חומר רקע
מידת הפ
רוגרסיביות של מס הבריאות בישראל
צחית סימון-
,תובל
ניר קידר ונדב דוידוביץ'
מבוא
מקורות המימון של ההוצאה הלאומית
על
בריאות ב-
2022
)
132.6
מיליארד
ש"ח
במחירים שוטפים
( נחלקים
למקורות
ציבוריים ולמקורות פרטיים. המקורות הציבוריים כוללים את המימון מתקציב המדינה
,
המהווה
42.3%
ממקורות המימון
, ו
את
המימון ממס הבריאות
,
המהווה 22.5%
מהם
)וביחד כ-
65%
(. מקורות המימון
הפרטיים כוללים את
התשלומים הישירים של משקי הבית עבור תרופות ושירותים רפואיים שו
נים )כמו רפואת
שיניים וביקורים אצל רופאים
פרטיים
(
, שהם
23.8%
ממקורות המימון
ומ ,
תשלומים
עבור
ביטוחי
בריאות
פרטיים ו
תשלומים ל
מלכ"רים
,
המהוו
ים10.1%
)וביחד כ-
34%
.(
,השאר
כ
אחוז אחד
מההוצאה הלאומית
על
בריאות
,
ממומן באמצעות
תרומות.1
דוח ועדת החקירה הממלכתית
לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל משנת 1990
)דוח ועדת
נתניהו(
,
ששימש
בסיס לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המליץ
ש
דמי ביטוח
ה
בריאות
"ייגבו
מן
האוכלוסייה
על ידי
המוסד לביטוח לאומי בשיעורים מדורגים פרוגרסיבית לפי
גובה
ההכנסה
"
)דוח ועדת נתניהו,
1990
(
.
מקובל לטעון
ש
המימון הציבורי
של ההוצאה הלאומית
על
בריאות
פרוגרסיבי יותר בהשוואה למימון
הפרטי
)Wagstaff & van Doorslaer, 2000
(; א
בל
כדי
לדעת עד כמה
טענה זו נכונה
צריך
לאמוד את מידת
הפרוגרסיביות של כל אחד
ממרכיבי המימון הציבורי
)מס
בריאות, מס הכנסה, מס ערך מוסף, מס חברות ועוד(
ואת תרומ
תו
היחסית למידת הפרוגרסיביות של כלל המימון הציבורי של ההוצאה הלאומית
על
בריאות
.
מסמך זה נכתב בעקבות
החלטת הממשלה מחודש ינואר 2024
להעלות את
גובה
דמי ביטוח הבריאות
.
המסמך
יתמקד ב
מידת הפרוגרסיביות של מס
הבריאות בישראל
.
בתוך כך נבקש
לוודא ששינוי בדרך מימון אחת )מס
הבריאות(
אינו
מקוזז על
ידי שינוי בדרך מימון אחרת )למשל הפחתת המימון מתקציב המדינה
בשל גידול
בהכנסות ממס הבריאות
או
בשל
הגדלת
חלקו של
המימון הפרטי
(.
רקע וממצאים
אחד ממקורות המימון של סל שירותי
הבריאות האוניברסלי אשר הוגדר ב
חוק ביטוח בריאות ממלכתי
שהוחל
ב-
1995
הוא מס הבריאות
)Rosen et al., 2015
(
. מנגנון המיסוי
בנוי
מ
ארבעה
מרכיבים
בעלי השפעה
מכרע
ת
על
מידת הפרוגרסיביות של המס:
)1( מספר מדרגות המס
ורוחבן; )2( תקרת ההכנסה המחויבת במס
) ;3( ה
תשלו
ם
המינימ
לי
לחסרי הכנסה
ומקבלי קצבאות
; )4
(
בסיס האוכלוסייה
החייבת
בתשלום המס
.
