חומר רקע
1
ינואר7102
נגישות לשירותי רפואת הקהילה בפריפריה– עמדת הר"י
רקע
זה
למעלה ממאה וחמישים שנה מוכר ברחבי העולם
קיומו של אי שוויון בבריאות .
עובדה זו
תועדה בכתבי עת מדעיים זה מכבר ,
אולם רק בשלושת העשורים האחרונים נתנו דעתן מדינות
מפותחות להשלכות החברתיות והכלכליות של אי השוויון בבריאות ובמערכת הבריאות .כך ,
רופא
משפחה אנגלי בשם ג'וליאן טיודור הרט
הגדיר בשנת1791
במאמר רב השפעה, כלל ה
מכונה
"
Inverse care law
",
לפיו דווקא לאלו עם צרכי
הבריאות הגדולים ביותר ,
הנמנים לעתים עם
ה
קבוצות המוחלשות ב
חברה ,
יש את הנגישות הקטנה
ביותר לשירותי בריאות איכות
יים.
1
למרבה
הצער,
54
שנים
לאחר שנוסח ,מתאר ה
כלל נכונה את מצב הבריאות ו
תשתיות מערכת
הבריאות
בישראל.
אי שוויון בבריאות בישראל
בישראל יש פערים בהיקף
שירותי הבריאות באזורי הפריפריה לעומת אזור מרכז הארץ .אי-
שוויון
זה הוא חלק מאי-השוויון והפערים בתחומי חיים אחרים בין המרכז לפריפריה ,ובהם התעסוקה ,
החינוך ,הרווחה והתחבורה .בפריפריה מתגוררת אוכלוסייה מוחלשת בתחומי חיים רבים ,
ותחום
הבריאות משקף את הרמה החברתי
ת-הכללית של האוכלוסייה וגם מושפע ממנה .
במחקרים
רבים נמצא כי יש יחס ישר בין מעמד חברתי-כלכלי ,ובעיקר רמת הכנסה והשכלה ,
ובין רמת
הבריאות ,
ומכאן שדווקא לרשות אלה הזקוקים ביותר לשירותי הבריאות עומדת מערכת בריאות
בהיקף מצומצם יותר.
2 נתונים עדכניים של משרד הבריא ות ושל הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה
(הלמ"ס )
מאשרים את קיומו של
קשר זה.
כך למשל ,בין הערים הגדולות יש פער של כ-
2-5
שנים
בתוחלת החיים של תושביהן :ברמת גן
וברחובות
תוחלת החיים היא הגבוהה ביותר(
35.8
ו-
38.8
בהתאמה)
ובבאר שבע ובבת ים היא
הנמוכה ביותר(
31
ו-
3..4
בהתאמה .)
יש לתת את הדעת על כך כי שתי הערים בעלות תוחלת
החיים הגבוהה והנמוכה ביותר סמוכות זו לזו ושוכנות באזור המרכז ,
ללמדנו כי פערי בריאות
אינם נגזרים ממרחקים גיאוגרפיים בלבד, אלא עשויים לנבוע משלל גורמים חברת
יים-כלכליים.
3
1 ההסתדרות הרפואית ,אי שוויון בבריאות בישראל ,
פברואר2..3
.
2 ש .לוי ,הקשיים בהגדלת כוח האדם הרפואי בפריפריה ,
מרכז המחקר והמידע
של הכנסת ,
ינואר2.11
,עמ '
2.
3 משרד הבריאות ,
אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2.14
,
דצמבר2.14
,ע '
29
.
2
על הקשר שבין מיקום גיאוגרפי למדדי בריאות ניתן ללמוד מה
תרשים הבא:
תרשים1
:
תמותת תינוקות לאלף לידות חי לפי מחוזות– ממוצע לשנים
2.18-2.14
4
מהתרשים עולה כי שיעור תמותת התינוקות במחוזות הצפון והדרום הוא הגבוה ביותר,
בעוד
שבמחוזות המרכז ותל
אביב הוא הנמוך ביותר.
פערים קיימים גם במדדים נוספים :
שיעור חולי הסוכרת במחוז צפון גבוה משיעורם במרכז
הארץ ,ושיעור חולי הסוכרת הבלתי מאוזנים גבוה משאר הארץ .כמו כן,
קיימת במחוז זה היענות
נמוכה לטיפול תרופתי
ו
לשינוי אורחות חיים ,בעיקר במגזר הערבי והדתי.
5
פער
ים בין מחוזות קיימים
לא רק במדדי בריאות מרכזיים אלא
גם ב
כוח אדם רפואי וב פריסת
תשתיות בריאות ,כאשר ההשקעה במחוזות הצפון והדרום ביחס לגודל האוכלוסייה היא
על פי
רוב הנמוכה ביותר ,
ומפגרת
אחר יתר המחוזות.
