חומר רקע
כ"ב בתמוז תשע"ו
28 ביולי 2016
אל: חברי ועדת החוקה, חוק ומשפט
מאת: הייעוץ המשפטי לוועדה
רקע לדיון בוועדת החוקה חוק ומשפט הקבוע ליום 31.7.2016 בהצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – תשלום פיצוי מיוחד בביטוח סיעודי), התשע"ו–2015 ובהצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – פיצויים לדוגמה בשל חוסר תום לב בבירור חבות תגמולי הביטוח), התשע"ה–2015
בפניכם שתי הצעות חוק פרטיות: הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – תשלום פיצוי מיוחד בביטוח סיעודי), התשע"ו–2015 של חה"כ יואב קיש וחברי כנסת אחרים (פ/2157/20, עברה קריאה טרומית ביום 17.2.2016); הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – פיצויים לדוגמה בשל חוסר תום לב בבירור חבות תגמולי הביטוח), התשע"ה–2015 של חה"כ אורי מקלב ומשה גפני (פ/1164/20, עברה קריאה טרומית ביום 9.3.2016).
שתי ההצעות מבקשות לחזק את מעמדו של ציבור המבוטחים אל מול חברות הביטוח, בין היתר, באמצעות החמרת הסנקציות שבית המשפט יכול להטיל על חברת ביטוח במקרים מסוימים. ההצעה של חה"כ קיש עוסקת בביטוח סיעודי, והצעתו של חה"כ מקלב עוסקת בכלל הביטוחים.
חוק חוזה הביטוח – רקע כללי
חוק חוזה הביטוח, התשמ"א–1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח), נחקק במטרה להסדיר את דיני הביטוח המסחרי בישראל, והוא מסדיר את היחסים החוזיים שבין חברת ביטוח לבין המבוטח.
החוק נחקק מתוך הבנה שהיחסיים החוזיים בין חברת הביטוח למבטח נבדלים מיחסים חוזיים רגילים. ההבדלים נובעים ממערכת היחסיים הייחודית בין הצדדים לחוזה, המאופיינת בחוסר שוויון ובנחיתות של המבוטח ביחס למבטח. חוזה הביטוח הוא חוזה ייחודי גם מאחר שחובותיו של המבטח לפיו קמות רק בקרות אירוע מסוים, שהוא מקרה הביטוח. במועד זה, המבוטח, ששילם למבטח את פרמיית הביטוח לעיתים במשך שנים רבות, עלול להימצא במצב הקשה והפגיע ביותר והוא נתון לגמרי לחסדיו של המבטח.
לפיכך, החוק הוא צרכני באופיו, ואחת מתכליותיו המרכזיות היא לחזק את מעמדו של המבוטח מול המבטח ולהגן עליו מפני שימוש לרעה של המבטח בכוחו.
ההסדר לתשלום תגמולי הביטוח לפי חוק חוזה הביטוח
חוק חוזה הביטוח מסדיר את מערכת החובות והזכויות שבין המבוטח למבטח: בקרות מקרה ביטוח, מוטל על המבוטח להודיע למבטח על כך מיד כשהדבר נודע לו. על המבטח מוטלת חובה לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו, והמבוטח מצדו מחויב למסור למבטח את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות.
סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח קובע שני מועדים לתשלום תגמולי הביטוח:
המבטח חייב לשלם את תגמולי הביטוח תוך 30 ימים מהיום שהיו בידו המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו.
אם יש תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב – המבטח חייב לשלמם תוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח תביעת הביטוח.
הסעיף קובע סד זמנים קצר לתשלום התגמולים, וזאת בשל ההכרה בדחיפות שמתעוררת פעמים רבות בקבלת התגמולים בסמוך לקרות אירוע הביטוח. מטרת הסעיף לצמצם ככל שניתן את המצוקה הכלכלית של המבוטח בתקופה שבין קרות מקרה הביטוח לבין תשלום תגמולי הביטוח.
הפרת חובת המבטח לשלם את תגמולי הביטוח
חברת ביטוח שהפרה את חובתה לשלם את תגמולי הביטוח במועדים הקבועים בחוק למעשה מפרה את החוזה שבינה לבין המבוטח, ועל כן המבוטח יכול לתבוע אותה על הפרתו ולבקש סעדים לפי דיני החוזים הכלליים. כך, המבוטח זכאי לתבוע מהמבטח את הסעדים הבאים:
תשלום תגמולי הביטוח שלא שולמו.
פיצוי בגין הנזק שנגרם למבוטח עקב העיכוב בתשלום התגמולים.
