חומר רקע

משרד הבריאות 513 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול תקציר סרטן העור על סוגיו הוא המחל ה הממארת השכיח ה .ביותר בישראל ה סוגים ה עיקריים של סרטן העור הם שלושה :()לפי סוגי התאים הנפגעים בשכבות העור Melanoma 1 ,()מלנומהBCC 2 ו- SCC 3. הסוגים השכיחים של סרטן העור נוצרים עקב קשר גומלין בין הנטייה הגנטית של החולה4 ובין חשיפתו לקרינה על -סגולה5 של השמש. יש קשר מובהק בין כוויות שמש להופעת מלנומה אפילו שנים לאחר מכן. בישראל שטופת השמש, חשיפה מוגברת לשמש היא גורם סיכון ע יקרי להתפתחות של .סרטן העור הסיכוי לחלות במלנומה חודרנית או ממוקדת במהלך החיים )מהלידה ועד גיל90 ( הוא אחד מ- 36 בקרב גברים יהודים ואחת מ - 45 בקרב נשים יהודיות. באוכלוסייה הערבית בישראל מלנומה היא מחלה נדירה, ומדי שנה נרשמים רק מקרים בודדים בקרב גברים ונשים . יותר מ- 10,000 איש בישראל מאובחנים מדי שנה כחולים בסרטן העור שאינו מלנומה) (BCC, SCC . בשנת2010 אובחנו בישראל1,370 חולים חדשים .במלנומה ממאירה של העור1,002 מהם במלנומה ממאירה חודרנית ו - 368 במלנומה ממאירה ממוקדת. באותה שנה נפטרו בישראל322 אנשים מסוגים שונים של סרטן :העור207 ממלנומה ממאירה ו- 115 שסיבת המוות העיקרית שלהם הייתה סרטן עור שא) ינו מלנומה. על פי נתוני הסוכנות הלאומית לחקר הסרטןIARC ( לשנת2008 ) שפורסמו במאי2012 ,( ישראל נמצאת במקום ה- 18 בעולם ב היארעות מלנומה חודרנית של העור; ואולם, כאשר מובאים בחשבון רק יהודים ילידי הארץ, מדורגת ישראל במקום גבוה בהרבה. עד לפני שנים ספורות הצביעו הנתונים על כך שישראל נמצאת במקום השלישי בעולם בהיארעות של מלנומה, אחרי אוסטרליה וניו- .זילנד פעולות הביקורת על רקע ריבוי מקרי התחלואה והתמותה מ ,סרטן העור בישראל והאפשרויות הפשוטות יחסית למניעת חלק ניכר מהמקרים )הימנעות מהשמש וכן טיפול מיידי בנגעים המתגלי (ם בדק משרד מבקר המדינה בחודשים פברואר- ספטמבר2013 את :הנושאים הבאים 1. בסוגיית המניע ה של סרטן העור - ההצללה במוסדות חינוך, __________________ 1 Melanoma - גידול ממאיר שמקורו בתאים המייצרים מלנין )הפיגמנט החום המופיע בעור בעקבות שיזוף(. הטיפול בשלבים המתקדמים של המחלה הוא קשה ביותר, וסיכויי הריפוי באמצעותו הם קטנים. לעומת זאת- הטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה הוא פשוט ועשוי להסתכם בהסרת .הגידול 2 Basal cell carcinoma - סרטן תאי הבסיס - .סרטן העור השכיח ביותר 3 Squamous cell carcinoma - סרטן תאי העור השטוחים או תאי הקשקש - .פחות שכיח מקודמו 4 מלנומות שאובחנו באיברים שאינם חשופים לשמש והופעתן בגיל צעיר מעידה על גורם גנטי חזק .למחלה 5 הקרינה בתחום העל-ס גול היא חלק מקרינת השמש הכוללת את התחום הנראה לעין וגם קרינות בתחום האינפרה אדום. תחום אורכי הגל של הקרינות העל- סגולות נע ביןNM 10 )ננו-מטר( ל- NM 400 . 514 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 במרחב הציבורי, ב ,בריכות שחייה ב חופי ים ו ב גני משחקים ; הפיקוח וההסדרה של משרד הבריאות על מכוני שיזוף וכן ;על תכשירי הגנה מקרינת השמש סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מפני השמש. 2. בסוגיית ה איתור - הפעולות של קופות החולים לאיתור סרטן העור- ;בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון איסוף מידע בנושא ופרסומו ברמה הלאומית לשם קבלת החלטות כלל-מערכתיות; וה מניעה ו ה איתור של סרטן העו .ר בקרב חיילי צה"ל ושוטרי משטרת ישראל 3 . בסוגיית הטיפול - ביצוע ;בדיקות הדמיה מיותרות ה ;טיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים ו הפיקוח .של משרד הבריאות על ניסויים קליניים לטיפול בחולי סרטן העור הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות )להלן גם - המשרד(; בארבע קופות הח ולים; במשרד החינוך; במשרד הכלכלה; במשרד הפנים; בכמה רשויות מקומיות; בצה"ל ובמשטרת ישראל. בדיקת השלמה נעשתה בשירות המטאורולוגי של משרד התחבורה המודד את רמות הקרינה. עיקרי הממצאים מניעת תחלואה בסרטן העור ה צ ל ל ה ב מ ו ס ד ו ת ח י נ ו ך ל מ נ י ע ת ס ר ט ן ה ע ו ר 1. ה צ ל ל ה ב מ ע ו נ ו ת י ו ם ו ב מ ש פ ח ת ו נ י ם: נמצא כי מעונות יום לגיל הרך6 המוקמים במבנים ישנים חייבים בהצללה של 15% בלבד משטח החצר, לעומת 25% הצללה שמחייבים במבנים חדשים; משפחתונים7 אינם חייבים בהצללת החצר כלל; אין פיקוח של משרד הבריאות או משרד הכלכלה על קיומה של הצללה בכ - 6,000 מעונות יום ומשפחתונים פרטיים שבהן מטופלים כ- 110,000 .ילדים 2. ה צ ו ר ך ב ה ג ד ל ת א ח ו ז י ה ה צ ל ל ה ב ג נ י י ל ד י ם ו ב ב ת י ס פ ר: ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך החלות על גני ילדים ובתי ספר נקבעו עוד בשנת1997 , ולמרות העלייה בשכיחות של סרטן העור ובהגברת המודעות למחלה ,לא בחנו משרדי הבריאות והחינוך א ת ה צורך להגדיל באופן ממשי את שטחי ההצללה הנדרשים בגני .ילדים ובבתי ספר 3. ב ה צ ל ל ה ל י ק ו י י ם א ו ד ו ת ע ל מ מ ו ח ש ב מ י ד ע ה י ע ד ר ב מ ו ס ד ו ת ה ח י נ ו ך: ()א ממצאי הליקויים בנוגע להצללה שמצא משרד הכלכלה בביקורות במעונות היום, אינם מרוכזים במאגר ממוחשב של משרדי ;הבריאות או הכלכלה, ואינם זמינים לצורך פיקוח על תיקונם ()ב גם ממצאי הליקויים שמצא משרד הבריאות ב בתי ספר ו ב גני ילדים של החינוך המוכר שאינו רשמי , עדיין,אינם מרוכזים במאגר ממוחשב למעט ממצאי ליקויים על אודות בתי ספר וגני ילדים חדשים שנבנו לאחר פברואר2013 . לפיכך אין באפשרותו של משרד .הבריאות לעקוב אחר תיקונם __________________ 6 .מקום שהייה יומי לפעוטות )מגיל לידה עד גיל שלוש שנים( לצורך השגחה עליהם 7 מסגרת טיפולית חינוכית לק בוצה של עד חמישה פעוטות הפועלת בדירת המגורים של מנהלת .המשפחתון משרד הבריאות 515 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 4. ה נ ח י ו ת ל ה ת ג ו נ נ ו ת מ פ נ י ה ש מ ש ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך: משרד החינוך לא קבע הנחיות בנוגע להצללה או להתגוננות מפני קרינת השמש ו לא המליץ על ה שעות המתאימות לקיום טקסים במוסדות החינ וכיים; כמו כן לא שילב בחוזרים שלו את הנחיות משרד הבריאות בנוגע למחנות נוער ולא הנחה למקם קייטנות ומחנות קיץ, לרבות אלו של תנועות הנוער, באזורים מוצלים ואף לא דרש הוספת הצללות אם יהיה בכך צורך. זאת, חרף העובדה ש קייטנות ומחנות קיץ מתקיימות ב עונה שבה קרינת הש .מש חזקה במיוחד ה צ ל ל ה ב א ת ר י ר ח צ ה ו ב י ל ו י כ א מ צ ע י ל מ נ י ע ת ת ח ל ו א ה ב ס ר ט ן ה ע ו ר 1. פ ע ו ל ו ת מ נ י ע ה ב ח ו פ י ר ח צ ה: נמצא כי בצו הסדרת מקומות רחצה )סדרים ואיסורים במקומות רחצה מוכרזים( התשכ"ה - 1965 , המפרט את המתקנים והאמצעים הנדרשים להפעלת מקום רחצה מוכרז, אין כל אזכור .לנושא ההצללה נמצא כי בחופים רבים ההצללה אינה מספיקה ויש אי -בהירות בנוגע לאופן מדידת.ה נמצא כי בחלק מהרשויות המקומיות תחנות ההצלה בחופי הים פועל ות בעיקר בשעות האור ש בהן יש קרינה חזקה. 2. פ ע ו ל ו ת מ נ י ע ה ב א ת ר י ת י י ר ו ת : רוב מקומות הבילוי בחיק הטבע המופעלים על י די רשות הטבע והגנים, גם באזורים חמים במיוחד, פתוחים רק בשעות האור שבהן יש קרינה חזקה. הדבר מונע מהמטיילים לטייל בשעות המוקדמות של .הבוקר או בשעות אחר הצהריים המאוחרות 3 . ה צ ל ל ה ב ב ר י כ ו ת ש ח י י ה ו ב פ א ר ק י מ י ם: ()א רק ב ריכות השחייה שנבנו לאחר דצמבר2008 מחויבות בהצללה חלקית ,מעל המים אם כי יש ניסיון של משרד הבריאות לבקש הקמת הצללות אלו גם בברכות שנבנו לפני מועד זה ; ()ב ב לשכות הבריאות במחוזות ובנפות אין מאגר ממוחשב ובו נתונים זמינים על הליקויים שנמצאו בנושא הצללה בבריכות השחייה, לצורך הפיקוח על תיקונם ; ()ג לא נקבע תקן המחייב הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים, אף על פי ש המבקרים .ממתינים בתורים ארוכים בשמש 4. ק ב י ע ת ת ק ן ל ה צ ל ל ת ג נ י מ ש ח ק י ם: משרד הפנים לא פרסם הוראה המחייבת את הרשויות המקומיות להקים הצללות בגני משחקים למרות החשיבות הבריאותית ; לפיכך גם מכון התקנים לא קבע .תקן הכולל הנחיות לתכנון ההצללה בבדיק ה נמצאו למשל מגרשי משחקים בעיר מודיעין-מכבים - רעות שאינם מוצללים כלל. מ ד י ד ו ת ש ט ח י ה צ ל ל ה ע ל י ד י ג ו ר מ י ם מ פ ק ח י ם ר ב י ם - ה ת י י ע ל ו ת , ת י א ו ם ו א י ח ו ד נמצאו פערים בין המדידות שנעשו על ידי גופים שונים באותם מקומות ממש. כך למשל, בחופי הים נמצאו פערים בהערכת ההצללה באותו חוף ים בין הרשויות המקומיות, משרד הפנים ולשכת הבריאות המחוזית; נמצאו פערים באומדן שטחי ההצללה בכל מוסדות החינוך )גם בחינוך הממלכתי וגם בחינוך ה ;(מוכר שאינו רשמי נמצאו גם פערים באומדן שטחי הצללה בבריכות שחייה )הן לגבי השטח שמעל המים 516 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 והן לגבי השטחים שבחצרות ה בריכות( בין לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות השונות במשרד הבריאות. לא נמצא כי נעשה ניסיון להגיע להסכמה בנוגע לכללים .אחידים שימנעו חילוקי דעות מ נ י ע ת ת ח ל ו א ה ב ס ר ט ן ע ו ר ב ק ר ב ע ו ב ד י ם ה ח ש ו פ י ם ל ש מ ש 1. נמצא כי שירות הפיקוח על העבודה במשרד הכלכלה, האחראי לפיקוח ולאכיפת תקנות הבטיחות בעבודה ל הגנה על עובדים מפני השמש, צמצם עם השנים את תדירות הביקורות היזומות של מפקחי העבודה אצל מעסיקים בשל מיעוט מפקחים שי ו נוי סדרי העדיפות . 2. נמצא כי משרד הכלכלה אינו מקבל דיווחים מרופאי עור על עובדים שחלו בסרטן העור, ויש חשש שנגרם כתוצאה מעבודתם בשמש - בניגוד לחוב תם על פי החוק8. היעדר רישום מלא ואמין של העובדים שחלו בסרטן העור פוגע באיתור של עיסוקים שיש להקדיש להם תשומת לב מיוחדת ל .מניעת המחלה מ כ ו נ י ש י ז ו ף - פ י ק ו ח ו ה ס ד ר ה ש ל מ ש ר ד ה ב ר י א ו ת הקרינה הנפלטת ממיטת שיזוף היא אותה קרינה הנפלטת מהשמש, ולכן גם ממנה נשקפת סכנה של סרטן עור. מדינות רבות באירופה, בארה"ב, ובכמה מחוזות בקנדה ואוסטרליה הטילו הגבלות שונות כגון - איסור השימוש בהם לקטינים מתחת לגיל 18; דרישה להסכמת הורה או אפוטרופוס לשימוש בהם על ידי קטינים; דרישה להגנה על העיניים; איסור כניסה לבעלי עור בהיר; חובת בדיקת עור מקדימה. גם משרד הבריאות מקדם את הסדרת הנושא, ואולם הצעת התקנות אינה כוללת בין השאר את הגבלת השימוש מתחת לגיל18 . התמריצים הכלכליים של מכוני השיזוף ואי -הסדרת הנושא בחוק עלולים להגביר את התחלואה בסרטן עור בקרב .המשתמשים במכוני השיזוף, במיוחד אצל אלו השייכים לאוכלוסייה בסיכון פ י ק ו ח ע ל ת כ ש י ר י ה ג נ ה מ פ נ י ה ש מ ש 1. ה פ י ק ו ח ש ל מ ש ר ד ה ב ר י א ו ת ע ל ת כ ש י ר י ה ג נ ה מ ה ש מ ש9 :ה מ ש ו ו ק י ם ב י ש ר א ל ()א נמצא כי למרות הוראת הצו והנוהל על ביצוע בדיקות לתמרוקים, לא היו בידי משרד הבריאות המכשור והידע הדרושים לכך, ולכן אינו מבצע בדיקות מדגמיות בעצמו כלל. רק בעקבות הביקורת הודיע משרד הבריאות כי ידאג לאמצעים לביצוע בדיקות מדגמיות ; ()ב נמצא כי המשרד לא מקיים הליכי פיקוח ובקרה תקופתיים על תכשירי הגנה שכבר אושרו על ידו בעבר) הן של (התכשירים עצמם והן של האריזה שעליה מופיעות הוראות השימוש, בין היתר כדי למנוע תופעה של זיופים הפוגעים בבריאות הציבור וביצרנים החוקיים; ) (ג משרד הבריאות אף לא עדכן את הנהלים הישראלים בנוגע לתכשירי ההגנה בהתאמה __________________ 8 ,(פקודת תאונות ומחלות )הודעה1945 ; תקנות מחלות מקצוע )חובת הודעה- רשימה נוספת(, תש"ם - 1980 . 9 אחת ההמלצות של משרד הבריאות וארגון הבריאות העולמי היא להשתמש בתכשירי הגנה נגד השמש כדי למנ.וע סרטן עור משרד הבריאות 517 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ל עדכונים בתקן האוסטרלי )בנושאי בדיקות לתכשירים וסימון מקדם ההגנה( שעליו .התבססו הנהלים של משרד הבריאות 2. ת ו ק ף ) ת א ר י ך ת פ ו ג ה ( ל ת כ ש י ר י ה ה ג נ ה מ ה ש מ ש: בבדיקה עלה כי על מרבית תכשירי ההגנה אין ,תאריך תפוגה אלא רק סימון מספר החודשים שהתכשיר ראוי לשימוש מאז ש נפתח. היעדר תאריך התפוגה מעורר חשש שהציבור ישתמש בתכשיר שאינו יעיל - אף שלשימוש בו יש חשיבות בריאותית להגנה מפני .סרטן העור 3. ה ו ר ד ת מ ח י ר י ת כ ש י ר י ה ה ג נ ה: בשל מחירם הגבוה, תכשירי ההגנה אינם נמצאים בהישג ידה ש ל חלק ניכר מה אוכלוסייה. נמצא כי משרד הבריאות היה מודע לצורך בהורדת מחירי תכשירי ההגנה ואף שלח בקשה בנדון לקופות החולים, אך לא בחן אילו פעולות ניתן לעשות בפועל ל.שם כך 4. :ה מ ל צ ו ת ל ש י מ ו ש ב ת כ ש י ר י ה ג נ ה נמצא כי קיימים הבדלים בין פרסומים שונים של המשרד, ובין ה המלצות של קופות החולים והנחיות האגודה למלחמה בסרטן בנוגע למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה. ס י מ ו ן ל ב ו ש ב ע ל מ ק ד מ י ה ג נ ה מ ק ר י נ ת ה ש מ ש בישראל נמכרים הן פריטי ביגוד )כובעים, חולצות ומכנסיים( והן בגדי ים לילדים המסומנים ומוצגים כבעלי מקדם הגנה מקרינת השמש, המיועדים לפעילות ממושכת המתקיימת בשמש )עבודה ופנאי(. נמצא כי משרד הכלכלה לא בחן את האפשרות לקבוע תקן ישראלי מחייב לגבי ביגוד זה כמקובל במדינות מערביות. בישראל גם אין :חובה 1 . ) להצמיד הסבר בעברית על מהות מקדם ההגנה שהבגד נותןUPF ( 10 . 2 . להצ מיד לבגד אזהרות על מצבים כמו ריבוי כביסות שעלולות לפגום בהגנה שהוא .נותן 3. לקבוע אלו הוראות יש לתפור לבגד כך שיישארו עליו תמיד, ואלו אפשר רק .לצרף בקרטון כהסבר למוצרים ייחודיים אלה ה ש י מ ו ש ב ת ח ז י ת ע צ מ ת ה ק ר י נ ה ו פ ר ס ו מ ה ב צ י ב ו ר נמצא כי השירות המטאורולוגי מ פרסם את תחזית עצמת הקרינה באתר האינטרנט שלו בלבד, וה י א אינ ה מתפרסמת בתחזיות מזג האוויר בכלי התקשורת11 . גם גופים שרבים בתוכ ם ,מקיימים פעילויות כשהם חשופים לשמש ,כמו במערכת החינוך ם אינ משתמש ים בתחזית הקרינה ש ל השירות המטאורולוגי. ח י נ ו ך , ה ס ב ר ה ו מ י ד ע ב נ ו ש א ס ר ט ן ה ע ו ר 1. ח י נ ו ך ה ת ל מ י ד י ם ב נ ו ש א ס כ נ ת ה ח ש י פ ה ל ש מ ש: מאחר שתחום הבריאות אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה, בונה כל בית ספר את התכנית הבית - ספרית שלו בהתאם לשיקול דעתו של המנהל, ואין כל חובה לעסוק __________________ 10 UPF ) Ultraviolet Protection Factor ( הכולל גםUVB )קרניים קצרות( וגם- UVA )קרניים .(ארוכות 11 קיים עיתון יומי אחד שבו מתפרסמת תחזית קרינה בין השעות15:30-11:30 .בשפלת החוף בלבד 518 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 בנושא סכנת החשיפה לשמש כלל. למשרד החינוך אין כל מידע באילו מוסדות ,חינוך לכמה תלמידים ובאילו שכבות גיל בבתי ספר ובגני ילדים, מתקיימות תכניות חינוכיות בנושא, ו ייתכן שתלמידים במוסדות חינוך מסוימים לא קיבלו כל הדרכה בנושא; כמו כן לא נעשה כל מעקב של משרד החינוך אחר השפעתן הצפויה של התכניות, .שבעקבותיו ניתן להפיק לקחים 2 . ה ע ל א ת ה מ ו ד ע ו ת ש ל ה מ ב ל י ם ב ח ו פ י ה י ם ל ס כ נ ת ס ר ט ן ה ע ו ר ו ל ד ר כ י מ נ י ע ת ו : משרד הפנים ומשרד הבריאות לא קיימו דיון משותף בנוגע לדרכים להעלאת המודעות של ציבור המתרחצים בחופי הים לסכנת סרטן העור כדי להגביר את השימוש בתכשירי הגנה. 3. א י ס ו ף ו פ ר ס ו ם מ י ד ע ב נ ו ש א ס ר ט ן ה ע ו ר: )א( נמצא כי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה )להלן - הלמ"ס( והמרכז הלאומי לבקרת מחלות )להלן- המלב"ם( של משרד הבריאות קיימו סקרים בנושאים הקשורים להתנהגות המסייעת במניעה ובאיתור של סרטן העור ללא תיאום ביניהם תוך כפילות ש הביאה לידי בזבוז משאבים והטרדת הציבור; ()ב נמצא כי רשם הסרטן הלאומי או כל גורם אחר במשרד הבריאות, לא בחן את ה צורך לאסוף את המידע הקיים בקופות החולים על רמת התחלואה בסרטן העור שאינו מסוג מלנומה , ולכן מידע זה אינו נאסף מהקופות. איתור מוקדם של חולים בסרטן העור ע ל י י ה ב ש י ע ו ר ה מ ל נ ו מ ו ת ה ח ו ד ר נ י ו ת לאבחון מוקדם יש חשיבות עליונה בהגדלת סיכויי ההחלמה. מניתוח הנתונים עולה, כי בשנתיים האחרונות שלגביהם יש נתונים ) 2010-2009 ( , יש עלייה בשיעור המלנומות החודרניות בהשוואה לממוקדות. נתון זה עלול להעיד על רמת מודעות נמוכה ל חשיבותו של ה גילוי ה מוקדם של סרטן העור, ודורש בחינה של הצורך בהגברת ההסברה בנושא - .דבר שלא נעשה א י -ב י צ ו ע ב ד י ק ו ת ס ק ר ל א י ת ו ר ו ל ג י ל ו י מ ל נ ו מ ה ל א ו כ ל ו ס י ו ת ב ס י כ ו ן ) בעשור האחרון בוצע מחקר באחת ממדינות גרמניה(Schleswig-Holstein המצביע על יעילות סקר שבוצע לצורך גילוי מוקדם של סרטן העור: נמצאה עלייה של30% בג ;ילוי של סרטן העור90% ;(מהמלנומות אובחנו בשלב מוקדם )ממוקד, פחות ממ"מ ו התמותה ירדה ב- 50% מהצפוי חמש שנים לאחר המחקר12 . כתוצאה מהמחקר החלה לפעול באותה מדינה ב שנת2008 תכנית סטטוטורית כלל - ארצית לבדיקת סקר לסרטן העור אחת לשנתיים לתושבים מגיל35 .ואולם, עד מועד הביקורת לא דנו משרד הבריאות , ה איגוד המקצועי לרפואת עור ומין בהר"י ו קופות החולים ב תוצאות ה מחקר בו מסקנותיו הנוגעות לכדאיות וליעילות שבביצוע סקר תקופתי ל קבוצות סיכון ב אוכלוסייה .בישראל כמו כן נמצא, כי קופות החולים אינן מרכזות מידע על אודות __________________ 12 :ראו Eckhard W. Breitbart, MD, "Systematic skin cancer screening in Northern Germany", 2010, by the American Academy of Dermatology, Inc. משרד הבריאות 519 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 המבוטחים ה נמצאים בקבוצות הסיכון לחלות במלנומה, ו בדיק ה לאיתור מוקדם של סרטן העור בקרב המשתייכים אליה תלויה ביזמתו של הנבדק הפונה לרופא בבקשה .לביצוע הבדיקה הטיפול בחולי סרטן העור ב י צ ו ע ב ד י ק ו ת ה ד מ י ה ש ל א ל צ ו ר ך ל ח ו ל י מ ל נ ו מ ה נמצא כי לעתים מופנים חולים שחלו במלנומה ממוקדת או במלנומה חודרנית של .פחות ממ"מ לבדיקות הדמיה מסוכנות )בגלל קרינה( ויקרות שאין בהן צורך רפואי ה ט י פ ו ל ה י י ע ו ד י ב מ ל נ ו מ ה ב ש ל ב י ם ה מ ת ק ד י ם כ ר י ת ת ה מ ל נ ו מ ה י ח ד ע ם ק ש ר י ת ז ק י ף נמצא כי אף שברוב בתי החולים הכלליים בארץ, רק חולים בודדים עוברים מדי שנה את ההליך הייחודי של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף13 , משרד הבריאות לא שקל לקבוע מדיניות אחידה שלפיה על בתי החולים להציע לחולים לעבור א ותו באחד המרכזים הגדולים שצברו ניסיון רב. ה ט י פ ו ל ב ש ל ב י ם מ ל נ ו מ ה ב ח ו ל י ) מ ע ר כ ת י ( ה כ ו ל ל נ י ה מ ת ק ד מ י ם ש ל ה מ ח ל ה אין מדיניות אחידה של בתי החולים להפנות חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה לטיפול באחד המרכזים הגדולים .במרכזים אלו יש ניסיון רב יותר בטיפול בשלבים המתקדמים של המחלה ,כך שהטיפול ינוהל על ידי "מנהל מקרה " - מומחה לטיפול במלנומה . ט י פ ו ל ב ס ר ט ן ה ע ו ר - נ י ס ו י י ם ק ל י נ י י ם 1. ()א נמצא כי המחלקה לרוקחות קלינית וניסויים קליניים במשרד הבריאות לא מעדכנת את מערכת המידע הממוחשבת לניהול המידע על הניסויים הקליניים בתחום המלנומה. לפיכך המשרד אינו יודע אילו מחקרים עדיין ממשיכים להתנהל ואילו כבר ;הסתיימו ()ב משרד הבריאות גם אינו מקיים מבדק ים מדגמיים של התאמת ביצוע הניסויים לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדות הלסינקי של בתי החולים14 ומשרד ;הבריאות ()ג מאחר שמשרד הבריאות אינו עוקב אחרי התקדמותם של הניסויים גם אין הוא יודע באילו ניסויים היה מקום לאשר את הארכת תוקף הניסוי, ובאילו כדאי לסיים את הה ;ליך הניסויי ()ד אין שיתוף הדדי במידע בין שני גופים שונים __________________ 13 לאחר שחולה אובחן כחולה במלנומה חודרנית של יותר ממ"מ, בדרך כלל תבוצע ביופסיה של קשרית הזקיף )לימפה( הקרובה לאזור המלנומה, מלבד כריתה שלמה של המלנומה עצמה. לפי הביופסיה של קשרית ז.ו ניתן לאבחן אם יש גרורות של המלנומה 14 תכנונו וביצועו של כל הליך ניסויי הכרוך בהשתתפות בני אדם מועבר לשם עיון, הערות והנחיה .לוועדה בלתי תלויה שהתמנתה במיוחד לצורך זה בכל מוסד רפואי שמתקיימים בו ניסויים בבני אדם 520 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 במשרד הבריאות שיש בידיהם מידע על ניסויים קליניים המבוצעים בבתי החולים .בישראל 2. חלק מטופסי ההסכמה מדעת לניסויים של המרכזים הרפואיים שמאשר משרד הבריאות ו ,שהחולים חותמים עליהם לא כל לו מידע על קיו מם של טיפולים תומכים/פליאטיביים )להקלת הכאבים עד מות החולה( ועל האפשרות לקבל טיפולים .אלו במקום להשתתף בניסוי 3. נמצא כי טרם הסתיימו הליכי החקיקה של חוק ניסויים רפואיים בבני אדם שהחלו לפני כ- 16 שנה. העיכוב בהליכי החקיקה עלול לפגוע לעתים באוכלוסייה חלשה וח ,סרת ישע והוא מעכב גם את הקמת היחידה לפיקוח על עריכת ניסויים רפואיים .בבני אדם 4. אין מידע נגיש ו ברור על סוגי הניסויים הקליניים לטיפול במלנומה באתרי האינטרנט של המרכזים הרפואיים ושל משרד הבריאות. משרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי להבטיח את ריש ום הניסויים במאגר העולמי בהתאם .להנחיית חוזר מנכ"ל המשרד צה"ל - מניעה ואיתור של סרטן העור נמצא ו ליקויים בפעולות שעושה צה"ל למניעת סרטן העור בקרב החיילים ובמעקב הרפואי אחר חיילים בסיכון. בין היתר, אין החיילים משתמשים בכובעים רחבי שוליים ולעתים אף אינם משתמ שים בכובע כלל; צה"ל לא בדק את רמת ההגנה הנוצרת על ידי הבדים שמהם מיוצרים הן המדים והן הכובעים; חיילים אינם ;מקבלים תכשירי הגנה קיימת עמימות בצה"ל בנוגע למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה לשימוש החיילים ; אין בצה"ל פקודה העוסקת בכל הקשור להצללות בטקסים; צה"ל אי נו משתמש במידע שבידיו על חיילים בסדיר שנמצאו בסיכון לחלות בסרטן העור, כדי להבטיח שי יעשו להם בדיקות תקופתיות. משטרת ישראל- מניעה ואיתור של סרטן ה עור נמצא כי אין ברישומי המשטרה מידע ממוחשב וזמין על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון ועל שוטרים החולים בסרטן העור, ואין יכולת לוודא ש הם אינם משובצים בתפקידים המחייבים חשיפה לקרני השמש העלולה להגדיל את סיכוייהם לחלות ;או להרע את מצבם נמצא כי מדי השוטרים המיועדים לחודשי הקיץ הם בעלי רמת סינון נמוכה שלUPF 15 , ו הדרישה לסינון הקרינה לא עמדה לפני משטרת ישראל ב עת בחירת בדי המדים; למשטרה אין מידע אם כל הכובעים המשמשים את השוטרים עשויים מחומרים בעלי מקדמי הגנה מקרינת השמש. היעדר תכנית לאומית למניעת סרטן העור נמצא כי אין תיאום בין הפעולות של מרבית הגופים שהוזכרו לעיל . משרד הבריאות לא בחן את יעילות הפעולות למניעת סרטן העור של כל הגופים, ולא שקל אם יש צורך בהכנת תכנית לאומית שבמסגרתה יתואמו הפעולות .בין הגופים העוסקים בנושא משרד הבריאות 521 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 זאת עקב חומרתה של המחלה, שכיחותה הגבוהה ורמת הקרינה הגבוהה בישראל .ברוב ימות השנה ס יכום והמלצות סרטן העור היא מחלה בעלת שכיחות גבוהה ו חלק ניכר מאוכלוסיי ת מדינת ישראל נ מצא בקבוצת סיכון גבוהה לחלות בה. אחד מגורמי הסיכון לסרטן העור הוא חשיפה לשמש וב מדינת ישראל קיימת רמת קרינה גבוהה במרבית ימי השנה. מלנומה היא הסוג החמור והקטלני של סרטן העור ו אם אינ ה ,מתגלה בשלב מוקדם לרוב היא אינה נית נת לריפוי וגור מת למוות .עם זאת, קל יחסית למנוע את המחלה ולאבחן אותה, ואם היא מאובחנת בזמן היא ניתנת בדרך כלל לטיפול ואף לריפוי. ה פעולות למניעת סרטן העור צריכות להתבצע לאורך כל חייו של אדם ו בכל המסגרות שהוא משתייך אליהן ב מהלך חייו. פעולות המניעה כוללות נושאים רבים הקשורים בה נות נוגת :מפני השמש חינוך ל התנהגות נכונה בשמש באמצעות איסוף מידע על תחלואה ו תמותה ושימוש במידע שנאסף כדי ל חנך ילדים, נוער ומבוגרים למניעת חשיפה לשמש ; פיקוח על אמצעי הצללה במעונות יום, בגני ילדים, בבתי ס פר , בגני משחקים, בבריכות שחייה ובחופי הים ; פעולות הסברה ואספקת אמצעי הגנה לחיילים במהלך השירות הצבאי ואיתור חיילים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון; פעולות הסברה ואספקת אמצעי הגנה ל עובדים הנחשפים לשמש במהלך עבודתם ;; הסדרת השימוש במכוני שיזוף והגבלתו פעולות להגב רת השימוש בתכשירי הגנה מפ ני השמש ולהבטחת שימוש יעיל ;בתכשירים ;סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש קידום הרפורמה לצורך הקלות ברישוי אמצעי הצללה; פרסום תחזית הקרינה בישראל באמצעי התקשורת למיניהם.ושימוש בה על כל הגורמים המודדים הצללות להגיע לאחידות ולהסכמות בנוגע לכללי המדידה של ההצללה כדי שלא ייווצרו כפילויות ויימנעו חילוקי דעות בקשר לתוצאות ההערכה. .מוצע לשקול את האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים על משרד הבריאות, האיגוד המקצועי וקופות החו לים לקבל החלטות בקשר לאיתור ,המוקדם של סרטן העור ולבדיקות מעקב לאוכלוסייה בסיכון. על משרד הבריאות ,בתי החולים וקופות החולים לפעול להבטחת הטיפול המיטבי בחולי סרטן העור ולשקול, בין היתר, את הצורך, העיתוי והמהות של נקיטת צעדים שיבטיחו שהחולים יופנו לטיפול במר כזים רפואיים בעלי ניסיון וידע המתאימים לכך. על משרד הבריאות .לתקן את הליקויים בפיקוח ובבקרה על הניסויים הקליניים מהממצאים עולה כי למרות חשיבותם של המניעה, האיתור המוקדם והטיפול בסרטן העור, קיימים ליקויים מהותיים בקידום ובביצוע .של פעולות אלו מרבית הגורמים האחראיים להם אינם מתאמים ביניהם את פעולות.יהם יני ב ,הם משרד הבריאות ,קופות החולים משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים, משרד הביטחון )צה"ל(, המשרד לביטחון פנים )משטרת ישראל(, השירות המטאורולוגי שבאחריות משרד התחבורה; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה וגורמים נוספים רבים . על הגורמים השונים לפעול לתיקון הליקויים המשמעותיים המוצגים בדוח זה תוך שיתוף פעולה ותיאום בי .ניהם 522 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ♦ מבוא המחלות הממאירות הנכללות ב מונח "סרט ן העור" הן השכיחות ביותר בישראל. ניתן לחלק אות ן לשלושה סוגים עיקריים לפי סוגי התאים בשכבות של העור15: מלנומה16 , סרטן תאי הבסיס )להלן- BCC 17( ו סרטן תאי העור השטוחים או סרטן תאי הקשקש )להלן- 18SCC ( . הסוגים השכיחים של סרטן העור נוצרים עקב קשר גומלין בין הנטייה הגנטית של החולה19 ובין חשיפתו לקרינה על - סגולה20 .של השמש בעשרות השנים האחרונות התברר, כי יש קשר מובהק בין כוו יות שמש ל הופעת מלנומה אפילו.שנים לאחר מכן בגידולים מסוגBCC ו- SCC השמש היא גורם הסיכון .העיקרי ישראל היא מדינת שטופת שמש ברוב ימות השנה, ולכן חשיפה מוגברת לשמש היא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות סרטן עור ב.ארץ לאחד מ- 36 גברים יהודים ולאחת מ- 45 נשים יהודיות י ש סיכוי לחלות במלנומה חודרנית או ממוקדת במהלך חייהם ÏÈ‚ „Ú ‰„ÈωÓ) 90 ( . לעומת זאת - באוכלוסייה הערבית בישראל מלנומה היא מחלה נדירה, ומדי שנה נרשמים מקרים בודדים בלבד ב קרב.גברים ונשים מנתוני האגודה למלחמה בסרטן )להלן גם- האגודה( עולה, כי יותר מ- 10,000 איש מאובחנים בישראל מדי שנה כחולים בסרטן העור שאינו מלנומה ) BCC, SCC ( בשנת2010 אובחנו בישראל1,370 חולים ,חדשים במלנומה ממאירה של העור1,002 מהם במלנומה ממאירה חודרנית ו - 368 במלנומה ממאירה ממוקדת. 207 אנשים נפטרו ממלנומה ממאירה של העור; לפ י נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נפטרו עוד115 אנשים שסיבת המוות העיקרית שצוינה בתעודת הפטירה שלהם הייתה סרטן עור שאינו מלנומה21 . יוצא, שבשנת2010 מתו בסך הכול322 איש בישראל כתוצאה .מסוגים שונים של סרטן עור ) על פי נתוני הסוכנות הלאומית לחקר הסרטןIARC( לש נת2008 )שפורסמו במאי2012 (, ישראל מדורגת במקום ה - 18 בעולם בכל הנוגע לשיעור תושביה הלוקים במלנומה חודרנית של העור; נתון __________________ 15 העור מורכב משתי שכבות עיקריות- השכבה ,הפנימית היא הדרמיס הכוללת כלי דם, צינוריות לימפה זקיקי שיער, בלוטות שומן ועוד. השכבה החיצונית נקראת אפידרמיס. שכבת האפידרמיס מורכבת ) ברובה מתאים שטוחים המכונים תאי הקשקש(Squamous cells . בבסיסה של שכבת האפידרמיס ) נמצאת שכבת תאי הבסיסBasal cells .( 16 Melanoma - מלנומה- הוא גידול ממאיר שמקורו בתאים המייצרים מלנין )הפיגמנט החום המופיע בעור בעקבות שיזוף(. זהו סרטן העור המסוכן ביותר, ואם אינו מאותר ומטופל בשלבים מוקדמים הוא .נעשה חודרני ושולח גרורות לאיברים נוספים שמחוץ למקום הנגע דרך כלי הדם ודרכי הלימפה 17 Basal cell carcinoma - הסרטן מתפתח בתאי הבסיס שנמצאים בבסיסה של השכבה החיצונית של .העור )אפידרמיס(. זהו סרטן העור השכיח ביותר, והוא מופיע בדרך כלל באזורי העור שנחשפו לשמש לרוב הוא אינו קטלני, אך אם אין מטפלים בו הוא עלול ל גרום .נזק משמעותי 18 Squamous cell carcinoma - מתפתח בתאי הקשקש שמהם מורכבת רוב השכבה החיצונית של העור )האפידרמיס(. במקרים מועטים עלול סרטן זה להתפשט לקשרי לימפה, לשלוח גרורות לאיברים .פנימיים בגוף ואף להביא למות החולה 19 מלנומות שמתגלות לעתים באזורי גוף שאינם חשופים לשמש וכן הופעת סרטן עו ר בגיל צעיר מעידים על קיומו של גורם גנטי דומיננטי למחלה. חולים בעלי רקע גנטי הם חולים בעלי היסטוריה אישית של .סרטן עור או סיפור משפחתי של מלנומה או שומות )נקודות חן( גדולות מלידה 20 קרינה בתחום העל -סגול היא חלק מקרינת השמש הכוללת את התחום הנראה לעין וגם ק רינות בתחום האינפרה אדום. תחום אורכי הגל של קרינות העל- סגולות נע ביןNM 10 )ננו -מטר( ל- NM 400 . 21 .בתעודות פטירה רושמים את סיבות המוות וביניהן הסיבה העיקרית משרד הבריאות 523 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 זה חל לע ,כל תושבי ישראל, לרבות אוכלוסיות שבהן שיעור הלוקים במלנומה חודרנית נמוך יותר כגון עולים בעלי עור כהה וערבים ישראליים. ואולם כאש ר מובאים בחשבון רק מי שאינם נמנים עם אוכלוסיות אלה, דהיינו רק יהודים ילידי הארץ, מדורגת ישראל במקום גבוה בהרבה. עד לפני שנים ספורות הצביעו הנתונים על כך שישראל נמצאת במקום השלישי בהיארעות של מלנומה, אחרי אוסטרליה וניו- .זילנד ב פרסום22 משנת2011 הוערך כי כל מ וות כתוצאה ממלנומה גורם לאבדן של 15 שנות עבודה פוטנציאליות בממוצע, וכל מוות כתוצאה מאחד מסוגי סרטן העור האחרים גורם לאבדן של עשר שנות עבודה פוטנציאליות בממוצע. לחשיפה מתונה לשמש יש גם יתרונות בריאותיים כמו למשל יצירת ויטמיןD 23 החיוני למגוון רחב של תהליכים בגוף, כגון: בניית עצם, מניעת לחץ דם וסוכרת, מניעת דיכאון, מניע ה של מחלות דלקתיות וסרטן. חסרונו של ויטמיןD בגוף עלול להביא לידי ירידה ביעילות של ,פעילות השרירים עייפות מוגברת, בעיות בתפקוד קוגניטיבי אצל קשישים ועוד. לדעת מומחים, החשיפה לשמש הרצויה לצורך יצירת ויטמיןD בגוף היא חשיפה קצרה בלתי מוגנת של אזורי עור מוגבלים כגון .אזורי הפנים, הצוואר והידיים, כעשר דקות ביום, שלוש פעמים בשבוע, בשעות הבוקר המאוחרות רמות נמוכות של הוויטמין ניתנות לתיקון גם על ידי אכילת מזונות עשירים בוויט מיןD או נטילתו .כתוסף תזונה על רקע ריבוי מקרי התחלואה והתמותה מ ,סרטן העור בישראל והאפשרויות הפשוטות יחסית (למניעת חלק ניכר מהמקרים )הימנעות מהשמש וכן טיפול מיידי בנגעים המתגלים בדק משרד מבקר המדינה בחודשים פברואר - ספטמבר2013 :את הנושאים הבאים 1. בסוגי ית המניע ה של סרטן העור - ההצללה במוסדות חינוך, במרחב הציבורי, ב ,בריכות שחייה ב חופי ים ו ב ;גני משחקים הפיקוח וההסדרה של משרד הבריאות על מכוני שיזוף וכן על תכשירי הגנה מקרינת השמש; סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מפני השמש . 2. בסוגיית ה איתור - הפעולות של קופות ה חולים לאיתור סרטן העור - ;בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון איסוף מידע בנושא ופרסומו ברמה הלאומית לשם קבלת החלטות כלל -מערכתיות; וה מניעה ו ה איתור של סרטן העור בקרב חיילי צה"ל ושוטרי .משטרת ישראל 3 . בסוגיית הטיפול - ;ביצוע בדיקות הדמיה מיותרות ה טיפול הייעודי במלנומה ;בשלבים המתקדמים ו.הפיקוח של משרד הבריאות על ניסויים קליניים לטיפול בחולי סרטן העור הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות )להלן גם - המשרד(; בארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית )להלן - הכללית(; מכבי שירותי בריאות )להלן- מכבי(; קופת חולים מא וחדת )להלן - מאוחדת(; ולאומית שירותי בריאות )להלן - לאומית(; במשרד החינוך; במשרד הכלכלה; במשרד הפנים; בכמה רשויות מקומיות- עיריית מודיעין-מכבים- ,רעות, עיריית נהרייה, עיריית הרצליה עיריית אשקלון, וברשויות נוספות שבתחומן פועלים חופי רחצה ופארקי מים; בצה"ל ו במשטרת ישראל. בדיקת השלמה נעשתה בשירות המטאורולוגי של משרד התחבורה. __________________ 22 :ראו Gery P.Guy Jr`, "Years of Potential Life Lost and Indirect Costs of Melanoma and Non- Melanoma Skin Cancer", Pharmacoeconomics, October 2011, volume 29 Issue 10, pp 863-874. 23 זהו הורמון המופק בגוף כתוצאה מהקרנת העור בקרני UVB של אור השמש, ההופך את הכולסטר ול לוויטמיןD .()מעין פוטוסינתזה של הגוף 524 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 מניעת תחלואה בסרטן העור הצללה במוסדות חינוך הנחיות ופיקוח של משרד ה כלכלה ומשרד הבריאות על הצללה במעונות יום לגיל הרך, משפחתונים וצהרונים 1. Ï ˙ Â È Á ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ · Ì Â È ˙ Â Â Ú Ó 24 : ‰Ó¯‚¯ى ‰Ú·˜˘ ‰˘È¯„‰˘ ‡ˆÓ ˙ ˘Ó ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ „ÂȈÏ Ô Î˙Ï 2006 ÌÂÈ ˙ ÂÚÓÏ ˙¯˘Ù‡Ó ÌÈÏÚÂÙ˘ ÌÈ ˘È ÌÈ ·Ó· ˘ ‰ ·Ò ÌÂÈ ÔÂÚÓÏ 15% ˙˘¯„ ̉·˘ ÌÈ˘„Á ÌÈ ·Ó ˙ÓÂÚÏ ,„·Ï· ¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰Ïψ‰ 25% . האגף למעונות יום ומשפחתונים במשרד הכלכלה השיב כי הפרוגרמה לתכנון מע ונות יום לא קבעה דרישות החלות רטרואקטיבית ולא כללה הוראות מעבר. הדרישות חלות רק על מעונות יום שקיבלו סמל מעון החל ממועד פרסום הפרוגרמה בשנת2006 . פרסום הנחייה חדשה שתחייב את כל המעונות המוכרים בהצללה של25% תחייב ממילא רק מבנה העומד לקבל סמל מעון. מיפוי שע רך משרד הכלכלה הראה כי התקנת הצללה על25% משטח החצר בכל המעונות כרוכה בעלויות תקציביות ו משרד הכלכלה יבחן תהליך זה בתיאום עם משרד האוצר25 . ·ÈÈÁ˙˘ ÍÎ ‰Ó¯‚¯ى ˙‡ ˙ ˘Ï Ϙ˘Ï ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ÌÈ ·Ó· ÌÈÓÈȘ˙Ó‰ Âχ ÌÏÏη ,ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ ÏÎ ˙‡ ˙ÂÁÙÏ ÈÎ ,ÌÂÈ ˙ ÂÚÓÏ Â·Ò‰˘ 25% ψÂÓ ‰È‰È ¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó , ÌÈ‰Â˘‰ ÌÈ„Ïȉ ÏÎÏ ‰Â¢ ‰ ‚‰ ˙Ó¯ ÁÈË·‰Ï ˙ Ó ÏÚ .