חומר רקע

הפורום האזרחי לקידום הבריאות בגליל المنتدى المدني لتطوير الصحة في الجليل נובמבר 2017 נייר עמדה בנושא הקפיטציה הקצאת רכיב הפריפריה בנוסחת הצורך בשקיפות ובפיקוח על א. רקע על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 ("החוק"), חלוקת המשאבים הציבוריים שהמדינה מעמידה לרשות קופות החולים לשם מימון סל שירותי הבר יאות שהן מחויבות לספק על פי החו,ק תיעשה על פי מאפייני מבוטחיהן המפורטים בחוק1 – גיל, ריחוק מקום ה מגורי ם ממרכזי אוכלוסייה ואמות מידה נוספות ., כפי שיקבע שר הבריאות על פי המנגנון שהותווה בחוק, המשאבים יוקצו לקופות החולים בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מהקופות לבין סך כל מספר המב וטחים המשוקלל בכל קופות החולים , כאשר מספר המבוטחים המשוקלל מחושב על ידי נוסחת הקפיטציה, אשר אמורה להתבסס על המאפיינים האמורים של .המבוטחים עם זאת, בעת חקיקת החוק הנוסחה לא כללה את המשתנה הגיאוגרפי ,שנקבע כאמור בחוק ורק בסוף שנת2010 ,למעלה מ- 15 ,שנים לאחר חקיקת החוק הומלץ על ידי צוות בין- משרדי שהוקם לבחינת עדכון הנוסחה להוסי פו ל נוסחה. על פי התקנות אשר תוקנו בהמשך להמלצות, בחישוב מספר המבוטחים המשוקלל על פי החוק, יינתן משקל מיוחד למבוטח המתגורר ברשות מקומית המסווגת תחת אחד מארבעת האשכולות התחתונים של "מדד פריפריאליות של רשויות מקומיות2004 ." 2 המדובר במדד שפורסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה העוסק בריחוק גיאוגרפי של יישובים ממרכזי אוכלוסייה, כאשר בארבעת האשכולות התחתונים של המדד נ כללות95 רשויות מקומיות ( 42 )מהן ערביות , 70 .מהן במחוז הצפון ב. 'תוספת הפריפריה אינה ייעודית או 'צבועה הוספת מרכיב הפריפריה בנוסחת הקפיטציה נועדה ל תמרץ את קופות החולים לפעול לשיפור שירותי הבריאות עבור תושבי/ות הפריפריה . עם זאת, המלאכה לא הושלמה ולמרכיב הפריפריה לא הוס ף כל מנגנון פיקוח ביחס לשימוש בפועל ב כספים המועברים בגינו לקופות החולים ; בהיעדר מנגנוני פיקוח כאלו הוספת מרכ י ב הפריפריה ע לולה להסתכם למעשה בתוספת משאבים לקופות החולים מבלי שייעשה בה שימוש .למטרה לשמה נועדה 1 סעיף17 .(א) לחוק 2 http://www.cbs.gov.il/hodaot2008n/24_08_160b.pdf הפורום האזרחי לקידום הבריאות בגליל المنتدى المدني لتطوير الصحة في الجليل מרכז המחקר והמידע בכנסת התייחס לכך מ:פורשות3 " עם זאת, הבעיה המרכזית בכלילת המשתנה הגיאוגרפי בנוסחת הקפיטציה לשם שיפור שירותי הבריאות בפריפריה, היא שאין בשיטה זו שום מנגנון שיבטיח שתוספת התקציב שניתנה לקופות החולים בגין הפריפריה אכן תשמש את הקופה להשקעה באזור זה... לכן תוספת פריפריה שניתנת במסגרת הקפיט ציה לא בהכרח תושקע בפיתוח שירותים בפריפריה, אלא הקופה עשויה להשתמש בה לתחומים אחרים ." כך, קופות החולים אינן נדרשות להראות כל שינוי במדיניותן בעקבות הכללת מרכיב הפריפריה בנוסחה , להראות תוצאות השקעותיהן בפריפריה או לכל הפחות להראות כל השקעה ש ,היא בפריפריה ו למעשה– על פי השיטה הקיימת– ביכולתן לעשות בתוספת זו כאוות רצונן, ובכלל זה השקעה באזורים אחרים בארץ ו .כיסוי גירעונות ועוד במצב דברים זה גם אין לדעת מהו היקפו הכולל של מרכיב הפריפריה, כמה מתוכו .