פיצויים עונשיים לפי סעיף 28א
סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח קובע את סמכות בית המשפט לפסוק ריבית מיוחדת, אם מבטח לא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב במועדים הקבועים בסעיף 27 לחוק.
הסעיף מבחין בין סוגי ביטוחים שונים, וקובע כי כשמדובר ב"ביטוחים אישיים", בית המשפט חייב לפסוק ריבית מיוחדת, וכשמדובר ביתר הביטוחים, בית המשפט רשאי לפסוק כך. ביטוחים אישיים כפי שנקבעו בסעיף הם: ביטוח חיים, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח רכב (רכוש), ביטוח דירות ותכולתן, ולמעט ביטוח אחריות.
הסעיף קובע רק את שיעורי המקסימום של הריבית המיוחדת, כך שגם במקרה שבית המשפט חייב על פי החוק לפסוק ריבית מיוחדת, הוא יכול לפסוק ריבית נמוכה ביותר.
את הריבית המיוחדת ניתן לקבל בנוסף לפיצויים אחרים שהמבוטח יכול לתבוע (כגון פיצוי על נזק תוצאתי שהמבוטח יכול להוכיח שנגרם לו עקב העיכוב בתשלום התגמולים).
הריבית המיוחדת היא למעשה פיצוי עונשי שמשולם למבוטח ונועד להרתיע את חברות הביטוח מעיכוב בתשלום תגמולי הביטוח, ואף להעניש אותן במקרה שאינן עושות כך.
הפיצוי העונשי שונה בתכליתו מהפיצוי החוזי או הנזיקי. בעוד שהרציונל המרכזי למשל בדיני נזיקין הוא להשיב את המצב לקדמותו ולהעמיד את הניזוק במקום שבו היה לפני קרות הנזק, הרי שהפיצוי העונשי נועד להעניש ולהרתיע והוא אינו תלוי בהכרח בקיומו של נזק או בגובהו. הפיצוי העונשי הוא סעד שנמצא על קו התפר בין המשפט האזרחי למשפט הפלילי – ועל כן הוא שנוי במחלוקת. בפסיקה הובעה העמדה כי מדובר באנומליה בלתי רצויה מעצם היותה סנקציה עונשית מובהקת המופעלת בהליך אזרחי. מצד שני, נטען כי במקרים מסוימים שבהם הסעדים ה"רגילים" אינם מרתיעים מספיק, ראוי לחייב מפר חוזה בפיצויים עונשיים, וכך הוא המצב כאשר חברת ביטוח מנצלת את מצוקתו של מבוטח ודוחה תביעה מוצדקת שלו.
בחקיקה בישראל קבועות היום מספר הוראות המעניקות פיצוי עונשי או פיצוי ללא הוכחת נזק.
סעיף 28א נוסף לחוק חוזה הביטוח בשנת 1988, וכבר אז, מטרתו היתה להילחם בתופעה של עיכוב של חברות הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח. בשנת 2010 תוקן הסעיף ונקבעה בו חובה לפסוק ריבית מיוחדת במקרה שמבטח בביטוחים אישיים לא שילם את תגמולי הביטוח במועדם. עוד באותו תיקון הורחבה סמכותו של בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בתשלום ריבית מיוחדת גם כאשר מדובר בביטוחים שאינם אישיים. בתיקון נאמר כי על אף שחברות הביטוח אינן משלמות תגמולים במועד, בתי המשפט לא עושים שימוש תדיר בסעיף 28א לחוק. מטרת התיקון הייתה להבטיח כי בתי המשפט יפסקו את הריבית המיוחדת ובכך להגביר את ההגנה הניתנת למבוטחים מול חברות הביטוח.
דא עקא, שגם התיקונים המוצעים כעת לדיון בוועדה עניינם באותו סעיף 28א ובטענות החוזרות כי חברות הביטוח נמנעות מתשלום תגמולי הביטוח במועד הקבוע בחוק; וכי הן עושות זאת משיקולים כלכליים קרים – שכן משיכת ההליכים מובילה לצמצום חבותן באופן דרמטי (חלק מהתובעים נעדרים המשאבים לנהל הליך משפטי ממושך, מורכב ויקר מול חברת ביטוח עתירת משאבים; חלק מהתובעים מתפשרים בשל הצורך הלוחץ לקבל ולו חלק מכספי התגמולים נוכח קרות אירוע הביטוח; וחלק מהתובעים למרבה הצער אינם עוד בין החיים).
