חומר רקע

ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2018-2014 כ :תיבה רוני בלנק ה' חשוון "תשע ט :אישור שלי לוי, ראשת צוות בכירה 14 אוקטובר 2018 ,הכנסת מרכז המחקר והמידע קריית בן-גוריון, י רושלים91950 :'טל 6 4 0 8 2 4 0 / 1 - 02 :פקס 6 4 9 6 1 0 3 - 02 www.knesset.gov.il/mmm הכנסת מרכז המחקר והמידע עמוד 1 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע תוכן תמצית 2 מבוא 4 1. הפטיטיסC - רקע 5 2. נתונים על הפטיטיסC בישראל 8 2.1 . נתונים על נשאים (כפי שזוהו בבדיקת )נוגדנים 8 2.2 . נתונים על מקרי הפ טיטיס C חריפה 9 .2.3 נתונים על חולים בהפטיטיס C כרונית 10 3. נשאים חדשים וחולים חדשים, ואלו הידועים לקופות החולים 11 4. הטיפול במחלה 13 5. הפטיטיסC בקרב כלואים 15 6. סוגיות לדיון 18 6.1 . עיכוב ביישום התכנית הלאומית לביצוע אבחון מוקדם בקבוצות סיכון 18 6.2 . יצירת מאגר מידע מלא על החולים בהפטיטיס C 19 6.3 . איתור בקרב נשאים ,ידועים בקרב כלואים ובקרב נשים בהריון 20 6.4 . תקציב 22 6.5 . כוח אדם 24 עמוד 2 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע מסמך זה נכתב לבקשת חבר הכנסת יואל רזבוזוב, והוא עוסק בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2018-2014 . תמצית הפטיטיסC היא דלקת כבד נגיפית היכולה לגרום בין השאר לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד (פרק 1). אין כיום חיסון נגד הפטיטיסC , אך יש טיפול ים תרופתי ים חדשים עם מעט תופעות לוואי ושיעורי ריפוי המתקרבים ל- 100% . משרד הבריאות מעריך כי כ- 2% ,מהאוכלוסייה נושאים את הנגיף כלומר בהינתן אוכלוסיית ישראל בשנת 2018 מדובר בכ- 178,000 איש. החברה הישראלית לחקר הכבד העריכה גם היא כי כ- 2% מאוכלוסיית .ישראל נשאים לפי חישובה מספר הנשאים הוא 140,000-120,000 , מתוכם 70,000-60,000 הם חולים המתאימים לטיפול. בישראל אין מאגר מידע אחד המרכז את הנתונים על חולי הפטיטי סC . קיימת חובת דיווח למשרד הבריאות על מספר המקרים של הפטיטיס C חריפה )(אקוטית ו לפי ר ישומי המשרד, בין השנים- 2017 2010 דווח לו על162 מקרים חדשים של הפטיטיסC חריפה . משרד הבריאות מסר לנו כי אין בידיו נתונים על מספר החולים ב הפטיטיס C כרונית. נציין כי כ- % 75 - % 85 מהנדבקים בנגיף יפתחו מחלה כרונית. בדיון שהתקיים בוועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת ביולי2017 הודיע משרד הבריאות כי יפעל לקביעת חובת דיווח על הפטיטיסC כרונית, אך נכון לספטמבר2018 טרם הושלם הליך זה . ביולי2016 הודיע משרד הבריאות כי הוא יקדם ת וכנית לאומית למאבק בהפטיטיסC , שתכלול בין השאר אבחון מו קדם של חולים בקבוצות סיכון , ביניה ן עולי חבר העמים, מי שקיבל עירוי דם לפני1992 , .ומשתמשי סמים בהזרקה נכון לספטמבר2018 ,, כשנתיים לאחר הודעה זו טרם החל תהליך האבחון המוקדם בקרב קבוצות הסיכון ., אם כי לדברי משרד הבריאות בוצעו איתורים נקודתיים במרכזי גמילה שאלנו את קופות החולים כמה נשאים וחו לים חדשים אותרו בשנים2018-2014 ., וכמה החלו טיפול השונות בין התשובות לא מאפשרת הצגת תמונה כללית של המצב בישראל, ולכן הצגנו את הנתונים מכל קופה בנפרד (פרקים4-2 ). עם זאת, מתשובות כללית, מכבי ו מאוחדת עולה כי בין2014 לשלהי2018 ביצעו בדיקות נוגדנים לכל ה פחות 809,463 מבוטחים ,כאשר חלקם ביצעו בדיקות אלו לראשונה. נתון זה אינו כולל את המבוטחים בכללית שביצעו בדיקות נוגדנים במהלך2018 .לאומית מסרה שבתקופה זו בוצעו 152,495 בדיקות נוגדנים, אולם לא ציינה בכמה מבוטחים . נבהיר כי מבוטח יכול לעבור יותר מבדיקה .אחת לא ני תן לחשב כמה נשאים זוהו בכל הקופות בתקופה זו ו כמה מהם ביצעו בדיקת עומס נגיפי . מהתשובות שמסרו כללית ו מאוחדת עולה כי בין 2014 ל- 2018 אותרו בקופות אלו לכל הפחות 2,812 חולים חדשים. מהתשובות שמסרו מכבי ו לאומית עולה כי בתקופה האמורה היו ברישומי קופות אלו כ- 9,500 חולים , שלא בהכרח אובחנו בתקופה האמורה . .נבהיר כי לא ידוע לנו כמה מחולים אלו הם פעילים כמו ,כן מנתוני הקופות עולה כי בין 2014 לשלהי 2018 לכל הפחות6,627 חולים החלו טיפול, שחלקם היו חולים חדשים וחלקם היו מוכרים ב מערכת. תמצית עמוד 3 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע מהנתונים שמסרו כללית ו מאוחדת עולה כי ככלל נשים מגיעות להיבדק יותר מגברים, וחלק גדול יותר מהנשים שזוהו כנשאיות של הנגיף ממשיכות לביצוע בדיקת עומס נגיפי. עם זאת, גברים הם בסיכון גבוה יותר להימצא להיות נשאים על בסיס בדיקת נוגדנים כמו גם להימצא להיות חולים על בסיס בדיקת עומס .נגיפי כך, בשנים2017-2014 נשים היוו כ- 60% מכלל הנבדקים החדשים בבדיקת נוגדנים בקרב מבוטחי כללית, אך רק כ- 47% .מכלל הנשאים החדשים בשנים האחרונות הורחבה הזכאות לתרופות החדשות ב סל שירותי הבריאות, והחל מינואר2018 גם חולי הפטיטיסC ברמ ו ת חומרה נמוכות זכאים ל.טיפול נכון לשנת2018 עמד התקציב המוקצה לקופות להתמודדות עם הפטיטיסC על כ- 255.289 מיליון שקלים )(ללא קידום , ל א כולל תקציב שהיה בסל מאז העברת חוק ביטוח בריאות ממלכתי . תקציב זה מהווה כחצי אחוז מעלות סל שירותי הבריאות ברוטו בשנה זו ( 50.5 מיליארד₪ ) . משרד הבריאות מסר לנו כי יש הס כם לחלוקת הסיכון לעלויות טיפול גבוהות בין המש רד, קופות החולים וחברות התרופות : כאשר מספר החולים שיקבלו טיפול עולה מעל תקרה מסוימת, המימון עובר לחברות התרופות . אין בידינו מידע נוסף לגבי הסכם זה . בעקבות הרחבת הזכאות, קופות החולים איתרו נשאים וחולים על בסיס ר .ישומים קודמים במערכת מדיווחי משרד הבריאות לוועדות הכנסת עולה כי נכון ליולי2017 מספר החולים והנשאים הידועים עמד על כ- 30,000, אך רק כ- 3,000 .מתוכם הגיעו לקבלת טיפול לא ידוע לנו כמה מחולים אלו נכללים בדיווחים .שהעבירו אלינו קופות החולים לגבי חולים חדשים שאל נו את שירות בתי הסוהר, שהוא הגוף האחראי על מימון טיפולים רפואיים לכלואים, כמה נשאים וחולים אותרו בקרב כלואים וכמה החלו טיפול. שב"ס מסר שנכון לשנת2018 ידוע לו על450 כלואים בעלי רישום של נשאות הפטיטיסC , ושנכון למועד הוצאת הנתונים בשנת2018 (שלא פורט) קיבל ו טיפול7 כלואים. לפי תשובת שב"ס, בשנים2017-2009 מספר הכלואים שקיבלו טיפול בכל שנה לא עלה על34 . בשנת2017 עמדה ההוצאה התקציבית של שב"ס על הפטיטיסC על כ- 1.92 מיליון שקלים, כלומר כ- 2.9% .אחוז מתקציב מחלקת הרפואה מהתשובה שמסר לנו משרד הבריאות עולה כי החסם העיקרי בפני יישום התכנית הלאומית לאבחון מוקדם הוא החשש מהעלויות של בדיקות הסקר ובמיוחד העלויות של הטיפולים אם יאותר מספר גדול .של אנשים בפרק האחרון הצגנו כמה סוגיות לדיון העולות מכך , וביניהן מתי צפוי להתחיל תהליך האבחון המוקדם בקבוצות סיכון; בקרב אילו קבוצ ות סיכון הוא יחל, ו האם ומתי מתכנן משרד הבריאות להכליל בתהליך את כל ה קבוצות שאליהן התייחס ביולי2016 ;מהו מספר הנבדקים והמטופלים הצפוי כתוצאה מפעולות האיתור; האם יש לייצר מאגר מידע מרכזי על כלל ה נשאים וה חולים בהפטיטיס C (חריפה או )כרונית ;ו מתי תושלם קביעת ח ובת הדיווח למשרד הבריאות על הפטיטיסC כרונית . כמו כן הצגנו שאלות לגבי ,פעילות הקופות לאיתור נשאים וחולים ידועים היקף הטיפול בקרב כלואים בשב"ס, התזמון הרצוי של ביצוע בדיקות להפטיטיסC בקרב כלואים והאפשרות לבדוק הפטיטיסC בקרב .נשים בהריון סוגיות אלו משליכו ת על היקף התקציבים ומשאבי כוח האדם שיש להפנות לנושא ההפטיטיס C . תמצית עמוד 4 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע מבוא דלקת כבד (הפטיטיס) היא מחלה הפוגע ת בתפקוד הכבד וביכולתו לעבד חומרים, לסנן את הדם ולהילחם .בזיהומים יש סוגים שונים של דלקות כבד ו במסמך זה נתמקד ב הפטיטיסC , המוכרת גם בתור צהבתC אוHCV ( Hepatitis C Viral ) .דלקת כבד נגיפית מסוג הפטיטיסC י כולה להתבטא בצורה חריפה )(אקוטית ו/או כרוני ת .ויכולה לגרום בין השאר לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד ההידבקות מתרחשת באמצעות העברת דם נגוע, לדוגמה באמצעות שיתוף .מזרקים להזרקת סמים המחלה מתפתחת בצורה אי טית, ו רוב החולים אינם מודעים למחלתם. 1 אין כיום חיסון נגד הפטיטיסC ,. עם זאת ל פי הקהילה המקצועית בשנים האחרונות הייתה פריצת דרך בטיפול התרופתי במחלה . בעבר הטיפולים היו מאופיינים בסיכויי הצלחה מוגבלים ובתופעות לוואי קשות , שפעלו כחסם בפני הגעה לטיפול. 2 בשנים האחרונות פותח דור חדש של טיפולים תרופתיים, אשר לפי מומחים ה ם בעלי תופעות לוואי מינימליות, משך טיפול קצר, ושיעורי הצלחה של מעל% 90 . 3 לפי ,משרד הבריאות"שיעורי ההחלמה בתרופות החדשות קרובים ל- % 100 ." 4 יש הערכות שונות לגבי מספר המקרים של הפטיטיסC בעולם. יש להב חין בין הערכות המבוססות על בדיקת כמות הנגיף בדם )"("עומס נגיפי להערכות המבוססות על בדיקות נוגדנים, ש כן הערכות על בסיס בדיקות נוגדנים הן גבוהות יות ר וכוללות גם אנשים מוגדרים חולים . בשנת2016 העריך ארגון הבריאות העולמי כי נכון לשנת2014 ה יו110 מיליון איש שז והו על בסיס בדיק ו ת נוגדנים. 5 ביולי2018 העריך ארגון הבריאות העולמי כי נכון לשנת2015 כ- 71 מיליון איש היו בעלי עומס נגיפי גבוה של ה פטיטיסC םמ בד. 6 על רקע פיתוח הדור החדש של תרופות להפטיטיסC , ארגון הבריאות העולמי אימץ בשנת2016 אסטרטגיה גלובלית להתמודדות ע ם הפטיטיסC והפטיטיסB ,)(סוג נוסף של דלקת כבד נגיפית שיעדיה כוללים צמצום של% 90 במספר ההידבקויות וצמצום של% 65 במקרי התמותה עד שנת2030 . 7 בישראל הורחבה בשנים האחרונות הזכאות לתרופות החדשות לטיפול בהפטיטיסC במסגרת סל שירותי הבריאות . לדברי פרופסור דניאל שו ,בל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד ו חוליו בורמן, מנכ"ל 1 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסו גC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 2 לפי זיו בן ארי, לשעבר יו "ר החברה הישראלית לחקר הכבד, רבים נמנעו מהטיפולים הישנים עקב תופעות הלוואי הקשות ועקב כך שרמת ההצלחה של טיפולים אלו עמדה על כ- % 40 ,. ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול45 ', עמ 4 , 24 בדצמבר2013 . 