חומר רקע
1
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
נציבות קבילות
הציבור לחוק ביטוח
תואירבה דרשמ לש וגולבריאות ממלכתי
2022
דוח פעילות2021 2022
71 רפסמ חוד17
הנתונים המלאים של קבילות הציבור
באתר האינטרנט של נציבות הקבילותBI Z2A תרבח לש וגולבמערכת
2
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
תוכן עניינים
דבר שר הבריאות
3
אוריאל בוסו
דבר מנכ"ל משרד הבריאות
3
בוט ןמיס רב השמ
דבר נציבת קבילות הציבור
4
ןמקיד ןויח ילינ ד"וע
5
נ
ת
וני פעליות נצ2202-ו 1202 תוליעפה תנשל רוביצה תוליבק תובי
א
6
2022- ו2021 ב החלטות נציבות הקבילות בשנים
6
ד
וגמאותל קבילו2202-ו 1202 םינשב תוביצנב ולפוטש ת
6
נ
ייר ות מעדה וה2202-ו 1202 םינש ךלהמב ונתינש תוארת
7
יבקה ינותנ חותינלות לנשים 20תוצלמהו תומגמ ,2202-ו 12
ג
7
ע
ליה בתלנוות צי2202 -ו 1202 םינשב רוב
8
נ
תתוקדצומ תוליבקו תוליבק לש םייתנש בר םינו
השוואה רב שנתית של נתוני הקבילות של קופות החולים
8
ב יעצוממה יצראה תונולתה רפסמל סח
9
צמצום זמני הטיפול בנציבות קבילות הציבור
10
קמפיין החברה הערבית, מחקר ושיתוף ציבור
10
הםילוחה תופוקב םירושיאה תוכרעמ לש קמונמ הנעמ רדעי
11
ר
פםיתוריש ינתונ תריחבב המרו
12
קבילות בנושא פנייה למיון
12
זתומיד תוקידבל תו אכ
12
שדליה תוחתפתה יתורי
13
המדרהב םייניש ילופיט
13
ורת ןתמ - ילופיט ףצר תחטבהפוהליהקב יוריעב ת
14
נ תונים על קב2202-1202 םינשב ולפוטש םילוח תופוק יפל תולי
ד
15
תוליבקה לש רוריבה תואצותל סחיב םינותנ
ה
15
התוביצנב רוריבה םויס תעב ןתערכה יפל תוליבקה תוגלפת
16
תוקדצומ תוליבק
17
תוליבקב תוירקיעה תויוהמה
ו
19
םיתוריש לס אשונב תוליבק
ז
19
םיתורישה לס אשונב םיאשונה יתת
20
תופורת אשונב תוליבקה ללכ יבגל םי נותנ
21
נ
תתוצובק יבגל םינו טירתוי וא תוליבק 01 ולבקתה ןהב יתפורת לופ
23
נ
תתיתנש בר האוושהב הפורת אשונב תוקדצומ תוליבק יבגל םינו
23
םילופיט אשונב תוליבק
25
תוקידב אשונב תוליבק
26
םייאופר םירזיבא אשונב תוליבק
27
רםוריח תאופ
ח
27
םוריח תאופר אשונ ב תוליבק
28
תוננקותמ תושפנל םילוח תופוק יפל תוליבקה ינותנ םוכיס
ט
קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים
י
29
ש
ה
תק בלו שבנים 22202-ו 120
29
םיחפסנ תמישר
יא
3
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
,בברכה
משה בר סימן טוב
מנכ"ל משרד הבריאות
ברכת מנכ"ל משרד הבריאות
מר משה בר סימן טוב
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היא כתובת ומענה לכל אזרח הנתקל בקושי למימוש זכויותיו במסגרת
. הנציבות מציבה את האדם במרכז העשייה שלה ומבטאת בתפקידה את חזון1994 – חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
.משרד הבריאות למימוש הזכות לבריאות של אוכלוסיית ישראל
, עולה כי טיפול הנציבות בקבילות סייע במקרים רבים למטופלים2022- ו2021 מדו"ח נציבות קבילות הציבור, המתייחס לשנת
נמצאו מוצדקות. נתונים אלו מצביעים על חשיבות2022 מהקבילות בשנת38% , ו2021 מהקבילות בשנת40% וזאת כאשר
.מנגנון בירור הקבילות עבור הציבור, ומעידים כי הגשת קבילה על ידי הפונה היא אפקטיבית ומועילה עבור המבוטח והציבור
העלאת מודעות הציבור לאפשרות הפניה לנציבות ולהגשת קבילות לבירור, וכן חיזוק סמכויות הנציבות ופעילותה כגוף
מקצועי עצמאי, משרתת את עקרונות החוק, מקדמת את מימוש הזכויות של המבוטחים לפי חוק, ותורמת להבטחת שירותי
.בריאות שוויוניים ורחבים
מערכת הבריאות בישראל הינה מערכת בריאות ציבורית המספקת לאזרחים שירותי רפואה ברמה גבוהה, מתוך הכרה
בחשיבות של עזרה וערבות הדדית. מטופלים פונים למערכת זו בשעת מצוקה ובעת בה הם זקוקים לה ביותר, והם נותנים בה
.אמון שהיא תדאג לבריאותם ורווחתם בצורה הטובה ביותר, במסגרת סל השירותים הנתון להם
ברצוני להביע הערכתי הרבה ותודתי לנציבה ולכל עובדי נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, העוסקים
במסירות ובמקצועיות בבירור אלפי הפניות המגיעות אליהם, והכל מתוך תודעת שליחות למימוש זכויותיהם הרפואיות של
.הפונים
ברכת שר הבריאות
אוריאל בוסו
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היא זרוע בעלת משמעות אדירה למערכת הבריאות. הגוף הישיר הקולט
את רחשי לב הציבור בכל הנוגע ליישום הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולקשיים המתגלים במימוש הזכאות שבמסגרתו
ולחוסרים שבחוק, כפי שהם משתקפים בעיני המבוטחים. זהו כלי שמאפשר למערכת להיחשף לבעיות, להפיק לקחים ולשפר
.את איכות ורמת השירותים הניתנים לאזרחים
ייחודה של הנציבות היא בשילוב של פיקוח על מימוש הזכויות המוקנות למבוטח במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תוך
.שימוש בכלים משפטיים ובסמכויות הנתונות לה בדין, יחד עם טיפול אישי ומסור, וסיוע לכל מטופל ומטופל
כשר הבריאות אני רואה חשיבות רבה בטיפול בפניות הציבור בכלל תחומי מערכת הבריאות. לנציבות קבילות הציבור חלק
.חשוב בפעילות זו, כגוף מקצועי ובעל ידע רב וראייה רוחבית בתוך משרד הבריאות. על כן, יש להעניק לה את מלוא הגיבוי
אני רוצה להודות לנציבת קבילות הציבור, עו"ד נילי חיון דיקמן, ולכלל צוות הנציבות על עבודתם המסורה לשימור זכויות
המבוטחים ולמענה אנושי ואישי לפונים אליו. הצלחתה של הנציבות בהבטחת מימוש הזכות הבסיסית לבריאות וקידום
. היא הצלחה של מערכת הבריאות כולה- בריאות של כלל האוכלוסייה
,בברכה
חה"כ אוריאל בוסו
שר הבריאות
4
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
דבר נציבת קבילות הציבור
עו"ד נילי חיון דיקמן
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היא גוף ייחודי המהווה כתובת לכל תושב ומטופל בכל מחלוקת שלו עם
קופת החולים ביחס ליישום הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הנציבות הוקמה מכוח הוראה מפורשת בחוק ביטוח בריאות
ממלכתי, וייחודה הוא בכך שהיא מהווה כתובת אחת מקצועית לבירור מחלוקות פרטניות ביחס להיקף ויישום סל שירותי
הבריאות. נציבות קבילות הציבור היא הגורם המנהלי המוסמך להכריע ביחס לתלונה של מטופל פרטני, תוך קביעת עמדתה
.בסוגיה שבפניה
המפורטים בדו"ח זה ובמסמכים הנלווים לו משקפים את הפעילות2022- ו2021 נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנים
העניפה והנרחבת של נציבות הקבילות, אשר טיפלה בשנות הדו"ח באלפי פניות ציבור ובאינספור סוגיות הנוגעות לחוק ביטוח
. בנוסף להקפדה על עבודת בירור מקצועית ויסודית של כל פניה, הצלחנו גם לקצר את זמני1994 - בריאות ממלכתי התשנ"ד
.ההמתנה לסיום הטיפול בקבילה, גם בתקופה של עליה בכמות הפניות המוגשות לנציבות
,מעבר לטיפול בפניות השוטפות עסקנו בשנה החולפת גם בפעילות להעלאת מודעות והסברה לאפשרות הפניה אל הנציבות
,בה הושם דגש על החברה הערבית, והשקנו קמפיין הסברה בשפה הערבית. בנוסף, יצאנו אל השטח ופגשנו ארגוני חולים
עמותות, מוסדות ואנשי צוות רפואיים, על מנת שכל אלה יכירו טוב יותר את נציבות הקבילות, דרכי פעולתה, הפרסומים שלה
ודרכי הפניה אליה. מפגשים אלו מחזקים ומרגשים במיוחד והתגובות החמות המתקבלות מהציבור מעודדות וממריצות אותנו
.להמשיך עוד בעשיה זו
פעילות חשובה נוספת בה אנו עוסקים היא ניתוח ומחקר שיטתי של נתוני הקבילות הקיימים בנציבות. המידע העולה מן
המחקר מאפשר לאתר חסמים וכשלים במערכת הפוגעים במיצוי זכויות מבוטחים. לצורך זאת, אנו מעמיקים עוד את
דרכי ההחצנה של נתוני הקבילות לציבור הרחב ופועלים לפרסום הנתונים בתכיפות גבוהה )בכל רבעון(, וכן להרחבתם כך
שיכללו גם נתונים הנוגעים למדדים סטטיסטיים נוספים. חשוב לנו להבין מי הם הפונים לנציבות ולאתר אוכלוסיות בישראל
שממעטות לפנות בתלונות. אנו מקדמים בברכה שיתופי פעולה עם חוקרים מהאקדמיה לניתוח נתוני הקבילות הקיימים
במסגרת המחקר האקדמי. חלק מתוצרי פעילות זו כבר פורסמו לציבור ואנו מזמינים את הציבור להיכנס למידע המפורסם
., וכן במסגרת עולם הדאטה של משרד הבריאותhy=debmeA3%?0teehs/0_/sweiv/li.vog.htlaeh.scitsitats//:sptt
של הנציבותBI במסגרת מערכת נתוני
עוצמתה של מערכת הבריאות בישראל היא בהיותה מערכת ציבורית, המאפשרת מתן שירותי בריאות בעלי היקף רחב לכל
תושב, תוך מתן מענה רפואי מלא למטופלים. לאחרונה התבשרנו על מספר רפורמות בתחומי החוק, ובהם הרפורמה בהסדרי
הבחירה והרפורמה בתחום אביזרי השיקום והניידות. יישומם של שינויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייבים זהירות רבה
.על מנת לוודא כי כוונותיהם ומחשבותיהם הטובות של מובילי הרפורמות יקבלו ביטוי גם בפרטים הקטנים בעת יישומן בפועל
אנו מאחלים להנהלת המשרד ולכל העוסקים במלאכה ברכה והצלחה בשליחותם זו וביישום המוצלח של רפורמות חשובות
.אלו
הצטערנו מאוד לקבל הבשורה על פטירתו בשנה זו של פרופ' אברהם קוטן, שהיה שותף רב זכויות בעבודת בירור קבילות
הציבור, החל משנותיה הראשונות של נציבות הקבילות. פרופ' קוטן היה נכון ומזומן לתרום מזמנו ומידיעותיו המקצועיות
בכל עת, במטרה לסייע לחולים אשר הגיעו לפתחנו לקבלת סעד כשנמנע מהם טיפול או תרופה להם נזקקו. הוא סייע לעובדי
הנציבות במאור פנים, בסבלנות, במהירות רבה וללא תמורה. פרופ' קוטן נטל חלק משמעותי בשמירה על זכויות החולים
האונקולוגים בישראל ובדאגה לכך שיינתן להם טיפול מיטבי ואנו אסירי תודה על פועלו ותרומתו הרבה ושולחים תנחומים
.למשפחתו היקרה
לעבודת הנציבות שותפים רבים, ובהם גם מומחים רפואיים מכל תחומי הרפואה אליהם אנו פונים לקבלת סיוע וחוות דעת
,רפואית, כשזו נדרשת לצורך בירור פניה פרטנית. רופאים אלו תורמים לנו רבות מניסיונם וממומחיותם, מתוך תחושת שליחות
,ורצון לתרום למערכת הבריאות הציבורית בישראל. שותפים חשובים נוספים הם האיגודים המקצועיים והמועצות הלאומית
כל אחת בתחומה, אשר גם הם נענים תמיד לפניותינו ומסייעים לנו במתן מידע מקצועי, ניירות עמדות והתייחסויות מקצועיות
בסוגיות עקרוניות ובמקרים המתאימים. אנו מבקשים להודות לכל אלה על תרומתם הרבה, וכן לגב' גרסיאלה ביל, מנהלת
תחום בכיר המועצות לאומיות לבריאות, על ריכוז עבודה זו ונכונותה הרבה לסייע בכל בקשה. שיתופי פעולה אלו, ושילוב
.הידיים של גורמים שונים במערכת, הם המפתח לחוזקתה ועוצמתה
,הגשת דו"ח נציבות הקבילות היא הזדמנות גם להודות לד"ר ספי מנדלוביץ, המשנה למנכ"ל וראש חטיבת הבריאות במשרד
ולצוותו הנהדר, מר דוד אזולאי, גב' עידית נדב וגב' מירי כהן, על פעילותם הרבה לקידום עבודת הנציבות, ועל היותם שותפים
.מלאים לשליחות המיוחדת של הנציבות בתחום מיצוי הזכויות וקידום הרפואה הציבורית
אני רוצה להודות לכל מי שנטל חלק בעבודה הרבה להכנת הדו"ח: לסגני ויד ימיני עו"ד שמעון ריפר, לגב' עליזה המרמן רוזנברג
ומר אילן ציטסיאנוב שסייעו במתן ייעוץ סטטיסטי, לגב' רוית עמוס בשקין שע'מלה על העיצוב הגרפי, לגב' חני לוי וגב' מרינה
. לצרכי הדו"ח, ולמר עמית ארז שסייע בהשלמת הרכיבים הדיגיטלייםBI פרוקופץ שסייעו בשיפור והתאמת מערכת ה
לסיום, לא ניתן להתייחס לנציבות הקבילות, מבלי לציין את עובדיה המצוינים והמסורים, אשר רואים לנגד עיניהם תמיד את
המטופל הבודד ועושים כמיטב יכולתם, במסגרת הוראות החוק, לסייע ולהקל עליו. אני רוצה להודות לכל אחד ואחד מהם על
