חומר רקע

≤∞∞∑†ÈÏÂȆ¨Ê¢Ò˘˙†·‡†¨ÌÈÏ˘Â¯È ·Â‡Ë†ÊÎ¯Ó Ï‡¯˘È·†˙È˙¯·Á‰†˙ÂÈÈ„Ó‰†¯˜ÁÏ ÌÈÈÈ˘‰Â†‰Ù‰†˙‡ÂÙ¯ ‰È·˘Â˙φ‰È„Ó‰†˙ÂȯÁ‡ ÔÓ†Ô˙ÂȆ¨·¯ÂÁ†‰È·Âˆ∫˙‡Ó ≤∞∞∑†ÈÏÂȆ¨Ê¢Ò˘˙†·‡†¨ÌÈÏ˘Â¯È ·Â‡Ë†ÊÎ¯Ó Ï‡¯˘È·†˙È˙¯·Á‰†˙ÂÈÈ„Ó‰†¯˜ÁÏ ÌÈÈÈ˘‰Â†‰Ù‰†˙‡ÂÙ¯ ‰È·˘Â˙φ ‰È„Ó‰† ˙ÂȯÁ‡ ∫˙‡Ó ÔÓ†Ô˙ÂȆ¨·¯ÂÁ†‰È·ÂË ערכה והביאה לדפוס : דלית נחשו©  שרו© כתובת המרכז : רחוב האר י "15 , §ירושלי טלפו© : 025671818 פקס :025671919 דואר אלקטרוני : [email protected] כתובתנו באינטרנט : www.taubcenter.org.il נדפס בדפוס מאור ול¤  , ירושלי§ מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל הוא מוסד פרטי ללא כוונת רווח , בלתי תלוי , ולא פוליטי . מטרותיו ה© לסייע לעיצובה של המדיניות הציבורית לרווחת§ של תושבי ישראל באמצעות מחקר וחינו¤ בנושאי מדיניות חברתית , ולתרו§ למעורבות הציבור בעיצוב המדיניות על  ידי העשרת הדיו© הציבורי המתלווה , או צרי¤ להתלוות , לתהלי¤ קבלת ההחלטות במדינה . המרכז שוא­ לתרו§ ג§ להבהרת הבעיות החברתיות של ישראל לידידי ישראל בחו . ל" בעבודתו של המרכז מוש§ דגש מיוחד על שילוב אמי¯ של הממדי§ החברתיי§ והכלכליי§ בהתוו יי ת המדיניות הציבורית . אי© המרכז נוקט עמדה בסוגיות הנידונות על  ידיו אלא מציג ומסביר את סוגיות המדיניות והשלכותיה§ של הפתרונות המוצבי§ לה© , ומעלה הצעות חלופיות לפתרו© בעיות . פרסו§ זה , ככל פרסומי המרכז , הוא על דעת§ ואחריות§ של מחבריו בלבד . אי© בו כדי לחייב את המרכז , את חבר הנאמני§ שלו , את עובדיו האחרי§ , ואת התומכי§ בפעולותיו . חבר נאמני§ יושב ת ראש : קר© וול­ וכסלר יושב ר י אש כבוד : אפרי§ קציר , הנרי טאוב היינ¯ אפלר , ריימונד אפשטיי© , אל© בטקי© , סטוארט בראו© , רל­ י . גולדמ© , אל© מ . הלר , סילביה הסנפלד י , שראל כ "¯, סטיב© ליברמ© , אירוינג סמוקלר 'ג , ונת© קולקר , יעקב קופ , ברט רבינובי¯ , ' יוג י© ריבקו­ , סטיב© שוייגר , מיכאל שניידר יועצי§ מחו ל" הא© אנצינגר ) אוניברסיטת אֵ רסמוס , ( סטוארט אייזנשטט ) וושינגטו© ה , ( נרי ארו© ) ברוקינגס (, מריו י . בלכר ) בנק או­ אינגלנד , ( טסה בלקסטו© ) אוניברסיטת גריני¯ ,( פיטר הלר ) קר© המטבע הבינלאומית , ( ברטו© א . וייסברוד ) אוניברסיטת נורת ' ווסטר© , ( רוברט לייט© ) ברוקי נגס , ( יואל פליישמ© ) אוניברסיטת דיãק , ( לורנס קליי© ) אוניברסיטת פנסילבניה 'ג , ( נט רותנברג  פאק ) וורטו© (, הרמ© ד . שטיי© ) אוניברסיטת קֵ ייס ווסטר© ( מועצה שמואל ' נ אייזנשטדט , חיי§ אדלר , יגאל ב©  שלו§ , אלי ב©  רפאל , רבקה בר  יוס­ , בנימי© גדרו© , יוס­ גינת 'ג , וני גל , סרג ' ו דלה  פרגולה 'ג , ימי וינבלט , טוביה חורב , משה ליסק , יעקב ליפשי¯ , שלמה מור  יוס­ 'ז , ק מישל , יעקב מנצ 'ל, ריטה סבר , אלעד פלד , חוה פלטי , דב צ ' רניחובסקי , יוס­ קט© , דוד קליי© , שמשו© שושני , אריה שירו§ , יצחק שנל , גבי שפר , ד© שרו© , עמנואל שרו© סגל המרכז יהודית אג ) סי מזכירת המרכז , ( חיי§ אדלר ) רכז חינו¤ , ( ליאו© אפשטיי© ) חוקר , ( יואל בלנקט ) רכז מחקר בסיסי (, נחו§ בלס ) חוקר (, רוני בר  צורי ) חוקרת , ( לורה ברס ) קשרי ' ג ,( חו¯ וני גל ) רכז ביטחו© סוציאלי , ( מרי§ גרינשטיי© ) חוקרת , ( טוביה חורב ) סג© מנהל , ( אהר© כה© ) תחזוקה , ( יעקב ל יפשי¯ ) הקצאת משאבי§ , ( רותי לרנר ) פרסומי§ , ( גיא מונדלק ) חוקר , ( שלמה מור  יוס­ ) רכז בריאות , ( מיקי מלול ) חוקר , ( דלית נחשו©  שרו© ) רכזת הפרסומי§ (, דב צ ' רניחובסקי ) רכז בינתחומי , ( יוליה קוג© ) חוקרת (, מרינה קוני© ) חוקרת , ( יוס­ קט© ) רכז רווחה , ( ד© שרו© ) מרכֵז , ( יעקב קופ ) מנהל (. §רפואת הפה והשיניי אחריות המדינה לתושביה טוביה חורב , יונת© מ© תוכ© הענייני§ פתח דבר 5 1. מבוא 7 2. §תאור המצב הקיי 10 3. פערי§ בתחלואה ובמער¤ רפואת השיניי§ בישראל 21 4. §סוגיות נוספות באחריות המדינה לבריאות הפה והשיניי 30 5. מסקנות והמל צות 36 מקורות 45 פתח דבר רפואת השיניי§ היא במעמד של בת חורגת – א­ כי לא יחידה – של מערכת הבריאות הציבורית בישראל ב . 1994 , כאשר נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי , הושאר התחו§ הזה מחו¯ למסגרת היישומית של החוק . כ¤ הונצח מצב , אשר שרר בפועל במערכת הבריאות הוו תיקה , לאמור : קיימת באר¯ מערכת ענפה ומפותחת של רפואת שיניי§ , ה© מונעת וה© קורטיבית , א¤ השירותי§ הללו אינ§ נחלת הכלל , וזוכי§ בה מי שיכולי§ ומוכני§ לשל§ עבור השירות . התוצאה הברורה היא , כצפוי ,  אי שוויו© בנגישות לשירותי בריאות הש© : מי שידו משגת קונה בכספו את הש ירות ככל שיידרש לו , והאחרי§ נמצאי§ מקופחי§ . הבעיה הזאת נוגעת לכלל אזרחי ישראל , והיא הולכת וגוברת על פני השני§ , במיוחד בקבוצות שונות של האוכלוסייה . לאחרונה נחשפנו לממצא , כי מרבית הקשישי§ בישראל הגיעו לגיל זיקנה , מבלי שנותרה בפיה§ א­ לא ש© אחת . הדיוטות בתחו§ הרפואה יכולי§ לחשוב ש בעיה זו נוגעת לאבר יחיד בגופו של האד§ , א¤ למעשה היא כרוכה בחסר בריאותי מקי­ . חסר כזה משפיע על התפקוד הכללי של אד§ , אשר שיניו אינ© מטופלות כראוי או לא טופלו כלל לאור¤ חייו . מאמר זה בא להציג את הבעיה במלוא חריפותה , תו¤ בחינת המצב באר¯ לעומת ארצות אחרות . החוקרי§ "ד , ר טוביה חורב ופרופ ' יונת© מ© מצייני§ " , שהמלצותיה של ועדת נתניהו בתחו§ בריאות הש© לא באו לידי ביטוי בחוק ביטוח הבריאות , ועקב כ¤ אזרחי המדינה נותרו כמעט ללא כיסוי ביטוחי לשירותי בריאות הפה והשיניי§ , בשונה מתחומי הבריאות האחרי§ . זאת , על א­ ששכיחות© של מחלות דנטליות גבוהה מאוד וה© פוגעות בבריאות של חלק ניכר מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל , גורמות לפגיעה משמעותית באיכות החיי§ ולעיתי§ א­ עלולות להוות סכנת חיי§ לחולה ".  אי שוויו© בנגישות לשירותי בריאות מביא לתחלואה רבה יותר אצל אנשי§ דלי אמצ עי§ – זו אמירה שאינה צריכה ראיה , א¤ העדות 6 מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל האמפירית מחזקת ה© את האבחו© וה© את ההמלצות לתיקו© המצב . מסתבר , כי " במדינות בה© קיימת מעורבות ממשלתית בשירותי בריאות הש© , הפערי§ בתחו§ זה בי© קבוצות האוכלוסייה קטני§ יחסית . כ¤ לדוגמא , באנגליה ובשבדיה הפערי§ קטני§ יו תר לעומת ארה , ב" בה המערכת מבוססת על מימו© פרטי ". בעיית אי  השוויו© בשירותי הבריאות מעסיקה רבות ממדינות אירופה . ג§ בארה " ב גברה ההכרה בקיומה של בעיה לאומית עקב פערי§ עמוקי§ בי© שכבות סוציו  אקונומיות , בכל הקשור לרפואת שיניי§ . כצעד מינימ א לי לשינוי המצב בישראל מ תמקדי§ החוקרי§ במצב§ של הילדי§ . לטענת§ " הגיעה העת לממש את המחויבות הקיימת בחוק לגבי טיפולי שיניי§ לתלמידי§ ו " ... כ© להגשי§ את כוונת המחוקק לכלול את שירותי בריאות הש© לתלמיד ב סל השירותי§ , שהחוק מחייב לספקו . עורכי המחקר ממליצי§ להרחיב את סל שירותי בריאות הפה והשיניי§ ג§ לאוכלוסיות נוספות , תו¤ הבטחת תקציב נאות ; לפעול בדחיפות להקמת מאגר מידע אפידמיולוגי  דנטלי ולקיי§ ניטור מתמיד של מצבי החולי בתחו§ זה . במקביל ה§ מציעי§ לפעול בתחומי החינו¤ לבריאות , בתחומי התכנו© והכשרת כוח האד§ ולהרחבת ההפלרה של מי השתייה . צעדי§ א לה במשולב יתרמו לצמצו§ פערי§ ולהפחתת תחלואת הפה והשיניי§ וישפרו את איכות החיי§ של האוכלוסייה בישראל . ההצעות הללו אינ© תחלי­ להמלצה הכללית , והיא לפעול להכללת בריאות הש© בתו¤ המסגרת הכללית של שירותי הבריאות המובטחי§ לכלל הציבור בישראל . וככל שנקדי§ כ© ייטב . יעקב קופ ירושלי§ , אב תשס , ז" יולי 2007 § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 7 §רפואת הפה והשיניי אחריות המדינה לתושביה טוביה חורב1 , ©יונת© מ2 1 . מבוא הרפואה בישראל על כל שלוחותיה היית ה במש¤ שני§ רבות נושא לדיוני§ , ועדות בדיקה , ביקורות ורעיונות לשיפור וייעול בענפיה השוני§ . ועדת נתניהו3 ,אשר ש ימשה כזרז לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי , הדגישה את הצור¤ לכלול שירותי§ שוני§ , כגו© רפואת שיניי§ מונעת ומשמרת לילדי§ , בסל שירותי הבריאות הציבוריי§ . אמנ§ ע§ הנהגת חוק ביטוח בריאות ממלכתי התייצבה מדינת ישראל לצד מדינות אירופה ומדינות מערביות מתקדמות אחרות ב , ה© אספקת שירותי בריאות בסיסיי§ נתפסת כחלק מאחריות המדינה לתושביה . אול§ , מאחר שבסופו של דבר , המלצותיה של ועדת נתניהו בתחו§ בריאות הש© לא באו לידי ביטוי בחוק ביטוח הבריאות , אשר הוחל בישראל , אזרחי המדינה נותרו כמעט ללא כיסוי ביטוחי לשירותי בריאות הפה והשיניי , § בשונה מתחומי הבריאות האחרי§ . זאת , על א­ ששכיחות© של מחלות דנטליות גבוהה מאוד וה© פוגעות בבריאות של חלק ניכר מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל , גורמות לפגיעה משמעותית באיכות החיי§ ולעיתי§ א­ עלולות להוות סכנת חיי§ לחולה . בתחו§ זה של המדיניות נבדלת ישראל ממדינות מפותחות אחרות . כ¤ לדוגמא , במסגרת הסל הציבורי ניתני§ בדנמרק ובנורבגיה טיפולי שיניי§ חינ§ לילדי§ עד גיל 18 ,במימו© ציבורי , בעיקר , ע§ השתתפות עצמית קטנה יחסית של המבוטח . בגרמניה רפואת השיניי§ כלולה בסל השירותי§ הבסיסי וטיפולי שיניי§ ניתני§ מכוח החוק לילדי§ ו לאוכלוסיות חלשות . ג§ בבריטניה טיפולי השיניי§ כלולי§ בסל 1" ד ר טוביה חורב , סג© מנהל , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל . 2 פרופ ' יונת© מ© , מנהל המחלקה לרפואת שיניי§ קהילתית , בית  הספר לרפואת שיניי§ של האוניברסיטה העברית והדסה , ירושלי§ . 3 ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל , )1990 ( , ©כר¤ ראשו , עמו די§ 438431 . 8 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל הבריאות הממלכתי וממומני§ בעיקר באמצעות מימו© ציבורי , המשולב ג§ בהשתתפות עצמית של המבוטח . בארה " ב מער¤ בריאות הש© דומה במובני§ מסוימי§ לישראל , בהיותו מבוסס ברובו הגדול על ספקי שירות פרטיי§ . ג§ בארה " ב שי עור המימו© הציבורי נמו¤ יחסית . אול§ , אפילו בארה , ב" בה לכאורה אי© שמי§ דגש רב על הצדק החברתי , קיי§ מנגנו© תמיכה לאוכלוסיות חלשות ושירותי בריאות הש© מסופקי§ לה© באמצעות Medicaid – תכנית ביטוח בריאות במימו© פדראלי למשפחות מעוטות הכנסה . בישראל כ 95 אחוז מההוצא ה על בריאות הש© ממומ© על  ידי משקי הבית . לא ייפלא אפוא , שבסקר ארצי נמצא , כי 79 אחוז מ© המרואייני§ היו סבורי§ ש , רמת המחירי§ של רופאי השיניי§ בישראל גבוה . ה בנושא זה קיימת כמעט תמימות דעי§ בי© מרואייני§ בכל קבוצות ההכנסה4. מחירי§ גבוהי§ מהווי§ חס§ עיקרי , א§ כי לא יחיד , לנגישות לשירותי בריאות הש© ויוצרי§ פערי§ בי© קבוצות האוכלוסייה . במחקרי§ משווי§ נמצא בעבר , כי במדינות בה© קיימת מעורבות ממשלתית בשירותי בריאות הש© , הפערי§ בתחו§ זה בי© קבוצות האוכלוסייה קטני§ יחסית . כ¤ לדוגמא , באנגליה ובשבדיה הפערי§ קטני§ יותר לעו מת ארה , ב" בה המערכת מבוססת על מימו© פרטי5 . עוד נמצא , במחקר בינלאומי אחר , כי ההבדלי§ ברוחב הפערי§ בי© שכבות סוציו  אקונומיות במדינות שונות מרמזי§ על ההשפעה של התפיסה הפוליטית והחברתית  כלכלית את רמת השוויוניות . לדוגמא , באופ© עקבי נמצאה רמה גבוהה ביותר של אי ש וויוניות במחקרי§ שנערכו בארה , ב" בהשוואה לשוויוניות רבה , שנמצאה במחקרי§ שנערכו בגרמניה , בבריטניה וביפ©6 . ©כמו כ , נמצא , שבמדינות בה© מער¤ השירותי§ הדנטליי§ לילדי§ מאורג© , ההבדלי§ בי© עשירוני ההכנסה , בכל הקשור לשיעורי הביקור אצל רופא שיניי§ בשנה החולפת , היו ק טני§ באופ© מובהק בהשוואה למדינות בה© הונהגה תכנית כזו7 . ממצאי§ אלה קיבלו חיזוק בשני מחקרי§ השוואתיי§ נפרדי§8,9 . 4 ברג , זוסמ© , חורב , 2001 . 5 Chen, 1995. 6 WHO, 1997 – p. 249. 7 ג§ בקרב מבוגרי§ נמצא קשר ישיר בי© היק­ הביקורי§ במרפאות שיניי§ לבי© ה מדיניות , ה מעמידה לרשות האזרח מער¤ נגיש של שירותי בריאות הש© . 8 Arnljot, Barmes, Cohen, 1985. 9 Chen, Andersen, Barmes, 1997 – p. 240. