חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו :כתיבה ד"ר רוני בלנק :| אישור שלי לוי, ראש צוות | עריכה לשונית: מערכת דברי הכנסת תאריך: כ"ח ,בתמוז תשפ"ג 17 ביולי 2023 סקירה האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 5 1. התחלואה והתמותה ממלנומה ................................ ................................ .............................. 7 1.1 שכיחות באוכלוסייה (הימצ)אות ................................ ................................ ......................... 8 1.2 )חולים חדשים (היארעות ................................ ................................ ................................ .. 8 1.3 הישרדות ותמותה ................................ ................................ ................................ ........... 12 2. איתור ואבחון................................ ................................ ................................ .................... 13 2.1 קבוצות סיכון ................................ ................................ ................................ .................. 14 2.2 בדיקה עצמית של שומות חשודות ................................ ................................ ................... 18 2.3 אבחון המחלה ................................ ................................ ................................ ................ 19 3. הטיפול במחלה ................................ ................................ ................................ ................ 21 4. מניעת המחלה ................................ ................................ ................................ ................. 24 4.1 תוכנית לאומית למניעת סרטן העור ................................ ................................ ................. 24 4.2 הצללה ................................ ................................ ................................ ........................ 25 4.3 הפיקוח על תכשירים להגנה מקרינת השמש המשווקים בישראל ................................ ........ 27 4.4 הנחיות לשימוש בתכשירים להגנה מהשמש ................................ ................................ ...... 29 5. סרטן העור כמחלה תעסוקתית ................................ ................................ ........................... 31 האיתו ר והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת ועדת הבריא ות של הכנסת , והוא עוסק ב איתור ו מניעה של סרטן העור והטיפול בו בישראל. סרטן העור הוא ממחלות הסרטן השכיחות בע לם ו , ומקובל לזהות בו :שני סוגים מרכזיים סרטן עור שאינו מלנומה (נון- )מלנומה – לפי אומדן ארגון הבריאות העולמי כ- 80% מהמקרים החדשים של סרטן העור מדי שנה הם ,מסוג זה אך הרישום הלאומי לסרטן בישראל אינו אוסף עליו נתונים; סרטן עור מסוג מלנומה – שכיח פחות אך הקטלני ב סרטני העור. הרישום הלאומי לסרטן בישראל אוסף נתונים על סוג סרטן זה, ונתמקד בו .במסמך זה לפי הרישום הלאומי לסרטן, בסוף שנת2020 חיו בישראל8,195 אנש ים שאובחנו עם מלנומה בשנים 2020- 2016 . כ- 57% מהם אובחנו עם מלנומה חודרנית (גידול שחדר מהרקמה שבה התגלה לרקמות אחרות) ו- 43% אובחנו עם מלנומה ממוקדת (גידול שלא חדר מהרקמה שבה התגלה אל רקמות אחרות) . יותר ממחצית המאובחנים בכל אחד מסוגי הגידול היו גברים . בשנת2020 אובחנו עם מלנומה1,786 חולים חדשים, שהם כ- 5.8% ממקרי הסרטן החדשים שאובחנו באותה שנה . כ- 61% מהם( אובחנו עם גידול חודרני1,088 מקרים) ו- 39% אובחנו עם גידול ממוקד ( 698 מקרים). יותר מ מחצית המאובחנים אובחנו אחרי גיל60 , ומעט יותר ממחצית המאובחנים בכל סוג ג.ידול היו גברים ב שנת2020 נפטרו192 חולים ממלנומה – כ- 1.6% מהנפטרים מסרטן בשנה זו. ב נתונים אלו לא נכללות אבחנות של סרטן העור שאינו מלנומה, ולכן מדובר בהערכת חסר של התחלואה ב סרטן העור בישראל . אפשר לשאול אם צריך לקבוע חובת דיווח לע סרטן עור מסוג נון- ,מלנומה ואם כן– מה יהיו הקשיים ומה יהיו היתרונות בקידו מה . העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי קביעת חובת דיווח על סרטני עור לרישום תביא להעלאת המודעות ל מחלה .ולעידוד אבחון מוקדם יותר איתור ואבחון : בישראל אין בדיקת סקר בכלל האוכלוסייה לאיתור מלנומה . לפי משרד ה בריאות אין הצדקה .לביצוע בדיקות סקר בנושא זה, ולפי גורמי מקצוע בתחום לא הוכח שבדיקות אלו יביאו לירידה בתחלואה או בתמותה משרד הבריאות ממליץ ל מי ששייכים ל קבוצות סיכון לבצע בדיקה עצמית ובדיקה אצל רופא עור מעת לעת , אך אינו ממליץ על תדירות הבדיקה . קבוצות הסיכו ן המוגדרות בחוזר משרד הבריאות: מי שנחשף לקרינה מייננת כטיפול במחלת ה גזזת ב ילדותו ; מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במלנומה; מי שיש לו20 שומות מלנוציטריות או יותר בכל שטח הגוף אחרי גיל17; מי שיש לו או לבן משפח תו מדרגה ראשונה שומות לא טיפוסיות; מי שנ חשף דרך שגר ה לשמש מעל שעתיים מדי יום בשעות16:00-10:00 . בתשובת משרד הבריאות ו בפרסומי קופות החולים הוצגו קבוצות סיכון נוספות, אולם ,הן אינן כלולות בחוזר משרד הבריאות. כמו כן ל משרד הבריאות אין מידע על היקף האוכלוסייה המשתיי כת לקבוצות הסיכון. קופות החולים ממל יצות ל מי ששייכים ל קבוצות הסיכון לבצע בדיקה עצמית ולהיבדק אצל רופא עור אחת לשנה לפחות, אולם יש הבדלים בין הקופות בשאלה אילו קבוצות סיכון צריכות להגיע להיבדק , ויש הבדלים בין קבוצות הסיכון שנקבעו בחוזר משרד הבריאות לבין אלו שצוינו באתרי הקופות ( סעיף2.1 .) אבחון מוקדם של מלנומה משפר את סיכויי הריפוי מהמחלה . נבהיר כי יש כמה סוגים של גידול חודרני ,(מקומי )אזורי, גרורתי. כ- 92% מהחולים שיש מידע על שלב המחלה שלהם בעת האבחון אובחנו בשנת 2020 עם מה האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שהמלב"ם מגדיר "מחלה בשלב מוקדם מאוד ה"משפר את סיכויי הריפוי . בנתון זה נכללים חולים ש אובחנו עם גידול ( ממוקד48% ( ) ועם גידול חודרני מקומי44% ). כלומר, גילוי מוקדם של מלנומה הוא לא רק אבחון של גידול ממוקד אלא גם אבחון של.גידול חודרני מקומי יש כמה חסמים באבחון מוקדם של מלנומה .נציג האיגוד הישראל י לרפואת עור ומין העריך כי היקף הבדיקות העצמיות .בישראל הוא זניח,כמו כן חרף החשיבות שהמשרד מייחס לבדיקה עצמית, בחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות לא אותרו הנחיות לביצוע הבדיקה. האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה ציין כי אצל חולים לא מעטים יש ממד של חוסר .חשד או דחיינות פל י העמותה הישראלית לסרטן העור חסרים .תורים לרופאי עור בשנת2021 זמני ההמתנה החציוניים לרופאי עור נעו בין19 ימים ברבעון הראשון ל- 36 ימים ברבעון ה שלישי . הועלו בפנינו הצעות לכמה צעדים ל שיפור ה איתור של נגעי עור חשודים , ובהם ע ידוד הציבור לבצע בדיקה עצמית; הדרכה באיתור נגעים לנותני שירותים הנחשפים לעור האדם, לדוגמה קוסמטיקאים; עידוד רופאים ראשוניים ואחיות להפנות שאלות סקר לאנשים בקבוצות סיכון או להפנות אותם לרופא עור מומחה; הדרכת רופאים ראשוניים בבדיקות לאיתור נגעים; עידוד רופאי עור לבצע בדיקות למלנומה אצל אנשים שהגיעו מסיבות אחרות. הוצע גם להוסיף מדדים לאיתור סרטן העור למדדי האיכות של קופות החולים. נציין כי בשנת2014 המליץ מבקר המדינה כי משרד הבריאות וקופות החולים ישקלו יצירת מדדי איכות לקופות החולים הנוגעים לאיתור חולים עם סרטן עור, ובמאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כי הנושא בבחינה, אולם עד כה לא נקבעו מדדי איכות בנושא. במסמך בחנו גם את הגדרת קבוצות הסיכון ו אופן ה איתור של נגעי העור בצה"ל. מ משרד הביטחון נ מסר שכל ,המתגייסים עוברים בדיקה מקיפה ובכלל זה בדיקת עור, ואם נמצאות ממצאים רל וונטי ים לסרטן העור יקבל החייל פרופיל מתאים ויוגדר כבעל סיכון מוגבר למלנומה. נוסף על כך מתבצעות בדיקות סקר למשרתי קבע מעל גיל30 , ובכללן .לסרטן העור משרד הביטחון לא ציין כמה חיילים חולים אותרו בשנים האחרונות . טיפול :הטיפול המרכזי במלנומה הוא ניתוח להסרת הג ידול .בהתחשב ב אופי הגידול ומידת חודרנותו לרקמות הגוף יינתן גם טיפול תרופתי. לפי הקהילה המקצועית הטיפולים הניתוחיים יעילים מאוד בהתמודדות עם מלנומה שהתגלתה בשלב מוקדם ו עשויים להוביל לריפוי מלא. לכל מטופל מאפיינים משלו, אך באופן סכמטי אפשר לתאר את תהליך הטיפ ול של חולה מאובחן כך: הנגע החשוד, לרבות השוליים מסביבו, מוסר בידי רופא עור או כירורג פלסטי ונשלח לבדיקה פתולוגית. אם הגידול עבה, מקובל לבדוק את התפשטות המחלה באמצעות ביופסיה של בלוטת הזקיף. המשך הטיפול יכלול ניתוחים נוספים או טיפול תרופתי (טיפולים אימנותרפ )יים או ביולוגיים על פי ממצאי .הביופסיה ובדיקות נוספות האיגוד הישראלי לאונקולוגיה ורדיותרפיה קלינית מסר לנו כי המכונים האונקולוגי י ם ברוב בתי החולים יודעים לטפל ב חולים המקבלים טיפולים אימנותרפיים ולעקוב אחריהם , אך יש גם יתרון לריכוז החולים בכמה בתי חולים שי ציעו מחקרים וכך ירחיבו את האפשרויות העומדות בפני מטופלים שמחלתם לא הגיבה לקווי טיפול קיימים . אפשר לשאול אם רצוי ל יצור ,מרכזי מצוינות מסוג זה ואם כן– ,באילו בתי חולים ומה תהיה המשמעות מבחינת הפניית משאבים או מטופלים ומבחינת נגישות ל חולים. מניעה: המניעה של סרטן העור היא סוגיה מורכבת הכרוכה ב גורמים שונים :. במסמך התייחסנו לשלושה ממדים יצירת מנגנון לתיאום פעילויות המניעה; השימוש בתכשירי הגנה נגד השמש והפיקוח עליהם; .הצללה האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנת2014 קרא מבקר המדינה למשרד הבריאות לשקול הכנה של ת ו כנית לאומית למניעת סרטן העור, בין השאר כדי להתמודד עם חוסר התיאום בתחום. ביוני2022 ציין משרד הבריאות בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעוניין בגיבוש ת ו ,כנית לאומית בנושא זה, אך שנה לאחר מכן ביוני2023 , מסר לנו המשרד כי שלב המיפוי של ו הת כנית הלאומית הושלם אך טרם גובשה ת ו כנית עבודה ובה צעדים מעשיים, ולא ידוע לנו בין השאר מה תכלול הת ו כנית, אילו גופים ישתתפו בה, מהו תאריך היעד ליישומה ואילו משאבים הוקצו ליישומה , אם הוקצו. בשנת2014 מצא המבקר כי משרד הבריאות לא ביצע בדיקות מדגמיות ליעילות התכשירים להגנה מהשמש (לאחר קבלת הרישיון המקורי) ולע מידה בדרישות הסימון. שאלנו את משרד הבריאות בכמה מקרים נמצאו בעיות בתחום זה בשנים2021-2015 , והמשרד השיב לנו כי בשנת2021 נמצאה אי- התאמה בין מרכיבי התכשיר שהוצהרו בעת קבלת הרישיון לבין מרכיביו בפועל בחמישה מתוך18 מקרים, כלומר מעט פחות משליש המקרים . לא ידוע לנו באילו מוצרים מדובר ואילו צעדים ננקטו במקרים אלו. המבקר גם מצא בשנת2014 כי התכשירים אינם זמינים לחלק מהאוכלוסייה עקב מחירם הגבוה , והדבר ידוע למשרד הבריאות ו הוא אף פנה לקופות החולים .בנושא זה במאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כי הוא אינו מעורב בקביעת מחיר תמרוקים לצרכן מאחר ש מדובר בשוק חופשי . שאלנו גורמים כגון משרד החינוך ומשרד הביטחון מהן הנחיותיהם לשימוש בתכשירי הגנה בקרב האוכלוסיות ש עליהן הם .אמונים משרד החינוך הפנה אותנו לחוזר שבו מופיעה ה נחיה ב דבר ה שימוש בקרם הגנה, אך הוא לא פירט כיצד הוא מפקח על ייש ום החוזר ו אם הוא סבור כי היישום מספק, וכן לא מסר אם המשרד מספק תכשירי הגנה למוסדות .הלימוד משרד הביטחון מסר לנו פקודה לחלוקת קרם הגנה בצה"ל וציין כי בשנת2022 סופקו כ- 71,000 יחידות של קרם הגנה אישי ( 50 )מ"ל , אך לא ציין לפי איזה מפתח הן הוקצו. נציין כי יש ח וסר התאמה ברף הנמוך של מקדם ההגנה בין המלצות משרד החינוך ו משרד הבריאות לבין המומלץ באתרי הקופות ובהנחיות שהעביר לנו משרד .הבריאות סרטן העור כמחלה תעסוקתית : עולה השאלה כמה אנשים חלו בסרטן העור ובפרט במלנומה עקב חשיפה לשמש במסגרת העבודה . בשנים2021-2015 תוע דו ברישום המחלות התעסוקתיות בסך הכ ו ל117 אבחנות ,של סרטן63 מהן (כ- 54%) אבחנות של סרטן העור, ומתוכן12 אבחנות של סרטן העור מסוג מלנומה ,. עם זאת לפי זרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה יש תת- דיווח משמעותי ע ל מחלות תעסוקתיות, לרבות סרטן תעסוקתי, ברישום המחלות התעסוקתיות, ונתונים אלו אינם משקפים את המצב בפועל. תת- הדיווח נובע בין השאר מכך שחובת הדיווח לרישום המחלות התעסוקתיות מוטלת רק על רופאים תעסוקתיים, אך רוב המקרים אינם מגיעים לאבחו נם ולטיפולם . תת- הדיווח יוחס גם לקושי להבחין בין נזקי שמש שנגרמו בהקשר תעסוקתי לבין כאל ה .שנגרמו בהקשר אחר יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד ציין בפנינו כמה צעדים ש עשויים לשפר את הדיווח לרישום, ובהם הכנסת רופאים נוספים ,למעגל המדווחים על חשד לסרטן עור תעסוקתי כגון רופאי עור, אונקולוגים, מומחים בכירורגיה פלסטית ורופאי משפחה . בשנת2019 המליצה המועצה הלאומית לבריאות העובד למשרד הבריאות להטמיע את משלח היד ברשומות הרפואיות בקופות כדי לעודד מודעות לקשר למחלה תעסוקתית, אך המלצה זו לא יושמה. כמו כן, בדוח מבקר המדינה משנת2014 נכתב כי לפי מפקחת העבודה הראשית, הגנה על עובדים מקרינת האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השמש אינה בע דיפות גבוהה יחסית, ובאוקטובר2022 מסרה לנו זרוע העבודה כי קביעה זו משקפת גם את סדר .העדיפויות הנוכחי לסיכום, כמעט עשור לאחר דוח מבקר המדינה משנת2014 שהעיר על הצורך בתיאום בין הגופים הפועלים בתחום, עדיין אין ת ו כנית לאומית למניעה של סרטן העור .לפי ארגון החו לים וארגוני הרופאים, המודעות הציבורית למלנומה אינה מספקת, הבדיקות העצמיות בישראל מעטות ויש פערים בין משרד הבריאות ל בין .