חומר רקע

עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] 10 בנובמבר 2024 לכבוד ח"כ מיקי לוי , יו"ר חברי הוועדה כנסת ישראל ,ביקורת המדינה הוועדה לענייני ,שלום רב :הנדון קריסת ה ביטוח הסיעודי של קופות חולים , דיון בוועד ה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת ביום 2024 1. .1 12 האגודה לזכויות האזרח בישראל והקליניקה לזכויות ניצולי שואה וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב מתכבדות להגיש את עמדתן ביחס לרפורמה הנדרשת בתחום האשפוז הסיעודי הביתי ומניעת קריסתו . נודה על שקילת עמדתנו הרצ"ב. ,בברכה עו"ד ל יעד סטרולוב עו"ד משכית בנדל הקליניקה לזכויות ניצולי שואה האגודה לזכויות האזרח וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] ה ביטוח הסיעודי הביתי של קופות החולים עמדת האגודה לזכויות האזרח בישראל והקליניקה לזכויות ניצולי שואה וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב הביטוח הסיעודי הביתי מבטיח הזדקנות בכבוד, בחיק המשפחה וכן בריאות ואריכות ימים ביחס לתוחלת החיים במוסדות סיעודיים. על כן, אשפוז סיעודי ביתי הוא חלק .מחובות המדינה כלפי האדם הזקן והחולה היום ברי שעתיד הביטוחים הללו– ולגבי חלקם כבר עתה, קריסה והותרת מיליוני אנשים ללא פתרון סיעודי הולם, תוך פגיעה .קשה בזכויות אדם על כן ,לעמדתנו אין דרך להבטיח טיפול סיעודי ביתי נגיש לכל אדם באופן נגיש ו שוויוני אלא באמצעות המערכות הציבוריות– המוסד לביטוח לאומי וקופות .החולים עד קבלת אחריות על הביטוחים הסיעודיים,הביתיים על המדינה לשאת בעלויות הותרת תגמולי הביטוח של המבוטחים ללא פגיעה, ולשאת בנטל הגירעונות הצפויים של חברות .הביטוח, ככל שיהיו יש לחדול לגבות כסף ולמכור ביטוחים סיעודיים פרטיים באמצעות .קופות החולים :להלן פירוט עמדתנו ביום8.4.2024 פנו האגודה לזכויות האזרח בישראל (להלן– "האגודה ") והקליניקה לזכויות ניצולי שואה וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב (להלן– "הקליניקה ,"), למר עמית גל, מ"מ הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון (להלן– "הממונה)" . במסגרת ה פניה דרשנו מרשות שוק ההון לבטל את הרפורמה בביט וחים הסיעודיים הקבוצתיים של חברי קופות החולים בישראל (להלן– "רפורמת הביטוחים הסיעודיים " או "הרפורמה "), שנכנסה לתוקף ביום1.1.2024 )באמצעות הוראות הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים (תיקון), התשפ"ד– 2023 שפורסמו ברשומות ביום4.12.2023 עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] (להלן– "הוראות התיקון.)" טענו, כי הפגיעה שנגרמת באמצעות הרפורמה האמורה, מכוונת כלפי המבוטחים באשפוז סיעודי בלבד, מבלי שנשקלו חלופות אחרות ובהן לקיחת אחריות של המדינה לזכויות תושביה שנזקקים ויזדקקו לביטוח סיעודי ביתי. כן טענו, כי ברי שהר פורמה לא נותנת פתרון למשבר ועל כן מדובר בצעד זמני בלבד, תוך פגיעה קשה ומיותרת בזכויות האדם של המבוטחים. המענים הסיעודיים בישראל- רקע המענה הציבורי הקיים בישראל בתחום הסיעוד מוענק לציבור בשתי דרכים עיקריות. דרך אחת הינה גמלת הסיעוד אותה מעניק המוסד לביטוח לאומי לאנשים המתגוררים בביתם. דרך שניה הינה השתתפות משרד .