חומר רקע
1
הוועדה לקידום הרפואה הדחופה
בישראל
דוח
מסכם
חברי הוועדה: ד"ר יעקב (ג'קי) אור-
מנהל מלר"ד שיבא, יו"ר;ד"ר עזיז דראוושה-
מנהל מלר"ד הדסה עין-
כרם ויו"ר האיגוד לרפואה דחופה;פרופ' משנה איתי שביט-
מנהל מלר"ד ילדים רמב"ם;ד"ר כרמי ברטל-
"מנהל מלר ד סורוקה;ד"ר שלומי
ישראלית-
מנהל מלר"ד רמב"ם;גב' איילת בן-
יחזקאל-
מנהלת סיעוד מלר"ד
רמב"ם;מר יונתן גרין ומר אורן פרלסמן-
אגף תכנון, תקצוב ותמחור, משרד
הבריאות;ד"ר איל יעקבסון-
,עוזר רפואי לראש מינהל הרפואה, משרד הבריאות
מזכיר
מוגש ל
שרת הבריאות, ח"כ יעל גרמן
ינואר
1024
2
תוכן עניינים
תקציר ההמלצות
................................
................................
................................
...................
3
מבוא
................................
................................
................................
................................
.....
6
הטיפול במלרד"ים עצמם (
In-house
)
................................
................................
....................
9
תקינת רופאים
................................
................................
................................
...........
9
תקני סיעוד
................................
................................
................................
..............
17
תקינת עמדו
ת
................................
................................
................................
..........
23
טריאז'
................................
................................
................................
.....................
26
חולים מעוכבים (ממתינים לאשפוז)
................................
................................
..........
28
יחידות השהייה
................................
................................
................................
.......
35
החדרת מקצועות רפואיים נוספים לגיבוי הצוותים במלרד"ים
–
עוזרי רופא
................
37
מחשוב המלר"דים
................................
................................
................................
...
39
כניסת מטופלים למלר"ד (
input
)
................................
................................
..........................
40
שחרור מטופלים מהמלר"ד (
output
)
................................
................................
...................
41
3
תקציר ההמלצות
תקינת רופאים
1
.
קיים חסר עצום)של תקני רופאים (מומחים ומתמחים
.ברפואה דחופה בכל המחלקות בארץ
המצב במלר"ד
הילדים חמור אף
יותר כאשר ב רובם.התקנון חסר לחלוטין מדובר בפער
ים
של למעלה
מ-
100%
.ממספר התקנים הנדרש
הוועדה ממליצה שמפתח התקינה במלר"ד,
יתבסס ,כמקובל
על מספר פניות שנתי,
ביחס
של
תקן רופא ל-
2500
פניות לשנה
עם
תיקנו ן עדין יותר על בסיס
תמהיל
החולים במחלקות
השונות. המלצה זו אינה כוללת את התקינה המעשית הנדרשת כמקובל (נגזרת1.3
ומשרות
)ניהול
ו אינה מתוכננת לתת מענה לצפי הזדקנות האוכלוסייה המואץ, לעליה בתחלואה
ובמורכבות הפונים לטיפול בשנים הקרובות אותם יש להכין בתכנון לטוו.ח בינוני וארוך
2
.
בטווח של5-10
שנים לא יהיו מספיק צוותי רפואה דחופה לטפל באוכלוסיית המטופלים
הסובלים מבעיות כירורגיות
ו ,'אורתופדיות 'טהורות המלצתנו
לכן
היא
כ-
40%
מתוך תקינה
זו יישארו מיועדים לצוותי אורתופדים וכירורגים
ומקצועות אחרים,
הן בשעות הבוקר והן
בתור.נויות
3
.
לצורך השלמת פער זה יש צורך דחוף בהקצאתם של כ-
60
תקנים לשנה ב-
5
ה שנים
.הקרובות ושימור כוח האדם בסיום ההתמחות בתוך המערכת
איוש המלר"ד ברופאי רפואה דחופה
4
.
איוש25%
.מתורנויות המלר"ד ע"י מתמחים ברפואה דחופה
יעד זה ית אפשר בבתי חולים
עם נפח מתמחים גדול מ ספיק, וגיוס מהיר של מספר מתמחים
רב
ככל האפשר
ל תחום
הרפואה הדחופה (יעד לביצוע עד סוף2014
).
5
.
איוש התורנויות במלר"ד ע"י מתמחי המ
לר"ד , יהיה הדרגתי במקביל להפחתה במספרי
התורנים המסורתיים מפנימית, כירורגיה ואורתופדיה,
ובהתאם למצבת כוח
ה .אדם הקיימת
6
.
נוכחות אנשי צ וות רפואה דחופה "מומחים ומתמחים בכירים" במשמרת ערב עד23:00
(יעד
עד סוף2014
).
בבתי החולים שלישוניים, תהיה נוכחות אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים
"ומתמחים בכירים7
\
24
(יעד לסוף2015
.)
יחס מומחים מתמחים במחלקה1:1
.
יעד זה
יהיה בר ב
י
צוע רק בשינוי מהותי בשיטת ה .תגמול לרופאים וותיקים
7
.
ב בתי
ה חולים
ה
קטנים
והשניוניים קיים צורך של כיסוי נרחב של מומחים ברפואה דחופה על
פני כל שעות היממה, אף יותר ממחלקות בבתי חולים גדולים.
צפוי.קושי בהשגת יעדים אלו
4
המלר"דים
בבתי חולים אלו ישתתפו באופן חלקי ולפי יכולתם בכיסוי נוכחות בכי
ר
ברפואה
דחופה
עד23:00
(יעד ביצוע סוף2014
), יחס מומחים מתמחים מומלץ1:2
.
8
.
מנהל מלר"ד ילדים
יחליט על
.חלוקת התקינה על פי הצרכים המקומיים
9
.
החרגת המקצוע של רפואה דחופה והפיכתו
ל אטרקטיבי מבחינה כלכלית ומבחינת תנאי
עבודה, ושקילת יישום מודל "רופא בית החולים\
Full Timer
." בשטח זה
חיזוק מקצוע הרפואה הדחופה
10
. פיתוח
,אופק מקצועי של מקצועות על למומחיות ברפואה הדחופה, כמו טיפול נמרץ
קרדיולוגיה, זיהומים, טוקסיקולוגיה, ר
י
אות ועוד (בסמכות ה מועצה
ה
מדעית של הר"י).
11
.
רוטציה בת3
חודשים במלר"ד
טרם תחילת ביצוע התורנויות במלר"ד
ל מתמחים
בפנימית/כירורגיה/אורתופדיה
/ילדים.
12
. בניית מסלול התמחות אטרקטיבי ברפואה דחופה לרופאים צבאיים היכולים להוות מקור
נוסף למשיכת כוח אדם איכותי למקצוע.
תקינת סיעוד
13
.
יחס מינימלי של תקן אחד לכל1,800
.ביקורים עדכון עתי
( של תקינה זו5%
כל5
שנים.)
14
. יישום תמרי
צים כלכליים לחיזוק הסקטור הסיעודי במלר"ד (משמרות זהב,
)כונניות ועוד.
תקינת עמדות
15
.
25
עמדות לכל50,000
:פונים בתמהיל הבא
3
מיטות טיפול נמרץ ;
11
מיטות מנוטרות ;
11
.עמדות המתנה עם אפשרות לטיפול בישיבה
תפעול המלר"ד
16
.
הפעלת
טריאז' מובנה בכל המלר"דים
עם
הכשרה ייע
ודית
של הצוות
והקצאת
תקנים
.סיעודיים נפרדים
17
.
הגבלת
זמן שהיית חולה במלר"ד ;
זמן המתנה מרבי של עד4
שעות
מרגע קבלת ההחלטה
ועד ל.העברה למיטת אשפוז
5
18
.
הקמת יחידות השהייה (לרבותCPU
)
כחלק אינטגרלי מפעילות המלר"דים, בניהול ובתפעול
צוות מלר"ד ייעודי ע"פ קריט .ריונים ברורים לאשפוז
19
.
מתן
היתר לפרמדיקים לפעול בתוך המלר"דים כעוזרי רופא ע"פ המלצות "ועדת עוזר רופא"
.
לטווח הארוך יותר–
אישור מסלולPhysician Assistant
אוNurse Practitioner
.
20
. מחשוב המלר"דים -
מחשוב מלא של כלל המלר"דים בישראל תוך קביעת שדות אחידים
למדידה.על מנת לאפשר השוואה בין המחלקות השונות
21
.
קביעה ומדידה של
מדד
י
איכות לפעולת המלר"דים שיאפשרו ניטור והשוואה של פעילות
.המחלקות
כניסה
( למלר"ד מהקהילהinput
)
ויציאה
מהמלר"ד ל
קהילה (
output
)
22
.
משרד הבריאות יבחן
נושאים אלו בשיתוף עם קופות החולים וייש ם את ההמלצות בטווח
.הבינוני והארוך
6
מבוא
המצב הקיים בשטח הרפואה הדחופה בישראל, העוסק מדי יום בהצלת חיי אדם, חמור ביותר
ואינו מאפשר טיפול רפואי סביר באזרחי ישראל. מבקר המדינה והוועדה לביקורת המדינה
התריע
ו כבר לפני מספר שנים על חומרתו של המצב, והנח
ו את המשרדים הנוגעים ב
דבר,
הבריאות והאוצר,
לפעול בדחיפות על מנת
לשפרו.
לצערנו למרות שחלפו כבר מספר שנים עדיין
לא נעשו פעולות מהותיות לקידום
שטח קריטי זה .
ברפואה דחופה, ו טראומה בתוכה, לטיפול הרפואי הניתן בשעות הראשונות קיימת משמעות
קריטית לסיכויי ההישרדות וההחלמה של המטופל. מכא ן ברור כי נוכחות פיזית של רופא
.שהכשרתו רפואה דחופה, חיונית בכל רגע נתון
ברור כי
ראוי ש בחולה הסובל מאוטם חד
ב שריר
הלב יטפל קרדיולוג מומחה שיצנתרו תוך
פרק זמן קצוב, ולא מתמחה תורן
ממקצוע רפואי אחר.
כך גם
ראוי
, כי בחולה בהלם במלר"ד, יטפל מומח
ה לרפואה דחופה ו
לא רופא תורן
ממקצוע
רפואי אחר
. הזמ
נים האופייניים
הנדרשים
לתגובה ברפואה דחופה, הנם קצרים ביותר
, ו
מחייבים
נוכחות צוות מיומן במחלקות אלו לאורך היממה כולה. תפי
ס ת עולם זו הביאה למהפכה בתחום
הרפואה הדחופה בעולם המערבי
בעשורים האחרונים, ו יישום מודל זה שם
התאפשר ע ל ידי
.הפיכת המקצוע לאטרקטיבי לרופאים ואחיות איכותיים, בעזרת תגמול ותנאי עבודה ייחודיים
המחלקות לרפואה דחופה בישראל מטפלות ב
כ-
3
מיליון פונים לשנה,
מבוגרים
ו ילדים (כולל מיון
נשים).
שיעור הביקורים הוא
כ-
36
ל-
100
.נפש לשנה בהנחה
ש בממוצע
כל פונה מלוו
ה ב שני
מלו
וים יוצא כש-
9
מיליון
חווים מדי שנה את הרפואה הדחופה, ו מכאן
ה
אמרה
"הרפואה הדחופה
."הנה המראה של הרפואה הציבורית האשפוזית
כמות הפניות גדלה משנה לשנה וזאת למרות
התפתחות שירותי רפואה דחופה בקהילה דוגמת 'טרם' ו'ביקור רופא' .שיעור הגידול המשוקלל
עומד על
2.3%
לש
נה ,גבוה משיעור הגידול באוכלוסייה. גידול זה מחדד את החיוניות ב
שיפור
השירות ואיכות הטיפול במ
לרד"ים כמו גם היערכותם להזדקנות האוכלוסייה בשנים הבאות.
