מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

הטיפול בהפרעות אכילה בישראל הכנסת מרכז המחקר והמידע כתיבה: רוני בלנק אישור: שלי לוי, ראשת צוות "עריכה לשונית: מערכת "דברי הכנסת י"ג בכסלו "תשע ז 13 בדצמבר 2016 ,הכנסת מרכז המחקר והמידע קריית בן- גוריון, ירושלים91950 :'טל 6 4 0 8 2 4 0 / 1 - 02 :פקס 6 4 9 6 1 0 3 - 02 www.knesset.gov.il/mmm מוגש לוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי עמוד 2 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע תוכן עניינים תמצית 3 מבוא 5 1 .רקע :הפרעות אכילה והשלכותיהן 7 2 .היקף התופעה בישראל 9 2.1 . הערכת מספר הסובלות מהפרעות אכילה בישראל 9 2.2 . מספר המטופלות בישראל 11 2.3 . מספר המאובחנות החדשות בכל שנה 12 3. המערך הטיפולי לפני הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש ואחריה 14 3.1 . טיפול מרפאתי 14 3.2 . טיפול יום ואשפוז יום 17 3.3 . אשפוז מלא 18 3.4 . בתים שיקומיים 20 4. הקשיים המרכזיים הש מערך הטיפולי מתמודד עמם כיום 20 4.1 . טיפול במרפאות לבריאות הנפש 21 4.2 . אשפוז יום וט יפול יום 23 4.3 . אשפוז מלא 24 4.4 . כוח-אדם 25 5. תמחור השירותים לטיפול בהפרעות אכילה 27 5.1 . תמחור הטיפול במרפאות לבריאות הנפש 28 5.2 . תמחור טיפול יום ואשפוז יום 29 6. מקורות 32 עמוד 3 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע תמצית מסמך זה נכתב לקראת דיון בוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי של הכנסת בנושא ה טיפול בה פרעות אכילה בישראל . המסמך דן בהיקף התופעה וב מאפייני המערך הטיפולי בהפרעות אכילה ו כן ב קשיים הכרוכים בהפעלתו כיום, כשנה וחצי לאחר העברת האחריות לשירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים (הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי2015 .) להלן הממצאים העיקריים המובאים ב מסמך :  הקטגוריות העיקריות בתחום הפרעות האכילה ה ן אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה בלתי מסווגות, כלומר הפרעות אכילה שאינן תואמות את הקריטריונים המנויים בהגדרות של הפרעות ה אכילה ה אחרות. הפרעות אכילה שכיחות בעיקר בקרב נשים ונערות צעירות, אך ש כיחותן בקרב נשים בוגרות ובקרב גברים עלתה בעשורים הא חרונים בעולם המערבי, ו בין היתר .בישראל  הטיפול בהפרעות אכילה הוא על- פי רוב טיפול אמבולטורי, כלומר טיפול הניתן במרפאה בקהילה , אך חלק מהמטופלות נזקקות לאשפוז מלא או חלקי (טיפול יום או אשפוז יום) וכן לשיקום בקהילה, במסגרת בתים שיקומיים. הטיפול בהפרעות אכילה ד ורש שמירה על רצף טיפולי, כלומר תיאום ושיתוף בין מסגרות הטיפול השונות, ו כן נדרש טיפול בידי צוות רב- מקצועי כדי לתת מענה הוליסטי ל היבטים הגופני י.ם והנפשיים של הפרעות האכילה  למשרד הבריאות אין מידע על מספר הסובלות מהפרעות אכילה בישראל .המשרד מסר כי ב הנחה ש- 8%-6% מהנערות והנשים בנות 24-15 סובלות מהפרעת אכילה ככלל , שיעורי התופעה בפילוח לקטגוריות הם כלהלן: 1.2% ,סובלות מאנורקסיה2% ,סובלות מבולימיה ו-כ- 5%-3% סובלות מהפרע ו ת אכילה בלתי מסווגות .לנוכח נתונים אלו אפשר לשער ש בפועל כיום סובלים40,000- 30,000 איש מהפרעות א כילה בישרא ל. על- פי חישוב של מרכז המחקר והמידע של הכנסת על בסיס הנחה זו על ו- פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת2015 , יש בישראל49,400- 37,050 איש הסובלים .מהפרעות אכילה נתון זה אינו כולל נשים מעל גיל24 או גברים , ולכן סביר שמדובר בהערכת חסר .  ל משרד הבריא ות אין מידע על מספר המאובחנות בהפרעות אכילה. מנתונים שמסרו למרכז המחקר והמידע של הכנסת שתי קופות-חולים המבטחות יחדיו כשליש מהמבוטחים בישראל (מכבי שירותי בריאות וקופת-חולים )לאומית עולה כי בשנים האחרונות אובחנו בקופות אלה כלוקים בהפרעות אכילה כ- 1,500 חולים חדשים בשנה בממוצע .כ- 52% מהחולים החדשים היו קטינים ,וכ- 72% מהחולים החדשים היו נשים.  הטיפול ב הפרעות אכילה הוא חלק מתחום בריאות הנפש. עם זאת, בקרב הקהילה המקצועית בישראל התפיסה היא שב הפרעות אלו משולבים זה בזה תחומים גופני ים ונפשיים ולכן הטיפול בהן הוא מורכב יותר ודורש תשומות נוספות מעבר למקובל בתחום בריאות הנפש. בהמשך לכך, תמחור הטיפול ב הפרעות האכילה על-פי ה תמחור הכללי של טיפול בתחום בריאות הנפש אינו מספ יק, ו יוצר קשיים .במתן הטיפול  מהמסמך עולה כי יש בישראל 52 עמדות לטיפול יום בקטינים הסובלים מהפרעות אכילה ו אין כלל עמדות לבוגרים .ה מסגרות לטיפול יום הן שלב ביניים בין אשפוז מלא לטיפול מרפאתי. במהלך כתיבת המסמך ציינו בפנינו קופות- החולים וגורמים טיפוליים ש עמם שוחחנו כי המחסור במסגרות עמוד 4 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע אלה מוביל ל תופעה ,"של "דלת מסתובבת כלומר חולות שהשתחררו מאשפוז מלא ומצבן מ י דרדר כיוון שהן אינן מקבלות מענה מספק בקהילה, נאלצות לשוב לאשפוז מלא, וחוזר חלילה. הסיבה העיקרית שהועלתה בפנינו למחסור במסגרות אלו היא תמחור שירות זה על- ידי משרד הבריאות; לדברי הגורמים ש עמם שוחחנו ה תעריף שעל- פיו הקופות מתוקצבות אינו מכסה את עלות הפעלת העמדות בפו על. משרד הבריאות מסר כי הוא פועל לתמחור השירות כך שייקבע תעריף נפרד לטיפול יום בהפרעות אכילה. כמו כן, עד להשלמת תהליך זה בכוונתו של המשרד לחלק באמצעות מבחני תמיכה ל קופות-החולים ומבחני חלוקה לבתי-החולים הממשלתיים תקציב חד-פעמי של10 מיליון ש"ח להקמה והכשרה של מסגרות טיפול יום לטיפול בהפרעות אכילה . לא ידוע לנו מהן אמות המידה לחלוקת תקציב זה .  לפי משרד הבריאות, יש כיום בישראל 26 מרפאות ייעודיות לטיפול בהפרעות אכילה בקרב בוגרים ונוער ,כלומר מרפאות שבהן צוות רב-מקצועי . לפי קופות- החולים יש25 מרפאות ייעודיות לטיפ ול בבוגרים ונוער, ועד סוף שנת2016 יהיו 27 מרפאות ייעודיות. מנהלי מרפאות מסרו לנו כי מספר המרפאות והפריסה הג י אוגרפית שלהן אינ ם מספק ים , אך לא ידוע לנו מה ו היקף החוסר ובאילו אזורים הוא קיים . מהנתונים שנמסרו לנו עולה כי משך ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי משתנה על- פי ה מיקום יגה אוגרפי של המרפאה הו.קופה המבטחת  מאז יולי2015 הטיפול המרפאתי בתחום בריאות הנפש מתבצע ב שיטת המ י נויים : רופא המשפחה הוא הגורם המפנה לטיפול, והקופה מקצה לכ ל מטופלת ימ( נוי אבחוני שני ,)מפגשים ימ נוי קצר (שישה או שמונה מפגשים) או ימ נוי( ארוך30 מפגשי ם). כל מפגש עם איש צוות שווה מפגש אחד מההקצאה שנקבעה במ י .נוי רופאים במרפאות לבריאות הנפש ציינו בפנינו כי שיט ת המ י נויים אינה מתאימה לתחום הפרעות האכילה ,. ראשית הטיפול המורכב דורש מפגש עם מגוון אנשי צוות ולכן יש לחדש את המ י.נוי בתדירות גבוהה ,שנית תמחור המנו י אינו מספ י,ק ול דוגמה אינו כולל תגמול של אנשי המקצוע בגין .ישיבות צוות, מה שמקשה על התיאום בין גורמי הטיפול כמן כן, בשל הצורך לפנות לרופא המשפחה יש חולות שבשל השתייכותן לקבוצה חברתית מסוימת נמנעות מ להגיע ל טיפול, עקב החשש שלהן מתיוג שלילי של מי שלוקות ב הפרע.ה נפשית  לפי משרד הבריאות יש כיום בישראל 84 מיטות אשפוז לטיפול בהפרעות אכילה: 40 מיטות לבוגרים ו- 44 מיטות לנוער. בישראל יש קבוצה של חולות כרוניות, שאושפזו פעמים מספר אך .שירות זה לא סייע להחלמתן הסיבה ש ההמתנה של החולות הכרוניות לאשפוז חוזר ,ממושכת לדברי רו פאי יחידות האשפוז , היא ש ניתנת קדימות לחולות חדשות, שסיכויי ההחלמה שלהן גבוהים יותר מ של חולות כרוניות. בזמן ההמתנה לאשפוז, י בה ,עדר מסגרות מתאימות חלופיות לטיפול בהן מצבן הבריאותי של החולות הכרוניות מ י דרדר, והן נאלצות לפנות לטיפול פרטי בעלות גבוהה, אם ידן מש גת טיפול כזה . לפי רופאי יחידות האשפוז, על מנת לתת מענה הולם על צורכיהן של חולות אלה לא נדרשת הגדלת מספר מיטות האשפוז אלא יצירת מסגרות מתאימות בקהילה, כגון טיפול יום, אשפוז יום או הרחבה של מסגרות בתים שיקומיים והתאמתן לצורכיהן . גורמים טיפוליים ואף חלק מקופו ת החולים מסרו לנו כי יצירת מסגרות לטיפול יום לא רק תשפר את ה פתרון הטיפולי לחולות הכרוניות ולחולות אחרות אלא גם תביא לח י סכון תקציבי למדינה עקב צמצום מספר ימי .האשפוז המלא  יש קושי לאתר ולגייס כוח- ,אדם מיומן לטיפול בהפרעות אכילה במגזר הציבורי ובין היתר פסיכי אטרי ם , עובד ים סוציאלי ים , פסיכולוגי ם , דיאטני ם ומרפא ים .בעיסוק כמן כן , יש מחלוקת עמוד 5 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע בשאלה אם ובאיזו מידה האחריות למימון הכשרות לסגלי הטיפול ב קופות-החולים מוטלת על קה ופות עצמן ולא.על משרד הבריאות מבוא הפרעות אכילה הן הפרעות נפשיות הקשורות לעיסוק יתר במשקל הג וף. 1 בדרך כלל הן שכיחות בקרב נערות וצעירות אך הן קיימות גם בגיל מבוגר יותר, ובשנים האחרונות גדל שיעור המאובחנים גם בקרב גברים .על- פי הספרות המקצועית, בעשורים האחרונים עלתה שכיחות הפרעות האכילה במדינות המערביות, וב ין היתר בישראל. גורמים אפשריים להיווצרות הפרעת אכילה הם גנטיקה, היסטוריה משפחתית של דיאטות, מסרים תרבותיים המתווכים על- ידי תקשורת ההמונים וכן היסטוריה של הטרדה מינית; משקל ו .של כל גורם בהתפתחות המחלה אינו ידוע2 לדברי הגורמים ש עמם שוחחנו במהלך הכנת ,מסמך זה ב הפרעות אכילה משולבים רבדים גופני י ם ונפשיים ולכן נ דרש מענה טיפולי מורכב, המשלב בין תחומי טיפול שונים. 3 הטיפול בהפרעות אכילה הוא על- פי רוב טיפול אמבולטורי, כלומר טיפול הניתן במרפאה בקהילה , אך חלק מהמטופלות4 נזקקות לאשפוז מלא או חלקי, ובהמשך– לשיקום, שמטרתו שילוב הדרגתי בקהילה, באמצעות בתים .שיקומיים5 על רקע העלייה בשכיחות התופעה, בחנו בשנים האחרונות ועדות ה כנסת6 ו משרד מבקר המדינה את המענה הרפואי הניתן בישראל על צורכיהן של ה ס .ובלות מהפרעות אכילה עם הקשיים שהוצגו בסקירותיהם נמנים,, בין השאר אי-קיומו של מאגר מידע המרכז את הנתונים על מספר המאובחנות והמט ,ופלות מחסור במסגרות טיפול שונות , תמחור חסר של שירותים, קשיים ב גיוס כוח-אדם מקצועי ומחסור ,בתקנים גישה מוגבלת לשירותים בפריפריה, זמני המתנה ארוכים ל טיפול ו הי עדר ית אום בין .הגורמים המטפלים7 מהדיונים שהתקיימו בנושא זה בעבר וע לה כי חלק ניכר מהקשיים במתן הטיפ ול נובע מתמחור ,שירותים אלו בדומה לתמחור טיפולים אחרים בבריאות הנפש אף שהטיפול בהפרעות אכילה יקר יותר ודורש משאבים נוספים. 8 בתגובות משרד הבריאות על דוח מבקר המדינה ו בתשובות לחברי הכנסת 1 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה , 2013 ', עמ861 . 2 :ראו416; - pp. 407 , 002 2 361, Lancet , Christopher G. Fairburn and Paul J. Harrison, "Eating Disorders" Kenisha Campbell and Rebecka Peebles, "Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the Art Review", Pediatrics 134, 3, 2014, pp. 582–592 ; יעל לצר, "הפרעות אכילה ועמדות כלפי אכילה בישראל: סקירת ,"מחקר וטיפול חברה ורווחה ,כז3 , 2007 . 3 ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין-כרם, שיח ,ת טלפון18 בספטמבר2016 ; ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו בצפת, שיחת טלפון23 בספטמבר 2016 ;ד"ר גד רייזלר, מנהל מחלקת אשפוז יום ילדים והיחידה להפרעות אכילה בבית- ,החולים אסף הרופא, שיחת טלפון 25 בספטמבר2016 . 4 מאחר שנשים הן הרוב בקרב החולים, במקרים רבים ההתייחסות לחולים במסמך זה היא ב .לשון נקבה יודגש כי אם ההבחנה המגדר ית אינה מצוי נת במפורש, הנתונים המוצגים במסמך .כוללים גברים 5 גלית טרבס, ורדה שטנגר ואיתן גור, "סוגיות בטיפול בהפרעות אכילה בישראל", חברה ורווחה ,לג013 2. 6 הנושא נדון בוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי, בוועדה המיוחדת לזכויות הילד, ובוועדת העבודה, הרווחה .והבריאות 7 ,מבקר המדינה הט יפול בהפרעות אכילה , 2013 ; ,אתי וייסבלאי הפרעות אכילה בקרב ילדים ובני- ,נוער: תיאור התופעה ,מניעתה ואיתורה ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת8 בפברואר2010 ,'; מריה רבינוביץ מסגרות לטיפול בהפרעות א כילה , ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת25 ביולי2011 . 8 ,ישיבת הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס4 , 13 במאי2013 ,; מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה , 2013 ', עמ- 883 879 ; ,ד"ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, שיחת טלפון15 בספטמבר2016 . עמוד 6 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע שנמסרו בשנים2013-2010 בעניין זה, נטען כי המשרד מ ודע לסוגיות אלו והן י יבחנו מחדש כחלק .מהרפורמה בבריאות הנפש9 ביולי2015 נכנסה לתוקף הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש שהעבירה את האחריות ל אספקת שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות- .החולים10 בעבר ניסה משרד הבריאות לקדם רפורמה זו בחקיקה, ו במסגרתה ביקש להתייחס ב מפורש ל הפרעות ה אכי לה כ אל תחום הדורש מענה ייחודי. 11 ,ואולם הצעת חוק זו לא התקבלה והרפורמה, ש יושמה באמצעות צו, מבוסס ת על הסיכום בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית בנושא העברת שירותי בריאות הנפש מהתוספת השלישית לתוספת השנ י יה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנחתם ב- 31 ב מאי2012 :(להלן הסכם הרפורמה לשנת 2012 .)אין ב הסכם ה תייחסות נפרדת להפרעות אכילה, לבד מ תקציב חד- פעמי שהוקצה להקמת היחידה להפרעות אכילה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר-שבע. 12 .במהלך השנים ביקש משרד הבריאות לבחון את אמות המידה לטיפול בהפרעות אכילה13 בראש ית העשור הנוכחי כינס ה משרד צוות מומחים שדן במניעת ן של הפרעות אכילה, אך מסקנותיו של צוות זה .טרם פורסמו14 לדברי משרד הבריאות, בימים אלו המשרד מקיים קשר עם נציגי העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה15 ו עם נציגי מטופלות , כדי ,לגבש אמות מידה לטיפול להרכ י ב את הצוות המקצועי ולתמחר את התחום; 16 מהמשרד נמסר כי עבודה זו תושלם בחודשים הקרובים. 17 בפתח המסמך הנוכחי יובא רקע בדבר סוגי הפרעות האכילה הבולטים והשלכותיהם. לאחר מכן נציג הערכות בדבר היקף התופעה בישראל ונספק נתונים על המערך הטיפולי לפני השלמת הרפורמה הביטוחית ואחריה .בהמשך נדון ב קשיים מרכזיים שהועלו בפנינו אשר לטיפול הניתן במסגרות ,השונות ולבסוף נדון בנושא התמחור ,בהתמקדות בטיפול המרפאתי .ובטיפול היום לצורך כתיבת המסמך פנינו למשרד הבריאות, ל קופות-החולים, ל מטפלים במרפאות ,למטפלים ב מסגרות לטיפול יום מח בו לקות אשפוזיות ממרכז הארץ ומהפריפריה לו מנהלת קבוצת החולים והמשפחות "דורשים טיפול טוב יותר ."להפרעות אכילה 9 ,'ראו מריה רבינוביץ מסגרות לטיפול בהפרעות אכילה , מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת25 ביולי2011 ', עמ4 ; ישיבת ,הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס4 , 13 במאי2013 ', עמ5 ,; מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה , 2013 ', עמ881 . 