חומר רקע
1
:כתיבה
שלומית אבני
ד“ר אמה אברבוך
מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי
תחום צמצום פערים בבריאות
2017 ינואר
[email protected]
[email protected]
- שוויון בבריאות בכל מדיניות
שב“מ
Health equity in all policies -
HEIAP
חוברת הדרכה
לתכנון והערכת מדיניות
בריאות מכוונת שוויון
2
:(ברצוננו להודות לשורה של אנשים על הערותיהם ועל תרומתם להצלחת פרסום זה (לפי סדר א”ב
אנה לרנר, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
גוריון בנגב-פרופ’ טוביה חורב, המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן
ניר קידר, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
נעמה רון, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
ד”ר שגית ארבל אלון, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
3
.( מבטיחה שלכל אדם ואדם תינתן הזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלוEquity in health) שוויוניות בבריאות
”שוויון בבריאות בכל מדיניות” הנה גישה המעודדת בחינה שיטתית של ההשלכות של כל מדיניות, הן בעת התכנון שלה והן בהוצאתה
לפועל, על יצירת פערים בבריאות ובשירותי בריאות.
חוברת זו מיועדת לעובדים במערכת הבריאות המצויים בצמתים של קבלת החלטות שמשפיעות על המשאבים, על התכנים ועל דרכי העבודה של
הארגון שבו הם עובדים. התרומה של כל אחת ואחד לצמצום פערים בממלכתם תביא לשינוי מצטבר ומשמעותי שיקדם
את השוויון בבריאות ואת ההוגנות של מערכת הבריאות.
”דברים תמיד נראים בלתי אפשריים עד שהם נעשים“
דרך צלחה!
חוברת זו נכתבה במטרה לשמש כלי מנחה לקידום שוויון בעת תכנון והוצאה לפועל של מדיניות. תכני החוברת מבוססים על ספרות
בנושא, אך עברו פישוט ותמצות כדי להפכם נגישים ושימושיים עבור המשתמשים בחוברת.
נלסון מנדלה
4
דבר מנכ”ל משרד הבריאות
אי שוויון בכלל ואי שוויון בתחום הבריאות בפרט פוגע בכולנו כחברה ולא רק באותן הקבוצות אשר מערכת הבריאות אינה מספיק נגישה וזמינה
להן. לפיכך, העיסוק באי השוויון בתחום הבריאות נמצא בליבת העשייה של משרד הבריאות ונוכח בכל אחד מעמודי האש של המשרד.
אנו פועלים לצמצום אי השוויון במגוון דרכים: הן באמצעות שימוש בכלים כלכליים מרכזיים דוגמת הוספת מרכיב חברתי, דמוגרפי ופריפריאלי
בנוסחת הקפיטציה והן באמצעות פעולות ממוקדות ותכניות לאומית כמו התכנית הלאומית לשילוב יוצאי אתיופיה בחברה הישראלית, בה משרד
הבריאות קידם מהלכים להנגשת שירותי הבריאות לקבוצה זו ולשילובם בחברה.
העיסוק בתחום צמצום אי השוויון צריך לעבור כחוט השני בכל עשיית המשרד והמערכת. עלינו להעמיק ולחשוב כיצד ניתן לצמצם אי שוויון כבר
בשלב תכנון המדיניות. מדובר בצו מוסרי אך לא רק, חבישת המשקפיים של שוויון בשלבי התכנון וההוצאה לפועל של מדיניות כזו תתרום לפיתוח
התערבויות אפקטיביות יותר ולחסכון בהוצאות מיותרות על תחלואה ותמותה הניתנים למניעה.
שוויון בבריאות בכל מדיניות מהווה גם את הגשר שלנו כעובדי מערכת הבריאות למערכות ציבוריות מקבילות ומעודד עבודה בצוותים ובשותפויות.
הוא גם תורם תרומה משמעותית לצמצום הפערים החברתיים הגדולים בחברה בה אנו חיים והופך אותנו, לצד שייכותנו לקהילה הרפואית, חלק
מקהילה גדולה יותר התורמת לשינוי חברתי.
חוברת זו נועדה לסייע לעובדי מערכת הבריאות בתכנון מדיניות ופעילות בראי השוויון. אני מאמין כי השימוש בה יתרום רבות לקידום הנושא.
בברכה,
משה בר סימן טוב
מנכ”ל משרד הבריאות
5
להבין טוב יותר מהו שוויון בבריאות ומהם
הרווחים של עבודה מכוונת שוויון בכל
מדיניות
לזהות אלו אנשים ואלו קבוצות מרוויחות
ואלו קבוצות אינן מרוויחות ואפילו
נפגעות ממדיניות ומפעילות נתונות
להעריך אם מדיניות או פעילות נתונה
מכוונות לקידום שוויון בבריאות
לזהות את המטרות והמאפיינים של
המדיניות ושל הפעילות שרוצים
לקדם ולעצבם מחדש דרך נקודת
המבט של שוויון
מה תוכלו לעשות בעזרת מדריך זה?
6
תוכן עניינים
7
10
11
13
17
20
22
23
27
30
32
33
מילון השוויון
בבריאות
נקודות לבחינת
השוויון לאורכו של
מעגל התכנון
איפה אפשר
להטמיע חשיבה
מקדמת שוויון?
מודל עבודה לדוגמא
מה מרוויחים כאשר
לוקחים בחשבון
שוויון?
אז מה אני עושה
מחר בבוקר?
מה חשוב לקחת
בחשבון בחשיבה
על שוויון?
מקורות מידע
שימושיים
:1 מודל עבודה
שאלות מנחות
לבחינת שוויון
בכל מדיניות לאור
הגורמים החברתיים
(SDH) לבריאות
:2 מודל עבודה
מרכיבים ושאלות
מנחות לבחינת
שוויון בכל מדיניות
לאור מרכיבי הזכות
לבריאות
דגשים בעבודה
שוויון- לצמצום אי
בבריאות
על מי חשוב לחשוב
כשמדובר
באי שוויון?
7
:(Equity in health) שוויוניות בבריאות
( מבטיחה שלכל אדם ואדם תינתן הזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו.Equity in health) שוויוניות בבריאות
(World Health Organization, 2016)
:שוויון בבריאות-אי
כלכליות של תוצאים אלו; הפערים קשורים למגוון- הבדלים בין אנשים בחשיפה לסיכונים בריאותיים, ברמת הפגיעות של בריאותם, בתוצאי הבריאות ובהשלכות חברתיות
כלכלי, לאום, אתניות, דת ודתיות, מקום מגורים ומשתנים רבים נוספים. הפערים לרוב עמוקים ומורכבים יותר כאשר כמה משתנים- מגדר, מעמד חברתי- משתנים
מופיעים במשולב (לדוגמה: אתניות, מעמד חברתי כלכלי ומגדר(.
שלושה מאפיינים מבדילים בין מצב “טבעי” של הבדלים או שוני במצב הבריאות (הבדלים טבעיים יכולים לבוא לידי ביטוי למשל על רקע גיל או מין), לעומת הבדלים שאינם
טבעיים: כאשר מדובר בהבדלים שיטתיים בבריאות, קרי הבדלים שאינם מחולקים באופן אקראי והמייצרים מגמה עקבית של פערים בין אוכלוסיות; כאשר פערים נוצרים
הוגנים מכיוון שהם נוצרים על ידי מצבים ועל ידי “הסכמים” חברתיים שאינם-על ידי תהליכים חברתיים, להבדיל ממנגנונים ביולוגיים; וכאשר מקובל לראות את הפערים כלא
מתיישבים עם התפיסות הרווחות בדבר הוגנות בחברה.
שוויון בשירותי בריאות:-אי
פערים בשירותי בריאות יכולים לבוא לידי ביטוי בהבדלים בין אוכלוסיות או בין אזורים בהיקף ובזמינות של המשאבים המושקעים (למשל בתקצוב, בתשתיות פיזיות, בכוח
אדם ובמכשור רפואי) ובמידת הנגישות של שירותי הבריאות (למשל, במידה שבה השירותים נגישים כלכלית, פיזית ותרבותית לכל אדם ובמידה שבה אוכלוסיות שונות נענות
כולם משפיעים על פערים בין אנשים וקבוצות שונות, בזמינות- לטיפול). ההיקף והאופי של המימון של מערכת הבריאות, המבנה שלה, פריסת השירותים, נגישותם וכדומה
ובנגישות לשירותי בריאות.