הקופות ובין הקופות עצמן בהמלצות לקבוצות הסיכון למלנומה ב נתונים על סרטן העור בישראל לא נ כללים נתונים על סרטן עור שאינו מלנומה, שהוא שכיח יותר אך קטלני פחות , ויש תת- דיווח משמעותי על חולים בסרטן העור עקב חשיפה בעבודה . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מבוא המושג סרטן מתאר מגוון מחלות המ ת אפיי נות בצמיחה בלתי מבוקרת של תאים ש עלולה ליצור גידולים ממאירים בגוף . מקובל לסווג את המחלה לפי האיבר שבו התפתחה לראשונה , לדוגמה סרטן הריא ה או סרטן המוח; 1 .במסמך זה נתמקד בסרטן העור לפי ארגון הבריאות העולמי, סרטן הע ור הוא ממחלות הסרטן השכיחות ,בעולם והוא מעריך ש מספר האבחנות החדשות הוא כמיליון וחצי בשנה. 2 מקובל להבחין בין שני סוגי סרטן עור: סרטן שאינו מלנומה (נון- .מלנומה) וסרטן מסוג מלנומה ס רטני העור העיקריים שאינם מלנומה ( הם סרטן העור של תאי הבסיסBCC ) וסרטן העור של ( תאי הקשקשSCC ). 3 לפי אומדני ארגון הבריאות העולמי כ- 80% מאבחנות סרטן העור ברחבי העולם הם מסוגים אלו. 4 סרטנים אלו קטלניים פחות ממלנומה, אך עלולים לגרום לטרדה ולנזק אסתטי ;לדוגמה ג ידול באף או בעין עלול להשפיע על חיי היום- .יום5 הרישום הלאומי לסרטן בישראל אינו אוסף נתונים על סרטני עור שאינם מלנומה. סרטן העור מ( סוג מלנומהelanoma m ) שכיח פחות אך קטלני יותר מסרטני העור ה אחרים. 6 ארגון הבריאות העולמי מעריך שמדובר ב כ- 325,000 אבחנות של מלנו מה ברחבי העולם, שהם כ .חמישית מאבחנות סרטן העור סרטן זה מתפתח בתאים האחראיים ליצירת הגוון החום של העור )(התאים המלנוציטים, ויש סיכון גבוה יותר מ של סרטני עור אחרים שיחדור לרקמות קרובות ו י תפשט לאיברים נוספים. 7 גילוי מוקדם מעלה במידה ניכרת את סיכויי ההישרדות א ו הריפוי ,ו בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת ביכולת הטיפול במלנומה גרורתית, כלומר במלנומה בשלב מתקדם. 8 הרישום הלאומי לס רטן בישראל אוסף נתונים על סרטן העור מסוג מלנומה ,ו בו נתמקד במסמך זה. 1 יש דרכי סיווג נוספות, לדוגמה לפי סוג התאים שבתוכם נוצ.ר הגידול National Cancer Institute, What is Cancer? updated: October 11th 2021, accessed: February 19th 2023. 2 International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, Skin Cancer, accessed: July 16th 2023. 3 ( יש סוגים נוספים של סרטני עור שהם נדירים יותר, לדוגמה קרצינומה בתאי מרקלMerkel ) ולימפומת עור של תאיT . American Academy of Detrmatology, Types of Skin Cancer, Cutaneous T-Cell Lymphoma Overview, Merkel Cell Carcinoma Overview, n.d., all accessed: March 20th 2023. 4 International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, Skin Cancer, accessed: July 16th 2023. 5 ,ארנון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 ; אלון סקופ, חבר ועד ,האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 :. ראו גם National Cancer Institute, Skin Cancer (Including Melanoma) – Patient Version, n.d. accessed: February 16th 2023. 6 ארנון כהן, שירותי בריאות כל ,לית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 :. ראו גם US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295. 7 ,שם; המרכז הרפואי בני ציון מלנומה , עדכון : 2 בפברואר2021 :, כניסה19 במרץ2023 . National Cancer Institute, Skin Cancer (including Melanoma)- Patient Version, accessed: March 28th 2023. 8 מכון אלה למלבאום לאימנו-אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל הש ,ומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ג ורמי הסיכון ל סרטן עור מסוג מלנומה הם גורמים תורשתיים (עיניים בהירות ,ושיער בהיר ריבוי שומות ,הופעה של שומות שאינן טיפוסיות ,היסטוריה משפחתית למחלה) לצד גורמים סביבתיים ו התנהגותיי ם , וכן.היסטוריה אישית של מלנומה בישראל החשיפה לקרינת השמש היא גורם הסיכון המרכזי, ו הסיכון גובר בקרב אנשים החשופים לזמן ממושך לשמש או עם היסטוריה ש ל כוויות שמש, בעיקר בגיל הילדות .גם משתמשי מכונות שיזוף נתונים בסיכון מוגבר. 9 בשנת 2014 פרסם מבקר המדינה דוח בנושא המניעה הו איתור של סרטן העור בישראל והטיפול בו . הדוח עסק בין השאר במניעת המחלה באמצעות קידום הצללה במוסדות חינוך ובמרחב הציבורי, בהגבלת פעיל ותם של מכוני שיזוף, ב הסדרה של תכשירי ההגנה מק רינת השמש ובפיקוח עליהם, באי תור קבוצות בסיכון וב אי- הפניית חולים מורכבים למרכזים גדולים המנוסים יותר במתן מענה טיפולי. הדוח הצביע גם על חוסר תיאום בין הגופים העוסקים באופן מ דידת הצל ובהסברה לציבור. המבקר המליץ על בחינת האפשרות לגבש ת ו כנית לאומית כדי .להתמודד עם חוסר התיאום10 בסוף אותה שנה פרסם משרד הבר יאות דוח העוסק במניעת מלנומה ובו גם יעדים לשנת2020 , ובהם צמצום מספר המקרים החדשים של מלנומה חודרנית .ושיפור הגילוי המוקדם של המחלה11 ביוני2022 ,שמונה שנים לאחר פרסו ם דוח מבקר המדינה, שבו כאמור המליץ מבקר המדינה למשרד הבריאות לבחון את האפשרות לגבש ת ו כנית לאומית, ציין משרד הבריאות בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעוניין בגיבוש ת ו כנית לאומית ל.סרטן העור12 ,שנה לאחר מכן במאי 2023 , מסר המשרד למרכז המחקר והמידע של הכנס ת כי הוא השלים לאחרונה מיפוי של הגורמים הרלוונטיים וכי ה וא .יגבש הצעות לאמצעי מדיניות בתחום13 במסמך זה ביקשנו לבחון מה נעשה בתחום המניעה ו האיתור של סרטן העור והטיפול בו בישראל מאז פרסום דוח מבקר המדינה . לצורך זה פנינו למשרד הבריאות, למשרד החינוך, למשרד הבי ,טחון לזרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה ,לאיגודים מקצועיים בתחום הבריאות .ולארגוני חברה אזרחית העוסקים בתחום 9 חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כהן ואלי ,רוזנברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 ; ארנון כהן, שירותי ,בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 :. ראו גם National Cancer Institute, Skin Cancer Screening (PDQ®) – Patient Version, updated: June 10th 2022, accessed: February 16th 2023. 10 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 11 חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כהן ואלי רוזנ ,ברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 . 12 הכנסת ה- 24 ', ועדת הבריאות, פרוטוקול מס148 ,קידום ת ו כנית לאומית להעלאת המודעות ולמניעת סרטן העור לציון שבוע המודעות לסרטן העור , 20 ביוני2022 . 13 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, שיחה17 במאי2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בפרק הראשון נציג נתונים על התחלואה במלנומה בישראל בשנת2020 ו על מגמות שינוי לאורך השנים; בפרק השני נדון בקבוצות הסיכון למ לנומה ,באופן איתור החולי ם ו בתהליך האבחון; בפרק השלישי נדון בטיפול בחולי מלנומה ובכ ו ח האדם המטפל; בפרק הרביעי נציג סוגיות מרכזיות במניעת סרטן העור ובפרט במניעת מלנומה; ,בפרק זה תוזכר גם סוגיית ההצללה אולם כיוון שמדיניות ההצללה במרחב הציבורי נדו נה בפירוט ב מסמך ממ"מ שפורסם ב- 29 ביוני2022 , נעסוק בה בקצרה (ראו סעיף.2 4); 14 ב פרק האחרון של המסמך נדון בתת- הדיווח על סרטן העור כמחל ה תעסוקתית . 1. התחלואה והתמותה ממלנומה הנתונים על תחלואת הסרטן בישראל נאספים על ידי הרישום הלאומי לסרטן, ש שייך ל מרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן: המלב"ם). הרישום פועל מכוח תקנות בריאות העם (דיווח ומידע ,)מיוחד על מחלת הסרטן ה תשמ"ב– 1982 , המחייבות מוסדות רפואיים המאבחנים את מחלת הסרטן או מטפלים בה.לדווח לרישום על שאת ממאירה שנמצאה בבדיקות מסוימות15 הרישום מבצע התאמה בין נתוני החולה, לרבות האבחנה, לנתונים דמוגרפיים שהוא שואב ממרשם .האוכלוסין16 נתוני הרישום מסווגים לפי האתר הראשוני שבו התגלה הסרטן– ,כלומר אם מדובר בסרטן ששלח גרורות לאתרים אחרים בגוף הוא עדיין יסווג לפי האתר שבו זוהה לראשונה – ולפי התנהגות הגידול .מסמך זה עוסק כאמור בסרטן שמקורו בעור, ויוצגו בו נתוני שנת2020 , שהם הנתונים המעודכנים ביו תר על סרטן עור מסוג מלנומה בישראל , כפי שהופיעו ב פרסומי המלב"ם וב מערכת נתוני ה רישום הלאומי לסרטן ב- 12 וב- 13 ביולי2023 . 17 נתוני הרישום הלאומי לסרטן מספקים הערכת חסר לש תחלואה בסרטן העו ר בישראל . ראשית, הרישום הלאומי אינו אוסף מידע על סרטני עור שאינם מסוג מלנומה (נון- )מלנומה . שנית ,נתוני הר ישום הלאומי מספקים הערכת חסר ש ל התחלואה בסרטן ב,כלל; לדוגמה בפרסום ממאי2023 העריך המלב"ם שהנתונים שפורסמו לגבי שנת2020 מכסים רק כ- 92% מהתחלואה, ו הוא הניח ש נתונים אלו יתעדכנו בהמשך. כאמור, אנו משתמשים בנתונים מעודכנים יותר, .אך לא ידוע לנו אם מדובר בכיסוי מלא18 בטרם נציג את הנתונים נציין כי אבחנות של מלנומה הן נדירות מאוד בחברה הערבית, ומעל 98% מהמקרים החדשים שדווחו לרישום הלאומי לסרטן בישראל ב שנת2020 הם בקרב יהודים 14 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 15 נוסף לבדיקות יש לדווח על ממצאים לאחר ניתוח חקירה בלא בדיקה היסטופתולוגית, על בסיס אבחנה קלינית בלבד, או ממצא שעלה .במהלך אשפוז של אדם 16 הדיווח נעשה .באמצעות העברת העתקי מסמכים רפואיים ,)תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן ה תשמ"ב– 1982 . 17 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליט ל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 18 ברברה סילברמן, מאיה בן לסן, ליטל קינן ב ,וקר וצוות הרישום הלאומי לסרטן עדכון נתונים לגבי ה י ארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת 2020 , 4 בפברואר2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ואחרים לפיכך , חלק ניכר מהחישובים בדוחות המלב"ם בנושא סרטן העור עוסקים ב יהודים .ואחרים בלבד 1.1 שכיחות באוכלוסייה )(הימצאות לפי פרסום של המלב"ם ממאי2023 , בסוף שנת2020 חיו בישראל8,195 אנשים ש בשנים 2020-2016 אובחנו עם מלנומה. ב נתון לא נכללים מ י שאובח נו בתקופה זו אך נפטרו עד סוף שנת2020 (ממלנומה או מסיבות אחרות). גידול מלנומה עשוי להיות ממוקד, כלומר גידול שלא חדר את הרקמה שבה התגלה, או חודרני, כלומר, גידול שחדר.מהרקמה שבה התפתח לרקמות סמוכות אבחון גידול חודרני אינו מתבטא בהכרח בהתפשטות לאיבר אחר בגוף, 19 אך המצב הרצוי הוא שמקרים יתגלו בשלב הממוקד ולא בשלב החודרני , שכן סיכויי ההישרדות והריפוי גדלים במידה ניכרת כאשר מקרים מתגלים בשלב הממוקד. 20 מ- 8,195 האנשים שאובחנו עם מלנומה בשנים2016 - 020 2 והיו בחיים בסוף שנת2020, כ- 57% אובחנו עם מלנומה חודרנית( 4,679 איש) וכ- 43% אובחנו עם ( מלנומה ממוקדת3,516 )איש . נעיר כי נתונים אלו מתייחסים להתנהגות הגידול במועד האבחנה. יותר ממחצית המאובחנים בכל סוג גידול היו גברים (בין כ- 53% לכ- 54% .) 21 4,679 חולי המלנומה החודרנית היו כ- 5% מכל האנשים ש אובחנו ב שנים 2020-2016 ב ישראל עם סרטן חודרני מכל סוג (כ- 95,000 ) ובסוף שנת2020 היו בחיים .שיעור זה היה מעט גבוה יותר בקרב גברים – כ- 6% לעומת כ- 4% בקרב נשים. 22 1.2 חולים חדשים )(היארעות לפ נתוני רישום הסרטן הלאומי מ- 12 ביולי2023 , בשנת2020 אובחנו1,786 חולים חדשים ,עם מלנומה ו הם היו כ- 5.8% ממקרי הסרטן החדשים שדווחו לרישום על שנת 2020 ; מדובר ב עלייה לעומת כ- 4.1% בשנת1996 . 23 מספר החולים שאובחנו עם מלנומה בישראל עלה בשנים האחרונות, אם כי מדובר במגמה מעורבת, ויש להביא בחשבון גם את הגידול באוכלוסייה 19 המלב"ם אוסף מידע גם על גידולים שפירים שהתגלו במוח או במערכת העצבים המרכזית, מאח ש ר אלו עלולים ללחוץ על איברים ,סמוכים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור– ,עדכון נתוני תחלואה ותמותה, ישראל1996 - 2019 , מאי 2022 :. ראו גם National Cancer Institute, Cancer Staging, updated: October 14th2022, accessed: April 18th 2023. 20 ,ארנון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהBCC, SCC): תסמינים, סכנות וטיפול :, עדכון15 במאי2022 ; מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, סרטן העור ומלנומה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר תסמינים ואבחון במלנומה של העור :, כניסה13 ביולי2023 ; מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן-בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבר ,יאות מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 21 המלב"ם מעריך שנתונים אלו מכסים כ- 92% המ תחלואה בפועל בשנת2020 .שם . 22 לפי אומדן המלב"ם, בסוף שנת2020 חיו בישראל94,992 אנשים שאובחנו עם סרטן חודרני בשנים2016 - 2020 . שם; ברברה סילברמן ,ואחרים עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת2020 , המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פברואר2023 . 23 ,הרישום הלאומי לסרטן בורר מגמות ה י ארעות התחלואה בסרטן,, חולי סרטן חדשים כל הגילים, כל הסוגים, וחולי סרטן ח דשים, סרטן ,מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור12 ביוני2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm וכן עלייה אפשרית במודעות למחלה המביאה לע לייה בהיקף האבחון. בשנים2020-2010 אותרו מדי שנה כ- 1,700 חולי מלנומה חדשים בממוצע. כדי להשוות את ישראל למדינות אחרות מבחינת מספר החולים החדשים אפשר להיעזר ב נתונים השוואתיים על שיעור המקרים החדש ים של מלנומה ל- 100,000 נפש שמפרסם ארגון הבריאות העולמי בתקנון פי ל אוכלוסיית התקן העולמית. נדגיש כי נתונים אלו מבוססים על אומדנים ולא על מדידה, ולכן יש להתייחס אליהם בזהירות . לפי הערכות אלו בשנת2020 עמדה ישראל במקום ה- 22 מ- 30 המדינות עם שיעורי ההיארעות הגבוהים בעולם של מלנומה חודרנית , בתקנון לפי אוכלוסיית התקן העולמית. 