10 הרפורמה הביטוחית היא חלק מרפורמה נרחבת בבריאות הנפש שהחלה בשנות ה- 90 .של המאה הקודמת ב רפורמה זו שלושה מרכיבים: הסטת הטיפול ממוסדות האשפוז אל הקהילה (ה רפורמה המבנית), פיתוח שירותי שיקום בקהילה (הרפורמה השיקומית), והעברת האחריות על מתן שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים (הרפורמה הביטוחית ,). ראו שלי לוי אשפוז בריאות הנפש בישראל, ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת8 בפברואר2014 ; אורי אבירם ושגית אזארי- ,ויזל הרפורמה בבריאות הנפש :סיכויים וסיכונים , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, יולי 2015 . 11 ב הצעת חוק מ- 2007 מוצג לוח טיפולים ספציפי לחולים עם הפרעות אכילה (קבוצת אבחון ג'). ראו הצעת חוק ביטוח 'בריאות ממלכתי (תיקון מס41 ,)) (בריאות הנפש התשס "ז– 2007 , /מ325 . 12 סיכום בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית בנושא העברת שירותי בריאות נפש מהתוספת השלישית לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , פרק ד', סעיף12 , 31 במאי2012 . 13 ראו ,ישיבת הוועדה לפניות הציבור פרוטוקול מס ' 61 , 25 במאי 2014 ,עמ ' 23 ;ד"ר יוסף בר- ,אל מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,שיחת טלפון , 7 בנובמבר 2016 . 14 ראו התייחסות לדוח תת- הוועדה למניעת הפרעות אכילה בדוח של ה יוזמ ה " לעתיד בריא2020 :" ,משרד הבריאות התנהגויות בריאות – מניעה וטיפול בהשמנה , נובמבר2011 ', עמ83 . מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בשאלה מתי יפורסם הדוח ומה מעכב את פרסומו, אך עד השלמת המסמך לא נמסר ה לנו תשובה על כך . 15 העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה נוסדה ב- 2002 , והיא מאגדת מומחים מהתחום הטיפולי והמחקרי .בראש העמותה עומד כיום פרופ 'איתן בכר ,פסיכולוג ראשי ,המחלקה הפסיכיאטרית בבית-החולים הדסה עין- כרם; ראו: העמותה הישראלית ל ,מניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה על העמותה ,תאריך כניסה : 11 בנובמבר 2016 . 16 מירי כהן, מנהלת תחום ,בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] לפי משרד הבריאות, מסמך אמות המידה יושלם בחודשים הקרובים; דני בודובסקי, מנהל התחום האמבולטורי באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות ורכז צוות המומחים ,, שיחת טלפון5 באוקטובר2016 . 17 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] עמוד 7 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 1. רקע :הפרעות אכילה ו השלכותיהן משרד הבריאות מבחין בין כמה סוגי ם של ,הפרעות אכילה ו מסמך זה מ תמקד ב שלושת ה סוגים :הבולטים ביותר אנורקסיה נרבוזה, בולימי ה נ רבוזה והפרע ו ת אכילה בלתי מסווגות ( או הפרע ו ת אכילה בלתי ספציפי ות). 18 בשנים האחרונות חלו שינויים מסוימים באופן שבו הקהילה המקצועית מגדירה הפ רעות אכילה, 19 אך גורמים טיפוליים ש עמם שוחחנו לקראת כתיבת ה מסמך מסרו כי השפעת ה שינויים ה אל ה על הטיפול הניתן לחולות היא מז ערית. להלן ה מאפיינים ה מרכזיים של ההפרעות האמורות, בהתבסס על האמור ב מדריך סיווג המחלות הבי ן- ,לאומי של ארגון הבריאות העולמי20 שעליו מסתמך גם משרד הבריאות: 21  אנורקסיה נרבוזה ( Anorexia Nervosa ) מאופיינת בהתנגדות ל שמירה על משקל גוף מינימלי תקין , ב ,הרעבה מרצון פח ב ד עז מעלייה במשקל בו הפרעה בדימוי גוף , כלומר תפיסה עצמית של החולה כ"שמנה" למרות מצב של תת-משקל חמור.  בולימיה נרבוזה ( Bulimia Nervosa ) מאופיינת באירועים חוזרים ו נשנים של אכילת כמות גדולה של מזון מעבר לצורך הפיזי ו בזמן קצר, ו לאחר מכן ביצוע של מה שמכונה "התנהג ויות פיצוי" , כלומר התנהגויות שמטרתן למנוע עלייה במשקל, ,כגון צום הקאה או שלשול מכוונים ופעילות גופנית מופרזת .  הפרעת אכילה בלתי מסווגת (מוכרת גם בראשי התיבותEDNOS , Eating Disorders Not Otherwise Specified) מאופיינ ות בעיסוק טורדני במשקל בדרכים שאינן תואמות את הקריטריונים המנויים בהגדרות של הפרעות ה אכילה האחרות. בשל הגדרה רחבה זו, הפרעת אכילה בלתי מסווגת יא ה האבחנה הנפוצה ביותר בתחום הפרעות האכילה . יודגש כי על- פי מאמר משנת 2012 שניתח מעל120 מחקרים, ההשלכות הגופניות והנפשיות של המחלה במקרים הנכללים 18 בנוסף, משרד הבריאות מתייחס להפרעה של צמצום אכילה והימנעות ממנה או בררנות באכילה. מירי כהן, מנהלת תחום ,בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] משרד הבריאות אינו ( מגדיר השמנת יתר חולניתmorbid obesity) כהפרעת אכיל ה, אך נמסר לנו כי גם לאחר הרפורמה האבחנה של "הפרעת אכילה" משמשת במקרים מסוימים ב טיפול באנשים במצב זה. ד"ר גד רייזלר, מנהל מחלקת אשפוז יום ילדים והיחי דה להפרעות אכילה, בית- ,החולים אסף הרופא, שיחת טלפון25 בספטמבר2016 . 19 מערכות המידע של משרד הבריאות וקופות-החולים עושות שימוש בגרסה העשירית או התשיעית של ה- ICD , מדריך סיווג המחלות ן הבי- לאומי של ארגון הבריאות העולמי( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ). המטפלים בשטח נעזרים לעיתים קרובות ב- DSM ,ה מדריך לאבחון של איגוד הפסיכיאטרים האמריק נ( יDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). הגדרות ה- DSM מובאות בחשבון ב דיונים ב משרד הבריאות בדבר קביעת אמות מידה לט .יפול בהפרעות אכילה מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 ;]מיכל זגון-רוגל , רכזת קשרי ממשל, מכבי שירותי ,בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2016 . בשנת2013 פורסמה גרסה חדשה של ה- DSM , DSM -5, שכללה שינויי ם בהגדרות הפרעות ה אכילה. לדוגמה , בוטל הסעיף .המחייב הפסקת וסת כדי לקבוע אבחנה של אנורקסיה עם זאת, שינוי זה ואחרים לא הביאו לגידול במספר המאובחנות אלא.רק לשינויים בסיווג חלק מהמקרים, לדוגמה מעבר מאבחנה של הפרעת אכילה בלתי מסווגת לאבחנה של אנורקסיה ד"ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא תל-השומר ,, שיחת טלפון15 בספטמבר2016 ; ,ד"ר שקמה קלר רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבי ת-החולים הדסה עין-כרם בירושלים, ,שיחת טלפון 18 בספטמבר 2016 . 20 ב חלק מהמחלות מוגדרים תתי-סוגים, לדוגמה ההבחנה ב ין אנורקסיה, אנורקסיה נרבוזה, ואנורקסיה נרבוזה א- .טיפיקלית. לא נעסוק בהבדלים אלו במסמך זה:ראוInternational Statistical Classification of Diseases and , 2016. th , accessed: November 10 Eating Disorders – , F50 Revision th Related Health Problems 10 21 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] עמוד 8 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע ב אבחנה זו חמורות באותה מידה כמו במקרים הנכללים בהגדרות ה.אחרות22 ב הפרעה זו נכללת גם הפרעת אכילה התקפית (ידועה גם כ הפרעת אכילה בולמוסית, אוBED , Binge Eating disorder ), ה מאופיינת בהתקפי ם של אכיל ת יתר בפרק זמן קצר ובחוסר תחושת שליטה באכיל ה, היוצרים אצל החולה תחושות גו על, ד י כאון ואשמה. 23 הפרעות אכילה עלולות להיתפס בציבור כ הפרעות קלות יחסית שבהן החולה שולטת ב מידה רבה ב מצב,ה24 אך דימוי זה מוטעה ב.יסודו הפרעות אכילה הן מהמחלות הקטלניות ביותר בין מחלות הנפש ,ועל- פי מחקר משנת2014 קודמות להן רק התמכרויות. התמותה מהפרעות אכילה נובעת בעיקר מאנורקסיה, 25 ו בסקירת ספרות משנת2014 הוערך שלפחות% 5 - % 6 מ הלוקות באנורקסיה ימותו .כתוצאה ממחלתן26 הפרעות אכילה מובילות גם לפגיעה קשה באיכות החיים של החולות ,. כאמור תפיסת המציאות של הסובלת מ הפרעות אכילה מעוותת, וכמו כן הן סובלות מ עיסוק אובססיבי בש .נאה עצמית מהספרות המקצועית בתחום עולה כי חלק ניכר מה סובלות מ הפרעת אכילה סובלות מתחלואה כפולה . לפי מאמרם מ- 2013 של טרבס, שטנגר וגור, י ותר מ- 50% מה חולות בהפרעות אכילה סובלות מדיכאון כרוני או מהפרעות אישיות. 27 בסקירת ספרות מ- 2014 נמצא כי% 50 - % 68 מה חולות הלוקו ת באנורקסיה יס בלו לאורך חייהן מדיכאון קליני ו- % 30 - % 65 .מהן יסבלו מהפרעות חרדה28 הפרעות אכילה גורמות גם לבעיות גופניות . טרבס, שטנגר וגור מעריכים כי60% מן הלוקות באנורקסיה ו- 40% מן הלוקות בבולימיה סובלות מבעיות בקיבה ו מ .בעיות דנטליות ה לוקות באנורקסיה הן בסיכ ון גבוה לירידה במסת ,שריר ל ,הפסקת המחזור החודשי אי ל- ,יכולת לשאת קור או לשמור על חום גוף ל ירידה בחוש הטעם ול הפרעות במערכת העיכול; ה לוקות בבולימיה הן בסיכון גבוה לדלדול עצם ,)(אוסטיאופורוזיס ל ,עייפות ל חולשה ו ל.אפתיה29 מסקירת הספרות המקצועית עולה כי יש הבדלים בין המחקרים ב דבר סיכו י י ה החלמה של הסובלות מהפרעות אכילה. ,לדוגמה מ מחקר משנת2011 עולה כי שיעורי החלמה מאנורקסיה הם בין% 30 ל- 22 Frederique R. E. Smink, Daphne van Hoeken, and Hans W. Hoek, "Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence, and Mortality Rates", Current Psychiatry Reports 14, 2012, pp. 406-407. 23 אבחנה זו נחשבת לפי ה- ICD לחלק מהפרעות אכילה בלתי מסווגות, אך מקובל להתייחס אליה כ אל תת- סוג מובחן .בקטגוריה זו כחלק מהשינויים באופן שבו הוג דרו הפרעות האכילה ב- DSM -5 הוגדרה הפרעת אכילה התקפית כהפרעת .אכילה נפרדת 24 גלית טרבס, ורדה שטנגר ואיתן גור, "סוגיות בטיפול בהפרעות אכילה בישראל", חברה ורווחה ,לג2013 , 'עמ130 ; James Roehrig and Carmen P. McLean, "A Comparison of Stigma toward Eating Disorders versus Depression", International Journal of Eating Disorders 43, 2010, pp. 671-674. 25 ב מחקר מצוטט מאוד מ- 1998 נ מצא כי אנורקסיה היא מחלת הנפש הקטלנית ביותר בין מחלות הנפש, ו על- פי סקירת ספרות משנת2014 קודמת לה רק התמכרות. ראו: Edward Chesney, Guy M. Goodwin, and Seena Fazel, "Risks of All-Cause and Suicide Mortality in Mental Disorders: a meta-review", World Psychiatry, 2014, pp. 153- 160 . הקושי בהערכת התמותה מהפרעות אכילה נובע מכך שבחלק מהמקרים ההפרעה אינה סיבת המוות היסודית אלא ,הובילה לתמותה בעקיפין לדוגמה דרך עידוד ( Facilitate )יד .כאון שהוביל להתאבדות 26 Kenisha Campbell and Rebecka Peebles, "Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the art review", Pediatrics 134, 3, 2014, pp. 582-592. 27 גלית טרבס, ורדה שטנגר ואיתן גור, "סוגיות בטיפ ול בהפרעות אכילה בישראל", חברה ורווחה ,לג2013 , 'עמ124 ; מבקר ,המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ861 - 862 . 28 Kenisha Campbell and Rebecka Peebles, "Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the art review", Pediatrics, 134, 3, 2014. 29 גלית טרבס, ורדה שטנגר ואיתן גור, "סוגיות בטיפול בהפרעות אכילה בישראל ", חברה ורווחה ,לג2013 , 'עמ124 . עמוד 9 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע % 84 , 30 ו לפי מחקר אחר הם עומדים על כ- % 68 . 31 משרד הבריאות העריך, ב תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, כי הטיפול בהפרעות אכילה ה ,וא תהליך ארוך שיכול להימשך כחמש שנים וכי כ- 50% ,מהחולות בהפרעות אכילה יחלימו30% ימשיכו לסבול מסימפטומים חלקיים בעוצמות משתנות, ו- % 15 - % 20 יהפכו ל חולות כרוניות, שייכנסו ל מערכת האשפוז ויצאו ממנה.באופן קבוע32 יצוין כי המושג החלמה ,הוא יחסי ותלוי מצב החולה בז מן כניסתה לטיפול: במטופלת עם הופעה יחסית חדשה של המחלה מטרת הטיפול היא להביא לחזרה מלאה לתפקוד, לצמצום הסימפטומים ולמניעת הפיכת הבעיה לכרונית, בעוד בחולות כרוניות המטרה היא הקלה בתסמינים, מניעת אשפוזים .חוזרים ושימור התפקוד33 על- פי מחקר שפורסם בשנת2015 ,ח לון ההזדמנויות לטיפול הוא בשלוש השנים הראשונות למחלה , ואחרי כן סיכויי ההחלמה יורדים במידה ניכרת . במחקר זה גם מועלית טענה שסיכויי ההחלמה גדלים ככל שהחולות צעירות יותר (המחקר אינו מספק הגדרה מדויקת למונח "צעירה" .) 34 גם לדברי"ד ר איתן גור, מנהל המרכז לטיפול בה פרעות אכילה ו משקל במרכז הרפואי שיבא-תל השומר , סיכויי ההחלמה יורדים במידה ניכרת עם ה עלייה גיל ב: ל מטופלות צעירות המקבלות טיפול בהסכמה יש כ- 90% סיכוי ,להחלים בעוד סיכויי ההחלמה של חולות מבוגרות שכבר אושפזו פעמים מספר ,, כלומר חולות כרוניות הם נמוכים מאוד. 35 2. הי קף התופעה בישראל ב פרק זה נ ציג את היקף תופעת הפרעות האכילה בישראל. הפרק יפתח בהצגת הערכות בדבר מספר הסובלות והסובלים מהפרעות אכילה בישראל, לאחר מכן יוצגו נתונים על מספר המטופלות בשנים ,האחרונות ולבסוף יוצגו נתונים על מספר המאובחנות .החדשות בכל שנה 2.1 . הערכת מס פר הסובלות מהפרעות אכילה בישראל לשם תכנון יעיל של שירותי ה בריאות יש צורך ב .מידע על היקף התופעה שעמה יש להתמודד מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בבקשה ל קבל נתונים על היקף תופעת הפרעות האכילה בישראל ,אך מתשובת משרד הבריאות36 עולה כי אין נתונים מד ויקים על היקפה או על המגמות המאפיינות אותה. 30 Pamela K. Keel and Tiffany A. Brown, "Update on Course and Outcome in Eating Disorders", International Journal of Eating Disorders 43, 3, 2010, p. 196. 31 Frederique R. E. Smink, Daphne van Hoeken, and Hans W. Hoek, "Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, prevalence, and mortality rates", Current Psychiatry Reports 14, 2012, p. 407. 32 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 33 ,ד"ר ענבל ראובני ,מנהלת המרפאה לבריאות הנפש ד"ר צופיה לאופר-בן-ארי , רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחיד ה ,האשפוזית להפרעות אכילה ,ופרופ' איתן בכר ,פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית בבית-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . 34 Stephen Zipfel, Katrin E. Giel, Cynthia M. Bulik, Phillipa Hay, and Ulrike Schmidt, "Anorexia Nervosa: Aetiology, assessment and treatment", Lancet Psychiatry 2, 12, 2015, p. 5. 35 ד "ר איתן גור ,מנהל המרכז לטיפול בהפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא תל-השומר ,, שיחת טלפון15 בספטמבר 2016 . 36 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנ ובמבר2016 .] עמוד 10 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע נוסף על כך , מעיון בספרות המקצועית עולה כי בישראל לא נערכו סקרים אפידמיולוגיים מקיפים לבחינת מספ.ר הסובלות מהפרעות אכילה37 יודגש ש יש קשיים מתודולוגיים בהערכת מספר החולות, שכן בשל הנטייה להסתרה ו ל הכחשה, המאפיינת את הסובלות מהפרעות אכילה, קשה להשיג נתונים .אמינים38 ,לדוגמה לעתים קרובות נשים ,אנורקטיות לובשות בגדים רחבים כדי להסתיר את מצבן וב קרב נשים ב ולימיות לא בהכרח מופיעים סממנים חיצוניים.