חומר רקע
נציבות קבילות
הציבור לחוק ביטוח
בריאות ממלכתי
הנתונים המלאים של קבילות הציבור
באתר האינטרנט של נציבות הקבילותBI במערכת
דוח מספר18
דוח פעילות
תוכן עניינים
ברכת שר הבריאות
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . חה"כ אוריאל בוסו
ברכת מנכ”ל משרד הבריאות
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מר משה בר סימן טוב
דבר נציבת קבילות הציבור
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .עו"ד נילי חיון דיקמן
. א6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2023 נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנת הפעילות
. ב7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 החלטות נציבות בשנת
–7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2023 דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות במהלך שנת
–7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2023 ניירות עמדה והתראות שניתנו במהלך שנת
. ג8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מגמות והמלצות2023 ניתוח נתוני הקבילות לשנת
–8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור, השוואה רב שנתית
–8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .נתונים רב שנתיים של קבילות וקבילות מוצדקות
–9 . . . השוואה רב שנתית של נתוני הקבילות של קופות החולים ביחס למספר התלונות הארצי הממוצע
–10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . הצגת מדדים חברתיים של מגישי הקבילות לנציבות הקבילות
–
טיוטת נוהל נציב קבילות הציבור "בירור קבילות על ידי נציבות קבילות הציבור
13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "בנושאי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
–14 . . . . . . . . . . . . .2023 יישום הרפורמה בבחירת נותני שירותים שנכנסה לתוקף ברבעון האחרון של שנת
. ד15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 נתונים על קבילות לפי קופות חולים שטופלו בשנת
. ה16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . נתונים ביחס לתוצאות הבירור של הקבילות
. ו17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .המהויות העיקריות בקבילות
. ז20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .קבילות בנושא סל השירותים
–20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . תתי הנושאים בנושא סל השירותים
–21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . קבילות בנושא תרופות
–22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .קבילות בנושא טיפולים
–24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .קבילות בנושא בדיקות
–25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . קבילות בנושא אביזרים רפואיים
. ח26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . רפואת חירום
–26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .קבילות בנושא רפואת חירום
. ט28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .סיכום נתוני הקבילות לפי קופות חולים לנפשות מתוקננות
–28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . סך הכל קבילות לקופות חולים לנפשות מתוקננות
–28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .סיכום קבילות מוצדקות
. י29. . . . . . . . . . . . . . . . 2023 קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים שהתקבלו בשנת
.אי29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . רשימת נספחים
–29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . נספחים
–29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . חוזרים ומסמכים שאוזכרו בדו"ח
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות3
ברכת שר הבריאות
◇
חה"כ אוריאל בוסו
נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היא גוף ייחודי במשרד הבריאות, המהווה כתובת לכל תושב ומטופל בכל
מחלוקת עם קופת החולים ביחס ליישום הוראות החוק. חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא חוק חברתי מהמעלה הראשונה.
כשר בריאות אני רואה חשיבות רבה במימוש זכויות רפואיות של אזרחי ישראל, ובפעולה נחושה של משרד הבריאות
להבטיח כי כל אחד יקבל את מלוא השירותים הרפואיים שלהם הוא זכאי מכוח החוק.
לנציבות קבילות הציבור תפקיד משמעותי. דלתה פתוחה לטפל במקרים הפרטיים המובאים בפניה. תשומת הלב מופנית
כולה למטופל הבודד, תוך מאמץ לסייע ולהביא לפתרון הקושי שעימו הוא מתמודד. היחס האישי, יחד עם היכולת לעשות
שימוש בכלים ובסמכויות הנתונים לה, מסייעים בידי הנציבות לוודא את מימוש הזכויות הרפואיות של הפונים, ולהבטיח
יישום סל שירותי הבריאות והיקפו עבור כלל הציבור.
מהקבילות שבירורן הסתיים בנציבות 34%דו"ח פעילות הנציבות זה מדגים היטב החשיבות של פעילות זו. מן הדו"ח עולה כי כ
מהקבילות 15.7%-הקבילות נמצאו מוצדקות וכי בהמשך לפנייה ולהתערבות הנציבות הטיפול הרפואי עבור הפונה אושר. ב
מהקבילות ניתן מידע והכוונה לפונים. נתונים אלו מצביעים על הצורך 8%-טיפול הנציבות הביא לפתרון הבעיה של הפונה, וב
בהגברת הנגישות של שירותי הנציבות לציבור, וכן הגברת הנגישות למידע בתחום הזכויות הרפואיות.
אני גאה במערכת הבריאות הציבורית בישראל ובהיקפו הרחב של סל השירותים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. דווקא
בשל כך, חשוב מקומה של נציבות הקבילות כגוף עצמאי ובלתי תלוי. בדרך זו נבטיח כי אזרחי ישראל יממשו הזכויות הקיימות
ועומדות לרשותם בחוק. משימות רבות לפנינו, ואין תחום בו לא ניתן לשפר ולתקן, להרחיב ולהוסיף. מערכת הבריאות צריכה
לשאוף לשיפור מתמיד, תיקון ליקויים, ופתרון בעיות, על מנת להביא לחיזוק נוסף למערכת הבריאות הציבורית ולשיפור
השירותים הרפואיים לציבור.
אני רוצה להודות לנציבת קבילות הציבור, גב’ נילי חיון דיקמן, ולכלל צוות הנציבות על עבודתו המסורה לשימור זכויות
המבוטחים ולמענה אנושי ואישי לפונים אליו, ולאחל לנציבה היוצאת הצלחה בהמשך דרכה.
ברכת מנכ”ל משרד הבריאות
◇
מר משה בר סימן טוב
מערכת הבריאות בישראל הינה מערכת בריאות ציבורית המספקת לאזרחים שירותי רפואה ברמה גבוהה, מתוך הכרה
בחשיבות של עזרה וערבות הדדית. עקרונות חשובים אלו מקבלים משנה תוקף בתקופה קשה זו בה אנו נלחמים על הגנת
העם והארץ, כאשר מערכת הבריאות הציבורית נמצאת בחזית ההתמודדות המתמשכת עם משמעויות מצב החירום.
לנציבות קבילות הציבור תפקיד חשוב במערך זה, דלתה של הנציבות פתוחה לטפל במקרים הפרטיים המובאים בפניה,
ותשומת ליבה מופנית למטופל הבודד, תוך מאמץ לסייע לו ולהביא לפתרון הקושי עמו הוא מתמודד. יחס אישי זה, יחד
עם היכולת לעשות שימוש בכלים ובסמכויות הנתונים לה מסייעים בידה להבטיח מימוש הזכויות הרפואיות של הפונים,
ולהבטיח יישום סל שירותי הבריאות והיקפו, עבור כלל הציבור.
כמנכ"ל משרד הבריאות אני רואה בהערכה רבה את פעילות הנציבות ואת הנחישות של עובדיה לבחון כל סוגיה שעולה
במסגרת קבילות המטופלים ביסודיות רבה, בחתירה למיצוי הנושא על כל היבטיו, כשזכאותו של המטופל וטובתו לנגד
עיניהם. אוכל להעיד, כי בזכותם ובהובלתם זכו מטופלים רבים, מלידה ועד זקנה, למצות את זכויותיהם ובכך לשפר את
בריאותם ואף את רווחתם ואיכותם של חייהם וחיי בני משפחותיהם.
מציג את פעילותה הרבה והעניפה של נציבות קבילות הציבור בכל תחומי מערכת הבריאות 2023 דו"ח נציבות הקבילות לשנת
הציבורית, ואת התרומה המרשימה שלהם לפיתוח השירותים הציבוריים. מדו"ח הפעילות ניתן להתרשם מהליכי הבירור
המקצועיים ושיקול הדעת הרב המופעל על ידי הנציבות בבואה להכריע בקבילות. את כל זאת עושה הנציבות בנעימות ומתוך
גישה של שיתוף פעולה, אך תוך בטחון מקצועי בעמדותיה, נחישות ואסרטיביות. פעולותיו אלו הביאו לכך שההכרעות
המקצועיות של הנציבות זוכות לכבוד והערכה רבה על ידי גורמי המקצוע במשרד ובמערכת הבריאות כולה.
אני מבקש להודות לעובדי הנציבות על פעילותם רבת השנים ומסירותם המיוחדת, וכן להודות לנציבת קבילות הציבור
היוצאת על הובלת הנציבות בחמשת השנים האחרונות ולתרומתה הרבה למערכת הבריאות.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות4
דבר נציבת קבילות הציבור
◇
עו"ד נילי חיון דיקמן
בימים אלה אני מסכמת חמש שנות כהונה כנציבת קבילות הציבור, ומסיימת תפקיד חשוב זה. הייתה לי הזכות להוביל
את הנציבות בשנים האחרונות, שנים מאתגרות עבור מערכת הבריאות ומדינת ישראל כולה. בשנים אלו זכיתי להכיר
מקרוב את מערכת הבריאות המרשימה שלנו, לראות את החוזקות שלה וגם את הקשיים והחסמים הקיימים בה.
אין מערכת מושלמת ותמיד יש מה לתקן. המבחן לחוסנה ועוצמתה של כל מערכת הוא נכונותה לבחון את ביצועיה
ולבקר את עצמה, ומחוייבותה המתמדת לשיפור, למידה והפקת לקחים. במובן זה, עצם קיומו של מוסד נציבות הקבילות
, מעיד יותר מכל על חוזקתה 1994 – לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנוסד מכוחו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
ועוצמתה של מערכת הבריאות.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מושתת על ערכי הצדק והעזרה ההדדית. הגשמת ערכים אלו אינן רק בעצם קיומן של
הזכויות הרפואיות מכוח החוק אלא גם במימושן והענקתן לכלל הזכאים להן. יישום יעיל של הוראות החוק, תוך עמידה
על הסרת חסמים בירוקרטיים ועל מיצוי מלוא הזכויות לפיו היא מטרה חשובה. מנגנון תלונות הציבור מבטיח כי נושאים
אלו יימצאו תמיד על שולחנן של קופות החולים הנדרשות לתקן הליקויים באופן יום יומי ובהתמדה, ועל שולחנם
של משרד הבריאות ומועצת הבריאות, אשר נושאי הקבילות מועברים להתייחסותם והמשך טיפולם ביחס להיבטים
הרוחביים העולים מהם.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבנה את אופן מתן שירותי הבריאות לתושבי ישראל, ואת העקרונות המרכזיים בתקצובם.
יחד עם זאת, אין די בהקצאת משאבים ומסירתם בידי קופות החולים ומוסדות הבריאות. יש צורך בפיקוח ובקרה
מתמידים ביחס לאופן בהם ניתנים שירותי הבריאות, וביחס לטיב ואיכות השירותים. הציבור, באמצעות נבחרי הציבור
ובאמצעות משרד הבריאות, אינו יכול להסתפק בקביעת אמות מידה ובעדכון סל הבריאות, אלא עליו לוודא כי אמות
המידה שנקבעו מיושמים בפועל וכי השירותים הרפואיים זמינים ונגישים לכל תושב ותושב.
חשיבות ערך הפיקוח והבקרה בא לידי ביטוי באמרתו של רבי יוחנן המובאת בתלמוד, מסכת בבא מציעא דף כט, עמוד
ב: "ָאָ ַמַ ר ַרַ ִּבִ י יֹוָֹחָ ָנָ ן: ִמִ י ֶׁש� ֶ ִהִ ִּנ�ִיַחַ לֹוֹ ָאָ ִבִיו ָמָ עֹוֹת ַהְַרְ ֵּב�ֵה, ְוְרֹוֶֹצֶה ְלְ ַאַ ְּב�ְָדָ ן, ִיְִלְַּב�ַׁשׁ ִּב�ִ ְגְֵדֵ י ִּפ�ְִׁש� ְ ָּת�ָ ן, ְוְִיְִׁש� ְ ַּת�ַ ֵּמ� ֵׁשׁ ִּב�ִ ְכְֵלֵי ְזְכּוִּכִית, ְוְִיְִׂשְ ֹּכ ֹר
ּפּ ֹוֲֹעֲִלִים ְוְַאַל ֵיֵֵׁש
ֵב ִעִ ָּמ ָ ֶהֶם."
אני מודה להנהלת המשרד על כך שזכיתי לקחת חלק במשימה חשובה זו. בשנות כהונתי כנציבת הקבילות
עשתה הנציבות ככל יכולתה לממש את תפקידה ולעמוד על משמרתה, לברר פרטי כל תלונה ותלונה באופן
עצמאי ובלתי תלוי, ולוודא בעקשנות כי הזכויות הרפואיות של הפונים אליה מומשו במלואם, בהתאם
להוראות החוק.
תקופת כהונתי עמדה בסימן של ייעול הליכי בירור הקבילות וקיצור זמני הטיפול. פעלתי לגיבוש "תורה שבכתב" לאופן
הבירור של הקבילות על מנת להבטיח הליך שקוף, אחיד, יעיל ואיכותי, ולחיזוק ההיבטים המקצועיים של בירור התלונות
לדו"ח). כן פעלתי לאימוץ טכנולוגיות דיגיטליות שיאפשרו גם הם ייעול ופישוט הליכי 13 '(וראו פירוט בנושא זה בעמ
בירור הקבילה. כפועל יוצא של פעילות זו זכינו לראות פירות בדמות קיצור זמני הטיפול ועליה בשביעות הרצון של
).9 , בעמוד17 הפונים לנציבות (וראו פירוט בנושא צמצום זמני הטיפול בדו"ח מספר
תחום נוסף עליו שמתי דגש הוא תחום שיתוף הציבור ופעולות להעלאת מודעות והסברה ביחס למיצוי זכויות רפואיות
ואפשרות הפניה אל הנציבות. הודות לכלים המקוונים שהתקדמו מאד בשנות הקורונה הצלחנו להגיע לקהלים
ואוכלוסיות רבות, עמותות חולים וצוותים רפואיים, לתת הרצאות שוטפות בנושאי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולהכיר
לציבור את הנציבות באופן בלתי אמצעי. הוצאנו קמפיין הסברה בשיתוף עם מועצת הבריאות ממוקד לחברה הערבית.
בשנים אלו שמתי דגש רב גם על מתן מידע לציבור. חידשנו את אתר נציבות קבילות הציבור, והקפדנו לפרסם את
החלטות נציבות הקבילות (ניירות עמדה והתראות) בסמוך לקבלתם, על מנת שיגיעו לידיעת הציבור ובעלי העניין.
) בסוף כל רבעון על מנת שהמידע ביחס לתלונות הציבור יהיה נגיש BI(הקפדנו על עדכון מערכת הנתונים של הנציבות
לכל בזמן אמת. העלינו את נתוני נציבות הקבילות גם לעולם הדאטה של משרד הבריאות. דו"ח נציבות הקבילות
מפורסם בפורמט דיגיטלי, על מנת להרחיב את חשיפתו, והוספנו גם פרסומים נוספים בדמות ידיעונים המפורסמים
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות5
.)מעת לעת ועלוני החלטות הממוקדים בתחומים מסויימים (בריאות הנפש, בריאות השן, בחירת נותני שירותים
נתוני נציבות הקבילות הם אוצר בלום של מידע ביחס למערכת הבריאות הציבורית וביחס לתחום מיצוי הזכויות ואנו
קוראים לחוקרים לעשות בהם שימוש. בתקופת כהונתי עסקנו גם אנו ב"מחקרי עומק" של נתוני נציבות הקבילות,
עליהם דיווחנו בדוחות השנתיים השונים, וכן מחקרים בשיתוף חוקרים ומכוני מחקר.
BIאנו שמחים להציג לראשונה נתונים חברתיים כלכליים של מגישי הקבילות, פרוייקט משותף שלנו ושל מחלקת ה
בחטיבת המידע (בהובלתם של גב' חני לוי, גב' מרינה פרוקופץ, מר ז'ק תגר ומר חיים עזצדוק). הצגת נתוני הקבילות יחד
עם נתונים חברתיים כלכליים, מאפשרת לנו להבין את המאפיינים של הפונים לנציבות ובכלל זה חתך סוציו אקונומי,
ושייכות חברתית לחברה הערבית או החברה החרדית. ניתוח נתונים אלו יאפשר איתור חסמים המונעים מימוש זכויות
של אוכלוסיות אלו, והמלצה על פעולות תיקון נדרשות.
טרם סיום ברצוני להודות לציבור המטופלים הפונים לנציבות ולמגישי התלונות, על האמון הרב שנתנו בי ובצוותי ועל
שאפשרו לנו באמצעותם, לקדם תיקון ליקויים הנוגעים לפונים ומטופלים נוספים.
אני רוצה להודות לאנשים יקרים מרחבי מערכת הבריאות כולה. עובדי משרד הבריאות, מועצת הבריאות, קופות
החולים, בתי החולים הציבוריים, עמותות החולים, נציגי הכנסת ומשרד מבקר המדינה, אנשי צוות רפואי, מומחים וחברי
איגודים ומועצות, השותפים שלנו בביטוח הלאומי ובמשרדי הממשלה המגוונים. כולם סייעו בידי בשליחותי, תמכו,
ונתנו עצה טובה כשהייתי זקוקה לה.
), שסייעו בידינו להפיק הנתונים המוצגים בדו"ח, לגב' מרינה AI Statistics תודה למר אילן ינוב וגב' עליזה רוזנברג (חברת
, ולגב' אביגיל שובל (סטודיו "בכל ליבי") על העיצוב הגרפי BIפרוקופץ המסייעת לנו בהחצנת נתוני הקבילות במערכת ה
של הדו"ח.
תודה מיוחדת לד"ר ספי מנדלוביץ, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ולצוותו הנפלא, על הליווי האישי והתמיכה בפעילות
הנציבות.
אני מסיימת תפקידי כנציבת קבילות הציבור, אך נציבות הקבילות תמשיך בעבודתה הנהדרת בזכות עובדיה
המצוינים והמסורים, אשר רואים לנגד עיניהם תמיד את המטופל הבודד ועושים כמיטב יכולתם, במסגרת
הוראות החוק, לסייע ולהקל עליו. עובדי הנציבות הם דוגמה ומופת לעובדי ציבור שלא נרתעים מפני מהמורות
וקשיים, ומשכילים לפתור מחלוקות ולהוביל לפתרונות עבור המטופלים הפונים אליהם. בתבונתם הם
יודעים לשמור על האיזון העדין שנובע מהטיפול בפניות פרטניות של הציבור מחד, ומההשלכות הרחבות
של החלטות הנציבות מאידך. עבודתם נעשית במקצועיות רבה, ומתוך מחוייבות עמוקה לשמירה על ערכיו
ומטרותיו המרכזיות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובהן צדק, שוויון וערבות הדדית.
אני רוצה להודות לכל אחד ואחד מהם על תרומתם יוצאת הדופן, על השירות המסור, ועל הזכות שנפלה
בחלקי לעבוד עמם כתף אל כתף.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות6
א.
2023 נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנת הפעילות
). פרסום הנתונים העולים מתוך 18 (דו"ח נציבות מספר2023 בדו"ח זה נציג את נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנת
הקבילות מהווה אמצעי חשוב במסגרתו ניתן להציג בפני הציבור את אופן היישום של חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי
שהם משתקפים מתלונות הציבור, וכן להעלות הסוגיות העיקריות העולות מן השטח, המעסיקות את ציבור המבוטחים.
) וכן על הצגת החלטות BI( דין וחשבון זה מבוסס על הצגת נתוני הקבילות באמצעות מערכת הנתונים של נציבות הקבילות
הנציבות וניירות העמדה שפורסמו בשנת הפעילות.