4 משרד הבריאות ,
אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2.12
,
דצמבר2.12
,ע '
1.
( .עיבוד נתונים)
5 א .גרוטו ,מ .כהן ו-ו .וקסלר ,
דוח הוועדה לבחינת הרחבת שירותי
הרפואה בצפון ,משרד הבריאות ,
2.12
,ע '
31
.
3.9
3.2
2
2.1
3.1
5.3
0
1
2
3
4
5
6
צפון חיפה מרכז תל אביב ירושלים דרום
3
טבלה 1
:פערי כוח אדם ותשתיות בריאות בין מחוזות6
מחוז
שיעור רופאים מועסקים
ממוצע לאלף נפש
(
7101-7105
)
שיעור אחיות
מועסקות לאלף נפש
(
7101-7105
)
שיעור מיטות לאשפוז
כללי לאלף נפש ,
מתוקנן לגיל
(
7105
)
צפון
2.8
5.5
1.2
חיפה
8.8
2.7
2.2
מרכז
8.5
5.9
1.9
תל אביב
4.1
2
2
ירושלים
8.3
5.1
2.5
דרום
8.1
8.8
1.5
פערים דומים קיימים גם בתשתיות נוספות כגון עמדות ניתוח ,מקצועות עזר רפואיים ועוד.
רפואת הקהילה בפריפריה – פערים ומצוקות
מערך רפואת הקהילה זוכה לעתים לתשומת לב ציבורית פחותה מזו הניתנת למערכי רפואה
אחרים .אף על פי כן ,קשה להפריז בחשיבותה של רפואת הקהילה לבריאות האוכלוסייה .
רופאי
הקהילה הם אלה שנמצאים בקשר רציף עם מטופליהם ,עוקבים אחר מצב בריאותם ,
ומציעים
להם את הטיפול ההולם ביותר את
מצבם הרפואי .
הם גם בעלי המקצוע העוסקים באופן יומיומי
בקידום בריאות
וברפואה מונעת בקרב מבוטחי קופות החולים .
מכאן שתרומתה של רפואת
הקהילה לבריאות האוכלוסייה אינ
ה מוטל
ת בספק.
רפואת הקהילה בישראל זכתה לשבחים רבים מארגון ה-
OECD
בדוח שפרסם בשנת2.12
על
איכות הטיפול הרפואי בארץ .בדוח נכתב כי לישראל רפואת קהילה ברמה גבוהה ביותר.
7
יחד עם
זאת ,
שני דוחות שפרסם בשנים האחרונות משרד הבריאות על פריסת שירותי הרפואה בצפון
הארץ ובדרומה מעידים על פערים
ו על מצוקות בנגישות האוכלוסייה לשירותי רפואה בכלל
6 משרד הבריאות ,
אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2.12
7 OECD.
http://www.oecd.org/israel/israelexcellentprimaryhealthcarebuthospitalsmustimprove.htm [accessed 28
December 2016].
4
ולרפואת הקהילה בפרט .
מכאן שקיים פער בלתי נסבל בין איכות שירותי הרפואה ליכולתה של
האוכלוסייה ,או לפחות של חלקים גדולים מתוכה ,להיעזר בהם בשעת הצורך.
תרשי ם2
:שיעור רופאים בקהילה ובבתי החולים לאלף נפש ,לפי מחוזות ,
2.12
8
מהתרשים עולה כי גם בפילוח שיעור הרופאים לפי מקום עבודתם העיקרי(
בית חולים /קהילה )
משתקפת נחיתותם של מחוזות הפריפריה לעומת מחו
זות המרכז.
עוד עולה מהממצאים כי
הפערים בין המחוזות ברפואת הקהילה קטנים פחות מהפערים ברפואת בתי חולים .
דוח
משרד הבריאות העוסק
ב
שירותי הבריאות בצפון ,מתייחס ,בין היתר ,
לשירותי הרפואה
בקהילה, ומונה להלן את הפערים ואת המצוקות כפי שהוצגו על-ידי קופות החולים:
9
מחסור כללי בשירותי בריאות - קיים מחסור כללי בצפון ב
כוח אדם וב
תשתיות הבאות :
מיטות שיקום ,מרפאות כאב בבתי החולים ,רופאות נשים ,
רופאים מומחים לגריאטריה
(בהם הוגדר המחסור כחמור) ,רופאי משפחה ,רופאי ילדים ,מומחים בנוירולוגיה ילדים ,
קלינאי תקשורת ,רפואה פיזיקלית ,
פסיכיאטריה בקהילה–
במבוגרים ובילדים ,
בפסיכולוגים דוברי ערבית ,מחסור במ
חלקות פסיכיאטריה ,באולטרסאונד אנדוסקופי ,
מכון הקרנות ו-
PET CT
.
