חומר רקע

ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה 2024 תמוז התשפ"ד | יולי הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה ב י ק ו ר ת מ ע ק ב דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 ובין הבריאות מערכת בין רופאים של הקלינית ההכשרה הסדרת האקדמיה- ביקורת מעקב מבוא בשנת2020 היה שיעור הרופאים בישראל3.3 רופאים ל- 1,000 נפש , שיעור קטן מעט מ ממוצע ה- OECD , שהיה3.7 רופאים ל- 1,000 נפש1 . בסוף שנת2020 היו בישראל כ- ,000 42 ,רופאים כמחציתם, כ- 22,000 , הם רופאים מומחים שלאחר קבלת הרישיון לעסוק ברפואה כללית בחרו להמשיך את הכשרתם ולהתמחות בענף רפואי מסוים וקיבלו תעודה המאשרת את מומחיותם2 . לאורך השנים חלה עלייה במתן הרישיונות החדשים לרופאים ש מ נפיק משרד הבריאות , מ- 919 רישיונות ב שנת 2012 ל- 2,429 רישיונות בשנת2023 . בשנת2023 ניתנו1,211 מהרישיונות לישראלים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל (50% ,) 749 ( לבוגרי אוניברסיטאות בישראל31%) ו- 469 לעולים שסיימו את לימודיהם בחו"ל (19% ) 3 .בשנת הלימ ודים (להלן - שנה"ל) התשפ"ג (אוקטובר 2022 - ספטמבר2023 )למדו בישראל כ- 4,400 סטודנטים לרפואה בשישה בתי ספר לרפואה (להלן גם - פקולטות לרפואה) הפועלים באוניברסיטאות. בשנה"ל ה תשפ" ד ( אוקטובר 2023 - ספטמבר 2024 )למדו כ- 1,100 סטודנטים בשנה א' של לימודי הרפואה ביש ראל . ש ני גופים מרכזיים מעורבים בהסדרת ההכשרה של ה רופאי ם בישראל: האח ד - המועצה להשכלה גבוהה (להלן- ה מל"ג) , שהיא הגוף המאסדר (הרגולטור) של מערכת ההשכלה הגבוהה בישראל ו הגוף המפקח על האוניברסיטאות ועל אישור תארים והיא כפופה לשר החינו ך4. המ ל"ג פועלת על פי חוק המועצה להשכלה גבוהה, ה תשי"ח- 1958 (להלן- .)חוק המל"ג במל"ג פועלת הוועדה לתכנון ותקצוב5 (להלן- וה ות"ת) , ש מסדירה ומתקצבת את לימודי הרפואה מתוקף סמכותה כמאסדרת של מערכת ההשכלה הגבוהה . השני הוא משרד הבריאות - המאסדר של מערכת הבריאות . ב כלל זה הוא אחראי לבתי החולים , למרפאות ולמוסדות רפואיים אחרים. המשרד מחזיק בבתי החולים הממשלתיים, מפעיל ומתקצב אותם. המשרד מפקח גם על קופות החולים (להלן - ,הקופות) מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 . במסגרת אחריותו המשרד מופקד על תכנון כוח האדם בכלל מערכת הבריאות, הוא מנחה את כלל בתי החולים וגם אחראי לרישוי כל מקצועות הבריאות ובהם רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים ופסיכולוגים . הכשרת הרופאים מתחילה בעיקר בלימודים בפקולטות לרפואה באוניברסיטאות, וממשיכה בעיקר בהכשרה קלינית במחלקות האשפוז בבתי החולים שבמהלכה סטודנטים לומדים בקבוצות "סביב מיטת החולה" ובקופות החולים (בקהילה) (להלן - שדות קליניים). השדות הקליניים בבתי החולים נחשבים משאב לאומי והם פו עלים ב בתי החולים הכלליים- ,הממשלתיים ב בתי החולים של שירותי בריאות כללית (להלן - ,)הכללית ב בתי החולים הציבוריים , ב בתי חולים פסיכיאטר ים י ובבתי חולים גריאטריים. ה מחלקות העיקריות שבהן מתקיימים ה שדות ה קליניים הן מחלקת נשים, מחלקת ילדים , מחלקה כירורגית ומחלקה פנימית (להלן - )ארבע המחלקות העיקריות . ההכשרה במסגרת השדות הקליניים בקהילה נעשית במרפאות של קופות החולים בהדרכת רופאים בכירים. 1 על פיeport on medical education and training in Israel R OECD . OECD - The Organisation for Economic Co-operation and Development - הארגון לפיתוח ולשיתוף פעולה כלכלי . בארגון חברות 38 מדינות מפותחות. 2 ,"משרד הבריאות, דוח בנושא "כוח אדם במקצועות הבריאות2021 . 3 " ,משרד הבריאות הרופאות והרופאים החדשים , סיכום 2023 ", ינואר2024 . 4 על פי חוק המועצה להשכלה גבוהה, התשי"ח- 1958 ., שר החינוך והתרבות יהיה יושב ראש המועצה 5 ועדה הפועלת במסגרת המועצה להשכלה גבוהה בישראל, והיא מופקדת על תכנון ותקצוב מערכת ההשכלה הגבוהה. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה1 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 2 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ל בתי חולים ולרופאיהם יש עניין שיִלמדו אצלם סטודנטים לרפואה מכמה סיבות, ובהן הסיבות האלה : בית חולים אקדמי נחשב מתקדם ויוק רתי וזוכה ליותר תרומות לפיתוח; רופאי ם ה מלמדים באקדמיה זוכים להכרה , לרבות מינוי אקדמי וקידום אקדמי , תוך שיפור רמת המיומנות והידע שלהם ובכך תורמים ל חולים ו ל בית החולים ; הדבר מסייע לבית החולים בגיוס של רופאים ביתר קלות; שדות קליניים הם גם חלק מהפעולות הנכללות במסגרת הוראה אקדמית של רופאים העוסקים בכך ושבגינה זכאים בתי החולים לתשלום מאת המוסדות האקדמיים. המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל ( להלן - )הר"י - גוף מייעץ הממליץ למשרד הבריאות ומופקד על ההתמחות וההתמקצעות של הרופאים במדינת ישראל - ממליצה לפני מנכ"ל משרד הבריאות על הכרה במוסד להתמחות, ורופא המבקש להתמחות מעביר את בקשתו לאישורה. כדי להיות רופא מומחה נדרשים הן לימודים והן הכשרה קלינית. מדובר ב-9 - 11 שנים לפחות לפי החלוקה הזאת : 4 או6 שנים של לימודי רפואה (מחציתם לימודים קדם-קליניים באוניברסיטה ומחציתם לימודים קליניים בעיקר בבתי החולים; ה פקולטות לרפואה בישראל מציעות שני סוגים של תוכניות לסטודנטים ישראלים - תוכנית שש-שנתית ותוכנית ארבע-שנתית ); שנת סטז' (צוֹעֲרּות) אחת בבתי החולים, שבסופה ניתן לקבל רישיון לעסוק ברפואה ; חלק מהרופאים ממש יכים ל-4 - 7 שנים של התמחות שבסופה אפשר לקבל תואר רופא מומחה . כדי להיות מומחה- על נדרשות2 - 4 שנים נוספות. מכאן שתקופת ההכשרה של רופא מומחה עשויה להימשך אפילו עד 18 ,שנה כמפורט להלן בתרשים . תרשים 1 : בתוכנית בישראל הרפואה לימודי השש-להכשרה האחראים והגופים שנתית * יצוין כי בנובמבר2023 , ,לאחר מועד סיום הביקורת החליטה המל"ג לאמץ את ההמלצה ל העניק את התואר דוקטור ברפואה ( .M.D ) עם סיום הדרישות האקדמיות, בתום הלימודים האקדמיים, ולא לכלול את שנת הסטז' בדרישות האקדמיות למתן התואר6 . דוח זה מתייחס לתקופה שלפני נובמבר 2023 . **ע למ ט בוגרי חו"ל המגיעים לישראל בסיום לימודיהם עם תואר דוקטור לרפואה , ועושים שנת סטז' בישראל. * ** לדוגמה לאחר התמחות ברפואת ילדים ניתן לעבור "התמחות- .על" בפגים (נאונטולוגיה) במשך שלוש שנים נוספות 6 החלטת המל"ג מ- 21.11.23 בהמשך ל המלצת ועדת המשנה לטכנולוגיה, הנדסה, מדעים, פארה רפואי, ושלוחות חו"ל . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה2 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 3 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ה תוכנית הארבע- שנתית ללימודי רפוא ה מיועדת לבעלי תואר ראשון במקצועות מסוימים העומדים בתנאי סף מוגדרים. שנות הלימודים הקדם- קליניות והקליניות מתחלקות ביחס דומה לחלוקתן בתוכנית השש- .שנתית עם סיום ה תוכנית הארבע-שנתית , בשנה החמישית , הסטודנטים עוברים לשלב ה סטז'. "פורום הדיקנים", שב ו חברים הדיקנים של שש הפקולטות לרפואה בארץ , נוהג להתכנס ולדון בסוגיות הנוגעות ללימודי הרפואה ולהכשרה ה קלינית של לימודי הרפואה . מימון לימודי הרפואה של הסטודנטים הישראלים נעשה באמצעות שכר הלימוד שהסטודנט משלם לאוניברסיטה (כ- 11,000 ש"ח לשנה בתואר הראשון וכ- 5,000 1 )ש"ח לשנה בתואר השני7 וכן מתקצוב ה ו ות״ת ל אוניברסיטאות (כ - 51,000 ש"ח לשנה לסטודנט בתואר הראשון וכ- 70,000 ש"ח לשנה לסטודנט בתואר השני8). ב שנים 2010 - 2014 פעלו כמה ועדות בנושאים הנוגעים להכשרת רופאים , ובהן ועדה מטעם משרד הבריאות שבדקה את ההסדרים הכספיים בין האוניברסיטאות ל בין בתי החולים בארץ והגישה את המלצותיה להסדרת היחסים בין המוסדות בהיבט הכלכלי ב- 2012 (לה ן ל- דוח גלזר- )ישראלי , ובאוקטובר 2013 אימצה אותן הוות"ת, כפוף להתאמות שערכה ; ועדה מטעם המל״ג שעסקה ב דרכים האפשריות להסדרת ההכשרה הקלינית לרפואה בישראל לסטודנטים ישראלים וזרים (לה ן ל- ועדת אנדורן), אף היא הגישה את מסקנותיה ב- 2012 והן אומצו בידי המל"ג באותה השנה ; וכן ועדה בי ן-לאומית מטעם המל״ג שהתמנתה לצורך הערכת איכות ם של לימודי הרפואה, היא הגישה את המלצו תיה ב- 2014 והמל"ג אימצה אותן . בשנת 2018 פרסם משרד מבקר המדינה דוח בנושא "הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה"9 (לה ן ל- הדוח הקודם). בדוח הקודם ניתן דגש על ה מחסור הקיים והצפוי ב רופאים מומחים ועל הצורך ש משרד הבריאות י גבש תוכנית שיצוין בה באילו תחומים ובאילו מוסדות חסרים רופאים. בין השאר נבדקו בדוח הקודם סוגיית השדות הקליניים, כולל עומס הסטודנטים ב הם ; ההסכמים בין בתי החולים לאוניברסיטאות; בחינת הרישוי לבוגרי רפואה מ חו"ל; שנת הסטז'; אי- תכנון מקומות ל התמחות; איכות לימודי הרפואה ; והיעדר נתונים לגבי מספר הרופאים המועסקים במערכת הבריאות. בשנת 2022 ,, לאחר פרסום הדוח הקודם הגישו שתי ועדות נוספות את מסקנותיהן. הוועדה לתכנון ארוך טווח של כוח אדם רפואי בישראל10 (לה ן ל- )ועדת גמזו , שהקים משרד הבריאות וכבר החל לפעול על פי המלצותיה11 , והוועדה לבחינת מבנה הלימודים ברפואה ו ל מיפוי השדות הקליניים בלימודי הרפואה12 (להלן- הוועדה לבחינת מבנה הלימודים) של המל"ג בשיתוף משרד הבריאות . שתי הוועדות המליצו ש עד שנת 2025 יגדל מספר הסטודנטים שיתחילו את לימודי הרפואה בישראל ל- 1,200 סטודנטים, לעומת800 ש התחילו בשנה"ל התשפ"א (אוקטובר 2020 - ספטמבר 2021 .) במאי2023 )(במהלך הביקורת הנוכחית הקים משרד הבריאות ועדה נוספת שמטרתה, בין היתר, לגבש מנגנונים לעמידה בצורכי כוח האדם הרפואי בישראל על פי תכנון מתאים, לעמידה ביעדי 7 .אתר המועצה להשכלה גבוהה, שכר לימוד, שנת הלימודים התשפ"ג 8 "המחירים נכונים לשנת הלימודים התשפ ג (אוקטובר 2022 - ספטמבר2023 .), אתר המל"ג עלויות שכ ר הלימוד והשתתפות ות"ת לא כוללת עלויות שאפשר ויושתו על ה מוסד האקדמי בית לע או החולים לצורך הכשרת הסטודנט . מודל התקצוב של ות"ת מושפע ממספר מקדמים ובהם מקדם היעילות ה משקף את שיעור הסטודנטים המסיימים את לימודיהם בזמן התקני שנקבע להם . 9 מבקר המדינה , שנתי דוח68ג ( 2018 ,) "הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה ", עמ' 465 .ואילך 10 ועדה של המכון הלאומי לחקר שירותי ה בריאות שפעלה בראשות פרופסור רוני גמזו והגישה את המלצותיה בינואר 2022 . 11 .המשרד ציין כי הוא פועל לפי המלצות הוועדה בהמלצות הנוגעות לפעולות הנדרשות ממנו 12 ועדה בראשות פרופסור רפי ביאר ופרופסור יונתן הלוי ש הגישה המלצותיה בינואר 2022 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה3 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 4 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הכשרת רופאים בישראל ולמיסוד גוף לאומי לתכנון כוח האדם הרפואי. בראש הוועדה עומד מנכ"ל משרד הבריאות (להלן - הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי שהוקמה במאי2023 ). במסגרת הוועדה מונו שלוש ועדות משנה בנושאים האלה: " קביעת מנגנונים להגדלה משמעותית והסדרה לאומית של שדות קליניים לסטודנטים " ; " פתיחה והרחבה של השדות הקליניים להתמחות בקהילה " ; ו " הגדרת מנגנוני העבודה של הגוף לתכנון כוח אדם רפואי בישראל ". נכון למרץ 2024 ועדת המשנה בנושא קביעת מנגנונים שיאפשרו הגדלה משמעותית והסדרה לאומית ש ל שדות קליניים לסטודנטים גיבשה את טיוטת הדוח שלה, אך היא טרם הועברה לאישור מנכ"ל משרד הבריאות. הוועדה התייחסה, לחלק מממצאי הביקורת שעלו בדוח מעקב זה והמלצותיה דומות בחלקן להמלצות שבדוח. הנושאים העיקריים שבהם עסקה הוועדה נוגעים להפעלה של ה שדות הקליניים הת ה , חשבנות ש בין האוניברסיטאות לבתי החולים וה תמריצים לבתי החולים ולסגל ההוראה הקלינית . שתי ועדות המשנה האחרות טרם השלימו את עבודתן. הביקורת פעולות בחודשים פברואר עד אוגוסט 2023 ביצע משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שהועלו בדוח הקודם. ה דוח מציג גם ממצאים נוספים שעלו בביקורת הנוכחית. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, במל"ג- ,ות"ת במשרד האוצר וכן בבתי הספר לרפואה, בבתי חולים המכשירים סטודנטים לרפואה ובקופות החולים, כמתואר להלן: בתי הספר לרפואה באוניברסיטאות - האוניברסיטה העברית בירושלים, הטכניון בח יפה, אוניברסיטת תל אביב, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב , אוניברסיטת בר- ( אילן ה פקולטה לרפואה בצפת) ואוניברסיטת אריאל בשומרון . יצוין כי בית הספר לרפואה באוניברסיטת אריאל נפתח בשנת 2019 , לאחר מועד סיום הדוח הקודם; לאוניברסיטת בן גוריון אישרה המל"ג בשנת2023 גם תוכ נית לימודים ארבע-שנתית, נוסף על התוכנית השש- שנתית שהייתה קיימת; ולאוניברסיטת בר-אילן בצפת אישרה המל"ג בשנה זו תוכנית לימודים נוספת, שש- .שנתית בתי חולים כללי ים - 11 :המרכזים הרפואיים הממשלתיים המרכז הרפואי ע"ש חיים שי א ב- תל השומר (לה ן ל- שיבא), המרכז הרפו אי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) (לה ן ל- איכילוב), המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון בחולון (לה ן ל- וולפסון), המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה (לה ן ל- הלל יפה), רמב ם "- הקריה הרפואית לבריאות האדם (לה ן ל- ,)רמב"ם ה מרכז ה רפואי בני ציון בחיפה (לה ן ל- בני ציון), המרכז הרפואי לגליל בנהרייה, המרכז הרפואי זיו בצפת (לה ן ל- זיו), מרכז רפואי צפון ע"ש ברוך פדה בטבריה, ה מרכז ה רפואי האוניברסיטאי ברזילי באשקלון (לה ן ל- )ברזילי והמרכז הרפואי שמיר בבאר יעקב (לה ן ל- .)שמיר שבעה מרכזים רפואיים של הכללית: המרכז הרפואי על שם רבין - ב תי החולים בילינסון והשרון (להלן יחד - ,)בילינסון המרכז הרפואי קפלן (לה ן ל- קפלן), המרכז הרפואי סורוקה (לה ן ל- ,)סורוקה ה מרכז ה רפואי העמק (לה ן ל- ,)העמק ה מרכז ה רפואי כרמל (לה ן ל- ,)כרמל ה מרכז ה רפואי מאיר (לה ן ל- )מאיר ו מרכז שניידר לרפואת ילדים (לה ן ל- שנייד ר)13 . שני מרכזים רפואיים ציבוריים: המרכז הרפואי הדסה (להלן- הדסה) והמרכז הרפואי אסותא אשדוד (להלן - .)אסותא אשדוד ארבע קופות החול ים - ה כללית, מכבי שירותי בריאות (להלן - )מכבי , קופת חולים מאוחדת (להלן - )מאוחדת ולאומית שירותי בריאות (להלן - )לאומית . 13 .המרכז הרפואי יוספטל של הכללית באילת אינו מכשיר סטודנטים לרפואה ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה4 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 6 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב בישראל ברופאים המחסור הרופאים מספר בהגדלת הצורך בתכנון של מספר הרופאים שיידרש בעתיד יש להביא בחשבון את השינויים שיכולים להשפיע על היקף הצורך ברופאים, מספר הרופאים החדשים שצפויים להיכנס אל מערכת הבריאות ומספר הרופאים שצפויים לעזוב אותה. לפי חישוב של מש רד הבריאות לחיזוי שיעור הרופאים בשנים הבאות14 , בשנת2035 המחסור ברופאים צפוי לגדול כך ששיעור הרופאים יהיה 3.02 רופאים ל- 1,000 נפש, קטן משיעורם בשנת0 2 20 - 3.3 רופאים ל- 1,000 נפש15 . הלימה בין היצע רופאים הפעילים, ובמיוחד על פי התמחותם לבין צורכי האוכלוסייה יכ ולה להשפיע על היקף ההוצאה הציבורית לבריאות , שכן היא עלולה לגדול משום שמחסור ברופאים עשוי למשל לגרום לנזקים בשל חוסר בטיפולי המשך רפואיים או בעיכוב בקבלתם ו ב כן של גידול בהוצאה לצורך מימון קצבאות נכות. להלן יובאו דוגמאות למקצועות רפואיים הנמצאים במחסור. :ב מ צ ו ק ה מ ק צ ו ע ו ת במקצועות רפואיים מסוימים המחסור ברופאים מומחים הוא אקוטי ולכן הם מוגדר ים מקצוע במצוקה16 . בדצמבר2020 פרסמה נציבות שירות המדינה עדכון של רשימת המקצועות שבמצוקה: גריאטרי י ה, נוירולוגי י ת ילדים, הרדמה, טיפול נמרץ, כירורגי ה י כללית, כירורגי י ת ילדים ועוד. נוכח המצוקה אישרה הנציבות להעסיק רופאים מומחים גם לאחר גיל הפרישה17 . באוגוסט2023 גם משרד הבריאות הגדיר מקצועות מסוימים כמקצועות הנמצאים במחסור18 : גריאטרי י ה, הרדמה, פנימית , אונקולוגיה, רפואה דחופה (טיפול נמרץ) , פתולוגיה , רדיולוגיה, כירורגי , הי שיקום, נוירולוגיה , רפואה משפטית ו פסיכיאטרי . הי האיגודים המקצועיים ו כמה ועדות שעסקו במקצועות הרפואה העריכו את מספר הרופאים החסרים בתחומי עיסוקם. לדוגמה: ר ו פ א י ם מ ו מ ח י ם ב נ ו י ר ו ל ו ג י ה: חוסר ברופאים מומחים בנוירולוגיה (נוירולוגים) עלול לפגוע באיכות הטיפול המוענק לחולים במחלות הנוירולוגיות19 ואף לגרום להם נכות ארוכת טווח שייתכן שהיה אפשר למנוע אותה או לצמצם אותה לו קיבלו טיפול מתאים ובכלל זה בזמן המתאים. בשנת 2022 המליצה הוועדה לבחינת מקצו ע הנוירולוגיה בבתי החולים ובקהילה להגדיל את מספר הנוירולוגים בכ- 300 רופאים מומחים כדי למלא את צורכי האוכלוסייה באותה ה עת20 . 14 מגבשי המודל ציינו כי ההנ חה היא שמספר הסטודנטים שמתחילים את לימודי הרפואה בישראל לא ישתנה בשנים של חישוב החיזוי. עוד ציינו כי כדי לשנות זאת יהיה צורך לקדם צעדי מדיניות מהותיים. 15 משרד הבריאות, מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדיניות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, פברואר 2021 . החי שוב לא כלל גידול במספר הסטודנטים לרפואה . 16 יש מקצועות במצוקה שהעבודה בהם מזכה ב תוספת שכר. 17 " נציבות שירות המדינה, אגף בכיר מערכת הבריאות עדכון של רשימת המקצועות הרפואיים במצוקה לצורך אישור הארכת שירות לרופאים ", 8.12.20 . 18 המשרד ציין כי הוא אינו בוחן את המחסור לפי מקצוע, אלא לפי מחסור במומחים במחלקות מסוימות בבתי החולים. 19 מחלות המשפיעות על תפקודה של מערכת העצבים המרכזית (הכוללת את המוח, גזע המוח, המוח הקטן וחוט השדרה) וכן מחלות של מערכת העצבים ההיקפית ושל השרירים. למשל טרשת נפוצה, תסמונת גיליאן- ברה, ניו ון ועוד. 20 ,משרד הבריאות, דוח הוועדה לבחינת מקצוע הנוירולוגיה בבתי החולים ובקהילה2022 .לצורך יישום המלצות הוועדה בדצמבר 2022 החל משרד הבריאות לקדם התקשרות לקבלת שירותי ייעוץ , אולם עד מועד סיום הביקורת לא בוצעה ההתקשרות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה5 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 7 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ר ו פ א י ם ב פ ס י כ י א ט ר מ ו מ ח י ם י ה י: בשנת2019 נאמד המחסור בתחום הפסיכיאטר י יה בכ- 280 ( רופאים ב בתי חולים ו ב קהילה)21. חוסר ברופאים מומחים לפסיכ יאטרי י ה (פסיכיאטרים), למבוגרים ו לילדים כאחד , גורם להתארכות זמן ההמתנה לקבלת הטיפול הנדרש ; זמן ההמתנה יכול להתארך עד לשנה. זמן המתנה ממושך לקבלת הטיפול יכול להסב סבל למי שנזקק לטיפול ול עיתי ם אף להעמ ק י את המחלה22 . הצורך ברופאים פסיכיאטריים והמחסור בהם בשירות הציבורי בולט במיוחד נוכח המלחמה שפרצה בשבעה באוקטובר 2023 )"("חרבות ברזל אשר לה השלכות על הבריאות הנפשית והחוסן הנפשי של כלל הציבור בישראל. התרשים שלהלן מרכז גורמים שבכוחם להשפיע על הצורך בהגדלת מספר הרופאים בישראל. תרשים 2 :גורמים המשפיעים בישראל הרופאים מספר בהגדלת הצורך על כ תכנון ברפואה אדם וח בבתי החולים מתמחים כ- 6,000 רופאים בכ- 60 .