24 מ- 1,786 החולים החדשים שאובחנו בישראל בשנת2020 ,כ- 61% אובחנו עם גידול חודרני ( 1,088 )מקרים וכ- 39% אובחנו עם גידול ממוקד ( 698 מקרים). כמח צית ה מאובחנים בכל אחד מסוג י הגידול.היו גברים25 בתרשים1 הצגנו את התפלגות המקרים החדשים שאובחנו בכל אחת מהשנים2020-1996 לפי סוג הגידול במו ע ד האבחנה . תרשים1: ,אבחנות חדשות של מלנומה1996 - 2020 , לפי סוג הגידול במועד האבחנה26 בתרשים1 אפשר לראות כי בשנת2020 שיעור החולים החדשים שאובחנו עם גידול ממוקד ב כלל חולי המלנומה היה כ- 39% , לעומת כ- 18% מהמקרים בשנת1996 . 24 באתר משרד הבריאות נכתב כי ישראל היא במקום ה- 23 מתוך30 מדינות נכון לשנת2020, אך לפי חישובנו מדובר במקום ה- 22 . לא ידועה לנו הסיבה להבדל זה, אך נעיר כי שתי מדינות שבהן שיעור ה היאר עות גבוה מ שהוא בישראל דיווחו על אותו שיעור היארעות (איטליה וקנדה); ייתכן ש ,לשיטת משרד הבריאות שתי מדינות אלו תופסות את אותו מקום בדירוג. משרד הבריאות שבוע המודעות לסרטן העור , 13 ביוני2023 . :ראו גם Internatioanl Agency for Research on Cancer, Cancer Today, Estimated number of new cases in 2020, melanoma of skin, both sexes, all ages, retrieved: July 12th 2023. 25 כ- 52% מהמאובחנים עם סרטן חו דרני וכ- 50% .מהמאובחנים עם סרטן ממוקד 26 ,הרישום הלאומי לסרטן בורר מגמות ה י ארעות התחלואה בסרטן ,, חולי סרטן חדשים, כל הגילים, מלנומה חודרנית, מלנומה ממוקדת :אחזור13 ביולי2023 . 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 חודרנית ממוקדת האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנת2020 כ- 53% מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה חודרנית וכ- 51% מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה ממוקדת היו גברים. שיעור הגברים ב כל חולי המלנומה החדשים בשנים2020-2000 נע בין כ- 50% (לדוגמה בשנת2001) לכ- 57% (בשנת2019 .) אם בוחנים את שיעור ההיארעות של מלנומה ב כל אחד מה מינים עולה כי בשנת2020 ו הי 25.68 מקרים חדשים של מלנומה חודרנית ל- 100,000 בקרב גברים יהודים ואחרים לעומת22.86 מקרים חדשים ל- 100,000 נפש בקרב נשים יהודיות ואחרות , ו- 9.88 מקרים חדשים של מלנומה ממוקדת בקרב גברים יהודים ואחרים לעומת9.2 מקרים חדשים בקרב נשים יהודיות ואחרות. 27 נדגיש כי שיעורים אלו אינם מתוקננים לאוכלוסיית התקן העולמית ולכן שונים מהשיעורים בפרסומי המלב"ם . המלב"ם מפרסם את השינוי בשיעור ההיארעות של מלנומה בישראל , מתוקנן לגיל ולפי אוכלוסיית התקן העולמית. לפי ה חישוב של ,המלב"ם בשנים1996 - 2014 הייתה עלייה בשיעור ,ההיארעות של מלנומה בקרב גברים יהודים ואחרים אך בשנים2020-2015 .הייתה מגמת ירידה בקרב נשים יהודיות ואחרות הי יתה התחלואה יציב ה עד שנת2015 ובשנים2020-2015 נצפתה .מגמת ירידה28 ,אשר לגיל החולים מתוך כ- 1,800 חולים חדשים שאובחנו עם מלנומה בשנת2020, כ- 15% היו בגיל15 - 44 , 29 כ- 29% ביו בגיל45 - 64, וכ- 56% היו בני65 ומעלה. כרבע מהחולים החדשים היו ני ב 75 ( ומעלה438 )איש). תמונה זו נותרת דומה גם בפילוח לפי סוג המלנומה (חודרני/ממוקד ב מועד האבחנה. 30 ,לפי המלב"ם הגיל הממוצע לאבחנה בקרב חולים חדשים בשנת2020 היה 65.7 בקרב גברים יהודים ואחרים והגיל החציוני היה68.8 . בקרב נשים יהודיות הגיל הממוצע לאבחנה היה61.5 והגיל החציוני היה 63.5 . 31 כלומר, יותר מחצי מהמאובחנים אובחנו אחרי גיל 60 . נציין כי בשנים האחרונות מתקיים דיון על עלייה בתחלואה במלנומה בקרב צעירים, בין ה שאר .עקב שיפור בגילוי המוקדם32 בשנת2020 היו179 אבחנות של מלנומה חודרנית ו- 90 אבחנות של מלנומה ממוקדת בקרב בני44-20, ואבחנות אלו היו כ- 4% וכ- 2% (בהתאמה) מכלל מ קרי הסרטן החדשים מכל הסוגים שהתגלו בשנת2020 ( 4,675 מקרים). ב ,קבוצת היהודים והאחרים 27 שם. 28 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 2023 . 29 בשנה זו לא תועדו מקרים של חולים מתחת לגיל15 במערכת נתוני רישום הסרטן הלאומי נכון ל- 12 ביולי2023 . 30 מ- 1,088 החולים במלנומה חודרנית, כ- 16% היו ב ני 15 - 44, כ- 28% היו ב ני 45 - 64 וכ- 55% היו ב ני 65 ומעלה. מעט יותר מרבע מהחולים החדשים שאובחנו עם מלנומה חודרנית היו ב ני 75 ( ומעלה286 איש). מבין698 החולים במלנומה ממוקדת, כ- 13% היו בני44-15, כ- 30% היו בני45 - 64 וכ- 58% היו ב ני 65 ומעלה. כ- 22% מהחולים החדשים עם מלנומה ממוקדת היו בני75 ,ומעלה. הרישום הלאומי לסרטן תקציר מנהלים ,, גילוי סרטן לפי קבוצות גיל, חולי סרטן חדשים, סרטן מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת1996 - 2020 :, אחזור13 ביוני2023 . 31 .שם 32 ,שירה קופרמן, מנכ"לית עמותת חלאסרטן, דוא"ל8 במרץ2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שבקרבם כאמור ( מלנומה שכיחה יותר, מלנומה חודרנית היא הסרטן החמישי בשכיחותו170 מקרים) ומלנומה ממוקדת היא במקום ה- 12 ( בשכיחותו87 מקרים). מחיבור אבחנות המלנומה )(ממוקדת וחודרנית עולה כי מלנומה היא הסרטן השלישי בשכיחותו בקרב יהודים ואחרים בגיל 20 - 44 , לצד סרטן בלוטת התריס. 33 כאמור , מאחר ש ,גילוי מוקדם מגדיל את סיכויי ההישרדות והריפוי ביקש נו לעמוד גם על שלב אבחון המחלה. אחד היעדים שנקבעו בדוח משרד הבריאות משנת2014 הוא גידול ב שיעור מקרי המלנומה שאובחנו בשלב ממוקד מכ- 33% בשנת2011 לכ- 36% בשנת2020 . 34 לפי חישוב של מרכז המחקר והמ ,ידע של הכנסת שיעור האבחנות של מלנומה ממוקדת ב כלל מקרי המל נומה החדשים בשנת2020 היה כ- % 39 בשנת2020 , 35 כלומר שיעור המאובחנים בשלב הממוקד בשנת2020 גבוה מהיעד שהוצב לשנה זו. נעיר כי לפי המלב"ם יש לייחס חלק מהעלייה בשיעור האבחנות המתגלות בשלב הממוקד לזכות פעי לות האגודה למלחמה בסרטן לעידוד הגילוי המוק ד.ם36 הגידול ב שיעור האבחנות של מלנומה ממוקדת ב כלל מקרי המלנומה החדשים בשנת 2020 , שהיה כאמור כ- 39% ,הוביל לירידה בשיעור האבחנות של מלנומה חודרנית , שהיה בשנה זו כ- 61% . יתרה מ זו ,יש לתת את הדעת לכך ש יש גידולים חודרניים ש אבחונם ייחשב ל גילוי מוקדם, שכן גידול חודרני עשוי להיות גידול חודרני מקומי, כלומר גידול עם התפשטות ,מינימלית להבדיל מ גידול חודרני אזורי ו מ גידול חודרני גרורתי, כלומר גידול ששלח גרורות .לאתרים מרוחקים בגוף37 בתרשים2 נציג את התפלגות המאובחנים בשנת2020 לפי ס וג הגידול בשלב האבחנה. יש לשים לב לכך שלמלב "ם יש נתונים על שלב המחלה בעת האבחנה על כ- 84% מהחולים שאובחנו במלנומה בשנת 2020 . 33 עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסת. הר ,ישום הלאומי לסרטן תקציר מנהלים , גילוי סרטן לפי קבוצות גיל, חולי סרטן חדשים, סרטן ,מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור13 ביוני2023 . 34 חוה טבנקין, טוני דואק, אורנה כה ,ן ואלי רוזנברג מניעת מלנומה על רקע היחשפות לקרינה על-סגולה , דצמבר2014 . 35 ,הרישום הלאומי לסרטן בורר מגמ ות ה י ארעות התחלואה בסרטן,, חולי סרטן חדשים כל הגילים, כל הסוגים, וחולי סרטן חדשים, סרטן ,מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת2020-1996 :, אחזור12 ביוני2023 . 36 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה מאי2023 , המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, פברואר2023 . 37 ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור– ,עדכון נתוני תחלואה ותמותה, ישראל1996 - 2019 , מאי2022 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים2 : התנהגות גידולי המלנומה שעליהם יש מידע בשלב האבחנה בשנת2020 38 כפי שאפשר לראות בתרשים2 ,כ- 92% מהחולים שיש מידע על שלב המחלה שלהם בעת האבחון אובחנו עם מה שמגדיר המלב"ם "מחלה בשלב מוקדם מאוד המשפר את סיכויי "הריפוי. ב נתון זה נכללים חולים עם גידול ממוקד ( 48% ) או גידול חודרני מקומי ( 44% .) ,כלומר גילוי מוקדם הוא לא רק אבחון של גידול ממוקד אלא גם אבחון של .גידול חודרני מקומי יתר החו לים (כ- 8% ( ) אובחנו עם מחלה מתקדמת יותר גידול חודרני אזורי או גרורתי). 39 הממצא ש לפיו רוב- .רובם של החולים מאובחנים בשלב מוקדם עולה גם מנתוני שנים קודמות אם מחברים את שיעור המקרים החדשים שבשנים 2015 - 2020 אובחנו עם גידול ממוקד– בין כ- 42% בשנת 2015 לכ- 53% בשנת 2019 – לשיעור המקרים החדשים שאובחנו עם גידול חודרני מקומי– בין כ- 40% לכ- 49% מחולי המלנומה החדשים ש עליהם היה למלב"ם מידע מספק בשנים2015 - 2020 – אפשר לראות כי בין91% ( 2015 , 2016) לכ- 93% ( 2021 ) .מהחולים החדשים אובחנו בשלב מוקדם נציין שוב כי למלב"ם אין מידע מלא על כלל המקרים, ובשנים2015 - 2020 היה למלב"ם מידע מספק על כ- 79% כ עד- 84% מהמקרים החדשים. מכאן עולה כי בשנים2015 - 2020 לא היה מידע על שלב המחלה במועד האבחנה על כ- 16% ( מהחולים החדשים ב שנת2020 ) עד כ- 1% 2 ( מהחולים החדשים2015 ו- 2019 ). 40 אפשר לשאול אילו משאבי ם נדרשים כדי להשלים איסוף מידע זה (לאופן איסוף המידע ראו פרק1 .) 1.3 הישרדות ותמותה המלב"ם מפרסם נתונים גם על שיעורי ההישרדות היחסית לחמש שנים בקרב חולי מלנומה חודרנית, כלומר שיעור חולי המלנומה החודרנית שנותרו בחיים חמש שני ם לאחר שאובחנו לעומת שיעור ה הישרדות של אנשים שאינם חולי מלנומה אך תואמים מבחינת גיל, מין ומגזר .בישראל באותה תקופה41 בהשוואה של ממוצע השנים1996 - 2001 לעומת2009 - 2015 עולה 38 מאיה בן לסן, ברברה סילברמן וליטל קינן- ,בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור בישראל, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי2023 , 16 ביוני2023 . 39 .שם 40 בדוח לשנת2023 המלב"ם מציין כי אין מידע על שלב האבחנה במקרים שבהם מקור הדיווח הוא תעודת פטירה , לא בוצע ניתוח או שניתן .טיפול מסוים לפני הניתוח. שם 41 יש להבחין בין הישרדות מוחלטת , כלומר שיעור החולים שנותרו בחיים אחרי חמש שנים, לבין הישרדות יחסית , המביאה בחשבון את האפשרות שחלק מהחולים נפטרים מ.סיבות שאינן קשורות למחלה הנחקרת. שם התנהגות הגידול חודרני מקומי( 44% ) אזורי( 4.8% ) גרורתי( 3.4% ) ממוקד( 48% ) האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ששיעורי ההישרדות לחמש שנים בקרב גברים יהודים ואחרים עלו מ- 83.7% ל- 88.1%, ובקר ב נשים יה ודיות ואחרות – מ- 86.3% ל- 89.4% . 42 לפי המלב"ם, בשנת2020 נפטרו ממלנומה חודרנית 192 איש, שהם כ- 1.6% מתושבי ישראל שנפטרו( מסרטן באותה שנה11,752 .) 43 כ- 63% ( מהנפטרים ממלנומה חודרנית היו גברים122 איש). הגיל הממוצע של יהודים ואחרים בעת הפטירה ממלנומה ממאירה בשנת2020 היה72.2 אצל גברים ו- 78 אצל .נשים בשנת2020 מלנומה הייתה סיבת הפטירה ה- 15 בשכיחותה ב סוגי הסרטן הנפוצים ביותר בקרב גברים יהודים ואחרים וה- 18 בשכיחותה בקרב נשים יהודיות .ואחרות44 לפי חישוב שביצע המלב"ם, בין1996 ל- 2020 לא הייתה תנודה מובהקת ב שיעור המתים (תמותה) ממלנומה של העור ,בקרב גברים יהודים ואחרים אך בשנים אלו הייתה לדברי המלב"ם ירידה מובהקת מבחינה סטטיסטית של כ- 2% לשנה בקרב נשים. 45 האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי מהשנים2015-2014 נצפית ירידה שנתית .קלה בתמותה ממלנומה46 מנתוני א רגון הבריאות העולמי עולה כי ישראל מדורגת במקום ה- 33 מ- 35 המדינות עם שיעורי ( המתים תמותה) הגבוהים בעולם ל- 100,00 נפש (מת וקננים לאוכלוסיית התקן העולמית). עם זאת, יש להביא בחשבון ש יש כמה מדינות שבהן אות ו שיעור מתים , כלומר הן מדורגות יחד באותו .מקום אם נקבץ יח ד את המדינות שדיווחו על תמותה זה ה, ישראל תהיה במקום ה- 15 מ- 15 קבוצות המדינות שבהן התמותה ממלנומה ה יא הגבוה ה )בעולם (יחד עם גרמניה. 47 נעיר כי תו וא שו הב בין-לאומיות אלו נכללים אזרחי ישראל הערבים, שבקרבם כאמור סרטן מסוג מלנומה הוא נדיר מאוד . יש המשווים את התחל ואה והתמותה במלנומה של קבוצת היהודים והאחרים בלבד לאוכלוסיות של מדינות אחרות, אך ייתכן שגם באוכלוסיות של מדינות אחרות יש קבו ,צות בעלות גורמי חוסן נגד מלנומה ולכן ה השוואה זו עלולה להיות.בעייתית 2 . איתור ו אבחון גילוי מוקדם של סרטני עור עשוי להביא ור עישל י ריפ וי גבוהים יותר. בפרק זה נדון בקבוצות הסיכון לסרטן העור, באיתור של נגעים חשודים ובתהליך האבחון אצל .רופא עור 42 .שם 43 ב מספר זה לא נכללים 'חולי סרטן שנפטרו מסיבות אחרות. שם, עמ8. 44 ,ברברה סילברמן ואחרים, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת 2020 , פברואר2023 . 45 ברברה סילברמן, מאיה בן לסן וליטל קינן- ,בוקר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מלנומה של העור, עדכון נתוני תחלואה ותמותה, מאי 2022 , 15 במאי2022 . 46 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 47 Internatioanl Agency for Research on Cancer, Cancer Today, Estimated number of deaths in 2020, melanoma of skin, both sexes, all ages, retrieved: July 8th, 2023. האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2.1 קבוצות סיכון בישראל אין בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור. בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2012 שכותרתו מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות נכתב ש אין הצדקה לבצע דרך שגר ה בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור ומלנומה בכלל האוכלוסייה , אך לא פורט הרציונל .בבסיסה של החלטה זו בדוח המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת של ההסתדרות הרפואית בישראל , שפורס ם באוקטובר2022 , נכתב כי לא הוכחה ה תועלת בביצוע סקירה מוקדמת למלנומה בכלל האוכלוסייה ולא ידוע אם סקירה כז את תפחית תחלואה או תמותה. 