8 ע .שמש וחב ,'מאפיינים תעסוקתיים של הרופאים בישראל ,משרד הבריאות והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,
נובמבר2.12
,ע '
2.
.
9 א .גרוטו ,מ .כהן ו-ו .וקסלר ,
דוח הוועדה לבחינת הרחבת שירותי
הרפואה בצפון
5
מרפאות כאב :באשר למרפאות הכאב ,
צוין כי נסגרו מרפאות הכאב בבתי החולים
"פוריה "ו"זיו"
;אין קבלת מט
ופלים חדשים במרפאות הכאב ברמב"ם (
נכון לזמן כתיבת
הדוח); זמן ההמתנה למרפאת הכאב בבני ציון עומד על שנה וחצי.
אונקולוגיה :באשר לתחום האונקולוגיה צוין כי טיפול קרינתי ניתן בבית החולים רמב"
ם
בלבד ,וטיפול קרינתי פליאטיבי אשפוזי ניתן ב
בית החולים האיטלקי בחיפה. כמו כן,
יש
צורך בהנגשת בתי המרקחת למבוטחים בפריפריה ובפתיחת בתי מרקחת חדשים בצפת ,
בסחנין ,בנהריה ובעכו.
בדרום הארץ מצטיי
רת תמונה חמורה מעט פחות, אך עדיין טעונת שיפור, בעיקר ל
נוכח
גידול
האוכלוסייה המשמעותי הצפוי באזור עקב החלטת ממשלה
לע הליכי פיתוח מואצים בדרום ,
הגדרת באר שבע כ"בירת הסייבר" ומעבר יחידות צה"
ל דרומה– כל זאת בנוסף לריבוי הטבעי.
10
קופת החולים"שירותי בריאות כללית"
,המבטחת העיקרית בדרום ,
צופה מחסור עתידי ברופאי
משפחה וילדים לאור התפתחויות דמוגרפיות אלה .
עד לשנת2.24
יידרשו לפי חישובי הקופה עוד
כ-
124
רופאים בתחומי מומחיות אלה ,על-פי מפתח התקינה המקובל ב"שירותי בריאות כללית "
(רופא ראש
וני אחד ל-
1,2..
איש). בנ
וסף, ישנו צפי לפרישה לגמלאות של כ
רבע
מרופאי המשפחה
במחוז דרום בעשור הקרוב.
פירוש הדבר הוא שיש צורך בגידול של
כ-
2.
רופאים בשנה(
בנוסף
להגדלת מספר האחיות.)
עוד מדווחת הקופה כי ברפואה היועצת המחסור מורגש כבר כיום ,
כאשר אורכי התורים לרופאי
עיניים ,עור ,אורתופדיה ,אף-אוזן-
גרון ונשים נעים בין15-23
ימים .לפי נתו
ני הקופה ,נדרשים כ-
25
משרות רופא בתחומים אלה כדי לצמצם את הפער(
נכון לשנת2.15
.)
קופת החולים"מכבי" מדווחת על נתונים דומים :מחסור ברופאי ילדים ,נשים ,
נוירולוגיה וכאב
ותחומים נוספים ,המלווה בזמני המתנה ארוכים. קופת חולים מאוחדת ,לעומת זאת ,מ דווחת על
זמינות תורים טובה במרפאות(עד שבועיים)
,
אך גם היא מתריעה כי יש להתכונן לגידול
האוכלוסייה הצפוי ולהגדיל את מספר הרופאים ואת מספר המרפאות בהתאם.
על אף נתונים אלה ,נ מע
יינת העובדה כי לפי נתוני הלמ"ס,
שיעור שביעות הרצון משעות הקבלה
של הרפואה היועצת בקר ב בני2.
ומעלה במחוזות הצפון והדרום גבוה יחסית(
32%
ו-
97%
בהתאמה) .הוא אינו נופל משיעורם במחוזות אחרים ואף עולה עליהם .באופן דומה ,
רמת האמון
של תושבי מחוזות הצפון והדרום במערכת הבריאות גבוהה יותר מזו של תושבי תל אביב והמרכז .