מקצועות התמחות משרד הבריאות - המאסדר של מערכת הבריאות - נדרש להתוות ת ו כניות אסטרטגיות ארוכות טווח לסיפוק צורכי הבריאות של האוכלוסייה. בכלל זה עליו לקבוע את היקף הרופאים הנדרש בכל אחד מן ה מקצועות. משום כך עליו לתכנן את כל תהליך ההכשרה של רופא עד השלמ ת ו, קרי קבלת התואר " ר ופא מומחה ", לקבוע את מספר המתמחים שיידרשו , ו בין היתר, להתאים את המקומות להתמחות. בנושא זה ציינה ועדת גמזו בהמלצותיה משנת 2022 כי יש להבהיר בתיקון תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל"ג- 1973 (להלן- תקנות הרופאים [ אישור תואר מומחה ובחינות ]), שה אחרי ות לתכנון תמהיל מקצועות רפואה ראוי ומותאם לצרכים ולביקוש היא של משרד הבריאות. כאמור, בשנת 2020 היה מספר ה רופאים ב ישראל 3.3 רופאים ל- 1,000 נפש (ממוצע ה- OECD היה 3.7 ). כדי לפחות לשמור על יחס זה יש להתאים את מספר הרופאים לגידול העתידי של האוכלוסייה. מספר הרופאים שיידרש תלוי במספר הרופאים הקיימים, במספר הרופאים החדשים שיוכשרו וישתלבו במער ת כ- נושא שבו עוסק דוח ביקורת מעקב זה- ובמספר הרופאים הקיימים 21 מבקר המדינה, שנתי דוח70ב ( 2020 " ,)היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש ", עמ' 771 .ואילך 22 מבקר המדינה, שנתי דוח70ב ( 2020 " ,)היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש ", עמ' 771 .ואילך על פי בדיקה מדגמית שביצע המשרד בשנת 2018 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה6 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 8 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הצפויים לפרו ש בשנים הקרובות. על כך יש להוסיף, אם כי בהיקפים מצומצמים, את מספר הרופאים שיעזבו את תפקידם מכל סיבה, למשל הגירה לחו"ל או שינוי קריירה, וכן את מספר הרופאים שצפויים לעלות לארץ. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה7 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 9 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ברפואה האדם כוח בתכנון הצורך על המשפיעים מרכיבים :ה א ו כ ל ו ס י י ה ג י ד ו ל בשנת2022 יה ה שיעור הגידול של האוכלוסייה בישראל 2% . מדובר בשיעור גבוה מאוד יחסית לממוצע ה- OECD (שהיה בשנה זו 0.4% ) והוא נובע משיעור הפריון הכולל (מספר הילדים הממוצע לאישה) הגבוה בישראל ביחס לממוצע ה- OECD - 2.9 ילדים בישראל לעומת 1.61 ילדים בממוצע ה- OECD בשנת2020 23, ו כן מהתארכות תוחלת החיים - מ- 81.8 שנים ב- 2012 ל- 82.9 שנים ב- 2022 (גידול של כ- 1.3% ). ישראל נמצאת במקום התשיעי בתוחלת החיים הגבוהה מתוך 38 המדינות החברות ב- OECD 24 . שיעור הקשישים (בני65 )ויותר צפוי לגדול גם הוא, מ- 12% מהאוכלוסייה בשנת2022 ל- 14% בשנת2040 . בעק בות זאת חל גם גידול בהיקף התחלואה , בייחוד במחלות זקנה. ל ג מ ל א ו ת : ר ו פ א י ם פ ר י ש ת ב שנת 2019 פרשו לגמלאות883 ;רופאים בשנת 2021 כרבע (כ- 10,700 ) מהרופאים במערכת היו מעל גיל 67 - גיל פרישת חובה , יש לציין שאפשר לחייב עובד שהגיע לגיל זה לפרוש מעבודתו בשל גילו25 . כ עוד- 10,000 רופאים ה יו בני 55 - 66 26 . אחת הסיבות להמשך העסקת רופאים מעל גיל פרישת חובה היא החוסר ברופאים מומחים . היקף הרופאים המועסקים לאחר גיל פרישת חובה או כאלו שקרובים אליו מלמד שב שנים הקרובות אלפי רופאים צפויים ל שו פר לגמלאות מדי שנה . י צ י ב : ר פ ו ר מ ת בשנת2018 בדק האגף לרישוי מקצועות רפואיים ש במשרד הבריאות את סטנדרט הלימודים באוניברסיטאות בחו"ל ו גיבש רשימה של מוסדות שאינם עומד ים בסטנדרטים בסיסיים ללימודי רפואה על פי הגדרת האגף ( ן ל לה- .)רפורמת יציב בינואר 2019 פרסם האגף הנחיה ולפיה סטודנטים ישראלים שהת חילו את לימודי הרפואה החל ב- 2019 באחת מהאוניברסיטאות האמורות, לא יוכלו לגשת למבחן רישוי ברפואה בישראל וממילא לא יוכלו לעסוק ברפואה בישראל . משמעות הדבר היא ש משנת 2026 , ו כל עוד לא יגדל מספר הסטודנטים ה לומדים במוסדות מאושרים ב חו"ל, צפוי מספר הרופאים הישראלים בוגרי חו"ל השבים לישראל להצטמ ם צ- .רופאים שלמדו בבתי ספר לרפואה שהמשרד קבע שסטנדרט לימודיהם אינו מספק לשם המחשה של מספר הסטודנטים הצפוי להצטמצם, מוצג בתרשים שלהלן מספר ה רישיונות שקיבלו ישראלים בוגרי אוניברסיטאות לרפואה בחו"ל ב שנת 2022 - מדובר בסטודנטים שהחלו את לימודיהם לפני 2019 . כל בתי הספר לרפואה במדינות המסומנות באדום נפסלו במסגרת רפורמת יציב ובתי הספר לרפואה במדינות המסומנות בכחול מוכר ים על ידי משרד הבריאות . 23 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ילודה ופריון בישראל, 2020 . 24 , 2022 Life expectancy at birth - OECD . 25 על פי חוק גיל פרישה, התשס"ד- 2004 (להלן - חוק גיל פרישה), גיל הפרישה הוא הגיל שבהגיעו אליו זכאי אדם לפרוש מעבודתו בשל גילו ולקבל, בהתקיים התנאים הקבועים לכך על פי דין או הסכם, גמלה בש ל פרישתו מעבודתו - גיל67 לגבר וגיל65 'לאישה. תיקון מס7 לחוק גיל הפרישה שפורסם בשנת 2021 [ חוק ו הת כנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2021 ו- 2022), התשפ"ב- 2021 , ס"ח2933 , 259 (תיקון עקיף לחוק גיל הפרישה, התשס"ד- 2004 ) ]העלה בצור ה הדרגתית את גיל הפרישה לנשים מגיל 62 לגיל65 בהתאם לתאריך לידתן, כפי שמפורט בחלק ב' בתוספת לחוק זה. בהתאם לקבוע בתוספת לחוק, נשים שנולדו החל מינואר 1970 גיל הפרישה שלהן יהיה65 , קרי בשנת2032 יעבדו לראשונה נשים עד גיל 65 . 26 משרד הבריאות, דוח בנושא "כוח א דם במקצועות הבריאות", 2021 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה8 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 10 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב תרשים 3 :הה מספר רישיונות בישראל ברפואה לעסוק לרפואה אוניברסיטאות בוגרי שקיבלו ,ל"בחו 2022 על פי נתוני משרד הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה . שבשנת מהתרשים עולה2022 כ"בסה בישראל ניתנו1,025 לישראלים ברפואה לעסוק רישיונות ;ל"בחו אוניברסיטאות בוגרי634 ( מהם כ- 62% ) ל ניתנו ישראלים שלמדו רפואה לימודי באוניברסיטאות ש ,הוחלט ושלגביהן יציב רפורמת במסגרת שנפסלו במדינות שהתחילו סטודנטים הרפואה לימודי את החל בהן ב- 2019 בישראל ברפואה רישוי למבחן לגשת יוכלו לא מכאן ; ש ממילא ב החל לימודיהם את שהחלו ,אלו אוניברסיטאות של בוגרים- 2019 , לעסוק יוכלו לא ברפ בישראל ואה . נתוני פי על :בפריפריה בעיקר השתלבו שנפסלו באוניברסיטאות ל"בחו שלמדו רופאים כי יצוין בשנת רישיון שקיבלו לרופאים בנוגע הבריאות משרד2022 הוא שיעורם , 51% ו בנגב מהרופאים- 63% על עמד שיעורם הכול ובסך ,בגליל מהרופאים34% שקיבלו הרופאים מכלל רישיון בשנה זו .בישראל באזורי בעיקר יפגע יציב רפורמת עקב להיגרם שצפוי ברופאים הצמצום כלומר בצפון( הפריפריה החולים בקופות .)ובדרום של שיעורם , ל"בחו שלמדו הישראלים הרופאים יציב רפורמת בעקבות שנפסלו באוניברסיטאות נע כ בין- 10% לכ- 30% 27 . 27 כ- 10% במכבי, כ- 25% בכללית, כ- 30% בלאומית וכ- 30% .במאוחדת ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה9 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 11 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב משרד הבריאות מסר בתגובת ו למשרד מבקר המדינה מפברואר 2024 (להלן- )תגובת המשרד כי כדי להתמודד עם הירידה הצפויה במספר הרופאים במסגרת רפורמת יציב הוא גיבש תוכניות ייעודיות ש בוגרי הן מחויבים להתמחות בפריפריה כחלק מתנאי התוכני ות ( "אילנות גליל" ו"אילנות נגב"28 ). המשרד ציין כי עד שנת 2026 יחלו כ- 240 סטודנטים להתמחות במסגרתן, והבוגרים הראשונים צפויים להשתלב בבתי החולים בפריפריה בשנת 2027 . :ר ו פ א י ם ע ל י י ת כפי שצוין לעיל, בשנת2021 כ- 13% מהרישיונות לעסוק ברפואה נתן משרד הבריאות לעולים שסיימו את לימודיהם בחו"ל . משרד הבריאות קבע, במסגרת הרפורמה ח ו בכ אדם רפואי שגיבש29 ,יעד להגד ת א לי מספר העולים מ- 200 - 250 עולים בשנה ל- 500 - 600 ,עולים ומינה ועדה שתעסוק בכך . מ ת מ ח י ם : ש ל ה מ ש מ ר ו ת ק י צ ו ר הצורך העתידי ברופאים יושפע גם מההחלטה על קיצור שעות ה משמר ת ו של מתמחים. ועדה שעסקה ב" בחינת מתכונת עבודת הרופאים ואופ י התורנויות בבתי החולים "30 העלתה, בין היתר, כי בשל מחסור בכוח אדם רפואי ועומס רב, המתמחים עובדים שעות עבודה ממושכות, והמליצה, בין היתר, על שינוי במתכונת עבודתם ועל קיצור משך התורנות שלהם. הקיצור הראשון נכנס לתוקפו בבתי החולים בפריפריה בספטמבר 2023 . הדבר מגביר את ה צורך ב רופאים ומעמיק את המחסור בהם. ע ז י ב ה ש ל י ש ר א ל י ם ר ו פ א י ם מ ע ב ר א ו ה מ ק צ ו ע א ת ל ע ב ו ד ה ב ב ת י ח ו ל י ם ב ל"ח ו ו ח ז ר ת ם: כפי שקורה גם במקצועות אחרים, חלק מהרופאים שסיימו את תקופת הכשרתם ואף התחילו לעבוד כרופאים מומחים עוזבים את מקום עבודתם, בין היתר בשל השחיקה מהמקצוע והשכר המוצע בתחומים אחרים, למשל בהיי-טק31 . רופאים אחרים עוזבים לצורך עבודה או השתלמות בב תי חולים בחו"ל , בדרך כלל כדי להתמחות בתחומים ייחודיים או לצורך מחקר. הם עושים זאת אם במסגרת עבודתם בבי הח ת ולים או בקופ ה ת חולים ואם באופן עצמאי. התמחות איכותית בחו"ל ולאחר מכן חזרה לעבודה בישראל בכוחה לקדם את הרפואה בישראל ולהציבה בחזית העולמית באיכות שירותי הבריאות הניתנים לציבור. על פי הערכות של משרד הבריאות מספר הרופאים ששהו בחו "ל הלך ו עלה עם השנים , ו כך בשנת 2022 להערכתו כ- 3,700 רופאים שהו בחו"ל . יצוין כי לא כל הרופאים שעוזבים שבים לארץ. באוגוסט 2023 ,מועד סיום הביקורת (לה ן ל- )מועד סיום הביקורת , ציין מנכ"ל משרד הבריאות ל פני ראש הממשלה כי בעקבות הכוונה לשינויי חקיקה בישראל מתעוררת תופעה מדאיגה וחריגה ולפיה רופאים רבים מתעניינים באופן ממשי בעזיבה לחו"ל, וחלקם אף נקטו צעדים למימוש כוונתם ואף מימשו אותה. מנגד , ב עקבות מלחמת "חרבות ברזל" שפרצה בשבעה באוקטובר 2023 ציין המשרד כי התקבלו פניות של כ- 4,000 רופאים ישראלים מחו"ל שביקשו לחזור ולסייע במאמץ המלחמתי. המעקב בביקורת ש עלה למשרד הבריאות אין העוברים רופאים על מלאים נתונים ל"לחו משך על , .הצפוי חזרתם מועד ועל ארצה ושבים ל"לחו שעברו רופאים על ,שם שהייתם שאין עלה עוד ל"מחו רופאים להשבת סדורה תוכנית או מערך למשרד. מ ,ל"לחו ישראלים רופאים בעזיבת לגידול להיות שעלולות החמורות ההשלכות נוכח שמשרד ומלץ את ימפה הבריאות לגבי הנתונים ולמחקר להשתלמויות ישראל את שעזבו הישראלים הרופאים 28 תוכנית למתן מלגות וליווי אישי ומשפחתי לסטודנטים שמטרתה לייצר קבוצת רופאים להובלת שינוי ומצוינות בפריפריה. 29 משרד הבריאות , "הרפורמה בכוח אדם - מדיניות משרד הבריאות בתחום ה מענה למחסור ברופאים בישראל והעצמת הנגב והגליל", מ י נהל תכנון אסטרטגי, ינואר 2023 . 30 המלצות הוועדה העליונה לבחינת מתכונת עבודת הרופאים ואופי התורנויות בבתי החולים , פרופ' רן טור- כספא ו פרופ' יוסף קלאוזנר , יוני 2021 . 31 משרד הבריאות , מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדיני ות, מ י נהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, פברואר 2021 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה10 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 12 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב שבו לא אך התכנון פי על לשוב אמורים שהיו אלו את מתוכם יאתר ,יקבע שהוא בתקופה ,ל"בחו חזרתם לעידוד ויפעל. ב ר ח ר ב ו ת ב מ ל ח מ ת ל ר פ ו א ה ס ט ו ד נ ט י ם ש ל ל מ י ל ו א י ם ג י ו ס ז ל- ש ב ע ה ב א ו ק ט ו ב ר2 0 2 3 : החל ב- 7.10.23 גויסו למילואים סטודנטים לרפואה שלומדים בארץ ובחו"ל. כדי להבטיח שרמת הלימודים האקדמית לא תיפגע, החליטה המל"ג ב- 5.11.23 כי ית קיימו ה שלמות והתאמות במתכונת הלימודים וב אופן הערכת הסטודנטים הן ל משרתי ה מילואים ו לבני או בנות זוגם והן לסטודנטים מן ה יישובים המפונים ולסטודנטים ממשפחות בקרבה ראשונה ל נפגעי פעולות האיבה במלחמה32 . ואולם מדובר רק במי שלומד במוסדות בארץ ואין הדבר מחייב מוסדות בחו"ל שבהם לומדים ישראלים. בהתאם להחלטת המל"ג פנה מנכ"ל משרד הבריאות ל מל"ג ולפורום הדיקנים של בתי הספר לרפואה בנובמבר 2023 , וציין כי למדינה יש מחויבות כלפי הסטודנטים הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל וחזרו להתגייס ולהילחם, ו עם סיום הלחימה יש לאפשר ל כל סטודנט כזה להשתלב בבתי הספר לרפואה בישראל כדי להשלים את לימודיו בארץ במקום בחו"ל . המנכ"ל ביקש מהם להיערך לקליטת סטודנטים אלה וליצור להם מתווה מותאם, וביקש אף לפעול לגיבוש פתרונות לסטודנטים לרפואה בחו"ל שהם בקרבה משפחתית ראשונה לנפגעי פעולות איבה או ל חטופים. המנכ"ל הוסיף כי משרד הבריאות יפעל עם בתי החולים כדי להבטיח שהיקף ה שדות ה קליניים יהיה מספק . את בחיוב לראות יש ו ג"המל החלטת בקשת הבריאות משרד ל"מנכ בסטודנטים המתחשבת המלחמה בעת למילואים המגויסים ;ה כך סטודנטים יוכלו ,המחייבת הלימודים במסגרת לעמוד רצף יתאפשר וכן של.הבריאות במערכת שישתלבו רפואה בוגרי לק ג"המל החלטת יישום אחר יעקבו הבריאות משרד והנהלת ג"המל כי מומלץ יים השלמות ל הן הסטודנטים הערכת ובאופן הלימודים במתכונת והתאמות סטודנטים המילואים משרתי בקרבה ממשפחות ולסטודנטים המפונים היישובים מן לסטודנטים והן זוגם בנות או ולבני במלחמה האיבה פעולות לנפגעי ראשונה .לרפואה הספר בתי בכל להטמעתה ויפעלו , ה ק ו ד מ ת ה ב י ק ו ר ת :הליקוי למשרד הבריאות אין תו כנית רב- שנתית שתקבע את הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות, וכמה מקומות (תקנים) הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. הדבר משקף ניהול לא מושכל של מערך כוח האדם הרפואי וכשל של המשרד בתכנון האסטרטגי שלו. נוסף על כך, מספר הרופאים ה מתמחים בישראל אינו נקבע לפי הצורך הצפוי במומחים בכל מקצוע אלא נובע במידה רבה מצרכים תפעוליים של המרכזים הרפואיים ומהביקוש למקצוע בקרב הרופאים המ בקשים ל התמחות. ההמלצה: על משרד הבריאות לגבש תוכנית שתתבסס על נתונים שיאסוף, בנוגע למחסור הקיים והצפוי במומחים ש יצוין בה באילו תחומים ובאילו מוסדות קיים המחסור . כמו כן, עליו לפעול בשיתוף נציבות שירות המדינה ומשרד האוצר לפתיחת תקנים נוספים ככל שיידרשו. עליו ללוות את התוכנית בלוח זמנים מדורג, לקבוע את תקציבה ואת המקורות למימונה . הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת33 הוא מסר בין היתר שכחלק מתפקידיו הוא מחויב לבחון את מצב כוח האדם הרפואי ולתכנן את הצרכים העתידיים . תכנון זה כולל השקה עם גופים המקיימים הכשרה במקצועות בריאות שונים. הוא הוסיף כי הוא פועל בשיתוף פעולה הדוק עם כמה גופים כאלו, ובראשם המל"ג והפקולטות המכשירות ב וגרים במקצועות הבריאות למיניהם . 32 החלט ה (658 ) 79 של המועצה להשכלה גבוהה הארבע- עשרה (5.11.23 .) 33 תגובות הגופים המבוקרים בדוח זה הן כפי שבא ו לידי ביטוי בדוח ראש הממשלה. בדוח מובאים עיקרי התגובות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה11 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 13 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב שיתוף פעולה זה נעשה תוך הכרה בגבולות הסמכות שבין משרד הבריאות לבין ה מל"ג, האוניברסיטאות ושאר מוסדות ההכשרה במקצועות הבריאות. עוד הוא מסר שהבעיה במערכת היא חוסר בתקנים ולא תקנים לא מאוישים. הוא ציין שהוא מ נסה באמצעים שונים לה שפיע על תהליך הבחירה בהתמחות בין היתר באמצעות מתן מענקים להתמחויות במקצועות מסוימים . ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת ב ר פ ו א ה א ד ם כ ו ח ת כ נ ו ן א ח ר ו ת ב מ ד י נ ו ת: ,במדינות אחרות דוגמת ארצות הברית אנגלייה, קנדה, אוסטרליה, צרפת ובלגייה, קיימים במערכות הבריאות מנגנונים מקצועיים, המופקדים על תכנון כוח אדם ברפואה ועוסקים בין היתר באיסוף ועיבוד מידע בנושא, משתמשים במודלים לחיזוי הצורך בכוח האדם הרפואי, מגבשים המלצות בנושא תכנון כוח אדם ומפתחים רפורמות מתאימות34 :. להלן דוגמאות א ו ס ט ר ל י ה : ב- 2006 הוקם באוסטרליה כוח משימה לאומי שעסק בנושא כוח האדם הרפואי , (National Health Workforce Taskforce - NHWT ) והיה אחראי , בין היתר, ל ביצוע פרויקטים שנכללו באסטרטגיה הלאומית ל תכנון כוח אדם רפואי ובהם פיתוח בסיסי מידע ו ליווי רפורמות בכוח אדם. צ ר פ ת : בצרפת הוקם ארגון אשר מפיק דוח שנתי בנושאי המגמות הדמוג רפיות של כוח האדם במ ערכת הבריאות, במסגרתו הוא מספק המלצות מדיניות. הארגון מקדם מחקרים , בין היתר, בנושא תכנון כוח אדם . ב ל ג י י ה : בבלגי י ה פועלת המועצה לתכנון כוח אדם רפואי ומקדמת מדיניות מבוססת נתונים. הייעוץ הניתן לקובעי המדיניות מלווה בסימולציות של מודל חי זוי הנעזר במשתנים כגון ההיצע הנתון של כוח ה אדם במקצוע, הזדקנות ו , הגירה של כוח אדם , מספר ה בוגרים ה חדשים ו שיעור ההצלחה בלימודים. ר ב ת ו כ נ י ת ת כ נ ו ן ל צ ו ר ך מ צ ב ת מ ו נ ת ג י ב ו ש- :ר פ ו א י א ד ם ל כ ו ח ש נ ת י ת לפי מדריך התכנון הממשלתי , השלב הראשון בתכנון תוכנית עבודה הוא קיום הערכת מצב. הערכת המצב מסייעת להבין על בסיס מידע ועובדות מהם הנושאים הדורשים טיפול . הערכת ה מצב מושתת ת על שני יסודות מרכזיים: זיהוי ואיסוף כלל המידע הכמותי והאיכותי הרלוונטי וניתוח והבנה של המידע ו של משמעויותיו. לאחר איסוף הנתונים וניתוחם, הערכת המצב מאפשרת לחשוב על מטרות ויעדים לטווח ארוך ולבחון את סדר העדיפויות בהווה35 . בביקורת המעקב עלה שמאז הדוח הקודם נקט משרד הבריאות כמה פעולות כדי לקדם גיבוש של תוכנית עבודה רב- שנתית שתקבע את הצרכים העתידיים ב כוח ה אדם ה רפואי: כדי לייצר תשתית מידע לתכנון מספר הרופאים שיידרשו ותחומי התמחותם ב , שנת 2022 החל משרד הבריאות לגבש מאגר מידע המרכז נתונים על רופאים. במסגרת זאת תוקנו תקנות הרופאים ( אישור תואר מומחה ובחינות )36 ולפיהן רופא המבקש להתמחות ו בקשתו אושרה בידי המועצה המדעית של הר"י יגיש למשרד הבריאות בתוך חודשיים מיום אישור המועצה, ו באופן מקוון , דיווח על התמחות ו בצירוף כמה נתונים ובהם פרטיו האישיים. משרד הבריאות הבהיר בהנחיותיו מדצמבר 2022 שגם רופאים הנמצא ים בעיצומה של ההתמחות נדרשים לה ירשם במאגר של משרד 34 מכון ברוקדייל, " גופים וקבוצות עבודה לתכנון כוח אדם במקצועות הבריאות, סקירה בי ן-לאומית " , נורית ניראל, הדר שץ, אריאל טראוב ( אוקטובר 2010 ). 35 ,משרד ראש הממשלה, האגף לתכנון מדיניות הממשלתיי התכנון מדריך , ספטמבר2010 . 36 דיווח מתמחים למשרד הבריאות. תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) (תיקון מספר 2), התשפ"ב- 2022 ,. לפי התיקון לתקנה על כל מתמחה לדווח למשרד הבריאות בתוך חודשיים מקבלת אישור המועצה המדעית על פתיחת פנקס ההתמחות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה12 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 14 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הבריאות37 .המשרד ציין כי תשתי ת מידע זו תאפשר לו להקים גוף לאומי מייעץ בנושא כו ח אדם, ש ייעץ בקבלת החלטות מושכלות בנוגע למדיניות ש יש לנקוט כדי לשמור על היצע רופאים מספק בכל תחום מומחיות ו בכל אזור גיאוגרפי38 . משרד הבריאות ציין בתגובתו כי טיוטת דוח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי שהוקמה במאי2023 , שעסקה בנושא קביעת מנגנונים שיאפשרו הגדלה משמעותית והסדרה לאומית של שדות קליניים לסטודנטים טרם הועברה לאישור מנכ"ל משרד הבריאות. עלה המעקב בביקורת כי הדוח מאז ה משרד הקודם תכנון נושא את יומו סדר על העלה בריאות ל הצפוי הרופאים שיעור לחיזוי מודל וגיבש הרפואי האדם כוח- 1,000 גיבש המשרד .