השימוש בסעיף 28א בפסיקת בית המשפט
עיון בפסיקה מעלה שבתי המשפט אינם עושים שימוש רב בסעיף 28א לחוק, ואין פסקי דין רבים שבהם הם פוסקים שחברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב ברמה כזו שמצדיקה את מתן הריבית המיוחדת. ייתכן שהסיבה לכך נעוצה באופן שבו בית המשפט בוחן את תום הלב של חברת הביטוח. בעוד שניתן היה לטעון שיש לשים דגש על הפן האובייקטיבי של תום הלב ולשאול האם חברת ביטוח סבירה היתה פועלת באותו אופן, בתי המשפט נותנים משקל רב יותר ליסוד הסובייקטיבי של מבחן תום הלב ובכך מצמצמים אותו מאוד.
בפרשת אליהו נ' ישר קבע בית המשפט העליון את המבחן המנחה לבחינת תום הלב: ""על מנת להראות, כי המחלוקת הינה בתום לב, מספיק שהמבטח יציג טעם לסרובו לשלם את תגמולי הביטוח. הטעם יכול שיהיה מבוסס על טענה משפטית ויכול שיהיה מבוסס על עובדה"... יודגש: הטעם שתעלה החברה חייב להיות ענייני ואמיתי. בית המשפט לא יעניק מחסה לחברה המבטחת המנסה להתחמק מחובותיה בטענות שעל פניהן אין בהן ממש". המבחן שנקבע משלב אמות מידה סובייקטיביות ואובייקטיביות, ולפיו על בית המשפט לבחון באותה עת את נקודת מבטו של המבטח בדחיית התביעה לתגמולי הביטוח ואת הענייניות ואמיתות התוכן של הטענות שעל בסיסן התקבלה החלטתו.
בהמשך, בפרשת גורמה נ' אליהו קבע בית המשפט מבחן מצמצם ביותר לבחינת תום הלב של המבטח ושם דגש רב על אמת מידה סובייקטיבית ועל בחינת הלך נפשו של המבטח בדחייתו את התביעה. באותה החלטה נקבע כי יש להיזהר בפסיקת הריבית המיוחדת בשל האופי העונשי שהיא נושאת, וכי יש להותיר את השימוש בה רק "לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי".
מצד שני, בפרשת אליהו נ' מאגר, בית המשפט כן נתן משקל לאמות מידה אובייקטיביות ופסק כי הטעןם שהעלתה חברת הביטוח לסירובה לשלם את התגמולים "אינו בלתי סביר".
שלושת פסקי הדין של בית המשפט העליון שתוארו לעיל מציגים אמות מידה שונות לבחינת תום הלב לצורך פסיקת הריבית המיוחדת לפי סעיף 28א. בהתאם לכך, דומה כי גם הפסיקה בערכאות הנמוכות אינה נוקטת במבחן אחיד. בחלק מהמקרים נעשה שימוש במבחן אובייקטיבי, ונאמר במפורש כי בית המשפט בוחן את סבירות טענותיה של חברת הביטוח. אך במקרים אחרים בוחנים בתי המשפט את התנהלותה של חברת הביטוח תוך מתן דגש על אמות מידה סובייקטיביות, ומצמצמים את בדיקתם לשאלה האם טענות חברת הביטוח היו טענות חסרות כל הצדקה משפטית או מוסרית.
הצמצום של היסוד האובייקטיבי בבחינת התנהלותה של חברת הביטוח יכול להוביל לתוצאות קשות. דומה כי במיוחד בהקשר של חוזה ביטוח, בו פערי הכוחות בין הצדדים הם כה גדולים, נכון היה שבית המשפט ייכנס כחוצץ ויקבע סטנדרט התנהגות ראוי לחברות הביטוח. כן יש לזכור כי על חוזה ביטוח חלים גם דיני החוזים הכלליים, ובהם החובה לנהוג "בדרך מקובלת ובתום לב" לפי סעיף 39 לחוק החוזים. מבחן תום הלב לפי סעיף זה פורש כמבחן אובייקטיבי בעיקרו, אך מאחר שיש בו גם יסודות סובייקטיביים, כמו טיב העסקה ואופי הצדדים, המבחן זה לכינוי "מעורב". מכאן, שגם לפי הפרשנות הניתנת למושג השסתום "תום לב" בדיני החוזים, בתי המשפט היו צריכים לנקוט בעיקר במבחן אובייקטיבי, ולבדוק האם מבטח סביר היה נוהג כפי שהתנהגה חברת הביטוח.
הצעות החוק
הצעות החוק הפרטיות שמונחות כעת לדיון בפני הוועדה מבקשות להעלות לדיון תופעה בלתי-רצויה לפיה חברות הביטוח מעכבות פעמים רבות את תשלום תגמולי הביטוח. לדברי המציעים חברות הביטוח דוחות את התשלום במטרה להאריך את ההליך המשפטי ולגרום למבוטח לוותר על תגמולי הביטוח המגיעים לו כדין או להתפשר על סכום נמוך יותר של תגמולים.
