חומר רקע

רקע מסמך זה נכתב לקראת דיון משותף בוועדת המדע והטכנולוגיה וועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בתאריך 30 באוקטובר 2006. אבחון גנטי טרום-השרשתי (טרום-הריוני) אפשרי רק לאחר הפריה חוץ גופית ומאפשר לאבחן אם קיימת בעיה כרומוזומלית לפני החזרת העוברים לרחם. באותה טכניקה אפשר גם לגלות את מין העובר. בחירת מין היילוד מותרת בישראל למטרות רפואיות בלבד, כגון מניעת מומים חמורים ביילוד אשר היווצרותם תלויה בין השאר במינו. במקרים חריגים במיוחד ובמגבלות מחמירות ביותר ניתנים אישורים לבחירת מין היילוד גם למטרות שאינן רפואיות גרידא. בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-9 במאי 2005 נקבע כי תמונה "ועדה ארצית לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום-השרשתי" וייקבע נוהל לבחירת מין היילוד. פרופ' וצלב אינסלר מונה ליושב ראש הוועדה. הוועדה קיימה את ישיבתה הראשונה ב-30 ביוני 2005 ומאז התכנסה 13 פעמים. מתוך 124 פניות שהועברו אליה אישרה הוועדה שלוש, דחתה 39, ושאר הפניות עדיין בטיפול. מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות נמסר כי משרד הבריאות ומשרד המשפטים מנהלים דיונים משותפים בנושא, אך עדיין לא גובשה טיוטת חקיקה.1 ישיבות קודמות של הועדות בנושא בישיבת ועדת המדע והטכנולוגיה ב-16 במרס 2005 סוכם כי2 מול האינטרס החשוב של שיפור איכות חייהם של בני-אדם ומניעת תחלואה ופגמים גנטיים עומדים אינטרסים החשובים לקיומה של חברה תקינה ומוסרית. לדעת הוועדה, מתן אישור לבחירת מין היילוד שלא למטרות רפואיות עלול להיות תקדים לא רצוי בעל השלכות מסוכנות על החברה. על כן, הוועדה קוראת למשרד הבריאות למסד את הנושא כולו בחקיקה ראשית, ולא להסתפק בחוזר מנכ"ל. מישיבה של הוועדה המשותפת לועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת המדע והטכנולוגיה אשר הוקמה לטיפול בהצעות לסדר של מספר חברי כנסת, ב-5 ביולי 2005 עולה כי יש צורך בחקיקה ויש לטפל בכמה בעיות שלא נפתרו בחוזר מנכ"ל. אלה יפורטו בהמשך. לפי דברי עו"ד מירה היבנר-הראל, היועצת המשפטית של משרד הבריאות, בישיבה המשותפת, מינוי הוועדה הארצית לבחירת מין היילוד הוגבל לשלוש שנים כדי לאפשר למשרד הבריאות לעגן את הנושא בחקיקה בזמן הזה.3 אבחון גנטי טרום-השרשתי אבחון גנטי טרום-השרשתי מאפשר את קביעת מין העובר מראש, והוא אפשרי רק לאחר הפריה חוץ-גופית. הפריה חוץ-גופית (IVF – In Vitro Fertilization) היא הליך הנעשה על-ידי שאיבת ביציות מגוף האשה והפרייתן במעבדה. הטרום-עוברים מוחזרים אל רחם האשה לאחר ימים אחדים. על האשה לעבור קודם לשאיבת הביציות טיפול תרופתי הורמונלי, בין השאר כדי לעודד יצירת ביציות. שאיבת הביציות נעשית בהרדמה בחדר ניתוח. יש לציין כי הליך ההפריה כרוך בסיכונים בריאותיים לאשה, ושיעורי ההצלחה של הטיפול נמוכים.4 אבחון גנטי טרום-השרשתי (PGD – Pre-Implantation Genetic Diagnosis) פירושו אבחון בעיה כרומוזומלית כמו גם זיהוי מין הטרום-עובר. הוא נעשה כ-72 שעות לאחר ההפריה, לפני שהטרום-עובר מוחזר אל רחם האשה. תא אחד או שניים מן הטרום-עוברים שנוצרו בהפריה מוצאים ונבחנים. לאחר זיהוי מינם מוחזר העובר שמינו רצוי אל הרחם, ושאר העוברים מוקפאים. כלומר, נעשית כאן בררה של ביציות קיימות, ולא התערבות בגנום האנושי. חשוב להדגיש כי אין בהליך זה ערובה