חומר רקע

הה ירושלים, דצמבר 2015 טבת, תשע"ו מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו משרד הבריאות מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו 5102 ירושלים, דצמבר5102 טבת, תשע''ו :כתיבה ועריכה אמה אברבוך, שלומית אבני- מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות 'בהכנת הדו"ח השתתפו (לפי סדר א- :)'ב איילת גרינבאום אריזון– מינהל איכות, בטיחות ושירות, משרד הבריאות אירנה בינדר בכרך– מינהל איכות, בטיחות ושירות, משרד הבריאות אמציה גינת- מינהל תכנון אסט רטגי וכלכלי, משרד הבריאות אנג'לה שטרית- היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר גיורא קפלן- תחום היבטים פסיכו- סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר זלמן קאופמן– היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות טוביה חורב– הפקולטה לניהול ע"ש גילפורד גלייזר ,אוניברסיט ת בן גוריון בנגב טל אדמון– תחום הסקר החברתי, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מיכל בנדרלי– היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר ניר קידר- מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות נורית דוברין – תחום הסקר החברתי, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ענת עקה זהר- מינהל איכות, בטיחות ושירות, משרד הבריאות ענת שמש- מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות עפרה קלטר- 'ליבוביץ- היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי- דם, מכון גרטנר פביאן סיקרון– מכון גרטנר לחקר א פידמיולוגיה ומדיניות בריאות ציונה חקלאי– אגף המידע, משרד הבריאות רני פלוטניק– מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות עריכה לשונית: שושנה טרוים-רפאלי עדכון נתוני פרק1: דיאנה נקמולי לוי מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות .ת.ד1111 ירושלים01919 :דואר אלקטרוני [email protected]; [email protected] תוכן עניינים דבר שר הבריאות 4 פרק0. מגמות עיקריות בתחום אי- שוויון: המשך המעקב 2 אי-שוויון חברתי- כלכלי: עדכון תמונת מצב ד''ר אמה אברבוך, דיאנה נקמולי לוי 2 רווחת התושבים במחוזות ישראל: הצגת המצב באמצעות שימוש ב- Better Life Index של ארגון ה- OECD ד''ר אמה אברבוך 8 תמיכה חברתית ובריאות ד''ר אמה אברבוך, נורית דוברין, טל אדמון 01 אי-שוויון בבריאות: מדדים עיקריים והשוואה לאורך זמן ד''ר אמה אברבוך, דיאנה נקמולי לוי 56 פערים בפריסת תשתיות כוח אדם ומיטות אשפוז ד''ר אמה אברבוך, דיאנה נקמולי לוי 10 פרק5 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל ד''ר אברבוך אמה, זלמן קאופמן 19 פרק1 . מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימוש בשירותי בריאות שלומית אבני, רני פלוטניק 68 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבריאות מחלות כרוניות והתנהגות מסכנת בריאות ד"ר פביאן סיקרון, ד"ר מיכל בנדרלי 85 85 מאפייני אי-שוויון בתפקוד יום-יומי אנג'לה שטרית , ד''ר גיור א קפלן, ד''ר עפרה קלטר-ליבוביץ 004 פרק2 . מדדי איכות וחווית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל מדדי איכות בבתי חולים: פערים בבריאות לפי מצב סוציואקונומי ד"ר ענת עקה זוהר 051 051 ממצאים נבחרים מ סקר חווית המטופל במחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים ד"ר ענת עקה זוהר, איילת גרינבאום אריזון, אירנה בינדר בכרך 054 פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה שלומית אבני, דיאנה נקמולי לוי 014 פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-השוויון בבריאות 021 קופות החולים 021 משרד הבריאות 075 בתי חולים 510 פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 5 פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי- השוויון: המשך המעקב אי-שוויון חברתי-כלכלי: עדכון תמונת מצב בדומה לפרסומים הקודמים1 , אנו פותחים דוח זה בהצגת תמונה מעודכנת של הפערים החברתיים- כלכליים ובפרט בהצגת נתוני ממדי העוני בישראל. נזכיר כי העוני והמצוקה הכלכלית .אחראים במידה רבה על יצירת פערים בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות מעקב על מגמות נתוני העוני בשנים האחרונות מגלה עלייה קל ה בשיעור המשפחות העניות בישראל, זאת לעומת הירידה שנצפתה בשנים האחרונות2 . הנתון האחרון הזמין, שנמדד בישראל בשנת4112 ומסתכם ב- 11.1% , מראה עלייה מתונה של1.4 אחוז לעומת השנה הקודמת (תרשים1 ). יש לקוות כי עלייה זו אינה מעידה על היפוך המגמה החיובית שנצפתה בשנים האחרונות. העלייה במדדי העוני קשורה בין היתר, לקיצוץ בקצבעות הילדים, שהתרחש באוגוסט 4112 והשפיע ב- 4112 .על הכנסות המשפחות ובכן, כחמישית מכלל המשפחות העניות באוכלוסיית ישראל חיים במצוקה. חישוב על פי נפשות מעלה את שיעור העניים בישראל לרמה של44.1% :. בקרב ילדי ישראל הנתון גבוה עוד יותר כמעט שליש מהילדים- 21.1%, חיים בעוני. מבחינת המספרים האבסולוטיים מדובר ב- 222,411 משפחות עניות, שבהן חיים1,314,211 נפשות ו- 335,611 .ילדים תרשים1 : שיעור המשפחות העניות בישראל ,'מקור: אנדבלד וחב4116 . :הערה בשנת4114 .חל שינוי בצורת החישוב בשל שינויים בסקר של למ''ס 1 דוחות אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו , משרד הבריאות4111-4112 . 2 .'אנדבלד מ', ברקלי נ', גוטליב ד', הלר א4116 .דוח ממדי העוני והפערים החברתיים4112 .. המוסד לביטוח לאומי 18.0 18.1 19.3 20.3 20.6 20.0 19.9 19.9 20.5 19.8 19.9 19.4 18.6 18.8 1999 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4116 6 נכון לשנת4112 , ישראל ממוקמת עדיין כמדינה בעלת שיעור עניים גבוה במיוחד, ביחס למדינות מערביות אחרות. אולם, ראוי לציין כי מדידת העוני בישראל, כמו גם במדינות רבות, מתבצעת באמצעות שיטה יחסית3 . המדידה ,היחסית, על אף יתרונותיה ורלוונטיות לנושא חקר הפערים .מקשה על השוואה בין מאפייני ועומק העוני בישראל ביחס למדינות אחרות ב- 4112 שיעור העוני של הקשישים עמד על42.1% לעומת44.1% בשנת4112 4 . כך גם נרשמה עלייה מתונה בתחולת העוני בקרב משפחות עם ילדים, מ- 42.6% ל- 42.1% , כאשר עיקר העלייה הייתה בקרב המשפחות הגדולות. בקרב משפחות העולים, נרשמה ירידה קלה מ- 11.6% ב- 4112 ל- 11.1% ב- 4112 . תחולת העוני של המשפחות העובדות עלתה ועמדה בשנת4112 על12.1% לעומת14.6% בשנת 4112 . תחולת העוני של המשפחות החד הוריות ירדה בין השנים4112 ל- 4112 - מ- 43.6% ל- 46.1% . זאת למרות הקיצוץ שנעשה בקצבאות הילדים. ירידה זו קשורה לצעדיים מדיניים שנעשו, כגון .'שיפור בגובה מענק העבודה של משפחות חד הוריות וכו במגזר הערבי, נצפתה עלייה בתחולת העוני של המשפחות בתקופה המקבילה- מ- 61.3% בשנת 4112 ל- 64.5% ב- 4112. יחד עם זאת מספר הנפשות והילדים העניים במגזר , ירד בכ- 2% . ירידה זו מיוחסת לשינויים דמוגרפיים במגזר, ובפרט לירידה בגודל המשפחות. יש לציין, כי בשנים האחרונות נרשמה עלייה משמעותית בהצטרפות נשים ערביות למעגל התעסוקתי. אולם הצטרפות זו עדיין לא הביאה לשי.נוי משמעותי במדדי העוני הנתונים מהמגזר החרדי מעידים גם כן על עלייה מתונה בשיעור המשפחות העניות- תחולת העוני של משפחות הגיעה במגזר זה בשנת4112 ל- 62.2% , לעומת64.1% בשנת הקודמת. הרעה במצב זה התרחשה, למרות הרחבת המעגל התעסוקתי של הגברים החרדים, אשר מתפרנס ים בשכר נמוך מרגע הצטרפותם לשוק העבודה. יש לציין, כי על פי הערכות חדשות של המוסד לביטוח לאומי, אשר מבוססות על הגדרה חדשה של האוכלוסייה החרדית (הגדרה עצמית סובייקטיבית, לעומת הגדרה אובייקטיבית שהייתה נהוגה עד כה), היקף האוכלוסייה החרדית מגיע ל- 4.5% מכלל או כלוסיית ישראל, אך חלקן של המשפחות החרדיות העניות בסך המשפחות העניות הגיע ל- 13.6% בשנת4112 . בפילוח נתוני העוני לפי מחוז מגורים נמצא כי במחוז ירושלים, וכמו גם במחוז המרכז והדרום היו עליות בממדי העוני בין השנים4112-4112, ואילו בצפון ובתל אביב חלה ירידה. מ עקב אחר ,המגמות לאורך זמן מלמד על המשך ועל אף התרחבות הפערים בתחולת העוני בין המחוזות כאשר מחוז תל אביב והמרכז מציגים, באופן עקבי את השיעורים הנמוכים ביותר, ואילו מחוז 3 על פי גישה זו, עוני הוא תופעה של מצוקה יחסית, שיש להעריכה בזיקה לרמת החיים המאפיינת את החברה. קו העוני לנפש תקנית בישראל מוגדר כרמה השווה ל- 61% מן הכנסה הפנויה החציונית לנפש תקנית. מתוך סבג- 'אנדבלד מ ,'ואחדות ל4112 .פיתוח מדד עוני ניסיוני מצד ההוצאות בישראל .. ירושלים 4 .'אנדבלד מ' וחב4116 .דוח ממדי העוני והפערים החברתיים4112 . פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 7 הצפון וירושלים, הגבוהים ביותר. הפער הגדול ביותר שנצפה בשנת4112 הוא בין מחוז תל אביב ( 11.1% ( ) לבין מחוז ירושלים26.1% .) בחינת השינוי ברמת השיוויוניות בהתפלגות ההכנסות מתאפשרת על ידי שימוש במדד ג'ני5 . בחינת המדד הזמין האחרון לשנת4112 מגלה עלייה מתונה, זאת בהמשך למגמת ירידה החיובית שנצפתה בשנים האחרונות. מדד ג'יני למדידת אי-שוויון בין משקי הב ית לפי הכנסה כספית נטו לנפש סטנדרטית, עמד בשנת4112 על1.23 (תרשים4 .) תרשים2. מדד ג'ני למדידת אי- ,שוויון בהכנסות בישראל לפי הכנסה כספית נטו לנפש סטנדרטית מקור: למ"ס, ממצאים מסקר הוצאות משק הבית4112 ,, הודעה לעיתונות12 באוקטובר4116 . **) לא כולל אוכלוסיית מזרח ירושלים ***) החל משנה זו הנתונים מסקר הוצאות משק בית בלבד 5 מדד הג'יני נע בין1 ל- 1 , כאשר1 מעיד על .חלוקת הכנסה שוויונית 0.37 0.363 0.377 0.378 0.384 0.389 0.384 0.382 0.39 0.387 0.379 0.37 0.37 0.36 0.353 0.361 0.358 0.359 פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 8 רווחת התושבים במחוזות ישראל: הצגת המצב באמצעות שימוש ב- Better Life Index של ארגון ה- OECD ד"ר אמה אברבוך1 בריאות הפרט ב קהילה בה הוא מתגורר, מושפעת ממכלול רחב של גורמים ובחלקם הגדול ממאפיינים חברתיים- כלכליים של סביבת החיים . על כן, מן הראוי להציג תמונת מצב ה בריאות של האוכלוסייה, .לצד מאפיינים אחרים המגדירים את איכות החיים הפרויקט של ארגון ה- OECD – "Better Life Initiative" , אשר הושק על ידי הארגון האירופאי בשנת2011 , מאפשר הסתכלות כוללנית מעין זו .על חייהם של היחידים והאוכלוסיות במסגרת הפרויקט נבנה מערך מדדים למדידת רווחת התושבים בתשעה תחומי חיים מרכזיים, בעלי השפעה משמעותית .על איכות החיים ה ,מדדים נמדדים ברמה הלאומית והאזורית בתוך המדינות החברות בארגון, מתעדכנים באופן שוטף ותוצאותיהם מתפרסם בדוח מיוחד בשם2 How’s Life? . על פי הצהרת ה- OECD ,מטר ת היוזמה החדשה הי נה לבנות תשתית מידע, שתשרת הן את מקבלי ה החלטות והן את ה ציבור ה רחב במשימה של שיפור איכות החיים. הדבר אמור להיות מושג, בין היתר, על ידי עידוד הציבור להשתמש בכ לים מיוחדים,, זמינים ונוחים לשימוש שנבנו לצורך זה על ידי הארגון. לצורך הפרויקט נבנה יישום אינטרנטי אינטראקטיבי בשם " Better Life Index " . הכלי החדש מאפשר השוואה של רמת ה חיים במדינות ובאזורים בתוך המדינות על בסיס סדרה של מדדי ם, המודדים את איכות החיים בתשעה תחומים: ,הכנסה, תעסוקה, בריאות, גישה לאינטרנט, סביבה ,חינוך בטיחות, מערובות חברתית ודיור. היישום ידידותי למשתמש ומאפשר לכל אדם הנכנס לאתר לקבל תמונת מצב באזור מגוריו בתחומים הנבדקים, תוך השוואה לאזורים אחרים , בתוך .המדינה או מחוץ למדינה בנוסף להצגת התמונה העדכנית, האתר מאפשר מ עקב אחר המגמות של ה עשור האחרון , באמצעות ניטור של עלייה או ירידה במדד ים לאורך ה שנים מאז שנת2000 . לוח1 מציג את רשימת המדדים שנבנו על ידי הארגון לצורך אפיון רמת החיים. הנתונים הינם ממוצע של שלוש השנים האחרונות בהם הנתונים זמינים3 . 1 מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות להלן הקישור לדוח המוקדש:לישראל2 www.oecd.org/statistics/Hows-Life-2015-country-notes-data.xlsx. 3 :מקורOECD Regional Well-Being Database אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו5102 9 לוח1 . מדדי רמת החיים תחום מדד השכלה שיעור ה משתתפים בכוח העבודה, ;)%( בעלי השכלה תיכונית לפחות תעסוקה שיעור ה ), שיעור%( תעסוקה ה)%( אבטלה הכנסה הכנסה פנויה למשק בית לנפש בט חון אישי שיעור י רצח (ל- 100,000 נפש). ציון נמוך מסמן מצב טוב יותר, כלומר רמת פשיעה נמוכה. הנתונים עבור מחוז חיפה ומחוז הצפון, ,נאספו ללא הפרדה לכן הציון בשני המחוזות הינו זהה בריאות תוחלת חיים בלידה (שנים), שיעור תמותה המתוקנן לגיל (לכל1,000 )אנשים נגישות לאינטרנט רחב בפס לאינטרנט נגישות עם בית משקי של חלקם ( households with broadband access )%( ) מעורבות חברתית שיעור ההצבעה בבחירות כלליות )%( דיור מספר חדרים לנפש איכות הסביבה חשיפה ממוצעת משוערת לזיהום אוויר בPM 2.5 - ,) ( מיקרוגרם / מ"ק מבוסס על תמונות לוויין. ציון נמוך מסמן מצב טוב, כלומר רמת זיהום אוויר .נמוכה הוא לא הוצג כתרשים בגלל שרוב הערכים בו שווים לאפס , להוציא את( מחוז ירושלים0.3 ( ) ומחוז המרכז0.0 .) הכלי האינטראקטיבי שנבנה על ידי ה- OECD , ,מאפשר הצגת נתונים באמצעות תרשימים צבעוניים ה דומ ים ב במ נה לפרח, שכל עלה שבו מסמן ערך של מדד בתחום מסוים . לצורך פרסום זה אימצנו את מערך המדדים של"Better Life Index" , אך הצגנו נתוני ם בצורה ש מדגישה את ה פערים בין ה/אזורים "מחוזות בתחומי תוכן שונים. לשם כך השתמשנו ב"עכבישים – .סוג תרשים המאפשר הצגת השוואתית של נתונים לפי סולם מדידה מסוים ככלל, שטח רחב יותר של "עכביש" מעיד על מצב טוב יותר בתחום, להוציא תחומים ש בהם מדד נמוך מעיד דווקא ( על מצב טוב ו רא ה לוח עם.)רשימת המדדים בעמוד הבא מוצגים שמונה "עכבישים", שכל אחד מהם מציג תחום חיים מסוים בעל חשיבות מרכזית, על פי תפיסתו של הארגון האירופאי, לעיצוב רמת החיים של היחידים. המידע מוצג על בסיס אזורי, תוך השוואה של ערכי המדד בין מחוזות המדינה. מקור הנתונים הוא כאמור, אתר האינטרנט של הפרויקטIndex" "OECD Better Life . פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 01 מדדי איכות החיים– מה ניתן ללמוד על האזורים השונים ב ישראל ? מבט ראשון על כלל התחומים מגלה פערים עקביים בין ה מחוזות תל אביב והמרכז . מחוזות אלה נמצאו ,כמחוזות בעלי מדדי רווחה גבוהים ביותר מ בין שאר המחוזות. מאידך, בולטים ציונים נמוכים ל הם זוכים מחוזות פריפריאליים– הצפון והדרום, ולידם מחוז ירושלים. הפערים הגדולים בין המחוזות הגבוהים לבין המחוזות הנמוכים, נצפים ב התייחס ל מדדים ה חברתיים- כלכליים ה מרכזיים– הכנסה, השכלה ו תעסוקה . הפערים ב מ דדים נראי ם היטב גם בתחום הדיור, בו נצפה פער משמעותי מאוד בין מחוז ירושלים ומחוז הצפון לבין ש א ר המחוזות. גם בתחום הביטחון האישי הבטיחות ירושלים מדגימה פער לרעה ביחס לש א.ר המחוזות ב מחוזות תל אביב והמרכז נצפים ערכים גבוהים יותר ביחס לשאר המחוזות בתחומים חברתיים כגון מעורבות חברתית ונגישות לאינטרנט . מאפיינים אלה מצביעים על חיי חברה פעילים ו נגישות טכנולוגי ת גבוהה .יותר בהקשר זה מעניין לראות את ה מתאם בין משתנה ההשכלה לבין משתנה התעסוקה, להוציא את ,מחוז הצפון בו מדדי ה ה שכלה הינם נמוכים יחסית למדדי ה.תעסוקה החפיפה הנראי ת לעין בין המדדים במחוזות בתחומי ההשכלה, התעסוקה והכלכלה מצביעה על .קשר ישיר בין תחומי התוכן האלה עיון ב תרשים "עכביש" בתחום הבריאות, מגלה דמיון רב יותר בין המחוזות ופערים מצומצמים יותר, מאלה הנצפים בתחומי רווחה אחרים. כמו כן ניתן לראות, כי בסך הכל, המחוזות זוכים לציונים גבוהים יחסית, דבר שמשתקף בשטח רחב יותר של "עכביש" הבריאות ביחס לתרשימים .אחרים מתוך ההסתכלות על"תרשים "הבריאות מתגלה פרט נוסף מעניין: מחוז ירושלים זוכה לציון כמעט זהה בתחום הבריאות לזה של תל אביב והמרכז. דבר זה על פניו אינו מובן אמ ליו, שהרי בשאר התחומים מחוז ירושלים מציג ציונים נמוכים, ובמיוחד בתחום ההכנסה, שם ערך המדד הוא קרוב ל- 0 . מיקומה ה טוב יחסית של העיר ירושלים בתחום הבריאות לצד ערכים נמוכים בתחומים חברתיים- כלכליים אחרים יתכן ו מלמדת על גורמים נוספים, כדוגמא, אורח חיים , הון חברתי וה תנהגות בריאותית, אשר בכוחם לפצות את החסרים הכלכליים והחברתיים ה אחרים , ש.משפיעים על בריאות האוכלוסייה יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון כי שני המדדים ש משקפים ו מרכיבים את מדד הבריאות , אינם משקפים את תמונת המצב המלאה והמורכבת של בריאות .ופערי בריאות בעלי ערכים גבוה ים ביותר בתחום הבריאות הם מחוזות תל אביב והמרכז, אשר מציגים ערכים .גבוהים גם בתחומי מדידה אחרים ניתן לומר, כי תחום הבריאות מציג פערים מצומצמים יותר בין המחוזות ביחס לתחומי רווחה אחרים, וככלל מצבה של ישראל על פי ה סקאלה בין לאומית שנבנתה עבור תחום הבריאות הו א טוב. עדיין נראה כי יש מקום לשיפור במדדי הבריאות במחוזות .פריפריאליים, כמו גם מחוז חיפה, בהם נצפים ערכים נמוכים יותר של המדד אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו5102 00 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 מחוז ירושלים מחוז הצפון מחוז חיפה מחוז המרכז מחוז תל אביב מחוז הדרום תעסוקה השכלה בטיחות דיור הכנסה בריאות מעורבות חברתית נגישות לאינטרנט פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 05 באשר להיבטי חיים אחרים, נראה כי מחוזות ירושלים, הצפון והדרום מציגים פערים משמעותיי ם ביחס ל מחוז מרכז הארץ. מאחר וקיים קשר בין ה רקע ה חברתי- כלכלי של האוכלוסייה לרמת הבריאות שלה, יש לדאוג לשיפור רמת החיים במחוזות בכללותה, על מנת שזו לא תפגע לאורך זמן בחוסן ה.בריאותי של האוכלוסייה השימוש בתרשימים ומדדי רווחה אחרים מאפשר הסתכלות השוואתית על מצב ה.רווחה באזורים והגדרה יעילה יותר של תחומי חיים הזקוקים להתערבות ,בחינת רמת החיים ברמה אזורית מאפשרת זיהוי ממוקד יותר של חסרים ובעיות באיכות החיים ובכך נותנת אפשרות למקד בצורה יעילה יותר את מ אמציה של הממשלה וספקי השירות לשיפור החיים של האוכלוסייה. זאת לעומת שימוש במדדים ארציים , אשר אינם מבטאים במדויק את חווית החיים בסביב ת המגורים של הפרטים והקהילות ברחבי הארץ. על אף המוגבלות של שימוש במדדים, שמסתמכים על מספר מצומצם מאוד של משתנים, יש תועלת בשימוש במדד מסוג זה לצורך הבנת ה פרופיל של האזורים השונים במדינה מבחינת איכות .החיים של התושבים פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 31 תמיכה חברתית ובריאות ד "ר אמה אברבוך1, נורית דוברין, טל אדמון2 כחלק מהצגת הנתונים על פערים חברתיים- כלכליים ובריאותיים, מצאנו לנכון להציג בקצרה ממצאי ה סקר ה חברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנת2014 . בשנה זו עסק הסקר בהרחבה בנושא הון חברתי בכלל, ורשתות תמיכה וסיוע בחברה הישראלית בפרט3. הסקר החברתי הוא סקר שנתי שוטף, המספק מידע על תנאי החיים של האוכלוסייה בגיל20 .ומעלה בישראל הסקר מ בוצע בשיטות ריאיון טלפוני על מדגם מייצג של כ- 7,400 איש. קיימ ו ת עדו יו ת מחקרי תו רבות המצביעות על ה קשר ה חיובי בין ת מיכה חברתית ורגשית ל.בריאות ,כך, לדוגמא תמיכה חברתית התגלתה כבעלת השפעה על מגוון רחב של התנהגויות בריאות, כולל צריכת פירות וירקות, פעילות גופנית וגמילה מעישוןReblin and Uchino, 2008) .) דוגמא אחרת היא תרומתה החיובית ל הורדת סיכון להתפתחות דיכאון אצל אנשים החולים במחלות לב ( Barefoot, Brummett, Clapp-Channing et al., 2000 .) תמיכה רגשית, אמפתיה וסיוע מעשי מאחרים, נמצאו כ יעילים ביותר בצמצום השפעה ה פיזית ו ה רגשית ה מזיקה של הצטברות גורמי לחץ אצל אנשים ( Thoits, 2011 .) ,לעומת זאת בדידות חברתית– מעוט קשרים חברתיים, וה בדידות– תחושה סובייקטיבית של ,חוסר שביעות רצון מכמות או איכות הקשרים נח ים שב לגורם סיכון בריאותי ידוע ( Masi et al, 2011 ) . ,כך, למשל ,מצב בדידות חברתית המאפיין במיוחד את אלה הגרים לבד או במקומות מרוחקים, מהווה גורם סיכון לתחלואה ותמותה, גם לאחר נטרול גורמי סיכון ביולוגיים, מעמד חברתי-כלכלי ומצב בריאות ( Cacioppo and Hawkley, 2003 ). השלכות בריאותיות שליליות של בידוד חברתי, מוצא ות ביטוי עוצמתי ,ב מיוחד בקרב אלה הזקוקים ביותר לתמיכה, כדוגמ ת אנשים מבוגרים ועניים או קבוצות מבודדות בשולי החברה . אנשים בעלי קשרים חברתיים מעטים ו ללא שייכות למסגרת חברתית מאורגנת כלשהי , פחות מסוגלים לעמוד בפני השפעות פיזיולוגיות ובר ות יתואי ( של אתגרי החייםSmith and Christakis 2007 .) כמו כן נמצאה התאמה בין תחושת הבדידות לבין היעדר גישה למקורות ידע מ, בנוגע לאורח חיים בריא ושירותי בריאות, וכתוצאה מכך נוצר מחסור ב משאבים להתמודדות עם מצבי לחץ( Cacioppo and Hawkley, 2003 .) ה השפעה ש ל תמיכה חברתית על הבריאות מ תקיימת באמצעות תהליכים פסיכולוגיים ( והתנהגותיים, אך גם באמצעות תהליכים פיזיולוגייםThoits, 2011). כך למשל, נמצאה עדות 1 מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי 2 למ"ס 3 ו רא מידע על הסקר החברתי לשנת2014 :בקישור הבא http://147.237.248.50/reader/?MIval=cw_usr_view_SHTML&ID=988 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 ל תפקיד מתווך של דלקות כרוניות בהגברת סיכון לתמותה ותחלואה( במצבי בידוד חברתיYang et al., 2013 .) "הון חברתי", אשר מתייחס לרשתות חברתיות ונורמות של הדדיות ואמון הקשורות בהם ( Putnam, 2000 ), נמצא כמשפיע גם הוא על בריאות ( Baron-Epel et al, 2008 .) הכרה ב ה שלכות בריאותיות של בדידות הביאה לפיתוח תוכניות התערבות ייעודיות ל מניעה ו צמצום נזקיה . חל ק משמעותי מתוכניות אלה נערכות בקרב בני הגיל השלישי, קבוצה פגיעה במיוחד. בסקירה רחבה של תוכניות התערבות להפחתת בדידות בקרב אנשים מבוגרים, שנערכו במדינות שונות בעולם, נמצא כי חלק משמעותי מהתוכניות נועדו לאנשים זקנים במצב בריאות רעוע: אלה כוללים בני הגיל השלי שי עם מחלות כרוניות או מחלות נוירולוגיות או עם בעיות פיזיות או נפשיות הגרים לבד, זקנים הגרים עם בני זוג שעברו אירוע מוחי או שעברו התקף לב, זקנים במרכזי יום שעברו טראומה או גילו סימני דכאון ,זקנים שפנו לקו חם וגילו נטיות אובדניות או דכאון, זקנים מוגבלים הגרים בבית ונמצאים בסיכון למיסוד ( .(Masi et. al.,2010 תמיכה חברתית הינה רבת פנים וכוללת בין היתר תמיכה נפשית ורוחנית, תמיכה חומרית, עזרה במילוי משימות שונות בתוך הבית ומחוץ לו וכד'. אלה המספקים תמיכה, יכולים להיות במעגל הקרוב של היחיד– ,בן/בת זוג, ילדים ,הורים קרובי משפחה, או במעגלים רחוקים יותר– חברי קהילה, עמיתים בעבודה וכד'. ישנם גורמים פורמליים, שממונים על הספקת העזרה בעתות של משבר, כגון מוסדות רווחה ממשלתיים . לצד אלה פועלים ארגוני המגזר ה ,שליש כדוגמא חברות .צדקה או עמותות נקודה ראויה לציון היא העובדה, כי מידת התמיכה החברתית תלויה לא רק בנסיבות ובהקשר ה חיים של היחיד וסביבתו המי י דית, אלא גם ב סביבה חברתית- תרבותית ה כוללת ש בה הוא חי. דפוסי תמיכה אישית וקהילתית מושפעים המ מרקם ה כלל י ה מאפיין חברה מסוימת , ובין היתר מ מבנ ים משפחתי ים ה מקובלים בחברה , מסגרות דתיות, מידת התארגנות של החברה האזרחית .'וכד מוצגים להלן ממצאים של הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. במסגרתו נשאלו המרואיינים באשר לדפוסי תמיכה שמאפיינים את סביבתם הקרובה, גם בהיבט קבלת הסיוע המ אחרים וגם בהיבט ה מוכנות לתרום לאחרים, באמצעות תמיכה כספית או התנדבות ית . דפוסי תמיכה אלה, הניתנים לפילוח על פי קבוצות דמוגרפיות וחברתיות שונות, מאפשרים לזהות קבוצות ב סיכון בריאות י בשל היעדר תמיכה חברתית מספקת. מאידך, הממצאים מאפשרים לזהות קבוצות, בעלות חוסן חברתי ורשת תמיכה שיש בכוחה לק דם את ה בריאות ה נפשית ו ה פיזית של .חבריה פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 31 תמיכה ו עזרה הדדית בעתות מצוקה על פי ממצאי ה סקר ה ,חברתי7% מבני 20 ו מעלה חשו בדידות לעיתים קרובות ב- 12 החודשים שקדמו לריאיון, ו- 19% נוספים סבלו מ תחושת בדידות לפעמים או מדי פעם. שיעור הנשים המדווח ות על בדידות4 ( היה גבוה משיעור הגברים30% לעומת21% ,)בו ני65 ומעלה דיווחו על בדידות יותר מ( צעירים37% לעומת23% מבני20-64 .) 48% מאלה שהגדירו את מצבם הבריאותי כלא טוב חשים בדידות, לעומת22% .מהמגדירים את מצבם הבריאותי כטוב פער בתחושת הבדידות נמצא בין מועסקים לבין אל ה שאינם למועסקים : 22% מהמועסקים לעומת30% מאלה ש אינם מועסקים, בגיל אי ( עבודה25-54 ,) .חשים בדידות בקרב המועסקים, שיעור החשים בדידות, :גבוה יותר בקרב בעלי הכנסות נמוכות27% מ המשתכרים עד4,000 ₪ ,)(הכנסה מעבודה, ברוטו לחודש24% בקרב המשתכרים4,001 עד 7,500 ,₪ו- 18% בקרב המשתכרים מעל7,500 .₪ על מידת האמון בין ה- אישי ולכידות משפחתית וחברתית ניתן ללמוד מהתשובות שהתקבלו " במענה לשאלה אילו היית במשבר או במצוקה, האם ישנם אנשים שעל עזרתם אתה יכול ?לסמוך". 8% מכלל המרואיינים השיבו כי הם חשים שאין להם מי לפ נ ות בשעת משבר או במצוקה . שיעור גבוה יותר של מרואיינים שדיווחו שאין להם למי לפנות ב עת משבר או מצוקה, נמצא בקרב ( בעלי הכנסה נמוכה22% ,) ( בעלי השכלה נמוכה17% ,) בקרב אלה שמצבם הבריאותי לא טוב ( 17% ,) בני המגזר( הערבי16% ,) ( גרושים12%) ומבוגרים בני 65 ומעלה ( 11% .) אחוזים נמוכים במיוחד של אלה החשים כי אין להם על מי לסמוך בשעת ה מצוקה נצפו בקרב ( בעלי השכלה אקדמית3% ,) ( חרדים4%), בעלי הכנסה גבוהה5 ( 4% ) ואנשים צעירים בני20-24 ( 5% .) בסקר נשאלו המרואיינים בנוגע ל גורם אליו יוכלו לפנות ל קבלת תמיכה , במידה ויזדקקו לכך . ארבעה מצבי ה מצוקה ה אפשריים שהוצגו בפני המרואיינים כללו ,מחלה תחושת דכאון קלה או צורך ,לדבר עם מישהו קבלת עצה בעניינים אישיים או משפחתיים חשובים, ו הזדקקות לגיוס דחוף של סכום כסף ( 5,000 ₪ ) .למטרה חשובה על מנת לזהות קבוצות ב סיכון, התמקדנו בקטגוריה של משיבים שהצהירו כי לא היו פונים לאף .אחד השתמשנו בתשובה זו כ אות ל.מצוקה חברתית הממצאים בתחום זה מוצגים בתרשים1 . 4 .לעיתים קרובות או לפעמים, מדי פעם 5 מעל4,000 ₪ .)למשק בית לנפש (ברוטו לחודש אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 תרשים1 . בני02 ומעלה שדיווחו על היעדר גורם תמיכה כלשהו לפי סוג התמיכה ,ותכונות נבחרות0212 0 5 10 15 20 25 גברים נשים 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 ומעלה נשואים גרושים אלמנים רווקים יהודים ואחרים ערבים עולי1990 ואילך חרדים דתיים מסורתיים לא דתיים ,חילוניים עד2,000 ש''ח 2,001-4,000 ש''ח מעל4,000 ש''ח מועסקים בלתי מועסקים אינם בכוח עבודה מצב בריאות טוב מאוד או טוב מצב בריאות לא כל כך טוב או בכלל לא טוב מחלה תמיכה רגשית תמיכה כספית חד פעמית פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 31 תמיכה בעת מחלה6 : מניתוח ממצאי הסקר הסתבר, כי שמספר אנשים שחשים כי לא יוכלו לקבל מאף אחד תמיכה במקרה של מח לה הוא קטן מאוד. השיעורים ה גבוהים ביותר ה מובהקים מבחינה סטטיסטית, ( נצפו בקרב גרושים7% ), אלה שמצבם הבריאותי לא כל כך טוב או בכלל לא ( טוב4% ), בני65 ( ומעלה3% ) ואלה שאינם שייכים לכוח ה( עבודה3% ) . :תמיכה כספית 11% מכלל האוכלוסייה דיווחו כי לא יוכלו לקבל מאף אחד תמיכה כספית חד פעמית אם יזדקקו לה . סוג ה תמיכה הוגדר כגיוס בדחיפות של סכום כסף של5,000 ₪ , .למעט הלוואה מהבנק על פי דיווח ה,מרואיינים קושי לגייס תמיכה כספית, עולה בצורה משמעותית על ה קושי לקבל תמיכה שאינה חומרית. ה קושי ה גדול ביותר לגייס סכום כסף נחוץ דווח על ידי מבוגרים בני65 ( ומעלה22% ,) כמו גם על ידי( אלה שתופסים את מצבם הבריאותי כלא כל כך טוב או בכלל לא טוב20% ,) אלמנים וגרושים ( 24% ו- 19% ) . שיעורים גבוהים יותר נצפו גם בקרב עולי1990 ואילך; אלה שאינם נמצאים בכוח העבודה, בעלי הכנסה נמוכה, ו אלה שחשים בדידות לעיתים קרובות או רק לפעמים. מנגד, יכולת גבוהה יחסית של סיוע כספי מי די י, דווח על חרדים , בקרבם רק5% דיווחו כי לא יוכלו ,לקבל תמיכה מאף אחד צעירים בני20-24 ( 7% ,)ו( רווקים7% ). תמיכה רגשית: 5% מהמרואיינים דיווחו כי אין להם למי לפנות במידה וירגישו מדוכאים מעט או יזדקקו לדבר עם מישהו. קבוצות סיכון בולטות בתחום זה הם( אלמנים12% ), ו אלה שמצבם הבריאותי לא כל כך טוב או בכלל לא טוב( 11% .) שיעור סובלי מהיעדר תמיכה רגשית עולה עם הגיל: מ- 4% בקבוצת גיל20-24 ל- 9% בגיל65 ומעלה. גם רמת ההכנסה הנמוכה מהווה גורם סיכון להיעדר תמיכה. שיעור בעלי הכנסה גבוהה מעל4,000 ש''ח למשק בית לחודש , ש מצפים לקבל תמיכה רגשית בעת מצוקה, גדול פי2 משיעור בעלי הכנסה עד2,000 ( ש''ח8% ו- 4% .)בהתאמה פער דומה נרשם לטובת המועסקים ביחס לבלתי מועסקים. בקרב הערבים10% דיווחו כי לא יוכלו לקבל תמיכה רגשית בעת הצורך, זאת לעומת4% בקרב .יהודים קבלת עצה בעניינים אישיים או משפחת:יים חשובים בסך כל ה אוכלוסייה- 3% דיווחו על היעדר גורם כלשהו לצורך קבלת עצה. קבוצות סיכון וקבוצות המדגימות תוצאות טובות בתחום זה, דומות לאלה שנצפו בתחומי סיוע אחרים, אם כי הפערים בין הקבוצות מצומצמים יותר. יחד עם זאת, להבדיל מתחומי סיוע אחרים, בולט ה ה בדל( בין יהודים ואחרים לערבים2% לעומת9% , בהתאמה ). נתון בולט אחר הוא שיעור נמוך מאוד של משיבים תשובה חיובית לשאלה זו, בקרב .חרדים 6 אין הכוונה לטיפול רפואי אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 קבלת סיוע מעמותות או ממתנדבים 6% מבני20 ומעלה דיווחו כי קיבלו סיוע, ללא תשלום, מעמותות או ממתנדבים במהלך השנה האחרונה. יהוד( ים וערבים הסתייעו בעמותות ובמתנדבים בשיעור דומה5% ו- 6% , בהתאמה). שיעור ( גבוה במיוחד של הנעזרים בעמותות ובמתנדבים נמצא בקרב חרדים20% ), בקרב בעלי הכנסה ממוצעת לנפש עד2,000 ( ש"ח12%), בקרב אלה המתגוררים ביישובים בעלי מעמד חברתי- כלכלי ( נמוך11%) ובמשפחות מ( רובות ילדים10% .) תחומי סיוע משמעותיים ביותר הם קבלת ה( סיוע במוצרים45% ,) (מוצרי מזון, ארוחות, ביגוד ( רהוט) ותמיכה כספית43% ( ). תחומי עזרה נוספים הם סיוע רפואי ונפשי21%) ו כן ב ,חינוך ( לימודים והכשרה מקצועית18% .) לתמיכה כספית בתדירות גבוהה יותר מעמותות א( ו ממתנדבים זכו בני המגזר הערבי65% ,) ( חרדים54% ( ), אלה המתגוררים בישובים במעמד חברתי כלכלי נמוך60% ) ומשפחות ברוכות ( ילדים53% .) ( סיוע רב במוצרים דווח על ידי גרושים67% ( ), חרדים67% ), משפחות בהם אין בני משק בית ( עובדים59% ( ), משפחות ברוכות ילדים57%) ועול ים משנת1990 ( ואילך57% .) ש יעורים גבוהים יותר( של מקבלי סיוע רפואי ונפשי נמצאו בקרב בעלי הכנסה גבוהה35% ,) ( אלמנים31% ( ) ויהודים מסורתיים27% .) .הממצאים מצביעים על הבדלים משמעותיים מאוד בדפוסי תמיכה בין המגזר היהודי לערבי ( ערבים זוכים ליותר תמיכה כספית65% ( ), אך לסיוע קטן יותר במוצרים20% ), ובתחום רפואי ( ונפשי3% ). לעומת זאת, בקרב האוכלוסייה היהודי ת נצפה שיעור נמוך יותר של מקבלי תמיכה ( כספית38% ,) אך נמצאה עזרה יותר גדולה באספקת ( מוצרים51% ( ) ובתחום רפואי ונפשי25% .) ,הפערים הנצפים משקפים, ככל הנראה, לא רק את מידת המצוקה החומרית, רפואית או הנפשית אלא בעיקר את מידת ההתארגנות של החברה האזרחית לעניין סיוע ולעזרה לזולת, וכן את הייחודיות התרבותית של כל.מגזר הממד של נתינה– תרומה כספית והתנדבות :התנדבות העיסוק בפעילות התנדבותית כשלעצמו תורם לבריאות האדם. בין ההשפעות החיוביות של ההתנדבות תרומה ל ,ירידה בתמותה תרומה להערכה עצמית חיובית ,של בריאות שיפור בב ריאות,נפשית אימוץ התנהגות בריאותית והתמודדות טובה במצבי לחץet Casiday, 2008) al.,). ההתנדבות נות נת ערך ומשמעות לחיים, מחזקת תחושת מסוגלות עצמית, ובכך .תורמת לאריכות חיים ובריאות טובה ,על פי ממצאי הסקר23% מה אזרחים בגילאים20 ומעלה בישראל עסק ו בפעילות התנדבותית בשנה אחרונה. גברים עסקו בפעילות התנדבותית יותר מאשר ה( נשים24% לעומת22% ,)צעירים פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 31 ואנשים בגילאי הביניים ( התנדבו יותר מהמבוגרים26% בגילאי 44-20 , 22% ב גילאי 64-45 ,ו- 17% בקרב בני65 ומעלה) , אולם המתנדבים המבוגרים השקיעו בממוצע יותר שעות חודשיות בהתנדבות .לעומת הצעירים :פער ניכר בהתנדבות נצפה לפי קבוצות אוכלוסייה יהודים עסקו כמעט פי שלוש ה יותר מערבים בפעילות התנדבותית( 26% לעומת8% .) שיעור המתנדבים ע ו לה עם העלייה ברמת ההשכלה וברמת ההכנסה ,, יחד עם זאת שיעור גבוה ( במיוחד של מתנדבים נמצא בקרב חרדים40% ) , אוכלוסייה עניה בחלקה הגדול וללא השכלה .אקדמית שיעור התנדבות גבוה נמצא גם בקרב דתיים במגזר היהודי( 38% ) והסתכם ב- 24% בקרב הלא דתיים, חילוניים. מתוך המתנדבים39% התנדבו במתן עזרה לנזקקים ו- 11% בתחום הבריאות (מד"א, בתי חולים )'וכד. שאר המתנדבים פעלו בתחומים אחרים, כגון חינוך או שמיר ה על ה סדר ה.ציבורי תרומה כספית : היבט אחר של ה עזרה ל זולת היא תרומה כספית, אשר מועברת לארגוני סיוע או .לאנשים פרטיים על פי ממצאי הסקר 68% מכלל האוכלוסייה תרמו כסף לארגונים חברתיים או לאנשים פרטיים בשנה האחרונה , לא כולל קרובי משפחה וחברים. בני גילאי ה ביניים תרמו יותר מצעירים ומבוגרים. פע ר משמעותי בדיווחים על תרומ ו ת כספיות נצפה בין יהודים ואחרים :לערבים 73% מהיהודים מו האחרים, דיווחו על מתן תרומה לעומת49% בקרב הערבים. ( שיעור גבוה במיוחד של תורמים נמצא בקרב חרדים92% )ו בקרב ה דתיים במגזר היהודי ( 86% ). ,בין קבוצות אחרות שתרמו מעל הממוצע בכלל האוכלוסייה נמצאו בעלי הכנסה גבוהה מעל4,000 ₪ למשק בית לחודש אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 גרף0 . עסקו בפעילות התנדבותית ותרמו כסף, על פי מאפיינים ,נבחרים0212 ( 78% ( ) ואקדמאים77% .) גם הפעם נראה כי אין קשר ישיר בהיקף התרומות לבין המצב הכלכלי של התורם. העדות לכך הוא שיעור תרומות גבוה במיוחד בקרב חרדים, שבחלקם הגדול חיים .במצוקה כלכלית כאן מקום להזכיר כי מצוות צדקה נחשבת לאחד ממצוות היסוד של החיים הדתיים היהודיים ואליה מחויבים כל שומרי המצוות, .כמעט ללא יוצא מן הכלל 0 20 40 60 80 100 גברים נשים 20-24 25-44 45-64 65-74 75 ומעלה נשואים גרושים אלמנים רווקים יהודים ואחרים ערבים עולי1990 ואילך חרדים דתיים מסורתיים לא דתיים ,חילוניים השכלה יסודית או תיכונית תעודת בגרות השכלה על תיכונית תעודה אקדמית עד2,000 ש''ח 2,001-4,000 ש''ח מעל4,000 ש''ח מועסקים בלתי מועסקים אינם בכוח עבודה עסקו בפעילות התנדבותית תרמו כסף פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 13 :יעד התרומה 49% ,מכלל האוכלוסייה דיווחו על מתן תרומה לארגונים ולמוסדות15% תרמו לאנשים פרטיים, ו- 35% .תרמו הן לארגונים והן לאנשים פרטיים רוב בני75 ומעלה יעדו את התרומה בעיקר לארגונים( ומוסדות69% ), ואילו הצעירים העדיפו לתרום במידה משמעותית לאנשים פרטיים. אחוז גבוה של תורמים למוסדות ניכר גם בקרב לא ( דתיים, חילונים64% ) ועולים משנת1990 ( ואילך61% .) ערבים ( תרמו במידה רבה לאנשים פרטיים45% מכלל התורמים מקרב ערבים ), ואילו יהודים ואחרים לא( רגונים ומוסדות53% ). נראה כי נתון זה משקף בין היתר את היקף ההתארגנות ה אזרחית בשני המגזרים, כפי שזו מתבטאת בהקמת מוסדות ל ,גמילות חסדים ל צדקה ו ל עזרה .הדדית :סכום התרומה 35% מכלל המרואיינים דיווחו כי תרמו סכום של עד100 ₪ ,בשנה האחרונה32% תרמו מ- 100 עד500 ₪ , 11% תרמו מ- 500 עד1,000 ₪, ו- 19% תרמו יותר מ- 1,000 ₪ . גברים, בני גילאי הביניים, אנשים נשואים ומועסקים תרמו סכומים גבוהים יותר. תרומה בסכום של יותר מ- 1,000 ₪ ( הייתה נפוצה במיוחד במגזר היהודי בקרב חרדים54% ( ) והדתיים40% ). זאת לעומת9% בלבד בקרב לא דתיי .ם וחילונים דיון בפרק זה הצגנו את ה סוגיה של ה תמיכה ה חברתית כפי שהיא משתקפת מ ממצאי ה סקר ה חברתי, שנערך בשנת2013 .על מדגם מייצג של האוכלוסייה הישראלית בחרנו להציג נתונים אודות ציפייה לתמיכה בעת מצוקה, הסתייעות בארגוני צדקה או מתנדבים, או מימוש העזרה ההדדית בפועל, כפי שזה מתבטא במתן .תרומה כספית או התנדבות מתוצאות הסקר ניתן להתרשם, כי למשתני רקע דמוגרפיים וחברתיים- כלליים יש קשר למידת התמיכה בפרט. נראה כי אנשים ללא בן זוג , בני הגיל המבוגר, אלה ש חיים במצוקה חומרית , ואלה ש לא משתייכ ים לקהילה דתית, נמצאים ב עודף סיכון להיעדר תמיכה , דבר ש עלול לפגוע ב מצבם .הפיזי והנפשי ,הקושי לגייס תמיכה חברתית, על סוגיה לא פוסח על היחידים במצב של חולי. דווקא אלה שמעריכים את מצבם הבריאותי כרעוע מדווחים יותר על בדידות ועל קושי לגייס ת מיכה בתחומים השונים . כנראה, עצם מצב החולי מהווה גורם סיכון .להיעדר תמיכה חברתית ממצא משמעותי אח ר הוא הימצאות .מתאם בין דתיות לתמיכה חברתית במגזר היהודי בני המגזר החרדי מציג ים רמות גבוהות ביותר של בטחון ביכולת לקבל סיוע .במידה ויזדקקו לו ממדי ה התרמה ו ה התנדבות בקהילה זו גבוהים מאוד, כמו גם מספר מקבלי סיוע בפועל . כאן מקום לציין, כי ערך הנתינה - ""גמילות חסדים, מהווה אחד מ אבני ה יסוד של תפיסת החיים וחלק אינטגרלי משגרה של אורח החיים הדת י. נוס י ,ף לכך שנאמנות ל ער כי שותפות, ערבות ואחריות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 ,הדדית נשמרת גם בחברה היהודית הלא דתית, אם כי נראה, כי היצמדות לאורח חיים דתי .ולקהילה החרדית מאפשרת מימוש מלא ביותר של הערכים אלה במציאות על תרומתה החיובית של רשת תמיכה חברתית במגזר החרדי לבריאות מעיד מחקר של שרוני ( וצ'רניחובסקי2013 ). מחקר זה הצביע על ,מדדי בריאות טובים, כגון תוחלת חיים גבוהה ביישובים חרדיים, זאת למרות המצוקה החומרית בה שרוי המגזר . לפי דעתם של החוקרים, הסבר למצב מיוחד זה טמ ון ב הון חברתי גבוה המאפיין את ה( מגזר החרדי ,שרוני וצ'רניחובסקי2013 .) לפי ה ממצאים של מחקר אחר , שבחן דפוסי התנהגות ועזרה במגזר החרדי, נמצא כי בקהילה זו ,קיימת מודעות לגבי חשיבות של עזרה רפואית יקרה כאשר אחת התופעות הנפוצות מאוד הוא איסוף כספים או התרמה ליחי( דים שאינם מצליחים לעמוד בהוצאות רפואיות גדולותCoen, 2006 .) צרכים אחרים בתחום הרפואה ממולאים על ידי ארגוני עזרה רפואית וגמ''חים לציוד רפואי ושיקומי, התנדבות בארג ו( 'ני עזרה והצלה רפואיים, ביקור חולים לאנשים בודדים וכדCoen, 2006 .) לעומת זאת, החברה הלא דתית והחילונית במגזר היהודי מציגה שיעורים נמוכים יותר של סיוע לזולת, כפי שהיא מתבטאת בתרומת כספית ובהתנדבות. אחת המסקנות המתבקשות, היא שבני 65 ומעלה, גרושים, אלמנים ועניים, שחיים בתוך המגזר היהודי הכללי הלא דתי, סובלים יותר מהיעדר תמיכה חברתית, ועל כן מועדים י.ותר להיפגע פיזית ונפשית כתוצאה מכך יש לציין, כי הבדלים בממדי התרומ ה לזולת לפי מידת הדתיות, נצפ ו גם במחקרים אחרים. ל דוגמא ב עבודה מחקרית שבחנה מאפיינים של פעילות פילנתרופית בישראל, החוקרים מצאו הבדלים מובהקים בין יחידים ברמות דתיות שונות בנטייה להתנדב. על פ י ממצאי מחקר זה, שיעור המתנדבים הגבוה ביותר נמצא בקרב ה חרדים, כאשר רמת ההתנדבות ירדה עם הירידה ב רמת הדתיות (חסקי- ,'לוונטל וחב2011 .) ממצאי הסקר החברתי מלמדים על הבדלים אפשריים ב אופי ובאיכות הרשתות החברתיות ב מגזר היהודי והערבי , כאשר רמת הסיוע והנתינה בחברה היהודית עולה על זו בחברה הערבית . קרוב לשליש מבני המגזר הערבי דיווחו, כי אין להם על מי לסמוך בשעת משבר או מצוקה. כמו כן שיעור גבוה יותר של ערבים דיווחו על קושי לקבל תמיכה רגשית, ו עצה בעניינים אישיים או משפחתיים.חשובים בהקשר זה,ראוי להביא את ממצאי המחקר שהשווא התמודדות עם עוני בין שני המגזרים– יהודי חרדי והערבי (שטייר ולוין, 2013 ). במסגרת המחקר הצביעו החוקרות על התמודדות הרבה יותר טובה של החרדים עם המצוקה החומרית, לעומת החברה הערבית. ייתכן והסיבה לכך, ט ו ענות המחברות, נעוצה בטיב הרשתות החברתיות בשני המגז רים, ובמיוחד באופי התומך ותרבות העזרה ההדדית במגזר החרדי. אומנם, כותבות המחברות, אין די בתמיכה זו כדי לחלץ את העניים מהעוני, אך היא מפחיתה את רמת המצוקה החומרית שהם חווים בהשגת מזון, תרופות וצרכים ,אחרים (שטייר ולוין2013 ). פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 11 הבדלים ברמת התמיכה בין שני המג זרים נמצאו גם במחקר אחר, שבחן נושא הון חברתי( Baron- Epel et al., 2014 .) על פי ממצאי המחקר, יהודים מציגים מידה רבה יותר של אמון ושל תמיכה חברתית בהשוואה לערבים, גם לאחר נטרול משתנים דמוגרפיים וחברתיים- כלכליים. זאת, למרות שתדירות מפגשים חברתיים שנצפית בחברה( הערבית היא גבוהה יותרBaron-Epel et al., 2014 .) ,רמת התמיכה החברתית הנמוכה יותר, עליה מדווחים בני המגזרים הערבי, אינה מובנת מעליו בהתחשבה בעובדה, כי חלק לא מבוטל מבני המגזר, ובמיוחד האוכלוסייה הכפרית, שומרת על ה מבנה המשפחתי החמולתי המסורתי ,או על מסגרת ה .חיים במשפחה מורחבת נוסף לכך, רוב האוכלוסייה הערבית הם דתיים בדרגות שונות, ובחלקם הניכר שומרים על אורח חיים (דתי הורנשטיין ו אלמוג , 2008 ) .ייתכן וחלק מההסבר טמון בתהליכי מודרניזציה, שעוברים על ,המגזר. כך, למשל, מחקר שבדק היקף תופעת הבדידות אצל אנשים מבוגרים בישראל , מצא כי ערבים בני 65ומעלה הם בעלי סיכון גבוה באופן משמעותי לחוש בדידות בהשוואה ליהודים (שיוביץ-עזרא , 2011 ). אחת הסיבות האפשריות לכך, עליה מצביעה החוקרת, היא כי שעל אף שזקנים ערבים חיים בחברה מסורתית, השינויים בכיוון של מודרניזציה ,שעוברת החברה הערב ית, מעצימים את תחושת הבדידות שלהם. על ואופי וטיב הקשרים בין חברי הקהילה הערבית מצביע גם ממצא מהסקר הנוכחי, לפיו העברת סיוע בתוך המגזר מתבצעת במידה רבה באמצעות תמיכה כספית, במידה פחותה ב קבלת מוצרים, וכן במידה מועטה על ידי סיוע .בתחום רפואי ונפשי אמנם שיעור מקבלי סיוע ב מגזר היהודי והלא יהודי דו מה מאוד, אך אחוז המתנדבים או מעבירים תרומות במגזר הערבי נמוך משמעותית מ זה .הקיים בחברה היהודית אחד ההסברים האפשריים למצב זה הוא הימצאות מקורות סיוע חיצוניים, .שתומכים בבני המגזר הערבי ככלל, הנושא של התמיכה החברתית הוא רחב, וכולל בתוכו רכיבים נוספים רבים שלא נכללו בהצגה (כגון בחינת טיב הקשר עם בני משפחה או שכנים, מעורבות בפעילות חברתית וכד'). יחד עם זאת, נראה כי גם מנתונים אלה ניתן ללמוד לא מעט על דפוסי עזרה הדדית הקיימים בחברה הישראלית, ולהצביע על קבוצות סיכון, הסובלות .מהיעדר תמיכה פיזית או רגשית סיכום ו המלצות לפעולה אנו סבורים, כי על מערכ ת הבריאות להכיר בחשיבות של תמיכה חברתי ת עבור הפרט, ולראות בהיעדרותה גורם סיכון בריאותי מובהק לצד גורמי סיכון אחרים. הדוגמא להתחשבות מסוג זה היא שמירת מסגרת חיים קהילתית רב- ,דורית עבור אנשים מבוגרים להבדיל מ שליחת ם למסגרות מוסדיות ( Cacioppo and Hawkley, 2003 .) נוסף לכך, יש להכיר במאפיינים חברתיים ו תרבותיים מיוחדים של קבוצות שונות בחברה הישראלית לעניין דפוסי תמיכה בזולת. למשל, קיימת חשיבות מיוחדת ל הקמת ק בוצות תמיכה ב ,אנשים חולים שחיים בסביבה משפחתית או קהילתית לא תומכת . דרך עזרה אחרת לעזור אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 31 ל מטופלים שחווים בדידות חברתית, היא ללמד אותם כישורים התנהגו תיים, שישמשו א ו תם בהתמודדות עם מערכת קשרים לא מיטבית ( Reblin and Uchino, 2013 .) ראוי ,, אם כן לתת תשומת לב מיוחדת ל סביבת החיים של ה אנשים ה חולים, ולוודא כי הם מקבלים את הסיוע הפיזי והרגשי לו הם זקוקים. מאידך, על ספקי שירותי הבריאות להכיר את ה חוזקות של יחידים ושל קהילות מסוימות , בעלי רשתות חברתיות תומכות וצפופות , ולנצל הימצאותם של רשתות אלה ,בצורה נכונה ובונה. למשל לצורך הפצת מידע בריאותי, זיהוי מקרי מצוקה הדורשים התערבות של ,אנשי מקצוע או גיוס ארגוני תמיכה למתן עזרה ליחידים במצוקה בריאותית. כמו כן, ראוי לפתח שיתופי פעולה עם ארגוני המגזר השליש י , שעוסקים בעזרה נפשית ורפואית, כאשר שני הצדדים רק ירוויחו משותפות .מועילה זו מ קורות חסקי- לוונטל דבי, הילה יוגב- .קרן וחגי כץ2011 . פילנתרופיה בישראל2008 : ,דפוסי התנדבות תרומה ותרומת איברים . המרכז הישראלי לחקר המגזר השלישי, אוניברסיטת בן- גוריון בנגב הורנשטיין שרון, עוז אלמוג . 2008 " .התפלגות המגזר הערבי לפי מידת האדיקות הדתית ". מתוך עוז ,'א החברה הערבית בישראל [http://www.peopleil.org/book.aspx?bid=16] . הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סקר חברתי2014 . שיוביץ-עזרא .שרון2011 . "בדידות לעת זקנה: בחינת התופעה בישראל . "ובארצות הברית חברה ורווחה , ( ל''א1 ) , 'עמ91-111 . ,שטייר חיה ועליזה לוין מצוקות חומריות בישראל , , מס' מדיניות נייר2013 ., מרכז טאוב, ירושלים נייר מדיניות13 . שרוני חן וצ 'רניחובסק י דב. 2015 . סוד הקשר בין חרדיות ובריאות . הכנס השנתי למדיניות בריאות .של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות Cacioppo, John T. and Louise C. Hawkley. 2003. “Social Isolation and Health, with an Emphasis on Underlying Mechanisms.” Perspectives in Biology and Medicine 46:S39– S52. Casiday, R., Kinsman, E., Fisher, C. & Bambra, C. 2008. Volunteering and Health: What impact does it really have? Report to Volunteering England. London, Volunteering England. Cohen Bezalel. 2006. Economic Hardship and Gainful Employment in Haredi Society in Israel: An Insider’s Perspective. Floersheimer Institute for Policy Studies. פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 11 Baron-Epel Orna, Ruth Weinstein, Amalia Haviv-Mesika, Noga Garty- Sandalon, Manfred S. Green. 2008. "Individual-level analysis of social capital and health: A comparison of Arab and Jewish Israelis" Social Science & Medicine . Volume 66, Issue 4, February 2008, Pages 900–910. Masi, C. M., Chen, H-Y., Hawkley, L. C., & Cacioppo, J. T. (2011). "A meta- analysis of interventions to reduce loneliness". Personality and Social Psychology Review, 15(3), 219-266. Putnam, R. D. 2000. Bowling Alone. The collapse and revival of American community, New York: Simon and Schuster. Reblin M, Uchino BN. 2008."Social and emotional support and its implication for health". Curr Opin Psychiatry 21(2):201-5. Thoits Peggy A. 2014. "Mechanisms Linking Social Ties and Support to Physical and Mental Health". Public Environmental & Occupational Health (SSCI) 147. Yang Claire Yang, Martha K. McClintock, Michael Kozloski, and Ting Li. 2013. "Social Isolation and Adult Mortality: The Role of Chronic Inflammation and Sex Differences". J Health Soc Behav 54(2): 183–203. פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 26 אי-שוויון בבריאות : מדדים והשוואה לאורך זמן תוחלת חיים בשנת4112 תוחלת החיים1 הממוצעת בישראל הייתה31.8 בקרב גברים, ללא שינוי משנה שעברה, ו- 32.1 בקרב נשים , עלייה של1.4 לעומת ה שנה הקודמת2. תוחלת ה חיים בקרב הגברים בישראל היא השלישית מלמעלה מבין מדינות ה- OECD (יחד עם )איטליה וגבוהה ב- 4.2 שנים מהממוצע במדינות ה- OECD . תוחלת החיים של הנשים מדורגת במקום ה- 11 מבין מדינות ה- OECD ,)(יחד עם לוקסמבורג וגבוהה ב- 1.3 שנים מהממוצע במדינות ה- OECD . מבט היסטורי על המגמות בתוחלת ה חיים מגלה כי תוחלת החיים ב- 82 השנים האחרונות ( 1191-1192 עד4112-4111) עלתה ב- 3.3 שנים בקרב גברים וב- 1 שנים בקרב נשים. בסוף שנות ה- 91, רק כ- 88% מהזכרים ו- 28% מהנקבות שנולדו, היו צפויים להגיע.לגיל שמונים אך מאז חל שיפור משמעות י מאוד בתוחלת החיים, ומבין הנולדים היום כ- 11% מהזכרים וכ- 98% מהנקבות צפויים להגיע לגיל זה3. בפילוח על פי קבוצות אוכלוסייה ניתן לזהות בשנה האחרונה עלייה מתונה בשני המינים ב קרב האוכלוסייה היהודית ובקרב ה נשים הערביות . תוחלת ה חיים הגיעה ל- 31.1 ו- 32.2 בגברים ובנשים יהודיים )(בהתאמה , ול- 91.1 ו- 31.4 בגברים ונשים ערבי ים )(בהתאמה. בקרב גברים ערבים נרשמה ירידה מ- 93 שנים בשנת4118 ל- 91.1 ב- 4112 , תוחלת החיים שנמדד ה בקרב גברים ערבים בשנת4114 . תרשים3 . תוחלת חיים בלידה לפי קבוצות אוכלוסייה ומגדר5975-1054 .מקור: למ"ס שנתון סטטיסטי4112 . 1 תוחלת חיים היא מספר השנים הממוצע , ש אדם צפוי לחיות מגיל מסוים, בהנחה ששיעורי התמותה הקיימים בתקופת ההתייחסות יישארו קבועים לאורך כל חייו. 2 .הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תוחלת חיים בישראל4112. הודעת לתקשורת, אוקטובר4112 . 3 .למ''ס, שם 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 1975 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 זכרים יהודים זכרים ערבים נשים יהודיות נשים ערביות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 72 מבין הערים הגדולות בישראל (המונות יותר מ- 111,111 תושבים), תוחלת החיים הגבוהה ביותר ( נרשמה ברמת גן32.8 ( שנים) והנמוכה ביותר בבת ים31.2 ) 4 . תרשים2 מציג התפלגות תוחלת .חיים בערים הגדולות בשתי נקודות זמן חשוב לציין, כי חלק מהה בדלים בין הערים אינם מובהקים .סטטיסטית תוחלת ה חיים ה ,נמוכה בבת ים שאינה ,מראה סימני שיפור בשנים האחרונות דורשת בחינה מעמיקה . אי-אפשר להתעלם מהעובדה, כי ש ת י הערים– וז עם תוחלת החיים הנמוכה ביותר, וז ו ע ם הגבוהה ב יותר )(רמת גן , נמצא ות .בסמיכות גיאוגרפית רבה עובדה זו רומזת של קי ו מם של גורמי סיכון מיוחדים בקרב התושבים ב עיר זו ו ,על כך ש מקום מגורים במרכז הארץ אינו מהווה ערובה למדדי בריאות גבוהים . יחסית לשנים4114-4111 , אפשר לראות כי בשנים4112-4114 חלה עלייה בתוחלת ה חיים ברוב הערים הגדולות פרט לערים אשדוד, בת ים ונתניה שבהן כמעט ו לא חל שינוי. העלי ות המשמעותי ו ת ביותר , של חצי ש נת חיים נצפו ב .רחובות, בפתח תקווה, בירושלים ובחיפה תרשים4 ,. תוחלת חיים בלידה בערים הגדולות בישראל1050-1051 , 1051-1054 :מקור .הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תוחלת חיים בישראל4112 . הודעת לתקשורת, אוקטובר 4112 . 4 .הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תוחלת חיים בישראל4112 . הודעת לתקשורת, אוקטובר4112 . פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 28 תמותה תמותה כללית שיעורי תמותה כללית מתוקננים לגיל ל- 1,111 תושבים בשנת4118 הסתכמו ב- 2.9 בקרב גברים, ו- 2.8 בקרב נשים5 . בפילוח לפי קבוצת אוכלוסייה נמצא, כי בשנ ה זו שיעור התמותה המתוקנן ב קרב גברים יהודיים ואחרים ,בכלל הגילאים עמד על2.1 ו בקרב נשים יהודיות ואחרות על2.1 . בקרב ה אוכלוסייה ה ערבית באותה השנה ש יעור התמותה הסתכם ב- 1.1 בקרב גברים ו- 2.2 .