48 ,עם זאת באתרי קופות החולים כללית, לאומית ומאוחדת מ ופיעה המלצה שכלל האוכלוסייה תבצע בדיקה תקופתית אצל רופא עור. 49 לפי העמותה הישראלית לסרטן העור אומנם רצוי לבצע ב דיקות סקר באוכלוסייה הכללית, אך הדבר אינו מעשי עקב המחסור ברופאים ובמשאבים, ולכן לפי העמותה יש להתמקד בקבוצות בסיכון .גבוה50 חוזר משרד הבריאות משנת 2012 מגדיר את קבוצות הסיכון לסרטן העור: מי שנחשף לקרינה מייננת כטיפול במחלת בגזזת בעת הילדות; מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה ;במלנומה מי שיש לו20 שומות מלנוציטריות או יותר כל שטח הגוף אחרי גיל17 ; מי שיש לו או לבן משפח תו מדרגה ראשונה שומות לא טיפ וסיות; מי שנחשף דרך שגר ה לשמש יותר משעתיים מדי יום בשעות10:00 - 16:00 . 51 בתשובת משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת צוין כי גם אנשים בעלי מחלות גנטיות מסוימות (שלא פורטו) או מערכת חיסונית מוחלשת משתייכים לקבוצת הסיכון ועליהם,להיבדק מדי שנה52 אך קבוצות א לו .לא צוינו בחוזר ,כמו כן נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין טען בפנינו כי "המטופלים בסיכון הגבוה ביותר לסרטן 48 גם בהמלצות כוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית, שפורסמו באפריל2023 , נכתב כי אין עדויות מספקות ליעילות הבדיקה ,באוכלוסייה הכללית. אמנון להד ,חוה טבנקין ותם אקסלרוד המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא: קידום בריאות ורפואה מונעת , אוקטובר2022 ; US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295. 49 באתר לאומית נכתב כי מומלץ לפנות לרופא עור אחת לשנה לסקירת שומות שגרתית; בא תר מאוחדת לא צוינה תדירות הבדיקה, אך בהמלצה ובהסבר על בדיקה עצמית צוין כי "חשיבות הבדיקה העצמית גבוהה אך היא אינה מחליפה הת י יעצות ובדיקה עיתית על ידי רופא עור"; באתר כללית יש כמה עמודים בנושא. בעמוד העוסק בסרטן העור, המעודכן ל- 15 במאי2022 , נכתב כי כל האוכ לוסייה וגם ילדים צריכים להגיע לבדיקה שגרתית אחת לשנה. בעמוד העוסק בבדיקת שומות נכתב כי יש מחלוקת ב דבר ה ,צורך במעקב באוכלוסייה הרחבה אך "קיימת המלצה ברורה לעקוב אחרי נגעי עור אצל אנשים שיש להם גורמי סיכון לפתח מלנומה או סוגים אחרים של סרטן עור"; באחד הדפים באתר מכבי מצוין רק לגבי כמה קבוצות סיכון שעליהן להיבדק אצל רופא עור אחת לשנה, אך בדף אחר נכתב רק כי מומלץ להגיע ,לבדיקה שנתית. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית בדיקת נ)קודות חן (בדיקת שומות :, עדכון5 בפברואר2023, ו ,סרטן העור (מלנומה BCC, SCC ) :, עדכון15 במאי2022 :, כניסה12 ביולי2023 ,; שירותי בריאות לאומית לקחת את בריאות העור לידיים שלך ו!שימרו על העור , :כניסה12 ביולי2023; קופת חולים מאו ,חדת שבוע המודעות למניעת סרטן העור וגילוי מוקדם :, כניסה12 ביולי2023; מכבי שירותי בריאו ,ת נזקי השמש :, עדכון6 ביוני2023 . 50 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 51 ,משרד הבריאות מניעה וגי לוי של מוקדם של מחלות ממאירות , 19 ביוני2012 . 52 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב,משרד הבריאות ,מכתב18 במאי2022 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,"עור הינם אלו שחלו בעבר בעצמם במלנומה ובסרטני עור אחרים53 אך גם קבוצה זו אינה .מופיעה בחוזר משרד הבריאות על ,פי החוזר ל משתייכים ל קבוצות בסיכון חשוב לבצע מעקב עצמי תקופתי אחרי שומות ונגעים עוריים ו כן לבצע בדיקת עור תקופתית אצל רופא העור או אצל כירורג פלסטי ,אך החוזר אינו מציין מהי תדירות הבדיקה המומלצת לקבוצות ה אלה. נעיר כי בתשובת המשרד לע פנייתנו נכתב כי "יש המלצה לאנשים בסיכון מוגבר לערוך בדיקת עור שנתית אצל רופא ,"מומחה54 והמלצה זו מופיעה גם בהודעת דוברות של המשרד לרגל שבוע המודעות לסרטן ,העור55 .אך כאמור פרק זמן זה לא צוין בחוזר באתרי כל ארבע הקופות מומלץ כי אנשים בקבוצות סיכון ייבדקו אצל רופא עור אחת ל שנה לפחות. עם זאת, יש הבדלים בין אתרי הקופו ת בשאלה אילו קבוצות סיכון צריכות להיבדק. באתר מכבי מצוינות רוב קבוצות הסיכון המופיעות בחוזר משרד הבריאות, אך רק לגבי אנשים שיש להם יותר מ- 20 שומות ו אנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן עור נכתב כי הם .צריכים להיבדק אחת לשנה56 באתר כללית מופיעות קבוצות סיכון נו ספות, לדוגמה אנשים שיש להם( היסטוריה אישית של סרטן עור שאינו מלנומהBCC אוSCC ) וסובלים מ דיכוי חיסוני. באתר מאוחדת מצוינות קבוצות סיכון דומות לאלו המופיעות בחוזר משרד הבריאות (מלבד מי שנחשף ;)לקרינה לצורך טיפול בגזזת57 באתר לאומית מופיעות עוד קבוצות הסיכון – אנשים מעל גיל 10, מי שנחשף לשיזוף מלאכותי ומי שגר באזורים גב ו.הים או שטופי שמש ,כלומר חוזר משרד הבריאות אינו מפרט את כל הקבוצות בסיכון, ו יש הבדלים בין משרד הבריאות לקופות ובין הקופות עצמן בהמלצות לביצוע הבדיקה העצמית באוכלוסייה הכללית, בזיהוי קבוצות הסיכ ון וב התמקדות בקבוצות ס כון י מסוימות. נעיר כי בחוזר משרד הבריאות נכתב גם כי חשוב שהמשתייכים לקבוצות סיכון ידווחו לרופא המשפחה, אם כי לא ברור אם הכוונה היא לדווח לרופא על עצם ההשתייכות לקבוצת סיכון או על ממצאים רלוונטיים. 58 53 לפי נציג האיגוד, "ברוב המקרים מדובר במטופלים שהבריאו לאחר הסרה כירורגית של סרטן העור בשלב מוקדם. יי תכן וחלקם לא יקפי ד ,על מעקב תקופתי". אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 54 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב,משרד הבריאות ,מכתב 18 במאי2022 . 55 ,משרד הבריאות שבוע המודעות לסרטן העור , 13 ביוני2023 . 56 כמו כן צוין כי יש להיבדק במקרים נוספים: הופעת שומה חדשה שהולכת וגדלה בהתמדה, בעת הופעת פצע עורי שאינו חולף או בכל ,מקרה של ספק. מכבי שירותי בריאות נזקי השמש :, עדכון6 ביוני2023 . 57 ,לפי כללית ולאומית המשתייכים ל קבוצות סיכון צריכים להיבדק אצל רופא עור פעמיים בשנה; במאוחדת נכתב כי יש לבצע מעקב של רופא עור בתדירות של3-2 פעמים בשנה; באתר מכבי נכתב כי אנשים בקבוצות סיכון צריכים להיבדק אצל רופא עו ר אחת ל ,שנה לפחות ובאתר אחר של הקופה נכתב כי אנשים באופן כללי צריכים להיבדק אצל רופא עור אחת ל ,שנה. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית סרטן ,העור (מלנומהBCC, SCC ) :, עדכון15 במאי2022 :, כניסה12 ביולי2023 ,; איתן ברמן, לאומית שירותי בריאות נקודת החן שמטילה מורא – המלנומה :, כניסה8 ביולי2023; מכבי שירותי בריאות, נזקי השמש, עדכון : 6 ביוני2023 , :ונבדקים שגרתית, עדכון30 באפריל2013 , :כניסה8 ביולי2023 ,; קופת חולים מאוחדת חודש המודעות לסרטן העור: על שמש ישראלית ואבחון מוקדם :, כניסה8 ביולי2023 . 58 ,משרד הבריאות מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות , 19 ביוני2012 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ל משרד הבריאות אין אומדן של היקף הא וכלוסייה המשתייכת ל כל קבוצת סיכון . נציין כי בשנת2014 המליץ מבקר המדינה כי משרד הבריאות וקופות החולים ישקלו יצירת מדדי איכות לסיווג המבוטחים כמשתייכים לקבוצת סיכון ויקבעו מדד איכות שיבוסס על שיעור הביצוע של ,בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסייה בסיכון59 אך כיום א ין מדדי איכות העוסקים בנושאים אלו .במערכת המדדים של המשרד במאי2022 מסר לנו משרד הבריאות כי הנושא בבחינה, אולם כאמור, עד כה.לא נקבעו מדדי איכות בנושא60 נוסף על אי-ה בהירות ב נוגע ,לקבוצות המוגדרות בסיכון הגורמים מם יעש שוחחנו סבורים כי מודעות הציבור להשתייכות ו לקבוצת סיכון נמוכה. לפי העמותה הישראלית ל סרטן העור, "מודעות ציבורית לגבי ההשתייכות לקבוצות סיכון להערכתנו כמעט ולא קיימת ", ונציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין העריך בפנינו כי בחברה הכללית יש מודעות נמוכה, אם כי יש קבוצות סיכון שבקרבן יש עלייה מסוימת במו.דעות61 גם לפי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה "אין ספק שאצל חולים לא מעטים קיים ממד של ה י."עדר חשד או דחיינות62 העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי אפשר להעלו ת את המודעות הציבורית על ידי הסברה ופרסום בנושא ובאמצעות קופות החולים שישקפו למטופל ים בקבוצת סיכון את מצבם. 63 לצד מי ש בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור יש לתת את הדעת גם על מי ש .בסיכון נמוך מהספרות בתחום עולה כי המשתייכים ל קבוצות בסיכון נמוך למלנומה מאובחנים במקרים רבים בשלב מאוחר, שבו הסיכון למוות מהמחלה עולה, בין השאר עקב אי-מודעות לסיכון. 64 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין מסר לנו כי גם בישראל יש שיעור גבוה של חולים בקבוצות בסיכון נמוך, ובהם ערבים, יהודים יוצאי עדות המזרח ויהודים ממוצא אתיופי, שמאובחנים בשלב מאוחר יחסית לעומת חולים מ קבוצות בסיכון גבוה. 65 ,בהיעדר בדיקת סקר בכלל האוכלוסייה ול ,צד התמקדות באוכלוסיות בסיכון הועלו בפנינו אפשרויות נוספות לאיתור חולים בסרטן העור. העמותה הישראלית לסרטן העור ונציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין ציינו בפנינו כמה גורמים ש עשויים ,להשתתף באיתור נגעים חשודים ואת סדר הפנייה אליהם אפשר לתאר"כ פירמידה" של מומ חיות: ,בבסיס הפירמידה לפי הצעה 59 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ574 . 60 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות18 במאי2022 . 61 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 62 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי הע ור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 63 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 64 US Preventive Task Force, Screening for Skin Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 329, 15, April 2023, pp. 1290-1295; American Academy of Dermatology Association, Skin Cancer in People of Color, accessed: July 8th, 2023. 65 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 ,; ראו גם: ארנון כהן, שירותי בריאות כללית :סרטן העור14 מיתוסים מסוכנים , 6 ביוני2019 . האיתור והמני עה של סרטן העור והטיפול בו | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm זו ,נ יצב הציבור הרחב, שאפשר לעודד אותו לבצע בדיקה עצמית (ראו סעיף2.2 ). ב שלב השני ,נותני שירותים הנחשפים לעור האדם, לרבות אזורים מוצנעים שהוצע להדריכם על זיהוי נגעים חשודים, למשל,רופאי נשים ,רופאי שיניים, פיזיותרפיסטים, מטפלים סיעודיים של קשישים ספרים ו קוסמטיקאים . בשלב השלישי רופאים ראשוניים או אחיות, שהוצע כי יפנו שאלות סקר לאנשים בקבוצות סיכון שמגיעים למטרה אחרת ויפנו אנ.שים בסיכון גבוה לרופא עור מומחה ,כמו כן רופאים ראשוניים יכולים ללמוד לבצע בדיקה דרמוסקופית אצל מטופל שהגיע מסיבה אחרת או להשתמש במכשיר ייעודי לצילום נגע ולשלוח אותו לבדיקה. 66 ב ראש הפירמידה נ יצבים רופאי עור, שיכולים לבצע בדיקה למלנומה אצל אנשים שמגיעים אליהם מסיבה אחרת. כמו כן צוין בפנינו כי אפשר להוסיף למדדי האיכות של הקופות מדדים שנוגעים לביצוע שאלות ,הסקר או הבדיקות האמורות67 אך .כאמור כיום אין מדדים בנושא זה ביקשנו לבחון מה נעשה בצה"ל לאיתור חיילים בסיכון לסרטן עור . משרד הביטחון מסר לנו כי במסגרת הצו הראשון כל בני הנוער עוברים בדיקה מקיפה, ובכללה בדיקת העור, כדי לזהות מחלו,ת עור או סיכון מוגבר למחלות עור68 ואם נמצאות עדויות רלוונטיות69 יקבל החייל פרופיל 45 .ויוגדר כבעל סיכון מוגבר למלנומה כמו כן מסר לנו המשרד הוראה של ענף בריאות הצבא בנושא זה , שלפיה מתבצעות כמה בדיקות סקר למשרתי קבע מעל גיל30 , ובכללן .לסרטן העור נבדקים ע ם נג עים חשודים יופנו למרפאת עור .ב הוראה מוגדרות שלוש קבוצות של נבדקים בסיכון גבוה שיש להפנות בהקדם מ מרפאת היחידה לבדיקת רופא עור בא ופן אלקטי.בי70 המשרד לא השיב לע שאלתנו ב דבר מספר החיילים שאותרו בפועל. 71 מתשובת המשרד עולה כי גם משרתים בקבע יקבלו סעיף ליקוי מתאים , לרבות המלצה להיבדק אצל רופא עור אחת ל שנה. כמו כן יש ימים מרוכזים ש בהם כל המשרתים עוברים.בדיקת שומות72 נציין כי לפי תשובת משרד הביטחון, המועמד לשירות ביטחון הוא הגורם המעביר את המידע הרפואי בין קופות החולים לצה"ל, כלומר אין מנגנון לשיתוף מידע בין הצבא לקו.פות בתשובת ,המשרד נכתב כי המועמד לשירות ביטחון משמש מתווך והוא שולט ב סוג ה מידע ש יועבר ובקצב 66 נציג האיגוד ציין כמה תנאים בסיסיים שנדרשים כדי שרופאי המשפחה יוכלו לבצע בדיקות אלו: הכשרה עיונית ומעשית אצל רופאי עור מומחים; תאורה טובה בחדר; הסכמה של החולים להפשטה; קיומו של דרמוסקופ אצל הרופא. אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי ,לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 67 שם. 68 .בין השאר באמצעות בדיקת מוצא משפחתי, סיפור משפחתי של ממאירות ובפרט מלנומה וגורמי סיכון נוספים 69 מקרים שבהם יש לבן נוער מעל50 )שומות בעור (שחלקן דיספלסטיות וכן עדות .למלנומה בקרוב משפחה מדרגה ראשונה או שנייה בתשובה נכתב גם כי תתקבל החלטה במקרים שלבן הנוער יש שומה מולדת גדולה המכסה שטח רחב מעור הגוף בקוטר של לפחות20 ס"מ; לא צוין מהי ההחלטה שתתקבל. רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור ב ,לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 70 קבוצות הסיכון: נבדק שסבל בעבר ממלנומה; נבדק שיש לו קרוב משפחה בדרגה ראשונה שסובל או סבל ממלנומה; נבדק עם סינדרום הנבוס הדיספלסטי או ריבוי שומות מלנוציטריות (לא מצוין בכמה שומות מדובר). הוראות ענף בריאות הצבא, בדיקות תקופתיות למשרתי קבע ורפואה מונעת למשרתי צה"ל, יוני2017 . 71 רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור ב ,לשכת הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 72 שם. האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm העברתו. 