ÌȯÎÂÓ ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ· 2 . Ï ˙ Â È Á ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ · Ì È Â ˙ Á Ù ˘ Ó 26 ·ÈÂÁÓ Â È‡ ÔÂ˙ÁÙ˘Ó ÈÎ ‰ÏÂÚ : ¯ˆÁÏ ‰Ïψ‰ ˙·ÂÁ Ú·˜ ‡Ï ÌÈ Â˙ÁÙ˘Ó ˙ÏÚÙ‰Ï ÌÈω ‰ Ô„‚‡ .¯ˆÁ‰ ˙Ïψ‰· ¯Â˘È‡ ˘¯„ ‡Ï ÔÂ˙ÁÙ˘Ó ˙ÏÚÙ‰Ï˘ ¯Á‡Ó .ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ Ô Î˙Ï ‰Ó¯‚¯ى ÔΠ,ÔÂ˙ÁÙ˘Ó ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰·ÂÁ Ú·˜Ï Ϙ˘È ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÈΠȇ¯‰ ÔÓ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ÓÈȘ ̉·˘ ÌÈ Â˙ÁÙ˘Ó· ˙‡Â ÌȘÁ˘Ó ¯ˆÁ ‰Áˢ . האגף למעונות יום במשרד הכלכלה השיב, כי כיום לא מחויבים המשפחתונים ב הצללה. מאחר ,שהמשפחתון מופעל בביתה הפרטי של המטפלת המתחלפת לעתים קרובות ולפיכך אין לחייב ה ב .התקנת הצללה ,ואולם בנוהלי הפעלת המשפחתון יש לדרוש מהמטפלות התנהגות נאותה ב כל הקשור לחשיפת הילדים לשמש, ובכוונתו לחדד את ה הוראות ב .נושא לקראת הקיץ __________________ 24 מעון יום- מקום המשמש מקום שהייה יומי לפעוטות )מגיל לידה עד גיל שלוש שנים( לצורך השגחה .עליהם 25 בהתאם לסעיף5 ה' להחלטת ממשלה4088 מתאריך8.1.2012 . 26 משפחתון- מסגרת טיפולית חינוכית המיועדת לקבוצה של עד חמישה פעוטות הפועלת בדירת .המגורים של מנהלת המשפחתון ועומדת בסטנדרדים שמפרסם משרד הכלכלה משרד הבריאות 525 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 3 . Ï ˙ Â È Á ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ · Ì È Â ¯ ‰ ˆ 27 : „¯˘Ó Ï˘ ˙ÂÈÁ ‰ ‡ˆÓ ‡Ï ˙¯Â˜È·· ÈÎ ,¯ÒÓ ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó· ÌÂÈ ˙ ÂÚÓÏ Û‚‡‰ .ÌÈ Â¯‰ˆ· ‰Ïψ‰ ˙·ÂÁÏ Ú‚Â · ‰ÏÎÏΉ ȯ ÂϷȘ˘ Ô‚ ˙Â˙Èη ÌÈÏÚÂÙ˘ ÌÈ Â¯‰ˆÏ ‰¯Î‰ Ô˙ ‡Â‰ ,Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÌÚËÓ ÔÂÈ˘ ̉· Ï˘ ‰Ïψ‰ ˙˘¯„ 25% ¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ˙„ÈÓÚ ¯Á‡Ï Ô˙È ‰Ê ÔÂÈ˘È¯˘ ÍÎ ÏÚ ÍÓ˙ÒÓ ‡Â‰Â .‰Ïψ‰‰ ‡˘Â ˙·¯Ï ˙Â˘È¯„‰ Ïη Ô¯‰ˆ‰ Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó  ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÔÂÁ·Ï Í ÈÁ‰ „¯˘Ó Ï ÌÓȇ˙‰Ï Ϙ˘Ï ÌÈ Â¯‰ˆ‰Ó ˘Â¯„Ï ˘È˘ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙‡ ˘„ÁÓ - 25% ÈÊÂÁ‡ ˙‡ ˘„ÁÓ ÔÂÁ·Ï ‰ÏÎÏΉ „¯˘ÓÏ ıÈÏÓÓ ÔÎ .ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ· ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ˙‡ Ϙ˘Ï ,͢Ӊ· ·Á¯ÂÈ˘ ÈÙÎ ÌÈ„Ïȉ È ‚ ÌÈ Â˙ÁÙ˘Ó ,ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ ˙Ïψ‰Ï ˙ÂÈÁ ‰‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙Ï„‚‰ Ó ¯˙ÂÈÏ - 25% .¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó Ì Â È ˙ Â Â Ú Ó · ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ Ï Ú ‰ Ï Î Ï Î ‰ „ ¯ ˘ Ó Á  ˜ È Ù ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· , Ôȇ ‰ÏÎÏΉ „¯˘ÓÏ ÈΠ· ·˘ÁÂÓÓ ¯‚‡Ó Ú„ÈÓ Ë¯ÂÙÓ Â ÔÈÓÊ ÏÚ · ‰Ïψ‰· ÌÈȘÈω ÏÎ Ï·˜Ï Â˙¯˘Ù‡· Ôȇ ÍÎÈÙÏ ,ÂÁ˜ÈÙ·˘ ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ Ú„ÈÓ È Ë¯Ù ÏÚ ˙ ÂÚÓ Ì‰·˘ ȇ¯ .‡˘Â · ÌÈȘÈÏ Â‡ˆÓ Ï˘ ·˘ÁÂÓÓ ¯‚‡Ó ¯ÂˆÈ ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÈÎ .Ì Â˜È˙ ¯Á‡ ·˜ÚÓ ¯˘Ù‡Ï È„Î ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ· ‡ˆÓ ˘ ÌÈȘÈω האגף למעונות יום השיב כי במהלך תקופת הביקורת החל לבצע בהדרגה את הביקורות באמצעות גוף חיצוני שזכה במכרז )להלן- מבדקה( בד בבד עם ביקורות של האגף. על פי התכנית יבוצעו (בעתיד כל הביקורות על ידי המבדקה ומפקחי האגף ימשיכו באסדרה )רגולציה ש .ל עבודתה Ì Â È ˙ Â Â Ú Ó · ‰ Ï Ï ˆ ‰ Ï Ú ˙  ‡ È ¯ · ‰ „ ¯ ˘ Ó Á  ˜ È Ù Ï·˜Ï Ô˙È ‡Ï ·È·‡ Ï˙ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï· ÈÎ ‡ˆÓ ‰‡ÏÓ ‰ ÂÓ˙ ˙„‡ ÏÚ ‰Ïψ‰‰ ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ· ‰ , ÌÈȘÈÏ ˘ ̉· ‡ˆÓ ,Ì Â˜È˙  ·˘ÁÂÓÓ Â È‡ Ú„ÈÓ‰˘ ¯Á‡Ó  ȇ ÔÎÏ .ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ ˙Ïψ‰ ÏÚ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï Ï˘ Á˜ÈÙ‰ ˙ÏÂÎÈ· Ú‚ÂÙ ¯·„‰ .ÔÈÓÊ משרד הבריאות השיב כי הציע למשרד הכלכלה להקים מערכת ממוחשבת משותפת לפיקוח על מעונות יום , בדומה למערכת המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד החינוך. הפיקוח על ה מעו נות מתבצע על ידי משרד הבריאות על פי חוק הפיקוח על המעונות ותקנותיו28 , על פי בקשה המופנית ,ממשרד הכלכלה אך משרד הכלכלה הוא ה אחראי על פיקוח .זה „¯˘Ó˘ ȇ¯‰ ÔÓ „¯˘Ó ÛÂ˙È˘· ‰ÏÎÏΉ „˜È ˙‡ȯ·‰ ÂÓ ˙¯˜ȷ‰ ·Â˘ÁÓ ˙‡ ˆÓ ÏÚ Á˜ÙÏ ‰È‰È Ô˙È ˘ È„Î ,ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ· ˙Âڈ·Ӊ ˙·¯Ï ̉· ‰‡Â¯·˙‰ · · ‡˘Â .‰Ïψ‰‰ __________________ 27 צהרון- מסגרת חינוכית לילדים שמתקיימת מחוץ לשעות הלימוד הפורמאליות- מתוך נוהל משרד הכלכלה להכרה בצהרונים - תשע"ד יוני2013 . 28 חוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה- 1965 ,(ותקנות הפיקוח על מעונות )אחזקת ילדים במעון יום התשכ"ח- 1968 . 526 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 עוד נמצא בביקורת כי מפקחי בריאות הסביבה בלשכת הבריאות תל אביב אינם מודדים את שטח ההצללה הקיים במעונות היום, אלא מבצעים הערכה מתוך התרשמות כללית בלבד - אם קיימת .הצללה ואם היא מספקת ˙˜Ȅ··˘ ȇ¯ ˙ÂÈ˙‡Â¯·˙‰ ¯·‰ „¯˘Ó Úˆ·Ó˘ ÈÁ˜ÙÓ Â˘¯„ÈÈ ,ÂÈ˙ÂÎ˘Ï ˙ÂÚˆÓ‡· ˙Â‡È ˙‡ȯ· ‰Ïψ‰‰ ÁË˘Ï ‰‡Â¢‰ ÍÂ˙ ÌÈȘ‰ ‰Ïψ‰‰ Áˢ Ï˘ ‰„È„Ó Úˆ·Ï ‰·È·Ò‰ ‰„È„Ó .˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú‰· ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ,ÔÂÚÓ‰ ¯ˆÁ Áˢ ÍÂ˙Ó ˙¯Ê‚ Î ÔÂÚÓ‰ ¯ˆÁ· ˘¯„ ‰ È‚ÂÏ ÎË ÌÈÚˆÓ‡ ‡ ‰„È„Ó ÈË¯Ò ˙ÂÚˆÓ‡· ÚÂˆÈ·Ï ˙ ˙È ÂÊ È .¯˙ÂÈ ÌÈÓ„˜˙Ó Ì ˆÓ „ÂÚ „¯˘Ó Ï˘ ‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ (‰Ïψ‰ ÏÏÂΉ) È˙‡Â¯·˙ Á˜ÈÙ ÏÎ Ôȇ ÈÎ ‡ Î ÏÚ ‰ÏÎÏΉ - 6,000 ÌÈÏÙÂËÓ Ô‰·˘ (ÌÈ Â˙ÁÙ˘Ó ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ) ˙ÂÈ˯٠˙¯‚ÒÓ Î- 120,000-100,000 Ó Ô„Ó‡ ÈÙ ÏÚ ,ÌÈ„ÏÈ - 2009 29 ÔÂÈ˘È¯Ï ÌÈ˘¯„ Ì È‡ Âχ ˙„ÒÂÓ . ‰ÓÂȘ ÏÚ Á˜ÈÙ ÏÏÂΉ ,‰˘ÏÎ È˙Ï˘ÓÓ Ì¯Â‚ Ï˘ Á˜ÈÙ· ÌȇˆÓ Ì È‡ ÍÎÈÙÏ ,‰ÏÚÙ‰ .‰Ïψ‰ Ï˘ האגף למעונות יום במשרד הכלכלה השיב כי אכן אין פיקוח שוטף, ומשרד הכלכלה אינו פועל באופן גורף נגד מסגרות הפועלות באופן פרטי בלי שיש להם רי שיונות הפעלה או סמל מעון, כל עוד חוק הפיקוח על המעונות לא אושר בכנסת. טיפול במעונות פרטיים מתקיים רק במקרים .נקודתיים שבהם מתקבלות תלונות המעלות סכנה מידית לשלומם של הילדים הנחיות ופיקוח של משרד החינוך ומשרד הבריאות על הצללה בגני ילדים ובבתי ספר Ï ˙ Â È Á ‰ Ì È „ Ï È È ‚ · ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· ÈÎ Ó Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ¯ÊÂÁ - 2008 ‰ ˘¯Â„ 15% - 30% ‰Ïψ‰ ÌÈ„ÏÈ È ‚·  ȇ ÌÚ „Á‡ ‰ ˜· ‰ÏÂÚ Ó Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ Ô Î˙Ï Í ÈÁ‰Â ˙‡ȯ·‰ È„¯˘Ó Ï˘ ˙ÂÈÁ ‰ - 1997 ‰ ˙¢¯Â„ Ï˘ ‰Ïψ‰ 25% .ÌÈ„ÏÈ È ‚· È Â˘ ʉ · ˜Ù˙Ò‰Ï ˙ÂÈ¢¯Ï ¯˘Ù‡Ó ‰Ïψ‰ Ï˘ ˙ÈÏÓÈ ÈÓ 15% .ÌÈ„Ïȉ È ‚· ˙ÁÙ˙ ‡Ï˘ ÌÈ„Ïȉ È ‚· ‰Ïψ‰Ï ‰„ÈÁ‡ ‰ÈÈÁ ‰ Ú·˜Ï ˘È ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó Ó - 25% Ó Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ Ô Î˙Ï ˙ÂÈÁ ‰· ¢¯„ ˘ - 1997 . ,ÔÎ ÂÓÎ ÂÙÏÁ ¯Á‡Ó 17 ‰ ˘ · ÂÚ·˜ Ê‡Ó - 1997 25% ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ÈΠȇ¯ , „¯˘Ó È ˙‡ȯ·‰  Í ÈÁ‰ Ϙ˘È ˙‡ ÏÈ„‚‰Ï  ÌÈ˘„Á) ÌÈ„ÏÈ È ‚· ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ .(ÌÈÓÈȘ משרד החינוך השיב, כי יבחן את שטחי ההצללה המומלצים בגני ילדים בשיתוף משרד הבריאות .ומשרד האוצר משרד הבריאות השיב, כי הנחיות חוזר משרד החינוך שאינן עולות בקנה אחד עם ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 .הוצאו ללא הסכמתו ¯ Ù Ò È ˙ · · ‰ Ï Ï ˆ ‰ Ï ˙ Â È Á ‰ 1. ‰ Ï Ï ˆ ‰ Ï ˙ Â È Á ‰ ‰ Ï ˘ ˘ „ Á Ó ‰ È Á · : על פי ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 שפרסמו משרד הבריאות ומשרד החינו ך , מגרש המשחקים בבית הספר יהיה מוגן מקרינת __________________ 29 על פי הערכת משרד הכלכלה מ - 2009 ."בדוח בנושא "סטנדרטים להפעלת מסגרות חינוכיות לפעוטות משרד הבריאות 527 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 השמש על ידי הצללה טבעית )עצים, צמחיה גבוהה( או על ידי סככות צל ושטח ההצללה לא יפחת מ - 15% משטח החצר המשמש את התלמידים; כך קבעה גם המלצה שהופנתה ב - 1999 לרשויות המקומיות בנושא הצללת שטחים ציבוריים30 וגם חוזרי מנכ"ל משרד החינוך31 . מאחר שמשרד החינוך הכיר בחשיבות תכנונה של הצללה על פי אזורי פעילות התלמידים בעת שהותם בבית הספר, קיבל תכנון זה ביטוי בטיוטת חוזר מ - 2011 בנושא תכנון בתי ספר יסודיים32 , המפנה לטיוטת פרוגרמה חדשה לתכנון חצרות בתי ספר יסודיים ועל- יסודיים חדשים ולשדרוג בתי ספר קיימים ממרץ2009 33 )להלן - הפרוגרמה החדשה(. הפרוגרמה החדשה קבעה שטחי הצללה המחויבים לפי סוגי הפעילות המתקיימת בהם )שטח לפעילות תנועה, חצרות למתקני משחק ('ולמידה וכו. ההערכה של שטח ההצללה הכולל לפי ה פרוגרמה החדשה היא בין3.5% ל- 10% .בלבד משטח החצר מנהלת אגף בינוי ותקצוב במנהל הפיתוח במשרד החינוך השיבה, כי הגדרות שטחי הצל בפרוגרמה החדשה הן המלצות בלתי מחייבות, ומטרתן להוביל לתכנון יעיל וליצירת שטחי צל בחצר בהתאם לסוגי הפעילות, כחלק מ - 15% שטח הצל המחויב בהנחיות לתכנון מוסדות חינו ך מ- 1997 . משרד החינוך השיב, כי יבחן את שטחי ההצללה המומלצים יחד עם .משרד הבריאות ומשרד האוצר ‰˘„Á‰ ‰Ó¯‚¯ٷ˘ ‰Ïψ‰ ȯÂʇ Ô Î˙Ï ˙ˆÏÓ‰‰ ÈÎ ¯È‰·‰Ï Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÏÚ Ï˘ ۘȉ· ÌÈίÚÂÓ‰ 10%-3.5% ˙„ÒÂÓ Ô Î˙Ï ˙ÂÈÁ ‰‰Ó ˙Âگ‚ Ô È‡ ,¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó Ó Í ÈÁ - 1997 Ì‚ ; „¯˘Ó Í ÈÁ‰ „¯˘ÓÏ ÂÈ˙¯ډ· ÂÊ ‰Ó‡˙‰ ¯ÒÂÁÏ ÒÁÈÈ˙‰ ˙‡ȯ·‰ .‰Ó¯‚¯ى ˙ËÂÈË ÏÚ ÂÙÏÁ ¯Á‡Ó ,ÛÒ · 17 · ÂÚ·˜ Ê‡Ó ‰ ˘ - 1997 15% ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙‡ ÂϘ˘È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ,¯ÙÒ‰ È˙·· ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙Ï„‚‰ ¯ÙÒ È˙··Â ‰Ó˜‰ È·Ï˘· ÌȇˆÓ ‰ ¯ÙÒ È˙·· .ÌÈÓÈȘ 2. Ì È ˆ Ú ˙ Â Ú ˆ Ó ‡ · ˙ È Ú · Ë ‰ Ï Ï ˆ ‰ : ‰Ïψ‰ Ï˘ ÌȯÎÈ ‰ ˙ ¯˙ȉ Ï˘· Ï·‚ÂÓ Ì‰Ï˘ ÌÈÈÁ‰ ͯ‡˘ ˙ÂÈ˙·ÏÓ‰ ˙ÂÏψ‰‰ È‚ÂÒ ˙ÓÂÚÏ ÌÈˆÚ ˙ÂÚˆÓ‡· ˙ÈÚ·Ë „¯˘ÓÏ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ıÈÏÓÓ ,˙ÂÏ·˙‰Ï گ˜È‰Ï ÌÈË ̉ ÏÎÎ ÔÂÁ·Ï ,ÌÈÓÈȘ ¯ÙÒ È˙· ıÂÙÈ˘ ‡ ÌÈ˘„Á ¯ÙÒ È˙· ˙¯ˆÁ Ô Î˙ È·Ï˘· ,Í ÈÁ‰ ψ Ȉڷ ˘ÂÓÈ˘‰ ˙‡ ÏÈ„‚‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ Ô˙È ‰ , ÏÚ ÌÈÓȇ˙Ó‰ Ìȯ˜Ó· Ì˙Ù„Ú‰ ÍÂ˙ .ÌÈÈ˙·ÏÓ ‰Ïψ‰ ÈÚˆÓ‡ __________________ 30 המלצה שגיבשו מרכז השלטון המקומי, מרכז המועצות האזוריות, שירותי בריאות הציבור של משרד הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן, .החברה למשק וכלכלה, ואיגוד מהנדסי ישראל 31 חוזר ארגון ומנהל בפרק "בחצר בית הספר-המלצות לתכנונה" מ- 2001 /; חוזר מנכ"ל סב6 )ב( האגף לביטחון לבטיחות ולשעת חירום מ- 1.2.2002; חוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "סידו רי בטיחות במבני מוסדות חינוך" מ- 1.2.2013 . 32 'חוזר המנהל הכללי, הנחיות לתכנון בתי ספר יסודיים, טיוטה מס9 מ - 31.10.2011 . 33 פרוגרמה והנחיות תכנון לחצר בית ספר- מרץ2009 . 528 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 להלן תמונת חצר משחקים בבית ספר בתל אביב בו נשתלו עצים ייעודיים, שתוך זמן קצר יאפשרו:הצללה משמעותית משרד החינוך השיב, כי יבחן את ההמלצה לנטיעת עצי צל כפתרון לבעיית ההצללה יחד עם משרד .האוצר Ï Ú ˙  ‡ È ¯ · ‰ „ ¯ ˘ Ó Á  ˜ È Ù · ‰ Ï Ï ˆ ‰  ¯ Ù Ò È ˙ · · Ï ˘ Ì È „ Ï È È ‚ Í Â È Á ‰ " È Ó ˘ ¯ Â È ‡ ˘ ¯ Î Â Ó " ‰ משרד החינוך מופקד מכוח החוק34 על רישוי מוסדות )בתי ספר וגני ילדים( של החינוך ה"מוכר שאינו רשמי" כגון מוסדות החינוך החרדי )להלן - החינוך המוכר שאינו רשמי(, שהם כ - 30% ממוסדות החינוך בארץ. מוסדות אלו אינם מקבלים רישיון לצמיתות והם מחויבים לחדשו . ÈÎ ‰ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· ÏÚ Ú„ÈÓ‰ ‡ ÌÈȘÈω ˙„ · È ‚·Â ¯ÙÒ È˙·· ‰Ïψ‰ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Á˜ÈÙ·˘ ÈÓ˘¯  ȇ˘ ¯ÎÂÓ‰ Í ÈÁ‰ Ï˘ ÌÈ„Ïȉ ȇ  ÊÎÂ¯Ó ÔÈÓÊ ÔÙ‡· ·˘ÁÂÓÓ ¯‚‡Ó·  ȇ ¯·„‰ . ȘÈÏ ÏÚ ÌÈ Â˙ ˙Ï·˜ ¯˘Ù‡Ó È ˙ÂÊÂÁÓ· ˙‡ȯ·‰ ˙Â΢ÏÓ Ì ˙ÂÙ ·Â ÌÓˆÚ ÌȘÈ˙· ȈӉ „‡Ó ·¯‰ Ú„ÈÓ‰ Û¯Á , . משרד מבקר המדינה בחן באופן מדגמי את מידת הפיקוח של לשכת הבריאות תל אביב על קיום :הצללות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי שבפיקוחה700 ,גני ילדים375 בתי ספר ו- 228 מוסדות מיוחדים כגון ישיבות ופנימיות35 . __________________ 34 חוק פיקוח על בתי ספר, התשכ"ט- 1969 . 35 לשכת הבריאות אינה מפקחת על גני ילדים עירו ניים ואלו מפוקחים על ידי הרשויות מקומיות באמצעות בודקי בטיחות מטעמה - ראו בהמשך בנושא פיקוח משרד החינוך על בתי ספר וגני ילדים .של החינוך הממלכתי משרד הבריאות 529 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ÌÈ·˘ÁÂÓÓ Ì È‡ ·È·‡ Ï˙ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï· ÌÈȘÈω ˙¯˜ȷ‰ È Â˙ ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· .ÔÈÓÊ Â È‡ Ú„ÈÓ‰ ÔÎÏ ,ÌȘÈ˙· ÌȇˆÓ ‡Ï‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó˘ ȇ¯‰ ÔÓ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÛÂ˙È˘· ˙‡ ˙ÊίӉ ·Â˘ÁÓ‰ ˙ίÚÓ ˙‡ Ì„˜È ÌÈ„¯˘Ó‰ ÂÏÎÂÈ ÍÎ .ÈÓ˘¯  ȇ˘ ¯ÎÂÓ‰ Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ· ˙Âڈ·Ӊ ˙¯˜ȷ‰ È Â˙ .‰Ïψ‰‰ ‡˘Â ˙·¯Ï ,‰Ï‡ ˙„ÒÂÓ· ‰‡Â¯·˙‰ ·ˆÓ ÏÚ Á˜ÙÏ משרד הבריאות ה שיב , כי מערכת ממוחשבת ה משותפת למשרד החינוך ולמשרד הבריאות החלה לפעול בעבור מוסדות חינוך חדשים בלבד החל בפברואר2013 . המערכת תרכז את נתוני הבקרות המבוצעות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי . המשרד עוסק בשדרוג המערכת והתאמתה גם לחידוש רישיונות למוסדות חינוך קיי מים , והיא תכלול את כל מרכיבי הפיקוח לרבות נושא .ההצללה במועד סיום הביקורת בינואר2014 עדיין מותאמת המערכת למוסדות חינוך חדשים .בלבד עוד נמצא בביקורת כי מפקחי בריאות הסביבה שבלשכת הבריאות תל אביב אינם מודדים את שטח ההצללה הקיים בגני הילדים ובבתי הספר, אלא מבצעים הערכה מתוך התרשמות כללית בלבד אם .קיימת הצללה ואם היא מספקת ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó , ȇ¯ ÈÎ Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ· ˙ÂÓÈȘ˙Ó‰ ˙ÂÈ˙‡Â¯·˙‰ ˙˜Ȅ··˘ ‰·È·Ò‰ ˙‡ȯ· ÈÁ˜ÙÓ ,ÈÓ˘¯  ȇ˘ ¯ÎÂÓ‰ È ‰„È„Ó È¯È˘ÎÓ ˙ÂÚˆÓ‡· „„Ó ÌÈÚˆÓ‡ ‡ ‚ÂÏ ÎË È ¯˙ÂÈ ÌÈÓ„˜˙Ó ÌÈ , ˙‡ Áˢ ÌÈȘ‰ ‰Ïψ‰‰ , Â˙‡ ¢Ƞ˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ÁË˘Ï ¯ÙÒ‰ ˙È· ‡ ÌÈ„Ïȉ Ô‚ ¯ˆÁ· , ¯ˆÁ‰ Áˢ ÍÂ˙Ó ˙¯Ê‚ Î , .˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú‰· ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ¯˙ÂÈ „ÂÚ ‰·Â˘Á ¯ÙÒ È˙·· ‰„È„Ó‰ Ï˘· ,ÌÈ„ÏÈ È ‚·˘ ÂÊÓ ˙·ίÂÓ ‰  Áˢ Ï˘ Ï„‚‰ ‰ ¯ÂÊÈÙ ¯ˆÁ‰ Ï˘ Ì ‰Ïψ‰‰ ÈÚˆÓ‡ , ‰ „È„Ó ˙·ÈÈÁÓ Ï˘ ‰ ÌÈÏψÂÓ‰ ÌÈÁˢ‰ Ì˙‡Â¢‰Â ‰Ïψ‰‰ ˙Â˘È¯„Ï . משרד הבריאות השיב, כי לפני מתן רישיון למוסדות חינוך על ידי משרד החינוך ולמעונות על ידי ,משרד הכלכלה במהלך קבלת היתר ה בנייה, נבחנת קיומה של הצללה ו התאמת ן של התכניות המאושרות למציאות. כמו כן נבדק ה דבר גם ב עת חידוש ה רישיון למוסדות ח ינוך ותיקים ומופיע ו בט .פסי הביקורת של המשרד ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó , ÈÎ · ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˙È˙‡Â¯·˙‰ ‰˜È„· ˙È˘Ú ‰ · ÍÈω Ô˙Ó ‰ ,˘„Á ÈΠÈÁ „ÒÂÓÏ ÔÂÈ˘È¯ ·Â˘Á ÈÎ ‡„ÂÂÏ ‰Ïψ‰‰ ÈÚˆÓ‡ ÎÂ˙˘  ˙ÂÈ Î˙· Ô· ‰ÈÈ ·‰ Áˢ·  · · Ì‚ . ÍÈω ˘Â„ÈÁ ‰ ÈΠÈÁ „ÒÂÓÏ ÔÂÈ˘È¯ ˜È˙ ˙Ó‰ ÌÈȘ · ÏÎ ÌÈ ˘ ˘ÓÁ „Ú ˘ÂÏ˘ , · ,Áˢ· ·ˆÓ‰ ˙‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÔÁ· ·Â˘Á ‡„ÂÂÏ ˜ ˙‡ ‰ÓÂÈ ˙˜ÙÒÓ ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰ Ó Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ Ô Î˙Ï ˙ÂÈÁ ‰‰ ˙Â˘È¯„· ˙„ÓÂÚ - 1997 ·Â˘Á . Ì‚ ÈÎ ‡„ÂÂÏ ÌÈ ˘‰ Íωӷ ÌÈÈÂ È˘ ÂÏÁ ‡Ï Ï·˜˙Ó‰ ψ‰ ÏÚ ÌÈÚÈÙ˘Ó˘ Ô‚Π: ˙ÂÎÎÒ· ȇϷ ‚ ,ψ ÈÊ ˙ÈÁÙ‰˘ ÌÈˆÚ Ì ·ÈÈÁÓ˘ ¯ÙÒ‰ ˙È· Áˢ ˙Ï„‚‰ ‡ ,‰Ïψ‰‰ ˙‡ Ï˘ ÔÂÎ„Ú .˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ Áˢ ÌÈȘ‰ ψ‰ ˙‡ „„ÓÏ Í¯Âˆ ˘È ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰ÓÂȘ ˙‡ ‡„ÂÂÏ È„Î ,ÔÈÙÂÏÈÁÏ ;Áˢ· ˙ ÈÁ· Ï˘ ‰ÈÈ ·‰ ˙ÂÈ Î˙ ˙„ÒÂÓ ·ÈÈÁÓ ÌȘÈ˙ Í ÈÁ ˙ ÈÚˆÓ‡˘ ‡„ÂÂÏ ÌÈ È˜˙ ÌÈÓÈȘ ÔÈÈ„Ú Ì‰Â ,ÏÚÂÙ·  · Ô· ‰Ïψ‰‰ ÔΠÚÙ‰ ψ‰ ˙‡ ˙·˘ÁÓ‰ ‰ ÎÂ˙ ˙Ï .(·˘ÁÂÓÓ ‰Ïψ‰ Ï„ÂÓ) Áˢ· Ï·˜˙Ó‰ 530 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ï Ú Í Â È Á ‰ „ ¯ ˘ Ó Á  ˜ È Ù · ‰ Ï Ï ˆ ‰  ¯ Ù Ò È ˙ · · Ï ˘ Ì È „ Ï È È ‚ Í Â È Á ‰ ‰ È ˙ Î Ï Ó Ó משרד החינוך נותן רישיון לצמיתות למוסדות החינוך המוכר ()בתי ספר וגני ילדים - מוסדות החינוך הממלכתי והחינוך הממלכתי דתי הכולל מוסדות עירוניים שהם כ - 70% ממוסדות החינוך בארץ )להלן - החינוך הממלכתי (. מוסדות אלו אינם נדרשים לחדש רישיון הפעלה, ולפיכך אינם .נדרשים לפיקוח שוטף של משרד הבריאות האגף לבטיחות במשרד החינוך פרסם רשימה המנחה את בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות ב ע ריכת המבדקים בבית ספר, גן ילדים ופנימייה הכוללת סעיף ה קובע כי "בחצר המוסד יהיו אזורים מוצלים המאפשרים בילוי בהפסקות ללא ."חשיפה לקרינת שמש ישירה Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ Ï˘ ÌÈ„Ïȉ È ‚ ¯ÙÒ‰ È˙·· ˜„·Ó ˙ÎȯÚÏ ‰Á Ó‰ ‰ÓÈ˘¯· ÈÎ ‡ˆÓ È˙ÎÏÓÓ‰ ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ÌÈÚÈÙÂÓ ‡Ï - 15% ‰ ¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ‰Ïψ  ¯ÙÒ‰ È˙·· - 25% ÌÚËÓ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„·˘ ‡ˆÂÈ ÍÎ .ÌÈ„Ïȉ Ô‚· ¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ‰Ïψ‰ ÌÈ˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙‡ ÌȘ„· Ì È‡ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ · ‡ˆÓ ˘ ÈÙÎ ˙ÂÈ¢¯ ˙ÂÈÓ˜Ӊ Ì‚ .‰È¯‰  ÌÈ ˙· ,ÔÂϘ˘‡ „¯˘Ó· ˙ÂÁÈË·Ï Û‚‡‰ ÌÚËÓ ÌÈÈÊÂÁÓ‰ ÌÈÁ˜ÙÓ‰ ‡˘Â ÌȘ„· Ì È‡ Í ÈÁ‰ .‰Ê ÌÚËÓ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„· ÌÈÓÈÈ˜Ó˘ ˙ÂÁÈË·‰ ˙˜Ȅ··˘ ȇ¯ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ¯ÙÒ‰ È˙··Â ÌÈ„Ïȉ È ‚· ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ , Í ÈÁ‰ „¯˘Ó Ï˘ ÌÈÈÊÂÁÓ‰ ÌÈÁ˜ÙӉ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„· ÏÚ ÌÈÁ˜ÙÓ‰ È , ‰„È„Ó È¯È˘ÎÓ ˙ÂÚˆÓ‡· „„Ó ‚ÂÏ ÎË ÌÈÚˆÓ‡ ‡ È ÌÈ ¯˙ÂÈ ÌÈÓ„˜˙Ó ˙‡ ‰Ïψ‰‰ Áˢ ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ÁË˘Ï ‰‡Â¢‰ ÍÂ˙ ÌÈȘ‰ ˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú‰· . משרד החינוך השיב כי יבחן עם משרד .הבריאות את אופן מדידת ההצללה לרבות ביצוע פיילוט הנחיות להגנה מפני השמש בפעילויות שונות במוסד החינוכי או מחוץ לו È Ù Â ‚ ‰ Í Â È Á ‰ È ¯ Â Ú È ˘ · ˘ Ó ˘ ‰ È Ù Ó ‰ ‚ ‰ הנחיות משרד החינוך משנת2011 בנושא קיום שיעורי חינוך גופני בעונת הקיץ36 קובעות כי המורה ישתדל לקיים את השיעורים במקומות מוצלים; התלמידים ילבשו חולצות "טי" ולא גופיות; מומלץ לחבוש כובע רחב שוליים או כובע עם מצחייה; ראוי להמליץ למרוח חלקי גוף חשופים בתכשירי הגנה; רצ וי שלא לקיים שיעורי חינוך גופני מחוץ לאולם ההתעמלות אחרי השעה12:00 )בעיקר במאי, יוני וספטמבר( ולקיימם במקומות מוצלים בין השעות14:00-11:00 . המפקחת על תחום הבריאות במשרד החינוך מסרה כי למשרד החינוך אין מידע בנוגע לקיום הנחיות אלו, נראה כי תלמידים אינם מור חים תכשירי הגנה ואינם חובשים כובעים ו ראוי היה כי המורים לחינוך גופני היו נותנים דוגמה אישית. גם חוזר מנכ"ל בנושא37 קובע כי מתן דוגמה אישית .של הצוות החינוכי תאפשר לתלמיד לאמץ התנהגות נכונה המונעת נזקים בריאותיים __________________ 36 סעיף5.1-46 בחוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "הבטחת הבטיחות בשיעורי החינוך הגופני "במערכת החינוך- שיעו רי חינוך גופני המתקיימים בעונת הקיץ; חוזר מנכ"ל9 תכניות לימודים9.3- 11 /היערכות להוראת החינוך הגופני לקראת שנת הלימודים החדשה; חוזר מנכ"ל נא7 ', ס336 . 37 סעיף2.2-2 1 .". לחוזר אורחות חיים במוסדות חינוך בפרק "מודעות למניעת נזקי שמש וסרטן העור משרד הבריאות 531 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ȇ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ˙ÁÈ¯Ó ,Ú·ÂÎ ˙˘È·Á ÈÎ ‰ÏÂÚ - Ș ˘Ó˘· È Ù‚‰ Í ÈÁ‰ ȯÂÚÈ˘ Ì Á˜ÈÙ Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ .ÌÈ·ÈÈÁÓ Ì È‡Â „·Ï· ‰ˆÏÓ‰ ¯„‚· ̉ ‰˜ÊÁ‰ ‰ ȯ˜‰ ˙ÂÚ˘· .‰Ï‡ ˙ÂÈÁ ‰ ÌÂȘ ÏÚ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÌÚËÓ ˘Ó˘· ˙¯ȉʉ ÈÏÏÎ ˙‡ Ô Ú¯È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ‚‰ È¯È˘Î˙ ˙ÁÈ¯Ó Ô‚Π,È Ù‚‰ Í ÈÁ‰ ȯÂÚÈ˘· ÍÂ˙ ,ÌÈψÂÓ ˙ÂÓ˜ӷ ÌȯÂÚÈ˘ ÌÂȘ ‰ ÌÈ„ÈÓÏ˙Ï ˙ÂÈÁ ‰‰ ˙‡ Ô Ú¯Ï ˘È ¯˜ÈÚ· .ÌȯÂÓ‰ È„È ÏÚ ˙È˘È‡‰ ‰Ó‚„‰ ‡˘Â ˙ÚÓˉ Áˢ· ÌÈÓÈȘ˙Ó‰ ˯ÂÙÒ ÈÓÈ· ‰ ‚‰ È ÒÓ ˙ÁÈ¯Ó ÏÚ „ÈÙ˜‰Ï È Ù‚ Í ÈÁÏ ÌȯÂÓÏ ˘Ó˘Ï ÌÈ„ÈÓÏ˙‰ ÌÈÙ˘Á ÌÎωӷ˘ ,ÌÈ ÂȄˈ‡· Ô‚Π,ÂÏ ıÂÁÓ Â‡ ÈΠÈÁ‰ „ÒÂÓ‰ .˙Âί‡ ˙ÂÚ˘ ͢ӷ משרד החינוך השיב כי המציאות של היעדר אולמות ספורט ומחסור במגרשי ספורט מוצלים מאלצים לקיים חלק משיעורי החינוך הגופני במרחבים חשופים. עם זאת, חבישת כובע בפעילות ספורט עלולה לשמש מפגע בטיחותי בשל הקטנת שדה הראייה, פגיעה בחופש התנועה ואיבוד ריכוז. לפיכך ימליץ בפני המורים לשמש דוגמה לתלמידים ולהשתמש במסנני קרינה ו יפרסם הנחיות שתחייבנה תלמידים המשתתפים באירועי ספורט להצטייד בתכשירי הגנה. באוסטרליה, הנחשבת ל מדינה שבה שיעור היארעות המלנומה הוא הגבוה בעולם, יושמה תכנית בשםSunSmart Schools שמטרתה למזער את חשיפת ם של התלמידים והצוותים החינוכיים לקרינה על- סגולה בעת שהייתם בבית הספר. במסגרת תכנית זו הונהגה מדיניות המחייבת תלמידים ") לצאת להפסקות כשהם חבושים בכובעיםno hat no play .(" „¯˘Ó ÈΠȇ¯ È Í ÈÁ‰  ‡ ˙‡ ˜„·È ˙‡ȯ·‰ ˙Âȯ˘Ù ‰ ¢ÈÈ Ì ÂÊ ˙ÂÈ È„Ó Ï˘ ,χ¯˘È· ‡˘Â · ÂÎ¯Ú ˘ Ìȯ˜ÁÓ ˙ ÈÁ· ÍÂ˙ 38, ˙È Î˙ ı¯‡· ¯ÙÒ‰ È˙·· Ì˘ÈÈÏ Ô˙È Ì‡ ÂϘ˘È ,¯ÙÒ‰ È˙·· ÌÈÏψÂÓ‰ ÌÈÁˢ‰ ˙Ï„‚‰ ÏÚ ÛÒ ,ÂÊ ˙ÂÈ È„Ó Ì¢ÈÈ .‰Ó„ ˙·¯Ú˙‰ Ô˯ҷ ‰‡ÂÏÁ˙‰ ˙‡ ˙ÈÁÙ‰Ï ‰ÈÂ˘Ú ˘Ó˘‰ È ¯˜ ˙Á˙ ÌÈ„ÈÓÏ˙‰ ˙Èȉ˘ ÔÓÊ Ìˆӈ .„È˙Ú· ¯ÂÚ‰ ˘ Á Ì È Ò ˜ Ë Ô Ó Ê · ˘ Ó ˘ Ï Ì È „ È Ó Ï ˙ ˙ Ù È מוסדות חינוך מקיימים מדי פעם טקסים בשעות הלימודים ,בנושאים שונים )פתיחת שנת הלימודים חגים וימי זיכרון( ובמהלכם שוהים התלמידים לעתים בחצר המוסד בשעות שבהן קרינת השמש היא חזקה ומסוכנת39. חשיפת התלמידים לקרינת השמש בשעות אלה, א פע ף ,מים אחדות בשנה .עלולה לגרום כוויות שמש ולהגדיל את הסיכוי שהילדים יפתחו מלנומה בעתיד __________________ 38 :ראו Anthony I.Reeder, "Primary school sun protection policies and practices 4 years after baseline -a follow-up study", The Author 2012 . Published by Oxford University Press, Health Education Research, August 2012; Kerry A. Ettidge, "The relationship between sun protection policy and associated practices in a national sample of early childhood services in Australia", The Author 2010. Published by Oxford University Press, Health Education Research, November 2010; B. Giles-Corty, "Creating SunSmart Schools", Oxford Journals Medicine, Health Education Research, (2004) 19 (1):98-109. 39 כך למשל נהוג לקיים את טקסי יום הזיכרון הממלכתי לחיילי צה"ל בזמן צפירת הזיכרון בשעה11:00 . 532 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ˙ ȯ˜ È ÙÓ ˙ ‚˙‰Ï ‡ ‰Ïψ‰Ï Ú‚Â · ˙ÂÈÁ ‰ Ú·˜ ‡Ï Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· .ÌÈÈΠÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ· ÌÈÒ˜Ë ÌÂÈ˜Ï ˙ˆÏÓÂÓ‰ ˙ÂÚ˘Ï ˘Ó˘‰ ‰ ‚‰Ï ˙ÂÈÁ ‰ Ú·˜È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ÌÈÒ˜Ë ÌÂȘ Íωӷ ÌÈ„ÏÈ ÏÚ : Ú·˜Ï Ô˙È ÌÈҘˉ ÌÂÈ˜Ó Ú ÓÈ‰Ï ˘È˘ ÌÈÁÂ˙Ù ÌÈÁˢ· ) ‰˜ÊÁ ‰ ȯ˜‰ Ô‰·˘ ˙ÂÚ˘· 10:00 - 16:00 ÌÈÒ˜ËÏ ÚÈ‚‰Ï ÌÈ„ÈÓÏ˙‰ ˙‡ ˙ÂÁ ‰Ï Ô˙È ;ψÂÓ Ì˜ӷ ÌÓÈÈ˜Ï ˘È˘ ‡ ( ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ÂÁ¯Ó˘ ¯Á‡Ï ÌÈÚ·Âη ÌÈ˘Â·Á ; ‰˘„Á‰ ‰Ó¯‚¯ٷ ˙Ïψ‰ ˙‡ ·ÈÈÁÏ ˘È ‰ ˙·Á¯ ȯÙÒ ˙È·‰ Ò ÈÎ .‰˜ÏÁ ˙‡ ‡ ( ¯ Ú Â ‰ ˙ Â Ú Â ˙ Ï Ï Â Î ) ı È ˜ ˙  Á Ó ·  ˙ Â Ë È È ˜ · ˘ Ó ˘ ‰ È Ù Ó ‰ ‚ ‰ מינהל חברה ונוער במשרד החינוך אחראי לתחום החינוך החברתי והחינוך הבלתי פורמאלי לרבות קייטנות40 ומחנות קיץ41 מכוח חוק הקייטנות ותקנותיו42 . ניהול קייטנה מחויב ברישיון לפי חוק ר ישוי עסקים התשכ"ח- 1968 )להלן- (חוק רישוי עסקים ותקנותיו43 , למעט קייטנות שקיבלו פטור מחובת רישיון44 . אחריות משרד החינוך חלה על קייטנות מכל הסוגים לרבות אלה המאורגנות על ידי הרשויות המקומיות, יזמים פרטיים ותנועות הנוער, וכולן מחויבות באישור י בטיחות .ותברואה משרד החינוך קבע בחוזר משנת2002 45 הנחיות בטיחות בנושא מחנות קיץ שלפיהם יש למעט ככל האפשר בשהייה בשמש; אין לשהות בשמש ללא חולצה וכיסוי ראש; רצוי להרכיב משקפי שמש ו יש למרוח תכשירי הגנה על איברי הגוף החשופים. משרד החינוך לא קבע הנחיה בנוגע לקביעת מקום הקייטנה או מחנה הקיץ בשטחים מוצללים, או בנוגע להצללת .ם משרד הבריאות קבע בשנת2007 הוראות תדריך לניהול מחנה נוער46 . ההוראות קובעות כי בעת הקמת מחנה נוער בחודשי הקיץ יש להעדיף ככל הניתן מקומות מוצלים; בסיור מוקדם שיש לקיימו לפחות חודש לפני פתיחת המחנה צריך לבדוק את סידורי ההצללה בשטח המחנה. נמצא כי משרד .החינוך לא עדכן הוראות אלה בחוזר שהוציא בנושא מחנות קיץ משרד הברי אות מסר, כי פרסם באתר האינטרנט את התדריך לניהול מחנה נוער המחייב את משרד החינוך ואת הרשויות המקומיות. לפי הוראות התדריך, המשרד מאשר מחנות נוער והרשות המקומית מנפיקה רישיונות עסק למחנות נוער על פי חוק רישוי עסקים. מדי שנה לפני פתיחת המחנות משרד הבריאות מקיי ם הדרכות וסיורים בשטח הכוללים בחירת שטח המחנה ובחינת נושא .ההצללה __________________ 40 קייטנה - מקום שבו מתנהלת פעילות יום- יומית מאורגנת לקבוצת ילדים לתקופה קצובה ורצופה של .כמה ימים לפחות, בתקופת חופשת הלימודים מבית הספר 41 מחנה קיץ- .קייטנה שאינה מתקיימת במבנה של מוסד חינוכי 42 חוק הקייטנות )רישוי ופיקוח( התש"ן - 1990; תקנות הקייטנות )ריש וי ופיקוח(, התשנ"ד- 1994 . 43 תקנות רישוי עסקים )תנאים תברואיים לקייטנות ומחנות נופש(, התשל"ו - 1975 . 44 בתי ספר, גני ילדים, רשויות מקומיות, החברה למתנ"סים, תנועות נוער, אק"ים, איל"ן ועוד בהתאם לצו רישוי עסקים )פטור מחובת רישוי קייטנות(, התשנ"ח - 1998 . 45 סעיף 7.11-27 לחוזר מנכ"ל חינוך חברתי וחינוך בלתי פורמאלי, "קייטנות ומחנות קיץ- בטיחות ."ותברואה 46 הוראות תדריך לניהול מחנה נוער ממאי2007 ; ההוראות מכוונות למחנות נוער וקייטנות במסגרות ציבוריות ופרטיות כגון אלו של משרד החינוך, רשויות מקומיות, תנועות נוער ועו .ד משרד הבריאות 533 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‡ˆÓ , ‰Á ‰ ‡Ï Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠ̘ÓÏ Ò‰Ï ÌÈψÂÓ ÌȯÂʇ· ıȘ ˙ ÁÓ ˙ ËÈȘ ÛÈ ˙ÂÏψ‰ Íη ‰È‰È ̇ ͯˆ ˙ ˘Ó ıȘ ˙ ÁÓÏ ÒÁÈÈ˙Ó‰ ¯ÊÂÁ· ·ÏÈ˘ ‡Ï , 2002 ˙‡ .˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ÂÈÁ ‰ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ÏÂ‰È Ï Íȯ„˙· ˙ÂÚÈÙÂÓ‰ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ÂÈÁ ‰ ˙‡ ¯ÊÂÁ· ·Ï˘È ,ÌÈψÂÓ ˙ÂÓ˜ӷ ‰ ÁÓ‰ ˙Ó˜‰Ï Ú‚Â · ¯Ú ‰ ÁÓ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙ÚÈ·˜ ˙·¯Ï Ô‚Î) ÌÈ˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÚˆÓ‡ ˯ÈÙ ÍÂ˙ ,‰ ËÈȘ‰ ÁË˘Ó ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ˙Â˙˘¯ 47 .( משרד החינוך השיב, כי הוא מפרסם מדי שנה הנחיות לכללי התנהגות נכונים בימי החום ולקראת כל קיץ. בעקבות הביקורת יחולו הנחיות אלה על כל ימי השנה ו יורחבו לכל הפעילויות במרחבים הפתוחים: לשיעורים המתקיימים בחוץ, למהלך ההפסקות, לטקסים ולפעילויות המתקיימות בקייטנות ובמחנות קיץ, וכן לפעילות חוץ -בית ספרית פורמלית ולפעי לות חוץ - בית ספרית בלתי פורמלית שבפיקוח משרד החינוך. משרד החינוך ינחה גם את עובדי ההוראה להעמיק את העיסוק .בתכניות חינוך לבריאות המתמקדות במניעת חשיפה לשמש הצללה באתרי רחצה ובילוי למניעת סרטן העור פעולות מניעה בחופי רחצה ובאתרי תיירות אורך חופי מדינת ישראל הוא306 ק"מ. ב - 19 ק"מ מהם יש140 חופים המוכרזים כמותרים לרחצה לאורך חופי הים התיכון, ים המלח, הכנרת וים סוף48 . חופי הרחצה בים התיכון משמשים אתרי נופש עממי לנופשים רבים, בפיקוח משרד הפנים ומופעלים על ידי הרשויות המקומיות, שלשה מהחופים ה מותרים לרחצה מופעלים על ידי רשות הטבע והגנים. לפי סקר טלפוני שביצעה האגודה למלחמה בסרטן במאי2012 49 , 75% מהמרואיינים נוהגים לבלות בחוף הים בחודשי הקיץ. כשני ) שליש66% ( מהצעירים בגיל17-15 נמצאים בחוף הים בשעות הלא בטוחות שבין10:00 ל - 16:00. רמת הקרינה בחופ י הים אף גבוהה יותר מאשר במקומות אחרים בגלל הקרינה המוחזרת ,מהמים ומהחול אל החוף. בגלל הפופולאריות של הבילוי בחוף הים והחשיפה הגבוהה לשמש .נודעת חשיבות מיוחדת לפעולות מניעה מנזקי השמש בחופי הים ‰ ˆ Á ¯ È Ù Â Á · ˘ ¯ „ ‰ ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ Û ˜ È ‰  ‰ Ï Ï ˆ ‰ ˙ ·  Á ˙ Ú È · ˜ בחוק הסדרת מק ומות רחצה, התשכ"ד - 1964 נאמר, כי שר הפנים יקבע בצו הוראות בין השאר בדבר "אמצעים לשמירת הבטיחות והתברואה במקום רחצה, לרבות מתקנים ומבנים הדרושים בקשר לכך"; צו הסדרת מקומות רחצה )סדרים ואיסורים במקומות רחצה מוכרזים(, התשכ"ה - 1965, מפרט את המתקנים והאמצעים הנדר .שים להפעלת מקום רחצה מוכרז __________________ 47 אמצעי הצללה שונים כגון רשתות הצללה מספקים אחוזי הצללה שונים הנגזרים מצפיפות הרשת שיכולים לנוע בין30% לכ - 90% .הצללה, הנחשבת לרמת הצללה גבוהה 48 עוד162 ) ק"מ אסורים לרחצה147 קטעי חוף( ועוד125 .ק"מ הם חסרי סטטוס 49 הסקר נעשה בקרב621 מרואיינים, מתוכם 100 מרואיינים בגיל17-15 ו- 521 מרואיינים בגיל18 .ומעלה 534 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ó Âˆ‰ ÈÎ ‡ˆÓ - 1965 ˙ ˜˙‰Ï ‰·ÂÁ‰ · ÂÚ·˜ ‡Ï :‰Ïψ‰‰ ‡˘Â Ï ÏÏÎ ˘¯„  ȇ ˆ ˙ËÂÈË· ˜¯ .ÔÓ˜Ó ‰ˆÁ¯ ÈÙÂÁ· ˙Â˘Â¯„‰ ψ‰ ˙ÂÎÎÒ Ï˘ ˙ÂÓΉ ‡Ï ‰Ïψ‰ ÈÚˆÓ‡ ˆ‰ ˙ËÂÈË ÏÚ ‰„·ډ Ìχ ,‰Ïψ‰‰ ‡˘Â Ï ˙¢¯„ȉ ˘È (ÔÏ‰Ï Ë¯È٠‡¯) ‰˘„Á ÏÁ‰ ¯˘‡ · „ÂÚ ‰ - 2008 ÔωÏ) - ˙¯Â˜È·‰ ÌÂÎÈÒ „ÚÂÓÏ ÔÂÎ ,˙‡ˆÓ (‰˘„Á‰ ˆ‰ ˙ËÂÈË ¯·Â˘‡) 2013 .ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó· ¯Â˘È‡ ÈÎÈω· ÔÈÈ„Ú ,ÔÎÓ ¯Á‡Ï ÌÈ ˘ ˘ÓÁ ,( בנוסח טיוטת הצו החדש, נקבע כי "במקום רחצה מוכרז יוצבו סככות צל ששטחן הכולל200 מ"ר לפחות; פחת שטח מקום רחצה מוכרז מ- 200 מ"ר - יוצבו סככות צל ששטחן הכולל10% לפחות "משטח מקום מוכרז כאמור50 .. כאמור, עדיין אין זאת קביעה בעלת מעמד מחייב המינהל לשירותי חירום ותפקידים מיוחדים במשרד הפנים פרסם נהלים לחופי רחצה וביניהם נוהל "פיתוח חופי רחצה- "הגשת תוכניות ואישורן51 )להלן - הנוהל או הנוהל לחופי רחצה(. מטרות הנוהל, בין השאר, לקבוע את המדיניות לפיתוח חופי רחצה. על פי הנוהל "רצוי שהאזור המוצל יהווה10% משטח החוף52 ". לפי הנחיות לפתיחת עונת הרחצה2013 שפרסם בפברואר2013 המינהל לשירותי חירום במשרד הפנים - האגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה, "בח ופי הרחצה יוצבו המבנים והמתקנים כמפורט בצווים ובנוהל פיתוח חופי רחצה". ממשרד הפנים וממשרד הבריאות נמסר כי הם רואים בהמלצת הנוהל להצללת10% משטח החוף הוראה מחייבת; וכי ביצוע הוראות .הנוהל של משרד הפנים מוטל על הרשויות המקומיות ב- 1995 פרסם המהנדס הראשי לבריא ות הסביבה במשרד הבריאות הנחיות בנוגע למתקני תברואה בחופי רחצה53 . ההנחיות קובעות בין היתר כי "האזור המוצל יהיה10% משטח החוף". כבר אז צוין בהנחיות כי "הנחיות אלו הועברו למשרד הפנים בבקשה לעגנ ן ."...בתקנות על פי חוק ÌÈÏ˘‰Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ‰·Â ˆ‰ ˙ËÂÈË ÌÂÒ¯Ù ˙‡ Ì„˜‰· Ú·˜˙˘ ˙¯„ÂÒÓ ˙˘„ÂÁÓ ‰ËÓ ˙„Â·Ú Í¯ÚÈ˘ ¯Á‡Ï ˙‡Ê ,Ìȉ ÈÙÂÁ· ‰Ïψ‰Ï ‰˘È¯„‰ · È„ Ô· ̇ - 10% Î È ÙÏÓ˘ ω · ıÏÓ‰˘ ÈÙÎ) ‰Ïψ‰ - 15 ÌÒ¯ÂÙÈ˘ ω ‰ ÏÚ .(‰ ˘ Áˢ· ÌÈÏ„‚‰ ÌÈÏ„·‰‰ Ï˘· ,ÛÂÁ‰ Áˢ Ï˘ ·Â˘ÈÁ‰ ÔÙÂ‡Ï Ì‚ ˘¯„È‰Ï Âˆ‰ ˙·˜Ú· È· ÛÂÁ‰ Ú·˜Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï .ÏÙ˘‰ ˙ÂÚ˘Ï ˙‡‚‰ ˙ÂÚ˘ Ô ÌÂÏ˘˙ ‡ÏÏ ˜ÙÒÏ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÏÚ˘ ‰Ïψ‰‰ ¯ÂÚÈ˘ Â‰Ó Ì‚ 54 . משרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 , כי בתיקון הצו יפורסמו אמות מידה להצללה בחופים, שסוכמו במשותף עם משרד הבריאות. __________________ 50 בסעיף זה, "שטח מקום רחצה מוכרז" "מכפלת אורכו במטרים של מקום רחצה מוכרז, כפי שנקבע בצו ההכרזה עליו ברוחב האפקטיבי הנמדד מקו הדופן האחורית של תחנת ההצלה במקום עד לקצה אותו המקום שמתרחשת בו פעילות קיט ."ונופש 51 פורסם לראשונה ב - 1998 . 52 שטח החוף - 75 .מטרים מכל צד של סוכת המציל וברוחב כל החוף 53 הנחיות המהנדס הראשי לבריאות הסביבה, "מתקני תברואה בחופי רחצה", יוני1995 , המחלקה .לבריאות הסביבה, משרד הבריאות 54 בבריכות שחייה קיימים מתקני הצללה לא קבועים )שמ שיות( שהשימוש בהם חינם, והם נלקחים .