בקרב נשים שיעורי תמותה בקרב יהודים בני22 ומעלה על פי יבשת לידה נשארו דומים ביחס לתקופת ה מדידה קודמת (ממוצע4111-4114 .) תרשים 5. שיעורי תמותה מתוקננים ל- 5,000 תושבים של יהודים ואחרים בני45 ומעלה לפי מין ויבשת לידה, ממוצ ע1055-1053 מקור: למ''ס. שנתון סטטיסטי לישראל4112 . הערה: ילדי אירופה אמריקה כולל ים .עולי ברה''מ 5 .למ''ס שנתון סטטיסטי לישראל4112 . 20.4 20.9 19.7 18.6 18.3 15.2 14.0 14.0 14.8 13.9 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 סה"כ עולי בריה"מ אירופה-אמריקה אפריקה אסיה זכרים נקבות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 72 תמותת תינוקות בשנת4112 שיעור תמותת התינוקות עמד על8.8 ל- 1,111 לידות חי. בקרב יהודים ואחרים השיעור הסתכם ב- 4.2, ובקרב הערבים ב- 1.8 6. על רקע מגמות חיוביות של ירידה ב תמותה בכל ה מחוזות ביחס לתקופ ת המדידה הקודמת (שנים 4111-4118 ,) בולטת מגמת עלייה בשיעור תמותת תינוקות במחוז הצפון , הנמשכת משנת 4111 (תרשים1 ). מבחינת סיבות מוות לתמותת תינוקות, הסיבה השכיחה ביותר לתמותה באוכלוסייה היהודית היא סיבות סב- ( לידתיות1.8 ל- 1,111 לידות חי, ממוצ ע ל שנים4111-4118 ), ואילו במגזר הערבי ( הסיבה המובילה היא, בדומה לשנים הקודמות, מומים מולדים4.1 ל- 1,111 .)לידות חי תרשים6. שיעורי תמותת תינוקות ממוצעים לפי מחוז .מקור: למ''ס ,שנתון סטטיסטי לישראל4112 . הנתונים ב לוח1 .מציגים מגמות בשיעורי תמותת תינוקות על פי מחוזות וקבוצת אוכלוסייה .המגמות במחוזות אינן אחידות ב מחוז ירושלים , במחוז הדרום ומחוז המרכז נצפתה ירידה בשתי קבוצות אוכלוסייה. בצפון , לעומת זאת, נרשמה עלייה בשני המגזרים בתקופה המקבילה. במחוזות :אחרים המגמה היא מעורבת ב מחוז חיפה כמו גם במחוז תל אביב לא נרשם שינוי ,במגזר היהודי ואילו נצפתה ירידה בתמותת תינוקות בקרב ערבים. 6 .למ''ס שנתון סטטיסטי לישראל , 4112 . . 2.3 3.0 3.5 5.4 4.1 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 2006-2008 2007-2009 2008-2010 2009-2011 2010-2012 2011-2013 2012-2014 מרכז תל אביב ירושלים חיפה דרום צפון 2.2 פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 30 לוח 5 .שיעורי תמותת תינוקות לפי מחוז וקבוצת אוכלוסייה, ממוצעים לשנים שונות מחוז ממוצע 1009-1055 ממוצע 1050-1051 ממוצע 1055-1053 ממוצע 1051-1054 יהודים ואחרים ערבים יהודים ואחרים ערבים יהודים ואחרים ערבים יהודים ואחרים ערבים סה''כ 1.7 6.7 1.6 6.6 1.5 6.3 1.4 6.3 ירושלים8.1 1.9 4.9 2.9 4.2 2.1 4.8 2.3 צפון 4.1 2.9 8.1 2.2 4.3 2.3 4.1 2.1 חיפה 8.1 1.1 4.9 1.2 4.9 2.3 4.9 2.2 מרכז 4.1 1.8 4.8 1.1 4.4 2.2 4.1 2.1 ת"א 4.2 ( 8.3 ) 4.8 ( 2.9 ) 4.4 ( 2.1 ) 4.4 ( 8.9 ) דרום 8.2 11.1 8.2 14 8.1 11.1 4.1 11.1 :מקורות .למ''ס שנתון סטטיסטי לישראל., שנים שונות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 13 פערים בפריסת תשתיות כוח אדם ו מיטות אשפוז כוח אדם מועסק במערכת הבריאות בפרק זה, בהמשך לדוחות הקודמים, אנו מציגים פערים ב פריסה ה גיאוגרפית של תשתיות כוח ה אדם ו מיטות ה אשפוז7 . מקור הנתונים הוא פרסומים שנתיים של אגף המידע, מינהל מידע ומחשוב של משרד הבריאות8. השיעור הממ ו צעי התלת שנתי של הרופאים המועסקים ל- 1,111 נפש הסתכם בשנים 4114-4112 ב- 8.2 , עלייה קלה לעומת ממוצע תלת שנתי קודם, בה ערך הממוצע עמד על8.8 (לוח4 .) השוואה עם תקופת מדידה קודמת (שנים4111-4111 ), מראה על המשך ב מגמת שיפור במחוזות הפריפריאליים- הדרום והצפון, עלייה במחוז תל אביב, וירידה בשאר המחוזות (תרשים9 ). ,ככלל אנחנו עדים להתכנסות הפער בין המחוזות, להוציא את.מחוז תל אביב, בו נרשמה עלייה חורגת תרשים7. שיעור הרופאים המועסקים ל- 5,000 נפש לפי מחוז תעסוקה ממוצע נע תלת- *שנתי :מקור .משרד הבריאות4112 . כוח אדם במקצועות הבריאות4112 ., אגף המידע :הערה הקו המקו ו( קו בין הממוצעים האחרונים4111-4111 ו- 4114-4112 ) מציין חוסר רצף בממוצעים בשנים האחרונות (חסר נתון על הממוצעים בשנים4111-4114 ו- 4111-4118 .) 7 ראה דוחות אי- שוויון בבריאות והתמודדות עמו משנים0202-0202 8 משרד הבריאות. כוח אדם במקצועות הבריאות. אגף המידע. .שנים שונות .משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל. .אגף המידע.שנים שונות 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 32 לוח 1. שיעור הרופאים המועסקים ל- 5,000 נפש, לפי מחוז תעסוקה, ממוצע נע תלת- *שנתי מחוז 1999- 2001 2000- 2002 2001- 2003 2002- 2004 2003- 2005 2004- 2006 2005- 2007 2006- 2008 2008- 2010 2009- 2011 2012- 2014 ירושלים3.9 (2.8) (2.7) 3.2 3.8 3.7 3.2 2.6 3.8 4.0 3.3 צפון 2.4 2.4 2.2 2.2 2.2 2.3 2.0 (1.6) 1.6 1.7 2.3 חיפה 4.3 4.2 4.2 3.9 3.6 3.7 3.6 3.8 4.3 4.3 3.6 מרכז 3.8 3.7 3.6 3.5 3.1 3.0 3.4 3.8 3.8 3.3 3.2 ת"א 4.0 4.1 4.4 4.7 4.7 4.3 4.8 5.5 5.2 4.5 4.7 דרום 2.7 (2.4) 2.8 3.0 3.1 2.9 2.5 (2.1) 2.2 2.8 3.0 סה"כ 3.5 3.3 3.3 3.4 3.3 3.2 3.2 3.3 3.4 3.3 3.4 )( - מבוסס על מספרים בעלי טעות דגימה יחסית גבוהה מ- 42% .מקור: משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות , שנים שונות הערה: בשנת4118 .בוצע גם שינוי הגדרות בסיווג כוח אדם בסקר למ''ס תרשים 3 מציג את )שיעור האחיות (מוסמכות ומעשיות ה מועסק ות ל- 1,111 נפש, בהשוואה בין .מחוזות השוואה עם תקופת מדידה קודמת מראה עלייה בכל המחוזות למעט מחוזות ירושלים ומרכז, שם נרשמה ה ירידה. נראה כי העלייה של1.9 בשיעור האחיות במחוז הצפון , כמו גם ירידה בשיעור זהה במחוז ירושלים, הם השינויים המשמעותיים ביותר ת שה.רחשו בתקופה זו תרשים8: שיעור האחיות (המוסמכות והמעשיות) המועסקות ל- 5,000 נפש, לפי מחוז תעסוקה ,מקור: משרד הבריאות כוח אדם במקצועות בריאות 4112 . .אגף המידע 4.9 3.7 6.4 5.1 6 3.2 4.2 4.4 7.0 4.8 6.1 3.4 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום 2008-2010 2012-2014 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 11 תרשים1 מציג שיעור מועסקים במקצועות עזר רפואיים לפי מחוז תעסוקה. עקב שינוי הגדרות למשלחי היד בלמ''ס בשנת4114 הצגנו ממוצע רק לשנים4114-4112 . מהנתונים ניתן להתרשם מהפערים בין המחוזות, כאשר מחוזות פריפריאליים מציגים שיעורים נמוכים ביותר של המועסקים במקצועות עזר. תרשים9 .שיעור המועסקים במקצועות עזר רפואי ל- 5,000 נפש, לפי מחוז תעסוקה 1051-1054 ,מקור: משרד הבריאות כוח אדם במקצועות בריאות 4112 .. אגף המידע הבדלים בפריסת מיטות אשפוז ועמדות בסוף שנת4118 היו בישראל12,821 מיטות לאשפוז כללי בתקן. השיעור המתוקנן לגיל של מיטות ל- 1,111 ,נפש עמד על1.31 באותה השנה9. שיעור המיטות לאשפוז כללי בישראל הינו הנמוך ביותר במדינותOECD מלבד מקסיקו .וקנדה שיעור המיטות הנמוך בא לביטוי גם בנתוני שהייה ממוצע ת נמוכה וגם בנתוני תפוסת מיטות אשפוז, שהיא הגבוה ביותר בארגון10OECD . תרשימים11-18 מציגים מגמות בשיעורי המיטות ע"פ סוגים שונים, בשש נקודות זמן, החל משנת 4113 , אז הוצגו נתונים לראשונה במסגרת הדוח הראשון בסדרת אי- שוויון בבריאות והתמודדות 9 הפרק מבוסס על נתוני פרסום מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל4118 ,של משרד הבריאות, אגף מידע .חטיבת מידע ומחשוב 10 .'קידר נ', פלוטניק ר, אפק א4112 . מערכת הבריאות בישראל בראיOECD 4118 . 3.6 2.2 4.3 4.0 4.6 2.3 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 34 עמו , משנת4111 11 . יש לציין, כי בשנת4118 שונתה אוכלוסיית תקן לחישוב השיעור, דבר שהשפיע .קלות על הנתונים במיטות אשפוז כללי ניכרת המשך ירידה בכל המחוזות, להוציא את מחוז ירושלים12 והצפון, בהם נרשמה עלייה. במיטות אשפוז באגף הילדים נרשמה עלייה קלה מחוזות תל אביב, צפון ודרום, י רידה .במחוז ירושלים וחוסר שינוי במחוזות מרכז וחיפה תרשים50 . שיעור המיטות לאשפוז כללי לפי מחוזות שיעור לאוכלוסייה מתוקננת לגיל ל- 5,000 נפש באגף הפנימי, השיעורים ירדו ירידה קלה במחוזות המרכז, הדרום והצפון. בחיפה לא חל שינוי משמעותי. זאת לעומת מחוז ירושלים, בו נצפתה עלייה משמעותית במספר ה.מיטות באגף הפנימי באגף ל טיפול נמרץ בתקופה זו נרשמה עלייה קלה בכל המחוזות, להוציא את מחוז ירושלים , בו לא חל שינוי בתקופה המקבילה . באשר לעמדות האשפוז, ראוי לציין את ה קיפאון, אשר נרשם ב מספר עמדות ניתוח ועמדות התעוררות משנת4111 בכל המחוזות ( תרשימים12-11 ) . גם בעמדות רפואה דחופה (תרשים12 ) לא נצפה שינוי משמעותי, להוציא את מחוז ירושלים, ב ו נר שמה המשך ירידה בעמדות משנים הקודמות . בעמדות לידה (תרשים19 ) לא חל שינוי ,בתקופת המדידה האחרונה להוציא את מחוז ירושלים, ב ו נצפ הת עלייה. 11 .'אברבוך א', קידר נ' וחורב ט4111 .אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו 4111 . אגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד .הבריאות 12 העלייה ב מיטות האשפוז והעמדות במחוז ירושלים בקשורה למיזוג בין בתי חולים ביקור חולים ושערי צדק בשנת 4114 . 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 13 נראה, כי בירושלים המצב של מיטות אשפוז ועמדות הוא דינאמי יותר ביחס למחוזות אחרים, אך לא בהכרח ש .השינויים הם לטובה תרשים55 .שיעור המיטות באגף הילדים לפי מחוזות. שיעור ל- 5,000 ילדים בגיל0-54 תרשים51 . שיעור המיטות באגף הפנימי לפי מחוזות. שיעור ל- 5,000 בני45 ומעלה 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום 1.5 1.7 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 2.9 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 36 תרשים53. ש יעור המיטות באגף לטיפול נמרץ לפי מחוזות. שיעור ל- 5,000 נפש תרשים54 .עמדות לרפואה דחופה לפי מחוז, שיעור ל- 5,000 נפש 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.1 0.11 0.12 0.13 0.14 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4112 12 תרשים55 .עמדות ניתוח לפי מחוז, שיעור ל- 5,000 נפש תרשים56 . עמדות התעוררות לפי מחוז, שיעור ל- 5,000 נפש 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום פרק1. מגמות עיקריות בתחום אי-שוויון: המשך המעקב 38 תרשים57 .עמדות לידה לפי מחוז, שיעור ל- 5,000 נשים בגיל55-49 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 93 פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל ד''ר אמה אברבוך , זלמן קאופמן1 פרק זה כולל בתוכו אוסף מפות של ,ישראל עליהן מוצג מידע על בריאות ושירותי בריאות בתחומים שונים. בחלק מהמפות המידע מוצג ברמה של יישובים, ובחלק ן האחר ב רמה של.נפות ה מיפוי שבוצע לצורך פרסום זה מהווה ניסיון ראשוני בהצגת פערים בבריאות בצורה מרחבית , ו מטרתו היא להציג את המידע הרלוונטי לתחום זה באופן מוחשי יותר . המיפוי וניתוח הנתונים התבצע ו באמצעות תוכנתArcGIS 10.3 (תוצרת חברתEsri ), ארה"ב המשמשת כ מערכת מידע גיאוגרפית ( Geographic Information Systems, GIS ). מערכ ו ת מסוג זה נמצא תו כיום בשימוש על ידי גורמים שונים ורבים, ביניהם משרדי ממשלה, מכוני מחקר וספקי .שירותים השימוש בכלי המיפוי מאפשר הצגה של תמונות מצב באופן ברור ופשוט, ואמור לשמש כלי להנגשת המידע, הן לאנשי המקצוע, והן לכלל הציבור. המפות הללו אמורות לשמש כלי בידיהם .של מקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות בנוגע לקידום ופיתוח שירותים לציבור השימוש במפות ל צורך זיהוי פערים בתחומים שונים, כמו גם בתחום הבריאות, נמצא בעלייה בעשור האחרון, והעדות לכך היא עלייה בפרסו מים מדעיים , שמבוססים על ניתוח מרחבי של ,הנתונים כמו גם שימוש במפות לצורך זיהוי פערים על ידי ארגונים ממשלתיים במדינות שונות בעולם2. ,כאמור מיפוי זה מהווה ניסיון ראשוני להציג מידע על הפערים בבריאות ובשירותי הבריאות. אנחנו מקווים להמשיך ולעשות שימוש בכלים הללו , כמו גם לעודד גורמים שונים ב הנהלות ארגוני הבריאות ובשטח להשתמש במערכות מידע גיאוגרפיות לצורך .שיפור השירות לציבור הדוח ה נוכחי הינו פרי שיתוף פעולה בין תחום צמצום פערים במינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות ובין אגפים שונים במשרד הבריאות , כולל המרכז הלאומי לבקרת מחלות . תודתנו הרבה נתונה לכל הגורמים המעורבים בפרויקט מיפוי זה , אשר אפשרו את הוצאתו.לפועל 1 המרכז הלאומי לבקרת מחלות 2 ה רא ,, לדוגמאAtlas of Variation , :שפורסם על ידי משרד הבריאות האנגלי http://www.rightcare.nhs.uk/index.php/nhs-atlas / אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 04 מדדי תחלואה ותמותה תמותה כללית לפי יישובים שיעורי תמותה באוכלוסייה מושפעים ממגוון גורמים חברתיים-כלכליים, וניתנ ים לצמצום במידה ניכרת על ידי שימוש נכון ברפואה מונעת, שינוי בסגנון חיים ושיפור תנאי החיים ו התנאים הסביבתיים3. מדד התמותה מהווה אחד המדדים המקובלים למדידת אי- שוויוניות בין קבוצות .שונות באוכלוסייה ובין האזורים הגיאוגרפיים מפה1 מציגה שיעורי תמותה כללית לשנת2013 מתוקננים לגיל, ב רשויות מקומיות מעל10,000 תושבים .מקור הנתונים הינו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה4 . עיון במפה זו, מגלה הימצ אות שיעורים גבוהים יותר של תמותה באזורים הפריפריאליים, הצפון והדרום. השיעורים הגבוהים ביותר נצפים ביישובים במגזר הערבי: ,אעבלין ג'סר א-זרקא, פוריידיס וקלנסווה ,. כאן מקום לציין, כי שיעורי תמותה כללית מושפעים גם מתמותת תינוקות שהיא לרוב .גבוהה יותר במגזר הערבי יחד עם זאת, מהמפה ניתן להתרשם, כי ישנם גם יישובים יהודיים,לא מעטים שמדגימים שיעורים גבוהים יחסית של תמותה. אלו הם יישובי פריפריה דרומית, כמו אופקים ו ,דימונה ו יישובים צפוניים כמו טירת כרמל .ובית שאן במרכז הארץ היישובים עם שי עור י תמותה גבוהים במגזר הערבי הם, טייבה וטירה, ובמגזר היהודי, היישוב בת ים. שיעור יחסית גבוה נצפה גם בלוד, יישוב .עם אוכלוסייה מעורבת הקשר בין ה מיקום ה פריפריאלי של היישוב או של קבוצת יישובים לבין עודף סיכון לתמותה, תואם את הדירוג חברתי-כלכלי של הישובים ב ישראל . רמת החיים הגבוהה יותר באזור המרכז מוצאת ביטויה בשיעורים נמוכים יותר של תמותה. ממצא זה נתמך על ידי מקורות מידע נוספים5. תמותת תינוקות ביחס למדד חב רתי-כלכלי של היישובים מפה2 מציגה שיעורי תמותת תינוקות לפי יישובים לצד ה מעמד ה חברתי-כלכלי של היישוב. שיעורי התמותה מודגמים בצבע- ירוק בהיר (שיעורים נמוכים) עד אדום (שיעורים מרביים), ואילו המדד החברתי- כלכלי מודגם בקוטר העיגול: עיגול גדול– מדד נמוך, עיגול קטן– מדד גבוה . המדד החברתי- כלכלי של היישובים נע בין1 ל- 10, כאשר המדד עולה עם העלייה ברמת החיים ביישוב6 . ערך המדד חברתי-כלכלי מח ושב על סמך16 ,משתנים, ביניהם הכנסה ממוצעת לנפש מתוקננת .'שיעור אחזקת רכב, צפיפות דיור, אחוז בעלי תואר אקדמי, יחס תלות וכד 3 .'שובל י' ואנסון ע2000 .העיקר הבריאות: מבנה חברתי ובריאות בישראל.. הוצאת מאגנס 4 .נתוני תמותה שמועברים מלמ''ס למשרד הבריאות 5 ראה, לדוגמא, פרסום של משרד הבריאות ולמ''ס פרופיל חברתי-בריאותי של יישובים בישר אל2005- 2009 . 6 מידע נוסף אודות מדד חברתי- :כלכלי של היישוב ניתן לקבל כאן http://www.cbs.gov.il/www/publications/pw77.pdf פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 04 נתוני התמותה הם ממוצע לשנים2009-2013, ומקורם בנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה7. ההיגיון מאחורי שילוב שיעור תמותה עם מדד חברתי- כלכלי הוא בעובדה, כי מדד מרכזי זה של תמותת תינוקות, הנפוץ מאוד לצורך השוואות בין אוכלוסיות ואזורים גיאוגרפיים, רגיש מאוד למאפיינים חברתיים- כלכליים של האוכלוסייה. כך, לדוגמא, נמצא כי קיים קשר ישיר ומשמעותי בין השכלת אם לבין שיעורי תמותה של תינוקות8 . מיפוי שיעורי תמותה לפי יישובים מאפשר להתרשם ויזואלית מפערים בין אזורים. מרכז הארץ מציג שיעורי תמותה נמוכים .יותר מאשר אזורי הדרום והצפון ניתן לזהות ש השיעורים הגבוהים ביותר של תמותת תינוקות קיימים ביישובים ערביים, ובמיוחד באלה הנמצאים בתחתית הסולם החברתי- כלכלי, אלו הם יישובים בדואים בדרום, ו ג'סר א- זרקא באזור חדרה . באופן כללי ניתן להתרשם, כי ישובים הנמצאים במעמד נמוך (ה מיוצג על ידי עיגולים גדולים מאוד - מדד חברתי- כלכלי1-2 ), מציגים שיעורים גבוהים יותר של תמותת תינוקות. הדבר בולט במיוחד ביישובים במגזר הבדואי באזור הדרום, וביניהם אלה כמו כסיפה או שגב שלום, או יישובים ערביים .בצפון הארץ להכללה זו של הקשר בין שיעורי תמותה ובין המדד החברתי- .כלכלי יש יוצאי דופן מהמפה נ,יתן להתרשם כי יישובים רבים במרכז הארץ מתאפיינים בשיעורים נמוכים יחסית של תמותה. חלק ניכר מהיישובים האלה משתייך לרמה חברתית- ,כלכלית בינונית וגבוהה, אולם ,באופן מפתיע, ישנם גם יישובים עניים, שמציגים שיעורים נמוכים ונמוכים מאוד של התמותה ובראשם ביתר עילית, מודיעין עילי ת ואלעד, יישובים עם אוכלוסייה חרדית הומוגנית. תופעה זו של שיעורי תמותה נמוכים במיוחד הנצפים ביישובים חרדים כבר הוצגה בעבר9 , וקשורה ככל הנראה למאפיינים חברתיים ותרבותיים מיוחדים של היישובים הללו10 . 7 .הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הרשויות המקומיות בישראל2013 . 8 .משרד הבריאות בריאות בישראל2013 ,. המרכז הלאומי לבקרת מחלות ואגף המידע.מינהל מידע ומחשוב 9 ראה דוח אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2013 . 10 .'שרוני ח' וצ'רניחובסקי ד2015 .סוד הקשר בין חרדיות ובריאות . הכנס השנתי למדיניות בריאות של המכון הלאומי .לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 04 מפה1 . שיעורי תמותה כללית מתוקננים לגיל ברשויות מקומיות מעל110111 תושבים 0 2113 פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 09 מפה2 . שיעור תמותת תינוקות ל- 10111 לידות חי ברשויות מקומיות0 ממוצע2119-2113 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 00 תחלואה סוכרת מחלת הסוכרת מהווה בעיה בריאותית כרונית שכיחה וחמורה, המובילה לסיבוכים מרובים שפוגעים באיכות החיים, כמו גם לתמותה מוקדמת. בעשורים האחרונים בישראל, כמו גם במדינות אחרות, נרשמה עלייה משמעותית בשיעורי תחלואה, המיוחסת במידה רבה לניהול אורח .חיים לא בריא ככלל, לסוכרת סיבות רבות ומגוונות הכוללות גורמים גנטיים, תזונה לא בריאה, השמנה, חוסר פעילות גופנית וכד'. נמצא גם קשר ישיר בין מעמד חברתי- כלכלי של הפרט לבין רמת התחלואה11 . סוכרת נפוצה יותר בשכבות אוכלוסיות פחות משכילות ופחות מבוססות, והינה תולדה של מודעות נמוכה למחלה ולסכנותיה, אימוץ הרגלי בריאות לקויים, צריכת מזונות לא .'בריאים עתירי שומן וסוכר וכד מפה3 מציגה נתונים מתוקננים לגיל של הימצאות סוכרת מסוג2 בקרב בני20 .ומעלה, לפי נפה מקור הנתונים הוא רישום לאומי לסוכרת במרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות12 . באופן ברור נראה עודף תחלואה במחוז הצפוני, למעט נפ ו ת חיפה וצפת . הנפות עם השיעורים הנמוכים ביותר הם תל אביב, פתח תקווה, רחובות, יהודה ושומ רון וחיפה. מדובר לרוב באזורים מרכזיים, ברמה חברתית- .כלכלית בינונית וגבוהה שיעורי התחלואה הגבוהים יותר בנפות הצפוניות עשויים להיות מוסברים בחלקם על ידי הרכב האוכלוסייה: אזורים אלה מתאפיינים ב ריכוז גדול של אוכלוסייה ערבית, בקרבה נצפים שיעורי סוכרת גבוהים יותר. מבין הנפות עם אוכלוסייה יהודית הומוגנית יחסית, שיעור תחלואה גבוה .נצפה בנפת אשקלון 11 אי- שוויון בבריאות והתמודדות עמו2010 . 12 .תודתנו נתונה לד''ר ענבר צוקר ממרכז לאומי לבקרת מחלות על הספקת הנתונים ושיתוף פעולה פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 04 מפה3 . הימצאות סוכרת מסוג2 בקרב בני21 לפי נפה0ומעלה שיעור מתוקנן לגיל ל- 111 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 04 סרטן מחלת הסרטן מהווה סיבת מוות ראשונה גם בקרב גברים וגם בקרב נשים בישראל. הופעת המחלה קשורה למגוון גורמים, חלקם ביולוגיים- גנטיים, חלקם קשורים לאורך חיים ולהתנהגויות בתחום הבריאות, וחלקם לסביבה הפיזית של אזור המגורים. לסרטן עשרות סוגים, הממוקמים באיברים ובמערכות שונים בגוף. חלק ניכר ממקרי המחלה ניתנים למניעה על ידי צמצום גורמי סיכון, כגון עישון, השמנה, היעדר פעילות גופנית, חשיפה לשמש או למפגעים סביבתיים13 . ,הסוגים השונים של הסרטן נבדלים במשקל הגורמים השונים שאחראים על היווצרות המחלה. כך למשל, סרטן השד מופיע לעיתים על רקע גנטי, תוך סיכון ברור של השתייכות למשפחה עם רקע של מחל ה. לעומת זאת, סרטן הר י אה לרוב הינו תולדה של עישון– .התנהגות בריאותית לקויה ,שונה הוא המקרה של סרטן הערמונית: המחלה אופיינית לגברים, והופעתה תלויה בעיקר בגיל .אם כי קיים גם המרכיב הגנטי בסיכון לפתח מחלה בחרנו לצורך מיפוי להציג היארעות תחלואה בחמישה סוגי ה סרטן השכיחים ביותר בישראל. סרטן השד הוא הסוג הנפוץ ביותר בישראל, אליו מיוחסים16% ממקרי הסרטן החדשים בשנה (כ- 4,000) מקרים14 . במקום השני נמצא סרטן המעי הגס והחלחולת, לו מיוחסים12% .מהמקרים סרטן הערמונית נמצא במקום השלישי עם שכיחות של10% ממקרי הסרטן החדשים בשנה. שני סוגי הסרטן נוספים( השכיחים ביותר הם סרטן הריאה9% ( ) וסרטן לימפומה6% .) המפות מציגות אומדן סיכון לתחלואה מסרטן (בכל אתרי הגוף ובאתרים נבחרים) עבור האוכלוסייה היהודית בישראל, בהסתמך על המדדSIR ( Standardized Incidence Ratio ). המדד הנ"ל מאפשר השוו את תחלואת הסרטן באזור מסוים לזו של כלל הארץ, תוך כדי תקנון להתפלגות הגילאים . ערכיSIR הגבוהים סטטיסטית מ- 1 מצביעים על עודף בסיכון, ולעומת זאת, ערכים נמוכים סטטיסטית מ- 1 מצביעים על סיכון נמוך מהצפוי. המפות מבוססות על שיעורי המחלה בשנים2006 - 2011. הכוכבי ת שמופיעה במפות מציינת מובהקות סטטיסטית ברמה של95% . ערכי ה- SIR במפות מוצגים בשלוש רמות/צבעים: רמה אחת מתחת לערך1 (ירוק), ושתי רמות מעל הערך1 (צהוב וכתום). בסרטן שד, בשל הטווח הצר יחסית בערכיSIR , מוצגות שתי רמות .בלבד הסיבה להתמקדות ביהודים היא שלרוב אין די חולים ערבים, לחישוב המדד בריבוד לפי נפות . מספר נמוך של חולים גורם לאי יציבות באומדנים. במפות לא הוצגו נתונים על יהודה ושומרון והגולן, בשל חוסר נתונים על האוכלוסייה הכללית לצורך חישוב שיעורים ותקנון לגיל. מקור הנתונים הוא ה רישום הלאומי לסרטן, הפועל במסגרת המרכז הלאומי לבקרת מחלות ב משרד הבריאות15 . הנתונים הוצגו לראשונה בשנת2014 ."במסגרת מבצע "הקש בדלת 13 Anand, P. et al. (2008), “Cancer is a Preventable Disease that Requires Major Lifestyle Changes”, Pharmaceutical Research, Vol. 25, No. 9, pp. 2097-2116. 14 .משרד הבריאות2014 . בריאות2013 .. המרכז הלאומי לבקרת מחלות ואגף המידע, מינהל מידע ומחשוב 15 תודתנו הרבה נתונה לד''ר ברברה סילברמן, מנהלת רישם הסרטן הלאומי, על הספקת הנתונים ושיתוף .הפעולה פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 04 סרטן (כלל האתרים) (מפה4 ) : שתי נפות– עכו וחיפה, מדגימות עודף סיכון מובהק ביחס למצופה לתחלואה בסרטן בשני המינים. סיכון גבוה מעט מהמצופה בכלל הגברים היהודים בישראל נצפה בנפ ו ת אשקלון וחדרה, ואילו אצל נשים בנפ ו ת תל אביב ויזרעאל. לעומת זאת, סיכון מובהק ונמוך .מהצפוי לשני המינים נצפה בנפות רמלה וירושלים סרטן המעי הגס והחלחולת (מפה5 ): בסוג זה של הסרטן, בולטים פערים ב רמת הסיכון בין :האזורים בכלל, ובין המרכז לפריפריה בפרט, ובשני המינים ב נפות עכו, חיפה וחדרה מודג ם סיכון יתר מובהק ביחס למצופה, ואילו ב נפת תל אביב– נמוך מהמצופה ב השוואה לכלל ה אוכלוסיי ה . סיכון גבוה מהמצופה נמצא גם בנפת אשקלון ויזרעאל.עבור הנשים סרטן השד (מפ ה6 ) : המפה מדגימה עודף סיכון, מובהק סטטיסטית, לתחלואה מסרטן שד בנפות ,חיפה, יזרעאל, פתח תקווה ותל אביב. בנפות צפת, חדרה, רמלה, אשקלון ובאר שבע, לעומת זאת .מודגם סיכון נמוך יותר מהצפוי סרטן הערמונית (מפה7 ): נפות אשקלון ורחובות, מציגות סיכון יתר מובהק ביחס לכלל אוכלוסיית הגברים היהודיים בישראל. תל אביב וחיפה מציגים סיכון גבוה מעט מהצפוי, ורוב המחוזות הנוספים נמצאים בח ו.סר מובהק ביחס לצפוי באוכלוסייה בנפה סרטן הריאה (מפה8 ): בקרב גברים, הנפות הצפוניות- עכו, חיפה ויזרעאל מציגות סיכון יתר מובהק לתחלואה ביחס למ צופה, לעומת זאת בנפות פתח תקווה ורמלה נצפה חסר מובהק בסיכון. אצל נשים, סיכון יתר מובהק לתחלואה בסרטן הריאה נצפה בנפות תל אביב וחיפה. ראוי ,לציין, כי עבור הנשים תש י הערים- חיפה ותל אביב, נמצאו כמובילות בשיעור עישון מבין הערים הגדולות בישראל16 . סיכון נמוך ומובהק ביחס למצופה באוכלוסייה נצפה בנפות צפת, רמלה .וירושלים סרטן לימפומה )(שאינה הודג'קין (מפה9 ) : נפת חיפה מציגה עודף סיכון בתחלואה בסרטן .לימפומה ביחס למצופה בשני המינים.עבור נשים סיכון יתר מובהק נצפה גם בנפות עכו ויזרעאל לסיכום נציין, כי עיון במפות מג לה מספר אזורים בהם, באופן עקבי, נצפ ה סיכון יתר מובהק סטטיסטית ל ,תחלואה בסרטן. אלו הם נפות חיפה, עכו ויזרעאל. לעומת זאת, בנפות ירושלים רמלה ופתח תקווה )(למעט סרטן שד נרשם סיכון נמוך מובהק מהצפוי לתחלואה. ההבדלים בין המחוזות הצפוניים והמרכזיים של הארץ ראויים להמשך מח קר, ויש להתחשב בהם באיתור אוכלוסיות בסיכון . יחד עם זאת ,חשוב להדגיש, כי ההבדלים בהתנהגות אישית באזורים השונים כולל אופי תעסוקה, הרגלי ה עישון ו ה תזונה, כמו ג ם גורמים משפחתיים (במיוחד באזורים שבהם חברי משפחה נוטים לגור בסמיכות אחד לשני), יותר משמעותיים מגורמים סביבת י.ים הדרך לצמצום התחלואה בסרטן.עוברת, ראשית כל, דרך צמצום גורמי סיכון אישיים 16 דוח אי- שוויון וההתמודדות עמו2013 ., משרד הבריאות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 04 מפ ת4 כל האתרים בגוף0. סיכון לתחלואה בסרטן 0 2116-2111 גברים נשים פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 03 מפ ה5 . 0סיכון לתחלואה בסרטן סרטן המעי הגס והחלחולת 0 2116-2111 גברים נשים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה 6 . 0סיכון לתחלואה בסרטן סרטן השד מפה 7 . סיכון לתחלואה בסרטן ערמונית 2116-2111 2116-2111 נשים גברים פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 מפה 8 0. סיכון לתחלואה בסרטן סרטן הריאה 0 2116-2111 גברים נשים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה 9 . 0סיכון לתחלואה בסרטן סרטן לימפומה 0 2116-2111 גברים נשים פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 49 פריסת שירותי הבריאות טיפות חלב- תחנות לבריאות המשפחה ,תחנות טיפות חלב מספקות שירות בריאותי מניעתי בסיסי לתינוקות ל ילדים ו ל נשים הרות בישראל. פעילות התחנות כוללת מתן חיסונים, בדיקות שגרתיות ובדיקות התפתחות לתינוקות וילדים מגילאי לידה עד6 שנים, קידום בריאות ומניעה לנשים הרות, הדרכות ויעוץ להורים בענייני הורות וגידול הילדים17. השירות מונה כ- 1,000 תחנות טיפות חלב פרוסות בכל הארץ. כמחצית מכלל התחנות מופעלות על ידי קופות חולים, כארבעים אחוזים נוספים מופעלות על ידי משרד ה בריאות. שאר טיפות חלב מופעלות על ידי שתי רשויות מקומיות- .ירושלים ותל אביב תחנות טיפות חלב של משרד הבריאות מספקות שירות לכלל הפונים. תחנות של עיריות ירושלים ותל אביב נותנות שירות לכלל הפונים בתנאי שהם תושבי העיר. תחנות של קופות חולים מספקות שירות בעיקר ל .מבוטחי הקופה נגישות וזמינות הינן שתי דרישות בסיסיות לכלל המערכים של שירותי הבריאות, ובמיוחד למערך של טיפות החלב. פיזור רחב של טיפות חלב בערי ישראל מתבקש עקב אוכלוסיות הפונים (ילדים קטנים ותינוקות, נשים הרות), וגם עקב האופי הראשוני של השירות, שאמור להגיע לכלל אוכלוסיית הילדים במדינה. הנגישות הפיזית היא למעשה התנאי והעיקרון המרכזי בהפעלת שירותי טיפות חלב18 . מפה10 מציגה את פריסת תחנות טיפות החלב ברשויות מקומיות בישראל, ואת מספר הילדים בגילאי לידה עד4 שנים הממוצע לתחנת טיפת חלב אחת בכל רשות. יחס זה משמש כמד ד לעומס הפוטנציאלי הקיים ברמת התחנה. אומנם התחנות נותנות שירות לילדים עד גיל6 , אך מפאת מגבלה של זמינות נתונים (נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עבור פילוח האוכלוסייה לפי קבוצות גיל), נעשה שימוש בנתונים על מספר הילדים מתחת לגיל5 .שנים19 . כמו כן יש לציין, כי .רוב השירות בתחנות טיפת חלב ניתן לתינוקות וילדים עד גיל שנתיים מקור הנתונים הוא המחלקה לאם ולילד והמחלקה לסיעוד בשירותי בריאות הציבור, במשרד הבריאות20 . 17 :למידע נוסף על טיפות חלב ראה אתר של משרד הבריאות http://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/family_health_centers.aspx 18 על פי המלצת משרד הבריאות (חוזר מנכ"ל מספר 12/07 מ- 13.6.07 ) ראוי כי תחנת טיפת חלב יתנו שירות ללא פחות מ 100- תינ וקות ,וללא יותר מ 500- תינוקות, על מנת שהטיפול יהיה מיטבי. כמו כן ראוי למקם תחנות במקום נגיש לאוכלוסייה, בהתחשב למרחק ממקום המגורים. 19 ראה פרסום רשויות מקומיות בישראל ( של למ''ס2013 .) 20 תודתנו הרבה נתונה לד ''ר ליזה רובין, מנהלת המחלקה לאם וילד, גב' מירה חונוביץ, אחות מפקחת ,ארצית ,ד''ר אמיליה אניס, מנהלת אגף לאפידמיולוגיה ומגי יהושע, רכזת לשכת אם וילד, על הספקת .הנתונים ושיתוף פעולה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 40 .מעיון במפה, ניתן לזהות הבדלים אזוריים במספר הממוצע של ילדים ותינוקות לטיפת חלב ניכרים הבדלים משמעותיים ב ין צפון הארץ, בו המצב נראה משביע רצון, לבין אזור המרכז ואזור .הדרום במרכז הארץ, לעומת זאת, כמו גם באזור הדרום, נראים ריכוזי יישובים עם עומס רב יחסית של ילדים לתחנת טיפת חלב. בולטים בהקשר זה הם יישוביים עם ריכוזים גדולים של אוכלוסייה חרדית: ירושלים, בני בר ק, בית שמש, אלעד. ייתכן, וספקי השירות באזורים האלה מתקשים לעמוד .בקצב המהיר של גידול האוכלוסייה ובמספר הילדים הגדול ביישוב צפיפות רבה במספר ילדים לתחנת טיפת חלב נצפית גם בערים מרכזיות ומבוססות במגזר היהודי הכללי, כגון תל אביב, גבעתיים, חולון, בת ים וראשון לציון. באזור הדרום, המצב הבעייתי ביותר ניכר בשני יישובים בדואים– כסיפה וערערה בנגב. ביישובים הסמוכים עומס בטיפת חלב ניכר גם .)ביישובים ערביים (כגון רהט ושגב שלום), וגם ביישובים יהודיים (כגון באר שבע, נתיבות ודימונה עם זאת, יש להסתייג ולציין, כי המפה מציג ה תמונה ממוצעת של נקודות השירות, ללא התחשבות במאפייני השירות: ישנן תחנות טיפות חלב שעולות על אחרות מבחינת גודל הצוות הטיפולי או .שטח התחנה. אנו מקווים, כי בעתיד נוכל לספק מידע גם בהתחשב בהבדלים הללו במסגרת המיפוי שביצענו, זיהינו ישובים כלל ללא שירות של טי פת חלב, על אף שמספר התינוקות והילדים דורש זאת21 . מצאנו כי בארבעה יישובים– צור הדסה במחוז ירושלים, בני עייש במחוז המרכז, אלעזר וכפר אדומים במחוז יהודה ושומרון, חסר שירות של טיפת חלב, והתושבים כנראה .נאלצים להגיע ליישובים אחרים, ולא בהכרח סמוכים ביצענו גם מי פוי של תחנות טיפות החלב לפי הגורם המפעיל (משרד הבריאות, ארבעת קופות החולים), וכן מיפוי של השתייכות התושבים לקופות החולים השונות. מהמיפוי, עולה הסוגיה של יישובים בהם שירותי טיפות חלב ניתנים רק על ידי קופה אחת. זיהוי יישובים מסוג זה התאפשר הודות להצלבת מידע בנוגע לבעלות על טיפות חלב והשתייכות לקופות חולים לפי יישוב22 . בהצלבה בין תוצרי המיפוי, אותרו מספר יישובים, בהם השירות ניתן רק על ידי קופה אחת (לרוב– כללית שירותי בריאות), אך בפועל ביישובים הללו מתגוררים מבוטחים בקופות חולים אחרות23 . המצב מאפיין בדרך כלל יישובים קטנים. ראוי לבדוק את הנושא הנ"ל בהמשך, על מנת לוודא כי .מבוטחי כל הקופות יוכלו לקבל שירות נגיש ביישוביהם הם 21 .המפות לא מוצגות בפרסום הנוכחי בשל עומס המידע הכלול בהן 22 .ראה הערה קודמת 23 ביישובי יהודה ושומרון תחנות טיפות חלב של קופות חולים מחויבות לספק שירות למבוטחים של כלל הקופות, בפועל הדבר לא תמיד מתקיים (רא ו פרק המערך של תחנות טיפת חלב בתוך דוח שנתי של מבקר המדינה64 ג משנת2014 ). פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 מפה 11 כולל המספר הממוצע של ילדים0. פריסת תחנות טיפת חלב ברשויות המקומיות בגילאי לידה עד4 שנים לתחנה אחת מניעה ראשונית כיסוי חיסוני בגיל ילדות שיעור הילדים המחוסנים מעיד על רמת ההתגוננות של האוכלוסייה באזורים שונים או בקהילה מסוימת בפני מחלות שונות, בחלק ן קשות מאוד. אין חובת התחסנות במדינת ישראל ועל כן כיסוי אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 החיסונים מבטא במידה גדולה את מודעות הציבור ויחסו כלפי חיסונים. הכיסוי החיסוני בישראל הוא גבוה, ודומה מבחינת היקף לזה שבמדינותOECD 24 . עם זאת בעי ה ב רמת הכיסוי יכולה לטמון בחוב ה .בעיות של נגישות וזמינות של שירותי מניעה ראשונית לצורך הפרסום נבנה מקבץ מפות (מפה16 ) המציגות את .כיסוי חיסוני השגרה בקרב ילדי ישראל הכיסוי החיסוני מבוטא בא חוזים והינו היחס בין מספר מקבלי ה חיסון לבין מספר הילדים הרשומים בתחנות טיפות חלב. הנתונים שמוצגים במפות כוללים חיסונים שניתנו לילדי שנת 2010 בהגיעם לגיל שנתיים בשנת2012 לפי נפה25 . מקור הנתונים הוא האגף לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות. המידע מבוסס על דיווח של .לשכות הבריאות להלן פירוט החיסונים המוצגים במפות26 : המספר שמופיע ליד שם החיסון מציין מספר מנה (ראשונה, שנייה או שלישית) לחיסונים הניתנים .במנות חוזרות Rota - תרכיב נגד זיהום הנגרם ע"י נגיף רוטה. במפה מוצג כיסוי חיסונים לילידי2011 בהגיעם לגיל6 ( חודשיםRota3 ). בשנת2011 .החיסון נכנס לראשונה לשגרת החיסונים בישראל HBV - תרכיב נגד דלקת כבדB IPV - תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים DTaP - תרכיב נגד אסכרה-פלצת- שעלת DT4 – התרכיב הכפול אסכרה- פלצת, במפה מוצג אחוז מסך הכל מועמדים לחיסוןDTP (תרכיב משולש אסכרה-פלצת-ש)עלת Hib - אינפלואנצה המופילוס נגד תרכיב MMR - תרכיב נגד חצבת-חזרת- אדמת Var - תרכיב נגד אבעבועות רוח HAV - תרכיב נגד דלקת כבדA . המפה מציגה ילידי2009 .בהגיעם לגיל שלוש PCV13 - .תרכיב מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקיים. המפה מציגה מנות לקבוצות סיכון HPV - תרכיב נגד זיהום הנגרם ע"י נגיף פפילומה באדם ככלל, כיסוי החיסונים בישראל ה ו ,א גבוה. יחד עם זאת, ישנם הבדלים ברמות הכיסוי בין נפות שבאים ל ידי .ביטוי במפות המצורפות מעיון כללי בנתונים, עוד טרם המיפוי, ניתן להתרשם, שרמת הכיסוי החיסוני משתנה בהתאם לסוג הח יסון. הרמה הנמוכה ביותר בכלל האוכלוסייה נצפית בחיסוןRota , בה שיעור החיסונים יורד עד לרמה של70%, והגבוהה ביותר ב- MMR1 , לגביה אחוז המתחסנים בכל הנפות אינו יורד מ- 92% 27 . 24 .משרד הבריאות בריאות בישראל2013. המלב''ם ואגף המידע , מינהל מידע ומחשוב 25 .נתוני הכיסוי החיסוני בנפת יהודה ושומרון כלול בנתוני מחוזות המרכז וירושלים 26 מתוך תדריך חיסונים של משרד הבריאות, מעודכן ל- 2015 . 27 יתכן והפער ברמת הכיסוי נובעת מהבדלים בנגישות לשני החיסונים- לחיסון רוטה יש כללים מאוד נוקשים לעיתוי הח יסון: לא לפני גיל מסוים, וגם לא אחרי גיל מסוים, כמו כן נדרשים3 מנות בתוך טווח הזמן המותר. ואילו בMMR .ניתנת מנה אחת אחרי גיל שנה פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 הנפה המובילה בשיעור ההתחסנות ביחס לכל חיסוני השגרה היא נפת נצרת. נפות נוספות עם רמת הכ יסוי החיסוני הגבוהה הן נתניה, פתח תקווה, רחובות וחיפה. לעומת זאת, הכיסוי הנמוך .ביותר נצפה בנפות ירושלים, תל אביב, צפת ועפולה אומנם הכיסוי החיסוני הנמוך במיוחד בנפות מרכזיות– ירושלים ותל אביב, קשור ככל הנראה להרכב האוכלוסייה המתגוררת בהן28 ,, אך סביר להניח כי גם לקושי בנגישות לשירות. כפי שניתן להתרשם ממפה10 , המציגה את המספר הממוצע של תינוקות וילדים לטיפת חלב אחת בישובים השונים, בערים ירושלים ותל אביב, כמו גם במספר יישובים השייכים לשתי הנפות, קיים עומס רב .של תינוקות בתחנות לעומת אזור המרכז, בדרום, נפות באר .שבע ואשקלון מציגות שיעורי התחסנות גבוהים ישנ ן נפות, שמצטיינות באחוז כיסוי גבוה לתרכיבים אחדים, אך נמוך לתרכיבים אחרים. זו היא לדוגמא נפת עכו, בה נצפה אחוז כיסוי גבוה לשבעה סוגי חיסונים, מול כיסוי נמוך לאחד, וכיסוי .נמוך מאוד לשניים לבסוף נציין, כי הנתונ ים במפות מתייחסים לכלל הילדים בנפה, ללא הפרדה בין המגזר היהודי והערבי. יחד עם זאת ראוי לציין, כי על פי נתוני משרד הבריאות, קיימים פערים בהתחסנות בין שני המגזרים. אחוז הכיסוי החיסוני במגזר הערבי, ברמה כלל ארצית, עולה על אחוז הילדים היהודיים המחוסנים בכל חיס וני חובה. הפער המשמעותי ביותר נצפה בחיסון נגד נגיף רוטה– 79% כיסוי חיסוני בקרב ילדים במגזר היהודי, ביחס ל92% בקרב הילדים במגזר הערבי. הפער הקטן ביותר נרשם עבור חיסוןMMR1 ( 96% במגזר היהודי לעומת97% .)במגזר הערבי 28 המחקרים מצביעים על אוכלוסייה במעמד חברתי- כלכלי גבוה וחלק מקהילות חרדיות כאוכלוסיות עם התנגדות גבוהה יותר לחיסון ילדים בשל תפיסות אידיאולוגיות או אמונות, כמו גם על קושי של משפחות חרדיות גדולות הטרודות בענייני יום יום לחסן את הילדים. יחד עם זאת, לפי המחקרים אחוז ההורים "הסרבנים" הוא זניח, ולא יכול להסביר את היקפי החיסון הנמוכים בשני האזורים. למידע נוסף רא ה ,': כהן ד .'מוחסן ח', קלמנט א' ולבנטל א2010 . הערכת ההיקף וגורמי הסיכון לחוסר היענות לקבלת חיסוני השגרה בילדות בישראל , המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדי.ניות בריאות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה16 . כיסוי חיסוני בקרב ילדים בהגיעם לגיל שנתיים בשנת2112 (ילידי2111 0) לפי נפות פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 43 מפה16 . כיסוי חיסון בקרב ילדים בהגיעם לגיל שנתיים בשנת2112 (ילידי2111 0) לפי )נפות (המשך אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה16 . כיסוי חיסון בקרב ילדים בהגיעם לגיל שנתיים בשנת2112 (ילידי2111 0) )לפי נפות (המשך בתי מרקחת קיימת חשיבות רבה לזמינות ולנגישות פיזית לבתי מרקחת. רוב המפגשים בין מטופל לרופא בקהילה מובילים לרישום מרשם ולרכישת תרופה על ידי המטופל, על כן ניתן לראות בשירותי הרוקחות חלק בלתי נפרד וחיוני משירותי הבריאות בקהילה. בהקשר זה ראוי לזכור מי הם "הצרכנים "הכבדים ביותר של שירותי הרוקחות- ,קשישים, חולים כרוניים אנשים עם מ גבל ה - .כל אלה ורבים אחרים נזקקים לשירותי הספקת תרופות קרובה לביתם שירותי בתי מרקחת בקהילה ניתנים על ידי קופות חולים בבתי מרקחת שבבעלותם, כמו גם על ידי בתי מרקחת פרטיים (כ- 500) ורשתות פארמה גדול ות (כ- 270 ), שנותנות שירות מטעמן לחלק .ממבוטחי קופות החולים כיום בישראל פועלים קרוב ל- 2,000 בתי מרקחת. השונות במספר בתי מרקחת ליישוב היא רבה– מבית מרקחת בודד ביישוב קטן לבין עשרות בתי מרקחת למכירת תרופות ביישובים גדולים. לדוגמא, בירושלים כמות בתי מרקחת .עולה על מאה חמישים בחרנו לצורך המיפוי להציג פריסת בתי מרקחת ביישובים בישראל, עם דגש על יישובים ללא שירותי רוקחות נגישים. מפה 11 מציגה יישובים בהם קיים לפחות בית מרקחת אחד, ויישובים פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 ללא בית מרקחת, המרוחקים מעל15 ק''מ מיישוב סמוך עם בית מרקחת. מקור הנתו נים הוא רשימת בתי המרקחת מאגף הרוקחות של משרד הבריאות29 . המפה מאפשרת להתרשם מפריסה רחבה של יישובים עם בתי מרקחת במדינה, עם כיסוי רחב של שירותי רוקחות בצפון הארץ בו מרכזה. ככלל, פריסת השירות משקפת פיזור ה אוכלוסייה. לצד זה בולטים אזורים עם ריכוז יישובים ללא בתי מרקחת, ואשר מרוחקים מעל15 ק''מ ויותר מבית המרקחת הקרוב. אלו הם בקעת הירדן, אזור ים המלח, הערבה, הר הנגב הצפוני, ואזור לכיש. יישובים בודדים המרוחקים משירותי רוקחות הם אלוני בשן (הגולן), כיסופים (גבול חבל עזה), וסוסיה ומצפה יאיר (יהודה ושומרון). בכל המק רים מדובר בריכוזים של ישובים קטנים, הנמצאים ברובם סמוך לגבולות .המדינה ,הצלבת נתוני המיקום של בית מרקחת עם בעלות על השירות הביאה לזיהוי יישובים, קטנים לרוב בהם שירותי בתי מרקחת ניתנים על ידי ספק אחד30 . במידה ומדובר בקופת חולים, אשר משרתת רק את קהל מבוטחיה (כגון כללית שירותי בריאות) הדבר יוצר קשיי נגישות עבור מבוטחים בקופות אחרות, המתגוררים באותו היישוב. יש לוודא כי בישובים האלה מבוטחים של קופות אחרות יזכו לקבל שירות רוקחי נגיש. לבסוף יש להסתייג ולומר, כי המפה אינה נותנת ביטוי לגודל השירות או לזמינותו לתושב ים– כך, למשל, סניפי רשתות פרמצבטיות גדולות פתוחות לקהל עד שעות הלילה המאוחרות ואפילו שירות24/7 . אנו מקווים שנוכל להציג מפה מסוג זה, המשקפת הבדלים בין ספקי השירות, בדוחות אי- .שוויון עתידיים 29 .תודתנו הרבה נתונה לד''ר אלי מרום, סגן מנהל אגף הרוקחות, על הספקת הנתונים ושיתוף פעולה 30 .המפות לא מוצגות בפרסום הנוכחי בשל עומס המידע הכלול בהן אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה 11 . יישובים עם בתי מרקחת ויישובים ללא בית מרקחת המרוחקים מעל15 ק''מ מיישוב עם בית מרקחת פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 49 מוקדי רפואה דחופה מוקדי רפואה דחופה בקהילה (מלר''דים) מספקים שירותי עזרה רפואית דחופה למבוטחי קופות חולים בשעות שהמרפאות אינן פעילות. השירות משלים את פעילותם של מחלקות לרפואה .דחופה בבתי החולים הכלליים פעילות המוקדים מעוגנת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר מחייב את קופות החולים להעמיד לרשות מבוטחיה חלופת שירות סבירה בכל שעות היממה31 . חשיבות ה פריסה ה רחבה של מוקדי רפואה דחופה בקהילה היא ל צורך מתן שירות נגיש וזמין במקרי חירום רפואי, וגם בהקלה על עומס בחדרי.מיון של בתי חולים, המתקיים בכל ימות השנה חוזר של משרד הבריאות מגדיר את שעות הפעילות השגרתיות של מרפאות הקופה- מש עה8:00 ועד השעה19:00 , בימי ו' וערבי חג– משעה8:00 ועד השעה12:00 מעבר לשעות אלה, אמור לעמוד לטובת המבוטח מערך לילי של ה שירות, שיינתן על ידי הקופה או מ טעמה, וכן במקרים המתאימים לכך, או מערכי הרפואה הדחופה של בתי החולים הכללים32 . הקופות אמורות להעמיד לרשות המבוטחים מוקד טלפוני מאויש, שתפקידו להפנות את המבוטח הנזקק לשירות רפואי מעבר לשעות הפעילות הרגילות של מרפאות הקופה לנותן שירות מתאים– מוקד רפואי .לילי, ביקור בית של הרופא או חדר מיון בבית חולים כאמור, שירותי רפואה דחופה בקהילה ניתנים באמצעות מוקדים של קופות חולים עבור .)מבוטחיהם או על ידי חברות פרטיות שנותנות שירות מטעמן (כמו "טרם", "ביקור רופא" ואחרים בשל חוסר כדאיות כלכלית לפתיחת מוקדים בריכוזי אוכלוסייה קטנים, יזם משרד הבריאות פתיחת מוקדי רפוא .ה בפריפריה במימון משרד הבריאות, הרשות המקומית וקופות החולים .מוקדים אלו נותנים שירות למבוטחי כל קופות החולים באזור מפות12-14 מציגות פריס ה של שירותי רפואה דחופה בקהילה מזוויות שונות. מקור הנתונים הוא קופות החולים והאגף לרפואה קהילתית במשרד הבריאות33 . מפ ה12 מציגה פריסת יישובים עם מוקדי רפואה דחופה, לצדם של בתי חולים כלליים. במפה מצוינים יישובים בהם קיים לפחות מוקד אחד. המפה מאפשרת התרשמות כללית מנגישות של שירותי רפואה דחופה בישראל. ככלל, הריכוז של מוקדים משקף את פיזור ה אוכלוסייה במדינה מצד אחד, ורמת פיתו ח שירותי רפואה ברמה אזורית מצד שני. מאידך, בולטים שטחים נרחבים בהם על פניו חסר ים .שירותי רפואה דחופה קהילתיים, זאת לצד היעדר מוסדות אשפוז כלליים על מנת לזהות ביתר דיוק יישובים או אזורים ללא מוקדי רפואה דחופה, נבנתה מפה נוספת (מפה 13 ). המפה מציגה יישובים ע ם מוקדי רפואה דחופה ויישובים ללא מוקד רפואה דחופה המרוחקים מעל20 ק''מ מיישוב עם מוקד. העיון במפה מלמד, כי ישנם מספר אזורים בולטים, בהם קיים על 31 :ראה מידע נוסף על מוקדי רפואה דחופה בקהילה באתר משרד הבריאות http://www.health.gov.il/Services/Citizen_Services/Pages/medical_center_night.aspx 32 "חוזר מנכ ל" שירותים רפואיים "בשעות בהן מרפאות קופות החולים אינן פעילות) חוזר14/2008 ) 33 תודתנו הרבה נתונה לד''ר הדר אלעד, מנהל האגף לרפואה קהילתית ולגב' שרית יערי, מנהלת מחלקה .לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, על הספקת הנתונים ושיתוף הפעולה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 40 פניו קושי לקבל שירות רפואה דחופה באמצעות מוקדי רפואה דחופה במרחק סביר. אלו הם אזור הגולן, בקעת הירדן, אזור ים המלח, הר הנגב הצפוני, והערבה. ניתן לשים לב, כי רוב האזורים האלה מהווים את ה "שוליים" הגיאוגרפיים של המדינה, וחלקם נמצאים באזורי גבול עם מציאות ביטחונית לא יציבה ולפעמים קשה. נוסף לכך, נראה כי מדובר בדרך כלל ביישובים קטנים, ביניהם מושבים, קיבוצים, יישובים קהילתיים, בהם, סביר להניח, קופות החולים לא מקימות שירות .רפואה דחופה עקב מספר קטן יחסית של המבוטחים ניתן להתרשם כי גודל היישוב, ריחוק רב ממרכז הארץ וממרכזי אוכלוסייה, צפיפות אוכלוסייה באזור ונגישות פיזית נמוכה (כמו במקרה של יישובי הנגב) מהווים גורמי סיכון להיעדר גישה .למוקדי רפואה דחופה מפה14 מציג ה יישובים עם מוקד רפואה דחופה לפי קופת חולים. במפה ניתן לזהות לא מעט יישובים בהם שירותי רפואה דחופה מופעלים רק על ידי קופה אחת. מאחר וחלק מהקופות מ ספקו ת שירות רק למבוטחיה, משמעות הדבר, כי המבוטחים של קופות אחרות יצטרכו להגיע ליישובים הסמוכים, ולא תמיד במרחק קצר, על מנת לקבל את העזרה הראשונה. חשוב לוודא בבדיקה נוספת, כי גם בישובים האלה מבוטחים של קופות אח .רות יזכו לשירות אופטימאלי חשוב להסתייג ולומר, כי המפה מציגה למעשה את נקודות ה שירות, ללא התייחסות להיקף ומגוון השירותים הניתנים במלר''דים, כאשר למעשה המוקדים נבדלים מאוד האחד מהשני :מבחינה זו ישנם מוקדים גדולים מאוד, המציעים מגוון שירותים (כגון רנטגן, שי ,)'רותי מעבדה מורחבת וכד בהם מועסקים צוותים מקצועיים גדולים. ישנם מוקדים קטנים, עם איש צוות רפואה יחיד ויכולת .מתן שירותי עזרה ראשונה בסיסית קיימים גם הבדלים ניכרים בזמינות השירות. חלק מהמוקדים פתוחים מספר צמצום של שעות בערבים, לעומתם ישנם אלה המספקים שירו ת רפואה כל שעות הערב והלילה. כמו כן, ישנם ערים, ובמיוחד הערים הגדולות, בהם קיים מספר מלר''דים, דבר שלא בא ל ידי ביטוי במפה .המצורפת בהקשר זה חשוב להזכיר את הפעולה הענפה של משרד הבריאות בשנים האחרונות לשיפור מערך שירותי רפואה דחופה בפריפריה. במסגרת הפרויקט ש ל הקמת מוקדי רפואה דחופה, מאז שנת 2012 הוקמו11 .מוקדים חדשים, רובם באזורים פריפריאליים המוקדים הוקמו במימון המשותף של משרד הבריאות, קופות החולים והרשות המקומית34 . הפעילות בתחום זה אינה תמה ונכון להיום במשרד בריאות קיימת תוכנית לפיה בשנת2016 יוקמו בישראל8 .מוקדי רפואה דחופה חדשים 34 במצפה רמון משתתפת במימון גם קרן רש"י . פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 מפה 12 0. פריסת יישובים עם מוקדי רפואה דחופה בקהילה כולל פריסת בתי חולים כלליים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 44 מפה 13 . יישובים עם מוקדי רפואה דחופה בקהילה ויישובים ללא מוקד רפואה דחופה המרוחקים מעל21 ק''מ מיישוב עם מוקד פרק2 . מיפוי גיאוגרפי של פערים במדדי בריאות ובשירותי בריאות בישראל 44 מפה 14 . יישובים עם מוקדי רפואה דחופה של קופות חולים לפי בעלות פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 8: פרק3 . מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימוש בשירותי בריאות שלומית אבני, רני פלוטניק1 פרק זה נועד לבחון את ה התפתחויות בפערים בבריאות ובשימוש בשירותי בריאות על- .פני זמן לצורך כך נבחרו9 :מדדים3 מדדי תמותה (תמותת תינוקות לפי השכל ה , תמותת תינוקות לפי ,)סיבת מוות ואוכלוסייה ותמותה ממחלות לב ויתר לחץ דם4 ,מדדי תחלואה (סרטן, אסתמה שכיחות סוכרת ואיזון סוכרת) ו- 2 מדדי שימוש בשירותי בריאות (ויתור על תרופה או טיפול בגלל עלותה וביצוע בדיקת כולסטרול). הפערים התייחסו ל- 2 משתני רקע מרכזיים, מצב חברתי- כלכלי ואתנו- )לאומיות (יהודים/ערבים, ונבחנו לאורך השנים1994 .ועד היום, בהתאם לזמינות הנתונים .בסקירה בחרנו להציג את הפערים בין הקבוצות בשתי דרכים: פערים מוחלטים ופערים יחסיים פער מוחלט בין שתי קבוצות הוא ההפרש בין המדדים, ואילו פער יחסי בין שתי קבוצות הוא היחס ביניהם. אם לדוגמא בקבוצה א' קיים סיכוי של10% לתחלואה ואילו בקבוצה ב' קיים סיכוי של 5% , הרי שהפער המוחלט בתחלואה בין הקבוצות הוא5% , ואילו הפער היחסי בין הקבוצות הוא 2 , או100% . ראוי לציין כי לסקירה מספר מגבלות. ראשית כל, אין ב- 9 המדדים שנ בחנו וב- 2 משתני הרקע שהתמקדנו בהם, כדי לשקף נאמנה את התמונה הכוללת והמדויקת של מצב הפערים בבריאות ,ובשימוש בשירותי בריאות בישראל לאורך זמן, בין כלל הקבוצות החברתיות בישראל. נוסף לכך הנתונים לקוחים ממקורות שונים, ובין השנים שיטות המדידה השתנו (ראו פירוט בה .)משך,בנוסף יש לשים לב כי פערים בבריאות מתועדים עוד קודם לשנת1994 ועל כן ניתן ללמוד מהנתונים ש להלן, על תמונה "מקוטעת" של המגמות, אף על פי ש שנת1994 מהווה נקודת מפנה במובן של חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (שנכנס לתוקפו ב- 1.1.1995). יחד עם זאת, יש בנתו נים כדי להצביע על תמונת המצב הכוללת של פערים ואי- שוויון בבריאות בישראל, על הצלחות לצד כישלונות או סטגנציה במאמצים לצמצום אי- השוויון וכקריאת כיוון למחקרי המשך ולהכוונת .מדיניות ופעילות המערכת בנושא 1 מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 8; תמותת תינוקות תמותת תינוקות מהווה מדד חשוב לאיכות מערכת הבריאות במדינה ולמצב הפערים בין קבוצות חברתיות שונות. השיעור הממוצע של תמותת התינוקות בישראל נמוך בהשוואה ל- OECD ( 3.1 ל- 1,000 לידות חי לעומת ממוצע של4.0 במדינות ה- OECD בשנת2013 ). עם זאת, כידוע, קיימים בישראל פערים בשיעורי תמותת התינוקות בין יהודים לערבים, בין אימהות בעלות השכלה שונה .ובין אזורים גיאוגרפיים טבלה1 . שיעור תמותת תינוקות ל- 10000 לידות חי( לפי השכלת האם1993-2011 ) 1-4 5-8 9-10 11-12 13-15 16+ שנות לימוד /אם ממוצע שנים 14.4 14.1 11.3 7.7 6.2 5.2 1990-1993 13.4 11.8 9.3 6.3 5 3.8 1993-1996 13.4 11.8 9.3 6.3 5 3.8 1993-1996 12.8 9.5 7.7 5.4 3.8 2.8 2000-2002 8.3 7.4 6.2 4.3 3.2 2 2006-2008 17.4 10 7.4 4.1 2.7 1.9 2008-2011 ,מקור: נתונים לאומיים על תמותת תינוקות בישראל, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור שנים.