המעידים על בעיה39 נוסף על כך , חלק מהחולות פונות לקבלת טיפול מ גורמים פרטיים ולכ ן אינן מוכרות למערכת הבריאות הציבורית . כאמור ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בבקשה ל קבל הערכה של היקף תופעת הפרעות האכילה בישראל. המשרד מסר כי ב הנחה ש8%-6% מהנערות והנשים נות ב 24-15 , סובלות מהפרעת אכילה, :התפלגות החולות היא כלהלן1.2% סובלות ,מאנורקסיה2% סובלות מבולימיה, ועוד 5%-3% סובלות מהפרע ו ת אכילה בלתי ,מסווגות ואפשר לשער כי בפועל יש כיום40,000-30,000 נערות ונשים בנות 15 - 24 ה סובלות מהפרעות אכילה בישרא ל. 40 ב תשובה שקיבלנו לא צוי נו מקורה של הנחה זו ו על בסיס איזו שנה ניתנה ההערכה. חישוב של מרכז המחקר והמידע של הכנסת על בסיס הנחה זו ו בהתאם לנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת5 201 41 מעלה כי יש בישראל37,050 - 49,400 נערות ונשים בנות 15 - 24 ה .סובלות מהפרעות אכילה ב נתון זה לא נכללות נשים בנות יותר מ- 24 או גברים , ולכן סביר שמדובר בהערכת חסר . לדברי ,משרד הבריאות% 0.2 מהגברים בני 15 - 24 לוקים ב אנורקסיה, וכ- 0.5% מהנערים והגברים הצעירים סובלים מבולימיה (המשרד לא מסר את טווח הגילים .)בקבוצת הנערים והגברים הצעירים42 בהנחה שהערכת משרד הבריאות מבוססת על היקף התופעה בעולם, יש מקום לציין כמה בעיות ש מקשות על הש וואה בין ישראל למדינות אחרות. ראשית, קשה להעריך את שיעור הפרעות האכילה הבלתי-מסווגות , הפרעות האכילה הנפוצות ,ביותר ואת שיעור הפרעות האכילה ההתקפיות, מאחר ש יש פחות מחקר על אבחנות,אלו. שנית, אין אחידות בהגדרה של הפרעות אכילה במחקרים שונים43 ו לאחרונה אף היו ש ינויים באופן שבו הן מוגדרות באופן רשמי. 44 שלישית , טווח הממצאים העולה המ השוואות השונות רחב מאוד , כלומר יש הבדלים מהותיים בין מדינות ובין הגדר ו ת אוכלוסיית המחקר במחקרים שונים. לדוגמה, ב סקירה מצוטטת מאוד של מחקרים מצפון אמריקה ואירופה נמצא כי בכל שנה נתונה, בק רב נשים צעירות , כ- % 0.37 ,סובלות מאנורקסיה% .5 1 סובלות מבולימיה, ו- % 1 37 בסקירה של מחקרים קהילתיים בישראל שנערכה ב- 2007 נמצאה שונות רבה בשיעור הסובלות מהפרעות אכילה. בקרב מתבגרות יהודיות, לדוגמה, שיעור האנורקסיה נע בין0.2% ועד כ- 20% . מחקרים אלו השתמשו בהגדרות שונות ובצורות מדידה שונות, מה שמקשה על השוואה בין הנ תונים. יעל לצר, "הפרעות אכילה ועמדות כלפי אכילה בישראל: סקירת מחקר וטיפול", חברה ורווחה ,כז3 , 2007 . 38 Hans W. Hoek and Daphne Van Hoekenk, "Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders", International Journal of Eating Disorders 34, 3, 2003, pp. 383396. 39 איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, בית- ,החולים תל השומר, שיחת טלפון15 בספטמבר 2016 . 40 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 41 לפי הלשכה המרכזית לסט טיסטיקה, בשנת2015 היו בישראל617,500 נשים בנות 15 - 24 ,. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לוח2.3, אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל, ממוצע2015 :, תאריך אחזור3 בנובמבר2016 . 42 מירי כהן, מנהלת ת ,חום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 43 Frederique R. E. Smink, Daphne van Hoeken, and Hans W. Hoek, "Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, prevalence, and mortality Rates", Current Psychiatry Reports 14, 2012, pp. 406-414. 44 ,כאמור אבחנה זו נחשבת לפי ה- ICD לחלק מהפרעות אכילה בלתי מסווגות, אך מקובל להתייחס אליה כ אל תת- סוג מובחן .בקטגוריה זו כחלק מהשינויים באופן שבו הוגדרו הפרעות האכילה ב- DSM -5 הוגדרה הפרעת אכילה התקפית .כהפרעת אכילה נפרדת עמוד 11 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע סובלות מהפרעת אכילה התקפית. 45 ,לעומת זאת ב מחקר אחר מארצות-הברית נ ,מצא כי בכל שנה נתונה בקרב האוכלוסייה הכללית , % 0.3 סובלים וסובלות מבולימיה וכ- % 1.2 סובלים וסובלות מהפרעת אכילה התקפית (הנתו נים לגבי אנורקסי ה .)היו נמוכים מכדי להיות בעלי משמעות סטטיסטית46 החלת שיעורים אלו על אוכלוסיית ישראל לשנת 2015 מ עלה כי מספר הסובלים והסובלות מ הפרעות אכילה בישראל בשנה נתונה הוא בין 17,723 47 ל- 125,701 ,בהתאמה. 48 הערכה זו מעלה את השאלה לאי ל ו מדינות אפשר להשוות את ישראל ,אם בכלל, ובאילו מדדים יש להשתמש בהשוואה זו. 2.2 . מספר המטופלות בישראל מרכז המחקר והמידע פנה למשרד הבריאות בבקשה ל קבל נתונים על מספר החולות המאובחנות ו על מספר החולות שקיבלו טיפול רפואי במחלתן, שכן רק חלק מהחולות שאובחנו כסובלות מהפרעות אכילה מגיעות ל קב לת.טיפול משרד הבריאות לא העביר לידנו נתונים על מספר המאובחנות. אשר למספר המטופלות, המשרד ה ע ביר רק נתונים על מספר החולות שאושפזו אשפוז מלא ולא על החולות .שטופלו במרפאות, באשפוז יום או בטיפול יום ,לפי נתוני משרד הבריאות בין 1 ב יולי 2011 ל- 1 ב יולי 2016 אושפ זו1,050 אנשים עם אבחנה של הפרעת אכיל ה – כ- 2% מכלל האנשים ש אושפזו ב תחום בריאות הנפש בתקופה זו. 89% מהמאושפזים היו נשים, ו- 85% מ המאושפזים היו בני 34 או פחות . 57% מהמאושפז ים עם אבחנת הפרעת אכילה בתקופה זו היו בני 24 או פחות , לעומת% 21 בלבד בקרב המאושפזים ין בג הפרעות נפשיות אחרות. 49 יודגש כי מרכז המחקר והמידע של הכנסת ביקש לקבל את הנתונים לפי שנים ולא במצטבר, .כפי שהעביר המשרד כמו כן, לא ידוע לנו אם מ- 1,050 המאושפזים היו מאושפזים ש נספרו יותר מפעם אחת בשל אשפוז חוזר , ואם כן, מה שיעורם . 45 נתונים אלו מבוססים על מחקר משנת2003 , שהוא .נקודת התייחסות מקובלת בספרות המחקרית על הפרעות אכילה ב סקירה מאוחרת יותר שערכו אותם חוקרים נתקבלה( הערכה זהה לגבי אנורקסיה, הערכה נמוכה יותר לגבי בולימיה1% מהנשים הצעירות), ו כמה הערכות שונות לגבי הפרעות אכילה בלתי מסווג ות, כולל הפרעת אכילה התקפית. הסיבה לשימוש בקריטריונים שונים היא העמימות בהגדרה של הפרעות אלו. ראוHans W. Hoek and Daphne Van Hoekenk, Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders, International Journal of Eating Disorders 34, 3, 2003, pp. 383-396; Frederique R. E. Smink, Daphne van Hoeken, and Hans W. Hoek, "Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, prevalence, and mortality rates", Current Psychiatry Reports 14, 2012, pp. 406-–414 . 46 נתון זה מתבסס על מחקרם של הדסו ן 'ואח ששימש את המוסד הל אומי לבריאות ה נפש בארצות- ( הבריתNational Institute of Mental Health) להערכת היקף התופעה בארצות- הברית. ראוJames I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope Jr., and Ronald C. Kessler, "The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in National Comorbidity Survey Replication", Biological Psychiatry 61, 3, 2007, pp. 348–358. . 47 יצוין כי בסקירת המחקרים המתייחסת לנשים צעירות לא הוגדרה קבוצה זו במדויק. לנוכח טווחי הגילים המצוטטים במאמרים שעליהם הסקירה מבוססת , השתמשנו בטווח של גיל 24-15 ךרו לצ חישוב זה . יצוין כי גם ב הערכת משרד הבריאות נ עשה שימוש בטווח גילים זה כדי לחשב את מספר הנשים והנערות הצעירות הסובלות מהפרעות אכילה. מירי ,כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 48 חישובים אלו מתבססים על המדד של מספר חול ות ב- 12 חודשים ( 12 months prevalence .)קיימים גם מדדים אחרים , ו הבולט בהם הוא הימצאות המחלה במשך החיים ( lifetime prevalence ), כלומר כמה מהתושבים סבלו מהמחלה במשך חייהם עד זמן ההערכה. מחקר מארצות-הברית מצא כי לפי מדד זה ,בקרב האוכלוסייה הכללית 0.6% סבלו מאנו רקסיה , 1% סבלו מבולימיה ,וכ- 2.8% סבלו מהפרעת אכילה התקפית ;בהשלכה על נתוני אוכלוסיית ישראל לשנת 2015 , המשמעות של שיעורים אלו היא שכ- 368,725 מתושבי ישראל סבלו או סובלים מהפרעות אכילה. ראוJames I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope Jr., and Ronald C. Kessler, "The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in National Comorbidity Survey Replication", Biological Psychiatry 61, 3, 2007, pp. 348-358. . 49 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] עמוד 12 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע פנינו גם לקופות-החולים ב בקשה לקבל נתונים על מספר המבוטחים שאובחנו כלוקים הפרעות אכילה ועל מספר המטופל ים בתחום זה . רק חלק מהקופות מסרו נתונים, אולם מנתונים אלה קשה ללמוד על מספר החול ים המאובחנ ים או המטופל ים הסובל ים מהפרעות אכילה בקופה ולכן לא נציגם במסמך. נתונים על מספר הסובלות מה פרעות אכילה שקיבלו טיפול במרפאות בריאות הנפש (מרפאות ממשלתיות ו מרפאות שהפעילו קופות- )החולים הובאו ב דיווח של מנכ "ל משרד הבריאות לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת במאי2013 .לפי דיווח זה, מיום 5 במאי2013 , במועד זה טופלו במרפאות אלה כ- 2,040 לוקים ולוקו ת בהפרע ו ת אכילה. 50 ב מחקרים שנערכו בישראל נ מצא כי המטופלות הן ב עיקר צעירות חילוניות ורווקות המתגוררות בערים ובקיבוצים במרכז הארץ. עם זאת, לא ניתן להסיק ממאפייני קבוצה זו מהם מאפייניהן של כלל החולות .בישראל מהספרות המקצועית עולה כי תופעת הפרעות האכילה קיימת גם בקרב קבוצות אוכלוסייה אחרות, לדוגמה בקרב נשים ערביות, אתיופיות או דתיות, אך קשה יותר לאבחן אותה ולטפל בה בקבוצות אלה עקב הבדלים תרבותיים. 51 2.3 . מספר המאובחנות החדשות בכל שנה מידע על מספר ה מקרים ה חדשים בשנה ("היארעות" ) הכרחי אף הוא לצורך תכנון ופיתוח של שיר ותים . לפי משרד הבריאות, כ- 1,500 ילדים ובני-נוער מאובחנים כלוקים בהפרעות אכילה מדי שנה בשנה. 52 משרד הבריאות לא מסר מהו ה מקור לנתון זה, אך יצוין כי נתון זהה נמצא במחקר של מרכז המחקר והמידע של הכנסת משנת2010 , שהתבסס על נתוני מכבי שירותי בריאו ת וקופת- חולים מאו חדת והתייחס לבני-נוער בלבד. 53 מאחר ש מדוב ר בנתונים של שתי קופות-חולים בלבד ה מתייחסים אך ורק לבני- ,נוער ביר ס להניח .שמדובר בהערכת חסר מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות-החולים בבקשה ל קבל נתונים על מספר המטופלות ומספר המאובחנות החדשות בכל שנה ב שנים 2010 - 16 20 . 54 )כללית שירותי בריאות (להלן: כללית , קופת-החולים הגדולה בישראל, המבטחת כ- 52% ,מהמבוטחים לא סיפקה נתונים על מספר המאובחנים ,החדשים בקופה וקופת- חולים מאוחדת (להלן: )מאוחדת , המבטחת כ- 14% ,מהמבוטחים סיפקה נתונים ל גבי חלק מהמחוזות בלבד וללא פילוחים לפי מגדר וגיל, ולכן לא יכולנו להשתמש בנתוניה. בתרשים1 מוצג ממוצע האבחנות החדשות בשנה על בסיס נתוני ה שנים2016-2010 שהעבירו ל נ ו מכבי שירותי בריאות , שכאמור מבטחת כ יום כ- 25% מהמבוטחים בישראל ו קופת- חולים לאומית , המבטחת כ יום כ- % 8.5 מהמבוטחים בישראל. 55 כלומר , הנתונ ים המוצגים בתרשים1 מתייחסים לכשליש בלבד מ המבוטחים בקופות-החולים. 50 מנכ" ,ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו מכתב לחברי וועדת העבודה, הרווחה והבריאות , 5 במאי2013 :, תאריך כניסה6 בדצמבר2016 . 51 פרופ' יעל לצר, מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם, שי ,חת טלפון21 בספטמבר 2016 ;יעל לצר, "הפרעות אכילה ועמדות כלפי אכילה בישראל: סקירת מחקר וטיפול" ,חברה ורווחה ,כז3 , 2007 . 52 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 53 ,אתי וייסבלאי הפרעות אכילה בקרב ילדים ובני-נוער: תיאור התופעה, מניעתה ואיתורה , מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת8 בפברואר2010 . 54 יש הבדלים בין הקופות אשר ל אופן שבו חושבה התקופה של2016 : במכבי, הנתונים הם עד22 בספטמבר016 2; בלאומית – עד20 באוקטובר2016; במאוחדת – עד30 בספטמבר2016 . כללית לא מסרה נתונים על2016 . 55 ,המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות-החולים , 1 בדצמבר 2016 . עמוד 13 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 121 584 292 483 0 100 200 300 400 500 600 700 זכר נקבה זכר נקבה בגיר קטין תרשים1 : מספר ה מאובחנים ה חדשים עם הפרעות אכילה בשנה בממוצע במכבי ו ב לאומית לפי גיל ומגדר , 2010 - 2016 56 מתרשים1 עולה כי בשש השנים האחרונות אובחנו כ- 1,500 חולות וחולים חדשים עם הפ רעות אכילה במ מוצע מדי שנה בשנה .ב נתון זה נ כלל ים גברים ונשים ,בוגרים וקטינים; התפלגות החולים לפי גיל ו מגדר דומה בשנים השונות. כאמור, נתונים אלו אינם כוללים מאובחנים של כללית או מאוחדת ול כן סביר לקבוע שמדובר בהערכת חסר. מהתרשים עולה כי בין ה מאובחנים שדווח לנו עליה ם ,קטינ ים הם מעט ( יותר ממחצית מכלל האבחנות52% , או775 מאובחנים בממוצע) . זכרים היו בממוצע כ- 28% מכלל המאובחנים החדשים ,ו שיעורם היה גבוה יותר בקרב קטינים (כ- 37.5% )בממוצע מ( בקרב בגירים כ- 17% )בממוצע .נזכיר כי נתונים אלו מתייחסים למאובחנים חדשים ולא למקבלי טיפול י וכ לפי משרד הבריאות כ- % 89 מהמאושפזים בחמש השנים האחרונות (בין ה-1 ביולי2011 ל-1 ביולי 2016 ) היו .נשים57 הממצא שלעיל– כי בשתי קופות המבטחות יחדיו כשליש מאוכלוסיית ישראל מאובחנים בכל שנה כ- 1,500 חולות וחולים חדשים בממוצע ,ומהם כ- 775 (כ- 52% )קטינים – שונה מ הותית מהנתונים שמסר ו למרכז המחקר והמידע בשנת2010 מכבי ומאוחדת ,על ש-פי הם מדובר ,כאמור ,כב- 1,500 מאובחנים חדשים בכל שנה שהם בני- נוער .בלבד אין בידנו הסבר לפער בין נתונים אל ו . הסבר חלקי לכך הו א ש המידע משנת2010 ,התבסס על דיווחי מכבי ומאוחדת שתי קופות חולים ה מבוטחות יחדיו כ- 40% ,מהמבוטחים בישראל ואילו המידע הנוכחי ,מבוסס על דיווחי מכבי ולאומית המבטחות כאמור כשליש .מהמבוטחים. כלומר, הנתון המאוחר יותר מתייחס לחלק קטן יותר של האוכלוסייה ו אולם , נתון זה אינו מספק הסבר מלא ל פער האמור. בין הקופות, רק מכבי העבירה ליד נו פילוח של הסובלות מהפרעות אכילה לפי סוג ה אבחנה. לפי נתוני מכבי ,הפרע ת אכילה בלתי מסווגת היא ההפרעה שנקבעה ב כ- 99% מכלל האבחנות של מקרים ח דשים בכל אחת מן השנים2016-2010 ,(לדוגמה1,319 אבחנות מ כלל 1,323 ה אבחנות ה חדשות שניתנו במכבי בשנת2015 היו הפרע ו ת אכי לה בלתי מסווגות .) ,אם כן הפרע ת אכילה בלתי מסווגת יא ה האבחנה ,הנפוצה ביותר בקרב מקרים חדשים ונתון זה קבוע לאורך השנים. מגמה דומה עלתה גם מ נתונים על שנים קודמות שנמסרו למרכז המחקר והמידע של הכנסת. 58 יצוין כי נמסר לנו ש חלק מרופאי מכבי עושים שימוש באבחנה של "יר "ידה במשקל( weight loss ) כדי להימנע מתיוג החולה ושיוכה לקטגוריה 56 הנתונים של מכבי לשנת 2016 הם ע ד 22 בספטמבר 2016 ; נתוני לאומית הם עד 20 באוקטובר 2016 . 