מילון השוויון בבריאות
8
:(פערים בבריאות ובשירותי בריאות באים לידי ביטוי, בין היתר (אך לא רק
במדדי בריאות: תוחלת חיים, תמותת תינוקות, תחלואה, מוגבלות
בהתנהגויות בריאות: עישון, פעילות גופנית, תזונה
בדיווח עצמי על בריאות, בדיווח על שביעות רצון משירותי בריאות
בנגישות לשירותי בריאות:
כלכלית (עלות טיפול והוצאות נלוות, נגישות לשירותים שאינם כלולים בסל, רפואה פרטית(
תרבותית ושפתית
פיזית (פריסה של שירותי בריאות, נגישות לבעלי מוגבלות(
נגישות למידע.
בשימוש בשירותי בריאות: רפואה מונעת ובדיקות סקר, פניה לרפואה יועצת או לרפואה שלישונית, היענות לטיפול, איכות רצף הטיפול
בידע, בהבנה ובמימוש של זכויות לקבלת שירותים
ביכולת להתמצא במערכת הבריאות
בנגישות לקשרים, למקורות השפעה ולתמיכה בעת הצורך
בייצוג נמוך יותר של עובדי בריאות מקבוצות מגוונות במקצועות ו/או דרגים שונים במערכת
•
•
•
•
9
מילון השוויון בבריאות
הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות:
(,the social determinants of health) “כיום מושם דגש על ההשפעה של “הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות
למשל, השכלה, הכנסה, תעסוקה ותנאי עבודה, סביבה פיזית והתנאים שאליהם אנשים נולדים ובהם גדלים, עובדים ומזדקנים. תפיסה זו מדגישה כי דרך החלוקה של כסף,
שוויון בבריאות.-כוח ומשאבים בחברה מטה את כף הבריאות לטובת אוכלוסיות מסוימות, ויוצר אי
כלכלי בבריאות:-המדרון החברתי
החל במעמד- כלכלי, כך אתה בריא יותר. ה”מדרון” חוצה את כל שכבות האוכלוסייה-כלכלי” בבריאות: ככל שאתה “גבוה” יותר במעמד החברתי- נהוג לזהות “מדרון חברתי
שוויון בבריאות משפיע על כולם: ככל שאתה משפר את-כלכלי הנמוך ביותר ועד לגבוה ביותר. תופעה זו, המתועדת בתוך מדינות ובין מדינות, מצביעה על כך שאי-החברתי
כלכלי היחסי, כך מצבך הבריאותי משתפר באופן יחסי לאחרים גם כאשר אתה גבוה יחסית במעלה המדרון.-מצבך החברתי
Health equity in all policies - ) שוויון בבריאות בכל מדיניות-)בריאות ו
“בריאות בכל מדיניות” היא גישה המעודדת בחינה שיטתית של מדיניות בהתייחס להשפעותיה על בריאות. “שוויון בבריאות בכל מדיניות” היא גישה המדגישה את
ההשלכות שיש למדיניות על יצירת פערים בבריאות ובשירותי בריאות ומעודדת בחינה גם של הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות הן בתכנון והן בהוצאה לפועל של
מגזרית כעקרון עבודה מרכזי.-משרדית ובין-כל מדיניות. הגישות מדגישות את הצורך בעבודה בין
10
?מה מרוויחים כאשר לוקחים בחשבון שוויון
שירותי בריאות הוגנים יותר
התאמת המדיניות לצרכים
של אוכלוסיות יעד שונות
הגדלת האמון במערכת
הבריאות ושביעות הרצון
ממנה ומשירותי הבריאות
זיהוי נקודות חוזק המאפשרות
הגדלת הישימות של מדיניות
או של פעילות
זיהוי כשלים וחסמים אפשריים
ליישום מוצלח של מדיניות או
של פעילות
השגת תוצאות המשפיעות
על בריאות האוכלוסייה
כולה, לצד השפעה על
ה”קצוות“
11
זירות: בזירה בה הארגון/היחידה מעצב וקובע3- חשיבה מקדמת שוויון חשוב להטמיע ב
מדיניות, בזירה בה הוא פועל כספק שירותים ובזירה בה הוא
פועל כמעסיק (ישיר או עקיף(:
איפה אפשר להטמיע חשיבה מקדמת שוויון?
כיצד ניתן לדאוג לכך שגם
הספקים של הארגון (מיקור
חוץ) מספקים שירותים
באופן שוויוני?
האם השירותים מסופקים
פי- באופן שוויוני (על
הצרכים היחסיים של כל
קבוצה(?
כיצד ניתן לקדם סגירת
פערים בשירותים באספקת
השירותים הישירה?
הארגון
כקובע מדיניות
הארגון
כספק שירותים
הארגון
כמעסיק
אילו חסמים יש לקבוצות
מגוונות לעבוד בארגון
(חסמים גיאוגרפיים
כלכליים, תרבותיים וכדומה(?
האם הארגון מייצר הזדמנויות
שוות לאנשים מקבוצות
מגוונות להתקדם בארגון?
האם בכל הדרגות?
האם הארגון מייצר הזדמנויות
שוות לקבוצות חברתיות
מגוונות לעבוד בארגון?
האם בכל הדרגות?
האם הארגון מעודד פעילות
לקידום השוויון בקרב
היחידות שעליהן הוא
אחראי?
האם המדיניות מקדמת
שוויון?
האם המדיניות לוקחת
בחשבון צרכים של קבוצות
שונות?
12
זירות אלו בתהליכים3- יכולים להיטמע ב- תכנון, עיצוב והוצאה לפועל של מדיניות, של תכניות התערבות ושל פעילויות מכוונות שוויון
יום במערכת הבריאות. למשל, בערכים המובילים את הפעילות, בפיתוח המדיניות של הארגון/היחידה,-מרכזיים ומגוונים שהם חלק מהיום
באופן שבו מחלקים משאבים, בתכנים ובדרכי העבודה, ביוזמות חדשות הנמצאות בתהליכי פיתוח וכדומה:
בחינת השוויון במסגרת כל ההליכים הארגוניים:
היעדים
האסטרטגיים
של הארגון
תקצוב
והקצאת
כספים
תמריצים
ותמיכות
מדידה ומדדים
תוכניות
התערבות
תוכניות עבודה
ההרכב של סל
השירותים
בקרות ופיקוח
הכשרות
והדרכת
עובדים
חוייה
ושביעות
רצון מקבלת
השירות
חינוך והסברה
למטופלים
מדיניות,
נהלים, הנחיות
פריסת תשתיות:
כ”א, תשתיות
פיזיות, מכשור
מכרזים
ניהול סיכונים
13
.שוויון בבריאות הם גם המרכיבים שיש להתייחס אליהם בתכנון- הגורמים לאי
ובהוצאה לפועל של מדיניות, של תכניות התערבות ושל פעילויות מקדמות שוויון
השוויון בתכנון:- במסגרת חוברת זו, נציע שתי דרכים משלימות לבחינת ממדי אי
ובהוצאה לפועל של מדיניות, של תכניות ושל התערבויות
נקודת מבט ראשונה לבחינת שוויון: מבוססת על התפיסה המדגישה
את הגורמים החברתיים המשפיעים על הבריאות
(The social determinants of health SDH - )להלן
נקודת מבט שנייה לבחינת שוויון: מבוססת על התפיסה המדגישה זכויות
אדם בכלל ואת המרכיבים של הזכות לבריאות בפרט כפי שמפורטת
באמנה לזכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות של האו”ם.
התפיסה הראשונה מאירה את הגורמים המצויים מחוץ למערכת הבריאות
שוויון בבריאות ובשירותי בריאות. השנייה שמה דגש- והמשפיעים על יצירת אי
שוויון הנובע-(בעיקר) על יחסי כוחות, על מנגנונים מפלים ועל אי
מתנאי חיים שונים.