פניות שהתייחסות לקבלת שירותי 8,626 פניות ציבור שהתקבלו בנציבות, מתוכן20,859 הסתיים בירורן של2023 בשנת
פניות טופלו באופן מיידי במסגרת צוות מיון קליטה ומינהל בנציבות 4,032 .בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי
(מק"מ) הנותן מענה מיידי לפניות בהן עובדות הפנייה מספיק מגובשות וברורות על מנת לתת מענה מהיר או להפנות
פניות הינן פניות לגביהן נפתחו קבילות אשר בהן נערך בירור מלא של 4,594 .1לגורם המתאים והמוסמך לטפל בפניה
. 2023 הפניות אל מול קופת החולים ואל מול גורמים מקצועיים רפואיים ואשר בירורן הסתיים בשנת
בקשות שהוגשו לוועדה הבין משרדית לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים 145 כמו כן טופלו בנציבות
שקיבלו בתקופה שקדמה לרישומם בקופת חולים, במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד
נפשות, 9,017 לביטוח לאומי ונקבע למועד הקודם לתאריך קבלת השירות. בנוסף, התקבלו בנציבות בקשות ביחס ל
הנוגעות למעבר בין קופת החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, או לביטול בקשות מעבר, שטופלו בנציבות.
במסגרת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הגבלת מעברים בין קופות חולים) (חרבות ברזל) (הוראת שעה),
, אשר תוקנו בשל מלחמת חרבות ברזל, הוקפאה האפשרות של הציבור לעבור מקופה אחת 2023-תשפ"ד
לאחרת בתקופה המלחמה. בהתאם לתקנות ניתנה סמכות לנציב הקבילות לאשר מעבר זה בנסיבות מיוחדות
בקשות של מבוטחים לעבור קופה בתוך תקופת 198 שנקבעו בתקנות. במסגרת זאת, אושרו על ידי הנציבות
בקשות של מבוטחים שביקשו לבטל מעבר 2,873 ). כמו כן אושרו24.10.23-31.12.23 ההקפאה (בתקופה שבין
קופה מתוכנן אליו נרשמו קודם למועד כניסת ההקפאה לתוקף.
| יחידת מיון, קליטה ומנהל (מק״מ), בוחנת כלל הפניות המתקבלות ומסווגת אותן לפניות שהינן קבילות בהן יש צורך בבירור מעמיק של צוות המבררים1
בנציבות, או לפניות בהן עובדות הפנייה מספיק מגובשות וברורות על מנת לתת מענה מהיר ומידי על ידי צוות המק"מ, וזאת על מנת לתת שירות יעיל, מהיר
ומקצועי לפונים.
2023 פעילות נציבות הקבילות לשנת
קבילות אשר בהן נערך
בירור מלא
בקשות של מובטחים
לעבור קופה בתקופת
ההקפאה, מלחמת
חרבות ברזל
בקשות שהוגשו לוועדה
הבין משרדית לקבלת
החזרים כספיים
בקשות ביטול מעבר
קופה שאושרו
בתקופת ההקפאה,
מלחמת חרבות ברזל
פניות שטופלו באופן
מיידי במסגרת צוות
מיון קליטה ומינהל
בקשות שהתקבלו
בנציבות למעבר בין קופת
החולים
4,594
198
145
2,873
4,032
9,017
סה''כ20,859
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות7
ב. 2023 החלטות נציבות בשנת
◇ 2023 דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות במהלך שנת
במרבית המקרים, בירורן של קבילות מסתיים בכך שקופת החולים מכבדת את עמדת הנציבות והוצאת התראה או נייר
עמדה מתייתרת. בנספח א לדו״ח זה מפורטות מספר דוגמאות לקבילות שהתבררו בנציבות במהלך שנת הדו״ח ובתום
הבירור, עמדת הנציבות הייתה כי הקבילה מוצדקת. כללנו בנספח הדוגמאות את הקבילות הבאות המשקפות את מגוון
הנושאים הנדונים בנציבות הקבילות, בכל תחומי הזכאויות:
1 .קבילה בנושא תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות
2 .קבילה בנושא יישום הסדרי גביה : אופן החישוב של רבעון צף בביקור רופא
3 .קבילה בנושא מתן החזר כספי עבור רכישת פאה לחולי אלופציה ארטה
4 .קבילה בנושא זכאות להמשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז
5 .קבילה בנושא זכאות לניתוח נוירוכירורגי בגב בבית חולים שיבא – בחירת נותני שירותים
6 .קבילה בנושא זכאות לצנתור צנתור מפרצת מוחית – בחירת נותני שירותים
7 .
קבילה בנושא מתן החזר עבור טיפולי שיניים לילדים שסופקו בבית חולים
8 .
ומעלה72 קבילה בנושא זכאות לסל טיפולי שיניים משקמים לבני
9 .
72 קבילה בנושא אי מתן הנחה בטיפולי שיניים למטופל מעל גיל
◇
2023 ניירות עמדה והתראות שניתנו במהלך שנת
ניירות העמדה וההתראות של הנציבות מפורסמים באתר האינטרנט של נציבות קבילות הציבור, וכן מפורסמים
באתר “כל הבריאות” (במסגרת המידע על שירות ספציפי). ניירות אלה זמינים לציבור ולבעלי העניין ויכולים לשמש
כלי בידי אלה המעוניינים לעיין בהחלטות העבר של הנציבות, לצורך למידה ממקרים דומים ולצורך עמידה על מימוש
זכויות מטופלים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בתקופת הדו״ח, פעלו קופות החולים בהתאם לניירות העמדה
א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המאפשר 46 והנציבות לא נדרשה לעשות שימוש בסמכות האכיפה המעוגנת בסעיף
למנכ״ל משרד הבריאות להביא לאכיפת החלטות של הנציבות במקרים מסוימים בהן נמצאה הקבילה מוצדקת.
2023 ניירות עמדה שפורסמו על ידי הנציבות בשנת
1 .
11.1.23 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיום
2 .
19.3.23 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם לצורך החלטה על המשך טיפול תרופתי, מיום
3 .
22.10.23 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיום
. 4 23.10.23 נייר עמדה בנושא בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיום
2023 התראות והחלטות שפורסמו על ידי הנציבות בשנת
5 .
29.12.22 , ומיצוי טיפול בסטטינים, מיוםPCSK-9 התראה בטרם מתן עמדה בנושא טיפול בתכשירים מעכבי
. 6 15.5.23 התראה בנושא אבחון מומים בעובר לאחר הפסקת הריון, מיום
7 .
31.5.23 התראה בנושא מימון בדיקת אבחון עיבוד שמיעתי לילד, מיום
. 8
.57.23 התראה בנושא מימון בדיקת מדדי שחלוף עצם, מיום
9 .
5.7.23 לצורך זכאות לשימור פוריות, מיוםAMH התראה בנושא אופן מדידת רמות
.
10
24.7.23 לבלב, מיוםMRI התראה בנושא מימון בדיקת
.
1 1
סיכום החלטה בנושא חובת הקופה לאשר החזר כספי בגין בדיקת שחלוף עצם ומתן התחייבות לבדיקה
.8.823 עתידית שנדרשת, מיום
.
12
25.10.23 התראה בנושא זכאות לשימור פריון, מיום
.
13
9.11.23 התראה בנושא טיפול בתא לחץ לנזקי קרינה לצוואר הרחם, מיום
.
14
סיכום החלטה בנושא חובת הקופה לאשר התחייבות רטרואקטיבית לצנתור מוח דחוף שבוצע ולמתן התחייבות
20.11.23 לצנתור נוסף שנדרש באותו בית חולים, מיום
.
15
29.11.23 התראה בנושא בחירת נותן שירותים לביצוע ניתוח עמוד שדרה צווארי, בנוירוכירורגיה, מיום
.
16
4.12.23 לגבר, מיוםEVENITY התראה בנושא טיפול בתרופה
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות8
ג .
, מגמות והמלצות2023 ניתוח נתוני הקבילות לשנת
◇
נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור, השוואה רב שנתית
מצביע על כך כי נמשכת העליה בכמות התלונות על 2017-2023 מבט על נתוני תלונות הציבור לנציבות הקבילות בשנים
קופות החולים שהוגשו לנציבות ("פניות" ו"קבילות").
נתון זה מעיד על כך כי השירותים הניתנים על ידי הנציבות הינם שירותים חשובים וחיוניים שיש להם ביקוש בציבור. כמו
כן ניתן להניח כי פעילות שיתוף הציבור והעלאת המודעות וההסברה שקודמה על ידי הנציבות נושאים פרי.
עם זאת, יש צורך להמשיך ולעודד את הציבור לפנות למיצוי זכויותיהם לנציבות הקבילות או לגורמים מקצועיים אחרים
העוסקים בסיוע בנושאים אלו.
נתוני פעילות של הנציבות, השוואה רב שנתית- . תרשים1
2017
ועדות
השגות
קבילות
פניות
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2,240
4,840
187
7,196
2,656
4,148
128
5,334
2,703
3,979
220
8,628
2,973
3,655
40
10,929
3,594
3,561
177
10,243
4,030
4,330
89
11,101
4,032
4,594
145
12,088
14,463
12,266
15,530
20,194
17,575
19,550
20,859
◇נתונים רב שנתיים של קבילות וקבילות מוצדקות
, עולה כי לאחר מספר שנים של עליה במספרי 2023 מניתוח הנתונים ביחס לכלל הקבילות שטופלו בשנת הפעילות
. 2022 ממשיכה ירידה במספר הקבילות המוצדקות, שהחלה בשנת2023 הקבילות המוצדקות, בשנת
אחוז הקבילות המוצדקות מתוך הקבילות שהוגשו באותה שנה (במספרים שלמים)- . תרשים2
,2023 מהקבילות שטופל ובנציבות בשנת
בסופו של הבירור ולאחר התערבות
הנציבות, השירות הרפואי המבוקש אושר
עבור הפונה.
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
28%
32%
34%
35%
40%
38%
34%
34% ב
. נתון זה2023 נמשכת גם בשנת2022 אנו שמחים לראות כי מגמת הירידה במספר הקבילות המוצדקות שהחלה בשנת
מצביע על שיפור במנגנון מערכות האישורים של קופות החולים.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות9
חשיבותו של מנגנון בירור הקבילות לשמירה על זכויות המטופלים ולתיקון כשלים וטעויות הוא קריטי על מנת לוודא כי
השירותים הקיימים בסל השירותים יגיעו למבוטחים הזקוקים להם. בירור הקבילות עבור הציבור, הגשת תלונות על ידי
הציבור, ופניה אל הנציבות להגשת הקבילה מוכחת שוב ושוב כאפקטיבית ומועילה עבור המטופל והציבור.
◇
השוואה רב שנתית של נתוני הקבילות של קופות החולים ביחס למספר התלונות
הארצי הממוצע
החלנו בהצגה של אחוז הקבילות של קופה נתונה בהשוואה רב שנתית. תרשימים 17 בדו"ח נציבות הקבילות מספר
אלו מזהים באופן סטטיסטי האם אחוז הקבילות בקופה מסוימת בשנה נתונה חריג לרעה או בולט לטובה ביחס לאחוז
הקבילות הארצי הממוצע. עבור כל קופה מוצג אחוז הקבילות מתוך סך הנפשות המבוטחות לאורך זמן (קו צבעוני) אל
מול הממוצע הארצי של אחוז הקבילות (קו שחור).
התרשימים מציגים האם אחוז הקבילות של קופה נתונה בזמן נתון חורגים מעל לצפי הסטטיסטי (קוים אפורים
מקווקוים). חריגה מעל הקו המקווקו העליון מצביעה על ריבוי קבילות וחריגות לרעה ונקודה מתחת לקו המקווקו
התחתון מצביעה על אחוז קבילות נמוך יחסית לממוצע ובכך הקופה בולטת לטובה באותה נקודת זמן.
מדד זה מיושם הן ביחס למספר התלונות המוגשות ביחס לכל קופה, והן ביחס למספר הקבילות שנמצאו מוצדקות ביחס
לכל קופה.
2 אחוז כלל הקבילות לנפשות מבוטחות- . תרשים3
מאחר ובשנה זו נעשה שינוי באופן תיעוד2018 *התרשימים ביחס למספר הקבילות לנפשות מבוטחות מתחילים משנת
סך הקבילות במערכת נציבות קבילות הציבור.
| בנספח ב’ ניתן לראות את מספרי המבוטחים לפי נפשות מבוטחות ולפי נפשות מתוקננות במספרים מוחלטים בכל אחת מקופות החולים בשנים2
.הרלוונטיות לדו”ח (באלפים), שמהווים הבסיס לחישוב נתוני הדו”ח
0.050%
0.045%
0.040%
2018
2019
2020
2021
2022
2023
0.050%
0.045%
0.040%
2018
2019
2020
2021
2022
2023
0.055%
0.045%
0.050%
0.040%
0.055%
0.045%
0.050%
0.040%
0.035%
0.030%
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2018
2019
2020
2021
2022
2023
מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות10
) אחוז קבילות מוצדקות, מתוך סך מבוטחי כל קופה (נפשות מבוטחות- . תרשים4
0.020%
0.018%
0.016%
0.014%
0.012%
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
0.018%
0.016%
0.014%
0.012%
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
0.020%
0.016%
0.012%
0.008%
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
0.020%
0.015%
0.010%
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת
ניתן לראות כי לאחר רצף של שלוש שנים שבהם אחוז הקבילות בקופת חולים כללית היה במגמת ירידה ולטובה
והקופה התרחקה עוד יותר 2023 חלה עליה חדה באחוז הקבילות. עליה זו המשיכה בשנת2022 יחסית לממוצע, בשנת
מאחוז הקבילות הארצי הממוצע. בשנים אלו הקופה חריגה לרעה באחוז הקבילות המוגשות נגדה. כן עולה כי בשנים
ישנה 2021 אחוז הקבילות המוצדקות בקופת חולים כללית היה בולט לטובה יחסית לממוצע, אך החל משנת2015-2020
.עליה חדה באחוז הקבילות המוצדקות והקופה חריגה לרעה ביחס לממוצע הארצי
היה מתחת לממוצע הקבילות 2019-2021 , לאחר שבשנים2022 אחוז הקבילות בקופת חולים מכבי היה חריג לרעה בשנת
נראית ירידה בכמות הקבילות לנפש כך שבשנה זו אחוז הקבילות של הקופה דומה לממוצע הארצי. 2023 הארצי. בשנת
אחוז הקבילות המוצדקות בקופת חולים מכבי 2019-2020 הנתונים דומים גם במדידת אחוז הקבילות המוצדקות בשנים
, בה הקופה היתה באופן משמעותי מעל לממוצע.2020 הוא באזור הממוצע, למעט עלייה חד פעמית שהייתה בשנת
, אחוז הקבילות המוצדקות בקופה זו חזר להיות באזור הממוצע הארצי.2023 בשנת
, בה הקופה היתה באופן משמעותי 2020 קופת חולים מאוחדת הייתה במגמה חיובית של שיפור2020-2022 בשנים
ישנה עליה בכמות הקבילות לנפש כך שבשנה זו אחוז הקבילות בקופה 2023 מעל לממוצע. באחוז הקבילות, אך בשנת
נעצרה 2022 ועד2020 דומה לממוצע הארצי. המגמה החיובית של שיפור מתמשך באחוז הקבילות המוצדקות, משנת
ישנה עליה בכמות הקבילות המוצדקות לנפש כך שבשנה זו אחוז הקבילות המוצדקות בקופה דומה 2023 ובשנת
לממוצע הארצי.
, ירידה הנמשכת גם בשנת 2020 בקופת חולים לאומית קיימת ירידה מתמשכת ורציפה באחוז הקבילות החל משנת
בעקבות הירידה 2023 בקופת חולים לאומית דומה לממוצע הארצי בשנתיים האחרונות ובשנת2021-2022 . בשנים2023
הנוספת באחוז הקבילות, הקופה נמצאת מתחת לממוצע הקבילות הארצי הקופה מדגימה שיפור מתמשך באחוז
הקבילות המוצדקות, ובפרט בשנתיים האחרונות אחוז הקבילות המוצדקות בולט לטובה יחסית לממוצע הארצי.
◇
הצגת מדדים חברתיים של מגישי הקבילות לנציבות הקבילות
אנו שמחים להציג נתונים דמוגרפיים וסוציו אקונומיים של מגישי הקבילות לנציבות הקבילות. בהצגת נתונים אלו
, מדד Points נעשה שימוש במדד חברתי כלכלי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בישראל וכן בשימוש במדד
כלכלי חברתי משוקלל הכולל גם מאפייני מגזרים לפי חלוקה ליחידות גיאוגרפיות. הנתונים נגישים לציבור וניתן לעיין
של נתוני נציבות קבילות הציבור תחת לשונית "מדדים חברתיים". BIבפרטיהם באתר ה
18%
15%
11%
7%
2%
0%
0%
17% 15%
11%
4%
ממדד חברתי0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות11
, כאשר אחוז4-9 מהנתונים עולה כי רוב הקובלים הפונים לנציבות מכלל האוכלוסייה מגיעים ממדד חברתי כלכלי
). נראה כי ממטופלים המשויכים למדד חברתי כלכלי 17%( 7 ) ומדד חברתי18%( 6 הקובלים הרב ביותר הוא ממדד חברתי
מבין הקובלים 7%, ו2 מבין הקובלים לנציבות משתייכים למדד חברתי2%( נמוך יותר יש פניה מועטה ביותר לנציבות
, ממעטים יותר לפנות לנציבות.7- ו6 ). כן, ככל ששיוך למדד חברתי הוא מעל מדד3 ממדד חברתי
התפלגות הקבילות שהתקבלו בנציבות לפי מדד חברתי כלכלי- . תרשים5
מטופלים הנמנים במדדים
פונים 6 הנמוכים ממדד
פחות לנציבות
חברה חרדית
מנתוני החברה החרדית עולה כי אחוז הקובלים המגיעים מאזורים גאוגרפיים בהם אחוז האוכלוסייה החרדית מוגדר
, נמוך מעט מחלקה של החברה החרדית באוכלוסייה. 10% לפי מדד זה עומד על3""גבוה" או "גבוה מאד
כמו כן, נראה כי ביחס לחברה החרדית, מרבית הקובלים המגיעים מאזורים גאוגרפיים בהם אחוז האוכלוסייה החרדית
, וזאת בשונה מהאוכלוסייה הכללית בה הקובלים מגיעים מאזורים 2-5 מוגדר "גבוה" או "גבוה מאד" נמנים על מדד חברתי
עם מדד חברתי כלכלי גבוה יותר.