57 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 58 להשוואה עם נתוני מכבי מהשנים2000 - 2008 ,ראו אתי וייסבלאי ה פרעות אכילה בקרב ילדים ובני- ,נוער: תיאור התופעה מניעתה ואיתורה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת8 בפברואר2010 . עמוד 14 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע של""הפרעת אכילה., ולכן סביר שמדובר בהערכת חסר59 נזכיר כי הקטגוריה של הפרעת אכילה בלתי מסווגת משמשת קטגוריה כללית , ונקבעת במקרים שבהם הפרעת ה אכילה אינה תואמת את ה קריטריונים המגדירים הפרעות אכיל ה.ספציפיות יותר 3. המערך הטיפול י לפני הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש ואחריה הטיפול בהפרעות אכילה ניתן בכמה מסגרות טיפוליות, החל ב ,טיפול פרטני עם דיאטן, פסיכולוג פסיכיאטר, עובד סוציאלי או מרפא בעיסוק (מטפל עצמאי או בקופה) שאינו חלק מצוות רב-מקצועי ו כלה ב טיפול מרפאתי, טיפול יום, אשפוז יום, טיפול מלא וכן בתי ם .שיקומיים בקרב הקהילה המקצועית בישראל מקובלת הטענה כי טיפול יעיל בהפרעות אכילה דורש שמירה על רצף טיפולי בין באמצעות טיפול ב מסגרת אחת המספקת למטופלות מענה על צרכים שונים והן באמצעות טיפול ב כמה מסגרות נפרדות שגורמי הטיפול בהן מקיימ ים ביניה ם .שיתוף פעולה, תיאום והעברת מידע60 ב מועד כתיבת המסמך יש שתי מסגרות ש נותנות מגוון של שירותים תחת קורת גג אחת ולכן אפשר ליצור במסגרתן רצף טיפולי מלא (במרכז הרפואי זיו בצפת ובבית-החולים סורוקה בבאר-שבע) , ושתיהן מיועדות בני ל-נוע ר בלבד . ,בפרק זה נציג את מאפייני המערך הטיפולי, לפי מסגרות שונות קודם ה עברת האחריות לתחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות-החולים, שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי2015, ואחרי שינוי זה. 3.1 . טיפול מרפאתי ה טיפולים הניתנים במסגרת מרפאות בריאות הנפש הם האמצעי המרכזי לטיפו ל .בהפרעות אכילה תדירות הטיפול בהפרעות אכילה היא של מפגש עד חמישה מפגשים טיפוליים בשבוע, בהתאם להערכת הצורך הרפואי ובהתאם לנ ו הלי משרד הבריאות. יודגש כי יש הבדל בין ביקור במרפאה לבין מפגש ( טיפולי ה ידוע גם כ"מגע"), שכן בביקור אחד יכולה החולה לקבל כמה טיפולי .ם שונים ה טיפול ה מרפאתי ,בתחום בריאות הנפש שנקבע ברפורמה הביטוחית , מבוסס על שיטת י המ נויים , שעל-פיה יש שלושה סוגי ימ נויים ש אפשר :להקצות למטופלת מי נוי טיפולי אבחוני ( intake )של שני ,מפגשים מי נוי טיפולי קצר של שישה מפגשים למבוגרים או שמונה מפגשים לילדים ונוע ר, או ימ נוי טיפולי ארוך של30 מפגשים, ללא קשר לגיל (על שיטה זו נרחיב בפרק 4.1 .) במרפאה ניתנים טיפולים על- ידי אנשי מקצוע שונים ,ו אם יש צורך בטיפול של אנשי מקצוע נוספים , ה ה חול מופני ת למטפלים ( חיצוניים מטפלים של ה)קופה או מטפלים עצמאיים. מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בבקשה ל קבל נתונים על היקף הטיפול המרפאתי הניתן לסובלות מהפרעות אכילה בשנים האחרונות , אך לא נתקבל מענה בעניין זה. ,כאמור מדיווח של המשרד לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת במאי 2013 עולה כי בנקודת זמן זו טופלו כ- 2,040 חולים וחול ות בהפרעת אכילה במרפאות בריאות הנפש שהפעילו משרד הבריאות וקופות- החולים. 61 59 בילי כהן, מנהלת המחלק ה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, שיחת טלפון9 בנובמבר2016 . 60 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה , 2013 ', עמ895; ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה ל טיפול בהפרעות אכילה בבית- החולים הדסה עין- ,כרם, שיחת טלפון18 בספטמבר2016 . 61 מנכ" ,ל משרד הבריאות, רוני גמזו מכתב לחברי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות , 5 במאי2013 . עמוד 15 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע ,טרם הרפורמה הופקד משרד הבריאות על תחום בריאות הנפש ו בתוקף אחריות זו הפעיל מרפאות לבריאות הנפש ורכש שירותים ממרפאות ייעודיות שהפע י לו בתי-חולים ממשלתיים או קופות- .החולים62 בביקורת משנת 2012 מצא מבקר המדינה כי היה חוסר במרפאות לבריאות הנפש בכלל ובמרפאות ייעודיות להפרעות אכילה בפרט. 63 ב הצעת תקציב משרד הבריאות שפורסמה באוקטובר2016 , נכתב כי ,ערב הרפורמה קרי בשנים2012 - 2015 , הוקמו 61 מרפאות לבריאות הנפש בקהילה64 והן נוספו על56 המרפאות הממשלת יות הקיימות ועל המרפאות שהפעילו קופות- .החולים65 מספרן המדויק של המרפאות ה ייעודיות להפרעות אכילה שנפתחו בתקופה זו אינו בידנו. לפי משרד הבריאות, כיום, כלומר לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, יש 26 מר פאות ייעודיות להפרעות אכילה ל נוער ו ל בוגרים .כמו כן, קיימת מרפאה אחת לטיפול בתינוקות וילדים עד גיל שש . בתרשים2 מוצגת פריסת26 המרפאות הייעודיות בקהילה המספקות טיפול בהפרעות אכילה לנוער ולבוגרים , לפי מחוז ג י אוגרפי66 וגיל , כפי שנמסרה לנו על- ידי .משרד הבריאות תרשים2 : מרפאות בקהילה לטיפול בהפרעות אכילה לפי משרד הבריאות, ספטמב ר2016 67 מתרשים2 עולה כי לפי משרד הבריאות, בספטמבר2016 היו26 מרפאות ייעודיות לטיפול בהפרעות אכילה של בני-נוער ובוגרים בישראל : ארבע מהן ב מחוז ,דרום שש ,במחוז המרכז שש במחוז תל- ,אביב שלוש ,במחוז ירושלים חמש במחוז חיפה ו שתיים .במחוז צפון המרפאות מיועדות לטיפול בקהל מגוון, כלהלן:  שבע מ רפאות יועדו לילדים ונוער – מרפאה אחת ב כל אחד מה מחוז ות , למעט מחוז המרכז, שבו יש שתי מרפאות לילדים ונוער;  שבע מרפאות יועדו ל מבוגרים – מרפאה אחת ב כל אחד מה מחוזות צפון, חיפה, ירושלים ודרום ו שלוש מרפאות במחוז תל-אביב. במחוז המרכ ז אין מרפאות למבוגרים; 62 כמו כן פעלו כמה מרפאות בבעלות פרטית שלא התקשרו עם משרד הבריאות. 63 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ875 . 64 הצעת תקציב משרד ה בריאות , 2017 - 2018 , נובמבר2016 ', עמ66 . 65 אורי אבירם ושגית אזארי- ,ויזל הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, יולי2015 ', עמ17 . 66 החלוקה למחוזות נעשתה לפי הסיווג של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הכולל שישה מחוזות, ולא לפי חלוקת המחוזות בקופות, מאחר ש ,יש הבדלים מסוימים באופן שבו מתבצעת חלוקה זו בין הקופות. ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הרשויות המקומיות בישראל2014 – קובץ נתונים לעיבוד :, תאריך כניסה8 בדצמבר2016 . 67 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 4 2 1 3 0 1 2 3 4 5 דרום המרכז תל אביב ירושלים חיפה צפון מספר מרפאות ילד ונוער מבוגרים כל הגילים עמוד 16 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע  12 מרפאות יועדו לכל הגילים – שתי מרפאות ב כל אחד מה מחוזות דרום ותל- ,אביב ארבע מרפאות במחוז המרכז ,מרפאה אחת בירושלים ו שלוש מרפאות בחיפה. במחוז הצפון אין מרפאות ל כל הגילים. ,לפי משרד הבריאות תשע המ מרפאות ה ן בבעלות ממשלתית ,שלוש מהן מ ופעלות בידי גופים פרטיים ,והדסה שבע מרפאות של הן של ,מאוחדת ארבע מרפאות– של מכבי, ו שלוש מרפאות הן של .כללית68 תשובות קופות- החולים בנושא זה היו שונות במידה מסוימת מתשובת משרד הבריאות: מאוחדת מסרה כי המרפאה בחיפה נסגרה, כך שהקופה מפעילה רק שש מרפאות ולא שבע ,מרפאות כפי שמופיע .בתשובת משרד הבריאות מכבי מסרה כי היא אינה מפעילה מרפאה בבאר-שבע, כך שהקופה מ פעילה רק שלוש מרפאו ת ולא ארבע ,מרפאות.כפי שצוין בתשובת משרד הבריאות לאומית מסרה שהיא מפעילה מרפאה בירושלים, אולם בתשובת משרד הבריאות לא צוינה מרפאה;זו כמו כן , לאומית מסרה ש ה קופה עומדת לפתוח מרפאה באשדוד (במהלך דצמבר2016 ), 69 וכללית מסרה שה קופה עומדת לפתוח מרפאה בעפולה (במהלך נובמבר2016 .) 70 ,כלומר על-פי תשובות קופות- ,החולים ב אמצע נובמבר2016 היו5 2 מרפאות לטיפול בהפרעות אכילה לנוער ול בוגרים; בהנחה ש המרפאות החדשו ת ייפתחו במועד שנמסר ,לנו בסוף דצמבר2016 יהיו 27 מרפאות ל ,טיפול בהפרעות אכילה ובהן ארבע מרפאות ,במחוז הדרום ארבע מרפאות במחוז ירושלים (במקום שלוש מרפאות כיום לפי משרד הבריאות) ,שש מרפאות במחוז ,המרכז שש מרפאות במחוז תל- ,אביב ארבע מרפאות במחוז חיפה (במקום חמש מרפאות כיום, לפי משרד הבריאות) ו שלוש מרפאות במחוז הצפון (במקום שתי מרפאות כיום לפי משרד הבריאות). יודגש כי לא ניתן להסיק עד כמה פריסת ה מרפאות עונה על הצרכים, שכן אין בידנו מידע על היקף הדרישה בכל מחוז. כמו כן, לא ניתן ללמוד מ המידע הקיים על זמינות השירו תים במרפאות השונות , מאחר ש מספר המ י נויים שהוקצה לכל מרפאה אינו כלול בנתונים וכן אין מידע על הרכב הצוות .המטפל בהן מהנתונים שנמסרו לנו עולה כי זמן ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי משתנה על-פי ה מיקום יגה אוגרפי וה קופה המבטחת .מכבי דיווחה על ממוצע המתנה של כחודש וחצי במרפאה שהיא מפעילה בחיפה ושל שלושה ח ו דשים במרפאות הקופה בנתניה וברמת-השרון, ומסרה שבמרפאות חיצוניות לקופה ההמתנה ממוש כת .יותר מאוחדת מסרה כי ההמתנה לטיפול מרפאתי היא חודש עד חמישה ,חודשים בירושלים ואילו במחוז ות צפון ומרכז מרכז ההתקבלות לטיפול היא מִ יָּדִ י .ת לאומית מסרה כי משך ההמתנה ,בתחום בריאות הנפש, כולל הפרעות אכילה הוא( שבועות אחדים לא צוינ ה חלוקה ל אזורים הגיאוגרפיים .)כללית לא מסרה מידע בנושא משך המתנה. המידע שנמסר לנו מרופאי המרפאות עצמם דומה: במרפאה למבוגרים בהדסה בירושלים דווח על המתנה של שבועות מ ספר ובמרפאה ברמב"ם בחיפה דווח על המתנה של חודשיים. בשיחות שקיימנו עם מנהלי מרפאות נמסר כי ההמתנה הממושכת נובע ת ממחסור בכוח- .אדם71 68 .שם 69 ,ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 70 מרפאה זו ת יתן שירות לאזור הגליל התחתון, עמק י אל ערז, עמק בית-שאן ו א.זור הכינרת ד"ר יוסף בר- אל, מנהל מערך ,בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 71 'פרופ ,יעל לצר מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה ,בקריה הרפואית רמב"ם ,שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 ; ד"ר ענבל ראובני, מנהלת המרפאה לבריאות הנפש , ד"ר צופיה לאופר-בן- ארי, רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה האשפוזית להפרעות אכילה ,, ופרופ' איתן בכר, פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית ב ת בי- החולים הדסה עין-כרם , מ ,כתב25 באוקטובר2016 . עמוד 17 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 3.2 . טיפול יום ואשפוז יום מסגרות של אשפוז יום או טיפול יום הן מסגרות ביניים. טיפול יום ניתן במטרה למנוע אשפוז (טיפול קדם-אשפוזי, א וhalfway-in ,) ואילו אשפוז יום נועד להקל על המעבר מאשפוז מלא לשילוב בקהילה (טיפול פוסט- ,אשפוזי אוhalfway-out .)ה תערי פים שקבע משרד הבריאות לכל אחד משירותים אלה שונים במעט זה מזה, אך גורמי הטיפול שאתם שוחחנו מסרו כי מבחינה טיפולית אין הבדל בין המסגרות לעניי ן סוג הטיפולים הניתנים בהן או מספרם . משרד הבריאות מגדיר טיפול יום למבוגרים כסביבה טיפולית הפועלת חמישה ימים בשבוע ב משך שמונה שעות ביום לכל הפחות. על המטופלים להשתתף בת ו כנית במשך שלושה ימים בשבוע וב משך שש שעות בכל יום לכל הפחות. לפי הנוהל הקיים, טיפול יום נ יתן על- ידי צוות רב-מקצועי, אך אין בנוהל התייחסות לצוותים הייעודיים לטיפול בהפרעות אכילה. 72 לפי דיווח משרד הבריאות לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת במאי2013 , במועד זה פעלו77 עמדות ל אשפוז יום או טיפול יום בישראל; לא נמסר מידע על התפלגותן לפי מוסדות. 73 מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למשרד הבריאות בבקשה ל קבל נתונים על מספר העמדות לאשפוז יום או טיפול יום שהופעלו בשנים האחרונות, אך ה בקש ה .לא נענתה ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחל קה לבריאות הנפש במרכז הרפואי הממשלתי זיו בצפת ולשעבר יו"ר העמותה הישראלית למניעה, טי פול ומחקר ,בהפרעות אכילה מסר לנו את ה נתונים המוצגים בטבלה1, המעודכנים ליולי2015 . אין בידנו מידע על מקורם של.נתונים אלה נציין כי עד למועד השלמת מסמך זה לא נתקבלה תשובה על בקשתנו ממשרד הבריאות לאשור את הנתונים שמסר ד"ר וורגפ ט .או לתקנם טבלה1 :מספר עמדות טיפול יום בישראל, לפי מחוז, מוסד וקב וצות גיל ייעודיות , יולי2015 74 מטבלה 1 עולה כי ב יולי2015 היו בישראל62 עמדות לטיפול יום : 52 עמדות לקטינים ו- 10 עמדות לבוגרים. עם זאת, מאז מועד זה נסגרה המחלקה לטיפול יום למבוגרים בשיבא , שב ה היו10 העמדות לבוגרים . לדברי ד"ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל בשיבא תל-השומר, המח לקה נסגרה עקב התמחור הנמוך מדי של שירות זה בידי משרד הבריאות, שלא כיסה את העלויות בפועל , 72 ,משרד הבריאות נוהל מחלקת טיפול יום בקהילה – מבוגרים , ינואר2005 . 73 מנכ" ,ל משרד הבריאות, רוני גמזו מכתב לחברי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות , 5 במאי2013 . 74 ,ד"ר יצחק וורגפט ,מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי זיו מכתב , 26 בספטמבר2016 . מוסד מחוז עמדות לבוגרים עמדות לקטינים סך הכול עמדות המרכז הרפואי זיו בצפת צפון 0 10 10 המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה דרום 0 12 12 בית-החולים הדסה עין-כרם ירושלים 0 10 10 המרכז הרפואי אסף הרופא מרכז 0 10 10 המרכז הרפואי שיבא תל-השומר תל- אביב 10 10 20 סך הכול 10 52 62 עמוד 18 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע ו.עקב המחסור בפסיכיאטרים75 לכן, יש כיום בישראל52 עמדות לאשפוז יום או טיפ ול יום לקטינים בלבד ואין עמדות לבוגרים. מאוחדת מסרה כי היא מתכננת לפתוח מחלקה לטיפול יום ל בוגרים בשיתוף פעולה עם בית-החולים באר-יעקב, אולם לא ידוע מתי מחלקה זו תיפתח כו מה עמדות יופעלו בה. 76 3.3 . אשפוז מלא מטופלים עם הפרעות אכילה ב אשפוז מלא שוהים בבתי-חולים כלליי ם במחלקות לבריאות הנפש או במחלקות אשפוז ייעודיות להפרעות אכילה, ובמקרים מסוימים– .גם במחלקות לאשפוז כללי אשפוז מלא קיים .גם במרכזים רפואיים לבריאות הנפש,לפי משרד הבריאות בין 1 ביולי2011 ל-1 ביולי2016 אושפזו כ- 1,050 ,מטופלים ומשך השהייה ב אשפוז ב גין הפרע ת אכילה בתקופה זו היה 54 יום בממוצע לעומת40 יום בממוצע ב קרב המאושפזים בגין הפרעות נפשיות אחרות. נציין כי ל א ידוע לנו אם מאושפזים נספרו יותר מפעם אחת בשל אשפוז חוזר. 77 בדוח מבקר המדינה שבחן סוגיה זו בשנת2012 ופורסם בשנת2013 נ כתב כ י מחלקות האשפוז הייעודיות הן המסגרת המועדפת ל אשפוז, מאחר ש הצוותים הרב- מקצועיים בהן מסוגלים תת ל מע נה על בעיות רפואיות ו נפשיות כאחד . כמו כן, נכתב ש יש להעדיף אשפוז במחלקה לבריאות הנפש בבית- חולים כללי על אשפוז במרכז לבריאות נפש ה, משום ש בבתי- חולים אלה ניתן מענה גם על בעיותיה הפיזיות של .החולה המבקר ציין עוד כי ה צורך ב הזנה בכפייה יוצר קשיים מיוחדים ב אשפוז במחלקות ל בריאות הנפש, ש אינן ערוכות לכך. 78 דוח מבקר המדינה האמור הצביע על מחסור במיטות אשפוז ועל המתנה ממושכת לאשפוז . בטבלה2 מוצג ים נתונים על מספר מיטות האשפוז הייעודיות להפרעות אכילה בש נים2012 ו- 2016, כפי שנמסר ו למרכז המחקר והמידע .