נפש תוכנית פרטנית מספר להגדלת ל הסטודנטים בישראל רפואה ומינה רפואי אדם כוח לתכנון ועדה ב מאי 2023 , שעוסקת הבריאות במערכת הרפואי האדם כוח במצוקת. ,זאת עם כמו שלא אר כדוגמת בעולם מתקדמות מדינות צות הב רית אנגל ,י ,צרפת ,קנדה ,יה ובלגי אוסטרליה יה למשרד אין , רפואי אדם כוח של אסטרטגי לתכנון מקצועי מנגנון לו שיאפשר רב תוכנית לגבש-האוכלוסייה לצורכי מתאימה שנתית . המשרד גם ביצע לא הערכ מצב ת מדויקת ובפרט לא מיפה את לגבי הנתונים תחום בכל המומחים הרופאים בהם והמחסור ו העריך לא את .גיאוגרפי ופיזור התמחות תחומי פי על ברופאים העתידי הצורך ,משרד הבריאות ציין בתגובתו כי הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי שהוקמה במאי 2023 , שעוסקת ב הגדרת מנגנוני העבודה של הגוף שיעסוק ב תכנון כוח אדם רפואי בישראל , המליצה להקים במשרד אגף ל תכנון כוח אדם ברפואה ש יממש ה את מדיניות ל מודל תכנון ארצי של רופאים מומחים ; המשרד הוסיף שההמלצה כבר אומצה ו איוש משרות האגף צפוי להיות במהלך שנת 2024 . ש מומלץ הבריאות משרד את יעריך תחום בכל הנדרש הרופאים מספר רפו אי והן הקצר בטווח הן את בהתאם ויאמוד הארוך בטווח הצפוי המחסור :משתנים כמה בחשבון להביא עליו זה בכלל . במער רפואי אדם כוח תנועות כ ת- פרישה לרבות ,רופאים ועזיבת חדשים רופאים הצטרפות דמוגרפי מגמות ;ל"לחו ועזיבה לגמלאות ו ת- הזדקנות ,והרכבה האוכלוסייה גידול האוכ לוסייה ;הציבור של הבריאותי ובמצב בתחלואה צפויות מגמות ;עלייה ודפוסי הרופאים מספר החדשים יציב רפורמת בעקבות לרדת הצפוי ;הפריפריה אזורי על השפעתה ובעיקר של המשמרות קיצור המתמחים; ;העולים הרופאים במספר אפשרי גידול פי ועל בכלל מומחים ברפואת השימוש שיעור לגודל הרופאים מספר בין הרצוי היחס קביעת לצורך אותה הצורך הציבור של מאפיינים ברופאים הצורך על להשפיע שבכוחן אחרות ונסיבות ;טכנולוגיות התפתחויות ;האוכלוסייה .מומחים הפעילים הרופאים מצבת לגבי הנתונים בחשבון יובאו זו בחינה שבמסגרת גם מומלץ מבעלי חלק שכן ,בארץ.במקצועם פעילים אינם ברפואה לעסוק הרישיונות מדינות שכמו מומלץ מנגנון לאמץ ,י"הר בשיתוף ,ישקול המשרד ,בעולם מתקדמות כוח של אסטרטגי לתכנון מקצועי שלו הרפואי האדם .לרפואה הסטודנטים הכשרת משלב כבר ליישמו ויפעל הליקוי תיקון מידת 37 מתמחים שפתחו פנקס התמחות לפני1.1.23 (כלומר, בתאריך1.1.23 נמצאים בעיצומה של ההתמחות שלהם), יכולים לדווח עד תאריך 30.4.23 . 38 כפי שצוין, משרד הבריאות הקים במאי2023 ועדה לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי שתפקידה בין היתר למסד גוף לאומי לתכנון כוח האדם הרפואי . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה13 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 15 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב גיבוש רב תוכנית-להגדלת שנתית ה מספר סטודנטים ל בישראל רפואה בשנת2021 ניתנו985 רישיונות לעסוק ברפואה לישראלים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל (49% ,) 776 ( לבוגרי אוניברסיטאות בישראל38% ,)ו- 263 לעולים שסיימו את לימודיהם בחו"ל (13% ) 39 . שיעור הרופאים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל ביחס לבוגרי הארץ הוא הגבוה ביותר מבין מדינות ה- OECD . בשנת2020 57.8% מהרופאים בישראל היו בוגרי חו"ל, בשעה שהממוצע במדינות ה- OECD היה18.7% ; בקנדה למשל שיעור הרופאים שלמדו בחו"ל היה24.1% , ובצרפת11.8% 40 . ה ק ו דד ה ב י ק ו ר ת מ ת הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים לרפואה בישראל עלה על סדר היום כמה פעמים בשנים 2011 - 2018 . בספטמבר2011 כתב מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' רוני גמזו, לדקני הפקולטות לרפואה כי הצורך להגדיל את מספר הבוגרים בפקולטות לרפואה בארץ ברור ומוסכם על כול ה . מאז ועד 2018 דנו בנושא גורמים שונים ובהם משרד הבריאות , המל"ג, ות"ת ו פורום הדיקנים . הליקוי: משנת2011 , אז עלה הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים לרפואה (בישראל) על פי תו כנית סדורה ובהתאם לבדיקת עומס ההוראה הקלינית בבתי החולים והצרכים הנובעים מכך , ועד למועד סיום הדוח הקודם - לא נעשה דבר . ההמלצה: על המל"ג ומשרד הבריאות לקבוע תוכנית להיערכות עתידית למתן מענה לצורכי כוח האדם הרפואי, ובכלל זה, לקבוע כמה סטודנטים יש להכשיר באוניברסיטאות, כמה שדות קליניים יידרשו לשם כך ומהו המענה שיש לפתח כדי לאפשר את ההוראה הקלינית בבתי החולים ולהרחיב אותה גם לקהילה. כמו כן, עליהם לתת את דעתם על הצורך בגיבוש תוכנית תקציבית מתאימה ובאיתור מקורות למימונה. הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר בין היתר שכחלק מתפקידיו הוא מחויב לבחון את מצב כוח האדם הרפואי ולתכנן את הצרכים העתידיים . תכנון כ זה ולל השקה עם גופים המקיימים הכשרה במקצועות בריאות שונים. הוא הוסיף כי הוא פועל בשיתוף פעולה הדוק עם כמה גופים כאלו, ובראשם המל"ג והפקולטות המכשירות בוגרים במקצועות הבריאות למיניהם . שיתוף פעולה זה נעשה תוך הכרה בגבולות הסמכות שבין משרד הבריאות לבין ה מל"ג, הא וניברסיטאות ושאר מוסדות ההכשרה במקצועות הבריאות. המשרד ציין כי על פי חוק , המאסדר היחיד של ה השכלה ה גבוהה הוא המל"ג. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת ת ו כ נ י ת ל ה ג ד ל ת מ ס פ ר ה ס ט ו ד נ ט י ם ל ר פ ו א ה ב י ש ר א ל : בינואר 2023 הציגו נציגי משרד הבריאות בפני הנהלת משרד הבריאות תוכנית שגיבשו להגדלת מספר הסטודנטים בפקולטות לרפואה בישראל (בשנה א' של הלימודים) ל- 1,200 סטודנטים בשנת 2024 ול- 2,000 ב שנת 2030 41 . בתוכנית מפורטות פעולות שיש לנקוט כדי לעמוד ביעדים, והן מוצגות בתר שים שלהלן42 , בחלוקה לפי סטטוס מתומצת של הביצוע שלהן נכון למועד סיום הביקורת. הרחבה בנוגע לסטטוס הפעולות יפורט בהמשך. 39 " משרד הבריאות, דוח בנושא כוח אדם במקצועות הבריאות", 2021 . 40 report on medical education and training in Israel, May 2023 OECD . 41 " ,משרד הבריאות הרפורמה בכוח אדם - מדיניות משרד הבריאות בתחום המענה למחסור ברופאים בישראל והעצמת הנגב והגליל , מ " י נהל תכנון אסטרטגי, ינואר 2023 . 42 .נדרשות פעולות נוספות גם בבתי הספר לרפואה כגון הקצאת מבנים ומשאבים מתאימים ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה14 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 16 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב לוח 1 :הפעולותת להגדלת הבריאות משרד שקבע לרפואה הסטודנטים מספר בישראל וסטטוס שלה הביצוע ן ה סטטוס ה פעולה הערות לא בוצע ביטול השיוך הבלעדי של בתי חולים לפקולטה לרפואה ומיצוי השימוש בשדות הקליניים שיתוף הפעולה בין הפקולטות לרפואה ובין בתי החולים מוסדר בהסכמי התקשרות ביניהם שימוש בשדות קליניים אחר הצוהריים כמעט כל בתי החולים (מלבד שיבא) לא מפעילים שדות קליניים אח ר הצוהריים בוצע חלקית תמרוץ להובל ת שינוי ומצוינות בפריפריה 1 . אופקים- תוכנית למתן הלוואות לסטודנטים לרפואה במוסדות מובילים בחו"ל. הלוואות אלה יהפכו למענקים דיפרנציאליים אם הסטודנטים יתמחו במקצועות הנדרשים ויעבדו בפריפריה. התוכנית בתהליכי מכרז, וצפויה להתחיל ב שנת 2024 . 2 . אילנות בנגב ובגליל- תוכנית למתן מלגות וליווי אישי ומשפחתי לסטודנטים שמטרתה לייצר קבוצת רופאים להובלת שינוי ומצוינות בפריפריה. התוכנית פועלת מ- 2021 וצפויה להתרחב ב- 2024 . הרחבה של שדות קליניים בקהילה במרפאות קופות החולים עבודה פרטנית מול בתי החולים ומול דיקני הפקולטות לרפואה להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה משרד הבריאות נפגש עם חלקם הגדרה של מספר השבועות המזערי והמיטבי שבהם נדרשות מחלקות בתי החולים ללמד את הסטודנטים הישראלים, כדי לעמוד ביעדי משרד הבריאות ה משרד חישב את מספר השבועות המזערי הנדרש ללמידה בשדות הקליניים אך לא קבע תוכנית שתסדיר נושא זה שינוי של דרכי למידה- שילוב סימולציות רפואיות במקום למידה מסורתית ששת בתי הספר לרפואה החלו לשלב שיטות חדשניות להוראה, אבל לא כולם עדכנו את תוכניות ה לימוד . המל"ג לא השלימה את ההליכים הנדרשים לשיפור איכות ההוראה בוצע ביטול תוכניות ללימודי סטודנטים זרים בארץ השינוי יאפשר לפתוח עוד130 מקומות לסטודנטים ישראלים לרפואה תמרוץ האוניברסיטאות ובתי החולים להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה משרד הבריאות העביר את התשלומים שהתחייב להעביר לאוניברסיטאות באמצעות המל"ג; בתי החולים מקבלים תקציב במסגרת תקנות ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים לשנים 2021 - 2025 , 10% מהתקציב החודשי שלהם על פי חלקם היחסי ממספר השדות הקליניים הקיימים על פי נתוני משרד הבריאות ובתי החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה15 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 17 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב מ הלוח עולה:כלהלן  בוצעו כבר הבריאות משרד של שבתוכנית מהפעולות שתיים- ובתי האוניברסיטאות תמרוץ לרפואה הסטודנטים מספר להגדלת החולים בעניין והמשרד ג"המל להחלטת ובהמשך ; - ביטול התוכניות דבר ,זרים סטודנטים ללימודי ה להוסיף צפוי130 לסטודנטים מקומות .ישראלים  בוצעו טרם פעולות שתי- וביצוע לרפואה הספר לבתי חולים בתי של בלעדיים סינופים ביטול למעט( הצוהריים אחר גם החולים בבתי קלינית הוראה ב .)שיבא אי- של הסדרה הקלינית ההכשרה בשלבי לאוניברסיטאות החולים בתי בין הפעולה שיתוף ושל הצדדים בין ההתחשבנות ו כן אי-הבוקר לשעות מעבר גם הקליניים השדות של מלא מיצוי, מונע ים מ הבריאות ממשרד כלל מצב תמונת לראות- ההכשרה משאבי לניצול בנוגע לאומית הקלינית, בהם השימוש עלות, יעיל ויסות הפקולטות בין המשאבים של גם וכן היכולת את את להגדיל .לרפואה הסטודנטים מספר  שונים ביצוע בשלבי נמצאות הפעולות חמש יתר - אילנות תוכנית מ פועלת- 2021 וצפויה ב להתרחב- 2024 , פ לא עדיין אופקים ותוכנית ו מלא באופן עלת- לתמרץ מטרתן להובלה, ל ו שינוי ל בפריפריה מצוינות ;בקהילה קליניים שדות של הרחבה - הסטודנטים כל לא עדיין הכשרה עוברים ב ודיקנים חולים בתי עם פרטנית עבודה ;בקהילה קליניים שדות- משרד חלקם עם נפגש הבריאות היעדר ; והמיטבי המזערי השבועות מספר של הגדרה ללמידה בשדות הקליניים את ללמד החולים בתי מחלקות נדרשות שבהם הישראלים הסטודנטים, לעמוד כדי הבריאות משרד ביעדי הרפואה בלימודי 'א שנה המתחילים הסטודנטים מספר להגדלת בישראל ל- 2,000 בשנת2030 מלא באופן מבוצעת לא שעדיין רפואית סימולציה עם והוראה ; .לרפואה הספר בתי בכל ה צ ו ר ך ב ה ג ד ר ת ת ו כ נ י ת מ פ ו ר ט ת ע ב ו ד ה: לפי מדריך התכנון ה ממשלתי43 תוכנית עבודה צריכה לכלול שלושה רבדים: מטרות , יעדים ו משימות. תחת ה מטרות יש להציג את היעדים לתקופה המוגדרת , ולצידם יש לפרט מדדי תוצאה המגדירים את השינוי המצופה מ פעול ת הממשל ה. המשימות צריכות להיגזר מן המטרות והיעדים שהוגדרו ולאפשר את הגשמתם. יש לקבוע שלבי התארגנות ומדדי תפוקה שיאפשרו ו עק ל ב אחר השלמת המשימות . מ ע ק ב ש ל ו ע ד ת ה ב ר י א ו ת ש ל ה כ נ ס ת : במאי 2023 דנה ועדת הבריאות של הכנסת ב הכשרה הקלינית של סטודנטים לרפואה. הוועדה הורתה למשרד הבריאות ולמל"ג להמשיך לפעול למיפוי הבעיות בהכשרת רופאים בישראל ולגבש כני ות ת רב- שנתית להגדלת מקומות ההכשרה בישראל בכלל ובפריפריה בפרט . עוד הורתה הוועדה ל מנכ"ל משרד הבריאות להציג בפניה, בתוך 30 ,יום בין היתר אבני דרך ברורות בהתייחס לדוח הקודם של מבקר המדינה ולוחות זמנים ל השלמת הת ו כנית הרב-שנתית להגדלת מקומות ההכשרה44 . בביקורת עלה המעקב הרב שהתוכנית אף כי- בארץ לרפואה הסטודנטים מספר להגדלת שנתית היא חשובה פעולה תוכנית סדור לתכנון הנדרשת- את שיאפשרו מהותיים מרכיבים חסרה היא להגדיר נדרש ,התוכנית מטרת מהגדרת לבד ,הממשלתי התכנון במדריך גם שנקבע כפי .הצלחתה הבי להערכת ומדדים יעדים גם אינה הבריאות משרד של התוכנית ואולם ,צוע מפרטת ומדדי יעדים של יכולתו נפגעת בכך .החולים מבתי אחד כל ועבור לרפואה הספר מבתי אחד כל עבור ביצוע ולהעריך לאמוד המשרד רמת את ה ביצוע התוכנית של, ,היעדים השגת לשם הנדרשות הפעולות את 43 ,משרד ראש הממשלה, האגף לתכנון מדיניות, מדריך התכנון הממשלתי הממשלתיי התכנון מדריך , ספטמבר 2010 . 44 פרוטוקול ישיבת ועדת הבריאות בכנסת ב- 16.5.23 בנושא הכשרת רופאים . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה16 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 18 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ב העמידה את אבני ה דרך הזמנ לוח פי על לקבל היכולת ואת שנקבע ים החלט ות המשך לגבי התוכנית ו את להגדיר מקורות ה תקציב נוס ה לה נדרש הדבר אם ,ף .התוכנית שלמת משרד הבריאות ציין בתגובתו כי לאחר שימומשו כל התוכניות להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה צפוי ל גדול שיעור ם בשנת 2035 ל- 3.7 רופאים ל- 1,000 .נפש המשרד הוסיף כי הוא פועל בשיתוף המל"ג ל קביעת יעדים של מספר הסטודנטים ב בתי ה ספר לרפואה , וכי קיימות בקשות לפתיחת בתי ספר חדשים לרפואה [אם יאושרו, יתאפשר להגדיל יותר את מספר הסטודנטים לרפואה]. הבריאות שמשרד מומלץ,ג"המל בשיתוף , ישלים ה את של גיבוש ה תוכנית רב ה- להגדלת שנתית מספר בישראל לרפואה הסטודנטים יגדיר , ברורים ומדדים יעדים התוכנית לביצוע ולבחינת זמנים לוח כך לשם שיקבע מומלץ ;החולים ובבתי לרפואה הספר מבתי אחד בכל בפרט הישגיה לביצועה בתקציב ומגובה מדורג. הליקוי תיקון מידת קליניים שדות לרפואה סטודנטים להכשרת סטודנטים לרפואה מישראל לומדים חלק גדול מלימודיהם הקליניים בשדות קליניים - מדובר בקבוצות לימוד ליד מיטת החולה בהדרכתם של רופאי ב י ת החולים . בית חולים שמפעיל שדות קליניים נדרש לקבל לשם כך הסמכה מטעם האוניברסיטה שיש לה הסכם איתו . איכו ת ה הכשרה ה קלינית תלויה בכמה מרכיבים ; חלקם כמותניים , למשל מספר המיטות המתאימות להכשרה במחלקות של בתי החולים, מספר הסטודנטים בקבוצת הלימוד שליד מיטת החולה ו מספר שבועות ההוראה במחלק ות בבתי החולים . מרכיבים אחרים הם איכותניים , למשל איכות הקשב שיש למחלקה להכשרת הסטודנטים וכישורי צוות הרופאים במחלקה בכל הקשור להנחיית הסטודנטים בקבוצת הלימוד . על ה נתוני פי- OECD בשנת , 2020 הכשירה ישראל מדינת24 סטודנטים בלבד לכל1,000 מיטות אשפוז, ה מממוצע פחות- OECD שהיה 38 לכל סטודנטים1,000 מיטות אשפוז ,ו ה אף ל גיע- 80 סטודנטים בדנמרק45 . " הלאומי במשאב שימוש קליניים שדות" החולים בבתי בישראל בישראל הקליניים השדות מצאי לניהול האחריות ה ק ו ד מ תת ה ב י ק ו ר ת :הליקוי ,אף שמשרד הבריאות ומל"ג נושאים באחריות משותפת, כל אחד בתחומו להסדרת מערך ההכשרה הקלינית ולפיקוח עליה, מתברר כי ההוראה הקלינית במסגרת השדות הקליניים אינה מוסדרת כלל. משרד הבריאות, האמור להיות גם גוף מנחה, לא קבע הוראות להפעלתם של שדות קליניים, ואף המל"ג לא הסדיר זאת. היעדר ההסדרה מנקודת מבט לאומית מעוררת לעתים מחלוקות בין שני המאסדרים בנוגע לגבולות האחריות שלהם. 45 report on medical education and training in Israel (2023) OECD . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה17 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 19 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב בתגובת הקודם הדוח על הבריאות משרד הוא מסר כי הלימודים במוסדות האקדמ י ים נמצאים על פי חוק באחריות ה מל"ג וש הלימודים בשדות הקליניים הם חלק מובנה מהלימודים לתואר. הקודם הדוח על ג"המל בתגובת היא ציינה כי עיקר האחריות במציאת הפתרונות למצוקה בשדות הקליניים לצורך ההתנסות ברפואה היא של משרד הבריאות. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת כי עלה המעקב בביקורת בארבע הקליניים השדות את מיפו ג"והמל הבריאות משרד אומנם ,החולים בבתי העיקריות המחלקות ו תוך ,ביניהם פעולה שיתוף אחראים ששניהם אף אולם לניהול ,לתכנון בנוגע מהם אחד כל של האחריות תחומי את קבעו לא הם ,הרפואה לימודי לתוכנית .הלימודים בתוכנית המשולבים הקליניים השדות של ולהפעלה אי- להביא עלולה הקליניים השדות על ג"המל ושל הבריאות משרד של האחריות תחומי הסדרת מה אחד שכל לכך לא אף ,דבר של ובסופו למשנהו הקליניים לשדות האחריות את יעביר גורמים התחום את ינהל מהם אחד כפי ,ומיטבי מוסדר באופן הגופים שני של מתגובותיהם עולה שאף .הקודם לדוח לכלל בקשר מהם אחד כל של לאחריות בנוגע להסכמות יגיעו ג"והמל הבריאות משרד כי מומלץ הנוגעי ההיבטים תחומי את ויסדירו הקליניים לשדות ם האחריות. להסכמות יגיעו לא הם אם יקימו ,ג"המל ר"כיו בתפקידו ,החינוך ושר הבריאות שר כי מומלץ ,קצר בזמן מומחים ועדת .בנושא שתכריע הליקויי תיקון מידת המצב תמונת הקליניים השדות למספר בנוגע כדי להפיק תועלת מרבית מההכשרה הקלינית בבית החולים חשוב שתהיה הלימה בין מספר השדות הקליניים הקיימים לבין מספר הסטודנטים בהכשרה הקלינית. ההכשרה הקלינית בבתי החולים היא משימה מורכבת המתבצעת בכ- 30 :מחלקות, ובהן ארבע מחלקות עיקריות מחלקת נשים, מחלקת ילדים, מחלק ה כירורגית ומחלקה פנימית. ההכשרה הקלינית במחלקות אלו היא מחויבת ואף ארוכה ביחס להכשרות במחלקות אחרות שבהן מתנהלים השדות הקליניים, ועל כן נוצר בהן ו "צ ואר בקבוק" המעכב את האפשרות להגד יל א ת מספר הסטודנטים הלומדים רפואה בישראל46. כדי למצות טוב יותר את השדות הקל יניים הקיימים ולהגדיל את מספרם בבתי החולים, נדרש, ראשית לכול, למפות את השדות הקליניים הקיימים והאפשריים. ה ק ו ד מ תת ה ב י ק ו ר ת :הליקוי ההוראה בבתי החולים במסגרת השדות הקליניים אינה מוסדרת ו למל"ג- ות"ת ולמשרד הבריאות אין תמונת מצב מלאה בנוגע למספר השדות הקליניים הקיימים ולפיזורם בין כלל בתי 46 הוועדה לבחינת מבנה הלימודים , 2022 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה18 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 20 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב החולים. בהיעדר מידע זה, אין הם יכולים לתכנן כהלכה את מספר הסטודנטים לרפואה שיוכשרו בפקולטות לרפואה של מדינת ישראל ואין הם יודעים אם מספר השדות הקליניים נותן מענ ה לצורכי ההכשרה הקיימים, מהו הצפי לצרכים העתידיים וכיצד יש להיערך לכך. בדוח צוין ש בשל כך אין למל"ג- ות"ת ולמשרד הבריאות תוכנית עבודה שכוללת היערכות עתידית לקראת גידול במספר הסטודנטים לרפואה. ההמלצה: על המל"ג ומשרד הבריאות לבצע בדחיפות עבודת מטה מסודרת למיפוי השדות הקליניים בבתי החולים , כך שניתן יהיה לנצלם ביעילות ולהפיק מהם את מרב התועלת . הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר כי הלימודים במוסדות האקדמ י ים נמצאים על פי חוק באחריות ה מל"ג וש הלימודי ם בשדות הקליניים הם חלק מובנה מהלימודים לתואר. המשרד הוסיף כי על פי החוק הקיים למשרד הבריאות אין שום סמכות בתחום זה. עוד ציין ה משרד כי לבקשת ה מל"ג הוא נחלץ לעזרת ה והעביר לגורמים מסוימים את תוצאות המיפוי של השדות הקלינ י ים שע רך ביוני 2017. הוא הוסיף כי למיטב ידיעתו בישראל אין מחסור ב שדות קליניים. הקודם הדוח על ג"המל בתגובת היא מסרה בין היתר כי היא נמצאת בעיצומה של עבודת מיפוי השדות הקליניים ברפואה ושברשותה מרבית המידע בנושא . היא הוסיפה כי משרד הבריאות לא ביצע את המיפוי ביחס לסטודנטים ישראלים וזרים, כפי שהתחייב בזמנו. המל"ג ציינה כי ות"ת הדגישה בפני משרד הבריאות שהאחריות ל מיפוי השדות היא שלו. עוד ציינה המל"ג כי במידע ש אספה חסר מידע ע ל פוטנציאל השדות הקליניים שאינם ממומשים, מידע שלטענתה משרד הבריאות התבקש להעביר אליה וטרם עשה ז את. ה מל"ג הוסיפה בתגובתה לדוח הקודם כי עיקר האחריות במציאת הפתרונות למצוקה בשדות הקליניים לצורך ההתנסות ברפואה היא של משרד הבריאות. ה מ ע ק ב ב י ק ו ר ת הבריאות משרד ו ג"המל בשנת ערכו2022 מיפוי מלא הקליניים השדות של סוגי בארבעת העיקריות המחלקות החולים בבתי שבהן את בדקו הם השאר בין .