שונות בחנו את המגמות בפערים בתמותת תינוקות על- פי השכלת אם, מדד חברתי בעל השפעה כבדת משקל על שיעורי תמותת התינוקות. בגרף מספר1 ניתן לראות את הפערים היחסיים בשיעור תמותת התינוקות ל- 1,000 ( לידות חי, בין אימהות בעלות השכלה נמוכה1-4 שנות לימוד) לבין אימהות בעלות יותר שנות לימוד. בגרף ניתן לראות עליה מתונה לאורך השנים בפערים יחסיים בתמותת תינוקות לפי השכלת אם ו ז ינוק בשנים2008-2011 , הנובע משיעור גבוה באופן חריג של תמותת תינוקות בקרב בעלות השכלה של1-4 שנות לימוד. מהגרף ניתן לצפות במדרון החברתי- כלכלי בבריאות, המתבטא בכך שככל שעולה רמת ההשכלה של האם, פוחת שיעור תמותת התינוקות. סך כל הפער היחסי גדל מפי כ- 2.8 תמותת תינוקות בקרב בעלות השכלה נמוכה בהשו ואה לבעלות השכלה גבוהה בממוצע, בשנים1990-1993 , לפי9.2 בשנים2008-2011 . יש להסתייג ולומר כי הנתונים על השכלת אה ם לא תמיד מלאים ,. נוסף לכך המספרים קטנים ועל כן האומדנים.לא יציבים לכן, יש להתייחס בזהירות ל קפיצה ה משמעותית בין השנים2006-2008 לשנים2009-2011 בתמות ת תינוקות בקרב נשים עם1-4 שנ ות לימוד . בכל מקרה, ברור כי רמת השכלה נמוכה של האם מהווה גורם סיכון מובהק .לתמותת תינוקות גבוהה יותר פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 97 ,מקור: נתונים לאומיים על תמותת תינוקות בישראל, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור .שנים שונות בנוסף בחנו את מגמות הפערים ב סיבות המרכזיות ל תמותת התינוקות בהשוואה בין יהודים ,לערבים לאורך השנים1999-2011 . עובדה ידועה ומבוססת היא ששיעורי תמותת התינוקות בקרב ערבים גבוהה יותר בהשוואה לי הודים. כן ידוע, כפי שגם משתקף מ גרף2 להלן, כי בקרב תינוקות ערבים, סיבת המוות המובילה היא מומים מולדים ואילו בקרב יהודים ואחרים, סיבת .המוות המובילה היא פגות טבלה2. התפלגות תמותת תינוקות לפי סיבות מוות מרכזיות ולאום ( 1111-2011 ) יהודים ואחרים 9;;; 1999 2011 2011 ערבים 9;;; 1999 2011 2011 סיבת המוות מספר % מספר % סיבת המוות מספר % מספר % פגות 201 55% 156 47% פגות 113 30% 89 35% מומים מולדים 82 22% 89 27% מומים מולדים 129 34% 121 48% פרינטלי 21 6% 18 5% פרינטלי 24 6% 8 3% מחלות זיהומיות 20 5% 18 5% מחלות זיהומיות 31 8% 9 4% מוות בעריסה 99 3% 34 10% מוות בעריסה 19 5% 15 6% גורם חיצוני 3 1% 3 1% גורם חיצוני 2 1% 3 1% אחר 19 5% 6 2% אחר 43 11% 3 1% לא ידוע 8 2% 7 2% לא ידוע 16 4% 6 2% סה"כ 365 100% 330 100% סה"כ 377 100% 254 100% ,מקור: נתונים לאומיים על תמותת תינוקות בישראל, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור .שנים שונות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 99 גרף2 . מדגים כיצד בין השנים1999 ל- 2011 הפער היחסי לרעת יהודים בתמותת תינוקות מפגות הצטמצם בעוד הפער היחסי לרעת ה ערבים בתמותת תינוקות.ממומים מולדים גדל צמצום ה פער בין יהודים לערבים )(לרעת יהודים בתמותת תינוקות כתוצאה מפגות, נובע מהעלייה היחסית בתמותת התינוקות מפגות אצל הערבים וירידה אצל יהודים, ביחס ליתר גורמי התמותה. כמו כן, ניתן לראות גידול בפער בין ערבים ליהודים (לרעת ה )ערבים בתמותה כתוצאה ,ממומים מולדים גידול הנובע גם הוא מהעלייה היחסית הגדולה בתמותת התינוקות ממומים מולדים אצל ערבים, ביחס ליתר גורמי התמותה )(אף כי חלה עלייה גם בקרב יהודים בגורם זה . כלומר- מתוך כלל התינוקות הערבים ש נפטרו לאורך השנים שנבחנו, בשנת1999 - 30% מהתינוקות שנפטרו היו מסיבות הקשורות בפגות ו- 34% ממומים מולדים. בשנת2011 , 35% מכלל התינוקות הערבים שמתו מתו מסיבות הקשורות בפגות ו- 48% ממומים מולדים (ראו בטבל ה2 .)להלן במקביל, חל שיפור בקרב ערבים בהתייחס למוות מסיבות פרינטליות, מחלות זיהומיות וגורמים שסווגו כ"אחר" או "לא ידוע", אף כי יתכן שבשנים המוקדמות לא סווגו ולמעשה היו ,שייכים לסיבות הקשורות בפגות או במומים מולדים2 קטגוריות שבהן חלה כאמור עלייה .יחסית ליתר סיבות המוות בקרב יהודים, שיעור התינוקות ש נפטרו ממומים מולדים ומגורמים חיצוניים, ביחס ליתר סיבות המ וות, גדל בשנת2011 , בהשוואה לשנת1999 . ,מקור: נתונים לאומיים על תמותת תינוקות בישראל, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור .שנים שונות :הערות לתרשים א. לא כולל נתונים חסרים עבור השנים2006-2007 ב. בשנים1999-2000 סיבות המוות סווגו לפי יהודים/ לא יהודים. החל משנת2000 /הנתונים מסווגים לפי יהודים ואחרים .ערבים. שינוי בשיטת הסיווג עשויה להשפיע על הנתונים בשנים המוקדמות מתחת לציר ה- 7< פער לרעת יהודים מעל ציר ה- 7< פער לרעת ערבים פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 97 תמותה ממחלות לב ויתר לחץ דם בחלק זה בחרנו להשוות בין גברי ם ערבים לבין גבר ים יהודים, ובין נ שים ערביות לבין נ שים יהודיות, בשני גורמי תמותה הקשורים למחלות לב– .יתר לחץ דם ואוטם חריף של שריר הלב מחלות לב מהוות את סיבת המוות המובילה השנייה בקרב גברים ונשים ו בקרב בני75 ומעלה .סיבת מוות מובילה ראשונה טבלה3 .שיעורי תמותה מאו ט ם חריף של שריר הלב ויתר לחץ דם מתוקנן ל- 1000000 ) 1998-2013 ) יהודים סיבת מוות 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 זכרים יתר לחץ דם 6.6 6.7 6.0 4.0 5.9 4.7 6.0 4.7 4.7 5.8 5.8 4.0 4.8 4.8 5.0 4.6 אוטם חריף של שריר הלב 26.7 24.4 25.3 23.9 21.5 21.7 19.9 15.7 17.4 15.9 13.9 12.4 13.0 12.2 10.3 10.4 נקבות יתר לחץ דם 7.1 6.9 5.5 4.3 5.8 5.6 5.5 5.0 5.4 5.7 5.8 4.8 4.7 5.1 4.6 4.4 אוטם חריף של שריר הלב 15.1 13.5 13.5 12.2 10.5 11.5 10.7 10.0 9.7 9.0 7.6 6.7 6.2 6.2 5.9 5.2 ערבים סיב ת מוות 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 זכרים יתר לחץ דם (7.3) (7.2) (4.8) (2.2) (6.6) 8.7 (6.2) 7.6 (5.4) 6.9 7.5 5.9 6.9 6.7 5.7 4.6 אוטם חריף של שריר הלב 40.8 33.0 40.6 31.8 29.3 35.9 28.1 33.6 24.6 28.8 24.5 18.8 21.1 20.0 21.3 17.7 נקבות יתר לחץ דם 15.7 13.6 9.6 9.9 11.2 7.5 11.9 6.6 8.4 9.3 8.7 5.6 9.1 10.1 7.3 4.9 אוטם חריף של שריר הלב 22.0 22.9 25.4 22.3 18.9 24.0 15.3 19.0 21.0 14.3 17.8 10.8 8.5 10.6 8.3 8.5 מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שיעורי תמותה מתוקננים, לפי סיבות מוות נבחרות, מין וקבוצת אוכלוסייה1998-2013 ., נתונים שנתיים חרף התנודות בגרף3 בין השנים שיתכן וקשורות בכך שמדובר בשיעורים נמוכים המייצרים אי- יציבות ב אומדנים ב ין השנים , .ניתן להתרשם מהמגמות ניתן לראות כי להוציא את השנים2000- 2001 בהן השיעור המתוקנן של זכרים יהודים שנפטרו כתוצאה מיתר לחץ דם היה גבוה משיעור הזכרים הערבים, התמותה אצל ערבים גבוהה באופן עקבי בהשוואה ל,יהודים ב.שני הגורמים בעוד הפערים המוחלטים בתמותה בן גברים יהודים לערבים, מיתר לחץ דם או מאוטם חריף של שריר הלב קטנו בין השנים1998 ל- 2013 (ביתר לחץ דם, )למעשה נמחקו , הפער היחסי בין יהודים לערבים מתמותה מאוטם שריר הלב גדלו )(במתינות מ- 1.5 בקרב ערבים לפי1.7 . בקרב אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 97 נשים גם הפערים המוחלטים וגם היחסיים, בין יהודיות לערביות, קטנו ב- 2 גורמי המוות. הצמצום המשמעותי חל בהתייחס לתמותה מיתר לחץ דם- מפי2.2 בקרב ער ביות בהשוואה ליהודיות ב- 1998 , לפי1.1 ב- 2013 . ,מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,שיעורי תמותה מתוקננים לפי סיבות מוות נבחרות, מין וקבוצת אוכלוסייה 1998-2012 ., נתונים שנתיים תחלואה מ סרטן ,)שלוש מחלות הסרטן השכיחות ביותר בקרב גברים הן ערמונית (ראשון ביהודים, שלישי בערבים המעי הגס והחלחולת (שני בקרב ערבים ויהודים) והריאה (ראשון בערבים, שלישי ביהודים). בקרב נשים שתי המחלות השכיחות הן שד ואחריו סרטן המעי הגס והחלחולת. בחנו את ה פערים בין יהודים לערבים בשנים1990-2012 ב מקרים חדשים של 4 סוגי סרטן שונים- המעי הגס והחלחולת וסרטן הריאה בקרב גברים וסרטן שד והמעי הגס והחלחולת אצל ה ,נשים. באופן כללי בניגוד למצב השכיח בהתייחס לפערים בבריאות- תחלואה ותמותה גבוהה יותר, במרבית המקרים, בקרב קבוצות מוחלשות - הרי שבתחלואה מסרטן תמונת המצב הפוכה: שיעורי התחלואה גבוהים יותר בקרב אוכלוסיות במצב חברתי- כלכלי גבוה יותר ובאופן ספציפי, בקרב יהודים בהשוואה לערבים. חריגים הם שיעורי התחלואה בסרטן הריאה- הגבוה ים יותר בקרב .ערבים פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 97 טבלה4 .מקרים חדשים של שאתות ממאירות במ יקומים נבחרים מתוקנן ל0לפי מין וקבוצת אוכלוסייה- 1000000 ( נפש1990-2012 ) גברים יהודים ערבים ממוצע לשנים מעי גס וחלחולת ריאה מעי גס וחלחולת ריאה 1990-1994 41 29 10 32 1995-1999 42 29 18 37 2000-2004 43 27 18 36 2005-2009 42 30 30 47 2010-2012 34 27 28 43 נשים יהודיות ערביות ממוצע לשנים שד מעי גס וחלחולת שד מעי גס וחלחולת 1990-1994 86 32 24 10 1995-1999 102 33 36 12 2000-2004 102 33 43 17 2005-2009 104 32 63 26 2010-2012 106 27 63 22 מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לוח6.14 שנתונים2014 , 2015 :הערה ניתוח הנתונים עבור ממוצע השנים2010-2012 .נעשה על ידי שקלול של נתונים נפרדים עבור כל שנה כפי שניתן לראות בגרף4, בעוד השיעור המתוקנן של מקרים חדשים של תחלואה מסרטן המעי הגס והחלחולת בקרב גברים יהודים גבוה יותר לאורך כל השנים שנבחנו, הרי שהפער המוחלט בתחלואה הצטמצם. בהתייחס לסרטן הריאה, התמותה הגבוהה יותר לאורך השנים בקרב ערבים לעומת יהודים לא רק שנשמרה אל א אף גדלה לרעת ערבים. בהתייחס לסרטן השד והמעי הגס והחלחולת בקרב נשים, הפער בתמותה לרעת היהודיות הצטמצם.לאורך השנים מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לוח6.14 שנתונים2014 , 2015 :הערה ניתוח הנתונים עבור ממוצע השנים2010-2012 .נעשה על ידי שקלול של נתונים נפרדים עבור כל שנה מתחת לציר ה- 7< פער לרעת יהודים מעל ציר ה- 7< פער לרעת ערבים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 97 הטבלאות שלעיל מסייע ות להבהיר את תמונת המצב: בעוד הפערים בין יהודים לערבים (לרעת ה יהודים) ב תחלואה של סרטן המעי הגס והחלחולת בגברים ובשד ו מעי גס וחלחולת בנשים הצטמצמו, ניתן לזהות הרעה כללית במצב הבריאות בכל ארבעת המיקומים בתחלואה בקרב ערבים. במילים פשוטות, הפערים הצטמצמו כיוון שיהודים נהיו בריאים יותר (או קצב ההרעה במצבם היה נמוך יותר במקרה של סרטן שד בנשים ) ו ,במקביל .הערבים נהיו חולים יותר כך למשל, הפער בין יהודים לערבים )(לרעת יהודים בסרטן המעי הגס והחלחולת בשנים שנבחנו קטן מפי1.31 בקרב יהודים בהשוואה לערבים, לפי1.06 , פער שניתן לייחס לירידה במספר המקרים בקרב יהודים (מ- 41 מקרים ל- 34 ל- 100,000 ) לעומת העלייה במספר המקרים בקרב ערבים (מ- 10 מקרים ל- 28 מקרים). כך גם לגבי סרטן השד- בעוד הפער(לרעת יהודיות) קטן מפי1.62 לפי1.43 , ניתן ליחס זאת לצמיחה גדולה יותר של מקרים בקרב ערביות (מ- 24 מקרים בשנים1990-1994 ל- 63 מקרים בשנים2010-2012 לעומת86 ו- 106 ,בקרב יהודיות בהתאמה). בהתייחס לסרטן הריאה, הפערים היחסיים לרעת ערבים החמירו (מפי1.1 בשנים 1990-1994 לפי1.6 בשנים2010-2012 .) תחלואה מ אסתמה בחנו פערים בין בעלי פטור מלא או חלקי מהשתתפות עצמית על שירותי בריאות (סמן למצב חברתי-כלכלי נמוך המתייחס לכ- 10% מכלל המבוטחים בישראל2) ,לעומת מבוטחים ללא פטור בשכיחות אסתמה מתמשכת בגילאי5-9 שנים. הניתוח נעשה עבור השנים2003 (השנה הראשונה בה היו נתונים מתוך דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה), ועד לשנת2012 3 . ניתן לראות כי הפערים היחסיים גדלו בכ- 50%. אף שהשכיחות של אסתמה בק רב ילדים בני5-9 גם בקרב בעלי פטור וגם בקרב אחרים ירדה, קצב השיפור של המבוטחים שמצבם הכלכלי שלהם טוב יותר, היה גדול יותר ו מ.שכך הפערים גדלו 2 בשנת2013 בעלי פטור מלא או חלקי היוו כ- 13.5% מכלל המבוטחים. הקבוצות הזכאיות לפטור או פטור חלקי (הנחה) על השתתפויות עצמיות בקבלת שירותי בריאות מתעדכנות מעת לעת. כך למשל, בשנת2003 צומצמו משמעותית הטבות בצורת פטורים או הנחות למקבלי הבטחת הכנסה (להוציא אלו שעברו את גי ל הפרישה), מקבלי .מזונות, אזרחים ותיקים מקבלי הבטחת הכנסה, עולים חדשים ואברכים המקבלים הבטחת הכנסה או בת זוגו וילדיו החל משנת2005 ,התווספו הטבות שונות דוגמת הנחות בתשלומי השתתפות עצמית לקשישים מקבלי השלמת הכנסה .בוטלה אגרת טיפת חלב ועוד יש לציין כי חלק מ ההבדלים בין בעלי פטור לאחרים יתכן ונובעים מההרכב הגילאי של בעלי הפטור (יתכן ויש בניהם יצוג יתר לאוכלוסיה מבוגרת- .)אוכלוסייה המאופיינת בתחלואה כרונית גבוהה יותר 3 הנתונים לשנת2013 אינם כלולים בחישוב המתייחס לאסתמה, שכן בשנה זו נכללו נתונים על שכבת הגיל5-14 ולא פורסמו נתונים בחלוקה לגילאים5-9 . פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 98 טבלה5 . שכיחות אסתמה באחוזים בגילאי5-9 בהשוואה בין אוכלוסיית בעלי פטור ( מהשתתפות עצמית לבין יתר האוכלוסייה2003-2012 ) פטור ללא 2003 2.57 2.06 2004 2 1 2006 1.82 1.12 2009 1.97 1.03 2010 1.77 0.9 2012 1.65 0.84 :מקור דוחות התוכנית הלאומית ל מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל , שנים שונות הערות לגבי ההשוואה הרב-שנתית : א. בשנת2004 הוחמרה ההגדרה בהשוואה לשנה קודמת . שכיחות אסתמה מתמשכת הוגדרה כרכישה של4 מרשמים לתרופות נגד אסתמה בארבעה חודשים בשנה לפחות. על כן יתכן והשינוי בהגדרה הוא זה המסביר את ה.שינוי יש לציין כי הגדרה זו מוגבלת מבחינה זו שאינה כוללת את האנשים ה.מוותרים על שירות רפואי בגלל העלות .הכספית ב. בשנת2012 נערכו מספר שינויים בהגדרת מדדי האסתמה בהתייחס לנתונים לשנת2010. מספר המרשמים והתקופה הרלבנטית שונו מארבעה מרשמים בשנה לשמונה מרשמים בשנתיים .כמו כן ,רשימת התרופות צומצמה . יש לציין כי הגדרה זו מוגבלת מבחינה זו שאינה כוללת את האנשים ש .מוותרים על שירות רפואי בגלל העלות תחלואה מ סוכרת שכיחות סוכרת בחנו פערים בין בעלי פטור מלא או חלקי מהשתתפות עצמית על שירותי בריאות לעומת מבוטחים ללא פטור, בשכיחות סוכרת , בין השנים2003-2012 4 . בעוד שלאורך10 שנים, הפערים 4 לא כללנו את הנתונים עבור שנת2013 שכן בשנה זו נעשה ריבוד של הנתונים על פי גיל- גילאי2-17 וגילאי18 ומעלה (בניגוד לסוכרת בגיל המבוגר, בגיל הילדות והנעורים מדובר כמעט תמיד בסוכרת מסוג1 המחייבת טיפול באינסולין. ל כן הגדרת אוכלוסיית חולי הסוכרת בקבוצת גיל זו התבססה על רכישת טיפול באינסולין בלבד בשנה .שקדמה לשנת המדד). זאת בעוד שנים קודמות כללו את כל טווח הגילאים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 99 )המוחלטים באחוז חולי הסוכרת גדלו, הרי שהפערים היחסיים קטנו (במתינות מ תחלואה בסוכרת הגבוהה פי4.67 בקרב בעלי פטור בשנת2003 לעומת תחלואה הגבוהה פי4.52 בשנת2013 . מובן שחרף צמצום הפער היחסי, אי ה .שוויון עודנו משמעותי טבלה6 .שכיחות חולי הסוכרת )באחוזים בהשוואה בין בעלי פטור (חלקי/מלא ( מהשתתפות עצמית לבין יתר האוכלוסייה2003-2012 ) % בעלי פטור% ללא פטור 2003 11.4 2.5 2004 13.0 3.0 2006 14.0 2.9 2009 16.1 3.4 2010 16.7 3.6 2012 20.8 4.6 מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות הער ות לגבי ההשוואה הרב-שנתית : א. בשנת2005 הוחמרה ההגדרה עבור הנתונים לשנת2004 בהשוואה לשנה קודם לכן. שכיחות סוכרת הוגדרה כרכישה של 3 מרשמים לתרופות .לטיפול בסוכרת בשנה יש לציין כי הגדרה זו מוגבלת מבחינה זו שאינה כוללת מוותרים על שירות .רפואי בגלל העלות ב. בשנת2013 שונות ההגד רות עבור הנתונים לשנת2012 . שכיחות סוכרת הוגדרה על פי בדיקות מעבדה התומכות בקיום המחלה או ע"פ רכישות של תרופות לטיפול בסוכרת שבוצעו בשנה שחלפה, מה שעשוי להסביר חלק מהעלייה באחוז חולי הסוכרת בין השנים2010-2012 . איזון סוכרת בהתייחס לאיזון סוכרת, הפערים המוחלטים באחוז חולי הסוכרת הלא מאוזנים (רמתHbA1c מעל9% )בקרב מבוטחים חולי סוכרת שביצעו הבדיקה, בין בעלי פטור ליתר האוכלוסייה קטנו ( )(במתינות21.8 לעומת19.5 אחוזים בשנת2003 , בהתאמה, לעומת13.5 ו- 11.9 אחוזים בשנת גרף6 . פערים בשכיחות חולים בסוכרת בהשוואה בין בעלי פטור )(מלא/חלקי מהשתתפות עצמית לבין,יתר האוכלוסייה 2003-2012 פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות 9: 2012, בהת א מה) והפערים היחסיים נותרו בעינם ( פי1.12 בשנת2003 לעומת1.13 בשנת 2012 .) טבלה7 ( . אחוזי חולי הסוכרת הלא מאוזניםHbA1c מעל9% ) בהשוואה בין בעלי פטור ( (מלא/חלקי) מהשתתפות עצמית לבין יתר האוכלוסייה2003-2012 ) % בעלי פטור % ללא פטור 2003 21.8 19.5 2004 19.2 16.9 2006 15.1 13.2 2009 13.8 12.3 2010 13.7 12.0 2012 13.5 11.9 מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות ביצוע בדיקת כולסטרול שיעור ביצוע בדיקת כולסטרול בקרב בני35-54 הוא מדד ביצוע חריג בפרק זה, מאחר והוא מציג ,בפנינו מגמה הפוכה. בניגוד למדדים אחרים במדד זה מודגמת מאז שנת2004 מגמה לפיה שיעור ביצוע הבדיקות בקרב אוכלוסיית בעלי הפטור גבוה לעומת יתר האוכלוסייה5 . בחלק זה בחרנו .להציג רק את הפערים המוחלטים מאחר וניתוח הפערים היחסיים מצייר תמונה דומה ניתן לראות כי הפערים לטובת בעלי הפטור מצטמצמים מעט. כלומר 2 הקבוצות משתפרות ומבצעות 5 ניתן למנות מספר סיבות לכך. סיבה אחת קשורה בעובדה כי ביצוע בדיקות נתון לשליטה גבוהה יותר של קופות החולי ,ם זאת בהשוואה לשכיחות מחלות דוגמת סוכרת או אסתמה המושפעים בעיקר מגורמים כלכליים- חברתיים המצויים מחוץ למערכת הבריאות. אף כי גם שימוש והיענות לטיפולי בריאות קשורה בהיבטים חברתיים– כלכליים, יש בכל זאת לקופות .החולים השפעה גדולה יותר על ההיענות לבדיקה נוסף ל כך, כבר ב- 2009 שיעור ביצוע הבדיקות בקרב אוכלוסיית בעלות פטור עמד על כ- 90% (ועל כ- 93% ב- 2013 ), והשגת שיפור בשיעורי מיצוי גבוהים היא מלאכה קשה יותר מאשר .בשיעורי מיצוי נמוכים גרף7 .פערים ב איזון סוכרת בחולים עם רמתHbA1c מעל1% בהשוואה בין בעלי פטור מהשתתפות עצמית )(מלא/חלקי לבין,יתר האוכלוסייה 2004-2012 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 9; יותר בדיקות אבל האוכלוסייה החזקה משתפרת בקצב מעט יותר גבוה ביחס לאוכלוסיית בעלי הפ טור כך שהפער המוחלט לטובת בעלי הפטור קטן מפי10% ל- 6.3% . טבלה8 . אחוזי מבצעי בדיקת כולסטרול בקרב בני35-54 בהשוואה בין בעלי פטור ( (מלא/חלקי) מהשתתפות עצמית לבין יתר האוכלוסייה2003-2012 ) % בעלי פטור% ללא פטור 2004 73 63 2006 82.33 74.38 2009 89.4 82.3 2010 90.6 84 2012 92.6 86.2 2013 92.8 86.5 מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות מקור: דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שנים שונות ויתור על שירותי בריאות בגלל התשלום ויתור על טיפול או על תרופה עלול להביא להחמרה במצב הרפואי ולהסתיים באשפוזים ובטיפולים מורכבים יותר מבחינה רפואית ויקרים יותר עבור המערכת. ניכר כי בשנים האחרונות חלה ירידה בפערים המוחלטים וגם היחסיים בוויתור על שירותים ותרופות. כך למשל הפערים היחסיים בויתור על טיפול( לאורך התקופה שנבחנה1995-2012 6 ) ירדו מפי1.8 יותר בקרב חמישון תחתון לפי1.5 ובויתור על תרופה מפי1.9 ל- פי1.8 , בהתאמה. יחד עם זאת ברור כי עדיין .קיימים חסמים כלכליים בצריכת שירותי רפואה 6 לא נכללו נתונים לשנת2014 . בשנה זו לא ניתן היה לקבל נתונים נפרדים עבור ויתור על טיפול בשל התשלום ועבור ויתור על תרופת מרשם בשל התשלום, זאת בשלN .קטן פרק3. מגמות לאורך זמן בפערים מוחלטים ויחסיים בבריאות ובשימ וש בשירותי בריאות :7 טבלה9 . אחוז המדווחים כי ויתרו על טיפול רפואי או על תרופה בהשוואה בין חמישון הכנסה תחתון לבין הממוצע ( 1995-2012 ) טיפול תרופה % מוותרים ממוצע חמישון תחתון ממוצע חמישון תחתון 1115 6 11 11 21 1999 6 11 11 21 2003 6 10 14 24 2005 8 13 15 23 2007 6 9 11 19 2009 7 11 10 17 2012 6 9 9 16 מקור: דוחות דעת הציבור על דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות והשוואה לשנים :קודמות, שנים שונות2012 , 2009 , 2007, מאיירס-ג'וינט- .ברוקדייל מקור: דוחות דעת הציבור על דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות והשוואה לשנים :קודמות, שנים שונות2012 , 2009 , 2007, מאיירס-ג'וינט- .ברוקדייל .בתרשימים המוצגים ניתן לראות כי ויתור על תרופה נפוץ יותר מוויתור על טיפול רפואי כאשר בוחנים את הפערים היחסיים בשיעורי הוויתור ניכר כי לאורך השנים שיעורי הוויתור על תרופות ועל טיפולים רפואיים פחתו והפערים היחסיים הצטמצמו, אף כי בקרב המ ו ותרים על תרופות המגמה משתנה החל משנת2005 ו מסתמן כי הפערים שוב גדלים. אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 :9 מקור: דוחות דעת הציבור על דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות והשוואה לשנים קודמות :, שנים שונות2012 , 2009 , 2007, מאיירס-ג'וינט- .ברוקדייל בדוח האחרון שלהם דיווחו החוקרים ממאיי רס- ( ג'וינט מכון ברוקדייל2014 ) כי בשנים האחרונות חלה ירידה קלה במדווחים על ויתור על טיפול רפואי או על תרופת מרשם (נתון המאחד את2 ה ערכים הנמדדים- ויתור על תרופה וויתור על טיפול ,) בקרב בעלי הכנסה נמוכה וכן בקרב מבוגרים בני65 ומעלה ובקרב חולים כרוניים. אם בשנים הבאות נחזה בהמשך מגמה של ירי ,דה תהיה זו אינדיקציה טובה לכך שצעדי המדיניות השונים הננקטים לצורך צמצום החסמים .הכלכליים בנגישות לשירותי בריאות נושאים פרי פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 28 פרק4 . :פערי בריאות נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי שוויון בבריאות מחלות כרוניות והתנהגות מסכנת בריאות ד"ר פביאן סיקרון, ד"ר מיכל בנדרל י1 מרכז הידע בנושא אי שוויון של משרד הבריאות ומכון גרטנר הוקם בשנת3102 במטרה לשמש בסיס ידע שיאפשר לזהות ולנטר באופן אחיד ולאורך זמן פערים בבריאות בקרב קבוצות שונות בישראל . צוות החוקרים של המרכז פועל לאיתור ואיסוף נתונים ממקורות שונים בנושאי אורח חיים הקשור בבריאות, מניעה וקידום בריאות, תחלואה כרונית, תפקוד ואיכות חיים הקשורים בבריאות. הצוות מנתח את הנתונים, ומציג אותם לפי מאפיינים ,דמוגרפיים חברתיים , כלכליים ואחרים . את פרסו מי המרכז– כולל טבלאות נתונים מלאות- ניתן למצוא באתר משרד הבריאות ובאתר מכון גרטנר2. תקציר מטרות :לבחון את הקשר ב ,ין מאפיינים דמוגרפיים, כלכליים חברתיים וגאוגרפיים לבין שכיחות מחלות כרוניות נבחרות (סוכרת ויתר לחץ דם ][יל"ד) ו את הקשר בין המחלה הכרונית לבין )התנהגות מסכנת בריאות (עישון והעדר פעילות גופנית לפי .אותם מאפיינים שיטות: הנתונים מתבססים על דווח עצמי במסגרת סקר הבריאות שנערך ב- 2009 על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ב מדגם של משקי בית. בעבודה נכללו נסקרים בני20 ומעלה. שיטות ניתוח הנתונים הותאמו לשיטת הדגימה ולקרבה בין בני הבית . התוצאות המוצגות מתייחסות ל הערכה של השיעורים באוכלוסיה על פי המדגם . תוצאות : המצאות מחלות כרוניות וטיפול תרופתי- ,על פי דווח עצמי8% מהאוכלוסיה אובחנו על ידי רופא כחולים בסוכרת, ו- 17% כחולים ביל"ד . בשתי המחלות יש עליה ניכרת בשיעור המדווחים על - - - 1 מכון גרטנר ומרכז הידע בנושא אי שוויון 2 http://www.health.gov.il/Subjects/Equality_in_Health/information/Pages/default.aspx http://www.gertnerinst.org.il/epidemiology/Health_disparities / אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 28 המחלה .עם הגיל לאחר תיק נ ון רב משתני, הסיכון ל המצאות סוכרת בבני65 ומעלה גבוה כמעט פי10 מזה של צעירים מ- 45 , עם מאפיינים דומים . הסיכון המקביל עבור יל"ד מגיע ל פי15 . בנוסף ,לגיל :המאפיינים מין זכר , לאום ערבי , מצב משפחתי נשוי ,מגורים לבד , ( השכלה נמוכה0-8 שנות לימוד), אי שייכות לכח העבודה והעדר פעילות גופנית היו קשורים, ,לאחר תקנון רב משתני בסיכון גבוה ל המצאות סוכרת על פי דווח בהשוואה לקבוצת היחס. גיל מבוגר, מין זכר, אלמנות , מגורים ,לבד אי שייכות לכח העבודה ואבטלה , עלייה, ומגורים מחוץ לאזור המרכז , היו קשורים, לאחר תקנון, להמצאות יל"ד. גם שיעור המדווחים על טיפול תרופתי כל ל אחת משתי המחלות עולה עם הגיל, ממצא העולה בקנה אחד עם משך מחלה ארוך יותר ככל שהחולה מבוגר יותר .בקרב הערבים דווחו 99% על טיפול תרופתי לסוכרת בהשוואה ל- 87% מהגברים היהודיים ו- 86% מהנשים היהודיות, ו- 97% כי הם נוטלים תרופה ליל"ד בהשוואה ל- 84% ו- 88% מהגברים והנשים בקרב היהודיים בהתאמה . הסיכוי לדווח על טיפול תרופתי, לאחר תקנון רב- משתני, היה גבוה פי16 בקרב ערבים בהשוואה ליהודים ואחרים עבור טיפול לסוכרת ופי12 עבור יל"ד . ממצא ים אלו עשוי ים להעיד על מודעות נמוכה למחלה בשלביה המוקדמים בהם ניתן להגיע לאיזון באמצעות שינוי באורח חיים .בלבד תחלואה כרונית והתנהגות מסכנת בריאות- בכלל ,האוכלוסיה29% מהגברים ו- 13% מהנשים מדווחים כי הם מעשנים. שיעור גבוה יותר של גברים מעשנים בהשוואה לנשים נמצא בקרב החולים בכל אחת מ חמש המחלות שנבדקו(סרטן ,, מחלת לב וכלי דם יל"ד , סוכרת ומחלת ריאה כרונית ) כמו גם באנשים ללא אף אחת מהמחלות ( 73% )מהאוכלוסיה .לאחר תקנון רב- משתני הסיכון לעישון בנשים ביחס לגברים היה0.35 (רווח סמך95% : 0.32-0.38 .) בקרב חולים במחלת ( ריאות חסימתית נרשמו השיעורים הגבוהים ביותר של עישון בשני המינים36% מהגברים ו17% .)מהנשים בכלל האוכלוסיה מצאנו בכל אחת מהמחלות האחרות שיעור מעשנים נמו ך מזה שדווח .על ידי אלה שלא חלו באף אחת מחמש המחלות השיעורים הנמוכים ביותר דווחו על ידי החולים במחלה ממארת( 17% מהגברים ו- 8% .)מהנשים ב נשים ערביות החולות ב ,סוכרת מחלת לב וכלי דם, או יל"ד מצאנו מגמה הפוכה עם שיעורים גבוהים של מעשנות בקרב חולות בהשוואה לנשים ללא מחלה . ,לאחר תקנון לגיל, מצב משפחתי, מספר אנשים במשק הבית, השכלה, תעסוקה קבוצת אוכלוסיה ופעילות גופנית, מצאנו כי אבחנה של יל"ד קשורה לסיכון מופחת לעישון על פי דווח ומחלת ריאה ודכאון לסיכון גבוה יותר לעישון, ביחס לאנשים ללא אף אחת מהמחלות שנבדקו . אבחנות של סוכרת, אוטם חד בשריר הלב ,או שבץ מח ומחלה ממארת לא נמצאו קשורים לעישון על פי דווח בעבודה זו. פחות מ- 40% מהאוכלוסיה מדווחים כי הם עוסקים בפעילות גופנית יזומה בשעות הפנאי לפחות פעם אחת בשבוע, ב משך30 .דקות או יותר לאחר תקנון לגיל, מצב משפחתי, מספר שפ הנ ות במשק הבית, רמת השכלה, הכנסה, תעסוקה, סוכרת ודיכאון , הסיכוי של אישה לעסוק בפעילות גופנית היה 85% מזה של גבר עם מאפיינים דומים. שיעורי המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית בקרב חולים במחלות הכרוניות שנבדקו, נמוכים בד"כ מאשר בקרב אנשים ללא אף אחת מחמש פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 28 המח לות. יוצאים מכלל זה גברים עם יל"ד .ונשים עם מחלה ממארת גורמים נוספים הקשורים לאי ביצוע פעילות גופנית בשעות הפנאי הם: השכלה נמוכה, הכנסה נמוכה, ומשפחה גדולה. הסיכוי לדווח על עיסוק בפעילות גופנית בקרב ערבים היה55% מזה של יהודים ילידי הארץ עם מאפיינים דומים. הס יכוי בנשים ערביות בהשוואה ל יהודיות ילידות הארץ היה נמוך במיוחד :(יחס צולב0.43 ; רווח סמך95% : 0.33-0.54 ). מסקנות והמלצות: עישון וחוסר פעילות גופנית הן התנהג ו יות ברות שינוי המהוות גורמי סיכון למחלות כרוניות וסיבוכיהם .שיעורים נמוכים יותר של מעשנים בקרב החולים במחלות הכרוניות שנבדקו בהשוואה לאנשים ללא מחלה כזו, מעידים כנראה של ירידה במספר המעשנים לאחר אבחנה של המחלה , מגמה חיובית שאינה מספקת ויש לפעול לעידודה. הממצאים מצביעים על צורך מיוחד להתערבות מותאמת במגזר הערבי בו נמצאו שיעורי עישון גבוה ים בקרב כלל ה גברים(חולים ו ללא אף אחת מהמחלות שנבדקו), ושיעור גבוה של נשים מעשנות בקרב חולות בהשוואה לנשים ללא מחלה )(מגמה הפוכה לזו שנמצאה בכלל האוכלוסיה. שיעור העוסקים בפעילות גופנית בהיקף המומלץ (לפחות2.5 שעות בשבוע) צפוי להיות עוד נמוך מ- 40% שדיווחו על פעילות גופנית על פי דרישת הסף בסקר הבריאות ( 30 )דקות לשבוע . הממצאים בעבודה זו מרמזים על חשיבות זמן פנוי לעיסוק בפעילות כזו. יצירת תנאים לביצוע פעילות גופנית בקרב חולים ובריאים, וניטור העיסוק בפעילות הגופנית במסגרת מ ד די האיכות בקהילה, עשויים לשפר את ה היענות להמלצה חשובה זו. בקרב נשים ערביות שהשיעורים בקרבן נמוכים במיוחד נדרשת התערבות מיוחדת ומותאמת תרבותית. אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 28 מבוא אי שוויון חברתי- כלכלי הוכר כאחד הגורמים לקיומם של פערי ם ב בריאות בישראל ו מדינות המערב האחרות. כמו במדינות אחרות , גם בישראל דווח על הבדלים בתוחלת החיים ובשיעורי תחלואה בין אזורים, קבוצות אוכלוסייה , רמות השכלה והכנסה ועוד3 . אחד המנגנונים האפשריים לקשר בין אי שוויון חברתי- כלכלי לבין פערי בריאות הוא התנהגות מסכנת בריאות. מחקרים מצביעים על יחס הפוך בין רמת השכלה לבין התנה גות מסכנת בריאות. עם העלייה בשנות לימוד, עולה בהתמדה שיעור העוסקים בפעילות גופנית, ויורד שיעור .המעשנים ,עישון מהווה גורם סיכון למחלות כרוניות שונות כולל סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם ומחלות נשימתיות4 . ההערכה היא שבישראל מתים בכל שנה כ־9,000 איש ממחלות הנגרמות מעישון, מתוכם כ־1,500 מתים מעישון כפוי5 . מאידך, התפתחות מחלה כרונית עשויה להשפיע על נכונות הפרט לשנות את התנהגותו במטרה למנוע הדרדרות נוספת במצבו. בעוד ששיעור המעשנים בקרב החולים צפוי להיות גבוה מאשר בקרב אנשים ללא מחלה (בגלל סיבתיות הפוכה- יותר מעשנים יפתחו מחלה מאשר לא מעשנים ,)אבחנה של מחלה הקשורה לעישון מהווה הזדמנות מוטיבציונית לשינוי לטובה בהרגלי הבריאות. תחת הנחה זו ניתן לצפות לשכיחות נמוכה יותר של עישון בקרב חולים מאובחנים, .בהשוואה לאנשים ללא אבחנה של מחלה כרונית אי לכך, קיימת חשיב ות לאתר ,קבוצות סיכון בהן יש שיעורי עישון גבוהים בהשוואה לקבוצות אחרות ,למרות שחלו במחלה העשויה להעיד על נזקי עישון מוכחים. פעילות גופנית הינה אחד האמצעים הטבעיים והמומלצים ביותר לשמירה על הבריאות הפיזית והנפשית6 . היעדר פעילות גופנית קשור עם סיכון מוגבר לחולי כרוני, כגון: מחלות לב, סרטן, ית ר לחץ- ,דם ו סוכרת מסוג 2 . עיסוק בפעילות גופנית בקרב חולים במחלות כרוניות מהווה לעיתים קרובות חלק מהטיפול במחלה, מסייע למניעת התפתחות סיבוכיה ולשימור תפקוד ואיכות- .חיים מאידך, קשר הפוך בין חולי כרוני ופעילות גופנית עשוי ל העיד על קושי לעסוק בפעילות גופנית במצב בריאותי לקוי . ,ככל שהמצב הבריאותי קשה יותר הוא עלול להוות מכשול גדול יותר .אובייקטיבי וסובייקטיבי, לעיסוק בפעילות גופנית במסמך :זה נתייחס לשתי מחלות כרוניות - - - 3 .)'אמה אברבוך, שלומית אבני (ער אי שוויון בבריאות וההתמודדות אתו2014 . משרד הבריאות, מינהל ,תכנון אסטרטגי וכלכלי2014 . 4 .המרכז לבקרת מחלות דוח שרת הבריאות על העישון בישראל2013 . ירושלים2013 http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/smoking_2013.pdf 5 Ginsberg, G.M., Rosenberg, E., Rosen, L."Issues in estimating smoking attributable mortality in Israel". European Journal of Public Health, Volume 20, Number 1, 8 February 2010, pp . 113-119 . 6 World health Organization. Global recommendations on physical activity for health. http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/en/ פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 28 סוכרת היא מחלה מטבולית המתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז בדם ובשתן. על- פי נתוני משרד הבריאות משנת2012, חיים בישראל כחצי מיליון חולי סוכרת (כ- 7% מכלל האוכלוסייה ) וההערכה היא כי עוד כ- 200,000 חולים כלל אינם מאובחנים או מודעים למחלתם. קיימים מספר סוגים של המחלה כולל: סוכרת מסוג1 (סוכרת נעורים), סוכרת מסוג2 (הפוגעת בעיקר .במבוגרים) וסוכרת בהריון. בכל הסוגים יש פגיעה בייצור האינסולין או קליטתו המחלה, בעיקר כשאינה מאוזנת, כרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים משמעותיים כגון טרשת עורקים, אי- ספיקת כליות, הרס הרשתית ועוד, העלולים לגרום בין השאר לעיוורון, לצו רך בקטיעות גפיים, ואפילו למוות7 . בעוד שהמחלה וסיבוכיה גובים משאבים יקרים ממערכת הבריאות, אורח חיים בריא ותזונה מאוזנת עשויים להקטין את הסיכון לחלות בסוכרת מסוג2 , ואת סיבוכיה בקרב מי שכבר חלו8. יתר לחץ דם (יל"ד) עלול לגרום לפגיעה מתמשכת בכלי דם של רקמות רגישות כגון הלב, כלי הדם בעין, ובמוח. לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון מרכזי לאירועים כמו אוטם חד בשריר הלב, שבץ מוחי ותמותה מוקדמת9. בסקר בריאות לאומי בישראל 2007-2010 ( INHIS-2 ) , 19.6% מהמשיבים לסקר הטלפוני דיווחו כי אובחנו על ידי רופא כבעלי יל"ד10 . שיעור זה דומה לשיעור שדווח בסקר ,ידע( עמדות והתנהגותKAP ), שנערך על ידי משרד הבריאות ב- 2008 שעמד על 20.8% . ( בנוסף לגורמי סיכון כגון מין יל"ד שכיח יותר בקרב גברים), גיל (עלייה בשכיחות יל"ד בסביבות גיל55 אצל גברים ובסביבות גיל65 אצל נשים) ורקע משפחתי, הסיכון ליל"ד קשור גם להרגלי חיים כגון שימוש כרוני באלכוהול, תזונה לא נכונה, השמנה, היעדר פעילות גופנית, ומצבי דחק. שינויים בהרגלי חיים אלו יכולים להוביל להפחתה בהיקף וחומרת המחלה . מטרת עבודה זו היא לבחון שכיחות של סוכרת ויל"ד על פי מאפיינים ,דמוגרפיים, כלכליים חברתיי ם וגאוגרפיים, ואת הקשר בין ה מחלה ה כרונית והתנהגות מסכנת בריאות (עישון והעדר .פעילות גופנית) על פי אותם מאפיינים - - - 7 אגודה ישראלית לסוכרת. מגיפת הסוכרת: סקירה לרגל יום הסוכרת העולמי2012 . http://www.sukeret.co.il/newsite/news2.asp?info_id=79863 8 המדריך לטיפול בסוכרת . עורכים: כהן א, מוסנזון ע, רז א. המועצה הלאומית לסוכרת2015 . 9 Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. "Global burden of blood-pressure-related disease", 2001. . 1518 - . May 3 2008;371(9623):1513 Lancet 10 מרכז הלאומי לבקרת .מחלות INHIS-2 סקר בריאות לאומי בישראל2010-2007. 2012 . משרד הבריאות. פרסום 331 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 28 שיטות אוכלוסיית המחקר הדו" ח מתבסס על ניתוח נתונים מתוך ,סקר הבריאות שנערך על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ב- 2009 )(הנתונים הזמינים המעודכנים ביותר. סקר הבריאות2009 נערך כנספח לסקר כח אדם בקרב מדגם של משקי בית .מטרתו העיקרית הייתה לספק נתונים על : מצב בריאות, שימוש בשירותי בריאות, הרגלי בריאות וביטוחי בריאות, ולאפשר מדידת שינויים במדדים אלו לאורך זמן . המניע ל ביצוע ה ס קר היה בן השאר מועמדות ישראל להצטרפות לארגון ה- OECD ,והצורך לצור .תשתית נתונים לצורך דיווח במסגרת ה סקר הבריאות התבצע ראיון של נציג משק הבית שנדגם, במסגרתו הוא התבקש ל דווח על .שאר בני הבית שיטת הדגימה ושאלון הסקר מופיעים בפירוט באתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה11 . בעבודה זו נכללו נסקרים בני20 .ומעלה הגדרת משתנים המשתנים הוגדרו על פי שאלות סקר הבריאות2009 .של הלמ"ס כל השאלות מתבססות על דווח .עצמי ללא תיקוף נוסף בכל השאלות התשובה היא דיכוטומית ( 1 - ,כן2 - לא) אלא אם צוין .אחרת הגדרת המחלות- מבוסס על השאלות: האם אבחן רופא אי- :פעם אצל מישהו מבני משק הבית  סוכרת  יתר לחץ דם  )מחלת לב וכלי דם (התקף לב, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי  מחלת ריאה כרונית או אסתמה טיפול תרופתי למחלה כרונית- מבוסס על תת השאלה האם בשנה האחרונה לקחת תרופה לפי ?מרשם רופא בגלל המחלה הגדרת עישון- מבוסס על השאלה: האם מישהו מבני הבית מעל גיל10 מעשן? (כולל מי שמעשן )פחות מסיגריה אחת ליום ביצוע פעילות גופנית- מבוסס על השאלה: האם במהלך השבועיים האחרונים עסק מישהו מבני משק הבית מעל גיל20 ?בפעילות גופנית כגון ריצה, הליכה, שחייה, התעמלות לפחות יום אחד הכוונה לפעילות של30 .דקות מצטברות ביום - - - 11 http://www.cbs.gov.il/www/briut/seker_briut_2009.pdf פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 22 ניתוח הנתונים ניתוח הנתונים נעשה באמצעות תוכנתSAS גרסה9.4 ( SAS Institute, NC ) באמצעות פרוצדורות מותאמות .לשיטת הדגימה והתלות בין חברי אותו משק בית ההתאמה נעשתה לשיוך למשק הבית ולמשקלות ניפוח הלוקח ים בחשבון :בין השאר ,קבוצת אוכלוסיה מבנה ה משפחה, השכלה, מין .וגיל בניתוח חד משתני נבדק הקשר בין כל אחד ממדדי הפערים לבין כל אחד ממשתני התנהגות .הבריאות והמחלות הכרוניות ב ניתוח דו- משתני נעשתה השוואה של שיעור המעשנים או המבצעים פעילות גופנית בקרב אנשים ה חולים בכל אחת מהמחלות הכרוניות שנבדקו לעומת אלה שאינם חולים באף אחת מהמחלות שנבדקו., בפילוח לפי משתני הפערים ערכי ה- P ה מתייחסים למובהקות האינטראקציה בין התנהגות בריאות לבין מחלה כרונית, חושבו באמצעות .רגרסיה לוגיסטית מותאמת לשיטת הדגימה בנוסף בדקנו במסגרת ניתוח רב משתני, את התרומה הסגולית של מדדי הפערים (לאחר תקנון )למשתנים אחרים לניבוי התנהגות בריאות או מחלה כרונית. הניתוח הרב משתני נעשה באמצעות שימוש ברגרסיה לוגיסטית מותאמת לשיטת הדגימה. אינדקסC מבטא את יכולת .האבחנה של המודל בשלב הראשון נבחן מודל רווי שכלל את כל המשתנים שהוערך כי קיים קשר בניהם לבין התוצא הנבדק או החשודים כערפלנים של קשר בין משתנה אחר שנכלל במודל והתוצא הנבדק. בשלבים הבאים חזרנו על ניתוח הנתונים לאחר הוצאה הדרגתית של משתנים אם מובהקות הקשר בינם לבין עם המשתנה התלוי הייתה< 0.10 . את ההשפעה האפשרית של מחלה כרונית על הקשר בין המאפיינים הגאוגרפיים, חברתיים וכלכליים על התנהגות הפוגעת בבריאות בדקנו במודלים בהם כללנו, בנוסף למאפיינים, את כל אחת המחלות שעשויה להיות קשורה להתנהגות הנבדקת (עישון או פעילות גופנית). גישה זו מאפשרת תיקון עבור.כל אחת מהמחלות לשאר המחלות במידה והן קיימות בנוסף בדקנו את הקשר בין סה"כ מספר המחלות בו חולה האדם מתוך שבע מחלות כרוניות: סוכרת, שבץ מוחי/התקף לב, יתר לחץ דם, מחלת ריאות חסימתית, אסתמה, מחלה ממארת, ומחלה במערכת העיכול לבין התנהגות בריאות . . אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 28 תוצאות 0 . מחלות כרוניות וטיפול תרופתי לפי מאפיינים חברתיים- כלכליים 0.0 המצאות סוכרת ושכיחות טיפול תרופתי כמעט8% מהאוכלוסייה דיווחו כי אובחנו על ידי רופא כחולי סוכרת (תרשים1.1.1 ). שיעור .המדווחים על אבחנה של סוכרת דומה בנשים וגברים כ- 89% מ מה דווחים על אבחנה של סוכרת מדווחים גם על טיפול תרופתי למחלתם, ללא הבדל בין גברים ונשים (תרשים1.1.2 ). שימוש בתרופות מעיד מחד על צורך בטיפול תרופתי (שלב מתקדם יותר של המחלה) ומאידך על הענות .לטיפול נדרש תרשים- 0.0.0 :שיעור המדווחים על סוכרת בכלל האוכלוסייה, ולפי מין ( 3112 ) תרשים0.0.3 : שיעור ה מדווחים על השימוש בתרופות לסוכרת בקרב ה מדווחים על אבחנה של סוכרת ( 3112 ) 0 5 10 15 כלל האוכלוסיה גברים נשים 7.6 7.4 7.7 0 20 40 60 80 100 כלל האוכלוסיה גברים נשים 88.7 89.3 88.2 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 89 הקשר בין מאפיינים דמוגרפיים, חברתיים ו כלכליים ובין שכיחות סוכרת מדווחת וטיפול תרופתי נבחן בכלל המדגם ובנפרד לשני .המינים:הממצאים העיקריים מפורטים להלן 1. גיל :שיעור המדווחים על סוכרת עולה באופן מעריכי )(אקספוננציאלי עם הגיל מפחות מאחוז אחד בקרב בני20-24 ועד ל- 15% בקרב בני55-64 ו- 23.5% בקרב בני75 .ומעלה קצב השינוי ב שכיחות לאורך קבוצות הגיל עולה מוקדם יותר בקרב גברים (בקבוצת גיל45- 54 השיעור בקרב גברים ונשים הי נו9% ו- 6% ), בהתאמה. בלימת העלייה בשכיחות מגיל 65 נובעת כנראה מפטירה מוקדמת של חולי ס וכרת לעומת אנשים ללא המחלה (באופן בולט יותר בקר)ב גברים . שיעור חולי הסוכרת המדווחים על טיפול תרופתי למחלתם עולה עם הגיל. עד גיל54 נמצאו שיעורים נמוכים יותר של טיפול תרופתי בקרב נשים בהשוואה לגברים. הפער גדול יותר בקרב הצעירים וככל שהגיל עולה מצטמצם הפער בין המינים. 2. עלי יה: ,בקרב האוכלוסייה היהודית בולטים בשני המינים, שיעורים גבוהים יותר של סוכרת מדווחת בקרב עולים שהגיעו לישראל לפני1990 , ,הקבוצה עם חציון הגיל הגבוה ביותר ( 15.8% ,בגברים16.4% בנשים) בהשוואה לעולים ותיקים פחות או ילידי הארץ שהיו גם הצעירים ביותר, בהם נמצאו השיעורים הנמוכים ביותר ( 4.5% ,בגברים3.9% )בנשים. ה הבדלים בשכיחות הסוכרת עולים בקנה אחד שיעור המדווחים על טיפול תרופתי למחלה. בקרב העולים נמצא בקשר ישר עם מספר השנים בישראל (השיעור היה90% , 87% ו- 83% , בקרב אלה שעלו לפני יותר מ- 20 שנה, לפני15-20 שנה ולפני פחות מ- 20 .)שנה בהתאמה ( השיעורים הנמוכים ביותר נרשמו בקרב נשים יהודיות שנולדו בישראל76% .) 3. :קבוצות אוכלוסיה בעוד שלא נ ,מצא הבדל בשיעורי הסוכרת בין גברים ערבים ליהודים שיעור הסוכרת המדווחת גבוה יותר בקרב נשים ( ערביות בהשוואה ליהודיות9.8% לעומת 7.4% בהתאמה). שיעור השימוש המדווח בתרופות לסוכרת גבוה יותר בקרב ערבים לעומת ( יהודים99% לעומת86% ., בהתאמה) בשני המינים 4. מצב משפחתי: כצפוי , אלמנים ואלמנות דווחו על השיעור הגבוה ביותר של המחלה בהשוואה לחבריהם הנשואים; פי2 בקרב גברים אלמנים, ופי4 בקרב נשים אלמנות. רווקים ( דווחו על השיעורים הנמוכים ביותר1-2%). נתונים אלה עולים בקנה אחד עם העלי י ה .בשכיחות המחלה עם הגיל בקרב המדווחים על סוכרת, אלמנים דווחו על השיעור הנמוך ביותר של טיפול תרופתי בעוד ש רווקים דווחו על השיעורים הגבוהים ביותר . אצל נשים התופעה מתהפכת, עם שיעור גבוה של טיפול תרופתי .בקרב אלמנות ונמוך בקרב רווקות השיעורים בקרב נשואים ו גרושים היו דומים , בשני המי נים . 5. מספר נפשות במשק הבית : גם בהקשר של גודל משק הבית נמצא הבדל בין גברים ונשים: אצל גברים השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב השייכים למשק בית בן2 נפשות ואצל נשים השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב נשים הגרות בגפן. השיעור הנמוך ביותר בשני המינים היה במשקי בית בני5 נ .פשות ומעלה בקרב הסוכרתיים, מצאנו שיעורי טיפול גבוהים בקרב גברים המשתייכים למשק בית בן5 ( נפשות ויותר94% ) ובקרב גברים החיים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 89 ( בגפם92% ) בהשוואה למשקי בית בני2 או3-4 ( נפשות88% ). מבין הנשים, השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב המשתייכות למשק בית בן2 נפשות והגבו ה ביותר בקרב נשים המשתייכות למשק בית בן5 .נפשות ויותר 6. מאפייני מעמד חברתי-כלכלי : נמצא קשר בין מאפיינים של מעמד חברתי כלכלי לבין הימצאות סוכרת וטיפול תרופתי לסוכרת: א. :השכלה רמת ההשכלה קשורה באופן הפוך להימצאות סוכרת. בקרב בעלי השכלה נמוכה של0-8 שנות לימוד ה שכיחות בקרב גברים גבוהה פי3 ובקרב נשים פי ארבע .לעומת גברים ונשים בעלי השכלה גבוהה יותר קשר מובהק ו הפוך בין רמת ההשכלה נמצא גם בהקשר של.שימוש בתרופות לסוכרת בקרב חולי סוכרת בעלי השכלה נמוכה של0-8 שנות לימוד דווחו95% על טיפול תרופתי למחלה בהשוואה ל- 84% בקרב אלו בעלי13 .שנות לימוד ויותר ההסבר לכך אינו ברור. יתכן כי תזונה לא אופטימלית ומשקל עודף בקרב אוכלוסית בדירוג חברתי- כלכלי נמוך (שרמת ההשכלה .מהווה סמן לו) מתווכים התפתחות סוכרת בהמשך ב. :מצב כלכלי קשר בין סוכרת לבין גובה הה כנסה נמצא רק בקרב נשים, ש ם אחוז המדווחת על תחלואה בסוכרת נמוך יותר בקרב בעלות הכנסה גבוהה (הכנסה ממוצעת לנפש מעל4,000 ש"ח) לעומת אחרות . מצב כלכלי קשור בקשר הפוך ל שימוש בתרופות. השיעורים נעים מ- 94% בקרב בעלי הכנסה ממוצעת לנפש עד 2000 ₪ל- 86% בקרב בעלי הכנסה ממוצעת לנפש גבוהה מ- 4000 .₪ שיעורים נמוכים יותר של טיפול תרופתי עשויים לשקף מחלה הניתנת לאיזון באמצעים לא .תרופתיים ג. :תעסוקה שיעור המדווחים על אבחנה של סוכרת בקרב העובדים והמובטלים היה דומה. בשתי הקבוצות השיעור היה נמוך מאשר באלה שאינם משתייכים לשוק העבודה , שהיו גם הקבוצה המבוגרת ביותר ( פי שניים וחצי בקרב גברים ופי מעל לארבעה בקרב נשים ). בקרב אנשים שאינם חלק מכוח העבודה נמצא בשני המינים שיעור גבוה של חולי סוכרת המדווחים על טיפול תרופתי למחלתם . בחינת מאפייני אלה שאינם שייכים לכח העבודה בקרב בני20 ,ומעלה הנכללים בעבודה זו מ ראה כי היא כוללת יותר אנשים מבוגרים, בעלי השכלה נמוכה, עולים חדשים , חרדים ונשים ערביות בהשוואה לקבוצות אחרות. ד. אשכול חברתי- :כלכלי שייכות לאשכול חברתי כלכלי גבוה יותר היתה קשורה באופן לינארי לשכיחות סוכרת על פי דווח בקרב נשים. השיעורים נעים בין9% בקרב נשים באשכולות1-3 ל- 5% בקרב נשים באשכולות8-10 . המגמה בקרב גברים ברורה פחות. יש לציין כי בשני המינים המשתייכים לשלושת האשכולות הראשונים היו גם הצעירים ביותר (קבוצת הגיל35-39). למרות גילם הצעיר, שיעור המדווחים על טיפול פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 88 תרופתי לסוכרת באשכולות1-3 ( היה גבוה הן בגברים95% ( ) והן בנשים92% ) .בהשוואה לאשכולות גבוהים יותר 7. :הבדלים גיאוגרפיים בגברים ובנשים מצאנו קשר בין מחוז המגורים ל.בין הימצאות סוכרת ה שיעור ה נמוך ב יותר נמצא בקרב תושבי ירושלים והגדה המערבית12 ו השיעור הגבוה ביותר .בקרב גברים תושבי הצפון והדרום ונשים תושבות הדרום מבין הגברים החולים בסוכרת , תושבי הדרום דווחו על השיעורים הנמוכים ביותר של טיפול תרופתי ומבין הנשים, המגמה הפוכה עם שיעורי הטיפול התרופתי הגבוהים ביותר בקרב תושבות הדרום. מבחינת רמת .הפריפריאליות, לא נמצא קשר בין הקרבה למרכז לבין היקף השימוש בתרופות תת הקבוצות בהם נמצאה שכיחות גבו הה יחסית של סוכרת מדווחת מוצגות בתרשים1.1.3 . תת הקבוצות בהם נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של טיפול תרופתי בקרב ס ו כרתיים מוצגת בתרשים 1.1.4 . תרשים 0.0.2 : שיעור המ דווח ים על סוכרת לפי מאפיינים נבחרים ( 3112 ) גברים - - - 12 קבוצת תושבי הגדה המערבית במדגם כוללת35 .אזרחים יהודים בלבד 0 5 10 15 20 25 7.4 7.4 8.4 8.5 12.7 13.6 15.8 18.3 19.2 22.0 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 88 תרשים0.0.2 : שיעור המדווחים ( על סוכרת לפי מאפיינים נבחרים3112 ) נשים תרשים- 0.0.4 : שיעור המדווחים על השימוש בתרופות לסוכרת גברים 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 הכנסה ברוטו לנפש מעל 4000 ₪ עלה אחרי 1995 גר בדרום גיל 20-44 בעלי 13 + שנות לימוד עובד יהודי אלמן 2-4 נפשות כלל הגברים 79.5 79.5 83.2 85.2 85.6 85.8 87.2 88.0 88.0 89.3 0 5 10 15 20 25 30 7.7 9.3 9.8 9.9 14.3 16.4 18.3 23.8 24.3 25.2 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 88 תרשים- 0.0.4 : שיעור המדווחים על השימוש בתרופות לסוכרת נשים ( ניתוח רב משתני עולה כי: מין זכר), גיל (מבוגר), לאום (ערבי ), מצב משפחתי (נשואים לעומת רווקים), מספר הנפשות במשק הבית (משק יחיד לעומת יותר מ- 4 נפשות), השכלה (השכלה נמוכה), מצב תעסוקה (אינם חלק מכח העבודה ), ו העדר פעילות גופנית נמצאו בסיכון מוגבר .לסוכרת מדווחת, לאחר תקנון רב משתני בכלל המדגם היחס הצולב המתוקנן לסוכ רת מדווחת היה גבוה ב- 20% ,אצל גברים לעומת נשים וב- 51% בקרב .ערבים לעומת יהודים בעלי השכלה על- תיכונית לעומת זאת נמצאו בסיכון נמוך ב- 40% לעומת אלה עם 0-8 שנות לימוד . פעילות גופנית היתה כרוכה בסיכון נמוך ב- 24%. למודל הי י תה יכולת אבחנה גבוהה (מעל ל- 80%) בין .אלה שדווחו על סוכרת ואלה שלא למרות שמשתנים רבים הקשורים לפערים בבריאות נמצאו בניתוח חד משתני כקשורים לדיווח על ,השימוש בתרופות לסוכרת לאחר ניתוח רב- משתני רק גיל (גבוה יותר אצל מבוגרים), לאום (גבוה יותר אצל ערבים), מצב המשפחתי (גבוה יותר אצל רווקים), עיסוק בפעילות גופנית (גבוה יותר )בקרב העוסקים בפעילות גופנית), ומצב העישון (גבוה יותר אצל לא מעשנים נמצאו קשורים באופן עצמאי עם שיעור שימוש בתרופ ות על פי דווח. 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 90.0 גיל20- 44 עובדת נולדה בישראל משפחה בת5 + נפשות בעלי 13 + שנות לימוד רווקה הכנסה ברוטו לנפש מעל 4000 ₪ יהודיה כלל הנשים 63.2 75.4 75.6 79.6 82.4 84.0 84.5 85.6 88.2 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 88 0.3 המצאות יתר לחץ דם ושכיחות טיפול תרופתי כ- 17% מהאוכלוסייה דיווחו כי אובחנו כחולים עם יל"ד עם שיעור דומה בקרב גברים ונשים (תרשים1.2.1 .)כ- 88% ( מהאנשים שדיווחו על יל"ד86% מהגברים ו- 90% מהנשים; p=0.001 ) דיווחו גם כי הם נוטלים תרופות לטיפול במחלה (תרשים1.2.2 .) תרשים0.3.0 : שיעור המדווחים על יל"ד בכלל האוכלוסייה, ולפי מין תרשים 0.3.3 :טיפול תרופתי ליל"ד בקרב המדווחים על יל"ד 0 10 20 30 כלל האוכלוסיה גברים נשים 17.3 16.8 17.7 0 20 40 60 80 100 כלל האוכלוסיה גברים נשים 87.8 85.7 89.6 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 88 ניתוח חד משתני של מאפיינים דמוגרפיים, חברתיים וכלכליים והקשר שלהם ליל"ד וטיפול תרופתי ליל"ד: 1. גיל : שיעור המדווחים על יל"ד עולה עם הגיל מ- 1% בקרב בני20-24 ועד ל- 33% בקרב בני 55-64 ו- 60% בקרב בני75 .ומעלה גם שכיחות המטופלים תרופתית ליל"ד בקרב המדווחים על המחלה עולה עם הגיל, מ- 42% בקרב בני20-24 ל- 95% בקרב בני75 ומעלה. בקרב צעירים הטיפול התרופתי המדווח שכיח יותר אצל גברים, ובגיל הביניים הוא שכיח יותר אצל נשים. מגיל55 היקף הטיפול התרופתי .דומה בין המינים 2. עלי יה: שיעור נמוך משמעותית של יהודים ילידי הארץ ( 11% בגברים ו- 8.5% )בנשים דווחו על אבחנה של יל"ד בהשוואה ל עולים. ב קרב העולים נמצא מתאם בין ותק בארץ לשיעור המדווחים על אבחנה של יל"ד (מ- 19% בקרב אלו שעלו אחרי שנת1995 ל- 38% בקרב אלה שעלו לפני שנת1990 ) העולה בקנה אחד עם הבדלי הגיל בין הקבוצות. גם שכיחות המטופלים תרופתית ליל"ד בקרב המדווחים על המחלה היה נמוך בקרב היהודים ילידי הא רץ לעומת העולים. אצל גברים מצאנו שיעור טיפול תרופתי נמוך בקרב העולים שעלו אחרי1995 ( לעומת אחרים69% לעומת91% .), בהתאמה לא נמצאו הבדלים כאלה בקרב נשים 3. :קבוצות אוכלוסיה יל"ד ( דווח בשכיחות גבוה יותר בקרב יהודים לעומת ערבים18% ו- 12% , בהתאמה). ההבדל בין שתי הקבוצות בולט במיוחד בקרב הגברים בהם שיעור היהודים המדווחים על יל"ד מגיע לפי שניים בהשוואה לערבים. בשני המינים, שיעור המדווחים על טיפול תרופתי ליל"ד מקרב המדווחים על המחלה גב וה יותר בקרב ערבים ( לעומת יהודים97% לעומת86% .), בהתאמה 4. :מצב משפחתי שיעורי ידה ווח על אבחנה של יתר לחץ דם לפי מצב משפחתי עולים בקנה אחד עם הבדלי הגיל בין הקבוצות. השיעורים הגבוהים ביותר נרשמו בקרב אלמנים .