חומר רקע

חטיבת הרפואה משרד הבריאות רחוב ירמיהו39 .ת.ד1176 ירושלים9101002 [email protected] טלפון : 02-5080731 פקס : 02-5655955 Medical Directorate Ministry of Health 39 Yirmiyahu St. P.O.B 1176 9101002 Jerusalem [email protected] Tel: 02-5080731 Fax: 025655955 כ"ה בשבט, התשפ"ד 04/02/2024 :אסמכתא38544524 122 )(במענה נא ציינו אסמכתא לכבוד מנהלי בתי חולים מנהלי מרפאות מנהלים רפואיים של קופות ה חולים ,שלום רב :הנדון קווים מנחים לטיפול באירוע תקלה ברכיב "תרופות קבועות" ברשומה ממוחשבת- קמיליון בה משך לדיווח על תקלה ברישום שגוי ברכיב "תרופות קבועות" ברשומה ממוחשבת קמיליון, להלן קווים :מנחים לתיקון השגיאה המחשובית 1. נתוני מטופלים: הפקת רשימת מטופלים אשר ברשומה הרפואית שלהם בקמיליון מופי ע רישום שגוי ברשימת תרופות קבועות תעשה בעזרת.חברת אלעד ,הרשימה תכיל את הנתונים הבאים: רשימת התרופות השגויות, תאריך העתקה שגויה, וככל הניתן .שם היחידה בה בוצעה ההעתקה השגויה 2. בדיקת התיקים: יש לעבור על כל רשומות המטופלים בהן הופיע רישום שגוי מרגע תאריך ההעתקה ואילך ולבדוק האם ניתן טיפול תרופתי שגוי למטופלים אלו .במידה ונמצא כי ניתן בפועל טיפול תרופתי שגוי, על רופא לבדוק את השפעות.יו 3. דיווח למשרד הבריאות: במקרים בהם ניתנה תרופה שגויה אשר השפיעה על מצבו של המטופל, יש לדווח על כך כאירוע חריג לאחר .אי המערך לאירועים מיוחדים בחטיבת הרפואה 4. תיקון הרשומה: א. יש לבצע פעולת תיקון של רשימת התרופות הקבועות המופיעה ברכיב על מנת למנוע העברת מידע שגוי לקבלה הבאה. התיקון יבוצע בהתאם לכללי חוזר מנכ"ל9/2019 "אמות מידה לניהול רשומת ."מטופל במערכת הבריאות ב. יש להקפיד כי אופן התיקון לא ישנה את הרשומה הרפואית בדיעבד ויש לאפשר צפייה ברשומה כפי .שהייתה טרם התיקון חטיבת הרפואה משרד הבריאות רחוב ירמיהו39 .ת.ד1176 ירושלים9101002 [email protected] טלפון : 02-5080731 פקס : 02-5655955 Medical Directorate Ministry of Health 39 Yirmiyahu St. P.O.B 1176 9101002 Jerusalem [email protected] Tel: 02-5080731 Fax: 025655955 האפשרות לפתיחת ביקור חדש ללא נוכחות המטופל ומחיקת רשימת התרופות הקבועות בתנאי שתופיע הערה עם כל פתיחת הגיליון הנ"ל שמציינת את נסיבות פתיחת הגיליון ומפנה לרשימת התרופות שנמחקה הינה אחת מהדרכים המקובלות .על משרד הבריאות דוגמא שיכולה להופיע ,בהערה - "גיליון זה נפתח ללא נוכחות מטופל לצורך מחיקת רשימת תרופות קבועות בשל תקלת קמיליון ,לשם קבלת העתק מרשימת התרופות הקבועות שנמחקה יש לעיין ברשימה בביקור הקודם ." ג. אין למחוק בדיעבד מחיקה לוגית מחשובית או אחרת .תוך שינוי הרשומה הרפואית הקודמת 5. יידוע קופות החולים: לאחר ,קבלת רשימת המטופלים ואיתור הרשומות הרלוונטיות ו במידה והתרופ ות השגוי ות הועבר ו באמצעות מכתב שחרור , מרשם שגוי, או בכל דרך אחרת (למשל דרך אופק/ איתן) על המוסד הרפואי ליידע את קופות החולים .המבטחות במקרה זה על קופת החולים לבחון האם המידע השפיע על רשימת התרופות הקבועות של המטופל בקהילה ,לוודא התאמת הטיפול ו תיקון השגיאה גם בתיק הרפואי של המטופל בקופת החולים – הכוונה .היא למתן הוראה להפסקת הטיפול השגוי ולציין את הסיבה לכך בהערות .אין למחוק בדיעבד הוראות שניתנו 6. גילוי נאות : על המוסד הרפואי ליידע את כל המטופלים המעורבים בדבר הטעות והאם דבר הטעות הביא לנטילת תרופות שגויות באשפוז ו תנחה את המטופל, ב מידת הצורך, לביקור אצל הרופא המטפל על מנת .לברר האם ניתנו כאלה גם בקהילה 7. לגבי מטופלים שנפטרו, על המוסד הרפואי לבצע בדיקה האם ניתנו בפועל תרופות שגויות, ככל וקיים חשש להשלכות קליניות יש ליידע את המשפחה ו ה.אחראי המערך לאירועים מיוחדים בחטיבת הרפואה ,בברכה ד"ר הגר מזרחי ראש חטיבת הרפואה :העתקים מר משה בר סימן טוב– המנהל הכללי ד"ר ספי מנדלוביץ– המשנה למנהל הכללי ד"ר יפעת ארליך שהם– סמנכ"לית בכירה איכות ובטיחות מר ברק שוקרון– מ"מ ראש אגף מערכות מידע ומנהל תחוםdata ד"ר סיגל ליברנט טאוב– ראש אגף רפואה כללית עו"ד פיראס חאיק– אחראי מערך אירועים מיוחדים, אגף רפואה כללית ד"ר שרון אולשה– מנהלת המחלקה לבטיחות הטיפול, אגף אבטחת איכות ד"ר אורלי ויינשטיין– סמנכ"לית וראש חטיבת בתי חולים, שירותי בריאות כללית ד"ר אבינועם פירוגובסקי– ראש אגף רפואה, שירותי בריאות כללית ד"ר דודו דגן– ראש חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים ד"ר רם שגיא– ראש אגף שירותי רפואה, חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים עו"ד טליה אגמון– משנה ליועצת המשפטית