חומר רקע

יעילותם של אמצעי מדיניות להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק על- פי דוח המכון הלאומי לסרטן של ארצות הברית ו ארגון הבריאות העולמי משנת2017 מוגש לוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול הכנסת מרכז המחקר והמידע כתיבה: רוני בלנק :אישור שלי לוי, ראשת צוות כ"א אדר תשע"ז 19 במרס 2017 ,הכנסת מרכז המחקר והמידע קריית בן- גוריון, ירושלים91950 :'טל 6 4 0 8 2 4 0 / 1 - 02 :פקס 6 4 9 6 1 0 3 - 02 www.knesset.gov.il/mmm עמוד 2 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע תוכן העניינים מבוא 3 1 .ישראל 5 1.1. העישון בישראל: רקע 5 1.2 . הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק בישראל 7 1.3 . פעילות משרד הבריאות להגבלת פרסום ושיווק מוצרי טבק בחקיקה 9 2 .המתודולוגיה במסמך זה 11 3 .איסור פרסום של מוצרי טבק 12 4. אזהרות בריאות על חפיסות הסיגריו ת 14 4.1 . אפיון אזהרות הבריאות לפי אמנת ה FCTC וההנחיות המצורפות 15 4.2 . מחקרים בנושא אזהרות בריאות גרפיות 17 5 .חפיסות סיגריות אחידות 25 5.1 . מ חקרים בנושא חפיסות אחידות 27 6 .מתן חסות ופרסום בנקודות מכירה ,כולל תצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה 30 7. קידום מכירות דרך מבצעים והנחות ,חלוקת דוגמיות ,מיתוג מוצרים ופרסומת סמויה 34 סיכום 38 עמוד 3 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע מסמך זה נכתב לקראת דיון בוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול בנושא יעילות אמצעי מדיניות שונים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק .ב מסמך נציג תחילה בקצרה נתונים על היקף העישון בישראל ועל ההגבלות על .פרסום ושיווק מוצרי טבק בישראל לא חר מכן נתמקד בהצגת מחקרים עליהם מתבסס דוח שפרסם המכון הלאומי לסרטן של ארצות הברית בשיתוף ארגון הבריאות העולמי בתחילת2017 ובחן, בין השאר, את יעילותם של אמצעי מדיניות שונים להגבלת ה פרסום ו ה שיווק של מוצרי טבק. מבוא בשנים ה( אחרונות מספר מדינות החמירו את מדיניות בקרת הטבקtobacco control) הנהוגה בהן , כולל קביעת איסורים והגבלות על פרסום ועל שיווק מוצרי טבק . רוב,מדינות העולם ,וביניהן ישראל חברות1 ב אמנת ה- FCTC ( (Framework Convention on Tobacco Control, אמנה בין- לאומית של ארגון הבריאות העולמי לצמצום והגבלת השימוש במוצרי טבק משנת 2003 . 2 לצד אמנת ה- FCTC ,, שהחתימה עליה מחייבת פרסם ארגון הבריאות העולמי( הנחיותguidelines ) ליישום ,סעיפי האמנה שאינן מחייבות את המדינות החברות .ב סעיפים11 ו- 13 באמנה ,, העוסקים בפרסום ושיווק ובהנחיות המתלוות אליה ם מופיעים תשעה סוגים של אמצעים להגבלת :פרסום ושיווק של מוצרי טבק איסור על פרסום ב כלל ערוצי ה תקשורת או בחלקם; חיוב הצגת אזהרות בריאות בכתב ואזהרות בריאות גרפיות על פני מוצרי טבק; חיוב מכירת מוצרי טבק בחפיסות אחידות; איסור על פרסום בנקודות ומכירה ו על שימוש בתצוגות מוצרי טבק בנקודות מכירה; איסור על מתן חסות בידי חברות טבק; איסור קידום מכירות של מוצרי טבק דרך השפעה על מחירים (לדוגמה באמצעות מבצעי מכירות); איסור על חלוקת דוגמיות של מו צרי טבק; איסור על חלוקה והפצה של מוצרים שאינם מוצרי טבק אך כוללים מותג של חברת טבק, ו איסור על.פרסומת סמויה בסרטים ובתוכניות טלוויזיה קיימת ספרות מחקרית ענפה העוסקת ביעילות האמצעים להגבלה ופרסום של מוצרי טבק . על מנת להציג תמונה עדכנית ומקיפה שערכו גורמים מ ,דעיים בינלאומיים מוסמכים במסמך זה בחרנו ל הציג את עיקריו של דוח שפורסם ב ראשית שנת 2017 בידי המוסד הלאומי לסרטן של ארצות הברית ( National Cancer Institute ) בשיתוף ארגון הבריאות העולמי ( World health Organization ,) העוסק בהשלכות הכלכליות והבריאותיות של אמצעים שונים לצמצום ה עישון (להלן דוח2017 ) , ובתוך כך בנושא הפרסום והשיווק. 3 1 ,"באתר האמנה מופיעה הבחנה בין מדינות שחתמו על האמנה בשנה הראשונה לקיומה ("חותמות168 ) לבין מדינות שהצטרפו ,"מאוחר יותר ("חברות180). ישראל הייתה אחת מהמדינות הראשונות לחתום: האמנה נפתחה לחתימה ב- 16 ביוני2003 , וישראל חתמה עליה ב- 20 ביוני2003. ראו נתי פרלמ ,ן הגבלות על פרסום ושיווק של מוצרי טבק - סקירה משווה, מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת7 בדצמבר2010 ; World Health Organization, Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, Accessed: March 17, 2017. 2 ,לפירוט על האמנה, ראו נתי פרלמן הגבלות על פרסום ושיווק של מוצרי טבק - סקירה משווה, מרכז המחקר והמידע ש ,ל הכנסת 7 בדצמבר2010 . 3 הדוח הושלם בדצמבר2016 , אך לפי אתר ארגון הבריאות העולמי פורסם בשנת2017. ראו: U.S. National Cancer Institute and World Health Organization. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute; and Geneva, CH: World Health Organization; 2016; World Health Organization, NCI Tobacco Control Monograph Series 21 - The Economics of Tobacco and Tobacco Control, Accessed: February 14, 2017 (Henceforth: עמוד 4 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע לפי דוח2017 , אחת מהטענות המרכזיות שהעלו בעבר נציגי חברות הטבק היא שפרסום, ככלל, אינו גורם בעל השפעה רבה על הבחירה לעשן או להתחיל לעשן, 4 אולם הדוח דוחה טענה זו תוך שהוא תמ בסס על .מחקרים שונים5 בפרקי המסמך נציג את הממצאים העיקריים המובאים בדוח2017 בנושא אמצעים להגבלות על פרסום .ושיווק במקרים רבים הדוח לא הציג מידע מלא על המח קרים שצוינו בו ולכן נדרשנו לבחון את ה מחקרים עצמם במטרה ללמוד על שאלת המחקר המדויקת, ,הגדרות המשתנים קבוצת האוכלוסייה שבקרבה בוצע המחקר והמתודולוגי ה שיושמה .נדגיש כי קצרה היריעה מלהצ יג ולבחון את כלל המחקרים שנכללו בדוח בנושא פרסום ושיווק מוצרי טבק, לכן בחרנו להתמקד ב מאמרים שפורסמו משנת2003 ו אילך בכתבי עת מדעיים המחייבי ם ביקורת עמיתים , שהתבססו על מחקר שביצעו כותבי המאמר, ו ש התמקדו ביעילותן של )התערבויות להגבלת פרסום ושיווק (או, אם לא היו מאמרים כאלו, ביעילותם של אמצעי הפרסום והשיווק . לא כללנו במחקר סקירות ספרות, פרשנויות ופרסומים שלא עברו ביקורת עמיתים. כמו כן, לא נכללו מאמרים שלא הצלחנו לקבל אליהם גישה .יצוין כי חלק ניכר מהמחקרים הכלולים בדוח בוצעו בידי חוקרים המשתתפים ב פרויקט ההערכה הבין- לאומי של מדיניות בקרת טבק ( International Tobacco Control Policy Evaluation Project ,) הידוע גם כפרויקט ה- ITC . 6 הפרויקט הוא תכנית מחקר בין- לאומית להערכה שיטתית של תוכניות מדיניות ליישום אמנת ארגון הבריאות העולמי לצמצום והגבלת השימוש במוצרי טבק (FCTC) , 7 וכיום חברות בו28 .מדינות, לא כולל ישראל8 ב דוח2017 , נכתב כי בשנים האחרונות שיעור הולך וגדל מההשקעה בפרסום ושיווק מוצרי טבק מנותב ( לפרסום באינטרנט, ברשתות חברתיותsocial media ( ) ובפלטפורמות תקשורת מתפתחותemerging communication platforms ), אך החלק בדוח שעסק בנושא זה לא כלל מאמרים שעמדו באמות המידה שהגדרנו לצורך כתיבת מסמך זה ו לכן לא נעסוק בו . נעיר כי לפי הדוח נכון ל- 2014 כ- 57% מהמדינות שדיווחו .לארגון הבריאות העולמי אסרו על פרסום מוצרי טבק באינטרנט9 בפרק המתודולוגיה ב מס מך נרחיב על המגבלות בפירוש תוצאו ת המחקרים שעליהם מסתמך דוח2017 , אולם ראשית כאמור נציג את המצב בישראל. National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016). 4National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 243. 5 National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, pp. 244-248. 6 פרויקט ה- ITC נתמך בידי מספר ארגו נים ממשלתיים לאומיים ובין- לאומיים, כמו גם תרומות של גופים פרטיים. מממנים ( בולטים כוללים, בין השאר, את המוסד הלאומי לסרטן בארצות הברית, המוסדות הקנדיים לחקר בריאותCanadian Institutes of Health Research ( ), קרן רוברט ווד ג'ונסוןRobert Wood Johnson Foundation ), והמועצה הלאומית למחקר ( בריאותי ורפואי של ממשלת אוסטרליהNational Health and Medical Research Council .) 7 ITC Project, Objectives, Accessed: February 28, 2017. 8 :להלן חברות הפרויקט, לפי סדר הא"ב ,אוסטרליה, אורוגוואי, אירלנד, איחוד האמירויות הערביות, ארצות הברית, בהוטן בנגלדש, ברזיל, גרמניה, הודו, הונגריה, הממלכה המאוחדת, זמביה, יוון, מאוריציוס, מלזיה, מקסיקו, ניו- זילנד, קוריאה הדרומית, קנדה, קניה, סין, ספרד, פולין, צרפת, רומניה, תאילנד. יצוין כי ב אוסטרליה מתקיים לצד המחקר הכללי מחקר ( ייעודי המתמקד באוכלוסייה הילידיתindigenous :). ראו ITC Project, Countries, Accessed: February 28, 2017. 9 National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 201, pp 255-256. עמוד 5 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע 1. ישראל בפרק זה נציג היבטים שונים של תופעת העישון בישראל, כולל נתונים בנושא שיעורי העישון בקרב קבוצות שונות, נזקי העישון, היבטים כלכליים של תופעת העישון ופרסום העישון, ההגבלות הקיימות כיום על פרסום ושיווק מוצרי טבק והניסיון להרחיב הגבלות אלה בשנים2014-2012 . 1.1 . העיש ון בישראל: רקע על- פי סקר הבריאות הלאומי השלישי, סקר טלפוני שערך המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות בשנת2014 ,בקרב האוכלוסייה הכללית בישראל10 כ- % 17.1 מהנשאלים מעל גיל21 דיווחו כי הם מעשנים סיגריות בכל יום, וכ- % 2.6 .דיווחו כי הם מעשנים מדי פעם11 ,כלומר ב ערך אחד מכל חמישה אנשים מעל גיל21 .בישראל מעשן סיגריות כל יום או מדי פעם לא ניתן להשוות נתון זה לשיעור העישון היומי במדינות ה- OECD , שכן בעוד שרוב המדינות מדווחות על שיעור העישון היומי בקרב בני15 ומעלה, בשנת2014 דיווחה ישראל לארגון על שיעור העישון בקרב בני21 .ומעלה12 מסקר הבריאות הלאומי עולה עוד כי% 55.2 מהמעשנים בישראל דיווחו כי הם מעשנים בין20-10 סיגריות ליום ו- 14.1% דיווחו כי הם מעשנים יותר מ- 20 סיגריות ליום. מבין הנשאלים שדיווחו כי הם אינם מעשנים, כ- 37% דיווחו כי הם חשופים לעישון כפוי לפחות פעם בשבו ע, כאשר כ- 18.4% דיווחו כי הם חשופים לעישון כפוי מדי יום. כחצי מהנשאלים שדיווחו ( כי אינם מעשנים% 51.2 .) מסרו כי אינם חשופים כלל לעישון כפוי13 בדוח שר הבריאות על העישון בישראל בשנת2015 נכתב כי על בסיס סקר התנהגויות בריאות שערך משרד הבריאות בשנת2014 בקרב בני-נוער בכיתות ו', ח' ו- י' (גילאי11.5 , 13.5 ו- 15.5 בהתאמה) נמצא כי כ- 7% מהתלמידים בכיתות אלו דיווחו כי הם מעשנים סיגריה או מוצר טבק אחר לפחות פעם בשבוע . יצוין כי בהתייחסות אחרת בדוח לאותו נתון נמסר כי8.1% מבני הנוער בכיתות אלו מעשנים סיגריה או מוצר טבק אחת .לפחות פעם בשבוע14 עד למועד סיום כתיבת מסמך זה משרד הבריאות לא השיב לשאלה מה היא .הסיבה לפער זה כ- % 6 מתלמידי כיתות ו' ו-ח' בישראל דיווחו כי הם מעשנים סיגריה או מוצר טבק אחר לפחות פעם אחת בשבוע , לעומת כ- % 12.4 'מתלמידי כיתות י. 15 כמו כן נמצא כי כ- % 5.2 מ התלמידים בכיתות אלו דיווחו כי הם מעשנים סיגריה או מוצר טבק אחר לפחות פעם ביום , כאשר כ- % 3.7 מתלמידי כיתות ו' וכ- % 3.4 מתלמידי כיתות ח' דיווחו כי הם מעשנים סיגריה או מוצר טבק אחר לפחות פעם אחת ביום , לעומת כ- % 8.5 .'מתלמידי כיתות י16 יש לציין כי ייתכן ובני נוער נוטים להימנע מדיווח על התנהגויות .בלתי חוקיות, כולל עישון, ולכן ייתכן שמדובר בהערכת חסר 10 ( סקר הבריאות הלאומי השלישי בישראל3 - INHIS) הוא סקר טלפוני המבוסס על מדגם אקראי, ה נערך בידי המרכז למחקר ובקרת מחלות (מלב"ם) במשרד.הבריאות הפרסום לשנת2014 הסתמך על מדגם של4,406 .מרואיינים ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ13 . 11 ,תשובת משרד הבריאות לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת. מירי כהן מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר , משרד ,הבריאות7 במרס2017 :[תאריך מסירה בפועל16 במרס2017 .] 12 OECD, OECD Health Statistics 2016: Definitions, Sources and Methods, October 2016; OECD, OECD Health Statistics, Non-medical determinants of health: Tobacco consumption. 13 ,תשובת משרד הבריאות לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת. מירי כהן מנהלת תחום בכיר שיר ותי הצלה וע"ר , משרד ,הבריאות7 במרס2017 :[תאריך מסירה בפועל16 במרס2017 .] 14 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ1 3 'ועמ32 . 15 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ32 . 16 'שם, עמ34 . עמוד 6 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע הנתונים בנושא בני-נוער מבוסס ים על הסקר הרב- לאומי של ארגון הבריאות העולמי, המתבצע בבתי ספר באמצעות העברת שאלונים למילוי- .עצמי17 משרד הבריאות בישראל השוו ה את42 המדינות18 שהשתתפו בסקר זה על בסיס אחוז התלמידים שדיווחו על עישון סיגריות או מוצרי טבק לפחות פעם בשבוע. ישראל דורגה במקום ה- 12 מבין42 המדינות שהשתתפו בסקר, כלומר יש30 מדינות שבהן שיעור בני הנוער המעשנים קטן מאשר בישראל . לפי סקר זה, בני הנוער בישראל ( מעשנים יותר מקנדה% 2.4 ), מסקוטלנד ( 4.6% ( ) או מצרפת6.9% ( ), אך פחות מהונגריה7.9% ( ) או מבולגריה11.5% .) עד שנת2012 , נערכו סקרים בנושא העישון בצה"ל בקרב גילי21-18 , אך לדברי משרד הבריאות החל משנת2012 הופסקו סקרים אלו מטעמים תקציביים וטכניים, לכן אין בידי.נו נתונים מעודכנים לגבי קבוצת גיל זו19 משרד הבריאות מעריך ש העישון אחראי לכ- 8,000 מקרי מוות בשנה בישראל, כ- 800 מהם מקרי מוות בקרב לא-מעשנים החשופים לעישון כפוי. 20 בדוח שר הבריאות על העישון לשנת2015 העריך משרד הבריאות כי העלות למשק כתוצאה מעישון עומדת על כ- 12.85 מיליארד₪ , שהם1.49% מהתל"ג . נתון זה כולל כ- 1.7 מיליארד ש"ח בעלויות ישירות ועקיפות למערכת הבריאות, כ- 1.9 מיליארד ש"ח בהפסדי פרודוקטיביו ת למשק (כלומר, אבדן כושר עבודה וימי מחלה), וכ- 9.1 מיליארד ש"ח באבדן חיי אדם כתוצאה מעישון פאסיבי .ומשריפות מגורים בשל סיגריות21 יודגש כי הערכה זו אינה כוללת .מקרי מוות כתוצאה מעישון אקטיבי בשנת2015 עמדה ההוצאה של משקי הבית בישראל על סיגריות, לא כולל על מוצר י טבק אחרים וציוד עישון נלווה, על8.1 מיליארד ש"ח ,. לפי משרד הבריאות נכון ל- 1 בינואר2015 עמד אחוז המס מהמחיר לצרכן של סיגריות בישראל על% 80.38 – מעט יותר מהממוצע האירופי העומד על כ- % 79.02 . 22 הכנסות המדינה ממס קניה על סיגריות הסתכמו בשנת2014 בכ- 6.2 מילי ארד ש"ח , כ- 17.8% מסך כל הכנסות המדינה ממס קניה כולל ממס הקנייה על דלק. כ- % 88 מהכנסות המדינה על סיגריות מקורן מרכישת סיגריות .מיובאות23 ,בחינת הכנסות המדינה ממס קנייה ללא מס הקנייה על דלק, מעלה כי הכנסות המדינה ממס קניה על סיגריות בלבד מהוות כ- 35.3% מכלל ההכ נסות ממס הקניה בישראל. יצוין כי לפי אתר רשות המסים ,אין מכס על יבוא מסחרי של סיגריות24 עם זאת קיים מכס על שאר מוצרי הטבק, ובשנת2014 הכנסות אלו הסתכמו בכ-5 .מיליון ש"ח25 לפי דוח הכנסות המדינה לשנת2014, רכישת הסיגריות המדווחת בישראל (כולל יצור מקומי ויבוא) י רדה מ- 418 מיליון חפיסות בשנת2011 ל- 350 מיליון חפיסות בשנת2014 , כאשר במקביל עלתה רכישת הטבק לסיגריות משווה ערך ל- 1.8 מיליון חפיסות בשנת2011 לשווה ערך ל- 16.8 מיליון חפיסות בשנת2014 . 17 'שם, עמ26 . 18 ,בלגיה מופיעה פעמיים ברשימה ב.חלוקה בין בלגיה הפלמית לבלגיה הצרפתית 19 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ 46 . 20 'שם, עמ77 . 21 על- ,פי הדוח חישוב זה מתבסס על ההנחה שהשווי של חיי אדם בישראל הוא כ- 11 מיליון ש"ח, וכי יש בישראל בשנה818 מקרי מוות שניתן לייחס לעישון פאסיבי כמו גם12 מקרי מוות כתוצאה משריפות שהחלו כתוצאה .מעישון,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ77 . 22 מס הקניה על סיגריות כולל שני מרכיבים: א) מס קניה בשווי של% 270 מהמחיר הסיטוני; ב) מס קצוב (בלו) בשווי של398.82 ש"ח לאלף סיגריות (כלומר כ-8 שקלים לחפיסה בת20 סיגריות). עם זאת, שילוב מרכיבים אלו אינו יכול להיות פחות מ- 754.73 ש"ח לאלף סיגריות (כלומר כ- 16 שקלים לחפיסה בת20 סיגריות). יודגש כי חישוב זה אינו כולל את מרכיב מס הערך המוסף המושת על הצרכן. רשות המסים בישראל, תעריף המכס ומס- ,קניה סיגריות , מעודכן לתאריך16 במרס2017 :, כניסה לאתר19 במרס2017 . 23 סך הכנסות ממס קניה לשנת2014 , כולל דלק, עמדו על35 מיליארד ש"ח. הכנסות המדינה ממס קניה על טבק לסיגריות עמדו על196 מיליון ש"ח. סך ההכנסות ממס קניה על סיגריות מיובאות עמד על5.485 מיליארד ש"ח. ראו אגף הכלכלן הראשי במשרד ,האוצר דוח הכנסות המדינה2013 - 2014, פרק י"ב מס קניה :, כניסה לאתר1 בפברואר2017. נכון לזמן כתיבת המסמך טרם פרסם משרד האוצר את דוח הכנסות המדינה לשנת2015 . 24 ,אתר רשות המסים ת ,עריך המכס ומס קניה סיגריות , מעודכן לתאריך16 במרס2017 :, כניסה לאתר19 במרס2017 . 25 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ115 . עמוד 7 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע ( במונחים של חפיסות לנפש סיגריות וטבק לסיגריות במונחי חפיסות ),מדובר בירידה מ- 54 חפיסות לנפש בשנת2011 ל- 45 חפיסות לנפש בשנת2014 . 26 נתונים אלו אינם כוללים סיגריות שנרכשו בצורה בלתי .)"מדווחת ("שוק שחור 1.2 . הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק בישראל בתת- פרק זה נציג בקצרה את עיקריו של חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג– 983 1 בהתבסס בעיקר על דוחות שהגיש שר הבריאות לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בשנים- 2016 2002 , 27 מאמר אקדמי שבחן את היסטוריית החקיקה בישראל בנושא זה (ראו נספח1) 28 וכן שיחות שקיימנו עם מרכז התכנית למניעת עישון במשרד הבריאות. 29 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק ש ל מוצרי טבק, תשמ"ג– 1983 " קובע כי לא יעשה אדם פרסומת בשבח העישון כשלעצמו". 30 החוק מגדיר פרסומת "כ פרסומת בעל- פה, בכתב, בדפוס או באמצעים אלקטרוניים, המיועדת "או הזמינה לציבור, לרבות פרסומת עקיפה. 31 על- פי החוק, אין לפרסם מוצרי טבק בכל צורה שהיא שנועד לעישון, להרחה, ללעיסה או למציצה32 :באמצעים הבאים ברדיו, בטלוויזיה , באירועים פומביים כולל בהקרנות ,בהצגות ובפסטיבלים ; בפרסומים עיתונאיים המיועדים בעיקרם לילדים ולבני נוער עד גיל18 ,או העוסקים בעיקר בספורט בבידור או בבילוי; בכלי תחבורה ציבוריים פנים- ארציים; בקלטות וידאו או תקליטורים המיועדים למכירה, להשכרה או להצגה בציבור ובמשחקי מחשב או תוכנה. 33 החוק אינו אוסר על פרסום באינטרנט וכן בעיתונות., למעט ההגבלות הקבועות בחוק34 על- פי החוק, על המפרסם לכלול אזהרת בריא,ות בהתאם להגדרות משרד הבריאות מבחינת תוכן וצורה35 ואין לעשות בפרסום זה שימוש .