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
נקודת המבט הראשונה לבחינת השוויון: הגורמים החברתיים המשפיעים
SDH - על בריאות
בנושא הגורמים החברתיים המשפיעים2008 דוח ארגון הבריאות העולמי משנת
שוויון- על בריאות תיאר את הגורמים שאינם ביולוגיים/קליניים ואת תרומתם לאי
בבריאות. הספרות מבחינה בין משתנים המשפיעים על בריאות כדוגמת מעמד
כלכלי או השכלה לבין גורמים המתווכים את ההשפעה על בריאות. מדוע- חברתי
כלכלי מנבא את מצב הבריאות? ההסברים מצביעים על מכלול- למשל מעמד חברתי
של גורמי סיכון מצטברים הקשורים להשכלה, להכנסה, לתעסוקה ולמשאבים
סוציאליים והפוליטיים העומדים לרשות האדם. כן- הכלכליים, החברתיים, הפסיכו
שוויון בבריאות (למשל,- מתייחסת הספרות למכניזמים המבניים המייצרים אי
חברתי). אי-מערכת הביטחון הסוציאלית במדינה, שיטת המיסוי, האקלים הפוליטי
השוויון בבריאות מיוצר כתוצאה מהאינטראקציה בין כלל הגורמים הללו.
בספרות קיימים מודלים מגוונים המתארים את ההשפעות של גורמים שונים על
שוויון בבריאות ואת האינטראקציה בין הגורמים הללו. מודלים אלו-בריאות ועל אי
מדגישים כמה מרכיבים מרכזיים אשר משפיעים על שוויון בבריאות:
חברתי-כלכלי-ההקשר הפוליטי
כלכלי (השכלה, הכנסה ותעסוקה ובתוך כך-מעמד חברתי
האינטראקציה של מעמד עם אתניות ומגדר(
סוציאליים (קיומם של הון חברתי,-מבנים קהילתיים והפסיכו
רשתות תמיכה, חשיפה לדחק ואלימות(
תנאי החיים, הסביבה הפיזית וסביבת העבודה
נגישות לשירותי בריאות והשימוש בהם
גורמים התנהגותיים, תרבותיים וסגנון חיים
•
•
•
•
•
•
14
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
פרט(:- קהילה- חברה- שוויון בבריאות, בחלוקה לרמות (ממשלה-להלן ריכוז של המרכיבים שנמצאו מרכזיים בהשפעתם על אי
רמת הממשלה
רמת החברה
המרכיב המשפיע על שוויון
משילות
כלכלית-מדיניות מקרו
מדיניות חברתית
ערכים חברתיים ותרבותיים
הסביבה הטבעית והבנויה
•
•
•
•
•
•
כלכלי- מעמד חברתי
וריבוד חברתי
שוויון; מידת- למשל, קיומה של מחויבות ממשלתית בחקיקה ובהחלטות ממשלה לצמצום אי
הפרוגרסיביות של מערכת המיסוי בכלל ושל מס הבריאות בפרט; אחוז ההוצאה הלאומית
על בריאות ואחוז ההוצאה הציבורית כמרכיב בהוצאה הלאומית; היקף וגובה קצבאות
הבטחת הכנסה וקצבאות זקנה ונכות וכד’.
חברתיים ומהתנאים-( מורכב מהתנאים הכלכלייםSES - Socio Economic Status) מעמד
כלכלי כולל- התרבותיים המשפיעים על מקומו היחסי של הפרט בחברה. מעמד חברתי
אקונומי אלא מרחיב את ההסתכלות גם לנגישות לעמדות כוח- בתוכו לא רק מצב סוציו
ויוקרה, סטאטוס ומשאבים שאינם חומריים. מעמד חובק בתוכו מכלול מצטבר של גורמי
סיכון לבריאות הקשורים להשכלה, להכנסה, לתעסוקה, למשאבים חומריים, חברתיים,
סוציאליים ופוליטיים העומדים לרשות האדם.-פסיכו
פירוט
15
רמת הקהילה
רמת הפרט
המרכיב המשפיע על שוויון
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
תנאי חיים בקהילה ובשכונה
לכידות חברתית ותמיכה חברתית
ורגשית
רשתות חברתיות והון חברתי
שייכות, הכלה (הדרה(
השכלה
תעסוקה
הכנסה, עוני ותנאים חומריים
מגדר
אתניות
סוציאליים-גורמים פסיכו
גורמים התנהגותיים וביולוגיים
מידת התמיכה
הרגשית והחברתית
ואופיה, הרשתות
החברתיות וההון
החברתי תלויים
בפרמטרים חברתיים
אישיים- רבים
וקהילתיים. למשל,
גברים יותר מנשים,
קשישים יותר
מצעירים, ערבים
יותר מיהודים ובעלי
הכנסה נמוכה יותר
מבעלי הכנסה בינונית
דיווחו על תמיכה-
רגשית ותמיכה
כספית נמוכות יותר
תנאים מאפשרי בריאות (מדרכות, תאורה, כבישים סלולים, פינוי אשפה
וניקיון, אלימות(
תמיכה נפשית ורוחנית, תמיכה חומרית, תמיכה פיזית, עזרה במילוי משימות
(- (משפיעים בתורם על1 וכדומה
הפחתה של דיכאון ושל מצבי דחק-
הגברת התנהגויות מקדמות בריאות-
חשיפה למקורות מידע, לידע, לקשרים ולמשאבים-
(תחושת שייכות לקהילה ולחברה (לחלופין, חשיפה להדרה חברתית, לגזענות ולאפליה
השכלה: רמת השכלה נמוכה מהווה גורם סיכון לתחלואה ולתמותה גבוהים יותר
מובטלים,- תעסוקה: תחום התעסוקה וסוג התעסוקה הם בעלי השפעה על בריאות
בסיכון גבוה יותר- עובדים בעבודות כפיים ועובדי צווארון כחול
הכנסה: המשאבים החומריים העומדים לרשות הפרט משפיעים על נגישותו לשירותי
בריאות. אלה כוללים, בין היתר: היכולת לשלם עבור תרופה וטיפול (השתתפות עצמית)
תחבורה, מזון, חימום/קירור, בעלות על- והיכולת לשלם עבור הוצאות נלוות לטיפול
נכסים (למשל, רכב ודירה או משאבים כדוגמת מוצרי חשמל או חסכונות(
אבחון של מחלות לב. גברים- נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר לתת- מגדר: לדוגמה
נמצאים בסיכון גבוה יותר לעישון
אתניות: לרוב, מיעוטים אתניים נמצאים בסיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה
תנאי חיים: כדיור נאות, נגישות לתחבורה ולמרכזי שירות ובילוי
סוציאליים: חשיפה לדחק, בדידות, דיכאון וחרדה, ביטחון עצמי, ערך-גורמים פסיכו
עצמי וכד‘
התנהגויות בריאות: עישון, פעילות גופנית, השמנה, צריכת חומרים מסוכנים וכו‘
פירוט1
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
16
המודל המדגיש את הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות, רואה במערכת הבריאות גורם חברתי לבריאות, אחד מתוך כלל הגורמים שתוארו לעיל. באשר למרכיבים בתוך
שוויון (או להרחבתו כאשר אינם מטופלים כראוי), מדגישים מודלים אלו את ההיבטים שלהלן:-מערכת הבריאות התורמים לצמצום אי
מידת האוניברסאליות (על מי חלה הזכאות לביטוח
בריאות ממלכתי ומי נותר בחוץ(?
היקף הכיסוי (מה לא כלול בסל הציבורי(?
פריסת שירותים וזמינות (הימצאות שירותים בפריסה
הוגנת, זמינות מבחינת תורים והיענות בזמן סביר(
נגישות לשירותים (מחסומים כלכליים, תרבותיים,
פיזיים וכדומה לשירותים קיימים(
זמינות ונגישות למידע והמידה שבה זכויות ממומשות על
ידי מבוטחי המערכת
מידת האינטגראליות ושיתופי הפעולה עם מערכות מקבילות (רווחה,
חינוך, תחבורה וכדומה) ועם מגזרים אחרים (מגזר שלישי ושני(
מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון?
מערכת הבריאות
17
אלו פעילויות המעוגנות בחקיקה או בהחלטת
ממשלה יכולות להבטיח קיימות של מחויבות,
של משאבים ושל דרכי עבודה מתאימים לטובת
צמצום פערים בתחומך?