3 ,דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . :ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 4 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 5 במהלך המחקר מצאנו כי מקורות שונים, ביניהם הודעה שפרסם משרד הבריאות בשנת2016 , מתייחסים להערכה גבוהה יותר של כ- 180 מיליון איש. לא ידוע לנ .ו על מה מבוססת הערכה זו ולאיזו שנה היא מתייחסת ,משרד הבריאות לראשונה בישראל- תקודם תכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי016 2. 6 הערכה זו היא נמוכה משמעותית מההערכה שפרסם הארגון בשנת2016, שהתייחסה ל- 80 מיליון איש. החוקרים שביצעו את .ההערכה ייחסו את הפער לשינוי בשיטת המחקר World Health Organization, Global Hepatitis Report 2017, p. 14, 2017; The Polaris Observatory HCV Collaborators, "Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study", Lancet Gastroenterology Hepatology 2, pp. 161-176, 2017. 7 World Health Organization, Global Hepatitis Report 2017, p. 1, 2017. עמוד 5 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע עמותת חץ , ישראל נמצאת בקדמת המדינות בהתמודדות עם הפטיטיסC . 8 עם זאת, כפי שעלה במספר ,דיונים בוועדות הכנסת בשנים האחרונות הזכאות לקבלת הטיפולים החדשים לא ממומשת בצורה מיטבית. חלק ניכר מהנשאים והחו לים הידועים לא מגיעים לקבלת טיפול, ולא החל הליך שיטתי של אבחון מוקדם בקרב כלל קבוצות ה ,סיכון. נוסף על כך, שיעורי הטיפול בקרב קבוצת האסירים שיש הרואים בה קבוצה בסיכון גבוה., הינם נמוכים9 לצורך כתיבת המסמך ,העוסק כאמור בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2018-2014 , פנינו למשרד הבריאות, לקופות החולים ,ל חברה הישראלית לחקר הכבד, שהינה ארגון המאגד רופאים העוסקים בתחום בישראל10 ול ארגון חץ- ארגון ישראלי לבריאות הכב ד, המייצג את החולים במחלות כבד ( :להלן עמותת חץ). במהלך הכתיבה עלו קשיים המונעים מתן תמונה מלאה של התחום .ראשית, אין נתונים על מספר נשאי הפטיטיסC בישראל וכן אין מאגר אחד המרכז את הנתונים באשר לכלל החולים בהפטיטיסC חריפה ו ב הפטיטיסC כרונית. כמו כן, יש לעיתים קרובות אי- בהירות בשימוש במונחים ;"נשאים", "חולים" ו"מטופלים" המקשה על פרשנות הנתונים הנתונים שקיבלנו מהקופות לא אפשרו לנו לפי רוב להבחין בין קבוצת הנשאים והחולים הידועים לבין נשאים וחולים חדשים; כמו כן לא ניתן, על בסיס הנתונים שקיבלנו, ל התחקות אחרי המסלול שעוברים נשאים בדרך לט יפול . 1. הפטיטיסC - רקע ההידבקות ב נגיף ה הפטיטיסC מתרחשת באמצעות מגע של דם עם ד ם הנגוע ב נגיף. דרכי ההדבקה המרכזיות כולל ות ש ימוש משותף במזרקים להזרקת סמים, ביצוע קעקוע או ניזום (פירסינג) במכשור שאינו סטרילי ושימוש במכשור רפואי מזוהם שלא חוטא כנדרש . הדבקה באמצעות יחסי מין אפשרית אף ,היא אך נדירה. 11 בעבר מנגנון ההידבקות העיקרי היה באמצעות קבלת עירוי של דם נגוע, אך בשנים- 1992 1991 פותחו בדיקות לא יתור מנות דם נגועות המיושמות .מאז בבנק הדם בישראל12 לפי המרכז לבקרת ,ומחלות ומניעתן של ארצות הברית הסיכון להעברת הנגיף מהאם ליילוד נע בין% 4- % 7. 13 בתקופה שבין שבועיים ועד חצי שנה לאחר ההדבקה י וביל הנ גיף ל הפטיטיסC חריפה )(אקוטית, תס ש מיני ה ה אפשריים :הם חום, עייפות, חוסר תיאבון, כאבי בטן, הקאות, שתן כהה, צואה אפורה- בהירה, כ אבי פרקים, וצהבת בעור ו.בעיניים14 ,עם זאת לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות 8 ד ,ניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 ; חוליו בורמן, מנכ"ל עמותת חץ ,, שיחה18 ביולי2018 . 9 ,לדוגמה, ראו ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת פרוטוק ול27 , 28 ביולי2015; י שיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול166 ופרוטוקול71 ,)(בהתאמה9 בפברואר 2016 ;ישיבת ועדת העלייה, הקלי טה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 , 25 ביולי2017 . 10 לפי אתר החברה, היא מאגדת בתוכה רופאים העוסקים ב ,רפואה פנימית, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ילדים, פתולוגיה רנטגן וחוקרים מתחומי מומ.חיות נוספים בחברה272 חברים מן המניין ו- 82 חברים שלא מן המניין. החברה הישראלית לחקר ,הכבד אודות החברה הישראלית לחקר הכבד :, כניסה24 בספטמבר2018 . 11 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( s C Hepatiti ) :, כניסה29 במאי2018 ; Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 12 דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלי ,ת לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 ,; משרד הבריאות נהלים להפעלת בנקי הדם ומתן עירוי דם , 11 ביוני1992 . 13 לפי אתר משרד הבריאות בישראל ,שיעור זה עומד על% 6. ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( titis C Hepa ) :, כניסה 29 במאי2018 :. ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 14 ,משרד הבריאות דלקת כבד נג יפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . עמוד 6 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע הברית , ( רוב החולים80%-70% ) לא יפתחו תסמינים בשלב זה או שהביטוי של התסמינים יהיה קל ו לכן הם לא יפנו לקבלת טיפול רפואי. ,כתוצאה מכך רוב נשאי הנגיף כלל אינם מודעים למחלתם . ,בנוסף לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות הברית , 25%-15% מתוך הנדבקים יחלימו באופן ספונטני כך ש הנגיף לא י יוותר בגופם. 15 לפי המרכז לבקרת ,מחלות ומניעתן של ארצות הברית כ- 85%-75% מתוך האנשים שנדבקו בנגיף יפתחו הפטיטיסC כרונית. שיעור זה כולל אנשים שלא פיתחו תסמינים בשלב המחלה החריפה. התפתחות המחלה הכרונית היא איטית, ור וב הסובלים ממנה לא יסבלו מ תסמינים קליניים או שיסבלו מ תסמינים כגון עיי פות כ רונית ודיכאון שאינם מזוהים בהכרח כתסמינים של הפטיטיסC . בין20%-10% מהנדבקים בנגיף הפטיטיסC יפתחו שחמת הכבד בתקופה של30-20 שנה לאחר ההידבקות, ומבין החולים שיפתחו שחמת% 1- % 5 ( יפתחו סרטן כבד ראשוניhepatocellular carcinoma .) 16 יש כמה גורמי סיכון להאצת התפתח ות המחלה ,. בין השאר ,גברים נמצאים בסיכון גבוה יותר מנשים אנשים מעל גיל50 הם בסיכון גבוה יותר מאנשים צעירים יותר ואנשים הצורכים אלכוהול הם בסיכון גבוה יותר מאלו שלא צורכים אלכוהול. גורם סיכון נוסף להאצת התפתחות המחלה הוא הנוכחות של מחלות נוספות, וביניהן אי ידס והפטיטיסB . 17 נעיר כי יש תתי- סוגים של הפטיטיסC ", או "גנוטיפים שונים של המחלה, ו בישראל נפוצים בעיקר גנוטיפים1-4. 18 תת- הסוג יכול להשפיע על אופן התפתחות .המחלה כמו גם על התגובה לתרופות מסוימות19 בתרשים1 הצגנו באופן סכמטי את מסלול התפתחות המחל ה, על בסיס הת יאור המופיע באתר המרכז .לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית 15 .יש קושי בהערכת שיעור המחלימים ספונטנית בגלל שבקרב רוב החולים השלב החריף אינו מאופיין בתסמינים קליניים באתר משרד הבריאות נכתב כי שיעור זה עומד על כ- % 20 . ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ), כ :ניסה 29 במאי2018 ; Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 16 Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018; Rachel H. Westbrook and Geoffrey Dusheiko, "Natural History of Hepatitis C", Journal of Hepatology 61, p. S62, 2014. 17 .שם 18 ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 , 'עמ4 , 25 ביולי2017 ; The Polaris Observatory HCV Collaborators, "Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study", Lancet Gastroenterology Hepatology 2, p. 165, 2017. 19 Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. עמוד 7 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע תרשים1 : התפתחות מחלת ההפטיטיסC, לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות הברית20 מתרשים1 עולה כי מתוך כל100 אנשים שיידבקו בהפטיטיסC , 25-15 אנשים יחלימו באופן ספונטני ובין75 ל- 85 יפתחו הפטיטיסC כרונית. מתוך כל100 חולים כרוניים, 20-10 חולים יפתחו שחמת כבד בתקופה של20 - 30 שנים לאחר ההידבקות , ומתוכם עוד קבוצה מסוימת תסבול מסיבוכים קשים מדי .שנה21 נעיר כי לפי משרד הבריאות בישראל שיעור החולים הכרוניים שיפתחו שחמת כבד הוא גבוה יותר ומגיע עד כ- % 30 .על- ,פי המשרד כשליש מהחולים בהפטיטיס כרונית שפיתחו שחמת כבד ימותו תוך10 .שנים22 איתור הנשאים והחולים בהפטיטיסC כרונית נעשה על- ידי שלוש בדיקות, כפי שמוצג בתרשים2 . תרשים2 : אופן איתור החולים בהפטיטיסC כרונית הבדיקה הר אשונה בודקת את רמת הנוגדנים בדם. נציין כי גם בגופם של מי שהחלימו מהנגיף באופן ספונטני (כאמור25%-15% מהנדבקים בנגיף) ימצאו נוגדנים. נשא הוא מי שבגופו תמצא רמה מסויימת של נוגדנים או כפי שנכנה זאת להלן בדיקת הנוגדנים שלהם נמצאה חיובית . מי שימצא נשא יעבור גם בדיקת עומס נגיפי המשמשת לזיהוי החולים .מבין הנשאים נדגיש כי בדיקת נשאות חיובית אינה מעידה ,בהכרח על בדיקת עומס נגיפי חיובית כלומר מספר הנשאים גבוה יותר ממספר החולים . גורמי מקצוע טענו בפנינו שהשימוש במושג נשא הוא מטעה, מאחר וכל מי שנושא את הנגיף יכול לפתח סיבוכים 20 .שם 21 .שם 22 ,משרד הבריאות לראשונה בישראל- תקודם תכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי2016 . בדיקות נוגדנים( לזיהוי נשאים) בדיקות עומס נגיפי ( לזיהוי חולים) בדיקות להערכת רמת הפיברוזיס` עמוד 8 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע רפואיים קשים, גם אם האדם אינו מ.פגין תסמינים במשך תקופה ארוכה23 הבדיקה השלישית היא הערכת רמת הפיברוזיס, כלומר הערכת חומרת המחלה, תוך שימוש בסולם בין4-0 (לדוגמה, רמת חומרהF1 .) לצורך המסמך הנוכחי, המושג נשא מתייחס לאנשים שבדיקת ה נוגדנים להפטיטיסC בדמם נמצאה חיובית ,עם הכרה בכך שחלקם לא יזוהו בסופו של דבר כחולים. המושג חולה מתי יחס לאנשים שזוהו בבדיקת עומס נגיפי כבעלי כמות נגיפים בדם המעידה על מחלה . 2. נתונים על הפטיטיסC בישראל בישראל אין מאגר אחד המרכז את הנתונים באשר לכלל החולים בהפטיטיסC חריפה והפטיטיסC .כרונית משרד הבריאות אוסף מידע על הפטיטיסC חריפה מכוח 'פקודת בריאות העם מס40 לשנת1940 , המחייבת רופאים המטפלים באדם הסובל מהפטיטיסC חריפה לדווח על כך למשרד הבריאות, 24 אך אין חובה לדווח למשרד הבריאות על מקרים של הפטיטיס כרונית . בספטמבר2018 מסר לנו המשרד כי הוא פועל לכלול גם את מחלת ההפטיטיס הכרונית ברשימת המחלות המחייבות דיווח. 