אחוז הקבילות שהתקבלו מאזורים בהם קיים ייצוג סטטיסטי של חברה חרדית, לפי מדד חברתי כלכלי- .טבלה6
ייצוג סטטיסטי חברה
חרדית "גבוה מאד"
ייצוג סטטיסטי חברה
חרדית "גבוה"
יתר האזורים
הגאוגרפיים
סה”כ
מדד חברתי
0%
0%
0%
0%
0
0%
0%
0%
0%
1
1%
0-1%
1%
2%
2
3%
0-1%
4%
7%
3
2%
1%
8%
11%
4
1%
1%
13%
15%
5
0-1%
0-1%
17%
18%
6
0%
0-1%
17%
17%
7
0%
0%
15%
15%
8
0%
0%
11%
11%
9
0%
0%
4%
4%
10
7%
3%
90%
100%סה”כ
מפת חום: ● חום גבוה ● חום נמוך יותר
.70% עד50% ומעלה. משמעות המונח “גבוה” הוא ייצוג סטטיסטי של70% | משמעות המונח “גבוה מאד” בפרק זה הוא ייצוג סטטיסטי של3
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות12
חברה ערבית
הנתונים מצביעים על כך כי אחוז הקובלים המגיעים מאזורים גאוגרפיים בהם אחוז החברה הערבית מוגדר "גבוה" או
, אחוז נמוך ביותר ביחס לחלקם באוכלוסיה. עוד עולה כי בחברה הערבית מרבית הקבילות 3% גבוה מאד" עומד על
התקבלו מאזורים גאוגרפיים בהם אחוז החברה הערבית מוגדר "גבוה" או גבוה מאד" הם אזורים בהם המדד החברתי
) וזאת בשונה מהאולכוסיה הכללית בה הקובלים מגיעים מאזורים עם מדד חברתי כלכלי גבוה יותר.3( כלכלי הוא נמוך
אחוז הקבילות שהתקבלו מאזורים בהם קיים ייצוג סטטיסטי של חברה ערבית, לפי מדד חברתי כלכלי- . טבלה7
ייצוג סטטיסטי חברה
ערבית "גבוה מאד"
(באחוזים ובמספרים
מוחלטים)
ייצוג סטטיסטי חברה
ערבית "גבוה" (באחוזים
ובמספרים מוחלטים)
יתר האזורים
הגאוגרפיים
סה”כ
מדד חברתי
0-1%
3
0%
0
0%
0
0
0-1%
31
0%
0
0%
0
1
0-1%
131
0-1%
2
1%
2%
2
1%
261
0-1%
59
6%
7%
3
0-1%
105
0-1%
12
11%
11%
4
0-1%
76
0-1%
32
14%
15%
5
0-1%
17
0-1%
56
18%
18%
6
0-1%
2
0%
0
17%
17%
7
0%
0
0%
0
15%
15%
8
0%
0
0%
0
11%
11%
9
0%
0
0%
0
4%
4%
10
2%
1%
97%
100%סה”כ
מפת חום: ● חום גבוה ● חום נמוך יותר
ביחס לחברה הערבית עולה כי מרבית הקובלים לנציבות המגיעים מאזורים גאוגרפיים בהם אחוז החברה הערבית מוגדר
"גבוה" או גבוה מאד" מתגוררים במחוזות צפון, חיפה וירושלים. במחוז דרום יש מיעוט פונים ביחס לחלקם באוכלוסיה
במחוז זה. זאת בשונה מהאוכלוסיה הכללית, בה מרבית הקובלים לנציבות מגיעים ממחוז תל אביב ומחוז מרכז.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות13
התפלגות קבילות מאזורים גאוגרפיים בהם- . תרשים8
,"אחוז החברה הערבית מוגדר "גבוה" או "גבוה מאד
לפי מחוזות (במספרים ובאחוזים)
צפון
חיפה
ירולשים
מרכז
תל אביב
דרום28%
(218)
24%
(186)
18%
(138)
13%
(105)
10%
(77)
(52) 7%
התפלגות קבילות שהתקבלו בנציבות- .תרשים9
מאזורים גאוגרפיים המייצגים את האוכלוסיה
הכללית, לפי מחוזות (במספרים ובאחוזים)
צפון
חיפה
ירולשים
מרכז
תל אביב
דרום
יהודה ושומרון31%
(8893)
24%
(7045)
13%
(3823)
12%
(3463)
(1394) 5%
(1963) 7%
(2182) 8%
.בהתאם למדדים אלו נראה כי באוכלוסיה הכללית מרבית הקובלים לנציבות מגיעים ממחוז תל אביב ומחוז מרכז
כאמור, זוהי הצגה ראשונה של יישום המדדים על נתוני הקבילות, והנציבות תפעל להמשך הפיתוח של יישומים אלו
והעמקתם. נתוני נציבות הקבילות עומדים לרשות הציבור על מנת שיוכל לעשות בהם שימוש, להעמיק ולהבין טוב יותר
את המאפיינים השונים של הפונים לנציבות, לאתר חסמים המונעים מימוש זכויות של אוכלוסיות שונות, ולהמליץ,
בהתאם לממצאים, על פעולות תיקון נדרשות במערכת הבריאות.
◇
טיוטת נוהל נציב קבילות הציבור "בירור קבילות על ידי נציבות קבילות הציבור
בנושאי חוק ביטוח בריאות ממלכתי"
, ומוסמכת 1994 – נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות פועלת מכוח פרק ט’ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
לברר תלונות של מטופלים כנגד קופות החולים ונותני שירותים, בהתאם לחוק, תוך בדיקת השאלה האם קופת חולים
ונותני שירותיה מקיימים את הוראות החוק, חוזרי ונהלי משרד הבריאות הנוגעים לחוק. קבילות המתקבלות בנציבות
מעלות שאלות של זכאות לקבלת שירות רפואי על פי החוק, ומחייבות את נציבות הקבילות לברר אותן ביסודיות,
מקצועיות ותוך הקפדה על זכויות המטופלים ומימוש הזכות לבריאות במסגרת החוק.
הליך הבירור של קבילות הוא הליך מוקפד המבטא את מחוייבות כלל הגורמים, להליך מקצועי, יעיל ומיטבי, שיבטיח
את זכויות המטופל.
מתוך מטרה להסדיר ולהבנות את אופן הטיפול בפניות הציבור המוגשות לנציבות, גיבשנו בנציבות טיוטת נוהל נציב
קבילות בנושא זה. טיוטת הנוהל נועדה לשקף ולתת מידע ביחס להליך הטיפול בקבילות הציבור, בפני המתלוננים,
הפונים והציבור הרחב. כן היא נועדה לקבוע הליך אחיד וברור לטיפול בקבילות למבררי הקבילות ולקופות החולים,
להבטיח את איכות הליך הטיפול ולקבוע סטנדרטים של לוחות זמנים לטיפול בקבילות הציבור.
על אף שמלאכת הגיבוש של הנוהל לא הסתיימה, העבודה על טיוטות הנוהל כבר תרמה רבות לעבודת הנציבות. השיח
המקצועי והעלאת המודעות להיבטים העיקריים המוסדרים בטיוטה הביאו לשיפור עבודת בירור הקבילות וצמצום זמני
המענה באופן משמעותי: אני משוכנעת כי השלמת העבודה על טיוטת הנוהל ואימוצו על ידי כלל הקופות תוכל לקדם
עוד את תחום הטיפול בקבילות הציבור.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות14
◇
יישום הרפורמה בבחירת נותני שירותים שנכנסה לתוקף ברבעון האחרון
2023 של שנת
) הצגנו בהרחבה את הרפורמה בבחירת 17 (דו"ח מספר2022- ו2021 בדו"ח נציבות קבילות הציבור לשנות הפעילות
. פירטנו על החלטות נציבות הקבילות בתחום הסדרי הבחירה, ניתוח 01.09.23 נותני שירותים שיצאה אל הדרך ביום
עומק שביצעה הנציבות לקבילות הנוגעות לתחום זה וכן מסקנות והמלצות עיקריות של הנציבות בכל הנוגע ליישום
הרפורמה.
מיד עם כניסתה לתוקף של הרפורמה, נכנסה מדינת ישראל למלחמת חרבות ברזל, ויישומה של הרפורמה הושפע
מתקופת החירום.
כן נציין כי בימים אלו נדון תיקון נוסף ביחס לרפורמה זו, טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני
. 2023-שירותים) (תיקון) (הקדמת יידוע המבוטח על אפשרות הבחירה בין נותני שירותים ודחיית מועדים), התשפ"ד
א)) לתקנות הנוגעת לחובת היידוע למטופל. 6(3 על פי דברי ההסבר לטיוטה זו עיקר התיקון עוסק בתקנה
אנו מלאי תקווה כי הרפורמה שיצאה אל הדרך, תסייע להגברת הבחירה של המבוטח בנותן השירותים בו הוא מעוניין,
ותיטיב עם אוכלוסיית המטופלים.
על אף תקופת החירום, בנציבות התקבלו מספר קבילות הנוגעות ליישום הרפורמה. כך קיבלנו קבילות הנוגעות ליישום
בעניין זכאות לניתוח 5 ההחרגה מהסדרי בחירה ביחס לניתוחים נוירוכירוגיים (וראו נספח א' לדו"ח ובו דוגמא מספר
נוירוכירורגי בגב בבית חולים שיבא – בחירת נותני שירותים, וכן התראה בנושא בחירת נותן שירותים לביצוע ניתוח
שפורסמה באתר הנציבות). קבילות אלו עסקו בפרשנות שיש 29.11.23 עמוד שדרה צווארי, בנוירוכירורגיה, מיום
לתת למונח "ניתוח נוירוכירוגי" בהקשר של בחירת נותני שירותים. קבילות דומות התקבלו גם ביחס להחרגה שניתנה
לתחום ה"פרוצדורות כירורגיות גניקולוגיות – כירורגיה בינונית ומעלה לרבות ציטוטק".
סוגיות נוספות שהתעוררו במסגרת קבילות הציבור היו ביחס להיעדר בהירות מספקת באשר לאופן היישום של חלק
מהסדרי הבחירה החדשים. דוגמה לכך היא הקושי של הבנת ההסדר על ידי המטופלים בהקשר של ההוראות המתייחסות
"למרכז הנפה בה מתגורר המבוטח" של קופות החולים. דוגמה נוספת הוא הסדר באחת מקופות החולים, לפיו לגבי בתי
החולים שבהסדר אשר מסומנים בכוכבית (*) יש צורך באישור מראש של הקופה, שיינתן בכפוף לשיקול דעת רפואי.
ציבור המטופלים אינו יכול לדעת בוודאות האם באפשרותו לפנות לקבלת שירות רפואי בבית חולים המסומן בכוכבית.
על המטופל לפנות למערכת האישורים ולהמתין להחלטתה בטרם יוכל לבחור בנותן השירותים בו הוא מעוניין. בנוסף,
אופן הפעלת שיקול הדעת על ידי הקופה ורכיבי שיקול דעת זה אינו מפורט, ופוגע ביכולת המטופל לוודא כי מיצה את
זכויותיו לפי חוק.
הקבילות הרבות המתקבלות בנציבות בנושא הסדרי בחירה בכל שנה, מעידים על כך כי יש מחלוקות רבות ביישום
הסדרי הבחירה. המלצתה המרכזית של הנציבות היא לוודא כי כל הסדר בחירה יהיה הסדר פשוט, בהיר
וקל ליישום באופן שיהיה מובן לציבור המבוטחים, ואופן היישום שלו על מקרה פרטי יהיה פשוט ונטול
מחלוקות ככל הניתן.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות15
ד. 2023 נתונים על קבילות לפי קופות חולים שטופלו בשנת
התפלגות קבילות לפי קופת חולים, במספרים מוחלטים ובאחוזים (ללא התחשבות בגודל הקופות)- . תרשים10
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
56.4%
25.6%
11.8%
6.23%
נפשות, לפי קופות החולים10,000 - מספר קבילות ל- . תרשים11
כללית
לאומית
מאוחדת
מכבי
נפשות מתוקננות10,000-מספר קבילות ל
5
4
3
2
1
0
4.82
3.78
4.24
4.15
נפשות מבוטחות10,000-מספר קבילות ל
כללית
5
4
3
2
1
0
לאומית
מאוחדת
מכבי
5.31
3.95
4.08
4.49
ניתן לראות כי מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מבוטחות ומתוקננות הוא בקופ”ח כללית ואילו הנמוך ביותר
.4בקופ”ח לאומית
נפשות מתוקננות לפי קופות חולים, השוואה תלת שנתית10,000 מספר קבילות ל- . תרשים12
. | מספר הנפשות המבוטחות והמתוקננות בכל קופה מוצגות בנספח ב’ לדו”ח4
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
2021
5
4
3
2
1
0
2022
Value
Year
2023
3.77
4.48
4.23
2.83
4.76
4.82
4.23
4.24
4.15
4.4
3.08
3.45
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות16
מנתוני התפלגות הקבילות לפי קופות חולים עולה כי בקופת חולים כללית ממשיכה מגמת הגידול במספר הקבילות
, והיא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש. 2023 נפשות מתוקננות, אשר עלה גם בשנת10,000ל
בקופת חולים לאומית ישנה השנה ירידה במספר הקבילות לנפש והיא בהמשך למגמת השיפור שראינו בקופה זו גם
נפשות מבוטחות ומתוקננות בקופת חולים לאומית הוא הנמוך ביותר מבין 10,000. מספר הקבילות ל2019-2022 בשנים
קופות החולים.
2021 עליה במספר הקבילות לנפש מבוטחת ומתוקננת, זאת לאחר שבשנים2023 בקופת חולים מאוחדת ישנה בשנת
חלה ירידה במספר הקבילות.2022-ו
היתה עליה במספר הקבילות 2022 בקופת חולים מכבי ישנה השנה ירידה במספר הקבילות לנפש וזאת לאחר שבשנת
לנפש.
.ה
נתונים ביחס לתוצאות הבירור של הקבילות
התפלגות אופן סגירת הקבילות, לפי קופות חולים- . טבלה13
אופן סגירת
הקבילות
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מוצדק897
35%
409
35.2%
187
35%
61
21.6%
1554
34.2%
הבעיה באה
על פתרונה374
14.6%
190
16.4%
82
15.3%
68
24%
714
15.7%
ניתן מידע
או הכוונה200
7.8%
100
8.6%
47
8.8%
17
6%
364
8%
לא נדרשה
הכרעה271
10.6%
119
10.2%
65
12.1%
39
13.8%
494
10.9%
לא מוצדק822
32.1%
344
29.6%
154
28.8%
98
34.6%
1418
31.2%
סה”כ2564
100%
1162
100%
535
100%
283
100%
4544
100%
מספר קבילות מוצדקות לנפשות מתוקננות, לפי קופת חולים- . תרשים14
מספר קבילות מוצדקות לנפשות מתוקננות
כללית
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
לאומית
מאוחדת
מכבי
1.69
0.82
1.48
1.46
מספר הקבילות המוצדקות הגבוה
ביותר לנפשות מתוקננות הוא
בקופת חולים כללית ואילו הנמוך
ביותר בקופת חולים לאומית.
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות17
השנים האחרונות13- נפשות מתוקננות, לפי קופות חולים ב10,000 מספר קבילות מוצדקות ל- . תרשים15
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
1
2
0
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
בדומה לממצאים שהתקבלו מסך הקבילות, כך גם לגבי קבילות מוצדקות. בקופת חולים כללית ממשיכה גם בשנת
מגמת העליה במספר הקבילות המוצדקות לנפש, כפי שנצפה בשנים האחרונות והקופה היא עם מספר הקבילות 2023
המוצדקות לנפש הגבוה ביותר. בקופת חולים לאומית ישנה ירידה מתמשכת במספר הקבילות המוצדקות. בכך, מספר
הקבילות המוצדקות לנפש מתוקננת בקופת חולים לאומית הוא הנמוך ביותר מבין הקופות. בקופת חולים מאוחדת,
ישנה עליה במספר הקבילות המוצדקות לנפש מתוקננת. זאת לאחר שבשנתיים הקודמות חלה ירידה 2023 בשנת
במספר הקבילות המוצדקות. ובקופת חולים מכבי ישנה ירידה בשנה זו במספר הקבילות המוצדקות לנפש, ביחס לשנה
הקודמת.
. ו
המהויות העיקריות בקבילות
2023 התפלגות המהויות השונות בקבילות, שבירורן הסתיים בשנת- . תרשים16
סל השירותים
בחירת נותן שירותים
רפואת חירום
שב’’ן
טיפול מנהלי
אחר53.7%
26.87%
14.48%
2.71%
2.09%
0.15%
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות18
, לפי קופת חולים2023- התפלגות המהויות בקבילות שבירורן הסתיים ב- . טבלה17
אופן סגירת
הקבילות
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
סל השירותים1230
48%
670
57.7%
350
65.4%
190
67.1%
2440
53.7%
בחירת נותן
שירותים892
34.8%
197
17%
88
16.4%
44
15.5%
1221
26.9%
רפואת חירום332
12.9%
223
19.2%
71
13.3%
32
11.3%
658
14.5%
שב”ן59
2.3%
41
3.5%
14
2.6%
9
3.2%
123
2.7%
טיפול מנהלי46
1.8%
29
2.5%
12
2.2%
8
2.8%
95
2.1%
חוק ומידע2
0.1%
1
0.1%
0
0%
0
0%
3
0.1%
טיפול מקצועי3
0.1%
1
0.1%
0
0%
0
0%
4
0.1%
סה”כ2564
100%
1162
100%
535
100%
283
100%
4544
100%
לדו"ח אנו למדים כי במהות סל27 מהתרשימים בפרק זה ומהנתונים המתוקננים המופיעים בפרק המסכם בעמוד
, אין פערים משמעותיים במספר הקבילות לנפש, בין 2023 מכלל הקבילות, בשנת50% השירותים, בה מסווגות למעלה מ
1.90( נפשות מתוקננות10,000 ל2.77 הקופות. מאוחדת היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש בשנת הדו"ח עם
בכללית, לה מספר 2.31 ), ועם2022 בשנת2.20( במכבי2.39 )2022 בשנת2.84( בלאומית2.54 ), בהשוואה ל2022 בשנת
). 2022 בשנת2.14( הקבילות לנפש הנמוך במהות זו בשנת הדו"ח
נפשות מתוקננות 10,000 - ל0.89 : הינם2023 בבחינת נתוני הקבילות המוצדקות בלבד, הנתונים במהות זו לשנת
בלאומית.0.63 - בכללית ו0.76 , במכבי0.81 ,במאוחדת
עליה נוספת במספר הקבילות לנפש בקופת חולים הכללית, שהיא לאורך 2023 במהות בחירת נותן שירותים, חלה בשנת
), בהשוואה 2022 בשנת1.47( נפשות מתוקננות10,000 - ל1.68 .שנים הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש במהות זו
בלאומית.0.59- במכבי ובמאוחדת ו0.70 -ל
נפשות 10,000 - ל0.80 . מכבי היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפש2023 במהות רפואת חירום, גם בשנת
בלאומית. הפער לחובת מכבי במהות 0.43 - במאוחדת ו0.56 , בכללית0.62 -). בהשוואה ל2022 בשנת0.87( מתוקננות
זו, בולט עוד יותר בבחינת נתוני הקבילות המוצדקות בלבד. נתוני הקבילות המוצדקות של מכבי במהות זו, בשנת הדו"ח,
בלאומית.0.05 - במאוחדת ו0.18 , בכללית0.19 - נפשות מתוקננות בהשוואה ל10,000 - ל0.34 הינם
במהות שירותי בריאות נוספים (שב"ן), המדידה היא בהתאם למספר נפשות המבוטחות בתכניות השב"ן של כל קופה
בכללית 0.15- בלאומית ו0.17- נפשות מבוטחות בתכנית שב"ן במכבי בהשוואה ל10.000 - ל0.18 .והפערים אינם גדולים
ובמאוחדת.
נפשות מתוקננות 10,000 - ל0.12 : הינם2023 בבחינת נתוני הקבילות המוצדקות בלבד, הנתונים במהות זו לשנת
בכללית.0.03 - במאוחדת ו0.08 , במכבי0.11 , בלאומית
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות19
2023 התפלגות המהויות השונות בקבילות המוצדקות, שבירורן הסתיים בשנת- . תרשים18
סל השירותים
בחירת נותן שירותים
רפואת חירום
אחר
50.77%
31.85%
14.29%
3.09%
מתוך סך הקבילות, לפי קופת חולים2023- התפלגות המהויות בקבילות המוצדקות שבירורן הסתיים ב- . טבלה19
.בטבלה זו נציג את אחוז הקבילות המוצדקות בכל מהות מתוך כלל הקבילות שבאותה מהות באותה קופת חולים
כלומר, כמה אחוז מהקבילות שמגיעות בכל נושא מוכרעות כמוצדקות.
