. (מצורפת בזה )
8. זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי זה אמת.
____________________ _______________________
תאריך חתימת המצהיר
אישור
אני הח"מ__________________ מאשר בזאת כי ביום___________ הופיע בפני _________________,
ב_____________________ המוכר לי אישית/ שזיהיתיו לפי תעודת זהות שמספרה ________________,
ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.
__________________ _______________________
תאריך חתימת מקבל התצהיר
___________ התשס"זח _________
(___________20062008) שר המשפטים
(חמ 3-813) דניאל פרידמן