הבריאות במימון האשפוז של אנשים במוסדות סיעודיים 'גמלת הסיעוד מוסדרת בפרק י של חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 " :, (להלן חוק הביטוח הלאומי "). היא ניתנת למבוטחים שהגיעו לגיל הפרישה וזקוקים לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות יום- .יומיות, וכן למבוטחים הזקוקים להשגחה ופיקוח של אדם אחר השתתפות משרד הבריאות במימון אשפוז סיעודי (להלן– "הקוד הסיעודי '") מוסדרת באמצעות חוזר מס 8/2018 "סיוע במימון האשפוז הסיעודי הכרוני" (להלן– "חוזר מנכ"ל משרד הבריאות "), שהותקן מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד– 1994 (להלן– "חוק ביטוח בריאות .)" הן גמלת הסיעוד מאת הביטוח הלאומי ו הן"הקוד הסיעוד י" של משרד הבריאות כפופים שניהם למבחני הכנסה של המבוטח / המאושפז, אולם בחינת ההכנסות, כמו גם גובה המימון המוענק על ידי המדינה, שונה בכל מסלול. מכל מקום, גמלת הסיעוד הניתנת מכוח חוק הביטוח הלאומי, וכן הקוד הסיעודי של משרד ,הבריאות הינם לעולם מענה חלקי בלבד, ואין במימון הניתן על ידי מי מהגופים הללו כדי לכסות את .העלויות הגבוהות של הטיפול הסיעודי מה שמותיר את האשפוז הסיעודי הביתי להיות נחלתם של בעלי .אמצעים בלבד בנוסף, אזפו מסיבה זו המדינה עצמה היא שקידמה ביטוח הסיעודי פרטי מוסדר ומפוקח, הניתן על ידי קופות החולים ובאמצעות .חברות הביטוח המסחריות בעבר ניתן היה לרכוש ביטוחים סיעודיים פרטיים בשלושה מסלולים: ביטוחים סיעודיים קבוצתיים מסחריים שרכישתם הוצעה לעובדים על ידי מקומות עבודה או ועדי עובדים (להלן– " הביטוחים המסחריים "); ביטוחים סיעודיים קבוצתיים שרכ ישתם הוצעה למבוטחים על ידי קופות החולים (להלן– "הביטוחים הקבוצתיים של הקופות "); וביטוחים סיעודיים פרטיים אותם רשאי היה כל מבוטח לרכוש .בהתקשרות פרטית מול חברת ביטוח לבחירתו עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] הביטוחים הקבוצתיים המסחריים הסתיימו ביום31.12.2017 בעקבות רפורמה קודמת של המפקחת על הביטוח דאז, אשר הסיטה את מרבית המבוטחים בהם לביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים. נוסף על כך, החל משנת2019 חברות הביטוח אינן משווקות עוד פו.ליסות ביטוח סיעודי פרטיות חדשות ,על כן הביטוח הסיעודי היחיד הקיים היום בשוק הוא הביטוח הסיעודי הקבוצתי המו צע לחברי קופות החולים (להלן- "הביטוח הסיעודי של קופות החולים" " או ביטוח קופ"ח)" ושאת למעט חריגים כמו אנשי כוחות .הבטחון הביטוח הסיעודי של קופות החולים הביטוח הסיעודי של קופות החולים מבוסס על מודל לפיו קופת החולים היא בעלת הפוליסה והיא קשורה בהסכם מול חברת ביטוח אשר מתפקדות בפועל כמבטחת משנה. פרמיות הביטוח נגבות על ידי קופת החולים והן מועברות לחברת הביטוח. המודל האקטוארי הינו ארוך טווח ומתבסס בעיקרו על קרן המבוטחים אשר שיי כת לקופת החולים ומנוהלת על ידה, ובה נצברות רזרבות כספיות בהווה, במטרה לממן .את עלות התביעות העתידיות לאורך כל העשור האחרון ואף לפניו, המדינה, באמצעות רשות ההון הביטוח והחיסכון (להלן– – " רשות ההון )"פעלה ל עיצוב החוקים, התקנות והנהלים שעיצבו את שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי . סקירה של הפעולות התחיקתיות והמנהליות שקידמה רשות ההון לאורך העשור האחרון, מפורטות'בנספח א לנייר .עמדה זה הרפורמה הנוכחית יום ב 1.1.2024 נכנסו לתוקף הוראות התיקון (כהגדרתן לעיל). הור .