חומר רקע

2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 771 2020 | ב70 דוח שנתי| מבקר המדינה 771 משרד הבריאות היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 773 היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש תת כותר אם יש תקציר ש”ח142 דמי השתתפות עצמית של המבוטח עבור מפגש אצל מטפל עצמאי לטיפול פסיכותרפי; עלות חודשית ש”ח570-של כ 27% מהמגעים שתוקצבו במסגרת חלקם לא - 2017 הרפורמה בשנת ניתנו בפועל ולגבי חלקם יש מחלוקת בין משרד הבריאות לקופות החולים אם ניתנו 18% מהאוכלוסייה בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה במהלך החיים משרות280 משרות (“תקנים”) של80-כ -פסיכיאטרים אינן מאוישות וכ משרות חסרות בבתי החולים 100 100-הפסיכיאטריים והכלליים; כ פסיכיאטרים נוספים חסרים בבתי החולים של הכללית ובקופות החולים משרות 400 של פסיכותרפיסטים חסרות במרפאות הממשלתיות ובקופות החולים מיליון ש”ח400 ניתנו לקופות החולים כתוספת לתקציב בריאות הנפש במסגרת )2018 הרפורמה (נכון לשנת ימים150 זמן המתנה ממוצע לטיפול פסיכותרפיה למבוגרים ולילדים 2018 בשנת - נכנסה לתוקף הרפורמה השלישית בבריאות הנפש להעברת האחריות הביטוחית מהמדינה לקהילה2015 ביולי לארבע קופות החולים: הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. עד אותו מועד סיפקה המדינה את השירותים בעיקר בבתי החולים הפסיכיאטרים ובמרפאות לבריאות הנפש. מטרות הרפורמה הן בין היתר, הרחבת נגישות השירותים וזמינותם, שיפור איכות הטיפול והפחתת התווית השלילית (הסטיגמה) המוצמדת למטופלים בבריאות הנפש. מכלל 2%- מכלל המבוגרים וב4%- מיליארד ש”ח על יעד לטיפול ב2.3 התבסס תקציב הרפורמה בסך2018 בשנת לילד.12- מגעים) למבוגר לשנה ו- מפגשים טיפוליים (להלן9 ), לפי ממוצע של18 הילדים (עד גיל נתוני מפתח רקע 774 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה אבחון (“אינטייק”) ולהמשך טיפול פסיכיאטרי ופסיכותרפי עלולים להיות- זמני ההמתנה לבדיקה ממיינת חודשים. הדבר עלול לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי, 16-12 ארוכים ביותר עד כדי המתנה של לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה ולהפחית את השפעת הטיפול. קופות החולים לא פיתחו מענה לצורך ביקורי בית אצל מטופלים, לא הקימו צוותי משבר ואין מענה למצבי חירום דחופים. הניסיון להסדיר מענה מיידי למקרי חירום באמצעות מד”א נפשי לא קּודם. קופות החולים אינן מעסיקות פסיכותרפיסטים בהיקף מספק, דבר הגורם לזמני המתנה ארוכים במרפאות במרבית האזורים בארץ, ולכן המטופלים פונים למטפלים עצמאיים אגב תשלום דמי השתתפות עצמית ש”ח לחודש. הדבר מהווה חסם לקבלת טיפול.570-בסך של כ יש מרפאות שאינן מספקות מידע באתרי האינטרנט על זמן ההמתנה המוערך. באתרי האינטרנט של מכבי, מאוחדת ולאומית אין הבחנה בין פסיכותרפיסטים המעניקים שירות ללא תשלום לבין פסיכותרפיסטים עצמאיים שהשירות שהם מעניקים כרוך בדמי השתתפות עצמית. רשימת המרפאות, הכוללת מידע על . 2018 זמני ההמתנה הממוצעים שפורסמה באתר משרד הבריאות, לא עודכנה והיא נכונה לתחילת שנת למשרד הבריאות אין נתונים איכותיים על הטיפולים האמבולטוריים שמעניקות קופות החולים ועל ניצול תקציב הרפורמה, ולכן הוא מתקשה להעריכה. כן אין באפשרותו לוודא כי הקופות השקיעו את התקציב שניתן לטובת הרפורמה, וכי מסגרת התקציב אכן מספקת מענה הולם לצורכי הציבור בתחום זה.- להן לייעודו טרם יושבו ערעורים מצד הכללית על אשפוזים פסיכיאטריים בשלוש השנים הראשונות 2019 נכון לספטמבר מיליון ש”ח.280- מסך החשבונות של בתי החולים, המסתכמים בכ22%-לרפורמה בהיקף של כ ביישובים הערביים נמצא השיעור הנמוך ביותר של מטופלים בתחום בריאות הנפש והוא מתחת למכסה המצופה לפי הסכם הרפורמה. ניכר מחסור חמור בפסיכיאטרים בכלל ובקרב המגזר הערבי בפרט. על אף תוכניות המענקים שפעלו , המחסור בפסיכיאטרים אינו צפוי להיפתר גם בשנים הקרובות. כן ניכר מחסור 2011 לסירוגין כבר משנת בפסיכותרפיסטים בשירות הציבורי. תמונת המצב העולה מן הביקורת פעולות הביקורת בדק משרד מבקר המדינה את הרפורמה להעברת האחריות הביטוחית2019 מפברואר עד אוקטובר הניתן למטופלים; היבטי תקצוב של הרפורמה; 1בבריאות הנפש. במסגרת זו נבדקו השירות האמבולטורי בחינת יישומה על ידי משרד הבריאות; התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים; והיבטי כוח אדם בתחום. הבדיקות נעשו בעיקר במשרד הבריאות, בארבע הקופות, ובכמה בתי חולים פסיכיאטריים. .. טיפול אמבולטורי הוא טיפול שנעשה בבית חולים או במרפאה וביום הטיפול משתחרר המטופל לביתו1 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 775 משרד הבריאות | תקציר משרד הבריאות שבע רצון מהרפורמה אף שלדעתו יש לשפר בה תחומים אחדים. בביקורת עלה שיש קשיים חודשים. על 16 עד12-ביישום הרפורמה, וכי זמני ההמתנה לקבלת טיפולים לעיתים ארוכים ביותר ומגיעים ל המשרד לפעול בשיתוף קופות החולים להערכת הישגי הרפורמה, לקיום בקרה על השירותים הניתנים לציבור, לקביעת יעדים לחיזוק מערך בריאות הנפש בקהילה ולקידום טיפול זמין ונגיש לכל האוכלוסייה. סיכום על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים להגדיר את זמני ההמתנה שעל מערך שירותי בריאות הנפש לעמוד בהם ואת הדרכים לעמוד ביעדים הללו. על המשרד לבחון פרסום נתונים השוואתיים של זמני ההמתנה בין הקופות כאמצעי לשיפור השירות. על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לבחון את פריסת המרפאות הקיימת, אילו שירותים נדרשות הקופות לספק והיכן, בהתאם לכמות האוכלוסייה ולמאפייניה בכל אזור, כך שיספקו את השירותים במרחק סביר מתוך התאמת התרבות והשפה למגוון האוכלוסיות השונות, לרבות החרדית והערבית. ראוי שבאתרי האינטרנט של קופות החולים תיעשה אבחנה ברורה בין המטפלים המעניקים שירות חינם ללא השתתפות עצמית לבין המטפלים העצמאיים, אשר פנייה אליהם כרוכה בדמי השתתפות עצמית. על קופות החולים להסדיר את השירותים המיועדים להתערבות במצבי משבר לרבות בדרך של ביקורי . 2”בית וצוותי משבר כנקבע בהסכם. ראוי כי משרד הבריאות ישלים את בחינת שירות “הבתים המאזנים על המשרד להנחות את הקופות בנושאים אלו ולקיים בקרה בנושא. על משרד הבריאות לממש את סמכותו כמאסדר (רגולטור) ולרכז את הנתונים הדרושים להערכת היקפי השירותים ואיכותם ולקבוע אם התקציב נוצל כראוי על ידי קופות החולים. על הקופות להעביר למשרד באופן שוטף את כל המידע הדרוש לו לשם הערכת הישגי הרפורמה ולשם קיום בקרה ומעקב שוטפים על השירותים. ראוי שמשרד הבריאות וקופות החולים בשיתוף הר”י והאיגודים המקצועיים יכינו תוכנית הצופה את הפערים במספר הפסיכיאטריים בשנים הקרובות לרבות במגזר הערבי, ויסכמו על פעולות שיש לנקוט כדי לגשר על פני הפער הצפוי. נדרש שהמשרד יקבע יעדים להעסקת כוח אדם בתחום הפסיכותרפיה ויבחן אם הקופות עושות די בכל הנוגע לניצול התקציב להעסקת כוח אדם לייעודו. עיקרי המלצות הביקורת ) שנועדה להרחבת השירותים2012 מיליון ש”ח (נכון לשנת300-הסכם הרפורמה קבע תוספת של כ מיליון ש”ח. 400-האמבולטוריים, סכום המתעדכן לפי קצב קידום הסל ועומד כיום על כ במספר המגעים האמבולטוריים 20%- בשיעור של כ2016 חלה עלייה ניכרת בהשוואה לשנת2017 בשנת .2017 שנתנו קופות החולים, אולם המספר עדיין נמוך מזה שתוקצב בשנת .. מסגרת המיועדת לבגירים הנמצאים במשבר נפשי חריף ומהווה תחליף לאשפוז2 776 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה שיעור המטופלים ומספר המגעים שקיבלו 3)2017( בכל אחת מקופות החולים 2017 המקור: על פי נתונים שדיווחו הכללית, מכבי ולאומית למשרד הבריאות ונתונים שהציגה מאוחדת בדוח פנימי שלה (דוח מגמות) לשנת . הקווים האופקיים בתרשים משקפים את היעדים, שנקבעו בהסכם הרפורמה לטיפול בילדים ולטיפול במבוגרים.3 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 777 משרד הבריאות | היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש מבוא , הן מערך של תסמינים התנהגותיים1הפרעות נפשיות או הפרעות פסיכיאטריות רגשיים או קוגניטיביים. מחלות נפש הן מונח שגור המתייחס למקרים חמורים של . שכיחותן של ההפרעות הנפשיות בעולם הולכת וגדלה, וכך גם2הפרעות נפשיות מהאוכלוסייה18%-גוברת המודעות לנושא. ארגון הבריאות העולמי מעריך כי כ בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה במהלך החיים. יש מקורות המצביעים על שיעורים גבוהים יותר, בעיקר בקרב אוכלוסיית מתבגרים, מבוגרים צעירים מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות10%-. בכל זמן נתון כ65 ומבוגרים מעל גיל 3%-5% ; מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש קשות או ממושכות1%-2% אלו; בין מהאוכלוסייה25%-33%-מהאוכלוסייה נזקקים מדי שנה לטיפולים נפשיים; וכ יזדקקו במהלך חייהם לשירותי בריאות הנפש. אומדנים, המבוצעים על סמך שיעורים אלו, מבססים הערכה שמספר הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות .3 איש150,000-100,000-מגיע בארץ לכ ,, בתפקודם4מחלות והפרעות נפשיות פוגעות בבריאותם הפיזית של המטופלים בפרנסתם, ברווחתם ובאיכות חייהם של המטופלים ובני משפחותיהם. הדבר גם מסב 13-נזק כלכלי למשק. ההוצאה השנתית על מחלות הנפש לחברה בישראל נאמדת ב העסקתם-מיליארד דולר, וההפסד לתוצר המקומי הגולמי של מדינת ישראל בגין אי מיליארד דולר לשנה. מדובר בבעיה2.5-של הסובלים מבעיות נפשיות נאמד ב .בריאותית וחברתית, שהיקפה הרחב אף צפוי לעלות (מסמך של ארגון הבריאות העולמי המכיל קטלוג של כלICD-10 הפרעות אלה מוגדרות בסיווג 1 (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקניDSM-5-המחלות הידועות כולל הפרעות נפשיות) וב .)המאבחן ומסווג את הפרעות הנפש על פי תסמיניהן ) הפרעה נפשית כרונית מורכבת השייכת לקבוצת מחלות פסיכוטיות- כגון סכיזופרניה (שסעת 2 .) הפרעה נפשית המתאפיינת בשינויים במצב הרוח- קוטבית (מאניה דיפרסיה-והפרעה דו 'ויזל, "הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים", נייר מדיניות מס-אורי אבירם ושגית אזארי 3 .)2015 ,, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל (יולי2015.02 שנה לגברים20-מחקרים מראים כי תוחלת החיים של אנשים הסובלים ממחלות נפש קצרה בכ 4 : שנה לנשים, למשל15-ובכ Graham Thornicoft (2011). “Physical health disparities and mental illness: the scandal of - premature mortality”, The British Journal of Psychiatry (2011) 199, 441-442 https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.092718. 778 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הטיפול בהפרעות ובמחלות הנפשיות יכול להיעשות באמצעות טיפול פסיכיאטרי שבעיקרו מבוסס על תרופות, באמצעות טיפול פסיכותרפי או באמצעות שילוב . חלקם יכולים להימשך5ביניהם. קיימים סוגים שונים של טיפולים פסיכותרפיים חודשים ואף שנים, וחלקם בנויים כטיפולים קצרי מועד. הטיפולים הפסיכיאטריים פסיכיאטרים) ורופאים- ניתנים על ידי רופאים מומחים בפסיכיאטריה (להלן פסיכיאטרים לילדים). טיפולי- מומחים בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (להלן הפסיכותרפיה ניתנים בעיקר על ידי פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים, וגם .6באמצעות גורמי מקצוע אחרים שהוסמכו לכך מחקרים מראים כי לטיפולים פסיכותרפיים יש כדאיות כלכלית עבור מערכות תועלת שנעשתה בקנדה נמצא כי כל-: בהערכת עלות7בריאות ועבור כלל המשק ; תוצאות8השקעה בטיפול פסיכולוגי החזירה את עצמה ביחס של שניים לאחד רבות מצאו שהתערבויות10אנליזות-. מטא9דומות העלה מחקר שבוצע בצרפת . מחקר גרמני11פסיכולוגיות הביאו להפחתה בצריכת שירותי בריאות וימי מחלה נבדקים מצא כי מתן טיפולים פסיכולוגיים במסגרת ציבורית22,000-שנערך על כ . תוצאות דומות עלו ממחקר12הפחית את ימי האשפוז ואת צריכת שירותי הבריאות מחברי קופות החולים שבחן טיפולים1,675 ישראלי עדכני שנערך על מדגם של ,), טיפול דינמי, טיפול באומנותCBT( התנהגותי קצר מועד-בין היתר: טיפול קוגניטיבי 5 טראומטית-), טיפול לסובלים מהפרעה פוסטDBT( פסיכואנליזה, טיפול בהפרעות אישיות גבוליות .)IPTA( טיפול בנטיות אובדניות ,)EMDR ,PE( דיאגנוסטיקה ולהדריך-פסיכולוגים קליניים נדרשים להעניק חלק מסוגי הטיפולים, לבצע פסיכו 6 מתמחים. עובדים סוציאליים מתמקדים בטיפוליהם בסביבת המטופל, בני משפחתו והקהילה .ועוסקים גם בנושא מיצוי זכויות, סל שיקום ועוד E. Mumford, H. J. Schlesinger, G. V. Glass, C. Patrick, and T. Cuerdon, (1984). “A new look at 7 evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment”, American Journal of Psychiatry, 141(10), 1145-1158. H. M. Vasiliadis, A. Dezetter, E. Latimer, M. Drapeau, and A. Lesage (2017). “Assessing the costs 8 and benefits of insuring psychological services as part of Medicare for depression in Canada”, Psychiatric Services, 68(9), 899-906. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201600395. A. Dezetter, X. Briffault, C. Ben Lakhdar, and V. Kovess-Masfety (2013). “Costs and benefits of 9 improving access to psychotherapies for common mental disorders”, J. Ment Health Policy Econ, 16(4), 161-177. .אנליזה היא מגוון שיטות שמטרתן להשוות ולצרף תוצאות שהושגו במספר מחקרים-מטא 10 G. O., Gabbard, S. G. Lazar, J. Hornberger, and D. Spiegel (1997). “The economic impact of 11 Psychotherapy: a review”, American Journal of psychiatry, 154(2), 147-155; J. A. Chiles, M. J. Lambert,and A. L. Hatch (1999). “The impact of psychological interventions on medical cost offset: A meta‐analytic review”, Clinical Psychology: Science and Practice, 6(2), 204-220. U. Altmann, A. Zimmermann, H. A. Kirchmann, D. Kramer, A. Fembacher, E. Bruckmayer, 12 I. Pfaffinger, F. Von Heymann, E. Auch, R. Steyer, and B. M. Strauss, (2016). “Outpatient Psychotherapy reduces health-care costs: a study of 22,294 insurants over 5 Years”, Frontiers in psychiatry, 7, 98, https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00098. 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 779 משרד הבריאות | דינמיים (מנעד טיפולים המתבססים על שיטות ומונחים פסיכואנליטיים), שנמשכו .13בממוצע שנה וחודשיים חוק ביטוח בריאות) קובע כי- (להלן1994-חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד כל תושב במדינת ישראל זכאי לקבל, באמצעות קופות החולים, שירותי בריאות סל שירותי הבריאות). עם חקיקת- בהתאם לסל השירותים הקבוע בחוק (להלן החוק נקבעו כמה תחומים, וביניהם בריאות הנפש, שבתום תקופת ביניים בת שלוש .שנים, יועברו מאחריות המדינה באמצעות משרד הבריאות לאחריות הקופות המועד להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמדינה אל הקופות 14, לאחר כשני עשורים, התקבלה החלטת ממשלה2012 נדחה פעמים מספר. רק במאי להעביר בצו ממשלתי את האחריות לאספקת שירותי בריאות הנפש מן הממשלה אל הקופות כחלק מסל שירותי הבריאות במסגרת הרפורמה להעברת האחריות הרפורמה או הרפורמה הביטוחית). הצו (להלן- הביטוחית בבריאות הנפש (להלן ., ונקבע בו כי ייכנס לתוקף כעבור שלוש שנים201215 צו הרפורמה) הוצא במאי- נחתם הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית2012 ביוני בנוגע להעברת שירותי הבריאות ולהתנהלות הצדדים בתקופת הביניים עד כניסת הסכם הרפורמה). תקופת הביניים נועדה לאפשר לקופות לפתח- הצו לתוקף (להלן .תשתיות ושירותים ולמשרד הבריאות להיערך לתפקידו כמתווה מדיניות ומפקח . נכנסה הרפורמה לתוקף2015 ביולי העברת האחריות לאספקת שירותי בריאות הנפש מן המדינה אל קופות החולים היא :חלק מרפורמה כוללת בבריאות הנפש המורכבת משלושה שלבים  "הרפורמה המבנית", שבמסגרתה צמצם משרד הבריאות את מספר המיטות 2015 בתחילת שנת3,500- לכ1988 מיטות בשנת6,800-הפסיכיאטריות מכ .)50%-(ירידה של כ — ,2000-"הרפורמה השיקומית" במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס .16 נכי נפש בקהילה27,000-ולפיה המשרד מספק שירותי שיקום לכ — "הרפורמה הביטוחית", שבה עוסק דוח זה, ושכאמור במסגרתה הועברה ביולי האחריות הביטוחית למתן שירותים בתחום בריאות הנפש מן המדינה2015 .אל הקופות R. Yonatan-Leus, A. Strauss, and Kuper Kzaz (2018, June). “Assessing the Association between 13 Outpatient Psychotherapy and Health Care Utilization”, Paper presented in the 49th international annual meeting of the society for psychotherapy research in Amsterdam. .10.5.12 , מיום4611 'החלטת ממשלה מס 14 7154 , ק"ת2012-צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספות השנייה והשלישית לחוק), התשע"ב 15 .)29.5.12( .545 '), בפרק "שיקום נכי נפש בקהילה", עמ2016( ג66 דוח שנתי ,ראו גם מבקר המדינה 16 780 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה בעוד ששתי הרפורמות הראשונות נתנו מענה בעיקר לאוכלוסיית נכי הנפש הקשים ולחולים הכרוניים בבריאות הנפש (הצורכים שירותי אשפוז ושיקום), הרפורמה הביטוחית נוגעת גם לאוכלוסייה הסובלת מהפרעות נפש קלות יותר, הזקוקה אף היא לטיפולים פסיכותרפיים ופסיכיאטריים, שעיקר המענים המיועדים לה ניתנים במרפאות בקהילה. רוב שירותי בריאות הנפש סופקו לפני הרפורמה באמצעות מרפאות בבעלות ממשלתית שפעלו בשטחי בתי החולים הפסיכיאטריים או במקומות אחרים, בהיותן מסונפות אליהם, וכן במרפאות בריאות הנפש של שירותי . יישובים50- מרפאות בכ100-בריאות כללית. בסך הכול פעלו בארץ כ מטרות הרפורמה הביטוחית כוללות, בין היתר: איחוד רפואת הגוף והנפש בקופות החולים; הרחבת הנגישות לשירותי בריאות הנפש; הגדלת זמינות השירותים; שיפור איכות הטיפול הניתן בבריאות הנפש, לרבות מניעת אשפוזים; הפחתת התווית השלילית המוצמדת למטופלים; שיפור רצף הטיפול בין האשפוז לקהילה; התייעלות ; והגברת מודעות הציבור לזכויותיו לקבלת שירותים. נכון17מערך בריאות הנפש , הסכום המיועד לבריאות הנפש בסל שירותי הבריאות, לאחר הצמדה2018 לשנת . מיליארדי ש"ח2.3 ליוקר המחיה ולגידול הדמוגרפי, עמד על הסכם הרפורמה קבע אילו שירותים יעברו לאחריות קופות החולים. במסגרת התקציב מאוכלוסיית הילדים2%- מאוכלוסיית המבוגרים ו4% נקבע כי יטופלו18האמבולטורי .)18 (עד גיל ,) מינהלת הרפורמה- ההסכם הגדיר כי תוקם מינהלת לבריאות הנפש (להלן שתפעל כגוף מייעץ למנכ"ל משרד הבריאות, ובמסגרת זו תאסוף מידע על תהליך מינה מנכ"ל המשרד ועדה2018 . באפריל19הרפורמה ותגבש המלצות למדיניות ,לבחינת הסדרי התחשבנות ואחריות הקופות לעניין הרפורמה בבריאות הנפש הוועדה לבחינת- שבראשה עומד עובד האגף לתכנון תמחור ותקצוב (להלן וועדה- תת20 מינה יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש2019 הרפורמה). בינואר לבחינת הפערים בשירותים הקהילתיים בעקבות הרפורמה בבריאות הנפש, וזו .2019 הגישה את המלצותיה ביולי N. A., Cummings, and G. R. VandenBos (1981). “The twenty years Kaiser-Permanente experience 17 with psychotherapy and medical utilization: Implications for national health policy and national health insurance”, Health Policy Quarterly, 1(2), 159-175. .טיפול אמבולטורי הוא טיפול שנעשה בבית חולים או מרפאה וביום הטיפול משתחרר המטופל לביתו 18 בראש המינהלת עומד מנכ"ל משרד הבריאות וחברים בה נציגים של משרד הבריאות, משרד 19 האוצר, קופות החולים, עמותות הפועלות בתחום ואנשי מקצוע. המינהלת הפסיקה להתכנס ., ועד מועד סיום הביקורת לא חודשו דיוניה2017 באפריל .