25 לא ידוע לנו מתי תהליך זה צפוי להסתיים, רק נעיר כי גם בדיון שהתקיים בוועדת העליי ה , הקליטה והתפוצות של הכנסת ב- 25 ביולי2017 מסרה נציגת משרד הבריאות כי המשרד מתכנן להקים מאגר של נשאי הפטיטיסC ידועים. 26 פנינו גם לקופות החולים בבקשה ל קבל נתונים על חולי הפטיטיסC .חריפה או כרונית כללית ולאומית מסרו לנו כי אין ביכולתן להפריד בין הפטיטיסC חריפה להפטיטיסC כרונית במסדי הנתונים שלהן ולדברי כללי ת "הפטיטיסC חריפה כיום היא מחלה נדירה ביותר, ורובם המוחלט של המקרים החדשים ".המתגלים הינם של הפטיטיס כרונית27 מכבי מסרה כי הפטיטיסC כלל אינה מאותרת בשלב המחלה החריפה, אלא רק בשלב המחלה הכרונית28 ו מאוחדת לא השיבה לשאלה זו. להלן הנתונים על מספר הנשאים כפי שז והו בבדיקת נוגדנים, מספר מקרי הפטיטיסC חריפה לפי רישום משרד הבריאות ומספר החולים בהפטיטיסC כרונית על-פי הערכות ומחקרים שבוצעו בישראל ועל- פי רישומי הקופות. 2.1 . )נתונים על נשאים (כפי שזוהו בבדיקת נוגדנים משרד הבריאות מסר לנו כי אין בידיו נתונים על מספר נשאי הפ טיטיסC בישראל. 29 נעיר כי בשנת2014 הודיע משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי הוא עומד לבצע מחקר על היקף הנשאות של 23 ,אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 ,; פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל ,מכבי שירותי בריאות, מכתב2 באוקטוב ר2018 . 24 הדיווח מתבצע באמצעות הרופא האחראי על לשכת הבריאות המחוזית או הנפתית. ראו סעיף12 (1 ,')(ב) ותוספת א', חלק ג סעיף12 ל 'פקודת בריאות העם מס40 'לש1940 . להגדרת הרופא המחוזי והרופא הממש.לתי, ראו שם, פרק הגדרות 25 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 26 ,ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 ', עמ7-8 , 25 ביולי2017 . 27 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 ; שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית ,שירותי בריאות, מכתב4 בספטמבר2018 . 28 ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב 2 באוקטובר2018 . 29 מירי כהן, מנהלת תחום בכ ,יר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . עמוד 9 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע הפטיטיסB והפטיטיסC .בישראל30 לא ידוע לנו האם מחקר זה התבצע ואם כן מה היו תוצאותיו , אך כארבע שנים לאחר מתן תשובה זו המשרד לא ידע להשיב על השאלה מהו מספרם של נשאי הפטיטיסC .בישראל המשרד העביר לידנו הערכות לפיהן שכיחות נשא ות הפטיטיסC עומדת על עד כ- % 2 מהאוכלוסייה, 31 כאמור, מדובר בהיקף .הנשאים ולא החולים ,לפי חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת2% מאוכלוסיית ישראל נכון לאוגוסט2018 הם כ-0 178,00 נשאי הפטיטיסC . 32 גם החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו הערכה לפיה שיעור ההפטיטיסC בישראל עומד על כ- 2% מהאוכלוסייה ,אך לפי החישוב שביצעה החברה מדובר בכ- 120,000 - 140,000 אנשים ש.הם בעלי בדיקת נוגדנים חיובית33 שאלנו את קופות החולים מהי להערכתן השכיחות של נשא י הפטיטיסC .בקרב מבוטחיהן רק חלק ,מהקופות מסרו לנו הערכות שאינן ברות השוואה34 ו.לכן לא נציגן במסמך זה 2.2 . נתונים על מקרי הפטיטיסC חריפה משרד הבריאות אוסף מידע על הפטיטיסC חריפה מכוח 'פקודת בריאות העם מס40 לשנת1940 , המחייבת רופאים המטפלים באדם הסובל מהפטיטיסC חריפה לדווח על כך למשרד הבריאות .ב טבלה1 הצגנו את מספר המקרים החדשים של הפטיטיסC חריפה שעליהם דווח למשרד הבריאות בכל אחת מה שנים2017-2010 . טבלה1: מספר המקרים החדשים של הפטי טיסC ,חריפה שדווחו למשרד הבריאות2010 - 2017 35 שנה זכר נקבה כל המקרים 2010 13 8 21 2011 10 3 13 2012 12 6 18 2013 19 9 28 2014 11 6 17 2015 17 6 23 2016 18 15 33 2017 5 4 9 סך הכול 105 57 162 30 ,'פלורה קוך דבידוביץ תוכניות לאומיות למניעת הפטיטיס ', מרכז המחקר והמידע של הכנסת, עמ7 , 12 בנובמבר2014 . 31 מי ,רי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 32 לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, באוגוסט2018 עמדה אוכלוסיית ישראל על כ- 8,903,000 נפש, ומכאן עולה ש- % 2 הם כ- 178,000 .איש ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה אוכלוסיית ישראל :, עדכון3 באוקטובר2018 . 33 ,אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018. לא י דוע לנו מהי הסיבה לפער בין החישוב שלנו .לנתון שמסרה לנו החברה הישראלית לחקר הכבד 34 ההערכות שנמסרו התייחס .ו לקבוצות גיל שונות ובחלק מהמקרים לא היה ברור האם הן כוללות חולים שכבר נפטרו יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב ים , 23 באוגוסט2018 ו- 10 באוקטובר2018 ; פניאל רוזנטל, ממונה על ,תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב2 באוקטובר2018 ; שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב ים , 4 בספטמבר2018 ו-7 באוקטובר2018 . 35 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . עמוד 10 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע מטבלה 1 עולה כי בשנים2017-2010 ד ווחו למשרד הבריאות על162 מקרים חדשים של הפטיטיסC חריפה, כאשר כשני-שליש ים מהמקרים היו בקרב גברים. כ- 39% ממקרי ההפטיטי ס החריפה היו בקרב בני44-15 וכ- 36% בקרב בני64-45 . מ שרד הבריאות מסר לנו כי אין להסיק מנתונים אלו על שינוי במגמת התחלואה, אך ציין כי " ]...[ שיעורי המקרים החדשים".אינו צפוי להיות בעליה בישראל שכן גורמי סיכון למחלה זו נמוכים יחסית בישראל36 2.3 . נתונים על חולים ב הפטיטיסC כרונית אין בידי משרד הבריאות נתונים על מספר החולים בהפטיטיסC כרוני ת בישראל, כלומר על מספר האנשים .שזוהו כחולים לאחר בדיקת עומס נגיפי במאמר שפורסם בשנת 2017 בכתב העתLancet Gastroenterology & Hepatology נכתב כי שיעור החולים בישראל נכון לשנת2015 נע בין1.3%-0.7% ,מהאוכלוסייה ולפי החישוב שהופיע במאמר נתון זה מצביע על בין60,000 - 03,000 1 חולים. 37 להערכת פרופ' אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מתוך140,000-120,000 נשאים יש כיום 60,000 - 70,000 חולים הזקוקים ומתאימים לטיפול. 38 שאלנו את משרד הבריאות א ילו קבוצות נמצאות בסיכון גבוה ל הידבקות ב הפטיטיסC ולפתח הפטיטיס כרוני ת. המשרד השיב כי קבוצות הסיכון המרכזיות הן אנשים שקיבלו עירוי דם או מוצרי דם לפני1992 , 39 עולים שעלו ממדינות חבר העמים, אנשים המשתמשים בסמים בהזרקה ואסירים משוחררים. 40 בפרסומים קודמים של משרד הבריאות זוהו קבוצות סיכון נוספות: אנשים הסובלים ממצבים רפואיים מסוימים כגון מחלת כבד כרונית, איידס, אנשים שנמצאו אצלם תפקודי כבד לא תקינים בבדיקת דם או מח לת כבד, אנשים שנחשפו לדם מאדם שנדבק בהפטיטיסC ואנשים שנולדו לאם עם הפטיטיסC . 41 לפי עמותת חץ והחברה הישראלית לחקר הכבד, גם קבוצת האסירים (ולא רק אסירים משוחררים) היא .קבוצת סיכון42 ביקשנו ממשרד הבריאות להעריך מספרית את רמת הסיכון של קבוצות הסיכון, אך לא קי .בלנו מענה לפי החברה הישראלית לחקר הכבד, כ- 70% ,מהנשאים, ובהמשך לכך מהחולים הם ילידי ברית המועצות לשעבר, כאשר השכיחות בקרב יוצאי מדינות מסוימות עומדת על כ- % 5. 43 36 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 37 The Polaris Observatory HCV Collaborators, "Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study", Lancet Gastroenterology Hepatology 2, p.165, 2017. 38 להלן אופן החישוב. מתוך120,000 - 140,000 נשאים, כ- % 70 הם חולים (כ- % 30 החלימו ספונטנית). מתוך החולים, טופלו בהצלחה בעבר20,000-10,000 איש. כ- 15%-10% מקבוצה זו, כלומר כ- 12,000 ( איש, אינם מתאימים לטיפול בגלל גילם85 )ומעלה ,או בגלל שהם סובלים ממחלות אחרות. אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות9 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 39 בשנת1992 החל השימוש בבדיקות מעבדה לזיהוי מנות דם נגועות בנגיף ההפטיטיסC . דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה ,הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביו לי2018 . 40 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 41 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . 42 חוליו בורמן, מנכ"ל חץ- ,ארגון ישראלי לבריאות הכבד, מכתב3 בספטמבר2018; אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר ,הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 . 43 לפי החברה הישראלית לחקר הכבד, הסיכון גבוה במיוחד בקרב ילידי הרפובליקות של מרכז אסיה ובכלל בארצות הקווקז ,וכן במולדובה ואוקראינה. אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 . עמוד 11 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע 3. נשאים חדשים חו ולים חדשים, ואלו הידועים לקופות החולים מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לקופות החול ים בבקשה לקבל נתונים גם על מספר ה מבוטחים ש ביצעו לראשונה בדיקות נוגדנים בשנים2018-2014 , כמה מתוכם ביצעו בדיקות עומס נגיפי, וכמה מבין .הנבדקים זוהו כחולים קיימת שונות באופן הצגת הנתונים בין הקופות ו.לכן נציגן כל אחת בנפרד44 שירותי בריאות כללית, הקופה הגדולה בישראל (כ- 52.1% )מהמבוטחים , מסרה לנו נתונים לשנים2017- 2014. כללית לא מסרה ל נו נתונים על מספר ההפניות או מספר המבוטחים שהופנו בשנים אלה לבדיקת נוגדנים , אך מהנתונים שמסרה הקופה עולה כי בתקופה זו307,317 מבוטחים ביצעו בדיקות נוגדנים .לראשונה45 מתוכם זוהו כנש אים כ- 3,492 איש , כלומר כ- % 1.14 מהנבדקים . מתוך3,492 ,הנשאים2,664 איש ביצעו בדיקת עומס נגיפי, ו- 1,227 .מהם זוהו כחולים ,כלומר כ- 76% מהנשאים החדשים המשיכו לביצוע בדיקת עומס נגיפי, ו מעט פחות ממחצית ( % 46 ) .מאלו שביצעו בדיקה זו זוהו כחולים46 נדגיש שנתונים אלו מ תייחסים רק למבוטחים שביצעו בדיקת נשאות לראשונה בשנים2014 - 2017 . מכבי שירותי בריאות, הקופה השנייה בגודלה (כ- 25.8% מהמבוטחים), מסרה לנו נתונים לתקופה שבין 2014 ל אוקטוב ר2018 .