בידי משרד הבריאות79 טבלה2 : מספר מיטות אשפוז ייעודיות להפרעות אכילה, לפי מוסד וקבוצת גיל , 2012 ו- 2016 80 מוסד מחוז גיל מספר מיטות בשנת2012 מספר מיטות בשנת2016 המרכז הרפואי שיבא תל-השומר תל- אביב בוגרים24 32 בית-החולים הדסה עין-כרם ירושלים בוגרים5 8 המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה דרום נוער 0 8 בית-החולים הדסה עין-כרם ירושלים נוער 5 5 המרכז הרפואי זיו בצפת צפון נוער 5 5 75 ישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה ו ל ,שוויון מגדרי27 ביוני2016. פרוטוקול הדיון טר ם הועלה לאתר הוועדה, אך אפשר לצפות ב שידור הדיון , מדקה44:00 ואילך . 76 ,רועי בן משה מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-חולים מאוחדת ,מכתב , 8 בנובמבר 16 20, ו ,שיחת טלפון9 בנובמבר2016 . 77 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 78 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ869 - 871 . 79 הנתונים בטבלה4 זהים לאלו שהוצגו לוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי בישיבה מ- 27 ביוני2016 ; נכון ל-1 בנובמבר2016 ., המצגת אינה זמינה באתר הוועדה 80 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] עמוד 19 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע מוסד מחוז גיל מספר מיטות בשנת2012 מספר מיטות בשנת2016 המרכז הרפואי שיבא תל השומר תל- אביב נוער 20 20 מרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח- תקווה המרכז נוער 6 6 סה"כ 65 84 משורת הסיכום של טבלה2 עולה כי לפי משרד הבריאות, בשנים2016-2012 התווספו19 מיטות אשפוז בתחום הפרעות ה אכילה ב ישראל: שמונה במחוז תל-אביב ,)(שיבא שלוש במחוז ירושלים (הדסה) ו שמונה .)במחוז הדרום (סורוקה ,לפיכך כיום יש40 מיטות אש פוז לבוגרים ו- 44 מיטות אשפוז .לנוער משיחות שקיימנו במהלך כתיבת המסמך עלה כי שש המיטות ב מרכז שניידר לרפואת ילדים ב פתח- תקווה אינן ייעודיות לטיפול בהפרעות אכילה אל.א הן חלק מהיחידה להתערבות במשבר81 ,כמו כן יש אי-בהירות אשר למספר המיטות בהדסה: כפי שמוצג בטבלה2, ב תשובת משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת צוין כי יש 13 מיטות ,שמונה מהן מיועדות למבוגרים ו חמש מיועדות .לילדים ,עם זאת הפסיכולוג הראשי של הדסה, פרופ' איתן בכר, מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי בהדסה15 מיטות: 10 מיטות המיועדות למבוגרים ו חמש מיטו ת .המיועדות לנוער82 לא עלה בידנו לברר את הסיבה לפער של שתי מיטות בין הדיווחים. דוח מבקר המדינה שפורסם ב שנת2013 הצביע גם על קיומ ה של המתנה ממושכת עד ל קבלה לאשפוז מלא, ש ל חודשיים עד .ארבעה חודשים ל דברי ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה ת בבי-ה חולים הדסה עין- ,כרם כיום, ,לאחר הרפורמה יש שבע ,חולות ברשימת ההמתנה לאשפוז וההמתנה יכול ה להימשך.עד שלושה חודשים לכל היותר ד"ר איתן גור , מנהל המרכז לטיפול בהפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא תל-השומר ,מסר כי יש ברשימת ההמתנה לאשפוז27 חולות, וכי משך ההמת נה הוא בין פחות מחודש לחודשים מספר . ד"ר גור ה סביר כי ניתנת קדימות לחולות חדשות ולכן משך ההמתנה של חולות חדשות( שנכללות בהן חולות שאשפוזן האחרון היה לפני מספר רב של שנים) הוא פחות מחודש , בעוד חולות כרוניות עלולות להמתין כמה .חודשים גם מהיחידה האשפוזית בהדסה נמסר ש לחולה שטרם אושפזה במחלקה ניתנת קדימות לעומת חולות שכבר טופלו .בה עמדה זו מבוססת על הגישה ש לפיה בשלבים הראשונים של המחלה יש חלון הזדמנויות לטיפול בחול ה באופן ש ,יכול למנוע את הישנות המחלה ולעומת זאת סיכויי ההחלמה של חולות כרוניות במסגרת של אשפוז נמו ם כי יותר ו יביא ו לייצוב זמני ו ל שחרור ן עד ל.אשפוז הבא נזכיר כי לפי משרד הבריאות, 50% ,מהחולות יחלימו30% ,יחלימו במידה חלקית ו- 20%-15% מהחולות יהיו .חולות כרוניות גם מהדסה וגם משיבא נמסר כי ָּחולות הנמצאות במצב של סכנת חיים יתקבלו מִ י ד. 83 81 ,ד"ר סילבנה פניג, מנהלת המחלקה לרפואה פסיכולוגית במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, שיחת טלפון20 בספטמבר 2016 . 82 אפשר לאשפז יותר מטופלות, .בהתאם לצורך וליכולת 'פרופ איתן בכר, פסיכולוג ראשי , המח לקה הפסיכיאטרית בבית- החולים הדסה עין-כרם ,שיחת טלפון8 בנובמבר2016 . 83 ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין- ,כרם, שיחת טלפון18 בספטמבר2016 ; ד "ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא תל-השומר , שיחת טלפו ,ן15 בספטמבר2016 . עמוד 20 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 3.4 . בתים שיקומיים בתים שיקומיים הם מוסדות המיועדים על- פי רוב לחולות שהשתחררו מאשפוז מלא אך עדיין אינן מוכנות להשתלב בקהילה. המטופלות לנות בבית השיקומי ומשתתפות בתוכנית שיקום אישית הכוללת מעקב תזונתי ורפואי וכן עזרה בשילוב בקהילה באמצעות התנדבות או תעסוקה. יצוין כי בבתים אלו קול .טים גם גברים הסובלים מהפרעות אכילה בתקופה שלפני הרפורמה פעלו בישראל שני בתים שיקומיים: בית "אמצע הדרך" בהוד-השרון, שהחל לפעול במאי2008 בחסות המחלקה להפרעות אכילה ב בית-החולים שיבא תל- השומר ברמת-גן ,ו בית ""צידה לדרך, שהחל לפעול ביולי2009 בחסות המרפאה להפ רעות אכילה במרכז הרפואי ר מב"ם בחיפה . ב- 2015 החל לפעול בית שיקומי נוסף בבאר-שבע , באמצעות חברת.ח .צ שיקום בקהילה. 84 לדברי משרד הבריאות כל בית יכול לקלוט עד5 1 מ טופלות ומטופלים, 85 אך על-פי דוח המוסד לביטוח לאומי, בתי ם אלו יכולים לקלוט עד14 .מטופלות ומטופלים86 לדברי ד"ר איתן גור, מנהל המרכז לטיפול בהפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא תל-השומר , הבתים אינם נמצאים בתפוסה מלאה. 87 גורמים ש עמם שוחחנו מסרו כי הבתים השיקומיים הם ,הצלחה טיפולית כיוון ש חלק ניכר מהמטופלות בהם.משתלבות בקהילה בצורה משביעת רצון88 גם ב דוח של המוסד לביטוח לאומי משנת2013 נ מצא כי המטופלות בבתים השיקומיים הראו ירידה בתסמינים של הפרעות אכילה ו השתלבו ב תעסוקה בו.לימודים89 הביקורת העיקרית שעלתה בשיחות שקיימנו עם אנשי מקצוע היא ש הפרויקט מיועד לחולות וחולים במשקל גבוה יחסית ובתפקוד תקין, ולכן אינו מספק מענה על צורכיהן של חולות ב רמת תפקוד נמו כה יותר. 90 4. הקשיים המרכזיים שה מערך הטיפולי מתמודד עמם כיום בפרק זה נציג את הקשיים המרכזיים במתן הטיפול שהועלו בפנינו במהלך כתיבת המסמך . נציג להלן את סוגיית הטיפול המרפאתי ,את הקשיים ב מסגרות לטיפול /אשפוז יום ,ו את נושא האשפוז ה מלא; לבסוף יוצג בקצרה נושא כוח-האדם ה דרוש .לטיפול בהפרעות אכילה ,באופן כללי חלק מ הגורמים הטיפוליים ש עמם ,שוחחנו ובהם מכבי שירותי בריאות , טענו כי עד כה הרפורמה בבריאות הנפש לא הביאה לשיפור היצע המסגרות לטיפול בהפרעות אכילה. 91 משרד הבריאות ו קופת-חולי ם לאומית טענו כי הרפורמה שיפרה ב מידה ניכרת את הנגישות לשירותים המרפאתיים. 92 84 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 85 .שם 86 ד "ר טלי היוש , מיכל היישריק, עינת יצחק- ,מונסונגו ופרופ' רבקה לזובסקי ות כנית הבתים השיקומיים לנשים צעירות המחלימות מהפרעות אכילה , המוסד לביטוח לאומי, מ י נהל המחקר והתכנון והאגף לפיתוח שירותים, יוני2013 . 87 ד ,"ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, שיחת טלפון15 בספטמבר2016 . 88 ;שם 'פרופ ,יעל לצר מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם , ,שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 . 89 ד "ר טלי היוש , מיכל היישריק, עינת יצחק- ,מונסונגו ופרופ' רבקה לזובסקי ות כנית הבתים השיקומיים לנשים צעירות המחלימות מהפרעות אכילה , המוסד לביטוח לאומי, מ י נהל המחקר והתכנון והאגף לפיתוח שירותים, יוני2013 . 90 ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין- ,כרם, שיחת טלפון18 בספטמבר2016 . 91 בילי כהן, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 ; ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 92 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 ;] ,ד"ר ארי לאודן פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש ,חטיבת הרפואה ,לאומית שירותי בריאות ,מכתב , 30 באוקטובר 2016 . עמוד 21 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע על- פי כללית , הרפורמה טרם הושלמה, ולאחר ה התמקדות בפיתוח מרפאות בריאות נפש כלליות יפותח בעתיד .תחום הפרעות האכילה, על סמך ניתוח הצרכים הקיימים93 4.1 . ט יפול במרפאות לבריאות הנפש משיחות שק יימנו במהלך כתיבת מסמך זה עולה כי הקשיים ש המרפאות לבריאות הנפש מ תמודדות עמם בתחום הטיפול ב הפרעות אכילה נובעים מ מחסור במרפאות ייעודיות ו מ עומס העבודה המוטל עליהן ב השוואה ל.משאבים המוגבלים העומדים לרשותן כאמור ,כיום על- פי נתוני משרד הבריאות יש 26 מרפאות ייעו דיות לטיפול הב פרעות אכילה ל בוגרים ול נוער ולפי קופות- החולים יש25 מרפאות. משיחות עם גורמים שונים עלה כי היצע המרפאות להפרעות אכילה עדיין איננו מספ קי. עם זאת, לא ידוע לנו מה מספר המרפאות החסר ובאילו אזורים ג י אוגרפיים יש צורך בהוספת מרפאות .משיחות שקיימנו במה לך כתיבת מסמך זה עלה כי בשל המחסור ,בהיצע חלק מהמטופלות נאלצות לנסוע מרחק רב כדי לקבל טיפול מצוות רב- מקצועי ייעודי לטיפול בהפרעות אכילה, 94 או לקבל טיפול מצוותים לא ייעודיים, כלומר מצוותים שאין להם בהכרח המומחיות הנדרשת .לטיפול בהפרעות אכילה95 בד וח מבקר המדי נה שפורסם ב שנת2013 ציין המבקר ש אי-ה זמינות של טיפול מרפאתי רב- מקצועי היא חסם בפני אבחון וטיפול בשלב המוקדם של המחלה ולכן היא מעודד ת למעשה את ה י .דרדרות המחלה עד לשלב הכרוני כמו כן, נמצא כי במקרים מסוימים ה טיפול ש מחוץ למרפאה רב ה- מקצועית ניתן על- ידי מטפלים שו ,נים שאינם בהכרח מתואמים ביניהם והדבר פוגע .באיכות הטיפול96 ,טרם הרפורמה הסובלים מהפרעות אכילה יכלו להגיע ישירות למרפאה לבריאות הנפש, בלי לעבור ,בהכרח דרך הקופה ושם נקבעה לה ם תו כנית טיפולי על ת- פי שיקול הדעת של הצוות המטפל. לאחר הרפורמה , מטופלת המבקשת להגיע למרפאה לבריאות הנפש נדרשת לפנות תחילה לרופא המשפחה על מנת לקבל הפניה לטיפול בתוך הקופה או ב .מסגרת חיצונית לקופה לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ- 21 באפריל2015 , הטיפול במרפאות בריאות הנפש הן במסגרת הקופה והן מחוצה לה, מבוסס על שיטת י המ נויים , שעל- פיה יש שלוש ה סוגי ימ נויים ש אפשר להקצות :למטופלת ימ נוי טיפולי אבחוני ( intake )של שני ,מפגשים מי נוי טיפולי קצר , של שישה מפגשים למבוגרים או שמונה מפגשים לילדים ונוער, ו מי נוי טיפולי ארוך ,של 30 מפגשים ללא קשר לגיל . כל מפגש עם איש מקצוע במרפאה מוריד טיפול אחד מהמכסה הקבוע ה נוי י במ. אין בנוהל הגדרה לעניין תדירות המפגשים הנדרשת, אך נקבע ש יש למצות את המ י נוי הקצר ב תוך שמונה חודשים ואת המנוי הארוך– ב .תוך שנתיים עקרונית, המ י נויים ניתנים בהדרגה : אפשר לקבל מ י נוי קצר רק לאחר מיצוי המ י נוי האבחוני ואפשר לקבל מ י נוי ארוך רק אחרי מיצוי המנוי הקצר. לאחר שמוצה המ י ,נוי הארוך אפשר לקבל מ י נוי נוסף על בסיס המלצה רפואית שאושרה על- ידי קופת- .החולים בסיום מספר המפגשים 93 ד"ר יוסף בר-אל ,מנהל מערך בר יאות הנפש בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,מכתב , 28 בספטמבר 2016 :[נמסר 31 באוקטובר 2016 .] 94 ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 95 'פרופ ,יעל לצר מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בק ,ריה הרפואית רמב"ם ,שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 . 96 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ874 - 875 . עמוד 22 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע הנקוב ב כל מ י נוי על הגורם הטיפולי לשלוח סיכום טיפול לגורם קליני בקופה , שאינו מוגדר בידי חוזר ,המנכ"ל כדי שזה יעקוב אחר הט יפול וכדי ל קבל אישור למ י.נוי חדש97 אם הטיפול אינו מתבצע במרפאה של הקופה, על המטופלות לקבל מהקופה טופס התחייבות לתשלום (טופס17 ) לפני תחילת מיצוי מספר המפגשים שנקבע לה ן על- פי .המנוי לדברי גורמים ש שוחחנו עמם , הטיפול בהפרעות אכילה הוא אינטנסיבי יותר מ הטיפול ב הפרעות נפש אחרות, כלומר נדרשים במסגרתו מפגשים ,רבים יותר עם מגוון רחב יותר של אנשי מקצוע .לכן ,ימ נוי טיפולי ארוך, ש למטופל שסובל מהפרעות אחרות מ ספיק לארבעה חודשים או יותר , ימוצה במקרה של הפרעות אכילה ב תוך חודשיים או פחות זה מ . ,כאמור לאחר מיצוי המ י נוי, המרפאה מעבירה לקופה בקשה לח דשו. לדברי רופאי המרפאות שאתם שוחחנו, בר וב המקרים קופות-החולים מקבלות את ההמלצות לחידוש מ י ,נוי ושיעור הדחייה של בקשות אלה על- ידי הקופות הוא10%-5% .מכבי מסרה לנו כי עקב אינטנסיביות הטיפול בהפרעות אכילה, ברוב המקרים מונפק לחולות מי נוי ארו ך. משא ר הקופות נמסר כי אפשר לחדש מ י נויים בהתאם לצורך הרפואי, וכי אין קריטריונים מיוחדים לדחיית הבקשה למ י .נוי נוסף ,לדברי הקופות סיבות אפשריות לדחיית חידוש המ נוי י הן טיפול מרפאתי ש אינו נותן מענה וצ על רכי החולה ולכן מחייב העברה לטיפול שונה98 או הגשה לא נכונה של פוט.סי הבקשה99 ח לק מהמטפלים התלוננו בפנינו כי הצורך להשקיע משאבים בעיסוק ביורוקרטי של מילוי טפסים והגשת בקשות שונות לקופות- החולים פוגע ביכולתם לספק טיפול, 100 ו חלק מהם טענו כי הקשיים הביורוקרטי י ם יוצרים חסם לקבלת טיפול, בעיקר משום שהפרעות אכילה מאופיינות בהתנגדות לקבלת טיפול מלכתחילה. 101 כמו כן, נמסר לנו כי חלק מהמטופלות, ל משל נשים צעירות או דתי ו ת, נמנעות מלפנות לרופא המשפחה עקב חשש ן מקיומה של אבחנה בדבר הפרעת הנפש בתיקן הרפואי, .ולכן אינן מקבלות טיפול102 ,כאמור( יש הבדל בין ביקור במרפאה לבין מפגש טיפולי ה"ידוע גם כ מגע"), שכן בביקור אחד החולה יכולה לקבל כמה .טיפולים שונים לפי הנוהל שקבע משרד הבריאות, ב כל ביקור במרפאה אפשר לקיים עד שני מפגשים טיפוליים מסוגים שונים, 103 לדוגמה מפגש עם פסיכיאטר ,, מפגש עם דיאטנית או השתתפות בטיפול קבוצתי. הועלתה בפנינו הטענה כי ה גבלת כל ביק ור לשני מפגשים טיפוליים (עם אנשי צוות שונים) , כפי שקבוע בנוהל , יוצרת אף היא.חסם מנהלי המרפאות שאתם שוחחנו קבעו כי מטופלות בהפרעות אכילה זקוקות ל שלושה עד חמישה מפגשים טיפוליים שונים ,בשבוע104 ,כלומר 97 מנכ" ,ל משרד הבריאות כללי חיוב והתחשבנות בין קופות- החולים לבין מערך האשפוז בבריאות הנפש והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש ,, משרד הבריאות21 באפריל2015 . 98 ד"ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות ,שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 99 שם; ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, שיחת ,טלפון7 בנובמבר2016 . 