אחוז המוצדקות
בכל נושא מתוך כלל
הקבילות
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
מס’ קבילות
חלק יחסי
סל השירותים402
32.7%
227
33.9%
113
32.3%
47
24.7%
789
32.3%
בחירת נותן
שירותים372
41.7%
71
36%
42
47.7%
10
22.7%
495
40.5%
רפואת חירום99
29.8%
96
43%
23
32.4%
4
12.5%
222
33.7%
שב”ן12
20.3%
8
19.5%
6
42.9%
0
0%
26
21.1%
טיפול מנהלי12
26.1%
7
24.1%
3
25%
0
0%
22
23.2%
סה”כ897
35%
409
35.2%
187
35%
61
21.6%
1554
34.2
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות20
ז . קבילות בנושא סל השירותים
) היו בנושא סל שירותים ונושא זה הינו הנפוץ 53.7%( 2440 ,2023 קבילות נגד קופות החולים שנסגרו בשנת4544 מתוך
ביותר מבין הנושאים המוגדרים כמהויות ראשיות.
◇
תתי הנושאים בנושא סל השירותים
התפלגות תתי הנושאים של הקבילות בנושא סל השירותים- . תרשים20
טיפולים
בדיקות
תרופות
אשפוזים
אביזרים רפואיים
תשלומים ודמי השתתפפות
אחר
30.61%
26.89%
22.09%
10.98%
5.61%
2.17%
1.64%
התפלגות תתי הנושאים של הקבילות בנושא סל השירותים- . טבלה21
תתי נושאים
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
מס’
קבילות
אחוז
מסה”כ
קבילות
מס’
קבילות
אחוז
מסה”כ
קבילות
מס’
קבילות
אחוז
מסה”כ
קבילות
מס’
קבילות
אחוז
מסה”כ
קבילות
מס’
קבילות
אחוז
מסה”כ
קבילות
טיפולים363
29.5%
228
34%
97
27.7%
59
31.1%
747
30.6%
בדיקות317
25.8%
225
33.6%
64
18.3%
50
26.3%
656
26.9%
תרופות279
22.7%
97
14.5%
130
37.1%
33
17.4%
539
22.1%
אשפוזים160
13%
63
9.4%
31
8.9%
14
7.4%
268
11%
אביזרים
רפואיים69
5.6%
28
4.2%
16
4.6%
24
12.6%
137
5.6%
תשלומים
ודמי
השתתפות
23
1.9%
17
2.5%
7
2%
6
3.2%
53
2.2%
הסעות15
1.2%
6
0.9%
2
0.6%
3
1.6%
26
1.1%
סל השירותים1
0.1%
5
0.7%
3
0.9%
1
0.5%
10
0.4%
אישורים
רפואיים2
0.2%
1
0.1%
0
0%
0
0%
3
0.1%
קנביס1
0.1%
0
0%
0
0%
0
0%
1
0%
סה”כ1230
100%
670
100%
350
100%
190
100%
2440
100%
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות21
◇קבילות בנושא תרופות
של הנציבות, תחת הלשונית "התפלגות השירותים" ניתן לעיין ולבחון באילו תרופות עסקו הקבילות BIבנתוני מערכת ה
ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) בנושא תרופות, והחלוקה של הקבילות לפי קבוצות תרופות על פי סיווג
של ארגון הבריאות העולמי. כן ניתן לפרוט את הקבוצות ולקבל מידע נוסף ביחס לקבילות אלו, ובכלל זה שמות התרופות
שהתבקשו, עילות הסגירה של קבילות אלו, וקופות החולים להן היו שייכים הקובלים.
5:" קבילות בהם התבקש השירות "תרופה570 מהנתונים כאמור ניתן לראות כי מתוך
נתונים לגבי קבילות מוצדקות ביחס לתרופות
) נמצאו מוצדקות. מדובר באחוזים נמוכים ביחס לשנים 24%( 138 , קבילות בהם התבקש שירות מסוג תרופה570 מתוך
מהקבילות בנושא תרופה, נמצאו מוצדקות.30% הקודמות, שם מעל
קבילות מוצדקות בנושא תרופה, השוואה רב שנתית- . תרשים22
קבילות מוצדקות
יתר עילות הסגירה
2018
2019
2020
2021
2022
2023
500
(74%)
387
(70%)
405
(67%)
362
(69%)
346
(67%)
432
(76%)
179
(26%)
163
(30%)
202
(33%)
161
(31%)
169
(33%)
138
(24%)
679
550
607
523
515
570
., מתייחסים לכלל הקבילות בהן השירות המבוקש הוא תרופה, גם כאשר סווגו במהויות אחרות23- ו22 | נתון זה, וכן הנתונים הנוגעים הנוגע לתרשימים5
אנו רואים כי לראשונה יש ירידה באחוז
הקבילות המוצדקות ביחס לתרופות. מבדיקת
הנתונים עולה כי אין הבדל בשנים האחרונות
באחוז הקבילות הלא מוצדקות בנושא
זה, והירידה במוצדקות באה יחד עם
עלייה באחוז הקבילות שאין להם הכרעה,
ובהם קבילות בהם הבעיה באה על פתרונה
) ולא נדרשה 7.5%( ), ניתן מידע או הכוונה18.4%(
.)15.3%( הכרעה
147
54
43
32
קבילות היו ביחס
L לקבוצת
( Antineoplastic And
Immunomodulating Agents)
קבילות התייחסות
N לקבוצה
( Nervous System)
A קבילות נגעו לקבוצה
( Alimentary Tract And
Metabolism)
C קבילות נגעו לקבוצה
(Cardiovascular System)
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות22
, באחוזים2023 אופן סגירת הקבילות בנושא תרופה בשנת- . תרשים23
מוצדק
הבעיה באה על פתרונה
ניתן מידע או הכוונה
לא נדרשה הכרעה
לא מוצדק
18.4%
15.3%
24.2%
34.6%
7.5%
בחינה של אחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות יחד עם אחוז הקבילות בהן הבעיה באה על פתרונה מעלה כי הפער משנים
מהקבילות 45% מהקבילות בנושא תרופה נסגרו בעילות אלו לעומת קרוב ל42.6% ,קודמות מצטמצם משמעותית
.2022 בנושא תרופה שנסגרו כך בשנת
יש לברך על נכונות קופות החולים לפתור המחלוקות הנוגעות למימון התרופות באופן גמיש יותר ותוך שהן נותנות
מענה לצרכי המבוטח.
◇
קבילות בנושא טיפולים
קבילות בנושא טיפולים (כולל שירותים של טיפול או ניתוח). הטיפולים בגינם הוגשו הקבילות 1019 התקבלו2023 בשנת
מסווגים לקבוצות לפי סוג הטיפול המבוקש ולפי קופת החולים ממנה נדרש הטיפול. מדובר בעליה במספר הקבילות
קבילות. העלייה קיימת בכל קופות החולים.836 , בה היו2022 בנושא טיפולים יחסית לשנת
התפלגות קבילות בנושא טיפולים, באחוזים- . תרשים24
פה ולסת+ שיניים
ניתוח- פעולות כירורגיות
טיפול- שיקום
טיפול- מילדות ופוריות
טיפול- התפתחות הילד
טיפול- רפואי-פרא
טיפול- פרוצדורות
טיפול- ניתוחים
טיפול- טיפולי בית
טיפול- בריאות הנפש
טיפול- טיפולים כלליים
טיפול- עור ומין
טיפול- טיפול בכאב
טיפול- טיפול בסרטן
רפואה דחופה ואמבולנס
אחר
14.62%
13.74%
13.54%
11.97%
10.01%
4.12%
5.59%
4.02%
3.53%
2.85%
2.26%
1.67%
1.18%
1.18%
1.08%
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות23
קבילות בנושא טיפולים לפי קופת חולים, במספרים מוחלטים- . טבלה25
סוג טיפול
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
פה ולסת+ שיניים71
42
21
15
149
ניתוח-פעולות כירורגיות81
31
19
9
140
טיפול- שיקום72
40
16
10
138
טיפול- מילדות ופוריות49
50
19
4
122
טיפול- התפתחות הילד56
31
10
5
102
טיפול-רפואי-פרא56
18
8
6
88
טיפול- פרוצדורות35
15
3
4
57
טיפול- ניתוחים21
9
9
3
42
טיפול- טיפולי בית20
9
6
6
41
טיפול- בריאות הנפש11
15
9
1
36
טיפול- טיפולים כלליים16
8
1
4
29
טיפול- עור ומין8
8
3
4
23
טיפול- טיפול בכאב13
3
1
NA
17
טיפול- טיפול בסרטן6
4
1
1
12
רפואה דחופה ואמבולנס4
5
1
2
12
טיפול-אישפוז5
1
1
1
8
טיפול- רפואת חירום1
NA
1
NA
2
טיפול- רפואה אלטרנטיביתNA
1
NA
NA
1
סה”כ525
290
129
75
1019
נפשות מתוקננות10,000- קבילות בנושא טיפולים לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- .תרשים26
0.2
0.15
0.05
0.1
0
בהתייחס לנתונים המופיעים בתת פרק זה, ניתן ללמוד כי על פי בסיס של נפשות מתוקננות, בנושא טיפולים, קופת
). אחריה, בסדר יורד, קופת 1.04( נפשות10,000-החולים מכבי הינה קופת החולים עם מספר הקבילות הגבוה ביותר ל
) ומספר הקבילות לנפשות מתוקננות בקופת חולים כללית הינו הנמוך 1.00( ), קופת חולים לאומית1.02( החולים מאוחדת
). עם זאת, בכל קופות החולים נצפתה עליה יחסית במספר הקבילות לנפשות מתוקננות ביחס לאשתקד.0.99( ביותר
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות24
◇קבילות בנושא בדיקות
פרק זה יוצגו הנתונים הן במספר מוחלטים והן לפי - קבילות שמהותן העיקרית הינה בדיקה. בתת691 , הוגשו2022 בשנת
נפשות מתוקננות, לגבי כל אחת מקופות החולים.10,000-מספר הקבילות ל
במספרים מוחלטים ובאחוזים- . תרשים27
48.12%
10.72%
8.99%
7.97%
4.93%
3.33%
2.75%
2.61%2.61%
2.46%
2.17%
1.59%
1.74%
מהקבילות התבקשה בדיקת דימות. הנושא השני48% -מתוך כלל הקבילות בהן השירות המבוקש הוא בדיקה, בכ
מהקבילות שטופלו בנושא). 11%-בשכיחותו הינו בדיקות גנטיות (כ
קבילות בנושא בדיקות לפי קופת חולים, במספרים מוחלטים- . טבלה28
סוג בדיקה
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
בדיקה- דימות151
122
34
25
332
גנטיות40
21
9
4
74
בדיקות כלליות32
20
6
4
62
אבחונים26
20
7
2
55
מעבדה14
11
2
7
34
בדיקה-מיילדות ופוריות13
7
NA
3
23
צפיפות עצם13
4
NA
2
19
קרדיולוגיות8
5
1
4
18
שמיעה וראייה10
6
1
1
18
ביופסיות8
8
1
NA
17
עצבים9
2
3
1
15
גסטרו5
7
NA
NA
12
בריאות הנפש4
5
1
1
11
בדיקה- אנדוקריניות1
NA
NA
NA
1
סה”כ334
238
65
54
691
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות25
נפשות מתוקננות000,10- קבילות בנושא בדיקות לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- . תרשים29
0.05
0.15
0.2
0.3
0.4
0.25
0.35
0.45
0.1
0
קופת החולים2.4.1.4 נפשות מתוקננות המוצגים בתרשים10,000-בבחינת הנתונים המייצגים את מספר הקבילות ל
נפשות 10,000 קבילות ל0.72 ). לאחריה קופת חולים לאומית עם0.85( מכבי הינה בעלת מספר הקבילות הגבוה ביותר
נפשות מתוקננות. הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר 10,000 קבילות ל0.63 מתוקננות, וקופת חולים כללית עם
). עיקר הקבילות בכל קופות החולים היו בנושא בדיקות דימות. 0.51( בנושא זה היא מאוחדת
◇
קבילות בנושא אביזרים רפואיים
קבילות בהן השירות המבוקש הינו ציוד רפואי ואביזרים.140 הוגשו2022 בשנת
פרק זה יוצגו הנתונים הן במספרים מוחלטים והן לפי מספר הקבילות שהוגשו כנגד כל אחת מקופות החולים.-בתת
קבילות בנושא אביזרים רפואיים, באחוזים- . תרשים30
23.57%
23.57%
22.14%
17.86%
12.86%
מהתפלגות הקבילות לפי תחומי הציוד הרפואי עולה כי האביזרים העיקרים לגביהם הוגשו קבילות הם: אביזרי שמיעה
).12.9%( ) וניטור סכרת17.9%( ), ציוד נשימתי23.6%(
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות26
קבילות בנושא אביזרים רפואיים (נושאים עיקריים) לפי קופות חולים, במרפים מוחלטים- . טבלה31
קבוצת ציוד רפואי
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
אביזר- אביזרי שמיעה19
8
1
5
33
אביזר- ציוד נשימתי16
5
2
2
25
אביזר- ניטור סכרת3
2
3
10
18
ח.
רפואת חירום
◇
קבילות בנושא רפואת חירום
) היו בנושא רפואת חירום ונושא זה הינו השלישי 14.5%( 658 ,2023 קבילות נגד קופות החולים שנסגרו בשנת4544 מתוך
בשכיחותו מבין הנושאים המוגדרים כמהויות ראשיות. קבילות על רפואת חירום עוסקות באישור התחייבות ופטור
מתשלום בגין ביקור בחדר מיון, לרבות מימון החזר עבור הוצאות פינוי לביה״ח באמצעות אמבולנס וכן תלונות על השירות
הניתן במוקדי השירות הטלפוני של קופות החולים טרם פניית המבוטח למיון.
קבילות בנושא רפואת חירום, באחוזים- . תרשים32
82.52%
17.02%
0.46%
קבילות בנושא רפואת חירום לפי קופת חולים, במספרים מוחלטים- . טבלה33
נושא רפואת חירום
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
סך הכל
טיפול בחדר מיון262
194
62
25
543
פינוי באמבולנס68
28
9
7
112
מוקד חירום וביקור רופא2
1
0
0
3
סה”כ332
223
71
32
658
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות27
נפשות מתוקננות10,000- קבילות בנושא רפואת חירום לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- . טבלה ותרשים34
נושא רפואת חירום
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
טיפול בחדר מיון0.49
0.69
0.49
0.33
פינוי באמבולנס0.13
0.10
0.07
0.09
מוקד חירום וביקור רופא0.00
0.00
NA
NA
סה”כ0.62
0.80
0.56
0.43
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
4.24
,מנתוני טבלאות ותרשימים בתת פרק זה עולה כי ישנם פערים גדולים בין הקופות וגם השנה, כמו בשנתיים האחרונות
). אחריה קופות החולים כללית עם 0.80( קופת חולים מכבי היא הקופה עם מספר הקבילות הגבוה לנפשות מתוקננות
לנפשות מתוקננות. קופת חולים לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות 0.55 לנפשות מתוקננות ומאוחדת עם0.62
.) נפשות מתוקננות10,000- ל0.43( הנמוך לנפש בנושא רפואת חירום
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות28
ט.
סיכום נתוני הקבילות לפי קופות חולים לנפשות מתוקננות
◇
סך הכל קבילות לקופות חולים לנפשות מתוקננות
נפשות מתוקננות10,000 סיכום קבילות לפי קופת חולים, מספר קבילות ל- . טבלה35
. נפשות מתוקננות לכפי קופות חולים, בכל אחת מן מהויות10,000 בטבלה מוצגים מספרי הקבילות לכל
קופה
כללי
סל השירותים
בחירת נותן שירותים
רפואת חירום
טיפול מנהלי
שב”ן
כללית4.82
2.31
1.68
0.62
0.09
0.15
מכבי4.15
2.39
0.70
0.80
0.10
0.18
מאוחדת4.24
2.77
0.70
0.56
0.10
0.15
לאומית3.78
2.54
0.59
0.43
0.11
0.17
*הנתונים במהות שב"ן מתייחסים לנפשות המבוטחות במסגרת תכנית השב"ן בכל קופה
◇
סיכום קבילות מוצדקות
נפשות מתוקננות10,000 סיכום קבילות מוצדקות לפי קופות חולים, מספר קבילות ל- . טבלה36
. נפשות מתוקננות לכפי קופות חולים, בכל אחת מן מהויות10,000 בטבלה מוצגים מספרי הקבילות לכל
קופה
כללי
סל השירותים
בחירת נותן שירותים
רפואת חירום
טיפול מנהלי
שב”ן
כללית1.69
0.76
0.70
0.19
0.02
0.03
מכבי1.46
0.81
0.25
0.34
0.08
0.11
מאוחדת1.48
0.89
0.33
0.18
0.06
0.08
לאומית0.82
0.63
0.13
0.05
0.04
0.12
*הנתונים במהות שב"ן מתייחסים לנפשות המבוטחות במסגרת תכנית השב"ן בכל קופה
2023 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | דוח פעילות לשנות הפעילות29
י .
קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים
2023 שהתקבלו בשנת
התקבלו קבילות שבסיום בירורן נקבע כי השירות המבוקש אינו בסל או אינו כלול בהתוויה הקיימת בסל. 2023 בשנת
בנספח ד המצורף פירטנו את רשימת התרופות ביחס אליהן הוגשו קבילות בשנות הדו"ח ואשר בסיום הבירור נמצא כי
התרופה אינה בסל או אינה בהתוויה בעבור הקובל הספציפי.
פרסום רשימות אלו נועד לשקף לציבור ולקובעי המדיניות החוסרים העולים מן השטח, התרופות שהתבקשו על ידי
הציבור, אשר לצערנו לא כלולים בסל השירותים הציבורי או כלולים רק לחלק מההתוויות המומלצות. המידע מפורסם
באופן גולמי לשימוש הציבור, ללא חשיפה של מידע אישי או רפואי.
נציבות הקבילות קוראת לגורמי המקצוע במשרד הבריאות, בקופות החולים, וכן לחברי ועדת הסל להפנות תשומת לבם
לצרכים כפי שעולים מהשטח, לחוסרים הבאים לידי ביטוי בתלונות המוגשות על ידי הציבור ולנסות לתת להן מענה,
בהתאם לסדרי עדיפויות ושיקול הדעת הנתון להם, במסגרת פעילות ההכללה בסל של שירותים חדשים.
.א י
רשימת נספחים
◇
נספחים
2023 נספח א דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות במהלך שנת
נספח ב נתוני נפשות מבוטחות ומתוקננות
נספח ג טיוטת נוהל נציבות קבילות הציבור
2023 נספח ד קבילות ביחס לתרופות שאינם בסל השירותים שהתקבלו בשנת
◇
חוזרים ומסמכים שאוזכרו בדו"ח
1 .
טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי הסדרי בחירה בין נותני שירותים (תיקון) (הקדמת יידוע המבוטח על
2023 - אפשרות הבחירה בין נותני שירותים ודחיית מועדים), התשפ"ד
2 .
, “)” ''אכיפת החלטות נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (“נציב הקבילות11/06 ’חוזר מנכ”ל מס
07.05.2006 מיום
3 .
/4 ''פרסום למבוטחים בדבר הגשת קבילות לנציבת הקבילות וכן זכותם2015 ’חוזר פיקוח על קופות החולים מס
20.10.2015 לפנות לוועדת חריגים'', מיום
4 .