נתונים אלו כוללים נשאים וחולים חדשים לצד נשאים וחולים ידועים . בתשובת הקופה נכתב כי ניתנו בתקופה זו "כמעט450,000 הפניות לביצוע בדיקת נוגדנים", וכי "שיעור מימוש ההפניות עומד על כ- 70% ." על- פי חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי כ- 315,000 הפניות לביצוע הבדיקה מומשו. נדגיש כי מדובר במספר הפניות ולא במספר מבוטחים, קרי למבוטח יכולה להיות יותר מהפנייה אחת. 47 הקופה מסרה כי בתקופה שבין2015 לאוקטובר2018 היו13,000 - 14,000 מבוטחים בעלי רישו ם של בדיקת נוגדנים חיובית , מתוכם כ- 12,150 מבוטחים ביצעו בתקופה האמורה בדיקת עומס נגיפי (כ- % 90 ). 48 מתוך12,150 ,הנבדקים בבדיקת עומס נגיפי כ- 8,000 .זוהו כחולים49 נדגיש שוב שנתונים אלו כוללים נשאים וחולים חדשים לצד נשאים וחולים ידועים, ולכן אינם ברי השוואה לנתונים שמסרה לנו כללית המתייחסים למי שנבדק ונמצא חולה לראשונה בין השנים2017-2014 . קופת חולים מאוחדת, הקופה השלישית בגודלה (כ- 13.9% מ)המבוטחים , מסרה לנו נתונים לתקופה שבין 2018-2014, אך לא ציינה במכתבה מ- 11 באוקטובר2018 מהו מועד הוצאת הנתונים המדויק במהלך2018 . מאוחדת לא מסרה לנו נתונים לגבי מ ספר ההפניות לבדיקת עומס נגיפי . מהנתונים שמסרה הקופה עולה שבתקופה האמורה187,146 מבוטחים עברו בדיקת נוגדנים , ו מתוכם אובחנו כנשאים12,390 ,מבוטחים50 כלומר כ- % 6.62. נדגיש כי נתון זה מתייחס גם לנשאים חדשים וגם לנשאים ידועים שנ.בדקו בשנית51 מתוך 12,390 נשאים אלה , זוהו1,585 .חולים חדשים52 לאומית שירותי בריאות, הקופה הרביעית בגודלה (כ- 8.25% )מהמבוטחים , מסרה לנו נתונים לתקופה שבין2014 לספטמבר2018. לאומית מסרה שאין בידה נתונים על מספר ההפניות לבדיקת נוגדנים , ומסרה 44 הנתונים על ,שיעור המבוטחים החברים בכל קופה מבוססים על: המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום18 1.10.20 , ספטמבר2018 . 45 לפי .חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת 46 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . 47 ,יעל הלר, מנהלת מערך הרפואה הראשונית, מכבי שירותי בריאות, שיחת טלפון14 באוקטובר2018 . 48 לפי חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ל צורך החישוב הנחנו ש מספר הנשאים הוא13,500 . 49 פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירות ,י בריאות, מכתב2 באוקטובר2018 . 50 ,אייל אריאלי,מנהל מחלקת מידע ארגוני, חטיבת הכספים ,קופת חולים מאוחדת, דוא"ל11 באוקטובר2018 . מאוחדת מסרה שהזיהוי התבצע על בסיס בדיקות נוגדנים או .על בסיס קבלת אבחנה לראשונה באותה שנה 51 ,אייל אריאלי ,מנהל מחלקת מידע ארגוני, חטיבת הכספים ,קופת חולים מאוחדת ,שיחת טלפון14 באוקטובר2018 . 52 .מאוחדת מסרה שהזיהוי התבצע על בסיס בדיקות מעבדה, דפוסי צריכת תרופות, או קבלת אבחנה עמוד 12 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע כי בתקופה האמורה התבצעו152,495 בדיקות .נוגדנים לפי התשובה ייתכן שמטופלים יבצעו יותר .מבדיקת נוגדנים אחת, כלומר מספר הנבדקים בפועל יכול להיות קטן יותר לפי חישוב מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בין2014 לספטמבר2018 זוהו796 .נשאים חדשים בקרב מבוטחי לאומית לאומית מסרה לנו כי1,563 מבוטחים הוגדרו כחולים לפי רישומי הקופה, אך נתון זה מתייחס באופן מצטבר לכל .השנים53 ביקשנו מהקופות את הנתונים גם בפילוח לפי מגדר וגיל . ,באשר למגדר מעיבוד הנתונים שמסר ה לנו כללית עולה כי נשים היוו כ- 60% מכלל הנבדקים בבדיקת נוגדנים שבוצעו את הבדיקה לראשונה בשנים 2017-2014 . בממוצע, בכל שנה נבדקו כ- 46,500 נשים לעומת30,350 ,גברים. עם זאת נשים היוו כ- 47% מכלל הנשאים החדשים בתקופה ז:ו 1,663 נשאיות לעומת1,829 נש ם אי ,. כלומר ,יותר נשים הגיעו להבדק אך.הסיכון לנשאות היה גבוה יותר בקרב הגברים54 תמונה דומה עולה לגבי שיעור הנשאים החדשים ש זוהו כחולים על בסיס :בדיקת עומס נגיפי78% מהנשים הנשאיות ביצעו בדיקת עומס נגיפי, לעומת כ- 74% מהגברים הנשאים .לעומת זאת כ- 50% מהנשאים ש ביצעו בדיקת עומס נגיפי נמצאו חולים, לעומת כ- 42% .מהנשאיות כללית לא מסרה לנו נתונים ב .פילוח לקבוצות גיל ביחס לתקופה האמורה מעיבוד הנתונים שמסרה לנו מאוחדת עולה תמונה דומה ביחס למגדר: לכל השנים2018-2014, כ- 65% מהנבדקים בבדיקות נוגדנים ,היו נשים אך נשים היו ו רק כ- 42% מתוך אילו שזוהו כ נשאים. בסך הכול נבדקו בתקופה האמורה121,276 נשים לעומת65,870 גברים, וז הו ו 5,281 נ שאיות לעומת7,109 .נשאים ,כמו כן בתקופה זו זוהו901 חולים חדשים לעומת684 .חולות חדשות ,באשר להבדלים לפי גיל מהנתונים שמסרה מאוחדת עולה כי יותר ממ חצית מהנבדקים בבדיקת נוגדנים (כ- 54% ) היו עד גיל35 , ולעומת זאת רוב הנשאים שזוהו (כ- % 88 ) היו מעל גיל35 . 55 שאלנו את הקופות כמה מתוך החולים שזוהו בשנים2018-2014 הופנו לבדיקת פיברוזיס , המשמשת ,כאמור להערכת חומרת הבעיה כמה ביצעו בדיקה זו בפועל, מה הייתה התפלג ות התוצאות, ובכמה מקרים החריף מצבו של חולה בין בדיקות . התשובות שמסרו לנו הקופות לא מאפשרות לענות על שאלות אלו. מכבי מסרה לנו כי כ- 8,000 .מבוטחים הופנו לבדיקת פיברוזיס, אך לא מסרה כמה ביצעו אותה בפועל לפי תשובת הקופה, נתונים לגבי רמות פיברוזיס קיימים במערכו ת הנתונים הממוחשבות של הקופה, אך .נדרש זמן נוסף כדי להפיק את הפילוחים שביקשנו56 כללית לא מסרה לנו נתונים לגבי כמה חולים ביצעו בדיקת פיברוזיס, ובמענה לשאלותינו על התפלגות רמות הפיברוזיס כמו גם מקרים של החרפה במחלה " מסרה כי אין בידינו אפשרות לזהות תוצאות של ב דיקת פיברוזיס בתוך מסדי הנתונים המובנים (תוצאות אלו נמצאות בתוך מסמכים טקסטואל ם יי ."שאינם ניתנים לעיבוד באופן זמין57 לאומית מסרה לנו נתון המתייחס לכל המבוטחים שביצעו בדיקות פיברוזיס בקופה במצטבר, כלומר אי פעם- 1,184 .מבוטחים58 מאוחדת .לא השיבה על שאלה זו לצד ביצוע בדיקות סקר ניתן לאתר נשאים וחולים באמצעות ניתוח נתונים קיימים . השימוש במאגרי הנתונים של הקופות יכול לזהות נשאים שזוהו בעבר אך לא ביצעו בדיקת עומס נגיפי, נשאים שהוגדרו 53 שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפוא ,ה, לאומית שירותי בריאות, מכתב7 באוקטובר2018 ,, ושיחת טלפון11 באוקטובר2018 .. 54 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . 55 ,אייל אריאלי,מנהל מחלקת מידע ארגוני, חטיבת הכספים ,קופת חולים מאוחדת, דוא"ל11 באוקטובר2018 . 56 יעל ה ,לר, מנהלת מערך הרפואה הראשונית, מכבי שירותי בריאות, שיחה7 באוקטובר2018 . 57 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . לבקשתנו הסבירה כללית כי יש להבחין בין בדיקות פיברוטסט, שתוצאותיהן נמצאות במערכות הממוחשבות, לבין בדיקות פיברו סקאן המבוצעות לעיתים מחוץ למתקני הקופה ולכן אינן זמינות לה. הקופה הוסיפה כי תוצאות הבדיקה ניתנות בקובץPDF ולכן לא ניתן לשלוף את המידע ממסדי .הנתונים ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב10 באוקטובר2018 . 58 שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאו ,מית שירותי בריאות, מכתב7 באוקטובר2018 ,, ושיחת טלפון11 באוקטובר2018 . עמוד 13 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע .כחולים אך לא הגיעו לקבלת טיפול, או חולים שהטיפול שלהם בעבר נכשל או הופסק לפי דברי נציגת ,משרד הבריאות, ד"ר אמיליה אניס בדיון שהתקיים ביולי2017 בוועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , בשנים האחרונות בוצע איתור יזום בידי קופות החולים ואותרו כ- 30,000 נשאים ידועים על בסיס בדיקות קודמות שבוצעו. 59 קבוצה זו מכונה לעיתים בשם "רדומים" או "רדומ ים במערכת." 60 לדברי משרד הבריאות, נכון ליולי2017 רק כ- % 10 "מקבוצת "הרדומים במערכת הגיעו להיבדק- כ- 3,000 מתוך 30,000 .איש61 נדגיש כי אין בידנו מידע כמה מתוך הנבדקים, החולים החדשים ומקבלי הטיפול בין השנים 2018-2014 ."שהוצגו לעיל, כוללים את המבוטחים ה"רדומים 4. הטיפול במחלה שאלנו את קופות החולים כמה מבוטחים הופנו לטיפול בשנים2018-2014 , כמה קיבלו טיפול בתקופה זו וכמה מתוכם החלו טיפול בשנת2018 . כללית מסרה כי בשנת2014 לא הופנו חולים לטיפול בתרופות החדשות, מאחר ואלו טרם נכללו בסל בשנה זו , אך בין השנים 2015 - 2017 ופ ה נו לטיפול62 2,089 חולים והחלו טיפול1,931 .איש כמו כן מסרה הקופה שבמהלך2018 (עד23 באוגוסט2018 ) הופנו לטיפול1,200 חולים ו החלו טיפול894 )חולים (עד סוף יולי. 63 .לא ידוע לנו האם מדובר באנשים שהחלו טיפול לראשונה או גם בחולים שהחלו טיפול בעבר מכבי מסרה לנו כי בשנים2018-2015 החלו טיפול3,096 מטופלים, וכי להערכת הקופה מעל92% ממי שהחל טיפול תרופתי .השלים אותו64 . מטופלים אלו כוללים חולים מוכרים לצד חולים שאותרו רק בשנים .אלו65 לאומית מסרה כי בין2014 לספטמבר2018 הופנו לטיפול766 מבוטחים, ומתוכם701 החלו טיפול. 66 לא ידוע לנו.האם מדובר באנשים שהחלו טיפול לראשונה או גם בחולים שהחלו טיפול בעבר מאוחדת לא מסרה לנו נתונים על מטופלים. במענה לבקשתנו לקבל את רשימת ה טיפולים להפטיטיסC ה כלולים בסל שירותי הבריאות , העביר לידנו משרד הבריאות רשימה של חומרים פעילים שהוכנסו לסל משנת1995 . בטבלה2 הצגנו את הטיפולים ר הת.ופתיים על בסיס תשובת המשרד 59 ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 ', עמ7-8 , 25 ביולי2017 . ה חברה הישראלית לחקר הכבד העריכה כי מספר ה"רדומים במערכת" עומד על כ- 25,000 , ועמותת חץ העריכה כי מספרם עומד על כ- 30,000 ,. אלי צוקרמן ,יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018; חוליו בורמן, מנכ"ל חץ- ,ארגון ישראלי לבריאות הכבד, מכתב 3 בספטמבר2018 . 60 ישיבת ועדת העלייה, הקלי טה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 ', עמ7-8 , 25 ביולי2017 . 61 ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת ,פרוט וקול233 , 'עמ6, 25 ביולי2017 . 62 .כללית השתמשה במושג "ניתנו אישורי תרופות", שאנו מפרשים כהפניה לטיפול 63 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתבים23 באוגוסט2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 64 שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב ים , 4 בספטמבר2018 ו-7 באוקטובר2018 . 65 יעל הלר, מנהלת מערך הרפואה הראשו ,נית, מכבי שירותי בריאות, שיחה14 באוקטובר2018 . 