חומר רקע

עיקרי הממצאים • בשנים האחרונות מלינים בתי החולים הממשלתיים על מצוקת אשפוז חמורה במחלקות האשפוז הכלליות בכלל ובמחלקות טיפול נמרץ כללי בפרט. מנתונים שציין פרופ' אלישע ברטוב, יו"ר ארגון רופאי המדינה, במכתב לשר הבריאות בחודש ינואר השנה עולה כי בכמה בתי חולים ממשלתיים נמצא שבין 55% עד 80% מהחולים שיש לאשפזם במחלקות טיפול נמרץ אינם מאושפזים במחלקות אלה. מנייר עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל בינואר השנה עולה כי כ-500 מאושפזים מונשמים מתוך כ-840 מונשמים בבתי החולים השונים מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ. • על-פי נתוני משרד הבריאות נכון לשנת 2007 יש בישראל 329 מיטות טיפול נמרץ כללי בתקן. שיעור מיטות האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי בתקן מתוך כלל מיטות האשפוז הכללי בתקן בישראל הוא כ-2.2%. כ-42% מכלל מיטות טיפול נמרץ כללי בתקן, הן בבעלות ממשלתית או עירונית ממשלתית. נכון לשנת 2007 שיעור מיטות האשפוז בתקן במחלקות טיפול נמרץ כללי ל-1,000 נפש הוא 0.046. • משנת 1995 ועד לסוף שנת 2007, קרי במשך שתיים עשרה שנים, נוספו 152 מיטות אשפוז בתקן למחלקות טיפול נמרץ כללי. משנת 2001 ועד שנת 2007, קרי בשבע השנים האחרונות, נוספו רק 14 מיטות אשפוז בתקן. נציין כי קיימת טענה לפיה קיים פער בין מספר המיטות הקיימות בתקן לבין מספר המיטות המופעלות בפועל. ישנם בתי חולים שאינם מפעילים את כל המיטות שנקבעו להם בתקן, וזאת בשל מצוקת תקציב וכן מצוקת כוח אדם. למעשה, מספר מיטות האשפוז בפועל נמוך יותר ממספר המיטות בתקן. לדוגמה, בשנת 2004 היה פער של 40 מיטות בין מספר מיטות האשפוז בתקן למספר המיטות בפועל. • משרד הבריאות מסר כי בישראל חסרות 500 מיטות טיפול נמרץ בתקן, כמחצית מהן בבתי החולים הממשלתיים. מנתונים שאספנו משמונה בתי חולים ממשלתיים עולה כי נכון לינואר 2007 הפער בין מספר המיטות הדרוש למספר המיטות בתקן הוא 114 ואילו הפער בין מספר המיטות הדרוש לעומת מספר המיטות בפועל הוא 120. שירותי בריאות כללית מפעילה בבתי החולים שבאחריותה מיטות טיפול נמרץ כללי במספר העולה על המופיע ברשיון משרד הבריאות. לטענת הקופה, המחסור קיים בשני בתי חולים של הקופה המרכז הרפואי "כרמל" בחיפה והמרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא, בהם התפוסה עולה על 100% ביחס למיטות ברשיון. בשני בתי חולים אלה חסרות 7 מיטות אשפוז. • כוח האדם הרפואי, קרי רופאים ואחיות, במחלקות טיפול נמרץ הינו מיומן בטיפול בחולים קשים ובעל הכשרה רפואית מיוחדת לעיסוק בתחום זה. מתשובות בתי החולים לפנייתנו ומשיחות שקיימנו עם גורמים שונים לצורך כתיבת מסמך זה עולה כי קיים מחסור חמור בכוח אדם במחלקות טיפול נמרץ, הן ברופאים והן באחיות. לדוגמה, בבית החולים לגליל המערבי בנהריה בו יש 10 מיטות בתקן הוקצו 6 רופאים כאשר על-פי התקנים יש להקצות לשתי מחלקות אלה יחד 12 רופאים. משרד הבריאות מסר כי הסיבות למחסור בכוח אדם במחלקות טיפול נמרץ הן תקציביות. • עלות הפעלת מיטות טיפול נמרץ הינה יקרה מאוד ביחס למיטות אשפוז במחלקות פנימיות וזאת בעיקר בשל עלות כוח האדם וההוצאות התפעוליות השונות ובהם