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 9 בעיית אי  השוויו© בשירותי הבריאות מעסיקה רבות ממדינות אירופה , אול§ בשני§ האחרונות גברה ההכרה , ג§ בממשל הפדראלי בארה , ב" בקיומה של בעיה לאומית עקב פערי§ עמוקי§ בי© שכבות סוציו  אקונומיות בכל הקשור לרפואת שיניי§ . כ¤ לדוגמא , במסמ¤ רשמי של הממשל נאמר , " כי ההוכחות המצביעות על כ¤ , שלא כל האמריקאי§ נהני§ מאותה רמה של בריאות הפה , מציבות בפנינו אתגר קשה , המחייב להקדיש לנושא זה מאמ¯ מרבי , ה© מצד הגורמי§ הציבו ריי§ , המופקדי§ על נושא זה וה© מצד כל אחד מאיתנו כאינדיבידואל "10 . בישראל , ע§ חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובתקופה שלאחריו , לא הוטלה על קופות  החולי§ האחריות לספק שירותי§ דנטליי§ למבוטחי§ , למעט לאוכלוסיות ייחודיות ובהיק­ קט© , כגו© אוכלוסיית החולי§ האונקולוגי י§ . אחת הסיבות לכ¤ נעוצה בעובדה , שהחוק אימ¯ למעשה את הסל של קופת  חולי§ הכללית , אשר לא כלל את שירותי בריאות הש© – כנראה עקב עלות§ הגבוהה למבטח וייתכ© שג§ עקב לחצ§ של בעלי עניי© . אול§ נקודת המבט של המדינה בעניי© מחויבותה לבריאות§ של תושביה אמורה להיות שונה מ זו של קופת  חולי§ , ששימשה עד אז כמבטח לכל דבר ועניי© . למרות זאת , מאז אומ¯ סל השירותי§ של קופת  חולי§ כללית , המדינה לא ביצעה כל ניסיו© לבצע ניתוחי עלות תועלת ו / או תיעדו­ של השירותי§ הכלולי§ בסל זה . לפיכ¤ נותרו לכאורה שירותי בריאות הש© מחו¯ לסל של קופות  החולי§ . לאחר כניסתו לתוק­ של חוק ביטוח בריאות ממלכתי אכ© עלתה מעת לעת הבעיה של חוסר כיסוי הול§ של שירותי בריאות הש© במסגרת החוק . דוגמאות לכ¤ נית© למצוא בכתבי עת שוני§11 , בפרסו§ של מרכז טאוב משנת 1999 12 ," בדו ח ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו של חוק ביטוח בריאו ת ממלכתי13 ובנייר העמדה של " כנס י§  המלח " משנת 2003 14 .ג§ מבקר המדינה15 הצביע על חוסר היעילות של מערכת רפואת השיניי§ באר¯ , ועל ה " כשל " של המדינה בפתרו© בעיית שירותי 10 Oral Health in America – A report of US Surgeon General. 11 חורב , 1996 . 12 חורב 'צ , רניחובסקי , 1999 . 13" דו ח ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי , בראשות ח " כ דוד טל , הכנסת , פברואר 2000 ) ­ראה סעי15 ב פרק " מסקנות הוועדה "(. 14 המכו© הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות , 2003 . 15 מבקר המדינה , 2004 . 10 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל בריאות הש© . בנייר עמדה שהגיש משרד הבריאות ביולי 2006 למשרד האוצר , אשר הוכ© על בסיס מתווה תלת  שנת י16 , לא הוזכר כלל נושא רפואת השיניי§ . עד כה לא נראה כי נשקלת האפשרות לשינוי מדיניות בתחו§ זה . ייתכ© , שהדבר נעו¯ בהעדר חומר עדכני , המנתח באופ© שיטתי את המצב הקיי§ ואת המשמעויות הנובעות ממנו ויכול לשמש בסיס לקבלת החלטות . מטרת העבודה הנוכחית לנתח את מער¤ שירו תי בריאות הפה והשיניי§ בישראל מההיבט של התשומות והתוצאה ; לבדוק , הא§ קיימי§ פערי§ בי© אוכלוסיות שונות ; ולהערי¤ , הא§ יש מקו§ לשינוי המדיניות שננקטה עד כה על  ידי המדינה בתחו§ זה , ובמידה שכ© – להציע מתווה למדיניות חלופית . 2 . §תאור המצב הקיי . א שירותי בריאות הפ ה והשיניי§ בחוק ביטוח בריאות ממלכתי הג§ שהמלצות ועדת נתניהו לפתרו© משמעותי כולל לבעיית בריאות הש© לא נכללו בחוק , נית© למצוא בו אזכור של מספר שירותי§ בתחו§ זה . אול§ , ג§ אות§ שירותי§ מעטי§ , שלכאורה נכללו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי , מפוצלי§ בי© רשויות שונות מ – שרד הבריאות , קופות  חולי§ , רשויות מקומיות ועוד , כ¤ . לדוגמא , על פי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אחריות קופות  החולי§ מוגבלת בעיקר לאספקת שירותי§ דנטליי§ לחולי§ אונקולוגי§ ) לפני ואחרי הקרנות , ( לחולי§ לאחר כריתות נרחבות באזור חלל הפה והלוע , לילדי§ בעל י חי¤ שסוע ולזקוקי§ לניתוחי§ אורתוגנטיי§ בלסתות עקב הפרעה תפקודית קשה . קופות  החולי§ מספקות שירותי§ אלה באמצעות מרפאות השיניי§ שלה© או באמצעות רשתות של מרפאות שיניי§ , הקשורות עמ© בהסכ§ . משרד הבריאות , לעומת זאת , אמור לספק שירותי מעקב , הדרכה , בדיקה וטיפול דנ טלי לתלמידי§ בבתי  הספר , מכוח התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי . בניגוד לשירותי בריאות אחרי§ , במקרה זה לא פירט החוק את סל הטיפולי§ שהתלמיד זכאי לקבל ואת התנאי§ 16 משרד הבריאות " , מתווה תלת  שנתי ודרישות משרד הבריאות לשנת 2007 " , יולי 2007 – הנייר הוגש לממונה על התקציבי§ באוצר ) סימוכי©04856306 .( § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 11 לקבלתו . החוק הסתפק בהיגד כללי " – על פי הנהלי§ הנהוגי§ במשרד הבריאות " ) בהמש¤ יתוארו הכללי§ ל פיה§ נית© שירות זה (. . ב סדרי עדיפויות בסל השירותי§ שאלת ההכללה של רפואת השיניי§ בסל שירותי הבריאות קשורה לדיו© , אותו ראוי לקיי§ , בשאלת סדרי העדיפויות בשירותי הבריאות הכלולי§ כיו§ בסל . פרסו§ של הבנק העולמי הציג את הנטל של רפואת השיניי§ במושגי§ של שנות חיי§ אבודות –DALYs – Disability Adjusted Life Years Lost 17 .לפי פרסו§ זה נמצא , כי במדינות המפותחות ) ש§ היק­ המחלות הדנטליות נמו¤ בהשוואה לישראל ( עששת שיניי§ אחראית לכ  40,000 שנות חיי§ אבודות , מחלות פריודונטליות לכ 50,000 שני§ וחסר שיניי§ מוחלט לכ 480,000 § שני )ב מונחי§ של מאות אלפי שני§ הערכי§ ה§ 0.4 , 0.5 ,ו 4.8 § אצל נשי , בהתאמה , ואצל גברי§ 0.4 , 0.5  ו4.1 בהתאמה (. הנטל הכולל של מחלות הפה והשיניי§ היה 5.7 DALYs . לש§ השוואה , הנטל של מחלות חניכיי§ ועששת , שנמצא באותו פרסו§ , גבוה יותר מהנטל של מחלה זיהומית כגו© צהבת )0.4 בגברי§ ו  0.3 § בנשי (. נטל מחלות אלה נמצא דומה למחלה הכרונית גלאוקומה )0.4 בנשי§ ו 0.1 § בגברי , ( גבוה יותר מקטרקט )0.1 § בשני המיני ( והרבה יותר גבוה ממצבי§ כגו© חוסר ויטמי© A או יוד )0.01 ( וממחלות זיהומיות כגו© חצבת )0.1 ( – כל אלה מצבי תחלואה , המטו פלי§ כיו§ בצדק במסגרת סל הבריאות . יתר על כ© , הנטל שבחוסר שיניי§ מוחלט משתווה וא­ עולה בחומרתו על מצבי§ קיצוניי§ , כגו© גידולי§ ממאירי§ בצוואר הרח§ )2.3 ( , בשחלות )4.0 ( ואפילו לאוקמיה )2.6 בנשי§ ו 3.5 § בגברי ( ובחלק ממחלות הלב , לדוגמא בMyocarditis & Peri-/Endo ו  Cardiomyopathy ) ערכי ה DALYs שנמצאו ש§ היו4.1 בגברי§ ו 2.5 §בנשי (. כמוב© , אי© בממצאי§ אלה , כדי לחלוק על הצור¤ להכליל את כל מצבי החולי שנמנו לעיל בסל השירותי§ הכלול , בחוק ביטוח בריאות ממלכתי . הנתוני§ נועדו להבהיר , כי הנטל של מחלות הפה והשיניי§ לא נופל וא­ עולה על מצבי חולי אחרי§ ולכ© קיימת חשיבות רבה בטיפול ובמניעת התחלואה ג§ בתחו§ זה . יש לזכור , שע§ חקיקת החוק , אומ¯ בחיפזו© סל שירותי הבריאות של קופת  חולי§ הכללית . סדר העדיפויות ותחושת 17 World Development Report, 1993. 12 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל המחויבות של קופת  חולי§ לחבריה איננו זהה בהכרח למידת המחויבות של מדינה לאזרחיה – אול§ למרות זאת , מאז 1994 ועד היו§ לא ביצעה המדינה תיעדו­ של השירותי§ שנכללו מלכתחילה בחוק , אלא רק לגבי שירותי§ וטכנולוגיות שהוצעו מאז כתוספת לסל18 . ראוי א§ כ© לשקול הצור¤ בחשיבה מחודשת לגבי סדרי עדיפויות בשירותי§ הכלולי§ כיו§ בחוק ביטוח בריאות ממ לכתי וייתכ© שרפואת שיניי§ היא רק דוגמא אחת הממחישה צור¤ זה . . ג תשומות בתחו§ בריאות הפה והשיניי§ 1 ( §ההוצאה הלאומית על בריאות הפה והשיניי ההוצאה הלאומית על רפואת שיניי§ בישראל ב 2003 הייתה כ 4.1 מיליארד ש , ח" שה§ כ 9.2 אחוזי§ מההוצאה הלאומית הכוללת לבריאות19 .שיעור זה הוא מהגבוהי§ בעול§ המערבי20 .לש§ השוואה , ההוצאה הלאומית על שירותי רפואת השיניי§ בהולנד מהווה רק 3.8 אחוזי§ מההוצאה הלאומית הכוללת על בריאות , בצרפת ובאוסטרליה כ5 § אחוזי , בדנמרק 6.5 § אחוזי , בקנדה 7.5 אחוזי§ ובגרמניה7.8 §אחוזי21 . ההוצאה על שירותי ר פואת שיניי§ גבוהה יחסית ג§ במונחי§ של שווי כוח הקנייה . כ¤ לדוגמא , בי© השני§ 20012000 הייתה ההוצאה לנפש על שירותי§ אלה בישראל 166 $ PPP לעומת84 בלוקסמבורג , 101 בהולנד , 118 בפינלנד , 131 בצרפת , 156 בדנמרק ו 121 באוסטרליה22 , 23 . בכל המדינות הללו כלולי§ שירותי רפ ואת השיניי§ בצורה כזו או אחרת בסל 18 כדי להמחיש זאת , נית© להציג שתי דוגמאות לשאלת סדרי העדיפויות , מבלי לקבוע עמדה בשאלה הנדונה ה : א§ ה נטל של מחלות הפה והשיניי§ גבוה יותר ממחלות עור שכיחות ; הא§ הטיפול בבעיות שיניי§ לתלמידי§ חשוב יותר או פחות מטיפולי§ בתחו§ הפרעות בתחו§ קשב וריכ , וז וכדומה . 19  וכ0.75 אחוזי§ מהתל .ג" 20 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה , 2006 . 21 .OECD, 2003 22 ישראל – חושב על בסיס נתוני הלמ , ס"2004 ; נתוני המדינות האחרות –OECD Health Data, 2003 ) נתוני אוסטרליה ולוקסמבורג מתייחסי§ לשנת2000 והשאר לשנת 2001 .( 23 בכמה מדינות ההוצאה גבוהה יותר – ארה ) ב "230 $( , גרמניה )223 $ PPP ( וקנדה )206 $ PPP .( § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 13 הבריאות הממלכתי , וכפי שניווכח בהמש¤ , בכול© התוצאה הבריאותית , במונחי§ של תחלואת העששת בילדי§ טובה יותר בהשוואה לישראל . המימו© הציבורי לרפואת שיניי§ בישראל מכסה פחות מ 5 § אחוזי מההוצאה הלאומית . נתו© זה דומה לארה ) ב "5.1 אחוז י§ ( א¤ שונה בשיעור ניכר ממדינות כמו אוסטרליה )19 אחוז , ( הולנד )27.4 אחוז (, צרפת )34.5 אחוז , ( דנמרק )37.6 אחוז , ( גרמניה )62.7 אחוז , ( יפ© )78.3 אחוז ( ולוקסמבורג )100 אחוז (24 . במונחי§ שווי קנייה של המטבע המקומי , ההוצאה הציבורית לנפש על רפואת שיניי§ בישראל היא כ8.5 $ 25PPP והיא ברמת הוצאה , הנמוכה ביותר בהשוואה לשאר המדינות המערביות המפותחות . לש§ השוואה , ההוצאה הציבורית על שירותי רפואת שיניי§ בקנדה היא 12 $ PPP , באוסטרליה ובהולנד27 , בפינלנד 41 , בצרפת47 , בדנמרק59 , בלוקסמבורג84 , ובגרמניה138 26 . 2 (הוצאות משקי הבי ת על בריאות הש© משקי הבית נושאי§ בלמעלה מ 95 אחוז מההוצאה הלאומית על רפואת שיניי§ . זהו סעי­ ההוצאה הכבד ביותר בהוצאות המשפחה על בריאות . מדובר בכ¤ , שההוצאה על בריאות הש© היוותה בשנת 2005 כ26.7 אחוז מההוצאה הממוצעת של משק בית על בריאות וכ  1.4 אחוזי§ מההו צאה הכוללת לתצרוכת של משק הבית27 . א§ נתרכז בהוצאות המשפחה על שירותי בריאות שסופקו ) ללא התשלומי§ החודשיי§ בגי© ביטוחי בריאות ( ניווכח , כי ההוצאה על שירותי רפואת שיניי§ מגיעה לכדי 34 אחוז מכלל ההוצאה של משק הבית על שירותי בריאות . בהוצאות משקי הבית על בריאות ה ש© קיימי§ פערי§ משמעותיי§ בי© קבוצות הכנסה . בשנת 2005 § היה ממוצע ההוצאה על רפואת שיניי בחמישו© ההכנסה העליו© גבוה פי 2.2 © מהחמישו© התחתו28 . ©הפער בי קבוצות ההכנסה גדל במש¤ השני§ – א§ בשנת 1999 היוותה ההוצאה הממוצעת על רפואת שיניי§ של משק בית מחמישו© ההכנסה התחתו© כ  64 אחוז מההוצאה של משק בית הנמנה על אחד מארבעת חמישוני 24 OECD, 2003 (data of 2000) . 25 חושב על בסיס השתתפות המדינה בכ  5 © אחוזי§ מההוצאה לבריאות הש . 26 ראה הערה מס ' 22 . 27 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה , סקר הוצאות משק הבית 2005 , §סיכומי§ כלליי . 28 חושב על בסיס נתוני למ , ס"2005 . 14 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל ההכנסה הגבוהי§ יותר , הרי שבשנת 2002 היוותה ההוצאה של משק בית מהחמישו© התחתו© רק 54 § אחוז מההוצאה של האחרי29 . 3 ( ביטוח דנטלי לכאורה ביטוח שיניי§ מסחרי יכול לסייע למבוטח במימו© טיפולי שיניי§ . אול§ , א§ בארה  ב כ "58 אחוז מהאוכלוסייה מכוסה בתכנית של ביטוח דנטלי30 , ©כ¤ שחלק גדול מההוצאה שלה§ על בריאות הש , שאינה מכוסה במסגרת המימו© הציבורי , מכוסה על  ידי צד ג ' ולא מטילה תשלו§ ישיר על משק הבית / המטופל31 ,הרי בישראל נמצא , כי שיעור רוכשי ביטוח דנטלי הוא נמ ו¤ ביותר  כ –8 § אחוזי32 . ©פוליסות אלה אינ נמצאות בעדיפות בחברות הביטוח , ככל הנראה , מאחר ששיעור הנזקי§ של פוליסות הפרט בביטוח שיניי§ הוא הגבוה ביותר מבי© כל סוגי ביטוחי הבריאות33 . בשנת2005 עמד שיעור הנזקי§ של פוליסות אלה על 82 אחוז לעומת32 אחוז בלבד בפוליס ות מסוג ' הוצאות רפואיות ו ' 57 אחוז ב ' מחלות קשות '34 . ג§ מבחינת היק­ הפרמיות מהווה ביטוח השיניי§ חלק קט© מתו¤ כלל ביטוחי הבריאות המסחריי§ )8 § אחוזי מדמי הביטוח בשנת 2005 .( ©יש לציי , כי היק­ כיסוי כה נמו¤ של אוכלוסייה בביטוח דנטלי מסחרי מאפיי© דווקא מדינות בה © קיי§ כיסוי ציבורי לשירותי בריאות הש© . 4 ( §תשומות כוח אד שיעור רופאי השיניי§ לנפש במדינת ישראל הוא מהגבוהי§ בעול§ . שיעור רופאי שיניי§35 ל100,000 נפש בישראל הוא109.1 לעומת84.7 בנורבגיה , 83.9 בדנמרק , 74.8 בגרמניה , 67.9 בצרפת ו , 48.4 בהולנד . 29 המכו© הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות , 2003 . 30 §בי© יתר התמריצי§ הנהוגי§ ש , נית© להצביע על הקלות מס ל מעסיקי§ כש ורה , י§ פוליסת ביטוח דנטלית לעובדיה§ . 31 חורב 'צ , רניחובסקי , 1999 ; ורד , 2007 . 32 ברג , זוסמ© , חורב , 2001 . 