הקלינית ההכשרה מתבצעת שמפעילות המחלקות מספר את ,החולים בתי בכל האלו מהמחלקות אחת כל של הכולל מספרן שבועות מספר את ,הקליניים בשדות למידה בקבוצת הסטודנטים ממוצע את ,קליניים שדות המלמדות המחלקות ממוצע את ,אלו במחלקות הקליניים בשדות הלמידה המיטות מספר את , היכולת את המשרד העריך המיפוי בסיס על .ועוד )הסטודנטים לומדים שסביבן( הקליניים בשדות .לרפואה הספר בתי בששת הסטודנטים מספר את להגדיל כ( קלינית הכשרה עוברים הסטודנטים בהן שגם ,המחלקות ליתר אשר- 25 משרד ,)מחלקות .מיפוי ביצעו לא ג"והמל הבריאות :האלה המחלקות בין מחלקת לאשפוז מחלקה ,הרדמה .אורתופדיה ומחלקת קרדיולוגיה מחלקת ,גסטרו מחלקת ,דחופה לרפואה מחלקה ,פסיכיאטרי משרד הבריאות ציין בתגובתו כי במקביל למיפוי שהוא ביצע בשנת 2022 של השדות הקליניים בארבעת סוגי המחלקות , הוא החל, בשיתוף המל"ג לקדם פרויקט ל מיפוי ממוחשב של ניצול ה שדות ה קליניים ברמה הארצית וכי הפרויקט נמצא בשלב האפיון. לדעתו אין צורך ב מיפוי כלל המקצועות הרפואיים, שכן חלקם מלמדים שבועות בודדים בשנה ולכן לא מהווים צוואר בקבוק המונע הגדלת מספר הסטודנטים. בב ש ל ו מ ד י ם י ש ר א ל י ם ס ט ו ד נ ט י ם ל"ח ו ק ל י נ י ת ה כ ש ר ה ו ע ו ב ר י ם ב ב ת י ב א ר ץ ה ח ו ל י ם חלק מה סטודנטים ה ישראלים שלומדים באוניברסיטאות בחו"ל עובר ים חלק מההכשרה הקלינית שלהם בשדות ה קליניים ש בארץ , וזאת במסגרת הסכמים בין הסטודנט לבית החולים ובמימון ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה19 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 21 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב פרטי של הסטודנט או במסגרת הסכמים בין האוניברסיטאות בחו"ל לבית החולים. כך למשל בבית החולים שיבא מתקיימת תוכנית לימודים בשיתוף אוניברסיט ה מ קפריסין ואוניברסיטה נוספת מבריטניה, בה משתתפים כ- 30 סטודנטים שלומד ים את ש נות ה לימוד ה ראשונות בקפריסין, ועוברים את ההכשרה הקלינית בבית החולים שיבא . חוזר מנכ"ל מדצמבר 2022 47 מסדיר את ההכשרה הקלינית במוסדות רפואיים בארץ שעוברים סטודנטים ישראלים הלומדים רפואה בחו"ל . בחוזר צוין כי ניתנת עדיפות לסטודנטים ישראלים הלומדים רפואה בארץ על פני אלו הלומדים בחו"ל, ובהתאם על המוסדות הרפואיים לתעדף הקצאה של ה שדות ה קליניים ללומדים בארץ . התנאים לקיום הכשרה כזו הם בין השאר שהסטודנטים מחו"ל יהיו כאלו הלומדים באוניברסיטאות המוכרות ברפורמת יציב; תוכניות ההכשרה הקלינית יפעלו בהתאם לחו"ק המל"ג; מספר הסטודנטים בקבוצה לא יהיה גדול מעשרה; ו- 60% ,מההכשרה הקלינית לסטודנטים האלו תתבצע בשעות אחר הצוהריים. לפי החוזר על סטודנטים אלה להירש ם למאגר ייעודי שמנהל משרד הבריאות, ועל המוסדות הרפואיים להעביר למשרד פרטים עליהם: שם האוניברסיטה בחו"ל שבה הם לומדים, המחלקות שבהן תבוצע ההכשרה, מספר הסטודנטים בסבב ועוד. תקנות בריאות העם (אמות מידה לחלוקת סכום נוסף), ה תשפ"ג- 2022 (להלן- תקנות לחלוקת סכו ם נוסף) מתייחסות למצב שבו בית חולים מכשיר קלינית סטודנטים ישראלים לרפואה הלומדים באוניברסיטאות בחו"ל. לפי תקנות אלו בית חולים כזה יהיה זכאי לתגמול כספי בגין ההכשרה הזו, ובלבד ש מספר המשתתפים בכל קבוצת לימוד בהכשרה ל א יהיה קטן משמונה וש משרד הבריאות י אשר את ג ובה דמי ההשתתפות העצמית שגובה בית החולים מכל משתתף. עמדתה העקרונית של המל"ג בנוגע להכשרה הקלינית שעוברים בארץ סטודנטים ישראלים שלומדים בחו"ל היא שהכשרה כזו אינה תואמת את חוק המל"ג: לפי החוק כל פעילות לימודית מוסדית המזכה בנקודות זכות לתואר מחייבת את אישור המל"ג, ואולם אף שמדובר בפעילות לימודית המזכה בנקודות זכות, המל"ג לא אישרה אותה כיוון שהיא לא מתקיימת מטעם אחת האוניברסיטאות בישראל. המל"ג פרסמה את החלטתה בנושא באוקטובר 2012 48 . ג"והמל הבריאות משרד כי עלה של הקלינית ההכשרה הפעלת את במשותף הסדירו לא הסטודנטים ש ל"מחו הישראלים עובר בארץ קליניים בשדות הכשרה ים, הם ובפועל אינם יודעים מה היק עלה כך .במסגרתה הלומדים הסטודנטים על מידע להם ואין זו הכשרה ף ש ל"בשנה ( ב"התשפ2021 - 2022 בארץ הקליניים בשדות הוכשרו ) 900 סט רפואה שלמדו ישראלים ודנטים ו ,)הכשרה של אחד שבוע במשך הפחות לכל( ל"בחו באוניברסיטאות ג"התשפ ל"בשנה ( 2022 - 2023לכ מספרם גדל ) - 1,050 49 . ככ לעומת זאת- 2,100 בישראל שלומדים ישראלים סטודנטים וש הישראלים הסטודנטים כי יובהר( האלה מהשנים אחת בכל הקליניים בשדות הוכשרו שעוברים .)שבועות עשרות של הכשרה עוברים בישראל קלינית הכשרה משרד הבריאות ציין בתגובתו שמכוח ה תקנות לחלוקת סכום נוסף , בתי החולים נדרשים לדווח על ההכשרה ה קלינית ש עוברים בארץ סטודנטים ישראלים שלומדים בחו"ל ; בפועל הוא קיבל בשנת 2023 דיווח על כך מחלק מבתי החולים . המשרד הוסיף כי במסגרת ה פרויקט למיפוי הממוחשב של ניצול השדות הקליניים ייכללו ג ם סטודנטים ישראלים שלומדים בחו"ל ו עוברים הכשרה בשדות קליניים בישראל. 47 חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 13/2022 בנושא "הסדרת ההכשרה הקלינית של סטודנטים ישראלים הלומדים בחו"ל במוסדות רפואיים בארץ" (26.12.22 .) 48 " החלטת המל"ג בנושא הדרכים האפשריות להסדרת פעילות ההכשרה הקלינית בארץ בתוכניות לימודים לקראת תואר דוקטור ברפואה עבור סטודנטים הלומדים במוסדות להשכלה גבוהה בחו"ל: החלטת המועצה להשכלה גבוהה מיום 23.10.12 ( " 4.12.12 .) 49 לא נבדקו בביקורת מספר שבועות ההכשרה שב יצע כל סטודנט אלא רק מספר הסטודנטים בכל בית חולים. המרכז הרפואי הדסה א ינו מבצע הכשרה כזו, ובברזילי לא היו סטודנטים כאלה בשנת התשפ"ג . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה20 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 22 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב בשדות הכשרה עוברים ל"בחו רפואה הלומדים ישראלים סטודנטים של נכבד היקף שבהן בנסיבות החולי בבתי הקליניים שבו מצב נוצר ,זו פעילות להיקף ערים ג"והמל שהמשרד בלי וזאת ,בארץ ם מצויים ג"והמל הבריאות משרד באי- ולכן ,החולים בבתי הקליניים השדות למיצוי בנוגע בהירות בנוגע בידיהם המצויה המצב תמונת פוגע הדבר .לאשורו המצב את משקפת אינה זה למשאב "ולמל למשרד הנדרש המידע בבסיס שילמדו הסטודנטים למספר טווח ארוך תכנון לבצע מנת על ג הקליניים השדות פוטנציאל מיצוי לצורך רפואה הקיימים מספר את להגדיל האפשרות לרבות , הסטודנטים. המחלקות בכלל הקליניים השדות של המיפוי הליך את ישלימו ג"והמל הבריאות שמשרד מומלץ, במחלקות הקליניים בשדות ההכשרה במשך תלות וללא של גם וכך , הישראלים הסטודנטים בארץ קליניים בשדות הכשרה שעוברים ל"מחו למי הפרויקט .פ השדות ניצול של אוטומטי וי הקליניים ה בשלב מצוי של מוקדם המיפוי בהשלמת הצורך את מייתר אינו ,אפיון הוא שכן נדרש נוכח ב הצפוי הגידול הסטודנטים מספר ב המקביל והצורך ה הרחבת ב שימוש הקליניי שדות ם. על ופיקוח הסדרה וכן יעילה קלינית הכשרה ושל הרפואה לימודי של מושכל תכנון יאפשר הדבר .הקיימים המשאבים של מיטבי ומיצוי הקליניים בשדות השימוש הליקוי תיקון מידת הקליניים השדות של הפעלה - עומס הקלינית בהכשרה סטודנטים כדי שההכשרה הקלינית תהיה מועילה ו יעילה , על הסטודנטים המשתתפים בקבוצת הלימוד להתנסות בעצמם בתשאול החולה, בבדיקתו ובכל שאר הפעולות ש רופא מבצע. לימוד והתנסות יעילים מחייבים להגביל את מספר הסטודנטים בכל קבוצת לימוד, הן כדי שכולם יוכלו להיות שותפים פעילים במערך ההדרכות ויפיקו ממנו את המרב והן כדי שהקבוצה לא תהיה גדולה מדי ובכך תיפגע פרטיות החולה ומידת שיתוף הפעולה שלו. את מספר הסטודנטים בקבוצת הלימוד בהכשרה הקלינית מקצה האוניברסיטה , בשיתוף בתי החולים; בעניין זה עסקו מספר ועדות והן המל יצו על מספר הסטודנטים המיטבי בקבוצת הלימוד, בנוגע לסטודנטים ישראלים שלומדים באוניברסיטאות בישראל: דוח גלזר- ישראלי מ- 2012 , שאת המלצותיו אימצה ה ו ות"ת, הגדיר ש קבוצה סבירה לה כשרה קלינית מונה כשישה עד שמונה סטודנטים, וקבע שבכל מקרה רצוי שמספרם לא יעלה על עשרה ב ; - 2022 המלי צה ועדת גמזו כי כדי להגדיל את קיבולת השדות הקליניים ברמה הלאומית כדאי שב קבוצות הלימוד בשדות הקליניים במחלקות העיקריות יהיו שמונה סטודנטים לכל הפחות. ה ק ו ד מ תת ה ב י ק ו ר ת :הליקוי מבדיקת עומס הסטודנטים בשדות הקליניים עלה כי קיימת מצוקה בשדות הקליניים. במצב זה, לע י תים הפקולטה והמחלקה ה גדילו את מספר הסטודנטים בקבוצת הלימוד בשדה הקליני למספר ש לא איפשר לימוד מועיל ויעיל. בביקורת נמצאו מחלקות רבות בבתי החולים שבהן היו יותר משמונה סטודנטים בשדות קליניים , ולע י תים אף 12 סטודנטים ויותר ; הודגמו למשל שדו ת קליניים עם 14 עד16 סטודנטי ם ואף מחלקה נוירולוגית בבית חולים מסוים שבה היו לא פחות מ- 27 סטודנטים בשדה הקליני . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה21 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 23 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב עוד עלה ש המל"ג ומשרד הבריאות, בשיתוף הפקולטות לרפואה ובתי החולים , לא קבעו את מתכונת ההפעלה המחייבת של השדות הקליניים מבחינת גודל ה של קבוצת הלימ . וד :ההמלצה ה על מל"ג-ות"ת בשיתוף משרד הבריאות לבחון את הפתרו נות הנקודתיים שמצאו בתי הספר לרפואה כדי להתמודד עם מספר הסטודנטים הגדול בשדות הקליניים, ולהבטיח שההכשרה הקלינית נעשית באיכות המתחייבת. הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר כי למיטב ידיעתו אין מחסור בשדות קליניים בארץ, וכי יש שדות קליניים שאינם מנוצלים. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת כ לפרט לרפואה סטודנטים שמכשירים הכלליים החולים בתי התבקשו המעקב בביקורת מה סטודנטים לימוד בקבוצת משתתפים היותר לכל הקליניים בשדות ב מ אחת כל ן המחלקות שלי מדו בשנים2019 - 2023 .כל 20 שהשיבו החולים בתי המחלקות של המוחלט ברוב כי ציינו בקבוצות היו היותר לכל הלימוד .סטודנטים עשרה מקרים שיש ציינו חלקם זאת עם שבהם מאוד מועטים .כאלה למקרים דוגמאות מפורטות שלהלן בתרשים .סטודנטים מעשרה יותר השתתפו תרשים4 : דוגמאות שבהן במחלקות הקליניים בשדות הסטודנטים למספר הסטודנטים מספר האוניברסיט שהקצתה,החולים בתי בשיתוף ,ה ל לימוד קבוצת כל מ גדול היה- 10 , 2019 - 2023 כי עלה המעקב בביקורת ומשרד ג"המל ,הבריאות החולים ובתי לרפואה הפקולטות בשיתוף, עדיין את קבעו לא מתכונת ה הפעלה המחייבת קבוצת גודל מבחינת הקליניים השדות של הלימוד - מספר ה הסטודנטים,מזערי ה ו מיטבי ה מרבי קבוצה בכל. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה22 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 24 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הקלינית ההכשרה ביעילות לפגוע עלול קליני בשדה לימוד בקבוצת סטודנטים עומס. מומלץ לכן ,הבריאות משרד כי ה לרפואה הספר בתי ,ג"מל את יגדירו החולים ובתי מתכונת ה של הפעלה הלימוד קבוצת גודל מבחינת הקליניים השדות- בכל והמרבי המיטבי ,המזערי הסטודנטים מספר השונות במחלקות הקליניים השדות של למאפיינים בהתאם קבוצה השדות למיצוי יביאו ובכך .הקיימים הקליניים  קביעת של הליקוי תיקון מידת הלימוד קבוצת לגודל בנוגע הקליניים לשדות הפעלה מתכונת קליניי בשדה הלימוד בקבוצת הסטודנטים מספר של בפועל צמצום של הליקוי תיקון מידת הקליניים השדות של הפעלה- הקליניות במחלקות ההוראה שבועות עומס מדד נוסף המשפיע על ה מועילות והיעילות של ההכשרה הקלינית הוא מספר השבועות בשנה שבהם המחלק ות בבתי החולים מלמדות . למידה ארוכה יותר במחלקה יכולה להיות מקיפה ומעמיקה יותר ועם זאת משמעה, שניתן יהיה לבצע פחות סבבי הכשרה קלינית ולכן גם פחות סטודנטים ישתתפו בהם50. הפעלת השדות הקליניים משפיעה גם על העומס המוטל על צוותי המחלקה שעוסקים בהוראה וחניכה נוסף על משימותיהם הרגילות - ככל שההכשרה הקלינית במחלקה מתקיימת לאורך יותר שבועות בשנה כך צפוי שהעומס על המחלקה יהיה כבד יותר. ה ק ו ד מ תת ה ב י ק ו ר ת בדוח הקודם עלה כי בהתחשב בכך שחלק מהרופאים המלמדים בשדות הקליניים, עוסקים גם בהוראה ב בתי הספר לרפואה , במחקר ובהשתלמויות ו בהתחשב ב חופשות ובחגים (שבהם לא מתקיימת הכשרה בשדות קליניים), הרי שהעומס המוטל על המחלקות הוא רב למדי, ופרק הזמן הנותר לסבבי ההכשרה הקלינית במחלקות היה מוגבל. עלה כי משרד הבריאות וה מל"ג לא קבעו את מספר השבועות ה מרבי שמחלקה י כולה ללמד ביעילות. ההמלצה: על משרד הבריאות בשיתוף המל"ג, הפקולטות לרפואה ומנהלי בתי החולים לקבוע את התקן הראוי למספר שבועות ההוראה במחלקות הקליניות ולעגן זאת בנוהל מתאים . ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת 50 .יצוין כי יש מחלקות שבהן ההכשרה הקלינית היא חובה וכל הסטודנטים נדרשים להשתתף בה ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה23 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 25 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב במסגרת מיפוי השדות הקליניים שערכו משרד הבריאות והמל"ג חושב מספר השבו עות המזערי שעל הסטודנטים ללמוד בשדות הקליניים כדי למצות משאב זה ולהגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה בישראל בלי לפגוע באיכות הלמידה. תוצאת החישוב הראתה ש לשם הכשרה של 1,200 סטודנטים ישראלים - ה יעד שנקבע ל שנת 2024 - יידרשו ארבע המחלקות העיקריות בבתי החולים לקיים לכל הפחות 36 שבועות של הוראה בשדות קליניים בשנה51 (מתוך52 )שבועות בשנה , ולשם הכשרה של 2,000 סטודנטים ישראלים לרפואה - ה יעד ל- 2030 - יידרשו המחלקות לקיים לכל הפחות 40 שבועות הוראה בשנה52 . המיפוי כלל גם חישוב של מספר השבועות שכל אחת מארבע המחלקות העיקריות בבתי החולים מלמדת בהתאם לבית ספר לרפואה שאליו מסונף בית החולים53 . להלן מספר השבועות הממוצע- המזערי והמרבי, שלימדו ארבע המחלקות העיקריות (את הסטודנטים הישראלים שלומדים רפואה בישראל) בהתאם לבית הספר לרפואה שאליו הן מסונפות, כפי שעלה מ מיפוי ה שדות הקליניים שערכו משרד הבריאות והמל"ג בשנת 2022 54 . תרשים5 : השבועות מספר הממוצע - והמרבי המזערי, שלימדו ארבע העיקריות המחלקות ל בהתאם לרפואה הספר בית יל שא מסונפות הן ו , 2022 על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 51 יצוין כי על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס'13/2022 בנושא " הסדרת ההכשרה הקלינית של סטודנטים ישראלים הלומדים בחו"ל במוסדות רפואיים בארץ " (26.12.22), כ ל מחלקה שמלמדת סטודנטים מחו"ל תגדיל בהדרגה את מספר השבועות הקליניים שהיא מקצה לסטודנטים שלומדים באחת מהאוניברסיטאות בישראל למינימום 36 שבוע ות . אין בחוזר התייחסות ל מחלק ש ות אין בהן סטודנטים מחו"ל . 52 " ,משרד הבריאות הרפורמה בכוח אדם - מדיניות משרד הבריאות בתחום המענה למחסור ברופאים בישראל והעצמת הנגב והגליל", מ י נהל תכנון אסטרטגי, ינואר 2023 . 53 למשל, ממוצע שבועות ההוראה של כל המחלקות הפנימיות בב תי החולים שמלמדות את הסטודנטים לרפואה של בית הספר לרפואה באריאל היה 12 , ממוצע שבועות ההוראה של כל המחלקות הפנימיות בבתי החולים שמלמדות את הסטודנטים לרפואה של בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב היה 16 , הטכניון - ממוצע של17 שבועות במחלקות פנימיות, בר אילן- ממוצע של18 שבועות במחלקות פנימיות, העברית- ממוצע של24 שבועות במחלקות פנימיות, בן- גוריון- ממוצע של34 .שבועות במחלקות פנימיות 54 גורמים רבים משפיעים על יכולתה של מחלקה בבית חולים ללמד סטודנטים, כגון היקף כוח האדם במחלקה או פעילויות נוספות שמוטלות על ה מחלקה. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה24 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 26 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב בשנת כי עולה מהתרשים2022 במשך העיקריות המחלקות ארבע לימדו12 - 38 שבועות בממוצע. ש אף כי עלה המעקב בביקורת המזערי השבועות מספר את חישב הבריאות משרד ה ללמידה נדרש הקליניים בשדות זו הכשרה מתבצעת שבהן העיקריות המחלקות בארבע- 40 להכשרה שבועות של2,000 בשנת לרפואה סטודנטים2030ה ,ו משרד ה ג"מל זה נושא שתסדיר תוכנית קבעו לא .ומאפייניהן המחלקות סוגי לכל בקשר ובפרט הסטודנטים במספר הגידול לקראת מומלץ ש הבריאות משרד ו ,ג"המל הספר בתי בשיתוף החולים בתי ומנהלי לרפואה, יקבעו את טווח התקן,והמרבי המזערי , מספר של ההוראה שבועות בשנה הקליניות במחלקות השונות כך לצורך הנדרשים המשאבים מה יבחנו ,למאפייניהן בהתאם הסטודנטים את המכשירות ו יעגנו מתאים בנוהל זאת. ל כדי מדורגים יעדים החולים לבתי שייקבעו מומלץ משרד בתוכנית עמוד ל להגיע הבריאות- 40 לשנת עד בשנה הוראה שבועות2030 . הליקוי תיקון מידת קליניים בשדות שימוש בשעות הצוהריים אחר משרד הבריאות הגדיר כחלק מתוכניתו להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה בישראל כי הפעלת שדות קליניים בשעות אחר הצוהריים היא אחת הפעולות שיש לנקוט כדי לעמוד ביעדים של 1,200 סטודנטים בשנת2024 ו- 2,000 בשנת2030 (בשנה א' של הלימודים). צוות הביקורת בדק עם בתי החולים האם הם מפעילים שדות קליניים אחר הצוהריים. למעט שיבא, ש כי ציין משנת2020 מלמד הוא הצוהריים אחר בשעות לרפואה סטודנטים עשרות במשך הוראה שבועות עשרות , כל יתר החולים בתי( 19 ) ציינו ש זאת עושים אינם מספר וציינו אי :לכך סיבות- לרבות במשאבים מחסור ,הולם לא תגמול או אלה בשעות ההכשרה עבור תגמול ,הבוקר בשעות הכשרה של העדפה ,מתאימות הכשרה ובתוכניות רפואיים בצוותים וטענה הבוקר בשעות הקיים שהמענה .מספק ש מומלץ הבריאות משרד אחר בשעות הקליניים בשדות סטודנטים להכשרת החסמים את יבחן הצוהריים וי להסרתם פעל את להגדיל גם יהיה ניתן וכך אלו בשעות גם ללמד יוכלו שהם כך מספר הסטודנטים .רפואה הלומדים עוד שיבחן מומלץ תגמול מנגנוני יצירת יעילים החולים לבתי ו ולרופאים המלמדות למחלקות המלמדים את ויגדיר היקף לשם הנדרשים הרפואיים הצוותים כך. להתקשרויות כללים הסדרת לאוניברסיטאות החולים בתי בין הקליניים השדות להפעלת כדי לקיים את שיתוף הפעולה בין בתי החולים לאוניברסיטאות בשלבי ההכשרה הקלינית יש להסדיר את המתכונת להליך ההתחשבנות בין הצדדים, לעגן את ההתחייבויות ההדדיות ולקיים מנגנון פיקוח על ההסדר. בפועל, שיתוף הפעולה בין הפקולטות לרפואה ובין בתי החולים מוסדר בהסכמי התקשרות ביניהם , כולל אופן התשלום של האוניברסיטה לבית החולים, המאפשר לה להשתמש בשדות הקליניים שלו . היעדר הסדרה בנושא התקשרויות בין בתי החולים לאוניברסיטאות להפעלת השדות הקליניים מונע את היכולת לראות את תמונת המצב מנקודת מבט כלל- לאומית בנוגע לניצול משאבי ההכשרה הקלינית ועלות השימוש בהם, ואינו מאפשר ויסות יעיל של המשאבים בין הפקולטות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה25 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 27 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ה ק ו ד מ ת ה ב י ק ו ר ת הלי:קוי מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות, האמורים להיות הגופים המאסדרים של הפעילות האקדמית בבתי החולים והאחראים לתקצובה, לא קבעו כללים כלשהם בנוגע להסכמי ההתקשרות בין הפקולטות לרפואה ובין בתי החולים , ואף אינם דורשים שההסכמים יובאו לאישורם או אפילו לידיעתם. בפועל, עם ה שנים התפתחו ההסכמים בצורה אקראית ולא אחידה, ללא אמות מידה סדורות ושקופות ומדדים קבועים. כל הסכם גובש ישירות בין הפקולטה לרפואה ובין בתי החולים המסונפים אליה. בדוח הקודם צוין שנמצאו הבדלים מהותיים בין ההסכמים השונים מפקולטה לפקולטה ומבית חולים אחד למשנהו וא פילו ב אשר ל פקולטה לרפואה אחת שהיו לה הסכמי התקשרות שונים עם כמה בתי חולים . הועלו גם מקרים שבהם לא קיימים כלל הסכמים בכתב בין הפקולטה לבית החולים, או שקיימים רק ניירות הבנה נקודתיים המסדירים תשלום בגין הקצאת תקנים נוספים לבתי החולים לצורך הוראה קלינית . אשר להתחשבנות בין הצדדים, בדוח הקודם צוין ש ההמלצה העיקרית של דוח גלזר- ישראלי הייתה שיש לקבוע מודל אחיד מרוכז לתגמול בתי החולים בגין ההוראה והמחקר. בדוח הוועדה נקבע גם מודל התגמול לבתי החולים בגין ההוראה הקדם- .