.העבודה הקשה, על המקצוענות, ועל הרוח המיוחדת שהם מביאים איתם לעבודה
5
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
(. פרסום הנתונים העולים17 )דו"ח נציבות מספר2022- ו2021 בדו"ח זה נציג את נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנים
מתוך הקבילות מהווה אמצעי חשוב במסגרתו ניתן להציג בפני הציבור את אופן היישום של חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי
.שהם משתקפים מתלונות הציבור, וכן להעלות הסוגיות העיקריות העולות מן השטח, המעסיקות את ציבור המבוטחים
פניות שהתייחסות לקבלת שירותי7,155 פניות ציבור שהתקבלו בנציבות, מתוכן17,575 הסתיים בירורן של2021 בשנת
פניות טופלו באופן מיידי במסגרת צוות מיון קליטה ומינהל בנציבות3,594 .בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי
פניות הינן פניות לגביהן נפתחו קבילות אשר בהן נערך בירור מלא של הפניות אל מול3,561 1 .)מק"מ( המוסמך לטפל בפניה
.2021 קופת החולים ואל מול גורמים מקצועיים רפואיים ואשר בירורן הסתיים בשנת
בקשות שהוגשו לוועדה המשרדית לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים שקיבלו177 כמו כן טופלו בנציבות
בתקופה שקדמה לרישומם בקופת חולים, במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד לביטוח לאומי
נפשות, הנוגעות למעבר בין10,243 ונקבע למועד הקודם לתאריך קבלת השירות. בנוסף, התקבלו בנציבות בקשות ביחס ל
.קופת החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, או לביטול בקשות מעבר, שטופלו בנציבות
פניות שהתייחסות לקבלת שירותי8,360 פניות ציבור שהתקבלו בנציבות, מתוכן19,550 הסתיים בירורן של2022 בשנת
פניות טופלו באופן מיידי במסגרת צוות מיון קליטה ומינהל בנציבות4,030 .בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי
פניות הינן פניות לגביהן נפתחו קבילות אשר בהן נערך בירור מלא של הפניות אל מול קופת החולים ואל מול4,330 .()מק"מ
.2022 גורמים מקצועיים רפואיים ואשר בירורן הסתיים בשנת
בקשות שהוגשו לוועדה המשרדית לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים שקיבלו89 כמו כן טופלו בנציבות
בתקופה שקדמה לרישומם בקופת חולים, במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד לביטוח לאומי
נפשות, הנוגעות למעבר בין11,101 ונקבע למועד הקודם לתאריך קבלת השירות. בנוסף, התקבלו בנציבות בקשות ביחס ל
.קופת החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, או לביטול בקשות מעבר, שטופלו בנציבות
1 יחידת מיון, קליטה ומנהל )מק"מ(, בוחנת כלל הפניות המתקבלות ומסווגת אותן לפניות שהינן קבילות בהן יש צורך בבירור מעמיק של צוות המבררים בנציבות, או לפניות
. בהן עובדות הפנייה מספיק מגובשות וברורות על מנת לתת מענה מהיר ומידי על ידי צוות המק"מ, וזאת על מנת לתת שירות יעיל, מהיר ומקצועי לפונים
2021 פעילות נציבות הקבילות לשנת
סה"כ17,575
3,594
פניות שטופלו באופן
מיידי במסגרת צוות
מיון קליטה ומינהל
3,561
פניות שטופלו ובירורן
הסתיים
10,243
השגות על רישום
לקופות החולים
2022 פעילות נציבות הקבילות לשנת
177
בקשות שהוגשו לוועדה
המשרדית לקבלת
החזרים כספיים בעבור
שירותים רפואיים
סה"כ19,550
4,030
פניות שטופלו באופן
מיידי במסגרת צוות
מיון קליטה ומינהל
4,330
פניות שטופלו ובירורן
הסתיים
11,101
השגות על רישום
לקופות החולים
2022- ו2021 נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנת הפעילות
89
בקשות שהוגשו לוועדה
המשרדית לקבלת
החזרים כספיים בעבור
שירותים רפואיים
א
, מגמות והמלצות2022- ו2021 ניתוח נתוני הקבילות לשנים
6
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
2022- ו2021 דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות בשנים
במרבית המקרים, בירורן של קבילות מסתיים בכך שקופת החולים מכבדת את עמדת הנציבות והוצאת התראה או נייר עמדה
מתייתרת. בנספח א לדו"ח זה מפורטות מספר דוגמאות לקבילות שהתבררו בנציבות במהלך שנות הדו"ח ונמצאו כמוצדקות.
כללנו בנספח הדוגמאות את הקבילות הבאות המשקפות את מגוון הנושאים הנדונים בנציבות הקבילות, בכל תחומי הזכאויות:
Myasthenia Gravis בחולה הסובלת מIVIG -. המשך טיפול ב1
. זכאות לטיפול בחמצן היפרברי )תא לחץ( עקב אובדן שמיעה פתאומי2
. אי מתן שירות בקופת חולים לאחר הגשת תביעה כנגד הקופה3
Recormon זכאות לטיפול בתרופה רקורמון
.4
. גביית יתר של דמי השתתפות עצמית5
זכאות לטיפול בכאב בחולים אונקולוגים באמצעות דיקור סיני
.6
( . הכרה בחולה כרוני לצורך קבלת זכאות להחלת תקרה חודשית )בחישוב רבעוני( בתשלום דמי השתתפות עצמית )אגרות7
עבור תרופות הכלולות בסל שניתנו לפי מרשם רופא
לתינוק במעבר בין קופות חולים17 . סירוב להפקת טופס8
גביית יתר לזריקות הורמונליות במסגרת שימור פוריות לחולות אונקולוגיות
.9
. זכאות לפטור בעבור טיפול בחדר המיון10
. זכאות למימון פינוי באמבולנס11
(Entecavir (ETV)) Baraclude . זכאות לטיפול בתרופה12
2022- ו2021 החלטות נציבות הקבילות בשנים
2022- ו2021 ניירות עמדה והתראות שניתנו במהלך השנים
ניירות העמדה וההתראות של הנציבות מפורסמים באתר האינטרנט של נציבות קבילות הציבור, וכן מפורסמים באתר
"כל הבריאות" )במסגרת המידע על שירות ספציפי(. ניירות אלה זמינים לציבור ולבעלי העניין ויכולים לשמש כלי בידי אלה
המעוניינים לעיין בהחלטות העבר של הנציבות, לצורך למידה ממקרים דומים ולצורך עמידה על מימוש זכויות מטופלים
בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בתקופת הדו"ח, פעלו קופות החולים בהתאם לניירות העמדה והנציבות לא נדרשה
א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המאפשר למנכ"ל משרד הבריאות להביא 46 לעשות שימוש בסמכות האכיפה המעוגנת בסעיף
לאכיפת החלטות של הנציבות במקרים מסוימים בהן נמצאה הקבילה מוצדקת.
:2022- ו2021 ניירות עמדה שפורסמו על ידי הנציבות בשנים
18.12.2022 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיוםhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n18122022. 1
25.07.2022 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n25072022. 2
24.7.2022 נייר עמדה בנושא חובת הקופה לשימור פוריות בלי תלות בשימור שנעשה באופן פרטי, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n24072022. 3
12.07.2022 בדיקה למדדי שחלוף עצם, מיוםCTX . נייר עמדה בנושא חובת הקופה לממן עלות בדיקת4https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/ctx-12072022
05.07.2022 , מיוםGBM לחולהAVASTIN . נייר עמדה בנושא המשך טיפול בתכשיר5https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n05072022
23.06.2022 מיוםFENTANYL . נייר עמדה בנושא טיפול ב6https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n23062022
14.04.2022 נייר עמדה בנושא טיפול פלזמה פרזיס לחולת טרשת נפוצה, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/multiple-sclerosis-14042022. 7
12.05.2022 , מיוםAVN -נייר עמדה בנושא מתן טיפולים בתא לחץ לhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/avn-12052022. 8
18.02.2022 , לחולה הסובלת משאת בשד גרורתי לכבד, מיוםSIRT . נייר עמדה בנושא טיפול ב9
29.11.2021 וסקולרי בראש הפמור, מיום-01 נייר עמדה בנושא טיפול בתא לחץ לנמק א.
17.11.2021 11 נייר עמדה בנושא ביצוע בדיקת אקסום לאבחון מומים בעובר לאחר הפסקת הריון, מיום.
09.11.2021 21 נייר עמדה בנושא בדיקת אקסום לבירור מומים בעובר לאחר הפסקת הריון, מיום.
16.08.2021 במינון לפי המלצת רופא, מיוםKeytruda 31 נייר עמדה בנושא מתן טיפול בתרופה.
26.07.2021 41 נייר עמדה בנושא מחולל חמצן נייד, מיום.4
17.06.2021 במינון לפי המלצת רופא, מיוםKEYTRUDA 51 נייר עמדה בנושא מתן טיפול בתרופה.
10.03.2021 , מיוםKEYTRUDA 61 נייר עמדה בנושא המשך טיפול בתכשיר.
ב
7
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
:2022- ו2021 התראות והחלטות שפורסמו על ידי הנציבות בשנים
27.12.2022 התראה בנושא זכאות לניתוח להסרת עודפי עור לאחר ניתוח בריאטרי, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/surgery-skin-27122022. 1
24.10.2022 התראה בנושא זכאות להחזר כספי עבור טיפולי קלינאית תקשורת, מיוםhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n24102022. 1
20.9.2022 , מיוםBNP סיכום מקרה בנושא חובת הקופה לספק בדיקתhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/bnp. 2
12.09.22 התראה בנושא הכרה בנכות סומטית, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n12092022. 3
04.09.2022 , מיוםRRMS לחולה טרשת נפוצה מסוגZeposia התראה בנושא זכאות לטיפול בhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/zeposia. 4
30.08.2022 סיכום מקרה שימור פוריות לחולת אנדומטריוזיס המטופלת בגלולות, מיום. 5https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n30082022
17.08.2022 התראה בנושא הכרה בנכות סומטית, מיום. 6https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n17082022
31.07.2022 התראה בנושא זכאות לטיפול שיניים במצב מציל חיים, מיום. 7https://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n31072022
13.07.2022 , מיום2021 שנים להשתלה או להחלפה האחרונה ב5 התראה בנושא זכאות לשדרוג שתל כוכליארי למי שמלאו. 8https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n26072022
19.01.2022 התראה בנושא חובת הקופה לאשר התחייבות לניתוח גב דחוף בשיבא, מיוםhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n19012022. 9
02.01.2022 התראה בנושא זכאות לטיפול בחמצן בעל לחץ לאובדן שמיעה פתאומי, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n02012022
. 10
13.12.2021 , מיוםSpeedi Flex התראה בנושא חובת הקופה לספק קטטר לצנתור עצמי מסוג. 11
https://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/speedi-flex-13122021
התראה בנושא הפורתל הפוקה ןומימל תואכז קיפרוליסKyprolis (Carf1202.21.60 םוימ ,הצופנ המולאימב הלוחל b)bimozli. 12
https://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/kyprolis-06122021
28.10.2021 התראה בנושא החלפת שתל קוכליארי פגום, מיום. 10
https://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n28102021
21.10.2021 התראה בנושא זכאות לטיפול בדליות באמצעות הטרשה ורידית, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n21102021
. 13
06.10.2021 , מיוםMRI תחתSBRT התראה בנושא זכאות לטיפול. 14
https://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n06102021
22.08.2021 התראה בנושא מתן טיפולי הידרותרפיה, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n22082021
. 15
28.07.2021 לאחר מיצוי טיפול קודם, מיוםVumerity טרום התראה בנושא זכאות לתרופה. 16
https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/vumerity-28072021