66 מאחר ונתוני לאומית התייחסו במשולב לחולים חדשים ולנשאים ידועים, אין בידינו לחשב איזה שיעור מהחולים החדשים .החלו טיפול עמוד 14 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע טבלה2 : חומרים פעילים בטיפולים התרופתיים הכלולים כיום בסל שירותי הבריאות לטיפול בהפטיטיסC , לפי שנת כניסה לסל ותקצוב67 שנת כניסה לסל חומר פעיל תקצוב במיליון שקלים 1995 Interferon Alfa כל מהמועד בסל ול הקובע 1999 Ribavirin 15 2005 Pegylated Interferon Alfa 30.596 2009 Pegylated Interferon Alfa 9.521 2012 Boceprevir, Telaprevir 43.972 2015 Paritaprevir+Ritonavir+Ombitasvir, Dasabuvir 74.931 2016 Paritaprevir+Ritonavir+Ombitasvir, Dasabuvir 25 2016 Daclastasvir, Sofosbuvir 56.269 2016 Dasabuvir 0 2017 Grazoprevir+elbasvir, Sofosbuvir+ledipasvir, Sofosbuvir+Velapatasvir, Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir, Dasabuvir 0 2018 Sofosbuvir+velpatasvir+Voxilaprevir, Glecaprevir+Pibrentasvir, הרחבת התוויות לתרופות הכלולות להפטיטיסC 0 סה"כ (ללא )קידום 255.289 כפי שניתן לראות מטבלה2 , הזכאות לטיפולים התרופתיים הורחבה בא ופן הדרגתי. מהתמקדות בטיפולים התרופתיים שהוכללו בשנים האחרונות עולה כי ב ין ה ש נים2015 ל- 2018 התווספו9 חומרים פעילים , כאשר5 מתוכ ם התווספו בשנתיים האחרונות, קרי2018-2017 . נוסף על כך הורחבה ההתוויה של רוב התרופות שכבר הוכנסו לסל כך שחולים עם ג נוטיפים נוספים ש ל המחלה ו/או רמות חומרה נוספות .הפכו לזכאים לתרופה ,לדוגמה על בסיס תשובת משרד הבריאות ובדיקה ב מאגר התרופות של משרד הבריאו ת עולה כי התרכובת Paritaprevir+Ritonavir+Ombitasvir , המתייחסת לכל הפחות לתרופה המסחריתViekirax , הוכנסה לסל בשנת2015 , כאשר היא מיועדת לחולים עם גנוטיפ1 ורמות פיברוזיסF4-F3 . בשנת2016 הוגדל .התקציב לתרופה זו ב שנת2017 הורחבה הזכאות ל תרופה ל חולים עם גנוטי פ1 או4 ברמת פיברוזיסF2 , או חולים עם גנוטיפ1 בכל דרגת חומרה ,העומדים בתנאים נוספים (לדוגמה סובלים מהפטיטיסB במקביל ,)ללא גידול תקציבי . בשנת2018 הורחבה הזכאות לחולים עם גנוטיפ1 או4 ברמת פיברוזיסF0 אוF1 ., ללא גידול תקציבי68 כיום יש בסל כמה חומרים פע ילים המיועד ים לגנ וטיפים1-4 ולכל רמות הפיברוזיס. 69 לפי החברה הישראלית לחקר הכבד, כיום הנגישות לטיפולים הינה מלאה ל.כל רמות החומרה ולכל הגנוטיפים 67 מירי כהן, מנהלת ,תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 68 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 ,; משרד הבריאות, חוזר מנכ"ל הרחבת סל שירותי הב ריאות לשנת2018 , 10 בינואר2018 . 69 ,משרד הבריאות, חוזר מנכ"ל הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2018 , 'עמ7 , 10 בינואר2018 . עמוד 15 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע לדברי פרופ' אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, חולים המאותרים בשלב החריף ככלל ,מקבלים טיפול. לדבריו הטי פול המומלץ לחולים הסובלים מהפטיטיסC חריפה דומה לטיפול הניתן לסובלים מהפטיטיסC כרונית. הנחיות החברה בנושא זה ובכלל תואמות להנחיות החברה האירופאית ( לחקר הכבדEuropean Association for the Study of the Liver )שעודכנו ב שנת2018 . 70 נעיר כי לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות הברית, אין טיפול מומלץ להפטיטיסC חריפה, ועל החולים להישאר במעקב למקרה שיפתחו הפטיטיסC .כרונית71 לפי משרד הבריאות, אי- טיפול בהפטיטיסC יכול להביא לידי צורך בהשתלת כבד, ש לפי תעריפון השירותים של משרד הבריאות עלות ה ,לקופות החולים עמדה נכון ל-1 באוקטובר2018 , על1,183,387 .ש"ח72 משרד הבריאות מסר לנו כי ב- 2015 בוצעו81 השתלות כבד, ב- 2016 בוצעו82 השתלות כבד, ובשנת 2017 בוצעו106 השתלות כבד , אך ה משרד לא מסר כמה מהשתלות אלה בוצעו עקב סיבוכים שנבעו מהפטיטיסC . לפי פרסום של משרד הבריאות מיולי2016 , הפטיטיסC היא הגורם העיקרי לצורך בהשתלות כבד. 73 פרופ' צוקרמן העריך בפנינו כי כ- % 50 מהשתלות הכבד המבוצעות כיום בישראל הן עקב סיבוכים הקשורים להפטיטיסC. עם זאת, הוא ציין ש שיעור זה נמצא במגמת ירידה, בין השאר עקב .הצלחת הטיפולים החדשים74 5. הפטיטיסC בקרב כלואים שירות בתי הסוהר הוא ארגון הכליאה הלאומי, הפועל תחת המשרד לביטחון הפנים. אחת ממטרות המשרד היא "לקיים מערך כליאה לאומי יעיל ובטוח, תוך מתן תנאי כליאה ראויים ונאותים לאסירים ".ולעצורים והנחת התשתית לשילובם מחדש בחברה75 נבהיר כי אסירים ,הם כלואים שדינם כבר נגזר ו עצורים .הם כלואים שדינם טרם נגזר או שטרם הוגש נגדם כתב אישום76 ל פי סעיף1 ל פקודת נציבות שירות בתי הסוהר04.44.00 , "אסיר יהיה זכאי לסל השירותים הרפואיים הבסיסי הניתן על ידי קופת החולים הכללית למבוטחיה, אשר יינתן בישראל, באיכות סבירה ובזמן סביר ".והכל בכפוף לשיקול דעת רפואי ובמסגרת מקורות המימון העומדים לרשות שב"ס77 לפי ס עיף1.3 ל נוהל 1013 - 10 של מחלקת הרפואה של שירות בתי הסוהר , " שב"ס מחויב במימון הטיפולים הרפואיים הנדרשים לכל האסירים והעצורים המוחזקים במאסר/מעצר מעבר ל- 12 חודשים." אותו נוהל קובע כי עצורים עד 70 אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיח ,ות16 בספטמבר2018 ו- 10 ב אוקטובר2018 . Jean-Michael Pawltosky et al., EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018, Journal of Heaptology 69, p. 500, 2018. 71 Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 72 ,משרד הבריאות מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז :, תאריך תחולה1 באוקטובר2018 . 73 ,משרד הבריאות לראשונה בישראל- תקודם תכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי2016 . לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות הברית, הפטיטיסC ( היא סיבה נפוצהcommon reason ) .להשתלות כבד בארצות הברית Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018 74 ,אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות9 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 75 ,המשרד לביטחון הפנים כליאה ושיקום :, כניסה24 בספטמבר2018 . 76 לפי פקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], תשל"ב- 1971 , אסיר מוגדר בתור "הנתון כדין במשמורת בית סוהר". לפי תקנות סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה– מעצרים) (תנאי החזקה במעצר), תשנ"ז- 1997 עציר מוגדר בתור "מי שנעצר ומוחזק במשמורת .במקום מעצר", כלומר מי שטרם נשפט 77 סעיף1 ל פקודת נציבות04.44.00 :, עודכן25 ביוני2007 . עמוד 16 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע שנה יקבלו טיפול רפואי על חשבון קופות החולים, 78 כאשר סעיף1 ל נוהל1004 - 02 של מחלקת הרפואה של שירות בתי הסוהר מבהיר כי טיפול זה יינתן על חשבון קופת החולים בה היו העצורים חברים לפני המעצר. 79 לא ידוע לנו האם נוהל זה מתייחס אך ורק לעצורים או שהוא כולל גם אסירים , כל ומר, האם מימון הטיפול הרפואי לאסירים במהלך השנה הראשונה לכליאתם הוא תחת אחריות שב"ס או קופת החולים בה היה.חבר האסיר לפני מאסרו ב- 30 באוגוסט2018 מסר לנו שירות בתי הסוהר כי בכל שנה מטופלים בשב"ס בין6,000-5,000 אס ירים או עצורים עם מחלות כרוניות ,בין השאר ה פטיטיס.C שב"ס מסר שאין בידיו נתונים מדויקים לגבי אסירים בעלי רישום רפואי של הפטיטיסC בשנים2017-2010 , אך בשנת2018 נמצאו כ- 450 ,אסירים כולל100 עצורים, שהיו בעלי רישום רפואי של נשאות הפטיטיסC . 80 נזכיר כי לרוב הנשאים באוכלוסייה הכללית אין רישום רפואי של ה פטיטיסC, ולכן ניתן להניח ש שב"ס אינו מודע ל נשאותם של לפחות חלק מה כלואים תחת השגחתו . ,כלומר מספר הכלואים הנושאים את הנגיף עשוי להיות גדול יותר. ביקשנו ממשרד הבריאות הערכה לגבי רמת הסיכון להפטיטיסC בקרב קבוצת האסירים, אך עד לסיום כתיבת המסמך לא קיבלנו על כך מענה. לפי דוח ארגון הבריאות העולמי לשנת2017 , שיעור הנשאים בקרב אסירים עולה לרוב על שיעור הנשאות באוכלוסייה הכללי,ת בין השאר ככל הנראה בשל השימוש הגבוה יותר במזרקים להזרקת סמים. 81 שאלנו את שב"ס כמה כלואים אובחנו במהלך כליאתם, ושב"ס מסר לנו שאין לו נתונים כ אלו . אין בידנו מידע האם העדרם של נתונים אלה נובע מהעדר תיעוד או מאי- קיום בדיקות סקר בקרב אוכלוסיית .הכלואים ,כמו כן שב"ס מסר לנו כי כ- % 15 מהאסירים סירבו לבירור או טיפול, 82 אך לא ציין האם הכוונה היא ל- 15% מהאסירים בעלי רישום רפואי של הפטיטיסC או מ קבוצה אחרת . ביקשנו משירות בתי הסוהר .הבהרה בנושא, אך עד סיום כתיבת המסמך לא קיבלנו מענה בטבלה3 הצג נ ו את מספר האסירים שקיבלו טיפול בכל אחת מהשנים2018-2009 (עד מועד הוצאת .)הנתונים לא ידוע לנו האם א סיר שקיבל טיפול בשתי שנים נפרדות נספר פעמיים. טבלה3 : מספר האסירים שקיבלו טיפול להפטיטיסC , 2009 - 2018 83 78 סעיף1.3 לנוהל1013 - 10 ,מימון הטיפול הרפואי לאסיר ותרופות מחוץ לסל :, שירות בתי הסוהר, עודכן8 באוגוסט2010 . 79 סעיף 1 ל נוהל1004 - 02 ,טיפול רפואי לעצורים עד שנה :, עודכן19 ביולי2010 . 80 בתשובה לשאלתנו האם יש לשב"ס גישה לתיקים הרפואיים של האסירים, מס ר לנו שב"ס כי בשנת2017 הוא התחבר לראשונה למערכת אופק– שיתוף מידע רפואי לאומי. מקור. להבנתנו, מכאן עולה שיש לשב"ס גישה לתיקים הרפואיים של האסירים ,. יובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב30 באוגוסט2018 . 81 World Health Organization, Global Hepatitis Report 2017, p. 36, 2017. במטה- אנליזה שפורסמה בכתב העתHepatology בשנת2015 בדקו החוקרים את שיעורי הנשאות של הפטיטיסC במערכת בתי הסוהר של כמה מדינות בתוך ארצות ה ברית, והעריכו כי שיעור הנשאות הממוצע באוכלוסיית בתי הכלא עומד על כ- 23.1% , עם טווח הנע בין7.5% ל- 44% . 82 ,יובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב30 באוגוסט2018 . 83 .