החלטות ועדה
הכנסת
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
מס' סימוכין : 2024-040853
סיכום דיון
מיום רביעי, כ"ח בתשרי התשפ"ה, 30.10.2024, בנושא:
הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה, ביקורת מעקב 2024 - ישיבת מעקב
חה"כ מיקי לוי - יו"ר הוועדה – בחודש מרץ קיימנו דיון ראשון בנושא המחסור הקשה ברופאים במדינת ישראל, והתחזיות הקודרות לשנים הבאות. אנו קוראים ושומעים על רופאים שמחפשים את עתידם מחוץ לישראל, וישנם מקצועות רפואה קריטיים אשר כבר נמצאים בחסר קשה.
אתמול קיימתי דיון בנושא מצוקתם של נכי צה"ל ואגף שיקום נכים ופצועים במשרד הביטחון. יש תקינה ל- 27 רופאים על 12,000 פצועים מהמלחמה הנוכחית ושכרם זעום. רובם עברו את גיל הפנסיה או מתקרבים אליו. רופאים צעירים אינם מעוניינים להיקלט כי התנאים אינם מספיקים.
אם יש סטודנטים שלמדו בחו"ל ויכולים להיקלט בישראל בדרך זו או אחרת, יש ליישם זאת. אי אפשר מצד אחד להקשות בתנאי הקבלה: להלין כי אין מספיק מקום להכשרה בבתי הספר הקיימים בישראל ואין מספיק שדות קליניים הנדרשים ללימוד, ומצד שני לסנן ישראלים צעירים אשר מעוניינים להיקלט במקצוע ולעבוד בישראל למרות השכר, הקושי והאתגרים.
אנחנו עומדים על ספה של תהום בה שירותים רפואיים קריטיים לא יהיו זמינים לתושבים. המצב חמור מאוד בתחומים: גריאטריה, נוירולוגיה, רפואת ילדים, פסיכיאטריה, אונקולוגיה ועוד. משרד הבריאות אינו מתכנן כח אדם.
משרד מבקר המדינה – בני גולדמן-מנהל חטיבה חברה ורווחה – מדובר בדוח מעקב על דוח שהתפרסם ב- 2018. הדוח בוחן את פעולות משרד הבריאות להגדלת מס' הרופאים במדינת ישראל נוכח הגידול במס' הרופאים החסרים. הפעולות שבדוח מבוצעות ע"י משרד הבריאות ואת התוצאות נראה בעוד כ- 11 שנה (הזמן שאורך להכשרת רופא מומחה). בשבוע הבא נפרסם דוח מיוחד על זמני המתנה לרפואת מומחים בקהילה, ואנו מציעים פתרונות אפשריים לזמן הקצר והבינוני כדי לשמור על אותה רמת שירות שקיימת היום.
רוני גבריאלי-סגנית מנהל אגף – נתוני מפתח – 3.3 רופאים ל- 1,000 נפש היחס שהיה בישראל בשנת 2020 לעומת יחס של 3.7 רופאים ל- 1,000 נפש בממוצע ה OECD באותה השנה.
31% בלבד שיעור מקבלי הרישיון לעסוק ברפואה בשנת 2023 שלמדו באוניברסיטאות בארץ (749 בוגרים) מתוך 2,429 רישיונות שניתנו בשנה זו בסך הכול. היתר: 50% ישראלים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל ו- 19% עולים לארץ שלמדו בחו"ל.
634 מתוך 1,025 רישיונות (כ- 62%) מהרישיונות שניתנו לסטודנטים ישראלים שלמדו בחו"ל, ניתנו לסטודנטים שלמדו במוסדות שלגביהם הוחלט, במסגרת "רפורמת יציב", שמשנת 2026 לא יוכלו הסטודנטים הלומדים בהם לגשת למבחן רישוי בישראל , ולפיכך לא יוכלו לעסוק ברפואה בישראל.
24 סטודנטים בלבד ל- 1,000 מיטות אשפוז הוכשרו במדינת ישראל בשנת ,2020 לעומת 38 סטודנטים ל1,000- מיטות אשפוז בממוצע ה OECD- באותה השנה.
ליקויים: * תכנון כח אדם ברפואה - המשרד לא ביצע הערכת מצב לגבי הרופאים המומחים בכל תחום והמחסור בהם ולא העריך את הצורך העתידי ברופאים ואין לו מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח אדם רפואי.
