חומר רקע

נובמבר 6102 עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל- עישון בישראל וייעוד הכנסות ממיסוי מוצרי טבק למאבק בעישון ובנזקיו רקע השימוש בטבק נחשב למגיפה עולמית . לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי( WHO ) , השימוש בטבק גורם למותם של עד למחצית מהמשתמשים בו .כשישה מיליון בני אדם מתים כתוצאה משימוש בטבק בכל שנה , מהם למעלה מחמישה מיליון כתוצאה משימוש ישיר ולמעלה מ- 211,11 כתוצאה מחשיפה לעישון. 1 לפי הערכות ,יש בעולם כמיליארד מעשני ם , 01% מהם חיים במדינות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה . מלבד הסיכון המוגבר למוות מוקדם ,הם חשופים גם לסיכון לתחלואה קשה ,כגון סרטן הריאה ,מחלות לב ושבץ . לתחלואה מתלווה גם מחיר כלכלי כבד ופגיעה בהתפתחות המשק , הן בשל הפגיעה ביכולת לעבוד ולהשתכר והן בשל העומס המו טל על שירותי הבריאות בעטיה .תמותה מוקדמת של מעשנים מונעת ממשפחתם הכנסה , ומערימה עליה קשיים כלכליים .במדינות מסוימות ,ילדים ממשפחות עניות מועסקים לעתים בשדות טבק על מנת לסייע בקיום המשפחה . בעבודתם הם נחשפים למחלות הנגרמות כתוצאה מספיגת הניקוטין בעורם ומהטיפ ול בעלי הטבק. 2 אף כי במרבית המדינות שיעור המעשנים נמצא בירידה מתמדת , זהו עדיין אחד האיומים הגדולים ביותר על בריאות הציבור ברחבי העולם . מחקר שנערך לאחרונה מצא כי רק73 מדינות מתוך030 שנבחנו , צפויות לעמוד ביעד שהציב ה- WHO : ירידה של71% בשימוש בטבק בכל מדינ ה עד לשנת6162 ( ביחס לשנת6101 .) על כן מסקנת החוקרים הייתה שיש לנקוט בפעולות מיידיות להגבלת השימוש בטבק כגון יישום תכניות מניעה והפסקת עישון , הגבלת פרסום ושיווק מוצרי טבק ,הגברת המודעות לסכנות השימוש בו והטלת מיסים על קניית מוצרי טבק. 3 1 המונח"שימוש בטבק "איננו מוגדר תמיד בצורה ברורה בפרסומים שונים . בדרך כלל מדובר בשימוש בטבק ובמוצריו בדרך של עישון(סיגריות ,סיגרים ,נרגילות וכו' ) ושלא באמצעות עישון(למשל ,הרחת טבק או לעיסתו .)לעתים מוחלף מונח זה במונח"עישון " או"עישון סיגריות" ,שכן זהו בדרך כלל אופן השימוש הרווח ביותר. 2 [accessed: 20 November 2016]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/ World Health Organization. 3 V. Bilano et al., "Global trends and projections for tobacco use, 1990–2025 : an analysis of smoking indicators from the 976. - 385(2015): 966 The Lancet WHO Comprehensive Information Systems for Tobacco Control", עישון בישראל4 על פ י נתוני המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות , אחוז המעשנים בישראל בקרב בני60 ומעלה הוא 0..3% 5 , ,שהם כ- 0.0 מיליון מעשנים . 62% מכלל הגברים בישראל מעשנים ,ו- 07.2% מכלל הנשים בישראל מעשנות . שיעור המעשנים באוכלוסייה הערבית הוא62.6% ,ו- 00.2% באוכלוסייה הי הודית .כ- 21% מהגברים המעשנים דיווחו על צריכה של01-61 סיגריות ביום ,הן באוכלוסייה היהודית והן באוכלוסייה הערבית . בכל קבוצות האוכלוסייה נרשמה ירידה עקבית בשיעור המעשנים מנקודת המדידה ההתחלתית( שנת0.01 בקרב גברים יהודים ונשים יהודיות ו- 0..2 בקרב גברים ערב ים ונשים ערביות .)