עקב
עומס מ טופלים
זה, אל מול מיעוט צוות ותשתיות, ה
מחלקות לרפואה דחופה
פועלות יום יום
במתאר של אירוע רב נפגעים
)(אר"ן ,בצורה שאינ
ה מאפשר
ת
להעניק טיפול הולם לפונים
.אליהן מצב זה
מוביל ל איחור במפגש
ה ראשוני בין
ה צוות
ה ,מטפל לחולים
ו כך גם לאיחור
ב
התחלת תהליך האבחון והטיפול בהם ולעליה בתחלואה ובתמותה.
7
פניות למיון בשנים0222-0200
(נתוני האגף למידע)
רופא שהכשרתו רפו
אה דחופה, המטפל בחולי
ם במלר"ד,
יכול לתרום
בנוסף
להשפעתו הישירה
על הטיפול בחולים,
גם לטיוב והגברת היעילות במערכת הרפואה הציבורית. לדוגמא מרבית
הבעיות האורתופדיות המטופלות במלר"ד, יכולות לקבל מענה ע"י צוות רפואה דחופה. בצורה זו
ניתן להפנות את האורתופדים לפעי לות ייעודית כגון ביצוע ניתוחי צוואר ירך בתורנות (אחד
)ממדדי האיכות של הרפואה הציבורית.
הדבר דומה
גם בשטח הכירורגי ו
ב
תחומי הרפואה
ה.אחרים
במקביל לעליה במספר
החולים הפונים למלרד"ים,
קיימת גם עליה מתמשכת בזמן המושקע
בחולים ובפצועים
אלו. תופעה זו קשורה בהזדקנו ת האוכלוסייה, במורכבות הבעיות הרפואיות
של הפונים, בהתפתחות
הטכנולוגית
ב , ו עליה במודעות ובדרישה של המטופלים לקבלת שירות
.ברמה גבוהה
סה"כ יש כיום
בישראל כ-
250
מומחים ומתמחים ברפואה דחופה. מספר קטן להפליא בכל קנה
מידה אל מול כמות הפונים
למלר"דים .חלק גדול של ה
פונים, למעלה מ-
50%
, מטופל
ב רבות
מה
מחלקות רפואה דחופה,
על ידי צוותים רפואיים
ה
חסרים הכשרה כלשהי
,ברפואה דחופה
בידי תורנים מהמחלקות הפנימיות, ה
כירורגיות ,ה ,אורתופדיות
וה
אחרות ו אף ע"י
תורני חוץ .
מצב זה
מוביל
לעיתים קרובות לטיפול מקוטע
ו
לא שלם,
בחולים
שחלקם חו לים מורכבים
.הסובלים מבעיות רב מערכתיות
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
ביקורים במיון
ליניארי(ביקורים במיון)
8
,המחלקות לרפואה דחופה מטפלות מדי יום, במספר גדול של חולים ופצועים קריטיים
בחולים
אל ו יכולת האבחון והטיפול המידיים, הנה בעלת משמעות קריטית להפחתת תמותה ומניעת
.נכות צמיתה חולים
אלו נזקקים לבירורים צורכי זמן ו
משאבים וה טיפול
בהם
.מורכב ביותר
זמן המתנה ארוך להעברה לאשפוז של חולים לאחר החלטת רופא, עקב עומס במחלקות
האשפוז
" ועבודה על פי שבלונות ארכאיות, מביא למאות מאושפזים
מעוכבים " מדי יום
במלרד"ים בבתי חולים ברחבי הארץ ול-
overcrowding
מלאכותי .
עקב תפיסת מיטות המלר"ד
ע"י
מעו
כבי
האשפוז, מחד גיסא, וטיפול הצוות בהם, מאידך גיסא, קיים איחור באיתור והגעה
לחולים קריטיים הפונים עקב פתולוגיות תלויות זמן כגון, אוטם שריר הלב, אוטם מוחי, אלח דם
.(ספסיס), תסחיף ריאתי וטראומה התופעה גורמת לעליה בתחלואה ובתמותה הן בחולים
המעוכבים והן בחולים
,הקריטיים כאמור
ומובילה ל,תסכול ל
אי שביעות רצון,
הן של החולים
ומשפחותיהם והן של הצוות המטפל, יקה ח לש ו מואצת של הצוותים.
על מנת לשפר את סיכויי ההישרדות של המטופלים, ו מנ ל
ע נכות, ול
הפח
י
ת ב שיעורי אבחון
מאוחר או שגוי,
חייב להתרחש שינויי מהותי בצורת ההפעלה של
ה מחלקות
לרפואה דחופה.
מטרת המלצות הוועדה הינה
לחתור ולהגיע למצב בו כל
פונ ה
ים
,למחלקות לרפואה דחופה
ובוודאי הקריטיים ביניהם, יטופל
ו
בזמן סביר
על ידי
צוות רפואה דחופה ולא על ידי רופאים
מזדמנים.
הוועדה בחנה את התהליכים הקשורים בעבודת המלר"דים וח
י
לקה אותם לשלו ש גזרות
יע :קריות
כניסת מטופלים(
Input
).
הטיפול במלר"ד עצמו(
In-house
).
יציאה מהמלר"ד- שחרור או העברה לאשפוז בפועל (
Output
).
9
הטיפול
במלרד"ים עצמ
ם (
In-house
)
תקינת ר
ו
פאי
ם
על מנת להביא לשיפור במצב הקיים ולהעניק טיפול מודרני ובטוח למיליוני הפונים יש לטפל
בב
עיית השו
רש של תקני הרופאים במלרד"י
ם ,תו ך
צבירה מהירה כל האפשר
של כוח אדם
.רפואי שהכשרתו ומיומנותו רפואה דחופה
התקינה הקיימת היום, מתבססת על הנחות שהונחו לפני כ-
40
.שנה ומאז לא עודכנו
בנתוני
ם
הקיימים
של
תקני רופאים,
טורי תורנים
ו ,כוננים במלרד"ים
לא ניתן לטפ ל בחולים במלר"ד
בנורמות מערביות מקובלות למרות מ
סירות והשקעה מתמשכת של הצוותים.
ההנחות שהונחו לפני כ-
40
שנה
כללו
,מספר הנחות מהותיות מוטעות שהובילו לקביעת תיקנון
ש חלקו אף הוא
אינו מת קיים בחלק
מ ,המלר"דים ה הן כלליים
ו במיוחד
ב
מלרד"ים ילדים
להם כלל
לא נקבע תקנו
ן:
:הנחה ראשונה
הרופאים המאיישים את התורנויות,
יהיו רופאים שאינם מתוך צוות המלר"ד
האורגני , כזה שאינו בעל הכשרה ברפואה דחופה (מקצוע הרפואה הדחופה לא היה קיים
)באותה תקופה.
:הנחה שניה לא יהיה צורך בתגמול רופאים בכירים לצורך עבודה קבועה בשעות הערב
הלילה וסופ.י שבוע
:הנחה שלישית
33%
מהמטופלים בלבד נבדקים במשמרת בוקר. נתוני אמת מרא
ים
כי
ההתפלגות הנה כ-
45%
.בשעות הבוקר והשאר בתורנויות
:הנחה רביעית
הזמן המושקע בחולה במלר"ד זהה לזה המושקע ב
מרפאה אמבולטורית
כמו
מרפאת עור
. מובן כי לא קיים כל הגיון בהנחה זו, בווד
אי ל
א במאה ה-
21
.
:נכון להיום מטופלי המלר"ד מתחלקים למספר קבוצות
1
.
50%
' מטופלים
קלים' הדורשים כ-
30
דקות המ רופא. לדוגמא חולה שהגיע עקב חבלה
בגפה דורש
.הערכה קלינית, צילום, הערכה חוזרת ותפירת חתך
2
.
40-45%
' מטופלים
מורכבים' הדורשים כשעה מ
ה
רופא. לדוגמא חולה אסטמה בדרג ת
חומרה בינונית דורש
הערכה קלינית, טיפול תרופתי, דימות, מעבדה, הערכה קלינית חוזרת
לאחר2
.סבבי טיפול, החלטה על שחרור או אשפוז וכתיבת המלצות
3
.
5-10%
מטופלים
''קשים .
אלו למשל חולים ,מונשמים שעברו ,החייאות
סובלים מ,הלם
,פגיעה רב מערכתית או
מולטי-טראומה. חולים א לו זקוקים למשאבים מרובים של בדיקות
10
עזר(דימות ומעבדה)
,ו טיפולים מורכבים בשיתוף .צוותים מחוץ לצוות המלר"ד למעשה
אוכלוסייה זו מטופלת במתאר טיפול נמרץ. קבוצה זו נזקקת לשעות טיפול רבות.
הוועדה
סבורה
כי בטווח של5-10
ה שנים הקרובות
לא יהיו מספיק צוותי רפואה דחופ ה לטפל
באוכלוסיית המטופלים הסובלים מבעיות כירורגיות אורתופדיות 'טהורות', לכן כ-
40%
מתוך כלל
ה.תקינה יישארו מיועדים לצוותי אורתופדים וכירורגים הן בשעות הבוקר והן בתורנויות
בתוך המספר הזעום של תקני הרופאים במלר"ד ישנו מספר לא מבוטל של תקנים הממומנים
ע"י קרנו ת המחקר של בתי החולים. ברור כי מימון זה אינו יציב ובהופעת קשיים כלכליים בקרנות
קיים סיכון להפסקת עבודתם של אותם רופאים. הועדה ממליצה עד להשלמת כל מכסת התקנים
.יש להעביר את כל רופאי המלר"ד לתקני משרד הבריאות
הוועדה בחנה את הפערים הקיימים בין התקינה הישנה לז
ו הנדר
שת.
"בניתוח "תקני גולדברג
עם תיקונים לפי הפירוט המופיע מעלה, ו ע"פ
נורמ
ו ת מפתחות כוח אדם במערכות רפואה דחופה
בעולם המערבי(
בממוצע רופא במלר"ד יכול לתת מענה הולם
ל-
1.7
חולים לשעה ,)
להלן
המל:צתנו
המלצת הוועדה כי מפתח התקינה יהיה
תקן רופא ל-
2,500
פניות ל.שנה
מפתח התקינה
במלר"ד חייב להתבסס על מספר פניות שנתי.
המלצה זו נכונה להיום ומטרתה להביא
לשיפור במצב המסוכן הקיים. מפתח זה נכון לכל סוגי המלר"דים
ו ניתן לבצע תיקנון עדין
יותר על בסיס
תמהיל החולים במחלקות השונות . המלצה זו אינה כוללת את התקינה
המעשית הנדרשת כמקובל (נגזרת1.3
ומשרות ניהול). היא אינה מתוכננת לתת מענה לצפי
הזדקנות האוכלוסייה המואץ, ל עליה בתחלואה ובמורכבות הפונים לטיפול בשנים הקרובות
.אותם יש להכין בתכנון לטווח בינוני וארוך
המלצת הוועדה(
יעד לביצוע עד סוף2014
):
איוש25%
מתורנויות ה
מלר"ד ע"י מתמח ים
ברפואה דחופה. משימה זו ת
תאפשר בבתי חולים עם נפח מתמחים קיים גדול מספיק,
וגיוס
מהיר של מספר מתמחים גדול ככל האפשר בתחום הרפואה הדחופה (ישנם כבר היום
מועמדים רבים יש לשמור על אטרקטיביות המקצוע למתמחים כגון)מענקים ועוד.
המלצת הוועדה(
יעד לביצוע עד סוף2014
):
נוכחות אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים
ומתמ חים בכירים" במשמרת ערב עד23:00
. מומחה ברפואה פנימית
/ילדים
ב או"על-
התמחות" פנימית
/ילדים אינו מהווה תחליף ה
ולם לרופא רפואה דחופה.
בבתי החולים שלישוניים,
תהיה נוכחות אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים ומתמחים
"בכירים7
\
24
(יעד לביצוע סוף2015
.)
11
בכדי ליישם את
ההמלצה ל נוכחות רופא בכיר עד שעה23:00
בכלל המלר"דים ורופא בכיר
7
\
24
במרכזי
על ה,
יש להיערך
לגיוס כוח אדם נוסף במהירות האפשרית, ו לתגמל רופאים
בכירים באופן חריג ואטרקטיבי. הכוונה לתגמול
דומה,
או מעל
ליכולת ההשתכרות שלה ם
מחוץ לבתי חולים (מדובר ברופאים
)המשתכרים בקופות מעבר לשעות העבודה.