33 שיעור ה נזקי§ )loss ratio ( מוגדר כיחס שבי© תביעות ברוטו ) תביעות ששולמו והשינוי בתביעות התלויות ( לבי© דמי הביטוח שהורווחו ) כולל השינוי בעתודות (. 34 משרד האוצר " דו , ח הממונה על שוק ההו© , ביטוח וחיסכו© לשנת 2005 . 35 רופאי שיניי§ עד גיל65 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 15 ממוצע במדינו ת האיחוד האירופי הוא 61.0 רופאי שיניי§ ל 100,000 נפש36 . . ד עלות תחלואת הפה והשיניי§ למשק המחסומי§ הכלכליי§ והתרבותיי§ , המונעי§ כיו§ מילדי§ להגיע בזמ© לטיפול שיניי§ , מביאי§ לצור¤ בטיפולי§ מורכבי§ ויקרי§ יותר בהמש¤ חייה§ . בנוס­ לפגיעה בבריאות§ של הילדי§ ג§ נג רמת עלות כספית למדינה , הגדלה לאור¤ זמ© בקצב מעריכי . במחקר שבדק נושא זה נמצא , שג§ א§ רק מחצית ממחזור של בני הנוער יתגייס בעתיד לצה , ל" עדיי© ההשקעה ברפואת שיניי§ משמרת בקרב תלמידי§ בתקופת לימודיה§ בבתי  הספר נושאת למשרד הביטחו© תשואה כלכלית של 8.9 § אחוזי צמוד ה לשכר הריאלי37 .לפי אותו מחקר , התשואה להשקעה בבריאות הש© גבוהה משער הריבית שמשלמת ממשלת ישראל על אגרות חוב , שהיא מוכרת לעשר שני§ , וכדאי לה למכור אגרות חוב צמודות מדד או דולר בריבית של 5 אחוזי§ ולהשקיע את הכס­ בבריאות הש© בקרב תלמידי§ , השקעה שתחסו¤ לה הוצאה לכשיתגייסו לצה .ל" בחישובי§ הנ " ל לא הובאה בחשבו© עלות נוספת למדינה , זו הנובעת מאובד© שעות עבודה בגי© תחלואת שיניי§ וטיפולי שיניי§ , ה© עקב התחלואה של אנשי§ הנמני§ על כוח העבודה וה© עקב הטיפול בילדיה§ ) המגיעי§ בדר¤  כלל לטיפול בלווי אחד ההורי§ (. על פי חישובינ , ו העלות למשק , הנובעת מאובד© שעות עבודה , מגיעה לכ 550 מיליו© ש " ח לשנה . לכ¤ נית© להוסי­ עוד כ  50 מיליו© ש " ח אובד© הכנסות ממיסי§ בגי© שעות טיפול בעוסקי§ עצמאיי§ . במוב© זה , השקעה במניעת תחלואה דנטלית תביא לחיסכו© ניכר . ירידה של אחוזי§ בודדי§ במספר השיניי§ הנג ועות עשויה א§ כ© לחסו¤ למשק הישראלי מיליוני ש " ח לשנה . . ה שיטת אספקת השירות שירותי בריאות הש© מבוססי§ בישראל על המגזר העסקי , כמשתק­ בהתפלגות ההוצאה על שירותי בריאות הש© לפי גור§ מבצע – א§ במערכת הבריאות כולה חלקו של המגזר העסקי בהוצאה הוא כ 48 אחוז , הרי שבר פואת שיניי§ מדובר ב  97.7 אחוז מההוצאה , כאשר 36 משרד הבריאות , 2007 . 37 , ס מכנ2006 . 16 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל המגזר הממשלתי אחראי רק על 1.5 אחוזי§ מ© ההוצאה ) והשאר מלכ " רי§ פרטיי§ (38 . §רופאי השיניי , השינניות והסייעות , כוח המשימה של נותני השירות הדנטלי לאוכלוסייה , עובדי§ במסגרת של כ 4,000 § מרפאות שיניי בבעלות פרטית . בנוס­ , קיימי§ 491 § תאגידי , המפעילי§ 694 מרפאות שיניי§ – מתוכ© 221 § מרפאות קיבוצי , 203 § מרפאות השייכות לתאגידי פרטיי§  מסחריי§ , 151 מרפאות בבעלות קופות  החולי§ , 62 בבעלות רשויות מקומיות ו , 57 מרפאות השייכות לעמותות39 . עבודת מרפאות השיניי§ של תאגידי§ מוסדרת באמצעות ת יקו© לפקודת רופאי השיניי§ משנת 1986 40 . הקמת מרפאה של תאגיד מחייבת רישיו© והיא פועלת בפיקוח משרד הבריאות . המרפאות הפרטיות אינ© בפיקוח והקמת© אינה מחייבת רישיו© ממשרד הבריאות41 . ¤התשלו§ בגי© השירות משול§ בדר  כלל לנות© השירות במעמד קבלת השירות . רובו הגדול של מע ר¤ נותני השירות בשוק זה מתוגמל על בסיס העיקרו© של fee for service – § דבר המשפיע על היק­ הטיפולי§ הניתני לאוכלוסייה המבקרת במרפאות השיניי§42 . ©יש לציי , כי השונות בתעריפי§ בי© מרפאות השיניי§ הפרטיות גבוהה מאוד . בהיבט של טיפול באוכלוסיות מיוחדות , האג­ לטיפול באד§ המפגר של משרד הרווחה מפעיל 13 ¯ מרפאות שיניי§ במעונות ברחבי האר , המטפלות באנשי§ ע§ פיגור שכלי , המוכרי§ על  ידי האג­ וחוסי§ במוסדות . לאחרונה נפתחו שירותי§ אלה ג§ לאנשי§ ע§ פיגור שכלי הגרי§ בקהילה . הטיפולי§ ניתני§ בתשלו§ על פי מחירו© של אג­ הרווחה . בצה "ל ניתני§ לחיילי§ בשירות חובה שירותי רפואת שיניי§ משמרת ) סתימות , הסרת אבנית , טיפולי שורש ועקירות , ( ללא תשלו§ . חיילי§ שנפגעו בשיניה§ עקב השירות זכאי§ ג§ לשיקו§ השיניי§ שנפגעו ) לרבות כתרי§ , שתלי§ וכדומה (. משרתי הקבע זכאי§ לטיפול שיניי§ משמר ומשק§ ובני משפחותיה § זכאי§ לטיפול שיניי§ משק§ . 38 , ס" למ שנתו© מס ' 57 39 וייסבלאי , 2005 . 40 § ראה ג§ תקנות רופאי שיניי ) מרפאות של תאגידי§ (, התשנ "ג1993 . 41 למעט אישור להפעלת מכשיר קרינה ) רנטג© (. 42 ורד , 2007 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 17 ©יש לציי , כי קיימות ג§ מרפאות הממומנות על  ידי גורמי§ פילנתרופיי§ שוני§ וה© מעניקות לאוכלוסיות חלשות טיפול ללא תשלו§ . הרשויות המקומיות מספקות לעיתי§ , באמצעות מחלקת הרווחה , סיוע כספי לנזקקי§ למימו© טיפול שיניי§ , אול§ התקציב לנושא זה דל ביותר ורק בודדי§ זוכי§ בסיוע . . ו השירות הדנטלי לתלמיד האחריות לאספקת שירות דנטלי לתלמידי§ הוטלה בחוק על משרד הבריאות והוא מבוצע באמצעות מרפאות שיניי§ של הרשויות מקומיות שבחרו להצטר­ להסדר זה ) החלטה משותפת של ועד ההורי§ היישובי בשיתו­ פעולה ע§ הרשות המקומית (. השירות לא נית© בכל הרשויות המקומיות והוא מכסה רק מקצת מאוכלוסיית חינו¤ החובה בישראל . השירות יכול להינת© באחד משני המסלולי§ הבאי§ לפי החלטת הרשות – שירות בסיסי או שירות מקי­ . הסל הבסיסי לתלמיד כולל בדיקה שנתית ) מכיתה א ' עד ט , (' המתבצעת במרבית המק רי§ בכיתות הלימוד ללא טיפול כלשהו . ממצאי הבדיקה מתועדי§ ומדווחי§ בכתב להורי§ , כהודעה על מצב שיני ילדיה§ . כמו כ© , מבוצעת חלוקה  חד ) פעמית ( של מברשת שיניי§ ומשחת שיניי§ לכל תלמיד ) בכיתה א ( ' ונית© חינו¤ לבריאות הש© בכל הכיתות  על ידי רופא שיניי§ , שיננית או בעל מקצוע מתאי§ אחר , בהיק­ של לפחות 3 שעות בשנה . קיי§ קושי לבצע בקרה על רמת הבדיקות המבוצעות ) בתנאי תאורה לא מספיקי§ , ללא ציוד מתאי§ וללא צילומי§ ( ועל הפעילות בתחו§ חינו¤ לבריאות המתבצעת במסגרת זו . על א­ שפעילות זו מתבצעת זה שני§ רבות , אי© במשרד הבריאות נתוני§ על יעילותה . הסל המקי­ לתלמיד כולל , בנוס­ לאמור לעיל , ג§ טיפולי עזרה ראשונה במקרה של כאבי§ לתלמידי כל הכיתות , וכ© טיפול לתלמידי הכיתות הנמוכות ) כיתות א (. 'ב ו ' טיפול זה מתבצע במרפאת שיניי§ , והוא כולל סתימות , כיפוי מו¤ , קיטועי מו¤ ) טיפולי שורש לשיניי§ נשי רות , ( עקירות , ניקוי רובד ואבנית , כתרי§ טרומיי§ ואיטומי חריצי§ בשיניי§ קבועות43 . 43 לפי דיווחי משרד הבריאות , עזרה ראשונה ואיטו§ חריצי§ מבוצעי§ ג§ לתלמידי כיתות ז – ' שאר הטיפו לי§ מוגבלי§ לתלמידי הכיתות הנמוכות . 18 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל הנחיות למת© שירות בריאות הש© לתלמיד מופיעות בחוזר מנכ ל " משרד החינו¤ , המאשר גביית התשלו§ המיוחד מההורי§ , בכפו­ להקמתה של ועדה מפקחת , המורכבת מנציג הרשות המקומית , נציג ועד ההורי § היישובי ונציג משרד הבריאות44 . השירות נית© על בסיס הוראות מקצועיות של האג­ לבריאות הש© במשרד הבריאות , באמצעות מרפאות שיניי§ של אות© רשויות מקומיות , שהחליטו לספק את השירות . עלות השירות כ 25 מיליו© ש " ח בשנה , ממומנת בחלקה  כ –10 © מיליו ש" על – ח  ידי משרד הבר יאות והיתר ממומ© על  ידי הרשויות המקומיות ואגרת רפואת שיניי§ , המוטלת על המשפחה45 . אגרה זו עומדת כיו§ על 30" ש ח לתלמיד לשנה והיא בגדר תשלו§ חובה , המוטל על כל ההורי§ ברשות מקומית שבחרה לספק שירות מקי­ . ברשויות המספקות רק את השירות הבסיסי לא גובי§ היו§ מההורי§ אגרה ) עד לפני כ 7 § שני נגבתה אגרה ג§ בגי© השירות הבסיסי (46 . מאחר שהאחריות לאספקת השירות הועברה לרשויות המקומיות , האג­ לבריאות הש© במשרד הבריאות מתקשה לאסו­ ממצאי§ לגבי היק­ עמדות הטיפול , מספר הרופאי§ המועסק , ומספר הילדי§ שטופלו מידי שנה במסגרת שירות זה . ז. נתוני תחלואה וצרכי§ דנטלי§ הא§ ההשקעה במונחי§ של הוצאה לאומית ותשומות כוח אד§ בישראל אכ© מביאה לתוצאה בריאותית ראויה ? מאגר הידע הנמצא בישראל לגבי היק­ התחלואה והצרכי§ הדנטליי§ מוגבל ביותר ואי© גור§ ממלכתי המופקד על איסו­ הנתוני§ . תמונה חלקית אודות התחלואה נית© לקבל מממצאי סקרי§ לא רבי§ , אשר בוצעו בישראל במהל¤ השני§ , שרק מיעוט§ בוצע על מדג§ מייצג . נתוני§ אחרוני§ , המתבססי§ על מדג§ מייצג , כלל  ארצי משנת 1989 של ילדי§ בגיל חמש47 העלו , כי לילד בגיל זה היו בממוצע 2.7 § שיניי 44 ­סעי2.242 ­ וכ© סעי3.111 בחוזר הוראות הקבע סג /4)( א של מנכ " ל משרד החינו¤ . 45 ניראל , חורב , זוסמ© , רוז© , 2003 . 46 ­ראה לדוגמא סעי1 3.11 לחוזר מנכ " ל משרד החינו¤ בשנת הלימודי§ תש ) ס " גובה האגרה עמד על 27" ש ח לתלמיד לשנה ב גי© הסל הבסיסי ו  53" ש ח בגי© שירות מקי­ (. ערב החוק עמדו האגרות על 22  ח ו " ש43" ש ח בהתאמה . 47 Zadik, Zusman, Kelman, 1992. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 19 נשירות ) שיני חלב , ( שנפגעו מעששת48 .לפי ה מדג§ כ , 41 § אחוז מהילדי בגיל זה לא נחשפו מעול§ לעששת . מאז לא בוצע סקר ארצי נוס­ בקרב בני גיל זה . בסקרי§ מקומיי§ על אוכלוסיות לא מייצגות נמצאו בממוצע 5.6 שיניי§ פגועות לילד בקריית  גת ו 7.4 § אצל ילדי§ ממשפחות עולי חדשי§ , בני העדה האתיופית49 . בסקר שבוצע ב 2002 על ילדי§ בגיל12 נמצאו בממוצע1.66 § שיניי פגועות לילד ) שיניי§ קבועות (50 וכ 46 § אחוז מהילדי§ היו חופשיי מעששת51 . על א­ שיש בכ¤ כדי להעיד על מגמת ירידה בתחלואת העששת52 , הממצאי§ עדיי© גבוהי§ באורח ניכר לעומת מדינות מערביות אחרות – ש§ נמצאה שכיחות נמוכה יחסית ש ל המחלה בגיל זה . כ¤ לדוגמא , בבריטניה בממוצע לכל ילד בגיל זה נפגעו מעששת 1.1 שיניי§ ו  56 אחוז מהילדי§ היו חופשיי§ לחלוטי© מעששת . ג§ במדינות נוספות היו ערכי§ נמוכי§ יותר : בדנמרק 0.8 שיניי§ פגועות בממוצע ו 64 אחוז חופשיי§ מעששת , בהולנד 0.8 שיניי§ פגועות ו 68 § אחוז חופשיי מעששת , ובגרמניה 0.98 ו61 אחוז בהתאמה53 . בקרב גילאי18 לא נער¤ בישראל מעול§ סקר במדג§ מייצג ארצי . הנתוני§ הרלבנטיי§ ביותר הינ§ מחיילי צה " ל וג§ כא© ה§ אינ§ מייצגי§ את האוכלוסייה הכללית ולעיתי§ א­ לא את כלל חיילי צה . ל" , כ¤ לדוגמא , בסו­ שנות ה 80 נמצאו בקרב טירוני§ ביחידה התנדבותית בצה " ל ממוצע של 12.1 שיניי§ פגועות לחייל . רק 1.8 § אחוזי§ מהחיילי היו חופשיי§ מעששת54 .במחקר אחר , שנער¤ על מדג§ מייצג של חיילי חובה שהשתחררו מצה " ל בשנת 1995 ) גילאי2021 ( 55 , נמצאו בממוצע8.8 48 dmft=2.72 – § מדד זה מבטא את מספר השיניי ) הנשירות ( שנפגעו מעששת ) ממוצע לנבדק ( בקרב קבוצה נבדקת . ככל שהמספר גבוה יותר היק­ המחלה ר חב יותר . 49 Kooby, 1992. 50 DMFT=1.66 . 51 Zusman, , Ramon, , Natapov, Kooby, 2005. 52 © יש לציי , כי בעשורי§ האחרוני§ ידועה מגמה כלל עולמית של ירידה בתחלואת העששת , שסיבותיה אינ© ברורות . מגמה זו לא פסחה ג§ על ישראל , אול§ אי© בה בהכרח כדי להעיד על תפקוד יעיל של מערכת הבריאות דווקא . 53 WHO – Oral health country/area profile program. 54 Gordon, Kats, 1990. 55 Horev, Zilburg, Sgan Cohen, 1995. 20 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל שיניי§ נגועות לחייל56 .הג§ שהטיפ ול בחיילי§ נית© ללא תשלו§ , נראה , כי מצב התחלואה הגבוה בעת כניסת§ לשירות , בעיות של נגישות למרפאות שיניי§ וחסמי§ תרבותיי§ מונעי§ כיסוי של כל הצרכי§ . ג§ לגבי אוכלוסיית הקשישי§ ) בני 65 שנה ומעלה ( רמת המידע מוגבלת ביותר . סקר שפורס§ ב 1985 ¤ מצביע על כ , שבאוכלוסי יה מעורבת של דרי מוסדות ומבקרי§ במרכזי יו§ 63 § אחוז היו חסרי שיניי לחלוטי© בלסת אחת ו 60 אחוז היו חסרי שיניי§ לחלוטי© בשתי הלסתות57 . במחקר שבוצע מאוחר יותר58 נמצא , כי כ 40 אחוז מקרב בני 65 ומעלה בקהילה ) שאינ§ מאושפזי§ ואינ§ דרי§ במוסדות ( היו חסרי שיניי§ לחלו טי© ולאלו ע§ שיניי§ בגיל זה , נותרו בממוצע 14.1 § שיניי לנבדק ) מתו¤ 36 § שיניי (. אחוז מחוסרי השיניי§ לחלוטי© הגבוה ביותר בגיל זה נמצא בקרב אוכלוסייה הערבית )67.2 אחוז (. מסתבר , שג§ בתחו§ זה התוצאה הבריאותית פחות טובה בהשוואה למדינות מערביות אחרות . כ¤ לדוגמא נמ צא באותו סקר , כי בישראל 32.3 אחוז מקבוצת הגיל 6574 © היו חסרי שיניי§ לחלוטי , לעומת 27 אחוז בדנמרק , 24.8 אחוז בגרמניה ו , 16.3 אחוז בצרפת . בעוד שלגבי עששת השיניי§ קיימי§ נתוני§ כלשה§ , ג§ א§ חלקיי§ , הרי שבתחו§ תחלואת החניכיי§ כמעט שאי© כל מידע – לא על המצב נ וכחי ולא על המגמות לאור¤ שני§59 . §מחלקי המידע הקיי§ נראה שג בתחו§ זה שיעור התחלואה בישראל גבוה יותר מהקיי§ במדינות מערביות אחרות60 . 