חומר רקע

אגף ה תזונה משרד הבריאות Nutrition Division Ministry of Health .ת.ד1176 ירושלים91010 [email protected] :טל 02-6228855 :פקס 02-6247173 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] Tel: 02-6228855 Fax: 02-6247173 י' בסיון, התשפ"ד 16/06/2024 :סימוכין184221824 לכבוד שרות המזון הארצי וועדת הכנסת ,שלום רב :הנדון חיוב סימון פול במסגרת תקנות סימון כיום בשל העליה בכמות האנשים שנמנעים מאכילת בשר עולה צריכת הקיטניות כמו כן בישראל ההקפדה על כשרות גורמת לשימ וש נרחב ב תחליפי חלב בבישול ה מעורב עם בשר ולאחרונה התרבו המוצרים על .בסיס פול שנעשה בהם שימוש ביתי ומסחרי על כן ולאור השכיחות הגבוה יחסית של חסרG6PD בישראל אנחנו ממליצים לסמנו ולעקוב שאין שיירים שלו .במזון : מספר הגדרות PHOSPHATE DEHYDROGENASE (G6PD) DEFICIENCY - 6 - GLUCOSE חוסר באנזיםglucose-6-phosphate dehydrogenase הוא החסר האנזימטי הנפוץ ביותר בבני אדם ( 1 .) הגן נמצא על כרומוזום הX ומועבר בתורשהX-Linked . במצב זה הנקבות נשאיות (בריאות) והזכרים שיקבלו את ה- X עם המוטציה (סיכון50%) יציגון את הסימפטומים של החסר האנזימתי ( 2,3 .) ( לציין שלדוג בנישואי.)קרובים או אוכלוסיות קטנות/ מוצא זהה יתכן גם מצב של נקבה חולה שכיחות החסר האנזימטי גבוהה יחסית בארץ עקב העובדה שבקרב יהודים מעירק סביב25% מהפרטים ,עם החסר בקרב כורדים סביב50% בקרב סורים סביב25% בקרב אירנים ובוכרים סביב10% . נראה שגם בקרב האוכלוסייה הער בית שכיחותה גבוהה ( סביב10% ) החסר נמצא גם בקרב אוכלוסיות אחרות– כגון אשכנזים- .אולם בשכיחות נמוכה נראה כי בערך3-5% מכלל האוכלוסייה בישראל נושאת את החסרG6PD-d ( 4,5 .) הטיפוסים השכיחים לחסר האנזימטי הםG6PD "A-" ,המצוי בשחורים ממוצא אפריקני, והטיפוס הים ת יכוני המצוי באוכלוסייה הלבנה ( 4,5 .) אגף ה תזונה משרד הבריאות Nutrition Division Ministry of Health .ת.ד1176 ירושלים91010 [email protected] :טל 02-6228855 :פקס 02-6247173 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] Tel: 02-6228855 Fax: 02-6247173 הסוג האפריקני" - G6PD "A החוסר באנזים אצל אפריקנים הוא קל יחסית , כ- 15% - 10 מפעילות האנזים עדיין קיים. בקרב אפרו- אמריקאים תדירות התבטאות הגן היא כ- 20% .. כיום ידוע כי חסר זה מצוי גם במכסיקו ודרום אירופה לסוג זה של חסר אנזימטי חשיבות קלינית בכל הנוגע למתן תרופות מסוימות, כיוון שמרבית ארועי ההמוליזה עקב שימוש בתרופות מסוימות דווחו בחולים עם חסר מסוג " A- " ,שאיננו קיים בישראל. הסוג"הים תיכוני" צורת החסר הנפוצה ביותר בישראל היא הצורה הים תיכונית. שכיחות החסר האנזימטי היא כ- 20% בקרב אנשים ממוצא עיראקי ויכולה להגיע לכדי60% .בקרב יהודים ממוצא כורדי :מספר מחקרים אחרים מצאו בישראל סוגים נוספים של החסר G6PD Bat-Yam, G6PD Ashdod, G6PD Ramat-Gan ו- G6PD Bnei-Brak ,כולם קשורים לאנמיה המוליטית לא כרונית. הסוגG6PD Lifta נמצא ד ומה לצורה הים תיכונית, ולבסוף, סוגTel-Hashomer הדומה לטיפוס"A-" .הנפוץ יותר בשחורים. יש לציין כי כל הטיפוסים הללו נבדלים בתכונותיהם הביוכימיות במקרה של הטיפוס "- A " והטיפוס הים תיכוני האנזימים מיוצרים בכמות נורמלית או קרוב לנורמלית, אבל יציבותם ירודה ביותר, וכן פעולתם ירודה יותר. לכדוריות הדם בטיפוסים אלו יש אחוז הישרדות קרוב לנורמלי. במקרה של טיפוס"A-" הדבר נובע מהתנגדות להשפעה המעכבת שלNADPH ובמקרה של הטיפוס הים תיכוני ,מדובר בזיקה גבוהה במיוחד ל- NADP ולגלוקוז- 6 - .פוספאט 'לפי טבלה מס2 – ניתן לראות כי הסוג הים תיכוני מסווג כמצב יותר חמור מאשר הסוג האפריקני " - G6PD A " ( 6,7 .) Favism - אנמיה המוליטית המתרחשת לאחר אכילת גרגירי פול( fava beans .) כל החולים הסובלים מ- favism הם חסרי האנזים ,אך לא כל חסרי האנזים יסבלו מ- favism .כתוצאה מאכילת פול בישראל זו תופעה נפוצה ולעיתים שאיפת אדי הפול המתבשל או מעבר ליד שדה פול מספיקים כדי לגרום להמוליזה. זוהו שני מרכיבים בגרגירי הפול הגורמים להמוליזה( isouramil, divicine ,) אך המנגנון המדויק איננו ידוע עדיין. התסמינים עלולים להתחיל תוך2-3 ימים מהחשיפה לטריגר, (בחשיפה לפול– ( )אף יותר מהר4,8 .) אגף ה תזונה משרד הבריאות Nutrition Division Ministry of Health .