תגמול
שכזה יביא אותם להעדיף נוכחות במלר"ד באופן קבוע בשעות חריגות אלו (נכון להיום
התגמול אינו ר
י
אלי מחד
גיסא
ולא ניתן לחייבם בביצוע מאידך גיסא.)
מנגנונים אפשריים
לתגמול סקטור חיוני זה, בה
נחה שלא ניתן לשנות את ההשתכרות לשעה, םה
על ידי תוספת
טורי כוננים (כפי שנעשה בסקטור המרדימים) או מתן תוספות שעות.גלובליות
המלצת הוועדה במועד זה
ל יחס מומחים מתמחים במחלקה הנה1:1
.
לגבי בתי חולים
קטנים
יותר
ושניוניים
, הערכת הוועדה כי נכון להיום וגם בעתיד הקר וב יהיה
קושי בהשגת יעדים דומים לאלו המומלצים במרכזים הגדולים והאטרקטי
בי
ים יותר.
האתגרים בתפעול המלר"ד בבתי חולים קטנים
, שניוניים ו/או פריפריים שונים:
נפח פניות
קטן
; כוח אדם מצומצם יותר; היעדר תורנים במקצועות ספציפיים (כגון אורולוגיה ,ונ
ירולוגיה
תתי כירורגי
ה)
;צורך בהעברות לבתי חולים שלישוניים. נתונים אלו מדגישים את הצורך של
כיסוי נרחב של מומחים ברפואה דחופה על פני כל שעות
היממה, אף יותר ממחלקות בבתי
חולים גדולים, מכיוון שהם אלו שיהוו את החלופה למקצועות שאינם קיימים לאחר שעות
העבודה הרגילות .
המלצת הוועדה
שא
יוש התורנויות במלר"ד ע"י מתמחי המחלק
ות לרפואה דחופה, יהיה
הדרגתי במקביל ל
הפחתה במספרי ה תורנים המסורתיים
מ
פנימית, כירורגיה ואורתופדיה,
ובהתאם למצבת כוח
ה
אדם הקיימת.
המלצת הוועדה
ש
בשלב זה המלר"דים "הקטנים
/שניוניים " ישתתפו באופן חלקי ולפי יכולתם
בכיסוי נוכחו
ת בכיר ברפואה דחופה
עד23:00
(יעד ביצוע סוף2014
), יחס מומחים
מתמחים מומלץ1:2
.
המלצות הוועדה לגבי מלרד"ים ילדים: מעבר לעקרונות הכלליים המומלצים,
ישנם מאפיינים
ייחודיים
למלרד"ים הילדים. ב חלק
מהמלר"ים ד
ילדים
תהליך האבחון מתחיל ומס
ם יי ת
במחלקה עצמה, תוך שימוש מועט יחסי
ת ביועצים חיצוניים. המלצתנו לבחון ו
ל השאיר ביד
מנהל מלר"ד ילדים את חלוקת התקינה על פי הצרכים המקומיים.
עקב העדר כל תקנון
.ברבות ממחלקות אלו יש להוסיף להם באופן מהיר ככל האפשר תקנים
המלצת הוועדה: קיים
קושי אובייקטיבי
בגיוס צוות איכותי וייעודי,
גם ,נוכח תקינה קיימת
עקב תגמול לא ראוי
)(תורן במחלקת עור מרוויח כמעט זהה לרופא בתורנות מלר"ד , עבודה
,קלינית רציפה
ו
העדר מדרג אמיתי ומקל בין המטפלים, המביא
ים לשחיקה בעצימות גבוהה.
12
מומחים ברפואה דחופה
מוגבלים באפיקי ההעסקה
.מחוץ לכותלי בית החולים לכן מתבקשת
החר גת המקצוע והפיכתו למקצוע אטרקטיבי
מבחינה כלכלי ת ומבחינת תנאי עבודה, ושקילת
יישום מודל "רופא בית החולים \
Full Timer
." בשטח זה
חיזוק מקצוע הרפואה הדחופה . הוועדה ממליצה כי משרד הבריאות יפעל יחד עם המועצה
המדעית, האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, וחיל רפואה האמון ע ל תחום הרפואה הדחופה
,בשגרה גם במתארים אזרחיים לחיזוק
ו עיבוי
המקצוע
,והפיכתו לאטרקטיבי יותר על ידי
קידום וחקיקה מתאימה שתאפשר אופק מקצועי של מקצועות על למומחיות ברפואה
הדחופה, כמו טיפול נמרץ, קרדיולוגיה, זיהומים, טוקסיקולוגיה, ר
י.אות ועוד
בנייה בשיתוף
עם ח יל רפואה של מסלול הכשרה אטרקטיבי לרופאים צבאיים שימשוך כוח אדם איכותי
.למקצוע זה
המלצת הוועדה:
חיוב
רוטציה
בת3
חודשים במלר"ד
בעזרת המועצה המדעית. תקופה זו
נועדה לתת
ל
מתמחים בפנימית / כירורגיה / אורתופדיה / ילדים
כלים מקצועיים
טרם
שיתחילו לעשות תורנויות ב
מלר"ד בהדרכת מומחים ברפואה דחופה.
מדדים מוצעים
להערכת השפעת ההמלצות על הטיפול במלר"ד
קיים קושי אמיתי בהערכת נתונים בהעדר מחשוב של חלק גדול
מהמלר"דים . מדדים אפשריים
:למדידת השפעת השינויים משנית ליישום המלצות הוועדה
קיצור
משך
,שהיה (ממוצע, חציון75%
, שוהים מ
על ל-
6
.שעות) עד החלטה
קיצור
משך
,המתנה (ממוצע, חציון75%
, של שוהים מעל ל-
6
.)שעות עד להעברה לאשפוז
עליה במספר רופאי רפואה דחופה(מומחים ומתמחים).
עליה
בשיעור
.המטופלים ע"י צוותי מלר"ד
ירידה
בשיעור פניה חוזרת למלר"ד תוך
24
.שעות
ירידה במספרי
מעוכבים
מעל12
שעות ל פני .העברה לאשפוז
.עליה בשביעות רצון מטופלים ומשפחות
.עליה בשביעות רצון צוות המלר"ד
.ירידה בשחיקה ובנשירת צוות רפואי וסיעודי מהמחלקות
נתוני
רופאים
0.0
. איוש רופאים
מהנתונים אותם העבירו הנהלות בתי החולים ל
ו ועדה ניתן לראות כי שיעור האיוש בפועל עומד
בממ וצע
על כ-
40%
( מהתקינה הקיימת1:3,250
פניות) כאשר שיעור האיוש הנמוך ביותר עומד על כ-
20%
,
ואיוש של כ-
25%
מהמלצת הו
ו( עדה1:2,500
.)פניות
נכון לשנת2012
, מספר המומחים ברפואה דחופה מתחת לגיל65
בישראל עמד על118
רופאים (עפ"י
דוח
כוח אדם במקצועות הבריאות
2012
–
)האגף למידע
וכן, עוד17
.מומחים ברפואה דחופה ילדים
13
בשנת2013
נפתחו32
פנקסי התמחות במקצוע רפואה דחופה לעומת ממוצע של18
בשנים2009-10
.וזאת, בין השאר, בשל מתן המענקים למקצוע זה
למרות הגידול בפתיחת פנקסי ההתמחות, הפער בכמות המתמחים והמומחים ברפואה דחופה עו דנו
.גדול ויש לפעול להגדלת מספר המתמחים בתחום זה
איוש בפועל (כלל סוגי המיונים) לעומת
ה תקן הקיים (גולדברג) ותקן המלצת הועדה
בתי חולים ממשלתיים-
עירוניים–
כמות תקנים
איוש בפועל (כלל סוגי המיונים) לעומת
ה תקן הקיים (גולדברג) ותקן המלצת הועדה
בתי חולים של
שירותי בריאות כללית–
כמות תקנים
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
שיבא
רמב"
ם
אסף
הרופא
ברזילי
הלל
יפה
וולפסון
זיו
צפת
נהריה
פוריה
איכילוב
בני
ציון
איוש בפועל
תקינת גולדברג
המלצת הועדה
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
הכרמל
המרכזי
בעמק
השרון-ק .
גולדה
יוספטל
מאיר
סורוקה
קפלן
רבין
ק.
בילינסון
איוש בפועל
תקינת גולדברג
המלצת הועדה
14
איוש בפועל (כלל סוגי המיונים) לעומ
ת ה
תקן הקיים (גולדברג) ותקן המלצת הועדה
בתי חולים ציבוריים–
כמות תקנים
0.0
.
מתמחים ברפואה דחופה
ניכר כי
מתן המענקים סייע להגדיל את כמות הפונים ל התמחות ברפואה דחופה. יחד עם זאת, על מנת
לעמ וד בשיעור המתמחים ברפואה דחופה ביחס לתקינת הרופאים המומלצת יש להגדיל את מספר
.המתמחים הפונים למקצוע זה
נדרשים כ-
60
מתמחים חדשים בשנה ב-
5
השנים הקרובות כדי לעמוד ביחס של2:1
ב-
60%
מתקינת
המומלצת ע"י הועדה(
1:2,500
,פניות40%
מתקני המיונים ישמרו למקצועות כגו ן אורתופדיה, כירורגיה
.)'וכו
15
פתיחת פנקסי התמחות ברפואה דחופה–
נתוני מנהל רפואה
פתיחת פנקסי התמחות לפי בית חולים
0.1
. תורנים
מומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד
ים
בבתי החולים הממשלתיים–
עירוניים
מקצוע התמחות2008
2009
2010
2011
2012
2013
רפואה דחופה17
19
10
17
32
25
בית חולים2008
2009
2010
2011
2012
2013
ח איכילוב'בי2
1
1
2
1
הרופא-ח אסף'בי2
1
3
1
)רוטשילד( ציון-ח בני'בי1
כרם-ח הדסה עין'בי2
1
3
ח השרון'בי1
ח וולפסון'בי1
1
1
ח כרמל'בי2
1
ח לניאדו'בי1
ח מאיר'בי2
1
1
3
1
בילינסון-ח מרכז רבין'בי1
1
1
4
לעמק-ח מרכזי'בי1
1
1
1
ח נהריה'בי1
ח סורוקה'בי1
1
2
4
3
ח פוריה'בי2
2
ח קפלן'בי1
1
1
2
2
ם'ח רמב'בי1
2
3
1
3
1
)בלינסון( ח שניידר'בי1
3
1
2
3
צדק-ח שערי'בי2
1
3
השומר-ח תל'בי6
4
3
3
5
1
כ"סה17
19
10
17
32
25
שנת התחלת התמחות
16
מומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד
ים בבתי החולים של שירותי בריאות כ
ללית
מומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד
ים בבתי החולים הציבוריים
-
5
10
15
20
25
30
הדסה הר
הצופים
הדסה עין
כרם
שערי
צדק
לניאדו
מעייני
הישועה
המשפחה
הקדושה
הסקוטי
סנט
וינסנט
סה"כ תורנים
תורנים מומחים
17
תקני סיעוד
,כיום תקינת הסיעוד במלר"ד מבוססת על נוסחה שהוצעה כבסיס בשנת1996
. הנוסחה
.מחשבת את התקנים כאחוז מכלל הפונים למלר"ד
על פי נוסחה זו
ניתן תקן סיעוד
)(כולל תקני כוחות עזר
לכל2,419
ביקורים בשנה (ללא תוספת
.)תקינה לאחות אחראית
.היתרון שבשימוש בנוסחה הוא הפשטות והחד משמעיות שלה
לפי
,נוסחה זו
למלר"ד ה מקבל50,000
פונים בשנה יש צורך ב-
21
.תקני סיעוד
החסרונות ב
צורת חישוב זו רבים.