73 אפשר לשאול אם יצירת ממשק להעברה אוטומטית של מידע זה עשויה להביא לתוצאות משופרות מבחינה רפואית. 2.2 בדיקה עצמית של שומות חשודות ,כפי שצוין בחוזר משרד הבריאות נ כתב כי למשתייכים לקבוצות הסיכון חשוב לבצע מעקב עצמי תקופתי , אך לא צוין באיזו תדירות. מכך עולה ש בדיקה עצמית תקופתית היא מרכיב חשוב במדיניות משרד הבריאות להתמודדות עם סרטן העור, ו גם בהנחיות שהעביר לנו המשרד נכתב כי רצוי לעודד אנשים בקבוצות סיכון להגביר את ער.נותם להתפתחות נגעים74 חרף החשיבות שמייחס המשרד לבדיקה העצמית ,בחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות לא אותרו הנחיות לביצוע הבדיקה. 75 באתרי חלק מקופות החולים מופיעות המלצות למבוטחים לבצע בדיקה עצמית ,תקופתית אך לא בכל המקרים ברור אם הכוונה היא לאוכלוסי י ה הכללית או רק לקבוצות בסיכון . יש הבדלים ב ין אתרי הקופות ברמת הפירוט וההנגשה של הנושא : באתר כללית יש מדריך מפורט לזיהוי נגעים , לרבות תמונות, ובאתר מכבי יש מדריך דומה ; באתרי לאומית76 ו מאוחדת יש הסבר מילולי דומה לזה ש באתר האגודה .למלחמה בסרטן ,המדריך באתר כללית מרכז בצורה מפורטת ונגישה מידע על סרטן העור על קבוצות הסיכון, על אופן איתור המחלה ועל אופן ביצוע הבדיקה העצמית. מדריכים לביצוע הבדיקה העצמית מ ת פרסמים באתר האגודה למלחמה בסרטן , באתר העמותה הישראלית לסרטן העור ו בפרסומים של חלק מהקופות ו בתי חולים מסוימים. 77 לתיאור של אופן הבדיקה העצמית ראו קופסה1. בדיקה עצמית לאיתור שומות חשודות לפי אתר האגודה למלחמה בסרטן78 על הבדיקה להתבצע בכל אזורי הגוף, .לרבות אזורים שאינם חשופים לשמש כדי לבדוק את אזור הגב, מומלץ להיעזר בבן א ו בת הזוג, .ואפשר להיעזר במראה הנבדק מונחה להחליט אם לפנות לרופא אב מצעות בחינת כמה ממדים של השומה, שאותם אפשר לסווג בין השאר :"באמצעות שיטת "חמשת הגימלים79 ג יאומטריה : שומה לא סימטרית שחלקה האחד אינו זהה לאחר גבול : שומה שגבולה אינו מעוגל, ברור ומוגדר 73 שם. 74 המחלקה לבריאות העובד ב ,משרד הבריאות הנחי ות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות, גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 75 בחנו את עשר התוצאות הראשונות העולות ב חיפוש של "סרטן העור" ו"מלנומה" באתר הראשי של מ שרד הבריאות. נציין כי הסברים ל ביצוע הבדיקה מופיעים בק ו בצי הנחיות מניע ה .כלליים שאפשר להוריד מאתר המחלקה לבריאות העובד במשרד. שם 76 ,ראו גם: איתן ברמן, לאומית שירותי בריאות נקודת החן שמטילה מורא– המלנומה :, כניסה13 ביולי2023 . 77 ,לדוגמה, נדב אסטמן, מומחה לרפואת עור, המרכז הרפואי על שם שיבא תל השומר לאבחן את החן: מדריך לאבחון שומות :, כניסה13 ביולי2023 ,; המרכז הרפואי הדסה עין כרם המרכז למלנומה הדסה עין כרם :, כניסה13 ביולי2023 . 78 ,האגודה למלחמה בסרטן את החן יש לאבחן– גילוי מוקדם של סרטן העור: מידע כללי :, כניסה9 ביולי2023 . 79 שם. האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm וון ג :שומה שצבעה אינו אחיד והיא מורכבת מ כמה גוונים, כגון שחור, חום ו ורוד גודל : שומה שהקוטר שלה עולה על5 מ"מ גובה): שינוי בגובה השומה (או באמות מידה אחרות חשוב לשים לב לשינויים בנקודות חן, כמו גדילה פתאומית, שינוי צבע, שינו י צורה או שליחת שלוחות ,, דימום, דלקת ג ,רד הופעת נגעים חדשים או נגע ורוד או מכוסה קשקש שאינו חולף. 80 למרות חשיבותה של הבדי קה העצמית במדיניות משרד הבריאות וההמלצה של הקופות עליה, לא ידוע מה היקף האוכלוסי י ה המבצע בדיקות עצמיות, ו נציג האיגוד לרפואת עור ומין העריך בפנינו כי היקף הבדיקות העצמיות הנע שות דרך שגרה זניח. 81 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין סבור כי הקופות יכולות לעודד את המבוטחים לבצע בדיקה עצמ ית, לדוגמה באמצעות שליחת מסרוני תזכורת .תקופתיים82 ,עם זאת לפי ההנחיות שהעביר לנו המשרד, " אין ראיות התומכות ביעילות של סקירה עצמית של העור על ידי ה מטופל". 83 יש לציין כי כיום יש יישומונים (אפליקציות) לאיתור שומות במכשירים ניידים, אך לפי המוסד .הלאומי לסרטן של ארצות הברית נדרש מחקר נוסף כדי להעריך את יעילותם84 2.3 אבחון המחלה אדם שזיהה נגע חשוד יכול לפנות לרופא עור שיבדוק את ה נגע .לע פי רוב85 הבדיקה תתבצע בא מצעות דרמוסקופ, מכשיר ידני המאפשר צפייה במבנים הנמצאים בעומק שכבות העור ה מעלה במידה ניכרת את רגישות ה אבחנ ה של המלנומה על ידי רופא מיומן. 86 ,אם יש צורך הנגע יוסר במלואו או בחלקו, בדרך כלל בידי רופא עור או כירורג פלסטי, ו יועבר למעבדה פתולוגית לביצוע ביופסיה ל אבחון הממאירות של הגידול, ו אם הוא ממאיר– האם הוא סרטן מסוג מלנומה או לא מלנומה. אם הגידול אינו ממאיר התהליך מ סתיים, אך אם מזוהה ממאירות החולה יופנה לטיפול; עליו נפרט.בסעיף הבא .מכאן שהגורם המרכזי בבדיקת הנגע והסרתו לצורך ביצוע ביופסיה הוא רופא העור ב סוף שנת 2021 היו בישראל444 רופאים בעלי תעודת מומחה ,במחלות עור ומין304 מהם מתחת לגיל 80 ,העמותה הישראלית לסרטן העור גילוי מוקדם, :כניסה11 ביוני2023 ,; האגודה למלחמה בסרטן את החן יש לאבחן– גילוי מוקדם של סרטן העור: מידע כללי :, כניסה9 ביולי2023 . 81 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה8 1 ביוני2023 . 82 ,אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 83 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 84 National Cancer Institute, Skin Cancer Screening (PDQ®) – Patient Version, updated: June 10th, 2022, accessed: February 16th, 2023. 85 לפי פרופ' אלון סקופ מהאיגוד הישראלי לרפואת עור ומין השימוש התרחב מאוד, ואפשר להעריך שכיום הרוב הגדול של רופאי העור המומחים בישראל משתמשים בכלי זה. אלון סק ,ופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . 86 .המכשיר ידוע גם בשם דרמטוסקופ המרכז הרפואי תל ,)אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב גילוי מוקדם של סרטן העור :, כניסה29 במרץ 2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 67 (כ- 68% .) 87 לא כל רופאי העור המועסקים בקהילה הם בעלי תעודת מומחה במחלות עור ,ומין ו גם רופאים בעלי רישיון לעסוק ברפואה כללית נותנים שירות זה . משרד הבריאות מסר לנו באוגוסט2022 כי לפי נתוני קופות החולים מועסקים ברפואת עור ומין בקהילה314 רופאים, כ- 92% מהם בעלי תעודת מומחה במקצוע זה ( 288 .) ,עם זאת מ תשובות הקופות על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עלתה תמונה שונה , ש לפיה שיעור המומחים הוא כ- 71% ,בכללית 99% במאוחדת ו- 85% ;בלאומית מכבי ציינה כי מדובר בקרוב ל- 100% אך לא מסרה לנו .נתונים בנושא88 העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי יש ,מחסור רב בתורים לרופאי עור ו לדבריה הוא קריטי במיוחד למטופלים חולי סרטן עור ה זקוקים.לבדיקה ואבחון דחופים89 נציין כי לפי משרד הבריאות, בשנת2021 היו זמ ני ההמתנה החציוניים לרופאי עור בקהילה בין19 ימים ברבעון הראשון ל- 36 ימים ברבעון השלישי, כלומר, ברבעון הראשון של שנת2021 מחצית ממבקשי התור לרופא עור בישראל המתינו19 ימים לפחות , וברבעון השלישי – 36 ימים לפחות. 90 ,כאמור בישראל מאובחנים מדי שנה כ- 1,700 חולים חדשים עם סרטן עור מסוג מלנומה, ויש .חשיבות לאבחון מוקדם של המחלה כפי שציינו קודם, יש גידול בשיעור המאובחנים עם סרטן מלנומה,בשלב מוקדם של המחלה שכן מעל90% מהמקרים החדשים שעליהם יש מידע מפורט על שלב הגילוי מתגלים בשלב ה ממוקד ו( בשלב חודרני מקומי נזכיר כי ח ישוב זה נעשה על כ- % 80 ;מכלל המקרים החדשים ראו סעיף2 1. ). לכך יש להוסיף כי לפי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, האיתור של גידול בשלב חודרני אינ ו מעיד בהכרח על קושי בגילוי מוקדם מאחר ש ייתכן ש גידול מסוים ,אלים יותר מאחרים ולכן מתפתח מהר יותר. כמו כן לפי האיגוד אין תיעוד לפרק הזמן מעת החשד באבחנה ועד סילוק הנגע החשוד, ולכן אי- אפשר .לומר אם מקור השיהוי באבחנה הוא ברופא או בחולה91 ,אפשר לשאול אם רצוי לאסוף מידע זה ואם כן– .כיצד לעשות זאת ל הבדיל מ אבחון מלנומה, על סרטן ש אינו מלנומה אין שום מידע, שכן כאמור, על סרטן זה משרד הבריאות אינו אוסף מידע – לא על מספר המאובחנים ולא על שלב אבחון המחלה. העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי יש תת-אבחון של סרטני עור שאינם מלנומה, לדבריה עקב חוסר מודעות לסרטני עור אלו, שאינם נכללים ברישום הלאומי ל סרטן, ועקב 87 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , 2021 , 'עמ54 ו- 57 . 88 יונת מי ,יזל מערך הטיפול במחלות עור בקהילה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת4 באפריל2023 . 89 "עינבל תובל, מנכ ,לית העמותה הישראלית לסרטן העור, דוא"ל10 ביולי2023 . 90 ,יונת מייזל מערך הטיפול במחלות עור בקהילה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת4 באפריל2023 . 91 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין ציין בפנינו כ מה סיבות אפשריות נוספות לכך שנגע לא יאובחן בזמן: מקרים שבהם לא מוצאים את הנ גע הראשוני של הסרטן מסוג מלנומה ;; מקרים שבהם הגידול אגרסיבי מאוד ומתפתח במהירות ובהם המלנומה נראית לא אופיינית מלנומות שמתפתחות במקומ ות ;לא שגרתיים לא נעשה בזיהוי מוקדם על ידי הצוות הרפואי . אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת ,עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אדישות לאבחון מחלות עור אצל בני הגיל השלישי והרביעי, הן בקרב החולים והן בקרב הגורמים .המטפלים92 בשנת 2014 מסר משרד הבריאות למבקר המדינה כי לשיטתו אין מקום לאסוף מידע על אבחון מקרי סרטן העור שאינם מלנומה, בין השאר מאחר ש חומר תם אינה מצדיקה הקמת רישום לאומי, והמידע הנוגע להם קיים בקופות ה חולים . המבקר הציע למשרד הבריאות לבחון את האפשרות לאסוף מקופות החולים מידע על מקרי ם אלו ללא ר ישום לאומי. לפי המבקר המשרד מסר לו כי שינוי מסוים בתקנות פקודת בריאות העם מאפשר למנכ רד שמ "ל הבריאות ל אסוף מידע על מחלות כרוניות מהקופות ,לרבות סרטני עור שאינם מלנומה. 93 במאי 2022 מסר לנו המשרד כי סרטני עור שאינם מלנומה אינם מחויבים בדיווח ,למעט אלו המאובחנים באיברי המין ,וכי "הסיבה היא ככל הנראה שגידולים אלה מטופלים לעיתים קרובות מחוץ לבתי החולים (וגם באו פן פרטי )על ידי מגוון רופאים ואחוז השלמות הצפוי עבור דיווח זה הוא נמוך." 94 אפשר לשאול אם הקושי באיסוף המידע הוא טכני במהותו, ואם כן – כיצד אפשר להתגבר עליו, לדוגמה באמצעות קביעת חובת דיווח; באופן כללי יותר אפשר לשאול אם רצוי לאסוף מידע על אבחון סרטני עור שא ינם מלנומה ומה יכולה להיות התרומה של מידע זה .לבריאות הציבור המשרד הוסיף כי מדיניות דומה ננקטת ברישומי סרטן אחרים שבהם ה ניטור הוא פסיבי, כל ו מר התבססות על חובת הדיווח של המקורות המדווחים ולא על רשמים שעוברים במתקני ם הרפואיים ואוספים את הדיווחים. 95 נציין כי העמותה הישראלית לסרטן העור מסרה לנו כי ב בדיקה שערכה מול ב ית חולים מסוים בישראל נמצא כי מספר החולים בסרטני עור שאינ ו מלנומה המקבלים טיפולים זהה למספר חולי המלנומה או גדול ממנו , אך אין לנו מידע על כך . לשיטת העמותה, קביעת חובת דיווח על סרטני עור לרישום תביא ל העלאת המודעות למחלה במערכת הבריאות ו בקרב האוכלוסייה באופן כללי, ו כך תסייע ב צמצום ( שיעור החולים התחלואה) בסרטני עור אלו באמצעות עידוד .אבחון מוקדם יותר96 3 . ה טיפול במחלה אם בדיקת הביופסיה מצביעה על ממאירות הגידול יופנה המטופל לקבלת טיפול. נציין כי לפי העמותה הי שראלית לסרטן העור יש מקרים שבהם תוצאות הביופסיה מגיעות באיחור ולעיתים נדרשות בקשות חוזרות של החולים; 97 עיכובים אלו עלולים להשפיע על תחילת קבלת .הטיפול 92 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, מכתב7 במרץ2023 . 93 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ568 . 94 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות18 במאי2022 . 95 .שם 96 ,עינבל תובל, מנכ"לית העמותה הישראלית לסרטן העור, דוא"ל10 ביולי2023 . 97 ;שם ,אלון סקופ ,חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, שיחה18 ביוני2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הטיפול המרכזי במל נ ומה הוא ניתוח להסרת הגידול, ועל פי אופי הגידול ומידת ח ודרנותו יינתן גם טיפול תרופתי .בטב לה1 מוצג תיאור סכמטי של שלבי הטיפול בחולה מאובחן ושל .אנשי המקצוע המעורבים בכל שלב על בסיס המידע שמפרסמים גופים העוסקים במתן טיפול .נדגיש כי לכל חולה מאפיינים משלו המשפיעים על מהלך הטיפול טבלה1: שלבי הטיפול ואנשי המקצוע המעורבים ה טיפול נקבע על פי שלב המחלה ( יש חמישה שלבים, משלב0 ועד שלב4) , ובתוך כך על בסיס .עובי הגידול ועומק חדירתו לעור98 אם הגידול נמוך יבוצע טיפול ניתוחי, כלומר יוסרו הגידול והשוליים מסביב ו כדי לצמצם את הסיכון לחזרת המחלה , ותיעשה בדיקה כדי לוודא ש השוליים אכן נקיי.ם מתאים סרטניים על פי הקהילה המקצועית, הטיפולים הניתוחיים יעילים מאוד בהתמודדות עם מלנומה כאשר היא התגלתה בשלב מוקדם ואף יכולים לה וביל לריפוי מלא. 99 אם הגידול עבה יותר מקובל לב צע ביופסיה (דגימה של הרקמה) כדי לבחון את היקף התפשטות הסרטן ואם הוא הגיע לבלוטת הזקיף הקרובה. 100 שלב זה יבוצע בידי רופא בעל מומחיות .בכירורגיה או בכירורגיה פלסטית או צוות משולב שלהם נציין כי לפני הניתוח מזריקים חומר ( מסוים לאזור הגידול הראשוני כדי למפות את האזור הרלוונטי לניתוח"צביעה" )של התאים. 