חומר רקע
יום רביעי 21 פברואר 2024
י"ב אדר א תשפ"ד
לכבוד
ח"כ יונתן מישרקי
יו"ר וועדת הבריאות
שלום רב,
הנדון: הצעת חוק לחיוב קופ"ח במענה בכתב ומידע על זכאות להגיש ערעור – נייר עמדה
רצ"ב עמדת האגודה לזכויות החולה להצעת החוק החשובה לחיוב הקופות במתן מענה מנומק "חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד–2024 פ/4193/25.
נודה אם תמצאו לנכון לצרף מסמך זה כחומר רקע לדיון בנדון.
רקע
מערכת הבריאות היא מורכבת ביותר וקשה לדעת ולהכיר את כל הזכויות הקיימות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכללי הזכאות למימושן.
אי ידיעת כללי הזכאות מביאים מצד אחד ל"אי-מימוש הזכאות" ומצד שני לקושי להתמודד מול מערכת הבריאות במצבים בהם המערכת דוחה את הפנייה. הנפגעים העיקריים הם ברובם מהאוכלוסיות בשכבות הסוציואקונומיות החלשות שמתקשות בחיפוש המידע באינטרנט ובהתמודדות עם הקופות.
אנו מברכים את ח"כ יונתן מישרקי ואת כנסת ישראל על כוונתם לקדם הצעת חוק חשובה זו ולהלן התייחסותנו.
תמצית המלצתנו
הציבור הרחב לא מכיר את זכויותיו ולכן החיוב לנמק את הדחיה, מאפשר למטופלים להבין אם אכן הטיפול לא כלול בסל, או לחילופין אלו מסמכים עליו להגיש על מנת לממש את זכאותו ובכך חוסר בזבוז זמן מיותר למטופל ולמערכת הבריאות.
מערכת הבריאות התברכה בשני גורמים המסייעים למטופלים: ממונים על פניות הציבור בקופות ובנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. כדי להיעזר בגורמים אלו צריך לדעת על קיומם. הצ"ח מחייבת את הקופות להנגיש את קיומם של גורמים אלו ולקבל את הסיוע הנדרש.
גם אם הצ"ח מעמיסה לכאורה עבודה נוספת על עובדי הקופות, היא חוסכת פניות מיותרות של מטופלים כועסים ובסופו של הליך, תקטין את היקף התלונות ותביא לחסכון בהשקעת זמן.
בהתקיים אילוץ המחייב יישום מדורג של הצ"ח, מוצע להתחיל את היישום בסוג שירות "טיפולים" (ראו הגדרה בדו"ח הנציבות) שכן במצבים אלו קשה להבין את סיבת הדחיה ללא הסבר מנומק.
לכאורה ההליך המוצע ניתן ליישום בחוזרי המשרד, אך כמפורט בדו"חות הנציבות עולה שקיים קושי לאכוף על חלק מהקופות את יישום חוזרי המשרד ולכן החשיבות כי הנושא יוסדר בחקיקה.
בשולי הדברים נוסיף כי מן הראוי לחייב את הקופות בעדכון ו/או מימוש יזום ואוטומטי של זכויותיו, בהתאם למצבים רפואיים פרטניים (ראו דוגמאות בס' 8) - מהלך שמבוצע כיום בחלק קטן של המצבים וניתן להרחבה משמעותית ובכך להביא לצמצום היקף הפניות/קבילות ויסייע למימוש הזכויות לציבור הרחב.
ולהן התייחסותנו בהרחבה
איתור מידע על כללי הזכאות בסל הבריאות לקבלת טיפול רפואי
קיימים 3 אתרים מרכזיים ששם ניתן לקבל מענה שיפרט את הזכאות: "כל הבריאות", "כל זכות" ואתרי הקופות.
קיים קושי רב למחוסר כישורים טכנולוגיים / דיגיטליים ולמי שלא מבין בכללי זכאות, לאתר את המידע המפורסם באתרים אלו - קיים היצף של מידע ויש צורך לאתר את המידע הרלבנטי למצב פרטני, מה עוד שחלקו כתוב בשפה משפטית שלא תמיד ברורה לצבור הרחב. מעבר לזה, יש אוכלוסייה רחבה שאינה מחוברת לאינטרנט.