ביניהם
העדר
התייחסות לתמהיל החולים (מצבי חולי קלים
לעומת קש ,)ים
העדר
התייחסות לנתונים הדמוגרפים (אוכלוסייה מבוגרת לעומת אוכלוסייה
,)צעירה
העדר
.התייחסות לשינוי במספר הפונים במהלך היממה ועוד
הנוסחה הקיימת עד היום לא הבחינה מבחינת תקינה,
בין אחיות במרפאות חוץ, לבין אחיות
במלרד"ים עמוס
ים, שעיסוקן כולל פעולות סיעודיות מורכבות ו
טיפול בחולים ופצועים מורכבים
ביותר.
הנוסחה שנכנסה לתוקף בשנת1997
יצרה פער מובנה, שהלך והחמיר עם השנים, עקב
מספר
סיבות ובניהן
הזדקנות האוכלוסייה, שיעור גדל
של חולים במחלות קשות ו מורכבות ועליה
בתחכום ומורכבות הטיפול ים הניתנים
במלרד"ים.
מספר
מרכזים
רפואיים
פתרו את הבעיה "אד-
הוק", על מנת "לכבות שריפות", על ידי הקצאת
תקנים מקר נות .המחקרים של בתי החולים
לעיתים
.הקצאה זו הינה הקצאה בחסר מאחר
ומקורות תקציביים אלו אינם קבועים, ברור כי במידה ויקלעו מקורות התקציב הללו לקשיים
כלכליים, תקנים אלו יהיו הראשונים
.להתבטל
בהמשך
נקבעו עדכונים עתיים לתקינה הנ"ל. לאחרונה בשנת2011
יצא עדכון שהגדיר את
התקינה כאחות אחת על כל2030
פניות שנתיות (נשלח מאת דר' שושנה ריב"א,
אסמכתא
103/253244-13
.)
בפסקה הבאה נביא את החישוב המפורט
שעל פיו
.יש לקבוע את תקני הסיעוד במלר"ד
חישוב תקינת האחיות
הטיפול בחולים ובפצועים במלרד"ים מודרניים מצריך מיומנויות ופעולות רבות. חלק גדול
מהטיפול דומה לטיפול הניתן במחלקות השונות בבית החולים ו בחלקם לאלו הניתנים בטיפול
נמרץ.
18
שהיית החולים במלר"ד ומורכבות הבדיקות שהחולים עוברים עד לאבחנת מצבם,
מחייבת
ה.קצאת כוח אדם סיעודי, בדומה למצוי במחלקות בית החולים
על כן בפרק זה נצא מההתקן (היחס) המקובל במחלקות בית החולים וממנו נגזור את המספר
.המתאים לחולים במלר"ד
תקן זה מצוי בהסכם הקיבוצי הסכם קיבוצי מיוחד שנערך בספטמבר1996
בין ממשלת ישראל
.לנציגי הסיעוד
הדגמה
של
:חישוב התקנים על פי ההסכם
על פי ההסכם המקדם לטיפול נמרץ הוא3.5
תקנים לכל מיטה. המשמעות הפרקטית היא
שלכל2
חולים (מיטות) יש7
תקנים, המאיישים35
משמרות. בשבוע קיימות21
,משמרות
כך ששני חולים זוכים לאחות אחת בכל משמרת ונותר עודף של14
( משמרות66%
של
,)תקן
.שמשמשים לצורך חופשות והיעדרות
לכל2
חולים במיטת טיפול נמרץ יש אחות
.צמודה
,בדומה לכך קיימים מספר "מפתחות תקינה" גם לחולים במחלקות פנימיות
.)במחלקות כירורגיות וביחידות לטיפול מוגבר (טיפול נמרץ ביניים
יחס אחות למטופל בטיפול נמרץ הינו1:2
(אחות אחת ל-
2
מטופ)לים.
יחס אחות למטופל ביחידות הטיפול נמרץ ביניים הוא של1:4
עד1:6
(אחות אחת לכל4-6
.)חולים
יחס אחיות למטופלים במחלקות הפנימיות והכירורגיות נקבע ב-
1996
והוא0.75-0.85
אחיות למיטה
. כלומר יחס של אחות אחת ל-
8-10
.חולים
כדי לחשב את מספר התקנים בכל משמרת, נב
צע חישוב שמתבסס על מחלקה לרפואה דחופה
הקולטת50,000
ביקורים בשנה.
:הנחות
כל הפונים
זקוקים לטיפול סיעודי כלשהו.
פילוג הכניסות של המטופלים על פי שעות היממה:
o
40%
במשמרת בוקר
o
40%
במשמרת ערב
o
20%
במשמרת לילה
תמהיל החולים
o
50%
ברמת חולי קלה
–
טיפול סיעודי פשוט
o
45%
ברמת חולי בינונית-קשה
–
טיפול סיעודי מורכב
19
o
5%
ברמת חולי קשה מאוד
–
טיפול סיעודי מורכב ביותר
ב הסתמך על
הנחות אלו,
,במהלך יממה אחת
מלר"ד ה קולט50,000
פונים בשנה
י קלוט55
פונים ,במשמרת בוקר55
פונים
במשמרת ערב ו-
22
פונים.במשמרת לילה
תמהיל החולים במשמרת הבוקר
יהיה:
o
2
חולים קשים
o
26
חולים בינוניים-קשים
o
27
.חולים קלים
.מספר זהה בערב ומחצית מהמספרים הללו תתקבל בלילה
כעת נחשב את מספר האחיות הנחוצות בכל משמרת על מנת לסעוד את החולים על פי מידת
:מורכבותם, לפי המפתח שצוין מעלה
לטיפול סיעודי בשני
החולים הקשים נחוץ להפקיד אחות אחת
)(מפתח טיפול נמרץ
לטיפול סיעודי ב-
26
החולים הקשים-
בינוניים נחוץ להפקיד5
אחיות
(מפתח מחלקה
כירורגית-
)פנימית
לטיפול סיעודי ב שאר27
החולים הקלים , נחוצות2
.אחיות
סה"כ במשמרת
זו יש צורך ב-
8
אחיות שסועדות את החולה. חישוב זהה לגבי משמרת ערב
ומח .צית ממספר זה במשמרת לילה
סה"כ ביממה יש צורך ב-
20
אחיות. כלומר בשבוע נחוצות140
משמרות אחות.
כיום
תקן מלא של אחות (משרת אחות מלאה ) היא5
.משמרות בשבוע המשמעות היא28
תקנים.
עקב המורכבות של המחלקה לרפואה דחופה, יש צורך ב
אחות מנהל
ת
משמרת
ב כל משמרת
וכמו כן ב 'תקן "נפרד" לאחות טריאז או יותר (ראה המלצות )פרק נפרד–
מדובר ב תוספת8
תקנים מע
ל ל חישוב
לעיל.
על כן לתפעול המיון לפי החישוב
הנ"ל יש צורך ב-
36
תקנים (
50,000
פניות לשנה עם תמהיל
מקרים כפי שתואר מעלה.
למיון של100,000
יש צורך ב-
64
)תקני אחיות.
יש לשים לב שהנו
סחה לא לוקחת בחשבון מכפלות של כ-
30%
המקובלות במשק לצרכי חופשות
.והיעדרויות
כמו כן, החישוב אינו לוקח בחשבון את משך השהות של המטופלים במלר"ד (שונה
בין מלר"ד למלר"ד בהתאם לתמהיל המטופלים
–
מטופלים 'שוכבים' שוהים במלר"ד יותר
20
ממטופ
ל'ים 'מהלכים
, עומס המטופלים ונ הלי העבודה). לעיתים הנתונים על משך השהיה
במלר"ד אינם כוללים את משך העיכוב במלר"ד לאחר ההחלטה על אשפוז והעברתו המינהלתית
.של המטופל למצבת המחלקה המאשפזת, למרות שפיסית ממשיך להיות במלר"ד
נדגיש בנוסף שמרבית ההיערכות לשעת חירום נמצאת,
,ברוב בתי החולים
בתחום ה אחריות של
המחלקה לרפואה דחופה . הערכות הכוללת הכשרות וריענון צוותים מכלל בית החולים, תחזוקת
ציוד ומחסני שעת חירום, תרגול חודשי של הצוותים, כל אלה מצריכים כוח אדם ו
אינם
מתוקננים
כלל.
ניתן
להשתמש בנוסח
ה
פשוטה יותר
לחישוב, משמעות
ה
היא כי חייב להישמר יחס
מינימל י
ש ל תקן אחד לכל0022
ביקורים לערך.
כאמור, יחס זה אינו כולל
תוספת של כ-
12%
לצרכי חופשות והיעדרויות , תוספת לאחראיות
משמרת, תוספת לאחיות טריאז', ועדכון בהתאם למשך השהייה של החולים במלר"ד.
תמריצים כספיים ייחודיים לאחיות המלר"ד
קיימת שחיקה מואצת של האחיות הפו
נות לקריירה ברפואה דחופה, המובילה ל
עזיבה מתמד
ת
של צוות
ה סיעוד
כך ש מספר הפונים למקצוע קשה ותובעני זה
אינו
עונה על
צרכי המערכת.
הו
ועדה סבורה שעל מנת לעודד אחיות לבחור במחלקה לרפואה דחופה כקריירה, יש צורך ב מתן
תמר
י ץ כלכלי משמעותי. יש
להתאים מנגנון שכר עם עידו ד חיובי–
כמו
משכור
ו ת13
,
"
משמרות
זהב"
,כונניות, הכש
ר
ות והשתלמויות, וגמישות בשעות העבודה. ו הכ ל
בהתאם לצרכי המלר"ד
ו.ללא פריצת הסכמי השכר הסבוכים של הסקטור הסיעודי
יש להדגיש ש כל המובא בסעיף הנ"ל לא יסייע, במידה ולא ישתנו מפתחות התקנון, ויותירו את
הצוות מתוס.כל שחוק וללא יכולת לתת מענה טיפולי הולם לחולים
סיכום ומסקנות
1
.
קיים פער
שאינו
,מתקבל על הדעת בין התקינה כיום
ל
בין תקינת הסיעוד הנדרשת
למתן
מענה
הולם
.לפונים לטיפול במלר"ד
2
.
מומלץ
להשתמש
ביחס
מינימלי
של תקן סיעוד
ל 'מס
ביקורים (
1:1,800
). יחס זה י מח יב
תוספות והת
אמות כפי שפורט לעיל, ו
עדכון עתי.
3
.
מומלץ ליישם מודל שכר הכולל
תמריצים כלכליים ל
חיזוק הסקטור הסיעודי במלר"ד.
21
נתוני
סיעוד
0.0
.
איוש ותקינה
איוש תקני הסיעוד, במרבית המקרים עומד בקביעת התקינה הנוכחית שנקבעה בהסכם האחיות משנת
1996
(
1:2,419
פניות. פער האיוש בין המצב הק( יים לבין התקינה המומלצת1:1,800
פניות) עומד על
כ-
110
.אחיות ותקני סיעוד חסרים כאשר הפער אינו אחיד וישנם בתי חולים בהם המחסור אקוטי
( איוש בפועל ביחס לתקן הקיים020,201
)ו
לתקן שהמליצה ה
ו( ועדה020,022
)
–
בתי חולים ממשלתיים–
עירוניים
איוש בפועל ביחס לתקן( הקיים020,201
( ) ולתקן שהמליצה הועדה020,022
)
–
שירותי בריאות
כללית
22
( איוש בפועל ביחס לתקן הקיים020,201
( ) ולתקן שהמליצה הועדה020,022
)
–
בתי חולים ציבוריים
0.0
.
אחיות בוגרות קורס על בסיסי
שיעור האחיות בוגרות
קורס על בסיסי המועסקות במיון הכללי
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
שיבא
רמב"ם
אסף הרופא
ברזילי
נהריה
זיו צפת
הלל יפה
פוריה
איכילוב
בני ציון
רבין ק.בילינסון
המרכזי בעמק
השרון-ק .גולדה
מאיר
סורוקה
הכרמל
קפלן
יוספטל
הדסה הר הצופים
הדסה עין כרם
שערי צדק
לניאדו
המשפחה הקדושה
הסקוטי
שיעור אחיות שעברו"על בסיסי"
23
0.1
.