הציוד הרפואי המיוחד למחלקות אלה. עד לשנת 2005 לא היה תעריף דיפרנציאלי לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ, והתעריף היה זהה לתעריף יום אשפוז במחלקות הפנימיות. בינואר 2007 עודכנו התעריפים ונקבע כי עבור כל אחד מארבעת ימי האשפוז הראשונים במחלקת טיפול נמרץ ישולם תעריף כפול. מהיום החמישי לאשפוז ואילך לא ישולם תעריף כפול אלא תעריף רגיל עבור כול יום אשפוז. • הגורמים השונים עמם שוחחנו לצורך כתיבת מסמך זה מעלים שתי בעיות עיקריות למצב הקיים: האחת, מערך האשפוז הקיים בישראל, הן האשפוז הכללי והן האשפוז במחלקות טיפול נמרץ, אינו עונה על הצרכים הקיימים. פריסת מיטות האשפוז הכללי היא עתיקת יומין, אינה מותאמת לצרכים הקיימים ולא נבחנה כראוי מזה שנים רבות. השנייה, תעריף האשפוז הקיים מקשה על בתי החולים להפעיל את מספר מיטות האשפוז הדרוש, וזאת כיוון שהוא לא נותן מענה לעלות ההפעלה הריאלית של מיטות אלה. משרד האוצר מדגיש כי גם אם התעריף שנקבע אינו זהה לעלות ההפעלה הריאלית של מיטות האשפוז בטיפול נמרץ עדיין אין כאן בהכרח הפסד לבית החולים. פער העלות מתקזז עם התשלומים הנגבים עבור תחומים אחרים בהם התעריף שנקבע גבוה מעלות ההפעלה הריאלית. 1. מבוא מסמך זה נכתב לקראת דיון דחוף בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנושא מצוקת האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי בבתי החולים בישראל. טיפול נמרץ הוא טיפול שניתן לחולים שמצבם קשה ומורכב והם זקוקים להשגחה צמודה בכל שעות היממה. רוב המאושפזים במחלקות אלה זקוקים להנשמה מלאכותית. מחלקות טיפול נמרץ, הנמצאות בבתי החולים הכלליים, כוללות ציוד רפואי משוכלל המיועד לטיפול בחולים קשים ומאוישות בידי צוות רפואי מקצועי המתמחה בטיפול נמרץ. המחלקה לחקר שירותי רפואה במשרד הבריאות ערכה סקר חולים קשים במחלקות טיפול נמרץ ב-5 בתי חולים בישראל, שתוצאותיו פורסמו בשנת 2004. מהסקר עולה כי מתוך 13,415 חולים אותרו 736 (5.5%) חולים קשים, שנמצאו מתאימים לקריטריונים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ. מתוך החולים הקשים 27% אושפזו במחלקות טיפול נמרץ, 24% אושפזו ביחידות טיפול מיוחד (חדרי התאוששות, טיפול נמרץ לב, ומיטות מתוגברות בבתי החולים) ו-49% אושפזו במחלקות הרגילות של בית החולים.1 השוואת ההישרדות של חולים קשים שאושפזו במחלקות טיפול נמרץ לעומת חולים קשים שאושפזו במחלקות האחרות מעלה כי בשלושת הימים הראשונים שלאחר ההידרדרות (היום בו הידרדר מצבו של החולה והוא הוגדר כעומד בקריטריונים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ) שיעור ההישרדות של חולים במחלקות טיפול נמרץ היה גבוה בהרבה מזה של חולים קשים שאושפזו במחלקות אחרות. מהיום הרביעי להתדרדרות ועד ליום השלושים לא נמצא הבדל בהישרדות החולים בין המחלקות. כותבי המאמר המליצו על סמך ממצאים אלה, שהמדינות השונות יפעלו לכך שיחידות טיפול נמרץ במדינתן יהיו נגישות באופן מיידי לכמה שיותר חולים קשים.2 בשנים האחרונות מלינים בתי החולים על מצוקת אשפוז חמורה במחלקות הכלליות בכלל ובמחלקות טיפול נמרץ כללי בפרט. במכתב ששלח פרופ' אלישע ברטוב, יו"ר ארגון רופאי המדינה, לשר הבריאות, יעקב בן יזרי, ב-16 בינואר 2007, הוא כותב כי "..