חומר רקע

כתיבה: ד"ר רוני בלנק | :אישור שלי לוי, ראש צוות ,כ"ח בחשוון תשפ"ד12 בנובמבר2023 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מידע ראשוני מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון מסמך זה נכתב לקראת דיון ועדת הבריאות של הכנסת בנושא הצגת התוכנית הלאו מית לחוסן ובריאות נפשית בישראל בעקבות השפעותיה של מלחמה חרבות ברזל . במסגרת המסמך פעלנו לקבל תמונת מצב על הסיוע הנפשי שניתן לנפגעי המלחמה כיום, כחודש לאחר פריצת המלחמה, ולדון בסוגיות הנוגעות לתכנון ה סיוע .לצרכי האוכלוסייה בטווח הבינוני והארוך מבוא מתקפת הטרור שביצע החמאס ב-7 באוקטובר2023 ופריצת מלחמת "חרבות ברזל" הגדילו בצורה ,משמעותית את הביקוש לסיוע נפשי בקרב מי שנפגעו באירועים אלה באופן ישיר ובני משפחותיהם בקרב כוחות הביטחון ו כוחות ההצלה ובקרב הציבור הרחב . עלייה זו מתווספת ל עלייה בביקוש לשירות זה שזוהתה בעקבות מגפת הקו רונה והשלכותיה. שירותי בריאות הנפש הציבוריים בישראל הם באחריות קופות החולים, כחלק מסל שירותי הבריאות ,הממלכתי וסיוע נפשי על רקע ביטחוני ניתן גם על-ידי מרכזי החוסן, שעמם התקשר משרד הבריאות שגם מממן את השירותים בהם יחד עם המוסד לביטוח לאומי. ככלל מקובל על הק הילה המקצועית העוסקת בבריאות הנפש בישראל, כמו גם על,משרד הבריאות מקובל כי עוד טרם פרוץ המלחמה מערכת בריאות הנפש הציבורית בישראל הי ית ה במצב של חסר משמעותי , שהתבטא בין השאר ב ,טענות חוזרות על חוסר תקציבי משמעותי על מחסור בכוח אדם, על זמני המתנה ארוכים לטיפול פסיכותרפי או פסיכיאטרי ו על תשתיות ירודות בבתי החולים לבריאות הנפש , וזאת לצד חוסר מתמשך בנתונים שיאפשרו ללמוד על תפקוד המערכת. 1 לצד הסיוע הנפשי המוצע במערכת הציבורית, מפרוץ האירועים מוצעים שירותי סיוע נפשי גם על- ידי מגוון רחב של ארגוני חברה אזרחית ויחידים . התגייסותם המרשימה של ארגונים אלה אומנם מסייעת 1 ,להרחבה ראו: רוני בלנק שירותי הפסיכותרפיה במערכת הבריאות הציבורית בישראל בדגש על שירותי פסיכולוגיה , מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת16 במאי2023 ,; פלורה קוך דבידוביץ בינוי ופיתוח בבתי החולים לבריאות הנפש ובמחלקות בר יאות הנפש בבתי החולים לאשפוז כללי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 במאי2023 ; מבקר המדינה, דוח שנתי70 ,ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש , 4 במאי2020 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm להגדיל את מעגל מקבלי השירות אך גם מעלה שאלות באשר לתכלול מערך הסיוע הנפשי ותפקודו .בטווח הבינוני והארוך על מנת ללמוד על מערך הסיוע הנפשי המוצע כיום בעקבות המלחמה פנינו למשרד הבריאות, לקופות החולים ולחלק מארגו ני החברה האזרחית שעסקו במתן סיוע נפשי בשבועות הראשונים לאחר פרוץ .המלחמה נבהיר כי מדובר בתמונה חלקית בלבד שכן אין בידינו רשימה מלאה של ארגונ י החברה האזרחית שעסקו בתחום, ו רק חלק מהארגונים השיבו לפנייתנו. נוסף על כך כאמור חלק מהסיוע ניתן בידי יחידים ואין ביד.נו לעמוד על היקפו להלן חלק מהנקודות המרכזיות שיוצגו במסמך, ועליהן הרחבנו בפרקים השונים וב.פרק הדיון - אין בידי משרד הבריאות מידע על כלל מקבלי הסיוע הנפשי מפרוץ המלחמה , ולא ידוע לנו מתי יושלם איסוף המידע בנושא זה ומה ,הוא יכלול לדוגמה האם הוא יכלול סיוע נפשי וטיפולים שניתנו על- ידי ארגוני החברה האזרחית . למשרד הבריאות גם אין הערכה על היקף הצרכים הצפוי בעתיד והוא ציין כי "ל אור חריגות האירוע לא ניתן להסתמך על ההערכות הסטנדרטיות של התפתחות הפרעות פוסט- טראומטיות הידוע ות בספרות." 2 - המענים המוצעים כיום על ידי המדינה או ארגוני חברה אזרחית כוללים בין השאר קווי סיוע טלפוניים, התערבויות טיפוליות קצרות טווח והתערבויות לטווח ארוך יותר . לא ברור האם ו כיצד משרד הבריאות מתכלל את פעילות ארגונים אלו .כדי לספק מענה מיטבי לצרכי האוכלוסייה בה ינתן ו כי חלק מפעילותם של ארגוני החברה האזרחית נעשה בהתנדבות, לא ברור גם האם וכיצד משרד הבריאות מפקח ע ל פעילותם של ארגונים אלו כמו גם לאיזה משך זמן תוכ ל פעילות זו להמשיך ובאיזה .היקף - על רקע הגידול הצפוי בצרכי ם נדרש גידול גם בכוח האדם המטפל במגזר הציבורי שכבר ערב המלחמה היה מצוי בחוסר משמעותי. נציין כי כוח האדם העוסק בטיפול נפשי בישראל הוא מגוון, וכי יש מקצועות הסובלים ממחסור כללי במשק כגון פסיכיאטרים או פסיכולוגים רפואיים ושיקומיים, בעוד במקצועות אחרים המחסור .)בעיקרו הוא במגזר הציבורי (לדוגמה פסיכולוגים קליניים משרד הבריאות מסר לנו כי הוא גייס מעל אלף ,מטפלים מאז פרוץ המלחמה אך לא ברור מהי הכשרתם אם הם פועלים בהתנדבות או בשכר, ולאיזה משך זמן גויסו. - עוד עולה השאלה כמה מכוח האדם הינו בכל הכשרה בטראומה ומהי ה הכשרה הנדרשת לטיפול בקבוצות הנפגעים השונות . כיום מוצעות בשוק הכשרות שונות בתחום הטראומה אך אין גוף ממשלתי המפקח על תכני הכשרות אלו; עולה השאלה האם יש להסדיר את התחום ואם כן איזה גוף צריך לעשות .זאת 2 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm - קיימת הסכמה כי התאמת המענים בתחום בריאות הנפש לצרכים הנובעים מהמלחמה מחייבים הוספת תקציב משמעותי , אולם נראה כי עד לשלב זה הוא טרם ניתן. נציין כי בדיוני ועדת הבריאות של הכנסת דיווח משרד הבריאות כי הוא מכין עבור הממשלה הצעת מחליטים בנושא הסיוע הנפשי ,לנפגעי המלחמה3 אולם במענה לשאלנו מתי תועלה הצעה זו, מה היא כ וללת ומהו סך התקציב המוקצה לכך, השיב כי בכוונתו להציג את התכנית שגיבש עד כה בדיון הקרוב בוועדת הבריאות של הכנסת. 4 .מתשובת המשרד לא ברור אם אכן תקודם החלטת ממשלה בנושא זה 1. הערכת מספר האנשים שיזדקקו לטיפול ב טראומה בעקבות המלחמה חשיפה לאירועים טראומטיים עלולה להוביל ל תסמינים ,נפשיים שונים כגון חרדה, כעס, בושה או חוסר אונים ,תחושות עייפות, קושי להירדם ,בכי ותחושת חנק. מדובר ב תגובות טבעיות לחשיפה לאירוע טראומטי ,ו משיחות עם גורמי מקצוע ומהספרות בתחום עולה כי ברוב המקרים עם הזמן תחול הקלה ה דרגתית בהרגשה ובתחו שות השליליות5 גם ללא טיפול. 6 ,עם זאת שיעור מסוים מהאנשים ימשיך לחוות תסמינים לאורך זמן ויכול לפתח הפרעות נפשיות ,שונות ובהן דיכאון, חרדה ו כן הפרעות שונות הקשורות בטראומה, 7 שאחת מהן היא הפרעת דחק פוסט טראומטית, להלןPTSD ( ost Traumatic Stress Disorder P ). 8 PTSD מתוארת במדריך הבין- לאומי ל סיווג מחלות של ארגון הבריאות העולמי ( :להלןICD , גרסה11 ) כמו גם במדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות של האגודה הפסיכולוגית האמריקנית :(להלןDSM , גרסה5 - TR ,) כמצב שיכול להתפתח לאחר חשיפה לאירוע מאיים או נוראי בצורה קיצונית או לסדרה של אירועים .כאלו9 לפי ה- ICD :מאפייני ההפרעה כוללים10 3 הכנסת ה- 25 , ישיבה משותפת של ועדת העבודה והרווחה והוועדה המיוחדת לחיזוק ופיתוח הנגב והגליל, הקמת מוקד ארצי למתן מענה מיידי ואקטיבי למניעת נפגעי טראומה בטווח הארוך בקרב נפגעי המלחמה בעוטף עזה, ביישובי הדרום והצפון– ,ישיבת מעקב1 בנובמבר 2023 . 4 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 5 ,ליאת הולר הררי, שירותי בריאות כללית( פוסט טראומהPTSD ,) 6 במאי2019 ; המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, טיפול בהפרעה פוסט- ( טראומטיתPTSD ,); איל פרוכטר, יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה ומנהל המרכז לבריאות הנפש מעלה הכרמל, שיחה 9 בנובמבר2023 . International Classification of Diseases (ICD) -11 for Mortality and Morbidity Statistics, 6B40 Post traumatic stress disorder, Version: January 2023, retrieved: November 8th 2023 6 ,איל פרוכטר, יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה ומנהל המרכז לבריאות הנפש מעלה הכרמל, שיחה9 בנובמבר2023 . 7 ( לדוגמה, הפרעת התקשרות תגובתיתReactive Disorder ( ) הפרעת מעורבות חברתית נטולת עכבותDisinhibited Social Engagement Disorder ( ), הפרעת דחק אקוטיתAcute Stress Disorder ( ) והפרעות הסתגלותAdjustment Disorders .) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-TR, American Psychological Association, 2022, p. 296. 8 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ומ ,מונת חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר2023 . 9 לדוגמה אסונות טבעיים או מעשה ידי אדם, קרבות, תאונות קשות, עינויים, התקפות טרור, אלימות מינית, תקיפה או מחלה מסכנת חיים ( כגון התקף לב; ראייהwitnessing) של סכנה אמיתית או מדומיינת של פציעה או מוות באופן פתאומי, בלתי צפוי ואלים; ולמידה על מוות .