- למשרד הבריאות אין נתונים מלאים על אלפי רופאים השוהים בחו"ל ואין למשרד מערך או תכנית סדורה להשבתם. הליקוי תוקן במידה מועטה.
* גיבוש תכנית רב שנתית להגדלת מס' הסטודנטים לרפואה בישראל – המשרד גיבש תכנית להגדלת מספר הסטודנטים בפקולטות לרפואה בישראל ל- 1,200 סטודנטים בשנת 2024 ול- 2,000 בשנת 2030. עם זאת, עלה כי התוכנית חסרה מרכיבים מהותיים שיאפשרו את הצלחתה, כמו הגדרת יעדים ומדדים לבתי החולים ולבתי הספר לרפואה. הליקוי תוקן במידה רבה.
* הסדרת האחריות לניהול מצאי השדות הקליניים בישראל והסדרת כללים להתקשרויות בין בתי החולים לאוניברסיטאות להפעלת השדות הקליניים - 1 . משרד הבריאות והמל"ג לא קבעו את תחומי האחריות של כל אחד מהם בנוגע לתכנון, לניהול ולהפעלה של השדות הקליניים.
2. מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות לא קבעו הסכם בסיס קבוע שיסדיר את שיתוף הפעולה בין הפקולטות לרפואה ובין בתי החולים להפעלת השדות הקליניים.
* עומס סטודנטים בהכשרה הקלינית (גודל קבוצה) –ברוב המוחלט של המחלקות בכל בתי החולים יש לכל היותר עשרה סטודנטים - תוקן במידה רבה.
המל"ג ומשרד הבריאות, לא קבעו את מתכונת ההפעלה המחייבת של השדות הקליניים מבחינת גודל קבוצת הלימוד - לא תוקן
* עומס סטודנטים בהכשרה הקלינית (מס' שבועות הוראה) – משרד הבריאות חישב את מספר השבועות המזערי הנדרש ללמידה בשדות הקליניים אך לא קבע תכנית שתסדיר נושא זה - תוקן במידה חלקית.
* הסתמכות על בוגרי רפואה ישראלים שלמדו בחו"ל - רפורמת יציב אמורה להבטיח שרק סטודנטים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל שהאגף לרישוי מקצועות רפואיים הכיר בהן, יוכלו לגשת לבחינת הרישוי בישראל.
* סטודנטים ישראלים שלומדים בחו"ל ועוברים הכשרה קלינית בבתי החולים בארץ – משרד הבריאות והמל"ג לא הסדירו במשותף את הפעלת ההכשרה הקלינית של הסטודנטים הישראלים מחו"ל שעוברים הכשרה בשדות קליניים בארץ, ובפועל הם אינם יודעים מה היקף הכשרה זו. בשנה"ל התשפ"ג (2022-2023) הוכשרו בשדות הקליניים בארץ 1,050 סטודנטים ישראלים שלמדו רפואה באוניברסיטאות בחו"ל.
* תמרוץ המחלקות והרופאים המכשירים סטודנטים לרפואה על ידי בתי החולים - משרד הבריאות ומל"ג בשיתוף בתי החולים לא גיבשו מודל לתמרוץ המחלקות והרופאים שמפעילים שדות קליניים.
* ריכוז המידע על מערך ההתמחויות של הרופאים בישראל ושקיפותו – המשרד עדכן את תקנות הרופאים בסוף 2022 כך שכל מתמחה ידווח למשרד על התמחותו. עם זאת, במועד סיום הביקורת (באוגוסט 2023) למשרד הבריאות עדיין לא היו נתונים מלאים.
שליש מהליקויים לא תוקנו מהדוח הקודם. הצורך בהגדלת מס' הרופאים בישראל בכלל ובחלק מתחומי המומחיות בפרט, וכן בחלוקתם באזורים שונים בארץ מחייב את משרד הבריאות והמל"ג לגבש תכנון אסטרטגי ארוך טווח של כוח האדם הרפואי, לקבוע יעדים ברורים, לגבש תכנית עבודה להשגתם, תוך הסרת החסמים הקיימים להפעלת השדות הקליניים בבתי החולים ובקהילה ותקצובם בהתאם. משרד הבריאות העלה על סדר יומו את נושא הגדלת מס' הרופאים בישראל ופועל בדרכים שונות להגדלת מס' הרופאים, אך יש להמשיך להסיר חסמים ולתקן את הליקויים.