שם שנה 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 )(חלקי סך הכול 'מס מקבלי טיפול 1 16 23 20 34 28 21 11 11 7 172 עמוד 17 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע מטבלה3 עולה כי ה מספר הגבוה ביותר של אסירים שקיבל ו טיפול להפטיטיסC ב כל אחת מה שנים2018- 2009 היה 34 (בשנת2013 ). כאמור , לדברי השב"ס נכון לשנת2018 ידוע לשב "ס על 450 אסירים ועצורים בעלי רישום של נשאות הנגיף ,אולם מהנתונים על מקבלי הטיפול ניתן לראות כי בשנת 2018 (מכתב התשובה שקיבלנו מתוארך ל- 30 באוגוסט 2018 ) קיבלו טיפול רק 7 חולים. לא ידוע לנו האם הכוונה בטיפול כוללת גם בירור, כלומר .בדיקת עומס נגיפי לזיהוי חולים בקרב נשאים, או שהיא מתייחסת אך ורק לטיפולים שניתנו שב"ס מסר לנו כי" הכלואים זכאים לכל השירותים הקשורים להפטיטיסC " וכי" שב"ס פועל לאבחון וטיפולHCV [הפטיטיסC ] בקרב כלואים בהתאם להנחיות משרד הבריא ות". שב"ס הוסיף כי "במקרים בהם ידוע לשב"ס כי אסיר חולה בהפטיטיסC, האסיר עובר בירור המומלץ ע ל-ידי רופא מומחה ."גסטרו/כבד, קבלת הטיפול מותנית בהמלצת רופא מומחה בתחום84 ,כמו כן שב"ס מסר לנו כי ב-3 השנים האחרונות הוא מעביר הדרכות והרצאות לאסירים באמצעות הוועד למלחמה באיידס, וכי הרצאות אלו עוסקות במחלות זיהומיות שונות כולל הפטיטיסC . כל הדרכה או הרצאה נמשכת כשעתיים ומועברת לקבוצה של100 אסירים ב פעם. לא ידוע לנו כמה הרצאות א ו הדרכות בוצעו בשנים האחרונות או יזה משקל ניתן ל הפטיטיסC .בהרצאות אלו ביקשנו משב"ס נתונים על תקציב מחלקת רפואה ועל היקף ההוצאה על הפטיטיסC בשנים2018-2010 . שב"ס מסר לנו נתו נים אלו רק לגבי שנת2017 , כפי שמוצג בטבלה4 . טבלה4 : תקציב מחלקת רפואה בשב"ס וההוצאה התקציבית על הפטיטיסC , ,בש"ח 2017 85 שנה תקציב מחלקת רפואה ההוצאה התקציבית על הפטיטיסC שיעור ההוצאה על הפטיטיסC מכלל תקציב מחלקת רפואה86 2017 66,806,000 1,923,000 % 2.88 מטבלה4 עולה כי שב"ס הוציא כמעט3% מתקציב מחלקת הרפואה על טיפול בהפטיטיס בשנת2017 . כמו כן, שב"ס מסר לנו כי תקציב מחלקת הרפואה לשנת2018 עומד על כ- 58,274,00 ש"ח וכי ההוצאה התקציבית על הפטיטיסC בשנת2018 (מכתב התשובה שקיבלנו מתוארך ל- 30 באוגוסט2018 ) עמדה על כ- 1.5 .מיליון ש"ח. עם זאת, לא ידוע לנו מה היה מועד הפקת הנתונים נזכיר כי האחריות על מימון הטיפול לעצורים עד שנה אחת לאחר מעצרם היא בידי קופות החולים ולא .שב"ס87 אין ביד נו מידע האם ש ב"ס פנה לקופות בבקשה לטיפול בעצורים במהלך השנה הראשונה .למעצרם ואם כן, בכמה מקרים 84 ,יובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב30 באוגוסט2018 . 85 יוב ,ל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב30 באוגוסט2018 . 86 .השיעור חושב על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת 87 סעיף1.3 לנוהל1013 - 10 ,מימון הטיפול הרפואי לאסיר ותרופות מחוץ ל סל :, שירות בתי הסוהר, עודכן8 באוגוסט2010 . עמוד 18 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע 6. סוגיות לדיון מהמסמך עולה כי ניתן לבצע פעולות שונות על מנת שיאותרו יותר נשאים וחולים וניתן יהיה להפנות יותר חולים לקבלת טיפול. להגדלת מספר הבדיקות והטיפולים יהיו השלכות על התקציבים ועל כוח האדם :הנדרש למתן מענה מיטבי. בפרק זה נדון בכמה סוגיות העולות בהקשר זה 6.1 . עיכוב ב יישום התכנית הלאומית לביצוע אבחון מוקדם בקבוצות סיכון ב- 26 ביולי2016 הודיע משרד הבריאות על כוונתו לקדם תכנית לאומית למאבק בהפטיטיסC , המבוססת על המלצו ת ארגון הבריאות העולמי . לפי הודעת המשרד, תכנית זו נועדה לכלול "פעילות רב- שנתית ."מדורגת להסדרת האבחון המוקדם של החולים בקבוצות הסיכון למחלה88 עם זאת, נכון ל- 16 בספטמבר 2018, כלומר יותר משנתיים לאחר הכרזת משרד הבריאות, מסר לנו המשרד כי כיום עדיין לא מתבצע אי תור לאומי . להלן תשובת המשרד לשאלתנו מדוע טרם יושמה התוכנית הלאומית : "הקשיים המרכזיים ה י נם העובדה שעלויות בדיקת הסקר והבירור הנדרש, כמו גם מספר המטופלים הצפוי להיות מאותר באמצעות הסקר גדולים בהרבה מהתקציב שהוקצה לנושא בסל התרופות. אנו סבורים כי יש מקום להת חיל בתוכנית הדרגתית בקבוצות סיכון מוגדרות ועובדים כעת על תוכנית כ .זו מצפים לכניסתה לפועל במהלך החודשים הקרובים". 89 ,כלומר החסמים המרכזיים ליישום התוכנית הלאומית הם החששות מפני ה על ויות האפשריות של ביצוע בדיקות הסקר ובהמשך לכך עלויות הטיפולים שיינתנו לחולים.שיאותרו. מכאן עולות כמה שאלות ראשית, מתשובת המשרד עולה כי לאור החשש מעלויות התוכנית הוא שואף לבצע את האיתור בשלב זה רק בקרב קבוצות סיכון מסוימות. המשרד מסר לנו כי הוא מצפה לכניסת האיתור ההדרגתי לפועל במהלך .החודשים הקרובים, אך לא סיפק תאריך המשרד גם לא מס ר בקרב אילו קבוצות סיכון צפוי להתחיל תהליך האיתור . בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ,של הכנסת שהתקיימה ב- 13 בדצמבר2016 , מסר נציג משרד הבריאות כי המשרד עוסק בפיתוח אלגוריתם שיאפשר לזהות קבוצות סיכון לפי סיכון .)מצרפי (לדוגמה גיל ומוצא90 לא ידוע לנו מה כו לל האלגוריתם, כלומר אילו גורמי סיכון מוגדרים בו ומהו המשקל היחסי שניתן לכל גורם, ונעיר כי החב רה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו כי היא לא שותפה בתהליך בניית האלגוריתם. כמו כן, מועלית השאלה מדוע בזמן שהמשרד עובד על בניית תוכנית איתור הדרגתית רחבה יותר אין הוא מ תחיל כבר ביישום בקרב קבוצות סיכון מוכרות, לדוגמה אסירים או אסירים משוחררים . נעיר כי לפי תשובת משרד הבריאות "בוצע איתור יזום באופן נקודתי בקרב חלק ,"מקבוצות הסיכון, כגון במרכזי גמילה91 .אך לא ידוע לנו באיזה היקף ומה היו התוצאות ,שנית ניתן לשאול האם ובעיקר מה ו תאריך היעד שבו מתכנן משרד הבריאות להכליל את כל קבוצות הסיכון שהוא הגדיר ביולי2016 במסגרת תכנית האיתור המוקדם. יישום תוכנית כוללת שתאפשר איתור מוקדם יכול ה להביא לחיסכון בעלויות הכלכליות למדינה שכן מסקירת הספרות המקצועית, כמו גם מדיווחי רופאי כבד מומחים ל וועדות הכנסת, עולה כי הסיכוי לסיבוכים כתוצאה מהפטיטיסC גדל עם 88 ,משרד הבריאות לראשונה בישראל- תקודם תכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי2016 . 89 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 90 ,ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות פרוטוקול395 ', עמ8 , 13 בדצמבר2016 . 91 מירי כהן, מנהלת תחו ,ם בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . עמוד 19 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע הזמן, מה ש עלול ליצור עלויות גבוהות למערכת הבריאות. 92 טענה זו עולה גם מניתוח עלות- תועלת של ביצוע בדיקות סקר בקרב אוכלוסיות בסיכון בישראל ( שערך פרופ' משה לשנוLeshno ) בשנת2014 . חלק מהנחות הבסיס ש ל מודל זה הן שמאז שנת2000 שיעור המודבקים החדש הוא זניח; רוב החולים הגיעו 'מברית המועצות; רוב החולים אופיינו ברמות פיברוזיס נמוכות. על בסיס הנחות אלו ואחרות מצא פרופ לשנו כי התקופה שבין2020 - 2030 צפויה להיות תקופת שיא למספר הסיבוכים שייגרמו כתוצאה מהפטיטיס C .בישראל93 ,שלישית מאחר והחסם המרכזי ליישום התוכנית, לפי משרד הבריאות, הוא החשש שהגידול במספר הבדיקות כמו גם במספר הנזקקים לטיפול יוביל לגידול בעלויות , ניתן לשאול מהו מספר הנבדקים והמטופלים הצפוי . שאלנו את משרד הבריאות כמה אנשים, להערכתו, יגיעו לביצוע בדי קות אם המשרד יפעל להעלאת מודעות ,א ך עד סיום כתיבת המסמך לא קיבלנו מענה. נזכיר כי לפי משרד הבריאות, נכון ליולי2017 רק כ- 10% "מקבוצת "הרדומים במערכת הגיעו להיבדק- כ- 3,000 מתוך30,000 .איש באשר למספר האנשים שיגיעו לקבלת טיפול, על בסיס תוצאותיו של פרויקט אית ור המתבצע מזה שלוש שנים ,תחת יחידת הכבד במחוז חיפה בראשות ,פרופ' אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד הוא העריך בפנינו כי שיעור )החולים (על בסיס בדיקת עומס נגיפי שיגיעו לק בל טיפול עומד על כ- % 25 . 94 נבהיר כי הערכת מספר הנבדקים ומספר המטופלים הצפוי היא ס ,וגיה שנויה במחלוקת, כאשר משתנה חשוב .שקשה להעריך את השפעתו, הוא יעילות האמצעים להעלאת המודעות שבהם ייעשה שימוש95 משרד הבריאות מסר לנו כי בימים אלו הוא מממן מחקר שמטרתו לאתר חסמים להג .עה לבדיקות ולטיפול לא ידוע לנ ו מה כולל מחקר זה ולאילו אוכלוסיות הוא מתייח ס , לדוגמה האם מדובר בחסמים בקרב החולים והנשאים הידועים לקופות .או חברים בקבוצות סיכון פוטנציאליות כגון ילידי ברית המועצות 6.2 . יצירת מאגר מידע מלא על החולים בהפטיטיסC כפי שציינו, חלק מהמטופלים הפוטנציאליים אינם מגיעים לקבלת טיפול מסיבות שונות. ניתן לשאול האם יצירה של מאגר מידע לבקרה על מסלול הטיפול תעזור למנוע נשירה מסוג זה, והאם היא תאפשר להעריך בצורה מבוססת נתונים את היקף המענה הנדרש בעתיד . בדיונים שהתקיימו בעבר בוועדות הכנסת מסרו נציגי משרד הבריאות כי יש צורך במאגר של נשאי הפטיטיסC .וכי מאגר זה יוקם על בסיס הנתונים הקיימים בקופות96 עם זאת, בתשובה שמסר לנו משרד הבריאות ב- 16 בספטמבר2018 נכתב כי אין למשרד נתונים על נשאים או חולים הסובלים מהפטיטיסC .כרונית97 ,כמו כן בדיון שהתקיים ביולי2017 קשרה נציגת משרד הבריאות בין הקמת המאגר לבין קב יעת 92 אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד ,, מכתב9 בספטמבר2018 :. ראו גם Bryce Smith et al., Recommendations for the Identification of Chronic Hepatitis C Virus Infection Among Persons Born During 1945–1965, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 61 (RR04), pp. 1-18, August 17, 2012. 93 Moshe Leshno, HCV Screening- Cost Effectiveness Analysis Perspective, Powerpoint Presentation, no date. 94 לפי נתונים ששלח לנו פרופ' צוקרמן, מתוך כ- 3,000 אנשים בעלי בדיקות נוגדנים חיוביות שזוהו דרך ניתוח הרשומות הרפואיות של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה והגליל המערבי במהלך השנים2015-2010 , נכון לסוף שנת2015 רק כ- 824 מהם נמצאו להיות חולים ומתאימים לטיפול, ומתוך824 אלו רק208, כלומר כ- 25% ,, הגיעו לטיפול. לפי פרופ' צוקרמן פרופורציות אלו נשארו נכונות גם לאחר שנבדקו כ- 800 .תיקים נוספים 95 ,דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . 96 ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאו ,ת פרוטוקול331 , 'עמ28 , 25 בנובמבר2014 ; ,ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 ', עמ 11 , 25 ביולי017 2. 