פתאומי, בלתי צפוי או אלים של אדם קרוב 10 International Classification of Diseases (ICD) -11 for Mortality and Morbidity Statistics, 6B40 Post traumatic stress disorder, Version: January 2023, retrieved: November 8th 2023. מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיו ן | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1) חוויה מחודשת של האירוע או האירועים הטראומטיים ( בצורה של זיכרונות פולשנייםintrusive ,) ( פלשבקים, או סיוטים. תהליך זה יכול להתרחש דרך אחד או יותר מהחושיםsensory modalities ) ומאופיין ככלל ברגשות חזקים או סוערים, בעיקר פחד או אימה, ותגובות פיזיות .חזקות 2 ) הימנעות ממחשבות על וזיכרונות של האירוע או האירועים, או הימנעות מפעילויות, מצבים או .אנשים שמזכירים את האירוע או האירועים 3 ) תפיסות( מתמידות של איום מתמיד נוכחיheightened current threat ), לדוגמה דריכות יתר או תגובת בהל ה .מוגברת לגירויים כגון רעשים בלתי צפויים ב- DSM מופיעה הגדרה דומה, עם הבדלים מסוימים, 11 אך בשתי ההגדרות נדרשת הצג ה של :התסמינים במשך תקופה מסוימת לפי ה- ICD האבחנה שלPTSD דורשת הצגה של התסמינים במשך ( כמה שבועותseveral weeks ) ולפי ה- DSM על התסמינים להופיע למשך לכל הפחות חודש. בשתי ההגדרות נכתב כי לשם האבחנה נדרשת ,פגיעה משמעותית בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי .החינוכי, התעסוקתי או היבטים תפקודיים חשובים אחרים נציין כי המחלה מתפרצת לרוב בתקופה של עד כשלושה חודשים לאחר האירוע הטראומטי אך הביטוי של תסמיניPTSD יכול להתחיל גם שנים לאחר החשיפה לאירוע, 12 מה שמכונה פוסט-טראומה מאוחרת. לפי ה- DSM תגובה פוסט טראומטית מאוחרת היא מצב שבו האדם אינו מפתח תסמינים העונים באופן מלא על הגדרת פוסט טראומה לפחות במהלך ששת החודשים שלאחר האירוע, ו לאחר מכן, בנקודת זמן כלשהי שיכולה לנוע בין חודשים לשנים ,מהאירוע פורצת הפרעה פוסט טראומטית .בעוצמה מלאה פוסט-טראומה עלולה לפגוע לא רק בתפקוד בתחומי החיים ,השונים אלא היא עלולה גם להגביר את הסיכון להתפתחותן של בעיות נוספות ובהן: התמכרויות, הפרעות אכילה, מחשבות אובדניות כמו גם להתפתחותן של בעיות רפואיות שונות. 13 יש כמה גורמים שיכולים להגביר את הסיכון לפתח הפרעה פוסט- טראומטית לאחר חשיפה לאירוע טראומטי, ובהם: מין (נשים הם בסיכ ון גבוה יותר מגברים), משך האירוע, היסטוריה של דיכאון או חרדה אצל מי שנחשף לטראומה, היסטוריה משפחתית של הפרעות נפשיות, חשיפה קודמת ,למצבים קשים היעדר מעגל תומך ו כן.גורמים פיזיולוגים ואישיותיים14 כמו כן, מהספרות המקצועית עולה כי יש קבוצות בסיכון גבוה יותר לפ תחPTSD ובהן אנשי ,ם שחוו את האירוע הטראומטי בפועל מגיבים ראשונים כגון צוותי הצלה או אנשים העוסקים בפינוי גופות, או אנשים שנחשפו לאירועים טראומטיים בעבר. 15 11 בין השאר, במדריך זה יש הגדרות שונות להפרעה בין כלל האוכלוסייה לבין ילדים עד גיל6. 12 International Classification of Diseases (ICD) -11 for Mortality and Morbidity Statistics, 6B40 Post traumatic stress disorder, Version: January 2023, retrieved: November 8th 2023. 13 ,מכבי שירותי בריאות הפרעת דחק פוסט טראומטית– מידע רפואי :, עדכון29 במרץ2022 :, כניסה11 בנובמבר2023 . 14 .שם 15 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-TR, American Psychological Association, 2022, pp. 305-306. מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נשאלת השאלה מהו היקף האנשים בישראל שיזדקקו לטיפול בפוסט טראומה בעקבות המלחמה? ממשרד הבריאות נמסר כי מדובר באירוע חריג בהיקפו באוכלוסייה האזרחית שגרם למשבר אמון של האזרחים בממסד ובתחושת הביטחון הבסיסית שלהם, ולכן לא ניתן להערכתו להסתמך על ההערכות הסטנדרטיות בספרות לפיהן כ- 10% מהאוכלוסייה הנפגעת תפתח הפרעה פוסט-טראומטית, 16 כלומר להבנתנ ו המשמעות היא ששיעור הנדרשים לטיפול להערכת המשרד עלול להיות גבוה יותר. ,עם זאת לא ברור לנו כיצד מוגדרת 'האוכלוסייה הנפגעת' לצורך חישוב זה, לדוגמה ה אם היא כוללת רק נפגעים ישירים, מפונים ומגיבים ראשונים, או גם , לדוגמה, מטפלים ב מי שנחשף לאירוע ישירות או מתפנים עצמאית. כמו כן לא ידוע לנו האם הגדרה זו כוללת את האוכלוסייה הכללית שכן לפי : אתר משרד הבריאות " חשיפה לאירועים טראומטיים, באופן ישיר או באופן של חשיפה ממושכת דרך אחרים, יכולה לגרום לקושי ניכר. בהגדרה, ההפרעה הפוסט טראומטית מתפתחת רק לנוכח חשיפה ישירה או חשיפה לתיאורים חוזרים של מישהו קרוב, אך חשיפה בצפייה ... [יכולה] לג רום להתפתחות של הפרעות אחרות דוגמת הפרעות חרדה, הפרעה טורדנית כפייתית, דיכאון והפר עות אחרות, נפשיות ופיזיות שונות." 17 ,כלומר גם האוכלוסייה הכללית, שחשיפתה לאירוע תווכה דרך צפייה בפרסומים או סרטונים שונים או דרך היכרות אישית עם נפגעים, היא בסיכון להפרעות נפשיות עקב המלחמה . ,לדברי המשרד יש לצפות לכך שנפגעים רבים מהמעגל הראשון ידרשו להתערבות ראשונית לצורך קבלת עזרה ראשונה נפשית, סיוע בוויסות רגשי וסיוע בחזרה לתפקוד וכי "ניתן לשער שאחוז האנשים שיפתחוfull blown PTSD ][כלומר, הדרגה החמורה ביותר של הפרעת דחק פוסט טראומטית גם הוא ."יהיה גבוה יותר משמעותית18 המשרד הוסיף כי נפגעים מהמעגל הראשון, מגיבים ראשוניים שנכחו או נחשפו באופן ישיר ועובדי זק"א עלולים לפתח הפרעת דחק באותה מ ידה, אך לא ידוע לנו כיצד מגדיר משרד הבריאות כל אחת מקבוצות אלה, ובהמשך לכך אין בידנו לאמוד את גודלה של כל קבוצה לצורך הערכת היקף הצרכים. המשרד מסר עוד כי גם אוכלוסיות מוחלשות שנחשפו לאירועים בטחוניים הן בסיכון גבוה יותר לפתח .תסמינים פוסט טראומטיים19 לכך יש להוסיף כי חלק מהגורמים עמם שוחחנו הצביעו על אוכלוסיות נוספות בסיכון גבוה להשפעות שליליות נוספות, לדוגמה לפי עמותת עלם, מצב .המלחמה ישפיע על כלל בני הנוער, לדוגמה מבחינת שימוש בחומרים, שוטטות ונשירה 20 16 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 17 ,משרד הבריאות ריכוז מידע בנושא התערבות בזמן אירועים קשים- המועצה הלאומית לפוסט טראומה :, עדכון23 באוקטובר2023 , :כניסה11 בנובמבר2023 . 18 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 19 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 20 עמותת עלם עובדת עם בני נוער במגוון רחב של מצבי סיכון, לדוגמה משברים אישי ים נורמטיביים, נשירה ממסגרות לימודיות, התמכרות לסמים ואלכוהול, ניצול מיני או זנות. העמותה מפעילה מעל80 פרויקטים ונמצאת כיום בקשר עם מעל9,000 .בני נוער וצעירים בשגרה ,רננה דנון, מנהלת מחלקת ידע ולמידה, עמותת עלם, דוא"ל8 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לנוכח כל זאת, מסר משרד הבריאות כי בהמשך יהיה צורך ומקו ם לאיסוף וניתוח הנתונים מכל המערכים שסיפקו שירותים ברמות השונות.ומידע זה יספק בסיס לתכנונים עתידיים21 ,כלומר נכון להיום משרד הבריאות אינו יכול להעריך את היקף הצרכים העתידי, ועולה השאלה האם ו מתי יהיה ביכולתו לבצע הערכה זו. 2 . שאלת היקף המענים המוצעים כיום ומספר מקבלי הטיפול עד כה ביקשנו לבחו ן מהם שירותי הסיוע הנפשי שניתנו לאזרחי ישראל מאז מתקפת הטרור ב-7 ,באוקטובר עלי- ידי מי ניתנים שירותים אלה ומה ו .מספר מקבלי השירות כפי שיוצג להלן השירותים ניתנים על ידי גורמים שונ ים במערכת הציבורית לצד ארגוני חברה אזרחית רבים ו נכון להיום בידי משרד הבריאות אין מידע מלא באשר למספר האנשים שקיבלו סיוע רגשי או נפשי מגורמים אלה בעקבות המלחמה. בפרק זה נציג בקצרה את המענים המוצעים כיום ונדון בשאלת התאמת מענים אלו להיקף הצרכים בפועל. החל מיולי2015 האחריות למתן שירותי בריאות הנפש בישראל מוטלת על קופות החולים (למעט )הטיפול בהתמכרויות , כחלק מסל שירותי,הבריאות הציבורי .ושירות זה ניתן בכמה ערוצים ,כיום כל ארבע קופות החולים מפעילות מוקדי תמיכה נפשית טלפוניים במסגרתם אנשי בריאות הנפש מעניקים מ ענה ראשוני, ולפחות חלקם מפנים את מי שנזקק לכך למענה נוסף כפי שיוצג להלן. 22 שאלנו את קופות החולים מהו היקף המענים שנתנו בערוץ זה באז ה-7 .באוקטובר כללית , הקופה הגדולה בישראל מסרה לנו ב-9 בנובמבר2023 כי התקבלו עד כה6,730 שיחות (לא ידוע לנו כמה מהשיחות ניתנו ,)לאותם אנשים23 ומכבי , ,הקופה השנייה בגודלה מסרה לנו ב-9 בנובמבר כי התקבלו בקו הסיוע שיחות של3,096 .מבוטחים24 מאוחדת ,, הקופה השלישית בגודלה מסרה לנו ב- 12 בנובמבר כי בקו התמיכה טופלו1,400 מבוטחים, 25 ולאומית,, הקופה הקטנה בישראל .