התמונה מציגה בעיה חמורה במיוחד במספר המונשמים המאושפזים במחלקות פנימיות ולא ביחידות טפול נמרץ, המקום הנותן את התנאים הראויים לחולים אלה".3 פרופ' ברטוב הציג במכתבו נתונים אודות שיעור החולים המונשמים בכמה בתי חולים ממשלתיים, שאינם מאושפזים ביחידות טיפול נמרץ. על-פי נתונים אלה, נכון לחודש ינואר 2007, בין 55% עד 80% מהחולים שיש לאשפזם במחלקות טיפול נמרץ, אינם מאושפזים במחלקות אלה.4 בנוסף, מנייר עמדה בנושא מערכת האשפוז בישראל שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל בינואר 2007 עולה כי מספר המונשמים בבתי החולים עומד כיום על כ-840 איש מתוכם כ-500 מונשמים מאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ כללי.5 נציין כי כבר בדוח מבקר המדינה שפורסם בשנת 1996 מצא המבקר כי משרד הבריאות לא קבע את מספר המיטות הדרוש ביחידות לטיפול נמרץ כללי על-פי הצרכים לטיפול הנמרץ. 6 במסמך זה אנו מבקשים להציג את מצוקת האשפוז הקיימת במחלקות טיפול נמרץ כללי בישראל. במסמך יוצגו נתונים על היקף מיטות האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי, יוצג המחסור במיטות אשפוז ובכוח האדם במחלקות אלה וכן יימסר מידע על תעריפי האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי. בנוסף, נציג את הסיבות המרכזיות למצב הקיים בתחום זה. נציין כי בנתוני משרד הבריאות ישנה אבחנה בין טיפול נמרץ כללי, טיפול נמרץ כללי ביניים, טיפול נמרץ נשימתי וטיפול נמרץ לב. אולם, ברוב בתי החולים אין אבחנה בין טיפול נמרץ כללי, לטיפול נמרץ כללי ביניים, ולטיפול נמרץ נשימתי, ועל כן במסמך זה טיפול נמרץ כללי כולל גם את טיפול נמרץ כללי ביניים ואת טיפול נמרץ נשימתי, אלא אם צוין אחרת. טיפול נמרץ לב אינו חלק מטיפול נמרץ כללי ולכן לא נדון בו במסמך זה. 2. מחלקות טיפול נמרץ כללי בישראל במערכת הבריאות קיימת הבחנה בין מיטות אשפוז בתקן למיטות אשפוז בפועל. מיטות אשפוז בתקן הכוונה למספר מיטות האשפוז המאושר בתעודת הרישום של בית החולים בזמן מוגדר. מיטות אשפוז בפועל הכוונה למספר המיטות המופעלות והמתוקצבות בבתי החולים. כפי שיוסבר בהמשך המסמך קיים פער מסוים בין מספר מיטות האשפוז בתקן לבין מספר מיטות האשפוז בפועל. על-פי נתוני משרד הבריאות נכון לשנת 2007 יש בישראל 14,582 מיטות אשפוז כללי בתקן, מתוכן 329 מיטות טיפול נמרץ כללי בתקן.7. על-פי נתונים אלה שיעור מיטות האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי בתקן מתוך כלל מיטות האשפוז הכללי בתקן בישראל הוא כ-2.2%. כ-42% מכלל מיטות טיפול נמרץ כללי בתקן, הן בבעלות ממשלתית או עירונית ממשלתית.8 להלן מספר מיטות האשפוז בתקן במחלקות טיפול נמרץ כללי9 בין השנים 1995- 200710: 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 טיפול נמרץ כללי 177 203 273 278 298 315 318 318 316 322 329 מהטבלה שהוצגה לעיל עולה כי משנת 1995 ועד לסוף שנת 2007, קרי במשך שתיים עשרה שנים, נוספו 152 מיטות אשפוז בתקן למחלקות טיפול נמרץ כללי. משנת 2001 ועד שנת 2007, קרי בשבע השנים האחרונות, נוספו רק 14 מיטות אשפוז בתקן. להלן מספר מיטות