יחד עם זאת , בשנים האחרונות ניכרת התמתנות ואף בלימה של מגמת הירידה. שיעורי המעשנים נמוכים יותר בקרב בעלי השכלה גבוהה( 02.6% ) בהשוואה לבעלי השכלה נמוכה ובינונית(כ- 67% וכ- 62% בהתאמה )בכלל הסקר ובכל קבוצות האוכלוסייה למעט נשים ערביות .הגיל הממוצע להתחלת עישון סיגריות בקרב גברים יהודים הוא00 שנים ו- 60 בקרב נשים יהודיות , 61 בקרב גברים ערבים ו- 63 בקרב נשים ערביות. בקרב בני נוער ,כ- 0% מהתלמידים מדווחים כי הם מעשנים לפחות סיגריה אחת בשבוע ,זאת בהשוואה לכ- 02% בשנת6116 . הנתונים מצביעים אמנם על מגמת ירידה , אולם יש לציין כי שיעור ההתנסות הראשונה בעישון סיגריות בקרב תלמידי כיתות י ' בישראל גבוה מהממוצע בקרב קבוצת גיל זו באירופה( 61% לעומת03% .) לפי הערכת משרד הבריאות , בשנת6102 נפטרו כתוצאה מתחלואה שנגרמה מעישון כ- 0,111 ישראלים ,מהם כ- 011 כתוצאה מתחלואה שנגרמה מחשיפה ל"עישון כפוי." הטיפול במחלות הקשורות בעישון וההוצאות הנלוות אליהן היה כרוך בעלות של כ- 7.3 מיליארד₪ . לפי אחד האומדנים , מודלים אחרים המעריכים גם את עלות התמותה מעישון כפוי טוענים שהעלות למשק מגיעה לכ- 06.0 מיליארד ₪בשנה. על פי ההערכות ,עמדו הכנסות המדינה ממס קנייה על סיגריות בשנת 2015 על כ-6 מיליארד₪ . לסכום זה יש להוסיף עוד למעלה מ- 300 מיליון ש"ח על מוצרי טבק אחרים כדוגמת טבק לגלגול סיגריות וסיגרים. משקי הבית בישראל מוציאים1.8 מיליארד₪ בשנה על סיגריות .לעומת זאת ,הסכום המושקע בסל התרופות לגמילה מעישון הוא 6 מיליון ₪בלבד . 4 משרד הבריאות , דוח שר הבריאות על העישון בישראל– 5102 , מאי5102 . 5 "מעשן "נחשב למי שדיווח כי הוא מעשן כל יום או מדי פעם . שיעור המעשנים במדינות ה- OECD ( נתוני6102 או השנה הקרובה ביותר) 6 6 OECD Health Statistics 2016. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Mexico Sweden United States Australia Norway Iceland Canada Luxembourg Finland New Zealand Portugal Denmark Israel Belgium Slovenia United Kingdom Netherlands Japan OECD AVERAGE Italy Korea Switzerland Germany Estonia Czech Republic France Poland Slovak Republic Spain Turkey Ireland Austria Hungary Greece Chile Latvia )*( יש להתייחס בזהירות להשוואה בשל הבדלים מתודולוגיים באיסוף הנתונים בין המדינות השונות כגון הבדלים בקבוצות הגיל של האוכלוסיות הנסקרות ,שנת הסקר ועוד. מהתרשים שלעיל עולה כי שיעור המעשנים בישראל מעט נמוך יותר משיעור המעשנים הממוצע במדינות ה- OECD . מנגנונים ופעולות למניעת עישון בישראל בישראל ,כמו במדינות אחרות בעולם ,פועלת המדינה בדרכים שונות להפח ית את השימוש בטבק ובפרט את עישון הסיגריות בקרב האוכלוסייה ,ולצמצם את נזקיהם ,כגון חקיקה למניעת עישון במקומות ציבוריים , החלת הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק והגברת האכיפה לשמירת החוק .מלבד מנגנוני חקיקה ואכיפה , פועלות הרשויות השונות גם בערוצים נוספים . משרדי הבריאות והחינוך ,קופות החולים , ההסתדרות הרפואית בישראל(הר"י ) ובפרט החברה הרפואית לגמילה ומניעה וגמילה מעישון המשתייכת אליה ,האגודה למלחמה בסרטן וגופים נוספים ,משתפים פעולה בחינוך בני נוער , קידום אורח חיים בריא ,הגברת המודעות לנזקי העישון והפעלת תכני ות גמילה מעישון . מערכת הבריאות מספקת מענה מוגבל למעשנים המבקשים להיגמל , הכולל סבסוד סדנאות גמילה מעישון , תרופות מרשם ,תחליפי ניקוטין ועוד ,אולם רק כ- 62 אלף מעשנים נעזרים בסדנאות אלו מידי שנה ,שהם כ- 6.2% בלבד מכלל המעשנים ,בעוד שבסקרים של המרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות שיעור המעשנים המעוניין להיגמל עומד על עשרות אחוזים .