המועצות הלאומיות הן גופים מקצועיים היועצים להנהלת משרד הבריאות בתחומי הרפואה השונים 20 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 781 משרד הבריאות | פעולות הביקורת בדק משרד מבקר המדינה היבטים ברפורמה2019 בחודשים פברואר עד אוקטובר להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש. במסגרת זו נבדקו אופן מתן השירות ;האמבולטורי הניתן למטופלים, כולל לחולים במחלות נפש בשילוב התמכרויות היבטי תקצוב של הרפורמה; בחינת יישומה על ידי משרד הבריאות; התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים; היבטי כוח אדם בתחום. הבדיקות נעשו במשרד המשרד) באגף לבריאות הנפש שבחטיבת הרפואה ובחטיבת- הבריאות (להלן גם :) הקופות- ; בארבע קופות החולים (להלן גם21המרכזים הרפואיים הממשלתיים מכבי), קופת- הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן- שירותי בריאות כללית (להלן לאומית); בבתי- מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן- חולים מאוחדת (להלן ,) שער מנשה- המרכז לבריאות הנפש שער מנשה (להלן- החולים הפסיכיאטריים המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, המרכז הרפואי שיבא) והמרכז לבריאות הנפש גהה שבבעלות- ע"ש חיים שיבא תל השומר (להלן הכללית. בדיקות השלמה נערכו, בין היתר, במשרד האוצר, באוניברסיטאות, במועצה .22 המל"ג) ובמרכז החוסן בשדרות- להשכלה גבוהה (להלן השירות למטופלים במסגרת הרפורמה משרד מבקר המדינה בחן את השירותים הניתנים ארבע שנים לאחר כניסת הרפורמה .לתוקף: זמני ההמתנה עד קבלת הטיפול, נגישותם והיקפם זמינות התורים לקבלת טיפול במערך בריאות הנפש ושקיפותם לציבור מחקרים מראים כי מטופלים הסובלים מתחלואה נפשית זקוקים לטיפול בתוך זמן . חוק ביטוח בריאות קובע כי שירותי הבריאות הכלולים23סביר כדי שמצבם לא יורע בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. הדבר היווה בסיס לזכויות חברי .קופות החולים בהסכם הרפורמה . בתי חולים ממשלתיים, ובכללם בתי החולים לבריאות הנפש24 החטיבה אחראית על 21 .מקצועי למתמודדים עם מצבי משבר, חירום ואסון-מרכזי החוסן מעניקים תמיכה וסיוע רב 22 מחקר מדעי שבוצע בבריטניה מצא כי ככל שעוברים יותר מארבעה שבועות מהפנייה לטיפול 23 Clark et al. (2017). “Transparency about the ועד תחילתו, כך השפעת הטיפול פוחתת בהדרגה outcomes of mental health services (IAPT approach): An analysis of public data”, The Lancet 391 (2018), pp 679-686. 782 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה )" אבחון ("אינטייק- פנייה לשירותי בריאות הנפש מתחילה בבדיקה ממיינת שיכולה להיעשות על ידי כמה בעלי מקצוע כגון: רופא מומחה לפסיכיאטריה (להלן . לאחר מתן האבחנה, יַ פנה המאבחן את24 פסיכיאטר), פסיכולוג או עובד סוציאלי- המטופל לטיפול פסיכיאטרי או לטיפול פסיכותרפי, שאותו יבצעו לרוב פסיכולוג :או עובד סוציאלי. מדובר, אם כן, בשתי נקודות זמן שבהן נדרש המטופל להמתין עד האבחון ולאחר מכן עד תחילת הטיפול. לפיכך, כדי לאמוד את זמני ההמתנה למטופלים מרגע פנייתם למערך בריאות הנפש ועד קבלת הטיפול בפועל, יש להביא .בחשבון את שני זמני ההמתנה הללו מדידת זמן ההמתנה לטיפול תלויה במשתנים רבים, שחלקם נוגעים לזמינות השירות: האם יש מטפל המתאים לצרכיו ולמאפייניו של המטופל והאם יש מקום ,טיפול מתאים. האחרים נוגעים להעדפות המטופל בכל הנוגע למועד הטיפול למיקומו הגיאוגרפי ולזהות המטפל, למשל מבחינת שיוכו המגדרי. זמינות הטיפול מושפעת ממשתנה נוסף: קשה להעריך את מועד סיום הטיפול במטופל, שכן מספר הטיפולים אינו קבוע מראש, ולכן קשה לתכנן מראש מתי יוכל מטפל להתפנות .למטופל חדש הממתין בתור זמני המתנה לקבלת טיפול במערך בריאות הנפש השיטה הנהוגה בקופות החולים למדידת זמן המתנה עד תחילת הטיפול הפסיכותרפי היא מדידה רטרואקטיבית. כך למשל, זמן ההמתנה לטיפול יימדד ממועד קבלת הפנייה לטיפול פסיכותרפי לאחר האבחון ועד לתחילתו. בשיטה זו אינם מובאים בחשבון אותם מטופלים אשר בשל זמן ההמתנה הארוך עד לתחילת הטיפול, ויתרו ,עליו כליל או שפנו לטיפול בשוק הפרטי. לו ממתינים אלו היו נכללים במדידה סביר שזמן ההמתנה הממוצע היה מתארך. כפי שעלה בביקורת, למשרד אין ,נתונים על הטיפולים האמבולטוריים בתחום בריאות הנפש שמעניקות הקופות ולפיכך אינו יכול להפיק נתונים מלאים על אודות זמני ההמתנה לאחר האבחון ועד קבלת טיפול פסיכותרפיה (ראו להלן בפרק "הקושי של משרד הבריאות לרכז נתונים מקופות החולים בנושא אספקת השירותים ועלותם"). ואולם, על פי בדיקה , עמדו זמני ההמתנה לאחר האבחון ועד לקבלת2018 מדגמית שביצע המשרד בשנת ימים40- ימים בממוצע ולפסיכיאטריה על כ150-טיפול פסיכותרפיה בשנה זו על כ .בממוצע בביקורת נמצא כי בחלק מהמקומות זמני ההמתנה לאבחון ולהמשך הטיפול ארוכים :2019 ביותר. להלן דוגמאות לזמני ההמתנה הארוכים שנמצאו בשנת את האבחנה שניתנת בעקבות האבחון, על בסיס המדריך הרפואי של ארגון הבריאות העולמי 24 .הכולל הפרעות נפשיות, יקבעו במידת הצורך, רק פסיכולוג או פסיכיאטר 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 783 משרד הבריאות | המתנה לאבחון לילדים במרכז הרפואי ברזילי באשקלון (להלן :זמן המתנה לאבחון ) שניידר- ברזילי) ובמרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל של הכללית (להלן- . חודשים12- חודשים ובמרפאת הילדים של הכללית בטייבה על כ6-עומדת על כ בכללית המתנה לפסיכותרפיה במרפאת מבוגרים:זמן המתנה לטיפולי פסיכותרפיה , חודשים15- חודשים, במרפאת הילדים בטייבה על כ16-בקלנסווה עומדת על כ חודשים ובמרפאת מבוגרים בראשון12-במרפאת ילדים בסורוקה בבאר שבע על כ חודשים; במכבי במרפאות מבוגרים בראשון לציון, בחיפה ובקריית11-לציון על כ ; חודשים10- חודשים ובמרפאת ילדים ברחובות כ12 עד11-שמונה המתנה של כ 12-במאוחדת במרפאות ילדים באשדוד, ברחובות ובמודיעין המתנה של יותר מ . חודשים6-חודשים; בלאומית במרפאת מבוגרים בנתניה המתנה של כ נמצאו זמני המתנה ארוכים גם לטיפולי:זמן המתנה לטיפולי פסיכיאטריה 8-פסיכיאטריה, כך למשל: במרפאת ילדים של הכללית בסורוקה בבאר שבע כ ; חודשים4- חודשים; במרפאת ילדים של מכבי במודיעין כ7-חודשים ובאילת כ . חודשים6- חודשים; בשניידר כ6-במרפאת ילדים של מאוחדת במודיעין כ הפסיכיאטרי הטיפול ולהמשך לאבחון ההמתנה שזמני עולה והפסיכותרפי עלולים להיות לעיתים ארוכים ביותר, ובחלק מהמקרים חודשים. עיכוב בטיפול הוא דבר לא16-12 שנבדקו הם מגיעים עד רצוי, שכן הוא עלול לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי וכן לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה. זמני המתנה סבירים ,נדרשים בהתאם לנקבע בהוראות חוק ביטוח בריאות. יישום דרישה זו .בהתחשב במכלול השיקולים והאיזונים, יבטיח את כוונת הרפורמה זמני המתנה לקבלת טיפול לתושבי עוטף עזה ,אזור עוטף עזה שוכן בחלקו הדרומי של מישור החוף ובחלקו המערבי של הנגב בתחומי המועצות האזוריות חוף אשקלון, שער הנגב, שדות נגב ואשכול. יישובי ק"מ), וכוללים7 עוטף עזה ממוקמים קילומטרים ספורים מסביב לרצועת עזה (עד את העיר שדרות, וכן מושבים וקיבוצים באזור. ביישובי עוטף עזה מתגוררים שנים) וגם בעת הביקורת, האזור חשוף לירי19( 2000 תושבים. מאז שנת65,000-כ רקטות ופצצות מרגמה ותושביו נתונים באיום מתמיד. מצב החירום המתמשך הביא ,לכך שתושבים רבים, מבוגרים וילדים כאחד, סובלים תדיר מתופעות של טראומה ירידה בתפקוד ותסמינים פיזיים ונפשיים נוספים. בשל כך בחן משרד מבקר המדינה .את הנעשה שם 784 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה תושבי עוטף עזה יכולים לקבל את שירותי בריאות הנפש בכמה מקומות: למשל ק"מ מהעיר שדרות; במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע20-בברזילי, הממוקם כ ק"מ משדרות; בשלוחה של ברזילי הפועלת בעיר שדרות ומספקת45-הממוקם כ שירותי פסיכיאטריה למבוגרים בלבד; ואצל ספקי שירות בכמה יישובים בעוטף עזה .הקשורים בהסכמים עם חלק מקופות החולים מבדיקת זמני ההמתנה לשירותים, הניתנים באחריות קופות החולים, נמצא כי בברזילי ימתינו מבוגרים כחודש לאבחון, ולאחר מכן כחודשיים עד שלושה לתחילת הטיפול הפסיכותרפי; ילדים ימתינו כחצי שנה לאבחון וכשלושה עד ארבעה חודשים לטיפול פסיכותרפי. במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, מבוגרים ,ימתינו שבועיים עד שלושה שבועות לאבחון וחודשיים לתחילת טיפול פסיכותרפי וילדים ימתינו חודש עד חודש וחצי לאבחון ועוד חצי שנה עד שנה לתחילת הטיפול הפסיכותרפי. בשלוחה בשדרות ימתינו מבוגרים לאבחון כשבועיים. עוד נמצא כי בחלק מהקופות שיעור הילדים המקבלים טיפול בבריאות הנפש בשדרות ובנתיבות ק"מ מהגבול) נמוך בהרבה מן16-(שאינה חלק מיישובי העוטף אולם מרוחקת כ .הממוצע הכולל בקופה מכאן שזמן ההמתנה של ילדים המתגוררים בעוטף עזה, מרגע הפנייה לקופות החולים ועד לתחילת הטיפול הפסיכותרפי, הוא ממושך ומגיע חודשים בהתאם למקום שבו ניתן השירות. יש לציין כי13 עד7-ל .מדובר בזמן המתנה הדומה לזה המאפיין אזורים אחרים בארץ המשרד ציין בתשובתו כי בשל הקושי לגייס אנשי מקצוע המוכנים להעניק שירות באזור, על קופות החולים לבחון דרכים לשיתוף פעולה שיביא לגיוס פסיכיאטר ילדים וכוח אדם נוסף, כדי לתת מענה באזור אשקלון ושדרות, וכדי לשתף פעולה .באופן דומה גם באזורים שונים בארץ נוכח המצוקות הייחודיות הנגרמות עקב המצב הביטחוני האזורי, ראוי ,שקופות החולים ימפו את המקומות שבהם זמני ההמתנה ארוכים .ובכלל זה ביישובי עוטף עזה, ויבחנו דרכים לקיצורם 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 785 משרד הבריאות | שנים) פועלים בעוטף עזה חמישה מרכזי12- (כ2007 מרכזי חוסן בעוטף עזה: משנת בנפרד משירותי בריאות הנפש25חוסן בניהולה של הקואליציה הישראלית לטראומה -שבאחריות קופות החולים. מרכזי החוסן הוקמו במטרה להעניק תמיכה וסיוע רב מקצועי בתקופת רגיעה ובשעת חירום ליחידים, למשפחות ולקהילות המתמודדים . מרכזי החוסן פועלים נוסף על26עם מצבי משבר, חירום ואסון ולחזק את חוסנם שירותי בריאות הנפש ומעניקים טיפול המתמקד בתופעות שנגרמו לתושבים על רקע המצב הביטחוני בלבד ולא טיפול נפשי לזקוקים לו מסיבות אחרות. מרכזי עד2018 החוסן עובדים בשיתוף פעולה עם הרשויות המקומיות באזור. מאפריל . ילדים60%- אנשים, ומהם כ4,708 טופלו במרכזי החוסן בעוטף2019 פברואר משרד הבריאות מסר בתשובתו כי החל לבנות, בשיתוף עיריית שדרות, מרכז חוסן .ממוגן חדש שיעניק טיפול ויעסוק בהכשרת פסיכותרפיסטים ועובדים קהילתיים . צפוי להיפתח מרכז חוסן באשקלון2020 כמו כן, בשנת קביעת סטנדרטים לזמני המתנה על ידי משרד הבריאות עד כניסת הרפורמה לתוקף, משרד הבריאות וקופות החולים, אשר סיפקו שירותים בתחום בריאות הנפש, לא אספו נתונים על זמני המתנה לקבלת טיפול. בהסכם לא יחייב את הקופות בסטנדרטים2018 הרפורמה התחייב המשרד כי עד סוף שנת חדשים בתחום בריאות הנפש. בביקורת עלה כי זמני ההמתנה ארוכים, ואולם .בנסיבות הקיימות אין דרך להשוות בין זמני ההמתנה לפני הרפורמה ולאחריה .)לפיכך בחן משרד מבקר המדינה את זמני ההמתנה בפועל (ראו לעיל העביר האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות למנכ"ל המשרד הצעה2018 בדצמבר ,לסטנדרטים אשר יגדירו את זמני ההמתנה לשירותי בריאות הנפש. לפי ההצעה יום ולתחילת טיפול פסיכיאטרי או פסיכותרפי30 זמן ההמתנה המרבי לאבחון יהיה שבועות נוספים, לאחר מועד האבחון. האגף ביסס את הצעתו על מחקרים6-4 יהיה מדעיים בנושא ועל השוואה לסטנדרטים לזמני ההמתנה במדינות שונות בעולם :1 המערבי, כמוצג בלוח ,מרכזי החוסן פועלים בשיתוף משרד הבריאות, משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים 25 ;משרד החינוך, משרד העלייה והקליטה, המשרד לשוויון חברתי והמוסד לביטוח לאומי ,הקואליציה הישראלית לטראומה הינה עמותה רשומה העוסקת בתחום החוסן, הערכות לחירום .סוציאלי וטיפול בטראומות הנובעות ממצבי מצוקה ולחץ, בשיתוף עשרות ארגונים-מענה פסיכו ), בפרק "היערכות2015( 2015 דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת ,מבקר המדינה 26 הרשויות המקומיות לטיפול בנפגעי חרדה בשעת חירום והטיפול בהם במהלך מבצע צוק איתן .107 'ובעקבותיו", עמ 786 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה סטנדרטים לזמני המתנה במדינות שונות:1 לוח מדינה סטנדרט לטיפול בבריאות הנפש בריטניה מהמטופלים, שהופנו75%-נקבע כי הסטנדרט לזמן ההמתנה המרבי ל נוספים20% שבועות מיום הפנייה, עבור6 לטיפול פסיכותרפי, יהיה הנותרים לא נקבע זמן5% , ועבור27 שבועות מיום הפנייה18 יהיה המתנה מרבי דנמרק יום נוספים עד30- יום ו30 נקבע שזמן ההמתנה המרבי לאבחון יהיה 28תחילת הטיפול הולנד שבועות6- שבועות ו4 נקבע שזמן ההמתנה המרבי לאבחון יהיה נוספים עד תחילת הטיפול קנדה בחלק מהמדינות בקנדה נקבע שזמן ההמתנה המרבי לתחילת טיפול יום30 יהיה , הציע האגף לבריאות הנפש לעודד292013- בOECD-בהסתמך על מחקר שפירסם ה עמידה בסטנדרטים, למשל באמצעות מתן תמריצים או הטלת סנקציות בהתבסס על .תנאים מוגדרים, כמו מידת ניצול התקציב שהועבר לקופות החולים בתחום זה כי הגדרת זמני המתנה היא נדבך מרכזי312019 מסר בפברואר30סגן שר הבריאות בהשלמת הרפורמה, וצעד זה עשוי להבהיר לקופות החולים ולמקבלי השירותים את השירות שלו הם זכאים, מכוח חוק ביטוח בריאות. הצורך בקביעת זמני המתנה מוגדרים מקבל חיזוק גם מנקודת מבטם של אנשי מקצוע בתחום. לדבריו, משרד הבריאות משקיע מאמצים בהגדרת זמני המתנה תוך כדי למידה מתחומי בריאות אחרים ומן המתרחש בעולם. עוד מסר כי הוועדה לבחינת הרפורמה עתידה להגיש .את מסקנותיה בחודשים הקרובים, ובעקבותיה יפורסם חוזר מנכ"ל בנושא Guidance to support the introduction of access and waiting time standards for mental health 27 services in 2015/16, NHS England / Medical Directorate / Mental Health Team . Denmark Ministry of Health, Health care in Denmark - an overview, 2017. 28 Siciliani, L., M. Borowitz and V. Moran (eds.) (2013), "Waiting Time Policies in the Health Sector: 29 What Works?" OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. . כיהן כשר הבריאות ולמען הנוחות מכונה סגן השר בדוח זה2020 בפברואר 30 . לכמה עמותות בתחום בריאות הנפש בנושא סטנדרט זמינות לטיפול נפשי בקהילה25.2.19 מכתב מיום 31 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 787 משרד הבריאות | למשרד מבקר המדינה שבמסגרת התוכניות2019 מנכ"ל משרד הבריאות מסר ביולי האסטרטגיות של המשרד, הוא עוסק בהגדרת זמני המתנה סבירים במערכת הבריאות באופן כללי וצפוי לפרסם חוזר המנחה את קופות החולים לקבוע אמנת ) לזמני המתנה לכמה תחומים לרבות בתחוםService Level Agreement - SLA( שירות , להערות הקופות32 הפיץ המשרד את טיוטת החוזר2019 בריאות הנפש. באוגוסט ולפיה יקבעו ויפרסמו הקופות את היעדים למשכי ההמתנה המרביים עד האבחון ואחר כך עד תחילת הטיפול. המשרד מצפה כי עצם הפרסום, במרחב הציבורי לא הפיץ2020 והתחרותי שבו פועלות הקופות, ישפר את זמני ההמתנה. עד ינואר .המשרד חוזר סופי גורמים בקופות החולים ובמשרד האוצר מסרו במהלך הביקורת כי קביעת סטנדרטים בדבר זמני ההמתנה תגרום להשקעת משאבים בתחום בריאות הנפש באופן מוגבר על פני תחומים אחרים (כגון: אונקולוגיה, ניתוחים ובדיקות דימות), תיצור עיוות באופן הקצאת המשאבים ותיתן עדיפות לחובת העמידה בסטנדרט על פני שיקולים .רפואיים בראייה מערכתית לטובת כלל המטופלים תשובת- (להלן2020 משרד הבריאות מסר בתשובתו לממצאי הביקורת בינואר המשרד) כי זמני ההמתנה נובעים מן העלייה התלולה בביקוש לשירות ומהקשיים התקציביים שבהם נתונות קופות החולים, אולם אין להשלים עם המצב הקיים. לאור העובדה שצמצום התחלואה הנפשית משפר גם מדדי בריאות נוספים ושהקופות קיבלו את הזמן הנדרש להתארגנות, עולה צורך שהמשרד ינקוט צעדי רגולציה נוספים בתחום. אם קביעת היעדים עבור זמני ההמתנה לא תביא לשיפור, המשרד .יבחן את הצורך להתערב בקביעת זמני המתנה מרביים (להלן2020 אגף תקציבים במשרד האוצר מסר בתשובתו לממצאי הביקורת בינואר תשובת אגף תקציבים) כי ההצעה לקביעת סטנדרטים לזמני המתנה אינה עולה- בקנה אחד עם עקרונות חוק ביטוח בריאות, הקובע כי שירותי הבריאות יינתנו בתוך זמן סביר, אך במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. הסיבה לכך היא שקביעת זמני המתנה תעוות את הקצאת המשאבים, לנוכח העובדה שאין משמעית לשאלה אם שירותי בריאות הנפש דחופים יותר משירותי-תשובה חד בריאות אחרים. מנגד, קיצור זמני ההמתנה לכל המערכת עלול לפגוע במטופלים הזקוקים לטיפול דחוף על פני מטופלים אחרים, ולקצר את משך הטיפול המוקדש לכל מטופל. נוסף על כך, העלות התקציבית למהלך זה עומדת על עשרות ואף על .מאות מיליוני ש"ח, ואין לכך הצדקה בהיעדר נתונים מספיקים להתבסס עליהם עם זאת יש מערך תמריצים לעידוד הקופות להגברת הפעילות בשירותים מסוימים .הכולל, בין היתר: מבחני תמיכה, כללי התחשבנות ומחירים טיוטת חוזר ראש חטיבת רגולציה, בריאות דיגיטלית ומחשוב: "פרסום יעדי קופות החולים למשך 32 .)20.8.19( ,"תור לשירותים רפואיים 788 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה ) תשובת הכללית- (להלן2019 הכללית מסרה בתשובתה לממצאי הביקורת בדצמבר כי עד שהמדינה לא תפעיל תוכנית לאומית לטיפול במחסור ברופאים ובמטפלים בתחום בריאות הנפש ועד שפריסת השירותים הגיאוגרפית והמגזרית לא תהיה .אחידה, קשה להגדיר סטנדרטים לזמני ההמתנה תשובת מכבי) כי- (להלן2019 מכבי מסרה בתשובתה לממצאי הביקורת בדצמבר הוסיפה כוח אדם בתחום אולם לנוכח המחסור החמור בפסיכיאטרים קשה לקבוע .זמני המתנה גם בהתחשב בעמדתם המקצועית והעניינית של קופות החולים ושל משרד האוצר, ראוי להביא בחשבון את צורכי הציבור הנזקק לשירותי בריאות הנפש ואת החשיבות בזמן המתנה סביר לקבלת השירות, ולאזן ביניהם לבין שאר תחומי הבריאות. אף שיש תחומים חשובים ואף חורצי גורלות, שלא נקבעו עבורם זמני המתנה, ועל כן לכאורה, עלולים להיפגע בשל הצורך בעמידה בסטנדרטים שייקבעו עבור בריאות הנפש, אין לפסול את כוונת המשרד לקבוע סטנדרטים כאלו. הגדרת סטנדרטים למערך בריאות הנפש יכולה לשמש מצפן שאליו על מערכת הבריאות לכוון. זמני ההמתנה הארוכים מלמדים כי קשה להסתמך על מנגנוני הוויסות הפנימיים של הקופות להקצאת .המשאבים לתחום בריאות הנפש על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים להגדיר את זמני ההמתנה שעל מערך שירותי בריאות הנפש לעמוד בהם ואת הדרכים לעמוד .שנתיים-ביעדים הללו. לצורך כך ראוי שייקבעו יעדים הדרגתיים רב כמו כן, על המשרד לבחון פרסום נתונים השוואתיים על אודות זמני ההמתנה בין הקופות כאמצעי לשיפור השירות. מדובר בפעולה שמערכת הבריאות כבר מורגלת בה ולמדה את יתרונותיה, דוגמת הסטנדרטים . הדבר חיוני בעיקר בתחום33 ברפואת שיניים2010 שקבע המשרד בשנת בריאות הנפש מאחר שישנם מטופלים המתקשים לעיתים לעמוד על .זכויותיהם החוקיות בשל מצבם הנפשי , "שירותי12/10 'למשל: חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים מס 33 " קווים מנחים לקביעת סטנדרט השירות- רפואת השיניים לילדים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי "שירותים- 1/10 '); חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס12.9.10( , "זמני המתנה לניתוחים9/2018 '); חוזר המנהל הכללי מס12.1.10( "בתחום התפתחות הילד .)28.3.18( "ופרוצדורות בבתי חולים 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 789 משרד הבריאות | פרסום מידע לציבור על אודות זמני ההמתנה לקבלת טיפול במערך בריאות הנפש מתן מידע לציבור על אודות זמני ההמתנה לקבלת טיפול הוא חיוני לצורך איתור ,הגורם המטפל הזמין והמתאים ביותר. הדבר נכון בעיקר בתחום בריאות הנפש המאופיין במטופלים המתקשים לעיתים עקב מצבם הנפשי לאתר את הגורם המטפל .ולעמוד על זכויותיהם. לכן על קופות החולים לתת מידע נגיש וברור בתחום זה הדבר עשוי גם לשפר את השירות לאזרח בזכות התחרות שנוצרת בין הקופות אגב .שקיפות המידע לפני כניסת הרפורמה לתוקף נקבעו התורים לשירותי בריאות הנפש ישירות מול כל אחת מהמרפאות, ולציבור לא הייתה אפשרות לקבל מידע על זמני ההמתנה :לשירותים במרפאות הציבוריות. בעקבות הרפורמה חלו שינויים בתחום זה ניתן לקבוע תור לאבחון, לטיפול פסיכיאטרי ולטיפול פסיכותרפי המבוצעים ,במרפאות קופות החולים באחת הדרכים האלה: במוקדי זימון התורים של הקופות באתרי האינטרנט או ישירות במרפאת בריאות הנפש של הקופות; אצל ספקי . במרפאות הממשלתיות ובעמותות; אצל מטפלים עצמאיים ישירות מולם- השירות לא עומדת לרשות המטופלים מערכת מידע מרכזית המתממשקת למערכות ניהול התורים של הקופות, שיכולה לספק מידע על כלל התורים, ושתאפשר למצוא את התור הזמין והמתאים ביותר עבורם, ולכן הם נדרשים לבדוק באופן פרטני מול כל .גורם את זמינות התורים משרד הבריאות פרסם באתר האינטרנט שלו את רשימת המרפאות בתחום בריאות הנפש וכן מידע על אודות השירותים שניתנים בהן, זמני ההמתנה הממוצעים לאבחון, למעקב פסיכיאטרי ולטיפול פסיכותרפי. הנתונים נאספו בשיתוף פעולה 2018 פברואר-עם קופות החולים ועם בתי החולים, והם מעודכנים לחודשים ינואר .ומשקפים הערכה לזמן המתנה ממוצע לטיפול משרד הבריאות מסר בתשובתו כי הוא פועל למציאת מתכונת לשיתוף יומנים של כלל ספקי קופות החולים בכלל המקצועות הרפואיים כדי לייעל את אופן קביעת .התורים וכדי לטייב את מדידת זמני ההמתנה בהתאם לסדרי העדיפויות והמשאבים ניסיונו בעבר ליזום עדכונים שוטפים בנושא זמני ההמתנה לא זכה להיענות גבוהה .מצד הקופות, אף שבאחריותן לעקוב אחר התורים ולווסתם בין ספקי השירות מכבי מסרה בתשובתה כי בשל אופי הטיפול הפסיכותרפי קיים קושי מובנה לעדכן .מהם זמני ההמתנה, זאת בניגוד ליתר תחומי הרפואה 790 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה אף שפרסום המידע באינטרנט הוא צעד חיובי שעשוי להביא לשקיפות כלפי הציבור ולשפר את השירות לאזרח, יש מרפאות שאינן מפרסמות את המידע על אודות זמן ההמתנה המוערך. יתרה מכך, הרשימה באתר .2018 משרד הבריאות לא עודכנה מאז פרסומה, והיא נכונה לתחילת שנת משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים ולמשרד הבריאות כי במתכונת המופעלת כיום, הציבור אינו יכול לקבל מידע מרוכז, ממוקד ומלא בדבר זמינות התורים לטיפול המתאים ביותר, בכלל המסגרות לרבות אצל ספקי השירות. לפיכך נדרשים המטופלים לפנות בעת ובעונה אחת לכמה נותני שירותים כדי לאתר את המענה ההולם ביותר לצרכיהם. קושי זה מתחדד לנוכח העובדה שמדובר בתחום רגיש .ובמטופלים הנתונים לא פעם במצוקה על קופות החולים לשקול להסדיר מנגנון שיאפשר להציג לציבור מידע מעודכן בדבר זמני ההמתנה בתחום בריאות הנפש במכלול מסגרות השירות, תוך כדי הסדרת ממשק ביניהן לבין ספקי השירות ולפרסמם באתריהן. ראוי גם שישקלו פעולה משותפת עם משרד הבריאות כדי ארצי, כפי שכבר נעשה לגבי פרסום זמני-שהמידע יפורסם באופן כלל ההמתנה באמצעות המערכת למדידת תורי המתנה לרופאים יועצים .34בכמה תחומים חסמים בנגישות לשירותי בריאות הנפש מיליון ש"ח עבור הקמת מרפאות לבריאות הנפש על60 הסכם הרפורמה הקצה ) הקימו2015 עד יוני2012 ידי קופות החולים. בתקופת ההיערכות לרפורמה (יולי מרפאות לבריאות הנפש בהתאם לפריסה שסוכמה ביניהן לבין67 הקופות מתקציב זה נקודות50-משרד הבריאות, וכן הוסיפו מטפלים בתחום בתוך מרפאות הקופה בכ .שירות. כמו כן חתמו הקופות על הסכמים עם ספקי שירות ועם מטפלים עצמאיים .35 יישובים ברחבי הארץ110-כיום ניתנים שירותים בתחום בריאות הנפש בכ .עיניים, אורתופדיה, נשים, אף אוזן גרון ועור 34 השירותים בבריאות הנפש ניתנים במרפאות למבוגרים או לילדים המספקות מגוון רחב של 35 .השירותים בתחום או בשלוחות המספקות רק חלק מהשירותים בהיקף ובתדירות משתנים 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 791 משרד הבריאות | יישובים שבהם פתחו קופות החולים מרפאות בריאות נפש מתחילת הרפורמה :2 לוח מרפאות בריאות נפש שהוקמו בעקבות הרפורמה :2- ו1 תמונות באחת מקופות החולים 792 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה בביקורת עלה שבפריסת שירותי בריאות הנפש של קופות החולים, עדיין ניכר מחסור בחלק מהשירותים ביישובים מסוימים. כך למשל נמצא כי בירוחם, בנתיבות ובמצפה רמון הנמצאות כולן בפריפריה ומשויכות לאשכול ,, אין כלל שירותי פסיכותרפיה, והמטופלים נאלצים לנסוע3 כלכלי-חברתי בדרך כלל פעם בשבוע, לעיתים בליווי בני משפחה, עשרות קילומטרים לקבלת הטיפול. לעומת זאת, יש יישובים שבהם פועלות נקודות שירות ,רבות לכלל סוגי הטיפולים המאפשרות לקבל טיפול בקרבת מקום המגורים .דוגמת רוב היישובים בגוש דן :חוסר יכולת לספק שירותים בגלל מעבר כוח אדם להעסקה בקופות החולים לפני כניסת הרפורמה לתוקף העניקו המרפאות הממשלתיות שירות למבוטחי כל הקופות. פריסת מרפאות הקופות הנוספות התבססה על כך שהמרפאות הממשלתיות ,הקיימות, נכון למועד חתימת הסכם הרפורמה, ימשיכו לספק שירותים. ואולם אחרי שנכנסה הרפורמה לתוקף נסגרו כמה מרפאות ממשלתיות, ובחלקן צומצמו בעקבות מעבר פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים- השירותים בשל מצוקת כוח אדם ,למרפאות הקופות, לעיתים בשל תנאי עבודה משופרים שהוצעו להם. בעקבות זאת בחלק מן האזורים שבהם הופסק מתן השירות במרפאות הממשלתיות שסיפקו מענה למבוטחי כל הקופות, נוצר מחסור ממשי בשירותי בריאות הנפש באותן הקופות .שלא פיתחו שירות חלופי חדש באותם האזורים כך למשל נסגרו מרפאות ממשלתיות ביישובים אשדוד, טייבה, כרמיאל וראשון לציון. מטופלים שנזקקים לשירותי בריאות הנפש באזורים הללו צריכים לפנות ליישובים מרוחקים, לדוגמה: מבוטחי מאוחדת המתגוררים בטייבה ייאלצו לפנות לפסיכיאטר בכפר סבא, שאינו שייך למגזר הערבי. כמו כן צומצמו שירותים עד כדי הפסקת קבלת מטופלים חדשים, בין היתר, ביישובים הרצליה, טירה, פרדסיה לב השרון]), פתח- (המרכז הרפואי ממשלתי לבריאות הנפש לב השרון [להלן תקווה, צפת (המרכז הרפואי זיו) ורמת גן (במרפאת שיבא). מטופלים חדשים .מופנים לשירותים שהקופות פיתחו ולספקי שירות אחרים מרוחקים יותר אף שתהליך העברת שירותי בריאות הנפש האמבולטוריים ממרפאות ממשלתיות למרפאות בקופות החולים תואם את מטרות הרפורמה לחיזוק השירותים בקהילה, הלכה למעשה נוצר מחסור בשירותים .באזורים מסוימים 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 793 משרד הבריאות | משרד הבריאות מסר בתשובתו כי במסגרת המסקנות המתגבשות של הוועדה ,לבחינת הרפורמה מינה המנכ"ל צוות משותף למשרד ולקופות החולים אשר יבחן .בין היתר, את פריסת המרפאות והצרכים הנקודתיים באזורים שונים בארץ על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים להעריך מחדש את פריסת ,המרפאות הקיימת ולבחון אילו שירותים נדרשות הקופות לספק והיכן בהתאם לגודל האוכלוסייה ואופייה בכל אזור, כך שיעמדו בדרישות חוק ביטוח בריאות ממלכתי לאספקת שירותים במרחק סביר, ובפרט באזורי הפריפריה. ראוי להביא בחשבון את היתרונות הקיימים בהימצאות המרפאות הממשלתיות סמוך לבתי החולים, ובכך שיש בהם התמחויות ייחודיות אשר יכולות לתת מענה למטופלים הסובלים .מתחלואה נפשית קשה חוסר התאמה של שירותי בריאות הנפש לאוכלוסיות ייחודיות נודעת חשיבות רבה להתאמת הטיפול הפסיכותרפי והפסיכיאטרי לרקע של המטופל לא רק בהיבט הקליני אלא גם בהיבט האישי. כמו כן שמורה חשיבות לשפה שבה ניתן הטיפול ולהכרת מאפייני תרבות המטופל. מורכבות מבנה האוכלוסייה בישראל דורשת ,התאמה למגזרים ולקבוצות האוכלוסייה השונות: העדה האתיופית, המגזר החרדי המגזר הערבי, הפזורה הבדואית, עולים מצרפת וממדינות חבר העמים. הביקורת העלתה שמידת ההתאמה הייחודית למטופלים לוקה בחסר (בנושא המחסור החמור בכוח אדם פסיכיאטרי ופסיכותרפי המותאם לטיפול באוכלוסיות השונות ראו להלן :בפרק "כוח אדם למתן השירותים בתחום בריאות הנפש"). להלן הפרטים נגישות וזמינות לא מספקות של שירותי בריאות הנפש בקרב האוכלוסייה מחלת נפש מלוּוה בתווית שלילית בקרב החברה בכלל ובקרב האוכלוסייה:הערבית הערבית בפרט. יחס החברה לטיפול נפשי פעמים רבות שלילי, והידע על תרופות פסיכיאטריות מועט. על רקע זה קשה לרתום את המשפחה לטיפול, ואף קיימת תופעה של הסתרת חולי הנפש. בקרב החברה הערבית מתעורר קושי נוסף לנוכח העובדה שאת מרבית הטיפולים מעניקים מטפלים יהודים, בשפה העברית, ולכן הטיפול אינו מתאים לתרבות הערבית ולשפת האם של המטופל. כדי לאפשר לאוכלוסייה הערבית לממש את זכותה לקבלת טיפול נפשי, יש לאפשר שירותים בפריסה מספקת ובזמינות סבירה תוך כדי התאמת התרבות והשפה. מצב שבו יש לכאורה פריסה סבירה של שירותים מותאמים תרבותית ושפתית אולם זמני ההמתנה .לקבלתם ארוכים, אינו מאפשר לאוכלוסייה לממש את זכותה לטיפול 794 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מיליון נפשות, ומהם1.63- מנתה האוכלוסייה הערבית בישראל כ2013 נכון לשנת 6,500-. מספר המטופלים מהמגזר עמד על כ36 מבוגרים53%- ילדים וכ47%-כ מכלל מטופלי בריאות הנפש. שיעור12%-(מוסלמים, דרוזים ונוצרים), שהיו כ זה נמוך משיעור האוכלוסייה הערבית מכלל האוכלוסייה שעמד באותה שנה מקרב4%- מקרב הילדים וב2%-. בהתאם ליעדי הרפורמה (טיפול ב3720.6% על מיליון1.86 שמנתה- 2018 המבוגרים) ובהתאם לגודל האוכלוסייה הערבית בשנת , ניתן היה לצפות כי בעקבות38 מבוגרים56%- ילדים וכ44%-נפשות, ומהם כ . ילדים מאוכלוסייה זו16,000- מבוגרים וכ41,000-הרפורמה יקבלו טיפול כ מאחר שבידי משרד הבריאות אין נתונים על אודות שיעור המטופלים בחברה הערבית מתחילת הרפורמה ועד היום, משרד מבקר המדינה בדק את שיעור , בהשוואה למדדים2018 המטופלים בבריאות הנפש בכל היישובים בארץ בשנת 4% במקום3%- מקרב הילדים וב2% במקום1.5%-מקלים מאלו שנקבעו (טיפול ב מקרב המבוגרים), כדי לראות את שיעור המטופלים בחברה הערבית. להלן ריכוז :ממצאי הבדיקה 18 תושבים לפחות מתחת לגיל10,000 יישובים שבהם:3 לוח 1.5%-ושיעור המטופלים נמוך מ שם יישוב חברי קופות החולים מתחת 18 לגיל מטופלים 18 מתחת לגיל שיעור מטופלים 18 מתחת לגיל מאפייני אוכלוסייה טמרה 12,035 57 0.47%מגזר ערבי רהט 31,979 248 0.78%מגזר ערבי תל שבע 10,687 83 0.78%מגזר ערבי שפרעם 13,115 124 0.95%מגזר ערבי סח'נין 11,443 114 1.00%מגזר ערבי נצרת 24,953 273 1.09%מגזר ערבי קריית גת 17,140 215 1.25%פריפריה בני ברק 91,737 1,234 1.35%מגזר חרדי .2.3 , לוח2013 שנתון סטטיסטי לישראל ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 36 גדעון זעירא, מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנושא מרפאות בריאות הנפש במגזר הערבי 37 .)30.7.14( .2.3 , לוח2018 שנתון סטטיסטי לישראל ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 38 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 795 משרד הבריאות | שם יישוב חברי קופות החולים מתחת 18 לגיל מטופלים 18 מתחת לגיל שיעור מטופלים 18 מתחת לגיל מאפייני אוכלוסייה ירושלים365,344 5,089 1.39%אחר ביתר עילית 34,457 492 1.43%מגזר חרדי נתיבות 14,797 219 1.48%פריפריה 18 תושבים לפחות מעל לגיל10,000 יישובים שבהם:4 לוח 3%-ושיעור המטופלים נמוך מ שם יישוב חברי קופות החולים מעל 18 לגיל מטופלים מעל 18 לגיל שיעור מטופלים מעל 18 לגיל מאפייני אוכלוסייה באקה גרבייה-אל 17,809 222 1.25%מגזר ערבי כפר מנדא 11,545 207 1.79%מגזר ערבי יפיע 12,216 224 1.83%מגזר ערבי כפר כנא 13,535 252 1.86%מגזר ערבי ערערה 12,287 233 1.90%מגזר ערבי ריינה 10,763 210 1.95%מגזר ערבי מכר-ג'דיידה 13,415 270 2.01%מגזר ערבי כפר קרע 12,039 245 2.04%מגזר ערבי נצרת 52,958 1,122 2.12%מגזר ערבי טמרה 21,270 451 2.12%מגזר ערבי פחם-אום אל 33,112 708 2.14%מגזר ערבי כוכב יאיר6,723 150 2.23%אחר דיר חנא 6,844 159 2.32%מגזר ערבי סח'נין 20,123 469 2.33%מגזר ערבי בית ג'ן 7,934 190 2.39%מגזר ערבי מג'דל שמס 7,516 181 2.41%מגזר ערבי -ביר אל מכסור 5,934 143 2.41%מגזר ערבי 796 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה שם יישוב חברי קופות החולים מעל 18 לגיל מטופלים מעל 18 לגיל שיעור מטופלים מעל 18 לגיל מאפייני אוכלוסייה -מג'ד אל כרום 9,577 232 2.42%מגזר ערבי חורה 7,189 180 2.50%מגזר ערבי צורן-קדימה 13,308 346 2.60%אחר נחף 7,772 213 2.74%מגזר ערבי שפרעם 27,053 745 2.75%מגזר ערבי כפר קאסם 14,026 392 2.79%מגזר ערבי ג'יסר זרקא-א 8,261 234 2.83%מגזר ערבי -בנימינה גבעת עדה 8,965 258 2.88%אחר ראמה 5,822 170 2.92%מגזר ערבי מיתר 5,508 161 2.92%אחר טייבה 26,486 788 2.98%מגזר ערבי עולה כי מרבית היישובים שבהם ניתן הטיפול לשיעור4- ו3 מלוחות .הקטן ביותר של חברי קופות החולים הם יישובים ערביים משרד הבריאות מסר בתשובתו כי מאחר שעשרות המרפאות ונקודות השירות נדרשת הרחבתן, אולם המחסור- שפתחו קופות החולים במגזר הערבי אינן מספקות כי פתחה2019 בכוח אדם הדובר את השפה מקשה על כך. הכללית מסרה בדצמבר )גרבייה, טייבה ורהט- פחם, באקה אל- מרפאות ביישובי המגזר הערבי (אום אל .שבהן פועלים צוותים מן המגזר כדי לאפשר נגישות תרבותית ושפתית :נגישות וזמינות לא מספקות של שירותי בריאות הנפש באוכלוסייה החרדית גם באוכלוסייה החרדית קיים קושי תרבותי לקבל שירותים בתחום בריאות הנפש מקופות החולים. שירותים חלופיים בתחום ניתנים על ידי ארגוני חסד, פעילים ציבוריים ועמותות, חלקם שלא דרך הקופות. לפיכך, הנגשה תרבותית של השירותים למגזר זה צריכה להביא בחשבון היכרות עם עולם המושגים התרבותי ,שלו, התמודדות עם סוגיות הקשורות בדת ובהשתייכותו הקהילתית של המטופל 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 797 משרד הבריאות | ,מצבים טיפוליים וביטויים ייחודיים למטופלים בהפרעות פסיכיאטריות מסוימות .)OCD( כמו פסיכוזה והפרעות טורדניות כפייתיות עד החלת הרפורמה המעיטה האוכלוסייה החרדית להשתמש בשירותי בריאות הנפש . עם כניסת הרפורמה39במסגרות הציבוריות, והשירותים ניתנו בעיקר על ידי עמותות נקטו קופות החולים צעדים ראויים ופיתחו שירותים מותאמים לאוכלוסייה החרדית מבחינת מיקום המרפאות ומאפייני הצוותים. כך למשל התחשבו בצורך של חלק מהחרדים לקבל את הטיפולים דווקא במרפאות מרוחקות ממקום מגוריהם, על ידי .מטפלים שאינם מהמגזר, מתוך כוונה לשמור על חשאיות ופרטיות הביקורת העלתה כי ביישובים המעטים בארץ, הנושאים צביון חרדי מובהק, היה ) לפי הסכם הרפורמה2% (במקום1.5%-שיעור המטופלים בקרב הילדים נמוך מ , בביתר עילית- . בכללית40) לפי ההסכם4% (במקום3%-ובקרב המבוגרים נמוך מ ; בביתר עילית, בבני ברק וברכסים- בכפר חב"ד, במודיעין עילית וברכסים; במכבי .ובלאומית ובמאוחדת בבני ברק בביקורת נמצא שיש מקרים שבהם מטופלים חרדים לא קיבלו שירותים מפאת חוסר התאמת המטפל לאוכלוסייה החרדית ולנוכח מרפאה שאינה מותאמת לאוכלוסייה. בקשותיהם לקבלת טיפול מותאם נענו בשלילה. כך למשל, מבוטח של מאוחדת המתגורר בירושלים, חיכה חצי שנה לפסיכולוג, אחר כך המתין כחצי שנה בסך הכול שנה וחצי. המטפלת שלו לא התאימה- לאבחון ועוד כחצי שנה לטיפול לאוכלוסייה החרדית, אולם משביקש להחליפהּ , נתקל בסירוב; מבוטחת של הכללית מתגוררת ביישוב שבו אין מרפאה, היא נשלחה ליישוב אחר, שבו המרפאה לא .הייתה מותאמת לאוכלוסייה החרדית משרד הבריאות מסר בתשובתו כי היצע המטפלים מהמגזר החרדי מצומצם, וכי קופות החולים משקיעות מאמצים בהנגשת השירותים, אולם מדובר בתהליך ארוך .שנים ומורכב  דוגמת פרויקט "אל הנפש" שמפעילה עמותת ידידות טורונטו, ובמסגרתו מוענקים טיפולים 39 ;פסיכותרפיים למגזר החרדי בעבודה משותפת עם מוסדות חינוך וללא מימון קופות החולים , ומפעילה שש מרפאות ביישובים אלעד, אשדוד, בית שמש1997 עמותת "בית חם" הפועלת משנת .בני ברק, ירושלים ומודיעין עילית חברי קופות החולים מהאוכלוסייה הרלוונטית כדי להימנע1,000 נלקחו יישובים שבהם מעל 40 .מהטעיות סטטיסטיות בקבוצות אוכלוסייה קטנות 798 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה נוכח הפערים הקיימים בשיעור המטופלים בבריאות הנפש ביישובים שבהם מתגוררת אוכלוסייה ערבית ואוכלוסייה חרדית, עולה חשש כי נגישותם וזמינותם של שירותים המותאמים למטופלים מבחינת .התרבות ומבחינת השפה אינן מספקות על קופות החולים, בשיתוף משרד הבריאות, למפות את היישובים שבהם קיים מחסור ולתכנן מענה שיספק מענה הולם לצורכי כל .אוכלוסייה ואוכלוסייה, על פי מאפייניה שירות לחולים במחלות נפש בשילוב התמכרויות יש קשר מובהק בין תחלואה נפשית ובין התמכרות לסמים ולאלכוהול. מחקר מגלה )קוטבית (מאניה דיפרסיה- מהחולים בהפרעה דו56%- מחולי הסכיזופרניה ו47% כי .42. עם השנים ניכרת עלייה במספר החולים הללו41יתמכרו לסמים או לאלכוהול ,בקרב חלק מהחולים המחלה הנפשית היא העיקרית וההתמכרות נלוות למחלה ואילו בקרב אחרים ההתמכרות היא הבעיה העיקרית. יש לציין כי לא תמיד ניתן .להבחין בין סוגי החולים כאמור, הסכם הרפורמה העביר את האחריות למתן שירותי בריאות הנפש אל קופות ,החולים וקבע כי שירותי הגמילה מסמים ומהתמכרויות לא יעברו לאחריות הקופות למעט הטיפול במשברים נפשיים חריפים כגון פסיכוזה, דיכאון או התנהגות תוקפנית המחייבים אשפוז שיהיו באחריות הקופות. הליך הגמילה הגופנית באשפוזיות ובתחנות לטיפול תרופתי לנגמלים נותרו באחריות משרד הבריאות. בדוח קודם של עלה כי קיימת מחלוקת בין הקופות לבין המשרד בדבר חובתן לספק43מבקר המדינה שירותים למטופלים הללו. מבקר המדינה העיר כי עולה חשש כי חברי הקופות אינם מקבלים טיפול, וכי על המשרד כמאסדר להבהיר על מי מוטלת האחריות ולנקוט .פעולות שיבטיחו את קבלת השירות בקהילה A. M. Ponizovsky et al., “Trends in dual diagnosis of severe mental illness and substance use 41 disorders,1996-2010”, Israel, Drug Alcohol Depend (2015). ), בפרק "מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים2018( ג68 דוח שנתי ,ראו גם מבקר המדינה 42 דוח ;575 '), בפרק "שיקום נכי נפש בקהילה", עמ2016( ג66 דוח שנתי ;531 'לבריאות הנפש", עמ .545 '), בפרק "סוגיות בתחום בריאות הנפש", עמ2010( ב60 שנתי ,"), בפרק "היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות למיניהן2019( ב69 שנתי דוח ,מבקר המדינה 43 .1455 'עמ 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 799 משרד הבריאות | פסיכיאטרים, המטפלים בסובלים מהפרעות נפשיות בשילוב התמכרויות, נתקלים מאז כניסת הרפורמה במקרים שבהם קופות החולים מערימות קשיים על מתן התחייבות לטיפול במסגרות המשלבות טיפול נפשי וטיפול בהתמכרות או מסרבות כליל לכך, בטענה שהאחריות לנושא מסורה למשרד הבריאות. כתנאי לקבלת טיפול דורשות הקופות כי ההפרעה הנפשית תהיה השלטת לעומת ההתמכרות, ולעיתים גם שהמטופלים יאובחנו כסובלים ממחלות נפשיות קשות ולא רק מהפרעות. הדבר יוצר דין ודברים יומיומי מול הקופות בנושא פרשנות חומרת ההפרעה והדומיננטיות שלה, אף על פי שהלכה למעשה שיעור גבוה מהמטופלים בבריאות הנפש סובלים גם מהתמכרויות. מאחר שמדובר באוכלוסייה מוחלשת, עלולים המטופלים לוותר על .קבלת הטיפול כי אף שבהסכם הרפורמה הובהר שהאחריות2019 משרד הבריאות מסר באוקטובר לשירותי גמילה לא עברה לקופות החולים, הטיפול בבעיות הנפשיות במטופלים המשתמשים גם בחומרים ממכרים הוא באחריות הקופות. למרות זאת הקופות אינן .מעניקות את השירות בכל המקרים עולה כי בשל פרשנויות מנוגדות של הסכם הרפורמה בדבר האחריות לסובלים ממחלות נפש בשילוב התמכרויות, אלו נתקלים בקושי לקבל את שירותי בריאות הנפש, ובחלק מהמקרים הטיפול ניתן על ידי רופאים שאינם מתמחים בתחום. מומלץ כי משרד הבריאות וקופות החולים יפעלו לשם הסדרת הנושא ויאפשרו לאוכלוסייה זו לקבל טיפול .ראוי ומתאים ביקורי בית ושירות למטופלים במצבי משבר וחירום נפשיים על פי הסכם הרפורמה, סל השירותים האמבולטוריים כולל, בין היתר, התערבות במשברים, מעקב תמיכה, אחזקה וביקורי בית. מטרות השירותים האלה הן לחזק את המטופלים השוהים בקהילה לרבות במערך השיקום, למנוע את התדרדרותם "הנפשית, למנוע אשפוזים ראשונים וחוזרים, לצמצם את תופעת "הדלת המסתובבת (יציאה מאשפוז וחזרה לאשפוז בתוך זמן קצר) ולהפחית את מספר האשפוזים בכפייה. היעדר שירותים במצבי משבר וחירום מגביר את פנייתם של המטופלים .44לחדרי מיון בבתי חולים פסיכיאטריים שבהם ניתן השירות ללא תשלום לעומת זאת, הפנייה לחדרי מיון בבתי חולים כלליים, שבהם יש מחלקות פסיכיאטריות, כרוכה 44 .בתשלום 800 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה ביקורי בית ביקורי בית מחליפים ביקור של המטופל במרפאה. מטרתם להרחיב את מקבלי הטיפול הנפשי גם לאוכלוסייה המסרבת להגיע למרפאות לקבלת טיפול, לאוכלוסייה הסובלת מבעיות פסיכיאטריות חמורות או ממחלות פיזיות קשות ולמנוע חזרת מטופלים לאשפוז. הצוותים מעריכים את מצבו הנפשי של המטופל, בוחנים את סביבת מגוריו, מתייחסים לבני משפחתו ולגורמים המטפלים בו דרך קבע ומעניקים .את הטיפול הפסיכיאטרי והפסיכותרפי ככל שנדרש , ביצעו את ביקורי הבית המרפאות2015 עד כניסת הרפורמה לתוקף ביולי נעשו הממשלתיות במרפאות . 45לבצעם ממשיכות ומיעוטן הממשלתיות, ובשנת46 ביקורי בית3,200-, טרום תקופת ההיערכות לרפורמה, כ2011 בשנת . לאחר כניסת הרפורמה ירדה בהרבה כמות47 ביקורי בית3,100- נעשו כ2015 ביקורי בית בלבד שסיפקו500- על כ2017 הביקורים, והיא עמדה בשנת ביקורי בית שביצעו בתי החולים1,500-קופות החולים ישירות ועוד כ המציג את מספר ביקורי1 . להלן תרשים48הפסיכיאטריים כספקי שירות של הקופות . מאוחדת אינה2017-201549 הבית שביצעו הקופות והמרפאות הממשלתיות בשנים .מיוצגת בתרשים משום שלא ביצעה ביקורי בית אברבנאל), המרכז הירושלמי לבריאות- למשל: המרכז לבריאות הנפש על שם י. אברבנאל (להלן 45 .הנפש, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, מרכז קהילתי לבריאות הנפש יפו 2011 לבריאות הנפש, בשנת2012 לפי נתונים שפרסם משרד הבריאות בשנתון הסטטיסטי 46 מסך המגעים שניתנו היו ביקורי בית שהם0.6% , מגעים532,809 בוצעו במרפאות הממשלתיות . מגעים3,200-כ לבריאות הנפש, בשנה זו בוצעו2015 על פי נתונים שפרסם משרד הבריאות בשנתון הסטטיסטי 47 בבתי חולים פסיכיאטריים וכלליים בבעלות ממשלתית, בשירותי בריאות כללית ובהדסה . מגעים3,100- מסך המגעים שניתנו היו ביקורי בית שהם כ0.3% , מגעים1,043,969 1,000- ביצעו כ2017 בהתאם לנתונים שהתקבלו מחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, בשנת 48 במרכז הירושלמי לבריאות167 ; במרכז לבריאות הנפש באר שבע180 ;טיפולי בית באברבנאל . במרכז קהילתי לבריאות הנפש יפו110 ; במרכז הרפואי לבריאות הנפש מעלה הכרמל7 ;הנפש .שאר המרכזים לבריאות הנפש כגון: לב השרון, שער מנשה ובאר יעקב הפסיקו לבצע ביקורי בית מבטאת הערכה על סמך2017-2016 כמות ביקורי הבית שביצעו המרפאות הממשלתיות בשנים 49 .נתונים שמסרה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 801 משרד הבריאות | 2017-2015 ,ביקורי בית שביצעו קופות החולים והמרפאות הממשלתיות :1 תרשים על פי נתונים שנאספו במהלך הביקורת, בעיבוד משרד מבקר המדינה עולה כי קופות החולים לא פיתחו שירות חלופי של ביקורי בית במקום1 מתרשים .זה שצמצמו המרפאות הממשלתיות אף שחלק מקופות החולים פרסמו הנחיות ונהלים בנושא, שבין היתר מגדירים את המצבים הדורשים ביקורי בית, נמצא כי ברוב המקרים אין .50להן מערך ייעודי לאספקת השירות בתי החולים לבריאות הנפש המפעילים את המרפאות הממשלתיות הסבירו שהסיבה . קושי זה עלה51מתן שירות של ביקורי בית היא חוסר הכדאיות הכלכלית שבכך-לאי ., סמוך לכניסת הרפורמה לתוקף2015 כבר בישיבת מינהלת הרפורמה מספטמבר , הציעה למשרד לחייב את קופות החולים2017 , בישיבה מדצמבר52מועצת הבריאות לתת שירות של ביקורי בית למטופלים שלא יוצאים מהבית מסיבות שונות בדומה .לקיים בתחומי בריאות אחרים. המשרד לא קידם הצעה זו משרד הבריאות מסר בתשובתו כי מאחר שעוד טרם הרפורמה נצפתה ירידה במספר ביקורי הבית וביתר שאת לאחריה, הנושא עלה בדיוני הוועדה לבחינת הרפורמה .אשר מתכננת להמליץ על תמחור מחודש של שירות זה , כי למרות הצורך הקיים2019 ובינואר2017 מחוז מרכז של מכבי מסר למשרד הבריאות, בנובמבר 50 .אין להם מערך המאפשר לקיים ביקורי בית לחולים פסיכיאטריים בהסכם הרפורמה נקבע כי פעילות קופות החולים מול בתי החולים תעשה בשיטת המנויים לפיה 51 ) מפגשים30 לילד) או ארוך (עד8- מפגשים למבוגר ו6( פגישות), קצר2( הן ירכשו מנוי אבחוני במחיר הקבוע בהסכם. התשלום עבור ביקור בית המבוצע על ידי צוות של אחות ופסיכיאטר וכולל .נסיעה לבית המטופל, מתומחר כביקור אחד בלבד במנוי מועצת הבריאות הוקמה מכוח חוק ביטוח בריאות, ותפקידה לייעץ לשר הבריאות בנושאים שונים 52 .הקבועים בחוק 802 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מכבי מסרה בתשובתה כי אין ספקים שנותנים את השירות וכי המרפאות .הממשלתיות אינן מספקות שירות זה, אף שהוגדר במסגרת המנוי וכחלק מהטיפול תשובת- (להלן2019 מאוחדת מסרה בתשובתה לממצאי הביקורת בדצמבר קיימה ביקורי בית מעטים יחסית ואיפשרה מתחילת2019 מאוחדת) כי בשנת . גם טיפול פסיכיאטרי מקוון2019 הרפורמה טיפולי פסיכותרפיה מקוונים ומנובמבר ) תשובת לאומית- (להלן2019 לאומית מסרה בתשובתה לממצאי הביקורת בדצמבר כי אף שברפורמה נקבע כי ביקורי הבית ייעשו במסגרת המנוי, בפועל צמצמו המרפאות את השירות בהיעדר כדאיות כלכלית, וכי המשרד כרגולטור לא נקט עמדה .כלפי מרפאותיו בנושא זה על פי עקרונות הרפורמה, מוטלת על קופות החולים האחריות לספק גם טיפולים במסגרת ביקורי בית. היות שהיקף ביקורי הבית הצטמצם בהרבה והיות שלא הוסדר מערך למתן השירות על ידי הקופות, נדרש שהוועדה לבחינת הרפורמה במשרד הבריאות תשלים את טיפולה בנושא ותגבש בשיתוף הקופות הסדר מתאים, שיאפשר את מתן שירות .בהיקף ראוי צוותי משבר קיימים מצבים שבהם נדרשת התערבות טיפולית מהירה, למשל במצבים שבהם חלה הידרדרות במצבו של המטופל והוא זקוק למענה ממוקד על ידי אנשי מקצוע צוותי משבר). צוותי משבר מספקים טיפול ייעודי- בעלי מומחיות בתחום (להלן המתאים לכל מקרה, הם פוגשים את המטופל או את הגורם הפונה (בן משפחה או מטפל עיקרי אחר) בבית המטופל ועוסקים, בין היתר, בבדיקה ובהערכה של מצבו הנפשי של המטופל; בהצגת חלופות והמלצות לטיפול; במתן עזרה ראשונה וטיפול עד להפניה והשתלבות במסגרת הטיפולית בקהילה; ובהערכת מסוכנות כדי לבחון .את הצורך באשפוז כפוי טרום הרפורמה העניקו המרפאות הממשלתיות את שירות צוותי המשבר. לאחר הרפורמה הועברה האחריות גם בנושא התערבות במשברים לקופות החולים, כולל .מעקב אחר המטופלים ותמיכה בהם )התערבות מיידית במצבי חירום נפשיים (מד"א נפשי מצבי חירום נפשיים, ובכללם חשש לאובדנות, הם אירועים מסכני חיים הנדרשים למענה חירום מיידי ומותאם. כיום במצבי חירום ובהיעדר פתרון אחר, המענה ניתן לרוב על ידי משטרת ישראל שמגיעה למקום ועוצרת את האדם בשל מסוכנותו 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 803 משרד הבריאות | לעצמו או לסביבתו. מדובר במענה המנסה למנוע פגיעה ולא במענה נפשי מקצועי למטופל. אם מד"א מוזעק, והמטופל משתף פעולה, המפגש מסתיים בפינויו לבית חולים או בהפנייתו לטיפול בקהילה. אם המטופל אינו משתף פעולה, הטיפול נשאר בידי המשטרה. משמעות הדבר היא שלא תתאפשר בדיקה מיידית באשפוז כל עוד .53המטופל מסרב לכך. מצב זה עלול להיות מסוכן למטופל ולסביבתו, כאחד פיתח האגף לבריאות הנפש מודל להפעלת שירותי חירום2016 במחצית שנת . מד"א נפשי), שייתן מענה למצבים אלו באמצעות צוותי מד"א- נפשיים (להלן פרמדיקים60- הוצג המודל למועצה הלאומית לבריאות הנפש, וכ2017 במרץ במד"א הוכשרו בנושא. על פי המודל, בעקבות פנייה למוקד, יגיעו הפרמדיקים :לאירוע ולאחר התייעצות עם כונן בריאות הנפש במד"א ינקטו אחת מפעולות אלה בהסכמת המטופל יְפַּ נוּ אותו למיון כללי או פסיכיאטרי; יִ פנו לפסיכיאטר המחוזי ; ויְפַּ נוּ את המטופל לבית חולים פסיכיאטרי54לצורך קבלת הוראת בדיקה כפויה יזעיקו את המשטרה; כשאין צורך בפינוי למיון יַ פְ נוּ את המטופל להמשך טיפול בקהילה. המועצה הלאומית לבריאות הנפש המליצה להנהלת משרד הבריאות ליישם ביקשה ליישמו, ואף פנתה56. גם קואליציית הארגונים בבריאות הנפש55את המודל .57פעמים מספר למנכ"ל המשרד בבקשה להפעיל את השירות ואולם, עקב מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד האוצר, בין היתר על אופן תגמול הפסיכיאטרים המחוזיים וסגניהם עבור תוספת הכוננויות .שתידרש מהם לטענתם, לא אושר הפרויקט חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים במשרד הבריאות הציעה באוקטובר , המתבסס על צוותי חדרי המיון בבתי החולים58 מודל למתן שירותי חירום2018 הפסיכיאטריים, שאליהם יופנה מטופל אחרי שפנה לגורם המקצועי דרך קופת על היבטים נוספים בנוגע לאובדנות ראו בדוח זה בפרק "היבטים ביישום התכנית הלאומית 53 .307 ' פעולות משרדי הממשלה", עמ- למניעת התאבדויות .1991-(א) לחוק הטיפול בחולי נפש, התשנ"א6 על פי סעיף 54 .2017-2016 ,דוח המועצה הלאומית לבריאות הנפש 55 פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש (ע"ר); אנוש העמותה-מאגדת את האיגודים: עוצמה 56 ;)הישראלית לבריאות הנפש (ע"ר); לשמ"ה לשילוב מתמודדים והעצמה בבריאות הנפש (ע"ר האגודה לזכויות החולה בישראל (ע"ר); איכות בשיקום לבריאות הנפש בקהילה (ע"ר); ויספר"א .)ישראל (ע"ר .2019 לטענתם הפעלת השירות הייתה מונעת את מותו הטרגי של אדם בינואר 57 .)2018 במסגרת תוכנית אסטרטגית למרכזים הרפואיים הממשלתיים בבריאות הנפש (אוקטובר 58 804 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה החולים או באמצעות כל גורם אחר בקהילה. כונן החירום של בית החולים ייתן מענה מתאים דוגמת ייעוץ טלפוני, הזנקת צוות חירום של בית החולים או הפניה להמשך טיפול בקהילה. אם יוזנק צוות חירום, הוא ייתן ייעוץ או הפניה, טיפול במקום או שיביא את המטופל לאשפוז מרצון או בכפייה. האגף לבריאות הנפש הציע מודל .נוסף, המסתמך על מודל בריטי, ולפיו מרפאות אחראיות על אזורי מגורים מוגדרים המרפאות כוללות: צוות מרפאה המטפל במרפאה ובמידת הצורך גם מקיים ביקורי בית; צוות משבר המגיע לבתי המטופלים במצבי משבר ומעניק טיפול או מחליט על .אשפוז במקרה הצורך משרד הבריאות מסר בתשובתו כי פעל מול הממונה על השכר במשרד האוצר במטרה להביא לתוספת ניכרת בשכרם של הפסיכיאטרים המחוזיים כדי שייתנו מענה למוקד מד"א בעת הצורך, אולם הפסיכיאטרים המחוזיים, בגיבוי ההסתדרות הרפואית הר"י), מתנגדים לכך. לכן, המשרד בוחן אפשרויות למתן מענה- בישראל (להלן למוקד מד"א נפשי באמצעות פסיכיאטרים אחרים. המשרד הוסיף וציין כי הוא . גם מול משרד האוצר2020 ימשיך ויקדם את הנושא בתכנית העבודה שלו לשנת כי הוא מוכן להמשיך2019 אגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר מסר בדצמבר .ולדון במתווה התגמול שגיבש עם משרד הבריאות ושנתקל בהתנגדות הר"י כי התגמול שהוצע לפסיכיאטרים עבור הפעלת המודל2019 הר"י מסרה בדצמבר .אינו משקף את השינוי המשמעותי בהיקף העבודה הנוספת נכון למועד סיום הביקורת שום מודל להתערבות מיידית במצבי חירום לא קוּדם ובכלל זה טרם הוסדר נושא התגמול במודל ההפעלה של מד"א - נפשי. ככל שהמודל של מד"א נפשי יאומץ, מומלץ כי כלל המעורבים משרד הבריאות, משרד האוצר והר"י, ישלימו את המשא ומתן בנושא .על מנת להפעיל את המודל "בית מאזן" כמסגרת חלופית לאשפוז פסיכיאטרי בית מְ אַ זּ ֵ ן הוא מסגרת חלופית המיועדת לבגירים הנמצאים במשבר נפשי חריף אשר אינם יכולים להישאר במסגרת המגורים וזקוקים למענה אינטנסיבי יותר מטיפול אמבולטורי, במטרה לסייע להם לחזור לשגרת חייהם ולמנוע אשפוז. לפי מודל הבית המאזן, שפותח בשנות השבעים והשמונים של המאה העשרים, מנהלים כעשרה דיירים וצוות חיים משותפים בבית, המאפשר מגוון רחב של פעילויות 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 805 משרד הבריאות | פרסם האגף לבריאות הנפש2017 . בספטמבר59ותמיכה למעגל המשפחתי חברתי וקובעות, בין היתר, כי המסגרת60הנחיות המאפשרות את הפעלת הבתים המאזנים תספק מעקב פסיכיאטרי, פסיכותרפיה, הדרכה משפחתית, פעילויות לשעות הפנאי וליווי פרטני על ידי מדריכים. עמדת משרד הבריאות היא שהשירות בבית מאזן הוא חוליה נוספת בטיפול האינטנסיבי ביותר בקהילה במסגרת שאיננה בתוך המתחם .האשפוזי של בית החולים בתים20 להערכת האגף כדי להבטיח את הטמעת המודל יש לשאוף להיצע של -. בהשוואה וצירוף תוצאות של מגוון מחקרים (מטא2019 מאזנים עד לסוף שנת אנליזה) שנערכו נמצא כי המודל מפחית את עוצמת התסמינים בטווח הקרוב בדומה למחלקות האשפוז, אך בטווח הרחוק גובר יתרונו על המרפאות בכך שהוא משפר גם . דוח מיוחד שהוגש לאו"ם61חברתי ואת חזרת המטופל לשגרה-את התפקוד הפסיכו . כיום62חיזק את ההכרה במודל זה, המציע טיפול יעיל ­מתוך שמירה על זכויות אדם פעלו בארץ שמונה בתים2019 . בנובמבר63מתבצעים בארץ שני מחקרים בנושא ., וקופות החולים, למעט הכללית, חתמו איתם על הסכמים למתן השירות64מאזנים הודיעה הכללית כי היא נמצאת במגעים מול בית מאזן להכנסת2019 בדצמבר .השירות כחלק משירותי בריאות הנפש עולה כי שהות ממוצעת של מטופל65מנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה ימים והעלות ליום אשפוז הייתה38 עמדה על2018 עד2017 בבית מאזן בשנים ש"ח; לעומת זאת, שהות ממוצעת של אשפוז במחלקה פעילה בבית חולים900-כ ש"ח. מכך1,170- והעלות ליום אשפוז הייתה כ67 ימים29- עמדה על כ66פסיכיאטרי שירות חדש למניעת אשפוז- שמעון כץ, אברהם פרידלנדר ופסח ליכטנברג, "בית סוטריה 59 .2019 יולי-פסיכיאטרי", הרפואה . הנוהל עודכן במסגרת מהדורה1.9.17 ,"', "אמות מידה להפעלת שירות 'בית מאזן77.001 'נוהל מס 60 .2.10.19-, אשר בתוקף מ2 'מס T. Calton, M. Ferriter, N. Huband, and H. Spandler, “A systematic review of the Soteria paradigm for 61 the treatment of people diagnosed with schizophrenia”, Schizophr Bull (2008) 34(1):181-92. UN General Assembly, Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the“ 62 enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”, 28.3.2017, A/ HRC/35/21, available at: http://socialprotection-humanrights.org/resource/report-special- rapporteur-right-everyone-enjoyment-highest-attainable-standard-physical-mental-health- dainius-puras-ahrc3521/ [accessed 10 June 2018]. .המחקרים מתבצעים על ידי מאוחדת וסוטריה ירושלים 63 סוטריה ירושלים (גברים ונשים); בית של תקווה בכרמיאל; ינוב בשרון; חירם בהרדוף בהפעלת 64 מאוחדת; תאנה במושב שדה צבי; גומא ברחובות בשיתוף בית החולים קפלן; בית מאזן .לאוכלוסייה הערבית בכפר סוואעד חמירה בהפעלת מאוחדת .נתונים כפי שהועברו מבית מאזן סוטריה ירושלים, לאומית ומכבי 65 .מחלקה הקולטת חולים קשים במצבי משבר הזקוקים לטיפול אינטנסיבי ואיזון מיידי של המחלה 66 .2018 נתוני משרד הבריאות לממוצע ימי אשפוז במחלקות פסיכיאטריה פעילה בשנת 67 806 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה עולה כי עלות שהות ממוצעת בבית מאזן דומה לעלות אשפוז בבית חולים ועומדת ש"ח. יש לסייג חישוב זה מאחר שהמטופלים המתקבלים לבית מאזן34,000-על כ ,לרוב נמצאים לפני אשפוז ראשון וקלים יותר מאלו המגיעים לאשפוז. עם זאת יש להביא בחשבון, שאופן הפעלת הבית מאזן עשוי למנוע אשפוזים בבית חולים והתדרדרות נפשית של הדיירים, ומכאן אף להפחית את העלויות הכלכליות הכרוכות .בכך משרד הבריאות ציין בתשובתו כי שירות זה אינו כלול בסל, כי מדובר בשירות .ניסיוני בפיתוח, ובכוונתו לקדם מבחני תמיכה בנושא לקופות החולים כדי לעגנו הכללית ציינה בתשובתה כי המיטות בבתים המאזנים נוספו על אלו הקיימות בבתי החולים הפסיכיאטריים, ולהבדיל מהן, המשרד אינו מתקצב אותן. גם מכבי ציינה בתשובתה כי עלויות הפעלת בתים מאזנים לא תוקצבו במסגרת הרפורמה והוסיפה .כי הבתים הקיימים אינם פתרון מתאים וכי הפיקוח עליהם מורכב  משרד הבריאות מסר בתשובתו כי הוא בוחן פתרונות נוספים מעבר לאלו שהוצגו לעיל, כדי לעודד את קופות החולים להרחיב את מגוון השירותים הביתיים, ובכללם .ביקורי בית וצוותי משבר. קידום הנושא מותנה בסדר העדיפויות המשרדי אף על פי שבהתאם להסכם הרפורמה, על קופות החולים לספק שירותי בריאות נפש גם במקרי משבר, הן לא פיתחו מענה למצבי חירום דחופים. הדבר עלול לפגוע במצב המטופלים עד כדי צורך באשפוז .ולעיתים מדובר אף בסיכון חיים של ממש על קופות החולים למלא את חובתן בהתאם להסכם הרפורמה ולהסדיר את השירותים המיועדים להתערבות במצבי משבר. על משרד הבריאות .להנחות את הקופות בנושא ולבצע מעקב אחר יישום הנחיותיו כיוון שבתים מאזנים מעניקים מענה אנושי מכבד למטופלים, המסייע בייצובם הנפשי ומונע אשפוזים חוזרים שלהם, ראוי כי משרד הבריאות ישלים את בחינת השירות. אם בתום הבדיקה אכן יימצא כמענה איכותי ומתאים, כפי שציינו זאת גורמי המקצוע המומחים בתחום בארץ וכפי שעלה ממחקרים בעולם, ראוי שהמשרד יקבע את המקור לתקצובו, אם .באמצעות הכנסתו לסל השירותים ואם בדרכים אחרות 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 807 משרד הבריאות | הנגשת מידע לציבור בנושא הרפורמה בבריאות הנפש אחת ממטרות הרפורמה הייתה הנגשת הטיפול הנפשי לציבור באמצעות טיפול אמבולטורי שיינתן בקהילה, במקום שבו ניתנים גם שירותי בריאות אחרים, דבר שעשוי להפחית את התווית השלילית המוצמדת למטופלים. לצורך השגת מטרה זו נדרש היה להביא לידיעת הציבור את השינוי המהותי העומד בליבת הרפורמה בדבר .העברת השירותים כך שהם ניתנים על ידי קופות החולים במרפאות הקהילה בביקורת נמצא כי לפני כניסת הרפורמה לתוקף החליט משרד הבריאות, בהמלצת מינהלת הרפורמה, להכין מערך תכנים לפרסום באמצעי התקשורת. לקראת הכניסה , נערכו כמה פעולות הסברה בנושא, למשל: המשרד2015 לתוקף של הרפורמה, ביולי ; ראש הממשלה וסגן שר הבריאות2015 מסר על כך מידע במסיבת עיתונאים ביוני פרסמו בעניין הצהרה לתקשורת; המשרד וקופות החולים פרסמו על כך מידע באתרי פרסם מידע רב על הזכויות המגיעות למטופלים68"האינטרנט שלהם; אתר "כל זכות ולבני משפחתם; עמותות וארגונים העוסקים בתחום פועלים להעלאת המודעות .לרפורמה בקרב אוכלוסיית מתמודדי הנפש ומשפחותיהם עלה כי מטופלים רבים אינם מודעים2017 בישיבת מועצת הבריאות בדצמבר לזכויות העומדות לרשותם, ולכן המועצה הציעה שמשרד הבריאות יפעל לפרסום מידע על מכלול הזכויות. למרות פעולות ההסברה שנעשו לקראת כניסת הרפורמה לתוקף עלה כי הציבור, ובייחוד זה שיש לו צורך בקבלת שירותי בריאות הנפש, אינו עלה201869 מודע לשינויים שחלו בעקבות הרפורמה. כך, מסקר שנערך באוגוסט מהנשאלים שחוו משבר נפשי, לא היו מודעים לכך52% מהנשאלים ואף62% כי שבעקבות הרפורמה ניתן לפנות לקופות החולים, לרבות לרופא המשפחה, כדי לקבל , מקרב הנשאלים, שהיו מודעים לרפורמה36% הפניה לטיפול נפשי. עוד עלה כי נהגו לפנות תחילה למטפל פרטי ולא לגורם ציבורי (לרבות לקופות); שיעור זה עולה בקרב הנשאלים שלא היו מודעים לרפורמה. מסקר נוסף שנערך בחודשים48%-ל )59%( בקרב הורים עלה כי מרביתם יעדיפו טיפול במגזר הפרטי201970 יוני-מאי .)23%( וכרבע מהם יפנו למערכת הציבורית בסיוע מיזם בין2017 זכות מופעל על ידי כל זכות בע"מ (חל"צ) שפועלת ממחצית-אתר כל 68 משרד המשפטים, מטה ישראל דיגיטלית במשרד לשוויון חברתי והמכון למנהיגות וממשל בג'וינט ישראל. מטרת המיזם היא שיפור המודעות של תושבי ותושבות ישראל לזכויותיהם/ן באמצעות .זכות המרכז מידע מקיף על זכויות שמעניקות רשויות ציבוריות-אתר כל סקר שבוצע עבור עמותת אנוש, העמותה הישראלית לבריאות הנפש על ידי קבוצת 69 .)2018 גיאוקרטוגרפיה בנושא "טיפול במשברים נפשיים" (אוגוסט סקר שבוצע עבור עמותת אנוש, העמותה הישראלית לבריאות הנפש על ידי קבוצת 70 .)2019 יוני-גיאוקרטוגרפיה בנושא "הענות לקבל טיפול במערכות לבריאות הנפש" (מאי 808 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה עולה מכך כי פעולות ההסברה, שבוצעו עם כניסת הרפורמה לתוקף, לא הביאו לידיעת הציבור באופן מספק את האפשרות לקבלת טיפול נפשי בקופות החולים. היעדר מודעות מצד הציבור לשינויים שחלו לאחר .כניסת הרפורמה לתוקף עלול לפגוע ביכולתו למצות את זכויותיו בתחום ,משרד הבריאות מסר בתשובתו כי במסגרת ועדת הפרסום של מועצת הבריאות הוא הקצה תקציב המיועד לפעולות תקשורתיות בנושא הזכויות בבריאות הנפש וכי פרסומים נוספים עתידים לצאת באפיקים שונים, בעיקר באמצעים דיגיטליים בחודשים הקרובים. הכללית מסרה בתשובתה כי היא פעלה לפרסום המידע באתר .האינטרנט שלה ובמרפאות על משרד הבריאות ועל קופות החולים להמשיך ולקדם פעולות הסברה באופן שוטף שיביאו לידיעת הציבור את זכויותיו בתחום שירותי בריאות הנפש. ראוי שמעת לעת הם יבחנו את התועלת העולה מפעולות ההסברה. עליהם גם לחדד לפני רופאי המשפחה, רשויות הרווחה והשירות הפסיכולוגי החינוכי שבמשרד החינוך את הצורך להביא .לידיעת המטופלים מידע על אודות השירות היבטי תקצוב של מערך בריאות הנפש :במסגרת הרפורמה שונתה גם הדרך לתקצוב שירותי בריאות הנפש מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות:תקצוב מערך בריאות הנפש לפני הרפורמה ניתנו שירותי בריאות הנפש על ידי משרד הבריאות במסגרת התוספת1994 בשנת השלישית לחוק, כלומר אספקת השירותים בתחום בריאות הנפש הייתה באחריות המדינה. עד כניסת הרפורמה היו בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים אחראיים למתן השירותים הרפואיים והעניקו אותם למטופלים באמצעות תקצוב מלא של המשרד. נוסף על כך, חלק מקופות החולים סיפקו שירותי פסיכותרפיה באמצעות .התוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) או באמצעות סל הקופה בעקבות הרפורמה השתנתה שיטת:תקצוב מערך בריאות הנפש לאחר הרפורמה התקצוב של שירותי בריאות הנפש, ובתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים החלו לשמש כספקי שירות של קופות החולים. המשמעות היא שהכנסות בתי החולים החלו 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 809 משרד הבריאות | להיות תלויות בתקבולים מהקופות. עובדה זו הביאה את בתי החולים לשנות את תפיסת הניהול הכלכלי שלהם, והם החלו לבחון את כדאיותן הכלכלית של הפעולות שהם מבצעים ולהקפיד על גביית התשלומים מהקופות. מנגד החלו גם הקופות להפעיל מנגנוני בקרה על השירותים שהן מקבלות מבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים. צו הרפורמה העביר את השירותים מהתוספת השלישית לחוק ביטוח .בריאות אל התוספת השנייה כחלק מסל שירותי הבריאות שבאחריות הקופות .סכומים אלו מתעדכנים מעת לעת לפי קצב קידום הסל הסכם הרפורמה קבע כי התקציב השנתי המתווסף לסל שירותי הבריאות עבור 1.08 מיליארד ש"ח: סל אשפוז בסך1.64 שירותים בתחום בריאות הנפש יעמוד על מיליארד ש"ח. התקציב כולל תוספת בסכום0.56 מיליארד ש"ח וסל אמבולטורי בסך מיליון ש"ח, שנועדה בעיקרה להרחבת מערך השירותים האמבולטוריים300-של כ מיליון ש"ח עקב עדכונה בהתאם לקצב גידול400- גדלה התוספת לכ2018 (בשנת הסל). נוסף על כך, לאחר כניסת הרפורמה לתוקף בוטלו שירותי בריאות הנפש .71שסיפקו הקופות באמצעות השב"ן ,5 מיליארד ש"ח, מפורטים להלן בלוח1.64-מקורות המימון לסל, בסך כולל של כ היה הסכום המיועד לבריאות הנפש בסל2018 כפי שנקבעו בהסכם. יצוין כי בשנת . מיליארדי ש"ח2.3 שירותי הבריאות לאחר הצמדה ליוקר המחיה ולגידול הדמוגרפי ), במיליוני ש"ח2012 מקורות מימון סל שירותי בריאות הנפש (במחירי:5 לוח תוספת לעלות סל שירותי הבריאות, נטו1,541 קצבאות ביטוח לאומי למאושפזים ממושכים24 1.5% - *השתתפות עצמית נורמטיבית25 מתוך מקורות קיימים בבסיס הסל- קופות החולים50 סך הכול1,640 .המקור: הסכם הרפורמה סכום ההכנסות מהשתתפות עצמית שעל פי החוק יש- השתתפות עצמית נורמטיבית * להביא בחשבון כאחד ממקורות המימון של סל שירותי הבריאות לצורך קביעת שיעור .השתתפות תקציב המדינה במימון עלות הסל .מנגד הוספו שירותים מתחומים אחרים לשב"ן, כך שעלותו נותרה ללא שינוי 71 810 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מתן שירותים מספיקים בהתאם לתקציב הרפורמה-אי תקציב סל השירותים האמבולטוריים בתחום בריאות הנפש התווסף לסל הבריאות המועבר לקופות החולים בהתאם לנקבע בהסכם הרפורמה. התקציב חושב על בסיס כולל) יידרשו18 מהילדים (עד גיל2%-) ו18 מהמבוגרים (מעל גיל4% הנחה כי מגעים לילד. יצוין כי בין12- מגעים למבוגר לשנה ו9 לטיפול, וכי יידרשו בממוצע משרד הבריאות לבין הכללית התגלעה מחלוקת, בין היתר, אם יש לכלול בחישוב השימושים שנעשו בתקציב גם את המגעים שניתנו למטופלים על ידי רופאי משפחה .)ורופאי ילדים, במסגרת הרפואה הראשונית (ראו להלן את פירוט נקודות המחלוקת שלהלן מציג את נתוני קופות2 תרשים :2017 שיעור המטופלים והמגעים בשנת מציג את המספר הממוצע3 החולים על שיעור המבוגרים והילדים שטופלו; תרשים של המגעים שקיבלו (הנתונים אינם כוללים את המטופלים שקיבלו מענה על ידי :72)רופאי משפחה וילדים ולא המשיכו לטיפול במערך בריאות הנפש 2017 ,שיעור המטופלים מכלל מבוטחי הקופה :2 תרשים 1.61% 2.33% 2.44% 2.60% 3.10% 4.11% 4.50% 4.30% 0% 1% 2% 3% 4% 5% כללית לאומית מכבי מאוחדת ילדים מבוגרים הקווים האופקיים בתרשים משקפים את היעדים, שנקבעו בהסכם הרפורמה לטיפול בילדים 72 .ולטיפול במבוגרים 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 811 משרד הבריאות | 2017 ,מספר מגעים ממוצע :3 תרשים 8.21 8.43 8.83 7.1 7.64 6.96 6.51 7.3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 כללית לאומית מכבי מאוחדת ילדים מבוגרים על פי נתונים שדיווחו הכללית, מכבי ולאומית למשרד הבריאות ונתונים שהציגה * .201773 מאוחדת בדוח פנימי שלה (דוח מגמות) לשנת .מספר המגעים ללא כאלו שבוצעו על ידי רופאי משפחה ורופאי ילדים ** עולה כי הציבור לא קיבל את מלוא השירותים שאותם3- ו2 מתרשימים נדרשו קופות החולים לספק: בעוד מכבי, מאוחדת ולאומית סיפקו שירותי בריאות נפש ליותר מטופלים משנקבע בהסכם, הכללית סיפקה מהילדים קיבלו טיפול1.6%- מהמבוגרים ו3.1% פחות מהנקבע: רק ילדים. לגבי מספר המגעים שניתנו, עולה2%- מבוגרים ו4% במקום שכל הקופות סיפקו פחות מגעים מזה שעל בסיסו חושב התקציב: פער גדול נמצא בנוגע למבוגרים במכבי ובלאומית שסיפקו רק קצת יותר מגעים; פער גדול במיוחד נמצא אצל כל9 מגעים בשנה במקום6-מ מגעים12 הקופות בנוגע לילדים: אף לא קופה אחת התקרבה למתן . מגעים בשנה בלבד8-7-בשנה, והן הסתפקו ב לא כל קופות החולים העבירו נתונים על אודות כמות המגעים שסופקה, ועל כן2018 עבור שנת 73 .2017 נבדקו נתוני שנת 812 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה כדי להעריך אם מספר המגעים שנתנו קופות החולים בפועל תואם את מספר המגעים שעל בסיסו חושב התקציב לשירותים האמבולטוריים ברפורמה, השווה משרד מבקר שהעביר המשרד לביקורת לכמות המגעים שהיה74המדינה את הנתונים המטויבים על הקופות לתת בהתאם לתקציב הרפורמה וכן את כמות המגעים שהיה על הקופות לתת בהתאם למספר מבוטחיהן (מספר המגעים שמוצג להלן אינו כולל מגעים : שלהלן7- ו6 . ההשוואות מובאות בלוחות75)שהעניקו רופאי משפחה ורופאי ילדים הפער בין מספר המגעים שהיו צריכים להינתן בהתאם לתקציב :6 לוח 2017 ,)הרפורמה לבין אלו שניתנו בפועל (מעוגל לאלפי ש"ח קופה תקציב אמבולטורי במיליוני2017 ש"ח כמות מגעים מחושבת לפי תקציב ותעריף ש"ח לטיפול265 *)(כולל תקורה כמות מגעים **בפועל הפרש באחוזים הכללית401 1,513,000 912,000 -601,000 -40% מכבי182 688,000 596,000 -92,000 -13% מאוחדת89 336,000 321,000 -15,000 -4% לאומית59 221,000 181,000 -40,000 -18% סה"כ731 2,758,000 2,010,000 -748,000 -27% .* עלות המגע מבוססת על הנתונים כפי שמובאים בהסכם הרפורמה וכוללת תקורות ,** כמות המגעים (ללא מגעים שנתנו רופאי משפחה ורופאי ילדים) כפי שדיווחו הכללית .מכבי ולאומית למשרד הבריאות וכפי שדיווחה מאוחדת בדוח המגמות , העביר משרד הבריאות לקופות החולים הנחיות לגבי2015 עם כניסת הרפורמה לתוקף בשנת 74 האופן שעליהן להעביר אליו דיווחים על המגעים האמבולטוריים שביצעו. כללית, מכבי ולאומית העבירו למשרד את הנתונים והוא ביצע עיבוד לנתונים אלו במסגרתו הסיר מגעים שמצא כי אינם התאמה בין הנתונים שהעבירו קופות- נתונים מטויבים. לפיכך, יש אי- צריכים להיכלל בספירה .אלו למשרד ולביקורת לבין הנתונים המטויבים שהמשרד העביר לביקורת מאחר שהנתונים שמאוחדת העבירה למשרד לא היו לטענתו באיכות מספקת כדי לטייבם כפי 75 שנעשה ליתר הקופות, הנתונים לצורך הביקורת נלקחו מדוח פנימי של הקופה (דוח מגמות) מיולי . מאוחדת העבירה נתונים אחרים2019 . בדצמבר2019 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 813 משרד הבריאות | חישוב הפער בין מספר המגעים שהיו צריכים להינתן בהתבסס על:7 לוח 2017 ,)מספר חברי קופות החולים לאלו שניתנו בפועל (מעוגל לאלפים קופה מספר חברי קופת חולים כמות מגעים לפי תקצוב *הרפורמה כמות מגעים **בפועל הפרש באחוזים הכללית 4,500,000 1,442,000 912,000 -530,000 -37% מכבי2,222,000 714,000 596,000 -118,000 -17% מאוחדת 1,198,000 375,000 321,000 -54,000 -14% לאומית 713,000 227,000 181,000 -46,000 -20% סה"כ 8,633,000 2,758,000 2,010,000 -748,000 -27% 9 * מהמבוגרים4%- מגעים ו12 * מהילדים2% כמות המגעים בהסכם חושבה לפי * .מגעים ** כמות המגעים (ללא מגעים שנתנו רופאי משפחה ורופאי ילדים), כפי שדיווחו .הכללית, מכבי ולאומית למשרד הבריאות וכפי שדיווחה מאוחדת בדוח המגמות - גדלה בכ2017 כמות המגעים הכוללת שנתנו קופות החולים בשנת מגעים לעומת2,010,000- (כ201676 בהשוואה לזו שניתנה בשנת20% בהתאמה), עובדה המעידה על פיתוח התחום בשנים1,676,000-כ , עולה כי בהתבסס על דיווחי כללית, מכבי7- ו6 אלו. עם זאת, מלוחות ולאומית למשרד הבריאות ובהתבסס על דוח פנימי של מאוחדת, כמות 750,000- נמוכה עדיין בכ2017 המגעים הכוללת שנתנו הקופות בשנת ממספר המגעים שתוקצבו אך לא ניתנו27%-מזו שתוקצבה. מדובר בכ בפועל. בולטת במיוחד העובדה שכמות המגעים שנתנה הכללית נמוכה מגעים מזו שתוקצבה, מדובר בפער של600,000-530,000-בהרבה, בכ . בקירוב40% כמות המגעים ללא מגעים ברפואה הראשונית (רופאי משפחה ורופאי ילדים) כפי שדיווחו 76 הכללית, מכבי ולאומית למשרד הבריאות. מאוחדת לא מסרה נתונים למשרד, ועל כן נלקחו נתונים .2016 ועד ספטמבר2015 מדוח פנימי של הקופה (דוח מגמות) לתקופה מאוקטובר 814 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה בנושא אופן החישוב הנדרש לספירת המגעים התגלעו שתי מחלוקות עקרוניות בין :משרד הבריאות לבין חלק מקופות החולים, אשר יכולות להסביר חלק מהפערים 1 . האם לכלול בספירת המגעים גם את אלה שמבצעים הרופאים הראשוניים רופאי משפחה ורופאי ילדים. לטענת קופות החולים, הרופאים הראשוניים- מספקים חלק משירותי בריאות הנפש (לרבות אבחון בסיסי, הפניות למרפאות בריאות הנפש ולאנשי מקצוע, הנפקת מרשמים לתרופות פסיכיאטריות ומעקב שוטף), וכמות הביקורים של מטופלים בבריאות הנפש אצל הרופאים . מנגד, עמדת משרד77הראשוניים גדולה יותר בהשוואה לכלל האוכלוסייה הבריאות היא שהרופאים הראשוניים ביצעו מגעים בתחום בריאות הנפש גם טרם הרפורמה והם נכללו עוד קודם לכן בסל שירותי הבריאות; לכן, אף כי ייתכן שמספר המגעים עם הרופאים הראשוניים עלה בעקבות הרפורמה, אין מקום להעמיס את ההוצאה בגינם במסגרת תקציב הרפורמה (ראו גם בפרק בנושא .)הכשרת הרופאים הראשוניים למתן מענה בתחום בריאות הנפש מתקציב11%-יצוין כי על פי בדיקת משרד מבקר המדינה בכללית יוחסו כ להוצאות על ביקורים אצל רופאים ראשוניים; במאוחדת2018 הרפורמה בשנת מהתקציב בגין רופאי משפחה שפגשו מטופלי נפש (רק לצורך18%-יוחסו כ .3%-חידוש מרשמים לתרופות פסיכיאטריות); במכבי ובלאומית יוחסו פחות מ 2 . מחלוקת שנייה היא בשאלה אילו רכיבים לא ישירים ניתן להעמיס על תקציב מיליון ש"ח) ומהו שיעורם. למשל: שיעור731( בריאות הנפש האמבולטורי הוצאות הנהלה וכלליות; חלק יחסי של שכר בעלי תפקידים ואנשי מקצוע התומכים בשירות נוסף על תפקידם השוטף (כגון: מנהלים, אחיות וצוות .מינהלי); פחת; וביטוח אחריות מקצועית בשל העובדה שלמשרד הבריאות אין נתונים מלאים ומטויבים מכל קופות החולים ובשל המחלוקות בין המשרד לקופות בשאלת העמסת עלויות הרפואה הראשונית וגובה התקורות, המשרד לא יכול היה במהלך ארבע השנים שחלפו מתחילת הרפורמה, להסיק מסקנות בדבר מידת ניצול התקציב על ידי הקופות לטובת תחום בריאות הנפש בהתאם להסכם מחקרים מראים כי עלויות הרפואה הראשונית המושקעות בסובלים מהפרעות נפשיות גבוהות 77 Gregory Simon, Johan Ormel, Michael Von Korff, and William Barlow .יותר מאשר כלל האוכלוסייה (1995). “Health Care Costs Associated With Depressive and Anxiety Disorders in Primary Care”, Am J Psychiatry 152 (march 1995): 352-357. לעניין שיעור הביקורים אצל רופא ראשוני בקרב בעלי הפרעות נפשיות גבוה יותר מאשר בקרב Donald Cherry, Michael Albert, and Linda F. McCaig (2018). “Mental :כלל האוכלוסייה, ראו Health-related Physician Office Visits by Adults Aged 18 and Over: United States, 2012–2014”, NCHS Data Brief No. 311 (June 2018). 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 815 משרד הבריאות | .הרפורמה. כך נבצר מן המשרד לבחון את מידת היעילות של הרפורמה משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שלא הסדיר את סוגיית השימושים .שייכללו בתקציב הרפורמה מאז תחילת תקופת ההיערכות לרפורמה משרד הבריאות מסר בתשובתו כי בתקופה הקרובה עתידים להתקבל נתונים עדכניים .)בדבר היקפי המגעים והשירותים (מספר המטופלים ומספר המגעים למטופל לדעת המשרד, כאמור, המפגשים עם הרופא הראשוני אינם נחשבים מגעים לצורך הרפורמה. עם זאת, כיוון שבכללית כל מבוטח נדרש לפנות לרופא משפחה טרם התחלת הטיפול, ייתכן שחלק מהמטופלים טופלו שלא במסגרת בריאות הנפש אלא במסגרת הרפואה הראשונית. לגבי שאר הקופות, קיימת אפשרות שמנגנוני הבקרה שהן הפעילו מנעו טיפולים שאינם לצורך, ובכך איפשרו מתן טיפול למטופלים רבים יותר, בכמות טיפולים פחותה. המשרד גם ציין כי האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים עורך, בסיוע משרד רואה חשבון חיצוני, בקרה על ניצול תקציבי הרפורמה ומתייחס אגב כך גם לאופן החישוב של רכיבי ההוצאה. המשרד .ציין כי הנושא נמצא על סדר יומו בתשובותיהן לממצאי הביקורת הציגו קופות החולים נתונים השונים מאלו שהציג משרד הבריאות (המבוססים על נתונים שהעבירו אליו הקופות ועברו בחלקם טיוב במשרד). הפערים בין הנתונים הם תוצאה, בין היתר, מהמחלוקת בנוגע לאופן החישוב של כמות המגעים ובשל העובדה שלמשרד אין נתונים מלאים ומטויבים :מכל הקופות. להלן תשובותיהן הכללית מסרה בתשובתה כי הפער הקיים בין שיעור המטופלים לבין השיעור שנקבע ) סביר ביחס למספר המטופלים2 במסגרת הסכם הרפורמה (כפי שמוצג בתרשים ) שהיא מעניקה טיפול עמוק ומקיף3 שלה, וכי ניתן לראות (כפי שמוצג בתרשים יותר למבוגרים בהשוואה ליתר הקופות. עוד מסרה, כי בהתאם לאופן היערכותה לרפורמה ויישומה, יש לכלול בחישוב כמות המגעים גם את אלה שניתנו במסגרת עומדת על2017 הרפואה הראשונית. על פי החישוב שלה, כמות המגעים בשנת .6 שלושה מיליון בקירוב ולא כפי שמוצג בלוח מכבי מסרה בתשובתה כי כמות המגעים בפועל שהעבירה הקופה למשרד הבריאות , וכי בעיבוד שערך המשרד הוא הפחית את כמות המגעים שמכבי6 גבוה מזה שבלוח דיווחה עליהם, ומכאן שהפער המוצג אינו מדויק. מתשובת מכבי גם עולה כי לדעתה , נמוך מהתעריף בפועל6 ש"ח למגע שעליו מבוסס התחשיב בלוח265 התעריף בסך שכן הוא אינו מביא בחשבון את כלל העלויות העקיפות, ולכן מספר המגעים שצריכה .הקופה לספק נמוך יותר 816 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה מאוחדת מסרה בתשובתה כי היא הכשירה צוותים לביצוע טיפולים קצרי מועד .שיעילותם צמצמה את מספר המגעים הנדרש עמד על2017 לאומית מסרה בתשובתה כי כמות המגעים שהיא סיפקה בשנת .7- ו6 כמוצג לעיל בלוחות181,000 ולא על194,000-כ פערי העמדות בין משרד הבריאות לבין קופות החולים בדבר השירותים שיש לכלול בתחשיב השימושים של תקציב הרפורמה ואופן החישוב שלהם הבאים לידי ביטוי, בין היתר, בתגובות הקופות למול הנתונים לעיל, מחייבים את הצדדים לעמוד על מכלול7- ו6 המוצגים בלוחות השיקולים הקובעים את אופן ביצוע התחשיב ולגבש בהתאם מתווה מוסכם לחישוב. כך יוכל המשרד לקיים את תפקידו כגורם בקרה ולוודא כי אכן התקציב שהועבר לקופות לטובת הרפורמה מנוצל במלואו .לייעודו המוגדר ומאפשר עמידה ביעדי הרפורמה השתתפות עצמית במימון טיפולים נפשיים . במרפאות קופות החולים1 :טיפול פסיכותרפי יכול להיעשות באחת משלוש דרכים - . אצל ספקי שירותים ובמרפאות הממשלתיות2 ; ללא תשלום מצד המטופל- . אצל מטפלים עצמאיים שעובדים עם3 ;)17 באמצעות התחייבות הקופות (טופס תמורת תשלום דמי השתתפות עצמית של המטופל. בהתאם לכך, ייתכנו- הקופות :שלוש צורות אפשריות להתקשרות של הקופה מול מטפל שכר המטפל משולם בהתאם להיקף משרתו. המטפל :העסקת המטפל כשכיר בקופה מספק את הטיפולים במסגרת שעות עבודתו, וקופות החולים נושאות בתקורות הנלוות ובהן: שכירות, תחזוקת המבנה ואדמיניסטרציה. במקרה זה המטופל אינו .נדרש לשלם עבור הביקור, והטיפול ניתן במרפאות הקופות קופות החולים מעניקות טיפול ללא תשלום של :התקשרות מול ספק שירות . מטפלים הקשורים1 :המטופל באמצעות ספקי שירות שיכולים להיות אחד מאלו בהסכם כספק שירות ומעניקים טיפול במתקני הקופה. נכון למועד עריכת הביקורת 10%- ש"ח עבור כל טיפול, ומסכום זה גובה הקופה כ230-המטפל מקבל תשלום של כ . עמותות הקשורות בהסכם כספק שירות, והקופה משלמת לספק2 .עבור תקורות . מרפאות בבתי החולים לבריאות הנפש3 .בהתאם להסכם ביניהם סכום דומה כאמור בהתאם להסכם ביניהם. השירות למטופלים ניתן אצל ספקי שירותים ובמרפאות .)17 הממשלתיות באמצעות התחייבות הקופות (טופס המטפל מבצע את הטיפולים בקליניקה הפרטית שלו. בחלק מקופות :מטפל עצמאי ש"ח לטיפול, ונוסף על כך את דמי ההשתתפות100-החולים מקבל המטפל מהקופה כ 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 817 משרד הבריאות | העצמית שמשלם המטופל, ובחלקן הקופה מעבירה למטפל העצמאי את מלוא עלות ,הטיפול וגובה את דמי ההשתתפות העצמית מהמטופל. גובה ההשתתפות העצמית ש"ח לכל מפגש של טיפול142- ש"ח לאבחון ו59 , הוא2019 המעודכן לאוגוסט . קבלת טיפול ממטפלים עצמאיים אומנם נדרש78) ש"ח לחודש570-פסיכותרפי (כ למימון עצמי של המטופל, אך הדבר מאפשר לרוב לקבל טיפול מוקדם יותר מזה הזמין במרפאות הקופה או אצל ספקי השירות, הדבר גם מאפשר למטופל לבחור את .זהות המטפל, את מיקום הטיפול ואת שעות הטיפול הסכם הרפורמה קבע כי ההשתתפות העצמית הנורמטיבית לכלל השירותים המיועדים - מעלות השירותים (להלן1.5% לעבור לקופות החולים בתחום בריאות הנפש תהיה כמקובל בכלל שירותי הבריאות, בין היתר כדי6.45% השתתפות נורמטיבית) ולא .להפחית את ההוצאה הפרטית של הציבור על השירותים הללו מבין שלוש האפשרויות להעסקת מטפל, החלופה הכדאית מן הבחינה הכלכלית לקופות החולים למתן הטיפול הפסיכותרפי, היא באמצעות ש"ח בלבד לקופה ואף ללא נשיאה100 מטפלים עצמאיים בעלות של בעלות התקורות העקיפות. ואולם, במקרה זה המטופל הוא זה הנושא בנטל ההשתתפות העצמית ונדרש לשלם עבור טיפול, שהוא חלק מסל .הבריאות שלו הוא זכאי ללא תשלום להלן מובאים נתונים שהציג האגף לבריאות הנפש למועצת הבריאות4 בתרשים בדבר שיעור המגעים שניתנו למבוגרים במסלול המטפלים2018 באוקטובר העצמאיים מכלל המגעים (לרבות: אבחון, טיפול פסיכיאטרי וטיפול יום) בבריאות הנפש בכללית, במכבי ובלאומית. מאוחדת לא העבירה נתונים למשרד הבריאות , ובתרשים מוצגים נתונים שהיא2018 עד מועד הדיון במועצת הבריאות באוקטובר . יצוין כי שיעור הטיפולים במאוחדת שניתנו79העבירה למשרד מבקר המדינה במסלול המטפלים העצמאיים מתוך טיפולי הפסיכותרפיה בלבד, עמד במחוז דרום , כלומר, יותר ממחצית2018 מטיפולי הפסיכותרפיה בשנת54%-של מאוחדת על כ .מטיפולי הפסיכותרפיה במחוז זה בוצעו על ידי מטפלים עצמאיים , "הרפורמה בבריאות2/15 'חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס 78 ; חוזר סמנכ"ל18.5.15 ," השתתפויות עצמיות ופרסום לציבור על שירותי קופת חולים- הנפש , "עדכון תשלומים בעד שירותי1/19 'לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס .19.8.19 ,"2019 בריאות ותרופות לשנת כמות המגעים כפי שצוינה בדוח המגמות של מאוחדת. כמות הטיפולים אצל מטפל עצמאי כפי 79 .שהועברה בחישוב ההשתתפות העצמית שגבתה מאוחדת 818 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה שיעור המגעים למבוגרים במסלול המטפלים העצמאיים :4 תרשים 2017 ,מכלל המגעים .על פי נתוני משרד הבריאות ומאוחדת משרד מבקר המדינה אסף מקופות החולים נתונים על הטיפולים האמבולטוריים , ובחן את שיעור המטופלים אצל מטפלים2018 שניתנו למבוטחי הקופות בשנת כלכלי של-עצמאיים מתוך כלל המטופלים בבריאות הנפש ובהתאם לאשכול חברתי :היישובים שבהם הם גרים. להלן ריכוז התוצאות שיעור המטופלים במסלול המטפלים העצמאיים מסך כל המטופלים :5 תרשים 2018 ,כלכלי-ביישובים לפי אשכול חברתי 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 819 משרד הבריאות | שיעור המטופלים במסלול המטפלים העצמאיים מסך כל המטופלים:6 תרשים 2018 ,ביישובים לפי אשכול חברתי כלכלי בכל אחת מקופות החולים עולה כי יותר מרבע מהמטופלים של מכבי6- ו5 ,4 מתרשימים ומאוחדת שקיבלו טיפול נפשי, קיבלו אותו ממטפלים עצמאיים. לרוב שיעור המטופלים הפונים למטפלים עצמאיים הוא גבוה יותר ביישובים כלכלי גבוה יותר. מסקנה זו משקפת את-המשתייכים לאשכול חברתי העובדה שפנייה למטפלים עצמאיים כרוכה בנטל כלכלי. עולה אפוא כי שירותי בריאות הנפש זמינים יהיו אפשריים יותר למי שיכול לשאת .במימון השירות כלכלי לבין שכיחות של-מחקרים מראים כי מתקיים קשר הפוך בין מעמד חברתי הפרעות נפשיות. נמצא כי אנשים עם הכנסה שנתית נמוכה למשק בית הם בעלי סיכויים גבוהים בהרבה לסבול מדיכאון קליני עמוק (מג'ורי), וכי שיעור הפרעות . ואולם, כפי שעלה בביקורת80החרדה בקרב מעוטי הכנסה הוא בערך פי שלושה כלכלי נמוך, פונים פחות-דווקא מטופלים המתגוררים ביישובים שבאשכול חברתי לקבלת טיפול אצל מטפלים עצמאיים, ונאלצים להסתמך על מערך השירותים הניתן ללא תשלום והכרוך, כאמור, בהמתנה ארוכה או בנסיעה למרחק רב. מגבלה זו עלולה .להובילם לוויתור על קבלת השירות A. W. Siegel, (2008). “Inequality, privacy, and mental health”, International Journal of Law and 80 Psychiatry, 31, 150-157. .)2015 (דצמבר14 'המאמר הוצג על ידי יספר"א האגודה הישראלית לשיקום פסיכיאטרי, עלון מס 820 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה להלן מציג את שיעור ההשתתפות העצמית בפועל המהווה את תשלומי7 תרשים המבוטחים בבריאות הנפש מתוך סך מקורות הקופה בתחום בכל אחת מקופות .81החולים בהתבסס על נתונים שהן העבירו וכפי שחושב על ידי משרד מבקר המדינה ככל ששיעור זה גבוה יותר כך מטופלים רבים בחרו בחלופה היקרה יותר של פנייה :למטפלים עצמאיים שיעור ההשתתפות העצמית מעלות שירותי בריאות הנפש בכל :7 תרשים 2018-2016 ,אחת מקופות החולים עולה פער גדול ביותר בין מכבי ומאוחדת לבין כללית7 מהנתונים שבתרשים . כך, במכבי2018-2016 ולאומית בכל הנוגע לשיעור ההשתתפות העצמית בשנים לפחות, גבוה בהרבה מזה שנקבע בהסכם. עם5%-ובמאוחדת הגיע שיעור זה לכדי כ זאת, עולה גם כי בכללית אומנם השיעור נמוך מזה שנקבע בהסכם, אולם שיעור זה כמעט פי שלושה. אחת הסיבות שיכולות- 2017 עד שנת2015 עלה באופן חד משנת להסביר את שיעור ההשתתפות העצמית הגבוה במכבי ובמאוחדת היא זמינות לא מספקת לקבלת טיפול פסיכותרפי ללא תשלום במתקני הקופות או אצל ספקי .השירות, דבר המאלץ את המטופל לפנות למטפל עצמאי שיעור ההשתתפות כולל את ההוצאות כפי שהעבירו הקופות בנטרול הוצאות עבור רופאי משפחה 81 וילדים ותרופות, שלגביהם שוררת מחלוקת בין משרד הבריאות לבין הקופות. ללא נטרול הוצאות 4.2% ,4.5% בהתאמה ובמאוחדת עומד על0.9%- ו0.7% ,0.4% אלו השיעור בכללית עומד על ., בהתאמה. בשאר הקופות נותר השיעור ללא שינוי4.9%-ו 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 821 משרד הבריאות | אף שנקבע בהסכם הרפורמה שיעור השתתפות עצמית נורמטיבית , המנגנונים הכלכליים שקבע הסכם הרפורמה לא יצרו1.5% בגובה תמריצים מספקים שיגרמו לכל קופות החולים לספק את הטיפולים ,בהיקף הנדרש ללא תשלום השתתפות עצמית. בפועל מטופלים רבים ובייחוד מטופלים של מכבי ומאוחדת, מקבלים את השירות ממטפלים עצמאיים ונדרשים לשלם עבור כך השתתפות עצמית. ניתן להניח שזמני ההמתנה הארוכים לקבלת שירות בחינם במרפאות במרבית האזורים בארץ הם אחת הסיבות לכך. מדובר בהוצאה חודשית בסך ש"ח לחודש שעלולה להוות חסם מפני קבלת טיפול לאוכלוסייה570-כ שאינה יכולה להרשות זאת לעצמה. הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון .שעליו מושתת חוק ביטוח בריאות משרד הבריאות מסר בתשובתו כי חלק ניכר מהגידול בשיעור ההשתתפות העצמית בקופות החולים נובע מגידול במקבלי השירותים ממטפלים עצמאיים. במסגרת המלצותיה המתגבשות של הוועדה לבחינת הרפורמה, המשרד פועל להפחתה ניכרת .בדמי ההשתתפות העצמית במסלול זה אולם טרם אותר מקור תקציבי לכך אגף תקציבים מסר בתשובתו כי בכל שינוי של דמי ההשתתפות העצמית יהיה צורך .בבחינת העלויות התקציביות ובמציאת המקורות לכך מכבי מסרה בתשובתה כי ההשתתפות העצמית של כלל שירותי הבריאות נמוכה ), גם כאשר משקללים את ההשתתפויות בתחום בריאות6.45%( מזו שקבועה בחוק הנפש, וכי לדעתה אין מקום לבדוק פרטנית את ההשתתפות העצמית בתחום בריאות הנפש. היא גם ציינה כי כל הפחתה של השתתפות עצמית צריכה להיות .מלווה במקור תקציבי חלופי כי חלק מהותי מטיפולי2019 הסתדרות הפסיכולוגים מסרה בדצמבר .הפסיכותרפיה ניתנים על ידי מטפלים עצמאיים בעלות כספית גבוהה למטופלים ניתן2018 כך למשל מנתונים שהציג משרד הבריאות במועצת הבריאות באוקטובר מהטיפולים בכללית ניתנו על ידי18%- מהטיפולים במכבי וכ55%-להסיק כי כ .82מטפלים עצמאיים מסך המגעים טיפולי פסיכותרפיה וכי מכלל הטיפולים51% היו2017 מהנתונים עולה כי בשנת 82 בכללית. מאחר שמטפלים עצמאיים עוסקים9%- ניתנו במכבי על ידי מטפל עצמאי וכ28%-כ )9/51( 18%-) מטיפולי הפסיכותרפיה במכבי וכ28/51( 55%-בפסיכותרפיה ניתן להסיק כי כ .בכללית ניתנים על ידי מטפל עצמאי 822 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הממצאים שלעיל מלמדים על כך שמשרד הבריאות צריך לבחון את הסיבה לחריגה בשיעור ההשתתפות העצמית בפועל משיעור ההשתתפות העצמית הנורמטיבית במכבי ובמאוחדת, ולשקול צעדים שיביאו את קופות החולים להפחית שיעור זה בהתאם ליעד שקבע ). בין היתר ראוי שהמשרד ישקול דרכים לעודד1.5%( הסכם הרפורמה את הקופות כך שיוכלו לספק את שירותי בריאות הנפש ללא תשלום .ולייצר מנגנונים שמטרתם למנוע חריגה כאמור נמצא כי באתרי :חוסר מידע לציבור על אודות שירות חינם ושירות בתשלום אין מידע ברור וזמין על גובה ההשתתפות העצמית83האינטרנט של מכבי ומאוחדת בעת פנייה למטפל עצמאי. עוד נמצא כי באתרי האינטרנט של מכבי ולאומית אין אפשרות להבחין בין פסיכותרפיסטים המעניקים שירות ללא תשלום השתתפות עצמית לבין פסיכותרפיסטים עצמאיים, וכך עלול הציבור לטעות ולפנות ישירות , עלה כי2017 למסלול המטפל העצמאי. כמו כן, בישיבת מועצת הבריאות בדצמבר לעיתים מטופלים מופנים לטיפול בהשתתפות עצמית בלי שעודכנו בדבר הזכאות .לטיפול ללא תשלום מאוחדת מסרה בתשובתה כי תפעל מיידית להוסיף קישור באתר האינטרנט שלה .לפירוט גובה ההשתתפות העצמית אצל מטפל עצמאי כנדרש ראוי שבאתרי האינטרנט של קופות החולים תיעשה אבחנה ברורה בין המטפלים המעניקים שירות חינם ללא השתתפות עצמית לבין המטפלים .העצמאיים, אשר פנייה אליהם כרוכה בדמי השתתפות עצמית - ; מאוחדת11.11.19 חיפוש מיוםwww.maccabi4u.co.il/4493-he/Maccabi.aspx - מכבי 83 -וביטוחים/טיפולים/טיפול-שירותים-וביטוחים/זכויות-שירותים-/זכויותwww.meuhedet.co.il .7.1.20 חיפוש מיום/ומבוגרים-נוער-ילדים-קבוצתי-או-משפחתי-זוגי-פרטני-נפשי 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 823 משרד הבריאות | בחינת יישום הרפורמה בבריאות הנפש על ידי משרד הבריאות הערכת יישום מדיניות נסמכת על בחינת נתונים ומדדים הנגזרים ממטרות קובע כי יש לקבוע מדדי תפוקה (בוחנים84המדיניות. גם המדריך לתכנון ממשלתי אם הפעולה בוצעה בהיקף ובזמן המוגדרים) ומדדי תוצאה (בודקים אם הושג השינוי המצופה בסביבה החיצונית). המדידה נדרשת כדי להבטיח בקרה ומעקב אחר ביצוע משימות מתוכננות, ובכך לחזק את הקשר בין המטה לשטח, לשפר את יעילות הצלחה, שבעקבותיה-הביצוע ולאפשר בחינה שיטתית של גורמים להצלחה ולאי ניתן לקיים תהליך הפקת לקחים. המדריך מתייחס גם לצורך בקביעת יעדי ביניים .המקרבים למטרה והמסמנים את השינוי שרוצים להשיג הביקורת העלתה שבתקופת ההיערכות לרפורמה ובארבע השנים מאז כניסתה לתוקף, משרד הבריאות לא הגדיר מדדים אופרטיביים לבחינת .85העמידה במטרות הרפורמה והצלחתה, וממילא הוא גם לא בחן זאת כפי שצוין לעיל, בפרק בנושא "קביעת סטנדרטים לזמני המתנה על ידי משרד הבריאות", במועד הביקורת דנה הוועדה לבחינת הרפורמה בנושא קביעת סטנדרטים הנוגעים לזמינות השירותים. כמו כן, במסגרת התוכנית הלאומית למדדי איכות של . נקבע כי יש לכלול ולבחון כמה מדדים בתחום86משרד הבריאות על משרד הבריאות לפעול על פי מדריך התכנון הממשלתי ולהגדיר תוכנית עבודה שנתית, שבמסגרתה יקבע יעדים ליישום הרפורמה ומדדים להערכת השגת היעדים. עליו להנחות את קופות החולים לפעול להשגת היעדים שנקבעו בתוכנית ולעקוב אחר השגתם. על המשרד לשקול לבצע סקר לבחינת שביעות רצון המטופלים משירותי .בריאות הנפש המדריך מתווה כללי מסגרת ליישום השילוב הנדרש בין תהליכי התכנון לבין תהליכי התקצוב 84 .בממשלה ראו גם אירית אלרואי ואח', "שירותי בריאות הנפש בקופות החולים שנתיים לאחר הפעלת 85 .)2019 ברוקדייל (ינואר-ג'ויינט- בין מדיניות ליישום", מאיירס- הרפורמה ,"התוכנית הלאומית למדדי איכות, בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש 86 ", משרד הבריאות, מינהל2017-2013 טיפות חלב ושירותי חירום (אמבולנסים), דוח מסכם לשנים .)2018 איכות, בטיחות ושירות המחלקה לחקר שירותי הרפואה (דצמבר 824 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הקושי של משרד הבריאות לרכז נתונים מקופות החולים בנושא אספקת השירותים ועלותם חוסר בנתונים על היקף השירותים האמבולטוריים שסופקו לציבור , נדרשו קופות החולים להעביר לאגף2015 עם כניסת הרפורמה לתוקף בשנת לבריאות הנפש דיווחים תקופתיים שונים, והאגף העביר לקופות הנחיות לגבי . בביקורת נמצא כי87האופן שעליהן לדווח על הטיפולים האמבולטוריים שביצעו , אחרי שחזרה בה2016 העבירה הכללית נתונים רק עד לשנת2019 נכון לאוגוסט רק2017-2015 ; מאוחדת העבירה נתונים לשנים2017 מהנתונים שהעבירה לשנת אולם לטענת המשרד הנתונים אינם באיכות מספקת; מכבי ולאומית2018 באוגוסט .העבירו נתונים כנדרש משרד הבריאות מסר בתשובתו כי לצורך ניתוח התקדמותה של הרפורמה הקים אמבולטורי), המבוססת על דיווחי קופות החולים על המגעיםBI( מערכת מידע שניתנו, שבה מוגדרים מדדים שונים המאפשרים הערכה מקיפה של היבטים ברפורמה בבריאות הנפש, וביניהם: היקפי השירותים מבחינת מספרי המטופלים ,ופילוחים בין הספקים השונים, סוגי הטיפולים ופריסתם הגיאוגרפית. עם זאת ,חלק מהקופות טרם העבירו את מלוא הנתונים עבור כל השנים באופן שבו התבקשו .עובדה המונעת קבלת תמונה מלאה והשוואתית בין הקופות חוסר בנתונים על ניצול התקציב לבריאות הנפש על ידי קופות החולים והיעדר בקרה על ניצולו , שלוש שנים וחצי מאז כניסת הרפורמה, לא אסף משרד הבריאות2018 עד דצמבר נתונים כספיים מקופות החולים על אודות ניצול תקציב הרפורמה (מקורות מול .שימושים) ולא הגיע עם הקופות להסכמות אילו הוצאות ייכללו במסגרת השימושים בדיקת הנתונים הכספיים על ידי משרד רואה חשבון מטעם משרד הבריאות התעכבה בגלל היעדר תקציב למימון הבדיקה. תקציב מתאים אושר רק לקראת סוף , אז החל האגף לבקרה על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד לבחון2018 שנת אם התקציב שקיבלו קופות החולים אכן שימש לטובת שיפור מערך בריאות הנפש ובנייתו (מקורות מול שימושים). בדיקה זו טרם הושלמה וכאמור נתגלעו בעניין זה .מחלוקות מהותיות בין המשרד לבין הקופות  בהסכם הרפורמה נקבע כי תוקם מינהלת הרפורמה, שבין תפקידיה גם איסוף של מידע על תהליך 87 .הרפורמה וביצוע בקרה על יישומה 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 825 משרד הבריאות | בהיעדר נתונים מלאים ומטויבים במשרד הבריאות על אודות הטיפולים האמבולטוריים בתחום בריאות הנפש, השתמשה הביקורת בנתונים החלקיים שקופות החולים העבירו למשרד. למשרד אין מידע מלא ,ומדויק על אודות מספר הטיפולים האמבולטוריים שהעניקו הקופות ;סוגיהם, שיעור חברי הקופות מכלל האוכלוסייה שקיבלו טיפול נגישותם הגיאוגרפית של השירותים; מצב זמני ההמתנה ועוד. לגבי נתונים על אודות ניצול התקציב אין למשרד אפשרות לוודא כי הקופות ,השקיעו את התקציב שניתן להן לטובת פיתוח שירותי בריאות הנפש בהתאם לנקבע בהסכם ואין לו אפשרות לבחון אם מסגרת התקציב נותנת מענה הולם בתחום בריאות הנפש. נוכח כל אלה נפגעת יכולתו .של המשרד להעריך את מידת השגת יעדי הרפורמה ואת יעילות המהלך על משרד הבריאות לממש את סמכותו כמאסדר ולרכז את כל הנתונים הדרושים לצורך הערכת היקפי השירותים בתחום בריאות הנפש. עליו גם לבחון את איכותם ולקבוע אם הקופות ניצלו כראוי את התקציב שניתן להן. אם מתעוררות מחלוקות בין המשרד לבין הקופות עליו לשקול להקים מנגנון, בין השאר, בהשתתפות נציגי הקופות, במטרה להכריע בהן. על הקופות להעביר למשרד באופן שוטף וללא עיכובים את כל המידע הדרוש לו לשם הערכת הישגי הרפורמה ולשם קיום בקרה ומעקב שוטפים על שירותי בריאות הנפש הניתנים לציבור. רק כך ניתן יהיה לבחון את הישגי הרפורמה ברמה הלאומית ולנקוט צעדי שיפור .והתייעלות ככל שיידרשו התחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים ערעורי קופות החולים על חיובים בגין אשפוזים בבריאות הנפש תקציב האשפוז נקבע בהסכם הרפורמה בהתאם לעלויות בפועל של השירותים שניתנו עד חתימת ההסכם. תקציב שירותי האשפוז, כפי שנקבע בהסכם במחירי עמד תקציב האשפוז2018 מיליארד ש"ח. נכון לשנת1.08-, עמד על כ2012 ינואר מיליארד ש"ח. בעקבות בקרות1.5 לאחר הצמדה ליוקר המחיה ולגידול הדמוגרפי על שמפעילות קופות החולים על החיובים בגין שירותי האשפוז שהן מקבלות מבתי החולים הפסיכיאטריים, הן מוצאות לעיתים מקום לערער על כאלו שיש להן לגביהם ספק, ולכן הן משלמות רק חלק מהחשבונות ומותירות יתרה מסוימת לתשלום לשלב 826 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה , מהחשבונות95%88-הדיון בערעור: מכבי, מאוחדת ולאומית משלמות בפועל כ . לעמדת המשרד, כפי78%- רק כ2018 ואילו הכללית שילמה בפועל עד מחצית שנת שנמסרה במהלך הביקורת, עלות אשפוזם של החולים הממושכים, שבגינם מוגשים , נכללה בתקציב הרפורמה, שנקבע בהתבסס על עלות89מרבית ערעורי הקופות .האשפוז ערב הרפורמה, ולפיכך על הקופות לשאת בהוצאה זו טיפול משרד הבריאות בערעורים שהגישו קופות החולים הסכם הרפורמה קבע כי כללי האשפוז בפסיכיאטריה ונוהלי הבקרה יהיו בהתאם לכללים הנהוגים ברפואה הכללית. יש כמה חוזרים בנושאי התחשבנות: חוזר בנושא ; חוזר200590 מחלוקות וערעורים של קופות החולים על חשבונות בתי החולים משנת ; חוזר הבהרות והשלמות201591 מיוחד לגבי טיפולים בתחום בריאות הנפש משנת .201792 לגבי טיפולים בתחום בריאות הנפש משנת 201893 ההסכם נחתם באוקטובר :2019-2018 הסכם הייצוב של הכללית לשנים ימונה בורר (דרג ג') שיפסוק לגבי ההתחשבנות2005 וקובע כי בהתאם לחוזר משנת . עוד קובע ההסכם כי הקופה תשלם2017 עד דצמבר2015 יולי- לתקופה קודמת מהחשבונות שהוגשו לה על ידי בתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש91% שעמדו על סך כולל2018-2017 מהחשבונות לשנים95%- ו2016-2015 לשנים מהחשבונות. בפועל, נכון95% מיליון ש"ח, וכי הקופה תשלם בשוטף375-של כ מונה בורר לארבעה בתי חולים ממשלתיים לבריאות הנפש2019 לתחילת שנת מתוך תשעה, והוא אמור לדון בכלל הערעורים לרבות בנושא מטופלים94בלבד 2017 חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 88 95% קובע כי קופות החולים ישלמו לבתי החולים הכללים באופן שוטף2016-), התשע"ז2018-ו ,מהחשבונות. קביעה זו אינה מתייחסת לבריאות הנפש, אולם בפועל הקופות, למעט הכללית .נוהגות כך גם בבריאות הנפש חולים שיצאו מהמשבר האקוטי אך אינם יכולים להשתחרר מאשפוז בהיעדר מסגרת המשכית 89 . ימים365 מתאימה ומשך אשפוזם עולה על " קופות חולים- , "רישום חשבונאי והתחשבנות בתי חולים23/05 'חוזר המנהל הכללי מס 90 .)19.5.05( , "כללי חיוב והתחשבנות בין קופות החולים לבין מערך האשפוז5/2015 'חוזר המנהל הכללי מס 91 .)21.4.15( "בבריאות הנפש והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש , "כללי חיוב והתחשבנות בין קופות החולים לבין מערך האשפוז9/2017 'חוזר המנהל הכללי מס 92 .)26.11.17( " הבהרות- והמרפאות הציבוריות בבריאות הנפש שבמסגרתו סוכם על תנאים2019-2018 הסכם בין הכללית למשרדי האוצר והבריאות לשנים 93 .לייצובה הכלכלי של הקופה. הסכם כזה נחתם עם כל אחת מקופות החולים . מזור, לב השרון ואברבנאל- המרכז לבריאות הנפש באר שבע, המרכז לבריאות הנפש 94 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 827 משרד הבריאות | .96 מיליון ש"ח280-, שעמדו על סך כולל של כ2017-2015 לשנים95ממושכים 156-במקביל שילמה הכללית את החוב בעבור ארבעת בתי החולים בסך של כ .מיליון ש"ח, כפי שנקבע בהסכם הייצוב 2019 חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים מסרה למשרד מבקר המדינה באוגוסט , ולגבי2020 כי הבוררות מול ארבעת בתי החולים צפויה להסתיים בתחילת שנת החולים הממושכים אין התקדמות להשגת הבנות בין הצדדים. טרם החלה הבוררות . מיליון ש"ח טרם שולמה220-מול יתר בתי החולים, ויתרת החוב בגינם בסך של כ עולה מכך כי אף שנושא ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים הוסדר לכאורה בחוזרים שפרסם משרד הבריאות, ואף שקיים מנגנון טרם יושבו ערעורים של2019 ליישוב ערעורים, בפועל נכון לספטמבר מיליון280- מסך החשבונות, המסתכמים בכ22%-הכללית בהיקף של כ ש"ח (אף על פי שחלק מן החוב בגינם שולם ללא שהוכרע הערעור .)בגינו תשלום חשבונות למרכז רפואי הדסה על ידי קופות-יצוין כי בסוגיה דומה של אי כי "על צד העיקרון אכן קבועים בדין ובחוזר המנכ"ל מנגנוני97חולים פסק בג"ץ ההכרעה במחלוקות בין הדסה לבין קופות החולים. הנחתנו היא גם, כי בסכסוכים ,הפרטניים הנמשכים מכריעים הבוררים השונים לפי ההסדרים הקיימים. עם זאת הדעת נותנת וכך ניסיון החיים, כי המאסדר (הרגולטור), משרד הבריאות, צריך להיות מעורב בנושאים בעלי אופי עקרוני, שמטבעם אינם מתאימים לבוררות ול'הפרטה', אלא מונחים לפתח משרד הבריאות. איננו יכולים לטעת מסמרות באשר לזיהוים של נושאים אלה, אך לטעמנו על הדלת שלא להיות נעולה להידרשות המשרד המאסדר סוגיות כאלה. מטבע הדברים, לא הרי התחשבנות פרטנית בקשר לחשבוניות מסוימות, כהרי נושאים בעלי אופי עקרוני ש'הפרטתם' בבוררות פרטית [ההדגשה אינה במקור]. עם זאת אין אינה הולמת, והטעונים הכרעת המאסדר בידינו לקבוע מראש במובהק אילו הם הנושאים העקרוניים שאליהם על המשרד להידרש, והדבר נתון לשיקולו מתוך שכל ישר והיבטים ענייניים וציבוריים. אנו יוצאים מנקודת ההנחה כי הערות אלה יהיו לנגד עיני המשרד בשעה שתבוא פניה ."מצד העותרת או בית חולים ציבורי אחר " קופות חולים- , "רישום חשבונאי והתחשבנות בתי חולים23/05 'בהתאם לחוזר המנהל הכללי מס 95 .)19.5.05( . מיליארד ש"ח1.5 על2018 תקציב האשפוז הפסיכיאטרי עמד בשנת 96 .)4.1.17 , הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ' שר האוצר ואח' (פורסם במאגר ממוחשב4970/16 בג"ץ 97 828 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה משרד הבריאות מסר בתשובתו כי הבוררות עוסקת אך ורק בנושאים פרטניים בדבר הצורך באשפוזם ותכולת השירותים שקיבלו במהלך- ובחולים ספציפיים האשפוז, והבוררות אינה עוסקת בזהות הגורם האחראי מן הבחינה הביטוחית לנושאים כאלו או אחרים. במהלך הבוררות צפוי כי יעלו נושאים רוחביים שלא .מקבלים מענה מלא בחוזרים הקיימים, ובמידת הצורך יפעל המשרד להסדרתם אגף תקציבים מסר בתשובתו כי עיקר המחלוקת בין משרד הבריאות וקופות החולים מתמקדת באחריות הביטוחית, וכי אין אפשרות להגיע לפתרון מיטבי לסוגיה על ידי התחשבנות בהתאם לחוזרים הקיימים, אלא נדרש שהמשרד והקופות יגיעו להסכמות בנושא. התהליך דורש את מיפוי החולים הממושכים ומציאת מסגרות שיקום עבורם תוך עריכת שינויים תקציביים מתאימים. ככלל, מינוי בורר חיצוני למשרד לצורך הכרעה במחלוקות הקיימות, הנוגעות לחוזרים הרגולטוריים, הוא צעד אחראי ושקול, מפני שהמשרד נתון בניגוד עניינים מובנה בהיותו הן המאסדר .98בנושא והן צד במחלוקת הכללית מסרה בתשובתה כי היא מתנגדת לכך שמשרד הבריאות ישמש גורם בורר בהכרעות שהוא עצמו צד להן. נוסף על כך, מרבית הערעורים קשורים לאשפוז ,חולים ממושכים על רקע היעדר מסגרות מגורים טיפוליות חלופיות מתאימות .