ח"כ יאסר חוג'יראת – האם נבדק כמה רופאים מחו"ל טרם עברו את הבחינה?
בחברה הערבית ובמגזר היהודי יש בוגרים רבים שסיימו לימודי רפואה בחו"ל. מדובר בקבוצה חלשה שאין ייצוג עבורם במשרדים, ולכן הם נמצאים תמיד בתחתית הסולם. יש רופאים רבים בוגרי חו"ל שטרם עברו בחינה, לעומת זאת יש רופאים רבים שסיימו את הבחינה אך טרם קיבלו התמחות. חלקם עובדים בעבודות אחרות שאינן קשורות לרפואה. יש לטפל ברופאים הבוגרים שאינם מוצאים מקום עבודה.
בנוסף יש קושי גדול בקרב בוגרי חו"ל לקבל התמחות. אין קריטריונים לקבלת מתמחים. יש מחסור בתקינה בתוך המחלקות.
בוגרי הארץ קיבלו ציון פקטור בשנה שעברה, וביקשנו שגם בוגרי חו"ל יהנו מציון פקטור.
המועצה להשכלה גבוהה- מיכל אופיר-תכנון ומידע – בשנת תשפ"ד היה גידול של 25% בסטודנטים שנה א' – 1,140 סטודנטים. הגידול הזה פועל יוצא של פעולות משמעותיות בשנים האחרונות בקרב מל"ג, ות"ת ומשרד הבריאות לפתיחת פקולטות חדשות, ביטול תכניות בינ"ל ופעולות נוספות. היעד הוא להגדיל את מס' הסטודנטים ל- 1,700 עד שנת 2030. יש 3 תכניות נוספות ללימודי רפואה שהן נמצאות בטיפול. אחת ההמלצות של ועדת גמזו להקים צוות לאומי לניהול השדות הקליניים בישראל. בין יעדיו: להבטיח הגעה ליעד מס' הסטודנטים כפי שהוגדר ע"י משרד הבריאות ומשרד האוצר, ולחלק את מס' הסטודנטים בין הפקולטות בארץ כפי שהוגדר. הצוות עבודה הוקם במאי 2024 בראשות משותפת של יו"ר ות"ת ומנכ"ל משרד הבריאות ובהשתתפות מוזמנים נוספים.
יאיר הראל-פיקוח ואכיפה – נפתחו 2 תכניות בשנת תשפ"ד : בבן גוריון תכנית ארבע-שנתי ובאונ' ב-אילן בצפת. כרגע אנו עומדים בבדיקה לגבי 3 תכניות לרפואה: מכון ויצמן, רייכמן ואונ' חיפה.
אוניברסיטת רייכמן – ד"ר מירי מזרחי ראובני-מנהלת בי"ס לרפואה בהקמה – אנו ממתינים להקמת בי"ס לרפואה באישור המל"ג. יש מצוקה נוראית של רופאים בשטח. אין מחסור בשדות קליניים, הנתונים עומדים כרגע על 24 סטודנטים על 1,000 מיטות, אך יש לנהל זאת בצורה חכמה יותר.
הוראה בקהילה מאפשרת נפח פיזור בקהילה, וכל מיטת אשפוז יכולה להפוך למיטת הוראה. מהלך זה יכול להגדיל משמעותית את איכות ההוראה ואת פיזורה, למרות המורכבות הלוגיסטית, בתמרוץ נכון של המדינה. יש להגדיר תכנית חירום לאומית כדי להגדיל את כמות הרופאים בישראל. הפתרונות המוצעים: הגדלה משמעותית של תכניות הארבע-שנתיות שמייצרות רופאים מהר יותר במדינה, המשך תכניות שש-שנתיות, ותמרוץ כלכלי לקופ"ח ולאוניברסיטאות כדי לייצר יותר הוראה בקהילה והחזרת סטודנטים מחו"ל.