והנמוכים ביותר בקרב רווקים בדומה, טיפול תרופתי בקר ב המדווחים על המחלה שכיח יות.ר אצל אלמנים ופחות בקרב רווקים 5. :מספר נפשות שיעור הנשים המדווחות על יל"ד הולך ופוחת עם העלייה ב ,גודל משק הבית משיעור של47% בקרב נשים המתגוררות בגפן ל- 8% בקרב נשים המשתייכות למשק בית בין5 נפשות או יותר. בקרב גברים, השכיחות הגבוהה ביותר נמצאה בקרב משקי בית בני .שתי נפשות שיעור השימוש בתרופות ליל"ד היה שכיח יותר בקרב בתי אב המונים שתי נפשות ושכיח פחות בבתי אב המונים5 נפשות ומעלה. בקרב האנשים המתגוררים בג פם ( השימוש היה שכיח יותר בקרב נשים לעומת גברים92% לעומת80% .), בהתאמה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 88 6. מאפייני מעמד חברתי-כלכלי : מאפיינים של מעמד חברתי כלכלי נמצאו קשורים עם שיעור הדיווח על יל"ד ועם טיפול תרופתי: א. :השכלה אבחנה מדווחת של יל"ד שכיחה במיוחד בקרב בעלי השכלה יסודית ומטה בהשוואה לבעלי השכלה תיכונית או על תיכונית (פי כמעט2 בקרב גברים ופי שלוש )בקרב נשים . גם טיפול תרופתי בקרב המדווחים על המחלה נמצא קשור באופן הפוך .עם רמת ההשכלה שיעור גבוה יותר של גברים ונשים בעלי השכלה יסודית ומטה עם יל"ד דווחו על טיפול תרופתי למחלה ( 91.3% ו- 94.6% )בהתאמה בהשוואה לבעלי השכלה גבוה יותר ( 82% ו- 88% )מהגברים והנשים עם השכלה על תיכונית. ב. :מצב כלכלי בשני המינים נמצא קשר בין אבחנה של יל"ד לבין גובה ההכנסה. בקרב ,גברים מצאנו מדרג עולה מ- 13.6% בקרב בעלי הכנסה( נמוכה2000 ₪ לחודש או פחות) עד ל- 19.5% בקרב בעלי הכנסה גבוהה (ה כנסה ממוצעת לנפש גבוהה מ 4000 ₪ ,). בקרב נשים ,לעומת זאת השיעור הגבוה ביותר( 21.4% ) נמצא אצל נשים ( בעלות הכנסה בינונית2001-4000 )₪ והנמוך ביותר בקרב בעלי ההכנסה הגבוהה ( 15.8% ) .היקף השימוש המדווח בת רופות בקרב חולים עם יל"ד קשור במצב כלכלי ,רק בקרב גברים עם שימוש הולך ופוחת ככל שרמת ההכנסה גבוהה יותר, מ- 93% בקרב בעלי הכנסה נמוכה (הכנסה ממוצעת לנפש עד2000 )₪ל- 84% בקרב בעלי הכנסה גבוהה (הכנסה ממוצעת לנפש מעל4000 .)₪ ג. :תעסוקה אי שייכות לשוק העבודה קש ורה לשיעורים גבוהים יותר של אבחנת יל"ד .על פי דווח ה הבדל של פי2 בקרב גברים ופי שלוש בקרב נשים, בהשוואה למועסקים .ובלתי מועסקים בשני המינים לא נמצאו הבדלים בין מועסקים לבלתי מו עסקים . גם אצל גברים וגם אצל נשים שיעור הדיווח הגבוה ביותר על שימוש בתרופות ליל"ד היה בקרב אנשים שאינם חלק מכוח העבודה והנמוך ביותר בקרב אלה השייכים לכוח .העבודה אך אינם עובדים ד. אשכול חברתי- :כלכלי בשני המינים נמצאה עליה בשיעורים הגולמיים של המדווחים על אבחנה של יל"ד עם העליה באשכול החברתי עד לאשכולות6-7 (מ- 10% באשכולות1-3 עד ל20% באשכולות6-7 בגברים, ומ12% ועד20% בהתאמה בנשים) ואח"כ ירידה מסויימת באשכולות8-10 . לא נמצא קשר ברור בין אשכול .חברתי כלכלי לפי אזור סטטיסטי לבין טיפול תרופתי לסוכרת 7. :הבדלים גיאוגרפיים שיעור נמוך י ותר של מדווחים על יל"ד נמצא בקרב גברים תושבי .ירושלים, אצל גברים ה שיעורים בקרב תושבי הצפון, הדרום והמרכז ,היו דומים ולא נמצא .קשר מובהק בין המרכז לפריפריה השימוש המדווח בתרופות ליל"ד היה הנמוך ביותר .בירושלים ובמרכז הארץ לעומת שאר הארץ פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 82 תת הקבוצות בהם נ מצאה שכיחות גבוהה יחסית של יל"ד מדווח מוצגות בתרשים1.2.3 . תת הקבוצות בהם נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של טיפול תרופתי בקרב המדווחים על יל"ד מוצגת בתרשים1.2.4 . לאחר תקנון :בניתוח רב משתני נמצא כי ,מין, גיל, מצב משפחתי, מספר הנפשות במשק הבית מצב התעסוקה, לאום ושנת עלייה, פריפריאליות ומצב עישון היו קשורים באופן מובהק ועצמאי עם דיווח על יל"ד בגברים ונשים .היחס הצולב ( OR ) לדווח על יל"ד גבוה ביותר מ- 40% בקרב אנשים שאינם עובדים לעומת עובדים, וגבוה ב- 23% עד43% בקרב עולים לעומת יהודים יל י די הארץ בנוסף, נשים נמצאו בסיכון מ ו פחת ב- 21% .ליל"ד מדווח לעומת גברים המשתנים שנמצאו בקשר עצמאי בניתוח רב- משתני עם דיווח על שימוש בתרופות ליל"ד בקרב אלו שדווחו על יל"ד , היו: גיל, השכלה, פריפריאליות, מצב תעסוקתי, שנת עלייה ולאום, ביקור אצל רופא ראשוני בשבועיים האחרונים ומצב עישון. מבחינת כיווני הקשר נמצא כי הסיכון הצולב לצרוך תרופות היה נמוך במיוחד בקרב צעירים, בעלי השכלה גבוהה, אנשים הגרים במרכז, יהודים ילידי הא רץ, אנשים ש לא ביקרו אצל רופא ראשוני בשבועיים האחרונים, ומעשנים. תרשים 0.3.2: שיעו ר המדווחים על אבחנה של יל"ד גברים 0 10 20 30 40 50 60 16.8 17.7 19.1 19.5 26.2 28.2 31.8 37.7 46.5 53.7 % אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 88 תרשים0.3.2 : שיעור המדווחים על אבחנה של יל"ד נשים תרשים 0.3.4 : שיעור טיפול תרופתי ליל"ד בקרב המדווחים על אבחנה של יל"ד גברים תרשים0.3.4: טיפול תרופתי ליל"ד בקרב המדווחים על אבחנה של יל"ד נ שים 0 10 20 30 40 50 60 70 17.7 18.0 19.2 21.4 30.6 38.3 41.0 46.9 56.9 64.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 גיל25- 34 רווק מובטל יהודי שעלה אחרי 1995 13 + שנות לימוד גר במרכז שכר ברוטו מעל 4000 ש"ח כלל הגברים 47.5 65.9 67.8 68.6 81.6 82.9 84.3 85.7 0 20 40 60 80 100 27.7 71.8 75.5 77.1 81.5 87.5 87.9 89.6 89.8 % פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 999 3 . עישון בקרב אנשים עם תחלואה כרונית בכלל המדגם ד י ווחו29% מהגברים ו- 13% ( מהנשים כי הם מעשנים98% מתוכם מעשנים יותר .)מסיגריה אחת ליום התפלגות שיעור המעשנים באנשים ללא מחלה ובחולים בכל אחת מהמחלות הכרוניות שנבדקו מוצגת בתרשים2.1 . כ- 73% מהאוכלוסייה לא דווחו על אף אחת מחמשת המחלות הכרוניות הנחקרות ("האוכלוסייה הבריאה"). בקבוצה זו דיווחו כ- 20% ( כי הם מעשנים31.0% מהגברים, ו- 13.7% )מהנשים. בקרב חולים כרוניים שיעורי העישון הגבוהים ביותר נ מצאו בקרב אנשים החולים במחלת ריאות "חסימתית. חולים אלו מעשנים יותר מ"האוכלוסייה הבריאה ו מהחולים בכל אחת מהמחלות האחרות שנבדקו. שיעורי העישון בקרב חולים בכל אחת מהמחלות הכרוניות האחרות, לעומת זאת, היו נמוכים בהשוואה לאוכלוסי י ה ללא מחלות אלה , כאשר השיעורים הנמוכים ביותר נרשמו .בקרב גברים ונשים שחלו במחלה ממארת תרשים 3.0 :שיעור המעשנים לפי מין ומחלה כרונית* * תתכן חפיפה בין העמודות כאשר אנשים חולים ביותר ממחלה אחת 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 ללא מחלות מחלת ריאות חסימתית סוכרת יתר לחץ דם שבץ מוחי/ התקף לב מחלה ממארת 31.0 36.5 25.3 21.2 19.9 16.8 13.7 17.4 10.3 11.0 10.4 8.1 גברים נשים % אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 999 בבחינה של הקשר בין מחלה כרונית ועישון לפי מאפיינים חברתיים- כלכליים הקשורים לפערי בריאות בניתוח חד משתני :עולים הממצאים הבאים 1. מין : ככלל, שיעור הגברים המדווחים על עישון גבוה יותר מפי שתיים ביחס לנשים . שיעורים גבוהים יותר של המדווחים על עישון בקרב גברים נמצאו בכל תת הקבוצות שנבדקו הן בקרב ( אלה ללא מחלה31% ,בגברים14% ( בנשים) והן בקרב החולים במחלה כרונית כלשהי23% ו- 12% .)בהתאמה 2. גיל : 28% מהגברים ו- 11% מהנשים ללא מחלה בקבוצת הגיל20-24 מעשנים. בגלל השכיחות הנמוכה של מחלות כרוניות בקרב צעירים לא ניתן להעריך באופן אמין את שיעור המעשנים בקרב חולים בקב וצ .ת הגיל הזו .)הקשר בין גיל לבין עישון הוא קמור (עליה ואחריה ירידה בכל הקבוצות שנבחנו נרשמו שיעור י המעשנים הגבוהים ביותר( בגילאי הביניים45-54 ) בהשוואה לשאר קבוצות הגיל . בקרב החולים במחלת ריאות חסימתית בהם אחוז המעשנים גבוה במיוחד, מגיע שיעור המעשנים בגילאי הביניים ל- 78% בקרב גברים ו- 40% בקרב נשים בהשוואה ל- 35% ו- 19% בקרב גברים ונשים ללא מחלה. בעוד שבמרבית המחלות שנבדקו מוצאים בקרב גברים בני65 ו מעלה , שיעורים נמוכים או דומים של המדווחים על עישון בהשוואה לגברים ללא מחלה, בקרב נשים מוצאים שיעורים נמוכים יותר בקרב חולות בכל המחלות רק בבנות75 ומעלה. יוצאת דופן היא מחלת הסרטן הקשורה בנשים לשיעורי עישון נמוכים ב- 30% ( או יותר בכל קבוצות הגיל האומדנים אי נם יציבים בקרב בנות פחות מ- 35 בשל מיעוט חולות סרטן בצעירות .) 3. עליה: בקרב יהודים, לא ניתן להצביע על קש .ר ברור בין וותק בישראל ועישון 4. :קבוצות אוכלוסיה בעוד שבקרב יהודים נמצאו שיעורי עישון נמוכים בדרך כלל בקרב חולים בהשוואה לאנשים שלא דווחו על אף אחת מהמחלות הכרוניות שנבדקו, שיעור המעשנים בקרב הערבים החולים במחלה כרונית היה דומה או אף גבוה יותר מהשיעור בקרב אנשים ללא מחלה כרונית. לדוגמה, אחוז המעשנים בקרב גברים יהודים החולים במחלה ממארת היה נמוך ( 14% ( ) לעומת בריאים28%), בעוד שאצל הערבים האחוזים המקבילים היו 56% ו- 45% ( בהתאמהp=0.02 ). מגמה דומה נמצאה גם בקרב נשים. בעוד שנשים יהודיות שחולות בסוכרת, התקף לב/שבץ מוחי, או יתר לחץ דם מעשנות פחות מנשים בריאות, אצל ערביות ( שיעור המעשנות היה גבוה פי שלוש בקרב החולות לעומת הבריאותp<0.002 בשלושת .)ההשוואות 5. מצב משפחתי: בקרב אלה שלא דווחו על חולי כרוני, שיעור המעשנים הגבוה ביותר נמצא בקרב גברים גרושים. ב קרב ה חולים, שיעור המעשנים גבוה יותר בדרך כלל בקרב רווקים. אצל נשים נמצאו שיעורי עישון גבוהים יחסית .בקרב גרושות הן בחולות והן בקרב אלה ללא מחלה 6. :מספר נפשות בקרב מי שלא ,דווח על אף אחת מהמחלות הכרוניות שנבדקו מצאנו ירידה בשיעור המדווחים על עישון ככל שמשק הבית מונה יותר נפשות. בקרב גברים החולים בכל אחת מהמחלות הכרוניות צורת הקשר קעורה ,עם שיעורים גבוהים בקרב החיים בגפם פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 998 שיעורים נמוכים בקרב אלה הגרים במשק בית בין שתי נפשות ועליה ככל שמספר הנפשות .במשק הבית גבוה יותר בנשים החולות במחלה כרונית צורת הקשר היא קמורה עם שיעורים גבוהים בקרב נשים החיות במשק בית בן3-4 נפשות ושיעורים נמוכים יותר בקרב המתגוררות בגפן או במשק בית עם5 .או יותר נפשות 7. מאפייני מעמד חברתי-כלכלי : מצאנו קשר בין מאפיינים של המעמד החברתי הכלכלי לבין עישון: א. :השכלה בעוד שבקרב גברים נרשמו שיעורי העישון הגבוהים ביותר בקרב בעלי השכלה של 8 שנות לימוד ומטה, בקרב נשים קבוצה זו התאפי ינה בשיעורי העישון הנמוכים ביותר על .פי דווח בקרב חולים, שיעור המעשנים בקרב אנשים עם 9-12 שנות לימוד היה בדרך כלל זהה או אף גבוה יותר מאחוז המעשנים בבעלי עד8 שנות לימוד (עבור סוכרת, יתר לחץ דם ומחלת ריאותp<0.01 ). אצל נשים בריאות אחוז העישון הגבוה ביותר נמצא בדרך כלל בבעלות9-12 .שנות לימוד, ללא קשר עם הימצאות מחלה כרונית ב. :הכנסה בגברים מצאנו את שיעורי העישון הגבוהים ביותר בקרב בעלי הכנסה של2000 ש"ח או פחות עם מדרג יורד עם העלי י ה ברמת ההכנסה, ןה באלה ללא מחלה "( אוכלוסיה )"בריאה , והן בחולים (בחולים במחלת- ריאה ובסרטן השיעורים בקרב בעלי של2001- 4000 ש"ח נמוכה מזו של בעלי הכנסה מעל4000 ( ש"ח). בנשים עם הכנסה נמוכה2000 ש"ח ומטה) נרשמו שיעורי העישון הנמוכים ביותר הן בבריאות והן בחולות, עם מדרג עולה עם רמת ההכנסה בכל א חת מן המחלות, למעט מחלת לב וכלי דם בה המדרג היה הפוך .(בדומה לזה שנמצא בגברים) ובסרטן שם המגמה ברורה פחות מהשוואת שיעורי המעשנים בחולים לאלה ללא מחלה לפי רמת הכנסה עולה כי מחלה קשורה עם שיעורים נמוכים יותר של עישון בשני המינים בכל המחלות למעט מחלת ריאה. יו צאות מן הכלל הן נשים עם הכנסה נמוכה, בהן נמצאו שיעורי עישון זהים (סוכרת וסרטן) או גבוהים מאלה שנמצאו .בבריאים ג. :תעסוקה בשני המינים שיעור המעשנים היה נמוך יותר באלה שאינם שייכים לכח העבודה, וגבוה יותר בקרב הבלתי מועסקים, גם בקרב האוכלוסייה הבריאה וגם בקרב .החולים במחלות כרוניות גברים ונשים עם מחלת ריאה דווחו על עישון בשכיחות ג בוהה .יותר בכל קבוצות התעסוקה ,בגברים שאר המחלות היו קשורות בשיעור דומה של עישון על פי דווח בהשוואה לאנשים לל א מחלה. בנשים מובטלות, שיעור י העישון ב קרב ה חולות בכל .אחת מהמחלות היו גבוהים בהשוואה לנשים ללא מחלה ד. אשכול חברתי-כלכלי : אצל גברים, בריאים וחולים, אחוז המעשנים ירד בהדרגה ככל שהאשכול החברתי- כלכלי גבוה יותר , מ- 38% באשכול1-2 ועד21% באשכול9-10 . אצל נשים, ברי אות וחולות )(למעט חולות במחלת ריאה , התופעה הפוכה : אחוז המעשנות עולה מ- 3% בקרב נשים באשכול1-2 ל- 13% בקרב נשים באשכול9-10 . בנשים עם מחלת ריאה נצפית מגמת ירידה בשיעור המדווחות על עישון ככל שהן שייכות לאשכול גבוה יותר בדומה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 998 .לגברים במרבית המחלות, מלבד מחלת ריאה, שכיחות המדווחים על עישון נמוכה בהשוואה לשכיחות הד י ווח באנשים ללא מחלה באותו אשכול חברתי- כלכלי. יוצאות דופן הן נשים באשכול1-3 בהן שיעורי העישון על פי ד י ווח בנוכחות כל אחת המחלות (למעט סוכרת) גבוהים מאשר בנשים באותו אשכול ללא מחלה. בנשים עם מחלת ריאה התופעה בולטת במיוחד עם שיעור מעשנות של כמעט פי7 .לעומת נשים ללא מחלה באשכול זה 8. :הבדלים גיאוגרפיים גברים בפריפריה מעשנים יותר לעומת אלה הגרים במרכז, גם באוכלוסייה החולה במחלה כרונית (למעט בקרב חולי סוכרת) וגם ב"אוכלוסייה הבריאה". לגבי נשים, לא ניתן להצביע על קשר ברור בין אחוז העישון למגורים בפריפריה . ,בשני המינים לא מצאנו שהקשר בין מחוז המגורים או פריפ ר יה לבין עישון מושפע מ נוכחות /העדר מחלה כרונית. 9. :פעילות גופנית גברים ונשים שדווחו שאינם עוסקים בפעילות גופנית מעשנים יותר בין אם חלו באחת המחלות ובין .אם לאו מנבאים לעישון באמצעות ניתוח רב משתני, בדקנו את הקשר בין מחלות כרוני ות נבחרות לבין עישון תוך תיקנון ל .)דיכאון ולמשתנים הקשורים בפערי בריאות (ראה שיטות ,בכלל המדגם ,לאחר תיקון לגיל יד ,כאון ,מצב משפחתי, מספר אנשים במשק הבית שנות ,השכלה ,תעסוקה קבוצת אוכלוסי הי ,ו ,פעילות גופנית אבחנה של יל"ד הי י תה קשורה לסיכון מופחת ( לעישון על פי דווח=0.83; 95% CI: 0.73-0.94 OR ), ,לעומת זאת מחלת ריאה ( OR=1.50; 95%CI: 1.15-1.96 ( ) ודכאוןOR=1.77; 95% CI: 1.43-2.19) היו קשורות בסיכון גבוה יותר לעישון. שאר המחלות לא נכללו במודל הסופי לאחר שלא נמצא קשר בינן לבין עישון על פי דווח לאחר .תיקון למשתנים חברתיים כלכליים ( נשים היו בסיכון מופחת לעשן בהשוואה לגבריםOR=0.35; 95% CI: 0.32-0.38 ) גם לאחר תקנון ל : גיל, מין, מצב משפחתי, מספר נפשות במשק הבית, השכלה,תעסוקה, קבוצת אוכלוסיה, פעילות גופנית, יל"ד, מחלת ריאה כרונית, ודיכאון. .מספר המחלות לא נמצא קשור לסיכון לעישון מאחר ומצאנו הבדלים בין גברים ונשים בקשר בין מאפ יי נים חברתיים– כלכליים ועישון חזרנו על הניתוח.לשני המינים בנפרד המשתנים שנכללו במודל הסופי לגברים הם: יל"ד, מחלת ריאה, דכאון, גיל, מצב משפחתי, מספר אנשים במשק הבית, השכלה, תעסוקה, קבוצת אוכלוסי י .ה (ערבים, עולים) ופעילות גופנית בדומה ,לממצאים בכלל המדגם לאחר תיקנון, גברים עם יל"ד היו בסיכון נמוך ב- 22% לעשן בהשוואה ( לאלה ללא המחלהOR=0.78; 95% CI: 0.66-0.92 )ו מחלת ריאה מאידך ה י יתה קשורה בסיכון מוגבר( לעשןOR=1.61 95% CI: 1.12-2.31 ). בנשים אף אחת מהמחלות הכרונית לא נ י באה באופן עצמאי את הס.יכון לעישון לאחר תקנון פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 998 2 . פעילות גופנית בקרב חולים במחלה כרונית שיעור המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית בשעות הפנאי (לפחות30 דקות, לפחות ביום אחד )בשבוע עומד ע ל פחות מ- 40% . במרבית הקבוצות שנבדקו (למעט בקרב החולים במחלה )ממארת פחות נשים מדווחות על עיסוק בפעילות גופנית מגברים (תרשים3.1). שיעור המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית במחלה כרונית נמוך בקרב חולים מאשר בקרב אוכלוסייה ללא חולי כרוני מדווח )(משתתפי הסקר שאין להם אף מחמשת המחלות הנחקרות . יוצאי הדופן הם גברים הסובלים מיתר לחץ דם ונשים עם מחלה ממארת, ש שיעור גבוה יותר מהם מד ווחים על עיסוק "בפעילות גופנית בהשוואה ל"אוכלוסיה הבריאה. תרשים 2.0 :שיעור העוסקים בפעילות גופנית לפי מין ומחלה ב בחינה של הקשר בין מחלה כרונית ודווח על עיסוק בפעילות גופנית לפי מאפיינים חברתיים- כלכליים הקשורים לפערי בריאות מצאנו : 1. גיל : בגברים ונשים ב"אוכלוסי י ה הבריאה" נצפתה עלייה ב שיעור ה מדווחים על פעילות גופנית ככל שהם משתייכים לקבוצת גיל גבוה ה יותר, ע ם ירידה מסוימת רק בקרב בני ה- 75 .ומעלה ,בנשים קצב העלייה בשיעור המדווחות על פעילות גופנית גבוה מזה של הגברים כך ש החל מקבוצת הגיל45-54 שיעור הנשים המדווחות על עיסוק בפעילות גופנית גבוה מזה של הגברים. מגמה דומה קיימת בקרב גברים החולים במחלה כרונית, למעט בקרב גברים המדווחים על אבחנה של יתר לחץ דם בהם שיעור המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית בקרב ( הצעירים גבוה61%) ויורד בהדרגה ככל שהם משתייכים לקבוצת גיל גבוה יותר ( p=0.0003עבור אינטראקציה בין גיל למחלה) ,. בנשים לעומת זאת המגמה בקרב חולות במחלה כרונית ברורה פחות, אך ניתן להבחין בירידה בש י עור המדווחות על עיסוק בפעילות 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 ללא מחלות יתר לחץ דם שבץ מוחי/ התקף לב מחלה ממארת מחלת ריאות חסימתית סוכרת 31.8 37.0 31.4 30.1 29.8 29.4 29.3 28 27.1 37.3 27.2 22.1 גברים נשים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 998 גופנית בקרב חולות עם אבחנה של סוכרת מגיל25 ואילך ( p<0.0001 עבור אינטראקציה בין )גיל למחלה . 2. עליה: בקרב יהודים יש ירידה בשיעורי המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית עם ירידה בותק בארץ (בגברים: מ- 36% בקרב העולים לפני1990 עד ל- 27% בקרב מי שעלה לאחר1995 ; בנשים: מ- 39% בקרב עולות ותיקות (עלו לפני1990 ) עד- 27% בקרב עולות לאחר1995 .) .בגברים החולים בסוכרת ובגברים ונשים המדווחים על אבחנה של יל"ד המגמה הפוכה 3. :קבוצות אוכלוסיה בקרב גברים, שיעור העוסקים בפעילות גופנית נמוך פי3 באוכלוסייה ."הערבית בהשוואה ליהודים ואחרים הן בחולים במחלה כרונית והן ב"אוכלוסיה הבריאה בגברים ערבים , מחלה כרונית קשורה בשיעור נמוך יותר של מדווחים על פעילות גופנית בעיקר בחולים במחלת לב וכלי דם או במחלה ממארת. בעוד שבנשים יהודיות, מחלה כרונית כרוכה בירידה מתונה בשיעור המדווחות על פעילות גופנית (עד20% למעט חולות בסרטן ששיעור גבוה יותר מהן מדווח על עיסוק בפעילות גופנית בהשוואה ל"בריאות"), בנשים ערביות, למעט נשים החולות במחלת ריאה או בסרטן, קיים פער בולט בין חולות ו"בריאות" בשיעור העיסוק בפעילות גופנית על פי דווח (ירידה של90% ,במחלת לב וכלי דם70% ,בסוכרת60% ;ביל"ד p<0.01 עבור אינטראקציה בין מחלה לבין קב וצת אוכלוסייה בשלושת המחלות). בקרב נשים הפער בין יהודיות לערביות נע בין פי3.6 בנשים ללא מחלה ונשים עם מחלת ריאה לפי28 בנשים עם מחלת לב וכלי דם. פער גדול מוצאים גם בקרב החולות בסוכרת (פי10 ) וחולות ביל"ד (פי8). בגברים יהודים ואחרים, שיעורי הדיווח על עיסו ק בפעילות גופנית בקרב חולים דומים או נמוכים במקצת (עד10% ."פחות) בהשוואה לדווח ב"אוכלוסיה הבריאה 4. :מצב משפחתי לא ניתן היה לזהות קשר אחיד בין מצב משפחתי לבין עיסוק בפעילות גופנית על-פ י המחלות השונות, מלבד אחוז גבוה יותר של אנשים העוסקים בפעילות גופנית בקרב רווקים ורווקות לעומת השאר. 5. :מספר נפשות ברוב המחלות , כמו ב"אוכלוסי י"ה הבריאה שיעור העוסקים בפעילות גופנית הלך וירד עם עליה במספר בני הבית. בעוד שבמרבית תת הקבוצות שיעור המדווחים על עיסוק ,בפעילות גופנית נמוך יותר בקרב המדווחים על מחלה כרונית בהשוואה לאנשים ללא מחלה הפער מצטמצם עם העלי י ה במספר הנפשות במשק הבית. בגברים המדווחים על אבחנה של יל"ד שיעור המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית דומה לזה ש ל האוכלוסי י ה הבריאה במשקי בית בין שני אנשים ואף גבוה יותר במשקי בית בני3 .או יותר אנשים 6. מאפייני מעמד חברתי-כלכלי : נמצא קשר בין פעילות גופנית לבין מאפיינים של המעמד :החברתי הכלכלי א. :השכלה נמצא קשר ישר חזק בין דווח על עיסוק ב ,פעילות גופנית לבין שנות ההשכלה ,גם אצל גברים וגם אצל נשים הן ב"אוכלוס י יה הבריאה" והן בקרב חולים במחלה .כרונית השיעורים באלה ללא אף אחת מהמחלו ת שנבדקו נעים בין11% בקרב אנשים עם השכלה יסודית ומטה ל- 42% בקרב גברים ו- 37% אצל נשים עם השכלה פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 998 .על תיכונית בעוד שבקרב גברים מוצאים בקרב חולים ,במחלות הכרוניות שנבדקו שיעורים גבוהים יותר של המדווחים על עיסוק בפעילות גופנית דווקא בקרב בעלי השכלה נמוכה (עד לכמעט פי2 בקרב חולים במחלה ממארת), בנשים מוצאים ( שיעורים גבוהים בד"כ באלה עם השכלה תיכונית9-12 .)שנות לימוד לא מצאנו אינטראקציה בין מחלה כרוני.ת לבין הקשר בין השכלה לפעילות גופנית ב. :הכנסה גם רמת ההכנסה נמצאה בקשר יש י ר מובהק עם דווח על עיסוק ב פעילות גופנית, עם שיעור גבוה יותר של גברים ונשים העוסקים בפעילות גופנית בקרב בעלי .הכנסה גבוהה לעומת הכנסה נמוכה נשים עם מחלה ממארת מדווחות על עיסוק בפעילות גופנית בשכיחות גבוהה יותר מאשר נשים "בריאות" באותה רמת הכנסה, אך הפער בין נשים חולות לבין נשים ללא מחלה מצטמצם ככל שהן משתייכות לרמת הכנסה גבוהה יותר (מפי1.7 בקרב בעלות הכנסה של200 ש"ח ומטה ל- 1.2 בקרב אתה עם רמת הכנסה של יותר מ- 4000 .)ש"ח לחודש ג. :תעסוקה ,אצל גברים שיעור העוסקים בפעילות גופנית היה הנמוך ביותר בקרב אלה שאינם משתייכים לשוק העבודה ודומה בין המועסקים לבלתי מועסקים. אצל נשים לעומת זאת, ניתן לראות כי בקרב נשים החולות בסוכרת או ביתר לחץ דם, אחוז העוסקות בפעילות גופנית היה גבוה יותר אצל נשים שאינ ן מועסקות בהשוואה לנשים עובדות ולנשים שאינ ן שייכות לשוק העבודה. אי שייכות לכח העבודה מאפיין יותר אנשים מבוגרים, בעלי השכלה נמוכה, עולים חדשים , חרדים .ונשים ערביות ד. אשכול חברתי-כלכלי : גם אצל חולים וגם אצל בריאים, שיעור העוסקים בפעילות גופנית עולה ביחס ישיר ע ם הדירוג החברתי- .כלכלי לא נמצא קשר ברור בין מחלה .כרונית לקשר בין דירוג חברתי כלכלי ודווח על עיסוק בפעילות גופנית 7. :הבדלים גיאוגרפיים לא נמצא קשר בין האזור הגאוגרפי לבין דווח על עיסוק בפעילות .גופנית בתת הקבוצות שנבדקו 8. :עישון שיעור העוסקים בפעילות גופנית אצל גברים היה גבוה יותר בקרב אלה שאינם .מעשנים הבדל זה נצפה בכל המחלות והגיע לפי שניים בקרב חולי ם במחלת לב וכלי דם . אצל נשים החולות במחלה כרונית לא נמצא הבדל באחוז העוסקות בפעילות גופנית בין .המעשנות ללא מעשנות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 998 מנבאים לעיסוק בפעילות גופנית על פי דווח– ניתוח רב משתני לאחר תקנון למשתנים הקשורים בפערי בריאות ותקנון למחלות השונות נמצא כי המשתנים שנותרו בקשר מובהק עם דווח על עיסוק ב פעילות גופנית היו: מין, גיל, מצב משפחתי, מספר הנפשות במשק הבית, מספר שנות הלימוד, הכנסה, תעסוק , ו ה ותק בארץ, עישון ואשכול חברתי- כלכלי. מחלת הסוכרת הי י( תה קשורה עם סיכוי מופחת לדווח על עיסוק בפעילות גופניתOR=0.75 95%CI: 0.64-0.87 ). שאר המחלות לא ניבאו באופן עצמאי דווח על עיסוק בפעילות גופנית. ,על פי הניתוח סיכוי מופחת לדווח על עיסוק בפעילות גופנית( נמצא עבור נשים הסיכוי של אישה לעסוק בפעילות גופנית נמוך מזה של גבר עם מאפיינים דומים ( OR=0.75, 95%CI : 0.64 - 0.87 ,) דיכאון, מגורים בחברת אנשים נוספים, עולים, ערבים ומעשנים. קבוצות הגיל מ- 45 ,ומעלה השכלה מעל ל- 8 שנות לימוד, הכנסה מעל ל- 2000 ,ש"ח לחודש, אבטלה ודרוג סוציואקונומי .גבוה יותר היו קשורים בסיכוי טוב יותר לדווח על עיסוק בפעילות גופנית הסיכוי בנשים ערביות :בהשוואה לנשים יהודיות ילידות הארץ היה נמוך במיוחד (יחס צולב0.43 ; רווח סמך95% : 0.33- 0.54 .) סיכום ודיון בעבודה זו בחנו את הקשר בין מאפיינים דמוגרפיים , חברתיים כלכלים וגאוגרפיים ושכיחות מחלות כרוניות נבחרות )(סוכרת ויל"ד ל התנהגות הקשורה ל בריאות )(עישון ופעילות גופנית .בנוכחות מחלה כרונית שכיחות מחלות כרוניות בהתייחס ל( שיעורים של שתי המחלות בסקר הבריאות המבוסס על דיווח עצמי7.6% ,לסוכרת 17.2% ,)יל"ד שיעורי הסוכרת קרובים לשיעורי ההימצאות בקהילה על פי ניתוח נתונים מהתוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל( 9.6% ) 13 . השיעורים המקבילים המתוקנים לגיל, מין וקבוצת אוכלוסיה שדווחו מהסקר הטלפוניINHIS :היו8.3% ,לסוכרת ו- 19.6% ליל"ד14 . סוכרת שכיחות המדווחים על מחלת הסוכרת .עולה עם הגיל מניתוח רב משתני עולה כי הסיכון למחלת הסוכרת על פי דווח, גבוה בבני65 ומעלה כמעט פי10 בהשוואה לבני פחות מ- 45 עם מאפיינים - - - 13 המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות. התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת ,הקהילה בישראל. ירושלים: מדינת ישראל, משרד הבריאות2013 14 סקר בריאות לאומי בישראל2010-2007 INHIS-2 ממצאים נבחרים. המרכז הלאומי לבקרת ,מחלות משרד. הבריאות2012 פרסום 331 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 992 .דומים מגמה זו מסביר ה חלקית את הקשר בין שכיחות המחלה ו מאפיינים אחרים כגון אלמנים (בהשוואה ,)לרווקים, נשואים וגרושים הגרים במשק בית של2 ,או פחות נפשות עולים ותיקים (עלו לפני1990 )בהשוואה לעולים חדשים יותר וילידי הארץ ואי השתייכות לכח העבודה. מצאנו כי עם הגיל עולה גם שיעור הסוכרתיים המדווחים על נטילת תרופות לטיפול ל מחלתם (פי 3 בקרב בני45-54 ופי6 בקרב בני55 ומעלה בהשוואה לבני פחות מ- 45 ) , לאחר תקנון רב משתני. ממצא זה עולה בקנה אחד עם המהלך הטבעי של מחלת הסוכרת הכולל עליה של הצורך .בטיפול תרופתי עם העלייה במשך המחלה מספר המחלות הכרוניות לא נמצא כמנבא עצמאי לסוכרת אל פי דווח או לטיפול תרופתי על פי דווח.בקרב חולים על רקע שכיחות דומה של המדווחים על סוכרת בקרב כלל ה נשים ו הגברים, בולט השיעור הגב וה של המדווחות על המחלה בקרב נש ים ערביות . ממצא זה בולט בעיקר על רקע התפלגות הגיל באוכלוס י יה הערבית, הצעירה.בהשוואה ליהודים ואחרים אורח החיים המסורתי באוכלוסייה הערבית המתאפיין בתזונה עתירת קלוריות ומנהג הכנסת האורחים הם תורמים אפשריים להבדלים אלה15 . על פי דווח ,ממחקר נפת חדרה היארעות סוכרת מתרח שת בגיל מוקדם יותר בערבים והסיכון המוגבר אינו מוסבר במלואו על ידי הבדלים ,במין גיל, השמנה, ה י סטוריה משפחתית של סוכרת או צריכה קלורית16 . אחד ההסברים שניתנו לממצא זה הוא השפעה של המעבר המואץ מאורח חיים מסורתי לאורח חיים עירוני ו"יושבני" יותר. עליה בשכיחות סוכרת בעקבות שינוי כזה באורח חיים דווח בחברות רבות בעולם ו בקרב עולים מתימן ומאתיופיה בישראל17 . שיעור המדווחים על טיפול תרופתי בקרב הסוכרתיים מגיע כמעט ל- 100% בקרב ערבים בהשוואה ל87% ו- 86% .בקרב גברים ונשים יהודים ואחרים ,לאחר תיקנון לגיל, מצב משפחתי פעילות גופנית ועישון, הסיכוי לטיפול תרופתי על פי דווח בקרב ערבים הוא פי16 בהשוואה .ליהודים ואחרים שיעורים כה גבוהים של דווח על טיפול תרופתי עשויים להעיד על חוסר מודעות למחלה בשלבים מוקדמים , ועל חוסר איזון שלה בשלבים מתקדמים. מספר נמוך של שנות לימוד נמצא קשור לשכיחות גבוהה יותר של סוכרת על פי דווח בשני המינים. הקשר בין השכלה נמוכה וסוכרת או טיפול תרופ תי לסוכרת עשוי להיות מושפע מעודף סוכרת .בנשים ערביות בהשוואה לנשים יהודיות דרוג חברתי-כלכלי נמוך והכנסה נמוכה ש היו קשורים בניתוח חד משתני לשכיחות גבוהה של סוכרת על פי דווח רק בקרב נשים , לא נ י באו באופן עצמאי סוכרת על פי דווח בנשים לאחר תיקנון למאפיינים אחרים (בינ י)הם מספר שנות לימוד בניתוח רב - - - 15 אברהים ע, עבוד ה. סוכרת באוכלוסייה הערבית בישראל. מתוך המדריך לטיפול בסוכרת . עורכים: כהן א, מוסנזון ע, רז א. המועצה הלאומית לסוכרת2015 . 16 Kalter-Leibovici O, Chetrit A, Lubin F, Atamna A, Alpert G, Ziv A, Abu-Saad K, Murad H, Eilat-Adar S, Goldbourt U. "Adult-onset diabetes among Arabs and Jews in Israel: a population-based study". Diabet Med. 2012 Jun;29(6):748-54 17 Rosenthal T. "The effect of migration on hypertension and other cardiovascular risk factors: a review". J Am Soc Hypertens. 2014 Mar;8(3):171-91 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 998 משתני. השכלה נמוכה עשויה להיות קשורה לאור י ינות בריאות נמוכה ו ל חוסר מודעות וידע בנושא התנהגות בריאות ית הכוללת תזונה נכונה, ו שמירה על אורח- .חיים פעיל העדר הקשר בין הכנסה לבין שיעור הדיווח של המחלה בניתוח רב-משתני רומ ז כי ההבדלים בגורמי הסיכון הקשורים בסוכרת אינם נובעים מקושי כלכלי או שהשפעת קושי כלכלי מוו סתת על ידי משתנים אחרים . השכיחות הגבוהה של המחלה בקרב אנשים שאינם עובדים עשויה לנבוע מסיבתיות הפוכה, כאשר אנשים החולים בסוכרת בשלבים מתקדמים מתקשים להשתלב ב שוק העבודה על רקע נכות בגלל סיבוכי המחלה. מגורים בפריפריה היו קשורים בשכיחות גבוהה יותר של דווח על סוכרת רק בקרב נשים גם לאחר .תקנון לגיל, לאום, מצב משפחתי, השכלה, תעסוקה ועיסוק בפעילות גופנית בניגוד לצפי לשיעורים נמוכים של טיפול תרופתי בקרב חולים באוכלוסי ו ת מוחלשות כתוצאה מקושי כלכלי או אוריינות בריאות נמוכה, שיעור נמוך של מדווחים על טיפול תרופתי בקרב חולים בס ו כרת , מאפיין יהודים ו אוכלוסיות חזקות (צעירים, אנשים עובדים). שיעור גבוה יחסית של טיפול תרופתי בקרב אוכלוסיות מוחלשות עשוי לנבוע מהיענות טובה יותר לטיפול בקרבם אך עשוי גם להצביע על תת דווח או מודעות נמוכה למחלה בשלביה הראשונים, בהם ניתן לאזן את המחלה באמצעות שינוי באורח-חיים בלבד . יל"ד לא מצאנו הבדל בין גברים ונשים .בשיעור המדווחים על יל"ד בדומה לסוכרת שיעור המדווחים על המחלה עולה עם הגיל כמו גם הסיכוי להיות מטופל תרופתית בקרב חולים (שלאחר תיקנון מגיע לפי16 בקרב בני65 ומעלה בהשוואה לבני פחות מ- 45 ). מצאנו כי עולים נמצאים בסיכון גבוה יותר ליל"ד על פי דווח בהשוואה לי לידי הארץ עם מאפיינים דומים. סיכון מוגבר ליל"ד על פי דווח נמצא בעולים מכל תקופות העליה. ,מספר גורמים עשויים לתרום לעודף סיכון ליל"ד בקרב עולים כולל מאפיינים הקשורים בתרבות ואורח החיים בארץ המוצא (כמו בקרב העולים מברית )המועצות לשעבר,, שינויים באורח החיים לאחר ההגירה או דחק כתוצאה מקושי בהסתגלות והתאקל מות בארץ17 . ההבדלים בשיעורי המדווחים על יל"ד בין יהודים וערבים אינם מוסברי ם רק על ידי הבדלי הגיל בין הקבוצות , אך הסיכון ליל"ד על פי דווח ביהודים מ צטמצם לאחר תיקון גם ,למין מספר הנפשות במשק הב,ית, תעסוקה .ועישון ,מאחר והמידע על יל"ד מבוסס על דיווח עצמי יתכן כי הבדלים שנמצאו בין הקבוצות אינם משקפים בהכרח הבדלים אמ י תיים בשיעור החולים. בסקר אוכלוסייה בקרב תושבי נפת חדרה נמצא כי שליש מאלה הסובלים מיל"ד אינם מודעים לכך18 . חוסר מודעות למחלה נפוץ יותר בקבוצות .מסוימות כגון ערבים, ואנשים שאינם נשואים - - - 18 Abu-Saad K, Chetrit A, Eilat-Adar S, Alpert G, Atamna A, Gillon-Keren M, Rogowski O, Ziv A, Kalter- Leibovici O. "Blood pressure level and hypertension awareness and control differ by marital status, sex, and ethnicity: a population-based study". J Hypertens. 2014 Dec;27(12):1511-20 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 999 המנבאים לשימוש בתרופות למחלה דומים למנבאים למחלה עצמה, כלומר באותן האוכלוסיות עם סיכון מוגבר למחלה )(כולל קשישים, אנשים שאינם שייכים לכח העבודה וערבים , הסיכון הצולב להשתמש בתרופות גבוה יותר . אוכלוסיות חזקות לעומת זאת, שבקרבן שיעור המחלה נמוך ,יותר מדווחות בשיעורי נמוך יותר על טיפול תרופתי ,למחלה:(לדוגמא צעירים, אנשים שגרים במרכז ויהודים ילידי הארץ) . ייתכן כי באותן האוכלוסיות בהן מדווח על ,שיעור מחלה גבוה יותר יש תת דווח של מחלה בשלבים מוקדמים , בגלל בעיה של מודעות ואולי נגישות לשירות, כך שכאשר המחלה מתגלה, היא כבר נמצאת בשלב מתקדם ,ואינה נ י תנת לאיזון רק באמצעות שינוי באורח החיים (כגון: דיאטה דלת- .)מלח ופעילות גופנית שיטת ה,סקר המתבסס על דיווח של אחד מבני הבית על כל דייריו הבוגרים ולא על דווח של כל משתתף, עשויה גם היא להסביר חלקית את הבדלים שנמצאו ,. רצייה חברתית היא תלוית תרבות ויכולה להיות שכיחה יותר באוכלוסיות מסוימות , אך .דרושים נתונים נוספים על מנת לאשש הנחה זו התנהגות מסכנת בריאות ותחלואה כרונית עישון וחוסר פעילות גופנית מהווים גורמי סיכון ניתנים למניעה הן להתפ ת חות מחלות כרוניות .רבות והן לסיבוכים ולתוצאים שליליים בקרב החולים במחלות אלה עישון ותחלואה ,שיעור הגברים המדווחים על עישון הוא יותר מכפול מזה של הנשים. בשני המינים מצאנו כי שיעור המדווחים על עישון בקרב החולים במרבית המחלות הכרוניות שנבדקו נמוך בהשוואה לשיעור בקרב אנשים ללא אף אחת מהמחלות. ממצא זה עלול לנבוע מ שינוי באורח החיים לאחר אבחנה של מחלה כזו ,אבל גם משיעורים נמוכים יותר של מעשנים מלכתחילה בקרב חולים .במחלה כרונית ששרדו עד מועד הסקר אין להוצי א מ חשבון גם אפשרות של תת דווח בקרב חולים .המודעים לנזקי העישון ולצורך להפסיק את ההרגל מאחר והסקר אינו כולל מידע על מעשנים .בעבר לא ניתן לקבוע באופן ישיר מה שיעור המשתתפים שהפסיקו לעשן בגין מחלה כרונית ,בדומה לא ניתן להסיק מסקנות לגבי מידת ה חשיפה ל עישון (לפ)י שנות חפיסה מאחר ומידע זה .נאסף רק לגבי מעשנים בפועל בזמן הסקר ולכן הוא מוטה מחלת ריא ות כרונית בולטת בכך ששיעור המעשנים בקרב החולים בה גבוה בשני המינים מכל .הקבוצות האחרות עישון סיגריות הוא גורם הסיכון העיקרי למחלת ריאה כרונית (בעיקר מחלת ריא ות .)חסימתית יותר מ- 50% ,מהמעשנים במשך שנים רבות יפתחו מחלת ריאות חסימתית בדרגה כלשהי בגיל מתקדם. רק רבע עד שליש מהחולים במחלה מעולם לא עישנו ( גורמי סיכון נוספים הם זיהום אויר וחשיפה לזיהום תעסוקתי , וחלקם הם חו לי אסתמה בהם המחלה הפכה .)לחסימתית אי לכך, למרו ת ששיעור המדווחים על עישון בקרב החולים במחלה גבוה יחסית למחלות האחרות ול"אוכלוסיה הבריאה" הוא עדיין משקף הפחתה משמעותית של שיעור המעשנים לאחר אבחנה של .המחלה בכלל המדגם, שיעורי העישון הגבוהים ביותר נרשמו בקרב גילאי הביניים (בני45-54). בקרב חולים במחלת ריא ות כרונית השיעורים בקבוצת גיל זו גבוהים במיוחד ומגיעים ל- 78% מהגברים ו- 40% .מהנשים התפתחות מהירה יותר של מחלת ריאה בקרב אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 999 מעשנים בהשוואה לאטיולוגיות אחרות עשויה להסביר חלקית שיעורים גבוהים של מעשנים בגילאי הב י ,ניים קבוצה צעירה יחסית , כאשר בקבוצות הגיל המבוגרות יותר, המחלה מוסברת גם על ידי מנגנונים אחרים , ולכן חלקם של המעשנים בקבוצות גיל אלה קטן יותר. שיעורים נמוכים יותר של מעשנים בקרב הצעירים בהשוואה לגילאי הביניים עשוי גם לשקף מגמות עתיות של .ירידה בשיעור המעשנים גורמים רבים עשויים לערפל או לתווך את הק.שר בין המחלה הכרונית והסיכון לעישון מצאנו כי גרושים ו אנשים שדווח ו על דיכאון נמצאו בסיכון יחסי גבוה לדווח על עישון לאחר תקנון במודל רב ,משתני בהשוואה לנשואים ו לאנשים ללא דיכאון, בהתאמה . הקשר בין דיכאון ובין עישון דווח בעבודות רבות19 אך אין הסכמה בנוגע לשאלה מה קדם למה א ו מה המנגנון שעומד בבסיס קשר זה. העדר פעילות גופנית פחות מ- 40% מהאנשים עם מחלה כרונית או ללא אף אחת מהמחלו ת שנבדקו מדווחים שעסקו בפעילות גופנית כלשהי בשעות הפנאי (לפחות30 )דקות, לפחות יום בשבוע בשבועיים שקדמו .לסקר בכל הקבוצות, למעט בקרב חולים במחלה ממארת, נשים דווחו על עיסוק בפעילות גופנית יזומה בשעות הפנאי בשכיחות נמוכה מזו של גברים. לאחר תקנון לגיל, מצב משפחתי, מספר נפשות במשק הבית השכלה, הכנסה, תעסוקה, סוכרת ודיכאון, הסיכוי של אישה לדווח על עיסוק בפעילות גופנית ה וא85% מזה של גבר ע.ם מאפיינים דומים מצאנו כי שיעורי המדווחים על ביצוע פעילות גופנית בקרב חולים במחלה כרונית נמוכים בד"כ .בהשוואה ל"אוכלוסיה הבריאה" בשני המינים יוצאים מכלל זה גברים עם יתר לחץ דם ונשים עם מחלה ממארת שדווחו על ביצוע פעילות גופנית בשכיחות גבוהה יותר מאשר ללא אף אחת מהמחלות שנבדקו. שיעורים נמוכים של העוסקים בפעילות גופנית בקרב חולים צפויים בגלל סיבתיות הפוכה, שכן העדר פעילות גופנית מהווה גורם סיכון ידוע למספר מח לות כרוניות. למרות זאת, יתכן כי השיעורים שנמצאו, גבוהים מהשיעורים שתרמו להתפתחות המחלה לאחר ששיעור המדווחים על .עיסוק בפעילות גופנית עולה לאחר אבחנה של מחלה כזו אחד הגורמים שנמצאו קשורים לאי ביצוע פעילות גופנית הוא דיכאון. דיכאון קשור בירידה משמעותית במידת הפעילות. פעילות גופנית עשויה להקל על תסמיני דיכאון ובכוחה אף למנוע דיכאון20 . .דיכאון עשוי להיות אחד המתווכים בקשר שבין מחלה כרונית וביצוע פעילות גופנית - - - 19 Luger TM, Suls J, Vander Weg MW. "How robust is the association between smoking and depression in adults? A meta-analysis using linear mixed-effects models". Behav Ther. 2014 Sep;45(5):651-63 20 Mammen G, Faulkner G. "Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies". Am J Prev Med. 2013 Nov;45(5):649-57 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבר יאות 998 השכלה נמוכה, הכנסה נמוכה ומשפחה גדולה היו קשורים כולם עם סיכוי נמוך יותר לביצוע פעילות גופנית על פי דווח .קשרים אלה ו הקשר ההפוך עם אבטלה עשוי ים להעיד על חשיבות .זמינות שעות פנאי כמשאב המאפשר ביצוע פעילות כזו העלי י ה עם הגיל בשיעור המדווחים על ביצוע פעילות גופנית בשני המינים ובעיקר בנשים יכולה להיות מוסברת על ידי ה י עלי ה בשעות הפנאי , כאשר הילדים כבר בוגרים . הנח ה זו נתמכת על ידי קצב העלי י ה התלול יותר של הנשים .המדווחות על עיסוק בפעילות גופנית ביחס לגברים מצאנ ו סיכוי נמוך יותר לביצוע פעילות גופנית על פי דווח בקרב ערבים בהשוואה ליהודים בשני המינים. לאחר תקנון רב משתני, השתייכות ללאום הערבי הי י תה קשורה עם סיכוי של55% לדווח על עיסוק בפעילות גופנית בהשוואה ליהודים ילידי הארץ. הפרש זה לא הוסבר על ידי הבדלים בהשכלה, רמת הכנסה, תעסוקה, מספר אנשים במשק הבית שנכללו כולם בין המשתנים במודל. נשים ערביות עם מחלה כרוני ת היו בסיכון גבוה לאי ביצוע מינימום פע ילות גופנית על פי דווח בהשוואה לנשים יהודיות. הפערים הגדולים במיוחד בקרב נשים עם מחלת ריאה, נשים עם סוכרת וחולות ביל"ד . במסגרת הסקר לא נאסף מידע על סה"כ הפעילות הגופנית שמבצע האדם כולל פעילות במסגרת העבודה ופעילות במסגרת שעות הפנאי. מסיבה זו לא ניתן היה ל השוות את .הממצאים לנתונים בינלאומיים כמו אלה המפורסמים על ידי ארגון הבריאות העולמי המלצות מניעת עישון ועידוד העיסוק בפעילות גופנית חשובים לכלל האוכלוסי י ה ובמיוחד בקרב חולים .במחלות כרוניות למרות שמצאנו שיעורים נמוכים יותר של מעשנים בקרב החולים במחלות כרוניות, הירידה היא צנועה ויש מקום לא רק להגביר את המודעות לחשיבות הפסקת עישון בקרב חולים כרוניים שעדיין מעשנים אלא גם למעקב, תמיכה וסיוע בתהליך הגמילה במסגרת הקהילה .במטרה להעלות את שיעור החולים המצליחים בתהליך המלצה מפורשת על הפסקת עישון לחולים המשתחררי .ם מאשפוז והפניה למסגרת גמילה, יכולה גם היא לסייע השיעורים הגבוהים של חולים במחלות כרוניות המעשנים במגזר הערבי בהשוואה לאנשים ללא מחלה מצביעים על בעיה מיוחדת בקבוצה זו לא רק בגברים, בהם נרשמו שיעורי עישון גבוהים מלכתחילה, אך גם בקרב נשים בהן שיעור המעשנ ות בקרב החולות גבוה מזה שנמצא בקרב .הבריאות מומלץ לשלב עידוד להפסקת עישון במסגרת הרפואה הראשונית בקהילה ולצור מסגרות תומכות, כגון קבוצות גמילה מותאמות תרבותית כדי להעלות את שיעור המצליחים להפסיק לעשן בקהילה זו הן בקרב הגברים והן בקרב הנשים . פעילות גופנית קשורה לשמירה על משקל גוף תקין ומניעת מחלות והיא עשויה לא רק לשמור על בריאותם של אנשים ללא מחלה אלא גם להביא ל מניעת התדרדרות מצב הבריאות ואף ל שיפור ב .אנשים החולים במחלה כרונית הממצאים בעבודה זו מרמזים על חשיבות זמן פנוי לביצוע .פעילות גופנית י צירת הזדמנויות לביצוע פעילות גופנית בשעות העבודה, עשויה להגדיל את שיעור אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 998 העוסקים בפעילות גופנית בקבוצות שכיום אינן מוצאות את הזמן הפנוי או המשאבים הדרושים .לכך לאור חשיבות העיסוק בפעילות גופנית בקרב חולים במחלות כרוניות חשוב להבטיח נגישות למסגרות המאפשרות ב יצוע פעילות כזו בצורה בטוחה בקרב חולים כמו מסגרות השיקום הלבבי בקרב חולים במחלות לב וכלי דם והשיקום הנשימתי בקרב חולים במחלות ריאה שיעילות ן .מוכחת .הפער הבולט לרעת נשים ערביות מצביע על צורך להתערבות מיוחדת ומותאמת לקבוצה זו פעילות גופנית אינה נכללת כיום בין המדדים המנוטרים במסגרת התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל . לאור החשיבות הרבה של פעילות גופנית, ניתן לשקול תיעוד ומעקב אחר ביצוע פעילות גופנית במסגרת הקהילה תוך התאמת ההמלצה למצבו הרפואי של .המטופל השקעה בצמצו ם התנהגות מסכנת בריאות באוכלוס י יה בכלל ו בקרב החולים במחלות כרוניות בפרט, פירושה חסכון בטווח הארוך במשאבי בריאות יקרים עם השיפור הכולל בבריאות האוכלוסי י .ה ומניעת החמרה בקרב החולים במחלות כרוניות פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבריאות 111 מאפייני אי- שוויון בתפקוד יום- יומי: נתונים מתוך מרכז הידע של משרד הבריאות ו מכון גרטנר בנושא אי-שוויון בבריאות גב' אנג'לה שטרית, ד"ר גיורא קפלן , ד"ר עפרה קלטר- 'ליבוביץ רקע פעולות היומיום, ה מוכרות בשםActivities of Daily Living ( ADL ) הן פעולות המהוות בסיס לעצמאות וגה פנית של ה אדם ולחוסר ה תלות שלו בזולת. רבות מפעולות אלה הן פעולות ל טיפול .עצמי מידת העצמאות בביצוע פעולות אלה משמשת להערכת מצבו התפקודי של ה אדם. הערכה זו היא כלי במודל הפס יכוסוציאלי של הרפואה, ה מ ועיל במיוחד להערכת התלות של הפרט בזולת, למשל עבור קשישים, חולי נפש, חולים במחלות כרוניות ואנשים הלוקים בפיגור שכלי. הערכת פעולות .היומיום כוללת מספר מרכיבים, אולם אין מדובר ברשימה סגורה ואחידה שימוש בטכנולוגיה מסייעת ל ביצוע פעילויות היומיום, כגון מכשור ואביזרי- ,עזר עשוי לשפר באופן ,דרמטי את ביצוען של פעולות אלה. אולם ,טכנולוגיה זו אינה נגישה לכל אדם. כמו כן לא כל אדם מעוניין או מסוגל .להשתמש בציוד כזה שיטות ותוצאות ,בפרק זה נבחן את הקשר בין מאפיינים דמוגרפיים, חברתיים וכלכליים ובין קושי בביצוע פעולות יומיומיות, על פי תשובות לשאלות בסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2010 . שיטת הדגימה ושאלון הסקר מופיעים בפירוט באתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה1 . מסגרת הדגימה של הסקר מבוססת על מרשם התושבים. המדגם תוכנן על מנת שיכלול כ- 7,500 משיב ים בני20 ומעלה. שיטת הדגימה מורכבת, וכללה שילוב של שלושה משתנים דמוגרפיים [קבוצת אוכלוסייה (ערבים במזרח- ,ירושלים, ערבים אחרים2 קבוצות עולים לפי תקופת עליה, ויהודים ילידי הארץ), גיל (ב- 7 )קבוצות.], ומין שאלון הסקר כלל שאלון גרעין קבוע החוזר מדי שנה, ונושא משתנה, שבשנת2010 התמקד בבריאות ובאורח- .חיים הגדרת רמת התפקוד היומיומי 1. השאלות התפקודיות נשאלו רק למרואיינים שדיווחו על בעיה בריאותית או סיעודית כלשהיא המפריעה להם ("מפריעה" או "מפריעה מאוד") בפעולות היומיומיות או שדיווחו " על בעיית שמיעה או ראיה ("לא רואה/ לא שומע בכלל" או ב.)"קושי רב 1 http://www.cbs.gov.il/webpub/pub/text_page.html?publ=6&CYear=2010&CMonth=1 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 111 2. השאלות שנשאלו היו: "האם יש לך קושי ללכת או לעלות מדרגות", "האם יש לך קושי להתלבש או להתרחץ", "האם יש לך קושי לאכול בעצמך/ ללא עזר ה", "האם יש לך קושי לבצע פעולות הקשורות במשק בית (ניקיון, קניות, סידורים מחוץ לבית, וכו')". סולם :התשובות לכל שאלה כלל1 ,". "אין קושי2 ,". "בקושי מועט3 ,". "קושי רב4 . "לא יכול בכלל". קושי משמעותי ( שהוא הסכום של שיעור המדווחים על "קושי רב" ו "לא יכול "בכלל ) נ מדד בשכיחות משתנה על פי הפ עולות השונ ות ; החל מ 4.1% עבור אכילה ועד ל- 40.6% עבור הליכה (ראה גרף מספר- 1 ). 3. בשלב ראשון נבנה מדד המסכם את ה מצב ה תפקודי .על פי ארבעת הפעולות שצוינו לעיל 4. בהמשך הוחלט לצמצמם את הקבוצות למדד המשקף את מידת עצמאותם של המשתתפים בסקר: א. עצמאי– ללא בעיה בריאותית או סיעודית כלשהי או עם בעיה בריאותית שאינה מפריעה לתפקוד יומיומי או עם בעיה המפריעה רק במידה מועטה. (n=6,648) ב. מוגבל– קושי רב או העדר יכול ת לבצע :את הפעולות הבאות עבודות בית ו/או ללכת .או לעלות מדרגות (n=609) ג. תלותי– קושי רב או העדר יכולת לבצע לפחות אחת מהפעולות הבאות: אכילה ללא עזרה, להתלבש או להתרחץ. קטגוריה זו מזהה אנשים שלא עצמאים וחייבים עזרה ( בפעולות של טיפול אישיpersonal care ) (n=267) פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבריאות 111 גרף מספר1 : התפלגות אוכלוסיית המדגם שדווחה על בעיה המפריעה לתפקוד היום יומי לפי סוג הפעולה ומידת הקושי ( 0212 ) N % 7,524 100 1. ללא בעיה בריאותית או סעודית כלשהיא (הכוונה לבעיה הקיימת6 )חודשים או יותר 5,838 77.6 2. יש בעיה בריאותית אך איננה מפריעה לתפקוד 810 10.8 3. קושי רב או לא מבצע כלל כפעולה אחת 389 5.2 4. קושי רב או לא מבצע כלל בשתי פעולות 263 3.5 5. קושי רב או לא מבצע כלל בשלוש פעולות 179 2.4 6. קושי רב או לא מבצע כלל בארבע פעולות 45 0.6 נמצא כי 11.7% מכלל משתתפי הסקר( סווגו כבלתי עצמאיים8.1% מוגבלים ו- 3.6% תלותיים בתפקוד). בני65 היוו רק+ 10% מהעצמאיים, כמעט מחצית מהמוגבלים( 45.3% ) ולמעלה משני ( שליש מהתלותיים68.2%). מוגבלות בקרב המבוגרים הינה תופעה שונה ממוגבלות בצעירים, שיכולה לנבוע מ גורמים נוספים, כגון תאונות, ו פציע ות בעוד שבמ בו גרים, מוגבלות בתפקוד נובעת לרוב מ תחלואה כרונית ותהליכים ניווניים המלווים את הז קנה (ראה גרף מספר- 2 ) . 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 הליכה לבוש אכילה משק בית 28.2 67.8 90 38.9 31.3 17.3 5.9 28.5 34.6 10.4 1.6 20.7 5.9 4.5 2.5 12 % ללא קושי קושי מועט קושי רב לא יכול אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 111 גרף מספר0: התפלגות אוכלוסיית המדגם לפי מידת המוגבלות וגיל ( 0212 ) הממצאים מוצגים לפי3 ( קבוצות גיל20-44 , 45-64 ו- 65 .), עם מיקוד בקבוצת הגיל המבוגרת+ ניתוח הנתונים כלל ניתוח חד- משתני על פי מדדי הפערים (מאפיינים הדמוגרפיים, חברתיים ,)וכלכליים), והערכה עצמית של מצב הבריאות לפי מוגבלות (קיימת מוגבלות לעומת לא קיימת .כאשר שתי הרמות של מוגבלות (מוגבל ותלותי) אוחדו בהמשך, בוצע ניתוח רב משתני באמצעות שימוש במודל רגרסיה לוגיסטית הבודק את המאפיינים הקשורים באופן מובהק ועצמאי עם מוגבלות בתפקו ד יומיומי (משתנה תלוי). משתנים מסבירים הוצאו מהמודל בשיטתbackward elimination , אם מובהקות הקשר עם המשתנה התלוי הייתה p < 0.05 . תוצאות העיבוד החד- משתני: שיעור ה מוגבלים בקבוצת גיל20-44 היה 3.3% ,שו יעור זה עלה ל- 12.4% בגילאי45-64 והגיע ל- 38.7% בקרב בני65 .+ בקרב בני65 , נצפתה שכיחות גבוהה+ יותר של לא עצמאיים ב ,נשים ב ערבים ו ב בעלי השכלה .נמוכה למעלה ממחצית הקשישים שעלו ארצה לאחר1992 .דווחו על קושי בתפקוד יומיומי רק30% מהנשואים או גרושים דווחו על חוסר עצמאות לעומת57% בקרב האלמנים . 9.63 3.67 2.45 78.8 4.43 1.15 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 עצמאי מוגבל תלותי % גיל65 + < 65 פרק4. פערי בריאות: נתונים מתוך מרכז הידע בנושא אי-שוויון בבריאות 111 גם .מאפיינים כלכליים נמצאו קשורים עם מוגבלות בעלי הכנסה נמוכה ובינונית הדגימו ש יע ורי מוגבלות גבוהים יותר , ממצא שנתמך גם ע"י שיעור גבוה של מוגבלות בקרב משתתפים שדיווחו על קושי לעמוד ב הוצאות הכספיות .החודשיות כמצופה, ככל שמצ ב הבריאות המדווחת היה גרוע יותר עלה במידה משמעותית שיעור הלא .עצמאיים בתפקוד תוצאות העיבוד הרב- :משתני תוצאות ה עיבוד הרב משתני עבור גילאי65 , מראות כי+ יהודים שאינם ילידי הארץ וערבים נמצאים בסיכון גבוה יותר לחוסר עצמאות בתפקוד היו מ יומי בהשוואה ל יהודים ,ילידי הארץ בתקנון ל .גיל, מין, מצב משפחתי, תעסוקה והכנסה נמצא גם כי מצב משפחתי נשוי, הכנסה גבוהה ותעסוקה .מגנים מפני חוסר עצמאות בתפקוד תלות בתפקוד יום-יומי הי ית ה שכיח ה פי2 ב נשים לעומת גברים ובקרב גילאי75 לעומת גילאי+ 65-74 . במודל שבדק את המשתנים הקשו רים בחוסר עצמאות בתפקוד היום- יומי עבור גילאי45-64 , נמצא כי משתתפים שעלו לארץ אחרי1992 היו בסיכון מוגבר לחוסר עצמאות בהשוואה לילידי .הארץ נמצא גם כי חוסר תעסוקה, השכלה נמוכה, ואי הצלחה ב יכולת לעמוד בהוצאות החודשיות היו קשורים בחוסר עצמאות בתפקוד היום-יומ.י אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 111 גרף מספר- 3 : פערים בשיעור חוסר עצמאות בתפקוד היומיומי בקרב בני56 ומעלה הקו ה שחור מסמל את שיעור חוסר העצמאות בתפקוד היומיומי בכלל בני65 .ומעלה דיון ומסקנות בעבודה זו נמדדו הקשיים של אנשים בביצוע פעולות יומיומיות על בסיס סקר לאומי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ שנת2010 ,. התופעה של מגבלות תפקודיות שונה בקבוצות גיל שונות הן בגורמים למוגבלות, הן בטיפול ובהשלכות שלהן, והן בהיקף התופעה. בקרב האוכלוסייה הזקנה מצאנו פערים משמעותיים באחוז של אנשים לא-עצמא ים תפקודית בין קבוצות האוכלוסייה השונות. אחוזים גבוהים במיוחד נמצאו בקרב נשים, בקרב ערבים, בקרב עולים שעלו ארצה אחרי1990 ,, ובקבוצות ברמה כלכלית נמוכה. בשונה למוגבלות הקשורה לפגיעות חמורות זו הנובעת מהצטברות של מחלות כרוניות היא דינמית יותר וארעית וניתנת .לטיפול יותר בקלות זיהוי ואפיון של אנשים אשר מוגבלים ביכולת התפקודית היא חשובה ביותר: אלה אנשים שתלויים בזולת בחיי היומיום שלהם ולכן אינם יכולים להיות עצמאים. מדד זה הינו אחד האינדיקטורים למצב הבריאות של האוכלוסייה (בעיקר בקרב קשישים), וממקד קבוצה עם צרכי ם ייחודים הדורשים סוגי שירותים ספציפיים הן לטיפול לשיפור מצבם והן לתמיכה כדי לשפר את איכות חייהם, גם כאשר מצבם אינו ניתן לריפוי או לשיפור. גורמים מפצים, טכנולוגים אבל גם תמיכה מתאימה, קובעים באיזו מידה המוגבלות(disability) ת פגע בתפקוד החברתי של האדם (handicap)2 . 