האשפוז בתקן במחלקות טיפול נמרץ כללי על-פי מחוזות נכון לשנת 200711: מחלקה ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום סה"כ טיפול נמרץ כללי 75 31 57 67 67 32 329 נכון לשנת 2007 שיעור מיטות האשפוז בתקן במחלקות טיפול נמרץ כללי ל-1,000 נפש הוא 0.04612. להלן כמה נתונים נוספים שפרסם משרד הבריאות נכון לשנת 2004: 13 קריטריון טיפול נמרץ כללי טיפול נמרץ נשימתי שיעור ימי האשפוז ל-1,000 נפש 11.2 0.8 שהייה ממוצעת 6.3 ימים 10.6 ימים הנתונים שהוצגו לעיל על היקף מיטות האשפוז התייחסו אך ורק למיטות אשפוז בתקן. גורמים שונים עמם שוחחנו טוענים כי המצב בפועל שונה. ישנם בתי חולים שאינם מפעילים את כל המיטות שנקבעו להם בתקן, וזאת בשל מצוקת תקציב וכן מצוקת כוח אדם. דהיינו, מספר מיטות האשפוז בפועל במחלקות טיפול נמרץ קטן ממספר מיטות האשפוז בתקן. על פער זה ניתן ללמוד מכך שבדיונים שנערכו בין משרד האוצר לבין משרד הבריאות בשנת 2006 הוסכם על תוספת תקציבית להפעלת 20 מיטות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ, שהיו קיימות בתקן אך לא הופעלו. בנוסף, סוכם כי בשנת 2007 יועבר למשרד הבריאות תקציב נוסף להפעלת 11 מיטות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ, שנקבעו בתקן אך הן אינן מופעלות.14 כלומר, מדובר על תקצוב הפעלתן של 31 מיטות שהיו קיימות בתקן, אך לא הופעלו. נציין כי על-פי נתוני משרד הבריאות מספר מיטות האשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי בפועל בבתי החולים הממשלתיים גדל במהלך השנים. בשנת 2000 היו בבתי חולים אלה 117 מיטות אשפוז בפועל לעומת 139 מיטות אשפוז בפועל בשנת 2006. להלן נתוני שירותי בריאות כללית אודות התפוסה במחלקות טיפול נמרץ כללי בשבעה בתי חולים בבעלות הקופה. הנתונים מתייחסים לשנת 200615: מרכז רפואי ע"ש רבין בלינסון פתח תקווה בית החולים ע"ש ליידי דיויס, הכרמל, חיפה מרכז רפואי ע"ש רבין, השרון, פתח תקווה בית החולים ע"ש קפלן, רחובות מרכז רפואי ע"ש סורוקה, באר שבע בית החולים העמק בעפולה בית החולים מאיר בכפר סבא אחוז תפוסה שנתי 2006 131 131.5 63.4 61.8 74.1 88.7 112.7 בדיון שנערך בועדת הכנסת ביוני 2005 מסר ד"ר עמירם לב, יו"ר האיגוד לטיפול נמרץ כללי, כי על-פי פרסומי משרד הבריאות היו 240 מיטות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי (לא כולל טיפול נמרץ נשימתי וטיפול נמרץ כללי ביניים), אולם בפועל מספר מיטות האשפוז בבתי החולים היה 182 בלבד. ד"ר לב מסר כי שיעור מיטות אלה מתוך כלל מיטות האשפוז למבוגרים בישראל הוא 1.54%. לפיו, שיעור זה הוא מהנמוכים בעולם המערבי כאשר במדינות אירופה השיעור נע בין 2.5%-8.5%.16 על סמך הנתונים שמסר ד"ר לב ניתן לראות כי רק 75% ממיטות האשפוז הקיימות בתקן מופעלות. בנוסף, בכל בתי החולים ישנם הרבה יותר חולים הזקוקים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ מאשר מספר המיטות הקיימות בתקן ובפועל. למעשה, בתי החולים נאלצים לאשפז חולים קשים ובהם חולים מונשמים במחלקות אחרות בבתי החולים ולא במחלקות טיפול נמרץ. רק לשם המחשה, במרכז הרפואי תל-אביב (סוראסקי) בכל רגע נתון ישנם בין 50-70 חולים מונשמים