קלינית והקלינית עלה ש עד מועד סיום הביקורת הקודמת, בשנת 2017 , עדיין לא גובש נוסח מוסכם הכולל כללים והגדרות בנוגע להתחשבנות בין האוניברסיטאות לבתי החולים בסוגיית ההוראה בבתי הספר לרפואה בישראל, לרבות מדדים לתגמול בתי החולים בגין ההוראה הקדם- .קלינית והקלינית בפועל, בתי החולים והאוניברסיטאות המשיכו במ תכונת הקשר שהיה ביניהם עד אז. ה:המלצה הומלץ ש על מנכ"ל המל"ג ומנכ"ל משרד הבריאות לקבוע לוח זמנים ברור ומוגדר לסיום המשא ומתן בין הגורמים וליישום הסכם בסיס קבוע לכלל הגורמים. לאחר שיוסכם עניין העלויות הנוספות הנדרשות, יש לקבוע את המקורות לכך בשיתוף משרד האו צר. צוין שעל המל"ג בשיתוף משרד הבריאות , פורום הדיקנים ובתי החולים לגבש הסכם שישמש תשתית להסדרת ההתקשרות בין בתי החולים ובין הפקולטות לרפואה כדוגמת הסכם המתבסס על המלצות דוח גלזר- ,ישראלי ולחייב שכל התקשרות כאמו ר .תתבצע באמצעות הסכם בכתב עוד צוין ש עליהם לקבו ע מנגנון להסדרת הסכם מסגרת רחב יותר לשיתוף פעולה בין הפקולטות לרפואה ובין בתי החולים. הודגש גם כי קיים מנגנון דומה בהסכמים הנוגעים להתקשרויות שבין בתי החולים, קופות החולים ותאגידי הבריאות המחייב בדיקה ואישור שלהם בידי משרד הבריאות . הקודם הדוח על גבוהה להשכלה המועצה בתגובת היא מסר ה ב כי נובמבר 2017 העבירה ות"ת את טיוטת ההנחיות המעודכנת להתייחסות מנכ"ל משרד הבריאות, בציון הסוגיות שעל שני הצדדים להסכים בעניינן. האוצר משרד בתגובת - הקודם הדוח על התקציבים אגף הוא מסר כי אינו מתערב ביחסים חוזיים שבין שני גופים פרטיים (אף ששניהם זוכים לתמיכה ממשלתית). הנחה סבירה היא כי בתי החולים והאוניברסיטאות מרוויחים שניהם מההסכמים ביניהם, וכי אם הסכמים אלו אינם יעילים, על הצדדים לפעול בינם לבין עצמם לביטולם או שינויים. בהתאם, הכלי לשינוי או ל ביטול הסכם ה סינוף (ההתקשרות) שנחתם בין בית החולים לאוניברסיטה אינו מצוי בידי משרד האוצר, אלא נתון להתדיינות בין הצדדים. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת המעקב בביקורת עלה הקודםם הדוח פרסום ממועד שנים כחמש בחלוף כי, ג"מל- ומשרד ת"ות הבריאות לא קבעו את שיסדיר הגורמים לכלל קבוע בסיס הסכם הפקולטות בין הפעולה שיתוף הקליניים השדות להפעלת החולים בתי ובין לרפואה, לשיטת מודל גם שיכלול ההתחשבנות ביניהם ו את.שנקבע ההסדר על הפיקוח דרכי ,בפועל בתי מספר עם מתקשרת אוניברסיטה כל ( הכלליים החולים בתי כל כמעט ,ומנגד ,חולים25 אוניברס עם מתקשרים )חולים בתי אחת יטה ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה26 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 28 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הכללית של חולים בתי שני ורק ,)אליה מסונפים( בלבד- שתי עם מתקשרים ,ובילינסון העמק .אוניברסיטאות רק באפריל2023 ,המעקב ביקורת במהלך , ה ר"יו ,הבריאות משרד ל"מנכ סיכמו ו מ"ומ ת"ות ג"מל ל"מנכ-ג"והמל הבריאות שמשרד ת"ות של לאומי ניהול שיבחן ייעודי עבודה צוות יקימו מ והסדרה הקליניים השדות י של ידית ה מחיר המזערי ו המרבי .קליני שדה של כי מומלץ ג"ומל הבריאות משרד- כך הוועדה עבודת להשלמת מזורז זמנים לוח יקבעו ת"ות שיגובש קבוע בסיס הסכם וכתוב רחב , להסדרת הפקולטות בין התקשרות בתי ובין לרפואה החולים את לקבוע מומלץ עוד .לאוניברסיטאות החולים בתי בין ההתחשבנות אופן את גם הכולל , על ג"והמל הבריאות משרד של הפיקוח דרכי את ולהסדיר זה הסכם להגדרת התקציב מקורות את זה בעניין לשתף מומלץ .שייקבעו בכללים החולים ובתי האוניברסיטאות של עמידתם פו רום של הדיקנים ו לרפואה הספר בתי את .החולים בתי הליקוי תיקון מידת מגבילים הסכמים ש אחד לצד קליניים בשדות בלעדיות ניתנה בהם ה ק ו ד מ תת ה ב י ק ו ר ת :הליקוי בביקורת הקודמת עלו מקרים שבהם נחתמו הסכמים מגבילים שבהם ניתנה בלעדיות לצד אחד - חלק מההסדרים הם בלעדיים וחד-צדד י ים הקושרים במפורש בין בתי חולים לפקולטות מסוימות, ואינם מאפשרים לבתי החולים להגיע להסדרים גם עם פקולטות אחרות. במצב כזה מוגבל חופש הפעולה של הצד שהבטיח בלעדיות, נפגעת התחרות החופשית וגם יעילות המיצוי של המשאבים המצומצמים ממילא עלולה להיפגע. ה המלצ:ה אשר למתן הבלעדיות למי מהצדדים, צוין כי על מל"ג- ות"ת לוודא שהפקולטות לרפואה לא יפעילו לחצים לא ראויים על בתי החולים כדי שי פעלו רק ן, תיא וגם הפוך - שבתי חולים לא יפעילו לחץ על פקולטות לרפואה במטרה למנוע מהן מלהורות במחלקות של בתי חולים אחרים. ב י ק ו ר ת ה מ ע ק ב עלה המעקב בביקורת שב היעדר האוניברסיטאות בין הפעולה שיתוף את שמסדיר מחייב הסכם מחייבים כללים נקבעו לא גם ,החולים בבתי הקליניים השדות להפעלת בנוגע החולים בתי ובין .שכזו התקשרות בכל הצדדים מן למי בלעדיות מתן של מצב ימנעו אשר כלשהם בפועל, כמעט כל בתי החולים הכלליים (25 )בתי חולים מתקשר ים עם אוניברסיטה אחת בלבד (מסונ פים אליה) , ורק ני ש בתי חולים של הכללית - העמק ו בילינסון , מתקשרים עם שתי אוניברסיטאות . יצוין שו ועדת גמזו המליצה בשנת 2022 שבית החולים יאפשר הוראה קלינית גם ל פקולטות שאינן מסונפות אליו, בהתאם ל אישור ה מל"ג ובת י אום עם האוניברסיטה המובילה55 . 55 סיכום עבודת הצוותים- דוח ועדת גמזו . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה27 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 29 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ד ו ג מ ה - א ר י א ל א ו נ י ב ר ס י ט ת ל ש י מ ו ש ק ל י נ י י ם ש ד ו ת: הפקולטה לרפואה באוניברסיטת אריאל נפתחה בשנת 2019 ולה הסכם ישיר אחד בלבד עם בית חולים ציבורי בינוני, לניאדו שבנתניה56 , להוראה בשדות הקליניים. בשנה"ל התשפ"ג (או קטובר 2022 - ספטמבר2023 ) החלו ללמוד באריאל בשנה א' ללימודי הרפואה 75 .סטודנטים היות שבית החולים הוא בינוני, גם מספר השדות הקליניים שהוא יכול להציע לסטודנטים של אריאל מוגבל ומאפשר להכשיר פחות סטודנטים מבתי חולים אחרים. זאת, על אף מאמציו להגדיל את מספר השדו ת הקליניים שהוא מקצה לאוניברסיטת אריאל. כך למשל, יש בלניאדו שלוש מחלקות פנימיות, לעומת זאת, בשני בתי חולים גדולים, שיבא ואיכילוב, המסונפים לאוניברסיטת תל אביב - .יש שבע מחלקות פנימיות בשיבא ותשע באיכילוב כמו כן, בלניאדו אין את כל המחלקות, למשל אין מחלקת פסיכיאטר יה י , לכן הסטודנטים של אריאל לא יכולים ל עבור הכשרה קלינית בתחום זה; ל עומת זאת, ל אוניברסיטת תל אביב יש הסכם עם כל ששת בתי החולים הפסיכיאטרי ים במרכז הארץ (הממשלתיים ושל הכללית ) והסטודנטים של אוניברסיטת תל אביב יכולים לעבור הכשרה קלינית בתחום זה57 . או ניברסיטת אריאל מסרה לצוות הביקורת כי בשל מגבלת השדות הקליניים בלניאדו היא אינה יכולה לבקש מ ה מל"ג להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה. מנגד, התקשרות עם בתי חולים נוס פים על לניאדו, אינה אפשרית שכן בתי החולים כבר מסונפים לאוניברסיטאות אחרות, וכאמור לרוב בית חולים מסונף לפקולטה לרפואה אחת בלבד. יצוין שכבר במאי 2019 הגיעה אוניברסיטת אריאל ל הסכם עם אוניברסיטת תל אביב (תוקפו לעשר שנים ), הדומה ל המלצת ועדת גמזו שהתקבלה מאוחר יותר, ב שנת 2022 , ולפיו אוניברסיטת תל אביב תאפשר לאוניברסיטת אריאל להשתמש בשדות ה קליניים בבתי החולים המסונפים לה בהסכמים שחתמה אוניברסיטת תל אביב עם בתי החולים58 .ב הסכם נקבע כי אוניברסיטת תל אביב תקצה את השדות הקליניים לאוניברסיטת אריאל וההתחשבנות בגין פעילות זו תיעשה בין האוניברסיטאות ולא בין אוניברסיטת אריאל לבית החולים שמפעיל את השדות הקליניים . ב הסכם נקבע גם ש אוניברסיטת אריאל לא תוכל לפנות ישירות לבתי חולים המסונפים ל אוניברסיטת תל אביב כדי לב יש אם רר להם שדות קליניים פנויים שניתן להעמיד לרשות הסטודנטים שלה . שלא אריאל אוניברסיטת התחייבה שבהן אלו בנסיבות המסונפים חולים לבתי ישירות לפנות אביב תל לאוניברסיטת ,לעיל כאמור קליניים לשדות בנוגע נוצר על המקשה ודאות חוסר אריאל אוניברסיטת גידול לרבות ,להכשיר יכולה שהיא לרפואה הסטודנטים מספר את לתכנן .אביב תל אוניברסיטת עם שלה הפעולה בשיתוף למעשה תלויה והיא ,במספרם במהלך ביקורת המעקב- במאי2023 , סיכמו מנכ"ל משרד הבריאות, יו"ר ה ו ות"ת ומ"מ מנכ"ל מל"ג- ות"ת לנסות להגיע להסדר חדש עם אוניברסיטת תל אביב שי אפשר לה גדיל את מספר הסטודנטים לרפואה הלומדים ב אוניברסיטת אריאל. במסגרת הוועדה לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי ב מערכת הבריאות שמינה משרד הבריאות במאי 3 202 , מינה משרד הבריאות באותו החודש ועדת משנה59 בראשות פרופ' רוני גמזו. ועדת המשנה תעסוק ב נושא "קביעת מנגנונים להגדלה משמעותית ולהסדרה לאומית של שדות קליניים", ומטרתה, בין היתר, יצירה ו מיצוי מרבי של שדות קליניים בבתי החולים . 56 בית חולים כללי שבו מספר מיטות האשפוז הוא בין301 - 800 מיטות מוגדר בית חולים בינוני. בשנת2023 היו בלניאדו365 .מיטות 57 נוסף על ההסכמים בנוגע לשדות הקליניים שיש לאוניברסיטה עם שמונה בתי חולים כלליים . 58 הסכם מ- 2.5.19 . 59 בוועדת המשנה שותפים גם נציגים מהמל"ג, ממשרד הבריאות, מהכללית, ממשרד האוצר ומהפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה28 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 30 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב מומלץ לקביעת המשנה שוועדת ו להגדלה מנגנונים ל של לאומית הסדרה ה שדות ה קליניים תקבע בנושא לרבות ,החולים בתי בכל הקליניים השדות של ויעיל מיטבי למיצוי הראויה המתכונת את ל לאפשר הצורך את בחשבון ותביא ,אקדמי מינוי מתן של י בת החולים להקנות קלינית הוראה גם ל פקולטות מסונפים אינם שהם לרפואה אלי במספר הגידול את לתכנן גם יתאפשר בכך .הן .פקולטה בכל לימודיהם את שיתחילו לרפואה הסטודנטים הליקוי תיקון מידת החולים בתי ידי על לרפואה סטודנטים המכשירים והרופאים המחלקות תמרוץ ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת60 ועדת גמזו עסקה גם בתגמול לבתי החולים שמפעילים שדות קליניים, ובשנת 2022 המליצה, בין היתר, להתוות מודל תגמול אחיד. עוד המליצה הוועדה לקבוע מנגנון ל תמרוץ מחלקות בבתי החולים המלמדות סטודנטים באמצעות משאבים שיוקצו להן ול רופאים ה מלמדים כך שמשאבי התגמול "לא יישארו רק בהנהלת ה מוסד ". עלה המעקב בביקורת בתי בשיתוף ג"ומל הבריאות ומשרד ,יושמה לא גמזו ועדת שהמלצת כלכלי מנגנון אין ובפועל קליניים שדות שמפעילות המחלקות לתמרוץ מודל גיבשו לא החולים .זו מורכבת משימה המבצעים והרופאים המחלקות לתמרוץ בביקורת המעקב נבדק אם בתי החולי ם המקבלים תגמול כספי בגין הפעלת שדות קליניים מעבירים את התגמול למחלקות המפעילות את השדות הקליניים61 . התוצאות מוצגות בתרשים להלן. 60 ה נושא לא נידון בביקורת הקודמת . 61 התמורה למחלקות יכולה שתהיה ת וספת תקנים, תקציב ייעודי ל הכשרה ו תמורה כספית שתועבר לקרנות המח לקות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה29 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 31 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב תרשים 6 :שמקבלותת הכספי התגמול מחלקות ,קליניים שדות הפעלת עבור מאי- יוני2023 ופברואר2024 .על פי נתוני בתי החולים, בעיבוד משרד מבקר המדינה שקיבלו מהתשלום כספי תגמול למחלקות להקצות מחויבים אינם החולים שבתי אף ,קליניים שדות הפעלת עבור מהאוניברסיטאות כי עולה מהתרשים והמרכז הדסה( חולים בתי שני משתמשת החולים בית והנהלת ,המלמדות למחלקות תמורה כלל מעבירים אינם )לגליל הרפואי ,ם"רמב ,וולפסון ,צפון הרפואי המרכז ,יפה הלל ,ציון בני( חולים בתי שמונה ;החלטתה לפי בו ב ועשרה ;המלמדות למחלקות מהתמורה חלק מעבירים )וברזילי שמיר ,שיבא ,איכילוב( חולים תי וזיו מאיר ,העמק ,שניידר ,קפלן ,סורוקה ,כרמל ,בילינסון ,אשדוד אסותא- בשנת החל2024 ) הצורך את ממחישה התמורות בהעברת הרבה השונות ;שקיבלו התמורה מלוא את מעבירים .המלמדות המחלקות תמרוץ נושא של בהסדרה הסטודנטים את המלמדים לרופאים לתמורה אשר ,הקלינית ההכשרה במסגרת בביקורת עלה לרופאים כספי תגמול או תמורה להעביר הנחיה או מנגנון בהיעדר כי ,המעקב אלו לשכרם מעבר אינם שנבדקו החולים בתי כל ,החולים בבית מעביר ים תמורה.כזו היעדר המלמדים ולרופאים למחלקות תגמול מנגנון ינו א הולם כלכלי תמריץ יצירת מאפשר שיעודד הרחב של ה ההכשרה ביעד לעמוד כדי במיוחד חיוני במנגנון הצורך .החולים בבתי הקלינית לשנת הבריאות משרד של2030 - 2,000 בת קלינית הכשרה שנדרשת משמעותו אשר ,סטודנטים 40 לעומת ,העיקריות המחלקות בארבע לפחות שבועות12 - 38 .כיום המבוצעים שבועות המדי מבקר משרד ג"ומל החולים בתי בשיתוף הבריאות למשרד ממליץ נה- מודל לבנות ת"ות ל המחלקות תגמול המלמדות וה ה רופאים מ למדים ל במטרה הוראה להבטחת תמריצים ייצר קלינית ביותר הגבוהה באיכות ולאפשר ב גידול שיבטיח טווח ארוך תכנון הסטודנטים מספר רפואה הלומדים . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה30 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 32 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הסטודנטים מספר צמצום הזר ים בת הלומדים מחו״ל ו בארץ רפואה ללימודי כניות ל שילוב של סטודנטים זרים (שאינם ישראלים) בלימודי רפואה בישראל יש תרומה במגוון היבטים: חיזוק המחקר האקדמי, יצירת קשרים בין- לאומיים, חשיפת האקדמיה הישראלית והישגיה לעולם וחיזוק מעמדה הבין- לאומי של מדינת ישראל כמדינה מובילה בתחום הרפואה בעולם המערבי. עם זאת היות שהשדות הקליניים בבתי החולים הם משאב מוגבל, הרי שניצולם לצורך הכשרת סטודנטים זרים מצמצם את ההיצע שלהם עבור הסטודנטים הישראלים הלומדים רפואה בארץ. ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת באוקטובר2012 אימצ ה המל"ג-ות"ת את המלצות ועדת אנדורן שכללו בין השאר המלצה על מתן עדיפות בחלוקת המשאבים לסטודנטים הישראליים הלומדים רפואה בארץ ורק לאחר מכן לסטודנטים הזרים. הוועדה קבעה גם הוראת מעבר לצמצום הדרגתי של מספר הסטודנטים הזרים הלומדים בישראל . דיון נוסף בהמלצות הוועדה התקיים במאי 2013 וה שתתפו בו נציגי משרד הבריאות, הו ו ת"ת והאוניברסיטאות . בדיון הוחלט כי משנה"ל ה תשע"ד (אוקטובר 2013 - ספטמבר2014) יצומצם מספר הסטודנטים הזרים הלומדים באוניברסיטאות בארץ והוא לא יעלה על 130 סטודנטים ב מחזור . הליקוי: מל"ג- ות"ת לא אכפה על האוניברסיטאות ליישם את החלטתה לצמצם בהדרגה את מספר הסטודנטים הזרים הלומדים בפקולטות לרפואה וכך . , אף שחלפו כ חמש שנים מאז אימצה ות"ת את המלצות ועדת אנדורן - .הן לא יושמו כך למשל בשנה"ל ה תשע"ו (אוקטובר 2015 - ספטמבר 2016) למדו בארץ כ- 170 סטודנ טים זרים ב מחזור , ולא 130 ;כפי שנקבע משרד הבריאות, שהיה שותף לדיונים בנוגע ליישום ההמלצות וההחלטות בנושא, ונדרש למפות את השדות הקליניים הקיימים, לא מילא את חלקו באחריות זו . ה :המלצה על משרד הבריאות ו ה מל"ג לפעול מ י ידית לק ידום, אכיפה או עדכון של המלצות ועדת אנדורן ככל שיידרש. אם לא יימצא מענה לסוגיה זו יש לערב בכך את ההנהלות הבכירות של משרד הבריאות, המל"ג ומשרד האוצר, ואם לא יימצא לכך מענה מוסכם , יש להביא את הסוגיה לפתחם של השרים הנוגעים בדבר. הדוח על הבריאות משרד בתגובת הקודם הוא מסר שכיוון שאין מחסור בשדות הקליניים אין צורך לסגור את תוכניות חו"ל. בתגובת ג"המל הקודם הדוח על היא מסר ו שו ה ת"ת קבעה לאחרונה כי ה סוגיה תידון ב שנית בשל ההיבטים הבי ן- .לאומיים שלה ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת כמו ועדת אנדורן גם ועדת מרום- הלפרן משנת2018 62 המליצה לבטל את תו כניות הלימודים ברפואה שיועדו לסטודנטים זרים מחו"ל, שמנו אז 130 סטודנטים, וגם ו עדת גמזו משנת 2022 המל י צה לצמצם בהדרגה את מספר הסטודנטים הזרים הלומדים רפואה באוניברסיטאות ישראליות כדי להגדיל את מספר הסטודנטים הישראלים. נכון לנובמבר 2022 הצ טמצם מספר הלומדים הזרים בתוכניות ללימודי רפואה שמפעילות האוניברסיטאות ובשנה"ל התשפ"ג (אוקטובר 2022 - ספטמבר2023 ) הוא היה130 סטודנטים זרים , כפי שהמליצה ועדת אנדורן . עם זאת נוכח הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים הישראלים לרפואה, בחודש זה החליטו מל"ג-ות"ת שלא לאש ר לפתוח תו כניות נוספות ללימודי רפואה 62 ועדה שמינו מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל ה מל"ג בשנת 2018 , בראשותם של ד"ר ערן הלפרן ו פרופ' שמעון מרום , במטרה לבחון את הדרכים להגדלת מספר הסטודנטים בישראל . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה31 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 33 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב לסטודנטים זרים , אלא אם יוכח כי מוצה הצורך הלאומי בגידול מספר ה סטודנטים ה ישראלים לרפואה בתיאום עם משרד הבריאות. עוד החליטו כי משנ ה"ל ה תשפ"ד (אוקטובר 2023 - ספטמבר 2024 ), יופסק רישום סטודנטים חדשים לת ו כניות הבי ן- לאומיות לרפואה . כך, שבשנה"ל ה תשפ"ז (אוקטובר 2026 - ספטמבר2027 )לא ילמדו כלל סטודנטים זרים ו בת כניות אלו63 . היות שלמהלך זה גם השפעה כלכלית על האוניברסיטאות והוא מביא לצמצום בהכנסותיהן, הוחלט גם שבתי הספר לרפואה יקבלו תגמול כספי תמורת הפסקת התוכניות לסטודנטים זרים . ל הרישום מופסק ד"התשפ ל"שמשנה עלה המעקב בביקורת ,זרים לסטודנטים תוכניות דבר לפתוח שמאפשר עוד130 לרפואה ישראלים לסטודנטים מקומות64 . ש מומלץ ה זרים לסטודנטים תוכניות יופעלו שלא כך על תפקח ג"מל ו לרפואה הספר בבתי ב בתי ,בארץ החולים של ביכולת יפגעו אשר סטודנטים ישראלים בישראל רפואה הלומדים את להשלים בשל בישראל הלומדים הסטודנטים מספר הגדלת למנוע גם כמו בלימודיהם זה הכשרה מרכיב .קליניים בשדות הצורך הבריאות משרד של ביעד ויעמוד יגדל בישראל לרפואה הסטודנטים שמספר לאחר כי מומלץ- 2,000 בשנת( לרפואה סטודנטים2030יב ,) המדיניות שינוי השפעת את הבריאות ומשרד ג"המל חנו בשנת שקבעו2022 ה להפסקת רישום של הבין לתוכניות חדשים סטודנטים-לרפואה לאומיות עידוד לרבות(ה קשרים בין ה-לאומיים.