לא סיפקה נתון המתייחס לערוץ זה בלבד נעיר כי גם משרד החינוך הקים מוקד תמיכה וסיוע;טלפוני26 לא ידוע לנו .כמה שיחות התקבלו בקו זה כל ארבע הקופות מציעות גם טיפול נפשי של עד שלוש שיחות למבוטחיהן ללא עלות, באמצעות שיחה .טלפונית או פלטפורמות מקוונות אחרות. השירות אינו דורש אבחון אלא נעשה לפי פניית המטופל מהמידע באתרי הקופות עולה כי תכניות אלו נועדו לספק התערבות קצרה, ממוקדת ומעשית לרבות .כלים להתמודדות שיסייעו במניעת החרפת המצב הנפשי27 כללית מסרה לנו כי בערוץ זה היו1,260 ;שיחות טיפוליות, אך לא ידוע לנו כמה מבוטחים קיבלו שירות זה מכבי מסרה לנו ב-9 בנובמבר כי 21 מירי כהן, מנהלת תח ,ום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 22 ,סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 . 23 נועה דנאי ,, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע וממונת חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר2023 . 24 ,סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 . 25 ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 . 26 יסכה מוניקנדם- ,גבעון,פסיכולוגים חינוכיים בשיגרה ובחירום ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת30 באוקטובר2023 . 27 במקרה שהמטופל הוא ילד נדרשת המלצה של המטפל ו ,קבלת הסכמה של ההורים. קופת חולים מאוחדת קו תמיכה נפשית ו- סיוע טלפוני בזמן אמת :, כניסה8 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טופלו בערוץ זה יותר מ- 450 ,פניות ו מאוחדת מסרה לנו ב- 12 בנובמבר כי טופלו בערוץ זה1,200 מטופלים אך בשני המקרים.לא ברור כמה שיחות בוצעו עד כה28 ב לאומית שירות זה ניתן דרך מוקד הסיוע הטלפוני ולדברי הקופה עד ה-6 בנובמבר2023 התקבלו בשני ערוצים אלו ביחד2,926 .פניות29 נוסף על ,מוקד התמיכה הנפשי ומודל שלוש השיחות בקופות החולים ניתן לקבל גם טיפול נפשי ארוך טווח דרך מרפאות בריאות הנפש של הקופות בעלות רבעונית או דרך מסלול המטפל העצמאי בעלות .גבוהה יותר שנקבעת בידי משרד הבריאות חלק מהקופ ות ציינו בפנינו פעילויות נוספ ות, כך למשל כללית ו מאוחדת מסרו כי הן פרסו צוותים בחלק מהמלונות לצורך מתן מענה ראשוני ו כללית מסרה כי .היא פתחה מרפאת ברה"נ חדשה באילת30 אין ב י דינו מידע מלא כמה אנשים קיבלו שירותים אלה .בעקבות מלחמת חרבות ברזל31 נציין כי משרד הבריאות מסר לנו כי עד ל- 9 בנובמבר2023 התקבלו בקופות החולים14,240 ,פניות אך ,לא ברור עד כמה נתון זה מלא האם הוא כולל את הפונים ל כלל השירותים שמעניקות ,הקופות והאם הוא כולל רק פניות לקבלת טיפול בעקבות המלחמה. לצד קופות החולים ניתן לקבל שירות ציבורי גם ממרכזי החוסן שמטרתם להעניק טיפול לתושבי ישובים .מסוימים שנפגעו מאירוע בטחוני ומרגישים חרדה ופגיעה בתפקוד לשם הספקת שירות זה התקשר משרד הבריאות בין השאר עם הקואליציה הישראלית לטראומה ה מפעילה את רוב מרכזי החוסן ומימון ה טיפול נעשה על ידי הביטוח הלאומי בהתבסס על נוהל חרדה ועל-ידי משרד הבריאות . נוהל חרדה הוא מנגנון ש פותח במטרה לספק טיפול נפשי למי שנחשף לאירוע איבה וכך להקטין נזקים נפשיים ובמיוחד למנוע את היווצרותה של הפרעת דחק פוסט .טראומטית32 האזרח אינו נדרש לפנות לביטוח הל אומי אלא הוא מקבל טיפול דרך מרכזי החוסן או דרך מרפאות ייעודיות ללא עלות. השירות מתחיל בסדרה של12 .טיפולים ולאחר מכן ניתן להאריכם33 הקואליציה הישראלית לטראומה מפעילה12 מרכזי חוסן- שמונה בדרום וארבעה ביהודה ושומרון– ושני מרכזי חוסן נוספים פועלים בצפון. לפי משרד הבריאות, תושבי רשויות מסוימות ב דרום או תושבי הצפון שנפגעו מאירוע בטחוני ומרגישים חרדה ופגיעה בתפקוד יכולים לקבל מענים ממרכזי החוסן .הקשורים למקומות המגורים הקבועים שלהם תוש בים מרשויות אחרות יכולים לפנות למרפאו ת מסוימות באזורם, המפורטות באתר המוסד לביטוח לאומי, או לפנות ל מרכז חוסן ארצי שהוקם לצורך 28 ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 ; סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי ,בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 .. 29 מרנינה שוורץ, מנהלת מח ,לקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, דוא"ל7 בנובמבר2023 . 30 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ,ומידע וממונת חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר2023 ,; חן חיים לוי ,מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 . 31 מאוחדת מסרה לנו כי התקבלו במרפאותיה150 פניות ממטופלים ממעגל הפגיעה הראשון וכי טופלו1,300 מטופלים במלונות. עם זאת לא ברור לנו כיצד מוגדר 'מעגל הפגיעה הראשון' לצורך חישוב זה ואילו טיפולים ניתנו במלונות, לדוגמה האם מדובר בטיפול נפשי ארוך .טווח או לא ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 . 32 ,רוני בלנק פעילות מרכזי החוסן, ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת 19 בספטמ בר2021 . 33 המוסד לביטוח לאומי ,סיוע לנפגעי חרדה :, כניסה12 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .מתן מענה במלחמה משרד הבריאות , שהוא הגורם שמתקשר עם מרכזי החוסן האמורים ואחראי ,על הפעלתם34 לא מסר לנו נתונים על מספר האנשים שקיבלו שירות במרכזי החוסן מתחילת המלחמה. נו סף על המענים הציבוריים, החל מה-7 באוקטובר הת ג ייסו ארגוני חברה אזרחית רבים למתן סיוע נפשי . בישראל פועלים בשגרה מגוון מוקדי סיוע המספקים מענה בטלפון או באמצעים דיגיטליים ,(לדוגמה שיחות ווטסאפ). מוקדים אלו נבדלים ביניהם, בין השאר, באוכלוסיית היעד, בהיקף הפעילות בהכשרה הניתנת למי שמאייש את הקו, בשפות המענה ובשעות הפעילות. נציין כי חלק ניכר מהארגו נים ששוחחנו עמם מפעילים מוקד וירטואלי. עם פרוץ המלחמה, חלק ממוקדי הסיוע הפועלים הסבו את פעילותם לצורך מתן מענה לקשיים הנפשיים העולים בקרב האוכלוסייה הכללית או אוכלוסיות ספציפיות. לדוגמה, עמותת איכות בשיקום, המפעילה בין השאר בשגרה קו חם לסיוע למשפחות מתמודד י הנפש, התאימה,את פעילות הקו לאוכלוסייה הכללית35 ו ,עמותת דרך גבר המפעילה קו סיוע לגברי ם, הרחיבה את פעילות הקו לכלול נשים. 36 יש הבדל משמעותי בהיקפי השיחות ה מגיעים למוקדי הסיוע השונים, אך רוב הארגונים ששוחחנו עמם מסרו לנו על עלייה ניכרת בהיקף השיחות שהגיעו ל מוקדי הסיוע; לדוגמה, ער"ן מסר לנו ב-5 בנובמבר 2023 כי עד לתאריך זה נתקבלו40,000 פניות בקווי הסיוע של העמותה, וכי מדובר בעלייה של מאות ;אחוזים37 נט"ל מסרה לנו כי בעוד שבשגרה מתקבלות כ- 1,200 שיחות בחודש בממוצע, בחודש האחרון התקבלו כ- 15,000 ;פניות38 ארגון מקש יבים מסר לנו על עלייה של כ- 500% מממוצע של- 25 35 שיחות ביום ליותר מ- 200 ;שיחות מדי יום39 עמותת עזר מציון מסרה כי התקבלו יותר מ- 3,000 פניות .בקו התמיכה הייעודי שנפתח מאז פרוץ המלחמה40 נציין כי משרד הבריאות מסר לנו ב- 9 בנובמבר 2023 כי מאז פרוץ המלחמה התקבלו לקו וים החמים של ער"ן ונט"ל כ- 47,000 פניו ת, 41 בעוד 34 נציין בהקשר זה את החלטת ממשלה1817 של הממשלה ה- 36 שקבעה כי בשנת2023 משרד הבריאות יפעי ל את מרכזי החוסן שפעלו דאז ביישובי עוטף עזה, יהודה ושומרון, אשקלון, נתיבות, גליל מזרחי, גליל מערבי והמרכז הבדואי. הממשלה ה- 36 , החלטת ממשלה1817 , הפעלת מרכזי החוסן בשנת2023 :, פרסום14 באוגוסט2022 :, כניסה11 בנובמבר2023 . 35 ע מותת איכות בשיקום פועלת מזה כ- 40 .שנה במטרה לשלב נפגעי נפש בקהילה בין השאר מפעילה העמותה הוסטל, דיור מוגן ותעסוקה .נתמכת, ולצד זאת עוסקת במתן סיוע למשפחות מתמודדי הנפש באמצעות קו סיוע, טיפול פרטני וטיפול קבוצתי אייל ה ראלי, מנכ"לית ,עמותת איכות בשיקום, שיחה2 בנובמבר2023 . 36 עמותת דרך גבר פועלת יותר מעשור ועוסקת בגבריות מיטיבה- .מפגשי ומעגלי גברים, זוגיות, ניהול כעסים, אבהות, אבות וילדים ועוד ,אלי לוי ועודד פרידמן, עמותת דרך גבר, שיחה5 בנובמבר2023 . 37 שירי דניאלס , מ ,נהלת מקצועית ארצית, עמותת ער"ן, מכתב5 בנובמבר2023 . 38 ,עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 39 ארגון מקשיבים פועל מזה כעשור, ומפעיל בשגרה כמה שירותים ובהם קו חם טלפוני; מיזם סבסוד טיפולים רגשיים להורים לתלמידים והנחיית הורים, כמו גם הכשרת חונכים; ומרכז הכשרה והעצמה להורים ,ינון איבגי, מנכ"ל ארגון מקשיבים, שיחה6 בנובמבר2023 . 40 ארגון עזר מציון מפעיל אגף לבריאות הנפש מזה כ- 30 שנה , ובאמצעותו מספק שירות שיקומי לנפגעי נפש כמו גם שירות לקהילת נפגעי .