.לאורך השנים לא חל שינוי במספר מדרגות המס
קיימות רק שתי מדרגות
מס
:
מי שהכנסתו היא
עד 60%
מהשכר
הממוצע במשק
חייב במס
בשיעור של 3.1%, ומ
י שהכנסתו היא מ-
60%
ועד גובה התקרה
חייב במס
בשיעור של
*
'פרופ
צחית סימון-
,תובל
המחלקה
למדיניות
וניהול
מערכות
בריאות
,
אוניברסיטת
בן -
גוריון
בנגב
ניר ;
קידר, מנכ"ל מרכז טאוב
לחקר
המדיניות החברתית בישראל; פרופ' נדב דוידוביץ', חוקר ראשי וראש תוכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב ומנהל בית הספר לבריאות
הציבור באוניברסיטת בן-
.גוריון בנגב
1 ראו
הלמ"ס, הוצאה לאומית
לבריאות
,
לפי
מגזר מבצע ומגזר מממן,
לוח
3.3
,
29
בספטמבר
2023
.
%
5.
2
תרשים1 מציג את שיעור מס הבריאות מתוך ההכנסה )מיגיעה בלבד( לפי עשירוני
הכנסה
עבור
שכירים
ו
עצמאים בשנת
2017
()הנתון האחרון שפורסם לציבור
.
מהתרשים עולה
כי
המיסוי
בקרב
שכירים בעשירונים 1
–
4
ובעשירון העליון
הוא יחסי, ו
רק בעשירונים 5
–
9
המיסוי הוא
פרוגרסיבי. בקרב העצמאים התמונ
ה שונה, אך עדיין
מדובר בפרוגרסיביות חלקית בלבד:
בעשירונים
3
–
5
המס הוא בשיעור קבוע מההכנסה )כלומר
יחסי
(, ורק בעשירונים 6
–
10
הוא פרוגרסיבי. בשני העשירונים
הנמוכים המס הוא אף רגרסיבי
,
כלומר שיעור המס יורד כאשר ההכנסה עולה.
תרשים1. מס הבריאות
כאחוז
מההכנסה
של
שכירים ועצמאים לפי עשירוני הכנסה, 2017
מקור
:
צחית סימון-
| תובל, ניר קידר ונדב דוידוביץ', מרכז טאוב
נתונים
:
המוסד
לביטו
ח
לאומי
תרשים2
מציג את שיעור מס הבריאות
מתוך ההכנסות של משקי הבית מיגיעה ומקצבאות הביטוח הלאומי
עבור
שכירים, עצמאים, מקבלי קצבאות ו
ה
אוכלוסייה שאינה עובדת ואינה מקבלת קצבאות. כפי שניתן לראות
בבירור
,
בעשירונים 2
–
9
מס הבריאות הוא
פ
רוגרסיבי
, ואילו
בעשירון התחתון ו
בעשירון
העליון
המס
הוא
ר
גרסיבי
. הרגרסיביות בעשירונים אלו נובעת מ
תקרת ההכנסה הפטורה ממס ו
מה
תשלום המינימ
לי
לחסרי
הכנסה
ומקבלי קצבאות
.
2
,ראו באתר הביטוח הלאומי
שיעורי
וסכומי
דמי
ביטוח.
3.1 3.1 3.1 3.1 3.3 3.6 3.9 4.1 4.4 4.4
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
עשירוני הכנסה
שכירים
8.9
3.5
3.1 3.1 3.1 3.5 3.8 4.1 4.4 4.6
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
עשירוני הכנסה
עצמאים
תרשים2.
מס הבריאות
כאחוז
מההכנסה מיגיעה ו
מ
קצבאות ביטוח לאומי
לפי עשירוני
הכנסה
, 2021
מקור
:
צחית סימון-תובל, ניר קידר
ונדב דוידוביץ'
, מרכז טאוב
| נתונים
:
הלמ
"ס,
סקר
הכנסות
והוצאות
משקי
הבית
תקרת ההכנסה
החייבת
ב
מס השתנתה במהלך השנים
:
עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הייתה התקרה
בגובה 4 פעמים השכר הממוצע במשק )כ-
17,000
ש"ח
במונחי 1995
(
,)אחדות1995
(;
בשנת2000
הועלתה תקרת
ההכנסה החייבת במס ל-5
פעמים השכר הממוצע במשק
)אחדות, 2001
(;
מיולי2002
ועד יוני2003
בוטלה
התקרה לחלוטין
)אחדות, 2004
(;
מיולי2003
ועד2009
חזרה
התקרה
ל-5 פעמים השכר הממוצע במשק
; ב-
2009
היא עלתה ל-
10
פעמים ערך הבסיס )בקירוב השכר הממוצע, כלומר כ-
75,000
ש"ח
(
)אנדבלד, 2010
(; ב-
2011
היא
עודכנה ל-9 פעמים ערך הבסיס
; ב-
2012
חזרה
תקרת ההכנסה החייבת במס
ל-5
פעמים ערך הבסיס
)אנדבלד,
2012
;
2013
(
, ועיקרון זה
ממשיך
להתקיים עד
היום
מ .