100 'פרופ ,יעל לצר ,מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם ,שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 ; ,אמיר צנדקוביץ, מנהל מכון אגם לטיפול ושיקום בהפרעות אכילה, שיחת טלפון15 בספטמבר2016 . 101 ,ד"ר שקמה קלר רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבי ת-החולים הדסה עין- ,כרם ,שיחת טלפון 18 בספטמבר. 102 ד"ר ענבל ראובני, מנהלת המרפאה לבריאות הנפש , ד"ר צופיה לאופר-בן- ארי, רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה האשפוזית להפרעות אכילה ,, ופרופ' איתן בכר, פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית ב ת בי-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . 103 מנכ" ,ל משרד הבריאות כללי חיו ב והתחשבנות בין קופות- החולים לבין מערך האשפוז בבריאות הנפש והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש , סעיף6.4.8 ,, משרד הבריאות21 באפריל2015 . 104 יצחק וורגפט, מ נהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי זיו ,, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 ; ד"ר ענבל ראובני, מנהל ת המרפאה לבריאות הנפש , ד"ר צופיה לאופר-בן- ארי, רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה האשפוזית להפרעות אכילה ,, ופרופ' איתן בכר, פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית ב ת בי-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . עמוד 23 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע נדרשים שני ביקורים שבועיים לכל הפחות. כל ביקור נמשך כמה שעו ,)ת (כולל המתנה בין טיפולים וכתוצאה מכך נפגעת היכולת של המטופלת לנהל חיים נורמטיביים גם ו היענותה לטיפול עלולה להיפגע. למשל , נערה בטיפול תיאלץ להפסיד לכל הפחות שני ימי לימוד ים בשבוע. בעיה זו חמורה יותר ,בפריפריה משום ש לעתים המטופלת נאלצת ל נסוע זמן ממושך כדי ,להגיע למרפאה. ד"ר יצחק וורגפט מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי זיו בצפת, מסר כי הצליח ליצור פתרון מקומי: אישור משירותי בריאות כללית שבכל ביקור במרפאה אפשר יהיה לקיים עד ארבעה מפגשים טיפוליים , במקום עד שני מפגשים כאמור. 105 לא ידוע לנו אם הס דר כזה קיים במ .רפאות אחרות כפי שצוין, הטיפול בהפרעות אכילה הו א רב-תחומי וד ו רש ת י ,אום בין אנשי המקצוע השונים. עם זאת התיאום בין גורמי הטיפול כרוך בקשיים: לא תמיד אנשי המקצוע השונים הם חלק מצוות , ולעתים הם אנשי מקצוע ה עובדים במרפאות לא ייעודיות או מטפלים ע צמאיים ש עמם הקופה עובדת . ,לדוגמה ,במכבי טיפול פסיכולוגי מסופק באמצעות הפניה לפסיכולוגים בקהילה , שאינם חלק מצוות רב-מקצועי במוסד מסוים. 106 בלאומית הצוותים הרב- מקצועיים לטיפול בהפרעות אכילה אינם כוללים רופא , אך לדברי הקופה מאחר ש המרפאות לבריאות הנפש ממוקמות במ רפאות הכלליות יש למטופלים גישה .לרופאים בהתאם לצורך ,לדברי הקופה בחלק מהמקרים התיאום בין גורמי ה מקצוע ה שונים הוא רק דרך התיק הממוחשב של ה.מטופלת הקופה ציינה כי צורת עבודה זו אינה אידיאלית, אך היא מספקת בהתחשב במשאבים המוגבלים העומדים לרשות הקופה. 107 כללית מס רה כי מדיניותה היא ש לא לאשר טיפולים בידי מטפלים עצמאיים במטרה לשמר את הת י.אום בין אנשי הצוות108 משיחות עם גורמים שונים עלה כי אפשר לזהות מגמה של הס טת מטופלים קשים יותר למרפאות הוותיקות . חלק מ הגורמים ראו תהליך זה בחיוב שכן המרפאות הוותיקות הן מנוסות יותר ול כן סביר כי יופנו אליהן מקרים קשים יותר בעוד ה מקרים ה קלים י ותר יופנו ל מרפאות ייעודיות חדשות או ל.מרפאות כלליות לבריאות הנפש109 עם זאת, רופאות המרפאה למבוגרים בהדסה עין-כרם – אחת מהמרפאות הוותיקות – טענו כי הגידול במספר המקרים הקשים יוצר עומס על המרפאה ופוגע ב יכו לת ה לקבל מטופלים אחרים. 110 4.2 . אשפוז יום וטיפול יום רוב ה גורמים שאתם שוחחנו במהלך כתיבת מסמך זה ציינו ש ה מחסור במסגרות לטיפול יום הוא בעיה ה מרכזית ביותר של הטיפול בהפרעות .אכילה כפי שהוצג קודם, כיום יש בישראל52 עמדות לאשפוז יום או לטיפול יום, כולן מיועדות לק.טינים 105 יצוין כי ההסדר פתר חלק מהבעיה, מאחר שלמעשה ניתנ ים במרפאה בבי ת-החולים זיו חמישה "מגעים" ביום אך מדווחים לקופה – ו משולמים על- ידה– רק ארבעה . ד"ר יצחק וורגפט, מ נהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי זיו ,, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 106 בילי כהן, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 . 107 ,ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 108 ד"ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 109 ד"ר יצחק וורג פט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי ז ,יו, שיחת טלפון23 בספטמבר8 201 ; 'פרופ ,יעל לצר, מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם, שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 . 110 ד"ר ענבל ראובני, מנהלת המרפאה לבריאות הנפש , ד"ר צופיה לאופר-ןב- ארי, רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה האשפוזית להפרעות אכילה ,, ופרופ' איתן בכר, פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית ב ת בי-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . עמוד 24 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע ל דברי גורמים שונים , המחסור ב אפשרויות של אשפוז יום וטיפול יום, כלומר בשלב ה ביניים בין אשפוז מלא לטיפול מרפאתי, מביא לשתי תוצאות עיקריות: ,ראשית מטופלות המשתחררות מאשפוז מלא עוברות במעבר חד לטיפול מרפאתי ; טיפול זה אינו מספק את צ ו רכיהן של חלק מ המטופלות, ו כתוצאה מכך מצבן מ י דרדר והן נאלצות לשוב לאשפוז מלא . ,שנית מטופלות שאינן זקוקות בהכרח לאשפוז מלא אך הטיפול המרפאתי אינ ו עונה על צ ו רכיהן מופנות לאשפוז מלא רק משום שאין די מקומות ב מ סגרות ה ביניים. 111 יודגש כי לאשפוז מלא יש השלכות רבות על איכות החיים של המטופלת , על הקשר עם משפחתה ועל יכולתה לשמ ו ר על חיים נורמטיביים . אשר ל הי עדר ן של עמדות ל טיפול ב ,מבוגרים משרד הבריאות מסר למרכז המחקר וה מ ידע של הכנסת כי טיפול יום חלקי למבוגרים ניתן במכון אגם במרכז הרפואי רעות בתל- .אביב ,אולם אין מונח מקצועי רשמי בשם "טיפול יום חלק"י או תמחור של שירות זה .במכתב ל חברי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת כתב ,שר הבריאות יעקב ליצמן כי מכון אגם מספק שירותים מרפאתיים במהותם (אם כי .באינטנסיביות גבוהה) ומתומחר בהתאם112 4.3 . אשפוז מלא כפי שצוין בפרק3.3 , אחת מהסוגיות בתחום הפרעות האכילה היא מספר מיטות האשפוז המיועדות ל סובלות מהפרעות אכילה. עם זאת, הסוגיה העיקרית שהועלתה בפנינו במהלך כתיבת המסמך נוגעת לזמן ההמתנה לאשפוז של החולות הכרוניות. כאמור למעלה, משרד הבריאות מעריך ש- 20%-15% מהסובלות מ הפרעות אכילה יהיו בעתיד חולות כרוניות, אך לא ברור אם זהו שיעורן המוערך בכלל ,הסובלות מהפרעות אכילה בישראל בקרב המאובחנות, או בקרב המטופלות. מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה למ שרד הבריאות בבקשה להעריך מספרית את גודלה של קבוצה זו, אך עד ל השלמת המסמך לא נמסר ה תשובה .בסוגיה זו העובדה שבתי-החולים נותנ י ם קדימות בקבלה לאשפוז לחולות שלא אושפזו בעבר מאלצת את החולות הכרוניות להמתין לאשפוז זמן ממושך יחסית , ו במהלכו מצבן הנפשי והפיזי מ י דרדר . עובדה זו יוצר ת תסכול בקרב החולות הכרוניות ו בני- משפחותיהן. שריל סיטמן, מייסדת קבוצת הפייסבוק "דורשים ,"טיפול טוב יותר להפרעות אכילה מסרה למרכז המחקר והמידע כי היו כמה מקרים שבהם חולות ש השתחררו מאשפוז ונזקקו לשוב ולהתאשפז התקשו להתקבל לאשפוז ונאלצו ל הישאר בבית או לפנות לטיפול פרטי בעלות נ,יכרת אם הייתה להן היכולת הכלכלית לעשות כן. 113 תלונות על עלות ו הגבוהה של הטיפול הפרטי לחולות שאינן מתקבלות לטיפול ציבורי הועלו גם בחלק מדיוני ועדות הכנסת שדנו בנושא. 114 מתן קדימות ל חולות שטרם קיבלו טיפול באשפוז מבוסס על תפיסת המטפלים כי בעוד הסיכוי של חולות כרוניות להחלים נמוך מאוד, הסיכוי של חולות חדשות להחלים גבוה יחסית , ו אף גדל ככל שמתחילים את ההתמודדות עם המחלה בשלב מוקדם יותר. נזכיר כי ד"ר איתן גור מ המרכז הרפואי שיבא תל-השומר העריך כי סיכויי ההחלמה של חולות צעירות שהתאשפזו לראשונה ומרצונן החופשי 111 ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 112 שר הבריאות יעקב ליצמן, מכתב לחברת הכנסת עאידה תומא ,סלימאן2 באוגוסט2016 . 113 ,שריל סיטמן ,"מייסדת קבוצת הפייסבוק "דורשות טיפול טוב יותר להפרעות אכילה ,שיחת טלפון27 בנובמבר2016 . 114 ,ישיבת הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס4 , 13 במאי2013 ', עמ3-4 ,; הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס22 , 12 בנובמבר2013 ', עמ23-22 . עמוד 25 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע הוא90% , וכי מחקר משנת2015 קבע ש חלון ה הזדמנויות לטיפול הוא ב שלבים המוקדמים של המחלה , ובתקופה זו .סיכויי ההצלחה גבוהים יותר115 המטפלים ב יחידות הא שפוז שאתם שוחחנו טענו שהפתרון ל בעיית ה חולות הכרוניות אינו הגדלת מספר מיטות האשפוז, אלא ה וספת מסגרות ביניים בין טיפול מרפאתי לאשפוז מלא , כגון ,אשפוז/טיפול יום טיפול מרפאתי אינטנסיבי או טיפול יום חלקי במוסדות שונים., או בתים שיקומיים116 ב שיחות עם המטפלים עלה עוד ,כי קריטריון הקבלה לבתים השיקומיים כיום הוא תפקוד ברמה גבוהה יחסית ואולם קבוצת החולות הכרוניות זקוקה ל בתים שיקומיים המותאמ ים לטפל בחולות בתפקוד נמוך יותר , ויש צורך בהקמת מסגרות כאלה. 117 4.4 . כוח-אדם כמו ב תחומים אחרים בבריאות הנפש, גם בתחום הפרעות האכילה מדגישים גורמי מקצוע את חשיבות הטיפול על-ידי צוותים רב-מקצועיים המספקים טיפול הוליסטי ב היבטים ה נפשיים ו ה גופניים של המחלה. צוותים כאל ה פועלים במרפאות (מרפאות רב- מקצועיות), במסגרות לטיפול יום ל או אשפוז יום .ובמחלקות האשפוז משרד הבריאות נוקט את המונחים "צוות רב-מקצועי" או "מרפאה רב- "מקצועית ב כמה פרסומים, אך אין בידנו הגדרה ברורה של צוות זה במסגרות השונ.ות על-פי ה נוהל לטיפול יום, צוות רב-מקצועי כולל פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק ואח סיעודי – על שלושת .האחרונים לעבור הכשרה ייעודית בתחום בריאות הנפש יצוין כי בנוהל שהגדיר את מתן השירות המרפאתי בבריאות הנפש מ-1 בפברואר2010 , הגדרתו של צו ות רב- ,מקצועי במרפאה זהה118 אך נוהל זה אינו בתוקף ולכן אין בידנו מידע אם הגדרה זו תקפה גם היום. גורמים ש עמם שוחחנו ציינו בפנינו כי הטיפול בהפרעות אכילה דורש אנשי מקצוע נוספים, כגון דיאטנית, ו כן רופא שי טפל ב קשיים הגופניים .המתלווים להפרעות אכילה119 בשנים האחרונות נ עשו כמה ניסיונות ל גבש אמות מידה ברור ות להגדרת צוות רב- מקצועי לטיפול בהפרעות אכילה. לדברי ד"ר יוסף בר-אל , ראש מערך בריאות הנפש בכללית, בשנת2013 המליץ משרד הבריאות לכללית לפעול לפי ההגדרות ש פיתח המשרד בשיתוף העמותה הישראלית לטיפ ול, מניעה ומחקר בהפרעות אכילה .לפי הגדרות אלו, ב צוות רב- מקצועי ייעודי לטיפול מרפאתי בהפרעות אכילה יהיו פסיכיאטר, פסיכולוג, עובדת סוציאלית, תזונאית, אח סיעודי, מזכירות ואנשי משק. על הרכב בסיסי זה מתווספים אנשי צוות נוספים על-פי סוג ה מסגרת; ,לדוגמה אם מדובר בטיפול יום לבני- נוער יש להוסי.ף אנשי חינוך120 לדברי ד"ר יוסף בר-אל .המלצות אלו לא פורסמו כנוהל רשמי121 115 ד "ר איתן גו ,ר, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, שיחת טלפון15 בספטמבר2016 ; Stephen Zipfel, Katrin E. Giel, Cynthia M. Bulik, Phillipa Hay, and Ulrike Schmidt, "Anorexia nervosa: aetiology, assessment and treatment", Lancet Psychiatry 2, 12, 2015, p. 5. 116 גלית טרבס, ורדה שטנגר ואיתן גור, "סוגיות בטיפול בהפרעות אכילה בישראל ", חברה ורווחה ,לג2013 . 117 ד"ר שקמה קלר, רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עי ן- ,כרם, שיחת טלפון18 בספטמבר 2016; ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתב גר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר 2016 . 118 ,משרד הבריאות נוהל שירות מרפאתי בבריאות הנפש , 1 בפברואר2010 . 119 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ863; ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 ,; ד"ר שקמה קלר רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבי ת- החולים הדסה עין-כרם בירושלים, ,שיחת טלפון 18 בספטמבר 2016 . 120 ,האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות והעמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה, מסמך11 באוגוסט 2013 . 121 ד"ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, דוא"ל22 בנובמבר2016 . עמוד 26 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע פנינו לקופות-החולים בבקשה ללמוד כיצד גופים אלו מגדירים צוות רב-מקצועי לטיפול מרפאתי .בהפרעות אכילה .מכל הקופות נמסר כי הצוות כולל פסיכיאטר, פסיכולוג או פסיכותרפיסט ותזונאית כל הקופות מל.בד לאומית כללו גם ייעוץ רפואי כללי בצוות122 מלאומית נמסר כי מאחר ש המרפאות לבריאות הנפש ממוקמות בתוך המרפאות הכלליות, יש לחולות גישה .לייעוץ רפואי כללי123 כללית ומכבי ציינו כי ב צוות נ כלל גם גורם מתחום ה עבודה ה;סוציאלית124 כללית ולאומית ציינו כי יש ב צוות גם אדם מ תחום ה;סיעוד125 ו מכבי ו לאומית ציינו כי הצוות כולל גם מטפל .משפחתי126 כיום מתנהל במשרד ,הבריאות דיון העוסק בין השאר בקביעת אמות המידה לטיפול בהפרעות אכילה במסגרות השונות לרבות .אנשי המקצוע שיש לכלול בצוות הטיפולי127 במהלך כתיבת המסמך ציינו בפנינו גורמים שונים את הקשיים בגיוס כוח-אדם לטיפו ל בהפרעות אכילה . פנינו למשרד הבריאות ולקופות-החולים בבקשה ל קבל את עמדתם ב נושא .זה משרד הבריאות הדגיש ש המחסור בפסיכיאטרים הוא עיה ב .כללית של תחום בריאות הנפש הקופות מסרו כי ככלל יש קושי לאתר אנשי מקצוע עם ניסיון בתחום הפרעות האכיל ה . כללית ציינה קושי ב גיוס אנשי מקצוע במגזר הערבי. 128 מכבי ציינה כי הקושי העיקרי נובע מהצורך להתחרות מול המגזר הפרטי בגיוס כוח-אדם, 129 גם ו לאומית מסרה כי יש מעט בעלי מקצוע המעוניינים לעסוק בתחום זה במגזר הציבורי. מאוחדת ציינה כי ככלל יש בארץ מעט פסיכותרפיסטים ה מתמחים בהפרעות אכילה. 130 כ ללית ומאוחדת ציינ ו כי בדרך כלל יש צורך לקיים הכשרות לאנשי המקצוע בתחום. 131 ,עם זאת ביצוע ההכשרות מתעכב עקב מחלוקת בין הקופה לבין משרד הבריאות בנושא האחריות ל מימון ההכשרות . ב סעיף 31 להסכם הרפורמה ל שנת 2012 נ קבע כי על כללית להציג למשרד הבריאות תו כנית להכשרת כוח-אדם לטיפול בבריאות הנפש ,וכי לא חר אישור ו הת כנית היא תזכה למימון של משרד הבריאות. 