המשך מדיניות בהתאם ויקבעו ,) הליקוי תיקון מידת פקולטו בוגרי לישראלים בארץ ברפואה לעסוק רישיון ל"בחו לרפואה ת על הסתמכות בוגרי רפואה שלמדו ישראלים ל"בחו כדי ש רופא ישראלי שסיים לימודי רפואה בחו"ל יעסוק ברפואה בישראל, נדרש ש האגף לרישוי מקצועות רפואיים ש במשרד הבריאות (להלן - )אגף הרישוי יכיר בלימודיו בחו"ל, וכן שהרופא יעמוד בהצלחה בבחינ ת רישוי מטעם משרד הבריאות , אלא אם עמד בתנאים למתן פטור מהבחינה , וכן עליו לבצע שנת סטז' במוסד מוכר65 . ה ב י ק ו ר ת ה ק ו ד מ ת על פי הדוח הקודם, בשנת2015 הנפיק משרד הבריאות1,259 רישיונות לעסוק ברפואה, מתוכם 540 ( 43%) רישיונות ניתנו לישראלים שלמדו לימודי רפואה בחו"ל. בדו ח הקודם צוין שחלק מבוגרים אלו למדו בחו"ל משום שלא עמדו בתנאי הקבלה הגבוהים של בתי הספר לרפואה בישראל. תנאי הקבלה הגבוהים נקבעו מתוך ההנחה שהדבר יבטיח שרופאי העתיד יהיו בעלי כישורים גבוהים וכן בשל מספרם המצומצם של מקומות הלימוד בארץ. 63 פרוטוקול ישיבה1 ( 2113 ( ) של ות"ת9.11.22 ). 64 פרוטוקול ישיבה של המל"ג (22.11.22 .) 65 בבתי-חול ים, ב מכונים, ב יחידות ו ב מרפאות שהוכרו על ידי משרד הבריאות . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה32 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 34 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הליקוי: השיעור הגבוה של רופאים ישראלים שלמדו בחו"ל וקיבלו רישיון לעבוד בארץ מצביע על ש כך מדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי רפואה שלא למדו בארץ אך אין לה שום השפעה על קביעת המרכיבים השונים של התוכנית להכשרתם ולהתאמתם למערכת הבריאות בישראל, לדרישותיה ולצרכיה . בכך מדינת ישראל מוותרת על יכולתה להכשיר את עתודת הרופאים הטובים ביותר שהיא יכולה לקבל, אילו היו לומדים במסגרת לימודים שבה היא המשפיעה על מתכונתה, תכניה והצוות האקדמי שלה. הה:מלצה על המל"ג ומשרד הבריאות לבחון לעומק את הסוגיה הנוגעת למכסת לומדי הרפואה בארץ והצורך להגדילה באופן ממשי. מענה כזה יכול להבטיח שאלה שיורשו להצטרף למערכת הרפואית בארץ יהיו הטובים ביותר שהוכשרו על פי הסטנדרטים שקבעו המומחים בארץ. רק הגדלה ממשית של מקומות הלימוד לישראלים בפקולטות לרפואה בארץ יש בה כדי להבטיח שרוב המצטרפים למערכת הרפואית בארץ יהיו מטוב י הסטודנטים הישראלים , לרבות אלה שעד היום מצאו את עצמם בדיוק מתחת לתנאי הסף לקבלה הגבוהים מאוד. על משרד הבריאות והמל"ג לבחון סוגיה זו באיזון הראוי בין מכלול ההיבטים ובהם איכות לימודי הרפואה של אלו שלמדו בחו"ל ועם שובם נקלטים במערכת הבריאות בארץ, כדי להבטיח את איכותה הגבוהה של הרפואה בישראל. הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר כי הוא תומך בהגדלת מספר בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל וצמצום הכשרת סטודנטים לרפואה באוניברסיטאות בחו"ל. משרד הבריאות ציין כי פעל בשיתוף עם ה מל"ג ו עם משרד האוצר להגדיל את מספר הסטודנטים הלומדים רפואה בישראל. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת בשנת לתוקף שנכנסה ,יציב רפורמת2019 אוניברסיטאות בוגרי סטודנטים שרק להבטיח אמורה , לימודי של מקצועיים בסטנדרטים כעומדות ,בהן הכיר רפואיים מקצועות לרישוי שהאגף ל"בחו רפואה המומחים שקבעו,בארץ לבחינת לגשת יוכלו בישראל הרישוי במוסדות ההכרה ביטול . פי על הוכשר שלא ממי למנוע צפוי מסוימים סטנדרטים בישראל הבריאות במערכת להשתלב אלו משנת החל2026 . ש מומלץ רפואה לימודי של האקדמית הרמה לבחינת קבוע כלי תשמש יציב רפורמת יוזמת יזומ פעולה שיתופי יישקלו וכי ל"בחו באוניברסיטאות סטודנטים שבהם ל"בחו מוסדות עם ים .הישראליות לדרישות להכווינם כדי רפואה לומדים ישראלים הליקוי תיקון מידת מ י מ ו ן ל י מ ו ד י ר פ ו א ה ב ח ו " ל מ ו ל ע מ י ד ה ב ת נ א י ה ק ב ל ה ב א ר ץ סטודנטים ישראלים לרפואה לומדים במדינות שונות ובהן ירדן, הונגריה איטליה וסלובקיה. בעוד ששכר הלימוד עבור שנת לימודי רפואה בארץ הוא כ- 11,000 ש"ח לשנה בתואר הראשון וכ- 15,000 ש"ח לשנה בתואר השני בשנה"ל התשפ"ג. שכר הלימוד עבור לימודים אלו בחו"ל גבוה הרבה יותר וי כול להגיע לעשרות אלפי ש"ח בשנה. בסה"כ עלות לימודי רפואה בחו"ל לרבות המחייה שם היא הוצאה כבדה שנושאים בה הסטודנט ומשפחתו. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה33 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 35 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הגבוהה שהעלות ,מכאן של התקבלו שלא ישראלים בפני חסם להוות יכולה ל"בחו רפואה לימודי בארץ ללימודים, .כך לשם הנדרשות הגבוהות ההוצאות בשל מועמדים שיש היא המשמעות במבחני שהישגיהם הקבלה רפואה ללימודי בארץ גבוהים היו לא דיים במכס להיכלל כדי ה המצומצמת של ,בארץ הלימוד מקומות ו לימודים על ויתרו הם ב הכרוך הכלכלי הנטל בשל ל"חו ושידו יותר נמוכים היו שהישגיו מי אך ,בכך,משגת ויוכל ל"בחו ילמד, שיסי לאחר לימודיו את ים ,בדרישות ויעמוד.הישראלית הבריאות במערכת להשתלב אינה הבריאות מערכת ,מכך יתרה ההכשרה את שיממן בתנאי ,בארץ החולים בבתי קליניים בשדות הכשרה מלעבור ממנו מונעת .לומד הוא שבה ל"מחו האוניברסיטה באמצעות או בעצמו מ של המצומצמת המכסה שבשל כך מתוך עולה נאלצים ,בארץ רפואה ללימודי המקומות ספר באוניברסיטאות ללמוד ,בארץ ללימודים התקבלו שלא מועמדים אינו הבריאות שמשרד ל"בחו ל"בחו רפואה לימודי של הגבוהה העלות .האקדמית וברמתן בהן הלימוד תוכני בגיבוש מעורב הקבלה במבחני שהישגיהם אלו את דווקא שיסנן חסם להוות יכולה ,שלמדו מאלו יותר טובים היו .היקרים הלימודים את לממן ושיכלו ,ל"בחו דבר של בסופו משרד הבריאות הוסיף בתגובתו מ מרץ 2024 כי גיבש תוכנית ל סיוע ב מימון הלימודים של סטודנטים ישראלים שלומדים רפואה במוסדות מוכרים בחו"ל (שהוכרו במסגרת רפורמת יציב). הסיוע יינתן לסטודנטים שיעמדו בתנאים שנקבעו, וזאת באמצעות הלוואות שבחלקן יוכלו להפוך למענק, למשל אם ההתמחות בוצעה בתחום נדרש א ו בפריפריה. למספר שנקבעה המכסה של החסרונות מול היתרונות את יבחנו ג"והמל הבריאות שמשרד מומלץ בארץ הלומדים לרפואה הסטודנטים- הרפואה לימודי עלות מול אל המדינה תקציב על המושתת למצבם קשר ללא ,ביותר הגבוהים הכישורים בעלי יהיו בישראל שהרופאים להבטיח המטרה שיובא גם מומלץ .בישראל הנדרשים לסטנדרטים בהתאם רופאים להיות הוכשרו ושהם ,הכלכלי במערכת לעבוד לימודיהם בתום חוזרים ל"בחו רפואה הלומדים שמרבית בחשבון הבריאות הוכשר אף חלקם ,בארץ רפואה ללימודי התקבלו שלא אף הישראלית בבתי הקליניים בשדות בארץ החולים .בארץ הרפואה לומדי מספר את המגביל במשאב שמדובר אף , בחינת ה ל"בחו במוסדות שלמדו ישראלים רפואה לבוגרי רישוי תקנות הרופאים (בחינת רישוי), התשמ"ח- 1988 (להלן- תק נות הרופאים [ בחינת רישוי ]) קובעות שמנכ"ל משרד הבריאות ימנה ועדת בחינה שבין תפקידיה: לאשר ולערוך את בחינת הרישוי, לקיים את הבחינה ולקבוע ולאשר את תוצאותיה (להלן - )ועדת הבחינה ה . תקנות קובעות שבחינת הרישוי תהיה בכתב. ה ר י ש ו יי ב ח י נ ת ל ק ר א ת ה ה כ נ ה ק ו ר ס י ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת תקנות הרופאים ( בחינת רישוי ) קובעות כי המבקש להיבחן רשאי להשתתף בקורס הכנה לקראת בחינת הרישוי הממשלתית לבוגרי חו"ל ולעולים חדשים (להלן - קורס ההכנה ) שהכיר בו מנכ"ל משרד הבריאות (הקורס אינו בגדר חובה) . הציון שיקבל מסיים קורס ההכנה, ישקף את הישגיו ב קורס (להלן - ציון מגן); ובחישוב הציון של בחינת הרישוי יובא בחשבון ציון המגן לפי קביעת ועדת הבחינה. עלות קורס ההכנה, שמשכו כשישה חודשים, היא בין 8,000 ל- 13,000 .ש"ח :הליקוי בדוח הקודם צוין כי באוגוסט 2017 כתב יו"ר ועדת הבחינה למנהל אגף הרישוי כי לדעתו "קור סי ההכנה מתקיימים על ידי ספקים שונים ואף שהם מקבלים אישור להעניק את ציון המגן על פי עמידה בקריטריונים של משרד הבריאות, הרי שלאורך זמן איני בטוח כי קיים פיקוח או מעקב אחר התנהלותם בפועל. אני סבור כי פיקוח סדור כזה הינו חיוני לשמירה על רמתם ואיכותם ונדרש בכד י לוודא כי מתן ציון המגן מעיד על הכנה טובה לבחינה". עלה כי משרד הבריאות לא ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה34 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 36 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב קבע כללים או דרישות להכרה בקורס ההכנה . המשרד גם לא קבע הוראות לבקרה על האופן שבו פועלים קורסי ההכנה. משמעות הדבר היא כי לא ניתן להבטיח את רמתו האקדמית או ניהולו התקין של קורס ההכנה. הליקויים שעלו בנוגע לניהול קורסי ה הכנה הצביעו גם על בקרה רופפת של אגף הרישוי על קורסי ההכנה ומעוררים חשש כבד בנוגע לאמינות התוצאות של מבחני המגן . ההמלצה: מתכונת ההפעלה של קורסי ההכנה והבקרה עליהם נדרשת לעבור שידוד מערכות יסודי ומי י די. על משרד הבריאות לבחון מהי מתכונת ההפעלה הרצויה לקורסי הכנה לבחינת הרישוי וכיצד אפשר ליישמה ב מועילות מרבית. הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר כי הנושא של קורסי ההכנה נדון מחדש מתוך תובנה שיש לשפר את הליקויים שנחשפו ב שנים האחרונות. המשרד הוס יף כי הכין מתווה לשיפור המצב הקיים. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת המעקב בביקורת עלה הבריאות משרד כי ובמועד ,ההכנה קורסי את שהפעילו הספקים את החליף המעקב ביקורת היו רפואיים מרכזים ארבעה את שקיימו שונים הקורס ים ם"רמב ,קפלן ,שיבא : חולים ובית בצפון ציבורי66 . כך על נוסף המשרד את עדכן ההכנה קורסי מתכונת שקורס קבע הוא : ,הרישוי בחינת לתוכן הנלמדים הקורסים תוכן בין הלימה שתהיה ,חודשים שישה יימשך ההכנה וכי ,הרפואיים במוסדות קלינית הכשרה גם נדרשת כי הקורס בסיום אחידה מגן בחינת תתקיים. ל אשר ההכנה קורסי על הרישוי אגף של בקרה בביק עלה , שנת בסוף כי המעקב ורת2022 ביקר ו נציגי הארבעה מתוך חולים בתי בשני שהתקיימו ההכנה קורס של הלימוד במרכזי האגף חולי בבית :ההכנה קורסי את המפעילים בצפון ציבורי ם ו בשיבא ה ;ם נפגש ו ,הקורס מנהלי עם והסטודנטים המרצים, ואולם בכתב סוכמו לא הביקורים תוצאות מסמכים ואין את המתעדים לנקוט הלימוד מרכזי שעל לפעולות בנוגע הבריאות משרד של ההנחיות את או שעלו המסקנות. הקורסים מתקיימים שבהם הנוספים הרפואיים המרכזים בשני- ם"ורמב קפלן- לא הרישוי אגף .ביקר הביצו להערכת ומדדים יעדים בסיס על תיעשה פעולות על שבקרה שמצופה שאף עלה עוד משרד ,ע הבריאות לא ההוראה איכות כמו רלוונטיים מדדים קבע לא הוא ובפרט ,כאלה ומדדים יעדים קבע .הלמידה תשתיות ואיכות הנ את מפרסם לא הבריאות שמשרד גם עלה תוני ם ה שיעור של של מעבר המרכז לפי ,הרישוי בחינת עו שהוא כפי ,ההכנה קורס את להיבחן המבקשים עברו שבו הרפואי את כשמפרסם למשל שה .למדו הם שבה המדינה לפי הבחינה מעבר שיעורי את המפעילים הנוספים הרפואיים המרכזים בשני הבקרות את ישלים הבריאות שמשרד מומלץ ההכנה קורסי - ,ם"ורמב קפלן יגבש ו יעדים ל ברורים מדדים.ביצועם על ויפקח ההכנה קורסי שהמשרד גם מומלץ יבחן לפעם מפעם את ההפעלה מתכונת של קורסי ה לבחינת הכנה ,הרישוי ש ויבדוק ה מ ם ו ,הרישוי בבחינת הנבחנים של המוכנות רמת את ומעלים יעדיהם את שיגים כן שהוא.בהתאם הקורסים מתכונת את יעדכן עוד של בהתפלגות הרישוי בחינת של המעבר שיעורי את לציבור ישקף הבריאות שמשרד מומלץ המרכזים ל המרכזים את לעודד מנת על ,ההכנה קורסי את המעבירים הרפואיים בדרכי השתפר .ההוראה 66 ,אתר משרד הבריאות קורסי הכנה לבחינות הרישוי הממשלתיות ברפואה לבוגרי חו"ל ועולים חדשים . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה35 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 37 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הליקוי תיקון מידת ש י נ ו י ר י ש ו י ב ח י נ ת( ה ר ו פ א י ם ת ק נ ו ת) פקודת הרופאים [ נוסח חדש ] , התשל"ז- 1976 ,קובעת כי בוגרי רפואה ישראלים שלמדו במוסדות בחו"ל המבקש ים לעשות סטז' בארץ חייב ים לעמוד בבחינות , ו דרכי הרישום אליהן וכל עניין אחר הקשור בהן ייקבע בתקנות. בחינת הרישוי נועדה לבדוק את הידע של בוגר לימודי הרפואה מחו"ל. עם זאת מספר הפעמים שאפשר לגשת לבחינה אינו מוגבל, מה שמאפשר לבוגרי רפואה לעבור אותה גם לאחר מספר רב של כישלונות. הבחינה נע רכת בכתב, ובניגוד לבחינה בעל פה, הבוחן אינו יכול להתרשם באופן בלתי אמצעי מהידע הכולל של הנבחן. ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת :הליקוי עלה כי הלך וגדל מספרם של בוגרי מוסדות בארמניה ובמולדובה שניגשו לבחינת הרישוי בשלוש השנים שקדמו לביצוע הביקורת, ושיעור קטן מהם עבר את הבחינה . משרד הבריאות ציין בתגובתו לדוח הקודם כי בעקבות דוח הביקורת נושא בחינות הרישוי עבר הערכה מחדש, ו כי יש כוונה לכלול בתוכני הבחינה מרכיבים קליניים כדי שה יא תשקף את הידע והמיומנות הקלינית של הנבחן . ה המלצה: על משרד הבריאות לוודא , בין היתר, שהנחיותיו (ב נוגע להכרה בלימודים ב מוסדות הלימוד בחו"ל) ייושמו כדי להבטיח גם את כשירות הבוגרים. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת מאז הדוח הקודם החל משרד הבריאות לפעול לשינוי תקנות הרופאים (בחינת רישוי) . השינוי נועד להסדיר את האפשרות לבחינה קלינית נוסף על ה בחינה העיונית הקיימת וכן לקבוע את התנאים ש בהם ניתן לגשת לבחינת רישוי לאחר כישלון בה. כך תתאפשר בחינה בעל פה , ו מספר הפעמים שניתן לגשת לבחינת הרישוי יוגבל . כל זאת כדי למנוע מקרים ש בהם בוגרי חו"ל מצליחים לעבור את הבחינה למרות החשש לכשירותם67. משרד הבריאות הציג למשרד המשפטים טיוטת תקנות הכוללת את השינויים המבוקשים. ביוני 2023 המליצה הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה68 למשרד הבריאות לאמץ את הבחינה האחודה של בתי הספר לרפואה בישראל כבחינת רישוי לבוגרי בתי הספר לרפואה בחו"ל עם מספר התאמות ובהן, בין היתר, הגבלת מספר הפעמים שניתן לגשת לבחינה לארבע פעמים בלבד , ו הצעה ל עבור הכשרה נוספת לתפקיד "עוזר רופא "69 למי שנ כשל בבחינת הרישוי בפעם הרביעית . 67 ,יצוין כי לפי הנחיות משרד הבריאות נבחנים שנכשלו יותר מ עשר פעמים בבחינת הרישוי או שעברו חמש שנים ממועד זכאותם להיבחן ועוד לא עברו את הבחינה, יידרשו לעבור קורס הכנה לבחינת רישוי כתנאי לגשת להיבחן . 68 ,המלצות הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה, בראשותם של פרופ' ציון חגי, יו"ר הר"י, וכן פרופ' אהוד גרוסמן לשעבר דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, יוני 2023 . 69 .אנשי צוות רפואי המבצעים פעולות רפואיות ואדמיניסטרטיביות בהנחיית רופאים ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה36 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 38 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב כי נמצא המעקב בביקורת ,הקודם הדוח פרסום ממועד שנים כחמש בחלוף משרד לא הבריאות שינוי את השלים התקנות וע ל"חו שבוגרי אפשרות קיימת כן ל מתאימה אינם שכשירותם ,להצלחתם עד הגבלה ללא פעם אחר פעם שנבחנים ויש ,העיונית הבחינה את לעבור מצליחים דבר שמעלה חשש .לכשירותם הבריאות שמשרד מומלץ מיוני ברפואה 'הסטז לבחינת הוועדה המלצות את יבחן2023 את וכן , מו זו לבחינה בהתאם ;הבחינה מתכונת את לעדכן הצורך התקנות שינוי את ישלים שהמשרד מלץ ,ונדרש ככל.ל"מחו רפואה לימודי בוגרי של כשירותם את להבטיח כדי משרד הבריאות ציין בתגובה נוספת מאפריל2024 , כי במסגרת ת וכנית העבודה לשנת 2024 , הוא העלה את הצורך באישור תקציבי ל עדכון תקנות הרופאים ( בחינות רישוי ). תיקון מידת הליקוי ה ב ו נ ו ס מ נ ג נ ו ן ב ל נ ב ח נ י ם ה ר י ש ו י ב ח י נ ת ל ר פ ו א ה ה ב י ק ו ר ת ה ק ו ד מ ת בעת כתיבת הדוח הקודם ציון המגן היה הציון שק י בל בוגר קורס ההכנה לקראת בחינת הרישוי. כאמור, תקנות הרופאים ( בחינת רישוי ) קובעות כי בחישוב הציון של בחינת הרישוי יובא בחשבון ציון המגן לפי קביעת ועדת הבחינה. בשנות ה- 90 קבעה ועדת הבחינה כי ציון המגן למי שעמד בהצלחה בבחינה בקורס י זכה את הנבחן בבונוס שערכו 10 .נקודות הליקוי: בדוח הקודם עלה שהבונוס הנדיב , שניתן רק לבוגרי הקורסים , איפשר להם לעמוד בדרישות לקבלת רישיון לרפואה, והדבר ה עלה חשש כבד בנוגע לכשירותם המקצועית של אותם רופאים. כך, מי שק י בל ציון 50 בלבד בבחינת הרישוי, ק י בל ציון כולל של 60 ,במבחן בזכות הבונוס וכך זכה ברישיון לעסוק ברפואה בישראל . ועדת הבחינה ומשרד הבריאות לא בח נו את תוצאותיה של הטבה זו ולא כמה עב ר ו את הבחינה בזכות ה. ההמלצה: ראוי שהמשרד יעקוב אחר תוצאות הבדיקה שתבצע ועדת הבחינה בנושא ויסיק את המסקנות המתבקשות מתוך כך, לרבות בעניין הנחיצות של הענקת ההטבה. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת חלו הקודם הדוח מאז כי נמצא המעקב בביקורת כמה נקבע :השינויים כי עובר ציון של62 בבחינת ב יזכה המגן יהיה הבונוס כי נקבע ,הבונוס נקודות8% המגן בחינת מציון70 , כפי מוחלט מספר ולא בעבר נהוג שהיה, ו כי ברפואה הממשלתית הרישוי בבחינת שקיבל למי רק יינתנו הבונוס נקודות ציון53 הבונוס נקודות ללא ומעלה71 . 70 לדוגמ ה , ציון 65 יקנה5 נקודות נוספות לציון בבחינת הרישוי . 71 ,אתר משרד הבריאות קורסי הכנה לבחינות הרישוי הממשלתיות ברפואה לבוגרי חו"ל ועולים חדשים . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה37 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 39 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב יצוין כי ביוני 2023 המליצה הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה72 למשרד הבריאות לאמץ את הבחינה האחודה של בתי הספר לרפואה בישראל כבחינת רישוי לבוגרי בתי הספר לרפואה בחו"ל , תוך התאמות כגון קבלת ציון מגן לבחינת הרישוי רק למי שעבר קורס אקדמי במסגרת מוגדרת של בתי ספר לרפואה . ע וד המליצה הוועדה להעלות את ציון המעבר של בחינות הרישוי ל- 65 ולקבוע כי רק קורס אקדמי במסגרת מוגדרת של בתי ספר לרפואה יאפשר ציון מגן לבחינת הרישוי. יבחן הבריאות שמשרד מומלץ ,שיגדיר מדדים פי ועל ,לפעם מפעם שנעשו השינויים אם במתן הבונוס מבטיחים אכן המגן בחינת בציוני כי שמקבלים ל"מחו הרפואה לימודי בוגרי כשירות ברפואה לעסוק רישיון לא ואם ,עלתה אכן ,בישראל- לנקודות בנוגע נוספים שינויים שיחיל מומלץ .הרפואי 'הסטז לבחינת הוועדה המלצת את שיבחן זה ובכלל ,הבונוס הליקוי תיקון מידת 'הסטז שנת מ שכו של הסטז' הוא שנה, והוא מתחיל בתום השנה השישית או הרביעית ללימודים (בהתאם ו לת כנית הלימודים ), לאחר שהסטודנט עמד בבחינות גמר ו לפני שקי בל רישיון מ משרד הבריאות לעסוק ברפואה . תקופה זו היא חלק מלימודי הרפואה בישראל וב ה מושם דגש על עבודה מעשית. הסטז' נעשה במוסדות בריאות ש משרד הבריאות הכיר בהם להתמחות , בהתאם ל תקנות הרופאים ( אישור תואר מומחה ובחינות ותל . ) כנית שותפים שני ה מאסדרים : המל"ג באמצעות הפקולטות לרפואה כגורם הבקרה על תוכני ת הסטז', ומשרד הבריאות באמצעות מוסדות הבריאות כגורם המקצה את הסטז'רים (רופא ים ר צוע ים ) לבתי החולים והאחראי לסטז'רים בוגרי לימודי רפואה בחו"ל. גם בוגרי בתי הספר לרפואה בחו"ל שלא ביצעו סטז' ברפואה כחלק מת ו כנית הלימודים בחו"ל, נדרשים לבצע סטז' בישראל כדי לקבל רישיון לעסוק בה ברפואה. תוכנית הסטז' של המוסד הרפואי כפופה לאישור הפקולטות לרפואה . שנ ב ה ת סטז', הסטז'ר משתלם ומתנסה בטיפול בחולים במחלקות המוגדרות "מקצועות חובה" , ובה ן רפואה פנימית, כירורג י יה ורפואת ילדים, וכן במחלקות נוספות לפי בחירתו , בכל בית חולים בארץ. בסיום תקופת ההשתלמות במחלקה על מנהל המחלקה להעריך בכתב את הסטז'ר - את רמת הביצוע המעשית שלו, את יחסו לחולים וכן הערכה כוללת לגבי השתלמותו במחלקה. פקודת הרופאים קובעת מי רשאי להתחיל בסטז': סטודנט לרפואה שסיים את לימודיו באחת מהפקולטות לרפואה בארץ, עמד בבחינות הגמר וקיבל הרשאה לסטז' מטעם משרד הבריא ות; בוגר רפואה בחו"ל שקיבל דיפלומה מוכרת, עמד בהצלחה בבחינה (בחינת הרישוי) לקראת הסטז' [שנעשית בארץ] וניתנה לו הרשאה לסטז' מטעם משרד הבריאות. 