בשמם או דמותם של בני אדם או בעלי חיים, כולל דמויות מצוירות או מונפשות36 במידה ומתבצע פרסום בעיתון, על המפרסם לכלול אזהרת בריאות בהתאם להגדרות משרד הבריאות שגודלה יהיה לפחות5% משט.ח מודעת הפרסום37 החוק אוסר על המפרסם לעשות שימוש בפרסומת עקיפה, המוגדרת כפרסומת למוצר שאינו מוצר טבק .שמטרתה, בין היתר, לקדם שיווק של מוצר טבק מסוים38 עם זאת, החוק מתיר סייגים מסוימים, כגון מתן 26 החישוב בנוגע לטבק מתבסס על ההנחה כי קילו אחד של טבק הוא שווה ערך ל- 50 חפיסות. כלומר, בשנת2014 צרכה אוכלוסיית ישראל33,600 קילו, או33.6 ,טון של טבק לסיגריות .אגף הכלכלן ,הראשי במשרד האוצר דוח הכנסות המדינה2013 - 2014 , פרק יב- מס קניה , 'עמ12 . :כניסה לאתר1 בפברואר2017 . 27 ל דוחות אלו ראו ,אתר משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל :, כניסה לאתר6 בפברואר2017 . יצוין כי לא מופיע באתר דוח לשנים2010-2009 . 28 Laura J. Rosen and Maya Peled-Raz, "Tobacco policy in Israel: 1948-2014 and beyond", Israel Journal of Health Policy Research 4, 12, 2015. 29 חיים גבע-הספיל, מרכז הת ו ,כנית למניעת עישון במשרד הבריאות, שיחת טלפון23 בינואר2017 . 30 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף2. 31 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף1. 32 סעיף1 ל חוק הגבלת הפרס ומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , מגדיר ""מוצרי טבק- ,טבק בכל צורה שהיא הנועד לעישון להרחה, ללעיסה או למציצה לרבות סיגריות, סיגרים, סיגרלות, טבק לנרגילה וטבק למקטרת. 33 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף3 . 34 כאמור, החוק אוסר על פרסום בפרסומים עיתונאיים המיועדים בעיקרם לילדים ולבני נוער עד גיל18 או העוסקים בעיקר ,בספורט, בבידור או בבילוי. כמו כן החוק קובע כי במהדורה אחת של עיתון אחד או של כל דבר דפוס אחר לא תיכלל יותר מפרסומת אחת לאותו שם מסחרי :. ראו חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף3 וסעיף6. 35 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיפים4 ו-9. 36 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ "ג- 1983 , סעיף5 . יצוין כי סעיף זה כולל החרגה למותגים שעשו שימוש בדמויות אדם או בעלי חיים לפני החלת התיקון משנת2001 האוסר על שימוש בדמויות אלו כחלק מחוק הגבלת הפרסומת והשיווק .של מוצרי טבק 37 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיפים7 ו-9. 38 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף1. עמוד 8 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע חסות לאירועים בתחומי התרבות, האמנות או הרווחה שאינם מיועדים בעיקרם לילדים או לבני נוער עד גיל 18 או שהם לפעילות בתחומים אלה , לא כולל שידור החסות ברדיו ובטלוויזיה. 39 החוק אוסר גם על שיווק מוצרי טבק שאליהם יתלוו פרס ים, מתנות או זכויות להשתתפות בהגרלות, כמו גם חלוקת מוצרי טבק ללא .תמורה40 החל משנת2014 , החוק אוסר על הצבת מכונות למכירת מוצרי טבק בכל מקום, על מכירת מוצרי .טבק לקטינים, ועל מכירה או השכרה של מוצרים המשמשים לעישון לקטינים החוק הסמיך את שר הבריאות, באישור וע דת הכלכלה של הכנסת, להתקין תקנות בנוגע לביצוע החוק. 41 מכוח חוק זה נקבע צו הגבלת הפרסומת והשיווק למוצרי טבק לעישון (שינוי נוסחי"אזהרה), תשס ג– 2002 , המגדיר את נוסח אזהרת הבריאות, וכולל שימוש ב- 13 ,)אזהרות בכתב המשמשות לסירוגין (ברוטציה42 את אופן הצגת האזהרה על ,פני פרסומות43 את אופן הצגת האזהרה על פני חפיסות, כולל מיקומה על החפיסה והקביעה כי על שטח האזהרה להוות% 32 ,)משטח החפיסה (או אריזה אחרת44 ואת הסמכות אליה מיוחסת האזהרה .)(משרד הבריאות או החוק באופן כללי45 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג– 1983 מ חייב את יצרני ויבואני מוצרי הטבק להגיש .לשר הבריאות דוחות המפרטים את הוצאותיהם על פרסומות, קידום מכירות, דיוור ישיר ומתן חסות46 בטבלה1 מוצגים דיווחי הוצאות תעשיית הטבק בישראל למשרד הבריאות בשנים האחרונות, בחלוקה לפי שלוש קבוצות: מתן חסויות, פרסומות ודיוור .ישיר, וקידום מכירות לפי החוק, על יצרני ויבואני מוצרי הטבק לדווח למשרד הבריאות בנפרד על הוצאותיהם על פרסום, דיוור ישיר, קידום מכירות ומתן חסויות. 47 עם זאת, על- פי החוק שר הבריאות יפרסם את הנתונים על הוצאות על פרסומ ת ודיוור ישיר יחדיו. 48 הדיווחים מוצגים להלן במיליוני ש"ח. האחוזים בסוגריים מייצגים את החלק היחסי של ההוצאה על כל ערוץ פרסום .בכל שנה טבלה1 : נתונים על הוצאות תעשיית הטבק בישראל על פרסום, לפי אמצעים, בשנים2007 - 2015 (במיליוני )ש"ח49 שנה סך ההוצאות על פרסומת ודיוור ישיר סך ההוצאות על מתן חסו ת יו סך ההוצאות על קידום מכירות סך-הכול 2007 23.89 (63.6%) 0.28 (0.75%) 13.39 (35.65%) 37.56 2008 32.17 (64.52%) 1.02 (2.05%) 16.65 (33.39%) 49.86 2009 20.05 (54.01%) 0.05 (0.13%) 17.02 (45.85%) 37.12 2010 30.89 (60.03%) 0.21 (0.41%) 20.35 (39.55%) 51.46 2011 30.32 (55.53%) 0.22 (0.4%) 24.04 (44.03%) 54.60 39 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף7 .א 40 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיפים8 ו-8 .א 41 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף15 . 42 צו הגבלת הפרסו מת והשיווק למוצרי טבק לעישון (שינוי נוסחי אזהרה), תשס"ג– 2002 , סעיף1. 43 צו הגבלת הפרסו מת והשיווק למוצרי טבק לעישון (שינוי נוסחי אזהרה), תשס"ג– 2002 , סעיף2. 44 צו הגבלת הפרסו מת והשיווק למוצרי טבק לעישון (שינוי נוסחי אזהרה), תשס"ג– 2002 , סעיפים3 ו-4 .א 45 צו הגבלת הפרסו מת והשיווק למוצרי טבק לעישון (שינוי נוסחי אזהרה), תשס"ג– 2002, ס עיף4. 46 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף9 .א 47 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף9 .)א(ב 48 חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 , סעיף9 .)א(ג לפי דוח שר הבריאות לשנת2015 , תעשיית הטבק השקיעה לכל הפחות31.5 מיליון ש"ח בפרסומות, חסויות, קידום מכירות ודיוור ישיר בשנת2014 . דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , משרד הבריאות, מאי2016 ', עמ11 . המידע שמופיע בתרשים1 נמסר לנו בידי חיים גבע- ,הספיל מרכז התוכנית למניעת עישון במשרד הבריאות ,, דוא"ל24 בינואר2017 . 49 מידע זה נמסר לנו על ידי חיים גבע- ,הספיל מרכז התוכנית למניעת עישון במשרד הבריאות ,, דוא"ל24 בינואר2017 . עמוד 9 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע שנה סך ההוצאות על פרסומת ודיוור ישיר סך ההוצאות על מתן חסו ת יו סך ההוצאות על קידום מכירות סך-הכול 2012 34.55 (56.36%) 0.63 (1.03%) 26.14 (42.64%) 61.30 2013 29.5 (51.44%) 0 (0%) 27.85 (48.56%) 57.35 2014 28.54 (60.87%) 0 (0%) 18.35 (39.13%) 46.89 2015 20.62 (32.48%) 0.59 (0.93%) 42.26 (66.57%) 63.48 מטבלה1 עולה כי על- פי נתונים אלה בשנת2015 הוציאו חברות הטבק על פרסום ושיווק למעלה מ- 63 מיליוני שקלים, לעומת כ- 37.5 מיליון שקלים בשנת2007. על- פי נתונים אלה בין השנים2014-2007 בין כ- 51% ועד לכ- 64% מהוצאות חברות הטבק על פרסום היו על.פרסומות ודיוור ישיר יו דגש כי מאופן פרסום הנתונים לא ניתן להבחין בין דיוור ישיר לבין פרסומות אחרות. בשנת2015 חל שינוי משמעותי, וכשני- שלישים מההוצאות הושקעו בקידום מכירות. לא ידוע לנו מה הן הסיבות לשינוי זה . לדברי משרד הבריאות, נתונים ,אלה כוללים הוצאות על פרסום באינטרנט50 אך אין .בידנו מידע תחת איזו קטגוריה הם נכללים לפי דוח משרד הבריאות על העישון בישראל בשנת2015 ,, הנתונים על הוצאות חברות הטבק על פרסום חסויות, קידום מכירות ודיוור ישיר מהווים הערכת חסר עקב "התעלמות של חברות טבק מדרישות החוק , לצד היעדר יכולת אכיפה מצד משרד ."...הבריאות51 " לדברי המשרד תקציב עתק זה, שגודלו המדויק והאמיתי ללא ספק גדול יותר, משמש לעידוד וקידום העישון בישראל" ". עוד נכתב כי מבחינת ההשקעות באפיקי הפרסום השונים אפשר לראות את המשך המגמה של עלייה חדה בהשקעה בפרסומות ובמשחקים אינטראקטיביים באינטרנט לרבו ת הפניות לרשת החברתית פייסבוק. תעשיית הסיגריות מנצלת בדרך זו את הפרצות בחקיקה הקיימת לצורך שימוש באמצעי הנגיש, הנפוץ, הזול והזמין להעברת מסרים ממוקדים ומוכוונים לצעירים." 52 כמו כן, לפי חיים גבע-הספיל, מרכז התוכנית למניעת עישון במשרד הבריאות, כיום משרד הבריא ות אינו מקצה תקציבים ייעודיים למחקר בנושא העישון ולכן אין תכנית סדורה למחקר בתחום, כולל למחקרים בנושא היעילות של אמצעים שונים להגבלת פרסום ושיווק. 53 1.3 . פעילות משרד הבריאות להגבלת פרסום ושיווק מוצרי טבק ב חקיקה בשנת1999 מינה שר הבריאות ועדה לחקר נזקי העישון בראשות השופט אלון גילון (ועדת גילון), אך דוח הוועדה לא פורסם. ב- 20 ביוני2003 חתמו משרד הבריאות ומשרד החוץ בשם מדינת ישראל על אמנת ה- FCTC ( (Framework Convention on Tobacco Control, אמנה בין- לאומית בחסות ארגון הבריאות העולמי לצמצום והגבלת השימוש במוצרי טבק, וב- 24 באוגוסט2005 אשררה ישראל אמנה זו. משרד .הבריאות הוא הגוף האמון על דיווח לארגון הבריאות העולמי על עמידת ישראל בסעיפי האמנה54 המדינות ,אמורות לדווח על ההתקדמות במצבן מדי שנתיים55 אך הדוח האחרון מטעם ישראל הוגש ב- 23 במאי 50 חיים גבע- ,הספיל מרכז התוכנית למניעת עישון במשרד הבריאות , ,שיחה19 במרס2017 . 51 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ11 . 52 .שם 53 חיים גבע-הספיל, מרכז הת ו ,כנית למניעת עישון במשרד הבריאות, שיחת טלפון23 בינואר2017 . 54 חיים גבע-הספיל, מרכז הת ו כנית למניעת ,עישון במשרד הבריאות, שיחת טלפון23 בינואר2017 . 55 World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, Frequently Asked Questions, Accessed: February 2, 2017. עמוד 10 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע 2012 . 56 עד למועד סיום כתיבת מסמך ז ה משרד הבריאות לא השיב לשאלה מהן הסיבות לאי- הגשת דוחות נוספים במועדם. יצוין כי לפי חישוב שביצע מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי נכון לאוקטובר2016 , כ- % 80 מהמדינות החברות באמנת ה- FCTC הגישו דוחות לשנים2014 ו- 2016 . 57 בשנת2005 הוקמה במשרד הבריאות במסגרת ה וועדה להתנהגויות בריאות וכחלק מיוזמת עתיד בריא2020 של משרד הבריאות תת- .ועדה לנושא העישון בשנת2010 מינה סגן שר הבריאות דאז יעקב ליצמן את הוועדה הציבורית למניעת נזקי העישון בראשות המנהל הכללי של משרד הבריאות דאז, ד"ר רוני גמזו, שהגישה את המלצותיה ב- 18 בינו אר2011 . 58 ב- 29 במאי2011 החליטה ממשלת ישראל על השקת תכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו תוך התבססות על המלצות הוועדה. כחלק מתכנית זו, נדרש שר הבריאות להקים יחידה למאבק בעישון במשרד הבריאות59 ולהוציא תזכיר חוק שיחמיר את ההגבלות על פרסום ושיווק של מוצרי טבק, כו לל איסור על מכונות אוטומטיות לממכר מוצרי טבק, הסמכת שר הבריאות לחייב סימון מוצרי טבק באזהרות גרפיות, וקביעת חובת דיווח על רכיבי מוצרי טבק (בתאום עם משרד המשפטים ומשרדי ממשלה אחרים). כמו כן הוטל על משרד הבריאות להוציא תזכיר חוק בנושא שיפור ההגנה על הציבור מ פני חשיפה .)לעישון כפוי (בתיאום עם משרד המשפטים, משרד התחבורה והבטיחות בדרכים ומשרדים אחרים60 ב- 23 ביוני2012 הניחה הממשלה על שולחן הכנסת את הצעת חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק '(תיקון מס7), התשע"ב– 2012, שביקשה, בין היתר, לאסור על פרסום מוצרי טבק באופן כללי, כולל בעיתונות הכתובה וברשת האינטרנט (מלבד מספר סייגים, כגון אתרים למבוגרים המעוניינים בכך), להגביל את הפרסום בנקודות המכירה ולקבוע את השימוש באזהרות גרפיות על חפיסות הסיגריות. לאחר התפזרות הכנסת ה- 18 והשבעת ה כנסת ה- 19 הוחל על הצעה זו דין רציפות והיא נדונה, עם מספר שינויים, בוועדת הכלכלה של הכנסת ה- 19 . 61 בישיבת הוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, שהתקיימה ב- 14 ביוני2016, הסביר חיים גבע- ,הספיל, מרכז התכנית למניעת עישון במשרד הבריאות, כי קידום החוק נבלם ל:דבריו " ]...[ בעקבות הרבה מאוד לחץ, לובי של תעשיית הטבק, הייתה עצירה של תהליך החקיקה והוא "נפל יחד עם הממשלה. 62 בשנת2016 יזמה הוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול מספר דיונים בנושא, שהאחרון שבהם התקיים ב-6 בפברואר2017. בדיון שהתקיים בוועדה ב- 25 בינ ואר2016 מסר פרופ' איתמר גרוטו, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, כי המשרד בונה הצעת חוק הכוללת בין השאר איסור גורף על פרסום סיגריות בכל .מדיה, כולל בעיתונות ובאינטרנט63 56 World Health Organization, Implementation Database, Parties – Israel, Accessed: February 2, 2017. 57 World Health Organization, WHO FCTC – Status of reporting 31 October 2016. 58 ,ראו משרד ראש הממשלה תכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו , 29 במאי2011 . 59 דוח הוועדה הציבורית לצמצום העישון ונזקיו משנת2011 העריך כי יחידה זו דורשת כ- 29 ,תקנים, כולל בין השאר יחידת מטה מומחים שיעסקו בתכנון וביצוע סקרים כלל ארציים ופקחים, וכי עלות השכר של הפעלתה תעמוד על5.8 מיליוני ש"ח בשנה (ללא דיור, מחשוב וכיוצא בזאת). כיום ביחידה זו שני תקנים: מר חיים גבע- הספיל, מרכז התוכנית למניעת עישון במשרד הבריאות, ומר אפי שפר, מנ הל המחלקה למניעת עישון במקומות ציבוריים והגבלת פרסום ושיווק של מוצרי אלכוהול . :ראו דוח הוועדה הציבורית לצמצום העישון ונזקיו , משרד הבריאות, דצמבר2010 ', עמ18 ;חיים גבע-הספיל, מרכז הת ו ,כנית למניעת עישון במשרד הבריאות ,שיחת טלפון23 בינואר2017 . 60 ראו משרד רא ,ש הממשלה תכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו , 29 במאי2011 . 61 חיים גבע- ,הספיל ה צעת חוק הגבלת הפרסומת והשיווק– שינויי נוסח בהצעת החוק במהלך3 שנות חקיקה , מכתב לחברי ועדת ,הכלכלה של הכנסת17 בדצמבר2013 ;חיים גבע- ,הספיל מרכז הת ו כנית למניעת עישון במשרד הבריאות ,, שיחת טלפון23 בינואר 2017 . 62 ראו ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול , 'פרוטוקול מס40 , 14 ביוני2016 ', עמ12 . 63 ,ישיבת הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול25 בינואר2017 . פרוטוקול הדיון טרם פורסם אך ניתן לצפות בשידור הדיון באתר שידורי הוועדה (יש לגלול למטה). דברי פרופ' גרוטו בנושא הפרסום מופיעים בדקות16:00 - 19:00 . עמוד 11 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע לסיכום, כיום קיים בישראל איסור על ,פרסום בשלטי חוצות ברדיו , בטלוויזיה ובמדורים מסוימים בעיתונ ות . קיימות אזהרות בריאות בכתב על חפיסות הסיגריות אשר מתקיימת ביניהן רוטציה , ונאסר על פרסומת עקיפה. עם זאת, אין בישראל כיום איסור גורף על פרסום מוצרי טבק ,ומותר לפרסם במדורים מסוימים בעיתונות כמו גם באינטרנט. אין בישראל שימוש באזהרות בריאות גרפיות (תמונות) או חובת הפצת חפיסות ,אחידות אין הגבלות על תצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה ועל פרסום מוצרי טבק בנקודות מכירה. אומנם קיימות הגבלות ,על מתן חסות אך מותר לחברות טבק לתת חסויות לאירועים העומדים במה שהוסדר .בחוק ,אין בחוק התייחסות מפורשת לפרסום סמוי בסרטים או בכלל , אם כי לדברי חיים- גבע הספיל, מרכז התכנית למניעת עישון במשרד הבריאות, האיסור על פרסומת עקיפה כולל גם מקרים .מסוג זה64 בפרקים הבאים נסקור את הידע המדעי לגבי יעילותן של ההגבלות השונות על פרסום ושיווק מוצרי טבק ,כפי שהוא משתקף בדוח שפורסם לאחרונה על ידי מכון הסרטן הלאומי של ארצות- הברית וארגון הבריאות העולמי. 2. המתודולוגיה ב מסמך זה ב ראשית שנת 2017 פרס ם המוסד הלאומי לסרטן של ארצות הברית ( National Cancer Institute ) בשיתוף ארגון הבריאות העולמי ( World health Organization ) את דוחTobacco The Economics of and Tobacco Control , העוסק בהשלכות הכלכליות והבריאותיות של אמצעים שונים לצמצום ה עישון , ויכונה להלן דוח2017 . 65 במסמך זה נציג את עיקר י הממ צאים בדוח זה באשר ליעילות ה הגבלות על שיווק ועל פרסום מוצרי טבק וכן יוצגו המקורות המרכזים עליהם הוא מסתמך בסוגיה זו,. כאמור בחרנו להתמקד ב דוח2017 מתוך תפיסה שהוא מספק תמונת מצב עדכנית ומקיפה של הידע המדעי בתחום זה כפי שהוצגה על-ידי שני גורמים מדעי י ם מוסמכים. מסקירת המקורות שעליהם מתבסס דוח2017 עולה כי רוב המחקרים לא בחנו הפסקת עישון בפועל אלא ( מדדי יעילותeffectiveness) אחרים :. ניתן לחלק מדדים אלו לשתי קבוצות עיקריות האחת, התנהגויות קשורות לעישון , לדוגמה ניסיונות להפסקת עישון או ויתור על סיגריות מסוימות במהלך היום, ו ,השנייה מחשבות ותפיסות לגבי עישון , לדוגמה כוונות להפסיק לעשן או מודעות לנזקי העישון. מדד נוסף, שבו נעשה שימוש בנושא אזהרות הבריאות, הוא בולטות , כלומר האם אנשים מבחינים באזהרות הבריאות והאם הם .קוראים אותן המחקרים המובאים בדוח מתבססים ע ל ההנחה כי :מדדים כגון ,שינוי בדפוסי החשיבה בכוונות ובתפיסות יכולים להיתרגם לכדי צמצום או להפסקת עישון, כמו גם למנוע את היווצרותו של דור .חדש של מעשנים עם זאת, הקשר בין שתי קבוצות מדדים אלו במחקרים שבחנו .אינו תמיד ברור ,לדוגמה במחקר מסוים נמצא כי השימוש ב חפיסות אחידות הביא לעלייה בדיווח על מחשבות על הפסקת עישון ובדירוג גבוה יותר של מחשבה על הפסקת העישון בסדרי העדיפויות של הנשאלים, אך לא נמצאה עלייה .בשיעור המעשנים שדיווחו כי הם מתכוונים להפסיק לעשן בקרוב66 עקב כך, יש לקחת בחשבון כי מדדים אלו עשויים להיבחן ב מחקרים השונים.בנפרד, אלא אם כן מצוין אחרת 64 חיים- ,גבע הספיל, מרכז התכנית למניעת עישון במשרד הבריאות, שיחה19 במרס2017 . 65 הדוח הושלם בדצמבר2016 , אך לפי אתר ארגון הבריאות העולמי פורסם בשנת2017. ראו: U.S. National Cancer Institute and World Health Organization. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute; and Geneva, CH: World Health Organization; 2016, Accessed: February 14, 2017. 66 Melanie Wakefield, Linda Hayes, Sarah Durkin and Ron Borland, "Introduction effects of the Australian plain packaging policy on adult smokers: a cross-sectional study", BMJ Open, 3, 2013. עמוד 12 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע לכך יש להוסיף כי בחלק מהמחקרים שעליהם מסתמך דוח2017 נטען כי קשה לזהות קשר סיבתי ישיר בין התערבויות שונות לבין שינויים בשיעור העישון באוכלוסייה או ב.מדדים אחרים סיבה אחת לכך היא השפעת ם של גורמים מתערבים , בעיקר כאשר במדינה מסו ימת מיושמים מספר כלים,במקביל ,לדוגמה מאחר ו ל שימוש באזהרות בריאות על פני חפיסות סיגריות התלוו לעיתים קרובות הגבלות על עישון במרחבים ציבוריים, קשה.