בהצעת החוק של חה"כ מקלב: מוצע להגדיל את הריבית המיוחדת הקבועה בחוק, ולאפשר לבית המשפט לפסוק פיצוי עונשי לחברת הביטוח, בשיעור של עד כפל תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח, במקרה שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב בבירור חבותה.
בהצעת החוק של חה"כ קיש: מוצע להחריג את הביטוח הסיעודי מתחולת סעיף 28א ולהוסיף לחוק סעיף חדש הקובע הסדר של פיצויים מיוחדים שיוחל על ביטוח זה. מוצע לקבוע שמבטח בביטוח סיעודי שלא שילם את תגמולי הביטוח במועדים הקבועים בחוק או שחדל מתשלומם שלא כדין, בית המשפט יחייבו בפיצוי מיוחד, מבלי להתנות את מתן הפיצוי בהוכחת חוסר תום הלב של המבטח. בנוסף מוצע לקבוע, שהפיצוי המיוחד שיוטל לא יפחת מסכום ריבית של 20 אחוזים מסך תגמולי הביטוח שהיה על המבטח לשלם לכל שנת פיגור בתשלום, ולא יעלה על פי שלושה מסכום תגמולי הביטוח שהיה עליו לשלם.
הצעת משרדי המשפטים והאוצר לתיאום מול המציעים
העלאת שיעור הריבית המיוחדת כמתואר בטבלה שלהלן:
*הריבית מחושבת על סכום תגמולי הביטוח ועל תוספת הפרשי הצמדה על התגמולים. הפרשי הצמדה – יחושבו לפי שיעור עליית מדד המחירים לצרכן.
החובה המוטלת על בית המשפט לפסוק ריבית מיוחדת תחול גם לגבי ביטוח מחלות ואשפוז (הכולל גם ביטוח סיעודי), וביטוח רכב (חובה) – שיתווספו להגדרת "ביטוחים אישיים" בסעיף 28א.
נקודות לדיון
מוצע לשמוע מגורמי המקצוע על היקף התופעה של עיכוב בתשלום תגמולי ביטוח ומה נעשה כדי להתמודד עמה. כך למשל, מפרסומים בתקשורת אנו יודעים שעלתה הצעה של שר האוצר ושל המפקחת על הביטוח להקים מוסד מיוחד לבוררות בתביעות ביטוח.
מוצע לדון בשאלה האם המבחן שבו נוקטים בתי המשפט לבחינת תום הלב של חברת הביטוח הוא המבחן הראוי. בהמשך לתיאור הפסיקה לעיל, מוצע לבחון האם יש מקום לערוך תיקון חקיקה שיבהיר כי בפרשנות של שאלת "תום הלב" של המבטח יש לתת משקל רב יותר ליסוד האובייקטיבי המצוי בו. למשל, ניתן לשקול להוסיף הוראה כי בית המשפט יבחן האם תגמולי הביטוח היו שנויים במחלוקת בתום לב, מעיניו של המבטח הסביר. כן ניתן לבחון הפיכה של נטל ההוכחה – במקרה שהתביעה מתקבלת וטענות חברת הביטוח נדחו, יוטל עליה להוכיח כי נהגה בתום לב כדי שלא תוטל עליה הריבית המיוחדת.
מוצע לדון בהוספת הוראה מיוחדת שתקצר את משך הדיון בתביעות ביטוח. זאת, נוכח הבעיה שהציפו הצעות החוק לפיה ההליכים המשפטיים בתביעות ביטוח אורכים זמן רב (בין אם בשל גרירת רגליים מכוונת של חברת הביטוח ובין אם מסיבות אחרות). ניתן לקבוע סדרי דין מיוחדים ומהירים לתביעה ביטוח, למשל כי הנתבע בתביעת ביטוח ימציא כתב הגנה בתוך שלושים ימים מקבלת כתב התביעה; וכי בית המשפט יקבע מועד לדיון בתביעה שלא יהיה מאוחר משלושים ימים מהמועד האחרון להגשת כתב ההגנה בתיק. ניתן להחיל את התיקון רק לגבי ביטוחים שבהם מתן הפיצוי המהיר הוא חשוב במיוחד כמו ביטוח מחלות ואשפוז לרבות ביטוח סיעודי, וביטוח אובדן כושר עבודה.
הריבית לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה (נכון ליום 1.7.16 עד 30.9.16)
סעיף 28א בנוסחו היום – בית המשפט רשאי לפסוק עד פי 3 מהריבית לפי חוק פסיקת ריבית הריבית המוצעת בתיקון
גובה הריבית המיוחדת*
1%
עד 3%
עד 20%