משרד הבריאות - פרופ' שאול יציב-מנהל אגף רישוי מקצועות רופאיים – יש יותר שדות קליניים בהשוואה לחשיבה לפני מס' שנים. כדי להיכנס לתכנית ארבע-שנתי יש קריטריונים ברורים הכוללים תואר ראשון במדעי החיים/ רפואה/ מקצוע אחר שדורש השלמות. הכמות היא דבר מצוין כל עוד יש בה איכות. איננו רוצים שבוגר שמסיים תכנית ארבע-שנתי יהיה ברמה נמוכה יותר מבוגר תכנית שש-שנתי, ולכן עליו לעמוד בכל הקריטריונים.
דוח המבקר מראה שרוב הליקויים תוקנו, אך יחד עם זאת יש צעדים שהם תהליכיים ולוקחים זמן כדי שהתוצר הסופי לא יהיה ברמה נמוכה.
סימולציה היא חלק אינטגרלי של הוראה. מדובר בכלי שניתן להשתמש בו במקצועות מסוימים, כמו טיפול נמרץ. כל מתמחה עובר קורס סימולציה טרם ההתמחות. תפקיד הצוות שמונה הוא לדאוג להסדר של ניצול השדות הקליניים הקיימים בצורה אופטימלית.
רייצ'ל ברנר שלם-מנהלת אגף בכיר תכנון כח אדם במערכת הבריאות – יש להבין את החסם המרכזי להגדלת מס' הסטודנטים והוא השדות הקליניים. היה גידול דרמטי בניצול יעיל של השדות בקהילה ובבתי החולים. התהליך אינו קל, בפרט בבתי החולים. אין בית חולים שלא מלמד בארץ. ברגע שיהיו שדות, ההחלטה בדבר בחירת הקהל תהיה בידי האוניברסיטאות. העיקר הוא להסדיר את הבעיות המבניות.
אנו צריכים להיזהר מיוזמות של גורמים שפוגעים באינטרס הלאומי, כמו יוזמת חקיקה להקמת בי"ס בינ"ל באילת. אנו בעד הקמת מוסד בינ"ל, אך שהוא לא ייגע בהכשרת השדות הקליניים של הסטודנטים הישראליים. ההכשרה בקהילה היא אחד מהנושאים המרכזיים שאנו דוחפים אליו. ההצעה היא לזמן את הקופות, ולסייע להם להסיר את החסמים שלתחושתנו אינו תקציבי.
אנו למדנו רבות מדוח מבקר המדינה, וכל הסוגיות נמצאות בעבודה שאורכת זמן.
ור"ה – פרופ' שי אשכנזי-יו"ר פורום דיקני הרפואה – מס' הסטודנטים ב- 5 שנים האחרונות עלה ב- 50%. פורום הדיקנים נפגש מידי שבוע ועושה חשיבה מחוץ לקופסה. השנה מתחילים 1,140 רופאים. אנו בוחנים כל דרך להעלות את מס' הסטודנטים תוך שמירה על איכות. זו טעות אופטית לומר שמסלול ארבע-שנתי מכשיר מהר יותר רופאים. סטודנט שלמד בחו"ל יכול להכנס לתכנית ארבע-שנתי. בעוד 3 שנים לא יהיו יותר 2 בחינות, אלא בחינה אחודה לבוגרי הארץ ובוגרי חו"ל. בנוסף אנו מגדילים את ההוראה בקהילה. המגבלה לגביה היא הזמן - היא מחייבת לתת את הזמן הראוי לרופא בקהילה לבדוק את החולה תוך מתן הדרכה לסטודנטים.
הוועדה הבינתחומית פועלת להגברת ניצול השדות הקליניים.
המרכז הרפואי שיבא – ורד רובינזון-סגנית ראש רשות ההוראה – ברשותנו רשות הוראה שלוקחת את הסטודנט ושמה אותו במרכז. אנו פועלים כבר מס' שנים למיצוי הפוטנציאל של השדות הקליניים. סיימנו יעד גידול של 20% בכל שנה, אבל זה דורש יצירתיות. לפני מס' שנים התחלנו לעבוד על מודל הרחבת שעות ההוראה במהלך היום יחד עם הרחבת הפעילות בקהילה עם סימולציות, ויש להרחיב את הפלטפורמה הזו.