בחשבון על ידי המפקחים של משרד הבריאות בביקורות שבודקות בין היתר את שיעור ההצללה משרד הבריאות 535 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ˙Ú„Ï ˙ÓÈ˘¯· ‰Ïψ‰‰ ‡˘Â Ï˘ Â˙ÏÏÎ‰Ï ÏÂÚÙÏ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙ÂÓÂ˜Ó ˙¯„Ò‰Ï ˜ÂÁ· ÂˆÏ Ô˜È˙‰ ÈÙÏ Ì ÈÁ· ˜ÙÒÏ ˙·ÈÈÁ ˙ÈÓ˜Ӊ ˙¢¯‰˘ ÌÈ˙Â¯È˘‰ ˘ ÍÎ ÏÚ ÌÈ„ÈÚÓ‰ ÌȇˆÓÓ ÔÏ‰Ï .ÌÒ¯Ù˙‰Ï ¯ÂÓ‡‰ ‰ˆÁ¯ ˘È ˙ÂÈ¢¯ ˘ ÈÙÏ ˙ÂÏÚÂÙ Ô È‡ ¯ÂÓ‡‰ . ‰ ˆ Á ¯ È Ù Â Á · ‰ Ï Ï ˆ ‰ - · ˆ Ó ˙ Â Ó ˙ כבר דוח קודם של מבקר המדינה55 מ - 2002, שהתייחס לעיריות תל אביב- ,יפו, אשקלון וקריית ים צוין כי "בחופים המוכרזים בתל אביב- יפו, בקטע החוף המקביל לאזור הטיילת, יש מספר מצומצם "...של סככות - מצב שאינו עולה בקנה אחד עם ההמלצה בנוהלי המשרד, ש קבעו כי האזור המוצל בחו ף רחצה יהיה בשיעור10% .משטח החוף Ó ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Á„· ¯ÂÓ‡‰ ˙¯ÓÏ - 2002 „¯˘Ó ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó Ï˘ ̉È˙·‚˙ , Ó ˙‡ȯ·‰ - 2013 Ï˘ ‰Ïψ‰ ˙·ÂÁ ˙ÓÈȘ ÈÎ ˙ ÚÂˉ 10% ˙ÂÁÙÏ ÛÂÁ‰Ó - Ï˘ ÁÂ„Ó Ó ·È·‡ Ï˙ ÊÂÁÓ Ï˘ ˙ÈÊÂÁÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï - 2011 ‰ˆÁ¯ ÈÙÂÁ· Â˘Ú ˘ ˙˜Ȅ·Ï Ú‚Â · ÌÂÁ˙·˘ ÈÎ ,‰ÏÂÚ ÊÂÁÓ‰ 16 ÍÂ˙Ó 24 ) 67% Ì‚ .‰˘È¯„· ÌÈ„ÓÂÚ Ì È‡ ,˜„· ˘ ÌÈÙÂÁ ( ËÒÂ‚Â‡Ï ÌÈ ÂÎ ‰ ·È·‡ Ï˙· ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˙ÈÊÂÁÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï Ï˘ ÌÈ Â˙ ÈÙÏ 2013 Ó „Á‡ ‡Ï Û‡ , - 13 ·È·‡ Ï˙ ˙ÈȯÈÚ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ ‰ˆÁ¯ ÈÙÂÁ - ÂÙÈ ÈÙÂÁ ‰˘È˘ , Èψ¯‰ ˙ÈȯÈÚ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ ‰ˆÁ¯ ÌÈÈ˜Ó ,ÌÈ ˙· ˙ÈȯÈÚ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ ‰˘ÈÓÁ ‰ ÔÈ· ‡È‰ Âχ ÌÈÙÂÁ· ‰Ïψ‰‰ .ω ‰ ˙ˆÏÓ‰Ï Ì‡˙‰· ‰Ïψ‰ 0.5% Ï - 7.8% ÁË˘Ó ‰ˆÁ¯Ï Ìȯ˙ÂÓ‰ Ìȉ ÈÙÂÁ· ÈÎ ‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· .ÛÂÁ‰ , ‰Èψ¯‰· Ï˘ÓÏ , ψ ˙ÂÎÎÒ „‡Ó ËÚÓ ˘È (ÔÏ‰Ï ‰ ÂÓ˙ ‡¯) ‰ ÈÙÂÁÓ „Á‡· Ì‚ ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ . ˙¯ Î .ÏÏΠψ ˙ÂÎÎÒ Ôȇ __________________ 55 'ÒÓ Á„ ‰‰Â·‚ ‰Ï΢‰Ï ˙„ÒÂÓ·Â ÌȄ‚ȇ· ,ÈÓ˜Ӊ ÔÂËÏ˘· ˙¯Â˜È·‰ ÏÚ ˙ÂÁ„ 1 Ï שנת2002 , "הפעלת חופי רחצה בים התיכון- עיריות תל אביב-יפו, אשק לון וקריית ים", עמוד133 . 536 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 מיעוט סככות צל בחוף רחצה בהרצליה עיריית אשקלון מסרה בתגובתה, כי בתכנית העבודה לשנת2014 היא תקצה תקציב לתוספת הצללה גם בחוף הים. עיריית הרצליה השיבה כי בכל החופים המופעלים על ידה ישנה הצללה של יותר מ - 10% משטח החוף. עיריית בת ים השיבה, כי בכול החופים המותרים לרחצה בבת ים קיימת הצללה בשיעור של לפחות10% משטח החוף בהתאם לנוהל. עיריית תל אביב - יפו השיבה כי אחוז ההצללה בחופים המופעלים על ידה גבוה יותר מהכתוב בדוחות של לשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות ב תל אביב, ומדי שנה העירייה מתקצבת את הקמתן של סככות צל נוספות. העירייה ."אף ציינה בתשובותיה כי רוחב החופים "הינו פונקציה של שינוי בקו המים לאורך השנה ȇ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó - ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰Ó ˜ÏÁ È„È·˘ ÌÈ Â˙ ‰ ÔÈ· ‰Ó‡˙‰‰ Ó ÌÈÚ·Â ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó È Â˙ ÔÈ·Â Áˢ Ï˘ ‰„È„Ó‰ ˙ËÈ˘ ÏÚ ˙¯¯· ˙ÂÈÁ ‰ ¯„Úȉ .‰ˆÁ¯Ï Ìȯ˙ÂÓÎ ÌÈʯÎÂÓ‰ ÌÈÙÂÁ‰ ÈÂ˘È¯Ï Û‚‡· ‰ˆÁ¯ ȯ˙‡ ÏÚ Èˆ¯‡‰ Á˜ÙÓ‰ Ì‚ ÌȘ„· ÌÈÁ˜ÙÓ‰ .‰ˆÁ¯‰ ÈÙÂÁ ÏÚ Á˜ÈÙ ÏÈÚÙÓ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó· ‰ˆÁ¯ ȯ˙‡Â ÌȘÒÚ Î‡ ̉ ̇ ÌÈ„„ÂÓ Ì È‡ ͇ ,ÛÂÁ Ïη ψ‰ ˙ÂÎÎÒ ¯ÙÒÓ ˙‡ ‰¯˜·‰ ˙ÂÁ„· ÌÈ ÈȈÓÂ Ô .ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈÊÂÁ‡‰ ˙¯˘Ú· ÌÈ„ÓÂÚ ˙„È„ÓÏ ‰„ÈÁ‡Â ‰¯Â¯· ‰ËÈ˘ Ú·˜Ï ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ˙ÂÚˆÓ‡· ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ,ÛÂÁ‰ ÁË˘Ó ‰Ïψ‰‰ ¯ÂÚÈ˘ ‰˘ÚÈ˙ ‰ˆÁ¯Ï Ìȯ˙ÂÓ‰ ÌÈÙÂÁ· ‰Ïψ‰‰˘ ÍÎÏ ‚‡„Ï ڷ˜È˙˘ ‰ËÈ˘Ï Ì‡˙‰· ˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ¯ÂÚÈ˘· ̯‚‰ ˙‡ Ú·˜Ï ˘È ÔÎ ÂÓÎ .Ì ÈÁ·Â „ÓÏ ÍÓÒÂÓ‰ .ÌÈÙÂÁ· ‰Ïψ‰‰ ˙„È משרד הבריאות 537 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ï Ú Ì È Ï Ú Ù Â Ó ‰ Ì È ¯ ˙ ‡ ‰ Ï ˘ Â Ì È Ù Â Á · Ì È Ï È ˆ Ó ‰ Ï ˘ ˙ Â Ï È Ú Ù ‰ ˙ Â Ú ˘ Ì È ‚ ‰ Â Ú · Ë ‰ ˙  ˘ ¯ È „ È כדי לאפשר לציבור ליהנות מחופי הים ומשאר האתרים גם בשעות שבהן יש פחות קרינה, ניתן לבחון את האפשרות ששעות פעילות המצילים והאתרים יהיו משעות הבוקר המוקדמות וימשיכו גם בשעות אחה"צ המאוחרות ובערב, אחרי שעות הקרינה המסוכנת. הדבר אפשרי ורצוי בעיקר בעונת הקיץ שבה יש אור בין שש בבוקר עד אחרי שמונה בערב56 . 1. קיימות רשויות מקומיות שבהן המצילים פועלים בחופי הרחצה עד שעה שבע וחצי בערב .()מועצה אזורית עמק חפר, עיריית נתניה, מועצה אזורית גן רווה ¯Â‡‰ ˙ÂÚ˘· ˙ÂÏÚÂÙ Ô È‡ Ìȉ ÈÙÂÁ· ‰Ïˆ‰‰ ˙ Á˙ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰Ó ˜ÏÁ· ÈÎ ‡ˆÓ ¯˜·Ó „¯˘ÓÏ ÌÈ Ù‰ „¯˘ÓÓ Â¯ÒÓ ˘ ÌÈ Â˙ ÈÙ ÏÚ ,Ï˘ÓÏ ÍÎ .‰˙ÂÁÙ ‰ ȯ˜‰ Ô‰·˘ · ‰ È„Ó‰ ËÒ‚‡ 2013 ·È·‡ Ï˙ ˙ÈȯÈÚ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ ÌÈÙÂÁ· , - ,ÂÙÈ ‰Ïˆ‰‰ ˙ Á˙ ÏÚÂÙ ˙ ÌÈȯ‰ˆ‰ ¯Á‡ ˘ÓÁÏ Ú·¯ „Ú ˜¯ 57 Ï˙ ˙ÈȯÈÚ ,ÌÈ Ù‰ „¯˘ÓÓ ¯ÒÓ ˘ ‰ÓÏ „Â‚È · . ·È·‡ - „Ú ‡Â‰ ‰Ïˆ‰‰ ˙ Á˙ ˙ÏÚÙ‰ ˙ÂÚ˘ È ÂÈ ˘„ÂÁ· ÈÎ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘ÓÏ ‰¯ÒÓ ÂÙÈ ÈÏÂÈ ÌÈ˘„ÂÁ·Â ˘˘Ï Ú·¯ - Ú·¯ „Ú ËÒ‚‡ ÂÓÎ ÌÈÓÁ ÌÈ˘„ÂÁ· Ì‚˘ ‡ÂÙ‡ ‡ˆÂÈ .Ú·˘Ï ÏÚ‰ ¯ÙÒ‰ È˙· È„ÈÓÏ˙ ÂÎωӷ˘) È ÂÈ - ¯·ÓËÙÒ (ıȘ‰ ˙˘ÙÂÁ ˙‡ ÌÈÏÈÁ˙Ó ÌÈÈ„ÂÒÈ - .‰˜ÊÁ ˙ÂÁÙ ‰ ȯ˜‰ Ô‰·˘ ¯Â‡‰ ˙ÂÚ˘· ˙ÂÏÚÂÙ Ô È‡ Ìȉ ÈÙÂÁ· ‰Ïˆ‰‰ ˙ Á˙ האגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה במשרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה, כי "משרד הפנ ים מעודד הרשויות המקומיות להאריך שעות פעילות תחנות ההצלה בחופים, עם זאת הדבר אינו בסמכותו של המשרד והינו בסמכות המעסיק, קרי הרשות המקומית. וזאת על פי הסכמי העבודה שנחתמו בין הסתדרות העובדים לבין המעסיקים. למרות זאת, אנו תקווה כי עם פתיחת הסכמי העבודה בסוף שנת2014 הדבר יביא לידי ביטוי את הארכת שעות פעילות שירותי ההצלה בחופי הרחצה". אגף השכר והסכמי העבודה במשרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 כי: "ככל שהגורמים האמורים... ייענו להמלצת המבקר וינהלו דיונים בעניין, אזי כל הסכמה שנוגעת לתחום הסכמות הממו."נה על השכר תבחן לגופה, בשים לב להמלצות המבקר בדו"ח זה ˙‡ ÔÂÁ·Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘ÓÏ ÌÈÏȈÓÏ ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ‰ˆÁ¯‰ ÈÙÂÁ· ÌÈÏÈˆÓ ˘È Ô‰·˘ ˙ÂÚ˘‰ ˙ί‡‰Ï ÏÂÚÙÏ ˙¯˘Ù‡‰ . __________________ 56 במהלך הביקורת באוגוסט2013 קיימה ועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת דיון בנושא שהוגדר על .ידי יו"ר הוועדה: הארכת שעות העבודה של המצילים והתאמתן להארכת שעון הקיץ 57 .מלבד שני חופים שבהם תחנות ההצלה מופעלות עד לשעה רבע לשבע בערב 538 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 2. ˙¢¯ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ ,„ÁÂÈÓ· ÌÈÓÁ ÌȯÂʇ· Ì‚ ,ÏÂÈË ˙ÂÓÂ˜Ó ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ ¯˜Â·‰ ˙ÂÚ˘· ̉· ÏÈÈËÏ Ìȯ˘Ù‡Ó Ì È‡Â ˙ÂÓÁ‰ ˙ÂÚ˘· ˜¯ ÌÈÁÂ˙Ù ,ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ÌÈ „ÈÏ È„‚ ÔÈÚ Ú·Ë‰ ˙¯ÂÓ˘· ,Ï˘ÓÏ ÍÎ .˙¯Á‡Ӊ ÌÈȯ‰ˆ‰ ¯Á‡ ˙ÂÚ˘· ‡ ˙ÂÓ„˜ÂÓ‰ ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ˙¢¯ È„È ÏÚ ÌÈÏÚÙÂÓ‰ Ìȯ˙‡‰ ˙È·¯Ó· ÂÓÎ ,ÁÏÓ‰ 58 ‰ÁÈ˙Ù‰ ˙ÂÚ˘ , ÁÏ ¯˜Â·· ‰ ÂÓ˘ ÔÈ· ̉ ıȘ‰ ÔÂÚ˘ ˙Ù˜˙· ‰¯ÂÓ˘‰ ÏÚÂÙ·˘Î) „·Ï· ÌÈȯ‰ˆ‰ ¯Á‡ ˘Ó .‰ÚȘ˘‰ ÔÓÊÏ ¯˘˜ ‡ÏÏ (Ú·¯‡· ¯·Î ˙¯‚Ò ˙„˜Âȉ ˘Ó˘· ˙‰˘Ï ÌȈχ ÌÈÏÈÈËÓ‰ Ú·˘ ‡ ˘˘ ‰Ú˘· ‰¯ÂÓ˘Ï Ò ÎÈ‰Ï Ì‰Ï Ìȯ˘Ù‡Ó Ôȇ˘ ÌÂ˘Ó ¯˙ÂÈ· ˙ÂÓÁ‰ ˙ÂÚ˘· ڷˉ ˙¯ÂÓ˘ Ì‚ .¯˜Â·· " ‰ÏÂÁ‰ " ˘Ó˘ ÛÂˢ „Â‡Ó ÌÁ ¯Âʇ· ˙‡ˆÓ ‰ , , ÏÚ ˙ÏÚÙÂÓ Â˘¯ È„È (¯˙ÂÈ· ÌÈÒÂÓÚ‰ Ìȯ˜ȷ‰ ÈÓÈ) Ú·˘ ÈÙÂÒ· ‰ÁÂ˙Ù ‡È‰˘ ‡ˆÓ  ,ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ˙ ÌȯËÓÂÏȘ ˜Á¯Ӊ ‰Ó„ ¯˙‡ ,‰ÏÂÁ‰ ÔÂÓ‚‡ ,‰˙ÓÂÚÏ ;¯˜Â·· ‰ ÂÓ˘ ‰Ú˘· ÏÁ‰ ˜¯ ˘˘ ‰Ú˘‰Ó ¯·Î Ú·˘ ÈÙÂÒ· ¯Â·ÈˆÏ Á˙Ù (¯Á‡ Û‚ È„È ÏÚ ÏÚÙÂÓÂ) ‰ ÓÓ ÌȯÂÙÒ .¯˜Â·· בתגובתה השיבה רשות הטבע והגנים כ י היא פועלת להארכת שעות הפעילות של אתרים ברחבי הארץ, "עם זאת במסלולים שמשך ההליכה בהם ממושך, לא נכון לאפשר כניסת מטיילים בשעה מאוחרת אם לא ניתן לסיים את ההליכה במסלול באופן בטוח עד שעה לפני חשיכה... לאור זאת בשמורת עין גדי לא מוארכות שעות הפעילות אך בשמורו ת בהם המסלולים יותר קצרים והאקולוגים האמונים על שמירת הטבע מאפשרים זאת הוארכו שעות הפעילות עד לשעה 19:00 ."... ˙¢¯ ÏÚ ‰Ï ˙ÂÓ„‰ ˙¯ÂÓ˘·Â È„‚ ÔÈÚ Ú·Ë‰ ˙¯ÂÓ˘· Ì‚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ¯˜Â·‰ ˙ÂÚ˘· Ô‰· ÏÈÈËÏÂ Ò ÎÈ‰Ï ¯Â·ÈˆÏ ¯˘Ù‡Ï Ô˙È Ì‡ ÔÂÁ·Ï ÌÈ ‚‰Â ڷˉ „˜ÂÓ‰ ‰Ú˘Ó ˜¯ ‡Ï ,‰Áȯʉ ˙Ú˘Ï Ì‡˙‰· ‰ ȯ˜ ˙ÂÁÙ ˘È Ô‰· ¯Â‡‰ ˙ÂÚ˘· ,˙ÂÓ 08:00 ‰Ú˘· ¯·Î ˙˘Á¯˙Ó ‰Áȯʉ ¯˘‡Î „ÁÂÈÓ· . 06:00 ˘È ÔÎ ÂÓÎ .ÔÎ È ÙÏ Â‡ ‰ÚȘ˘‰ ÔÓÊÏ ‰¯È‚Ò‰ ˙Ú˘ ˙‡ Ìȇ˙‰Ï , ÌÈȯ‰ˆ‰ ¯Á‡ ˙ÂÚ˘· ˙¯ÂÓ˘‰ ˙‡ ¯Â‚ÒÏ ‡Ï ˙ÂËÚÓ ‡Ï ¯Â‡ ˙ÂÚ˘ ˘È ÔÈÈ„Ú˘Î Ú ‰¯ÈÓ˘ ÍÂ˙ ˙‡Ê ÏÎ , .ÌÈÏÈÈËÓ‰ ˙ÂÁÈË· Ï הצללה בבריכות שחייה ובפארקי מים הצללה בחצרות בריכות שחייה וגם בשטח שמעל המים חשובה למניעת חשיפת המתרחצים לשמש בשעות שבהן קרינת השמש חזקה. בריכות שחייה הפתוחות לשימוש הציבור טעונות רישיון עסק ,(מכוח צו רישוי עסקים )עסקים טעוני רישוי התשנ"ה - 1995 )להלן- (צו רישוי עסקים59 . האחריות להסדרת בריכות שחייה המופעלות בתחומי הרשויות המקומיות עברה בשנת2004 ממשרד הפנים לרשויות המקומיות מכוח תקנות הסדרת מקומות רחצה )בטיחות בבריכות שחייה(, התשס"ד - 2004 )להלן - (תקנות בטיחות בבריכות שחייה. __________________ 58 .יצוין כי בשמורות מסוימות יש מעט פעילויות גם בשעות הערב והלילה 59 סעיף7.4 בריכת שחייה לרבות מאגר מים אחר המשמש לשחייה ולנופש מים, פארק מים, מגלשות מים .ועוד משרד הבריאות 539 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ¯ „ · Ì È ¯ Ú Ù ˙ ˘ È Ù Ï Â · ˘ ‰ È È Á ˘ ˙ Â Î È ¯ · · ‰ Ï Ï ˆ ‰ ˙  ˘ È 2 0 0 8 ‰ È ¯ Á ‡ Ï Â עד שנת2008 חייבו דרישות החוק הצללה בחצר הבריכה בלבד. לצורך הוצאת רישיון עסק לבריכת שחייה על ידי הרשות המקומית, נדרש בין היתר אישור משרד הבריאות להיבטים התברואתיים על פי תקנות רישוי עסקים )תנאי תברואה נא ותים לבריכות שחייה(, התשנ"ד- 1994 )להלן - תקנות .(רישוי עסקים תקנות אלו מחייבות כי בחצר הבריכה יהיה מקום מוצל שלא יפחת מ- 12 מ"ר כפול מספר המתרחצים המותר באותה בריכה )להלן - (הצללה בחצר הבריכה60 . תקנות אלו אינן מחייבות הצללה ב שטח שמעל המים של הבריכה )להלן- ה .(צללה מעל המים תיקון משנת2008 ל תקנות התכנון והבנייה )בקשה להיתר, תנאיו ואגרות( התש"ל- 1970 61 )להלן - (תקנות התכנון והבנייה קבע כללים שונים להצללת בריכות שנבנו לאחר דצמבר2008 , ויישומם נבחן בעת הוצאת היתר הבנייה ולא בעת הוצאת רישיון עסק. בריכות שנבנו לאחר דצמבר2008 מחויבות בהצללה בחצר הבריכה ששטחה כשטח המים הכולל שבבריכות שבאתר כפול1.2 לפחות; כן נקבעה חובת הצללה בשטח ש מעל המים של25% ;לפחות משטח פני המים הכולל בבריכת פעוטות יוצלו לפחות75% .משטח פני המים הכולל ‡ˆÂÈ Ï˘ ˙ ˘ „Ú Â · ˘ ‰ÈÈÁ˘ ˙ÂÎȯ· 2008 Ôȇ ÌÈÓ‰ ÏÚÓ ‰Ïψ‰ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙‡¯Â‰ (‰‡˘„Ó) ‰Îȯ·‰ ¯ˆÁ· ‡Ï‡ ,„·Ï·  ¯·Óˆ„ ¯Á‡Ï  · ˘ ‰ÈÈÁ˘‰ ˙ÂÎȯ· ˜¯ 2008 .ÌÈÓ‰ ÏÚÓ ‰Ïψ‰· ˙·ÈÂÁÓ המפקח הארצי לבריאות הציבור במשרד הבריאות מסר כי בביקורות התברואתיות הנערכות על ידי לשכות הבריאות, המשרד מבקש הצללה מעל המים גם בב ריכות שנבנו לפני דצמבר2008 - מעבר לדרישות החוק. משרד הפנים מסר כי תקנות התכנון והבניה חלות תמיד על מה שנבנה לאחר .התקנתן ולא ניתן לחייב באמצעותן הצללת בריכה קיימת „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÌÚ ˙ˆÚÈÈ˙‰· ˙‡ȯ·‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï È ‰ÈÙÏ˘ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ¯·Óˆ„ È ÙÏ Â · ˘ ‰ÈÈÁ˘ ˙ÂÎȯ· ·ÈÂÁ 2008 Է¯ ·Â¯ Ô‰˘) ÔΠ,ÔÎÓ ¯Á‡Ï  · ˘ ˙ÂÎȯ·‰ ˙¢¯„ ˘ ÈÙÎ ÌÈÓ‰ ÏÚÓ Ì‚ ‰Ïψ‰· (˙ÂÎȯ·‰ Ï˘ ˙‡ ˙¢‰Ï ‰Ïψ‰‰ ˙Â˘È¯„ ¯˙È . ˙ ˘È ˙ÂÎȯ·˘ ¯Á‡Ó Ï ˘È ˘„Á ‰ÈÈ · ¯˙È‰Ï ˙Â˜Â˜Ê ‡ ·‰Â Ô Î˙‰ ȘÂÁ ÈÂ È˘ ͯ„ ‡Ï ̇ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ˙‡ ‡ÂˆÓÏ ˙ ˜˙ ÈÂ È˘ ͯ„ ,‰ÈÈ .˙¯Á‡ ͯ„· ‡ ,ÌȘÒÚ ÈÂ˘È¯ ‰ÈÈÁ˘ ˙ÂÎȯ·Ó ˙‡ȯ·‰ ˙ÂÎ˘Ï Ï˘ Ô‰È˙¢˜· ˙‡ ·ÂÈÁÏ ÔÈÈˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙ ˘ È ÙÏ Â · ˘ 2008 .˜ÂÁ‰ ÈÙ ÏÚ ˘¯„ Ï ¯·ÚÓ ÌÈÓ‰ ÏÚÓ ˙ÂÏψ‰ ÌȘ‰Ï __________________ 60 על פי תקנה26 .מספר המתרחצים המותר הוא מתרחץ אחד לכל שלושה מ"ר של שטח פני המים 61 תיקון התשס"ח ל .תוספת השנייה לתקנות התכנון והבנייה 540 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‰ È È Á ˘ ‰ ˙ Â Î È ¯ · · ‰ Ï Ï ˆ ‰ Ï Ú „ ¯ ˘ Ó ‰ Ï ˘ ˙  ‡ È ¯ · ‰ ˙  Π˘ Ï Á  ˜ È Ù הפיקוח השוטף על תנאי התברואה בבריכות שחייה מתבצע על ידי לשכות הבריאות של משרד הבריאות . רישיון לבריכת שחייה מתחדש בכל שלוש שנים, ואולם במהלך כל קיץ מבקרים נציגי לשכות הבריאות בכל בריכות השחייה לביצוע ביקורות תברואתיות לרבות נושא ההצללה62 . Ï Ú‚Â · ÌȇˆÓÓ‰ ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· ÌÈÊÎÂ¯Ó Ì È‡ ‰ÈÈÁ˘‰ ˙ÂÎȯ·· ÌÈȘÈÏ ÔÈÓÊ ÔÙ‡· ȘÈÏ ÏÚ ÌÈ Â˙ ˙Ï·˜ ¯˘Ù‡Ó‰ ·˘ÁÂÓÓ ¯‚‡Ó· È ;˙ÂÙ ·Â ˙ÂÊÂÁÓ· ˙‡ȯ·‰ ˙Â΢ÏÓ Ì È‡ - ÌÈ Â˙ ‰ ˙ ÈÓÊ ‰ ÏÚ ‰˘˜Ó Á˜ÈÙ ¯Á‡ „¯˘Ó˘ ȇ¯ .‰Ïψ‰‰ ‡˘Â ˙·¯Ï Ì Â˜È˙ ˙‡ȯ·‰ Ì„˜È ˙Ó˜‰ ˙·˘ÁÂÓÓ ˙ίÚÓ ˙‡ Êί˙˘ ˙ÂÎȯ·· ˙Âڈ·Ӊ ˙¯˜ȷ‰ È Â˙ ÏÚ Á˜ÙÏ ÏÎÂÈ „¯˘Ó‰˘ È„Î ,‰ÈÈÁ˘ ‰ ‡Â¯·˙‰ ·ˆÓ Ï˘ È˙ ‰Ô ‰Ïψ‰ ˙·¯Ï , ¯Á‡ ·Â˜ÚÏ .ÌÈȘÈω Ô˜È˙ משרד הבריאות השיב כי רשימת הבריכות שקיבלו אישור נמצא ת ברשויות המקומיות ובלשכות הבריאות. הנושא של רישוי העסקים נמצא בהליך מתקדם של רפו רמה בין- משרדית הכוללת גם .שינויים במחשוב ÂÚˆ·È ˙ÂÙË¢‰ ‰‡Â¯·˙‰ ˙˜Ȅ··˘ ȇ¯ ‰·È·Ò‰ ˙‡ȯ· ÈÁ˜ÙÓ Áˢ Ï˘ ‰„È„Ó ÌÈȘ‰ ‰Ïψ‰‰ ‰„È„Ó È¯È˘ÎÓ ˙ÂÚˆÓ‡· È‚ÂÏ ÎË ÌÈÚˆÓ‡ ‡ È ¯˙ÂÈ ÌÈÓ„˜˙Ó Ì , ÍÂ˙ ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ,ÌÈÓ‰ È Ù ÏÚÓ Ô‰Â ‰Îȯ·‰ ¯ˆÁ· Ô‰ ,˘¯„ ‰ ‰Ïψ‰‰ ÁË˘Ï ‰‡Â¢‰ ‰· ˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú ·È·‡ Ï˙ ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï· ‰˘Ú ˘ ÈÙÎ . ·ÈÈÁÓ ‰ÈÈ ·‰ ¯˙ȉ ȇ ˙· ÔÂÈÚ ‡„ÂÂÏ ÌÈÁ˜ÙÓ‰ ÏÚ .ÌÈ È˜˙ ÌÈÓÈȘ ÔÈÈ„Ú Ì‰Â ,ÏÚÂÙ·  · ‰Ïψ‰‰ ÈÚˆÓ‡ Ô·˘ ‡„ÂÂÏ ÈÎ ÌÈ ˘‰ Íωӷ ÌÈÈÂ È˘ ÂÏÁ ‡Ï ,‰Îȯ·· Ï·˜˙Ó‰ ψ‰ ÏÚ ÌÈÚÈÙ˘Ó‰ ȇϷ Ô‚Πψ ˙ÂÎÎÒ· ‡ ‚ÈÊ ˙‡ ˙ÈÁÙ‰˘ ÌÈˆÚ Ì ‰Ïψ‰‰ . Ì È Ó È ˜ ¯ ‡ Ù · ( Ì È ˜ ˙ Ó Ï Ì È ¯  ˙ ) ‰ ˙ Ó ‰ È ¯ Â Ê ‡ ˙ Ï Ï ˆ ‰ פארק מים הוא עסק טעון רישוי על פי צו רישוי עסקים63 וחלות עליו הדרישות החלות על בריכות שחייה. הצללה מעל אזורי ההמתנה למתקני המים נמדדת כחלק מהשטח המוצלל בחצר הבריכה . ˙ ˜˙ Ô‰ ÈÎ ‡ˆÓ ÌȘÒÚ ÈÂ˘È¯ ԉ , Ó Ô˜È˙‰ - 2008 ÂÚ·˜ ‡Ï ,‰ÈÈ ·‰Â Ô Î˙‰ ˙ ˜˙Ï ÌÈÓ ˜¯‡Ù· ÌÈ ˜˙ÓÏ ‰ ˙Ó‰ ȯÂʇ ÏÚÓ ‰Ïψ‰ ·ÈÈÁÓ‰ Ô˜˙ È ˜˙Ó Ô‰· ˘È˘ ˙ÂÎȯ·· ‡ ÌÈÓ . ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó  Á·È Ï ‰Óȇ˙Ó‰ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ˙‡ ·ÈÈÁ ˙ ˜˙‰ ˜¯‡Ù· ‰Ïψ‰ ÈÚˆÓ‡ È È ˜˙ÓÏ ÌȯÂ˙‰Â ‰ ˙Ó‰‰ ȯÂʇ ÏÚÓ ÌÈÓ Î ,Ì ÈÙ Ú·˜ ˘ Ï˘ÓÏ ‰Ïψ‰ È·‚Ï ÌÈ„ÏÈ È ‚· ÏÂÁ‰ ÈÊ‚¯‡ ÏÚÓ . __________________ 62 משרד הבריאות אינו מפקח על בריכות שחייה פרטיות או בריכות בבנייני מגורים המשרתות את .דייריהם 63 צו רישוי עסקים )עסקים טעוני רישוי(, התשנ"ה- 1995 , תוספת סעיף7.4 .ב. פארק מים, מגלשות מים משרד הבריאות 541 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 קביעת תקן להצללת גני משחקים גם בגני המשחקים ובמתקני השעשועים שהוקמו על ידי הרשויות המקומיות בשטחים ציבוריים .פתוחים ובהם מתקנים המיועדים לשימושם של ילדים, ילדים חשופים במשך שעות רבות לשמש הצללת גני המשחקים והמתקנים שבהם חשובה, הן כדי למנוע את סרטן העור, והן למניעת התלהטות של המתקנים עצמם העלולה לגרום כוויות לילדים המשתמשים בהם. הרשויות ,המקומיות הן האחראיות לתכנון, להקמה, להפעלה, לתחזוקה ולשמירה על גני המשחקים בתחומן בהתאם להוראות החוק64 והתקן65. בהמלצ ות מ - 1999 66 שהופצו לרשויות המקומיות בנושא הצללת שטחים ציבוריים, הוצע להקים סככות מעל מתקני המשחקים. 1. כדי להבטיח את הצללת גני המשחקים חשוב שייקבעו הוראות, נהלים ותקנים בנושא. כבר בדוח מבקר המדינה על הביקורת בשלטון המקומי לשנת2008 67 )להלן - הדוח מ - 2008( ה ועלה כי .""בתקן ובהוראות אחרות הנגזרות ממנו אין התייחסות לצורך בהצללת שטחים בגני המשחקים מכון התקנים כתב בתשובתו לאותו דוח, "כי בחודש מרס2006 אושרה הכנת שינוי לחלק8 לתקן - ""מתקני משחקים: אתר המשחקים68 במטרה לכלול בתקן דרישות נוספות מבעלי האתר וביניהן התק."נות אמצעי הצללה וברזיות מים ˙·ÈÈÁÓ˘ ‰‡¯Â‰ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÌÒ¯Ù Ì¯Ë ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ ̄˜ Á„ ˙¯ÓÏ ÈÎ ‡ˆÓ ÍÎÏ Ì‡˙‰·Â ,ÌȘÁ˘Ó È ‚· ˙ÂÏψ‰ - Ô˜˙ ÌÒ¯Ù Ì¯Ë ÌÈ ˜˙‰ ÔÂÎÓ Ì‚ .‡˘Â · בנושא הצללת גני המשחקים נוספה רק הערה למבוא לתקן העוסק במתקני שעשועים: "בעת תכנון אתר המשחקים יש להביא בחשבון אפשרות של חשיפה ממושכת לקרינת שמש ולתכנן אמצעים יעילים ככל האפשר להצללת האתר ולמניעת התלהטות רכיבי המתקנים )במיוחד בין השעות10:00 ל - 16:00 ."( ועדה טכנית של מכון התקנים )ועדה מקצועית לאישור תקנים( דנה ביוני2009 בביצוע השינוי בתו התקן והחליטה שלא להוסיף תקן, אלא להוסיף הערה במבוא בלבד. פרוטוקול הוועדה הטכנית מפרט את הטעמים לאי- :הוספת נושא ההצללה אין להוסיף לתקן מרכיבים "שאינם נוגעים למתקן המשחקים "עצמו, לעצם השימוש בו או לבטיחותו; יש לשמור על הגמישות בתכנון שטח ציבורי פתוח. הוספת דרישות בנוגע לאבזור היא חציית קן האיזון בין ההכרח ובין שמירת הגמישות; לא נמצא תקן זר העוסק ישירות בנושאים אלו שממנו ניתן ללמוד על הפרקטיקה הנהוגה ועל הניסיון במקומות אחרי.ם בהקשר זה __________________ 64 סעיף249 )8 ( לפקודת העיריות ,)נוסח חדש(, קובע, כי הרשות המקומית היא האחראית לתכנון, להקמה .להפעלה ולשמירה על גני המשחקים שבתחומה 65 תקן ישראלי ת"י1498 מפברואר2008 - תקן רשמי מחודש החל על מתקני משחקים המיועדים לשימ.ושם של ילדים הכולל שמונה חלקים 66 שגובשו בין השאר על ידי מרכז השלטון ה מקומי, מרכז המועצות האזוריות, שירותי בריאות הציבור .של משרד הבריאות האגודה למלחמה בסרטן, החברה למשק וכלכלה, ואיגוד מהנדסי ישראל 67 מבקר המדינה, דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת2008 , "גני משחקים ציבוריים ברשויות 'המקומיות", עמ239 . 68 תקן ישראלי ת"י1498 . 542 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ÌȘÁ˘Ó‰ È ˜˙Ó ˙Ïψ‰ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ˙Ú‚Â ÌȘÁ˘Ó‰ È ˜˙ÓÏ Â ˘ÂÓÈ˘Ï ÌÓˆÚ ÌÈ ˜˙Ó‰ Ï˘ ˙ÂˉÏ˙‰ ˙Ú ÂÓ ‡È‰˘ ÔÂÂÈΠ̉· ; ‰Ïψ‰ ÂÊ ‡È‰ Ï ˙È ÂÈÁ ÏÚ ‰¯ÈÓ˘ ÌÈ„Ïȉ ˙ÂÁÈË· ,  ˙¢ÈÓ‚· ‰ÚÈ‚Ù ÌÂ˘Ó ‰· Ôȇ ‰ Ô Î˙ Ï˘ ȯ·Ȉ‰ Áˢ‰ ; „Â‚È · Ú‰ Ï˘ ϘÂ˯ٷ ¯Ó‡ Ï ˙˜ÒÂÚ˘ ˙ÂÈÁ ‰ ‰ÓÎ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ‡ˆÓ ,˙È Îˉ ‰„ ÌÒ¯ÂÙ˘ ψ ÁÂ˙ÈÙÏ È˘ÚÓ Íȯ„˙· Ï˘ÓÏ ÍÎ .˙¯Á‡ ˙ Ȅӷ ÌÈÚ¢ڢ È ‚ Ï˘ ‰Ïψ‰· ˙ ˘· 2004 ‰ÈϯËÒ‡· , 69 ˙ ˘· ÌÒ¯ÂÙ˘ ¯ÙÒ È˙·· ‰Ïψ‰Ï Íȯ„˙·Â 2011 ·"‰¯‡· 70 . .ÔÂÈÒÈ ‰ ÏÚ ‰‚‰ ‰ ‰˜È˘¯Ù‰ ÏÚ „ÂÓÏÏ Ô˙È Ô· Âχ ˙ÂÈÁ ‰Ó ÔÂÎÓ ÈÎ ÚˆÂÓ ÍÎÈÙÏ ‡˘Â ‰ ˙‡ ÔÁ·È ÌÈ ˜˙‰ .˙È ˘ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï Â ˙·ÈÈÁÓ ˙‡¯Â‰ Ú·˜Ï ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ Ô Î˙Ï È‡¯‰ Ô˜˙‰ ˙‡ Ú·˜È ÌÈ ˜˙‰ ÔÂÎÓ ÈÎ ÚˆÂÓ ÔÎ ÂÓÎ ;ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ˙Ïψ‰Ï .ÌÈ„Ïȉ Ï˘ Ì˙‡ȯ· ÏÚ ¯ÂÓ˘Ï È„Î ,ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚· ˙ÂÏψ‰‰ מכון הת קנים באמצעות משרד הכלכלה השיב, כי בעקבות הביקורת ובמהלכה, הוועדה הטכנית שבה וקיימה דיון בנושא באוגוסט2013 , והיא נשארה איתנה בדעתה כי אין להכניס דרישות להצללה בתקן. עוד נמסר כי "הוועדה סבורה שהנושא מורכב ועומד בפני עצמו ויש לטפל בנושא הצללות במסגרת תקינה ש ,הנושא שלה הצללה למקומות ציבוריים כגון: חניונים, מקומות המתנה ."שווקים, ברכות שחייה, מגרשי ספורט וכדומה ,בעקבות פנייה נוספת של משרד מבקר המדינה מסר משרד הכלכלה בינואר2014 ., כי הוועדה התבקשה לדון בנושא שנית ‰Ïψ‰Ï ,‰Ê Á„· ‚ˆÂÓ˘ ÈÙÎ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï È¯Â·Èˆ‰ ·Á¯Ó· ÌÂÁ˙ ÏÎ Ï˘ Ô˜˙‰Â ,ÌȘÁ˘Ó È ‚ Ï˘ ‰Ïψ‰‰ ˙Â·È˘Á· ¯ÈÎÓ ÌÈ ˜˙‰ ÔÂÎÓ˘ ÔÂÂÈÎ .ÂÏ˘Ó ÌÈίˆ ˘È ÌÈȘ ¯·Î ÌȘÁ˘Ó È ˜˙Ó ‡˘Â · ˜ÒÂÚ˘ - ‡Ï Ì˙Ïψ‰Ï ˙·ÈÈÁÓ ˙‡¯Â‰ Ú·˜Ï ·Â˘Á .„·Ï· ‰¯Ú‰· ˜Ù˙Ò‰Ï 2. האגודה למלחמה בסרטן מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה בפברואר2013 , כי היא קיבלה כמה פניות בנוגע לגני משחקים שאינם מוצלים בשטחן של רשויות מקומיות שונות. גם בדוח מ - 2008 .הועלה כי רוב גני המשחקים שנבדקו לא היו מוגנים מקרינת השמש ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· ËÒ‚‡· 2013 ÔÈÚÈ„ÂÓ ¯ÈÚ· ÌȘÁ˘Ó È˘¯‚Ó Â‡ˆÓ - ÌÈ·ÎÓ - Î ÌÈψÂÓ Ì È‡˘ ˙ÂÚ¯ ÏÏ (ÔÏ‰Ï ˙ ÂÓ˙ ‡¯) . __________________ 69 :ראו "shade for everyone - a practical guide for shade development", the cancer council Victoria. 70 :ראו "shade planning for America's schools", the center for disease control and prevention, department of health & human services, Usa. משרד הבריאות 543 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 גני משחקים שאינם מוצללים בעיר מודיעין-מכבים-רעות א. רחוב יהודה - אוגוסט2013 ב. רחוב אבני החושן - אוגוסט2013 544 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 מנכ"ל עיריית מודיעין -מכבים- רעות כתב למשרד מבקר המדינה באוגוסט2013 , כי החל בשנת 2008 ,הוצללו כל הפארקים החדשים ובשנים האחרונות מפנה העירייה כספים להצללת הפארקים .הוותיקים בהתאם ליכולתה ולאפשרויותיה הכספיות ˙ÂÈ¢¯‰ ÏÚ ,˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘Á· ͯΉ ¯ÂÓÁ‰ ÔÂÎÈÒ‰ Ï˘· ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï Ú·˜Ï ,Ì˙ÂȯÁ‡·˘ ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ˙Ïψ‰Ï ˆÙ‰˘ ˙ˆÏÓ‰Ï Ì‡˙‰· ÏÂÚÙÏ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ÓÏ˘‰Ï ÌÈ ÓÊ ˙ÂÁÂÏ .ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ÏÎ ˙Ïψ‰ ˙ הקלות בהוספת אמצעי הצללה - רפורמה בהליכי רישוי במועד הביקורת חייבה בניית אמצעי הצללה הוצאת היתר בנייה על פי החוק71 . עם זאת התקנות מאפשרות להוציא היתרי בנייה ל"מצללה" )פרגולה( בתנאים מקלים72 . באוגוסט2009 החליטה הממשלה לקדם רפורמה מקיפה בהליכי התכנון ורישוי הבנייה )להלן- (הרפורמה המקיפה במסגרת ה הכין מינהל התכנון במשרד הפנים תקנות פטור מחובת היתר בנייה למבנים שונים לרבות אמצעי הצללה. הרפורמה המקיפה לא התקדמה, וכחלופה החל מינהל התכנון במשרד הפנים לקדם רפורמה מצומצמת העוסקת בין היתר ב שינויים בהליכי רישוי )להלן - ,(הרפורמה המצומצמת ולפיה יקבע שר הפנים בתקנות אילו עבודות יהיו פטורות מהיתר בנייה, אילו ייחשבו כ"עבודה (מצומצמת" ואילו יחויבו בהליך רישוי מלא. על פי הרפורמה המצומצמת, מצללות )פרגולות מחומרים מסוימים יהיו פטורות מהיתר בנייה. שינ וי החקיקה הזה יקל על גורמים פרטיים וציבוריים כגון רשויות מקומיות המבקשים להקים אמצעי הצללה מפני השמש, ובכך יתרום למניעה ולצמצום של חשיפת הציבור לקרינת השמש73 . מנהלת מינהל התכנון במשרד הפנים מסרה כי הצעת חוק התכנון והבנייה )תיקון102 ( אושרה בקריאה ראשונה בכ נסת ביולי2013 . מסלול הפטור מהיתר בנייה ומסלול רישוי בדרך מקוצרת, בין היתר להצללות, פרגולות וסככות צל מקודם בד-בבד עם .הצעת חוק התכנון והבנייה עם כניסתה לתוקף, ייכנסו לתוקף גם תקנות הפטור, מסלול רישוי מקוצר, ותקנות העוסקות בפרטי בניין הכלולים במסלול זה. כל עוד לא הושלמו הליכי החקיקה, לא ניתן להשלים את הליך התקנת .התקנות ˙Â·È˘Á Ï˘· ¯ÂÚ‰ Ô˯Ò ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ È˜Ê ˙ÚÈ ÓÏ ÌÈψÂÓ‰ ÌÈÁˢ‰ ˙Ï„‚‰ 74 ÚˆÂÓ ÈÎ · ˙ÓˆÓˆӉ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ Ì„Ș ˙¯‚ÒÓ ÂÓ„Â˜È ˙ÂÏψ‰ ˙Ó˜‰Ï ÌȯÂËى ˙ÂϘ‰‰ Ì‚ . __________________ 71 חוק התכנון והב נייה, התשכ"ה - 1965 . 72 (מצללה )פרגולה - מבנה בלא קירות שתקרתו משטח הצללה מישורי שאינו משופע או נטוי, והוא נסמך על עמודים, ובלבד שהמרווחים בין החלקים האטומים של משטח ההצללה מחולקים באופן שווה והם40% ממנו לפחות. על פי תקנות התכנון והבנייה )היתר לעבודה מצומצמ ת(, התשס"ג - 2003 . 73 הנושא של הקלה על בניית אמצעי הצללה עלה בהמלצות להצללה ברשויות המקומיות מ - 1999 . 74 ) על פי המלצות שניתנו בארה"ב על ידי כוח המשימה למניעה בקהילה בארה"בCPSTF ( ראוי להפעיל תכניות שבמסגרתן יש להרחיב את האזורים המוצלים באתרי תיירות ובמקומות ב.ילוי Guide to Community Preventive Services: Preventing skin cancer: Education and policy approaches in outdoor recreation settings. Accessed on June 3, 2013. משרד הבריאות 545 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 מדידות שטחי ה הצללה על ידי גורמים מפקחים רב ים- ,התייעלות תיאום ואיחוד :מדידת שטחי ההצללה נעשית כאמור על ידי גורמי מדידה ופיקוח רבים 1 . במעונות היום לגיל הרך )המבקשים סמל( נמדדים שטחי ההצללה על ידי לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד ;הבריאות ופעולה זו מפוקחת על ידי משרד הכלכלה 2. בחצרות של גני ילדים ובתי ספר של החינוך ה ממלכתי נמדדים שטחי ההצללה על ידי בודקי בטיחות מטעם הרשויות המקומיות, ופעולה ;זו מפוקחת על ידי משרד החינוך 3. בחצרות של גני ילדים, ובתי ספר של החינוך המוכר שאינו ) רשמי כגון מוסדות החינוך החרדי ( נמדדים שטחי ההצללה על ידי מפקחי בריאות הסביבה ;בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד הבריאות 4. בחופי הים נמדדים שטחי ההצללה הן על ידי לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד הבריאות, הן על ידי משרד הפנים, וגם על ;ידי הרשות המקומית5 . בחצרות של בריכות השחייה ובשטח שמעל ם המי נמדדים שטחי ההצללה .על ידי מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות של המשרד ÍÎ .˘ÓÓ ˙ÂÓÂ˜Ó Ì˙‡· ÌÈ Â˘ ÌÈÙ‚ ÏÚÂÙ· Âڈȷ˘ ˙„ȄӉ ÔÈ· ÌȯÚ٠‡ˆÓ ¯ÂӇΠ˙ÂÈ¢¯‰ ÔÈ· ‰Ïψ‰‰ ˙ίډ· ÌȯÚ٠‡ˆÓ ‰Èψ¯‰Â ÌÈ ˙· Ï˘ Ìȉ ÈÙÂÁ· ,Ï˘ÓÏ ˙‡ȯ·‰ ˙΢Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ,˙ÂÈÓ˜Ӊ Ì‚ ‡ˆÓ ;ÌÈ ÛÂÁ Â˙‡ ÏÚ ˙ȇ¯Á‡‰ ˙ÈÊÂÁÓ‰ ‰ÈÁ˘ ˙ÂÎȯ··Â Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ· ‰Ïψ‰‰ ÈÁˢ ˙ÚÈ·˜ ÔÙ‡· ÌȯÚÙ - ˙‡ȯ·‰ ˙Î˘Ï· ÌÈ Á· ‡Ï‡ ,¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ˙¯Ê‚ Î ÌÈ·˘ÂÁÓ Ì È‡Â ,ÏÏÎ ÌÈ„„Ó Ì È‡ Âχ ·È·‡ Ï˙· ̘ÏÁ ,ÌÈ Â˘‰ ÌÈӯ‚‰ Ï˘ ˙¯Â˜È·‰ ÈÒÙÂË· Ì‚ ÌȯÚ٠‡ˆÓ ;˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú‰· ÌÈ·ÈÈÁÓ ˙‡ ˙„„ÂÓ‰ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰Ó ˜ÏÁ ;ÈÏÏÎ ÔÙ‡· ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰ÓÂȘ ˙‡ ˜¯ ÔÈÈˆÏ ˜ÏÁÎ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙‡ „ÂÓ‡Ï ˘È ÈÎ ÏÏÎ ÂÚ„È ‡Ï È˙ÎÏÓÓ‰ Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ· ‰Ïψ‰‰ ˙ÂÎȯ·· ‰Ïψ‰ ÈÁˢ Ï˘ ‰Î¯Ú‰‰ ‡ ‰˜È„·‰ ÔÙ‡· ÌȯÚÙ Ì‚ ‡ˆÓ ;¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ÌÈÓ‰ ÏÚÓ Áˢ‰ È·‚Ï Ô‰) ‰ÈÈÁ˘ ˙Î˘Ï ÔÈ· (˙ÂÎȯ·Ï ·È·ÒÓ˘ ÌÈÁˢ‰ È·‚Ï Ô‰Â .˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· ˙ ¢‰ ˙ÂÈ˙Ù ‰Â ˙ÂÈÊÂÁÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙Â΢ÏÏ ·È·‡ Ï˙· ˙‡ȯ·‰ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó :ÌÈÁ˜ÙӉ ÌÈ„„ÂÓ‰ ÌÈӯ‚‰ Ï΢ ȇ¯ ÈÎ ,¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ‰ÓÎÒ‰Ï ÂÚÈ‚È ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰Â ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ,‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ,Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ¯˘˜· .‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ˙„È„ÓÏ Ì‰· ¢Ó˙˘È˘ ÌÈÚˆÓ‡‰Â ‰„È„Ó‰ ÔÙ‡ Ï˘ ÌÈ„ÈÁ‡ ÌÈÏÏÎÏ ˙ÂÈÊÂÁÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙ÂÎ˘Ï· ‰·È·Ò‰ ˙‡ȯ· ÈÁ˜ÙÓ ÏÎ ‡˘Â ·  ΄ÂÚÈ ÈΠȇ¯ ÔÎ ÂÓÎ ˙ÂÈ˙Ù ‰Â ‰˜„·Ó‰Â ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÌÚËÓ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„· ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˜Ï ˘È .‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó È„È ÏÚ ˙ÏÚÙÂÓ‰ ÔÙ‡ ˙‡Â ÌÂ˜Ó Ïη ÍÓÒÂÓ‰ ̯‚‰ ˙‡ Ú· ;‰Ïψ‰‰ ˙ίډ ˙‡ˆÂ˙Ï ¯˘˜· ˙ÂÚ„ ȘÂÏÈÁ ÂÚ ÓÈÈ ˙ÂÈÂÏÈÙΠ¯ˆÂÂÈÈ ‡Ï˘ ÍÎ ,‰„È„Ó‰ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ˙·ÈÈÁÓ ˙‡¯Â‰ Ú·˜Ï ·Â˘Á Ì‚ ˙Ïψ‰Ï ÔÙ‡ ÌȘÁ˘Ó È ‚ .̉·˘ ‰Ïψ‰‰ ÈÁˢ ˙„È„Ó ‡ ,˙˜ÂÏÁÓ‰ ,˙„ȄӉ ˙‡ˆÂ˙· ÌÈÏ„·‰‰ Ï˘· ÌÈӯ‚‰ È·ȯ ,ÏÈÚÈ È˙Ï·‰ ‰„È„Ó‰ ÔÙ ‰¯ˆÂ ˘ ˙ÂÏÈÙΉ ÌÈÁ˜ÙӉ ÌȘ„·‰ - ÌÈÙ‚‰ ÏÎÏ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ıÈÏÓÓ Ï˘ÓÏ .ÔÏÂÚÈÈ· ÂÚÈÈÒÈ˘ ˙ÂÙÒ ÌÈί„ ÔÂÁ·Ï ‰Ïψ‰‰ ˙„ȄÓÏ ÌÈ¯Â˘˜‰ - ˙¯˘Ù‡‰ .ÌÈÙ‚‰ ÏÎ ¯Â·Ú· ˙„ȄӉ ˙‡ Úˆ·È˘ Û‚ ÌȘ‰Ï משרד הכלכלה השיב, כי אין צורך ל הקים גוף ביקורת נוסף לנושא המדידות שייכנס למעונות היום ויפגע בשגרת יומה של המסגרת החינוכית. בדיקות ההצללה צריכות להישאר חלק מהבדיקות המבוצעות במעונות על ידי הבודקים והמבדקה מטעם משרד הכלכלה; משרד החינוך השיב, כי הוא תומך בעמדת המבקר שיש ליצור בדיקה אחידה ו ממליץ להקים צוות עבודה משותף לקביעת 546 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 הגדרות אחידות. לדעתו הגורם המקצועי המנחה יהיה משרד הבריאות שיקבע את הכללים ואת .מידת הצללה בכל תחום וכן את שיטות המדידה וכלליה מניעת סרטן ה עור בקרב עובדים החשופים לשמש תחומי עיסוק מסוימים כרוכים בחשיפה מרובה של עובדים לשמש בשעות שבהן הקרינה היא חזקה כגון: עובדי בניין, עובדי חקלאות, גננים, עובדי כבישים, מצילים בחופי הים ובבריכות השחייה ועובדי פיקוח ושיטור. קרינת השמש נמנית עם סיכוני העבודה של עובדים אלו, והיא מעלה את סיכוייהם לחלות בסרטן העור. סרטן העור עלול להופיע עשרו ת שנים לאחר החשיפה לשמש, ואין בהכרח קשר ישיר .בין הופעת המחלה לעיסוק בתחום התחלואה התעסוקתית מתבצעים מחקרים ארוכי טווח שמטרתם להעריך הבדלים בין ,קבוצות עובדים שונות באזורים גיאוגרפים שונים כדי לאתר מגמות של תחלואה ולזהות אזורים ותעשיות שבהן נדרשת התערבות למניעת מחלות ולצמצום שכיחותן. ממחקר שבוצע בארץ בקרב 450 מעסיקים ו- 5000 עובדים בתחומים הכרוכים בחשיפה מרובה לשמש, דורגו העובדים לפי רמות סיכון הכוללות רגישות לקרינת השמש, מספר שעות חשיפה ואחוז שטח העור שנחשף. נמצא כי הסיכון של עובדים שדורגו ברמות סיכון גבו ות ה היה פי1.5 עד פי 20 יותר גבוה מהעובדים שדורגו ברמ ו ת סיכון נמוכ ות . עורכת המחקר מעריכה כי תכנית התערבות הכוללת העלאת המודעות לנזקי השמש וחלוקת תכשירי הגנה, עשויה להפחית את מקרי סרטן העור בקרב עובדים ישראליים75 . החוק בארץ מחייב את המעבידים ואת העובדים :לנקוט גישה מניעתית בכל הנוגע לחשיפה לשמש פקודת הבטיחות בעבודה ]נוסח חדש[, התש"ל - 1970 )להלן - פקודת הבטיחות בעבודה ( חלה על כלל העובדים במדינת ישראל, לרבות עובדי קבלן כוח אדם ועובדים עצמאיים השוהים במפעל או במקום העבודה, הן במפעלים ממשלתיים והן במפעלים פרטי ים ; תקנות הבטיחות בעבודה )ציוד מגן אישי(, התשנ"ז- 1997 )להלן - תקנות הבטיחות בעבודה(, קובעות כי עובד החשוף לקרני השמש ילבש בגדים וכובע שיכסו את גופו וראשו וירכיב משקפיים מתאימים לסינון קרינה על -סגולה כדי למנוע את נזקי קרני השמש; מעביד לא יעסיק עובד כשהוא ח שוף לקרני שמש אלא אם הוא מוגן כאמור; ,בעבודה שבה נחשפים לקרני השמש ואין בה דרישה לציוד מגן אישי אחר נדרשות משחות מגן לעור )תכשירי הגנה(. תקנות ארגון הפיקוח על העבודה )מסירת מידע והדרכת עובדים( התשנ"ט - 1999 )להלן - תקנות מסירת מידע לעובדים( שהותקנו על-פי חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד - 1954 )להלן - חוק הפיקוח על העבודה(, מחייבות את המעביד למסור מידע לעובד בדבר הסיכונים במקום העבודה ולהדרי כו בנוגע למניעתם . ה פיקוח של משרד הכלכלה על מעסיקים בתחום ההגנה על עובדי ה ם מפני השמש 1. מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה, בהתאם לחוק הפיקוח על העבודה מאז שנת2003 , מופקד על קביעת מדיניות בנושא ה בטיחות בעבודה, בריאות העובדים וגיהות תעסוקתית, הדרכת העובדים והמעבידים, פיקוח ו אכיפת החוקים והתקנות השונים במקומות העבודה )להלן - .(שירות הפיקוח על העבודה __________________ 75 א' עזיזי ואח', "איתור קבוצות עובדים בישראל ב סיכון- יתר ל היפגע בסרטן עור בעיקבות חשיפה לשמש בעב ,"ודה‰‡ÂÙ¯‰ ) 1990 (, כרך118 ', חוברת ט', עמ511-508 . משרד הבריאות 547 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ב שיר ות הפיקוח על העבודה מוסמכים מפקחי עבודה מכוח חוק הפיקוח על העבודה לתת " צווי בטיחות" ה מחייבים מעביד בנקיטת אמצעים שונים במקרה של סכנה לשלומו או לבריאותו של עובד; מתן"צווי שיפור" בנושא בטיחותם ו בריאותם של עובדים; קביעת סנקציות כספיות ואף הפסקת תהליכי עבודה בשל אי- .עמידה בדרישות החוקים והתקנות בביקורות בוחרים מפקחי .