חומר רקע
1
ח:'וזר מס
20/2016
,ירושלים
י"ד בחשון, התשע"ז
15
נובמבר2016
:אל מנהלי בתי החולים
מנהלי האגפים הרפואיים–
קופות החולים
רופאים מחוזיים
- לשכות הבריאות
:הנדון המעקב והטיפול
בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז ל
קהילה
1
.
:כללי
אחד מכל עשרה
ילודים הנולדים מידי שנה בישראל,
מטופל במחלקות לטיפול נמרץ בילוד . משך
האשפוז ו
מורכבות
התחלואה
הנלווית מושפעים בעיקר מ
שבוע ההריון
של הילוד בלידתו, משקל
.הלידה ומסיבוכי ההריון והלידה
ה
מעקב ו
ה טיפול בחודשים הראשונים לחיים והתמיכה בילודים המורכבים ובכללם בפגים
ובמשפחותיהם כוללים, לעיתים קרובות, התמודדות עם
תחלואה כרונית וסיבוכיה . לילוד המורכב או
הפג המשתחרר לקהילה לאחר אשפוז ממושך צרכ ים רפואיים, התפתחותיים, תזונתיים ורגשיים
יחודיים, המטילים על הוריו ומשפחתו עומס פיזי ורגשי רב. הוכח כי לסביבה בה הילוד גדל, השפעה
.מכרעת על התפתחותו לטווח ארוך
התערבויות הכוללות מעקב בריאותי, תמיכה וליווי מקצועי רב-
תחומי לילוד המורכב או הפג
ולמשפחתו עשוי
ות למנוע תחלואה נלווית, אשפוזים חוזרים ולשפר את התפתחותו הפג .
2
.
מטר
ה :
הגדרת אמות מידה לשמירת רצף הטיפול במעבר הילוד המורכב והפג מאשפוז לקהילה, וקביעת
המעקב הנדרש אחר ילודים אלו במסגרת קופות החולים, בנוסף ל מעקב במכונים להתפתחות הילד
.בקהילה ובטיפות החלב
3
.
הגדרות
3.1
.
"ילוד מורכב"
: לעניין חוזר זה,
כל פג שנולד לפני שבוע32
(עד שבוע6131
,)ימים ילוד
שנולד
במשקל לידה מתחת ל-
1500
גרם, או ילוד שהוגדר כך ע"י ניאונטולוג מומח
ה
עקב תחלואה
שהופיעה בהריון, בלידה או
במהלך האשפוז ש
לאחריה במהלך האשפוז.
2
3.2
.
"פג רגיל"
(שאינו :)מורכב ,לענין חוזר זה פג שנולד
מ שבוע32
(
3210
) ועד שבוע
36
(
3516
,)
פג
שנולד במשקל לידה מעל1500
גרם ו פג אשר
ניאונטולוג מומחה לא הגדירו כ פג
מורכב.
3.3
.
""רופא ילדים.: רופא המומחה ברפואת ילדים, כהגדרתו בחוק
3.4
.
""פגיה.: המחלקה לטיפול נמרץ ומיוחד בילוד ובפג
3.5
.
"מק
צועות הבריאות"
: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תזונאות, פסיכולוגיה
.התפתחותית, עבודה סוציאלית
4
.
רצף הטיפול בילוד המורכב/הפג הרגיל, במעבר בין בית החולים לקהילה
4.1
.
באחריות מנהל הפגיה להנחות את הורי הילוד המורכב /הפג הרגיל, בסמוך ככל הניתן לאשפוזו
בפג יה, לרשום אותו בטיפת החלב ובקופת החולים, ולבחור ברופא ילדים
מ קופת החולים, אליו
ישוייך הילוד. על מנהל הפגיה להסביר להורים את חשיבות השיוך המוקדם, לצורך תכנון רצף
ה טיפול
ה.עתידי
4.2
.