סיעוד ו וכ
ח עזר
שיעור כ
וח העזר מסך צוות הסיעוד
תקינת עמדות
על פי הנחיות לתכנון מלר"ד בבי"ח כללי של המחלקה למינהל תכנון, פתוח ובינוי מוסדות רפואה
של משרד הבריאות מינואר
2013
(של מר שלום חכמון), נוסחת העמדות נקבעה לפי
1:2000
ביקורים במלר"ד .במדינת ישראל יש ום כי
1129
עמדות .בשנת
2012
בי
קרו במלר"דים
2.8
מי
ליון חולים (כולל נשים )מש
חייבים
1400
עמדות .מידי שנה עולה אחוז הפונים בממוצע ב-
2%
.
כבר בנקודת ז
מן זו מ
דינת ישראל נמצאת בפער של כ-
300
עמדות
מתקינת העמדות הנדרשת .
שיעור העמדות לרפואה דחופה יציב בשנים האחרונות סביב הערך של 0.15
עמדות
ל-
1000
,נפש השיעור גבוה במחוזות ירושלים וחיפה
, ל
עומת שיעור נמוך במחוז
.הדרום
בהסתכלות מתמטית של עשור קדימה יהיה צורך ב-
2300
מיטות ובעוד
20
שנה כ-
2850
.מיטות
ממוצע ה-
OECD
,שהוא כמעט כפול מזה של ישראל, הוא יחס של כ-
1:1000
.
שיעור
העמדות בתקן המקובל במדינו ת הOECD
(לפי נתוני2011
) הוא2.63
ל-
10,000
.נפש
על פי
ו נת
נים אלו ישראל נמצאת במקום הגרוע ביותר מבין מדינות ה-
OECD
., גרוע אף ממקסיקו
על
פי נתונים אלו קיים פער של70%
מהממוצע של מדינות ה-
OECD
.
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
שיבא
רמב"ם
אסף הרופא
ברזילי
נהריה
וולפסון
זיו צפת
הלל יפה
פוריה
איכילוב
בני ציון
רבין ק.בילינסון
המרכזי בעמק
השרון-ק .גולדה
מאיר
סורוקה
הכרמל
קפלן
יוספטל
הדסה הר הצופים
הדסה עין כרם
שערי צדק
לניאדו
מעייני הישועה
המשפחה…
סנט וינסנט
הסקוטי
שיעור כח עזר מאחיות
24
תקינה מוצעת
כאמור, על פי סטנדרטים בינלאומיים ואלו שנקבעו ע"י מ שרד הבריאות, מקובל יחס של עמדה
על כל2,000
.פניות לשנה
עבור טיפול ב-
50,000
פונים ,לשנה
יש צורך ב-
25
עמדות , מתוכן3
עמדות חדר
הלם/טראומה ,
11
מיטות מנוטרות ו-
11
.עמדות טיפול בחולים מהלכים
הערות כלליות
קיים
סר ח
משמעותי בין מספר העמדות לטיפול לבין
הצרכים.
ב מצב הקיים המלר"ד מכיל אחוז
גבוה
של חולים שנמצאים במיון לאחר שהתקבלה עבורם
החלטה על אשפוז ,
אלו הם
חולי
ם "מעוכבים".
( ההצעה לא מחשבת מיטות ביחידות השהיהshort stay unit=decision units
)
–
מיטות
י שת קנון עבורם ידון.בפרק נפרד
נתוני תקינת
עמדות
מרבי ת בתי החולים מפעילים עמדות מעבר לרישיונם אך במספר
נמוך משמעותית מהמלצת הועדה,
וודאי שלא בפילוח המומלץ על ידה,
הן בשל העדר מקום או בשל שיטת המיון של החולים המשתנה בין
.המלר"דים
שיעור העמדות בתקן (ר
י שיון בית החולים), העמדות בפועל והמלצת הועדה–
בתי חולים
ממ
שלתיים - עירוניים
25
שיעור העמדות בתקן (ר
י
שיון בית החולים), העמדות בפועל והמלצת הועדה -
שירותי בריאות
כללית
שיעור העמדות בתקן (ר
י
שיון בית החולים), העמדות בפועל והמלצת הועדה -
בתי חולים ציבוריים
26
טריא
ז'
הגדרת
טריאז': סיווג ומיון פריטים לפי דחיפ ,ות וקביעת סדרי עדיפויות (יכול להתייחס ללקוחות
)חולים או משימות.
מערכת הטריאז' במלר"ד מנסה להגדיר באופן מדויק ככל האפשר, את צרכי החולים מול משאבי
המערכת ו בהתאם ,מנסה לדרג דחיפות
תוך התחשבות ביכולות ובמשאבים.
ניהול יעיל של הטריאז' מצריך צוות מיומן, המסוגל ל זהות באופן מדויק את סדרי העדיפויות של
.החולים ולדאוג לביצוע הטיפול הנכון
מערכת טריאז' מבוססת על הקשר שבין תלונת החולים בפנייתם למיון, ה נתונים שלהם
ו המשאבים להם יזדקקו (הטריאז' מניח את ההסתמנות השכיחה ולא את זו יוצאת
ה.)דופן
'מטרות הטריאז
1
.
חתירה למגע
מהיר ע
ם המטופל
2
.
זיהוי מהיר של חולים דחופים עם מצבים מסכני חיים
3
.
הגדרה של אזור הטיפול המתאים ביותר)לחולה (מהלכים, שוכבים, חדר הלם
4
.
הפחתת העומס באזורי הטיפול במלר"ד
5
.
מתן הערכה
מתמשכת לחולים הממתינים במלר"ד
6
.
מתן מידע לחולים והמשפחות לגבי התהליך הצפוי וזמני ה
ה
מתנה
7
.
דיווח למנהל, על מנת לעזור בהגדרת העומס במלר"ד ו כך לאפשר
שימוש מושכ ל בכוח אדם
ואמצעים בכל זמן נתון
8
.
,הבאת החולה הנכון לרופא הנכון למקום הטיפול הנכון, בזמן הנכון
מחקרים הראו כי קיצור הזמן שבין
ההגעה
למלר"ד ובין המפגש הראשון עם איש צוות, משפר
את שביעות הרצון של המ .טופלים
מערכת טריאז' יעילה,
אמורה לעזור בזיהוי חולים עם פתולוגיות מסכנות חיים או אבר, להוריד
חרדה ומתח נפשי של החולים,
ולעלות את שביעות הרצון, תוך קיצור זמני ההמתנה וזמני
ה.שהייה
27
'שיטות טריאז
השכיחות הינן,הקנדית והאוסטרלית שהן שיטות מקובלות על מרבית מנ הלי המלר"דים
.בישראל שתי שיטות אלו דומות, ומבוססות על סיווג של הפונים ל-
5
.קבוצות על פי דחיפות
על מנת להסביר טוב יותר את הפילוסופיה של תורת הטריאז', מובא מטה סולם מקובל של
.'דרגות הטריאז
'דרגות הטריאז
P1 = immediate (0-2 min)
מצבים שיש בהם סכנה מיידית לחיי ם ומצריכים התערבות אגרסיבית, מידית–
למשל .החייאה
P2 = emergent (0-10 min)
מצבו של החולה קשה או נתון להתדרדרות מהירה, עם סכנה אמ
י תית לחייו או לאיבר, אם לא
יטופל בתוך מספר דקות (עד10
)דקות–
למשל טיפולים
ממסי קריש , מתן אנטידוטים למורעלים
.וכדומה
P3 = urgent (0-30 min)
מצבו של החולה בינוני, יציב, אך יכול להתדרדר למצב מסכן חיים / גפה או איבר ועלול לגרום
לתחלואה משמעותית, אם ההערכה והטיפול לא יחלו בתוך כ-
30
דקות–
למשל שבר סגור
.באמה
P4 = regular (0-60 min)
הפונה מגיע עם תסמינים בעוצמה לא חמורה או תסמינים ממו שכים, הערכת רופא ראשונית
נחוצה בתוך כשעה. מצבים אלו עלולים להתדרדר, אך צפוי שלא מיידית–
למשל כאב ראש
.שהחל שבוע טרם הפניה, ללא תסמינים נוירולוגים
P5 = non emergent (0-120 min)
פונה שמגיע למלר"ד עם מחלה כרונית, או מצב מינורי, כך שמפגש ראשון עם הרופא יכול
ל הידחות עד שעתיים–
למשל צורך ב.מרשם תרופתי ביום בו רופא המשפחה לא עובד
'מי אמור לבצע טריאז?
מקובל במשך שנים, כי ב
י צוע הטריאז' הוא תפקידו של הצוות הסיעודי. גם בארץ במחלקות בהן
מתבצע טריא
ז ,'
הוא"נעשה על ידי אחות מיומנת. הטריאז' מבוסס בין השאר על "תחושות בטן
שמקורן בניסיון נרכש. מספר מאמרים, הראו שטריאז' על ידי רופא בכיר, או בשילוב של רופא
28
ואחות המבצעים
ביחד
טריאז', הוא מדויק יותר ויכול להפחית זמן שהיה כולל במיון. החיסרון
בהעסקה של רופא מומחה בטריאז', הוא ש
ימוש ב משאב היקר של.הרופא המומחה
יישום חובת ביצוע
טרי
אז' בכל המלר"דים במדינה,
תשפר את השירות ומתן המענה הרפואי, כמו
.גם את חווית המטופל ושביעות הרצון
.עקב האמור מעלה, תפקיד הטריאז' במלרד"ים בישראל צריך להיות באחריות הצוות הסיעודי
המלצות
1
.
.יש צורך להנחות הפעלת טריאז' מובנה בכל המלר"דים
2
.
יש
( צורך בהכשרה ייעודית מתבצעת כבר היום במס' מרכזים גדולים), הקריטריונים לה
.יקבעו על ידי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה במשותף עם אחיות המלר"ד
3
.
יש להקצות לתהליך זה
תקנים סיעודיים נפרדים,
'ולהקצות לעמדת הטריאז
אחיות בהתאם
לעומס,
.על מנת למנוע צוואר בקבוק בעמדה זו
4
.
מדדי איכות שמומלץ ל מדוד כבקרה על התהליך (מגבלה ידועה קיימת במחלקות לא
:)ממוחשבות
.'זמן עד למפגש ראשון עם אחות טריאז
.דיוק בקביעת רמת הדחיפות שניתנה לפונה
.)עמידה ביעדים (זמן מטריאז' עד למפגש עם הרופא
.שביעות רצון של המטופלים
.זמן שהות כללי
חולים
מעוכבים (
)ממתינים לאשפוז
ח( ולים הממתינים לאשפוז שעות וימים בתוך מחלקה לרפואה דחופהaccess block
)הינם
תופעה הולכת
ומתרחבת ה.מאיימת על איכות הרפואה בכלל ואיכות הרפואה הדחופה בפרט
.התופעה מסכנת את בריאותם ואף מאיימת על חייהם של החולים המעוכבים
בשנים האחרונות מתווספים עוד ועוד מלר"די
ם ה
מ
תמודד
ים עם ה
תופעה המסוכנת
,הקשה
אשר אין הם ערוכים לה כלל. רוב המלר"דים מתמודדים עם בעיה זו בתקופות מוגבלות במהלך
.השנה, בעיקר בתקופת החורף,לעומתם
בבתי חולים אחדים(
,הדסה,שערי צדק
,רמב"ם
העמק וסורוקה)
מתמודדים עם עשרות
מעוכבי
.אשפוז במשך כל השנה
29
בחוד
שי החורף של אוקטובר-
אפריל0200-0201
היה ממוצע
מעוכבי
האשפוז בבתי החולים
2)הבאים (נתונים משוערכים ע"י מנהלי המלר"דים
שם המלר"ד
מס' חולים
מעוכבים
(ממוצע יומי)
זמן
עיכוב
(ממוצע בשעות)
שערי צדק
30
48
הדסה עין כרם
15
24
העמק
25
36
סורוקה
17
24
רמב"ם
25
18
איכילוב
15
12
ההשלכות
" של תופעת
מעוכבי
"האשפוז
1
.
:עלייה בתחלואה ובתמותה הנובעת מהסיבות הבאות
א.
היעדר יכולת ביצוע
מעקב ס
י
עודי ורפואי
ב.
ה
יעדר נורמות טיפול
ג.