העבודה מתוך רשימת נושאים לפיקוח את אלו הרלוונטיים לאותו מעביד שירות הפיקוח על העבודה מסר כי תדירות הביקורות של מפקחי העבודה אצל המעסיקים הלכה והצטמצמה עם השנים. במועד הביקורת מת קיימים מעט ביקורים יזומים ועיקר ם מתבצעים בעסקים שבהם נדרש אישור משרד הכלכלה כתנאי למתן רישיון עסק מכוח חוק רישוי עסקים )כגון מפעל כימיקלים או מטווח ירי(. הדבר נובע מגידול בפעילות המשק מחד ומצמצום במספר המפקחים מאידך. בשנתיים האחרונות החל משרד הכלכלה בתהליך גיוס לאיוש35 משר ות חדשות של מפקחים ואנשי מטה. ביוני2013 הועסקו כ- 60 מפקחים וזאת כשמספר המועסקים בישראל עומד על כ - 3,416,800 איש76 . מפקחת העבודה הראשית בשירות הפיקוח על העבודה מסרה כי הגנה על עובדים מקרינת השמש אינה נמצאת בעדיפות גבוהה כמו הגנה מתאונות עבודה, מגורמים מכנים , מכימיקלים ומקרינה מייננת. המפקחת מסרה את מספר הליקויים )להלן- דרישות הפיקוח( בנושא החשיפה לקרינת השמש שנמצאו על ידי שירות הפיקוח על העבודה : בשנת2009 היו שש דרישות, בשנת2010 היו חמש דרישות, דרישה אחת ב- 2011 ואף לא אחת בשנת2012 . המפקחת מסרה כי יש מקום שמשרד הכלכלה יוציא למפקחים תזכורות לבדוק בביקורותיהם גם את הסכנה מקרינת השמש. ואכן לאחר תחילת הביקורת בסוף אפריל2013 הפיץ דף ריענון למפקחים הכולל הנחיות למעסיקים להימנע מחשיפה לשמש ולהפחיתה עד כמה שניתן ; פירוט אמצעי הזהירות שיש לנקוט בחשיפה בלתי נמנעת לש מש; תזכורת בנוגע לתפקידו של מפקח העבודה במניעת נזקי קרינת השמש, לרבות אזהרת מעבידים ועובדים מפני סיכוני השמש ,הנחייתם לספק .אמצעי הגנה מהשמש ולדאוג לשימוש בהם והוראה על מתן הדרכה בנושא Ï˘ ÈÂÙÈÓ ‰ÏÈÁ˙ ͯÚÈ ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó˘ ȇ¯‰ ÔÓ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙ÂÓÂ˜Ó ,ÌÈ ‚ ,˙‡ϘÁ È„·ÂÚ ,ÔÈÈ · È„·ÂÚ Ô‚Î) ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ï ÌÈ„·ÂÚ‰ ÌÈÙ¢Á ̉·˘ ‰„·ډ ÔÎÓ ¯Á‡Ï ;(¯ÂËÈ˘Â Á˜ÈÙ È„·ÂÚ ,‰ÈÈÁ˘‰ ˙ÂÎȯ··Â Ìȉ ÈÙÂÁ· ÌÈÏÈˆÓ ,ÌÈ˘È·Î È„·ÂÚ ÏÚ ‰ ‚‰Ï ̉È˙·ÂÁ ˙‡ ÌÈÓÈÈ˜Ó Ô· ÌȘÈÒÚÓ‰ ÈÎ ‡„ÂÂÏ ‰È‡¯‰ ͯ„‰ ˙‡ Ϙ˘È ˘Ó˘‰ È ÙÓ ÌÈ„·ÂÚ‰ ÙÏ Ï˘ÓÏ ,˜ÂÁ‰ È , ÁÂÏ˘Ó ÌÈÁ˜ÙÓÏ ˙ÂÈ˙Ù˜˙ ˙¯ÂÎÊ˙ ̉ÈÏÚ˘ ·Ï ˙‡ ˜Â„ ˙¯˜ȷ· ‡˘Â ‰ .ÌÈÓÈÈ˜Ó Ì‰˘ 2. בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה )ממונים על בטיחות(, התשנ"ו- 1996 , נקבע תפקידו של ממונה פנימי על הבטיחות והג י הות בעבודה מטעם מקום העבודה למניעת מחלות מקצוע77 . בין היתר עליו לברר את נסיבותיהן של תאונות עבודה ומחלות מקצוע, להפיק לקחים, לערוך בכתב .ממצאים ומסקנות ולהציע למעביד צעדים למניעת הישנות המחלות __________________ 76 על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לרבעון הראשון של שנת2013 - מועסקים מגיל15 .ואילך 77 מחלת מקצוע היא מחלה שהעובד חלה בה עקב עבודתו או עיסוקו בהיותו חשוף לגורמים מזיקים )כימיים, פיזיקאליים, ביולוגיים וכו'( כתוצאה מחשיפה חוזרת לגורם המזיק לאורך זמן. מחלות הנגרמות על ידי קרינה אולטרה סגולית לרבות סרטן העור הן מחלות מקצוע לצורך פקודת תאונות ומח ,(לות )הודעה1945 , המחייבת רופא להודיע למפקח עבודה אזורי מטעם משרד הכלכלה על חשד .למחלת מקצוע שנגרמה לעובד 548 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 שירות הפיקוח על העבודה מסר כי תקנות חדשות שיזם, הצפויות להיכנס לתוקף באוגוסט2014 78 , מסייעות לשפר את רמת הבטיחות במקומות ע בודה. התקנות דורשות הכנת תכנית שיטתית לניהול הבטיחות והבריאות למניעת מחלות מקצוע, צמצום הסיכונים ומילוי דרישות החקיקה בנושאי ,בטיחות ובריאות תעסוקתית. במקומות החייבים בהכנת תכנית בטיחות על פי התקנות החדשות .ינותחו גם הסיכונים לעובדים מקרינת השמש ÈÎ ÚˆÂÓ ˘ ‰„·ډ ÏÚ Á˜ÈÙ‰ ˙Â¯È ¯ÂÙÈ˘Ï ˙¢„Á‰ ˙ ˜˙· ·Ï˘Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÁ·È ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ï ÌÈ„·ÂÚ‰ ÌÈÙ˘Á ̉·˘ ‰„Â·Ú ˙ÂÓ˜ÓÓ ‰˘È¯„ Ì‚ ‰„·ڷ ˙ÂÁÈË·‰ ˙ ȯ˜Ó ÌÈ ÂÎÈÒ‰ Ï˘ ÌÓˆӈ Ì˙ÚÈ ÓÏ ˙‡ȯ·‰Â ˙ÂÁÈË·‰ ÏÂ‰È Ï ˙È„ÂÚÈÈ ˙È Î˙ ÔÈÎ‰Ï .˘Ó˘‰ מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בזמן עבודתם שירותי הרפואה התעסוקתית ניתנים על ידי קופות החולים על פי סל שירותי הבריאות79 מכוח פקודת ה בטיחות בעבודה ותקנות יה , לפי רשימה מוגבלת של עבודות הכרוכות בייצור, בשימוש בחומרים ובמכשירים מסוכנים לתחומים שנקבעו בהן בלבד80 . אבחון, מעקב וטיפול במחלות מקצוע מתבצע על ידי רופאים מומחים ל רפואה תעסוקתית שפועלים בקופות החולים או בשירותי רפואה תעסוקתית פרטיים. שירותי הרפואה התעסוקתית הממומנים על פי סל שירותי הבריאות :פועלים בכמה שלבים ()א בדיקה רפואית לפני התחלת העבודה שמטרתה לק בוע את התאמת ;העובד לעבודה ()ב ,בדיקות פיקוח תקופתיות לגילוי מוקדם של מחלות לאחר פרק זמן שנקבע או במקרה של תלונת העובד ;על תסמינים שנקבעו ()ג בדיקות כושר עבודה המתבצעות לאחר ,שעובד חלה או נפגע בתאונה .לשם קבלת הנחייה על הגבלה בעבודה או על חזרה לעבודה סל שירותי הבריאות אינו כולל שירותי רפואה תעסוקתית למניעת סרטן העור. לפיכך אין הוראת חוק המחייבת מעסיקים לערוך בדיקות לעובדים החשופים לשמש , לקבל אישור רופא תעסוקתי לפני תחילת העבודה ו לבצע בדיקות תקופתיות לגילוי מוקדם של סרטן העור וזאת ל מרות שחשיפה ממושכת לקרינת השמש היא גורם סיכון לעובדים לחלות בסרטן העור לרבות מלנומה81. משרד הבריאות מסר כי בעולם לא מקובל לבצע בדיקות לעובדים לפני קבלתם לעבודה. חשיפת יתר לשמש בגיל הילדות היא גורם הסיכון לסרטן המסוכן מסוג מלנומה. חשיפה כרונית לשמש ל בגי העבודה אינה גורם סיכון למלנומה אלא לסוגי הסרטן מסוגי BCC ו- SCC ,המסוכנים פחות .וניתן להסתפק בהגברת ערנות העובדים והמעסיקים לצורך להיבדק עם גילוי נגעים ראשוניים __________________ 78 תקנות ארגון הפיקוח על העבודה )תכנית לניהול הבטיחות(, התשע"ג- 2014 . 79 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . 80 כגון לייזר, סיבי זכוכית, סיבים קרמים וחומרים כימיים. במקרה חריג חויבו המוסדות הרפואיים המעסיקים לממן חיסונים לעובדי שירותי הבריאות על אף שאינם בסל שירותי הבריאות, וזאת על פי .חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 81 ממחקר שנערך בקרב16 מצילים ושישה עובדי חקלאות במרכז המ חקרKarolinska Institute בשבדיה ופורסם בכתב העתMutagenesis במרץ2013 ובאתר האגודה למלחמה בסרטן, נמצאה התאמה בין חשיפה לקרינה העל - סגולה של השמש לרמות של סמן ביולוגי בשם תימין דימר ) Thymine Dimer( הניתן לזיהוי בבדיקת שתן פשוטה. רמות גבוהות של הסמן מצביעות ע ל נזק ל- DNA שמשפיע על יכולתו של התא לתקן נזקים ולפגוע בחלוקה תקינה של התאים. החוקרים הציעו .כי רמת הסמן הביולוגי תשמש אינדיקאטור לחשיפה לקרינה זו בקרב העובדים בשמש משרד הבריאות 549 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ¯˜ÈÚ· ˙Ó¯‚ ‰Ó ÏÓ Ì‡ Ì‚ ‰‡ˆÂ˙Î ˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘ÁÓ · ˙„Ïȉ ˙Ù˜˙ - ȯ‰ ˜ÂÊÈ ˘ Ì„‡ Â˙„ÏÈ· ˘Ó˘‰Ó ÌÚ ‰ Ó ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ ˙ˆÂ·˜ Â˙„Â·Ú ˙ ˘ Íωӷ Ì‚ ‰Ó ÏÓ· Â˙¯‚·· ˙ÙÒ ‰Ú·˜Â ˙΢Ó˙Ó ‰ÙÈ˘Á . ˘Ó˘Ï ·˜Ú ‰„Â·Ú , ¯Â˙È‡Ï ·˜ÚÓ· ͯˆ‰ ˙‡ ‰ÏÈ„‚Ó ‰„·ډ ÏÈ‚· ‰Ó ÏÓÏ ÔÂÎÈÒ‰ ˙‡ ‰¯È·‚Ó Ì„˜ÂÓ 82 . ,ÛÒ · :ÌÈÙÒ ‰ Ô˯҉ È‚ÂÒÏ Ì‚ BCC Â- SCC ˙ÂÈÏÎÏΠ˙ÂȇÂÙ¯ ˙‡ˆÂ˙ ˘È ˙˜ȄˆÓ˘ ˘Ó˘Ï ÌÈÙ¢Á‰ ÌÈ„·ÂÚ ¯Á‡ ·˜ÚÓ Ï˜˘Ï · .Ì˙„Â·Ú משרד הכלכלה השיב כי יש להגביר את מודעותם של העובדים החשופים לקרינת השמש לצורך ,בבדיקה תקופתית בידי רופאי עור. עם זאת לדעתו אין זה מעשי לקיים מעקב רפואי לעובדים החשופים לקרינת השמש על ידי רופאים תעסוקתיים . מיד ע על עובדים שחלו בסרטן העור עקב עבודתם ¯ Â Ú Ô Ë ¯ Ò · Â Ï Á ˘ Ì È „ · Â Ú Ï Ú Á Â Â È „ ‰ Í ¯ Ú Ó פקודת תאונות ומחלות משלח - ,(יד )הודעה1945 )להלן - פקודת הודעה על מחלות( מחייבת כל רופא המאמין שגילה מקרה של מחלת מקצוע, לשלוח הודעה למפקח עבודה אזורי שעליו מוטלות החובות לבדוק אם ל .קיים חקירה לאותו מקרה, להעביר את המקרה למפקח על מקום העבודה ועוד פקודת הודעה על מחלות קובעת אילו מחלות מחייבות דיווח. בתוספת לתקנות מחלות מקצוע )חובת הודעה- רשימה נוספת(, התש"ם - 1980 מפורטת רשימה נוספת של מחלות מקצוע ובין היתר "מחלות הנגרמות על ידי קרינה ."אולטרסגולית לרבות סרטן העור מפקחת העבודה הראשית במשרד הכלכלה מסרה, כי בפועל מתקבלות הודעות על פי פקודת הודעה על מחלות בעיקר מרופאים תעסוקתיים, מהן כשתיים - שלוש הודעות בשנה בלבד על עובדים שחלו בסרטן העור. הם מפקחים על עשרות אלפי מעסיקים על אף שלא אצל כולם העובדים חשופים לשמש. ,ואולם מספר זעום זה של הודעות בהשוואה ליותר מ- 10,000 ישראלים המאובחנים מדי שנה בסרטן העור - אינו משקף את המספר המשוער של החולים בסרטן העור שמחלתם נגרמה כתוצאה מעבודתם. הסיבה למספר זעום זה לדעתה ,היא שעובדים שחלו בסרטן העור פונים לרוב .לרופאי עור ולא לרופאים תעסוקתיים כמו כן קיים קושי להכשיר רופאים שאינם רופאים .תעסוקתיים, לברר את הקשר שבין המחלה המאובחנת לעבודתו של החולה ÈÎ ‡ˆÓ ˘ Û‡ ÏÚ ÏÚ ‰ÏÎÏΉ „¯˘ÓÏ ÁÂÂ„Ï ‡Ù¯ ÏÎ ˙·ÈÈÁÓ ˙ÂÏÁÓ ÏÚ ‰Ú„‰ ˙„˜٠Ìȯ˜Ó ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò Ï˘ Ï ÂÓ¯‚ Â˙Ú„Ï˘ „·ÂÚ ˜Ú ÌÈ Ì˙„Â·Ú · ÌÈÁÂÂÈ„‰ ÌÈÏ·˜˙Ó ÏÚÂÙ· , ÌÚ ·˘ÈÈ˙Ó Â È‡ ÌÂÚʉ ÌÈÁÂÂÈ„‰ ¯ÙÒÓ ;¯ÂÚ È‡ÙÂ¯Ó ‡Ï ÌÈÈ˙˜ÂÒÚ˙ ÌȇÙÂ¯Ó ¯˜ÈÚ· Ï˘ ÔÈӇ ‡ÏÓ ÌÂ˘È¯ .Ì˙„Â·Ú ·˜Ú ‰Ó¯‚ Ì˙ÏÁÓ˘ ÌÈÏÂÁ‰ Ï˘ ¯Ú¢Ӊ ¯ÙÒÓ‰ ÂÏÁ˘ ÌÈ„·ÂÚ‰ ·Â˘Á ‰ÏÁÓ‰ ˙Óȯ‚· ÌÈ„Â˘Á‰ ÌȘÂÒÈÚ ¯Â˙ȇ ڄÈÓ ÛÂÒȇ Í¯ÂˆÏ Â ¯„Úȉ  ÂÙ ÌȘÂÒÈÚ ¯Â˙ȇ· ˙Ú‚ ÌÈ˘¯Â„‰ ˙„ÁÂÈÓ ·Ï ˙Ó¢˙ Ï .‰ÏÁÓ‰ ˙ÚÈ Ó ˙ Â È ˙ ˜ Â Ò Ú ˙ ˙ Â Ï Á Ó Ï Ì ˘ ¯ ˙ Ó ˜ ‰ ה"רשם למחלות תעסוקתיות" )להלן גם- הרשם( הוקם ביולי2011 ביזמת המועצה הלאומית לבריאות העובד של משרד הבריאות. הרשם ממומן על ידי שירות הפיקוח על העבודה ועל ידי __________________ 82 חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא "מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות" מיוני2012 . 550 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 המרכז הלאומי לבקרת מחלות ש ל המשרד )להלן - (המלב"מ ש מספק לו את הבסיס המקצועי .והארגוני תפקידי הרשם :הם לספק מידע עדכני, מהימן וזמין ולשמש משאב ל מידע לאומי בנוגע למחלות תעסוקתיות בישראל; איתור עיסוקים הקשורים לתחלואה תעסוקתית; השוואת שיעורי התחלואה התעסוקתית עם מדינות הע ולם; תכנון פעולות לשמירה על בריאות העובד ו איסוף מידע .על חולים בסרטן העור כתוצאה מחשיפתם לקרינת השמש במהלך עבודתם מנהל הרשם למחלות תעסוקתיות ,מסר כי משרד הכלכלה בשיתוף המלב"ם פועל להרחבת הדיווח על מחלות עור תעסוקתיות, והוא מתכנן פיילוט ובו יעבירו רופאי עור דיווחים לרשם על חולים בסרטן העור שהם חוששים כי נגרם כתוצאה מעבודתם. במסגרת זו ניתן לקבוע חובת דיווח של רופאי עור או קופות החולים לרשם על מחלת המלנומה כמחלה תעסוקתית אפשרית, למשל בקרב עובדי בניין או חקלאות. הפיילוט צפוי להתחיל במרפאה למחלות עור במרכז הר פואי סוראסקי בתל אביב, ו אמור להתרחב במהלך2014-2013 למרפאות עור בבתי חולים נוספים ולרופאי העור ש בקופות החולים. משרד הבריאות מסר, .כי התקיימו פגישות עם נציגי רופאי העור לקידום המיזם מצד שני מסר פרופ' ראובן ברגמן, נשיא איגוד רופאי העור מינואר2014, כי לרופאי עור אין כלים לבחון את הקשר שבין תנאי עבודתו של העובד וחשיפתו לשמש לסרטן העור ובירור זה צריך .להיעשות על ידי רופאים תעסוקתיים שאליהם יפנו רופאי העור את העובדים ËÂÏÈÈÙ‰ ˙‡ Ì„˜Ï Ó"·ÏÓ‰ ÛÂ˙È˘· ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ÌÈÁÂÂÈ„ ˙¯·Ú‰Ï ¯ÂÚ È‡ÙÂ¯Ó ÏÚ ‰Ó¯‚ ‰ÏÁÓ‰˘ ˘˘Á ˘È ̉ȷ‚Ï˘ ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ÌÈÏÂÁ ȇ¯ .Ì˙„Â·Ú Íωӷ ˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘ÁÓ Ì‚ ·¯˜· ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ÏÚ ÁÂÂÈ„‰ ˙·ÂÁ ˙‡ Ì„˜Ï ¯ÂÚ ÈÏ„Ȃ ˙¯Ò‰· ÌȘÒÂÚ‰ ÌÈÈËÒÏÙ ÌÈ‚¯Â¯ÈÎ Â ˙‡ ¯È·‚‰Ï ÏÚ ÁÂÂÈ„· Í¯ÂˆÏ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ .ÌÈÈ˙˜ÂÒÚ˙ ÌȇÙ¯ ·¯˜· ÂÊ ‰ÏÁÓ מכוני שיזוף- פיקוח והסדרה של משרד הבריאות מיטת שיזוף יוצרת שיזוף מלאכותי על ידי פליטת קרינה על- ,סגולה המדמה את אור השמש באמצעות מערכת מנורות פלורוסנטיות המקיפות את המיטה ופולטות קרינה מסוגUVA ומסו ג UVB 83 )להלן - מתקני שיזוף(. שיזוף מתרחש כאשר העור מייצר כמויות גדולות של פיגמנטים כדי להגן על עצמו מחשיפה מסוכנת לקרינה על- סגולה. הקרינה הנפלטת ממתקני שיזוף היא אותה :קרינה הנפלטת מהשמש, ולכן הסכנה הנשקפת משתיהן היא אותה סכנה הגברת התחלואה ב סרטן העור מסוג מלנומ ,הBCC ו- SCC . בסקר שנערך בארץ בנושא84 1.6% מהמרואיינים דיווחו כי השתמשו אי פעם במתקן שיזוף; בקרב יהודים דווח על אחוז גבוה יותר של נשים המשתמשות במתקני שיזוף בהשוואה לגברים. על פי סקר נוסף85 בין השנים 2012-2004 .חלה עלייה במודעות לסכנה ממיטות שיזוף __________________ 83 קיי מות גם מיטות שיזוף מסוג"High Pressure" שבהן יש מנורות מסוג קוורץ הפולטות קרינתUVA . עוד קיימים תאי שיזוף(tanning booths) .הפולטים קרינה חזקה יותר לשיזוף בפרק זמן קצר יותר 84 χ¯˘È· ˙ÂÈ˙‡ȯ· ˙‚‰ ˙‰Â ˙„ÓÚ ,Ú„È ¯˜Ò (kap) 2011 . המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי 'בריאות הציבור והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. פרסום מס345 , 2014 . 85 ,ÌÈ˘  Ìȯ·‚ ˙ÂÈÒÂÏ·· ˙‚‰ ˙‰Â ˙„ÓÚ ,˙ÂÚ„ÂÓ ¯˜Ò האגודה למלחמה בסרטן ממאי2012 שכלל 521 מרואיינים מעל גיל18 ו- 100 מרואיינים בני נוע ר בגיל17-15 . משרד הבריאות 551 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 בשנת2007 פרסמה הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן של ארגון הבריאות העולמי86 )להלן - IARC ( סקירה שיטתית של כל המחקרים שפורסמו עד שנת2006 בנוגע לקשר שבין מתקני שיזוף למלנומה .נמצא כי הסיכון שנקשר לחשיפה ולו חד-פעמית בהשוואה לאי- חשיפה עמד על15% יותר תחלואה. סיכון זה עלה ל- 75% בקרב מי שנחשפו להם לראשונה לפני גיל35 . לפיכך, ביולי2009 הכריז ה- IARC על החשיפה למתקני שיזוף הפולטים קרינה על - סגולה כעל גורם מסרטן לאדם מקבוצה1 - הגורמת באופן וודאי לסרטן87 . בעקבות דוח ה- IARC , במדינות רבות באירופה ובכמה מחוזות בקנדה מגבילים את השימוש במתקני שיזוף מתחת לגיל18 ; במדינות מסוימות נדרשת הסכמת הורה או אפוטרופוס לשימוש קטינים; בחלק קיימת דרישה להגנה על העיניים; ברוב המחוזות באוסטרליה אוסרים על בעלי עור מהסוג הבהיר ביותר להיכנס למכוני שיזוף, ובשלושה מחוזות עומדים לאסור כליל מכוני שיזוף עד סוף2014 ; במדינות רבות בארה"ב אוסרים על השימוש במתקני שיזוף מתחת לגיל18 , ובחלקן .קיימת חובת בדיקת עור מקדימה למשתמשים ואספקת מיגון לעיניים משרד הבריאות פרסם באוגוסט2010 נייר עמדה בנושא מיטות שיזוף )להלן- נייר העמדה(, ולפיו מומלץ שלא להשתמש במתקני שיזוף בעיקר לצעירים עד גיל18 . המשרד המליץ להסדיר את החקיקה באופן שיגביל את מכוני השיזוף בחוק רישוי עסקים בכ מ ה תחומים: אזהרת המשתמשים במיטות שיזוף על ידי שילוט ברור; חלוקת חומר הסברה והחתמתם על טופס הסכמה מדעת; בחינת האפשרות להגביל את השימוש לגיל18 ומעלה; הקפדה על מיגון עיניים מתאים; המלצה .לאוכלוסיות בסיכון לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן העור משרד הבריאות ביקש להתקין תקנות בנושא הרישוי של מכון שיזוף ואזהרת בריאות בקשר לפעילות בו. התקנות המוצעות88, שהוגש ו לוועדת העבודה הרווחה והבריאות ביולי2012 , קובעות תנאים לאישור מתן רישיון עסק למכון שיזוף. המשרד מסר כי אישור התקנות המוצעות התעכב .בשל הצורך בתיקון צו רישוי עסקים שבמסגרתן יהפוך מכון שיזוף לעסק טעון רישוי התקנות המוצעות כוללות דרישה לשילוט המזהיר את המש תמשים, חובת חלוקת עלונים המפרטים את הסכנות הבריאותיות למשתזף ודרישה לעמידתו של מתקן השיזוף בתקן ישראלי של מכון התקנים. ואולם, נמצא כי אין בתקנות המוצעות עצמן איסור מפורש על השימוש במתקנים לצעירים מתחת לגיל18 , אלא רק חובה לתלות שלט אזהרה במכון שיזוף האוסר על כך בהתאם לתוספת הראשונה לתקנות המוצעות )להלן - .(שלט אזהרה משרד הבריאות מסר כי במהלך הביקורת באוקטובר2013 , בוצעו שינויים בתקנות המוצעות. עם זאת גם גרסה זו אינה כוללת איסור מפורש לאפשר שימוש במתקני שיזוף לצעירים מתחת לגיל18 , ואף לעלון עליו נדרש המשתמש לחתום, הוספה המלצה להתייעץ עם רופא לגבי הסיכון בשימוש גם לצעירים מתחת לגיל18 . ‰·ÂÁ‰ ‰ÏÁ˘ ‰¯‰Ê‡‰ ËÏ˘· ÔÈÈˆÏ ÔÂÎÓ‰ ÈÏÚ· ÏÚ ˙‡ ¯ÂÒȇ ‰ ÏÈ‚Ï ˙Á˙Ó ˘ÂÓÈ˘ 18 ÛÂÊÈ˘ ¯˘Ù‡Ï ÔÂÎÓ‰ ÈÏÈÚÙÓ ÏÚ ¯ÂÒȇ ‰ÏÈËÓ ‰ ȇ ÌȯÈÚˆÏ ‰ ȇ ,‰Ê ÏÈ‚Ï ˙Á˙Ó ;‰Ê ˘ÂÓÈ˘ Ú ÓÏ È„Î ‰˜ÈÙÒÓ È˘ Íωӷ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó È„È ÏÚ ˙ ˜˙· Âڈ·˘ ÌÈÈ ,ÂÈÏÚ ÌÂ˙ÁÏ ˘¯„ ˘Ó˙˘Ó‰˘ ÔÂÏÚ‰ ÏÚ ‰ˆÏÓ‰ ÂÙÈÒ‰ ˙¯Â˜È·‰ ÚÈÈ˙‰Ï ı ‡Ù¯ ÌÚ Ï Ï ÔÂÎÈÒ‰ È·‚ ÏÈ‚Ï ˙Á˙Ó ÌȯÈÚˆ 18 ˙„‚ ˘ ‰ˆÏÓ‰ , ‰¯‰Ê‡‰ ËÏ˘· ÚÈÙÂÓ‰ ¯ÂÒȇ‰ ˙‡ .‰Ê ˘ÂÓÈ˘ ¯˘Ù‡Ï Á˙Ù ‰¯Â‡ÎÏ ˙Á˙ÂÙ __________________ 86 International Agency for Research on Cancer . 87 מתוך נייר עמדה של משרד הבריאות בנושא מיטות שיזוף שפורסם ב - 2.8.2010 . 88 טיוטת תקנות רישוי עסקים )אזהרת בריאות במכון שיזוף(, התשע"ב- 2012 . 552 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 משרד הבריאות ,השיב כי בכוונתו להחיל תקנה שתאסור על בני נוער מתחת לגיל18 להשתמש במיטת שיזוף , ואופן הטלת האיסור נמצא בבדיקה של היועצים המשפטיים. כך יי תכנו שינויים בנוסח טיוטת התקנות בעקבות ה הערות של .מבקר המדינה ומשרדי ממשלה נוספים ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï Ï˘· ˜Ï ˙¯·‚ÂÓ‰ ‰ ÎÒ‰ Ó ‰‡ˆÂ˙Î ÌÈ ÈË ‰ È ÂÎÓ· ˘ÂÓÈ˘ ÏÂÚÙÏ ,ÌÈÙÒ ÌÈӯ‚ ÌÈËÙ˘Ó‰ „¯˘Ó ÌÚ „ÁÈ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ,ÛÂÊÈ˘ È„Î ˆÓÏ ‡Â ˙˘¯„ ‰ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ˙‡ ÌȯÂÒȇ‰Â ˙·ÂÁ‰ ˙‡ Ô‚ÚÏ Í¯„· ˙ ˜˙· ÌÈÏÏÎ Ì È‡˘ ˙¯Á‡ , ˘ÂÓÈ˘‰ ¯ÂÒȇ ˙·¯Ï ÏÈ‚Ï ˙Á˙Ó ÌȯÈÚˆ ÏÚ 18 ,ÛÂÊÈ˘ ˙ÂËÈÓ· ˜Ù˙Ò‰Ï ‡Ï Ì˙¯‰Ê‡· .„·Ï· התקנות המוצעות אינן כוללת הטלת חובה על מפעילי המכון להחתים את המשתמשים על טופס הסכמה מדעת ,. המשרד מסר כי מאחר והתקנות אינן המתכונת המתאימה לכך במקום זה חויבו מפעילי המכון לחלק עלון הכולל דברי הסבר ואזהרות כמפורט בתוספת השנייה לתקנות ובכוונתו להוסיף .הוראה המחייבת אישור המשתמש על גבי העלון כי קרא את האמור בו ȇ ÛÂÊÈ˘‰ È ÂÎÓ Ï˘ ÌÈÈÏÎÏΉ ÌÈÒ¯Ë È‡‰ ·ÂÏÈ˘ - ̯‚Ï ÌÈÏÂÏÚ ÌÂÁ˙‰ Ï˘ Â˙¯„Ò‰ ˙ ÎÂÒÓ ‰ÙÈ˘Á ,ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ˙·¯Ï ,ÛÂÊÈ˘‰ È ˜˙Ó· ÌÈ˘Ó˙˘ÓÏ ÏÚ ‰ ȯ˜Ï - ,‰Ó ÏÓÏ Ì¯‚Ï ‰ÏÂÏÚ‰ ‰ÏÂ‚Ò BCC Â- SCC ; ·Èˆ‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÌÈ˘Ó˙˘Ó‰ ¯ÂÚÈ˘ ˙˙ÁÙ‰Ï ÌÈ„ÚÈ Â ‰˜È˜Á‰ ÈÎÈω ˙ÓÏ˘‰ ¯Á‡Ï ÔÂÁ·Ï ÌÈÈÂ È˘‰ ˙‡ ˘ÂÓÈ˘· . משרד הבריאות השיב כי היעד של הפחתת השימוש במיטת שיזוף הן בקרב בני נוער והן בקרב מבוגרים שולב בפרק בנושא "מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה", זאת במסגרת היזמה להגדרת יעדים לשנת 2020 89 . פיקוח על תכשירי הגנה מפני השמש תכשירי ההגנה מפני השמש המכילים מסנני קרינה על- ,סגולה, מיועדים לשימוש חיצוני על העור והם נמכרים במרקמים שונים כגון: קרם, ספריי, ג'ל ועוד. לפי משרד הבריאות "שימוש נכון במסנני קרינה עשוי להפחית את הנזקים הנגרמים בעקבות חשיפה בלתי מבוקרת לקרינת השמש, ובמיוחד ."את הסכנות לפתח כוויות, סרטן עור והזדקנות מוקדמת של העור __________________ 89 יזמת "לעתיד בריא2020 " - תכנית אב לקידום הבריאות בישרא ל שגיבש המשרד בשנים האחרונות ושמטרתה לקבוע יעדים לאומיים ותכניות פעולה עד שנת2020 . משרד הבריאות 553 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 אישורו של משרד הבריאות לתכשירים חדשים להגנה מהשמש והפיקוח על תכשירים קיימים ‰ ¯ · ‰ „ ¯ ˘ Ó È „ È Ï Ú Ì È ˘ „ Á Ì È ¯ È ˘ Î ˙ Ï ˘ ¯  ˘ È ‡ È Î È Ï ˙  ‡ È "תכשירי הגנה מהשמש נחשבים כ"תמרוק90 ,(. על פי צו פיקוח מצרכים ושירותים )תמרוקים התשל"ג- 1973 )להלן - הצו( "לא ייצר אדם תמרוק91 , לא ייבא תמרוק ולא ישווקו, אלא אם קיבל רישיון תמרוקים כללי ורישיון לאותו תמרוק מאת המנהל92 ובהתאם לתנאי הרישיונות". על פי סעיף 5 ,לצו, המבקש אישור לתמרוק יצרף לבקשתו דוגמאות מכל סוג תמרוק שעליו מבוקש הרישיון לשם בדיקה במכון לתקנים ולביקורת של חומרי רפואה של משרד הבריאות )להלן - המכון(. גם נוהל אגף הרוקחות שבמשרד הבריאות ממאי1999 - "מתן רישיון תמרוקים פלוני" )להלן - נוהל מתן רישיון תמרוקים( קבע כי לבקשה לרישיון תמרוק פלוני לתמרוק ייעודי93 תצורף דוגמה מהתמרוק שמבוקש רישומו. עוד קבע הנוהל כי "אגף הרוקחות רשאי, לשם החלטה בבקשת הרישום, לדרוש מאת המבקש דוגמאות נוספות". בצו ובנוהל נקבע שלכל בקשה לרישוי תמרוק יש לצרף דוגמאות לצורך בדיקת המכו ן- מכאן עולה, כי יש חשיבות לכך שלמשרד הבריאות יהיו הידע והאמצעים לביצוע בדיקות מדגמיות ,. החשיבות היא גם בגלל נזקים אפשריים ,כך למשל במחקר שנעשה בארה"ב94 ופורסם במאי2013 נמצא, כי ברוב הדגימות של שפתונים שנאספו נמצאו מינונים גבוהים של מתכות כמו עופרת. בישרא ל אומץ התקן האירופי האוסר על שימוש .במתכות מסוג עופרת ודומיו במוצרי קוסמטיקה „¯˘Ó ˙¢¯· Ôȇ ,ÌȘ¯Ó˙Ï ˙˜Ȅ· Úˆȷ ÏÚ ÌȯÂÓ Ï‰Â ‰Â ˆ‰˘ ÈÙ ÏÚ Û‡ ÈÎ ,‡ˆÓ ˙˜Ȅ· Úˆ·Ó ‡Â‰ Ôȇ ,ÂÓˆÚ· ÌȘ¯Ó˙ ˙˜È„·Ï ˘Â¯„‰ ڄȉ ¯Â˘ÎÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙ÂÈÓ‚„Ó . משרד הבריאות כתב בתגוב תו מנובמבר2013 , כי "בכל העולם הרגולטור מסתמך על הצהרות ."...היצרן, ומבצע בדיקות מדגמיות ˙ÎÓÒÂÓ ‰„·ÚÓ È„È ÏÚ Â‡ ,ÂÓˆÚ· Úˆ·ÈÈ˘ ÍÎÏ ÌÂ˜Ó ˘È ̇ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ¯·Â„Ó ¯˘‡Î ¯˜ÈÚ· ˙‡Ê ,˙ÂÈÓ‚„Ó ˙˜Ȅ· ˙ÂÁÙ‰ ÏÎÏ Â‡ ,˙ ¢ ˙˜Ȅ· ÂÓÚËÓ Ì È‡ ̉ ¯˘‡Î˘ ÌÈ¯È˘Î˙· ‰ÏÈÚÈ ‰ ‚‰ ‡ÏÏ ˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘ÁÏ ÏÈ·Â‰Ï ÌÈÏÂÏÚ Ì‰ ÌÈÏÈÚÈ .ÌÈÈ Ï˘ ˙ÂÈ‰Ï Û‡Â ˜Ê Íη ·Ò‰Ï __________________ 90 לפי פקודת הרוקחים ]נוסח חדש[, התשמ"א- 1981 ""תמרוק- חומר המיועד לבוא במגע עם חלקים חיצוניים של גוף האדם במטרה לנקותו, לבשמו, לייפותו, לשנות את מראהו, להגן או לשמור עליו או "לשפר את ריחות הגוף, למעט תכשיר; לעניין זה, "חלק חיצוני של גוף האדם- עור, שערות ."וציפורניים, וכן שיניים וחלל הפה 91 תמרוק- כל מוצר המשמש או המיועד לשמש לטיפול, לייפוי, לניקוי, לצביעה, לשינוי או לשיפור של עור הפנים, עור הגוף, השיער, חלל הפה, הציפורניים .או השיניים, לרבות מוצרים כיוצא באלה 92 .המנהל הכללי של משרד הבריאות, לרבות אדם שהמנהל העביר אליו את סמכויותיו 93 תמרוק שהוא בין השאר אחד מאלה: מיועד להבהרת העור; הגנה מפני קרינת השמש; מניעת זיעה .וטיפול בקמטים 94 :ראו Sa Liu, S. Katharine Hammond and Ann Rojas-Cheatham, "Concentration and Potential Health Risks of Metal in Lip Products", ENVIRONMENTAL HEALTH PRESPECTIVE (May 2013), pp 705-710. 554 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ì È ˜   ˘ Ó Ì È ¯ È ˘ Î ˙ Ï Ú ˙  ‡ È ¯ · ‰ „ ¯ ˘ Ó Ï ˘ ‰ ¯ ˜ ·  Á  ˜ È Ù 1. במאי2008 ניתן גזר דין בבית המשפט השלום בת"א95 לשני נאשמים שזייפו אלפי בקבוקים של תכשירי הגנה מהשמש של יצרן ישראלי, ואף הספיקו ל שווק חלק מהם96 . החברה שהתכשירים שלה זויפו מסרה למשרד מבקר המדינה, כי הם אלו שגילו את דבר הזיוף ופנו לרשויות לטפל בעניין. לדעת החברה "תופעת הזייפנים פוגעת בבריאות הציבור אך גם ביצרנים החוקיים". כדי לאתר ולמנוע זיופים של תכשירי הגנה ולהבטיח שהתכשירים המשווקים הם באיכות ראויה ולא נפגמו בכל הליכי השינוע והשיווק97 , קיימת חשיבות לביצוע הליכי פיקוח ובקרה על התכשירים .המשווקים בפועל ¯È˘Î˙ ÏÚ ‰¯˜·Â Á˜ÈÙ ÈÎÈω ÏÏÎ ÌÈÈ˜Ó ‡Ï „¯˘Ó‰ ÈÎ ‡ˆÓ ÏÚ Â¯˘Â‡ ¯·Î˘ ‰ ‚‰ È Ï˘ ‡Ï ÌÓˆÚ ÌÈ¯È˘Î˙‰ Ï˘ ˙ÂÈÓ‚„Ó ˙˜Ȅ· Úˆ·Ó „¯˘Ó‰ Ôȇ ¯‡˘‰ ÔÈ· .¯·Ú· Â„È Úˆ·Ï ÌÈ ¯ˆÈ‰ ˙‡ ·ÈÈÁÓ Â È‡ Ì‚ „¯˘Ó‰ ,ÔÎ ÏÚ ¯˙È .˘ÂÓÈ˘‰ ˙‡¯Â‰ ÌÚ ‰Êȯ‡‰ ‡Ï˘ ˜Â„·Ï È„Î ,˜ÂÂÈ˘‰ ˙Â˙˘¯· ÌÈÙ„Ó‰ ÏÚ ÌȇˆÓ ‰ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙Ï ˙ÂÈÓ‚„Ó ˙˜Ȅ· .ÔÎ È ÙÏ ÂÓ‚Ù יש לציין לחיוב כי ביולי2013 )במהלך הביקורת(, כתב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי החל ברכישת הציוד והידע הנדרש לבדיקת תכשירי ההגנה, הן בהליך הרישוי במשרד והן את המוצרים שעל המדפים. המשרד כתב גם בנובמבר2013 , כי הוא החל בביצוע בדיקות מדגמיות של תכשירי הג.נה 2. מדד ההגנה מהשמש - sun protection factor ) SPF ( הוא מדד של אורך הזמן שבו התכשיר מגן על העור מפני כוויות השמש )אדמומיות( הנגרמת מקרינה על - סגולה מסוגUVB ,בלבד .בהשוואה לזמן שבו העור מאדים )כוויה מדרגה ראשונה( ללא הגנה כזו במרץ2000 פרסמה מחלקת התמרוקים באגף הרוקחות במשרד חוזר "בדיקת אחוז החסימה לקרני UVA תכשירים נגד שיזוף". על פי החוזר, המשרד החליט על אימוץ התקן האוסטרלי לבדיקת אחוז החסימה גם לקרניUVA בתכשירים המיועדים להגנה מפני קרני השמש. החוזר קובע כי אם התכשיר אינו עומ ד בדרישות התקן האוסטרלי לבדיקת אחוז החסימה לקרניUVA יש להוסיף את המשפט"ולא נבדק אחוז החסימה בתחום זה" . אם התכשיר עומד בתקן האוסטרלי, ניתן להוסיף את המשפט" מגן מפני קרניUVA, וחוסם יותר מ - 90% מקרניUVA המזיקות, לפי התקן האוסטרלי" . על פי החוזר אין לכתוב משפט סתמי כמו" מגן מפני קרניUVA ". È ÙÓ ‰ ‚‰‰ ‡˘Â · ÈÎ ‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· ,Ìχ UVA ‰ ‚‰ ¯È˘Î˙ ÏÚ , ·˙Î ˙ ¢‰ ̯‡Ù‰ ˙Â˙˘¯· ˜Â¢Ӊ ÌÈÂÒÓ " È ÙÓ Ô‚Ó UVA " „¯˘Ó‰ ¯ÊÂÁÏ „Â‚È · , ¯˘Ó‰ È„È ÏÚ ÂÏ˘ ÈÂ˘È¯‰ ÍÈω· ¯˘Â‡˘ ·Â˙ÈÎÏ „Â‚È ·Â ·Â˙ÈΉ ˙‡ Ì‚ ÛÈÒÂ‰Ï ˘¯„˘ „ ."‰Ê ÌÂÁ˙· ‰ÓÈÒÁ‰ ÊÂÁ‡ ˜„· ‡ÏÂ" משרד מבקר המדינה הסב את תשומת לב המחלקה לרישום תמרוקים באגף הרוקחות שבמשרד על הליקויים בכיתוב שעל תכשיר ההגנה. בעקבות זה פנתה המחלקה ביוני2013 ליצרן והודיעה לו על __________________ 95 ת"פ ת"א5476/07 , ,ÔÂȈ ԉΠÔÏȇ È„È„ „‚ È"Ó פורסם בנבו הוצאה לאור בע"מ5.5.2008 . 96 הנאשמים הורשעו על פי הודאתם בקשירת קשר לביצוע פשע, זיוף מסמך בנסיבות מחמירות, קבלת דבר במרמה בנסיבות מחמירות ועבירות בניגוד לפקודת סימני המסחר. בגין עבירות אלה נגזרו על .הנאשמים שישה חודשי מאסר שרוצו בעבודות שירות, מאסר על תנאי וקנס כספי 97 השארת התכשירים בחום גבוה לאורך זמן יכ ול לפגוע ביעילותם. לכן ההוראות הן שאין להשאיר את .התכשירים ברכב משרד הבריאות 555 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 "כוונה לביטול רישיון" ודרישה לה צגת תווית מתוקנת בתוך48 שעות. היצרן השיב למחלקה כי הוא סבור כי מדובר באי - הבנה והציג למשרד הבריאות מסמכים לפיהם התכשיר נבדק, והוא עומד בתקן האוסטרלי לעניין בדיקת אחוז החסימה לקרניUVA . ‡ ̇Â˙ ÌÈ¯È˘Î˙‰ ÏÚ ·Â˙ÈΉ˘ ‰¯˜· ͯÚÏ „¯˘Ó‰ ÏÚ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙ .ÌÈ„ÓÂÚ Ì‰ ·˘ Ô˜˙‰ 3. במאי2012 עודכן התקן האוסטרלי לתכשירי הגנה. העדכון כולל גם עדכונים של הבדיקות הנדרשות לתכשירי הגנה, והוא קובע גם כי ניתן לציין את מקדם ההגנה רק במספרים קבועים מסוימים98 וכי את רוב רמות ההגנה יש לעגל כלפי מטה99. העדכון מאפשר בין היתר לפשט את .בחירת תכשירי ההגנה בעבור ציבור הצרכנים „Ú ,ÈϯËÒ‡‰ Ô˜˙‰ ÒÈÒ· ÏÚ Ú·˜ Ô· ȯ˜Ӊ Èχ¯˘È‰ Ô˜˙‰˘ ÈÙ ÏÚ Û‡ ÈÎ ‡ˆÓ ¯·Â˘‡) ˙¯Â˜È·‰ ÌÂÈÒ „ÚÂÓ 2013 ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Èω ˙‡ χ¯˘È· Â Î„Ú ‡Ï ÔÈÈ„Ú ( · ¯·Î Â˘Ú ˘ ÌÈ Â΄ÚÏ Ì‡˙‰· - 2012 ‰ „¯˘Ó ÏÚ .ÈϯËÒ‡‰ Ô˜˙· ˙‡ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ· ÔÙ‡· Ì Î„ÚÏ „ÈÙ˜‰Ï ÈϯËÒ‡‰ ω ‰ ÔÂ΄ÚÏ Ì‡˙‰· Èχ¯˘È‰ ω ‰ ÔÂ΄ڷ ͯˆ‰ .ÛË¢ משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, כי הוא מכיר את השינויים בתקן האוסטרלי, ומתכוון לבצע רפורמה רחבה שכוללת שינוי הן בסימון של המוצרים והן בשיטות הבדיקה וחישו ב מידת ההגנה. משרד הבריאות רכש את כל התקנים הנדרשים, על מנת ללמוד את הנושא, קיי ם ועדה משותפת עם האגודה למלחמה בסרטן ו] הודעה תצא בשנה הקרובה2014 .[ ˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙Ï Ô˜˙· ˙ ÎÂ˙Ó‰ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ Úˆȷ ÏÚ „ÈÙ˜‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰Ó¯ÂÙ¯ Ï΢ „ÈÙ˜‰Ï ÔΠ,ȯ˘Ù‡‰ Ì„˜‰· ÔÈ· ÌÈ ˜˙Ï Ì‡˙‰· ÛË¢ ÔÙ‡· Ô΄Ú˙˙ - .Ô΄Ú˙‰Ï ËÈÏÁÓ ‡Â‰ ̉ÈÙ ÏÚ˘ ÌÈÈÓÂ‡Ï תוקף )תאריך תפוגה( לתכשירי ההגנה מהשמש תכשירי ההגנה מהשמש מוגדרים כאמור כ"תמרוקים" ולא כתרופות. ואולם משום שתכשירי ההגנה מהשמש חשובים מבחינה רפואית ולא רק מבחינה קוסמטית, יש חשיבות להכללת אזהרה על אריזות התכשירים שתבטיח שימוש בתכשיר כל עוד הוא יעיל ופעיל. הדבר חשוב במיוחד משום שאנשים שומרים תכש ירי הגנה זמן רב - .הן לפני הפתיחה והן לאחריה לפי האגודה למלחמה בסרטן "כיוון שחלק מהחומרים המרכיבים את התכשיר עלולים לשנות את הרכבם הכימי כעבור שנתיים לערך ולהפסיק להיות יעילים, ממליצה האגודה למלחמה בסרטן להשתמש בתכשירים בשנה שבה נקנו, ולכל היותר בעונה שלא חר מכן, אך לא לאגור אותם במשך ."למעלה משנתיים100 המרכז האמריקאי לבקרת מחלות מציין גם, כי יש להיות מודעים לכך שחלק __________________ 98 50 ,+ 4,6,8,10,15,20,25,30,40,50 .+ 99 מוצרים עםSPF שבין30 ל - 39 יסומנו כ- SPF 30 , מוצרים עםSPF שבין40 ל- 49 יסומנו כ- SPF 40 , מוצרים עםSPF שבין50 ל- 60 יסומנו כ- SPF 50 , סימון שלSPF 50 יותר+ רק על תכשירים עם תוצאות בדיקות שלSPF 60 .ומעלה 100 מתוך אתר האגודה למלחמה בסרטן, "מילון מושגים על מסנני קרינה", יוני2005 . 556 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 מן המרכיבים בתכשירי ההגנה עלולים להיפגע במשך הזמן101 . שימוש בתכשיר הגנה לא יעיל אף ,עלול לגרום נזק מפני שהמשתמש יחשוב שהוא מוגן ואולם בסופו של דבר התכשיר לא ימנע שיזוף .וכוויות שהם גורם סיכון לסרטן העור סעיף55ז לפקודת הרוקחים ]נוסח חדש[, תשמ"א - 1981 קובע, כי תמרוק שחיי המדף שלו הם מעל 30 חודשים- יש צורך לציין הן על התמרוק והן על גבי אריזתו את תקופת השימוש המותרת לאחר פתיחתו. עוד קבעה הפקודה כי "שר הבריאות רשאי )1 ( לקבוע סוגי תמרוקים שהוראות סעיף זה לא יחולו עליהם )2 ( ."לשנות, בצו, את אורך חיי המדף הקבוע בבדיקה עלה כי מרבית תכשירי ההגנה נמכרים ללא תאריך תפוגה102 )קיימים תכשירים שמסומן עליהם תאריך תפוגה(, אלא רק סימון של מספר החודשים שהתכשיר "טו ב לאחר פתיחה". הסימון הוא של קופסה פתוחה עם מספר בצרוף האותM (Month - חודשים(. למשלM-24 ; )כלומר .(שנתיים לאחר הפתיחה ,ניקח לדוגמה אדם שקנה תכשיר הגנה ,אך הוא אינו מרבה להשתמש בו בין אם בגלל שימוש שגוי או בגלל יוקר התכשיר או שאינו מרבה לצאת, והוא לא הקפי ד לסמן בדרך כלשהי מתי פתח את .התכשיר ואינו זוכר זאת אדם זה עלול להשתמש בתכשיר במשך מספר שנים ואף לעבור את המועד .שנקבע שהתכשיר יעיל לאחר פתיחתו Ï˘ Â˙ÂÎÓÒ· ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÔÙ‡· ÔÈÈˆÏ ÌÈ ¯ˆÈ‰ ˙‡ ·ÈÈÁÏ ˙‡ȯ·‰ ¯˘ Ì‚ ˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰ ¯È˘Î˙ ÏÎ ÏÚ ¯Â¯· ÔÓÊ ‰ÓÎÏ ÔΠ,(‰ ˘Â ˘„ÂÁ) ˜ÈÂ„Ó Û˜Â˙ Íȯ‡˙ ˙‡Ê ,‰ÁÈ˙Ù‰ Ú‚¯Ó ÏÈÚÈ ¯È˘Î˙‰ - ,˘¯ÂÙÓ ·Â˙Èη Ì‚ ‡Ï‡ ÏÂÓÈÒ‰ ˙ÂÚˆÓ‡· ˜¯ ‡Ï ÈΠ̉ÈÏÚ ÌÈȘ‰ ÏÂÓÈÒ‰ ˙‡ ˘¯ÙÏ ÌÈÚ„ÂÈ Ì È‡ ÌÈ¯È˘Î˙· ÌÈ˘Ó˙˘Ó‰Ó ˜ÏÁ 103 . משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי המשרד פועל על פי ההמלצות המקובלות בעולם בנ ,ושא זה .ולדעתו אין צורך להמציא בישראל שיטת סימון ייחודית השונה מהמקובל בעולם „Â‚È · ,˙ȇÂÙ¯ ˙Â·È˘Á ˘È ˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙Ï ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ·Â˘Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ,ÔÎÏ ,ÈËÓÒ˜ ˘ÂÓÈ˘Ï ·Â¯Ï ÌÈ˘Ó˘Ó˘ ÌȯÁ‡ ÌȘ¯Ó˙Ï .‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ÏÚ ˜ÈÂ„Ó Û˜Â˙ Íȯ‡˙ ÔÓÒÏ ÌÂ˜Ó Ôȇ ̇‰ Ϙ˘Ï בינואר2014 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי "בעקבות הערת המבקר לבחון שוב את נושא סימון תאריכי תפוגה על מוצרי הגנה מהשמש, אגף הרוקחות של המשרד פנה ליצרנים ."המובילים בישראל... על מנת לבדוק יישומיות ביצוע הנחיה זו __________________ 101 www.cdc.gov - אתר המרכז לבקרת מחלות. המלצות מאפריל2002 . 102 .משמעותו של תאריך תפוגה היא כמה זמן המוצר טוב כשהוא סגור ולא בשימוש 103 י תרה מכך, לדעת מומחים כמו נשיא האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין שכיהן עד לסוף שנת2013 - פרופ' אריה אינגבר, אין מדובר בתכשיר קוסמטי רגיל,שכן במקרה זה מדובר בתכשיר שנועד למנוע .מחלות קשות משרד הבריאות 557 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 המחירים של תכשירי ההגנה Ì ‰ · ˘ Â Ó È ˘ ‰ Û ˜ È ‰ Ï Ú Ì È ¯ È ˘ Î ˙ ‰ ¯ È Á Ó ˙ Ú Ù ˘ ‰ תכשירי הגנה נמכרים בישראל בבתי מרקחת פרטיים, בבתי המרקחת של קופות החולים, בחנויות נוחות, ברשתות ובחנויות מזון ועוד. ענף תכשירי השיזוף וההגנה גלגל ממאי2012 ועד מאי2013 כ - 39 מיליון ש"ח104 . בגלל חשיבות השימוש בהם, יש צורך לדאוג לכך שמחיר תכשירי ההגנה יהיה שווה לכל נפש. ביוני2012 ובמרץ2013 אף הוגשו הצעות חוק105 המציעות לקבוע פטור ממס ערך מוסף על מכירת תכשירי הגנה מקרינת השמש, "זאת במטרה לעודד את הציבור לצרוך ולהשתמש ."בהם על בסיס קבוע '‡ ‰¯·Á˘ ‰„·ÂÚÏ ·Ï ÌÈ˘Ï ÌÈȘÒÚ‰ ÌÈÏ·‚‰‰ ˙¢¯ ÏÚ ÈÎ ,¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó · ‰˜ÈÊÁÓ - 62% ‡· ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˜Â˘Ó ı¯ 106 ÏÚ ÊÈ¯Î‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï ˘È ÔÎÏ , ÌȯÈÁÓ‰ ÏÚ Á˜ÈÙÏ Ú‚Â · ÍÎÓ ÚÓ˙˘Ó‰ ÏÎ ÏÚ ‰Ê ÌÂÁ˙· ÏÂÙ ÂÓÎ ÂÊ ‰¯·Á - Á˜ÈÙ .˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ÏÎ Ï˘ ÌȯÈÁÓ‰ ˙„¯Â‰Ï ̯˙Ï È¢ڢ רשות ההגבלים העסקיים מסרה למשרד מבקר המדינה, כי במהלך טיפול במקרה מסוים שהגיע אליהם, אמ נם דרשו בעבר מחברה הפועלת בתחום לקבל נתונים גם בתחום תכשירי ההגנה .מהשמש ואולם, כיוון שהבדיקה באותו מקרה התייתרה לבסוף, לא עמדה רשות ההגבלים העסקיים .על קבלת מענה לדרישת הנתונים והפסיקה את הבדיקה ˙ÂÁÙÏ ‰˜È„·‰ ˙ÓÏ˘‰ ˙‡ Ϙ˘Ï ÌÈȘÒÚ‰ ÌÈÏ·‚‰‰ ˙¢¯Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó .˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ÌÂÁ˙· È˙¯·Á‰ ¯˜Ò‰ 2010 ÔωÏ) Ò"Óω Ï˘ - ˘ÂÓÈ˘‰ ˙‡ ¯˙ȉ ÔÈ· ˜„· (È˙¯·Á‰ ¯˜Ò‰ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· 107 ˘ÂÓÈ˘‰ ÏÚ ‰ÚÈÙ˘Ó ‰Ò Ή‰ ˙Ó¯ ‰¯Â‡ÎÏ ÈÎ ‰ÏÂÚ È˙¯·Á‰ ¯˜Ò‰Ó . ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· 108 . ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘‰ ÔÈ·Â ‰Ò Ή‰ ‰·Â‚ ÔÈ· ̇˙Ó ÌÈȘ - ÏÎÎ È¯È˘Î˙· ˙ÂÁÙ ÌÈ˘Ó˙˘Ó ÍÎ ˙„¯ÂÈ ‰Ò Ή‰˘ Ì . ‰ ‚ ‰ ‰ È ¯ È ˘ Î ˙ È ¯ È Á Ó ˙ Ï Ê Â ‰ Ï ˙ Â È Â ¯ ˘ Ù ‡ ‰ ˙ È Á · תכשירי ההגנה כלולים בסל התרופות הקבוע בצו ביטוח בריאות ממלכתי )תרופות בסל שירותי הבריאות(. תכשירי הגנה נכללו עוד בפ נקס התרופות של הכללית ב- 1994 , ביום הקובע לעניין סל התרופות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עד שנת2012 נכללו בסל התרופות תכשירים של יצרן מסוים בשמו המסחרי. בשנת2012 תוקן הדבר, נמחק שם היצרן והסל קובע באופן כללי - תכשירי הגנה מקרני השמשUVA+UVB 109. בעניין המחיר נק בע בסל, כי אלה הן "תרופות בתשלום מלא __________________ 104 נתוני נילסן, עיתון גלובס23-22 ביולי2013 . 105 הצעת חוק מס ערך מוסף )תי קון- פטור ממס במכירת מוצרי הגנה מקרינת השמש(, התשע"ב- 2012 - יזמת חברת הכנסת רונית תירוש; הצעת חוק זהה של חבר הכנסת אמנון כהן מ - 2013 . הצעת החוק נמצאת, נכון למועד סיכום הביקורת )נובמבר2013 (, בוועדת השרים לענייני חקיקה, וערכו הנוכחי של מס ערך מוסף על המוצרי ם עומד על18% . 106 נתוני נילסן, עיתון גלובס23-22 ביולי2013 . 107 ."הסקר בדק שימוש "לעיתים קרובות 108 .ייתכן שנתוני רכישה נמוכים קשורים גם לרמת אוריינות בריאותית נמוכה ולא רק לעלות התכשיר 109 UVA+UVB sun protection cd (combination drug) preparations. 558 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 לפי תעריף קופת חולים" ו"ללא מרשם רופא". תכשירי ההגנה כלולים ברשימת התרופות והתכשירים המופיעים בתוספת הראשונה לחוק; המשמעות היא שקופות החולים חייבות לשווק .בבתי המרקחת שלהן את תכשירי ההגנה לצד תרופות ‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ‡ˆÓ Ï˘ ˙Á˜¯Ó‰ È˙· ̇ ˜Â„·Ï È„Î ‰¯˜·Â Á˜ÈÙ ÈÎÈω ÌÈÈ˜Ó Â È‡ ˙ .˙ÂÙ¯˙‰ ÏÒ· ÌÈÏÂÏΉ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˙‡ ȇÏÓ· ÌȘÈÊÁÓ Ô· ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ביוני2012 כתב מנכ"ל המשרד למנכ"לי ארבע קופות החולים: ".... תכשירים אלו כלולים בסל שירותי הבריאות ב - 100% השתתפות עצמית. זה מטיל ע ל כולנו חובה לספק תכשירים אלו לצרכן בנגישות וזמינות מלאים ובמחירים סבירים ונמוכים יותר משמעותית מהמחירים הגבוהים מדי בשוק הצרכני. חובת קופת החולים לנצל את כוחה והיתרון לגודל השיווקי שלה, כדי שהמחיר למבוטח יהיה ככל שניתן נמוך. זאת חובתי וחובתכם. השוק בישראל איננו מאוזן ולא מספיק תחרותי והוא יוצר חסם לשימוש שבסופו של דבר מקטין את שיעורי השימוש ואת התחלואה החמורה. אני מבקש פעולה נחושה שלכם בתחום זה". ביולי2012 , כחלק משבוע המודעות לסרטן העור, פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות כי "משרד הבריאות רואה חשיבות עליונה ב שימוש בתכשירי הגנה מהשמש ומצפה מקופות החולים ורשתות השיווק למכור מוצרים אלו במחירים זולים על מנת ."לעודד את הצריכה ˙ÂÚˆ‰ Ì„Ș Ϙ˘Ï ,·Á¯‰ ¯Â·ÈˆÏ ¯ˆÂÓ‰ ˙˘‚ ‰Ï ÌÈί„ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ .‰ÈÈÒÂÏ·‰ ˙·΢ ÏÎ Ï˘ Ô„È ‚˘È‰· ÂÈ‰È˘ È„Î ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˙ÏÊÂ‰Ï Ú · Ë ‰ ˙  ˘ ¯ È „ È Ï Ú Ì È Ï Ú Ù Â Ó ‰ Ì È ¯ ˙ ‡ · ‰ ‚ ‰ È ¯ È ˘ Î ˙ ˙ ¯ È Î Ó Ì È ‚ ‰  ,לרשות הטבע והגנים יש חנויות נוחות בעשרות אתרים שונים שהיא מפעילה ונמכרים בהם גם .תכשירי הגנה מהשמש ÌȯÎÓ ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ˙¢¯ Ï˘ ˙ÂÁ ‰ ˙ÂÈ Á· ÌȯÎÓ ‰ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ȯÈÁÓ ÈÎ ‡ˆÓ ‰·¯‰· Ìȯ˜È ÌȯÈÁÓ· ˙¯Á‡ ˙Â˙˘¯Ó Ô‰· η ÌÈ‰Ê ÌÈ¯È˘Î˙ ˙ ˜Ï Ô˙È - 40% ˙ÂÁÙ ÌÈÚˆ·Ó·Â - .‰·¯‰· ÍÂÓ ¯ÈÁÓ· Û‡ רשות הטבע והגנים השיבה בנובמבר2013 ,, כי היא מחפשת כל הזמן הצעות מחיר זולות יותר ותמשיך לעשות זאת, כדי שתוכל להוזיל את עלות ן .של תכשירי ההגנה למטייל היעדר אחידות בהמלצות על רמת מקדם ההגנה בתכשירים 1. ההמלצות שבאתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן, ובנייר של מנהלת המחלקה לתמרוקים במשרד הבריאות שהופץ ביוני2012 ,לקראת מסיבת עיתונאים בשבוע המודעות קובעות, כי "מומלץ להשתמש במסנן קרינה עם מקדם הגנה30 SPF ומעלה". לעומת זאת מומ לץ באתר האינטרנט של משרד הבריאות להשתמש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של50-15 SPF . משרד הבריאות 559 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ȉ¯‰ ȯÚÊÓ‰ ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó È·‚Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÌÒ¯ÙÓ˘ ˙ˆÏÓ‰· ˙„ÈÁ‡ Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ .˘ÂÓÈ˘Ï ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ ˙ˆÏÓ‰ ˙ÂÚÈÙÂÓ ‡Ï „¯˘Ó‰ Ï˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ¯˙‡·˘ ˙ˆÏÓ‰· ˆ¯‰ ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó ‡˘Â · ˙ÂÈ„ÂÚÈÈ È Ï ‰ÈÈÒÂÏ· ÔÂÎÈÒ·˘ . משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי "היות והנושא עדיין נחקר בספרות העולמית ."לדעתנו זה סביר שתהיה שונות מסוימת בין הגופים המקצועיים בתחום 2. עוד קובעות ההמלצות באתר האגודה למלחמה בסרטן כי "בתכשירים בעלי מקדם הגנה הגבוהים מ- SPF 50 , לא נמצא יתרון משמעותי בהגנה על העור". בפרסום של משרד הבריאות ל מיו י2012 הוסבר כי ב- SPF במספרים גבוהים הגרף מגיע לפלאטו )ישורת( ו- SPF 50 חוסם רק ב - 2% יותר מ - 25 SPF ) 98% לעומת96% .( כאמור , קיימת התאמה בין גובה מקדם ההגנה ובין עלות התכשיר . חשוב שלצרכנים יהיה מידע על גובה מקדם ההגנה הרצוי כדי למנוע הוצאות מיותרות . ˙¯ÎÂÓ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÏÎ Ï˘ ˙Á˜¯Ó‰ È˙· ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ˆÏÓ‰Ï „Â‚È · ÈÎ ‡ˆÓ Ó ‰Â·‚ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÈÏÚ· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ - 50 ÈÏÚ· ÌÈ¯È˘Î˙‰ ˙¯ÈÎÓ ÈÎ Â·È˘‰ ˙ÂÙ˜‰ . Ó ‰Â·‚ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó - 50 ˘Ó‰˘ ,„ÁÂÈÓ· ˘È‚¯ ¯ÂÚ ÈÏÚ·Ï „Ú .ÂÈ˙ˆÏÓ‰· ¯ÈÎʉ ‡Ï „¯ מכבי בתגובתה מאוקטובר2013 כתבה כי "מכבי אינה רואה סתירה במכירת תכשירי הגנה עםSPF גבוה מ - 50 היות ומשרד הבריאות רק קבע כי לא נמצא יתרון משמעותי בהגנה שמספקים תכשירים אלו. ועדיין, מבדיקה עם יועצת הקופה לרפואת עור עולה כי אנשים עם היפ רסנסיטיביות ]רגישות ."יתר[ לשמש ראוי כי ישתמשו בתכשירים עם מקדם הגנה גבוה יותר ˙ÓÈȘ ȯ‰˘ ,ÌÈÁËÂ·Ó‰Ó ˙¯˙ÂÈÓ ˙‡ˆÂ‰ Ú ÓÏ È„Î ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ˙‡ ¯Â¯È·· ˙ÂÁ ‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ,¯È˘Î˙‰ ˙ÂÏÚ ÔÈ·Â ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó ‰·Â‚ ÔÈ· ‰Ó‡˙‰ ‰ È¯È˘Î˙ ¯ÂÎÓÏ Ì‡ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÌÚ ‰ ‚ SPF Ó ¯˙ÂÈ Ï˘ - 50 .ÍÎÏ ˜Â˜Ê Ô· ÈÓ 3. להלן המלצות קופות החולים למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה על פי אתרי האינטרנט של קופות החולים נכון ליולי2013 : מ כ ב י - "מומלץ להשתמש בקרם הגנה בעל מסנן קרינה15 ;"ומעלה מ א ו ח ד ת - "מומלץ להשתמש בקרם הגנה עם מקדם הגנה שלSPF 15 לפחות. עם זאת, מומלץ להסתפק ב- SPF 30 לכל היותר. מחקרים מראים שיעילותם של קרמים עם מקדמי הגנה גבוהים מ - 30 ;"מוטלת בספק, וריכוז החומרים שבהם עלול להזיק לעור ה כ ל ל י ת - "מרבית רופאי העור ורשויות הבריאות מציעים להשתמש ב- SPF של30 ומעלה. עם זאת, כאשר קרינת השמש פחות חזקה ובאנשים עם עור כהה יחסית, אפשר להשתמש בתכשיר הגנה מהשמש בעלSPF 15 ;"ל א ו מ י ת - "עבור אנשים עם עור כהה יחסית ובשעות בהן קרינת השמש פחות חזקה, ניתן להשתמש במקדם הגנה15 . בשאר המקרים- יש להקפיד על מקדם הגנה של ל פחות SPF 30 ." 560 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ï˘ ÌÈ Â˘‰ ÌÈÓÂÒ¯Ù·Â ˙ ¢‰ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ Ï˘ ˙ˆÏÓ‰· ÌÈÏ„·‰ ÌÈÓÈȘ ÈÎ ‡ˆÓ ,Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰Â „¯˘Ó‰ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘Ï Èˆ¯‰ ‰ ‚‰‰ Ì„˜ÓÏ Ú‚Â · : ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ú·˜ Ï˘ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÌÚ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˘Ó˙˘‰Ï ˘È ÈÎ 15 ‰ÏÚÓ ; ÂÏȇ ÈÎ ÂÚ·˜ ˙ÈӇϠ˙„ÁÂ‡Ó ,˙ÈÏÏΉ ˜¯ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ˜ÈÙÒÓ ÌÈÓÈÂÒÓ Ìȯ˜Ó· 15 ˙„ÁÂ‡Ó . Ó ¯˙ÂÈ Ï˘ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÌÚ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘˘ ‰Ú·˜ - 30 ÂÊ ‰ÚÈ·˜ ,˜ÈÊ‰Ï ÏÂÏÚ Û‡ Ì„˜Ó ÌÚ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙Ï ˙ÁÎÂÓ ˙ÂÏÈÚÈ Ôȇ ÈÎ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ˆÏÓ‰ ˙‡ ˙Ó‡Â˙ ‰ ȇ Ó ¯˙ÂÈ Ï˘ ‰ ‚‰ - 50 . משרד הבריאות מסר בתגובתו, כי "בשל מחקרים חדשים שפורסמו בשנים האחרונות ישנה שונות .בין הקופות אך ההנחיות הבינלאומיות העדכניות בנושא עדיין לא שונו וכך גם המלצת המשרד מאידך, המשרד מעודד לקיחת אחריות על ידי ההנהלות הרפואיות בקופות בפירוש הממצאים החדשים כל עוד אלו אינן נוגדות את עיקרי המלצת המשרד". המשרד הוסיף, כי בתחילת2014 הוא אמור לפרסם המלצות עדכניות כחלק מהיזמה של "עתיד בריא2020 ." הכללית, בתגובתה כתבה, כי היא "עוקבת אחר השיח העולמי הקיים בנוגע למספק מקדם ההגנה שיש להמליץ עליו לקהל הרחב. הכללית מפרסמת את ההמלצ ות בנושא בתיאום עם האגודה למלחמה בסרטן וכן עם מומחים מדעיים בתחום". מכבי כתבה בתגובתה, כי במהלך הביקורת ובעקבותיה החליטה לשנות את ההמלצה, ומעתה היא מנחה את מבוטחיה להשתמש בתכשירים עם מקדם הגנה שלSPF 30. ממכבי נמסר שהם פועלים לשינוי ההמלצה באתר האינטרנט וב חומרים הכתובים המסופקים למבוטחיה. מאוחדת כתבה בתגובתה, כי המידע שבהמלצות מאוחדת כי השימוש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה מעל30 ,עלול להזיק בגלל החומרים הכימיים בתכשיר נכתב בזמנו בהמלצת רופאי עור שיעצו להם בנוגע למידע לציבור. היא הודיעה למשרד מבקר המדינה, כי תר.ענן את חומרי המידע והם יסירו משפט זה מהמידע שלהם בעתיד במועד מאוחר יותר מסרה מאוחדת, כי חטיבת הרפואה בקופה כבר הנחתה לשנות את ההמלצה, ולקראת עונת .הקיץ לא תופיע ההנחיה ÈÚˆ˜Ó‰ „‚ȇ‰Â ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÔωÏ) È"¯‰· ÔÈÓ ¯ÂÚ ˙‡ÂÙ¯Ï - ˜Ó‰ „‚ȇ‰ (¯ÂÚ ˙‡ÂÙ¯Ï ÈÚˆ ˙ÂÈ·˜ÚÏ ˙„ÈÁ‡Ï ÏÂÚÙÏ ,˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï Ô΄ÚÏ ˘È .¯Â·ÈˆÏ ÂÓÒ¯ÂÙÈ˘ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙· ‰ ‚‰‰ ÈÓ„˜Ó ‰·Â‚ ˙„‡ ÏÚ ˙ˆÏÓ‰· .ÌÈ Â˘‰ ÌÈ·ˆÓÏ ˙ ¢‰ ˙ÂÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÔÓȇ˙‰Ï ,ÌÚÙÏ ÌÚÙÓ Ô˙‡ סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש אחת ההמלצות למניעת חשיפה לקרינת השמש היא השימוש בלבוש מתאים - שרוולים ארוכים .וכובע רחב שוליים. רמת ההגנה שמעניק הלבוש מושפעת גם מסוג הבד ומצפיפות האריגה בישראל נמכרים בגדים שמסומנים כבעלי מקדם הגנה מקרינת השמש. הבגדים נמכרים בחנויות למטיילים ולמוצרי ספורט ומיועדים לציבור שעוסק בפעילות רבה בשמש, וכן בגדי ים לילדים .הנמכרים כבעלי מקדמי הגנה משרד הבריאות 561 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 היעדר תקן ישראלי רשמי ומחייב לביגוד עם מקדמי הגנה מקרינת השמש באפריל2002 פרסם מכון התקנים הישראלי את המסמך "לבוש להגנה מהשמש- "הערכה ומיון110 )להלן - המסמך הישראלי(. המ סמך הישראלי תואם, למעט שינויים ותוספות, לתקן האוסטרלי111 משנת1996 . המסמך הישראלי שקבע מכון התקנים הישראלי הוא תקן וולונטרי112 ואינו מחייב. שר הכלכלה רשאי, לאחר התייעצות עם נציגי היצרנים והצרכנים, להודיע בהכרזה שמתפרסמת ברשומות על תקן מסוים, כולו או חלקו, כעל ,תקן ישראלי רשמי ומחייב. מוצר שהתקן החל עליו הוכרז רשמית אין לייצרו, למכרו, לייבאו או להשתמש בו בעבודה כלשהי, וכן לבצע עבודה שהכללים הטכניים של התהליך שלה נקבעו כתקן רשמי, אלא אם כן המוצר או תהליך העבודה תואמים לדרישות התקן הרשמי. הכרזה על תקן רשמי מאפשרת לבצע פיקוח ובקרה על המוצרים המשווקים, בין היתר ניתן .יהיה לפקח על טיב המוצרים וגם על הרישום בתוויות התקן האוסטרלי מפרט דרישות לקביעת השיעור של מקדם ההגנה מקרינה על- ,סגולה של בדים בגדים ופריטי לבוש אישיים אחרים )כגון כובעים(, שלובשים קרוב לעור ומגנים מהשמ ש113 . התקן .האוסטרלי מפרט גם את דרישות הסימון על בגדים שמצוין עליהם שהם בעלי מקדם הגנה שר הכלכלה רשאי להכריז על תקן כרשמי אם נוכח כי הדבר דרוש כדי להשיג בין היתר כדי לשמור על בריאות ובטיחות הציבור. ÏÚ ‰Ê¯Î‰ Èχ¯˘È‰ ÍÓÒÓ‰ Ú ‰¯ÈÓ˘Ï Ì¯˙Ï ‰ÏÂÎÈ ‰˙Èȉ ÈÓ˘¯ Ô˜˙Î ,¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ· Ï ÏÚ ÊÈ¯Î‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ‰ Á· Ì¯Ë ÈÎ ‡ˆÓ ÂÈ .ÈÓ˘¯ Ô˜˙Î חובת כתיבת הסבר לסימון מקדם ההגנה המוצמד לבגדים המסמך הישראלי והתקן האוסטרלי קובעים את הסימון שיש להצמיד לבגדים האמורים להיות בעלי מקדם הגנה מקרינת השמש. זאת- לאחר ביצוע בדיקות מעבדה שלפיהן תיקבע רמת ההגנה שמספק הבגד. סימון רמת ההגנה של הבגד, כמו תכשירי ההגנה, הוא באמצעות מספר המוצמד לכיתוב. אך בניגוד למספר המוצמד לתכשירי ההגנה - SPF הכולל רק את ההגנה מפני קרני ה- UVB , מקדם ההגנה המוצמד לבגדים הוא - UPF ) Ultraviolet Protection Factor ( הכולל גם UVB )קרניים קצרות( וגם UVA )קרניים ארוכות(. התקן האוסטרלי קובע, כי מוצר לבוש שמציין את ההגנה מקרינת השמש שהוא מספק, צריך לכלול לצד הכיתובUPF את קטגורית ההגנה )הגנה (טובה/טובה מאד או מצוינת. __________________ 110 תקן ישראלי ת"י- 5299 . 111 As/nzs 4399:1996 112 אין חובה לפעול על פי התקן. רק מי שרוצה להוסיף סימון של מכון התקנים הישראלי חייב לפעול על .פי התקן 113 מוצרים כגון שמשיות ומבני צל שאינם קרובים לעור מספקים הגנה בדרגה נמוכה יותר מזו המצויות בסימון החומר שממנו נעשה המוצר. זאת - בשל כמות הקרינה המפוזרת היכולה להיכנס מסביב לקצות .המוצר. הכמויות של קרינה זו משתנות בהתאם לשטח המוצר ולמרחק של המוצר מהגוף 562 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ıÓȇ˘ Èχ¯˘È‰ ÍÓÒÓÏ ÈϯËÒ‡‰ Ô˜˙Ï „Â‚È · ÈÎ ,‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· Â˘Ó Ï‡¯˘È· ,Â˙‡ ÏÚ ÌȯȉˆÓ‰ „‚ȷ ȯˆÂÓ ÌÈ˜Â Ó Ì‰˘ ÍÎ ‚ ÌÈ ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ È ÙÓ ) ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó ȯÙÒÓ ÌÈ ÈÂˆÓ Ì‰·Â UPF ‡ÏÏ ,„·Ï· ( ÏÎ ÈÏÂÏÈÓ ¯·Ò‰ Ú ‰ ‚‰‰ ·ÈË Ï ˘Â¯ÈÙ ÏÏÎ ¯Â¯· ‡Ï ‰ Â˜Ï˘ ÍÎ ,˙ȯ·Ú·  ‰ ÏÂÓÈÒ Ï˘ - UPF .„‚·‰ Ï˘ ÈÎ ‡ˆÓ ÔÎ ÂÂ˙ È·‚ ÏÚ ÔÈÂˆÓ ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó˘ ÌÈ„‚·Â ÌÈ È„‚· ÌȘÂÂ˘Ó ˜˙Ù· „‚·Ï ‰„ӈ‰˘ ÔÂ˯˜ ˙È „·Ï· ˜„ ÈËÒÏÙ ËÂÁ ˙ÂÚˆÓ‡· „¯Ù . ,‰¯˜·Â Á˜ÈÙ Ôȇ ·ÈÈÁÓ Èχ¯˘È Ô˜˙ Ôȇ˘ ÌÂ˘Ó ¯Â·Èˆ‰ ˙ÈÈÚË‰Ó ˘˘Á ÌÈȘ Ï˘· ˙„Óˆ‰ ‰ ÌȘ˙Ù ‰ ·Ï ÌÈ ÂÎ ‡Ï .„‚ חובת הצמדת אזהרות למקרים העלולים לפגוע ברמת ההגנה שמספק הביגוד עם מקדם הגנה התקן האוסטרלי קובע, כי יש להוסיף לתווית אזהרות על כך שתהליכי הייצור של המוצר כמו מתיחה ותפירה, עלולים להוריד את רמת ה- UPF שלו; מומלץ להשתמש במוצרים שעוצבו לכסות כמה שיותר משטח הגוף; רמת ההגנה המוצעת על ידי המוצר עלולה להיפגע כאשר הוא אינו צמוד לעור, מתוח, רטוב או נשחק ) (למשל על ידי כביסות מרובות . בכובעים המצהירים על הגנה מקרינה יש להוסיף על פי התקן האוסטרלי אזהרה על כך שהכובע אינו מספק הגנה מקרינה מוחזרת או .(מפוזרת )כמו למשל מהים או מהחוף ,Èχ¯˘È‰ ÍÓÒÓÏ ÈϯËÒ‡‰ Ô˜˙Ï „Â‚È · ÈÎ ,‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· ˜ÂÂ˘Ó Ï‡¯˘È· ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ È ÙÓ ‰‰Â·‚ ‰ ‚‰ ÏÚ ÌȯȉˆÓ‰ „‚ȷ ȯˆÂÓ ÌÈ È„‚· ÌÈ .ÈϯËÒ‡‰ Ô˜˙·˘ ˙¯‰Ê‡‰ ÏÎ ˙ ÈÂˆÓ ‡Ï ̉·Â ‰ ‚‰ ˘Â·Ï" ÌÈ ˜˙‰ ÔÂÎÓ Ï˘ Èχ¯˘È‰ ÍÓÒÓ‰ ˙‡ Ìȇ˙‰Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˘Ó˘‰Ó - „‰Ï ˘È ˙ȯ·Ú· ˙ÂÈ·Â˙Î ÂÏȇ Ú·˜Ï ¯‡˘‰ ÔÈ·Â ,χ¯˘ÈÏ "ÔÂÈÓ ‰Î¯Ú‰ ÒÈÙ .˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ÌÈ ‚ÓÎ ÌÈʯÎÂÓ‰ ÌÈ„ÏÈÏ ÌÈ È„‚·Â ÌÈ„‚· ˙ÂÈÂÂ˙ ÏÚ ¯ÂÙ˙Ï ˘¯„ ‰Ó ˙Â·È˘Á ÏÏ‚· .¯ˆÂÓÏ ¯·Ò‰ ÔÂ˯˜Î „ÈÓˆ‰Ï ¯˘Ù‡ ‰Ó ,ÂÈÈÁ ͯ‡ ÏÎÏ ¯‡˘ÈÈ˘ ÍÎ „‚·Ï ,¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ·Ï Ô˜˙‰ χ¯˘È ÂÓÎ ˘Ó˘ ˙ÙÂˢ ‰ È„Ó· „ÂÁÈÈ· 114 ¯˘ ÈÎ ,ıÏÓÂÓ ÊÈ¯Î‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ Ϙ˘È ‰ÏÎÏΉ .ÈÓ˘¯ Ô˜˙Î ÂÈÏÚ __________________ 114 קיים .גם תקן אמריקאי לביגוד עם מקדם הגנה משרד הבריאות 563 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 תחזית הקרינה העל-סגולה 1. קרינה בתחום העל - סגול היא חלק מהקרינה הכוללת את התחום הנראה לעין וגם קרינות בתחום האינפרה אדום. מקור הקרינה העיקרי שלהן הוא השמש שנזקיה לעיניים ולעור ידועים זה זמן רב. ככל שהקרניים קצרות יותר כך הן גורמות יותר נזק. תחום אורכי הגל של קרינות האולטרה - סגול מתחל ק לשלושה תתי - :תחומיםA , B ו- C . כמות הקרינה העל - סגולה המגיעה אל פני השטח של כדור הארץ, תלויה בגובה השמש, בכמות ,האוזון בסטרטוספרה ובנוכחות העננים וכמותם, ולכן כמות הקרינה תלויה בשעה ביום, בעונה במיקום הגיאוגרפי- קו אורך ורוחב וגובה טופוגרפי, בעובי שכבת הא וזון ובמדדים נוספים. עצמת קרינת העל- סגול מגיעה לשיאה ביום קיץ בהיר כאשר השמש היא בנקודה העליונה שלה, ופוחתת בהדרגה בחורף )בעיקר ביום מעונן( כאשר השמש מתקרבת אל האופק115 . 2. אינדקס קרינת ה- UV הוא הסטנדר ד הבין - לאומי למדידת קרינתUV 116 . מטרת האינדקס כפי שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי, הוא לציין את הפוטנציאל להשפעות שליליות על בריאות ולעודד אנשים להגן על עצמם אינדקס הקרינה בסטנדרט הבין-לאומי למדידת הקרינה מצוין ביחידות ונע בין1 ל - 13 .מנמוך עד קיצוני פרסום תחזית עצמת הקרינה בישראל השירות המטאורולוגי מפרסם ב אתר האינטרנט שלו תחזית יומית של הקרינה העל - סגולה. התחזית .מתחלקת לשישה אזורים בארץ: אילת, באר שבע, מישור החוף, ים המלח, ירושלים והכנרת .התחזית ניתנת לפי האינדקס המופיע לעיל לכל שעה מהשעות שבע בבוקר לארבע אחר הצהריים בישראל נמדדים ערכי מדד קרינה אולטרה -סגולה מרבי, קיצוני או גבוה מאד במשך ימים רבים לעומת מקומות אחרים בעולם. הקרינה בישראל די דומה לקרינה החזקה שבאוסטרליה, והיא גבוהה .באופן ניכר מזו שבאירופה בתחנת המדידה בבית דגן נמדדו בשנת2012 למשל, 75 ימים שבהם היה ) אינדקס קיצוני11 ומעלה( ו- 172 ימ) ים אינדקס קרינה גבוה מאד10-8 ( 117 , ובסך הכול נמדדו בשנת2012 , 247 ימים שבהם היה אינדקס קרינה גבוה מאד ומעלה. יצוין כי אין קשר מחייב בין עומס חום ובין רמת הקרינה. ייתכנו ימים מעוננים וגשומים שבהם הטמפרטורה נמוכה, אבל יש בהם רמת קרינה קיצונית )במיוחד בפסגות ה הרים(; לפיכך חשוב לפרסם את תחזית הקרינה .לשימושם של הגורמים הרלוונטיים וגם של הציבור כולו פרסום תחזית הקרינה יועיל גם להגברת המודעות של הציבור לנזקי החשיפה לקרינה . ארגון הבריאות העולמי ציין118 , כי הוא מעודד את התקשורת ואת ענף התיירות לפרסם את תחזית הקרינה ול .קדם מסרים של הגנה מהשמש __________________ 115 ÈÏÂÈ ‰¯„Á· "ÔÈ·¯ ˙¯‡" ÁÂÎ ‰˙ Á˙ ·È·Ò ¯È‡‰ ˙ÂÎȇ ·ˆÓ ¯˜Ò 2000 ¯·Óˆ„ „Ú 2002 ¯ÂËÈ : ;˙ÂÈÊÊÁ ˙ÂÚˆÓ‡· ÁÂΉ ˙ Á˙Ó ÌÈËÏÙ ‰ ¯È‡ ÈÓ‰ÊÓ אוניברסיטת תל אביב, המחלקה למדעי הצמח והמכון לחקר שמירת הטבע. תאריך הגשה: דצמבר2002 . 116 הסטנדרד פותח על ידי ארגון הבריאות העולמי, תכנית האו"ם לאיכות הסביבה וארגון המטאורולוגיה .העולמי 117 .ימים שבהם הייתה לפחות שעה אחת שבה ערך המדד שווה לערך הסף או גדול ממנו 118 אתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמיwww.who.int . 564 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ˙È ÂˆÈ˜ ‰ ȯ˜ ˘È ̉·˘ ÌÈÓȉ È·ȯ ÈÓÏÂÚ‰ ˙‡ȯ·‰ Ô‚¯‡ ˙ˆÏÓ‰ ˙¯ÓÏ ÈÎ ‡ˆÓ ¯˙‡· ˙ÓÒ¯Ù˙Ó È‚Âϯ‡ËÓ‰ ˙Â¯È˘‰ Ï˘ ‰ ȯ˜‰ ˙ÓˆÚ ˙ÈÊÁ˙ ,χ¯˘È· „‡Ó ‰‰Â·‚ ˙¯Â˘˜˙‰ ÈÏη ˙ÓÒ¯Ù˙Ó‰ ˙ÈÊÁ˙· ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‰‡· ‰ ȇ˘ ËÚÓΠ,„·Ï· Ë ¯Ë ȇ‰ 119 . השירות המטאורולוגי במשרד התחבורה השיב למשרד מבקר המדינה כי הוא "יפעל להגברת שיתוף הפעולה עם גורמי הבריאות והתקשורת כדי להביא את המידע לציבור, ברמת החשיבות ."הראויה השימוש בתחזית הקרינה של השירות המטאורולוגי במערכות כמו מערכת החינוך שבה מקיימים פעילויות רבות כשהי לדים חשופים לשמש, יש חשיבות להתעדכנות בתחזית הקרינה ולשימוש בה, כדי להגביר את המודעות ואת השימוש .באמצעי הגנה .È‚Âϯ‡ËÓ‰ ˙Â¯È˘‰ ÌÒ¯ÙÓ˘ ‰ ȯ˜‰ ˙ÈÊÁ˙· ˙˘Ó˙˘Ó ‰ ȇ Í ÈÁ‰ ˙ίÚÓ ÈÎ ‡ˆÓ .ÏÏÎ ‰ ȯ˜‰ ˙ÈÊÁ˙Ï ÌÈ˘¯„ Ì È‡ ÏÂÈËÏ ‰‡ÈˆÈ ‡˘Â · ÌÈω ‰ ,Ï˘ÓÏ ˙Ú„Ï ÏÚ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÈÏη ‰ ȯ˜‰ ˙ÈÊÁ˙ ÌÂÒ¯ÙÏ ÏÂÚÙÏ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó .ÂÊ ˙ÈÊÁ˙ ÈÙÏ ÌÈÈË ÂÂϯ ÌÈÙ‚ Ï˘ ˙ÂÏÂÚÙ ˙ËȘ „„ÂÚÏ ,˙¯Â˘˜˙‰ חינוך, הסברה ומידע בנושא סרטן העור חינוך תלמידים בנושא סכנת החשיפה לשמש 1. : ¯ Ù Ò ‰ È ˙ · · ˘ Ó ˘ Ï ‰ Ù È ˘ Á ‰ ˙ Î Ò ‡ ˘  · Ì È „ È Ó Ï ˙ Í Â È Á כוח ) המשימה למניעה בקהילה בארה"בCPSTF ( מצא בשנת2013 ראיות חזקות ל יעילות של הפעלת מנגנוני התערבות בתחומי חינוך וסביבה בקרב ילדים בגיל 'גן עד כיתה ח120 . הצליחו לעודד אימוץ התנהגויות למניעת חשיפה לשמש בקרב ילדים, לצמצום כוויות עור מהשמש ולהקטנת מספר השומות החדשות בעור; לעידוד מריחת תכשירי הגנה מפני השמש; ל תכנון פעילויות בשעות שאינן מסוכנות לשהייה בחוץ; ל הרחבת השטח המוצל הבית ספרי ו ל .העברת הפעילויות לאזורים אלו תחום החינוך לבריאות, לרבות הסכנות שבחשיפה לקרינת השמש , אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה הנלמדת בבתי הספר. חוזר מנכ"ל משרד החינוך מ- 2012 121 קובע כי אפשר לעסוק במגוון נושאים מוצעים בתחום החינוך לבריאות. בתי הספר נקראים לבחור מתוך מגוון התכניות המוצעות לקידום בריאות122 על פי התאמתן לאוכלוסיית התלמידים ולצורכי בית הס פר. קרינת השמש ונזקיה לבריאות מופיעים בכמה תכניות חינוכיות המוצעות לבחירת בתי הספר123 . חוזר מנכ"ל משרד __________________ 119 קיים עיתון יומי אחד שבו מפו רסמת תחזית קרינה בין השעות15:30-11:30 .בשפלת החוף בלבד 120 Guide to Community Preventive Services: Preventing skin cancer: Education and policy approaches in outdoor recreation settings. Accessed on June 3, 2013. 121 סעיף1.4 בפרק תכניות לימודים9.8-2 ."בחוזר מנכ"ל מיוחד לשנת "אורח חיים בריא ופעיל 122 ;תכניות לקידום בריאות במשרד החינוך: בתי ספר מקדמי בריאות; אורח חיים בריא ומניעת השמנה "תפור עלי"; "בריא בריבוע"; "בתי ספר נקיים מעישון"; שמירה על בריאות השן; פר"ח חל"ב ועו .ד 123 תכנית הלימודים במדעים לכיתה ד'; יחידת לימוד לכיתות ד' במסגרת "מפתח הל"ב" )תכנית לימודית העוסקת ביישום הליבה החברתית- .(ערכית בבתי ספר ממלכתיים בחינוך היסודי משרד הבריאות 565 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 החינוך מינואר2013 124 מנחה לקיים פעילות הסברה לפני יציאתם של התלמידים לחופשת הקיץ על פי החלטת המוסד החינוכי שיעסקו בסכנות האופייניות במהלך החופשה ובדרכים למנ יעתן, לרבות המלצה לשימוש בתכשירי הגנה, ל חבישת כובע על שפת הים, ללבישת ביגוד המגן מפני קרינה ול הימנעות משהייה מופר זת בשמש ובים בשעות הקרינה החזקה. האגודה למלחמה בסרטן מקדמת, בין יתר פעילויותיה, את המודעות לנזקי השמש במטרה לצמצם ולהפחית את התחלואה ואת התמותה מסרטן העור. במטרה לקדם התנהגות חכמה בשמש החל בגיל צעיר, מחלקת ההסברה של האגודה מפיקה חומרי הסברה שונים125 לילדים ולבני נוער המותאמים לקבוצות גיל שונות. האגודה שולחת בכל שנה לבתי הספר ולגני הילדים של החינוך הממלכתי הצעה להזמין הרצאות וערכות הסברה ללא תשלום ;שיסייעו להגביר את המודעות לנזקי השמש מוסדות חינוך רשאים לפנות גם למשרד הבריאות לקבלת חומרי הסברה לתלמידים בנושא נזקי השמש האמורים לשמש את צוותי המורים . המפקחת על תחום הבריאות במשרד החינוך מסרה כי חינוך לאורח חיים בריא הוא יעד ארוך טווח של המשרד, והוא כול ל גם חינוך למניעת חשיפה לשמש. עם זאת למשרד החינוך אין מידע מרוכז אילו מוסדות חינוך אכן קיימו פעילות בנושא הגנה מפני השמש, על פי התכניות שמציע משרד .החינוך או התכניות המועברות על ידי האגודה ˙È·‰ ˙È Î˙‰ ˙‡ ‰ · ¯ÙÒ ˙È· ÏÎ ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· - ÏÂ˜È˘Ï Ì‡˙‰· ˙ȯÙÒ Ï˘ Â˙Ú„ ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ‰ ‚‰‰ ‡˘Â · ˜ÂÒÚÏ ‰·ÂÁ Ôȇ ,ω Ó‰ ,  ȇ ˙‡ȯ·‰ ÌÂÁ˙˘ ¯Á‡Ó ˙‡Ê ˙„ÒÂÓ ÂÏȇ ÊÎÂ¯Ó Ú„ÈÓ Ôȇ Í ÈÁ‰ „¯˘ÓÏ ÈÎ ‡ˆÓ ÔÎ .‰Ú·˜‰ ÌÈ„ÂÓÈω ˙È Î˙Ó ˜ÏÁ .ۘȉ ‰Êȇ·Â ˘Ó˘‰ È ÙÓ ‰ ‚‰ ‡˘Â · ˙ÂÏÈÚ٠¯ȷډ Ô· Í ÈÁ 2. Ï ‰ Ù È ˘ Á ‰ ˙ Î Ò ‡ ˘  · Ì È „ Ï È Í Â È Á Ì È „ Ï È ‰ È ‚ · ˘ Ó ˘ : גם בחירת התכנית המועברת בגני הילדים נתונה להחלטת הגננות בגני הילדים, והן מגישות למפקחות עליהן את התכניות שבחרו להעביר. חוזר מנכ"ל משרד החינוך לשנת2011 בנושא "אורח חיים בריא ופעיל" במערכת החינוך מפנה את הצוותים החינוכיים לתכניות ולפעילויות מומלצות בגן הילדים126 , לרבות פעילויות "חכם בשמש" בהתאם לעונות השנה. החל בשנת הלימודים תשע"ד ) 2013-2014( אמורים גני הילדים ובתי הספר לקבל ספר הדרכה )מתנ"ה( 127 המפרט דרכי ההוראה להקניית נושא הבריאות. המפקחת על תחום הבריאות במשרד החינוך מסרה כי משרד החינוך אינו .מרכז מידע באילו גני ילדים העבירה הגננת תכנית העוסקת בהגנה מפני השמש בשנת2012 פורסם באוסטרליה דוח התומך במניעה ראשונית גם בגיל ילדי המעונות128 . משרד הבריאות המלי ץ על פעולות התערבות בחינוך להגנה מפני השמש גם באוכלוסיית הילדים במעונות .היום, מלבד התכניות העוסקות בהגנה מפני השמש בבתי בספר ובגני הילדים __________________ 124 סעיף5.1 לחוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "ניהול שגרת הבטיחות בבית הספר" וסעיף6.3 בפר ."ק "הסברה וחינוך לבטיחות מונעת לקראת חופשת הקיץ 125 חומרי הסברה בנושא מניעת נזקי שמש; אבחון נגעי עור; שימוש במסנני קרינה; הסברה לילדים לבני .נוער ולצעירים; הסברה למגזר הדתי ועוד 126 "תכנית "תפור עלי- המיועדת לכלל גני הילדים, בתי הספר היסודיים וחטיבות הבינ יים ואולם הנושא .של התנהגות בטוחה בשמש מיועד לגני ילדים בלבד ולא לבתי הספר 127 מארז לתכנון ניהול והיערכות לשנה"ל תשע"ד הכולל את תשתית המידע הנדרש לשם בניית תכנית .העבודה 128 :ראו New South Wales (NSW) Skin Cancer Prevention Strategy 2012-15 Cancer Institute NSW, Sydney,August 2012. Accessed on March 19,2013. 566 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 È ‚· ˙ ‚‰ ˙¯ÈÁ·Ï ÔÂ˙ ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ‰ ‚‰ ‡˘Â · ˙ÈΠÈÁ ˙È Î˙ ˙¯ÈÁ· ÈÎ ‡ˆÓ ‰ ÌÂ„È˜Ï ÌÈ¯Â˘˜‰ Ìȇ˘Â ÔÂÂ‚Ó ÍÂ˙Ó ÌÈ„Ïȉ .„·Ï· ‰ˆÏÓ‰ ¯„‚· ‡Â‰Â ,˙‡ȯ· ,(ÌÈ„ÏÈ È ‚ ¯ÙÒ È˙·) Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ ÂÏȇ Ú„ÈÓ ÏÎ Ôȇ Í ÈÁ‰ „¯˘ÓÏ ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· ˙ÂÚˆÂÓ‰ ˘Ó˘‰ ˙ ÎÒ ‡˘Â · ˙ÂÈΠÈÁ ˙ÂÈ Î˙Ï ÂÙ˘Á ÏÈ‚ ˙·΢ ÂÏȇ·Â ÌÈ„ÈÓÏ˙ ‰ÓÎ ÂÓ· ÌÈ„ÈÓÏ˙˘ ÔÎ˙ÈÈ ÍÎÈÙÏ ;Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ ‡ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó È„È ÏÚ ˙Â„Ò ‰ÚÈ Ó‰ Èί„ ˘Ó˘‰ È˜Ê ‡˘Â · ‰Î¯„‰ ÏÎ ÂϷȘ ‡Ï ,Ì˙È·¯Ó Û‡ Èχ ,ÌÈÓÈÂÒÓ Í ÈÁ ÌÈÁ˜Ï ˜Ù‰ ‡Ï ˙ÂÈ Î˙‰ Ï˘ Ô˙ÚÙ˘‰ ¯Á‡ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó È„È ÏÚ ·˜ÚÓ ‰˘Ú ‡Ï ;Ì‰Ó .Ô˙ÂÏÈÚÈÏ ¯˘˜· ˙·ˆ‰ È„È ÏÚ ˙ÂÈΠÈÁ‰ ˙ÂÈ Î˙‰ Ï˘ Ô˙ÚÙ˘‰ ˙„ÈÓ ˙‡ ÔÁ·È ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ÚˆÂÓ ˘ ÌÈ„ÚÈ .ÌÈ Â ¯˙È ˙ÙÈ˘Á ˙ÚÈ ÓÏ ‰¯È‰Ê ˙‚‰ ˙‰ ÌȈӇӉ ÌÈ„ÈÓÏ˙‰ ÊÂÁ‡ Ï˘ÓÏ Ó"·ÏÓ‰ È„È ÏÚ ÌÈÚˆ·˙Ó‰ ˙‚‰ ˙‰ ȯ˜Ò· ˘ÂÓÈ˘ ÍÂ˙ ,˘Ó˘Ï „¯˘Ó ÛÂ˙È˘· Ò"Óω Í ÈÁ‰ 129 . משרד הבריאות השיב כי יזמת "לעתיד בריא2020 " קבעה יעדים להורדת התחלואה במלנומה בישראל, אך לא להתנהגויות מונעות של ילדי בתי הספר, ולא נאסף מידע על הצבת יעדים כאלה בעולם. עריכת סקרים בקרב תלמידי בתי הספר נעשית בשיתוף עם משרד החינוך באמצעות .שאלונים למילוי עצמי משרד החינוך השיב כי ינחה את עובדי ההוראה להעמיק את העיסוק .בתכניות חינוך לבריאות המתמקדות במניעת חשיפה לשמש הסברה ופעולות למניעת סרטן העור בבילוי בחופים 1. במאי2013 , לקראת פתיחת עונת הרחצה, התחיל משרד הפנים להפעיל אתר אינטרנט למסירת .מידע לציבור על התנהגות בטיחותית בחופי הים ÏÚ ¯˙È .‰ˆÁ¯‰ ˙ ÂÚ Íωӷ ˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘Á‰ ˙ ÎÒ ÏÚ ¯Â·ÈˆÏ Ú„ÈÓ ¯˙‡· Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ ÔÎ - Ú‚Â · Ú„ÈÓ ÌÈȘ ̉·˘ ,Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ Ï˘ ‰Ê ÂÓÎ Ìȯ˙‡Ï ¯Â˘È˜ Ôȇ Ì‚ ˙ÓˆÚ ˙ÈÊÁ˙ È·‚Ï È‚Âϯ‡ËÓ‰ ˙Â¯È˘‰ ¯˙‡Ï ,Ìȉ ÈÙÂÁ· ˘Ó˘Ï ‰¯È‰Ê ‰ÙÈ˘ÁÏ .‰ ȯ˜‰ 2. הצבתן של מכונות אוטומטיות לממכר שפופרות אישיות של תכשירי הגנה , כפי שיש בחופים ,ואתרים שונים מאפשרת לציבור המבלים לרכוש תכשירי הגנה ואף עשויה לעודד את השימוש ב.הם Ìȉ ÈÙÂÁ· ˙ ÂÎÓ‰ ˙·ˆ‰Ó ÁÂÓˆÏ ‰È¢ډ ‰·Â¯Ó‰ ˙ÏÚÂ˙‰ ˙¯ÓÏ ÈÎ ,‡ˆÓ - ω Ôȇ ȯ·‰ „¯˘Ó ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó .˙‡Ê ·ÈÈÁÓ‰ ¯È·‚‰Ï Ô˙È „ˆÈÎ ÔÂÈ„ Ì‰È È· ÂÓÈȘ ‡Ï Û‡ ˙‡ ÈÎ ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó .Ìȉ ÈÙÂÁ· ÌÈÏ·Ó‰ ¯Â·ÈˆÏ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˙˘‚ ‰ ˙‡ ‰Ê ‚ÂÒÓ ˙ ÂÎÓ ·Èˆ‰Ï ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ˙‡ „„ÂÚÏ ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÁ·È ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ˙‰ ¯ÈÁÓ ÏÚ Á˜ÙÏ ˙¯˘Ù‡‰ ÔÁ·È˙ ÈÎ ÚˆÂÓ ÔΠ,ÌÈÙÒ ÌÈʯÎÂÓ ÌÈÙÂÁ· ÌÈ¯È˘Î ˙ÂÏÈÚÈ ¯Ó˘˙ ·˘ ψÂÓ Ì˜ӷ ·ˆÂÈ ˙ ÂÎÓ‰ ÈÎ „ÈÙ˜‰Ï ˘È ÔÎ ÂÓÎ .Ô‰· ¯ÎÓÈÈ˘ .ÌÈ¯È˘Î˙‰ __________________ 129 בנושא סקרי התנהגות ראו בפרק"איסוף ופרסום מידע בנושא סרטן העור" . משרד הבריאות 567 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 איסוף ופרסום מידע בנושא סרטן העור לאיסוף, ניהול ופרסום המידע בנושא סרטן העור יש השפעה רבה על קבלת החלטות בנושאים כמו בקרת היעילות של פעולות שבוצעו בעבר לעידוד פעולות ,מניעה ואיתור מוקדם של סרטן העור .ובעקבות זה גם על ההחלטות להקצאת משאבים לצורכי קידום בריאות ˙  ‚ ‰ ˙ ‰ È ¯ ˜ Ò : ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò Ï Ì È ¯  ˘ ˜ ‰ Ì È ‡ ˘  · Ì È ¯ ˜ Ò Ú Â ˆ È · · ˙ Â Ï È Ù Î לפי פקודת הסטטיסטיקה ]נוסח חדש[, התשל"ב1972 )להלן - ,(פקודת הסטטיסטיקה תפקידי הלשכה המרכזית לסטטי סטיקה )להלן- הלמ"ס( הם, בין היתר: לערוך פעולות סטטיסטיות ולפרסם את תוצאותיהן בנוגע לאוכלוסייה ולפעילותיה בתחומי החברה, הבריאות, הכלכלה, המסחר והתעשייה ובתחומים אחרים ובנוגע לתנאי הטבע של הארץ". לפי פקודת הסטטיסטיקה, "פעולות סטטיסטיות הנערכות בידי מוסד ממו סדות המדינה או בשבילו, בדרך של פניה לציבור או לחלק ממנו, ייעשו "לאחר התייעצות עם הסטטיסטיקן130 . בדברי ההסבר להצעת החוק לתיקון הפקודה הובהר, כי לעתים המידע הנדרש כבר קיים, ועריכת הפעולה הסטטיסטית כרוכה גם בבזבוז כספי הציבור וגם בהטרדת הציבור ללא צורך. עוד נקב ע בפקודת הסטטיסטיקה כי אחד מתפקידי הל מ"ס הוא "לשתף ."פעולה עם מוסדות המדינה בעריכת פעולות סטטיסטיות ובפרסום תוצאותיהן ¯Â·Èˆ‰ ˙„¯Ë‰Â ¯Â·Èˆ ÈÙÒÎ Ê·ʷ Ú ÓÏ ˘È ÂÈÙÏ˘ ˜ÂÁÏ ¯·Ò‰‰ ȯ·„Ï „Â‚È · ÈÎ ‡ˆÓ ,Ìȯ˙ÂÈÓ Ìȯ˜Ò· ¯·‰ ȇ˘Â · Ìȯ˜Ò ÌÈÚˆ·Ó‰ ÌÈÙ‚ ÔÈ· ̇È˙ Ôȇ ˙Â‡È - Ò"Óω ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ „¯˘Ó· ˙ÂÏÁÓ ˙¯˜·Ï ÈÓ‡ω ÊίӉ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· ÔωÏ) - (Ì"·ÏÓ‰ ÔË¯Ò Ï˘ ¯Â˙ȇÏ ‰ÚÈ ÓÏ ÌÈ¯Â˘˜‰ ˙‚‰ ˙‰ ȇ˘Â · Ìȯ˜Ò ÂÓÈȘ ÌÈÙ‚‰ È ˘ ; ¯ÂÚ‰ 131 ÌÈ·‡˘Ó Ê·ʷ ÍÂ˙ ,Ì‰È È· ̇È˙ ‡ÏÏ 132 Í¯ÂˆÏ ‡Ï˘ ÌÈ ÈÈ‡Â¯Ó Ï˘ ‰„¯Ë‰Â - Ï Ì"·ÏÓ‰ Ï˘ ¯˜Ò‰ Úˆȷ ÏÚÓ Â È‡Â¯ 4,400 ˘È‡ . ˙‡ˆÂ˙ ÔÈ· ‰Â¢‰ ‡Ï Ì‚ Ò"Óω .ÔÎ È ÙÏ ·¯ ‡Ï ÔÓÊ Ìȇ˘Â Ì˙‡ ˜„·˘ Ì"·ÏÓ‰ Ï˘ ¯˜Ò‰ ˙‡ˆÂ˙ Ôȷ ڈȷ˘ ¯˜Ò‰ ÈÎ ,‡ˆÓ „ÂÚ È‡" ‡˘Â · Á„ ˙ Ή· - "ÂÓÚ ˙„„ÂÓ˙‰‰Â ˙‡ȯ·· ÔÂÈ¢ 133 , ˘Ó˙˘‰ ‡Ï „¯˘Ó‰ Ï˘ ‰„ÈÁȉ ‰ÚˆÈ·˘ ¯˜Ò‰ È Â˙ · ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÂÏ˘ - Ó‰ .Ì"·Ï Ï ‡ ¯ ˘ È · ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò · ‰ ‡ Â Ï Á ˙ ‰ ˙ „ È Ó Ï Ú Ú „ È Ó 1. : ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò · ‰ ‡ Â Ï Á ˙ Ï Ú Ú „ È Ó ¯ „ Ú È ‰ מחלקת הרישום הלאומי לסרטן שבמשרד )להלן - רשם הסרטן הלאומי( פועלת מכוח תקנות בריאות העם )דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן( תשמ"ב- 1982. הדיווחים מתקבלים ברישום הסרטן באמצעות ה עתקי מסמכים רפואיים על אבחנה של מחלה ממארת )או שפירה בהתאם לתקנה( באדם מסוים המקודדת על פי __________________ 130 סעיף5 .)א( לפקודה 131 הלמ"ס מבצעת סקר תקופתי המכונה- "הסקר החברתי" ובשנת2010 חקר בין היתר גם נשואים של בריאות ואורח חיים; המלב"ם ביצע סקר בשנת2008 שבו נבדקו גם נושאים הקשורים לשימוש .באמצעי הגנה ולאיתור מוקדם של סרטן העור 132 עוד על היעדר תיאום בין גופים המבצעים סקרים והטרדת הציבור כתוצאה מכך, ראו בדוח שנתי זה בפרק "היבטים בעבודת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה" ע"מ231 . 133 דו"ח שפרסם מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי )לשעבר האגף לכלכלה וביטוח בריאות( שבמשרד הבריאות בנובמבר2012 . 568 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 התנאים המקובלים. בין היתר אוסף רשם הסרטן מידע מכל המעבדות הפתולוגיות134 במדינה על אבחון של מלנומה בלבד )ולאBCC ו- SCC (. אף שישנם סוגים שונים של סרטן העור, גורמי ,הסיכון ודרכי המניעה של כל סוגי סרטן העור דומים ולכן חשוב שבתהליך קבלת החלטות בנושאים הקשורים לסרטן העור יוצג לפני מקבלי ההחלטות מידע מלא על כל סוגי סרטן העור. בישראל קיים מידע על היקף התחלואה בסרטן העור שאינו .מלנומה במאגרי המידע של הקופות Ì˘¯ ÈÎ ,‡ˆÓ Ú„ÈÓ ÛÒ‡  ȇ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· ¯Á‡ ̯‚ ‡ χ¯˘È· ÈÓ‡ω Ô˯҉ ÂÏ ˘È˘ χ¯˘È· ̯‚ ÏÎ Ôȇ ÍÎÈÙÏ ,‰Ó ÏÓ Â È‡˘ ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ‰‡ÂÏÁ˙‰ ˙„ÈÓ ÏÚ ‰˙ÂÓ˙ ÏÚ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ÌÈÓÂÒ¯Ù‰ Ì‚ .ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÏÎÓ ÍÎ ÏÚ ÊÎÂ¯Ó Ú„ÈÓ Ôȇ ,‰Ó ÏÓÓ ‰‡ˆÂ˙Î ‰˙ÂÓ˙· ˜¯ ÌȘÒÂÚ ¯ÂÚ‰ Ô˯ÒÓ ‰‡ˆÂ˙Î ‰˙ÂÓ˙Ï ¯ÂÎʇ ÏÎ .Ò"ÓÏ· ÌȇˆÓ Âχ ÌÈ Â˙ ˘ Û‡ ,¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò Ï˘ ÌȯÁ‡ ÌÈ‚ÂÒÓ משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי לדעתו אין מקום לאסוף מידע על מקרי סרטן העור שאינם מלנומה, בין היתר, משום שחומרתם אינה מצדיקה הקמת רישום לאומי, והמידע הנוגע להם קיים .בקופות החולים ÌÈȘ‰ Ú„ÈÓ‰ ˙‡ ÛÂÒ‡Ï ÌÚË ˘È ̇ ÔÁ·È ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó˘ ÚÈˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙ÂÚˆÓ‡· ‡Ï˘ Ì‚ ‰Ó ÏÓ „·ÏÓ ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò È¯˜Ó ¯ÙÒÓÏ Ú‚Â · Ì‚ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜· ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò È‚ÂÒ ÏÎ Ï˘ ‰ÚÈ Ó‰ Èί„ ÔÂÎÈÒ‰ Èӯ‚˘ ‰„·ÂÚ‰ Ï˘· ,ÈÓÂ‡Ï ÌÂ˘È¯ ˙Ó˜‰ .ÌÈÓ„ במועד מאוחר יותר )דצמבר2013 ( כתב משרד הבריאות, כי שינוי בתקנות פקודת בריאות העם ממארס2013 מאפשר למנכ"ל משרד הבריאות לקבל מקופות החולים דו"ח מפורט על אודות חולים במחלות כרוניות שונות המופיעות בתוספת השנייה לתקנה, וגם במחלות שנמשכות חצי שנה לפחות שאינן מופיעות בתוספת זו. המשרד צי ין כי "שינוי זה מהווה פלטפורמה לאיסוף מידע על סרטני עור שאינן מלנומה מקופות החולים על ידי משרד הבריאות"... 2. : ˙  ‡ È ¯ · ‰ „ ¯ ˘ Ó È „ È Ï Ú ¯ Ò Á Ú „ È Ó Ì Â Ò ¯ Ù משרד הבריאות מפרסם מדי .שנה לקראת שבוע המודעות לסרטן העור, עדכון נתונים על תחלואה ותמותה כתוצאה ממלנומה בפרסום של המלב"ם לקראת שבוע המודעות לסרטן העור במאי2013 פורסם, כי בשנת2010 אובחנו בישראל1,002 חולים חדשים עם מלנומה חודרנית של העור ו - 368 חולים חדשים עם מלנומה ממוקדת של העור. לעומת זאת, לפי פרסום של רשם הסרטן הלאומי באתר האינטרנט של משרד הבריאות, אובחנו בישר אל בשנת2010 960 חולים חדשים עם מלנומה חודרנית של העור )כ- 4.4% פחות מהפרסום לקראת שבוע המודעות(, ו- 360 חולים חדשים עם מלנומה ממוקדת של העור )כ - 2.2% .(פחות מהפרסום לקראת שבוע המודעות :˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ÌÈÙ‚ È ˘ È„È ÏÚ ÌÈ˘Ú ˘ ‰‡ÂÏÁ˙‰ ȯÂÚÈ˘ ÏÚ ÌÈÓÂÒ¯Ù‰ ÈÎ ,‡ˆÓ Ì"·ÏӉ ÈÓ‡ω Ô˯҉ Ì˘¯ - ‡Ï ÈÓ‡ω Ô˯҉ Ì˘¯ ÌÒ¯Ù˘ ÌÈ Â˙ ‰ .ÌÈ„ÈÁ‡ Ì È‡ Î ÂÏÏÎ - 4.5% "ÌȯÁ‡‰" ˙ÈÈÒÂÏ· Ô·˘Á· ‰Á˜Ï ‡Ï˘ ÌÂ˘Ó ‰ÈÈÒÂÏ·‰Ó - ÌȯˆÂ ˙„ ‚ÂÂÈÒ ‡ÏÏ ÌÈ˘ ‡Â ÌÈ·¯Ú Ì È‡˘ .‰Ï‡ ÌÈ Â˙ ˘È ÈÓ‡ω Ô˯҉ Ì˘¯Ï˘ Û‡ , __________________ 134 .מעבדות לבדיקת דגימות מגוף האדם כדי לזהות מחלות משרד הבריאות 569 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי הסיבה לכך היא משום שמידע על שיעור התחלואה באוכלוסייה שלא נכללה בנתונים נמצא בלמ"ס רק בשנים האחרונות. משרד הבריאות הוסיף, כי הם "עוסקים בשדרוג אתר הרישום, ובאתר המשודרג יופיעו השיעורים והמ 'ספרים גם עבור קבוצת ה'אחרים ."באופן ברור סוגיות באיתור מוקדם של חולים בסרטן העור :לאיתור מוקדם של סרטן העור יש חשיבות יתרה, בין היתר מהסיבות האלה ()א איתור מוקדם של נגעים עוריים מאפשר לטפל בהם בשלב טרום- סרטני, למשל באמצעות משחה ייעודית הנכללת בסל שי רותי .הבריאות ומיועדת לטיפול בנגעי שמש שיש חשש שיתפתחו לסרטן ()ב מלנומה מפושטת עם גרורות נחשבת מחלה חשוכת מרפא על אף ההתקדמות שחלה בטיפול בה )ראו .(להלן ואולם למרבית סוגי המלנומות ואף לתוקפניות שבהן יש שלב מוקדם שקט לפני התפשטותן דרך כלי הדם והלימפה , שב ו כריתתה עשויה להביא .(לריפוי שלם )מניעה שניונית נוסף על כך, איתור מוקדם של נגעים חוסך אלפי ניתוחים מורכבים ויקרים מדי שנה בשנה )יותר מ - 6,000 בשנת2012 (למבוטחי הכללית ומכבי בלבד - ניתוחים על שם מוס - MMS ) Mohs Micrograohic Surgery ( 135 . בדיקות עור על ידי רופא עור מיומן לזיהוי נגעים חשודים כסרטן עור )להלן- בדיקות עור( בפרקי זמן קבועים מגדילה את הסיכויים ל זיהוי מוקדם של הגידול. בדיקה עצמית מגבירה ה את ערנות לשינויים ול :נגעים חשודים המחייבים בדיקה דחופה אצל רופא עור. יש כמה שיטות למעקב עצמי שיט ת136A,B,C,D; שיטה נוספת הנהוגה בארץ היא שיטת ה - 'ג'ג" 'ג137 ; ועוד שיטה המתבססת על שבעה שינויים בשומה138 . אי- ) ביצוע בדיקות סקרScreening( לאיתור ו ל גילוי מלנומה לאוכלוסיות בסיכון ) החלטה על בדיקת סקר לאוכלוסייהScreening ( )להלן - בדיקות סקר( כרוכה בעלות כספית ו ;מתקבלת על ידי המאסדר לאחר בדיקת העלות הכלכלית והרפואית ה ו שיק לים ב ו דיק ב עד ס ת קר ל ו מלנ מה: מדובר בסרטן אלים וקטלני ואבחונו בשלב מוקדם, לפני שהוא שולח גרורות לכלי הדם ולבלוטות הלימפה, מציל חיים; בדיקת עור היא קלה וזולה לביצוע; רוב הנגעים הם על פני העור וניתני .ם לאבחון על ידי הרופא המטפל ק ימו נה נ ים ע יצו ב גד ו דיק ב ס ת קר: עלייה ברמת הדאגנות מובילה להסרה מיותרת של נגעים שפירים העלולים לגרום סיבוכים רפואיים כגון זיהומים ומגדילה __________________ 135 בניתוח ים אלה מסירים שכבה אחר שכבה מהעור, וכל שכבה נבדקת כבר במהלך הניתוח עד להסרת הרקמה הסרטנית במלואה. מקובל לבצע ניתוחי מוס להסרת גידולים מסוגBCC אוSCC שיש סבירות גבוהה להישנותם, או הנמצאים באזורים רגישים בגוף )למשל באזור הפנים או באזור הגניטלי(. מחיר ניתוח מוס, לפי תעריפון המשרד מפברואר2014 , הוא8,707 .ש"ח 136 A-asymmetry , B-border , C-Color , D-diameter. על פיה נגעים אסימטריים ) A ( בעלי שוליים לא ) עגוליםB( בצבע שחור או רב - ) גוניC ) ( שקוטרם כחצי ס"מ ומעלהD ( צריכים להיבדק בידי רופא .עור 137 שלפיה יש לחפש נגעים המאופיינים על ידי גודל - חצי ס"מ ומעלה, גוון - שחור או רב- גוני, גבול- לא .עגול ולא סימטרי. אם שניים ממרכיבים אלו מעלים חשד, חשוב לפנות בדחיפות לבדיקת רופא עור 138 .שינוי בגודל, שינויי צורה, שינויי צבע, דימומים, כאבים, גרד, דלקת 570 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 הוצאות רפואיות. יש להבחין בין בדיקות סקר לאוכלוסייה הכללית ובין בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכ .ון בלבד הדעה הרווחת בקרב איגודים מקצועיים וב רוב ארגוני הבריאות בעולם המערבי היא , כי אין לבצע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור ומלנומה לכלל האוכלוסייה, מאחר שאין הוכחה כי הדבר מפחית את התמותה ממלנומה : באוסטרליה, הנחשבת למדינה שבה שיעור י חול ה ם בסרטן העור הוא גבוה, הן בשל קרינת השמש החזקה והן בשל רגישות האוכלוסייה, יצא נייר עמדה בנושא מלנומה שאושר על ידי המועצה הלאומית האוסטרלית ב - 2008 139 על פיו אין המלצה לביצוע בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה, בשל היעדר עדות ליעילותן בהפחתת התמותה ממלנומה )דרגת הוכחהC 140 (; בא רצות הברית אין הסכמה בין ארגוני הבריאות בדבר נחיצות הסקר לאוכלוסייה ) כולה: על פי ההנחיות לרפואה מונעת של כוח המשימה האמריקאיUSPSTF ( 141 משנת2009 , אין לבצע בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה, כי עדיין לא הוכח שבדיקות כאלה יובילו להפחתת התמותה מה מחלה142; לעומת זאת החבר ה האמריקאית לסרטן המליצה על בדיקת עור שנתית למבוגרים מעל גיל40 ; גם האיגוד האמריקאי לדרמטולוגיה והמרכז לבקרת מחלות ומניעה המליצו על בדיקת אזורי עור שנחשפו לשמש בכל הזדמנות .אפשרית משרד הבריאות מסר כי עדיין אין מחקר המראה יתרון ל בדיקת ס ק ר של כלל האוכלוסייה , וא ף של אוכלוסייה בסיכון מהסוג השכיח ביותר )צבע עיניים, עור או שיער בהיר וריבוי נמשים(; גם האיגוד המקצועי לרפואת עור הוציא נייר עמדה על פיו עדיין אין ראיות קליניות מבוססות שבדיקות סקר מביא ות .למהלך קליני משופר בביקורת עלה כי בעשור האחרון בוצע לראשונה בעולם מחקר המצביע על יעילותו של הסקר לגילוי מוקדם של סרטן העור לכלל האוכלוסייה באחת ממדינות גרמניה) Schleswig-Holstein ( 143 - מדינה שיש בה מעט ימי שמש יחסית לישראל. בין השנים2004-2003 הוצעה בדיקת סקר לסרטן העור במסגרת ביטוח החובה הרפואי לאוכלוסייה הכללית. התוצאות הראו כי בשנת המחקר הייתה עלייה של30% בגילוי מוקדם של סרטן העור לסוגיו במדינה זו, ;בהשוואה לשנים קודמות90% מהמלנומות אובחנו בשלב הממוקד- פחות ממ"מ; הייתה ירידה בתמותה ב- 50% מהצפוי חמש שנים לאחר המחקר, אף שבש .אר מדינות גרמניה לא היה שינוי של ממש בתמותה בשנים אלו התמותה בקרב גברים לאחר חמש שנים הייתה0.8 לכל100,000 )התמותה הצפויה הייתה2 , ובמדינות אחרות1.75 ( ובנשים לאחר חמש שנים הייתה0.66 לכל100,000 )התמותה הצפויה הייתה1.3 , ובמדינות אחרות1.1 ( 144. בעקבות התו צאות של המחקר, החלה לפעול בגרמניה ב- 2008 תכנית סטטוטורית כלל- ארצית לבדיקת סקר לסרטן העור לתושבים בגיל35 .ומעלה אחת לשנתיים __________________ 139 :ראו Clinical Practice Guidelines - for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand - Evidenced-based Best Practice Guidelines 140 C Grade evidence - Body of evidence provides some support for recommendation(s) but care should be taken in its application. 141 :ראו U.S Preventive Service Task Force. Screening for skin cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement .Ann Intern Mad 2009; 150:188-93 142 :ראו Daniel G. Federman,MD," Skin Cancer Screening by Dermatologists: Prevalence and Barriers", Journal of the American Academy of Dermatology 143 שלזוויג - הולשטיין- אחת מ - 16 המדינות המרכיבות את גרמניה ואחת הקטנות שבהן, נמצאת בצפון גרמניה על גבול דנמרק. מתגוררים בה כ- 2.8 מיליון תושבים )נכון לשנת2007 (. מהם1.9 מיליון איש התאימו למחקר ומתוכם הגיעו20% .לבדיקות בפועל 144 :ראו Eckhard W. Breitbart, MD, "Systematic skin cancer screening in Northern Germany", 2010 by the American Academy of Dermatology, Inc. משרד הבריאות 571 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ÈÚˆ˜Ó‰ „‚ȇ· ‡ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜· ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· ÔÂÈ„Ï ÂÏÚ‰ ‡Ï ˙¯Â˜È·‰ „ÚÂÓ „Ú Â ÓÓ ˙ÂÚ·Â ‰ ˙ ˜ÒӉ ‰È Ó¯‚· ¯˜ÁÓ‰ ˙‡ˆÂ˙ ¯ÂÚ ˙‡ÂÙ¯Ï ˙ ˘Ó ˙ÂÚÂ„È Ô‰˘ Û‡ , 2010 . משרד הבריאות השיב כי המחקר שבוצע בגרמניה חשוף להטיות שונות המטילות בספק את יכולתו להשליך את תוצאותיו על כלל האוכלוסייה הגרמנית ועל אוכלוסיות נוספות, ולפיכך מחקר זה לבדו לא ישנה את המדיניות לביצוע בדיקות לאיתור סרטן העור. אין היו ם המלצות רשמיות של גופים בינלאומיים מובילים על כך שבדיקה נרחבת זו היא יעילה, ולפיכך לא שונו הקווים המנחים לגילוי מוקדם של מלנומה בגופים אלו. רק עם הצטברות מספקת של מחקרים איכותיים בתחום ישקול .המשרד שינוי בהמלצותיו מכבי השיבה, כי אין הוכחות מדעיות לכך שבד יקה גופנית על ידי רופא עור מיומן בפרקי זמן .קבועים מעלה את סיכויי האבחון הסתמכות על מחקר יחיד אינ ה מספיק ה כדי לקבוע נחיצות של בדיקות סקר לאוכלוסייה לפי ההנחיות הקליניות של ארגונים מקצועיים בעולם. עם זאת, יש להעלות את הסוגיה לדיון באיגוד המקצועי לרפואת עור בשיתוף האיגוד האונקולוגי . ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï ˙‡ ÔÁ·˙˘ ‰„Ú ÌȘ‰Ï ͯˆ‰ ˙‡ Ϙ˘ „‚ȇ‰ ,ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÛÂ˙È˘· ̘Â˙ ‡È‰˘ ÚˆÂÓ ;‰È Ó¯‚· ڈ·˘ ¯˜ÁÓ‰ ˙‡ˆÂ˙ ÌÈ‚ÂÏÂÓ„ÈÙ‡ ,ÔÈÓ ¯ÂÚ ˙‡ÂÙ¯Ï ÈÚˆ˜Ó‰ 145 .ȇÂÙ¯ Ì„‡ ÁÂÎÏ ÌÈÁÓÂÓ ˙‡ȯ· È ÏÎÏÎ , היעדר מנגנון ל מעקב אחר אוכלוסייה בסיכון ב קופות החולים חוזר מנכ"ל משרד הבריאות"בנושא "מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות מיוני2012 , הגדיר קבוצות בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור או במלנומה )להלן- (אוכלוסייה בסיכון שעליהן לבצע בדיקת עור תקופתית על ידי רופא עור או כירורג פלסטי: אנשים שנחשפו לקרינה מייננת בטיפול במחלת הגזזת בילדות; קיום קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במלנומה; קיומן של20 שומות מלנוציטיות146 ומעלה בכל שטח הגוף; קיום שומות לא טיפוסיות בנבדק או בבן משפחה מדרגת קרבה ראשונה; חשיפה שגרתית לשמש מעל שעתיי ם מדי יום בין השעות10:00 ל - 16:00 . __________________ 145 אפידמולוגיה- ענף ברפואה העוסק בחקר מחלות, תפוצתן, דרכי הפצתן והסיכון היחסי שלהן , ומפתח .שיטות למניעתן ברמת האוכלוסייה 146 (שומה מלנוציטית )נבוס- כתם עורי מולד שנובע מריבוי יתר של מלנוציטים, התאים שאחראיים על .ייצור פיגמנט המלנין שנותן את הצבע לעורנו 572 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‡˘Â · ‰ ÂÏ˙· ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜· ¯ÂÚ ‡ÙÂ¯Ï ‰ ÂÙ ÁË·ӢΠÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· ˙‡Ê ÌÚ ˙ÂÙ˜‰ Ï˘ ‰ÈÈÁ ‰ Ôȇ ,¯ÂÚ ÔË¯Ò Ï˘ Ì„˜ÂÓ ÈÂÏÈ‚Ï ‰˜È„· ˘¯ÂÙÓ· ˘˜·Ó  ȇ ,¯Á‡ ‰˜È„· ‰ÏÂÁÏ ÚȈ‰Ï ¯ÂÚ‰ ‡ÙÂ¯Ï ÂÊ ÍÈÈ˙˘ÓÎ ÁË·Ӊ ‰‡¯ ÂÈ Ù ÏÚ Ì‡ ÂÏÈÙ‡ , .¯ÂÚ‰ ‡ÙÂ¯Ó ÁË·Ӊ Ï˘ ˙˘¯ÂÙÓ ‰˘˜· ÈÙ ÏÚ ˜¯ Úˆ·˙˙ ‰˜È„·‰ .ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï Ú „ ,‡ˆÓ Î È ‡ ÔÈ · Ù˜  ˙ ‰ ÏÂÁ È Ì Ó ‚ Â Ô ‰ Ù‡Ó ˘ ¯ Ó ·˜Ú ˜ Ú· ‡ ¯Á ‡ ÏΠ ‰ÈÈÒ · ÎÈÒ Â ,Ô ¯ÈÎÊÓ˘ ͯÚÓ Ôȇ ÓÏ Ë· Á ‡ ¯Ï ¯ÂÚ‰ ‡Ù ‡ ‡ÙÂ¯Ï ‰ Ù˘Ó Á ÂÈÏÚ ÈÎ ,‰ ‰˜È„·Ï ÚÈ‚‰Ï .ıÏÓÂÓ‰ ÔÓʉ ˜¯Ù ¯Á‡Ï משרד הבריאות מסר, כי ההמלצה בחוזר למניעה וגילוי מוקדם מ - 2012 לביצוע בדיקה גופנית באמצעות רופא עור מומחה לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה כפי שהגדיר, הופיעה כבר בחוזר המקורי משנת2005. חוזר זה אינו מנחה את קופות החולים לביצוע בדיקת סקר, אלא מצביע על הקבוצות המצויות בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור, ומביא זאת לידיעתו ולשיקול דעתו של הרופא .המטפל לצורך מעקב אחר המבוטח מנהל מחלקת עור ומין בהדסה עין כרם ששימש כ נשיא איגוד רופאי העור והמין ב הר"י עד סוף שנת2013 ,מסר כי סריקה קבועה של או כלוסייה בסיכון מוגבר למלנומה חשובה ביותר, והיא מתבצעת הלכה למעשה.על ידי רופאי העור בקהילה האגודה למלחמה בסרטן השיבה כי היא מפעילה מדי שנה בחודש מאי את שבוע המודעות לסרטן העור147 תוך שיתוף פעולה עם כל קופות החולים ובמסגרתו הן מקיימות במאות תחנות בדיקה ברחבי הארץ, בדיקות עור לאוכלוסייה שפונה מיזמתה לרופאי עור ללא קביעת תור וללא השתתפות ,עצמית. מכבי השיבה כי תפעל ליידע את רופאי המשפחה ורופאי העור בדבר אוכלוסיות בסיכון ותמליץ להנחות ן .להגיע לבדיקה תקופתית אצל רופא עור ולבצע מעקב עצמי ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó · È„· ˜ È„ Ôȇ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ Ú·˘· ˙ÂÚˆ·˙Ó‰ ˙ ·Â˜ÚÏ È„Î Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌÈÁË·Ӊ ¯Á‡ ÈÈÒÂÏ· ‰ · „‚ȇ‰ ÌÚ ıÚÈÈ˙‰Ï ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÏÚ .ÔÂÎÈÒ ÌÚ ÈÚˆ˜Ó‰ ‰ ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌÈÁËÂ·Ó ÂÈÙÏ˘ Ô ‚ Ó ˙¯ÈˆÈ Ϙ˘Ï „¯˘Ó È„Î ,¯ÂÚ‰ ȇÙ¯ ‰ÁÙ˘Ó‰ ȇÙ¯ ψ‡ ȇÂÙ¯‰ ̘È˙·  ÓÂÒÈ ÔÂÎÈÒ· ¯Á‡ ·˜ÚÓ ¯˘Ù‡Ï Úˆȷ ˙˜Ȅ· .Ú·˜È˙˘ ‰Ù˜˙Ï ˙Á‡ חלוקת האוכלוסייה לדרגות סיכון לחלות בסרטן העור כדי להחליט איזה חלק של האוכלוסייה יבצע בדיקות סקר, ייתכן שרצוי למיין את האוכלוסייה לפי דרגות הסיכון שבהן מצויים המטופלים. על פי נייר העמדה בנושא המלנומה מאוסט רליה, ניתנה דרגת הוכחהB 148 )שניתן לסמוך עליה במרבית המקרים( לחלוקת המטופלים על פי דרגות סיכון .לחלות במלנומה מנהל מחלקת עור ומין בהדסה עין כרם מסר למשרד מבקר המדינה כי אף על פי שרצוי היה לבצע בדיקות עור בתדירות קבועה לכלל האוכלוסייה פעם בשנה, נכון לדעתו להמ ליץ :על ביצוע בדיקות לאוכלוסייה בסיכון כדלהלן 1 . מטופל שחלה במלנומה בעבר - ייבדק אחת __________________ 147 בשבוע המודעות לסרטן העור שיוזמת האגודה למלחמה בסרטן, מתקיימות פעולות שונות על יד י משרד הבריאות, קופות החולים, רשויות מקומיות ועוד לרבות תשדירי שירות ופרויקטים שונים להעלאת המודעות בקרב הציבור וצוותים רפואיים לסכנות שבחשיפה לשמש ובחשיבות האיתור .והאבחון המוקדם 148 B Grade evidence - Body of evidence can be trusted to guide practice in most situations משרד הבריאות 573 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 .(לשלושה חודשים )התדירות יכולה לרדת לאחר כמה שנים 2 . מטופל שבמשפחתו התגלתה מלנומה או מטופל עם ריבוי שומות- .ייבדק אחת לחצי שנה 3 . מושתלי איברים, שהם בעלי סיכון לחלות בסרטן עור אלים הגדול פי20 עד50 מאחרים - ייבדקו פעמיים בשנה149 . מכבי השיבה, כי סיווג האוכלוסייה שבסיכון הוא מורכב ודורש משאבי כוח אדם וכסף ו אינו בהכרח ;יעיל מאוחדת השיבה, כי בתכנית העבודה שלה לשנת2014 נקבעה תכנית ליצירת תשתית ממוחשבת שבה תתועד אוכלו .סייה בסיכון גבוה לכמה מחלות וביניהן סרטן העור ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ ˙ˆ·˜· ÌȇˆÓ ‰ ÌÈÁË·Ӊ ÏÚ Ú„ÈÓ ˙ÂÊÎ¯Ó Ô È‡ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÈÎ ‡ˆÓ .ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ˙ÂÓÂÊÈ ˙˜Ȅ· Úˆ·Ï ¯ÂÚ‰ ȇÙ¯ ˙‡ ÂÁ ‰ ‡Ï Ì‚ ˙ÂÙ˜‰ ;‰Ó ÏÓ· ¯Ï ÈÚˆ˜Ó‰ „‚ȇ‰ ÌÚ ˙ˆÚÈÈ˙‰ ÍÂ˙ ,ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÏÚ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ¯ÂÚ ˙‡ÂÙ ‰ÚÈ ÓÏ ¯ÊÂÁ· ‰¯„‚‰˘ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ¯ÂÚ ˙˜Ȅ· ÂÚˆÂ·È ‰·˘ ͯ„‰ ˙‡ ‡ÂˆÓÏ ˙ ¢ ÔÂÎÈÒ ˙ÂÓ¯Ï ‰ÈÈÒÂÏ·‰ ˙‡ ˜ÏÁÏ ÂϘ˘È ÈÎ ÚˆÂÓ ÍÎ Ì˘Ï ;Ì„˜ÂÓ ÈÂÏÈ‚ÏÂ Ï˘ÓÏ) - ÚˆÂÓ ÔÎ ;ԉȯÁ‡ ·˜ÚÓ‰ ˙¯Ȅ˙ ˙ÚÈ·˜ ÍÂ˙ (‰‰Â·‚ ˙È Â È· ,‰ÎÂÓ ˙„ÚÂÓ Ó Ï˜˘Ï ,‚ÂÂÈÒÏ ‰Óȇ˙Ó‰ ˙¯‚ÒÓ‰ ȉ ȇÙ¯ ,‰ÁÙ˘Ó‰ ‡Ù¯ ψ‡ ÌÈÈ˙¯‚˘ Ìȯ˜ȷ Ô‚Π.˙¯Á‡ ͯ„· ‡ ¯ÂÚ‰ תשתית לאומית ממוחשבת בקופות לאבחון ומעקב בנושא סרטן העור- מדדי איכות 1. Ô Â Î È Ò ‰ ˙ È È Ò Â Ï Î Â ‡ · Ì È Á Ë Â · Ó „ Â Ú È ˙ : משרד הבריאות פרסם ב- 2012 חוזר בנושא תכנית לבניית תשתית לאומית למדידת איכות במרפאות הקהילה. התכנית מבוססת על מדדים קליניים ממוחשבים בבתי החולים ובמרפאות הקהילה ונקבעו בה קריטריונים ש קופות החולים יצטרכו להטמיע במערכות הרפואיות הממוחשבות שלהם, חלקם עד סוף2013 וחלקם עד סוף2014 . בין יתר הקריטריונים: סיכומי ביקורי ם במרפאת האם ובמרפאה היועצת; רישום ממוחשב של הוראות רופא בכל המרפאות; יצירת רשימות מטופלים בעלי מאפיינים זהים על פי רשימת הבעיות ופע ו לות של "ניהול מחלה"; המערכת תאפשר התראה על אודות תוצאות בדיקות חריגות ו תשלח למטופל תזכורות בנוגע להמשך הטיפול שת תבסס על רשי מת האבחנות שנעשו לו .ונושאים נוספים ˙ÈÈ ·· ˘Ó˙˘‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘ÓÏ ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏ· ¯Á‡ ·˜ÚÓÏ Ì‚ ˙È˙˘˙‰ Ï ÌÈ ÂȯËȯ˜‰ „Á‡˘ ÈÙÎ ,Ï˘ÓÏ .¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ÏÙÂËÓ‰ ˙ÂÎÈÈ˙˘‰ ˙‡ „Ú˙Ï Ô˙È ‰Ó„ ÔÙ‡· ,ÏÙÂËÓ‰ Ï˘ Ô¢ÈÚ‰ Ò¡ËÒ „ÂÚÈ˙ ‡Â‰ .¯ÂÚ‰ Ô˯ÒÏ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï 2. : ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò ¯  ˙ È ‡ Ï ˙  ˜ È „ · Ú Â ˆ È · Ï Ú Ì È Ï Â Á ‰ ˙  ٠ ˜ Ï Â Ó ‚ ˙ דוח מדדי איכות לרפואת הקהילה )להלן - דוח מדדי האיכות( מופק אחת לשנה על ידי משרד __________________ 149 .בהדסה, בילינסון ואיכילוב הקימו מרפאות ייעודיות למעקב אחר העור של מושתלים 574 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 הבריאות150 ,בהשתתפות ארבע הקופות, כדי לעקוב אחר מגמות לאומיות ברמת הטיפול הרפואי ולהעמיד במרכז הדיון הלאומי סוגיות רפואיות הנוגעות לכ- 30 .מדדים בתחום זה ה משרד מתגמל את הקופות באמצעות תקציב המחולק להן בהתאם להישגיהן בתחומים שלגביהם נקבעו מדדי איכות בין היתר על מנת לע .ודד את הקופות לפעול בקרב מבוטחיהן לשיפור איכות הטיפול אם יוחלט על סיווג אוכלוסיית המבוטחים לקבוצות סיכון, ניתן לשקול שילוב של מדד איכות בנושא סיווג המבוטחים על פי קבוצות סיכון לחלות בסרטן העור, ומדד איכות בקשר לאחוז הביצוע של בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסי יה בסיכון גבוה כפי שתוגדר. הוספת מדדי איכות אלה יסייעו באיתור אוכלוסייה בסיכון ובמעקב רפואי אחריה, באיתור מוקדם של סרטן העור ובהפחתת .התמותה הכללית השיבה כי פיתחה מדד איכות ל מעקב אחר חולים לאחר כריתת מלנומה. המדד כולל רשימות חולים שלא ביצעו מעקב אצל רופא או פלסטיקאי, הנשלחות למחוזות הכללית באופן רציף. לאחר הטמעת המדד, המתוכננת לשנה הבאה, .יתאפשר זימון החולים וניתן יהיה להרחיבו ˙‡ ˙ÂÎȇ „„ÓÎ ÒÈ Î‰Ï ÌÂ˜Ó ˘È ̇ ÂϘ˘È ,˙ÂÙ˜‰ ÛÂ˙È˘· ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ÚˆÂÓ „„Ó Ú·˜Ï ͢Ӊ·Â ;¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ ˙ˆÂ·˜Ï ÌÈÎÈÈ˙˘ÓÎ ÌÈÁË·Ӊ ‚ÂÂÈÒ ÈÙÎ ÔÂÎÈÒ‰ ˙Ó¯· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ˙ÂÈ˙Ù˜˙ ¯ÂÚ ˙˜Ȅ· Ï˘ Úˆȷ‰ ÊÂÁ‡Ï Ú‚Â · ˙ÂÎȇ ‰ Ï˘ ‰ ÂÈÒÈ · ¯ÊÚÈ‰Ï Ô˙È ;¯„‚Â˙˘ ÌÈÏÂÁ ¯Á‡ ·˜ÚÓ‰ Ï˘ ˙ÂÎȇ‰ „„Ó ˙ÏÚÙ‰· ˙ÈÏÏÎ .‰Ó ÏÓ ˙˙ȯΠ¯Á‡Ï הטיפול בחולי סרטן העור ,הטיפול בסרטן העור בכלל ובמלנומה בפרט בשלבים המוקדמים של המחלה, הוא טיפול פשוט ובמקרים רבים הוא מסתכם בהסרה של הגידול בהרדמה מקומית בלבד. לעומת זאת - הטיפול בסרטן העור בשלבים מתקדמים יותר, ובמיוחד כאשר יש כבר גרורות, הוא טיפול מסובך הכולל סוגים שונים של טיפולים - .הקרנות, כימותרפיה וניתוחים כירורגיים מורכבים ביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך לחולי מלנומה הטיפול במלנומה ממוקדת הוא טיפול פשוט יחסית הכולל במרבית המקרים רק את .הסרת הנגע הנגע מוסר יחד עם שוליים נקיים כדי לוודא שהמלנומה לא התפשטה. לאחר הסרת הנגע הטיפול .בעצם הסתיים, והחולה מונחה לנהל הן מעקב עצמי והן מעקב תכוף יותר על ידי רופא ,לרוב רק כאשר המלנומה היא חודרנית ולפי עומק הגידול - מבצעים בדיקות הדמיה - תהודה מגנטית ) MRI ) (, טומוגרפיה ממוחשבתCT ( ואחרות, כדי לבדוק את קיומן של גרורות שהתפשטו לאברים __________________ 150 תכנית המרכזת מארבע הקופות נתונים של כ - 30 מדדי איכות מוסכמים עבור כלל אוכלוסיית המבוטחים ועבור קבוצות אוכלוסייה שונות, כגון קבוצות גיל ומצב חברתי-כלכלי ומתגמלת א ת הקופות בהתאם ליעדים מוסכמים. הצגת המדד על פי קבוצות אלה נועדה להדגיש, בין היתר, הבדלים .באיכות הטיפול בין הקבוצות משרד הבריאות 575 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 אחרים בגוף. בדיקות הדמיה הן יקרות, ובמרבית המקרים הן גם נעשות באמצעות קרינה שיכולה להזיק לנבדק. לפיכך, ההוראות המקצועיות המקובלות151 של הרשות הלאומית האמריקאית לסרטן ) guide line ( הן, שבמקרה של מלנומה ממוקדת או במקרה של מלנומה חודרנית קלה בת פחות .ממ"מ, אין לבצע בדיקות הדמיה אלא במקרים מיוחדים ÂÏÁ˘ ÌÈÏÂÁ ÌÈ˙ÚÏ ÌÈÁÏ˘ χ¯˘È· ,˙ÂϷ˜Ӊ ˙ÂÈÚˆ˜Ó‰ ˙‡¯Â‰Ï „Â‚È · ÈÎ ‡ˆÓ Ó"ÓÓ ˙ÂÁÙ Ï˘ ˙È ¯„ÂÁ ‰Ó ÏÓ· ‡ ˙„˜ÂÓÓ ‰Ó ÏÓ· - ÚÂˆÈ·Ï ‡Ï˘ ‰ÈÓ„‰ ˙˜Ȅ· Ï Ú‚Â · ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙÂ˜Ó ˙Á‡· ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó Í¯Ú˘ ˙ÈÓ‚„Ó ‰˜È„·· ,ÍÎ .Í¯ÂˆÏ - 19 ÈÎ ,‡ˆÓ Ó"ÓÓ ˙ÂÁÙ Ï˘ ˙È ¯„ÂÁ ‡ ˙„˜ÂÓÓ ‰Ó ÏÓ ÈÏÂÁ Ï˘ ÌÈȇÂÙ¯ ÌȘÈ˙ ) Ì‰Ó ‰Ú·¯‡· 21% Ô‰· ‰È‰ ‡Ï˘ ‰ ȯ˜ ÌÚ ˙¯˜È ‰ÈÓ„‰ ˙˜Ȅ·Ï ÌÈÏÂÁ‰ ÂÁÏ˘ ( ȯ˜Ó ‰Ú·¯‡ Ì˙‡· .ͯˆ .˙ÂÈÏÈÏ˘ Âȉ ‰ÈÓ„‰‰ ˙˜Ȅ· ˙‡ˆÂ˙ Ì הקופה שבה נערכה הבדיקה המדגמית השיבה למשרד מבקר המדינה, כי מקרים אלו הם חריגים ביותר, ובדרך כלל הקופה אינה מאשרת בדיקות דימות לחולי מלנומה בשלבי המחלה הראשוניים .כחלק מבירור המחלה Úˆ˜Ó‰ ÌÈ„Â‚È‡Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÛÂ˙È˘· ÌÈÈ ‰ÈÓ„‰ ˙˜Ȅ· ÚÂˆÈ·Ï Ú‚Â · ˙ÂÈÁ ‰‰ ˙‡ „„ÁÏ ,‰ÈÓ„‰‰ ˙˜Ȅ· Úˆȷ ˙‡ ˙¯˘‡Ó‰ .˙ÂÈÂÏÚ· ÍÂÒÁÏ Ìȯ˙ÂÈÓ ‰ ȯ˜ È˜Ê ÌˆÓˆÏ È„Î ,˙„˜ÂÓÓ ‰Ó ÏÓ· ÌÈÏÂÁÏ הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים כריתת המלנומה יחד עם קשרית הזקיף לאחר שחולה אובחן כחולה במלנומה חודרנית של יותר ממ"מ, מלבד כריתה שלמה של המלנומה עצמה, תבוצע בדרך כלל ביופסיה ועל פי הצורך גם כריתה של קשרית הזקיף הקרובה לאזור המלנומה - מבנה שהוא חלק ממערכת הלימפה המנקזת את נוזל הלימפה מהאזור שבו אובחנה המלנומה. לפי הביופס ,יה של קשרית הזקיף ניתן לאבחן אם יש גרורות למלנומה במערכת הלימפה כלומר- המלנומה התפשטה למקומות נוספים בגוף. הכריתה של קשרית הזקיף מתבצעת בהליך .כירורגי מורכב שדורש ניסיון. טעויות בביצוע ההליך עלולות להוביל לסיבוכים ולאבחנה שגויה משרד מבקר המדינה שלח ביול י2013 לכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים ולכל בתי החולים הכלליים של הכללית בקשה לקבל מידע על הטיפול בחולי מלנומה. בין השאר ביקש לדעת כמה חולי ;(מלנומה עברו במרכז הרפואי ניתוח של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף )קשרית לימפה האם נהוגה במרכז הרפואי מדיני (זקיף+ות שלפיה יוצע לחולי מלנומה לבצע את הכריתה )נגע במרכזים רפואיים אחרים; האם נהוגה בכל מרכז רפואי מדיניות שלפיה יוצע לחולי מלנומה בשלבים .המתקדמים של המחלה, טיפול )ובין היתר טיפולים ניסיוניים( במרכזים רפואיים אחרים __________________ 151 :ראו NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Melanoma, Version 2.2013 576 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‡ ÈÎ ,‰ÏÂÚ ÌÈÈÏÏΉ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ˙·¢˙Ó Ìȯ·ÂÚ ÌÈ„„· ÌÈÏÂÁ ˜¯ ̷¯·˘ ÈÙ ÏÚ Û ÚȈ‰Ï ‚‰ ‡Ï ,ÛÈ˜Ê ˙ȯ˘˜ ˙˙ȯΠÌÚ „ÁÈ ‰Ó ÏÓ‰ ˙˙È¯Î Ï˘ ÍÈω‰ ˙‡ ‰ ˘ È„Ó Ï˘ÓÏ) ÂÚˆȷ· ·¯ ÔÂÈÒÈ Ì‰Ï ˘È˘ ÌÈÏ„‚‰ ÌÈÊίӉ „Á‡· ÍÈω‰ ˙‡ ¯Â·ÚÏ ÌÈÏÂÁÏ - ÏÚÓ ÌÈÚˆ·Ó˘ (·ÂÏÈÎȇ) Ș҇¯ÂÒ ˘"Ú È‡ÂÙ¯‰ ÊίӉ ÔÂÒ ÈÏÈ· 100 ÌÈÎÈω ÂχΠΠÌÈÚˆ·Ó˘ ‰˜Â¯ÂÒ Ì"·Ó¯ ,‡·È˘ ,‰Ò„‰ ,‰ ˘· - 40 ,Ï˘ÓÏ ,ÍÎ .(‰ ˘· ÂχΠÌÈÎÈω ˙‡ ‰ ˘ Ïη ¯·Ú „Á‡ ‰Ó ÏÓ ‰ÏÂÁ ˜¯ ÈÎ ‰È¯‰ · È·¯ÚÓ‰ ÏÈÏ‚Ï ÌÈÏÂÁ‰ ˙È·Ó ¯ÒÓ ÌÈ ˘· ‰Ê‰ ‰˙ȯΉ ÍÈω 2012-2010 ÌÈÏÙÂËÓÏ ÚÈˆÓ ÌÈÏÂÁ‰ ˙È· ,ÏÏÎÎ" ˙‡Ê ˙¯ÓÏ , È‚¯Â¯ÈΉ ÏÂÙÈˉ ˙‡ ¯Â·ÚÏ ... ."ÌÈÏÂÁ‰ ˙È·· ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ÚˆÂÓ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ÌÈÏÂÁ· ÏÂÙÈˉ ˙ÈÈ‚ÂÒ ˙‡ ÔÁ·È · ÔÂÈÒÈ È¯ÒÁ ÌÈÏÂÁ È˙· .˜ÙÒÓ ה טיפול הכוללני )מערכתי( בחולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה .הטיפול בחולים בשלבים המתקדמים של המחלה כולל מגוון רחב של טיפולים ופעולות בגלל מורכבות המחלה, הביולוגיה הייחודית שלה והמצב המסובך שבו נמצא החולה, רצוי שכל מקרה "ינוהל על ידי "מנהל מקרה - רופא מומחה לטיפול במלנומה שידע להפנות את החולה לטיפולים .הנכונים ולהנחות את כל הצוותים הרפואיים בטיפולים ובבדיקות הנדרשות מרבית בתי החולים הכל ליים מסרו למשרד מבקר המדינה, כי חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה הזקוקים לטיפול אכן מופנים לטיפול, או שמוצע להם לפנות לטיפול, באחד המרכזים ,הגדולים שיש להם יש ניסיון רב יותר בטיפול בשלבים המתקדמים של המחלה )שיבא, הדסה רמב"ם ואחרים(. ‡ ˙‡Ê ˙¯ÓÏ ÈÎ ,‡ˆÓ ˙È·Ó ¯ÒÓ Ï˘ÓÏ ÍÎ .‰Ê ‡˘Â · ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÔÈ· ˙„ÈÁ‡ ÔÈ „Á‡· ÏÂÙÈËÏ Ì˙Â Ù‰Ï ‚‰Â  ȇ ‡Â‰Â ,Â„È ÏÚ ÌÈÏÙÂËÓ ‰Ï‡ ÌÈÏÂÁ ÈÎ ˙Ùˆ· ÂÈÊ ÌÈÏÂÁ‰ .‰ÏÁÓ· ÏÂÙÈË· ·¯ ÔÂÈÒÈ Ì‰Ï ˘È˘ ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ ÈÏÂÁ‰ È˙· ÔÈ· ‰„ÈÁ‡ ˙ÂÈ È„Ó ÁÈË·‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ,Ì „Á‡Ï  ÙÂÈ ‰ÏÁÓ‰ Ï˘ ÌÈÓ„˜˙Ó ÌÈ·Ï˘· ‰Ó ÏÓ ÈÏÂÁ ̉·˘ Ìȯ˜Ó‰ ˙‡ Ú·˜Ï ͯˆ ˘È ̇ ,‰· ÏÂÙÈË· ÔÂÈÒÈ Ì‰Ï ˘È˘ ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ - ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ „Á‡Ï ·Â˘Á .ÌÈÏÂÁ‰ ÈÈÁ ˙‡ ÏȈ‰Ï ˙ÂÒ Ï È„Î ,‰ÏÁÓ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈÈÂÒÈ Ì‚ ÌÈω ˙Ó Ì‰·˘ ˆ‰˘ ÍÎ ,ÈÓ˘¯ ÔÙ‡· ‡˘Â ‰ ¯„ÒÂÈ˘ ˘È ̉·˘ Ìȯ˜ÓÏ ÌÈÚ„ÂÓ ÂÈ‰È ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈ˙ Ìȯ˜ÓÏ Ú‚Â · ÌÈÏÏÎ ˙ÚÈ·˜ .·Î¯ÂÓ‰ ÏÂÙÈË· ¯˙ÂÈ· ÌÈÒ Ӊ ÌÈÊίÓÏ ÌÈÏÂÁ ˙Â Ù‰Ï ‰˘ ÁÈË·˙ ,̉Èχ ˙Â Ù‰Ï ˘È˘ · ÏÂÙÈË ,"‰¯˜Ó ω Ó" È„È· ÂÏ‰Â È Ô· ÌȷίÂÓ‰ Ìȯ˜Ó ‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ ‰ÁÓÂÓ ‡Ù¯ ‡Â‰˘ ¯·„‰ . „· Úˆȷ· ÌÂˆÓˆÏ Ì‚ ÏÈ·ÂÈ ‰ÈÓ„‰ ˙Â˜È .˙¯Á‡ ˙¯˙ÂÈÓ ˙˜Ȅ·Â Ìȯ˙ÂÈÓ ÌÈÁÂ˙È ,˙¯˙ÂÈÓ משרד הבריאות 577 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 טיפול בסרטן העור- ניסויים קליניים ניסוי קליני הוא בדיקה או מחקר של טיפול חדש הניתנים לחולים. מטרת המחקר היא למצוא דרכים, או אמצעים חדשים לטיפול יעיל יותר בחולים. ניסויים קליניים נערכים גם כדי לבדוק תרופות או אמצעים להקלה בסימפטומים )תסמינים(, או למניעה וטיפול בתופעות לוואי. ניסויים קליניים בבני אדם )להלן - ניסויים( נעשים בארץ ובעולם זה עשרות שנים. אירועים היסטוריים שימשו תמריץ להסדרת הנושא באמצעות קביעת עקרונות אתיים מוסכמים152 . בשנת1964 גיבשה ה) הסתדרות הרפואית העולמיתWorld Medical Association ( המלצות המנחות רופאים במחקר ביו- רפואי הכרוך בהשתתפות של בני אדם, במסמך רשמי הידוע כ"הצהרת "הלסינקי153 . הצהרה זו תוקנה מאז פעמים אחדות, ולאחרונה- בשנת2008 . תקנות בריאות העם ")ניסויים רפואיים בבני אדם(, התשמ א- 1980 )להלן - התקנות(, מגדירות ניסוי רפואי בבני אדם .וקובעות כללים להפעלתו .מלנומה בשלביה המתקדמים היא מחלה חשוכת מרפא כמעט נעשים ניסויים רבים במטרה לרפא אותה, או לפחות למצוא תרופות שיעכבו את התפתחותה. לפי נתוני משרד הבריאות, נכון למועד סיום הביקורת )אוקט ובר2013 ( מתקיימים בישראל20 מחקרים פעילים בנושא המלנומה, מרביתם בהדסה עין כרם ובשיבא154 . פיקוח ובקרה של המשרד על הניסויים הקליניים155 במלנומה אחת המטלות החשובות בעבודת הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות היא מניעת זיופים של תוצאות ניסויים כפי שקרה בעבר בארץ156 ובעולם. אגף הרוקחות במשרד הבריאות אחראי, בין השאר, לקיום בקרה על הניסויים באמצעות המחלקה לרוקחות קלינית ולניסויים קליניים )להלן - .המחלקה(, ובאמצעות היחידה לאביזרים ומכשור רפואי ב - 2006 עדכן אגף הרוקחות במשרד נוהל לניסויים רפואיים בבני -אדם שפורסם לראשונה ב - 1999 )להלן - הנוהל לניסויים(, בהתאם לתקנות בריאות העם )ניסויים רפואיים בבני -אדם( התשמ"א- 1980 . הנוהל בא להסדיר את אופן ההגשה, האישור והבקרה של הניסויים והמחקרים הרפואיים בבני- ,אדם והוא מגדיר את מסלול הטיפול בבקשות לניסויים רפואיים, את הדרישות לאופן ביצועם .ואת צורת הפיקוח עליהם __________________ 152 אורלי טמיר ויהושע שמר, "ניסויים קליניים - ,"התפתחות היסטורית, רגולציה ונתונים עדכניים ,‰‡ÂÙ¯‰ ͯΠ143 , חוברת ג' )מרס2004 '(, עמ 541-537 . 153 בהצהרת הלסינקי מצוינים, בין השאר, עקרונות אלה: מחקר הכולל ניסויים רפואיים בבני אדם ינוהל אך ורק בידי אנשי מדע כשירים ובפיקוחו של איש רפואה בעל סמכות קלינית )רפואית(; יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות כדי לשמור על פרטיותו של האדם המשתתף במחקר ולהפחית למינימום את פגיעת המחקר בשלמותו הגופנית והנפשית ובאישיותו; על הרופא לקבל את הסכמתו המודעת של מועמד להשתתף במחקר, והיא תינתן באופן חופשי, רצוי בכתב; תכנונו וביצועו של כל הליך ניסויי הכרוך בהשתתפות בני אדם יועבר לשם עיון, הערות והנחיה לוועדה בלתי תלויה שהתמנתה במיוחד לצורך זה )להלן - .(ועדת הלסינקי 154 מחקרים נוספים מתבצעים בוולפסון, במרכז הרפואי תל אביב )איכילוב(, בבילינסון, ברמב"ם וב.סורוקה 155 ראו גם מבקר המדינה È˙ ˘ Á„ , 55 · ) 2005 '(, "הפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם", עמ496 )להלן - .(הדוח הקודם 156 .ראו הדוח הקודם 578 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ה י ע ד ר מ י ד ע מ ע ו ד כ ן ב מ ש ר ד ה ב ר י א ו ת ע ל מ צ ב ה נ י ס ו י י ם ב מ ל נ ו מ ה תפקידו של משרד הבריאות הוא לפקח על הניסוייים, ולכן חשוב שיהיה בידיו בכל עת מידע מעודכן על מצב הניס ויים - הן הניסויים המאושרים על ידו והן אלו המאושרים על ידי הוועדות הפנימיות של בתי החולים. כדי לנהל מידע מעודכן יש צורך לקבל את הדיווחים והמידע מבתי החולים ולנהל את המידע שמתקבל במאגר ידע ממוחשב שיאפשר, בין השאר, לדעת בזמן אמת איזה מידע חסר ולדרוש אותו מבת י החולים. בידי המשרד קיימת מערכת ממוחשבת לניהול המידע .על הניסויים הקליניים המבוצעים בישראל כבר בדוח הקודם של מבקר המדינה בנושא "הפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם" הועלה "שהנתונים שהיו בידי המשרד על היקף הניסויים שאישרו הוועדות המוסדיות היו חלקיים, ולמעש ה ."אין לו מידע על חלק ניכר מהניסויים  ȇ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ,˙·˘ÁÂÓÓ‰ Ú„ÈÓ‰ ˙ίÚÓ ˙‡ ˙ ΄ÚÓ ‰ ȇ ‰˜ÏÁÓ‰ ÈÎ ‡ˆÓ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„·· .ÂÓÈÈ˙Ò‰ ¯·Î ÂÏȇ ÌÈω ˙Ó ÔÈÈ„Ú Ìȯ˜ÁÓ ÂÏȇ ‰˘ÚÓÏ Ú„ÂÈ È ÂÈÏ ÔÂÎ ÈÎ ,‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ 2013 ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˙·˘ÁÂÓÓ‰ ˙ίÚÓ· ÌÈÓ¢¯ Âȉ 45 ÌÎÂ˙Ó ,‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ Ìȯ˜ÁÓ 31 ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ‡ˆÓ Ìχ ,ÌÈÏÈÚÙ ÌÈÈÂÒÈ ˙˜ÂˆÓ Ï˘· ÈÎ ÔÚË „¯˘Ó‰ ,¯·Î ÂÓÈÈ˙Ò‰ ÂÏȇ ÌÈÏÈÚÙ ÔÈÈ„Ú ÌÈÈÂÒÈ ÂÏȇ Ô΄ÂÚÓ Â È‡ .ÌÈÏÈÚÙ ÔÈÈ„Ú ‰ÓÈ˘¯·˘ ÌÈÈÂÒÈ ‰Ó ÂÏȇ ˜Â„·Ï Ï‚ÂÒÓ Â È‡ Ì„‡ ÁÂÎ בעקבות הביקורת כתבה המחלקה למשרד מ בקר המדינה בנובמבר2013 , כי בבדיקה נמצא שבמערכת רשומים48 ,ניסויים במלנומה20 מהם עדיין פעילים ו - 28 .אינם פעילים Ú„ÈÓ‰ ˙ίÚÓ· ÌÈÚÈÙÂÓ‰ ÌÈÏÈÚÙ‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ¯ÙÒÓ ÏÚ Ú„ÈÓ‰ ÔÈ· ÌÈÈ˙‰Ӊ ÌÈÏ„·‰‰ ȘÈÏ ÏÚ „ÈÚÓ ,ÌÈ Â˘ ÌÈ„ÚÂÓ· ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ȂȈ Ï ¯ÒÓ ˘ ‰˜ÏÁÓ‰ Ï˘ ÌÈ Ú‚ÙÏ ÌÈÏÂÏÚ‰ χ¯˘È· ÌÈÓÈȘ˙Ó‰ ÌÈÈ ÈϘ‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ÏÚ ÂÏ˘ ‰¯˜··Â Á˜ÈÙ· ÌÈÈ˙Â‰Ó .ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÈÂÎÊ· כדי להסדיר את ההתקשרות של היחידות במשרד הבריאות ובשירותי בריאות כללית עם גורמים מסחריים או עסקיים לשם ביצוע מחקרים במימונם, פרסם מנכ"ל משרד הבריאות חוזר בנושא157 כללים להתקשרות עם גופים מסחריים. הסדרת הנושא מתבצעת באמצעות ועדה משותפת של המשרד והכללית )להלן - הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים(. הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים עוסקת רק בניסויים שמתבצעים בבתי החולים של משרד הבריאות והכללית, ואילו המחלקה עוסקת בכ .