חומר רקע
הערכת העלות
הכלכלית של
היחידות להתפתחות הילד בישראל אל מול תעריפי קופות החולים
חוות דעת כלכלית
הוגשה לפורום היחידות להתפתחות הילד
בינואר 2016.
תמצית:
כללי:
אין חולק על כך כי השקעה בחינוך וטיפול מוקדם בפעוטות הינה השקעה חשובה ומהותית - מחקרים הראו כי השקעה בחינוך מוקדם מעניקה לילדים הרבה מעבר להשכלה נוספת. היא מטיבה עם משלם המיסים ומחזקת את הכלכלה.
בישראל פועלות 92 יחידות להתפתחות הילד מוכרות ע"י משרד הבריאות, המספקות שירותים חיוניים לאלפי ילדים במגוון מקצועות בריאות כדוגמת קלינאיות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה ועוד.
יודגש כי רוב היחידות להתפתחות הילד בישראל נתונות כיום במצוקה תקציבית קשה ועבור חלקן, ישנו חשש כבד להמשך פעילותן – עובדה שמקשה עליהם לתת את השירות שהוא כאמור בעל חשיבות מרובה לחברה ולכלכלה במדינת ישראל.
במסגרת זו, בצעה חברת עדליא ניתוח כלכלי של מצבן של היחידות להתפתחות הילד. במסגרת זו בוצע ניתוח עומק לחמש יחידות מתוך כ- 50 יחידות החברות בפורום היחידות להתפתחות הילד. בהתאם לניתוח זה הומלץ על מודל כלכלי אשר יאפשר את המשך פעילותן. יודגש כי כאמור, המודל נבנה על בסיס חמש יחידות בלבד וכדי לקבל תמונה כוללת יותר ולדייק בתמחור יש להרחיב את הסקר הנ"ל. יחד עם זאת שיטת העבודה אשר יושמה כאן יכולה לשמש כבסיס לעבודה רחבה יותר.
תמונת מצב ראשונית:
רוב היחידות להתפתחות הילד שנבחנו הן בעלות היקף פעילות דומה זו לזו, כאשר מחזור ההכנסות וההוצאות השנתי של יחידות אילו נע סביב מיליון ₪. יחד עם זאת, קיימות יחידות גדולות יותר עם היקף הכנסות של כארבעה מיליון ₪.
התפלגות היחידות לפי הכנסות- שנת 2014.
באופן עקרוני, ע"פ חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המדינה אחראית על מתן שירות רפואי באיכות סבירה בתוך זמן ומרחק סביר לכל תושביה. עם זאת, המדינה נוטלת לעצמה אחריות מוגבלת בלבד להתנהלות היחידות להתפתחות הילד – הלכה למעשה, המדינה, קרי, משרד הבריאות, משרד החינוך ומשרד הרווחה, אינה משתתפת בעלויות התפעול השוטפות של יחידות אלו והמימון מתבצע בעיקר ע"י קופות החולים. עם זאת, המימון מקופות החולים הוא חלקי בלבד והפער בין ההחזר מהקופות לעלות בפועל נאמד בעשרות אחוזים.
תופעת המימון החלקי נובעת ממספר סיבות.
הבסיס לחוזים בין היחידות לקופות החולים הוא התעריפון של משרד הבריאות המשמש כהמלצה בלבד ואינו מחייב.
קופות החולים מתקצבות רק טיפולים שמתקיימים בפועל, אך לא כל הטיפולים מתקיימים מסיבות שונות, כך שליחידות יש עלויות שאינן מכוסות.
קיימת שונות רבה בתעריפים ובתכולות ההסכמים בין היחידות, כיוון שכל מחוז בכל קופת חולים עורך עימם הסכם נפרד. כך למשל, ישנן יחידות אשר אינן מקבלות מקופות החולים החזר עבור טיפולים מסוימים אשר יחידות אחרות דווקא מתוגמלות עליהן. יחידות אילו נמצאות בסיכון תקציבי גבוה.
העדר המימון הממלכתי לכיסוי השירותים המקצועיים וכן לכיסוי התקורה גורם ליחידות להסתמך להשלמת הכנסתן על כספי פילנתרופיה (קרנות), תכניות לאומיות שונות (המעמידות מקורות לתקופה מוגבלת), החזר מההורים (חלקי) וכן על הרשויות המקומיות (אשר הטיפול בהתפתחות הילד אינו מוגדר כתחום המצוי באחריותן, כפי שהן אינן אחראיות בדרך כלל על שירותי הבריאות).
יתר על כן, הקצאת המשאבים ברשויות המקומיות ובוודאי אצל הגופים הפילנתרופיים היא על בסיס רצונן הטוב וכל אילו אינם מהווים עוגן תקציבי יציב. חוסר היציבות הפיננסית מביא העדר יציבות תעסוקתית לעובדים.
נדגיש כי גם היחידות עם יתרון לגודל בולט אינן יכולות לממן עצמם ע"י שימוש בהחזר מקופות החולים בלבד ונזקקות למקורות נוספים.
כתוצאה מכל אילו, חלק מהיחידות מצויות בגירעונות משמעותיים המגיעים למאות אלפי שקלים בשנה ואף יותר מכך. הגירעונות הם בעיה מהותית עבור היחידות ועלולות להביא לקיצוץ בפעילותן ואף לסגירתן.
יתר על כן, כתוצאה מכך שהקופות אינן מממנות את מרבית העלויות ביחידות 'להתפתחות הילד' ישנם ילדים בישראל שאינם מקבלים טיפול.