132 לפי ד"ר יוסף בר-אל ,מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה ב כללית , בגין נושא זה עתרה הקופה "לבג ץ , ועתירה זו תלויה ועומדת. 133 122 ד"ר יוסף בר-אל ,מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,מכתב , 28 בספטמבר 2016 :[נמסר 31 באוקטובר 2016 ,]; רועי בן משה מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-חולים מאוחדת ,מכתב , 8 בנובמבר 2016 ,; בילי כהן מנהלת המחלקה לתזונה, מכבי שירותי בריאות, מכת ,ב25 באוקטובר2016 ,; ד"ר ארי לאודן פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש ,חטיבת הרפואה ,לאומית שירותי בריאות ,מכתב , 30 באוקטובר 2016 . 123 ,ד"ר ארי לאודן פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש ,חטיבת הרפואה ,לאומית שירותי בריאות ,מכתב , 30 באוקטובר 2016 . 124 "ד ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, מכתב28 בספטמבר2016 :[נמסר 31 באוקטובר2016]; בילי כהן, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 . 125 ד"ר יוסף בר- אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית ,שירותי בריאות, מכתב28 בספטמבר2016 :[נמסר 31 באוקטובר2016 ]; ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי ,בריאות, מכתב30 באוקטובר2016 . 126 בילי כהן, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 "; ד ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ,ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב30 באוקטובר2016 . 127 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 .] 128 ד"ר יוסף בר-אל ,מנהל מערך בריאות פש הנ בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,מכתב , 28 בספטמבר 2016 :[נמסר 31 באוקטובר 2016 .] 129 בילי כהן, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 . 130 ,רועי בן משה מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-חולים מאוחדת ,מכתב , 8 בנובמבר 2016 . 131 ד"ר יוסף בר-אל ,מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,מכתב , 28 בספטמבר 2016 :[נמסר 31 באוקטובר 2016 ,]; רועי בן משה מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-חולים מאוחדת ,מכתב , 8 בנובמבר 2016 . 132 ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה ,, לאומית שירותי בריאות, מכתב30 באוקטובר2016 . 133 ד"ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . עמוד 27 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 5. תמחור השירותים לטיפול בהפ רעות אכילה בפרק זה נדון באופן תמחור השירותים – אחד מהנושאים השנויים ב מחל וקת בתחום הטיפול בהפרעות האכילה – ונציג כמה סוגיות בולטות ב נושא זה . מכוח חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו– 1996 , קובעת הממשלה לכל שירות במערכת הבריאות מחיר מרבי, המכונה מחי ר מלא. 134 בתעריפון שמפרסם משרד הבריאות לשירותי הבריאות ( השונים מפורטים כמה סוגי מחירים: מחירים לימי אשפוז, מחירים לפעולות מחיר דיפרנציאלי , כלומר משתנה בין פעולות שונות ) ומחירים לשירותים אמבולטוריים שונים. שירותי הבריאות בישראל מתומחרים בעיקרם בשיטת התעריפים הממוצעים, דהיינו התעריף אינו משקף את עלות השירות בפועל אלא הוא ממוצע של עלויות, ולכן השירותים השונים הניתנים במערכת הבריאות מסבסדים זה את זה .)(סבסוד צולב מיולי2015 קופות- החולים מופקדות ,על מתן שירותי בריאות הנפש למבוטחיהן במסגרת סל הבריאות והן עושות כן על- ידי מתן השירותים בעצמן או רכישתם מגורמים חיצוניים :בתי- ,חולים ממשלתיים בתי-חולים של כללית או בתי- חולים ציבוריים, מרפאות בריאות הנפש הממשלתיות או מטפלים .עצמאיים135 התשלום שמועבר אליהן בגין השירותים הוא מכפלה של מספר השירותים שנרכשו במחיר הקבוע להם בתעריפון משרד הבריאות. באופן כללי, במערכת הבריאות קיימים מנגנונים המעניקים לקופות- החולים הנחות ברכישת שירותים, אם במסגרת הסדר ההתחשבנות בין קופות-החולים לבתי- החולים, שעוגן בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים2013 ו- 2014), התשע"ג– 2013 , 136 ואם באמצעות ההסכמים הגלובליים שנחתמים בין קופות-החולים לבתי- החולים א ה ו .הסכמים עם ספקי שירות אחרים כאמור, תמחור השירותים מתבסס על ההנחה של סבסוד צולב, כלומר שהתשלום בגין שירות ש נקב ע לו תעריף גבוה מעלותו יכסה את הפער שנוצר עקב תשלום בגין שירות ש נקבע לו תעריף נמוך מעלותו. כיום אין תעריפים נפרדים לשירותים הניתנים לסובלות מהפרעות אכילה, והתשלום בגינם הוא לפי .התעריפים שנקבעו לכל השירותים בתחום בריאות הנפש ,כאמור גורמים ש עמם שוחחנו ציינו כי הטיפול .בהפרעות אכילה דורש משאבים מרובים, כולל שכירת צוות מקצועי מגוון137 כתוצאה מכך, הטיפול בהפרעות אכילה יקר יותר מה טיפול במחלות נפש אחרות ,ולכן ספקי השירות – ,מטפלים עצמאיים מרפאות, מכונים או בתי- חולים– נאלצים ל פעול בדרכים שונות ל צמצם את עלות ו . לפי ש ירותי בריאות כללית, דרכים אפשריות לצמצום עלות הטיפול הן הורדת משכורות או שינוי המודל הטיפולי, לדוגמה מתן דגש על טיפול קבוצתי במקום על טיפול פרטני; שינוי זה אומנם לא ישנה את השכר הניתן לאיש הצוות, אך במקום לספק מפגש טיפולי (או "מגע") למטופלת אחת, יינתן שירו ת לכמה מטופלים בעת ובעונה אחת. 138 134 חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, תשנ"ו– 1996 . 135 אורי אבירם ושגית אזארי- ,ויזל :הרפורמה בבריאות הנפש סיכויים וסיכונים , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, יולי2015 . 136 חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים2013 ו- 2014), התשע"ג– 2013 .', פרק ה 137 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ863; ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 ,; ד"ר שקמה קלר רופאת היחידה לטיפול בהפרעות אכילה בבי ת- החולים הדסה עין-כרם בירושלים, ,שיחת טלפון 18 בספטמבר 2016 . 138 ד"ר יוסף בר- ,אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 ; ד"ר ארי ,לאודן, פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . עמוד 28 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע גורמים שונים ש עמם שוחחנו טענו בפנינו כי הטיפול בהפרעות האכילה דורש תמחור נפרד משאר המחלות ב תחום בריאות הנפש ,. עם זאת קופות- החולים דיווחו לנו כי לא הוגדרו תקציבים ייעודיים להפרעות אכילה ונושא זה נכלל בתקציב הכללי ש הוקצה לתחו ם בריאות הנפש עם כניסת הרפורמה .לתוקף בסעיפים הבאים נעסוק ב תמחור הטיפול במרפאות לבריאות הנפש ו ב תמחור של טיפול/אשפוז יום; ב שיחות שקיימנו לא הועלו בפנינו טענות ב דבר תמחור של אשפוז מלא. 5.1 . תמחור הטיפול במרפאות לבריאות הנפש בתעריפון משרד הבריאות מפורטים התעריפים שע ל קופות- החולים לשלם לנותני השירות המרפאתי ש עמם התקשרו בגין כל מ י .נוי ב טבלה3 מוצג ה מידע המעודכן ביותר לזמן כתיבת מסמך זה על שיטת י המ נויים, לפי סוגי מ י ,נויים ה תעריף שעל הקופות לשלם בגין טיפולים למבוגרים או ילדים ונוער, מספר המפגשים הטיפוליים בכל נוי ימ , ופ רק הזמן המוקצה למיצוי כל מ י נוי. יודגש כי ימה נויים ניתנים לחולים בכלל המחלות בתחום בריאות הנפש, ו הסדר זה אינו הסדר.ספציפי לתחום הפרעות האכילה טבלה3: סוגי מ י ,נויים תעריף לנותני שירות בש"ח(מעודכן ל- 6 בספטמבר2016 ), מספר מפגשים ופרק ה זמן המוקצה למיצוי המ י נו י בהתאם לנוהל משרד הבריאות(מעודכן ל- 21 באפריל2015 ) 139 תעריף ל טיפול ב מבוגר ים תעריף ל טיפול ב ילד י ם בני ו- נוער מספר מפגשים טיפוליים פרק זמן למיצוי נוי י המ ימ נוי אבחוני716 ש"ח 1,007 ש"ח 2 אין הגדרה מי נוי קצר 1,041 ש"ח 1,680 ש"ח 6 – למבוגרים 8 – בני ל- נוער וילד ים 8 חודשים מי נוי ארוך 3,602 ש"ח 3,638 ש"ח 30 שנתיים קופו ת- החולים משלמות למרפאות ש עמן התקשרו למתן שירות מרפאתי עבור כל נוי ימ של מבוטחיהן . ב שיחות שקיימנו עם מנהלי מרפאות לבריאות הנפש הועלה בפנינו כי התעריף שקבע משרד הבריאות לטיפול מרפאתי לפי שיטת המ י נויים נמוך ואינו מכסה את עלויות הטיפול. 140 נציין כי בדוח מבקר המדינה שפורסם ב שנת2013 טען המבקר כי תמחור הטיפול המרפאתי הוא בחסר, 141 ו גם משרד הבריאות טען ב- 2013 כי תמחור הטיפול המרפאתי הוא הבעיה המרכזית הקיימת ב שירותים השונים .לטיפול בהפרעות אכילה142 עם זאת, יצו .ין כי לא הוצג בפנינו תחשיב אחר לטיפול המרפאתי 139 עלות המנוי מבוססת על תעריפון משרד הבריאות האחרון, המעודכן ל-6 בספטמבר2016 (יצוין כי הנתונים מתייחסים לתעריף ב', הכולל את המקרים שבהם החולים הופנו לטיפול על ידי קופות החולים שבהן הם מבוטחים). מספר המפגשים המוקצה לכל מנוי ופרק הזמן הרלוונטי ,מבוססים על חוזר המנכ"ל שהוציא משרד הבריאות בנושא. ראו משרד הבריאות מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז, מעודכן ל-6 בספטמבר2016 :, תאריך כניסה7 בדצמבר 2016 ; מנכ" ,ל משרד הבריאות כללי חיוב והתחשבנות בין קופות החולים לבין מערך האשפוז בבריאות הנפש והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש ,, משרד הבריאות21 באפריל2015 . 140 ,ד"ר ענבל ראובני מנהלת המרפ ,אה לבריאות הנפש ד"ר צופיה לאופר-בן-ארי , רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה ,האשפוזית להפרעות אכילה ,ופרופ' איתן בכר ,פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית בבית-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . 141 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ881 - 882 . 142 מדברי מנכ" " :ל משרד הבריאות דאז, פרופ' רוני גמזו הבעיה העיקרית בתמחור היא עלות בתעריף המרפאה. זה לא תעריף האשפוז ולא טיפול היום אלא דווק א האינטראקציה או הטיפול המרפאתי" ; ,הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס22 , 12 בנובמבר2013 ', עמ10 . עמוד 29 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע מנהלי המרפאות ש עמם שוחחנו העלו בפנינו דוגמאות לעלויות שאינן מכוסות כראוי ב מסגרת התעריף שנקבע למ י נוי, כגון כוח- .אדם ועלויות נוספות אחת הדוגמאות לכך היא שאף-על- ש פי לשם תי אום ב ין בעלי המקצוע השונים המרכיבים את ה צוות רב ה- מקצועי יש צורך ב קיום של ישיבות צוות , אלה אינן מתומחרות במסגרת התעריף שנקבע שעל קופות-החולים לשלם בגין המ י נוי. בעיה זו קיימת במרפאות ממשלתיות143 וגם במרפאות של קופות-החולים .קופת-חולים מאוחדת ציינה את הקושי בתחום זה והוסיפה כי אם התגמול בגין ישיבות צ וות יינתן במסגרת התעריף הקבוע כיום למ נוי י ,מספר הטיפולים הניתנים במסגרת נוי י המ יופחת. 144 דוגמה נוספת לעלויות שאינן מכוסות במסגרת התעריף הן עלות אבחון חולה ,במקרים שהדבר נדרש :לשם האבחון יש צורך ב יותר משני מפגשים, כפי שמוגדר נוי י במ האבחוני .לדוגמה ,אבחון יכול ,לכלול מפגש עם פסיכיאטר, פסיכולוג אדם מתחום הסיעוד , מנהל המרפאה ודיאט ן. אם כן , המ י נוי אינו מכסה את מספר השירותים הניתנ ים .בפועל145 אחד מהחששות שהועלו לפני כניסתה של הרפורמה לתוקף הוא כי תהיה הסטה של מטופלים מהמרפאות הוותיקות, ברובן ממשלתיות, למרפאות החדשות שיפתחו הקופות. כלומר, הרפורמה תגרום .לפגיעה כלכלית בהכנסותיהן של המרפאות הוותיקות בשיחות שקיימנו עם גורמים שונים עלה כי תהליך כזה לא התרחש, וכללית מסרה כי אין בכוונתה לפתוח מרפאות במקומות שבהם הגופים הקיימים .מספקים מענה יעיל ומקצועי146 קופות-החולים חתמו גם על הסכמים עם מטפלים עצמאיים לרכ י שת שירותים שונים בתחום בריאות הנפש. לאומית מסרה כי ההסכמים עם מטפלים עצמאיים נקבעים על- פי רוב בהתאם להסכמים עם הגופים הציבוריים, ומאוחדת מסרה שיש הבדלים מסוימ ים ,בהסכמים עם המטפלים העצמאיים על- פי ההיצע והביקוש באזורים שבהם הם.פועלים147 חולות המופנות למטפלים עצמאיים נדרשות לשלם על .כך השתתפות עצמית( לפי הנוהל המעודכן של משרד הבריאות מיום14 ביולי2016 ) ההשתתפות העצמית בגין מפגש עם פסיכולוג מומחה היא כ-6 5 ש" ח ב פגישה ראשונה ו כ-4 13 ש" ב ח פגישות .הבאות148 5.2 . תמחור של אשפוז יום ו טיפול ום י בדוח מבקר המדינה שפורסם ב שנת2013 ,ו גם בשיחות שקיימנו עם גורמים טיפוליים, עלתה הטענה ש המחסור במסגרות לטיפול יום ואשפוז יום גורם לא רק ל נזק ברמה האישית למטופלות , אלא גם מונע יח.סכון כלכלי למדינה149 בטבלה4 מוצג התעריף לטיפול יום, אשפוז יום ואשפוז מלא כפי ש פורסמו בתעריפון משרד הבריאות המעודכן ל-6 בספטמבר2016 . 143 ,ד"ר ענבל ראובני ,מנהלת המרפאה לבריאות הנפש ד"ר צופיה לאופר-בן-ארי , רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה ,האשפוזית להפרעות אכילה ,ופרופ' איתן בכר ,פסיכולוג ראשי המחלקה הפסיכיאטרית בבית-החולים הדסה עין-כרם , ,מכתב25 באוקטובר2016 . 144 רועי בן משה, מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת- ,חולים מאוחדת, מכתב8 בנובמבר2016 . 145 'פרופ יעל לצר, מנהלת ,המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם, שיחת טלפון21 בספטמבר 2016 . 146 יצוין כי כללית הביעה חשש שהשירות במרכז הרפואי זיו ייפסק או י .יפגע בתקופה הקרובה עקב בעיות שונות ד" ר יוסף בר-אל, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריא ,ות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 . 147 רועי בן משה, מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת- ,חולים מאוחדת, שיחת טלפון9 בדצמבר2016 . 148 רויטל טופר- חבר טוב סמנכ ית "ל לפיקוח על קופות-החולים ,ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2016 , 14 ביולי2016 . 149 ד "ר יצחק וורגפט ,מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ,ר במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 ; ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ871 - 873 . עמוד 30 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע טבלה 4 : תעריף טיפול יום, אשפוז יום ואשפוז מלא , בש"ח לפי תעריפון משרד הבריאות המעודכן ל- 6 בספטמבר2016 150 עלות למבוגר ים עלות לילדים ו בני- נוער טיפול יום פסיכיאטרי 454 489 אשפוז יום פסיכיאטרי 450 481 יום אשפוז פעיל במחלקה )פסיכיאטרית (אשפוז מלא 1,172 1,408 כפי שמוצג ב טבלה4 , הפער ב ין עלות של אשפוז לעלות של טיפול יום הו א קטן עד זניח (4 "ח ש למבוגר ו- 8 "ח ש לילדים ו בני- )נוער ,אך יש פער ניכר בין העלות של טיפול יום או :אשפוז יום לאשפוז מלא718 ש"ח ,בין טיפול יום ליום אשפוז מלא במקרה של מבוגרים ו- 919 .ש"ח במקרה של ילדים ונוער הגורמים השונים ששוחחנו עמם, כולל משרד הבריאות, הסכימו כי העלות של הפעלת המסגרות לטיפול יום ב הפרעות אכילה גבוהה יותר מהתעריף שקבע משרד הבריאות לטיפול יום פסיכיאטרי. לפי מנה לי ה מחלקות שעמם שוחחנו ,מ אחר ש עלות ה מסגרות לטיפול יום או אשפוז יום אינה מכוסה במלואה, יש בתי- חולים ה נמנעים מהפעלתן. 151 דוח ב מבקר המדינה שפורסם ב שנת 2013 אף מובאים דבריו של מנ הל בית-חולים בצפון, " הקובע כי התקצוב שקבע המשרד לאשפוז יום אינו מכסה את העלויות, ולכן אי נו כלכלי לבית-החולים, ולרוב אינו מופעל". 