ישנן מגוון אפשרויות של סיוע נוסף לגמילה מעישון , כגון מוקד טלפוני לגמילה מעישון כחלופה לקבוצות הגמילה ,ייעוץ אישי ,סבסוד נוסף לטיפול התרופתי ,אתר אינטרנט ,אפליקציות ועוד , אך אלו אינן מתוקצ בות כיום. בנוסף , במסגרת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת6102 הוכנסו בדיקת סקר לגילוי מוקדם של מפרצת באבי העורקים הבטני וכן שיקום לחולי חסמת הריאות( COPD ), שתי טכנולוגיות המתמודדות עם תחלואה הנגרמת בין היתר ,מ עישון. 7 כמו כן ,ממשלת ישראל אישרה את התכנית הלאומית לצמצום העישון ונזקיו ב- 6. ב מאי 6100 . ואולם , דוח מעקב של המרכז הישראלי להעצמת האזרח מגלה כי חלקים נרחבים של התוכנית לא יושמו על-ידי משרד הבריאות , בעיקר בשל מחסור בתקציב ואי השלמתם של תהליכי חקיקה .למשל ,לא הוקמה יחידה למאבק בעישון במשרד הבריאות , לא הוטלו מגבלות על מאמצי השיווק הנרחבים של תעשיית הטבק , המשקיעה למעלה ממיליון ₪ בשבוע בישראל בפרסום ,קידום מכירות ,חסויות ודיוור ישיר ,ולא גובשה תכנית לצמצום הנזקים מבדלי הסיגריות. 8 7 משרד הבריאות , דוח שר הבריאות על העישון בישראל– 5102 , מאי5102 . 8 מיום 7523 הממשלה לצמצום נזקי העישון על בסיס החלטת ממשלה יישום החלטת :דוח מעקב ,המרכז הישראלי להעצמת האזרח .5102 מאי ,תכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו 51.2.5100 מנגנון נוסף בעל חשיבות רבה ,אשר נעשה בו שימוש במדינות שונות לרבות בישראל ,הוא מנגנ ון המיסוי . הצעות שונות מצדדות בהגדלת מיסוי והעלאת מחיר על סיגריות ומוצרי טבק בכלל באופן שיצמצם באופן משמעותי את הנגישות אליהם . משנת611. ועד היום חלו ארבע העלאות במיסוי הסיגריות בישראל , האחרונה בחודש מאי6107 , ואליהן התלוו רק בשלוש וחצי השנים האחרונות ארבע העלאות מחיר יזומות של חברות הטבק( בנוסף עלה משמעותית גם המס על טבק למקטרת ולנרגילה .)עם זאת ,מש רד הבריאות מציין כי אי העלאת המס על טבק לגלגול סיגריות לרמה מקבילה לסיגריות רגילות ג ורמת לשינוי העדפות של מעשנים, ומעבר מרכישת חפיסות סיגריות לגלגול עצמי ,במקום לשקול אפשרות גמילה מעישון. מצב זה גורם לפגיעה קשה ביעילותה של מדיניות המיסוי ככלי יעיל ומוכח לצמצום העישון ונזקיו ולמניעת התחלת עישון בצעירים וכן לאובדן הכנסות מצטבר של מאות מיליוני שקלים לתקציב המדינה. 9 במקביל , נתונים שנאספו מצביעים על כך כי בין השנים6100-6102 חלה ירידה של כ- 0.% במכירות הסיגריות בישראל( 622.2 מיליון חפיסות ב- 6102 לעומת760.2 מיליון חפיסות ב- 6100 .) נראה כי הסיבה המרכזית לירידה בצריכת הסיגריות היא עליית המחיר שהתרחשה בשל העלייה החדה במיסים על סיגריות .לצד הירידה בצריכה , ניתוח כלכלי מר אה כי בתקופה זו צמחה ההוצאה על סיגריות ב- 62% מ- 2.20 מיליארד ₪ל- 0.07 מיליארד₪ , בעיקר בשל עליית המיסים .כ- 01% מסכום זה הם מיסים שהשתלשלו לקופת המדינה. 