חומר רקע

1 8.1.24 נייר עמדה מטעם מכבי שירותי בריאות הצ"ח מקבל החלטות זמני ,שלום רב דוקטרינת ההסכמה מדעת לטיפול רפואי ואוטונומיית האדם על גופו הנן מאושיות היסוד בחוק זכויות .החולה, וברפואה בכלל הצעת החוק מבצעת "דילוג" על רצונו של המטופל, אשר לא מינה מיופה כוח מטעמו (אולי מתוך בחירה ואולי לא) וקובעת מינוי זמני של מקבל החלטות, אשר עשוי להיות מנוגד לרצונו של המטופל לו יכול היה להביע את רצונו. משום כך, נדרשת זהירות מוגברת במתן סמכויות כמוצע בהצעה, אשר אינה מייצרת כל .חובה להגיע לפיקוח שיפוטי ,לפי דברי ההסבר להצעה, על רקע מלחמת "חרבות ברזל", עלה הצורך לכאורה, בהצעת חוק זו. עם זאת נוכח הדריסה של אוטונומיית הרצון החופשי במסגרת ההצעה, לעמדת מכבי יש להגביל מינויים בידי עו"ס כמוצע, אך ורק למקרים בהם הדבר הכרחי, ולתקופה קצרה וקצובה (ששה חודשים הם תקו פה ארוכה מאוד .)בנסיבות הענין ומכבי סבורה כי יש לקצר את התקופה לשלושה חודשים כמו כן, חסרה הגדר ה ביחס ל מומחיות הרופא שצריך לכתוב חו"ד מקצועית ביחס למינוי זה . ,בנוסף, חשוב להבהיר בהצעת החוק ב"רחל בתך הקטנה" כי בכל מצב בו ישנם חילוקי דעות בין בני המשפחה אין למנות אף מקבל החלטות זמני ויש להפנותם לביה"מ. תנאי חשוב זה נעדר מהצעת החוק, ונקבע רק מנגנון של השהיית המינוי ל24 שעות, וגם זה רק אם מוגשת בקשה לביה"מ. בכל הכ בוד הראוי, האמור אינו מספק ומייצר סיכונים ואינטריגות לעו"ס המעורבת. חשוב שיובהר חד משמעית כי מסלול זה (שכונה בפי .חלק מיוזמיו "המסלול הירוק") מיועד אך ורק למצבים בהם אין חילוקי דעות בין בני המשפחה ;לא זו אף זו לעמדת מכבי, אין כל מקום להחיל את הצעת החוק על חוק החולה הנוטה למות. חוק החולה הנוטה למות הנו פרי של עבודה מאומצת של שנים ופשרה, אשר איזנה לכאורה בין חזקת הרצון לחיות לאוטונומיית הרצון החופשי במצב בו אדם חולה במחלה חשוכת מרפא. חוק החולה הנוטה למות מקפיד הקפ דה יתרה כי לא יבוצע כל תהליך מקצר חיים בגופו של אדם, מבלי שאותו אדם הנחה כך מראש או מינה מיופה כוח ייעודי לנושא. גם במצבים בהם יש לאדם ייפוי כוח מתמשך, חוק הכשרות הגדיר במפורש כי ייפוי כוח זה לא יחול מרגע שאדם נכנס להגדרת חולה נוטה למות. על כן , לא סביר ולא מתקבל על הדעת לאפשר ,למקבל החלטות זמני, שלא מונה על ידי בימ"ש ושאין דרך לדעת האם הוא מייצג את רצונותיו של המטופל לבצע פעולות לפי חוק החולה הנוטה למות אשר יכול ויקצרו את חיי המטופל. במיוחד הדבר אינו מתקבל על הדעת נוכח העובדה שמיופה כוח מתמשך א ינו בעל סמכות דומה ולא ייתכן שסמכותו של מקבל החלטות 2 זמני תהיה רחבה מסמכותו של מיופה כוח מתמשך שמונה כדין. הדבר עומד בניגוד לתיקון18 לחוק הכשרות .שעבר רק בשנים האחרונות, לאחר שנים של עבודה מאומצת בנוסף, ההצעה אינה מבחינה בין עו"ס בבי"ח או מוסד גריאטרי, לעו"ס בקהילה, אשר לכאורה גם נדרשת ,למנות מקבלי החלטות זמניים. לעמדת מכבי בהצעת החוק לא ניתן מענה מספק להבדלים המשמעותיים .במאפייני עבודת העו"ס בין בית החולים לקהילה כמו גם למאפיני הטיפול בקהילה למען הסדר הטוב והואיל והנושא עלה "על קצה המזלג" בישיבתה האחרונה של הוועדה, נבהיר להלן את :מהות השוני בעבודת עו"ס בקהילה ואת הקשיים הנגזרים מכך ביחס ליישום הצעת החוק, כדלקמן • בבתי החולים מטופלים מאושפזים במחלקה ולפיכך זמינים להיכרות והערכה בכל רגע נתון וכך לרוב גם בני המשפחה בדר"כ זמינים. בבית החולים בכל מצב בו נדרש טיפול דחוף העובדת הסוציאלית במחלקה/ או בשירות לעבודה סוציאלית בבית החולים ,, נמצאת פיזית בביה"ח נדרשת להיכרות עם המטופל ומשפחתו ויכולה בכל זמן נתון לנהל שיחה ולהתרשם ממצבו הקוגניטיבי והרגשי של המטופל וממידת מסוגלותו לתת הסכמה מדעת תוך התייעצות עם הצוות .