אות התיקון הותקנו על ידי הממונה הרפורמה כוונה לתת מענה לחוסר היציבות עליו התריעו חברות הביטוח בטענה כי הזדקנות האוכלוסייה וריבוי התביעות לקצבה סיעודית הובילו להתדלדלות של קרנות המבוטחים, וכי בקרוב לא יהיה מספיק .כסף לשלם למבוטחים ,קרנות הביטוח משמשות, בין היתר, לתשלום תביעותיהן הסיעודיות של המבוטחים לצבירת רזרבות כספיות למימון תביעות עתידיות, ואמורות להבטיח מניעת קריסת הכיסוי הביטוחי של .חברי קופות החולים :עיקרי התיקון הם כדלקמן 1. הפחתה של תגמולי הביטוח הסיעודי בכ- 15% עבור חוזים לבי טוח סיעודי לחברי קופ"ח שייכרתו או יחודשו מיום פרסום ההוראות, וכן עבור חוזים, שנכרתו טרם פרסום ההוראות, ככל שנקבע כי .ההוראות העיקריות יחולו עליהם עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] 2. שינוי ההצמדה למדד, כך שזו תיעשה ביחס למדד שהיה קיים ערב תחילתן של הוראות התיקון, קרי המדד הנכון ליום1.1.2024 , וזאת במקום הצמדה למדד שהיה קיים ערב תחילתן של הוראות הפיקוח שפורסמו ביום1.7.2016 . 3. העלאת גיל ההצטרפות לביטוח סיעודי ל-5 שנים במקום3 .שנים 4. דחיית כניסתן לתוקף של התקנות בדבר כיסוי ברובד המורחב ליום1 בינואר2028 . .המשמעות הכספית עבור המבוטחים היא עצומה בפועל, מבוטחים בגילאים מבוגרים אשר מבוטחים כבר ,שנים רבות בביטוח הסיעודי כחברי קופות החולים ירדה מ- 6,200 ₪לחוד ש , לסך של5,000 ₪לחודש – וכל זאת במציאות שבה שכר המינימום עלה באופן משמעותי והביא להתייקרות משמעותית של עלות .העסקת טיפול סיעודי, לצד יוקר המחייה הנוסק עמדת האגודה והקליניקה האגודה והקליניקה סבור ות, כפי שכתבו בפנייתן לממונה מיום8.4.2024 , כי הליך התקנת ההוראות התיקון היה פגום מיסודו , וכי הוראות התיקון פוגעניות בציבור רחב מוחלש . הוראות התיקון הותקנו בהליך בזק וללא שיתוף ציבור מספק; הן פוגעות במבוטחים הסיעודיים באופן בלתי מידתי, סותרת את תכלית החקיקה, ואף לוקות בשרירותיות ונגועות בהפליה. בנוסף, הוראות התיקון הותקנו ללא סמכות ו/או בחריגה .ממנה, והתקנתן גם לוקה בחוסר סבירות קיצוני של הממונה עוד סבורות האגודה והקליניקה כי בשום שלב לא נבחנו חלופות שמהותן כניסתה של מדינה ישראל בנעלי ה חברות ה מבטחות והצלת שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי מפני הקריסה הנטענת– כפי שראוי היה שיעשה במדינה מתוקנת, קל וחומר במדינה שבה רשות ההון בעצמה השתתפה במהלך העשור האחרון באופן פעיל ,בהסדרת שוק הביטוחים הסיעודיים ו על כן.האחריות למשבר רובצת לפתחה גם ההמלצות הראשוניות ( ב"המלצות הצוות לבחינת ביטוחי הסיעוד, דו"ח ביניים1.7.2024 ) אינם כוללות התייחסות לאפשרות של העב רת האחריות לביטוחים הסיעודיים הביתיים למדינה. המלצות לאה כוללות בראש ובראשונה הפגיעה .במבוטחים על מנת להבטיח את יציבות המבנה הביטוחי הנוכחי מקצת מהחלופות שהיה ראוי לבחון אולם לא נבחנו: 1. ,הלאמת הביטוחים הסיעודיים לצד חקיקת הסדר משפטי רחב שיספק ביטוח סיעודי מלא לאזרחי המדינה– ב דרך של חוק ביטוח בריאות ממלכתי או בדרך של תיקון חוק הביטוח הלאומי (גמלת סיעוד). 2. הותרת תגמולי הביטוח של המבוטחים ללא פגיעה כלל, וחלף כך הטלת הנטל לפתחה של המדינה ;שתישא בנטל הגירעונות הצפויים של חברות הביטוח עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] סיכום .