לזהות את התרומה היחסית של כל גורם67 ,נוסף על כך שינוי של תופעה חברתית כגון עישון הוא תהלי ך הדורש זמן, ו מאחר ורוב ההתערבויות ש יוצגו ,במסמך זה יושמו בשנים האחרונות נראה כי טרם .הצטבר גוף ידע הבוחן את השפעותיהן לאורך זמן מסקירת המחקרים שעליהם מסתמך דוח2017 :עולה כי שיטות המחקר העיקריות כוללות א. ,סקרי מעשנים שיכולים לייצג אוכלוסיות מסוימות או ל התבסס על מדגמי נוחות (שיטת דגימה לא ;)הסתברותית ב. סקרי אוכלוסייה , בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה; ג. מחקרים ניסויים ,המבוססים לרוב על מדגמי נוחות, ו מטרתם לבחון כיצד מעשנים ו/או לא מעשנים .מגיבים להתערבויות מסוימות הצגת המאמרים במסמך זה מלווה בהצגת המידע על שיטת המחקר עליו התבססו המאמרים, וכן ציון היקף אוכלוסי י ת המחקר , אם מידע זה נכלל במאמר . כמו כן, נציין כי מסקירת המחקרים שהוצגו בדוח2017 עולה כי אין בהכרח אחידות באופן שבו מחקרים שונים מגדירים מושגים כמו "מ"עשן", או "הפסקת עישון , מה שמקשה על ההכללה ממקרה אחד לשנ .י. לשם הדיוק כללנו את ההגדרות האמורות בהערות השוליים בפרקים הבאים .נציג את האמצעים השונים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק שעליהם מפורט בדוח בכל פרק נספק רקע קצר על אמצעי המדיניות והאופן שבו הוא מוגדר באמנת ה- FCTC או ההנחיות המלוות את סעיפיה, ולאחר מכן נ ציג את הטענות המובאות בדוח2017 על השפעת אמצעי זה ואת המקורות שעליהם .מסתמכות טענות אלו 3. ( איסור פרסום של מוצרי טבקBans on Tobacco Advertising ) בדוח2017, כמו גם באמנת ה- FCTC, ניתן דגש על הצורך לאס ור פרסום ישיר כמו גם פרסום עקיף של מוצרי .טבק מהדוח עולה כי פרסום ישיר מתייחס לפרסום באמצעי תקשורת המוניים, לדוגמה בטלוויזיה ובעיתונות המודפסת, וכי פרסום עקיף כ ,ולל מתן חסויות, חלוקת דוגמיות, שיתוף מותגים והרחבת מותגים .פרסום על גבי חפיסות טבק, קידום בנקודות מכירה ופרסום סמוי68 איסור פרסום של מוצרי טב ק יכול ,להיות חלקי, כלומר איסור פרסום בערוצי פרסום מסוימים:כגון בשלטי חוצות, בעיתונות, ברדיו וברשת .האינטרנט, או איסור פרסום גורף, כלומר בכלל ערוצי הפרסום 67 Jane M. Young et al., "Association between tobacco plain packaging and Quitline calls: a population-based, interrupted time-series analysis", Medical Journal of Australia 200, 2014, p.32 :לדוגמה לגבי הקושי להבחין בין הגדלת האזהרות ושינוי התוכן שלהן, ראו Shannon Gravely et al., "The impact of the 2009/2010 enhancement of cigarette health warning labels in Uruguay: longitudinal findings from the International Tobacco Control (ITC) Uruguay Survey ", Tobacco Control 25, 2016, p. 93. 68 אין בדוח2017 הגדרה סדורה של פרסום ישיר. גיבשנו הגדרה זו על סמך האמצעים שסוקר הדוח. להגדרת הפרסום העקיף ראו: National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 248. עמוד 13 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע סעיף13 של אמנת ה- FCTC קובע כי על החברות באמנה ליישם איסור גורף על פרסום, קידום וחסות של מוצרי טבק תוך5 .שנים לאחר אשרור האמנה, וזאת בהתאם לחוקה או לעקרונות החוקתיים שלהן איסור זה כולל פרסומים, מבצעי קידום וחסויות שמקורם מחוץ לגבולות המדינה כמו גם פרסום שמקורו בשטח הריבוני של המדינה והוא מיועד לקהלים מעבר לגבולות המדינה. אם החוקה או העקרונות החוקתיים א ינם .מאפשרים איסור גורף, על המדינה לפעול כדי לייצר את האיסור הרחב ביותר שניתן69 לפי ההנחיות המלוות את סעיף13 לאמנת ה- FCTC , שעודכנו בנובמבר2008 , מומלץ למדינות להגדיר באופן רחב וכוללני ככל הניתן את האיסור על פרסום, וזאת , על- ,פי ההנחיות כדי להיאבק ביצירתיות של חברות הטבק במציאת דרכי פרסום, במיוחד לצעירים. כמו כן, לפי ההנחיות מומלץ לחברות באמנה למנוע גם פרסום ( "דרך "מתיחת המותגbrand stretching ), תהליך שבו נעשה שימוש בסממנים מסוימים של מותג הטבק ( "בהקשר אחר, או "שיתוף המותגbrand sharing), תהליך שבו נעשה שימו ש בסממנים מסוימים של מותג .שאיננו מוצר טבק כדי לפרסם פעילויות הקשורות לטבק70 כותבי דוח2017 מבחינים בין ארבע רמות של איסור פרסום, ה חל מ מצב שבו אין איסור ועד איסור.גורף לפי דוח2017 ,איסור פרסום של מוצרי טבק מהווה אסטרטגיה יעילה להורדת צריכת הטבק, ואיסורים מקיפים יותר הם יעילים יותר מאשר איסורים חלקיים . להלן ארבע הרמות וכן מספר המדינות שבהן הונהגה כל רמה נכון לשנת2014 : 71 1) העדר איסור על פרסום מוצרי טבק, או שהאיסור אינו חל על ערוצי טלוויזיה ארציים ( national TV ,) על הרדיו, או על ה עיתונות ה מודפסת – נכון לשנת2014 מדיניות זו ה ונהגה ב- 59 מדינות; 2) איסור פרסום בערוצי טלוויזיה ארציים, ברדיו ובעיתונות ה מודפסת – נכון ל שנת2014 מדיניות זו הונהגה במדינה אחת; 3) איסור פרסום בערוצי טלוויזיה ארציים, ברדיו ובעיתונות ה מודפסת, כמו גם בחלק מערוצי הפרסום הישירים והעקיפים האחרים - בשנת2014 הונהגה מדיניות זו ב- 106 מדינות; 4) איסור פרסום ב כל ערוצי הפרסום, כולל פרסום ישיר ופרסום עקיף – נכון לשנת 2014 הונהגה מדיניות זו ב- 29 .מדינות :לפי חלוקה זו, ניתן למקם את ישראל בין הרמה הראשונה לרמה השנייה בישראל יש איסור על פרסום ,בטלוויזיה וברדיו וקיימות הגבלות על פרסום בעיתונות המודפסת ועל מתן חסויות, אך ניתן לפרסם באינטרנט ו במדורים מסוימים בעיתונות המודפסת, וכמו כן ניתן לתת חסות לאירועים מסוימים בהתאם .למוסדר בחוק בפרק זה נציג מחקר עצמאי שערכו כותבי דוח2017 ומאמר נוסף המופיע בדוח זה באשר לנושא הפרסום של מוצרי טבק. 72 69 World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2005. 70 World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 13 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, November 2008. 71National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 235. 72 לא כללנו סקירות ספרות, מאמרים שלא כללו מחקר אמפירי (לדוגמה, דיון במודל תיאורטי) ומאמרים שפורסמו לפני שנת 2003 . :כמו כן, לא הצלחנו לקבל גישה לשני המאמרים הבאים עמוד 14 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע כותבי דוח2017 ערכו מחקר עצמאי שבחן את הקשר בין רמות שונות של איסור פרסום לבין צריכת סיגריות בקרב האוכלוסייה הבוגרת73 ב- 66 מדינות בין השנים1990 - 2013 . החוקרים הבחינו בין7 אמצעים בהם הפרסום אסור: ברדיו, בטלוויזיה, בעיתונות ( המודפסתprint advertising ), בשלטי חוצות, בנקודות המכירה, בסרטים ובמתן חסויות. מדינות שאסרו בחקיקה פרסום ב- 2-0 מאמצעים אלה הוגדרו כבעלות ""איסור חלש ; מדינות שאסרו פרסום ב- 4-3 מאמצעים אלה הוגדרו"כבעלות "איסור מוגבל; ומדינות שאסרו פרסום ב-5-7 מאמצעים אלה הוגדרו כבעלות "איסור מקיף". 74 יצוין כי המחקר לא כלל איסור .פרסום באינטרנט הניתוח כלל לצד האיסור על הפרסום גם את השפעת מחיר הסיגריות וההכנסה ה מקומית ה ממוצעת במדינה . החוקרים מצאו כי איסורים מקיפים על פרסום הובילו לירידה מ שמעותית בצריכת הטבק, בעוד איסורים מוגבלים לא הי .ו בעלי השפעה סטטיסטית משמעותית החוקרים העריכו כי ה איסורים המקיפים לבדם הביאו לירידה של כ- % 11.7 בצריכת הטבק בכלל המדינות .הנסקרות75 מאמר שפורסם בשנת2006 בכתב העתContemporary Economic Policy דיווח על מחקר שבחן את השפעתן של שלוש תקופות של .הגבלות על פרסום מוצרי טבק בארצות הברית76 החוקרים ביקרו מחקרים קודמים שהתמקדו בהשפעות האפשריות של הגבלות אלו על צריכת טבק , וטענו כי מחקרים אלו התעלמו )מכך שההגבלות יכולות להביא לעלייה במחירים (עקב צמצום התחרות ודרך כך להשפיע על הצריכה .האפשרית החוקרים חישבו מה היו רמות הצריכה האפשריות אם רק חלק מההגבלות היו מיושמות , או לא ,היו מיושמות כלל ומצאו כי שיעור הצריכה ההיפותטי במקרים אלו עלה על שיעור הצריכה בפועל. 77 בפרק הבא נציג את הכלים המרכזיים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק ובראש ן השימוש באזהרות בריאות גרפיות, שהן האמצעי שמספר המחקרים שעסקו בו בדוח2017 .הוא הגדול ביותר 4. ( אזהרות בריאות על חפיסות הסיגריותHealth Warning Labels ) אזהרות בריאות הינן הודעות המופיעות על פני חפיסות סיגריות או פרסומות לסיגריות , והן יכולות להיות בכתב או אזהרות גרפיות )(תמונות או ציורים ., הכוללות לרוב גם מרכיב בכתב לפי ,ארגון הבריאות העולמי Evan Blecher, "The impact of tobacco advertising bans on consumption in developing countries", Journal of Health Economics 27, 4, 2008, pp. 930-942; Craig A. Gallet, "Advertising and Restrictions in the Cigarette Industry: Evidence of State-by-State Variation", Contemporary Economic Policy 21, 3, 2003, pp. 338-348. 73 .החוקרים לא פירטו מעל איזה גיל מוגדר אדם כ"בוגר" במחקר זה 74 שיטת סיווג זה מבוססת על מחקרם של סאפר וצ'פולקה משנת2000 :. ראו Henry Saffer and Frank Chaloupka, "The effect of tobacco advertising bans on taobacco consumption", Journal of Health Economics 19, 2000, pp. 1117-1137. 75 ( נוסף על כך, כאשר החוקרים ביצעו את הניתוח למדינות בעלות הכנסה נמוכה או ממוצעת בלבד35 מדינות), נמצא כי האיסורים המקיפים הביאו לירידה של28.3% .בצריכת הטבק בכלל המדינות 76 :ההגבלות הן דוקטרינת ההוגנות , שיושמה בשנים1968 - 1970 וקבעה כי יש לשלב פרסומת אחת נגד עישון על כל ארבע פרסומות בטלוויזיה וברדיו המעודדות עישון ;האיסור על פרסום בשידור ( the U.S. Broadcast Advertising Ban ) בשנת1971 , שאסר ;על פרסום מוצרי טבק בטלוויזיה וברדיו והסכם הטבק הלאומי של1998 , שבמסגרתו נאסר על חברות טבק לפרסם בחוצות ( outdoor advertising .) ולעשות שימוש בדמויות מצוירות בפרסומות :ראו Natasuko Iwasaki, Carol Horton Tremblay and Victor J. Tremblay, "Advertising restrictions and cigarette smoking: evidence from myopic and addiction models", Contemporary Economic Policy 24, 3, 2006, pp. 370-381. 77 החוקרים מצאו כי שיעור הצריכה ההיפותטי לטווח הקצר הוא גבוה ב- % 5.69 או כ- % 20.8 משיעור הצריכה המעשי, ושיעור הצריכ ה ההיפותטי לטווח הארוך הוא גבוה בכ- 24.83% או176.58% . הבדלים אלו נובעים מהשימוש במודלים שונים שכללו .הנחות שונות לגבי אופן הצריכה של סיגריות עמוד 15 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע בשנת2015 כ- % 86 מהמדינות בעולם חייבו שימוש באזהרות בריאות, וכשליש מהן חייבו שימוש באזהרות גרפיות. 78 .בישראל כיום יש אזהרות בכתב אך אין אזהרות גרפיות יש סוגים שונים של אזהרות גרפיות, ( כולל תמונות מופשטות למשל, ציור של חפיסת סיגריות כחבילת דינמיט )עם שעון , תמונות של איברים חולים, תמונות המציגות סבל אנושי של מעשנים ושל לא- מעשנים החשופים ,לעישון ו( עדויותtestimonials .) של מעשנים על נזקי העישון התמונות מופיעות בגדלים שונים ובמיקומים שונים ,ויש לעיתים הבדלים בגודל התמונה .הנדרש על פני החפיסה ועל גב החפיסה כמו כן, קיימים הבדלים במ ספר האזהרות המופצות בכל מדינה ובתדירות ההחלפה בין ה אזהרות המופצות. 79 בתרשים1 מוצגות אזהרות בריאות גרפיות שהופצו במקסיקו, באורוגוואי ובברזיל בשנים2008-2006 . תרשים1 ': אזהרות גרפיות במקסיקו, אורוגוואי וברזיל (מימין לשמאל), לפי ת'ראשר ושות2010 80 4.1 . אפיון אזהרות הבריאות לפי אמנת הFCTC וההנחיות המצורפות סעיף11 של אמנת הFCTC .כולל מספר דרישות מהמדינות בנושא אזהרות הבריאות81 בתת- הפרק הנוכחי נסקור דרישות אלו כמו גם את ההנחיות המלוות את סעיף זה שעודכנו בשנת2008 . 82 ,נזכיר כי ההנחיות 78 World Health Organization, WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2015: Raising taxes on tobacco, 2015, p. 68. 79 ניתן לראות מגוון גדול של סוגי אזהרות בריאות במאגר המידע של אזהרות הבריאות שהקים ארגון הבריאות העולמי כדי .לתמוך בשיתוף פעולה בין המדינות השונות :ראו World Health Organization, WHO FCTC Health Warnings Database, 2017, Accessed: March 17, 2017. 80 James Thrasher et al., "Assessing the impact of cigarette package health warning labels: a cross country comparison in Brazil, Uruguay and Mexico", Salud Pública de México 52, 2010, pp. s206-s215. 81 World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2005, pp. 9-10. 82 .ההנחיות כוללות גם מספר הצעות שמטרתן להקל על פיתוח ויישום השימוש באזהרות בריאות כאמצעי מדיניות World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 11: Packaging and labelling of tobacco products, November 2008, Accessed: February 21, 2017. .ברזיל בתקופת המחקר הוצגו בברזיל במקביל10 סוגים של אזהרות בריאות גרפיות. אלו כללו דימויים מופשטים כמו גם תמונות של סבל אנושי (ראו תמונה מימין) ואיברים חולים. תמונות אלו כיסו100% .מגב החפיסה .אורוגוואי בתקופת המחקר הופצו באורוגוואי4 סוגים של אזהרות גרפיות, שכללו דימויים מופשטים בלבד )(ראו תמונה מימין . האזהרות כיסו50% מפני החפיסה ו- 50% .מגב החפיסה .מקסיקו בתקופת המחקר הוצגו במקסיקו במקביל3 סוגים של אזהרות בריאות בכתב, שכיסו50% .מגב החפיסה עמוד 16 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע ( "בניגוד לאמנה, אינן מחייבות. בכל מקום שבו התייחסנו ל"חפיסהpacket ), האמנה מתייחסת גם לחבילה ( package ) הכוללת מספר חפיסות: מיקום האזהרה :על- פי האמנה על( האזהרות להיות גדולות, ברורות, קריאותlegible ), בעלות נראות גבוהה ( visible ) ו להופיע ,בשני צדי החפיסה. בהנחיות מומלץ למקם את האזהרות בחלק העליון של החפיסה .ולהדפיס אותן כך שפתיחת החפיסה לא תפגום באזהרות או תסתיר אותן83 גודל :על- פי האמנה, על הא זהרות לכסות לפחות% 30 משטח החפיסה בכל צ ד, ו מומלץ שגודלן יהיה% 50 או .יותר84 שימוש בתמונות :על-פי האמנה, המדינות יכולות להפעיל שיקול דעת בשאלה האם האזהרות יהיו גרפיות ,כלומר, הן אינן מחויבות לכך לפי האמנה. לפי ההנחיות מומלץ לעשות שימוש בתמונות צבעוניות85 יש ותאמו .מבחינה תרבותית לחברה שבה הן מופצות לפי ההנחיות, תמונות הן יעילות יותר מאשר כיתוב בלבד מבחינת בולטות, שינויים קוגניטיביים בקרב מעשנים , וניסיונות להפסיק לעשן .כמו כן יתכן ותמונות יפריעו לאפקט .של דימוי המותג רוטציה: על- פי האמנה יש לבצע רוטציה בין מספר אזהרות. לפי ההנחיות, הרוטציה היא חשובה כדי לשמר ( את אפקט החידושnovelty ) המתלווה למפגש עם האזהרה. ההנחיות כוללות הבחנה :בין שני סוגי רוטציה ה ,אחת שימוש במספר אזהרות במקביל, ו ,השנייה החלפת כלל מערך האזהרות שנעשה בהן שימוש ב מהלך .תקופה מסוימת לפי ההנחיות מומלץ לעשות שימוש בשני סוגי הרוטציה האלה. 86 תוכן ההודעה :על- ,פי האמנה על האזהרות להתייחס לנזקי הבריאות של השימוש במוצרי טבק, ועליהן להיכתב בשפה העיקרית או השפות העיקריות הנהוגות באזור. יש למדינות החברות באמנה שיקול דעת .לקבוע האם ייעשה שימוש גם בהודעות מתאימות אחרות87 ,לפי ההנחיות מומלץ לעשות שימוש בתכנים שונים כדי להגיע לאנשים.שונים88 מומלץ לכלול מיד ע שיסייע למעשן, לדוגמה פרטי התקשרות עם מרכז טלפוני ל.גמילה מעישון89 לפי ההנחיות, קיימת מחלוקת בשאלה האם יש לייחס את האזהרה לגורם מסוי ם , אך במידה ומוחלט לעשות כך יש ליחס אותה .למקור אמין, לדוגמה משרד הבריאות מידע על מרכיבים ופליטות :על-פי האמנה יש להציג את הנתונים על החומרים הנמצאים בסיגריות על פני החפיסה. לפי ההנחיות, יש להציג את הנתונים בצורה שתקל על הבנתם, לדוגמה: "העשן מסיגריות אלו כולל [ בנזןbenzene ], חומר המוכר כמסרטן". יש לאסור על הצגת חומרים בצורה שתרמוז שמותג מסוים הוא פחות מסו.כן, כולל שימוש בערכים מספריים ביחס לכמות של חומרים מסוימים 83 ,לפי ההנחיות מומלץ לשקול להוסיף אזהרות נוספות על צדדי החפיסה. יש לוודא שחפצים אחרים, כגון מיני- פמפלטים ( brochures ) או חותמות מס לא מסתירים את האזהרות. מומלץ למדינות להיות חדשניות בנושא ולהרחיב את האזהרות .לאריזות של מוצרי עישון, פילטרים ועוד 84 ,לפי ההנחיות( הכיתוב צריך להיות בכתב מודגשbold) ו ניתן יהיה לקרוא אותו ,בקלות. במידה ומוחלט על גבול מסביב לאזהרה מומלץ שחישוב האחוזים של גודל האזהרה לא .יכלול גבול זה 85 ,לפי ההנחיות מומלץ לעשות שימוש בצבע ולא בשחור ולבן, ומומלץ לעשות שימוש בצבעים מנוגדים ברקע כדי להבליט את .התמונות 86 לפי ההנחיות, המדינות צריכות להגדיר בצורה מדויקת כמה אזהרות והודעות יופיעו במקביל, ולוודא שהאזהרות מתחלקות ( בצורה שווה בין מותגים ובתוך משפחות מותגיםbrand family ), וכמו כן .להחליף בין סטים אחת לשנה עד שלוש שנים 87 לפי ההנחיות, הודעות מתאימות אחרות יכולות לכלול ייעוץ לגבי הפסקת עישון, פרסום 'מחירים כלכליים וחברתיים (לדוג ,)הוצאה שנתית ממוצעת על טבק התייחסות להשפעות ,על חיי אחרים ובאופן כללי עליהן להיות חדשניות ( innovative ). יש ( לעשות שימוש גם בעדויות אישיותtestimonials .) 88 לפי ההנחיות, התוכן צריך להיות סמכותי ואינפורמטיבי, אך לא שיפוטי, וההצ גה צריכה להיות פשוטה, תמציתית ומתאימה .תרבותית 89 ,לפי ההנחיות.כאשר יש מספר שפות ניתן להחליף ביניהן או להציג שפה אחת בכל צד עמוד 17 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע 4.2 . מחקרים בנושא אזהרות בריאות גרפיות לפי דוח2017 ,אזהרות בריאות גרפיות הן אמצעי מדיניות זול, 90 שיישומו מאפשר לספק מידע בריאותי ,למעשנים כמו גם ללא מעשנים, לצמצם פערים בידע בין קבוצות חברתיות שונות ולהשפיע על תפיסות והתנהגו יו ת הקשורות לעישון. 91 נציין כי לפי הדוח כמו גם לפי מסמכי אמנת ה- FCTC מעשנים או אנשים העומדים להתחיל לעשן אינם מודעים להיקף של נזקי העישון , ואחת ממטרות האמנה היא להעלות מודעות .זו92 תת ב-פרק זה נציג23 מאמרים שעליהן מבוססות הטענות המובאות בפרק הרלוונטי בדוח2017 וכן שני מחקרים נוספים ש בוצעו על- ,ידי המדינות עצמן.על אף שלא נכללו בדוח זה נזכיר כי מחקרים שונים עושים שימוש במדדי תוצאה שונים, ואף משתמשים בהגדרות שונות לגבי מושגים כגון "מעשן" או מדדי תוצאה כגון "ניסי."ון להפסקת עישון לפי דוח2017 ,השימוש באזהרות בריאות גרפיות יכול להביא ל ירידה בשיעור המעשנים באוכלוסייה , ל הגדלת מספר הניסיונות להפסקת עישון ולוויתור על סיגריות מסוימות במהלך היום. השימוש באזהרות בריאות כתובות על פני חפיסות סיגריות היה נהוג ב קנדה החל משנת1994 . בדצמבר2000 חייבה ממשלת קנדה את השימוש באזהרות בריאות גרפיות בשיעור של% 50 משטח פני החפיסה וגב .החפיסה93 במאמר שפורסם בשנת2013 בכתב העתNicotine & Tobacco Research דווח על מחקר אורך94 שבוצע בשנים2008-1998 וכלל 4,853 משתתפים בגיל15 ומעלה ש ענו על שאלות לגבי שיעורי עישון ו- 1,549 משתתפים בגיל15 ומעלה95 ש.