פירוש הדבר הוא
שתושבי הפריפריה נוקטים בעמדה ביקורתית פחות מתושבי המרכז
ביחס
למערכת הבריאות .אחד ההסברים האפשריים לכך ,כפי שסבור גם משרד הבריאות ,
הוא רמת
10
משרד הבריאות ,
הוועדה לבחינת הרחבת שירותי הרופאה בדרום– דו"ח מסכם לשרת הבריאות ומנכ"
ל משרד
ראש הממשלה ,
אוגוסט2.15
.
6
הציפיות הגבוהה יותר במחוזות המרכז–
גישה המאפיינת אוכלוסיות משכילות ומודעות יותר
לזכויותיהן. בנו
סף,
קיומן של
בוצ ק ות
ור נג סה
של
תו
שבי אז ה
ורי ם
הל
לו, "פו רום
ברי אות
ון צפ"
כן ו "ם ורו פ ב
ריאו
ת ד
םור ,עו ה
מד ות
על מש ה
מר קב נא ו ות
לשי
פור שי
רותי בר ה
יאו
ת ב
יפ פר
ה רי ,
ות יד מע כ י אכן
המצ
ב ננ אי ו
משב יע
רצון. ך יכ לפ ,אנו סבורים כי יש להתייחס במשנה זה ירות
לנתוני שביעות הרצון ורמת האמון של התושבים ממערכת הבריאות בבואנו להעריך את צרכי
המערכת ,המצוקות הקיימות והפתרונות הדרושים להן.
11
סיכום והמלצות לפעולה
מחויבות
ה של מדינת ישראל לאספקת שירותי בריאות לאוכלוסייתה ה
ינה נדבך מרכזי ב
תפיסת
עולם רחבה יותר של צדק חברתי – תפיסת עולם הדוגלת בסולידריות חברתית ובערבות הדדית.
מכאן שמוסכם כי בכל תחומי השירותים החברתיים ,ובוודאי בתחום הבריאות ,
יש לשאוף לרמה
זהה של שירותים ושל רווחה לאוכלוסייה ,
ואין להפלות חלקים נרחבים ממנה בשל מיקומה
הגיאוגרפי .אדרב
א ,
אף יש לפצות ולהגביר את התמיכה החברתית באותם אזורים ויישובים בהם
האוכלוסייה פגיעה במיוחד עקב תנאים כלכליים וחברתיים נחותים באופן יחסי .
אף על פי כן ,ממצאי דוחות משרד הבריאות
מצביעים על
נגישות
לקויה בצפון הארץ ובדרומה
לשירותי רפוא
ה בכלל, לו
רפואת קהילה בפרט .זהו מצב עניינים אשר לא ניתן להשלים עימו ,
קל
וחומר כאשר הוא מנוגד
לרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד-
1775
,
הקובע כי שירותי
הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו..."באיכות סבירה ,
בתוך זמן סביר ובמרחק
סביר ממקום מגורי המבוטח."...
12
לאו
ר נתונים אלה ,הר"י קוראת לממשלת ישראל
להגדיל את ההשקעה ברפואת הקהילה
בפריפריה באופן מיידי תוך יישום הצעדים הבאים(אשר רובם
הוזכרו גם בין המלצות דוחות
משרד הבריאות):
תוספת
תשתיות: פיתוח תשתיות על-ידי בינוי מרפאות ומחלקות במקומות בהם נרש ם
מחסור
והוספת מכשור רפואי כנדרש.
תוספת
כוח אדם רפואי: הכוונת סטודנטים וסטאז'רים לרפואה ,בין היתר על-ידי מלגות ,
להתמחות במקצועות הנדרשים ברפואת הקהילה במחוזות הדרום והצפון ;
משיכת
רופאים
מתמחים ומו
מ
חים למחוזות הפריפריה על-ידי מתן
תמריצים(מענקים כספיים ,
סיוע במגורים, הקלות בתשלומי א
רנונה ומשכנתא, מציאת תעסוקה לבני זוג וכדומה);
הוספת תקני רופאים בהתאם;
11
משרד הבריאות ,
אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2.12
, עמ '
27
-
22
.
12
חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד-
1775
.
7
ארגון שירותי הרפואה:
יש לשקול אימוצו של מודל"מרפאה אחודה "
ביישובים בהם יש
מחסור במרפאות קהילה של קופות חולים(מודל זה קיים כיום בחירום .)
במסגרת מודל
זה קופה אחת תיתן שירותי רפואה יועצת לכל הקופות(התחשבנות בי ן הקופות תיערך
בהתאם),
או שכל הקופות יתנו שירותי רפואה יועצת לכל המבוטחים במסגרת אותה
מרפאה .
מדובר במודל
של
מען
יישומו יש
לבדוק באופן יסודי
את צרכי כוח
ה אדם
ה
רפואי.