חומר רקע
נא
למלא
כל את
הפרטים
באופן
ברור
:
פר טי
הי שי ב ה
שב ה
גכח
ה שדלן
jy m'־•
שם
הוועדה
*
נושא
הישיבה
:
A . 3 . 1 Q
•
תאריך
הישיבה:
U 1־S־*
שעת
תחילת
הישיבה
:
פר טי
ה ש דלן
־ י ל
שם
פרטי
:
שם
משפחה
:
פוליסי
שם
התאגיד
שהשדלן
פועל
במסגרתו(אם
קיים)
:
(
0 7
<\ כ ^ י
»
שם
הלקוח
שעבורו
השדלן
פעל
בישיבה
:
לקוחות
קבועים
נוספים
של
השדלן
של או
התאגיד
שהשדלן
פועל
במסגרתו,
שנושא
הישיבה
נוגע
אליהם
באופן
ישיר
: