חומר רקע

0 1 ת וכן עניינים א. תקציר מנהלים ...................... ............. 2 ב. חברי הוועדה . ...................... ............. 3 ג. הצורך בתוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו .. ....... . ............. 4 ד. פעילות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו .... . .............. ............. 10 ה. רקע לעבודת הוועדה ...................... ............. 11 המלצות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו ו. מדיניות כוללת ומקיפה ........... ........... ............. 15 ז. הקמת גוף מרכזי . ..................... ............. 16 ח. חקיקה בתחום העישון ...................... ............. 20 ט. הגנה על הציבור מפני החשיפה לעישון כפוי ו נזקי ו ..... .... ......... 21 י. צמצום הצטרפות צעירים למעגל המכורים לעישון ..... ............. 31 . יא מדיניות והמלצות לגבי מיסוי מוצרי טבק .... ............. ............. 42 . יב סיוע למעשנים להיגמל מעישון .. .... ............... ............. 50 . יג צמצום העישון בחברה הער בית ... ................... ............. 56 . יד שימוש בהסברה ותקשורת .... .................. ............. 57 . טו צמצום הזיהום מבדלי הסיגריות .. .................... ............. 59 . טז קביעת יעדי תוצאה לקראת שנת 2020 . ......... ........... ............. 60 . יז סימוכין ...................... ............. 64 נספח1 – אסטרטגיות והתערבויות לצמצום העישון שנסקרו במסגרת תת "- וועדת טבק2020 " ............. 68 נספח2 – טיוטת הצעה לתיקון חוק מני עת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון ............. 78 נספח3 – טיוטת צו לתיקון התוספת לחוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון ............. 79 נספח4 – טיוטת הצעה לתיקון חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק ............. 83 נספח5 – מועילות ושיעורי גמילה עבור טיפולים תרופתיים לה פסקת העישון ............. 91 2 .א תקציר מנהלים בשנת1492 גילה ק ולומבוס את יבשת אמריקה , שם נחשף לאינדיאנים ולתרבותם , שכללה עישון עלי טבק מיובשים , במהלך טקסי הפולחן השונים . מאז , העישון ומעמדו בתרבות וב חברה ע ברו תהפוכות רבות . העישון מו גד ר כגורם המוות הגדול ביותר הניתן למניעה . על פי הערכות לגבי ישראל , העישון גובה את חייהם של כ- 10,000 איש מידי שנה , עלותו הישירה למערכת הבריאות מוערכת ב - 1.75 מיליארד₪ , ולכך יש להוסיף את המשמעויות הנגזרות מהתחלואה הרבה הקשורה לעישו , ן כגון : אבדן ימי עבודה , אבדן כושר עבודה , נכויות , תמותה מוקדמת ועוד . לאחר שהעולם המדעי הגיע להסכמה ברורה וחד-משמעית בדבר נזקי העישון ו החשיפה לעישון כפוי , ההתמכרות והקושי להיגמל מעישון סיגריות ולאחר שנים רבות שבה ן תעשיית הטבק פעלה במרץ לעידוד העישון באוכלו סייה ובקרב צעירים , גיבש ארגון הבריאות העולמי אמנה בינלאומית לפיקוח על הטבק )FCTC - Framework Convention on Tobacco Control ( , שחברות בה ומחוייבות לה מרבית מדינות העולם , ובכללן גם מדינת ישראל , במטרה לסייע להם לנקוט באסטרטגיות היעילות ביותר ובסדרי ה עדיפויות ה נכונים , במאבק נגד העישון ונזקיו הבריאותיים , הכלכליים והחברתיים . " בדו ח זה מוצעת תוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו , המתבססת על הנחיותיה והמלצותיה של אמנ זו ה כן ו על המלצות של וועדות שונות , שעסקו בנושא זה בעשור האחרון בישראל וא , לו הם עיקרי ה תוכנית : 1. מדיניות כו ללת ומקיפה , העוסקת במקביל בכל היבטי העישון והשימוש במוצרי טבק השונים . 2. הקמת גוף מרכזי בתוך משרד הבריאות , שיעסוק בנושא העישון והשימוש במוצרי טבק , באכיפת הח קיקה הרלונטית לעישון ויוביל ויתאם את יישום התוכנית הלאומית . 3. שיפור ההגנה על הציבור מפני החשיפה לעישון כפ וי ונזקיו , בעיקר על ידי החמרת החקיקה הנוגעת למניעת עישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון . 4. צמצום הצטרפות צעירים למעגל המכורים לעישון , בין השאר על ידי צמצום והגבלה של פעילות שיווקית ופרסום של חברות טבק , הגבלת נגישות צעירים לסיגריות דרך מכונות אוטומטיות והגבר ת השקיפות ביחס למוצרי הטבק , תכולתם והשפעת ם הרעילה וכן אמצעים נוספים . 5. שינויים והתאמות במדיניות המיסוי של מוצרי טבק , שעיקרם המשך העלאת המיסוי על סיגריות , ייקור משמעותי של טבק לנרגילות והמלצות נוספות . 6. שיפור והרחבה של שירותי הגמילה מעישון המוצע ים לציבור , כך שי כלל ) ו בנוסף ל טכנולוגיות הקיימות כבר בסל שירותי הבריאות ( גם תחליפי ניקוטין , ייעוץ אישי , מוקד גמילה טלפוני ותמיכה דרך האינטרנט . 7. הרחבת השימוש בהסברה ותקשורת , לטובת העלאת המודעות לעישון ונזקיו ולשירותי הגמילה . 8. הקמת צוות בין -משרדי שיעסוק בנושא צמצום הזיהום מבדל י הסיגריות . 9. תוכנית ייעודית לצמצום העישון בחברה הערבית נמצאת בשלבי הכנה ותצורף כחלק מהתוכנית הלאומית . 10 . קביעת יעדים מוגדרים ומדידים , אותם התוכנית שואפת להשיג לקראת שנת 2020 . 3 .ב חברי הוועדה הציבורית לצמצום העישון ונזקיו " יו ר הוועדה ד" ר רוני גמזו , " מנכ ל משרד הבר יאות חברי הוועדה בעז סופר , לשעבר סמנכ " ל בכיר לתכנון וכלכלה , רשות המיסים בישראל פרופ ' אליעזר רובינזון " יו , ר המועצה הלאומית למניעה , אבחון וטיפול במחלות ממאירות " ויו ר האגודה למלחמה בסרטן ד" ר לאה רוזן , המחלקה לקידום בריאות , " ביה ס לבריאות הציבור , אוניברסיטת תל אביב ד" ר אלי רוזנברג , מנהל המחלקה לבריאות העובד וממונה ארצי על היוזמה " לעתיד בריא 2020 " , משרד הבריאות משתתפים נוספים נאוה אשכנזי . ע , , ל" מנכ משרד הבריאות רותי ויינ ש טיין , מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות , משרד הבריאות ד" ר בעז לב , המשנה למנכ , ל" משרד הבריאות " עו ד אילנה מישר , סגנית בכירה ליועמ , ש" משרד הבריאות יאיר עמיקם , סמנכ " ל הסברה ויחסים בינלאומיים , משרד הבריאות מרכז הוועדה : חיים גבע -הספיל , המחלקה לחינוך וקידום בריאות , משרד הבריאות 4 .ג הצורך בתוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו העישון ונזקיו1 עיש ון ו השימוש בטבק ה ם גורמי התחלואה והתמותה המרכזי ים אשר נית נים למניעה בעולם המערבי .2 העישון גורם לנזקים כמעט ל כל אברי הגוף ובין היתר , גורם לסרטן , למחלות לב וכלי דם , ולמחלות ריאה .3 ההערכה הרווחת היא שעישון מתמשך מוריד את תוחלת החיים בכ- 10 עד15 שנים בממוצע . מ חצית ממקרי המוות כתוצאה משימוש במוצרי טבק מתרחשים בגיל העמידה , שנות החיים הפוריות ביותר מבחינת כלכלית , משפחתית ואישית .4 מעשנים רבים מעוניינים להפסיק לעשן , אך עבור רובם האופי הממכר של הניקוטין וההתמכרות להרגל מקשים מאד על תהליך הגמילה .5 בישראל , שיעור המעשנ ים שהצליחו להיגמל הוא 42.2% . 6 בארצות הב רית המספר עבר כבר מזמן את ה - 50% וכ יום יש שם יותר מעשנים לשעבר מ אשר מעשנים . נזקי העישון הפעיל ידועים זה עשרות שנים . לעומת זאת , נזקי העישון ה כפוי זכו לפרסום נרחב רק בשנים האחרונות . על פי דו " ח ה- Surgeon General משנת 7 2006 העישון ה כפוי גורם ל תמותה מוקדמת ול מחלות בק רב מבוגרים וילדים שאינם מעשני , ם בין השאר על ידי השפעות מיידיות מזיקות למערכת הלב וכלי הדם וגורם לאורך השנים למחל ו ת לב כליליות ולסרטן הר אות י . בקרב עוברים , תינוקות וילדים הוא מזיק במיוחד : נמצא כי חשיפה לעשן סיגריו ת בגילאים אלו גורמת להפחתת משקל הלידה , מגדילה את הסיכון למוות בעריסה )Sudden Infant Death Syndrome ( ,גורמת למחלות האוזן התיכונה , לאסתמה , לדלקת ריאות ולפגיעה בתפקודי הריאות . השפעות שליליות נוספות ממשיכות ומלוות את האדם גם בבגרות .ו8 בנוסף , ילדים להורים מעשני ם נמצאים בסיכון גבוה לשימוש בטבק בעצמם .9 1 שני תת -הפרקים הראשונים מבוססים ברובם על פרק הרקע מדו " ח תת הוועדה להפחתת השימוש במוצרי טב ק והחשיפה לעישון סביל של יוזמת " לעתיד בריא 2020 "של משרד הבריאות , תוך ביצוע העדכונים הנדרשים . 2 WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008. Fresh and Alive: MPOWER. Internet site: http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.pdf. Accessed March 10, 2008. 3 A report of the Surgeon General: Health Consequences of Smoking. 2004. http://www.surgeongeneral.gov/library/smokingconsequences/ 4 R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors, BMJ 1994;309:901-911 5 You Can Quit Smoking. Consumer Guide, June 2000. U.S. Public Health Service. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/consquits.htm 6 Israel Central Bureau of Statistics. National Health Survey 2003-2004. 7 US Surgeon General. The Health Consequences of Involuntary Smoking. US Dept. of Health & Human Services, 2006. Internet Site http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/ 8 Cook DG, Strachan D, Health effects of passive smoking 10: summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54:357-366. 9 Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Wegbster P, Spencer N. Family and carer smoking control programmes for reducing children's exposure to environmental tobacco smoke (Review). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 5 בישראל מעריכים שהתמותה על רקע עישון פעיל מגיעה ל כ - 8,932 מק רים בשנה10 , 11 ,ומשערים שכ- 1,000 אנשים נוספים מתים עקב חשיפה לעישון כפוי . שיעור התמותה מעישון גדול יותר משיעור התמותה מתאונות דרכים כ )360 מקרים בשנה ( או מאובדנ כ ) ות 500 מקרים בשנה (. על אף זאת , מקרי המוות על רקע עישון זוכים לפחות תשומת לב ציבורית ממקרי המוות האחרים . מעריכים כי 80,398 שנות -חיים -המתוקננות - למוגבלות )DALYs ( , או12.2% מסך אובדן השנים שיש לזקוף לתמותה ולתחלואה בישראל , נובעות מהשימוש בטבק12 . אם המגמות הק יימות תמשכנה , למעלה מ- 300,000 ילדים החיים כיום בישראל , ימותו ממחלות המושפעות מעישון13 . בשנת2008 צריכת הסיגריות עמדה על418 מיליון חפיסות , כ ן שה- 8.2 מיליארד סיגריות , ירידה של כ- 2% בהשוואה לשנת2007 .הכנסות המדינה ממיסי קנייה בלבד היו כ- 3.6 מיליארד ₪ ) בשנת2009 ההכנסות הגיעו ל - 4.1 מיליארד ₪ והצפי לשנת2010 עומד על5 מיליארד₪ ( , מיסוי זה תרם29% מסך גביית מיסי הקנייה ) ללא בלו דלק , ( ההכנסות היוו כ - 2% מסך ההכנסות וכ- 0.5% מהתמ "ג14 . רמת המיסוי על סיגריות עומדת היום על כ - 75% מ מחיר החפיסה לצרכן , ו גמישות המחיר של סיג ריות היא נמוכה )0.25 -. 0.50 -( 15 ,אך צפוי , על פי מודל מקובל , כי העלאת המיסוי ב- 10% תביא לירידה של4% בצריכה16 . השפעה זו צפויה להתבטא יותר ) באופן יחסי ( בקרב בני נוער , בקרב מעשנים צעירים ובקרב מעשנים מרקע סוציו-אקונומי נמוך . חשוב לציין , כי העישון מהווה גורם מרכ זי לפערי בריאות בין אוכלוסיות חלשות ואוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי גבוה " דו " . ח פני החברה " של הלמ "ס, לשנת 2008 מצא , כי בעוד שבערי המרכז מוציאים יותר על חינוך בהשוואה לערי פריפריה , הרי ש בערי פריפריה מעשנים יותר וההוצאה על מוצרי טבק כפולה בהשוואה למרכז . בנוסף לכך , " מדו ח הלמ " ס לשנת 2008 עולה , כי משפחה ללא ילדים מוציאה בממ וצע 95.2 ₪בחודש על סיגריות , משפחה עם שני ילדים מוציאה כבר 107.8 ₪ בחודש ואילו משפחה שבה שלושה ילדים ויותר תוציא 113.1 ₪בחודש על סיגריות . 10 Ginsberg, Gary M.; Rosenberg, Elliot; Rosen, Laura. Issues in estimating smoking attributable mortality in Israel. European Journal of Public Health, Volume 20, Number 1, 8 February 2010 , pp. 113-119(7) 11 Rosenberg E, Lev B, Bin Nun G, McKee M, Rosen L. Healthy Israel 2020: A visionary national health targeting initiative. Public Health 2008; 122: 1217-1225. 12 Table: Ten leading selected risk factors , Highlights for Health, Israel 2004, World Health Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHHISR/burden/20041123_26 13 ילדים שימותו מעישון = 2,326,400 ילדים * 27.7% האוכלוסיה שמעשנת * 50% תמותה עקב העישון = 322,206 14 הכנסות ממס קניה על ייצור מקומי ) ללא בלו ( ועל ייב וא בשנת 2008 ,לפי קבוצות מוצרים " דו . ח מנהל הכנסות המדינה ממיסים שנת 2008 ,פרק י , ב" עמוד 286 . 15 גמישות של מחיר )Price elasticity of demand (הוא מדד כלכלי של תגובת הצרכן לשינויים במחיר של תוצר . אם הוא נמוך , הצרכן לא יקנה הרבה יותר תוצר כשהמחיר יורד ולא יקנ ה הרבה פחות כשהוא עולה . כמו דלק ומים , לטבק יש גמישות מחיר נמוכה יחסית , שמשמעותה שלמרות שהמחיר משתנה , הצרכן קונה פחות או יותר אותה כמות של סיגריות . 16 Zaza S, Briss P, Harris K. The Guide to Community Preventive Services: What Works to Promote Health? Oxford University Press, NYC, NY, 2005. 6 לעישון יש גם השלכות כלכליות משמעותיות מאוד . נזקי העישו ן לשירותי בריאות כללית בלבד , מוערכים במיליארד ₪בשנה17 . בהתאם להערכות לגבי תמותה ותחלואה מעישון בישראל , ניתן להעריך את עלות העישון בשנת 2008 לבדה בכ- 1.75 מיליארד ש , ח" שהם כ- 0.25% מהתמ "ג18 . מדינות רבות בעולם , כולל רבות מ- 50 המדינות בארה , ב" השקיעו סכומים ניכ רים כדי לצמצם את העישון וזכו לירידה משמעותית בשיעורי העישון . לדוגמה , במדינת מסצ ' וסטס , שגודל אוכלוסייתה דומה לזו שבישראל , הצליחו במשך כעשור לצמצם ב- 50% את צריכת הסיגריות והורידו את שיעור העישון בכשליש )מ- 27% ל- 18% ( 19 .מדינת קליפורניה השקיעה בתוכנית למניעת עי שון והורידה את שיעור העישון מ- 21% לפחות מ- 15% ,שיעור שהוא נמוך משמעותית מזה המצוי בישראל . שיעורי העישון בישראל העישון בישראל נמצא במגמת ירידה זה שלושה עשורים יום כ . , פחות מרבע מאוכלוסיית ישראל מעשנים מדי יום ,20 אך קיימת שונות רבה בין קבוצות באוכלוסיה . לפי סק ר KAP שנערך ב- 2009 – 2008 י "ע המחלקה לחינוך וקידום בריאות והמרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות ) שנערך בקרב 4,186 נשאלים בסקר טלפוני , ( אחוז המעשנים הכולל באוכלוסיה הוא 22.8% , אחוז המעשנים בקרב הגברים היהודים )27.9% ( גדול פי1.6 לעומת הנשים )16.6 (. אחוז המעשנים בקרב גברים ערביים )48.8% ( גבוה פי9.3 מהשיעור בנשים ערביות )5.2% ( .ככל שרמת החינוך עולה , שיעור העישון יורד . הן במגזר היהודי והן במגזר הערבי - הימצאות העישון נמוכה יותר בקרב דתיים . בקרב החיילים בשנת 2009 , 33.9% מהמתגייסים מעשנים ובקרב המשתחררים אחוז המעשנים עומד על 40.8% . בקרב החיילות בשנת 2009 , 26.5% מהמתגייסות מעשנות ובקרב המשתחררות אחוז המעשנות עומד על 35.6% . אצל המתגייסים והמשתחררים משני המינים ניכרת מגמת יציבות בשיעור העישון מאז תחילת העשור21 . נתונים משנת2006 מראים ש- 5.8% מבני הנוער בכיתות ו ו ' ח ', -' י מעשנים לפחות פעם בשבוע . 4.1% מהבנות היהודיות מעשנות , לעומת 2.6% אצל הערביות . 12.6% מ הבנים הערבים מעשנים לעומת 6.8% מהבנים היהודים . נתונים אלו מצביעים על מגמת ירידה בהשוואה לסקר של 1998 . בשנת2009 ערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה סקר בריאות , בו ר ואי ינו כ- 9,000 בתי אב , המייצגים כ - 30,000 איש . בסקר נבדק , בין השאר , מצב העישון ועלה כי , שיעור המעשנים בכלל האוכלוסייה , מגיל 20 ומעלה , עומד על 20.9% . בקרב הגברים השיעור הוא28% ) בקרב גברים ערבים46% ובקרב גברים יהודים 25% ( ובקרב הנשים השיעור הוא13% ) נשים יהודיות14% ובק רב נשים ערביות 4% .( 17 Clalit suit against tobacco companies: פרטים שנמסרו בת א "1571/98 – שירותי בריאות כללית פיליפ מוריס ואחרים 18 Ginsberg, Gary M.; Rosenberg, Elliot; Rosen, Laura. Issues in estimating smoking attributable mortality in Israel. European Journal of Public Health, Volume 20, Number 1, 8 February 2010 , pp. 113-119(7) 19 Koh H. Accomplishments of the Massachusetts Tobacco Cotnrol Program. Tobacco Control 200211:ii1-ii1. 20 Report of the Health Minister to the Knesset on Smoking 2009 21 על פי נתוני דו " ח שר הבריאות לשנת 2009 , מדגם של5% מהמתגייסים וכן מהמשתחררים בשנת2009 . 7 בחלוקה לפי גילאים ניתן למצוא את שיעורי המעשנים הגבוהי ם ביותר בטווחי הגילאים 20-54 , כאשר ו שיע רי העישון עולים עם הגיל ) בגילאי 45-54 שיעור של26.7% , בגילאי35-44 שיעור של24.2% , בגילאי25-34 שיעור של22.5% ובגילאי20-24 שיעור של20.0% .( מגמות בשיעורי המעשנים בישראל , 1980 - 2009 חקיקה בתחום העישון חקיקה הינה אחד האמצעים היעילים ביותר לצמצום העישון מ סיבות רבות : העלות-תועלת , היקף האוכלוסייה המושפעת ו המסר החינוכי והחברתי המועבר בצעד זה , בעיקר כלפי בני הנוער והצעירים בחברה . למעשה , הדרך להטמיע את מרבית השינויים וההמלצות של הוועדה היא דרך תיקוני חקיקה , חקיקה ראשית וחקיקה משנית . רוב החקיקה נמצאת בסמכות שר הבריאות , אך חלקה בסמכות שר האוצר , שר התמ " ת והשר להגנת הסביבה , כפי שיפורט בהמשך . החקיקה בישראל , ביחס לעישון במקומות ציבוריים ולרגולציה על פרסום ושיווק מוצרי טבק , נקבעה בשנת 1983 והייתה מ ן ה המתקדמות בעולם , אך באופן מעשי האכיפה של סעיפים בנוגע למניעת העישון במקומות ציבוריים , לא הייתה מספקת . למעלה מ- 25 שנה עברו , מאז החקיקה הראשונית , היו תיקוני חקיקה משמעותיים , שייצגו את ההתקדמות המדעית וההבנה באשר לנ זקי העישון , החשיפה לעישון כפוי , מאמצי השיווק והשפעת הפרסומות של חברות הטבק על עישון בקרב צעירים . כמו , כן ייצגו את השינוי הנורמטיבי והחברתי ביחס לעישון . מהלך דומה ניתן לראות כמעט בכל מדינות העולם המערבי , אם כי אצל חלק לא מבוטל מה ן לא היו השינויים הדרגתיים כ מו בישראל , אלא קיצוניים יחסית – כגון מעבר ממציאות של עישון במקומות ציבוריים ללא הגבלה למציאות של איסור עישון מוחלט וגורף , ללא אפשרות של הקצאת חדרי עישון , או הטלת איסור גורף ומוחלט על פרסומת למוצרי טבק וכדו .' 8 הצטרפות מרבית מדינות העולם לאמנת המסגרת לפיקוח ע ל הטבק היא האחראית במידה רבה מאוד על מגמת יישור הקו ביחס לחקיקה הנדרשת בתחום העישון , על היבטיו השונים . כפי שצוין לעיל , החקיקה המרכזית בנושא השימוש והשיווק של מוצרי טבק בישראל מבוססת על שני חוקים : חוק מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון , תשמ "ג - 1983 וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק , תשמ "ג - 1983 , אך ישנם גם חוקים ותקנות נוספים הנוגעים להיבטים של דיווח לציבור על נזקי העישון , הגנת הצרכן והיבטי מיסוי . חוק מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון , תשמ "ג- 1983 מטרתו של החוק למנוע את החשיפה לעישו ן כפוי במקומות ציבוריים שונים המפורטים בתוספת לחוק ) כגון במקומות עבודה , תחבורה ציבורית , ברים ומסעדות , קניונים , בתי חולים ועוד , ( חשיפה שהוכחה כגורמת למוות , תחלואה ונכות . כמו כן , להסדיר את נושא האכיפה וה אחריות ליישום ה וראות ה . חוק בסקירה משווה של חקיקה דומה מ העולם , ניתן לחלק את החקיקה ביחס לעישון במקומות ציבוריים ל- 3 רמות : הטובה ביותר היא 100% נקי מעישון ) אירלנד , סקוטלנד , ווילס , אנגליה , ניו זילנד , אורוגוואי , ברמודה , הונג קונג ומדינות שונות או מחוזות בארה , ב" קנדה , אוסטרליה ו ארגנטינה , ( השנייה היא נקי מעישון עם חריג של חדרי עישון ) דרום אפריקה , אוגנדה , נורבגיה , איטליה , שבדיה , מלטה , איסלנד , סלובניה , צרפת , פינלנד , לטביה , ספרד , סינגפור ובמדינות שונות בארה , ב" בקנדה ובאוסטרליה ו ( הרמה השלישית היא הגדרת אזורים ללא עישון , אך אלו ללא הפרדה פיזית מאזורי ם המוגדרים כמותרים לע ישון . ישראל נמצאת ברמה השנייה מבחינה זו . בהקשר של עישון במקומות עבודה , חשוב להזכיר את פינלנד וגרמניה , ש הגדירו את העישון הכפוי כ" מסרטן " והוסיפו את החובה למנוע חשיפה לעישון כפוי גם במסגרת דיני העבודה ) בטיחות וגיהות (. בהקשר זה חשוב לציין , ב כי אחרונה פרסם משר ד הבריאות את רשימת וסיווג החומרים המסרטנים המעודכנת , פרי עבודתה של הוועדה הבינמשרדית לחומרים מסרטנים , מוטגנים וטרטוגנים , וברשימה זו , תחת סיווג " גורמים המוכרים כמסרטנים בבני אדם , " מופיעה , לצד טבק ועשן סיגריות , גם חשיפה לעישון כפוי . היבט נוסף וחשוב של ה חוק למניעת עישון במקומות ציבוריים הוא ה השפעה ה עקיפה ע ל הרגלי העישון . מסקר שערך ה - ICDC לקראת דו " ח שר הבריאות על העישון לשנת 2009 ועסק בנושא הגמילה מעישון , נמצא כי 31.6% מהמעשנים היהודים ו- 27.7% מהמעשנים הערבים דיווחו כי הם מעשנים פחות מאז שתוקן החוק להגבלת העיש ון במקומות ציבו ריים , מכאן שהמגמה להרחיב את ההגנה על הציבור מפני חשיפה לעישון כפוי משיגה תוצאה חיובית גם בהקשר של הפחתת העישון ואף עידוד לגמילה מעישון . חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק , תשמ "ג- 1983 מטרתו של החוק לעשות רגולציה על פרסום מוצרי טבק מבחינ ת האמצעי והמקום ) בישראל איסור הפרסום הוא חלקי בלבד בשונה מהמקובל באיחוד האירופי – איסור פרסום גורף ומוחלט ( וכמו כן רגולציה על שיווק מוצרי טבק ) כגון איסור מכירה לקטינים , חובת סימון אזהרה על מוצרי טבק , שילוט 9 בנקודות מכירה ועוד (. בנוסף , החוק מחייב את חברות הט בק בדיווח ושקיפות מסוימת ב הוצאות על פ רסום ושיווק אל מול משרד הבריאות ו אל הציבור הרחב . חוקים נוספים בתחום העישון
חוק חובת הדיווח בדבר הנזקים הבריאותיים הנגרמים מעישון מוצרי טבק , התשס א "- 2000 – מחייב את שר הב ריאות לדווח לכנסת על היקפי העישון , נזקיו פעילות האכיפה ו פעילו יו ת נוספות הנעשות בתחום העישון בישראל .
פקודת הטבק ] נוסח חדש [ – נותנת לשר האוצר סמכות לבצע רגולציה על כל נושא המסחר בטבק . מהותה של הפקודה היא ענייני מיסוי , אך היא קובעת למשל את אופן מכירת הטבק , כך לדוגמה , על פי תקנות לפי פקודת הטבק , נקבע כי מכ ירת סיגריות תיעשה רק בחפיס ות של 20 יחידות וכדו . ' הפקודה והוראותיה הן באחריות ובסמכות שר האוצר .
צו הגנת הצרכן ) סימון טובין , ( התשמ ג "- 1983 – קובע איסור על סימון מטעה , לרבות איסור סימון מוצרי טבק בכינויים כגון " לייט "ו " מיילד ". הצו ב אחריות שר התמ "ת.
מיסוי על מ וצרי טבק כולל פטור לייבוא אישי , פטור ב דיוטי פרי וכדו – ' צווים או תקנות של שר האוצר , באישור וועדת הכספים .
תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים ) קביעת שלטים , ( התשמ "ד - 1984 – מגדיר ות את הדרישות לגבי השילוט האוסר עישון במקומות ציבוריים שונים , מבחינת עיצוב השלט , התוכן , המיקום וכדו . '
תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים ) סדרנים , ( התשמ "ח - 1988 – הגדרות בסיסיות לגבי סדרן , כגון תנאים , אופן זיהוי וכדו '.
תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים ) כללים בדבר הכשרת סדרנים ממונים , ( התשס "ז - 2007 – קביעת כללים להכשרה הנדרשת לצ ורך הסמכת סדרנים ממונים .
תקנות בריאות העם ) איסור עישון בבתי חולים , ( התשס "ד - 2004 – קביעת האיסורים והתנאים לגבי עישון במבנה בית חולים .
צו סדר הדין הפלילי ) עבירות קנס – מניעת ה עישון במקומות ציבוריים , ( התשס "ח - 2007 – קביעת עבירות לפי חוק ל מניעת העישון במקומ ות ציבוריים כעבירות קנס
צו הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק ) שינוי נוסחי אזהרה , ( התשס "ג - 2002 – קביעת האזהרות הנדרשות לפרסום וסימון מוצרי טבק , גודל , עיצוב , מיקום וכדו '.
תקנות הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק ) צורת הצגתה של הו , (ה דע התשס "ה - 2005 – קבי עת השילוט הנדרש במקום מכירה או השכרה של מוצרי טבק וכלי עישון .
צו המכס ) איסור יבוא , ( התשס "ה - 2005 – איסור ייבוא מוצרי טבק שעל אריזתם פרסומת אסורה . 10 .ד פעילות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו הוועדה קיימה שישה מפגשים , כאשר בכל מפגש הוצגו ונדונו בהרחבה מספר נושאי ם מ צומצם . הוועדה עסקה בדיוניה בכלל תחומי הפעולה הנוגעים לעישון , שהוכח לגביהם כי הם בעלי יכולת השפעה משמעותית על שיעורי העישון – במניעת התחלת עישון או בעידוד לגמילה מעישון , במיוחד כאשר הם חלק מתוכנית כוללת ומיושמים במקביל . תחומי פעולה אלו כוללים את צמצום החשיפה לעישון כפוי , הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק , הטלת מיס וי על מוצרי טבק , שירותי גמילה למעשנים , אכיפה , ניטור , מחקר ושימוש ב תקשורת . ניטור ואכיפת ביצוע הפעולות וקידום מחקר להערכת מועיל ו ת העשייה וריענונה , נתפסו כחלק אינטגרלי באסטרטגיה הכוללת . יודגש , כי י ישום הגישות השונות , שהומלצו על ידי הוועדה , משפיע על מספר היבטים שונים ולא רק על תחום מצומצם יחיד , כפי שיפורט בהרחבה בהמשך . לקראת כל מפגש התבצעה פעולת הכנה נרחבת של הנושא הנדון ש , כללה בחינה של התייחסויות מ " וועדת גילון , " התייחסויות מ תת-ה וועד ה להפחתת השימוש ב מוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של וועדת התנהגויות בריאות במסגרת יוזמת " לעתיד בריא 2020 " ,הנחיות והמלצות אמנת ה- FCTC (FFrraam meewwoorrkk CCoonnvveennttiioonn oonn TToobbaaccccoo CCoonnttrrooll)) של ארגון הבריאות העולמי , , התייחסויות מומחים ב ישראל ומ סקיר ות ה מן ספרות המדעית לגבי מדיניות מומלצת ו נת מכת ר איות לצמצום היקף העישון . חשוב ל ציין , ש יישו ם ההמלצות במציאות הישראלית , היה גור ם חשוב באימוץ ההמלצות . יש לזכור , ש עישון מוצרי טבק לכשעצמו אינו אסור על פי החוק , אם כי מוטלות עלי ו מגבלות שונות , בעיקר בהיבט של מניעת עישון במקומות ציבוריים וחשיפה לעישון כפו . י גם מוצרי טבק כדוגמת סיגריות , סיגרים , נרגילות ואחרים אינם אסורים על פי החוק והמגבלות עליהם ה ן בעיקר בהיבט של שיווק ופרסום , כגון מכירה לקטינים ופרסום המעודד עישון . לכן , כאשר הוועדה דנה בהמלצות שונות לגבי מדיניות , חקיקה , הגבלות נוספות וכדו ', היא התחשבה גם במצב החוקי הקיים בישראל , מידת המקובלות שלהן , משמעותן החברתית , ההשלכות הכלכליות של ההמלצות ומידתיות השינוי המוצע . כך לדוגמה , הוועדה בחנה את המלצותיה לאור פסקת ההגבלה בחוק יסוד : חופש העיסוק וחוק יסוד : כבוד האדם וחירותו וכן היבטים דומים נוספים , שכולם משפיעים על הסבירות לאשר תיקוני חקיקה ו / או ליישם את השינויים המוצעים בפועל . 11 ה. ה רקע לעבודת הוועדה מנדט הוועדה , מקורות המידע והעבודה המכינה לדיוני הוועדה התבססו על מספר מקורות וגורמים שפעלו בתחום , קודם לוועדה זו . " וועדת גילון " ביוני1999 הגישה ההסתדרות הרפואית ( י" הר ) עתירה לבג , צ" שעניינה בקשה להכריז על הניקוטין והטבק כסם מסוכן . תשובת משרד ה בריאות , דרך פרקליטות המדינה הי , תה שנושא העישון גורם לנזקים בריאותיים חמורים ויהיה נכון יותר להתייחס לנושא בצורה רחבה ומקיפה , באמצעות גיבוש המלצות למדיניות לצמצום העישון ולהפחת ת נזקיו . לצורך כך , מונתה וועדה ציבורית וניתן לה מנדט לה תייחס לנושא ה ה גבלות על העישון וכן ל היבטים של יבוא , יצוא , מכירה , הפצה ופרסום של מוצרי טבק . ה חברי ם ב " וועדת גילו היו "ן השופט אלון גילון , (ר"וי) פרופ ' ערן דולב , פרופ ' אליעזר רובינזון , ' הגב שושנה ארבלי אלמו זנינו ו ד" ר בנימין קלנר . הוועדה החלה את עבודתה בדצמבר 1999 ,קיימה עשרות ישיבות , שמעה עדויות של עשרות מומחים מהארץ ומהעולם וכן מהציבור הרחב ו אספה מסמכים רבים . " וועד ת גילון " בחנה את נושא העישון באופן רחב , תוך התייחסות להיבטים רבים , כגון מניעה , גמילה וכן מהיבט כלכלי . הוועדה דנה בישיבותיה השונות , בין השאר , בפעילות המבוצעת על ידי משרדי הממשלה השונים הנוגעים בתחום העישון – משרד הבריאות , משרד החינוך , משרד התמ , ת" משרד האוצר , משרד הביטחון , תוך התייחסות ומתן דגש בפרט לנושאים הבאים : מניעת עישון בבני נוער , מניעת עישון בצה , ל" עישון בקרב נשים , מיסוי של מוצרי טבק כולל מס ייעודי וצביעת ההכנסות לטובת המאבק בעישון , ישימות מדיניות " בתי חולים נקיים מעישון "ו " בתי ספר נקיים מעישון , " אחריות וסמכות המשרד להגנת הסביבה בתחום העישון , חשיפה לעישון כפוי במקומות ציבוריים , אכיפת החקיקה הק יימת ברשויות המקומיות , יוזמות חקיקה שונות , גמילה מעישון והסדרת נושא ה מכונות ה אוטומטיות לממכר סיגריות . אולם , למרות הזמן הרב שעבר מאז סיום פעילות הוועדה , בסופו של דבר לא הוגש דו " ח מסכם או המלצות . עניין זה נדון ונבדק בידי גורמים שונים , כולל מבקר המדינה ומרכז המחקר והמידע של הכנסת . כאמור , פעילותה של הוועדה הנוכחית באה להמשיך ולסיים את העבודה של " וועדת גילון ", שעסקה בנושא לפני כ- 10 שנים , ולהגיש המלצות למדיניות לאומית , כוללת ומקיפה לצמצום העישון ונזקיו . תת-ה וועד ה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של י וזמת "ל עתיד בריא 2020 " במסגרת ה יוזמה האסטרטגית של משרד הבריאות " לעתיד בריא 2020 " ,הוקמה תת -וועדה לנושא הטבק , שהמנדט שלה היה לבנות יעדים ומטרות כמיתות להשגה עד שנת 2020 בתחום העישון , על ידי בחירת אסטרטגיות והתערבויות מוכחות מדעית וישימו ) ת היעדים מופיעים בפר ק ט " ז להלן , האסטרטגיות וההתערבויות מופיעות בנספח 1 .( לוועדה זו חברו אנשי מקצוע מ ן השורה הראשונה ב ישראל ובעולם , ואלה נקטו ב גישה נתמכת- ראיות ואף 12 בחנו את האסטרטגיות המיטביות שנבחנו בפועל על ידי מדינות שונות בעולם ובמיוחד האיחוד האירופי וארה .ב" ח ת " דו ת הוועד ה נוקט בגישה מערכתית רב , -תחומית וכוללת לנושא העישון . על מנת ליישם את המלצותיה המליצה תת-הוועדה ל רכז את הטיפול במכלול הפעולות בידי גוף ביצוע מרכזי . תפקיד גוף זה יהיה לרכז מאמץ כדי ליישם מדיניות מועילה וישימה לצמצום העישון והחשיפה לעישון כפוי . מדיניות זו כול לת את התחומים הבאים : העלאת ה מיס וי על מוצרי טבק , הרחבת הנגישות לשיטות גמילה מועילות , חקיקה להקטנת המשיכה של נוער ומבוגרים למוצרי טבק ולמנוע את החשיפה לעישון כפוי , שיפור ה אכיפה של החקיקה הקיימת והחדשה המוצעת , תמיכה ב התערבו יו ת קהילתי ות מוכחות ושימוש מושכל תק ב שורת . ניטור והערכה של התהליכים והתוצאים , יחד עם מחקר אפידמיולוגי והתערבותי , משלימים את תחומי המדיניות שהוועדה הועידה לגוף מרכזי זה . אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק – ה- FCTC FFrraam meewwoorrkk CCoonnvveennttiioonn oonn TToobbaaccccoo CCoonnttrrooll)) ( העצרת הכללית של ארגון הבריאות העולמי אימצה את אמנ ת המסגרת לפיקוח על הטבק ב - 21 למאי 2003 והיא נכנסה לתוקף ב- 27 לפברואר2005 .מטרת האמנה היא להגן על דור ההווה ועל דור ות העתיד מפני ההשלכות ההרסניות של צריכת טבק והחשיפה לעשן טבק על הבריאות , החברה , הסביבה , והכלכלה , באמצעות כינון מסגרת ליישום אמצעים לפיקוח בתחום הטבק , ברמה המקומית , האזורית והבינלאומית , על מנת לצמצם באופן משמעותי והדרגתי את שכיחות השימוש בטבק והחשיפה לעשן טבק . ל אמנה הצטרפו עד כה 171 מדינות וחברות , כולל מדינת ישרא ש , ל חתמה על האמנה ב- 20 ביוני2003 ואישררה את ה אמנה ב- 24 לאוגוסט , 2005 ,בתקופת כהו נת שר הבריאות , דאז דני נוה . את אמנת המסגרת , ההנחיות המורחבות וחומרים נוספים ניתן לראות באתר האינטרנט הבא : http://www.who.int/fctc/en מאחר שהוראות האמנה ה ן כלליות , גובשו ואומצו על ידי המדינות החברות באמנה , הנחיות לרבים מסעיפי האמנה , המהוות המלצה על ה - "Best Practice" , הגישות היעיל ות ביותר עבור המדינות , לעמוד במחויבותן לאמנה . עד היום גובשו 7 הנחיות מורחבות לסעיפים מרכזיים של האמנה : Article 5.3 – הגנה על מדיניות בריאות ציבורית לצמצום העישון מפני אינטרסים כלכליים ואחרי ם של תעשיית הטבק . Article 8 – הגנה מפני חשיפה לעישון כפוי Articles 9 & 10 – הסדרת רכיבי מוצרי טבק והסדרת גילוי מידע אודות מוצרי טבק ) הנחיות חלקיות בשלב זה ( Article 11 – אריזה וסימון של מוצרי טבק Article 12 – חינוך , תקשורת , הדרכה והעלאת מודעות הציבור לנושא השימוש במוצרי טבק והשלכותיו Article 13 – פרסום , קידום מכירות וחסויות של /ע" י חברות טבק Article 14 –שירותים לצמצום הת לות בעישון ועידוד הגמילה מעישון 13 תוכניתMPOWER תוכנית אסטרטגית נוספת שפרסם ארגון הבריאות העולמי היא ה- MPOWER . תוכנית זו מציגה מדיניות הכול לת שישה מרכ י בים מרכזיים , שיישום שלהם במקביל יכול , להערכת ארגון הבריאות העולמי , להוביל להיפוך מגמה של מגיפת העישון ולסיומה . שמה של התוכנית מורכב משש האסטרטגיות המוצעות בתוכנית : Monitor tobacco use and prevention policies – ניטור של היקף השימוש בטבק ומדיניו ת לצמצום העישון : ניטור , מחקר והערכה הם מרכיב חיוני במאבק לצמצום העישון . מטרתו של המידע שייאסף מניטור זה , לבחון ולהבטיח את הצלחת יישום שאר חמשת מרכיבי התוכנית . רק ניטור , מחקר והערכה יכולים להביא להבנה מעמיקה של הבעיות הקשורות לעישון ו הסיבות להיווצרותן וכך ל סייע בתיכנון , יישום ושיפור של ההתערבויות לצמצום העישון . Protect people from second hand smoke – הגנה על האוכלוסיה מפני חשיפה לעישון כפוי : מחקרים קבעו כי אין סף בטוח בחשיפה לעישון כפוי . חשיפה זו עלולה לגרום למגוון רחב של מחלות , בדומה למחלות הנגרמות למעשני הסיגריות עצמם ולכן החובה לקבוע מדיניות , המגדירה סביבות נקיות מעישון ומספקת הגנה מחשיפה לעישון כפוי . הפרלמנט האירופי )561 חברים מתוך660 החברים ( אישר את הצהרה זו לגבי סביבות נקיות מעישון וקבע : " רק איסור עישון מוחלט בכל מקומות העבודה הסגורים , כולל במקומות בה ם מוגשים אוכל ושתיה , וכן בכל הבניינים הציבוריים והתחבורה הציבורית , יכולים לספ ק הגנה על העובדים ועל ציבור הלא מעשנים ". Offer help to quit tobacco use – סיוע בגמילה מעישון : אנשים מכורים לניקוטין הם קורבנות של מגיפת העישון . כבכל התמכרות , תהליך הגמילה הוא מורכ ב, ויש קושי לעשות ו לבד . על מערכות הבריאות מוטלת החובה לטפל ולסייע למכורים להיגמל מ ן ההתמכרות לעישון . Warn about the dangers of tobacco – העלאת המודעות לסכנות העישון : למרות שמרבית המעשנים מודעים לעובדה שהעישון מזיק לבריאות , הם לא מודעים להיקף הסכנות והתחלו אה הקשורה לעישון . העלאת המודעות יכולה להיעשות במגוון דרכים , כגון : שימוש בהסברה ו ב תקשורת , וכן שימוש בחפיסות הסיגריות עצמן להעברת מסרים ברורים , גראפיים , בדבר נזקי העישון . Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship – שיווק ופרסום מוצרי טב ק תורמים רבות לתחלואה ולתמותה מעישון . הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק , איסור מתן חסויות מצד חברות הטבק והגברת השקיפות לגבי תכולה ורעילות של מוצרי הטבק , לצד צעדים נוספים , יסייעו בצמצום ההשפעה הזו . Raise taxes on tobacco – העלאת המיסוי על מוצרי טבק הוא הצע ד היעיל ביותר לצמצום העישון , הן על ידי הפחתת צריכת הסיגריות והן על ידי עידוד מעשנים לפנות לגמילה מעישון . 14 ה צטרפות מדינת ישראל לארגון ה- OECD הצטרפותה של מדינת ישראל ל ארגון ה- OECD מ חייבת גם את מערכת הבריאות . כחלק מהמחויבויות והיעדים שהמדינה לקחה על עצמה מת וקף חברותה במועדון יוקרתי זה , ישנה גם התייחסות לנושא קידום הבריאות באוכלוסייה , ובין השאר מחוייבות ל מאבק בעישון . בחודש אוקטובר 2010 ,בכינוס של שרי הבריאות של מדינות ה- OECD ,סוכם : " חשוב במיוחד לנקוט בראייה ארוכת טווח , כשמעוניינים לקבל תמורה טובה יותר לתקציב ים המושקעים במניעת מחלות . צריך לתת חשיבות רבה למניעת התפרצותם של מחלות כרוניות הקשורות לאורח חיים . מחלות כרוניות ה ן האתגר הרפואי הגדול ביותר העומד בפנינו , וכשמתמודדים אית ן חייבים לקחת בחשבון גורמים סביבתיים וחברתיים ולנקוט בגישה מאוזנת המכסה את הפרט ואת המ חוייבות החברתית בגישה ומדיניות בין- סקטוריאלית . אנו מאושרים שעשינו התקדמות כה גדולה בתחום צמצום צריכת הטבק ברוב מדינות ה- OECD ...כאשר אנו מתמידים במאמצים ומשקיעים תקציבים בתבונה במניעה , מתקבלות תועלות בריאותיות שלא מתקבלות בשום אלטרנטיבה אחרת ." נייר עמדה נ וסף עסק בסדרי עדיפויות של מערכת הבריאות כשהתקציב מוגבל , ובו צויין כי קיים חוסר איזון ברור בין הצורך וההשקעה בתחום המניעה ובין הצורך וההשקעה בתחום הטיפולי , כמעט בכל מדינות ה- OECD .מהנתונים עולה , שבממוצע רק כ- 5% מהתקציב המושקע במערכת הבריאות , מוקדש למניעת מח לות ולקידום בריאות , כך שתחום המניעה לא זוכה למשאבים רבים . עבודות שונות הוכיחו כדאיות מבחינת עלות-תועלת , כך למשל לגבי חיסונים למחלות מדבקות , התערבויות לצמצום העישון וצריכת אלכוהול וכן מאבק בהשמנה . קריאה נוספת ברוח זו הופנתה לקובעי המדיניות : " עליכם להתנגד ל קיצוצים בהשקעה בתחום המניעה . א מנם ייתכן שיעברו שנים עד שתוכניות התערבות יראו תוצאות , אך כפי שהוכח לגבי התערבויות בתחום צמצום העישון ןה , כדאי ות מבחינת עלות -תועלת ומניב ות תוצאות , כפועל יוצא מאורח חיים בריא יותר ." תוכניות אסטרטגיות של מדינות אחרות במהלך שנת2010 פורסמו שתי תוכניות לאומיות מקיפות , המציגות אסטרטגיות לצמצום העישון , שהיוו דוג מה ומודל לתוצר המתבקש של הוועדה : התוכנית הראשונה שפורסמה )1 לפברואר2010 ( היא " תוכנית אסטרטגית מקיפה לצמצום העישון באנגליה ". " הדו ח זמין בכתובת הבאה : http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@e n/@ps/documents/digitalasset/dh_111789.pdf התוכנית השנייה שפורסמה )10 בנובמבר2010 ( היא "מ סיימים את מגיפת העישון – תוכנית פעולה אסטרטגית לצמצום העישון " של המחלקה לשירותי בריאות ורווחה של ארה . ב" " הדו ח זמין בכתובת הבאה : http://www.hhs.gov/ash/initiatives/tobacco/tobaccostrategicplan2010.pdf 15 המלצות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו מד .ו יניות כוללת ומקיפה ישנ ן גישות רבות שניתן לנקוט בה ן כדי ל השיג תוצאה מסוימת או מספר תוצאות בו-זמנית : העלאת המיסוי על מוצרי טבק והרחבת איסור עישון במקומות ציבוריים הן דוגמאות טובות להמחיש זא . ת שתיהן משפיעות במקביל על מניעת התחלת העישון בקרב צעירים , מעודדות הפסקת עישון בקרב מבוגרים , מפחיתות את צריכת הסיגריות הלאומית ומקטינות את החשיפה לעישון כפוי . אולם , לשילוב של הגישות השונות , דהיינו נקיטת מספר גישות ויישו מן במקביל , ישנה השפעה סינרגיסטית ורחב ת טווח אף יותר מאשר לכל גישה בנפרד , כפי שהוכח במקומות רבים בעולם , והומלץ כגישה ומדיניות היעילה ביותר . , לכן ההשקעה ביישום אותן גישות משיגה תוצאה טובה יותר , ומשפרת את יחס העלות-תועלת , ומכאן החשיבות הרבה במדיניות כוללת . במחקר שהעריך את משמעויות הפעלתה של תוכנ ית כזו בישראל9 הוערך שהפעל ה מקבילה של 13 התערבויות , שלא בתחום המיסוי , יחד עם העלאת נטל המס מ- 74% ל- 100% תחסוך למדינה כחצי מיליארד ₪ותוסיף קרוב ל- 60,000 שנות חיים בריאות לאזרחי המדינה . שיקול נוסף בהעדפת הגישה הכוללת הוא בהיעדר האפשרות לתעדף את הגישות השונו ת, כך שתיושם גישה אחת ולא אחרת . לא ניתן ולא נכון להשקיע את כל המשאבים במניעה ולהתעלם מהגמילה או לחילופין , לפעול להוקעת העישון ולצמצום החשיפה לעישון כפוי , אך במקביל לאפשר פרסום סיגריות , המציג אותם כפעילות חברתית מקובלת . כמו כן , החמרת ההגבלות על עישון במקומו ת ציבוריים חייבת להיות מלווה בהסברה לציבור הרחב לצורך השגת היענות וציות לחוק , העלאת המיסוי על הסיגריות צריכה להיות מלווה בשיפור האפשרויות לגמילה מעישון וכדו .' בנוסף , יש בשילוב הגישות מן ההיגיון והצדק . כך לדוגמה , במקרה של החמרת המגבלות על עישון במקומות ציבו ריים שונים והעלאת מחירי הסיגריות , שמטילים מגבלות חברתיות וכלכליות מסוימות על המעשנים , ראוי שלצד זה יונגשו וישופרו אמצעי הגמילה העומדים לרשות המעשנים . מכלול הנושאים שיש להתייחס אליהם מודגם בתרשים הבא : 16 .ז הקמת גוף מרכזי כללי העלות הכבדה של העישון לחברה הישראל ית מבחינה בריאותית , כלכלית , חברתית והשלכות נוספות , לצד מורכבות התופעה מבחינה רפואית ) התמכרות , ( חוקית ) העישון לכשעצמו אינו אסור על פי החוק ( וחברתית ) זוכה ללגיטימציה מסויימת (, והקושי הרב אך ההכרחי לצמצמו ככל האפשר , מצדיקים השקעת משאבים לשם כך . הדרך היעילה בי ותר למיקסום המשאבים המושקעים מבחינת כוח אדם , תקציב וזמן , היא הקמת גוף מרכזי ייעודי לנושא צמצום העישון . גוף זה יעסוק ו / או יפקח על כלל הנושאים הקשורים לתחום וזאת מבלי להוסיף , לגרוע או לשנות את תחומי האחריות בין משרדי הממשלה השונים . כאמור לעיל , הגוף המרכזי המ דובר יעסוק בהיבטי תכנון מדיניות , פיקוח ובקרה על יישומה וכן באכיפת חקיקה בתחום העישון , בעיקר חוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק . הוא גם ייועד לעסוק ב אכיפת הוראות חקיקה נוספות שנמצאות כיום בתחום האחריות של משרדי ממשלה אחרים , כדוגמת סעיפים שונים בפקודת הטבק שבאחריות משרד האוצר , אך זאת רק לאחר תיאום והסכמה בין המשרדים הרלוונטיים . מערך החקירות והמודיעין מקורות מידע- חשוב לפרוס רשת צפופה של מקורות מידע , שינותח , יעובד ויהפוך ל " חומר " שניתן לעבוד איתו . אין זה משנה אם מדובר במיסים , בעבירות פליליות , כלכליות , עבירות בניה ועוד . חוזקו של כל מערך מידע הינו בהצלבה של מספר מקורות רב ככל שניתן , ומיקוד כוחות האכיפה והפעולה בעיקר בהינתן חפיפה בין מספר מקורות ו / או הצדקה לפעולה כנגד . כמובן , שמערכים אלה שואבים את המידע ממקו רות שונים ולעיתים קל לכסות על עבירה ולגרום למקור המידע להישאר ריק ומיותם , ולעיתים מדובר במצב קשה להסתרה . במקרה זה של אכיפת חוק מניעת העישון יש לוודא את קיומם של מקורות מידע , שיהיו זמינים ונגישים ככל שניתן ו כי מ , ון שבכל מערך של התרעה ואכיפה , המימד החשוב ביו תר הוא מימד הזמן – ככל שאירוע האכיפה או הביקורת קרובים למועד ביצוע הע בירה , כך האכיפה וההרתעה יעילים יותר . , לכן יש לפתוח ערוצים רבים ככל שניתן – ורצוי אמצעים אלקטרוניים לא מאוישים , כגון שליחת מסרונים , דיווחים דרך הפייסבוק , אתר האינטרנט של משרד הבריאות , דרך מערך ממשל זמין , טוויטר וכיו " ב ובנוסף לכך , הטלפונים החכמים הנפוצים כיום בציבור רק יקלו על המגמה שתלך ותגבר . מקור מידע נוסף אפשרי הינו התקנת גלאי עשן , שיתריעו בין אם בניטור ממוחשב זמין ובין אם במעין קופסא שחורה על חריגות , בדומה למערך הקיים לגבי ניטור איכות אויר או מדידת רעש באולמות אירועים , עם זאת יש לשקול היטב את השימוש באמצעים שכאלה , מאחר שהדבר יחייב חקיקה מפורשת , תוך הטלת עלויות לא מבוטלות , בין אם על בעל העסק ובין אם על המערך הממשלתי . שמירת המידע שהתקבל תיעשה רק לאחר סינון ראשוני . עיבוד המידע יכול להניב מספר תוצאות אפשריות , בהן שימוש ב ו לצורכי בניית תוכנית עבודה חודשית או שנתית . כמו כן , במקרים של הצטברות 17 קיצונית של מידע לגבי מתחם מסוים , הוא אף יכול להביא לקבלת החלטה על פשיטה מהירה , תוך כדי בדיקה שלא מדובר על תלונות חוזרות של אותו מדווח / מתלונן ובדיקה שמדוב ר במידע " מצטבר " במהלך השבוע האחרון , על מנת לצמצם אפשרות של נקמנות אישית . תוצאה אפשרית נוספת היא שליחת התרעות ממוחשבות לבעל העסק , שיחייב מצד אחד רישום של בעלי העסקים אולם מצד שני היעילות יכולה להיות גבוהה ביותר - כך למשל , תתקבל הודעה ממוחשבת ל טלפ ון של בעל העסק , שתתריע בזמן אמת – בהצטבר מספר מסויים של תלונות במהלך פרק זמן נתון . מניעת עישון החוק במתכונתו הנוכחית , הגיע להישגים יפים יחסית , הגם שמשאבי האכיפה הינם דלים למדי . מדובר בדוגמא טובה של אכיפה אזרחית על ידי הציבור , קרי העובדה שהיו לא מעט תביעות אזרחיות כ נגד בעלי עסקים , שלא פעלו כנדרש בחוק ולא מנעו עישון בתחומם , סיקור של הנושא על ידי התקשורת , עלייה במודעות הציבורית לחוק ולהוראותיו השונות , לזכויות הלא מעשנים לנשום אויר נקי מעשן סיגריות , עלייה במודעות לנזקי העישון השונים , וכפועל יוצא מכך , בסופו של דבר , גם יותר ויותר בעלי עסקים הפועלים לטובת ציבור הלא מעשנים . הגוף המרכזי לצמצום בעישון היחידה תוקם בתוך משרד הבריאות ו תהיה כפופה .ול היחידה תורכב מתקנים קבועים ומכוח אדם זמני , שיוכל לפעול במודל המניפה , כלומר , להתפרס ולהתכווץ בהתאם לצרכים התפעוליים המבצעיים ובהתאם לתוכנית העבודה השנתית או החודשית . מטה - יחידת המטה , שתוקם ות מוקם במשרד הבריאות , תכלול מנהל יחידה ברמת מנהל אגף בכיר ) דרגה 42-44 ב דירוג ; (ר" מח עם רכב צמוד . - מקדם בריאות – תפקידו ליזום ולתכנן תוכניות התערבות ולקדם שיתופי פעולה עם גורמים וגופים שונים הרלוונטי ים לנושא צמצום העישון , על היבטיו השונים . - מידען – כמות המידע , התוכניות , המדיניות והמחקרים השונים ) הן מחקרים רפואיים והן הערכת יעילות של תוכניות ומדיניות לצמצום העישון והיבטים רבים נוספים ( המתפרסמים בנושא העישון היא אינסופית ויש צורך בבעל תפקיד מוגדר שי בחר א ת ה מידע , ימיין , יסנן ויעביר לגורמי המקצוע את החומרים הרלוונטיים , כך שיוכלו לעסוק בנושאים השונים באופן יעיל . - אפידמיולוג – על מנת ל קבל תמונת מצב אמיתית ומקיפה ככל הניתן לגבי שיעורי העישון אן ל , נכון להקצות מ שאבים ולצמצם פערים . יש צורך בבעל תפקיד שיתכנן ויהיה אחראי על הוצאה לפועל של סקרים כלל ארציים , ובמיוחד באוכלוסיות ספציפיות ומיוחדות . - ביו סטטיסטיקאי – בנוסף לאפידמיולוג , יוכל לעבד ולהסיק את המסקנות מפעילות הניטור וההערכה , במיוחד כאשר מדובר על סקרים בהיקף מצומצם וממוקד . כמו כן י , וכל לבצע עיבודי מידע שיאפשרו בין השאר השוואה איכותית למדינות אחרות בעולם . 18 - מומחה לגמילה – תחום מקצועי הדורש מומחה לנושא , שיוכל לעקוב אחרי ההתקדמות בתחום ולהמליץ על התאמות של הפרקטיקה הרפואית . בנוסף , יאפשר בקרה ומעקב אחר הנושא הטיפולי בגמילה מעישון בתוך קופות החולים ובצ ה"ל. - שלושה רכזים אל מול הרשויות המקומיות )כ- 250 במספר כ , - 83 רשויות לכל רכז , ( ברמת מנהל תחום בכיר ) דרגה 41-43 ב דירוג ;(ר" מח עם רכב צמוד . יאפשרו מעקב , בקרה ותיאום פעילות בתחום האכיפה מול הרשויות שבאחריותן . - אחראי מוקד " כוח 100 " – ברמת מנהל תחום בכיר ) דרגה 41-43 בדירוג מח ; (ר" עם רכב צמוד . - 10 תקנים לפקחים – יבצעו בפועל את פעילות האכיפה , יחד עם " כוח 100 ." - שני אנשי מחשבים ) דרגה 40-42 ( – אנשים אלה יהיו אחראים אל מול " ממשל זמין " ועל התחזוקה השוטפת של המערכות . מוצע שלא להוסיף אותם למערך המחשוב הכללי של משרד הבריאות על מנת שיופעלו למטרות יחידת האכיפה בלבד . - שני כלכלנים ה גרד)40-42 ( – יהיו אחראים על עיבוד המידע ובניית תוכנית העבודה . - יועץ משפטי ייעוד י - בנוסף להכנת חקיקה וייעוץ משפטי שוטף ליחידה , ירכז הליכים פליליים , שיטופלו במיקור חוץ . - מתמחה למשפטים . - איש לוגיסטיקה בתקן מינהלי ) דרגה 19-21 .( - 2 מזכיר ) ות דרגה 17-19 (. בסה " כ היחידה תמנה 29 תקנים . עלות שנתית של עובד מדינה בממוצע מגיעה לכ - 200,000 ₪ כך שהמשמעות היא עלות שכר של כ- 5.8 מלש " ח בשנה ללא דיור , מחשוב , ריהוט ומיקור חוץ לכתבי אישום . שדה - הקמת מוקד ארצי של מאגר סטודנטים )100 סטודנטים ( שיתחייבו ל עבודה של 50 שעות עבודה חודשיות – במינוח המקצועי עב ) צ " עובד בלתי משובץ (. - ההתקשרות תהיה לשנה עם אופציה לשנה נוספת . - תקופת ההכשרה הנדרשת תהיה קצרה )2-4 ימים (. - היחס בין כוח האדם הקבוע ) פקחים קבועים ( לכוח האדם הזמני ) סטודנטים , ( יעמוד על 1:10 . - הסטודנטים ישמשו הן לצורכי אכיפה בלוויית עובדי ציבור והן לצורכי מודיעין סמוי , קרי ביקורים במקומות ציבוריים המוגדרים בחוק על מנת לבצע בקרה ואיסוף מידע על יישום הוראות החוק . - יש להניח שבהינתן שכמות השעות המינימאלית לחודש תעמוד על50 שעות והמרבית על150 שעות לחודש , הרי שבממוצע כ ל סטודנט יעבוד 100 שעות בחודש . בהתחשב בכך שעלות של סטודנט , בתוספת עלות מעביד , מסתכמת בקרוב ל- 4,000 ₪בחודש , התקציב השנתי הנדרש עומד בסה כ " על 6.2 מלש "ח. 19 שיתוף פעולה עם הרשויות המקומיות ומשרד הפנים אכיפת החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים היא בסמכות ן של הרשו יות המקומיות ומכיוון שכעת גם משרד הבריאות ייקח חלק באכיפת החוק , יש צורך בתיאום ושיתוף פעולה בין גורמי האכיפה בשלטון המקומי ובשלטון המרכזי . , לכן מוצע להקים צוות היגוי שיורכב ממנכ " ל משרד הבריאות , ל " מנכ משרד הפנים ומיו " ר השלטון המקומי , במטרה להגדיר במפורש את גבולות הגזרה של כל גוף , ואת היקפי שיתופי הפעולה . כך למשל , תוכנית העבודה חייבת להיות מורכבת הן משעות עבודה שגרתיות , כמו גם שעות עבודה לא שגרתיות , שבה ן אין פעילות משמעותית של פקחים עירוניים , כמו שעות הערב , סופי שבוע ושבתות וחגים ) יש להסדיר היתר מיוחד של משרד התמ " ת להעסקת עובדים יהודים / לא יהודים (. ללא שימוש במכפילי הכוח של הרשות המקומית עם יחידה ייעודית של משרד הבריאות , האפקטיביות של ההרתעה והאכיפה תהיה קטנה משמעותית . תוכנית עבודה תוכנית העבודה תתבסס על המידע שייצ ט בר במשרד הבריאות וברשויות המקומיות . המידע ייאס ף מכל מקורות המידע שכבר הוזכרו לעיל ובכלל זה עובדי הרשויות המקומיות שמסתובבים בשטח ועובדי משרד הבריאות הרלבנטיים . השיבוצים יתוכננו כך שבכל פעילות ישובצו נציגים מ " כוח 100 "בשילוב עם נציג ים של הרשות המבצעת או של הרשות המקומית הרלבנטית . תוכנית העבודה תורכב מ מספר רבדים : " .א סריקות משבצת " – גורמי אכיפה מכסים באופן שיטתי אזורים בעייתיים ללא כל קשר למידע שהתקבל . המונח מגיע מסריקה של משבצת במפה , באופן ממוקד . .ב כיסוי של כל איזור רגיש ומועד לפורענות אחת לתקופה , בבחינת פעילות מונעת – התקופה תוגדר בהתאם לכוח האדם ולקצב ההכ שרה של העובדים וכמובן של הקמת היחידה . לצורך כך יוגדר כל עסק ויינתן לו קוד לפי הרגישות " שלו " לעישון , כלומר מעין " ניקוד ". לאחר עריכת הניקוד הסופי ניתן יהיה לקבל בקלות את מפת העסקים הרגישים לעישון לפי פילוח של נפות , רשויות מקומיות , ערים וכדומה . .ג פעולות אכיפה ק שות - בהינתן מידע ובהחלטה על פעולה נקודתית וממוקדת . יש להשאיר מראש אחוז מסוים מתוכנית העבודה שיוקדש לפעולות שכאלה . כזכור , יש לקבוע את המדרג וסדרי העדיפויות תוך סנכרון אל מול עובדי הרשות המקומית . מוצע כי במקרים קשים יש לשקול אבטחה משטרתית . 20 ח .ח קיקה בתחום העישון המלצות הוועדה נוגעות ל תיקונים בש ני החוקים המרכזיים – חוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק , אשר שניהם באחריות שר הבריאות ובסמכותו להתקין תקנות הנוגעות לביצוען . תיקוני חקיקה ) ראשית או משנית ( נוספים שיידרשו לצורך השגת יעדי התוכנית במלואה והנוגעים לתחומי אחריות של משרדי ממשלה אחרים , כגון מדיניות מיסוי מוצרי טבק , סחר במוצרי טבק וזיהום בדלי סיגריות , ייקבעו לאחר תיאומים והסכמות בין המשרדים הרלוונטיים . חשוב להדגיש כי חלק מתיקוני החקיקה אינם ליישום מיידי א לא בתוך פרק זמן מוגדר מתום ה ליך ה חקיקה וכן ישנ ן המלצות לנתינת סמכות לשר הבריאות לקבוע חקיקת משנה בנושא זה או אחר , במטרה לייעל ולשפר את היכולת של השר והמשרד , לנווט ולהוציא לפועל את התוכנית הלאומית לצמצום העישון . 21 .ט הגנה על הציבור מפני החש יפה לעישון כפוי ו נזקי ו המלצות לתיקוני חקיקה לחוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון , התשמ ג "1983 הוועדה ממליצה לתקן את החוק , בחקיקה ראשית וכן את התוספת לחוק , בצו של שר הבריאות , באישור וועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת . תיקון החוק .א הסמכת גו רמים נוספים לאכיפת החוק בנובמבר2007 נכנס לתוקף תיקון2 לחוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים , שהטיל , בין השאר , אחריות על בעל המקום למנוע עישון בתחום המקום הציבורי שבהחזקתו , הגדיל משמעותית את הקנסות על עבירות לפי חוק זה וכן חייב את הרשות המקומית להסמיך פקחים לאכיפת הוראות החוק . כיום , לאחר כ - 3 שנים מאז כניסתו לתוקף ולאחר מעקב ובקרה רציפים של משרד הבריאות אחר פעילות האכיפה של החוק על ידי הרשויות המקומיות , ניתן לקבוע כי אין די בהוראות החוק לגבי האכיפה ולא ניתן להסתמך רק על הרשות המקומית לצורך כך . לכן , מוצע כי י ינתנו סמכויות אכיפה של הוראות חוק זה גם לגורמים שיוסמכו לכך על ידי שר הבריאות . יודגש , כי תיקון זה לחוק מותנה בהקמת הגוף המרכזי במשרד הבריאות , כמפורט לעיל . .ב קביעת הוכחה לעבירה סמכות פקח לתת קנס על עבירה של עישון במקום ציבורי או לבעל עסק שלא עשה כל שניתן למנו ע את העישון היא כאשר העבירה נעשית מול עיניו של הפקח . לאחר בחינה של כ- 3 שנים , נמצא כי פעמים רבות לא ניתן לקנוס את המעשן או את בעל המקום מאחר שעד הגעת הפקח למקום בו נעברה העבירה כובו הסיגריות או כלי העישון האחרים ולמעשה לא נעברת כל עבירה מול עיני הפקח . מצב זה נפוץ במ יוחד במועדונים ופאבים , שם לעיתי ם קרובות מעוכב הפקח בכניסה למקום , בזמן שמזהירים את הנמצאים במקום ומבקשים מהם לכבות את הסיגריות שבידיהם . לכן , לצורך השגת יכולת אכיפה טובה יותר בעיקר בהיבט של אחריות המחזיק במקום הציבורי ולהגשים את מטרת החוק , מוצע כי תיקבע בחוק חזקה לפיה מעל לסף זיהום אויר מסויים ) הגדרת הסף והמיכשור למדידתו ייקבעו בתקנות ( רואים בבעל המקום כאילו לא עשה כל שניתן למנוע את העישון בתחום המקום הציבורי שבהחזקתו , ובכך ישנה עבירה על הוראות החוק . .ג ביטול חובת הודעה מוקדמת על כוונה ו ביצוע פיקוח סעי ף 7 לחוק מתנה פיקוח במקומות מסויימים , בהודעה מראש למחזיק במקום , על הכוונה להיכנס ולפקח . מאחר שהודעה מראש למחזיק במקום פוגעת באפקט ההרתעה ומקשה על אכיפה יעילה , מוצע לקבוע כי לא תידרש הודעה מראש על הכוונה להיכנס ולבצע פיקוח במקום . .ד הקרן לצמצום העישון סעיף6 לחוק קובע ש קנסות ששולמו עקב הפעלת סמכותו של עובד רשות מקומית , בשל עבירה על חוק מניעת העישון , יועברו לקופת אותה רשות מקומית . 22 תמריץ כלכלי זה נועד לאפשר לרשויות המקומיות לעמוד בעלויות הפיקוח וכן לעודד אותן לאכוף את הוראות החוק , כך שבעצם אכיפת החוק , בנוסף לתוע לת הברורה בקידום בריאות הציבור ורווחתו , ישנו גם מקור מימוני לרשות המקומית . במשך הזמן , הציבור ככלל וציבור המעשנים והמחזיקים במקומות ציבוריים בפרט , מפנימים את הוראות החוק ומקפידים על יישומו וכתוצאה מכך מספר הקנסות המוטלים על מעשנים במקומות ציבוריים בניגוד ל חוק או על בעלי מקום ציבורי המאפשרים זאת , הולך ויורד , אולם אלו שעדיין בוחרים לעבור על הוראותיו ולפגוע בבריאות הציבור , ראוי שייקנסו , וקנסות אלו ישמשו להמשך הטמעת החוק ואכיפתו . עם זאת , כפי שפורט לעיל , רשויות מקומיות רבות נמנעות מביצוע אכיפה של חוק זה ו , אחת הס יבות שהן מציינות היא היעדר תקציב לצורך כך . שאלת סדרי העדיפויות של העירייה בהפעלת הפיקוח העירוני והקצאתו למשימות הפיקוח השונות הן בתחום הסמכות של ראש הרשות המקומית , אך לא ניתן לטעון כי העירייה נדרשת לתקציב ייעודי לפיקוח על העישון , כאשר החוק קבע מנגנון היכו ל לכסות את עלויות אלו באופן מיידי ומאפשר הכנסות מאכיפת החוק לשימוש הרשות המקומית כמיטב שיקול דעתה . כפי שהוסבר לעיל , מאחר ש האכיפה כיום אינה מספקת , משרד הבריאות , הממונה על חוק מניעת העישון , מעוניין ל הפעיל מערך אכיפה ארצי . בהעדר הוראה אחרת בחוק , הכנסות מקנסות המוטלות על ידי עובדי מדינה , לא יופנו למשרד הממשלתי בו הם עובדים , אלא יועברו לקופת המדינה ולכן , לא י י ועדו לטובת קידום האכיפה או למניעת נזקי העישון . לכן , מוצע להקים קרן לצמצום העישון במסגרת משרד הבריאות . מטרת הקרן תהיה לרכז אמצעים כ ספיים לפעולות הנדרשות לצמ צום ה עישון ולמניעת נז כש , ו קי תקנות בדבר סדרי הפעלת הקרן יקבעו על ידי שר הבריאות . כספי הקרן יבואו מקנסות לפי חוק זה , מ הקצבות מתקציב המדינה ומ תרומות והן יועדו למטרותיה בלבד ויוצאו לפי הוראות שר הבריאות בהסכמת שר האוצר . כן ת י קבע חובת דיווח שנתי ת לועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת , בסוף כל שנת תקציב , על פעולות הקרן , הכנסותיה והוצאותיה . תיקון התוספת לחוק .א איסור עישון באירועי תרבות סעיף1 לתוספת לחוק מגדיר איסור עישון ב אולם המשמש בדרך כלל לבית קולנוע , לתיאטרון , לקונצרטים , לאופרה או למחול . מאחר שישנם אולמות המ שמשים להופעות אחרות , כגון הופעות של בדרנים או להקות , מוצע להוסיף את ה מונח " להופעות " לרשימה , כך שיובהר שהעישון אסור גם במקומות אלו . .ב איסור עישון בבתי חולים בתי חולים ומרפאות הם מקומות ציבוריים המספקים שירותי בריאות ושירותים אחרים לחולים וכן לקהל מבקרים רב . החוק כיום אוסר לחלוטין על עישון בתוך המבנה , ואינו מתיר הקצאת חדרי עישון , אך מתיר לעשן מחוץ למבנה . כיום ניתן לראות מבקרים רבים ואף חולים , העומדים בפתחי הבניינים או בחצרות 23 בבתי חולים ומרפאות ומעשנים , ומאלצים את קהל החולים והמבקרים הנכנס לבניינים אלו לעבור ב תוך עננים של עשן סיגריות , וכך להיחשף בניגוד לרצונם לעישון כפוי . סקר שנערך באוגוסט 2009 בארה " ב מצא כי במרבית בתי החולים מיישמים מדיניות של 100% נקי מעישון בכל שטח בית החולים – הן במבנה והן בשטח הקמפוס . בעבודת מחקר שבוצעה בבי " ח הדסה עין כרם , שהיה בית החולים הראשון בארץ שיישם מדיניות של בית חולים נקי מעישון , עוד בטרם נדרש על פי חוק , נמדדה ברחבת הכניסה לבניין המרכזי וברחבת הכניסה לחדר המיון רמת זיהום אויר של עד פי 30 מהרמה המומלץ על ידי הרשות האמריקאית להגנת הסביבה )EPA (וכן נמדדו רמות גבוהות של זיהום אויר בתו ך אולמות הכניסה הסמוכים . פרופסור בן עמי סלע , מנהל המכון לכימיה פתולוגית ומומחה בנושא העישון , כתב במאמר ממרץ 2004 : "בשלה השעה לאמץ במוסדות הרפואה בישראל את עקרונות אי-העישון על פי המתכונת האמריקאית . רפואה חכמה חייבת להקדיש מחשבה ומשאבים למניעת מחלות שרפואה טובה אמורה לרפא ... יש לתקן את בתינו מבפנים , על ידי תקנות אי-עישון בכל מוסדות הרפואה הציבוריים בישראל ... ויישלח גם המסר החינוכי האמיץ והנכון של הממסד הרפואי בישראל , לפיו אין להרשות לגורם מחלות כה קטלני כעישון , דריסת רגל במקום בו מנסים לרפא חולים , שבחלקם חלו כתוצאה מעישון ." למרות האמור לעיל , לאור בעיית ההתמכרות לעישון של חלק מקהל החולים וההרגל של המבקרים המעשנים להתמודד עם מצבי לחץ באמצעות עישון , ומצד שני הצורך הברור למנוע חשיפה לעישון כפוי בתוך הבניינים , מוצע לקבוע כי ייאסר עישון באזורי הכניסה לבניינים ובחצר ות בטווח של 10 מטר מהכניסה . .ג איסור עישון בבתי ספר חוק חינוך חובה מחייב את ההורים לשלוח את הילדים והנערים למערכת החינוך על שלביה השונים . מערכת החינוך מצידה , מחוייבת לספק לילדים סביבה חינוכית ובריאותית ראויה . במרץ 2005 הוגש למשרדי הבריאות והחינוך דו " ח הוועדה הבינמשרדית להפיכת בתי הספר לנקיים עישון . הוועדה כללה נציגים מקצועיים בכירים ממשרדי החינוך והבריאות , נציג ועד הורים ארצי ומומחים נוספים לנושא , כשמנדט הוועדה היה ל גבש המלצות להנהלות משרדי הברי אות והחינוך , לתכנית פעולה לבתי ספר נקיים מעישון . חשוב להדגיש כי במ הלך עבודתה של הוועדה , הופיעו בפניה בין השאר גם נציגי תלמידים ונציגי מורים . ה חזון שהציגה הוועדה היה להגיע למצב שכ לל מוסדות החינוך יהיו נקיים מעישון עד שנת 2010 , כשהרציונאל היה ש כלל מוסדות החינוך מהווים מסגרת אופטימלית לפעילות למניעת התחלת העישון והורדת שיע ורי העישון בקרב בני הנוער בישראל . הוועדה ציינה בדו " ח שהגישה כי עישון סיגריות ונרגילה כרוך בנזק רב לבריאות , סבל אנושי , ופגיעה קשה בהון הלאומי ומאחר ש הרג לי עישון נרכשים בגיל ההתבגרות , בתי הספר מהווים מסגרת אופטימלית להתמודדות עימם . עוד ציינה הוועדה כי פעילוי ות להפחתת שיעורי העישון בתלמידים הוכחו כיעילות במידה והן נעשות כתוכנית כוללנית , עם חינוך והסברה , שיתוף פעיל של בני הנוער , פעולות אכיפה ויצירת סביבה תומכת לפעולות אלה , כשאחת 24 ההמלצות המרכזיות בהיבט זה היתה " פעילות לשינוי התקנות בחוק , במטרה להרחיבו לכדי איסור מוחלט במוסדות החינוך ". סעיף 8 של האמנה הבינלאומית לפיקוח על הטבק מתייחס לצורך והחובה להגן על הציבור מחשיפה לעישון כפוי . הנחייה זו , שמשמעותה להגן על הבריאות , נתפסת כחובה בסיסית ומרכזית , ונדרשת גם על פי האמנות השונות לזכויות אדם והאמנה לזכויות הילד . בנוסף ל , כך ישנה הסכמה מדעית ובינלאומית שרק סביבה שהיא 100% נקייה מעישון תאפשר את השגת ההתחייבות של הגנה מפני חשיפה לעישון כפוי . כל מיני פתרונות הנדסיים או החרגות ) כגון מערכות סינון אוויר או חדרי עישון ( אינם מספקים הגנה , מאחר שאין רמה מקובלת או סבירה של חשיפה לעיש ון כפוי . המרכז למניעה ובקרת מחלות בארה ב " (CDC) פרסם המלצות לתוכניות בית ספ ריות למניעת שימוש והתמכרות לטבק ; ההמלצה הראשונה היא לפתח ולאכוף מדיניות האוסרת לחלוטין עישון בכל שטח בית הספר , המבנה והחצר , על ידי תלמידים , מורים , הורים ומבקרים . כבר בשנת 2000 הוצגו ו נת נים במדינת אורגון בארה "ב, לפיהם יישום מדיניות איסור עישון מוחלטת בבתי ספר , הובילה לירידה של 21.7% בשיעורי עישון בקרב תלמידי כיתות ח ' ונצפה אפילו יחס ישר בין רמת יישום ההמלצות ובין היקף הירידה בשיעורי העישון . אחד המחקרים המרכזיים בתחום מניעת העישון ב קרב בני נוער נ ב ך ער משך 15 שנה והקיף40 בתי ספר בהאצ ' ינסון , במדינת וושינגטון בארה ה . ב" מחקר מצא שנקיטת גישה של שיעורים בכיתות , שעסקו בהיבטים חינוכיים וחברתיים ונמשכו לאורך 7 שנים , לא השיגה שינוי והפחתה של שיעורי העישון בצעירים . מכאן הצורך הברור בגישה משולבת הכו ללת גם שיעורים בכיתות אך גם מדיניות בית ספרית האוסרת עישון לחלוטין , מודלים שיהוו דוגמה אישית – קרי מורים , מעורבות של הורים והקהילה ומרכיבים נוספים . הצורך במדיניות של איסור מוחלט חוזר ומודגש גם בהיבט יכולת האכיפה של המדיניות , מאחר ש רק איסור מוחלט אכן מאפשר אכיפה מלאה , בעוד שכאשר ישנם חריגים , כדוגמת אזורי עישון מבודדים בחצר או חדרי עישון למורים בלבד או לסגל בית הספר , הדבר מוביל לתחומים אפורים , לעיגול פינות , ולמעשה אינו אפשרי לאכיפה והמסר המועבר לתלמידים הוא מסר כפול ומזיק , של העצמת עין וחוסר יכולת או רצון להת מודד עם אכיפה . מנהלי בתי ספר המבקשים כיום לאכוף מדיניות של בתי ספר נקיים לחלוטין מעישון , שאינה מחוייבת על פי החוק , נתקלים לעיתים בהתנגדות של הורים , מורים , תלמידים וסגל בית הספר , ואינם מ צליחים להשלים את המרכיבים הנדרשים להובלת תוכנית כוללת ומוצלחת למניעת עי שון בתלמידים . יכולתם של מנהלי בתי הספר מבחינת כלים וסמכויות הנתונים בידיהם לצורך אכיפת המדיניות , כמו גם מדיניות המוכתבת על ידי משרד החינוך בחוזרי מנכ " ל משרד החינוך , מוגבלים מאוד ומאלצים אותם פעמים רבות , לוותר מראש ולהימנע ממאבקים בנושא זה מול לחצים " מבית " ו" מחוץ ". 25 בשנים האחרונות , עם העלייה במודעות הציבור לנזקי העישון והעישון הכפוי , התקבלו בגופי הבריאות העוסקים בנושא העישון תלונות רבות מאנשי צוות בבתי ספר – כגון מורים , מזכירות ואף תלונות מהורים לתלמידים , על כך שתלמידים נחשפים לעישון בבתי ספר בניגוד לחוק . ח שוב להזכיר , שגם בסקרים שונים עולה תמונה דומה . סקר " מב " ת צעיר , " סקר לאומי שנערך בשנים 2003-2004 על ידי משרד הבריאות בקרב6,274 תלמידים מ- 179 בתי ספר , מצא כי 29.5% מכלל התלמידים )33.9% מהבנים ו - 25.8% מהבנות ( דיווחו על עישון בקרבתם בבית הספר . ילדים וצעירים הם אוכלוסיות רגישות במיוחד לנזקים בחשיפה לעישון כפוי . מבחינה בריאותית , הוכח שדי בחשיפה קצרה כדי לגרום לנזקים שונים , כגון התקפי אסטמה ובעיות נשימה אחרות . מבחינה התנהגותית , נמצא כי למבוגרים משמעותיים בסביבתו הקרובה של הילד , כגון מורים , הורים , אחים או כוכבי טלו ויזיה , וכן לסביבה החינוכית בה נמצא הילד , יש השפעה על גיבוש עמדות ותפיסות ביחס לנושאים שונים , ולכן למורה מעשן ולעישון בתוך בית הספר יש השפעה שלילית משמעותית , המגדילה את הסיכוי שהתלמיד יתחיל לעשן . סעיף 5 בתוספת לחוק , כנוסחו כעת , מגביל את העישון בבתי ספר אך מ תיר למורים לעשן בחדר עישון בכפוף לתנאים מסויימים ) קיום סדרי אוורור תקינים בחדר והיעדר מטרד עשן בחלקים אחרים של הבנין (. מבדיקה שנעשתה במספר רב של בתי ספר בהם נמצאים חדרי עישון , נמצא כי חדרים אלו אינם עומדים בדרישות אלה מסיבות שונות , כגון היעדר איוורור מספק או עשן המתפזר מחוץ לחדר . בנוסף , מתן אפשרות למורים לעשן בבית הספר מעורר פעמים רבות התמרמרות בקרב תלמידים מעשנים בכיתות התיכון הגבוהות , הדורשים " זכות " דומה . לכן , מוצע לאסור לחלוטין על עישון בתוך שטח בית הספר , הן בחצר והן במבנה , כך שלא תינתן אפשרות להסדיר חד ר עישון בתוך מבנה בית הספר והעישון בו ייאסר לחלוטין . עם זאת , במוסדות חינוך בעלי חצר בשטח גדול במיוחד , יתאפשר להקצות חדר עישון למורים בלבד , אך זאת במבנה מבודד בחצר , שאינו נגיש לתלמידים , כך שהתלמידים לא ייחשפו לעישון של המורים . סביבה בריאה וחינוכית זו תסיי ע לצמצם את חשיפת הילדים לעישון כפוי , תעביר מסר חינוכי ברור לתלמידים כנגד העישון , ויחד עם פעילויות חינוכיות והתערבויות אחרות המתבצעות בבתי הספר בנושא , תוביל לצמצום העישון בקרב בני הנוער ועשויה א ף לעודד גמילה מעישון בקרב מורים ואנשי סגל . יש לציין כי שר הבריא ות פנה לוועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת בבקשה לאישור של צו לתיקון סעיף זה בתוספת לחוק , בהתאם לנוסח המוצע כאן , אולם לאור התנגדות שר החינוך לנוסח המוצע , משרד הבריאות ביקש שלא לקיים דיון בועדה בינתיים . חשוב גם להדגיש כי , הסתדרות המורים מתנגדת ל הצעה זו , אך לעומת זאת , ארגון המורים העל -יסודיים , כן מברך על ה ה צעה . בשלב זה , הוועדה לא ממליצה על שינויים במצב הקיים במוסדות להשכלה גבוהה או מוסדות לחינוך על תיכוני . 26 .ד איסור עישון באוטובוסים וזוטובוסים סעיפים7 ו- 8 לתוספת לחוק קובעים איסור עישון באוטובוס , זוטובוס ומו נית בזמן שיש בהם נוסעים . כיום , לאור הידע שנצבר לגבי הנזק בחשיפה לעישון כפוי , ברור כי גם עישון באוטובוס או זוטובוס וכיבוי הסיגריה לפני העלאת הנוסעים חושפים את הנוסעים לעישון כפוי ברמה משמעותית . מאחר שההוראות הפנימיות בכלל חברות התחבורה הציבורית ממילא אוסרו ת על נהגים לעשן בתוך באוטובוסים ללא תלות בהימצאות נוסעים ובמטרה להעלות את מודעות הנהגים והציבור ולשפר את יכולת האכיפה וההרתעה , מוצע לאסור לחלוטין על עישון באוטובוס וזוטובוס , ללא תלות בהימצאות נוסעים או בזמני הפעילות של הקו או כל תנאי אחר . לגבי מוניות , בשל ב זה , לא ייעשה כל שינוי מהוראות החוק . .ה איסור עיש ו ן בתחנות אוטובוס תחנות אוטובוס מקורות משמשות להמתנה ומחסה לנוסעים , ולמרות שהן אינן חדר סגור לחלוטין , עישון בתוך התחנה או בפתחה חושף את הממתינים בתחנה לעישון כפוי . מוצע , כי ייאסר עישון בתוך תחנת אוטובוס מקורה וכן במרחב שבינה ובין הכביש . כמו כן , מוצע להוסיף תחנות אוטובוס מרכזיות ל מקומות האסורים לעישון , על מנת להדגיש את ס אי ור העישון בהן , כפי שכבר קיים מתוקף פר ט 14 לתוספת לחוק , אך תינתן אפשרות להקצות בה ן חדרי עישון . .ו איסור עישון ברכבת ישראל קרוב ל- 40 מיליון נוסעי ם משתמשים בשירותי רכבת ישראל בשנה . רכבת ישראל אוסרת כיום על עישון באולמות המתנה סגורים וכן בתוך הרכבת , אולם אזור הרציפים , שברובם הגדול אינם אולמות סגורים אלא רציפים פתוחים , חלקם מקורים , מוגדרים מבחינת רכבת ישראל כאזורי עישון , למרות שרק כ - 20% מהנוסעים הינם מעשנים . בנוסף , נוסעים לא מעטים , היורדים מהרכבת , מציתים סיגריה מיד עם ירידתם מהרכבת לרציף , ובהמשך , חוצים את המסדרונות התת קרקעיים ו / או את אולמות ההמתנה עם סיגריה דולקת ובכך עוברים על החוק , כשלרכבת ישראל אין את היכולת או הרצון להתעמת עם נוסעים אלו או למנוע את העבירה לזמן קצר לכאורה . במטרה למנוע את חשיפת כלל הנוסעים לעישון כפוי ברציפים , במעברים ובאולמות ההמתנה , מוצע לקבוע כי העישון ייאסר בכל שטח מקורה בתחנת הרכבת , לרבות ברציפים וכן בין אזור מקורה ברציף ובין פסי הרכבת , אך תינ תן אפשרות להקצות בהם חדרי עישון כמ . ו כן , מוצע לבטל את האפשרות הקיימת היום , להקצות ברכבת קרון לעישון . .ז איסור עישון בבתי אוכל כניסתו לתוקף של תיקון2 לחוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים חידד ה את ההנחיות לגבי איסור העישון במקומות בילוי שונים המוגדרים " בתי אוכל , " למעט בחדר עישון . במקרים רבים ב "ב תי אוכל " כדוגמת מסעדות ובתי קפה , הנהלת המקום מגדירה , בנוסף לחדר עישון , גם את כל מקומות הישיבה באזורים הפתוחים או המקורים חלקית , הנמצאים מחוץ למבנה , כאזורי עישון ו , מאפשרים למעשנים 27 לקבל שירות תוך כדי עישון . כתוצאה מכך , נוצרה מציאות שבה למרות שהמעשנים מהווים רק כ - 20% מהציבור , אחוז השטח המוקצה לטובת עישון גדול משמעותית מכפי הצורך וכך אלו שאינם מעשנים ומבקשים לשבת באזור החיצוני , נאלצים לשבת באזור אפוף עשן ולהיחשף לעישון כפוי בעל כורחם . בנוסף , החוק כיום אינו ברור מספיק ביחס להגדרת מקום חיצוני , האם הוא נ כלל בכלל ה אוסר עישון בבית אוכל . לכן , מוצע לקבוע כי בית אוכל יוכל להגדיר את האזור החיצוני שאינו מקורה כאזור עישון , בתנאי ש שטחו אינו עולה על 15 ר "מ או שטחו רציף ואינו עולה על 25% של שטח הישיבה מחוץ למבנה ושאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור . .ח איסור ע ישון במקומות עבודה ישנה הסכמה מדעית חד משמעית וברורה , לאור מחקרים רבים וניסיון מצטבר מהעולם , כי הדרך היחידה למנוע חשיפה לעישון כפוי ולסכנותיו במקומות ציבוריים ובמקומות עבודה היא איסור עישון מוחלט באותו המקום . פתרונות של חדרי עישון , מערכות סינון אויר וכדו ' אינם מספקים פתרון טוב ואינם מונעים חשיפה לעישון כפוי . ה חוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים חוקק לפני למעלה מ- 25 שנה . בשנת 1994 ) לפני15 ,( שנה נקבע בתוספת לחוק סעיף המגביל את העישון במקומות עבודה , ומאז היו עוד שני תיקונים , אך הם לא שינו מהותית את ההסדר שנקבע לגבי הגבלת העישון במקום העבודה , כך ו , בהתאם להוראות סעיף 15 לתוספת , ניתן להקצות במקום עבודה חדר עישון או אולם כחדר עישון , בתנאים המפורטים . בנוסף , חדר או אולם שעובדים בו רק מי שהם מעשנים ייחשב כאזור עישון מבלי שיהיה צורך בהיתר מפורש של האחראי במקום . כ אמור ל עיל יום כ , , לאחר כ- 3 שנים מאז כניסתו לתוקף של תיקון 2 לחוק למניעת עישון במקומות ציבוריים , ולאחר מעקב ובקרה רציפים של משרד הבריאות אחר פעילות האכיפה של החוק על ידי הרשויות המקומיות , ניתן לקבוע באופן חד משמעי כי לא מתבצעת אכיפה של החוק במקומות עבודה אלא רק במ ידה מסויימת ב , מקומות ציבוריים אחרים המפורטים בתוספת , כדוגמת מקומות בילוי . בהתאם לירידה בשיעור המעשנים בחברה הישראלית והמודעות הגבוהה לנזקי החשיפה לעישון כפוי , על פי המחקרים ובהתאם להנחיות אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק וההמלצות הבין-לאומיות , הצעד המתבקש הוא אי סור עישון מוחלט במקומות עבודה וביטול האפשרות להקצות חדרי עישון בבניינים . עם זאת , מומלץ כי צעד זה ייושם בהדרגתיות , בהבנה ובהסכמה של הציבור והעובדים . הוראות החוק מאפשרות למעשה לכל עובד להכריז על חדרו כחדר עישון , אם הוא עומד לכאורה ב דרישות החוק . מצב זה לא סבי , ר בין השאר מפני שאין בידי כל עובד את המידע והידע הנדרש כדי לקבוע , אם אכן ניתן להגדיר את חדרו כחדר עישון על פי החוק . בנוסף לכך , אפשרות זו מעמידה מנהלים במקומות עבודה במצב בעייתי בפני עובדים הדורשים לקבוע את חדרם כחדר עישון . כמו כן , אין הוראה מפורשת בסעיף ז , ה המציי נת כי חדר עישון יהיה נפרד לחלוטין , כפי שקיים בשאר ההוראות בתוספת לחוק , לגבי חדרי עישון . 28 לכן , מוצע להתאים את ההוראות לגבי קביעת חדר עישון במקום עבודה לנוסח ההוראות המקבילות לגבי מ קומ ו ת אחרים , יחד עם הכללת הוראה מפורשת , כפי שקיימת היום , שתימנע קביעת חדר עישון במקום בו עובד או נמצא מי שאינו מעשן . .ט איסור עישון במשרדי ממשלה בהמשך לסעיף הקודם ביחס למניעת עישון במקומות עבודה , הוועדה מצאה לנכון להתחיל את המהלך של ביטול חדרי עישון במקומות עבודה במשרדי ממשלה , בשל היותם מקומות הנותנים שירות לקהל ו בהיותם באחריות הישירה של הממשלה . כמו כן , ראוי שמשרדי ממשלה יהוו דוגמה לציבור , כמקום עבודה ראשון ו כסמל , הדואג לשמירת בריאותם של העובדים והמבקרים בו , שהעישון בו ייאסר על פי חוק , כשההמלצה היא בשנים הבאות להרחיב את האיסור לכל מקומות העבודה . יודגש , כי ישנם משרדי ממשלה שונים בהם העישון אסור לחלוטין , ללא אפשרות הקצאת חדרי עישון , על פי החלטת ההנהלה של המשרד , כך במשרד ראש הממשלה ב , משרד המשפטים ב , משרד הבריאות ו ב משרדים נוספים . לכן , מוצע לקבוע כי בכל משרדי הממשלה העישון ייאסר ולא תינתן אפשרות להקצות חדרי עישון בבניין . .י איסור עישון בא ולמות שמחה בדומה לעישון באזורים חיצוניים במקומות בילוי , גם באולמות שמחה נוצר מצב לא סביר ביחס לעישון ללא הגבלה באזורים החיצוניים של האולם ולכן מ וצע שיהיה ניתן ל התיר חלק מהא זור החיצוני שאינו מקורה כאזור עישון , ובתנאי ש שטחו רציף ואינו עולה על 25% ממקומות היש יבה באזור ושאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור . . יא איסור עישון בגני אירועים בשונה מאולמות שמחה , גני אירועים הם מקומו ת פתוחים או מקורים חלקית , ולא נכללו במקומות הציבוריים המוגדרים בחוק זה . מאחר ש קיימת תופעה משמעותית של עישון בגני אירועים וכ , תוצאה מכך חשיפה רבה לעישון כפוי , מוצע לקבוע שיהיה ניתן להתיר אזור עישון רק ב חלק מה אזור שאינו מקורה , ובתנאי ש שטחו רציף ואינו עולה על 25% באזור ושאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסו .ר . יב איסור עישון בבריכות שחייה בבריכות שחיה סגורות אסור לעשן , אולם בבריכות שחיה פתוחות אין כיום כל מגבלה על עישון . אנשים המעשנים על שפת הבריכה גורמים לאנשים , משפחות וילדים להיחשף לעישון כפוי בזמן רחצה בתוך המים , לעיתים ללא אפשרות לברוח מהעשן . לכן , מוצע כי ייאסר על עישון בבריכה ובשטח המגודר סביבה ) לפחות 2.5 מטר משפת ה בריכה (. . יג איסור עישון במחסים בשנים האחרונות התעוררו מצבים ביטחוניים , שחייבו אוכלוסיות נרחבות לשהות במקלטים , מיגוניות ומחסים אחרים ו , הסתבר שבזמני הלחץ היו מעשנים שעישנו בתוך מקומות אלו תוך כדי חשיפה של שאר 29 השוהים לעישון כפוי . לנוכח ה איוורור המוגבל בדרך כלל במ קומות האלו , וחוסר הברירה של אלו שאינם מעשנים לעזוב את המקו , ם מדובר על חשיפה משמעותית ולמשך לזמן ארוך יחסית . לכן , מוצע לקבוע כי ייאסר העישון במקלטים ציבוריים ובמחסים כהגדרתם בחוק . . יד עידוד רשויות מקומיות להרחבת איסור עישון במקומות ציבוריים נוספים התוספת לח וק מפרטת את המקומות הציבוריים בהם אסור לעשן . עם זאת , רשאי בעל מקום או המחזיק בו לאסור את העישון במקו , ם גם כשלא קיימת חובה לכך על פי החוק . רשות מקומית , כמחזיקה במקומות ציבוריים שונים , שאינם מפורטים בחוק , רשאית לקבוע על פי שיקול דעתה מקומות נוספים בהם יהיה א סור לעשן , כגון חופי ים , גינות ציבוריות ומגרשי משחקים לילדים , ולכן יש בסמכות הרשות המקומית אף להתקין חוקי עזר . אולם , למרות סמכות זו , נמנעות רשויות מקומיות מלנקוט יוזמות מקומיות ומסתמכות רק על ה חוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים . בכדי ל עודד ראשי רשויות לנקוט יוזמות מקומיות ולהוציא לפועל את סמכותם למניעת או הגבלת ע ישון במקומות שונים בתחום הרשות ולאכוף זאת ביעילות , מוצע לקבוע כי ה חוק ל מניעת העישון במקומות ציבוריים יחול גם על כל מקום אחר שיקבע ראש רשות מקומית בחוק עזר . . טו איסור עישון בבית כנסת , כנסי , ה מסגד ' וח ילוו ה מקומות אלו משמשים את הציבור הרחב . לא סביר שקהל המתפללים והמבקרים ייאלץ להיחשף לעישון כפוי בתוך מקומות אלו או כאשר שוהים בחצר שלהם , בימי חול , בשבתות או ב חגים . לכן , מוצע לקבוע כי העישון ייאסר בכל מקום בבנין של בית כנסת , כנסיה , מסגד או ח ' ילווה ובחצר שלו ל , מעט אזור נ פרד בחצר שאינו מקורה , שהוקצה לעישון , ובתנאי ש שטחו רציף ואינו עולה על 25% מהחצר ושאר ה חצר שמור ה ללא מעשנים וסומ ן בבירור שהעישון בה .ר אסו . טז איסור עישון במתנ " סים " מתנ סים ) מרכזי תרבות נוער וספורט ( מספקים שירותים שונים לקהילה , בכל טווח הגילאים וב תחומי ם ח ינוכיים , חברתיים , תרבותיים ועוד . כיום ילדים , בני נוער , קשישים ואחרים המגיעים למתנ , ס" עשויים להיחשף לעישון כפוי ב מבנה וב חצר בזמן פעילות או בהמתנה . מאחר שמדובר על סביבה הדומה במאפייניה לבתי ספר , מוצע לקבוע כי העישון ייאסר במבנה המתנ " ס ובחצר שלו למעט אזור נ פרד בחצר , שהוקצה לעישון , ו בתנאי שהאזור אינו מקורה ו שטחו רציף ואינו עולה על 25% מהחצר וכי שאר ה חצר שמור ה ללא מעשנים וסומ ן בבירור שהעישון בה .ר אסו . יז איסור עישון באיצטדיונים ואמפיתיאטראות איצטדיונים ואמפיתיאטראות הם מקום ציבורי הפתוח לקהל , בין בחינם או בתשלום ו מאפשרים צפייה בפעילות ספורטיבית או תרבותית . כיום החוק לא אוסר על עישון בתוך אצטדיונים ואמפיתיאטראות פתוחים , והקהל המבקש לשבת ולצפות בפעילות נאלץ להיחשף לעישון כפוי מצד מעשנים במקום . יש לכך היבט חמור במיוחד כאשר המקומות מסומנים , ולא ניתן לעבור למקום אחר ולה ימנע מחשיפה זו לעישון כפוי . 30 לכן , מוצע לקבוע כי העישון באצטדיונים ואמפיתיאטראות ייאסר למעט באזור שהוקצה לעישון , ובלבד ששטח ו רציף ואינו עולה על 25% ממקומות הישיבה ושאר מקומות הישיבה שמור ים ללא מעשנים , וסומן בבירור שהעישון ב הם אסור . . יח איסור עישון בבתי אבות ודיו ר מוגן בתי אבות ודיור מוגן הם מקומות המשמשים את האוכלוסייה הבוגרת , שהינה גם רגישה במיוחד לנזקי העישון הכפוי . למרות שמדובר על סוג של מקום מגורים , לא סביר שדייר מעשן ייכפה על דיירים אחרים ועל המבקרים חשיפה לעישון כפוי . למרות שהמחזיק במקום רשאי לקבוע איסור עי שון , לאור הסיכון הבריאותי המיוחד , מוצע לקבוע כי ייאסר עישון בכל מקום בבית אבות או דיור מוגן , למעט בחדר מגורים , ובלבד שאין גר בו מי שאינו מעשן ולמעט חדר נפרד לחלוטין שהוקצה לעישון ובלבד שיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום . 31 צ .י מצום הצטרפות צעירים למעגל המכורים לעישון בהתאם לניסיון העולמי ולמחקרים בנושא עישון בבני נוער , ניתן להשיג שינוי התנהגותי לאורך זמן רק אם משנים קודם לכן את הסביבה בה גדלים הצעירים . לפעילות החינוכית תפקיד חשוב במניעת עישון בבני נוער , בה טמעת ידע , בגיבוש עמדות ובהכוונה להתנהגות . רוב הצעירים בישראל , עד גיל 18 , נמצאים חלק נכבד מזמנם בתוך מערכת החינוך על מוסדותיה השונים , הן בחינוך הפורמלי והן בחינוך הלא פורמלי , ולכן היכולת לעסוק בכך נמצאת בעיקר בידי משרד החינוך . יודגש , כי דו " ח זה לא בא לעסוק בפעילותה העניפה והמגוונת של מערכת החינוך בנושא מניעת וצמצום העישון בקרב צעירים , אם כי בהחלט קיים שיתוף פעולה נרחב בין משרדי הבריאות והחינוך בכל הקשור לבריאות התלמיד , על היבטיה השונים , ובכלל זה היבט המניעה . שינוי יחס החברה כלפי עישון ובמיוחד שינוי הוראות הח וק כלפי עישון במקומות ציבוריים וחשיפה לעישון כפוי ככלל ובמוסדות חינוך בפרט , כפי שהומלץ לגביהם בסעיף הקודם , מהווים מרכיב חשוב ומשפיע ביותר על הצעירים בחברה , םה אך אינם מספיקים בפני עצמם . צעדים בסיסיים נוספים לשינוי , זה הינם דרך שינוי התדמית של העישון , הנ גיש ות של צעירים למוצרי טבק , והפחתת העישון בקרב מבוגרים . התדמית של מוצרי הטבק מושפעת במידה רבה מאוד על ידי חברות הטבק וההשקעות המשמעותיות שלה ן בשיווק ופרסום , כגון קידום מכירות , פרסום באינטרנט , אך גם מתפקיד הסיגריה ותדמית המעשן כפי שמוצגת בסרטים , בתוכניות טלווי זיה ובהצגות . אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ממליצה על איסור פרסום מוחלט וגורף למוצרי טבק , המלצה שיושמה במרבית מדינות העולם המערבי בשנים האחרונות , ובחלקן אפילו שנים רבות קודם לאמנה . הגבלות אלו ה ן חלק בלתי נפרד מהמאבק בעישון , ונמצאו כמשפיעות בעיקר על עישון בקרב צעירים , ועל תדמית העישון בחברה בכלל . בהתחשב בנזקים הכבדים לבריאות הציבור והשלכותיו החמורות של העישון , ובהתאם להוראות אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק , ומתוך רצון להתאים את המצב החוקי בישראל למצב החוקי המקובל בעולם המערבי מבחינת פרסום ושיווק מוצרי טבק , הוחלט על התאמות ושינויים בחקיקה הקיימת . מאחר שלשינויים אלו ישנה השפעה על חברות הטבק , המייבאים , המשווקים והמוכרים , נלקחו בחשבון ההשלכות הצפויות של השינויים השונים על התעשיה לצד בחינת הנחיות והמלצות האמנה וכן דוגמאות לחקיקה מקובלת בעולם . יודגש , כי לדעת הוועדה ה ה מלצ ות להחמרת הוראות החוק בענין זה עומדות בעקרונות החוקתיים והן מידתיות לאור נזקי העישון הכבדים י וכ , הן נדרשות על מנת לצמצם את נזקים אלה ככל הניתן . יחד עם זאת , לדעתה של הו ועדה , באיזון בין האינטרסים השונים , הוחלט להמליץ על מדרג בתיקוני החקיקה המומלצים , כך שחלק מהשינויים יהיו מיידיים עם אישור תיקוני החקיקה ) הוגדרו כ " מועד א , "( חלק יישומו בתוך כשנה ) הוגדרו כ " מועד ב "( וחלק ייושמו רק בעוד 3 שנים ) הוגדרו כ " מועד ג "(. 32 .א שינוי שם החוק שם החוק צריך להתאים ולשקף את מטרותיו והוראותיו . מאחר שהשינויים המומל צ ים על ידי הוועד ה הם לאיסור פרסום מוחלט וגורף , מוצע לשנות את שם החוק מ " הגבלת הפרסומת והשיווק "ל " איסור הפרסומת והגבלת השיוק ". שינוי זה יהיה במועד ג . .ב שינוי הגדרת " פרסומת " תעשיית הטבק התמודדה עם מגבלות פרסומיות ושיווקיות , שהוטלו עליה במדינות רבות בעולם בדרכים שונות , כגון הפ : ניית משאבים לדרכי פרסום שאינן אסורות על פי החוק וכן מציאת דרכי פרסום חדשות שהחוק כמובן עדיין לא מתייחס אליה . ן כדוגמאת למהלך זה ניתן לציין את השימוש ב " תוכן שיווקי , " פרסום למוצר תוך כדי תוכנית ולא באמצע הפסקת פרסומות , למשל , על ידי צילום תקריב והצגת המוצר או שימוש בו כך שהמותג יהיה ברור לעין , או עישון והחזקת החפיסה באופן בולט או צילום של חפיסה המונחת על שולחן או התייחסות " כבדרך אגב " לתכונות המוצר וסגולותיו . אמצעי נוסף שמשמש את תעשיית הטבק לקשר עם קהל הצרכנים וקהל הצרכנים הפוטנציאלי הוא השימוש בחפיסות הסיגריות . העיצוב , השימוש בצבעים , ציורים ותמונות על חפיסות הסיגריות מהוות אמצעי זיהוי של המותג אך גם אמצעי יעיל ואפקטיבי להעברת מסר שיווקי , לאיפיון תדמית המשתמש ולקידום המכירות של המוצר60 . כחלק מיישום המלצות אמנת המסגרת ל פיקוח על הטבק ל הגביל ככל הניתן את אמצעי הפר סום של מוצרי הטבק , מוצע לעדכן את הגדר " ת פרסומת ול " הוסיף גם מסר המופץ באופן מסחרי , שמטרתו לעודד רכישת מוצר טבק או לעודד את העישון , לרבות מסר הנמסר בעל פה או בהתנהגות . תחולת ה שינוי ת היה במועד א . .ג שינוי הגדרת " שיווק " בהגדרת המושג " שיווק " בחוק זה נקבעו שלושה חר יגים שלגביהם ההגבלות על שיווק מוצרי טבק לא חלות . פטור אחד חל על ייצוא , שאין ל ו כל משמעות על הפעילות בארץ , אולם שני ה פטורים הנוספים חלים על ייבוא על ידי זכאים לפטור מתשלום מכס , ו של משמעות מועטה ביותר , הפטור השלישי ו המשמעותי ביותר א וה , פטור החל על מכירת מוצר י טבק בחנויות פטורות ממכס , במעברי הגבול של ישראל , בנמלי האויר , הים והיבשה . לאור פטור זה בהגדרה של " שיווק , " מוצרי הטבק עצמם , הנמכרים בחנויות אלו , אינם מחוייבים בסימון האזהרות כפי שהחוק קבע לגבי סימון מוצרי טבק , במטרה ליידע את רוכשים על הסכנות בשימוש במוצרי טבק . לכן , מוצע לשנות את הגדרת " שיווק " ולבטל את הפטור הניתן כיום על ייבוא על ידי זכאים וכן על מכירה בחנויות פטורות מכס , ולהחיל עליהם את אותן מגבלות הקיימות על שיווק מוצרי טבק בישראל . לאור היקף השינוי והשפעתו , בעיקר על פעילות חברות הטבק בנמלי ישראל , תחולת ה שינוי תהיה במועד ג . 33 .ד הוספת סעיף מטרה לחוק בהתאם לידע המדעי שנצבר מאז שחוקק החוק ב - 1983 , כיום ברור כי איסור מקיף על פרסומות , חשוב במיוחד על מנת להגן על ילדים וצעירים מהשפעותיה של הפרסומת , המייצרת תדמית חיובית , מושכת ומסקרנת למוצרי הטבק ולעישון שלהם . לכן לח , וק זה , לאחר שיתוקן בהתאם להמלצות הוועדה , חשיבות רבה לצורך הגנה על בריאות הציבור . כפי שמקובל היום כדי להבהיר ולהדגיש את כוונת המחוקק , מוצע לקבוע סעיף מטרה לחוק : מטרתו של חוק זה להגן על בריאות הציבור , ובמיוחד על בריאותם של ילדים וצעירים , באמצעות קביעת איסור על פרסומת למוצרי טבק ואיסור או הגבלה על פעולות אחרות , העשויות להקל על השימוש במוצרי טבק בקרב ילדים וצעירים או למשוך ילדים או צעירים להשתמש בהם , וכן באמצעות מתן מידע לציבור . תחולת השינוי תהיה במועד א . .ה איסור פרסום למוצרי טבק סעיף3 לחוק קובע איסור על פרסומת למוצרי טבק במגוון אופנים ואמצעים , כגון בטלוויזיה , קולנוע , רדיו , שלטי חוצות , עיתונים המיועדים לבני נוער ועוד , אך מתיר פרסום בעיתונים יומיים ובמגזינים כדוגמת " לאישה ". כיום ברור שהצעירים חשופים במידה רבה לעיתונות יומית ולמגזינים , גם אם הם לא הקהל העיקרי אליו פונה העיתון או המגזין . בנוסף לכך , הניסיון מלמד כי חברות הטבק מוצאות דרכים חדשות או תחומים אפורים כדי להמשיך ולפרסם את מוצרי הטבק . כדוגמה לכך ניתן לציין את השימוש במסכים דמויי פלזמה בנקודות מכירה בקניונים ובחנויות שונות , במקום שימוש בכרזות . דוגמה נוספת ומר כזית שראוי לציין היא השימוש הנרחב באינטרנט לפרסום מוצרי טבק , באתרים ישראלים רבים , ובמיוחד באתרים המושכים צעירים רבים , כגון אתר נענע10 , אתר ערוץ2 MAKO ואחרים . בנוסף , ניתן להבחין בפעילות שיווקית רבה באירועים המיועדים בעיקרם לצעירים , כגון אלה הנועדים לסטודנט ים ב " יום הסטודנט " או אירועים העוסקים בעולם התוכן של צ עירים . לכן , מוצע לקבוע איסור מקיף על פרסום מוצרי טבק ולמחוק את פירוט האמצעים השונים וכן לקבוע סעיף החרגה המ , פרט את החריגים בהם יתאפשר לפרסם , כגון פרסום שנמסר בדואר או ברשת האינטרנט לממוען בגיר המזוהה בשמ , ו שנתן הסכמה מפורשת מראש לקבלת פרסום למוצר טבק , פרסום בתוך חנות למכירת מוצרי טבק ואביזרים לעישון בלבד בת , נאי שאינו גלוי לעין מחוץ לחנות ו פרסום במסגרת העיסוק בסחר במוצרי טבק , הנמסר לאדם אחר העוסק בסחר במוצרי טבק ; בנוסף , מוצע לקבוע כי לשר הבריאות תינתן סמכו ת לקבוע , אם יחליט לקבוע ו , באישור ועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת , הוראות שיתירו פרסום אחר , בתנאי שאינו מהווה חריג משמעותי מהכלל כאמור בסעיף קטן ( א) ושקטינים וצעירים אינם עשויים להיחשף לו . תחולת השינוי תהיה במועד ב . חשוב לציין , כי מרכז המחקר והמידע של הכנסת הכין סקירה עדכנית של חקיקה משווה מהעולם , בנושא ההגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק . מסמך זה ילווה את המשך החקיקה . 34 .ו הגבלת פרסומת בשלטים סעיף4 לחוק מאפשר לעשות פרסומת למוצ ר י טבק ב " שלט מותר ", שהוא שלט שהוצג כדין על פני בית עסק או בתוכו , או על רכב של יצרן , יבואן , סוכן , משווק , מפיץ או מוכר ש ל מוצרי טבק , או על פני מקום ממכ ר של מוצרי טבק או בתוכו . פרסום זה , המותר על פי החוק , מהווה כיום את אחד האמצעים הבולטים ביותר לפרסום מוצרי טבק ומהווה מעין תעודת לגיטימיות למוצרי טבק ולשימוש בהם , במיוחד כאשר הפרסום מופיע על רכבים ) כגון פרסום מותגי Marlboro ו- Davidoff ( ,או על מסכים מוארים , מסכי פלזמה או דמויי מסכי פלזמה , בנקודות מכירה הנמצאות בתוך קניונים הומי ילדים וצעירים וכן פרסום על פרגולות ו שלטי חוצות גדולים וצבעוניים , המוצבים על חנויות בהן מוכרים סיגריות , הפונים לרחו בה של עיר ומציגים את מותג הסיגריות שמימן את השילוט . לכן , מוצע לקבוע כי תבוטל ההחרגה המאפשרת פרסום מוצרי טבק על " שלט מותר , " כולל איסור פרסום בנקודות מכירת מוצרי טבק . עם זאת , יותר להציג בנקודת המכירה רשימה עם שמות מוצרי הטבק ומחירם . תחולת השינוי תהיה במועד ג . .ז הגבלת הצגת מוצרי טבק למכירה פרסום מוצרי טבק בנקודות מכירה לא נעשה רק על ידי מסכי ם דמויי פלזמה או שלטים , אלה פעמים רבות גם דרך הצגת החפיסות והמותגים הצבעוניים באופן בולט במיוחד ב קרבת קופות המכירה . עצם ההצגה הבולטת של מוצרי הטבק מהווה אמצעי פרסומי ושיווקי יעיל , בדומה לנהוג לגבי הצבת ממתקים וצעצועים בקרבת קופות המכירה בסופרמרקטים , והשפעתם על הילדים הנחשפים להם ברורה . במחקרים שונים שנערכו במדינות שונות , לקראת הטלת איסור על הצגת מוצרי טבק למכירה , נבדקו , בין השאר , ישימות האיסור , ההשלכות הכלכליות ו ההשפעה על עישו ן בקרב צעירים . בדיקות אלו הוכיחו כי צעד זה בעל השפעה חיובית על מניעת התחלת עישון בקרב צעירים ו כן על היבטים נוספים61 . איסור זה הינו המלצה של אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק וכאמור לעיל , מדינות שונות בעולם כבר מיישמ ות איסור הצגת מוצרי טבק בנקודות המכירה , כגון איס לנד , תאילנד , אירלנד , פרובינציות בקנדה ובמדינות שונות באוסטרליה . כמו כן , מדינות נוספות שוקלות לאמץ צעד זה , כגון בריטניה . עם זאת , לאחר בחינת היקף יישום ההמלצה בעולם ולאור שיקולים נוספים , בשלב זה הוועדה לא ממליצה על איסור הצגת מוצרי טבק בנקודות מכירה , אך סבי ר להניח שצעד זה יהיה מתבקש ונדרש בתוך שנים בודדות , ולכן מוצע לקבוע , כי לשר הבריאות תינתן סמכות לקבוע הוראות , באישור ו עדת הכלכלה של הכנסת , בדבר הצגת מוצרי טבק למכירה . תחולת השינוי תהיה במועד א . ח. הגבלת שימוש בתמונות על אריזות מוצרי טבק אריזות מוצרי טבק מהוו א ת מצעי פרסומי ושיווקי חשוב ומהוות ביחד עם הפרסומות , דרך תקשורת והעברת מסרים בין חברת הטבק לצרכנים שלה ו גם לבני נוער , שהם צרכנים פוטנציאליים של חברת הטבק . 35 סעיף5 לחוק מתייחס להגבלות על פרסום מוצרי טבק ומגביל את השימוש בשמם או בדמותם של אנשים או איברים וכן אוסר שימוש בבעלי חיים , לרבות דמויות מצוירות . עם זאת , החוק מחריג ומאפשר שימוש בכאלו שהיו כבר בשימוש קודם לתיקון החוק בשנת 2001 , אולם אין כיום הגבלה על שימוש בתמונות פרי , הנפוצות בעיקר באריזות טבק לנרגילה . נרגילה היא כלי עישון מסורתי , אשר נעשה בו היום שימוש רב בעיקר בקרב צעירים , בין השאר מכיוון ש עישון נרגילה מאפשר עישון במשותף וקיימת תפיסה מוטעית בקרב צעירים והוריהם לגבי מידת הנזק בעישון נרגילה , בשונה מהמודעות הקיימת לגבי נזקי עישון סיגריות . בנוסף , על אריזות הטבק לנרגילה מקובל להציג פירות שונים , כגון תפוח , תותים , בננות ואחרים , כמייצגים את טעם וניחוח עשן הטבק וצרכני טבק זה , שרובם צעירים , טועים לחשוב שמדובר על מוצר עישון שאינו מזיק כלל או הנזק בו קטן עד זניח , שכן פירות כידוע מומלצים לאכילה וכוללים סיבים , ויטמינים ומינרלים חשובים והם בעלי ריח נעים . לכן , מוצע לק בוע כי , בנוסף לאיסור סימון אריזות מוצרי טבק בדמותם של בני אדם או של איבריהם ו בעלי חיים ל , אסור גם תמונת פרי . תחולת השינוי תהיה במועד ב . .ט איסור מתן חסות על ידי חברות טבק כפי שצוין לעיל , מגבלות חוקיות שונות שהוטלו במשך השנים על חברות טבק הובילו אותם לחפש ולמצו א דרכים חדשות דרכ ן יוכלו לפרסם , לשווק ולקדם את מוצריהם . כפי שניתן לראות מהנתונים שנמסרו על ידי חברות הטבק והיבואנים בישראל לשר הבריאות , גדל התקציב המופנה ל מתן חסויות על ידי חברות הטבק משנת 2007 לשנת2008 ב- 364% , יותר מפי10 מהעליי ה בהוצאות למאמצי שיווק אחר ים , כדוגמת פרסומות ודיוור ישיר ) עליה של 34% ( או מבצעי קידום מכירות ) עליה של 24% (באותה תקופה . חשוב לציין , כי חסויות אלו ניתנות לאירועים בהם נמצאים צעירים רבים , גם אם לא ניתן להגדיר את האירוע כמיועד בעיקרו לילדים או בני נוער עד גיל 18 ,שבמקרה זה מתן החסות א סור . באירועים אלה הצעירים נחשפים לחברות הטבק ולנדיבותן הרבה וכן למאמצי שיווק וקידום מכירות שונים , המבוצעים באותן אירועים . רק בשנת 2010 ניתן לציין את שוק הבירה בנווה צדק בחסות מותג הסיגריות " נובלס , " את יריד האומנות " צבע טרי " בחסות חברת הסיגריות " פיליפ מוריס " ואירועים אחרים . לכן , מוצע לקבוע , כי מתן חסות על ידי חברות טבק ייחשב כפרסומת וייאסר . תחולת השינוי תהיה במועד ב . .י מכונות אוטומטיות לממכר טבק חוק הגבלת הפרסומת והשיווק אוסר על מכירת מוצרי טבק לקטינים ואף מאפשר למוכר לדרוש הצגת תעודה המעידה על כך שגיל הרוכש לפחות 18 שנים . עם זאת , הוראות אלו כמעט ואינן נאכפות , שכן אין בידי הרשות המקומית סמכות אכיפה של הוראות אלו ומשטרת ישראל לא מציבה את אכיפת הוראות אלו בסדר חשיבות גבוה , בשונה מהיחס לגבי מכירת אלכוהול לקטינים . 36 אך למרות זאת , מאחר שמכירת מוצרי טבק לקטין היא עביר , ה במקומות רבים נמנעים מלמכור טבק לקטינים וכן לעיתים הקטינים עצמם נמנעים מלהגיע ולדרוש מהמוכר לעבור על החוק . בשונה ממכירת טבק על ידי מוכר , אין כיום מגבלות בחוק על הצבת מכונות אוטומטיות לממכר טבק אם , כי סעיף 7 ב לחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק מסמיך את שר הבריאות , באישור ועדת הכלכלה של הכנסת , לקבוע מקומות בהם חל איסור על הצבת מכונות למכירת מוצרי טבק . בישראל על פי הערכות מוצבות כ- 1,500 עד2,000 מכונות כאלו וצעירים רבים מנצלים את תפוצתן ונגישותן של ה מכונות לרכישת מוצרי טבק באין מפריע , כך לדוגמה , ניתן למ צוא את מכונות אלו על מדרכות ברחובות ראשיים , בתחנות רכבת , בקרבת מוסדות חינוך ועוד , כשהן ללא פיקוח ונגישות לצעירים . אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ממליצה על איסור מוחלט להציב מכונות אוטומטיות לממכר טבק . לאיחוד האירופי ישנה המלצה לאיסור על מכונות אוטומטיות באסטרט גיה האירופית לפיקוח על טבק , ו נכון לשנת 2007 , 22 מדינות באירופה אסרו על הצבת מכונות כאלו ומדינות נוספות , שלא אסרו לחלוטין , הטילו מגבלות לנגישות צעירים . כשנבחנו הגישות להתמודד עם הבעיה , ניתנה תשומת לב מיוחדת לאופן בו התמודדה בריטניה עם הבעיה . בשנת 1991 חוקק חוק האוסר על מכירת מוצרי טבק לקטינים ממכונות אוטומטיות , אך חוק זה לא נאכף , ונמצא כי 58% מרכישות הטבק במכונה מתבצעות על ידי קטינים . ולכן , בשנת 2009 חוקק חוק נוסף המסמיך את הרשות הממשלתית לאסור באופן גורף מכירת סיגריות ממכונות . תקנות ליישום חוק זה הותקנו במ רץ 2010 והן ייכנסו לתוקף באוקטובר622011 . בארה " ב נכנסו לתוקף ביוני 2010 תקנות פדראליות המתירות הצבת מכונות רק במקומות בהם חל איסור על כניסה או נוכחות קטינים , כדוגמת בארים , מועדונים , מועדוני הימורים וכדו . ' גם קודם לתקנות אלה , נקבע איסור דומה ברוב מדינות אר .ב"ה בשראל יש מספר רשויות מקומיות שבחרו להתמודד עם התופעה באמצעות חקיקה מקומית , המטילה חובה לפקח על המכונות או לקבוע בה ן אמצעי זיהוי גיל , כגון עיריית מודיעין מכבים רעות , בה תתאפשר רכישה במכונה רק עם אסימון מיוחד שיינתן למי שיוכיח שגילו לפחות 18 שנים . ב עירי ית רעננה המליצה ועדת רישוי עסקים ל התיר הצבת מכונות רק בתוך בתי עסק ותחת פיקוח מתמיד וכן לדרוש מהמשטרה לפקח על איסור מכירה לקטינים . נכון למועד כתיבת הדו , ח" ישנה הצעת חוק פרטית שהוגשה בנושא , הצעת חוק פ/2728/18 )של ח כ " אורי אריאל , זאב ביילסקי , מיכאל בן-ארי י , ואל חסון , דב חנין וכרמל שאמה , ( המבקשת לאסור לחלוטין הצבת מכונות אוטומטיות . הוועדה , לאחר שקילת מגוון היבטים בנושא , החליטה להמליץ על נקיטת מהלך הדרגתי . מוצע לקבוע , כי בשלב הראשון , ייקבע השר , בהתאם לסמכות המוקנית לו בחוק , רשימה של מקומות בהם אסור להציב מכונות אוטומטיות לממכר טבק , כשהעיקרון יהיה לאסור על הצבתן בכל מקום הנגיש לצעירים או במקומות רגישים ובעלי השפעה חברתית-נורמטיבית , כדוגמת בסיסי " צה ל או מוסדות להשכלה גבוהה . התחולה תהיה במועד ב . 37 בשלב השני י תוקן החוק על מנת לאסור ל חלוטין להציב או להח זיק במכונות אוט ומטיות לממכר טבק . התחולה תהיה במועד ג . חשוב להדגיש , כי מרכז המחקר והמידע של הכנסת הכין מסמך עדכני בנושא זה )" הפיקוח על הפעלתן של מכונות לממכר סיגריות – סקירה משווה " מתאריך 13 ביוני2010 .( . יא איסור חלוקת סיגריות סעיף8 לחוק אוסר על שיווק והפצת מוצרי טבק ללא תמ ורה או כאשר מצורפים אליהם פרס , מתנה או זכות להשתתף בהגרלה או בתחרות . בשנים האחרונות נחשפו מספר מקרים רב בהם חברות טבק , כחלק מפעילות שיווקית וקידום מכירות , הציבו דוכנים או דיילות , וחילקו סיגריות בתמורה למסירת פרטים וכתובת , הצטרפות לרשימות דיוור של דואר אלקט רוני או במענה לסקר צרכנים . בחלק מהמקרים התמורה היחידה לחלוקת הסיגריות ללא תשלום כספי הי ת ה מסירת חפיסת סיגריות של מותג סיגריות אחר , גם אם זו הכילה רק סיגריה אחת . במקרים אחרים חולקו כרטיסי הגרלה או זכאות להשתתף בתחרויות נושאי פרסים בתמורה להצטרפות לרשימות די וור , אמצעי הנפוץ למדי בימים אלו באתרי אינטרנט ישראלים שונים או בעיתונים ומגזינים , כגון למותגי Parliament , Pall Mall , Marlboro , L&M ועוד . לכן , מוצע לקבוע , כי השתתפות בסקר צרכנים ומתן תמורה סמלית אחרת ל א תחשב כתמורה לצורך חלוקת סיגריות , וכן מוצע לקבוע איסור על עריכת משחקים והגרלות המיועדות , בין השאר , לקידום מכירת מוצרי טבק או מותג . תחולת השינוי תהיה במועד א . . יב שינוי אזהרות על מוצרי טבק וגודל האזהרה סעיף9 לחוק קובע חובת ה כללת אזהרה על חפיסות ו / או עטיפות מוצרי טבק , ונותן לשר הבריאות סמכות לקבוע בתקנות , באישור וו עדת הכלכלה , נוסחי אזהרה שונים . כיום בישראל ישנ ם 12 נוסחי אזהרות בריאות מילוליות למוצרי טבק , המופיעות בשפות עברית וערבית , בחלק הקדמי והאחורי של החפיסה ) בהתאמה , ( כשכל האזהרות מחויבות להופיע בתדירות זהה כפי שמוגדר וכשגודל האזהרה בין 30-32% של כל צד של האריזה . אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ממליצה לעשות שימוש באזהרות גראפיות לסימון מוצרי טבק , המלצה שיושמה על ידי 35 מדינות נכון לשנת2010 )כגון : קנדה , ברז , יל סינגפור , תאילנד , ונצואלה , ירדן , ס או טרליה , אורוגוואי , פנמה , בלגיה ילה 'צ , , ניו-זילנד , רומניה , בריטניה , מצרים א , יראן , פרו ושוויץ ( ובשנת 2012 תיושם בלפחות38 מדינות , כולל בארה , ב" צרפת , ספרד ונורווגיה . כמו כן , המלצת האמנה הינה כי האזהרות יהיו בגודל 50% או יותר מגודל האריזה . ישנן סיבות רבות וטובות מדוע אין להסתפק באזהרות המילוליות הקיימות ולעבור להשתמש באזהרות גראפיות , כך למשל ניתן לציין כי יעילות התמונה גבוהה בהרבה מאשר יעילות מסר מילולי , זהו אמצעי תקשורת יעיל וזול להבאת מידע לציבור , הוא נגיש לכלל האוכלוסיי , ה כולל כאלו שלא קוראים או מבינים את השפות עברית ו / או ערבית , המעשן הממוצע מתעסק עם החפיסה ) והמסר שעליה כ ( - 20 פעם ב יום )7,300 פעמים בשנה , ( המסר מגיע לכולם - צעירים ומבוגרים , מעשנים ואלו שאינם מעשנים , בעת 38 השימוש וגם כפסולת , 24 שעות ביממה ו ניתן להעביר מסרים שונים ורבים . המחקרים שליוו את המדינות שיישמו את האמצעי הזה ב- 9 השנים האחרונות , מצאו כי צעד זה יעיל במניעת התחלת עי שון בקרב צעירים , בהעלאת המודעות לנזקי העישון , הפחתת עישון בקרב מבוגרים ובעידוד לגמילה מעישון . חשוב להזכיר , כי ישנה גישה מחמירה עוד יותר ביחס לסימון חפיסות מוצרי טבק , והיא ביטול מוחלט של העיצוב והמיתוג הקיים . במחקר שהשווה ובדק תפיסות , אטרקטיביות ובטיחות יחס ית בשימוש בקרב מעשני סיגריות מחפיסות רגילות ומחפיסות חסרות צבע ומיתוג נמצאו הבדלים בדיווחים על רמת האטרקטיביות ותפיסת הסיכון בשימוש60 . אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ממליצה לשקול את האפשרות לחייב את חברות הטבק לשווק את הסיגריות בחפיסה אחידה ובצבעי שחור לבן בלב , ד המלצה שממשלת אוסטרליה אימצה והצהירה על כוונתה לחוקק בחודש אפריל 2010 כשהתחולה תהיה ב - 1 ביולי2012 . גם נציבות האיחוד האירופי צפויה לדון ביישום ההמלצה כדרקטיבה מחייבת במדינות איחוד האירופי . למרות זאת , כרגע הוועדה אינה ממליצה על צעד זה . ב יולי 2009 מונה צוו ת עבודה הכולל נציגים ממשרד הבריאות , קופות החולים , האקדמיה ומומחים נוספים בתחום התקשורת והמשפט , במטרה לתכנן מדיניות סימון מוצרי טבק בישראל . הדגש בעבודת הצוות הוא על אזהרות גראפיות , כשהתוצר המרכזי של צוות זה יהיה ניסוח תקנות ליישום אזהרות גראפיות בישראל . לכן , מוצע לקבוע באופן מפורש , כי לשר הבריאות סמכות לקבוע בתקנות , באישור וועדת הכלכלה של הכנסת א , זהרות בתמונות גראפיות וכן לקבוע הוראות נוספות בדבר סימון מוצרי טבק . תחולת השינוי תהיה במועד א . לאחר שיגובשו במשרד הבריאות תקנות לאזהרות גראפיות , הן יובאו לאישור ווע דת הכלכלה של הכנסת . . יג מידע אודות רכיבי מוצרי טבק מוצרי טבק הם מוצר צריכה , בעל השפעה ממכרת , אשר עשוי להביא ל קיצור חייהם של מחצית מהמשתמשים בו , יחד עם נזקים בריאותיים שונים למעשן ולסובבים אותו . לכן , ראוי ש ל ציבור יהיה מידע נגיש בדבר מרכיבי המוצר או החומרים הנפל טים ממנו בעת השימוש בו – דהיינו בזמן העישון . מכיוון שלרשימת השמות הכימי ים של המרכיבים הנמצאים או הנוצרים בזמן העישון אין משמעות לגבי רוב צרכני הסיגריות , אין די בשמות הרכיבים בלבד , ו נדרש גם הסבר לגבי הש פעתם הטוקסיקולוגית או הביולוגית . כמו כן , ראוי שחברות הט בק יפעלו ב שקיפות ויחשפו את כלל המרכיבים העשויים להשפיע על החלטתו של הצרכן לגבי השימוש במוצר אף , אם מוד עות זו לא תשפיע בהכרח על ההחלטה לשימוש אישי במוצר , היא בהחלט עשויה להשפיע על ההחלטה של המעשן למנוע את חשיפת הסביבה הקרובה אליו לעשן הס יגריות , במיוחד ילדים , נשים וסובבים אחרים . זאת ועוד , המידע עשוי להשפיע גם על המשתמשים הפוטנציאליים , בני הנוער , שהידיעה וההבנה שעישון משמעותו שאי פת חומרים כימיים רעילים מוכרים , כדוגמת בנזן , ציאניד , CO ,אצטון , אמוניה ורעלים אחרים , עשויה לגרום להם לחשוב ולשקול שנית בדבר הכדאיות ש ל עישון מוצרי טבק . 39 חשוב להדגיש , שמרבית הסיגריות הנצרכות בישראל מקורן בייבוא , ולגבי רוב המותגים המידע קיים ומפורסם לציבור דרך האי נטרנט או בדרך אחרת כמתחייב בח קיקה בחו " ל ו לכן הטלת חובה כזו גם בישראל לא צפויה לגרום לקשיים או עלויות משמעותיות לחברות הטבק . כמו , כן אין כוונה לדרוש מחברות הטבק הקמת מעבדות לבדיקת כלל המרכיבים והשפעתן הטוקסיקולוגית תוך ניסויים בבעלי חיים ומודלים אחרים , אלא ניתן להסתפק במידע המדעי הקיים והזמין בעולם ובמאגרי מידע מקצועיים , לגבי חומרים כימיים שונים והשפעתן על הבריאות . בהקשר זה חשוב לציין כי לאחרונה אושרו ואומצו הנחיות חלקיות לסעיפים 9 ו- 10 של אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק , המחייבות לבצע רגולציה על מוצרי הטבק , כגון הפחתת האטרקטיביות של מוצרי טבק , הפחתת האפקט הממכר שלהם או הפחתת הרעילות שלהם , וכן דרישה לדיווח מצד חברות הטבק לרשויות ממשלתי ות וחשיפת המידע לציבור , מתוך הכרה שלצעדים אלו יש פוטנציאל לתרום להפחתת התמותה והתחלואה המוקדמת הנגרמת ממוצרי הטבק . חשוב להזכיר בהקשר זה את החוק שאושר בארה " ב ביוני 2009 , Family Smoking Prevention And Tobacco Control Act ,שמטרתו להגן על בריאות הציבור באמצעו ת מתן סמכות לרשות המזון והתרופות האמריקאית )ה- FDA (לבצע רגולציה על מוצרי טבק , כולל לגבי רמות עטרן , ניקוטין , ומרכיבים אחרים המסוכנים לבריאות . את נוסח החוק ניתן לראות ב כתובת הבאה : http://www.fda.gov/downloads/TobaccoProducts/GuidanceComplianceRegulator yInformation/UCM237080.pdf לאור האמור לעיל ו , כחלק מיישום הוראות האמנה , מוצע לקבוע , כי יצרן או יבואן של מוצרי טבק , יגיש אחת לשנה דיווח לשר הבריאות , על מוצרי הטבק שהוא ייצר או ייבא , ובה יכלול רשימת רכיבים , מטרת השימוש בהם ושיעורם וכן מידע תמציתי על רעילותם של המרכיבים במצבם הגולמי ובעת השימוש בהם . כמו כן מוצע לקבוע כי שר הבריאות יפרסם לציבור את הרשימות שהוגשו לו , אך ללא מידע המ וגדר סוד מסחרי . כן מוצע לקבוע כי שר הב ריאות יהיה רשאי לקבוע תקנות לעניין סעיף זה , באישור וועדת הכלכלה של הכנסת , כגון חובת סימון רכיבים על גבי אריזות מוצרי הטבק ואופן בדיקת שיעור הרכיבים . בנוסף , מוצע להסמיך את שר הבריאות להתקין תקנות , באישור וועדת העבודה הרווחה והבריאות , לאסור או להגביל את השימוש בחומרי טעם פירות או שוקולד במוצרי טבק . תחולת השינוי תהיה במועד ב . . יד סמכויות פיקוח למעט הסמכות שבסעיף14 לחוק , המוקנ ית למי שהוסמך על ידי שר הבריאות להיכנס למקום ממכר , ייצור או החסנה של מוצרי טבק כדי לבדוק סימונם באזהרה , אין הסדר בחוק בענין פי קוח על קיום הוראותיו . על מנת להבטיח את יישום החוק באופן אפקטיבי , מוצע לקבוע הוראות מפורטות אשר יסדירו את הסמכויות של מפקחים , כפי שמקובל בחקיקה מודרנית . כמו כן , לאור הוספת הוראות חדשות אלה , סעיף 14 לחוק מתייתר . תחולת השינוי תהיה במועד .א יודגש , כי תיקון זה לחוק מותנה בהקמת הגוף המרכזי במשרד הבריאות , כמפורט לעיל . 40 . טו תיקונים טכניים נוספים מאחר שמוצע לבטל סעיפים שונים בחוק , יש צורך לתקן ולהתאים סעיפים שונים , כגון מספור סעיפים והפניות לסעיפים וכדו ' וכן לקבוע את תאריכי התחולה השונים של ה הוראות החדשות , בהתאם למועדים המומלצים – מועד א – ' בתוך 3 חודשים מאישור החקיקה , מועד ב ' - לאחר שנה ומועד ג – ' לאחר שלוש שנים . 41 בטבלה הבאה מוצגים באופן מרוכז וכללי הנושאים השונים אותם מוצע לתקן בחקיקה וכן חלוקת מועדי התחילה של התיקונים הש נים ו . כפי שניתן לראות , מדובר על מהלך ארוך טווח והדרגתי , הנפרס לפחות על פני 4 שנים , החל מתחילת הליך החקיקה ויידוע הציבור וחברות הטבק בהצעה לתיקון החוק ועד לכניסתם לתוקף של השינויים במועד ג ', 3 שנים לאחר סיום הליך החקיקה ופרסומו ברשומות . טבלת סיכום תיקוני חקיקה לחוק הגבלת הפרסומ ת והשיווק של מוצרי טבק ומועדי תח לה י הנושא השינוי מועד תחילה א' ב' ג' 1 שינוי שם החוק " איסור הפרסומת " במקום " הגבלת הפרסומת "
2 שינוי הגדרות " פרסומת " הגדרה מורחבת
3 שינוי הגדרות " שיווק " ביטול פטור מהגבלות " שיווק " על דיוטי -פרי ועל ייבוא איש י
4 מטר ת ה חוק הוספת פירוט מטרת החוק
5 איסור פרסומת איסור פרסום מוחלט
קביעת חריגים
6 פרסומת בשלטים איסור פרסום במקום מכירת טבק , למעט טבלת מותגים ומחירם
7 הצגת מוצרי טבק למכירה תינתן לשר סמכות לקבוע תקנות בנושא
8 סימון מוצרי טבק איסור סימון אריזות מוצרי טבק ב פירות
9 מתן חסויות מתן חסות ייחשב כפרסומת וייאסר
10 הצבת מכונות מכירה קביעת תקנות לאיסור הצבת מכונות במקומות מוגדרים
איסור מכונות
12מ תנות איסור הפצה / חלוקה של מוצרי טבק בתמורה להשתתפות בסקר צרכנים או תמורה סימלית
איסור שימוש בהגרלות
13 אזהרות בריאות מתן סמכות לשר לקבוע אזהרות גראפיות
14 דיווח בדבר רכיבים של מוצרי טבק חובת דיווח על חברות הטבק לגבי תכולה ורעילות של מוצרי הטבק
חובת דיווח על שר הבריאות לפרסם את המידע שקיבל
15 רגולציה על תכולת מוצרי טבק מתן סמכות לשר הבריאות לקבוע תקנות לאסור או להגביל שימוש בחומרי טעם פירות או שוקולד במוצרי טבק
16 אחריות פרסומאי ובעל אמצעי פרסום תיקון טכני - תיאום מספרי סעיפים
17 פיקוח ואכיפה קביעת סמכויות לפיקוח ואכיפה
18 תפיס ות השמדת מוצרי טבק שנתפסו
19 מועדי תחילה של הסעיפים השונים מועד א – לאחר 3 חודשים מועד ב – לאחר שנה מועד ג – לאחר 3 שנים
42 . יא מדיניות והמלצות לגבי מיסוי מוצרי טבק בישראל מוטל מס על כלל מוצרי הטבק – סיגריות , סיגרים , טבק לנרגילה ועוד . נטל המס איננו א חיד ובפרק זה נסקור בקצרה את המוצרים השונים ואת נטל המס ונביא השוואה בינלאומית . בישראל נהוגה שיטה המשלבת בין מס אחוזי לבין מס קצוב לכל חפיסה שאיננו תלוי במחיר לצרכן , בעלות היצור או בעלות היבוא . שיטת המס המעורבת נהוגה במרבית המדינות בעולם , כאשר בחלקן קיים דג ש על מס קצוב , בעוד שבאחרות חלקו של המס לפי ערך גבוה יותר22 . " ישנם סוגים שונים של מיסים על טבק , אבל האפקטיבי מכולם הוא בדרך כלל מס קניה בסכום קצוב המוטל על כמות נתונה של טבק , דוגמת תשלום מס על כל חפיסה או קרטון סיגריות " ) אירגון הבריאות העולמי " דו , ח על מגיפת הטבק העולמית , 2008 .( בנוסף לכך , הרי ש " אם מטרתו העיקרית של המיסוי היא לעודד הקטנת צריכה של סיגריות , הרי שלמיסים הקצובים ישנם טיעונים טובים . היות והם מבוססים על כמויות המוצרים הנרכשות , נטל המס לכל סיגריה זהה ) ". הבנק העולמי , הכלכלה של הטבק , ערכת כלים (. כמו כן , הטלת מס לפי ערך בלבד תוזיל את הסיגריות הזולות לעומת היקרות , בעוד ש הטלת מס קצוב תוזיל את היקרות לעומת הזולות . ולכן , מאחר ש מחירן הממוצע של סיגריות מיובאות גבוה ממחירן הממוצע של סיגריות מתוצרת מקומית , נקבע תמהיל ה מס בנוי גם ממס אחוזי וגם ממס קצוב . הכנסות מ מיסוי סיגריות בשנת2010 צפוי כי הכנסות המדינה מממס קניה על סיגריות יעמדו על כ- 5 מיליארד₪ ,מתוכם כ - 750 מלש " ח מייצור מקומי והיתר מיבוא . בשנת 2009 עמדו ההכנסות על כ- 4.1 מיליארד ₪ כאשר81% מההכנסות ממס קניה על סיגריות מקורן ביבוא , כהמשך למגמת הגידול הרב- שנתי בצריכת סיגריות מייבוא וצמצום בצריכת סיגריות מייצור מקומי . העלאת נטל המס ושינוי שיטת המיסוי על סיגריות במהלך השנתיים האחרונות , נעשו מספר שינויים מהותיים במס הקניה החל על סיגריות , הן מבחינת העלאת מס הקניה , והן מבחינת שינוי שיטת חישוב המס : שינוי שיטת המס – ע ד למחצית שנת 2009 , מס הקניה על סיגריות לפי ערך חושב מהמחיר לצרכן ללא מע , מ" כאשר בתחילת חודש יוני 2009 , שונה בסיס המס לקביעת החבות במס כך שיהיה מבוסס על המחיר הסיטוני במקום על המחיר לצרכן י בה . עדר מחיר אחיד לסיגריות , נוצר מצב לפיו קיים פער בין המחיר בפועל למ חיר המומלץ , לעיתים באחוזים ניכרים " עפ . י השיטה החדשה , החל מה- 1 ביוני2009 ,בסיס המס הוא המחיר הסיטוני השכיח לפני מס , שיטה שאיננה יוצרת חיכוך בין היצרנים והיבואנים לבין רשות המסים . מדובר בשינוי טכני במהותו , שאינו משפיע על נטל המס ואף אינו משפיע על תמהיל המס בין מס קצוב למס אחוזי . 22 במדינות הבאות נהו ג מס קניה קצוב בלבד : ארה , ב" יפן , נורווגיה , קנדה , שוודיה , שוויץ . 43 העלאת מס הקניה עד ליוני2009 מס הקניה על סיגריות היה בנוי משני רכיבים - מס קצוב בגובה של כ- 1 ₪ לחפיסה ומס לפי ערך ) אחוזי ( בשיעור של 62% מהמחיר לצרכן ללא מע . מ" במסגרת הצעדים לצמצום הגירעון בתקציב המדינה , הועלה במועד זה המס ל- 62.5% , בתוספת1.17 ₪לכל חפיסת סיגריות . לאור שינוי השיטה , כאמור לעיל , עומד מס הקניה על שיעור של 231.7% מהמחיר הסיטוני בתוספת4 ₪ לכל חפיסת סיגריות . ) מכיו ו ן שמדובר בבסיסי מס שונים , מחיר לצרכן כולל מלוא המיסים למעט מע , מ" בהשוואה למחיר הסיטוני ללא מיסים , הרי ש- 1.17 ₪לחפיסה שקול ל- 4 ₪לחפיסה , בהתאמה ; הסיבה לכך היא מתמטית – כאשר עולה מס הקניה הקצוב , הרי בשיטה הישנה שיעור מס הקניה הושת על המחיר לצרכן ללא מע " מ אך כולל מס קניה – לפיכך , כאשר מועלה המס הקצוב , הרי שמושת על העלאה זו גם מס אחוזי . לפיכך מתקיימת שקילות מלאה ב ין שתי השיטות (. ביוני 2010 הועלה מס הקניה פעם נוספת , וכעת הוא עומד על 260.6% מהמחיר הסיטוני בתוספת4.29 ₪לחפיסה , אך לא פחות מ- 9.5 ₪ .העלאת המס המינימלי לחפיסה נועדה ליצור מצב לפיו " , סף הכניסה " נדחף כלפי מעלה כדי להשפיע על המחיר המינימלי בו ניתן למכור סיג ריות בישראל ) כמובן שאין בכך כדי לבטל את יכולת היבואן או היצרן למכור סיגריות במחירי הפסד ובכך לספוג לפחות חלק מהמס , אולם יש להניח כי לא ניתן לפעול כך אלא לטווח הקצר (. תרשים מס ' 1 :שינויים בנטל המס על סיגריות , בשנים 2010 - 1980 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 44 לוח ' מס 1 : הכנסות ממס קניה על סיגריות בשנים2009 - 1991 )במיליוני ש " ח שוטפים , ובאחוזים ( משקל היצור המקומי (%) סך-הכל ייבוא ייצור מקומי שנה בתצרוכת בהכנסות שינוי ריאלי (%) הכנסות 73.6 65.3 25.9 600 208 392 1991 69.4 61.3 12.5 755 292 463 1992 67.4 59.1 9.1 915 374 541 1993 61.3 53.8 3.3 1,060 490 570 1994 56.3 47.4 5.9 1,236 650 586 1995 55.0 45.5 17.8 1,621 884 737 1996 53.9 44.5 7.9 1,906 1,058 848 1997 53.7 46.6 0.0 2,012 1,074 938 1998 48.3 38.5 5.2 2,227 1,369 858 1999 47.8 39.9 4.4 2,351 1,413 938 2000 44.0 36.1 5.1 2,495 1,595 900 2001 41.4 34.3 12.7 2,813 1,847 966 2002 37.3 32.1 9.12 3,092 2,100 992 2003 34.6 29.5 0.73 3,101 2,199 902 2004 29.4 25.7 6.36 3,342 2,484 858 2005 25.4 22.0 0.58- 3,393 2,648 745 2006 25.1 21.2 1.54 3,463 2,730 733 2007 23.2 20.1 0.24- 3,621 2,894 727 2008 21 18.6 9.4 4,091 3,330 761 2009 מקור : רשות המיסים בישראל " דו , ח לשנת 2009 . מיסוי סיגרים סיגרים וטבק למקטרת מסוכנים לבריאות , כ פי שכל סוג של טבק מסוכן לבריאות . יתרה מכך , סיגר גדול מכיל יותר טבק מ אשר ב קופסת סיגריות . מעשני הסיגרים ה י נם בעלי סיכון של עד פי ארבע לחלות בסרטן הריאות מאנשים שכלל לא מעשנים , בסיכון גבוה יותר מאשר מעשני סיגריות לסרטן בחלל הפה והלוע , ו בנוסף ל כך ל סיגר השפעות מזיקות למערכת הלב וכלי הדם , לכבד ול עיניים . עד לשנת 2002 סיגרים היו חבים במכס ב לבד ) מכס המוטל על ארצות שלישיות בלבד ב שיעור של 15.2% + 7.74 ₪, (ג" לק ללא כל חבות במס קניה . ו מכי ון שהנזק מסיגרים אינו פחות מהנזק מסיגריות , אין הצדקה ליצור פער משמעותי – אם בכלל . בזמנו , נטען כי מיסוי גבוה עלול לדחוף לרכישה של סיגרים בחו " ל והבאתם לארץ ב " יבוא אישי , " כלומר בהברחה , וזאת ב נוסף לעובדה , כי היקף היבוא של סיגרים לארץ נמוך , הן באופן יחסי לסיגריות והן באופן מוחלט ) ערך היבוא של סיגרים נמוך ומסתכם במיליוני דולרים בודדים בכל שנה , ומכאן שגם ההכנסות אינן מהוות תרומה משמעותית לקופת המדינה (. בזמנו נטען כי לאור קלות ההברחות , אין להטיל מס קניה על סיגרים , אולם כלל זה מוחל אך ורק 45 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% סלובקיה בולגריה פולי אסטוניה לטביה צ'כיה צרפת רומניה יוו הונגריה אירלנד פינלנד בריטניה ספרד פורטוגל ליטה בלגיה מלטה 2010 ישראל ! יולי גרמניה שווי# איטליה דנמרק ישראל אוסטריה הולנד קפריסי שבדיה לוקסמבורג במוצרים שאינם מזיקים למשק , כמו מכשירי אלקטרוניקה במידת כיס ) נגני מוזיקה , טייפ מנהלים וכדומה , ( בעוד שלא יעלה על הדעת לעשות כן במוצר מזיק כמו סיגרים . יתרה מזאת , לא סביר כי דווקא סיגרים , הנצר כים בד " כ ע " י אוכלוסייה מבוססת , יהיו חבים במיסים נמוכים יותר מסיגריות ה , נצרכות ע " י כלל האוכלוסייה . לאור זאת , הוטל בשנת 2002 מס קניה בשיעור של 54% ,שהוא תוצאה של הכפלת היחס בין המס על סיגרים באירופה באותה עת למס על סיגריות , ב נטל המס המקומי על סיגריות . השוואה בינלאומית ושינויים על פני זמן של נטל מס יצויין , כי בכל מדינות האיחוד האירופי , ללא יוצא מן הכלל , קיים מס קניה על סיגרים וסיגריות . ככל שמדובר בסיגרים , המס הוא אחוזי , ככלל . יש לציין כי המס החל על סיגרים בכל מדינות אירופה נמוך מהמס החל על סיגריות ) נטל המס על סיגרים הוא בממוצע כ- 40% מנטל המס על סיגריות ( . בשנת 2002 , נערך חישוב לעניין נטל המס על סיגריות ביחס לסיגרים בארץ ונקבע כי שיעור המס יעמוד על 54% .אמנם , בשנים האחרונות נרשמה עליה בנטל המס על סיגריות , אולם לאור המקדם הנמוך יחסית , מוצע שלא לשנות את מס הקניה ע ל סיגרים . ככל שמדובר בסיגריות , הרי שבחלק מהמדינות מס הקניה מוטל בשיעור קצוב , בחלק מהמדינות המס מוטל בשיעור לפי ערך מהמחיר לצרכן ובחלקן קיים מס משולב של השניים בנ , וסף למע " מ דיפרנציאלי שמגיע אף ל - 20% . עם זאת , כפי שניתן לראות בתרשים מס ' 2 ובלוח מס ' 2 ,גם לאחר השינוי וההעלאה ביולי 2010 , שהעלתה את נטל המס בנקודת אחוז )מ - 74% ל- 75% ( , עדיין נטל המס בישראל נמוך מהממוצע האירופי )78% (בכ- 3 נקודות אחוז נוספות , ולכן מומלץ להעלות פעם נוספת את המ יסוי , כך שישתווה לממוצע האירופי , לפחות . תרשים מס ' 2 : השוואה בינלאומית נט – ל המס על סיגריות כולל מע "מ 46 לוח ' מס 2 : נטל המס על סיגריות ) נטל מס כולל , ונטל מס הקניה בניטרול מע "מ(, כ- % מהמחיר לצרכן ב , ישראל וב מדינות נבחרות נטל מס קניה נטל מס כולל מדינה 58.98% 76.34%בלגיה 72.03% 88.70%בולגריה 61.97% 78.64%כיה 'צ 54.84% 74.84%דנמרק 58.09% 74.06%גרמניה 65.90% 82.57%אסטוניה 67.00% 85.70%יוון 63.00% 78.25%ספרד 64.00% 80.39%צרפת 61.41% 78.77%אירלנד 58.50% 75.17%איטליה 59.04% 72.08%קפריסין 64.10% 81.46%לטביה 59.73% 77.09%ליטא 57.02% 70.06%לוקסמבורג 58.93% 78.93%הונגריה 61.00% 76.25%מלטה 57.00% 72.97%הולנד 56.35% 73.02%אוסטריה 68.35% 86.38%פולין 61.61% 78.97%פורטוגל 63.83% 83.18%רומניה 59.20% 75.87%סלובניה 67.32% 83.29%סלובקיה 59.95% 78.65%פינלנד 51.60% 71.60%שבדיה 61.85% 76.74%בריטניה 61.21% 78.15%ממוצע 63.10% 75.03%ישראל מוצרי טבק אחרים – טבק הרחה , טבק לנרגילה ועוד כיום , מוטל מס קניה בגובה של כ- 50 ₪" לק ג לטבק לנרגילה . לאור העקרונות שיש לשאוף למיסוי אחיד ככל שניתן על כלל מוצרי הטבק , מוצע להעלות את המס לכ- 250 ₪ .ג" לק מס זה משקף בקירוב , את המס המוטל על חפיסת סיגריות , ב" תרגום " למשקל ממוצע של הטבק בכל חפיסה וחפיסה . הטווח יכול להיות רחב למדי , אולם בקירוב , ניתן לומר כי בכל חפיסת סיגריות ישנו טבק בשווי מתוקנן לק , ג" של כ- 250 ₪ . 47 המלצות ארגון הבריאות העולמי ביחס למדיניות מיס וי מוצרי טבק ארגון הבריאות העולמי פירסם לפני מספר חודשים מדריך למדיניות מיסוי מוצרי טבק , שמטרתו לסייע למדינות ליישם את המדיניות המומלצת ביותר למיסוי מוצרי טבק , במטרה להשיג שתי מטרות מרכזיות , הפחתת עישון והעלאת הכנסות המדינה ממיסוי זה . העלאה משמעותית של המי סוי ושל מחירם הסופי של מוצרי טבק היא האמצעי היעיל ביותר והכדאי ביותר מבחינת עלות – תועלת להשגת הפחתת עישון , במיוחד בקרב צעירים ובקרב עניים , כפי שהוכח כבר במדינות רבות . מאחר שהביקוש למוצרי טבק הוא קשיח יחסית ומרכיב המיסוי במחיר הסופי הוא משמעותי , העלאת מיסוי תוביל לעלייה משמעותית בהכנסות המדינה ממיסוי על מוצרי טבק . מדיניות מיסוי מוצרי הטבק בישראל , כפי שפורטה בפרק זה , תואמת ברובה הגדול את המלצות ארגון הבריאות העולמי , אך בכל זאת חשוב לציין מהן ההמלצות השונות של ארגון הבריאות העולמי : 1. " העלאת נטל המיסוי הייעודיי ) בלו ( למוצרי טבק במטרה לקדם את בריאות הציבור על ידי הפחתת התמותה והתחלואה הנגרמת מעישון " - בישראל נצרכות מידי שנה כ- 400 מיליון חפיסות סיגריות ולכן כל העלאה של 1 ₪במחיר החפיסה משמעותו תוספת של כ - 400 מיליון ₪להכנסות המדינה , לפחות בטווח הקצר והבינוני . עם זאת , בטווח הארוך , המשך הכבדת נטל המיסוי לצד יישום מדיניות לאומית לצמצום העישון , כדוגמת זו המומלצת בדו " ח זה , צפוי ש תוביל לירידה בעישון , שיתבטא בירידה בצריכת הסיגריות ו ב ירידה בהכנסות המדינה ממיסוי מוצרי טבק , אך כאמור , העלויות של העישון והנטל על מערכת הבריאות יצ טמצמו אף הם . 2. " קביעת נטל מיסוי ייעודי גבוה כך שיהווה לפחות70% מהמחיר לצרכן – " כאמור לעיל , נטל המיסוי הכולל בישראל מגיע לכ- 75% מהמחיר לצרכן ) בעוד הממוצע האירופי עומד על כ- 78% ( , וכאמור לעיל , מוצע להשוות את נטל המיסוי לממוצע זה ( כך שגם המלצה זו מיושמת . חשוב ל הדגיש כי מדובר רק בהעלאה של מיסוי ייעודי למוצרי טבק , דבר שיוביל להתייקרות מוצרי הטבק ביחס למוצרי צריכה ושירותים אחרים וכתוצאה מכך יוביל להפחתת העישון . 3. "פשוט יותר הוא טוב יתר – " פישוט מבנה המס יקל על גביית המס , יפחית הימנעות מתשלום מס והעלמת מיסים , ישפר את ההכנסות ממיסים וכן ישפיע בצורה משמעותית יותר על צריכת מוצרי טבק , שכן הדבר יפחית את הכדאיות בהחלפת מותג או מוצרי טבק שונים בתגובה לעליית מיסוי . 4. "בהעלאת נטל המס יש להעדיף מס קצוב מאשר מס אחוזי – " מס קצוב יקטין את פער המחירים בין סיגריות יקרות וסיגריות זולות , וכך יצמצם את האפשרות של המעשנים לעבור למותגים זולים בתגובה להעלאת מיסוי . בכך יש גם מסר ברור שכל מוצרי הטבק מזיקים ללא תלות במותג . 5. "יש להסתמך יותר על מיסוי טבק ייעודי מאשר על מיסי ייבוא – " זה המצב בישראל , מאחר ש ישנם הסכמי סחר חופשי עם רובם המוחלט של המדי נות מהם מיובא ות הסיגריות , אך יש לבדוק אם כך המצב גם לגבי ייבוא טבק לנרגילה . 48 6. "התאמת נטל המס בין מוצרי טבק שונים – " במטרה למנוע מעבר ממוצרי טבק יקרים למוצרי טבק זולים יותר . הכבדת נטל המס על כלל מוצרי הטבק תוביל בהכרח לעלייה בהכנסות לעומת מצב של הכבדת הנטל על מוצר אחד , שיעביר צרכנים לצרוך מוצר זול יותר על חשבון המוצר היקר . 7. "ביטול פטורים ממס ברכישת מוצרי טבק – " סעיף 6 באמנת המסגרת לפיקוח על הטבק קורא לאסור או להגביל מכירה או ייבוא של מוצרי טבק ללא תשלום מיסים , כפי שמתבצע למשל בדיוטי- פרי בנמלי הים , היבשה והאוויר בישראל . צעד זה יגביר את האפקט הבריאותי הנוצר מהעלאת מחירי מוצרי הטבק ובו בזמן יגדיל את הכנסות המדינה . חשוב להזכיר , כי ישנה החלטת ממשלה בנושא ) החלטה מספר 170 מ תאריך ה- 12 במאי2009 ( , לצמצם את הפטור הקיים במס קניה על יבוא סיגריות למי ששב לישראל מחו , ל" לחביל ה אחת )" פקט " שבו עשר חפיסות ( במקום שתיים . כפי שצויין בהצעת תקציב המדינה לשנים 2011-2012 , צעד זה צפוי להגדיל את הכנסות המדינה ב - 200 מיליון ₪ בשנת2011 . 8. "התאמת נטל המס לאינפלציה – " ללא התאמה רציפה לאינפלציה או מידי זמן ) בהתאם לרמתה , ( ערכו של המיסוי הייעודי י פחת לנוכח עליית המחירים הכללית . 9. "יש להעלות את נטל המס על מוצרי טבק כך שיהיו פחות נגישים – " במטרה להגביר את ההשפעה הבריאותית של העלאת המיסוי ובמקביל להעלות את ההכנסות ממיסוי , יש לדאוג להעלאת מחירים אמיתית בהשוואה , למשל , לעלייה במשכורת . במדינות בהם המשכורות עולות בשיעור מהיר יותר מאשר מחיר מוצרי הטבק , ישנה עלייה בצריכת מוצרי טבק . 10 . "יש לקבוע התאמה אוטומטית של המיסוי על הטבק לאינפלציה – " אם לא תיקבע התאמה אוטומטית , הערך האמיתי של מיסוי הטבק יישחק לאורך זמן , כשלעומת זאת מחירי כל שאר מוצרי הצריכה עול ים . כתוצאה מכך יירדו הכנסות המדינה ממיסוי טבק וכל ההשפעה הפוטנציאלית של העלאת המיסוי על צריכת הטבק תיעלם . 11 . "יש לשלב מדיניות מיסוי כחלק מתוכנית כוללת למאבק בעישון – " מדיניות כוללת למאבק בעישון תוביל לירידה בעישון ולהפחתת עלויות נזקי העישון , תסייע בגיבוש תמיכה ציבורית ופו ליטית להעלאת נטל המס על מוצרי טבק ותמקסם את ההשפעה של נטל המיסוי על קידום בריאות הציבור . 12 . " יש לצבוע חלק מהכנסות המדינה ממיסוי מוצרי טבק לטובת קידום המאבק בעישון או קידום בריאות בכלל – " כפי שהודגם לגבי שנים קודמות וגם השנה בישראל , העלאת נטל המס מובילה לעלייה משמעותית בהכנסות המדינה ממיסוי . במדינות רבות נמצא , כי שימוש בחלק מהכנסה זו לטובת המאבק בעישון הביא לתמיכה ציבורית רחבה במדיניות הכבדת נטל המס . חשוב לזכור כי , הכנסות המדינה ממיסים עברו את רף ה- 4 מיליארד ₪ בשנת2009 וצפוי שיעברו את רף ה- 5 מיליארד ₪ בשנת2010 , כך שגם צביעה " רכה " של אפילו חלק קטן מהכנסות אלו , לטובת קידום המאבק בעישון , הינו הגיוני . 13 . "מוצרי טבק בעלות נמוכה אינם לטובת החלשים – " מוצרי טבק זולים מעלים את שיעורי צריכת מוצרי הטבק בקרב אוכלוסיות מוחלשות , כתוצאה מכך הם נושאים בנטל רב יותר ושאינו פרופור ציונאלי מבחינת העלות הכלכלית והבריאותית של העישון ובכך מנציחים את העוני העתידי . 49 העלאת נטל המס לעומת זאת , תוביל לירידה בשיעורי העישון בקרב אוכלוסיות חלשות וכך תביא לחלוקה פרוגרסיבית של היתרונות הבריאותיים והכלכליים בצמצום העישון וזו המדיניות האמיתית לטובת ה חלשים . 14 . "לא לתת לדאגה ביחס לרגרסיביות של נטל מס גבוה על מוצרי טבק למנוע העלאות נוספות – " כשלוקחים בחשבון את העלות הבריאותית והכלכלית של העישון על האוכלוסיות החלשות , וכן את היתרונות והתועלת בצמצום העישון , יחד עם העובדה שהרגישות של השכבות החלשות למחיר גבוהה י ותר , וכן העובדה שבהעלאת נטל ה מס ייתכן כי מי שמשלם יותר בסך הכל אלו דווקא השכבות החזקות יותר היות והן רגישות פחות להעלאה במחיר , הרי שהעלאת נטל המס עשויה בכל זאת להיות פרוגרסיבית . אם למרות זאת עדיין יש ספקות וחששות לגבי ההשפעה על האוכלוסיות החלשות , ניתן להח ליט על הקצאת חלק מההכנסות ממיסוי הטבק באופן ספציפי וממוקד לטובת התערבויות בקרב האוכלוסיות החלשות , כגון סבסוד נוסף של אמצעי גמילה מעישון או תוכניות קידום בריאות ייעודיות . 15 . "לא לתת לשיקולים ביחס לאבטלה להשפיע על העלאת מיסוי – " גם אם תהיה עליה באבטלה כתוצאה מהעלאת נטל המס שתשפיע על הייצור המקומי , הרי שצפויה דווקא עליה בתעסוקה במגזרים אחרים לנוכח העברת תקציב שהושקע ברכישת מוצרי טבק לטובת רכישת מוצרי צריכה ושירותים אחרים . גם במקרה זה , ניתן להפנות חלק מההכנסות ממיסוי הטבק לטובת מציאת פתרונות לאותם אלו שיאבדו את מקום עבודתם בחברות הטבק כתוצאה מעליית המיסוי . 16 . "החמרת הענישה כנגד אלו העוסקים בהברחות טבק – " גם התיאוריות הכלכליות וגם העדויות המדעיות מצביעות על כך שהחמרת הענישה בגין התנהגות שאינה חוקית מפחיתה את רמת הפשיעה . לכן , יש לקבוע עונשים כבדים יותר על הברחות טבק והעלמות מס וכך יצטמצם היקף התופעה , כמו כן השקעה במערך האכיפה יצדיק את עצמו בכך שיביא בסופו של תהליך לעלייה בתקבולי המס . 50 . יב סיוע למעשנים להיגמל מעישון כחלק מהמדיניות הכוללת ביחס לעישון , התייחסה הוועדה גם לנושא הגמילה מעישון . ארגון הבריאות העולמי ה כיר בהתמכרות לעישון ) ולניקוטין ( כמחלה כרוני ת וה תלות ב ניקוטין אף מופיעה במדריך ה אבחנתי והסטטיסטי של מחלות הנפש )DSM-IV (. על פי סקר של ה מרכז הלאומי לבקרת מחלות )ICDC ( משנת2010 שנערך בקרב מעשנים , נמצא כי המעשן היהודי מעשן בממוצע 12.5 סיגריות ליום בעוד שהמעשן הערבי הממוצע מעשן 19.2 סיגריות ליום . מבחינת ניסיונות גמילה מעישון בעבר נמצא , ש- 67% מכלל המעשנים דיווחו כי ניסו להפסיק לעשן ומעל ל- 75% הצליחו בכך למשך תקופה הנעה בין3 ימים ועד15 . שנה בהקשר זה חשוב לציין את הנתון לפיו בקרב גברים יהודים יש מספר גדול יותר ש ל מעשנים שנגמלו מאשר מעשנים כיום , בניגוד לקבוצת הנשים היהודיות והגברים והנשים הערבים , שלגביהם ההיפך הוא הנכון . 52% מהמעשנים היהודים ו - 54% מהמעשנים הערבים דיווחו , כי הם מעוניינים להפסיק לעשן , מביניהם 33% ממעשנים היהודים ו- 68% מהמעשנים הערבים מתכננים להיגמל בחודש הקרוב . מבחינת התייחסות קופות החולים לנושא נמצא , כי 98% מהמעשנים היהודים וכלל המעשנים הערבים דיווחו כי קיבלו פנייה אישית מקופת החולים לבוא ולהשתתף בסדנא לגמילה מעישון . כאשר מעשן מעוניין בגמילה מעישון , עומדים לפניו מספר רב של אפשרויות . האפשרות הראשונה והמומלצת ביותר היא לפנות לשירותי הבריאות – לקופת החולים המבטחת . ההתערבויות המומלצות בתחום המרפאתי / קליני כוללים את הבאות : ייעוץ קבוצתי , ייעוץ אישי , ייעוץ באמצעות הטלפון , ייעוץ דרך האינטרנט וטיפול תרופתי . סדנאות גמילה מעישון הינן סדנאות קבוצתיות , הכוללות כ- 15 איש , מורכבות מ- 8 מפגשים חד- שבועיים האורכים שעה וחצי כל אחד , ועיקרן הוא טיפול התנהגותי משולב בשבירת הרגלי העישון הישנים ובהקניית הרגלים חדשים , תוך שימוש במידת הצורך ובהתאמה אישית בתחליפי ניקוטין או בתרופות מרשם לגמילה מעישון . עד שנת 2010 ,סדנאות אלו ה ועברו בקופות החולים בעלות של כ - 450 ₪ל משתתף ב סדנא , כשבמרבית המקרים הייתה השתתפות / סבסוד של 50% מעלות הסדנא מצד הביטוחים המשלימים . לאחר הכנסת הסדנאות לסל , הן החלו להינתן ללא תשלום . למרות שעבר זמן קצר בלבד מתחילת שנת 2010 והרחבת סל השירותים בטכנולוגיות לגמילה מעישון , נתונים ראשוניים שנאספו בקופות החולים מראים כי מספר המשתתפים בסדנאות הגמילה מעישון עלה במאות אחוזים וכי אלפי מעשנים עברו מתחילת השנה סדנאות גמילה במסגרת קופות החולים . בנוסף , דווח על רשימות ממתינים לפתיחת סדנאות גמילה בקופות החולים השונות . בנוסף או במקום סדנאות קבוצתיות , בחלק מהקופות ניתן לקבל גם ייעוץ אישי לגמילה מעישון , על ידי מומחים שהוכשרו לכך בקופת החולים . מעבר לעובדה שכאן מדובר בייעוץ אישי ולא קבוצתי למטופל , קיימת בשיטה זו גמישות רבה יותר בהתאמת שעות הפגישה , ונדרש ות פחות פגישות מאשר בסדנא 51 קבוצת ית . עם זאת , גם בשיטה זו מומלץ לשלב ) בהתאם לצורך , ( תרופת מרשם לגמילה מעישון ו או / תחליפי ניקוטין . הטיפול התרופתי המומלץ על יד י משרד הבריאות האמר י קאי לגמילה מעישון , מופיע בנספח 5. ככלל , תרופות הקו -הראשון כוללות שלש תרופות : varenicline ) Champix ( ,תרופה שאושרה ל " בחו ובישראל בשנים האחרונות , buproprion ) Zyban or Wellbutrin ( , תרופה נוגדת דכאון הנמצאת בשימוש בישראל קרוב לעשור , והותיקים מכולם , תחליפי הניקוטין למיניהם . מטרתם לספק למעשן המכור את הניקוטין שהוא רגיל לצרוך א ך בכמות נמוכה יותר , מבוקרת וללא שאר המרכיבים הר עילים הנמצאים בסיגריה . שימוש בתחליפי ניקוטין מאפשר למעשן הנמצא בתהליך הגמילה להתמודד עם שינוי ההרגלים בלי לסבול מתסמיני הגמילה ה פיזיים ה עשויים להקשות עליו להתמיד בתהליך . עד לשנת 2010 עלות תרופות המרשם לגמילה מעישון , הנמכרות בקופות החולים , נעה סביב מאות שקל ים בודדים לטיפול הנמשך כחודשיים , תלוי בתרופה . בשנת 2010 , בהתאם להמלצת וועדת סל התרופות , נכנסו לסל הבריאות סדנאות גמילה מעישון וכן התרופות buproprion ו - varenicline ) אך לא תחליפי ניקוטין (. תרופות אלה ניתנות למטופלים הזקוקים להן , תוך תשלום בגובה ההשתתפות ע צמית בלבד )15% מהמחיר , ( ובתנאי שהמטופל משתתף בסדנא לגמילה מעישון מטעם קופות החולים . כפי שצוין לעיל , לצד הטלת מגבלות שונות על העישון ועל המעשנים , אמצעים שבעצמם הם בעלי השפעה חיובית על עידוד הגמילה מעישון ) אם כי על ידי יצירת לחץ " שלילי , "( על מערכת הבריאות לפ עול לעידוד הגמילה מעישון גם באמצעים " חיוביים , " כגון על ידי מסעות הסברה להעלאת המודעות לנזקי העישון ולאפשרויות הגמילה מעישון , הנגשת שירותי הגמילה מעישון והוזלה שלהם והרחבת אפשרויות והטכנולוגיות לגמילה מעישון , בהתאם למקובל ולמומלץ , בהסתמך על מחקרים רפואיים ו מדעיים עדכניים . לאחר שהוועדה סקרה את האמצעים השונים לגמילה מעישון ואת הערכת היעילות והעלות- תועלת שלהם וכן סקרה את ההמלצות המקובלות בעולם ושמעה המלצות ממומחים בארץ , היא המליצה על השינויים הבאים בתחום הגמילה מעישון . .א ייעוץ אישי לגמילה מעישון סדנאות קבוצתיות ל גמילה מעישון לא מתאימות לכל מעשן וישנם מעשנים שאינם יכולים לקחת חלק בסדנאות אלו , הן מסיבות של חוסר נוחות ו / או התאמה לאופי הפעילות בקבוצה והן מסיבות של חוסר התאמה טכנית , כגון חוסר בזמינות של סדנאות או מעשן העובד בשעות שאינן מאפשרות הצטרפות לקבוצה . מאחר שחלק מקופות החולים מציעות כיום למבוטחים גם שירות של ייעוץ אישי לגמילה מעישון , מומלץ לקבוע , כי גם ייעוץ אישי לגמילה מעישון יוכר כסדנא לגמילה מעישון , ויזכה את המשתתף ברכישת תרופות המרשם בהשתתפות עצמית בלבד , בדומה להשתתפות בסדנא קבוצתית . 52 .ב קו טלפוני לגמילה מעישון ההתמכר ות לעישון היא התמכרות קשה , ולכן גם הגמילה מהתמכרות זו עשויה להיות קשה מאוד . בדומה למעשנים שאינם יכולים לקחת חלק בסדנאות גמילה קבוצתיות , ישנם מעשנים שגם האפשרות לייעוץ אישי לגמילה מעישון מעמיד בפניהם קושי מסיבות אישיות או טכניות והם אינם יכולים לנצל את האפשרות הזו . מטרות הקו הטלפוני ה ן סיוע ישיר למעשנים והנגשת שירותי הגמילה בצורה שוויונית ובפריסה גיאוגראפית מלאה . מומלץ שמרכז הגמילה ייזום שיחות אלו . קיימת אפשרות גם להתמקד בקהלי יעד ספציפיים ) למשל אלו עם גורמי סיכון מרובים (. קו טלפון לגמילה גם יכול לעב וד בצורה סבילה , כלומר לענות לשיחות נכנסות ) אם כי השיטה היוזמת עדיפה (. אחד היתרונות בקו טלפוני בניגוד לסדנאות הוא הפחתה של מחסומים בדרך לגמילה – השירות לא מאיים . במחקרים שונים שסקרו את השיטות והטכנולוגיות לגמילה מעישון , נמצא כי סיכויי ההצלחה להיגמל מעישון בעזרת ייעוץ טלפוני לגמילה מעישון , המהווה למעשה מעין סדנא לגמילה מעישון הניתנת באופן פרטני דרך הטלפון , דומה ל סיכויי ההצלחה בגמילה כאשר משתמשים בטיפול תרופתי , בתחליפי ניקוטין , בייעוץ אישי ולעיתים מגיע ליעילות דומה לזו של סדנא קבוצתית . בעבודת ניתוח עלות -תועל ת של התערבויות לצמצום עומס התחלואה הקשורה לעישון בישראל , שבוצעה על ידי צוות חוקרים עבור יוזמת " לעתיד בריא 2020 " , נמצא כי הטכנולוגיה של קו טלפוני לאומי לגמילה מעישון , אשר לפחות בחלקו יוזם שיחות למטופלים , היא חוסכת- משאבים (cost-saving) , בעוד שהתערבות של ייעו ץ טלפוני לגמילה מעישון , למרות שהיא דורשת השק ע ת משאבים מסויימים , היא בעלת עלות מועילות טובה מאוד (very cost effective . בישראל יש ניסיון בהפעלת קו כזה על ידי מכבי שירותי בריאות . מכבי שירותי בריאות מפעילה קו טלפון יוזם לגמילה מעישון וטיפלה כבר ב- 1,000 מבוטחי ) ם עם אחוזי גמילה של 70% בטיפול משולב תרופתי וייעוצי , ( לאחר מעקב של כ- 6 חודשים ) אם כי נדרש עדיין לבחון את התוצאות אל מול קבוצת בקורת ולאורך זמן (. תמיכה נוספת לכדאיות הפע ל ת שירות כזה ניתן למצוא בעובדה ש ב כל המדינות בארה ו ב מ " פעל שירות זה וכן 29 מדינות באיחוד האירופי . כלי זה אף החל משמש אמצעי לייעוץ לשיפור תחומי אורח חיים נוספ ים ) כגון התזונה ופעילות גופנית , ( כך שערכו רב עוד יותר . לכן , בהסתמך על העדויות המדעיות והניסיון שנצבר בעולם ובארץ , ממליצה הוועדה לחייב את קופות החולים במתן שירותי גמילה מעישון באמצעות קו טל פוני . לצורך כך , תוגש הצעה לוועדת סל הבריאות לכלול את הטכנולוגיה הזו בסל . .ג הכללת תחליפי ניקוטין בסל הבריאות תחליפי ניקוטין ניתנו על ידי שירותי בריאות כללית במועד הקובע לגבי קביעת סל התרופות , כשחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן הם הוגדרו בסל התרופות הבסיסי , אך נקבע לגביהם כי הם יינתנו בעלות מלאה למבוטח . המשמעות היא טיפול בעלות יומית במחיר הדומה למחיר של חפיסת סיגריות , לטיפול הנמשך כחודשיים . 53 תחליפי ניקוטין יכולים להינתן כטיפול יחיד ) לאחרונה דווח במחקר השוואתי כי שילוב של שני סוגי תחליפי ניקוטין , ארוך טווח וקצר טווח , כגון שימוש במדבקה בנוסף למסטיק או סוכרית מציצה , שיטה הנקראת "Patch Plus" ,הינה האמצעי היעיל ביותר להפסקת עישון58 ( , להינתן עם טיפול תרופתי אחר ) ראה מוע ילות מוגברת של שילובים בנספח 5 ( , או להינתן ביחד עם שיטות נוספות לגמילה מעישון , וכך להגביר את יעילות הטיפול באופן משמעותי . לכן מקובל להשתמש בתחליפי ניקוטין כמעט בכל תהליך גמילה , בין אם כטיפול יחיד ובין אם בשילוב עם סדנא לגמילה מעישון ו / או עם תרופת מרשם לגמילה . מאחר שתחליפי הניקוטין אינם מוגנים בפטנט , עלותם נמוכה יחסית לעלות התרופות לגמילה מעישון . , לכן הוועדה ממליצה להוזיל את עלות תחליפי הניקוטין כך שיהיו זמינים יותר לאלו המבקשים להיגמל מעישון . לצורך כך , תוגש הצעה לוועדת סל הבריאות לכלול את הטכנולוגיה הזו בסל . .ד בחינת נושא הסדרת תחום הגמילה מעישון בחקיקה מאחר שנושא הגמילה מעישון הינו תחום שאינו מוסדר ע י " משרד הבריאות ואינו מוגדר בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הרפואיים , למעשה כל אחד יכול לטעון שהוא " מומחה " לגמילה מעישון ולהציע " טיפול " לגמילה כראות עיניו . מעשן הרוצה להיגמל שלא דרך קופת חולים , יכול לפנות ל " מומחי גמילה " פרטיים , אשר רק חלקם פועלים בהתאם להמלצות הרפ ואיות המקובלות . עלות שירותי המומחה עלולה להגיע ל- 2,000 ₪ )בהשוואה לסדנאות ללא עלות הניתנות בקופות החולים (. כך גם לגבי קבלת " טיפולים " אחרים , המבוססים על אבני קוורץ ואנרגיות חשמליות , על שטיפות מוח , על שיקויים צמחיים ועוד . הוועדה דנה בנושא הפיקוח על תחום הגמי , לה באפשרות לקבוע סטנדרטים , אמות מידה , מסגרת הכשרה , קווים מנחים לטיפול וכדו .' המכנה המשותף למקצועות פרא- רפואיים אחרים שהוכרו בחקיקה או הנמצאים בהליכי הכרה ומאפשרים פיקוח וקביעת סטנדרטים מחייבים הוא אקדמיזציה , כלומר תואר אקדמי באותו המקצוע , אך במקרה של גמיל ה מעישון הדבר אינו זהה לחלוטין , מאחר שהעוסקים בתחום מגיעים ממגוון מקצועות , רפואיים , פרא-רפואיים , מדעי החברה , מדעי ההתנהגות ועוד , וההכשרה המקצועית עצמה לנושא הגמילה מעישון אורכת כמה עשרות שעות בסה " כ וכוללת הכשרה עיונית ומעשית . בנוסף לכך , קופות החולים צברו נ יסיון מקצועי רב בתחום ויש להן מערך הכשרה מקצועי , סטנדרטים ופרוטוקולים לטיפול המבוססים על ה- Best practice . עם זאת , לאחרונה נבדק נושא הגמילה מעישון בקופות המ בטחות ונמצא שהוא אינו ברור ומוסדר דיו , ועלול להיווצר מצב ש מבוטחים לא מקבלים את כל הטיפול כפי שהוגדר . סל ב בנוסף לכך , ישנם הבדלים מסויימים בהכשרת העוסקים בתחום בין הקופות השונות . שונות זו אף קיימת בהכשרה הניתנת ל סטודנטים ב בתי הספר לרפואה השונים בישראל . לכן , הוועדה ממליצה להסדיר את נושא ה גמילה בתוך מערכת הבריאות , כך שיהיו הגדרות ברורות , ואחידות , וזאת ב אמצעות הוצאת חוזר מנהל רפואה לק ביעת הנחיות מקצועיות לעוסקים בגמילה וכן ל הכשרת העוסקים בתחום הגמילה מעישון בקופות החולים . 54 לצורך כך , הוקם צוות עבודה רב תחומי הכולל נציגים ממשרד הבריאות , קופות החולים , האקדמיה ומומחים נוספים , שיגבשו הנחיות מוסכמות וברורות , בהתאם למק ובל בעולם בתחום זה . .ה הרחבת הזכאות לסבסוד תרופות מרשם לגמילה לפרוטוקול טיפול נוסף הפרוטוקולים לטיפול בגמילה מעישון בעזרת תרופות מרשם כוללות טיפול של8 שבועות או12 שבועות , כאשר במידה והמעשן לא נגמל בתום התקופה , ניתן לשקול המשך טיפול בתרופה לתקופה נוספת של 8 עד12 שבועות ) בהתאם לפרוטוקול הטיפולי המונפק עם התרופות השונות (. על פי ההתוויות וההנחיות שנקבעו בסל , לא נקבעו משך הזמן בו תינתן אפשרות לרכישת תרופות גמילה מסובסדות , דהיינו טיפול יחיד של 8 עד12 שבועות , כפי שאכן נוהגים בכל קופות החולים , או טיפול של עד חצי ש , נה כנהוג רק בחלק מקופות החולים . במידה ויש צורך והמלצה של מומחה לגמילה למטופל שלו להמשיך בטיפול מעבר לתקופה הראושנה , הוא אינו זכאי בהכרח לסבסוד על תרופות הגמילה ומשלם את המחיר אותו משלם נגמל הרוכש את התרופות ללא השתתפות בסדנא , למרות שמדובר על נגמל שהשתתף ב סדנא ונמצא באמצע תהליך הגמילה . מאחר שמדובר על חלק קטן בלבד של נגמלים הנזקק לטיפול ממושך ) כפול ( בתרופות המרשם , המשמעות הכספית היא זניחה , ויש עניין למצות את מלוא הפוטנציאל של התהליך שעובר הנגמל וכבר סובסד – סדנא קבוצתית ולקיחת תרופת מרשם , ממליצה הוועדה להרחי ב את ההתוויה ולהבהיר כי גם במקרה ויש צורך בהמשך טיפול תרופתי , יינתן הסבסוד לרכישת התרופות לנגמל בדיוק כפי שניתן בתחילת הטיפול . .ו שימוש באינטרנט לגמילה מעישון לאינטרנט יש פוטנציאל לסייע להרבה מאוד מעשנים בנגישות לייעוץ לגמילה מעישון . השימוש באינטרנט לתוכניות גמילה יכול להתאים להרבה מאוד מעשנים שלא ישתמשו בשירותי ייעוץ לגמילה דרך קופות החולים מחוסר רצון או מחוסר נוחות . בסקירה של קוקרן לגבי האינטרנט כאמצעי לסיוע בגמילה מעישון , נקבע שנדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע , אם ועד כמה , תוכניות גמילה דרך האינטרנט יכולות לס ייע לגמילה מעישון . במחקרים שכן בוצעו עד היום , נמצאה רק עדות מוגבלת ליעילות לטווח ארוך . תוכנות אינטרנטיות המעניקות מידע ותמיכה באופן אישי ומותאם עשויות להיות בעלות יעילות גבוהה יותר מאשר תוכנות המספקות מידע באופן כללי , וכאשר הם משתלבות עם התערבויות נוספות מו כ , תרופות מרשם או תחליפי ניקוטין , סביר שיעילותן אף תעלה . תוכניות לגמילה מעישון דרך האינטרנט עשויות להיות מפתות בעיקר בקרב צעירים וצעירות , כגון סטודנטים , שהם קהל יעד חשוב , אך בעל נגישות נמוכה לשירותי הגמילה המקובלים בקופות החולים . חברת התרופות פייזר פיתחה תוכנה המסייעת בגמילה מעישון ומותאמת באופן אישי ל נגמל . היא מלווה אותו לכל אורך תהליך הגמילה ומנטרת תופעות שונות או שינויים פיזיולוגיים ותחושתיים , העשויים או האמורים להופיע בשלבים השונים . התוכנה גם מספקת חיזוקים ותמיכה בהתאם להתקדמות התהליך . 55 לפיתוח תוכנה כזו נדרשים משאבי זמן ותקציב משמעותיים , אך מאחר שהחברה מוכנה לאפשר שימוש בתוכנה , ולמרות שהתוכנה מותאמת לתהליך גמילה מעישון הכולל שימוש בתרופת המרשם של החברה , ניתן להתאים את התוכנה לשימוש של כלל הציבור ובלא שתכלול מסרים שיווקיים , בתקציב קטן יחסית . לאור האמור לע יל , הוועדה ממליצה לבחון את האפשרות לרכוש ולהתאים תוכנה עברית קיימת לגמילה מעישון לשימוש זמין וחופשי לכלל הציבור , תוך ביצוע הערכה מחקרית מלווה של התוצאות . 56 . יג צמצום העישון בחברה הערבית משנת1996 החל איסוף מידע לגבי תופעת העישון בחברה הערבית בנפרד אך במקביל לאיסוף הנתונים לגבי העישון בחברה היהודית וכתוצאה מכך , יש בידינו נתונים הסוקרים את 14 השנים האחרונות מבחינת העישון בחברה הערבית בפילוחים שונים , הניתנים להשוואה לחברה ההיהודית . מהנתונים עולה , כי שיעור העישון בקרב הגברים בחברה הערבית ג בוה באופן משמעותי מאשר בקרב הגברים היהודים )48.8% לעומת27.9% ( , בעוד ששיעורי העישון בקרב נשים ערביות נמוך בהשוואה לנשים יהודיות )5.2% בהשוואה ל - 16.6% .( לא ניתן לקבוע בוודאות מהן הסיבות להבדלים החדים בשיעורי העישון בחברה הערבית לעומת החברה היהודית וכן בין ה גברים לנשים בתוך החברה הערבית , אולם ניתן לייחס חלק מהבדלים אלו לסיבות הבאות : .א הבדלי תרבות – העישון וחלוקת סיגריות הם חלק מטקסים שונים של שמחה , כגון חתונות ומהווים מרכיב תרבותי . .ב מצב סוציו- אקונומי – ככלל , האוכלוסייה הערבית במצב סוציו-אקונומי נמוך יותר וישנו ק שר מוכר בין מצב סוציו-אקונומי נמוך לשיעורי עישון גבוהים . .ג השכלה – ככלל , רמת ההשכלה באוכלוסייה הערבית נמוכה יותר , וישנו קשר מוכר בין רמת השכלה נמוכה ושיעורי עישון גבוהים . .ד נגישות לשירותי בריאות שונים – רק בשנים האחרונות התפתחו והותאמו שירותי הגמילה מעישון לאו כלוסיה הערבית , הן מבחינת התאמה תרבותית והן מבחינה לשונית . .ה פטליזם – בחברה הערבית רווחת התפיסה לפיה מעשי האדם מוגבלים והכל נתון בידי האל ונקבע מראש , ומכאן שאין טעם להתאמץ ולשנות התנהגויות להן השלכות על מצב הבריאות . .ו מעמד / תפקיד האישה - למרות שינויים משמעותיים בשנים האחרונות , החברה הערבית הינה חברה מסורתית ופטריאכלית , בה לאישה יש תפקיד מרכזי בתוך הבית ובעיקר עם הילדים ולכן עישון בקרב נשים פחות מקובל . כאמור לעיל , ישנן סיבות רבות אפשריות , אך באופן כללי ניתן להבין כי נושא העישון בחברה הערבית מורכב ומושפע מהיבטים ר בים ושונים . במטרה להתמודד עם הבעיה באופן ייסודי ומעמיק , הוחלט במשרד הבריאות על הקמת וועדה ייעודית לנושא , לצורך גיבוש תוכנית לאומית לצמצום העישון במגזר הערבי , הכוללת מומחים מהמשרד , מקופות החולים , מהאקדמיה , מהדרג הפוליטי ועוד . כשיוגשו המלצות הוועדה ה ן ייבחנו וישולבו כחלק מ תוכנית העבודה הכללית בנושא העישון . 57 . יד שימוש בהסברה ותקשורת בשנת2007 , חברות הטבק בישראל השקיעו37.5 מיליון ₪בפרסום , דיוור ישיר , מתן חסויות ומבצעי קידום מכירות . בשנת 2008 קפץ סכום זה ל - 49.8 מיליון ₪ ומנתונים ראשוניים לשנת2009 ניתן להעריך כ י תקציב זה ימשיך ויגדל . חוץ מפרסום גלוי זה , ניתן לראות מעשנים גם בתוכניות טלוויזיה רבות הזוכות לאחוזי צפייה מרשימים במיוחד בקרב צעירים , כך לדוגמה מספר המעשנים הרב בתוכנית " האח הגדול " , " עספור " , " כוכב נולד " ואחרות . " מדיה חדשה " מתייחס לכל מד ה ן אות יות שעד לפנ י שנים מועטות לא נתפסו כאמצעי פרסומי , כדוגמת האינטרנט בכלל ובמיוחד אתרי שיתוף קבצים ורשתות חברתיות , שהיום הם נגישים ונפוצים לשימוש בקרב צעירים בכל מקום ובכל זמן , גם דרך מכשירי הטלפון הסלולריים , הכוללים חבילות גלישה באינטרנט , כחלק בסיסי ובלתי נפרד מממאפייני הטלפון . המדיה החדשה הפכ ה להיות אמצעי פרסומי יעיל ביותר וזול , במיוחד כאשר קהל היעד הם הצעירים בחברה . לכן , כיום כל מסע פרסום הפונה לצעירים , עושה שימוש במד יה הזו ולפחות מבחינה זו , עלות ה הזולה ביחס לשימוש בטלוויזיה לצורכי פרסום , היא יתרון . ההשפעה של הצגת העיש ון בתוכניות טלוויזיה , בסרטים , בפרסומות בעיתונים ובאמצעים אחרים היא בעיקר על צעירים , והיא מקבעת את העישון כפעילות לגיטימית בחברה . בניגוד לחברות הטבק , שלהן כיס עמוק ומשאבים להשקיע בפרסום , לגופים הנאבקים בעישון משאבים מצומצמים מאוד לפעול ליצירת תדמית הפוכה לז ו שמקדמת את העישו . ן עם זאת , ברור כי לצד פעילות ל צמצום אפשרויות הפרסום המעודד עישון , נדרשת גם פעילות הסברתית ותקשורתית לשלילת העישון ובמיוחד למניעת התחלת עישון בקרב צעירים . שימוש בתקשורת לצורך הסברה והעברת מסרים שונים בנושא העישון יכול להיות כלי יעיל מאוד למניעת התחלת עישון , לעידוד וקידום גמילה מעישון ולעיצוב נורמות חברתיות ביחס לעישון ככלל . הדבר נכון במיוחד כאשר שימוש זה נעשה במקביל למגוון צעדים אחרים וכמכשיר תומך . עיצוב וגיבוש מסרים בהתאם למטרות השונות שיוגדרו , או עבור אוכלוסיות מוגדרות , יכולים לסייע רבו ת בטיפול והתמודדות עם נושאים נקודתיים הדורשים תשומת לב מיוחדת , כגון אוכלוסיות עם בעיית נגישות לשירותי בריאות , קבוצות שבהן שיעורי עישון חריגים או אוכלוסיות רגישות כדוגמת נשים בהריון וכדו .' בנוסף לאמור לעיל , השימוש בתקשורת כחלק מהמאבק בעישון נדרש גם כח לק מהמ חוייבות ליישום הוראות אמנ ת המסגרת לפיקוח על הטבק . שימוש בתקשורת הוא אמצעי בעל עלות תקציבית משמעותית ופוטנציאל השפעה רב ולכן ח שוב למקסם את האמצעי הזה ולעשות בו שימוש נרחב ככל הניתן . נכון למועד כתיבת הדו , ח" התקציב המוקדש לנושא העישון מתוך תקציב משרד הבריאות עומד על כ - 500,000 ₪ . 58 מאחר שהתקציב מוגבל ואינו מאפשר פעילות רציפה בערוצים ה מרכזיים , ומאחר שבתקופה הקרובה מתוכנן מהלך חקיקתי משמעותי כחלק מרכזי מהמדיניות לצמצום העישון , וכן צפויה התנגדות משמעותית מצד תעשיית הטבק , בין השאר על ידי פעילות לוביסטית בקרב חברי הכנ סת והשרים , הוועדה ממליצה על שימוש בתקציב הפרסום לטובת קידום המהלך החקיקתי . לאחר שמסקנות הוועדה יוגשו ויאושרו ב ממשלה , יחל מסע הסברה בתקשורת , שישרת מספר מטרות במקביל , כשהמטרה המרכזית היא תמיכה ומתן רוח גבית ל תהליך החקיקה , בצ יבור בכלל ובקרב חברי הכנסת בפרט . ב דומה לפעילות בשנים הקודמות , יועדף שיתוף פעולה עם גופים נוספים הפועלים למניעת העישון , כדוגמת האגודה למלחמה בסרטן וקופות החולים , כדי למקסם את משך מסעות ההסברה ולהגביר את מידת החשיפה של הציבור לתכנים השונים . 59 . טו צמצום הזיהום מ בדלי ה סיגריות הנושא של צמצום הזיהום מבדלי סיגריות אינו בתחום הסמכות או האחריות של שר הבריאות , אולם המפגע הקשה של בדלי הסיגריות נוגע ישירות לבעיית העישון . בישראל נצרכים מידי שנה כ- 8 מיליארד סיגריות , המייצרים פסולת של 8 מיליארד בדלי סיגריות ש , רובם הגדול ) מעל ל- 75% ( מושלך מחוץ לפח האשפה ואכן , על פי הערכות , בדלי הסיגריות מהווים כ- 50% מכלל הפסולת המושלכת בעולם המערבי . בדלי הסיגריות עשויים לרוב מפלסטיק ) צלולוזה אצטית ו , ( מכילים בתוכם ריכוז גבוה של רעלים וחומרים מסרטנים שנספגו בבדל במהלך עישון הסיגריה ) כגון מתכות כבדות (, וכאשר ב דל הסיגריה בא במגע עם מים , חומרים אלו משתחררים לסביבה . בדלי סיגריות ניתן למצוא כמעט בכל מקום , בין השאר במגרשי משחקים ובחופי הים , מקומות בהם נמצאים ומשחקים תינוקות ופעוטות , העלולים לבלוע את בדלי הסיגריות ולסבול מנזקים בריאותיים שונים , כך לדוגמה בארה " ב מדוו חים מידי שנה כ - 150 מקרים של בליעת בדלים על ידי ילדים . ישנה רלוונטיות לנושא בדלי הסיגריות במסגרת דו " ח הוועדה , מאחר ש הרחבת החקיק ה למניעת עישון במקומות ציבוריים , עליה ממליצה הוועדה , עשויה להעלות א ת כמות בדלי הסיגריות המושלכים בכניסה למקומות ציבוריים ) באנגליה דווח על עלייה של 43% בלכלוך מבדלי סיגריות לאחר כניסתו לתוקף של החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים (. היבט " סביבתי " זה של העישון ראוי לתשומת לב והתייחסות , גם בהיבט ההסברתי וגם בפעילות חינוכית ומניעתית ביחס לעישון . במקומות רבים בעולם , הפעילות החינוכית למניעת עישון בצעירים , כוללת גם איסוף בדלים . כפי שצויין לעיל , הנושא אינו בתחום סמכותו ואחריותו של משרד הבריאות אלא של המשרד להגנת הסביבה , אולם מאחר שיש אינטרס משותף לשני המשרדים בהתמודדות עם הבעיה ובצמצומה , הוועדה ממליצה על הקמת צוות בין משרדי ) בריאות והגנת הסביבה ( על מנת לדון בבעיה , בהתמודדות איתה ובדרכים ל צמצו .המ 60 . טז קביעת יעדי התוכנית לקראת שנת 2020 ה תת וועד ה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של יוזמת " לעתיד בריא 2020 "עסקה , בין השאר , בנושא קביעת יעדים , מטרות והתערבויות להשגת היעדים לקראת שנת 2020 .תת- הוועדה נעזרה במיטב הידע המדעי בספרות המקצועית , בחוות דעת של מומחים מישראל ומהעולם , ובניסיון הנרכש במדינות מערביות הדומות במאפייניהן לישראל . היא התבססה על היכולות ועל המשאבים המוקצים לנושא בישראל ע " י מערכות החינוך , הבריאות והאוצר . זהו הרקע לכך שהוועד ה ממליצה לאמץ את היעדים והמטרות שהוצבו בדו " ח תת- הוועדה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של יוזמת " לעתיד בריא 2020 ." יש להדגיש כי היעדים והמטרות שנקבעו ייבחנו ויותאמו בהתאם לצורך ולהתקדמות בצורה עתית . שני יעדי העל שהוגדרו הם כדלקמן : .א צמצום מימדי העישון הפעיל .ב מניעת החשיפה לעישון כפוי בטבלה להלן סוכמו היעדים , נתוני הבסיס והוגדרו המטרות / אחוזי השיפור לשנת 2020 . יעדים לגביהם קיימים נתוני בסיס ואשר הוגדרה להם מטרה להשגה עד שנ ת 2020 מופיעים בטבלה בכתב רגיל , פרטי יעדים עבורם נתוני הבסיס אינם שלמים או שט רם נקבעה להם מטרה לשנת 2020 מכונים " יעדים בפיתוח " ומופיעים בטבלה בכתב נטוי . סעיף יעד נתוני בסיס מטרה לשנת 2020 1 הפחתת השימוש במוצרי טבק באוכלוסיה 1.1 הפחתת הימצאות העישון 1.1.1 הפחתת השימוש במוצרי טבק ) עישון סיגריות / נרגילות ( בקרב קטינים בני ) 12-16 ( 23 , 24 עישון בשבוע האחרון : 3.6% ) 2006 ( 1.3% ) הפחתה של60% ( 1.1.2 שינוי בשימוש במוצרי טבק ) עישון סיגריות ( בקרב חיילים המתגייסים לצה ל" בנים : 33.9% בנות : 26.5% ) 2009 ( בנים : 18.6% בנות :14.6% ) הפחתה של45% ( 23 סקר האפדמיולוגי של הרשות למלחמה בסמים2005 )נתונים אחרים : מהסקר של יוסי הראל 2004 ," דו ח שר הבריאות 2004-2005 , עמוד14 (. http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=46&catId=586&PageId=3346 24 Report of the Health Minister to the Knesset on Smoking 2007-2008, p 30. 61 סעיף יעד נתוני בסיס מטרה לשנת 2020 1.1.3 הפחתת השימוש היומי במוצרי טבק בקרב משוחררי ם מצה "ל בנים : 40.8% בנות : 35.6% ) 2009 ( בנים : 26.5% בנות : 23.1% ) הפחתה של35% ( 1.1.4הפחתת השימוש היומי במוצרי טבק בקרב מבוגרים מגיל21 ומעלה 22.8% 14.8% ) הפחתה של35% ( 1.1.5מניעת מעבר מעישון לא קבוע לעישון יומי . יעד בפיתוח 1.2 הפחתת התצרוכת הלאומית ש ל סיגריות ) צריכת סיגריות לנפש ( 55 חפיסות לנפש לשנה 30.3 חפיסות לנפש לשנה ) הפחתה של 44% ( 1.3 מניעת התחלת העישון 1.3.1מניעת התחלת העישון בקרב בני נוער ) 10-17 ( יעד בפיתוח 1.3.2מניעת התחלת העישון בקרב מבוגרים צעירים )18-30 ( יעד בפיתוח 1.4 העלאת שיעור הנגמלים באוכלוסיה 1.4.1 המנסים המעשנים שיעור העלאת להיגמל יעד בפיתוח 1.4.2העלאת שיעור המעשנים המצליחים להיגמל25 42.2% לא נקבע 1.4.3 הורדת ה גיל הממוצע של הנגמלים מעישון יעד בפיתוח 2 מניעת החשיפה לעישון כפוי 2.1 צמצום החשיפה לעישון כפוי בקרב נשים הרות יעד בפיתוח 2.2 צמצום החשיפה לעישון כפוי בקרב תינוקות יעד בפיתוח 25 Israel Central Bureau of Statistics. National Health Survey 2003-2004. 62 סעיף יעד נתוני בסיס מטרה לשנת 2020 2.3 צמצום החשיפה לעישון כפוי ב קרב ילדים )3-18 (שגיאה ! הסימניה אינה מוגדרת . כיתה ז- יב : 40% בבית , 29.5% בבית הספר , 72.2% במקומות בילוי השינוי 15% 0% 10% מידת ההפחתה 62.5% 100% 86% 2.4 צמצום החשיפה לעישון כפוי בקרב מבוגרים . 59 נשים בבית : 55% גברים בבית : יעד בפיתוח נשי ם בעבודה : 3.3% גברים בעבודה : 39.9% טרם נקבע 2.5 צמצום עישון כפוי במקומות ציבוריים, בתי ספר , מקומות עבודה , בתים , כלי רכב , גנים ציבוריים , מגרשי ספורט, מעונות , ועוד . יעד בפיתוח יעדי תוצא ה לקראת שנת 2020 כדי שיהיה ניתן לבחון ולהעריך לאורך זמן את היעילות של הצעדים השונים , הננקטים כחלק מהמדיניות הכוללת לצמצום העישון ונזקיו ) תיקוני החקיקה , מסעות ההסברה , שיפור הנגישות לפתרונות הגמילה והצעדים ה נוספים ( ולבצע התאמות ושינויים כנדרש , יש צורך בקביעת יעדים ברורים וישימים אליהם ניתן לכוון ולפעול להשגתם . י עדי התוצאה המרכזיים )ש הם כמותיים ומוגדרים ( מוצגים בגרף הבא : 7 יעדי תוצאה מרכזיים לשנת 2020 63 לגבי חלק מהנושאים להם יש צורך להגדיר יעדים , עדיין לא נאספ ו נתונים כמותיים המאפשרים לקבוע מצב נתון או יכולת להגדיר יעד כמותי ברור . זה אחד הנימוקים למיסוד גוף מרכזי בעל יכולת ניטור והערכה , אשר יפעל בצורה מערכתית וארוכת טווח לצמצום העישון ונזקיו . 64 ס ימוכי 1. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Lifestyle, Chapter 4, page 87, from Table 4.10. http://www.who.int/whr/2002/en/ 2. Fact Sheet, Health Effects of Cigarette Smoking, http:///www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/Factsheets/health_effects.htm 3. R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors, BMJ 1994;309:901-911 4. You Can Quit Smoking. Consumer Guide, June 2000. U.S. Public Health Service. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/consquits.htm 5. Israel Central Bureau of Statistics. National Health Survey 2003-2004. 6. A report of the Surgeon General: Health Consequences of Smoking. 2004. http://www.surgeongeneral.gov/library/smokingconsequences/ 7. US Surgeon General. The Health Consequences of Involuntary Smoking. US Dept. of Health & Human Services, 2006. http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/ accessed 31 July 2007. 8. Cook DG, Strachan D, Health effects of passive smoking 10: summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54:357-366. 9. Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Wegbster P, Spencer N. Family and carer smoking control progreammes for reducing children's exposure to environmental tobacco smoke (Review). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 10. The Gillon Commission, testimony of Gary Ginsberg. http://lists.essential.org/pipermail/intl-tobacco/2000q1/000068.html 11. Table: Ten leading selected risk factors , Highlights for Health, Israel 2004, World Health Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHHISR/burden/20041123_26 12 . הכנסות ממס קניה על ייצור מקומי ) ללא בלו ( ועל ייבוא בשנת 2004 ,לפי קבוצות מוצרים . סיכום שנתי 2004 לפעילות רשות המסים בישראל , פרק 3 , עמוד40 . 13 . ומס המכס תעריף -קניה , סעיף2000 , ביש המיסים רשות מאתר ראל . http://www.mof.gov.il/taxes / 14 . גמישות של מחיר )Price elasticity of demand ( הוא מדד כלכלי של תגובת הצרכן לשינויים במחיר של תוצר . עם הוא נמוך , הצרכן לא יקנה הרבה יותר תוצר כשהמחיר יורד ולא יקנה הרבה פחות כשה וא עולה . כמו דלק ומים , לטבק יש גמישות מחיר נמוכה שזאת אומרת שלמרות שהמחיר משתנה הצריכן קונה פחות או יותר אותה כמות של סיגריות . 15. Zaza S, Briss P, Harris K. The Guide to Community Preventive Services: What Works to Promote Health? Oxford University Press, NYC, NY, 2005. 16. Jha P & Chaloupka, F (ed) Tobacco Control in Developing Countries. OUP Publishers, World Bank and World Health Organization, 2000 17 . Clalit suit against tobacco companies: פרטים שנמסרו בת א "1571/98 – שירותי בריאות כללית פיליפ מוריס ואחרים 18 . המוסד לביטוח לאומי . 2006 . השיעור לחלוקת כספי ביטוח בריאות ליום1.1.2007 65 19. Koh H. Accomplishments of the Massachusettes Tobacco Cotnrol Program. Tobacco Control 200211:ii1-ii1. 20 . הרל י . מולבו מ , טילינגר א . נוער בישראל : בריאות , רווחה נפשית וחברתית , ודפוסי התנהגויות ס יכון . טבת תשס " ד דצמבר 2003 . 21. Jerusalem Post. No Ifs, Ands, or Butts. Feb 13, 2007 22. WHO Framework Convention on Tobacco Control, World Health Organization Publications 2003. 23. Ministry of Health Knowledge, Attitudes, and Practices Survey (KAP), 2006. 24. Guide Community Preventive Services 2005 (online) “The Community Guide - Tobacco, Reducing Tobacco Use Initiation, Increasing the unit price for tobacco.” 25. Serra C, Cabezas C, Bonfill X, Pladevall-Vila M. Interventions for preventing tobacco smoking in public places. Cochrane 2006 Issue 4. Update Apr 27 2000. 26. Guide Community Preventive Services 2005 (online) “The Community Guide - Tobacco, Reducing Environmental Tobacco Smoke, Smoking Bans and Restrictions . 27. Lovata C, Linn G, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviors. Cochrane 2006 Issue 4. Update: 13 May 2003. 28. Stead LF, Lancaster T. Interventions for preventing tobacco sales to minors. Cochrane 2006 Issue 2. Update 9 Nov, 2004. 29. Guide to Community Preventive Services 2005. http://www.thecommunityguide.org/tobacco/ Tobacco. ” Restricting Minors’ Access to Tobacco Products, Active Enforcement etc…”. Task Force on Community Preventive Services. 30. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease, Topic Page. November 2003. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspstbac.htm 31. NICE Guidelines on Smoking Cessation, Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. 3/2006. Australia – NSW Dep. Of Health, 2005. www.nice.org.uk/page.aspx?o=SmokingCessationMain 32. Lancaster T , Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane 2006 Issue 4. Update: July 13, 2004. 33. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease, Topic Page. November 2003. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspstbac.htm 34. NICE: Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. www.nice.org.uk/page.aspx?o=SmokingCessationMain 35. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3. 66 36. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. . Cochrane 2006 Issue 4. Update:Apr 7, 2004. 37. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 38. Anderson J Treating tobacco use and dependence. Chest 2002;121:932-941 39. Hughes JR, Shiffman S, Callas P & Zhang J A meta-analysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tobacco Control 2003;12:21-27 40. Kaper J, Wagena EJ, Severens JL, VanSchayck CP. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane 2006 Issue 4. Update 16 Nov 2004. 41. Guide to Community Preventive Services 2005. http://www.thecommunityguide.org/tobacco/ . Tobacco ” Increasing Tobacco Use Cessation, Reducing Client Out-of-Pocket Costs for Cessation Therapies.” Task Force on Community Preventive Services. 42. Lumley J, Oliver SS, Charmberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane 2007 Issue 1. Update: 1 July 2004. 43. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease, Topic age. November 2003. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspstbac.htm 44. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counseling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Update 11 April 2006 45. Guide Community Preventive Services 2005. http://www.thecommunityguide.org/tobacco/ Increasing Tobacco Use Cessation, Multi-component interventions that include client telephone support.” Task Force on Community Preventive Services. 46. Stead LF, Lancaster T. Group behavior therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Update Feb 16, 2005 47. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioral counseling for smokng cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Update: 8 Feb 2005. 48. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. ochrane 2006 Issue 4. Update 28 April 2005. 49. Walters ST, Wright JA & Shegog R. A review of computer and Internet- based interventions for smoking behavior. Addictive Behaviors Vol 31, 2, February 2006, Pg 264-277. 50. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:369-374 51. Lovata C, Linn G, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviors. Cochrane 2006 Issue 4. Update: 13 May 2003. 67 52. Sargent et al. Pediatrics 2005; 116: 1183-1191 (doi:10.1542/peds.2005-0714) 53. Moher M, Hey K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Update: 19 Feb 2005. 54. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325: 188-191 55. Thomas R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane 2006 Issue 1. Update: 17 Jan 2002. 56. Roseby R, Waters E, Plyany A, Campbell R, Webster P, Spencer N. Family and carer smoking control programmes for reducing children's exposure to environmental tobacco smoke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3 2002. Updated 19 March 2002. 57 . תכנית התערבות למניעת עישון בקרב מבוגרים צעירים בתנאים סגורים : ישום ותוצאות חגי לוין , ג' ון בורובסקי , יעל בר-זאב , אפרת שרייר , סלמאן זרקא . הרפואה הצבאית 2007 ;4 : 202-207 .( 58. Megan E. Piper; Stevens S. Smith; Tanya R. Schlam; Michael C. Fiore; Douglas E. Jorenby; David Fraser; Timothy B. Baker: A Randomized Placebo- Controlled Clinical Trial of 5 Smoking Cessation Pharmacotherapies. Arch Gen Psychiatry, Nov 2009; 66: 1253 - 1262. 59 . " דו ח שר הבריאות על העישון לשנת 2008 ,' עמ23 60. Freeman B, Chapman S, Rimmer M. The case for the plain packaging of tobacco products. Addiction 2009; 103(4): 580-590. 61. Wakefield M, Germain D, Durkin S and Henriksen L. An experimental study of effects on schoolchildren of exposure to point-of-sale cigarette advertising and pack displays. Health Educ. Res. 2006; 21: 338-34 62. http://www.parliament.uk/briefingpapers/commons/lib/ research/briefings /snha-05536.pdf 68 נספח1 אסטרטגיות והתערבויות לצמצום העישון שנסקרו בתת-ה וועד ה ל הפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעיש ון כפוי במסגרת יוזמת " לעתיד בריא 2020 " אסטרטגיות והתערבויות פירוט מקורות ההוכחה מיסוי של מוצרי טבק ושימוש באמצעים כלכליים . העלאת המיסוי על כל מוצרי הטבק למיניהם ) יבוא ותוצרת הארץ (. (B) 1 G Guide :מומלץ . על פי ההערכה , העלאת ה מחיר ב- 10% , תוביל לירידה של4% בשיעורי העישון . חקיקה מניעת החשיפה לעשן הטבק איסור מוחלט על עישון במקומות ציבוריים , כולל בכל מקומות העבודה . C(A-B), G(B) 1 קוקרן : יעיל . התערבויות להשגת מקום עבודה נקי מעישון ) סקירה שסוכמה בצורה תיאורית בלבד ( 26 Guide :מומלץ , השיגה הקטנת כמות העישון ה כפוי ב - 72% וחשיפה ב- 60% . איסור עישון בכלי רכב כאשר נוסעים בהם קטינים OE . 2 מומלץ ע י ה " - IOM איסור עישון במקומות פתוחים מיוחדים כגון בריכות שחיה , תחנות אוטובוס ורכבת , חופי רחצה .3 )על סמך חוו " ד מומחים בלבד ( מניעת פרסומת וקידום מכירות / גילוי מרכיבי הטבק / מניעת איסור קבלת מימון למחקרים מחברות טבק איסור על פרסומת למוצרי טבק ומתן חסויות , כולל איסור על הצגת מוצרי הטבק בנקודות המכירה , C (A-B), F יחד עם חובת הצגת כרזה צבעונית להסברת נזקי העישון 2 הערה : מופיע גם בסעיף העוסק בשימוש באמצעי תקשורת המוניים קוקרן : על סמך מחקרים חתכיים ) אך לא מחקרים התערבותיים ( ניתן להסיק כי חשיפה לפרסומים של מוצרי טבק מגבירה הימצאות העישון בגיל העשרה ) אין OR ( 27 FCTC Article 13 כל צד , בכפוף לחוקה או עקרונות חוקתיים , מתחייב להטיל איסור מקיף על פרסום , קידום מכירות ומתן חסות ע " י תעשיית הטבק . סימון אריזות מוצרי טבק עם אזהרות גראפיות גדולות , והוספת מידע על גמילה F . 2 FCTC Article 11 על כל חפיסה וכל קופסא של מוצר טבק , לרבות כל אריזה או תווית חיצונית של מוצר זה , לשאת אזהרות בריאותית המתארות את ההשפעות המזיקות של השימוש בטבק וכן 26 Serra C, Cabezas C, Bonfill X, Pladevall-VilaM. Interventions for preventing tobacco smoking in public places. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001294. DOI: 10.1002/14651858.CD001294. 27 Lovato C, Linn G, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003439. DOI: 10.1002/14651858.CD003439. 69 מ סרים מתאימי ם אחרים על פי הצורך . על האזהרות והמסרים לענות על הדרישות הבאות : )א( יאושרו ע " י הרשות הלאומית המוסמכת )ב( יתחלפו בצורה קבועה )ג( יהיו גדולים , ברורים , נראים לעין וקריאים )ד( יתפרשו על לפחות 30% מאזורי התצוגה העיקריים , אולם רצוי שיתפרשו על 50% או יותר מאזורי התצוגה העיקריים . )ה( יכול שיכללו תמונות או צלמיות אסטרטגיות והתערבויות פירוט מקורות ההוכחה חובת גילוי מלא של מרכיבים וחומרים הנוצרים בעת הבעירה של מוצרי טבק ומתן מידע לגבי ההשפעות הטוקסיקולוגיות F 2 FCTC Article 10 על כל חפיסה וקופסה להכיל מידע על מרכיבים רלוונטיים והרכב העש ן הנפלט ממוצרי טבק כפי שיוגדרו ע " י גורמים לאומיים המוסמים חובת בדיקה של מוצרי טבק ע " י הרשויות , במימון היצרן , לאחר גיבוש המלצות במסגרת האמנה F 2 FCTC Article 9 בתיאום עם גורמים לאומיים המוסמכים , לאחר המלצת ועידת המדינות החברות באמנה , יאומצו וייושמו צעדים תח יקתיים , ניהוליים ואחרים לבדיקה , מדידה ופיקוח על תכולת מוצרי טבק ועשן טבק איסור על ארגונים אקדמיים וגופי מימשל ובריאות לקבל חסויות ומענקי מחקר מחברות טבק3 OE 28 הגבלה על מכירת מוצרי טבק איסור מכירת מוצרי טבק ב מכונות אוטומטיות . F ,2 FCTC Article 16 יש להבטיח כי מכונות המכירה של מוצרי טבק הממוקמות בתחום סמכותה המשפטית של המדינה לא יהיו נגישים לקטינים ולא יקדמו מכירה של מוצרי איסור מכירת מוצרי טבק באמצעות האינטרנט ובחנויות הפטורות ממס , ובכל דרך אחרת שאינה מותנית בתשלום מס מלא .F 2 FCTC Article 6 מומלץ לאסור או ל הגביל קנייה ו / או ייבוא של מוצרי טבק הפטורים ממס ומכס על ידי נוסעים .ל" בינ אכיפת החקיקה הצורך : הגבלות על פרסומת , סימון אזהרות , מניעת מסחר בלתי חוקיF ,2 הצלחה : אכיפה יעילה של ה חקיקה הקשורה לעישון ולמוצרי טבק ) כגון : מניעת עישון כפוי , FCTC Article 8 יש לאמץ ברמה הלאומית ולעודד ברמות האחרות שימוש באמצעים משפטיים , מנהליים , ואחרים על מנת לספק הגנה מפני חשיפה לעשן טבק במקומות עבודה סגורים , בתחבורה הציבורית , סגורים ציבוריים בשטחים , ובשטחים ציבוריים אחרים על פי הצורך . קוקרן : היע דר ראיות 29 28 Pascal A Diethelm, Jean-Charles Rielle, Martin McKee ץThe whole truth and nothing but the truth? The research that Philip Morris did not want you to see. Lancet 2005; 366: 86–92 70 איסור מכירה לקטיניםC(I), G (I) 2 Guide : היעדר ראיות ע ידוד וסיוע לגמילה מעישון אסטרטגיות והתערבויות פירוט מקורות ההוכחה 1 . הפעלת קו ייעוץ טלפוני לתמיכה בתהליך הגמילה מעישוןC(A-B),T(A), G(R) 1 קוקרן : יעילה . שיעורי גמילה גבוהים יותר בקרב מקבלי ייעוץ טלפוני לעומת אלו שלא קיבלו . OR = 1.41 ] 1.27,1.57 .[ מספר ייעוצים רב יותר – מעלה את שעורי הגמילה . 30 Guide :מומלץ . שיעור הגמילה עלה ב - 3 ל - 100 . USPHS :יעיל . OR = 1.6 ] 1.4 , 1.8 .[ שיעור הנגמלים המשוער = 12.7 ] 11.3 , 14.2 [ לעומת8.5 אצל המקבלים ייעוץ מינימלי , עזרה עצמית או היעדר ייעוץ . ש ילוב של יעוץ טלפוני וטיפול תרופתי משפר משמעותית את שעורי הגמילה לעומת טיפול תרופתי בלבד . OR = 1.3 ) 1.1 - 1.6 .( שיעור נגמלים משוער = 28.1 ) 24.5 - 32 ( לעומת23.2 2.. 'א בדיקת סטטוס העישון של כל המטופלים ע י " הרופא או אנשי צוות בריאות נוספים )A ( P , 1 ורישומו בת יק הרפואי . OSR 2 USPSTF : המלצה חזקה לבדוק סטטוס עישון במסגרת המרפאה הראשונית35 : OSR ממליצים לרשום את סטטוס העישון .31 2.. 'ג מתן טיפול תרופתי ) תרופות מרשם ותחליפי ניקוטין ( משולב בייעוץ T(A) 1 משולב במספר רב של מפגשי הייעוץT(A) 1 USPHS :המלצה חזקה . OR ) לעומת ייעוץ בלבד ( = 1.7 (1.3–2.1) , שיעור גמילה משוער : 22.1 (18.1–26.8) לעומת14.6 . USPHS :ייעוץ בנוסף לטיפול תרופתי : OR = 1.4 ] 1.2 , 1.6 [ , שיעור הגמילה המשוער = 27.6 ] 25.0 , 30.3 [ לעומת21.7 מטיפול תרופתי בלבד . טיפול תרופתי בנוסף לייעוץ : OR = 1.7 ] 1.3 , 2.1 [ , שיעור הגמילה ה משוער =22.1 ] 18.1 , 26.8 [ לעומת14.6 מייעוץ בלבד . מעל 8 מפגשי ייעוץ +טיפול בנוסף טיפול : OR = 1.7 ] 1.3 , 2.2 [ , שיעור הגמילה המוחלט = 32.5 ] 27.3 , 38.3 [ לעומת21.8 עקב0-1 מפגשי ייעוץ בנוסף לטיפול 29 Stead LF, Lancaster T. Interventions for preventing tobacco sales to minors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001497. DOI: 10.1002/14651858.CD001497.pub2. 30 Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002850. DOI: 10.1002/14651858.CD002850.pub2. 31 NICE: Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. www.nice.org.uk/page.aspx?o=SmokingCessationMain 71 2.. 'ד דגש על ייעוץ לגמילה מעישון לנשי ם הרות - C(A-B), T(A), P(A) 1 קוקרן : יעילה . גמילה מעישון שנמשך עד סוף ההריון RR = 0.94 ] 0.93 , 0.95 [ , דהיינו6 נשים יותר שנגמלו לכל100 נשים שנחשפו להתערבות לעומת קבוצת הביקורת . סיכון למשקל נמוך בלידה RR = 0.81 ] 0.70 , 0.94 [ , סיכון ללידה מוקדמתRR = 0.84 ] 0.72 , 0.98 [ , תוספת משקל בלידה של33 גר ] ' 11,55 .[ 32 USPSTF 33 : המלצה חזקה ) ברמת A ( לייעץ מותאם לנשים בהריון במשכים בין 5-15 דקות . USPHS : ייעוץ ממושך ) הרוב כללו לפחות שני מפגשים פנים -אל-פנים , ומחקר אחד ייעוץ אחד פנים אל פנים וייעוץ טלפוני מרובה ( שיפר שיעורי ה גמילה עד סוף ההריון בצורה משמעותית . OR = 1.8 ] 1.4 , 2.3 [ , שיעור גמילה משוער = 13.3 ] 9.0 , 19.4 [ לעומת7.6% עבור טיפול רגיל ) שכלל ייעוץ קצר , הפניה , או חלוקת מידע (. הערה : יש לציין שחלוקת מידע בצורת חוברות ומנחי גמילה עצמיים גם היה יותר יעיל בצורה משמעותית לעו מת טיפול רגיל . OR = 1.9 ] 1.2 , 2.9 [ ,שיעור גמילה משוער : 15.0 ] 10.1 , 21.6 [ לעומת8.6% . 2.. 'ה סדנאות לגמילה מעישון. C(A-B) 1קוקרן : יעילה . סדנאות ) קבוצות ( לעומת עזרה עצמית : OR = 2.04 ] 1.6 , 2.6 .[ סדנאות לעומת אינבו : OR = 2.17 ] 1.37 , 3.45 [ 33 2.. 'ו ייעוץ אישי לגמ ילה C(A-B קוקרן : יעילה . OR = 1.39 ] 1.24 , 1.57 .[ במחקרים שכללו תחליפי ניקוטיןOR = 1.27 ] 1.02 , 1.59 .[הערה : ייעוץ אישי ממושך לא היה יעיל יותר מייעוץ קצר OR : 0.96 ] 0.74 , 1.25 [ 34 2.. 'ז ייעוץ גמילה מעישון לנוער T(B) 2 USPHS : ייעוץ העלה את שיעורי הגמילה בצורה משמעותית . שיעורי הגמילה המוחלטים נמוכים למדי . בנוסף , נצפתה חוסר אחידות ) הטרוגניות ( גדולה בין העבודות שנותחו . OR = 1.8 ] 1.1-3.0 [ ,שיעור גמילה משוער = 11.6 ] 7.5 , 17.5 [לעומת 6.7 לטיפול רגיל . הערה : אין המלצה להשתמש בטיפול תרופתי לגמילה בבני נוער . 32 Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001055. DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub2. 33 Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001007. DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub2. 34 Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001292. DOI: 10.1002/14651858.CD001292.pub2. 72 2.ח'. הכשרת צוותים רפואיים בנושא ייעוץ לגמילה מעישון C(IE), G(IE), T(B) ,F 2 קוקרן : אין די ראיות על שיפור בשיעורי גמילה . עם זאת , הוגברה הפעילות המקצועית של הצוותים35 Guide :אין די ראיות USPHS : הראה שהכשרת הצוות הרפואי שיפר שיעורי גמילה בצורה משמעותית OR = 2.0 ] 1.2 , 3.4 [ ,שיעור גמילה משוער = 12.0 ] 7.6 , 18.6 [ לעומת6.4 ללא התערבות ) אך דורג ברמת B עקב מיעוט עבודות זמינות ) שתיים בלבד ((. FCTC Article 12 יש לאמץ וליישם צעדים תחיקתיים , מנהליים ואחרים לספק הכשרה יעילה ומתאימה או תוכניות הסברה ומודעות בנושא המניעה והגמי לה מטבק המכוונות לאנשים כגון עובדי בריאות , ' וכו 2.. 'ט טיפולים תרופתיים ו לא תרופתיים , המוכחים כיעילים לגמילה מעישון לסל הבריאותC(A-B), G(B),T(A), F 1 קוקרן : שיפור של 2% ] 0,0.05 [ בשיעור הגמילה . מימון מלא לעומת אי-מימון : OR לגמילה למשך ששה חודשים = 1.48 [1.17,1.88] . מימון מלא לעומת מימון חלקי : אמנם OR = 2.49 ] 1.59 , 3.90 [ אך שינוי בשיעור הגמילה לא היה מובהק מבחינה סטטיסטית .36 Guide : 7.8% תוספת מטופלים המצליחים להיגמל . USPHS :מימון מלא לעומת אי-מימון : OR = 1.6 ] 1.2 , 2.2 .[ הבדל מוחלט בשיעור עישון = 10.5 ] 8.1 , 13.5 [ לעומת6.7 . FCTC Article 14 יש להנגיש טיפול בהתמכרות לטבק , לרבות מוצרים תרופתיים , הן מבחינה פיזית והן מבחינה כלכלית 4 . פיתוח והפצת חומרים ומידע לעזרה עצמית(A- B) C T )אין המלצה ( 1 קוקרן : יעילה . עזרה עצמית לעומת היעדר עזרה OR = 1.24 ] 1.07 , 1.45 ) [ לאחר שנופו שני מחקרים שתמכו בתוצאה הנ " ל אך לא היו דומים מספיק לאפשר מיזוגם בניתוח (. שימוש בחומרים מותאמים אישית OR : 1.42 ] 1.26 , 1.61 .[ לא נראה שהוספת חומרים כאלה לשיטות יעילות , כמו ייעוץ מצוות רפואי , או טיפול תרופתי , מעלה את האפקטיביות שלהן .37 USPHS :יעילות גבו לית . OR = 1.2 ) 1.02- 35 Lancaster T, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000214. DOI: 10.1002/14651858.CD000214. 36 Kaper J,Wagena EJ, Severens JL, Van Schayck CP.Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004305. DOI: 10.1002/14651858.CD004305.pub2. 37 Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001118. DOI: 10.1002/14651858.CD001118.pub2. 73 1.3 (בסקירה מערכתית אחת ו- OR = 1 () 0.9-1.1 (בסקירה אחרת . שימוש באמצעי תקשורת המוניים אסטרטגיות והתערבויות פירוט מקורות ההוכחה שילוב אמצעי תקשורת המוניים בהתערבויות כוללניות ) כולל חקיקה , קהילה , בתי ספר , ועוד ,F C (B), G (A) 1 קו : קרן למניעה : עשוי להועיל , אך ככלל , הראיות אינן חזקות ) סקירה תיאורית ללא 38OR לגמילה : עשוי להועיל במסגרת תוכניות גמילה מקיפות כדוגמת אלו שהופעלו במדינות מסצוסטס או קליפורניה ) סקירה תיאורית אין , OR . 39 ( Guide :מומלצת . הקטין מספר אנשים צעירים שהשתמשו במוצרי טבק ב - 2.4% . במבצעים שארכו מעל לשנתיים התוצאות היו מוצלחות עוד יותר : עוד 2 נגמלים /100 שנחשפו להתערבות (. 12.8% ירידה בתצרוכת , ירידה בהימצאות מעשנים : 3 אנשים- 100 מעשנים . FCTC Article 12 יש לעודד ולחזק את המודעות הציבורית בנושא הטיפול בטבק תוך שימוש מתאים בכ ל הכלים התקשורתיים הזמינים . שיפור יכולת ההבחנה של הציבור בדרכי הפעולה ובמסרים התומכים שתקשורת ההמוניים משתדלת להחדיר בנושא העישון3 )על פי חוו " ד מומחים בלבד ( איסור על פרסומת למוצרי טבק ומתן חסויות , C (AB), F כולל איסור על הצגת מוצרי הטבק בנקודות המכירה2 הערה : סעיף זה קשור גם לסעיף " חקיקה " ולכן מופיע בשניהם קוקרן : יעיל . פרסום של מוצרי טבק הוא יעיל בהגברת הימצאות העישון ) אין OR ( 40 הערה : אין הוכחה מחקרית ישירה ליעילות האיסור FCTC Article 13 : כל צד , בכפוף לחוקה או לעקרונות חוקתיים , מתחייב להטיל איסור מקי ף על פרסום , קידום מכירות ומתן חסות ע " י תעשיית הטבק . הקמת מערכת מידע וייעוץ באינטרנט . T(B-C) 3 T :מבטיח מאד , אך אין ממצאים משכנעים עדיין . OSR :תוצאות מעורבות .41 38 Sowden AJ. Mass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art. No.: CD001006. DOI: 10.1002/14651858.CD001006. 39 Bala M, Strzeszynski L, Cahill K.Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004704. DOI: 10.1002/14651858.CD004704.pub2. 40 Lovato C, Linn G, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003439. DOI: 10.1002/14651858.CD003439. 74 של החיובית התקשורתית התדמית שינוי המעשן ) אצל לפחות חלק מרובדי החברה (3 צמצום פרסום תמונות של יד וענים ) למשל זמרים / שחקנים / פוליטיקאים וכו ( ' מעשנים (F 2 )על פי חוו " ד מומחים בלבד ( FCTC Article 12 : כל צד יאמץ תוכניות הדרכה או הגברת רגישות ומודעות לנושא הפיקוח על טבק בקרב גורמים כגון עובדי בריאות , עובדים בקהילה , סוציאליים עובדים , בתחום מקצוענים התקשורת , מחנכים , מקבלי החלטות , מנהלים ואחרים . הפחתת הצגת אנשים מעשנים ) בעיקר סיגריות ( בסרטים , בטלוויזיה ובתיאטרון 42 , 43 , 44 OE OR :OE להתנסות בעישון גדל עם החשיפה לפרסום במדיה , אך מדובר במחקר ח י תוכי ולא התערבותי 45 התערבויות בקהילה התערבות במקום העבודה (A-B ),G (B) OSR C 1 קוקרן : סקירה איכותנית , אין OR .ייעוץ אישי , ייעוץ קבוצתי , או שימוש תכשירי ניקוטין יעילים במידה דומה . אין תועלת ברורה מהתערבויות ארגוניות כגון תחרויות או תמריצים או תוכניות מקיפות .46 Guide :ראיות מספיקות . שילוב מגוון התערבויות ) אסור עישון , ייעוץ פרטני וקבוצתי , וטלפוני , חינוך לבריאות , פיתוח רשתות חברתיות , וכן תמריצים כספיים ותחרויות ( הוריד שיעורי העישון ב 15% . עם זאת מציינים שהתמריצים ותחרויות לא תרמו בצורה מובהקת לעליה בשיעורי הגמילה .47 OSR :יעיל . איסורים על עישוו במקום העבודה מקטינים הימצאות העש ון ב- 3.9% ואת צריכת מוצרי טבק ב 29% 48 יישום מדיניות " בתי ספר נקיים מעישון " OSR,LE LE :יעיל . סיכון יחסי של 2.7 למדיניות בית 41 Walters S, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addictive Behaviors 2006;31:264-267. 42 Sargent JD, Dalton M, Beach M. Exposure to cigarette promotions and smoking uptake in adolescents: Evidence of a dose-response relation. Br Med J. 2000;9:163. 43 Tickle JJ, Sargent JD, Dalton MA, Beach ML, Heatherton TF. Favourite movie stars, their tobacco use in contemporary movies, and its association with adolescent smoking. Br Med J. 2001;10:16. 44 Sargent JD, Beach ML, Adachi-Mejia AM, et al. Exposure to movie smoking: Its relation to smoking initiation among US adolescents. Pediatrics. 2005;116:1183-1191 45 National Cancer Institute. The Role of the Media in Promoting and Reducing Tobacco Use. Tobacco Control Monograph No. 19.Bethesda, MD:U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute, NIH Pub.No. 07-6242, June 2008. 46 Cahill K, Moher M, Lancaster T.Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003440. DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub3. 47 Guide to Community Preventive Services. Decreasing tobacco use in worksite settings: incentives and competitions to increase smoking cessation among workers. www.thecommunityguide.org/tobacco/worksite/incentives.html 48 Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325: 188-191 75 ספר49 OSR : יעיל ) אין OR ( 50 תכניות בית ספריות למניעת עישוןC(IE long term effects) 2 קוקרן : ראיות מוגבלות להצלחה51 יישום מדינ יות צה "ל " צבא נקי מעישון , " תכניות למניעת העישון בקרב חיילים LE 2 LE :יעיל . אין עליה בשיעור ההימצאות של העישון בין הגיוס לבין סוף הטירונות . 52 תכניות להורים ומורים להגן על הילדים מחשיפה לעישון סביבתי G(IE) (IE) C 3 קוקרן להתערבויות מוגבלות ראיות אינטנסיביו ת53 Guide :היעדר ראיות ניטור אסטרטגיות והתערבויות פירוט מקורות ההוכחה מיסוד ותמיכה במערכות ניטור לאומיות כולל הצטרפות למאמצי ניטור בינ "לT(C), F : 2 (MPOWER) OE ניטור שימוש בטבק ומדיניות למניעה FCTC Article 20 : הצדדים מתחייבים לפתח ולקדם מחקר לאומי ולתאם תוכניות מחקר ברמה האזורית וברמה הבינלאומית בנושא פיקוח על תחום הטבק . T : יש להשאיר גיבוש ומתן התערבויות לטיפול בטבק שהינן נ תמכות בהנחיות מקצועיות כחלק ממדדי האיכות הלאומיים . על המדדים הסטנדרטיים לכלו ל מדדי תוצא הנובעים ממתן טיפולי הגמילה מטבק ) כגון : שיעורי גמילה לטווח הקצר ו הארוך ואף קבלת טיפול לעודד גמילה ( ניטור-נושאים פרטניים הימצאות השימוש במוצרי טבק באוכלוסייה 49 Knishkowy B Verbov G, Amitai Y, Stein-Zamir C, Rosen L Reaching Jewish Ultra-Orthodox Adolescents: Results from a Targeted Smoking Prevention Trial. (Unpublished manuscript. Presented at the 14th World Conference on Tobacco OR Health, Mumbai, 2009). 50 Aveyard P, Markham WA, Cheng KK. A methodological and substantive review of the evidence that schools cause pupils to smoke. Soc Sci Med. 2004 Jun;58(11):2253-65. 