97 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . עמוד 20 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע חובת הדיווח על הפטיטיסC כרוני.ת98 עם זאת, בתשובה שמסר לנו משרד הבריאות ב- 16 בספטמבר2018 נכתב כי חובת הדיווח טרם נקבעה, ולא סיפק תאריך יעד להשלמת התהליך. 99 לא ברור מדוע חובת הדיווח על הפטיטיסC כרונית טרם הוחלה בחוק, ומתי צפוי להסתיים תהליך זה. שאלה נוס פת שאפשר להעלות בהקשר זה היא מה כוללים מאגרי המידע הזמינים כיום לקופות החולי ,ם והאם הם יאפשרו ביצוע מיטבי של המעקב אחרי הטיפול . נעיר כי כללית, הקופה הגדולה ביותר, מסרה לנו כי הנתונים לגבי מספר המטופלים מבין החולים החדשים אינם זמינים לה, ואף קופה לא מסרה לנ ו נתונים על התפלגות רמות הפיברוזיס לפי נבדקים ו .על מספר החולים שמצבם החמיר בין הבדיקות כמו ,כ כן ללית ו לאומית מסרו לנו כי אין ביכולתן להפריד בין הפטיטיסC חריפה להפטיטיסC כרונית ,ו מכבי מסרה שלא מתבצע איתור של הפטיטיסC .חריפה100 מכאן עולה שהנתונים שיש כיום ב ידי הקופות לא בהכרח יאפשרו למשרד הבריאות להקים מאגר מיטבי. ניתן לשאול מהן הסיבות לכך שאין בידי הקופות נתונים אלו באופן זמין, האם מחסור בנתונים אלו מקשה על תהליך האיתור והמעקב, ומהם המאפיינים של מאגר נתונים שייתן את התוצאה המיטבית. כמו כן, מועלית השאלה האם רצוי למצוא דרך לשתף נתונים אלו בין המשרד לבין הקופות, לדוגמה באמצעות יצירת מאגר מידע אלקטרוני שיהיה משותף למשרד ולקופות. 6.3 . איתור בקרב נשאים ידועים, בקרב כלואים ובקרב נשים בהריון שאלנו את קופות החולים האם וכיצד הן פעלו לאיתור נשאי הפטיטיסC .בשנים האחרונות מת שובות הקופות עולה כי הן התמקדו בקבוצת החולים והנשאים המוכרים להן. כללית מסרה כי היא פעלה לאיתור מ טופלים רלוונטיים, אך "תהליך זה היה מורכב יותר לביצוע בתקופה בה ההחלטה על הטיפול הי י תה תלויה ברמת הפיברוזיס הכבדי, נתון שאינו נמצא באופן זמין במערכות המידע של ה".קופה כללית מסרה כי היא העלתה באופן עקבי את כמות המבוטחים שקיבלו טיפול ו כי בשנה האחרו נה הוקם רשם ייעודי לנושא. 101 כאמור, לא ידוע לנו כיצד פועל הרשם . מכבי מסרה לנו כי היא ביצעה שני מבצעים יזומים לאיתור חולים,ונשאים ידועים בשנת2015 ובשנת 2017. הקופה מסרה כ י מבצעים אלו דרשו משאבים מרובים מעבר לעלות התרופות, כולל שעות עבודה של ,מזכירות, אחריות, אנשי מעבדה, רוקחים, רופאי משפחה ורופאים בעלי התמחות בגסטרואנטרולוגיה .כמו גם העברת השתלמויות לעובדים לאומית מסרה כי "למעט השנה הראשונה בה נכנסו הטיפולים החדשים....לסל לא בוצעה ".פניה יזומה למטופלים שלא הגיעו לטיפול בשנים האחרונות102 מאוחדת לא .השיבה על שאלה זו .ניתן לשאול כיצד ניתן לעודד את הקופות לזמן לבדיקות ולטיפולים נשאים ידועים בישיבות ועדות הכנסת שהתקיימו ב- 2016 וב- 2017 מסר משרד הבריאות כי הוא מתכנן לעודד תהליכים אל ו באמצעות שילוב ה בדיקות בתכנית מדדי האיכות הלאומית. 103 ,עם זאת ב מענה ש קיבלנו מ ה משרד הבריאות בספטמבר 98 ,ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 ', עמ 11 , 25 ביולי2017 . 99 מירי כהן, מנהלת תח ,ום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 100 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 ; שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית ,שירותי בריאות, מכתב4 בספטמבר2018; פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שיר ,ותי בריאות, מכתב2 באוקטובר2018 . 101 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . 102 ,שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב4 בספטמבר2018 . 103 ,ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות פרוטוקול395 ', עמ8-9 , 13 בדצמבר2016 ; ישיבת ועדת העלייה, הקליטה ,והתפוצות פרוטוקול233 ', עמ8 ו- 13 , 25 ביולי2017 . עמוד 21 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע 2018 נכתב כי אין כוונה לכלול מדדים הנוגעים להפטיטיסC בתכנית מדדי האיכות , והמשרד לא סיפק לכך נימוק. 104 .סוגיית האיתור רלוונטית גם לשאלת האיתור בקרב כלואים עמות ת חץ טענה בפנינו כי יש לבצע בדיקות .סקר גם בקרב אסירים105 כפי שציינו ב פרק4 , מסקירת הספרות המקצועית עולה כי אסירים נמצאים בסיכון גבוה יותר להפטיטיסC יחסית לאוכלוסייה הכללית ., אם כי לא מצאנו מחקר כזה בישראל מתש ובת שב"ס למע נה מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי רק חלק קטן מהכלואים שהם נשאי הפטיטיסC קיבלו .טיפול נזכיר שנכון למועד הוצאת הנתונים בשנת2018 , רק7 כלואים מתוך450 .שעליהם ידוע לשב"ס קיבלו טיפול ניתן לשאול אילו צעדים יש לנקוט כדי להגדיל את שיעור הנשאים הידועים שיגיע ו לבדיקות עומס נגיפי ולפי הצורך לטיפול . בהמשך לכך, ניתן לשאול האם יש לבצע בדיקות סקר להפטיטיסC בקרב האסירים, ואם כן- באיזה שלב של הכליאה: הקליטה, השהות, או לקראת השחרור . נדגיש כי הגדלת מספר המטופלים תגדיל גם את ההוצאות הכלכליות של השב"ס, בדומה לגידול שיו טל על מערכת הבריאות עקב הגדלת מספר המטופלים באוכלוסייה הכללית. בהמשך לכך ניתן לשאול האם יש צורך בתוספת תקציב לצורך מתן ה טיפולים . נזכיר כי המימון של טיפולים בקרב לפחות חלק מהכלואים אמור להיות מוטל על קופות החולים בשנה הראשונה למעצרם; על רקע הסדר זה ניתן לשא ול האם רצוי לבצע בדיקות סקר להפטיטיסC ,בשלב הקליטה וכך לצמצם את העלות לשב"ס. עם זאת בתשובה שמסר לנו משרד הבריאות הוא זיהה את קבוצת האסירים המשוחררים כקבוצ ,ת סיכון. בהמשך לכך ניתן לשאול האם רצוי לבצע את הבדיקות לקראת השחרור, על מנת לצמצם את האפשרות ל סיכון לאוכלוסייה. 106 כפי שציינו, לפי המרכז לבקרת ומניעת מחלות של ארצות הברית הסיכוי שאם חולה תדביק את הילוד עומד על7%-4% . שאלנו את משרד הבריאות וקופות החולים האם יש נוהל המחייב איתור בקרב נשים בהריון" . משרד הבריאות מסר לנו כי אין נוהל כזה וכי אין לכך כל סיבה מקצו עית.)" (ההדגשות במקור107 כללית מסרה לנו כי אין הנחיה כזו וכי אין בה צורך, מאחר ולא מטפלים בהפטיטיסC במהלך הריון ואין .חיסון לילוד. עם זאת, כללית מסרה כי יש רופאי נשים ששולחים בדיקה כזו מיוזמתם108 מכבי מסרה כי בדיקות אלו אינן נערכות באופן קבוע אלא בהתאם לשיקול .הדעת של הרופא המטפל109 לאומית מסרה כי "הבדיקה מבוצעת ביוזמת הרופא המטפל מזה שנים רבות. ההיענות גבוהה", אם כי הקופה הוסיפה שאין .בידה נתונים מדויקים על ההיענות110 מאוחדת לא השיבה על השאלה. מתשובות אלו עולה שאין נוהל המחייב איתור בקרב נשים בהריון, ושלפי משרד ה בריאות וחלק מקופות החולים אין צורך בנוהל כזה. עם זאת, מהתשובות חלק מהרופאים בקופות נוהגים דרך קבע לשלוח נשים בהריון לבדיקות הפטיטיס, וניתן 104 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר ש ,ירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 105 חוליו בורמן, מנכ"ל חץ- ,ארגון ישראלי לבריאות הכבד, מכתב3 בספטמבר2018 ; אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית ,לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 . 106 נעיר כי המרכז לבקרת ומחלות ומניעתן בארצות הברית אינו ממליץ על ביצוע בדיקות סקר בקרב אסירים. לעומת זאת, כוח ( המשימה האמריקאי למניעת מחלותU.S. Preventive Task Force .) ממליץ על כך Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018; U.S. Preventive Services Task Force, Final Recommendation Statement, Hepatitis C: Screening, June 2013. 107 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 108 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . 109 ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב2 באוקטוב ר2018 . 110 ,שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב4 בספטמבר2018 . עמוד 22 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע לשאול האם רצוי לדעת האם אישה בהריון היא נשאית או חולה בהפטיטיסC במטרה לזהות את הילודים .כקבוצת סיכון לעתיד 6.4 . תקציב שא לנו את משרד הבריאות מהו הסכום שהועבר לקופות החולים להתמודדות עם הפטיטיסC , ואילו פעילויות נועד סכום זה לכסות. המשרד השיב כי נכון לשנת2018 עמד התקציב המוקצה לקופות להתמודדות עם הפטיטיסC על255.289 מיליון₪ ,)(ללא קידום לא כולל תקציב מסוים שהיה בסל מאז "המ,"ועד הקובע111 .כלומר מאז העברת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נעיר כי משרד האוצר העריך כי עלות סל שירותי הבריאות ברוטו בשנת2018 תעמוד על50.5 ,מיליארד שקלים112 כלומר, התקציב המוקצה להפטיטיסC .עומד על כחצי אחוז מעלות סל שירותי הבריאות ברוטו מתשובת משרד הבריאות עול ה כי רוב התקציב יועד לטיפול התרופתי אך חלקו יועד גם למימון ביצוע בדיקות . כך, בשנת2012 הוכללו בסל,בדיקות להערכת רמת הפיבורוזיס ובדיקות עומס נגיפי113 שעלותן .הוכללה בעלות התרופות שהוכנסו לסל באותה שנה גם בשנת2016 הוקצה סכום של5.580 מיליון ש"ח להרחבת הזכאו ת לבדיקות אלו. 114 עם זאת, התקציב שהועבר לקופות החולים אינו כולל מימון לביצוע .בדיקות סקר באוכלוסייה בטבלה5 הצגנו את תעריפי הבדיקות לקופות החולים לפי תעריפון משרד הבריאות, שתאריך תחולתו הוא מה-1 באוקטובר2018 . טבלה5: תעריפי הבדיקות115 שם השירות עלות (תעריף)'ב בשקלים116 בדיקת נוגדנים 37 פיברוסקאן 510 פיברוטסט 809 בדיקת עומס נגיפי (דלקת כבדC , DNA / RNA ), כמותי 1,106 ,לפי אתר כל הבריאות של משרד הבריאות ה בדיקות פיברוסקאן, פיברוטסט ובדיקת עומס נגיפי ניתנות למבוטחים ללא השתתפות עצמית. 117 האתר לא כלל התייחסות ל בדיקת הנוגדנים, אך באתר מכבי שירותי .בריאות נכתב כי היא ניתנת ללא עלות118 111 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 112 ,משרד האוצר הצעת תקציב לשנת הכספים2019 ודברי הסבר– משרד הבריאות ', עמ94 , פברואר2018 . 113 פיברוסקאן, פיברוטסט ובדיקת עומס נגיפי. 114 משרד הבריאות מסר לנו כי בשנת2016 הוקצה סכום זה ל"בדיקות לא פולשניות לבדיקות פיברוזיס כבדי "ת בחולים חדשים העומדים בתנאים מסוימים, אך לא פירט מהן הבדיקות. זיהינו את הבדיקות על בסיס חוזר ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות שפורסם בינואר2016 ,. ראו: מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר 2018; ורד עזרא, ראש מינהל הרפוא ,ה בפועל הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2016 ', עמ6 , 21 בינואר2016 . 