שמאושפזים מחוץ למחלקות טיפול נמרץ.17 במרכז הרפואי ברזילי באשקלון במהלך חודשי החורף מאושפזים כ-24 חולים מונשמים, הזקוקים לטיפול רפואי מוגבר, במחלקות הפנימיות.18 3. המחסור במיטות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ כללי משרד הבריאות מסר כי בישראל חסרות 500 מיטות טיפול נמרץ בתקן, כמחצית מתוכם בבתי החולים הממשלתיים.19 להלן נתוני אודות מספר המיטות הקיים ומספר המיטות הדרוש בשמונה בתי חולים נכון לינואר 2007: בתי חולים מספר מיטות בתקן מספר המיטות שמפעיל בית החולים בפועל מספר המיטות הדרוש לבית החולים בית החולים רבקה זיו בצפת20 5 4 8 המרכז הרפואי ע"ש שיבא21 16 10 50 המרכז הרפואי בני ציון בחיפה22 6 6 10 המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה23 5 5 1624 המרכז הרפואי תל אביב- סוראסקי25 24 16 36 בית החולים לגליל המערבי בנהריה26 10 27 2428 30 המרכז הרפואי ע"ש אסף הרופא, צריפין, באר יעקב29 18 14 44 המרכז הרפואי ע"ש ברזילי באשקלון30 6 5 10 סך הכול 90 84 204 ניתן לראות כי הפער בין מספר המיטות בתקן למספר המיטות הקיימות בפועל הוא 6 מיטות. הפער בין מספר המיטות הדרוש למספר המיטות בתקן הוא 114, ואילו הפער בין מספר המיטות הדרוש לעומת מספר המיטות בפועל הוא 120. נתונים אלה מצביעים על העדר התאמה בין הצרכים בפועל לבין המשאבים הקיימים בתחום טיפול נמרץ. משירותי בריאות כללית נמסר כי הקופה מפעילה בבתי החולים שבאחריותה מיטות טיפול נמרץ כללי במספר העולה על המופיע ברשיון משרד הבריאות, וזאת מתוך הכרה בצרכים המשתנים מעת לעת. לטענת הקופה, המחסור קיים בשני בתי חולים של הקופה, המרכז הרפואי "כרמל" בחיפה והמרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא, בהם התפוסה עולה על 100% ביחס למיטות ברשיון. בשני בתי חולים אלה חסרות 7 מיטות.31 משרד הבריאות מסר כי על-פי תוכנית האשפוז הלאומית לשנת 2015, אשר גובשה על-ידי המשרד בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, יש צורך בתוספת של 300 מיטות טיפול נמרץ עד לשנת 2015. לטענת המשרד לצורך יישום התוכנית יש צורך בתוספת תקציבית ובתוספת כוח אדם משמעותית. 32 משרד הבריאות מסר עוד כי תוכנית האשפוז הלאומית שגובשה בשנת 2005 כוללת המלצה להוסיף 3,000 מיטות אשפוז בישראל, ובהם מיטות טיפול נמרץ. בנוסף, התוכנית כוללת המלצה להקים שלושה בתי חולים נוספים. לטענת משרד הבריאות עלות בניית מיטות אלה היא למעלה מ-2 מיליארד ₪ לא כולל את תקציבי ההפעלה לתקצוב כוח האדם הנדרש. נציין כי חרף העובדה שהתוכנית הוצגה על-ידי משרד הבריאות כבר בשנת 2005 מסר לנו המשרד כי "בכוונת משרד הבריאות להגיש את התוכנית לאישור הממשלה בזמן הקרוב".33 4. כוח האדם במחלקות טיפול נמרץ34 כוח האדם הרפואי, קרי רופאים ואחיות, במחלקות טיפול נמרץ הינו מיומן בטיפול בחולים קשים ובעל הכשרה רפואית מיוחדת לעיסוק בתחום זה. תקני הרופאים והאחיות במחלקות טיפול נמרץ בישראל נקבעו בהסכמי עבודה קיבוציים. להלן התקנים הדרושים על-פי הסכמים אלה: רופאים במחלקת טיפול נמרץ – במחלקה בת 2-6 מיטות אשפוז יש צורך ברופא ובמנהל. על כל 3 מיטות נוספות במחלקה, מעבר ל-6 מיטות, יש צורך ברופא