29.6.2021 , מיוםKYTRUDA התראה בנושא משטר טיפולי בתרופהhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/kytruda-29062021
. 16
23.06.2021 התראה בנושא זכות המבוטח לבחירת מוסד רפואי מתוך הסדרי הבחירה, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/n26032021
. 17
10.6.2021 ( לביוסימילאר בחולה מיוצב תרופתית, מיוםRemicade) סיכום מקרה בנושא החלפת טיפול ברמיקיידhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n10062021
. 17
19.05.2021 התראה בנושא חובת הקופה לממן עלות בדיקת אקסום לאחר הפלה, מיוםhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n19052021
. 18
19.05.2021 שנרכשה לפני אישור הקופה, מיוםKeytruda התראה בנושא זכאות להחזר עבור התרופהhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/keytruda19052021
. 19
20.01.2021 התראה בנושא מימון טיפולי שיניים לבעלי חסר שיניים מולד, מיוםhttps://www.gov.il/he/Departments/publications/reports/n20012021
. 20
04.01.2021 סיכום מקרה בנושא זכאות לשאיבת ביציות לצורך פונדקאות בחו"ל, מיוםhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/04012021
. 21
04.01.2021 לחולה בטרשת נפוצה מיוםOcrevus התראה בנושא הפסקת טיפול בתכשירhttps://www.gov.il/he/departments/publications/reports/ocrevus_04012021
. 22
2022- ו2021 עליה בתלונות ציבור בשנים
הייתה ירידה יחסית2020-2021 מצביע על כך כי בשנים2017-2022 מבט על נתוני תלונות הציבור לנציבות הקבילות בשנים
בכמות התלונות שהוגשו לנציבות על קופות החולים )כלומר פניות מסוג "פניות" ומסוג "קבילות"(, יחד עם עליה משמעותית
ישנה עליה2022 בכמות הבקשות למעבר בין קופות החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, שהוגשו לנציבות )השגות(. בשנת
בכמות התלונות על קופות החולים שהוגשו לנציבות )"פניות" ו"קבילות"(, ולפי נתונים חלקיים במועד הוצאת הדו"ח רמה זו
.2023 נשמרת גם בשנת
, מגמות והמלצות2022- ו2021 ניתוח נתוני הקבילות לשנים
ג
תבר האוושה ,רוביצה תוליבק תוביצנ תוליעפ ינותנ - םישר שתיתנ .1
פניות
קבילות
ועדות
השגות
2017
14,463
7,196
4,840
2,240
2018
12,266
5,334
4,148
2,656
2019
15,530
8,628
3,979
2,703
2020
20,194
10,929
2,597 וכן
מעברים
מיוחדים
בתקופת
הקורונה
3,655
2,973
2021
17,575
10,243
3,561
3,594
2022
19,550
11,101
4,330
4,030
2023
30.09 עד
13,951
7,498
89
187
177
128
220
40
84
3,526
2,843
8
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
(אחוז הקבילות המוצדקות מתוך הקבילות שהטיפול בה הסתיים באותה שנה )במספרים שלמים
2021
40%
2022
38%
2017
28%
2018
32%
2019
34%
2020
35%
נתונים רב שנתיים של קבילות וקבילות מוצדקות
, עולה כי נמשכת עליה מובהקת באחוז הקבילות המוצדקות2022- ו2021 מניתוח הנתונים ביחס לכלל הקבילות שטופלו בשנים
מהקבילות נמצאו38%, קרוב ל2022 מהקבילות נמצאו מוצדקות, ובשנת40% יותר מ2021 שנצפתה בשנים האחרונות. בשנת
.מוצדקות. במקרים אלה, בסופו של הבירור ולאחר התערבות הנציבות, השירות הרפואי המבוקש אושר עבור הפונה
ממצא זה מצביע על פער הולך וגובר בין היקפו הרחב של סל השירותים כפי שמוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין
יישומו בשטח. קיים חשש כי יישום סל השירותים על ידי קופות החולים בפועל נעשה באופן שמצמצם את היקף השירותים
הכלולים בו וכי הפרשנות הניתנת על ידי קופות החולים להיקף הזכויות הרפואיות הקיימות היא פרשנות נוקשה שעשויה
.בחלק מן המקרים לפגוע בזכויות המטופלים
עוד נציין כי גם במקרים בהם אין מחלוקת בדבר זכאות לקבלת שירות במסגרת הסל, קבילות הנוגעות לבחירת נותן השירותים
מעידות גם הן על גישה נוקשה זו, ואי מתן תשומת לב מספקת לבחינת כל מקרה לגופו והתייחסות לנסיבות פרטניות של
.מטופלים. לא פעם, רק לאחר התערבות הנציבות ומתן הדעת לכל העובדות, אושרו בקשות שמן הראוי היה כי יענו בחיוב לכתחילה
האחוז הגבוה של הקבילות המוצדקות מחייב את קופות החולים לבדק בית פנימי ולטיוב מנגנוני האישורים שלהן על מנת
.להבטיח כי זכויות המטופלים יכובדו כבר בפנייתם הראשונה אל הקופה, ומבלי שיידרשו להליכי תלונות וערעורים
השוואה רב שנתית של נתוני הקבילות של קופות החולים ביחס למספר התלונות הארצי הממוצע
לאחר שנים רבות של מדידה ופרסום נתוני קבילות אנו מבקשים להציג תרשים המציג את אחוז הקבילות של קופה נתונה
בהשוואה רב שנתית. תרשימים אלו מזהים באופן סטטיסטי האם אחוז הקבילות בקופה מסוימת בשנה נתונה חריג לרעה או
בולט לטובה ביחס לאחוז הקבילות הארצי הממוצע. עבור כל קופה מוצג אחוז הקבילות מתוך סך הנפשות המבוטחות לאורך
זמן )קו צבעוני( אל מול הממוצע הארצי של אחוז הקבילות )קו שחור(. התרשימים מציגים האם אחוז הקבילות של קופה נתונה
בזמן נתון חורגים מעל לצפי הסטטיסטי )קוים אפורים מקווקוים(. חריגה מעל הקו המקווקו העליון מצביעה על ריבוי קבילות
וחריגות לרעה ונקודה מתחת לקו המקווקו התחתון מצביעה על אחוז קבילות נמוך יחסית לממוצע ובכך הקופה בולטות
.לטובה באותה נקודת זמן
מדד זה מיושם הן ביחס למספר התלונות המוגשות ביחס לקופות בכלל, והן ביחס למספר הקבילות שנמצאו מוצדקות ביחס
.לכל קופה
יחטובמ ךס ךותמ *תוחטובמ תושפנל תוליבק זוחא - םישרתכלהפוק .2
מאחר ובשנה זו2018 * יש לשים לב שטווח הערכים שונה בתרשימים השונים. התרשימים ביחס למספר הקבילות לנפשות מבוטחות מתחילים משנת
.נעשה שינוי באופן תיעוד סך הקבילות במערכת נציבות קבילות הציבור
מכבי
0.050%
0.045%
0.040%
2018
2019
2020
2021
2022
לאומית
0.055%
0.050%
0.045%
0.040%
2018
2019
2020
2021
2022
כללית
0.051%
0.048%
0.045%
0.042%
0.039%
2018
2019
2020
2021
2022
מאוחדת
0.055%
0.050%
0.045%
0.040%
0.035%
0.030%
2018
2019
2020
2021
2022
9
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
צמצום זמני הטיפול בקבילות בנציבות קבילות הציבור
תפקידה הראשון והחשוב ביותר של הנציבות הוא לתת לפונים אליה מענה מקצועי ומדויק ולסייע במיצוי הזכויות של
המטופל במסגרת החוק. כדי למלא תפקיד זה בצורה מעולה, וכדי להגביר את אמון המטופלים בפנייה אליה, הנציבות
.פועלת כל העת לשיפור השירותים שלה לציבור, יחד עם שימור ושיפור היכולות והכלים המקצועיים של עובדי הנציבות
חל צמצום בזמני הטיפול ומענה של הנציבות, כאשר זמן הטיפול הממוצע לסיום הטיפול בקבילות שהתקבלו2022 בשנת
ימים( יותר משליש39 עומד על2022 ימים )הזמן הממוצע של סך כל הקבילות שהסתיים טיפולם בשנת31 בשנה זו עמד על
ימים, וזאת תוך מאמץ מיוחד לתת מענה מהיר לקבילות דחופות או10-מקבילות אלו טופלו על ידי הנציבות בפחות מ
בהולות בהן בירור הזכאות נדרש על מנת לאפשר שירות רפואי חיוני לפונה. זמני מענה אלו מעידים בראש ובראשונה על
.המסירות והמקצועיות הרבה של עובדי הנציבות
, מאמצי ההסברה והעלאת המודעות לשירותי2023 , הנמשך גם בשנת2022 יחד עם זאת, הגידול בכמות הפניות בשנת
,הנציבות, והרפורמה להעברת מכשירי השיקום והניידות לאחריות הקופות העומדת להיות מיושמת בחודשים הקרובים
צפויים להעלות את מספר הפניות לנציבות ומחייבים תגבור של כוח אדם בנציבות. אנו קוראים לשר הבריאות ולהנהלת
משרד הבריאות להקצות המשאבים הדרושים על מנת לתת מענה הולם לפניות הציבור בנושאי חוק ביטוח בריאות
ממלכתי, באופן שיאפשר המשך החתירה של הנציבות למיצוי זכויות מטופלים והקפדה על רמה מקצועית גבוהה של
.בירור קבילות, תוך מתן שירות מהיר, ויעיל לציבור בזמן אמת
תמ תושפנ( הפוק לכ יחטובמ ךס ךותמ תוקדצומ תוליבק זוחא - םישרבו)תוחט .3
ניתן לראות כי לאחר רצף של שלוש שנים בהן אחוז הקבילות בקופת חולים כללית היה בולט לטובה יחסית לממוצע, בשנת
ישנה עליה חדה באחוז הקבילות כך שהקופה חריגה לרעה בשנה זו ביחס לאחוז הקבילות הארצי הממוצע. ביחס2022
הקופה הייתה בולטת לטובה2015-2020 למדד הנוגע לאחוז הקבילות המוצדקות בקופ"ח כללית, ניתן לראות כי בשנים
והיא אף חריגה2022 ישנה עליה חדה באחוז הקבילות המוצדקות בשנת2021-2022 יחסית לממוצע, אך בשנות הדו"ח
.לרעה ביחס לאחוז הקבילות המוצדקות הארצי הממוצע
עלה משמעותית כך שהקופה חריגה לרעה בשנה זו ביחס לאחוז הקבילות2022 אחוז הקבילות בקופת חולים מכבי בשנת
שבה אחוז הקבילות בקופה היה בולט לטובה. ביחס למדד הנוגע לאחוז הקבילות2021 הארצי הממוצע. זאת בניגוד לשנת
המוצדקות בקופ"ח מכבי, לאחר שנים רבות בהם אחוז הקבילות המוצדקות בקופ"ח מכבי היה באזור הממוצע, בשנת
. חלה עלייה משמעותית כך שהקופה חריגה לרעה בשנה זו יחסית לממוצע2022
אחוז הקבילות נמוך2022 ועד2020 בקופת חולים מאוחדת ישנה מגמה של ירידה מתמשכת באחוז הקבילות, כך שמשנת
ביחס לאחוז הקבילות הארצי הממוצע. קופ"ח מאוחדת מדגימה גם ירידה באחוז הקבילות המוצדקות, בפרט בשלושת
.השנים האחרונות, ואחוזי הקבילות המוצדקות הם מתחת לממוצע ביחס לאחוז הקבילות המוצדקות הארצי הממוצע
. ביחס למדד הנוגע לאחוז הקבילות2022- ו2021 אחוז הקבילות בקופת חולים לאומית דומה לממוצע הארצי בשנים
אחוז הקבילות המוצדקות2022 המוצדקות הארצי הממוצע הקופה מדגימה ירידה באחוז הקבילות המוצדקות, ובשנת
.בולט לטובה יחסית לממוצע
לאומית
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
מאוחדת
0.020%
0.015%
0.010%
כללית
0.018%
0.016%
0.014%
0.012%
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
מכבי
0.020%
0.018%
0.016%
0.014%
0.012%
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
0.020%
0.016%
0.012%
10
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
קמפיין החברה הערבית, מחקר ושיתוף ציבור
.לאחרונה הושק קמפיין הסברה של נציבות הקבילות, בשיתוף עם מועצת הבריאות, להעלאת מודעות והסברה לחברה הערבית
. הקמפיין נועד להגביר ההיכרות של2023 , ועלה בשנית לאוויר באוגוסט – ספטמבר2023 הקמפיין החל בחודשים מרץ – מאי
.החברה הערבית לאפשרות הפניה אל הנציבות, ולתת מידע והכוונה ביחס להגשת קבילות
מכלל אוכלוסיית המדינה. אנו מעריכים כי אחוז הקבילות21% מיליון אזרחים, המהווים1.8-החברה הערבית בישראל מונה כ
. לאור פער זה, יצאנו לקמפיין5%המוגשות ע"י תושבים ערבים הוא נמוך בהרבה משיעורם באוכלוסייה, ועומד על פחות מ
.שמטרתו העלאת המודעות בחברה הערבית לקיום הנציבות, תחומי פעילותה, סמכויותיה ודרכי הפניה אליה
אני מקווה כי פעולות העלאת מודעות לשירותי הנציבות יימשכו ביתר שאת, הן ביחס לחברה הערבית והן ביחס לאוכלוסיות
נוספות בחברה הישראלית. הגשת תלונות לנציבות מאפשרת מתן סעד פרטני לפונה, אך גם חשובה על מנת לחשוף כשלים
או חסמים ביישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי שלעיתים אינם ידועים להנהלת משרד הבריאות ולמועצת הבריאות, והצפתם
.בפני הגורמים המקצועיים הרלוונטיים
אנו מבקשים להודות לועדת הפרסום של מועצת הבריאות על הבנת החשיבות של הנושא והפניית המשאבים הנדרשים לצורך
קמפיין זה. כן נבקש להודות לגורמים המקצועיים שסייעו בידינו בקידום קמפיין זה ובהם רכזת מועצת הבריאות גב' רננה
."אלמוג, צוות סמנכ"ל דוברות והסברה, ומשרד הפרסום "סמארה
במקביל ליציאה לקמפיין, הנציבות יוזמת מפגשי חשיפה והיכרות של ארגונים מתוך החברה הערבית עם שירותי הנציבות תוך
