חומר רקע
1
יום חמישי
08
פברואר2024
כ
"ט שבט תשפ"ד
לכבוד
מזכירות וועדת הבריאות
באמצעות מייל[email protected]
שלום
,רב
:הנדון
מסקנות ותובנות מ דו"ח נציבות קבילות הציבור לשנים21/22
20
דו"ח פניות הציבור
הוא כלי מלמד
שממנו ניתן לאתר בעיות ו/או תקלות במערכת שטיפול בהן יכול להביא
לשיפור בתפקוד המערכת, ואנו מברכים את ח"כ יונתן משריקי, יו"ר וועדת הבריאות, על שמצא לנכון
להעלות לדיון נושא חשוב זה
ביום שלישי13/02/2024
.
רצ"ב מסקנות/תובנות של האגודה לזכויות החולה, כפי שעלו מעיון ב דו"ח -
'פרק א מתייחס לניירות
עמדה
ש
הוציאה ה
נציבות במהלך שנים אלו
'ופרק ב
מתייחס לדוגמאות המפורטות בנספח א' לדו"ח.
אודה אם תמצאו לנכון לצרף מסמך זה לחומר הרקע לקראת הישיבה.
אני מתנצל, אך לצערי הרב, עקב התחייבויות קודמות, אין באפשרותי להשתתף בדיון חשוב זה ומקווה
שמסמך זה יהווה את תרומתנו הצנועה
לדיון.
בברכה ובתודה
,שמוליק בן יעקב
יו"ר
ה
אגודה לזכויות החולה
2
'פרק א-
יישום ניירות עמדה
ומסמכי התראה טרם הוצאת נייר עמדה
1.
חוזר מנכ"ל
משרד הבריאות06/11
–
"אכיפת החלטות נציב קבילות הציבור לפי חוק ביטוח
בריאות ממלכתי" וכן חוזר האגף לפיקוח על קופות חולים05/09
" הבאת עמדת משרד הבריאות
לעניין זכאות לטיפול הנשלל ע"י קופת חולים
, מחייבים את הקופות להביא לידיעת המבוטחים
מצבים בהם ידוע לקופה כי
:קיימים חילוקי דעות בפרשנות לחוק וקבוע כי"
קופת חולים לא
רשאית להציג, עמדה השוללת את זכאותו של מבוטח לקבלת שירות בלא שציינה קיומם של חילוקי
דעות, ככל שהם ידועים לה"
.
2
.
,למרות זאת
לגבי הזכאות ל
בדיקת מדדי שחלוף עצם, ה קופה לא הבהירה לפונים לקבלת בדיקה
זו את ח
ילוקי הדעות שיש לה עם משרד הבריאות בנדון בפרשנות לגבי הזכאות , מצב שהביא
את הנציבות להוציאה5
ניירות עמדה- לחצו לקישור
)(נייר העמדה האחרון טרם עלה לאתר.
3
.
בשולי הדברים אעיר כי לא ראיתי באתר
י
הקופות
הפניות
( לניירות עמדה של הנציבות או לאתר
)"כל הבריאות" המפרט ניירות עמדה בכל זכאות רלבנטית
, במקרים המתאימים
כמו למשל לגבי
מחולל חמצן נייד., מכשירי שמיעה ועוד
4
.
נקודות מוצעות :לדיון
4.1
. איך
הקופות מיישמות את עמדת הנציבות ומביאות לידיעת הציבור ו/או במערכות
הזכאות.של הקופה, במקרים המתאימים
4.2
.
איך מתבצע המעקב של
האגף ל פיקוח
על
קופות החולים, על יישום החוזרים שהופצו
כמפורט בסעיף1
לעיל.
3
'פרק ב- תובנות מ-
12
'הדוגמאות המפורטות בנספח א
ב.דו"ח הנציבות
להבהרת הנושאים, צרפתי רק , 'חלק מהמידע המפורט בנספח א במטרה להבהיר .את הסוגיה
מומלץ ביותר לעיין בנספח במלואו–
לחצו לקישור.
בצהוב
תובנ ות האגודה
מהדוגמא
1
.
המשך טיפול ב-
IVIG
בחולה הסובלת מ-
Mysthenia Gravis
התובנה: קיימת חשיבות לשמירה על רצף טיפולי, ולא להעביר באופן שרירותי מטופלים לטיפול זול
יותר באופן שרירותי
2
.