/5 ''הבאת עמדת משרד הבריאות לעניין זכאות לטיפול הנשלל ע”י קופת09 ’חוזר פיקוח על קופות החולים מס
4.03.2009 חולים לידיעת המבוטחים'', מיום
5 .
05.01.2020 ''זמני המתנה לניתוחים ופרוצדורות בבתי חולים'', מיום1/2020 ’ חוזר מנכ”ל מס
6 .
הבהרות- "מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה03/2023 'חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים מס
2023.09.20 ונהלי עבודת ועדות החריגים של קופות החולים", מיום
7 .
.” קישור ל”הגדרות מושגים ואפיון קבילות
8 .
"פירוט קטגוריית “טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד1
)18 נספח א לדוח נציבות קבילות הציבור (דו"ח מספר
2023 דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות בשנת
תוכן עניינים
א.
קבילה בנושא תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות
ב.
קבילה בנושא יישום הסדרי גביה : אופן החישוב של רבעון צף בביקור רופא
ג.
קבילה בנושא מתן החזר כספי עבור רכישת פאה לחולי אלופציה ארטה
ד.
קבילה בנושא זכאות להמשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז
ה.
קבילה בנושא זכאות לניתוח נוירוכירורגי בגב בבית חולים שיבא – בחירת נותני שירותים
ו.
קבילה בנושא צנתור מפרצת מוחית – בחירת נותני שירותים
ז.
קבילה בנושא מתן החזר עבור טיפולי שיניים לילדים שסופקו בבית חולים
ח.
ומעלה 72 קבילה בנושא זכאות לסל טיפולי שיניים משקמים לבני
ט. 72 קבילה בנושא אי מתן הנחה בטיפולי שיניים למטופל מעל גיל
א. קבילה בנושא תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות
עובדות הקבילה
בנציבות הקבילות התקבלה קבילה של מטופלת שנזקקה לטיפולי שימור פוריות עקב אל ווסת מוקדם. המטופלת
שנים אך טרם הגיעה לגיל 39 עמדה בכל הקריטריונים שנקבעו במסגרת הסל לקבלת השירות. גיל המטופלת עמד מעל
. קופת החולים דחתה את בקשתה לקבלת טיפול שימור פוריות.40
היא עד גיל זה ועד בכלל, דהיינו עד39 בפניית הנציבות לקופה נטען שהגבלת הגיל המוזכרת בתנאי הזכאות ביחס לגיל
.40 יום הולדת
קופת החולים דחתה טענה זאת תוך הבאת אסמכתאות ממקרים אחרים בהם הגיל המצויין משמעו עד ליום ההולדת
בגיל שננקב ולא יום ההולדת שאחריו. כך למשל הוא המצב בטיפולי הפרייה חוץ גופית מביצית עצמית לגביהם נקבע
בלבד ולא לאחר מכן.45 מפורשות שהזכאות היא עד גיל
מסגרת הסל
) לתוספת 3(ד6 וסת מוקדם נמצא בסל השירותים בהתאם לפרט-שימור פוטנציאל הפוריות לנשים עם סיכון מוגבר לאל
השנייה, לנשים העומדות בהתוויות האלה:
א.
נשים עם רזרבה שחלתית ירודה
ב.
נשים לפני טיפול גונדוטוקסי שלא עקב ממאירות
ג.
נשים המועמדות לניתוח של הסרה של יותר משחלה אחת
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד2
,הטיפול ייתנן לצורך הולדת ילד ראשון ושני לבני זוג שלהם אין ילדים בנישואיהם הנוכחיים וכן לאישה, נערה או ילדה
בלא ילדים, למטרת שימור פוריות.
" המפרט עוד את תנאי ההכללה, מצוין כי2022 "הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת1/2022 בחוזר המנהל הכללי
".39 הזכאות היא "עבור נשים עד גיל
עמדת הקופה
שנים הסתיימה39 שנים ועל כן ביום בו מלאו לה39 עמדת הקופה הייתה כי גיל הזכאות לקבלת השירות הוא עד גיל
זכאותה.
דיון והכרעה
מבירור שערכה נציבות הקבילות עם הגורמים המקצועיים במשרד הבריאות עלה שבעת הכללת טיפולי שימור פוריות
הירידה 40 זאת מאחר ומעל גיל40 בסל הבריאות כוונת המומחים היתה לקבוע הזכאות עבור טיפול בנשים שהן לפני גיל
בפוריות וברזרבה השחלתית כבר לא נחשבת "אל ווסת מוקדם" ומגיל זה צפויה ירידה בפוריות באופן טבעי.
ואין מקום ליצירת הבדל40 כמו כן הזכאות לטיפול שימור פוריות לנשים העוברות הקרנות וכימותרפיה הוא עד גיל
בזכאות לשימור פוריות בין נשים שמקבלות טיפולי הקרנות או כימותרפיה לבין נשים עם חשש לאל ווסת מוקדם.
בנוסף, בהתאם להוראות חוק הפרשנות המושג "עד" משמעו "עד ועד בכלל" ועל כן בהעדר הוראה אחרת או בסיס
.39 , היום בו מסתיים גיל40 מקצועי התומך בפרשנות שונה, הזכאות במקרה זה היא עד ליום ההולדת
בנסיבות העניין הקבילה נמצאה מוצדקת. לקופת החולים נשלחה הבהרה מהנציבות לפיה בירור הקבילה העלה ליקוי
וצריכה לחול על כל המטופלות. על הקופה לפעול לתיקון 40 בפעולת הקופה. הזכאות לשירות היא עד ליום ההולדת
הליקוי שנמצא כך שהשירות יינתן לכל המטופלות הזכאיות לכך.
תוצאות הקבילה
.40 -לאחר פניית הנציבות לקופה הודיעה קופת החולים שהיא תאשר למטופלת טיפול עד ליום הולדתה ה
ב. קבילה בנושא יישום הסדרי גביה: אופן החישוב של רבעון צף
בביקור רופא
עובדות הקבילה
, אולם לא נהנתה מפטור18.6.23 ובתאריך19.3.23 לפי הקבילה, המבוטחת ביקרה אצל אותו רופא שניוני בתאריך
תשלום דמי השתתפות עצמית בביקור השני.
.מעובדות הקבילה עלה כי הקופה גבתה עבור הביקור החוזר דמי השתתפות כפי שנוהגת עבור ביקור ראשון ברבעון
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד3
מסגרת הסל – הסדרי הגביה
, נקבעו השתתפויות עצמיות13.3 " סעיף2022 "עדכון תשלומים בעד שרותי בריאות ותרופות לשנת4/2022 בחוזר
שח.29.39 בקופתה של המבוטחת לרבות: ביקור רופא שניוני ברבעון
לחוזר קובע כי בהקשר זה מדובר ברבעון צף, וכי החבר פטור מתשלום בעבור אותו שירות במשך שלושה14.5 סעיף
חודשים מיום הביקור.
עמדת הקופה
. יום90 בהתכתבות עם הקופה נמסר לפונה כי הרבעון הצף מחושב כ
דיון והכרעה
.)4- יום ב90 (מכפלת360 ימים, ולא365 הובהר לקופה כי החישוב שבו נקטה הינו שגוי, שכן בשנה קלנדרית יש
ניתנה הגדרה למונח "תקופות":1981- לחוק הפרשנות תשמ"א10 בסעיף
"(ב) תקופה קצובה במספר חדשים או שנים לאחר אירוע פלוני תסתיים בחדשה האחרון ביום שמספרו
בחודש כמספר יום האירוע, ואם היה החודש חסר אותו יום – ביום האחרון של החודש."
.19/6/23 , תסתיים ביום שמספרו בחודש כמספר יום האירוע19/3/23 כלומר ספירת שלושה חודשים מתאריך
תוצאת הקבילה
הובהר לקופה כי הביקור השני כלול ברבעון הצף, ויש להשיב למבוטחת את דמי ההשתתפות העצמית שנגבו ממנה עבור
ביקור זה. בהתאם לכך פעלה הקופה והשיבה את הסכום שנגבה שלא כדין.
ג. קבילה בנושא מתן החזר כספי עבור רכישת פאה לחולי
אלופציה ארטה
עובדות הקבילה
סובלת ממחלת אלופציה ארטה אוניבסאליס, טופלה במגוון טיפולים ללא הטבה. סובלת מחוסר שיער35 הקובלת כבת
בקרקפת, גבות, ריסים ושאר הגוף.- מוחלט בכל הגוף
והגישה בקשה להחזר רק לאחר שנה, מאחר ולא ידעה על זכאותה להחזר2021 -הקובלת רכשה פאה משער טבעי ב
; 2023 רכשה שוב פאה והגישה בקשה להחזר בראשית2022 במועד הרכישה. במהלך שנת
. הקובלת פנתה לנציבות2022 נציגי קופת החולים בסניף סירבו להגיש עבורה בקשה להחזר מאחר וניתן לה החזר בשנת
הקבילות.
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד4
מסגרת הסל
פאה משיער טבעי נמצאת בסל השירותים עבור חולי אלופציה אראטה טוטאליס או אלופציה אראטה אוניברסליס
(ט) לתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי).9 (פרט
.אישור לפאה ניתן לאחר אבחנה והפניה של רופא מומחה ברפואת עור ומין
.. ההחזר יינתן ללא השתתפות עצמי₪ 4,800 הזכאות להחזר כספי היא עד לסכום של
. ההחזר יינתן לא יותר מאחת לשנתיים
. מתעדכן מידי שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות4,800 *הסכום של
עמדת הקופה
ולא2022 תחילה אישרה הקופה את ההחזר ולאחר מכן חזרה בה. לטענת הקופה הקובלת הגישה קבלת רכישה משנת
, כלומר עברה שנה קלנדרית מיום מתן ההחזר 2021 עבור קבלה משנת2022 . מאחר שקיבלה החזר בשנת2023 משנת
הקודם ולא שנתיים, ועל כן היא איננה זכאית להחזר.
דיון והכרעה
בירור הנציבות העלה כי את הזכאות להחזר אחת לשנתיים יש למדוד באופן סיסטמטי, כלומר, או עפ"י תאריכי הקבלות
או עפ"י תאריכי ההחזר בפועל. במקרה זה נראה שאין הפרש של שנתיים לא מכיוון הקבלות ולא מכיוון תאריכי ההחזר.
תוצאת הקבילה
ולקבל החזר, הקופה2024 בבירור נוסף שנערך עם הקופה נשאלה הקופה אם הקובלת תוכל להגיש את הקבלה בשנת
השיבה בחיוב, והקובלת עודכנה על כך.
ד. קבילה בנושא זכאות להמשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז
עובדות הקבילה
, אושפזה במחלקה גריאטרית בבית חולים שיבא עקב ירידה כללית במצבה בשל נפילה, אובחן שבר בכתף86 קובלת בת
שמאל, הוחלט על טיפול שמרני. לאחר בירור מקיף וטיפול במחלקה, חל שיפור קליני במצבה. אולם, למבוטחת היה
קושי בהפעלת גפיים עליונות דו צדדי. לאור זאת, הצוות הרפואי המטפל המליץ על המשך טיפול שיקומי במסגרת
אשפוז לשבועיים נוספים במטרה להביא אותה לעצמאות במעברים וניידות במרחק בית.
טרם האשפוז, המבוטחת הייתה שמורה קוגניטיבית ותשושה בתפקוד, התהלכה בתוך הבית בתמיכת מקל. ביציאה
מהבית, ולמרחקים גדולים, היא השתמשה בכיסא גלגלים.
המשפחה של המבוטחת הלינה על כך, שהקופה דחתה את המלצת בית החולים להמשך טיפול שיקומי לשבועיים
נוספים.
מסגרת הסל
במקרים בהם מתקיימת מחלוקת מקצועית בין הצוות המטפל בבית החולים לבין הצוות הרפואי בקופת החולים בנוגע
"אמות מידה למתן טיפול 4/2009 ' לחוזר מנהל רפואה מס6.8 להמשך טיפול שיקומי, יש לפעול בהתאם לסעיף
, הקובע בין היתר כדלקמן: 14.01.2009 שיקומי לקשישים", מיום
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד5
"כאשר הוחלט בבי"ח שהמטופל נזקק להמשך טיפול שיקומי והגורם המבטח סרב לקבל החלטה זו יש לפעול באחת
משתי הדרכים:
.א.להפנות להערכה שיקומית במסגרת שיקומית אשפוזית
.ב."לפנות לחוות דעת נוספת של רופא מומחה בגריאטריה או בשיקום המקובל ומוסכם על דעת הגורם המבטח
עמדת הקופה
עמדת הקופה הייתה כי המטופלת השיגה את מטרות השיקום, זקוקה לעזרה קלה, וכי אין מטרות שיקום. עמדתה זו
גובשה לאחר שיחה שנערכה בין הגורמים המקצועיים בקופה לבין הצוות המטפל בבית חולים שיבא.
דיון והכרעה
לאחר קבלת התיעוד הרפואי העדכני מבית חולים שיבא, נערך בירור חוזר עם קופת החולים, בו הודגש כי אין בתיעוד
הרפואי תימוכין לטענות שהועלו כי המבוטחת "מיצתה את הטיפול השיקומי". אלא נרשם מפורשות כי "במחלקה
משתפת פעולה ומגלה מוטיבציה. עדיין קשיים בהפעלת גפיים עליונות דו צדדי.."
הקופה התבקשה להסביר, מדוע בהתקיים מחלוקת בין בית החולים לצוות הרפואי מטעמם, הקופה לא פעלה בהתאם
הקובע כי יש לפנות את המבוטחת להערכה שיקומית באשפוז או באמצעות 4/2009 לחוזר מנהל רפואה6.8 לסעיף
מומחה נוסף.
הובהר לקופה כי התנהלות זו פוגעת בסיכויי השיקום של המטופלת. הקופה התבקשה לשוב ולפעול בהתאם להנחיות
סעיף חוזר המוזכר לעיל.
תוצאת הקבילה
לאחר פניית הנציבות, נמסר לנו כי הוחלט לאשר למבוטחת שיקום גריאטרי באשפוז לשבועיים נוספים, בהתאם
להמלצה הרפואית שניתנה.
– ה. קבילה בנושא זכאות לניתוח נוירוכירורגי בגב בבית חולים שיבא
בחירת נותני שירותים
עובדות הקבילה
., השייך למחוז ירושלים בקופתו35 עניינה של הקבילה בבן
בגב, על רקע בלט דיסק. בחודשים שחלפו בסמוך להגשת4-5 L עבר דיקוטומיה ולמיניקטומיה בחוליות2021 בשנת
הקבילה החל שוב לסבול מכאבי גב, עם הקרנה לירך שמאל אחורית. טופל בנוגדי כאב עם שיפור חלקי בלבד.
נבדק ע"י רופא נוירוכירורג מומחה2023 ), ובמאי2021-המבוטח טופל באופן קבוע בבילינסון (שם עבר את הניתוח ב
עמוד שדרה מותני בחשד לפריצת דיסק.MRI בבילינסון, אשר המליץ כי יבצע בדיקת
לאור החמרה במצבו ובכאבים פנה לקבלת חוות דעת נוספת באופן פרטי ע"י מומחה נוירוכירורג משיבא, שבבחינת
, שינויים ניווניים ושינוי אות בדיסקים, יישור 4-5 L שבוצעה איבחן את המבוטח עם מצב לאחר למינקטומיהMRI-בדיקת ה
מרכזי ולשמאל עם לחץ על הריסס והעצב החולף. המומחה הסביר למבוטח על האפשרויות 4-5 L הלורדוזיס, בלט דיסק
בגישה פתוחה.4-5 L הטיפוליות, כולל טיפול שמרני אנלגטי או ניתוח, והמליץ על ניתוח דקומפרסיה לומברית בגובה
לאחר ששקל את האפשרויות בחר המבוטח באופציה הניתוחית שעליה המליץ המומחה משיבא, ונקבע לו מועד לביצוע
בבית חולים זה.2023 הניתוח באוקטובר
בפנותו לקופת החולים בבקשת התחייבות לניתוח נענה בשלילה בטענה כי ניתן לבצע ניתוח זה באחד מבתי החולים
שבהסדרי הבחירה למבוטחי מחוז ירושלים או בכל אחד מבתי החולים של הקופה. הקופה השיבה כי בית החולים שיבא,
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד6
שם העדיף המבוטח להינתח, אינו כלול בהסדרי הבחירה למבוטחי הקופה ממחוז ירושלים. מסיבה זו פנה לנציבות
בקבילה כנגד קופת החולים שסירבה לאשר את הניתוח בשיבא.
מסגרת הסל
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, רשאית הקופה להעדיף להפנות את מבוטחיה לקבלת שירות23 ככלל, ובהתאם לסעיף
רפואי הכלול בסל באחד מבתי החולים של הקופה או אחד מבתי החולים שבהסכם עם הקופה למתן שירות למבוטחי
המחוז, ובהתאם לפירסום הסדרי הבחירה של הקופה, אשר אושר ע"י משרד הבריאות.
חריג לכלל זה מתקיים כאשר ישנה הצדקה רפואית לקבלת השירות דווקא במסגרת נותן שירותים ספציפי מחוץ להסדרי
הבחירה של המחוז, או במקרים בהם הקופה אינה ערוכה למתן השירות במסגרת הסדרי הבחירה באיכות סבירה, מרחק
סביר ממקום מגורי המבוטח ובטווח זמן סביר ביחס לדחיפות הרפואית בקבלת השירות.
, בעקבות רפורמה שבוצעה בנושא הסדרי הבחירה של הקופות, שונו ההסדרים, ונקבע כי ביחס1.9.23 החל מתאריך
למספר תחומים רפואיים לא יוגבל המבוטח באפשרות הבחירה אלא יהא רשאי לקבל את השירות בכל בית חולים
ציבורי לפי בחירתו.
31.8.2023 במכתבו של מר רן רידניק, ראש חטיבת כלכלה רגולציה וחדשנות במשרד הבריאות לקופות החולים מיום
למנכ"ל קופת החולים של המטופל, אושרו ההסדרים החדשים שפירסמה הקופה בעקבות הרפורמה ופורטו התחומים
המוחרגים מההסדרים החדשים, ואשר בהם יינתן למבוטחים חופש בחירה רחב באשר לנותן השירותים בו יעדיף
המבוטח לקבל את שירות הבריאות לו הוא זקוק.
:התחומים שהוחרגו מההסדרים החדשים הם
) – כל השלביםIVF( טיפולי הפריה חוץ גופית
אשפוז פסיכיאטרי
פרוצדורות כירורגיות גניקולוגיות – כירורגיה בינונית ומעלה לרבות ציטוטק
פרוצדורות נוירוכירורגיות
בפנייתנו לקופה בעניינו של המבוטח, שביקש לעבור את הפרוצדורה הנוירוכירורגית בגב בשיבא הצבענו על כך
שמדובר בפרוצדורה ניתוחית נוירוכירוגית, המוחרגת בהתאם להסדרי הבחירה החדשים, כך שזכותו של המבוטח
לקבל התחייבות לניתוח בשיבא, למרות שבית חולים זה אינו כלול בהסדרי הבחירה שלו בהיותו שייך למחוז ירושלים
של הקופה.
עמדת הקופה
עמדת הקופה הייתה כי ניתוח למינקטומיה (הניתוח המתוכנן במקרה זה), אינו מוגדר כניתוח נוירוכירורגי, כיון שאינו כולל
פתיחת דורה, ולפיכך, הניתוח כפוף להסדרי הבחירה של מחוז ירושלים ואינו מוחרג מהם.