אבחונים מאוחרים וטעויות טיפול
הספרות הרבה בנושא מצביעה באופן עקבי על עלייה בתמותה בחולה הממתין במיון מ על
4-8
שעות. מחקר קנדי בודד הראה עליה ב-
0.3%
סיכוי תמותה לכל שעת המתנה במלר"ד
מעבר ל-
8
שעות ועליה של3%
לשעה בadverse reactions-
. התמותה עולה באופן
( מובהקRR=1.34) כאשר תפוסת המיטות במלר"ד על ידי מ
עוכבי
האשפוז עוברת את
20%
מהעמדות. מדד בעל מתאם גבוה לתמות
ה היא תפוסת "חצות" של המלר"ד בש
י עור
של100%
או כאש ר20%
ממיטות המלר"ד תפוסות ע"י
מעוכבי
אשפוז מעל8
. שעות
2
.
הארכת משך האשפוז
3
.
הארכת זמן שהייה במלר"ד–
משחררים חולים לעיתים אחרי3
.ימים
4
.
פגיעה ביכולת קליטת חולים חדשים
–
הארכת זמן המתנה. למעשה מספר העמדות
האפ קטיביות לעבודת מלר"ד מצטמצם ע"י מיטות "קפואות" של
מעוכבי
.האשפוז
5
.
ירידה באיכות הטיפול
רפוא
י.
ירידה
ברזולוציית
הברור. עבודה בתנאי אר"ן.מתמשך
6
.
איחור בטיפול במצבים
רגישים ל זמן כגון
אוטם שריר
,לב אוטם
מוחי, אלח דם ו מצבים
.כירורגיים דחופים
30
7
.
אי
חור בטיפול בכאב
–
ע .לייה בסבל המטופלים
8
.
פגיעה בכבוד החולה
–
מתן הטיפול ב
תנאים
.פיזיים קשים
9
.
שחיקת הצוות המטפל–
בריחת מתמחים מהמקצוע ועזיבה ניכרת של צוותים סעודיים
.בהיעדר תגמול הולם. אחות במחלקת עור מתוגמלת באופן זהה לאחות מלר"ד
10
.
עיכוב צוותי מד"א במלר"דים–
תוך
פגיעה במענה ה
חירום בשלב טרום בית חולים.
11
. ירידה במוכנות בית החולים למצבי אסון
–
.אירוע רב נפגעים
12
. עליה בשיעור ה חולים
שעוזבים
.את המלר"ד בלא שנבדקו
13
.
ירידה חמורה בשביעות רצון החולים ועלייה
ב
אלימות של החולים ומלוויהם
כלפי הצוות
הרפואי.
14
. ירידה באמון הצבור במערכת הרפואה.
15
.
אפקט.שלילי על ההוראה והמחקר
שיטות התערבות בעולם להתמודדות עם תופעת העומס
ומעוכבי האשפוז
מספר שיטות נוסו בעולם כאשר
חלק
ן זכו להצלחה ו
הובילו ל שפור בתמונת המצב(
בסוגריים ניתן
לראות א
ת היעילות האיכותנית של התהליכים:)
1
.
העלאת זמינות הרפואה הראשונית
)++(
2
.
מוקדי חירום מחוץ לשעות הפעילות
)++(
3
.
הקמת מרכזי רפואה ראשונית
)+++(
4
.
מוקד טלפוני לטריאז (-)
)(מעלה ביקורים חוזרים
5
.
( השתתפות עצמיתCo-payment
)
)+++(
6
.
בקרת שליחה למיון (
Gatekeeping
)++( )
7
.
התערבויות חינוכיות לחולה (-)
דרכי התמודדות חקיקתית עם תופעת מעוכבי האשפוז
תופעת
מעוכב
י האשפוז החלה בעולם כבר לפני כ-
15
שנה בשל אותם גורמים שהביאו
להיווצרות התופעה בארצנו. כבר בתחילת העשור הקודם הוקמו צוותי משימה במדינות כגון
ארה"ב, קנדה ואוסטרליה למפות את הפערים והצרכים לתכנן ולהטמיע אסטרטגיה חדשה
. מעוגנת בחקיקה להתמודדות לאומית של המשבר
אנגליה : באנגליה חוקק
ב-
2007
חוק4
השעות שקבע כי98%
מהחולים צריכים להתפנות
מהמיון ליעדם תוך4
.שעות .עמידה ביעד הקנתה הטבה כלכלית לבתי החולים
31
:השינויים המערכתיים כללו העלאת תק
ני הרופאים והאחיות ,
טיוב זרימת המטופלים(
שחרור
צווארי בקבוק ,
הקמת מסלוליfast track
), ש
י לוב עוזרי רופא
ו
אחיותemergency nurse
practitioner
.
:עם זאת התהליך כשל ממספר סיבות רוב בתי החולים אמצו את היעד הניהולי
בלא שימת דגש
לתיקון ובקרה של איכות הטיפול. בבתי החולים שאמצו את התהליך עם שפור איכות הייתה
ירידה בתמותה. מדד התמותה בבתי החוליםhospital standardized mortality ratio
(HSMR)
. בחקירה ממלכתית של משרד הבריאות נתגלו כל המרכיבים של כ
י:שלון התהליך
בתי
.החולים לא הוסיפו תקנים ההפך קרה: בשל אי עמידה ביעד ה
ם נאלצו לקצץ כ-
8%
מהקיום
השוטף
תוך ק
י צוץ נוסף במיטות אשפוז ומספר
ה
רופאים. מומחים לא שותפ ו בטיפול בחולים
בשעות תורנות הערב. בניסיון לחסוך כסך הורדו סטנדרטי הטיפול. חולים הועברו ל"יחידות
.קבלת החלטות" על מנת לעצור את השעון
.ביחידות לא היה צוות ייעודי ואפילו לא ציוד ניטור
המעמסה נפלה על צוותי המלר"דים בלי הקצאת משאבי כוח אדם וציוד. חולים המתינו
יותר
לטיפול בכאב
וב.אנטיביוטיקה
היעד שהגדיר משרד הבריאות הגדיר הצלחה בשחור ולבן. חולים שיכלו להשתחרר תוך פחות
משעה הושארו עד סמוך לקו ה-
4
שעות.
היה נוח לטפל בחולים שגרתיים ופשוטים מאשר
בחולים עם בעיה חריפה מורכבת. מי שלא עמד ביעד אבל שיפר תהליכים עדיין נ חשב כושל
,ונקנס
כל זה הביא ללחץ אדיר על מקבלי ההחלטות שהפך לאיום כלכלי. וכך במקום לתת
פתרונות טובים יותר מקצועית לחולים נתנו פתרונות ניהוליים כמו הגדרת חלקים במיון כמחלקות
א שפוז. משרד הבריאות התערב בכל מלר"ד והסביר למנהלי המלר"דים כיצד לנהל ולשפר את
התהליכ.ים במלר"ד
במעגל הרחב התהליך לא לווה בחיזוק הרפואה הראשונית. הופנו למיון יותר מקרים לא דחופים
בעיקר מעבר לשעות הפעילות.
הופעלו יועצים במלר"ד כדי לקצר זמן שהות ולא ע"פ בסיס קליני
וסדרי עדיפות. במקום לעסוק בפרוטוקולים והנחיות קליניות התמקדו במדד ב
י
צוע אחד. ה קופות
העדיפו ש
י
פור ב
י
צוע המדד ולא שפור קליני
. לא ניתן תגמול על ש
י פור קליני. נעשו פחות
פרוצדורות מסובכות ופחות ברורים כדי לעמוד ביעד
–
יותר פעילות אבחנתית הועברה למחלקות
האשפוז. בסופו של דבר המהלך התיש את הצוות הרפואי בהיעדר הלימה בין החקיקה החדשה
לשינויי ה
תקינה.
רופאי הרפואה הדחופה באנגליה קמו נגד החוק בהיותו פוגע ביכולת הטיפול
ובמקצועיות המתמחים. לבסוף חוק4
השעות באנגליה בוטל ב-
4.2012
ובמקומ
ו
נכנסה מסגרת
חדשה המורכבת ממערך מדדיoutcomes
.ארצי הכולל בין השאר גם מרכיבי זמן
32
אוסטרליה: ב-
2008
הוחל חוק4
השעו ת בשנה הראשונה ליעד של85%
ובהמשך ליעד98%
.
השיטה נוסתה ב-
6
בתי חולים בפרת(
3
שלישוניים ו-
3
שניוניים).
המחקר הראה ירידה בתמותה במקום שהייתה ירידה בעומס -
ירידה של13%
אבסולוטית
בתמותה במלר"ד.
בבתי החולים השניוניים בהם לא נצפתה ירידה בעומס, לא נצפתה ירידה ב.שיעור התמותה
הנתונים הצביעו כי כל שהיה במלר"ד מעל4
שעות מאריכה את משך האשפוז ב-
0.39
יום
ושהיה מעל12
שעות
מאריכה את משך האשפוז ב-
2.35
.יום
עקרונות ארגוניים שלוו את חוק4
:השעות כללו
הקמתshort stay units:
,
clinical decision
units
ו-
observational wards
.
יש.עור האשפוז בתוך בית החולים לא גדל אבל בסה"כ גדל בתוך היחידות שהוקמו
חוזקו שירותים
אמבולטוריים
לטיפול
בדלקות ריאה,
דלקות
ב,דרכי השתן צלוליטיס ו-
DVT
.
היחידות בעלות ה-
turnover
הגדול תוגברו בצוותים נפרדים ולא נ
י תנו כתוספת משימות לצוות
במלר"ד. החיזוק העיקרי היה
סי
עודי.
חוק4
:השעות הביא למספר תוצאות נוספות
א.
ירידה ב-
access block
מ-
40%
ל-
10%
.
ב.
שיפור
השיח בין מחלקות האשפוז למלר"ד במסגרת אחריות מוסדית הרואה ב מחלקות
האשפוז
כמשתתפות במאמץ משותף בהקטנת ה
עומס במלר"ד,
כל זאת תוך גמישות
תפעולית ביחס בין תפוסת אשפוז מקסימ.לית מקובלת לתקן המיטות במחלקה
ג.
עומק הברור הועתק למחלקות הא שפוז, על כן
הייתה ציפייה
לעליה בשיעור האשפוז
אך עם זאת יש עור האשפוז עלה במידה מתונה בלבד של2-3%
.
ניו-זילנד2
חוק6
השעות נכנס ב-
1.7.2009
–
"חוק קצור זמן השהייה במלר"ד" המחייב כי95%
מהחולים ישוחר
רו, יאושפזו או יועברו מה מלר"ד תוך6
.שעות
הוגדר כי כדי לעמוד בחוק נדרש
.שפור מכלול המערכת ב-
2013
הגיעו לזמן שהיה פחות מ-
4
שעות ועמידה ביעד של96%
.
מה היה שונה בחוק הניו-
?זילנדי מהחוק הבריטי
החוק לא היה כרוך בתגמול כלכלי
ו לא הנחה
את הארגונים כיצד להגיע למט.רה
.עיקר המאמץ מוקד בשינוי תהליכים ושיטת עבודה
ניתן דגש מרכזי על איכות הטיפול ולא על
.עמידה בזמן
השינוי נדרש לא רק במלר"ד אלא בכל בית החולים. בתי החולים עברו לשיטת
הפעלה של מתן ש
י
רותים אקוטים ופחות ש
י רותים
אלקטיבי
י,ם
שינוי אסטרטגי מתוך תפיסה
שתורי ההמתנ ה לבצוע פרוצדורות אלקטיביות אינם כרוכים בסכנת מוות מיידית בהשוואה
לסכנה האורבת לממתיני הא
י
שפוז במלר"ד. ש
י תוף הפעולה בין מחלקות האשפוז והמלר"דים
33
.היה יעיל יותר והיה מוקד השיח של הנהלות בתי החולים
השינויים הארגוניים בניו זילנד
:כללו
טיפול בעבודה במלר"ד
1
.
הועלת
ה תקינת האחיות והרופאים
2
.
שונו מבני המלר"דים
–
אומצו
.סגנונות בנייה של מסדרונות ארוכים וחללים פתוחים
3
.