שימת דגש על ארגוני חברה אזרחית, ארגוני בריאות ועוסקים במקצועות הבריאות. במפגשים אלו מושם דגש על היכרות עם
הנציבות, סמכויותיה, החלטותיה, ואפשרויות ההתערבות בתחום מיצוי זכויות. כן ניתנת הדרכה והכוונה פרקטית, כיצד ועל
ידי מי ניתן להגיש קבילות, מה אופן הבירור של הקבילות עד לקבלת ההכרעה, וכיצד הגשת קבילה פרטנית יכולה לסייע
.לציבור הרחב
כן עוסקת הנציבות בקידום מחקר המבוסס על נתוני קבילות הציבור מהחברה הערבית, וזאת בשיתוף עם מכון ברוקדייל, וזאת
.על מנת לזהות חסמים וצרכים ייחודיים, ככל שקיימים, ולהמליץ על שינויים או תיקונים נדרשים, בהתאם לממצאי המחקר
אנו מבקשים להודות לשותפים שלנו לפרויקטים חשובים אלו ובהם גב' איילת גרינבאום אריזון, סמנכלית בכירה לתכנון
אסטרטגי וכלכלי, ד"ר נור עבדאלהאדי שחברי, ראש מטה יישום תכניות הבריאות בחברה הערבית, וד"ר מיכל לרון, חוקרת
מומחית בכירה וראש צוות מדיניות הבריאות במכון ברוקדייל. תודה רבה למר נאדר אבוריה מנציבות הקבילות המסייע בידי
.בקידום כלל הפרויקטים בחברה הערבית, בכישרון ובמסירות, וזאת בנוסף לתפקידיו השוטפים
היעדר מענה מנומק של מערכות האישורים בקופות החולים
טרם פתיחה בבירור קבילה אנו מבקשים מהקובל להעביר לנו העתק המענה הישיר אותו קיבל מהקופה כשפנה אליה לקבלת
שירות רפואי. לעתים, למבוטח אין מענה כתוב מאת הקופה, וישנם מקרים בהם תשובות שליליות של קופות החולים לפניית
המבוטח אינן מנומקות ולא מלוות בכל הסבר או הנחיה. קיימים גם מקרים בהם ההסבר הוא חלקי, למשל תשובה לפיה
.הבקשה נדחתה בשל אי עמידה בקריטריונים של הסל ללא פירוט של קריטריונים אלו או הפנייה לפרסום המידע
בהיעדר הסבר מפורט לסירוב, ציבור המבוטחים אינו יכול לקיים דיאלוג עם הגורם הרפואי או המינהלי האמון על קבלת
.ההחלטה בקופה ולא יודע איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות
עמדת הנציבות היא כי שלב ראשון וחיוני במיצוי זכויות הוא מתן מידע. על הקופה למסור לפונה אליה תשובה מנומקת
לבקשת המבוטח לקבלת שירותי בריאות, באופן שהמבוטח יוכל להבין את ההחלטה ואת נימוקיה בצורה ברורה. מתן מידע
בסיסי זה יאפשר למבוטח לשוב לגורם המטפל ולבחון האם הקריטריונים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של
המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב
מהקופה. התשובה המנומקת דרושה למטופלים גם על מנת שיוכלו לערער עליה או לפנות לנציב קבילות הציבור. תשובה
.מפורטת ומנומקת מייעלת ומזרזת את הליך הבירור בנציבות הקבילות, או כל הליך ערעור אחר שייבחר מטעם המטופלים
אנו קוראים לקופות החולים לפעול לתיקון ליקוי זה, ולמתן מידע מפורט ומנומק ביחס להחלטותיהן בכל פניה של המטופל
.תיברעה הרבחה ןייפמקאליהן
11
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
2
" ובפרט בלשוניות "קבילות לפי מהות" ו"קבילות לנושאים במהות, לפירוט נוסף ביחס לנתוני קבילות לפי מהות, ניתן לעיין במערכת הנתונים של נציבות הקבילות
רפורמה בבחירת נותני שירותים
.01.09.2023 אנו מברכים את שר הבריאות והנהלת המשרד על השלמת הרפורמה בנושא הסדרי הבחירה, שיצאה אל הדרך ביום
נושא הסדרי הבחירה ביחס לנותני שירותים רפואיים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא נושא החוזר בתלונות רבות המוגשות
על ידי הציבור לנציבות הקבילות. בדוחות הנציבות של השנים האחרונות ציינו שוב ושוב כי נושא הסדרי הבחירה הוא נושא
."בוער" והמלצנו על חידוש העיסוק בו וקיום בחינה נוספת של ההסדרים הקיימים
ציינו כי מהקבילות שמוגשות לנציבות עולה תמונה של נוקשות רבה ביישום הסדרי הבחירה, יחד עם תמונה מצערת של פגיעה
בחופש הבחירה של מטופלים, הכבדה ושרירותיות, כאשר בקשות המטופלים המבקשים גמישות בבחירת מקום קבלת טיפול
רפואי מסיבות שונות נדחות. מדיניות נוקשה המצמצמת האפשרות לבחירת נותן השירותים על ידי המבוטח פוגעת פעמים
.רבות במטופלים, מחלישה את אמון הציבור במערכת הציבורית וגורמת להסטה של מטופלים לרפואה הפרטית
הצבענו על מגמה של גידול מתמשך במספרי התלונות במהות בחירת נותני שירותים2020 בדו"ח נציבות הקבילות לשנתh0202-troper-launna-ecnarusni-erachtlaeh/stroper/snoitacilbup/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt
עולה כי חל גידול נוסף בקבילות2022- ו2021 לדו"ח(. מנתוני הקבילות העדכניים, בשנים13 ' )וראו עמ2018-2020 בשנים
אחוז הקבילות הנוגעות לבחירת נותני שירותים מתוך סה"כ הקבילות עמד על2021 הנוגעות לנושא הסדרי בחירה. בשנת
2 .29.19% עמד על2022 , ובשנת23.25%
ניתוח עומק של כלל הקבילות במהות2022 לאור הדומיננטיות של קבילות במהות הסדרי בחירה בתלונות הציבור, ערכנו בשנת
. ממצאי ומסקנות ניתוח זה הוצגו בישיבה בפני הנהלת משרד הבריאות, והם מצורפים כנספח2021 זו שהוגשו לנציבות בשנת
ב לדו"ח זה. כמו כן, בהמשך לפרסום הרפורמה להערות הציבור העבירה הנציבות הערותיה לתיקון המוצע, והן מצורפות
.כנספח ג לדו"ח זה
:ניתוח הקבילות בנושא הסדרי בחירה שהוגשו לנציבות הקבילות העלה מספר מסקנות מרכזיות
מספר הקבילות הרב בנושא הסדרי בחירה מעיד על כך כי יש מחלוקות רבות- הצורך בהסדרי בחירה בהירים ופשוטים ליישום
ביישום הסדרי הבחירה. חלק מן הקבילות עוסקות בתלונה על אי יישום הסדר הבחירה כפי שפורסם. לאור זאת, המלצתה
,המרכזית של הנציבות היא לוודא כי כל הסדר בחירה יהיה הסדר פשוט, בהיר וקל ליישום באופן שיהיה מובן לציבור המבוטחים
.ואופן היישום שלו על מקרה פרטי יהיה פשוט ונטול מחלוקות
מבדיקת הנציבות עולה כי אופן הפרסום של הסדרי הבחירה בכל הקופות לא ברור דיו- מנגנון פרסום אחיד של הסדרי בחירה
ולא משקף באופן מלא את הסדרי הבחירה החלים בפועל. כמו כן פרסומים בצורה שונה בכל קופה, מקשים על מבוטחים לערוך
השוואה בין הקופות ולעשות שימוש מושכל במידע, על אף שהסדרי הבחירה של קופות החולים מהווים אחד מהשיקולים של
הציבור בבחירת קופת חולים. אנו ממליצים על קביעת פורמט אחיד לפרסום הסדרי בחירה שיחול על כלל קופות החולים, כך
שאופן הפרסום של המידע ייקבע בחוזר או בתקנה על ידי משרד הבריאות ויבטיח כי המידע יופיע באופן שקוף ומלא. פורמט
פרסום אחיד יאפשר גם השוואה פשוטה בין הקופות השונות ויעודד תחרות בתחום זה. הפרסום האחיד צריך לכלול פריסה
(מלאה של כלל הסדרי הבחירה לרבות כלל המגבלות החלות, וזאת ביחס לכלל המחוזות והשירותים. לצד זאת )אך לא במקום
.יש לאפשר בדיקה של הסדרי הבחירה החלים על מקום מגוריו של הפונה וביחס לשירות ספציפי
בנוסף, בתום תקופה של טיפול בקבילות בנושא זה, ולקראת הרפורמה בתחום, ריכזנו ההחלטות המרכזיות בעלון המצורף
כנספח ד לדו"ח, ובו החלטות הנציבות שניתנו בקבילות שהוגשו על ידי הציבור בנושאי בחירת נותני שירותים. פרסום זה יסייע
.בידי הציבור לעמוד על מיצוי זכויותיו בנושאים אלו, ולדרוש מן הקופה את הזכויות המגיעות לו לפי חוק
אנו מקווים כי הרפורמה שיצאה אל הדרך, תסייע להגברת יכולת הבחירה של המבוטח בנותן השירותים בו הוא מעוניין, ותיטיב
.עם אוכלוסיית המטופלים
2018
15%
2019
17%
2020
19%
2022
29.19%
2021
23.5%
אחוז הקבילות בנושא בחירת נותני שירותים מתוך כלל הקבילות המוגשות לנציבות באותה שנה
12
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
קבילות בנושא פנייה למיון
,נושא שכיח נוסף העולה שוב ושוב בקבילות הציבור הוא נושא רפואת החירום הכולל בתוכו קבילות הנוגעות למיון, אמבולנסים
מהקבילות עסקו במהות14.3% 2022 מהקבילות עסקו במהות רפואת חירום ובשנת15.2% 2021 מוקדי לילה ועוד. בשנת
. מעיון בנתוני הקבילות עולה2022 בשנת37.4% - ו2021 בשנת37.8% זו. אחוז הקבילות המוצדקות בנושאים אלו עומד על
כי קיים פער גדול בין מדיניות קופות החולים בנושא זה, כאשר חלק מן הקופות נוקטות במדיניות מקילה יותר. פער זה בא
לדו"ח18 ' לדו"ח זה, וכן באחוזי הקבילות המוצדקות המפורטים בעמ28-27 'לידי ביטוי במספרי התלונות המפורטים בעמ
. לדו"ח28 'ובטבלאות המסכמות בעמ
נציין כי חלק משמעותי מהקבילות הנוגעות לשירותי מיון הנמצאות מוצדקות הן קבילות בהן לאחר בירור הקבילה ועיון
במסמכים הרפואיים של הטיפול במיון נמצא כי הייתה הצדקה רפואית בדיעבד לפניה דחופה למיון )וראו החלטת הנציבות
"המגודב תטרופמה "ןוימ רדחב לופיט רובעב רוטפל תואכז מספינשה קלחב ,קוחל היינשה תפסותב .)הז ח"ודל א חפסנב 01 ר
תעריפון משרד הבריאות מיום )ב(, מצויין כי בנסיבות אלו על הקופה לחייב את המבוטח באגרת מיון בלבד )על פי2 בפרט
:( ש"ח1,116 ש"ח בעוד החיוב המלא בגין שירותי מיון עומד על250 התעריף של אגרת המיון עומד על1.7.2023
ריבוי הקבילות בנושאים אלו מצביע על כך כי על קופות החולים לתת הנחיות והסברים ברורים יותר לציבור ביחס לביקור
במיון, וזאת על מנת שהמטופלים יפעלו בהתאם להנחיות הקופה, הן ביחס לקבלת טיפול במתקני הקופה או במוקדי החירום
עמם הקופה התקשרה, במקרים המתאימים, והן ביחס לקבלת התחייבות לביקור במיון במקרים בהם היא נדרשת. כן יש צורך
בהמשך הפיתוח של חלופות טובות לרפואת חירום על ידי קופות החולים, בפריסה ארצית, ובחיזוק המוקדים הטלפונים של
.הקופות והיקף פעילותם, וזאת על מנת לאפשר קבלת הכוונה וטיפולי חירום בנגישות ובזמינות גבוהים
זכאות לבדיקות דימות
שאלת הזכאות לבדיקות דימות היא שאלה מרובה במחלוקות, בכלל הקופות, כבר שנים רבות. נציבות הקבילות מקפידה
למצות הבירור של קבילות אלו, ופעמים, לצורך ההכרעה בהן נדרש גם נימוק רפואי מקצועי ביחס להצדקה/ אי הצדקה
לבדיקה. לצערנו, על אף העיסוק רב השנים בנושא, איננו רואים שיפור בנתוני הקבילות בתחום זה וראו הנתונים הנוגעים
. לדו"ח זה26-25 'לבדיקות אלו מטה בעמ
מהטיפול בקבילות הציבור, בפרט מהקבילות שנמצאו מוצדקות, עולה כי לעיתים אי מתן האישור לבדיקה נובע מטעויות
המעידות על היעדר הקפדה מספקת בשלב הבחינה הראשונית במערכת האישורים של הקופה. שלילת אישור לבדיקה זו מבלי
לברר את הצורך הקליני הפרטני אל מול הגורם המטפל המפנה, והעדר הנחיות ברורות לרופאים ולרופאות המפנים כיצד לנמק
.בקשות, יביא בהכרח לטעויות רבות ולריבוי מחלוקות והתדיינויות בנושא זה
.הקבילות מדגימות החשיבות הקיימת בהקפדה על קבלת החלטות הנותנות משקל ראוי להיבטים הקליניים של כל מקרה
הניסיון בבירור קבילות מלמד שלא פעם לאחר בחינה מעמיקה יותר או קיום דיאלוג מקצועי ישיר בין המטפלים ובין צוות
.הדימות בתוך הקופה, ניתן אישור לבדיקה המבוקשת
,על הקופות לפעול להגברת הדיאלוג בינן ובין המטפל שהפנה לבדיקה, עוד טרם מתן ההחלטה הראשונית של הקופה בבקשה
.ובוודאי במקרים בהם מוגש ערעור או בקשה לבחינה חוזרת
וכי בחלקMRI עוד עולה מן הקבילות המטופלות בנציבות כי אין שקיפות מספקת במתן המענה לבקשת האישור לבדיקת
מן הקופות המענה המנומק לבקשה מועבר אך ורק אל המטפל ולא חשוף בפני המטופל. כפי שציינו לעיל, חובת מתן המידע
המלא למטופל, גם בנושאים מינהליים של מערכת האישורים, היא מרכזית על מנת לקדם מיצוי זכויות ונראה כי היא רלוונטית
.גם בסוגיה זו
בדו"ח שנתי מספר,כן נבקש להסב את תשומת הלב להחלטה שפורסמה על ידי נציב תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה
. ההחלטה עוסקת בתלונה על קופת חולים כללית אשר בסיום הטיפול בה ניתן166 ' שפורסם על ידו, בעמ2022 לשנת49
https://www.mevaker.gov.il/(X(1)S(qzbeqrhzyo0kntymzop5mpkd))/sites/DigitalLibrary/Pages/Publications/898.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport=1
, ולא רק החזר בגובה התעריף הציבורי כפי שנהוג בדרך כלל לגבי החזרים במקריםMRI החזר כספי מלא של עלות בדיקת ה
,בהם התלונה נמצאת מוצדקת, וזאת בשל הנסיבות הייחודיות של המקרה כפי שפורטו שם. נציין כי מדובר במקרה חריג וככלל
ככל שמטופל סבור כי הוא זכאי לשירות בסל עליו לפנות טרם רכישתו לקופת החולים או לנציבות הקבילות על מנת לקבל את
.השירות במסגרת נותני השירותים של הקופה
שירותי התפתחות הילד
, הייתה עלייה2020 ציינו כי עם כניסתה של הרפורמה בתחום התפתחות הילד לתוקף בספטמבר2020 בדו"ח הקודם לשנת
במספרי התלונות לנציבות בנושא זה. )וראו פירוט ביחס לרפורמה זו בדו"ח על פעילות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח
נעשה שינוי רגולטורי נוסף עם פרסומו של2021 (. במהלך שנת11 ', בעמ16 , דו"ח מספרh0202-troper-launna-ecnarusni-erachtlaeh/stroper/snoitacilbup/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt2020 בריאות ממלכתי לשנת הפעילות
, המאריך24.10.2021 מיוםh1202-21rm/seicilop/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt" "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים12/2021 חוזר חטיבת הרפואה
,את זמני ההמתנה המירביים לשירותי התפתחות הילד, מתקופה של עד שלושה חודשים קודם לרפורמה ולתיקון החוזר
.לתקופה של עד חמישה חודשים בהתאם לגיל הילד ומצבו הרפואי
נכון להיום יש ירידה קלה במספר הקבילות בתחום זה, אך המגמה של ריבוי התלונות מאז כניסת הרפורמה נמשכת. בשנת
נמצאו מוצדקות71 קבילות מתוכן192 התקבלו2022 (. בשנת42%) נמצאו מוצדקות87 קבילות מתוכם207 התקבלו2021
, נראה באופן ברור כי הבעיה בתחום זה טרם נפתרה, אין הטבה2018 (. להלן מספרי הקבילות בנושא זה החל משנת37%)
.משמעותית וציבור המטופלים ממשיך להתלונן על הנושא
13
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
נוסיף עוד כי מהקבילות שהתקבלו בנציבות אנו רואים כי זמן ההמתנה שנקבע בחוזר המוזכר לעיל כזמן המתנה כולל )ההמתנה
לאבחון ולהתחלת טיפול(, מיושם לעיתים על ידי הקופות כזמן המתנה עד לאבחון ראשוני של הילד בלבד )כאשר לאחריו
יש זמן המתנה נוסף לתחילת הטיפול עצמו(. נדגיש כי המדידה של זמן ההמתנה צריכה להתייחס לכלל התהליך, מהפניה
.הראשונית ועד להתחלת הטיפול
טיפולי שיניים בהרדמה
נושא חשוב נוסף הדורש התייחסות של מועצת הבריאות והנהלת משרד הבריאות הוא חסם הקיים ביחס למתן טיפולי שיניים
לדו"ח(, לבעיות הקיימות בתחום מימוש הזכויות10 ' ייחדנו תשומת לב מיוחדת לתחום זה )וראו עמh0202-troper-launna-ecnarusni-erachtlaeh/stroper/snoitacilbup/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt2020 בדו"ח.בהרדמה
https://www.gov.il/BlobFolder/reports/healthcare-insurance-annual-report-2020/he/files_publications_healthcare-insurance_insurance-annual-report-2020-appendix2-he.pdf
בטיפולי בריאות השן, לפעילות נציבות קבילות הציבור בתחום זה, ולהחלטות נציבות הקבילות שהתקבלו בקבילות העוסקות
.בכךh
fdp.eh-2xidneppa-0202-troper-launna-ecnarusni_ecnarusni-erachtlaeh_snoitacilbup_selif/eh/0202-troper-launna-ecnarusni-erachtlaeh/stroper/redloFbolB/li.vog.www//:sptt
( היא2022 ומעלה )זכאות שנוספה לסל במהלך שנת72 סוגיה נוספת שהתעוררה בהמשך להכללת טיפולי השיניים עבור בני
סוגיית ההרדמה שנדרשת לעיתים מבחינה רפואית אגב מתן טיפולי שיניים הנמצאים בסל. נבהיר כי ביתר תחומי הרפואה, ככל
.שלצורך מתן טיפול הקיים בסל יש להרדים את המטופל, אזי ההרדמה כלולה בטיפול, והיא ניתנת במסגרת הרפואה הציבורית
עם זאת, בטיפולי שיניים מתעוררות מחלוקות ביחס לזכאות להרדמה במקרים בהם עקב סיבות רפואיות לא ניתן לתת טיפול
.השיניים הכלול בסל, ללא הרדמה. יש מקום להסדרה והבהרה של נושא זה על מנת שלא יהווה חסם למתן השירות
,לצערנו, גם בתחום זה בולטת מאד הבעיה של אי זמינות שירותים. זמני ההמתנה הממושכים מאד לטיפולי שיניים בהרדמה
המתבצעים בבתי החולים, עולים שוב ושוב בקבילות המוגשות על ידי הציבור, ביחס לכלל קבוצות הזכאות. מהקבילות נראה
כי התורים להרדמה הם ארוכים ומגיעים לעיתים לשנה ויותר. זמני המתנה ארוכים אלו אינם סבירים עבור מטופלים הסובלים
.מכאבי שיניים, ויש למצוא מענה רוחבי למצוקת הציבור בנושא זה
בתעריפים הציבוריים של טיפולים בתחום בריאות השן. במסגרת עדכון זה, וכפי נציין כי לאחרונה נכנסו לתוקפם שינויים
שהוצע בדיונים מקצועיים במסגרת הטיפול בקבילות הציבור, עודכנו תעריפי ההרדמה הכללית לפי גילאים, והתמורה לנותני
השירותים בעד מתן השירות עלתה. אנו מקווים כי התמחור העדכני יועיל להרחבת השירות בבתי החולים הציבוריים וכפועל
.יוצא גם לקיצור תורים
מתן תרופות בעירוי בקהילה- הבטחת רצף טיפולי
בתחילת משבר הקורונה, בשל חשש מהיעדר יכולת של מטופלים להגיע לקבלת טיפולים שוטפים בבית החולים ומתוך רצון
להבטיח המשך הטיפול הרציף בחולים, יצאה הנחיה של אגף הרוקחות המאפשרת להעביר הטיפולים למתן טיפול תרופתי
, ולאחר12.04.20 בעירוי שעד אז ניתנו במסגרת אשפוזי יום, למסגרות קהילתיות )בתחילה כהנחיה זמנית כהוראת שעה מיום
. ההנחיות מצורפות כנספח ה(. ההנחיה שניתנה בתקופת חירום לא כללה סייגים או15.09.20 מכן ההנחיה הפכה לקבועה ביום
חריגים, הייתה גורפת, לא התייחסה לתחומי טיפול מסויימים )למשל בעלי פרופיל מסוכנות גבוה(, או למצבים מיוחדים )למשל
.מצב רפואי ייחודי של מטופל(, והותירה את ההחלטה באופן מוחלט לקופות החולים ללא כל בקרה או מעורבות של המשרד
: התקבלו מספר קבילות בנושא זה, הנה שתי דוגמאות2021 במהלך שנת
מטופלת בטרשת נפוצה, אשר הקופה הפנתה
Tysabri (Natalizumab)i
- לחולת טרשת נפוצה
קבילה בנושא מתן התכשיר טייסברי
במרפאה בקהילה )ולא בבית המטופל( ולא הייתה מוכנה לאשר לה התחייבותTysabri אותה לקבלת התרופה טייסברי
לאשפוז יום בבית החולים בו היא מטופלת כפי שנעשה לפני הקורונה. לאחר בחינת המקרה הפרטני סברנו כי לא ניתן לחייב את
.הקופה בהמשך מתן העירוי בביה"ח, כאשר היא ערוכה מבחינת צוות מיומן לתת אותו בקהילה
, מטופלת הסובלת ממחלת קרוהן, וכן ממחלה אונקולוגיתInfiximab)i)
- לחולת קרוהן
קבילה בנושא מתן התכשיר רמיקייד
להמשך מתן התרופה בעירוי בבית החולים17 אשר טופלה שנים רבות בבית החולים, אך הקופה סירבה לתת לה טופס
וביקשה להעביר אותה לקהילה. במסגרת בירור הקבילה והתייעצות מקצועית עם מומחה בתחום הרלוונטי עלה כי לנוכח
מצבה הספציפי של המטופלת )תגובות אלרגיות למתן התרופה וכן הרקע האונקולוגי( נכון לאפשר המשך הטיפול בה במסגרת
.בית החולים בלבד, והקבילה נמצאה כמוצדקת. לנוכח עמדה זו אישרה הקופה המשך הטיפולים בבית החולים
2018
108
2019
112
2020
105
2022
192
2021
207
מספר הקבילות בנושא שירותי התפתחות הילד על ידי קופות החולים
14
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
מהלך של העברת טיפולים לקהילה הוא מבורך וחשוב, ומקל על המטופלים המקבלים השירותים בקהילה, בדרך כלל במקומות
נגישים וקרובים יותר למגוריהם, ומקל על העומסים בבתי החולים. יחד עם זאת, מהטיפול בקבילות המטופלים עלה כי בהנחיה
הראשונית לא ניתן מענה מספק לסוגיות של הבטחת רצף טיפולי בחולים, קביעת סייגים שמגנים על בטיחות המטופל, איכות
הטיפול, ומתן מענה לצרכים של הציבור ושמירה על הקשר הטיפולי בין המבוטח ובין הרופא המומחה בבית החולים. ואכן
h2202-60rm/seicilop/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt
"מתן טיפול תרופתי06/2022 חוזר חטיבת רפואה , בראשות ד"ר הגר מזרחי, פרסמה את2022 חטיבת הרפואה, בפברואר
, שהחליף את הנחיית אגף הרוקחות המוזכרת לעיל. החוזר עוסק בנושא של מתן טיפולh2202-60rm/seicilop/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt10.02.2022 במסגרות הקהילה" מיום
7 תרופתי במסגרות הקהילה, ובו גם התייחסות לסוגיה של שמירת רצף הטיפול לו זכאים המטופלים. כך, בהתאם לסעיף
בחוזר הוגדרו המצבים בהם תיגרם פגיעה ברצף הטיפולי של המטופל, כגון: היעדר זמינות מתאימה לקבלת הטיפול בקהילה
באופן בו נוצר עיכוב משמעותי במתן הטיפול התרופתי; צפי להיווצרות גידול ניכר במספר הפעמים בהם המטופל יידרש להגיע
לקבלת הטיפול ברפואי בקבילה )לעומת מספר הפעמים בהם נדרש להגיע לבית החולים(; צורך בטיפול תרופתי המחייב קבלת
החלטות רפואיות בסמוך לתחילת הטיפול או במהלכו; מצבים בהם צפויה תועלת רפואית ברורה במתן הטיפול התרופתי
.בבית החולים ביחס למתן בקהילה
אני מברכת את גורמי המקצוע על כך שהיו קשובים לתלונות הציבור כפי שבאו לידי ביטוי בקבילות הציבור שהתקבלו ובהערות
הנציבות, ועל כך שאימצו את המלצת הנציבות להסדרת הנושא בחוזר תוך מתן הנחיות רגולטוריות, קביעת אמות מידה
.וסייגים מתאימים, ובאופן השומר על זכויות המטופלים
נתונים על קבילות לפי קופות החולים
2021-2022 נתונים על קבילות לפי קופות חולים שטופלו בשנים
ד
תמ םירפסמב ,םילוח תופוק יפל תוליבק תוגלפתה - םישרוחםיטל .4
:(ובאחוזים מסך כל הקבילות )ללא התחשבות בגודל הקופות
( נפשות, לפי קופות החולים )מבוטחות ומתוקננות10,000 - מספר קבילות ל- תרשים .5
2021
2022
לאומית
7%מאוחדת311
8%
346
כללית
מכבי55%
30%
2,347
1,279
לאומית
9%
321מאוחדת
10%
367
כללית
55%מכבי1,947
25%
892
תרשים2202 תנשל םינותנ : .5.1
נפשות מתוקננות10,000 -מספר קבילות ל
נפשות מבוטחות10,000 -מספר קבילות ל
5
4
2
0
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
5
4
2
4.93
5.1
2.71
4.39
0
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
4.48
4.76
2.83
4.23
., מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מבוטחות ומתוקננות הוא בקופ”ח מכבי ואילו הנמוך ביותר בקופ”ח מאוחדת2022 בשנת
15
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
תרשים1202 תנשל םינותנ : .5.2
יפל תוננקותמ תושפנ 000,01 ל תוליבק רפסמ - םישרתקופות חר האוושה ,םילוב תיתנש .6
2020
התפלגות אופן סגירת הקבילות לפי קופות חולים- טבלה .7
2022 נתונים לשנת .7.1
6
4
2
0
לאומית
5.23
מאוחדת
3.73
מכבי
3.9
כללית
3.57
2021
6
4
2
0
לאומית
4.4
מאוחדת
3.08
מכבי
3.45
כללית
3.77
2022
6
4
2
0
לאומית
4.23
מאוחדת
2.83
מכבי
4.76
כללית
4.48
נפשות מבוטחות10,000 -מספר קבילות ל
5
4
2
0
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
נפשות מתוקננות10,000 -מספר קבילות ל
5
4
2
3.92
3.66
2.94
4.55
0
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
3.77
3.45
3.08
4.4
, מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מבוטחות ומתוקננות הוא בקופ”ח לאומית ואילו הנמוך ביותר נמצא2021 בשנת
.בקופ”ח מאוחדת
בקופת חולים מאוחדת התקבלו מספר הקבילות הנמוך ביותר, זו השנה השנייה ברציפות. ירידה זו היא המשך של מגמת
. בקופת חולים לאומית אנו רואים ירידה במספר הקבילות לנפש כפי2019-2020 הירידה בתלונות ביחס לקופה זו גם בשנים