קופת חולים כללית – ד"ר אבינעם פירוגובסקי-ראש אגף רפואה חטיבת בתי החולים – בתי החולים שותפים לעבודת הצוות הלאומי לניהול שדות קליניים. אנו מפעילים מערכת מסודרת ומבוקרת שבה אנו נותנים שדות קליניים לסטודנטים ישראליים שלומדים בחו"ל. משרד הבריאות מתמרץ אותנו עבור כך כמבחן תמיכה. מעבר לכך יש תכנית עבודה לשנה הבאה שלפיה נקים ועדה לניהול התמחויות בהלימה לעבודת הצוות הלאומי. אנו רוצים לתכנן את כ"א רופאים בצורה נכונה עבורנו ובאמצעות מודלים כדי להנות משני העולמות.
הסכם הרופאים נתן כלי שמאפשר מתן הוראה לסטודנטים בחו"ל באופן גמיש משעות הבוקר עד שעות הערב.
הסכם השכר נתן את עיקר דעתו ואת הקצאת הכסף למקצועות שהן במצוקה, כמו - פסיכיאטריה וגריאטריה.
מחלקות כירורגיות אינן יכולות לקלוט בלי סוף מתמחים, משום שיש לתת איכות להתמחות. ב- 5 השנים הקרובות עתידים לקום 2 בתי חולים בארץ: בבאר שבע ובקריית אתא. יש לחשוב ולראות איך מתכננים בהם את התקנים והרופאים, וכבר להכשיר את המתמחים, כי אחרת יהיה בלאגן.
קופת חולים מכבי – דניאל לנדסברגר- רופא ראשי חטיבת הבריאות – יש לנו 500 מתמחים שמקבלים הוראה בקהילה. הוראה בקהילה היא איכותית, אך לא ניתן להכניס יותר מ- 2 סטודנטים לחדר רופא, וזה מפחית את התפוקות של הרופא ב- 50%. יש מבחני תמיכה לכך, אך הכסף הוא קריטי (לא מדובר בסכום גדול) ויש לתגמל אותם בהתאם. כמו כן לא ניתן להתעלם מהעיכוב המשמעותי באישור בתי ספר לרפואה.
ד"ר סמדר ריין-רופאת משפחה – אף אחד לא מכשיר אותנו למה שעברנו החל מה- 7 באוקטובר: החרדות גוברות, השמנה, אנורקסיה, שערות שנושרות, לקיחת תרופות הרגעה ועוד. הקהילות פצועות וחבולות, וביניהם חסרי הישע שהם החטופים. הם חולים מאוד, כואבים, מנותקים ומיואשים. תפקידנו לפעול להציל את נפשם, החיים - לשיקום והמתים – לקבורה ראויה עכשיו.
ההסתדרות הרפואית בישראל – ד"ר יעל גילרמן-יו"ר האיגוד הרפואי לרפואת משפחה – השדות הקליניים בקהילה נראים אחרת מבתי החולים, ולכן ההיערכות צריכה להיות אחרת. אני מציעה את שירותנו כדי לחשוב איך לעשות זאת בצורה נכונה כדי לשמור על האיכות ולאפשר לרופאים בקהילה להמשיך לתת שירות טוב למטופלים.
פרופ' חנוך קשתן-יו"ר המועצה המדעית – שינוי חיובי שנעשה בשנים האחרונות הוא ההבנה שהלימוד הוא לא צריך להיות כתוספת לעבודת הרופא, אלא כמשהו ייחודי שיש להקדיש לו את כל האמצעים. צריך להכשיר את הרופאים המלמדים, רופא טוב אינו אומר שהוא מורה טוב.
שת"פ בין משרד הבריאות לבין המועצה המדעית הוא המפתח להצלחה כדי להגיע לתוצאות טובות יותר.
משרד האוצר – תמר צ'ין-רפרנטית בריאות באג"ת – יש עבודה מרובה על תכניות כ"א לתקציב הקרוב. יש חלקים בתכנית שדורשים משאבים. השנה אינה פשוטה, ואנו מנסים לחשוב על פתרונות יצירתיים כדי שהתכניות לא יוקפאו.
בתום הדיון הוועדה הגיעה למסקנות הבאות:
הוועדה מודה לכל המשתתפים בדיון.
הוועדה רואה בנושא שליחות וחשיבות בעת הזו. יש לשמר את ההתקדמות, ולהציב יעדים ומדדים כדי לבנות קונסטרוקציה יציבה שתשפר את המצב העתידי.
הוועדה תזמן את הצוות הלאומי לניהול שדות קליניים כדי לשמוע על עבודתו בחודש פברואר 2025.
הוועדה תקיים ישיבת מעקב בהמשך.