56 ©בי1994 ל1997 נצפתה ירידה מסוימת בתחלואת העששת בקרב חיילי חובה – ראה : Sgan Cohen, , Kats, , Horev, , Dinte, , Eldad, , 2000. 57 Mann, Mersel, Gabai, 1985. 58 Adut, Berkey, Sgan Cohen, Mann, 2002. 59 בוצע סקר על משרתי קבע בצה – ל " אוכלוסייה שאינה מייצגת . לפרטי§ ראה – Katz, Peretz, Sgan-Cohen, Horev, Eldad., 2000. 60 חורב , 1996 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 21 3 .פערי§ בתחלואה ובמער¤ רפואת השיניי§ בישראל נתוני תחלואה מציגי§ תמונה שאינה מעודדת , אול§ מעבר לכ¤ יש לזכור שממוצע תחלואה כלל י בקבוצת גיל כזו או אחרת לא משק­ את הפערי§ הקיימי§ בי© קבוצות שונות באוכלוסייה , ה© בהיק­ התחלואה וה© באשר לגורמי הסיכו© ולשימוש בשירותי הבריאות . במחקר שבדק נושאי§ אלה61 נמצאו פערי§ משמעותיי§ בי© אנשי§ משכבות הכנסה שונות . . א פערי§ במצב התחלואה בסקר שנער¤ בנ ושא זה נמצא , כי שיעור המדווחי§ על כ¤ שמצב בריאות§ בשיניי§ ובחניכיי§ " לא טוב " גבוה פי )3 ופי2.4 בהתאמה ( אצל מרואייני§ מחמישו© ההכנסה התחתו© לעומת מרואייני§ מקבוצות הכנסה גבוהות יותר . מעבר לפער בתחו§ זה בי© קבוצות ההכנסה , יש לציי© ג§ , שקיי§ פער גדול בקרב אנ שי§ מקבוצות ההכנסה הנמוכות בי© תפיסת§ את מצב בריאות הפה והשיניי§ שלה§ לעומת תפיסת§ את מצב בריאות§ הכללית . כ¤ לדוגמא , בכל הקשור לעששת השיניי§ , כרבע מהנשאלי§ בחמישו© התחתו© תפסו את מצב§ כ ' לא טוב . ' שיעור זה גבוה בהרבה מהמדווח בקרב אנשי§ מקבוצות הכנסה נמוכות , אשר נשאלו אודות מצב בריאות§ הכללי ) ללא קשר לשיניי§ ( במסגרת סקר הבריאות הלאומי . ש§ נמצא כי רק 1.7 § אחוזי§ מהנשאלי , הנמני§ על שכבות ההכנסה הנמוכות ) משתכרי§ פחות מ 2,000" ש ח לחודש , ( העריכו את מצב בריאות§ ) הכללית 'כ ( לא טוב '62 . ממצאי בדיקות קליניות מחזקי§ את המ גמה המצטיירת מתפיסת מצב הבריאות הדנטלי בעיני המרואייני§ . כ¤ לדוגמא , בסקר קליני שבוצע על מדג§ ארצי של בני 12 63 ,נמצא קשר בי© הרמה החברתית  כלכלית של היישוב ) לפי הסיווג החברתי  כלכלי של יישובי§ , הנער¤ על  ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ( לבי© מספר השיניי§ הפגועות מ עששת . באותו סקר דווח , כי ביישובי§ שסווגו במקו§ נמו¤ יחסית ) רמות 3 ו4 ( המספר הממוצע של שיניי§ פגועות הוא2.3 עד3.8 לילד , לעומת 1 עד1.6 אצל ילדי§ מיישובי§ שסווגו כבעלי רמה חברתית  61 למשל , חורב , ברג  ורמ© , זוסמ© , 2004 . 62 ©ראוי לציי , שלבד משאלה אודות ביקורי§ במרפאות שיניי§ לא כלל סקר בריאות לאומי זה שאלות על בריאות הש© . 63 Zusman, , Ramon, , Natapov, Kooby, 2005 . 22 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל כלכלית גבוהה יחסית ) רמות 7 עד9 .( עוד יש להדגיש את ממצאיו של סקר , שהצביע על היק­ דומה של תחלואה דנטלית של ילדי§ מתרבות שונה , המתגוררי§ ביישובי§ , הנמני§ על אשכול חברתי  כלכלי דומה – לדוגמא רמה דומה של תחלואה דנטלית התגלתה בקרב ילדי§ באו§  אל  פח§ וילדי§ מאור עקיבא , וכ© בקרב תושבי§ מתרבות שונה , המתגוררי§ באותה שכונה מעורבת , הנמנית על מד רג חברתי  כלכלי נמו¤ יחסית ) שכונת חליסה בחיפה (64 . ג§ בכל הקשור לחוסר שיניי§ מוחלט בקרב קשישי§ מגיל65 ומעלה נמצאו פערי§ משמעותיי§ ורמות תחלואה גבוהות ביותר בקרב בעלי הכנסה נמוכה65 .כ¤ לדוגמא נמצא , כ כי88 אחוז מהקשישי§ בעלי ההכנסה הנמוכה דיווחו שבפיה§ יש שינ יי§ תותבות לפחות בלסת אחת66 . ניסיו© להסביר את מצב בריאות השיניי§ , כפי שנ תפס על  ידי הנשאלי§  על ) ידי רגרסיה לוגיסטית ( מתמקד בכמה גורמי§ חשובי§ : חמישו© הכנסה – ככל שההכנסה לנפש נמוכה , מצב השיניי§ נתפס טוב פחות ; התנהגות בריאותית – תדירות ביקורי§ ל בדיקות מנע ות דירות הברשת שיניי§ , גיל – ככל שהגיל עולה מצב השיניי§ נתפס כפחות טוב , ו שפה – מצב שיניה§ של דוברי רוסית וערבית נתפס  על יד§ כפחות טוב בהשוואה לדוברי עברית . . ב נגישות ושימוש בשירותי בריאות הש© רפואת השיניי§ מהווה נתח נכבד משירותי הבריאות הניתני§ במסגרת הקהילה . בשנת 2004 היוו הביקורי§ אצל רופאי השיניי§ בישראל , לרבות אורתודנט ורופא מומחה לחניכיי§ כ , 17 § אחוז מכלל הביקורי שבוצעו אצל רופאי§ בקהילה67 . בשנת2004 לבדה דווח על כ 11 © מיליו ביקורי§ במרפאות שיניי§ . מדובר בנתח פעילות נכבד למדי , שרובו ככולו מבוצע במסגרת הפרט ית . 64 ממצאי בריאות הש© במשרד הבריאות  מחוז חיפה , בהתבסס על סקר משות­ של משרד הבריאות ובית  הספר לרפואת שיניי§ באוניברסיטת תל  אביב . 65 .Berg, Horev, Zusman, 2001 66  ברג ורנר , חורב , זוסמ© , 2004 . 67 §כולל רופאי§ כלליי , רופאי משפחה , רופאי§ מומחי§ וכ© רופאי§ במקצועות רפואת השיניי§ . משרד הבריאות , 2003/2004 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 23 בסקר שהזכרנו , שנער¤ בישראל68 נמצא , כי שיעור הביקורי§ אצל רופאי שיניי§ בקרב האוכלוסייה החלשה כלכלית נמו¤ יחסית . , כ¤ לדוגמא , שיעור המדווחי§ על ביקור אצל רופא שיניי§ בשנה האחרונה בקרב מרואייני§ מחמישו© ההכנסה התחתו© היה נמו¤ בכ 20 אחוז לעומת החמישוני§ האח רי§ . 58 © אחוז מהנשאלי§ בחמישו© התחתו דיווחו , שהסיבה העיקרית לאי  הגעת§ לטיפול דנטלי , ג§ כאשר היה צור¤ בכ¤ , הייתה המחיר ) לעומת 19 § אחוז בלבד בקרב החמישוני האחרי§ (. ג§ לגבי בדיקות מנע נמצא פער גדול בי© החמישוני§ – בחמישו© התחתו© 14 אחוז בלבד הצהירו כי ה§ פוני § ביוזמת§ לרופא השיניי§ לבדיקות מניעה לעומת 64 § אחוז בחמישוני ההכנסה האחרי . שיעור§ של מי שלא הגיעו לבדיקות מניעה עקב המחיר היה כפול בקרב החמישו© התחתו© לעומת החמישוני§ האחרי§ . ג§ שיעור§ של אלה שהגיעו לטיפול א¤ לא יכלו להשלימו עקב המחיר היה גבוה בקרב החמישו © התחתו©  כ –63 אחוז לעומת41 § אחוז בקרב שאר הנשאלי מחמישוני ההכנסה האחרי§ . ממצאי§ אלה בולטי§ ביותר בהשוואה לטיפולי§ רפואיי§ אחרי§ , ש§ נמצא , בשני§ 2003 ו2005 , כי שיעור הוויתור על טיפול רפואי עמד על 6 ו8 אחוזי§ בהתאמה ) לא כולל ויתור על תרופות (69 .בסקר נוס , ­ שעיקריו פורסמו לאחרונה70 ,הסתבר , כי 30 §אחוז מהנשאלי ) ממוצע כללי ( ויתרו על טיפול שיניי§ בגלל התשלו§ . עוד הסתבר , כי הפגיעה קשה יותר בקרב אוכלוסיות חלשות – כמחצית מבעלי ההכנסה הנמוכה וכשליש מהחולי§ הכרוניי§ ויתרו על טיפול שיניי§ עקב התשלו§ . כשליש מהקשישי§ ציינו שלא פנו לרופא שיניי§ למרות שהיו זקוקי§ לטיפול והסיבה השכיחה , שצוינה על יד§  , הייתה המחיר )27 אחוז (. יש לציי© , כי בכל הקשור לוויתור על טיפול רפואי ) שאינו קשור לשיניי§ ( ותרופות , ישנ§ מצבי§ , בה§ לרשות המוותרי§ עומדות חלופות שונות בתחו§ המחיר ) לדוגמא : תרו פה אחרת , ייעו¯ על  ידי רופא משפחה במקו§ רופא מומחה , ( לא כ¤ ברפואת שיניי§ – כא© אי© חלופות לטיפול . יש להדגיש , כי ההבדלי§ לפי מעמד חברתי  כלכלי עמדו בעינ§ בניתוחי§ רב  משתניי§ . כ¤ לדוגמא , נמצא , שהסיכוי שאד§ יבקר אצל רופא שיניי§ גבוה פי 1.2 ככל שהוא משתיי¤ לחמיש ו© הכנסה גבוה יותר . 68 חורב ,  ברג ורמ© , זוסמ© , 2004 . 69 גרוס , ברמלי  גרינברג , מצליח , 2006 . 70 גרוס , ברמלי  גרינברג , מצליח , 2006 . 24 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל ממצאי§ דומי§ נמצאו ג§ באשר לסיכוי שאד§ ישלי§ טיפול שיניי§ שהוחל בו . פער בי© חמישוני ההכנסה נמצא ג§ בעמדות המרואייני§ שנמנו על חמישוני הכנסה הנמוכי§ , כלפי סוגיות הקשורות לבריאות הש© וכ© בהתנהגות בריאותית מונעת , וברמת הידע של הנשאלי§ . א יכות השירות : מסתבר כי מרואייני§ מהחמישו© התחתו© מקבלי§ שירות בסטנדרט נמו¤ יותר מאחרי§ ש . יעור גבוה מתוכ§ מק בל אמנ§ טיפול דנטלי במרפאות שיניי§ פרטיות . אול§ , פעמי§ רבות מדובר ב מרפאה בה חסר כו ח עזר ) סייעות , שינניות וכו '(. ההמתנה לקבלת הטיפול קצרה יותר אמנ§ א¤ ההמתנה לרופא ב מרפא ה ארוכה יותר . אחוז גבוה מתוכ§ איננו מקבל הסבר מרופא השיניי§ על הבעיה הרפואית ו על מהות הטיפול הנית© ו שיעור גבוה דיווח על תותבת שאינה מתאימה . כמו כ© , אחוז גבוה יחסית מקבוצה זו דיווח על ה ריחוק של המרפאה ממקו§ מגוריו71 . ביטוח דנטלי : כפי שהזכרנ , ו היק­ הביטוח הדנטלי המסחרי בישראל קט© ביותר . בבדיקת המאפייני§ של רוכשי הביטוח נמצא , ב כי קרב אנשי§ הנמני§ על חמישו© ההכנסה התחתו© רק ל 3 § אחוזי יש ביטוח שיניי§ מסחרי לעומת 9 § אחוזי ב קרב חמישוני§ אחרי§ . הנטייה לרכוש ביטוח שיניי§ הייתה נמוכה ביותר בקרב דובר י רוסית ודוברי ערבית , בקרב הקשישי§ ו בקרב בעלי הכנסה נמוכה . משק הבית בחמישו© ההכנסה העליו© מוציא בממוצע על ביטוח שיניי§ פי 7 © בהשוואה למשק הבית בחמישו© ההכנסה התחתו72 . כל האמור לעיל ממחיש את העובדה , שבמער¤ רפואת השיניי§ בישראל , המבוסס בעיקרו על מימו© פרטי , קיימי§ פערי§ משמעותיי§ ביותר בי© שכבות ההכנסה בכל התחומי§ – נגישות ושימוש בשירותי בריאות דנטלי§ , מצב התחלואה , ידע , עמדות , והתנהגות בריאותית . גישות לשירותי בריאות הש© לתלמידי§ : ג§ בשירותי בריאות הש© המסופקי§ ברשויות מקומיות , באחריות משרד הבריאות , קיימי§ פער י נגישות גדולי§ ביותר . בשנת 2006 סיפקו את השירות האמור67 רשויות מקומיות73 .רק כ 32 אחוז מהערי§ והמועצות המקומיות בישראל ו 7.5 ©אחוזי§ מהמועצות האזוריות בחרו לספק שירות זה לתושביה . על א­ שקיימת נטייה לספק את השירות ביישובי§ באשכולות חברתיי§  71 ברג , זוסמ© , חורב , 2001 . 72 , ס" למ סקר הוצאות משק הבית 2005 . 73 §בנוס­ קיימת ג מרפאת שיניי§ נידחת אחת . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 25 כלכליי§ נמוכי§ י חסית )42 ( 74 , ©בעיקר רשויות מהמגזר הערבי בצפו , נראה , כי בשני§ האחרונות קיימת נטייה מצד יישובי§ הדחוקי§ כלכלית , לוותר על השירות ) בהשוואה ל 2003 למשל (. ג§ בראייה רטרוספקטיבית לטווח ארו¤ יותר נצפתה ירידה משמעותית במספר הרשויות המספקות את השירות . לדוגמא , בשנת 1991 תועדו91 רשויות כמספקות שירותי בריאות הש© לתלמיד75 . ¤מתו67 רשויות מקומיות , המפעילות כיו§ שירות דנטלי לתלמיד , 10 רשויות בחרו לספק רק שירות מניעה בסיסי , הכולל בדיקות ללא טיפול דנטלי . יש לציי© , כי בי© הרשויות שבחרו להסתפק בשירות הבסיסי , נית© למצוא ג§ ערי § גדולות יחסית , כגו© אשדוד , חולו© ובני  ברק . כמו כ© יודגש שקיימות ערי§ גדולות , כגו© חיפה , בה© לא קיי§ אפילו השירות הבסיסי . מבדיקה שנערכה במסגרת המחקר הנוכחי , התברר כי בכל אחד מהאשכולות החברתיי§  כלכליי§ הכיסוי כיו§ הוא חלקי ביותר . להל© היק­ הכיסוי כאחוז מכלל היישובי§ בכל אחד מאשכולות היישובי§76 . לוח1 . התפלגות הכיסוי של שירותי בריאות הש© לתלמיד לפי אשכול חברתי  כלכלי של היישובי§ , 2006 היק­ הכיסוי כאחוז מכלל הרשויות באשכול (%) אשכול חברתי כלכלי 12.5 1 37.5 2 55.2 3 38.2 4 28.6 5 25.0 6 15.0 7 19.4 810 מקור : חושב על בסיס נתוני למ .ס" 74 אשכולות המאפייני§ יישובי§ ממעמד חברתי  כלכלי נמו¤ יחסית . 75 נתוני משרד הבריאות . 76 הטבלה כוללת נתוני§ אודות עיריות ומועצות מקומיות ולא מועצות אזוריות . העיריות והמועצות המקומיות מהוות 79 אחוז מכלל הרשויות המקומיות . 26 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל רק רשות מקומית אחת מהמידרג הנמו¤ ביותר בחרה לספק את השירות הדנטלי לתלמידי§ – ערערה אשר בנגב . ישנ© רשויות מקומיות ועיריות רבות , המדורגות נמו¤ ברמת© החברתית  כלכלית , בה© השירות לא נית© כלל – לדוגמא בית " ר עילית , רהט ) אשכול 1( ,ב סמת טבעו© , עמנואל , או§  אל  פח§ ) אשכול 2 ( וכ© נתיבות וטייבה ) רמה 3 .( ¤מאיד , ברשויות מבוססות כגו© הרצליה , קריית  טבעו© ורמת  ג© ) אשכול 8 ( ©ניתני§ לתלמידי§ שירותי בריאות הש . בהתייחס לגודל§ של הישובי§ ) מבחינת מספר הנפשות , ( מצאנו , כי רק ביישוב אחד מהרמה הנמוכה ביו תר ) אשכול 1 ( ניתני§ שירותי בריאות ש© לתלמידי§ ) ביישוב מתגוררי§ 10 § אחוזי§ מכלל התושבי הכלולי§ באשכול חברתי  כלכלי זה (. לעומת זאת ב , 6 § יישובי , הנמני§ על אשכול חברתי  כלכלי גבוה יחסית ) אשכול 8( , §הוקמו מרפאות שיניי וניתני§ שירותי בריאות הש© ) יישובי§ אלה כוללי § יחדיו 63 אחוז מתושבי האשכול (. א§ נתמקד במועצות האזוריות המצב ש§ גרוע עוד יותר , כאשר רק ב 4 § מתוכ© הוקמו מרפאות שיניי§ לתלמידי . במועצות האזוריות ברמה 13 אי© כלל מרפאות ולא נית© שירות . מרפאה אחת הוקמה במועצה אזורית חבל יבנה ) רמה 4( 77 ו 3 מרפאות נוספות במו עצות אזוריות באשכולות 5 ו6 . אחד הקריטריוני§ לחישוב ההיק­ הנדרש של רופאי שיניי§ לטיפול בילדי§ מבוסס על מפתח של משרת רופא שיניי§ מלאה לכ 1,000 §ילדי78 . §במציאות ניתני§ שירותי בריאות הש© ולעיתי§ מקימי מרפאות שיניי§ לתלמידי§ ברשויות מקומיות , שיש ביניה© שונות גדולה מאוד במספר המטופלי§ הפוטנציאלי – המספר נע בי© 110 § ילדי במטולה ל 81,236 § ילדי§ בירושלי  בכ . 