נבנו אולמות שחרור
–
לחולה הממתין לשחרור מאשפוז בתום ה
ה
ערכה. או לח
ולי פין נבנו
בתוך המלר"ד אולמות
ל.המתנה לאחר שלב העיבוד והטיפול הראשוני
4
.
נעשה קצור צווארי בקב
וק
–
רנטגן ,
.מעבדה ושינוע
5
.
חוזקה האטרקטיביות של המלר"ד בקרב הסיעוד
–
תי
גמול נכון למערך הס
י.עוד
6
.
כוח האדם הרפואי במלר"דים חוזק במספר רב יותר של מומחים ברפואה דחופה.
7
.
חוזקו מסלולי"fast track”
–
.יחידות מיון אמבולטוריות
טיפול ב-
Output
1
.
הועלה מס' מיטות
ה אשפוז
ה.אקוטיות בבתי החולים
2
.
הוספ
ו מיטות אקוטיות בקהילה - יס
עודיות.
3
.
הוקמו מרפאותwalk in clinic
.
4
.
הוקמו.)מרפאות רפואה דחופה ליליים בצמוד לבתי חולים (יעיל יותר מאשר מחוצה לו
5
.
חוזק מערך הרפואה הראשונית בכוח אדם רפואי וסעודי תוך מתן דגש על מנגנוני מעקב
ובקרה וחיזוק ש
ת"פ עם בתי החולים.
2אירלנד
חוק6
השעות חוקק ב-
2012
.החוק
קבע כי95%
מהחולים צריכים להתפנות לייעדם
תוך6
שעות מקבלתם למלר"ד. כמו כן נקבע כי חולה המובא באמבולנס לא יתעכב יותר מ-
20
.דקות עד לשחרור הצוות של האמבולנס
השינויים הארגוניים שהושתתו על לקחי האנגלים, האוסטרלים והניו-
:זילנדים כללו
הקמתclinical decision units
והוגדר כי השהייה בהן לא
תעלה על
24
שעות.
ניתן מענה בקהילה לטיפולי המשך למרפאות מעקב. ניתן דגש
לע יק צור משך אשפוז, הועלה
.מספר מיטות המשך הטיפול בקהילה
.כמו כן הועלה מספר מיטות האשפוז האקוטיות שו לבו
בכירים בערב ולילה לקבלת החלטות. מרכז הכובד בבית חולים הועתק למיטות אקוטיות על
חשבון מיטות אלקטיביות. הוטמע העיקרון כי לא יכנס חולה אלקטיבי כאשר חולה אקוטי ממתין
במיון.
הוקמה מערכתkey performance indicators
לאומית לניטור קבוע. נעשה שפור
הטריאז' ברמה הא.רצית ונכתבו פרוטוקולים קליניים ברורים במלר"ד המונחים ברמה הלאומית
34
שבדיה: התוכנית שנכנסה לתוקף ב-
2010
לא הגדירה "חוק" שכל כולו נסוב סביב משך השהיה
במלר"ד אלא פרסמה תוכנית אשר בין חמשת מרכיבי התוכנית הייתה הגדרת המתנה לאשפוז
במלר"ד לא יותר מ-
6
.שעות
הוקם מע
ר ךfast track
,בכל המלר"דים שכלל תוספות משאבים נלוות (בינוי
,כוח אדם
)ציוד.
נעשה ש
י
פור בתהליך הטריאז' תוך הכנסת רופא לצוות
'הטריאז . הוקמה מעבדה עצמאית בתוך
המלר"דים לבדיקות דחופות,
ולצוות הסעודי ניתנה האחריות והסמכות להוות הגורם המעריך
הראשוני לרבות
הסמכו
ת לשל
ו ח
מטופלים לבדיקות
.הדמיה ומעבדה
בתחום ה-
Outflow
ניתן דגש ברפואת הקהילה.
הוספו
כ-
15%
.מיטות סעודיות מעל הקיים
ה וקמו יחידות המשך טיפול ספציפיות תוך שלוב שלnurse practitioners. כמו בניו-
זילנד
ואירלנד ניתן דגש לאיזון טוב יותר בין
חולים
אקוטיים לחולים אמ
בולטורי
ים
בכל בתי החולים
.ובמקביל שונתה שיטת התגמול על פי המדד
2המלצות הועדה
1
.
לשקול הנחיית משרד הבריאות
לזמן שהיי
ה מוגבל ל
חולה במלר"ד.
2
.
הנחיית משרד הבריאות לזמן המתנה מרבי עד4
שעות להעברה למיטת אשפוז, מרגע
קבלת ההחלט( ה85%
בשלב ראשון ו-
98%
בשלב שני(.
3
.
הנחיית משרד הבריאות להעברת האחריות לטיפול רפואי וסיעודי
ל
מחלקה ה מאשפזת
ליצירת מוטיבציה חיובית לקבלת החולים (הומלץ כבר על ידי מנכ"ל המשרד ומיושם לפחות
)בבית חולים אחד.
4
.
שינו
םיי אלו מחייב
ים טיפול במספר מרכיבי הרפואה הדחופה ש:נדונו בפרקים האחרים
א.
.נוכחות רופא בכיר ברפואה דחופה במלר"ד בכל שעות היממה
ב.
סמכות החלטה לרופא זה
על יעד אשפוז למניעת "נפילה בין הכיסאות" של חולים.
ג.
התאמת תק
ינת כוח אדם סיעודי רפואי ותומך ע"י הסמכות הרגולטורית.
ד.
תוספת עמדות בדיקה במלר"דים
וקביעת סטנדרט עמדות ל
א ומי ע"י הסמכות
.הרגולטורית
ה.
קביעת תמהיל מינימום למיטות חריפות ומיטות אלקטיביות בבית החולים המאפשר
.אשפוז החולים
ו.
הקמת מסלוליfast track
.
ז.
.הקמת יחידות "קבלת החלטות" בתוך המלר"ד
ח.
יש פור הקשר עם הקהילה–
" בעיקר ביעדי
שחרור ." החולים מהמלר"ד
ט.
קביעת נורמות ביצוע
ל שירותים נלווים (הדמיה, מעבדות), ומעקב רבעוני אחר יישום
.ההחלטה במלרד"ים
35
5
.
:מדדי איכות להצלחת המהלך
א.
קיצור זמן שהיה כללי במלר"ד
–
חציוני,
75%
,
)ולחולים מורכבים במיוחד (חדרי הלם.
ב.
קיצור זמן שהי
י" ה של חולים
מעוכבי"ם.
ג.
הורדת משך
ה
אשפוז הכולל.
ד.
הורדת תחלואה ותמותה
במ
לר"ד ובאשפוז.
ה.
העלאת שביעות רצון.
ו.
הורדת
שחיקת
ה
צוות.
יחידות השהייה
יחידות השהייה (
Decision Making Units
אוObservation Units
) פועלות בתפישת הפעלה
הגורסת אשפוז חולה לצורך סיום תהליך טיפול או בירור ושחרורו תוך24-48
שעות.
יחידות אלו
נועדו לטיפול בחולים שאינם
בריאים דיים לשחרור אך
ש ניתן לסיים את הטיפול בהם במהירות
בו.יעילות במסגרת זו
יחידות אלו מאפשרות את העמקת תהליך האבחון והטיפול, תוך קיצור זמן השהייה בביה"ח. הן
הוכחו כיעילות, ומורידות הלכה למעשה מהעומס על מחלקות האשפוז בהן קיים חסר אמיתי
.במיטות אשפוז
יחי
דת ההשהיה או יחידת קבלת ההחלטות הנן דו-תכליתית:
א. טיפול בחולים ל-
24
שעות–
לדוגמא חולים לאחר חבלות מינוריות, הנדרשים לנ
י טור והשגחה
.בלבד, התחלת טיפול במחלות זיהומיות חריפות, הידרציה, בירור כאבי בטן, ועוד
ב. טיפול בחולים ייעודיים–
למשלChest Pain Units
ה מיועדות לחולים עם כאבים בחזה עם
,סבירות נמוכה עד בינונית לתסמונת כלילית חריפה (תכ"ח). בבירור קצר ומרוכז ביחידות אלו
ניתן להוריד את הסבירות לנמוכה, לצמצם בימי אשפוז, ולשחרר את החולה תוך פחות מיממה
לאחר ברור מלא. בעולם הוקמו יחידות ייעודיות דומות, לטיפול בהפ רעות קצב ובאי ספיקת לב
.תוך שמירה על בטיחות החולה ועליה ביעילות הטיפול
36
:בארץ במספר מלר"דים גדולים יש יחידות השהייה
שם ביה"ח
מס עמדות
השהייה
מתוקננות
מס עמדות
השהייה בפועל
מס עמדות
CPU
מ
תוקננות
מס עמדות
CPU
בפועל
תל השומר
14
16
0
8
רמב"ם
0
0
6
6
הדסה ע"כ
10
17
4
4
בלינסון
0
0
0
0
העמק
10
25
0
0
איכילוב
16
16
0
0
וולפסון
0
0
0
0
נהריה
0
0
0
0
הלל יפה
0
0
0
0
סורוקה
0
0
0
0
אסף הרופא
6
3
0
0
יחידות ההשהיה חייבות לפעול כשלוחות המלר"ד ולהיות כפופות לו. הן צריכות להיות מבוססות
על צוות הרפואה דחופה: הרפואי, הסיעודי והפארה-רפואי .נון קי הת
עבורן צריך להיות נפרד
ומעל לת
י קנון המיועד
לפעילות המלר"ד השוטפת,
דווקא עקב הפעילות האינטנסיבית האופיינית
למחלקות אלו, בהן לעיתים קרובות מאושפזים במיטה אחת ביממה יותר מחולה אחד, וחייב
לכלול סגל רפואי(
תורנים
כו ו
ננים,)
סיעוד, כוחות עזר,
מינהל.ומזכירות
מספר עבודות שפורסמו בשנים האחרונות הראו ירידה סטטיסטית מובהקת במשך האשפוז תוך
עליה סטטיס
טית משמעותית ברמת האבחון ודיוקו (
בין עבודות אלו גם מחקר ממלר"ד תל
השומר).
37
המלצת הועדה
א.
הקמת יחידות השהייה כחלק אינטגרלי מפעילו ת המלר"דים, בניהול ובתפעול צוות מלר"ד
ייעודי ע"פ קריטריונים ברורים לאשפוז. בשלב ראשון יש לשקול הקמת יחידות אלה
.במלרד"ים בבתי החולים הגדולים בארץ
ב.
מומלץ לשקול ייעוד חלק ממיטות אלו כמיטותCPU
ייעודיות. מיטות אלו מחייבות ניטור
.הולם
ג.
קביעת יעדי מדידה: השוואת
משך האשפוז בחולים תואמים במחלקות אשפוז, חזרה
לאשפוז, שביעות רצון, ויעדים קליניים מקובלים לאבחנות שכיחות (למשל כאבי חזה, דלקת
.)ריאות, עווית כליה
החדרת מקצועות רפואיים נוספים לגיבוי הצוותים במלרד"ים
–
עוזרי רופא
מס
פר האחיות בישראל ביחס למדינות הOECD-
נמ
וך מאד. המצב
חמור יותר בתחום הרפואה
הדחופה
כ "אשר בתחום זה ניכרת מגמה שלילית ופערי איוש רבים. למשל בבי"ח "סורוקה
האיוש עומד על85%
לתקינה החסרה של המלר"ד. אחוז איוש זה הולך ויורד משנה לשנה
והמגמה השלילית מתחזקת . אין ספק כי "עוזרי רופא" בעלי כשירות ומיומנו ת ספציפית בתחום
,הרפואה הדחופה עשויים להוות פתרון חלקי לפערים העמוקים בין המצוי לרצוי
הצפויים בעשור
הקרוב במספר רופאי הרפואה הדחופה במלר"דים.