עובדה המביאה להשתת עלות הטיפול על קופות החולים במקום על המדינה אומנם טוב שמשרד הבריאות עשה מאמץ ליישב מחלוקות בעניין מקרים פרטניים באמצעות בוררות, אך בשים לב לכך שהסוגיה של חולים ממושכים חורגת מהתחשבנות כספית גרידא ונוגעת לשאלת טובת המטופלים ולכלל קופות החולים, עליו לשקול אם אין מדובר בסוגיה עקרונית הדורשת את מעורבותו באסדרתה בהתאם לקביעת .בג"ץ. נוכח התמשכות הליכי הבוררות רצוי שיכריע בכך בהקדם למתן השירותים בתחום בריאות הנפש אדם כוח הכשרת כוח אדם נוסף על ידי הכללית בהתאם להסכם הרפורמה כאמור, עד כניסת הרפורמה לתוקף ניתנו שירותי בריאות הנפש על ידי בתי החולים הפסיכיאטריים והמרפאות הממשלתיות המסונפות אליהם, המחלקות על היבטים נוספים בנוגע לניגוד העניינים ראו בדוח זה בפרק "מעמדו המעורב של משרד הבריאות 98 .875 'כמאסדר וכבעלים של בתי חולים ממשלתיים", עמ 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 829 משרד הבריאות | הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים ובתי החולים והמרפאות לבריאות הנפש של הכללית. גורמים אלו הם גם שהכשירו את כוח האדם בתחום. בשאר קופות החולים לא פעלו מרפאות לבריאות הנפש, ועל כן לא היה ביכולתן להכשיר בעצמן ,כוח אדם. משרד הבריאות מימן את ההכשרות שנעשו ביחידות הממשלתיות 8 פסיכולוגים ועוד80-ואת ההכשרה שביצעה הכללית הוא מימן בהיקף של כ .פסיכיאטרים לילדים הרפורמה הדגישה את הצורך בהגדלת מספר הטיפולים בקהילה, ולכן ברור היה שיש להכשיר כוח אדם נוסף לעבודה בקופות החולים. הסכם הרפורמה קבע כי בתקופת ההיערכות, הכללית תביא לאישור משרד הבריאות הצעה לתוכנית להכשרת כוח .אדם, ומימון ההכשרה יסוכם בין הצדדים בהמשך הציגה הכללית למשרד הבריאות תוכנית, ולפיה, בהינתן תקציב2012 באוגוסט מתמחים בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה26 ייעודי לכך מהמשרד, תוכל להכשיר עוד למבוגרים ובפסיכולוגיה קלינית99 מתמחים בפסיכולוגיה קלינית27 של הילד וכן עוד לילדים ונוער. המשרד לא תקצב את התוכנית, ועל כן לא הפעילה הכללית את .תוכנית ההכשרה הנוספת העבירה הכללית למשרד הבריאות בקשה לתוספת תקציב, מעבר2014 באפריל משרות ("תקנים") של17 לתקציב הרפורמה, עבור הכשרת כוח אדם למילוי תקנים של פסיכולוגים קליניים וכן עבור הקמת מערך הכשרות12 ,פסיכיאטרים בתחום לצוותי רפואה ראשונית, לרבות רופאים, צוות סיעודי ומטפלים במרפאות בריאות הנפש בנושאי הפרעות אכילה ושיטות לטיפולים קצרי מועד. עלותה הכוללת פנתה2017-2014 מיליון ש"ח. במהלך השנים32-של התוכנית הנוספת עמדה על כ הכללית למשרד פעמים מספר בנושא והתקיימו דיונים בין הצדדים, אולם בפועל .המשרד לא הקצה לכך תקציב, ולכן תוכנית ההכשרה הנוספת לא הופעלה משרד הבריאות מסר בתשובתו כי התוכנית להכשרת מתמחים לא כלולה בהסכמי הרפורמה ולא תוקצבה בהם. אף שבמסגרת ההסכם הוגדר כי המשרד יעביר לקופות החולים תקציב להכשרות מקצועיות לצוותי בריאות הנפש, בהתאם לתוכניות שיגישו הקופות ושיאושרו על ידו, מהלך זה לא הבשיל. עם זאת, המשרד הפעיל הכשרות מקצועיות בתחומים שונים כגון: טיפול בהתמכרויות; טיפול מונע בעברייני מין; רגישות תרבותית; הנמכה קוגניטיבית; ותחלואה כפולה. בהכשרות השתתפו .אנשי מקצוע רבים, בין היתר אנשי הקופות, בהתאם לרקע המקצועי שלהם הכללית מסרה בתשובתה כי אף על פי שמשרד הבריאות לא העביר תקציב להכשרות, מאז תקופת ההיערכות לרפורמה ועד למועד זה, היא מממנת הכשרות .נרחבות בתחום .התמחות העוסקת בטיפול ובאבחון בבריאות הנפש 99 830 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה על משרד הבריאות להמשיך ולקדם את נושא הכשרת כוח האדם על כלל היבטיו ולהמשיך ולהפעיל הכשרות מקצועיות בתחומים השונים כפי שציין בתשובתו. כמו כן, עליו לפעול בהתאם להסכם בכל הנוגע לתקצוב .ידו-תכניות ההכשרה שמגישות לו קופות החולים עם אישורן על הכשרה לא מספקת של רופאים ראשוניים למתן מענה בתחום בריאות הנפש הקשר הראשון והשוטף של המטופלים מתקיים אל מול הרופאים הראשוניים הפונים אליהם לצורך מתן מענה- 100 רופאי משפחה ורופאי ילדים- בקופות החולים .רפואי בכלל התחומים, ותפקידם לאתר בעיות, בין היתר, גם בתחום בריאות הנפש מפגש זה הוא פעמים רבות ההזדמנות היחידה עבור חלק מהמטופלים הסובלים מבעיות נפשיות, לאפשר את איתור הבעיה ולהתחיל טיפול. עוד לפני הרפורמה .מילאו הרופאים הראשוניים תפקיד חשוב באיתור בעיות בתחום ובטיפול בהן מטרת הרפורמה בבריאות הנפש היא לחזק ולהגדיל את הטיפול בקהילה. חלק ,חשוב מתהליך זה הוא הגדלת מעורבותם של הרופאים הראשוניים באבחון, בטיפול .במעקב אחר המטופלים ובהפנייתם למערך בריאות הנפש במידת הצורך בנושא מעורבות רופאים ראשוניים בתחום בריאות2018 במחקר שפורסם בנובמבר נמצא כי רופאי משפחה מעורבים באבחון במטופלים101הנפש לאחר תחילת הרפורמה הסובלים מהפרעות נפש קלות יותר, במתן טיפול תרופתי, ובהפניה לגורמים מקצועיים בעת הצורך. במסגרת האבחון נדרשים הרופאים להתמודד עם תלונות בנושאים גופניים ולברר אם בבסיסן עומד קושי נפשי (סומטיזציה). במקרים של מחלות נפש קשות הרופאים מעבירים את האחריות לאבחון ולטיפול למערך בריאות הנפש. מעבר לכך, הם אחראים למתן תרופות שניתנו על ידי פסיכיאטר, למעקב אחר נטילתן, לבדיקות שוטפות הנוגעות לתופעות לוואי אפשריות ולמעקב אחר מצבם הגופני של המטופלים. עוד נמצא במחקר כי רופאי ילדים מעורבים בזיהוי בעיות ומדריכים את ההורים כיצד לפעול; הם אינם נותנים טיפולים תרופתיים, ובמקרים .מורכבים מפנים למערך בריאות הנפש מומחים ברפואת משפחה, ברפואה פנימית או רופאים כלליים שלא עברו- רופאי משפחה100 . מומחים ברפואת ילדים או רופאים כלליים שלא עברו התמחות- התמחות; רופאי ילדים ברויאר וחווה טבנקין, "מעורבותם של רופאים ראשוניים בתחום- יעל אשכנזי, יואב לף, רינה מעוז101 .)2018 ברוקדייל (נובמבר-ג'וינט-בריאות הנפש לאחר החלת הרפורמה בבריאות הנפש", מכון מאיירס 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 831 משרד הבריאות | :במסגרת לימודי הרפואה נחשפים הסטודנטים באופן מוגבל לתחום בריאות הנפש במסגרתם מתקיימים קורסי חובה בתחום הפסיכיאטריה:לימודי הרפואה הבסיסיים והפסיכיאטריה של הילד וכן סבב קליני במחלקות פסיכיאטריות בהיקף של כארבעה .שבועות ) הייתה חובת לימודים מעשיים (סבב2012 עד שנת:התמחות ברפואת משפחה בפסיכיאטריה במשך שלושה חודשים. לאחר מכן בוטלה חובת ההתמחות, וכיום הלימודים המעשיים בפסיכיאטריה ופסיכיאטריה של הילד במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה נותרו רשות בלבד. במסגרת ההתמחות שוהים הסטודנטים במחלקות בבתי החולים ובמרפאות לרפואת משפחה, וכך הם נחשפים למטופלים הסובלים מבעיות נפשיות מעבר לבעיות הפיזיות ולהתמודדות איתם, לרבות .הפנייתם למערך בריאות הנפש , אין חובת לימודים מעשיים בפסיכיאטריה של הילד:התמחות ברפואת ילדים והדבר נתון לבחירת המתמחה. במסגרת ההתמחות שוהים המתמחים במחלקות הילדים בבתי החולים ובמרפאות לרפואת ילדים, וכך הם נחשפים למטופלים הסובלים מבעיות נפשיות מעבר לבעיות הפיזיות ולהתמודדות איתם, לרבות .הפנייתם למערך בריאות הנפש נוכח ההכשרה המוגבלת הניתנת במסגרת לימודי הרפואה והעובדה כי חלק ניכר ,מרופאי המשפחה ורופאי הילדים הם רופאים כלליים שלא עברו שום התמחות עולה כי לחלק גדול מהרופאים הראשוניים אין הכשרה בסיסית מספקת בתחום בריאות הנפש, למעט ארבעה שבועות במסגרת לימודי הבסיס. לביקורת הוצג למשל כי לעיתים רופאים ראשוניים מעבירים ללשכות הפסיכיאטר המחוזי של משרד הבריאות, בקשות להוצאת הוראות בדיקה לצורך אשפוז כפוי, כשהן חסרות מידע לדוגמה: חסר מידע על אודות102נדרש וחיוני על פי החוק להוצאת הוראת בדיקה כושר השיפוט של המטופל ואם יש סיכון פיזי מיידי לעצמו או לזולתו. הדבר מונע מתן מענה ראוי ומיידי למטופל ומעכב את הפעולות שעל הפסיכיאטרים המחוזיים .103לבצע קופות החולים מסרו במהלך הביקורת כי לאור חשיבות הנושא, הן מעבירות הכשרות בתחום בריאות הנפש, בין היתר, גם לרופאים הראשוניים. חלק מהקופות מסרו .1991-(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א6 סעיף102 ברויאר וחווה טבנקין, "מעורבותם של רופאים ראשוניים- ראו גם יעל אשכנזי, יואב לף, רינה מעוז103 ברוקדייל-ג'וינט-בתחום בריאות הנפש לאחר החלת הרפורמה בבריאות הנפש", מכון מאיירס .)2018 (נובמבר 832 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה , וחלקן104כי בוצעו הכשרות מקיפות בנושאים מהותיים הנוגעים בליבת המקצוע . מרבית ההכשרות מועברות ברמת המחוזות105הסתפקו בהדרכות בנושאים טכניים .והסניפים של הקופות וביוזמתם ,אף שהכשרת הרופאים הראשוניים בתחום בריאות הנפש חיונית ביותר ,קופות החולים לא קבעו מהי תוכנית ההכשרה המחויבת לרופאים אלו והן אינן עוקבות אילו רופאים עברו הכשרה כלשהי, באיזו תדירות ובאיזה היקף. נוסף על כך, הקופות שמעסיקות רופאים ראשוניים .כעצמאיים אינן מחייבות אותם בהשתתפות בהכשרות הכללית מסרה בתשובתה כי ביטול חובת ההתנסות בפסיכיאטריה במסגרת .ההתמחות ברפואת המשפחה פוגעת בהכשרת הרופאים ויש להחזירה מכבי מסרה בתשובתה כי היא מחייבת מתמחים ברפואת משפחה לבצע סבב בתחום .הפסיכיאטריה כי הוא עוסק2019 איגוד רופאי המשפחה מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר ,בהערכה מחודשת של תוכנית ההתמחות. השינוי יכלול סבב חובה בפסיכיאטריה .וחשיפה לפסיכיאטריה בקהילה במרפאה הראשונית ראוי כי קופות החולים יבחנו את ההכשרות המקצועיות הנדרשות בתחום זה לכלל הרופאים הראשוניים שהן מעסיקות, יוודאו את ביצוען .וירכזו מידע על זהות הרופאים שעברו הכשרות, תדירותן והיקפן כמו כן, ראוי כי משרד הבריאות בשיתוף המועצה המדעית של הר"י והאיגודים המקצועיים השונים יבחנו אילו שינויים נדרשים בתוכנית .ההתמחות של רופאי המשפחה ויעקבו אחר יישומם ; כגון: איתור וטיפול במצבים דחופים בפסיכיאטריה; מצבים פסיכוטיים; פוסט טראומה; דיכאון104 מניעת אובדנות; פסיכיאטריה מגדרית; פסיכוגריאטריה; הפרעות אכילה; מצבי מסוכנות; דיכאון .אחרי לידה; ותחלואות גופניות כגון נהלים והנחיות; טפסים וחומרי שיווק; מידע על ערוצי הטיפול; שאלוני איתור הפרעות105 .נפשיות וקישור לאתר פנימי של הקופה המספק מידע בתחום 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 833 משרד הבריאות | המחסור בפסיכיאטרים לא קיבל מענה במסגרת הרפורמה משנת107OECD-. על פי נתוני ארגון ה106בארץ קיים מחסור מתמשך בפסיכיאטרים . מדינות28 , ישראל ממוקמת במקום העשירי בשיעור הפסיכיאטרים מתוך2011 המחסור בבתי החולים ובמרפאות הממשלתיות אף החריף עקב הרפורמה בשל הרחבת השירות האמבולטורי. המחסור בפסיכיאטרים גורם לעומס רב על כוח האדם הרפואי הקיים, מאריך את זמני ההמתנה לטיפול האמבולטורי וגורע מאיכות הטיפול .108במאושפזים. ליקויים אלו כבר הועלו בדוחות קודמים של מבקר המדינה מנתונים שהעבירה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים למשרד מבקר המדינה עולה כי מספר תקני הפסיכיאטריים במחלקות ובמרפאות בתי החולים הפסיכיאטרים תקנים אינם מאוישים80- בלבד, כלומר כ523 , ואולם בפועל מאוישים605 עומד על קיים חוסר של עוד2019 ועל פי הערכת יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל ממאי תקנים במחלקות ובמרפאות בתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים. חוסר100-כ תקני פסיכיאטרים קיים בבתי החולים של הכללית ובכלל קופות100-נוסף של כ . פסיכיאטרים במערכת280-החולים. מהאמור עולה מחסור של כ (גיל היציאה67 עד גיל924 פסיכיאטרים, ומהם1,329 היו2018 נכון לדצמבר , פסיכיאטרים לילדים320 לפנסיה המאוחר ביותר על פי חוק); נוסף על כך היו 0.028- נפש ו1,000- פסיכיאטרים ל0.103 היו2018 . בשנת67 עד גיל254 ומהם היה שיעורם של הפסיכיאטרים2010 . בשנת109 נפש1,000-פסיכיאטרים לילדים ל .110 נפש1,000- ל0.05 של2025 נפש, והמשרד קבע יעד לשנת1,000- ל0.024 לילדים באופן יחסי ליעד שנקבע אינו2018 ועד שנת2010 עולה כי קצב הגידול מאז שנת .2025 מספק כדי להשיגו בשנת ניתן למנות כמה סיבות למחסור בפסיכיאטרים, ובין השאר ריבוי משימות המוטלות -על הפסיכיאטרים בשל המחסור בבעלי מקצועות אחרים: כוח אדם סיעודי ופרה רפואי (קלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק) וחוסר האטרקטיביות של מקצוע . המחסור גדל111הפסיכיאטריה שגורם לביקוש נמוך אליו הן בארץ והן בעולם ), בפרק "מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים2018( ג68 דוח שנתי ראו גם מבקר המדינה106 .531 'לבריאות הנפש", עמ ) נתונים על מומחים בתחומי רפואה שונים לרבותHealth Data( OECD- מתוך פרסום ארגון ה107 .בפסיכיאטריה, ולרבות נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בישראל ), בפרק "מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות2018( ג68 דוח שנתי , מבקר המדינה108 .545 '), בפרק "סוגיות בתחום בריאות הנפש", עמ2010( ב60 דוח שנתי ;531 'הנפש", עמ .)2019 " (יולי2018 משרד הבריאות, "כוח אדם במקצועות הבריאות109 .)2010 משרד הבריאות, "דוח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל" (יוני110 ), בפרק "מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות2018( ג68 דוח שנתי , מבקר המדינה111 .531 'הנפש", עמ 834 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה עוד יותר בבתי החולים ובמרפאות הממשלתיות מאחר שעקב הרפורמה עברו .פסיכיאטרים לעבוד בקופות החולים שהציעו להם תנאי העסקה טובים יותר יודגש כי בקרוב צפוי גל פרישה לגמלאות של פסיכיאטרים, שעלו לישראל בראשית שנות התשעים של המאה העשרים מברית המועצות לשעבר, והדבר צפוי להעמיק את המחסור בפסיכיאטרים. מהערכה שעשה משרד מבקר המדינה למספר הפסיכיאטרים המומחים המגיעים , אל מול מספר הפסיכיאטרים המסיימים התמחות באותה השנה67 לגיל ,)50%-ובהתבסס על שיעור העוברים בהצלחה את בחינת ההתמחות (כ , ומספר65- יקטן מצאי הפסיכיאטרים ב2022-2018 עולה כי בשנים . הדבר צפוי להביא בשנים112הפסיכיאטרים לילדים ייוותר ללא שינוי . פסיכיאטרים350-הקרובות למחסור של כ נוכח:ניסיונות לעודד התמחות בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של הילד והמתבגר על2011 מצוקת כוח האדם במקצוע הפסיכיאטריה, הכריז משרד הבריאות בשנת מקצוע הפסיכיאטריה של הילד כמקצוע במצוקה. לפיכך העניקו משרדי הבריאות . בשנת2014-2011 והאוצר לעוסקים במקצוע מענקי תמרוץ עבור כל אחת מהשנים ניתנו מענקי תמרוץ למי שהחל התמחות בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של2015 הופסקו כל המענקים בתחום, וניתן היה לאשר מענקים רק2016 הילד. בשנת מיליון ש"ח למענקים לרופאים מומחים35 הוקצו2017 במסגרת ועדת חריגים. בשנת צעירים בבתי חולים בפריפריה, ובכלל זה בבתי חולים פסיכיאטריים. לאחר דוח 2019 ועד לדצמבר2018 ניתנו מספטמבר113מבקר המדינה בנושא אשפוז פסיכיאטרי מענקים למי שהחל התמחות בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של הילד וכן למומחים . בסך הכול נעו סכומי114לפסיכיאטריה שייקלטו בחטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה 2019- המענקים שיועדו למתמחים בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של הילד בשנים ש"ח בשנת500,000- לאזור המרכז לבין כ2016 ש"ח בשנת130,000- בין כ2011 . באזורי הפריפריה2014 .)2018 לפי נתוני מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות (פברואר112 ), בפרק "מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות2018( ג68 דוח שנתי , מבקר המדינה113 .531 'הנפש", עמ החטיבה מיועדת לאשפוז מטופלים קשים ביותר, שלכולם רכיב של אלימות בהתנהגותם עם114 מוטיבים של התנהגות עבריינית והם מסכנים את עצמם ואת סביבתם. לא יינתן כפל מענק, רופא .שקיבל מענק להתמחות בתחום לא יקבל מענק כמומחה בתחום במחלקות לביטחון מירבי 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 835 משרד הבריאות | ,משרדי הבריאות והאוצר פעלו כדי להגדיל את כוח האדם בתחום זה אולם פעולות אלה עדיין אינן מספיקות ויש להמשיך לפעול לצמצום .הפערים הקיימים משרד הבריאות מסר בתשובתו כי גיבש תוכנית מענקים במטרה לשפר את שיעורי גיוס המתמחים בפסיכיאטריה ככלל ובאוכלוסייה הערבית בפרט. לתקופה מספטמבר נקבע מנגנון לחלוקת המענקים המתבסס על פערי איוש2019 עד דצמבר2018 ש"ח. המשרד400,000 ש"ח ועד150,000-בדגש על הפריפריה בסכומים שנעים מ מייחס חשיבות להמשך מתן מענקים בכלל ולפסיכיאטרים בפרט כמקצוע בעל עדיפות לאומית. המשרד עורך ניתוח עדכני של החסמים במקצוע ומתכוון לפעול לשיפור תנאי העסקה של פסיכיאטרים במסגרת הסכם שכר הרופאים הקרוב. אגף כי הוא עורך מחקר על2019 השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר השיב בדצמבר מידת יעילותם של המענקים במטרה להפיק לקחים אשר ישמשו לעיצוב מדיניות .התמריצים עבור עידוד התמחות במקצועות במצוקה ככלל ובפסיכיאטריה בפרט 2019- כמה בתי חולים פסיכיאטריים מסרו כי התמריצים למתמחים שניתנו בשנים סייעו למילוי מרבית התקנים החסרים, אולם הדבר לא פתר את מצוקת2018 .המומחים במרכזים אלו אגף תקציבים מסר בתשובתו כי יש לבחון את היעילות של המענקים שניתנו ולבדוק אפשרויות נוספות להגדלת מספר הרופאים בתחום הן באמצעות תמריצים כלכליים, והן באמצעות כלים רגולטורים אחרים, כגון צמצום משכי ההתמחויות בפסיכיאטריה, שינוי בתוכנית הלימודים, אי הגדלת תקני התמחויות במקומות .מבוקשים עד מילוי תקנים פנויים היה שיעור אוכלוסיית2017 נכון ליוני :מחסור בפסיכיאטרים מהמגזר הערבי בקירוב, ואולם שיעור הפסיכיאטרים מהמגזר היה נמוך21% המגזר הערבי בישראל מכלל המומחים בתחום2%- מומחים בפסיכיאטריה שהם כ24 בהרבה: היו בסך הכול מכלל המומחים בתחום. פערי4%- מומחים בפסיכיאטריה של הילד שהם כ11 וכן שפה ותרבות בין הפסיכיאטר לבין המטופל עלולים לפגוע בטיפול. כדי למנוע זאת נדרש להכשיר את הפסיכיאטרים בהתאם או לשלב גורם מתווך מהמגזר בטיפול (דוגמת אחות, עובד סוציאלי או איש מינהלה). יצוין כי מטופלים מהמגזר הערבי פונים לקבלת טיפול פסיכיאטרי לא רק אצל פסיכיאטרים מהמגזר אלא גם אצל פסיכיאטרים אחרים שלא מהמגזר, ולעיתים אף מעדיפים זאת כדי להימנע מחשיפה .בתוך המגזר 836 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה המחסור בפסיכיאטרים במגזר הערבי נובע מכמה סיבות: תדמית הפסיכיאטר בחברה הערבית נמוכה בהשוואה לשאר ההתמחויות ברפואה; התגמול הכספי .נמוך בהשוואה להתמחויות אחרות; ומחסור בתשתיות במרפאות לבריאות הנפש עלו כמה הצעות להעלאת2016 במפגש בנושא הרפורמה במגזר הערבי בפברואר היצע הפסיכיאטרים מהמגזר, וביניהן: הגדרת מקצוע הפסיכיאטר במגזר הערבי כמקצוע במצוקה; מתן תמלוגים וחלוקת מלגות לפסיכיאטרים במגזר הערבי; הגדלת מספר המרפאות ביישובים הערביים המוכרות להתמחות; חשיפת סטודנטים ערבים למקצוע הפסיכיאטריה בבתי הספר לרפואה. אולם עד מועד סיום הביקורת נותר .מספר המתמחים מהמגזר נמוך מאוד מהאמור לעיל עולה כי ניכר מחסור חמור בפסיכיאטרים בכלל ובמגזר הערבי בפרט. שיעור הפסיכיאטרים מהמגזר הערבי מכלל הפסיכיאטרים נמוך באופן חריג, מצב שכנראה משפיע גם על מספר המטופלים בקרב לא2011 המגזר. על אף תוכניות המענקים שפעלו לסירוגין כבר משנת .נפתר המחסור, והוא אינו צפוי להיפתר גם בשנים הקרובות  ראוי שמשרד הבריאות וקופות החולים בשיתוף הר"י והאיגודים המקצועיים יכינו תוכנית הצופה את הפערים במספר הפסיכיאטרים בשנים הקרובות לרבות במגזר הערבי, וכי הם יסכמו על פעולות שיש לנקוט כדי לגשר על פני הפער הצפוי. כדי להתגבר על המחסור הקיים בפסיכיאטרים במגזר הערבי, ועד שיוכשר כוח האדם המתאים, ראוי כי ,יינתנו פתרונות ביניים לדוגמת שילוב של גורם מתווך (למשל אחות עובד סוציאלי או איש מינהלה) מהמגזר שיסייע לפסיכיאטר להנגיש .