10 בנוסף ,ממשלת ישראל מתנגדת לאחרונה להצעות חוק שמטרתן הגנה על בריאות הציבור מפני נזקי עישון , ודחתה בשנ תיים האחרונות את הצעת החוק לאיסור עישון בגני שעשועים לילדים וכן את הצעת החוק לאיסור עישון ליד קטינים בתוך כלי רכב(שתיהן של ח"כ יואל רזבוזוב.) נתונים אלה מצביעים על מצב טעון שיפור :קיימת תכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו , אך זו מיושמת באופן חלקי ביותר ,בי ן היתר בשל מחסור במשאבים , זאת בשעה שההוצאה על סיגריות– ועימה ההכנסה ממיסים– מצויות בסימן עלייה . כל זאת כאשר מדי שנה מתים בישראל אלפי בני אדם כתוצאה מעישון והטיפול בתחלואה מגיע ,כאמור ,למיליארדי שקלים .פיתרון אפשרי לבעיה זו ,אשר יש לשקול אותו בכובד ראש ,מ תבסס על יצירת זיקה ישירה בין ההוצאה על סיגריות והשקעת המדינה במניעת עישון ונזקיו ,כפי שיפורט להלן. 9 משרד הבריאות , דוח שר הבריאות על העישון בישראל– 5102 , מאי5102 . 10 א .חיות , " תוך2 שנים :מכירות הסיגריות צנחו ב- 01% " ,גלובס , 1 בפברואר5102 . http://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001101863 [תאריך כניסה : 55 בנובמבר5102 .] ייעוד הכנסות המדינה ממיסוי על טבק ומוצריו לטובת המאבק בעישון ובנזקיו ייעוד הכנסות המדינה ממיסוי על טבק ומוצריו לטובת המאבק בעישון ובנזקיו"(ייעוד תקציב)" הינו פיתרון המחבר בין ההוצאה של הציבור על סיגריות ,הכנסות המדינה בגינן ומחויבות המדינה לבריאות הציבור . סקירה בינלאומית מעלה כי פיתרון זה מיושם במדינות שונות בעולם מזה שנים בתצורות שונות: 11 ב אוסטרליה ,המדינה החלוצה בתחום זה , נחקק בשנת0.03 חוק אשר ניתב את ה כנסות המדינה מטבק לטובת הקמת קרן לקידום בריאות . הקרן יזמה פעילויות ותוכניות הסברה על השפעות נזקי העישון ולקידום בריאות .בנוסף, פעלה הקרן לצמצום חסו יו ת לפעילויות ספורט הממומנות ע ל-ידי יצרני הסיגריות . ב קליפורניה ,חוק מיסוי הטבק והגנה על הבריאות שנחקק ב שנת0.0. בעקבות אוסטרליה , ניתב את הכנסות מיסוי הטבק לבקרת צריכת טבק במדינה .בין מטרות החוק , הקמת מחלקות בריאות מקומיות ה אחראיות על חינוך הציבור למניעת עישון ,יצירת קמפיין תקשורתי לגמילה מעישון , מתן מענקים לגופי מחקר ופיתוח והקמת תוכניות למניעת עישון בקרב תלמיד י בית הספר ותוכניות טיפוליות שונות. כמו כן , לפני כשלושה שבועות אישרו תושבי קליפורניה במשאל עם את הצעה22 , הקובעת הטלת מס ייעודי של6 דולר על כל חפיסת סיגריות ומוצר טבק , שינותב לקרן למאבק בעישון ,ויאפשר לשלש ולרבע את התקציבים המופנים כיום למחקר על מחלת הסרט ן ולפעילות מניעה , הסברה וגמילה מעישון . התמיכה הציבורית הרחבה בהצעה מוסברת בין השאר בכך שיש צדק חברתי ומוסרי במס- מי שלא מעשן לא משלם ,זהו מס המוטל רק על הצרכן של המוצר המזיק ולא על כלל הציבור. ב תאילנד נקבע בשנת6110 במסגרת תכני תThai HEALTH כי 67% מכלל ה כנסות המיסים על טבק יוקדשו למימון תוכנית"בקרת טבק" .