2 International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. World Health Organization, Geneva, 1980 48% 27% 54% 37% 43% 29% 33% 51% 49% 23% 33% 52% 8% 64% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (N=1,185) + אוכלוסיית ישראל בני65 אחוז לא עצמאים בתפקוד יומיומי מגדר עלייה קבוצת שנות הכנסה לנפש יכולת לעמוד בהוצאות חודשיות מצב הבריאות פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 021 פרק5 . מדדי איכות וחווית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל מדדי איכות בבתי חולים: פערים בבריאות לפי מצב סוציואקונומי ד"ר ענת עקה-זוהר1 התוכנית הלאומית למדדי איכות בבתי החולים הכלליים בישראל פרסמה ביוני2015 במסגרת ה תוכנית למדדי איכות, דוח ראשון לשנים2013-2014 . הממצאים נאספו במהלך שנתיים2 . השקיפות בהצגת הנתונים מהווה יעד בפני עצמו ומעידה על התקדמות עצומה שעברה מערכת הבריאות . למשרד הבריאות ו חש ב לשתף את הציבור בנקודות החוזקה של מערכת הבריאות כמו גם ב נושאים .הטעונים שיפור פרק זה משקף את תוצאות המדדים ברמה הלאומית ו על פי מצב סוציואקונומי וכפי שהם משתקפים באמצעות מדידת .איכות בתוכנית הלאומית למדדי איכות בבתי החולים בישראל הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בנתה את מדד האג"סים- אזורים גיאוגרפים סטטיסטיים המסווג יחידות גאוגרפי ו ת על פי הרמה החברתי ת של תושביהן (כולל מרכיבים ,כגון: דיור, השכלה וחינוך תעסוקה, אבטלה, תחבורה ו בעלות על רכוש). כל יחידה מחולקת לאזור סטטיסטי המונה בממוצע כ- 3,000 ,תושבים המוגדר כיחידה גיאוגרפית והומוגנית ובעלת מאפיינים ייחו .דים האזורים מסווגים לאשכולות בין אחד ל עשרים, כאשר אשכול 1 מציין את הרמה החברתית- כלכלית הנמוכה ביותר ו אילו אשכול 20את ה רמה ה גבוהה .ביותר להלן הממצאים שנמדדו בתוכנית הלאומית למדדי איכות לשנת2013-2014 :ע"פ אג"סים ביצעו צנתור לבבי תוך00 דקות מהכניסה לבית החולים בחולים עם אוטם לבבי חד ( רציונל המדידה: ביצוע צנתור טיפול דחוףPCI ) תוך90 דקות, לחולים שהגיעו עם אוטם לבבי מסוגST-Elevation MI , .נמצא קשור באופן מובהק עם ירידה בשיעור התמותה והתחלואה במדד זה נמצא כי לרמת ה טיפול שווה ללא קשר למצב ה חברתי כלכלי לו אזור גיאוגרפי. 1 ראש מינהל איכות שירות ובטיחות 2 (.התוכנית הלאומית למדדי איכות בבתי החולים בישראל2015 ). דוח ראשון לשנים2013-2014 בתי .החולים הכללים, מינהל איכות שירות ובטיחות המחלקה לחקר שירותי רפואה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 020 צנתור לבבי תוך00 דקות בחולים עםSTEMI : אחוז עמידה במדד מרובד למצב חברתי כלכלי ההבדל באחוזי העמידה במדד בין קבוצות ע"פ אג"סים( אינו מובהק סטטיסטיתP_value>0.05 .) ( ההבדל באחוזי העמידה במדד בין השנים נמצא מובהק סטטיסטיתP_value<0.05 .) .המלצה למתן אספירין בשחרור לאחר אוטם חד בלב רציונל המדידה: הטיפול באספירין בחולים לאחר אוטם חד בלב מפחית את הסיכון לאירועים לבביים חוזרים ולתמותה ב- 20% . ההנחיות הקליניות של האיגודים המקצועיים תומכות במתן .טיפול ארוך טווח באספירין לחולים אלו גם במדד זה לא נמצא ו הבדלים על פי אג"סים, ברמת הטיפול בין החולים . המלצה למתן אספירין בשחרור לאחר אוטם חד בלב: אחוז עמידה במדד מרובד למצב חברתי כלכלי 0-8 9-13 14-16 17-20 /אג"ס מספר מקרים 1257 808 336 365 2013 1336 863 299 379 2014 0-8 9-13 14-16 17-20 /אג"ס מספר מקרים 3072 2308 962 1045 2013 3847 2735 846 1096 2014 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1-8 9-03 04-06 07-21 67% 72% 66% 68% 80% 78% 76% 80% 2103 2104 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1-8 9-03 04-06 07-21 96% 95% 94% 93% 97% 95% 95% 95% 2103 2104 פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 022 ההבדל באחוזי העמידה במדד בין האג"סים ( אינו מובהק סטטיסטיתP_value>0.05 .) ההבדל באחוזי העמידה במדד בין השנים גם הוא ( אינו מובהק סטטיסטיתP_value>0.05 .) שברים בצוואר הירך– מנותחים תוך84 שעות :רציונל המדידה ביצוע ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך תוך48 שעות קשור באופן ישיר ומובהק עם י רידה בשיעור התחלואה, סיבוכים ות ומ תה לאחר הניתוח. דחיית הניתוח נמצאה קשורה עם תוצאים רבים .כגון תמותה, סיבוכים מכאניים וזיהומים בשנת2014 לא נמצאו הבדלים ברמת הטיפול בקבוצות אוכלוסייה שונות על בסיס אג"סים. שברים בצוואר הירך, מנותחים תוך84 שעות: אחוז עמידה במדד מרובד למצב חברתי כלכלי ההבדל באחוזי העמידה במדד בין קבוצות מצב חברתי כלכלי בשנת2013 נמצא מובהק ( סטטיסטיתP_value<0.001 ,). לעומת זאת נמצא ש ההבדל באחוזי העמידה במדד בין קבוצות מצב חברתי כלכלי בשנת2014 ( אינו מובהק סטטיסטיתP_value>0.05 .) ההבדל באחוזי העמידה ( במדד בין השנים נמצא מובהק סטטיסטיתP_value<0.001 .) מ תן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני ניתוח קולון ו/או רקטום, בחלון הזמן של שעה לפני ביצוע החתך הניתוחי רציונל המדד: מטרת הטיפול האנטיביוטי המניעתי היא להביא את הרקמות המנותחות לרוויה אנטיביוטית לפני ביצוע החתך על מנת להגן עליהן מפני חדירת זיהום במהלך הניתוח כשהן חשופות. מתן אנטיביוטיקה מניעתית דרך הווריד נמצא בעל קשר ישיר מובהק עם הפחתת שיעור הזיהומים באתר הניתוח ב- 30 .הימים הראשונים שלאחר הניתוח במדד זה נראה שקיימ ים 0-8 9-13 14-16 17-20 /אג"ס מספר מקרים 1742 1602 798 849 2013 2081 1658 715 858 2014 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1-8 9-03 04-06 07-21 70% 74% 67% 67% 79% 79% 79% 79% 2103 2104 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 023 הבדלים במתן טיפול אנטיביוטי בקבוצות האוכלוסייה השונות על פי .האג"סים הבדל זה נובע מהסיבה כי קיימת שונות באחוזי הביצוע בין בתי החולים בארץ. מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני ניתוח קולון ו/או רקטום: אחוז עמידה במדד מרובד למצב חברתי כלכלי ה הבדל באחוזי העמידה במדד בין קבוצות מצב חברתי כלכלי נמצא מובהק סטטיסטית ( P_value<0.05 .)ההבדלים נובעים משונות באחוזי הביצוע בין בתי החולים ולא משונות הביצוע במצב ה סוציואקו נ ומי . לסיכום מערכת הבריאות בישראל תומכת במתן טיפול שווה ו איכותי לכלל האוכלוסייה באשר היא. בשנים 2013-2014 לא מצאו הבדלים משמעותיים ב .הבחנה על פי אג"סים יתכן ו לא קיימים פערים או כיוון שמדד אג"ס אינו רגיש מספיק כדי למד דו הבדלים ב איכות הטיפול .על רקע סוציו אקונומי התגייסות כלל המערכת הרפואית לשותפות מלאה ופעילה בתוכנית הלאומית למדדי איכות משמעותית למען השגת בריאות טובה יותר ושיוונית לכלל תושבי מדינת ישראל . התוכנית תמשיך לבחון את איכות הטיפול הקליני ביחס למצב הסוציו אקונומי.של מטופלים הנושא יבחן בעתיד גם בהתייחס למ.שתנים נוספים הקשורים במצב סוציו אקונומי 0-8 9-13 14-16 17-20 /אג"ס מספר מקרים 815 992 389 425 2013 1024 848 276 351 2014 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1-8 9-03 04-06 07-21 73% 69% 76% 69% 83% 83% 84% 75% 2103 2104 פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 424 ממצאים נבחרים מ סקר חווית המטופל ב מחלק ו ת אשפוז בבתי חולים כלליים ד''ר ענת עקה זוהר, גב' איילת גרינבאום אריזון, גב' אירנה בינדר בכרך פרק זה מציג ממצאים נבחרים מתוך סקר חווית המטופל הלאומי הראשון מסוגו בישראל , אשר נערך במהלך שנת4102 בבתי ה חולים הכללים1 .מה ב לך זה, הצטרפה ישראל ל מדינות ה- OECD בהם מבוצעים סקרי חווית .מטופל כבר מספר שנים מעתה צפוי הסקר להתבצע אחת לשנתיים ב כל בתי החולים הכלליים במדינה . הסקר נועד לבחון את שביעות רצונם של המאושפזים בבתי .החולים הכלליים אוכלוסיית הסקר כללה מטופלים מעל גיל01 שהיו מאושפזים לפחות שני לילות. הסקר בוצע בכל מחלקות בית ,החולים (למעט חולים ששוחררו ממערך הנשים, ילדים, טיפול נמרץ, פסיכיאטריה, שיקום ( המחלקה לרפואה דחופה [מלר"ד] ומרפאות חוץ). לכל בי"ח נקבע מספר ראיונות זההn=500 ) ( עפ"י דגימת שכבות בחלוקה לפי מחלקות פנימיותn=200 ( ), מחלקות כירורגיותn=200 ) ושאר ( מחלקות בית החוליםn=100 ). הפניה למטופלים התקיימה תוך02 יום מהשחרור מבית החולים, באמצעות ראיון טלפוני בחודשים מאי- אוגוסט. הריאיון בוצע עם המטופלים עצמם בשפה .)המועדפת על המטופל (עברית, רוסית, ערבית או אנגלית ,סך כל רו איינו00,111 מטופלים ב- 42 .בתי חולים לצורך ניתוח תוצאות הסקר נבנו6 ( מדדים על סמך ניתוח גורמיםFactor Analysis ) - המדדים מסכמים את עולמות התוכן שנבדקו בשאלון. כל מדד חושב כממוצע של אחוז המטופלים המרוצים בקרב בעלי הדעה בכל אחת מהשאלות הרלבנטיות. כמו כן, נב דקה המהימנות הפנימית .)של כל מדד (אלפא קרונבך ,המדדים שנבנו: מדד טיפול צוות האחיות, טיפול צוות הרופאים טיפול הצוות, מתן מידע ע"י הצוות, תהליך השחרור, תנאים פיסיים. בנ וסף נבחנו שתי שאלות באופן רוחבי: .שביעות רצון כללית והנכונות להמליץ על בית החולים לצורך פ רסום זה נבחרו ממצאים עם דגש על הקשר בין ה רקע ה חברתי של המטופל לבין החוויה .שלו במוסדות האשפוז מדדים מסכמים ארציים ראינו לנכון להקדים את הצגת הממצאים על פי רקע של המטופל על ידי הצגת מספר מדדים ארציים, שהתקבלו בסקר ברמה הארצית .זאת על מנת לספק את התמונה הרח בה של חווית המטופל בבתי חולים בישראל. 1 ראה ע .'קה זוהר ע', גרינבאום אריזון א', בינדר בכרך א4102 . סקר חווית המטופל מחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים: ממצאי הסקר הראשון4102 .. אגף השירות, מינהל איכות בטיחות ושירות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4102 425 במסגרת הסקר הת ב קשו המטופלים לדווח את מידת ההסכמה שלהם להיגדים בתחומים שונים המתייחסים לחוויית האשפוז. לצורך חישוב המדדים נלקחו שתי הדרגות הגבוהות בסולם של כל שאלה. תרשים0 מציג :את המדדים הארציים שהתקבלו בסקר תרשים1 . חווית המטופל בבתי חולים– מדדים ארציים 75% 83% 81% 80% 79% 76% 73% אחוז לקוחות מרו ים למעלה מ- 11% מהמשיבים שבעי רצון מצוות האחיות, צוות הרופאים וטיפול צוות המחלקה .בכללותו 37% מהמטופלים העריכו את מתן המידע וההסברים במהלך האשפוז כמספקים במידה רבה ,מאוד או רבה36% דרגו את התנ ,אים הפיזיים במחלקות האשפוז (כולל ניקיון החדר והשירותים .האוכל, שמירה על השקט ותנאים למבקרים) כטובים מאוד או טובים31% העריכו את תהליך .השחרור כיעיל וברור המטופלים נשאלו גם על אופן טיפול צוות המחלקה . התרשים הבא מציג את ממצאי הסקר אודות מדד זה ואת ההיגדים ה.מרכיבים אותו תרשים 2 . טיפול צוות המחלקה, מדד מסכם וההיגדים המרכיבים אותו פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 426 מהתרשים עולה כי11% :מהמטופלים השיבו בחיוב אודות טיפול צוות המחלקה  12% ח שו שצוות המחלקה שומר על בטיחותם  12% דיווחו שהם חשים שטופלו בידיים טובות. כמעט7% מכלל המרואיינים בסקר מדווח ים כי כלל לא הרגישו כי מטופלים בידיים טובות  17% ,ציינו שחשו שהצוות התייחס וניסה לסייע בהתמודדות עם תופעות כגון כאב בחילות וכו' (כ- 7% מכלל המדגם דיווחו כי הצוות כלל לא התייחס לכאב שלהם )או לתופעות לוואי  11% מהמטופלים חשו בשיתוף פעולה ב ין צוות המחלקה בנוגע ל טיפול בהם  ,לעומת זאת31% בלבד הרגישו שהצוות הכיר את ההיסטוריה הרפואית של .המטופל טרם אשפוזו ממצאים על פי משתני רקע חברתיים- כלכליים של המטופל שני התרשימים הבאים מציגים את המדדים המסכמים של השאלון בחתך לפי רמת ההשכלה: תרשים 3 . שביעות רצון המטופלים מהאשפוז בבית החולים, לפי השכלה ( שביעות הרצון של מטופלים בעלי השכלה יסודית או תיכונית36% ) גבוהה בהשוואה למטופלים ( בעלי השכלה אקדמאית37% .) .בנכונות להמליץ על בית החולים לא נמצאו הבדלים מובהקים לפי רמת ההשכלה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4102 427 תרשים 4 .חוויית המטופל בבתי החולים, לפי השכלה .במדד צוות האחיות לא נמצאו הבדלים מובהקים לפי השכלת המטופלים ,בהערכת צוות הרופאים( מטופלים בעלי השכלה יסודית או תיכונית17% ) דירגו את צוות ( הרופאים גבוה בהשוואה למטופלים בעלי השכלה על תיכונית10% ( ) ואקדמית31% .) מטופלים בעלי השכלה יסודית ותיכונית דרגו את טיפול צוות המחלקה, מתן המידע ותהליך .השחרור באופן גבוה בהשוואה למטופלים בעלי השכלה אקדמאית את מדד טיפול צוות המחלקה דרגו בעלי השכלה יסודית או תיכונית בשיעור מובהק גבוה ( בהשוואה לאקדמאים10% בהשוואה ל- 31% .) במדד סביבה ותנאים פיזיים נמצאה מובהקות בין הד י רוגי ם של כל קבוצות ההשכלה, כאשר בעלי השכלה יסודית או תיכונית העריכו בשיעורים הגבוהים ביותר את התנאים הפיזיים במחלקה ( 33% ( ) בעוד שבעלי השכלה אקדמית העריכו בשיעורים הנמוכים ביותר37% .) ,באופן כללי ניתן לראות כי מטופלים בעלי השכלה אקדמית ביקורתיים יותר בהערכותיהם ואילו מטופלים בעלי השכלה יסודית– .תיכונית מרוצים יותר במרבית הפרמטרים שנבדקו בסקר זה שני התרשימים שלהלן מציגים את המדדים המסכמים של השאלון בחלוקה קבוצת האוכלוסייה ה אלי .משתייך המטופל פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 428 תרשים 5 . שביעות רצון המטופלים מהאשפוז בבית החולים, לפי קבוצת אוכלו סייה מהנתונים עולה כי מאושפזים דוברי ערבית הביעו, בממוצע, שביעות רצון רבה יותר מהטיפול ( שניתן להם בהשוואה למאושפזים דוברי עברית ולמאושפזים עולים מחבר העמים לשעבר31% בהשוואה ל- 32% ו- 34% ). נדגיש כי הנתונים המפורטים לעיל מייצגים תמונת מצב ארצית, אולם בחינ ת הממצאים ברמה של בתי חולים מעידה כי בשאלת שביעות רצון, ציונים גבוהים יותר (באופן מובהק) של דוברי ערבית, .קיימים רק בשני בתי חולים .לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שלושת הקהלים בנכונות להמליץ על אשפוז בבית החולים תרשים 6 . חווית המטופל בבתי החולים, לפי מגזר אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4102 429 ברמה הארצית דוברי ערבית מביעים שביעות רצון גבוהה יותר מקבוצות אחרות במדדים .המתייחסים לטיפול צוות המחלקה, מתן מידע והסברים ותהליך השחרור בהערכת טיפול צוות הסיעודי וצוות הרופאים ניכר הבדל בין כל הקבוצות, כאשר דוברי ערבית מביעים שביעות רצון גבוהה יותר, וא .ילו דוברי רוסית הכי פחות מרוצים כך גם במדד העוסק בתנאי האשפוז, קיים הבדל בין שלושת המגזרים, כאשר גם כאן נשמרת המגמה (המשותפת למרבית בתי חולים) כי דוברי ערבית מרוצים במידה רבה יותר משאר .הקבוצות, ואילו דוברי עברית כשפה עיקרית מרוצים במידה פחותה יחד עם זאת, בח לק מבתי חולים עם שיעור גבוה של מטופלים דוברי ערבית, כמעט ולא נמצאו .הבדלים בהערכות של המגזר הערבי שני התרשימים הבאים מציגים את המדדים המסכמים של השאלון בחתך לפי מידת הדתיות של :)המטופל (בהתייחס לאוכלוסייה יהודית בלבד תרשים7 . שביעות רצון המטופלים מהאשפוז בבית החולים, לפי מידת דתיות ( מאושפזים שהגדירו את עצמם כ"דתיים חרדים" חשו שביעות רצון רבה יותר11% דרגו1-01 ) ( "בהשוואה למאושפזים שהגדירו עצמם "דתיים לאומיים או מסורתיים32% ( ") או "חילונים37% .) בנכונות להמליץ על בית החולים( הציבור החרדי נוטה להמליץ בשיעור גבוה יותר31% ) בהשוואה ( "ל"דתיים לאומיים או מסורתיים37% .) פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 431 תרשים8 . חוויית המטופל בבתי החולים, לפי מידת דתיות לא ניכרים הבדלים לפי מידת דתיות בהערכת המדדים צוות האחיות, צוות הרופאים ותהליך השחרור. את טיפול צוות המחלק ה ואת מתן מידע דרגו דתיים- חרדים בשיעורים גבוהים באופן מובהק ביחס לחילונים (הבדלים שהתקבלו בין דירוגי דתיים לאומיים או מסורתיים בהשוואה לקבוצות האחרות אינם מובהקים). כמו כן, חרדים העריכו את התנאים והסביבה בשיעורים ( גבוהים בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות31% בה שוואה ל- 32% .) לוח0 מציג רגרסיה לוגיסטית רב משתנית לשביעות רצון כללית, תחושת טיפול בידיים טובות .ונכונות להמליץ על בית חולים בתקנון לפי בתי חולים, המודלים מצביעים על השפעת תמהיל המטופלים על הנושאים המרכזיים שנבדקו בסקר (שביעות רצון כללית מהטיפול באשפוז, ת חושת .)המטופל כי נמצא בידיים טובות ונכונות להמליץ על בית החולים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4102 434 לוח1 . ,מודל רגרסיה לוגיסטית רב משתני לשביעות רצון כללית תחושת טיפול בידיים טובות ונכונות להמליץ נכונות להמליץ תחושת טיפול בידיים טובות שביעות רצון כללית Odds ratio Odds ratio Odds ratio ^ בתי חולים 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF דוברי עברית מגזר 1.39** 1.53** 1.33** דוברי ערבית 1.09 0.89 1.09 דוברי רוסית 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF אקדמאיים השכלה 1.29** 1.27** 0.7** לא אקדמאיים 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF 01-72 גיל 1.75** 1.3** 1.29** 72-62 2.06** 1.4** 1.30** + 62 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF כן אפשרות בחירת ביה"ח 0.48** 0.62** 1.21** לא 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF כן מחלות כרוניות 1.00 0.98 1.04 לא 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF חיובי תפיסת מצב בריאותי 0.78** 0.60** 0.67** לוקה 0.53** 0.50** 0.47** כן האם שכב במסדרון במהלך האשפוז 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF לא 1.00 REF 1.00 REF 1.00 REF גברים מגדר 0.95 0.82** 0.98 נשים 1.00 REF -- -- -- -- כירורגיות מחלקות 0.79** -- -- -- -- פנימיות 1.5** -- -- -- -- אחרות ^ המודל מתוקנן לבתי חולים *p<0.05 **p<0.001 : מהמודלים שלעיל ניתן ללמוד כי  דוברי ערבית מרוצים יותר מדוברי עברית ואין הבדל בין דוברי רוסי ת כשפה עיקרית לבין דוברי עברית  מטופלים ללא השכלה אקדמית יותר מרו צים מהמט ופלים האקדמאיים  צעירים עד גיל72 פחות מרוצים מהמטופלים בגילאים אחרים  מטופלים שבחרו בית חולים בו להתאשפז מרוצים כמעט פי שתיים לעומת המטו פלים שלהם לא ניתנה אפשרות בחירה פרק5. מדדי איכות וחוויית המטופל בבתי חולים כלליים בישראל 432  כמעט ואין הבדל בין מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות לכאלה שלא. אם כי יש להצביע על ההבדל בין מי שתופס את מצבו הבריאותי כחיובי למי שלא .)(האחרונים מרוצים פחות  אין הבדל בין נשים לגברים בשביעות רצונם ובנכונותם להמליץ. ההבדל בין שני המינים מתבטא בשאלת התחושה בידיים טובות: גברים נוטים להרגיש יותר .מנשים כי הם מטופלים בידיים טובות  מי שלא שכב במסדרון מר.וצה פי שתיים מהמטופלים ששהו במסדרון  ביחס למחלקות כירורגיות, המטופלים שהיו מאושפזים במחלקות פנימיות פחות נכונים להמליץ ואילו המאושפזים במחלקות אחרות ממליצים יותר מ פי0.2 . סי כום פרק זה מציג נתונים נבחרים מתוך סקר לאומי ראשון לבחינת חווית המטופל במדינת ישרא.ל .נתוני הסקר מצביעים על שביעות רצון גבוהה של מטופלים במרבית הנושאים שנבחנו בהשוואה בין ישראל למדינות נוספות (כגון ארה"ב2, או אנגליה3) עולה שהישראלים מרוצים יותר. בישראל, הסיבות לשביעות הרצון הגבוהה ביחס לממצאים מהעולם, מגוונות. חלקן נובעות משונות תרבותי ת (ישראלים נוטים להיות מרוצים יותר), וחלקן מהציפיות הנמוכות של הציבור הישראלי ממערכת האשפוז הציבורית. מערכת הבריאות בישראל סובלת ממחסור תקציבי .במשך שנים ארוכות. מחסור זה בא לידי ביטוי במשברים מתוקשרים של מערכת הבריאות האוכלוסייה בישראל חשה הזדהות ואפילו תחושה של רחמים על הצוותים הרפואיים בשל העומס הרב שהצוותים מצויים בו ולכן מראש, הציפיות ממערכת הבריאות הן נמוכות יותר .והמטופלים נוטים להעריך גבוה יותר את השירותים הניתנים להם במערכת הציבורית בבחינת הגורמים המשפיעים על השונות בשביעות הרצון בין אוכלוסיות ה משיבים, נמצא ( במודל רב משתני כי דוברי ערביתOR=1.3 , p-value<0.001 ), מבוגרים (גיל מעל72 ) ( OR=1.3 , p-value<0.001 ( ') ואוכלוסיית ה'לא אקדמאייםOR=1.3 , p-value<0.001 ,) מרוצים יותר באופן מובהק לעומת האחרים. מטופלים להם ניתנה אפשרות לבחור באיזה בית חולים להתאשפ( ז מרוצים כמעט פי שתיים מאלה שלא ניתנה אפשרות בחירהOR=0.58 , p- value<0.001 .) 2 Summary of HCAHPS Survey Results. (www.hcahpsonline.org.) Centers for Medicare Medicaid Services, Baltimore, MD. (July, 2014) 3 National NHS patient survey programme survey of adult inpatients (http://www.nhssurveys.org), 2012 אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו4102 433 בנוסף לניתוח המדדים נבחנו מספר נושאים רוחביים (יחס הצוות, העצמת המטופל, מתן המידע, סביבה ותנאים פיסיים, רצף טיפול). יחס הצוות המטפל (רופאים, אחיות, צוות) קיבל את הציונים הגבוהים ביותר, המטופלים מרגישים שמתייחסים אליהם באדיבות ובכבוד :(רופאים16% :, אחיות13% .) .העצמת המטופל הוא הנושא שקיבל את הציונים הנמוכים ביותר בסקר71% מהמטופלים ,הרגישו שלא שיתפו אותם באפשרויות הטיפוליות במידה שרצו66% חושבים שהיו חלופות נוספות לטיפול בהם, אב ל הן הוצגו רק ל- 21% .מהמטופלים תוצאות הסקר מהוות בסיס לתחילת מדידה רציפה של חווית המטופל במערכת הבריאות .בישראל. השאלון נמצא תקף ומנבא היטב את חווית הטיפול בבתי החולים בישראל נמצא כי שביעות הרצון הכללית הינה גבוהה, ויחד עם זאת, נמצאו הנושאים בהם יש להתמקד במטרה לשפר את חווית הטיפול. מתן מידע והסברים לציבור המטופלים ושיתוף המטופל בתהליכי קבלת ההחלטות נמצאו חסרים בכל בתי החולים ובכל סוגי המחלקות. יש לייצר תרבות ארגונית בה המטופל שותף ומעורב בטיפול ומקבל את הכלים והאינפורמציה הרלוונטית .למצבו הבריאותי אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 431 פרק 7 . מדיניות לאומית לצמצום אי- :שוויון בבריאות ישראל ביחס ל אירופה1 שלומית אבני, דיאנה נקמול י2 פרק זה עוסק ב מאפיינים של תוכניות לאומיות לצמצום פערים בבריאות , במטרה ללמוד על יתרונותיהן וחולשותיהן של התוכניות השונות. ראשית מתוארת תמונת המצב בקרב מדינות .האיחוד האירופי בהמשך מתוארות לעומק מדיניותה של אנגליה לצמצום אי- השוויון בבריאות בעבר ובהווה ו.מדיניות משרד הבריאות בישראל תקציר  למרבית המדינות באיחוד האירופי אין אסטרטגיה לאומית להתמודדות עם אי-שוויון . ל דנמרק, פינלנד, אירלנד, הולנד, נורבגיה ובריטניה יש מדיניות ואסטרטגיה מתואמת ושיטתית לצמצום אי-שוויון << בישראל יש תוכנית לאומית לצמצום אי- שוויון בבריאות  באנגליה הוגדרו בשנת2012 חובות סטטוטוריות לצמצום אי-שוויון בבריאות << בישראל החובה לצמצום אי שוויון אינה מעוגנת בחוק <<בישראל אין חובת דיווח אך משרד הבריאות מפיץ כל שנה דו"ח שנתי, על בסיס מידע ונתונים עדכניים ובו דיווחי קופ"ח ושחקנים נוספים על פעילות בנושא  בעבר התמקדה אנגליה בגורמים החברתיים מחוץ למערכת הבריאות המשפיעים על בריאות . התוכנית הלאומית בהווה מתמקדת בפעילות בעיקר בתוך מערכת הבריאות << בישראל כוונה הפעילות מלכתחילה למערכת הבריאות אך בשנים האחרונות החלה לפתח מוקדי התערבות ה מתמקדים בשת"פים בין- משרדיים ורב-מגזריים  במסגרת ה תוכנית האנגלית של סוף שנות ה- 90 הוגדרו מספר רחב של יעדי תוצאה כמותיים בהתייחס לצמצום אי שוויון . התוכנית הנוכחית של אנגליה מנטרת היקף רחב של מדדי בריאות מהם עשרות מדדי אי שוויון בבריאות, אף כי היא שאפתנית הרב ה פחות במחויבות להשגת תוצאות בשיפור מדדים אלו << ישראל /לעומתה, הגדירה שורה של יעדי משימה .תהליך  מרבית הפעילויות בתוכנית האנגלית הנוכחית לצמצום פערי בריאות עוסק ות בהטמעה של היבטים של אי- שוויון ב.עבודת המטה והספקים לצד זאת, התוכנית מדגישה את הצורך בשיפור תוצאות הבריאות של פעוטות, אימהות וילדים <<בישראל הפעילויות מתמקדות בחסמים המרכזיים לשוויון בבריאות (כלכלי, תרבותי ולשוני, מבני- )פרישת שירותים וכ"א .ובכלים מרכזיים שיש לפתח לצורך צמצומם 1 פרק זה נכתב בהשראת פרסום קודם של פרופ 'טוביה חורב- צמצום אי-השוויון בבריאות :הניסיון הבינלאומי ויישומו לישראל , 2008 .מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל .החלק הדן במדיניות אנגליה בהתייחס לאי-שוויון בשנים מוקדמות יותר ,מבוסס על פרסום זה . ברצוננו להודות לפרופ 'טוביה חורב על הערותיו המאירות על פרק זה. 2 מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 535 מדיניות לאומית לצמצום אי- שוויון במדינות האיחוד האירופי מדינות שונות מאמצ ות גישות שונות להתמודדות עם אי- .שוויון מחקר שעסק ב מדיניות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות של מדינות שונות באירופה ( 1 ) מתאר כי למרות ש בעשור ה אחרון רמת הבריאות באירופה המשי כה להשתפר ( ,למשל תוחלת ה חיים עלתה ותמותת ה תינוקות הצטמצ)מה , הפער בין שכבות שונות באוכלוסייה לא הצטמצם ועדיין קיימים פערים ניכרים בבריאות. בחלק מהמקרים, מדובר בפערים משמעותיים, פערים שלעיתים לא רק שלא .הצטמצמו אלא שאף התרחבו החל משנת2000 ,בהמשך ל "אסטרטגיית ליסבון" אשר הדגישה את החיוניות שבטיפול בעוני ובהדרה חברת ית באיחוד האירופי, תופס נושא אי- השוויון בבריאות מקום הולך וגדל בתשומת הלב והמחויבות הפוליטית של האיחוד האירופי. בשנת2007 הצהיר האיחוד על כך שצמצום אי- שוויון בבריאות יהווה ערך ליבה ב תוכניות של האיחוד והטיל על ה- European Commission ( EC .) לתרגם הצהרה זו למדיניות בשנת2009 פרסם האיחוד דוח שהיווה אבן דרך משמעותית ,במחויבות לקידום השוויון בבריאות בקרב מדינות האיחוד במסגרתו פורסמו תחומי מפתח לפעילות של מדינות בנושא3 . ל מרבית המדינות באיחוד האירופי אין אסטרטגי ה לאומית להתמודדות עם אי- .שוויון מבין274 התערבויות מדיניות שנסקרו על ידי החוקרים ( 1 ) , רק12% סווגו כ מדיניות לאומי ת, אזורית או מקומית ש הגדירו את צמצום אי-השוויון בבריאות .כיעד מפורש,במרבית המקרים התערבויות מדיניות סווגו ככאלה שיש בהן ערך בצמצום אי- השוויון באופן עקיף- כנגזרת ממדיניות כל לית לשיפור בריאות או רווחה (למשל– ,צמצום שכיחות של שחפת )בדגש על אנשים החיים בעוני או בזכות התמקדות באוכלוסיות פגיעות הסובלות מאי-שוויון בבריאות . חמישית מ ההתערבויות סווגו ככאלה שאין להן כוונה או השפעה על אי- .שוויון בבריאות כלל ,יחד עם זאת החוקרים זיהו ש במדינ ו ת רבות הולכת וצומחת מדיניות מפורשת הממוקדת ב צמצום פערים ו כי מדיניות זו מאופיינת בביזור לרמה האזורית או המקומית ובשיתוף של מגזרים שונים ,מחוץ למערכת הבריאות .לטובת צמצום אי השוויון בבריאות החוקרים מיינו את המדינות ל- 3 :אשכולות אשכול 1 - מדינות בה ן יש מדיניות ואסטרטגיה מתואמת ו שיטתית ל צמצום אי- שוויון והכרה בצורך במחויבות ממשלתית רחבה ובפעילות רב-מגזרית לטיפול באי-שוויון . התערבויות בקרב מדינות באשכול זה כוללות התמקדות בגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות, ובאוכלוסיות יעד או תחומים ספציפיים, מהם- עוני ,ומחסור משפחות, ילדים ונוער, עישון, בריאות נפש, תזונה .ודיאטה ופעילות גופנית בין המדינות באשכול1 ,ניתן למנות את דנמרק, פינלנד, אירלנד, הולנד .נורבגיה ובריטניה 3 Solidarity in Health: Reducing Health Inequalities in the EU, 2009. אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 431 אשכול 2 כולל מדינות בהן אי- שוויון נמצא על סדר היום הפוליטי אך חסרה מדיניות לאומית לטיפול בו ,רו ב המדיניות לטיפול משתנה בהיקף ובשיטתיות ו היא עקיפה ולא מפורשת ) כלומר מדיניות שאינה ייעודית לטיפול באי שוויון אך שהפועל היוצא שלה תורם לצמצום פערים) . בין ,מדינות אלו ניתן למנות את בלגיה, בולגריה, קרואטיה, אסטוניה, צרפת, גרמניה, איסלנד, איטליה לוקסמבורג ., פולין, פורטוגל, ספרד ושוודיה ב אשכול ה- 3 מדינות שלה ן תגובות יחסית לא ""מפותחות לטיפול באי- .שוויון יתכן ו בקרב המדינות המשתי י כות לאשכול, כאלו ש הכירו בצורך בצמצום אי-שוויון, אך ש לא צלחו בתרגום לפרקטיקה מדינית לצמצום פערים ברמה לאומית או אזורית . על אשכול ,זה נמנות אוסטריה .קפריסין, יוון, הונגריה, מלטה, רומניה וסלובקיה החוקרים זיהו שבקרב מרבית המדינות, בכ ל האשכולות, פער יישום בין תכנון לביצוע בפועל של המדיניות . הפער נובע ממורכבות הבעיה ורב- הממדיות שלה ומהיעדר תקציב המגביל את היקף והאינטנסיביות של היישום, ב ייחוד לאחר המשבר הכלכלי של שנת2008 . במרבית המדינות קושי נוסף קשור בהיעדרו של מידע מספק לניטור אחר אי-שוויון וכבסיס לבניית מדיניות. מקרה מבחן: ישראל בהשוואה לאנגליה - שינויים ?בכיוון הפוך אנגליה עבר( 2 ) אנגליה החלה בפיתוח אסטרטגיה להתמודדות עם פערים בבריאות כבר בשנת 1997 . הוכנה תכנית פעולה מפורטת המורכבת מ תשע מטרות אסטרטגיות וי.עדים כמותיים לצמצום הפערים בשנת2001 נקבעו שני יעדי על להשגה עד2010 : צמצום ב לפחות10% של הפער בתוחלת חיים בלידה, בין קבוצת היישובים החלשים חברתית-כלכלית, שהוגדרו כ'ראש חץ', לב ין הממוצע הכללי ;באוכלוסייה וצמצום בלפחות10% של הפער בשיעור תמותת תינוקות, בין קבוצות עובדי כפיים ,ומקצועות הצווארון הכחול לבין השיעור הממוצע בכלל האוכלוסייה . כן נקבעו13 תחומים4 לגביהם הוגדרו יעדי משנה ,לצד מדדים מפורטים לניטור ומעקב ברמה הלאומית . כך למש ל, הוגדר יעד משנה של הפחתת שיעור המעשנים ל- 21% אחוז מהאוכלוסייה עד2010 , תוך צמצום הפער בין עובדי צווארון ( כחול (עבודת כפיים) לאחרים הוגדר כי בקרב עובדי צווארון כחול השיעור לא יעלה על26 .)אחוז 4 ,תעסוקה ועוני; דיור; חינוך; פשיעה; מפגעים סביבתיים; פיתוח קהילתי; סגנון חיים, לרבות תזונה, עישון ;ופעילות גופנית; נגישות לשירותי בריאות ושירותי רווחה ;תאונות; בריאות הנפש; בריאות האם והילד .קשישים; והתמודדות עם גורמי תמותה עיקריים פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 531 תחומי ההתערבות שהוגדרו באנגליה כללו : "פעולות "במעלה הזרם5 דוגמת שבירת מעגל אי- השוויון בבריאות באמצעות מדיניות להפחתת העוני זאת באמצעות ,הקלות מס קידום החינוך לילדים משכבות מצוקה ו הפחתת הריונות בקרב נערות; ופעולות נוספות שיועדו לביצוע באמצעות מערכות מקומיות וקהילתיות, בתחום הנגשת שירותי הבריאות הציבוריים, חיזוק ק ,הילות חלשות שיקום שכונות ואזורי מצוקה , ,מניעת פשע ואלימות ועוד (פעולות ב"אמצע הזרם"). כן נקבעו .סטנדרטים של זמינות השירות, לרבות משכי המתנה יחידה ייעודית לטיפול באי- השוויון הוקמה במשרד הבריאות האנגלי בשנת2002. עיסוקה - ריכוז המידע אודות תכניות יעילות, הפ צתו ותיאום הפעילות בתחום זה, בין משרדי הממשלה ו בין הממשל המרכזי .לאזורי בפועל, אנגליה השיגה הישגים מוגבלי ם בהתייחס לצמצום פערי בבריאות ,. כך למשל בתחום תמותה ממחלות לב ומשבץ מוחי לפני גיל75 חלה ירידה באנגליה ככלל ובאזורי 'ראש החץ' בפרט ( הפער ב שנים1997-1995 עמד על31.3 מקרי מוות לכל- 100,000 תושבים ו הצטמצם לכדי22.2 מקרי מוות ל- 100,000 בין השנים2006-2004 ,). אף כי הפער הצטמצם במונחים מוחלטים במונחים יחסיים, הוא גדל מעט (מ- 23 ל- 26 .)אחוז גם בהתייחס ל שיעור התמותה מסרטן לפני גיל75 הושגו הישגים מסוימים (נמוכים מאלו שהוגדרו) במונחים מוחלטים (במונחים יחסיים הפער נותר ללא שינוי). במספר מדדים לא הושגה התקדמות כלל ואף נצפתה בשנים מסוימות הרחבה של הפערים. הווה6 ( 3 ) בשנים האחרונות עברה התוכנית האנגלית לצמצום אי- השוויון בבריאות שינויים .משמעותיים ברקע השינויים ראוי לציין שינויים בהרכב הממשלה ושני שינויי חקיקה: חוק( השוויוןequality act ) משנת2010 ( 4 ) ו חוק הבריאות והרווחה משנת2012 ( The Health and Social Care Act ) ( 5 ) שהשפיע עמוקות על מבנה מערכת הבריאות האנגלית7. 5 ''מעלה הזרם– התערבויות ברמת מאקרו במערכות חברתיות המשפיעות על הפערים החברתיים- ,כלכליים במקום התהוותם '; 'אמצע הזרם– התערבויות מאקרו ברמת מערכות ארגוניות גדולות, כגון 'מערכת הבריאות וארגוני בריאות גדולים; והתערבויות ב'מורד הזרם– דהיינו, התערבויות שמכוונות להשפיע באופן ישיר על ההתנהגות ועל מצב הבריאות של הפרט עצמו. 6 חלק זה מבוסס על סקירה וניתוח של מסמכי מדיניות מאנגליה וכן על בסיס שיחות שקיימנו עם בעלי תפקיד במשרד הבר .יאות האנגלי 7 המערכת האנגלית שנוצרה בעקבות הרפורמה סבוכה ומורכבת מגופים רבים. נתאר את פעילות הגופים ( העיקריים: השינוי הגדול שהובילה הרפורמה היה ביטול "קופות החולים" המקומיותNHS primary care trusts ( ) ועשרת רשויות הבריאות האזוריותStrategic Health Authorities ) והעברת התקציבים והסמכויות ( לאספקת שירותי הבריאות לכמה מאות של קבוצות סוכן מקומיותclinical commissioning groups - CCG) המנוהלות על ידי קבוצה של עובדי בריאו ת מהקהילה ומערכת האשפוז (כולל נציגות ציבורית). ה CCG בוחרות ורוכשות את השירותים הנחוצים עבור המבוטחים שלהם מנותני שירות ציבוריים, פרטיים וולונטריים בקהילה ובמערכת האשפוז. המערכת בנויה באופן כזה שתחת ראש הממשלה פועל המזכיר ( לענייני בריאותsecretary of health ) – המקבילה לתפקיד שר הבריאות– תחתיו פועלת הDepartment of health (DH) – המקבילה למשרד הבריאות- שתפקידה העיקרי הוא ניהול והכוונת המערכת. לDH מספר זרועות ביצוע דוגמת ה- National health service ( NHS ) העוסק ברכישת שירותים שהCCG אינם אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 431 ב מסגרת ח וק השוויון התייחסות לתפקיד המגזר הציבורי8 באמצעות 3 :ערוצי פעולה מרכזיים פעולות נגד אפליה וקידום של הזדמנויות שוות באמצעות הסרת חסמים; התאמת שירותים ( לצרכים הייחודים של קבוצות מגונותprotected characteristics ); ועידוד השתתפות של קבוצות אלה בחיים הציבוריים. הקבוצות המ וגנות מוגדרות באמצעות9 תכונות - גיל, נכות, ייעוד מגדרי ( מחדשgender reassignment ), נישואין וזוגיות ( אזרחיים, הריון ואמהות, גזעrace ), דת ואמונה .(כולל חוסר אמונה), מין ונטייה מינית במסגרת חוק הבריאות והרווחה הוגדרו חובות סטטוטוריות (התקפות החל מאפריל2013 ) המתייחסות לצמצום אי שוויון בבריאות, לשחקנים המרכזיים במערכת הבריאות האנגלית. החובה ה מתייחסת לצורך בתכנון התערבויות, הערכה ודווח על התקדמות, חלה על שר הבריאות לצד חובות שחלות על ה נהלת ה- National health service ( NHS ) ועל ה- CCG ( קבוצות סוכן מקומיות המפעילות את שירותי הבריאות ברמה המקומית- ראו הערת שוליים5 .) באופן כללי, ניתן לאפיין את פעילות השחקנים האחראים על הכוונה וניהול המערכת באנגליה (ה- Department of Health - DH וה- NHS ) ככזו השמה דגש על הכרה בצורך לצמצם פערים באמצעות פיתוח תהליכים ( הנחייה פיקוח וניהול השחקנים במערכת הבריאות לצורך הטמעה של היבטים לקידום השוויון בעבודתם ). זאת בניגוד ל שנים קודמות בה הדגש הוכוון ל חובה "האבסולוטית" לצמצום פערים בפועל , כלומר ל השגת תוצאות . במילים אחרות ישנו שינוי מ " target culture "שבסיס ההנחה שלו היא המחויבות ל- " absolute duties "ל- role culture " שבסיסו"a regard to the need" ( 3 ) ( 6 .) ה- DH בינואר2014 פרסמו השר וה- DH ( מכתבa 7 ) לגופים המרכזיים במערכת המפרט את חובתיהן לצמצום אי- השוויון לאור מספר קריטריונים. הקריטריונים בוחנים, בין היתר, את מחויבות ההנהלה הבכירה בארגון לנושא, קיומה של תוכנית אסטרטגית ומנגנוני ניטור והערכה של ההתערבויות, קיומן של שותפויות אסטרטגיות לקידום השוויון ו עוד. ב נובמ בר2015 נשלח מכתב נוסף( 7b ) לראשי הארגונים על מנת לחדד שוב את חובותיהן בחלוף שנה וכנגד דיווחים הם ב הם רוכשים, ברישוי הCCG, בהנחייתם ובקידום האיכות והבטיחות במערכת, וPublic Health England העוסקת בשמירה וקידום בריאות הציבור באמצעות מחקר והפצת מידע וכלים וייעוץ ל- CCG . ברמת ( המקומית פועלות הנהלות בריאות ורווחהHealth and wellbeing boards ) שתפקידן לערב קהילות מקומיות בהצפת הצ( רכים וסדרי העדיפות של הציבור ומשמרי בריאותLocal Healthwatch ) שלהן נציגות בועדות הבריאות ורווחה המייצגות באופן ישיר את התושבים המקומיים ומציפות גם לרמה הארצית במסגרתHealthwatch England .את צורכי התושבים הדגשים מאחורי הרפורמה שהניעו שינויים אלו התמקדו בשי מת המטופלים במרכז תשומת הלב, התמקדות בהישגים בתוצאות קליניות והעצמה של עובדי בריאות, בדגש על רופאים קהילתיים (כלליים/משפחה- general practitioners ). ביקורת ציבורית ומקצועית בהתייחס לרפורמה התמקדה בעיקר בהיבטים של הפרטת האספקה של השירותים והכניסה של נותני שי.רות פרטיים רבים כספקי בריאות 8 למשרדי הממשלה מוגדר דיווח מנדטורי אחת לשנה, החל משנת2012 , במסגרתו עליהם לדווח על התקדמות. כן עליהם לפרסם מדדים להשגת היעדים אחת ללפחות4 .שנים פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 531 .מחוייבים דגש מושם בשנים2013-4 על שמירה על ההישגים בתחום צמצום אי שוויון בתמותת תינוקות בין קבוצות חברתיות ותמותה מסרטן ו מחלות קרדיווסקולאריות בקרב בני74 .ומטה פעילות היחידה עוסקת באי שוויון ב- DH בשנים מאז נחקק חוק הבריאות ו הרווחה, ממוקדת ברגולציה, הכוונה והנהג)ת המערכת לאור החובות הסטטוטוריות (אך לא רק. בשנים2012-2014 התייחסה הפעילות לשלושת כובעי ה- DH - כקובע מדיניות, כספק שירותים וכמעביד. מרבית הפעילויות בתוכנית האנגלית הנוכחית עוסקים בהטמעה של היבטים של אי- שוויון בעבודת המטה והספקים- באיסוף מידע ומחקר, בחלוק .ת המשאבים ובביצוע התוכנית כוללת מספר יעדי- תוצאה כמותיים אך ניכר כי התכנית שאפתנית פחות מזו שנקבעה בשנת1997 בהיקף ההתחייבויות ליעדים כמותיים ובדגש על מדדי משימה/תהליך בניגוד לתוצאה, בהיקף הפעולות וכן במחויבות לשיתופי פעולה בין- משרדיים לטובת שיפור הגורמים החברתיים המשפיעים ע( ל בריאות8 .) במסגרת היעדים הספציפיים לאי- שוויון הוגדרו3 משימות הממוקדות בתוצאי בריאות, הכלולות תחת היעד המסמן את צמצום הפערים וקידום השוויון בשנות החיים הראשונות במטרה לשפר את תוצאות הבריאות של פעוטות, אימהות וילדים :צמצום פערים במשקל לידה נמוך בין פעוט ות להורים העובדים בעבודות בלתי- ( מקצועיות/עבודות כפיים"routine occupations" ), מובטלים או שמעולם לא עבדו, לבין ילדים להורים העובדים במשרות ניהול בכירות או משרות מקצועיות (המשימה היחידה המוגדרת כצמצום פער בין2 קבוצות יעד); צמצום תמותת התינוקות הגבוהה בקרב ת ינוקות לנשים ממוצא פקיסטני, קריבי או אפריקני; וצמצום הריונות בקרב נערות מתחת לגיל18 . ראוי לחדד כי2 המשימות האחרונות ממוקדות בשיפור תוצאות הבריאות של קבוצת היעד ולא כצמצום הפער בין קבוצת היעד לקבוצה בעלת מדדים טובים יותר, זאת בשונה ממדדי התוצאה הכמותיים ש הוגדרו בתוכנית של שנת1997 . יתר המשימות בתוכנית האנגלית הנוכחית לקידום השוויון מוגדרות כמדדי תהליך ( 8 ). בין יתר המשימות ניתן למנות (רשימה חלקית - ( )להרחבה ראו בנספח8 :)  קידום הצרכים הייחודיים של קבוצות בתחום בריאות הנפש;  קידום הצרכים של אנשים עם לקויות למידה ואנשים הסובלים מאוטיזם: איסוף ופרסום מידע בנושא, הפניית תקציבים לעידוד חיים בקהילה, הכשרות בנושא לצוותי בריאות.  ;עבודה עם סוכני שינוי לחיזוק טיפול בכבוד תוך שימת דגש על קשישים  ( ביצוע הערכות של ההשפעה על שוויוןEquality analysis) של צעדי מדיניות מרכזיים. ה- NHS ( עורך ניתוחים של היבטים של שוויוןequality analysis ) בהקשר להחלטות מרכזיות שנלקחות במשרד ושלהן השפעה על קבוצות מוגנות (למשל- שינוי בנוסחת ההקצאה, תוכניות העבודה של תחום בריאות הציבור, חלוקת תקציב .)ותשומות במערכת פעילות זא ת מאפשרת בחינה מראש של השלכות מדיניות, קודם לביצוען וכן ניתוח ;ההשפעה על שוויון של תהליכי מדיניות שכבר נכנסו לפעולה אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 411  פיתוח וחיזוק הקשרים עם סוכני שינוי שונים במערכות הבריאות והרווחה. יעד זה כולל מיפוי של סוכני שינוי, גיוון (יצוג הולם) בנציגות של סוכני שינו י מקבוצות חברתיות שונות בפורומים לאומיים בתחום הבריאות והרווחה, ופיתוח פונקציה בתוך המשרד שתפקידה לזהות הזדמנויות בין- ;משרדיות (שת"פ ממשלתיים) לקידום השוויון  ( הרחבת בסיס הידעevidence-based and cost-effective ) בתחום בריאות הציבור באופן שיתמוך בהשגת תוצאות שוויוניות בבריאות. דגש ניתן לתפקיד של סוכנות הביצוע ( שהוקמה בעקבות הרפורמה בשירותי הבריאות באנגליהPublic Health England- PHE .) ובשיתוף גורמי מקצוע ונציגים מקבוצות "מוגנות" ביצירת בסיס הידעPHE הגדירה אינדיקטורים לניטור עשרות של מדדי בריאות, מתוכם שורה ש ל מדדים המתייחסים להבדלים בתוחלת חיים ושיפור בהבדלים אלו, בהשוואה בין אזורים שונים הנבדלים האחד מהשני ברמה החברתית- כלכלית, לצד מדדים נוספים הבוחנים גורמים המשפיעים על בריאות, דוגמת עוני בקרב ילדים, תעסוקה בקרב מבוגרים, איכות תנאי החיים ועוד ( 9). הניטור מתפרסם ב( אתר ייעודי לנושא, המתעדכן אחת לרבעון10 ;)  קידום שקיפות ונגישות המידע על התקדמות ועמידה ביעדים של ה- NHS בהתייחס לאי ;שוויון  שמירה על כח אדם מגויס ובעל מוטיבציה לנושא של אי שו ויון והמשקף את הקהילות .)אותן הוא משרת (במובן של יצוג הולם ה- NHS כחלק מהחובה תחת חוק השוויון הגדיר ה- NHS 4 יעדים למימוש, בין אפריל2014 למרץ2016 ( 11 :)  ( "הטמעת כלי "לאספקת השוויון(Equality Delivery System - EDS2 ( 12 ) בקרב95% מ נותני השירות9 . הכלי שפותח לראשונה בשנת2011 וחודש בשנת2013 , בוחן את רמת הביצוע של ארגונים שונים בהטמעת פעילות לקידום השוויון . הכלי מורכב מ- 4 תחומים מרכזי ים וסך כל18 היגדים( 13 ) שעל כל ארגון לדווח אודותו. בין היתר, נבחנים היבטים של נגישות השירותים, חווית המטופל, יצוג הולם, ה ,כשרות עובדים מחויבות ההנהלה הבכירה לנושא, ובחינת רמת המכוונות של ההנהלה לקידום השוויון במסגרת פעילויות ,ליבה מרכזיות בקרב קבוצות מגונו ת.  תמיכה בקבוצות נותני השירו ת10 כך שיטמיעו שוויון בעבודת התכנון ורכישת השירותים שלהן.  פיתוח סטנדרט להנגשת מידע לאנשים עם נכויות ו ל נותני השירות.  יישום תוכנית המשרד ליצוג הולם וגיוון בתעסוקה בקרב ה NHS . 9 בקרב ה- CCG ובקרב כל ה- NHS Trusts, NHS Foundation Trusts (ראו הערת שוליים מספר4 )לעיל 10 ה- CCG (ראו הערת שוליים1 )לעיל. פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 545 במסגרת מחויבות ה– NHS ( לאיסוף של עשרות של מדדי תוצאהoutcomes framework ) לניטור התקדמות המערכת בהתייחס לשיפור בריאות האוכלוסייה( 14), נקבע ו בשנת2015 אחת- עשר מדדי תוצאה ועשרות תת י- מדדים הנבחנים לא רק בהתייחס לשיפור הכללי בבריאות (של כלל האוכלוסייה) אלא גם על פי ההתקדמות ביחס לצמצום אי- שוויון בין קבוצות חברתיות שונות ( 15 , 16 .) ישראל עבר והווה ( 17 ) התוכנית לצמצום אי שוויון בבריאות בישראל צעירה בשנים ביחס לתוכניות אחרות במדינות אירופ יות . לכן קשה לתא ר את התוכנית במובנים של עבר והווה שכן חלק מהפעילויות שהוגדרו לשנת2011 עודן בהליכי י.ישום יחד עם זאת, התוכנית עברה שינויים לאורך השנים ואלו יתוארו .להלן משרד הבריאות הישראלי פרסם בסוף שנת2010 את יעדיו בנושא צמצום אי- ,השוויון בבריאות ב מסגרת תוכנית עבודה כוללת לשנים2011-2014 – "עמודי האש". הנחת היסוד בגיבוש התוכנית היתה כי יש להתמקד בנושאים שבשליטת משרד הבריאות ומערכת הבריאות .על כן, מוקדי ,ההתערבות העיקריים נגעו לפעילויות "אמצע הזרם" הקשורים בחסמי נגישות לשירותי בריאות פערי תשתיות ולשינוים הנדרשים ברמת רגולציה, תמריצים ואיסוף ופרסום של מידע. 6 " יעדים נכללו תחת עמוד האש צמצום אי השוויון בבריאות ": צמצום פערים בנגישות כלכלית לשירותי ברי ;אות; צמצום השפעה של הבדלי תרבויות על שימוש בשירותי בריאות ואיכותם הימצאות כ"א רפואי איכותי ומקצועי בפריפריה בהיקף מספק; שיפור תשתיות פיזיות וטכנולוגיות באזורי הפריפריה (גיאוגרפית וחברתית); רגולציה ותמרוץ קופות החולים לביצוע פעולות לצמצום אי שוויון בבריאות ; וקיומו של מידע זמין בנושאים של מצבי בריאות, נגישות וזמינות של שירותים ופעולות התערבות אפקטיביות לצמצום אי שוויון בבריאות. תחת ששת היעדים הוגדרו סך כל19 משימות. המשימות הוגדרו כ"מדדי תהליך " לביצוע וה ו גדרו להם אחראי משימה (מבחינת היחידה בארגון האחראית על .הביצוע) ומועדי סיום ,לאחר דיון בדברים המשרד בחר ש לא ל הציב יעדי תוצאה )(במונחי תחלואה ותמותה .כמותיים תחומי ההתערבות שנכללו בתוכנית כללו, בין היתר: הפחתת השתתפויות עצמיות על שירותים ותרופות בסל שירותי הבריאות; הכללת שירותים נחוצים בסל השירותים, הסרת חסמי ם בנגישות לשירותי בריאות על רקע שפה ותרבות; הכשרת מטפלים בנושא כשירות תרבותית; הגדלת היצע כח האדם בפריפריה; תעדוף הפריפריה בפיתוח תשתיות ובהקצאת טכנולוגיות; קביעת מבחני תמיכה בקופות החולים לצורך תמרוץ לפיתוח פעילויות נוספות לצמצום פערים; הוספת משתנים אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 411 חברת יים לנוסחת הקפיטציה; הקמת מרכז ידע בנושא אי- שוויון; והנגשת מידע אודות תכנית התערבות אפקטיביות לצמצום אי- .השוויון, למנהלים במערכת הבריאות ,לאורך השנים התוכנית התעדכנה ,חלק מהמשימות עברו אדפטציה או שינוי קל הוסרו משימות (בשל חסמי ביצוע, דוגמת תקציב או חסמים ארגוניים) והתווספו משימות. בשנת2014 חל שינוי מסוי ו ם התווספו, על בסיס היעדים שהוגדרו תחת עמוד אש אי- שוויון בשנת2011 , מספר משימות שהמאפיין העיקרי שלהם הוא פיתוח שיתופי פעולה עם מערכות תומכות נוספות ושיפור ההגונות :של המערכת. בין היתר התווספו המשימות הבאות מיפוי הבעיות והפתרונות ופיתוח הידע והכלים של המערך הסוציאלי במשרד הבריאות בשטח בהתמודדות עם חסמים כלכליים, חברתיים ותרבותיים לבריאות של מטופלים ;הגברת מעורבות ועשיית ראשי ער ים לקידום צמצום פערים בבריאות ברמה העירוני;ת הגדרת קווים מנחים מצמצמי פערים במסגרת( עבודת המשרדhealth equity in all policies ;) איתור ומיפוי של תת ייצוג מועסקים מקבוצות מיעוט במקצועות הבריאות ; ו בניה והוצאה לפועל של מערך קבוע של התייעצויות עם נציגי קהילות ש ונות בנושא מדיניות בתחום צמצום פערי בריאות (לפירוט נוסף ראו ב-"דוח אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2014 .)" נוסף לכך המשרד הגביר מעורבותו ביוזמות בין-משרדיות ש עסקו בגורמים חברתיים המשפיעים על בריאות ,דוגמת הועדה למלחמה בעוני שיזם משרד הרווחה והשירותים החבר תיים .והתוכנית הממשלתית לשילוב יוצאי אתיופיה בחברה הישראלית בשנת2015 נקבעו עמודי אש מחודשים והיעד של אי- שוויון הוגדר יחד עם נושא קידום בריאות הציבור תחת הכותרת "קידום ."בריאות הציבור, הרפואה המונעת והקטנת אי השוויון העבודה ב- 2015 התמקדה בעיקר בהשלמה ומיצוי המשימות מהשנים הקודמות והמשימות החדשות שהתווספו בשנת2014 . אף כי ישראל לא הגדירה יעדים במונחים של מדדי תוצאה כמותיים (בתח ל ואה ו ב תמותה) הרי שמבחינת אי- ,שוויון ההתערבויות שבוצעו ברמה הלאומית נועדו להוביל ל שינויים בה ם מעוניינת מערכת הבריאות בישראל, כחלק מהשאיפה להגדיל את ההוגנות במערכת הבריאות . כאשר בוחנים מגמות בפערים, ניתן לראות כי גם בישראל אין שינויים משמעותיים ב מצב אי- השוויון הכולל בבריאות: בחלק מהמדדים יש שיפור, בחלק קפאון ובחלק אף הרעה . אמנם שינויים ברמת תוצאי בריאות ושירותי בריאות מושפעים מפעילות המשרד, לצד פעילות קופות החולים ובתי החולים הפועלים לטובת צמצום פערים , אך השפעתן של אלו מוגבלת . הישגים משמעותיים בצמצום אי שוויון קשור ים בשינוי בגורמים הכלכליים- .חברתיים המצויים מחוץ למערכת הבריאות פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 543 מדיניות לאומית בישראל בהשוואה לזו שבאנגליה- תובנות עיקריות הטבלה שבנספח מסכמת את המאפיינים העיקריים של התוכנית הלאומית לצמצום אי- השוויון .בישראל, בהשוואה לתוכניות של אנגליה בשנים מוקדמות יותר ונכון לימנו בעוד באנגליה התוכנית של סוף שנות ה- 90 "כיוונה לפעילות הממוקדת ב"מעלה הזרם- בגורמים )החברתיים המייצרים פערי בריאות מחוץ למערכת הבריאות (הכנסה, השכלה, תעסוקה ועוד- לצד פעילויות "אמצע הזרם" המכוונות למערכת הבריאות, בישראל כוונה הפעילות ל"אמצע הזרם". במהלך השנים, אנגליה נסוגה מההתמקדות בגורמים הח ברתיים המשפיעים לבריאות, ומתמקדת ם כיו בפעילות בעיקר בתוך מערכת הבריאות. מרבית הפעילות ב תוכנית הנוכחית של אנגליה מדגישה את ה הטמעה של היבטים של אי- שוויון בעבודת המטה והספקים של המערכת,במחקר ,ב חלוקת ה.משאבים ובביצוע התערבויות או אספקה של שירותים ישראל ,לעומתה ,לאחר מספר שנים בהם היא התמקדה בפעילויות אמצע הזרם, בתוך מערכת הבריאות החלה לפתח מוקדי התערבות "המטפסים" במעלה הזרם ומתמקדים ב שת"פ בין- משרדיים לטובת הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות וב ארגונים ומערכות מחוץ למערכת הבריאות שיש להן השפעה על בריאות )(למשל דרך עבודה על עוני . התוכנית האנגלית של סוף שנות ה- 90 י הי תה שאפתנית יותר ביחס לזו הישראלית, בהגדרת יעדי תוצאה כמותיים השואפים לעשות שינוי בסביבה החיצונית, בבריאות ובגורמים מחוץ ל מערכת ה בריאות, דוגמת עוני. ישראל לעומתה, הגדירה שורה של יעדי משימה/ תהל יך. התוכנית הנ וכחית של אנגליה צנועה יותר .בהיקף המשימות והן בהתייחס למספר מדדי התוצאה שנקבעו לצד הדגשים בתוכנת האנגלית הנוכחית על הטמעה של היבטים של אי- שוויון בעבודת המטה וספקי השירותים, מתמקדת כיום אנגליה באוכלוסיות יעד- נשים, נערות, אמהות וילדים, לקויי למידה, אנשים הסובלים מאוטיזם ו .מתמודדים בבריאות נפש בנוסף, מתוקף "חקיקת "חוק השוויון בשנת2010 מתחייבת פעילות ממשלתית לקידום השוויון בקרב מספר קבוצות מגונות- ,גיל, נכות ( ייעוד מגדרי מחדשgender reassignment ( ), נישואין וזוגיות אזרחיים, הריון ואמהות, גזעrace ,) .דת ואמונה (כולל חוסר אמונה), מין ונטייה מינית בישראל, התוכנית נבנתה בהתייחס לחסמים המרכזיים לשוויון בבריאות (חסמים כלכליים, תרבותיים ולשוניים ומבניים- )פרישת שירותים וכ"א ולכלים מרכזיים שיש לפתח לצורך צמצומם.)'(תמריצים, פיקוח ובקרה מידע וכו ה התקדמות בצמצום פערי בריאות ביחס ל יעדים שסומנו בתוכנית האנגלית לשנת1997 היתה צנועה. בישראל , מדווחות קופות ה חולים על הישגים משמעותיים בצמצום פערים ,. כך למשל מדווחות הצלחות ב צמצום פערים במדדי תחלואה מרכזיים, התנהגות בריאות או שימוש בשירותי ,בריאות בין מרפאות היעד בעלות ההישגים הנמוכים מבחינה חברתית-כלכלית- בריאותית לבין מרפאות אחרות . זאת לצד הישגים בצמצום פערים בתחומים מסוימים דוגמת איתור מוקדם של סרטן המעי הגס או חיסוני פנאומווקס (חיסון נגד ,חיידק הפנאומוקוק, הגורם לדלקת ריאות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 411 לדלקת קרום המוח ולזיהום קשה בדם[אלח ד ם]) בין אוכלוסיות שונות11 . ,יחד עם זאת תמונת מבט ארצית מדגימה כי הישגים אלו טרם מצאו ביטוי ב שינויים משמעותיים בצמצום אי- השוויון ברמה הארצית. ישראל צעירה ביחס לאנגליה מבחינת ה"ותק" שלה בהתערבויות לאומיות ומקומיות לצמצום אי- שוויון ויתכן ומוקדם עדיין לצפות לשינויים משמעותיים ברמה הארצית. יתכן ש שינויים ב תמונת המצב הכוללת יבואו לידי ביטוי בטווח זמן ארוך יותר . ,עם זאת יש לזכור כי התמודדות מוצלחת עם אי השוויון בבריאות תלוי ה במידה רבה מאוד ב תוצאות פעילות ב אי- השוויון בהיבטים הקשורים למדדים חברתיי ם-כלכליים רחבים יו תר. מקורות 1. Marmot, M. Health Inequalities in the EU. Final report of a consortium, December 2013. UCL Institute of Health Equity. 