הקופה ציינה כי בית החולים שיבא אינו נמנה על הסדרי הבחירה של מחוז ירושלים, וכי ניתן לבצעו בבתי החולים
בירושלים או בכל אחד מבתי החולים של הקופה, על פי הסדרי הבחירה של המחוז, ולכן לא יאושר למבוטח ביצוע
הניתוח בשיבא.
דיון והכרעה
הנציבות פנתה לגורמים מקצועיים רלבנטיים במשרד ביחס למחלוקת מול הקופה בקבילה זו ובקבילות נוספות
שנסיבותיהן דומות. בעקבות פניה זו סוכם כי חטיבת הרפואה תגבש כללים להבחנה באילו מקרים ניתוחי עמוד שידרה
נחשבים כפרוצדורה נוירוכירורגית ובאילו לא, לצורך בחינת שאלת הזכאות של מבוטחים לבצע ניתוחים אלו שלא
בהתאם להסדרי הבחירה הרגילים.
עד לגיבוש הכללים, ולאחר שהתקבל מידע רפואי נוסף מהמומחה בשיבא פנתה הנציבות לקופה בשנית בטענה כי
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד7
החרגת התחום "פרוצדורות נוירוכירוגיות" במכתב המשרד לקופות לא כללה סייגים אותם מנסה הקופה להעלות
(הצורך בפתיחת הדורה על מנת שפרוצדורה תחשב כנוירוכירוגית), ומאחר ואת הפרוצדורה יבצע מומחה נוירוכירוג,
יש לראותה כמוחרגת מההסדרים ולאשר למבוטח לבצע אותה בשיבא.
עולה כי הוא מבוצע הן במחלקות- מהתייעצות מקצועית שקיימנו ביחס לניתוח למינקטומי אשר הומלץ במקרה זה
אורתופדיות, והן במחלקות נוירוכירורגיות, תוך שימוש בקוד זהה. ציינו כי לא מוכר לנו בסיס לטענה כי ניתוח עמ"ש
שאינו מערב חדירה לדורה, אינו ניתוח נוירוכירורגי, וכי בפועל, הניתוח המוצע למבוטח – למינקטומי – הומלץ ומבוצע על
ידי נוירוכירורג.
הננציבות העבירה לקופה התראה בטרם מתן עמדה וציינה כי לעמדתה יש לאפשר למבוטח לבחור את מקום מתן
השירות, מאחר שניתוח זה מתבצע על ידי נוירוכירורגים, ומאחר שנדרשת בהירות ביישום של הוראות ההסדר.
תוצאת הקבילה
,בעקבות משלוח ההתראה השיבה הקופה כי לאחר דיון נוסף הוחלט לאשר למבוטח לבצע את הפרוצדורה בשיבא
כחריג ומבלי להוות תקדים.
ו. קבילה בנושא צנתור מפרצת מוחית – בחירת נותני שירותים
עובדות הקבילה
הקובלת, פנתה בבקשה לאשר לה ביצוע צנתור לסגירת מפרצת מוחית בבית החולים שערי צדק, על אף שבית החולים
אינו נמנה על הסדרי הבחירה של המחוז אליו היא משוייכת. בעבר טופלה בשני בתי חולים אליהם הפנתה הקופה וקיבלה
מענה שלא היה סביר לדעתה, חוויה זו פגעה באמונה בשירות הניתן לה בבתי חולים אלו.
מסגרת הסל
על פי הוראות החוק רשאית קופת החולים להעדיף להפנות מבוטחיה לקבלת שירותי בריאות הכלולים בסל במסגרת
מתקני הקופה או נותני שירותים עימם היא קשורה בהסכם.
.קופת החולים פרסמה הסדרי בחירה לפי מחוזות, לפי שיוך גיאוגרפי של מבוטחיה
.במקרים בהם ישנה הצדקה רפואית מיוחדת לבחירת נותן שירותים מסויים נבחנת הקבילה לגופה
עמדת הקופה
לעמדת הקופה, בית החולים שערי צדק אינו נמנה על הסדרי הבחירה של המחוז אליו משוייכת הקובלת, אין לה שם רצף
טיפולי ולא הופקו לה עד כה התחייבויות לקבלת שירותים כלשהם בבית החולים שערי צדק.
השירות הניתן בבתי החולים שבהסדר עם המחוז הינו באיכות טובה ולקובלת אף הוצע להגיע למחלקה הנוירוכירורגית
בבית החולים ביילינסון, הנחשבת מחלקה מהגדולות בארץ העושה שימוש בטכנולוגיות חדישות.
העובדה שהקובלת אינה מרוצה ולכן פנתה לייעוץ פרטי, אין בה כדי לחייב את הקופה במימון השירות שלא על פי הסדרי
הבחירה.
דיון והכרעה
בעבר, פרסמה קופת החולים החרגה מהסדרי הבחירה עבור צנתורים לצורך סגירת מפרצת מוחית בעזרת נוירולוגיה
פולשנית. מסמך המעיד על כך נשלח לקופה.
בעת בירור הקבילה, ביטלה קופת החולים את ההחרגה האמורה מפרסומיה, אך לא פעלה כנדרש בחוק לפרסום הסדרי
ד לתקנות הסדרי הבחירה, המחייב את הקופה להודיע על שינוי הסדרי הבחירה לשר 4 בחירה חדשים, כמפורט בסעיף
הבריאות, טרם ביצוע השינוי.
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד8
קופת החולים התבקשה להציג מכתב שנשלח אל שר הבריאות המעדכן את הסדרי הבחירה וכן פרסום שהוצג למבוטחי
הקופה ובו השינוי הצפוי בהסדרי הבחירה, כפי שנדרשת על פי התקנות. אם אין בידה להציג את המסמכים המעידים על
ביצוע השינוי כנדרש בתקנות, עליה לאשר לקובלת ביצוע הניתוח בבית החולים שערי צדק, בהתאם להחרגה שהייתה
קיימת.
תוצאת הקבילה
,בתום בירור הקבילה אישרה הקופה מתן התחייבות לביצוע הניתוח לתיקון מפרצת מוחית בבית החולים שערי צדק
בהתאם לבקשת הקובלת.
יים לילדים
ז. קבילה בנושא מתן החזר עבור טיפולי שינ
שסופקו בבית חולים
עובדות הקבילה
. אשר נדרשה לעבור טיפול שיניים מורכב הכולל בין היתר עקירות כירורגיות7 קבילה של ילדה בת
בשל מורכבות המקרה, טיפולי השיניים לא יכלו להתבצע במרפאות הקופה אלא בבית חולים בלבד. המשפחה שילמה
לבית החולים עבור העקירות ופנתה לקופה לקבלת החזר.
הקופה הסכימה לאשר החזר אך בהתאם למחירון ספקי ההסדר של הקופה, אשר היה נמוך משמעותית מהתשלום
ששולם בפועל לבית החולים.
מסגרת הסל
לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות עקירה30 טיפולי שיניים לילדים כלולים בסל השירותים, בפרט
)). 14(30 כירורגית (פרט
עמדת הקופה
עמדת הקופה היא כי גובה ההחזר עבור הטיפול הוא בהתאם למחירון ספקי ההסדר של הקופה, אשר היה נמוך
משמעותית מהתשלום ששולם בפועל לבית החולים. עוד טענה הקופה כי בתי חולים לעיתים מתמחרים שירותים
במחיר גבוה יותר מהתעריף הציבורי המוסכם והמקובל ולכן לא ניתן לממן סכומים אלה במימון ציבורי. הקופה ציינה כי
היא פעלה כפי שפועלים גם בשאר תחומי הסל למשל בתחום התפתחות הילד בו ההחזר ניתן ע"פ תעריף אחיד וקבוע,
וגם במקרה זה הקופה מחוייבת למתן על פי המחירון המקובל בתחום טיפולי שיניים.
דיון והכרעה
הנציבות הבהירה לקופה כי במקרה זה מדובר בעקירות אשר קיימת לגביהם זכאות במסגרת סל הבריאות. הקופה היא
זו שהפנתה את הילדה לביצוע העקירות בבית החולים מאחר ובשל מורכבות המקרה הקופה לא יכלה לבצע את
העקירות במסגרת מרפאות השיניים של הקופה/ ספקים שבהסדר.
המבוטח אינו נדרש לממן מכיסו שירות רפואי הכלול בסל הבריאות. כאשר הקופה אינה יכולה לספק טיפול הכלול בסל
במסגרת מרפאותיה אין הדבר אומר כי המבוטח יידרש לשלם מכיסו (ולו באופן חלקי) כדי לקבל טיפול רפואי הכלול
בסל לו הוא זכאי.
כאמור, משלא יכלה הקופה לספק שירות רפואי במרפאותיה והפנתה לבית החולים הקופה נדרשת לממן את הטיפול
באופן מלא, כפי שהיא נדרשת לעשות עבור כל טיפול שבסל.
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד9
עוד הובהר לקופה כי ככלל, שירות הכלול בסל הבריאות הינו שירות בעין, במימון מלא של הקופה. לגבי תחום התפתחות
הילד – נעשתה הסדרה ספציפית בתחום זה בלבד שאינה חלה על יתר השירותים במסגרת הסל.
תוצאת הקבילה
.בעקבות התערבות הנציבות אישרה הקופה החזר מלא עבור טיפולי השיניים שבוצעו בבית החולים
ומעלה72 ח. סל טיפולי שיניים משקמים לבני
עובדות הקבילה
, סיעודי. הקובל הלין כי פנה למרפאת השיניים של הקופה86 עניינה של הקבילה בטיפולי שיניים שנדרשו למטופל בן
וקיבל הצעת מחיר לטיפולים בעלות של עשרות אלפי שקלים. הוא הלין כי אינו מבין כיצד יתכן שהוא נדרש להוצאה כה
. 72 כבדה לאחר שהוכללו בסל שירותי הבריאות טיפולי שיניים רבים מעל גיל
מסגרת הסל
ודמי ההשתתפות72 במסגרת סל שירותי הבריאות ישנה רשימה של טיפולי שיניים שהוכללו בסל למטופלים מעל גיל
אשר הקופה רשאית לגבות עבורם.
היקף הסל מוגדר וכולל פירוט מדויק של השירותים והתנאים לקבלם בדמי השתתפות נמוכים. בטיפולים אלו קיימת
גם זכאות תקופתית לתותבות מלאות וחלקיות.
כך למשל הוכללה בסל תותבת עליונה שלמה שאינה נשענת על שתלים, תותבת תחתונה הנשענת לכל היותר על
ארבעה שתלים וכן רשת וכתרים לצורך אחיזת התותבת התחתונה וכו'.
לעיון בפירוט מלא של השירותים, כללי הזכאות ודמי ההשתתפות ניתן לעיין במערכת המידע האינטרנטית "כל
הבריאות" העומדת לרשות הציבור.
בירור הקבילה
בתחום טיפולי שיניים לקשישים, ובהמשך לקבילות שונות שהתקבלו בנציבות, פורסם
"מיצוי זכויות במסגרת סל השירותים3/2021 'חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס
. 29.09.2021 בבריאות השן לקשישים" מיום
בחוזר זה נקבע כי תכניות הטיפול המוצעות למטופלים יוצעו תוך הפרדה ברורה בין טיפולים הכלולים בסל ובין טיפולים
שאינם כלולים בסל, תוך ציון ההשתתפות העצמית בכל אחד מהתכניות באופן ברור ומפורט.
כן נקבע כי הקופה תפעיל בקרה מקצועית מדגמית על אופן היישום של הוראה זו ומתן הצעות המחיר ותכניות הטיפול
על ידי ספקיה. עוד נקבע כי על הקופה לאפשר קבלת חוות דעת רופא שיניים מומחה במקרים בהם נטען שלא ניתן לתת
מענה טיפולי במסגרת הסל .
במקרה דנן בחינת הקבילה העלתה כי הצעת המחיר שקיבל המטופל כללה גם טיפולים וציוד רפואי שכלולים בסל וגם
שירותים שאינם כלולים בסל. כמו כן בהצעת המחיר נכלל תשלום עבור מחבר לתותבת (לוקייטור), והנציבות ביקשה
לבחון האם מדובר בשירות מעבר למסגרת הסל:
. בנוסף, לא היה ברור האם נבחנה גם חלופה של מתן טיפול בהיקף מצומצם יותר אשר כולל רק שירותים שכלולים בסל
.3/2021 קופת החולים נדרשה לבחון את כל האמור לעיל בשימת לב להוראות חוזר
תוצאות הבירור ותיקון הליקוי ע"י הקופה
קופת החולים ערכה בירור עם מרפאת השיניים ונמצא כי המטופל קיבל תכנית טיפול ראשונית אשר נפלה בה שגיאה
וכן לא הוזן בה קוד של מחבר לתותבת (לוקייטור) הכלול בסל.
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד10
הקופה השיבה לנציבות כי בעקבות הפנייה המנהל הרפואי קיים שיחה עם הפונה ודאג שהמטופל יוזמן לבדיקה חוזרת
ויקבל הסבר המבהיר שהצעת המחיר אינה נכונה.
צוין שלאחר הבדיקה תוצע תכנית טיפול חדשה לרבות בחינת חלופות אם ניתן להציע טיפול שאין בו מרכיב שלא כלול
בסל. מטעם הקופה נמסרה התנצלות על הטעות שחלה. ההסבר שנתקבל מקופת החולים נמסר לקובלים בכתב, עם
הפנייה למידע ב"כל הבריאות" בדבר מסגרת הסל.
72 ט. אי מתן הנחה בטיפולי שיניים למטופל מעל גיל
עובדות המקרה
בפנייתו לקופה, ביצע77 פנה למרפאת השיניים בקופת חולים לצורך ביצוע טיפולי שיניים. הקובל בן78 קובל בן
הטיפולים משך שנה.
לטענת הקובל בברור שערך במרפאת השיניים של הקופה בטרם החל בטיפולים, נמסר לו כי אינו זכאי להנחה מפאת
.₪ 27,000-גילו. הקובל ביצע סדרת טיפולים משך כשנה ונשא במלוא עלות הטיפולים בסך של כ
לימים נודע לקובל כי המידע שנמסר לו במרפאת השיניים שגוי ולפיכך שב ופנה למרפאת השיניים בבקשה לקבלת
. במענה לפנייתו הפנתה אותו המרפאה לביצוע החישובים בעצמו 72 ההנחות המגיעות לו כמי שביצע טיפולים מעל גיל
באמצעות השוואה בין תעריפון משרד הבריאות לפירוטי הטיפולים שנמסרו לו מידי פעם בפעם במהלך שנת הטיפולים.
בצר לו פנה הקובל לנציבות הקבילות וציין כי אין באפשרותו לערוך השוואה בין תעריפון משרד הבריאות לבין פרוט
הטיפולים שנמסר לו מעת לעת במהלך הטיפול היות והמונחים המקצועיים בתעריפון שונים מהפירוטים שנמסרו לו
מקופת החולים ולפיכך אינו יכול למצות זכויותיו מול קופת החולים.
מסגרת הסל
ומעלה זכאים לטיפולי שיניים מניעתיים, משמרים ומשקמים (פרותטיים). ההשתתפות72 בהתאם להוראות הסל, בני
העצמית אותם רשאית הקופה לגבות מוסדרת בנהלי משרד הבריאות. פרטים נוספים על השירותים הכלולים בזכאות
ניתן לקבל בעמוד ייעודי לנושא זה באתר משרד הבריאות, וכן בערך הרלוונטי ב"אתר כל הבריאות".
עמדת הקופה
הקופה התבקשה ליתן התייחסות לכל טיפול שקיבל הקובל וכן מתן מענה לשאלות הבאות: שם הטיפול בשפה
מקצועית, האם לעמדת הקופה המטופל נדרש לשלם עליו ? האם שילם? כמה שילם ? האם זכאי להחזר ובאיזה סכום ?
בירור והכרעה
במענה לפניית הנציבות, עברה קופת החולים על הרשומה הרפואית ועל התשלומים שבוצעו והעבירה לנציבות הסבר
, הסכום שנגבה בפועל וההפרש שעל הקופה להחזיר 72 מפורט שכלל שם כל טיפול שבוצע, עלותו למבוטח מעל גיל
לקובל.
תוצאת הקבילה
. ש"ח12,000-קופת החולים השיבה לקובל סך של כ
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד1
)18 נספח ב לדוח נציבות קבילות הציבור (דו"ח מספר
מספרי נפשות מבוטחות ומתוקננות
לה: מספר המבוטחים לפי נפשות מבוטחות ולפי נפשות
טב
מתוקננות במספרים מוחלטים (באלפים)
נפשות מבוטחות
חלק
- יחסי
2023
מספר
- נפשות
2023
חלק
- יחסי
2022
מספר
- נפשות
2022
מספר
- נפשות
2021
חלק
- יחסי
2021
חלק
- יחסי
2020
מספר
- נפשות
2020
שנה
51.1%
4826
51.4%
4758
53.1%
4962
51.8%
4630כללי
ת
27.4%
2587
27.1%
2507
26%
2434
26.5%
2367מכבי
13.9%
1310
13.8%
1277
13.4%
1250
13.8%
1232מאוחד
ת
7.6%
717
7.7%
708
7.5%
706
8%
711לאומי
ת
100%
9440
100%
9250
100%
9352
100%
8940סה”כ
נפשות מתוקננות
חלק יחסי
2023 -
מספר
- נפשות
2023
חלק יחסי
2022 -
מספר
- נפשות
2022
מספר
- נפשות
2021
חלק יחסי
2021 -
חלק יחסי
2020 -
מספר
- נפשות
2020
שנה
52.5%
5322
53%
5242
53.4%
5166
53.8%
5102כללי
ת
27.6%
2801
27.2%
2689
26.7%
2582
26.3%
2492מכבי
12.5%
1263
12.4%
1224
12.3%
1190
12.3%
1166מאוחד
ת
7.4%
748
7.4%
735
7.5%
729
7.7%
729לאומי
ת
100%
10134
100%
9890
100%
9667
100%
9489סה”כ
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד1
:נוהל מספר
טיוטת נוהל נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מספר
"בירור קבילות על ידי נציבות קבילות הציבור בנושאי חוק XX/XX
"ביטוח בריאות ממלכתי
. רקע
מושתת על ערכי הצדק והעזרה ההדדית. הגשמת ערכים אלו אינן רק בעצם 1994 - חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
קיומן של הזכויות הרפואיות מכוח החוק אלא גם במימושן והענקתן לכלל הזכאים להן. יישום יעיל של הוראות החוק,
תוך עמידה על הסרת חסמים בירוקרטיים ועל מיצוי מלוא הזכויות לפיו היא מטרה חשובה. מטרה זו באה לידי ביטוי
בעבודת נציבות קבילות הציבור שהוקמה במסגרת החוק, אשר נותנת סיוע לתושבי ישראל במיצוי זכויות בנקודת הזמן
בה הם מתמודדים עם חולי או צורך בטיפול רפואי.
נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (להלן הנציבות) פועלת מכוח פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
, ומוסמכת לברר תלונות של מטופלים כנגד קופות החולים ונותני שירותים, בהתאם לחוק, תוך בדיקת השאלה 1994 –
האם קופת חולים ונותני שירותיה מקיימים את הוראות החוק, חוזרי ונהלי משרד הבריאות הנוגעים לחוק. הנציבות
מבררת גם בתלונות ציבור ביחס לשירותים הניתנים מכוח התוספת השלישית לחוק על ידי יחידות משרד הבריאות.
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי על ידי שר הבריאות, 43 בראש הנציבות עומד נציב קבילות הציבור הממונה בהתאם לסעיף
באישור מועצת הבריאות ובאישור הממשלה.