הנפש, לרבות בני משפחה וצוותים שמפעילים את המסגרות שבהן נמצאים המתמודדים ,שרגא יעקובסון, מנהל קשרי ממשל, עזר מציון ,שיחה6 בנובמבר2023 . 41 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיו ,ת, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהנתונים שמסרו לנו ער"ן (ב- 2 בנובמבר) ונט"ל (ב- 9 בנובמבר) עולה כי בקווים אלה התקבלו כ- 55,000 פניות. ארגוני החברה האזרחית מעניקים שירותים נוספים מעבר לקווי הסיוע . חלק מהארגונים מסרו לנו כי הם מפעילים או מעוניינים להפעיל התערבויות קצרות טווח של עד שלוש או עד ארבע שיחות עם איש מקצוע בתחום הטיפול המיועדים לאוכלוסייה הכללית, בדומה למודל שלוש השיחות של הקופות .)שתואר למעלה (לדוגמה ארגון מקשיבים או מיזם עוטף לב42 כמה ארגונים מסרו לנו כי הם הרחיבו או מעוניינים לה רחיב את פעילותם במתן טיפולי נפשי ארוך טווח, שיינתן בידי אנשי מקצוע, ובהם עמותת עזר מציון, נט"ל, ארגון מקשיבים, עמותת בית חם43 .ועמותת איכות בשיקום44 ארגוני החברה האזרחית ששוחחנו עמם פעלו גם בערוצים נוספים. חלק מהעמותות והארגונים שלחו צוותים לפעילויות שונות ב מלונות המפונים. בין השאר, עמותת עלם מסרה לנו כי היא מפעילה במרכזי המפונים שישה מרחבים בלתי פורמליים עבור בני נוער שבהם נערכות הת ערבויות קצרות מועד .בשיתוף פעולה עם נט"ל לדברי עלם לכל מרחב מגיעים כ- 50 בני נוער בכל ערב, כלומר כ- 300 בני נוער בכל ערב, וכי היא ערוכה לבצע פעילות זו במשך כחצי שנה, אם כי ההחלטה לגבי המשך הפעלת המרחבים תלויה בהמשך הפינוי ומועד החזרה או מעבר למקום דיור אחר. נוסף על כך העמותה נערכת להפעיל מרחבים בלתי פורמליים בבתי ספר עבור בני נוער מפונים וגם כאלו שלא פונו אך נדרש להם .מרחב שיח בטוח45 גם האגודה הישראלית לטיפול באמנויות מסרה לנו כי מטפלות באמנויות הגיעו למלונות המפונים והפעילו מעל30 .מרחבים בטוחים שסיפקו מענה לכמה מאות אנשים מדי יום46 דוגמאות נוספות כוללות את עמותת איכות בשיקום, ש שלחה עובד ים למלונות ל פעילויות טיפוליות כגון קבוצות פלייבק; עמותת בית חם ה עובדת עם קהילות חרדיות שפוזרו ברחבי הארץ ומסייעת להן בשמירה ובפיתוח של חוסן קהילתי כמו גם הה כנה לחזור למקומן כשהדבר יתאפשר; ועמותת תפס"ן שביצעה, בין השאר, מפגשים עם צוותים חינוכיים כמו גם עבודה עם מפונים מקיבוץ מסוים. 47 ,כאמור מדובר בדוגמאות.בלבד מתוך כלל פעילות ארגוני החברה האזרחית חלק מהארגונים ציינו בפנינו גם התערבויות שביצעו בקרב ארגונים וקבוצות . לדוגמה, עמותת בית חם מסרה כי אנשי כוחות הביטחון ומגיבים ראשונים נוספים קיבלו, לפי בקשתם, מענים מהמרפאות 42 מיזם עוטף לב נוצר דרך שיתוף פעולה בין מטה ההייטק בחמ"ל האזרחי, הג'וינט ומשרדי ממשלה שונים, ומטרתו לאגד יוזמות שונות ,במטרה לוודא שאנשים מקבלים סיוע מותאם לצרכיהם. הדס שהרבני סיידון, מנהלת מיזם עוטף לב, שיחה6 בנובמב ר2023 . 43 עמותת בית חם פועלת מזה כ- 27 שנים עם מתמודדי נפש כמו גם עם אנשים בעלי מוגבלויות אחרות ומעניקה להם שירותי שיקום תעסוקתי וטיפול. במסגרת תחום הטיפול העמותה בין השאר מפעילה שש מרפאות פסיכיאטריות ומטפלת אף בנפגעי טראומה לרבות .טראומה מינית בשגרה, עמותת בית חם מספקת ליווי שיקומי לכ- 1,600 מתמודדי נפש ביום . ,אריה מונק, מנכ"ל עמותת בית חם, שיחות2 בנובמבר2023 ו- 7 בנובמבר2023 . 44 לדוגמה נט"ל מסרה לנו כי היא מפעילה120 מטפלים בשגרה וכי מספר המתנדבים יותר מהוכפל ועומד על כ- 250 . ,עו"ד אפרת שפרוט מנכ"לית, עמותת ,נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 45 ,רננה דנון, מנהלת מחלקת ידע ולמידה, עמותת עלם, דוא"ל8 בנובמבר2023 . 46 אילנה לח, יו"ר ארגון יצירה הבעה תרפיה– ,האגודה לטיפול באמצעות אמנויות בישראל, שיחה1 בנובמבר2023 . 47 תפס"ן (תחנה פסיכואנליטית לנוער) היא עמותה המאגדת מט פלים העוסקים בפסיכואנליזה. בשגרה מטפלת העמותה בהתנדבות בכ- 50 .מקרים גבריאל דהאן ,, מנהל עמותת תפס"ן, מכתב10 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הפסיכיאטריות של העמותה, טיפולים פרטניים,ומעגלי שיח48 ונט"ל מסרה לנו כי היא ביצעה מעל350 התערבויות חוסן עם ארגונים שונים, לדוגמה רופאים העוסקים בזיהוי ג ופות או עו"סים המבשרים בשורה מר.ה49 ממידע זה עולה כי ישנם ארגונים רבים העוסקים בסיוע נפשי ,אך כאמור מ מענה משרד הבריאות לפנייתנו ה עול כי אין בידיו נתונים על מספר האנשים ש כיום מקבלים טיפול מכלל ה גורמים. ,לדברי המשרד במצב החירום הלאומי בו מאות אלפי אנשים אינם מתגוררים בבתיהם ורבים עברו טראומה לא פשוטה "רישום במערכות רפואיות סדורות שיאפשר רישום מסודר של היקפים של מתן מענה לאוכלוסייה לא התאפשר בצורה מספקת עד כה .נעשית עבודה מתמדת על מנת לייצר מסד נתונים סדור ,אך בשל היותנו עדיין במצב מלחמה חוסר הוודאות עדיין משמעותי." ,יש לתת את הדעת לכך שהעדר מידע זה משפיע על יכולתם של ספקי השירות להעניק שירותים כך ,לדוגמה שירותי בריאות כללית מסרה לנו כי "הקושי הראשוני ][של הקופה הוא שכחודש לתוך המלחמה אין בנמצא לקופה, למדינה או לצוותי הרווחה מידע מדוייק של מיקום המטופלים ש נדרש לטפל בהם, או אף מיקום מדוי)ק של אוכלוסיית מפונים (מעבר למלונות שפונו על ידי המדינה". 50 היעדר מידע על מספק על מספר מקבלי השירות בשלב זה, קרי כחודש לאחר פריצת המלחמה , מקשה גם על היכולת לזהות מגמות בהיקף הפניות בערוצים השונים ולהעריך את היקף הצרכים העתידי. נציין כי ב- 15 באוקטובר2023 נכתב בפרוטוקול הוועדה שדנה בהארכת ההתקשרות של משרד הבריאות עם הקואליציה הישראלית לטראומה לצורך הפעלת מרכזי החוסן בדרום כך : "הערכה היא גידול של30% לפחות בטיפולים הנדרשים עד סוף השנה בנפגעי חרדה, משפחות חטופים, פצועים ."ומשפחותיהם ועוד51 בהיעדר נתונים .לא ידוע לנו על מה מבוססת הערכה זו ואיזה גורם גיבש אותה מתשובת משרד הבריאות עולה עוד כי לצורך איסוף המידע בכוונתו לבדוק את היקף הפניות לבתי החולים לאשפוז כללי ולבתי החולים לבריאות הנפש ולבחון אותן ביחס למצב שגרה, אולם עולה השאלה האם די בנתונים ממערך האשפוז על מנת ליצור מסד נתונים חיוני זה והא ם אין בכוונת המשרד לאסוף נתונים מ הקהילה ומ מרכזי החוסן. 3 . מערך בריאות הנפש ערב המלחמה על אף היעדר נתונים על מספר האזרחים הזקוקים או יזדקקו לסיוע נפשי בעקבות המלחמה, קיימת הסכמה כי צפוי גידול משמעותי ב ביקוש לשירותי בריאות הנפש שמצריך את הגדלת כוח האדם הנדרש כדי לספק מענה איכותי לתחלואה הנפשית החדשה שתיווצר , לרבות ל הפרעת דחק פוסט-טראומטית . עם זאת המשבר הנוכחי מתרחש בתקופה שבה מערך בריאות הנפש הציבורי פעל בחסר משמעותי 48 ,אריה מונק, מנכ"ל עמותת בית חם, שיחות2 בנובמבר2023 ו- 7 בנובמבר2023 . 49 "עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת נט ,ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 50 ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע וממונת חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר2023 . 51 ,החשב הכללי, ועדת הפטור פרוטוקול3483 , 15 באוקטובר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,עוד טרם המלחמה ,חוסר שהתעצם על רקע מגפת הקורונה כפי שנציג בפרק זה לאחר דיון קצר .בטיפולים הנפשיים לנפגעי טראומה הטיפול בהפרעות פוסט טראומטיות יכול לכ לול צורות שונות של טיפול פסיכותרפי (טיפול בשיחה ,)טיפול תרופתי או שילוב של שניהם .שיטות פסיכותרפיות לטיפול בטראומה כוללות שיטות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ,ובהן טיפול בחשיפה ממושכת ( PE , prolonged exposure )ושיטת ה- EMDR ( Eye Movement Desensitization and Reprocessing ,)כמו גם טיפול הממוקד בחוויה הגופנית ( SE , Somatic Experience )ושיטות נוספות .הטיפולים התרופתיים כוללים נוגדי דיכאון ותרופות הרגעה . מטופלים עושים שימוש בשיטה אחת או יותר ומחליפים בין שיטות טיפול פסיכותרפיות או עושים שימוש באלמנטים משיטות שונות ,כמו גם תרופות שונות ,כלומר חלק מהמטופלים יצטרכו להתנסות בתרופות שונות ובמינונים שונים כדי לאתר את התרופה שתסייע להם. 52 הטיפול התרופתי ניתן בידי פסיכיאטריים בעוד טיפולי הפסיכותרפיה ניתן בידי מג וון רחב של בעלי מקצועות בריאות שכן בישראל אין הגדרה של פסיכותרפיה ו אין קביעה מי מורשה לספק שירותי פסיכותרפיה, מלבד פסיכולוגים המחויבים לעמוד בדרישות לתואר מומחה טרם יוכלו לספק שירות זה וזאת מכוח חוק הפסיכולוגים, התשל"ז– 1977 . 53 בהמשך לכך ישנן קבוצות מקצועיות שונות העוסקות במתן שירותי פסיכותרפיה ומשיחות שקיימנו עם גורמים שונים עולה כי המקצועות העיקריים הם פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ומטפלים באמנויות, אם כי כאמור לא מדו.