20 ¤ מתו67 הרשויות , המפעילות שירות זה , פוטנציאל התלמידי§ בגילאי§ האמורי§ נמו¤ מ 1,000 לרופא . יש מקו§ להטיל ספק בכדאיות הקמת מרפאה ביישוב , שפוטנציאל התלמידי§ בו נמו¤ מ  500 , ©או מרפאה המסתפקת במת שירות בסיסי ) של בדיקות בלבד , ( לעומת חלופה של רכישת השירות 77 במועצה אזורי ת חבל יבנה גרי§ רק 344 ילדי§ בגיל59 ) קבוצה המהווה את פוטנציאל מקבלי הטיפול ( ובס¤  הכל היא כוללת רק 4.5 § אחוזי§ ממספר התושבי הגרי§ במועצות אזוריות הנמנות על אשכול זה . כלומר ,  של95 § אחוז מהתושבי במועצות אזוריות מרמה חברתית  כלכלית זו אי© שירותי בריאות ש© לתל מידי§ . 78 § אול , כנראה שלאור היענות נמוכה יחסית לשירותי בריאות הש© לתלמידי§ , משרד הבריאות תיגמל רשויות מקומיות לפי שיעור של 0.5 תק© רופא שיניי§ ו 0.6 © תק סייעת לרופא שיניי§ לכל 1,200 ילד – ראה ג§ ברק , 2001 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 27 ממרפאת שיניי§ קיימת . ג§ בי© הערי§ הגדולות קיימת שונות רבה בתשומות המופנות לתחו§ זה . בירושלי§ לדוגמא קיימות שלוש עמדות טיפול לכ 81,000 § ילדי ) עמדה אחת לכל 27,000( לד י ואילו בתל  אביב 10 עמדות טיפול לכ 20,000 § ילדי ) עמדה לכל 2,000 ילד (79 . ©אי© וודאות שילד הרשו§ כאילו ביקר במרפאת שיניי§ לתלמיד אכ טופל בהיק­ שהיה דרוש לו . קורה שתלמיד מקבל טיפול חלקי בלבד ולאור¤ השני§ אי© עקביות באספקת השירות , כיוו© שחלק מהרשויות סגרו את השירות הדנטלי לתלמידי§ בשל קשיי§ כלכליי§ . עובדה שפוגעת לעיתי§ ברציפות הטיפול . עוד יש לציי© , כי חלק מהרשויות המקומיות מקבלות מימו© ממפעל הפיס לש§ הקמת המבנה של מרפאת השיניי§ לתלמידי§ , א¤ לא תמיד משמש המבנה ) הג§ שהוק§ , ( כדי לספק את השירות המובטח והוא נשאר בידי הרשות לצרכי§ אחרי§80 . ¤ממצאי המחקר הנוכחי מצביעי§ על כ , שהמדיניות הנוכחית יוצרת פערי§ עמוקי§ בנגישות , לא רק לגבי שירותי§ הממומני§ על  ידי משקי הבית , אלא ג§ בשירותי בריאות הש© המבוססי§ על מימו© ציבורי וניתני§ על  ידי ספקי שירות הפועלי§ במגזר הציבורי . . ג התשתית החוקית לפעילות בתחו§ בריאות הש© לתלמידי§ הפערי§ שהוצגו לעיל וכ© ממצאי§ חמורי§ בהשוואת התוצאה הבריאותית בי© ילדי ישראל , לילדי§ במדינות מערביות אחרות , מחייבי§ בדיקה חוזרת של המדיניות הלאומית בתחו§ בריאות הש© . אול§ מעבר לשאלות המוסריות והמשמעויות הכלכל יות , הנגזרות ממדיניות זו , ג§ קיימת לכאורה שאלה , הנוגעת לבסיס החוקי של המדיניות הנוכחית . שירותי הבריאות , שפורטו בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , ובה§ שירותי בריאות הש© לתלמיד , היו ונשארו באחריות המדינה וה§ ניתני§ באחריות משרד הבריאות ג§ כיו§81 .שירות י§ אלה 79 יש להדגיש , כי במצב הנוכחי , רשות מקומית בה אי© פו טנציאל מספיק של ילדי§ , בכיתות א , 'ב' רשאית להרחיב את השירות הטיפולי ג§ לילדי כיתות גבוהות יותר . מצב זה יוצר אי  שוויו© ג§ בקרב הרשויות שבחרו לספק את השירות הדנטלי לתלמידי§ . באחדות מה© השירות נית© ג§ לילדי כיתות גבוהות בעוד שבאחרות הוא מוגבל ב יותר או הופסק כ . ליל 80 לדוגמא , זיכרו© יעקב , עומר , מיתר , ת'ג , ערד , נשר , חדרה ואורי§ . מקור : משרד הבריאות , 2004 . 81 § לדוגמא ג שירותי התחנות לא§ ולילד ) טיפות החלב לשעבר ( ושירותי בריאות הנפש . 28 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל היו אמורי§ לעבור לאחריות קופות  החולי§ מכוח סעי­ 69 לחוק , אול§ בתיקוני§ מאוחרי§ יותר לחוק הובהר , כי חלק מהשירותי§ ימשיכו להינת© על  ידי משרד הבריאות . עדכוני§ אלה לא כללו את בריאות הש© לתלמיד ובעניי© זה הצהרת הכוונות שבוטאה בסעי­ 69 האמור נותרה בעינה – שירותי§ אלה אמורי§ לעבור לאחריות קופות  החולי§ . כל עוד ה§ לא הועברו , האחריות על אספקת שירותי " מעקב " , " הדרכה " ו" טיפול " דנטלי לתלמידי§ חלה על משרד הבריאות . בסיפא של הסעי­ הרלבנטי קיימת האמירה " , על פי הנהלי§ הנהוגי§ במשרד הבריאות , " אול§ , אמירה זו אמורה הייתה להתייחס לכאורה רק לאופ© אספקת השירות ואולי א­ לגובה ההשתתפות העצמית . ספק א§ יש בה כדי לשלול מעיקרה את זכות§ של חלק מהתלמידי§ לקבל את השירות הדנטלי , כפי שקורה כיו§ באות© עשרות רבות של רשויות מקומיות , שבחרו שלא לספק את השירות . בהודעה שהפי¯ שר הבריאות במר¯ 1995 § פורטו השירותי , התנאי§ והתשלומי§ , שהמדינה נתנה לפרט במועד הקובע ולפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא אמורה ג§ לספק§ לאחר החלת החוק . בכל הקשור לשירותי בריאות הש© , לפי נוסח ההודעה האמורה , ערב החלת החוק הייתה מקובלת בחירה בי© שתי רמות של טיפול דנטלי לתלמידי§ ) טיפול בסיסי וטיפול מקי­ (. אול§ הנוסח שאומ¯ בתוספת השלישית לחוק מבטא רק את הרמה המקיפה ומטיל על משרד הבריאות לספקה לתלמידי§82 .על א­ האמור לעיל , כאז כ© עתה , משרד הבריאות לא רואה עצמו מחויב לספק השירות לכלל התלמידי§ וודאי שלא מגביל עצמו לשירות המקי­ . הוא ממשי ¤ לספק את השירות לחלק קט© מהאוכלוסייה וזאת רק באות© רשויות מקומיות שהחליטו לספק את השירות האמור . ראוי ג§ להדגיש , כי התקציב המועבר לרשות המקומית , שבחרה לספק שירות זה , אינו " צבוע " ולמעשה היא יכולה להקי§ את השירות , לקבל את ההקצבה השנתית , ולהשתמש בה לפי צרכיה השוטפי§83 . §עיקרו© האוניברסאליות של השירותי , הכלולי§ בחוק ביטוח בריאות ממלכתי , הוא מהחשובי§ בחוק ולמרות זאת הזכות לקבלת§ מותנה היו§ בשיקול הדעת של הרשויות המקומיות – אלה כאמור יכולות בכל 82 הנוסח שבתוספת השלישית הוא : " בריאות הש©  בדיקות שיגרה , מעקב והדרכה על  ידי רופא שינ יי§ ושיננית לתלמידי§ וטיפול על פי הנהלי§ הנהוגי§ במשרד הבריאות " ) סעי­ 5 לתוספת השלישית (. 83 נקודה זו של תקציב שאינו " צבוע " עלתה ג§ " בדו ח מבקר המדינה . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 29 עת להחליט א§ לספק את השירות א§ לאו וא­ לקבוע את היק­ סל שירותי הבריאו ת שיקבלו התלמידי§ . לכאורה , מאחר שהאחריות חלה על משרד הבריאות , הרשויות המקומיות אמורות להוות רק קבוצה של ספקי שירות , באמצעותה מספק המשרד את השירותי§ הדנטלי§ . המשרד איננו חייב להיות קשור רק ע§ קבוצה אחת של ספקי§ , ובמקומות בה§ לא קיי§ ספק שירות מאותה קבוצה מ , חויב המשרד לכאורה להתקשר בהסכ§ ע§ ספק אחר , כדי להבטיח שתלמידי§ יקבלו את השירות שה§ זכאי§ לו מכוח החוק . ג§ בגובה תשלומי ההשתתפות של ההורי§ חלו שינויי§ ובמהל¤ השני§ בוטלה ההשתתפות העצמית שלה§ בגי© שירות מניעתי ברמה הבסיסית והוקט© גובה האגרה הנגבית בגי© השירו ת המקי­ )30ח " ש לתלמיד לשנה ב 2007 .( גובה האגרה נדו© מעת לעת בוועדת החינו¤ של הכנסת , כאשר על פי הנחיית משרד החינו¤ , ' אגרת בריאות הש© לתלמיד ' מהווה תשלו§ חובה להורי§ ברשויות המקומיות , שבחרו לספק את השירות הדנטלי המקי­ . גובה האגרה מתעדכ© על בסיס חוזרי מנכ ל " משרד החינו¤84 .בשונה מהשתתפויות כספיות אחרות , שנקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי , לגבי אגרה זו לא נקבעו פטור או הנחה לילדי§ משכבות מצוקה . מעורבותו של משרד החינו¤ באגרות אלה אינה ברורה , מאחר ולכאורה השירות נית© מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולפי אותו חוק משרד הב ריאות הוא המוסמ¤ לשנות את גובה תשלומי ההשתתפות העצמית והאגרות , בגי© שירותי בריאות הכלולי§ בחוק זה ) לרבות אלה הכלולי§ בתוספת השלישית שלו (. זאת , בהתא§ לאמור בסעי­ 8)( ד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , שהקנה סמכות זו לשר הבריאות ) בכפו­ להסכמת שר האוצר ובאישור ועדת ה עבודה והרווחה של הכנסת (. כתוצאה מהמדיניות הנוכחית נשללה , אפוא , ממרבית ילדי ישראל הזכות לקבל שירות בריאות חיוני שלכאורה כלול בחוק ביטוח בריאות ממלכתי . א§ במהל¤ העשור האחרו© המדינה הייתה אכ© אמורה לספק את השירות ולכאורה נמנעה מכ¤ באופ© שיטתי , הרי שמעבר לשאלה המוסרית ולמשמעויות הכלכל יות למשק כולו , קיימת ג§ השאלה של 84 ©יש לציי , כי עד שנת הלימודי§ התשס " ד גבו אגרה ג§ בגי© השירות הבסיסי ) בדיקות שיניי§ ללא טיפולי§ (. בחוזר מנ כ" ל משרד החינו¤ מס ' 3.111 ' תשלומי חובה והרשות לשנת הלימודי§ התשס " ה עודכנו סכומי ההשתתפות ודווח כי השירות הבסיסי של רפואת השיניי§ ימומ© על  ידי משרד הבריאות . 30 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל הפיצוי על הנזק לשיני הילדי§ באות© רשויות מקומיות , שעקב אילוצי§ כספיי§ ואחרי§ , החליטו שלא לספק את השירות הדנטלי ) כגו© נתיבות או או§  אל  פח§ (. א§ לא נית© לפצות על נזקי העבר , אולי ראוי שהמדינה תקבל עליה את האחריות מכא© ולהבא . 4 . §סוגיות נוספות באחריות המדינה לבריאות הפה והשיניי . א הפלרת מי השתייה הפלרת מי השתייה החלה בארה " ב כבר לפני כ 60 שנה . היא נחשבת כאחד מעשרת ההישגי§ הבולטי§ ביותר בתחו§ בריאות הציבור , לצד הישגי§ בתחו§ החיסוני§ , בטיחות כלי הרכב והכרה בסכנות הטבק . הפלרת מי הש תייה מוצגת כדוגמא קלאסית בהמחשת חשיבות בריאות הציבור – היא מתחילה בתצפית קלינית וממשיכה במחקר אפידמיולוגי , שבעקבותיו יוצאת לפועל תכנית התערבות יעילה להקטנת התחלואה85 , 86 . שיטה זו הוכחה בעשרות מחקרי§ כאמצעי זול , בטוח ויעיל ביותר למניעת עששת , המביא להקטנת פערי § בבריאות הש© בי© שכבות חברתיות  כלכליות87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 .  על פי התקנות , הנוגעות לאיכות מי השתייה בישראל95 , §ספק המי ליישוב , בו מתגוררי§ מעל 5,000 § תושבי , חייב להשלי§ את כמות הפלואוריד במי השתיי ה לרמה האופטימלית , על פי הריכוז שנקבע באות© תקנות96 .ביישובי§ קטני § יותר ההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הספק . כיו§ פועלי§ בישראל 66 מתקני הפלרה ו 101 נוספי§ נמצאי§ בשלבי 85 Center for Disease Control and Prevention (US), 1999. 86 Center for Disease Control and Prevention, 1999. 87 Slade, Spencer, Davies, Stewart,1996. 88 Provart SJ, Carmichael CL., 1995. 89 Jones, Taylor, Whittle, Evans, Trotter, 1997. 90 Graves, Bohannan, Disney, Stamm, Bader, Abernathy, 1986. 91 Clark, Hann, Williamson, Berkowitz, 1995. 92 Murray, Rugg-Gunn, 1982. 93 Warner, Luce, 1982. 94 Manski, Moeller, Maas, 1999. 95 ­סעי5 § לתקנות בריאות הע ) איכות§ התברואית של מי שתייה , ( תשל "ד 1974 ) נוסח משולב 2001 .( 96 ©בי0.8 מג – ל ל "1.2 מג , ל" כפונקציה של הטמפרטורה הממוצעת השנתית של המקו§ . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 31 תכנו© בחברת מקורות כ . 80 אחוז מאוכלוסיי ת ישראל מקבלי§ מי§ מופלרי§ ) כולל 5 § אחוזי , שאצל§ ההפלרה קיימת במי§ באופ© טבעי (97 . ברחבי העול§ למעלה מ 300 מיליו© איש נהני§ מהיתרונות של הפלרת מי§ ברמה המיטבית ובארה , ב" כבר בראשית שנות ה 90 ,קיבלו יותר מ  144 § מיליו© נפש מי§ מופלרי , וקיימת כוונה להמשי¤ ולהרחיב את הכיסוי – נושא זה כלול במטרות של הממשל הפדרלי לשנת 2010 98 . השימוש בפלואוריד במי השתייה הוכר זה שני§ כבטוח לשימוש , כידידותי לסביבה וכיעיל ביותר בהקטנת עששת השיניי§ אצל ילדי§ ומבוגרי§ ובצמצו§ פערי תחלואת העששת בקבוצות אוכלוסייה שונות99 , 100 , 101 , 102 , 103 . מחקרי§ שוני§ הוכיחו את היעילות הכלכלית שבשימוש בפלואוריד במי השתייה וחלק§ א­ חישבו את החיסכו© הצפוי עד כ 54 אחוז בעלויות טיפולי שיניי§ בילדי§ בגיל 1211 שנה104 , 105 , 106 . היק­ הירידה בשיעור תחלואת העששת , הנזק­ לשימוש בהפלרה של מי השתייה נאמד בכ  56 אחוז . המרכז לבקרת ומניעת מחלות בארה ב " הכריז ב 1999 ,כי הפלרת מי השתייה היא הגור§ הראשי לירידה , שהתרחשה במהל¤ המחצית השנייה של המאה שעברה , בשיעו ר תחלואת העששת בעול§ וכי ההפלרה נמצאת בי© עשרת ההישגי§ הגדולי§ ביותר של המאה ועשרי§ בתחו§ בריאות הציבור . הגברת החשיפה לפלואוריד יכולה להתבצע ג§ באמצעות תכניות שיופעלו בבתי  הספר , שבמסגרת© ילדי§ מבצעי§ שטיפות פה בתמיסות המכילות פלואוריד . כמו כ© מקובלת הוספת פלואוריד למשחות השיניי§ ולמלח ומתבצעת אפליקציה של פלואוריד על  ידי רופא שיניי§ ו / או שיננית במרפאת השיניי§ . שיטות אלה ה© המקובלות יותר במדינות אירופה . 97 משרד הבריאות , נתוני מהנדס ה הפלרה הראשי של המשרד . 98 US Department of Health and Human Services, 2000. 99 FDI – World Dental Federation, 2006. 100 Petersen. 2003. 101 Task Force on Community Preventive Services, 2002. 