101 אם לא נמצאו תאים סרטניים בבדיקת הביופסי ה אין צורך להסיר בלוטות נוספות. במקרה כ זה 98 העור מחולק לשלוש שכבות: אפידרמיס, דרמיס, והיפודרמיס. בשלב0 הגידול נמצא רק בשכבה העליונה, האפירדמיס; בשלבים1- 2 הגידול חדר לשכבה השנייה, הדרמיס; בשלב3 הגידול התפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות או ש לח מיקרו- גרורות לסביבתו; ובשלב4 הגידול התפשט, כלומר שלח גרורות, לאיברים אחרים בגוף, לדוגמה הריאות או המוח. חלק מהשלבים מחולקים גם לתתי שלבים המשמשים לצורך קביעת הטיפול. מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר מלנומה של העור- שלבי המחלה :, כניסה 14 ביולי2023 . 99 לפי אתר המרכז הרפואי שיבא תל-השומר, יותר מ- 95% מהחולים עם מלנומה שטחית, בעובי של פחות מ-1 מ"מ, נרפאים לאחר כריתה נאותה של הגידול. באתר שירותי בריאות כללית נכתב כי כאשר מדובר במלנומה שהוסרה כשהיא שטחית סיכויי הריפוי הם100% . מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 ,; ארנון כהן סר טן ,העור (מלנומהSCC , BCC ) ,, שירותי בריאות כללית15 במאי2022 . 100 בגוף יש כמה בלוטות המנקזות אליהן נוזלים ממערכת הלימפה. הרופא יכול לדגום תאים מבלוטת הזקיף הקרובה לאתר שבו התגלה הסרטן כדי לבדוק האם יש בהם תאים ממאירים שמקורם בגידול; ממצא חיובי יעיד על צורך בחקירה מקיפה יותר מחשש להישנות המחלה ,באיברים נוספים. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה עין כרם סרטן העור– מלנומה :, כניסה7 ביוני2023 . 101 המרכז הרפואי תל- )אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב , ה יחידה לניתוחי מלנומה :, כניסה14 ביולי2023 . שלבי הטיפול אנשי ה מקצוע ה מעורבים הסרת הנגע החשוד והשוליים ושליחתו לבדיקה רופא עור או כירורג פלסטי )בדיקה פתולוגית (ביופסיה פתולוג + צביעה וביופסיה של בלוטת הזקיף ניתוח להסרת הגידול והשוליים כירורג פלסטי, כירורג או צוות משולב טיפול תרופתי אונקולוג מעקב אונקולוג, רופא עור האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המטופל יעבור לבצע מעקב אונקולוגי– בשנים הראשונות מדי כמה חודשים ובשנים ש לאחר מכן אחת ל.שנה. במקביל על המטופל לבצע מעקב אצל רופא העור102 אם נמצאה ממאירות בדגימה שנלקחה מבלוטת הזקיף יבוצע ניתוח נוסף להסרת הבלוטה או הב .לוטות הנגועות שלב זה יבוצע בידי רופא בעל מומחיות בכירורגיה או בכירורגיה פלסטית או צוות משולב שלהם . ,כמו כן אם יש עדויות להתפשטות הסרטן ל,בלוטות הלימפה החולה יתחיל לקבל גם טיפולים תרופתיים מ ידי רופא בעל מומחיות באונקולוגיה. ה טיפולים תה רופתים הם אימנותרפיה, כלומר הפעלת המערכת החיסונית של המטופל לצורך הרס התאים הסרטניים, ו טיפולים ביולוגיים)(טיפול מוכוון מטרה, המתמקדים בגנטיקה של הגידול ומתאימים לאנשים בעלי מוטציות ספציפיות בגידולים אלו. השימוש ב כימותרפיה לטיפול במלנומה של העור הצטמצם בשנים האחרונות והוא ניתן .רק כאשר טיפולים אחרים כשלו הטיפול במלנומה גרורתית התקדם במידה ניכרת בשנים האחרונות, ותוחלת החיים הצפויה של מטופלים עלתה מחודשים ספורים לכמה שנים. 103 לאחר השל מת הטיפול על המטופלים ל .היות במעקב האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי כדי שבי ת חולים יוכל ל תת טיפול מיטבי לחולי מלנומה צריכים להיות בו כמה שירותים: 1. שירות י כירורגי ה פלסטי ת שיהיו זמינים ל מי ש נחשדים במלנומה ללא המתנה . נציין כי בסוף שנת2021 היו בישראל285 רופאים בעלי תעודת מומחה בכירורגיה בפלסטית, כרבע מהם מעל גיל67 (כ- 26% .) 104 בשנת21 20 ש יעור המומחים בעלי תעודת מומחה בכירורגיה פלסטית מתחת לגיל67 היה0.022 ל- 1,000 .נפש 2. כירורג המבצע ניתוחים לאיתור קשר הזקיף על בסיס שבועי . בסוף שנת2021 היו בישראל 1,000 רופאים בעלי תעודת מומחה בכירורגה כללית, כשליש מהם מעל גיל67 (כ- 32% .) 105 בשנת2021 שיעו ר המומחים בעלי תעודה בכירורגיה כללית מתחת לגיל67 היה0.072 . 3. יחידה או שירות דרמטו-אונקולוגי כחלק מהאונקולוגיה העוקב ים אחר חולים מאובחנים ומטפלים בהם. שאלנו את משרד הבריאות אם ל כל בתי החולים בישראל יש ציוד וכוח אדם מומחה כ נדרש לטיפול בחולי מלנומה וסרטני עור נוספים . המשרד השיב כי הוא אינו עוסק בהצטיידות לחולים אונקולוג י ים ואין לו.נתונים אלו106 102 מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . 103 מכון אלה למלבאום לאימנו- ,אונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר טיפולים למלנומה של העור :, כניסה28 במרץ2023 . 104 ,ציונה חקלאי ואחרים, משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , 2021 'עמ54 . 105 .שם 106 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות18 במאי2022 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי האיגוד, המיומנויות האונקולוגיות הנדרשות לטיפול במלנומה כרוכות ב התנסות נרחבת במתן טיפולים אימנותרפי י ם. אונוקלוגים רבים יודעים ל תת טיפולים אלו, והמכונים האונקולוגיים ברוב בתי החולים יודעים לטפל חולים המקבלים תרופות אלו ולעקוב אחריהם . עם זאת, לפי האיגוד יש יתרון גם לריכוזם של החולים ב כמה בתי חולים שיציעו גם מחקרים קליניים או " מחקרים ייזומי-חוקר " שירחיבו את האפשרויות העומדות בפני מטופלים שמחלתם לא הגיבה לקווי טיפול קיימי.ם107 אפשר לשאול ,אם רצוי להגדיר מרכזי מצוינות מסוג זה ואם כן– באילו בתי חולים, ומה תהיה המשמעות מבחינת הפניית משאבים או מטופלים ומבחינת נגישות גי אוגרפית . עמותת חלאסרטן מסרה לנו כי מאחר ש לצעירים צפויה תוחלת חיים ארוכה לאחר ההחלמה, יש להתייחס למאפייניהם היי חודיים, לרבות באמצעות ליווי המטופלים על ידי צוות רב- מקצועי שבו תזונאים, אנדוקריניולוגים, קרדיולוגים, פסיכולוגים ויועצי מיניות. העמותה הוסיפה שבתום תקופת הטיפול הפעיל ובשנות המעקב יש לנסות לחבר את החולים למרפאות.מחלימים108 4 . מניע ת המחלה דוח ב מבקר המדינה משנת2014 נדונו היבטים שונים ב מניעת סרטן העור, ב י ן השאר באמצעות הצללה באתרים שונים, פיקוח והסדרה של מכוני שיזוף ושל תכשירי ההגנה מקרינת השמש .ופעילויות בקרב אוכלוסיות ייעודיות בפרק זה נדון :בשלושה היבטים של מניעה פעילות משרד הבריאות לג יבו ש ת ו כנית לאומית להתמודדו ת עם סרטן העור ;הצללה במרחב הציבורי (הנושא מוצג בהרחבה במסמך ממ "מ אחר , אך עקב חשיבותו נציג ו ב קצרה); סוגיית התכשירים להגנה .מפני השמש 4.1 ות כנית לאומית למניעת סרטן העור בשנת2014 קרא מבקר המדינה למשרד הבריאות לשקול הכנה של ת ו כנית לאומית למניעת סרטן העור , בין ה שאר כדי לשפר את התיאום בין הגופים העוסקים בהסברה ו כדי .לקבוע את כיווני הפעולה הרצויים109 ביוני2022 ציין המשרד בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעו ניין בגיבוש תוכנית לאומית בנושא. 110 לפי המשרד, ו הת כנית תתמקד במניעה, ותעסוק בין השאר בהצללה, בהסברה, בשימוש באמצעי הגנה ובעיצוב מחודש של המרחב הציבורי , אך לא תעסוק .באיתור החולים המשרד מסר כי ו הת כנית תופעל במתכונת של צוות בין- .משרדי בהובלת משרד הבריאות ובהשתתפות נציגי ארגוני חברה אזרחית111 107 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 108 ,שירה קופרמן, מנכ"לית עמותת חלאסרטן, דוא"ל8 במרץ2023 . 109 ,מבקר המדינה סרטן העור- מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ592 - 595 . 110 הכנסת ה- 24 ', ועדת הבריאות, פרוטוקול מס148 , קידום תכנית לאומית להעלאת המודעות ולמניעת סרטן העור לציון שבוע המודעות לסרטן העור , 20 ביוני2022 . 111 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, שיחה17 במאי2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ב תשובה ע ל ש אלת מרכז המחקר והמידע של הכנסת אם גובשה תוכנית לאומית למניעת סרטן העור מסר לנו משרד הבריאות במאי 2023 כי שלב המיפוי הסתיים וכי המשרד יחל בימים הקרובים בגיבוש תוכנית עבודה שבה.צעדים קונקרטיים112 ,כלומר כשנה לאחר שציין המשרד בוועדת הבריאות של הכנסת כי הוא מעוניין בגיבוש תוכנית לאומית, עדיין אין תוכנית עבודה שיש בה צעדים מעשיים , ,ובאופן כללי ידוע לנו מעט מאוד על תוכנית זו ובכלל זה ,תכניה אילו גופים ישתתפו בה, מהו תאריך היעד ליישומה, אילו מדדים נקבעו לבחינת הצלחת ה ואילו משאבים הוקצו לצורך יישומה , אם הוקצו . בהיעדר תוכנית לאומית שאלנו את משרד הבריאות כיצד הוא פועל למנוע את התפתחות ס רטן העור באוכלוסייה. המשרד מסר לנו בין השאר קישורים להנחיות בריאותיות כלליות העוסקות גם ב סרטן העור ת שמ פרסמות באתר המשרד . לפי הנחיות אלו מומלץ לצמצם את הסיכון לסרטן העור בכל קבוצות הגיל באמצעות הפחתת השהייה בשמש בשעות אמצע היום, חבישת כובע רחב שוליים וביגוד ( עם שרוולים ארוכים ושימוש במשחה בעלת מקדם הגנהSPF ) של30 לפחות. לפי ההנחיות המ ת פרסמות באתר המשרד, מומלץ לייעץ לצעירים בקבוצת סיכון כיצד למזער את החשיפה לשמש ואת הנזקים מ נה מ , אך יש מחלוקת בדבר התועלת של הייעוץ לבני 25 .ומעלה113 נציין כי הנחיות אלו מ ת פרסמות ,כקבצים בתוך אתר המשרד לכן הנגישות שלהן לציבור אינה מיטבית. מחיפוש פשוט באתר האינטרנט של משרד הבריאות עולה כי בעמוד הראשון העוסק בסרטן העור ומניעתו מופיעות חלק מההנחיות וכן הפניה לאתר האגודה ;למלחמה בסרטן114 .בעמוד אחר מופיע מידע מפורט יותר115 נציין כי באוגו סט2014 אימצה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת את הצעת שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות לחוקק תקנות למזעור החשיפה לקרינה במכוני שיזוף , ובכלל זה לאסור את השימוש במתקן השיזוף למי שטרם מלאו לו18 .שנה116 עם זאת, לא ידוע לנו מהו היקף השימוש בפועל ואם אכן .איסור זה נאכף 4.2 הצללה ,הצללה איכותית היא מרכיב חשוב ביצירת מרחב ציבורי בטיחותי ובריא והיא תורמת בין השאר ( לבריאות הציבור על ידי מניעת סרטן העור ושיפור התנאים להליכתיותwalkability ) במרחב .העירוני. חשיבות ההצללה עולה במיוחד באקלים חם ושמשי כפי שיש בישראל117 112 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, שיחה17 במאי2023שם. 113 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפר יל2022 . 114 ,חיפשנו "סרטן העור" באתר משרד הבריאות. משרד הבריאות סרטן העור ומניעתו :, כניסה14 ביולי2023 . 115 ,משרד הבריאות הגנה בחשיפה לשמש ומניעת התייבשות :, עדכון3 ביולי2023 :, כניסה14 ביולי2023 . 116 סעיף4 ל תקנות רישוי עסקים (אזהרת בריאות במכון ,)שיזוף ה תשע"ד– 2014 . 117 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022; מבקר המדינ ,ה סרטן העור – ,מניעה איתור וטיפול , 13 במאי2014 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ב שנת2014 המליץ מבקר המדינה על כמה צעדים בתחום ההצללה, ובהם בחינה מחודשת של שיעורי ההצללה במעונות יום לגיל הרך ובמשפחתונים, בגני ילדים ובבתי ספר ו על פיתוח הנחיות בדבר הצללה באתרים כגון חופי רחצה ובריכות שחייה. המבקר ציין בין השאר כי יש מחלוקות ב דבר אופן ה יד מד ה של שטחי ההצללה וכי חסר מיד ע ממוחשב על ל י קויים בהצללה במוסדות החינוך. נושא מדיניות ההצללה במרחב הציבורי נדון בפירוט ב מ סמך ממ"מ שפורסם ב- 29 ביוני 2022 . 118 בקצרה נציין כי בישראל יש כיום הנחיות מחייבות להצללה בכמה מרחבים מוגדרים, ובהם מוסדות חינוך, גני שעשועים, בריכות שחייה וחופי רחצה. עם זאת, נראה ש יש קושי בבקרה ובאכיפה של ההוראות בנושא ההצללה לנוכח ריבוי הגורמים המעורבים בת חום . ,לדוגמה ב זמן פרסום המסמך הייתה מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד החינוך בשאלה מי הגורם האחראי ליישום הנחיות ההצללה במוסדות החינו ך, וטרם יוש מה המלצת מבקר המדינה משנת2014 בדבר יצירת אחידות ב אופן מדידת ההצללה. ,כמו כן היקף ההצללה הנדרשת בחצרות גני ילדים ובת י ספר לא עודכ נה משנת1997 , אף על פי שמבקר המדינה המליץ על עדכונן בשנת2014 ומשרד הבריאות אף העביר למשרד החינוך המלצות בנושא זה לפני שנים אחדות. 119 נציין כי ב- 23 בינואר2022 התקבלה החלטת ממשלה1022 שכותרתה הצללה וקירור של המרחב העירוני באמצעות עצי רחוב במסגרת היערכות לשינויי אקלים ,ו עליה מסמך הממ"מ האמור דן בה בהרחבה . החלטה זו מושתתת על תמריצים ותמיכה ממשלתית שתכליתם להשפיע על הרשויות המקומיות ,לקדם הצללה באמצעות עצי רחוב והיא עוסקת בין ה שאר ב ,הקצאת תקציבים לתמריצים לרשויות ב איסוף נתונים על תשתיות העצים ברשויות וב הגנה על .עצים קיימים120 לפי אתר המעקב אחרי יישום החלטות הממשלה, נכון ל- 13 ביולי2023 בוצעו שלוש מבין29 המשימות שהוגדרו בהחלטת ממשלה1022: גיבוש ת וכנית פעולה לנטיעת עצים כחלק מהקמת רשת אופניים ושבילי הליכה ; הקצאת סכום מסוים לקידום הליכתיות והצללה ברשויות המקומיות; הוטל על המרכז למיפוי ישראל לפתח ב תוך30 יום מיפוי להצגת נתוני .הצללה121 נעיר כי בסעיף האחרון להחלטה1022 נקבע כי המועצה הלאומית לכלכלה תפעל לביצו ע מעקב ובקרה על קידום יישום ההחלטה. במרץ2022 מסרה המועצה למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי המועצה לומדת את אופן המעקב היעיל ביותר, ובתשובה על שאלה בדבר יעדי 118 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 119 ,יהודה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 120 שם; החלטה1022 של הממשלה ה- 36 , הצללה וקירור של המרחב העירוני באמצעות עצי רחוב במסגרת היערכות לשינויי האקלים , 23 בינואר2023 . 121 במאי2023 ,צורפה שכבת נתונים על מיפוי חופות עצים למאגר הדאטה הלאומי במרכז למיפוי ישראל. המרכז למיפוי ישראל מיפוי חופות עצים , 15 במאי2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הביניים שנקבעו צוין כי התקדמות הת ו כנית תימדד בעיקר על ידי מספר הרשויות המקומיות שיצטרפו אליה, בשים לב למידת ההתקדמות של כל רשות ב ות.כנית שלה122 אפשר לשאול כמה רשויות הצטרפו לת ו כנית עד כה ו מהי מידת ההתקדמות של כל רשות בת ו כנית שלה. 4.3 הפיקוח על תכשירים להגנה מקרינת השמש המשווקים בישראל תכשירים להגנה מפני השמש מיועדים להגן על העור מפני קרינת אולטרה- סגול (קרינתUV – Ultra Violet ). התכשירים נ דרשים לספק הגנה מפני שני סוגי קרינה: קרינתUVB וקרינת UVA ; קרינתUVB נחשבת למסוכנת יותר, אם כי שני הסוגים נושאים סיכון כלשהו. 