בר ברשימה ממצה ממסמך מרכז המחקר והמידע של הכנסת שפורסם ב מאי2023 עלה כי בידי משרד הבריאות אין מידע באשר למספר הפסיכותרפיסטים בישראל, 54 אך משרד הבריאות מסר לנו כי קיים מחסור בכוח אדם מקצועי בתחום בריאות הנפש, וכי חסר זה בולט יותר בתקופת חירום .וטראומה55 להלן :נציג את המידע באשר לכמה מקצועות מרכזיים בתחום בריאות הנפש פסיכיאטרים: לפי נתוני משרד הבריאות, בסוף שנת2021 היו בישראל1,421 רופאים בעלי תעודת מומחה בפסיכיאטריה, שכשליש מהם היו בגיל67 ומעלה (כ- 0.1 פסיכיאטרים עד גיל67 .)לאלף נפש כמו כן היו362 רופאים בע לי תעודת מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, שכרבע מהם היו בגיל 67 ומעלה ( 0.029 פסיכיאטרים של הילד והמתבגר עד גיל67 .)לאלף נפש56 באוגוסט2022 העריך בפנינו יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל כי במגזר הציבורי היו מועסקים כ- 800 פסיכיאטרים ויש חסר 52 ,מכבי שירותי בריאות הפרעת דחק פוסט טראומטית- מידע רפואי :, עדכון29 במרץ2022 ,; ליאת הולר הררי, שירותי בריאות כללית פוסט ( טראומהPTSD ,) 6 במ אי2019 . 53 ,להרחבה ראו: רוני בלנק שירותי הפסיכותרפיה במערכת הבריאות הציבורית בישראל בדגש על שירותי פסיכולוגיה , מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת16 במאי2023 . 54 .שם 55 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות ,משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 56 ,רוני בלנק שירותי הפסיכותרפיה במערכת הבריאות הציבורית בישראל בדגש על שירותי פסיכולוגיה , מרכז המחקר והמידע ש ,ל הכנסת 16 במאי2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm של כ- 300 פסיכיאטרי ם נוספים, וכי החסר בפסיכיאטרים יגדל כאשר חלקם יפרשו לגמלאות בשנים .הקרובות57 ,כלומר יש מחסור כללי במשק ברופאים בעלי תעודת מומחה בפסיכיאטריה . פסיכולוגים: בסוף שנת2021 היו רשומים בפנקס הפסיכולוגים15,807 פסיכולוגים, שכ- 16% מהם היו מעל גיל67 . כאמור, על מנת להעניק שירותי פסיכותרפיה פסיכולוגים מחויבים להיות מומחים או בהתמחות. לפי נתוני משרד הבריאות, כ- 56% מהפסיכולוגים הרשומים בפנקס בשנת2021 היו ( מומחים8,864 איש ,). לא ידוע לנו כמה מבין הפסיכולוגים שאינם מומחים נמצאו בשלב ההתמחות שבו גם הם יכולים לספק שירותי פ .סיכותרפיה תחת פיקוח והדרכה של פסיכולוג במקום עבודה מוכר בחוק הפסיכולוגים נקבעו שישה ענפי מומחיות: 58 פסיכולוגיה קלינית, פסיכולוגיה חינוכית, פסיכולוגיה חברתית-תעסוקתי ת-ארגונית, פסיכולוגיה שיקומית ,פסיכולוגיה התפתחותית ופסיכולוגיה רפואי ת. 8,864 הפסיכולוגים המומחים החזיקו ב- 9,730 ,תעודות מומחה שכן מומחה יכול להחזיק ביותר .מתעודת התמחות אחת59 להלן התפלגותן של תעודות המומחה בפסיכולוגיה בשנת2021 לפי תחומי .מומחיות תרשים 1 : תעודות מומחה בפסיכולוגיה, לפי התמחות וגיל, שנת2021 60 בתרשים 1 א פשר לראות ש מספר תעודות המומחה הגדול ביותר בקרב פסיכולוגים היה בפסיכולוגיה קלינית– כ- 55% מתעודות המומחה, ואחריו– בפסיכולוגיה חינוכית– כ- 27% .מתעודות המומחה לעומת זאת, כ- 5% מתעודות המומחה היו בפסיכולוגיה חברתית, כ- 4% – ,בפסיכולוגיה התפתחותית ומעט פחות מ- 4% – .בפסיכולוגיה רפואית באוקטובר2022 מסר לנו הפסיכולוג הארצי כי בישראל אין 57 יובל מלמד ,, יו"ר איגוד הפסיכיאטרים בישראל, מכתב10 באוגוסט2022 . 58 תוספת ל חוק הפסיכולוגים, התשל"ז– 1977 . 59 גבי פרץ, הפסיכולוג הארצי, ואיריס פרחי- ,תאני, ראש תחום פסיכולוגיה ארצית, משרד הבריאות, שיחות1 בספטמבר2022 ו- 25 באוקטובר2022 . 60 ,עיבוד מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ציונה חקלאי ואחרים כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , משרד הבריאות, נובמבר2022 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחסור בפסיכולוגים קליניים, אך יש מחסור משמעותי בפסיכולוגים מומחים בתחום ההתפתחותי, הרפואי והשיקומי. 61 כמו כן ,קיים מחסור בפסיכולוגים במגזר הציבורי ובאזורי הפריפריה. 62 עובדים סוציאליים: במהלך שנת2021 קופות החולים מסרו לנו כי הן מעסיקות במתן פסיכותרפיה רק .עובדים סוציאליים בעלי תואר שני שעברו הכשרה בפסיכותרפיה על פי נתוני משרד הרווחה בפנקס העובדים הסוציאלי י ם, נכון ל- 14 באוגוסט2022 היו רשומים40,657 עו"סים, מהם35,997 מתחת לגיל פרישה (כ- 89% .) .אין בידנו נתון על כמה מהם מחזיקים בתואר שני ו/או הכשרה בפסיכותרפיה משרד הבריאות ציין את העובדים הסוציאליים כאחד המקצועות שבהם קיים מחסור בתחום בריאות הנפש. 63 מטפלים באמנויות: חלק מקופות החולים מסרו לנו כי הן מעסיקות או מתקשרות עם מטפלים בהבעה ,ויצירה/מטפלים באמנויות לצורך מתן שירותי פסיכותרפיה. מקצוע זה אינו מוסדר בישראל בחקיקה ואין בידנו מידע רשמי באשר להיקף העוסקים בתחום, ההכשרות שעברו והתאמת הכשרות אלו לטיפול בטראומה. ד"ר א ילנה לח, יו"ר האגודה הישראלית לטיפול באמצעות אמנויות )(יה"ת , העריכה בפנינו כי בארץ פועלים כ- 9,000 מטפלים באמנויות, ומתוכם חברים באגודה כ- 3,200 מטפלים ומטפלות העומדים בדרישות של משרד הבריאות ומשרד החינוך לצורך העסקה דרך משרדים אלו. יה"ת מסרה לנו כי כל המטפל ים באמנויות שעומדים בדרישות משרדי הבריאות והחינוך עברו קורס בטראומה כחלק מהלימודים וכ- 2,000 מטפלים באמנויות שעבר ו הכשרות ספציפיות לטיפול בטראומ.ה64 לא ידוע לנו באילו הכשרות מדובר, מה תוכנן, ואילו גורמים העבירו אות.ן נציין כי בשנים האחרונות הוגשו כמה הצעות ח ,וק שעניינן הסדרת תחום הטיפול באמנויות ו כמה מ הצעות אלו נמצאות כיום בהכנה לקריאה ראשונה. 65 ,לסיכום עוד לפני המלחמה סבל מערך בריאות הנפש בישראל מ ,מחסור בפסיכיאטרים בפסיכולוגים רפואיים, בפסיכולוגים שיקומיים ובפסיכולוגי ם התפתחותיים, ובמגזר הציבורי יש מחסור בכלל התחומים האמורים כמו גם בפסיכותרפיסטים באופן כללי , המורגש במיוחד בפריפריה . מחסור זה מקשה על תכנון המענים העתידיים ,בתחום זה .כפי שיוצג בפרק הבא 61 גבי פרץ, הפסיכולוג הארצי, ואיריס פרחי- ,תאני, ראש תחום פסיכולוגיה ארצית, משרד הבריאות, שיחות1 בספטמבר2022 ו- 25 באוקטובר2022 . 62 ,רוני בלנק שירותי הפסיכותרפיה במערכת הבריאות הציבורית בישראל בדגש על שירותי פסיכולוגיה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת 16 במאי2023 . 63 ,מירי כהן ,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 64 אילנה לח, יו"ר ארגון יצירה הבעה תרפיה– ,האגודה לטיפול באמצעות אמנויות בישראל, שיחה1 בנובמבר2023 . 65 ,לדוגמה הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות (תיקון- טיפול באמצעות אמנויות), התשפ"ג- 2022 /, (פ44/25 ) , של חברת .הכנסת לימור סון הר מלך, נוסח לדיון מוקדם מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4 . סוגיות ב תכנון ה עתידי של ה מענ ים בתחום בריאות הנפש הגדלת כוח האדם במערך בריאות הנפש ו התמודדות עם החוסרים הקיימים בו צריכה להיעשות בשים לב לשלוש סוגיות מרכזיות: האחת, כיצד ניתן להגדיל את כוח האדם הטיפולי , בדגש על כוח אדם בעל הכשרה בטראומה,; השנייה מהם מאפייני כוח האדם הנותן מענה בימים אלו מטעם ארגוני החברה האזרחית ;וה שלישית, מה.ו התקציב הנדרש כדי להביא לגידול מספק בכוח האדם במגזר הציבורי חלק מהגורמים ששוחחנו עמם העלו את החשש כי רצ ה ון להרחיב א ת המענים בתחום בריאות הנפש , י ביא להגדלת כוח האדם על ידי גיוס מטפלים שאינם בהכרח בעלי הכ שרה מתאימה לט יפול בצרכים הקיימים וכי הדבר אף עלול להזיק למטופלים. 66 4.1 הגדלת כוח האדם הטיפולי , בדגש על בעל הכשרה בטראומה שאלנו את משרד הבריאות האם תמ חילתה של המלחמה הוא פעל לגייס מ טפלים למגזר הציבורי וכמה .מטפלים גויסו המשרד מסר לנו כי הוא פרסם קול קורא וגייס מעל ל אלף מטפלים שהתנדבו במערכות שונות, וכי הוא פעל לגיוסם אל שורות המטפלים המוסמכים במרכזי החוסן , מר פאות בריאות הנפש, בקופות החולים ומרפאות קהילתיות של מרכזים לבריאות הנפש. 67 לדברי המשרד כלל המסגרות נמצאות בתהליך אינטנסיבי של גיוס מטפלים ולהערכתו נוספו מאות מטפלים למרכזי החוסן ועשרות לקופות החולים ולבתי הח .