2. חורב, טוביה. צמצום אי-השוויון בבריאות: הניסיון הבינלאומי ויישומו ,לישראל 2008. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית .בישראל 3. Personal communication with the Health Inequalities Unit, Equity and Social Inclusion Branch & Troubled Families, Homelessness and Wider Health Inequalities Equity and Community Development Branch, Department of Health, England, December 1st, 2015. 4. Equality Act 2010. 5. a) The Health and Social Care Act, 2012. b) An alternative guide to the new NHS in England, April 2015. The King's Fund. c) The health and care system explained: https://www.gov.uk/government/publications/the-health-and-care- system-explained/the-health-and-care-system-explained 6. Department of Health annual report and accounts 2014-15 (for the period ended 31 March 2015), Department of Health, England. 7. a) Health inequalities: working together to reduce health inequalities and meet new duties 2013 to 2014: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment _data/file/430302/health_inequalites_2013_14.pdf b) Health inequalities: assessment of the fulfilment of health inequalities duties in 2014 to 2015: 11 ראו-"אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו" - שנים קודמות. פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 545 https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fi le/384353/Health_Inequalities_assessment_criteria_for_2014-15.pdf 8. Equality in DH- How the Department of Health complied with the public sector equality duty in 2014, January 2015. Equity & community Department of Health. 9. Public Health Outcomes Framework: Indicators at a Glance (February 2015), Public Health England: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment _data/file/400155/PHOF_at_a_glance_February_2015.pdf 10. Public Health Outcomes Framework. Public Health England: http://www.phoutcomes.info/ 11. NHS Website: About NHS England: Equality and diversity: https://www.england.nhs.uk/about/equality/ 12. A Refreshed Equality Delivery System for the NHS: EDS2: Making sure that everyone counts, November 2013. NHS England. 13. Equality Delivery System for the NHS: EDS2 Summary Report: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/04/eds2- summ-rep-temp-mar15.pdf 14. NHS Outcomes Framework 2015/6: at a glance. 15. NHS Outcomes Framework 2015/6: Updated Equalities Analysis, March 2015. NHS Group, Department of Health. 16. NHS Outcomes Framework Indicators for health inequalities assessment, March 2015. Department of Health, England. 17 . )(א עמודי האש- מערכת הבריאות: "תנופה חדשה". תכנית היישום לשנה השלישית, משרד הבריאות , 2013 . )(ב מסמכים פנימיים :מקורות נוספים להעשרה 18 . חורב, ט., אברבוך, א., קידר, נ. "התמודדות לאומית עם אי- :השוויון בבריאות משולחן השרטוט ליישום בפועל", מרץ2013 . 19. OECD Reviews of Health Care Quality: Israel, 2012. אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 411 נספח1 : יעדי ותכני ההתערבות של תוכנית ה- DH לקידום השוויון בבריאות12 : 1. צמצום פערים וקידום שוויון בשנות החיים הראשונות במטרה לשפר את תוצאות הבריאות של ,פעוטות:אימהות וילדים  הבדלים במשקל לידה נמוך בין קבוצות "קצה" בהשוואה בין ילדים להורים העובדים בעבודות בלתי- "( מקצועיות/ עבודות כפיים"routine occupations ), מובטלים או שמעולם לא עבדו לבין ילדים להורים העובדים במשרות ניהול בכירות או משרות מקצועיות  צמצום תמותת התינו קות הגבוהה בקרב תינוקות לנשים ממוצא פקיסטני, קריבי או אפריקני  עבודה עם משרד החינוך לצמצום הריונות בקרב נערות מתחת לגיל18  הגדלת מספר ביקורי הבית במסגרת התוכנית ל"ביקור בריא" בבתיהם של הורים לילדים צעירים. לתכני הביקור6 "מוקדים עיקריים: סיוע ב"מעבר להורות ,"להורים "חדשים בריאות הנפש של האם, הנקה, משקל ותזונה נכונה ופעיל ו ת גופנית, ניהול מחלות לא .מורכבות והפחתת אשפוזים והתפתחות תקינה של הילד כולל מוכנות לבית הספר 2. מיקום השוויון במרכז העבודה בתחום האיכות בבריאות והרווחה, תוך התמקדות בתוצאות :בריאות  קידום הצרכים הייחודיים של קבוצות בתחום בריאות הנפש . יעד זה כולל עוד מספר תתי יעדים המכוונים לאיסוף משתני רקע נוספים המאפשרים מדידה של אי- שוויון במאגרי ידע קיימים בתחום הנפש, פיתוח אינדיקטורים יעודים בתחום אי- שוויון בבריאות הנפש ודגש על פיתוח מענים ושירותים לקשי שים ולילדים ונוער בתחום הנפש  שיפור אפשרויות הבחירה ויכולת השליטה של אנשים עם לקויות למידה ואנשים הסובלים מאוטיזם, משפחותיהם ונותני השירות שלהם. יעד זה כולל התייחסות לאיסוף ופרסום מידע בנושא, הפניית תקציבים לעידוד חיים בקהילה של הסובלים מאוטיזם, הכשרות בנוש א לצוותי בריאות והעמקת שיתופי הפעולה עם המגזר השלישי במטרה לטייב את התמיכה המשותפת באנשים עם אוטיזם  עבודה עם סוכני שינוי לחיזוק הטיפול בכבוד, תוך שימת דגש על קשישים: במסגרת יעד זה כלולים מספר תתי יעדים, מהם- הקמה ותחזוק של ה- Nursing & Care Quality Forum . הפורום שם דגש על פיתוח האיכות בטיפול הסיעודי ובין היתר, פיתח ופרסם הנחיות עם6 דגשים ל"compassionate care" ופיתח ארגז כלים המיועד לועדות בריאות מקומיות (הפועלות ברמת הרשויות המקומיות) בנושא טיפול בבדידות בקרב קשישים. 12 .הנספח מתאר את הפעילויות המרכזיות ללא ירידה לפרטים או סקירה מלאה של כלל הפעילויות פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 541 3. לוודא כי מגמות לשיפור הערך, האפקטיביו ת והפרודוקטיביות במערכות הבריאות והרווחה :לוקחות בחשבון את הצרכים של קבוצות מוגנות  ( ביצוע הערכות של ההשפעה על שוויוןEquality analysis ) של צעדי מדיניות מרכזיים (למשל- ,שינוי בנוסחת ההקצאה, שינוי ביעדי ותוכניות העבודה של תחום בריאות הציבור .)חלוקת תקציב ותשומות במערכת  ( הרחבת בסיס הידעevidence-based and cost-effective ,) בתחום בריאות הציבור שיתמוך בהשגת תוצאות שוויוניות בבריאות. דגש ניתן לתפקיד של סוכנות הביצוע ( שהוקמה בעקבות הרפורמה בשירותי הבריאות באנגליהPublic Health England- PHE .) ובשיתוף גורמי מקצוע ונציגים מקבוצות "מוגנות" ביצירת בסיס הידע 4. להעריך איזה מידע יש לאסוף בנושא אי- שוויון ולהנהיג שימוש במידע רלוונטי בקבלת .החלטות מדיניות יעד זה שם דגש, בין היתר, על תעדוף היבטים של שוויון ברפורמות ושינויים מבניים שהמערכת מקדמת ובפורומים שונים דוגמת הנהלות המחלקה לבריאות והNHS . 5. לתמוך בחיזוק הקשרים עם סוכני שינוי שונים במערכות הבריאות והרווחה. יעד זה כולל מיפוי של סוכני שינוי, גיוון בנציגו ת של סוכני שינוי מקבוצות חברתיות שונות בפורומים לאומיים בתחום הבריאות והרווחה ופיתוח פונקציה בתוך המשרד שתפקידה לזהות הזדמנויות בין- .משרדיות (שת"פ ממשלתיים) לקידום השוויון 6. גיוס ושמירה על :כח אדם מגוייס ובעל מוטיבציה אשר מייצג את הקהילה למענה הם עובד כח עבודה מגוון (במובן של יצוג הולם), קשוב ולומד מהצרכים של הקהילה (קיום מפגשי .)למידה וביקורים בקהילות שונות אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015 411 נספח2 : מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל בהשוואה לאנגליה ישראל אנגליה גישה אסטרטגית לסוגיית אי- שוויון בבריאות במסגרת עמודי האש2011-2014 עיקר ."ההתערבויות כוונו ל"אמצע הזרם החל משנת2014 ההתערבויות ב"אמצע הזרם" מכוונות גם לארגונים ומערכות מחוץ למערכת הבריאות, לצד התערבויות בודדות ."ב"מעלה הזרם הגישה בבסיס התוכנית הלאומית לשנת1997 , שילבה פעילות ב"מעלה הזרם" לצד "אמצע ."הזרם בשנים האחרונות נוטה המדיניות להתרכז ."באמצע הזרם", בעיקר במערכת הבריאות ראוי לציין כי בעקבות שינויי חקיקה שקודמו ,במסגרת רפורמה במערך שירותי הבריאות הוגדרו חובות סטטוטוריות לצמצום אי שוויון על .שחקנים מרכזיים במערכת קביעת יעדים כמותיים במסגרת עמודי האש2011-2014 נקבעו יעדי משימה/תהליך, ללא יעדי תוצאה .כמותיים מדדים כמותיים שימשו את המשרד למדידת התקדמות אך המשרד לא התחייב להם באופן .פומבי התוכנית בשנת1997 כללה יעדים תוצאה (המודדים שינוי חיצוני, קרי- הפחתת עישון או צמצום פער בתמותת תינוקות) ראשיים ויעדי .משנה כמותיים לצמצום פערי בריאות בשנים האחרונות צומצמו מספר היעדים הכמותיים לצמצום אי שוויון להם התחייבה הממשלה ואלו מתרכזים בעיקר תחת התחום של אישה/נערה, אם וילד. במקביל, במסגרת תחומי הליב ה לכלל פעילות ה- NHS לשנים 2015-6 (המקבילה לעמודי האש של משרד ,הבריאות), הוגדרו עשרות מדדי תוצאה כמותיים מתוכם מספר מצומצם של מדדים הנבחנים גם .בהתייחס לפערים התערבויות עיקריות תחת6 היעדים שנגזרו מעמוד אש "צמצום אי- :השוויון" נכללו התערבויות שכללו הפחתת השתתפויות עצמיות על שירותים ותרופות בסל שירותי הבריאות; הכללת שירותים חסמים הסרת השירותים, בסל נחוצים בנגישות לשירותי בריאות על רקע שפה ותרבות (יצירת סטנדרטים בנושא, פיתוח מוקד ,תרגום הכשרת מטפלים בנושא כשירות תרבותית )ועוד ; הגדלת היצע כח האדם בפריפריה; תע דוף הפריפריה בפיתוח תשתיות ובהקצאת טכנולוגיות; קביעת מבחני תמיכה לפיתוח תמרוץ לצורך החולים בקופות פעילויות נוספות לצמצום פערים; הוספת משתנים חברתיים לנוסחת הקפיטציה; הקמת מרכז ידע בנושא אי- שוויון; והנגשת מידע אודות תכנית התערבות אפקטיביות לצמצום אי-השוויו ן, למנהלים במערכת הבריאות. החל משנת2014 :התווספו המשימות הבאות מיפוי הבעיות והפתרונות ופיתוח הידע והכלים ;של המערך הסוציאלי במשרד הבריאות הגברת מעורבות ועשיית ראשי ערים לקידום ;צמצום פערים בבריאות ברמה העירונית הגדרת קווים מנחים מצמצמי פערים במסגרת עבודת ( המשרדhealth equity in all policies ); איתור ומיפוי של תת ייצוג מועסקים מקבוצות מיעוט במקצועות הבריאות; ובניה והוצאה לפועל של מערך קבוע של התייעצויות עם נציגי קהילות שונות בנושא מדיניות בתחום .צמצום פערי בריאות מוקדי ההתערבות בתוכנית של1997 :כללו תעסוקה ועוני; דיור; חינוך; פשיעה; מפגעים סביבתיים; פיתוח קהילתי; סגנון חיים, לרבות תזונה, עישון, ופעילות גופנית; נגישות לשירותי ;בריאות ושירותי רווחה; תאונות; בריאות הנפש בריאות האם והילד; קשישים; והתמודדות עם .גורמי תמותה עיקריים מתמקד אנגליה של הנוכחית התוכנית ת ב צמצום הפערים וקידום השוויון בשנות החיים הראשונות במטרה לשפר את תוצאות הבריאות של פעוטות, אימהות וילדים , קידום מחקר על פערים ב בריאות הנפש , שילוב של אנשים עם לקויות למידה ואנשים הסובלים מאוטיזם ,בקהילה עבודה עם סוכני שינוי לחיזוק טיפול בכבוד, ביצוע הערכות של ההשפעה על שוויון ( Equality analysis ,) של צעדי מדיניות מרכזיים ( הרחבת בסיס הידעevidence-based and cost-effective ) בתחום בריאות הציבור באופן ,שיתמוך בהשגת תוצאות שוויוניות בבריאות ושמירה על כח אדם מגויס ובעל מוטיבציה לנושא של אי שוויון והמשקף את הקהילות אותן הוא משרת (במובן של יצוג הולם.) הגדרת אוכלוסיות יעד ומוקדי התערבות התוכנית נבנתה בהתבסס על החסמים המרכזיים לשוויון בבריאות (כלכלי, תרבותי ולשוני, מבני- פרישת שירותים וכ"א) ולכלים מרכזיים שיש לפתח לצורך צמצומם. כפועל יוצא, מרבית הפעילות התמקדה בפריפריה גיאוגרפית )(בהקשר לתשתיות וכ"א וחברתית , בקבוצות מיעוט לשוניות ותרבותיות , ובעלי הכנסה נמוכה (פעולות להפחתת השתתפויות עצמיות והכללה של שירותי בריאות חיוניים בתוכנית לשנת1997 אופיינו "תאי ח שט " - 70 רשויות מקומיות (כ- 28% מאוכלוסיית )אנגליה עם הישגי הבריאות הכי נמוכים ועם מדדי העוני .הגבוהים ביותר חקיקת "חוק השוויון" בשנת2010 כיוונה את )כלל הפעילות הממשלתית (לא רק בבריאות למספר"קבוצות מגונות" - גיל, נכות, ייעוד מגדרי ( מחדשgender reassignment ), נישואין וזוגיות ( אזרחיים, הריון ואמהות, גזעrace ), דת ואמונה פרק7. מדיניות לאומית לצמצום אי-שוויון בבריאות: ישראל ביחס לאירופה 541 .)בסל במסגרת מבחני התמיכה לשנים2012- 2014 הוגדרו יעדים הממוקדים בפריפריה הג יאוגרפית פיזיות בתשתיות (השקעה והתערבויות ) הבריאות קידום בתחום והפריפריה החברתית (התערבויות קידום .)בריאות בשנים האחרונות יש נטייה הולכת וגוברת לשים דגש על פריפריה חברתית (למשל במבחני תמיכה לשנים2015-6 ניתנה עדיפות לפריפריה חברתית ולערבים בעוד מבחני התמיכה לשנים2012-2014 תיעדפו פריפריה ג יאוגרפית .)לצד פריפריה חברתית .(כולל חוסר אמונה), מין ונטייה מינית לצד פעילויות הנובעות מתוקף המחויבות ל"חוק השוויון" מקדם ה- NHS פעילויות נוספות הממוקדות בנשים, נערות, אמהות וילדים, לקויי למידה, אנשים הסובלים מאוטיזם, מתמודדים .בבריאות נפש יחד עם זאת, מרבית הפעילויות לא מוגדרות דרך אוכלוסיות יעד אלא ממוקדות בהטמעה של היבטים של אי- שוויון בעבודת המטה והספקים (במחקר, חלוקת משאבים ובב יצוע התערבויות .)או אספקה של שירותים ואיסוף ניטור מידע בישראל הוקם מאגר ידע)(במכון גרטנר של משרד הבריאות לני טור ואיסוף מידע בנושא אי-שוויון. המאגר מתמקד במצב הפערים ופתוח לציבור ברחב . בנוסף, אף כי אין חובת דיווח למשרד אודות פעילות השחקנים השונים לטובת צמצום אי השוויון, המשרד מפרסם אחת לשנה דוח שנתי בנושא במסגרתו מדווחות פעילויות של המיניסטריון, קופות .החולים ובתי החולים ,נוסף לכך במסגרת מחויבות ה– NHS לאיסוף ( של עשרות של מדדי תוצאהoutcomes framework ,) תחת "עמודי האש" האנגלים נקבעו11 ועשרו אינדיקטורים תתי ת אינדיקטורים של מדדי תוצאה הנבחנים גם על פי ההתקדמות ביחס לצמצום אי- שוויון בין .קבוצות חברתיות שונות כן יש ל- NHS "כלי "לאספקת השוויון ( (Equality Delivery System - EDS2 ה מורכב מ- 4 תחומים מרכזיים וסך כל18 היגדים שעל כל ארגון לדווח אודותו ל- NHS . ,במקביל סוכנות הביצוע של שירותי הבריאות ( באנגליהPublic Health England- PHE ) אוספת ומפרסמת מגוון של משתני רקע על ,הגורמים החברתיים המשפיעים על הבריאות על תוצאי בריאות ועוד, בהשוואה בין אזורים ,בתוך אנגליה, במסגרת אתר ייעודי לנושא .המתעדכן אחת לרבעון הישגים ואתגרים ישראל הגדירה את נושא צמצום אי- השוויון בבריאות רק בשנת2011 . הישגים על מדווחות החולים קופות משמעותיים בצמצום פערים בין מרפאות היעד (בעלות ההישגים הנמוכים מבחינה חברתית- כלכלית- .בריאותית) לבין מרפאות אחרות תמונת מבט ארצית מדגימה כי אין שינויים משמעותיים ב מצב אי- הכולל השוויון בבריאות- בחלק מהמדדים יש שיפור, בחלק קי פאון ובחלק אף הרעה. בשנים האחרונות, מתרחבת העבודה לטובת פעילויות שיש להן השפעה גם על הגורמים .החברתיים המשפיעים על בריאות אנגליה ותיקה ביחס לישראל בעיצוב וישום של מדיניות לאומית לצמצום אי- .השוויון (כבר )אמור בבריאות הפערים בצמצום ההתקדמות בהתייחס ל יעדים שסומנו בתוכנית האנגלית לשנת1997 .מוגבלים מאוד נכון להיום, התוכנית האנגלית לצמצום הפערים בבריאות שאפתנית פחות. בעוד שבסוף שנות ה- 90 ניתן משקל גדול ל התערבות מול הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות, התוכנית הנוכחית שמה דגש רב על שינויים בתוך מערכת הבריאות, שלהם השפעה חשובה אך מוגבלת .על תוצאי בריאות האתגר הגדול בשתי המדינות הוא ההשפעה בכיוון חיובי על מדדי התוצאה- צמצום אי- שוויון ,בבריאות. כפועל יוצא המשימה העיקרית היא בניית מחויבות ברת-קיימא ממשלתית ובין- משרדית לנושא- בהצהרה, בכסף, במדיניות, בפעילות ובניטור והערכה- לצדם של שחקנים נוספים, מהם- .החברה האזרחית, הרשויות המקומיות, הסקטור הפרטי, ועוד אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 041 פרק8 . פעילות להתמודדות ע ם אי-שוויון בבריאות1 פעילות קופות החולים שירותי בריאות כללית ,כלנית קיי ראש אגף סיעוד, חטיבת ,הקהילה הנהלה ראשית ; פרופ' רן בליצר, מנהל מח' תכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי רקע כללי- האסטרטגיה של הכללית בתחום צמצום פערים שירותי בריאות כללית .אחראית על מתן שירותי בריאות ליותר ממחצית תושבי מדינת ישראל הכללית חרטה על דגלה לקדם את נושא צמצום הפערים בבריאות כנושא מרכזי כשהמימוש שלה מתמקד במוסדותיה- מרפאות, בתי חולים ובפניה לקהל הרחב. החל משנת2007 הכללית שמה דגש מיוחד אסטרטגית על צמצום פערים ,בבריאות בקרב האוכלוסייה המבוטחת בכללית ואף גם לקהל הרחב באמצעות המוסדות שמעניקים ש י רותים לכלל הציבור בישראל. האסטרטגיה כוללת עשייה ממוקדת בעבודת צוות, פעילות קהילתית, פיתוח והתאמת תשתיות, הכשרות של כוח אדם, ויצירת מחויבות להוביל. אסטרטגיה זאת מתבטאת בפע ילות מגוונת, והתקדמותה נמדדת באופן מתמשך באמצעות תחומים מרכזי י ם, במיוחד איכות רפואית, אשר משתפרת מדי שנה. 1 הכתוב בפרק זה נכתב על ידי הגופים שהעבירו את החומרים ולא בהכרח על- ידי מינהל תכנון אסטרטגי .וכלכלי ההנהלה הראשית חטיבת הקהילה אגף סיעוד פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 040 פעילויות חדשות– דוגמאות נבחרות העשייה במוסדות של הכללית לצמצום פערים ואי שיוון בבריאות ממוקדת בעיקר בתחומים של איכות רפואית, קידום בריאות ושיפור והנגשת תשתיות של שרותי בריאות אשר מצמצמות פערים .ואי השוויון בין המרכז לפרפריה עשיה זו כוללת הרחבה של תשתיות שרות בסיסיות כגון: הקמה והרחבה של מרפאות בפריפריה וכן הפעלת תוכניות ממוקדות לשיפור הנגישות לאוכלוסיות :בעלות צרכים מיוחדים כגון תוכנית "רפואה שלמה", בשיתוף משרד הבריאות, בה מגשרים יוצאי אתיופיה משולבים בצוות המרפאות בהן ריכוז יוצאי אתיופיה. להלן דוגמאות חדשות נבחרות של היוזמות וביצוע :של פעילות בתחום צמצום פערים בבריאות קידום איכות רפואית  שיפור משמעותי במדדי איכות רפואיים בקרב ה אוכלוסייה ה חרדית- באמצעות הנגשה תרבותית. שרות של יועצי סוכרת לרופאים במגזר החרדי, על ידי רופא סוכרת מחוזי בדגש על התאמה תרבותית (מחוז דן- )פ"ת  פיתוח והטמעת תהליך מחוזי להנגשת ייעוץ רוקחי למטופלים במרפאות כפריות – ראו )פירוט בהמשך (מחוז ירושלים  "מיזם "אחות אישית- אחות מומחית סוכרת בוגרת קורס על- בסיסי מנהלת הטיפול בחולי סוכרת בלתי מאוזנים ב– 4 ישובים של האוכלוסייה הערבית. תוצאות איזון מדדי הסוכרת, מצביעות על היענות גבוהה של החולים להיות שותפים פעילים בניהול הטיפול במחלתם (מחוז שרון- )שומרון  )קידום משמעותי בביצוע של ממוגרפיה וצואה לדם סמוי באוכלוסייה הערבית (מחוז צפון  זימון יזום של מטופלים עם המוגלובין מסוכרר מעל9% ,לבדיקת היענות שיטות ,הזרקה בדיקת הצורך בשינ וי טיפול. המיזם ,בהובלת אחות הסוכרת המחוזית בשיתוף צוות רב .מקצועי  פעילות יזומה מיוחדת במרפאות באוכלוסיה הערבית כדי לצמצם פערים בבריאות, כפי :שמוצג בטבלה הבאה טבלה1 – הפרשים בציונים במדדים רפואיים בין שנת2012 ל– 2015 (מחוז שרון- )שומרון אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 041 תיאור מקרה( 1 ): הנגשת שרות למטופלים חדשים בסוכרת– טייבה (מחוז שרון- )שומרון במסגרת תוכנית ה"חולה בידיים טובות", התמקדו בחולי סוכרת חדשים, קרי, מגע מהיר ככול הניתן לאחר האבחון. המטופל מוזמן ע"י המשרד לרופא, לאחות ולדיאטנית. על פי תוכנית הטיפול של הרופא, נקבע לו תור לרופא עיניים ולבדיקות דם. אחות מבצעת מעקב סוכרת, אומדנים וביצוע בד .יקת רגל סוכרתית כנדרש. המיזם הוטמע בתהליכי העבודה במרפאה תוך שיתוף כל הסקטורים .היענות החולים טובה מאוד, וניכרת שביעות רצון גבוהה של הצוותים מהמיזם ( תיאור מקרה2 :) צמצום פערים במרפאות נבחרות- מגזר ערבי ורופאים עצמאים )(מחוז מרכז כדי לצמצם פערים במדדי בריאות במרפאות נבחרות, בחודש מרס2015 , הנהיג המחוז תהליך :מיוחד שכלל  כניסה אחת לחודש לכל אחת מהמרפאות לליווי ותמיכה לקידום איכות הטיפול-בנית לוח גנט  הבניית תהליכי סיעוד במרפאה תוך מתן דגש על מעקבי חולים כרוניים (סכרת, לחץ דם ואי ספי קת לב), קשישים ומרותקים ומעקב אחר ביצוע אחת לשבוע  )הדרכה והטמעת עבודה עם מערכות מידע וידע (לידר, בינה , ג'נריקה ואתר הבית  הדרכה וליווי רופאי המרפאות על קידום רפואה מונעת ומתן תמיכה טלפונית לצוותים  הפקת רשימות ודרכונים עם שמות מטופלים עם פירוט מדדים שיש לב צע  קיום קורס עדכון ידע לאחיות אחת לשנה  ,קיום פורום לכל צוותי רופאים עצמאים במגזר ערבי אחת לרבעון שמטרתו להעביר עדכונים שיקוף העשייה, נקודות לשיפור והעשרת ידע מקצועי תוצאות התהליך מתוארות בטבלה2 : פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 042 קידום בריאות  קידום אורח חיים בריא בקרב אנשים עם סוכרת בהתאמה תרבותית, בהתאם למבחני )התמיכה של משרד הבריאות (כל המחוזות  בתחום ממוגרפיה- הקמת "פורום מנהלות סיעוד מרפאות מגזר חרדי" לקידום בריאות ומניעה לאוכלוסייה זו מתוך הבנת צרכיה ותפיסת בריאותה הייחודית והמורכבת המתבטאת בהיענות נמוכה (מחוז דן- )פ"ת  סדנאות אורח חיים בריא לקשישים :תזונה, פעילות גופנית, תחלואה שכיחה  הכנה לרמדאן בתוך המסגדים: הדרכות לקראת הרמדאן בנושא תזונה ואורח חיים בריא בתיאום עם אנשי הדת בתוך המסגדים עצמם במקומות הבאים: אעבלין, עכו, תמרה, דיר )חנא ומכר ג'דידה (מחוז חיפה וגליל המערבי  נפתחו בעיר רהט סדנאות לפעילות גופנית לנשים, בהנחיית פיזיותרפיסטיות דוברות ערבית– )ראו פירוט בהמשך (מחוז דרום  מתקיימת פעילות לקידום בריאות במרפאת גבעת התמרים באמצעות סדרות של 'הרצאות וסדנאות לאוכ עולים יוצא י אתיופיה בנושאים- ,תזונה, טיפול ביתר לחץ דם בריאות הפה והשיניים, שימוש נכון בשירותי בריאות; מתבצעות בדיקות ממוגרפיה לנשים באמצעות ניידת שמגיעה בסמיכות למרפאה (מחוז ת"א- .)יפו  בה"ח קפלן ומרכזי רפואי רבין/קמפוס בילינסון הצטרפו לעוד3 בתי חולים של הכללית– מאיר, כרמל והשרון, אשר קבלו הכרה בין- ."לאומית כ"בתי חולים מקדמי בריאות ( תיאור מקרה3 ): קידום בריאות בקרב נשים בדואיות במטרה להעלות את המודעות לחשיבות הפעילות הגופנית כחלק מאורח בריא, נפתחו בעיר .רהט סדנאות לפעילות גופנית לנשים, בהנחיית פיזיותרפיסטיות דוברות ערבית הסדנאות נפתחו תוך שיתוף פעולה של צוות מכון הפיזיותרפיה ברהט עם מקדמת בריאות של .המגזר הבדואי במחוז גיוס המשתתפות לסדנאות היה בעיקרו דרך פרסום של צוות המכון ודרך הנ.שים עצמן :תוצאות מנובמבר2014 ועד היום התקיימו במכון הפיזיותרפיה ברהט9 סדנאות להתעמלות נשים והשתתפו בסה"כ124 נשים. נשים רבות ממשיכות להשתתף בסדנאות, ואף גייסו בעצמן נשים נוספות. תשתיות וש י רותים  )הקמת מרפאות משולבות גדולות באזורי פריפריה (יוקנעם ,סכנין ,שכוללות רפואה ראשונית 'יועצת, מוקד קדמי, רנטגן כירורגיה קטנה וכו ; הקמת מרפאות בריאות נפש מבוגרים וילדים )אזוריות (מעלות, משגב ,ארמון, קריית שמואל) (מחוז חיפה וגליל המערבי אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 043  הרחבת ושיפור תשתיות של מרפאות לאוכלוסייה הערבית ב– 5 מרפאות ב– 5 כפרים (מחוז שרון- )שומרון  יעוץ גריאטרי למרחב אילת– 2 מומחים לגריאטריה העובדים בבית רבקה, נותנים יעוץ )גריאטרי למבוטחי הכללית במרחב אילת (בה"ח בית רבקה ומחוז אילת  ,איתור מראש של החסמים הכלכליים שעלולים לפגוע בתהליך חזרתו של המטופל לביתו תוך ניסיון לחפש פתרונות מתאימים בקהי לה, בעמותות, היחידות להמשך טיפול וכו' (בה"ח )בית לוינשטיין  לראשונה תושבי הנגב מקבלים את השירות ממחלקת שיקום קרובה לבני משפחותיהם ואינם נאלצים להרחיק למרכז הארץ לשם כך; נבנה מכון להתפתחות הילד חדש אשר מצויד )היטב (בה"ח סורוקה  מרפאת שיניים לחולי/ נשאיHIV , בדגש על הקהילה האתיופית. המרפאה מעניקה טיפול בחינם, באנשים חסרי אמצעים, שמתקשים לקבל טיפול במקומות אחרים, ומשקיעה )בהעלאת מודעות לנושא בקרב המטופלים (בה"ח קפלן  הכשרת צוותי המרפאה בלימוד של שפת הסימנים, בישוב עם אחוז גבוה של חרשות (מחוז )צפון  הכנת רשימה ש ל מתורגמנים לערבית, רוסית ואמהרית ל צורך תמיכה במיון, ו קליטה של ע)ובדים חדשים יוצאי אתיופיה, כולל אנשי מקצוע (בה"ח גהה ( תיאור מקרה4 :) צמצום פערים בין מרכז לפריפריה- )שירותי רוקחות (מחוז ירושלים  45 .מרפאות כפריות בפיזור גיאוגרפי רחב ללא בית מרקחת  תרופות כרוניות של המטופלים המשתייכים למרפאות כפריות, מנופקות בבית מרקחת ייעודי במחוז ונשלחות בחבילות אישיות למרפאה. צוות הסיעוד של המרפאה מוסר את חבילת .התרופות האישית למטופל  בשיטת שירות זאת נוצר פער בין מרכז לפריפריה - חסרה אינטראקציה מקצועית בין רוקח לבין המטו.פל כפי שמקובל בעת קבלת התרופות בבתי מרקחת  לצמצום הפער גובש תהליך מחוזי :להנגשת ייעוץ רוקחי למטופלים במרפאות כפריות  שירותי רוקחות: מינוי רוקח ייעודי  צוות המרפאה: בוחר מטופלים, מעביר לרוקח סיכום תיק רפואי (אבחנות) ורשימת תרופות קבועות ומזמן את המטופלים למפגש מתואם עם הרוקח (המטופלים מתבקשים להביא את ( כל התרופות שברשותם, כולל ללא מרשםOTC .)) ותוספי תזונה  ,רוקח ייעודי: הכנת הייעוץ (התאמה בין אבחנות לבין תרופות קבועות, בדיקת אינטראקציות הערכת היצמדות לטיפול), השלמת מידע מול רופא מטפל במידת הצורך, הכנת טבלת תרופות אישית למטופל (שמות התרופות, התוויות, מינונים, זמני נטילה, קשר לאוכל והוראות .)מיוחדות  המפגש בין מטופל לרוקח מתקיים במרפאה כפרית :תוצאות 125 מפגשים פרטניים ב- 13 ( מרפאות כפריות שונות30% מהמרפאות ) ע"י חמישה .רוקחים פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 044 מחקר ממוקד בצמצום פערים ( הכללית הובילה מחקר בהיקף ארצי בנושא אוריינות בריאותHealth Literacy ) במימון של המכון הלאומי לחקר מדיניות ושרותי בריאות. נערכו600 ראיונות בית בקרב מדגם מיצג בקרב אוכלוסייה יהודית וערבית, באמצעות כלי שפותח באירופה והותאם לישראל. תוצאות המחקר מראות את הקשר .)המובהק בין אוריינות בריאותית בישראל לבין רמת ההכנסה ושנות השכלה (טבלאות מטה כמו כן במחקר התגל ת ה התרומה של רמת אוריינות בריאותית להיקף מחלות כרוניות ו ל שימוש .בשרותי בריאות ( תוצאות המחקר בישראלISR - HLS) הושוו לאלה מ– 8 מדיניות באירופה. רמת האוריינות הבריאו ת ( הגבוהה בישראל69% ( ) גבוהה יותר מהממוצע באירופה60% ) ואף מהמדינה הטובה ביותר באירופה (הולנד- % 66.8 ( ). רמת האוריינות הבריאותית הנמוכה ביותר בישראל10% ) נמוכה ( מהממוצע באירופה11.7% ), אך גבוהה מהמדינה עם תוצאות הטובות ביותר (הולנד4% .) תוצאות המחקר יהו ו בסיס לתכנון התערבות ועשיה בתחום צמצום פערים, העצמת האוכלוסייה .וקידום הבריאות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 045 מכבי שירותי בריאות רקע כללי מכבי ממשיכה לפעול לקידום השוויון ולצמצום .פערים בבריאות במסגרת האסטרטגיה הארגונית תכנית השוויון פועלת במכבי מזה שש שנים ובמסגרתה מתוגברים צוותים רפואיים במרכזים רפואיים נבחרים, המשרתים אוכלוסייה גדולה של חברים במצב סוציואקונומי נמוך, לצורך עבודה פרואקטיבית לשיפור הטיפול במחלות כרוניות וברפואה מונ עת. תכנית השוויון דורשת התמדה ופעילות רב- .שנתית כדי להשיג שיפור מתמשך בבריאות המטופלים, ולצמצם פערים נעשית פעילות רבה במחוזות מכבי בתכניות התערבות מכוונות אוכלוסיות ומגזרים. להלן נביא תיאור של4 תכניות נבחרות שייושמו במהלך2015 : 1 . כשירות תרבותית במכבי 'מגר טלי קניג, איריס דגן, עפרה לברן, עליזה גברא, ד"ר עינת אלרן, טלי גפן, ד"ר גלית קאופמן ישראל הינה מדינה קולטת עליה ורב- תרבותית. במערכת הבריאות המטפלים נתקלים לעיתים בפערי תרבות סביב סוגיות בריאות וחולי. ישנה השפעה תרבותית על תפיסת הבריאות והחולי ועל דפוסי הש ימוש בשירותי הבריאות. לעיתים קרובות נדרש מענה ייעודי לכל קבוצה תרבותית .והתאמת אספקת שירותי הבריאות בסוף שנת2014 הופעלה תכנית שמטרתה הנחלת עקרונות הכשירות התרבותית לכלל העובדים והמטפלים לצורך צמצום פערים בבריאות בין הקבוצות השונות בקרב חברי מכבי. שירותי .המתורגמנות הטלפונית ניתנת למכבי על ידי מוקד של בזק אונליין שהוקם על ידי משרד הבריאות כחלק מתכנית הכשירות התרבותית שמנו לנו כמטרה את הטמעת השימוש במוקד המתורגמנות .הטלפונית בקרב המטפלים ונותני השירות 1.1 . מבנה ארגוני ותשתית כ"א  נבנתה תשתית ארגונית שתנחיל עקרונות הכשירות התרבותית במכבי ותקדם את הטמעת השימוש במוקד המתורגמנות הטלפונית. בכל אחד מחמשת המחוזות הוגדרה מקדמת .הבריאות המחוזית כמובילת התחום  הוכשרו25 מובילי ונאמני כשירות תרבותית במחוזות. תכנית ההכשרה כללה קורס ושני .מפגשים נוספים במהלך השנה  הוכשרו 5 מדריכי כשירות תרבותית בקורס של משרד הבריאות. מכבי שבצה את המדריכים במטרה.לערוך הדרכות בקרב העובדים תוך שימוש בערכת משרד הבריאות פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 046 1.2 . שירות מתורגמנות טלפונית התקשרות לשירות מתורגמנות טלפונית של בזק אונליין החלה באוקטובר2014 .הטמעת השירות נעשתה ב- 3 :רבדים  ל מנהלים : הפצה חודשית של מגמות השימוש בשירות המתורגמנות הטלפונית להנהלות המחוזות ולמנהלי התחומים הפארא- רפואיים. איתור "חללים" של אי שימוש והגברת .פעילויות ייחודיות להטמעה במקומות אלה  למטפלים : הדרכות מרחביות על אופן השימוש במתורגמנות טלפונית, חלוקת מדבקות ופ .וסטרים עם פרטי השירות, פרסום באתרי מכבי ובקליקס למטפלים ולעובדים  פרסום למבוטחים : במסכים במרכזים הרפואיים ובמקומונים על האפשרות להיעזר .במתורגמנות טלפונית כדי לשפר את הממשק בין המטפלים למתורגמנות הטלפונית נערך סקר שביעות רצון של .המטפלים מהשירות מאז ההצ טרפות לשירות נצפתה עליה משמעותית בשימוש במתורגמנות טלפונית. כיום השימוש במוקד עומד על כ- 750 פניות בחודש. מכבי מהווה65% ,מכלל הפניות למוקד משרד הבריאות המספק שירות גם לבתי חולים, לשכות הבריאות ולקופות נוספות. שימוש גבוה במיוחד נצפה במחוזות צפון, דרום וירו שלים- השפלה. מטפלים מר ו ב התחומים הפארא רפואיים נעזרים בשרות המתורגמנות, אך השימוש הרב ביותר נצפה בפיזיותרפיה , ברפואה ובסיעוד. כמו כן, נראה שימוש ניכר בסקטור המינהל. השפה הנדרשת בעיקר לתרגום היא השפה הרוסית. בסקר שביעות הרצון שנערך בקרב העובדים דיווחו92% מקרב200 המשתתפים על שביעות רצון גבוהה וגבוהה מאוד .מהשירות 1.3 . תרגום טפסים ודפי מידע למטופלים נעשה מיפוי של דפי המידע למטופלים וטפסים הדורשים תרגום. עד כה תורגמו23 דפי מידע למטופלים בתחומי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, סיעוד, רפואה ותזונה לשפות שונות (רוסית, ערב ,ית .אמהרית, צרפתית ואנגלית). בנוסף נעשה תרגום שוטף של עלונים שירותיים ושיווקיים בתהליך המיפוי היו מעורבים המטפלים ומנהלי התחומים והועלתה המודעות לצורך בתרגום דפי .מידע למטופלים מיד עם כתיבתם בעברית 1.4 . הדרכות בכשירות תרבותית בנוסף להדרכת מובילי, נאמני .ומדריכי כשירות תרבותית נעשות הכשרות לעובדי מכבי בנושא זה במהלך2015 הודרכו280 עובדים. חלק מההדרכות נעשו בשיתוף ובהנחיית המרכז הבינתרבותי וחלק בהנחיית מדריכי הכשירות התרבותית שעברו את הקורס של משרד הבריאות. המשך תכנית ההדרכות הוטמעה בתכניות העבודה של מכבי .גם בשנים הבאות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 047 2 . :תיאור מפורט של מספר מקרי מבחן ( תיאור מקרה1 ) ""בטיחות בראש– תכנית מותאמת תרבות למניעת היפגעויות בילדים איריס דגן, אנדרה הורביץ, נורית זילברבוש, סוזן לימון, יוליה ניגל, נעמה שמיר- ,שטיין ד"ר גלית קאופמן מדי שנה מגיעים אלפי ילדים לבתי .החולים בגלל תאונות שהתרחשו בביתם ובסביבתם הקרובה .תאונות בילדים בישראל הן הגורם העיקרי לתחלואה, אשפוז ותמותה של ילדים בכל הגילאים במגזר הערבי שיעור היפגעות הילדים ושיעור התמותה עקב היפגעות גבוהים מהשיעור המקביל בקרב ילדים יהודים. כמו כן סיבות ההיפגעות שו נות מהמגזר היהודי. לשם כך, פותחה תכנית ,ייחודית למניעת היפגעויות במחוזות צפון ודרום של מכבי בשיתוף ארגון "בטרם" לבטיחות ילדים לפני מעל לעשור, מותאמת לצורכי האוכלוסייה תוך התייחסות למאפייניה, התאמה להתנהגותם ,הבריאותית ול.מאפייני תרבות ומונגשת בשפת אמם מהספ רות עולה כי95% מהתאונות ניתנות למניעה על ידי אמצעים פשוטים המעלים את מודעותם של הילדים וההורים למניעת ההיפגעות .הבאה .התכנית החלה כפעילות בקהילה, לכלל האוכלוסייה בבתי ספר בפריפריה חברתית וגאוגרפית התכנית מגובה בתכנים ודגשים המותאמים לאוכלוסייה (תרבות ושפה ,), מלווה בחומר להדרכה חוברות ומשחקים בשפה עברית וערבית ומתואמת למגזרים השונים. התכנית החלה בשנת2002 ומופעלת מעל עשור במחוז הצפון והדרום ו.מכוונת לילדים בגנים ובכתות א מתחילת פעילותה נטלו מעל ל- 20,000 .תלמידים, כמחציתם מהמגזר הערבי ממצאי התכנית מצביעים ע ל שביעות רצון גבוהה של הורי הילדים, המציינים כי התכנית העלתה ( את מודעותם לנושא במידה רבה ורבה מאוד86% ( ) וממחישה את הסכנה במפגעים92% ). כמו כן ( ננקטו פעולות בבית למניעת מפגעים ושיפור האמצעים הבטיחותיים62% ) ונערכו שיחות סביב נושא הבטיחות עם ילדים נוספים בב( ית71.3% ). בולטת השונות בין המגזר הערבי ליהודי. בקרב ( ההורים במגזר הערבי ננקטו יותר פעולות למניעת מפגעים בבית84% לעומת44% )בהתאמה, ( נערכו יותר שיחות במשפחה86% לעומת60% בהתאמה) ומעורבות הילדים בהתמודדות עם ( מפגעים גדלה95% לעומת75% ( )בהתאמהp=0.000 .) לאור ממצאים אלו וחשיבות העלאת המודעות למניעת היפגעויות, הורחבה התכנית במהלך שנת 2015 לרמה כלל ארצית. הוקם מסד נתונים פנים ארגוני במכבי, הראשון מסוגו, הנותן מידע אודות תאונות בקהילה (ממצאי ארגון "בטרם" נאספו מהמחלקות לרפואה דחופה בלבד ולא ממוקדי .)הקופות בין החודשים פברואר- ספטמבר2015 תועדו במסד הנתונים של מכבי6500 ,מקרי היפגעות64% בקרב בנים ו- 36% .בקרב בנות38% ,מהמקרים היו עקב נפילה31% ,מכה/ חבלה15% חתך ,/דקירה8% עקב כוויה ו- 8% עקב גוף זר/ תאונת אופניים/ אחר. מרבית התאונות התרחשו בבית או בחצר הבית( 39% ( ) ובמוסד חינוכי34% .) 32% מהילדים הופנו להמשך טיפול אצל רופא מומחה ו- 10% .הופנו להמשך טיפול בבית חולים מידע זה מאפשר לנו לבנות תכנית התערבות מקיפה המתייחסת לכל אירועי ההיפגעות בילדים ה נבנית כתכנית ממוקדת .אוכלוסיות פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 048 ( תיאור מקרה2 :) התערבות פרואקטיבית של עובדים סוציאליים עם חולים סוכרתיים בסניפי השוויון טלי צינמון, מגר' טלי קניג, ד"ר עינת אלרן הקשר בין עוני לבעיות בריאות אינו רק בשל הכנסה נמוכה אלא גם בשל העדר גורמים שמאפשרים לאדם לממש הפוטנציאל הטמון בו/ה: השכלה, משאבים חומריים, הסב יבה .החברתית והנפשית שלו, התנהגות בריאותית ועוד פרויקט השוויון במכבי פועל משנת2010 .לצמצום פערים בבריאות בין אוכלוסיות חלשות לחזקות מעורבות העובדים הסוציאליים חשובה בהיותם גורם מפתח להכרת מאפייני האוכלוסייה במצב סוציואקונומי נמוך ומציאת פתרונות לבעיות הי.יחודיות למטופלים אלה החל מספטמבר2014 נוספו שעות נוספות ייעודיות לעו"ס לצורך עבודת יישוג חולים כרונים לא .מאוזנים השייכים לסניפי השוויון אוכלוסיית היעד להתערבות כללה מטופלים כרוניים לא מאוזנים במצב סוציואקונומי נמוך שלא ראו עו"ס בשנה האחרונה בשילוב מרכיב סיכון ,פסיכוסוציאלי כגון: עניים שאינם רוכשים תרופות, עולים חדשים, חולים עם ירידה תפקודית .ניצולי שואה, סובלים מדיכאון וכדומה נבנתה תכנית התערבות של.העו"ס בשיתוף הרופאים שבמרפאתם אוכלוסיית יעד גדולה המטופלים להתערבות אותרו מתוך הרשם הפסיכוסוציאלי או מתוך ה כרות הרופא/הצוות עם .מטופלים הדורשים התערבות העו"ס העו"ס נפגשה עם המטופלים להערכה פסיכוסוציאלית לקביעת יעדי ההתערבות. מספר המפגשים נקבע ע"פ שיקול הדעת המקצועי תוך דיווח לרופא על .התקדמות הטיפול מתוך ניתוח התערבות ב- 200 ,מטופלים131 עם הבטחת הכנסה, גיל ממוצ ע64.75 , 174 ,סוכרתיים101 חולי-לב:, נמצא כי  19% ,מהמטופלים סיימו טיפול46% עדיין בטיפול או במעקב4 חודשים לאחר תחילת ההתערבות, ו- 29% .סירבו או לא הגיעו לטיפול  התקיימו בממוצע2.2 .ביקורים למטופל  סוגי ההתערבות כללו- 26% ,סיוע בתהליך שינוי התנהגות17% הגברת התמיכה ,המשפחתית32% ,מיצוי זכויות25% .הבנה וקבלת המחלה  מתוך125 מטופלים להם דווח על השגת מטרות הטיפול ב- 55% הושגו מטרות הטיפול במלואם או באופן חלקי, 4 .חודשים לאחר ההתערבות  מתוך174 סוכרתיים נמצאו46 מטופלים עם בדיקתA1C לפני המפגש הראשון עם העו"ס ואחרי ההתערבות. בחולים אלה נראתה ירידה ב- A1C מ- 9.0 לפני ההתערבות ל- 8.6 עד4 .חודשים לאחר ההתערבות התערבות פרו- אקטיבית של עו"ס חשובה לפתרון בעיות ייחודיות בחולים הכרוניים באוכלוסייה במצב סוציואקונומי נמוך בתחום מיצוי זכויות, תמיכה בתהליכי שינוי התנהג ות, הבנה וקבלת .המחלה ותמיכה משפחתית ועשויה לסייע לאיזון המחלות הכרוניות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 051 מרפאות לקידום בריאות הילד בפריפריה הגאוגרפית והחברתית איריס דגן, פרופ' יעקב קוינט, בילי כהן, ד"ר גלית קאופמן שינוי בהתנהגות הבריאותית ובאורחות חייו של המטופל מהווה גורם משמעותי במני .עת מחלות קיימות הוכחות ברורות כי ניתן למנוע תחלואה כרונית על ידי טיפול בגורמי סיכון בזמן ההיריון .ובגיל הילדות, ועל כן המועד הטבעי שבו כדאי להתחיל לפעול הוא כבר אז מרפאת רופא הילדים היא המקום הנכון להניע את השינויים הנדרשים שכן השפעתו של רופא .הילדים בקהילה על השינוי בהתנהגות הילדים והוריהם היא מרכזית ההיכרות של הרופא עם המשפחה ועם הילד, והאפשרות לתת מענה כוללני, מובילות לשינוי בהתנהגות הבריאותית והסיכונית של הילד . ,במרבית הפגישות עם המטופלים הצעירים מתנהל הרופא בפעילות מגיבה על כן, הקמת מרפאות לקידום בריאות הילד, היא קונספט חדשני וחשוב הכולל בתוכו תכנית .מקצועית בעלת מאפייני רפואה מונעת ויוזמת מרפאת רופא הילדים הראשוני בשילוב צוות רב מקצועי, הנמצאים בקהילה, במקום מגוריו של ,הילד ומשפחתו עתידית לאגד בתוכה את מכלול השירותים בתחום קידום בריאות הילד. הקשר בין פערים חברתיים-כלכליים ומשתנים חברתיים- כלכליים שונים, ובין מצב הבריאות והתנהגויות ,הבריאות ידוע מהספרות המקצועית בישראל ובעולם זה מכבר. מטרת המרפאות לקידום בריאות הילד היא להנגיש לאוכלוסיות אלו, המאופיינות כפריפריה חברתית- גאוגרפית, את השירות .והטיפול המיטביים עודף משקל והשמנה בקרב ילדים היא בעיה קשה העומדת לפתחה של מערכת הבריאות. בספרות ידוע כי קיים קשר בין השמנה ומצב סוציואקונומי ולכן הוחלט לתעדף נושא זה כנושא ראשון .ומרכזי ולתת לו מענה טיפולי על ידי המרפאות נתונים על הפעילות בשטח:  זימון ההורים לילדים שאותרו כסובלים מעודף משקל בטווח הגילאים14-6 נערך בצורה יזומה על ידי הרופא וצוותו לשם התחלת יי עוץ וטיפול פרטניים. במסגרת הטיפול הרפואי נלקחת .אנמנזה רפואית, הכוללת בדיקות רלוונטיות וייעוץ המשכי לצוות המטפל  הצוות כולל רופא ילדים, מקדמת בריאות, דיאטנית, ייעוץ לפעילות גופנית ועובדת סוציאלית אשר הוכשרו לטיפול ייחודי זה. הטיפול הניתן הוא טיפול אישי לילד .ולמשפחתו  עד כה השתתפו כ- 1000 ילדים בתכנית הקיימת ב- 5 מרפאות במחוז הצפון. במהלך2015 נפתחו עוד3 מרפאות במחוז השרון ו- 3 מרפאות במחוז הדרום, עם דגש על אוכלוסיות המאופיינות כפריפריה חברתית- .גאוגרפית  בקרב המתמידים40% מדווחים על שינוי בהתנהגות הילדים, בהר גלי התזונה, בפעילות .הגופנית ובמחויבות ההורית הקמת מרפאות לקידום בריאות הילד בפריפריה מרחיבה את המענה לטיפול בהשמנת ילדים .ומניעתה בפרט ובהתנהגויות בריאות בכלל בימים אלו מתחילה לפעול תכנית למניעת היפגעויות בילדים במרפאות אלו וכן תכנית לטיפול באוריינות בריאותית. תכנית זו מנגישה את השירות והטיפול לילדים בפריפריה החברתית והגאוגרפית וצפויה להוביל לשיפור באורחות החיים של .הילדים ומשפחותיהם פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 050 קופת חולים מאוחדת ;ישי קום, עו"ס ראשי ורכז תחום צמצום פערים בבריאות ליאורה ולינסקי, מנהלת המחלקה לאיכות קלינית :רקע כללי בשנת2015 :התמקדנו במאוחדת ביעדי העבודה הבאים יעד1 :: יישום חוזר מנכ"ל משה"ב בתחום הנגשה 1.1 :הנגשה שפתית.)הרחבת השימוש במוקד התרגום. תרגום לשפות נוספות (צרפתית/טיגרית 1.2 :הנגשת מרפאות ותפיסת מנהלים.עדכון מיפוי וחיזוק ידע המנהלים בתחום 1.3 :הנגשה תרבותית.הכשרת צוותי מרפאות בעזרת ערכת ההדרכה של משה"ב יעד2 : :מיסוד תוכניות התערבות לצמצום פערי איכות בבריאות 2.1 העמקה והרחבת תוכניות התערבות ארציות ומחוזיות לקידום איכות הרפואה וצמצום פערי בריאות.בקרב אוכלוסיות מגזרים ועוני 2.2 העמקת ההתערבויות לשיפור מ "דדי איכות ב"מרפאות אדומות– עם פערי ביצוע של למעלה מ– 15% .מהממוצע המחוזי בכל יעדי העבודה המפורטים, הושקעה עבודה של צוותים בין- מקצועיים המתמקדים בקידום .איכות וצמצום פערי איכות. כתוצאה מכך הושגו רוב היעדים במלואם תי אור מבחר פעילויות 1. הנגשה שפתית- :הטמעת שימוש במוקד תרגום טלפוני במהלך2015 , בוצע שיווק ממוקד פנים ארגוני, במטרה להגביר את המודעות לחשיבות הנושא ואת השימוש בקרב צוותי מאוחדת. במסגרת הפעילות בוצעו סדנאות בהם הודגם השימוש במוקד, נבנתה תשתית לשיקוף שבועי של מספר השיחות בכל יחיד .ה ארגונית, וחשיפה שיטתית בפורטל הארגוני ההתערבות הביאה לעליה משמעותית בשימוש במוקד התרגום הטלפוני. ב- 2015 נוספו כ- 65 מרפאות חדשות ב הן אנשי מקצוע משתמשים במוקד. עד אוקטובר2015 , שיעור השיחות הממוצע בחודש עלה מ- 35 לכ- 121, עליה של 343% בשנה. 2. ביקור בריא– :מתכנית לשגרה במהלך2015 בוצעו מעל10,000 ביקורים יזומים של ילדים בגילאים2-6 לבדיקת גדילה והתפתחות ויעוץ רפואה מונעת אצל רופא הילדים. כמחצית מהילדים שביקרו היו מהאוכלוסייה החרדית והערבית. במסגרת הביקורים אותרו הפרעות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 051 ( שמיעה ודיבור11.5% ( ), עיכובים התפתחותיים4.5% ( ), אנמיה3.4% ) וחשד להפרעה על ( ספקטרום האוטיזם42 ילדים). הביקור הבריא הפך במהלך2015 לשגרת עבודה, ומציב את מאוחדת כקופה היחידה בישראל המספקתwell child visits כשגרת עבודה ללא השתתפות עצמית, תוך התמקדות באוכל.וסיות חלשות 3. :פעילות הנגשה וקידום בריאות לילדי עובדים זרים  הנגשת מידע על פרטי הביטוח הרפואי לילדי העובדים הזרים: במהלך השנה, נעשה מאמץ להנגיש את המידע לעובדים זרים על שירותי הבריאות להם זכאים ילדיהם. במחוז ירושלים ובמחוז מרכז בשיתוף עם משה"ב ומוקדי הסיוע העירוניים, נעשתה התאמה לשונית ותרבותית של מידע על שירותים וזכויות בשפה הטיגרית. הפקת המידע תסתיים עד סוף 2015 .  :עידוד מניעה וחיסוני שפעת בקרב הילדים בירושלים בסוף2014 ובשנה זו, ילדים והוריהם הוזמנו ומוזמנים לפעילויות במרפאה הכוללות הדרכה לקידום בריאות וק בלת חיסון שפעת. הפעילויות מעוררות חוויה חיובית אצל הילדים והוריהם. בכך מתחזק האמון עם המע רכת .הרפואית וחל שיפור במודעות לניהול אורח חיים בריא  :תוכנית העשרה שפתית לילדי עובדים זרים במרפאת לוינסקי בת"א במחקר של ( הג'וינט ועיריית תל אביב2004) בקרב ילדי עובדים זרים בגיל הרך, עלה כי20% מבין הילדים עד גיל3 .סובלים מאיחור בהתפתחות שפתית. בנינו תוכנית העשרה שפתית לילדים אלו התוכנית פותחה עם אוניברסיטת אריאל, החוג להפרעות בתקשורת בשיתוף קלינאית תקשורת מחוזית וצוות צמצום פערים. התוכנית כללה עשרה מפגשים, ל– 18 ילדי ם בגילאי 4-5 ., פעם בשבוע, למשך שעה, עם קלינאיות תקשורת, ללא עלות מצד המשתתפים מטרת התוכנית.: שיפור אוריינות הבריאות של הילדים ושיפור הקשר בין המרפאה להורים תכני התוכנית: ,התמקדות בהעשרה שפתית ותקשורתית. כל מפגש כלל הקראת סיפור המחזת הסיפור, עבודה יצירתית, הרחבת אוצר מילים, עבודה על תחביר והקניית הרגלי עבודה בקבוצה. במהלך המפגשים נכחו ההורים כצופים במטרה לשתפם בתהליך ועידוד המשך פעילות משותפת הורה– ילד בביתם. התוכנית לוותה באומדנים: שאלון לפני ואחרי– אוצר מילים וחיקוי. בסוף התוכנית הועבר שאלון משו.ב. שביעות הרצון הייתה גבוהה מאוד 4. פעילות לקליטה רפואית של אורח חיים בריא באוכלוסיית "בני המנשה" במחוז צפון : בשנתיים האחרונות נקלטו במחוז צפון כ- 900 עולים מצפון הודו, בארבעה גלי עליה, אשר הגיעו למרכז קליטה ראשונית בכפר חסידים, למשך3 חודשים. לאחר השלמת תהליך הקליטה וההתערבות הבריאותית מצמצמת הפערים, עברו העולים החדשים להתגורר בישובי הקבע שלהם. תהליך הקליטה הרפואית נעשה בתיאום מלא עם אחיות אפידמיולוגיות, משרד הקליטה, נציגים מעמותת "שבי ישראל" ועו"ס קהילתיים. הקליטה חייבה התייחסות לממד התרבותי והצריכה פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 052 את הנגשת השירות הרפואי על רקע חסך משמעותי במסד הנתונים הרפואי ופערי התרבות .של האוכלוסייה:תוצאות נערכו8 ימי חיסונים בהתאם לארבעת גלי קליטה במשך שנה; הושלם מסד הנתונים הרפואי כפי שתוכנן; הושלמה תוכנית החיסון בקבוצת גיל0-6 ,שנים סה"כ123 ילדים; אותרו והתחילו טיפול במקרים קיצוניים של אנמיה בתינוקות ובעיות גדילה והתפתחות; בצועו חיסוניMMR לנשים בגיל הפוריות (גילאי18-45 שנים), סה"כ169 .נשים 5. :"פעילות לקידום אורח חיים בריא לחולי סוכרת מאוכלוסיית "בני המנשה במרפאת עכו נקלטו כ- 240 ,איש מקהילת "בני המנשה". כחלק משירותי הבריאות שהותאמו במרפאה הופעלה תוכנית הממוקדת בהעלאת מודעותם למחלת הסוכרת. הפעילות נעשתה תוך התאמה תרבותית ושפתית וכללה הרצאה על מחלת הסוכרת ע"י עו"ס המרפאה בסוף יום הלימודים באולפן, בשפה האנגלית עם תרגום להודית והפעלת קב וצת תמיכה בת6 מפגשים .לחולי סוכרת ע"י צוות רב מקצועי 6. :הפחתת אשפוזים חוזרים בקרב אוכלוסיות מוחלשות באשקלון בעקבות אשפוזים חוזרים מרובים של אוכלוסיות ממעמד סוציו- אקונומי נמוך בעיר אשקלון, נבנתה תכנית התערבות (פיילוט) ל- 25 מטופלים שאושפזו מעל3 .פעמים בשנה או פעמיים באותו החודש המטרה: שיפור איכות חיי המטופל ע"י צמצום אשפוזים ע"פ תוכנית התערבות מובנית לצד התייעלות כלכלית. יעד התכנית הפחתה ימי אשפוז ב- 10% . מודל העבודה כלל איתור מועמדים לתכנית, זיהוי סיבות האשפוז, והפעלת תכנית התער בות מותאמת אישית עם רופא המשפחה וצוות רב מקצועי תוך שיתוף היחידות לאשפוז בית. שיעור האשפוזים החוזרים ירדה בכ- 70% בהשוואה שבין2014 עד לאוקטובר2015 ,. לאור ההצלחה והתרומה למטופלים .הכוונה להרחיב ולהעמיק מיזם זה פירוט עומק לשל וש פעילויות צמצום פערים במאוחדת: ( מקרה מבחן1 :) תכנית התערבות לקידום איכות הרפואה וצמצום פערי בריאות בקרב אוכלוסיות מגזרים ועוני: "חרדים לא מתחסנים- "? האמנם :רקע מרחב התקווה במחוז מרכז במאוחדת מונה כ- 89,000 לקוחות וכ- 70% מתוכם הם אוכלוסייה חרדית. שילוב של עוני ורקע תרבותי מורכ ב מייצרים פריפריה חברתית מאתגרת במיוחד, הדורשת השקעה מתמדת כדי לספק איכות רפואית ברמה הנדרשת. למרות חשיבות חיסוני שפעת כאמצעי מוכח להפחתת תחלואה ותמותה, דפוסי ההתחסנות נגד שפעת בעונות החורף2012-2014 .היו נמוכות מאד ביחס לשאר האוכלוסייה :מטרה תכנון, הפעלה והערכה של תכנית התערבות לשיפור ההיענות לחיסוני שפעת לאוכלוסייה החרדית במרחב התקווה, שישמש כמודל לשיפור הרפואה המונעת לאוכלוסייה זו. יעד: שיפור של 10% בשיעור ההתחסנות בעונת השפעת2014-2015 בערים בני- .ברק, אלעד ומודיעין עילית אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 053 :שיטה 1 ) אבחון קהילתי והגדרת החסמי ם 2 ) בניית תכנית מותאמת תרבות תוך התייחסות לחסמים 3 ) שיח רב-סקטוריאלי עם הרופאים והצוותים בשטח 4 ) הגדרה ותיעדוף מטלות לכל היחידות הארגוניות במטה, במחוז, במרחב ובמרפאות 5 ) יצירת אירועי התנעה לצוותים שכללו חיסון אנשי צוות 6 ) מפגשים רציפים של הנהלת המרחב עם עובדים ורופאים בשטח 7 ) שיחה פרטנית עם הרופאים, תוך התייחסות ספציפית להתנגדויות 8 ) יצירת קשרי קהילה- משלחות של גברים מצוותי המרחב לרתימת הרבנים 9 ) פרסומים בתשלום וללא תשלום בעיתונות המקומית 10 ) "ימי בריאות" ייעודיים לילדים, חולי סוכרת, נשים בנות65 + 11 ) בקרה יומית ושליחת עדכונים למנהלי המרפאות, אחיות ורופאים :ממצאים שיעור התחסנות הצוות במרפאות החרדיות במרחב עלה מ- 12% בעונת2013-14 ל- 42.4% ב- 2015. שיעור החיסון בילדים עלה מ- 12% ל- 25%, באנשים עם מחלות כרוניות מ- 43% ל- 52.4% ובבני65 מ+ - 51% ל- 58.5% , שיפור של108.3% , 21.8% ו- 14.7% בהתאמה- ז את לעומת שינוי של44% , 9.4% ו- 4.1% ( במאוחדתp<0.05 .) :תוצרי ההתערבות שיעור חיסוני השפעת באוכלוסייה החרדית דומה היום לשיעור החיסון באוכלוסייה החילונית, ואף עולה עליו. תהליך העבודה מהווה מודל להתערבות מותאמת .אוכלוסייה בנושאים נוספים לשיפור האיכות הרפואית הנחת היסוד כי האוכלוסייה החרדית אינה מתחסנת הופרכה, וניתן להסיק כי באמצעות עבודה מובנית, מבוססת צרכים, רב מקצועית תוך .ניהול עקבי ושיטתי ניתן להגיע לרמת איכות רפואית דומה לזו של כלל האוכלוסייה פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 054 ( מקרה מבחן2 :) :"שיפור מדדי איכות ב"מרפאות אדומות בשנת2014 החלה מאוחדת להפעיל תכנית רב שנתית ממוקדת במרפאות העונות להגדרות :הבאות א. פערי איכות של למעלה מ– 15% ,מהממוצע המחוזי, אוכלוסייה בסיכון (מסיבות תרבותיות כלכליות, חברתיות ו/או גאוגרפיות) וסביבה ארגונית בעלת פוטנציאל לשיפור. בשנת2015 הוגדל מספר ה”מרפאות הא דומות" ל- 49 .