אילו עוגנים ארגוניים (בעלי תפקיד, נהלים
וכדומה) ניתן לייצר כדי להבטיח מכוונות בת
שוויון?-קיימא לצמצום אי
כיצד הארגון/המחלקה יכולים להשפיע על
חומריים- חלוקת המשאבים החומריים והלא
למי- בתחומם כך שיקדמו הוגנות (קרי, יותר
שצריך יותר(?
כיצד ניתן לארגן אחרת את סביבת העבודה
ואת האווירה בה באופן שיקדם את השוויון (מי
מתקבל לעבודה? מי מקודם? אלו ערכים חשובים
בשיתוף- לארגון? כיצד נקבעת התכנית הארגונית
מי? כיצד מתקבלות החלטות(?
., כפי שפורטו לעילSDH שלהלן מפרט שאלות שהן בסיס לבחינת היבטים של שוויון בכל מדיניות, התערבות ופעילות, בחלוקה למרכיבי1 מודל מספר
SDH - : שאלות מנחות לבחינת שוויון בכל מדיניות לאור הגורמים החברתיים לבריאות1 מודל עבודה מספר
מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון?
משילות
כלכלית-מדיניות מקרו
מדיניות חברתית
ערכים חברתיים ותרבותיים
סביבה טבעית ובנויה
אלו צרכים יש לאנשים מרקעים שונים בתחום
עיסוקך? מהם הגורמים שיכולים למנוע מהם
הנאה שווה מפירות של מדיניות או של פעילות
בתחומך?
כיצד מדיניות ותכניות קיימות נותנות מענה
לשונות שבין קבוצות באופן השימוש, בנגישות
ובתוצאי בריאות?
אלו תכניות ייעודיות יש לאנשים מרקעים שונים
בתחומך?
האם המדיניות או הפעילות לוקחות בחשבון את
האינטראקציה בין צרכים ומרכיבים שונים
מגורים בפריפריה(?- עוני- )לדוגמה: מגדר
איזו מדיניות ואלו התערבויות בתחומך מכוונות
להסתכלות על המשפחה או על הקהילה כמושא
להתערבות?
אלו מענים מפותחים עבור אנשים מקבוצות
,מגוונות כפיצוי על העדר תמיכה רגשית, רוחנית
פיננסית או פונקציונאלית?
אלו חסמים על רקע תנאים מאפשרי בריאות
(למשל, מדרכות ותאורה בשכונה או ביישוב)
עשויים לעכב או למנוע הנאה מלאה מפירות
תחומך? אלו מנגנונים ניתן לפתח כמענה לכך?
אילו מנגנונים קיימים כדי להבטיח זיהוי ומיגור
הדרה, גזענות ואפליה בתחומך?
מעמד
השכלה
תעסוקה
הכנסה
מגדר
תנאי חיים בקהילה ובשכונה
תמיכה חברתית ורגשית
רשתות חברתיות
שייכות, הכלה (בניגוד ל: הדרה, גזענות ואפליה(
18
18
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
מהם המנגנונים להתמודדות עם חסמים כלכליים
ישירים המונעים הנאה שווה מפירות המדיניות
או השירות? עם חסמים כלכליים נלווים
)תחבורה, מזון בריא וכד‘(?
אלו תנאי חיים (ברמת הפרט למשל, תנאי
המגורים) עשויים לעכב או למנוע הנאה מלאה
מפירות תחומך?
סוציאליים ברמת הפרט-אלו היבטים פסיכו
נלקחו בחשבון במדיניות או בפעילות?
מה מייצר שונות באורח החיים בין קבוצות
שונות, ואלו מנגנונים יש כדי להתמודד עם
הפערים הנובעים משונות זו?
פי החוק לקבל שירות בתחומך ומי- מי זכאי על
“נותר בחוץ”? אלו מנגנונים משפטיים, ניהוליים
או לוגיסטיים מגדירים מי זכאי בפועל?
אלו שירותים חסרים דווקא לאנשים מקבוצות
בשוליים?
אלו מנגנונים מצויים כדי להבטיח הימצאות
שירותים בפריסה ובזמינות הוגנות?
אלו מנגנונים מייצרים חסמים על רקע כלכלי,
תרבותי, פיזי וכדומה?
כיצד מפתחים את ההיכרות ואת שיתוף הפעולה
עם חברה אזרחית ועם מערכות מקבילות (רווחה,
חינוך וכדומה) מקומיות או ארציות?
תנאים חומריים: תנאי חיים ועבודה, נגישות למזון וכד‘
סוציאליים-גורמים פסיכו
גורמים התנהגותיים וביולוגיים
שירותי הבריאות
SDH - : שאלות מנחות לבחינת שוויון בכל מדיניות לאור הגורמים החברתיים לבריאות1 מודל עבודה מספר
19
נקודת מבט שנייה לבחינת השוויון: זכות האדם לבריאות
של האומות המאוחדות סימנה את הזכות לבריאות של כל אדם, וכך נכתב בה:1948 ”ההכרזה לכל באי עולם בדבר זכויות האדם” משנת
”כל אדם זכאי לרמת חיים נאותה, לבריאותם לרווחתם שלו ושל בני ביתו. לרבות מזון, לבוש, שיכון, טיפול רפואי, שירותים סוציאליים כדרוש, לזכות לביטחון במקרה
כשירות לעבודה, התאלמנות, זקנה או מזור אחר בנסיבות שאינן תלויות בו“.-של אבטלה, מחלה, אי
באמנה קבע את זכותו של כל אדם “ליהנות מרמת הבריאות12 אשררה מדינת ישראל את האמנה הבינלאומית ל”זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות”. סעיף1992 בשנת
באמנה, הסעיף העוסק12 ועדת האו”ם לזכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות הגדירה את תכולת סעיף2000 הגופנית והנפשית הגבוהה ביותר הניתנת להשגה”. בשנת
”. בתוך כך, הוגדרה מחויבות המדינה למימוש הזכות לבריאות באופן הדרגתי ופרוגרסיבי. המרכיבים המרכזיים הכלולים ב”הערה14 בבריאות, במסגרת “הערה כללית
” מתוארים להלן:14 כללית
למשל מזון, מים נקיים
וראויים לשתייה, סביבה
בריאה, דיור נאות ועוד
תנאים הכרחיים
המשפיעים על בריאות
קיומם של שירותים
חיוניים
פריסת שירותים וזמני
המתנה
-
-
זמינות השירותים
נגישות פיזית
נגישות כלכלית
נגישות למידע
העדר אפליה במתן
שירותים
-
-
-
-
-
-
נגישות השירותים
כבוד והתאמה
להבדלים תרבותיים
הגנה ורגישות למיעוטים
רגישות למגדר
הקפדה על עקרונות של
אתיקה רפואית: שמירה
על פרטיות, הקלת כאב
ומצוקה, נאמנות מוחלטת
למטופל מעל אינטרסים
אחרים, עצמאות קלינית
ומוסרית
-
-
-
-
התאמת השירותים
שירותים ברמה מדעית
ורפואית מספקת
צוותים מקצועיים
ומיומנים
איכות השירותים
מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון?
20
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
שלהלן. לצד כל מרכיב, מוצעות שאלות שהן הבסיס לבחינה של היבטים של שוויון בכל מדיניות, התערבות ופעילות2 מרכיבי הזכות לבריאות רבים ויתוארו במודל מספר
: מרכיבים ושאלות מנחות לבחינת שוויון בכל מדיניות לאור הזכות לבריאות2 מודל עבודה מספר
אלו חסמים הקשורים לתנאי חיים ניצבים
בפני המטופל בקבלת השירות או משפיעים
על בריאותו? כיצד ניתן לצמצם השפעה של
חסמים אלו? כיצד בונים התערבות הכוללת
התייחסות לכלל המרכיבים המשפיעים על
המטופל ועל בני בית?
קיומם של שירותים חיוניים: האם שירותים
חיוניים כלולים בסל השירותים הציבורי?
אלו שירותים אינם כלולים בסל הציבורי אך
פי- חיוניים במיוחד לקבוצות “מוגנות” על
האמנה (ילדים, קשישים, אנשים החיים
בעוני וכו‘(?