ולים המשרד לא ציין האם מדובר בהעסקה בשכר או ,בהתנדבות ,האם ההעסקה היא זמנית או ארוכת טווח ב איזה כוח אדם מדובר ומהי הכשרתו . ,נוסף על כך ,על רקע המחסור בתחום בריאות הנפש טרם המלחמה לא ברור באיזו מידה גיוס של אלף מטפלים יאפשר לספק מענה מספק. על מנ ת לגייס כוח אדם יש לעסוק בשאלה האם יש בישראל די בעלי מקצוע שניתן לגייס , כך לדוגמה כפי שהצגנו קודם בישראל קיים מחסור בפסיכיאטרים. מכבי מסרה לנו בהקשר זה כי היא הציבה לעצמה יעד של הגדלת כוח האדם הטיפולי ב- 50% ו במטרה להיענות לביקוש לשירותים בתחו ם ,הבריאות הנפש הקופה הגמ ישה את אמות המידה. מכבי הדגישה כי לא תקבל כוח אדם טיפולי ללא תעודות מוכרות ממכונים ואיגודים מקצועיים ולא תקבל הכשרה על סמך קורסים בלבד, אך היא שוקלת למשל העסקת עו"סים ללא תואר שני . לדברי מכבי כך מקובל בצה"ל, אם כי הקופה הוסיפה שבצה"ל ניתנות הכשרות והדרכות.נוספות בעוד שכעת הקופות אינן מסוגלות לספק הדרכות אלו68 בהקשר זה נשאלת השאלה האם קיים בישראל מחסור בעובדים סוציאליים בעלי תואר שני או לחילופי ן המחסור הוא בעובדים.המעוניינים לעבוד במגזר הציבורי שאלה נוספת היא כמה מבעלי מקצועות אלו הם בעלי הכשרה לטיפול בטראומה ובפוסט טראומה. נציין כי יש הכשרות שונות לטיפול ב טראומה,ובפוסט טראומה ו הכשרות אלו נבדלות בין 66 לדוגמה, לילי רוטשילד יקר, יו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, מכתב לגלעד בודנהיימר, ראש מערך בריאות הנפש ב משרד הבריאות ,ואחרים31 באוקטובר2023 ,; הדס שהרבני סיידון, מנהלת מיזם עוטף לב, שיחה6 בנובמבר2023 . 67 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 68 ,סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השאר באוכלוסיית היעד, בסוגי הטראומה ובמשך ההכשרה הנדרש מהמטפל . ,עם זאת אין בישראל רישוי של מטפלים בטראומה או גורם מקצועי שאחראי על הכשרות אלו מטעם המדינה. משרד הבריאות מסר לנו כי: "כלל אנשי הטיפול בבריאות הנפש עוברים הכשרות לטיפול בטראומה נפשית במסגרת הכשרתם הבסיסית. יתרה מזאת, משרד הבריאות מכין את מערך המטפלים טיפול בטראומה נפשית על כל סוגיה זה שנים ארוכות". בין השאר, הכנה זו כוללת לדברי המשרד הכשרות בתחום של עזרה ראשונה נפשית ושיטות טיפול ממוקדות טראומה לאנשי המקצוע במרכזי החוסן ובמרפאות בריאות הנפש של הקופות, במערך הרפואה הראשונית ובמרפאות בקהילה של מרכזים .לבריאות הנפש69 ,עם זאת"מתשובת המשרד לא ברור למה הכוונה במושג "הכשרה לטיפול בטראומה , מי אמון על הכשרה זו, מה תוכנה, ומי מפקח על התכנים, אם בכלל; כמו כן לא ברור האם הכוונה היא רק למענה מי ידי לאחר האירוע או גם לטיפול ארוך טווח והאם הוא כולל מ .ענה לאוכלוסיות שונות ,כמו כן תשובת המשרד אינה עולה בקנה אחד עם החששות שהעלו בפנינו מומחים בתחום של דבריהם קיים בישראל מחסור בכוח אדם המוכשר במתן טיפול בטראומה, והדגישו את הצורך במיסוד ההכשרה .הנדרשת70 ,כך למשל יו"ר המועצה הלאומית לפוסט- ,טראומה, פרופ' איל פרוכטר הציע כי המועצה יכולה לשמש גורם מקצועי ש יהיה אחראי על הכשרות בטראומה מטעם המדינה. 71 שאלה נוספת היא האם ניתן להכשיר בזמן קצר כוח אדם למתן טיפול נפשי בכ לל ולטיפול בטראו?מה בפרט בשיחות עם גורמים שונים הועלתה בפנינו בהקשר זה הבחנה בין כוח אדם שיעסוק בסיוע ראשוני ובמענה למצוקה נפשית קלה לעומת מתן.סיוע מתקדם יותר ב ,אשר למענה הראשוני או למצוקה נפשית קלה כללית מסרה לנו שעל משרד הבריאות לפרסם תכנית להכשרת מטפלים בתחום בריאות הנפש, בין היתר על ידי הכשרת מגישי עזרה נפשית (מע"נים) וכי .הכללית תהיה מוכנה להעביר הכשרות כאלו בבתי החולים שבבעלותה72 מאוחדת מסרה אף היא כי להרחיב את מאגר המטפלים מעבר להגדרות הקיימות כ יום ובין השאר לאפשר "הכשרת מטפלים לטיפול שיחתי למטופלים בעצימות נמוכה" כמו גם קליטה והכשרה של סטודנטים לתואר ראשון .בפסיכולוגיה ועבודה סוציאלית כתומכי בריאות הנפש לצורך ביצוע משימות מסוימות שלא פורטו73 גם עמותת סה"ר (סיוע והקשבה ברשת) מסרה לנו בהקשר זה כי ר צוי להפנות אנשי טיפול מוסמכים לטיפול בנפגעי המעגל הראשון ובמקביל להכשיר מספר גדול של אנשים בליווי ובסיוע לאנשים הסובלים ממצוקה נפשית ברמה קלה יותר. העמותה ציינה כי יש כמה ארגונים לרבות סה"ר המתמחים 69 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 70 ,עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 ; לילי רוטשילד יקר, יו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, מכתב לגלעד בודנהיימר, ראש מערך בריאות ,הנפש במשרד הבריאות ואחרים31 באוקטובר2023 . 71 ,איל פרוכטר, יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה ומנהל המרכז לבריאות הנפש מעלה הכרמל, שיחה9 בנובמבר2023 . 72 ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע וממונת חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר3 202 . 73 ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשגרה במתן הכשרות למלווים והציעה לגייס כיום ארגונים אלו למ ערך הכשרות לאומי שיוקם לצורך .כך74 ,באשר לסיוע מתקדם יותר יו"ר המועצה הלאומית לפוסט- ,טראומה, פרופ' איל פרוכטר סבור כי אפשר להכשיר אנשי מקצוע טיפולי בשיטותEMDR )(עיבוד מחדש והקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים אוPE (חשיפה ממושכת) ב פרק זמן של כמה ימים, אך לדבריו לא ניתן להכשיר במהירות אנשים שאינם .בעלי מקצוע טיפולי לספק טיפול נפשי75 גם נט"ל מסרה לנו כי טיפול נפשי ארוך טווח צריך להינתן בידי אנשי מקצוע טיפולי בעלי תואר שני והכשרה בפסיכותרפיה ממוקדת טראומה וכי ייתכן ואפשר להשתמש באנשי טיפול שלהם פחות הסמכות בהת ערבויות קצרות טווח.אחרות76 נציין כי מאוחדת מסרה לנו כי היא החלה ב הכשרה ייעודית לאבחון או טיפול בטראומה ובכוונתה להכשיר את כל מטפלי מערך בר יאות הנפש ועובדות השירות הסוציאלי בעלות רקע בפסיכותרפיה .בנושא זה77 לא ידוע לנו באיזו הכשרה מדובר, כמה זמן אמור להימשך תהליך זה, והאם הכשרה זו .תוכל לספק מענה לכלל אוכלוסיות נפגעי הטראומה בקרב מבוטחי הקופה ,לסיכום נוסף על השאלה מיהו כוח האדם שיגויס לצורך הרחבת המענים עולה השאלה מהו המדרג הרצוי בין אנשי הטיפול במקצועות הש ונים וההכשרות השונות שעברו והתאמתו לצרכים שנוצרו מ פרוץ המלחמה. 4.2 כוח האדם בארגוני החברה האזרחית בהינתן שהשירות ניתן כיום בחלקו על- ידי ארגוני החברה האזרחית יש לעסוק בשאלה מהי ההכשרה של נותני השירותים בארגונים אלו , קרי האם הם בעלי מקצוע טיפולי, וכמה מהם בעלי ?התמחות בטראומה ,כך למשל כל ארבע קופות החולים מפעילות מוקדי תמיכה נפשית טלפוניים .המאויישים באנשי מקצוע ב כללית המענה במוקד הטלפוני ניתן על ידי פסיכולוגים ועובדים סוציאליים; ב מכבי– על ידי עובדים סוציאליים; וב מאוחדת – על ידי "מטפלות ומטפלים מקצועיים של מאוח דת ממערך בריאות הנפש ."והשירות הסוציאלי78 לאומית מסרה לנו שהיא מפעילה "קו חם" למבוטחיה שנותן מענה באמצעות 74 )עמותת סה"ר (סיוע והקשבה ברשת מציעה סיוע נפשי, אנונימי, מידי וללא עלות לאנשים החווים מצוקה נפשית ומצבי אובדנות, תוך .שימוש בקווי סיוע, בשיחות צ'אט ווטסאפ (בעברית ובערבית), בקבוצות תמיכה בפורום ובתמיכה באמצעות דוא"ל העמותה גם פועלת לאיתור ה .ודעות מצוקה ברשת ומציעה עזרה בזמן אמת י,על לוי ,מנכ"לית, עמותת סה"ר, שיחה5 בנובמבר2023 . 75 ,איל פרוכטר, יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה ומנהל המרכז לבריאות הנפש מעלה הכרמל, שיחה9 בנובמבר2023 . 76 ,עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 77 חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולי ,ם מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 . 78 ,שירותי בריאות כללית שירותי תמיכה נפשית בזמן המלחמה :, כניסה8 בנובמבר2023 ,; מכבי שירותי בריאות קו סיוע מיוחד לתמיכה נפשית :, עדכון7 באוקטובר2023 :, כניסה8 בנובמבר2023 ,; קופת חולים מאוחדת סיוע טלפוני בזמן אמת :, כניסה8 בנובמבר2023 ; ,לאומית שירותי בריאות לאומית מפעילה סיוע לתמיכה נפשית :, כניסה8 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .כוננים של הקופה שהם אנשי טיפול בתחום בריאות הנפש79 עם זאת, אין בידנו מידע כמה מהם עבו .הכשרה ייעודית לטיפול בטראומה ,באשר לארגוני החברה האזרחית מהבדיקה שביצענו כחודש לאחר פרוץ המלחמה מצאנו כי יש הבדל בהכשרה של האנשים שמאיישים את מוקדי הסיוע השונים שמפעילים ארגוני החברי האזרחית, גם אם נתמקד רק במוקדים שאליהם מפנה אתר משרד הבריאות. כך, יש מוקדים המאוישים בידי מתנדבים שאינם אנשי טיפול ולא עברו הכשרה ייעודית ,לטיפול בטראומה80 אחרים מאוישים בידי אנשי טיפול ,שלא עברו בהכרח הכשרה לטראומה81 ואחרים מאוישים בידי אנשי מקצוע בעלי הכשרה ייעודית .לתחום הטראומה82 חלק מהארגונים פעלו בעקבות המלחמה לגייס מתנדבים בעלי מקצועות טיפוליים (לדוגמה, ארגון מקשיבים וארגון בית חם), ולפ חות ארגון אחד הקים קו ייעודי לצורך מתן מענה, שאויש .