ל הניסויים המתבצעים בארץ Ï˘ ÌÈȯÁÒÓ ÌÈÙ‚ ÌÚ ˙Âȯ˘˜˙‰Ï ‰„Ú‰ ÔÈ·Â ‰˜ÏÁÓ‰ ÔÈ· Ú„ÈÓ ÛÂ˙È˘ Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ ̉ ÍÎÈÙÏ .‰Ï‡ ÌÈÙ‚ È ˘ È„È· ˘È˘ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ÏÚ Ú„ÈÓÏ ¯Â˘˜‰ Ïη ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó .Ì‰Ï˘ ‰¯˜·‰Â Á˜ÈÙ‰ ˙‡ ÌÈÎȯˆÓ‰ ÌÈÈÂÒÈ Ï˘ ÌÓÂȘ ÏÚ Ú„ÈÓ Ì‰È È· ÌÈ·ÈÏˆÓ Ì È‡ משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 כי "אכן אין שיתוף מידע בין שני הגופים. אולם ניסוי רפואי אינו מקבל אישור מנהל המוסד הרפואי כל עוד לא הסתיים חוזה ."ההתקשרויות. כך שלגבי כל ניסוי פרטני בבית חולים יש לנושא מענה __________________ 157 חוזר מנכ"ל4/10 , "כללים להתקשרות מוסדרת משרד הבריאות ושירותי בריאות כללית עם גופים מסחריים/עסקיים", פברואר2010 . משרד הבריאות 579 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ï ‚‡„È ÏÏÎ˙ÓÎ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó˘ ȇ¯ Ú‚Â ‰ Ïη ÌÈÙ‚‰ ÔÈ· Ú„ÈÓ ˙·Ïˆ‰Ï Ì‡È˙ Ì‚ „¯˘Ó‰ ÏÚ .Ì ÂÓÈÓ Í¯ÂˆÏ ˙ÂȯÁÒÓ ˙¯·Á ÌÚ ˙Âȯ˘˜˙‰ ˙ÂÓÈȘ ̉·˘ ÌÈÈÂÒÈ Ï .ÂÏ˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ¯˙‡· ÂÓÂүٷ „·ÈÚ· ,Ú„ÈÓ‰ ˙Ï·˜· ̇È˙Ï ‚‡„Ï ה י ע ד ר פ י ק ו ח ש ל ה מ ש ר ד ע ל ה ת מ ש כ ו ת נ י ס ו י י ם ב מ ל נ ו מ ה חשוב שניסויים רפואיים יוגבלו בזמן כדי למנוע התמשכות ניסוי שלא לצורך, העלול להביא לידי בזבוז משאבים וגרימת סבל לחולים. לכן חשוב שגם משרד הבריאות יקיים מעקב תקופתי על משך הניסויים. לפי נוהל הניסויים, "חודשיים לפני תום התקופה המאושרת לניסוי הרפואי, החוקר הראש .(י יפעל להארכת תוקף האישור" )בוועדת הלסינקי של בית החולים ו/או במשרד הבריאות .התקופה המאושרת לניסויים רפואיים היא שנה ˘È ÌÈÈÂÒÈ ÂÏȇ ˙Ú„Ï Â˙¯˘Ù‡· Ôȇ ÌÈÈÂÒÈ ‰ Ï˘ Ì·ˆÓ ¯Á‡ ·˜ÂÚ Â È‡ „¯˘Ó‰˘ ÌÂ˘Ó .¯Â˘È‡‰ Û˜Â˙ ˙ί‡‰Ï ÛÂÙη ÍÈ˘Ó‰Ï ˘È ÌÈÈÂÒÈ ÂÏȇ·Â ,˜ÈÒÙ‰Ï È ÂÈ· ,¯ÂӇΠ2013 ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˙·˘ÁÂÓÓ‰ ˙ίÚÓ· ÌÈÓ¢¯ Âȉ 31 ‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈÈÂÒÈ Ï Ô˙È ˘ Û˜Â˙‰˘ ¯¯·˙‰ ͇ ,ÌÈÏÈÚÙÎ - 26 ) ‚Ù Ì‰Ó 84% Ì¢¯‰ ÈÙ ÏÚ ,ÍÎ ÏÚ ÛÒ .( ˙ÂÈÁ ˙ÂÓ˜¯· ÌÈÈÂÒÈ ‰ ˙ˆÂ·˜Ó ÌÈÏÈÚÙ ÌÈÈÂÒÈ ‰˘ÂÏ˘ ÍÂ˙Ó „Á‡ ÈÂÒÈ ,˙ίÚÓ· 158  ȇ ÙÏ ÈÎ ‡ˆÓ .Û˜Â˙· ÌÈ¯Â˘È‡‰ Û˜Â˙ ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ˙·˘ÁÂÓÓ‰ ˙ίÚÓ· Ú„ÈÓ‰ È È ÂÈ· ÌÈÏÈÚÙÎ ÌÈÓ¢¯‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰Ó ˜ÏÁ Ï˘ 2013 ÂÙ˜Â˙ ÈÎ ‰ÏÚ‰ :·¯ ÔÓÊ È ÙÏ ¯·Î ‚Ù ¯Â˘ÚÎ È ÙÏ ‚Ù „Á‡ ÈÂÒÈ Ï˘ ·) - 2004 · ‚Ù ÌÈÈÂÒÈ ‰˘ÂÏ˘ Ï˘ ÌÙ˜Â˙ ,( - 2008 Ï˘Â · ‰Ú·¯‡ - 2009 „¯˘Ó Í¯Ú˘ ˙ÙÒ ‰˜È„· ,ÏÈÚÏ ¯ÂӇΠ. ÌÈ Â˘ ÌȯÙÒÓ ‰˙ÏÚ‰ ˙‡ȯ·‰ .‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈÏÈÚÙ ‡Ï‰Â ÌÈÏÈÚÙ‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ Ï˘ ÔÈËÂÏÁÏ משרד הבריאות השיב בנובמבר2013 כי אכן "קיים עיכוב במחלקה לניסויים קליניים בעדכון המערכת הממוחשבת בטיפול בדיווחי ההארכה ודיווחי הסיום...". וכי הנושא ימצא את פתרונו במערכת מחשוב חדשה159 , שבה יהיה קשר ישיר בין משרד הבריאות לוועדות הלסינקי בבתי .החולים אשר יביא לעדכון סטטוס הבקשות מיד עם עדכונן בוועדות הלסינקי של בתי החולים ב י צ ו ע מ ב ד ק י ם מ ד ג מ י י ם ל נ י ס ו י י ם ב מ ל נ ו מ ה הנוהל לניסויים קובע בין היתר כי "משרד הבריאות יפקח על המוסדות הרפו איים )על ידי ביצוע מבדקים מדגמיים( ובכלל זה יבדוק התאמת ביצוע הניסויים הקליניים בפועל לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדת הלסינקי של בית החולים ועל ידי משרד הבריאות, להוראות הדין ולנוהלי משרד ."הבריאות __________________ 158 ניסויים שבהם הטיפול הניתן הוא באמצעות תאים חיים- רקמות הומאניות )לא מבעלי חיים( ממקור .חי 159 לפי משרד הבריאות המערכת תהיה אחודה ועליה ינוהלו כל סוגי הבקשות לניסויים קליניים של המחלקה. היא תאפשר ניהול מתקדם של מאגר הניסויים בארץ, ותשמש בסיס לכלי ניהולי להת וויות מדיניות ולפיקוח. להערכת משרד הבריאות, המערכת תכנס להטמעה ברבעון השלישי של שנת2014 . 580 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 Ó ÌȘ„·Ó ÏÏÎ ÌÈÈ˜Ó Â È‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ,Ï‰Â Ï „Â‚È · ÈÎ ,‡ˆÓ ˙Ó‡˙‰ Ï˘ ÌÈÈÓ‚„ „¯˘Ó ÌÈÏÂÁ‰ È˙· Ï˘ Ș ÈÒω ˙„ÚÂ È„È ÏÚ Â¯˘Â‡˘ ÌÈϘÂ˯ÙÏ ÌÈÈÂÒÈ ‰ Úˆȷ .˙‡ȯ·‰ משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 , כי עניין זה יתוקן בגרסה החדשה של הנוהל לניסויים רפואיים בבני אדם שיופץ בשנת2014 . ÈÏÂÁ· ÌÈÈÂÒÈ ‰ ˙‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ‰¯„Ò‡· ¯ÂÓÁ ȘÈÏ ‰‡Â¯ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÂÏ Ôȇ :‰Ó ÏÓ ÏÚ Ú„ÈÓ È„Ó ÌÈÙ˙˙˘Ó ̉·˘ ,‰Ó ÏÓ ÈÏÂÁ· ÌÈÈÂÒÈ ˙¯˘Ú· ˘Á¯˙Ó‰ ÏÚ ‰¯˜·‰Â Á˜ÈÙ‰ ‡˘Â ÏÎ ˙‡ Ô Ú¯Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ .ÌÈÏÂÁ Ï˘ ˙·¯ ˙Â‡Ó ‰ ˘ ‡¯˘È· ÌÈÚˆ·˙Ó‰ ÌÈÈ ÈϘ‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ Ï. טופסי הסכמה מדעת לחולי מלנומה המשתתפים בניסויים- ליקויים במסירת מידע לחולי מלנומה על טיפולים חלופיים )פליאטיביים160 ( ,עשיית ניסויים בבני אדם מחייבת לקבל את הסכמתם. הדבר מעוגן גם בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996 . גם בהצהרת הלסינקי, בנוסח שאומץ בתקנות, נקבע ו עקרונות אלה: בכל ניסוי בבני ,אדם יש להודיע למשתתף בניסוי "במידה מתאימה" על מטרותיו, על שיטותיו ועל תועלתו הצפויה על הסיכונים הטמונים בו, וכן על אי - נוחות העלולה להיגרם בעקבותיו; יש להודיע לו שהוא בן חורין להימנע מהשתתפות בניסוי, וכי הוא חופשי להסתלק בכל ע .ת מההסכמות להשתתף בו .הרופא יקבל את הסכמתו המודעת של האדם המשתתף בניסוי שניתנה באופן חופשי, ורצוי בכתב הנוהל קובע, כי לא ייערך ניסוי שמעורבים בו בני אדם, אלא אם כן קיבל החוקר את הסכמתו מדעת של כל משתתף בניסוי, לאחר שנתן לו הסבר מילולי מתאים והמשתתף קרא את טופס ההסכמה .מדעת וחתם עליו לפי הנוהל, במחקר הכרוך במתן טיפול רפואי למשתתף, יינתן "הסבר על טיפולים חלופיים, ועל יתרונותיהם וחסרונותיהם, באם ישנם כאלה". לכן חשוב שבטופסי ההסכמה יוצגו בצורה ברורה .הטיפולים החלופיים האפשריים חשוב שיוצג מידע מלא בטופסי ההסכמה, בייחוד כשמדובר בחולים סופניים כמו חולי מלנומה .בשלב המתקדם של המחלה, לא רק על הניסוי המוצע, אלא גם על הטיפולים החלופיים האפשריים במקרים רבים הטיפולים היחידים שניתן לתת חוץ מטיפולים ניסיוניים, הם טיפולים פליאטיביים - טיפול ים תומכים לחולים סופניים. כלומר- סיוע צמוד לחולה שיקל על כאביו באמצעות משככי כאבים שונים עד פטירתו. זאת במקום השתתפות בניסוי שיכול לפגוע באיכות החיים של החולה ומחייב אותו להופיע בבית החולים מדי פעם. חשוב לציין גם אם אפשר לקבל טיפולים פליאטיביים בד בבד עם .הטיפול הניסיוני __________________ 160 פליאטיבי - .טיפול תומך, בעיקר להקלת כאביו של החולה משרד הבריאות 581 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ÌÈ ˘· ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó È„È ÏÚ Â¯˘Â‡˘ ÌÈÈÂÒÈ Ï˘ ˙Ú„Ó ‰ÓÎÒ‰ ÈÒÙÂË ˙¯È˜Ò· ,Ìχ 2013-2012 ÏÚ Ú„ÈÓ ÏΠ̉· ¯ÒÓ ‡Ï ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ ÈÎ ‡ˆÓ ,‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈÎÓÂ˙ ÌÈÏÂÙÈË Ï˘ ÌÓÂȘ - Ï·˜Ï Ô˙È Ì‡ Ú„ÈÓ ÏÎ ÌÈÒÙË· ¯ÒÓ ‡Ï Ì‚ .ÌÈÈ·ÈˇÈÏÙ ‰ ÌÈÏÂÙÈˉ ˙‡ .ÈÂÒÈ · ˙ÂÙ˙˙˘‰‰ ÌÚ „·· „· ÌÈÎÓÂ˙ משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 , כי "בטופסי ההסכמה, בפרק מידע על הניסוי, ישנם סעיפים המנחים מה המידע החייב להימסר למשתתף העתידי. אחד הסעיפים- הסבר על הטיפולים החלופיים יתרונותיהם וחסרונותיהם, אם קיימים. ט יפול בכאב, כחלק מטיפולים תומכים אינו טיפול חלופיים למלנומה, אלא תוספת לטיפול הנקבעת על פי מצב החולה. לכן לא נרשם טיפול זה בטופס". המשרד גם הוסיף, כי הם יקפידו "לבדוק אם נמסר המידע הדרוש על ."תרופות הרקע ובהן טיפולים פליאטיביים ˘ ÌÂ˘Ó ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ÚˆÂÓ ,ÌÈÈ ÙÂÒ ÌÈÏÂÁ· ÌÈ·¯ Ìȯ˜Ó· ÌÈ˘Ú ÌÈÈÂÒÈ ‚Ȉ‰Ï ÌÈÈÂÒÈ · ÌȘÒÂÚ‰ ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ ˙‡ ˙ÂÁ ‰Ï Ϙ˘È ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÈÎ ÏÂÙÈËÏ ‰ÙÂÏÁÎ) ÌÈȯ˘Ù‡‰ ÌÈÈ·ÈˇÈÏÙ‰ ÌÈÏÂÙÈˉ ˙„‡ ÏÚ ‡ÏÓ‰ Ú„ÈÓ Ì‰È ÙÏ ‰È˙ÂÁÙ˘Ó ÌÈÏÂÁ‰ È Ù·˘ È„Î ,˙Ú„Ó ‰ÓÎÒ‰‰ ÈÒÙÂËÓ ˜ÏÁÎ ˙‡Ê ,(ÈÈÂÒÈ ‰ ‰È‰È Ì ˙¯˘Ù‡‰ Ô‰È È·Â ,Ì‰È Ù· ˙„ÓÂÚ‰ ÏÂÙÈˉ ˙Âȯ˘Ù‡ ÏÚ ¯˘Ù‡‰ ÏÎÎ ·Á¯ Ú„ÈÓ ˘Â¯Ù .„·Ï· ÍÓÂ˙ ÏÂÙÈË ˙Ï·˜Ï הצעת חוק ניסויים רפואיים בבני אדם דוח55 ב של מבקר המדינה קבע כי "עשיית ניסויים בבני אדם הוא נושא מורכב, הדורש התייחסות לסוגיות מתחומים שונים, לרבות סוגיות משפטיות, אתיות ומינהליות. כיום מוסדר הנושא בחקיקת משנה, והתקנות הקיימות אינן כוללות התייחסות מלאה לסוגיות רבות בתחום. המשרד הכיר בצורך 'להסדיר נושאים אלה, ועקב 'חוסר סמכות להסדיר נושאים מסוימים בחקיקת משנה161 סבר, כי יש להזדקק לחקיקה ראשית". בדוח הקוד ם הועלה, כי מאז1997 עוסק המשרד בטיוטות של הצעת החוק, ואולם טרם הוסדר תחום הניסויים בחקיקה ראשית. מבקר המדינה ציין כי לדעתו "מקשים העיכובים בהכנת החוק על עשיית ניסויים רפואיים בארץ ברוח הצהרת הלסינקי המעודכנת לפי סטנדרטים בינלאומיים המקובלים במדינות מפותחו ."ת, כדי לעמוד בתחרות אתן Î È ÙÏ ÂÏÁ‰˘ Ì„‡ È ·· ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈÈÂÒÈ ˜ÂÁ Ï˘ ‰˜È˜Á‰ ÈÎÈω ÂÓÈÈ˙Ò‰ Ì¯Ë ÈÎ ‡ˆÓ - 16 .‰ ˘ בטיוטה מתקדמת של הצעת החוק מיולי2013 יוחד פרק לפיקוח ובקרה ולפיו "במשרד הבריאות תוקם יחידה לפיקוח ובקרה על עריכת ניסויים רפואיים בבני אדם. הי חידה תקיים בקרה קבועה ושיטתית על אופן פעולתן של ועדות הניסויים הרפואיים, ותפקח על עריכת ניסויים רפואיים בבני ."אדם __________________ 161 כפי שעולה מתשובת לשכת היועצת המשפטית במשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2004 . 582 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ȇ - ˙Ó˜‰ ˙‡ ·ÎÚÓ Ì„‡ È ·· ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ˜ÂÁ Ï˘ ‰˜È˜Á‰ ÈÎÈω Ï˘ ÌÓÂÈÒ ÌÂ˘Ó ¯˙ȉ ÔÈ· ,˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· Ì„‡ È ·· ÌÈÈÂÒÈ ˙ÎÈ¯Ú ÏÚ Á˜ÈÙÏ ‰„ÈÁȉ ‡Ï˘ .‰„ÈÁȉ ˙Ó˜‰Ï ÔÂÓÈÓ‰ ·ˆ˜ÂÓ משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, כי "במסגרת פרויקט קידום תעשיית מדעי החיים .המשותף למשרד האוצר והבריאות, קיימת החלטה לשנות הליכי עבודה תוך הוספת כוח אדם התוכנית תצא לפועל בשנים2014/2015 . במסגרת זו אנו מקימים יחידת בקרה."ייעודית ˙˜È˜Á ÈÎÈω ˙ÓÏ˘‰Ï ÏÂÚÙÏ ÍÈ˘Ó‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÈÎ ,¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó .¯Á‡ ‡ ‰Ê ˘È¯ÙÏ ¯˘˜ ‡ÏÏ Ì‚ Ì„‡ È ·· ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈÈÂÒÈ ˜ÂÁ :מידע ברשת האינטרנט על הניסויים המתקיימים בישראל בחולי מלנומה ה י ע ד ר מ י ד ע מ ע ו ד כ ן ע ל מ צ ב ה נ י ס ו י י ם ב י ש ר א ל ב מ א ג ר מ י ד ע ב י ן - ל א ו מ י לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ - 2008 , רישום ניסויים במאגר עולמי הוא תנאי לפרסום תוצאות הניסוי בעיתונים מדעיים. לפיכך נקבע בחוזר כי "כל ניסוי קליני המתאים לקריטריונים המפורטים לעיל והמתוכנן להתבצע בישראל חייב להירשם במאגר של ניסויים רפואיים". כ די שיהיה רישום אחיד נקבע שיש לרשום את הניסויים באתר ה- NIH 162 . ÈÏÂÈÏ ÔÂÎ ‰ ¯‚‡Ó‰ Ï˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ¯˙‡ ÈÙÏ ,Ìχ 2013 ÈÓÏÂÚ‰ ¯‚‡Ó· ÌÈÓ¢¯ , 46 ˙ÓÂÚÏ ,˙‡Ê .‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈˉ ‡˘Â · χ¯˘È· ÌÈÓÈȘ˙Ó‰ ÌÈÈÂÒÈ 31 Âȉ˘ ÌÈÈÂÒÈ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó· ÔÓÊ Â˙‡· ÌÈÓ¢¯ Í¯Ú Â·˘ ,Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ ¯˙‡· .¯ÂӇΠ¯·ÂË˜Â‡Ï ÔÂÎ ÌÈÓ¢¯ ,Ô˯ҷ ÌÈÈ ÈϘ‰ Ìȯ˜ÁÓ‰ Ï˘ È¯Ë ÂÏ ÊÂÎȯ 2013 , 15 Ìȯ˜ÁÓ ¯·Ó·Â Ï ÔÂÎ ÈÎ ,‡ˆÓ „ÂÚ .¯ÂÚ‰ Ô˯Ò ‰Ó ÏÓ ‡˘Â · χ¯˘È· ÌÈÚˆ·˙Ó‰ 2013 ‡·È˘· ÌÈÓÈȘ˙Ó 17 ÂÚ‰ ¯‚‡Ó‰ ¯˙‡· ;‰Ó ÏÓ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈÏÈÚÙ Ìȯ˜ÁÓ ÌÈÓ¢¯ ÈÓÏ ˜¯ 12 ‡·È˘· ÌÈÏÈÚÙ‰ Ìȯ˜ÁÓ‰ ÍÂ˙Ó 163 ‡˘Â · Ìȯ˜ÁÓ‰ ÍÂ˙Ó ‰˘È˘ ÈÎ ,‡ˆÓ ÔÎ ÂÓÎ . ÈÏÂÈÏ ÔÂÎ ) χ¯˘È· ÌÈ˘Ú ‰ ‰Ó ÏÓ‰ 2013 ÌȇˆÓ ,ÈÓÏÂÚ‰ ¯‚‡Ó· ÌÈÓ¢¯‰ ( ) "ÚÂ„È ‡Ï" Ò¡ËÒ· "Unknown" ( - Ô΄ÂÚ ‡Ï Ì‰Ï˘ Ò¡ËÒ‰˘ Ìȯ˜ÁÓ Â Èȉ„ .ÌÈÈ˙ ˘Ó ¯˙ÂÈ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ÌÂ˘È¯ ˙‡ ÁÈË·‰Ï È„Î ‰¯˜·Â Á˜ÈÙ ÈÎÈω ÌÈÈ˜Ó Â È‡ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó˘ ‡ˆÂÈ .ÍÎ ÏÚ „ÈÙ˜‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ .Ï"Î Ó‰ ¯ÊÂÁÏ Ì‡˙‰· ÈÓÏÂÚ‰ ¯‚‡Ó· מ ס י ר ת מ י ד ע ב ר ו ר ב נ ו ש א ה נ י ס ו י י ם ע ל י ד י ב ת י ה ח ו ל י ם הניסוי הקליני לבחינת טיפול חדש יכול להיות תרופה חדשה, דרך חדשה ל מתן תרופה ידועה, או דרך חדשה לביצוע ניתוח או למתן טיפול בקרינה. טיפול חדש יכול גם להיות שיטה חדישה לטיפול ,בסרטן, כמו טיפול בהנדסה גנטית. המגוון הטיפולים הניסיוניים המוצעים לטיפול במלנומה __________________ 162 NIH - National Institutes of Health 163 באתר האגודה למלחמה בסרטן רשומים עשרה מתוך17 .המחקרים הפעילים בשיבא משרד הבריאות 583 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 והמורכבות של השיטות שעליהם הם מבוססים, מקשה על אנשים מן השורה להבין את ההבדלים בין הטיפולים המוצעים. הדבר ממריץ את החולים ובני משפחותיהם לחפש מידע על כל הטיפולים הקיימים, כמו גם על הטיפולים הניסיוניים למחלה של יקירם. חשוב שמרכזים רפואיים העוסקים בניסויים קליניים, ימסרו באתרי האינטרנט שלהם מידע מלא ככל הניתן הכתוב בשפה פשוט ה ובהירה, על הניסויים המבוצעים בתחום. גם הצהרת הלסינקי קבעה כי כל ניסוי קליני חייב להיות .רשום במאגר מידע נגיש לציבור עוד לפני גיוס הנסיין הראשון ÌÂÒ¯ÙÏ Í¯„‰Â ‰·ÂÁ‰ ¯·„· ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ ˙‡ ‰Á ‰ ‡Ï „¯˘Ó‰ ÈÎ ‡ˆÓ ,Ìχ .Ì‰Ï˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ȯ˙‡· ÌÈÈÂÒÈ ‰ ÏÚ Ú„ÈÓ ÌÈÊίӉ Ï˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ȯ˙‡Ó „Á‡· ,Ô· ÍÂ˙Ó) · ÌÈڈ·Ӊ ÌÈÈÂÒÈ ‰ È‚ÂÒÓ „Á‡ ÏÚ ˜¯ ˙ȯ·Ú· Ú„ÈÓ ‡ÂˆÓÏ Ô˙È ÌÈȇÂÙ¯‰ 14 ÌÒ¯ÙÏ Ï˜˘Ï „¯˘Ó‰ ÏÚ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï .(¯˙‡· ÌÈÚÈÙÂÓ‰ ÌÈϘÂ˯٠¯· Ú„ÈÓ ,Ìψ‡ ÌÒ¯ÙÏ ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÊίӉ ˙‡ ˙ÂÁ ‰Ï ‡ ,ÂÏ˘ Ë ¯Ë ȇ‰ ¯˙‡· ˘È‚  ¯ .ÌÈÏÂÁÏ ¯Â·ÈˆÏ קופות החולים- מסירת מידע לחולה על תוצאות ביופסיות אבחנתיות של העור לאחר שהרופא החליט כי יש חשש שה שומה או ה נגע ,עלולים להיות סרטניים מבוצעת כריתה כירורגית או ביופסיה )דגימת רקמה( ובדיקה במעבדה פתולוגית, כדי לקבוע אם מדובר בסרטן ע .ור בכל מקרה, כחלק מהמשך הטיפול, חשוב שהרופא או איש צוות רפוא י אחר, ימסור לנבדק את תוצאות בדיקת המעבדה ואת ה הוראות על המשך המעקב והטיפול בהתאם לתוצאות. חשיבות מסירת המידע לנבדקים עולה גם מפסיקות שונות של בית המשפט. כל קופות החולים כתבו למשרד מבקר המדינה, כ י הנהלים שלהן קובעים, כי במקרה שתוצאה של ביופסיה של העור חוזרת מהמעבדה חיובית )עם ממצא פתולוגי(, על הרופא מוטלת אחריות להודיע לחולה על תוצאות הביופסיה. נוהלי הכללית, מכבי ולאומית קובעים גם את סדרי ההודעה למבוטחים גם כאשר תוצאות המעבדה הן שליליות )ללא ממצא.(פתולוגי ‰‡ˆÂ˙ Ï˘ ‰¯˜Ó· Ì‚ ÌÈÁË·ÓÏ ‰Ú„‰ ·ÈÈÁÓ Â È‡ ˙„ÁÂ‡Ó Ï‰Â ÈÎ ,‡ˆÓ ˙‡Ê ˙ÓÂÚÏ Ì È‡ ,‰„·ÚÓ‰ ˙˜Ȅ· ˙‡ˆÂ˙Ï ÌÈÎÁÓ‰ ˙„ÁÂ‡Ó ÈÁËÂ·Ó ÈÎ ,‡ÂÙ‡ ,‡ˆÂÈ .˙ÈÏÈÏ˘ ‰ÚÈ‚‰˘ ‡ ,‰ÚÈ‚‰ Ì¯Ë ‰‡ˆÂ˙‰˘ ÌÂ˘Ó ‡Ù¯‰Ó ‰Ú„‰ ÂϷȘ ‡Ï ̉ ̇ ÌÈÚ„ÂÈ .˙ÈÏÈÏ˘ ‰·Â˘˙ במהלך הביקורת בספטמבר2013 , כתבה מאוחדת למשרד מבקר המדינה, כי טיוטת נוהל חדש שהיא מכינה קובעת כי באחריות הרופא המטפל ליידע את המטופל בתוצאות הדגימה - בין אם הן .חיוביות ובין אם שליליות בתחילת ינואר2014 הודיעה מאוחדת למשרד מבקר המדינה כי הנוהל מוכן להפצה בקרב רופאי הקופ .ה 584 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 צה"ל- מניעה ואיתור של סרטן העור כפועל יוצא מייעודו של הצבא, חיילים בסדיר ובמילואים, בעיקר בתפקידי שדה, נחשפים במשך שנים לשמש. לפיכך מן ההכרח הוא שצה"ל "יעמוד על המשמר" ויפעל באופן אינטנסיבי למניעה .ולאיתור של סרטן העור פעולות למניעת סרטן העור בצה"ל שימוש בכובעים לא מתאימים בצה"ל אנשים נוטים להיכוות מהשמש באזורי הראש והפנים יותר מבכל מקום אחר בגופם. הדרך הטובה ביותר להימנע מכוויות בפנים ובעורף היא על ידי חבישת כובע. ולכן יש חשיבות לכך שהפקודות בצה"ל יחייבו חבישת כובע מתאים בכל פעילות שמתקיימת בש טח בשעות השמש. הוראות קרפ"ר קובעות בין היתר, כי "לפני ביצוע פעילות בדרגת מאמץ2 ומעלה באחריות המפקד לוודא את הפרטים הבאים בקרב כל משתתף: ... הימצאות כיסוי ראש לכל משתתף - בשעות האור"; גם ..הוראות הבטיחות של מפקדת זרוע היבשה קבעו, כי "מפקדי היחידות המתאמנות . ידגישו את ."חשיבות הנושאים הבאים ... הקפדה על כיסוי מתאים של הגוף על פי תנאי האקלים .ÌÈÈÏ¢ È·Á¯ ÌÈÚ·Âη ˘ÂÓÈ˘Ï Ï"‰ˆ· ˙·ÈÈÁÓ ‰„˜٠Ôȇ ÈÎ ,‡ˆÓ Ìχ ‡ˆÓ Ô˙È ÈÎ Ú·˜ Ô‰·˘ ˙„ÈÁÈ ˘È ,ÍÎÓ ‰¯˙È .ÏÏÎ Ú·Âη ÌÈ˘Ó˙˘Ó ‡Ï˘ ÌÈ ÂÓȇ· ÌÈÏÈÈÁ ‡ÂˆÓÏ Ó˘Ï ˘È ÂÈÙÏ˘ ÏÏΠȇ ‡ ‰˘È·Á· ÌÈÏÈÈÁ‰ ˙„ÈÁ‡ ÏÚ ¯Â - .Ú·ÂÎ Ï˘ ‰˘È·Á ˙·Ȉ ÔÂÁËÈ·‰ „¯˘Ó· ÌÈÏÈÈÁ‰ ˙ÂÏÈ·˜ 164 ÂÙ˘Á ˘ ÌÈÏÈÈÁ Ô ÈÈ Ú˘ ˙˜„ˆÂÓ ˙ÂÏÈ·˜ ‰ÓÎ ‰‡ˆÓ ˙ÏÈÈÁ Ï˘ ‰Ó‡ Ï˘ ‰ ÂÏ˙ ¯Â¯È· ˙·˜Ú· Ï˘ÓÏ ÍÎ .ÌÈÚ·ÂÎ ‡ÏÏ ˘Ó˘Ï ͢ÂÓÓ ÔÓÊ Ê ÛÂÏÁ· ˜¯ ‰„Â·Ú Ú·ÂÎ ˜Ù ‰È˙¯·Á ‰˙·Ï˘ ,ÍÎ ÏÚ ‰Ï·˜˘ ÂÙ˘Á ˘ ¯Á‡Ï ,·¯ ÔÓ .‰Î¯„‰ ÒÈÒ·· ‰ËÈÏ˜Ï ˙΢ÂÓÓ ‰ ˙Ó‰ Íωӷ ˘Ó˘Ï  „‚ ÌÈȄ˜ÈÙ ÌÈ„Úˆ ¢ Ì Ó‡ .ÌÈ ÂÓÓ‰ ÌÈ„˜ÙÓ‰ באיגרת לחייל שפרסמה מפקדת קצין הרפואה הראשי )להלן - מקרפ"ר( בשנת2010 , לקראת שבוע המודעות לסרטן העור, הומלץ על חבישת כובע רחב שוליים המגן גם על העורף והאוזניים. גם במצגת "איך נעבור את הקיץ בשלום?!" המליץ ענף בריאות הצבא במקרפ"ר להקפיד על חבישת .כובע רחב שוליים המגן גם על העורף והאוזניים ÈÙÎ ÌÈÈÏ¢ ·Á¯ Ú·Âη ‡Ï „·Ï· ‰ÈÈÁˆÓ Ú·Âη ÌÈ˘Ó˙˘Ó ˙·¯ ˙„ÈÁÈ· ÈÎ ,‡ˆÓ ÌÈÙ¢Á ÌÈÏÈÈÁ‰ ·˘ ,Ìȉ ÏÈÁ· Û‡ .Ȉ¯˘ ·Á¯ Ú·Âη ÌÈ˘Ó˙˘Ó ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ï „Â‡Ó ËÒ‚‡ ˘„ÂÁ· ‰˜È„·· .‰ÈÈÁˆÓ Ú·ÂÎ ÌÈ˘·ÂÁ ̉ ÔÎÓ ¯Á‡Ï ,˙ ¯ÈË· ˜¯ ÌÈÈÏ¢ 2013 ‰·ÂÁ Ôȇ ˙ Ӈ˙Ó‰ ˙„ÈÁÈ· ÈÎ ,‡ˆÓ ÌÈχˆ· ‰˘·È· ÌÈ ÂÓÈ‡Ï ÈÓ‡ω Êίӷ ‰ÈÈÁˆÓ ÈÚ·Âη ÌÈ˘Ó˙˘Ó ÌÈÏÈÈÁ‰Ó ˜ÏÁ ,ÌÈÈÏ¢ ·Á¯ Ú·ÂÎ ˘Â·ÁÏ Â‡ · ÌÈÚ·Âη ÈÏÚ .Ìȯˆ ÌÈÈÏ¢ __________________ 164 נקח"ל - .גוף חוץ צבאי )במשרד הביטחון( המופקד על בירור טענות ומתן סעד לחייל שנפגע משרד הבריאות 585 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 לאחר פניות קודמות לקציני רפואה ראשיים קודמים, פנתה שוב מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן במאי2012 לקצין רפואה ראשי, והתריעה על השימוש בכובעים שאינם רחבי שוליים יחד עם מדי א' הגורם לכך שהחיילים חשופים לשמש. כאמור, גם בנציבות קבילות החיילים שבמש רד הביטחון התקבלו במשך השנים כמה קבילות של חיילים שהתלוננו על כך שחל איסור לחבוש כובע רחב ,שוליים, אלא רק כובע מצחייה, בעת לבישת מדי א'. בעקבות הטיפול בקבילות אלה ובמהלכו עלה (כי הסוגיה עלתה על סדר היום של גורמי חיל הרפואה, אגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה )אט"ל ואגף כוח אדם- .ענף משטר ומשמעת. ואולם טרם ניתן פתרון לבעיה ,‰Ó„ΠÌÈҘ˷ ÌÈÏÈÈÁ ,ÌÈȂˆÈÈ ˙ÂÈ‰Ï Ì‰Ó ÌÈ˘¯Â„‰ Áˢ ȄȘÙ˙· ÌÈÏÈÈÁ ÈÎ ‡ˆÓ ‡ ÌÈÈÏ¢ Ôȇ Û‡ ‰·˘ ,„·Ï· ‰˙ÓÂÎ Ì˘‡¯Ï˘Î ˙·¯ ˙ÂÚ˘ ͢ӷ ˘Ó˘Ï ÌÈÙ˘Á ·Â ÌÈÓÂÒÁÓ· ÌÈ·ˆÂÓ‰ ·"‚Ó ÈÏÈÈÁ Ì‚ Ï˘ÓÏ ÍÎ .‰ÈÈÁˆÓ ÌȯÂÈÒ - ‰˙ÓÂÎ ÌÈ˘Â·Á ̉ ‰Ï‡ ÌÈÏÈÈÁ .„·Ï· ‰˘ÚÓÏ ÌÈÙ˘Á ‡ÏÏ ˘Ó˘· ˙΢Ó˙Ó ‰„ÈÓÚ· ÌÈίΉ ÌÈ ÂÎÈÒÏ .Ì˙ ‚‰Ï ˘¯„ ‰ ˘Â·Ï‰ צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר2013 , כי כומתה "אכן מעניקה הגנה מינימלית בפני השמש. לכן, בנוגע לסוגיה זו, ניתן היתר לחבישת כובע מצחייה ייע ודי על מדי א' לבעלי תפקיד ."מסוימים, דוגמת מאבטחי מתקנים בכניסה לבסיסים ·Á¯ Ú·ÂÎ ˙˘È·ÁÏ Ú‚Â · ˙‡¯Â‰ Ú·˜Ï Ϙ˘È Ï"‰ˆ ÈÎ ÚÈˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˘Â·ÁÏ Ô˙È È˙Ó Ú·˜ÈÈ ,˘Ó˘Ï ÌÈÏÈÈÁ‰ ˙‡ ÌÈÙ˘ÂÁ‰ ÌȄȘÙ˙ Úˆȷ Íωӷ ÌÈÈÏ¢ ÈÎ ,ÚˆÂÓ ÔÎ ÂÓÎ .‰˙ÓÂΠ̘ӷ ‰ÊÎ Ú·ÂÎ ˙˘È·Á ÏÚ ˙Â¯Â‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÁ·È Ï"‰ˆ .˘Ó˘Ï ‰ÙÈ˘Á· ÌÈίΉ ÌȄȘÙ˙ ÈÏÚ·Ï ,'‡ È„Ó ÌÚ Ì‚ ÌÈÈÏ¢ ·Á¯ Ú·ÂÎ חלוקת תכשירי הגנה והשימוש בהם בצה"ל כאמור, משרד הבריאות וגם ארגון הבריאות העולמי ממליצים, כאחת מפעולות המניעה לסרטן ,העור, לעשות שימוש קבוע בתכשירי הגנה. כשם שתכשירי ההגנה מהשמש נכללים בסל הבריאות כך גם צה"ל מחויב לספק לחיילים את תכשירי ההגנה. כאמור לעיל, קיימת אי- בהירות בנוגע :למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה האגודה למלחמה בסרטן ממליצה להשתמש בתכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה30 לפחות165 . לבעלי סיכון יתר )עור בהיר ו/או ריבוי שומות( מומלץ להשתמש בתכשירים בעלי מקדם הגנה גבוה יותר, אך לא יותר מ- 50 . ואילו לפי אתר משרד הבריאות ניתן להשתמש גם בתכשירי ם עם מקדם הגנה15 . Î ‡ˆÓ ÈÏÚ· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ˜ÙÒÓ Ï"‰ˆ ÏÏΠͯ„· :‡˘Â · ˙ÂÓÈÓÚ ˙ÓÈȘ Ï"‰ˆ· Ì‚ È ‰ ‚‰ Ì„˜Ó 15 ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÈÏÚ· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ·Ȉ˜˙Ó ‰ ˜ Ìȉ ÏÈÁ ; 34 ˜ÏÁ ˜¯ ͇ , ˙È·¯Ó ÌÈÏ·˜Ó ˘Ó˘Ï ‰·¯‰ Ì˙ÙÈ˘Á ˙¯ÓÏ .Ì˙‡ ÌÈÏ·˜Ó ÏÈÁ· ÌÈÏÈÈÁ‰Ó Ô˘ ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÈÏÚ· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ÌÈÏÈÈÁ‰ 15 ÈÙÎ „·Ï· ‚‰ ˘ · Ï"‰ˆ ÂÏÂÎ . צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה, כי תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה30 ומעלה מסופקים על פי מרשם רופא לכל חייל הנמצא בקבוצת סיכון, לשימושו האישי באופן קבוע. צה"ל מסר גם כי החל __________________ 165 כאמור, גם משרד הבריאות היה שותף להמלצה של האגודה למלחמה בסרטן, על אף שהמשרד מציין באת ר האינטרנט שלו, כי ניתן לעתים להסתפק בתכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה15 .בלבד 586 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 בשנת2014 הוא יתחיל לרכוש תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה30 גם בעבור חיילים שאינם בקבוצת .(סיכון, אבל מבצעים פעילות בחוץ )לוחמים, מאבטחים וכיוצא באלה ·Ï ˙Ó¢˙ ‰ ˙È ˘ Ì˘Î ,ÂÎωӷ ÚÒÓ È ÙÏ ÌÈÓ ˙ÈÈ˙˘ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙„˜٠ÂÚ·˜ ˘ Ì˘Î ÌÂÁ‰ ÒÓÂÚ ÈÙ ÏÚ ÌÈ ÂÓȇ‰ ÒÓÚÓÏ - ˘Ó˙˘‰Ï ·ÈÈÁÈ˘ ˙„˜٠̂ Ú·˜Ï Ϙ˘Ï ȇ¯ ˘Ó˘‰ È ÙÓ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· , ÙÏ Ï˘ÓÏ ÂÎωӷ ÚÒÓ È ·ÈÈÁÏ ˘È ˙·ÈÒ ÂÏȇ· ‡ ÌÈÏÈÈÁ ‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˙‡ ÌÓÚ ˙‡˘Ï . מבקר המדינה בדק בין היתר את הסוגיה של חלוקת תכשירי הגנה לחיילים בסדיר ובמילואים .בפיקוד הדרום פיקוד הדרום מבקש ממקרפ"ר הקצאה של תכשירי הגנה לחיילים בסדיר לפי מפתח של בקבוק לכל שלושה ח .יילים ÔÂÓȇ· ‰˙‰˘˘ ¯"ÈÁ ˙Â˙ÈÎ È„˜ÙÓ Ò¯Â˜ Ï˘ ‰˜ÏÁÓ· ‰˜È„· Í¯Ú ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÌÈχˆ· ‰˘·È È ÂÓÈ‡Ï ÈÓ‡ω Êίӷ ) ÔωÏ) ‰˘·È· ÌÈ ÂÓÈ‡Ï ÈÓ‡ω ÊίӉ - (È"ÏÓ ‰˘·È‰ ˙ÂÁÂΠÌȇÂÏÈÓ‰ ͯÚÓ ÌÈ Ó‡˙Ó Â·˘ Ï"‰ˆ· ¯˙ÂÈ· Ï„‚‰ ÌÈ ÂÓȇ‰ ÒÈÒ· ‡Â‰ ÌÈ Ó‡˙Ó ‰ ˘ Ïη .ÌȯȄ҉ ÌÈÏÈÈÁ ÈÙχ È"ÏÓ· ( ËÒ‚‡· 2013 ÏÚ ÈÎ ,‡ˆÓ ‰˜È„·· . Ïȯه ÌÈ˘„ÂÁ· ¯·Î ‰ÏÈÁ˙Ó ıȘ‰ ˙ ÂÚÏ ˙ ÎÂÓ‰˘ Û‡ - ˙È˙‚ÂÏÙ‰ ˙˘·ÂÁ‰ ‰Ï·È˜ ,È‡Ó Ï"‰ˆ ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï .ËÒ‚‡ ˘„ÂÁ ˙ÏÈÁ˙· ˜¯ ‰˜ÂÏÁÏ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ÌÒÂÈ‚ ˙Ú· ÌÈÏÈÈÁ ÌÈÏ·˜Ó˘ ‰Î¯Ú· ÏÂÏÎÏ ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï 166 ‰ ‚‰ ¯È˘Î˙ Ì‚ .ÌÈ Â˘‰ ÌÈү˜·Â ˙ ¯Èˉ ˙Ù˜˙· Ì˙‡ ˘Ó˘È˘ È„Î ,˘Ó˘‰Ó „ÂÚ ÔÙ‡· .ÌȇÂÏÈÓ‰ ÈÏÈÈÁÏ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ˙˜ÂÏÁÏ Á˙ÙÓ ÂÚ·˜ ‡Ï ˙„˜ى ÈÎ ,‡ˆÓ ˙ Ӈ˙Ó‰ ˙„ÈÁÈÏ È‡ÂÙ¯‰ „ÂȈ‰ ˙‡ ÌȘÏÁÓ˘ Ìȇ ÒÙ‡‰ È„È ÏÚ ËÏÁ‰ È˙¯ȯ˘ Ï·˜È ÔÂȯ˘ „„‚ ÏÎ ÈÎ ,È"ÏÓ· 12 ÌȘ·˜· ¯"ÈÁ „„‚ ÏΠ,‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ Ï˘ 24 ÌȘ·˜· - ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ .ÌÈÏÈÈÁ ˙Â‡Ó ‰ÓÎ ˘È ̉·˘ ÌȄ„‚Ï ˙˜ÈÙÒÓ Ô È‡˘ ˙ÂÈÂÓÎ ˙ ˘· ̯„ „˜ÈÙ Ï˘ ‰‡ÂÙ¯‰ ÏÈÁ È„È ÏÚ Â˜Ù Â‰ È"ÏÓÏ 2013 - 2,100 Ï˘ ÌȘ·˜· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ - ÌÈ ÂÓȇ‰ ÈÓÈ ÌȇÂÏÈÓ‰ ÈÏÈÈÁ ¯ÙÒÓÏ ÒÁÈ· „Â‡Ó ‰ËÚÂÓ ˙ÂÓÎ Ó‰ ÌȇÂÏÈÓ‰ ÈÏÈÈÁÓ ˜ÏÁ ,ÏÚÂÙ· ÈÎ ‡ˆÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó .È"ÏÓ· ‰ ˘ È„Ó ÌÈÓÈȘ˙ .ıȘ‰ È ÂÓȇ ˙Ù˜˙· ˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ÌÈÏ·˜Ó ‡Ï È"ÏÓ· ÌÈ Ó‡˙Ó‰ צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר2013 , כי "בהתאם להמלצת המבקר, חיל הרפואה יבצע הערכה מחדש של סוגי הפעילות הדורשות מריחת תכשירי הגנה, הן לאוכלוסיית הסדיר, והן ."לאוכלוסיית המילואים, וימליץ המלצות למפקדי הצבא בהתאם ניע מ ת ק ה רינ ב אמצעות ב יגוד וכובעים עם מקדם הגנה אחת הדרכים המועדפות למנוע חשיפה לקרינה העל - סגולה היא באמצעות ביגוד מתאים. בדים מקנים הגנה, ואולם יש לבדוק איז ו הגנה מספק כל סוג בד167 . __________________ 166 בערכה מסופקים לחיילים עזרים שונים כמו: מיתרים, גומיות, סרטים דביקים ולקרביים - .כיסוי לשעון 167 ."עוד בנושא זה ראו בפרק "סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש משרד הבריאות 587 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ÌÈ„Ó‰ ÌȯˆÂÈÓ Ì‰Ó˘ ÌÈ„·‰ È„È ÏÚ ˙ ˙È ‰ ‰ ‚‰‰ ˙Ó¯ ˙‡ ˜„· ‡Ï Ï"‰ˆ ÈÎ ‡ˆÓ (˙·¯ ˙ÂÒÈ·Î ¯Á‡Ï ÏÏÂÎ) ÌÈ„Ó‰ ˙˜ÈÁ˘ ˙ÚÙ˘‰ Ï"‰ˆ· ‰˜„· ‡Ï ÔÎ ÂÓÎ .ÌÈÚ·ÂΉ ‰ÓÎ „Ú ‰˜„·˘ ,(ÔÏ‰Ï Â‡¯) χ¯˘È ˙¯Ë˘ÓÏ „Â‚È · ˙‡Ê ,ÌÈ ˙ ̉˘ ‰ ‚‰‰ ˙Ó¯ ÏÚ È‰˘ ÌÈÚ·ÂΉ .‰ ȯ˜‰ ˙‡ ÌÈ ÒÓ Ô· ÌȯËÂ˘Ï ˙˜ÙÒÓ ‡ בחלק מהפעילויות, כמו אימוני ספורט, לא מחויבים החיילים ללבוש מדים; כמו כן לא חלה החובה .ללבוש מדים על מדריכי כושר גופני Ì„˜Ó ÈÏÚ· ˯ÂÙÒ È„‚· ˘Â·ÏÏ ÌÈÚ·ÂÎ ˘Â·ÁÏ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙ÂÈÁ ‰ Ï"‰ˆ· Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ ί‡ ˙ˆȯ· ÏÏÂÎ) ‰ ‚‰ ˙Â·È˘ÁÏ Ú‚Â · ‰¯·Ò‰ ˙ÂÏÈÚ٠· ˙ÓÈȘ˙Ó Ôȇ ÈΠ,(˙ .Âχ ‰ ‚‰ ÈÚˆÓ‡· ˘ÂÓÈ˘‰ הצללות בטקסים ובמגרשי מסדרים כמו בכל צבא בעולם, גם בצה"ל מתקיימים טקסים רבים. חלק מהטקסים מתקיימים בהשתתפות חיילים בלבד, וחלק ניכר מהם מתקיימים בהשתתפות אזרחים- משפחות וחברים המוז מנים לטקסים. הטקסים עצמם נמשכים כמה שעות, ולעתים הם מתקיימים בשמש, וגם ההכנות להם .(נמשכות ימים ארוכים )לעתים בשמש ,Ô˙È ˘ ‰ÓÎ „Ú ˙ÂÏψ‰ ˘Â¯ÙÏ ÌÈҘˉ È ‚¯‡Ó ˙‡ ‰Á Ó‰ Ï"‰ˆ· ‰„˜٠Ôȇ ÈÎ ‡ˆÓ ‚ .· ‰ÈÈÙˆ·Â Ò˜ËÏ ‰ ˙Ó‰· ˙·¯ ˙ÂÚ˘ ˘Ó˘Ï Û¢Á ÌÈ˙ÚÏ˘ ω˜‰ ÏÚ ˙ÂÁÙÏ Ì ÍÎ .ω˜Ï ‡Ï Û‡ ,˙ÂÏψ‰ Ôȇ ‰ ˘· ÌÈ·¯ ÌÈÒ˜Ë ˙ÂÚÈ·˜· ÌÈÓÈȘ˙Ó Ì‰·˘ Ìȯ˙‡· ÌÈ Èˆ˜Ï ¯ÙÒ‰ ˙È·· Ìȯ„ÒÓ‰ ˘¯‚Ó· ω˜‰ ÚÈˆÈ Ï˘ÓÏ - „"‰· 1 ÔÂÓ¯ ‰ÙˆÓ· . ÌÈҘ˷ ˙ÂÏψ‰ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙„˜٠Ú·˜Ï Ï"‰ˆ ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï .Ìȯ„ÒÓ· ‰Ùˆ‰ ω˜Ï ˙ÂÁÙ‰ ÏÎÏ Ìȯ„ÒÓ·Â צה"ל השי ב למשרד מבקר המדינה בדצמבר2013 .כי ההמלצה מקובלת עליו מעקב רפואי אחרי חיילים בסיכון לחלות בסרטן העור בשירות סדיר במהלך בדיקת המועמדים לשירות ביטחון )להלן - מלשב"ים(, נבדק גם הסיכון שלהם לחלות .בסרטן העור, והם נשאלים אם יש להם שומות מרובות, או היסטוריה משפחתית של מלנומה הפרופיל הרפואי של המלשבי"ם שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן העור משתנה בהתאם לכך. אנשי קבע שנמצאו בסקרי ב ריאות בקבוצת סיכון לחלות במלנומה, מופנים לבדיקת רופא עור להמשך .מעקב ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ· ÌȇˆÓ ˘ ¯È„Ò ˙Â¯È˘· ÌÈÏÈÈÁ ÏÚ Ú„ÈÓ ˘È Ï"‰ˆ È„È·˘ Û‡ ÏÚ ÈÎ ,‡ˆÓ Ì‰Ï˘ ȇÂÙ¯‰ ÏÈÙ¯ى ˙ÚÈ·˜ ÈÙ ÏÚ ˙‡Ê ,¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ - ‰Ê Ú„ÈÓ· ˘Ó˙˘Ó ‡Ï Ï"‰ˆ .̯·ڷ ˙ÂÈ˙Ù˜˙ ˙˜Ȅ· Úˆȷ ÁÈË·‰Ï È„Î 588 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר2013 , כי "באפריל2013, ]במהלך הביקורת של מבקר .'המדינה[ הופצה הנחייה קלינית של ענף רפואה בנושא 'אבחון מוקדם של מלנומה ממאירה המסמך מפרט בפני רופא היחידה את חשיבות הנושא, גורמי הסיכון, אופן בדיקת החייל וסימנים מחשידים למלנומה". ההנחיה קובעת בין היתר, כי רצוי להזמין חיילים הנמנים עם אחת מקבוצות הסיכון, לבדיקה יזומה פעם בחצי שנה. וחיילים עם מספר רב של נקודות חן רצוי להפנות לבדיקת מעקב שגרתית של רופא עור מומחה. צה"ל הוסיף בתגובתו, "חיל הרפואה יחדד את ההנחיה הקלינית בנושא אבחון מוקדם של מלנומה וידגיש את החובה בהפניית בעלי סעיפי ליקוי רלוונט יים למעקב רופא עור, לרבות הוספה הערה ברשומה הרפואית הממוחשבת לגבי צורך במעקב רופא עור ."לכל חייל עם סיכון מוגבר ˙Ú· ÌÈÈÏ¢ ·Á¯ Ú·ÂÎ ˙˘È·Á ˙·ÂÁ ‡˘Â · ˙¯¯· ˙„˜٠Ú·˜Ï Ϙ˘È Ï"‰ˆ ÈÎ ÚˆÂÓ ˙‡Ê ;˘Ó˘· ˙ÂÏÈÚÙ - È È˙Ó Ú·˜ÈÈ ,ÌÈÈÏ¢ ·Á¯ ·˘Á ‰Ó ¯„‚ÂÈ˘ ¯Á‡Ï ˘Â·ÁÏ Ô˙ ˙ ˙È ‰ ˘Ó˘‰Ó ‰ ‚‰‰ ˙Ó¯ ˙‡ ˜Â„·È Ï"‰ˆ ÈÎ ÚˆÂÓ „ÂÚ .‰˙ÓÂΠ̘ӷ Ì‚ ‰ÊÎ Ú·ÂÎ ÌÈÚ·ÂΉ ÌÈ„Ó‰ ÌȯˆÂÈÓ Ì‰Ó˘ ÌÈ„·‰ È„È ÏÚ ; Ú·˜Ï ˙¯˘Ù‡ ˙‡ ÔÂÁ·Ï Ï"‰ˆ ÏÚ Ìȯ„ÒÓ· ‰Ùˆ‰ ω˜Ï ˙ÂÁÙÏ ,Ìȯ„ÒÓ È˘¯‚Ó·Â ÌÈҘ˷ ˙ÂÏψ‰ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙„˜٠ ˙ÂÚ·˜ ˙ÂÏψ‰ Ï˘ Ì˙Ó˜‰ Ϙ˘Ï È·Â¯Ó Ìȯ„ÒÓ ÌÈÎ¯Ú Ì‰·˘ Ìȯ„ÒÓ È˘¯‚Ó· ‰ ˘· ÌÈÓÚÙ ‰ÓÎ ÌÈÙ˙˙˘Ó ; ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÈÏÚ· ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ˙˜ÂÏÁ ÁÈË·‰Ï Ï"‰ˆ ÏÚ ıÏÓÂÓ .ÌȇÂÏÈÓ· ÔÈ·Â ¯È„Ò· ÔÈ· ,˘Ó˘· ˙ÂÏÈÚÙ· ÌȇˆÓ ˘ ÌÈÏÈÈÁ‰ ÏÎÏ Ìȇ˙Ó Ïˆ‡ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘‰ ˙Â·È˘ÁÏ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ ˙‡ ¯È·‚‰Ï ÌÈί„‰ ˙‡ ‡ˆÓÈ Ï"‰ˆ˘ ÈÈÁ ˙ÈÈ ˜‰· ÂÏÂÙÈËÏ ‰Ó„ ÔÙ‡· ,ÌÈÏ ÌÈÓ ˙ÈÈ˙˘ Ï˘ ˙Â·È˘ÁÏ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ ; Ï"‰ˆ ÏÚ È‡ÂÙ¯‰ ÏÈÙ¯ى ˙ÚÈ·˜ ˙Ú·˘ ¯È„Ò ˙Â¯È˘· ÌÈÏÈÈÁ ¯Á‡ ȇÂÙ¯ ·˜ÚÓ ˙¯„Ò‰Ï ÏÂÚÙÏ ÔÂÎÈÒ· ̉ ÈÎ ‡ˆÓ Ì‰Ï˘ . מניעה ואיתור סרטן העור במשטרת ישראל כפועל יוצא מתפקידם, שוטרים רבים מבצעים פעילויות שונות תוך חשיפה לקרני השמש. משרד מבקר המדינה בחן את הפעולות שעשתה משטרת ישראל )להלן - המשטרה( לאיסוף מידע, לאיתור השוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ולמניעתו בקרב ם . הביקורת כללה את אגף קצין רפואה ראשי )קרפ"ר המשטרה(, אגף תמיכה לוגיסטי )את"ל(, אגף משאבי אנוש )אמ"ש( ואגף מבצעים )אג"ם(. המשטרה מעסיקה כ - 22,000 שוטרים בשירות קבע )להלן- שוטרי קבע( כ- 6,500-7,000 שוטרי מג"ב הנמצאים באחריות צה"ל )להלן - שוטרי מג"ב( וכן חיילי צה"ל בשירות חובה המשרתים במסגרת המשטרה )להלן- .(שוטרי שח"ם שוטרי הקבע מקבלים שירותי רפואה ראשונית בקופות החולים, ושירותי רפואה שניונית ושלישונית על פי הסדרי הבחירה של הקופות. שוטרי שח"ם ושוטרי מג"ב מקבלים שירותי רפואה ראשונית באמצעות כ - 70 מרפאות משטרתיות, ושירותי רפואה שניונית במרפאות צה"ל שבהן עובדים רופאים מומחים לרבות רופאי עור; שירותי רפואה שלישונית מקבלים בבתי חולים שצה"ל עובד משרד הבריאות 589 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 אתם, על פי הסכם בין צה"ל והמשטרה; המשטרה מספקת גם שירותי רפואה מבצעית המלווה פעילות מבצעית של המשטרה; שירותי רפואה מונעת באמצעות חמישה מרכזים לבריאות השוטר ;שבמסגרתם נבדקים כל השוטרים פעמיים בשנה ו שירותי רפואה תעסוקתית באמצעות רופאים .תעסוקתיים בתחום צורכי המשטרה העובדים במרכזים אלו המשטרה אינה מספקת שירותי רפואת עור לביצוע בדיקות. שוטרים פונים לרופאי עור לבדיקות לאיתור נגעים מיזמתם כמו שאר אזרחי המדי נה168 . שוטרי הקבע מקבלים שירותי רפואת עור בקופות החולים, לרבות בדיקות עור ואבחון ומעקב אחר שומות; שוטרי שח"ם ושוטרי מג"ב ,מקבלים שירותי רפואת עור במרפאות מומחים צה"ליות או ב מרפאות בבתי החולים169 . בדיקת השוטרים כל חצי שנה במרכזים לבריאות השוטר אינה כוללת בדיקת .רופא עור שוטר המבחין בנגע חשוד יפנה לרופא עור ובעקבות ממצאי הבדיקה מחליט הרופא התעסוקתי במשטרה אם לקבוע לשוטר הגבלה הפוטרת אותו מחשיפה לשמש) באמצעות מתן קוד47 ( . איתור שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון או חולים בסרטן העור היעדר מידע על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון כמו בעלי מקצועות אחרים המרבים ב חשיפה לשמש גם שוטרים אינם מחויבים בבדיקת רופא תעסוקתי לפני כניסתם לעבודה, או בביצוע בדיקות תקופתיות לאיתור סרטן העור170 . הביקורת בדקה .אם יש בידי המשטרה מידע אילו שוטרים משתייכים לאוכלוסייה בסיכון ר אש תחום רפואה מונעת מסר, כי בחיפוש ברשומות הרפואיות במשטרה לא נמצא מידע על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור. קרפ"ר המשטרה מסר, כי התיקים הרפואיים של השוטרים אינם ממוחשבים, והמשטרה החלה בתהליך מחשובם באמצע שנת2013 . בנובמבר2013 מסרה המשט רה, כי בעשר שנים האחרונות הוצאו ל- 157 שוטרים פטור ים מחשיפה לשמש )קוד47 .( מסיבות רפואיות שונות ÍÂ˙Ó ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· 22,000 Πڷ˜ ȯË¢ - 7,000-6,500 Ôȇ ,Ì"Á˘Â ·"‚Ó È¯Ë¢ ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌȯË¢ ˙„‡ ÏÚ ÔÈÓÊ ·˘ÁÂÓÓ Ú„ÈÓ ‰¯Ë˘Ó‰ ÈÓÂ˘È¯· ÔÂÎÈÒ· ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ÌÈÏÂÁ ‡ - Ï"‰ˆ· ÌÈÏÈÈÁ È·‚Ï ‚‰ Î ,ȇÂÙ¯ ÏÈÙÂ¯Ù È„È ÏÚ Ì‡ ÔÈ· , ÌȯË¢˘ È„Î ,„ȘÙ˙· ÌˆÂ·È˘ ÏÚ ‰ËÏÁ‰ ˙Ï·˜Ï È ÂÈÁ ‡Â‰ ‰Ê Ú„ÈÓ .˙¯Á‡ ͯ„· ‡ ˙ ȯ˜Ï ‰·¯ ‰ÙÈ˘Á ÌÈ·ÈÈÁÓ‰ ÌȄȘÙ˙· ·ˆÂÈ ‡Ï ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ· ÌÈȈӉ .