פריסת שירותים: האם השירות כלול בסל
הציבורי, האם הוא זמין במידה שווה של
סבירות בכל מקום ולכל אדם (קרי, האם
הפריסה הוגנת(?
נגישות פיזית: מה המרחק ממקום קבלת
השירות? האם ניתן להגיע לשם בתחבורה
ציבורית? האם קשישים ואנשים עם נכויות
יכולים להגיע למקום השירות?
נגישות כלכלית: מה עלות הטיפול? אלו
עלויות נלוות יש לטיפול או לצורך שמירה על
בריאות (תחבורה, תזונה ייחודית, עלויות
חימום או קירור הבית וכד‘(?
נגישות למידע: האם כל המידע (מניעה
וטיפול) ידוע ומובן? האם כל אדם יודע מה
מגיע לו ויש לו הידע והיכולת לממש את
זכויותיו?
העדר אפליה במתן שירותים: האם קיימים
בשירות חסמים הקשורים ליחס הצוות (כגון
זלזול, הדרה או ביטויי גזענות(?
תנאים הכרחיים המשפיעים על בריאות
זמינות השירותים
נגישות השירותים
21
21
?מה חשוב לקחת בחשבון בחשיבה על שוויון
- האם השירותים ניתנים תוך כבוד והתאמה
להבדלים תרבותיים? קרי, השירותים
והצוותים “כשירים תרבותית“?
- האם השירותים מספקים הגנה והנם
רגישים למיעוטים (לאומיים / אתניים /
תרבותיים וכו’)? האם יש שימת לב מיוחדת
לצרכים של קבוצות המיעוט ותעדופם בעת
הצורך?
- האם קיימת רגישות למגדר? האם יש שימת
לב מיוחדת לצורכיהן של נשים, של נערות
של ילדות?
האם ישנה הקפדה על אתיקה רפואית?
האם הרמה המדעית והרפואית מספקת: האם
הרמה הרפואית שווה בכל מקום ועבור כל
אדם? האם כך גם לגבי איכות השירות?
מה נדרש לארגון ולצוות כדי לקדם את איכות
הרפואה ואת איכות השירות לאוכלוסיות
שונות?
התאמת השירותים
איכות השירותים
: מרכיבים ושאלות מנחות לבחינת שוויון בכל מדיניות לאור הזכות לבריאות2 מודל עבודה מספר
22
שוויון. עקרונות אלו פחות רלוונטיים לתכנון-שוויון בבריאות מדגישה כמה עקרונות שחשוב ליישם בתכנון של כל מדיניות לצמצום אי- הספרות העוסקת בדרכים לצמצום אי
של התערבות או של פרויקט ספציפי שכן הם מופשטים וקשים לתרגום לפרקטיקה, אולם הם אבני יסוד שלאורם נכון לתכנן ולהוציא לפועל מדיניות ברמת המזו או המקרו,
קרי ברמת הארגון או ברמת המערכת
התייחסות לגורמים החברתיים לבריאות
התערבות בכל מעגלי החיים
כלכלי-התערבות לאורכו של המדרון החברתי
אוניברסליזם יחסי
תחומית-מגזרית ובין-עבודה בין
כפי שפורטו בתחילת החוברת, מדובר במגוון גורמים הקשורים להכנסה, להשכלה, לתעסוקה ולתנאי עבודה,
לסביבה ולתנאי חיים
היריון ולידה, שנות החיים הראשונות, גיל ההתבגרות, תקופת בגרות, זקנה וסוף החיים
כלכלי, חשוב לפעול לטובת כלל- מכיוון שפערים הם תופעה המתרחשת לכל אורכו של המדרון החברתי
האוכלוסייה לאורכו של המדרון, תוך הפעלת עיקרון של אוניברסליזם יחסי
כלכלי צריך שתיעשה באופן יחסי לצרכים, ותכלול השקעה מרובה יותר- ההתערבות לאורכו של המדרון החברתי
ופיתוח והשמה של התערבויות ייחודיות עבור הקבוצות שזקוקות לכך יותר
עבודה משולבת של שלושת המגזרים: הציבורי (ממשלה וגופי ציבור), העסקי והשלישי (חברה אזרחית); זאת
תחבורה וכדומה(-כלכלה-חינוך-רווחה-לצד עבודה בינתחומית (בריאות
שוויון בבריאות- דגשים בעבודה לצמצום אי
23
:שוויון-מוצגים להלן משתני רקע חברתיים מרכזיים שזוהו במחקרים בעולם ובישראל כמשפיעים על אי
שוויון?-על מי חשוב לחשוב כשמדובר באי
מין ומגדר
עלייה
והגירה
גיל
מוצא
מעמד
-חברתי
כלכלי
אזור
מגורים
חיים בעוני
מוגבלות
פיזית
ונפשית
לאום
גזענות
והדרה
חברתית
דת
מעמד
אזרחי
דתיות
נטייה וזהות
מינית
24
עוני
עוני הוא מחסור חומרי, אך לא רק. עוני קשור גם למחסור בהזדמנויות חיים,
לחשיפה לתנאי חיים טובים פחות ולדחק, למחסור בהון סימבולי הקשור בנראות
ובכבוד, לנגישות נמוכה יותר למקורות תמיכה חברתיים ולמקורות מידע והשפעה.
פערים על רקע החיים בעוני קשורים באים לידי ביטוי למשל, בויתור על מזון,
תרופות ושירותי בריאות באחוזים גבוהים יותר בהשוואה לאחרים
לאום ודת
פערים בשיעור תמותת- מוסלמים לנוצרים. למשל3, הבדלים בין יהודים לערבים
התינוקות בין ערבים מוסלמים ליהודים לרעתם של ערבים; שיעורי העישון הגבוהים
של גברים ערבים ביחס לגברים יהודים ושיעורי עישון גבוהים בקרב נשים יהודיות
בהשוואה לערביות
דתיות
בקרב יהודים וערבים.-4)חילוני-מסורתי-דתי- הבדלים על רקע מידת הדתיות (חרדי
למשל, גילוי מאוחר של מחלות ממאירות בקרב נשים חרדיות; היענות נמוכה יותר
לבדיקות סקר בהיריון בקרב נשים בדואיות מוסלמיות ונשים חרדיות; סיכון גבוה
יותר לגידולי עור (מלנומה) עקב חשיפה לשמש בקרב האוכלוסייה החילונית
היהודית והערבית
מוצא, עלייה והגירה
הבדלים על רקע ארץ לידה או ארץ מוצא ההורים. למשל, יוצאי אתיופיה שעלו
לישראל ואלו שנולדו בישראל הם בעלי סיכון גבוה יותר לסוכרת; עולים מברה”מ
לשעבר סובלים מתחלואה גבוהה יותר של סרטן המעי הגס והחלחולת; שיעור
ההתאבדויות בקרב שתי אוכלוסיות אלו גבוה מהממוצע; וישנן מחלות גנטיות
הנפוצות יותר בקרב בעלי עדות שונות בישראל. ההבדלים נוצרים על רקע שינוי
בהרגלי האכילה ואורח החיים או הרגלים טובים פחות דווקא בארץ המוצא, חשיפה
כלכלי (ירידה בהכנסות ורכוש,- לדחק בעקבות הגירה, שינוי במעמד החברתי
ירידה במעמד החברתי) והיחלשות מערכות התמיכה. חלק מההסברים קשורים גם
לגנטיקה
מין ומגדר
הבדלים על רקע מין הם פערים הנוצרים על רקע הבדלים אנטומיים ופיזיולוגיים
שוויון, הפערים הלא הוגנים הם אלו הנוצרים על רקע- בין גברים לנשים. לעניין אי
קרי המרכיבים החברתיים, הכלכליים, התרבותיים והייצוגים של הבדלים על- מגדר
שוויון באבחון של מחלות לב- רקע מין. דוגמא אחת להבדל על רקע מגדרי הוא אי
על רקע הידע על הפיזיולוגיה האנושית שנאסף בהתבסס בעיקר על הגוף הגברי.