ענו על שאלות בנושא הפסקת עישון או ניסיונות להפסקת עישון96 החוקרים ביצעו ניתוח סטטיסטי97 שממנו הסיקו כי קיים קשר מובהק בין השימוש באזהרות גרפיות לבין יריד ה בשיעור העישון (כלומר, פחות אנשים דיווחו כי הם מעשנים ,)מדי יום או מדי פעם בין השימוש באזהרות גרפיות לבין הגדלת מספר הניסיונות להפסקת עישון, ו בין השימוש באזהרות גרפיות לבין הפ חתת הסיכו ן שאדם ידווח כי הוא מעשן מדי יום. נוסף על כך, ( הואנגHuang ) ושותפיו בחנו את היעילות של האזהרות הגרפיות בקנ דה בהורדת שיעורי העישון בשנים2009-1991 , וזאת כתגובה למחקר של מִ נהל המזון והתרופות ( האמריקניFederal Drug Administration - FDA). מחקר ה- FDA ייחס את הירידה בשיעורי העישון בקנדה בעיקר למחיר הסיגריות , ומצא כי השפעת האזהרות הגרפיות הייתה זניחה. החוקרים ביקרו את מחקר ה- FDA ,על כך שמחיר הסיגריות נמדד דרך הבדלים ברמות המיסוי על סיגריות באזורים שונים 90 National Cancer Institute and World Health Organization. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute; and Geneva, CH: World Health Organization; 2016, p. 290. 91National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, pp. 290-292. 92 'שם, עמ271 - 274 :; כמו כן World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2005, p. 5. 93 David Hammond, Paul W. McDonald, Geoffrey T. Fong, K. Stephen Brown and Roy Cameron, "The Impact of Cigarette Warning Labels and Smoke-free Bylaws on Smoking Cessation Evidence from Former Smokers", Canadian Journal of Public Health 95, 3, 2004, pp. 201-204. 94 .כלומר, החוקרים עקבו אחרי אותה קבוצת אנשים למשך פרק זמן מסוים 95 הנתונים נלקחו ( מסקר הבריאות הלאומי של קנדהNational Population Health Survey ) לשנים1998 - 2008 . :ראו Sunday Azagba and Mesbah F. Sharaf, "The effect of graphic cigarette warning labels on smoking behavior: evidence from the Canadian experience", Nicotine & Tobacco Research 15, 3, 2013, pp. 708-717. 96 ניסיון להפסקת עישון הוגדר כדיווח על ניסיון אחד לפחות להפסיק לעשן בחצי השנה האחרונה. 97 החוקרים כללו בניתוח את המשתנים הבאים: גיל, מגדר, תלות בניקוטין, השכלה, מצב סוציואקונומי, מצב משפחתי, מצב תעסוקתי, גודל משק הבית, מצב הגירה (כן/לא), פרובינציה, והאם יש או אין איסור על עישון במקום העבודה. כמו כן החוקרים ;בחנו פערים אפשריים בין ההחלטה על מדיניות לבין יישומה וביצעו מספר ניתוחים שונים בהתאם ,לפי החוקרים התוצאות .לא השתנו מהותית עמוד 18 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע וביצעו ניתוח דומה תוך שימוש במחיר הסיגריות בפועל. גם במחקר זה נמצא כי המחיר הינו הגורם העיקרי המביא לירידה בשיעורי העישון, אך החוקרים מצאו עלייה משמעותית בהשפעת האזהרות הגרפיות– מתרומה ש ל0.088% לירידה בשיעור המעשנים לפי מחקר ה- FDA , לתרומה של בין4.86%-2.87% לירידה בשיעור המעשנים לפי הואנג ושותפיו. 98 באוקטובר2001 ביצעה קבוצת חוקרים קנדית סקרים טלפונים בקרב מעשנים ומעשני ם לשעבר שהתגוררו באונטריו ב קנדה ., במטרה לבחון את השפעת אזהרות הבריאות הגרפיות על תפיסותיהם ואופן התנהגותם יצוין כי ב-1 בינואר2000 הורחבו ההגבלות על עישון במרחב הציבורי באונטריו, 99 ויתכן וגורם זה השפיע גם .הוא על השינויים שזוהו כתוצאה מסקרים אלו במאמר שהתפרסם בכתב העתAmerican Journal of Public Health דווח כי החוקרים ראיינו 616 מעשנים בוגרים100 שנבחרו בצורה אקראית , וביצעו סקר מעקב לאחר כשלושה חודשים. החוקרים מצאו כי כחמישית מהמעשנים( 20%) דיווחו כי ה אזהרות הגרפיות גרמו להם להפחית את צריכת הסיגריות היומית שלהם בסיגריה אחת לפחות. 101 ,בדומה לכך מחקר שהשווה בין סין ומלזיה מצא כי ה נהגת אזהרות בריאות גרפיות במלזיה הביא לעלייה , לדברי החוקרים מובהקת, בסיכוי של מעשן לוותר על סיגריה במהלך היו ם – מ29% ל- 53.5% . עם זאת, גם בסין, שבה לא נעשה שימוש באזהרות גרפיות, אלא רק הוגדלו האזהרות בכתב, נצפתה עלייה מוב הקת במדד זה , אם כי נמוכה יותר, מ- % 19.7 ל- % 26.8 . 102 דוח2017 מציין חמישה מחקרים שעשו שימוש במערכי מחקר ניסוייים כדי לבחון את היעילות הנתפסת של אזהרות בריאות גרפיות על- ידי נבדקים– ,בארצות הברית103 ,בסין104 ,במלזיה105 .ושני מחקרים במקסיקו בכל המ חקרים נעשה שימוש במדגמי נוחות, שבהם הוצגו לנבדקים אזהרות הבריאות ונבחנו .תגובותיהם מחקרים אלו מצאו כי אזהרות גרפיות נתפסו כיעילות יותר מאזהרות בכתב, כלומר כאמצעי שיביא יותר מעשנים להפסיק לעשן או לשקול להפסיק לעשן,. כפי שמציינים גם חלק מעורכי מחקרים אלו חשיפה דִ י מִ י ת וקצרת טווח לאזהרות גרפיות אי נה שוות ערך לחשיפה ארוכת טווח, שכן השפעת האזהרות יכולה 98 Jidong Huang, Frank J. Chaloupka and Geoffrey T. Fong, "Cigarette graphic warning labels and smoking prevalence in Canada: a critical examination and reformulation of the FDA regulatory impact analysis", Tobacco Control, 23, 2013, pp. i7-12. 99 David Hammond et al., "The Impact of cigarette warning labels and smoke-free bylaws on smoking cessation evidence from former smokers", Canadian Journal of Public Health 95, 3, 2004, pp. 201-204. 100 מעשנים בוגרים הוגדרו כמעשנים בני18 ומעלה שעישנו לפחות100 סיגריות בימי חייהם ועישנו לפחות סיגריה אחת ביום :במהלך תקופת המחקר. ראו David Hammond et al., "Impact of the graphic Canadian warning labels on adult smoking behavior", Tobacco Control 12, 2003, p.391 101 David Hammond et al. "Graphic Canadian Cigarette Warning Labels and Adverse Outcomes: Evidence from Canadian Smokers", American Journal of Public Health 94, 8, 2004, pp. 1442-1445. 102 .יצוין כי המדגם הסיני התבסס על אוכלוסייה עירונית ולכן לא ברור עד כמה ניתן להכליל ממנו לכלל אוכלוסיית סין :ראו Tara Elton-Marshall et al., "The lower effectiveness of text-only health warnings in China compared to pictorial warnings in Malaysia: findings from the ITC project", Tobacco control 24.Suppl 4, 2015, pp. iv6-iv13. 103 החוקרים מעירים כי המחקר בארה"ב לא כלל אסיאתיים וכל ההיספאנים במחקר היו דוברי אנגלית, ולכן לא ברור עד כמה ניתן, אם בכלל, להכליל ממנו על .אוכלוסיית ארצות הברית. נוסף על כך, המעשנים זוהו על בסיס השתתפות בסקרים קודמים :ראו Jennifer Cantrell et al., "Impact of tobacco-related health warning labels across socioeconomic, race and ethnic groups: results from a randomized web-based experiment", PLOS ONE 8, 1, 2012. 104 יצוין כי חלק מהאריזות שהוצגו למשתתפים היו באנגלית, כמו כן, המחקר התמקד ב .אוכלוסייה עירונית:ראו Geoffrey T Fong et al., "Perceptions of tobacco health warnings in China compared with picture and text-only health warnings from other countries: an experimental study" 105Ahmed I. Fathelrahman et al., "Impact of the new Malaysian cigarette pack warnings on smokers’ awareness of health risks and interest in quitting smoking", International Journal of Environmental Research and Public Health 7, 2010, pp. 4089-4099. עמוד 19 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע להישחק כיוון שהמעשנים עלולים להתרגל אליהן . כמו כן, האופן שבו אנשים מגיבים בתנאי מעבדה אינו .זהה בהכרח לתגובותיהם במציאות106 לפי דוח2017 ,השימוש באזהרות בריאות גרפיות לו יכ להגביר את הכוונות של מעשנים להפסיק לעשן . מאמר שפורסם ב שנת2003 ב כתב העתTobacco Control דיווח על ניתוח נוסף של נתוני הסקר באונטריו שבקנדה .שתואר למעלה החוקרים הגדירו שני מדדי :ם מורכבים ,האחד רמת העיבוד של אזהרות הבריאות הגרפיות, המתבסס על תדירות הקריאה של אזהרות הבריאות, אופן הקריאה (כלומר, כמה תשומת לב ,)הוקדשה לקריאה107 תדירות החשיבה והשיחה על אזהרות הבריאות, ו ,השני התנהגויות הקשורות לעישון , הכולל ,דיווח על ניסיונות להפסקת עישון על הפסקת עישון ו על.הפחתת העישון108 מניתוח תוצאות הסקר עלה כי רמת עיבוד גבוהה הייתה קשורה לעלייה בהתנהגויות הקשורות לעישון , לדברי החוקרים באופן מובהק . עם זאת, מפירוק מדדים אלו למרכיביהם עולה תמונה מורכבת יותר: נמצא קשר מובהק בין רמת העיבוד לבין הכוונה להפסיק לעשן, אך לא נמצא קשר מובהק בין רמת העיבוד לבין הפחתת העישון ,ל בין ניסיונות להפסקת עישון או ל בין הפסקת עישון. 109 סקר נוסף שביצעה קבוצת חוקרים זו כלל191 מעשנים לשעבר. 110 % 31 מהמעשנים לשעבר דיווחו כי האזהרות הגרפיות עודדו אותם להפסיק לעשן , ו- % 26.5 דיווחו כי האזהרות הגרפיות עודדו אותם להמשיך ולהימנע .מעישון יצוין כי המחקר בחן אך ורק מעשנים לשעבר שאין במשק הבית שלהם מעשנים פעילים. החוקרים ציינו כי יתכן והוספת קבוצת המעשנים לשעבר ש במשק הבית שלהם מעשן פעיל הייתה יכולה להשפיע על הנתונים , אך לא ציינו באיז ה אופן. 111 מקור נוסף הדן בהשפעת אזהרות הבריאות הגרפיות הוא סקרי דעת קהל שביצעו מ משלות אוסטרליה וקנדה . במרס2006 חוקק ב אוסטרליה חוק האזהרות הגרפיות , שחייב את הופעתן של אזהרות בריאות גרפיות על ,פני מוצרי טבק (כולל חפיסות סיגריות אריזות של טבק לגלגול ועוד). גודל האזהרות על פני חפיסות הסיגריות נקבע להיות30% מפני החפיסה ו- 90% ( מגב החפיסה50% מגב החפיסה במקרה של אריזות טבק לגלגול). החוק כלל2 ק בוצות של7 אזהרות בריאות כל אחת. יצוין כי מדיניות זו הוחמרה בשנת2012 , וכי גם האזהרות על פני החפיסה הוגדלו ל- % 90 מהשטח. 112 בשנת2008 ערכה הממשלה סקר טלפוני מייצג בקרב 1,304 משתתפים מעל גיל15 ,ובהם 220 מעשנים (להלן סקר אוסטרליה2008 ). בסקר זה נמצא כי22% מקבוצת הלא-מעשנים (שלא עישנו מעולם) ציינו כי האזהרות עזרו להם להמשיך ולהימנע מעישון , וכי 35% ,מהמעשנים לשעבר, כלומר כאלו שהפסיקו לעשן לפני יותר משנה ומעל מחצית מאלו שהפסיקו לעשן במהלך ,השנה האחרונה.דיווחו כי האזהרות הגרפיות עזרו להם להמשך ולהימנע מעישון113 ב דוח של ממשלת 106 Jennifer Cantrell et al., "Impact of Tobacco-Related Health Warning Labels across Socioeconomic, Race and Ethnic Groups: Results from a Randomized Web-Based Experiment", PLOS ONE 8, 1, 2012. 107 :להלן הניסוח המקורי של השאלה "How carefully have you ever read the messages on the outside of cigarette packages?" 108 .הפחתת עישון הוגדרה כהפחתה של סיגריה אחת לפחות ליום 109 David Hammond et al., "Impact of the graphic Canadian warning labels on adult smoking behavior", Tobacco Control 12, 2003, pp. 391-395. 110 החוקרים הגדירו "מעשן לשעבר" ככל מי ש ביום קיום הסקר הפסיק לעשן למשך שבועיים לפחות . הגדרה זו הינה רחבה וכורכת יחד מעשנים שהפסיקו לפני שנתיים ע ם כאלו שהפסיקו לפני מספר שבועות ,. שם204 . 111 כמו כן, במחקר זה נמצא קשר הפוך בין מספר הסיגריות שהמעשן עישן כל יום לבין הסיכוי שהמעשן לשעבר ידווח כי אזהרות )הבריאות עזרו לו להפסיק. כלומר, היעילות הנתפסת של אזהרות הבריאות (לא ידוע האם הכוונה היא רק לאזהרות בתמונות ירדה כאשר אינטנסיביות העישון עלתה. ראו: David Hammond et al. "The impact of cigarette warning labels and smoke-free bylaws on smoking cessation evidence from former smokers", Canadian Journal of Public Health 95, 3, 2004, pp. 201-204. 112 Australian Government, Department of Health, Health Warnings, Updated: December 20, 2016, Accessed: March 8, 2017. 113 Australian Government, Department of Health and Ageing, Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008, 2009, p. 17. עמוד 20 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע קנדה114 ש כלל נתוני סקר דעת קהל משנת2007, עלה כי % 57 מהמעשנים הבוגרים האמינו כי האזהרות עודד ו אותם להפסיק לעשן ליד אחרים, כ- 43% דיווחו כי הפסיקו לעשן בהשפעת האזהרות הגרפיות, וכ- 40% דיווחו כי ניסו להפסיק לעש ן. 115 עם זאת, מחברי הדוח בקנדה מצאו כי אחוז הניסיונות להפסקת עישון לא היה שונה בצורה מובהקת מסקר מקביל שנערך בשנת2000, ומכך הסיקו ש אזהרות הבריאות הגרפיות לא הביאו לעלייה במספר הפסקות העישון. 116 לפי דוח2017 ,מספר מחקרים מצאו קשר בין השימוש באזהרות בריאות גרפיות לבין עלייה בכוונות להפסקת עישון בו חשיבה על נזקי העישון. ב מחקר שנערך באונטריו בקנדה בקרב616 ,מעשנים בוגרים שנסקר למעלה, נ מצא כי עלייה ב רמת העיבו ד של אזהרות הבריאות הגרפיות (כאמור, מדד המורכב מתשובות הנבדקים כשנשאלו על תדירות הקריאה של )אזהרות הבריאות, כמה תשומת לב הוקדשה לקריאה, ותדירות החשיבה והשיחה על אזהרות הבריאות הייתה קשורה לעלייה בכוונה להפסיק לעשן , לדברי החוקרים באופן מובהק. 117 בסקר משנת2008 באוסטרליה118 נמצא כ י% 57 מה מעשנים אמרו שאזהרות הבריאות הגרפיות גרמו להם לדאוג יותר לגבי נזקי הבריאות של עישון . בדומה לכך, בסקר שפרסמה ממשלת קנדה נמצא כי בשנת2007 יותר מחצי מהמעשנים ( 52%) דיווחו כי האזהרות עודדו אות ם .לשאוף להפסיק לעשן בעצמם מאמר שפורסם ב- 2009 בכתב העתEuropean Journal of Public Health ב חן את השפעת חוק אזהרות הבריאות הגרפיות באוסטרליה ב יולי2006, כשלושה חודשים לאחר שחוקק החוק. כאמור, חוק זה חייב את הופעתן של אזהרות בריאות גרפיות על פני מוצרי טבק (כולל, אך לא רק חפיסות סיגריות). גודל האזהרות על פני חפיסות הסיגריות נקבע להיות30% מפני החפיסה ו- 90% מגב החפיסה, ונקבעה רוטציה שנתית בין2 קבוצות של7 .אזהרות כל אחת המחקר מצא כי55% ( מהנבדקים הרגישו לחץalert ,) למראה האזהרות51% מסרו שהחשש שלהם ממוות כתוצאה מעישון עלה ו- 60% חשבו שהאזהרות פוגעות במראה המותג. יודגש כי מחקר זה הסתמך על מדגם נוחות שכלל152 .משתתפים119 כמו כן, כפי שמציינים החוקרים, מאחר שהוא בוצע רק שלושה חודשים לאחר שהתקבל החוק יתכן והיקף הפריסה של האריזות החדשות היה עדיין מוגבל .מדי120 ממשלת מאוריציוס חייבה אף היא באוקטובר2009 את השימוש באזהרות גרפיות במקום אזה רות בכתב. בשנת2014 פורסם מאמר בכתב העתNicotine and Tobacco Research , שבו השוו החוקרים בין שלושה סקרים שנערכו במאוריציוס : סקר שנערך כחצי שנה לפנ י חקיקת החוק , סקר שנערך כ- 10 חודשים לאחר חקיקתו וסקר שנערך כ- 20 חודשים לאחר חקיקתו . החוקרים מצאו כי שיעור המעשנים שחשבו על 114 דוח זה פורסם בשנת2012 ואינו מופיע בפרק הרלוונטי בדוח2017 . 115 ניסיון להפסקת עישון הוגדר כדיווח על הפסקת עישון מכוונת למשך24 :שעות לפחות בשנה האחרונה. ראו Health Canada and the Public Health Agency of Canada, Federal Tobacco Control Strategy 2001-2011: Horizontal Evaluation, June 2012, p. 27. 116 Health Canada and the Public Health Agency of Canada, Federal Tobacco Control Strategy 2001-2011: Horizontal Evaluation, June 2012, p. 28-30. 117 David Hammond et al., "Impact of the graphic Canadian warning labels on adult smoking behavior", Tobacco Control 12, 2003, pp. 393-394. 118 Australian Government, Department of Health and Ageing, Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008, 2009. 119 ;עוזרי מחקר פנו לאנשים שעישנו מחוץ לבניינים באזור העסקים של עיר גדולה באוסטרליה שיעור ההיענות עמד על כ- % 86 . 120 Caroline L. Miller, David J. Hill, Pascale G. Quester and Janet E. Hiller, "Response of mass media, tobacco industry and smokers to the introduction of graphic cigarette pack warnings in Australia", European Journal of Public Health 19, 6, 2009, pp. 644-649. עמוד 21 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע נזקי העישון עלה מ- 24.5% ל- 41.8% , וכי שיעור המעשנים ששקלו להפסיק לעשן עלה מ- 13.5% ל- 26.6% . .לדברי החוקרים, עליות אלו היו מובהקות121 מאמר שפורסם בשנת2010 בכתב העתSalud Pública de México בחן את הקשר בין אזהרות בריאות גרפיות לבין הכוונה להפסיק לעשן ו לבין מחשבות על נזקי העישון, כמו גם את ההבדל בין סוגי אזהרות בריאות שונות ב ברזיל, במקסיקו ובאורוגוואי (כחלק מפרויקט ה- ITC ). החוקרים עשו שימוש בסקרי אורך בקרב קבוצות מעשנים המייצגות את .אוכלוסיית המעשנים במדינות אלה החוקרים מצאו כי בברזיל, שבה נעשה שימוש ב- 10 אזהרות גרפיות הכוללות סבל אנושי, א י ברים חולים ודימויים מופשטים על פני100% מגב החפיסה במשך7 ,שנים83.7% ממשתתפי הסקר דיווחו על מחשבות על נזקי העישון, לעומת 62.9% באורוגוואי שבה יש4 אזהרות גרפיות הכוללות דימויים מופשטים (כגון ציור של חפיסת סיגר יות כסדרה של מקלות דינמיט ) על פני50% מגב החפיסה ו- 50% מפני החפיסה ,במשך שנתיים ולעומת72.3% מהנשאלים במקסיקו שבה נעשה שימוש באזהרות בכתב על 50% מגב החפיסה במשך כארבע .שנים,בדומה לכך החוקרים מצאו כי72.6% ממשתתפי הסקר בברזיל דיווחו על מ חש בות על הפסקת עישו ן , לעומת47.1% באורוגוואי ו- 57.7% .במקסיקו החוקרים מצאו כי כל ההבדלים שצוינו לעיל בין ברזיל לבין שאר המדינות, וכמו כן בין אורוגוואי ומקסיקו, היו מובהקים סטטיסטי ת, 122 כלומר שניתן לייחס אותם .להבדלים בסוגי האזהרות מכאן הסיקו החוקרים כי השימוש באזהרות גרפיות המעוררות רגש עז הוא יעיל יותר מאזהרות בכתב או מ.אזהרות גרפיות מופשטות123 יצוין כי שיטת איסוף המידע לא הייתה זהה .בין המדינות124 לפי המחקרים המובאים בדוח2017 ,אזהרות בריאות גרפיות יכולות להיות בעלות בולטות גבוהה ולכן להעלות מודע ות לנזקי העישון ". "בולטות נמדדה לרוב כהבחנה של המעשן באזהרות, קריאת האזהרות, או .שילוב של תוצאות אלו כחלק מפרויקט ה- ITC נערכו בשנים2006-2002 סקרים שנתיים בקרב קבוצה קבועה של מעשנים מעל גיל 18 ,בבריטניה ב ,קנדה ב אוסטרליה ו ב ארצות- הברית ("מחקר ארבע)"המדינות. 125 מהשוואה בין נתוני הסקרים עולה כי בסבב הסקרים הראשון, שהתרחש לאחר חיוב אזהרות הבריאות גרפיות בקנדה (ושם ,)בלבד נמצא כי המעשנים הקנדים היו באופן מובהק בעלי סיכוי גבוה יותר לדווח כי הבחינו באזהרות 121 Annika C. Green et al., "Investigating the effectiveness of pictorial health warnings in Mauritius: findings from the ITC Mauritius survey", Nicotine & Tobacco Research 16, 9, 2014, pp. 1240-1247. 122 הניתוח כלל את המשתנים הבאים: גיל, מגדר, רמת עישון (יומי/מדי פעם), רמת השכלה, מודעות ושימוש במרכזי גמילה טלפוניים ואמונות לגבי נזקי בריאות בעבר ונזקי .ם עתידיים כתוצאה מעישון 123 מחקר שפורסם בשנת2011 ( בכתב העת של המרכז לבקרת מחלות בארצות הבריתCenter for Disease Control and Prevention ,או CDC ) בחן את השפעתן של אזהרות בריאות, כולל אזהרות גרפיות ואזהרות בכתב, דרך עריכת סקרים מייצגים ב- 14 .