כך למשל חיפוש תחת המילה: פיזיותרפיה
באתר "כל הבריאות" מביאה ל 16 תוצאות לסוגים שונים של פיזיותרפיה שלא תמיד מובן לגולש היכן הוא נדרש לחפש ומה חל עליו.
באתר "כל זכות" נקבל רשימה של עשרות עמודים הכוללים מידע המתייחס לזכאות זו.
באתר "כללית" מתקבלות 5,710 תוצאות וגם אם נכנס לעמוד: "פיזיותרפיה: מדריך הזכויות המלא", מאוד קשה, עד כדי בלתי אפשרי, להבין מה הזכאות שיש למי שעבר ניתוח החלפת מפרק ירך וזקוק כעת לפיזיותרפיה.
הכרת הזכאות מאפשר למטופלים להבין אם אכן הטיפול כלול או לא כלול בסל, ובמידת הצורך, אלו מסמכים עליו להגיש על מנת לממש את זכאותו ובכך חוסר בזבוז זמן למטופל ולמערכת הבריאות ב"שיח חרשים" המתנהל לעיתים בין המטופלים והמערכת.
לצערנו, כיום במקרים רבים המענה של הקופות הוא לקוני ביותר ולא מאפשר להבין את הנימוקים לדחייה ולכן המטופלים פונים בערעור, למרות שלו היו מקבלים הסבר , כנראה היו מקבלים את הדחיה או משלימים את המידע הנדרש למימוש הזכאות – מהדוגמא בנספח למענה , ללא כל הסבר, מפניה שנדחתה ע"י הקופה, ברור החשיבות של החקיקה המוצעת.
הפתרון המוצע בהצעת החוק פותר בעיה זו בכך שהוא מחייב את הקופה לתת מענה כתוב שיסביר את הסיבה לדחייה שכמובן תתבסס על הזכאות הקיימת בסל הבריאות.
אפיון סוגי השירות המחייבים הסבר מנומק
כמפורט במערכת BI של נתוני נציבות קבילות הציבור 2023, סוגי השירות המובילים בקבילות הם (בסדר יורד): טיפולים (44%), בדיקות (29%), תרופות (13%), ניתוחים (9%), אביזרים (3%), אחר (5%) (ראה בנספח).
מעבר להיקף הרב של הפניות בתחום "טיפולים", חסר בתחום זה מידע באתרי האינטרנט שממנו ניתן להבין מדוע לא אושר הטיפול. לכן חשוב כי במצבים אלו המענה יהיה מנומק (להבדיל מתרופות למשל שברוב המכריע של המקרים הדחיה תהיה בגלל שהתרופה לא כלולה בסל ולא יהיה ערך מוסף משמעותי למענה הכתוב, פרט להפניה לוועדת חריגים).
לסיכום: בהתקיים אילוץ המחייב יישום מדורג של הצ"ח, יש להתחיל את היישום בטיפולים
סיוע במימוש הזכאות או למה חשוב לפרט אפשרות פניה לנציבות במענה
לאגודה ניסיון רב שנים בטיפול בעשרות אלפי פניות שהתקבלו מהציבור ישירות לאגודה, בפורומים שהאגודה ניהלה ומנהלת, באמצעות המוקד למיצוי זכויות בבי"ח שיבא שהוקם כשיתוף פעולה עם ביה"ח, ובשנה האחרונה באמצעות מוקד למיצוי זכויות בבי"ח האנגלי בנצרת שהוקם כיוזמה משותפת שלנו עם ביה"ח ועמותת אלשוג'עאן.
אחת המסקנות שעולה כחוט השני מניסיון האגודה היא שהציבור הרחב ובעיקר ציבור החולים מתקשה להתמודד מול הקופות ולעיתים גם מול משרד הבריאות, במימוש זכויותיו.