מושקע בחזרה בפועל בתושבי הפריפריה וכיצד החשיבות הרבה בפיקוח על שימוש בכספי מרכיב הפריפריה המועבר לקופות החולים הומחשה לאחרונה עת התפרסמו בתקשורת חוזי עתק שנחתמו עם רופאי משפחה בקהילה במסגרת "מרוץ החימוש" שנערך בין הקופות על מעבר רופאים במטרה כי עימם יעברו גם מטופליהם, והכל ללא ייצור ערך עבור המט.ופלים4 יש להבטיח שקופות החולים עושות שימוש ראוי בכספים אלה לשיפור שירותי הרפואה הניתנים לתושבי הפריפריה ולא ל.הגדלת מספר מבוטחיהם או כל מטרה אחת ג. הצורך בהשקעה בבריאות תושבי הפריפריה ,ככלל הרמה החברתית-כלכלית של אוכלוסייה מהווה גורם מרכזי המשפיע על רמת הבריאות שלה. מאחר והפריפריה הגיאוגרפית מאופיינת גם ברמה חברתית כלכלית נמוכה יותר בהשוואה לאזורי המרכז, צרכי הבריאות של אוכלוסיית הפריפריה למעשה גבוהים יותר. עם זאת, באופן פרדוכסלי ועגום כאחד, היצע שירותי הבריאות באזור הצפון נמוך בא ופן משמעותי מאשר ב אזור .המרכז ,כך לדוגמה שיעור הרופאים המועסקים במחוז הצפון הוא הנמו ך ביותר ב כל אזורי ה ארץ, שיעור האחיות המועסקות ושיעור המועסקים בכוחות עזר רפואי, נמוכים באופן משמעותי מהנתונים המקבילים באזור המרכז ותל-אביב ;שיעור המיטות לאשפוז נמוך גם כן באופן משמעותי מהנתונים המקבילים בשאר המחוזות , ו כך גם לגבי שיעור המיטות באגף ילדים, באגף פנימי ואגף טיפול נמרץ .ועמדות רפואה דחופה5 3 המשתנה הגיאוגרפי בנוסחת הקפיטציה שתוקנה ב- 2010 והשפעתו על התקצוב בגין מבוטחים תושבי הנגב, מרכז המחקר ,והמידע, הכנסת19 דצמבר2011 . https://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m02996.pdf 4 מה הקשר בין תפוצ'יפס לבריאות? רוני לינדר- ,גנץ22 באוגוסט2017 . https://www.themarker.com/consumer/health/1.4377276 ,המירוץ למיליונים ,רן רזניק17 באוגוסט2017 http://www.israelhayom.co.il/article/498177 5 ל נתונים מדויקים של כל אחד מ הפערים נא ראו אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו2016 ., משרד הבריאות הפורום האזרחי לקידום הבריאות בגליל المنتدى المدني لتطوير الصحة في الجليل הפערים ב מצב בריאות התושבים :בין הפריפריה למרכז באים לידי ביטוי בשורה ארוכה של מדדי בריאות תוחלת החיים בצפון נמוכה בשנ תיים מתוחלת החיים במרכז ; ארבע מתוך חמש הנפות בהן שיעורי התמותה ;הגבוהים ביותר בארץ הן במחוז הצפון שיעור ים גבוהים של תמותת תינוקות; עודף תחלואה ברור בסכרת וסיכון יתר מובהק לתחלואה בסרטן .במחוז הצפון חשוב לציין ש מצבה של ה אוכלוסייה הערבית, ששיעורה כ- 53% מאוכלוסיית הצפון קשה במיוחד . כידוע , החוק מושתת על מספר עקרונות היסוד המפורטים בסעיפו הראשון- ,צדק, שוויון ועזרה הדדית כאשר עוד נקבע בחוק כי שירותי הבריאות יינתנו "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום ."מגורי המבוטח ואולם, החוק אינו קובע כיצד ת דר וג מ אותה סבירות של איכות שירותי הבריאות, סבירות זמן מתן השירות או סבירות מרחק מתן השירות ממגורי המבוטח, ובכך מתאפשרים הלכה למעשה התקיימותם של אותם פערים עצומים בשירותי הבריאות. בנסיבות אלו חיוני עוד יותר הפיקוח על השקעת כספי מרכיב הפריפרי ה .בחזרה בפריפריה ד. היקף התוספת בגין מרכיב הפריפריה בנוסחה נכון ל-1 בספטמבר2017 היו בישראל8,487,006 מבוטחים, מתוכם1,249,491 בפריפריה . יישום נוסחת הקפיטציה מעלה בכ- % 5.2 את מספר המבוטחים המשוקלל ל- 729 , 933 ,8 , תוך שמספר המבוטחים של שירותי בריאות כללית6 עולה בכ- % .2 10 עם יישום הנוסחה- לאור משקלם הרב של תושבי הפריפריה בקרב מבוטחיה ולאור היותה מאופיינת במבוטחים מבוגרים יותר- ,ומספר המבוטחים של קופות חולים לאומית מכבי ומאוחדת משתנה בשיעורים נמוכים יותר.