72 המלצות הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה, בראשותם של פרופ' ציון חגי, יו"ר הר"י, וכן פרופ' אהוד גרוסמן, לשעבר דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, יוני 2023 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה38 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 40 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב רים 'הסטז במספר לעלייה הבריאות משרד של היערכות חוסר ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת בין השנים2010 ל- 2017 עלה מספר הסטז'רים מ- 690 ל- 1,547 - עלייה של כ- 124% . לעומת זאת , באותן השנים הייתה עלייה בתקן מיטות האשפוז מ- 14,591 ל- 15,487 מיטות- עלייה של כ- 6% בלבד. היחס בין מספר הסטז'רים למספר המיטות עלה אפוא מ- 0.05 בשנת2010 ל- 0.1 בשנת2017 - עלייה של100%. התוצא ה של הגידול ביחס שבין מספר הסטז'רים למספר המיטות היא פגיעה בניסיון המעשי של הסטז'ר. הליקוי: משרד הבריאות לא נקט שום צעד ממשי כדי לתת מענה לגידול הניכר במספר הסטז'רים73 מבחינת התשתיות וכוח אדם (המיטות והצוות הרפואי האמור להכשירם) . הדבר עלול להביא לכך ששנת הסטז' לא תהיה יעילה. הה:מלצה על משרד הבריאות בשיתוף פורום ה דיקנים ומל"ג לבצע עבודת מטה סדורה לבדיקת מספר הסטז'רים שכל אחד מבתי החולים יכול לקלוט בהתאם להיקף הצוות, המיטות ומספר החולים, כדי שלא תיפגע העבודה השוטפת של המחלקות ואיכות הלימוד של הסטז'ר. בהתאם למסקנות של עבודת המטה, עליהם לבחון ולהציע פעולות נוספות כדי לאפשר לבוגרי הרפואה שמספרם עולה מדי שנה לבצע סטז'. הקודם הדוח על הבריאות משרד בתגובת הוא מסר שבשנים 2017 - 2021 יתווספו למערכת הבריאות 1,200 מיטות חוץ מ- 300 מיטות שכבר נוספו כשנפתח בית החולים באשדוד (אסותא אשדוד), ושהדבר יעניק שדות קליניים נוספים לביצוע הסטז' . הקודם הדוח על ג"המל בתגובת היא ציינה כי נושא הסטז' הוא באחריות ו ה מלאה של משרד הבריאות משום שהוא מתקיים לאחר סיום התואר האקדמי ולכן למל"ג אין סמכות לטפל בנושא זה. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת בביקורת ש עלה המעקב בשנים2017 - 2023 מ רים'הסטז מספר עלה- 1,547 ל- 1,793עלי ,י של ה כ- % 16 לעומת .זאת מ עלה השנים באותן האשפוז מיטות תקן , - 15,798 ל- 16,408 מיטות74 - עלייה כ של- 4% בלבד. מכאן ש הבריאות משרד הקודם הדוח פרסום ממועד שנים כחמש בחלוף נתן לא המואץ לגידול מענה ו ,המיטות למספר ביחס רים'הסטז במספר המגמה של גידול יתר במספר הסטז רים'ביחס לגידול במספר המיטות נותר ה בעינ ה בתקופה זו. שהמשרדד גם עלה את קבע לא בין הרצוי היחס רים'הסטז מספר המיטות למספר . יצוין כי באוגוסט2022 הגישה ה"ו ועדה לבחינת הצעה לשינוי הסטז' לרפואה בישראל ", בראשות מנהל ה אגף ל רישוי במשרד הבריאות, את המלצותיה בנושא הסטז'. הוועדה הוקמה בין השאר כדי לבחון את נושא ההוראה הקלינית והפיקוח יה לע בתקופת הסטז' תוך התחשבות במספר הגדול של סטז'רים בוגרי חו"ל . הוועדה המליצה שתקופת הסטז' האורכת שנה תחולק לש תיים : תקו פת ליבה ותקופת התנסות מותאמת אישית ; כן היא המליצה להוסיף מבחן מיומנות בכל מחלקה . ואולם הוועדה לא קבעה את מספר הסטז'רים שכל אחד מבתי החולים יכול לקלוט בהתאם להיקף הצוות, המיטות ומספר החולים . שר הבריאות ו מנכ"ל משרד הבריאות אישרו את המלצות הוועדה אך נכון למוע ד סיום הביקורת הן טרם הוצגו לבתי החולים , ששם מבצעים את הסטז', ולא למועצה המדעית של הר"י, גם לא נקבע מועד להצגתן . 73 ובמספר המתמחים . 74 " ,משרד הבריאות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי " (ינואר 2022 .) ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה39 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 41 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב בתי החולים ברזילי , הלל יפה , המרכז הרפואי צפון ו המרכז הרפואי לגליל , ציינו לפני צוות הביקורת כי מספר הסטז'רים אצלם גבוה לעומת מספר המיטות במחלקות שבהן ניתנת ההוראה במהלך הסטז'. המרכז הרפואי רמב"ם ציין כי בהיעדר תוספת מיטות, ה גידול במספר הסטז'רים מקשה מאוד את ההכשרה. אלה פוגעים באיכות הלמידה של הסטז'רים. המרכז הרפואי שיבא ציין כי אצלו מספר הס טז'רים נמוך ביחס לקיבולת ההכשרה האפשרית שלו . דוגמאות אלה מחזקות את הצורך שמשרד הבריאות יקבע את היחס הרצוי בין מספר הסטז'רים למספר המיטות. יצוין כי בהיעדר מענה לגידול במספר הסטז'רים, בתי החולים מוצאים פתרונות נקודתיים להכשרתם כגון דחייה של מועד הסטז' לחלק מהסטז'רים , ו פתיחת יחידות ומחלקות נוספות שבהן ה סטז'רים עושים סבבי למידה. ביוני 2023 פרסמה ועדה נוספת75 את המלצותיה בנוגע לצורך בשינוי מתכונת הסטז'. מטרת הוועדה הייתה לבחון את שלב הסטז' כפי שהוא מתקיים במתכונתו נכון לשנת 2023 , ולגבש המלצות בדבר שיפורים אפשריים במצב הקיים ובכלל זה בנוגע לשינוי בהגדרת שנת הסטז' ופתיחת מסלול ישיר לבוגרי רפואה שכבר בחרו את תחום התמחותם. הוועדה ציינה את הצורך בשינוי מתכונת הסטז', בין היתר, בשל ריבוי סטז'רים במחלקות המלמדות. עם זאת, גם ועדה זו לא המליצה על מספר ה סטז'רים הרצוי ביחס למספר המיטות בבתי החולים. בנובמבר 2023 , לאחר סיום הביקורת, החליטה המל"ג לאמץ את ההמלצה להעניק תואר דוקטור ברפואה (.M.D ) בתום הלימודים האקדמיים, ולא לכלול את שנת הסטז' בדרישות האקדמיות למתן התואר. דוח זה מתייחס לתקופה שלפני נובמבר 2023 . מספ את יקבעו החולים ובתי הדיקנים פורום ,הבריאות שמשרד מומלץ אחד שכל רים'הסטז ר החולים מבתי ל יכול הכשיר המיטות ,הצוות להיקף בהתאם והבחירה החובה במחלקות ומספר החולים, ו המחלקות של השוטפת העבודה תיפגע שלא כדי לא איכות ההכשרה .ר'הסטז של עוד הבריאו משרד כי מומלץ בהמלצות ידון ת ברפואה 'הסטז לבחינת הוועדה, ב שהתפרסמו יוני 2023 76 .ליישומן בנוגע ויחליט , הליקוי תיקון מידת בישראל הרופאים של ההתמחויות מערך על המידע ריכוז ושקיפותו בשלב ההתמחות מוכשרים הרופאים להיות רופאים מומחים לפי מקצועות התמחות. תכנון ארוך טווח של מספר ה רופאים שיידרשו לפי מקצוע התמחותם דורש תכנון של מקומות מתאימים להתמחות מבחינת סוג ההתמחות, מספר המתמחים ומיקום ההתמחות. ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת ה:ליקוי .למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מקומות ההתמחות הוא אינו יודע כמה מהם מאוישים, כמה פנויים ומהו לוח הזמנים להתפנות של המקומות התפוסים. עוד עלה כי בתי 75 המלצות הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה, בראשו תם של פרופ' ציון חגי, יו"ר הר"י, וכן פרופ' אהוד גרוסמן, לשעבר דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, יוני 2023 . 76 ,המלצות הוועדה לבחינת הסטז' ברפואה, בראשותם של פרופ' ציון חגי, יו"ר הר"י, וכן פרופ' אהוד גרוסמן לשעבר דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, יוני 2023 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה40 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 42 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב החולים א ינם מפרסמים את מספר מקומות ההתמחות לאיוש , ו השיבוץ והקבלה להתמחות אינם שקופים למועמדים . ה:המלצה על משרד הבריאות להשלים את החסר ולקבוע את המתכונת לקבלת מידע מבתי החולים בנוגע למקומות התמחות קיימים ומתפנים בשנים הקרובות ולפרסמם כמידע למתמחים. על המשרד לשפר גם את מידת השקיפות בעניין מקומות ההתמחות: התחומים הנדרשים להתמחות, מתי והיכן מתפנים מקומות להתמחות, ותחומים שבהם יש תור להתמחות, ולפרסם באתר האינטרנט את מלוא המידע על כך, כדי שהמידע המרבי יונגש לסטודנט לצו רך קבלת החלטות בנוגע לתחום עיסוקו המקצועי בעתיד . ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) קובעות שהמועצה המדעית בהר"י תגיש למנכ"ל משרד הבריאות המלצה בדבר מתן תואר למתמחה שסיים את תקופת התמחותו ואת בחינות ההתמחות. עוד קובעות התקנות שמנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידיו ינהל פנקס שבו יירשמו בעלי התארים ותאריהם77 . בשנת2022 התייחסה ועדת גמזו לאחריות משרד הבריאות בהמלצותיה , וציינה שאומנם האחריות הביצועית היא של המועצה המדעית של הר"י, אולם על משרד הבריאות ליטול את אחריותו על תכנון תמהיל מקצועות רפואה ראוי ומותאם לצרכים ולביקוש. היא הוסיפה שאחריות זו צריכה לקבל ביטוי ב תיקון תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) שיחייב את המנהל (מנכ"ל משרד הבריאות) לנהל פנקס מורחב הכולל את המתמחים מרגע פתיחת פנקס ההתמחות. ועדת גמזו הוסיפה שיש להבהיר בהחלטת ממשלה שלמשרד הבריאות אחריות כוללת לתכנון נכון , מאוזן ו מתאים לצרכים העתידיים של תחומי המומחיות השונים. כאמור, ב שנת 2022 )תוקנו תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות78 ולפיהן רופא המבקש להתמחות ובקשתו אושרה בידי המועצה המדעית של הר"י יגיש למשרד הבריאות בתוך חודשיים מיום אישור המועצה, ובאופן מקוון, דיווח על התמחותו בצירוף כמה נתונים ובהם פרטיו האישיים. משרד הבריאות הבהיר בהנחיותיו מדצמבר 2022 שגם רופאים הנמצא ים בעיצומה של ההתמחות נדרשים לה ירשם במאגר של משרד הבריאות79 . מאגר זה אמור לאפשר למשרד הבריאות לתכנן לטווח ארוך את הצורך במספר ה רופאים ובסוג התמחותם . יצוין ש בדוח של מבקר המדינה בנושא " אשפוז ילדים בבתי חולים " ממאי 2023 80 ,העלה מבקר המדינה כי למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מספר מקומות ההתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים, לרבות במחלקות הילדים, וכי אין הוא יודע אם יש תקנים פנויים או שעתידים להתפנות. מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות שנוסף על הצעד החיובי בתיקון תקנות הרופאים , שיביא לרישום רופאים בפנקס התמחות, עליו ל רכז את המידע ע ל מקומות להתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים, לרבות במחלקות הילדים. עוד ציין מבקר המדינה כי הדבר יטייב את התכנון האסטרטגי של ניהול כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות. כי עלה המעקב בביקורת אומנם הבריאות משרד שעדכן הרופאים תקנות בסוף2022 צפויות למשרד לאפשר מ לרכז מינואר החל המתמחים מספר על ידע2023 , זאת עם הביקורת סיום במועד 77 תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג- 1973 . 78 דיווח מתמחים למשרד הבריאות. תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) (תיקון מספר 2), התשפ"ב- 2022 ,. לפי התיקון לתקנה על כל מתמחה לדווח למשרד הבריאות בתוך חודשיים מקבלת אישור המועצה המדעית על פתיחת פנקס ההתמחות. 79 מתמחים שפתחו פנקס התמחות לפני1.1.23 (כלומר, בתאריך1.1.23 נמצאים בעיצומה של ההתמחות שלהם), יכולים לדווח עד תאריך 30.4.23 . 80 ,ראו מבקר המדינה שנתי דוח( 2023 '), "אשפוז ילדים בבתי חולים", עמ78 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה41 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 43 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב באוגוסט ( 2023 ) למשרד הבריאות עדיין מחלקה בכל ההתמחות מקומות מספר על מרוכז מידע אין ובכל חולים בית שלהם האיוש שיעורי ועל. משרד הבריאות ציין בתגובתו, כי הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי שהוקמה במאי2023 , שעוסקת בנושא הגדרת מנגנוני העבודה של הגוף לתכנון כוח אדם רפואי בישראל עוסקת גם באופן שבו ייקבעו יעדים למספר המתמחים, המקומות לשיבוצם וכן אופן האכיפה של היעדים שייקבעו. מומלץ שלמשר רופאים של להתמחויות בנוגע וכוללים מעודכנים נתונים יהיו כמאסדר הבריאות ד :ההתמחות ולמקומות ,להתמחות הנדרשים התחומים היכן ,להתמחות מקומות מתפנים ה ,להתמחות תור יש שבהם תחומים מקומות מתפנים שבו והמועד הפנויים המקומות מספר ש מומלץ עוד .להתמחות הנתונים איסוף לאחר בעניין השקיפות מידת את המשרד ישפר בעיקר ,זה עתידם את לתכנן שיוכלו כדי שוטף באופן אותם ויעדכן ,לרפואה לסטודנטים. להסדיר גם מומלץ י"הר עם הבריאות משרד אחריות את ל ול המידע ריכוז השונים המומחיות תחומי תכנון. הליקוי תיקון מידת והתמחות בקהילה סטודנטים הכשרת בקהילה רופאים רפואת הקהילה מתקיימת במרפאות של קופות החולים ומעניקה שירותי בריאות בתחומים כגון רפואת משפחה, ילדים, נשים, עור אף ו-אוזן-גרון . רפואת הקהילה היא עוגן מרכזי בשירותי הבריאות לציבור , שכן הטיפול ברוב רובן של המחלות הכרוניות נעשה ב מסגרת ה. תחת אחריו תה נמצאים גם תחום האשפוז הביתי ה מתפתח וה רפואה ה מונעת . בקהילה סטודנטים הכשרת- הרפואה לימודי במהלך בקהילה קליניים שדות הוספת רוב ההכשרה הקלינית של הסטודנט לרפואה בשדות הקליניים נעשית בבתי החולים, למשל במחלקות לרפואת ילדים , אורתופדיה, רפואת נשים ורפואת עור. בשנים האחרונות, לצד ההכשרה הקלינית בבתי החולים, החלה לפעול גם הכשרה קלינית בקהילה. הרחבה זו מאפשרת להגדיל את מספר השדות הקליניים ואת מספר הסטודנטים לרפואה. ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת הה:מלצה על פורום הדיקנים בשיתוף משרד הבריאות להנגיש את נושא הרפואה בקהילה עוד בתקופת ההכשרה האקדמית. עליהם לשקול גם את האפשרות לחשוף את הסטודנט לרפואה בקהילה למשך תקופה ארוכה יותר במהלך הכשרתו ב"שדות הקליניים" (למשל - במחלקות ילדים, גסטרו וקרדיולוגיה ). על המל"ג ומשרד הבריאות ל קבוע ת ו כנית להיערכות עתידית למתן מענה לצורכי כוח האדם הרפואי, ובכלל זה, לקבוע כמה סטודנטים יש להכשיר באוניברסיטאות, כמה שדות קליניים יידרשו לשם כך ומהו המענה שיש לפתח כדי לאפשר את ההוראה הקלינית בבתי החולים ולהרחיב אותה גם לקהילה. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת ה ש ו ו א ה ב י ן- :ל א ו מ י ת ב נ ו ג ע ל ה כ ש ר ת ס ט ו ד נ ט י ם ב ק ה י ל ה נושא הכשרת סטודנ טים בקהילה נידון זה מכבר בכמה וכמה ארגונים ומדינות. למשל, בשנת 1987 הגדיר ארגון ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה42 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 44 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הבריאות העולמי (World Health Organization - WHO ) שחלק נכבד מההוראה הרפואית תיעשה בקהילה וכי הלימודים יתקיימו בקהילות עירוניות, כפריות, מרכזיות ופריפריאליות. בשנת 1988 קבע ה הפדר ציה העולמית לחינוך רפואי81 ( WFME - World Federation for Medical Education ) שיש להסיט חלק ניכר מה הכשרה הרפואי ת למערכות מתאימות בקהילה על חשבון בתי החולים. בשנת 1993 קבע ה ה מועצה הרפואית הכללית בבריטניה ( GMC - General Medical Council ) שה סטודנטים לרפואה מחויבים ל הכשרה בקהילה כדי לחשוף אותם ל מתן שירותי בריאות הוליסטיים (Holistic delivery of health care ) . בעשור האחרון קבעו גורמי הבריאות באוסטרליה שהרפואה הראשונית הכללית צריכה להיות הנושא המרכזי בלימודי הרפואה82 . :ה כ ש ר ה ק ל י נ י ת ב ק ה י ל ה ב י ש ר א ל כדי לקדם את הרפואה בקהילה יש להשקיע בפיתוח שדות קליניים מתאימים בקהילה, ואולם החסם העיקרי לכך הוא כוח אדם רפואי לביצוע ההכשרה. בינואר 2022 המליצה ועדת גמזו להרחיב את ההכשרה הקלינית (במסגרת השדות הקליניים) בקהילה בכל סוגי ההכשרות, לרבות במקצועות הנשים, הילדים והגריא . יה י טר כן היא המליצה לבנות תשתית מתאימה ל הוראה קלינית ברפואת הקהילה83 . באוקטובר2022 פרסם משרד הבריאות מבחן תמיכה לתקצוב ה פיתוח של שדות קליניים בקהילה בתחומי רפואת ילדים ורפואת נשים84 . המבחן כולל תקצוב של תפקיד מנהל חינוך רפואי בקופ ת החולים שיהיה אחראי ל התמ חויות הסטודנטים ו כן תקצוב כל שדה קליני שהקופה פותחת. בהמשך ליוזמה זו החלו קופות החולים ל הרחיב את תחום ההכשרה בקהילה. בתוכנית משרד הבריאות מינואר 2023, שבה ציין שהמטרה היא להגדיל את מספר הסטודנטים ל- 2,000 ( )בשנה א' של הלימודים בשנת 2030 , צוין גם שהתוכנית תכלול שילוב של הכשרה קלינית (שדות קליניים) בקהילה במשך שלושה שבועות לכל סטודנט. במרץ 2023 ,סיכמו משרד הבריאות דיקני בתי הספר לרפואה וקופות החולים להקים צוות לבניית תוכנית לימודים אחיד ה להכשרה קלינית בקהילה . שבספטמבר עלה2023 צ שני הבריאות משרד ל"מנכ מינה הוטל שעליהם וותים להג דיר מתווה ל הוראת סילבוס בהתאם ולבנות ילדים ורפואת נשים רפואת בתחומי בקהילה סטודנטים למרץ נכון .אלה לתחומים2024 .עבודתם תוצרי את פרסמו טרם הצוותים וע כי לה החלו הקודם הדוח מאז הקופות ל לפעול של הרחבה בקהילה סטודנטים הכשרת בשדות הקליניים ,זאת ועם , בריאות ארגוני בקרב הרווחת הגישה לעומת בעולם הפדרציה כדוגמת ,באוסטרליה הבריאות וגורמי בבריטניה הכללית הרפואית המועצה ,רפואי לחינוך העולמית בישראל ,לרפואה הסטודנטים בהכשרת מרכזי מקום יש שלקהילה היא שעמדתם כל לא עדיין קלינית הכשרה עוברים הסטודנטים.בקהילה מכבי שירותי בריאות ציינה בתגובתה ל משרד מבקר המדינה מינואר 2024 ביחס להכשרה קלינית בקהילה כי היא פועלת להגדלת מספר חדרי ה הוראה במרפאות ולהגדלת התגמול לרופאים המלמדים, וכי החלה בהכשרה קלינית של שבוע ברפואת ילדים . בתי ,ג"המל ,הבריאות שמשרד מומלץ החולים וקופות הדיקנים פורום ,לרפואה הספר את ישלימו הלימודים תוכנית בניית להכשרה הקלינית ההכשרה בתוכנית אותה וישלבו בקהילה קלינית ,בכלל הקליניים השדות מספר את להגדיל בכוחה הקליניים השדות מרחב של זו הרחבה .הכוללת 81 .ארגון שמטרתו לשפר את איכות החינוך הרפואי בעולם 82 CBME - ducation E edical M ased B ommunity C ,פרופ' יעקב קוינט , מנהל המחלקה להתמחות רפואת ילדים בקהילה וחינוך רפואי מכבי שירותי בריאות , נובמבר 2022 . 83 סיכום עבודת הצוותים- ועדת גמזו . 84 מבחני תמיכה להגדלת מספר השדות הקליניים בקהילה. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה43 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 45 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב לה להקנות ,לרפואה הסטודנטים במספר גידול לאפשר הקהילה ברפואת ומיומנויות ידע ם הסובלת קהילה ברפואת בהמשך להתמחות ולעודדם מ מצוק ת אדם כוח. לתקצוב התמיכה מבחני צעד הם בקהילה קליניים שדות של הפיתוח ,בקהילה הקלינית ההכשרה לקידום חשוב ו בהמשך מומלץ להם גם הכ לעידוד החולים לקופות לרפואה הספר בתי בין הסכמים לגבש שיכללו ,כזו שרה מתאים כספי תגמול של מנגנון גם לקופות. הליקויי תיקון מידת מומחה תואר לקראת בקהילה רופאים הכשרת- בתי בין ההתמחות תקופת חלוקת הקהילה ובין החולים כפי שצוין, לאחר סיום לימודי ה רפואה וביצוע שנת סטז' חלק מהרופאים ממשיכים ל-4 - 7 שנים של התמחות שבסופה אפשר לקבל תואר רופא מומחה , ובכלל זה התמחות בתחומים הרלוונטיים לרפואת הקהילה . ש אף חלק ניכר מהעשייה הרפואית בתחומים שונים נעשה בקהילה , כמעט ב כל המקצועות ההתמחות נעשית רק בבתי החולים. לשם המחשה, אחד המקצועות העיקריים ברפואת קהילה הוא רפואת ילדים , וההתמחות בו אורכת כארבע שנים וחצי85 . טיפול בילדים דורש הבנה בהתפתחות הילד, ב בעיות קשב וריכוז, ב בעיות שינה ב , טיפול שוטף במחלות כרוניות כגון ס ו כרת ועוד - בעיות שרובן המוחלט מטופל בקהילה ולא בבית החולים ; אף על פי כן, כמעט כל ההתמחות ברפואת ילדים (כ- 90% לפחות ) נעשית בפועל בבתי החולים . החסמים להרחבת ההתמחות של רופאים בקהילה הם בין השאר: מקום במרפאה - מתמחה מקבל לעיתים מטופלים לבד ו, ולכן נדרש עוד חדר במרפאה לצד חדרו של הרופא המומחה; תגמול - רופא מומחה שמלמד מתמחה יכול לקבל פחות מטופלים מהרגיל, ולכן אם הוא מתוג מל לפי מספר המטופלים שהוא מקבל, התגמול שלו יורד בשל זמן ההוראה שהוא משקיע במתמחה . ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת מצוק ת כוח האדם ברפואת הקהילה , עיקרה ב אטרקטיביות הנמוכה של התמחות זו לעומת העיסוק ברפואה בבתי החולים וברפואה הפרטית. כחלק ממדיניות משרד הבריאות לקידום הרפואה בקהילה החליט המשרד לעודד את קופות החולים להגדיל את תקני ההתמחות ברפואת המשפחה ולחזק את רפואת הילדים בקהילה , באמצעות פתיחת מחלקות להתמחות ברפואת ילדים בקהילה והכשרת מתמחים בסבב מרפאות בקהילה . הליקוי: על אף המגמה הקיימת והצפויה להתרחב של מצוק ת כוח אדם רפואי ברפואת הקהילה , משרד הבריאות לא עסק במתכונת הרצויה להתמחות בקהילה ו ב יכולת לתת מענה לצרכים המתפתחים , ו רק מיעוט מקרב המתמחים עובר הכשרה בקהילה. רק במועד סיום הביקורת הקודמת (בשנת 2018 ) .המשרד החל לעסוק בנושא כחלק ממדיניות משרד הבריאות לקידום הרפואה בקהילה החליט המשרד לעודד את קופות החולים להגדיל את תקני ההתמחות ברפואת המשפחה ולחזק את רפואת הילדים בקהילה. לשם כך גיבש המשרד מבחני תמיכה לקופות החולים שיפעלו ליישום מדיניות זו אך עד סיום הביקורת הקודמת בספטמבר 2017 שר הבריאות לא אישר את המתווה ואת מבחני התמיכה. 85 .ההתמחות ברפואת משפחה אורכת כארבע שנים, ורובה המוחלט מתבצע בבתי החולים ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה44 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 46 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הה:מלצה בהמשך לגיבוש מבחני התמיכה שמטרתם לעודד את קופות החולים להגדיל את תקני ההתמחות ברפואת המשפחה בקהילה על , משרד הבריאות בשיתוף המועצה המדעית של הר"י והנהלות הקופות, לגבש תוכנית סדורה לפיתוח ההתמחות בתחום זה. הדוח על הבריאות משרד בתגובת הקודם הוא מסר שרוב ההתמחויות נעשות בבתי חולים. חלק ניכר ממסיימי ההתמחות פונים לתעסוקה בקהילה. הוא הוסיף כי צוות לבחינת הצעדים הנדרשים להתאמת מערך התמחויות הרופאים בישראל בוחן ביצוע התמחויות בקהילה ומכאן האפשרות לפתיחת שדות נוספים. כמו כן, הוא פועל , בין הש אר בעזרת מבחני תמיכה , לתגמל את הקופות על תוספת מתמחים בילדים ובמשפחה בקהילה ופועל עם משרד האוצר ל הקצאת תקציבים לתחום . כן הוקמה ועדה בשיתוף הר"י לבחינת התמחויות. האוצר משרד בתגובת - הקודם הדוח על התקציבים אגף הוא מסר שסוכם עם משרד הבריאות על הגדלת היקף ההכ שרה בקהילה והנושא תוקצב. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת כחלק ממדיניות משרד הבריאות לקדם את הרפואה בקהילה, החליט המשרד לעודד את קופות החולים להגדיל את תקני ההתמחות לצורך הרחבת שירותי הרפואה בקהילה ובהם נ ו ירולוג י ית ילדים, התפתחות הילד ורפואת המשפחה. בביקורת המעקב עלה שמאז הדוח הקודם ננקטו כמה פעולות בעניין ההתמחות בקהילה:  ה מבחנים לתמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים , המממנות תקני התמחות חדשים , קובע ים כי בשנת 2019 ייתמכו עד250 תקני התמחות, בשנת2020 עד400 תקני התמחות נוספים ומשנת 2021 עד50 5 תקני התמחות נוספים86 . עידוד באמצעות מבחני התמיכה , בכוחו להוביל ל פיתוח ההתמחות ברפואת הקהילה ו ל מעורבות של משרד הבריאות בהסדרה ו ב הגברה של פעילות הרפואה הקהילתית.  כדי לקדם את ההתמחות בקהילה , הגדירה המועצה המדעית של הר"י בינואר 2022 אמות מידה להכרה במחלקות לרפואת ילדים בקהילה להתמחות. אמות המידה נכנסו לתוקף ביוני 2022 . אין ,ילדים ברפואת מומחה רופא להיות כדי כי המעקב בביקורת עלה זאת עם חוב לעבור ה התמחות במסגרת בקהילה התמחות זו87 . ברפואת המתמחים מספר החולים קופות נתוני פי על הכול בסך היה בקהילה כלשהי התמחות תקופת שביצעו ילדים27 מתמחים בשנת2018 בארבע ו הקופות- 98 בשנת מתמחים2023 88 . כי גם עלה המעקב בביקורת מספר הקודם הדוח מאז הרופאים המתמחים שביצעו תקופת מ גדל משפחה ברפואת בקהילה כלשהי התמחות- 596 בשנת מתמחים2018 החולים קופות בארבע ל- 961 בשנת מתמחים 2023 89 . עלה עוד ש הגדיר לא הבריאות משרד ה מספר את ה רופאים מומחים הקהילה ברפואת הנדרש ,לציבור הניתנים השירותים הרחבת לצורך. 86 תיקון למבחני התמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים המממנות תקני התמחויות חדשים, אוגוסט 2019 . 87 ,מתוך התמחות של ארבע שנים וחצי המתמחים יכולים לבחור בין סבב של חצי שנה במרפאות ילדים בקהילה או במרפאות של רופאים יועצים (בקהילה או בבתי חולים) . 88 .בכללית לא היו מתמחים ברפואת ילדים שביצעו התמחות בקהילה2018 : מכבי- 17 מתמחים, מאוחדת- 10 מתמחים, לאומית- .לא היו מתמחים2023 : מכבי- 59 מתמחים, מאוחדת- 13 מתמחים, לאומית- 26 .מתמחים 89 2018 : הכללית- 402 ,מתמחים מכבי - 130 ,מתמחים מאוחדת - 42 מתמחים, לאומית- 22 .מתמחים2023 : הכללית – 628 ,מתמחים מכבי - 215 ,מתמחים מאוחדת - 76 מתמחים, לאומית- 42 .מתמחים ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה45 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 47 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב מומלץ שמשרדי גם מומלץ .הקהילה ברפואת הנדרש המומחים מספר את יבחן הבריאות שמשרד יבחנו והאוצר הבריאות לרופאי לתת ניתן תמריצים אילו ב המומחים ם ללמד לעודדם כדי קהילה מתמחי רופאים ם . כי מומלץ עוד משרד הבריאות והנהלות י"הר של המדעית המועצה בשיתוף הקופות יגבשו הקהילה ברפואת ההתמחות לפיתוח סדורה תוכנית ויגדירו ,הנדרשים בתחומים .בפרט ילדים וברפואת ,הקהילה במרפאות להתמחות וההכרחי המיטבי השבועות מספר את הליקוי תיקון מידת איכות שיפור מספר את להגדיל גם שביכולתו בישראל הרפואה לימודי הלומדים שמירה על איכות ההוראה ושיפורה בכלל , ובמקצוע הרפואה בפרט, ו ה שימוש בחדשנות בהוראה חשובים כדי להקנות לסטודנטים את ה ידע הנדרש, את המיומנויות הייחודיות ואת הערכים, וכן כדי להכשירם בצורה הטובה ביותר לעיסוק ם העתידי. האופי הייחודי של לימודי הרפואה, ובפרט מספר שנות הלימוד, למידה של תחומים מולטי- דיסציפלינריים, הצורך בהתנסויות מעשיות (קליניות) והתקדמות הטכנולוגיה ברפואה , דורשים שימוש בפדגוגיה מותאמת ומתפתחת. בשנת 2014 הקי מה המל"ג ועדה בי ן- לאומית ש מטרתה הייתה להעריך את ת ו כניות הלימוד ברפואה בארץ. באוגוסט 2014 הגישה הוועדה את ממצאיה למל"ג . דוח הוועדה קבע כי יש לבחון את ה מועילות של לימודי הרפואה, דהיינו באיזו מידה הושגו מטרות הלימודים ומהי איכותם. הוועדה המליצה על שינויים של ממש בהוראת הרפואה בישראל , למשל לספק יו תר הזדמנויות ללימוד אינטראקטיבי באמצעות יצירת קבוצות לימוד או דיון קטנות ללימוד בסביבה קלינית . הוועדה אף המליצה לפתח אמצעים נוספים להכשרה כמו סימולציות ו משימות ב סימולטורים המדמים את כל גוף האדם, לשלב חולים- שחקנים בתהליך ההכשרה ולפתח שיטות מובנות ל אבחון חול . ים ה ב י ק ו ר תת ה ק ו ד מ ת בינואר2015 דנה ועדת המשנה להבטחת איכות של המל"ג90 בדוח הוועדה הבין- לאומית והחליטה להעביר את הטיפול בנושאים שעלו בדוח לפורום מקצועות הבריאות91 , שהיה אמור להיות מוקם מחדש באותה העת. הליקוי: פורום מקצועות הבריאות לא הוקם מחדש , ועל כן הנושאים שעליהם החליטה ועדת המשנה לא נדונו בפורום כלשהו, והטיפול בהם לא קודם. ההמלצה: על המל"ג בשיתוף פורום ה דיקנים לבחון אם מתכונת לימודי הרפואה כפי שהם מתקיימים כיום מתאימה לעשור הקרוב, לעולם ההוראה בכלל ולהוראת הרפואה בפרט. מדובר במשימה מערכתית הנדרשת לגיבוש תפיסה מעודכנת של לימודי הרפואה, ובין השאר להגדרת 90 הוועדה פועלת במסגרת האגף להבטחת איכות ומגוון במל"ג, ה מרכז בדיקות עצמיות ובי ן- לאומיות להערכת איכות בתחומי הידע השונים, מתווה דרכים להערכת איכות בת ו כניות ומגזרים מגוונים, וכן פועל להעלאת איכות ההוראה במוסדות להשכלה גבוהה. 91 פורום התייעצות למקצועות הבריאות האקדמיים ובו חברים, בין היתר, נציגי המל"ג, נציגי הוות"ת ונציגי משרד הבריאות. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה46 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 48 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב הצרכים הלאומיים העתידיים של הכשרת הרופאים בישראל, קביעת יעדים, דרכי יישומם, המשאבים שיידרשו לשם כך ולוחות זמנים מדורגים לביצועם. רק כך ניתן יהיה להבטיח כי רמת הכשרת הרופאים בישראל תשמור על מקומה הבכיר בעולם, תבטיח את מקומה בקדמת החדשנות הרפואית ותספק בסופו של דבר, שירות רפואי איכותי לאזרחים. ה מ ע ק בב ב י ק ו ר ת כדי לשמור על איכות ההוראה בתחום הרפואה, ובשל הצורך בהגדלה ניכרת של מספר הרופאים באמצעות הגדלה של מספר הסטודנטים לרפואה בישראל, יש להתאים את תשתיות בתי הספר לרפואה למשל על ידי ה א קצ ת מבנים ומשאבים מתאימים ול עדכן את שיטות ההוראה ובפרט להופכן לחדשניות יותר , כך שיוכלו להכשיר מספר רב של רופאים , ייעלו את תהליך ההכשרה וישפרו אותו. כי עלה המעקב בביקורת מחדש הוקם לא הבריאות מקצועות פורום מאז2015 ,זאת עם . בס פטמבר2017 ג"המל החליטה להקים ג"מל של משותף צוות- הרלוונטיים הגורמים עם ת"ות הבי הוועדה בדוח שעלו הנושאים לקידום הבריאות במשרד ן- בתי של האיכות להערכת לאומית ו לרפואה הספר אימצה שאותן ג"המל שנת בסוף . 2018 92 ועדה מונתה שתפקיד העיקרי ה היה ללוות את לרפואה הספר בתי ב האקרדיטציה תהליך93 ו מייעץ גוף לשמש החינוך בנושא ג"למל הרפואי פורום של הקמתו את ייתרה זו ועדה הקמת ,ג"המל לדברי .הבריאות מקצועות בשל הנושאים ש .עוסקת היא בהם בספטמבר2022 קיבלה המל"ג את המלצותיה של ועדה בין- לאומית נוספת שמינתה לבחינת איכות ההוראה בבתי הספ ר לרפואה בישראל94 . אחת מהמלצות הוועדה הייתה שבתי הספר לרפואה יעדכנו את תוכניות הלימודים שלהם כך שיהיו, בין היתר, מבוסס ו ת על טכנולוגיה , יכללו סימולציות מתקדמ ו ת מרוב ו ת רכיבים וחשיפה לכלי אבחון קליניים עוד לפני השלב הקליני בלימודי הרפואה. המל"ג הנחתה את בתי הס פר לרפואה לפעול למימוש המלצות הוועדה. באוקטובר 2023 ציינה המל"ג לפני צוות הביקורת כי בשנה האחרונה (מסוף 2022 ובמהלך2023 ) התכנס צוות מצומצם של הוועדה כחמש פעמים לדון בעדכון הסטנדרטים לחינוך רפואי בישראל ול קביעת משקולות ל חישוב ציון ל עמידה בהם ואת אופן החיש . וב הצוות גיבש את הסטנדרטים והיה אמור לה עלות ם לדיון במל"ג באוקטובר 2023 , אך הדבר נדחה מפאת המלחמה שפרצה בשבעה באוקטובר 2023. המל"ג ציינה כי הצפי לאישורם הוא בנובמבר 2023 . צוות הביקורת בדק בשישה בתי הספר לרפואה בארץ אם מאז סיום הדוח הקודם הם שילבו ב תוכנית ה לימודי ם שיטות הוראה חדשניות כדוגמת סימולטורים רפואיים להכשרה ו ל אימון של ה סטודנטים . להלן מרוכזות תשובותיהם של ששת בתי הספר. לוח 2 : לימודי בתוכנית חדשניות שיטות לשילוב בנוגע לרפואה הספר בתי של תשובותיהם ,הרפואה מאי- יוני2023 92 המל"ג, "עדכון הרכב ועדת ליווי לתהליך ההכרה הבי ן-לאומי ברגולציה של תחום הרפואה ", פברואר 2019 . 93 תהליך בחינה בין- .לאומי שמטרתו להעריך את איכות השירות 94 הוועדה הבי ן-לאומית לאבטחת איכות ההוראה, בראשות פרופ' מרק טיקוצ'ינסקי , שהגישה המלצותיה במרץ 2022 . ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה47 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 49 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב לרפואה הספר בית הרפואה בלימודי המשולבות חדשניות הוראה שיטות העברית קורסים בתחום הבינה המלאכותית והרפואה הדיגיטלית, חיזוק הלימודים בקהילה, שילוב מחקר, מסלול רפואה חישובית, מסלול חדשנות ויזמות, מסלול בריאות הציבור, תוכניות לימוד להגברת תכנים של אנושיות, אפשרות ללמידה עצמאית של קורסים שנתיים לנקודות זכות בליווי של חונך. אביב תל .שימוש בסימולציות בגניקולוגיה, בהרדמה וטיפול נמרץ אריאל .תרגול כל פעולת למידה באמצעות סימולטור מתוחכם לפני פגישה עם חולים מלמדים נושאים חדשניים כגון ביו- ,אינפורמטיקה תרגומית בינה מלאכותית, נתוני עתק (BIG DATA .), סדנת תקשורת רפואית וסדנת יזמות בן-גוריון ;לימוד בסימולציה רפואית בפנימית, כירורגייה, רפואה דחופה ועוד משתמשים, בין היתר, בלומדות ללמידה עצמית. אילן בר ( שימוש באולטראסאונד ניידPoint of care ultrasound ). תקשורת רפואית בעזרת שחקנים מקצועיים. .למידה בקבוצות לימוד הטכניון מרכז סימולציה חדשני בתחומי טראומה, עזרה ראשונה ומבוא לרפואה קלינית. .מיומנויות רכות כמו סדנאות תקשורת עם שחקנים .למידה באמצעות שולחן הדמיה וירטואלי של גוף האדם על פי נתונים של בתי הספר לרפואה , בעיבוד משרד מבקר המדינה . ,להוראה חדשניות שיטות לשלב החלו לרפואה הספר בתי ששת כל כי עולה מהלוח בהתאם ל ג"המל של הוועדה המלצות מ- 2014 . השאר בין שולבו שיטות ,סימולטורים כמו טכנולוגיים כלים "רכים" וכלים עצמאית למידה כמו חדשות למידה שימוש נעשה וכן ,ויזמות תקשורת סדנאות כמו ש כך עודכנו לא חלקם של הלימודים תוכניות זאת עם .ובלומדות מלאכותית בבינה לפני עוד לימודי הקליני השלב ישולבו , המ למידה שיטות טכנולוגיה על בוססות מתקדמת מרובות סימולציות , קליניים אבחון לכלי וחשיפה רכיבים.חדשניים על עוד וה ההוראה איכות לשיפור הנדרשים הפנימיים ההליכים את השלימה לא ג"המל כי ה חינוך ה בישרא רפואי.לרפואה הספר בתי עם ההליכים את לא ואף ,ל המל"ג מסרה בתגובתה ל משרד מבקר המדינה מינואר 2024 כי היא פרסמה ביולי2020 מסמך המפרט את הסטנדרטים הנדרשים לחינוך רפואי בישראל, ובאוקטובר 2023 .היא עדכנה אותם המל"ג הוסיפה כי ביקשה מבתי הספר לרפואה לדווח לה על יישום ההמלצות שעלו בו ועדה בין ה- לאומית שבחנה את איכות ההוראה בבתי הספר לרפואה בישראל , שאותן המל"ג אימצה בספטמבר 2023 , אולם מפאת המלחמה שפרצה ב שבעה באוקטובר 2023 היא נתנה לבתי הספר אורכה [ולא הגדירה להם מועד סופי להגשת הדיווחים]. מתגובות ששת בתי הספר לרפואה למשרד מבקר המדינה מינואר 2024 עולה שלדעתם שילוב סימולציות רפואיות מתקדמות בהוראה לסטודנטים לרפ ואה הוא מהלך חיוני וחשוב כדי לתרגל מיומנויות, לבדוק ה את ביצוע של פעולות רפואיות ולשפר את מיומנויות התקשורת עם החולים . ביצוע ה סימולציות י כול גם לקצר את הסבבים הקליניים ו כך ל הגד ל י את מספר הסטודנטים . עם זאת הם הדגישו כי הקמת מרכז סימולציות בבתי ספר לרפואה ו ו קת וזחת השוטפת דורשים מימון גבוה מא ו ד, שלא התקבל. ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה48 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 50 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב ה פורום בשיתוף ג"שהמל מומלץ לרפואה הספר ובתי דיקנים לשיפור לפעול ימשיכו מתכונת הרפואה לימודי שיתאימו כך ,הנדרשות והתשתיות ל להתפתחות ,הרפואה עולם התפתחות הסטודנטים במספר הצפוי ולגידול שבו והחדשנות הטכנולוגיה. את ולשפר לבחון עליהם במיוחד המקורות את ולבחון מלאכותית ובינה סימולטורים כמו חדשניות הוראה בשיטות השימוש של ליעד ישראל מדינת את לקדם יכולים זה מסוג שיפורים .כאלה באמצעים לשימוש התקציביים הבריאות משרד- 2,000 בישראל לרפואה סטודנטים)הלימודים של 'א בשנה( בשנ ת2030 . הליקוי תיקון מידת סיכום בשנת בישראל הרופאים שיעור2020 היה3.3 ל רופאים- 1,000 נפש, קטן מעט מ ממוצע ה- OECD - 3.7 ל רופאים- 1,000 .נפש מ שעלה כפי של נתוניהם הבריאות משרד ,המדינה שירות נציבות ,מקצועיות וועדות ניכר תחומים במגוון מומחים ברופאים חוסר ובהם ,גריאטרייה פסיכיאטרייה , הרדמה ו נמרץ טיפול. ה בהגדלה צורך ניכרת בישראל הרופאים מספר של ,גורמים מכמה נובע :ובהם עזיבת ,ל"בחו חולים בבתי לעבודה ישראלים רופאים של עזיבה ,לגמלאות רופאים פרישת שאור הרופאים הכשרת ,מתמחים של העבודה שעות קיצור ,המקצוע את רופאים כה ,רבות שנים וכן באוכלוסייה הגידול, האוכלוסייה והזדקנות החיים תוחלת התארכות. שש נוסף גורם ישפיע הוא ל"בחו לרפואה רבים ספר בתי הפוסלת יציב רפורמת משרד שקבע בסטנדרטים עומדים שאינם ובהם ,הבריאות ישראליים סטודנטים לומדים; שמשנת היא הדבר משמעות2026 לא עוד וכל , הישראלים הרופאים מספר צפוי ,ל"בחו מאושרים במוסדות הלומדים הסטודנטים מספר יגדל להצטמצם לישראל השבים ל"חו בוגרי. רפואיים מרכזים של פיתוי ;רופא כל על קשה תחרות יוצר מסוימים במקצועות ברופאים המחסור התאר ;ופריפריאליים חלשים מרכזים חשבון על רופאים לגייס חזקים וסגירת תורים כות ,הנפש בריאות בתחום למשל קורה כבר כך .הפרטית הרפואה במחירי וזינוק ;בפריפריה שירותים מומחיות לתחומי להחריף עתיד המצב ,בישראל ברופאים והצפוי הקיים המחסור נוכח אבל .ברפואה נוספים ש מרכזיים גורמים ני של ההכשרה בהסדרת מעורבים ה רופאי ם :בישראל האח ד - ה ג"מל, היא המאסדר ת ומשמשת הגבוהה ההשכלה מערכת של האוניברסיטאות על המפקח הגוף, בתי ובהן לרפואה הספר; ו השני- משרד הבריאות וקופות החולים בתי ובה ,הבריאות מערכת של המאסדר , החולים .בין מוצלח פעולה שיתוף השגת לשם כל יש הגופים האיזון את למצוא הראוי שתי בין ה מערכות העיקריות המכשירות ביניה פעולה לשיתוף העקרונות את ולעגן להסדיר זה ובכלל ם ואת התחייבויותיה ם ההדדיות. בשנת ,הקודם הדוח פי על2015 הבריאות משרד הנפיק1,259 מתוכם ,ברפואה לעסוק רישיונות 540 ( 43% .ל"בחו רפואה לימודי שלמדו לישראלים ניתנו רישיונות ) שעדיין עלה הנוכחית בביקורת בשנת ועמד משמעותי הוא ל"בחו רפואה בוגרי הישראלים של חלקם2023 על50% ( 1,211 בשל .)רישיונות המ המכסה צומצמ מועמדים נאלצים ,בארץ רפואה ללימודי המקומות מספר של ת שהמשרד ל"בחו באוניברסיטאות ללמוד ,ללימודים התקבלו שלא בגיבושש מעורב אינו תוכני האקדמית וברמתן בהן הלימוד שיסנן חסם להוות יכולה ל"בחו רפואה לימודי של הגבוהה העלות . ,ל"בחו דבר של בסופו ,שלמדו מאלו יותר טובים היו הקבלה במבחני שהישגיהם אלו את דווקא .היקרים הלימודים את לממן ושיכלו ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה49 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה דוח75 א- חלק ראשון | מאי2024 - 51 - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה- ביקורת מעקב משנת המדינה מבקר משרד של הקודם הביקורת דוח מאז2018 , סדר על העלה הבריאות משרד בישראל הרופאים מספר הגדלת את יומו, הוא המטרה להשגת שונות בדרכים פועל פעל ואף הקודם בדוח שעלו מהליקויים חלק לתיקון. זאת עם המעקב בביקורת עלו ליקויים מהותיים הקלינית ההכשרה בהסדרת בגיבוש ובפרט ,הרופאים של האדם כוח של אסטרטגי לתכנון מנגנון ו הרפואי בגיבוש בישראל הרופאים מספר להגדלת טווח ארוכת תוכנית, המומחים מספר בתכנון הנדרש תחום בכל רפואי מומחיות ו בהערכת תחום בכל הצפוי המחסור הבאות בשנים בהקצאה , ה בבתי הקליניים השדות של יעילה לאומית ובקהילה חולים - ,לאומי משאב שהם ש בהסדרת נ ת שימוש באמצעות הרפואה לימודי איכות ובקידום 'הסטז חדשניות הוראה בשיטות. הרופאים מספר בהגדלת הצורך ו בכלל בישראל מתחומי בחלק בפרט המומחיות ו בחלוקתם כן מחייב בארץ שונים באזורים לגבש ג"והמל הבריאות משרד את אסטרטגי תכנון טווח ארוך של הרפואי האדם כוח, ו קב ל ,ברורים יעדים ע ל להשגתם עבודה תוכנית גבש, החסמים הסרת תוך ותקצוב ובקהילה החולים בבתי הקליניים השדות להפעלת הקיימים ם .בהתאם שר כי מומלץ בדוח שעלו הליקויים תיקון אחר יעקבו ג"המל ר"כיו בתפקידו החינוך ושר הבריאות כדי ,זה מיטבי רפואי שירות להעניק יאפשרו ואלה ,הכשרתם והסדרת הרופאים מספר הגדלת את להבטיח .ישראל מדינת תושבי לכל ביקורת מעקב- הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה50 2024 תמוז התשפ"ד | יולי דוח מבקר המדינה הרחבה שם הדוח ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה 2024 חודש התשפ"ד | חודש שם הדוח ב י ק ו ר ת מ ע ק ב