מדינות הנבדקים נשאלו האם הבחינו באזהרות והאם אזהרות אלו עודדו אותם לשקול להפסיק לעשן. החוקרים מצאו כי בברזיל ותאילנד, שבהן היו אזהרות גרפיות, אחוז גבוה מהמעשנים שדיווחו כי הבחינו באזהרות דיווחו גם כי אזהרות ( אלו עודדו אותן לשקול להפסיק71% מהגברים ו- 76% מהנשים ב ברזיל, וכ- 71% מהגברים ו- 66% ,מהנשים בתאילנד). עם זאת נמצאו תוצאות דומות גם במדינות שבהן היו אזהרות בכתב בלבד ,. כמו כן באורוגוואי, שגם בה היו אזהרות גרפיות, רק מעט יותר מ- 40% .מהמעשנים שהבחינו באזהרות דיווחו כי אלו עודדו אותם לשקול להפסיק לעשן המדינות שנבחנ ,ו היו אוקראינה :אורוגוואי, בנגלדש, ברזיל, הודו, הפיליפינים, וייטנאם, טורקיה, מצרים, מקסיקו, סין, פולין, רוסיה, ותאילנד. ראו Centers for Disease Control and Prevention, "Cigarette Package Health Warnings and Interest in Quitting Smoking — 14 Countries, 2008–2010", MMWR 60, 20, 2011, pp. 646-685. 124 לדוגמה, בברזיל נעשה שימוש בסקר טלפוני, בעוד במקסיקו ואורוגוואי נעשו סקרי פנים אל פ נים. לפי החוקרים, הבדל זה יכול :להביא לייצוג חסר של אלו המשתייכים למעמד הנמוך בברזיל. ראו James Thrasher et al., "Assessing the impact of cigarette package health warning labels: a cross country comparison in Brazil, Uruguay and Mexico", Salud Pública de México 52, 2010, pp. s206-s215. 125 להלן מספר המשתתפים בכל סב ב של הסקר: סב ב1- 8,930 ;סב ב2- 7,801 ;סב ב3- 7,502 ;סב ב4- 7,017 ;סב ב5- 7,037 . כדי ( להתמודד עם תופעת הנשירהattrition .) החוקרים הוסיפו משתתפים חדשים לאורך השנים עמוד 22 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע לעיתים קרובות או קרובות מאוד, וזאת בהשוואה ל- 52% ב אוסטרליה , 44% בבריטניה ו- 30% .בארה"ב בסבב השני, לאחר שאזהרות הבריאות בכתב בבריטניה הוגדלו, נמצא כי אחוז המעשנים בבריטניה ש יד ווחו כי הבחינו באזהרות לעיתים קרובות או קרובות מאוד גדל משמעותית- מ- 44% ל- 82% . החוק רים הסיקו כי חלק מהשפעת האזהרות– גרפיות ובכתב- ( נובעת מעצם החידושnovelty .) שהן מביאות126 על בסיס השוואה בין סקר אוסטרליה 2008 (ראו למעלה) לסקר מקביל שנערך במדינה בשנת2000 קבעו מחברי הדוח כי הבולטות של אזהרות הבריאות ויכולתן להעביר מ,ידע עלתה מבחינות מסוימות. כך נ בש ת 2008 כ- 38% מהמעשנים וכ- 59% מהמעשנים לשעבר דיווחו כי אזהרות הבריאות שיפרו את הידע שלהם לגבי עישון, לעומת 32% מהמעשנים ו- 28% מהמעשנים לשעבר בסקר שנערך בשנת2000 . ,עם זאת בעוד שבשנת 2000 98% מהמעשנים דיווחו כי הם מודעים לכך שיש הודעות בריאות על חפיסות סיגריות ו- 93% דיווחו כי ,קראו אותן לאחרונה בשנת2008 91% מהנשאלים דיווחו כי הם מודעים להודעות הבריאות על חפיסות הסיגריות ו- 80% .דיווחו כי קראו אותן לאחרונה שיעור המעשנים לש עבר שדיווחו כי קראו לאחרונה את ה מידע המופיע באזהרות( נשאר זהה% 92 .) גם במחקר שנערך ב ,מאוריציוס שעליו פירטנו למעלה, מצאו החוקרים כי לאחר מעבר מאזהרות בכתב לאזהרות גרפיות שיעור האנשים ש דיווחו כי הבחינו באזהרות עלה מ- 58% ל- 83.4% , כמו גם שיעור האנשים שדיווחו כי קראו ב תשומת לב ( read closely ) את אזהרות הבריאות בחודש האחרון , שעלה מ- % 29.8 ל- % 51.8 . 127 בשני המק.רים העלייה נמצאה מובהקת128 אחת מהסוגיות הבולטות בדיון סביב אזהרות בריאות גרפיות הוא גודלן הרצוי. המקור העיקרי שמביא דוח 2017 כדי לסתור את הטענה לפיה הגדלת אזהרות הבריאות הגרפיות לא תביא לשיפור המודעות של הצרכנים ,או לצמצום העישון הוא מחקר שפורסם בשנת2016 ובחן את המקרה של אורוגוואי, שבה שונו אזהרות .הבריאות מספר פעמים בעשור האחרון באפריל2006 חייבה ממשלת אורוגוואי את השימוש באחת מ-4 אזהרות גרפיות בגודל של50% בגב החפיסה ו- 50% בפני החפיסה. בשלב זה האזהרות היו בעיקר דימויים מופשטים, לדוגמה השוואה בין סיגריה לבקבוק רעל. שנתיים לאחר מכן נוספו אזהרות חדשות שנועדו לעורר יותר רגש, לדוגמה תמונה של תינוק מעשן או תמונה של אישה חולה עם מסכת חמצן, ובדצמבר2009 הוגדל השטח שמכסה האזהרה לכ- 80% .בכל צד מחקר שפורסם בשנת2016 עשה שימוש בשני סקרי אורך בקרב אותה קבוצת מעשנים לשם בחינת השפעות ,שינויים אלה129 להלן תוצאות נבחרות מהסקרים. 126 בניסיון לבדוק הבדלים בשחיקת השפעת האזהרות, השוו החוקרים בין תוצאות הסבב הראשון של קנדה והסבב הרביעי באנגליה, שנערכו שניהם בערך כשנתיים וחצי לאחר ההתערבות הראשונית. התוצאות היו מעורבות: מעשנים בריטים היו בעלי סיכוי גבוה יותר להבחין באזהרות ולקרוא אותן מאשר ( מעשנים קנדיים67.8% ו- 38% מול60.4% ו- 32.2% , בהתאמה) אך ( בעלי סיכוי נמוך יותר לדווח כי נמנעו מסיגריה בגלל אזהרות הבריאות או שהאזהרות עודדו אותן לחשוב על הפסקה63.4% ו- 37.8% מול85.2% ו44.7% .), בהתאמה:ראו David Hammond et al., "Text and graphic warnings on cigarette packages: findings from the International Tobacco Control Four Country Study", American Journal of Preventive Medicine 32, 3, 2007, pp. 202-209. 127 Annika C. Green et al., "Investigating the effectiveness of pictorial health warnings in Mauritius: findings from the ITC Mauritius survey", Nicotine & Tobacco Research 16, 9, 2014, pp. 1240-1247. 128בין שנת 2006 ו- 2009 הוגדלו בסין הוגדלו האזהרות בכתב והועברו מצד החפיסה לפני החפיסה, ובין2008 - 2009 שונו במלזיה האזהרות מאזהרות בכתב לאזהרות גרפיות. החוקר ים בחנו את השפעת האזהרות על ידי שי מוש בסקרי אורך של קבוצות מעשנים, ומצאו כי המעבר לאזהרות גרפיות במלזיה התלווה לעלייה מובהקת בבולטות , כלומר בשיעור המעשנים שדיווחו כי הבחינו באזהרות לעיתים קרובות או קרובות מאוד (מ- 54.4% ל- 67% .) לעומת זאת, להגדלת האזהרות בכתב בסין לא התלווה .שינוי בבולטות האזהרות החוקרים מציינים כי הקבוצה בסין כללה אוכלוסייה עירונית בלבד . ,כמו כן האזהרות בכתב בסין ,היו קטנות יותר מאשר אלו במלזיה בעלי ניסוח עדין יותר ולא הופיעו על רקע:נוגד. ראו Tara Elton-Marshall et al., "The lower effectiveness of text-only health warnings in China compared to pictorial warnings in Malaysia: findings from the ITC project", Tobacco Control 24, 2015. 129 הסקר הראשון ,שנערך בין אוקטובר 2008 לפברואר 2009 ,כלל 1,379 משתתפים .הסקר השני, שנערך בין אוקטובר 2010 לינואר 2011 ,כלל 1,411 משתתפים ,מתוכם 971 שהשתתפו בסקר הקודם ,כלומר שימור של כ- 69% מהמשתתפים. עמוד 23 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע טבלה3 : סקרי מעשנים לפני ואחרי השינוי באזהרות הבריאות הגרפיות באורוגוואי130 מדד תוצאה סקר1 סקר2 דיווחו כי הבחינו/באזהרות בריאות לעיתים קרובות קרובות מאוד 64.5% 72.3% דיווחו כי קרא ו את אזהרות ה בריאות לעיתים קרובות/קרובות מאוד 40.5% 49.2% דיווחו כי אזהרות הבריאות גרמו ל הם לחשוב על סיכונים במידה מסוימת/רבה מאוד 31.5% 43.3% דיווחו כי אזהרות הבריאות גרמו ל הם לשקול להפסיק לעשן במידה מסוימת/רבה מאוד 20.6% 31.3% דיווחו כי ו עש מאמץ להימנע מלהסתכל על אזהרות בריאות 12.1% 24.4% דיווחו כי אזהרות הבריאות עצרו אות ם פעמים רבות מלעשן סיגריה מסוימת 1.9% 6.1% מטבלה3 עולה כי נמצאה עלייה בשיעור המדווחים על בולטות האזהרות, במחשבות על נזקי העישון והפסקת עישון, בניסיון להימנע מהאזהרות, ובוויתו ר ( על סיגריות רבותmany ,) במהלך היום. בכל המקרים לפי ,החוקרים ההבדל היה מובהק סטטיסטית. יצוין כי לא נמצא הבדל בשיעור המעשנים ש סברו שיש להגדיל את כמות המידע על החפיסות (בערך28% .)בשני הסקרים ,כמו כן כפי שמציינים החוקרים, לא ניתן להפריד את השפעת הגדלת שטח האזהרות מהמעבר לשימוש באזהרות ש מעוררות יותר מבחינה.רגשית131 סוגיה נוספת שעלתה בדוח 2017 נוגעת ל אמינות אזהרות הבריאות ,התמיכה הציבורית בהן וסכנת השחיקה של אזהרות בריאות . בסקר שנערך מטעם ממשלת אוסטרליה בשנת2008 נמצא כי הייתה תמיכה ציבורית רחבה לשימוש באזהרות גרפיות :כ- % 60 מהמשתתפים חשבו שאזהרות גרפיות הן אפקטיביות בהעברת מסרים לגבי נזקי ,העישון132 כולל% 63 מהמעשנים ו- % 73 .מהמעשנים לשעבר133 כמו כן, כ- % 92 מהמעשנים ו- % 97 מאלו ( שהפסיקו לעשן לאחרונהrecent quitters ) מצאו את אזהרות הבריאות הגרפיות להיות.אמינות גם במאמר שפורסם בשנת2010 בכתב העת American Journal of Public Health מצאו חוקרים מפרויקט ה- ITC כי בקרב מעשנים קנדים השימוש באזהרות גרפיות לא הביא לירידה מובהקת באמינותן ביחס לאזהרות בכתב ו ,תקפו את הטענה, שאותה ייחסו לתעשיית הטבק לפיה השימוש באזהרות גרפיות יכול להביא לתגובת- .נגד של ירידה באמון המעשנים באזהרות הבריאות134 מחקר שפורסם ב- 2014 בחן את סוגיית השחיקה( wear out ) של אזהרות בריאות על ידי השוואה בין קנדה לארצות הברית בשנים2002 - 2011 . 135 נזכיר כי בשנת2001 החל יישום האזהרות הג רפיות בקנדה, בעוד בארצות הברית החל השימוש באזהרות בכתב בשנת1984, ומצב זה נשמר לאורך תקופת המחק ר. החוקרים 130 Shannon Grvaely et al., "The impact of the 2009/2010 enhancement of cigarette health warning labels in Uruguay: longitudinal findings from the International Tobacco Control (ITC) Uruguay Survey", Tobacco Control 25, 2014, p. 94. 131 ,שם 'עמ 93 . 132 % 85 מכלל המדגם תמכו בחיוב אזהרות בריאות באופן כללי, כולל% 70 .מהמעשנים 133 "מעשנים לשעבר" הוגדרו בדוח זה כמי שדיווח על הפסקת עישון לפני12 חודשים או :יותר. ראו Australian Government, Department of Health and Ageing, Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008, 2009, p. 3. 134 David Hammond, Geoffrey T. Fong, Paul W. McDonald, K. Stephen Brown and Roy Cameron, "Graphic Canadian Cigarette Warning Labels and Adverse Outcomes: Evidence from Canadian Smokers", American Journal of Public Health, 94, 8, 2004, pp. 1442-1445. 135 Sara T. Hitchman, "Changes in Effectiveness of Cigarette Health Warnings Over Time in Canada and the United States, 2002–2011", Nicotine and Tobacco Research 16, 5, 2014, pp. 536-543. עמוד 24 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע בחנו את היעילות של אזהרות בריאות כאשר יעילות הוגדרה כמדד משולב הכולל בתוכו שאלות על בולטות האזהרות, האם האזהרות מעודדות מעשנים לחשוב על נזקי העישון, האם הן מעודדות את המעשנים לוותר על סיגריות מסוימות, והאם הן מעודדות מעשנים לחשוב על הפסקת העישון . החוקרים מצאו כי היעילות של אזהרות הבריאות בשתי המדינות נשחקה לאורך תקופת המחקר .בארצות- הברית נמצאה שחיקה מתונה יותר, אך גם רמת היעילות הנתפסת של האזהרות בארצות- הברית בראשית תקופת המחקר הייתה .נמוכה יותר מאשר בקנדה כדי להתמודד עם שחיקה זו, הציעו החוקרים ל עשות שימוש נרחב ברוטציה בין אזהרות. יצוין כי המאמר אינו כולל את ההבדלים בשיעורי התשובות בין הקבוצות, אלא מתמקד בשאלה האם ההבדלים בינם .מובהקים מבחינה סטטיסטית לבסוף ,בדוח 2017 נבחן הקשר בין השימוש באזהרות בריאות ל מרכזים טלפונים לגמילה מעישון ( Quitlines ) .מרכזים אלו הם שירותים שאליהם יכולים להתקשר מעשנים כדי לקבל מידע בנושא נזקי העישון ,כמו גם כלים לסיוע בגמילה לו תמיכה במהלך הגמילה. 136 בהנחיות המלוות לסעיף 14 של אמנת ה- FCTC נכללת המלצה לפתח מרכזים כאלו. 137 שני מחקרים בדוח2017 בחנו את הקשר בין השימוש באזהרות בריאות על חפיסות הסיגריות לבין השימוש בקווי גמילה וההיכרות איתם. יודגש כי שאלת היעילות של קווי הגמילה עצמם לא נבדקה. ראשית, במחקר שנערך ב ניו-זילנד ופורסם בכתב העתNicotine and Tobacco Research בשנת2010 נעשה שימוש בסקר טלפוני לאומי כדי לבחון האם נבדקים יודעים להיכן יגיעו אם יתקשרו למספר הטלפון המופיע על חפיסת סיגריות. המחקר מצא כי לאחר חיוב אזהרות הבריאות הגרפיות עלה שיעור הנשאלים שידעו לענות כי מדובר בקו גמילה מעישון, מ- % 36.8 ל- % 60.9 . עלייה שהחוקרים הגדי.רו מובהקת138 שנית, מחקר שנערך ב אוסטרליה ופורסם בכתב העתTobacco Control בשנת2009 בחן את השינויים במספר השיחות לקו הגמילה בשנים2007-2004 , כלומר לפני ואחרי חוק אזהרות הבריאות (מרס2006 ),ש כללו את מספר הטלפון של קו הגמילה. החוקרים מצאו כי מספר השיחות לקו הגמי לה הכפיל את עצמו במהלך2006 , ועל אף ש נצפתה ירידה מסוימת בשנת2007 , מספר השיחות עדיין היה גבוה מ אשר ב שנים2004 ו- 2005 . 139 יצוין כי בשני המקרים התנהלו בתקופת המחקר או ב חלקה מסעות פרסום טלוויזיוניי ם להעלאת המודעות לקווי .הגמילה, ויתכן שגורמים אלו השפיעו על התוצאות נוסף על כך, בסקר ב אוסטרליה בשנת 2008 נמצא כי90% מהמעשנים (כ- 220 משתתפים) זכרו את המידע לגבי מרכז הגמילה הטלפוני, זאת לעומת60% מסקר מקביל בשנת2000. יצוין כי רק כ- % 5 מהמשתתפים בסקר דיווחו.כי התקשרו בעבר למרכז גמילה טלפוני140 ,כלומר .לא ניתן להסיק מההיכרות עם מרכז הגמילה על רמת השימוש בו 136 :לדוגמה, ראו את אתר מרכז הגמילה הטלפוני של ממשלת אוסטרליה Australian Government, Quitline, Accessed: February 22, 2017. 137 World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 14 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, November 2010. 138 :יצוין כי פחות משליש מהנבדקים ענו על שאלה זו. ראו Nick Wilson et al., "Increased smoker recognition of a national quitline number following introduction of improved pack warnings: ITC Project New Zealand", Nicotine & Tobacco Research, 12, 2010, pp. s72-s77 139 Caroline L. Miller et al., "Impact on the Australian Quitline of new graphic cigarette pack warnings including the Quitline number", Tobacco Control 18, 2009, pp. 235-237. 140 Australian Government, Department of Health and Ageing, Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008, 2009. עמוד 25 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע 5. חפיסות סיגריות( אחידותplain packaging ) לפי דוח2017, חפיס ו ת הסיגריות, כמו גם אריזות של מוצרי טבק אחרים, מהוות אמצעי לפרסום ולהעברת מידע המשפיע על מעשנים ק יימים כמו גם על מעשנים פוטנציאליי ם, שכן מאפייני חפיס ו ת הסיגריות .משפיעים על יכולתן למשוך צרכנים, לקדם מוצרים ולעזור לקבע את דימוי המותג בדוח מומלץ לממשלות לעשות שימוש בשני אמצעים עיקריים כדי להשפיע על או למנוע העברת מידע ז ה ,: האחד איסור על שימוש בתארים( מטעיםmisleading descriptors ,) שעל- פי דוח2017 ימנע מחברות הטבק להשתמש בחפיסה ;כדי להעביר לצרכן את הרעיון שמוצרים מסוימים הם פחות מזיקים מאחרים והשני, חיוב הפצת חפיסות אחידות , שעל-פי הדוח יכולות להגביר את היכולת של הצרכנים להבחין באזהרות הבריאות ואת היעיל ות של אזהרות אלו, בין השאר דרך מניעת הסטת תשומת הלב של הצרכנים לחפיסה במקום לאזהרה. באשר לשימוש בתארים מטעים , סעיף11 של אמנת ה- CTC F אוסר על השימוש בתארים כגון "לייט" או ,""אולטרה לייט141 ולפי דוח2017 , בשנת2014 איסור זה היה בתוקף ב- 114 ,מדינות142 כולל ישראל, שבה איסור זה בתוקף משנת2004 . 143 לעומת זאת, אמנת ה- FCTC ,אינה מתייחסת לשימוש בחפיסות אחידות אך ההנחיות המלוות את סעיפים11 ו- 13 ,של אמנה זו144 שעודכנו לאחרונה בנובמבר2008 , כוללות המלצה ( על חיוב מכירת מוצרי טבק בחפיסות אחידותplain packages .) נזכי ר כי ההנחיות, בניגוד לאמנה, אינן .מחייבות על- פי הנחיות אלה כל מוצרי הטבק (סיגריות אך גם מוצרים אחרים) יימכרו בחפיסות אחידות, כלומר ,חפיסות בעלות צבע וגוון אחיד, ללא סמלים מסחריים ללא דימויים המזוהים עם מותג מסוים, או אופנים אחרים שבהם ניתן לעשות שימוש בחפ( יסה כדי להעביר מידע פרסומיpromotional information ). שמות .המותגים השונים יודפסו בגודל ובגופן אחידים145 בהנחיות המתלוות לסעיף13 הומלץ עוד כי על החפיסה יופיעו גם אזהרות בריאות, פרטי התקשרות עם חברת הטבק, כמות המוצר, חות מת מס ומידע ממשלתי נוסף. מומלץ לאסור על הוספת מידע פרסומי שי קושר ( attached ) לחפיסה, יופיע בתוכה או יופיע על סיגריות בודדות או על מוצרי טבק אחרים. כמו כן מומלץ כי החפיסות יהיו בעלות גודל וצורה זהים וכי הן ייוצרו .מאותן חומרים המדינה הראשונה שחייבה את השימוש ב חפיסות אחידות למוצרי טבק (כולל סיגריות אך גם מוצרים )אחרים, לדוגמה אריזות סיגרים או נרתיקים של טבק לגלגול היא אוסטרלי ה, ו כל המחקרים שיובאו בהמשך מתוך דוח2017 מתייחסים למקרה האוסטרלי. לפי דוח2017 , נכון לספטמבר2016 עברו חוקי חפיסות אחידות בצרפת ,בהונגריה, באירלנד ,בניו- זילנד ובבריטניה. 146 יצוין כי לפי הדיווחים לארגון 141 World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2005, pp. 9-10. 142National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 296. 143 צו הגנת הצרכן (סימון טובין), תשמ"ג- 1983 . 144 סעיף11 של אמנת ה- TC FC מתייחס לאריזה וסימון של מוצרי טבק. סעיף13 מתייחס לפרסום מוצרי טבק, כולל קידום ( promotion ( ) ונתינת חסותsponsorship .) 145National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 296. 146 כמו כן, לפי דוח2017 נכון לספטמבר2016 ,סוגיה זו נדונה בנורבגיה ב ,סלובניה ב ,קנדה ב ,סינגפור ב בלגיה ו ב דרום- .אפריקה עמוד 26 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע הבריאות העולמי במדינות אלו כבר הייתה חקיקה שחייבה אזהרות בריאות גרפיות, 147 כלומר שלא זיהינו .מדינה שבה נעשה שימוש בחפיסות אחידות אך לא באזהרות בריאות גרפיות בהתאם לחוק החפיסות האחידות של מוצרי טבק2011 ( באוסטרליהTobacco Plain Packaging Act 2011 ,)יצרני טבק חויבו לעבור מייצור חפיסות רגילות ("חפיסות ממותגות") לייצור חפיסות אחידות עד ה- 1 באוקטובר2012 , ומוכרי מוצרי הטבק חויבו למכור אך ורק מוצרים בחפיסות אחידות החל מה-1 בדצמבר 2012 . 148 בחוק האוסטרלי נקבע כי צבע החפיסה יהיה בגוון חום- ( ירקרק בלויdrab ), ושמות המותגים יופיעו בגודל, בגופן, ובמיקום קבוע על פני החפיסה. במקביל לחוק זה עברה חקיקה חדשה בנושא אזהרות הבריאות, שנכנסה לתוקף ב-1 בינואר2012, שבה נקבע כי אזהרות הבריאות הגרפיות יוגדלו ויכס ו 75% משטח פני החפיסה ו- 90% .מגב החפיסה תרשים1: דוגמאות לחפיסות אחידות של מוצרי טבק, לפי אתר ממשלת אוסטרליה149 ( לפי אתר התובע הכלליattorney general ) של ממשלת אוסטרליה, מספר חברות טבק כמו גם מדינות באוסטרליה150 תבעו את ממשלת אוסטרליה לדין בטענה כי מדיניות החפיסות האחידות מהווה הפרה של אמנות סחר בין- לאומיות. לפי אתר התובע הכללי של ממשלת אוסטרליה, אוסטרליה זכתה באחד מהדיונים .