בידי בעלי מקצועות טיפוליים83 ,לעומת זאת חלק ממוקדי הסיוע של החברה האזרחית המשיכו להיות מופעלים בידי אנשים שאינם בעלי מ קצוע טיפולי וללא הכשרה ייעודית לטיפול ב טראומה. נציין בהקשר זה כי ההכשרה להפעלת מוקד טלפוני יכולה להיות יחסית ממושכת, לדוגמה ארגון סה"ר מסר לנו כי הוא החל הכשרה ייעודית להפעלת המוקד.לאנשים שאינם אנשי טיפול שתימשך כחודש וחצי84 ככלל, הארגונים ששוחחנו עמם מסרו לנו כי הם לא התקשו לגייס מתנדבים בעלי רקע טיפולי להתנדבות בקווים, 85 ,והמתנדבים יכולים להתגייס לפרקי זמן קצרים ולא בהכרח למשמרות. עם זאת חלק מהארגונים מסרו לנו כי הם צופים ירידה משמעותית בהיקף ההתנדבות בשבועות הקרובים. 86 ער"ן העריך בפנינו כי יהיה צורך ב- 500 מתנדבים קבועים נוספים כדי לספק מענה לצרכי .האוכלוסייה בעתיד87 בשל חשיבות ם ,של מוקדי הסיוע עולות כמה שאלות. ראשית האם יש להסדיר את הפעילות במוקדי הסיוע או ליצור סטנדרטיזציה מינימלית של ההכשרות הנדרשות מ מוקדי הסיוע שאליהם מפנה משרד הבריאות, ואם כן כיצד והאם המשרד פועל בעניין זה? ,בהמשך לכך אם אחת ממטרות 79 מרנינה שוורץ, מנהלת מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הר ,פואה, לאומית שירותי בריאות, דוא"ל7 בנובמבר2023 ; לאומית שירותי ,בריאות לאומית מפעילה סיוע לתמיכה נפשית :, כניסה8 בנובמבר2023 . 80 ,לדוגמה, ראו: עמותת דרך גבר קו ההקשבה לגברים :, כניסה9 בנובמבר2023 . 81 לדוגמה ארגון מקשיבים ו עמותת איכות בשיקום. נעיר כי טרם המלחמה המוקד בארגון מקשיבים אויש על ידי סטודנטים במקצועות הטיפול אך לאחר פרוץ המ לחמה החליטה העמותה לגייס אליו אנשי טיפול מקצועיים וליצור הבחנה בין שיחות שגרתיות, שהמשיכו להיות מופנות לסטודנטים, לבין שיחות .שהופנו לטיפול מקצועי יותר ינון איבגי, מנכ"ל ,ארגון מקשיבים, שיחה6 בנובמבר2023 :. ראו גם איילה ראלי, מנכ"לית עמותת איכות בשיקום, ש ,יחה2 בנובמבר2023 . 82 ,עו"ד אפרת שפרוט ,מנכ"לית, עמותת נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 83 ,שרגא יעקובסון, מנהל קשרי ממשל, עזר מציון, שיחה6 בנובמבר2023 . 84 .גם ער"ן הדגיש בפנינו כי הארגון מבצע תהליך הכשרה ממושך , אם כי לא צוין מהו משך ההכשרה ,יעל לוי, מנכ"לית עמותת סה"ר, שיחה 5 בנובמבר2023 ; ,שירי דניאלס, מנהלת מקצועית ארצית, עמותת ער"ן, מכתב5 בנובמבר2023 . 85 לדוגמה, ארגון מקשיבים מסר לנו כי גייס950 אנשי טיפול וכי850 ,נוספים נמצאים ברשימת המתנה. ינון איבגי, מנכ"ל ארגון מקשיבים ,שיחה6 בנובמ בר2023 ,; , איילה ראלי, מנכ"לית עמותת איכות בשיקום, שיחה2 בנובמבר2023 ; עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת ,נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 86 ,ינון איבגי, מנכ"ל ארגון מקשיבים ,שיחה6 בנובמבר2023 . 87 ,שירי דניאלס, מנהלת מקצועית ארצית, עמותת ער"ן, מכתב5 בנובמבר23 20 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הקווים היא זיהוי של מקרים שיש להעביר להמשך טיפול, אפשר לשאול איזו הכשרה נדרשת לכך ומי .יכול להעביר אותה שאלה נוספת נוגעת ל ,הקצאה יעילה של כוח אדם בין המענים השונים. כך למשל כיצד מאזנים בין הרצון לאייש את מוקדי הסיוע באנשי מקצועות הטיפול בעלי הכשרה בטראומה על מנת לפעול לאיתור מוקדם של אנשים בסיכון ולהפנותם לטיפול לבין הרצון להפנות כוח אדם מיומן זה למתן שירותים אחרים, כגון התערבויות בטווח הבינוני והארוך ? .לצד שאלת ההכשרה יש לדון גם באופי ההתקשרות או ההעסקה עם כוח אדם זה שלושת הארגונים שמסרו לנו כי הם נותנים או מעוניינים להעניק התערבויות קצרות מועד .ביססו אותו על מתנדבים88 בהינתן וחלק מהארגונים מתבססים על שיעור גבוה של מתנדבים, מועלית השאלה עד מתי יהיה אפשר להסתמך על המתנדבים לצורך מתן המענים וכיצד אי-היציבות שבהסתמכות על מ תנדבים עלולה .להשפיע על הרצף הטיפולי הניתן למטופלים 4.3 תקצוב המענה הנפשי הגדלת מערך בריאות הנפש מחייבת תוספת תקציבית שתאפשר קליטת כוח אדם חדש . נזכיר בהקשר זה כי גם ערב המלחמה הועלו טענות חוזרות לגבי חוסר תקציבי משמעותי במערכת בריאות הנפש הציבורית. ב-1 בנובמבר2023 פרסם משרד הבריאות טיוטת מבחן תמ יכה לתחום בריאות הנפש , שמטרותיו כוללות את קיצור זמני ההמתנה בכלל ולטיפול פסיכותרפי בפרט ולחזק מענים חסרים על הרצף הטיפולי לרבות חלופות אשפוז. בין השאר כולל מבחן זה תוספת של30 מיליון שקלים שיוקצו בין :הקופות לצורך גיוס מטפלים חדשים10 מיליון יחולקו לפ י חלקה הקפיטציוני של כל קופה ביישובים )המפונים (כלומר, היקף המבוטחים בקופה לפי תקנון מסוים 89 ו- 20 .מיליון לפי קפיטציה רגילה90 הועלה בפנינו כי סכום זה אינו מספק שכן לדברי כללית יש להגדיל את התקציב שיוקצה לקופה בגרסה הסופית של מבחן התמיכה ש פרסם משרד הבריאות ו מכבי טענה כי לא רק ש יש להגדיל את הסכום שנכלל במבחן התמיכה בנושא בריאות ,הנפש אלא ש יש צורך במבחני תמיכה בנושא תשתיות .וטכנולוגיות בעיקר במטרה להכניס יישומונים הנוגעים לעזרה עצמית91 גם מאוחדת ציינה בפנינו כי .יש להגדיל את התקציבים המוקצים לתחום בריאות הנפש92 88 ,הדס שהרבני סיידון, מנהלת מיזם עוטף לב, שיחה6 בנובמבר2023 ,; ינון איבגי, מנכ"ל ארגון מקשיבים, שיחה6 בנובמבר2023 ; אריה ,מונק, מנכ"ל עמותת בית חם, שיחות2 בנובמבר2023 ו- 7 בנובמבר2023 . 89 :ראו ,פלורה קוך דבידוביץ ורוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת10 ביוני2019 . 90 ,אתר תזכירים טיוטת מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בתחום בריאות הנפש לפי חוק יסודות התקציב, התש מ"ה- 1985 :, כניסה1 בנובמבר2023 . 91 ,סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 . ; עו"ד מירה אהרוני, ממונה על פניות הציבור ,והרגולציה, קופת חולים מאוחדת, מכתב27 באפריל2021 . 92 ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת ,מכתב12 בנובמבר2023 . מ ערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,נוסף על הצורך בתוספת תקציבית כל ארבע הקופות מסרו לנו כי יש לשנות את השכר של מטפלי בריאות הנפש במסגרות הציבורית כדי שהן תוכלנה לגייס מטפלים ולשמר במערכת ; נעיר כי שתי קופות- מכבי ומאוח דת- ציינו בפנינו כי הגבלות שהוטלו עליהן בידי הממונה על השכר במשרד האוצר פוגעות ביכולתן לגייס נותני שירותי פסיכותרפיה, אך לא פירטו. 93 משרד הבריאות מסר לנו בהקשר זה כי "המשרד עסוק בשינוי מודל ההשתכרות של מטפלים במערכת הציבורית בכל דרך אפשרית, עם תעדוף ברור ל כוח אדם שכיר וקבוע בתוך המערכות הציבורית. על מנת לייצר שינוי משמעותי ועמוק בבריאות הנפש במדינת ישראל נדרשים היקפי משאבים דרמטיים." 94 באשר למימון הטי ,פול במרכזי החוסן לפי פרוטוקול של ועדת הפטור החשב הכללי במשרד האוצר מה- 12 באוקטובר2023, שדן בהארכת וה רחבת ההתקשרות של המדינה עם הקואליציה הישראלית לטראומה המפעילה את מרכזי החוסן , תעריף הטיפול בנוהל חרדה עומד על300 ,שקלים95 שמתוכם המ וסד לביטוח לאומי משלם193 שקלים ומשרד הבריאות משלים107 שקלים נוספים ל- 300 .שקלים עם זאת לדברי נט"ל במקרה של טיפולים שאינם דרך מרכ ז החוסן המוסד לביטוח לאומי משלם193 .שקלים ללא השלמה של משרד הבריאות נט"ל טענה בפנינו כי יש לקבוע מחיר אחיד לכל המטופלים ה ומ ע די נא תב ם הז י כא ות קב ל לת ה שירות במסגרת נוהל חרדה. 96 נ ט"ל מסרה עוד שלהערכתה בעת הנוכחית רצוי לקבוע כי נוהל חרדה , שכאמור מתחיל בסדרה של12 ,טיפולים שניתן להאריכה יכל ול בבסיסו שתי סד רות של12 טיפולים , שכן כיום, כחודש לאחר פרוץ המלחמה, יש אנשים שכבר מיצו או עומדים למצות את12 .הפגישות97 חלק מארגוני החברה האזרחית עמם שוחחנו מסרו כי לצורך מימון פעילותם הם מגייסים כספים למתן השירותים וכולם ציינו כי הם מעוניינים בסיוע מדינתי כדי לממן את הפעילות, לדוגמה באמצעות התקשרות למתן שירותים דרך נוהל חרדה של המוסד לביטוח לאומי . על היקף הצורך ניתן ללמוד מ ההיענות לקול הקורא שפרסם המוסד לביטוח לאומי בהיקף כולל של60 מיליון שקלים לצורך כ מה תכניות למענים בחירום ( קול הקורא לא כולל מענים רגשיים וטיפוליים, פרטניים או קבוצתיים עבור אוכלוסיות המטופלות באופן ישיר במסגרת נוהל חרדה ומרכזי החוסן) . המוסד לביטוח לאומי מסר לנו כי בסך הכול התקבלו635 בקשות בקול הקורא , וכי בתוך בקשות אלו בלט כי עמותות פ נו לסיוע בשם רשויות מקומיות ומועצות אזוריות ביישובי העוטף וקו העימות בצפון, וכי עיקר הבקשות התמקדו בבני נוער, בחוסן קהילתי ובסיוע נפשי או רגשי למפונים בבתי המלון. כמו כן פנו עמותות המטפלות בקשישים ו ב .