ינואר 2024
התקרה
היא
49,030
ש"ח
לחודש.3
ה
תשלו
ם
המרבי
הוא
כיום
על 2,309
ש"ח
, שהם סכום
התשלום במדרגת המס הראשונה והתשלום במדרגת המס
השנייה
.
, לכן
כאשר הכנסת הפרט היא מעבר לגובה התקרה מס הבריאות הופך לרגרסיבי
, או במילים אחרות
–
ככל שההכנסה עולה
שיעור המס מתוך ההכנסה יורד. תרשים 3
.מדגים זאת עבור רמות הכנסה שונות
3 ראו
באתר
הביטוח הלאומי,
שיעורי
וסכומי
דמי ביטוח.
4.1%
2.8%
2.8%
3.1%
3.1%
3.3%
3.6%
3.7%
3.8%
3.4%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
4.0%
4.5%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
עשירוני הכנסה
תרשים3.
מס הבריאות
ב-
2024
כאחוז מההכנסה
החודשית
ברמות הכנסה שונות
:מקור
צחית סימון-תובל, ניר קידר
ונדב דוידוביץ'
, מרכז טאוב
נוסף
על כך
,
מאחר
שקיים תשלום מינימום למס בריאות ל
חסרי הכנסה ו
מקבלי קצבאות, שיעורי המס בקרב
קבוצות אלה גבוהים משמעותית בהשוואה לשיעורי המס המושתים על אוכלוסי
ית השכירים והעצמאים
)תרשים
1 לעיל
(.
כך,
לדוגמ
, ה
אחוז מס הבריאות מתוך ההכנסה
מקצבת
אזרח ותיק
ליחיד עם תוספת ותק
מלאה הוא
כ-
9%, ואחוז מס הבריאות מתוך ההכנסה מקצבת השלמת הכנסה ליחיד הוא כ-
6%
.
כלומר, מקבלי הקצבאות
משלמים אחוז גבוה יו
תר של דמי ביטוח בריאות
לעומת
בעלי הכנסות גבוהות, דבר הממחיש את
הרגרסיביות
של המס.
חלופות מדיניות
להגדלת מקורות המימון
ול
שיפור מידת הפרוגרסיביות של
מס ה
כפי שציינו
בראשית הדברים
, המלצות ועדת נתניהו שהובילו לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבעו שדמי
ביטוח הבריאות
ייגבו מן האוכלוסייה באופן
פרוגרסיבי
, על פי גובה ההכנסה של הפרט
.
ואולם
השינוי המוצע
הנדון כעת בוועדה
מתעלם
מ
ארבעת
המרכיבים
הבסיסיים החיוניים ליישום עקרון הפרוגרסיביות
–
מספר
מדרגות המס, תקר
ת ההכנסה החייבת במס
,
תשלום המינימום ל
חסרי הכנסה ו
מקבלי קצבאות ובסיס
האוכלוסיה החייבת בתשלום
המס
.
השינוי המוצע יוביל לעלייה בהכנסות המדינה ממס הבריאות א
בל
לא ישפיע באופן מהותי על מידת
הפרוגרסיביות של דרך
ה
מימון
של המס
.
על מנת לקיים את המלצות ועדת נתניהו
יש
מספר
דרכים להגדיל את
הכנסות המדינה ממס הבריאות
ובה בעת
להגדיל
את מידת הפרוגרסיביות של דרך המימון.