המשפטיים ודיונים משפטיים אחרים עדיין מתנהלים151 147 World Health Organization, Progress made in implementing Article 11, updated: 2014, Accessed: March 17, 2017. 148 Tobacco Plain Packaging Act, No. 148, section 39, section 31. 149 .שם 150 .אינדונזיה, אוקראינה, הונדורס, הרפובליקה הדומיניקנית וקובה 151 על- פי אתר התובע הכללי של אוסטרליה, ב- 18 בדצמבר2016 זכתה אוסטרליה בתביעה מול פיליפ מוריס אסיה, שנדונה בוועדת האו"ם על חוק הסחר הבין- ( לאומיthe United Nations Commission on International Trade Law ). מספר דיונים עדיין ( מתנהלים בבית הדין של ארגון הסחר העולמיWorld Trade Organization , אוWTO .) לפי אתר ה- WTO , ההחלטה בענייניהן של4 מדינות– אינדונזיה, הונדורס, הרפובליקה הדומיניקנית וקובה- תינתן במאי2017 או מאוחר יותר. התביעה במקרה של :אוקראינה בוטלה. לאתר התובע הכללי של אוסטרליה העוסק בנושא, ראו Australian Government, Attorney-General's Department, Tobacco plain packaging—investor-state arbitration, Accessed: February 19, 2017. :לדפי האינטרנט הרלוונטיים באתר הארגון הסחר העולמי, ראו World Trade Organization, DS458, DS441, DS435, DS467, Accessed: March 9, 2017. עמוד 27 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע 5.1 . מחקרים בנושא חפיסות אחידות בדוח2017 מוצג ים מחקרים העוסקים במספר היבטים של השימוש בחפיסות אחידות. בפרק זה סקרנו5 מאמרים שדיווחו על מחקרים152 שפורסמו בכתבי עת מדעיים המחייבים ביקורת עמיתים, כמו גם מחקר .אחד שהוזמן בידי ממשלת אוסטרליה153 נזכיר כי לא ניתן לה בחין בצורה ברורה בין השפעת הגדלת אזהרות הבריא ות לבין השפעת השימוש בחפיסות אחידו ת , כמו גם מהשפעתם של מסעות פרסום נרחבים שהתקיימו .במקביל לפי דוח2017 ,יש קשר בין השימוש בחפיסות אחידות לבין ירידה בשיעורי העישון. המקור העיקרי לטענה זו הוא דוח של ממשלת אוסטרליה שפורסם בשנת2016 והתבסס על נתוני סקרים לאומיים שנערכו בקרב אוסטרלים בני14 ומעלה בין ינואר2001 לספטמבר2015 . 154 על- פי הדוח, בין2001 ל- 2015 נצפתה ירי דה של2.2% בשיעור העישון באוכלוסייה שהחוקרים הגדירו מובהקת , כאשר כרבע ממנה, כלומר ירידה של0.55% .בשיעור העישון, יוחסה לשימוש בחפיסות אחידות נתון ז ה מתבסס על מחקר שנערך למען ממשלת אוסטרליה ועשה שימוש באותם נתונים גולמיים , שבו המושג "מעשן" כלל את כל מי שדיווח כי עישן סיגריה (מחפיסה או בגלגול עצמי), סיגר או מקטרת בחודש האחרון . יודגש כי הנבדקים .לא התבקשו לדווח כמה פעמים עישנו155 כל מי שלא דיווח על עישון באחת מצורות אלו בחודש האחרון ."הוגדר כ"לא מעשן לפי עורך המחקר לא ניתן להפריד בוודאו ת בין השפעת השימוש בחפיסות האחידות .לבין השפעת הגדלת אזהרות הבריאות על הירידה בשיעורי העישון156 מחקרים נוספים המובאים בדוח2017 בחנו את הקשר בין שימוש בחפיסות אחידות לבין שינויים ,בהתנהגויות ב צורות חשיבה ו ב תפיסות של מעשנים . במחקר אחד בחנו החוקרים ארבע קבוצות שונות של מעשנים157 בארבע נקודות זמן158 לפני ואחרי יישום החוק . אנו מציגים כאן את ההשוואה שעשו החוקרים בין דיווחי הקבוצה הראשונה, שנסקרה בת קופה שלפני החקיקה, והקבוצה האחר ונה, שנסקרה בתקופה שלאחר החקיקה. מהשוואה זו עולות תוצאות מעורבות. נמצאה עלייה מובהקת באחוז המעשנים שדיווחו כי הסתירו או החביאו את חפיסות הסיגריות שלהם (מ- 14.3% ל- 19.5% ), ובאחוז המעשנים שדיווחו על 152 מחקר ים שנער כו .בידי כותבי המאמר ולא סקירת ספרות או פרשנות של מחקר אחר 153 .לא כללנו שלוש סקירות ספרות שהופיעו כמקורות בתת הפרק שסקר את נושא החפיסות האחידות 154 Australian Government, Department of the Prime Minister and the Cabinet, Post–implementation Review – Department of Health, 2016. 155 להלן הניסוח המדויק:של השאלות "Do you now smoke factory-made cigarettes?” “In the last month have you smoked any roll-your-own cigarettes?” “In the last month have you smoked any cigars?” “In the last month have you smoked a pipe" 156 Tanseem Chipty, Study of the Impact of the Tobacco Plain Packaging Measure on Smoking Prevalence in Australia Report, January 24, 2016, p.40. דוח שהוזמן בידי חברת הטבקJapan Tobacco International (JTI ) ביקר את השיטה הסטטיסטית שבה נעשה שימוש בדוח של .ממשלת אוסטרליה :ראו JTI-Macdonald Corporation, JTI’s response to Health Canada’s “Consultation on ‘Plain and Standardized Packaging’ for Tobacco Products”, August 31, 2016. 157 החוקרים פנו למעשנים שזוהו במהלך סקרים קודמים וביקשו מהם לענות על סקר מעקב שהתבצע כחו דש לאחר הסקר .הראשון 158 :החוקרים בדקו1) מעשנים ש נסקרו ב ;שני הסקרים לפני חיוב החפיסות האחידות2 ) מעשנים שנסקרו לפני שינוי החפיסה ;ובוצע מעקב אחריהם במהלך תקופת המעבר3 ) מעשנים שהסקר הראשוני עימם היה במהלך תקופת המעבר והסקר השני היה בסוף המעקב או מיד לאחר הי ,ישום המלא ו4) מעשנים שמילאו את שני הסקרים .לאחר תקופת המעקב עמוד 28 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע ניסיונות להפסיק לעשן בחודש הא חרון (מ- 20.2% ל- 26.6% ), אך לא נמצאה עלייה מובהקת בכוונות להפסיק לעשן או בכיבוי מוקדם של הסיגריה. 159 לפי דוח 2017 ,קיים קשר בין השימוש בחפיסות אחידות לבין עלייה במחשבות על ניסיונות להפסקת עישון ,אך מהמחקר שמובא בדוח כדי להדגים טענה זו עולה תמונה מורכבת יותר. במאמר שפורסם בשנת2013 בכתב העתBMJ Open דווח על ממצאי סקר טלפוני שנערך במדינת ויקטוריה באוסטרליה בין ה-1 בנובמבר2012 ל-3 בדצמבר2013 ( , כלומר במהלך תקופת המעבר ליישום החוקroll out phase ,). הסקר, שנועד לייצג את אוכלוסיית המדינה160 כלל536 מעשני סיגריות בוגרים161 שחולקו ( לקבוצת מעשנים מחפיסות אחידות% 72 ( ) וקבוצת מעשנים מחפיסות ממותגות% 28 .) 162 החוקרים מצאו כי45.9% מ מעשני חפיסות אחידות דיווחו כי חשבו על הפסקת עישון בשבוע האחרון לעומת35.6% ממעשני חפיסות ממותגות. כמו כן, מעשני חפיסות אחידות דרגו את נושא הפסקת העישון גבוה יותר בסדר העדיפויות שלהם (ציון ממוצע של6.76 מתוך10 ( ) לעומת מעשני חפיסות ממותגות 5.62 מתוך10 ). עם זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בשאלה האם חשבו להפסיק לעשן בחודש הקרוב או בששת החודשים .הקרובים163 מאמר שפורסם בשנת2014 בכתב העתal Journal of Australia Medic דיווח על תוצאות מחקר שבו נבחן ( הקשר בין השימוש בחפיסות אחידות למספר השיחות למרכז הטלפוני הלאומי לגמילהQuitline ) של .ממשלת אוסטרליה164 החוקרים מצאו עלייה של כ- % 78 במספר השיחות למרכז הטלפוני לגמילה מעישון של ממשלת אוסטרליה בתקופה שלאחר המעבר לחפיסות אחידות, מ- 363 ל- 651 שיחות בשבוע. החוקרים השוו את העלייה במספר השיחות לתקופה המקבילה שלאחר חיוב השימוש באזהרות בריאות גרפיות במרס 2006, ומצאו כי גם שינוי זה הביא לעלייה של84% מ- 910 שיחות ל- 1,673 שיחות בשבו.ע עם זאת, החוקרים מצאו כי השחיקה בהשפעה לאחר חיוב החפיסות האחידות הייתה איטית יותר ונמשכה כ- 43 שבועות, לעומת 159 החוקרים ביצעו השוואות בין התקופה הראשונה לבין תקופות הביניים ובין תקופות הביניים עצמן. מהשוואות אלו עלו מגמות .מעורבות :ראו Sarah Durkin, “Short-term changes in quitting-related cognitions and behaviours after the implementation of plain packaging with larger health warnings: finding from a national cohort study with Australian adult smokers”, Tobacco Control 24, 2015, pp. ii26-ii32. 160 Melanie Wakefield, Linda Hayes, Sarah Durkin and Ron Borland, "Introduction effects of the Australian plain packaging policy on adult smokers: a cross-sectional study", BMJ Open 3, 2013, p.2. 161 מ עשנים בוגרים הוגדרו כאנשים מעל גיל18 המעשנים סיגריות, סיגרים ו/או מקטרות על בסיס יומי, שבועי, או בתדירות נמוכה .יותר מ עשני סיגריות בוגרים הוגדרו כאנשים מעל גיל18 המעשנים סיגריות תעשייתיות או סיגריות לגלגול עצמי. לא צוין :במאמר האם הייתה רמת תדירות עישון מסוימת (לדוגמה, שנתית) שהמשתייכים אליה הושמטו מהמדגם. ראו Melanie Wakefield, Linda Hayes, Sarah Durkin and Ron Borland, "Introduction effects of the Australian plain packaging policy on adult smokers: a cross-sectional study", BMJ Open 3, 2013. 162 חלוקה זו נקבעה לפי תשובת המשתתפים לשאלה האם האריזה שבה עשו שימוש בזמן הסקר (חפיסת סיגריות או אריזה של .טבק) היא ממותגת או אחידה יצוין כי לפי החוקרים, יתכן שאנשים בעלי סיכויים נמוכים יותר להפסיק לעשן מלכתחילה נטו .להימנע מחפיסות אחידות, כלומר שהיה סיכוי רב יותר שיבחרו בחפיסה ממותגת כל עוד חפיסות כאלו היו זמינות להם החוקרים ניסו להתמודד עם בעיה זו דרך שאלת הנבדקים על ניסיונות להפסקה בעבר, אך ציינו כי מדד אינו זה משקף במדויק .את הנטייה להפסקת עישון 163 במהלך תקופת הסקר התקיים מסע פרסום טלוויזיוני לאומי בנושא נזקי העישון. עם זאת, החוקרים ניסו לקחת זאת בחשבון על ידי שאלת הנבדקים האם הם נחשפו להשפעת מסע הפרסום והכללת המשתנה שנוצר בניתוח הסטטיסטי. 164 יצוין כי דוח2017 לא מפנה למאמר עצמו אלא לתמצות קצר שלו המופיע בכתב העתBMJ Open :. ראו Zosia Kmietowicz, "Plain Tobacco Packaging in Australia increases calls to Quitlines", BMJ, 348, 2014; Jane M. Young et al., "Association between tobacco plain packaging and Quiteline calls: a population-based, interrupted time-series analysis", Medical Journal of Australia 200, 2014, pp. 29-32. עמוד 29 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע כ- 20 .שבועות לאחר חיוב החפיסות האחידות165 החוקרים מציינים כי לא ניתן לדעת האם תוצאות המחקר משקפות את השפעת המעבר לחפיסות אחידות או את השפעת.הגדלת אזהרות הבריאות לפי דוח2017 ,אחת מהתרומות העיקריות של השימוש בחפיסות אחידות היא הגברת הבולטות של אזהרות הבריאות הגרפיות , ודרך כך יכולתן להשפיע על התפיסות ואופן ההתנהגות של מעשנים. מאמר שפורסם בשנת2016 בכתב העתTobacco Control 166 דיווח על מחקר שבמהלכו נותחו נתונים ממחקר אורך שבדק מדגם מייצג של אוכלוסיית המעשנים הבוגרים באוסטרליה (סקריITC ,) 167 כאשר סקר .אחד נערך לפני יישום החוק והסקר האחר נערך אחריו168 החוקרים מצאו כי לאחר יישום החוק% 64.4 מ המעשנים דיווחו כי הדבר הראשון שבו הם מבחינים169 כאשר הם מביטים בקופסת סיגריות הוא האזהרה ולא שם המותג , לעומת 29.1% .לפני יישום החוק עלייה זו ה וגדרה על- .ידי החוקרים כמובהקת עם זאת, לא .נמצא הבדל מובהק בנטיית המעשנים לדווח כי קראו את תוכן האזהרות170 כמו כן, ל א נמצא הבדל מובהק .בנטיית המעשנים לדווח כי ויתרו על סיגריות מסוימות במהלך היום171 החוקרים מצאו גם עלייה מובהקת באחוז המעשנים שדיווחו כי עשו מאמץ להימנע מלהסתכל או לחשוב על אזהרות בריאות גרפיות, מ- % 13.3 ל- % 33.9 . 172 במאמר שפורסם בשנת2014 בכתב העתBMJ Open 173 דווח 'על מחקר שנערך במדינת ניו סאות- ויילס ( באוסטרליהNew South Wales ) והתבסס על סקרים טלפונים שבועיים בקרב מעשנים בוגרים174 בין אפריל 2006 למאי2013 ., כלומר לפני ואחרי יישום החפיסות האחידות החוקרים ביצעו ניתוחים סטטיסטיים175 ומצאו כי השימוש בחפיסות אחידות הביא לעל יות מובהקות בתגובות הקוגניטיביות שמעוררות האזהרות 165 שחיקה הוגדרה כירידה בשיעור השיחות מתקופת השיא. מעיון בתרשים2 במאמר עולה כי החוקרים בחנו את שחיקת ההתערבויות השונו ת עד לשלב שבו שיעור השיחות היה דומה לזה שלפ .ני יישום ההתערבות 166 Hua-Hie Yong et al., "Smokers' reactions to the new larger health warning labels on plain cigarette packs in Australia: findings from the ITC Australia project", Tobacco Control 25, 2, 2016, pp. 181-187. 167 מעשנים בוגרים הוגדרו כאנשים מעל גיל18 שעישנו לפחות100 סיגריות בימי חייהם, כמו גם לפחות סיגריה אחת בחודש .האחרון 168 הסקר הטלפוני הראשון כלל1,104 משתתפים ונערך בין ספטמבר2011 לפברואר2012 . הסקר השני כלל1,093 משתתפים ונערך בין פברואר למאי2013 . נזכיר כי תקופת היישום המלא של חוק החפיסות האחידות באוסטרליה החלה בדצמבר2012 . החוקרים לא ציינו במאמר בצורה מפורשת את מספר המשתתפים שנשרו והוחלפו במשתתפים חדשים. עם זאת, מהמידע שסופק עולה כי יותר משליש ( % 35.2 ) מהמשתתפים בסקר השני גויסו לפרויקט בשנת13 20, כלומר שכשני-שליש ים מהמשתתפים נשארו .קבועים בין שני הסקרים 169 ( החוקרים הגדירו מדד זה כאוריינטציית קשבAttentional orientation .) 170 .החוקרים הציעו כי יתכן וממצא זה מעיד על כך שהמעשנים הסתפקו בזיהוי התמונה ולא טרחו לקרוא את הכיתוב המצורף הסבר אפשרי נוסף, לפי החוקרים, הוא שהתוכן הכתוב שהשתנה היה בצדי החפיסה ובגבה, אזורים שאליהם המעשנים מפנים .פחות תשומת לב 171 יצוין כי החוקרים ביצעו ניתוח .נוסף בקרב מעשנים שמתשובותיהם עולה כי הם למדו להפנות קשב מהאזהרה אל החפיסה בחרנו שלא לדון בניתוח זה מאחר ומדובר ב- 37 .מעשנים בלבד, כלומר פחות מחצי אחוז מהמשיבים על הסקר האחרון 172 המשתתפים נשאלו: "האם בחודש האחרון ביצעת מאמץ מכוון להימנע מלהסתכל או לחשוב על תוויות האזהרה– לדוגמה על [ ידי כיסוין, שמירתן מחוץ לטווח הראייה, שימוש בקופסת סיגריותcigarette case , כלומר חפיסה ייעודית אחרת מהחפיסה .שבה נמכרו הסיגריות], הימנעות מאזהרות מסוימות, או הימנעות דרך אמצעים אחרים?". השאלה נוסחה כשאלת כן/לא 173 Sally Dunlop et al. "Impact of Australia’s introduction of tobacco plain packs on adult smokers’ pack related perceptions and responses: results from a continuous tracking survey", BMJ Open 4, 2014. 174 מעשנים בוגרים הוגדרו כאנשים מעל גיל18 שעישנו בתקופת המחקר על בסיס יומ י, שבועי, או בתדירות נמוכה יותר. יצוין כי החוקרים בחרו להתמקד במעשנים נוכחיים אך להשמיט מהמחקר מ עשנים לשעבר שהפסיקו לאחרונה. החוקרים מציינים כי יתכן ובחירה זו גרמה להטיה בכך שאוכלוסיית המחקר הורכבה ממעשנים חסינים .יחסית להשפעת ההתערבות 175 החוקרים כללו בניתוח את המשתנים הבאים: חשיפה לפרסומי ם שונים נגד עישון, מחיר הסיגריה ו .השפעות עונתיות עמוד 30 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע (עלייה של% 9.8 ), 176 כמו גם ב תגובות הרגשיות (עלייה של% 8.6 ) 177 בו דיווח על רצון להסתיר או להחביא את החפיסה, מה שהוגדר כ התנהגות הימנעות178 (עלייה של% 9.8 ). ,עם זאת מהמאמר עולה כי לא נמצא הבדל בבולטות של אזהרות הבריא ות הגרפיות ("בולטות" הוגדרה כהסכמה עם האמירה "הדבר היחיד שאני מבחין )"בו על חפיסת הסיגריות שלי הן אזהרות הבריאות. 179 יצוין כי שיעור ה היענות במחקר היה נמוך ועמד על % 40 וכי החוקרים ראיינו אך ורק אנשים בעלי טלפון קווי, כך שאנשים בעלי טלפונים ניידים בלבד הושמטו .מהמחקר180 6. מתן חסות ופרסום בנקודות מכירה, כולל תצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה בפרק זה נציג את ממצאי דוח2017 בנושא מתן חסות לאי רועים ופעילויות, פרסום בנקודות מכירה ושימוש בתצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה . מתן חסות טבק ( tobacco sponsorship )מוגדר באמנת ה- FCTC בתור כל סוג של תרומה לכל אירוע , לפעילות או לאדם שמטרתם ,השפעה ( effect )או אפשרות להשפעה ( likely effect ) שיובילו לקידום מוצר .טבק או שימוש בטבק בצורה ישירה או עקיפה לפי דוח2017 , החסויות שמספקות חברות טבק לאירועי ספורט ובידור, לפסטיבלים, לאתרים תרבותיים ,ולמטרות חברתיות מביאות לעלייה במודעות למותגי החברות, מחזקות את דימוי המותגים בעיני הציבור משפרות את המכירות של מותגים מסוימים (בין השאר דרך עידוד מעשנים קיימים להימנע מהפסקת עישון), ומשפיעות על תפ.יסותיהם של בעלי עניין אפשריים בנושאי מדיניות הבקרה על מוצרי טבק לפי סעיף13 לאמנת ה- FCTC המדינות החברות באמנה נדרשות לאסור על חברות טבק לתת חסות לאירועים ,ל פעילויות או ל משתתפים בפעילויות ברמה הלאומית כמו גם ברמה הבין- לאומית. בהנחיות המלוות לסעיף13 מומלץ( לאסור על תרומות פיננסיות כמו גם תרומות בעיןin-kind), ונקבע כ י גם תרומה שאינה מקבלת פומביות( acknowledged or publicized ) מוגדרת כמתן חסות. בהנחיות מומלץ למדינות ( לאסור על חברות הטבק לתרום למטרות של אחריות חברתיתsocial responsibility ); אם חברות הטבק עוסקו ת בפעילות כזו בעצמן, מומלץ לאסור עליהן לפרסם זאת לציבור. ההיגיון המנחה איסורים אלו, לפי ההנחיות, הוא שמטרתן של פעילויות אלו היא לשפר את דימוי חברות הטבק בעיני הציבור. כמו כן, בהנחיות מודגש כי אם המדינות אינן יכולות לאסור על פעילות זו, הן נדרשות לצמצמה ככל האפשר. דוח2017 מסתמך על4 .מאמרים שבחנו את הקשר בין מתן חסות לאירועי ספורט ועישון בקרב צעירים מאמרים אלו פורסמו לפני שנת2002 ולכן על- .פי המתודולוגיה שהוגדרה למסמך זה לא נציגם 176 השפעה קוגנ ."יטיבית הוגדרה כהסכמה עם האמירה כי "האזהרות הגרפיות מעודדות אותי להפסיק לעשן 177 השפעה רגשית הוגדרה כהסכמה עם האמירה כי "עם האזהרות הגרפיות, בכל פעם שאני מוציא סיגריה אני דואג שאני לא צריך ."לעשן 178 החוקרים הגדירו מדד זה כ"התנהגות הימנעות", אך מהמאמר עולה .כי הוא למעשה שאל על דפוס חשיבה ולא התנהגות בפועל להלן ניסו ח השאלה : "הן [האזהרות] גורמות לי להרגיש שעלי להחביא או להסתיר את החפיסה שלי מאחרים". יצוין כי שאלה זו נמדדה לתקופה של6 שנים (החל מאפריל2007 .) 179 יצוין כי שאלה זו נמדדה לתקופה של כשנתיים וחצי (מאו קטובר2011 .) 180 לפי החוקרים, בתקופת סיום המחקר עמד שיעור משקי הבית בעלי טלפונים ניידים באוכלוסייה על כחמישית מהאוכלוסייה (כ- 19% ), ובעלי טלפונים ניידים נטו להיות צעירים יותר ובעלי סיכוי גבוה יותר להיות גברים. החוקרים ניסו להתמודד עם בעיה זו דרך מתן משקל שונה ל גיל ו ל מגדר .בניתוח הסטטיסטי עמוד 31 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע הצגת מוצרי הטבק בנקודת המכירה ( point of sale displays )מהווה לפי דוח2017 הזדמנות לשפר את דימויו של המותג ,להזכיר לצרכנים את הזמינות ( availability )של מוצרי הטבק ,ולחזק את התפיסה כי שימוש במוצרי טבק הינה פעילות נורמטיבית. לפי ארגון הבריאות העולמי, נכון לשנת2015 כ- 21 מדינות אסרו על תצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה (כ- 11% )מהמדינות שדיווחו לארגון , ו- 75 מדינות אסרו על פרסום בנקודות מכירה (כ- 38% מכלל המדינות .)שדיווחו לארגון הבריאות העולמי181 בישראל אין כיום איסור על פרסום בנקודות מכירה או על תצוגות של .מוצרי טבק בנקודות מכירה לצורך כתיבת סעיף זה סקרנו14 מחקרים שהופיעו בדוח2017 . 