. בקופת חולים כללית אנו רואים מגמת החמרה, מספר הקבילות לנפש עלה במהלך2019-2020 שראינו בקופה זו בשנים
שלושת השנים האחרונות. בקופת חולים מכבי אנו רואים עלייה משמעותית במספר הקבילות לנפש גם עבור נפשות מבוטחות
אשתקד(. קופ"ח מכבי היא הקופה עם3.45 השנה לעומת4.76) אשתקד( וגם עבור נפשות מתוקננות4.76 השנה לעומת5.1)
.2022 מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר מבין הקופות בשנת
התפלגות הקבילות לפי הכרעתן בעת סיום הבירור בנציבות
נתונים ביחס לתוצאות הבירור של הקבילות
ה
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית אופן סגירת
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
הקבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
37.7%
1614
25.7%
80
36.4%
126
41.5%
531
37.4%
877מוצדק
הבעיה באה על15.1%
645
18%
56
12.1%
42
16.3%
208
14.4%
339פתרונה
ניתן מידע או6.3%
271
7.1%
22
8.4%
29
5.6%
72
6.3%
148הכוונה
11.1%
474
15.4%
48
13.9%
48
9.8%
125
10.8%
253לא נדרשה הכרעה
29.9%
1279
33.8%
105
29.2%
101
26.8%
343
31.1%
730לא מוצדק
100%
4283
100%
311
100%
346
100%
1279
100%
2347סה"כ
16
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
ליבק רפסמ םישרתות נקותמ תושפנ 000,01ל תוקדצומנות לפתונורחאה םינשה 21-ב ח”פוק י .9
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2021
2020
2022
מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת
2
1
0
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית אופן סגירת
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
הקבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
40.2%
1417
32.1%
103
35.1%
129
41.7%
372
41.8%
813מוצדק
הבעיה באה על14.1%
499
15.6%
50
14.7%
54
13.5%
120
14.1%
275פתרונה
ניתן מידע או11%
387
14.6%
47
12%
44
13.2%
118
9.1%
178הכוונה
7.1%
250
8.1%
26
7.9%
29
5.6%
50
7.4%
145לא נדרשה הכרעה
27.6%
974
29.6%
95
30.2%
111
26%
232
27.5%
536לא מוצדק
100%
3527
100%
321
100%
367
100%
892
100%
1947סה"כ
2
2
1
1
0
0
כללית
כללית
1.57
1.67
מכבי
מכבי
1.44
1.97
מאוחדת
מאוחדת
1.08
1.03
לאומית
לאומית
קבילות מוצדקות
קדצומ תוליבק רפסמ - םישרתות ל 10פל תוננקותמ תושפנ 000,י ח"פוק .8
2021
2022
1.41
1.09
הוא בקופ”ח מכבי ואילו הנמוך ביותר2022 מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מבוטחות ומתוקננות בשנת
מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מבוטחות ומתוקננות הוא בקופ”ח כללית2021 בקופ”ח מאוחדת. בשנת
.ואילו הנמוך ביותר בקופ”ח מאוחדת
2021 נתונים לשנת .7.2
17
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
המהויות העיקריות בקבילות
ו
ת ןרוריבש ,תוליבקב תונושה תויוהמה תוגלפתה - םישרהסםיית .10
סל השירותים
בחירת נותן
שירותים
רפואת חירום
שב"ן
טיפול מנהלי
אחר
, לפי קופות חולים2022 - התפלגות המהויות בקבילות שבירורן הסתיים ב- טבלה .11
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
50.3%
2154
67.2%
209
67.1%
232
46.2%
591
47.8%
1122סל השירותים
29.2%
1250
13.2%
41
16.5%
57
30%
384
32.7%
768בחירת נותן שירותים
14.3%
613
11.3%
35
7.2%
25
18.4%
235
13.5%
318רפואת חירום
3.1%
133
4.2%
13
2.9%
10
2.7%
34
3.2%
76טיפול מנהלי
3%
127
3.9%
12
5.8%
20
2.7%
35
2.6%
60שב"ן
0.1%
3
0.3%
1
0.6%
2
0%
0
0%
0טיפול מקצועי
0%
2
0%
0
0%
0
0%
0
0.1%
2חוק ומידע
0%
1
0%
0
0%
0
0%
0
0%
1חברות בקופ"ח
100%
3612
100%
311
100%
346
100%
1279
100%
2347סה"כ
, לפי קופות חולים2021 - התפלגות המהויות בקבילות שבירורן הסתיים ב- טבלה .12
, כאשר בשתי שנות הדו"ח יש עלייה במספר הקבילות המוצדקות לנפש2021 בקופת חולים כללית נמשכת ההחמרה משנת
היא הייתה הקופה בעלת מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפש. בקופת חולים מכבי ישנה עליה חדה2021 ובשנת
, לעומת שנים קודמות. בכך היא הופכת להיות לקופה עם מספר הקבילות2022 במספר הקבילות המוצדקות לנפש בשנת
. בקופת חולים מאוחדת ממשיכה מגמה של ירידה במספר הקבילות המוצדקות לנפש2022 המוצדקות הגבוה ביותר בשנת
(, זוהי השנה השלישית ברציפות שקופ"ח מאוחדת היא הקופה עם מספר2019 , )למעט עליה חריגה בשנת2014 החל משנת
הקבילות המוצדקות לנפש הנמוכה ביותר. בקופת חולים לאומית ישנה מגמת שיפור במספר הקבילות המוצדקות לנפש
.בשלוש השנים האחרונות וכן ישנה ירידה משמעותית יחסית לשנה שעברה
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
54.4%
1919
66.4%
213
70.6%
259
48.4%
432
52.1%
1015סל השירותים
23.2%
820
13.4%
43
9%
33
21.6%
193
28.3%
551בחירת נותן שירותים
15.2%
537
12.8%
41
9.5%
35
20.9%
186
14.1%
275רפואת חירום
3.6%
128
3.4%
11
7.1%
26
3.9%
35
2.9%
56טיפול מנהלי
3.3%
117
3.4%
11
3.8%
14
4.8%
43
2.5%
49שב"ן
0.1%
5
0.3%
1
0%
0
0.3%
3
0.1%
1טיפול מקצועי
0%
1
0.3%
1
0%
0
0%
0
0%
0חוק ומידע
100%
3527
100%
321
100%
367
100%
892
100%
1947סה"כ
2022
3.32%
2.97%
0.17%
0.14%
3.63%
3.11%
14.31%
50.29%
29.19%
2021
15.23%
54.41%
23.25%
18
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
מתוך סך הקבילות, לפי קופ”ח2022- התפלגות המהויות בקבילות המוצדקות שבירורן הסתיים ב- טבלה .13
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
36.7%
791
25.8%
54
37.5%
87
39.9%
236
36.9%
414סל השירותים
42.1%
526
26.8%
11
36.8%
21
46.1%
177
41.3%
317בחירת נותן שירותים
37.4%
229
20%
7
48%
12
42.6%
100
34.6%
110רפואת חירום
26.8%
34
41.7%
5
20%
4
28.6%
10
25%
15שב"ן
23.3%
31
15.4%
2
20%
2
23.5%
8
25%
19טיפול מנהלי
100%
2
0%
0
0%
0
0%
0
100%
2חוק ומידע
33.3%
1
100%
1
0%
0
0%
0
0%
0טיפול מקצועי
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0חברות בקופ"ח
37.7%
1614
25.7%
80
36.4%
126
41.5%
531
37.4%
877סה"כ
.בטבלה זו נציג את אחוז הקבילות המוצדקות בכל מהות מתוך כלל הקבילות שבאותה מהות באותה קופת חולים
.כלומר, כמה אחוז מהקבילות שמגיעות בכל נושא מוכרעות כמוצדקות
מתוך סך הקבילות, לפי קופ”ח2021- התפלגות המהויות בקבילות המוצדקות שבירורן הסתיים ב-טבלה .14
, אנו למדים כי במהות סל השירותים, בה28 'מהתרשימים בפרק זה ומהנתונים המתוקננים המופיעים בפרק המסכם בעמ
10,000 - ל2.84 , שנות הדו"ח2 - מכלל הקבילות, לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש ב50% -מסווגות כ
בשנת1.67) במכבי2.20 ,(2021 בשנת1.96) בכללית2.14 -(, בהשוואה ל2021 בשנת2.92) 2022 נפשות מתוקננות בשנת
.(2021 בשנת2.18) במאוחדת1.90 - ( ו2021
עליה משמעותית במספר הקבילות לנפש, במרבית קופות החולים. הכללית2022 במהות בחירת נותן שירותים, חלה בשנת
2022 נפשות מתוקננות בשנת10,000 - ל1.47 , שנות הדו"ח2 -היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש במהות זו, ב
0.28) במאוחדת-0.47 ( ו2021 בשנת0.59) בלאומית0.56 ,(2021 בשנת0.75) במכבי1.43 -(, בהשוואה ל2021 בשנת1.07)
.(2021 בשנת
שנות הדו"ח. נתוני הקבילות המוצדקות של2-במהות רפואת חירום, מכבי היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש, ב
0.18) בכללית0.21 -(, בהשוואה ל2021 בשנת0.34) 2022 נפשות מתוקננות בשנת10,000 - ל0.37 מכבי במהות זו הינם
.( במאוחדת0.08- בלאומית ו0.19 2021 בלאומית ובמאוחדת )בשנת0.10-( ו2021 בשנת
קופת חולים מאוחדת מובילה באחוז התלונות העוסקות בשירותי הבריאות הנוספים )ביטוחים משלימים( שעמד בשנת
באחוז הקבילות הנוגעות לתלונות על2022 . קופת חולים לאומית מובילה בשנת7.1% על2022 , ובשנת5.8% על2021
.הטיפול המינהלי הניתן למבוטחים
.בטבלה זו נציג את אחוז הקבילות המוצדקות בכל מהות מתוך כלל הקבילות שבאותה מהות באותה קופת חולים
.כלומר, כמה אחוז מהקבילות שמגיעות בכל נושא מוכרעות כמוצדקות
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
39.9%
765
32.4%
69
37.5%
97
38.2%
165
42.8%
434סל השירותים
46.2%
379
37.2%
16
42.4%
14
49.7%
96
45.9%
253בחירת נותן שירותים
37.8%
203
34.1%
14
28.6%
10
46.8%
87
33.5%
92רפואת חירום
32%
41
18.2%
2
23.1%
6
31.4%
11
39.3%
22שב"ן
23.9%
28
9.1%
1
14.3%
2
30.2%
13
24.5%
12טיפול מנהלי
20%
1
100%
1
0%
0
0%
0
0%
0טיפול מקצועי
40.2%
1417
32.1%
103
35.1%
129
41.7%
372
41.8%
813סה"כ
19
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
תתי הנושאים בנושא סל השירותים
קבילות בנושא סל שירותים
ז
ה לס אשונב ,תוליבקה לש םיאשונה יתת תוגלפתה - םישרתשיםיתור .15
טיפולים
בדיקות
תרופות
אשפוזים
אביזרים
רפואיים
תשלומים ודמי
השתתפות
אחר
התפלגות תתי הנושאים של הקבילות בנושא סל השירותים, לפי קופת חולים- טבלה .16
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
26.4%
568
23.9%
50
25%
58
26.6%
157
27%
303טיפולים
25.9%
557
22%
46
16.4%
38
36.9%
218
22.7%
255בדיקות
24%
518
29.2%
61
36.2%
84
13.7%
81
26%
292תרופות
11.1%
239
10%
21
10.3%
24
12.2%
72
10.9%
122אישפוזים
7.6%
164
10%
21
6%
14
6.1%
36
8.3%
93אביזרים רפואיים
תשלומים ודמי3.2%
68
3.8%
8
4.7%
11
2.7%
16
2.9%
33השתתפות
1.5%
33
1%
2
1.3%
3
1.7%
10
1.6%
18הסעות
0.3%
7
0%
0
0%
0
0.2%
1
0.5%
6סל השירותים
100%
2154
100%
209
100%
232
100%
591
100%
1122סה"כ
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
חלקסהרפסמ ,כ" חלקלארפסמ ,תימו חלקמארפסמ ,תדחו חלקמכרפסמ ,יב חלקכלרפסמ ,תיל
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
יחסי
קבילות
26.6%
510
25.8%
55
22.4%
58
25.9%
112
28.1%
285טיפולים
24.7%
474
22.5%
48
39.4%
102
13.9%
60
26%
264תרופות
24.4%
469
26.8%
57
15.4%
40
31%
134
23.4%
238בדיקות
11.4%
219
8.5%
18
9.7%
25
14.8%
64
11%
112אישפוזים
7%
135
8.5%
18
7.3%
19
7.9%
34
6.3%
64אביזרים רפואיים
תשלומים ודמי4%
77
5.6%
12
3.9%
10
4.4%
19
3.5%
36השתתפות
1.5%
29
2.3%
5
1.2%
3
2.1%
9
1.2%
12הסעות
0.3%
5
0%
0
0.8%
2
0%
0
0.3%
3סל השירותים
0.1%
1
0%
0
0%
0
0%
0
0.1%
1אישורים רפואיים
100%
1919
100%
213
100%
259
100%
432
100%
1015סה"כ
2021
1.82%
1.86%
4.01%
3.16%
7.03%
26.58%
11.41%
24.44%
24.7%
2022
7.61%
26.37%
11.1%
24.05%
25.86%
2022 נתונים לשנת .16.1
2021 נתונים לשנת .16.2
20
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
קבילות לפי קבוצת תרופות, במספרים מוחלטים .18
200
150
100
50
0
73
עיכול
40
דם
31
לב
12
עור
14
רבייה
ושתן
19
הורמונים
17
נוגדי
זיהום
27
שריר
ושלד
14
נשימה
23
ראיה
ושמיעה
2
אחר
תרופה
20
שונות
חיסון
6
מזון
תרופתי
12
עצבים
84
סרטן
ומערכת
החיסון
נתונים לגבי כלל הקבילות בנושא תרופות
171
קבילות לפי קבוצת תרופות, במספרים מוחלטים- טבלה .17
, אשתקד515 השנה לעומת565 אנו רואים עליה במספר הקבילות בנושא תרופות2022 , בשנת2021 בהשוואה לשנת
.(2021 קבילות בשנת112 לעומת2022 קבילות בשנת91) עליה זו משתקפת בכלל קופות החולים מלבד קופ"ח מאוחדת