התכנית מיועדת למימון פרויקטים למניעה וצמצום העישון , מימון קמפיינים ומחקרים בניסיון להקטין את אחוזי העישון. בארצות הברית חוקק בשנת611. החוק למניעת עישון במשפחה ולפיקוח על מוצרי הטבק. החוק נועד ל צמצם את שיעור העישון ,והכנסותיו יועדו למימון ביטוחי בריאות לילדים באר צות הברית ,בין היתר , על מנת למנוע עישון בקרב ילדים , לתמרץ מבוגרים להפסיק לעשן ו להביא לי רידה בהוצאות המדינה על נזקי עישון. דוח של ה- WHO קובע: 12 "When dedicated to tobacco control, tobacco tax revenues enable measurable improvements to health outcomes and savings to health systems". בהסתמך על נתונים ממדינת קליפורניה ,מצביע הדוח על תועלתן של תכניות אלה : קליפורניה"צובעת " 61% מהכנסותיה ממיסוי סיגריות לבקרה על טבק ו- 2% למחקר בתחום .כא מור , תכנית זו החלה בשנת0.0. . עד לשנת 11 מתוך עבודת מחקר בהכנה של א .יעקב-ממויה ו-ש .לנקרי בהנחיית פרופ 'נדב דוידוביץ 'ועו"ד חן שמילו :י יעוד הכנסות המדינה ממיסוי על טבק ומוצריו למטרת קידום בריאות :עמדות מובילי דעה וחלופות ליישום בישראל ,המחלקה לניהול מערכות בריאות , אוניברסיטת בן גוריות שבנגב , 5102 .העבודה נערכה בשיתוף עם ה אגף למשפט ומדיניות ציבורית הר ב"י. 12 World Health Organization, WHO report on the global tobacco epidemic, 2015 (World Health Organization, 2015), p. 31. 6101 פחתה שכיחות המעשנים במדינה בכ- 21% . משנת0..0 נרשמה ירידה בשיעורי סרטן הריאה וקנה הנשימה בשיעור הגבוה פי ארבעה מזה שנרשם ביתר מדינות ארצות הברית. 13 בנוסף לכך יש להביא בחשבון את התועלת הכלכלית שבתכנית לעומת עלותה .ה תכנית הביאה לחיסכון מצטבר של כ- 072 מיליארד דולר בעלויות שירותי הבריאות בין השנים0.0.-6110 ,בעוד שעלותה המצטברת הגיעה ל- 6.2 מיליארד דולר בלבד. 14 צעדים ראשונים בכיוון זה נעשים בימים אלה בישראל באמצעות הצעת החוק שמובילה חה"כ יעל גרמן . הצעת החוק קובעת היטל ע ל תקבולים ממכירת סיגריות ומוצרי טבק שייועד ל הקמת קרן למניעת עישון , זאת בדומה לנעשה בהצלחה במדינות אחרות בעולם. 15 סיכום השימוש בטבק הינו גורם סיכון משמעותי לתמותה מוגברת ולתחלואה קשה . שיעור המעשנים אמנם פוחת בהדרגה בעולם ובישראל , אולם השימוש בטבק ובמוצריו נחשב עדיין למגיפה עולמית . המאבק בעישון מתבצע באמצעות מנגנונים שונים ,לרבות חקיקה ,אכיפה ,חינוך ,תכניות גמילה , מימון תכשירים רפואיים ואף הגבלת הנגישות לסיגריות על-ידי הטלת מיסים והגדלתם . הניסיון הבינלאומי מלמד כי ניתן לייעד בהצלחה חלק מהכנסות המדינה ממיסוי על סיגריות למאבק בעישון ובנזקיו , כך שבאמצעות עלות קטנה יחסית ישנו פוטנציאל להפחית משמעותית את שיעור המעשנים , למנוע התחלת עישון בצעירים ,לסייע למעשנים להיגמל מעישון ,לגלות באופן מוקדם תחלואה קשה הגורמת לנכות ולמוות , וכך לשפר את תוצאי הבריאות של האוכלוסייה ולצמצם את ההוצאות לבריאות הנגרמות מלכתחילה על-ידי נזקי העישון . לאור הנתונים מן העולם ולנוכח הקשיים התקציביים בעטיים לא מיושמת התכנית הלאומית לצמצום העישון ונזקיו במלואה ,הר"י קוראת לממשלה ולכנסת ישראל לשקול את יישומו של צעד זה , כמוצע בהצעת החוק של חה"כ יע ל גרמן . 13 Ibid. 14 J. Lightwood and S.A. Glantz, "The Effect of the California Tobacco Control Program on Smoking Prevalence, Cigarette Consumption, and Healthcare Costs: 1989–2008", PLOS one 8, no. 2(2013):e47145. 15 הצעת חוק להיטל על תקבולים ממכירת סיגריות ומוצרי טבק והקמת קרן למניעת עישון, התשע"ו– 5102 (פ/ 7755/51 ).