משבר הביטוחים הסיעודיים היה צפוי אין זה סוד, במהלך עשרים השנים האחרונות, נוכח העלייה ב תוחלת החיים. המשמעות היא שיותר ויותר אנשים הופכים לסיעודיים ונדרשים לטיפול מסביב לשעון. הטיפול הסיעודי הוא הטיפול הרפואי היקר ביותר הקיים בשוק, משום שהוא מחייב נוכחות מל אה של מטפל לאורך .כל שעות היממה האחריות להבנה המאוחרת לפיה אין מספיק כסף לשלם למבוטחים בשל ריבוי התביעות, רובצת לפ ת חן של חברות הביטוח, קופות החולים ורשות ההון. המדינה, כמי שמפקחת על השוק הזה חייבת, בשלב ראשון- ;להכניס את ידה לכיס ולהציל את השוק מפני קריסה בשלב שני– להסדיר בחקיקה רחבה ביטוח סיעודי כולל ומקיף לכל אזרח ואזר.חית במדינה דבר זה מתחייב מכוח חובת המדינה להגן על זכויות אדם ובראשן .הכבוד, החיים, הבריאות והשוויון ,במקום זאת כמעט שנה לאחר כניסה לתוקף של הרפורמה, ולמעלה משנה לאחר תחילת הליך התיקון ,החפוז, רשות ההון, קופות החולים וחברות הביטוח, באמצעות הוראות התיקון ממשיכות ולהטעות את המבוטחים ואת הציבור כולו , בכך שהן ממשיכות לגבות פרמיה מהמבוטחים ולמכור ביטוחים סיעודיים מבלי שא לה יודעים אם התשלום שהם משלמים עתיד להניב כיסוי ביטוחי בסופו של יום, או שכל הפרמיות ששילמו לאורך השנים במטרה להבטיח להם הזדקנות מכובדת .שולמו לשווא במהלך השנה החולפת פנתה קופת חולים כללית לבג"ץ בעתירה שביקשה לחייב את הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן– "הראל )" להמשיך ולבטח את מבוטחי כללית על אף שלפי הטענה קרנות המבוטחים הידלדלו באופן שחייב את הפסקתו. בג"ץ אישר את המשך הפוליסות לחברי קופ"ח כללית עד לסוף השנה הנוכחית והנחה את הצדדים למצוא פתרון. נכון לכתיבת שורות אלו– פיתרון לא נמצא, והביטוח הסיעודי של מיליוני מב .וטחים עומד בפני סכנת קריסה החשש, ,כי גם הרפורמה לא צפויה להציל את קריסת הביטוחים הסיעודיים הובא לפתח ה של הוועדה לביקורת המדינה כבר( בחודש פברואר האחרון28.2.2024 ) , עת התריעו נציגי קופות החולים כי כלל לא בטוח האם הרפורמה בביטוח הסיעודי צפויה להביא לפתרו ן המשבר הנטען . הם טענו ,ובצדק כי האמצעים שנבחרו לא מבטיחים יציבות פיננסית של חברות הביטוח ,לטווח הארוך והם לכל היותר מהווים פלסטר בלבד לבעיה שורשית ועמוקה , אותה יש לפתור באופן מעמיק ורחב כאמור בעמדתנו במפורט לעיל . עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] בתחום הביטוח הסיעודי הביתי השינויים הרגולטורים סקירת – 'נספח א .2016 תנאי הפוליסה האחידה כפי שנקבעה בשנת בשנת2015 פורסמו הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו- 2015 (להלן- "הוראות הפיקוח על הביטוח "), שנכנסו לתוקף בשנת2016 . במסגרת הוראות הפיקוח על הביטוח בוצעה האחדה של תנאי הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים ובכלל זה נקבעו הוראות לגבי תנאי הפוליסה וכן הוראות למבטחים. האחדת התנאים הביאה לכך שההבדלים היחידים בין קופות החולים בהקשר של הביטוח הס יעודי הפכה להיות עלות הביטוח (הפרמיה) ואיכות .השירות והטיפול בכל קופה 1. תגמולי הביטוח משולמים רק בחלוף60 .ימים המתנה מהמועד בו הפך המבוטח לסיעודי 2. תגמולי הביטוח החודשיים משולמים למבוטח למשך5 " :שנים (להלן תקופת הביטוח .)" 