102 Center for Disease Control and Prevention, 2001. 103 Pollick, 2004. 104 Attwood, Blinkhorn, 1989. 105 Burt (ed), 1989. 106 Brown, Lazar, 1998. 32 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל בשני§ האחרונות הועלתה בישראל התנגדות מצד ארגוני§ שוני§ לנושא ההפלרה של מי השתייה107 . משרד הבריאות תומ¤ מאוד בשיטה108 .ג§ ועדת מומחי§ בראשות פרופ ' עדי© , אשר מונתה ב  2003 על  ידי מנכ " ל משרד הבריאות , לערו¤ בדיקה יסודית של הנושא לצור¤ עדכו© תקנות איכות מי השתייה , תמכה בהפלרה . הוועדה המליצה להשאיר את ריכוז הפלואוריד המרבי המותר כיו§ בתקנות ; לתמו¤ בהמש¤ חובת ההפלרה ביישו בי§ המוני§ מעל 5,000 § תושבי ; לקיי§ דיו© נוס­ בעניי© זה בתו¤ 5 שני§ ולקיי§ מחקר ארו¤ טווח על השפעת ההפלרה על תופעת הפלואורוזיס בשיניי§ , במגמה לקיי§ דיו© בממצאי§ בתו¤ 10 § שני109 . מממצאי סקר , שנער¤ בשנת 2002 , על יעילות הפלואוריד בישראל על ילדי§ בגיל 12 שנה עול , ה כי לכל ילד בישראל היו בממוצע 1.66 § שיניי פגועות מעששת . באזורי§ המופלרי§ רמת העששת הייתה נמוכה יותר )1.39 שיניי§ פגועות בממוצע לילד ( לעומת הרמה באזורי§ הבלתי מופלרי§ )1.83 שיניי§ פגועות (. ג§ שכיחות המחלה קטנה יותר באזורי§ בה§ מי השתייה הופלרו – באזורי§ ה מופלרי§ כ 49 אחוז מהילדי§ היו חופשיי§ מעששת לעומת כ 42 אחוז מהילדי§ באזורי§ ללא הפלרה . מאותו מחקר עולה , כי 46 אחוז מהילדי§ בגיל12 § בישראל היו חופשיי מעששת – ממצא זה מעיד על שיפור ניכר לעומת 1989 . חלק ניכר מהשיפור נית© לייחס להרחבת ההפלרה של המי§110 . 107 ©כגו " אד§ , טבע ודי© ". ראה לדוגמא דיו© שהתקיי§ בנושא זה בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת ביו§ 21/6/2006 , בו יצאה קריאה בשלב זה להקפיא את המצב הקיי§ , עד להשלמת הדיו© במסגרת ועדת המומחי§ . 108 ראה את נייר העמדה של אינג ' ברנרדו גרינפלסט , מהנדס ההפלרה הראשי של משרד הבריאות ) נית© להורדה מאתר האינטרנט ( וכ© את עמדת האג­ לבריאות הש© במשרד . 109 ­סעי17 לסיכו§ המלצות ביניי§ של הוועדה לצור¤ שימוע ציבורי . ראה אתר האיגוד הישראלי למי§ – vaadat / il . org . israelwater . www :// http adin/adin-sub-june06.pdf 110 Zusman, Ramon, Natapov, Kooby, 2005; Kooby, Zusman, Natapov, 1997; Ramon, Zusman, 1996. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 33 . ב מנ יעה וחינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ עששת השיניי§ היא אחת המחלות הכרוניות הניתנות למניעה , בעיקר באמצעות שימוש בפלואוריד ) במי השתייה , במשחות שיניי§ ובטבליות , ( בהקפדה על תזונה נכונה ועל ההיגיינה של הפה והשיניי§ . העלאת המודעות לכ¤ חשובה ביותר והיא עשויה להפחית בא ופ© ניכר את התחלואה . רכישת ההרגלי§ של התנהגות מונעת צריכה להתחיל כבר בגיל הינקות ויש חשיבות רבה לפעילות , המכוונת להגברת המודעות בקרב נשי§ במהל¤ ההיריו© , אשר אי© כמעט התייחסות אליה במסגרת " התחנות לבריאות המשפחה ". ג§ בגני הילדי§ ובבתי  הספר אמור להתבצע חינו¤ לבריאות . קיימות ערכות הדרכה שנית© להשתמש בה© אול§ אי© נתוני§ על היקפי ההדרכה המתבצעת , א§ בכלל111 . §מכל מקו במוסדות החינו¤ אי© צור¤ להפעיל כוח אד§ יקר ) רופאי שיניי§ ( ונית© להסתפק בכוח אד§ ייעודי , כגו© שינניות וסייעות . ג§ במסגרת מרפאות השיניי§ בקהילה אי© אחידו ת ביחס ל קידו§ הבריאות וחינו¤ להתנהגות מונעת של תחלואת שיניי§ וחניכיי§ . נושא זה קשור בעיקר לאסכולת הלימוד ממנה צמח נות© השירות . בשוק הפרטי לא קיי§ כמעט ביקוש לשירותי מניעה ברפואת שיניי§ , כאשר לנות© השירות לכאורה אי© תמרי¯ לעודד ביקוש כזה . עקב תחושת תחרות , ה קיימת לעיתי§ בי© רופא לבי© שיננית , לא נית© לנצל באופ© אופטימלי את כוח האד§ הקיי§ כיו§ במקצוע השינניות , על א­ היות© כוח אד§ זול יחסית , שעיקר התמחותו ועיסוקו במניעת מחלות הפה והשיניי§ . חינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ לכלל האוכלוסייה יכול להתבצע באמצעות המדיה הכ תובה והאלקטרונית וכ© במסגרת הפעילות השוטפת של קופות  החולי§ , כחלק מפעילת© בתחו§ קידו§ בריאות . אול§ במדיה אי© פעילות כלל , למעט הפעילות היזומה על  ידי חברות מסחריות , לקידו§ מוצריה© ואי© מידע אודות הפעילות בתחו§ החינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ בקופות  החולי§ , א§ קיי מת כזו . קיימי§ עלוני§ שהופקו  על ידי המחלקה לחינו¤ לבריאות במשרד הבריאות , אול§ כפי שעולה מעבודה אחרת המתבצעת במרכז טאוב112 , ¤בכל הקשור למניעה ולחינו לבריאות , יש צור¤ להתאי§ ה© את חומרי ההסברה וה© את הגישה 111 לדומא ערכת " שינני " לגני הילדי§ וכתות א ' ב' והתכנית " הכי בריא להי ות בריא " לכיתות הגבוהות יותר , אות© נית© להשיג במחלקה לחינו¤ לבריאות במשרד הבריאות . לגני חובה קיימת ג§ התכנית של " שגב "ו " ילי ועומרי ". 112 ©אפשטיי , חורב , 2007 ) §טר§ פורס (. 34 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל הטיפולית / המניעתית לאוכלוסיות , שמוצא© מתרבויות שונות ל , הכשיר מטפלי§ להתמודד ע§ שונות תרבותית , ולהתמיד בחינו¤ ובקידו§ בריאות במסגרת מאמ¯ מתמש¤ ולא כאקט חד  פעמי . צעדי§ אלה עשויי§ להשפיע על ההבנה וההיענות לאימו¯ התנהגות מונעת ג§ במער¤ רפואת השיניי§ . . ג תכנו© והכשרה של כו ח אד§ ברפואת שיניי§ היחס בי© האוכלוסייה )מ ספר הנפשות ( למספר רופאי השיניי§ בישראל הוא מ© הגבוהי§ בעול§ . מנתוני משרד הבריאות עולה113 , ­כי בסו2004 היו בישראל9,365 § בעלי רישיו© לעסוק ברפואת שיניי . 7,726 מתוכ§ עד גיל 65 114 וכ41 אחוז מה§ מתחת לגיל45 . רוב בעלי הרישיו© לעסוק ברפואת שיניי§ – 63 אחוז – גבר י§ ו 37 § אחוז נשי . אחוז הנשי§ מכלל רופאי השיניי§ עד גיל 45 עולה בהדרגה ) נתו© בעל חשיבות בעת חישוב אומדני§ לצורכי כוח אד§ , עקב ההבדלי§ בהיק­ הממוצע של משרה בי© גברי§ לנשי§ במקצוע רפואת שיניי§ (. רק 25 § אחוז מרופאי השיניי בישראל הינ§ בוגרי אוניברסיטאות באר¯ , 52 אחוז במזרח אירופה20 אחוז מערב אירופה ובארצות  הברית ו 4 אחוזי§ באסיה / אפריקה כ . 8 אחוזי§ מרופאי השיניי§ ה§ בעלי תואר מומחה )0.11 מומחי§ ל 1,000 נפש , ( שיעור המומחי§ נמצא במגמת גידול115 . §בעלי מקצועות העזר ברפואת שיניי§ כוללי1,178 שינניות ו  3,733 טכנאי שינ יי§ . כמו כ© קיימות כ 5,588 סייעות , שקיבלו בזמנו תעודת הכרה על  ידי משרד הבריאות . אול§ בהתא§ להחלטת בית המשפט העליו© מיו§ 29.4.2004 הופסקה הנפקת תעודת הכרה במעמד לבעלי מקצועות שאינ§ מוסדרי§ בחוק . בתחו§ רפואת השיניי§ הוראה זו חלה על הסייעות . יש להדגיש , כי עקב קשיי§ במעקב השוט­ אחרי נותני השירות מרגע קבלת רישיו © העבודה ואיל¤ , קיימת בעיה של מידת עדכו© הנתוני§ , ה© לגבי עצ§ הפעילות במקצוע , ה© באשר להיק­ המשרה , וה© 113 משרד הבריאות , 2007 . 114 מספר רופאי השיניי§ במשרות מלאות )Full Time Equivalent – FTE (מוע ר¤ ב 4,300 , § וזאת כשמסכמי§ את שעות העבודה המשוערות של רופאי השיניי . מספר זה נמו¤ במעט מזה שפורס§ בשנת 2000 . 115 שיעור המומחי§ הגבוה ביותר הוא בשיקו§ פרוסטודונטי )20 אחוז מכלל המומחי§ , ( אחריו אורתודונטיה )18 אחוז ( ולאחר מכ© כירורגית פה ולסת )16 אחוז (. קיי§ חסר במומחי§ מתחומי§ מסוימי§ , לדוגמא רפואת הפה ופתולוגיה אורלית . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 35 באשר לפיזור הגיאוגרפי של נותני השירות . עובדה זו מקשה על תכנו© תשתית עתידית של רופאי שיניי§ , של מומחי § בתחומי ההתמחות השוני§ ושל בעלי מקצועות פרה  רפואיי§ בתחו§ זה . לאור¤ השני§ קיימת מגמה של גידול בשיעור רופאי השיניי§ לנפש116 . כ¤ לדוגמא בשנת1986 היה השיעור רופא אחד ל  1,204 נפש הרי ששיעור בשנת 2006 עמד על רופא אחד ל 921 נפש . עבודה שבדקה , בי© השאר , תחזית כוח  אד§ דנטלי לשנת 2011 117 מציגה תשקי­ של יחס רופא שיניי§ לאוכלוסייה בשנה זו של 1:1,002 . שיעור זה עדיי© גבוה יחסית למדינות המערביות אחרות . ממצאי§ אלה מעוררי§ שאלה בדבר היק­ הצור¤ בהכשרת רופאי שיניי§ במתכונת הקיימת , במיוחד בהתחשב בירידה במספר רופאי השיניי§ העולי § ממדינות אחרות , במגמת ההתייצבות של מספר הלומדי§ רפואת שיניי§ בחו " ל ובגידול האוכלוסייה . העבודה לא התייחסה לגיל ולמי© העוסקי§ במקצוע ולפיזור הגיאוגרפי . לא ידוע לנו על עבודה אחרת שבוצעה בתחו§ זה , שהכילה מסקנות אופרטיביות . זאת , בשונה למשל מעבודות שנעשו בישראל118 § בנושא החוסר הכללי ברופאי , שבעקבותיה© נערכו שינויי§ במספר המתקבלי§ ללימודי רפואה באר¯ , וכ© עבודות המתבצעות בתדירות גבוהה בארה , ב" המנתחות את כוח העבודה בתחו§ רפואת השיניי§ , תו¤ התאמת החקיקה לשינויי§ המתחייבי§119 . ©מחויבות המדינה בעניי© זה אמורה לכלול תכנו הכשרה של כוח אד§ עתידי ) לאור צמצו§ ממדי העלייה של רופאי שיניי§ ממדינות חבר העמי§ ; ( הכשרה מתמשכת של כוח אד§ קיי§ לאור השונות ברקע המקצועי וריבוי האסכולות מה§ הגיעו רופאי השיניי§ ; הכשרת מומחי§ , שינניות , סייעות וטכנאי שיניי§ ; ותמריצי§ לפיזור גיאוגרפ י סביר של נותני השירות , בהתחשב בצרכי§ עתידיי§ של האוכלוסייה . כל אלו מחייבי§ ג§ מסד נתוני§ אמי© , שלמיטב ידיעתנו , מצוי כיו§ . . ד מידע המידע הקיי§ כיו§ בנושא בריאות הפה והשיניי§ לוקה בחסר . מדובר בשלשה מישורי§ של מידע : זכויות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי , 116 רופא שיניי§ עד גיל65 . 117 Mann, Vered, 2003. 118 פזי ואחרי§ , 2002 . 119 Adequacy of Current and Future Dental Workforce, Theory and Analysis. 36 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל מידע אודות התנה גות מונעת וחינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ , ומידע אודות נותני השירות . סקר מכו© מאיירס ג ' וינט  ברוקדייל מגלה , כי רמת הידע , בהקשר לזכויות המבוטחי§ בנושאי§ הקשורי§ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , נמוכה ביותר בקרב הנמני§ על חמישו© ההכנסה התחתו© , בקרב אנשי§ ע§ קשיי שפה וכ , © בקרב חסרי השכלה . המלצת חוקרי מרכז טאוב היא120 , §שכל מידע שיוכ© צרי¤ להיות מותא לאוכלוסיות מרקע תרבותי שונה . בהקשר זה ראוי להזכיר ג§ את הצור¤ בהכשרת כוח אד§ במקצועות רפואת השיניי§ שיהיה מסוגל להתמודד ע§ אוכלוסיות מרקע שונה . היבט אחר נוגע לחוסר במידע אפידמי ולוגי דנטלי , העומד לרשות מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות ישראל . מידע כזה חיוני , ה© לש§ הכנת תכניות התערבות בקהילה וה© ברמה של המדיניות הלאומית ; ואכ© , חוסר בנתוני§ אפידמיולוגיי§ ואי  ניטור מתמש¤ מקשי§ על תכנו© ארו¤ טווח ועל קבלת החלטות . נקודה זו הועלתה כבר בדו " ח ועדת נתניהו בשנת 1990 ,אול§ עד עתה לא נעשה דבר . ראיה לכ¤ היא הערה המופיעה לאחרונה בעניי© זה בדו " ח מבקר המדינה121 ,שהזכיר , בי© השאר , את העובדה שבמשרד הבריאות לא קיי§ אפילו מנגנו© לניטור ואיסו­ מידע על הצרכי§ הדנטלי§ בקרב אוכלוסיות שונות , א­ לא בקרב האוכלוסי ות החלשות . 5 . מסקנות והמלצות בפתיח לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הודגש , כי החוק מושתת על עקרונות של צדק , שוויו© ועזרה הדדית . שכיחות העששת ומחלות החניכיי§ באוכלוסייה גבוהה יותר מכל מחלה כרונית אחרת . הטיפול במחלות אלו ובתוצאותיה© יקר ביותר והנטל הכלכלי במונחי§ של DALYs ) שנות חיי§ אבודות ( גבוה בהשוואה למחלות אחרות הכלולות בסל השירותי§ . נטל התשלו§ , הנופל רובו ככולו על הפרט וחוסר המעורבות הממשלתית , בכל הקשור לחינו¤ לבריאות בתחו§ זה , יוצרי§ מחסומי§ כלכליי§ ותרבותיי§ אשר , ככל הנראה , מונעי§ מחלק גדול 120 ©אפשטיי , חורב , 2007 . 121 " דו ח מבקר המדינה , 2004 . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 37 מהאוכלוסיי ה להגיע לשירותי בריאות הש© ובכ¤ נפגעי§ אות§ עקרונות החשובי§ עליה§ מושתת החוק . עורכי המחקר הנוכחי סבורי§ שיש לפעול בהקד§ האפשרי לשינוי המדיניות הנוכחית . להל© המלצותינו בדבר כיווני פעולה אפשריי§ : . א קבלת אחריות המדינה , באמצעות משרד הבריאות , תקבע מדיניות מסודרת ו ברורה בכל הקשור למידת מחויבותה לבריאות הפה והשיניי§ של אזרחיה ותכליל באופ© שוויוני ובמוצהר את רפואת השיניי§ בחוק ביטוח בריאות ממלכתי . כצעד ראשו© יש לממש בהקד§ האפשרי את מחויבותה , כפי שהיא באה לידי ביטוי בנוסח הנוכחי של החוק , כ¤ שבכל רשות מקומית בישראל תהא אפשרות לתלמידי כיתות א , ב לקבל שירותי§ לבריאות הש© , כמחויב מ© התוספת השלישית לחוק . השירותי§ יינתנו באמצעות מרפאת השיניי§ של הרשות המקומית או באמצעות נותני שירות פרטיי§ או באמצעות תאגידי§ , הפועלי§ באותה רשות , עמ§ המשרד יגיע להסכ§ על מת© טיפולי מניעה וטיפולי שיניי§ לתלמידי§ . מעבר להיבט המוסרי הקיי§ כא© , דחיית הטיפול במש¤ שני§ גורמת לפגיעה בבריאות§ של הילדי§ ולעלות כספית הגדלה לאור¤ זמ© , ה© למשקי הבית וה© למדינה . . ב היק­ הכיסוי הביטוחי בשירותי בריאות הש© 1 ( §אוכלוסיית הזכאי : בראייה ארוכת טווח , הכוונה להגיע לט יפול שיניי§ מונע ומשמר , בהיק­ שיוגדר להל© , לילדי§ ונוער עד גיל 18 © וכ לטיפול שיניי§ משמר ומשק§ לקשישי§ ) בני 67 ומעלה , הזכאי§ להבטחת הכנסה (122 . §מומל¯ לייש§ את הכיסוי הביטוחי הציבורי לילדי§ בשלושה שלבי : שלב מיידי ועד תו§ שנת 2009 – הזכאות תוגבל לילדי§ עד גיל 9 . משנת 2010 עד תו§ שנת2011 יורחב הטיפול לילדי§ עד גיל12 ועד תו§ שנת 2012 יורחב הטיפול עד גיל16 . 