123 השפעת הקרינה תלויה גם במשתנים כגון זווית השמש, הרכב האוויר מגזים שונים ו.עננות124 תמרוקים , ובכללם,תכשירים להגנה מפני השמש משווקים בישראל על פי צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (תמרוקים) התשל"ג– 1973 , הקובע חובת רישוי לכל י יצור, יבוא ושיווק של .תמרוק בפברואר2014 פרסם משרד הבריאות נוהל ל רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש (להלן :נוהל 124 ) . מטרת נוהל 124 היא "לאפשר יצור, יבוא ושיווק של מוצרי הגנה מפני קרינת השמש בכפוף לשמירה על בריאות הציבור ורווחתו, בהתאם לרגולציות המשתנות והמתפתחות ".ברחבי העולם125 תכשיר חדש המשווק בישראל צריך בין השאר להגן גם מקרניUVB וגם מקרניUVA . כל תכשיר הגנה126 מקבל ציון המבטא את יכולתו להגן מפני קרניVB U – SPF ( unburn Protection S Factor ) 127 ו ציון המבטא את יכולתו להגן מפני קרניUVA . 128 לפי נוהל124 , על היצרן לסמן את ע רך ה- PF S ,על התכשיר129 כפי שהצגנו בטבלה 2. טבלה2 : התוויות שיש לסמן על תכשירי הגנה מהשמש, לפי ערכיF SP שנמדדו בפועל130 122 יהוד ,ה טרואן מדיניות הצללה במרחב הציבורי ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת29 ביוני2022 . 123 מקובל לחלק קרינה זו לכמה תחומים לפי א ורך הגל: קרינתUVB היא באורך גל של0 2 3 - 0 8 3 ננומטר וקרינתUVA היא באורך גל של 320 - 400 .ננומטר ,השירות המטאורולוגי הישראלי תחזית אינדקס קרינה אולטרה סגולה :, אין תאריך, כניסה26 בפברואר2023 . 124 שם. 125 משרד ה בריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 126 בנוהל124 תכשירי הגנה מוגדרים כך: "תמרוקים הבאים במגע עם עור האדם ומכילים רכיבים המסוגלים לספוג, להחזיק או לפזר קרני UV ."שם. 127 רוב התכשירים להגנה מהשמש פועלים על ידי קליטת אור השמש, החזרתו או פיזורו. מדדSPF מבטא את מנת הקרינה הנדרשת כדי ,לגרום לכוויית שמש בשימוש בתכשיר הגנה מהשמש לעומת מנת הקרינה שהייתה נדרשת כדי לגרום לכוויה ללא שי .מוש בתכשיר ההגנה ,ארנון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהSCC , BCC ) , 15 במאי2022 . 128 הציון נקבע באמצעות מבחנים של הארגון הבין- ( לאומי לתקינהization for Standization International Organ – ISO ) שבו167 ארגוני תקינה , ובהם ,מכון התקנים הישראלי. מתקבלים גם מבחנים של תקנים מקבילים כמו( תקני מִ נהל התרופות והמזון האמריקניFDA ) ( ואיגוד הקוסמטיקה האירופיColipa – European Cosmetics Association). מירי כהן, מנהלת תחום בכיר ק שרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . International Organization for Standardization, About Us and Members, n.d., access: January 22nd, 2023. 129 היחס בין ההגנה מקרינת ה- UVA ל הגנה מקרינתSPF צריך ל היות שליש לכל הפחות; הגל המינימלי צריך להיות370. עם זאת, באתר ,כללית נרשם שאין סטנדרט בנושא. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית ,סרטן העור (מלנומהSCC , BCC ) , 15 במאי2022 . 130 משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ערכיSPF שנמדדו סימון ה- SPF סימון הקטגוריה 9.9-6 6 Low protection 14.9-10 10 19.9-15 15 Medium Protection 24.9-20 20 29.9-25 25 49.9-30 30 High Protection 59.9-50 50 60 + 50 + Very high protection אפשר לראות בטבלה2 ( שסימון רמת מסנן הקרינהSPF ) נקבע על פי ה רף התחתון בטווח הערכים שנמדדו. נעיר כי לא נקבע בנוהל ש יש לפרסם את .הסימון בשפה העברית אם לתכשיר ישSPF ברמה של15-6 יש לצרף את הא זהרה: "מפחית סי"כון לכוויה, לא מונע סרטן העור. כמו כן לפי הנוהל "לא יירשם על האריזה ערך גבוה יותר מ+ SPF50 ." 131 נעיר כי לפי ה איגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה , שיעור הגנה משמעותי הואSPF 30 וא יותר. 132 סימון נוסף שיכול להופיע על התכשיר הוא "עמיד במי ם". בנוהל נכתב כי לצורך זה יש להגיש ,מבחני עמידות במים ו יתקבלו מבחנים שמראים ירידה של25% ברמת ה- SPF לאחר חשיפה למים. מהנוהל עולה כי אין להשתמש במונחים " כגון"חסין למים""חסין לזיעה" או "לא נשטף, ש עלולים לגרום למשתמש להבין כי אין צורך במריחה נוספת של התכשיר לא חר חשיפה למים. עם זאת, הנוהל מאשר את השימוש במושג "עמיד במים" לתמרוק שעמד במבחנים .מתאימים133 בשנת2014 מצא מבקר המדינה בין השאר כי משרד הבריאות לא ביצע בעצמו בדיקות מדגמיות של תכשירי הגנה ואף לא היה לו מכשור וידע הנדרש ים לשם כך. כמו כן נמצא שהמשרד אינו ב וחן בבדיקות תקופתיות תכשירים שכבר א ישר בעבר (מבחינת התכשיר עצמו .ומבחינת סימון האריזה) ולא עדכן את תקן תכשירי ההגנה נגד השמש שאלנו את משרד הבריאות כיצד הוא בוחן את יעילותם של תכשירים ובכמה מקרים נמצאו בשנים2021-2015 תכשירי ם שאינם תקינים או שהמידע בתווית שלה ם לא עמד בדרישות נוהל 124 . המשרד השיב כי הוא "בודק "מעת לעת כמה מוצרים להגנה מהשמש באמצעות ב דיקת מעבדה , וכי שב נת2021 נמצאה אי- התאמה בין מרכיבי התכשיר שהוצהרו בעת קבלת הרישיון לבין מרכיביו בפועל בחמישה מקרים מתוך18 שנבדקו, כלומר מעט פחות משליש מהמקרים. לא ידוע לנו אם מוצרים אלו יוצרו על ידי חברות שונות ואם כ ן– בכמה חברות ובאילו 131 סעיף3.7.2 ל נוהל. משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר2014 . 132 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר-סלע, יו"ר האיגוד ה ,ישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 133 סעיף3.9.2 לנוהל. משרד הבריאות, אגף הרוקחות, נוהל124 ,רישוי למוצרים להגנה מפני קרינת השמש , פברואר4 201 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .חברות מדובר המשרד לא מסר לנו נתונים על שנים קודמות. המשרד מסר לנו כי הוא פועל מ ול החברות שבמוצריהם נמצא ה אי-התא מה על ידי שליחת מכתבים, שימועים ופרסום הודעות דובר כאשר יש חשש לב.ריאות הציבור134 לא ידוע לנו מה היה היקף השימוש בכל אחד מצעדים .אלו ואם ננקטו צעדים נוספים 4.4 הנחיות לשימוש בתכשירים להגנה מהשמש ביקשנו לבחון את ההנחיות והפעולות ש נוקטים גורמים ממשלתיים לעידוד השימוש בתכשירי .הגנה מהשמש שאלנו את משרד הבריאות מהן הנחיותיו לשימו ש בתכשירי הגנה נגד השמש וכיצד הוא פועל לפרסמן. המשרד מסר כי הוא מחייב לרשום הסבר על תכשירי הגנה נגד השמש, 135 מפרסם המלצות לשמירה על בריאות העור מ נזקי השמש ברשתות החברתיות ומשתף פעולה עם האגודה למלחמה בסרטן, .שמפרסמת עלונים בנושא136 מבקר המדינה מצא בשנת2014 כי התכשירים אינם נמצאים בהישג ידה של חלק מהאוכלוסייה עקב מחירם הגבוה, וכי משרד הבריאות מודע לצורך בהורדת המחיר ולדבריו אף פנה לקופות בנושא זה, אך לא ב דק מה אפשר לעשות מעבר לכך. המבקר העיר ל משרד הבריאות כי עליו לבחון דרכים להנגיש את תכשירי ההג נה מהשמש לציבור, ובכלל זה לפעול להורדת מחירם הגבוה. שאלנו את המשרד אם הוא מעורב בקביעת מחיר התכשירים לצרכן, מהי עמדתו בנושא .ואם על המדינה לפעול להנגשה כלכלית של מוצרים אלו המשרד לא התייחס בתשובתו לפעולות יו להנגש ת תכשירי הגנה מהשמש לציבור הרחב ורק מסר " כי משרד הבריאות אינו מעורב בקביעת עלות תמרוקים לצרכן מכיוון שמדובר בשוק חופשי." 137 נעיר כי בהמשך לשאלתנו על הנגשת התכשירים ציין משרד הבריאות כי לפי האגודה למלחמה בסרטן תכשירים אלו אינם צריכים לשמש"קו ראשון" .להגנה מהשמש138 נציג האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין אכן טען בפנינו כי חשוב יותר להימנע מחשיפה ממושכת לשמש בשעות החמות ,או משיזוף מכוון, וכאשר אדם נחשף לשמש עליו להשתדל לעשות זאת בשעות מתאימות לשהות בצל, לחבוש כובע רחב שוליים ולהשתמש בביגוד ארוך; השימוש בתכשירי ההגנה על ,אזורים חשופים הוא צעד משלים חשוב אך יודג.ש שהגנה פיזית כגון שרוול ארוך עדיפה139 134 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 135 .להלן לשון ההסבר: "יש להימנע מחשיפה לשמש גם אם נעשה שימוש בתכשיר הגנה. יש להימרח מריחה ראשונה לפני היציאה לשמש מומלץ למרוח פעמיים ברציפות כדי ליצור שכבה נדיבה וא חידה של מקדם הגנה שתכסה את כל חלקי העור החשופים לשמש. יש להימרח כל שעתיים ומומלץ במקרים של הזעה כניסה למים ו/או ניגוב העור במגבת להימרח שוב. מומלץ להימנע מחשיפת תינוקות לשמש. לשימוש חיצוני בלבד, יש להפסיק את השימוש ברגע שמופיעים סימני גירוי, יש להימנע מאחס ון במקום סגור עם טמפרטורה קיצונית, לדוגמ ה ."ברכב מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . 136 המשרד ציין כי גם.פורסמו הנחיות להתנהגות בעומס חום 137 שם. 138 שם. 139 אלון סקופ, חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, ש ,יחה18 ביוני2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ש אלנו גם את משרד החינוך מהן הנחיותיו ל הגנה מהשמש, לרבות השימוש בתכשירים, וכיצד .הוא מפקח על יישום הנחיות אלו משרד החינוך הפנה אותנו לחוזר מנכ"ל שכותרתו שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , שיש בו המלצות והנחיות הנוגעות לחשיפה לשמש . להבנתנו הסעיף הרלוונטי לדיון ה נוכחי הוא סעיף2.2.3 , שכותרתו "הנחיות להתנהגות נכונה "בשמש במוסד החינוך, ולפיו ב שיעורי החינוך הגופני המתקי ימים בשעות16:00-10:00 יש ,לפעול במקומות מוצלים ו יש להנחות את התלמידים ללבוש חולצותT ולמרוח קרם הגנה על גופם . כמו כן יש לארגן את יום הלימודים בגנים ובבתי הספר כך שתצ ט מצם ה .חשיפה לשמש לגבי גני ילדים נכתב כי כאשר הילדים שוהים בחצר הגן, יש להקפיד שישהו בשטחי ,ם מוצלים למרו ח עליהם תכשיר הגנה ולחבוש להם כובע או כיסוי ראש. כמו כן יש לערוך פעילויות הדרכה .והסברה בבתי הספר ובגני הילדים140 המשרד לא פירט כיצד הוא מפקח על יישום החוזר ואם הוא סבור כי היישום מספק, ורק מסר כי הוא אוכף הנחיות אך לא המלצות. 141 נציין כי לא ידוע לנו אם המשרד מספק לתלמידים קרם הגנה או ש עליהם.לרכוש אותו בעצמם שאלנו גם את משרד הביטחון מהן הנחיותיו לש.ימוש בתכשירי הגנה בצה"ל משרד הביטחון מסר לנו ,כמענה פקודה לחלוקת קרם הגנה בצה"ל ו לפיה אחד מאמצעי הזהירות הנדרשים כנגד סרטן העור הוא מריחת כל האזורים החשופים לשמש ב קרם הגנה וחזרה על הפעולה כל שעתיים .בעת החשיפה לשמש שאלנו את המשרד מהו ה מפתח שלפיו מונפקים תכשירי הגנה לחיילים וכמה תכשירים הונפקו בכל אחת מהשנים2021-2015. המשרד לא מסר לנו מפתח זה א ך מסר כי בשנת2022 הוקצו כ- 71,000 יחידות של קרם הגנה אישי ב נפח של50 מ"ל בעל מקדם הגנה SPF 30 .. נעיר כי האחריות לדרישת ההקצאות האמורות לפי פקודה זו מוטלת על היחידות142 לפי האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, חיילי צה"ל עדיין חובשים כומתה אף על פי .""שאין לה שום ערך מוסף להצל על הפנים143 נציין כי מבקר המדינה הציע בשנת2014 כי צה"ל ישקול לקבוע הוראות לחבישת כובע רחב שוליים במהלך ביצוע תפקידים החושפים את .החיילים לשמש במקרים מסוימים144 נציין כי בשנת2014 ציין מבקר המדינה כי אין אחידות בין ההמלצות שמשרד הבריאות מפרסם בדבר מקדם ההגנה המזערי הרצוי לשימוש ובינן לבין ה המלצות שמפרסמות הקופות. המבקר המליץ לפעול כדי להגיע לאחידות ועקביות בהמלצות על גובה מקדמי ההגנה בתכשירי ההגנה 140 'משרד החינוך, הוראת קבע מס0231 ,שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , 5 בספטמבר2019 .ב סעיף זה צ ו ין שיש לעמוד גם בהנחיות המופיעו ת בחוזר אחר, שבו מצוין בין השאר כי רצוי לקיים את השיעורים במקומות מוצלים; חוזר זה מתמקד בסכנות 'של מכות חום והתייבשות. משרד החינוך, הוראת קבע מס0034 , החינוך הגופני במוסדות החינוך– היערכות להוראתו והנחיות כלליות , 4 ביוני2017 . 141 עדן יאיר, רכזת לשכה ב', לשכת המשנה ל ,מנכ"ל משרד החינוך, דוא"ל19 ביוני2022 . 142 חיל הרפואה, ענף בריאות הצבא, מדור קידום בריאות, פקודת חלו קת קרם הגנה ליחידות צה"ל– קיץ2022 , 11 באפריל2022 . 143 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 144 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 ', עמ585 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,שיפורסמו לציבור לעדכנן לפי הצורך ו להתאימן.לאוכלוסיות שונות ולמצבים שונים145 מתשובות משרד הבריאות, משרד החינוך ומשרד הביטחון ו מפרסומים של קופות החו לים עולה כי גם כיום לא ברור מהי רמת ה- SPF המזערית המומלצת. ב סעיף2.2.2 . לחוזר משרד החינוך יש ,המלצות להתנהגות נכונה בשמש ובכללן ,שימוש בכובע במשקפי שמש ובתכשיר הגנה בעל מסנן קרינה של15 .לפחות146 גם באתר משרד הבריאות מומלץ להשתמש בתכשיר עםSPF של בין15 ל- 50 , ואף צוין כיSPF מתחת ל- 15 .אינו יעיל147 עם זאת, כאמור, בהנחיות שהעביר לנו המשרד מצוין כי יש להשתמש במקדם הגנהSPF של30 ומעלה, 148 "וגם משרד הביטחון מסר לנו כי לחיילי צה ל מסופקים תכשירי הגנה עם SPF 30 . גם באתרי כל ארבע הקופות מופיעה המלצה להשתמש בתכשירים עם מ קדם הגנה של30 .ומעלה149 נציין כי האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה מסר לנו כי שיעור הגנה משמעותי הואSPF של30 ומעלה. 150 5 . סרטן העור כמחלה תעסוקתית )מחלות תעסוקתיות (מחלות מקצוע הן מחלות שנגרמות מ חשיפה מתמשכת ומשמעותית לגורמים מזיקים בעבודה. 151 רופאים בישראל מחויבים לדווח למשרד העבודה על מחלות תעסוקתיות מכוח פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 , 152 ו רשימת המחלות שעליהן יש לדווח נקבעה בפקודה והורחבה ב תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה – רשימה ,)נוספת ה תש"ם– 1980 . 153 ב רשימה זו נ.כלל סרטן העור154 מ אז יולי2011 המידע על מחלות תעסוקתיות בישראל מרוכז ב ר ישום המחלות התעסוקתיות, ה פועל כחלק מהמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות ו מב ימון מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה. הרישום מנוהל בידי ועדת היגוי שבה נציגי משרד 145 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, א יתור וטיפול , 13 במאי2014 . 