הביטוי הסימפטומטי השונה בין גברים לנשים והנטייה של מטפלים להתייחס
בביטול לתלונות של נשים, בהשוואה לגברים, מגדילה פערים באבחון בין נשים
לגברים
גיל
שוויון, הפערים המדאיגים הם אלו הניתנים למניעה; למשל, כיצד מונעים- לעניין אי
אבחון של תסמינים- אבחון יתר של מחלות קשורות גיל בקרב קשישים או תת
אחרים על רקע הייחוס של ביטויים רפואיים רק להיותו של המטופל קשיש או על
רקע סטריאוטיפיזציה או זלזול בצרכיו של המטופל. גם ילדים הם קבוצה העשויה
על רקע הנחות יסוד המגיעות מעולם הטיפול במבוגרים. למשל,2” לסבול מ”גילנות
הגבלת חופש הבחירה של ילדים באשר לאופי הטיפול מתוך הנחה כי חופש
הבחירה נתון למטפל או להוריהם
כלכלי- מעמד חברתי
הבדלים-כלכלי. למשל- הבדלים על רקע המיקום היחסי של הפרט בדירוג החברתי
כלכלי נמוך- במספר הסיבוכים כתוצאה מסוכרת לרעת מבוטחים ממעמד חברתי
- משתני גרעין מרכזיים בהקשר למעמד3 - בהשוואה לגבוה. נהוג להתייחס ל
כלכלי של- השכלה, הכנסה ותעסוקה. בישראל נהוג להשתמש במדד החברתי
מדדים- אזור גיאוגרפי סטטיסטי של השכונה- היישובים בישראל או באג”ס
משתנים הקשורים להכנסה, להשכלה17-,שפיתחה הלמ”ס. המדד מורכב מ
לתעסוקה, לבעלות על רכוש וכדומה.
?שוויון-על מי חשוב לחשוב כשמדובר באי
25
מעמד אזרחי
הבדלים בבריאות ובשירותי בריאות על רקע המעמד האזרחי שניתן לאדם והמגדיר
את יחסיו עם המדינה ואת זכויותיו וחובותיו. בישראל, תושבי קבע ואזרחים זכאים
מהגרי עבודה, פליטים, מבקשי- לביטוח בריאות ממלכתי. מי שאינו תושב קבע
לא יהיו זכאים לשירותי בריאות מתוקף החוק-מקלט, עולים ללא מעמד ותיירים
חשוב לקחת בחשבון כי קיימת אינטראקציה בין גורמי הרקע החברתיים
שוויון, ומשכך, השתייכות ליותר מקבוצת סיכון אחת עשויה- המשפיעים על אי
להצביע על סיכון גבוה עוד יותר. למשל, גבר מובטל בפריפריה נמצא בסיכון גבוה
יותר לבריאות טובה פחות מגבר מובטל תושב המרכז.
כלכלי נמוך יותר-קבוצות שמעמדן החברתי- לרוב אם כן, אנשים מקבוצות ותת
ומיעוטים חברתיים, כלכליים ותרבותיים נמצאים בסיכון לבריאות פחות טובה
בהשוואה לרוב. בהקשר זה חשוב להימנע מהנחות יסוד והכללות לגבי קבוצות
כיוון שלעיתים הפערים בתוך קבוצות אוכלוסייה (למשל בין ערבים נוצרים
לערבים מוסלמים) גדולים יותר מאשר הפערים בין קבוצות. עם זאת, חשוב לקחת
בחשבון כי בחלק מהמקרים, דווקא הקבוצה ה”חזקה” יותר תהיה זאת שנמצאת
בסיכון גבוה יותר לבריאות טובה פחות בהשוואה לקבוצה ה”חלשה” יותר. לדוגמה:
כלכלי גבוה- גברים מועדים יותר מנשים לעישון ולסרטן ריאות; בעלי מעמד חברתי
כלכלי- ויהודים סובלים ממחלות ממאירות בשכיחות גבוהה יותר ממעמד חברתי
נמוך ומערבים; ביישובים חרדים, מתועדים שיעורי תמותה נמוכים יותר בהשוואה
ליישובים אחרים
מקום מגורים
או בפריפריה- צפון ודרום הארץ- הבדלים על רקע מגורים בפריפריה הגיאוגרפית
חברתית (למשל בשכונה בדרום תל אביב) בהשוואה למרכז הארץ או לאזורים
כלכליים חזקים. למשל, הפערים הידועים בשיעור כח האדם הרפואי לרעת- סוציו
הדרום והצפון, בהשוואה למרכז או ההבדלים בתוחלת החיים
מוגבלות פיזית ונפשית
הבדלים בין אנשים עם מוגבלות פיזית ונפשית לאחרים. למשל, אנשים עם
מוגבלות מדווחים פחות מאחרים על מצב בריאותי טוב, סובלים יותר מהשמנת יתר
ומאושפזים יותר. לאנשים בעלי מוגבלות גם אפשרויות כלכליות מוגבלות יותר
כלכלי נמוך בגלל הדרה ממעגלי תעסוקה-בגלל שייכות גבוהה יותר למעמד חברתי
גזענות והדרה חברתית
פגיעה בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות הנוצרת על רקע חשיפה לגזענות ולהדרה
חברתית. למשל, חשיפה לגזענות נמצאה קשורה לסיכון גבוה יותר לדיכאון, ללחץ
דם, למחלות לב, לסרטן שד, לשפעת, לדיווח עצמי על בריאות ירודה ולתמותה.
מחקרים הראו כי אנשי רפואה מעניקים טיפול שונה וטוב פחות למיעוטים שונים,
למשל לשחורים בהשוואה ללבנים
נטייה וזהות מינית
הבדלים בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות על רקע נטייה או זהות מינית ומגדרית
לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג’נדרים וביסקוסואליים) (להט”ב). הפערים- (למשל
נוצרים בין היתר, על רקע הדרה חברתית, סטריאטופיזציה וסטיגמטיזציה מחוץ
שימוש בשירותי בריאות (למשל ביקורים תכופים- למערכת ובתוכה, על רקע תת
פחות של נשים לסביות לשירותים גניקולוגיים) והתנהגויות בריאות סיכוניות
)למשל שימוש מוגבר בחומרים פסיכואקטייבים(.
שוויון?-על מי חשוב לחשוב כשמדובר באי
26
?שוויון-על מי חשוב לחשוב כשמדובר באי
הנו סטריאוטיפ המתקבע על אדם עקב גילו (צעיר, מבוגר,ageism גילנות בגיל ההתבגרות
וכדומה) בלי להתייחס לתכונותיו האישיות של האדם. הביטוי המעשי לסטריאוטיפ זה באה לידי
ביטוי באפליה נגד אדם עקב השתייכותו לקבוצת גיל מבוגר או צעיר
האוכלוסייה הערבית בישראל היא קבוצה הטרוגנית מאוד (ערבים מוסלמים, ערבים נוצרים,
בדואים, דרוזים, צ’רקסים). השונות בקבוצה זו היא בדת, מסורת, במקום מגורים ועוד. חלק ניכר
מהנתונים מתייחס לערבים מוסלמים בלבד (בדרך כלל בגלל מגבלות סטטיסטיות), ולרוב לא
נכללים נתונים על אודות תושבים ממזרח ירושלים או על תושבים החיים בכפרים לא מוכרים
בנגב. גם מבחינת בריאות, יש שונות גבוהה בתוך הקבוצה ובינה לבין קבוצות אוכלוסייה אחרות.
תמותת התינוקות בקרב ערבים נוצרים נמוכה יותר בהשוואה ליהודים. יש להעיר כי במקרים- למשל
מסוימים, דווקא יהודים מועדים יותר לסיכון. למשל, השכיחות של רוב המחלות הממאירות בקרב
יהודים גבוהה יותר (להוציא את סרטן הריאה(.
גם בהתייחס לנושא הדתיות קיימת הטרוגניות רבה. למשל, קיימים הבדלים בין חרדים ליטאים
לספרדים לחסידים וחרדים מזרמים אחרים, בין חרדים לבעלי כיפות סרוגות, באורח החיים,
כלכלי וכד’.-במנהגים, במעמד החברתי
2
3
4
27
תכנון והוצאה לפועל של מדיניות, של תכניות עבודה או של התערבות ספציפית כוללים כמה שלבים, ובמסגרתם חשוב לשלב חשיבה של “שוויון בכל מדיניות”. בכל אחד
משלבי התכנון, חשוב לבחון כמה היבטים. אלו מפורטים בהמשך, להלן סיכום עיקריהם:
מובילי ההחלטות: מי המתכנן והמוציא לפועל של המדיניות או של ההתערבות, והאם בהליך מעורבות קבוצות מגוונות?