122 נ וס­ לטיפולי§ הקיימי§ כיו§ במסגרת התוספת השנייה לחוק . 38 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל 2 ( הרכב סל השירותי§ הדנטלי טיפולי מניעה : 1( חינו¤ לבריאות הש© לנשי§ הרות ולאימהות לתינוקות  על , ידי אחיות במסגרת התחנות לבריאות המשפחה ) טיפות החלב (123 . 2( חינו ¤ לבריאות הש© לתלמידי§ בגני  חובה ובבתי  ספר על  ידי שיננית / אחות בית  הספר או אחות בריאות הציבור . 3( הספקת מברשות שיניי§ בהנחה של50 © אחוז מהמחיר לצרכ , במסגרת סל השירותי§ של קופות  החולי§ ) בדומה לאביזרי§ , כגו© מקלוני§ לבדיקת רמת הסוכר ומכשירי§ למדידת לח¯ ד§ (. 4( ה נהגת שטיפות פה אחת לשבוע ע§ תמיסת פלואוריד בגני  הילדי§ בהדרכת שיננית . 5( תרגול היגיינה אורלית במרפאת הרופא . 6( ביקורת שנתית . 7( הסרת אבנית על  ידי שיננית אחת לשנה ) לילדי§ ולקשישי§ (. 8( איטו§ חרירי§ וחריצי§ לילדי§ בני שש  שמונה לפי אינדיקציות רפואיות בלבד124 . טיפולי רפ ואת שיניי§ משמרת : 1( § שיחזורי אמלג . 2( § שיחזורי§ מרוכבי . 3( טיפולי שורש . 4( § מבני§ מידיי . 5( עקירות . 6( ¤ כיפוי מו . 7( עזרה ראשונה במקרי חבלה בשיני חזית . 8( § כתרי§ טרומיי . הרדמה לצור¤ טיפולי שיניי§ : בהתא§ לקריטריוני§ הקיימי§ כיו§ בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי . 123 טיפות חלב יתפקדו בדומה למודל שלBaby clinics . 124 מומל¯ לשקול איטו§ חריצי§ ג§ בגיל12 לשיניי§ טוחנות שניות ) בהתוויה רפואית (. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 39 טי פולי§ לקשישי§ : תושבי§ בני 67 ומעלה , הזכאי§ להבטחת הכנסה , יהיו זכאי§ לקבל שירותי רפואת שיניי§ משמרת כהגדרת§ לעיל ומשקמת ) שחזורי§ ניידי§ – שיניי§ תותבות ותותבות חלקיות (. . ג מימו© הרכב המימו© : על פי האומד© , עלות השירותי§ לילדי§ בגיל 09 היא 250230 © מיליו ש" ח לשנה ושל הטיפול באוכלוסיית הקשישי§ כ 110 מיליו© ש " ח נוספי§ . להל© הרכב המימו© לפי מקורות מוצעי§ : העלאה בת אחוז אחד במס הבריאות , הנגבה באמצעות המוסד לביטוח לאומי125 . העברה תקציבית מהתקציב שהוקצה עד עתה למשרד הבריאות למימו© שירותי בריאות הש© לתלמיד . העברה מ התקציב שהוקצה עד כה למשרד הביטחו© לטיפול דנטלי במשרתי הקבע ובמשפחותיה§ . שיחלו­ ע§ שירותי בריאות פחות נחוצי§ , הכלולי§ כיו§ בסל השירותי§ ) או הגדרת מכסות לשירותי§ שעד כה לא הוגבלו בסל השירותי§ (. השלמת מימו© מתקציב המדינה . עקרונות ההשתתפות העצמית : לא תיקבע השת תפות עצמית בגי© טיפולי מניעה , כגו© בדיקת שיניי§ תקופתית ) אחת לשנה , כולל צילומי נש¤ , ( הסרת אבנית , הדרכה להיגיינה אורלית ואיטו§ חריצי§ לילדי§ , לגביה§ קיימת אינדיקציה רפואית לקבלת האיטו§ . טיפולי עזרה ראשונה יחויבו בתשלו§ השתתפות עצמית . מבוטחי§ מקבלי הבטחת הכנ סה ואחרי§ , הפטורי§ על פי חוק מתשלו§ אגרות , יחויבו בתשלו§ השתתפות עצמית בשיעור של עד 50 אחוז מהנהוג לגבי שאר האוכלוסייה . למשפחות בנות 3 ילדי§ עד גיל12 § תיקבע תקרת תשלו§ רבעונית בגי© טיפולי§ משמרי . הקלות מיסוי : מומל¯ לבדוק את האפשרות להנהיג לאוכלוסיות שלא ת היינה זכאיות לקבל שירותי בריאות הש© מכוח הסל שבחוק , הכרה בחלק מהוצאותיה© על ריפוי שיניי§ ) בגי© שירותי מניעה ורפואת שיניי§ משמרת בלבד – עד תקרת הוצאה שנתית שתיקבע ( לצור¤ ניכוי / זיכוי 125 או העלאת המס בשיעור נמו¤ יותר בשילוב ע§ העלאה של תקרת ההכנסה המקובלת כיו§ לע ניי© חישוב מס הבריאות . 40 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל במס הכנסה . כמו כ© , מומל¯ לשקול שימוש בכספי המע " מ בגי© שירותי בריאות הש© כחל ק ממקורות המימו© הציבורי . . ד אופ© אספקת השירות במסגרת העבודה הנוכחית נבחנו 4 § מודלי§ עיקריי : האחד , השארת האחריות לאספקת השירות בידי משרד הבריאות והעסקת הרשויות המקומיות כ ' נות© השירות . ' כל זאת בפריסה כלל ארצית ראויה . השני , העברת האחריות לאספקת השירות לקופות  החולי§ ; השלישי , החלת ביטוח חובה באמצעות חברות ביטוח מסחריות ; והרביעי , קביעת זכאות של תושבי§ לקבלת החזר כספי בגי© שירות דנטלי הקיי§ בסל השירותי§ , ללא קשר לזהות נות© שירות , או לחילופי© , תשלו§ ישיר לספקי§ באמצעות גו­ שלישי ) למשל , באחריות ההסתדרות לרפואת שיני י§ (. על ניגוד האינטרסי§ בי© תפקידו של משרד הבריאות כנות© שירות לבי© תפקידו כמיניסטריו© , הקובע מדיניות ומפקח על ביצועה , נכתב רבות בעבר . זו אחת הסיבות העיקריות לכ¤ , ששירותי הבריאות הכלולי§ בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אמורי§ לעבור לאחריות קופות  החולי§ . המעבר יא פשר למשרד הבריאות להתפנות לעיסוקיו כמיניסטריו© ולכ© אי© יתרו© בהרחבת פעילותו של משרד הבריאות ג§ לנושא בריאות הש© . באשר לרשויות המקומיות – במצב© הנוכחי ה© אינ© בנויות להתמודד ע§ שירות כגו© זה , ג§ א§ יחפצו בכ¤ . ה© לא התמחו באספקת שירות דומה לכלל האוכלוסייה ועליה© להקי§ לש§ כ¤ תשתיות פיזיות ומנגנוני§ ) לרבות מנגנוני גבייה ( ולכ© אפשרות זו מועדפת פחות . להערכתנו , מודל ביטוח חובה אינו ראוי , היות שמדובר בגופי§ מסחריי§ , הפועלי§ למטרות רווח , שממילא אי© לה§ כיו§ תשתיות לאספקת השירות וה§ פועלי§ באמצעות מרפאות הסכ§ , לל א פיקוח ראוי על טיב השירות וללא מוטיבציה לקידו§ בריאות© של אוכלוסיות חלשות . מודל ההחזרי§ הכספיי§ חסר את ההכוונה של המטופל ואת האחריות הציבורית על בריאות§ הדנטלית של התושבי§ והוא איננו כולל פעילות מונעת ומקדמת בריאות . מודל זה מסתכ§ בהחזר עבור תשלו§ בגי© הו צאה , ללא פעילות לאיתור אוכלוסיות חלשות , לקידו§ בריאות , חינו¤ לבריאות וכדומה , וללא בקרת איכות על הטיפול כמקובל ברפואה . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 41 אנו רואי§ יתרו© בחלופה של העברת האחריות לקופות  החולי§ על פני החלופות האחרות מהטעמי§ הבאי§ : מדובר בהטלת האחריות הכוללת לבריאותו של מבוטח ע ל הקופה – הגו­ שזהו עיקר עיסוקו והתמחותו , תו¤ ניצול תקורות קיימות וללא צור¤ בהקמת תשתיות חדשות . החינו¤ לבריאות הש© וקידו§ הבריאות ישולבו בפעילות הקיימת כיו§ בקופות  על ידי אות§ גורמי§ המופקדי§ על כ¤ כיו§ . כמו כ© , הקופות ערוכות לבצע בקרת איכות של שירותי הבר יאות אות© ה© מספקות ; הזמינות של מידע רפואי אודות המבוטח והקשר ע§ יתר מערכות הרפואה נותנות לקופת החולי§ יתרו© ג§ בהיבט השמירה על רציפות טיפולית ; בידי הקופות מידע אודות אוכלוסיות פטורות / זכאיות להנחות בהשתתפות עצמית , בגי© מצב© הכלכלי ; לקופות קיימי§ כבר כיו§ מ נגנוני גבייה של השתתפויות עצמיות . שיטת אספקת השירות באחריות קופות  החולי§ : הקופות תהיינה מחויבות לספק את השירות באיכות סבירה וברמת נגישות כמקובל בשירותי בריאות אחרי§ . ה© תספקנה את השירות באמצעות רשת מרפאות עצמית או כזו עמה ה© קשורות כיו§ בהסכ§ וכ© באמצעות ר ופאי שיניי§ עצמאיי§ בקהילה , בדומה למודל המקובל ביתר שירותי הבריאות126 . משרד הבריאות יפקח על איכות השירותי§ ועל ביצוע המדיניות . מומל¯ לשקול קביעת תקציב גלובלי שנתי , שיתורג§ לתערי­ דינמי לפי סוג טיפול והיק­ הטיפולי§ שבוצע בכל המערכת בשנה קודמת ) בדומה למערכת הג רמנית , ( תו¤ קביעת ועדה שתקבע מידי שנה את שווי הטיפולי§ השוני§ ) בהשתתפות נציגי ההסתדרות לרפואת שיניי§ (. . ה שיטת הקצאת משאבי§ המשאבי§ יוקצו לקופות במסגרת נוסחת קפיטציה ייחודית לתחו§ בריאות הש© , מאחר שהמשקלות היחסיי§ של הנוסחה הנוכחית אינ§ מנבאי§ את ההוצאה ע ל שירותי בריאות הש© בגילאי§ הרלוונטיי§ . כספי הקפיטציה יהיו " צבועי§ " למטרה לה ייועדו . איגו§ משאבי§ : המשאבי§ , העומדי§ כיו§ לטיפול דנטלי , ירוכזו , לרבות זה המיועד לטיפול באוכלוסיות החלשות וכ© כלי הניהול והביצוע 126 המרפאות של הרשויות המקומיות יוכלו להמשי¤ לפעול כ " קבל© " של אחת או יותר מקופות  החולי§ , הפועלות במסגרת הרשות המקומית . 42 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל המתחלקי§ בי© מספר רשויות – משרד הבריאות , קופות חו  לי§ , רשויות מקומיות , משרד הרווחה , משרד הביטחו© וארגוני§ שוני§ . מודל זה אמור להביא ל " איגו§ המשאבי§ " שיישאו ייעול והקטנת תקורות . המלצה זו מופיעה ג§ בדו " ח מבקר המדינה . . ו חינו¤ לבריאות כבר מגיל צעיר ביותר יש לחינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ תפקיד חשוב במניעת התחלו אה . יש להכיר בתחנות לבריאות המשפחה ) טיפות החלב ( כמרכז חינוכי למניעה ברפואת שיניי§ לאישה ההרה ולנשי§ לאחר לידה . בנוס­ , יש להקצות משאבי§ לחינו¤ לבריאות הפה והשיניי§ בגני  הילדי§ ולהעמיק את החינו¤ למניעה ולבריאות הפה והשיניי§ במסגרת בתי  הספר . לצור¤ כ¤ יש להכשי ר בתחו§ זה את אחיות התחנות לבריאות המשפחה , אחיות בריאות הציבור ואחיות בתי  הספר . . ז איסו­ מידע יש לפעול בהקד§ האפשרי להקמת מאגר מידע אודות בריאות הש© בכל התחומי§ : תחלואה , התנהגות בריאות , שימוש בשירותי§ דנטליי§ וכ© היק­ העוסקי§ במקצועות רפואת השיניי§ . הנתו ני§ ייאספו ברמה הלאומית וכ© לפי אזורי§ גיאוגרפיי§ ולפי אוכלוסיות יעד . את איסו­ המידע הראשוני ופעילות הניטור המתמשכת של התחלואה נית© להפקיד באחריות ה  –ICDC המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות . בכל מקרה , אי© להסתמ¤ בעניי© זה רק על סקרנות§ המקצועית ותקציב § של חוקרי§ באקדמיה . . ח הפלרת מי השתייה הפלרת מי השתייה היא אמצעי מוכח , בטוח וזול למניעת עששת השיניי§ החל בגיל צעיר ביותר . זו אחת הדרכי§ , המפיקות את התועלת הגדולה ביותר ביחס לעלות , המביאה לשיפור בריאות השיניי§ והיא חשובה במיוחד לצמצו§ פערי§ ולהקטנת תחלואה בשכבות מעוטות יכולת . לפיכ¤ , קיי§ צור¤ להרחיב את היק­ ההפלרה של מי השתייה עד לכיסוי מרבית האוכלוסייה בישראל . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 43 . ט תכנו© והכשרת כוח אד§ א§ יוחלט על הכללת מרכיבי§ של רפואת השיניי§ בסל השירותי§ שבחוק , צפויה עלייה בביקוש לשירותי רופאי שיניי§ באופ© כללי ובמיוחד ל שירותי§ לילדי§ ולשיקו§ מצבי§ של חוסר שניי§ בקרב האוכלוסייה המבוגרת . לאור האמור לעיל , ועקב הירידה בהיק­ עליית רופאי שיניי§ ממדינות חבר העמי§ והיציבות בהכשרת בוגרי האר¯ ובהיק­ רופאי השיניי§ העולי§ ממדינות אחרות , ועל רקע העלייה בגיל הממוצע של העוסקי§ במקצוע , יש צור¤ בתכנו© ארו¤ טווח של כוח האד§ בתחו§ זה , ה© רופאי השיניי§ הכלליי§ וה© רופאי שיניי§ מומחי§ , בעיקר בתחו§ הפדודונטיה ) רפואת שיניי§ לילדי§ ( ובתחו§ שיקו§ פה ולסת לאוכלוסייה המבוגרת . עוד נדרשת קביעת מדיניות , הכוללת תמריצי§ לפיזור נכו© יותר של העוסקי§ במקצו עות רפואת השיניי§ . בנוס­ לאמור לעיל , יש לפעול להכשרת העוסקי§ במקצועות רפואת השיניי§ ה© במסלולי ה graduate וה© ב  under-graduate לש§ הקניית מיומנות שתאפשר גישור על פני פערי§ תרבותיי§ בי© המטפל למטופל )cultural competence .