גם אם מטופל מצליח להבין את הזכויות העומדות לרשותו במסגרת סל הבריאות הוא לא מכיר תקדימים, לא מכיר את החובה לשמור על רצף טיפולי, זכאותו מתוקף חוזרי משרד הבריאות ו/או תקנות הסדרי בחירה ותקנות אחרות וכיו"ב.
כמפורט בדו"ח לשנת 2023 רק 31% מהפניות שטופלו בנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות לא היו מוצדקות, כאשר בכמחצית מהפניות הקופות דחו פניות של מבוטחים למימוש זכאות ללא כל הצדקה, (סיווג- הפניה היתה מוצדקת או באה לפתרונה בעקבות הפניה לנציבות), ובכ- 20% מהפניות שהתקבלו בנציבות, כל שנדרש היה לתת הסבר ברור לפונה ובכך היתה נחסכת הפניה לנציבות (סיווג - ניתן מידע או הכוונה, לא נדרשה הכרעה).
הפתרון המוצע בהצ"ח לציין במענה את זכותו של המבוטח להשיג על ההחלטה בדרך הקבועה לגבי אותה קופ"ח, וזכותו להגיש תלונה לנציב הקבילות, תורם למטופלים להכיר את גורמי הסיוע הקיימים ובכך מקל עליהם להיעזר בהם ולהקל על ההתמודדות במימוש הזכאות ויביא לצמצום בהיקף הפניות של המטופלים.
האם מתן מענה מנומק מחייבת תוספת בעבודה השוטפת של הקופות ?
פיתוח מענה מובנה הקיים במערכת כמענה לפניות
כ- 90% מהפניות הנדחות הן מכיוון שלא קיימת זכאות בסל הבריאות ויש בנמצא מידע כתוב או ניתן לנסח מידע כזה, המסביר את כללי הזכאות (כולל סיוע במידע מהמקורות המפורטים בסעיף 3 ) ולכן אין לקופות בעיה לספק מידע זה לפונים.
בחלק נוסף של הפניות, הקופות מוסרות את סיבת הפניה לרופא המטפל, אך לא מספקות זאת למבוטחים.
לכן, במעל 95% מהפניות ניתן להכין מענה "גנרי" שניתן לשלוח לפונים, ללא צורך בהשקעת כ"א בהכנת מענה פרטני.
השקעה נדרשת בזמן להכנת מענה בפניה פרטנית
רק ב 3%-5% מהפניות יש צורך בהתאמת מענה פרטנית לפניה.
לכן, ההשקעה העיקרית של הקופות תהיה בהתאמת מערכות המידע שלהן למענה שיתאים לסוג הפניה, ו"ישתול" את המענה ה"גנרי" הקיים וכל זאת ללא כל תוספת נדרשת של כ"א שיכין מענה ורק במיעוט המקרים כאמור, יחייב השקעה נוספת של זמן.
חסכון בכ"א
מענה ברור ומנומק, יביא לצמצום מספר המקרים בהם המבוטחים פונים בערעור לקופות החולים, יצמצם את מספר התלונות / קבילות ויביא לצמצום בעומס העבודה בקופות.
בנוסף, יצמצם את היקף הפונים לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות ויחסוך את זמן הטיפול בפניות אלו בנציבות ובקופות החולים.
לסיכום – החוזר יביא לחסכון בזמן של עובדי הקופה ומשרד הבריאות לטיפול בפניות שמענה ברור היה מונע מראש את הצורך בפניה (מעבר להשקעה בהתאמות ושינויים מערכת המשמשת כמענה לפניות הציבור).