ת.ד1176 ירושלים91010 [email protected] :טל 02-6228855 :פקס 02-6247173 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] Tel: 02-6228855 Fax: 02-6247173 Reference Grace RF, Glader B. Red Blood Cell Enzyme Disorders. Pediatr Clin North Am. 2018 Jun;65(3):579-595. doi: 10.1016/j.pcl.2018.02.005. PMID: 29803284. Mason PJ, Bautista JM, Gilsanz F. G6PD deficiency: the genotype-phenotype association. Blood Rev. 2007 Sep;21(5):267-83. doi: 10.1016/j.blre.2007.05.002. Epub 2007 Jul 3. Erratum in: Blood Rev. 2010 Jan;24(1):49. PMID: 17611006. Reference Grace RF, Glader B. Red Blood Cell Enzyme Disorders. Pediatr Clin North Am. 2018 Jun;65(3):579-595. doi: 10.1016/j.pcl.2018.02.005. PMID: 29803284. אגף ה תזונה משרד הבריאות Nutrition Division Ministry of Health .ת.ד1176 ירושלים91010 [email protected] :טל 02-6228855 :פקס 02-6247173 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] Tel: 02-6228855 Fax: 02-6247173 מהתייעצות עם אחד המומחים המ ,ובילים בעולם בתחום פרופ' לוציו לוצאטו מאוניברסיטת פירנצה עולה, כי חומרת התסמינים מתבטאת בדרך כל ל יותר בילדים מאשר במבוגרים. למרות שהמחלה אינה מוגדרת .כאלרגיה, מדובר לעיתים בתסמינים חמורים על כן חסיפה גם מעטה של ילדים יכולה להיות מסוכנת ולגרום .להמוליזה לסיכום :צורת החסר הנפוצה ביותר בישראל היא הצורה הים תיכונית. שכיחות החסר האנזימטי היא כ- % 20 בקרב אנשים ממוצא עיראקי ויכולה להגיע לכדי60% .בקרב יהודים ממוצא כורדי התסמינים עשויים להיות חמורים יותר בילדים . לאור נתונים אלה אנו ממליצים על חיוב סימון פול במסגרת תקנות סימון אלרגנים, על אף שהמחלה מוגדרת כאי סבילות ולא כאלרגיה המלצה זו זכתה אף לתמיכה של פרופ' מתי ברקוביץ . בברכה פרופ' רונית אנדולט :מקורות נוספים 1. Haley K. Congenital Hemolytic Anemia. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):361- 374. doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.008. Epub 2016 Dec 8. PMID: 28189176. 2. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet 208;5: 64-74. 3. McDonagh EM, Thorn CF, Bautista JM, Youngster I, Altman RB, Klein TE. PharmGKB summary: very important pharmacogene information for G6PD. Pharmacogenet Genomics. 2012 Mar;22(3):219-28. doi: 10.1097/FPC.0b013e32834eb313. PMID: 22237549; PMCID: PMC3382019. 4. Youngster I, Arcavi L, Schechmaster R, Akayzen Y, Popliski H, Shimonov J, Beig S, Berkovitch M. Medications and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: an evidence-based review. Drug Saf. 2010 Sep 1;33(9):713-26. 5 . חוברת ההנחיה הקלינית בנושא המלצות לטיפול תרופתי באנשים חסרי האנזים G6PD, שפורסמה על ידי האיגוד הישראלי לרפואת ילדים והאיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית. .א. יונגסטר, ל אגף ה תזונה משרד הבריאות Nutrition Division Ministry of Health .ת.ד1176 ירושלים91010 [email protected] :טל 02-6228855 :פקס 02-6247173 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] Tel: 02-6228855 Fax: 02-6247173 הרכב .י, ר. שיכמנטר, י. אקאיזן, ח. פופילסקי, י. שימונוב, ס. באיג, מ. ברקוביץ2011 . ההסתדרות .הרפואית בישראל 6. Grace RF, Glader B. Red Blood Cell Enzyme Disorders. Pediatr Clin North Am. 2018 Jun;65(3):579-595. doi: 10.1016/j.pcl.2018.02.005. PMID: 29803284 . 7. Mason PJ, Bautista JM, Gilsanz F. G6PD deficiency: the genotype-phenotype association. Blood Rev. 2007 Sep;21(5):267-83. doi: 10.1016/j.blre.2007.05.002. Epub 2007 Jul 3. Erratum in: Blood Rev. 2010 Jan;24(1):49. PMID: 17611006. 8. National Organization of Rare Disorders, accessed 2023 February 12.