בארץ מקצועות פארא-
:רפואיים מורשים לעבודה מוגבלת בלבד במלר"דים
א. לוקחי דמים עם רישיון משרד הבריאות–
הכוללים אוכל וסייה הטרוגנית המורכבת
מפרמדיקים
,מוסמכים סטודנטים לרפואת חירום וס
י,עוד, חובשים
רופאים שכשלו בבחינות
.הממשלתיות ואזרחים מן השורה שעמדו בדרישות משרד הבריאות למקצוע לקיחת הדמים
ב. סטודנטים לרפואה בשנים הקליניות-
המשמשים במלר"ד
כמסייעים ל
רופא מוגבלים מקצועי ת
.וחוקית ביכולותיהם ומיומנותיהם
מספרם
מועט ותחלופתם גבוהה. הגדרתם
כמסייעים ל רופא
.בבתי החולים אין לה קשר לתפיסת מקצוע "עוזר רופא" הנדרש
בזירה הבינלאומית–
,ארה"ב קנדה ו אוסטרליה יש2
אוכלוסיות המהוות עוזרי רופא
בעלי
סמכות ניהול מקרה בעצמם (
בארה"ב
הם מוכ
רים רשמית מסוף שנות ה-
60
:)
1
.
Nurse Practitioner
–
מ
סלול
מיוחד למקצוע הסיעוד
המהווה
שלב מתקדם לאחר הכשרת
מקצוע .הסיעוד
2
.
Physician Assistant
–
מושתתים על מקצוע הסיעוד
והפרמדיקים.
38
נש י מקצועות אלו הוכרו רשמית על ידי גורמי משרד הבריאות בארצותיהם. הוגדרה היטב
סמכו
תם, תהליך הכשרתם ותהליך הפ
י .קוח על פעולתם ומקצועיותם כולל שמירת כשירותם
המקצועות נלמדים בהכשרות ייעודיות אוניברסיטאיות ומהוות אופק קידום מקצועי ואקדמי
.עבורם
ניסיונות בשנים האחרונות להביא מקצוע זה לישראל כולל דחיפה מצה"ל שהתמודד עם פערי
רופאים נתקלו בהתנג
דות רב מערכתית גורפת
–
הן של המל"ג , ארגוני הסיעוד וההסתדרות
.הרפואית
אוכלוסיות
יעד2
א. הסיעוד מהווה אוכלוסייה מבטיחה ליצירת מסלול פתוח ל-
nurse practitioner
. התמקצעות
של בעל/ת תפקיד שכזה/זו תאפשר חיזוק פערי כוח האדם הרפואיים דווקא ולא תטפל בפערי
הסיעוד. בע ל תפקיד כזה דומה למומחה צעיר המסוגל לתת פתרון לרוב הבעיות השכיחות
.במלר"ד וזקוק לפקוח במקרים מורכבים
ב. הפרמדיקים האקדמאיים הם אוכלוסייה זמינה יותר הצמאה לאופק פתוח אישי, מקצועי
ואקדמי שאינו קיים כיום במדינת ישראל. כמעט ממחצית מהפרמדיקים בכלל והפרמדיקים
האקדמאיים בוגרי תואר ראשון ברפואת חירום (או
נ יברסיטת בן גוריון) המוכשרים כיום במדינת
ישראל אינם פעילים לאחר כח מש שנים מתום הכשרתם. אופק קדום מקצועי שכזה לפרמדיקים
ולבעלי תואר ראשון ברפואת חירום אינו קיים בתחומם ולמי ששואף לו נאלץ לפנות לתחומים
אקדמי
י
ם שונים
.או למקצועות בריאות אחרים
כך למשך פ רמדיקים עוברים הסבות מקצועיות
י לס.עוד
אפשרויות התואר השני שלהם הינם בתחומים אשר מנתקים אותם
מהווייתם
המקצועית
.כפרמדיקים
פערי כוח האדם של ה
רופאים ו
ה סיעוד מחייבים
בחינה ש ל פוטנציאל ההשתלבות של
:הפרמדיקים
אוכלוסייה זו יכו לה להשתלב במערכת הבריאות ולסייע תחת פקוח מוגדר, בפערים רבים הן
:בתוך בתי החולים והן בקהילה .להלן מספר דוגמאות
א.
עוזרי רופא–
לקיחת אנמנזה, ניהול מקרים בפ
י,קוח סיוע בניהול מקרים מורכבים.
ב.
בי
צוע פעולות לאחר הכשרה בפקוח
–
תפירות
,לא מורכבות, פתיחות אבצסים הכנ
סת צנ
ת ר
.לדרכי השתן והכנסת זונדה
ג.
'טריאז - כתחליף לפערי אחיות. פרמדיקים מוכשרים בעלי נ
י סיון של מספר שנים בשטח
בעלי כשירות גבוהה לבצוע טריאז במלר"דים ובתחום זה אין יתרון יחסי לסעוד. עם זאת
39
הו
ורסטיליות של הפרמדיקים מוגבלת ביחס לס
י עוד בהיעדר יכולת
ל
הפעלתם באתר ים
.אחרים במלר"ד
ד.
צוותי החייאה בבית החולים (בנוסף לרופאים). בתחו ם זה הם בעלי יתרון יחסי אל מול צוותי
.הסיעוד
ה.
טיפול חריף בתתי אוכלוסיות כרוניות בקהילה
–
,יחידות להמשך טיפול בית
טיפול
במונשמים כרוני
י ם בבית או יחידות
הוספיס
.בית לחולים סופניים
ו.
סיוע בהפעלת מוק
די רפואה קדמיים בק הילה–
."מודל "טרם
הפוטנציאל אפשרי לצמצום פערי כוח אדם סעודי ורפואי בישראל בתחום הרפואה הדחופה
בעיקרו מפרמדיקים בוגרי רפואת חירום עם ניסיון עבודה בשטח,
אך צריך להיות פתוח גם
י לס
עוד. ועדת עוזר רופא שמונתה ע"י משרד הבריאות ישבה על מדוכת סמ כויות עוזר הרופא
והגישה לאחרונה את המלצותיה. עם זאת המלצותיה טרם
יושמו .
מימוש המלצות ועדה זו ה
וא
הרובד הבסיסי לבניית עוזר הרופא הרצוי בישראל שיחייב
בניית מסלול אקדמי או תוכנית הכשרה מאושרת על ידי משרד הבריאות לל
י מודיphysician
assistant
. פי
תוח מסלול עוז
ר הרופא הינו בר בצוע לטווח הזמן המידי, רל
ו ונטי, ומשמעותי לאור
ו הכ ונה להחלה טוטלית של מודל הרפואה הדחופה במלר"דים למשך כל שעות.היממה
המלצת הועדה
לטווח הקצר מתן היתר משרד הבריאות לפרמדיקים אקדמאיים ופרמדיקים שעברו הכשרה
ייעודית לפעול בתוך המלר"דים כעוזרי ר ופא ע"פ המלצות "ועדת עוזר רופא" שמסקנותיה
אושרו עקרונית לאחרונה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות . אישור זה יסלול את הדרך להנהלות
.בתי החולים ולפרמדיקים המחכים לאישור פורמלי ליישום מהלך זה
לטווח הארוך יותר–
אישור מסלול ה-
Physician Assistant
אוNurse Practitioner
במו סדות להשכלה גבוהה. אין הכוונה במהלך זה ליצור תחליף למקצוע הרופא, אלא סיוע
לפערי הרופאים בישראל הצפויים רק להעמיק בשנים הקרובות.
על התהליך להתבצע
.במשותף לארגוני הרופאים האחיות והמעסיקים
מחשוב המלר"דים
כיום רק חלק קטן מהמלר"דים ממוחשבים באופן מלא. ברור מאלי ו שכדי לשפר את איכות
הטיפול במלר"דים יש צורך יכולת מדידה רציפה ומדויקת. יש לכן לפעול למחשוב מלא של כלל
המלר"דים בישראל תוך קביעת שדות אחידים למדידה על מנת לאפשר השוואה בין המחלקות
.השונות
40
( כניסת מטופלים למלר"דinput
)
35%
מהפניות למלרד"ים הינן ללא הפני
ית רופא. כ-
70%
מהפונים למלר"ד אינם מתאשפזים
ו הם משוחררים להמשך טיפול בקהילה לאחר שהות קצרה במלר"ד. בחלק ניכר מהמלר"דים
'נהוג להפריד בין חולים 'הולכים' לבין 'שוכבים,
כאשר הטיפול הרפואי במלר"ד הניתן לחולים
ה'הולכים' דומה מאד לזה הניתן במרפאות קופ"ח. כ-
55%
מה פונים למלר"דים הם חולים
האשפוז מתוכם הוא נמוך יותר ועומד על כ% 'הולכים' כאשר-
10%
. גם מתוך אותו שליש של
חולים שמתאשפזים, חלק מתאשפז למשך זמן קצר של פחות מיממה. נתונים אלו מעידים שחלק
ניכר מהפניות למלר"ד יכול היה לקבל מענה מספק, וראוי היה שיקבל מענה כזה, בש ירותי
הרפואה הקיימים בקהילה. שירותי הרפואה הללו מסופקים ע"י הקופות, או מטעם הקופות
(מר"מים)
.או ע"י גופים פרטיים
ככלל, ניתן להתייחס לקהילה ולבית החולים ככלים שלובים: ככל שהמענה הרפואי לבעיות
רפואיות דחופות בקהילה 'חלש' יותר, כך יתגברו הפניות למלר"דים. בנוס ף, קיימים אלמנטים
.כלכליים והתנהגותיים המשפיעים על דפוסי הפניה למלר"ד
:פתרונות אפשריים לצמצום פניות מיותרות
.רגולציה, כולל אגרות השתתפות עצמית לפניה לא מוצדקת
)הגברת הפיקוח על הפניית חולים למלר"ד מקופות החולים (למשל בעזרת מדדי איכות
פיקוח
והגבלה של מנגנונ ים מיצרי זמינות לפנייה למלר"ד כגון מוקדים טלפוניים (למשל
)בעזרת מדדי איכות
פיתוח מרכזי רפואה דחופה טרום בית חולים לטיפול בבעיות רפואיות בדרגת חומרה נמוכה
)(תוך פיקוח ושמירת נורמות ע"י משרד הבריאות.
בהעדר פיקוח מרכזים אלו עלולים לספק
טיפול רפואי ברמה נמוכה ל לא
ה
פחת
ה של
.העומס במלרד"ים
בחינת היתכנות מול מד"א למתן סמכות לפרמדיקים לאחר הכשרה להשאיר חולים "תת
חריפים" בבית ולא להפנותם באופן אוטומטי לבתי החולים.
( הנושאים הקשורים לכניסה מהקהילהinput
( ) ויציאה לקהילהoutput) י וצגו כאן בקצרה מכיוון
שהטיפול בהם דורש מעורבות עיקרית של משרד הבריאות וקופות החולים. הועדה ממליצה
.שמשרד הבריאות יבחן תהליכים אלו בשיתוף עם קופות החולים ויישמם בטווח הבינוני והארוך
41
( שחרור מטופלים מהמלר"דoutput
)
אחת הבעיות הקשות של המלר"ד
היא קושי יום יומי בשחרור חולים מהמלר"ד, אם
לקהילה ואם
למחלקת אשפוז. אלו מובילים לגודש לא הכרחי של חולים במלר"ד, שהייה ממושכת ומיותרת
בו, פגיעה באיכות הטיפול הרפואי, ירידה בשביעות הרצון של המטופלים ושחיקה של הצוות
.הרפואי
:להלן הנקודות העיקריות שיש לשפר כדי לטייב את תהליכי השחרור של חולים מהמלר"ד
1
.
)הגבלת זמן שהיה כוללת במלר"ד עד לקבלת החלטה (ראה קודם
2
.
)הגבלת זמן השהיה במלר"ד לאחר החלטה על אשפוז (ראה קודם
3
.
פיתוח קשר ישיר
בין יחידות המשך טיפול בקהילה ישירות למלר"ד (
לא קיים היום אלא
.ממחלקות האשפוז
4
.
פיתוח יכולת מתן טיפול אנטיביוטי ונוזלים תוך ורידיים במוס
דות בקהילה, לרבות בבתי אבות
.בעלי הגדרת מוסד רפואי סיעודי
5
.
ניצול מיטבי של מיטות סיעודיות או אקוטיות ע"י
פיקוח בזמן אמת על זמינות מיטות אשפוז
.במר"גים