מרפאות ברמה הארצית במהלך2015 :בוצעו הפעולות הבאות א. שדרוג הגדרת צוותי "צמצום פערים" במטה ובמחוזות והרחבתו למקצועות נוספים ב. הגדרת תהליכי עבודה של הצוותים מול המרפאות בליווי יועץ ארגוני מומחה לתהליכי שינוי ג. שידרוג משמעותי של שיקוף נתוני המרפאות וצ ביעת המרפאות באדום במערכת ד. גיוס מנהלי מרפאות למחויבות ניהולית אישית להישגיהם מול מנהלי המרחב והמחוז ה. הכרה ארגונית במושג "מרפאות אדומות" תוך דיווח רבעוני כלל ארגוני ברמת כל מרפאה ו. יצירת אוירה מרפאתית של התגייסות כוללת לשיפור האיכות במרפאה תוך עבודה קהילתית באוקטובר2015 נצפה שיפור משמעותי ברוב המרפאות, ובחלקן אף מעבר להישגי המחוז. בנוסף נצפית גאוות יחידה בולטת, הבאה לידי ביטוי במספר העבודות בתחום צמצום פערים המוגשות להצגה בכנסים מקצועיים. להלן פירוט מצב האיכות במרפאות :האדומות 0% 20% 40% 60% 80% 100% ציוני איכות דצמבר2014 - אוקטובר2015 מרפאות אדומות מול מחוזות 1104 1103 אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 055 ( מקרה מבחן3 :) הכשרות צוותי מאוחדת ב נושא אי- שוויון בבריאות וכשירות:תרבותית במהלך השנים2014-2015 נציגי מאוחדת תרמו באופן פעיל מהידע והניסיון שצברו בגיבוש ערכת ההדרכה של משרד הבריאות ומס"ר בנושא כשירות תרבותית. ממאוחדת, הוכשרו8 נשות מקצוע (אחיות ועו"ס), שמובילות כיום את מערך ההדרכה בתחום, בליווי רכזות צוותי צמצום פערים במחוזות. במהלך רבעונים שני ושלישי ב- 2015 , הותאמה ערכת ההדרכה לצרכי מאוחדת ע"י צוות בין מקצועי (מטה ומחוזות) מחטיבת הרפואה ומשאבי אנוש- אגף פיתוח ארגוני. בתהליך ההכנה :הושגו היעדים הבאים  נבנתה תוכנית עבודה כוללת למערך ההדרכה בתחום לשנים2015-2016  הוגדר תעדוף אוכלוסיות יעד להכשרות מתוך כ- 6,000 עובדים במאוחדת  גובשה ערכת הדרכה מודולרית המותאמת לאוכלוסיית מבוטחי מאוחדת ולעובדים (שיטה )ותכנים כמו: מצגות, סרטונים ודרכי הפעלה  גובשה תוכנית הכשרה מחייבת במחוזות ובמטה ל– 2015 )(רשימת משתתפים ולו"ז  הוסכם על תהליכי מדידת אפקטיביות ההכשרה ושביעות רצון  הודגמה הכשרה של8 שעות ע"י צוות המדרכים מכל המחוזות והמטה, ממנה הופקו לקחים ושיפורים  בכל תהליך הפיתוח המתואר ובביצוע ההדרכות בשטח, מתחזק מאוד דגם העבודה הבין מקצועי שמאפיין את ע בודת הצוותים שלנו. שילוב כוחות בין: הסיעוד, האיכות, עבודה סוציאלית, קידום בריאות ומקצועות בריאות נוספים, לצד אנשי פיתוח ארגוני המכוונים ומדייקים את מערך ההכשרות עד סוף2015 , במאוחדת, יעברו כ– 16161 :אנשי מקצוע הכשרות בתחום לפי החלוקה הבא כ– 261 איש – הכש רות של8 .'ש כ– 811 איש – הכשרות קצרות של שעה וחצי. עד סוף אוקטובר :הוכשרו416 איש( 96 איש– הכשרות של8 .'ש320 איש– .)הכשרות קצרות :לסיכום במהלך שנת2015 מאוחדת הפכה מארגון הבונה תהליכים לצמצום פערים לארגון בו מוטמע הנושא כחלק מהעבודה השוטפת בכל רמות הארגון, בתחומי עיסוק שונים. בשנת2016 נמשיך את הפעילויות המתוארות תוך העמקת העבודה באוכלוסיות נוספות, כגון: אוכלוסיית חולי .הנפש פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 056 לאומית שירותי בריאות מרגלית שילה ,מנהלת מערך קידום בריאות ,הנהלה ראשית בלאומית שירותי בריאות מתקיימת פעילות ענפה בנושא צמצום פערים והנגשה תרבותית .ולשונית פעילות זו מחזקת את היכולת לספק שירותים רפואיים ואדמיניסטרטיביים לכלל הלקוחות הנבדלים ביניהם בנושאים כמו דת, תרבות, שפה ולמטופלים המתגוררים בפריפריה המוגדרים במעמד .סוציואקונומי נמוך פעילות זו מתבצעת תו ך העצמת קבוצות אלו ו תוך יצירת סטנדרטים .אחידים לכלל נותני השירות תיאור פעילויות חדשות: להלן דיווח פעיל ויות עיקרית של לאומית לשנת2115 1.1 תכניות התערבות:  חיסון פגים ל- RSV במחוז צפון- קיימים יילודים שנולדו עם תום עונת החיסונים הקודמת וטרם עונת החיסונים הנוכחית ואינם מקבלים חיסון ל- RSV . לשם כך אנו עובדים בשיתוף פעולה עם פגיות ומקבלים מידע אודות שמות היילודים העומדים בהתוויית הסל. לאחר מכן מתבצע על ידי לאומית אישור חיסון מראש אשר מועבר יחד עם שמות ופרטי היילודים לתחנות החיסון של לאומית למטרת זימון ייזום של כל היילודים ליום חיסון קרוב לבית ם. מעקב אחר ביצוע- בנוסף .מתקיימת בקרה ליילודים אשר אינם מחוסנים  הגברת מודעות בקהילה המוסלמית לבדיקות סקר במחוז מרכז- שיתוף פעולה עם אנשי דת מובילים מוסלמים להגברת מודעות לבדיקות סקר תקופתיות וזאת באמצעות העלאת הנושא בדרשות במסגד על ידי אנשי מקצוע רפואי ים בכירים. בעקבות זאת זומנו מטופלים לבצע את הבדיקות. מטופלים שהביעו התנגדות לביצוע הבדיקה זומנו לרופא לצורך הסבר על חשיבות .הבדיקות ובוצע מעקב אחר המטופלים  איתור וטיפול מטופלי טרום סכרת במחוז צפון- ,הוכשרו צוותים רפואיים בתחום טרום סכרת באמצעותם אותרו מטו פלים טרום סוכרתיים ובוצעה אליהם פנייה יזומה. מטופלים אלה שולבו בסדנאות ייעודיות בנושא ולאחר מכן הותאמה להם תוכנית טיפול אישית הכוללת מפגש אצל רופא, אחות, עו"ס, דיאטנית ומתן המלצות נוספות לאורח חיים בריא. בטיפול משולב זה קיימת היענות גבוהה ושיתוף פעולה פורה .מצד המטופלים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 057  איתור וטיפול מטופלי בית קשישים הנזקקים למעקב פסיכיאטר י במחוז דרום- במסגרת טיפולי בית הניתנים לקשישים, רופא או אחות טיפולי בית מאתרים את הצורך בטיפול פסיכיאטרי בקשישים הנמצאים בסיכון גבוה מבחינה רפואית וחברתית ואשר הינם מעוטי יכולת, מרוחקים וחסרי ניידות. הצורך בטיפול מועבר לצוות רב מקצועי הכולל פסיכיאטר, עו"ס, אחות, דיאטנית .ואנשי מקצוע נוספים על פי הצורך, אשר יוצר קשר עם המטופל להמשך טיפול ומעקב  איתור וטיפול במטופלים המועמדים לניתוח בריאטרי- ,כל מטופל המועמד לניתוח בריאטרי עובר מספר בדיקות ,ומפגשים עם אנשי מקצוע שונים כגון: רופא משפחה, עו"ס, דיאטנית .גסטרו, פסיכיאטר, גריאטר, רופא ריאות וסדנאות לקראת ניתוח קיים יתרון רב למטופלים המגיעים לניתוח בריאטרי שעברו הכנה בנושא. לאור זאת, טרם ההפניה לניתוח, המטופלים משתתפים בסדנת הכנה לקראת ניתוח בר יאטרי. בסדנא מקבלים ,המשתתפים כלים אפקטיביים הכוללים: טיפול התנהגותי ממוקד בנושאי אכילה ודימוי גוף מידע אודות הניתוחים השונים, תזונה נכונה לקראת הניתוח ואחריו, פעילות גופנית, שינוי בחשיבה, התמודדות עם קשיים ועוד. סדנאות אלה זוכות להיענות גבוהה מאוד ולי ישום רב מצד המטופלים. בעקבות זאת ולצד רצון המטופלים, אנו מקיימים סדנאות תמיכה גם לאחר ניתוח .בריאטרי 1.1 פיתוחים טכנולוגיים:  הנגשה של אתר האינטרנט לבעלי מוגבלות : השנה הוחלט להגביר את השימוש באינטרנט בקרב קהלי אנשים עם קשיים ומוגבלות. לשם כך הנגשנו את אתר לאומית באינטרנט עבור לקוחות עם מוגבלויות בתקן נגישות AA. אנו הקופה הראשונה שהובילה מהלך זה. ,מטרת פיתוח זה היא לאפשר למרבית האוכלוסייה להשתמש באתר בקלות ובנוחות בניידות בלקות ראייה, בלקות שמיעה, בלקות קוגניטיבית, בהיחלשות יכולות תפקודיות שונות הנובעות מ הזדקנות או ממגבלה קבועה או זמנית. התאמות אלו נעשו תוך עמידה בהוראות חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, והתקנות על פיו. בנוסף, "תיק הבריאות שלי" (שירותי האון- ליין .של לאומית) מונגש בחלקו ובימים אלו אנו עובדים על התאמתו לתקן הנגישות הישראלי  פטור בהשתתפות בתרופות סל לניצולי שואה- פיתחנו מנגנון ל מתן פטור אוטומטי לניצולי .שואה בהשתתפות תרופות סל  הנגשה שפתית של אתר האינטרנט- הנגשנו שפתית את אתר האינטרנט של לאומית הכולל .)כעת גם מידע ברוסית וצרפתית (בנוסף לעברית, ערבית, אנגלית  פיתוח פורטל ממוחשב ומתן שירות טלמדיסין- ו רא פירוט חקרי מקרה בסעיפים2.2+2.3 . פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 058 ( חקר מקריםCase Studies ) ( מקרה מבחן1 :)התאמת שירותי בריאות נפש של לאומית לציבור החרדי- מחוז ירושלים: רקע : כחלק מרפורמת בריאות הנפש הוקמו4 מרפאות לבריאות הנפש במחוז ירושלים. למעלה ממחצית מהמטופלים במחוז משתייכים לקהילות חרדיות שונות. קיים צורך בשירות שיותאם תרבותית לאוכלוסייה החרדית ממספר סיבות: סיכון לפגיעה בשידוכים והחשיבות בהסתרת מידע אודות קבלת טיפול פסיכולוגי, ספקנות והבעת אי אמון במערכת ובשיטות טיפוליות שאינן תמיד מותאמות לעולם בו ההלכה והאמונה הינם .הקווים המנחים דיון : החלטנו שיש למצוא דרכי פעולה במרפאות אלה שייתנו מענה לחיזוק הקשר מול המטופלים .והגברת האמון פתרון :: הוחלט על מספר פתרונות כדלקמן להתאמת השירות  חינוך- ,העלאת מודעות לאנשי הצוות הרפואי בנושא, הדרכות ליועצים בבתי ספר חרדיים יצירת קשר עם ,אנשי דת שונים (אדמו"רים, רבנים, גבאים, "עסקנים") על מנת לייצר יחסי אמון הבהרת חשיבות הנושא וקבלת הטיפול הציבורי ללא עלות- פעילות זו סייעה להפניית .מטופלים למרפאות בריאות הנפש של הקופה  תשתית וציוד- הנגשה פיזית של שירותי הבריאות במיקום שאינו בולט או לעיתים סמוך לשכונה החרדית (לא בתוך השכונה), שילוט שאינו בולט, מתן אפשרות למטופלים לפנות לסניפים מרוחקים יותר, מידע רפואי שבתיק הממוחשב מוסתר מיתר רופאי הקופה מלבד אבחנות )לטיפול תרופתי אשר נגישים לרופא המשפחה (מידע הכרחי בלבד  בוצעו התאמות למשחקים ועיתונים אשר נמצ אים בחדר ההמתנה למרפאה (טבע, סיפורי תנ"ך .)וחז"ל, יידיש ועוד  כוח אדם- כוח האדם אשר נקלט במרפאה הינו מגוון והותאם תרבותית כך שיתאים לבקשת .)המטופלים (דתיים, חילוניים, גברים ונשים  גישות טיפוליות- מתקיימים ישיבות צוות בנושא הנגשה תרבותית והתאמת הטיפול למטופלים לפי הבסיס התרבותי המקובל באזור, לדוגמא מדיניות פנייה לשירותי הרווחה, היעזרות בגורמי קהילה, קבוצות טיפוליות "נודדות" וגישות חינוכיות עם התאמה תרבותית על פי המתבקש .באזור ועוד :אתגרים והתמודדות הנושא דורש הקשבה, התאמה ומחשבה יומיומית מאתגרת על פי המ ,טופלים כמו כן מתבצעת פעילות תמידית להורדת הסטיגמה וקידום הנושא. נראה כי בחצי שנה הראשונה של2015 סיפקנו שירות למטופלים שבמשך שנים נמנעו מהגעה לטיפול . כך לדוגמא קיבלנו תגובות ."כגון "האדמו"ר המליץ לנו לבוא אליכם אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 061 ( מקרה מבחן2 ) פורטל ממוחשב עבור מנהלי( מרכזים רפואיים בלאומיתDashBoard :) רקע .: לאומית במהותה משרתת מגזרים ותרבויות מגוונות בעצם היותה קופת חולים פריפריאלית האוכלוסייה המגוונת שאותה לאומית משרתת נתקלת לעיתים בקשיים לצרוך שירותי רפואה. קיים צורך מתמיד לשפר את בריאות מטופלינו עם דגש על הבנת התר בות והמצב הסוציואקונומי של .מטופלינו דיון : לאחר דיונים ושיתוף פעולה בין יחידות ארגוניות שונות: שירות, רפואה, כספים מערכות מידע הוחלט שיש למצוא פתרון עבור המרכז הרפואי שייתן מענה לחיזוק הקשר מול המטופלים הדורשים .פעילות התערבות אישית פתרון : החלטנו להקים פור טל בדמותDashBoard אשר נותן אפשרות למנהל המרכז הרפואי לצפות בתמונת מצב נוכחית מלאה של המרכז הרפואי מבחינת מדדים שונים. פורטל זה כולל גם מטופלים עם מדדים חריגים שיש ליצור עימם קשר. הפורטל מופעל על ידי כלל מנהלי המרכזים הרפואיים בלאומית ומהווה כיסוי עבור כלל .מטופלי לאומית המשויכים למרכזים הרפואיים .במקביל פיתחנו דוחות שונים בנושאים מגוונים אשר משולבים בפורטל להלן רשימת נושאי דו"חות אשר פותחו בשנת2015 ,: סכרת, סכרת נעורים, מחלות נשימתיות ,מטופלים מעשנים, מפרצת באאורטה, שילובי תרופותBMI מעל30, סרטן שד, צרי כה של בנזודיאזפינים, איתור מטופלים לפי מחלה/ אבחנה, דוחות עבור מחקרים בנושאים הבאים: מחלות .מעי דלקתיות וממוגרפיה אתגרים והתמודדות : בהמשך להפעלת תשתית זו, איתרנו מטופלים הנדרשים לטיפול רפואי ייחודי בעלי צרכים מיוחדים והאתגר הינו להתאים תוכניות התערבות.ייחודיות ( מקרה מבחן3 :)טלמדיסין- :שיחת וידאו בין מטופל למטפל רקע : בדקנו מדוע מטופלים אינם מגיעים למטפלים מסוימים. הבחנו כי ישנם מספר חסמים בנושא .זה מצד המטופל מסיבות מגוונות כגון נגישות, תרבות, כלכלה ושפה דיון : יצרנו צוות היגוי בנושא מציאת פתרון בנושא :זה המורכב מגורמים מקצועיים רלוונטיים רפואה, מערכות מידע, שיווק, שירות, כספים ומשאבי אנוש. צוות זה דן במציאת פתרון שייתן מענה .לחסמים מצד המטופל פתרון .: החלטנו לבנות תהליך של רפואה מרחוק (טלמדיסין) לקהל מטופלינו באמצעות שיחת וידאו לשם כך הוקם בסיס מערכתי בנושא המונגש תרבותית ושפתית השולח זרועותיו לפריפריה החברתית והגיאוגרפית. הפתרון מחולק ל- 2 :חלקים עיקריים  מפגש של מטופל בביתו עם מטפל במרכז הרפואי.)(או בכל מקום עם מחשב ומצלמה  מפגש מטופל הנמצא במרכז רפואי של לאומית עם מטפל אשר נמצא במרכז רפואי אחר (או בכל מקום עם מחשב ומצלמה), פתרון זה נועד עבור מטופלים אשר אין להם את האמצעים .לשיחת וידאו בבית או את ידע טכנולוגי מספק פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 060 אתגרים והתמודדות : החלנו את השירות עם מקצוע הפסיכיאטריה שהיתרון הוא שאינו דורש בהכרח מגע פיזי עם המטופל, כמו כן מקצוע זה הינו אידיאלי בטיפול מר חוק ליישובים פריפריאליים מסיבות מגוונות (לדוגמא, זמינות מטפלים באזורים פריפריאליים, מטופלים אשר מתביישים להשתמש בשירות ועוד). אתגר נוסף הוא, קהל המטופלים אשר אינו בקיא טכנולוגית ואינו מכיר את השירות החדשני, לכן נדרשת עבודה שיווקית על מנת להטמיע את השירות ל שימוש .בזמן שבו המטופל נזקק לו. בעתיד אנו מתכננים להכניס מקצועות נוספים בנושא אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 061 פעילות משרד הבריאות מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי פעילות תחום צמצום פערים בבריאות (בתוך מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי) לשנת2015 התמקדה במספר ערוצי פעולה עיקריים: בנייה והפצה של ידע וכלים בנושא אי- שוויון, תמרוץ השחקנים במערכת הבריאות.לפעילות, פיקוח ובקרה ובניית שותפויות מקדמות שוויון בנייה והפצה של ידע וכלי ם :כשירות תרבותית א. הכשרת41 מדריכים מהקהילה ומערכת האשפוז להדרכות צוותים בנושא כשירות תרבותית : השנה הוכשרו עוד40 מדריכים מהקהילה ומערכת האשפוז (נוסף ל- 26 שהוכשרו בשנת2014 ) להדרכות צוותים בנושא כשירות תרבותית, בהתבסס על ערכת ההדרכה שפיתח משרד הבריאות באמצעות מסר- .המרכז לסימולציה רפואית בתה"ש כן נוספו לערכת ההדרכה3 סרטונים חדשים (סך כל בערכה12 סרטונים המדמים סיטואציות של פערים בין- .)תרבותיים עד כה הוכשרו מאות צוותי בריאות2 (מרביתם צוותי רפואה, בשוליים- מנהל )ואדמינסטרציה . מקופת החולים, בתי ה חולים והלשכות דווח לנו על: 1378 ;צוותים בקופות החולים320 ;צוותים בבתי החולים79 .צוותים בלשכות הבריאות בכל סדנא מועבר משוב( . המשובים שהתקבלו אצלנו26% מסך כל הסדנאות) משקפים :שביעות רצון גבוהה מהיכולת של הסדנא להעניק ידע וכלים. כך למשל ציינו הצוותים באיזו מידה הייתה הסדנה רלבנטית לעבודתך בשטח? % 92 ?באיזו מידה הסדנה שיפרה לדעתך את הכשירות התרבותית שלך 86% באיזו מידה את/ה מרגיש/ה כי תוכל ליישם בעבודתך את הכלים ?לכשירות תרבותית שנלמדו בסדנה 90% ?באיזו מידה להערכתך תשפיע הסדנה על התנהגותך בעבודה 88% ב. הכשרת45 מרצים מהפקולטות למדעי הבריאות ברחבי הארץ (במחלקות ל ,רפואה :סיעוד וכו'), עו"ס והגירה להדרכות בנושא כשירות תרבותית קיימנו יום מרוכז למרצים ב מסגרתנו הכשרנו לשימוש בערכת המשרד בנושא כשירות תרבותית. קיימנו יום נוסף .בנושא למרצי החוג לסיעוד ומערכות בריאות במכללת עמק יזרעאל 2 אנו בעיצומו של הליך איסוף מידע על ההכשרות .כך למשל ,האומדן הנוכחי לא כולל את כללית במסגרתה הוכשרו צוותים נוספים אך אין בידנו האומדן הכמותי ואינו כולל הכשרות שבוצעו אך טרם דווחו לנו המשובים שלהם .האומדן כולל גם סדנאות שהועברו לצוותים "כלשון "ערכת ההדרכה וגם סדנאות שה ועברו שהן אדפטציה של הערכה או שהועברו על ידי גורמים פרטיים או וולונטריים מבחוץ לצוותים. פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 062 ג. פיתוח לומדה ממוחשבת ללמידה אישית של צוותים טיפוליים בנושא כשירות תרבותית: נבחרה חברה להפקת הלומדה ללימוד אישי בנושא כשירות תרבותי ת והחל .)הפיתוח שלה (מוצר משלים לערכה להכשרה קבוצתית של צוותים ד. כתיבת פרק בנושא פערים חברתיים ותרבותיים לתוכנית הלאומית למניעת :סוכרת במסגרת התוכנית הלאומית נכתב בשותפות עם מחברים נוספים3 פרק העוסק "ב התאמת שירותי הבריאות בתחום הסוכרת לצרכים הכלכליים, החברתיים והתרבותיים של קבוצות חברתיות שונות ". במסגרת הפרק הצעה ליעדים לטווח קצר וארוך למניעה וטיפול בסוכרת הכוללים, בין היתר, המלצות ל הכשרות למטפלים וסטודנטים בנושא הכשירות התרבותית, אוריינות ועוני; העמקת העבודה הקהילתית עם מבוטחים ושילוב מרכיבים של תמיכה במטופל וחיזוק רשתות חברתיות וטיפול בדיכאון ובמתח, במפגש עם הרופא הראשוני ובקבוצות התערבות קהילתיות ; פיתוחstandard of care" " לקבוצות בסיכון חברתי ; הארכת אורך המפגש הטיפולי והפחתת עומס העבודה בהתאם , פיתוח מנגנונים לשיתוף מבוטחים בעיצוב מדיניות והתערבויות .ועוד ה. הדרכה שוטפת של ממונים על כשירות תרבותית במוסדות בריאות : נערך המפגש השוטף השנתי עם ממונים על כשירות תרבותית במוסדות בריאות. במפגש ניתן מידע וכלים על מחקרים חדשים בתחום ה כשירות התרבותית, ע ל התאמה תרבותית למטופלים ,בגילאי הזקנה בגיל הזקנה ועל כשירות תרבותית בקרב מקצועות סיעוד .בישראל ו. הטמעת ידע וכלים במסגרת הכשרות קיימות : במסגרת סדנאות בקורס מחנכי סוכרת .ובסדנא לעובדים סוציאליים בתחום גריאטריה ושיקום ז. הפצת ידע על השלכות ופתרונות להשלכות אי- כשירות תרבותית על ניהול סיכונים : הרצאה בכנ ס של חברת ענבל .והפצת מידע בכתב העת שלה למנהלי סיכונים ח. עלייה בשימושים במוקד התרגום הרפואי הטלפוני של משרד הבריאות : המוקד המנוהל על ידי אגף שירות במשרד הבריאות ומופעל על ידי ספק חיצוני נותן מענה כיום ב- 4 שפות (ערבית, רוסית, אמהרית וצרפתית). בין ינואר לאוקטובר2015 התקבלו 10,749 שיחות למוקד (כ- 1,075 .)שיחות בחודש 3 שלומית אבני, משרד הבריאות: ד"ר אמה אברבוך, משרד הבריאות. שותפים בכתיבה (לפי סדר9כתבו וערכו 'א- פרופ' ליאון אפשטיין: ד"ר בשארה בשארת, בית חולים נצרת אי.מ.מ.ס: ד"ר אילנה הרמן9)'ב- בהם, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה: ליאורה ולינסקי, קופ"ח מאוחדת: ד"ר ענת יפה, עמותת טנא בריאות ומרכז רפואי הלל יפה: ד"ר אייצה ספפה, עמותת טנא בריאות: נעמה רון, משרד הבריאות, המחלקה לחינוך וקידום בריאות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 063 מאגר הידע בנושא אי- :שוויון של משרד הבריאות במכון גרטנר א. פורסמו2 פרקים חדשים העוסקים באי- שוויון במחלות כרוניות ובתפקוד ואיכות חיים (ראו פרק4 בחוברת.)זו ב. סדנה מתודולוגית לגיבוש גיבוש מדדים להערכת פערים בבריאות: חה לנו בתכנון של סדנא משותפת עם המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות שתעסוק בבחינת האפשרות ל הגדרתpractice guidelines בנושא משתני ליבה מחייבים במחקר על אי- .שוויון :תמרוץ השחקנים במערכת הבריאות א. מבחני תמיכה2114 : השנה חולקו10 מיליון ש "ח על פעילות שנעשתה בשנת2014 , במסגרת מבחני התמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים לצורך צמצום פערים .חברתיים וגיאוגרפיים בתחום הבריאות ב. מבחני תמיכה2115-6 : גובשו ופורסמו מבחני תמיכה חדשים לשנים2015-6 המשותפים לקידום בריאות וצמצום פערים. במסגרת המבחנים יועמד סכום כולל של20 מיליון ש"ח לשנה עבור הצבת עובדי קידום בריאות בקופות החולים, הפעלת סדנאות בתחום מניעת סוכרת, סוכרת והשמנה בקרב ילדים ועב ו ר השתלמויות צוותים בנושא אי- שוויון, כשירות תרבותית והשפעות של עוני על בריאות . תעדוף משמעותי ניתן לטובת סדנאות בפריפריה חברתית (אג"סים1-8 .) ולסדנאות המתקיימות בשפה הערבית ג. קול קורא למוסד מצטיין בתחום כשירות ב בריאות נפש: פרס מנכ"ל משרד הבריאות בתחום כשירות תרבותית בבריאות הנפש - המינהל פירסם קול קורא למוסדות בריאות הנפש לקבלת פרס .מנכ"ל למוסד מצטיין בפרקטיקות טיפוליות כשירות תרבותית העבודות התבקשו לתאר את הנעשה ביחידה מבחינת כשירות תרבותית, הן מבחינה ארגונית- תשתיתית והן מבחינה טיפולית. בשיפוט העבודות המתארות את פעילות .היחידות הושם דגש על חדשנות, יצירתיות והסתמכות על משאבים פנימיים מתוך14 עבודות שהוגשו ואשר נשפטו על-ידי ועדת היגוי של אנשי מקצוע בנושא4 , 2 עבודות יזכו בפרס המנכ"ל ויפורסמו יחד עם6 עבודות מצטיינות נוספות בחוברת ייעודית שתהווה מסד ידע מקובץ לנעשה ולמה ניתן לעשות בתחום הכשירות התרבותית בבריאות הנפש .בישראל ד. קול קורא למוסד מצטיין בהכשרות עובדים בנושא אי שוויון בבריאות וכשירות תרבותית במערכת הבריאות : פרס מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי שיחולק במסגרת 4 רכזת הועדה: אנה לרנר. חברי הועדה: פרופ' עליאן אלקרינאוי; דני בודו ;בסקי ד"ר אמה אברבוך ; ד "ר נמרוד גריסרו.; חיה ישראל פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 064 הכנס השנתי של משרד הבריאות בנושא "מערכת הבריאות מתמודדת עם אי-שוויון- 2015 ." פיקוח ובקרה א. עדכון כלי בקרה: נמשכת העבודה לעדכון ושיפור מרכיבים בתוך כלי הבקרה לבחינת כשירות תרבותית ואי- .שוויון ב. פיתוח כלי בקרה ייחודיים למרפאות עולים : המינהל יחד עם מחלקת בקרה על קופ"ח וגורמים השותפים במשרד הקליטה מפתחים כלי בקרה ייעודיים לבחינת היבטים של כשירות תרבותית במרפאות בה .ן ריכוזי עולים :בניית שותפויות מקדמות שוויון א. התכנית הממשלתית לקידום שילוב יוצאי אתיופיה בחברה הישראלית : בהמשך לפעילות שהחלה בשנת2014 (ראו בדוח "אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2014 ) אותה ריכז מטעם משרד הבריאות, תחום צמצום פערים בבריאות, הובאו להכרעת המ משלה2 :החלטות .ביולי עברה החלטת ממשלה מס324 המפרטת אבני יסוד (מעין ערכי ליבה) המנחים מעתה את כל הפעילות.הממשלתית בהתייחס ליוצאי אתיופיה .באוקטובר עברה החלטת ממשלה מס609 ובה פירוט של תקציב ותוכניות מפורטות של משרדי הבריאות, הרווחה והחינוך בנושא. במסגרת תוכנית משרד הבריאות ניתן דגש על הנגשה תרבותית ושפתית של השירותים (העמקת הפעילויות שכבר נעשות בנושא, הגברת אכיפה ועוד), הנגשת .זכויות, יצוג הולם ושיקום האמון של יוצאי אתיופיה במערכת הבריאות א. בניית פלטפורמה קבועה ל שיתוף ציבור :המינהל החל בתכנון פלטפורמה משולבת- דיגיטלית המכו ונת ל"חוכמת המונים" ואישית - פנים מול פנים לצורך שיתוף ציבור בנושאי מדיניות. הפלטפורמה מתוכננת תוך לקיחה בחשבון את הצורך בנגישות של .קבוצות חברתיות שונות להשפעה על קבלת ההחלטות ב. מפגשי עדכון וחשיבה עם עובדים סוציאליים : במרץ קיים המינהל יחד עם השירות הארצי לעו"ס במשרד הבריאות מפגש חשיבה עם עו"סים בדרגות ניהול ביניים ובכירות ממחוז צפון, בנושא אי- שוויון. במפגש הוצפו הקשיים עמם נתקלים העו"סים והצרכים לצורך טיפול בהם. מפגש דומה יתקיים בדרום בינואר2016 . אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 065 ג. מפגשי ם שוטפים עם המ מוני ם על שוויון בהנהלות קופות החולים : קיום מפגשים שוטפים בין תחום צמצום פערים במטה משרד הבריאות עם הממונים בהנהלות קופות .החולים, לצורך עדכון וחשיבה משותפת ד. קשר עם ארגונים חברתיים : המינהל מקיים התייעצויות שוטפות עם ארגונים חברתיים .שונים בנושא מדיניות לקראת שנת2016 החל תחום צמצום אי-שווי ון לערוך סבב פגישות עם קובעי מדיניות בקופות החולים ובתי החולים, אנשי אקדמיה ונציגי חברה אזרחית, במטרה להתייעץ על תכניות העבודה הלאומית לצמצום אי- שוויון בבריאות לשנים הבאות. בכוונת התחום להקדיש את2016 , לצד הפעילות השוטפת, לבנייה של תוכנית עבודה רב שנתית6 ל שנים2117-2121 לצמצום אי6 - שוויון הניסיון והתובנות שיש6המבוססת על הידע לכלל השחקנים בתוך המערכת .בהתייחס למדיניות ופעילויות לקידום השוויון פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 066 שירותי בריאות הציבור המחלקה לחינוך וקידום בריאות ניבה בסודו-מנור, מ"מ מנהלת המחלקה המחלקה לחינוך וקידום בריאות פועלת בשת"פ בין-משרדי ובין- מגזרי וקידום מדיניות במסגרת תכניות לאומיות, כגון התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים- אֶ פְ שָׁ רִ יבָׁ רִ יא והתכנית הלאומית ,לצמצום נזקי העישון, ובאמצעות קידום וליווי יוזמות ייעודיות לאוכלוסיות ייחודיות ו/או בסיכון הכשרת אנשי מקצוע ו .ביצוע וליווי סקרים לאומיים להלן מספר דוגמאות מתוך העשייה של המחלקה לצמצם פערי בריאות בשנת2015 : אֶ פְ שָׁ רִ יבָׁ רִ יא לגיל הרך- "א-ב- "ג התכנית הלאומית- אֶ פְ שָׁ רִ יבָׁ רִ יא פועלת מתוקף החלטת ממשלה משנת2011 , בהובלת משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט, לקידום סביבה פיזית וחברתית שתומכת בתזונה בריאה ופעילות גופנית. היוזמה החדשה, " אֶ פְ שָׁ רִ יבָׁ רִ יא לגיל הרך" ("א-ב- ג"), פועלת לקדם שלומות ואיכות חיים של פעוטות , ע"י מתן כלים להורים לשיפור קשר הורה- ילד וליצירת סביבה משפחתית, המאפשרת הורות מיטבית באמצעות אורח חיים בריא והזנה קשובה. במסגרת התכנית, אנשי מקצוע רוכשים כלים לעבודה עם הורים ולפיתוח דרכי עבודה בין- .תחומיים משרד הבריאות וג'וינט ישראל מובילים את התכנית, כ מיזם משותף במסגרת התכניות הלאומיות ""אפשריבריא" ו° 360 ", על בסיס מודל מבוסס ראיות מאנגליה. התכנית מכשירה, מעצימה ויוצרת שפה משותפת בקרב אנשי ,המקצוע שעובדים עם פעוטות ומשפחותיהם: צוותי בריאות, רווחה מסגרות יום וקהילה ברמה יישובית. אנשי המקצוע שהוכשרו במסגרת התכנית, ינחו קבוצות .הורים ברמה הקהילתית בשנת2015, התכנית הושקה ב- 5 רשויות: צפת, רמלה, דימונה, ירוחם וקריית ים. בנוסף, צוות התכנית עבד על התאמת התכנית לשפה הערבית, וישיק אותה ברשויות בחברה הערבית בשנת 2016. לאחר שלב הפיילוט מתוכנן כי התכנית תופץ באמצעות המערך הארגוני והמקצועי של משרד הבריאות ובאמצעות הפלטפורמות היישוביות לגיל הרך, שהוקמו ב"התחלה טובה" של .התכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון צמצום פערים ועישון בקרב צעירים העישון הוא גורם התחלואה והתמותה הגדול ביותר הניתן למניעה, וגובה את חייהם של כ- 9,000 איש בשנה בישראל, מהם כ- 800 שלא עישנו אך נחשפו לעישון כפוי. על מנת לצמצם את העישון בקרב בני נוער, פותחה בשנה האחרונה ערכה לפעילות מודרכת אשר הופצה ל- 700 ,בתי ספר כולל 200 בתי ספר בחברה הערבית. חומרי הלימוד הותאמו מבחינה תרבותית לקהלי היעד השונים. כמו כן , הוטלו קנסות על מכירת סיגריות בודדות או טבק נרגילה בתפזורת על מנת אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 067 .לצמצם את הנגישות של צעירים למוצרי טבק,נוסף לכך טכנולוגיות לגמילה מעישון נוספו לסל .שירותי הבריאות תוכנית ייחודית למניעה וטיפול בHIV / AIDS :בקרב קהילת יוצאי אתיופיה 4 רכזים ו- 21 מתאמים, כ ,ולם עובדים ייעודיים יוצאי אתיופיה, מובילים את התכנית, במסגרתה מקבלים רוב הנשאים בני הקהילה לווי, תרגום ותמיכה, מהמתאמים המוצבים בקהילה ומעובדים סוציאליים מטעם התוכנית, במרכזי האיידס. סדנאות מועברות על ידי מחנכים למיניות, בני הקהילה, שהוכשרו על ידי משרד הב ריאות, ומותאמות לבני נוער ומבוגרים, בהפרדה מגדרית, בכל .הארץ באמהרית או בעברית, בהתאם לקהל היעד הנושאים שמועברים במסגרת הסדנאות: המעבר הבין- ,תרבותי, מחלות זיהומיות, מה זה איידס ההבדל בין נשא וחולה איידס, איך נדבקים באיידס, ממה לא נדבקים (ואין מה לחשוש), כ יצד להתגונן מהדבקה, תקשורת בין בני- ,זוג, הדגמת השימוש בקונדום, חשיבות הבדיקות לגילוי מוקדם ,"תקופת החלון", הטיפול התרופתי (קשיים מול תקווה), איפה נבדקים, התמודדות עם גילוי נשאות .היחס של הקהילה לחולים ולנשאים, ועוד השנה נוספו לקבוצות הנשים נושאים כגון: מער כת המין הגברית והנשית, תכנון משפחה, אמצעי מניעה, מניעת מחלות המועברות במגע מיני, התמודדות עם הריון לא רצוי ועוד. לקבוצות של בני- נוער נוספו נושאים כגון: שינויים בגיל ההתבגרות, היחסים בין המינים, הפעלת שיקול דעת בבחירת בן/בת-זוג ובהחלטה לגבי קיום יחסי-מין, א ,מצעי מניעה, התמודדות עם הריון לא רצוי היכרות עם שירותי סיוע ועוד. בשנה האחרונה, נערכו39 ,סדנאות הסברה11 ימי בריאות ייעודיים לקהילה וקבוצות תמיכה לנשאיHIV ., והשתלמויות לעובדי התוכנית גני ילדים מקדמי בריאות: בשנת הלימודים2014-15, הושקה היוזמה "גני ילדים מקדמי בריאות", שמצטרפת לתכנית "בתי ספר מקדמי בריאות". בפיילוט של התכנית 250 גננות מ זרמי החינוך השונים עברו הכשרה, כולל 62 מגני ילדים ברשויות מקומיות בחברה הערבית. לגנים של האוכלוסייה החרדית, הושקה יוזמה .ייחודית מותאמת תרבותית, להפוך את גני הילדים במגזר למקדמי בריאות "תו אפשריבריא" בערבית: בשנת2015, "תו אפשריבריא" תורגם לערבית, בהובלת לשכת הבריאות נפת נצרת. צוות הלשכה תרגם והתאים את התו, שמהווה המלצה של משרד הבריאות, ושעד כה הופיע על כ- 70 מוצרי .לחם ומאפה של המאפיות הגדולות בישראל, לצרכים וליכולות של המאפיות המקומיות בעיר פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 068 מבחני תמיכה לקופות החולים לקידום אורח חיים בריא: בשנה האחרונה, השתתפו ב סך הכול28,690 מבוטחי קופות החולים בסדנאות לחיים פעילים ,ובריאים מהם 10,995 מהפריפריה החברתית ו/או הגיאוגרפית. הקופות תוקצבו עם תקצוב נוסף .עבור סדנאות שהועברו בפריפריה חברתית וגאוגרפית הכשרת אנשי מקצוע במגזר החרדי לקדם בריאות בקהילה ובקרב המשפחה: תכנית ההכש רה למורות וגננות במגזר החרדי "מובילות בריאות בגן או בביה"ס" בשת"פ בין המחלקה לקידום בריאות, הפיקוח על הבריאות במשרד החינוך, הסמינר החרדי "בית המורה- בית יעקב" ועיריית בני ברק , הורחבה לאשדוד. בשנת2015 הושם דגש על התאמת ההכשרה לצרכים חברתיים ומשפחתיים והסביב ות הפיזיות בהן עובד הצוות החינוכי. בגמר ההשתלמות הגישו חלק "מהמשתלמות בקשה להפוך את המסגרת החינוכית בה הן עובדות ל"מסגרת מקדמת בריאות .וזאת בתיאום עם מנהל בית הספר ובתמיכתו המחלקה לתזונה ד"ר רונית אנדוולט , מנהל המחלקה תזונה בריאה היא הבסיס לבריאות תקינה וחשוב שתהיה זמינה לכלל האוכלוסייה. מחקרים מראים כי בקרב אוכלוסיות מוחלשות ה שכיחות של חסרים ועודפים תזונתיים גדולה, כמו גם התחלואה הנלווית לכך (השמנה, סוכרת מחלות לב וכלי דם סרטן ועוד). על כן המחלקה לתזונה רואה בקדימות רא שונה את הנגשת התזונה הבריאה לכלל האוכלוסייה תוך התמקדות .באוכלוסיות רגישות כגון, ילדים נשים הרות וקשישים:זאת באמצעות קידום חוק פיקוח מזון בריא במערכת החינוך: המחלקה לתזונה כתבה את הקווים המנחים התזונתיים לחוק פיקוח המזון הבריא כך שכל מי ,שנמצא במערכת החינוך מהמגזרים השונים ובכל מקום בארץ יזכה בתזונה בריאה אם במסגרת מפעל ההזנה או בחנויות ממכר מזון או במכונות המזון בבתי הספר. כמו כן ההורים יחוייבו לשלוח מזון ברי א לכל הילדים. הנחיות אלו באו לאפשר תזונה בריאה ומקיימת לכלל האוכלוסייה בצורה וש .ויונית באמצעות חקיקה הנחיות לתזונה בריאה בצהרונים: המחלקה לתזונה כתבה הנחיות לצהרונים לתזונה בריאה ומקיימת המהווים קווים מנחים לכל המכרזים ש ל הגנים, בתי הספר והמתנסים והרשויות .המקומיות מול מפעלי ההסעדה המטרה היא שהרשויות יעסיקו תזונאים שיפקחו על הרכב המזון לפי הנחיות משרד הבריאות, ביחד עם .ההורים והמערכות השונות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 071 הנחיות מעודכנות לתזונה בריאה בהריון: ההיריון היא תקופה קריטית להתפתחות העובר ולבריאות העתידית של הדור הבא. חוזר הנ חיות לתזונה בריאה בהריון בשת"פ עם שרות המזון ,המחלקה לאם ולילד והאגף לבריאות הציבור, עודכן והופץ לכלל האוכלוסייה תוך מתן דגש לתזונה המספקת את כלל הצרכים התזונתיים של .האשה והעובר שותפות בתכנית בינלאומית "ביטחון תזונתי לכל" מניעת חסרים תזונתיים ורעב נסתר: במסגרת שותפות בינלאומית לביטחון תזונתי לכל, המחלקה לתזונה מובילה תכנית לה שותפים רבים ממשרד הבריאות מקופות החולים, בתי החולים, הקהילה, התעשייה, איגודים רפואיים, נציגי ציבור ועוד, שמטרת ה- איתור טיפול ומעקב למניעת חסרים תזונתיים בקרב כלל האוכלוסייה בקהילה ו באשפוז. התכנית כוללת בניית תשתיות לאיתור חסרים תזונתיים, הדרכת צוותים, שיפור .המזון במוסדות, שילוב תזונאים בצמתים קריטיים ועוד עבודה מול המועצה לביטחון תזונתי להרכב בריא לסלי המזון לנזקקים וסל מזון לשעת חרום לקשישים: המחלקה לתזונה עברה על סלי מזון המחולקי ם לעניים ותקנה ושיפרה את הרכב הסל כך שיכיל מזון בריא. .כמו כן נבנה סל מזון לקשישים לשעת חירום שילוב דיאטנים בצמתי טיפול קריטיים: בפגיות, פיקוח על מזון ותזונה בבתי החולים, מעונות יום .שיקומיים ובהנחיית תוכנית א.ב.ג להורות בריאה: בכדי לשפר את התזונה הבריאה לאוכלוסיות ייחודיות שולבו דיאטניות בפגיות בתכנית הכוכבים של משרד הבריאות. 30 דיאטנים עברו הכשרה בנושא פיקוח על מזון ותזונה בבתי החולים וחלקם כבר התחילו לפעול כדי למנוע בזבוז מזון והתאמת מזון למטופלים. שולבו מעל20 דיאטנים ב כ- 90 מעונות לילדים עם צרכים מיוח דים לשיפור התזונה וההתפתחות של ילדים אלו. כ- 12 דיאטניות של.לשכות הבריאות משתלבות בהנחיית תוכנית הורות ומניעת השמנה הנחיות לתזונה בקייטנות: כדי להבטיח תזונה בריאה ברצף לאורך השנה במסגרות בהן נמצאים ילדים מצאה המחלקה לתזונה צורך לקדם ולעדכן את ההנחיות התזו נתיות והמזון המוגשים בק י יטנות בצורה גורפת לכלל האוכלוסייה של הילדים. .התאמת בסיס המידע והנחיות בתחום התזונה בתוכנית א.ב.ג ובחוברות הדרכה: נעשתה התאמה תזונתית של חומר ההדרכה להורים ולמנחים בנושא מידע והגישות בתזונה בארץ ,לאוכלוסייה הישראלית דוברת העברית, ב שלב ראשון. פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 070 תכנית לאומית להפחתת המלח: המחלקה לתזונה ביחד עם שרות המזון וקידום בריאות במשרד מקדמים תכנית להפחתת המלח הנצרך על ידי כלל האוכלוסייה וזאת באמצעות עבודה שקטה וולונטרית מול התעשייה. ב- 3 שנים האחרונות הופחתו כמויות המלח במזון שאנחנו אוכלים בצורה דרמטית. מזונות שונים הורידו בין 20-30% .מכמות המלח במזון וזאת בלי שהאוכלוסייה נדרשה לעשות דבר נמצא ש תכנית דומה במדינות רבות ,הורידה תחלואה ממחלות לב וכלי דם ולחץ דם ב כ- 20-30% . הכנת מדריך 'לאכו ל בהנאה: מדריך לת זונה נבונה למטפלים בחולי דמנציה: ,המחלקה לתזונה הובילה כתיבת מדריך למטפלים (בני משפחה מהגרי עבודה ) בנושא התמודדות עם בעיות אכילה במטופל הסובל מדמנציה . העבודה נעשתה בשיתוף נציגי מקצועות הבריאות הרלוונטים. החוברת נכתבה בשפה פשוטה ומיועדת לאו .תם מטפלים בעלי שכלה נמוכה ובינונית .החוברת תתורגם לשפות רוסית, ערבית ולפי הצורך, לשפות נוספות לסיכום המחלקה לתזונה רואה בשוויון תזונתי ערך עליון בעבודתה היום יומית ופועלת להנגשת המידע .לקהל הרחב באמצעים שונים, חוקתיים, פיקוחיים, הדרכתיים ועוד מחלקת אם וילד ד"ר ליזה רובין, מנהלת המחלקה לקו ת שמיעה הוא המום המולד השכיח ביותר. שיקום מוקדם משפר את כישורי ה .שפה של הילד התוכנית הארצית לסיקור שמיעה בילודים בישראל החלה בינואר2010 . עד לתחילת התוכנית הארצית, סיקור שמיעה בלידה בוצע בכ- 10 בתי חולים, בעיק ר במרכז הארץ ובירושלים וגם אז לא לכלל האוכלוסיה. יישום התוכנית הרחיבה את הסיקור לכלל האוכלוסיה ובפרט לפריפריה, היכן .לא פעלה תוכנית קודם יעדי התוכנית הם השלמת האבחון עד גיל3 חודשים ותחילת השיקום עד גיל6 חודשים. נערך מחקר להעריך את השפעת התוכנית על גי ל האבחון ו על גיל תחילת השיקום. בחינת העמידה ביעדים אלה חשובה על מנת לבחון אילו דרכים נדרשות לשיפור ה מעקב ולניהול תוכנית הסיקור ו לבחון ה .אם קיימים פערים בין האוכלוסיות תיקי ילידי2007-2009 (לפני סיקור ארצי ) וילידי2010-2012 (אחרי סיקור ארצי) בכל10 מרכז י .שיקום בארץ נסקרו, סוכמו והושוו נמצא כי גיל השלמת האבחון וגם גיל הכניסה הראשונה לשיקום הוקדמו באוכלוסיה ככלל. השיפור בשתי אוכלוסיות היה ניכר. לפני תחילת התוכנית גיל החציון להשלמת אבחון היה10 חודשים בקרב הילדים הערבים וירד לגיל5 חודשים לאחר תחילת אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 071 התוכנ ית. אצל הילדים היהודים גיל השלמת האבחון ירד מ- 14 חודשים ל- 5 חודשים. גיל החציון לתחילת השיקום אצל הילדים הערבים היה16 חודשים לפני2010 ואחרי2010 ירד ל- 9 .חודשים אצל הילדים היהודים גיל החציון לתחילת שיקום ירד מ- 23 חודשים ל- 9 חודשים. הירידה בגיל אבחנה וגי ל כניסה לשיקום היתה יותר חדה אצל הילדים היהודים, אך הפער בין האוכלוסיות .נעלם והצורך שנשאר להקדים את האבחון והשיקום דומה בשתי אוכלוסיות כיום.נמשכים המאמצים להביא להמשך שיפור על מנת שנוכל לעמוד ביעדי התוכנית המחלקה לשחפת ואיידס ,דר' דניאל שם טוב מנהל המחלקה לשחפת ואיידס; גב' רבקה ריץ, מרכזת אבטחה ואיכות 'המחלקה לשחפת ואיידס; גב' נטע הראל, עו"ס רכזת שחפת ואיידס המחלקה לשחפת ואיידס; גב ,יאנה לוין, מרכזת תוכניות לטיפול בשחפת ואיידס, המחלקה לשחפת ואיידס; פרופ' איתמר גרוטו ראש שירותי בריאות הציבור צמ צום פערים באבחון וטיפול ב- HIV בקרב מהגרים חסרי ביטוח רפואי בישראל :רקע הלך משנת2006 , הפכה ישראל ליעד למהגרים ,ללא מעמד וללא ביטוח רפואי רובם ממדינות אנדמיות לHIV- . לפי הרשות לאוכלוסין והגירה (אוקטובר2015), ישנם בישראל כ- 44,000 מהגרים מקרן אפריקה בלבד השוהים בישראל תקופות ארוכות, ללא מעמד אזרחי וללא כוונה או .יכולת לעזוב את הארץ מהגרים אלו אינם זכאים לביטוח בריאות ממלכתי ככלל ולקבלת טיפול אנטי-רטרו- ( ויראליART) כפרט. החל משנת2000 סיפק משרד הבריאות מענה חלקי (בדיקה לאבחוןHIV ו- ART לנשים הרות נשאיותHIV בלבד). אולם, דווח לנו על מספר משמעותי של מקריHIV נוספים בקרב אוכלוסיית המהגרים. במקביל, בודדים זכו לקבלתART ע"י ארגון לא ממשלתי (הוועד למלחמה באיידס- .)""הוועד מטעמים הומניטאריים ומטעמי בריאות הציבור , הוחלט ע"י משה"ב שמצב זה אינו יכול להימשך בתחום מניעת וטיפול ה- HIV , במיוחד כאשר בשנים האחרונות, כרבע מכלל נשאיHIV המדווחים .לראשונה בארץ הינם מאוכלוסיית המהגרים ללא מעמד יחד עם זאת, לא היו משאבים בידי משרד הבריאות שיאפשרו לכסות את כלל העלויות הקשורות לאבחון, טיפול ומעקב נשאיHIV ללא ביטוח רפואי, ולכן נבנתה התוכנית הקהילתית הרב .אירגונית המתוארת להלן פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 072 עיקרי התוכנית הקהילתית והשותפים לה : ב- 15 בינואר2014 , השיק מנכ"ל משרד הבריאות מיזם משותף למשך שנתיים אשר מאגד מספר גורמים–מחלקות מטה של משרד הבריאות וביניהן המחלקה לשחפת ו איידס (שיזמה ומנהלת בפועל את התוכנית), כל שמונת מרפאות האיידס בארץ, לשכות הבריאות, חברות מסחריות (כל חברות התרופות שמייצרות/מייבאותART לישראל, חברות סופרפארם ו-ש.ר.א.ל), וארגונים לא ממשלתיים )(הוועד למלחמה באיידס ועמותת רופאים לזכויות אדם (ראו חוזר מנכ"ל3.14 .) משרד הבריאות מכסה את כל העלויות הקשורות לאבחון ומעקב רפואי והתרופותART מסופקות לתוכנית על חשבון חברות התרופות. כמו כן, הנפקת התרופות נעשית בהתנדבות ע"י חברת סופרפארם. משרד הבריאות התחייב להמשיך לקיים את התוכנית על חשבונו לאחר סיו ם .השנתיים הראשונות התפוקות במהלך תקופת השנתיים הראשונות של התוכנית הינן בהתאם למתוכנן. הצלחנו ליצור מנגנון אפקטיבי בין המגזר הציבורי, הפרטי והעמותות, במהלך החודשים הראשונים. כמו כן, ישנו .ניצול מקסימלי של כל המשאבים והתרומות ,מתחילת התוכנית אפשרו פעי לויות אלו ל- 193 נשאיHIV להיות במעקב רפואי, ול- 132 מתוכם לקבל טיפולART .ללא תשלום במקביל לתוכנית זו, המחלקה לשחפת ואיידס יחד עם הוועד למלחמה באיידס מפעילה (מתחילת שנת2015 ) מיזם לחינוך וקידום בריאות המיועדת לאוכלוסיית מהגרים. המיזם כולל בין היתר הרצאו ת לחינוך והסברה עלHIV /איידס כדי לקדם התנהגות מינית אחראית, הנגשת מידע וחלוקת קונדומים והפנייה לבדיקותHIV . פעילויות אלו נועדו לחזק את ההיבט המניעתי של .התכנית הקהילתית לסיכום: התוכנית ה כוללנית אפשרה לא רק מתן טיפול מציל חיים לחולים ללא ביטוח רפואי אלא גם סללה את הדרך לקבלת קונצנזוס של מערכת הבריאות הציבורית עבור טיפולם ההכרחי בחולים .אלו לקראת שנת2016 , משרד הבריאות השיג תקציבים ייחודיים ממשרד האוצר על מנת להמשיך .בקיומה של התוכנית כפי שהובטח לפני שנתיים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 073 מינהל רפואה המחלקה ל פיזיותרפיה איילה פרג ,מנהלת המחלקה המחלקה הארצית לפיזיותרפיה מובילה מדיניות של שוויון ואחידות בשירותי הפיזיותרפיה בישראל. המחלקה פועלת לצמצום פערים בפריפריה הגאוגרפית והחברתית ומובילה תהליכים של קידום איכות בשירותי הפיזיותרפיה בכל המסגרות- קופות החולים, בתי חולים, מוסדות לאשפוז ממושך, מכונ ים ויחידות להתפתחות הילד- .במוסדות הציבוריים והפרטיים במסגרת מדיניות זו, קיימה המחלקה בשנת2013 סדנה בנושא הנגשה תרבותית ולשונית עבור מנהלים בכירים בשירותי הפיזיותרפיה בישראל, בשיתוף אגף הדרכה. בשנה האחרונה הוחלט .להתמקד בצמצום פערי שירות במגזר הערבי מ :וצגת להלן פעילות המחלקה להנגשת השירות לאוכלוסייה הערבית הנגשת שירותי פיזיותרפיה לאוכלוסייה הערבית בישראל: רקע ,: קיימת שונות תרבותית במגזרים החברתיים השונים בכל הנוגע לתפיסת בריאות וחולי קבלת אחריות הפרט על קידום בריאותו, תפיסות וציפיות האוכלוסייה משירותי בריאות בכלל ומשירותי פיזיותרפיה בפרט, לקידום מצב בריאותי. שונות זו מובילה לפערים בריאותיים ולפערים .באורח ואיכות חיים בנוסף לכך, מרבית שירותי הפיזיותרפיה במגזר הערבי ניתנים במכונים פרטיים המשמשים מיקור חוץ לקופות החולים. חלק ממכונים אלה מרוחקים מב חינה גיאוגרפית ממרכזים רפואיים, ללא תקשורת זמינה וסדירה עם צוות מקצועי וצוות רפואי רב- .מקצועי :לפיכך, הוחלט במחלקה לבצע מספר פעולות לקידום השוויון א. :הקמת פורום לקידום מקצוע הפיזיותרפיה במגזר הערבי מטרות הפורום: להעלות את המודעות למקצוע הפיזיותרפיה באוכל וסייה הערבית, לשפר את איכות הטיפול הפיזיותרפי ולהוות קבוצת מיקוד ללמידה. בפורום משתתפים פיזיותרפיסטים המייצגים את כל הארגונים והמוסדות הנותנים שירותי פיזיותרפיה במגזר הערבי במוסדות .ציבוריים שונים ובמסגרות פרטיות פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 074 :יעדי הפורום 1. בניית מערך השתלמויות וימי עיון לפיזיותרפיסטים ותי קים וצעירים שעובדים במגזר הערבי 2. העלאת המודעות למקצוע הפיזיותרפיה בקרב מקצועות הבריאות השונים במגזר הערבי- רופאים, צוות סיעודי, מקצועות הבריאות ואחרים- באמצעות קבוצות עניין מקצועיות וקיום ימי עיון רב-מקצועיים משות פים בבתי החולים ובק ופות החולים 3. העלאת המודעות למקצוע הפיזיותרפיה בקרב האוכלוסייה הערבית באמצעות הרצאות בנושאים כמו קידום אורח חיים בריא, שילוב פעילות גופנית בחיים ושמירה על עצמאות בניידות ובתפקוד לאנשים עם מחלות כרוניות. הפעילות תיעשה בשיתוף עם עמותות מהמגזר ה,אזרחי מתנ"סים ו מוסדות קהילתיים אחרים ב. :קידום איכות השירות לאוכלוסייה הערבית מיפוי והערכת תהליכי העבודה ואיכות השירות במכונים פרטיים (במיקור חוץ) המספקים שירותי פיזיותרפיה לקופות החולים. הוחלט לקיים ביקורים יזומים לבניית תשתית לקשר .מתמשך ולמענה על קשיים ואילוצים סיכום הפ עילויות שהתקיימו עד ספטמבר2015 : 1. קיום מפגשי פורום סדירים אחת לרבעון בצפון הארץ; גי בוש חזון ויעדים וארגון יום עיון 2. קיום5 מפגשים אישיים עם רופאים שעובדים במגזר הערבי, להבנת הזדמנויות השימוש בשירותי הפיזיותרפיה במגזר הערבי 3. קיום יום עיון "פיזיותרפיסטים מובילים שינוי" (ספטמבר2015 ), בהשתתפות נציגי המחלקה הארצית לפיזיותרפיה, איגוד הפיזיותרפיה בישראל ו- 70 פיזיותרפיסטים וותיקים וצעירים שנותני ם שירותי פיזיותרפיה במגזר הערבי 4. מיפוי מכוני פיזיותרפיה המשמשים מיקור חוץ לקופות החולים בשנת2016 ,מתוכננת פעילות המשך שתכלול קידום יעדי הפורום בצפון הארץ, הקמת פורום דומה באזור ירושלים, ביקורים במכונים המשמשים מיקור חוץ לקופות החולים ופעילות להעשרת .ידע ומיומנויות מקצועית עבור הפיזיותרפיסטים העצמאיים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 075 פסיכולוגיה ארצית ימימה ,גולדברג מנהל המחלקה כחלק ממנהל רפואה והמערך הממונה על הפרופסיה הפסיכולוגית, שמנו דגש בשנים האחרונות על הגדלת מספרם של פסיכולוגים אשר תפקידם לשרת אוכלוסיות מיעוט ואשר מספרם אינו מייצג כיאות את ייצוגם באוכלוסי י .ה מספר הפסיכולוגים בישראל עומד על כ- 12,000 אשר מתוכם רק578 הינם מהמגזר הערבי ו- 28 מהמגז.ר הדרוזי. מעטים עוד יותר הינם פסיכולוגים השייכים למגזר החרדי בהתאם לחוק הפסיכולוגים1977 העיסוק בפסיכולוגיה מחייב קבלת רישיון מטעם משרד הבריאות. זכאי לקבל רישיון בעל תואר שני בפסיכולוגיה שניתן ממוסד אקדמי מוכר בארץ או מחו"ל. רק לאחר קבלת התואר רשאי הפסיכו לוג להתחיל התמחותו באחד מ- 6 :המומחיות קלינית, התפתחותית, שיקומית, רפואית (המשתייכות למערכת הבריאות), חינוכית ותעסוקתית- .ארגונית :לאור הנ"ל קיימים שני מרכיבים מרכזיים בהכשרת הפסיכולוג הראשון – ההכשרה האקדמית .באוניברסיטאות ובמכללות והשני – תהליך התמחות האורך4 שנים בחצי משרה ומתקיים במוסד מוכר להתמחות שבסופו מקבל המתמחה תואר מומחה. ההתמחות נעשית רובה ככולה על חשבון תקציב המלגות שניתן על ידי משרד הבריאות ועומד כיום על28,500 למ .ש"ח :המגזר הערבי קיים צורך במטפלים בעלי הבנה תרבותית ודוברי השפה הערבית לטיפול במגזר .הערבי. לפיכך, קיים צורך גובר בהכשרה של פסיכולוגים מהמגזר הערבי, במיוחד בילדים ונוער על פי נתונים לשנת2015 , מצוין כי פסיכולוגים ערבים מהווים רק5.5% מכלל הפסיכולוגים בענף הבריאות. בעוד ששיעורו של המגזר באוכלוסיה מצריך מספר גדול ב הרבה של פסיכולוגים. לאור זאת, משנת2007 פועל משרד הפסיכולוגית הארצית בניסיון לקדם ולהגדיל את שיעורי .הפסיכולוגים הערבים בעיקר בתחומי המומחיות הקלינית, החינוכית וההתפתחותית :על מנת לנסות ולהעלות את מספר הפסיכולוגים מהמגזר הערבי, פעל משרדנו בשני מישורים הר אשון, עבודה מול מל"ג/ות"ת בניסיון להגדיל את מספר הסטודנטים מהמגזר הערבי הלומדים במגמות מוסמך לפסיכולוגיה. במהלך השנים נפתחו ונסגרו מגמות ייעודיות למגזר הערבי במספר .אוניברסיטאות השני, תעדוף מתמחים מהמגזר הערבי בהקצאת המלגות. אותרו כ- 15 מתמחים מהמגזר הערב י ואנו בקשר עם הרשות לפיתוח כלכלי של המגזר הערבי, הדרוזי והצ'רקסי לצורך הקצאת מלגות .ייעודיות עבורם פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 076 המגזר החרדי : גם בהקשר למגזר החרדי עבדנו בשני מישורים: :הראשון, תמיכה בפתיחת מגמות לימוד ייעודיות למגזר. באוניברסיטת העברית נפתחו המגמות (א) המגמה לפסיכולוגיה קלינית של המבוגר, (ב) המגמה לפסיכולוגיה חינוכית- ,קלינית של הילד (ג) המגמה לנוירופסיכולוגיה קלינית- שיקומית. באוניברסיטת בן גוריון נפתחה מגמה לפסיכולוגיה )חינוכית. באוניברסיטת בר אילן נפתחו המגמות: (א) קלינית של מבוגר (ב) קלינית של הילד (ג .שיקומית שנית, נעשות פניות מטעם המשרד למשרד הכלכלה להשגת מלגות ייעודיות למתמחים מהמגזר .החרדי אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 077 אגף פיקוח על קופ"ח ושב"ן אריאלה אדיג'ס תורן, מנהלת תחום טכנולוגיות רפואיות ;רו"ח עבדאללה זועבי, כלכלן בכיר "אתר "כל בריאות- הנגשה ושקיפות האגף לפיקוח על קופ"ח ושב"ן במשרד הבריאות חרט על דגלו את עיקרון הנגשת ה מידע והזכויות הרפואיות לציבור ו עבודה בשקיפות מלאה מול יותר מ- 8 מיליון תושבים. הקמת אתר "כל הבריאות" ו השקתו לציבור הרחב משקף שני עקרונות עליהם נשען האגף בפעילותו מול הציבור- הנגשה ושקיפות. הנגשת מידע על זכויות רפואיות להן זכאי כל תושב מדינת ישראל באמצעות הקמת אתר "כל הבריאות", היא דרכנו לקדם את האידיאולוגיה והערכים מאחורי חוק ביטוח .בריאות ממלכתי "כל הבר יאות" הוא האתר הממשלתי הראשון שמרים את הכפפה ומגיש לכלל .המבוטחים מידע חיוני בתחום הרפואה והבריאות "כל הבריאות" הושק באוקטובר2014 לאחר עבודה מאומצת ואינטנסיבית של3 שנים ומאז הוא הולך ו .מתפתח מטרת האתר- להעניק לכל אזרח ותושב במדינה תשובה מדויקת ורשמית באופן מידי, עם אפשרות להדפיס את התשובה בפורמט של מכתב רשמי ממשרד הבריאות, אודות הזכויות הרפואיות שמגיעות לו במסגרת סל הבריאות הממלכתי ובמסגרת שירותי הבריאות )הנוספים (שב"ן , קרי ה ביטוחים הפרטיים של הקופות חו .לים במסגרת הקמת האתר והנגשת המידע בו לציבור, עברנו על כל סעיפי ה חוק וערכנו אותם בצורת פריט מידע ידידותי למשתמש. כל פריט מידע מכיל את הנתונים הבסיסיים והחשובים ביותר למבוטח: - האם אני זכאי לק בל את השירות/תרופה המתואר בפריט - מה היא המסגרת הביטוחית במסגרתה אני זכאי לקבל את השירות הרפואי - האם קיימת השתתפות העצמית ואם כן מהי– קרי כמה, אם בכלל, אני צריך ל של - האם ישנ ם תנאים ו/או הגב לות לקבלת השירות הרפואי/ התרופה - מה עלי לעשות כדי לקבל את השירות: לאיזה גורמים לפנות, איזה טפסים אני אמור .'למלא וכו "כל הבריאות" מרכז:את כל המידע הקיים עבור כל אחת מן הטכנולוגיות הרפואיות סעיפי החוק , חוזרים שפורסמו במשרד הבריאות (חוזרי מנכ"ל , מינהל רפואה, פיקוח על קופות חולים וכדומה), נהלים, החלטות נציבות, פסקי דין וסעיפים בחוק הבאים להעניק את המטריה החוקית לשירותים שאנו מנגישים לציבו ר. האתר מכיל מידע אודות כל הטכנולוגיות המונגשות בסל הבריאות .הממלכתי והשב"ן: תרופות, בדיקות, אביזרים, חיסונים, טיפולים, מזון רפואי, ניתוחים ועוד פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 078 ,על מנת להרחיב את השירות ולהבטיח נגישות האתר הותאם גם למכשירים הסלולאריים . לאחר העלאת האתר לאוויר, המטרה העיקרית הייתה ליידע את הציבור בדבר הקמת שירות זה על מנת להעניק להם כלי לבדיקת זכויות רפואיות ובעיקר ככלי להשוואת זכויות בין הקופות השונות. על מנת להגיע לאוכלוסיות רחבות וליידע אותם בחשיבות אתר זה, עיצבנו פלייר המכיל מידע אודות האתר ויתרונותיו בחמש שפות: עברית, ערבית, רוסית, אמהרית ואנגלית. הופענו בכנסים רבים ומגוונים מול קהלי יעד שונים, הגענו עד לצפת בצפון ולאשקלון בדרום. לכל כנס שהוזמנו אליו הופענו והצגנו את האתר, חילקנו את עלוני המידע בחמשת השפות, העברנו הרצאות בשפות העברית והערבי ת- כשבמרכז- המבוטח והצורך שלו לדעת, לצד החובה שלנו לתת. בכל הזדמנות הקרנו סרטון הדרכה שמסביר כיצד ניתן להשתמש באתר ולהפיק את מירב התועלת ממנו. כדי .להנגיש סרטון זה לאוכלוסייה בעלת צרכים מיוחדים כגון קשיי שמיעה, ההקרנה מלווה בכתוביות סרטון זה מוקרן כיום על גבי המסכים של "מגדלי הבירה", המשרדים הראשיים של משרד .הבריאות בירושלים, ועל גבי מסכים בתוך בתי חולים ברחבי הארץ במקביל אנו מקיימים הדרכות לצוותי הרפואיים והמנהליים של מערכת הבריאות בבתי חולים ולשכות בריאות בכל רחבי הארץ , במטרה ל הכשיר אותם לשימוש בכ לי ש יאפשר להם להנגיש את .המידע למטופלים ומשפחותיהם בנוסף, ב "בית החולים רמב"ם מופיע הקישור ל"כל הבריאות על .טפסי שחרור מאשפוז השפעת הקמת האתר על התנהגות המבוטחים: הציבור בישראל צמא למידע אודות זכויותיו ואופן מימוש זכויות אלו. בתאריך22.04.15 הושק הקמפיין הפרסו מי של אתר "כל הבריאות" בכלי התקשורת הדיגיטליים . קודם ל השקת הקמפיין מספר הכניסות לאתר לא חצה את הרף של מאות כניסות בחודש. ביום הקמפיין מספר הכניסות לאתר עמד על קרוב ל- 16,000 . אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 081 במהלך שבוע השקת הקמפיין, ביקרו באתר מעל81,000 משתמשי שצפו בכחצי מיליון דפי מידע . מגמה זו חזרה על עצמה בעת כניסת הרפורמה לבריאות הנפש לתוקפה ב- 1 ליולי2015 , כאשר משרד הבריאות, באמצעות הפרסומות באמצעי התקשורת, הפנה את קהל המבוטחים ומשפחותיהם להשתמש באתר שלנו כדי לברר את הזכויות בתחום בריאות הנפש לאחר כניסת הרפורמה לתוקף. האתר שומר על רעננות ומהימנות ומעודכן במידע ובנתונים הרלוונטיים ביותר. בנוסף, אנו נותנים מענה שוטף והולם תוך זמן קצר לפניות הציבור שמגיעות אלינו בנושא בירור הזכויות בעקבות החשיפה למידע באתר- תוך שיתוף הפעולה עם האגפים מקצועיים במשרד ושתחום עיסוקם נוגע .