182 שני מחקרים שהובאו בדוח2017 בחנו את הקשר בין איסור על תצוגות בנקודות מכירה לבין שיעורי השימוש בטבק באוכלוסייה . ב אנגליה החל מ-6 באפריל2012 נאסר על תצוגות בנקודות מכירה בחנויות גדולות בלבד. 183 מאמר שפורסם בכתב העתControl obacco T בשנת2016 דיווח על מחקר שבחן את רמות העישון184 בקרב האוכלוסייה הבוגרת באנגליה, שיוצגה בידי129,957 משתתפים בסקרים שנערכו בין ינואר 2009 לפברואר2015 . 185 החוקרים ביצעו ניתוח סטטיסטי186 ומצאו כי מיד לאחר החלת האיסור לא היה ,שינוי מובהק במגמת הירידה בשיעור המעשנים אך לאחר כשנתיים וחצי (מאפריל2012 ועד ינואר2015 ) נמצא שינוי מובהק במגמת הירידה, ברמה של0.46% . החוקרים פירשו ממצא זה כמעיד על כך שהאיסור לא עודד אנשים להפסיק מיידית , אבל בטווח הארוך יותר תרם לירידה בשיעורי העישון דרך שינוי הסביבה שבתוכה חיים המעשנים, ובא ופן ממוקד יותר על ידי הורדת טריגר( cue )שעודד אנשים לעשן ,. כלומר החוקרים ניתחו את פעילות העישון כפעילות שאינה תמיד רצונית אלא מושפעת מהחשיפה לגורמים חיצוניים .המעודדים את העישון187 ב אירלנד נאסר על תצוגות בנקודות במכירה ב-1 ביולי2009 , ומחקר שבחן את הקשר בין איסור זה לבין מכירות הסיגריות שדווחו לממשלה מצא כי לא היה שינוי מובהק במכירות בשנה .שלאחר יישום האיסור החוקרים פירשו ממצא זה כסותר את טענות הקמעונאים הקטנים כי האיסור יפגע בצורה אנושה במ .כירותיהם מספר מחקרים בחנו את הקשר בין תצוגות בנקודות מכירה לבין עידוד עישון ו מניעת הפסקת עישון . שאלת מחקר זו מתבססת על ההנחה כי עישון אינה פעילות רצונית לחלוטין וכי היא מושפעת מחשיפה לגורמים .חיצוניים המעודדים עישון בסקר שנערך ב( מדינת אוסטרליה המערביתstern Australia We ) בקרב206 מעשנים יומיים, שגויסו דרך מדגם נוחות, נמצא כי( כחמישית מהמשתתפים22%) רכשו סיגריות בחנות 181 World Health Organization, WHO report on the global tobacco epidemic 2015, Appendix VI, Updated 2015, Accessed: March 17, 2017. 182 לא הייתה לנו גישה לשני מאמרים ולא כללנו מאמרים שעסקו בעלייה בשימוש באמצעים אלו בידי חברות הטבק במדינות שונות. 183 חנויות גדולות הוגדרו כחנויות ששטח הרצפה הרלוונטי בהן היה מעל280 .מטר רבוע 184 המשתתפים נשאלו האם הם מעשנים או עישנו בעבר. משתתפים סווגו כ"מעשנים בהווה" אם השיבו כי הם מעשנים סיגריות (תעשייתיות או מגולגלות ביד) מדי יום, או שהם מעשנים אך לא מדי יום, או שהם אינם מעשנים סיגריות אך מעשנים מוצרי טבק אחרים. המשתתפים סווגו כלא-מעשנים אם השי בו כי עישנו אך הפסיקו לחלוטין במהלך השנה שעברה, או כי עישנו אך .הפסיקו לחלוטין לפני יותר משנה, או לא היו מעשנים מעולם 185 "בוגר" הוגדר כגיל18 :ומעלה. ראו Mirta A. G. Kuipers, "Impact on smoking of England’s 2012 partial tobacco point of sale display ban: a repeated cross-sectional national study" Tobacco Control 26, 2016, pp. 141-148. 186 הניתוח התייחס למשתנים הבאים: גיל, מעמד מקצועי, מחיר הסיגריות, השפעת הזמן, עונתית והנוכחות של סיגריות .אלקטרוניות 187 .לא נמצאה ירידה מובהקת במספר הסיגריות שצרכו מעשנים מדי יום .המשתתפים נשאלו על צריכת הסיגריות היומית שלהם משתתפים שעישנו יותר מ- 40 ( סיגריות ביום סווגו כמקרי קיצוןoutliers ( ) והושמטו מהניתוח152 .)משתתפים עמוד 32 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע ,שבהן היו תצוגות בנקודות מכירה למרות שלא תכננו זאת מראש. 188 בסקר טלפוני שנערך ב מדינת ויקטוריה באוסטרליה בקרב2,996 משתתפים בוגרים (מעל גיל18 ) בנובמבר2006 , מתוכם526 ,מעשנים בהווה189 נמצא כי25.2% מהמעשנים דיווחו כי הם רוכשים לעיתים סיגריות כתוצאה מכך שראו את תצוגת מוצרי הטבק בחנות, גם כאשר מטרתם המקורית הייתה לרכוש מוצרים אחרים. 190 מבין209 מ עשנים שדיווחו כי ניסו להפסיק לעשן בשנה האחרונה, יותר( משליש% 37.7 ) דיווחו כי תצוגות בנקודות מכירה עורר בהם דחף לקנות סיגריות. מחקר שנערך ב קליפורניה בחן את השפעת החשיפה לפרסומות לטבק ולתצוגות נקודות מכירה בקרב1,681 תלמידים בגיל11 - 14 .בעיר מסוימת191 בשני סקרי מעקב, שהתבצעו כשנה וכ- 30 חודשים לאחר סקר הבסיס, נמצ א קשר מובהק בין תדירות הביקור השבועי192 בחנויות המכילות לרוב פרסומות לסיגריות193 לבין הסיכוי להתחיל לעשן. 194 מהמחקר על ה כי מי שביקר בתדירות ממוצעת או בתדירות גבוהה בחנויות היה באופן מובהק בעל סיכוי גבוה יותר להתחיל לעשן בהשוואה למי שביקר בתדירות נמוכה. בדומה לכך , מי שנחשף לכמות גבוהה של פרסומות ותצוגות בנקודות מכירה היה באופן מובהק בעל סיכוי גבוה יותר להתחיל לעשן בהשוואה למי שנחשף להיקף קטן.של פרסומת ותצוגות בנקודות מכירה195 מחקר שנערך ב דרום קליפורניה , בקרב2,046 'תלמידים בכיתות ו-ח' שדיווחו כי לא עישנו מעולם, מצא קשר מובהק בין חשיפה לפרסום טבק בנקודות מכירה וחשיפה לפרסום טבק בטלוויזיה - בנפרד ובמשולב- לבין הסיכוי .שהתלמידים ידווחו כי עישנו בסקרי מעקב שנערכו כשנה וכשנתיים לאחר סקר הבסיס196 יצוין כי בשני מחקרים אלו נבחן הקשר בין החשיפה לתצוגות בנקודות מכירה לבין "עישו ן אי פעם", והגדרה זו אינה מאפשרת להבחין בין הנשאלים לפי אינטנסיביות העישון , לדוגמה התנסות חד- .פעמית או עישון קבוע במחקר שעשה שימוש בנתוני הסקר משנת2006 מ מדינת ויקטוריה באוסטרליה שתואר למעלה, התמקדו החוקרים בקבוצה של222 מעשנים בוגרים וסיווגו אותם לפי רמת הרגישות( sensitivity ) שלהם לתצוגות בנקודות מכירה , משתנה שהוגדר בהתאם לתשובות על התדירות שבה המעשנים רוכשים סיגריות באופן ,בלתי מתוכנן, מבחינים בתצוגות אלו .ובוחרים את מותג הסיגריות שירכשו על בסיס התצוגה המדוברת197 החוקרים תשאלו חברי קבוצה זו כ- 18 חודשים לאחר הסקר המקורי, ומצאו קשר מובהק בין רמת הרגישות לתצוגות בנקודות המכירה לבין הסיכוי שמעשן יפסיק לעשן: כ- 28% מהמעשנים בעלי הרגישות הנמוכה ביותר ניסו להפסיק לעשן בסיום תקופת המעקב, לעומת כ- 12.5% מבעלי הרגישות הממוצעת וכ- 10% מבעלי .הרגישות הגבוהה ביותר 188 O. B. J. Carter, B. W. Mills and R. J. Donovan, "The effect of retail cigarette pack displays on unplanned purchases: results from immediate postpurchase interviews", Tobacco Control 18, 2009, pp. 218-221. 189 מעשנים בהווה הוגדרו כמי שדיווח ו כי הוא מעש נים .מדי יום, מדי שבוע, או בתדירות פחותה מכך 190 Melanie Wakefield, Daniella Germain and Lisa Henriksen, "The effect of retail cigarette pack displays on impulse purchase", Addiction 103, 2007, pp. 322-328. 191 Lisa Henriksen, Nina C. Schleicher, Ellen C. Feighery and Stephen P.Fortmann, "A Longitudinal study of exposure to retail cigarette advertising and smoking initiation", Pediatrics 126, 2, 2010, pp. 232-238. 192 תדירות הביקורים השבועית חולקה לשלוש קבוצות: מעט ביקורים (פחות מ- 0.5 פעמים בשבוע), מספר ממוצע של ביקורים (בין0.5 ל- 1.9 פעמים בשבוע), ומספר רב ש ל ביקורים (בין2 ל- 18 .)פעמים 193 ( חנויות אלו הוגדרו כחנויות נוחותconvenience .), חנויות למכירת אלכוהול או חנויות מכולת קטנות 194 ,התחלת עישון הוגדרה כהתנסות כלשהי בעישון בעבר כולל שאיפה אחת בלבד ( even just a puff .) 195 החוקרים מדדו את החשיפה לפרסומות ותצוגות בנקודות מכירה דרך הכפלת הדיווח על תדירות הביקורים הממוצעת של כל תלמיד בסוגי חנויות שונים עם כמות הפרסומות והתצוגות הרלוונטיות בכל חנות, שנאספו דרך תצפיות. יצוין כי המחקר נערך בעיר בת56,929 אנשים. החוקרים חילקו את התוצאות לשלוש קבוצות: חשיפה מועטה (מתחת ל- 60 ביקורים בשבוע), ממוצעת (בין60 ל- 259 ביקורים( בשבוע) וגבוהה260 ביקורים .)בשבוע ומעלה 196 .)החוקרים לקחו בחשבון את המשתנים הבאים: אתניות, מגדר, מצב הגירה ורמת אקולטורציה (הטמעה של סגנון חיים אחר 197 Daniella Germain, Molly McCarthy and Melanie Wakefield, "Smoker sensitivity to retail tobacco displays and quitting: a cohort study", Addiction 105, 2009, pp. 159-163. עמוד 33 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע מספר מחקרים מצאו קשר מובהק בין חשיפה לתצוגות מוצרי טבק בנקודות מכירה לבין עלייה ב פגיעות ( susceptibility ) 198 ( של צעיריםyouth ) לעישון. מושג זה הוגדר באותה צורה בשלושת המחקרים שיוצגו .בפסקה זו199 יודגש כי אין מדובר בהתנהגות עישון אלא בשינוי בכוונות המוצהרות של משתתף כלפי עישון בעתיד. בסקר שנערך ב- 2008 בקרב946 בני נוער בגיל11 - 16 בבריטניה200 נמצא קשר בין משיכה לתצוגות של מוצרי טבק201 לבין פגיעות. כלומר, בני נוער שנחשפו יותר למוצרי טבק היו בעלי סיכוי גבוה יותר להפגין פתיחות לאפשרות שיעשנו בעתיד. בדומה לכך, בסקר שנערך במרס2011 ב קרב5,376 בני נוער בגיל11 - 15 בעיר מסוימת ב אנגליה,, שלפי החוקרים ניתן להסיק ממנו על האוכלוסייה הכללית בגיל זה202 נמצא קשר מובהק בין ביקורים יום- יומיים בחנויות לבין פגיעות לעישון, וכמו כן נמצא קשר מובהק בין תדירות גבוהה של הבחנה בתצוגות של מוצרי טבק (כל ומר, מי שדיווח כי הבחין בתצוגות ברוב הפעמים או כל הפעמים )שביקר בחנות203 לבין פגיעות לעישון . מחקר שנערך בקרב134 סטודנטים בארצות הברית בין יוני2010 לינואר2011 .הגיע למסקנה דומה, אם כי דרך שימוש במתודולוגיה שונה204 נוסף על כך, בניסוי שנערך בשנים2003 - 2004 בקרב605 תלמידים בני14 - 15 ב מדינת ויקטוריה שבאוסטרליה , שבה נאסרו תצוגות אלו בינואר2002 , נמצא כי תלמידים שנחשפו לתמונות של חנויות שכללו פרסומות ותצוגות, או תצוגות בלבד, נטו לדרג חנויות אלו כחנויות שקל יותר להשיג בהן סיגריות (ציון ממוצע של2.9 ו- 2.8 בסולם ש ל5-1 ) לעומת הדירוג שנתנו תלמידים שנחשפו לתמונות של חנויות שלא כללו תצוגות ופרסומות כלל (ציון ממוצע של3.2 בסולם של5-1 ) ,. כלומר חנות שבה היו פרסומים או תצוגות בנקודות .מכירה נתפסה כחנות שקל יותר להשיג בה סיגריות205 מאמר ש פורסם בשנת2013 דיווח על השוואה בין סקרי אורך לאומיים בקרב מעשנים שנערכו בשנים2010- 2006 :בארבע מדינות קנדה ואוסטרליה (שבהן יושם האיסור על תצוגת מוצרי טבק בנקודות מכירה ), ו ארצות הברית ואנגליה .)(שבהן לא יושם האיסור206 בשנת2010 , % 9 מהנשאלים ב מדינות בהן קיים איסור דיווחו 198 ניתן לתרגם את המושגsusceptibility כרגישות או כפגיעות. במקרה זה בחרנו לתרגם אותו כ"פגיעות" כדי להבחין בצורה ברורה בין מושג זה לביןsensitivity .שגם בו נעשה שימוש במסמך 199 פגיעות לעישון הוגדרה כחוסר של החלטה חד- ( משמעיתfirm decision ) שלא לעשן, ונמדדה כשילוב של התשובות לשאלות :הבאות1 ) האם סביר שתעשן בגיל18 , 2) האם סביר שתעשן בשנה הבאה, ו-3 ) האם סביר שתעשן אם אחד מחבריך יציע לך סיגריה. במידה ואדם "ענה תשובה אחרת מ לא מוחלט( " definitely not .) לאחת משאלות אלו, הוא הוגדר כפגיע לעישון 200 Anne Marie MacKintosh, Crawford Moodie and Gerard Hastings, "The Association between point-of-sale displays and youth smoking susceptibility", Nicotine & Tobacco Research 14, 5, 2012, pp. 616-620. 201 משתנה זה כלל שאלות על התדירות שבה הנבדק מפנה את תשומת לבו לחפיסות סיגריות בחנויות ושאלות פתוחות על האופן שבו הנבדק מגיב לתצוגות אלו. השאלות הפתוחות נותחו לפי מספר מדדים שנועדו לשקף תפיסות חיוביות או שליליות לגבי .התצוגות 202 הסקר התבצע בעיר נוטינגהם. הרכב המדגם כלל קבוצות אוכלוסיי ה שונות( . החוקרים טענו כי סביר להניחlikely ) שהרכב זה, בשילוב שיעור היענות של74%, מאפשר להסיק מהמדגם לכלל אוכלוסיית .בריטניה 203 החוקרים חילקו את תדירות ההבחנה בתצוגות בנקודות מכירה ל-5 קבוצות: לעולם ל א, כמעט לעולם לא, לפעמים, ברוב .הפעמים, וכל פעם 204 הנבדקים התבקשו לרשום במכשיר מיוחד את כל הפעמים שבהן נתקלו בפרסום או תצוגה המעודדת עישון למשך תקופה של 21 .יום, ולענות על שאלות לגבי רמת הפגיעות שלהם לאחר כל מפגש עם פרסום כזה כמו גם בתגובה לשאלות החוקרים ל פי ה .חוקרים, יתכן שהצורך להגיב באופן קבוע למפגשים עם פרסומים שונים השפיע על האופן שבו תפסו הנבדקים פרסומים אלו :ראו William G. Shadel, Steven C. Martino, Claude Setodji and Deborah Scharf, "Exposure to Pro-Smoking Media in College Students: Does Type of Media Channel Differentially Contribute to Smoking Risk", Annals of Behavioral Medicine 45, 3, 2013, pp. 387-392. 205 Melanie Wakefield, Daniella Germain, Sarah Durkin and Lisa Henriksen, "An experimental study of effects on schoolchildren of exposure to point-of-sale cigarette advertising and pack displays", Health Education and Research 21, 3, 2006, pp. 338-347. 206 סקרים אלו נערכו כחלק מפרויקט ה- ITC שעליו הורחב למעלה ו נועדו לעקוב אחרי אוכלוסייה קבועה של מעשנים לאורך זמן . ,עם זאת לאור הנשירה של חלק מהמשתתפים בין סבבי הסקרים השנתיים הוחל ף היקף מסויים של .נבדקים בכל שנה היקף זה לא צויין .במאמר ה סקר האחרון שעליו דווח במאמר, שנערך בשנת2010 , :כלל 1,243 ;משתתפים בקנדה1,262 משתתפים ;בארצות הברית977 משתתפים בבריטניה ; ו- 1,111 .משתתפים באוסטרליה:ראו עמוד 34 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע כי הבחינו בתצוגות מוצר י טבק בנקודות מכירה לעומת78% ,במדינות בהן לא היה קיים איסור. כמו כן 14.5% מהנשאלים במדינות בהם קיים איסור דיווחו כי הבחינו בדברים שמעודדים עישון לעומת20% במדינות בהן לא קיים איסור, ו- 28% מהנשאלים במדינות בהן קיים איסור דיווחו כי הבחינו בפרסומות או אמצעי קידום אחרים לטבק לעומת52% .במדינות בהן לא קיים איסור על- פי עורכי המחקר הבדלים אלו .היו כולם מובהקים סטטיסטית207 מאמר שפורסם בשנת2015 דיווח על מחקר דומה208 שהשווה בין תאילנד , שבה היה איסור על פרסום בנקודות מכירה מאז שנת2005 , לבין מלזיה , שבה לא היה איסור. לפי ,החוקרים בשנת2011 דיווחו% 29 מהמעשנים בתאילנד כי נחשפו לתצוגות טבק בחנויות, לעומת% 90 .במלזיה209 7. קידום מכירות דרך מבצעים והנחות, חלוקת דוגמיות, מיתוג מוצרים ופרסומת סמויה דוח2017 עוסק גם בקידום מחירים לקמעונאים ולצרכנים ( and price promotion to the consumer retailer), שהוא אמצעי להורדת מחירים על-ידי מתן הנחות או חלוקת תלושי הנחה (קופונים) על- ידי חברות הטבק במטרה להיאבק בהעלאת המחירים דרך מיסוי. לפי הדוח, מנגנון זה תופס חלק מרכזי בהוצאות חברות הטבק על פרסום וקידום: בשנת2013 עמד הסכום שהקצו יצרני הסיגריות העיקריים ( בארצות הבריתthe major U.S. Cigarette manufacturers ) להורדת מחירים לקמעונאים או סיטונאים על7.642 מיליארד דולר, שהם כ- 85.4% .מההוצאה הכוללת על פרסום וקידום של חברות אלו מאמר שפורסם בשנת2007 בכתב העתArchives of Pediatrics and Adolescent Medicine דיווח על מחקר שהתבסס על נתוני סקר לאומי שנערך בשנים2003-1999 בארצות הברית בקרב ילדים וצעירים בכיתות ח', י' ו- י"ב (בגיל ממוצע של14 , 16 ו- 18 .), בהתאמה החוקרים לא עקבו אחרי קבוצה מסוימת אלא בחנו ילדים וצעירים מכ- 200 ,קהילות גאוגרפיות שונות בכל שנה ובסופו של דבר התמקדו ב- 26,301 ילדים וצעירים שענו על השאלות הנדרשות, וב הן הסיכוי ש יעשנו .בעתיד210 החוקרים העריכו באמצעות תצפיות את היקף התפוצה הקיים בכל אזור גיאוגרפי של אמצעי פרסום וקידום שונים, כאשר קידום באמצעות מחירים כלל ( מבצעי הנחותspecial price offers ( ), תלושי הנחה על החפיסותon-pack coupons ) ואמצעי קידום ( להוספת ערך קמעונאיretail value-added promotions ) כגון מבצעי1+1 .או מתנות עם הקנייה החוקרים מצאו כי קיים קשר מובהק בין החשיפה לאמצעי קידום מכירות באמצעות מחיר באזור הגאוגרפי לבין התנסות מוקדמת של הנבדקים.עם סיגריות כמו כן, הם מצאו קשר בין התנסות מוקדמת עם סיגריות .לסיכוי להפוך למעשן קבוע בגיל מאוחר יותר,כלומר תלמידים שנחשפו יותר למבצעי קידום מכירות טבק היו בעלי סיכוי גבוה יותר להתנסות בסיגריות, ותלמידים שהתנסו בסיגריות היו בעלי סיכוי גבוה יותר ל השיב כי הם מתכוונים לעשן בעתיד. יודגש כי לא ניתן להסיק מנתונים אלו ישירות על קשר סיבתי בין המדדים .השונים Lin Li et al., "Impact of point-of-sale tobacco display bans: findings from the International Tobacco Control Four Country Survey", Health Education Research 28, 5, 2013, pp. 898-910. 207 ,הבדלים אלו נצפו גם בשנת הסקר הקודמת2008 . 208 מחקר זה נערך כחלק מפרויקט ה- ITC והתבסס על סקרי מעשנים שנערכו בין השנים2005 - 2011 :. ראו Lin li et al., "Impact of Point-of-Sale Tobacco Display Bans in Thailand: Findings from the International Tobacco Control (ITC) Southeast Asia Survey", International Journal of Environmental Research and Public Health 12, 2015, pp. 9508-9522. 209 ( יצוין כי בשנה הראשונה לאיסור בתאילנד2005 ) דווח כי רק% 17 מהמעשנים הבחינו בתצוגות למוצרי טבק בחנויות. החוקרים .שיערו כי עלייה זו מצביעה על הפרה של האיסור במספר הולך וגדל של חנויות 210 מדד זה אינו מפורט במאמר, אך הוא מושפע מתשובת הנבדקים לשאלה לגבי כוונותיהם לעשן בחמש השנים הבאות עמוד 35 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע מאמר שפורסם בשנת2015 בכתב העתPreventive Medicine 211 דיווח על מחקר שניתח תשובות של699 צעירים בגיל34-18 שדיווחו כי הם מעשנים מדי יום או מדי כמה ימים במענה לסקר לאומי שנערך בארצות הברית בשנת2011 . לפי דוח2017 , ממחקר זה עולה כי כ- 25% מהמעשנים בארצות הברית בגיל34-18 דיווחו כי קיבלו דואר מחברת טבק, ומעט פחות מ- 70% מאלו שקיבלו דואר מחברת טבק דיווחו כי עשו שימוש בתלוש הנחה (קופון) כדי לרכוש סיגריות ב-6 הח.ודשים האחרונים212 מאמר שפורסם בשנת2014 בכתב העתAmerican Journal of Preventive Medicine דיווח על מחקר ( שעשה שימוש בנתוני סקר הטבק הלאומי בקרב צעיריםNational Youth Tobacco Survey ) בארצות הברית לשנת2012 . 213 סקר זה כלל24,658 תלמידים בגילאי החטיבה והתיכון, מ- 228 בתי ספר. לפי דוח 2017, מחקר זה מצא כי כ- 13% מהתלמידים נחשפו לתלושי הנחה למוצרי טבק ב- 30 הימים האחרונים. כ- 7.4% קיבלו תלושי הנחה דרך ה תקשורת דיגיטלית (כולל אי- מייל, אינטרנט, רשת חברתית או הודעת )טקסט, לעומת כ- % 6 שקיבלו תלושי הנחה בדואר וכ- % 7.3 .שקיבלו תלושי הנחה מחפיסות סיגריות214 מהמאמר עולה כי34% מ תלמידים שדיווחו על שימוש במוצרי טבק דיווחו על קבלת תלושי הנחה , לעומת % 9.3 .מתלמידים שלא דיווחו על שימוש במוצרי טבק215 דוח2017 מתייחס גם לחלוקת דוגמיות ( sampling ), כלומר לחלוקת מוצרי טבק באתרים שונים (לדוגמה )אירועי ספורט, קניונים, ברים, מועדונים, פסטיבלים. 216 סעיף16 לאמנת ה- FCTC קובע כי על המדינות החברות באמנה לאסור או לקדם איסור על חלוקת מוצרי טבק לציבור הרחב, ובמיוחד ,לצעירים217 ואמצעי זה מוזכר גם בהנחיות המלוות לסעיף13 לאמנה ככלי שיווק אפשרי .שמומלץ לחברות באמנה לאסור218 לפי דוח2017 ,קיים קשר בין חלוקת דוגמיות לבין הסיכוי שתלמידים ידווחו כי הם מעשנים . טענה זו מבוססת על ארבעה מאמרים שדיווחו על תוצאות סקרים בקרב תלמידי בתי ספר ,ברפובליקת מלאווי ,בגמביה, בהודו ובזמביה219 .