הצרכים: לאיזו בעיה או צורך נותנים מענה ומי נלקח בחשבון בהגדרת הבעיה?
אוכלוסיות(-האוכלוסיות: מי ייהנה מהמדיניות או מההתערבות ומי יפסיד או ייהנה ממנה פחות או כלל לא ייהנה?(ראוי בהקשר לזה לשים לב להבדלים בין תתי
החסמים: אלו מענים וכלים קיימים במטרה להסיר חסמים כלכליים, חברתיים, פיזיים, תרבותיים ופוליטיים
שוויון ביישום?-המכניזמים: אלו מנגנונים וכלים יבטיחו צמצום אי
נקודות לבחינת שוויון לאורכו של מעגל התכנון
28
נקודות לבחינת שוויון לאורכו שלך מעגל התכנון
על איזו בעיה נועדה המדיניות/ הפעילות
לענות?
מי השחקנים המתכננים את המדיניות
הפעילות?
מהי מטרתה המוצהרת של המדיניות
הפעילות?
כיצד הוגדר היעד לשינוי (מדד התוצאה(?
מי קהל היעד המוצהר של המדיניות
הפעילות?
מי השחקנים המוציאים לפועל את
פקטו?-המדיניות/פעילות דה
האם ניתוח הבעיה לוקח בחשבון תמונת מצב ממוצעת או גם הבדלים בצרכים, בשימושים וברצונות של
קבוצות חברתיות שונות?
האם משולבים שחקנים מקבוצות מגוונות בתכנון?
האם משולבים שחקנים בתוך או מחוץ למערכת שיכולים להעשיר את התובנות לגבי הגורמים החברתיים
העשויים להשפיע על התהליך ועל תוצאות המדיניות/הפעילות?
האם ישנה התייחסות מפורשת לקידום השוויון?
האם מדד התוצאה מתייחס להישג ממוצע או שכולל גם יעדים לצמצום פערים בתוצאים?
האם ישנה התייחסות מפורשת לקידום הבריאות של קבוצות
חברתיות בשוליים?
האם לשחקנים יש ידע ויכולת לאמץ זווית ראייה מוכוונת שוויון?
האם קיימים תמריצים חיוביים / שליליים / ניגודי אינטרסים שעשויים להשפיע על יישום מרכיבי
השוויון?
האם משולבים בביצוע שחקנים מקבוצות מגוונות?
בתרשים שלהלן רשימה של שאלות מנחות המסייעות בחשיבה על היבטים של שוויון לאורך מעגל התכנון. למעשה, אותן השאלות רלוונטיות בכל שלב במעגל התכנון:
מרכיבים במעגל התכנון והיישום
שאלות מנחות לבחינת השוויון
29
נקודות לבחינת שוויון לאורכו שלך מעגל התכנון
אלו אמצעים/כלים מרכזיים מאפיינים
את המדיניות/פעילות?
מיהו המשתמש הממוצע במדיניות /
בפעילות?
כיצד תוצאות המדיניות/הפעילות
משפיעות בפועל על קבוצות חברתיות
שונות?
מהם ההישגים המרכזיים של
המדיניות/הפעילות?
אלו קבוצות לא נהנות בגלל סוג האמצעים (כיוון שלמשל תלוי שפה, אוריינות, הגעה פיזית וכדומה(?
אלו חסמים (כלכליים / תרבותיים /לשוניים / גיאוגרפיים / מעמדיים / מגדריים / פוליטיים) מונעים
תועלת שווה? וכדומה
מי קהל היעד הנהנה בפועל?
אלו קבוצות מודרות בפועל?
מתוכננות על קבוצות מסוימות?-האם בפועל נוצרו השפעות שליליות לא
במדד התוצאה, האם כולם הרוויחו (יותר שירותים, שירותים איכותיים יותר, יותר בריאות וכדומה(?
האם כולם יצאו נשכרים באופן שווה?
האם הקבוצות המוחלשות שהרוויחו הפסידו במקביל צרכים חיוניים אחרים (למשל הוצאה כספית
המצמצמת הכנסה פנויה לטובת צרכים חיוניים אחרים(?
האם ואיזה פערים במדדי התוצאה נמדדו לאורך זמן?
מהם האתגרים העיקריים בתחום השוויון הדורשים התערבות במסגרת המדיניות/הפעילות?
אלו קבוצות חברתיות דורשות תשומת לב מיוחדת בהליך התכנון במטרה לקדם שוויוניות?
מרכיבים במעגל התכנון והיישום
שאלות מנחות לבחינת השוויון
30
שוויון בבריאות. המודל משלב חכמת המונים, ידע וניסיון מקצועי של עובדי מערכת הבריאות בישראל ותובנות- המודל שלהלן מציג תפיסת התערבות ארגונית לצמצום אי
אף כי נבנה במטרה להנחות את הפעילות של משרד הבריאות בישראל בשנים הבאות, המודל עשוי5 . מהספרות המדעית בעולם בנושא כלים והתערבויות לצמצום פערים
שוויון-להתאים לארגוני בריאות נוספים וליחידות בתוך ארגוני בריאות בבניית ההתערבויות הייחודיות להם לצמצום אי
, קידם משרד הבריאות הליך2016 בין החודשים יולי לדצמבר
תכנון משתף בנושא תפקידה של מערכת הבריאות בצמצום
. ההליך כלל היוועצות2020-2017 שוויון בבריאות בשנים- אי
ציבורית באמצעים דיגטליים ובאמצעות מפגשים פנים אל
פנים עם מבוטחים במערכת הבריאות, עם נציגי ארגונים
חברתיים, עם עובדי מערכת הבריאות, עם עובדים ממערכות
ממשלתיות מקבילות, עם אנשי אקדמיה ועם אנשים מהמגזר
העסקי. מהתובנות שעלו, התגבש מודל התערבות שלאורו
יפעל משרד הבריאות בשנים הקרובות במטרה לצמצם אי
שוויון. לאתר ההיוועצות של משרד הבריאות ראו:
http://impact.health.gov.il/
מודל עבודה לדוגמא
5
31
,) המרכיבים המנחים: שיתופי פעולה (עם הרווחה, ברמת מטות וברמת השטח
עירוניות (פרויקטים קהילתיים בשיתוף ארגוני חברה אזרחית והרשות המקומית),
מודלים כלכליים (הפחתת השתתפויות עצמיות או שימוש בהון הקהילתי לסיוע
בהסעה לטיפולים רפואיים) ומשילות (למשל על ידי יצירת מטרה מדידה משותפת
עבור כל השחקנים המעורבים והבטחת תקצוב לאורך זמן(.
כולל ארבעה מרכיבים מנחים בעבודת- מבני הליבה- המעגל החיצוני של המודל
קיימא- היכולת לייצר עוגנים לפעילות קבועה, שוטפת ובת- הארגון: משילות
שוויון (למשל, דרך יצירת מדיניות והנחיות כתובות, מינוי בעלי- כדי לצמצם אי
שנתיות- תפקידים ייעודיים לנושא השוויון, קביעת מטרות מדידות ותכניות רב
עבודה בשיתופי פעולה מרובים (למשל, באמצעות יצירת קשרי- וכדומה); שת”פים
עבודה והתערבויות משותפות בין מערכות הבריאות, בין מערכות הרווחה ומערכות
הבריאות, בין מערכות ציבוריות למגזר השלישי ולמגזר העסקי ובין מטות הארגונים
עבודה דרך הסתכלות- למחוזות ולנקודות הקצה נותנות השירות); עירוניות ואזוריות
על הקהילה הגיאוגרפית והחברתית שמסביב למבוטח (עבודה בשיתוף מערכות
עירוניות ותוך שימת דגש על תנאי החיים של המבוטח ושל משפחתו) והמודלים
הכלכליים – קרי, התקצוב של הפעילות ואופן חלוקת המשאבים החומריים
במערכת (למשל, תעדוף או תמרוץ של פריפריה חברתית במשאבים,
הקלה בהוצאה הכספית של מבוטחים על שירותי בריאות וכדומה(.