115 ,משרד הבריאות מחירון משרד הבריא ות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז :, תאריך תחולה1 באוקטובר2018 . 116 ,תעריף ב' הוא התעריף החל על מטופלים המופנים על ידי קופות החולים. משרד הבריאות הסבר לתעריפון משרד הבר יאות , :כניסה10 באוקטובר2018 . 117 ,משרד הבריאות, כל הבריאות בדיקת פיברוטסט לקביעת רמת פיברוזיס כבדית , בדיקת פיברוסקאן לקביעת רמת פיברוזיס כבדית , בדיקת עומס נגיפי בנשאיHCV , :כניסה20 בספטמבר2018 . 118 ,מכבי שירותי בריאות הפטיטיסC - )נוגדנים (בדם :, עדכון19 באוגוסט2010 . עמוד 23 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע ניתן לשאול מהי עלות הטיפול. מעיון בדיוני ועדות הכנסת עולה כי עלות הטיפול התרופתי לכל מטופל ירדה בצורה משמעותית בשנים האחרונות. ביולי2015 מסר משרד הבריאות כי העלות היא350,000 שקלים; ב פברואר2016 מסר המשרד כי העלות היא170,000-160,000 שקלים; וביולי2017 מסר המשרד כי העלות עומדת על80,000 - 100,000 .שקלים119 מרכז המחקר והמידע של הכ,נסת חישב את עלות הטיפול התרופתי לצרכן, כולל מע"מ על בסיס רשימת החומרים הפעילים שהעביר לנו משרד הבריאות ותוך הת ייחסות לתרופות שהוכנסו לסל משנת2015 ואילך. מהחישוב עולה כי עלות הטיפול התרופתי לתרופות שהוכנסו לסל (למעט שתי תרופות שהוכנסו לסל בשנת2018 , osevi V ו– Maviret , לא צוין מחיר) עומד על50,000 - ,000 90 .שקלים120 נדגיש כי מדובר במחיר לצרכן )(כולל מע"מ ואין זה בהכרח המחיר שבו רוכשות קופות החולים את התרופות , שכן הן עשויות לרכוש תרופות אלה במחיר נמוך יותר. 121 בנוסף לתוספת התקציבית לסל, בשנים2016 , 2017 ו- 2018 הורחבה בהדרגה הזכאות לטיפולים החדשים לחלק מקבוצות החולים, אך לדברי משרד הבריאות הרחבה זו לא לוותה בתוספת תקציב. 122 מ שרד הבריאות לא הסביר זאת במכתבו, אך בדיון שנערך בוועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת ב- 25 ביולי2017 התייחסה לנושא נציגת משרד הבריאות, ד"ר אמיליה אניס, ומסרה כי הרחבת הסל ללא תוספת תקציב לקופות החולים נבעה מירידה בעלות הטיפול ומכך שההיענות לטיפול הייתה.נמוכה מהצפוי123 עוד מסר משרד הבריאות כי יש הסכם לחלוקת הסיכון לעלויות טיפול גבוהות בין המשרד, קופות החולים וחברות התרופות בנוגע ל תרופות להפטיטיסC . לפי הסכם זה, כאשר מספר החולים שיקבלו טיפול עולה מעל תקרה מסוימת, המימון עובר לחברות התרופות. 124 אין בידינו מידע נוסף לגבי הסכם זה, לדוגמה מתי נחתם, אילו קופות ואילו חברות משתתפות בו, מהי התקרה שמעליה עובר המימון לחברות התרופות והאם יש לתקרה זו גבול ואם כן מי נושא בעלות מעל תקרה זו. נעי ר כי כללית מסרה לנו שהיא צופה שבשנת2018 היא "תעמוד בדיוק במכסת הטיפול השנתית המכ( וסה על ידי סל הבריאות1,600 ) ועל כן כל ."פעילות נוספת תחרוג מתקציב הסל125 כללית, מכבי ולאומית מסרו למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי המשאבים שעומדים לרשותן אינן מספקים כדי לבצע איתור של נשאים חדשים בקרב המבוטחים . לאומית מסרה כי יש צורך בביצוע תחשיב לאומי לעלו ת ביצוע בדיקות הסקר ובהמשך לכך להעביר תקציבים אלו לקופות החולים. כללית מסרה לנו כי להערכתה עלות בדיקות הסקר תעמוד על כ- 586 מיליון ש"ח וכי עלות הטיפול תעמוד על כ- 617 מיליון 119 ישיבת ועדת ,העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול27 ', עמ9 , 28 ביולי2015; י שיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה ,והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 '(בהתאמה), עמ1 1 , 9 בפברואר2016 ; ישיבת ועדת ,העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 , 'עמ5, 25 ביולי2017 . 120 להלן רשימת התרופות שזי :הינו על בסיס הרשימה שמסר לנו משרד הבריאותExviera, Viekirax, Daklinza, Sovaldi, Epclusa, Zepatier, Harvoni, Vosevi, Maviret . השמות המסחריים של התרופות זוהו באמצעות מאגר הת רופות של משרד הבריאות, על בסיס רשימת החומרים הפעילים שמסר לנו משרד הבריאות. לצורך החישוב השתמשנו בתמחור הגבוה יותר של התרופהDaklinza . ההערכה לא מתייחסת לתרופהExviera מאחר ולפי משרד הבריאות תרופה זו ניתנת בשילוב עם תרופות .אחרות בלבד:למחירי התרופות ראו ,משרד הבריאות מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא :, תאריך עדכון1 ביולי2018 . לרשימת החומרים הפעילים, ראו: מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריא ,ות, מכתב16 בספטמבר 2018 .להתוויה הרלוונטית ל- Exviera :, ראו ,משרד הבריאות, מאגר התרופותEXVIERA 250 MG TABLETS , תאריך :כניסה25 בספטמבר2018 . 121 ,שלי לוי הצעת משרד הבריאות להפחית את דמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות שנרשמה להן חלופה גנרית , מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת28 ביוני2011 . 122 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר ,משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 123 ,ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 ', עמ5 , 25 ביולי2017 . 124 אריאלה אדיג'ס תורן, מנהלת תחום (פיקוח ובקרה טכנולוגיות רפואיות), האגף ,לפיקוח על קופות החולים, משרד הבריאות ,שיחה8 באוקטובר2018 . 125 ,יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 . עמוד 24 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע .ש"ח נוספים. לא ידוע לנו כיצד חושבו סכומים אלו ומה הם כוללים126 נזכיר כי אחת מהמחלוקות המהותיות בנושא הטיפול בהפטיטיסC נוגעת להערכת מספר האנשים שיגיעו להיבדק ולקבל טיפול (ראו סוגיה.1 6 .)מאוחדת .לא השיבה לשאלה זו 6.5 . כוח אדם בעבר בדיונים בוועדות הכנסת שעסקו בנושא בד יקות סקר התמקדו בבעייתיות של איתור חולי ם מבלי שהיה להם מענה מספק בסל שירותי הבריאות . מצד אחד, יש שטענו כי מצב זה יוצר סיכון למצוקה רגשית של האדם ומשפחתו ואף לסטיגמטיזציה. מצד שני, יש שטענו כי אין להסתיר מידע מהחולה, בין השאר מאחר והוא יכול לנקוט אמצעי מגן (לדוגמה, להפחית בשתיית אלכוהול) ומאחר ו יש סיכוי שחולה .זה ידביק אנשים אחרים127 כיום בעקבות הרחבת סל שירותי הבריאות כך שהוא מספק מענה טיפולי לכל החולים האפשריים מועלית השאלה האם כוח האדם הקיים מסוגל לספק את המענה הנדרש במקרה שמספר הנבדקים והמטופלים החדשים יהיה גדול מאוד. לדברי משרד הבריאות הטיפול בהפטיטיסC ניתן בקהילה באישור של רופא מומחה במרפאת כבד . שאלנו את קופות החולים אילו גורמים מעורבים במתן הטיפול ומה תפקידם. כללית מסרה כי הטיפול בהפטיטיס C .ניתן במרפאות חוץ ובקהילה ומתבצע בהמלצת מומחים בגסטרו ורופאים העוסקים במחלות כבד128 מכבי מסרה אף היא כי הטיפול ניתן בידי מומחים במחלות כבד וגסטרואנטורולוגים בבתי- חולים .ובקהילה, והעירה כי זמינות רופאים אלו כיום אינה מיטבית129 לעומת ,זאת לאומית מסרה כי הטיפול ניתן בקהילה ויכול להינתן על ידי כל רופא משפחה. 130 מאוחדת .לא השיבה על שאלה זו שאלנו את משרד הבריאות, את קופות החולים, את ארגון החולים ו רופאים מומחי כבד ששוחחנו עמם האם היקף כוח האדם הקיים כיום מסוגל לספק מענה יעיל לנשאים ולחולים בהפטיטיסC , והאם צפוי מחסור בעתיד . משרד הבריאות לא מסר לנו על בעיות בכוח האדם כיום, וחוליו בורמן, מנכ"ל עמותת ח ,ץ מסר לנו שלא ידוע.לו על קשיים כגון המתנה ארוכה לטיפולים או לבדיקות131 לעומת זאת, מכבי מסרה .לנו כי כבר כיום כוח האדם הקיים אינו מסוגל לספק מענה מיטבי132 ,פרופ' דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד העריך בפנינו כי כוח האדם הקיים כיום יתקשה לתת מענה במידה וקמפיין לעי.דוד הגעה להיבדקות יצליח מעבר לצפוי ,לעומת זאת פרופ' אלי ,צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד טען כי לא צפויה בעיה בנושא זה גם בעתיד, וזאת מאחר .ולהערכתו שיעור החולים שיגיעו לקבל טיפול בפועל גם בעתיד יעמוד על כרבע מהחולים133 לפי משרד הבריאות, הפיתוח של התר ופות החדשות מאפשר להעביר לפחות חלק מהאחריות למתן הטיפול ל קהילה ל רופאי המשפחה. משרד הבריאות סבור כי יש להפנות מקרים פשוטים לרופאי משפחה ולהפנות 126 יאיר בירנבאום, רופא ראשי, שירותי בריא ,ות כללית, מכתב23 באוגוסט2018 ; שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית ,שירותי בריאות ,מכתב4 בס פטמבר2018 ; ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב2 באוקטובר2018 . 127 ,לדוגמה, ראו ישיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 '(בהתאמה), עמ12 - 17 , 9 בפברואר2016 . 128 .פנינו לשירותי בריאות כללית בבקשת הבהרה בנושא זה, אך עד סיום כתיבת המסמך לא קיבלנו מענה 129 ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב2 באוקטובר2018 . 130 שלמה ו ,ינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב4 בספטמבר2018 . 131 חוליו בורמן, מנכ"ל עמותת חץ ,, שיחה18 ביולי2018 . 132 ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב 2 באוקטובר2018 . 133 דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, ש ,יחה18 ביולי2018 ; אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית ,לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2016 . עמוד 25 מתוך 25 הכנסת מרכז המחקר והמידע .חולים לרופאי כבד רק במקרים מורכבים יותר134 נזכיר שגם לאומית .תמכה בגישה זו משיחה עם יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד 'הנוכחי, פרופ' אלי צוקרמן, כמו גם אחד מיו"רי החברה לשעבר, פרופ דניאל שובל, עלה כי שניהם תומכים בגישה זו, אם כי הם מסרו כי הטיפול שיינתן בידי רופאי המשפחה צריך להתבצע תחת פיקוח של מרפאות כבד וכי יש צורך שרופאי המשפחה יעברו השתלמות מתאימה .והסמכה135 ניתן לשאול האם תהליך ביזור הסמכויות מרופאי הכבד לרופאי המשפחה הינו רצוי, ואם כן – האם רצוי לייצ ר מנגנון פיקוח על טיפולים אלו, מה יהיה המנגנון המיטבי, האם רופאי המשפחה צריכים לעבור הכשרה לצורך מתן הטיפולים ומי יכול לספק הכשרה זו . 134 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 135 ,דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018; אלי צוקרמן, יו"ר החברה הישראלית ,לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2016 .