1.
הוספת מדרגות מס
ו
הגדל
של ה
שיעור
ה
מס
בהתאם
לעלייה
ב
הכנסה
.
להלן
דוגמה למתווה של שמונה מדרגות
מס ולשיעור
המס
שראוי לגבות בכל מדרגה. יש לציין ש
המתווה
נבנה
לצורך הדגמה ואינ
ו
מקביל בהכרח
לשינוי
בהיקף
הכנסות
המדינה
מדמי ביטוח בריאות
כתוצאה
מה
שינוי
הנדון
כעת
בוועדה
.
3.1%
3.1%
3.6%
4.3%
4.6%
3.8%
2.3%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
4.0%
4.5%
5.0%
הכנסה חודשית
ח "ש ,
מדרג
ת המס )הערכים השקליים הם בהתאם לשכר הממוצע ב
משק ב ינואר2024
( שיעור המס
1
עד20%
מהשכר הממוצע במשק
0
–
2,507
ש"ח
3.0%
2
20%
–
50%
מהשכר הממוצע במשק
2,507
–
7,522
ש"ח
4.0%
3
100%–50%מהשכר הממוצע במשק
7,522
–
12,537
ש"ח
5.0%
4
140%–100%
מהשכר הממוצע במשק
12,537
–
17,552
ש"ח
5.5%
5
190%–140%
מהשכר הממוצע במשק
17,552
–
23,820
ש"ח
6.0%
6
240%–190%
מהשכר הממוצע במשק
23,820
–
30,089
ש"ח
6.5%
7
600%–240%
מהשכר הממוצע במשק
30,089
–
75,222
ש"ח
7.0%
8
600%
ומעלה
מעל75,222
ש"ח
7.5%
2. ביטול תקרת ההכנסה החייבת במס
,
או לכל הפחות העל
א
תה לרמה שהי
י
תה נהוגה
בישראל
בשנים 2009
–
2011
)פי10
(מהשכר הממוצע במשק
.
ביטול התקרה
ביולי 2002
הוביל לתוספת גבי
י
ה של 450
מיליון
ש"ח
במחצית השנייה של אותה שנה
)אחדות, 2004
(.
3. הפחתת תשלומי המינימום לחסרי הכנסה
ומקבלי קצבאות
ל-
3%
לכל היותר
מער
כה של
קצבה ממוצעת
.
4. הגדלת מקור המימון המבוסס על תקציב המדינה
,
שהוא מקור פרוגרסיבי יותר
לעומת
מס הבריאות
)אחדות,
2013
;
Wagstaff & van Doorslaer, 2000
.(
נקיטת
החלופות המוצעות
תבטיח חלוקה הוגנת יותר של נטל מס הבריאות בין שכבות האוכלוסייה, כפי
שהמליצה ועדת נתניהו, ובה בעת
תביא להגדלת
הכנסות המדינה ממס הבריאות.
מקורות
) 'אחדות, ל1995
.(
סקירה שנתית1994
–
1995. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
) 'אחדות, ל2001
.(
סקירה שנתית2000. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
) 'אחדות, ל2004
.(
סקירה שנתית2002
–
2003. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
) 'אחדות, ל2013
.(היבטים של צדק ופרוגרסיביות במימון ההוצאה הלאומית לבריאות.
.משרד הבריאות
) ,אנדבלד, מ2010
.(
סקירה שנתית2009. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
) ,אנדבלד, מ2012
.(
סקירה שנתית2011. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
) ,אנדבלד, מ2013
.(
סקירה שנתית2012. המוסד לביטוח לאומי, מ
י
נהל המחקר והתכנון.
דוח ועדת נתניהו
)1990
.(
ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות
בישראל.
Wagstaff, A., & van Doorslaer, E. (2000). Equity in health care finance and delivery. In A. J. Culyer
& J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of Health Economics, Vol. 1B (pp. 1803–1862). North
Holland.
Rosen, B., Waitzberg, R., & Merkur, S. (2015). Israel: Health system review. Health Systems in
Transition, 17(6), 1–212.