נוסף. דהיינו, במחלקה בת 15 מיטות יש צורך במנהל וארבעה רופאים. אחיות במחלקת טיפול נמרץ – על פי הסכם עבודה שנחתם בשנת 1997 נקבע כי במחלקה בת 1-7 מיטות אשפוז יוקצו 3.5 משרות לכל מיטה. מהמיטה השמינית ואילך יוקצו 2.5 משרות על כל מיטה. דהיינו במחלקה בת 10 מיטות יש צורך ב-32 משרות של אחיות. על-פי נתוני משרד הבריאות מספר הרופאים המומחים במחלקות טיפול נמרץ כללי נכון לשנת 2004 היה 115, מתוכם 94 רופאים מומחים שגילם היה נמוך מ-65 שנים. שיעור הרופאים המומחים במחלקות טיפול נמרץ כללי שגילם נמוך מ-65 שנים היה 0.014 ל-1,000 נפש. בנוסף, מספר האחיות בוגרות קורסים על בסיסיים בטיפול נמרץ משולב נכון לסוף 2004 היה 3,299. מתשובות בתי החולים לפנייתנו ומשיחות שקיימנו עם גורמים שונים לצורך כתיבת מסמך זה עולה כי קיים מחסור חמור בכוח אדם במחלקות טיפול נמרץ, הן ברופאים והן באחיות, וזאת משלוש סיבות מרכזיות: ראשית, בתי החולים טוענים כי התקנים הקיימים אינם מאפשרים לספק טיפול רפואי הולם ויש להגדילם באופן משמעותי. שנית, העובדה שכוח האדם נקבע על-פי מספר המיטות בתקן ולא על-פי מספר החולים בפועל מובילה לכך שבמצב של תפוסה גבוהה מ-100% הרופאים והאחיות אחראים על מספר גדול מאוד של חולים מעבר למה שנקבע בתקן. שלישית, תקנים רבים אינם מאוישים כלל מסיבות תקציב וכן בשל העדר כוח אדם מיומן ומוכשר המתאים לטיפול במחלקות אלה. לשם המחשת המחסור בכוח אדם להלן כמה דוגמאות: • במרכז הרפואי ע"ש אסף הרופא למחלקת טיפול נמרץ כללי בה יש בתקן 18 מיטות הוקצו בתקן רק 3 רופאים ועוד 2 תקנים נוספים הוקצו למחלקה ממקור אחר. בנוסף, חסרות 8 משרות לאחיות. • בבית החולים לגליל המערבי בנהריה בו יש 10 מיטות בתקן (מחלקת טיפול נמרץ כללי ומחלקת טיפול נמרץ נשימתי) הוקצו 6 רופאים כאשר על-פי התקנים יש להקצות לשתי מחלקות אלה יחד 12 רופאים. בנוסף, ישנו מחסור באחיות בעוד בית החולים זקוק ל-74 משרות מספר האחיות המועסקות במחלקה הוא 30. • במרכז הרפואי תל-אביב בו יש 24 מיטות אשפוז בתקן מוקצים 2 משרות רופאים בכירים ליחידה עם סיוע של רופאים ממחלקת הרדמה בזמן תורנויות. בית החולים מסר כי יש צורך ב-3-4 רופאים בנוסף על הקיים לצורך מענה הולם לצרכי היחידה בהיקפה הנוכחי. מעבר למחסור ברופאים ואחיות ישנו מחסור בולט גם בכוח עזר, בעובדים סוציאליים ובפסיכותרפיסטים. בנוסף קיים מיעוט ניכר במספר המתמחים בתחום זה. נציין כי מספר תעודות המומחה החדשות שהונפקו בשנת 2004 בתחום טיפול נמרץ הוא 4, 0.6% מכלל התעודות שהונפקו באותה שנה. משרד הבריאות מסר כי הסיבות למחסור בכוח אדם במחלקות אלה הן תקציביות ובהעדר התקציבים המתאימים יש מחסור בתקנים, בכוח אדם, במיטות אשפוז ובציוד.35 שירותי בריאות כללית מסרה כי במוסדותיה לא קיים מחסור בכוח אדם ייעודי, וכי על פי הצרכים המשתנים ניתנת אף תוספת כוח אדם, על חשבון המוסדות.36 5. תעריפי האשפוז במחלקות טיפול נמרץ עלות הפעלת מיטות טיפול נמרץ הינה יקרה מאוד ביחס למיטות אשפוז במחלקות פנימיות וזאת בעיקר בשל עלות כוח האדם וההוצאות התפעוליות השונות ובהם הציוד הרפואי המיוחד למחלקות אלה. על פי הערכות עלות מיטת אשפוז במחלקת טיפול נמרץ גבוהה מ-5,000 ₪ ליום ועלותה