עם יישומה7 כאמור, היקפו הכולל של מרכיב הפריפריה בנוסחת הקפיטציה אינו מפורסם לציבור . עם זאת, על גובה הסכום המוקצה למרכיב זה אפשר ללמוד מ החלטת ממ 'שלה מס2262 8 בנושא "פיתוח כלכלי של מחוז הצפון "וצעדים משלימים לעיר חיפה . על פי החלטת הממשלה האמורה, מרכיב זה עומד על סך של185 מיליון ש"ח .בשנה ה. המלצות למנגנוני פיקוח ושקיפות לשימוש בתוספת הפריפריה ה חלת מנגנוני פיקוח ושקיפות על העברת כספי התוספת לקופות החולים הינה הכרחית בהינתן המטרה לשמה הוסף מרכיב הפריפריה ל נוסחת הקפיטציה, לאור פערי הבריאות הקיימים בין תושבי הצפון ואזור המרכז המעיד ים על כך שהתוספת המתקבלת כתוצאה מכך אי נה מושקעת בחזרה בפריפריה, ובהיעדר .סטנדרטים למתן שירותי בריאות בזמן, איכות ומרחק סבירים המאפשרים את קיומם של אותם פערים 6 נכון ל-1 בספטמבר2017 קופת חולים כללית ביטחה כ- % 3. 52 מתושבי המדינה ו- % 5. 68 .מתושבי הפריפריה 7 .כל הנתונים מתוך חברות בקופת חולים, סקרים תקופתיים, המוסד לביטוח לאומי 8 מיום8 בינואר2017 . הפורום האזרחי לקידום הבריאות בגליל المنتدى المدني لتطوير الصحة في الجليل הוספת מנגנוני פיקוח מתחייבת גם כתוצאה מהכללת התוספת בגין מרכיב הפריפריה כחלק מהשקע ה רב- שנתית בבריאות במחוז הצפון על פי החלטת הממשלה. 9 על מנת שניתן יהא לראות ב תוספת זו בגדר השקעה בשירותי הבריאות בצפון על פי החלטת הממשלה האמורה , יש להבטיח רגולטורית שימוש ה המלא והבלעדי למטר ה זו. ,יודגש, יש צורך במנגנוני פיקוח אשר יחולו במיוחד על השקעת כספי מרכיב הפריפריה בנוסחת הקפיטציה ולא ניתן להסתפק במ נגנוני פיקוח אחרים דוגמת אלו הקיימים במבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד .)"הבריאות ("מבחני תמיכה כספי הקפיטציה מתקבלים מידי שנה בשנה, מסתכמים בסך כולל של כ- 185 מיליון ש"ח בשנה ומיועדים להשקעה ,למען תושבי הפריפריה בעוד ש כספי תמיכה מתקבלים באופן חד פעמי בגין עמידה בתנאים שנקבעו לתמרוץ קופות החולים בנושא מסוים שמשרד הבריאות מבקש לקדם .ומסתכמים בסכומים נמוכים בהרבה לעמדתנו, הוספת מרכיב הפריפריה בנוסחת הקפיטציה נועדה להוות תמריץ לקופות החולים לפעול לשיפור שירותי הבריאות עבור תושבי/ות הפרי פריה, ולא לפצותן על כך שחלק ממבוטחיהן הינו תושבי/ות .הפריפריה, וכך גם נראה הדבר בפרסומי משרד הבריאות10 9 'החלטת ממשלה מס2262 מיום8 בינואר2017 ."בנושא "פיתוח כלכלי של מחוז הצפון וצעדים משלימים לעיר חיפה 10 לדוגמה עמודי האש מערכת הבריאות, "תנו 'פה חדשה" (עמ14 .) https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/amud_esh2012.pdf ,לאור האמור לעיל כאשר ברור כי הוספת מרכיב הפריפריה לנוסחת הקפיטציה לא הביא לשיפור במצב ,הבריאות של תושבי הפריפריה:על משרד הבריאות לסמן את מלוא ;כספי התוספת בגין מרכיב הפריפריה  להחיל על קופות החולים חובת דיווח מלאה על השימוש בכספים אלו לשיפור שירותי הבריאות ;בפריפריה  לקבוע סנקציות בגין שימוש לקוי במרכיב הפריפריה ולשקול מתן תמריצים לקופות אשר ישפרו את מדדי הבריאות של מבוטחיהן ואת מדדי התשתית של הש ירותים שלהן באזורים אלו; וכן  להחיל מנגנון שקיפות על דיווחי קופות החולים למשרד הבריאות על השקעותיהן לשיפור שירותי .הבריאות בפריפריה