Ì˙‡ȯ· ˙‡  ÎÒÈ ˘Ó˘‰ Ó „¯˘Ó Ú‚Â · ÌÈÈ Î„Ú Ú„ÈÓ È¯‚‡Ó ¯ÂˆÈ˙ χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó˘ ȇ¯ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜· Ô˯ҷ ÂÏÁ˘ ÌȯˢϠ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌȯËÂ˘Ï Ì„È˜Ù˙Ï Ì˙·ˆ‰ Íωӷ ÌÈÏÂ˜È˘‰Ó ˜ÏÁÎ ˘Ó˙˘‰Ï ˘È ‰Ê È ÂÈÁ Ú„ÈÓ· .¯ÂÚ‰ .‰¯Ë˘Ó· __________________ 168 ."ראו פרק בנושא "סוגיות באיתור מוקדם של חולים בסרטן העור 169 .שירותי רפואה ראשונית ניתנים להם באמצעות המרפאות המשטרתיות שאין בהן רופאי עור 170 ראה תת- ."פרק בנושא "מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בזמן עבודתם 590 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 היעדר מידע על שוטרים שחלו בסרטן העור ע ל המשטרה ל פטור מחשיפה לשמש )קוד47 ( שוטר ש אובחן כחולה בסרטן העור בקופת החולים או בבתי החולים או בדרך אחרת, לפרק זמן שיקבע בהתאם לממצא . משרד מבקר המדינה בדק אם .יש בידי המשטרה מידע אילו שוטרים חולים בסרטן העור כנתון חיוני להצבתם בתפקיד ראש תחום רפואה מונעת מסר, כי בחיפוש ברשומות הרפואיות במשטרה לא נמצאו שוטרים שחלו בסרטן העור, ואולם, נתון זה הוא מסויג מאחר שהוא מבוסס על דיווחי השוטרים באמצעות תעודות ,מחלה בגין היעדרויות מהעבודה. תעודת המחלה אינה מציינת בהכרח את המחלה המדויקת ולפיכך ריכוז הסיבות להיעדרות בתעו דת המחלה אינו יכול לספק בסיס נתונים מהימן על החולים .בסרטן העור ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ÌÈÏÂÁ‰ ÌȯË¢‰ ˙Â‰Ê ÏÚ ÔÈÓÊ ÔÈÓ‡ Ú„ÈÓ Ôȇ ‰¯Ë˘ÓÏ ÈÎ ‰ÏÂÚ ˙¯Â˜È·‰Ó ‰ˆÂ·˜Î ̉ȯÁ‡ ·Â˜ÚÏ ˙ÏÂÎÈ ‰¯Ë˘ÓÏ Ôȇ ÍÎÈÙÏ .̯ÙÒÓ ÏÚ ‰Ó ÏÓ ˙·¯Ï ÂÈ‚ÂÒÏ Ó‰ ÌȄȘÙ˙· ÌÈ·ˆÂÓ Ì‰ ̇ ˜Â„·Ï ,˙ÊÎÂ¯Ó .˘Ó˘‰ È ¯˜Ï ‰·Â¯Ó ‰ÙÈ˘Á ÌÈ·ÈÈÁ מניעת סרטן העור במשטרה אמצעי מגן אישיים מפני השמש משרד מבקר המדינה בחן אילו אמצעי מגן אישיים המחויבים על פי תקנות הבטיחות בעבודה ניתנים לשוטרים171 : 1. Ì È „ Ó : ככלל השוטרים חייבים ללבוש במהלך עבודתם מדי א' של המשטרה. קיימים בעלי תפקידים המחויבים במדים אחרים172 . המשטרה מסרה כי במסגרת התהליך לפיתוח מדים חדשים למשטרה לא הועלתה דרישה לבדיקת רמת סינון קרני UV , וכי רמת סינון הקרינה מושפעת בעיקר מצפיפות סיבי הבד. אוכלוסיית שוטרי הסיור המונה כ - 5,000 שוטרים משתמשת בחולצת קיץ מבד "טרופיק ל" שהוא בד אוורירי מנדף זיעה בעל רמת סינון שלUPF 15 בלבד; המדים המשמשים את יתר השוטרים הם מבדים בעלי רמת סינון שלUPF 40-50 173 . ,„ÁÂÈÓ· ‰‰Â·‚ ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ ̉·˘ ıȘ‰ È˘„ÂÁÏ ÌÈ„ÚÂÈÓ‰ ÌÈ„Ó‰ ‡˜Â„˘ ‡ˆÂÈ Ï˘ „Â‡Ó ‰ÎÂÓ Ô ÈÒ ˙Ó¯ ÈÏÚ· ̉ ,ÌȯË¢ ÈÙχ ÌÈ˘Ó˘Ó‰ UPF 15 ‰ ȇ˘ „·Ï· ‰ ȯ˜‰ Ô ÈÒ Ï˘ ‰˘È¯„‰˘ ¯Á‡Ó ˙‡Ê .˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ È ÙÓ ÌȯË¢‰ ÏÚ ‰ ‚‰Ï ‰˜ÈÙÒÓ .ÌÈ„Ó‰ È„· ˙¯ÈÁ·· ‰ ¯Á‡Ï ‰˙˘Ú˘ ÌÈÈÂ È˘‰ Íωӷ χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó È ÙÏ ‰„ÓÚ ‡Ï Ï˘ ÌÈίˆ‰ ÔÂÂ‚Ó ÏÚ ˙ ÚÏ ÌÈÏÂÎȉ ÌÈ„· ÌÂȉ ÌÈÓÈȘ ̇ ÔÁ·˙ ‰¯Ë˘Ó‰ ÈΠȇ¯ ¯Â¯Â‡ Ô‰ ˜ÙÒÏ ,ÌȯË¢‰ .Ìȉ·‚ ‰ ‚‰ ÈÓ„˜Ó ԉ 2. Ì È Ú ·  Π: את"ל מסר למשרד מבקר המדינה על סוגי הכובעים הקיימים במשטרה: כובע 'א - כובע ייצוגי לאירועים הניתן לכל שוטר ללא קשר לתפקידו בפעילות השגרה; כובע סייר - מתאים להגנה מפני השמש משמש שוטרים לרבות שוטרי מג"ב; כובע יס"מ - ;מיועד ליחידות סיור __________________ 171 תקנות הבטיחות בעבודה )ציוד מגן אישי(, התשנ"ז- 1997 , סעיף10 . 172 'כמוגדר בנוהל אגף משאבי אנוש מס11.02.03 ,", "חובת לבישת מדים17.12.06 . 173 ראה תת- ."פרק בנושא "סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש משרד הבריאות 591 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 כובע עבודה רחב שוליים - מיועד לטירוני מג"ב; כובע בלש- מיועד לאוכלוסיית הבילוש; כובע פרש רחב שוליים - .(מיועד לפרשים )סיירי משטרה על סוסים ככלל שוטרים מחויבים בחבישת כובע סייר או יס"מ במהלך ביצוע תפקידיהם174 . יש תפקידים שאינם מחייבים שוטרים בחבישת ו )כגון חבלן, טכנאי זיהוי פלילי, י ,[חידות סיור מיוחדת ]יס"מ לוחם ימ"ם(. במהלך השתתפות בטקסים מחויבים כל השוטרים בחבישת כובע א' ייצוגי. מאת"ל נמסר כי כובע הסייר הוא בעל רמת סינון שלUPF 50 175 . לגבי יתר סוגי הכובעים לא נמסר אם הם .עומדים בתקן ובאיזו רמת סינון קרינה ÈÓ Ôȇ χ¯˘È ˙¯Ë˘ÓÏ ÈÎ ‡ˆÓ ÌÈÈÂ˘Ú ÌȯË¢‰ ˙‡ ÌÈ˘Ó˘Ó‰ ÌÈÚ·ÂΉ ÏΠ̇ Ú„ Ô ÈÒ‰ ˙Ó¯ ˙‡ ÔÁ·˙ ‰¯Ë˘Ó‰ ÈΠȇ¯‰ ÔÓ .˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ‰ ‚‰ ÈÓ„˜Ó ÌÚ ÌȯÓÂÁÓ È ¯˜ Ï˘ UV Ì È‡ ̘ÏÁ ̇ ;̄ȘÙ˙ Íωӷ ÌȯË¢‰ ˙‡ ÌÈ˘Ó˘Ó‰ ÌÈÚ·ÂΉ ÏÎ Ï˘ Ï˘ Ô˜˙· ÌÈ„ÓÂÚ UPF ˘„Á ÌÈÚ·ÂÎ ˙˜Ù ‰ Ϙ˘Ï ‰ÈÏÚ ,‰¯Ë˘Ó‰ Ú·˜˙˘ ÈÙÎ ˜ÙÒÓ ÌÈ ÏÎÏ ÌÈÈÏ¢ È·Á¯ ÌÈÚ·ÂÎ ˜ÈÙ ‰Ï Ϙ˘˙ ‰¯Ë˘Ó‰ ÈΠȇ¯ „ÂÚ ;Ú·˜ÈÈ˘ Ô˜˙· ÌÈ„ÓÂÚ‰ .Ì˘·ÁÏ Ì˙‡ ˙ÂÁ ‰Ï ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ï ‰·Â¯Ó ‰ÙÈ˘Á ÌÈ·ÈÈÁÓ‰ ÌȄȘÙ˙· ÌȯË¢‰ הנחיות להתגוננות מקרינת השמש 1. ˙ Ù Ë Â ˘ ˙ Â Ï È Ú Ù · ˘ Ó ˘ ‰ È Ù Ó ˙   ‚ ˙ ‰ Ï ‰ ¯ Ë ˘ Ó ‰ ˙ Â È Á ‰ : כחלק מתפקידם במשטרה מבצעים השוטרים פעילות שוטפת )כגון תפקידי שיטור ותנועה( וכן פעילות מבצעית )כגון מבצע ביקור נשיא ארה"ב בישראל(, ובמהלכה הם חשופים לקרינת השמש במשך ר וב שעות עבודתם. משרד מבקר המדינה בחן אילו הנחיות הוציאה המשטרה בקשר להתגוננות מפני קרינת השמש בעת ביצוע פעילות שוטפת או מבצעית בשמש או בצל, וכן הנחיות .לפריסת אמצעי הצללה קרפ"ר המשטרה מסר למשרד מבקר המדינה, כי לא יצאו הנחיות בנוגע להתנהגות נכונה בשמש למעט משלוח תזכורת מדי קיץ לקציני משטרה בתפקידי שטח המחזיקים מכשירי ביפר, והודעות הנשלחות ברשת המחשבים המשטרתית לקראת הקיץ ולפני יציאה למבצעים, ללבוש בגדים עם .שרוול ארוך ולחבוש כובע ˙¯Â˜È·· ˙ËȘ Ï Ú‚Â · ÌÈ„˜ÙӉ ÌȯË¢‰ ÏÏÎÏ ˙ÂÈÁ ‰ ‰‡ÈˆÂ‰ ‡Ï ‰¯Ë˘Ó‰ ÈÎ ‡ˆÓ ˙ÁȯӠͯ‡ ϯ˘ ÏÚ ‰„Ù˜‰ ;ÌÈÏψÂÓ ÌȯÂʇ· ‰Èȉ˘ ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ˙Â¯È‰Ê ÈÚˆÓ‡ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙ ; ‡Ï ˙ÂÏÈÚÙ· ‡ ˙ÈÚˆ·Ó ˙ÂÏÈÚÙ· ‰Ïψ‰ ˙·ÂÁÏ Ú‚Â · ˙ÂÈÁ ‰  ˙È ‰Èȉ˘Ï ˙ÂÈÁ ‰ ‡ ,‰˜ÊÁ ‡È‰ ˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ Ô‰· ˙ÂÚ˘· ˙ÂÏÈÚÙ ÌÂÈ˜Ï Ú‚Â · ‡ ,˙ÙË¢ .¯˘Ù‡˘ ‰ÓÎ „Ú Ïˆ· המשטרה השיבה כי בסוף שנת2013 הפיצה הנחיות מעודכנות להתנהגות נכונה ולהגנה מפני קרינת השמש לרבות הקפדה.על שרוול ארוך, חבישת כובע ומריחת תכשירי הגנה 2. ˘ Ó ˘ ‰ ˙ È ¯ ˜ Ó ‰ ‚ ‰ È ¯ È ˘ Î ˙ : כל שוטר שנחשף לשמש בשל עיסוקו זכאי לקבל תכשיר הגנה עם מקדם45 . לקראת חודש אפריל בכל שנה מנפיקה משטרת ישראל תכשירי __________________ 174 'על פי פקודת מטא"ר מס05.04.01 'המדים של משטרת ישראל' מ- 11.6.06 . 175 UPF 50 + - משמע חסימה של99% מקרני ה- UV . לגבי ערכי UPF ראו גם בפרק בנושא "סימון ."לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש 592 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ההגנה לשוטרים. בטופס הניפוק המופץ על ידי רוקח משטרת ישראל יש גם הור אות שימוש .בתכשירי ההגנה ÌÈ ¯ˆÈ‰Â Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ ,(Ë ¯Ë ȇ‰ ¯˙‡·) ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ˆÏÓ‰· ÈÎ ,‡ˆÓ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˙ ‚Ó˙‰‰ ˙‡ ˘„ÁÏ ˘È ÈÎ ·˙Î ,‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘‰ ÔÙÂ‡Ï Ú‚Â · ıÙÂÓ‰ ˙„ÈÁÈÏ ˜ÂÙÈ ‰ ÒÙÂË· χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó Á˜Â¯ ˙‡¯Â‰· ,˙‡Ê ˙ÓÂÚÏ .ÌÈÈ˙Ú˘ È„Ó È ÏÚ ˜Â„·˙ χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó ÈΠȇ¯ .˙ÂÚ˘ ‰ ÂÓ˘Ï ‰ÏÈÚÈ ‰ ‚‰‰ ÈÎ ÔȈ ,˜ÂÙÈ Ïη „ .ͯˆ Íη ‰È‰È ̇ ˙ ˜Â˙Ó ˙ÂÈÁ ‰ ıÈÙ˙ ‰ ‚‰ È¯È˘Î˙· ˘ÂÓÈ˘Ï ˙‡¯Â‰‰ ˙ ÂÎ ˙‡ בהנחיות המחודשות שהופצו כאמור בסוף2013 ,אכן שונו ההוראות לשימוש בתכשירי ההגנה ונכתב בהם כי יש לחדש את ההתמגנות בתכשירי הגנה בכל שעתיים .וכן אחרי הזעה היעדר תכנית לאומית למניעת סרטן העור הפעולות למניעת סרטן העור צריכות ללוות את האדם במהלך כל ימי חייו, בכל המסגרות שאליהן הוא משתייך- בגנים, בבתי ספר, בצבא, במקומות העבודה, במקומות בילוי וכו'. פע ולות המניעה כוללות נושאים רבים הקשורים להגנה מפני השמש: חינוך ילדים, נוער ומבוגרים מפני הסכנות ,שבחשיפה מוגברת לקרני השמש; פיקוח על אמצעי הצללה המחויבים על פי החוק במעונות יום בגני ילדים, בבתי ספר ובבריכות שחייה; במהלך השירות הצבאי; פיקוח על האספקה והשימוש באמצעי הגנה ופיקוח רפואי על עובדים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ונחשפים לשמש עקב עבודתם; קביעת חובה לאמצעי הצללה בחופי הים ובמרחב הציבורי; הקלות ;ברישוי אמצעי הצללה; הסדרת השימוש במתקני שיזוף; פיקוח על תכשירי הגנה מפני השמש סימון לבוש עם מ קדמי הגנה מקרינת השמש; פרסום תחזית הקרינה בישראל והשימוש בה. קבלת החלטות על הצורך ועל האפיקים הנכונים להשקעה בחינוך למניעה על בסיס מידע שנאסף על התחלואה, על התמותה ועל דרכי ההתנהגות בשמש. נושאים אלו הם באחריותם של כמה משרדי ממשלה ו יש צורך בשיתוף פעולה ובתי .אום בין הגורמים השונים ליקויים בהסברה כתוצאה מהיעדר תכנית לאומית 1. : Í Â È Á ‰ ˙ Î ¯ Ú Ó · ‰ ¯ · Ò ‰ ‰ ˙ Â Ï Â Ú Ù · Ì Â ‡ È ˙ ¯ „ Ú È ‰ כאמור לעיל האגודה למלחמה בסרטן שולחת חומרי הסברה ומעבירה הדרכות והרצאות במוסדות חינוך ללא תשלום. מוסדות החינוך רשאים לפנות גם למשרד הבריאות לקבלת חומרי הסברה בנושא נזקי .השמש, והם אמורים לשמש את צוותי המורים להעברת התכנית לתלמידים משרד הבריאות 593 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ‚· ¯˙ȉ ÔÈ· ,‡ˆÓ ˙‡Ê ÌÚ ˙ÂÏÂÚÙ ÔÈ· ̇È˙ Ôȇ ÈÎ ,˙ÈÓÂ‡Ï ˙È Î˙ Ï˘ ‰¯„Úȉ ÏÏ „Á‡ Û‡Ï .Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ· ‰¯·Ò‰‰ ‡˘Â · ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ,‰„‚‡‰ ÌÈ„ÈÓÏ˙ ‰ÓÎ ÔΠ,(ÌÈ„ÏÈ È ‚ ¯ÙÒ È˙·) Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ ÂÏȇ Ú„ÈÓ ÏÎ Ôȇ ÂÏω ÌÈÙ‚‰Ó ˘‰ ˙ ÎÒ ‡˘Â · ˙ÂÈΠÈÁ ˙ÂÈ Î˙Ï ÂÙ˘Á ÏÈ‚ ˙·΢ ÂÏȇ·Â ÌÈ„ÈÓÏ˙˘ ÔÎ˙ÈÈ ÍÎÈÙÏ .˘Ó Ï˘ ·˜ÚÓ ÏÎ ‰˘Ú ‡Ï ÔÎ ÂÓÎ ;‡˘Â · ‰Î¯„‰ ÏÎ ÂϷȘ ‡Ï ÌÈÓÈÂÒÓ Í ÈÁ ˙„ÒÂÓ· ˜ÈÙ‰Ï Ô˙È ÂÈ˙·˜Ú·˘ ˙ÂÈ Î˙‰ Ï˘ ‰ÈÂÙˆ‰ Ô˙ÚÙ˘‰ ˙¢ÓÓ˙‰ ¯Á‡ Í ÈÁ‰ „¯˘Ó .ÌÈÁ˜Ï 2. : · Á ¯ ‰ ¯  · È ˆ Ï ‰ ¯ · Ò ‰ · Ì Â ‡ È ˙ ¯ „ Ú È ‰ משרד הבריאות מקיים מפעם לפעם קמפיינים לציבור הרחב בנושא "קידום בריאות הציבור" בכל פעם בנושא אחר. סמנכ"ל הסברה .וקשרי חוץ במשרד הבריאות אחראי לקיום קמפיינים אלו לפי תכנית עבודה מתוקצבת בביקורת עלה, כי האגודה למלחמה בסרטן היא זו שמקיימת מדי שנה בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים את שבוע המודעות לסרטן ה ,עור. במהלכו היא מפרסמת נתונים על התחלואה .יוצאת בקמפיינים בנושא ומתאמת פתיחת מרפאות לבדיקות לקהל הרחב ‡Â‰Â ,¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ‡˘Â · ÌÈ ÈÈÙÓ˜· ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ‡ˆÈ ‡Ï ÌÂȉ „Ú ÈÎ ‡ˆÓ ˙¯Â˜È·· È„È ÏÚ ˙ÎÓ˙ ‰ ȇ˘) Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ Ï˘ ‰Î¯·‰ ‰˙„Â·Ú ÏÚ ˜¯ ÍÓ˙ÒÓ ·‰ „¯˘Ó ˙‡Ê .(˙‡ȯ - ˙ÂÏÂÚÙ ÏÎ ÂÓ‡Â˙È ‰·˘ ˙ÈÓÂ‡Ï ˙È Î˙ ˙¯‚ÒÓ· ,˜„·˘ ÈÏ· ÍÓ˙Ò‰Ï ÍÈ˘Ó‰Ï ÔÂΠ̇ ÔÂÁ·Ï „¯˘Ó‰ ÏÚ .ÌÈ ÈÈÙÓ˜‰Ó ˙˜ÙÂÓ‰ ˙ÏÚÂ˙‰ ˙‡ ,‰¯·Ò‰‰ ˙ÂÏÂÚÙÏ Ì‚ ÌÂ˜Ó ˘È˘ ‡ ,¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ· ÔÚÓÏ ˙ÂÏÂÚÙ Úˆȷ· ÌȯÁ‡ ÌÈÙ‚ ˙„Â·Ú ÏÚ ÈÙ‚ Ì˙‡ Ï˘ ̉È˙ÂÏÂÚÙÏ ‰ÓÏ˘‰Î „¯˘Ó‰ Ï˘ .Ì תקציב פרסום לעומת תקציב "קידום בריאות" בקופות החולים בעבר התקיימה תחרות פרועה בין קופות החולים על מספר המבוטחים באמצעות פיתוח סניפים מפוארים והוצאות שיווק בהיקפים גדולים. מחשש לפגיעה בשירותים הניתנים למבוטחים הוחלט להגביל פרסומת זו, ובתקנות ביטוח בריא ות ממלכתי נקבעה תקרה של גובה ההוצאה המותרת .לצורך שיווק עצמי של קופות החולים, שאין בו תועלת ישירה לבריאות לעומת הפרסום שנועד לעודד הצטרפות של מבוטחים נוספים לקופה, קיים הפרסום מטעם קופות החולים שנועד ל"קידום בריאות" שתכליתו לעודד, בין השאר, פעולות מניעה בק .רב המבוטחים פרסום מסוג זה הוא חלק מתכנית מובנית ומקצועית שנועדה לקדם בריאות בנושא מסוים, אך הוא אמור להיות מוחרג ולא להיכלל בתקציב הפרסום המוגבל של הקופה176 . משרד הבריאות קבע חלק .מזערי מתוך תקציב השיווק של כל קופה שיש להקדישו לקידום בריאות __________________ 176 כדי שפרסום ייחשב כקידום בריאות עליו להיות חלק מתכנית מקצועית מובנית שנועדה לקדם בריאות .בנושא מסוים, ועל הפעילות להתאים למסר 594 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 כבר בדוח קודם ש ל מבקר המדינה177 הועלה, שקשה להבחין בבירור בין פעילות מותרת של קופות החולים המוגדרת כ"קידום בריאות" או "מידע לציבור", ובין פעילות שנועדה לשווק את הקופה .ולמשוך אליה מבוטחים Ì‚Â ,¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ˙ÚÈ ÓÏ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ ÌÂ„È˜Ï ÌÈ ÈÈÙÓ˜· ‡ˆÈ ‡Ï ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ Ì‚ ÈÎ ,‡ˆÓ Ô‰ ‰¯ÒÓ ˙ÂÙ˜‰ ˙Á‡ .Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ Ï˘ ‰Î¯·‰ ‰˙„Â·Ú ÏÚ ˙ÂÎÓ˙ÒÓ ·Èˆ˜˙‰ ÔÈÈ ÚÏ ·˘Á ˘ ÌÂÒ¯Ù ÚÒÓ ÔÈ· ˙ ÈÁ·Ó‰ ˙¯„‚‰‰ ÈÎ ,‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘ÓÏ ‰¯È„‚Ó ‰Ù˜ ÏΠ,˙¯¯· Ô È‡ "˙‡ȯ· Ì„Ș"Î ·˘Á ‰ ÌÂÒ¯Ù ÔÈ·Â ,ÂË ÌÂÒ¯ÙÎ „‚È ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó˘ Ȉ¯ ÍÎÈÙÏ .‡˘Â ‰ ˙‡ ‰ÓˆÚ· ‡Â‰ ˜ÂÈ„· ‰ÓÏ ¯Â¯È·· ˙ÂÙÂ˜Ï ¯È ÌÂ„È˜Ï ÌÈÓÂÒ¯Ù· ÚȘ˘‰Ï ‡Ï˘ ˙ÂÙ˜‰ ˙ÂË ¯·„ Ï˘ ÂÙÂÒ· ."˙‡ȯ· Ì„Ș" ‡¯Â˜ .˙ÂȷȈ˜˙ ˙ÂÏ·‚‰ Ô‰ÈÏÚ ÏÈËÈ ‰Ê˘ ˘˘ÁÓ ˙‡ȯ· מאוחדת כתבה בתגובתה מאוקטובר2013 , כי הגבלת תקציב השיווק על ידי משרד הבריאות מחייבת אותה לבחור ולתעדף את נ ושאי קידום הבריאות שיובלטו. התעדוף נקבע על ידי גורמי .הרפואה במאוחדת, בהתבסס על נתונים אפידמיולוגים וקליניים מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה כי היא והאגודה למלחמה בסרטן הפיקו סרטון בנושא הגברת המודעות לסרטן העור וחשיבותו של המעקב. בינואר2014 , לקראת מועד סיום הביקורת, החלו לשדר את הסרטון בחדרי ההמתנה בכל .הסניפים של הקופה משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2013 ", כי הגדרת תקציב "קידום בריאות "ברורה ביותר לאנשי הפרסום בקופות החולים, וכל בקשה לשימוש בתקציב "קידום בריאות מוגשת מראש לאגף לפיקוח על קופות הח ולים ומועבר לאישורו של סמנכ"ל הסברה ויחסי ציבור .במשרד הבריאות, כדי לוודא כי אין חפיפה בין קמפיינים שונים והוא תואם את מדיניות המשרד ."משרד הבריאות הוסיף, כי "בשנים האחרונות לא כל הקופות ניצלו תקציב זה במלואו ·· ¯È„‚‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ‡È‰ ‰Ó ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙÂ˜Ï ¯Â¯È ·¯ ,˙Â„È„Ó ,ÁÂÂË ˙Âί‡ ˙ÂÈ Î˙) ˙‡ȯ· Ì„Ș ÏÚ ‰‡ˆÂ‰ - Ìȯ¯· ÌÈ„ÚÈ ,˙ÂÈÚˆ˜Ó ‰ ÈÁ·Ó ¯˙ÂÈ ¯ˆ ,ÁÂÂË ¯ˆ˜) ˜ÂÂÈ˘ ÏÚ ‰‡ˆÂ‰ ‡È‰ ‰Ó ,(˙‡ȯ·‰ ¯ÂÙÈ˘ ÏÚ ÌÈÒÒ·Ӣ ÔÂÁ·Ï „¯˘Ó‰ ÏÚ ÔÎÓ ¯Á‡Ï .(„È„Ó „ÈÓ˙ ‡Ï ,˙‡ȯ·‰ ÏÚ ÚÈÙ˘Ó „ÈÓ˙ ‡Ï ,˙ÈÚˆ˜Ó ˙‡ ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ˙ÚÈ Ó ‡˘Â · ¯ÂÁ·Ï Ô˙‡ „„ÂÚÏ ˙‡ȯ· Ì„Ș ȇ˘Â Ï ˙ÂÙ˜‰ Û„Ú˙ .ÂÏ˘ Ì„˜ÂÓ‰ ¯Â˙ȇ‰ ˙Â·È˘Á גיבוש המלצות משרד הבריאות למניעת סרטן העור 1. המחלקה לקידום בריאות ב משרד הבריאות יזמה בשנת2005 תהליך שנועד לקבוע יעדים מוגדרים, יחד עם התערבויות מוכחות עד שנת 2020 . במסגרת "תכנית2020 ", מקיים הממונה הארצי על היזמה במשרד הבריאות זה כמה שנים פעילות לגיבוש המלצות בנושא "מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה". טיוטת ההמלצות כוללות איסוף נתונים בנוגע לתחלואה במהלך השנים; גיבוש יעדים להפחתת היארעות המחלה בישראל; גיבוש התערבויות בנושא מניעה __________________ 177 ,מבקר המדינה È˙ ˘ Á„ 56 · ) 2006(, "אמצעים להגב רת התחרות בין קופות החולים וניידות 'המבוטחים ביניהן", עמ499 . משרד הבריאות 595 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ;(ראשונית )מניעת חשיפה לשמש; עידוד השימוש באמצעי הגנה; מניעת השימוש במתקני שיזוף גיבוש המלצות למניעה שניונית לבדיקות לאיתור מוקדם של סרטן העור. ואולם עד מועד סיום הביקורת ההמלצות טרם .פורסמו ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÌÒ¯ÙÏ ˙‡ ˙È Î˙ ˙¯‚ÒÓ· ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ˙ÚÈ ÓÏ Ú‚Â ‰ Ïη ˙ˆÏÓ‰‰ 2020 .¯ÂӇΠ˙ÈÓÂ‡Ï ˙È Î˙Ï ÒÈÒ· Ì‚ ˘Ó˘Ï ˙ÂÏÂÎÈ ˙ˆÏÓ‰‰ . 2. בכינוס בין-לאומי שהתקיים ב- 2012 178 בקנדה ציינו חוקרים ישראלים בין השאר, כי עיקר .המאמצים במניעת סרטן העור בישראל הושקעו בחינוך להתנהגות נכונה בשמש לדעת החוקרים על משרד הבריאות ל שנות את האסטרטגיה מחינוך להתנהגות בשמש, לפעולות מעשיות- כמו .הרחבת השטחים המוצלים והוזלת תכשירי ההגנה מהשמש È ÂÂÈÎ ˙‡Â Ìȯ˜ÂÁ‰ ˙¯ډ ˙‡ ,˙ÈÓ‡ω ˙È Î˙‰ ˙ Î‰Ó ˜ÏÁÎ ,ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ .¯˙ÂÈ· ÏÈÚȉ ÔÙ‡· ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò Ï˘ ‰ÚÈ Ó‰ ˙‡ Ì„˜Ï È„Î ,ÌÈȈ¯‰ ‰ÏÂÚÙ‰ עלייה בשיעור המלנומות החודרניות עידוד פעולות לאיתור מוקדם של סרטן העור צריך להביא לידי העלאת אחוזי הגילוי של המלנומות בשלב המוקדם שלהם )ממוקד וחודרני בשלבים הראשונים(, לעומת המלנומות שהתגלו בשלבים .(מתקדמים )חודרני בשלבים מתקדמים יותר ÌÈ Â˙ ‰ ÁÂ˙È Ó ÏÚ ÌÈ ˘‰ Íωӷ ÂÏÁ˘ ÌÈÈÂ È˘‰ 2010-2000 ˙ÂÓ ÏÓ‰ ¯ÂÚÈ˘· ÌÈ ˘· ÈÎ ,‰ÏÂÚ ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ Âχ ˙ÓÂÚÏ ˙„˜ÂÓÓ‰ 2005-2000 ˙Èȉ ‰ ˘ È„Ó ‰ÈÈÏÚ ‰ ˙„˜ÂÓÓÏ ÒÁÈ· ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ ˙ÂÓ ÏÓ‰ ¯ÂÚÈ˘· ) 70.6% · - 2005 ( ÌÈ ˘· , 2008-2005 ˙„˜ÂÓÓÏ ÒÁÈ· ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ ˙ÂÓ ÏÓ‰ ¯ÂÚÈ˘· ‰„È¯È ‰˙Èȉ ) 64.4% ·- 2008 ( ÌÈÈ˙ ˘·Â , ÌÈ Â˙ ˘È ԉȷ‚Ï˘ ˙ ¯Á‡‰ - 2010-2009 ˙ÂÓ ÏÓ‰ ¯ÂÚÈ˘· ‰ÈÈÏÚ ·Â˘ ‰ ˘È „˜ÂÓÓÏ ÒÁÈ· ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ ˙ ) 72.7% ·- 2010 ( . Ï ‰ÎÂÓ ˙ÂÚ„ÂÓ ˙Ó¯ ÏÚ „ÈÚ‰Ï ÏÂÏÚ ‰Ê ÔÂ˙ ‰ Ï˘ Â˙Â·È˘Á ÈÂÏÈ‚ ‰ ÔË¯Ò Ï˘ Ì„˜ÂÓ ‰ ÈÁ· ˘¯Â„ ,¯ÂÚ‰ ˙¯·‚‰· ͯˆ‰ Ï˘ ‰¯·Ò‰‰ ‡˘Â · - .‰˘Ú ‡Ï˘ ¯·„ ¯ÂÚÈ˘ Ï˘ ÌÈ Â˙ ‰ ˙‡ ,˙ÈÓ‡ω ˙È Î˙‰ ˙ Î‰Ó ˜ÏÁÎ ,ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ „˜ÂÓÓÏ ÒÁÈ· ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ ˙ÂÓ ÏÓ‰ ‰ÏÁ˘ ‰ÈÈÏÚ‰ ˙·˜Ú· ̇ ˜Â„·Ï „¯˘Ó‰ ÏÚ .˙ ÌÈ„Úˆ ˘ Ï ˘È ˙„˜ÂÓÓÏ ÒÁÈ· ˙ÂÈ ¯„ÂÁ‰ ˙ÂÓ ÏÓ‰ ¯ÂÚÈ˘· ˙ ¯Á‡‰ ÌÈÈ˙ ˘· ̉˘ÏÎ . __________________ 178 The 7th World Alliance for Risk Factor Surveillance (WARFS) Global Conference, Toronto, Ontario, Canada, October 2011 596 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ÏÂÙÈˉ ¯Â˙ȇ‰ ,‰ÚÈ Ó‰ ˙‡ ¯Ù˘Ï ̄˜Ï È„Î ÈÎ ¯Â·Ò ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÔË¯Ò ˙ÚÈ ÓÏ ˙ÈÓÂ‡Ï ˙È Î˙ Ïȷ‰Ï ÌÂÊÈÏ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÏΠ͢ӷ ÏÚÙÂ˙˘ ¯ÂÚ ,‰ Ó˘‰ ˙ÚÈ Ó :Ô‚ΠÌȯÁ‡ ÌÈÈ˙‡ȯ· ‰ÚÈ Ó È‡˘Â Ï ‰Ó„· ,ÌÈ ˘ Ï˘ ÁÂÂËÏ ‰ ˘‰ ,‰Ï˘ÓÓ‰ È„¯˘Ó ÏÎ ‰· ÂÙ˙˙˘È .ÌÈÓҠωÂÎÏ‡Ï ˙ÂȯÎÓ˙‰ ˙ÚÈ Ó ,Ô¢ÈÚ ˙ÚÈ Ó Ô˯ҷ ‰ÓÁÏÓÏ ‰„‚‡‰ ,ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ÌÂÁ˙· „Á‡ ÏÎ ,ÌÈÙÒ ÌÈÈË ÂÂϯ ÌÈӯ‚ ˙È Î˙‰ ÏÚ .Â˙ÂȯÁ‡ ‡·ˆ‰ ÂÓÎ ÌÈÈÁ¯Ê‡ ‡Ï‰ ÌÈÙ‚‰ ˙‡ Ì‚ ‰ÎÂ˙· ÏÂÏÎÏ ˙ÈÓ‡ω .(ÔÏ‰Ï Ì‚ ‡¯) ‰¯Ë˘Ó‰Â ס יכום ˙È Ï˘ ‰ÁÈ΢ ‰ÏÁÓ ‡È‰ ¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ‰ È„ÓÎ . ˘Ó˘ ˙ÙÂˢ ‰·˘ ˙Ó¯ ‰ ‰‰Â·‚ ‰ ȯ˜ ͢ӷ ‰ ˘‰ ÏÎ , ¯ÎÈ ˜ÏÁ Ó ÈÒÂÏ· ˙È Ï‡¯˘È ‡ˆÓ · ‰Â·‚ ÔÂÎÈÒ ‰· ˙ÂÏÁÏ . ,˙‡Ê ÌÚ ˙ Á·Â‡Ó ‡È‰ ̇ ,‰· ÏÙËÏ Û‡Â ‰˙‡ ÔÁ·‡Ï ,‰ÏÁÓ‰ ˙‡ Ú ÓÏ ˙ÈÒÁÈ ˙ÂϘ· Ô˙È Ì„˜ÂÓ ·Ï˘· - .‰˙‡ ‡Ù¯Ï Ì‚ 1. Ì È Â ˙ Á Ù ˘ Ó · Â Ì Â È ˙ Â Â Ú Ó · ‰ Ï Ï ˆ ‰ : Ϙ˘È ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÈÎ ÚˆÂÓ ,ÌÈ Â˙ÁÙ˘Ó‰Â ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ ÏÎ ˙‡ ·ÈÈÁ˙˘ ÍÎ ÌÂÈ ˙ ÂÚÓ Ô Î˙Ï ‰Ó¯‚¯ى ˙‡ ˙ ˘Ï Âχ Ì‚ Ï˘ ˙ȯÚÊÓ ‰Ïψ‰· ,ÌÈ ˘È ÌÈ ·Ó· ÌÈÓ˜ÂÓ‰ 25% ȇ¯‰ ÔÓ ;¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ˙·˘ÁÂÓÓ ˙ίÚÓ ÂÓÈ˜È ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó˘ ÌÈȘÈω ÏÚ Á˜ÈÙÏ ˙Ù˙Â˘Ó ,ÌÂȉ ˙ ÂÚÓ· ·˜ÚÓ Í¯ÂˆÏ Ì‚ Ì Â˜È˙ ¯Á‡ · .‰Ïψ‰‰ ‡˘Â 2. : ¯ Ù Ò È ˙ · · Â Ì È „ Ï È È ‚ · ‰ Ï Ï ˆ ‰ È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈÎ ÚˆÂÓ Ï˜˘ ‡ ÏÈ„‚‰Ï ˙ ) ÌÈ„ÏÈ È ‚· ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈȯÚÊÓ‰ ‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ ¯˙ÂÈ Ó - 25% (¯ˆÁ‰ ÁË˘Ó ) ¯ÙÒ È˙··Â Ó ¯˙ÂÈ - 15% ÂÚ·˜ ˘ ( Ú · „ - 1997 „¯˘Ó ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÈÎ ÚˆÂÓ ; ,ÌÈÓȇ˙Ó Ïˆ ÈˆÚ ˙ÂÚˆÓ‡· ˙ÈÚ·Ë ‰Ïψ‰ ÛÈ„Ú‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡  Á·È Í ÈÁ‰ Ì‰Ï ˘È˘ Ì‚ ÌÈÈ„ÂÓÈÏ ÌÈÈ˙·È·Ò ˙ ¯˙È . 3. Á  ˜ È Ù : ‰ Ï Ï ˆ ‰ ‰ Ï Ú ÍÎ ·Â˘ÁÓ‰ ˙ίÚÓ ˙‡ Ì„˜Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ˘ · ˙¯˜ȷ‰ ÏÚ Ú„ÈÓ ‰· ÊÎÂ¯È Â ÌÈ„ÏÈ È ‚ · ÈÓ˘¯  ȇ˘ ¯ÎÂÓ‰ Í ÈÁ‰ Ï˘ ¯ÙÒ È˙· ˘ ȇ¯ ;ÌÈȘÈω Ô˜È˙ ÏÚ Á˜ÈÙ Í¯ÂˆÏ Ô‰ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„· · Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ È˙ÎÏÓÓ‰ „¯˘Ó ÌÚËÓ ‰·È·Ò‰ ˙‡ȯ· ÈÁ˜ÙÓ Ô‰Â Í ÈÁ‰ „¯˘Ó Á˜ÈÙ· ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÌÚËÓ ,˙‡ȯ·‰ ˙„È„Ó ÏÚ Â„ÈÙ˜È ‡„ÂÂÏ È„Î ,˙ÈÏÏÎ ‰Î¯Ú‰· ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ‰Ïψ‰‰ Áˢ .˙Â˘È¯„· ˙„ÓÂÚ ‰Ïψ‰‰˘ 4. ˘ Ó ˘ ‰ È Ù Ó Ì È „ È Ó Ï ˙ Ï Ú ‰ ‚ ‰ : ·ÈÁ¯ÈÂ Ô Ú¯È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ‚‰Ï ˙ÂÈÁ ‰‰ ˙‡ È ;È Ù‚ Í ÈÁ ȯÂÚÈ˘· ˘Ó˘‰ È ÙÓ ‰ Ú·˜ ÌÈ„ÏÈ ÏÚ ‰ ‚‰Ï ˙ÂÈÁ ‰ ;ÌÈÒ˜Ë ÌÂȘ Íωӷ ˘Ó˘‰Ó Ï˘ ÏÂ‰È Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ˙ÂÈÁ ‰ ˙‡ ÂȯÊÂÁ· ·Ï˘È ÌÈψÂÓ ˙ÂÓ˜ӷ ¯Ú ‰ ÁÓ . משרד הבריאות 597 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 5. ‰ È ¯ ˜ Ï ‰ Ù È ˘ Á ‰ ˙ Ú È Ó : Ì È ‰ È Ù Â Á · ˙‡ ÌÈÏ˘‰Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ˙·ÈÈÁÓ‰ ‰‡¯Â‰‰ ÌÂÒ¯Ù Ú‚Â · ‰Ïψ‰‰ ˙„ÈÓÏ ;Ìȉ ÈÙÂÁ· ˙˘¯„ ‰ Ú·˜Ï ˙ÂÚˆÓ‡· ËÈ˘ ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ˙ ‰„È„Ó ‰„ÈÁ‡Â ‰¯Â¯· Ï ‰Ïψ‰ ˙˘¯„ ‰ ·  ,ÛÂÁ‰ Áˢ Á˜ÙÏ Ì ÈÁ·Â ˙˜ÙÒÓ ‰Ïψ‰ Ï˘ ‰ÓÂȘ ÏÚ ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÏÚ ;‰ˆÁ¯Ï Ìȯ˙ÂÓ‰ ÌÈÙÂÁ· ÈÙÂÁ· ÌÈÏȈӉ Ï˘ ‰„·ډ ˙ÂÚ˘ ˙ί‡‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÌÈÏȈӉ ‰ˆÁ¯‰ Ϙ˘˙ ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ˙¢¯˘ ıÏÓÂÓ ;‰ ȯ˜ ˙ÂÁ٠̉· ˘È˘ ¯Â‡ ˙ÂÚ˘Ï Ì‚ Ú˘Ï Ì‡˙‰· Ìȯ˙‡‰ ˙ÁÈ˙Ù ˙ÂÚ˘ ˙‡ Íȯ‡‰Ï  ˘ È„Î ,‰ÚȘ˘‰Â ‰Áȯʉ ˙ ‰ ¯Â·Èˆ ÏÎÂÈ · ˙ÂÏ·Ï Ì‰ ˙ÂÚ˘· Ì‚ ˘ .‰ ȯ˜ ˙ÂÁÙ Ô‰·˘ ˘È 6. : Ì È Ó È ˜ ¯ ‡ Ù ·  ‰ È È Á ˘ ˙ Â Î È ¯ · · ‰ Ï Ï ˆ ‰ „¯˘Ó ÏÚ ˙‡ȯ·‰ ‰ „¯˘Ó ÛÂ˙È˘· ÌÈ Ù ˙‡ ÔÂÁ·Ï  · ˘ ‰ÈÈÁ˘ ˙ÂÎȯ· ·ÈÈÁÏ Ô˙È ‰·˘ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ¯·Óˆ„ È ÙÏ 2008 ¯ˆÁ‰ Áˢ· ˜¯ ‡Ï ÌÈÓ‰ ÏÚÓ Ì‚ ‰Ïψ‰· ; „¯˘Ó˘ ȇ¯ ˙‡ȯ·‰ Ì„˜È ˙‡ ˙·˘ÁÂÓÓ ˙ίÚÓ Ï˘ ‰˙Ó˜‰ ÂÊÎÂ¯È ‰·˘ ˙ÂÎȯ·· ˙Âڈ·Ӊ ˙¯˜ȷ‰ È Â˙ ¯˘Ù‡Ï È„Î ,‰ÈÈÁ˘ Á˜ÈÙ ÏÚ ;ÌÈȘÈω Ô˜È˙ ¯Á‡ ·Â˜ÚÏ ‰Ïψ‰‰Â ‰‡Â¯·˙‰ ·ˆÓ ÏÚ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ˙‡ȯ·‰ „¯˘ÓÂ Ï ‡ÂˆÓ ‰Ïψ‰ ÈÚˆÓ‡ ˙ ˜˙‰ ·ÈÈÁÏ ˙ÈËÙ˘Ó‰ ͯ„‰ ˙‡ ÌÈÓ ˜¯‡Ù· ÌÈ ˜˙ÓÏ ‰ ˙Ó‰ ȯÂʇ ÏÚÓ , ÂÓÎ ˙·ÂÁ ‰ ‰Ïψ‰ ˙ÓÈȘ‰ ÏÂÁ‰ ÈÊ‚¯‡ ÏÚÓ .ÌÈ„ÏÈ È ‚· 7. : Ì È ˜ Á ˘ Ó È ‚ ˙ Ï Ï ˆ ‰ Ó‰ ˙ÂÈ¢¯‰Â ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ˙‡¯Â‰ Ú·˜Ï ˙ÂÈÓ˜ Ô Î˙Ï È‡¯‰ Ô˜˙‰ ˙‡ Ú·˜Ï ÌÈ ˜˙‰ ÔÂÎÓ ÏÚ ;ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ˙Ïψ‰Ï ˙·ÈÈÁÓ ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚· ˙ÂÏψ‰‰ , ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ÏÚ ;ÌÈ„Ïȉ Ï˘ Ì˙ÂÁÈË· ÏÚ ¯ÂÓ˘Ï È„Î Ï˘ ‰Ïψ‰‰ ˙ÓÏ˘‰Ï ÌÈ ÓÊ ˙ÂÁÂÏ Ú·˜Ï ,Ì˙ÂȯÁ‡·˘ ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ˙Ïψ‰Ï ÏÂÚÙÏ .ÌȘÁ˘Ó‰ È ‚ ÏÎ 8. Ó Ì È · ¯ Ì È Á ˜ Ù Ó Ì È Ó ¯  ‚ È „ È Ï Ú ‰ Ï Ï ˆ ‰ È Á Ë ˘ ˙  „ È „ - „  Á È ‡ Â Ì Â ‡ È ˙ , ˙ Â Ï Ú È È ˙ ‰ : ÌÈÁ˜ÙӉ ÌÈ„„ÂÓ‰ ÌÈӯ‚‰ Ï΢ ȇ¯ - „¯˘Ó ÂÚÈ‚È ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰Â ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ,‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ,Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ,˙‡ȯ·‰ ‰„È„ÓÏ Ì‰· ¢Ó˙˘È˘ ÌÈÚˆÓ‡‰ ,‰„È„Ó‰ ÔÙ‡ Ï˘ ÌÈ„ÈÁ‡ ÌÈÏÏÎÏ Ú‚Â · ‰ÓÎÒ‰Ï ÔÙ‡ ˙‡ȯ· ÈÁ˜ÙÓ ÏÎ ˙‡ Íη Ú„ÈÏ ˘È ;‰Ïψ‰‰ ÈÊÂÁ‡ Ï˘ ‰„È„Ó‰ ‡ ‰Î¯Ú‰‰ ˙ÂÈ¢¯‰ ÌÚËÓ ˙ÂÁÈË·‰ Ș„· ˙‡ ,˙ÂÈ˙Ù ‰Â ˙ÂÈÊÂÁÓ‰ ˙‡ȯ·‰ ˙ÂÎ˘Ï· ‰·È·Ò‰ ˙‡ Ϙ˘Ï Ì‚ ¯˙ȉ ÔÈ· ÚˆÂÓ .‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó È„È ÏÚ ˙ÏÚÙÂÓ‰ ‰˜„·Ó‰Â ˙ÂÈÓ˜Ӊ Ù‚‰ ÏÎ ¯Â·Ú· ˙„ȄӉ ˙‡ Úˆ·È˘ Û‚ ÌȘ‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ .ÌÈ 9. Ó ‰ Ú È Â Ô Â Á · ‡ ˘ Ï Ò Ô Ë ¯ ‰ ¯ Â Ú · · ¯ ˜ Ú : Ì È „ ·  „¯˘Ó ÏÚ ˙‡ Ϙ˘Ï ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ï ÌÈ„·ÂÚ‰ ÌÈÙ¢Á ̉·˘ ‰„·ډ ˙ÂÓÂ˜Ó ˙‡ ˙ÂÙÓÏ ‰ÏÎÏΉ ‰È‡¯‰ ͯ„‰ ̉˘ ‡„ÂÂÏ È„Î ÌȘÈÒÚÓ‰ ÏÚ Á˜ÙÏ ˜ÂÁ‰ ÈÙ ÏÚ Ì‰È˙·ÂÁ ˙‡ ÌÈÓÈÈ˜Ó „¯˘Ó ‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ÏÚ ;˘Ó˘‰ È ÙÓ ÌÈ„·ÂÚ‰ ÏÚ ‰ ‚‰Ï ËÂÏÈÈÙ‰ ˙‡ Ì„˜Ï ˙‡ȯ·‰  · Ú‚ Ï ˙¯·Ú‰ Ú„ÈÓ ÈÎ ˘˘Á ÌÈȘ ̉ȷ‚Ï˘ ¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ÌÈÏÂÁ ÏÚ ‰ÏÎÏΉ „¯˘ÓÏ .Ì˙„Â·Ú È‡ ˙Ó ‰‡ˆÂ˙Π̯‚ 10 . ‰ ˙ ¯ „ Ò ‰ ˘ Â Ó È ˘ · ˙ Â Ë È Ó ˘ : Û Â Ê È ˙ ˜˙‰ ˙‡ Ì„˜Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ˙ ˜˙‰ ̉· ˘ÂÓÈ˘‰ ˙‡ ˙ÂÏÈ·‚Ó ÛÂÊÈ˘ È ÂÎÓ· ˘ÂÓÈ˘ ˙¯ȄÒÓ‰ ÏÈ‚Ï ˙Á˙Ó 18 ; Ï ÂÏÂÁÈ˘ ÌÈÈÂ È˘‰ ˙‡ ÔÓÊ Í¯Â‡Ï ÔÂÁ·Ï ,ÌÈ˘Ó˙˘Ó‰ ¯ÂÚÈ˘ ˙˙ÁÙ‰Ï ÌÈ„ÚÈ ·Èˆ‰ .̉· ˘ÂÓÈ˘· 598 דוח שנתי64ג :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 11 . ˙ È ¯ È ˘ Î ‰ ‰ ‚ Ó È Ù ‰ : ˘ Ó ˘ ÌÈ„Úˆ‰ Ïη ˘ Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ˙ÂÈÓ‚„Ó ˙˜Ȅ· Úˆ·Ï ÂÏ Â¯˘Ù‡È˘ ˘ Ï ÌÈ ¯ˆÈ‰ ˙‡ ·ÈÈÁÏ Ï˜˘Ï ÂÈÏÚ ;‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ ˘„ÂÁ) ˜ÈÂ„Ó Û˜Â˙ Íȯ‡˙ Ì‚ ̉ÈÏÚ ÔÈÈˆÏ ÏÚ ¯Ó¢ ¯È˘Î˙‰˘ ÔÓʉ ˙‡ Ì‚Â ,(‰ ˘Â ÌÂÁ˙· ÏÂÙ ÂÓ ÌÈȘ ̇ ÔÂÁ·Ï ÌÈȘÒÚ‰ ÌÈÏ·‚‰‰ ˙¢¯ ÏÚ ;‰ÁÈ˙Ù‰ Ú‚¯Ó Â˙ÂÏÈÚÈ ;‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ Ï˘ ̉ȯÈÁÓ ˙ÏÊÂ‰Ï ÌÈί„ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ;‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ È¯È˘Î˙ Ï˘ ̉ȯÈÁÓ ˙ÏÊÂ‰Ï ˙¯˘Ù‡‰ ˙‡ ˜Â„·˙ ·Â˘˙ ÌÈ ‚‰Â ڷˉ ˙¢¯ ÈÎ ıÏÓÂÓ Ì‰È È· ̇˙Ï ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ „¯˘Ó‰ ÏÚ ;‰È¯˙‡· ÌȯÎÓ ‰ ‰ ‚‰‰ ˙‡ ‰ ˙ÂÈÁ ‰ · ˘ÂÓÈ˘Ï Èˆ¯‰ ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó ‰·Â‚Ï ÌÈÓÂÒ¯Ù‰ Ïη˘ È„Î ,‰ ‚‰‰ È¯È˘Î˙ Èχ¯˘È‰ ω ‰ ˙‡ Ô΄ÚÏ Í¯Âˆ‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ;˙Â‰Ê ˙ˆÏÓ‰ ÂÈ‰È Ì‡˙‰· Ô˜˙Ï ÈϯËÒ‡‰ Ô΄ÂÚÓ‰ , ÛÈ҉Ϡ.ͯˆ‰ ÈÙÏ „È˙Ú· ÌÈ ÂÎ„Ú 12 . Ï ˘  · Â È „ ‚ · È Ì · È Ï Ú Ó È Ó „ ˜ ‰ ‰ ‚ Ó È Ù ‰ ˘ Ó ˘ Ï : Ì È „ Ï È Â · ·ÈÈÁÓ ÈÓ˘¯ Èχ¯˘È Ô˜˙ ÏÚ ÊÈ¯Î‰Ï Ï˜˘È ‰ÏÎÏΉ ¯˘ ÈÎ ÚˆÂÓ Ú‚ Ï ÌÚ ˘Â·Ï ÔÂÓÈÒ ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜Ó ‰ ‚‰ ÈÓ„˜Ó ˘ ÈÙÎ ·ÈÈÁÈ Ô˜˙‰˘ ˙¯˘Ù‡‰ ÔÁ·È˙ ;‰ÈϯËÒ‡· Ï·Â˜Ó ÒÏ ˙ȯ·Ú· ¯·Ò‰ ˙·È˙Î Ú‚Â · ‰¯‰Ê‡ ˙„Óˆ‰Â ,ÌÈ„‚·Ï „ÓˆÂÓ‰ ‰ ‚‰‰ Ì„˜Ó ÔÂÓÈ ˘ ‰ ‚‰‰ ˙Ó¯· Ú‚ÙÏ ˙ÂÏÂÏÚ‰ ˙ÂÏÂÚÙÏ Ì‰ ˜ÙÒÓ .ÌÈ 13 . ˙ ˙ È Ê Á ‰ ‰ È ¯ ˜ ‰ Ï Ú - : ‰ Ï Â ‚ Ò ˙ÈÊÁ˙ ÌÂÒ¯Ù ‰ ̯˙Ï ÈÂ˘Ú ‰ ȯ˜ Ï ¯Â·Èˆ‰ ˙ÂÚ„ÂÓÏ Ï˘ ˙ ÎÒ ÌÂȘ ÏÚ ‰ËÏÁ‰Ï „„ÓΠ· ˘ÂÓÈ˘‰ Ì„ȘÏ ,˘Ó˘‰ ˙ ȯ˜ ÏÚ .˘Ó˘· ˙ÂÏÈÚÙ ÏÂËÈ· ‡ ÏÂÚÙÏ È‚Âϯ‡ËÓ‰ ˙Â¯È˘‰ ÌÚ „ÁÈ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó .‰ ȯ˜‰ ˙ÈÊÁ˙ Ï˘ ÌÂÒ¯Ù‰ ˙·Á¯‰Ï 14 . ‰ ‰ ¯ · Ò Â : Í Â È Á ˙ÂÏÈÚÙ‰ ۘȉ ˙„‡ ÏÚ Ú„ÈÓ ÊÎ¯È Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ÈΠȇ¯ ‰‰ ‡˘Â · Í ÈÁ‰ ˙„ÒÂÓ· ˙ÓÈȘ˙Ó‰ ˙ÈΠÈÁ‰ ˙ ‚˙ ˙„ÈÓ ˙‡ ¯Â˜ÁÈ ˘Ó˘‰ È ÙÓ ÌÈ„ÚÈ ·Èˆ‰Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ;‰˙ÚÙ˘‰ ˙ÂÈΠÈÁ‰ ˙ÂÈ Î˙‰ ˙ÚÙ˘‰ ˙„ÈÓ ˙‡ ÌÈ Á·‰ Ì‰È È· ̇˙Ï Ò"Óω Ì"·ÏÓ‰ ÏÚ ;Ò"Óω Ó"·ÏÓ‰ Ï˘ ˙‚‰ ˙‰ ȯ˜Ò· ˘ÂÓÈ˘ ÍÂ˙ ÌÈ Ù‰ „¯˘Ó ÏÚ ;Í¯ÂˆÏ ‡Ï˘ ¯Â·Èˆ‰ ˙„¯Ë‰Â ÌÈ·‡˘Ó Ê·ʷ Ú ÓÏ È„Î ,Ìȯ˜Ò Úˆȷ ˙ ¯ÎÓÓÏ ˙ÂÈËÓ¡ ˙ ÂÎÓ ·Èˆ‰Ï ˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ˙‡ „„ÂÚÏ ˙¯˘Ù‡ ÔÂÁ·Ï È¯È˘Î ‰ ÌÈÙÂÁ‰ Ïη ‰ ‚‰ Î ÌÈʯÎÂÓ ‰ˆÁ¯Ï Ìȯ˙ÂÓ ˙ ÈÁ· ÍÂ˙ , ÌȯÈÁÓ‰ ÏÚ Á˜ÙÏ ˙¯˘Ù‡‰ ˙ÂÙ˜‰ ˙‡ „„ÂÚÏ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ;ÌÈ¯È˘Î˙‰ ˙ÂÏÈÚÈ ¯Ó˘È˙˘ È„Î Ô˙·ˆ‰ ÌÂ˜Ó ÏÚ ÌÈÈ˜Ï Ï˘ ˙ÂÏÂÚÙ Ï˘ Ì„˜ÂÓ ¯Â˙ȇ·Â ‰ÚÈ Ó· ÚÈÈÒÏ È„Î ,Ô‰ÈÁË·ÓÏ ‰Î¯„‰Â ‰¯·Ò‰ „¯˘Ó‰ ÏÚ ;¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò ÌÒ¯ÙÏ ‰ ˙ˆÏÓ‰ Ï ÏÚ ‰ ȯ˜Ï ˙ÂÙ˘Áȉ ˙·˜Ú· ‰Ó ÏÓ ˙ÚÈ Ó" "‰ÏÂ‚Ò ˙‡Â ‰ÓÊȉ Ï ‡È¯· „È˙Ú" 2020 " . 15 . ‰  · ‚ Ô Â Î È Ò · ‰ È È Ò Â Ï Î Â ‡ Ï ˙ Â È ˙ Ù Â ˜ ˙ ¯ Â Ú ˙  ˜ È „ · Ú Â ˆ È · : È„ÂÁÈȉ ¯˜ÁÓ‰ ˙‡ˆÂ˙ ˙‡ ÔÁ·˙˘ ‰„Ú ÌȘ‰Ï ÌÂ˜Ó ˘È ̇ Ϙ˘Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ Â‰˘ ȇ¯ .˙·Á¯ ‰ÈÈÒÂÏ· ¯˜Ò ‰È Ó¯‚· ڈ·˘ ,ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ ȂȈ ˙‡ ÏÂÏÎ˙ ‰„Ú ÌÈ‚ÂÏÂÈÓ„ÈÙ‡ ,¯ÂÚ ˙‡ÂÙ¯Ï ÈÚˆ˜Ó‰ „‚ȇ‰ ˙ÂÏÚ Â Á·È˘ ˙‡ȯ· È ÏÎÏΠ˙ÓÂÚÏ ˙ÏÚÂ˙ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ¯˜Ò ˙˜Ȅ··  ‰ÚÈ ÓÏ ¯ÊÂÁ· ‰¯„‚‰˘ Ï Ó Ì„˜ÂÓ ÈÂÏÈ‚ - 2012 ; Ú·˜Ï ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ·˜ÚÓ ˙˜Ȅ· ÂÚˆ·È ‰·˘ ͯ„‰ ˙‡ ; ˙˜ÂÏÁ ˙‡ Ϙ˘Ï ‰ÈÈÒÂÏ·‰ Ï ÈÙ Ï˘ÓÏ) ˙ ¢ ÔÂÎÈÒ ˙ÂÓ¯ - (‰‰Â·‚ ˙È Â È· ,‰ÎÂÓ ˙„ÚÂÓ Â ·˜ÚÓ‰ ˙¯Ȅ˙ ˙ÚÈ·˜ ԉȯÁ‡ Ô‰ÈÙÏ Ô ‚ Ó ˙¯ÈˆÈ Ϙ˘Ï ; ¯ÈÎÊÈ˘ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌÈÁË·ÓÏ Ï ÌÂ˜Ó ˘È ̇ Ϙ˘Ï ;˙È˙Ù˜˙ ‰˜È„·· Í¯ÂˆÏ Ú‚Â · Û¯ˆ Ï ˙‡ÂÙ¯Ï ˙ÂÎȇ‰ È„„Ó ‰Ïȉ˜‰ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ Ï˘ Ì‚ ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ ˙ˆÂ·˜Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌÈÁË·Ӊ ‚ÂÂÈÒ ˙‡ .‰Â·‚ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ˙ÂÈ˙Ù˜˙‰ ¯ÂÚ‰ ˙˜Ȅ· Úˆȷ ÊÂÁ‡ ˙‡Â ,¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ משרד הבריאות 599 :שם הדוח סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול :מסגרת הפרסום דוח שנתי64ג :שנת פרסום התשע"ד- 2014 16 . : ‰ Ó Â Ï Ó È Ï Â Á Ï Í ¯  ˆ Ï ‡ Ï ˘ ‰ È Ó „ ‰ ˙  ˜ È „ · Ú Â ˆ È · „¯˘Ó ‰ ÌÈ„Â‚È‡Ï ıÈÏÓÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó ‰ ÌȇÙ¯ ÌÈÈÚˆ˜Ó , Ï Â ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ · ˙ÂÈÁ ‰‰ ˙‡ „„ÁÏ ,‰ÈÓ„‰‰ ˙˜Ȅ· Úˆȷ ˙‡ ˙¯˘‡Ó‰ Ú‚Â Ï ÌÈÏÂÁÏ ‰ÈÓ„‰ ˙˜Ȅ· ˙„˜ÂÓÓ ‰Ó ÏÓ· , È˜Ê ÌˆÓˆÏ È„Î ÂÊ ‰˜È„·Ó Ú ÓÈ‰Ï ˘È ̉·˘ Ìȯ˜Ó‰ ˙‡ Ú·˜Ï .˙ÂÈÂÏÚ· ÍÂÒÁÏ Ìȯ˙ÂÈÓ ‰ ȯ˜ 17 . : Ì È Ó „ ˜ ˙ Ó ‰ Ì È · Ï ˘ · ‰ Ó Â Ï Ó · È „ Â Ú È È ‰ Ï Â Ù È Ë ‰ „¯˘Ó ÏÚ Â˜˘Ï ˙‡ȯ·‰ ÔÂÈÒÈ È¯ÒÁ ÌÈÏÂÁ È˙· ˙ÂÁ ‰Ï Ï · ÌÚ „ÁÈ ‰Ó ÏÓ‰ ˙˙È¯Î Ï˘ ÌÈÁÂ˙È (‰ÙÓÈÏ ˙ȯ˘˜) ÛÈ˜Ê ˙ȯ˘˜ ˙˙ȯΠÍη ÌÈÒ Ӊ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï ˙ ÙÏ ÌÈÏÂÁÏ ÚȈ‰Ï ; ÏÚ ,ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÏÎÏ ‰„ÈÁ‡ ˙ÂÈ È„Ó Ú·˜Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó  ÙÂÈ ‰ÈÙÏ ‰Ó ÏÓ ÈÏÂÁ Ù¯‰ ÌÈÊίӉ „Á‡Ï ‰ÏÁÓ‰ Ï˘ ÌÈÓ„˜˙Ó‰ ÌÈ·Ï˘· ‰ÓÂȘ ˙‡ ÁÈË·‰Ï ÌÈÒ Ӊ ÌÈȇ . 18 . Ì È È Â Ò È ˜ · Ì È È È Ï Ë Ï Â Ù È · Ô Ë ¯ Ò ‰ : ¯ Â Ú Ô Ú¯Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ Ú„ÈÓ‰ ˙‡ ÌÈÏ˘‰Ï :χ¯˘È· ÌÈÚˆ·˙Ó‰ ÌÈÈ ÈϘ‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ÏÚ ‰¯˜·‰Â Á˜ÈÙ‰ ‡˘Â ˙‡ ÏÚ Ï ;Ú„ÈÓ‰ Ï˘ ÛË¢ ÔÂÎ„Ú ÏÚ ‡·‰Ï ԇÎÓ „ÈÙ˜‰Ï ÌÈÈÂÒÈ ‰ Ï ÏÂÚ٠̇È˙ , Ï ÛÂ˙È˘ ‰ÏÂÚÙ ˙„Á‡‰Ï ÒÈÒ· ‰ È˙˘ ÔÈ· Ú„ÈÓ ‰ ÌÈÈ ÈϘ ÌÈÈÂÒÈ · ˙˜ÒÂÚ˘ „¯˘Ó‰ Ï˘ ˙„ÈÁÈ ÌÈÈÓ‚„Ó ÌȘ„·Ó· ÏÈÁ˙‰Ï ;χ¯˘È· ÌÈÎ¯Ú ‰ ˘ ÏÂÚÙÏ ;χ¯˘È· ÌÈÚˆ·˙Ó‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ Ï ÌÈÈÂÒÈ Ï˘ È Î„Ú ‡ÏÓ ÌÂ˘È¯Ï Âχ ˙ÓÏ˘‰Ï ÏÂÚÙÏ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ .ÈÓÏÂÚ‰ ¯‚‡Ó· .Ì„‡ È ·· ÌÈȇÂÙ¯‰ ÌÈÈÂÒÈ ‰ ˜ÂÁ 19 . Ó : Ï " ‰ ˆ · ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò Ï ˘  ¯  ˙ È ‡   ˙ Ú È Ï˜˘È Ï"‰ˆ ÈÎ ÚˆÂÓ Â · ˙¯¯· ˙„˜٠Ú·˜Ï Ú‚ Ï ˙¯„‚‰ ¯Á‡Ï) ÌÈÈÏ¢ È·Á¯ ÌÈÚ·ÂÎ ˙˘È·Á ‰È„ÓÓ ˙Ú· (Ì È„È ÏÚ ˙ ˙È ‰ ‰ ‚‰‰ ˙Ó¯ ˙‡ ˜Â„·È ;„·Ï· ‰˙ÓÂÎ ˙˘È·Á· ˜Ù˙ÒÈ ‡Ï ,˘Ó˘· ˙ÂÏÈÚÙ „˜٠Ú·˜Ï Ϙ˘È ;ÌÈÚ·ÂΉ ÌÈ„Ó‰ ÌȯˆÂÈÓ Ì‰Ó˘ ÌÈ„·‰ ˙ÂÏψ‰ ˙·ÈÈÁÓ‰ ˙Â È¯È˘Î˙ ˙˜ÂÏÁ ÁÈË·‰Ï ÏÚÙÈ ;Ìȯ„ÒÓ· ‰Ùˆ‰ ω˜Ï ˙ÂÁÙÏ Ìȯ„ÒÓ È˘¯‚Ó·Â ÌÈҘ˷ ÔÈ·Â ¯È„Ò· ÔÈ· ,˘Ó˘· ˙ÂÏÈÚÙ ˙Ú· ÌÈÏÈÈÁ‰ ÏÎÏ Ìȇ˙Ó ‰ ‚‰ Ì„˜Ó ÈÏÚ· ‰ ‚‰ ÌÈÏÈÈÁ ȯÁ‡ ȇÂÙ¯ ·˜ÚÓ ¯È„Ò‰Ï Ï"‰ˆ ÏÚ ;̉· ˘ÂÓÈ˘‰ ˙‡ ÁÈË·‰Ï ,ÌȇÂÏÈÓ· ÈÙ¯ى ˙ÚÈ·˜ ˙Ú·˘ ¯È„Ò· ̉ ÈÎ ¯¯·˙‰ Ì‰Ï˘ ȇÂÙ¯‰ Ï ˙ˆÂ·˜Ï ÌÈÎÈÈ˘ ˙ÂÏÁÏ ÔÂÎÈÒ .¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ 20 . Ï ‡ ¯ ˘ È ˙ ¯ Ë ˘ Ó · ¯ Â Ú ‰ Ô Ë ¯ Ò ˙ Ú È Ó : ˙ χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó ÈΠȇ¯ Êί · ȯ‚‡Ó ‰ Ú„ÈÓ ÌÈ Â˙ ‰Ï˘ ÔÂÎÈÒ· ‰ÈÈÒÂÏÎÂ‡Ï ÌÈÎÈÈ˙˘Ó‰ ÌȯËÂ˘Ï Ú‚Â · ÌÈÈ Î„Ú · ÂÏÁ˘ ÌȯˢϠ,¯ÂÚ‰ Ô˯ҷ ˙ÂÏÁÏ . ڄÈÓ· ˘Ó˙˘‰Ï ‰ÈÏÚ ‰Ê È ÂÈÁ ˜ÏÁÎ Ó ‰ ÈÏÂ˜È˘ Ì Ï ÏÚ ˙ ÚÏ ÌÈÏÂÎÈ ÌÈ„· ÂÏȇ ÔÁ·˙ ‰¯Ë˘Ó‰ ÈΠȇ¯ .̉ȄȘÙ˙Ï Ì˙·ˆ‰ Ìȉ·‚ ‰ ‚‰ ÈÓ„˜Ó ԉ ¯Â¯Â‡ Ô‰ ˜ÙÒÏ ÌȯË¢‰ Ï˘ ÌÈίˆ‰ ÔÂÂ‚Ó , ˜ÙÒÏ Ï˜˘˙ ÌÈȇ¯ ‰ ‚‰ ÈÓ„˜Ó ÈÏÚ· ÌÈ„Ó ÌÈÚ·ÂÎ ıȘ· . 21 . Î ˙ ˙ È Ï ˙ È Ó Â ‡ Ï ‰ Ú È Ó Â Ï ¯  ˙ È ‡ ˘ Ï Ò Ô Ë ¯ ‰ : ¯ Â Ú Ó ÏÚ „¯˘ ˙΢Ó˙Ó ˙È·˜Ú ˙ÈÓÂ‡Ï ˙È Î˙ Ïȷ‰Ï ÌÂÊÈÏ ,¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ·Ï ȇ¯Á‡‰ ˙‡ȯ·‰ ÌÈӯ‚‰Â ‰Ï˘ÓÓ‰ È„¯˘Ó ÏÎ ˙‡ ÏÂÏÎ˙ ¯˘‡ ,¯ÂÚ‰ ÔË¯Ò Ï˘ Ì„˜ÂÓ ¯Â˙ȇÏ ‰ÚÈ ÓÏ ,Ï"‰ˆ ,ÔÂÁËÈ·‰ „¯˘Ó ,Í ÈÁ‰ „¯˘Ó ,‰ÏÎÏΉ „¯˘Ó ,ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙ˜ :ÌÈÈË ÂÂϯ‰ ¯È˘‰ ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ,χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó ÏÚ ;„ÂÚ ‰¯Â·Á˙‰ „¯˘Ó·˘ È‚Âϯ‡ËÓ‰ ˙ ÏÂÚÙÏ ÌÈӯ‚‰ ÏÎ , ‰ ȯ˜Ï ‰ÈÈÒÂÏ·‰ ˙ÙÈ˘Á ˙‡ ÌˆÓˆÏ È„Î ,Â˙ÂȯÁ‡ ÌÂÁ˙· „Á‡ ÏÎ ÚÈ Ó· Í¯ÂˆÏ ˙ÂÚ„ÂÓ‰ ˙‡ ¯Ù˘Ï ‰ÏÁÓ‰ ˙ ¯ÂÚ ÈÚ‚ ÔÂÁ·‡·Â , È Í砘ÏÁ ˙‡ ̯˙ .ÌÈÈÁ ˙ψ‰Ï