גבוהה ביותר מפי 3 מעלות מיטת אשפוז במחלקה פנימית.37 קופות החולים מעבירות לבתי החולים תשלום בגין ימי האשפוז של מבוטחיהן על פי תעריפים שמפרסם משרד הבריאות. כאמור, תקציב קופות החולים מורכב, בין היתר, ממימון שמעבירה להם המדינה באמצעות משרד הבריאות. עד לשנת 2005 לא היה מחיר דיפרנציאלי לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ והתעריף היה זהה ליום אשפוז במחלקות אחרות. הפער בין עלות ההפעלה של המיטות לבין התשלום תמורת האשפוז במחלקות אלה הוביל להפסדים ניכרים עבור בתי החולים ועל כן יצר תמריץ שלילי לפיתוח והגדלת מחלקות אלה. בשנת 2005 שונו תעריפי יום אשפוז כך שביום הראשון עד ליום השלישי לאשפוז התעריף יהיה כפול מזה הקיים במחלקות הפנימיות ומהיום הרביעי ואילך התעריף יהיה זהה לזה הקיים במחלקות הפנימיות.38 בינואר 2007 עודכנו התעריפים. בחוזר מנכ"ל שכותרתו: "תעריפי אשפוז ושאר השירותים החל מינואר 2007", שעדכן את תעריפי האשפוז פורטו התעריפים החדשים כדלקמן39: סוג אשפוז תעריף א40 בשקלים תעריף ב41 בשקלים יום אשפוז במחלקה פנימית בבית חולים כללי 1,491 1,450 יום אשפוז במחלקת טיפול נמרץ בבית חולים כללי 1,830 1,780 פער עלות בין מחלקה פנימית למחלקת טיפול נמרץ 339 330 חוזר המנכ"ל קובע כי עבור כל אחד מארבעת ימי האשפוז הראשונים במחלקת טיפול נמרץ ישולם תעריף כפול (3,660 ₪ ליום לפי תעריף א' ו-3,560 ₪ ליום לפי תעריף ב'). מהיום החמישי לאשפוז ואילך לא ישולם תעריף כפול אלא תעריף רגיל עבור כול יום אשפוז (1,830 ₪ ליום לפי תעריף א' ו-1,780 ₪ לפי תעריף ב'). להלן התעריפים עבור ימי האשפוז: משך האשפוז תעריף א42 בשקלים תעריף ב43 בשקלים יום אשפוז אחד מתוכו לפחות 6 שעות בטיפול נמרץ 1,830 1,780 יום אחד לפחות מתוכו 6-24 בטיפול נמרץ 3,660 3,560 יומיים לפחות מתוכם 24-48 שעות בטיפול נמרץ 7,320 7,120 שלושה ימים לפחות מתוכם 48-72 שעות בטיפול נמרץ 10,980 10,680 ארבעה ימים לפחות מתוכם 72 שעות בטיפול נמרץ 14,640 14,240 מעל ארבעה ימים מתוכם מעל 72 שעות בטיפול נמרץ 14,640 ועוד 1,830 עבור כל יום אשפוז מהיום החמישי ואילך 14,240 ועוד 1,780 עבור כל יום אשפוז מהיום החמישי ואילך כאמור, מהיום החמישי לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ ואילך לא משולם תעריף כפול כך שתעריף האשפוז היומי עבור ימים אלה נמוך יותר מתעריף ארבעת הימים הראשונים, והוא גבוה ב-330-339 ₪ בלבד מתעריף האשפוז במחלקות הפנימיות. נתונים אלה יש לבחון לנוכח העובדה שעל-פי נתוני משרד הבריאות בשנת 2004 שהייה ממוצעת במחלקות טיפול נמרץ כללי היתה 6.3 ימים ושהייה ממוצעת במחלקות טיפול נמרץ נשימתי היתה 10.6 ימים. משרד הבריאות מסר כי החלטה זו באה על רקע ההנחה המקצועית שהתועלת המירבית משימוש במיטות טיפול נמרץ היא בארבעת ימי האשפוז הראשונים.44 כמה מבתי החולים עמם שוחחנו טוענים כי ההסדר הקיים עדיין אינו פותר את בעיות התקציב. התעריפים הקיימים עדיין נמוכים מהעלות הריאלית של הפעלת מיטות אשפוז אלה. משרד האוצר מדגיש כי גם אם התעריף שנקבע אינו זהה לעלות ההפעלה הריאלית של מיטות האשפוז בטיפול נמרץ עדיין אין כאן בהכרח הפסד לבית החולים. פער העלות מתקזז עם