קבילות המתקבלות בנציבות מעלות שאלות של זכאות לקבלת שירות רפואי על פי החוק, ומחייבות את נציבות הקבילות
לברר אותן ביסודיות, מקצועיות ותוך הקפדה על זכויות המטופלים, ומימוש הזכות לבריאות במסגרת החוק.
החוזר מסדיר את תהליכי בירור הקבילות הנגזרים מתפקידי וסמכויות נציבות הקבילות מתוך החוק מתוך מטרה כי
ההליך יבטא את מחוייבות כלל הגורמים לטיפול מקצועי, יעיל ומיטבי, בקבילות הציבור.
לחוק מבקר המדינה 41 הנחיות החוזר ביחס לאופן ומועד מתן מענה לדרישת הנציב הינן מתוקף סמכות הנציב לפי סעיף
. 1958 – תשי"ח
. מטרה
מטרת חוזר זה הסדרת אופן הטיפול בפניות הציבור המוגשות לנציבות והליך הבירור שלהן אל מול קופת החולים, בית
חולים או נותן שירותים רפואיים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או הגורם המקצועי הרלוונטי.
בחוזר יוצגו תהליכי המענה לקבילות על ידי גורמי משרד הבריאות העוסקים במתן שירותי התוספת השלישית לחוק,
נציבויות קופות החולים וממוני פניות הציבור בבתי החולים הציבוריים, העוסקים במתן שירותים רפואיים לפי חוק
וחובותיהם המרכזיות של הגורמים כאמור בתהליך בירור הקבילות.
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד2
. הגדרות
. "גורם המקצועי האמון על מתן השירותים לפי התוספת השלישית" – יחידה מקצועית במשרד הבריאות
העוסקת בטיפול בבקשות הציבור לקבלת זכויות, שירותים או אביזרים, מכוח התוספת השלישית.
, . "הליך אכיפה" – אכיפת נייר עמדה של נציבות הקבילות תוך מתן החזר כספי למטופל עבור רכישת שירות רפואי
"אכיפת החלטות נציב קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ("נציב 11/06 'בהתאם לחוזר מנכ"ל מס
7/5/06 הקבילות")" מיום
"מתן06/2010 . "ועדת חריגים" – ועדה של קופת חולים, המתנהלת לפי חוזר סמנכ"ל פיקוח על קופות החולים
10.05.2010 שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה" מיום
. "ממונה על פניות ציבור בבית חולים" – גורם הממונה על מתן מענה לפניות ציבור בבית חולים ציבורי בו ניתנים4
.שירותים רפואיים ציבוריים מכוח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי
. "נייר עמדה" – החלטה סופית ומנומקת של נציבות הקבילות בקבילה שנמצאה מוצדקת, לאחר שקופת החולים5
.דחתה את עמדת הנציבות, לרבות בהתראה שהומצאה לה
אחראי לבירור פניות ציבור הממונה בקופות החולים בהתאם להוראות סעיף- ". "נציב פניות הציבור בקופת חולים6
לחוק, האחראי למתן מענה בשם הקופה לפניות המועברות28 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן סעיף1 ) (א26
.לקופת החולים על ידי נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
, לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הכולל תרופות, טיפולים7 כהגדרתו בסעיף- ". "סל שירותי הבריאות", "סל השירותים7
.בדיקות, אשפוזים, אביזרים רפואיים, הסעות, תשלומים, אישורים רפואיים הכלולים בסל הבריאות מכוח החוק
.. "עילת סגירה" – סיווג מסקנות הבירור של הנציבות, כמפורט בנספח א לחוזר זה8
; תלונות כנגד קופות החולים או נותני שירותים, או תלונות בנושא התוספת השלישית- ". "קבילה9
שירות רפואי הדחוף מבחינה רפואית לו נזקק הפונה בימים הקרובים (עד שלושה ימים) ואשר- " . "קבילה בהולה0
;אינו סובל שיהוי מעבר לאותם ימים ספורים
שירות רפואי הנדרש רפואית במועד קרוב ועד לשבועיים; בנסיבות מסויימות קבילה לקבלת- " . "קבילה דחופה
החזר כספי משמעותי עבור המטופל עשויה גם היא להוות קבילה דחופה, ובפרט אם הוצאה כנגד המטופל דרישת
חוב או נפתח הליך גביה.
, הכוללת שירותים רפואיים1994 – . "תוספת שלישית" – התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
הניתנים על ידי משרד הבריאות.
:. סמכויות ותפקידים4
פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את תפקידי נציבות הקבילות ומעניק לה הסמכויות הנדרשות לצורך מילוי
תפקידה.
: תפקידי הנציבות4.
לברר תלונות של הציבור כנגד קופות החולים ונותני השירותים עמם התקשרה, ביחס למילוי חובותיהם כלפי4. .
.המטופל לפי חוק
לברר תלונות של הציבור כנגד גורמים מקצועיים במשרד הבריאות ביחס למילוי חובותיהם כלפי המטופל4. .
בהתאם לתוספת השלישית לחוק
לייצג ולהשמיע את קול המטופליםם בפני כל גורם לרבות הנהלת המשרד ומועצת הבריאות באמצעות4. .
השתתפות בישיבות מועצת הבריאות ובאמצעות דיווח, ופרסום לציבור של תוצאות הבירור של תלונות
המתבררות בנציבות בהתאם לשיקול דעתו של הנציב .
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד3
: סמכויות הנציבות4.
. סמכות לברר תלונה בכל דרך שתראה לנכון, ואינה כפופה להוראות שבסדר דין או בדיני ראיות4. .
סמכות לפנות לכל אדם או גוף ולבקש ממנו כל ידיעה ומסמך העשויים לדעת נציבות הקבילות לעזור בבירור4. .
.התלונה
סמכות לבקש התייחסות הנילון, תוך קביעת פרק הזמן למתן ההתייחסות. מי שנדרש למסור ידיעה או מסמך4. .
.חייב למלא אחר הדרישה תוך התקופה שנקבעה לכך בדרישה
סמכות להודיע על תמצית ממצאי הבירור וכן להצביע על הצורך בתיקון ליקוי שהעלה הבירור ועל הדרך4. .4
והמועד לתיקונו. סמכות לדרוש הודעת הנילון על הצעדים שננקטו בהמשך לממצאי הבירור, בתוך פרק זמן
שיקבע.
סמכות להעביר לידיעת היועץ המשפטי לממשלה ממצאי בירור שהעלו חשש לעבירה פלילית או חשש4. .5
.לעבירה משמעתית
, סמכות לאכוף החלטת הנציבות ביחס לקופת חולים וביחס לשירותים הכלולים בתוספת השניה לחוק4. .6
באמצעות מנכ"ל משרד הבריאות. אכיפת החלטת הנציב תיעשה על ידי מתן הוראה למוסד לביטוח לאומי
על מתן החזר כספי למטופל בעד הרכישה של שירותי הבריאות שנרכשו לאחר החלטת הנציבות, בסכום
שיקבע מתוך מקורות המימון המגיעים לקופה הרלוונטית.
. הליך הטיפול בקבילות5
פניה המתקבלת בנציבות הקבילות במשרד הבריאות נבחנת בחינה ראשונית על ידי הנציבות. במסגרת הבחינה5.
הראשונית נבדק אם נדרש לקבל מהקובל מידע נוסף והאם מדובר בסוגיה הטעונה בירור או שניתן להשיב עליה
מיידית.
: פניה להתייחסות הקופה5.
עם השלמת המידע הפניה תועבר לבדיקה ולהתייחסות ממונה פניות הציבור בקופת החולים הרלוונטית, או5. .
.)הגורם המקצועי במשרד האמון על מתן השירות ביחס לתוספת השלישית (להלן הגורם המקצועי
קופת החולים או הגורם המקצועי תשלח לנציבות הקבילות אישור על קבלת הקבילה, וכן תיידע את הנציבות5. .
.ככל שישנה פניה בנושא הקבילה מגורם נוסף
: תגובת הקופה5.
ימים מיום קבלתה, ואולם, מברר הקבילה יכול לבקש תקופה21 קופת החולים תעביר תגובתה לקבילה בתוך5. .
.קצרה או ארוכה יותר וזאת בהתאם למורכבות הבירור, ולמידת הדחיפות הרפואית של הקבילה
: תגובת קופת החולים לטענות הנילון ופניית הנציבות תכלול את הפרטים הבאים5. .
.א ;תשובת הקופה המנומקת לתלונה
.ב הבסיס הרפואי לעמדת הקופה ופירוט עמדתם של הגורמים הרפואיים; יש לציין אם נערכה שיחה
מקצועית בין הגורם הרפואי בקופה עם הרופא המטפל של הפונה, ומתי; יש להפנות למסמכים
רלוונטיים התומכים בעמדת הקופה כגון חוזרים ונהלים רלוונטיים, ניירות עמדה של איגודים מקצועיים,
מאמרים וספרות מקצועית;
הבסיס המשפטי והרגולטורי לעמדת הקופה והתייחסות מפורטת לזכאות הפונה לשירות המבוקש לפי
סל שירותי הבריאות, שב"ן, סל קופה;
.ג
.ד מידע נוסף הרלוונטי לבירור הקבילה; הועברה הפניה לדיון בוועדת החריגים בקופה, יש להודיע על כך
לנציבות ולעדכן על מועד הדיון הצפוי, והאם הוזמנו נציגי הפונה לדיון. לאחר הדיון יש להעביר לנציבות
את החלטת הוועדה ופרוטוקול הדיון.
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד4
בקשות להבהרה ובירור נוסף הנציבות תפנה אל הקופה בשאלות הבהרה בסוגיות נוספות שלא ניתנה לגביהן5. .
התייחסות בתשובת הקופה, או להציג מידע נוסף שהתקבל בנציבות הקבילות. בפניה זו יוגדר המועד למתן
מענה הקופה, וזאת בהתאם למורכבות הבירור ולמידת הדחיפות הרפואית של הקבילה.
:. פניה למומחים רפואיים ולצדדים שלישיים6
הנציבות מוסמכת לפנות לצדדים שלישיים, גורמים מקצועיים ומומחים רפואיים לקבלת מידע או מסמכים שיכולים
לסייע בבירור קבילה. פניה להיוועצות עם מומחים רפואיים חיצוניים תיעשה בהתאם לנוהל נציב קבילות הציבור
. פניה לגורם מקצועי אם נדרשת, תיעשה בשלבי 21.12.21 "קבלת חוות דעת רפואית לצורך בירור קבילה" מיום01/2021
.הבירור הראשוניים או לאחר מתן מענה הקופה
:. הוצאת התראה טרם מתן נייר עמדה7
סברה הנציבות כי תלונת הקובל היא מוצדקת ויש לאשר את הקבילה, תעביר לידי קופת החולים התראה טרם מתן7.
נייר עמדה ותאפשר לקופה להגיב להתראה. בהתראה יפורטו נימוקי קבלת הקבילה, ויצוין המועד למתן תגובת
הקופה, בהתאם לדחיפות הנושא.
. הקופה תעביר תגובתה המפורטת להתראה תוך פירוט עמדתה הרפואית, המשפטית והמקצועית בצורה מלאה7.
.תגובה זו תשוב ותיבחן על ידי הנציבות ביסודיות, טרם תתקבל החלטה סופית בקבילה
:. אכיפת נייר עמדה8
אכיפת11/06 'א לחוק וחוזר מס46 החלטות הנציבות ניתנות לאכיפה בנסיבות מסויימות בהתאם להוראות סעיף8.
.7/5/06 החלטות נציב קבילות הציבור לי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ("נציב הקבילות") מיום
הוציאה הנציבות נייר עמדה המחייב את הקופה לתת שירות רפואי, תודיע הקופה האם פעלה על פי החלטת הנציב8.
יום מיום מתן ההחלטה. לא פעלה הקופה על פי החלטת הנציב, יפעל מברר בקבילות לאכיפת ההחלטה21 בתוך
בהתאם להנחיות החוזר כאמור.
:. סיום הבירור של קבילה9
. סיום הבירור בקבילה יכלול, בדרך כלל, מענה כתוב לפונה, אך יכול גם להיות באמצעי קשר אחר9.
ימים30 הצביעה הנציבות בסיום הטיפול בקבילה על ליקוי בהתנהלות הקופה ועל צורך בתיקונו, תודיע הקופה תוך9.
על צעדים לתיקון הליקוי ולמניעת הישנות המקרה שנקטה או שבכוונתה לנקוט, תוך ציון המועד בו להערכתה הם
ייושמו.
. בתיק הקבילה תצוין עילת הסגירה של הקבילה, אשר תיקבע על בסיס עובדות המקרה וממצאי בירור הקבילה9.
עילות הסגירה בקבילות יועברו לידי קופות החולים אחת לרבעון, בדו"ח המפרט מספרי קבילות שבוררו מול אותה
קופה, ושמות קובלים.
התראות וניירות עמדה יפורסמו לציבור באתר האינטרנט של הנציבות, תוך השמטת פרטים מזהים של המטופל על9.4
.פי החלטת הנציב
: . קבלת הכרעה ללא קבלת תגובת הקופה0
שלעיל, תישלח5.3.1 לא התקבלה תגובת קופת החולים שהיא הנילון בקבילה, במועד הנדרש כמפורט בסעיף0.
הנציבות לקופה התראה על כוונה להכריע בקבילה על בסיס המידע שנמסר על ידי הפונה בקבילה, ועל בסיס בירור
הקבילה על ידי מברר הקבילה, ככל שהתאפשר בנסיבות בהן לא ניתנה התייחסות הקופה.
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד5
בנסיבות בהן היעדר המענה פוגע ביכולת הנציבות לברר את הקבילה, ולא ניתן להכריע בקבילה על בסיס המידע0.
הקיים בה, תשקול הנציבות האם נכון בנסיבות המקרה להכריע בקבילה בשל היעדר התייחסות הקופה ותוך מתן
משקל להתנהלות הקופה, ולקבוע כי לאור התנהלות זו ומבלי להכריע בטענות המטופל לגופן, חובה על הקופה
לאשר את בקשת המטופל בגינה קבל. הנציבות תשלח לקופת החולים התראה על כוונתה להוציא הכרעה כאמור.
יינקב מועד קצר, שייקבע גם בהתאם למהות ולמידת הדחיפות של2 ו1 בהתראות שיצאו על פי סעיפים קטנים0.
. שלעיל5.3.2 הקבילה, במסגרתו תוכל קופת החולים ליתן תגובה על פי הנדרש בסעיף
התקבלה תשובת הקופה במסגרת הזמן שנקבע בהתראה ובפירוט שנדרש, תשוב ותבחן הנציבות את הקבילה0.4
. לגופה ןבהתייחס לתגובת הקופה
: . יישום עמדת הנציבות על ידי קופת החולים
קופת חולים תדון בהחלטות פרטניות שהתקבלו בנציבות על מנת לבדוק הצורך בעדכון מדיניות הקופה, נקיטת צעדים
או עדכון מענה לפונים נוספים המבקשים אותו שירות רפואי וזאת בשים לב לחוזרי משרד הבריאות ובכלל זה לחוזרים
הבאים:
אכיפת החלטות נציב קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ("נציב הקבילות") מיום 11/06 'חוזר מס
;7/5/06
הבאת עמדת משרד הבריאות לעניין זכאות לטיפול הנשלל ע"י קופת חולים לידיעת המבוטחים 5/09 ' חוזר מס
; 4/03/09 מיום
פרסום למבוטחים בדבר הגשת קבילות לנציבת הקבילות וכן זכותם לפנות לוועדת חריגים4/2015 'חוזר מס
; 20/10/2015 מיום
. תוקף ותחולה
חוזר זה ייכנס לתוקפו חצי שנה מיום פרסומו ויחול על קופות החולים ועל גורמי המקצוע העוסקים במתן שירותים לפי
התוספת השלישית במשרד הבריאות.
: . נספחים
כללי התנהלות בין הקופות ובין נציבות הקבילות– 'נספח א
; סיווג מסקנות הטיפול בקבילות- 'נספח ב
; תרשים הטיפול בקבילות המוגשות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות- 'נספח ג
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד6
: . מסמכים ישימים4
1995 – חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד
"תשובות לפניות בכתב של מבוטחים" 15/2011 חוזר סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים
20.12.11 מיום
21.12.2021 קבלת חוות דעת ממומחה רפואי" מיום" 01/2021 נוהל נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
,בכבוד רב
נילי חיון דיקמן
נציבת קבילות הציבור
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
:העתקים
–שר הבריאות
–מנכל משרד הבריאות
–
ד"ר ספי מנדלוביץ, משנה למנכ"ל משרד הבריאות
DRAFT
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד7
נספח א: כללי התנהלות בין הקופות ובין נציבות הקבילות
.
,התקשורת בין נציבות הקבילות ובין קופות החולים תהיה תקשורת מקצועית ועניינית, תיערך בשפה מכבדת
ותתמקד בנושא הקבילה הנדונה. נציבות הקבילות ונציגי פניות הציבור של הקופות, יעשו כל שיכולתם לקידום
הטיפול בקבילות ולמימוש זכויות המטופלים, תוך התייחסות למכלול הנסיבות ובחינת כל מקרה לגופו, ומתוך
מטרה לסייע לציבור המטופלים ככל שהדבר ניתן במסגרת הוראות החוק.
.
פגישות בין נציגי פניות הציבור בכל קופת חולים ובין עובדי נציבות הקבילות, לשם ביסוס יחסי עבודה תקינים
ומיטביים, ייערכו מעת לעת.
.
נציבי פניות הציבור בקופות ידאגו להעביר באופן מסודר ומעודכן לנציבות הקבילות רשימות טלפונים וכתובות
מייל ישירות של הנציגים הרלבנטיים לבירור קבילות. נציבות הקבילות תעביר רשימה עדכנית של טלפונים ישירים
וכתובות מייל של בעלי התפקידים בנציבות, לנציבי הפניות בקופות. כן יעבירו הצדדים מספרי טלפון עבור מקרים
דחופים או בהולים.
נספח ב: סיווג מסקנות הבירור של הקבילות
בקטגוריה זו נכללו קבילות על מעשה או מחדל שהנציבה מצאה אותם כהפרה של חוק ביטוח- ""קבילה מוצדקת
בריאות ממלכתי ותקנותיו, לרבות חובות נורמטיביות של הקופה כלפי מטופליה הנובעות ממעמדה של הקופה כגוף
ציבורי, המספק שרותי רפואה ציבוריים במימון ציבורי, לפי חוק. הכרעה "מוצדקת" מחייבת את קופת החולים באישור
השירות הרפואי בגינו הוגשה הקבילה או בהחזר כספי עבור רכישתו.
"קבלת הקבילה בהיעדר תגובת הקופה לפניית הנציבות" – קבילה שהוכרעה בהיעדר תגובה של קופת החולים
לפניית הנציבות בנסיבות בהן היעדר המענה פוגע ביכולת הנציבות לברר את הקבילה, תוך מתן משקל להתנהלות הקופה
ומבלי לקבוע האם קיים בסיס חוקי לעמדת הקובל.
בקבילות אלו לא נקבעה הכרעה, בחלקן מאחר והקופה אישרה את הבקשה טרם- ""הבעיה באה על פתרונה
השלמת בירור הקבילה על ידי הנציבות ומתן החלטה. למרות זאת, עקב התערבות הנציבות נענתה הקופה לבקשה או
הציעה לקובל שירות רפואי או פתרון חילופי לשביעות רצונו.