הטיפולי הזמין לה, וכן לנהל שיחות עם בני המשפחה ולגבש החלטה בקהילה לעומת זאת העובדות הסוציאליות משולבות באחוזי תקינה נמוכים במרפאות ובמרכזים הרפואיים בפריסה גיאוגרפית רחבה. חלקן נותנות מענה במהלך יום- יומיים בשבוע לכל היותר ואינן מעורבות במקרים בהם הדבר לא נדרש קודם לכן . • בקהילה קיימים מטופלים רבים שעו"ס לא פגשה ולא תדרש לפגוש מעולם . יצוין גם, כי בניגוד ,לבי"ח הרופאים וגם המטופלים והמשפחות מתנהלים בזירות גיאוגרפיות שונות (להבדיל מבי"ח בו )בנק' זמן נתונה מרוכזים כל הגורמים הרלבנטיים תחת קורת גג אחת . • במידה ועובדת סוציאלית בקהילה תידרש לקבוע מקבל החלטות זמני , יהא עליה לזמן את המטופל לפגישה ., שכן כאמור במרבית המקרים אין שום הכרות קודמת. זימון שכזה רק יקשה על המטופל .רבים ממטופלים אלו אינם ניידים ומתקשים להגיע לפגישה לצורך הערכה ובדיקה יצוין כי על פי נהלי הקופה (וכנראה כלל הקופות) וכיון שתיק עבודה סוציאלית הוא תיק מאוד רגיש, ההנחיה הנה .שלא לפתוח תיק עו"ס למטופל בהעדרו או ללא ידיעתו יצוין כי גם בני משפחתם של המטופלים ,לרוב מתגוררים באזורים שונים ולכן קיים קושי לעיתים לאתרם ולהגיע להבנות והסכמות ביניהם. גם הזמינות של הרופאים שונה בשל הפיזור הגיאוגרפי שלהם, כך שבמצב זה הפיזור הגאוגרפי הן של מטופלים ומשפחות והן של הצוות הרפואי ובעיות נגישות יקשו על ביצוע יעיל ומהיר, דבר שעלול לעכב במקום .לזרז את מתן הטיפול הדחוף • בקהילה ריבוי מטפלים וריבוי ביקורים רפואיים– יש סיכון שהשימוש בהיתר לקבלת החלטות יתרחב לנושאים רבים שאינם בהכרח דחופים ותהיה בעיה לעקוב ולפקח על השימוש בהיתר. • במשפחות רבות חילוקי דעות ואי הסכמות וסכסוכים שיקשו מאד על יצירת תקשורת יעילה לקבלת .החלטות לגבי מינוי 3 • מדובר ב תהליך שדורש השקעת זמן ע"מ לקיים אותו באופן בו מוצע בתיקון לחוק – בהינתן אופן פריסת העו"ס בקהילה והיקפי המשרה הנמוכים – לעו"ס אין אפשרות להתפנות לכך ולתת מענה .בזמינות הנדרשת • נדרשת מומחיות והבנת התהליכים בהיבט מקצועי, גיבוש מודל הפעלה וקביעת תהליכי עבודה .ליישום ולכן לא ניתן ליישום מידי אלא דורש תקופת היערכות • נדרשת הגדרה של תקינה ייעודית, ותפקיד ייעודי כולל הגדרת סמכויות . • תיעוד ברשומה– שונה מבי"ח, שם נפתחת רשומה לכל מתאשפז שפתוחה לצוות. בקהילה התיק הרפואי בנוי עם סייגים בגישה לגיליונות- יקשה על ביצוע. • לעו"ס אין הגנה בעת קבלת החלטות על מקבל החלטות זמני, בשונה מהחסינות הניתנת לשופט .המאשר אפוטרופסות לסיכום, לעמדת מכבי שירותי בריאות, שימוש זהיר בסמכות החקיקה מתחייב עקב רגישות הנושא הנדון ומשמעותו מרחיקת הלכת ביחס לאוטונומיית האדם על גופו. כיון שכך, יש לנהוג בזהירות ובאופן מידתי ולצמצם את תחולת התיקון על כמה שניתן. מכבי סבורה כי יש לקצר את תקופת המינוי ,לשלושה חודשים עם אופציה להארכה. כן סבורה מכבי כי יש להחריג מהצעת החוק את העובדות הסוציאליות בקהילה, כך 'שמוסד רפואי יוגדר כמוסד בו המטופל מאושפז (בין אם זה בי"ח כללי, בי"ח גריאטרי, בי"ח שיקומי וכו – אשר בכולם מתקיימים הרציונלים והאופציות הישימות למימוש הצ .)עת החוק, להבדיל מבקהילה ,בכבוד רב ליר ו ן חבוט לוי , עו"ד לשכה משפטית, מכבי שירותי בר יאות