אנשים עם צרכים מיוחדים המוסד לביטוח לאומי מסר לנו כי הוא יוכל לספק 93 ,חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת, מכתב12 בנובמבר2023 ; נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע וממונת ,חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, מכתב9 בנובמבר2023 ;מרנינה שוורץ, מנהלת מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפוא ה, לאומית ,שירותי בריאות, דוא"ל7 בנובמבר2023 ; ,סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2023 . 94 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . 95 ,ראו גם: מינהל הרכש הממשלתי החשב הכללי– ועדת הפטור, פרוטוקול3483, מרכזי חוסן :, דיון12 באוקטובר3 202 . 96 ,עו"ד אפרת שפרוט, מנכ"לית, עמותת נט"ל, שיחה9 בנובמבר2023 . 97 .שם מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מענה רק לכ- 80 בקשות וזאת עקב מגבלה תקציבית וכי ,הוא עסוק בבחינת הבקשות לפי אופיין .איכותן, והיכולת להוציא אותן לפועל באופן מידי המוסד הוסיף כי אין בידיו בשלב זה הערכה על כמות המטופלים שיקבלו מענה במסגרת הקול הקורא, וכי הוא יוכל לספק הערכה כזו כש יסתיים שלב .בדיקת הבקשות ואישורן98 5 . שאלות לדיון :מממצאי מסמך זה עולה כי יש לתת את הדעת על הסוגיות הבאות איתור האוכלוסייה הזקוקה לטיפול : כפי שהוצג במסמך בידי משרד הבריאות אין כיום מידע על ,מספר האנשים שפנו לקבל סיוע נפשי בעקבות המלחמה ולדבריו הוא פועל בימים אלה ל ייצר מסד .נתונים מסודר בנושא .כאמור, מצב זה מקשה גם על הגורמים המטפלים כפי שמסרה לנו כללית יש לתת את הדעת לכך שאיסוף מידע על מספר הפונים אינו מספק תמונה מלאה של הצרכים שכן ישנם .נפגעים שאינם פונים לטיפול מיוזמתם לצד השאלה כיצד יש לאסוף מיד ע על מספר ה פונים נשאלת השאלה מהו היקף פעילות היישוג המתבצע כדי לזהות נפגעי טראומה במעגלים השונים, בטווח המידי .ובטווח הארוך כך לדוגמה, עמותת עלם, המפעילה בשגרה צוות לזיהוי פגיעות ברשת ציינה בפנינו כי יש להרחיב את כלי האיתור ברשת כדי להגיע בצורה אקטיבית למצוקות של בני נוער שבהן צפויה .עליה99 ,בנוסף אפשר לשאול מהן פעולות ההסברה הנדרשות על מנת לעודד את הציבור הרחב ?להגיע לקבלת טיפול תכלול המענה בתחום בריאות הנפש לנפגעי המלחמה : כפי שהוצג במסמך, מפרוץ המלחמה ארגוני חברה אזרחית רבים פועלים לצד קופות החולים ומרכזי החוסן ומספקים מענה בתחום בריאות .הנפש. מציאות זו מצריכה תאום ותכלול של המענים השונים כמו גם פיקוח על איכותם משרד הבריאות מסר לנו כי החל מה- 7 באוקטובר הוא מתכלל את אירוע החירום באמצעות חמ"ל משרד הבריאות ובאמצעות מכלול בריאות הנפש בניהולם של ד"ר גלעד בודנהיימר, ראש אגף בריאות הנפש, ועו"ס בלה בן גרשון, אחראית שעת חירום. המכלול כולל את בתי החולים לבריאות הנפש ,, מרפאות בריאות הנפש, קופות החולים, מרכזים ייעודיים לחירום וטראומה ספקי שירותי .ציבוריים ופרטיים ומערך בריאות הנפש בבתי החולים הכלליים לא ברור מהו התכלול שמבצע המשרד, ונזכיר כי בידי משרד הבריאות אין כיום מידע על מספר מקבלי השירות בתחום בריאות הנפש מהגורמים השונים. נעיר בהקשר זה כי ב- 28 בספטמבר2023 פרסם משרד הרווחה והביט חון החברתי קול קורא להקמת מרכז חוסן לחברה הערבית שיכלול בין השאר גם טיפולים קליניים, כלומר מדובר בעוד גורם שיעסוק בהפעלת מרכזי חוסן שיעניקו טיפול נפשי, ולפי פרסום זה פעילות המרכז תופעל בידי ועדת היגוי 98 ,מורן מזרחי, מנהלת אגף קרנות הביטוח הלאומי, המוסד לביטוח לאומי, דוא"ל9 בנובמבר2023 . 99 ,רננה דנון, מנהלת מחלקת ידע ולמידה, עמותת עלם, דוא"ל8 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנ פשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עליונה של המשרד לשוויון חברתי ושל משרד הרווחה, 100 כלומר ל א בידי הוועדה העליונה בראשות משרד הבריאות . אפשר לשאול מה יהיה טיב הקשר בין מרכז זה למרכזי החוסן האחרים ולוועדת ההיגוי הבין-משרדית של מרכזי החוסן שבראשה עומד משרד הבריאות (נציין כי משרד הרווחה .)והמשרד לשוויון חברתי הם חברים בוועדה זו באופן כללי יותר עול ה השאלה האם אפשר לזהות גורם אחד האחראי על ריכוז, איסוף וניתוח המידע או פיקוח על הטיפולים הנפשיים שיינתנו לנפגעי חרדה .בישראל העברת מידע בין גופים ושמירה על רצף טיפולי: קיימת שונות בסוגי המענים הניתנים על- ידי הגורמים השונים ומטופלים רבים שקיבלו סיוע ראשוני בידי ארגוני החברה האזרחית עשויים בהמשך להזדקק לטיפולים ארוכים טווח שיינתנו במערכת הציבורית. נשאלת השאלה כיצד מועבר מידע זה בין ארגוני החברה האזרחית למערכת הציבורית ומהו המענה למטופלים שאינם מעוניינים לקבל שירות מהמדינה בשל חשש מתיוג (לדוגמה נפגעי תקיפה מינית,) 101 ו האם מטופלים אלה יוכלו לקבל שירות ?מארגוני חברה אזרחית במימון המדינה הגדלת כוח האדם במערך בריאות הנפש: כפי שהוצג במסמך עוד בטרם המלחמה מערך בריאות הנפש הציבורי בישראל היה בחוסר משמעותי בכוח אדם שהתבטא בזמני המתנה ארוכים ובקשיים בנגישות לקבלת שירות. המשרד העלה בפנינו כי מתחילת המלחמה הוא גייס מעל1,000 מטפלים, אך לא ברור מהי ה .כשרתם ובאיזה סוג התקשרות מדובר לכך יש להוסיף שמענים רבים הניתנים כיום בחברה האזרחית כמו גם הציבורית מבוססים על פעילות מתנדבים ונשאלת השאלה עד מתי מערך זה יוכל להתבסס על עבודת מתנדבים על כל המשמעויות הנובעות מכך? נציין בהקשר זה כי משרד הבריאות לא השיב לשאלתנו כמה מתנדבים פועלים למתן מענה נפשי לנפגעי המלחמה ומסר כי הוא פועל לקלוט את המתנדבים ל מוסדות מוכרים או בדרך העדיפה לשיטתו של קליטתם לעבודה בשכר במסגרות בר יאות הנפש .הממומנות בידי המדינה102 הכשרות בטיפול בטראומה ובפוסט טראומה: שאלה נוספת היא האם מספר המטפלים המוכשרים לטפל בטראומה בישראל הינו מספק ,מהן הפעולות הנדרשות להרחבת מספ ר בוגרי ההכשרות השונות בתחום זה ., ומהו משך הזמן הנדרש לצורך כך, כאשר יש להביא בחשבון כי יש מגוון הכשרות בתחום בהמשך לכך עולה השאלה האם יש לפקח על איכות ההכשרות בתחום ואם כן– איזה גוף יכול לעסוק .בכך כמו כן יש לעסוק בשאלה האם נדרשת הבחנה בין כוח אדם שיעסוק בסיוע ראשוני ו במענה .למצוקה נפשית קלה לעומת מתן סיוע מתקדם יותר תקצוב: .קיימת הסכמה כי הרחבת המענים בתחום בריאות הנפש מחייבת תוספת תקציב משמעותית בנובמבר2023 פרסם משרד הבריאות טיוטת מבחן תמיכה העוסק בתחום בריאות הנפש לקופות 100 המשרד לשוויון חברתי ומשר ,ד הרווחה והביטחון החברתי 'קול קורא' מספר175/2023 להפעלת מרכז חוסן לחברה הערבית , 28 בספטמבר2023 . 101 ,אורית סוליציאנו, מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ונפגעי תקיפות מיניות, שיחה9 בנובמבר2023 . 102 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 . מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החולים ת וספת בסך 30 מיליון שקלים ש תחולק על בסיס מספר המפונים החברים בכל קופה . שלוש מ קופות החולים ציינו בפנינו את הצורך להגדיל את מבחן התמיכה לתחום בריאות הנפש. כ,מו כן המוסד לביטוח לאומי מסר לנו כי במסגרת קול הקורא שפרסם לצורך תמיכה בתוכניות המספקות מענה נפשי בחירום ב עלות כוללת של 60 מיליון ש"ח התקבלו635 בקשות , כאשר רק כ- 80 מהן תוכלנה להיענות במסגרת התקציבית הקיימת .חלק מ ארגוני החברה האזרחית ששוחחנו עמם ציינו בפנינו כי יש צורך לייצר מנגנון להעברת תקציבים בקנה מידה גדול במהירות במקרה של .אירועי חירום נפשיים המוניים103 משרד הבריאות מסר לנו כי הוא משקיע את מלוא המשאבים הקיימים ברשותו כדי לספק מענה מיטבי ככל האפשר וכי ברור שנדרשים משאבים רבים נוספים כדי לתת מענים נ.רחבים בעתיד הקרוב ובעתיד הרחוק104 כאמור ביום שני הקרוב (ה- 13 בנובמבר2023 ) אמור המשרד להציג את תוכניתו בפני ועדת הב ריאות של הכנסת ויש לבחון מהו היקף התקציב שיוקצה ליישומה של .תכנית זו מימון הטיפולים: כיום הטיפולים הניתנים במרכזי החוסן ממונים בידי המוסד לביטוח לאומי על בסיס .נוהל חרדה עולה השאלה האם נוהל זה דורש התאמות מסוימות, לדוגמה הגדלת מספר הטיפולים או סדרות הטיפולים שנוהל זה מכסה ? כמו כן, אפשר לשאול האם נוהל חרדה יהיה המנגנון המרכזי שדרכו ימומנו טיפולים הניתנים גם על- ידי ארגונים אחרים, ו האם ו מדוע משרד הבריאות משפה את הטיפולים הניתנים במרכזי החוסן מעבר לעלות המשולמת בידי המוסד לביטוח לאומי אך אינו מעביר תשלום דומה לארגונים אחרים המטפלים ב מסגרת.נוהל חרדה 103 ,אריה מונק, מנכ"ל עמותת בית חם, שיחות2 בנובמבר2023 ו-7 בנובמבר3 202 ,; שרגא יעקובסון, מנהל קשרי ממשל, עזר מציון, שיחה 6 בנובמבר2023 . 104 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב9 בנובמבר2023 .