3. סך תגמולי הביטוח מחושב בהתאם לגיל מבוטח במועד הצטרפותו לראשונה לביטוח ובהתאם למקום :שהיית המבוטח במהלך תקופת הביטוח, כדלהלן מקום השהייה של המבוטח גיל ההצטרפות עד49 50-59 60 ומעלה מבוטח השוהה )בביתו (פיצוי 5,500 4,500 3,500 מבוטח השוהה )במוסד (שיפוי 10,000 6,500 4,500 4. תגמולי הביטוח הוצמדו למדד שהיה ידוע ביום15 ביוני2016 . בעניין זה יובהר כי ערב כניסת הרפורמה לתוקף, סכום תגמולי הביטוח עבור מבוטחים שהצטרפו לביטוח עד גיל49, ושוהים בביתם עמד על כ- 6,100 .₪ 5. הפוליסה לא כוללת כיסוי למקרה ביטוח שאירע לראשונה ב- 36 החודשים הראש ונים לחייו של המבוטח, כלומר הפוליסה לא חלה על בני3 .ומטה עו"ד ליעד סטרולוב– טל: 8864 640 - 03 פקס: 6407422 - 03 דוא"ל[email protected] בשנת2016 , פורסם חוזר ביטוח3 - 1 - 2016 ""חוזר ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים , אשר קבע הוראות באשר לאופן ניהול קרנות המבוטחים בביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים. בין היתר התייחס " החוזר לעקרונות שלפיהם חברת ביטוח תערוך ביטוח מסוג זה וכן לאופן ניהול כספי המבוטחים בקרן מבוטחים כאמור לעיל, כך שתתאפשר ניידות של הכספים הצבורים בקרן בין חברות ביטוח בסיומה של ההתקשרות עם קופת החולים, וניהול אופטימלי של כספים כאמור בהתחשב במאפייני התחייבויות הביטוח ." כמו כן, קבע החוזר, כי התכנית לביטוח סיעודי לחברי קופת חולים תתבסס על מודל אקטוארי המבוסס על אומדן מיטבי, שנועד לערוך איזון ארוך טווח בין דמי הביטוח המתקבלים מהמבוטחים לבין עלות הסיכון הביטוחי של המבוטחים, ובכלל זה נקבע, כי חברת הביטוח תישא בסיכון הביטוחי הגלו ם בתכנית בשיעור שלא יפחת מ- 20% מהפער שבין ערך התביעות בפועל של תכנית הביטוח לבין ערך התביעות הצפוי, כפי שנקבע בהסכם בין החברה לקופת חולים לגבי מבוטחים שהיו מבוטחים בביטוח ביום חתימת ההסכם. עוד נקבע כי ההסכם בין חברת ביטוח לקופת חולים יכלול את הסכומים שיועב רו לקרן המבוטחים מתוך סך .דמי הביטוח שישולמו בעד כלל המבוטחים בתכנית ביום2.4.2017 פרסמה רשות שוק ההון טיוטת תיקון לחוזר ביטוח408 - 2015 - הוראות החוזר המאוחד- שער6 חלק3 פרק5 - ביטוח סיעודי, אשר נועד להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר והוגן ככל הניתן, המצר יך טרחה מינימלית מצידו של המבוטח ותוך שימת לב מיוחדת לכך שמקרי הסיעוד מתרחשים ברובם בגילאי .זקנה ולפיכך נדרשת הסדרה פרטנית ונפרדת להליך יישוב התביעות בשנת2018 , טיוטת החוזר הפכה לתיקון רשמי בחוזר חוזר ביטוח12 -1- 2018 , תיקון הוראות החוזר המאוחד- שער6 חלק 3 - .ביטוח סיעודי בשנת2020 " :תוקנו הוראות הפיקוח על הביטוח, כך שאפשרו רכישת כיסוי ביטוחי מורחב (להלן הרובד המורחב "), היינו הרחבה לכיסוי הבסיסי שנרכש על ידי המבוטח, כמענה חלופי לביטוחי הפרט, ששיווקם הופסק שנה קודם לכן. רכישת הרובד המורחב, היה כפוף להליך .חיתום רפואי והיה כרוך בתוספת תשלום הרובד המורחב אמור היה, כך לפי תיקון2020 , לזכות את המבוטח בתקופה נוספת ומשמעותית בת עשר שנים, בה משולמים תגמולי ביטוח חודשיים, מעבר לתקופה הבסיסית של חמש השנים. נוסף על כך נקבע כי סכום התגמול ברובד המורחב, לא יהיה תלוי ב גיל ההצטרפות, אלא במקום שהיית המבוטח בלבד, וכי יהיה שווה לסכום הניתן למבוטח שהצטרף לביטוח עד גיל49 .