( ©כמו כ , יש לפעול באוניברסיטאות ובאמצעות קורסי המש¤ , המתקיימי§ לאחר תו§ הלימודי§ , לש§ העמקת הידע של רופא המשפחה והאחיות בכל הקשור למניעת תחלואה ברפואת השיניי§ . סיכו§ התשומות המושקעות כיו§ בישראל ברפואת הפה והשיניי§ במונחי§ של הוצאה לאומית ותשומות כוח אד§ גבוהות יחסית אול§ התוצאה דלה . התחלואה גבוהה יחסית והפערי§ בי© קבוצות האוכלוסייה גדולי§ . המימו© הציבורי לרפואת שיניי§ הוא הקט© ביותר בהשוואה ליתר המדינות המפותחות . בריאות הפה והשיניי§ מהווה חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית והתחלואה בתחו§ זה מהווה נטל לפרט ולחברה כולה . מדינות אירופה הכירו במחויבות© ולכ© ה© כללו את רפואת שיניי§ בתכנית הבריאות הממלכתית ובסל השירותי§ , דבר המקל על הנגישות לקבלת שירותי§ אלה ומצמצ§ את הפערי§ בי© קבוצות האוכלוסייה . מדינת ישראל לא קיבלה על עצמה עד כה אחריות בתחו§ זה וג§ המטלה שהוטלה על משרד הבריאות בחוק ביטוח בריאו ת ממלכתי לספק שירותי בריאות הש© לתלמידי§ ממומשת לכאורה באופ© לא  שוויוני . הגיעה העת לממש את המחויבות הקיימת בחוק לגבי טיפולי שיניי§ לתלמידי§ , וכ© 44 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל להגשי§ את כוונת המחוקק להעביר את שירותי בריאות הש© לתלמיד לסל השירותי§ שבתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי . עורכי המחקר הנוכחי ממליצי§ א­ להרחיב את סל השירותי§ הדנטלי לאוכלוסיות נוספות , תו¤ הבטחת תקציב נאות . במסגרת ההמלצה בדבר נטילת האחריות מצד המדינה על מער¤ בריאות הש© מומל¯ ג§ לפעול בדחיפות להקמת מאגר מידע אפידמיולוגי דנטלי ולקיי§ ניטור מתמיד של מצבי חולי בתח ו§ זה , ובמקביל לפעול בתחומי החינו¤ לבריאות ) מותא§ תרבותית , ( התכנו© והכשרת כוח האד§ והרחבת ההפלרה של מי השתייה . צעדי§ אלה במשולב יתרמו לצמצו§ פערי§ ולהפחתת תחלואת הפה והשיניי§ וישפרו את איכות החיי§ של האוכלוסייה בישראל . § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 45 מקורות אתר האיגוד הישראלי למי§ : pdf . 06 june - sub - adin / adin - vaadat / il . org . israelwater . www :// http ©ב© נו ', ג , ברלובי¯ ', י , שני ) 'מ , 2005 .(מערכת הבריאות בישראל , משרד הביטחו© – הוצאה לאור . ברג ', א , זוסמ© ', פ 'ש , רב חו ) ' ט , 2001 .( היבטי§ חברתיי§ וכלכליי§ של רפואת שיניי§ בישראל בעיד© של ביטוח בריאות ממלכתי .  דמ01 359 ,ג' וינט  מכו© ברוקדייל , ירושלי§ . ברג  ורנר ', א , חורב ', ט , זוסמ© ) ' פ ' ש , 2004 .( בריאות הש© ושימוש בשירותי בריאות הש© בקרב קשישי§ . גרונטולוגיה , 31 )1(: 5343 . ינג א ' ברנרדו גרינפלסט , מהנדס ההפלרה הראשי של משרד הבריאות ) נית© להורדה מאתר האינטרנט של המשרד (. גרוס ', ר , ברמלי  גרינברג ', ש , מצליח ר ) ' 2005 .( דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות בשנת 2003 § והשוואה לשני קודמות  דמ . 05455 ,מאייר ג' וינט מכו© ברוקדיי , ל ירושלי§ . " דו ח ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי , בראשות ח " כ דוד טל , הכנסת , פברואר 2000 . ח" דו הועדה לבדיקת הצרכי§ העתידיי§ ברופאי§ ) .2002 .( פזי 'א , ואחרי§ , המועצה להשכלה גבוהה , הוועדה לתכנו© ותקצוב . אוקטובר . המכו© הלאומי לחק ר שירותי בריאות ומדיניות בריאות . )2003 .( §כנס י המלח הרביעי . הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה )2006 .(שנתו© סטטיסטי מס ' 57 . ורד ) ' י , 2007 .( §מער¤ ביטוחי השיניי – דוגמאות מרחבי העול§ . בתו¤ י' 'ר , מ© פישר ) עורכי§ (. רפואת שיניי§ יישומית ) טר§ פורס§ (. וייסבלאי ) ' א , 2005 .( § מסמ¤ רקע בנושא מרפאות שיניי§ של תאגידי באר¯ ובעול§ . מוגש לוועדות העבודה , הרווחה והבריאות , כנסת ישראל . חורב ט ) ' 1996 .(הקשר בי© תחלואת שיניי§ למדיניות הננקטת בתחו§ זה . ביטחו© סוציאלי , 47 : 112104 . 46 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל חורב ט , ', ברג  ורמ© א , ', זוסמ© ש , ) ' פ ' 2004 .( פערי§ בי © קבוצות אוכלוסייה במער¤ רפואת השיניי§ בישראל . רפואת הפה והשיניי§ . כ"א )1 .( חורב 'צ ', ט , רניחובסקי ) ' ד , 2000 .( ©מדיניות אופטימלית בבריאות הש . בתו¤ י ' קופ ) עור¤ (. הקצאת משאבי§ לשירותי§ חברתיי§ 1999 . §ירושלי : מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל . חורב ', ט , אפשטיי© . ) 'ל , 2007 ( פערי§ בבריאות ובמערכת הבריאות בישראל – מודל אבחוני והצעות לשינוי מדיניות . ירושלי§ : מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל ) טר§ פורס§ (. מבקר המדינה . )2004 .(" דו ח מבקר המדינה לשנת 2004 ולחשבונות שנת הכספי§ 2003 ," דו ח שנתי 55 – 'ב פרק בריא ות הש© , אוגוסט . מכנס ) ' י , 2006 .(מידת היעילות ואי  השוויו© בבריאות הש© . בתו¤ ב© נו© ' ג , ועופר ) ' ג , עורכי§ (. עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 19952005 . המכו© הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות . משרד האוצר . )2006 .(" דו ח הממונה על שוק ההו© , ביטוח וחיס כו© לשנת 2005 . ניראל ', נ , חורב ', ט , זוסמ© ', ש , רוז© ב ) ' 2003 .( אי שוויו© בבריאות הש© בישראל – מסמ¤ רקע . מתו¤ הדוח הסופי של כנס י§ המלח הרביעי , יולי . תקנות רופאי שיניי§ ) מרפאות של תאגידי§ ( התשנ "ג 1993 . Adut, R., Berkey, D. B., Sgan Cohen, H. D., Mann, J. (2002). Edentulism and Oral Health in community dwelling in Israel. IADR, Abs. 253. Arnljot, H. A., Barmes, D.E., Cohen, L.K., et al. (1985). Oral Health Care Systems: an International collaborative study, coordinated by the World Health Organization. Quintessence, London. Attwood, D., Blinkhorn, A.S. (1989). Reassessment of the effect of fluoridation on cost of dental treatment among Scottish schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol, 17: 79-82. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 47 Berg, A., Horev, T., Zusman, S. P. (2001). Patient satisfaction, quality indicators and utilization of dental services in Israel. Harefuah. 140(12) (Dec.): 1151-5, 1230. (Heb.) Brown, L. J., Lazar, V. (1998). Dental procedure fees 1975 through 1995: how much have they changed? J. Am. Dent. Assoc., 129: 1291-5. Burt, B.A. (ed.) (1989). Proceedings for the workshop: Cost- effectiveness of caries prevention in dental public health, Ann Arbor, Michigan, May 17-19, 1989. J. Public Health Dent, 49 (special issue): 331-7. Call to action to promote dental health by using fluoride (2006). Global Consultation on Oral Health through Fluoride. World Health Organization; International Association for Dental Research; FDI World Dental Federation. Geneva (Switzerland), Ferney-Voltaire (France). Center for Disease Control and Prevention (1999). Ten Great Public Health Achievements – United States, 1900-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48(RR50): 1141 (December). ___ (1999). Achievements in Public Health, – United States, 1900- 1999: Fluoridation of Drinking Water to Prevent Dental Caries. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48(RR41): 933- 940 (October). ___ (2001). Recommendations for using Fluoride to prevent dental caries in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), in Recommendations and Reports, August: 50(RR14): 1-42; and November 30, Vol. 50(RR21). Chen, M. (1995). Oral health of disadvantaged population. In: Cohen, L., Gift, H. (Eds). Oral Health Promotion: Socio-Dental Sciences in Action. Copenhagen, Munksgaard. Chen, M., Andersen, R. M., Barmes, D.E., et al. (ICS II) (1997). Comparing Oral Health Care Systems. A Second International Collaborative Study. WHO in collaboration with Center for Health 48 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל Administration Studies, the University of Chicago, Geneva, pp. 240. Clark, D. C., Hann, H. J., Williamson, M. F., Berkowitz, J. (1995). Effects of lifelong consumption of fluoridated water or use of fluoride supplements on dental caries prevalence. Community Dent. Oral Epidemiol, 23: 20-4. Gordon, M., Kats, J. (1990). Dental Caries experience in an 18 year old Israeli population. Israel Journal Dental Sciences, 2: 246-248. Graves, R. C., Bohannan, H. M., Disney, J. A., Stamm, J. W., Bader, J. D., Abernathy, J. R. (1986). Recent dental caries and treatment patterns in US children. J. Public Health Dent, 46: 23-9. Horev, T., Zilburg, I., Sgan Cohen, H. D. (1995). Caries prevalence among 20-21 years-old IDF soldiers. Presented at the IADR Israeli Division Annual Meeting. Jones, C. M., Taylor, G. O., Whittle, J. G., Evans, D., Trotter, D. P. (1997). Water fluoridation, tooth decay in 5 year olds, and social deprivation measured by the Jarman score: analysis of data from British dental surveys. BMJ, 315: 514-7. Katz, J., Peretz, B., Sgan-Cohen, H. D., Horev, T., Eldad, A. (2000). Periodontal status by CPITN, and associated variables in an Israeli permanent force military population. J. Clin. Periodontol. 27(5) (May): 319-24. Kooby, E., Zusman, S. P., Natapov, L. (1997). Caries prevalence in Kiryat Gat Children, 1996. Presented at the IADR Israeli division Annual Meeting. Journal Dental Research, 76 (5): 1166, abs. 56. Kooby, E. (2005). Caries prevalence in 4 year old Ethiopian origin in Israel. 1992. Isr. Assoc. Dent. Res. Abstract, in J. Dent. Res.: 36. Mann, J., Mersel, A., Gabai, E. (1985). Dental Status and dental needs of an elderly population in Israel. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 13: 156-158. § רפואת הפה והשיניי : אחריות המדינה לתושביה 49 Mann, J., Vered, Y. (2003). Is there a need for an additional dental school in Israel 2002 status and future forecast. J. Isr. Dent. Ass., 20(2): 27-34. Manski, R. J., Moeller, J. F., Maas, W. R. (1999). Dental services: use, expenditures and sources of payment, 1987. J. Am. Dent. Assoc., 130: 500-8. Murray, J.J., Rugg-Gunn, A.J. (1982). Fluorides in caries prevention. 2nd ed. Boston, MA: Wright-PSG. (Dental practitioner handbook no. 20). OECD Health Data 2003 (data of 2000). OECD Health Data 2003 (data updated to 2001). Oral Health in America- A report of US Surgeon General. Petersen, P.E. (2003). The World Oral Health Report. Continuous improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global Oral Health Program. Community Dent. Oral. Epidemiol. 2003, 31 (Suppl. 1):3-24 Pollick, H. F. (2004). Water Fluoridation and the Environment: Current Perspective in the United States. Int. J. Occup. Environ. Health, 10: 343-350. Provart, S. J., Carmichael, C. L. (1995). The relationship between caries, fluoridation, and material deprivation in five-year-old children in County Durham. Community Dent Health, 12: 200-3. Ramon, T., Zusman, S. P. (1997). Caries prevalence in Ramla Children, 1996. Presented at the IADR Israeli division Annual Meeting. Journal Dental Research, 76 (5), 1166, abs. 54. Sgan Cohen, H. D., Kats, J., Horev, T., Dinte, A., Eldad, A. (2000). Trends in caries and associated variables among young Israeli adults over 5 decades. Community Dentistry and oral Epidemiology, 28 (3): 234-240. Slade, G. D., Spencer, A. J., Davies, M. J., Stewart, J. F. (1996). Influence of exposure to fluoridated water on socioeconomic 50 מרכז טאוב לחקר המדיניות החבר תית בישראל inequalities in children's caries experience. Community Dent Oral Epidemiol, 24: 89-100. Task Force on Community Preventive Services (2002). Recommendations on Selected Interventions to Prevent Dental Caries, Oral and Pharyngeal Cancers, and Sports-Related Craniofacial Injuries. Am. J. Prev. Med., 23(IS): 16-54 (recommendations, evidence and findings). U.S Department of Health and Human Services (2000). Healthy People 2010 (2nd edition). Washington D.C.: Government Printing Office. Warner, K. E., Luce, B. R. (1982). Cost-benefit and cost-effectiveness analysis in health care: principles, practice, and potential. Ann Arbor, MI: Health Administration Press. World Development Report 1993 (1993). Investing in Health. World Development Indicators. World Bank. NY.: Oxford University Press. Zadik, D., Zusman, S. P., kelman, A. M. (1992). Caries prevalence in 5 and 12 year old children in Israel. Community Dent. Oral Epidemiology, 20: 54-5. Zusman, S. P., Ramon, T., Natapov, L., Kooby, E. (2005). Dental Health of 12 year olds in Israel – 2002. Community Dental Health: 22: 175-179.