התשלומים הנגבים עבור תחומים אחרים בהם התעריף שנקבע גבוה מעלות ההפעלה הריאלית.45 6. הסיבות למצב הקיים46 המצב הקיים הוא תולדה של סיבות רבות, אולם הגורמים השונים עמם שוחחנו מציינים את שתי הסיבות המרכזיות הבאות: 1. מערך האשפוז הקיים בישראל, הן האשפוז הכללי והן האשפוז במחלקות טיפול נמרץ, אינו עונה על הצרכים הקיימים. פריסת מיטות האשפוז הכללי היא עתיקת יומין, אינה מותאמת לצרכים הקיימים ולא נבחנה כראוי מזה שנים רבות. הן מספר מיטות האשפוז שנקבעו בתקן והן מספר המיטות הקיים בפועל לא מאפשר לבתי החולים בישראל לתת מענה לכלל החולים הקשים הזקוקים לטיפול נמרץ ומוביל לכך שחולים הזקוקים לטיפול במחלקות אלה נאלצים להתאשפז במחלקות פנימיות. לדעת הגורמים השונים עמם שוחחנו נדרשת בחינה מעמיקה של מערך האשפוז הכללי בכלל ומערך האשפוז במחלקות טיפול נמרץ בפרט, תוך נקיטת צעדים מיידים לשינוי המצב. יש צורך בהוספה מיידית של מיטות אשפוז הן באשפוז הכללי והן באשפוז במסגרת טיפול נמרץ. יש לציין כי הגדלת מערך האשפוז הינה תהליך ארוך טווח שיש להתחילו עכשיו על מנת שניתן יהיה ליהנות מפרותיו כבר בשנים הקרובות. הרחבת התשתית הקיימת (מבנים, כוח אדם, ציוד רפואי) מצריכה זמן רב. 2. תעריף האשפוז הקיים מקשה על בתי החולים להפעיל את מספר מיטות האשפוז הדרוש, וזאת כיוון שהוא לא נותן מענה לעלות ההפעלה הריאלית של מיטות אלה. למעשה התגמול הכספי עבור הפעלת מיטות אלה אינו תואם את עלותם הריאלית ולכן לבתי החולים אין תמריץ להפעיל את כל המיטות שנקבעו להם בתקן. מעבר לבחינה מחודשת של התעריף, טוענים בתי החולים כי יש צורך דחוף להביא לכך שניתן יהיה להפעיל את כל המיטות הקיימות בתקן, לאייש את כל המשרות במחלקות על פי ההסכמים הקיבוציים ולהשקיע בתשתית הדרושה למחלקות אלה ובעיקר בציוד הרפואי הדרוש. אחד החששות שמעלים הגורמים השונים עמם שוחחנו הוא מניסיון של משרדי הבריאות והאוצר לתגבר את מערך האשפוז במחלקות טיפול נמרץ על חשבון מחלקות אחרות בבתי החולים. בתי החולים טוענים כי מצוקת האשפוז אינה מאפיינת רק את מחלקות טיפול נמרץ, אלא היא נחלתו של כלל מערך האשפוז הכללי בישראל, ועל כן לא ניתן לפתח את מערך האשפוז במחלקות טיפול נמרץ על חשבון תחומים אחרים. בנייר עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית הישראלית וכותרתו: "מערכת האשפוז-המחדל הגדול" נכתב, בין היתר: "ראוי לציין כי המצב שנוצר הוא תוצאה של הזנחה רבת שנים ומדיניות של השארת מערכת הבריאות במחסור כאידיאולוגיה. משמעות הדבר היא כי על אף שישנה יכולת טכנולוגית, ועל אף שהרופאים במדינת ישראל הם מהמובילים בתחומם בעולם, מתבצע כרסום מתמיד בתשתיות (הן הפיזיות והן בתשתית כוח האדם) המוקצות למערכת האשפוזית וכתוצאה מכך יכולת הטיפול שלנו, כרופאים, הולכת ונשחקת".47 "..כתוצאה מהמצב המחריף הרופאים עסוקים ב"כיבוי שריפות" ואינם מסוגלים להעניק את הטיפול המיטבי לחולים. כך, רופאים פנימיים, שאינם מיומנים בהכשרתם כמו רופאי הטיפול הנמרץ, נאלצים לטפל במונשמים ללא הכשרה וללא מכשור מתאים. הטיפול המיטבי עלול להימנע מהחולים שכן הרופאים אינם מצליחים ללמוד, להתעדכן ולחקור על מנת לטפל בצורה טובה יותר במטופלים".48