את הטיפול בהתאם לשפה ולתרבות המחסור בפסיכותרפיסטים בשירות הציבורי לא קיבל מענה במסגרת הרפורמה ,הרפורמה בבריאות הנפש הגדילה במידה רבה את מספר הטיפולים האמבולטוריים ובהם הטיפול הפסיכותרפי. טיפולים אלו יכולים להיעשות הן על ידי פסיכולוגים קליניים והן על ידי פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים קליניים ומטפלים באומנות שהוכשרו לכך. הטיפול הפסיכותרפי מבוסס על שיחות, והוא בעל מאפיינים ייחודיים .ודורש הכרת הרקע והתרבות שמהם מגיע המטופל, עוד יותר מן הטיפול הפסיכיאטרי 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 837 משרד הבריאות | מחסור בפסיכולוגים קליניים בשירות הציבורי , פסיכולוגים בכלל תחומי ההתמחות בפסיכולוגיה13,865 היו בארץ2018 בדצמבר הם בעלי התמחות קלינית4,635 ; מתוך כלל הפסיכולוגים67115 עד גיל11,856 ומהם . שיעור הפסיכולוגים67 מהם עד גיל3,719 ,הנדרשת למתן טיפולי פסיכותרפיה 200-. כ2015117 בשנת0.38 , לעומת116 נפש1,000- ל0.415 עמד על2018 -הקליניים ב ,סטודנטים מסיימים תואר מוסמך ("תואר שני") בפסיכולוגיה קלינית מדי שנה .ואליהם מצטרפים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל תהליך הכשרה בתחום הפסיכולוגיה הקלינית, כולל לימודי תואר בוגר ("תואר ראשון"), תואר מוסמך ותקופת התמחות, הנמשכת שנתיים במשרה מלאה, אולם הלכה למעשה נמשכת ארבע שנים מאחר שבשל מחסור במקומות התמחות, מרבית ,המתמחים מועסקים במשרה חלקית. כך התהליך שאמור להימשך כתשע שנים . תהליך ההכשרה הארוך מביא לכך שמעטים בלבד מסיימים את118 שנים11-נמשך כ ,התמחותם הקלינית מדי שנה. לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, עלתה כמות המלגות 542- ל2015 מלגות בשנת325-המשמשות להכשרת המתמחים ולהעסקתם, מ , בעוד התקציב לנושא נשאר כמעט ללא שינוי. מספר המתמחים2019 מלגות בשנת מתמחים, אך בכל שנה480- על כ2019 הממתינים לקבלת מלגה עומד נכון לאוגוסט . מתמחים בלבד350-נקלטים במערכת כ - לפי הערכות מומחים ניכר מחסור חמור בפסיכולוגים קליניים בשירות הציבורי הוערך המחסור בהיקף של2013 במרפאות הממשלתיות ובקופות החולים. בשנת תקני500 לילדים, כלומר סך הכול חוסר של200- פסיכולוגים למבוגרים וכ300-כ פסיכולוגים שכן רובם מועסקים בהיקף של חצי1,000-פסיכולוגים (מדובר בכ כי2019 משרה). הסתדרות הפסיכולוגים מסרה למשרד מבקר המדינה בדצמבר . תקנים של פסיכולוגים קליניים בשירות הציבורי1,770-להערכתה חסרים כ פסיכותרפיסטים400- העריך האגף לבריאות הנפש את המחסור בכ2019 בשנת .)(פסיכולוגים ועובדים סוציאליים ; תחומי ההתמחות בפסיכולוגיה הם: קלינית באבחון; קלינית בטיפול; התפתחותית; חינוכית115 .ארגונית-תעסוקתית-רפואית; שיקומית; חברתית .)2019 " (יולי2018 משרד הבריאות, "כוח אדם במקצועות הבריאות116 .)2016 " (נובמבר2015 משרד הבריאות, "כוח אדם במקצועות הבריאות117 .)50%-50%( כיום המעסיקים ומשרד הבריאות נושאים בעלות המלגות בחלקים שווים118 838 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הצביעו על שתי סיבות למחסור בפסיכולוגים קליניים בשירות119ארגונים מקצועיים הציבורי שבגללן יעדיפו לעבוד במגזר הפרטי: הסיבה הראשונה היא שקופות החולים אינן מגייסות די פסיכולוגים קליניים כשכירים למתן השירות והן מסיטות חלק מהתקציב המיועד למימון הרפורמה בבריאות הנפש למטרות אחרות. המענה שניתן למטופלים הוא לפנות למסלול המטפלים העצמאיים. אפשרות זו כדאית לקופות כאמור מהבחינה הכלכלית והיא מפחיתה את התמריץ שלהן להקים מרפאות מקצועיות, אשר ייתנו מענה לבעיות מורכבות. הסיבה השנייה נעוצה בקושי-רב לאייש משרות קיימות בשל תנאי שכר והעסקה נמוכים, מאחר ששכר פסיכולוג בשירות הציבורי אינו הולם את שנות הלימוד, ההכשרה והאחריות הרבה הנדרשות . נוסף על כך, רובם המכריע של הפסיכולוגים מועסקים במשרות חלקיות120ממנו .121ושכרם הוא בהתאם לכך המחסור בכוח אדם ייעודי לטיפולי פסיכותרפיה בשירות הציבורי (לטיפולים ללא דמי השתתפות עצמית) הנובע, בין היתר, מכך שקופות החולים לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים, גורם לתורי המתנה יום בממוצע150-ארוכים, העומדים על פי פרסומי משרד הבריאות על כ לאחר ההמתנה לאבחון המבוצע לעיתים על ידי פסיכולוג2018 לשנת קליני (כאמור לעיל בפרק בנושא "זמני המתנה לקבלת טיפול במערך .)"בריאות הנפש משרד הבריאות מסר בתשובתו כי אין בארץ מחסור בפסיכותרפיסטים (בעיקר ,פסיכולוגים ועובדים סוציאליים) שאותם יכולות קופות החולים להעסיק וכאמור המשרד פועל להפחתת הכדאיות הכלכלית של הקופות במסלול המטפלים העצמאיים הצליחו חלק2019 על ידי הפחתת ההשתתפות העצמית. לדברי המשרד, בשנת מהקופות להרחיב את מספר הפסיכותרפיסטים על ידי הרחבת מספר התקנים ולא בהכרח על ידי העלאת שכרם. המשרד גם הדגיש כי הסמכות לקביעת שכרם של עובדי המדינה ובכללם שכר המטפלים בבריאות הנפש מצויה אצל הממונה על השכר .במשרד האוצר נייר עמדה מטעם הסתדרות הפסיכולוגים, התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית וחטיבת119 הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר בנושא "צורך דחוף בתוכנית לאומית לגיוס פסיכולוגים קליניים .)2019 למערך בריאות הנפש הציבורי" (מאי ראו גם אירית אלרואי ואח', "שירותי בריאות הנפש בקופות החולים שנתיים לאחר הפעלת120 .)2019 ברוקדייל (ינואר-ג'ויינט- בין מדיניות ליישום", מאיירס- הרפורמה 200- נערכו כ2017 כי בשנת2019 הפסיכולוג הארצי במשרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה121 מהמכרזים ניגש70%- מהם ניגשו מועמדים וב100-מכרזים לפסיכולוגים בשירות הציבורי, רק ל .מועמד יחיד 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 839 משרד הבריאות | הכללית מסרה בתשובתה כי פעלה להכרה במרפאות בריאות הנפש החדשות ,כמוכרות להתמחות כדי לעודד פסיכולוגים מומחים ומדריכים להישאר במערכת .להגדלת כמות המתמחים ולשיפור תנאי שכר לפסיכולוגים לאומית מסרה בתשובתה כי היא מתקשה לגייס פסיכולוגים קליניים בשל הגבלות .על שכרם כפי שקבע הממונה על השכר באוצר הרחבת השירותים בקהילה במסגרת:מחסור בפסיכותרפיסטים במגזר הערבי הרפורמה העלתה למודעות את המחסור בנותני שירותים מהחברה הערבית בתחום בריאות הנפש ואת היעדר המענה המתאים לצורכי האוכלוסייה. העיסוק בפסיכותרפיה חדש יחסית בחברה הערבית, ונתפס כלא רווחי ודורש מסלול לימודים ארוך ללא ודאות לגבי השלמתו. שיעור הנשירה גבוה בעיקר בשל דרישות אקדמאיות גבוהות ופערים בתרבות ובשפה. קשיים אלו מתעצמים בקבלה לתואר מוסמך ובמהלך הלימודים. המחסור בפסיכותרפיסטים מהמגזר נידון במינהלת - פסיכולוגים למבוגרים וכ300-הרפורמה, שבמסגרתה צוין כי מתוך מחסור של כ מהם חסרים במגזר הערבי. מנתוני משרד הבריאות עולה כי נכון207 , לילדים200 מכלל הפסיכולוגים1.4% פסיכולוגים קליניים שהם58 , במגזר הערבי יש2015 לשנת עובדים סוציאליים מהמגזר המועסקים בתחום30 . כמו כן, יש122הקליניים בארץ 5.5%- עובדים סוציאליים, כלומר כ550-, מתוך כ123בריאות הנפש בשירות הממשלתי . מאוכלוסיית המדינה21%-בלבד. כאמור, המגזר הערבי מהווה כ בנושא יישום הרפורמה124 במשרד הבריאות2016 במפגש שהתקיים בפברואר בבריאות הנפש במגזר הערבי, הועלו כמה המלצות להעלאת היצע הפסיכותרפיסטים הערבים, וביניהן: הגברת המודעות והחשיפה למקצועות בריאות הנפש; העלאת וצמצום נשירה125שיעור המועמדים והמתקבלים לתואר בוגר ולתואר מוסמך באמצעות הקמת מסלול ישיר בפריפריה לתואר מוסמך המותאם תרבותית לאוכלוסייה הערבית; חלוקת מלגות לסטודנטים ערבים לתואר בוגר ולתואר מוסמך בסוציולוגיה ולתואר מוסמך בעבודה סוציאלית קלינית; בחינת היתכנות להעדפה מתקנת או למכסה בקבלה ללימודים; הגדלת מלגות ההתמחות בפסיכולוגיה; בחינת האפשרות לתוכנית הכשרה והשלמה אקדמיות לבוגרי חו"ל בעלי תואר מוסמך ;בפסיכולוגיה, שאינם עונים על דרישות הקבלה להתמחות בפסיכולוגיה קלינית . פסיכולוגים קליניים בלבד במגזר הערבי37 , אז היו2012 מדובר בעלייה בהשוואה לשנת122 . ללא אלו המועסקים על ידי קופות החולים, עמותות וארגונים123 , בהשתתפות נציגי אקדמיה, מל"ג, ות"ת, משרד האוצר, משרד הכלכלה, המשרד לשוויון חברתי124 .מנהלי מרפאות, מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים ונציגי קופות החולים הועלה הקושי הקיים27.11.17- בדיון שהתקיים בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת ב125 בעמידה בתנאי הקבלה מהבחינה המקצועית ללימודי פסיכולוגיה לתואר בוגר ועוד יותר לתואר .מוסמך, אשר מהווים חסם עבור הסטודנטים מהמגזר הערבי 840 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הכשרת פסיכולוגים ועובדים סוציאליים ממגזרים אחרים לכשירות תרבותית ולרכישת בסיס בשפה הערבית, דבר החשוב בעיקר לטיפול בילדים; ועידוד עובדים .סוציאליים בעלי תואר בוגר מהמגזר הערבי להמשיך ללימודי תואר מוסמך בתחום , קול קורא לתוכנית הכשרה2018 בעקבות ההמלצות פרסם משרד הבריאות, באוגוסט לפסיכותרפיה לעובדים סוציאליים ערבים בעלי תואר מוסמך, המחזור הראשון נפתחה במכללת2019 סטודנטים. באוקטובר13 ומשתתפים בו2019 נפתח בפברואר אחווה הממוקמת ליד קריית מלאכי, תוכנית לימודים לתואר מוסמך ל"פסיכולוגיה קלינית רגישת תרבות". הצעה לתמיכה תקציבית של המשרד תועלה לבחינה בשנות התקציב הבאות. המשרד פעל מול המל"ג להרחבת התמיכה באוניברסיטאות ובמכללות בנושא פסיכולוגים קליניים מהמגזר הערבי, והוועדה לתכנון ותקצוב של קול קורא למוסדות2018 הוות"ת) פרסמה בינואר- המועצה להשכלה גבוהה (להלן אקדמיים שיגישו תוכנית לליווי ותמיכה בסטודנטים ערבים בלימודי פסיכולוגיה , וירושלים פועלות על פי התוכנית126לתארים בוגר ומוסמך. אוניברסיטאות חיפה כי הגישה בקשה לתמיכה, אולם לא2019 ואוניברסיטת תל אביב מסרה באוגוסט קיבלה אישור. מעבר לכך, חלק מן האוניברסיטאות פועלות בדרכים שונות לתמיכה בסטודנטים מהמגזר להכשרתם כפסיכולוגים, כגון: הקלה בתנאי הקבלה בלי לפגוע -ברמת הלימודים; קורסי תגבור לשיפור הציונים; קורסים בנושאי שונות רב .תרבותית, דתית, עדתית ומגדרית; ומתן מלגות יש לראות בחיוב צעדים אלה, ועל משרד הבריאות לעקוב אחר תוצאותיהם ולבחון אם הם הביאו לגידול בכוח האדם הנדרש לאספקת .השירותים בתחום במגזר הערבי הכללית מסרה בתשובתה, כי הקצתה תקני מתמחים להכשרת פסיכולוגים קליניים מהמגזר ולהמשך העסקתם כמומחים, פעלה להשלמת פערי ידע למומחים מהמגזר .שלמדו בחו"ל, וחתמה הסכמים עם ספקי שירות בהתאם לאור הצורך בהגדלת היצע הפסיכולוגים:מחסור בפסיכותרפיסטים במגזר החרדי במגזר החרדי, בהתאם לצרכיה הייחודים של אוכלוסייה זו ולאור קומץ הסטודנטים החרדים הלומדים לתואר בוגר בפסיכולוגיה קלינית, יש צורך להגדיל את מספר הסטודנטים הלומדים לתואר זה תוך כדי התאמת הכלים הטיפוליים לצרכיו .ולמאפייניו הייחודים של המגזר ) נקלטו ארבעה סטודנטים מהמגזר הערבי לתואר מוסמך2018-2017( בשנת הלימודים התשע"ח126 .) נקלטו שלושה סטודנטים2019-2018( בפסיכולוגיה קלינית, ובשנת הלימודים התשע"ט 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 841 משרד הבריאות | אישרה הוות"ת תוכנית לעידוד קליטת סטודנטים חרדים במוסדות2013 בינואר המתוקצבים להשכלה גבוהה במטרה לסייע להם להשתלב בלימודי מגמות טיפוליות לתואר מוסמך בפסיכולוגיה בתוכניות הלימודיות הקיימות ולפתח כלי טיפול ייעודיים לאוכלוסייה זו, ואף פורסם קול קורא בנושא על פיו פעלה התוכנית בשנות סטודנטים בכל שנה15-התשע"ט ובמסגרתה החלו בלימודים כ-הלימודים התשע"ד -במוסדות שהשתתפו בתוכנית: האוניברסיטה העברית בירושלים, אוניברסיטת בר .אילן ואוניברסיטת בן גוריון בנגב הגישה אוניברסיטת חיפה לוות"ת בקשה לפתיחת התוכנית2019 בשנת לחרדים לתואר מוסמך בפסיכולוגיה, אך נכון למועד סיום הביקורת טרם אושרה כי לא הגישה בקשה2019 התוכנית. אוניברסיטת תל אביב מסרה באוגוסט לפתיחת תוכנית כיוון שאין באפשרותה למלא את דרישת התוכנית לקלוט )2020-2019( ארבעה סטודנטים לפחות בכל שנה. החל בשנת הלימודים התש"ף פועל במוסדות האקדמיים האוניברסיטה העברית בירושלים, אוניברסיטת אילן ואוניברסיטת חיפה מודל תמיכה אשר ממשיך את עקרונותיו של הקול-בר .הקורא כאמור -) מפעילה אוניברסיטת בר2016-2015( נוסף על כך, מאז שנת הלימודים התשע"ו אילן קמפוס חרדי ללימודי פסיכולוגיה לתואר בוגר עבור נשים, ומספר הבוגרות מדי . תוכנית הלימודים לתואר מוסמך ל"פסיכולוגיה קלינית עם רגישות25-19 שנה הוא תרבות", שנפתחה במכללת אחווה כוללת תכנים העוסקים במאפיינים הייחודים .לטיפול באוכלוסייה החרדית הטיפולים הפסיכותרפיים יכולים להינתן גם על ידי עובדים סוציאליים בוגרי תואר מוסמך במסלול קליני שסיימו בית ספר לפסיכותרפיה. אוניברסיטת חיפה מפעילה מסלול ייחודי ללימודי עבודה סוציאלית למגזר החרדי שבו למדו בשנת הלימודים אילן לומדים- סטודנטים לתואר מוסמך. באוניברסיטת בר85 )2017-2016( התשע"ז .במסלול הקליני לתואר מוסמך שלושה סטודנטים מהמגזר החרדי הכללית מסרה בתשובתה כי היא פועלת לגייס מטפלים מהמגזר החרדי, הקצתה לכך .תקני מתמחים וחתמה הסכמים עם ספקי שירות בהתאם מערכת בריאות הנפש אינה מותאמת:מחסור בפסיכותרפיסטים בעדה האתיופית לטיפול בבני העדה בשל תרבותם ושפתם הייחודיות. לפיכך חברי קופות החולים ,אינם נוהגים לפנות לקבלת טיפול נפשי אלא רק במצבים קיצוניים של אלימות 2017 התמכרויות, התנגשויות עם החוק, הזנחה עצמית קשה ואובדנות. בשנת . מהאוכלוסייה1.7%- מבני העדה התקבלו לאשפוז פסיכיאטרי, אף שהם רק כ4.4%-כ .ניכר מיעוט של עובדים סוציאליים בני העדה ועוד פחות מזה של פסיכולוגים נמצא כי בכללית יש מטפל עצמאי אחד בלבד שהוא דובר השפה האמהרית, ובשאר 842 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה הקופות אין בכלל מטפלים דוברי השפה. הפסיכולוג הראשי במשרד הבריאות לא היו בקרב מקבלי המלגות בפסיכולוגיה מתמחים בני העדה2016 מסר כי בשנת . היו שני מתמחים2018 היה מתמחה אחד, ובשנת2017 האתיופית, בשנת כדי לסייע לבני העדה האתיופית להשתלב בלימודי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת תל אביב מקילה בתנאי הקבלה של יוצאי אתיופיה בהתאם להנחיות המל"ג. גם אילן והאוניברסיטה העברית בירושלים מסייעות לסטודנטים בני-אוניברסיטת בר . תוכנית הלימודים, שנפתחה127העדה האתיופית, באמצעות תוכנית פוירשטיין במכללת אחווה כאמור, כוללת תכנים העוסקים במאפיינים הייחודיים לטיפול גם .באוכלוסייה זו משרד הבריאות מסר בתשובתו כי הוא מפעיל ניסוי חלוץ ("פיילוט") בנושא הנגשת שירותים בבריאות הנפש באמצעות מגשרים יוצאי הקהילה האתיופית המעניקים שירות גישור בשפה אמהרית בבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים ובבתי חולים .128כלליים שבהם מחלקות פסיכיאטריות הכללית מסרה בתשובתה כי הקצתה מלגות מחיה ייחודיות לפסיכולוגים מהעדה .האתיופית, כדי לשפר ולהנגיש את השירות באשדוד ובירושלים  המחסור בכוח האדם הפסיכותרפי בשירות הציבורי (לטיפולים ללא דמי השתתפות עצמית) הנובע, בין היתר, מכך שקופות החולים לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים, גורם לתורי המתנה ארוכים. נדרש שמשרד הבריאות יקבע יעדים להעסקת כוח אדם בתחום הפסיכותרפיה ושיבחן אם קופות החולים עושות די בכל הנוגע לניצול התקציב להעסקת כוח .אדם לייעודו ,נמצא כי ניכר מחסור חמור במיוחד בכוח אדם פסיכותרפי במגזר הערבי .במגזר החרדי ובעדה האתיופית, וכי הפעולות שנעשות טרם צלחו ; פסיכולוגים בדואים בלבד2 למשל: בקרב האוכלוסייה הבדואית יש 20- מטפלים רק כ380-במסגרת המטפלים העצמאיים בכללית מתוך כ תוכנית לקידום מועמדים בני העדה האתיופית ושילובם באוניברסיטה- תוכנית פוירשטיין127 שבמסגרתה מקבלים הסטודנטים הקלה בתנאי הקבלה; קורס אסטרטגיות למידה; תמיכה קוגניטיבית; שיעורי עזר וליווי אישי. התוכנית פועלת בשיתוף מכון פוירשטיין, קרן אדמונד דה רוטשילד וקרנות נוספות המאפשרות לצעירים מהפריפריה או לבני העדה האתיופית להתקבל .לאוניברסיטאות בנושא "מדיניות ממשלתית לקידום שילובם המיטבי של יוצאי609 במסגרת החלטת ממשלה128 .)15 .29.10( "אתיופיה בחברה הישראלית 2 0 2 0 - ה ת ש " ף| ב7 0 ד ו ח ש נ ת י 843 משרד הבריאות | דוברי יידיש (שפה נדרשת לחלק מהאוכלוסייה2 ,הם דוברי ערבית מטפלים יש300-החרדית) ודובר אמהרית אחד בלבד; במכבי מתוך כ דוברי יידיש ואין כלל דוברי אמהרית; במאוחדת4 , דוברי ערבית10-כ דוברי יידיש ואין2 , דוברי ערבית5- מטפלים יש כ280-מתוך כ דוברי אמהרית כלל; במאגרי המידע של לאומית אין נתונים על שפת המטפלים העצמאיים, ולכן אין אפשרות להעריך אם לאומית מסוגלת .לספק שירות ייחודי למבוטחיה נדרש שמשרד הבריאות בשיתוף קופות החולים ימפו את החוסרים ,בפסיכותרפיסטים מהמגזרים השונים, וכי הם יפעלו בשיתוף המל"ג שנתית-הוות"ת והמוסדות להשכלה גבוהה להכנת תוכנית סדורה, רב .129להגדלת מספר הסטודנטים אשר ישתלבו במערכת בריאות הנפש נדרש שהם יכללו בתוכנית יעדים שנתיים להתקדמות, וכי המשרד יעקוב אחר השגתם. ראוי גם שהמשרד יפיק לקחים שנתיים מן התוכנית ויעדכנה במידת הצורך. כדי להתגבר על המחסור הקיים ועד שיוכשר כוח האדם המתאים, ראוי כי במרכזי האוכלוסיות הללו, ישולב בטיפול גם גורם מתווך (דוגמת אחות, עובד סוציאלי או איש מינהלה) מהמגזר שיסייע להנגיש את הטיפול בהתאם לשפה ולתרבות. גורם זה יוכל לסייע גם במתן טיפולים פסיכיאטריים הניתנים למטופלים ממגזרים אלו על ידי פסיכיאטרים שאינם בני אותו המגזר וחסרים את ההיכרות .עם השפה ועם התרבות למשל: בפרויקט "דרך חדשה" שולבו עובדות סוציאליות בנות העדה האתיופית במרכזים שונים129 לבריאות הנפש, אשר פעלו למען בני העדה בשפתם ובהתאם לתרבותם, וכך הוסרו המחסומים .לקבלת טיפול 844 מ ש ר ד י מ מ ש ל ה:פ ר ק ש נ י | מ ב ק ר ה מ ד י נ ה סיכום 18%-היקף הסובלים מבעיות נפשיות גדל והולך, וההערכות הן כי כ מהאוכלוסייה בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה במהלך החיים. בכל 1%- מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות אלו, ומתוכם10%-זמן נתון כ מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש קשות או ממושכות. מדובר2% .באוכלוסייה שברירית חסרת ישע הזקוקה לכתף תומכת ולאוזן קשבת ,למרות זאת אוכלוסייה זו נמנעת פעמים רבות מקבלת טיפול, בין היתר בשל חשש מתווית שלילית ומהדרה חברתית. על כך נוספים קשיים אובייקטיביים היוצרים חסמים מקבלת טיפול. חברה בריאה יכולה .וצריכה לדאוג לחוליה החלשה שבקרבה דוח ביקורת זה, המתמקד בשירות הניתן בקהילה עם כניסת הרפורמה שבמסגרתה הועברה האחריות הביטוחית לקופות החולים, מצטרף לסדרת דוחות שעסקו בסוגיה זו, לרבות בנושאי שיקום נכי נפש והאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים. חוק ביטוח בריאות קבע כי קופות ,החולים יספקו למטופלים שירות בזמן סביר ובמרחק סביר. עם זאת .מהביקורת עולה כי השירות שמקבלים המטופלים אינו מיטבי משרד הבריאות אינו יכול לאמוד את הישגי הרפורמה כיוון שהוא לא קבע לה יעדים, ומכיוון שקופות החולים אינן מעבירות לו נתונים מלאים ושלמים על אודות הטיפולים שניתנו ועל האופן שבו נוצל תקציב הרפורמה. זמני ההמתנה לקבלת טיפול בקהילה ארוכים ביותר חודשים, מצב הגורם לסבל רב ולהחמרת מצבם16 עד12-ומגיעים ל הנפשי של המטופלים ושל סביבתם ולהפחתת השפעת הטיפול; פריסת השירותים אינה מספיקה למתן שירותים לכלל האוכלוסייה, ובעיקר לזו הנמצאת בפריפריה ובמגזרים החרדי והערבי; על אף התוספת התקציבית המשמעותית, שניתנה במסגרת הרפורמה לטובת פיתוח הטיפול במסגרת הקהילה, נראה כי קופות החולים לא סיפקו את מלוא הטיפולים שהן תוקצבו בגינם, לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים ומטופלים רבים מדי נאלצו לפנות לקבלת טיפול אצל מטפלים עצמאיים; מחסור בפסיכיאטרים הוא אחת הסיבות להתארכות התורים לקבלת הטיפול. מחסור משמעותי קיים במגזר הערבי, במגזר החרדי .ובקרב העדה האתיופית משרד הבריאות שבע רצון מהפעלת הרפורמה, אם כי לדעתו וכפי שעלה גם בביקורת, יש תחומים הנדרשים לשיפור. כדי לשפר את המערך, על כל העוסקים במלאכה לקבוע יעדים ארוכי טווח לצורך המשך בניית מערך בריאות הנפש בקהילה. עליהם לפעול למתן טיפול זמין ונגיש לכלל חלקי .האוכלוסייה בהתאם לעקרון השוויון הקבוע בחוק ביטוח בריאות