למה חייבים בחקיקה ולא להסתפק בהוצאת הנחיה באמצעות חוזרי המשרד
פסק דין של כבוד השופטת נילי ארד בבית הדין הארצי לעבודה עע 000312/07
מעיון בפסק הדין, עולה כי השופטת מותחת ביקורת על התנהלות הקופה ולהלן ציטוט מפסק הדין המתייחס לחובת הקופה לעדכן את המבוטחים:
"...מתוקף אותן חובות, החלות על קופת החולים במעמדה כגוף ציבורי וכמנסחת התקנון, משעה שדחתה תביעתו של העמית, חייבת היא כלפיו ב"אַת פְּתַח לוֹ" בכל הנוגע לאפשרויות ההשגה, היקף הסמכויות והסעדים הנתונים לו – לרבות הליכי בוררות, הליכים בפני ועדת החריגים של הקופה, או הגשת תובענה לבית הדין לעבודה. כל זאת, בהנחיות ברורות ונהירות דיין, באופן שיהיה בידי העמיתים לבחור באפשרות ההשגה המתאימה למימוש זכויותיהם"
חלק מהקופות אינן מקיימות את חוזרי המשרד מבלי שכנראה יש למשרד אפשרויות וכלים לנקוט כנגדן באמצעים. ביטוי לכך ניתן לראות בפרסום של 2 חוזרים המחייבים את הקופות לפרט במענה למבוטחים, את קיומם של חלוקי דעות בין עמדת הקופה לעמדת המשרד:
חוזר המנהל הכללי מס' 11/06 מיום 07/5/2006 (סעיף 3)
חוזר האגף לפיקוח על קופות החולה מס' 5/2009 מיום 04/3/2009
כמפורט באתר "כל הבריאות" בערך בדיקת מדדים ביוכימיים של תחלופת העצם (CTX), הנציבות הוציאה 10 ניירות עמדה נגד הקופה ולמרות זאת הקופה סירבה לפעול בהתאם לנדרש ממנה בחוזרי המשרד
לסיכום: חיוב הקופות נדרש להיות בחקיקה מחייבת, שתאפשר למשרד לאכוף ביתר קלות, את היישום ע"י הקופות במידת הצורך.
חיוב הקופות בעדכון יזום של זכאות הקיימת למבוטחים
בשולי הדברים נעיר כי מוצע להוסיף להצעת החוק חיוב הקופה למסירת מידע ועדכון יזום של הזכויות הקיימות למבוטחי הקופה.
להלן מספר דוגמאות להבהרת הנושא:
הידעתם שמבוטח שמלאו לו 80 שנים וזכאי לגמלת סיעוד לפי סעיף 224(א)(5) או (6) לחוק הביטוח הלאומי ולגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, המוסע לבית חולים בניידת טיפול נמרץ או באמבולנס, יקבל החזר של 50% מההוצאה, עד לסכום השווה ל-50% מהאגרה הקבועה בתקנות אגרות הסעת חירום באמבולנס ? (לחצו למידע באתר כל הבריאות) הסיכוי שאדם כזה יכיר את זכאותו זו נמוכה ביותר. חשוב לספק מידע זה באופן יזום, לכל אדם במצבו שפונה באמבולנס ולפעול ליישום זכאות זו באופן אוטומטי בהתחשבנות בין הקופות ומד"א.
לא כולם מכירים את הזכאות לקבלת השתתפות הקופות בנסיעה של חולה אונקולוגי ו/או חולה דיאליזה לקבלת טיפול ובהתאם לא מגישים בקשה להשתתפות הקופה. ניתן להוסיף הערה בעת הפקה של התחייבות ראשונה לטיפולים אלו, לעניין הזכאות להשתתפות בנסיעות והפניה למידע בנדון באתר הקופה / אתר "כל הבריאות", או למרכז מידע טלפוני.
בחלק מהקופות, מטופל המתקבל למכון פיזיותרפיה לטיפול במצב כרוני ומוגבל לתקרה של 12 טיפולים בשנה, אך קיימת לו זכאות לטיפולים נוספים במסגרת השב"ן . קבלת מסרון בנדון מהקופה, תאפשר לו למצות את זכאותו מהשב"ן, במקרה הצורך.
לסיכום: הליך יזום, יאפשר גם למי שלא מודע לקיום זכאות במצב רפואי מסוים, לדעת כי קיימת זכאות הנובעות ממצבו הרפואי, יחסוך זמן הטיפול בפניות למימוש זכויות שניתן לבצען באופן אוטומטי וכמו כן, יגביר את האימון של הציבור במערכת הבריאות הציבורית.
בברכה,
שמוליק בן יעקב, יו"ר
נספח – דוגמא למענה
התפלגות פניות לשנת 2023 – מערכת BI של משרד הבריאות