146 'משרד החינוך, הוראת קבע מס0231 ,שמירה על הבריאות מתחלואים אופייניים לעונות השנה , 5 בספטמבר2019 147 ,משרד הבריאות הגנה בחשיפה לשמש ומניעת התייבשות :, עדכון24 ביוני2021 :, כניסה11 ביוני2023 . 148 ,המחלקה לבריאות העובד, משרד הבריאות הנחיות מניעתיות, גיל20 - 39, ו הנחיות מניעתיות: גיל40 - 64 , 14 באפריל2022 . 149 באחד מאתרי מאוחדת נכתב כי מקדם ההגנה צריך להיות15 - 30, ולרגישים ב מיוחד– בין30 ל- 40 ,. ארנון כהן, שירותי בריאות כללית תכשירי הגנה מהשמש: הוראות הפעלה , 15 ביוני2020 ,; מכבי שירותי בריאות נזקי השמש :, עדכון6 ביוני2023; לאומית שירותי בריאות , שמרו על העור :, כניסה16 ביולי2023 ,; אריה ולדמן, קופת חולים מאוחדת אור על העור , ו חודש המודעות לסרטן העור: על שמש ישראלית ואבחון מוקדם :, כניסה16 ביולי2023 . 150 מיכל לוטם, יו"ר חוג המלנומה וגידולי העור, וגיל בר- ,סלע, יו"ר האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, מכתב6 באפריל2022 . 151 ,מבקר המדינה בריאות תעסוקתית בצה"ל , מאי2020 ', עמ7. 152 מעסיקים מחויבים לדווח על מקרים של מחלות תעסוקתיות או חשד סביר למחלות כאל ה בקרב עובדיהם למפקח ה אזורי מטעם משרד העבודה ו לרופא הממשלתי מטעם משרד הבריאות האחראי לנפה שבה שוכן מקום העבודה. סעיף5(3) ל פקודת תאונות ומחלות משלח- יד ,)(הודעה1945 . 153 לפי מבקר המדינה חובת הדיווח אינה מוגבלת לרש ימה, והיא מוטלת גם כשמתעורר חשד לקשר סיבתי בין תעסוקה למחלה שאינה ,מופיעה ברשימה. גדעון זעירא מיפוי נתוני בטיחות בעבודה ובריאות תעסוקתית ,מ ,רכז המחקר והמידע של הכנסת26 בדצמבר2021 . סעיף5 ל פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 ;תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה – ,)רשימה נוספת ה תש"ם– 1980 . 154 סעיף4 ל תקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה – ,)רשימה נוספת ה תש"ם– 1980 , עוסק ב"מחלות הנגרמות על ידי גורמים פיזיקלי י ם ומכני י ם" וכולל "מחלות הנגרמות על ידי קרינה אול טרה- ( סגוליתradiation ultraviolet .") לרבות סרטן העור האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הבריאות, משרד הכלכלה והתעשייה, נציג המוסד לביטוח לאומי ונציגי המחלקות לרפואה תעסו.קתית של קופות החולים155 הרישום מקבל מידע מדיווחי רופאים ו מנתוני המוסד לביטוח לאומי; 156 כמעט כל דיווחי הרופאים מגיעים מרופאים תעסוקתיים – מעל99% בשנת2018 , שהיא השנה האחרונה ש עליה.פורסם נתון זה157 להלן נציג נתונים על ( שיעור החולים תחלוא ה) ב סרטן העור ומלנומה בפ רט בכלל המחלות .התעסוקתיות שדווחו לרישום ראשית יש להבחין בין :שני מושגים האחד– חולים, כלומר אנשים שאובחנו עם מחלה תעסוקתית, ו השני– אבחנות של מחלה תעסוקתית. לאותו אדם עשויה .להיות יותר מאבחנה אחת משנת2015 עד שנת2021 ירד מספר החולים שדווחו לרישום מ- 2,054 ל- 662, ומספר האבחנות ירד מ- 2,127 ל- 692 . אפשר לראות ש היקף המקרים שבהם היה חשד למחלה תעסוקתית והיקף האבחנות בשנת2021 היו כשליש מ היקף המקרים והאבחנות בשנת2015 . בשנים2021-2015 תועדו ברישום המחלות התעסוקתיות בסך הכ ול 117 אבחנות של ,סרטן63 מהן (כ- 54% )אבחנו ת של סרטן עור, ומתוכן12 ( 19% )אבחנות של מלנומה. 158 ,כלומר אבחנות של סרטן עור הן חלק משמעותי מסך אבחנות הסרטן, אך מדובר במספר קטן מאוד של אבחנות. נציין כי בשנת2021 הייתה ירידה יחסית ב היקף המקרים השנתי שתועד ברישום, א ך ייתכן כי משבר הקורונה שפרץ בשנת2020 הש פיע על הנתונים . בתשובת משרד הבריאות על :פנייתנו נכתב כך" משרד הבריאות אינו שבע רצון מהיקף הדיווח על תחלואה תעסוקתית בכלל ומהיקף הדיווח על תחלואת סרטן תעסוקתי בפרט. תת- הדיווח על כלל התחלואה התעסוקתית מוערך בכ- 30%, כאשר התת- דיווח משמעותי אף יותר כשמדובר בסר טן תעסוקתי." 159 זרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה מסרה לנו אף היא כי שיעור הדיווח הנמוך אינו מספק וכי הוא יוצר "תמונה חלקית ביותר ואולי אף מעוותת "לעניין התחלואה התעסוקתית . עדות נוספת לתת-דיווח אפשר למצוא בכך ש לדברי משרד הבריאות, ברישום הסרטן הלאומי מתקבלים מדי שנה כ- 30,000 דיווחים חדשים על אבחנות סרטן לעומת כמה עשרות דיווחים ברישום על מחלות תעסוקתיות . זאת, אף שלפי 155 ,משרד הבריאות רישום מחלות תעסוקתיות :, אודות, עדכון2 בספטמבר2020 :, כניסה1 בינואר2023 ; זרוע העבודה במשרד הכל כלה והתעשייה ,רישום מחלות תעסוקתיות :, עדכון14 בפברואר2021 :, כניסה1 בינואר2023 . 156 לפ י זרוע העבודה, המקורות שעליהם הרישום מתבסס לא השתנו במהלך השנים, אם כי נעשה ניסיון להרחיב את בסיס הדיווח. הפקודה מחייבת גם מעסיקים לדווח על מחלות משלח יד לרופא הממשלתי של משרד הבריאות האחראי לנפה. ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב2 באוקטובר2022 ; סעיף 5(3 ) ל פקודת תאונות ומחלות משלח- ,)יד (הודעה1945 . 157 ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות הרישום למחלות תעסוקתיות בישראל– נתונים לשנת2018 , ינואר2023 . 158 ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 . 159 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המשרד, על בסיס הספרות הבין- לאומית אפשר להניח כי 2% - 4% ממק רי הסרטן הם ממקור תעסוקתי. 160 ,יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד161 המייעצת למשרד הבריאות, מ סר לנו כי תת-הדיווח נובע בין השאר מכך שחובת הדיווח על מחלות תעסוקתיות מוטל ת רק על רופאים ,תעסוקתיים ואילו לשאר המומחים בישראל יש חובת דיווח על מחלות סרטן לרישום הלאומי לסרטן אך לא על חשד למחלות מקצוע . נוסף על כך, לדבריו רופאים רבים אינם שואלים את החולה במה הוא עוסק ומייחסים את המחלה לחשיפה לא תעסוקתית לשמה, ורבים מחולי סרטן העור אינם מגיעים לרופא תעסוקתי כלל. 162 נציין כי גם בהערות ראש הממשלה משנת2015 לדוח מבקר המדינה משנת2014 נכתב בדוח כהערה למשרד הבריאות כי אין מנגנון או חובת דיווח של רופאי עור על חולי סרט ן העור שיש חשש שמחל תם נגרמה מחשיפה .לשמש במהלך עבודתם163 משרד הבריאות וזרוע העבודה ציינו עוד כי רוב המקרים אינם מגיעים כלל לאבחון וטיפול של רופאים תעסוקתיים, 164 שמהם מגיע ים כאמור כ- 99% מהדיווח ים ,על מחלות מקצוע אלא .לרופאים אחרים יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הע ובד ייחס זאת ל ,שתי סיבות: ראשית במקרים רבים הטיפול הוא ניתוח שהחולה מחלים ממנו ב תוך זמן קצר ללא שהופנה לרופא ,תעסוקתי בהנחה שרק תקופת אי- כושר ממושכת או פגיעה בכושר מצדיקה הפניה לרופא ,תעסוקתי; שנית אצל רבים מהחולים הסרטן מתגלה אחרי שפרשו לגמלאות, ואז הזמינ ות של רופא תעסוקתי נמוכה יותר. לדברי יו"ר המועצה, תקופת החביון של סרטן עור היא50-20 שנה, ו"רופאים רבים מאמינים שתקופת החביון של מלנומה היא40-30 שנה". נוסף על כך, רבים מן העובדים בחקלאות ובבני י ה הם עובדים זרים או עובדים פל סטינים ,שאינם שולטים בעברית אינם מודעים לזכויותיהם וגישתם לשירותי בריאות מוגבלת, וכן ייתכן שהמחלה מתגלית רק .אחרי שחזרו לארצם165 ,כמו כן משרד הבריאות וזרוע העבודה ייחסו את תת-ה דיווח לפחות חלקית לקושי להבחין בין נזקי שמש שנגרמו בהקשר תעסוקתי לבין כאל ה שנגרמו בהקשר אחר . זרוע העבודה 160 כמו כן צוין בתשובת זרוע העבודה כי6% - 3% לערך ממקרי הסרטן נגרמים מחשיפה למקרים מסרטנים. ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב משרד הכלכ ,לה והתעשייה, מכתב2 באוקטובר2022 . 161 ,המועצה הלאומית לבריאות העובד היא גוף התנדבותי המייעץ למשרד הבריאות. ראו: משרד הבריאות מועצות לאומיות :, כניסה11 ביולי2023 . 162 ,חיים כהן, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד, מכתב10 ביולי2023 . 163 ,משרד ראש הממשלה, המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה מעקב אחר תיקון ליקויים מדוחות4 6 + 'א' ב' ג65 'א , 3 באוגוסט2015 , 'עמ458 . 164 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות ב ,משרד הבריאות, מכתב18 במאי2022 ; ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב2 באוקט ובר2022 . ראו גם: משרד ,הבריאות, הרישום למחלות תעסוקתיות בישראל נתונים לשנת2018 , ינואר2023 . 165 חיים כהן, יו"ר המוע ,צה הלאומית לבריאות העובד, מכתב10 ביולי2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הוסיפה כי "גם ביטוח לאומי לא מאשר פעמים רבות את הקשר הסיבתי ככל שמוגשות תביעות ."בגין מחלת מקצוע זו מהסיבות שהוזכרו166 נציין כי נתוני המוסד לביטוח לאומי על מקבלי קצבת נכות מסווגים לפי האיבר שנפגע מ המחלה; המוסד יכול להבחין בין אנשים עם פגימות בעור אך לא מי מ ה ם סובל מסר.טן העור167 יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד ציין כמה צעדים שיש לנקוט כדי לשפר את הדיווח :לרישום המחלות התעוסוקתיות  הגברת הפיקוח על מילוי חובת הדיווח של רופאים תעסוקתיים;  הכנסת רופאים מומחים מתחומים נוספים למעגל המדווחים על חשד לסרטן עור תעסוקתי, ובהם רופאי עור, אונק נולוגים, מומחים ב כירורגיה פלסטית ורופאי משפחה;  יצירת דרך ממוחשבת לדיווח כדי לשפר את היענות הרופאים;  הדרכת ציבור הגמלאים בדבר האפשרות להופעת סרטן עור תעסוקתי גם לאחר הפרישה .והצורך לפנות לרופאים תעסוקתיים בהקשר זה בהקשר זה שאלנו את יו"ר המועצה אם יושמה המלצת המועצה משנת2019 להטמיע את משלח היד ברשומות הרפואיות בקופות החולים כדי לעודד מודעות למחלה תעסוקתית ואף לפתח התרעה לרופא המטפל שיש מקרים שרצוי ל הפנות .לרופא תעסוקתי יו"ר המועצה השיב כי ההמלצה לא יושמה וכי "הסיבות לכך אינן ברורות. היו מוסדות שטע נו כי שינוי כזה בתוכנית המחשב שמשמשת לניהול הרשומה הרפואית, כרוך בעלות כספית ורצו לקבל תמיכה כספית לצורך ביצוע השינוי". 168 ביקשנו לבחון כיצד הגורמים הממשלתיים פועלים .להגנה על עובדים מפי נזקי השמש לפי אתר המוסד לבטיחות וגהות, עולה מ תקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי), התשנ"ז– 1977 , כי .על עובדים החשופים לשמש להתמגן ועל המעסיק לספק להם אמצעים להגנה מקרינת השמש כמו כן, לפי אותו אתר, ,)תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים התשנ"ט– 1999 ,מחייבות את המעסיק למסור מידע לעובד בדבר הסיכונים במקום העבוד ה ולהדריך אותו כיצד למנוע אותם.ולהתגונן מפניהם, לרבות הסיכון של חשיפה לשמש ,כמו כן באתר משרד הבריאות ובאתר המוסד לבטיחות וג יהות מופיעים פרסומים הנוגעים בין השאר בצורך לצמצם חשיפה לשמש בקרב עובדים; נציין כי המוסד לבטיחות ולגיהות מתייחס גם .לגורמים המעודדים סרטן עור מסוג שאינו מלנומה169 ,כמו כן המוסד לבטיחות וגיהות עוסק בין 166 ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 . 167 לירז אביטן, חוקר מומחה בכיר, מחקר ותכנון– משרד ראשי, המוסד לביטוח לאומי, ד ,וא"ל15 באוגוסט2022 . 168 ,חיים כהן, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות העובד, מכתב10 ביולי2023 . 169 ,המוסד לבטיחות ולגיהות מחלות עור מקצועיות תעסוקתיות :, אין תאריך, כניסה10 ביולי2023 . האיתור והמניעה של סרטן העור והטיפול בו | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השאר בהסברים במקומות עבודה, וש יתף פעולה עם העמותה הישראלי ת לסרטן העור בהסברה לעובדים במקומות עבודה. 170 ביקשנו ללמוד אם יש משלחי יד שבהם ה שכיחות של מחלות תעסוקתיות מסוג סרטן העור גבוהה יותר .זרוע העבודה מסרה לנו כי יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן עו ,ר בקרב עובדי חקלאות .ייעור ודיג171 עם זאת, מאחר ש כאמור היקף הדיווחים ע ל סרטן העור עקב מחלות תעסוקתיות ,ככל הנראה אינו משקף את המצב בשטח ראוי לנקוט משנה זהירות בניסיון ללמוד מנתוני הרישום על משלחי יד בסיכון. לדברי זרוע העבודה גם העבודה ב בניין ו ב אבטחה כרוכה בחשיפה .לקרני השמש172 נציין בהקשר זה כי משרד הביטחון מסר לנו כי צה"ל יצר רשימה של דרישות סף להתאמה רפואית לכל המקצועות הצה"ליים, וכי סעיף הליקוי המסמן סיכון מוגבר לממאירות עורית מונע את השיבוץ ליחידות ולמקצועות מסוימות , לרבות מקצועות הלוחמה לסוגיהם ומקצועות תומכי לחימה ו מקצועות טכניים אחרים שבהם נדרשת חשיפה לשמש ולקרני UV . 173 בד וח מבקר המדינה משנת2014 נכתב כי לפי מפקחת העבודה הראשית, הגנה על עובדים מקרינת השמש אינה בעדיפות גבוהה יחסית. 174 באוקטובר2022 מסרה לנו זרוע העבודה כי קביעה זו משקפת גם את סדר העדיפויות הנוכחי , וכי העיסוק של מפקחי זרוע העבודה בנושא החשיפה לשמש, ככל שהוא קיי ם, הוא זניח. כמו כן, לפי זרוע העבודה, פערי המידע שנוצרים מביאים לפערים בניטורי מגמות תחלואה, מוקדי תחלואה והתרעה על מחלות חדשות, ואלו .משליכים על המיקוד הנדרש בפעילות מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית175 170 ב ין השאר, העמותה והמוסד לבטיחות ולגיהות יצרו לומדה לעובדים המתמקדת בסרטן העור ובאיתור שומות , והיא מתפרסמת באחד מעמודי אתר המוסד לבטיחות ולגיהות. המוסד לבטיחות ולגיהו ,ת החזון שלנו ה וא לקדם ת ו כנית לאומית למניעת סרטן העור ,ו-5 דקות למידה בנושא מניעת נזקי שמש במקום העבודה :, כניסה14 ביולי2023 . 171 ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקת ית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 . 172 שם. 173 רס"ן בני בכר, רמ"ד כנסת ממשלה וציבור ב לשכת ,הרמטכ"ל, מכתב20 בנובמבר2022 . 174 ,מבקר המדינה סרטן העור – מניעה, איתור וטיפול , 13 במאי2014 . 175 ענת שולמן, מנהלת תחום גיהות תעסוקתית, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, זרוע העבודה ב ,משרד הכלכלה והתעשייה, מכתב 2 באוקטובר2022 .