סיכום מידע רפואי וסיעודי אודות הילוד המורכב וצרכי המעקב הייחודיים עבורו,
יועבר ו ע"י
הפגיה באמצעות גוף הקשר של קופת החולים בבית החולים לרופא המטפל בקופה ולמכון
להתפתחות הילד של הקופה המבטחת במחוז. כמו כן יועבר המידע לטיפת החלב, במסגרתה
.יטופל הילוד. המידע האמור יועבר לפחות שבוע טרם השחרור המיועד מהפגיה
4.3
.
בסמוך לשחרורו של הילוד המורכ
ב /
פג רגיל מבית החולים, יערך מפגש הכנה לשיחרור בבית
:החולים. במפגש ישתתפו
4.3.1
.
ילוד המורכב–
הורי הילוד, הרופא המטפל בפגיה, האחות המטפלת בפגיה, עובדת
סוציאלית, אחות הקשר של הקופה המבטחת ונציגת לשכת הבריאות המחוזית (או
.)אחות טיפת חלב
4.3.2
.
פג הרגיל–
,הורי הפג
.רופא ואחות המטפלים בפג בפגיה
ב מפגש
תינתן
,הדרכה פרטנית
בנוסף לזו שניתנה
ע"י אחיות הפגיה
ו /או אנשי מקצועות
.הבריאות, שטיפלו בילוד המורכב / פג רגיל
4.4
.
ההמלצות במכתב שחרור
ה
ילוד המורכב ו
ה
פג הרגיל יכללו את פירוט המעקב הנדרש בקהילה
והמועדים לביצועו.
3
4.5
. לקראת
המעבר לטיפול בקהילה יתקיים מפגש רפואי מתועד בין רופא הילדים בקהילה לבין
הורי הילוד המורכב. המפגש יתקיים במרפאת הקופה על בסיס סיכום המידע, שהועבר לקופת
.החולים. מטרת המפגש הינה תכנון משותף של קליטת היילוד המורכב להמשך טיפול בקהילה
4
5
.
עקרונות המעקב הנדרש אח ר
הילוד המורכב/הפג הרגיל בקהילה
5.1
אחריות קופת החולים:
5.1.1
.. אחריות כוללת לביצוע מעקב נדרש אחר ילוד מורכב / פג רגיל בקהילה
5.1.2
.
שיוך לרופא ילדים מומחה של כל ילוד מורכב / פג רגיל, שיהיה אחראי על מכלול
.המעקב והטיפול
5.1.3
. ביצוע
ה מעקב
ה
נדרש ו
בכלל זה ה זימונים
ה.יזומים של הילוד המורכב / הפג הרגיל
5.2
מעקב רופא הילדים:
5.2.1
.
המפגש הראשון בין רופא הילדים והילוד המורכב /הפג הרגיל יתבצע ב טווח שבועיים
משיחרורו מבית החולים (מומלץ לתאם את הביקור שלא בשעות העומס כדי למנוע
הדבקת הילוד במחלות
זיהומ
יות .)
5.2.2
. המעקב הנדרש
ל יילוד המורכב יכלול לפחות ששה מפגשים במהלך השנה וחצי
הראשונות לחייו. המפגשים
יקבעו
באופן יזום באמצעות זימון הילוד המורכב
.למרפאה
5.2.3
רופא ילדים מומחה
ב
ניאונטולוג
יה
או רופא המומחה בהתפתחות הילד, רשאי להפחית
את תדירות המפגשים הי,זומים עם היילוד המורכב
באם התרשם כי אין צורך בכך
ובלבד שלא י
תקיימו פחות מ-
3
.מפגשים יזומים במהלך השנה וחצי הראשונות לחייו
5.2.4
.
אופן המעקב הנדרש
ל .פג הרגיל, יקבע לאחר המפגש הראשון עם רופא הילדים
בהתאם לצורך, יקויימו מפגשים.יזומים נוספים
5.2.5
.
כל מפג ש מעקב עם רופא הילדים
יכלול :
.א
לקיחת אנמנזה, בדיקה גופנית ונוירולוגית מלאה לאיתור מוקדם, מעקב וטיפול
בתחלואה
.השכיחה באוכלוסייה זו
.ב
הערכת
גדילה
.תוך בחינת מיקומו של הילד על גבי עקומות הגדילה
.ג
.הערכת השגת אבני דרך התפתחותיות תואמות גיל
.ד
התאמת
תכנית תזונה בהתאם לצורך.