לעומת2022 בשנת73 ,עיכול-A בנוסף ניתן לראות שחלה עלייה משמעותית בקבילות המתייחסות לתרופות מקבוצה
. קבילות ביחס לקבוצה זו35 אז התקבלו2020 . עליה זו היא המשך לעליה משנת2021 בשנת53
קבילות נוספות עוסקות84 .סרטן ומערכת החיסון-L עוסקות בתרופות מקבוצה171 , קבילות565-, מתוך כ2022 בשנת
515 , מתוך2021 . בשנתN- וL מהקבילות בנושא תרופות נגעו לתרופות השייכות לקבוצות45%-עצבים, כלומר כ-N ב
מהקבילות52%-עצבים, כלומר כ-N קבילות עוסקות ב86-סרטן ומערכת החיסון, ו-L עוסקות בתרופה מקבוצה183 ,קבילות
.N- וL בנושא תרופות נגעו לתרופות השייכות לקבוצות
2021
2022
סה"כ
מאוחדת לאומית
מכבי
כללית
סה"כ
מאוחדת לאומית
מכבי
כללית
קבוצת תרופות
53
13
10
4
26
73
12
14
5
42עיכול-A
25
3
7
3
12
40
5
10
8
17דם-B
21
3
8
2
8
31
8
3
7
13לב-C
17
2
3
6
6
12
4
1
2
5עור-D
9
1
2
3
3
14
1
2
6
5רבייה ושתן-G
12
0
6
1
5
19
5
0
3
11הורמונים-H
28
1
5
3
19
17
2
4
4
7נוגדי זיהום-J
183
13
37
21
112
171
11
22
33
105סרטן ומערכת החיסון-L
18
1
5
3
9
27
1
9
4
13שריר ושלד-M
86
8
13
16
49
84
9
10
9
56עצבים-N
12
0
6
0
6
14
2
6
1
5נשימה-R
19
2
3
2
12
23
5
2
3
13ראיה ושמיעה-S
5
2
1
0
2
2
0
0
0
2שונות-V
5
1
0
3
1
20
2
5
5
8תרופה-אחר
8
0
1
1
6
6
1
0
1
4חיסון
12
3
4
1
4
12
0
3
0
9מזון תרופתי
515
53
112
69
281
565
68
91
91
315סה”כ
גרף: 2202 תנשל םינותנ .18.1
21
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
200
150
100
50
0
להלן נתונים אודות מספר הקבילות שהוגשו בקבוצות- טבלה .19
:(, בהשוואה לשנים קודמותN- וL) התרופות האמורות
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
170
238
205
171
192
171
183
171 סרטן ומערכת החיסון-L
147
148
120
74
97
75
86
84 עצבים-N
53
עיכול
25
דם
21
לב
17
עור
9
רבייה
ושתן
12
הורמונים
28
נוגדי
זיהום
18
שריר
ושלד
2
טיפול
בטפילים
12
נשימה
19
ראיה
ושמיעה
5
אחר
תרופה
5
שונות
חיסון
8
מזון
תרופתי
12
עצבים
86
סרטן
ומערכת
החיסון
183
גרף: 1202 תנשל םינותנ .18.2
קבילות או יותר10 נתונים לגבי קבוצות טיפול תרופתי בהן התקבלו
קבילות ויותר, לפי קופות החולים. מנתונים אלה10 בתרשימים שלהלן ניתן פילוח לגבי תתי קבוצות שבעניינן התקבלו
קבילות התמקדו באחת מתתי הקבוצות המצוינות387 , הקבילות שהוגשו בנושא תרופות565 מתוך2022 עולה כי בשנת
קבילות( ובנוירולוגיה163) בטבלה לעיל. עיקר הקבילות בנושא הטיפול התרופתי הינו בעניין טיפול תרופתי בסרטן
קבילות התמקדו באחת מתתי הקבוצות388 , הקבילות שהוגשו בנושא תרופות515 מתוך2021 קבילות(. בשנת46)
. קבילות בנוירולוגיה69 קבילות( ו175) קבילות בנושא הטיפול תרופתי בסרטן175 המצוינות בטבלה לעיל. בשנה זו היו
נפשות מתוקננות10,000- קבילות לפי תת קבוצת תרופה, מספר קבילות ל- תרשים .20
כללית
קופת חולים
מכבי
מאוחדת
לאומית
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
ת
ל
ר
ו
כ
יפ
ס
ט
ב
ה
די
ש
ג
י
ו
ר
נ
ק
D11
ה
ני
ל
ו
די
מ
ג
הור
A
A
ן
G
N
ט
E
TI
ר
N
N
ס
TS
EOPLASTIC
T
E
ן
H
N
ט
E
D
ר
R
O
ס
AP
C
Y
RINE
U
I
ן
P
M
ט
P
M
ר
RE
U
ס
SS
N
A
OS
N
-
TS
RE
M
ם
L
U
י
S
ר
A
י
X
CL
ר
A
E
ש
N
ו
Ts
שלד
ה
-
נ
ר
ה
ג
י
י
ג
מ
נויורולו
B
ם
O
י
N
ר
E
י
ר
DI
ש
S
ו
E
ד
AS
ל
E
ש
S
PS
-
Y
ה
C
י
H
וג
O
ל
L
ו
E
ר
P
י
T
ו
I
נ
CS
A
PS
-
N
A
Y
ה
L
C
י
H
ג
E
ו
P
O
ל
TI
ו
C
יר
S
נו
R03
עיניים
י
ם
ם
ן
י
ת
ו
ד
נ
ז
ב
מ
ופ
מ
ו
ר
ש
ת
גרף: 2202 תנשל םינותנ .20.1
22
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
כללית
קופת חולים
מהנתונים המופיעים בתרשימים נראה כי יש למבוטחי מאוחדת ריבוי קבילות לנפש בתרופות הקשורות למחלת הסרטן
.ולשומנים בדם ואילו למבוטחי לאומית יש ריבוי קבילות בנושא טיפול בסכרת
מכבי
מאוחדת
לאומית
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
ת
ל
ר
ו
כ
יפ
ס
ט
ב
ה
די
ש
ג
י
ו
ר
נ
ק
D11
IVI
Gטיפול
A
A
ן
G
N
ט
E
TI
ר
N
N
ס
TS
EOPLASTIC
T
E
ן
H
N
ט
E
D
ר
R
O
ס
AP
C
Y
RINE
U
I
ן
P
M
ט
P
M
ר
RE
U
ס
SS
N
A
OS
N
-
TS
ה
-
נ
ר
ה
ג
י
י
ג
מ
נויורולו
יה
-
ס
יה
פ
ג
ל
ו
י
ל
פ
ו
א
נויור
B
ם
O
י
N
ר
E
י
ר
DI
ש
S
ו
E
ד
AS
ל
E
ש
S
PS
-
Y
ה
C
י
H
וג
O
ל
L
ו
E
ר
P
וי
TI
נ
CS
A
PS
-
N
A
Y
ה
L
C
י
H
ג
E
ו
P
O
ל
TI
ו
C
יר
S
נו
עיניים
י
ם
ם
ן
י
ת
ו
ד
נ
ז
ב
מ
ופ
מ
ו
ר
ש
ת
קבילות לפי תרופות עיקריות, במספרים מוחלטים- טבלה .21
הנתונים המופיעים בטבלה מתייחסים לתרופות ספציפיות המשתייכות לקבוצות התרופות לגביהן התקבל מספר הקבילות
עצבים. בטבלה מפורטות התרופות העיקריות בהן-N , סרטן ומערכת החיסון-L , לב-C , נוגדי קרישה-B , עיכול-A :הגבוה ביותר
.עסקו הקבילות, בהתפלגות לפי קופות החולים
גרף: 1202 תנשל םינותנ .20.2
2021
2022
סה"כ
מאוחדת לאומית
מכבי
כללית
סה"כ
מאוחדת לאומית
מכבי
כללית
13
5
1
2
5
23
5
6
1
11
A10BJ06 - Semaglutide
11
2
3
1
5
15
3
1
2
9
A10BX07 - Liraglutide
5
0
1
1
3
10
2
1
1
6
B01AC24 - Ticagrelor
0
0
0
0
0
7
0
2
1
4
B01AF02 - Apixaban
J06BA02 - Immunoglobulins,
17
1
4
3
9
0
0
0
0
0
normal human, for
.intravascular adm
13
0
2
1
10
15
0
4
3
8
L01XC02 - Rituximab
9
0
0
1
8
0
0
0
0
0
L01XC07 - Bevacizumab
6
0
2
1
3
5
0
0
2
3
L01XC17 - Nivolumab
26
0
5
3
18
24
2
2
0
20
L01XC18 - Pembrolizumab
0
0
0
0
0
8
0
3
1
4
L01XX28 - Imatinib
5
0
1
0
4
7
0
1
0
6
L02BX03 - Abiraterone
9
1
1
2
5
4
0
0
2
2
L04AB02 - Infliximab
4
0
2
0
2
7
1
0
2
4
L04AC06 - Mepolizumab
0
0
0
0
0
9
3
2
1
3
N02AB03 - Fentanyl
7
1
0
2
4
5
1
1
1
2
N02BE01 - Paracetamol
23
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
נתונים לגבי קבילות מוצדקות בנושא תרופה בהשוואה רב שנתית
515 , מתוך2021 ( נמצאו מוצדקות. בשנת30%) 168 , קבילות בהם התבקש שירות מסוג תרופה565 , מתוך2022 בשנת
( נמצאו מוצדקות. מדובר באחוזי מוצדקות דומים בשנים האחרונות33%) 169 ,קבילות בהם התבקש שירות מסוג תרופה
.30% בהן אחוז המוצדקות בקבילות בנושא תרופה נסוב סביב
קבילות בנושא טיפולים
קבילות750 התקבלו2021 קבילות בנושא טיפולים )כולל שירותים של טיפול או ניתוח(. בשנת836 התקבלו2022 בשנת
בנושא טיפולים )כולל שירותים של טיפול או ניתוח(. הטיפולים בגינם הוגשו הקבילות מסווגים לקבוצות לפי סוג הטיפול
.המבוקש ולפי קופת החולים ממנה נדרש הטיפול
תיתנש בר האוושה הפורת אשונב תוקדצומ תוליבק :ףרג .22
700
600
500
400
300
200
100
0
2021
2022
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
1.30
0.73
0.70
0.79
0.95
0.71
0.87
0.85סה"כ קבילות בנושא טיפולים
2017
679
179
(26%)
500
(74%)
2018
550
163
(30%)
387
(70%)
2020
523
161
(31%)
362
(69%)
2021
515
169
(33%)
346
(67%)
2022
565
168
(30%)
397
(70%)
2019
קבילות מוצדקות607לגבי תרופה
202
יתר הקבילות
(33%)לגבי תרופה
405
(67%)
,לופיט אשונב תוליבק - םישרתבאםיזוח .23
פה ולסת+ שיניים
שיקום
פעולות כירורגיות
מילדות ופוריות
התפתחות הילד
רפואי-פרא
אחר
טיפולי בית
פרוצדורות
בריאות הנפש
טיפולים כלליים
ניתוחים
טיפול בכאב
2021
2.53%
3.07%
3.33%
16%
3.33%
3.6%
4.8%
5.07%
14.8%
7.2%
14.4%
9.87%
12%
2022
2.39%1.56%שיקום2.75%פעולות כירורגיות3.11%
3.11% פה ולסת+ שיניים16.75%
3.23%התפתחות הילד
מילדות ופוריות
4.07%רפואי-פרא
פרוצדורות4.07%
14.59%בריאות הנפש4.78%אחר
ניתוחים6.22%טיפולי בית
12.2%עור ומין
10.29%טיפולים כלליים10.89%
טיפול בכאב
רפואת חירום
נפשות מתוקננות10,000 קבילות בנושא טיפול לפי קופות חולים, מספר קבילות ל- טבלה .24
24
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
נפשות מתוקננות10,000- קבילות בנושא טיפולים לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- תרשימים .25
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
כללית
קופת חולים
מכבי
מאוחדת
לאומית
ול
-
פ
ז
י
ו
ט
אישפ
ול
-
פ
ז
י
ו
ט
אישפ
ול
-
יפ
ש
ט
בריאות הנפ
ול
-
יפ
ש
ט
בריאות הנפ
ול
ד
פ
ל
י
י
ט
ה
-
התפתחות
ול
ד
פ
ל
י
י
ט
ה
-
התפתחות
ול
-
יפ
ב
ט
טיפול בכא
ול
-
יפ
ב
ט
טיפול בכא
ול
-
פ
ן
י
ט
ט
טיפול בסר
ול
-
פ
ן
י
ט
ט
טיפול בסר
ול
-
יפ
ית
ט
טיפולי ב
ול
-
יפ
ית
ט
טיפולי ב
ול
ם
פ
י
י
לי
ט
ל
-
טיפולים כ
ול
ם
פ
י
י
לי
ט
ל
-
טיפולים כ
ול
-
יפ
ים
ט
טיפולים שונ
ול
-
יפ
ות
ט
מילדות ופורי
ול
-
יפ
ות
ט
מילדות ופורי
ול
-
יפ
ים
ט
ניתוח
ול
-
יפ
ים
ט
ניתוח
ול
-
פ
ן
י
י
ט
עור ומ
ול
-
פ
ן
י
י
ט
עור ומ
וח
ות
ת
י
י
ג
נ
ור
-
פעולות כיר
וח
ות
ת
י
י
ג
נ
ור
-
פעולות כיר
ול
-
פ
י
י
א
ט
רפו-פרא
ול
-
פ
י
י
א
ט
רפו-פרא
ול
-
יפ
ות
ט
פרוצדור
ול
-
יפ
ות
ט
פרוצדור
ול
-
יפ
ים
ט
שיני
ת
ה
ס
פ
ל
ו
+ שיניים
ת
ה
ס
פ
ל
ו
+ שיניים
ול
-
יפ
ום
ט
שיק
ול
-
יפ
ום
ט
שיק
ול
ת
פ
י
י
יב
ט
ט
-
רפואה אלטרנ
ול
ת
פ
י
י
יב
ט
ט
-
רפואה אלטרנ
ול
ם
פ
ו
י
יר
ט
ח
-
רפואת
ול
ם
פ
ו
י
יר
ט
ח
-
רפואת
נס
ה
ל
פ
ו
ו
ב
ח
מ
ד
וא
רפואה
נס
ה
ל
פ
ו
ו
ב
ח
מ
ד
וא
רפואה
קופת החולים לאומית הינה קופת החולים עם2022 בהתייחס לנתונים המופיעים בטבלה ובתרשימים, ניתן ללמוד כי בשנת
(0.85) (, קופת חולים כללית0.87) (. אחריה, בסדר יורד, קופת החולים מכבי0.95) נפשות10,000-מספר הקבילות הגבוה ביותר ל
קופת החולים לאומית הינה קופת החולים עם מספר הקבילות הגבוה ביותר2021 (. גם בשנת0.71) וקופת חולים מאוחדת
.(0.70) ( וקופת החולים מכבי0.73) (, מאוחדת0.79) ( בנושא זה. אחריה, בסדר יורד, קופת החולים כללית1.03) נפשות10,000-ל
, נפשות מתוקננות10,000 קבילות ל0.12 הוגשו ביחס לקופת חולים כללית2022 בתחום השיניים, פה ולסת כללית ולאומית בשנת
,0.09 נפשות מתוקננות, במאוחדת10,000 קבילות ל0.11 והיא הקופה עם המספר הגבוה ביותר של קבילות בתחום זה. בלאומית
10,00 למספר קבילות ל0.29 לאומית היא הקופה עם המספר הגבוה ביותר של קבילות בתחום זה עם2021 . בשנת0.07 ובמכבי
. במכבי0.05- בקופות החולים כללית ומאוחדת, ו0.13 נפשות מתוקננות, לעומת
0.13 נפשות מתוקננות היא מכבי עם10,000 הקופה עם מספר הקבילות הגבוה ביותר ל2022 בתחום של מילדות ופוריות, בשנת
הקופה2021 . גם בשנת0.05 ולאומית עם0.06 נפשות מתוקננות, כללית עם10,000 קבילות ל0.12 קבילות, אחריה מאוחדת עם
, במכבי0.14 , בכללית0.07 קבילות לעומת0.01 נפשות מתוקננות היא לאומית עם10,000-עם מספר הקבילות הנמוך ביותר ל
. במאוחדת0.15-ו
גרף: 2202 תנשל םינותנ .25.1
גרף: 1202 תנשל םינותנ .25.2
25
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
קבילות בנושא בדיקות
. קבילות491 , הוגשו2021 קבילות שמהותן העיקרית הינה בדיקה, ובשנת570 , הוגשו2022 בשנת
2021 מהקבילות בשנת49.49%, ו2022 מהקבילות בשנת52%-מתוך כלל הקבילות בהן השירות המבוקש הוא בדיקה, ב
.(2021- ו2022 מהקבילות בשנים12%התבקשה בדיקת דימות. הנושא השני בשכיחותו הינו בדיקות גנטיות )יותר מ
,םיתורישה יגוס יפל הקידב אשונב תוליבק - םישרתבאםיזוח .26
בדיקה- דימות
גנטיות
בדיקות כלליות
אבחונים
מעבדה
עצבים
אחר
ביופסיות
שמיעה וראיה
מיילדות ופוריות
גסטרו
קרדיולוגית
בדיקה- דימות
גנטיות
אבחונים
בדיקות כלליות
אחר
מעבדה