לתוכן הפניות אתר ""כל הבריאות- כלי ליישום מדיניות: הקמת מערכת "כל ה בריאות" היא הצהרת כוונות ברורה על מדיניות חדשה של עבודה בשקיפות מלאה ושיתוף פעולה עם הציבור באופן שיעודד את הגברת ה נגישות למידע ו היכולת למיצוי זכויות במסגרת.חוק ביטוח בריאות ממלכתי והשב"ן "כל הבריאות" הי א הדרך להעצים את הציבור בבואו לממש את זכויותיו, כמו גם להשוות את השירותים שניתנים ע"י קופות החולים אם במסגרת הסל הבסיסי ואם במסגרת הביטוחים המשלימים . היכולת לקיים השוואה מייצרת תחרות בין הקופות בשלב הזה ומול הביטוחים ,הפרטיים בהמשך ועשויה לתרום להקטנת ההוצ אה הפרטית על בריאות ולייעול תהליכי קבלת .הטיפול הרפואי :תם ונשלם? ממש לא בפני צוות "כל הבריאות" השייך לאגף פיקוח על קופ"ח ושב"ן עומדות משימות נוספות של הרחבת יכולות המערכת, מתן תשובות אישיות לשאלות זכאות, המשך תחזוקה שוטפת של הזכויות במערכת מתפתחת משתנה ומתעדכנת בתדירות גבוהה, הרחבת מסגרות ההדרכה כמו גם חיזוק והרחבת שיתופי הפעולה לטובת הציבור. כמו כן, עומד לפנינו עוד אתגר- תרגום האתר .לשפות: ערבית, רוסית ואנגלית והנגשת האתר לבעלי צרכים מיוחדים דוגמת לקויי ראייה פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 080 לשכות בריאות מחוזיות לשכת הבריאות המחוזית ב צפון דר' מיכל כהן- ,דר, רופאת מחוז הצפון; דר' סמירה עוביד, מקדמת בריאות מחוזית; הגב' ניצה כהן אחות מפקחת מחוזית מחוז צפון נקי מעישון ומקדם אורח חיים בריא ופעיל: א. נעשתה הכשרת פקחים רשותיים של העיר נצרת ו- 6 הכפרים הסמוכים לה בנושא, כולל הכנה והעצמה למתן קנסות .במקומות האסורים לעישון ב. בין ינואר ליוני2015 נערכה סדנא ל- 104 רופאים ואחיות של3 בתי- החולים המיסיונריים בעיר נצרת– ""הרופא / הצוות הרפואי כמודל לחיקוי (על חשבון שעות עבודתם ובברכת מנהלי בתיה"ח). נזקי העישון, פעילות גופנית ותזונה נבונה היו נושאי הסדנאות כ ולל אופן הטמעת הידע הלכה למעשה בקרב הרופאים והאחיות למען בריאותם ושילובם האקטיבי לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית בעיר נצרת .ובסביבותיה 2 . הכשרה דומה ניתנה לצוותי הבריאות של מכבי שרותי בריאות (על חשבון שעות .)עבודה ובברכת ההנהלה קידום מניעת מחלת קדחת מלטה בקרב האוכלוסייה הערבית: בישוב ירכא: בעקבות התפרצויות חוזרות של מחלת קדחת מלטה בקרב האוכלוסייה הערבית במחוז הצפון ובישוב הדרוזי ירכא, יזמנו תוכנית לקידום מניעת המחלה, במטרה להעלות הידע והמודעות למחלה ולדרכים למניעתה בקרב תושבי ירכא וכלל האוכלוסייה הערבית.בישראל 1 . הוקמה וועדת היגוי יישובית עם ראש הרשות וסגנו, מנהלי מחלקות ברשות, נציגים מלשכת הבריאות המחוזית ומנפת עכו ומשרד החקלאות 2. אותרו הנשים שמכינות את הגבינה הביתית המהווה את המקור להפצת המחלה 3. חוסנו העדרים בכפר והושמדו בעלי חיים נגועים ע"י משרד החק לאות 4. הוכשרו בנות שרות לאומי להעברת המסרים בכול בתי הספר בכפר 5 ,. השתתפות בכנס מקומי שיזמה הרשות ובו השתתפו גם כל אנשי המפתח בכפר עמותות נשים, אנשי דת, נציגים מהקופות המבטחות ותושבי הכפר שחלו במחלה. בכנס חילקנו חוברות הסברה למשתתפים. כל המדיה הערבית המקו מית והארצית סיקרה .הכנס במקביל, יזמנו קמפיין רדיו אשר נתמך ומומן על ידי המחלקה הארצית לקידום בריאות. הקמפיין יצא ברדיו " אלשמס" המשדר רק לאוכלוסייה הערבית בישראל. הקמפיין כלל12 תשדירים שהושמעו כל יום והעבירו מסרים על המחלה וסכנותיה ועל הדרכים למניעתה. נע רכו ראיונות עם אנשי מקצוע מתחומים שונים: רופאי בריאות הציבור, רופאי משפחה, מהנדסי מזון, ווטרינרים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 081 ממשרד החקלאות, נציגים של רשויות מקומיות ועיריות, נציגים מעמותות נשים פעילות ומרואיינים .מתחום קידום בריאות. היה ייצוג של כל האזורים בארץ מהצפון עד הנגב בדרום הכשרת סטודנטיות לסיעוד יוצאות אתיופיה ב שנה ה רביעית הלומדות במכללת עמק יזרעאל כסוכנות שינוי: מטרת התוכנית: סטודנטיות לסיעוד יוצאות אתיופי ה יאמצו לעצמן אורח חיים בריא, פעיל ונקי מעישון ויהוו מודל לחיקוי וסוכנות שינוי בקרב הקהילה האתיופית ובכלל. בתוכנית העשרנו את הידע שלהן, העלינו את המודעות ונתנו להן כלים שה ן ה .תנסו גם בחלק מהם הכשרת הרוקחים בנפת נצרת כסוכני שינוי לקידום מניעת השמנת יתר ומחלת הסוכרת: בשיתוף עם מיזם "עוצמה" למניעת סוכרת, הועברה תכנית לרוקחים בעיר נצרת אשר כללה סדנא בת כ- 10 ,מפגשים, בנושאים הקשורים לאורח חיים בריא ופעיל, תזונה נבונה ופעילות גופנית וידע מעודכן בנהלים החדשים הקשורים לתשאול וייעוץ רוקחי. כמו כן, המשתתפים קי בלו כלים .להטמעת התוכנית בבתי המרקחת תכניות המופעלות במסגרת שיקום שכונות מגזרי (בקרב דרוזים, צ'רקסים ובדואים) ושיקום שכונות חברתי: התוכנית מופעלת ב- 14 יישובים בנושאים שונים: גרייה מקדמת, הדרכות הורים בנושאי בריאות שונים, הפעלת מ שחקיות, תזונה נבונה, אורח ח.יים ועוד תוכנית הכשרה בנושא: איתור וזיהוי ילדים במצבי סיכון וסכנה לאנשי מקצוע פרארפואיים המשולבים בתחנות טיפת חלב: ,אנשי מקצוע אלו משולבים בהפעלת תכניות בתחנות טיפת חלב במסגרת התוכנית הלאומית שיקום שכונות ושותפויות אחרות דוגמת היחידה ההתפתחותית בבי"ח נהרי ה. קיימנו4 ימי הכשרה לעובדים אלו (כ- 40 אנשי מקצוע) במטרה להגדיל ולהרחיב את היכולת של איתור ילדים ,במצבי סיכון וסכנה תוך מתן כלים לצוותים הנמצאים באינטראקציה טיפולית בטיפת חלב להעשיר אותם ולחברם לנושא האיתור והטיפול בילדים במצבי סיכון וסכנה. נושא זה הינו בעל .חשיבות גבוהה במחוז הצפון ומהווה חלק בלתי נפרד ומשמעותי בעבודת האחיות בטיפות החלב במהלך עבודתם הצוותים נחשפים לקשר הורים– ילדים, קשר היכול לעיתים להצביע על מצבי סיכון שונים כמו: הפרעות בקשר, הזנחה, אלימות במשפחה ומצבי סיכון אחרים. הסתכלות רחבה וראיה הוליסטית רב מקצועית מעלה ומרחיבה את האיתור של ילדים אלו. מידע זה מועבר .באמצעות אחיות טיפת חלב, לרשויות לבניית תכנית התערבות וטיפול פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 082 מניעת אלימות במשפחה: כמידי שנה אנו מקיימים כנס מחוזי לציון היום הבינלאומי למאבק באלימות נגד נשים. בכנס זה משתתפים כ- 120 אחיות ורופאים המהווים ציר מרכזי ומשאב מקצועי בתשאול ואיתור נשים .נפגעות אלימות וילדים במצבי סיכון וסכנה עם מתן דגש בנושא איתור וזיהוי ילדים אלו המטרה המרכזית היא לקדם ולחזק בכל דרך אפשרית את המיומנויות המקצועיות של כל העוסקים במלאכה על מנת להעלות את שיעו רי התשאול והאיתור. השנה הכנס מתוכנן להתקיים בתאריך ה- 10.12.15 . הפרעות אכילה בגיל הרך: המטרה - לאתר בשלבים המאוד מוקדמים הפרעות אכילה בגיל הרך ולקדם שותפות עם שירותים בקהילה תוך הנגשת הטיפול לאוכלוסיות בסיכון. בשלב הראשון התקיים כנס מחוזי בתאריך ה- 11.6.15 בנושא בו נחשפו לנושא130 אחיות ורופאי אם וילד. כרגע נמצאים בשלב ראשוני של .בניית כלי איתור (שאלון המבוסס על ספרות מקצועית) וקידום הממשקים והשותפויות בקהילה איתור דיכאון בהריון ולאחר לידה: בניית מערך משותף עם עובדות סוציאליות בקופות המבטחות (קופ"ח כללית ומ כבי) לקבלת מענה ראשוני תומך לנשים בדיכאון בהריון ולאחר לידה המאותרות בטיפת חלב. המטרה- הנגשת .שרות ראשוני תומך לאישה ולהתגברות על המחסומים של המטופלות ממרפאות בריאות הנפש לשכת ה בריאות המחוזית ב דרום ד"ר זיוה שטל , מנהלת קידום בריאות הפעילות ה ייחודיות המתבצעות בלשכת בריאות דרום בנושא צמצום פערים בבריאות במחלקה לקידום בריאות - 2015 :  הנגשה תרבותית- ה לשכה מתייעדת לשלוח מסר כתוב לכל עובד בנושא תוכנית הלשכה להנגשה תרבותית , בחינה של השילוט והטפסים לאזרח הקיימים בל שכה וריענון תרגומים במקרה הצורך  מניעת עישון- בוצע ו פעילויות מניעה; אכיפה והפסקת עישון במחוז כשגרה באמצעות ובשיתוף רשויות מקומיות וקופות החולים; מענה והכוונה על תלונות תושבים בנושא עישון המציק; חקר נושא מניעת עישון באוכלוסיית הדרום בשיתוף החטיבה לבריאות הקהילה בפקולטה למד עי בריאות; אוניברסיטת בן-גור יון  קידום בריאות בשכונות ובאוכלוסיות בפריפריה החברתית בבאר שבע- באמצעות שתוף פעולה עם עירית באר שבע להכשרת פעילי בריאות בקהילת באר שבע והפעלתם כסוכני בריאות במקום .עיסוקם בתוכניות קידום בריאות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 083 תכניות :ממשיכות  פעילות בקרב מערכת החינוך של המגזר הבדואי וה דרכת צוותי החינוך על מחלת הברוצלוזיס ומניעתה, באמצעות הדרכת אחיות בריאות התלמיד אשר תדרכנה את צוותי המורים בבתי הספר במטרה ש ה נושא ישולב במערכת הלימודים של התלמידים בבתי הספר  פעילות של14 בנות שרות לאומי אזרחי בדואיות בתחנות טיפת החלב במגזר הבדואי שעברו הכשרה בנושא ברוצלוזיס ומשמשות כמדריכות למניעת המחלה בקרב ה נשים הבדואיות בתחנות טיפת החלב  העשרת הלחם- ניטור של העשרת הלחם במאפיה המודרנית ברהט, העשרת ייעודית של חומצה פולית וויטמינים ומינרלים נוספים למניעת מומים מולדים ותת תזונה. מועשרים כל סוגי הלחם שהמא פיה מייצרת ( לחם לבן, אחיד, פיתות ולחמניות) והם נמכרים במחיר הרגיל שלהם ללא תוספת עלות. העשרה זו מסובסדת ע"י משרד הבריאות .ובפיקוח הלשכה. מתוכנן המשך בשנת הפעילות הבאה לשכת הבריאות המחוזית באשקלון יעל ארבלי ,אחות מחוזית קידום בריאות סובב עולם– תכנית קידום בריאות לעולים רופאים בתחנה לבריאות המשפחה באשדוד: התחנה לבריאות המשפחה ברובע א באשדוד קולטת את העולים המגיעים למרכז הקליטה "בית .קנדה" הממוקם ברובע מזה מספר שנים, מרכז הקליטה עוסק בפרויקט של קליטת משפחות מבריה"מ לשעבר,שאחד מבני הזוג או שניהם בעלי תו.אר ברפואה משפחות אלה הינן משפחות צעירות בעלות ילדים בטווח גילאים מלידה ועד חטיבת ביניים. כל משפחה שמגיעה למרכז הקליטה מופנית ע"י אם הבית למעקב בטיפת החלב שם היא מתקבלת .בתיאום מראש ע"י אחות דוברת רוסית במיפוי של פנקסי החיסונים נמצא כי70% מילדי משפחות אלה אינם מחוסנים כלל ו100% .מהמתחסנים זקוקים להשלמות חיסונים למרות השכלתם, הורי הילדים שאינם מחוסנים הביעו חששות מפני חיסון ילדיהם. החששות נבעו בעיקר כתוצאה מדעה שרווחת בארצות מוצאם כי החיסונים מכילים חומרים מסוכנים ולכן אינם בטוחים וגורמים לתופעות לוואי קשו ת. בנוסף לכך, רווחת הנורמה החברתית כי ילד לא מתחסן גם אם הוא מ צונן מעט או משתעל, ללא מחלה חריפה. נושא החיסונים הפך להיות הנושא הראשון והעיקרי שהאחות עסקה בו במהלך המפגשים עם ההורים אך באותה חשיבות עלה גם נושא התזונה וההזנה כתוצאה מהשונות ההתנהגותית בין .הארץ לארצות המוצא פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 084 האמון שקבוצה זו נתנה באחות הציפה מצדם שאלות בתחומים נוספים, דבר שהביא את צוות ,התחנה לבנות תכנית קידום בריאות שעיקרה העברת מידע על חשיבות המעקב בטיפת חלב חשיבות החיסונים, תזונה נבונה ובניית תפריט משפחתי, גרייה מקדמת, מניעת מחלות חורף/ קי ץ .ובטיחות .המפגשים התקיימו באווירה נוחה ומקבלת הן בתחנה לבריאות המשפחה והן במרכז הקליטה המפגשים הועברו בשפה הרוסית וכן חולקו עלוני מידע בשפה זו. ניתנה הזדמנות לשאול שאלות ולהביע חששות וספקות . לגבי הילדים מעל גיל6 – האחות יצרה חיבור בין ההורים לאחיות השיר.ות לתלמיד לצורך השלמת חיסונים והדרכה על פעילויות צפויות לילדים בהתאם לגילם אין ספק כי ראייתה הרחבה של האחות הביאה לבניית "תכנית תפורה" המותאמת תרבותית לאוכלוסייה הספציפית ובראיה עתידית תהווה גשר לקל.יטה טובה יותר של קבוצת עולים זו "העצמת נשים במגזר החרד"י בתחומי בריאות האישה והמשפחה: פעילות קבוצתית שנערכה בישוב שתושביו הם מהמגזר החרדי. הפעילות נערכה במסגרת המתנ"ס. נערכו מפגשים מקדימים בהם לובנו תחומי ה.עניין של הנשים נבנתה תכנית מותאמת תרבות ומתווכת בין ידע מדעי בריאותי קיים לנוהגים, .אמונות וגישות תרבותיים הנושאים המרכזיים היו אחריות לבריאות של הנשים ובני מש פחותיהם, נערות מתבגרות בחברה זו , .הנחלה בריאותית ודפוסי התנהגות עצמית והורית בנוסף- ,תזונה משפחתית, פעילות גופנית מניעה בתחום בריאות האישה ויחסי הורים מתבגרים. הפעילות בוצעה על יד י אחות בריאות הציבור .ואחות מקדמת בריאות המתמחה במתבגרים לשכת הבריאות המחוזית ב ירושלים ד"ר חן שטיין-זמיר, רופאת המחוז :רקע כללי קידום בריאות האוכלוסייה ע"י ניטור מצבי בריאות והערכתם, מיפוי צרכי בריאות ושירותי בריאות, פעילויות לצמצום פערים ואי שוויון ב בריאות ומניעת סיכונים בריאותיים הקשורים לחשיפות סביבתיות, הם מתפקידי הליבה של משרד הבריאות, באמצעות שירותי .בריאות הציבור ולשכות הבריאות בארץ לשכת הבריאות המחוזית י- ם משרתת אוכלוסייה של למעלה מיליון נפש המתגוררת ב- 111 ישובים בפריסה גיאוגרפית נרחבת הכוללת את העיר י- ,ם פרוזדור י- ם, אזור שפלת יהודה והרי יהודה, בקעת הירדן, מגילות, גוש עציון ואזור יהודה עד הר חברון. הרכב האוכלוסייה במחוז הינו הטרוגני מבחינות רבות: לאומית, דתית וחברתית- .כלכלית :מטרות ,א. שיפור הנגישות התרבותית והלשונית של מערכות הבריאות והתאמתן תוך חיזוק היכולת לספק שירותים לאוכלוסייה בכל העשייה הארגונית. ב. צמצום פערים בבריאות בין .מגזרים שונים באוכלוסייה, תוך העצמת כלל הקבוצות ובדגש על הקבוצות החלשות/ בסיכון אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 085 :קבוצות יעד אוכלוסיות מחוז י- ם מכל המגזרים1,135,800 תושבים (מהווה14.1% מכלל אוכלוסי)ית ישראל יהודים– 821,200 ( 72.3% ) , ערבים- 314,600 ( 27.7% ). :תכניות לצמצום פערים התוכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון0 360 : התוכנית מופעלת בישובים שהוגדרו באמצעות היעדים לצמצום פערים במחוז ירושלים- בית שמש, ביתר עילית, טלזסטון, עין נקובא, אבו גוש וגוש עציון. בתחנות טיפת חלב ההתמקדות הינה בילדים בסיכון מלידה עד גיל3 שנים והוריהם. בקהילה ההתמקדות הינה בהנגשת שירותים התפתחותיים לילדים מינקות ועד גילאי בית הספר המוקדמים ובפתיחת יחידות קהילתיות .להתפתחות הילד צמצום פערים בנושא מניעת תחלואה זיהומית ממחלות בנ ות מניעה ע"י חיסונים: מבצעי עידוד התחסנות והשלמת חיסוני שיגרה לילדים בתחנות טיפת חלב במגמה למנוע תחלואה במחלות מדבקות. הלשכה מקיימת שיתוף פעולה עם הרשויות המקומיות, משרדי הממשלה וארגונים נוספים על מנת לקדם את מניעת התחלואה המדבקת. מתקיים קשר רציף עם מינהל בריאות הציבור בעיריית י- ,ם, מחזיקי תיק הבריאות ומקדמי בריאות ברשת ערים בריאות עמותות, ארגונים ומוסדות רפואה בקהילה. נערכים מבצעי חיסונים במגזר החרדי בערים י- ,ם ביתר עילית ובית שמש תוך שיתוף פעולה מלא עם הגופים הנ"ל ותוך היענות טובה של האוכלוסייה. ימי המבצע.ים מנוצלים לפעילויות של קידום בריאות ולהדרכה תכנית להעלאת מודעות למניעת מחלות מדבקות: ,הדרכה ע"י צוות הלשכה לצוותי בריאות בקופות חולים במחוז בנושאי מניעת מחלות מדבקות לדוגמא: א. בקרת ומניעת תחלואת ברוצלה במזרח י- ם תוך שותפות של מחלקות הלשכה ,(אפידמיולוגיה שירות המזון, וטרינריה, קידום בריאות) עם השירותים הווטרינריים ברשויות המקומיות ובמשרד החקלאות ועם רשת המתנ"סים. ב. מניעת שעלת בתינוקות צעירים ועידוד .חיסון שעלת לנשים הרות, הדרכה לגופי הבריאות ופעילויות במסגרת שבוע החיסונים במחוז עידוד צריכת חומצה פולית ל נשים בגיל הפוריות: הדרכה בפורומים וקהלים שונים בנושא המלצות משרד הבריאות "חומצה פולית- כל אישה כל ,יום" למניעת מומים מולדים: תחנות טיפת החלב, צוותי מערכות הבריאות, צוותי חינוך, רבניות .מדריכות כלה, בלניות במקוואות פתיחת תחנות טיפת חלב חדשות להנגשה ושיפור שירותי בריאות מונעים לילדים: .נפתחו תחנות טיפת חלב נגישות ומרווחות במבשרת ציון ולאחרונה בבית חנינא במזרח ירושלים קידום בריאות השן באוכלוסיות בסיכון: א. הדרכה להורים לילדים בגיל הרך בטיפות חלב. תכנית התערבות מכוונת לפעוטות ולילדי גן על צחצוח שינים נכון והנח.יות למניעת עששת ב. הדרכות לצוותי הבריאות בכל המוסדות הגריאטריים במחוז הועברו ע"י רופא שינים מלשכת הבריאות, בכל מוסד הושאר לאחות הראשית חומר הדרכה מפורט כולל דיסק על מנת להמשיך בהדרכת המטפלים ולהכשיר מטפלים חדשים על קוים מנחים לשימור פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 086 ושיפור בריאות הפה והשיניי ם בקשישים. סבב מעקב ותמיכה במוסדות יערך בסוף שנת 2015 . תכנית לעולי אתיופיה במרכז קליטה במבשרת ציון: הדרכה בנושאי היגיינת הפה ותזונה נבונה המיועדת לילדים בגיל הרך במרכז הקליטה, על מנת לחזק את השתלבותם בחברה, וזאת על רקע פערי השפה והתרבות של העולים. ההדרכה פ ועלת בטיפת חלב במרכז קליטה במבשרת ציון בשיתוף מגשרת של טיפת חלב ובשיתוף צוות האחיות .והרופאים תכניות בבריאות הנפש: תכניות קידום בריאות בנושאים של אורחות חיים ותזונה נבונה במסגרות לשיקום מתמודדים עם :רגישות נפשית א. במסגרת תקופת הסטאז' בתזונה הנערך בלשכת הבריאות– .במסגרות שיקום ב. פרויקט משותף למדורי תזונה וקידום בריאות והפסיכיאטריה המחוזית עם הוסטלים .וקהילות תומכות של עמותת עתיד בשיתוף העמותה מניעת אלימות: פעילות הדרכה מקצועית לעידוד איתור ודיווח על חשש לאלימות, דרכי פעולה ועקרונות התמודדות הועברה ע"י עו"ס מרכזת הנושא וצוות הלשכה. תכנית הכשרה יעודית מכוונת נערכה .לצוותים בבריאות הנפש תכנית להנגשה תרבותית ולשונית:  המשך עבודת ועדת היגוי בלשכה המורכבת מצוות רב מקצועי (בוועדה חברים רופאים, אחיות ואנשי מנהל, י ו"ר- סגנית)האחות המפקחת המחוזית  סדנאות הדרכה לצוות( בנושא הנגשה תרבותית6 סד נאות במהלך נובמבר2014 – 2015 )  סקר למיפוי פערים לשוניים ותרבותיים בכל מחלק ות הלשכה ובתחנות טיפת חלב במחוז  הצטרפות הלשכה לקבלת שרות מוקד טלפ וני לתרגום בשפות שונות של המשרד  הדרכות לעובדים בסקטורים השונים לגבי הטמעת השימוש במוקד הטלפוני- הדרכה ע"י גב' מיכל שקד מרכזת בכירה לפיתוח הדרכה באגף הדרכה ופיתוח במשרד .במסגרת פורום הנהלה מורחבת, פורום אחיות מפקחות ופורום רופאים  הדרכת אחיות אחראיות בתחנות טיפת חלב בנושא הטמעת שימוש במוקד טלפו ני  תרגום השלטים בלשכה בהתאם לחוזר מנכ"ל, הש לטים קיימים בשפות עברית ובערבית  סדנא להנגשה תרבותית ולשונית לצוות הפסיכיאטריה המחוזית ולתזונאיות  איסוף מידע מכל המחלקו ת לשם אי תור טפסים חיוניים לתרגום  המשך הטמעת נושאי ההנגשה בפעילות השוטפת של לשכת הבריאות לסיכום : מתקיימות מגוון פעילויות רב תחומיות במטרה לקדם צמצום פערים בבריאות במחוז .ירושלים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 087 לשכת הבריאות המחוזית חיפה עדי פרץ, סגנית ממונה מינהל בריאות במחוז הממונה על.הנגשה לשונית במחוז תרגום דפי מידע לשפות במחלקות השונות: נערכו פגישות ב- 2015 עם כל מנהלי המחלקות במחוז ומופו השפות של הלקוחות המקבלים שירות בכל מחלקה. בהתאם למיפוי, תורגמו חלק מדפי המידע. חלק אחר נמצא בתהליך תרגום .לערבית ולרוסית התרגומים שבוצעו ועדיין:בתהליך ביצוע כמפורט להלן  מחלקת ועדות ניידות- תרגום דף ההזמנה והדף נלווה לערבית ולרוסית  מחלות ממושכות ושיקום בנפת חיפה- תרגום דפי המידע של אשפוזים, מכשירי שיקום וניידות והתאמת תנאי דיור לשפה הרוסית  שירות המזון-תרגום מדריך רישיון היצרן לערבית ולרוסית  אפידמיו לוגיה בנפת חיפה-תרגום דף מידע בנושא כלבת לערבית ולרוסית  אפידמיולוגיה בנפת חדרה- ,תרגום דפי מידע דיפתריה טטנוס, דיפתריה טטנוס ושעלת תחלואה במערכת העיכול, ליגיונלה, כלבת לערבית ולרוסית  מחלות ממושכות ושיקום בנפת חדרה- תרגום דפי המידע אשפוזים, מכשירי שיקום וני ידות והתאמת תנאי דיור לערבית והרוסית  המרפאה הניידת למזעור נזקי הזנות- תרגום גלוית המידע ואתר האינטרנט לערבית ולרוסית  התחנה לטיפול פסיכולוגי התפתחותי-תרגום עלון המידע לערבית, רוסית והאמהרית נתבי שיחות בתחנות טיפת חלב במחוז: בוצע מיפוי שפות עיקריות של הלקוחות בכל תחנות טיפת החלב. הלשכה ממתינה להצעת מחיר .לתרגום מקצועי של הנתבים אתר הלמידה האינטרנטי של אחיות המחוז: הוחלט על העלאת חומר רלבנטי בנושא הנגשה תרבותית ולשונית לאתר הלמידה האינטרנטי של .אחיות המחוז פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 088 לשכת הבריאות המחוזית ת"א נירה רוסטמי, סגנית אחות מפקחת מחוזית, ויקי כהן, ממונה קידום בריאות ,אוכלוסיית מחוז תל אביב הינה הטרוגנית וכוללת קבוצות ממגוון אוכלוסיות: עולים מאתיופיה מהגרי עבודה, אוכלוסייה חרדית, אוכלוסייה ערבית, קהילת הלהט"ב ועוד. בנוסף, קיימות במחוז אוכלוסיות מוחלשות כמו קשישים במוסדות סיעודיים, מתמודדים עם מחלות נפש, חולים או אוכלוסיות בסיכון גבוה לתחלואה המועברת ביחסי מין, אוכלוסיית חסרי המעמד ועוד. להלן פירוט :פעילויות נבחרות שנעשו לשיפור הנגישות התרבותית והלשונית במחוז אוכלוסייה חרדית במחוז בכלל ובבני-ברק בפרט: ה מטרה: שיפור הנגישות התרבותית לאוכ לוסייה החרדית ב.קבלת שירות מותאם בטיפות החלב  :נערכה הכשרה לצוותים בטיפות חלב להדרכת הורים למשפחות ברוכות ילדים, בנושאים מניעת מוות (דגש על שינה בטוחה), טיפול בתינוק בוכה, דרכי הרגעת תינוקות, הימנעות .מחשיפה לעישון ועוד  נערך יום עיון לאחיות לאיתור פגיעות מיניות בילדים באוכ לוסייה החרדית בשיתוף עמותת .על"ם בני ברק  נערכה הדרכת אמהות ברוכות ילדים בטיפות חלב בנושאים: בטיחות בבית בסביבה דתית הכוללת ארונות ספרים עמוסים, הדלקת נרות, מיחם, תנור, פלטת שבת ועוד. בנוסף, נבנתה תכנית לבטיחות מחוץ לבית בקהי לה החרדית בשיתוף הרשות המקומית, המרכז הרפואי ."מעייני הישועה" וארגוני הצלה שונים בעיר אוכלוסיית המתמודדים/ות עם מחלות נפש בקהילה: ה מטרה: אימוץ מודל לאורח חיים בריא במסגרות הדיור ומיצוי הפוטנציאל השיקומי של .המתמודדים  נערכו הכשרות למטפלים ע"י צוות סל שיקום, דיאטניות הלשכה ומקדמת הבריאות, בשיתוף מסגרות השיקום בקהילה. לדוגמא: נערך יום עיון לכלל המסגרות במחוז בנושא אורח חיים בריא, הורחבו ההדרכות של הדיאטניות בתוך מסגרות השיקום לצוותים המטפלים, ונפתחה .קבוצת כדורגל לגברים בציבור החרדי  צוות סל שיקום משלב מת מודדים/ות ,עם מחלות נפש :במסגרות השכלה ותעסוקה13 מתמודדים מהקהילה החרדית השתלבו בקורסים רגילים בקהילה, בקורסי השכלה ובמכינה הטרום- אקדמית. לקראת סוף2015 מתוכנן להיפתח מרכז תעסוקתי למתמודדות מהמגזר .החרדי  נפתחה קבוצת הורים של מתמודדים , אשר הורים המתמודדים עם מגבלה פסיכיאטרית .משולבים בה אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 111 אוכלוסיית חסרי מעמד(ברובם ילידי אריתראה): ה.מטרה: הנגשת מידע בריאותי לאיתור, מניעה וטיפול  שיתוף פעולה של צוותי לשכת הבריאות עם מרפאת טרם, עיריית ת"א, קופ"ח מאוחדת וארגון :מסיל"ה לצורך תרגום לטיגרית של עלונים בנושאים חיסונים, שינה בטוחה, הכנת תמ"ל ותזונת התינוק עד גיל שנה, והכנת פוסטרים בטיגרית למסגרות הרלוונטיות בנושאים: סכנת .חנק ומזונות ומשקאות עתירי סוכר  תרגום שאלוןEPSD לטיגרית(לאיתור חשד לדיכאון לאחר לידה).  התקיימה קבוצה בטיפת חלב בשכונת פרדס כץ בבני-ברק, למפעיל ות גנון ולהורים בנושא .בטיחות  במרפאת לוינסקי ניתנו שירותי תרגום לבדיקת פונים בלי תסמינים, אנמנזה מקוצרת לנשים הרות, ליווי נשאיHIV חסרי מעמד ושילובם בתכנית הקהילתית למעקב וטיפול בנשאים חסרי .מעמד יוצאי אתיופיה: ה מטרה: שילוב יוצאי אתיופיה בפעילויות הדרכה.קבוצתיות להורים בטיפות חלב מכיוון שעם השנים יותר הורים יוצאי אתיופיה המגיעים לטיפות חלב הם ילידי הארץ או למדו והתחנכו בארץ מגיל צעיר, הוחלט לעבור מהפעלת תכניות ייעודיות לאוכ לוסייה להגברת שילובם בתכניות עם ישראלים ילידי הארץ. זאת על מנת להעצים ולהגדיל את מעורבותם בקידום הבריאות וההתפתחות של ילדיהם בגיל הרך. הורים ממוצא אתיופי שולבו השנה בקבוצות בנושאים: חיזוק קשר הורה-ילד באמצעות מגע, סדנאות לתינוק חדש במשפחה, הדרכות הנקה, בטיחות בב ,ית .מעבר לאכילת מוצקים ועוד מסגרות לילדים ממשפחות בסיכון: ה מטרה: .תזונה נבונה לילדי המועדוניות הטיפוליות הפועלות לאחר שעות ביה"ס דיאטניות הלשכה בשיתוף מחלקות הרווחה העירוניות ומשרד החינוך מלוות את צוותי החינוך ב- 47 מועדוניות טיפוליות בשמונה מערי המחוז, במפגשי הדרכה בנושאים: תזונה נבונה, תפריט .מתאים ויחסי אכילה והאכלה קהל להט"בי בסיכון: ה מטרה: התאמת והנגשת שירותי מרפאת לוינסקי לקהל הלהט"בי ם , בפרט על מי מתוכם/ן .שבסיכון מוביל תחום הלהט"ב במרפאת לוינסקי מטפל פרטנית בגברים ובטראנסיות בזנות, ומפעיל מרפאות נ יידות במרכז הקהילתי הגאה בת"א וניידות לגברים ונשים טרנסג'נדריות בזנות. נושאי העבודה העיקריים: שיחות טיפול קבועות, מיצוי זכויות מול בטל"א ודרי רחוב, התערבות קצרת טווח, הפניות לארגוני סיוע, הפעלת מבצעי בדיקות בשיתוף עם הוועד למלחמה באיידס וקיום קשרי רחוב קבו.עים פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 110 בתי החולים פוריה6המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה ד"ר ארז און, מנהל המרכז הרפואי בחזון המרכז הרפואי- המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה יראה כמטרה ראשונה במעלה את שיפור שרותי הבריאות לתושבי הפריפריה ולפיכך יפעל ללא ליאות בשאיפה לצמצום הפערים .בשרותי הרפואה בין המרכז לפריפריה לאור זאת למרכז הרפואי תפקיד מרכזי בצמצום הפערים הקיימים בבריאות, לתושבים אותם אנו משרתים, ביחס לתושבי המרכז, בשל בעיות זמינות ונגישות, ריחוק גיאוגרפי, רקע סוציואקונומי והמרכיבים התרבותיים של תושבי האיזור. המרכז הרפואי הוסמך בשנת2013 לתקןJCI ומחוייב .לפעילות בתחום שיפור הנגישות לשרותי רפואה ושיפור הנגישות הלשונית והתרבותית הקמת שירותים חדשים: שיפור הנגישות והזמינות של שירותים אלו לתושבי הצפון אשר יכולים כיום לקבלם באזור :מגוריהם  הפרויקט המרכזי- הקמת היחידה לניתוחי לב וחזה במרכז הרפואי ע"ש פדה- .פוריה היחידה נותנת שירות של ניתוח לב פתוח כולל ניתוחי מעקפים, החלפת מסתמים, טיפול בהפר עות קצב ומגוון רחב של שרותי לב אחרים. המרכז הרפואי פדה- פוריה הינו המרכז היחיד הנותן שירות ניתוחי לב בצפון, וביצע השנה עשרות ניתוחי לב מוצלחים לתושבי .הצפון השרות הינו פרויקט משותף של המרכז הרפואי פדה- פוריה והמרכז הרפואי ע"ש שיבא בתה"ש. היכולת לניתוחי לב מ אפשרת למרכז הרפואי ביצוע פרוצדורות אנדו- וסקולרית .מתקדמות כמו השתלת מסתם אורטלי בצנתור ופעולות חודרניות אחרות שבוצעו בהצלחה  במרכז הרפואי נחנך מכשירMRI , המאפשר ביצוע הבדיקה בנגישות ובזמינות גבוהה לתושבי האזור . במרכז הרפואי בוצעו עד כה מאות בדיקות עם שביעות רצון גבוהה של תושבי האזור. פעילות לקידום בריאות בקהילה: המרכז הרפואי מקיים פעילות עניפה לצמצום הפערים במודעות לשרותי הבריאות, בהעשרת הידע :של האוכלוסיה ופעילות רפואה מונעת בקהילה  ימי בריאות וירידי בריאות בקהילה: ייעוץ בנושא לחץ דם, אורח חיים בריא, תזונה נ ,כונה איזון סוכר בדם (הקמת דוכנים בארועים בקהילה- .)צליחת הכנרת וכיו"ב  הרצאות בנושאי בריאות ורפואה, בטיחות ילדים, מניעת תאונות במסגרות שונות בקהילה- מועדוני ותיקים, מרכזי יום, מתנ"סים. את ההרצאות מעבירים רופאים ואחיות מצוות המרכז .הרפואי אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 111  שיתופי פעולה עם בתי ספר יסודיים ועל יסודיים במסגרת סדרות שנתיות של הרצאות .במגוון נושאי בריאות ואורח חיים בריא  סדנאות החייאה לילדים ופעוטות להורים, גננות ומטפלות בקהילה וסדנאות החייאה .במקרים של דום לב בכל אזור הצפון  "שיתוף פעולה עם מכללת "כישורי חיים- מכללה לצעירים בעלי מוגבלויות- הרצאות .לסטודנטים במכללה לצד שילובם כמתנדבים במחלקות המרכז הרפואי  ימים מרוכזים לבדיקות עיניים של קשישים בקהילה- ."בשיתוף עמותת "לראות פעילות לקידום בריאות המטופל: ,הדרכות למטופלים לאחר אוטם בשריר הלב (אורח חיים בריא, תזונה, פעילות גופנית ;)עישון הדרכות לחולי סכרת ; ייעוץ הנקה והדרכות ליולדות ; הדרכות בשיתוף ארגון "בטרם" להורי ילדים מאושפזים בנושא מניעת תאונות ביתיות; הדרכת הורי ילודים לקראת שחרור לאחר לידה (שימוש י בכ.סא בטיחות, מניעת טילטול) ועוד פעילות לקידום בריאות העובד: מועדון "אני עוב ד בריא" (הרצאה אחת לחודש, פתוחה לכל ציבור העובדים); יום בריאות העובד (הפעלות, סדנאות והרצאות לגבי אורח חיים בריא); סדנאות להפסקת עישון למעשנים מקרב הצוות ,; סדנא לאורח חיים בריא; חוג פילאטיס (אחת לשבוע); יום מרוכז לאיתור נגעים בעור פעילויות במסגרת חודש המוד עות לסרטן השד (בדיקות אבחון, הרצאות); סדנא להתעמלות בונת .עצם הנגשה לשונית והתרבותית:  סדנאות נגישות תרבותית- ארבעה אנשי צוות מהמרכז הרפואי עברו הכשרה כמדריכים בסדנאות. התקיימו שלוש סדנאות בשנת2014 . בשנת2015 - 11 סדנאות לכ- 220 עובדי .המרכז הרפואי  אתר הא ינטרנט של המרכז הרפואי נגיש לשפות ערבית, רוסית ואנגלית. השילוט במרכז הרפואי- .בשלוש שפות  שימוש ב מוקד ה תרגום הרפואי הארצי של משרד הבריאות כולל חמש עמדות תקשורת .למוקד הלשוני. צוות המחלקות עבר הדרכות להטמעת השימוש בכלי העזר  למתן מענה בשפות אשר לא נתמכות ע "י שרות המוקד הטלפוני, גובשה רשימה של עובדי .המרכז הרפואי השולטים בשפות זרות שונות וזמינים לספק שרותי תרגום בעת הצורך .)במקרה הצורך מתקבל סיוע מן המועצה האזורית עמק הירדן (תרגום לתאילנדית  העברת מידע מפורט על חגי הדתות השונות מופץ לכל עובדי המרכז הרפואי ע"י הממונה על .נגישות תרבותית  המרכז הרפואי נמצא בעיצומו של תהליך הפקת עלוני מידע לכל המחלקות גם שפה .הערבית פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 112 המרכז ה ר פואי לגליל נהריה6 ד"ר מסעד ברהום, מנהל המרכז הרפואי במרכז הרפואי700 מיטות אשפוז (בתקן) ועוד17 .מיטות אשפוז יום המרכז משרת אוכלוסייה הטרוגנית של כ- 600,000 תושבים בעלת שונות רבה ה מורכבת ממספר קבוצות הנבדלות בתחומי הדת, התרבות, ההשכלה והשפה (עברית, ערבית, אנגלית, רוסית, אמהרית). האוכלוסייה הינה מעדות, דתות ותרבויות שונות: יהודים, נוצרים, דרוזים, מוסלמים בדואים וצ׳רקסים, חיילי צד״ל ובני משפחותיהם הפזורים בערים, כפרים, קיבוצים, מושבים, עיירות פיתוח ומצפים לצד טיפול ביותר מ- 750 פצועים סורים מתחילת שנת2015 .ועד היום פתיחה מחלקות ושירותים רפואיים חדשים וגיו ס :רופאים בעלי שם ופוטנציאל  תנופה בפעילות המחלקה ל נ וירוכירורגיה- מבוצעים ניתוחים ייח ודיים המתבצעים רק .במרכז הרפואי אחוז התפוסה במחלקה מעל100%. פתיחת המחלקה אפשרה את הרחב ת השירותים הניתנים לתושבי הגליל  פתיחת שירותים חדשים לרווח ת מושבי הגליל- צנתורי מוח, בניית מכון מחקר לקידום ,הרפואה באזור פתיחת האגף החדש לבריאות האי ,שה, ניתוחי כף יד יחידת פה ולסת  IVF - היחידה הרחיבה במהלך שנת2015 את פעילותיה ומתחילת השנה ועד היום חגג ה את הולדתם של32 תינוקות  גיוס מנהלי מחלקות ורופאים בכירי ם בעלי שם שמקדמים את בית החולים  גויסו6 מתמחים מקרב הסטאז׳רים ונשלחו3 רופאים להשתלמויות בחו״ל  עידוד וליווי מתמחים במעבר שלב א׳ ו- ב' חינוך :לבריאות  בקרב עובדי המרכז- יריד בריאות לעובדי המרכז הרפואי בחודש אוגוסט. יתקיימו ירידים נוספים עד סוף שנת2015 .  פרויקט קידום בריאות בבתי ספר- בקרב בני נוער משני בתי ספר בשלומי. התלמידים מגיעים ליום עיון במרכז הרפואי שכולל הרצאות בנושא תזונה נכונה, מניעת תאונות בקרב בני נוער והחייאה. צוות המרכז הרפואי שוקל את הילדים ומודד את גובהם לצורך מעקב אחרBMI .. התוכנית נעשית באווירה חיובית ובליווי ליצנים רפואיים קידום מודעות להצלת איברים בקרב האוכל וסיות השונות: אחת לתקופה מתקיי מים דו שיח וימי עיון עם ראשי הדתות השונים בקהילה: כומר- ,איש דת נוצרי אימאם- איש דת מוסלמי, ורבנים, לקידום .המודעות להצלת איברים אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 113 הנגש ה תרבותית: הכשרת2 עובדות מקרב ציבור העובדים כמדריכות לביצוע הדרכות ייעודיות בנושא הנגשה תרבותית. במהלך2015 בוצעו הדרכות ל־95 .עובדי הארגון מענה לתלונות מטופלים: מכתבי תלונה המתקבלים בשפות שונות, מתבררים ע״י ועדה מטעם מנהל המרכז . ניתן לכל פונה מענה ע״פ התחייבות המרכז ולפי אמנת איכות השירות. מתבצע ניתוח נתונים של כל מכתבי התלונות ומכתבי תוד.ות ומיושמים תהליכי שיפור בהתאם מענה לצרבים תרבותיים של המטופלים:  ארוחות למטופלים- הוטמע פרויקט תפריט בחירה אישי ב־15 מחלקות אשפוז בהתאם לצרכים התרבותיים והדתיים (כגון בד״ץ, סלטי חומוס ומטבוחה למגזר ערבי- מזרחי, סלט תפו״א לאוכלוסייה אירופאית וע )וד שמירה על כשרות המזון ופיקוח  צרכי דת - .פועל בית כנסת לטובת המתפללים מהמגזר היהודי ובית תפילה למגזר המוסלמי מועסק אחראי דת וכשרות :מענה לצרכים לשוניים ־ הנגשה לשונית  מוקד ה תרגום הרפואי של משרד הבריאות- הטמעה מוצלחת של תרגום סימולטני ב־30 .מחלקות  הכוונה ושי לוט- המשך השילוט בשפות עברית, ערבית ורוסית  מוקד לזימון תורים- הקמת מוקד חדש לזימון תורים, לטיוב תהליך קביעת התור למגוון אוכ לוסיות המטופלים של המרכז הרפואי  קורס מתורגמנות רפואית- במטרה לאפשר צמצום פערי מודעות לגבי התרבויות השונות של המטופלים בקרב ה צוותים ו מתן מענה למטופלים בשפתם  הנגשת מרכזיית המרכז הרפואי למספר שפות ומענה ממוחשב ראשוני  עומדים לפתוח מס פר כיתות ללימוד ל שפה הערבית לעובדי המרכז, ללא תשלום תוכני ו ת לצמ צום פע רים בבריאות ו הנגשה רת בותית ולשונית לשנת2016 :  המשך כל הפרויקטים המתנהלים כיום והגדלת תקן המיטות ל- 710 .  בניית מכון מחקר וגיוס משאבים לביצוע מחקרים באוכלוסייה מאפיינת של הגליל  בניית בניין קרדיולוגיה ומכון הלב והרחבת מכון הדיאליזה  הנגשת אתר האינטרנט בשפה ערבית, רוסית ואנגלית  הדרכת עובדים בהנגשה תרבותית לפי תוכנית עבודה בשיתוף מחלקת הדרכה ופיתוח ב משרד הבריאות הדרכת עובדים לקידום תקשורת שירותית והדרכה למניעת אלימות  .ביצוע ימי עיון בנושא הנגשה תרבותית ולשונית לקהילה ולצוותים פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 114 המרכז הרפואי שערי צדק טלי ארזי, מנהלת הדרכה המרכז הרפואי שערי צדק מקצה משאבים לפרויקטים בעלי חשיבות חברתית, לאומית וטיפולית אשר משיקים לפעילות הרפואית השוטפת, תורמים להקלה על מטופלים עם קשיים מסוגים שונים ולהידוק הקשר עם הקהילה. בין השאר, אנו שמים דגש רב על הטמעת נושא הכשירות התרבותית וההנגשה הלשונית ע"י הכשרת מתורגמנים רפואיים, ביצוע הדרכות של צוות העובדים להעלאת המודעות והפתיחות לנושא ולקבלת כלים לתקשורת מותאמת רב תרבותית, הכשרה מבנית ולוגיסטית, ארגון קורסים ללימוד שפות לצוות העובדים לשיפור השיח התקשורתי עם המטופלים ועוד. כמו כן אנו מפעילים במסגרת שירות המתנדבים "יחידת סגולה" המסייע ת למטופל ים מבוגרים לקבל מידע על הזכויות המגיעות להם. אנו מעסיקים עובדת סוציאלית הדואגת למטופלים שהם ניצולי שואה למיצוי זכויותיהם . כן העברנו סדרת הדרכות לחברי הצוות באשר לשימוש באתר "כל הבריאות" אשר מספק מידע על זכויות המטופלים, מסייע בהכוונתם וחוסך מהם בירוקרטיה מ .יותרת מלבד פעילויות אלו, המיועדות להקלה ולסיוע למי שמתקשים בקבלת שירותי בריאות, בחרנו לציין שני פרויקטים אשר הצטיינו בפעילות עשירה שנה האחרונה , לצורך המחשת גישת "הפנים :"לקהילה שישי בריא: סדרת מפגשים פתוחים לציבור הרחב, להעשרת הידע וחשיפת שיטות טיפול מ תקדמות בנושאי ,רפואה שונים. שירות זה, אשר ניתן ע"י בכירי הרופאים ומנהלי המחלקות, מסייע בהפחתת חרדות בהנגשת המידע הרפואי לקהל ובשיפור התנהלות הציבור מול מערכת הבריאות. המפגשים מתקיימים בימי שישי בבוקר באודיטוריום המרכז הרפואי. משך כל מפגש כשל ו( ש שעות09:00 - 12:00 ) והוא כולל כחמש הרצאות בנות12-15 דקות כל אחת. לאחר ההרצאות נערך פאנל בהשתתפות המרצים אשר מחדדים נושאים נבחרים ועונים על שאלות הקהל. לכל מפגש מגיעים כ- 400 .משתתפים ובדרך כלל האולם צר מלהכיל את כמות המתעניינים עד כה התקיימו מפגשים בנושא אורתופדיה, ג סטרואנטרולוגיה, קרדיולוגיה, כירורגיה ורפואת ילדים. בחודש נובמבר2015 מתוכנן מפגש בנושא רפואת אף-אוזן- גרון. ההרצאות הן בגובה העיניים, מועברות בשפה בהירה ומובנת לכל, מלוות בתרשימים, מצגות וסרטי הדגמה. בסיום כל מפגש מקבל כל משתתף תקציר של ההרצאות, ובמקביל הן עולות לרשת וניתנות לצפי י .ה בכל עת תכנית המפגשים מתפרסמת בעיתונות המקומית וברשתות התקשורת העירוניות. עלות ההשתתפות סמלית ועומדת על10 .₪ הצלחת המפגשים מעידה על הצורך הקיים בקהילה להדק את הקשר עם הממסד הרפואי ועם אנשי המקצוע אשר מספקים מידע, הכוונה, הדרכה במ.ניעת מחלות, הרגעה והפחתת חרדות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 115 בית חולים נצרת– סקוטי ד"ר בשארה בשאראת ,מנהל בית החולים , גב' סמר סמאווי– מקדמת בריאות ועוזרת מנהל בית החולים בית החולים נצרת דוגל בנושא רג י שות תרבותית וצמצום פערים. לכן על מנת לצמצם בפערים בין ,האוכלוסיות השונות והמגוונות ניתן דגש מיוחד השנה ל נושא ים של אוריינות רפואית ו מנהיגות רפואית, בכדי לקדם את בריאות האוכלוסייה כמנוף לצמצום פערים . זאת בנוסף לפעילות .השוטפת של תרגום מסמכים וחומרי הסברה שונים לאוכלוסייה חשוב לציין שהנושא הינו בעל חשיבות רבה בבית חולים , דבר ה משתקף בהכנסתו לתוך חזון בית החולים בכל מקום בבית חולים ו ה מודגש בכל עת, גם בתוכניות ה עבודה של בית החולים והמחלקות . חזון בית החולים: בית חולים אוניברסיטאי המעניק שירותי בריאות איכותיים וזמינים ומהווה מקור השראה ומודל :לחיקוי בהיותו 1. מכבד את כל באיו ופועל ברגישות תרבותית ותפיסה ביו- .פסיכוסוציאלית2 . .מעצים את המטופל ומשפחתו כנדבך בבריאות כוללת3 . מעודד מצוינות ומקצוענות ופועל .כמשפחה בשליחות רבת שנים4 .. מיישם ידע וטכנולוגיות חדישות5 . מקדם מחקר וחינוך מדעי וברי .אותי6 .. פועל לקידום בריאות האוכלוסייה בשותפות עם הקהילה ומוסדותיה ע ל סמך החזון הנ"ל והאסטרטגיה אשר בית חולים עובד לפיה, בית החולים א י מץ את נושא ה הנגשה ה תרבותית בתחומים רבים ומשתמש בו כמנוף לצמצום פערים ואי שוויון בבריאות ב בית :החולים ע"י 1. אוריינות רפואית :מעורבות קהילתית כמנוף לצמצום פערים  ,צוות בית החולים, מעביר הרצאות לתלמידי בתי הספר בנושאים שונים: תזונה נבונה ישי'בה נכונה, בטיחות, השמנה וכו  הרצאות למועדוני נשים  קייטנ ה ב ת שלושה ימים לילדים ששבתו בחודש ספטמבר עם מסר ים בריאותיים: בטיח ,ות ,תזונה נבונה היגיינה אישית  פרויקט :בקהילה בנושא צריכת לחם מחיטה מלאה  פסטיבל לחם מחיטה מלאה במהלך חודש נובמבר 2014 , שכלל יריד מוצרי לחם מקמח חיטה בהשתתפות מסע ד ות ומאפיות ופעילות מיוחדת לילדים  הוצאת עלוני הסבר לקהילה בשפות שונות ע"פ הצורך  עידוד צוות בית החולים לצרוך לחם מחיטה מלאה, ע"י מתן הרצאות לצוות ומתן אפשרות לרכוש את הלחם ממטבח בית החולים במחיר סיטונות פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 116  חיסוני שפעת באוכלוסייה: צוות בית חולים יזם מתן חיסוני שפעת למורי בתי ספר בנצרת והדגיש את נושא קבלת חיסוני שפעת לצוות בית החולים. בשנת2014 , 77% מצוות בית החולים, קב ל חיסון שפעת והיה במקום ר אשון בכל הארץ בין כל בתי החולים  ,פרסום מאמרים בעיתונות המקומית: חיסוני שפעת צריכת קמח חיטה מלאה, צום ברמדאן  בדיקות ראייה לצוות בית החולים ולפנימיית ילדים ממשפחות במצוקה 2. :הטמעה בין אנשי מקצוע  הטמעת נושא ה מעורבות ה חברתית במחלקות האשפוז תוך כדי הכנסת נו שאים שונים לביצוע בתוכנית העבודה מחלקתית  סטודנטים לרפואה: הקמת תוכנית מנטורים והנגשה תרבותית  כנס הנגשה תרבותית לאנשי מקצוע בינואר2015  כנס טיפול פליאטיבי בהשתתפות אנשי דת משלוש דתות ב אפריל2015  כבית חולים אוניברסיטאי, בית החולים מטמי ע את הנושא בין הסטודנטים לרפואה אשר מגיעים לבית החולים וכחלק מההרצאו ת שצוות בית החולים נותן בפקולטה 3. מנהיגות רפואית ,בית החולים יזם סדרת מפגשים לקבוצה מעובדי הבריאות: רופאים, אחיות, תזונאיות ואחרים בנושא מנהיגות רפואית, בכדי שיובילו את נושא הסו כרת וה ה שמנה בקהילה ו יהוו גורמי שינוי ולא רק יטפלו באופן נקודתי בבעיה זו. בסוף המפגשים, ארגן בית החולים כנס מנהיגות רפואית עם שותפים. בוגרי מפגשים אלו התחילו להוביל נושאים הקשורים בס ו כרת בקהילה בו.מרפאות שלהם 4. :שונות  המשך בתרגום חומר הסברה למטופלים בשתי שפות  הכנת נוהל הפעלת מתורגמים– הפעלת תרגום סימנים ואמהרית פעילויות קידום הבריאות מתמקדות בעיקר באוכלוסיות חלשות ועניות , דבר התורם ל צמצ ו ם .פערים ואי שוויון. קידום בריאות הינו מנוף לצמצום פערים בית חולים עם מחויבות חברתית הינו כלי חזק ועיקרי, לצמצם פערים ו לק דום נוש אים אשר מצריכ ים התערבות במגזרים ובאוכלוסיות .שונות אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 117 המרכז לבריאות הנפש6 באר שבע פרופ' זאב קפלן, מנהל המרכז ,ד"ר נמרוד גריסרו סגן מנהל המרכז ,מר רונן בן אור- מנהל אדמיניסטרטיבי וצוות הועדה להנגשה לשונית ותרבותית המרכז לבריאות הנפש שם לו למטרה מזה שנים, למזער את הפערים העמוקים במצב הבריאות בין ריכוזי קבוצות חברתיות שונות המתגוררות בנגב. האוכלוסיות בנגב כוללות- ,ערבים, בדואים ,עולי אתיופיה השי חמ ,מרכזי קליטה עם עולים ממדינות רבות ושונות, נשים בסיכון, דתיים "חרדים, קהילת "הכושים העבריים . מטרת המרכז לדאוג לשמירה על ה זכות ה אוניברסאלית לקבלת שרותי בריאות, ללא תלות במשתני רקע ולפעול לצמצום אי השוויון והפערים בין הקבוצות השונות תוך שמירה על כבוד האדם ומשפחתו במהלך קבלת הטיפול. על כל מטפל לוודא כי המטופל ומשפחתו מבינים את כל .הקשור לטיפול אותו מקבל או צפוי לקבל כן רואה המרכז בהבנה התרבותית של המטופל ומשפחתו את הבסיס לתקשורת הטיפולית, ליצירת שיתוף שהוא כה נחוץ, במיוחד בבריאות .הנפש במיפוי שפות )שעשינו, נמצא בחתך סטטיסטי של יום אשפוז (נדגמו מספר ימים אקראיים שמ תוך290 אנשים מאושפזים, גברים ונשים, התפלגות שפת האם היא :כדלקמן67% דוברי ( עברית185 ,)אנשים28% ( דוברי רוסית81 ,) אנשים4.8% ( דוברי אמהריניה וטיגריניה14 ) אנשים2% ( דוברי ערבית6 , )אנשים1% ספרדית ( 3 ,)אנשים1% דוברי צרפתית (איש1 .) בחתך סטטיסטי של פניות למרפאות חוץ, מתוך7.488 אנשים שביקרו במהלך2012 70% היו ( דוברי עברית5265 ,)אנשים22% ( דוברי רוסית1643 ,)אנשים4.2% ( דוברי ספרדית317 ,)אנשים1.8% ( דוברי אמהריניה וטיגריניה138 ,)אנשים0.8% ( דוברי צרפתית52 אנשים) ו 0.2% ( דוברי ערבית12 )אנשים . המרכז לבריאות הנפש בב"ש נחשב לחלוץ באוריינטציה בין תרבותית. רופא המרכז שימש כרופא הקלט של מבצע משה, המרפאה לפסיכיאטריה בין תרבותית נפתחה במוסד לראשונה בשנת 1987 ,וביה"ח מוביל בפרויקטים יצירתיים, חדשניים ופורצי דרך, במחקר, בהרצאות לעשרות גופים ועדות לאו.מיות, וספרים מקצועיים בתחום. הנושא כולו מבוצע במשאבים עצמאיים לחלוטין האמצעיים לצמצום הפערים על רקע תרבותי ולשוני במרכז לבריאות הנפש ב"ש:  במרכז לברה"נ ב"ש קיימת ועדה רב מקצועית להנגשה לשונית ותרבותית  פרויקט "טלה פסיכיאטריה :"פרויקט ייחודי וחדשני . פיתוח שירותים ייעודיים הניתנים לעולים הנמצאים ב מרכזי קליטה של הסוכנות בכל הארץ . אבחון יעוץ וטיפול פסיכיאטרי רגיש תרבות עבור עולים חדשים וותיקים מהקהילה האתיופית שמתגוררים במרכזי קליטה שונים בארץ ו עבור צוות המטפלים. במרכז לבריאות הנפש ב"ש נצבר ניסיון רב פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 118 בה פעלת שירותי טלה פסיכיאטריה בשגרה ובחירום. היחידה לטלה פסיכיאטריה החלה את דרכה בשנת2005 .במתן שירותים לתושבי גוש קטיף טרם לתהליך ההתנתקות היתרון בשירות טיפול מרחוק טמון בכך שהעולה יושב בחדר העובד הסוציאלי במרכז הקליטה, מקום בטוח, ללא הסטיגמה של הנסיעה לפסיכיאטר. המערכת המשוכללת מאפשרת שליטת הבודק במצלמה שבחדר הבדיקה ברזולוציה של מיקוד על האישון בעין או אבחנה ברעד קל ביד. המטופל רואה את המטפל. בסיום הבדיקה יוצא סיכום למרכז ,קליטה בפקס כפי שהיה מקבל בבדיקה בחדר המי ון  פרויקטים מחקריים בתחום: האוכלוסייה העולה מאתיופיה חשופה למצוקה נפשית גבוהה הנובעת מעצם תהליך ההגירה והפער התרבותי הגדול במיוחד ומעבר לכך ככל .אוכלוסייה ישנה תחלואה נפשית מגוונת ליוצאי התרבות האתיופית סימפטומים ומאפיינים מיוחדים החיוניים לשם הבנת המצוקה הנפשית שלהם מחד ולשם טיפול בבעייתם מאידך. על מנת להעריך נכונה את המצוקות הנפשיות העולות ועל מנת לטפל באופן מיטבי באוכלוסייה זו יש צורך בפסיכיאטר הרגיש לתרבות האתיופית ומכיר את .קודי ההתנהגות ואת הביטויים הרב תרבותיים של העדה למחלות השונות המרכז לבריאות ה נפש, בהובלתם של דר' גריסרו ופרופ' ויצטום, פרסמו השנה ספר מחקר המנגיש ידע בתחום הבין תרבותי בת ח ום זה, ספר שתורגם לאנגלית, וכמו כן פורסמו עשרות מאמרים בתחום הבין תרבותי  בנושא הנגשה לשונית :א- חומר הסברה ודפי מידע תורגמו לארבע שפות. ב- היערכות לפנייה טלפונית ול קבלת מענה בשפות שונות. ג- נבנתה רשימה של כ50 מטפלים דוברי שפות שונות עובדי המרכז אשר יכולים לשמש כמתורגמנים לפי הצורך. הרשימה של 2015 כוללת43 מטפלים דוברי8 ( שפות13 ,דוברי ערבית10 ,דוברי רוסית7 דוברי ,ספרדית7 ,דוברי אנגלית3 ,דוברי אמהריניה1 ד ,ובר טיגריניה1 ,דוברת צרפתית1 דובר )רומנית. כמו כן נבנה והופץ נוהל עבודה ודרכי פנייה בשיתוף ראשי סקטורים המבוסס על חוזר מנכ"ל לפנייה לתרגום דחו ף ומתוכ ן . ד- מטפלים רבים עברו השתלמות בנושא הנגשה לשונית ותרבותית, כולל הרצאה שניתנה ע"י ד"ר שוסטר בנושא מתורגמנות מקצועית. ה- ,פעילות טיפולית ומצמצמת פערים בשפות שונות במסגרת המרפאות מחלקות האשפוז ויחידת מית"ל (מרכז יעוץ תמיכה למשפחות) , ו- הפעלת מגשרים מהעדה האתיופית בשיתוף עם הסוכנות היהודית במטרה להנגיש את הטיפול לבני העדה, באופן לשוני ותרבותי  הרצאות אקדמיות לצמצום הפער בהבנה הבין תרבותי ת : ב2014-15 (סוף2014 ) הועברו .שמונה הרצאות בנושא עם דגש על העדה האתיופית, הבדואית, חרדים, נשים ועוד מדיניות המרכז היא ללמד את הדגשים והביטויים התרבותיים הנדרשים לזיהוי פתולוגיה בקבוצות מתרבויות שונות . מתקיימות גם הרצא ות וימי עיון לסטודנטים מאוניברסיטת בן- גוריון ,מכללת ספיר ומכללת אשקלון ואוניברסיטת קולומביה. ניתנו הרצאות בפורומים רבים בארץ כולה, לאנשי מקצוע מרפואה, סיעוד, עבודה סוציאלית, משטרה, משרד הקליטה והעלייה, שרות בתי הסוה ר , לציבור הרחב ועוד . אי שוויון בבריאות וההתמודד ות עמו2015 101 התחום מובל במרכז לב רה"נ ב"ש ע"י שני פסיכיאטרים המומחים בתחום הפסיכיאטריה .הבין תרבותית כן קיימנו ימי עיון, אחד מהם בהשתתפות פרופ' לורנס קירמאייר, יו"ר עולמי של איגוד ,הפסיכיאטריה הבין תרבותית שהיה אורח כבוד והרצה בנושא בהשתתפות240 אנשי מקצוע מתחום ברה"נ. בכנס זה, למען הרחבת המגע הבין תרבותי והעמקתו, הוזמנה עולה בת העדה אשר הגישה "אינג'רה" לבאי הכנס, והוצגו בכניסה עבודות אומנות של .בני העדה, להנגשה תרבותית בממד נוסף  הנגשת אתר ביה"ח : האתר החדש יעלה לאוויר בתוך חודש, בשלוש שפות: אנגלית, ערבית ורוסית  הנגשה בפן הדתי :יוזמה חדשה החל מ- 2015 . מסרון ומייל ברכות ומילות הסבר לחג של .כל עדה וכל דת, נישלח ביום תחילת החג (יהודים, מוסלמים, נוצרים ודרוזים ) ע"י ס מנהל המרכז לכלל עובדי ביה"ח מלוו ה בהסבר קצר על כל חג. הצוות מקבל את הברכות במייל והמתמודדים והמשפחות באמצעות אתר ב .יה"ח ,לסיכום בכוחותינו לעשות ולתרום לצמצום אי השוויון והפערים במערכת, תוך למידה והבנת הסימפטומים והמצוקה של האדם ומשפחתו על רקע של דת, שפה ותרבות, ובכך יכולים לשפר ,את התקשורת והקשר הטיפולי, ממקום של כבוד ושיתוף המשפיעים על אופן צריכת שירותי .הבריאות ה מרכז לבריאות הנפש שער מנשה גליה קדוש ,יו"ר הוועדה להנגשה תרבותית ולשונית מרכזנו נמצא בקרבת פרדס חנה- כרכור. אחד מהמוסדות הרפואיים הגדולים והמודרניים במדינה לטיפול בחולי נפש. מטופלים בו מבוגרים מגיל18 ומעלה. הנהלת המרכז: פרופסור אלכסנדר גרינשפון, גב' לאה בוצר וגב' חוה קוסטיצקי. המרכז מתפרס על שטח של720 דונם. אזורי האשפוז מוגדרי .ם מצומת הרוא"ה בדרום ועד טירת כרמל בצפון, מחוף הים במערב ועד טבריה במזרח המרכז מספק אשפוז לכל סוגיו: מחלקות אשפוז למצבים אקוטיים ולמצבים כרוניים, אגף לביטחון ,)מרבי (מסגרת ארצית), מחלקת שיקום, מחלקה המתמחה בטיפול בגיל השלישי (פסיכוגריאטריה יחידה לטיפול יו .ם וכן שירותי מרפאה הניתנים במרפאת "עירון" הצמודה למרכז מרכזנו כולל420 מיטות אשפוז ומשרת כ- 2,500 מטופלים בשנה, מהם מתאשפזים כ- 65% . אוכלוסיית המטופלים משקפת את האוכלוסייה הישראלית שהיא הטרוגנית ומורכבת מרוב דוברי עברית, דוברי ערבית13.4% , דוברי רוסית10.6% , דוברי אמהרית2% ודוברי אנגלית0.8% . מרכזנו .מספק שירותים מותאמים לצרכים המגוונים של הפונים פרק8. פעילות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות 100 הכשרת מתורגמנים ומינוי נאמני הנגשה:  שלושה עובדים מהסקטור הסיעודי ממרכזנו דוברי השפות ערבית, רוסית ואמהרית, סיימו קורס מתורגמנות בבריאות הנפש במרכז רפואי איכילוב בתל אביב באוקטובר2014 . המרכז נעזר בעובדים אלה לפי הצרכים המתעוררים. אחת העובדות שסיימה את הקורס מיועדת לעבור סדנה להכשרת מנחים בכשירות תרבותית ב אמצעות המרכז הבין- תרבותי לירושלים. הקורס יתקיים בבית הספר לסיעוד וולפסון החל מ- 15.11.15 ויכלול5 מפגשי.ם  סגנית אחות אחראית מחלקה במרכזנו שאושרה עבורה מלגה מיועדת להתחיל ב- 22.10.15 השתלמות לאנשי בריאות הנפש בנושא "התמודדות עם מורכבות הרב- תרבותיות בבריאות הנפש". ההכשרה תתקיים בביה"ס ללימודי המשך רפואה בפקולטה ,לרפואה ב .אוניברסיטת תל אביב שירותי תרגום טלפונ י: .המרכז בשלבים מתקדמים של חיבור למוקד טלפוני ארצי לתרגום סימולטני נוהל הנגשה תרבותית ולשונית: .חובר נוהל הנגשה תרבותית ולשונית במרכזנו מרפאה אמבולטורית- עירון: אושר שיפוץ מבנה לצורך העתקת המרפאה, השיפוץ כולל התייחסות על פי החוק לכל נושא הנגישות לרבות שירותי נכים, רמפה וכדומה. בוצע פרויקט הגדלת מקומות חנייה בנגישות למרפאה הכולל תוספת35 מקומות חנייה הכוללים3 .חניות לנכים בתוכם חנייה אחת רחבה הצלחות ואתגרים:  המרכז מהווה מוקד משיכה למטופל ים ולמטפלים בבריאות הנפש בישראל .  המרכז מעניק טיפול רפואי ושיקומי ברמת איכות גבוהה, תוך שמירה על כבוד המטופל .והקשר עם משפחתו  המרכז נותן שירות ללקוחות פנים וחוץ על פי סטנדרטים של איכות תוך פיתוח והמשאב .האנושי חזון– המרכז יוביל במתן שירותי רפואה עדכניים בבריאות הנפש, תוך יצירה של סביבה טיפולית תומכת, המציבה את האדם והקהילה במרכז. המנהלים ישקיעו בפיתוח תחושת השייכות של .עובדיהם וחיזוק תחושת שביעות הרצון שלהם