.ה בחינת קבלת ה חיסונים הנדרשים(
RSV
', שפעת וכדו).
.ו הפנייה למעקב אודיולוגי בהתאם לאמור בחוזר מנהל רפואה בנושא
"בדיקת סקירה
."בילודים לשם איתור ילודים עם לקות בשמיעה
.ז ריכוז תוצאות הבירורים הרפואיים והמעקבים הנוספים, כגון: ט יפת חלב, התפתחות
,הילד סיכומי
ייעו
ץ
.רופאים מומחים ומקצועות הבריאות
5
5.3
.מעקב מקצועות הבריאות
5.3.1
.
המעקב בקופת החולים ,אחר הילוד המורכב בחודש הראשון ,משחרורו מאשפוז יכלול
בדיקה התפתחותית ע"י
.פיזיוטרפיסט / מרפא בעיסוק הבקיאים בביצוע הערכה זו
5.3.2
.
פג רגיל יופנה
בטווח של שלושה חודשים משחרורו מאשפוז
/ לבדיקת פיזיוטרפיסט
מרפא בעיסוק,
בכפוף להמלצה רפואית של הפגיה ממנה שוחרר או של רופא הילדים
.בקופת החולים
5.3.3
. הערכה והתאמה של תכנית טיפול תזונתית אישית ע"י תזונאית לילוד המורכב תבוצע
.בתוך חודש משחרורו
5.3.4
. הערכה
והתאמה של תכנית טיפול תזונתית אישית
ע"י תזונאית בפג הרגיל תבוצע
בהתאם לדחיפות הרפואית הנדרשת ולכל היותר בתוך שלושה חודשים משחרורו מבית
:החולים, במקרים הבאים
.א. הומלץ על מעקב תזונאי בשחרורו מבית החולים
ב. השתחרר מבית החולים במשקל, הנמצא מתחת לאחוזון ה-
10
.לגיל המתוקן
.)ג. ניזון בהזנה מיוחדת (כל הזנה שאינה הנקה או תמ"ל חלבי רגיל
/ ד. סובל מקשיי אכילה
האכלה (במקרה כזה יש להפנות את הפג גם לבדיקת קלינאית
.)תקשורת
ה. עלה במשקל פחות מ–
150
.גרם בשבוע, במהלך שבועיים עוקבים
5.3.5
. משפחות ילודים מ ורכבים יופנו לצורך הערכת עובדת סוציאלית בקופת החולים, בסמוך
.לשחרור הילוד מבית החולים
5.3.6
.
.משפחות הפגים הרגילים יופנו להערכת עובדת סוציאלית בהתאם לצורך
5.4
.
מעקב וטיפול ע"י רופאים מומחים נוספים ומטפלים אחרים מקרב מקצועות הבריאות השונים
יתבצעו בכפוף לצור .ך, כפי שיוגדר ע"י רופא הילדים והמטפלים ממקצועות הבריאות
.תוקף חוזר זה מיום הפצתו
,ב ב ר כ ה
ד"ר ורד עזרא
ראש מינהל
ה
רפואה
: העתק שר הבריאות
המנהל הכללי
המשנה למנהל הכללי
6
הנהלה מורחבת
קרפ"ר–
צ.ה.ל
קרפ"ר–
שרות בתי הסוהר
קרפ"ר–
משטרת ישראל
רכז הבריאות, אגף תקציבים–
משרד הבריאות
יו"ר ההסתדרות הרפואית
יו"ר הסתדרות האחיות
יו"ר מועצה מדעית–
ההסתדרות הרפואית
מנכ"ל החברה לניהול סיכונים ברפואה
בית
הספרים הלאומי והאוניברסיטאי
ארכיון המדינה
מנכ"ל חברת ענבל
: סימוכין
כתובת אתר האינטרנט בו מפורסמים חוזרי מינהל הרפואה וחוזרי
:מנכ"ל היא-
www.health.gov.il