מיילדות ופוריות
קרדיולוגית
עצבים
ביופסיות
2022
2.11% 1.93%
2.46%
3.16%
3.68%
3.86%
5.09%
52.28%
5.09%
5.44%
12.98%
2021
2.24%
3.46%
3.87%
5.09%
5.3%
5.5%
49.49%
6.11%
6.92%
12.02%
נפשות מתוקננות10,000- קבילות בנושא בדיקה לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- תרשים .28
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
גנטיות
גסטרו
דימות מיילדות
ופוריות
מעבדה
עצבים
רפואי-פרא צפיפות
עצם
פרוצדורות
קרדיולוגית פה+ שיניים
ולסת
שמיעה
וראייה
אבחונים
אנדוקריניות -גידולים
בדיקות
גנומיות
בדיקות
כלליות
ביופסיות
כללית
קופת חולים
בריאות
הנפש
מכבי
מאוחדת
לאומית
נפשות מתוקננות10,000 קבילות בנושא בדיקה לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- טבלה .27
2021
2022
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
0.86
0.34
0.54
0.48
0.67
0.33
0.84
0.49קבילות בנושא בדיקה
0.41
0.19
0.24
0.25
0.31
0.19
0.49
0.23קבילות בנושא דימות
גרף: 2202 תנשל םינותנ .28.1
26
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
10,000 קבילות ל0.54 -נראה כי בקופת חולים מכבי מספר הקבילות לנפש עלה באופן משמעותי ביחס לשנה שעברה, מ
. בשנת2022 נפשות מתוקננות בשנת10,000 קבילות והיא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה ביותר ל0.84נפשות מתוקננות ל
.(0.86) קופת החולים לאומית הינה בעלת מספר הקבילות הגבוה ביותר2021
נפשות מתוקננות10,000 קבילות ל0.49 נצפתה עלייה בקבילות ביחס לקופת חולים מכבי בנושא בדיקות דימות עם2022 בשנת
.. בשאר הקופות אין שינוי או חלה ירידה במספר הקבילות2021 בשנת0.24 לעומת
קבילות בנושא אביזרים רפואיים
קבילות בנושא137 הוגשו2021 קבילות בהן השירות המבוקש הינו ציוד רפואי ואביזרי, ובשנת167 הוגשו2022 בשנת
.שירות זה
,םיתוריש יגוס יפל םייאופר םירזיבא אשונב תוליבק - םישרתבאםיזוח .29
מהתפלגות הקבילות לפי תחומי הציוד הרפואי עולה כי האביזרים העיקרים לגביהם הוגשו קבילות הם: אביזרי שמיעה
בשנת13% ( וניטור סכרת )כ2021 בשנת12.5% -, ו2022 בשנת19%) (, ציוד נשימתי2021 בשנת32% , וכ2022 בשנת35%)כ
.(2021 בשנת10% וכ2022
מהקבילות העוסקות28%) , עולה כי חלה עליה באחוז הקבילות בהן הציוד הרפואי הינו אביזרי שמיעה2020 בהשוואה לשנת
.(2020 בשנת19%) ( ואילו חלה ירידה באחוז הקבילות בהן הציוד הרפואי הינו ציוד נשימתי2020 באביזרים בשנת
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.5
0
גנטיות
גסטרו
דימות מיילדות
ופוריות
מעבדה
עצבים
רפואי-פרא צפיפות
עצם
קרדיולוגיות
קרדיולוגית פה+ שיניים
ולסת
שמיעה
וראייה
אבחונים
אורולוגיה
אנדוקריניות בריאות
הנפש
בדיקות
כלליות
כללית
קופת חולים
ביופסיות
מכבי
מאוחדת
לאומית
2021
2022
8.09%
12.57%
10.29%
- אביזרי שמיעה31.62%אביזר34.73%
13.77% אביזר- אחר
10.29%
- ציוד נשימתי
אביזר
אחר
- ניטור סכרת
12.5%
19.16%אביזר
27.21%
19.76%
- אביזרי שמיעה
אביזר
אביזר- אחר
- ציוד נשימתי
אביזר
- ניטור סכרת
אביזר
אחר
אביזרים
- אורטופדיים
אביזר
גרף: 1202 תנשל םינותנ .28.2
27
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
קבילות בנושא אביזרים רפואיים לפי קופת חולים )נושאים עיקריים(, במספרים מוחלטים- טבלה .30
,םוריח תאופר אשונב תוליבקה תוגלפתה - םישרתבאםיזוח .31
2021
2022
קבוצת ציוד רפואי
אביזר- אביזרי שמיעה
אביזר- ציוד נשימתי
אביזר- ניטור סכרת
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
58
6
3
15
34
32
1
1
4
26
21
6
1
3
11
סה"כ
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
43
4
6
6
27
17
3
0
6
8
14
3
2
5
4
קבילות בנושא רפואת חירום
,(14.3%) קבילות עסקו בנושא רפואת חירום613 ,2022 קבילות נגד קופות החולים שנסגרו בשנת4283 מתוך2022 בשנת
(. נושא זה הינו השלישי בשכיחותו מבין15%) קבילות עסקו בנושא רפואת חירום537 , קבילות3527 מתוך2021 ובשנת
.הנושאים המוגדרים כמהויות ראשיות
קבילות על רפואת חירום עוסקות באישור התחייבות ופטור מתשלום בגין ביקור בחדר מיון, לרבות מימון החזר עבור
הוצאות פינוי לביה"ח באמצעות אמבולנס וכן תלונות על השירות הניתן במוקדי השירות הטלפוני של קופות החולים
.טרם פניית המבוטח למיון
רפואת חירום
ח
2021
2022
0.56% 0.37%
0.16% 0.16%
20.23%
23.09%
טיפול בחדר מיון
פינוי באמבולנס
ביקור בית
ביקורת ומעקב
75.98%
79.45%
טיפול בחדר מיון
פינוי באמבולנס
מוקד חירום
וביקור רופא
טיפול במוזיקה
נפשות מתוקננות1,0000 קבילות בנושא רפואת חירום לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- תרשים .32
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
ביקורת ומעקב
ביקור בית
טיפול בחדר מיון
פינוי באמבולנס
כללית
קופת חולים
מכבי
מאוחדת
לאומית
גרף: 2202 תנשל םינותנ .32.1
28
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
. נפשות מתוקננות לכפי קופות חולים, בכל אחת מן מהויות10,000 בטבלה מוצגים מספרי הקבילות לכל
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
, כמו2021 - ו2022 מנתוני פרק זה ופרק ט להלן, עולה כי בנושא רפואת החירום ישנם פערים גדולים בין הקופות. בשנים
בשנת0.87) נפשות מתוקננות10,000 גם בשנים קודמות, קופת חולים מכבי היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה ל
. קופת חולים לאומית2021 בשנת0.53 ו2022 בשנת0.61 (. אחריה קופות החולים כללית עם2021 לשנת0.72 - ו2022
. קופת חולים מאוחדת היא הקופה עם2021 לשנת0.56 - ו2022 לנפשות מתוקננות בשנת10,000 קבילות ל0.48 עם
.( נפשות מתוקננות10,000- ל2021 בשנת0.29 - ו2022 בשנת0.20) מספר הקבילות הנמוך לנפש בנושא רפואת חירום
.בחלוקה לנושאים השונים נראה כי מספר הקבילות הגבוה לנפש בקופת חולים מכבי הוא בעיקר בנושא של טיפול בחדר מיון
בנושא פינוי באמבולנס, השני בשכיחותו, קופת חולים לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש, הן לנפשות
.מבוטחות והן מתוקננות
2021
2022
טיפול במוזיקה מוקד חירום
וביקור רופא
טיפול בחדר מיון
פינוי באמבולנס
כללית
קופת חולים
מכבי
מאוחדת
לאומית
נפשות מתוקננות10,000 סיכום קבילות לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- טבלה .33
סיכום נתוני הקבילות לפי קופות חולים לנפשות מתוקננות
ט
טיפול רפואת בחירת נותן סל
כללי
קופה
מנהלי
חירום
שירותים
השירותים
0.14
0.61
1.47
2.14
4.48כללית
0.13
0.87
1.43
2.20
4.76מכבי
0.08
0.20
0.47
1.90
2.83מאוחדת
0.18
0.48
0.56
2.84
4.23לאומית
טיפול רפואת בחירת נותן סל
כללי
קופה
מנהלי
חירום
שירותים
השירותים
0.09
0.53
1.07
1.96
3.77כללית
0.17
0.72
0.75
1.67
3.45מכבי
0.12
0.29
0.28
2.18
3.08מאוחדת
0.15
0.56
0.59
2.92
4.40לאומית
נפשות מתוקננות10,000 סיכום קבילות מוצדקות לפי קופות חולים, מספר קבילות ל- טבלה .34
: נפשות מתוקננות בכל אחת מן מהויות, לפי קופת חולים10,000 בטבלה ובתרשים מוצגים מספרי הקבילות המוצדקות לכל
.*הנתונים בשב"ן הם לפי מספר הנפשות המבוטחות בתכנית השב"ן של הקופה
2021
2022
גרף: 1202 תנשל םינותנ .32.2
טיפול בחירת נותן רפואת סל טיפולבןתונ תריחרתאופ סל
שב"ן
כללי
קופה
שב"ן
כללי
קופה
מנהלי
חירום
שירותים
השירותים
מנהלי
חירום
שירותים
השירותים
0.06
0.02
0.18
0.49
0.84
1.57כללית0.04
0.07
0.21
0.60
0.79
1.67כללית
0.05
0.05
0.34
0.37
0.64
1.44מכבי0.05
0.07
0.37
0.66
0.88
1.97מכבי
0.07
0.02
0.08
0.12
0.82
1.08מאוחדת0.04
0.02
0.10
0.17
0.71
1.03מאוחדת
0.04
0.01
0.19
0.22
0.95
1.41לאומית0.10
0.05
0.10
0.15
0.73
1.09לאומית
29
2022- ו2021 משרד הבריאות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי דוח פעילות
. התקבלו קבילות שבסיום בירורן נקבע כי השירות המבוקש אינו בסל או אינו כלול בהתוויה הכלולה בסל2022- ו2021 בשנים
בנספח ו המצורף לדו"ח זה, פירטנו את רשימת התרופות ביחס אליהן הוגשו קבילות בשנות הדו"ח ואשר בסיום הבירור נמצא
.כי התרופה אינה בסל או אינה בהתוויה בעבור הקובל הספציפי
פרסום רשימות אלו נועד לשקף לציבור ולקובעי המדיניות החוסרים העולים מן השטח, המידע מפורסם באופן גולמי לשימוש
.הציבור
נציבות הקבילות קוראת לגורמי המקצוע במשרד הבריאות, בקופות החולים, וכן לחברי הועדה הציבורית להרחבת סל שירותי
הבריאות להפנות תשומת לבם לצרכים כפי שעולים מהשטח, לחוסרים הבאים לידי ביטוי בתלונות המוגשות על ידי הציבור
.ולנסות לתת להם מענה, בהתאם לסדרי עדיפויות ושיקול הדעת הנתון להם, במסגרת פעילות ההכללה בסל של שירותים חדשים
קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים שהתקבלו
2022- ו2021 בשנים
י
רשימת נספחים
יא
נספחים
חוזרים ומסמכים שאוזכרו בדו"ח
"2022- ו2021 נספח א "דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות במהלך השנים
"נספח ב "עיקרי מסקנות מניתוח קבילות בנושא בחירת נותני שירותים
,נספח ג "הערות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי למסמך "הסדרי בחירה בין קופות חולים לבתי חולים
27.03.2023 סיכום עבודת מטה" מיום
נספח ד עלון החלטות הנציבות בקבילות בתחום בחירת נותני שירותים
–נספח ה הנחיות אגף הרוקחות בנושא "האפשרות לטיפול בתכשירים הניתנים על פי רוב באשפוז יום גם בבתי מטופלים
.15.09.2020 ; הנחיית אגף הרוקחות להארכת הוראת השעה ללא הגבלת זמן, מיום12.04.2020 הוראת שעה" מיום
()אינן בתוקף
2022 - ו2021 נספח ו קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים שהתקבלו בשנים
h1202-21rm/seicilop/stnemtraped/eh/li.vog.www//:sptt.24.10.2021 "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים" מיום12/2021 חוזר חטיבת הרפואה .1
.תעריפון משרד הבריאות, ובו פירוט של תעריפי השירותים הציבוריים. 2
htfdp.1202_50nbs_nbs_sralucric_selif/eh/1202-50nbs/ycilop/redloFbolB/li.vog.www//:spt
תינורכ הלחמ תרדגה" 12/50 רפסמ םילוח תופוק לע חוקיפ רזוח לצורך םילוחל תופורת תשיכר רובע הרקת. 3
.24.10.2021 " מיום2021 עדכון סופי- כרוניים
htfdp.6002_11km/rezoh/li.vog.htlaeh.www//:sptחוממ תואירב חוטיב קוחל רוביצה תוליבק ביצנ תוטלחה תפיכא 60/11 רפסמ ל"כנמ רזלכתי (")"תוליבקה ביצנ. 4
.07.05.2006 מיום
חיחטובמל םוסרפ 5102/4 רפסמ םילוחה תופוק לע חוקיפ רזום בדבר הןכו תוליבקה תביצנל תוליבק תשגhtfdp.5102_40nbs/rezoh/li.vog.htlaeh.www//:spt. 5
.20.10.2015 זכותם לפנות לוועדת חריגים מיום
htfdp.9002_50nbs/rezoh/li.vog.htlaeh.www//:spt
ואירבה דרשמ תדמע תאבה 90/5 רפסמ םילוחה תופוק לע חוקיפ רזוחת לעניתפוק י"ע ללשנה לופיטל תואכז ןי. 6
.4.03.2009 חולים לידיעת המבוטחים מיום
חוזר מנכ"ל מ יתבב תורודצורפו םיחותינל הנתמה ינמז 0202/1 רפסחולים מי.0202.10.50 םוhtfdp.0202_10km/rezoh/li.vog.htlaeh.www//:spt. 7
htfdp.1102_60nbs/rezoh/li.vog.htlaeh.www//:sptחונקת םושיי" 1102/60 רפסמ םילוחה תופוק לע חוקיפ רזות ביטוח בןיב הריחב ירדסה( יתכלממ תואיר. 8
.09.06.2011 " מיום2005 (נותני שירותים
."קישור ל"הגדרות מושגים ואפיון קבילות. 11
."פירוט קטגוריית "טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים. 12