152 המרכז הרפואי זיו בצפת פתח מחלקה לאשפוז ם יו /טיפול יום בשנת2009 , על רקע הסכמה עם מנהל בית-החולים כי המחלקה הייתה ותישאר ג י רעונית. ל דברי ד"ר יצחק וורגפט, ג י רעון זה כוסה ב אמצעות הסבסוד שמעבירה המדינה מדי שנה בשנה לבתי- החולים הממשלתיי ם, אך כעת, עם העברת האחריות לשירות זה ממשרד הבריאות לידי קופות- החולים, יש לממן את השירות באמצעות גביית תשלום מקופות-החולים או תקציבים אחרים של בית- .החולים153 יש הערכות שונות בדבר העלות המתאימה של מסגרת של טיפול יום או אשפוז יום לחולות עם הפר עות .אכילה ההערכות, המובאות בדוח מבקר המדינה שפורסם בשנת2013 , נעות בין321 ש"ח (באר- ,יעקב אוגוסט2008 ,) 600 ש"ח (אסף הרופא, מאי2012) ו- 691 ש"ח (רמב"ם, אוגוסט2012 .) 154 בשנה האחרונה הוגשו למשרד הבריאות שתי הצעות לפתיחת מסגרות לטיפול יום /אשפוז יום, אחת מהמחל קה לבריאות הנפש בבית-החולים הדסה עין- .כרם ואחת משיבא תל השומר ב הנחה ש תהיה תפוסה מלאה ב יחידה של 30 עמדות ,העלות שהציג בית- החולים הדסה ליום טיפול היא478 ש"ח ליום. 155 ב הנחה של תפוסה 150 ,משרד הבריאות מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשיר ותי אשפוז, מעודכן ל-6 בספטמבר2016 , תאריך :כניסה7 בדצמבר2016 . 151 ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 152 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ873 . 153 ד"ר יצחק וורגפט, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבג ר ,במרכז הרפואי זיו, שיחת טלפון23 בספטמבר2016 . 154 ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה, 2013 ', עמ880 - 881 . 155 חישוב התעריף: חלוקת הערכת הדסה בדבר כלל( ההוצאות השנתיות למסגרת לטיפול יום בהפרעות אכילה,790 ,545 3 ( ש"ח) במספר העמדות30ב ) ו( מספר ימי הטיפול לשנה247 :) 3,545,790/(247*30)=478.51 ;ראו ד"ר שקמה קלר , רופאת היחידה להפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין-כרם, ו 'פרופ עומר בונה, מנהל המחלקה לפסיכיאטריה בבית- החולים הדסה עין- ,כרם, מכתב לד"ר אהוד ססר, מנהל המערך הקליני באגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות18 באוגוסט 2016 . חישוב זה ,אינו כולל תרופות .וההנחה היא שהמטופלות ירכשו אותן בעצמן דרך הקופה ד"ר שקמה קלר העריכה כי עלות התרופות היא כ- 6,000 ש"ח בחודש ל- 20 מטופלים. ד"ר שקמה קלר , רופאת היחידה להפרעות אכילה בבית- החולים הדסה עין-כרם ,, דוא"ל27 באוקטובר2016 . עמוד 31 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע מלאה ב יחידה של24 עמדות ,העלות ש הציג בית- חולים שיבא ליום טיפול היא7 78 "ש ח. 156 א ין לנו הסבר לפערים אלה. נציין כי ב הצעות נכלל מספר שונה של עמדות טיפול ונעשה שימוש בלוחות תעריפים שונים לקביעת ה .שכר מ משרד הבריאות נמסר כי המשרד שואף לבצע תמחור דיפרנציאלי בין סוגים שונים של טיפול יום, אך על- פי הצפוי תהליך זה יימשך חודשים מספר. 157 משרד הברי אות ציין כי אם תהליך התמחור הדיפרנציאלי לא יושלם, יוקצה סכום חד- פעמי של10 מיליון ש"ח להקמת שירותי טיפול יום ב הפרעות אכילה, שיוקצה לפי מבחני תמיכה לקופות- החולים .ולפי מבחני חלוקה למוסדות הממשלתיים158 פנינו למשרד הבריאות בבקשה ל קבל פירוט של אמות המידה ש לפיהן יחולק תקציב זה, אך עד סיום המסמך לא נתקבלה תשובה על פנייתנו . 156 חישוב התערי ף: סכימה של הערכת ההוצאות היומיות, לפי התחשיב של בית- החולים שיבא , להפעלת מסגרת לטיפול יום של 24 ( עמדות: שכר אנשי הצוות507 ( הזנה+ )ש"ח68 ( תקורה+ )ש"ח212 =)ש"ח787 .ש"ח ראו ד"ר איתן גור, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, ורו"ח נעה פ רסטר ,, סמנכ"ל כלכלה, בקרה תקציבים ואדמיניסטרציה רפואית במרכז הרפואי שיבא, מכתב למר דני בודובסקי ,מנהל המערך האמבולטורי באגף לבריאות הנפש ,משרד הבריאות , 6 באוקטובר 2016 . 157 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע ,"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 [נמס :ר9 בנובמבר2016 .] 158 שם; ליאת פייס-דורי, כלכלנית באגף ,תכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות, שיחת טלפון12 בדצמבר2016 . עמוד 32 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע 6. מקורות מסמכים ממשלתיים  האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות והעמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות ,אכילה, מכתב11 באוגוסט2013 .  היוש,טלי היישריק מיכל ,יצחק-מונסונגו ,עינת ולזובסקי רבקה כנ תו ית הבתים השיקומיים לנשים צעירות המחלימות מהפרעות אכילה , המוסד לביטוח לאומי , מ י נהל המחקר והתכנון והאגף לפיתוח שירותים, יוני2013 .  המוסד לביטוח לאומי ,מינהל המחקר ת וה כנון ,חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות-החולים , 1 בדצמבר 2016 .  ,גמזו רוני מנכ"ל ,משרד הבריאות מכתב לחברי וועדת העבודה, הרווחה והבריאות , 5 במאי2013 .  ,גמזו רוני מנכ"ל ,משרד הבריאות כ ללי חיוב והתחשבנות בין קופות- החולים לבין מערך האשפוז בבריאות הנפש והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש , 21 באפריל2015 .  טופר- חבר טוב רויטל , סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד ,הבריאות עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת2016 , 14 ביולי2016 .  ,מבקר המדינה הטיפול בהפרעות אכילה , 2013 .  ,משרד הבריאות הצעת תקציב2018-2017 , נובמבר2016 .  ,משרד הבריאות מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז , מעודכן ל-6 בספטמבר2016 :, תאריך אחזור13 בנובמבר 2016 .  ,משרד הבריאות נוהל מחלקת טיפול יום בקהילה – מבוגרים , ינואר2005 .  ,משרד הבריאות נוהל שירות מרפאתי בבריאות הנפש , 1 בפברואר2010 .  ,משרד הבריאות התנהגויות בריאות – מניעה וטיפול בהשמנה , נובמבר2011 .  סיכום בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית בנושא העברת שירותי בריאות ה נפש מהתוספת השלישית לתוספת השני י ה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , 31 במאי2012 . חקיקה  הצעת חוק ביטוח בריאו ת ממלכתי (תיקון מס ' 41 ( )בריאות הנפש ,)התשס"ז– 2007 ,מ/ 325 .  'הצעת חוק טיפול בחולי נפש (תיקון מס9 ,)) (החלת הוראות על בגיר שסובל מאנורקסיה נרבוזה התשע"ב– 2012 /, פ3896/18 ., של חברת הכנסת רחל אדטו  הצעת חוק טיפול בחולי נפש (תיקון – החלת הוראות על בגיר שסובל מאנ ,)ורקסיה נרבוזה התשע"ד– 2014 , /פ2532/19 , .של חברת הכנסת עדי קול עמוד 33 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע  הצעת חוק טיפול בחולי נפש (תיקון – ,)החלת הוראות על בגיר שסובל מאנורקסיה נרבוזה התשע"ה– 2015 /, פ613/20 ., של חברת הכנסת מרב מיכאלי  חוק הגבלת משקל בתעשיית הדוגמנות, תשע"ב– 2012 .  חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו– 1996 .  חוק לשינוי סדרי עד יפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים2013 ו- 2014 ,) התשע"ג– 2013 . מסמכי מרכז המחקר והמידע של הכנסת  ,וייסבלאי אתי הפרעות אכילה בקרב ילדים ובני נוער: תיאור התופעה, מניעתה ואיתו רה , מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת8 בפברואר2010 .  ,רבינוביץ' מריה מסגרות לטיפול בהפרעות אכילה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת25 ביולי2011 .  ,לוי שלי אשפוז בריאות הנפש בישראל , מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת8 בפברואר2014 .  ,לוי שלי הסדר ההתחשבנות בגין רכישת שירותי בריאות הנפש בין קופות-החולים לבין בתי- החולים ולמרפאות המוצע בהצעת חוק ההסדרים , 10 ביולי2013 . מאמרים בעברית  טרבס גלית, שטנגר ורדה וגור איתן ,", "סוגיות בטיפול בהפרעות אכילה בישראל חברה ורווחה ,לג1, 2013 ', עמ140-121 .  אבירם אורי ואזארי-ויזל שגית ,הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונ ים , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, יולי2015 .  לצר יעל ,", "הפרעות אכילה ועמדות כלפי אכילה בישראל: סקירת מחקר וטיפול חברה ורווחה ,כז 3 , 2007 , 'עמ477-453 . ספרים ומאמרים באנגלית  American Psychiatric Association, "Feeding and Eating Disorders", Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, accessed: September 15th, 2016.  Chesney Edward, Goodwin Guy M., and Fazel Seena, "Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review", World Psychiatry 13, 2014, pp. 153-160.  Campbell Kenisha and Peebles Rebecka, "Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the Art Review", Pediatrics 134, 3, 2014, pp. 582-592. עמוד 34 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע  Fairborn Christopher G. and Harrison Paul J., "Eating Disorders", Lancet 361, 2003, pp. 407-416.  Hoek Hans W. and Van Hoeken Daphne, “Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders”, International Journal of Eating Disorders 34, 3, 2003, pp. 383-396.  Hudson James I., Hiripi Eva, Pope Harrison G., and Kessler Ronald C., "The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in National Comorbidity Survey Replication", Biological Psychiatry 61, 3, 2007, pp. 348-358.  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, F50 – Eating Disorders, accessed: November 10th, 2016.  Keel Pamela K. and Brown Tiffany A., "Update on Course and Outcome in Eating Disorders", International Journal of Eating Disorders 43, 3, 2010, pp. 195-204.  Roehrig James and McLean Carmen P., "A comparison of stigma toward eating disorders versus depression", International Journal of Eating Disorders 43, 2010, pp. 671-674.  Smink Frederique R. E., van Hoeken Daphne, and Hoek Hans W., "Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence, and Mortality Rates", Current Psychiatry Reports 14, 2012, pp. 406-414.  Zaipfel Stephen, Giel Katrin E., Bulik Cynthia M., Hay Phillipa, and Schmidt Ulrike, "Anorexia Nervosa: Aetiology, Assessment and Treatment", Lancet Psychiatry 2, 12, 2015, pp. 1099-1111. שיחו ת טלפון  בודובסקי דני, מ נהל התחום האמ ,בולטורי באגף לבריאות הנפש, שיחת טלפון5 באוקטובר2016 .  בכר איתן, פסיכולוג ראשי , המחלקה הפסיכיאטרית ב בית-ה חולים הדסה עין- ,כרם ויו"ר העמותה ,הישראלית למניעה, טיפול ומחקר של הפרעות אכילה, שיחת טלפון8 בנובמבר2016 .  ,בן משה רועי מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-ח ולים מאוחדת , שיח ו ת ,טלפון9 בנובמבר2016 ו-9 בדצמבר2016 .  בר- ,אל יוסף, מנהל מערך בריאות הנפש בחטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 .  גור איתן , מנהל המרכז לטיפול בהפרעות אכילה ומשקל בבית-החולים שיבא- תל השומר, שיחת ,טלפון15 בספטמבר2016 .  וורגפט יצחק , מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר במרכז הרפואי זיו בצפת ,, שיחת טלפון 23 בספטמבר2016 . עמוד 35 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע  כהן בילי, מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, שיחת טלפון9 בנובמבר2016 .  ,לאודן ארי פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי ,בריאות, שיחת טלפון7 בנובמבר2016 .  לצר יעל ,, מנהלת המרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה בקריה הרפואית רמב"ם, שיחת טלפון 21 בספטמבר2016 .  סי פי- ,דורי ליאת ,כלכלנית באגף תכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות ,שיחת טלפון12 בדצמבר 2016 .  פניג סילבנה , מנהלת ה מחלקה לרפואה פסיכולוגית במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, שיחת ,טלפון20 בספטמבר2016 .  קלר שקמה , רופאת היחידה להפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין- ,כרם, שיחת טלפון18 בספטמבר.  ,סיטמן שריל ,"מייסדת קבוצת הפייסבוק "דורשות טיפול טוב יותר להפרעות אכילה שיחת ,טלפון 27 בנובמבר2016 .  רייזלר ,גד מנהל היחידה לאשפוז יום ילדים והפרעות אכילה בבית- החולים אסף הרופא, שיחת ,טלפון25 בספטמבר2016 . מכתבים ודואר אלקטרוני  ,בן משה רועי מנהל אגף תכנון ותקצוב, קופת-חולים מאוחדת ,מכתב , 8 בנובמבר 2016 .  בר- אל יוסף ,מנהל מערך ברי אות הנפש בחטיבת הקהילה ,כללית שירותי בריאות ,מכתב , 28 בספטמבר 2016 :[נמסר31 באוקטובר 2016 ] ; ,דוא"ל22 בנובמבר2016 .  גור איתן, מנהל המרכז להפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, ו ,פרסטר נעה, סמנכ"ל כלכלה, בקרה, תקציבים ואדמינ י סטרציה רפואית במרכז הרפואי שיבא ,, מכתב למר דני בודובסקי ,מנהל המערך האמבולטורי באגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות6 באוקטובר2016 .  זגון-רוגל מיכל, רכזת קשרי ממשל, ,מכבי שירותי בריאות, דוא"ל9 בנובמבר2016 .  ,כהן בילי מנהלת המחלקה לתזונה, ,מכבי שירותי בריאות, מכתב25 באוקטובר2016 .  כהן מירי, ,מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר במשרד הבריאות, מכתב26 בספטמבר2016 :[נמסר9 בנובמבר2016 ].  ,לאודן ארי פסיכיאטר ראשי ומנהל מחלקת בריאות הנפש ,חטיבת הרפואה ,לאומית שירותי בריאות ,מכתב , 30 באוקטובר 2016 .  ליצמן יעקב, שר הבריאות, מכתב לחברת הכנסת עאידה תו מא- ,סלימאן2 באוגוסט2016 . עמוד 36 מתוך 36 הכנסת מרכז המחקר והמידע  קלר שקמה, רופאת היחידה להפרעות אכילה בבית-החולים הדסה עין-כרם, ו ,בונה עומר, מנהל המחלקה לפסיכיאטריה בבית-החולים הדסה עין- כרם, מכתב לד"ר אהוד ססר, מנהל המערך ,הקליני באגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות18 באוגוסט2016 .  ראובני ענבל , ,מנהלת המרפאה לבריאות הנפש לאופר-בן- ,ארי צופיה, רופאה במרפאה להפרעות אכילה וביחידה האשפוזית להפרעות אכילה, ו ,בכר ,איתן, פסיכולוג ראשי ,המחלקה הפסיכיאטרית ת בי-החולים הדסה עין- ,כרם, מכתב25 באוקטובר2016 . דיוני הכנסת  ,הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס4, 13 במאי2013 .  ,הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס22 , 12 בנובמבר2013 .  ,הוועדה לפניות הציבור 'פרוטוקול מס61 , 25 במאי2014 .  ,הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי27 ביוני2016 (שידור.) אתרי אינטרנט  ,העמותה הישראלית להפרעות אכילה על העמותה , תאריך כנ :יסה11 בנובמבר2016 . נתונים ממאגרי נתונים  הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לוח2.3 , אוכלוסייה לפי קבוצת אוכלוסייה, דת מין וגיל, ממוצע 2015 :, תאריך אחזור3 בנובמבר2016 .  ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הרשויות המקומיות בישראל2014 - קובץ נתונים לעיבוד , תאריך :כניסה8 בדצמבר2016 .