המעגל הפנימי של המודל כולל שישה תחומי התערבות (במודל זה, אלו מוקדי
); שלושה מהם נוגעים לקבוצות2020-2017 ההתערבות שנבחרו עבור השנים
כלכלי נמוך), פריפריה- פריפריה חברתית (מעמד חברתי- אוכלוסייה מוחלשות
גיאוגרפית (ריחוק ממרכזי אוכלוסייה ובתוך כך ממרכזים של שירותים רפואיים)
והסובלים מגזענות, מאפליה ומהדרה חברתית (על רקע לאום, מוצא, מגדר, גיל,
זהות מינית וכדומה). שלושה תחומי התערבות נוספים הם אוניברסאליים, אך
לעניין מודל זה מתבקש הארגון לבחון אותם דרך הפריזמה של שוויון בכל מדיניות:
שנות החיים הראשונות (נשים הרות, אימהות, פעוטות וילדים ומשפחות צעירות);
מימוש זכויות (ידע, התמצאות במערכת הבריאות ומימוש בפועל של זכויות בתחום
הבריאות והרווחה, בדגש על אוכלוסיות מוחלשות); ו”השוליים הרפואיים” (צרכים
רפואיים, כלכליים וחברתיים של אנשים המתמודדים עם מחלה קשה, מבוגרים
וילדים עם מוגבלות פיזית או נפשית או עם צרכים מיוחדים וכן זקנים(.
בין המעגל החיצוני לפנימי מתקיימת אינטראקציה כך שכל מרכיב במעגל החיצוני
-הוא אספקלריה לבחינה של כל מרכיב במעגל הפנימי. למשל, כיצד מצמצמים אי
כלכלי (“פריפריה חברתית”) תוך שימת דגש על ארבעת- שוויון על רקע מעמד חברתי
מודל עבודה לדוגמא
32
.למידה נוספת: דרך מקורות המידע; באמצעות הזמנה לחשיבה עם קבוצת העמיתים שלך; דרך הכשרות בנושא
תכנון הפרויקט גם מזווית השוויון;- פרויקט אחד תחילה: הפרויקט הבא על סדר היום שלך
תכניות עבודה לשנה הבאה: תכנון מזווית השוויון;
ערכים, גיוס, קידום ושימור של עובדים ודרכי עבודה - התבוננות פנימה: חשיבה ויישום של תהליכי עבודה מקדמי שוויון
)עבודה ברשת, עבודה בינמגזרית, הליכי תכנון מדיניות, יישום והערכה משתפים(
[email protected] חישבו עמנו: תחום צמצום פערים בבריאות, משרד הבריאות
אז מה אני עושה מחר בבוקר?
33
of health (2nd ed., pp. 6-30). Oxford: Oxford University Press.
Canadian
council
on
social
determinants
of
health.
(2015).
A
review
of
frameworks
on
the
determinants
of
health
Dahlgren G, Whitehead M (1991). Policies and strategies to promote
social equity in health. Stockholm: Institute for Future Studies.
Diderichsen,
F.
(2004)
Resource
allocation
for
health
equity:
Issues and methods. Health, Nutrition and Population. (HNP)
discussion paper. Washington, DC: World Bank. Retrieved from
Mackenbach, J. P., van de Mheen, H., & Stronks, K. (1994). A prospective
cohort study investigating the explanation of socio-economic inequalities
in health in the Netherlands. Social Science & Medicine, 38(2), 299-308. doi
Marmot, M., & Wilkinson, R. G. (Ed). (2006). Social determinants of health.
NY: Oxford University Press.
Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Social Determinants of Health Discussion
Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization
Wilkinson, R. G. (1996). Unhealthy societies: The affliction of inequality.
London: Routledge.
,לנוחיותכם
שלהלן.
המידע
מקורות
על
מבוססת
החוברת
מומלצים
מקורות
כמה
עוד
והוספנו
נושאים
לפי
אותם
סידרנו
יש לי הפנאי לקריאה של פריט אחד בלבד (אם כך, המלצתנו היא(:
WHO. (2016). Innov8 approach for reviewing national health
programs
to
leave
no
one
behind:
technical
handbook
שוויון בבריאות-מושגי יסוד באי
National Collaborating Centre for Determinants of Health (NCCDH).
English glossary of essential health equity terms
WHO. Social determinants of health: Key concepts: What are health
inequities or inequalities? WHO website
הזכות לבריאות
). צדק, שוויון ועזרה הדדית: אתגרים המערכת הבריאות הציבורית2007( .אבני, ש
בישראל. רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה
). בריאות בישראל בין זכות למצרך. בתוך: רבין, י., שני, י. (ער(.2004( .גרוס, א
זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות בישראל. אוניברסיטת תל אביב: הוצאת רמות.
). בריאות משפט וזכויות אדם. הוצאת רמות: אוניברסיטת תל אביב.2003( .שלו, כ
שוויון בבריאות-מודלים מסבירים אודות הגורמים לאי
Brunner, E., & Marmot, M. G. (2006). Social organization, stress, and
health. In M. G. Marmot & R. G. Wilkinson (Eds.). Social determinants
מקורות מידע
34
שוויון בבריאות-התמודדות עם אי
Dahlgren G, Whitehead M. (1991). Policies and Strategies to Promote
Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies.
Horev T, Avni S. (2016). Strengthening the capacities of a
National Health Authority in the effort to mitigate health inequity
– The Israeli Model. Israeli Jornal of Health Policy Research;5:19
Public
health
agency
of
Canada.
(2014).
Toward
health
equity:
Canadian
approaches
to
the
health
sector
role
Public Health England. (2014). Local action on health inequalities: Tackling
health inequalities through action on the social determinants of health:
lessons from experience. Health Equity Briefing 10: September 2014
Sudbury & District Health Unit. (2011). 10 Promising practices to guide
local public health practice to reduce social inequities in health
Whitehead,
M.,
Povall,
S.,
Loring,
B
.(2014).
The
equity
action
spectrum:
taking
a
comprehensive
approach.
Guidance
for
addressing
inequities
in
health.
WHO
Europe
WHO.
(2008).
Closing
the
gap
in
a
generation:
Health
equity through action on the social determinants of health.
Commission on Social Determinants of Health - final report
תמונת מצב של הפערים בבריאות בישראל
בבריאות
שוויון
אי
). 2010(
.נ
קידר,
ט.,
חורב,
א.,
אברבוך,
הבריאות
משרד
בריאות,
לכלכלת
האגף
. 2010
עמו
וההתמודדות
. האגף לכלכלת2012 ). אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2012( .אברבוך, א
בריאות, משרד הבריאות
. מינהל2013 ). אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2013( .אברבוך, א., אבני, ש
תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
. מינהל2014 ). אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2014( .אברבוך, א., אבני, ש
תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
. מינהל2015 ). אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2015( .אברבוך, א., אבני, ש
תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
. מינהל2016 ). אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2016( .אברבוך, א., אבני, ש
תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות
שוויון בבריאות-משרד הבריאות ומכון גרטנר. מרכז ידע אודות אי
מקורות מידע
35
בריאות ושוויון בבריאות בכל מדיניות
Craig, P. (2013). Health inequalities action framework. NHS health Scotland
Ministry of Health, Social Services and Equality. (2012). Methodological
Guide to integrate Equity into Health Strategies, Programmes and
Activities. Version 1. Madrid: Ministry of Health, Social Services
and Equality. Methodological Guide to integrate Equity into Health
Strategies, Programmes and Activities. Version 1. Madrid 2012
Public Health England. (2015). Health equity in all policies masterclass.
Executive summary
Public Health England. (2013).Public Health England equality analysis
Shankardass, K., Solar, O., Murphy, K., Freiler, A., Bobbili, S., Bayoumi, A.,
Owcampo, p. (2011). Getting started with health in all policies: A resource
pack. Centre for research on inner city health (CRICH). St. Michael’s
Hospital: Keenan research centre of the li ka shing knowledge institute
WHO. (2015). Health in all policies: training manual