לקבלת מין העובר המבוקש, שכן ייתכן שכל הביציות המופרות יהיו ממין אחד. שיטת האבחון הטרום-הריונית אפשרית בכמה מקרים: • למטופלים בסיכון – השיטה מאפשרת לזהות עוברים הנושאים גן פגום ולהשריש ברחם רק את העוברים הבריאים. כאשר מדובר במחלות תלויות-מגדר (Sex-Linked Disease) יש לה יתרון של ממש, שכן השימוש בה מאפשר לזהות את מין הטרום-עובר ולהשריש ברחם רק טרום-עוברים מ"המין הרצוי", וכך למנוע הולדת ילד חולה. • למטופלים המבקשים להוליד ילד בריא כדי לעזור בריפוי אח חולה – השיטה מאפשרת השרשת עובר אשר יתאים להיות תורם מוח עצם לאחיו שנולד לפניו והוא חולה במחלה המחייבת השתלת מוח עצם לשם הצלת חייו.5 • למטופלים המבקשים לבחור את מין היילוד. קביעת מין העובר למטרות רפואיות מיושמת שנים אחדות בהסכמה חברתית רחבה. קביעת מין העובר לכל מטרה שאינה רפואית שנויה במחלוקת ואסורה בחקיקה או בהנחיות מקצועיות ומינהליות בכמה מדינות בעולם.6 אל מול הזכות הבסיסית לחירות וזכות האדם לבחור את הטוב בעבורו עומדים טיעונים נגד פעילות רפואית הנושאת בחובה סיכון למטרה שאיננה רפואית, מעמדם של עוברים מהמין שלא נבחר להשרשה, מניעת מגמת האפליה בין המינים בחברה ושמירת האיזון הדמוגרפי.7 עלויות ההליכים הכרוכים בבחירת מין היילוד, ובכלל זה ההפריה החוץ-גופית, אינם כלולים בסל הבריאות ועלותם חלה על הפונים בלבד. עלות ההליך כ-18,000 ש"ח.8 בחירת מין היילוד שלא למטרה רפואית – נוהל משרד הבריאות בחירת מין העובר שלא לצורך רפואי נדונה בוועדה משותפת של הוועדה לביו-אתיקה של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים וועדת הלסינקי לניסויים גנטיים בבני-אדם של משרד הבריאות. הוועדה המשותפת המליצה שלא להתיר לבחור את מין היילוד באבחון גנטי-טרום השרשתי שלא למטרה רפואית, אלא במקרים חריגים במיוחד ובמגבלות מחמירות ביותר. שר הבריאות אימץ את המלצת הוועדה המשותפת (דוגמה תפורט להלן). גם מנוהל משרד הבריאות עולה כי בחירת מין היילוד שלא למטרה רפואית אסורה, אך ייתכן שתיעשה במקרים נדירים ומיוחדים ולאחר קבלת אישור מראש מהוועדה הארצית. התנאים הנדרשים כדי לקבל אישור מהוועדה: 1. יש סיכון ממשי וניכר לפגיעה מהותית ומשמעותית בבריאות הנפשית של ההורים או אחד מהם, או של הילד העתיד להיוולד, אם לא ייעשה ההליך המבוקש. 2. למבקשים יש לפחות ארבעה ילדים משותפים בני מין אחד, למעט מקרים חריגים מיוחדים שיירשמו בהחלטת הוועדה. 3. ההורים המיועדים קיבלו ייעוץ גנטי ובו הובהרו להם פרטי התהליך, סיכוייו וסיכוניו, וכן השיקולים האתיים הכרוכים בבחירת המין, לרבות מעמדם וגורלם של עוברים מהמין שלא נבחר להשרשה. ההורים נתנו הסכמה בכתב לביצוע ההליך והסכמה נפרדת להפריה חוץ-גופית. 4. הוסבר להורים שאם העוברים שנוצרו אינם מהמין המבוקש, לא יינתן אישור נוסף לבחירת מין היילוד לפני שכל העוברים התקינים שנוצרו ישמשו למטרות רבייה. 