ונמצאו בהן תוצאות מעורבות פי ל דוח 2017 ,חלוקת מוצרים לקידום מכירות ( distribution of promotional items ) מתייחסת לשימוש בסממנים שונים של מותג סיגריות220 על מוצרים שונים ,שאינם בהכרח קשורים למוצרי טבק . 211 M. Jane Lewis, Michelle T. Bover-Manderski and Cristine D. Delnevo, "Tobacco Industry Direct Mail Receipt and Coupon Use among Young Adult Smokers", Preventive Medicine, 71, 2015, pp. 37-39. 212 מהמאמר עולה כי כ- % 60 מהמשתתפים בס ק ר דיווחו כי הצטרפו לרשימת תפוצה באתר של מותג סיגריות מסוים. החוקרים מציינים כי יתכן שבחינת פרק זמן ארוך יותר או קבוצה גדולה יותר של נחקרים תאפשר לזהות משתנים מתערבים שהשפיעו על הסיכוי לקבל דבר דואר מחברת טבק או על השימו.ש בו 213 Gretta K. Tessman et al., "Exposure to Tobacco Coupons Among U.S. Middle and High School Students", American Journal of Preventive Medicine, 47, 2S1, 2014, pp. S61-S68. 214 התלמידים יכלו לדווח על קבלת תלושים ביותר מערוץ אחד, ולכן סיכום הדיווחים על החשיפה לאמצעים השונים עולה על הנתון שבודק כמה תלמידים נחשפו לתלושים דרך ערוץ כלשהו (כ- 13% .) 215 .הבדלים אלו היו מובהקים גם כאשר בוחנים כל אחד מאמצעי החשיפה השונים בנפרד 216 National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, pp. 250-251. 217 נזכיר כי סעיף16 :לאמנה עוסק במכירות מוצרי טבק לצעירים ובידי צעירים. ראו World Health Organization, WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2005. 218 World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 13 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, November 2008. 219 סקרים אלו נערכו כחלק מפרויקט( סקר הטבק הגלובלי בקרב צעיריםGlobal Youth Tobacco Survey , אוGYTS ) של .ארגון הבריאות העולמי 220 כולל, בין השאר, את שם( המותג, הסמל המסחרי שלו (לוגו), הסימן המסחריtrademark .) ושילובי צבעים מסוימים עמוד 36 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע מוצרים לדוגמה כוללים מציתים ,חולצות ,כובעי מצחייה ,מחזיקי מפתחות ותגים ( badges ,)והם מחולקים ,בין השאר ,בנקודות מכירה או בתחרויות .לפי דוח 2017 ,חלוקת מוצרים אלו יכולה להעלות מודעות למותג מסוים ולשפר את דימויו . באמנת ה- FCTC אין התייחסות ישירה לחלוקת מוצרים לקידום מכירות, אך ההנחיות המלוות את סעיף 13 , שעודכנו לאחרונה בנובמבר2008 , ( "כוללות המלצות לאסור על "מתיחת מותגbrand stretching ), כלומר .על השימוש במאפיינים המזוהים עם מוצר טבק על גבי מוצרים אחרים221 לפי דוח2017 , סדרה של מחקרים ממקומות שונים בעולם מצאו קשר בין חשיפה למוצרים לקידום מכירות ,לבין שימוש במוצרי טבק בקרב צעירים. כלומר תלמידים שקיבלו או רכשו מוצרים ממותגים, או הראו נכונות לעשות בהם שימוש (לדוגמה, ללבוש חולצה עם סמל של חברת סיגריות) היו בעלי סיכוי גבוה יותר .לדווח כי התנסו בעישון או להראות נכונות לעשן בעתיד ממצאים אלו עלו בשני מחקרים שנערכו בקרב מתבגרים בארצות הברית ופור סמו בכתב העתAmerican Journal of Public Health - מאמר אחד שדיווח על סקר של2,125 'תלמידי חטיבה (כיתות ו-ח') ב מדינת קליפורניה ומצא קשר בין מוצרים ממותגים לסיכוי ,להיות מעשן222 ומאמר שניתח נתוני סקרים של47,907 נבדקים ומצא קשר בין מוצרים ממותגים לסיכוי להיות מע.שן ולסיכוי להיות פתוח לעישון223 כמו כן, בסקר לאומי מייצג שנערך ברפובליקה הצ'כית בשנת 2002 בקרב4,149 'תלמידים בכיתות ז- ט' (כיתות7-9) נמצא כי תלמידים מעשנים224 היו באופן מובהק בעלי סיכוי גבוה יותר מתלמידים לא- מעשנים להחזיק במוצר ממותג- 34.9% מול13.3% - כמו גם לקבל מוצג ממותג– % 12.2 מול% 5.1 .. הבדלים אלו היו מובהקים סטטיסטית225 ממצא זה עלה גם במחקרים שהתבצעו .בערב הסעודית226 יודגש כי לא נ יתן להסיק ממחקרים אלה על ק שר סיבתי: ייתכן והמוכנות להתנסות בעישון הובילה את בני הנוער להשיג מוצרים ממותגים, ויתכן שהנוכחות של מוצרים מותגים עודדה את בני הנוער לעשן. כמו כן, יודגש כי כל המחקרים המוצגים בפסקה הנוכחית הגדירו מעשן כמי שהתנסה לפחות פעם אחת בעישון. במקרה אחד הסבירו החוקר ים כי בחרו במדד זה מאחר והשכיחות של עישון קבוע הייתה ,נמוכה מאוד227 .ובמקרה אחר כי בחירה זו מאפשרת לבחון את האופן שבו תלמידים מתחילים לעשן228 נציין 221 World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 13 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, November 2008. 222 Lisa Henriksen, Ellen C. Feighery,Yun Wang and Stephen P. Fortmann, "Association of retail tobacco marketing with adolescent smoking", American Journal of Public Health 94, 12, 2004, p. 2081. 223 במאמר זה החוקרים מצאו כי הבעלות על מוצר ממותג והמוכנות ללבוש מוצר ממותג מעלה את הסיכוי להית מעשן קבוע או לא- .מעשן הפתוח לאפשרות של עישון בעתיד:ראו Paul D. Mowery et al., "Progression to established smoking among US youths", American Journal of Public Health 94, 2, pp. 331-337. 224 החוקרים הבחינו בין מי שעישן סיגריה אי פעם (אפילו שאיפה אחת), מי שמעשן כרגע סיגריות או מוצרי טבק אחרים, ולא- מעשני ם ., כלומר מי שלא עישן מעולם 225 H. Soinová and L. Csémy, "Smoking behaviors of Czech adolescents: results of the global youth tobacco survey in the Czech republic, 2002, Central European Journal of Public Health 12, 1, 2004, pp. 26-31. 226 בסקר שנערך בעיר מסוימת בערב הסעודית בקרב1,505 תלמידים בגיל12 - 19 (שנת הסקר לא ידועה) נמצא כי תלמידים שעישנו אי פעם היו באופן מובהק בעלי סיכוי גבוה יותר מכלל התלמידים להיות בעלי מוצרים עם מיתוג של חברות טבק. מניתוח שביצעו החוקרים עלה כי הבעלות על מוצר כזה הייתה הגורם היעיל ביותר בניסיון להבחין בין לא– מעשנים לבין אנשים שהתנסו.בעישון :ראו A.M. Abdalla, "Correlates of ever-smoking habit among adolescents in Tabuk, Saudi Arabia", Eastern Mediterranean Health Journal 15, 4, 2009, pp. 983-992. 227 Lisa Henriksen, Ellen C. Feighery,Yun Wang and Stephen P. Fortmann, "Association of retail tobacco marketing with adolescent smoking", American Journal of Public Health 94, 12, 2004, p. 2081. 228 A.M. Abdalla, "Correlates of ever-smoking habit among adolescents in Tabuk, Saudi Arabia", Eastern Mediterranean Health Journal 15, 4, 2009, p.984. עמוד 37 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע כי אחת מההשלכות של הגדרת "מעשן" באופן זה היא שלא ניתן להבחין בין סוגי מעשנים, לדוגמה מי שהתנסה פעם אחת מול מי שמ.עשן קופסת סיגריות מדי יום מאמר שפורסם בשנת2007 בכתב העתAmerican Journal of Public Health דיווח כי ב מחקר אורך של6 שנים שנערך ב קליפורניה בקרב3,717 צעירים שאינם מעשנים קבועים בגיל12 - 17 , 229 נמצא קשר מובהק בין בעלות או מוכנות לשימוש במוצר ממותג לבין הסיכוי שאדם יהפוך להיות מעשן קבוע, כלומר מי שדיווח כי .הוא מעשן מדי יום או בימים מסוימים, בסוף תקופת המעקב230 דוח 2017 עוסק גם בשימוש בפרסומת סמויה ( Entertainment media and product placement ,) כלומ ר במצב שבו חברות טבק משלמות כדי שמוצריהן יופיעו בסרטים ותכניות בידור במטרה להגביר מודעות למותגים ולעיתים לעקוף רגולציה על פרסום טבק. 231 כותבי הדוח מכירים בכך שיתכן והשימוש בסיגריות נעשה לצרכים אמנותיים, אך קובעים כי כל הופעה של מותגי ומוצרי טבק יכולה להשפיע על צופים, ובמיוחד על צופים צעירים. 232 לפי ההנחיות המתלוות לסעיף13 של אמנת ה- FCTC , הצגת מוצרי טבק או שימוש בטבק בסרטים תמורת ( תשלום היא צורה של קידוםpromotion) טבק, ולכן יש לאסור או למ.נוע אותה233 לפי דוח2017, נערך ( מספר רב של מחקרים שהראו את הקשר בין האופן שבו מוצגdepiction ) טבק בסרטים לבין עישון בקרב צעירים. דוח ה Surgeon General- של ארצות הברית קובע מפורשות כי קיים קשר סיבתי ( causal relationship) בין האופן שבו מוצג עישון בסרטים ותחילת .עישון בקרב צעירים234 נוסף על כך, הדוח מביא מספר מחקרים שבחנו קשר זה במקומות אחרים מלבד ארצות הברית. כך, בניתוח של נתוני סקר שנערך ב גרמניה במהלך שנת2005 בקרב5,586 תלמידים בגילאי10 - 17 235 נמצא קשר מובהק בין חשיפה 229 החוקרים בחנו שתי קבוצות נפרדות: קבוצה אחת שאחריה התבצע מעקב1993 ועד1999 ( 1,734 משתתפים), שכללה רק תלמידים בגיל15-12, וקבוצה שנייה שאחריה התבצע מעקב מ- 1996 ועד2002 ( 1,983 .)משתתפים 230 כאשר החוקרים התמקדו במעשנים יומיים נמצא כי היעילות של בעלות או מוכנות לשימוש במוצר ממותג בניבוי מי יהפוך .למעשן יומי היא אף גבוהה יותר :ראו Elizabeth A. Gilpin, Martha M. White, Karen Messer and John P. Pierce, "Receptivity to tobacco advertising and promotions among young adolescents as a predictor of established smoking in young adulthood", American Journal of Public Health 97, 8, 2007, pp. 1489-1985. 231 לצורך כתיבת סעיף זה סקרנו6 מאמרים. לא הייתה לנו גישה ל-3 מאמרים, ולא כללנו מאמרים שהתמקדו בניתוחי תוכן של .סרטים או סקירות ספרות 232 National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 253. 233 World Health Organization, Guidelines for implementation of Article 13 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, November 2008. 234 אחד מהמחקרים המופיעים בדוח2017 בחן את הקשר בין חשיפה לסרטים ותוכניות בידור מערביות לבין עישון בקרב מתבגרים ,במצרים. עם זאת החוקרים לא מדדו את רמת החשיפה לטבק בסרטים ובתוכניות אלו, אלא הניחו שרמה זו היא גבוהה. כמו כן, החוקרים לא השוו בין סרטים ותכניות בידור לא- מערביים לסרטים ותכניות בידור מערביים. עקב בעיות מתודולוגיות אלו לא כללנו את המחקר במסמך הנוכחי. ראו: Sondos M. S. Islam and Carl Anderson Johnson, "Western media’s influence on Egyptian adolescents’ smoking behavior: The mediating role of positive beliefs about smoking", Nicotine & Tobacco Research 9, 1, 2007, pp. 57-64. 235 Reiner Hanewinkel and James D. Sargent, "Exposure to Smoking in Popular Contemporary Movies and Youth Smoking in Germany", American Journal of Preventive Medicine 32, 6, 2007, pp. 466-473. עמוד 38 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע לעישון בסרטים236 לבין דיווח על התנסות בסיגריות ודיווח על עישון בהווה. 237 בדומה לכך, במחקר שנערך ב מקסיקו בין יוני2006 ליוני2007 ועקב אחרי1,741 תלמידים בגילאים11 - 14 נמצא קשר בין רמת החשיפה לעישון בסרטים238 לדיווח על עישון ב- 30 ,הימים האחרונים. כלומר תלמידים שנחשפו יותר לעישון בסרטים היו בעלי סיכוי גבוה ל דווח כי התנסו בעישון או שהינם מעשנים בהווה . לעומת זאת, מחקר שנערך ב גמביה בקרב282 תלמידים בגילי14 - 18 .לא מצא קשר כזה239 כמו כן, בסקר שנערך ב מקסיקו בשנת2006 בקרב 3,876 תלמידים (שנבחרו במדגם נוחות) נמצא כי תלמידים שנחשפו יותר לעישון בסרטים היו באופן מובהק בע ,לי סיכוי גבוה יותר, יחסית לתלמידים שנחשפו פחות לעישון בסרטים, להצהיר כי יתכן ויעשנו בעתיד .להפגין עמדות חיוביות כלפי עישון, ולהאמין כי חלק גדול יותר מקבוצת השווים שלהם מעשנים240 יצוין כי החוקרים לא הציגו .נתונים באחוזים לגבי ההבדלים בין הקבוצות סיכום מהמסמך עולה כי קיימים מספר קשיים בהערכת יעילותם של אמצעים שונים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק, הנובעים בין השאר מחוסר אחידות בהגדרות שבהן נעשה שימוש במחקרים ומשימוש בהגדרות רחבות המקשות על הערכת גודל האוכלוסייה שתושפע. כמו כן, קיים קושי לזהות קשר סיבתי בין הה,תערבויות לבין שינויים במדדים שונים בעיקר בכיוון שבחלק מהמדינות שנסקרו יושמו כמה אמצעי מדיניות במקביל, מה שמקשה על זיהוי התרומה הספציפית של כל אמצעי. כמו כן, ברוב המקרים טרם עבר מספיק זמן שי .אפשר לבחון את יעילות ההתערבות קשיים אלו מופיעים במחקרי הערכה של א מצעי מדיניות ככלל ולא רק בתחום של הערכת מדיניות בקרת טבק. נוסף על כך, ברוב המקרים שנסקרו החוקרים בחנו מדדים שונים, כגון כוונות להפסיק לעשן או מחשבות על נזקי העישון, שלתפיסתם יש קשר בינם לבין צמצום או הפסקת עישון. הקשר בין מדדים אלו לבין הפסקת עישון או צמצו ם עישון בפועל, כפי שהוא בא לידי ביטוי במחקרים שנכללו בדוח2017 ., אינו תמיד ברור חרף קשיים אלו, המסקנה של דוח2017 היא שהאמצעים השונים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק יכולים להעלות מודעות לנזקי הטבק, להעלות את התמיכה במדיניות לבקרת טבק, לעודד את שינוי הנו רמות החברתיות כלפי טבק ולהביא לצמצום צריכת הטבק בקרב מבוגרים וצעירים. כמו כן, לפי דוח 2017 .מניעת הפרסום העקיף תביא למניעת הנורמליזציה של העישון בקרב צעירים241 רוב המחקרים שנבחנו במסמך בהקשר של הגבלות על פרסום ושיווק עסקו בנושא של אזהרות בריאות, כולל חלק מאל ו שהובאו בפרק שעסק בחפיסות אחידות. לפי דוח2017, השימוש ב אזהרות בריאות גרפיות גדולות .יכול להביא להעלאת מודעות, לעידוד הכוונה להפסיק לעשן, ולהורדת שיעור העישון באוכלוסייה חפיסות 236 המשתתפים קיבלו רשימה של50 סרטים פופולריים והתבקשו לציין באילו סרטים מרשימה זו הם צפו (לא צוין האם הוגדרה תקופת זמ ן, לדוגמה "האם צפית בסרטים אלו בשנה האחרונה"). צוות החוקרים דירגו סרטים אלו לפי מספר הפעמים שהוצג .בהם עישון. יצוין כי מדד זה אינו לוקח בחשבון סרטים אחרים שבהם יתכן וצפו התלמידים 237 התנסות בעישון הוגדרה דרך המענה לשאלה "כמה סיגריות עישנת בימי חייך", כאשר ה משתתפים חולקו לשתי קבוצות: אלו שענו כי מעולם לא עישנו, וכל השאר. עישון בהווה נמדד דרך המענה לשאלה "באיזו תדירות אתה מעשן כיום", כאשר הוצגו בפני המשתתפים5 ."אפשרויות שנעו בין "איני מעשן" ל"כל יום 238 המשתתפים קיבלו רשימה של65 סרטים פופולריים והתבקשו לציין באילו סרטים מרשימה זו הם צפו. צוות החוקרים דירגו .את הסרטים לפי משך הזמן שבו הוצגה פעילות הקשורה לעישון 239 I. T. H. M. Maassen, S. P. J. Kremers, A. N. Mudde and B. M. Joof, "Smoking initiation among Gambian adolescents: social cognitive influences and the effect of cigarette sampling", Health Education Research 19, 5, 2004, pp. 551-560. 240 James F. Thrasher, Christine Jackson, , Edna Arillo-Santillán, , and James D. Sargent, "Exposure to Smoking Imagery in Popular Films and Adolescent Smoking in Mexico", American Journal of Preventive Medicine 35, 2, 2008, pp. 95-102. 241National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 257. עמוד 39 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע אחידות יכולות להוריד את היכולת של החפיסות למ שוך צרכנים ולהעביר אליהם מידע מ טעה , כמו גם לשפר את היעילות של אזהרות הבריאות הגרפיות. נזכיר כי לפי המחקרים שנסקרו קיימת חשיבות לגודל האזהרות ומיקומן על פני אריזת מוצר הטבק (חפיסת סיגריות או מוצר אחר), כמו גם לתוכן האזהרות. לבסוף, נעיר כי ממספר מחקרים שנסקרו במסמך עולה כי חשיפה לגורמים חיצו ניים, כגון תצוגות של מוצרי טבק בנקודות מכירה או פרסומים בנקודות מכירה , יכולה לעיתים לשמש כטריגר לעישון בקרב מעשנים. כמו כן, במספר מחקרים נמצא קשר בין חשיפה לפרסומים ותצוגות בנקודות מכירה, או חשיפה למוצרים עם מיתוג של חברות טבק, לבין סיכוי מוגבר להתנסות בעי שון או להפיכה למעשן קבוע בעתיד בקרב צעירים. עם זאת, כפי .שצוין, לא ניתן בהכרח להסיק על הסיבתיות המלווה קשר זה לבסוף, מהמסמך עולה כי האמצעים השונים להגבלת פרסום ושיווק של מוצרי טבק פועלים לעיתים כאמצעים משלימים. לדוגמה, השימוש בחפיסות אחידות תומך בשימוש באז הרות בריאות גרפיות או אזהרות בריאות בכתב, ואלו יכולות לתמוך בפעילותם של מרכזי גמילה טלפוניים דרך פרסום מספרם. לפי דוח2017 , היעילות של האמצעים השונים עולה כאשר משלבים ביניהם. היגיון זה בא לידי ביטוי בדרישה המובאת בסעיפים11 ו- 13 של אמנת ה- FCTC לאיסור מקיף על פרסום, שיווק ומתן חסות, בשילוב השימוש בחפיסות אחידות, וזאת כאמור כדי להיאבק ביצירתיות של חברות הטבק במציאת דרכי פרסום, במיוחד לצעירים. דוגמה לאפיק פרסום חדש הוא פרסום דרך האינטרנט וברשתות החברתיות ,. כפי שצוין57% ,מהמדינות כיום אוסרות על פרסום באינטרנט242 .לא כולל ישראל משרד הבריאות בישראל מכיר אף הוא כי רשת ה :אינטרנט משמשת כאמצעי פרסום ושיווק של מוצרי טבק, ולדבריו" תעשיית הסיגריות מנצלת בדרך זו את הפרצות בחקיקה הקיימת לצורך שימוש באמצעי הנגיש, הנפוץ, הזול והזמין להעברת מסרים ממוקדים ומוכוונים לצעירים." 243 242National Cancer Institute and World Health Organization, The Economics of Tobacco and Tobacco Control, December 2016, p. 255-256. 243 ,משרד הבריאות דוח שר הבריאות על העישון בישראל2015 , מאי2016 ', עמ1 1. עמוד 40 מתוך 40 הכנסת מרכז המחקר והמידע נספח1 ,: רגולציה על פרסום ושיווק של טבק בישראל1983 - 2014 (לפי רוזן ופלד- ,רז2015 ) 244 244 :טבלה זו מבוססת על Laura J. Rosen and Maya Peled-Raz, "Tobacco policy in Israel: 1948-2014 and beyond", Israel Journal of Health Policy Research 4, 12, 2015. שנה תקנות פירוט 1983 א .יסור פרסום ברדיו, בטלוויזיה, בתחבורה ציבורית, בבתי קולנוע, בחומר מודפס המוכוון לקטינים הגבלה על פרסום עקיף, הגבלה על מספר הפרסומות לכל מוצר בכל עיתון. איסור על שימוש בדמויות אדם או בעל חיים בפרסומות כמו גם פרסומות לשבח העישון לכשעצמו. חובת אזהרות בריאות ע ל .חפיסות מוצרי טבק 1995 .חובת אזהרות בריאות בפרסומות למוצרי טבק 2001 הרחבת רשימת האתרים שאסור לפרסם בהם, כולל הצגות, פסטיבלים ואירועים פומביים, כמו גם רשימת אמצעי הפרסום האסורים, כולל קלטות וידאו ומשחקי מחשב; הרשאת השימוש באזהרות בריאות מתחלפות על.פני החפיסות 2002 הגבלת צו הפרסומת והשיווק טבק מוצרי של ,)(שינוי נוסח אזהרה התשס"ג- 2002 .נקבעו אזהרות בריאות מתחלפות 2004 הצרכן הגנת צו )(סימון טובין איסור על השימוש בסימנים או מילים כגון light .על החפיסה 2004 הרחבת האיסורים לכל מוצרי הטבק (כלומר, לא רק מוצרי טבק לעישון) כמו גם איסור על מכירת .מוצרי טבק לקטינים 2004 .שינוי שם החוק ותחום סמכותו ממוצרי טבק לעישון למוצרי טבק באופן כללי 2006 .איסור על פרסום מוצרי טבק לקטינים 2006 פקודת הטבק .משרד הבריאות הוסמך להתקין תקנות לגבי מוצרי טבק מיובאים 2008 .איסור על מכירת מוצרים לעישון לקטינים 2011 .איסור על הצבת מכונות לממכר סיגריות בקרבת מוסדות חינוכיים 2014 .איסור על הצבת מכונות לממכר סיגריות בכל מקום