קבילות אשר על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אינן בסמכות הנציבה כגון: קבילות בנושא- ""ניתן מידע והכוונה
הביטוח הסיעודי (מאחר והפוליסות של הביטוח הסיעודי אינן חלק מתוכניות השב"ן, קבילות בנושא זה מתבררות
על ידי המפקח על הביטוחים במשרד האוצר), בקשות לקבלת טיפולים רפואיים בחוץ לארץ, נדונות על פי תקנות
ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), בפני וועדת ערר, שהוסמכה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות,
טענות לרשלנות רפואית (קבילות המתבררות על ידי נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים), קבילות המופנות כנגד
גורמים שונים במערכת הבריאות שאינן קופות החולים או נותני שירותיהם, וקבילות המופנות נגד רשויות שונות שאינן
באחריות משרד הבריאות. כמו כן, קבילות בהן עלה כי הפונה כלל לא פנה לגורמים הרלוונטיים לטיפול בבקשתו. הקובל
הודרך כיצד להמשיך בבירור הרפואי ובמיצוי זכויותיו ולאיזה גורם מוסמך עליו לפנות.
קבילות אשר לא ניתן היה לפתוח כלל בבירורן או שלא נדרשה בהן הכרעה. בקטגוריה זו נכללו- ""לא נדרשה הכרעה
הגדרות המשנה:
"חסר מידע" – קבילות אשר נתקבלו ללא מידע ראשוני מספק לצורך פתיחת הקבילה (כגון חסרים בפרטים מזהים
או פרטי התקשרות עם הקובל) או חסרים במסמכים רפואיים מהותיים שיאפשרו את המשך בירור הקבילה ואשר לא
הושלמו על אף בקשות חוזרות לקובל.
קבילות אשר הבירור בהן הופסק לבקשת הפונה, בין אם עניינו נפתר והתייתר הצורך בהמשך- ""נסגר לבקשת הפונה
הבירור ובין אם עניינו לא נפתר אך הוא מבקש שלא להמשיך בבירור.
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד8
"אחר" – נמצא פתרון אחר שייתר את הצורך בשירות שביקש הקובל או שהבירור הופסק עקב הגשת תביעה ובירורה
בבית הדין האזורי לעבודה.
: בקטגוריה זו נכללות- ""קבילה שאינה מוצדקת
קבילות שהנציבה מצאה כי לא הצביעו על מעשה או מחדל המהווים הפרה של הוראות חוק- ""לא נמצאה הצדקה
ביטוח בריאות ממלכתי ותקנותיו, לרבות חובות נורמטיביות של הקופה כלפי מטופליה הנובעות ממעמדה של הקופה
כגוף ציבורי, המספק שרותי רפואה ציבוריים במימון ציבורי, לפי חוק.
קבילות שעניינן אי מתן תרופות ו/או טכנולוגיות רפואיות שאינן כלולות בסל הבריאות או שהומלצו על ידי- ""לא בסל
הרופאים להתוויות אשר אינן כלולות בסל.
"לא בשב"ן /לא בהגבלות השב"ן" – קבילות במסגרתן נתבעו שירותים או טכנולוגיות רפואיות מכוח חברות המטופל
בתכנית שב"ן ועלה כי על פי תקנון התכנית, שירותים לא נכללים בתכנית הספציפית או שהמטופל לא עונה לקריטריונים
שנקבעו בתקנון התכנית, כתנאי לקבלתם.
:נספח ג: הליך הטיפול בקבילה, תרשים
האם נחוץ מידע נוסף
הוצאת התראה טרם נייר
עמדה, ונייר עמדה
פרסום נייר עמדה והעברתו
לאכיפה בהתאם לצורך
פניה להתייחסות הקופה
הוצאת התראה
בהיעדר מענה
המלצה לתיקון ליקוי
ומניעת הישנות המקרה
פניה להשלמת
מידע מהקובל
סגירת קבילה שאינה
מוצדקת ומתן מענה לפונה
קביעת עילת סגירה
פניה לגורמים מקצועיים
האם נחוץ מידע נוסף
בחינה ראשונית של הקבילה
בירור הקבילה
הכרעה בקבילה
סיום הבירור של הקבילה
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד1
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
)18 נספח ד לדוח נציבות קבילות הציבור (דו"ח מספר
2023 קבילות ביחס לתרופות ושירותים שאינם בסל השירותים שהתקבלו בשנת
הוגשו קבילות על החלטת קופת החולים כי אין זכאות לתרופה במסגרת סל השירותים, ושבסיום בירורן על 2023 בשנת
ידי נציבות הקבילות לא מצאנו עילה להתערב. נקבע כי השירות המבוקש אינו בסל או אינו כלול בהתוויה הקיימת בסל.
רשימת התרופות שהתבקשו במסגרת קבילות אלו, משקפת חוסרים וצרכים כפי שעלו מהשטח, ישירות מהמטופלים
ומהציבור הרחב.
אחד מתפקידי נציבות הקבילות הוא להציף ולהציג בפני הנהלת המשרד, מועצת הבריאות, הועדה הציבורית להרחבת
סל שירותי הבריאות והציבור הרחב, מידע לגבי יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במסגרת תפקיד זה אנו מציגים גם
את החוסרים והמצוקות הקיימים בשטח, על מנת לאפשר לגורמים המקצועיים למצוא את פתרונות הרוחב הנדרשים
לטובת המטופלים.
אנו קוראים לגורמי המקצוע במשרד הבריאות ולוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לבחון במסגרת עבודתם
החוסרים שלהלן ולדון בשאלת הכללתם בסל השירותים.
א. קבילות ביחס לתרופות שהתבקשו אשר בסיום הבירור נקבע כי
התרופה אינה בסל:
שירות מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
פניה
תיאור ההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
אג’ובי
לא בסלAjovy (Fremanezumab)
למניעת מיגרנה במבוגרים
תרופה
אוזמפיק
לא בסל
Ozempic (Semaglutide)
(29 לטיפול בהשמנה )במסגרת תקנה
2 לטיפול במבוגרים החולים בסוכרת סוג
תרופהAyvakitלא בסלAvapratinib
לטיפול בסרטן קיבה גרורתי
תרופהTepezzaלא בסל
Teprotumumab-Trbw
שמיצהThyroid Eye Disease (TED) לטיפול החולה ב
טיפולים קודמים
תרופהTibsovoלא בסלIvosidenib
לטיפול בסרטן כבד, לאחר מיצוי טיפולים קודמים
תרופה
סרום אוטולוגי
לעיניים )הכנה
רוקחית(
לא בסל
לטיפול ביובש קיצוני בעיניים
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד2
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
ב. קבילות ביחס לתרופות שהתבקשו אשר בסיום הבירור נקבע כי
התרופה אינה בהתוויה או שלא מתקיימים הקריטריונים הקבועים
בסל, וזאת לאחר בחינת הנסיבות הרפואיות הספציפיות של הקובל
הספציפי:
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
אבוסינגיס לא בהגבלות
/ התוייה
Abbosynagis
RSV לטיפול מניעתי של זיהום על ידי
(Respiratory Syncitial Virus)
לפעוטה מעל גיל שנתיים עם מום לבבי נדיר
תרופה
אבטור לא בהגבלות
/ התוייה
Evetor
לטיפול בחולת סרטן שד גרורתי עם
חיובי, שטופלה בעבר בכימותרפיהREH2
תרופה אבירטרון לא בהגבלות
/ התוייה
Abiraterone
לטיפול בחולה סרטן ערמונית מקומי נרחב, שאינו גרורתי
תרופה
אוזורדקס לא
בהגבלות/
התוויה
Ozurdex
לטיפול בחולה מלנומה בעין
תרופה5 % אומריגם לא
בהגבלות/
התוויה
בחולה עם הפלות חוזרותIVIG לטיפול
תרופה
מ"ג150 אופב
לא
בהגבלות/
התוויה
Ofev
(, ללא החמרהILD) לטיפול בחולה עם מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית
נוספת של סימפטומים נשימתיים והתקדמות התהליך הפיברוטי
הריאתי.
תרופה
אופדיבו לא
בהגבלות/
התוויה
Opdivo
לטיפול במשלב בחולה סרטן ממקור לא ידוע
תרופה
200 אזניל
מ"ל 5/מ"ג
תרחיף
לא
בהגבלות/
התוויה
Azenil
לטיפול במטופל בוגר
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד3
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
אטוזט
לא
בהגבלות/
התוויה
Atozet
נמוכים בחולה שטרם מיצה טיפול מירבי בסטטיניםLDL להשגת ערכי
תרופה
איבניטי לא
בהגבלות/
התוויה
Evenity
לטיפול בחולה שטופל בעבר בתרופה פורטאו
(Teriparatide)
תרופה
75 אייברנס
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Ibrance
לטיפול בחולת סרטן השד שאינה בשלב מחלה מתקדם או גרורת י
לטיפול בחולת סרטן רירית הרחם
תרופה
אילייה
לא
בהגבלות/
התוויה
Eylea
לאחר כשלון אבסטיןAMD לטיפול בחולה
תרופה
אימברוביקה לא
בהגבלות/
התוויה
Imbruvica
לטיפול בחולה לימפומה מסוג וולדנשטרום, ללא מיצוי קווי טיפול
קודמים
תרופה
אימונוגלובולין
תוך ורידי
גאמאגארד
גר’10 ס/ד
לא בהגבלות
/ התוייה
IVIG
לטיפול בחולת טרשת נפוצה בזמן הריון
תרופה
אימנובידImnovid
Carfilzomib לטיפול בחולת מיאלומה נפוצה, בשילוב עם
תרופה
120 אימפינזי
מ"ל2.4 /מ"ג
Durvalumab
50 Mg/Ml
לא
בהגבלות/
התוויה
Imfinzi
לטיפול בחולה סרטן ריאה גרורתי שלב
תרופה
אליקוויס לא
בהגבלות/
התוויה
Eliquis
למניעת תרומבואמבוליזם לאחר פרוצדורה מסתמית
תרופה
אנהרטו
לא
בהגבלות/
התוויה
Enhertu
לטיפול בחולת סרטן שד גרורתי, שמיצתה טיפולים קודמים, אך לא
HER2 כשיר מבוסס
טופלה בת
לטיפול בחולת סרטן שד גרורתית, כקו ראשון למחלה הגרורתית
לטיפול בחולת סרטן השחלה
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד4
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
100 אנטרסטו
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Entresto
ACE/BRA , ללא מיצוי טיפול בחוסמי2 לטיפול בחולה אי ספיקת לב דרגה
תרופה
אסברייט לא
בהגבלות/
התוויה
Esbriet
( , בדרגת חומרהFPI)Idiopathic Pulmonary Fibrosis לטיפול בחולה
50 נמוכים מFVC קשה וערכי
תרופה בוטולינום
A אנטיטוקסין
לא
בהגבלות/
התוויה
Botulinum
להזרקה לשריר המאסטר לטיפול בחריקת שיניים
לטיפול במטופל הסובל מהשתנה מרובה
תרופה
ברוקינסה לא
בהגבלות/
התוויה
Brukinsa
Zanubrutinib
לטיפול בחולה לימפומה לימפופלסמטית
תרופה 90 ברילינטה
מ”ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Brilinta
לטיפול בחולה שעבר צנתור מוח עם הנחת סטנט
תרופה 10 ג'ארדיאנס
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Jardiance
לטיפול בחולה עם מחלת כליה
תרופה
דארזלקס לא
בהגבלות/
התוויה
Darzalex
לטיפול בחולה תרומבוציטופניה אימונית
(ITP - Immune Thrombocytopenia)
תרופה
דופיקסנט לא
בהגבלות/
התוויה
Dupixent
לטיפול בחולה עם אטופיק דרמטיטיס ללא מיצוי קווי טיפול קודמים
לטיפול בפוליפוזיס, במטופל קשיש, לאחר כשלון קווי טיפול קודמים
לטיפול באסטמה שאינה חריפה, במטופל עם מחלות רקע נוספות,
וכשלון טיפולים קודמים
לטיפול באסתמה שאינה חריפה, בחולה אונקולוגית, בהיעדר הטבה
מקווי טיפול קודמים
תרופה
ואביסמו לא
בהגבלות/
התוויה
Vabysmo
, לאחרChoroidal Neovascularization לטיפול בניוון רשתית מסוג
מיצוי טיפול בתכשיר איליה ובאווסטין
תרופה ולטרקס
500 טבליות
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Valtrez
CMV לטיפול באישה בהריון שלישי ראשון עם
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד5
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
ורזניו לא
בהגבלות/
התוויה
Verzenio Abemaciclib
לטיפול בחולת סרטן שד רב מוקדי
תרופה זולאייר לא
בהגבלות/
התוויה
Xolair
לטיפול בחולה עם אלרגיה למזונות רבים
תרופה
זולטופיי לא
בהגבלות/
התוויה
Xultophy
, ללא מיצוי קו טיפול ראשון טיפול בשתי2 לטיפול בחולה סוכרת סוג
תרופות פומיות לפחות.
תרופה 10 זיפרקסה
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Zyprexa
לטיפול בחולה לאחר שחרור מאשפוז פסיכיאטרי ללא אבחנה של
סכיזופרניה
תרופה
טייקרב לא
בהגבלות/
התוויה
Tyker
HER2 לטיפול בחולת סרטן שד, שלילית ל
תרופה
לוסנטיס לא
בהגבלות/
התוויה
Lucentis
לאחר מיצוי אבסטיןAMD לטיפול בחולה
תרופה 200 לורמיקס
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Lormyx
Collagenous Colitis לטיפול בחולת
ליבטאיו לא
בהגבלות/
התוויה
Libtayo
לטיפול בסרטן צוואר הרחם חוזר
תרופה
מ"ג10 לנווימה לא
בהגבלות/
התוויה
Lenvima
לטיפול בחולה סרטן גרורתי של התימוס
, שמיצתה טיפולים קודמים4 לטיפול בחולה סרטן ריאה של ב
2 לטיפול בחולת סרטן שחלה שלב
תרופה
מבטרה לא
בהגבלות/
התוויה
Mabthera
לטיפול בחולה מחלקת וואגנר, עם כישלון של טיפולים קודמים
, כטיפול אחזקהB מסוגNon Hodgkins לטיפול בחולת לימפומה
תרופה
נובקה לא
בהגבלות/
התוויה
Nubeqa
לטיפול בחולה סרטן ערמונית גרורתי
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד6
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
נוקלה לא
בהגבלות/
התוויה
Nucala
קורסים של3 לטיפול באסטמה אאוזינופילית חמורה ללא מיצוי של
סטרואידים
תרופה
סוליריס לא
בהגבלות/
התוויה
Soliris
לטיפול בחולה עם מיאסטניה גרביס
תרופה
סולנטרה לא
בהגבלות/
התוויה
Soolantra
לטיפול בחולה עם תסמונת שיוגרן
תרופה מ"ג45 סטלרה
ויאל
לא
בהגבלות/
התוויה
Stelara
לטיפול ביולוגי לחולה קרוהן ללא מיצוי קוים
תרופה
סקייריזי לא
בהגבלות/
התוויה
Skyrizi
Risankizumab 150 MG / 1 ML
לטיפול בקוליטיס כיבית
תרופה
סרוקואל לא
בהגבלות/
התוויה
SEROQUEL
למטופל בגיר בעל רקע פסיכיאטרי שאינו סכיזופרניה
תרופה פורטאו
זריקות
לא
בהגבלות/
התוויה
Forteo
לטיפול בחולה עם אטואופורוזיס, כקו ראשון לאיחוי שברים
חמורהOsteogenesis Imperfect לטיפול בחולה
לטיפול בחולה עם שברי מאמץ חוזרים, שלא מיצתה טיפולים חלופיים
תרופה
פסנרה לא
בהגבלות/
התוויה
Fasenra
לטיפול בחולה אסטמה קשה, שלא מיצה טיפול במשאפים
תרופה פראלואנט
מ”ג150
לא
בהגבלות/
התוויה
Praluent
לטיפול בחולה אטופיק דרמטיטיס ללא מיצוי קווים קודמים
לטיפול בחולה לב שלא עומד בכל הקריטריונים שנקבעו בסל
תרופה
60 ,פרוליה
מ"ג, תמיסה
להזרקה
לא
בהגבלות/
התוויה
PROLIA
לטיפול בחולות אוסטאופורוזיס טרם מיצוי קווי טיפול קודמים
תרופה
פרינג’קט לא בהגבלות
/ התוייה
Ferinject
לטיפול במטופלת בהריון עם ירידה חדה בערכי המוגלובין לקראת לידה
לטיפול ממטופלת עם זיהום חריף במעי, וירידה חדה בערכי המוגלובין
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד7
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה 20 קבומטיקס
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Cabozantinib
לטיפול בחולת אוסטואוסרקומה גרורתי לריאות, לאחר מיצוי טיפולים
קודמים
תרופה
קיוויג
לא
בהגבלות/
התוויה
IVIG , טיפולKiovig
(Polymyosms) לחולה בדלקת שרירים על רקע מחלה אוטואימונית
תרופה 100 קיטרודה
מ"ל4/מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Keytruda
לטיפול בחולה קרצינומה של התימוס מתקדמת, בשילוב עם לנוימה
(Lenvima)
בשילוב עם לנוימהMSI-LOW לטיפול בחולת סרטן רחם גרורתי
(Lenvima)
תרופה קסלג’אנז
לא
בהגבלות/
התוויה
Xeljanz
לטיפול בחולה אפלציה אאורטה
תרופה
קסנזין
לא
בהגבלות/
התוויה
Xenazine
לטיפול בחולה פרקינסון הסובל מהפרעות תנועה
תרופה 10 קסרלטו
מ"ג
לא
בהגבלות/
התוויה
Xarelto
לטיפול לפני אבלציה
לטיפול בחולה עם רקע של אירועים לבביים ומוחיים חוזרים, שאינו יכול
לקבל חלופות טיפוליות אחרות.
, למניעת קרישיות הנגרמת בשלSCLC לטיפול בחולת סרטן ריאות
המחלה
לטיפול במטופל עם חשד לפפקת ורידים שטחית, ורקע של קרישיות
יתר
תרופה
קריסויטה
לא
בהגבלות/
התוויה
Crysvita
גם לאחר איחויX-Linked Hypophosphataemia לטיפול בחולה עם
של פלטות הצמיחה
תרופה
קרנדיאה
לא
בהגבלות/
התוויה
Kerendia
(Ascites) לטיפול במיימת
תרופה
רבלוזיל
לא
בהגבלות/
התוויה
Reblozy
Luspatercept
Myelodysplastic Syndromes (MDS) לטיפול באנמיה על רקע של
*5400 | קול הבריאות91010 ירושלים1176 נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | משרד הבריאות ת.ד8
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
www.health.gov.il
שרות
מבוקש
שם שרות
מבוקש
תוצאת
הפניה
תיאור הפניה וההתוויה שהתבקשה במסגרת קבילות הציבור
תרופה
רמיקייד
לא
בהגבלות/
התוויה
Remicade
, ללא מיצוי קווי טיפולUlcerative Colitis לטיפול במחלת מעי דלקתית
תרופתיים קודמים )טיפול סטרואידי או מדכאי מערכת החיסון(
תרופה
רפאטה
לא
בהגבלות/
התוויה
Repatha
לטיפול בחולה עם אי סבילות לסטטינים
לטיפול בחולה ללא אוטם או שבץ מוחי בעבר
תרופה חיסון
שינגריקס
לא
בהגבלות/
התוויה
Shingrix
ומעלה עם סיכון מוגבר להרפס זוסטר, שאינם עונים על18 לטיפול בבני
הקריטריונים שנקבעו בסל
לטיפול בחולת קרוהן לפני טיפול ביולוגי