5. הוועדה שוכנעה כי יש הצדקה כבדת משקל לבחירת מין היילוד. שיקולי הוועדה הם בין היתר: • האם ההורים המיועדים נזקקים להפריה חוץ-גופית שלא לצורך בחירת מין היילוד. • מידת הסיכון והנטל לאשה אם ההפריה החוץ-גופית נעשית לשם בחירת מין היילוד בלבד. • האם אמור להיערך בעוברים הליך מסיבה רפואית שלא לצורך בחירת מין היילוד. • מצבם החברתי והמשפחתי של המבקשים, וכן גילם. הוועדה הארצית לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום השרשתי הוועדה ממונה על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות לשלוש שנים. חברים בה שבעה איש לפחות, ויש בה ייצוג לכל אחד מהמינים בשיעור של שליש מההרכב לפחות. חברי הוועדה: פסיכולוג קליני, מומחה בתחום האתיקה הרפואית והביו-אתיקה, עובד סוציאלי, משפטן, רופא מומחה בגנטיקה רפואית, רופא מומחה ביילוד וגינקולוגיה העוסק בתחום הפריון, איש דת לפי דת הפונים. יושב-ראש הוועדה הנוכחי הוא פרופ' וצלב אינסלר. הוועדה התכנסה 13 פעמים. מתוך 124 פניות שהועברו אליה אישרה הוועדה שלוש, דחתה 39, ושאר הפניות עדיין בטיפול. דוגמה לבקשה שהוועדה אישרה בני זוג דתיים שנזקקו לתרומת זרע כדי להביא ילד לעולם, והבעל הוא כהן, ביקשו להוליד בת, היות שבן שנולד מתרומת זרע היה מאבד את כהונת המשפחה ובכך חושף את עובדת היוולדו מתרומת זרע.9 קשיים בחוזר מנכ"ל שנדונו בוועדה המשותפת לועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת המדע והטכנולוגיה של הכנסת: • אפשרות בחירת היילוד שלא למטרות רפואיות היא תקדים שעשוי להפוך למדרון חלק ומסוכן בדרישות כגון בחירת צבע עיני היילוד וגובהו. מנגד נטען כי הוועדה ונוהל משרד הבריאות נועדו למנוע הידרדרות כזאת וכאשר יהיו אפשרויות נוספות הן יוגבלו כדי למנוע אותה. • כיצד אפשר לקבוע "פגיעה בבריאות הנפשית" של ההורים? האם העובדה שלידת ילד ממין מסוים גורמת סיכון לפגיעה נפשית אינה מעידה על חוסר יכולת בסיסית בגידול ילדים? • לפי נוהל משרד הבריאות אם כל הביציות המופרות הן מאותו המין, לא יינתן אישור נוסף להליך דומה. הדבר עלול לגרום לפגיעה הנפשית אשר בגינה החל ההליך לבחירת מין היילוד. • יש הסבורים כי הליך בחירת מין היילוד צריך להתאפשר רק אצל מי שממילא צריכים לעבור הפריה-חוץ גופית למטרות פוריות. מנגד, יש הטוענים כי הדבר ייצור אפליה. • יש מחלוקת רפואית בשאלה אם תהליך גנטי טרום-השרשתי עלול לגרום למומים מולדים ביילוד. • יש הטוענים כי בחירת מין היילוד עלולה לגרום נזק נפשי לילד או לאחַיו אם ידעו שמינו נבחר. מנגד, נטען כי גם בן בכור מרגיש פגוע כאשר נולד לו אח, ואין לקבוע קביעה גורפת שהידיעה של ילד שמינו נבחר תגרום לו נזק. • כאמור, הטיפולים אינם כלולים בסל הבריאות, והדבר מעורר בעיה של אפליה אפשרית על רקע מצב כלכלית. • יש הסבורים כי אין פסול במתן אפשרות למשפחה לבחור את מין ילדיה כל עוד הדבר אינו מסוכן מבחינה בריאותית. מקורות • האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, הוועדה המייעצת לביו-אתיקה, אתר האינטרנט, www.academy.ac.il. • ההסתדרות הרפואית בישראל, אתר האינטרנט, www.ima.org.il. • הלשכה המשפטית של משרד הבריאות, שיחת טלפון, 3 באוקטובר 2006. • ועדת המדע והטכנולוגיה של הכנסת, סיכום פעילות הוועדה בכנסת השש-עשרה. • מרכז המחקר והמידע של הכנסת, אבחון גנטי טרום-הריוני, כתב: עוגן גולדמן, 15 במרס 2005. • משרד הבריאות, אתר האינטרנט, http://www.health.gov.il. • נוהל משרד הבריאות לברירת מין היילוד באבחון גנטי-טרום השרשתי, מאי 2005. • פורטל "במבילי", "לראשונה בארץ: זכות לבחור את מין היילוד", www.bambili.com, 26 בפברואר 2006. • פרוטוקול הישיבה המשותפת של ועדת המדע והטכנולוגיה ושל ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנושא אבחון גנטי טרום-הריוני למטרות בחירת מין היילוד, 5 ביולי 2005.