51 Thomas RE, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001293. DOI: 10.1002/14651858.CD001293.pub2. 52 )תכנית התערבות למניעת עישון בקרב מבוגרים צעירים בתנאים סגורים : ישום ותוצאות חגי לוין 'ג , ון בורובסקי , יעל בר-זאב , אפרת ש רייר , סלמאן זרקא . הרפואה הצבאית 2007 ; 4:202 - 207 ( 53 Priest N, Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Spencer N, Webster P, Ferguson-Thorne G. Family and carer smoking control programmes for reducing children’s exposure to environmental tobacco smoke. Cochrane Database of Systematic Reviews 200, Issue 4. Art. No.: CD001746. DOI: 10.1002/14651858.CD001746.pub2. 76 "מערכת הניטור העולמית של בני נוער " )Global Youth Surveillance System ( , הכוללת סיקור תלמידים , מורים ובתי ספר בנושא העישון והפעילויות הקשורות אליו , היא דוגמה לכך . ידע עמדות וגישות כלפי השימוש במוצרי טבק , כפי שמומלץ ע " י ארגון הבריאות העולמי החשיפה לעשן כפוי ) על ידי דיווח עצמי ובעזרת בדיקות ביוכימיות ( תהליך קביעת המדיניות הממשלתית למיגור נ גע העישון , יישומה ותוצאותיה ההכנסות הממשלתיות ממכירת מוצרי טבק ההוצאות הממשלתיות ה , ציבוריות ו הוצאות קופות החולים כתוצאה מהשימוש בטבק פעולות חברות הטבק לקידום מכירות מוצריהם איפיון מוצרי טבק ) כמות הניקוטין ומרכיבים אחרים ( מחקר איתור התערבויות מוצל חות למניעת השימוש במוצרי טבק , לגמילת המשתמשים בהם , ולמניעת החשיפה לעישון כפוי ) יש להדגיש מחקר במקומות העבודה ושימוש בשיטות שיווק חברתי ולמניעת חשיפה של קטינים ( ההשפעה הבריאותית של השימוש במוצרי טבק וחשיפה לעישון חקר ההשפעות הכלכליות של השימוש בטבק מק ראה : לאחר כל המלצה מופיעים אותיות / צופנים המציינים את בסיס הראיות לאותה התערבות . להלן משמעות הצופנים : = תשלובת קוקרן (Cochrane Collaboration) C A - B :יעיל I :היעדר ראיות הערה :קוקרן מציגה סיכומים כמותנים או איכותניים של הראיות שהיא בוחנת . כשמופיעים סיכומים , ים י מות כ מצויין ה- OR ) Odds Ratio (עם הרווח -בר- סמך )CI (לצידו . P ) US Preventive Services Task Force = ( כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית A =מאד מומלץ B =מומלץ C =אין המלצה לכאן או לכאן D =ממליץ שלא לבצע I =היעדר ראיות G = Task Force on Community Preventive Services or the The Community Guide )כוח המשימה האמריקאי לשירותים קהילתיים ( A =מאד מומלץ B =מומלץ I =היעדר ראיות 77 T = (USPHS 2008) US Department of Health and Human Services- Public Health Service Clinical practice guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update A = ראיות עקביות הרלוונטיות להמלצה מתוך הרבה מחקרים קליניים אקראיים שתוכננו היטב )RCTs ( B = ראיות מסויימות ממחקרים קליניים אקראים התומכים בהמלצה , אך התמיכה מסויגת מה : לדוגמא , מדובר במעט מחקרים , הממצאים אינם לגמרי עקביים , או ש המחקרים לא היו לגמרי רלוונטיים להמלצה . C =המלצת פאנל מומחים בהיעדר מחקרים קליניים מבוקרים ואקראיים F ) Framework Convention on Tobacco Control = (אמנת המסגרת לפיקוח על טבק OSR ) Other Systematic Review = ( סקירה מערכתית אחרת ) לא של קוקרן או כוחות המשימה- לד וגמה , של NICE הבריטי )National Institute for Clinical Effectiveness ( OE ) Other evidence = (ראיות אחרות בספרות הבינ ) ל " לא סקירה מערכתית , לאו דווקא מהתערבות ( LE ) Local evidence = ( ראיות מקומיות דוגמאות : (A-B) C מלמד שקוקרן מצא שההתערבות היא בעלת מובהקות סט טיסטית . P (A) מלמד שכוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית מאד ממליץ על ההתערבות . ראשי תיבות נוספים ) של ארגונים ( IOM ) Institute of Medicine = ( גוף מדעי מתוך האקדמיה הלאומית למדעים )National Academy of Sciences (המייעץ לקונגרס באר (ב"ה IUAC ) International Union Against Cancer = (האיגוד הבינ " ל כנגד סרטן 78 נספח 2 הצעת חוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון ) תיקון מס ' 4 ( ,התשע "א- 2011 תיקון סעיף2 א1. בסעיף2א לחוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפ ה לעישון , התשמ "ג- 11983 ) להלן- החוק העיקרי , ( בסופו יבוא : (ד ") נמצא בבדיקה כי האוויר במקום ציבורי מזוהם מפליטות שמקורן בבעירת מוצר טבק , יראו את המחזיק של המקום הציבור כמי שלא מילא אחר הוראות סעיף קטן (. א) (ה) שר הבריאות יקבע את מאפייני איכות האוויר ה מצביעה על זיהום לענין סעיף קטן , (ד) ואת סוג המכשיר בו תבוצע הבדיקה . תיקון סעיף 6 2. האמור בסעיף6 לחוק העיקרי יסומן ( א) ואחריו יבוא : (ב ") קנסות ששולמו עקב הפעלת סמכותו של עובד מדינה יועברו לקרן לצמצום העישון . תיקון סעיף 7 3. בסעיף7 לחוק העיקרי- ) 1 ( במקום המילה וכן " " יבוא " ," ואחרי " לענין חוק זה " יבוא " וכן עובד מדינה ששר הבריאות הסמיכו לענין חוק זה , ובלבד שמתקיימות לגבי הוראות סעיף 8() ג)א1 ( ) עד5 (; ) 2 ( הסיפה המתחילה במילה " ובלבד – " תימחק . הוספת סעיף 9 א 4. אחרי סעיף9 לחוק העיקרי יב : וא " הקרן לצמצום העישון 9א. )(א מוקמת בזה קרן לצמצום העישון במסגרת משרד הבריאות ) להלן - הקרן (. (ב) מטרת הקרן תהיה לרכז אמצעים כספיים לפעולות הנדרשות לצמצום העישון ולמניע ת נז .ו קי )ג( שר הבריאות יתקין תקנות בדבר סדרי הפעלת הקרן . )ד( כספי הקר ן יועדו למטרותיה בלבד ויוצאו לפי הוראות שר הבריאות בהסכמת שר האוצר . )ה( כספי הקרן יבואו מקנסות לפי חוק זה , הקצבות מתקציב המדינה ותרומות . (ו) שר הבריאות ידווח לועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת בסוף כל שנת תקציב על פעולות הקרן , הכנסותיה והוצאו תיה ." 79 נספח 3 צו למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון ) שינוי התוספת לחוק (, התשע "א- 2010 בתוקף סמכותי לפי סעיף1 )( ג לחוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון , התשמ "ג - 11983 ,ובאישור ועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת , אני מצווה לאמור : שינוי ה תוספת 1. בתוספת לחוק- ) 1 ( בפרט1 , אחרי " לתיאטרון " , יבוא " להופעות ;", )2 ( בפרט2 , בסופו יבוא " לרבות באזור הכניסה או היציאה לבנין , בטווח של 10 מטר מהדלת ; ." )3 ( במקום פרט5 יבוא : "5 . )א( כל מקום המשמש מוסד חינוך כמשמעותו בחוק לימוד חובה , התש "ט – 21949 ) להלן – מוסד חינוך , ( לרבות מגורי תלמידים , ולמעט מבנה מבודד בחצר של מוסד חינוך שגודל החצר שלו עולה על 50 דונם , שהוקצה בידי ההנהלה , אם הוקצה , לעישון עבור הצוות , ובלבד שהמבנה אינו משמש את תלמידי מוסד החינוך ושיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינ ו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום . ( ב) כל מקום בבנין המשמש מוסד להשכלה גבוהה או מוסד לחינוך על תיכוני , שתלמידיו בגיל העולה על 18 שנים , לרבות מגורי תלמידים ולמעט חדרי ההנהלה וחדרי הסגל , שחל עליהם פרט 15 ,ו למעט חדר נפרד לחלוטין , שהוקצה לעישון בידי הנהלת המוסד , אם הוקצה , וחדר מגורים שבו גר רק מעשן , ובלבד שיש בהם סידורי אוורור תקינים והעישון בהם אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום ; ." )4 ( במקום פרט7 יבוא : ")7 (אוטובוס וזוטובוס ; בפרט זה " , אוטובוס "ו " זוטובוס – " כמשמעותם בתקנות התעבורה , התשכ "א - 31961 )להלן - תקנות התעבורה ; ." ( )5 ( במקום פרט8 יבוא : ")8 (מונית בעת שיש בה נוסעים ; בפרט זה מ" , ונית " - כמשמעותה בתקנות התעבורה ;". )6 ( בפרט9 , הסיפה המתחילה במילה " בעת – " תימחק ; )7 ( אחרי פרט9 יבוא : 80 " 9 . א תחנת אוטובוס מקורה , לרבות בסככה וכיוצא בזה ולרבות אזור שאינו מקורה הנמצא בין אזור מקורה והכביש , ותחנ ה מרכזית כהגדרתה בפקודת התעבורה ] נוסח חדש [4 , למעט חדר נפרד לחלוטין שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם הוקצה ובלבד שיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום . 9. ב אזור מקורה , לרבות בסככה וכיוצא בזה , בתחנת רכבת , לרבות רציף , ולרבות אזור שאינו מקורה הנמצא בין אזור מקורה ופסי הרכבת , ולמעט חדר נפרד לחלוטין שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם הוקצה ובלבד שיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום ; ." )8 ( בפרט11 ,בסופו יבוא : " הוראות פרט זה יחולו על אזור הנמצא מחוץ למבנה בית האוכל ) להלן – אזור , ( למעט חלק של האזור שהוקצה לעישון בידי הנהלת בית האוכל , אם הוקצה , ובלבד ש אותו חלק של האזור אינו מקורה בדרך כלשהי , לרבות בסככה וכיוצא בזה , וקיים לגביו אחד מאלה : )1 ( שטחו אינו עולה על15 או ; ר"מ )2 ( שטחו רציף ואינו עולה על25% ש ל שטח הישיבה מחוץ למבנה ושאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור ;". )9 ( במקום פרט15 יבוא : 15 .מקום עבודה , למעט חדר נפרד לחלוטין שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , לאחר התייעצות עם העובדים , אם הוקצה , ובלבד שיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של הבנין ואין עובדים בו או נמצאים בו אנשים שהם או חלק מה ם אינם מעשנים ; לענין חוק זה וקמ" , ם עבודה – " כל מקום בבנין שעובדים בו אנשים ושאינו משמש למגורים ולרבות מקום כאמור שמי שמבצע בו עבודה הוא במסגרת שירות בכוחות הביטחון המנויים בפסקאות )1 ( ) עד5 ( שבסעיף11 .". ) 10 ( אחרי פרט15 יבוא : "15.א כל מקום במשרד ממשלתי ;". )11 ( בפרט17 בסופו יבוא : " הוראות פרט זה יחולו על אזור הנמצא מחוץ למבנה אולם השמחות ) להלן , ( זור א – למעט חלק של האזור שהוקצה לעישון 81 בידי הנהלת המקום , אם הוקצה , ובלבד ש אותו חלק של האזור שהוקצה לעישון אינו מקורה בדרך כלשהי , לרבות בסככה וכיוצא בזה , ובלבד ששטח ו רצי ף ואינו עולה ע ל 25% ממקומות הישיבה באזור ו , שאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור ;". )12 ( בסופה יבוא : "18 . גן אירועים וה , אזור הנמצא מחוץ למבנה ) להלן – אזור , ( למעט חלק של האזור שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם הוקצה , ובלבד ש אותו חלק של האזור שהוקצה לעישון אינו מקורה בדרך כלשהי , לרבות בסככה וכיוצא בזה , ובלבד ששטח ו רציף ו אינו עולה על 25% ממקומות הישיבה באזור וכי שאר האזור שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון ב ו אסור . 19 . בריכת שחייה בשטח בתוך גדר סביב לבריכה ולא פחות מ - 2.5 מטר ממנה . 20 . מקלט ציבורי ומחסה ציבורי כהגדרתם בסעיף11 לחוק ההתגוננות האזרחית , התשי "א - 51951 . 21 . כל מקום אחר שיקבע ראש רשות מקומית בחוק עזר . 22 . כל מקום בבנין של בית כנסת , כנסיה 'ח , ילווה או מסגד ובחצר של , ו למעט אזור נפרד בחצר שהוקצה לעישון , אם הוקצה בידי הנהלת המקום , ובלבד ש אותו חלק של ה אזור שהוקצה לעישון אינו מקורה בדרך כלשהי , לרבות בסככה וכיוצא בזה ובלבד ששטח ו רציף ואינו עולה על 25% מהחצר וכי שאר החצר שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור . 23 . כל מקום בבנין של מתנ " ס ובחצר שלו , למעט אזור נפרד בחצר שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם הוקצה , ובלבד ש אותו חלק של האזור שהוקצה ל עישון אינו מקורה בדרך כלשהי , לרבות בסככה וכיוצא בזה ובלבד ששטח ו רציף ואינו עולה על 25% מהחצר וכי שאר החצר שמור ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון בו אסור . 24 . אצטדיון או אמפיתיאטרון למעט אזור שיוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם ה וקצה , ובלבד ששטח ו רציף אי ו נו עולה על 25% ממקומות הישיבה ושאר מקומות הישיבה 82 _______________ בנימין נתניהו ראש הממשלה ושר הבריאות ____________ התשע ) א " ______________2010 ( ) חמ2083 – 3 ( ____________________________ 1. ס" ח התשמ עמ , ג" ' 148 ;התשס עמ , ח" ' 216 . 2. ס" ח התש עמ , ט" ' 287 . 3. ק" ת התשכ עמ , א" ' 1425 . 4. דיני מדינת ישראל , נוסח חדש 7 ,עמ ' 173 . 5. ס" ח התשי עמ , א" ' 78 . שמורים ללא מעשנים וסומן בבירור שהעישון ב הם אסור . 25 . כל מקום בבית אבות או דיור מוגן , למעט בחדר מגורים , ובלבד שאינו גר בו מי שאינו מעשן , ולמעט חדר נפרד לחלוטין שהוקצה לעישון בידי הנהלת המקום , אם הוק , צה ו בלבד שיש בו סידורי אוורור תקינים והעישון בו אינו גורם למטרד בחלקים אחרים של המקום ". 83 נספח 4 הצעת חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק ) תיקון מס ' 6 )(איסור פרסומת ה , ( תשע – א "2010 שינוי שם 1. בשם חוק הגבלת הפרסומת ו השיווק של מוצרי טבק , התשמ – ג "1983 ) להלן – החוק העיקרי , ( במקום " הגבלת הפרסומת והשיווק " יבוא " איסור הפרסומת והגבלת השיווק ". תיקון סעיף 1 2. ) 1 ( בסעיף1 לחוק העיקרי – אחרי הגדרת " מותג " יבוא : )1 ( "המנהל – " המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לענין חוק ; זה " מפקח – " עובד מדינה ששר הבריאות מינה אותו לפי סעיף ד9 להיות מפקח לענין חוק זה ;" )2 ( בהגדרת " פרסומת , " במקום " פרסומת בעל פה " יבוא " מסר המופץ באופן מסחרי , שמטרתו לעודד רכישת מוצר טבק או לעודד את העישון , לרבות מסר הנמסר בעל פה או בהתנהגות ;", וכן )3 ( בהגדרת " שיווק , " פסקאות )2 (ו-) 3 ( – יימחקו . הוספת סעיף 1א 3. אחרי סעיף1 לחוק העיקרי יבוא : " מטרה 1. א מטרתו של חוק זה לה גן על בריאות הציבור , ובמיוחד על בריאותם של ילדים וצעירים , באמצעות קביעת איסור על פרסומת למוצרי טבק ואיסור או הגבלה על פעולות אחרות העשויות להקל ע ל השימוש במוצרי טבק בקרב ילדים וצעירים או למשוך ילדים או צעירים להשתמש בהם , וכן באמצעות מתן מידע לציבור ". תיקון סעיף 3 4. ) (א בסעיף 3 לחוק העיקרי , האמור בו יסומן ( א) והמלים " באחד מאלה :" ופסקאות )1 ( ) עד7 ( – יימחקו . (ב) אחרי סעיף קטן ( א) יבוא : ( ב ") הוראות סעיף קטן ( א) לא יחולו על : )1 ( פרסום שנמסר בדואר או ברשת האינטרנט לממוען בגיר המזוהה בשמו , שנתן הסכמה מפורשת מראש לקבלת פרסום למוצר טבק או פרסום לשם מסחרי ; )2 ( פרסום בתוך חנות למכירת מוצרי טבק ואביזרים לעישון בלבד , בתנאי שאינו גלוי לעי ן מחוץ לחנות ; )3 ( פרסום במסגרת העיסוק בסחר במוצרי טבק , הנמסר ל אדם אחר העוסק בסחר במוצרי טבק ; 84 ) 4 ( פרסום אחר , שאינו מהווה חריג משמעותי מהכלל כאמור בסעיף קטן )א ( ושקטינים וצעירים אינם עשויים להיחשף לו , שקבע שר הבריאות , אם קבע , באישור ועדת העבודה , הרוו חה והבריאות של הכנסת ." תיקון סעיף 4 5. בסעיף4 לחוק העיקרי – )1 ( בסעיף קטן , (א) במקום המלים " למעט בשלט מותר " יבוא " לרבות במקום למכירת מוצרי טבק ;" )2 ( סעיפים קטנים ו ( ב)-) –(ג יימחקו ; )3 .( במקום סעיף קטן ( ד) יבוא : ( ד ") אין בהוראות סעיף זה כדי למנוע , במקום למכירת מוצרי טבק , הצגה של רשימה , שגודלה אינו עולה על 30 x 21 סנטימטרים , ובה שמות מוצרי הטבק למכירה ומחיריהם בלבד ." הוספת סעיף 4א 6. אחרי סעיף4 לחוק העיקרי יבוא : " הגבלת הצגת טבק מוצרי למכירה 4א. לא יציג אדם מוצרי טבק למכירה בניגוד להורא ות שיקבע שר הבריאות , באישור ועדת הכלכלה של הכנסת ." תיקון סעיף 5 7. בסעיף5 לחוק העיקרי- ) 1 ( במקום סעיף קטן ( א) יבוא : (א ") לא יסמן אדם אריז תו של מוצר טבק באחד מאלה : )1 ( בשמם או דמותם של בני אדם , של איבר מאיבריהם , או של בעלי יים ח , לרבות דמויות מצוירות או מונפשו ;ת )2 ( בתמונת פרי , לרבות מצוי רת או מונפש ". ת ביטול סעיפים 6 ו- 7 8. סעיפים6 עד7 לחוק העיקרי – יימחקו . תיקון סעיף 7 א9. סעיף7( ה)א לחוק העיקרי – יימחק . תיקון סעיף 7 ב10 . בסעיף7ב לחוק העיקרי , במקום הסיפה המת חילה במילה " במקום " יבוא " ולא יחזיק בה ". תיקו ן סעיף 8 11 . בסעיף8 לחוק העיקרי – )1 ( במקום סעיף קטן ( ב) יבוא : 85 )"( ב לא יפיץ ולא יחלק אדם לצרכן מוצר טבק ללא תמורה , או בתמורה סימלית , לרבות בגין השתתפות בסקר צרכנים , רישום ברשימת דיוור או מסירת פרטים אישיים ." )2 ( בסופו יבוא : ( ג) לא ינהל ולא יערוך אדם הגר לה המיועדת , בין השאר , לקידום מכירת מוצר טבק או מותג ." תיקון סעיף 9 12 . ב מקום סעיף 9 לחוק העיקרי יבוא : אזהרה 9 ) .( א לא ישווק אד ם מוצר טבק בחפיסה או באריז ה אחרת , אל א אם כן מודפסת עליה אזהרה או מס ר א חר כפי שקבע שר הבריאות . (ב) בתקנות לענין סעי ף קטן ( א) רשאי שר הבריאות , באישור ועדת הכלכלה של הכנסת , לקבוע אזהרות שונות , ומתחלפות מעת לעת וכן לשנות את הגודל המזערי של האזהרה ופרטיה ולקבוע הוראות בדבר מיקום האזהרות , עיצובן , צורתן ותוכנן , לרבות אזהרות בתמונות גרפיות ואופן חלופתן והחלפתן . (ג) שר הב ריאות רשאי לקבוע , באישור ועדת הכלכלה של הכנסת , הוראות נוספ ו ת בדבר סימון מוצרי טבק ." הוספת סעיף 9ב 13 . אחרי סעיף9א לחוק העיקרי יבוא : " דיוו ח בדבר ר כיבים של מוצרי טבק 9ב.)א( יצרן או יבואן של מוצרי טבק יגיש לשר הבריאות בכל שנה , עד יום 31 בדצמבר , רשימות כ להלן בדבר מוצרי הטבק שהוא ייצר או ייבא באותה שנה : ) 1 ( רשימה של כל רכיב בתערובת הטבק שבמוצרי הטבק , מטרת השימוש בו ושיעורו המרבי במוצרי הטבק ; ) 2 ( רשימה של כל רכיב בתערובת הטבק שבכל מותג מוצרי טבק ושיעורו המ רבי במותג ; ואולם חומר טעם וריח ש , שיעורו במות ג נמוך מ- 0.1% ממשקל הטבק במותג , ושאינו נמנה ברשימות החומרים המסרטנים , או כמסרטנים החשודים 86 הסוכנות של אפשריים מסרטנים הבינלאומית לחקר הסרטן (International Agency for Research on Cancer – IARC) ( - ניתן לציין ברשימה זו כחומר טעם וריח , ללא פירוט ; ) 3 ( רשימה של כל רכיב שאינו חלק מתערובת הטבק שבמוצרי הטבק ושיעורו המרבי במוצרי הטבק ; ) 4 ( רשימה בה מידע תמציתי לציבור בדבר רעילותו של כל הרכיב המפורט בפסקאות )1 (ו-) 3 ( , בצורתו הגולמית ובעת השימוש בו ) מידע טוקסיקולוגי , ( לרבות בדבר השפעתו של הרכיב על בריאותו של המשתמ ש במוצר הטבק ועל התמכרותו לאותו מוצר . (ב) הרשימות כאמור בסעיף קטן ( א) יוגשו לשר הבריאות במסמך מודפס ובאמצעי אלקטרוני או מגנטי ; ואולם מהרשימה המוגשת לשר הבריאות באמצעי אלקטרוני או מגנטי , יושמט המידע בדבר מתכון ) פורמולציה ( של שם מסחרי או של מותג מסוים , המהווה סוד מסחרי . ) (ג שר הבריאות יפרסם את הרשימות שהוגשו לו לפי סעיף זה , בלא המידע המהווה סוד מסחרי כאמור בסעיף קטן , (ג) באתר האינטרנט של משרד הבריאות או בדרך מתאימה אחרת כפי שימצא לנכון . ) (ד שר הבריאות רשאי , באישור ועדת הכלכלה של הכנסת , להתקין ת קנות לענין סעיף זה , לרבות לענין חובת סימון רכיבים המשמשים בייצור מוצרי טבק על גבי חפיסות מוצרי הטבק ואופן בדיקת שיעור הרכיבים כאמור . שימוש בחומרי טעם9 .ג שר הבריאות רשאי להתקין תקנות , באישור 87 ועדת העבודה , הרווחה והבריאות של הכנסת , לאסור או להגביל את השימוש בחומרי טעם פירות או שוקולד במוצרי טבק . מינוי מפקחים9 .ד (א) שר הבריאות רשאי להסמיך מפקחים , מבין עובדי המדינה , לשם פיקוח על ביצוע הוראות חוק זה . (ב) לא יוסמך מפקח לפי הוראות סעיף קטן , (א) אלא אם כן התקיימו בו כל אלה : )1 ( משטרת ישראל הודיעה , לא יאוחר חודשים משלושה שר מפניית הבריאות אליה , כי היא אינה מתנגדת להסמכתו למפקח מטעמים הנוגעים לשלום הציבור ו בטחונו , לרבות בשל עברו הפלילי ; )2 ( הוא קיבל הכשרה מתאימה בתחום הסמכויות שיהיו נתונות לו לפי חוק זה , כפי שהורה שר הב ריאות בהסכמת השר לביטחון הפנים . )3 (הוא עומד בתנאי כשירות נ וספים , ככל שהורה שר הבריאות , בהסכמת השר לביטחון הפנים . (ג) הודעה על הסמכת מפקח לפי סעיף זה תפורסם ברשומות . סמכויות פיקוח ואכיפה9 .ה (א) לשם פיקוח על ביצוע הוראות חוק זה , רשאי מפקח , לאחר שהזדהה לפי סעיף 9ו- ) 1 ( להיכנס למקום שבו מייצרים או משווקים מוצרי טבק כדי לבדוק אותם ואת תהליכי ייצורם או שיווקם , או למקום בו קיים חשד כי מפרסמים מוצרי טבק בניגוד להוראות חוק זה או למקום בו מייצרים פרסומת כאמור ואולם לא ייכנס מפקח למקום המשמש למ גורים בלבד , 88 אלא על פי צו של בית משפט ; )2 ( לדרוש מכל אדם הנוגע בדבר למסור לו כל יד יעה ומסמך שיש בהם כדי להבטיח או להקל על ביצוע הוראות חוק זה ; בפסקה זו " , מסמך " – לרבות פלט , כהגדרתו בחוק המחשבים , התשנ "ה- 1995 ; ) 3 ( ליטול דוגמאות של מוצרי טבק לשם מסירתן לבדיקה במעבדות שאישר המנהל לעניין זה , או של פרסומת למוצרי טבק , לשמור אותן ולנהוג בהן בכל דרך אחרת . ( ב) התעורר חשד לביצוע עבירה על הוראות חוק זה , רשאי מפקח – )1 (לחוקר כל אדם הקשור לעבירה כאמור , או שעשויות להיות לו ידיעות הנוגעות לעבירה כאמור ; על חקירה לפי פסקה זו יחולו הוראות סעיפים 2 ו - 3 לפקודת הפרוצדורה הפלילית ) עדות , ( בשינויים המחוייבים ; )2 (לבקש מבית משפט צו חיפוש על פי סעיף 23 לפקודת סדר הדין הפלילי ) מעצר וחיפוש (] נוסח חדש , [ התשכ "ט- 1969 ) להלן – פקודת מעצר וחיפוש , ( ולבצעו ; על חיפוש לפי פסקה זו יחולו הוראות סעיפים 24 )() א1 ( , 26 עד28 ו - 45 לפקודת מעצר וחיפוש , בשינויים המחויבים ; )ג( סירב אד ם להיענות לדרישות מפקח , על פי סמכותו בהתאם להוראות סעיף זה , וקיים חשש שיימלט או שזהותו אינה ידועה , רשאי המפקח לעכבו עד לבואו של שוטר , ויחולו על העיכוב האמור הוראות סעיף 75 )ו ( ב-)( ג לחוק סדר הדין הפלילי ) סמכויות אכיפה – מעצרים , ( התשנ – ו "1996 ,בשינויים המחו ייבים . (ד) נתפסו לפי סעיף קטן () ב)3 ( מוצרי טבק 89 או פרסומת , והחליט המפקח שהם אינם מתאימים להוראות חוק זה , יפרט בכתב את הנימוקים להחלטתו , יסמנם במילים " פסולים לשיווק וי " ורה על השמדתם . זיהוי מפקחים 9 .ו מפקח לא יעשה שימוש בסמכויות הנתונות לו לפי חוק זה , אלא בעת מילוי תפקידו ובהתקיים שניים אלה : )1 (הוא לובש מדי מפקח , בצבע ובצורה שהורה לעניין זה שר הבריאות , ובלבד שהמדים כאמור אינם נחזים להיות מדי משטרה , והוא עונד באופן גלוי תג המזהה אותו ואת תפקידו ; ) 2 (יש בידו תעודה החתומה בידי שר הבריאות , המעידה על תפקידו ועל סמ כויותיו , שאותה יציג על פי דרישה . השגה על החלטת מפקח 9 .ז (א) הרואה עצמו נפגע מהחלטת מפקח לפי סעיף 9, (ד)ה רשאי להשיג עליה בפני המנהל . (ב) מגיש השגה כאמור בסעיף קטן ( ) א) להלן – ההשגה ( לא יעשה כל פעולה בחפץ , לא יעבירנו ממקומו , לא יפתח אריזתו ולא יעשה בו כל שינוי א לא לפי אישור בכתב מאת המפקח . (ג) החלטה בהשגה כאמור בסעיף קטן )א(, תהיה החלטה מנומקת , בכתב , ותינתן בתוך שלושים ימים . תיקון סעיף 12 14 . בסעיף12 לחוק העיקרי , במקום " עד 7 " יבוא " עד 5 ." תיקון סעיף14 15 . סעיף14 לחוק העיקרי – יימחק . תחילה הוראת מעבר 16 . )(א תחילתו של חוק זה , למעט ההוראות המפורטות בסעיפים קטנים ( ב) , (ה) עד שלושה חודשים מיום פרסומו ) להלן - יום התחילה (. 90 )ב( תחילתו של סעיפים1 , 2 ) 2 ( ו - 10 לחוק זה שלוש שנים מיום פרסומו של חוק זה ) להלן – היום הקובע ;( (ג) תחילתו של סעיפים 3, 5, 7 , 13 לחוק , זה שנה מהיום הקובע . )ד( דיווח ראשון לפי הוראות סעיף9ב לחוק העיקרי , כנוסחו בסעיף 9 לחוק זה , יימסר לשר הבריאות עד ליום ראשון ב ] חודש ושנה , [ למעט לענין סעיף 9)ב4 ( בכל הנוגע להשפעת הרכיבים על המשתמש במוצר הטבק ועל התמכרותו לאותו מוצר טבק , אשר דיווח ראשון לגביו יימסר לשר הבריאות עד ליום ראשון ב ] חודש ושנה [. 91 נספח5 מטה - אנליזה )2008 :(מועילות ושיעורי גמילה עבור תרופות בודדות ושילובי תרופות בהשוואה לאי , בו נ לאחר 6 חודשים מאז הפסקת העישון ) על בסיס 83 עבודות .( מקור " דו : ח משרד הבריאות האמריקא י Fiore M et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, May 2008. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm עוצמת הראיות ) A =ראיות חזקות ( שיעור ה ג מילה המשוער (95% C.I.) יח ס הסיכויי* המשוער (Estimated odds ratio (95% C.I.)) ה תרופה 13.8 1.0 אינבו טיפול בתרופה אחת A 33.2 (28.9–37.8) 3.1 (2.5–3.8) Varenicline )2 יו* /ג"מ (54 A 26.7 (21.5–32.7) 2.3 (1.7–3.0) -ניקוטי בתרסיס א55 A 26.5 (21.3–32.5) 2.3 (1.7–3.0) מדבקת ניקוטי ב מינו גבוה )<25 מ"ג(2 A #מת4 "מ ג מסטיק למעשני$ כבדי$ – B 26.1 (19.7–33.6) 2.2 (1.5–3.2) מסטיק ניקוטי , 0טיפול ממוש ) < 14 שבועות (56 A 25.4 (19.6–32.2) 2.1 (1.5–3.0) Varenicline ) 1 יו* /ג"מ (1 A 24.8 (19.1–31.6) 2.1 (1.5–2.9) -משא נ יקוטי57 A )חלופה שנייה : טר$ אושר ע י ה "
FDA ( 25.0 (15.7–37.3) 2.1 (1.2–3.7) 58Clonidine 0.1
0.75 יו$ /ג"מ A 24.2 (22.2–26.4) 2.0 (1.8–2.2) 59Buproprion SR )שחרור מושהה ( 150 ג "מX 2 / *יו A 23.4 (21.3–25.8) 1.9 (1.7–2.2) מדבקת ניקוטי 60 ) 6!14 שבועות ( A 23.7 (21.0–26.6) 1.9 (1.7–2.3) מדבקת ניקוטי , טיפול ממוש07 ) < 14 שבועות ( A )חלופה שנייה : טר$ אושר ע י ה "
FDA ( 22.5 (16.8–29.4) 1.8 (1.3–2.6) #נורטילי 25 יו$ /ג"מ61 A 19.0 (16.5–21.9) 1.5 (1.2–1.7) מסטיק ניקוטי , שימוש לפי הצור03 ) 6!14 שבועות ( טיפול משולב - $טר אושר ע י ה "
36.5 (28.6–45.3) 3.6 (2.5–5.2) מדבקת ניקוטי#7 , ) +טיפול ממוש , < 14 שבועות ( + 54 Champix 0.5 mg, 1 mg 55 Not available in Israel 56 Nicotinell chewing gum 2 mg, 4 mg, Nicorette mint 2mg, 4 mg 57 Nicotine inhaler 10 mg 58 Clonnirit 0.025 mg, Normopressan 0.150 mg 59 Zyban SR 150 mg, Wellbutrin XR 150 mg 60 Nicorette patches 5 mg, 16.6 mg, 24.9 mg, Nicotinell TTS 7 mg, 14 mg, 21 mg, Niquitin CQ patches (or clear) 7 mg, 14 mg, 21 mg 61 Nortylin 10 mg, 25 mg 92 FDA #ניקוטי ) מסטיק3/תרסיס2 (, +לפי הצור A 28.9 (23.5–35.1) 2.5 (1.9–3.4) מדבקת ניקוטי7 21 יו* /ג"מ+ Buproprion SR 6 )שחרור מושהה ( חלופה שנייה : טר$ אושר ע י ה "
FDA 27.3 (17.2–40.4) 2.3 (1.3–4.2) מדבקת ניקוטי#7 21 יו$ /ג"מ + #נורטילי 75
100 יו$ /ג"מ8 $טר אושר ע י ה "
FDA 25.8 (17.4–36.5) 2.2 (1.3– 3.6) מדבקת ניקוטי#7 15 ג"מ + 0משא ניקוטי#4 חלופה ש נייה : טר$ אושר ע י ה "
FDA 24.3 (16.1–35.0) 2.0 (1.2–3.4) מדבקת ניקוטי#7 21 יו$ /ג"מ +תרופה נוגדת דיכאו# מה ה דור שני (paroxetine62 20 mg/d, venlafaxine63 22 mg/d) 62 Parotin 20 mg, 30 mg, Paroxetine-Teva 20 mg, Paxxet 20 mg, 30 mg, Seroxat 20 mg 63 Viepax 37.5 mg, 75 mg, Viepax XR 75 mg, 150 mg, Efexor-XR 75 mg, 150 mg, Venla 37.5 mg, 75 mg, Venlafaxine XR 75 mg, 150 mg 93