)מתן טיפול בחמצן היפרברי (תא לחץ
:התובנה
התוויות לטיפול המפורטות בחוזר מנהל רפואה, אינן בבחינת הגדרת התוויות חד-
.) משמעויות לטיפול הכלול בסל (במצבים בהם אין הגבלות במסגרת הזכאות בסל
בשולי הדברים
נ עיר כי למרות
הוצאת נייר עמדה זה אין אזכור ל
זכאות זו
( באתר הכללית לחצו
)קישור ,
ואין אזכור באתרי מאוחדת ולאומית. רק באתר מכבי
קיים מידע על זכאות זו -לחצו לקישור.
3
.
אי מתן שירות בקופ"ח למבוטח שהגיש תביעה כנגד הקופה
הקופה אינה רשאית לסרב לתת שירות הכלול בסל הבריאות ו/או להתנות את קבלת השירות
בדרישות לא סבירות
4
.
טיפול בתרופת רקורמוןRecormon
יש לתת דגש על חשיבות ניסוח ההתוויות בהכללת תרופה בסל, ולאור החלטות הנציבה במקרים
פרטניים כגון זה, יש להוסיף הבהרות לכללי הזכאות כדי להימנע ממצבים דומים
וחשוב שמידע זה
"יפורט במערכות המידע של הקופות ובאתר "כל הבריאות.
4
5
.
גביית יתר של דמי השתתפות עצמית
יתכנו שגיאות במערכות הגבייה של הקופות, המגדירות כללי תשלום לביקורים במרפאות ומכונים
מחוץ לקופה ועל האגף לפיקוח על קופות החולים
ל
בצע בדיק
ות יזומ
ות
.במערכות הקופות
6
.
טיפול בכאב בחולים אונקולוגים באמצעות דיקור סיני
יש לפעול באופן אקטיבי לביצוע בקרה על כל פניה של חולה אונקולוגי, לקבלת שירות דיקור במסגרת
.רפואה משלימה ולוודא שלא יגבה תשלום עבור שירות הכלול בסל הבריאות
בשולי הדברים
נ עיר כי לא
אתרנו
.פרסום על זכאות זו באתרי הקופות
7
.
הכרה בחולה כרוני לצורך קבלת זכאות להחלת תקרת השתתפות לתרופות
:דיון והכרעה
יתכנו שגיאות במערכות הגבייה של הקופות, המגדירות חולים כרוניים
ו על אגף לפיקוח על קופות
החולים
ל
בצע בדיקה יזומה במערכות הקופות
ולוודא שחברי הקופה מוגדרים כחולים כרוניים לכל
רשימת התרופות והמחלות שהוכרו לצורך הגדרה חולה כרוני.
8
.
סירוב להפקת טופס17
לתינוק במעבר
של האם
בין קופות שבועיים אחר הליד ה
על האגף לפיקוח על הקופות להבהיר סוגיה זו לקופות על מנת להימנע ממצבים דומים בעתיד
9
.
אונקולוגיות
לחולות
פוריות
שימור
במסגרת
הורמונליות
לזריקות
יתר
גביית
5
בבעיות מסוג זה חשוב לצרף לדוח הנציבות את החוזרים הרלבנטיים ואת ההתייחסות של אגף
לפיקוח על קופ"ח, לגבי בקרה שבוצעה על מנת לוודא
ש הקופות כללו זריקות אלו ברשימת הפטור
."ובצעו החזרים למצבים המתאימים. במקביל, יש לעדכן את המידע באתר "כל הבריאות
10
. זכאות לפטור בעבור טיפול בחדר מיון
כ-
14%
מהפניות לנציבות הן בתחום רפואת חירום. קיימת חוסר בהירות להגדרת הזכאות הקיימת
( בסל הבריאות לתשלום אגרת מיון בלבד254
, )₪
.במצבים שיתבררו כמוצדקים רפואית בדיעבד
מוצע שהמשרד יוציא הבהרות למצבים אלו ובכך יביא לצמצום היקף הפניות
.בתחום זה
11
. זכאות למימון פינוי באמבולנס
יש לעדכן את מערכת "כל הבריאות" ולשלב בה הבהרה לזכאות במצב בו המטופל/ת מסרב/ת
.להתאשפז ובהתאמה לעדכן גם במערכות המידע של הקופות לזכאות לפטור במצב זה
בשולי הדברים
נ" עיר כי, כמפורט באתר
כל הבריאות ", מכבי כללה מצבים אלו ברשימת המקרים
בהם המטופל לא נדרש לשלם עבור הביקור במיון
ולכן לא צריכה להיות מניעה לפרסום הבהרה על
הזכאות בנוגע לפינוי אמבולנס.
6
12
.
זכאות לטיפול בתרופת(ETV) Baraclude
Entecavir
אחריות הקופה לבדוק זכאות על בסיס הרשומה הרפואית המלאה שבקופה ולא להסתמך על חוות
דעת חיצונית בלבד וחשוב להדגיש זאת לגורמים המטפלים בקופה.