בנוסף, לצד ההכנסות זוהתה גם בעיה בצד ההוצאות. אחת הבעיות העיקריות של היחידות הינה היחס בין ה'שעות הישירות המחויבות' (לקופות החולים – שעות עבודה המביאות הכנסה) ל'שעות תקורה' (או שעות נלוות - שכוללות הדרכות, מנהלה וכן שעות אבודות בשל טיפולים שנקבעו ובוטלו). כל אילו הן שעות שאינן מביאות הכנסה ישירה אך יחד עם זאת מהוות חלק מהתנהלות שוטפת של כל ארגון. קיימת חשיבות רבה בגיבוש מודל כלכלי שיאפשר כיסוי עלויות לשעות אלו.
במסגרת הסקר שערכנו בוצעה השוואה בין היחידות (Benchmarking) לגבי היחס בין 'שעות התקורה' ל'שעות הישירות מחויבות' ונמצא כי היחס נע בין 1 שעת תקורה לכל שעה מקצועית מחויבת ל-2 שעות תקורה לכל שעה מקצועית מחויבת (!) זהו הבדל משמעותי היכול ללמד על חוסר יעילות אפשרי ביחידות מסוימות. יודגש כי בסופו של דבר, כחלק מתהליך שיפור המצב הכלכלי קיים גם צורך בהתייעלות, ובמיוחד בתחום זה.
דו"ח זה בוחן את מצבן הכלכלי של היחידות ומנתח אותו אך אין בכך להצביע על תוצאות הטיפולים, איכות אנשי הצוות וכד'.
המלצות:
בצד ההכנסות, המלצתנו העיקרית הינה כי יש להגיע להסכמה מול קופות החולים על מתווה חישוב העלות הכוללת הנורמטיבית (התקנית). יש לסכם מול קופות החולים מודל תמחיר נורמטיבי של סך השעות הכרוכות במתן הטיפול מעבר לשעות הטיפול בפועל (העמסה של טיפולים שבוטלו + פעילות הדרכה + ישיבות צוות וכו').
יש לסכם מודל נורמטיבי של העלויות בהתייחס לאשכולות של יחידות לפי היקף קהל היעד בו אמורה לטפל היחידה. תחשיב כזה יכול להיערך ע"י סקר אשכולות כדוגמת זה אשר ערכנו כאן (על חמש יחידות) ועל בסיסו מוצע מודל לחיוב. שיטות העבודה בהן ערכנו שימוש למודל יכולים לשמש כבסיס לסקר זה.
התחשיב מבוסס על הסקר. סקר רחב יותר או מודל מוסכם שונה יכול למצוא אחוז אחר של נלוות להעמסה כנכון. אך זוהי שיטת העבודה שניתן ליישם בסקר כזה. והתוצאות שבמודל יכולות לשמש כבסיס לתכנון מהלך המתווה העתידי.
כמו כן יש לגבש מדיניות אחידה שתמנע אפשרות שבה יחידות מסוימות אינן מקבלות החזר כלל.
בשני המקרים חשוב כי הפניה מול קופות החולים תהיה מייצגת של כל היחידות יחדיו.
בנוסף אנו ממליצים כדלקמן:
במקביל לטיפול בהכנסות לטפל גם בגיבוש מודל התייעלות הכולל מסגרת/תקציב של שעות ישירות לצד נלוות (תקורה) שישמשו בסיס להעמסה שתאפשר יעילות כלכלית.
להכניס לשימוש דוחות דיווח כלכליים תקופתיים אשר דרכם ניתן יהיה לתכנן, למדוד ולהשוות את השעות הישירות והנלוות (לצד המשתנות והקבועות) ומידע כלכלי חיוני אחר - בסופו של דבר גופים נוטים עם הזמן לצבור הוצאות ולאסוף "הרגלים" הצוברים עלויות. תכנון נכון מאיר נקודות שונות מתוך מכלול פעילות הארגון ובוחן אותן. לעיתים עצם הכוונת האור אל נקודות אילו תביא לחיסכון הנדרש.
לוודא כי המסקנות וההמלצות לגבי תמחור תכללנה בתכניות העבודה של 2016 של כלל היחידות ובבקרה על תוצאות האמת אשר יגיעו בהמשך.
סיכום: עקרונות עיקריים של המודל המוצע:
הסכמה על מתווה מול קופות החולים אשר יתבסס סקר עלויות לפי אשכולות (אשר יכול להתבסס על שיטות העבודה וההנחות שנלקחו בסקר זה).
לצורך כך יש לחשב את העלות הנורמטיבית (תקנית) של היחידות (א. ישיר - לכל סעיף טיפולי ו- ב. תקורה; כדוגמת התחשיב שבוצע בעבודה זו).
בצד ההוצאות, אנו ממליצים א. לגבי העלויות המשתנות כי על כל שעה ישירה (המחויבת כטיפול) לא יהיו יותר מאחוז מוגבל של שעות משתנות נלוות (ביטולי שיעורים, הדרכות, ישיבות צוות ועוד). על פי המודל שבנינו על סמך חמש יחידות אחוז זה עומד על 60%.
בנוסף ב. לגבי העלויות הקבועות (שכ"ע מנהלה, ציוד, הדרכות חיצוניות, אחזקה, משפטיות, ביטוחים; ללא שכ"ד) גם סך עלויות אילו לא יעלה על סכום מוגבל: על פי המודל שבנינו, ליחידות המעניקות בין 3,000 ל – 5,000 שעות טיפול סכום זה לא יעלה על 350,000 ש"ח.
מודגש, כי השעות הנלוות כוללות שעות הדרכה ושעות אבודות של מטופלים וברור כי רק חלקן של השעות הללו ניתנות לשליטה וחיזוי והן חיוניות על מנת להעניק טיפול מקצועי. יחד עם זאת פעולת התכנון והבקרה היא חיונית. עצם קיומה מביא לשיפור בתוצאות וממעיט את הסיכוי לגירעון מהותי.